Panduan Asesmen Gawat Darurat 5j61

PANDUAN ASESMEN GAWAT DARURAT DI RSIA PRIMA HUSADA

A

R S I A

R

D

P

I

M

A

HU

S

A

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PRIMAHUSADA JL. LETJEN SUPRAPTO NO 3 KEPUH KIRIMAN WARU SIDOARJO

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG RSIA Prima Husada berupaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Dalam proses pelayanan asesmen awal merupakan langkah pertama sebelum tindakan medik/pengobatan. Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhannya dan keadaannya. Asesmen adalah proses identifikasi kebutuhan pelayanan pasien yang dilayani di Rumah Sakit. Proses asesmen yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Dengan adanya panduan asesmen Gawat Darurat ini diharapkan dalam memberikan pelayanan kepada pasien akan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketersediaan sarana prasarana yang dimiliki Oleh Rumah Sakit. Semoga dengan selesainya panduan Asesmen Gawat Darurat dapat dijadikan acuan dalam mengasesmen pasien khususnya pasien gawat Darurat di RSIA Prima Husada. Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit, maka hasil pemeriksaan perlu dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap. Sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan pengobatan misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang. B. PENGERTIAN Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk

emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmenpasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu : 1. Mengumpulkan informasi dan data : dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain. 2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnose untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang. 1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal keteka pasien datang ke rumah sakit. 2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : 1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompeten. 2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang kompeten. 3. Asesmen yang lain, antara lain : a. Asesmen gizi/asesmen nutrisonal merupakan asesmenatau pengkajian mengidentifikasistatus nutrisi pasien. b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasanyeri/sakit pasien. c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan

asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terthadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi. e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk f.

mengidentifikasi kondisi terminal. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-

pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan bedah harus dilakukan asesmen medissebelum tindakan tersebut dilakukan. Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien tersebut.Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat (emergensi) yang perlu dilakukan tindakan medis/operasi, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif. C. TUJUAN  Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah : a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien c. Menetapkan diagnosis awal. d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. 

Tujuan dilakukannnya asesmen ulang : a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayananan sudah tepat dan efektif. b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan. c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

D. KEBIJAKAN 1. Asesmen Informasi Pasien Semua pasien rawat jalan dan rawat inap yang datang ke RSIA Prima Husada dilakukan asesmen untuk mengumpulkan informasi yang meliputi keadaan fisik, psikologi, sosial, ekonomi dan riwayat kesehatan serta analisa hasil laboratorium dan 2.

radiologi. Format Pengkajian Keperawatan yang ada di RSIA Prima Husada : a. Umum b. Anak c. Kebidanan dan Kandungan

4.

d. Bayi e. UGD f. Rawat Jalan Format Pengkajian Medis yang ada di RSIA Prima Husada : a. Bayi b. UGD c. Obgyn d. Rawat Jalan e. Rawat Inap Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

5.

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. Setiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi data umum

6.

pasien dan data medis. Hanya mereka yang kompeten sesuai peizinan, undang-undang dan peraturan yang

3.

7.

berlaku dan bersertifikasi yang dapat melakukan asesmen. Pasien baru dilakukan asesmen awal : a. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter DPJP atau dokter jaga ruangan ( diisi oleh dokter jaga ruangan bila ≥ 10 jam DPJP belum visite). b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten dalam

8.

hal ini yaitu D3 dan S1. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial

9. 10.

ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Kebutuhan Asesmen disesuaikan dengan skala prioritas pasien. Pelaksanaan kerangka waktu pengkajian asesmen awal pasien berdasarkan:

a.

Rawat inap dalam waktu maksimal 1 x 24 jam (medis dan paramedis)

b.

Rawat jalan dalam waktu maksimal 20 menit (paramedis) dan 15 menit (medis)

c.

UGD dalam waktu maksimal 2 jam

11.

Asesmen awal medis UGD dilakukan oleh dokter jaga UGD yang mempunyai STR Apabila operasi cito dilakukan harus ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi

12.

dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. Asesmen awal UGD keperawatan dilakukan oleh perawat D3 dan S1 yang bersertifikat PPGD. Perawat hanya melakukan identifikasi pasien asesmen gizi, nyeri, dan resiko jatuh,pemeriksaan tanda-tanda vital dan asuhan terintegrasi dalam bentuk SOAP.

13.

