Traduccion 6th Ed Hospital Survey Process Guide En Word 1k4d3q

t Commission International

Proceso de Encuesta

Guía para Hospitales Incluye Hospitales de Centros Médicos Académicos

6a.Edición  | Efectiva desde 1 Julio 2017

1515 West 22 Street, Suite 1300W Oak Brook, IL 60523-2082 U EBJCIHSPG ISBN: 978-1-59940-994-8

Sobre la t Commission International La t Commission International (JCI) es una Fuente primaria de conocimiento para las organizaciones de cuidado de la salud, las agencias gubernamentales y las terceras partes involucradas alrededor del mundo que está enfocada hacia los clientes y orientada hacia los resultados. Provee servicios educacionales, servicios de consultoría y publicaciones para ayudar en el mejoramiento de la calidad, la seguridad y la eficiencia de los servicios de cuidado de la salud. JCI ofrece programas internacionales de acreditación y otras herramientas de evaluación para proveer evaluaciones objetivas de calidad y seguridad a las organizaciones de cuidado de la salud que son específicas para cada país. JCI es una división de t Commission Resources, Inc., una afiliada sin afanes de lucro, completamente controlada formada por la t Commission para entregar liderazgo en la acreditación y en el mejoramiento de calidad en el cuidado de la salud.

t Commission International Una división de t Commission Resources, Inc. La misión de t Commission International (JCI) es mejorar la seguridad y calidad del cuidado en la comunidad internacional a través de la entrega de educación, publicaciones, consultas y servicios de evaluación. Los programas y publicaciones educacionales de t Commission Resources apoyan, pero están separados de las actividades de acreditación de la t Commission International. Los asistentes en los programas educacionales de t Commission Resources y los compradores de las publicaciones de t Commission Resources no reciben consideraciones o tratamientos especiales o información confidenciales sobre el proceso de acreditación. © 2017 t Commission International Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en cualquier forma o por cualquier medio sin el permiso escrito del editor. Impreso en U.S.A. 5 4 3 2 1 Las solicitudes para permiso para hacer copias de cualquier parte de este trabajo deberían ser enviados por correo a: Editor de Permisos Departamento de Publicaciones t Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. Las solicitudes por correo electrónico también son aceptadas ([email protected]). ISBN: 978-1-59940-994-8 Para más información sobre t Commission International, por favor visite www.tcommissioninternational.org. Para más información sobre t Commission Resources, por favor visite www.jcrinc.com.

Contenidos e a t Commission International........................v Encuestas de t Commission International: Información General ¿Qué hospitales son elegibles para la Encuesta de Acreditación JCI?........................................................................................ 2 ¿Cómo solicitar una Encuesta de Acreditación JCI?.............4 Programación de Encuesta, Postergaciones y Cancelaciones .............................................................................................. 6 El manual de estándares.......................................................8 Pautas de puntuación.......................................................... 12 Reglas de Decisiones de Acreditación (Efectivas al 1 de julio 2017).................................................................................... 17 Preparación de la acreditación........................................... 20 Línea de tiempo de la preparación de la acreditación. . .22 La encuesta in situ.............................................................. 25 Muestra de la Agenda de Encuesta Hospitalaria................27 Muestra de la Agenda de Encuesta de Hospital Centro Médico Académico........................................................................... 32 Metodología rastreadora..................................................... 37 La decisión de acreditación.................................................42 Agenda de la Encuesta: Descripciones detalladas Conferencia de apertura y Revisión de Agenda..................44 Orientación de los Servicios del Hospital...........................46 Revisión de Documentos..................................................... 48 Sesión informativa diaria.................................................... 52 Liderazgo para la Calidad, Seguridad del Paciente y Cultura de Entrevista de Seguridad...................................................... 54 Rastreador de la Medición de Calidad del Departamento/Servicio ............................................................................................. 58

Entrevistas del Programa de Calidad: Operaciones Clínicas y Hospitalarias....................................................................... 60 Herramientas para Mediciones de Operaciones Clínicas/Hospitalarias..................................................... 63

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istración de la Cadena de Suministro y Entrevista de Compra Basada en la Evidencia y Rastreador……………………………………………………..64 Actividad de Rastreo del Paciente Individual......................66 Rastreador y Entrevista del Servicio de Trasplante de Órganos y Tejidos.................................................................................. 69 Sesión de Entrevista de Paciente........................................ 72 Tour de las instalaciones..................................................... 73 Rastreador de Sistema: Seguridad y istración de las Instalaciones........................................................................ 77 Rastreador de Sistema: istración de Medicamentos y Cadena de Suministro de Medicamentos............................81 Rastreador de Sistema: Control y Prevención de Infecciones ............................................................................................. 85 Actividades de Entrevista indeterminadas..........................88 Sesiones de Calificaciones de Educación Médica, Enfermería y otro personal ...................................................................... 89 Hoja de trabajo de calificaciones del personal médico. .91 Hoja de trabajo de calificaciones del personal de enfermería ......................................................................................... 94 Hoja de trabajo de calificaciones de otro personal profesional ......................................................................................... 96 Hoja de trabajo de calificaciones de estudiantes médicos y Trainees ......................................................................... 98 Revisión de historial médico cerrado de pacientes.............99 Formato de revisión de historial médico cerrado de paciente ....................................................................................... 101 Reuniones del Equipo Encuestador...................................126 Preparación de Informe del Encuestador..........................127 Conferencia Final de Liderazgo.........................................128 Sesiones Adicionales para Centros Médicos Hospitalarios Académicos: Descripciones Detalladas. Entrevista de liderazgo de Educación Profesional Médica

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Entrevista de Estudiante médico y trainee........................132 Documentación de Supervisión de Historiales Médicos MPE ....................................................................................... 134 Investigación en sujetos humanos: Entrevista de Liderazgo y Procesos............................................................................. 138 Herramientas de Planificación de Entrevista Hoja de trabajo de Recomendación del Cuerpo Externo de Auditoría............................................................................ 142 iii

Documentos requeridos..................................................... 143 Estándares que hacen referencia de leyes y reglamentos 158 Hoja de trabajo de leyes y reglamentos........................159

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o de t Commission International Casa Central 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, Illinois 60523 USA Acreditación: +1 630 268 4800 Consultas: +1 630 268 2900

Oficina Asia Pacífico

Oficina Este Medio

37th Floor

P.O. Box 505018

Singapore Land Tower

Dubai Healthcare City Dubai, United Arab Emirates Teléfono: +971 4369 4930 Celular: +971 50 560 2394 Roaming Móbil: +971 50 653 2883 Fax: +971 4362 4951

50 Raffles Place Singapore 048623 Teléfono: +65 6829 7208

Preguntas sobre Acreditación •

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Para consultas generales en relación a los servicios de acreditación, para programar una encuesta de acreditación o para preguntar sobre el proceso de aplicación, por favor envíe correo electrónico a la Acreditación de la t Commission International en [email protected].

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Encuestas de la t Commission International: Información General

¿Qué hospitales son elegibles para la Encuesta de Acreditación JCI? Cualquier hospital puede solicitar la acreditación de la t Commission International (JCI) si cumple con los siguientes criterios: • Que el hospital esté ubicado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. • Que el hospital esté actualmente en operación como un proveedor de cuidado de salud en el país, que esté licenciado para entregar cuidado y tratamiento como un hospital (si se requiere), y, como mínimo, realiza lo siguiente: o Entrega un rango completo de servicios clínicos de cuidado – diagnóstico, curativo y rehabilitador. o En el caso de un hospital de especialidades, entrega un conjunto de servicios definidos, tales como pediátricos, oftalmológicos, dentales y psiquiátricos, entre otros. o Para todos los tipos de hospitales, entrega servicios que están disponibles 365 días al año; asegura que todos los servicios de cuidado de pacientes directos estén operacionales 24 horas al día, 7 días a la semana; y entrega servicios auxiliares y de apoyo como se requiera para las necesidades emergentes, urgentes y/o de emergencia de los pacientes 24 horas al día, 7 días a la semana (tales como pruebas de diagnóstico, laboratorio y quirófanos, para el tipo de cuidado agudo de hospital). • Que el hospital entregue servicios que estén cubiertos por los estándares actuales para hospitales de acreditación de la JCI. • Que el hospital asuma, o esté dispuesto a asumir la responsabilidad por el mejoramiento de la calidad de sus cuidados y servicios. • Que el hospital esté abierto y en completa operación, itiendo y dando de alta a un volumen de pacientes que permitirá la completa evaluación de la implementación y del cumplimiento sostenido con todos los actuales estándares de acreditación JCI para hospitales. • Que el hospital cumpla con las condiciones descritas en los actuales Requerimientos de Participación en la Acreditación. (APRs). Los centros médicos hospitalarios académicos solicitantes, deben cumplir con cada uno de los criterios antes mencionados y adicionalmente con los siguientes tres criterios: 1) Que el hospital solicitante esté organizacionalmente o istrativamente integrado con una escuela médica. 2) Que el hospital solicitante sea el sitio principal para la educación de estudiantes médicos (pre-graduados) y estudiantes en entrenamiento posgraduados de especialidad (por ejemplo, residentes o internos) de una escuela médica indicada en el criterio 1. 3) Que, en el momento de la solicitud, el hospital solicitante esté conduciendo una investigación médica con aprobación y supervisión realizada por un Directorio de Revisión Internacional (IRB) o un comité de investigación ética.

