Triase Dan Asesmen Instalasi Gawat Darurat (igd) 5r6y1z

NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)

Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989

TRIASE DAN ASESMEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Nama Dokter

: ………………………… Tanggal : ………………………… ( Harus Dilengkapi Dalam Waktu ≤ 24 Jam )

Pukul : ………………………

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan keadaan pasien I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER Keluhan ………………………………………………………………………………………………………. Utama ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. NO SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME Gawat Darurat Segera 1 MERAH Gawat / darurat 15 Menit 2 KUNING Tidak Gawat / Darurat 30 Menit 3 HIJAU Meninggal 4 HITAM Tanda – GCS : E : ……. V : ……. M : ……. Pupil : ……. mm/ ……. mm Reflek Cahaya : ……… tanda vital TD : ……./……… MmHg Nadi : ……. x/menit regular/irregular Suhu : …..°C Pernafasan : …….x/menit Sp02 : …………..% Akral : ………. Status Alergi

Tidak

Ya, Sebutkan :

Gangguan Perilaku

Tidak Terganggu

Ada Gangguan :

Tidak Membahayakan Membahayakan diri sendiri/orang lain Bila ada, lakukan pengkajian Restrain

Skala Nyeri INTENSITAS NYERI “WONG BAKTER FAGES PAIN RATING SCALE”NUMERIC RATING SCALE” (NRS)

Skala FLACC Untuk Anak ≤ 6 Tahun Pengkajian 0 Tersenyum/tidak ada Wajah ekspresi khusus Gerakan normal/relaksasi Kaki Aktifitas Menangis Bersuara

Tidur, posisi normal/mudah bergerak Tidak menangis, (bangun/tidur) Bersuara normal, tenang

1 Terkadang meringis/menarik diri Tidak tenang/tegang Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang, merengek – rengek

2 Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang/menarik diri Melengkungkanpunggung/kaku/ menghentak Menangis terus menerus, terhisak, menjerit

Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara TOTAL SKOR

Skala : 0 = Nyaman 13 = Kurang Nyaman

4 – 6 = Nyeri Sedang 7 – 10 = Nyeri Berat

Nilai

Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989

II.

NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)

PENGKAJIAN MEDIS

Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjektif :

Objektive :

Kode Gambar A : Abrasi C : Combustio VA : Vulnus Appertum D : Deformitos

U : Ulkus H : Hematoma L : Lain – lain (beri keterangan) N : Nyeri

Pemeriksaan Penunjang : EKG

: ……………………………………………………………………………………………………………

Radiologi

: ……………………………………………………………………………………………………………

Laboratorium

: ……………………………………………………………………………………………………………

Assessment : Diagnosa Kerja

: ……………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Banding

: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)

Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989

Konsul ke KSM

:

Nama DPJP Utama

Penyakit Dalam

Anak

Bedah

Obgyn

Jantung

Kulit Kelamin

Paru

Mata

THT

Syaraf

Kedokteran Jiwa

Gigi Mulut

: .................................................................................................................

Nama DPJP : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT) 1.

2.

Auto – Anamnesia

Informasi didapat dari

Cara Masuk

Hetero – Anamnesia

Nama : ………………

Hubungan : …………….

Jalan tanpa bantuan

Kursi roda

Tempat tidur dorong

Jalan dengan bantuan : 3.

Non Rujukan

Asal Masuk

Rujukan :

Riwayat Penyakit Sekarang Berat

Tinggi

Badan

Badan

………. Kg

………. Cm

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pengkajian Nyeri 1.

Skala Nyeri

: ……………

2.

Frekwensi

:

3.

Lamanya Nyeri

: ……………………………………..

4.

Menjalar

:

Tidak

Ya, ke : …………………………………………….

5.

Kualitas Nyeri

:

Nyeri Tumpul

Nyeri Tajam

6.

Faktor – factor pemicu / yang memperberat : ………………………………………………………………………………..

7.

Factor – factor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : …………………………………………………………………..

Jarang

Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari – hari :

Hilang Timbul

Mandiri

Terus Menerus

Panas/Terbakar

Dengan Bantuan

Pengkajian resiko pasien jatuh 1. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir

:

Ya

Tidak

2. Apakah menggunakan alat bantu (alat bantu jalan, tongkat, dll)

:

Ya

Tidak

3. Apakah ada kesulitan berjalan

:

Ya

Tidak

NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)

Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989

Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka akan dilakukan Intervensi Pasien Resiko Jatuh dibawah ini : Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur Edukasi pencegahan Pasien Resiko Jatuh Pasang Sign Clip Fall Risk pada gelang identitas pasien (Untuk pasien rawat inap)

Pengkajian GERIATRI 1.

Apakah pasien mengutamakan kursi roda atau membutuhkan bantuan

:

Ya

Tidak

2.

Apakah ada inkontinensia uri atau alvi

:

Ya

Tidak

3.

Apakah ada riwayat decubitus atau luka decubitus

:

Ya

Tidak

4.

Apakah pasien diatas 65 tahun

:

Ya

Tidak

Status Kehamilan Tidak hamil Hamil, Gravida : ………………..

Para :……………….

Abortus :……………………

IV. MASALAHA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI MASALAH KEPERAWATAN Penurunan kesadaran Kejang Sesak Nyeri Gangguan hemodinamik Gangguan intregitas kulit Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Peningkatan suhu tubuh Nutrisi Hygine (kebersihan) Gangguan pola eliminasi Intoleransi aktifitas Mobilitas fisik Gangguan fungsi penglihatan Gangguan fungsi pendengaran Lain - lain

V.

PEMBERIAN OBAT BIUS/INFUS Pukul Nama Obat/Infus

Dosis

HPHT : ……………..

INTERVENSI

Rute

Diperiksa Oleh

Diberikan Oleh

NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)

Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989

VI. TINDAKAN Pukul

Tindakan

Nama & Tanda Tangan

Perawat Jaga IGD

Dokter Jaga IGD

Konfirmasi

Verifikasi

(

) Nama dan tanda tangan

(

) Nama dan tanda tangan