Hasil temuan semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diferifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau mengulang bagian-

14.

bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 (tiga puluh) hari. Asesmen awal medis diisi dan dilengkapi dalam waktu 1x24 jam atau lebih cepat

15.

sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap. Asemen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 (tiga puluh)

16.

hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1 Keperawatan dan asesmen

17.

lanjutan dilakukan oleh ahli gizi. Kajian resiko jatuh, bila ditemukan faktor beresiko, baru dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form-form terkait, dan di evaluasi setiap 3 (tiga) hari

18.

sekali. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan skrining untuk rasa sakit dan akan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran, intensitas dan kualitas nyeri (waktu, skala nyeri, lokasi) dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan. Perlu dilakukan asesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan rumah sakit dan sesuai

19.

kebutuhan pasien. Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang

20.

dilayani di rumah sakit Pasien dengan kondisi khusus (manula, imun rendah) pengkajian dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintergrasikan dalam Formulir Catatan

21.

Perkembangan Pasien Terintegrasi Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan dalam asesmen dilakukan dalam dokumentasi dalam Formulir Catatan

22.

Perkembangan Pasien Terintegrasi. Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien (Discharge Planning) dilakukan awal pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan

23.

kebutuhan perencanaan pasien. Asesmen ulang medis dilakukan 1 x/hari oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) pada saat visite dalam bentuk (S:Subyek, O: Obyektif, A: Asesmen, P: Planning) dan ditulis di Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

24.

Asesmen ulang keperawatan dilakukan 3x/hari ( setiap shift ), dalam bentuk (S:Subyek, O: Obyektif, A: Asesmen, P: Planning) ditulis pada Formulir Asuhan Keperawatan dan dibuat Resume Keperawatan yang ditulis pada Formulir Catatan

25.

Perkembangan Pasien Terintegrasi. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis,

26.

keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien. Pasien diinformasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) dan keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di informasikan hasil assesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap diagnose medis.

BAB II RUANG LINGKUP



Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medis yang dilakukan terhadap



semua pasien gawat darurat yang dilayani di RSIA Prima Husada Sidoarjo. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik.

BAB III TATALAKSANA ASESMEN GAWAT DARURAT Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat (emergensi). Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut : A. PRIMARY SURVEY Penilaian tahap primary survey, meliputi : 1) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau menggunakan alat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harus diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine control). 2) B = Breathing adalah menjaga pernafasan/ ventilasi dapat berlangsung dengan baik. 3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control). 4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologis. 5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderitaan untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi. a. Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. b. Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relative lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal. c. Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses fisiologis berubah karena adanya janin. d. Pada orang tua, karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan terhadap trauma karean berkurangnya daya adaptasi tubuh.  Anamnesa Anamnesa yang dilakukan menrupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat (disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).  Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut : 1. A = Airway , menjaga airway dengan control servikal (cervical spine control). Penilaian : a. Mengenal patensi airway. b. Penilaian cepat akan adanya obstruksi. 2. B = Breathing dan Ventilasi

Penilaian :

a. Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala. b. Tentukan laju dan dalamnya pernafasan. c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya devisiasi trakea, ekspansi toraks simetris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tanda-tanda cidera lainnya. d. Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor. e. Auskultasi toraks bilateral. 3. C = Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian : a. Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal. b. Mengetahui sumber perdarahan internal. c. Nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus. d. Warna kulit. e. Tekanan darah (bila ada waktu) 4. D = Disability (Neurologic Evaluation) Penilaian : a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS. b. Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi. 5. E = Exposure/Environmental control

Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan. Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2. Step 3 : Pasang monitor EKG. Step 4

: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.

Step 5

: pertimbangkan perlunya foto ronsen. Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey.Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.

Step 6

: pertimbangkan kebutuhan USG abdomen USG abdomen (FAST) merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen.

RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN

Setelah Primery Survey dan resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. SECONDARY SURVEY Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi : 1. Anamnesis

Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas pra-rumah sakit Riwayat “AMPLE” patut diingat : A : alergi M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P : Past illness (penyakit penyerta)/pregnancy L : Last meal E : Event/environment(lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan. Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous material).

B.

C. D. E. F. G.

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN SECONDARY SURVEY TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY RE-EVALUASI PENDERITA PENANGANAN DEFINITIF

BAB IV DOKUMENTASI

BAB V PENUTUP