Definiciones Operación completa •

El hospital identifica con exactitud lo siguiente, en su solicitud electrónica para acreditación (E-App) en el momento de la solicitud: o Todos los servicios clínicos actualmente entregados para los pacientes internados y ambulatorios. (Esos servicios clínicos que son planificados y

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por lo tanto no identificados en la E-App y comienzan las operaciones posteriormente, requerirán una encuesta separada de extensión para evaluar esos servicios). o Estadísticas de utilización para servicios clínicos mostrando niveles de actividades consistentes de pacientes hospitalizados y ambulatorios y tipos de servicios entregados para al menos 4 meses o más, previo a la entrega de la E-App. Todos los servicios clínicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, unidades y departamentos identificados en la E-App están disponibles para una evaluación extensiva de todos los estándares JCI relevantes para hospitales actualmente en efecto, consistentes con el proceso de encuesta normal JCI

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para el tamaño y tipo de organización (como descrito, por ejemplo, en esta 6a. edición de la Guía de Procesos de Encuesta para hospitales JCI), tales como: o Actividades de rastreo de pacientes incluyendo pacientes individuales y rastreados de sistema; o revisión de historiales clínicos abiertos o cerrados; o observación directa de procesos de cuidado de pacientes; o entrevistas con pacientes; y o entrevistas con estudiantes médicos/Trainees médicos. e a la Acreditación JCI previo a entregar una E-App para discutir el criterio y validar si el hospital cumple con los criterios indicados anteriormente para “en total operación” al menos 4 meses o más previos para la entrega de su E-App y en su encuesta inicial. JCI puede solicitar documentación sobre la utilización de estadísticas del hospital previo a la aceptación de la E-App o conducir la encuesta in situ. Adicionalmente, JCI no comenzará una encuesta in situ, puede descontinuar una encuesta in-situ o puede cancelar una encuesta programada cuando determine que el hospital no está “en total operación”.

Sitio Principal Sitio principal significa que el hospital provee la mayoría de los programas de especialidad médica para estudiantes médicos y trainees (por ejemplo, residentes o internos) y no solo una especialidad, como en un hospital de una sola especialidad (por ejemplo, un hospital oftalmológico, hospital dental u hospital ortopédico).

Investigación Médica La investigación médica conducida en un centro médico hospitalario académico representa áreas o especialidades médica variadas dentro de la institución e incluye investigación de servicios de salud básica y clínica. Tal investigación puede incluir pruebas clínicas, intervenciones terapéuticas, desarrollo de nuevas tecnologías médicas, y resultados de investigaciones, entre otros. Los hospitales que conducen primariamente investigaciones de sujetos no humanos y/o investigación que están exentos de revisión por una IRB o comité de éticas de investigación, tales como estudios de revisión de historiales médicos, estudios de casos e investigaciones involucrando datos/especímenes sin información individualmente identificable, no cumplen con el criterio 3 de elegibilidad de los centros médicos hospitalarios académicos. Nota: Si en su discreción razonable, JCI determina que el solicitante no cumple con los criterios de elegibilidad para el programa de acreditación de Hospitales / Centros Médicos Hospitalarios Académicos, JCI no aceptará la solicitud o no procesará la solicitud de acreditación del hospital y notificará al hospital de su decisión.

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¿Cómo solicitar una encuesta de acreditación JCI? Los hospitales que desean ser acreditados por JCI pueden obtener una solicitud para encuesta accediendo a la solicitud electrónica de JCI para acreditación (EApp) o al sitio web JCI. Para comenzar el proceso de acreditación como un solicitante nuevo vaya a www.tcommissioninternational.org/achieve- hospitals y envíe la información requerida. Una vez que el formato de registro inicial es recibido y aprobado, se enviará a su organización un código de ingreso y una clave para JCI Direct Connect, el portal del cliente JCI y la página de ingreso de la E-App del cliente. Para comenzar el proceso de acreditación para Re acreditación, vaya al sitio web de JCI website en www.tcommissioninternational.org y haga click en el enlace “JCI Direct Connect” en el tope de la página. Use el nombre de ingreso y la clave enviada a su organización. A cada organización se le asigna un Ejecutivo de Cuenta dedicado. Él o ella le servirá como su o primario para cualquier información, preguntas, o consultas que tenga en relación con los procesos y prácticas de Acreditación JCI. Si usted está inseguro sobre quién es el Ejecutivo de Cuentas asignado a su organización, por favor envíe un correo electrónico a la casilla de correos de Acreditación JCI en [email protected]. Su correo electrónico será entregado al Ejecutivo de Cuentas para su seguimiento. JCI requiere a las organizaciones entregar una solicitud para cada hospital a ser encuestado, al mínimo 6 meses antes de las fechas de encuesta solicitadas por el hospital. JCI solicita que el hospital entregue un rango de no menos 3 meses de margen de fechas (por ejemplo, octubre a diciembre de 2017) durante los cuales la encuesta puede ser programada. Esto permite a JCI la flexibilidad para asignar al equipo más apropiado de encuestadores para su organización. Los hospitales que están solicitando una encuesta inicial, deberían requerir las fechas de encuesta cuando el hospital tenga la confianza de que podrá mostrar un registro de cumplimiento de 6 meses con los estándares al momento de la encuesta in situ (leer más in “Preparación para la Acreditación”) En su E-App, los hospitales deben indicar 3 meses en los que desearán que la encuesta se lleva a cabo. JCI hará todos los esfuerzos para acomodarse a estos requerimientos de tiempo. Mientras más temprano se envíe la solicitud, hay más posibilidad de que las solicitudes específicas sean acomodadas. Después de que la solicitud de encuesta es recibida, JCI revisará la información en detalle y entregará el contrato de acreditación. El contrato especificará la cantidad de encuestadores asignados a su encuesta, la duración de la encuesta y los pagos asociados.

Al recibo del contrato firmado y el pago inicial de al menos el 50% de la tarifa, la encuesta será programada y confirmada. El hospital también recibirá una notificación del nombre del encuestador o encuestadores, aproximadamente 8 a 12 semanas por anticipado a la encuesta. El líder del equipo encuestador ará a la persona responsable de la encuesta hospitalaria aproximadamente 4 a 8 semanas antes de la encuesta para finalizar la agenda y para coordinar la disponibilidad de cierto personal para las actividades clave de la encuesta, como también, para entregar información en relación con los arreglos de viaje y logística de los encuestadores.

Manejando cambios durante el proceso de solicitud.

Como fue destacado en los Requerimientos de Participación en Acreditación (específicamente, APR3; leer más sobre los APRs en “Los requerimientos de participación en acreditación”), JCI recolecta información clave sobre cada perfil del hospital en su E-App para comprender su propiedad, licencias y ámbito y volumen de los servicios a los pacientes, entre otros factores. Cuando cualquiera de estos factores cambia, JCI debe evaluar el cambio para determinar si el cambio es dentro o fuera del ámbito de una encuesta inicial planificada o del ámbito de una actual entrega de acreditación. De este modo, el hospital notifica a JCI dentro de 30 días de la fecha efectiva del cambio, debido a lo siguiente: • Un cambio en la propiedad del hospital y/o en su nombre.

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La revocación o restricción de licencias operacionales o permisos, cualquier limitación o cierre de servicios de cuidado del paciente, cualquier sanción de profesionales u otro tipo de personal, u otras acciones bajo las leyes y reglamentos entregados por autoridades de salud relevantes. Alteración o cambios en el uso de los edificios de cuidado de pacientes, construcción de nuevas expansiones de edificios de cuidado de pacientes, o la ocupación de edificios en nuevas ubicaciones en la comunidad, para expandir los tipos y volúmenes de servicios de cuidado de pacientes en un 25% o más que lo establecido en el perfil del hospital o que no fue informado como ubicación de cuidado de pacientes en la E-App, o no fue incluido en el ámbito de la encuesta de acreditación previa. Expansión intencional de la capacidad del hospital para entregar servicios en la ausencia de nuevas, renovadas o expandidas instalaciones en un 25% o más, como medido por el volumen de pacientes, ámbito de servicios u otras medidas relevantes. La adición o eliminación de uno o más tipos de servicios de cuidado de salud, tales como adición de una unidad de diálisis o descontinuación de la unidad de traumatología. El hospital ha emergido con, consolidado con, o adquirido un sitio, servicio o programa no acreditado, para el cual son aplicables los estándares JCI.

La acreditación JCI no extiende automáticamente la acreditación a nuevos servicios e instalaciones. Basándose en el cambio, JCI puede requerir información adicional o documentos adicionales; por ejemplo, políticas, planos de plantas, planes de seguridad contra incendios, credenciales de nuevo personal para un nuevo servicio, y otros. Cuando JCI no puede evaluar completamente los cambios con la información o documentos adicionales provistos, puede ser necesaria una extensión de la encuesta para el total o una parte del hospital, nuevamente, o por primera vez en el caso de nuevas instalaciones o servicios. La evaluación de este APR comienza durante el proceso de la solicitud electrónica y continua hasta que el hospital sea acreditado por o esté buscando acreditación por la JCI. Los cambios informados pueden ser evaluados fuera del sitio o por medio de una encuesta de extensión. Si el hospital no entrega una notificación a la JCI por anticipado o dentro de 30 días de estos cambios, el hospital será colocado en Riesgo de Negación de la Acreditación y se podría llevar a cabo una encuesta de extensión.

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Programación de Encuestas, Postergaciones y Cancelaciones Programación de Encuesta Inicial

JCI programa encuestas sistemáticamente y eficientemente para mantener los honorarios de acreditación en un mínimo. Por lo tanto, los hospitales son estimulados para aceptar fechas de encuestas programadas. Las encuestas iniciales (la primera acreditación completa de un hospital) debería ser programada dentro de 6 meses desde la fecha en que JCI recibe la solicitud del hospital para una encuesta. JCI trata de honrar las solicitudes específicas para los tiempos durante los cuales un hospital prefiere no ser encuestado. El hospital debería incluir estas fechas específicas en la solicitud completa de encuesta, cuando fuere posible. Puede haber, sin embargo, circunstancias que eviten que JCI pueda acomodar estas fechas.

Definición de Postergaciones

JCI también permite la postergación de encuestas iniciales o nuevas encuestas. Una postergación es la solicitud de un hospital para alterar la fecha de una encuesta ya programada o retrasar la fecha de la encuesta antes de que sea realmente programada. Un hospital debería entregar una solicitud de postergación vía correo electrónico a [email protected]. JCI solicita que todas las organizaciones revisen su solicitud de encuesta para indicar cualquier cambio que pueda haber ocurrido desde que se envió la solicitud original.

Razones aceptables para una postergación

Un hospital puede posponer encuestas programadas cuando uno o más de los eventos siguientes puede ocurrir: • Un desastre natural u otro evento mayor no previsto que perturbe las operaciones total o sustancialmente. • Un mayor golpe que cause que un hospital cese de aceptar a pacientes y a transferir pacientes a otras instalaciones. • Los pacientes y/o el hospital esté siendo movido a otro edificio durante la encuesta programada. JCI se reserva el derecho para conducir una encuesta in situ si el hospital continúa entregando servicios de cuidado de pacientes bajo tales circunstancias. Previo a la postergación de una encuesta programada, se recomienda que los hospitales en a la Acreditación JCI en [email protected]. JCI comprende que las operaciones del hospital pueden necesitar ser modificada para acomodar la construcción y disrupción temporal de servicios. Estas situaciones son esperadas como parte de la istración del hospital y no requieren postergación de una encuesta programada. Si un hospital pospone la encuesta treinta (30) o menos días previo a la primera fecha de la encuesta por razones otras que las previamente indicadas, JCI requerirá el pago de todos los costos directos asociados con la tarifa de cancelación / postergación de USD $500. Si un hospital pospone la encuesta más de una vez después de que las fechas son confirmadas por correo electrónico por la JCI, la JCI solicitará un pago de honorarios de reprogramación de USD $500. Esta tarifa u honorarios aumentará en USD $100 por cada solicitud de postergación.

Cancelación

La encuesta puede ser cancelada por JCI o por el hospital sin penalizaciones o daños en el evento de actos de Dios, guerras, terrorismo, reglamentaciones de gobierno, desastres, epidemias de enfermedades contagiosas, huelgas, desórdenes civiles u otras emergencias de similar naturaleza que lo hagan imposible, ilegal o poco razonable de continuar, con la debida notificación del evento, requiriendo que la cancelación sea comunicada

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por escrito, tan pronto como sea posible. Además, JCI puede seguir el consejo de ministerios o agencias relevantes relacionados con la evaluación de circunstancias políticas, militares y de salud pública en relación con la programación de encuestas. Si el hospital cancela la encuesta 60 días o menos antes del primer día de la encuesta, por cualquier razón otra que las previamente establecidas, los servicios de acreditación JCI pueden requerir el pago de la mitad de los honorarios de la encuesta para recuperar los costos en que han incurrido los Servicios de Acreditación JCI.

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El Manual de Estándares El sitio JCI, los Estándares de Acreditación para Hospitales de la t Commission International, 6a. Edición, y esta publicación, son las herramientas que los hospitales pueden usar para comenzar a prepararse para la acreditación. JCI postea sus políticas y procedimientos clave para acreditación y certificación en su sitio web público. Las organizaciones que están considerando acreditación pueden revisar estas políticas y procedimientos para comprender en mejor forma las expectativas antes de comenzar la jornada hacia la acreditación. Incluso si los hospitales no persiguen la acreditación en forma inmediata, el sitio web y el manual de estándares son herramientas excelentes para ayudar a evaluar las prácticas y estructuras actuales de la organización. El manual contiene estándares funcionales que están organizados alrededor de la forma en que el cuidado de salud es entregado dentro de una instalación hospitalaria. Los estándares abordan desempeños, prácticas y procesos de pacientes y organizaciones comunes a todos los hospitales. El manual está diseñado para ser usado en actividades de auto evaluación y forma una base para la encuesta de acreditación. El manual de estándares y sus características son explicados en forma más completa, más adelante.

Sección I: Requerimientos de Participación en Acreditación

Esta sección consiste de requerimientos específicos para la participación en el proceso de acreditación JCI y para mantener la asignación de acreditación. Para un hospital en búsqueda de acreditación por primera vez, el cumplimiento con muchos de los Requerimientos de Participación en Acreditación (APR) es logrado durante la encuesta inicial. Para un hospital ya acreditado, el cumplimiento con los APRs es logrado a través del ciclo de la acreditación, a través de encuestas in situ, del Plan de Mejoramiento Estratégico (SIP), y de actualizaciones periódicas de datos e información de organización específica.

Los hospitales están en cumplimiento o en incumplimiento con los APRs. Cuando una organización no cumple con ciertos APRs, a la organización le puede ser solicitada la entrega de un SIP, o el incumplimiento puede resultar en que sea colocada en Riesgo de Rechazo de la Acreditación. Sin embargo, el rehusar a permitir el desempeño de las actividades in situ, tales como limitar o negar al personal JCI autorizado (APR.4), llevará a la pérdida o a la Negación de la Acreditación. Se anota en cada APR cómo este requerimiento sea evaluado y las consecuencias del incumplimiento. Por favor, note que las APRs que no son calificadas como capítulos estándar y su evaluación, no impactan directamente en el resultado de una encuesta de acreditación in situ inicial o trienal.

Sección II: Funciones Centradas en el Paciente

La siguiente sección del manual contiene estándares relacionados con el paciente e incluye los estándares en los siguientes párrafos.

Metas de Seguridad del Paciente Internacional (IPSG) Las Metas de Seguridad del Paciente Internacional (IPSGs) promueven mejoras específicas en la seguridad del paciente. Las metas destacan las áreas problemáticas en el cuidado de la salud y describen la evidencia y las soluciones consensuales basadas en expertos para los problemas relacionados con la seguridad

del paciente. Reconociendo que el diseño de un sistema sano es intrínseco a la entrega de un cuidado de salud Seguro, de alta calidad y las metas generalmente están enfocadas en soluciones a lo largo de todo el sistema, cuando fuere posible.

a Cuidado y Continuidad de Cuidado (ACC)

Este capítulo se enfoca en la entrega de cuidado como parte de un cuidado continuo. La meta es emparejar en forma correcta las necesidades de cuidado de salud del paciente con los servicios disponibles, coordinar los servicios provistos, y luego planificar el alta y el seguimiento del cuidado. La meta es usar recursos en forma más eficiente y mejorar los resultados del cuidado de pacientes.

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Los Derechos del Paciente y su Familia (PFR) Los resultados del cuidado del paciente pueden ser mejorados cuando los pacientes y los que toman las decisiones por ellos, tales como familiares, están bien informados e involucrados en las decisiones de cuidado y en los procesos en una forma en que se considera sus expectativas culturales. Estos estándares abordan problemas tales como la promoción de los derechos del paciente y el cuidado centrado en el paciente definiendo esos derechos e involucrando a los pacientes y sus familias en decisiones sobre el cuidado del paciente. La consideración de los valores del paciente, el reconocimiento de las responsabilidades del hospital bajo las leyes y reglamentos e informar a los pacientes de sus responsabilidades en el proceso de cuidado, son todos parte de asegurar que el cuidado del paciente promueve respeto y dignidad. Los requerimientos en relación con los derechos del paciente con respecto al consentimiento informado, la resolución de las quejas, y la confidencialidad, son parte de la filosofía del cuidado centrado en el paciente.

Evaluación de Pacientes (AOP) Este capítulo aborda la evaluación del paciente y la reevaluación dentro del hospital, incluyendo el chequeo del dolor y las consideraciones por grupos y poblaciones especiales de pacientes. La evaluación del paciente ocurre en departamentos y clínicas de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Las actividades de evaluación pueden variar entre las instalaciones, como sea definido por los líderes del hospital. Este capítulo también incluye estándares que abordan los servicios de laboratorio y de diagnóstico por imágenes / servicios de radiología, como sea aplicable para el hospital.

Cuidado de Pacientes (COP) El cuidado de los pacientes es entregado por muchas disciplinas y el apoyo del personal. La entrega de cuidado y servicios debe ser coordinada e integrada por todos los individuos que cuidan del paciente. Este capítulo discute las actividades básicas para el cuidado del paciente, incluyendo procesos para la planificación y coordinación del cuidado. El capítulo también incluye requerimientos de servicios de alto riesgo, servicios de resucitación, terapia de alimentación y nutrición, istración del dolor, y cuidado en el fin de la vida.

Anestesia y Cuidado Quirúrgico (ASC)

La anestesia quirúrgica, la sedación de procedimiento, y las intervenciones quirúrgicas son procesos comunes y complejos en un hospital. Ellos requieren una completa evaluación del paciente, planificación de cuidado, y un monitoreo comprensivo del paciente. Este capítulo aborda la sedación y el uso de anestesia y el cuidado quirúrgico. Los temas incluyen procedimientos para la preparación, monitoreo y planificación para el cuidado posterior de los pacientes que reciben sedación o anestesia y/o que han tenido cirugía.

Uso y istración de Medicamentos (MMU) Los medicamentos son un importante componente de cuidado entregado a los pacientes. La istración de medicamentos en el hospital debe incluir procesos que apoyan el uso seguro y efectivo de medicamentos. Este capítulo aborda sistemas y procesos para la selección, adquisición, almacenaje, orden/prescripción, transcripción, distribución, preparación de medicamentos y expender, istrar, documentar y monitorear las terapias de medicamentos.

Educación del paciente y su familia (PFE)

La educación del paciente y su familia ayuda a los pacientes a comprender mejor y participar en su cuidado. La educación efectiva comienza con una evaluación de las necesidades de aprendizaje del paciente y su familia. Este capítulo examina la disposición del paciente para aprender considerando sus necesidades de lenguaje y sus preferencias de aprendizaje. Este capítulo también contiene estándares que abordan la efectividad de la educación que se entrega a los pacientes y familias y las modalidades empleadas para educar exitosamente a estos individuos.

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Sección III: Funciones de la organización

Los capítulos en la tercera sección del manual examinan los beneficios del sistema de istración del hospital para los pacientes, enfocándose en los procesos clave que apoyan a la buena istración. Los ejemplos de procesos clave incluyen requerimientos de liderazgo, control y prevención de infecciones y las calificaciones y educación del personal.

Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente (QPS)

Es esencial que las organizaciones tengan un marco para apoyar el mejoramiento de calidad continuo y la seguridad del paciente. Los estándares en este capítulo identifican la estructura, liderazgo, y las actividades necesarias para un mejoramiento exitoso de la calidad y el programa de seguridad del paciente. Un programa exitoso incluye la recolección y análisis de datos y la respuesta a eventos centinela, eventos adversos y eventos de cuasi pérdida a lo largo de la organización. Los estándares también describen el rol central de la coordinación de todos los mejoramientos de calidad y las iniciativas a seguridad del paciente en el hospital y la entrega de guía y dirección para la capacitación del personal y la comunicación de información de calidad y seguridad del paciente.

Prevención y Control de infecciones (PCI) La meta del programa de control y prevención de infección de una organización es identificar y reducir o eliminar los riesgos de adquirir y transmitir infecciones. Estos estándares abordan los métodos que un hospital usa para diseñar e implementar un programa para identificar y reducir el riesgo de los pacientes y el personal en la adquisición y transmisión de infecciones. Adicionalmente, se aborda el desarrollo de iniciativas relacionadas con las prácticas de cuidado de salud que están evolucionando, a lo largo de todo el hospital, tales como la istración de antibióticos y la respuesta a las enfermedades contagiosas globales. Otras áreas cubiertas en este capítulo incluyen el proceso de informe de infecciones y los tipos de actividades de control y supervisión continuos que están establecidos.

Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD) El liderazgo efectivo depende del desempeño exitoso de los siguientes procesos: • Planificación y diseño de servicios – definiendo una misión clara, incluyendo una visión de futuro y los valores que sustentan las actividades del día a día. • Dirigir servicios – desarrollando y manteniendo políticas, entregando un número adecuado de personal y determinando sus calificaciones y competencia. • Integrar y coordinar servicios – identificando y planificando los servicios clínicos requeridos e integrando y coordinando esos servicios a través de la organización. • Mejorar el desempeño – jugando un rol crítico en la iniciación y mantenimiento de las actividades de mejoramiento del desempeño para las organizaciones. El capítulo GLD se enfoca en la importancia del rol del liderazgo en la operación segura y efectiva de la organización.

Seguridad y istración de las instalaciones (FMS) Estos estándares miden la mantención del hospital de un ambiente seguro, funcional y efectivo para pacientes, del personal y otros individuos. Las áreas abordadas incluyen seguridad, materiales peligrosos, istración de emergencias,

seguridad contra incendios, equipo médico y sistemas de servicios públicos. Este capítulo también aborda la educación del personal en relación a sus roles al proveer una instalación segura y un efectivo cuidado del paciente.

Educación y Calificaciones del personal (SQE) Los hospitales necesitan una variedad de individuos con destrezas y calificados para cumplir con su misión y para lograr cumplir con las necesidades del paciente. Este capítulo incluye secciones sobre planificación de recursos humanos; orientación, capacitación y educación del personal; evaluaciones de competencias del personal; y verificación de credenciales y privilegios de los practicantes de la salud licenciados independientes. Adicionalmente, es importante asegurar la salud mental y física del personal, su productividad, satisfacción y sus condiciones de trabajo seguras. Los estándares en este capítulo abordan los requerimientos para la salud del personal y el programa de seguridad.

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istración de la información (MOI) Estos estándares abordan qué tan bien los hospitales obtienen, istran y utilizan la información para entregar, coordinar e integrar servicios. Aunque la computarización y otras tecnologías mejoran la eficiencia, los principios de buena istración de la computación se aplican a todas las metodologías de la documentación. Estos estándares están diseñados para ser igualmente compatibles con sistemas no computarizados y tecnologías actuales / futuras.

Sección IV: Estándares de Centros Médicos Hospitalarios Académicos

Esta sección contiene estándares para hospitales que están siendo evaluados sólo para acreditación como Centro Médico Hospitalario Académico. Estos estándares presentan un marco para incluir educación médica e investigación en sujetos humanos en las actividades de calidad y seguridad del paciente de los centros médicos hospitalarios académicos. Los hospitales inseguros de la elegibilidad de su estado de acreditación como centros médicos hospitalarios académicos deberían ver la sección “¿Qué hospitales son elegibles para una Encuesta de Acreditación JCI?” o ar Acreditación JCI en [email protected].

Educación Médica Profesional (MPE) Integrando la educación de los estudiantes médicos y los Trainees en las operaciones de la misión de un hospital, de sus planes estratégicos, la distribución de los recursos y la calidad de los programas. Los estándares MPE enfatizan la seguridad y la calidad del cuidado entregado a los pacientes cuidados por los Trainees y los estudiantes médicos como parte de los servicios del hospital. Estos estándares abordan cómo los centros médicos hospitalarios académicos educan, supervisan, entregan privilegios y de otra forma incorporan a sus estudiantes médicos y en capacitación a sus procesos de cuidado y a otras operaciones diarias.

Programas de Investigación en Sujetos Humanos (HRP)

La investigación en sujetos humanos es un compromiso mayor para los hospitales. Los componentes del compromiso para la investigación involucran ética, comunicaciones, liderazgo responsable, cumplimiento regulador y recursos financieros y no financieros. Este capítulo describe los requerimientos para los líderes de hospitales, personal y

auspiciadores de investigaciones para establecer y mantener programas de investigación en recursos humanos responsables, debidamente al alcance, éticos y legales.

Resumen de Políticas de Acreditación Clave Las políticas y procedimientos están resumidos y ubicados siguiendo los estándares de acreditación. Versiones completas de las políticas y procedimientos JCI son publicados en el sitio web público en www.tcommissioninternational.org/accreditationpolicies.

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Pautas de puntuación Durante una encuesta in situ, cada elemento medible (ME) de un estándar, es puntuado ya sea como “totalmente cumplido”, “parcialmente cumplido”, “no cumplido” o “no aplicable”. El propósito de las siguientes pautas es traer una comprensión y consistencia a las tareas de estas puntuaciones, reconociendo que muchos tipos de evidencia serán examinadas previo a la llegada del equipo encuestador a una puntuación final para cada ME.

Requerimientos Anuales y la trayectoria Requerimiento Anual se refiere a una actividad (tal como una evaluación, una inspección, una prueba de los equipos o los servicios públicos y similares) que deben ser realizadas en una base anual. El comienzo y el fin del “año” no necesariamente tiene que seguir el año calendario y puede realmente seguir el año fiscal deseado de la organización. Para los propósitos de la encuesta, la revisión de lo que se requiere hacer anualmente será en el año previo a las fechas de la encuesta. Por ejemplo, si una encuesta está programada para el 15 de abril de 2017, los encuestadores buscarán la completar un requerimiento anual en cualquier momento dentro de los 12 meses previos (hacia atrás hasta del 15 de abril de 2016). Así, si la revisión de un servicio público fue realizada el 11 de abril de 2016, a la organización se le requerirá tener su inspección de servicio público completa para el 11 de abril de 2017. Un trayecto de 6 meses registrado no es aplicable a los requerimientos anuales. Se espera que las organizaciones cumplan tales estándares identificando un requerimiento anual. Una trayectoria registrada es usada cuando se está mirando el largo esperado de tiempo que algo ha estado establecido (tal como la recolección de medidas, la implementación de la política y procedimiento, los procesos, y similares). En general, el equipo encuestador buscará un registro de trayectoria de 6 meses para una encuesta inicial y un registro de trayectoria de 12 meses durante la encuesta trienal. Por ejemplo, al prepararse para una encuesta inicial, una organización inicia una nueva política y procedimiento y la organización nunca antes ha sido encuestada, los encuestadores buscarán un registro de trayectoria de implementación de 6 meses. Así, ellos esperarán encontrar que dentro de los pasados 6 meses, cada paciente fue provisto con una copia de sus derechos y responsabilidades, y cuando se entrevista al personal, ellos esperarán una respuesta consistente sobre qué tanto tiempo esta política / procedimiento estuvo en efecto. Por otro lado, si la misma organización inicia una nueva política o programa en una prueba anual del programa de desastre (FMS.6), se esperará que la organización haya conducido la primera prueba de este programa previo a la fecha de la encuesta. A la organización no se le da un año desde la fecha de la implementación de la política / programa para conducir la prueba. El estándar FMS.6, ME 4 requiere que la organización pruebe su programa de desastres al menos anualmente. Para estar en cumplimiento con el estándar, no es suficiente simplemente tener una política o proceso establecido; la política / proceso debe ser implementado, y esto requiere que la prueba ya haya sido realizada. Si la organización está teniendo una encuesta inicial, ya tiene un proceso establecido para probar su programa de desastre anualmente, los encuestadores pueden buscar hacia atrás hacia los 12 meses previos para ver que ha ocurrido una prueba anual.

Por ejemplo, si la encuesta inicial es conducida el 23-28 de junio 2017 y la organización ha conducido su prueba anual para el programa de desastres el 15 de septiembre de 2016, esto debería hacer cumplir con el estándar FMS.6, ME 4.

Determinando el puntaje Puntaje “totalmente cumplido” Un ME es puntuado “totalmente cumplido” si la respuesta es “sí” o “siempre”, para los requerimientos específicos del ME. También se consideran los siguientes: • Una sola observación negativa puedo no prevenir un puntaje “totalmente cumplido” (Ver también “consideración del impacto y criticidad”). • Si el 90% o más de las observaciones o registros (por ejemplo, 9 de 10) se cumplen. La trayectoria registrada relacionada con un puntaje “totalmente cumplido”, como sigue: • Un período de 12 meses de búsqueda hacia atrás del cumplimiento para encuestas trienales. • Un período de 6 meses de búsqueda hacia atrás de cumplimiento para las encuestas iniciales. • Sin período de búsqueda hacia atrás para una encuesta de seguimiento; sustentabilidad de mejoramiento es usado para evaluar cumplimiento.

Puntuación “Parcialmente cumplido” Un ME es puntuado como “parcialmente cumplido” si la respuesta es “generalmente” o “a veces”, a los requerimientos específicos del ME. También se consideran los siguientes: • Si 50% a 89% (por ejemplo, 5 hasta 8 de 10) de los registros o de las observaciones demuestran cumplimiento • Hubo un hallazgo de “no cumplido” para el ME durante la última encuesta completa, o en la encuesta de seguimiento, o en otra encuesta subsiguiente, y ahora el hallazgo es 75% a 89% de observaciones de cumplimiento. • La evidencia de cumplimiento no puede ser encontrada en todas las áreas / departamentos en los cuales el requerimiento es aplicable (tales como en los pacientes hospitalizados, pero no en los ambulatorios, en cirugía, pero no en cirugía ambulatoria, en áreas de sedación excepto la dental). • Cuando hay múltiples requerimientos en un ME, al menos la mitad (50%) están presentes. • Una política / proceso es desarrollado implementado y sostenible, pero no tiene el trayecto registrado requerido para ser “totalmente cumplido”. • Una política / proceso es desarrollado e implementado, pero no parece ser sostenible. El registro de la trayectoria relacionado a “parcialmente cumplido” es como sigue: • Los requerimientos del ME están “totalmente cumplidos”; sin embargo, sólo hay: o un período de 6 a 11 meses de búsqueda hacia atrás para cumplimiento para las encuestas trienales; o o un período de 3 a 5 meses de búsqueda hacia atrás para cumplimiento para encuestas iniciales. o No hay un período de búsqueda hacia atrás para una encuesta de seguimiento; la sustentabilidad del mejoramiento es utilizada para evaluar el cumplimiento.

Puntaje “No cumplido” Un ME es puntuado “no cumplido” si la respuesta es “rara vez” o “nunca” a los requerimientos específicos del ME. También se consideran los siguientes: • Si el 49% o menos (por ejemplo, 4 o menos de 10) registros u observaciones demuestran cumplimiento.

Hubo un hallazgo de “no cumplido” para el ME durante la última encuesta complete, o para una encuesta de seguimiento, u otra encuesta subsiguiente, y ahora el hallazgo es 74% o menor de observaciones de cumplimiento. • Cuando hay múltiples requerimientos en un ME, el 49% o menos está presente. • Una política / proceso es desarrollado, pero no es implementado. El trayecto registrado relacionado con un puntaje “no cumplido”, como sigue: • Los requerimientos del ME están “totalmente cumplidos”, sin embargo, sólo hay o un período menor de 6 meses de búsqueda hacia atrás para cumplimiento para •

encuestas trienales; o 13

o

•

Un período de menos de 3 meses de búsqueda hacia atrás para cumplimiento para encuestas iniciales o No hay un período de búsqueda hacia atrás para una encuesta de seguimiento; la sustentabilidad del mejoramiento es usada para evaluar cumplimiento. Si un ME de un estándar fue puntuado como “no cumplido” y algunos o todos los otros MEs son dependientes del que fue puntuado como “no cumplido”, entonces los MEs restantes que están atados al ME previo, son puntuados como “no cumplidos”. Ver la figura de abajo para MOI.12 como ejemplo:

MOI.12 Como parte de este monitoreo y desempeño de actividades de mejoramiento, el hospital regularmente evalúa el contenido del historial médico y completar los historiales médicos del paciente. Elementos Medibles de MOI.12 ❒ 1. Una muestra representativa de historiales médicos que incluye historiales médicos activos y de alta e historiales médicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, es revisada al menos trimestralmente o más frecuentemente como sea determinado por las leyes y reglamentos. No cumplido

❒ 2.

❒ 3.

La revisión es conducida por médicos, enfermeras y otros autorizados para hacer ingresos en los historiales médicos de los pacientes o para istrar historiales médicos de pacientes.

La revisión se enfoca en las líneas de tiempo, la legibilidad y completar los historiales médicos. (Ver también MMU.4, ME 2)

❒ 4.

Los contenidos de los historiales médicos requeridos por las leyes y reglamentos son incluidos en el proceso de revisión.

❒ 5.

Los resultados del proceso de revisión son incorporados en el mecanismo de supervisión de la calidad del hospital.

No cumplido

No cumplido

No cumplido

No cumplido

Tasa de Cumplimiento

El cumplimiento con los requerimientos del ME es documentado como tasa (porcentaje) de cumplimiento demostrado por el hospital. El cumplimiento es escrito en el “positivo” (por ejemplo, 50% de cumplimiento con los requerimientos). Las pautas de puntuación están escritas en positivo, lo que es el porcentaje de cumplimiento requerido para lograr un puntaje de “completamente cumplido” (90% o mayor), “parcialmente cumplido” (50% a 89%), o “no cumplido” (49% o menor) . Cuando fuere posible, el cumplimiento demostrado es informado como “tasa de cumplimiento” (%). Por ejemplo, 10 de 15 (67% tasa de cumplimiento) evaluaciones iniciales de enfermería fueron completadas dentro de 24 horas de isión del paciente a las unidades médico / quirúrgicas de paciente hospitalizado (3W, 2E, 4S, y 4N), como requerido por la política del hospital. El puntaje para este hallazgo es “parcialmente cumplido”, porque el porcentaje de tasa de cumplimiento para el hallazgo es entre 50% y 89%.

Puntaje “No Aplicable” Un ME es puntuado como “no aplicable” si los requerimientos del ME no aplican, basándose en los servicios del hospital, en la población de pacientes, y otros (por ejemplo, el hospital no lleva a cabo esa investigación).

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Otras consideraciones El Período de búsqueda hacia atrás para los Nuevos Estándares

La fecha efectiva de los nuevos estándares es publicada con los estándares. Se espera que los hospitales estén en cumplimiento con los estándares en la fecha efectiva de publicación. El período de búsqueda hacia atrás para los nuevos estándares puede ir hacia atrás solo a la fecha efectiva del estándar. Así, para la nueva 6a. edición de los estándares efectiva al 1 de julio de 2017, el período de búsqueda hacia atrás en una encuesta trienal al 1 de septiembre de 2017 es 2 meses hacia atrás de la fecha efectiva del 1 de julio de 2017, no los 12 meses para los estándares existentes. Similarmente, para una encuesta inicial al 1 de agosto 2017, el período de búsqueda hacia atrás es 1 mes, en vez de 6 meses.

Si un hospital no cumple con el período de búsqueda hacia atrás más corto para un estándar nuevo, el puntaje del ME estará influenciado en la misma forma que en la de un período de búsqueda hacia atrás completo de 12 meses (trienal) o de 6 meses (inicial) sería influenciado. Por ejemplo, en una encuesta trienal a enero 1 de 2018, el período de búsqueda hacia atrás para un nuevo estándar es 6 meses – si el hospital está en completo cumplimiento (“totalmente cumplido”) con un ME, pero la organización puede demostrar cumplimiento yendo hacia atrás sólo 4 meses, el ME será puntuado como “parcialmente cumplido”, como 67% del período de 6 meses de búsqueda hacia atrás requerido fue cumplido. El ME sería puntuado “no cumplido” si el cumplimiento pudo ser demostrado por solo 2 meses, o 33% del posible período de búsqueda hacia atrás.

El período de búsqueda hacia atrás en las encuestas de seguimiento Si al seguir una encuesta complete – inicial o trienal – se requiere una encuesta de seguimiento dentro de 120 días después de la encuesta complete, por las “Reglas de Decisión de Acreditación”, el período de búsqueda hacia atrás al momento de la encuesta de seguimiento es desde la fecha en que la encuesta de seguimiento comenzó en el momento del último día de la encuesta completa. Durante este período de búsqueda hacia atrás, los encuestadores examinarán las acciones tomadas por el hospital para abordar y / o corregir los problemas identificados durante la encuesta completa. En vez de mirar hacia atrás del registro de la trayectoria para cumplimiento, la evaluación del cumplimiento considerará: • El impacto y la criticidad de los hallazgos originales; • La evidencia suficiente para apoyar el cumplimiento con los MEs identificados / estándares; • La sustentabilidad de las acciones tomadas; y • El plan para el monitoreo continuo y la evaluación de las acciones.

Ejemplo 1 Al mismo tiempo de la encuesta completa, el hospital no alcanza el estándar para el uso de sangre y productos de la sangre, Estándar COP.3.3, porque las pautas clínicas y procedimientos no están establecidos e implementados y no abordan desde la a) hasta la e) del propósito. Cuando el/los encuestador(es) retornan para la encuesta de seguimiento, la organización presenta evidencia de que las pautas clínicas y procedimientos han sido establecidos y de que ellos incluyen procesos para la a) hasta la e) del propósito. Adicionalmente, el personal ha sido educado sobre estas pautas y las entrevistas con el personal confirman que tienen conocimiento del proceso. La documentación en los registros médicos demuestra que los procesos se han estado siguiendo.

Basándose en las acciones del hospital y en la evidencia observada por el/los encuestador(es), el hospital debería estar en total cumplimiento.

Ejemplo 2 Estándar SQE.11, ME 3, requiere que los resultados clínicos de los datos y la información disponible en cada miembro del personal son revisados con información objetiva y basada en la evidencia para un benchmarking externo. El hospital no cumplió con ME 3 porque el proceso de evaluación para los servicios del paciente entregados por el personal médico utiliza datos comparativos que consisten en contenidos demográficos y istrativos y no abordó específicamente el desempeño clínico. Cuando el/los encuestador (es) retornaron para la encuesta de seguimiento, el hospital había desarrollado e implementado una forma para usar los datos clínicos que recolectarían en una base continua, que sería usado en la próxima estimación de personal.

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El plan identificado sobre qué tipo de información clínica será recolectada, cómo la información será obtenida, y las potenciales fuentes externas para la información del benchmarking – tales como internamente en el tiempo, la literatura y las sociedades profesionales. Aunque las acciones de la organización no cumplen con los registros de trayectoria de búsqueda hacia atrás, basándose en las acciones del hospital y en la evidencia observada por el/los encuestador/es, el hospital estaría en completo cumplimiento.

Consideración del Impacto y la Criticalidad Las puntuaciones pueden estar influenciadas por otros factores, tales como el impacto o la criticalidad de incumplimiento de un estándar o un ME. El impacto se refiere al efecto o resultado del hallazgo. Criticalidad se refiere al nivel o medida de importancia del hallazgo. Es importante notar que las determinaciones del impacto y de la criticalidad no están basadas en una regla ni están basadas en una individualidad; más bien, éstas son determinaciones hechas por el equipo de encuestadores complete, usualmente, al momento de los hallazgos de cada encuestador son integrados para determinar el puntaje final de un ME. El impacto y la criticalidad influyen en el puntaje en las dos siguientes formas: 1) El impacto de un porcentaje en particular de cumplimiento o la cantidad de observaciones de incumplimiento es una consideración importante. Por ejemplo, 12 órdenes de medicamentos incompletas encontradas en el historial médico de un paciente y realizado por un médico están limitados en su impacto y pueden realmente tener un puntaje como un solo hallazgo. Doce órdenes incompletas de medicamentos por múltiples médicos en historiales médicos de diferentes pacientes indican un mayor potencial de daño y sería asignado un puntaje similar a múltiples hallazgos. Así, la muestra de historiales médicos y /u órdenes de medicación para revisión, deberían ser seleccionados en una forma en que tenga el potencial para mostrar el mayor impacto relacionado con falta de cumplimiento con el sistema de órdenes de medicamentos a lo largo del hospital. Por ejemplo, la muestra de órdenes de medicación seleccionada puede incluir múltiples unidades clínicas a lo largo de todos los servicios, diferentes poblaciones de pacientes (pediátricos, adultos, de alto riesgo), y diferentes instalaciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios. 2) La criticalidad del hallazgo, en vez de la cantidad real de observaciones de incumplimiento, también es importante. Por ejemplo, 1 salida de emergencia bloqueada de 12 salidas de emergencia observadas es un hallazgo crítico si la salida es en una unidad de cuidado de pacientes. El hallazgo es menos crítico si la salida bloqueada está en un área de almacenaje de poco uso.

Cambios inminentes en el período de búsqueda hacia atrás, para las encuestas trienales Lo siguiente es aplicable a hospitales y a centros médicos hospitalarios académicos: • Comenzando el 1 de enero de 2018, el cumplimiento continuo con los estándares debe estar establecido comenzando el día después de la encuesta de acreditación del hospital. • Para encuestas trienales conducidas en o después del 1 de enero de 2021, los encuestadores JCI pueden observar hacia atrás hasta la fecha de la encuesta completa previa del hospital, para encontrar los datos de cumplimiento. Para

•

ese momento, los 12 meses actuales del período de búsqueda hacia atrás para las encuestas trienales será retirado. Cuando a un hospital le es requerido desarrollar un Plan de Mejoramiento Estratégico (SIP) para cualquier estándar /MEs “no cumplido” (y posiblemente algún estándar / MEs “parcialmente cumplido”), el período de búsqueda hacia atrás para el estándar /MEs que requiere un SIP comienza una vez que el SIP aprobado ha sido completamente implementado. (Ver “Asignando Requerimientos de Seguimiento Después de una Encuesta Completa” en la siguiente sección para más información sobre SIPs).

Reglas de Decisión sobre Acreditación (Efectivo desde 1 de julio de 2017) Decisiones de Acreditación El Comité de Acreditación considera toda la información de la encuesta inicial o trienal completa y cualquier encuesta de seguimiento requerida, para tomar la decisión con respecto a la decisión de acreditación. El resultado es que la organización cumple el criterio de acreditación o no cumple con el criterio y se le niega la acreditación. El criterio para estos dos potenciales resultados es como sigue:

Acreditado Esta decisión resulta cuando una organización cumple con todas las siguientes condiciones: 1. La organización demuestra un cumplimiento aceptable con cada estándar. Cumplimiento aceptable es: • Un puntaje de al menos “5” en cada estándar. 2. La organización demuestra cumplimiento aceptable con el estándar en cada capítulo. Cumplimiento aceptable es: • Un puntaje agregado de al menos “9” para cada capítulo de los estándares. 3. La organización demuestra un cumplimiento general aceptable. Cumplimiento aceptable es: • Un puntaje agregado de al menos “9.8” en todos los estándares. 4. La cantidad total de elementos medibles encontrados “no cumplidos” o “parcialmente cumplidos” no está sobre el promedio (tres o más desviaciones estándar) para organizaciones encuestadas bajo los estándares de acreditación del hospital dentro de los 24 meses previos. 5. Ningún elemento medible en el IPSGs es puntuado como “no cumplido”.

Acreditación negada Esta decisión resulta cuando una organización cumple una o más de las siguientes condiciones al final de cualquier encuesta de seguimiento requerida subsiguiente a la inicial o trienal completa, o durante el período de acreditación como resultado de una encuesta de seguimiento para la evaluación de una o más políticas relacionadas con las condiciones que podrían poner a la organización en Riesgo de Negación de Acreditación. 1. Uno o más estándares es puntuado con menos de “5”. 2. El puntaje agregado de uno o más capítulos de los estándares es menos de “9”. 3. El puntaje agregado para todos los estándares es menos de “9.8”. 4. La cantidad total de elementos medibles encontrados como “no cumplidos” o “parcialmente cumplidos” está sobre el promedio (tres o más desviaciones estándares) para las organizaciones encuestadas bajo los estándares de acreditación del hospital dentro de los previos 24 meses. 5. Uno o más elementos medibles en el IPSGs es puntuado como “No cumplido.”

Cualquiera de los siguientes también resultará en la negación de la acreditación para la organización: •

Una encuesta de seguimiento requerida subsiguiente a una encuesta inicial o trienal completa no ha resultado en cumplimiento aceptable de los estándares aplicables.

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•

Una o más de las condiciones que colocan a la organización en Riesgo de Negación de la Acreditación* no han sido resueltas en el momento en que la Encuesta de Seguimiento evaluó la condición.

•

La organización voluntariamente se retira del proceso de acreditación.

•

La organización no permite el desempeño de cualquier encuesta por la t Commission International

En Riesgo de Negación de Acreditación Las condiciones que colocan a una organización en Riesgo de Negación de Acreditación incluyen lo siguiente: •

Una amenaza inmediata al paciente / salud pública o a la seguridad del personal existe dentro de la organización.

•

Un individuo que no posee una licencia, registro o certificación está entregando o ha entregado servicios de cuidado de salud en la organización que podría, bajo las leyes y reglamentos aplicables, requerir tal licencia, registro o certificación y la que coloca a los pacientes de la organización en riesgo de un serio resultado adverso.

•

t Commission International es razonablemente persuadida de que la organización entregó documentos falsificados o información mal representada en la búsqueda de lograr o retener acreditación, como es requerido por la Política de Veracidad y Precisión de Información.

•

Una cantidad de estándares incumplidos (“No cumplidos” o “Parcialmente Cumplidos”) al momento de la encuesta está sobre el promedio (tres o más desviaciones estándares) para organizaciones en el mismo programa encuestadas durante los previos 24 meses.

•

La organización no posee una licencia, certificado y/o permiso cuando fuere requerido por las leyes y reglamentos aplicables, para entregar servicios de cuidado de salud para los cuales la organización está buscando acreditación.

•

La organización no ha cumplido la política de acreditación para “Informar sobre requerimientos entre Encuestas”.

•

La organización falla en entregar un Plan de Mejoramiento Estratégico (SIP) dentro de 120 días de la encuesta de la organización.

Asignando Requerimientos de Seguimiento después de una Encuesta Completa

Las encuestas completas son conducidas al momento de la acreditación inicial y al momento de la Re acreditación, cada 3 años. Al concluir la encuesta, los hallazgos son evaluados contra las condiciones requeridas para acreditación. Cuando los resultados de una encuesta cumplen con todas las condiciones para la acreditación, el hospital recibe un estado Acreditado. Al hospital entonces le será requerido desarrollar un SIP que defina las estrategias de mejoramiento y/ o el enfoque para lograr que cualquier estándar incumplido y/o IPSG(s) sean llevados hacia un cumplimiento aceptable. Sin embargo, cuando los resultados de una encuesta completa no cumplen con una o más condiciones para acreditación, el hospital tendrá un período de tiempo para lograr un

cumplimiento aceptable. El cumplimiento aceptable puede ser demostrado por una visita de uno o más encuestadores al hospital durante una encuesta de seguimiento.

Proceso Un Informe de Hallazgos de Encuesta Oficial es enviado al hospital por la Oficina Central de Acreditación JCI dentro de 10 días siguientes a la encuesta. Un SIP será solicitado para cualquier MEs “no cumplidos” citados en el informe de la encuesta, o para un hallazgo “parcialmente cumplido” si está determinado por la Oficina Central de Acreditación JCI, cuando el hospital cumple con las condiciones para acreditación.

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El SIP explica el proceso del hospital para definir las estrategias de mejoramiento y/ o su enfoque, incluyendo especificaciones para llevar a los hallazgos citados a un cumplimiento aceptable. El plan también identifica la metodología para prevenir la recurrencia, sostener los mejoramientos en el tiempo y establecer una medida para monitorear cumplimiento. El SIP se debe entregar a la Oficina Central de Acreditación JCI para revisión y aceptación dentro de 45 días después de recibir él informa de la encuesta final. Un hospital que falla en la entrega de un SIP aceptable puede ser colocado en Riesgo de Negación de Acreditación y requiere una encuesta de seguimiento para verificar la evidencia de cumplimiento. Un Informe de Hallazgos de la Encuesta Preliminar es enviada al hospital por la Oficina Central de Acreditación cuando los hallazgos documentados por el equipo de encuestadores de la acreditación no cumplan con una o más de las condiciones de acreditación. El informe preliminar es enviado al hospital dentro de 10 días después de la encuesta; el informe incluye a los estándares / MEs y/o IPSGs que hemos encontrado que no cumplen completamente al momento de la encuesta. Cada uno de los incumplimientos de los hallazgos (“parcialmente cumplido” y/o “no cumplido”) serán revisados para su cumplimiento por los encuestadores durante la encuesta de seguimiento.

Encuesta de Seguimiento Se requiere una encuesta de seguimiento dentro de 120 días desde la fecha cuando el hospital recibió el Informe de Hallazgos Preliminar de la Encuesta. Durante la visita in situ, los encuestadores determinarán el cumplimiento del hospital con los estándares y los IPSGs a través de varias actividades y métodos de encuesta, tales como observación directa, entrevistas al personal o pacientes, revisión de documentos, revisión de historiales médicos y/o archivos del personal, o de la inspección de las instalaciones físicas. Cuando los resultados de la encuesta de seguimiento cumplen todas las condiciones para acreditación, el hospital recibe el estado Acreditado. Al hospital entonces le será solicitado desarrollar un SIP para cualquier hallazgo encontrado “no cumplido” y / o cualquier hallazgo “parcialmente cumplido”, como lo determine la Oficina Central de Acreditación JCI. Cuando los resultados de la encuesta de seguimiento no cumplan con uno o más de las condiciones para acreditación, el hospital recibirá una decisión de Negación de Acreditación emitida por el Comité de Acreditación JCI.

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Preparación de Acreditación Después de que JCI acepte la E-App del hospital, ambas partes hacen preparativos para la encuesta in situ. JCI organiza un equipo de encuestadores para cumplir con las necesidades y características únicas del hospital. JCI hará todos los esfuerzos para entregar los encuestadores que tengan fluidez en el lenguaje usado en el hospital. Si un encuestador JCI con las capacidades de lenguaje necesarias no está disponible, es responsabilidad del hospital proveer servicios de intérpretes a lo largo de la encuesta, de acuerdo con los requerimientos identificados en APR.10. El o los intérpretes deben tener fluidez en inglés y en los lenguajes usados en el hospital, deben tener experiencia en traducción escrita y verbal, tener la posibilidad de seguir los Estándares de Práctica de Interpretación Médica y ceñirse a las políticas y reglamentos de confidencialidad establecidos por el hospital. Las encuestas de acreditación del hospital in situ, son típicamente conducidas por tres o más encuestadores, dependiendo del tamaño y complejidad del hospital. La encuesta sigue al cuidado del paciente a través de las instalaciones e incluye entrevistas con el personal clave, la observación de las actividades clínicas y istrativas del hospital, la evaluación de las instalaciones físicas y del equipo médico y la revisión de documentación. Una muestra de las agendas de la encuesta es suministrada en otra parte de esta publicación. La agenda real es hecha a la medida por el equipo de encuestadores para que calce con las necesidades y servicios del hospital. El líder del equipo encuestador ará al hospital aproximadamente 4 a 8 semanas antes de la encuesta para discutir y coordinar una agenda mutuamente acordada y trabajable. El líder del equipo de encuestadores identifica a esos servicios / áreas que necesitan ser incluidas en la revisión y sugiere al personal que debería estar involucrado en cada actividad de la encuesta.

Lista sugerida “Lista para llevar”

El proceso de encuesta puede ser facilitado si los siguientes ítems están disponibles para los encuestadores al momento de la encuesta: • Organigrama de alto nivel • Lista de directores u otros del cuerpo de gobierno por estado de consumidores /no consumidores y su respaldo. • Lista de todo el personal y sus títulos de trabajo. • Lista de todos los practicantes de la salud contratados y visitantes, incluyendo los médicos. • Lista precisa de los pacientes que actualmente están recibiendo cuidado en la organización, incluyendo el diagnóstico, edad, servicio/unidad, médico responsable, y fecha de isión de cada paciente. • Una lista de los procedimientos operativos y otros procedimientos invasivos programados para el día, incluyendo cirugías en el quirófano, cateterizaciones cardíacas, endoscopías/colonoscopías y fertilizaciones in vitro (si fueren aplicables) • Cinco mejores diagnósticos de pacientes. • Cinco mejores procedimientos realizados • Lista de mejoramientos prioritarios a lo largo del sistema • Lista de medidas individuales en departamentos y servicios • Pautas de práctica clínica y cualquier secuencia y protocolo.

•

• • •

Evaluaciones de riesgo proactivas, tales como modo de falla y análisis de efectos (FMEA), análisis de vulnerabilidad de peligros (HVA), evaluación de riesgo de control de infección (ICRA) y evaluación de pre-construcción de riesgo (PCRA) Una copia del análisis de causa de origen (RCA) conducida por un evento centinela o un evento adverso significativo si no ocurrió ningún evento centinela. Planes de organización requeridos (por ejemplo, plan de seguridad de las instalaciones) Políticas, procedimientos, programas, estatutos y similares requeridos.

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• • • • • • •

Lista de contratos elegibles (servicios directos), si fueren aplicables. Minutas del comité (por ejemplo, de reuniones de gobierno, reuniones de control de infección y otras reuniones) Copia de Planes de Mejoramiento Estratégico (SIP) de la encuesta previa (si fuera aplicable) Lista de horas de operación y programa para todos los servicios o clínicas de pacientes ambulatorios en la organización. Mapa actual del campus del hospital Muestra de todos los formatos de los historiales médicos Las políticas / documentos requeridos como se describe en la sección “Documentos Requeridos”.

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Línea de tiempo de preparación para acreditación Para ayudar a os hospitales a prepararse para la acreditación, JCI ofrece recursos en su sitio web en www.tcommissioninternational.org.

Hospitales Solicitando una Encuesta Inicial Línea de tiempo

Actividad JCI

18 a 24 meses antes del mes preferido de la encuesta

Registrarse para, completar y enviar la solicitud de encuesta a la Oficina Central de Acreditación de la JCI vía E-App, una herramienta electrónica de aplicación.

6 a 10 meses antes del mes preferido para la encuesta Al recibo de la

Solicitud de encuesta

Actividad del hospital Revisión de la 6a. Edición de los Estándares de Acreditación para Hospitales de la t Commission International, para comprender los requerimientos y las expectativas relacionadas con la acreditación JCI.

Acreditación JCI revisa la aplicación. Una vez aprobada, JCI entrega al hospital un más amplio a los recursos en JCI Direct Connect, el portal del cliente JCI. Adicionalmente, JCI enviará un contrato para revisión y firma.

Hospitales Solicitando Re acreditación Línea de tiempo

Continua

Actividad JCI

Actividad del Hospital El hospital actualiza su perfil en la E-App a medida que los cambios en las instalaciones, servicios o volumen de pacientes del hospital, entre otros, ocurren.

9 a 12 meses antes de la fecha de expiración de la próxima encuesta

JCI recuerda al hospital que una encuesta trienal está por venir y que el perfil del hospital en la EApp debe ser actualizada

trienal

Completar la aplicación al menos 6 a 10 meses antes de que la acreditación expire

El hospital envía su solicitud actualizada para encuesta vía EApp. Al recibo y aprobación de la solicitud, JCI envía un contrato para encuesta.

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Todos los hospitales solicitando acreditación Línea de tiempo

Al recibo del

Contrato firmado

2 a 4 meses antes de la encuesta

1 a 2 meses antes de la encuesta

Actividad JCI

Actividad del hospital El hospital notifica a su personal de cuentas por pagar que recibirán una factura de JCI y que ellos deberán remitir el pago con una transferencia bancaria en no más de 60 días previos a la fecha Una factura por el primer pago de la encuesta dentro de 30 días de al del recibo de la factura. menos el 50%de los honorarios de la encuesta son enviados al hospital por correo electrónico por el Departamento de Finanzas de JCI una vez que el contrato firmado sea enviado a la Oficina Central de Acreditación JCI. El hospital puede elegir pagar el 100% o un porcentaje menor de los honorarios de la encuesta basándose en su preferencia. JCI entrega al hospital una copia como obsequio, de su Guía de Proceso Nota: Cualquier cambio que haya de Encuesta después de que el ocurrido desde la entrega de la contrato firmado es recibido por solicitud debe ser informado JCI. /enviado a JCI por anticipado a la encuesta. Adicionalmente, el hospital actualiza su perfil en EApp para reflejar estos cambios.

JCI programa al equipo de encuestadores y envía confirmación de las fechas de la encuesta y los del equipo encuestador al hospital. El líder el equipo encuestador JCI a a la persona de o de acreditación del hospital para finalizar la agenda de encuesta y solicitar

Los del personal del hospital discuten la agenda propuesta de encuesta y determinan si los tiempos son factibles para el hospital, dadas las necesidades de los

información pre-encuesta

pacientes y la disponibilidad de personal. Si se requieren traductores, el hospital enviará las licencias y currículums de los traductores seleccionados a: [email protected] en no más de Ocho (8) semanas previas al comienzo de la encuesta

Encuesta

Los líderes y el personal deberían estar disponibles durante la El equipo encuestador llega a la encuesta como lo indica la agenda encuesta de encuesta. in situ. A la conclusión de la encuesta, el equipo deja una copia del Informe Final que detalla áreas parciales o en incumplimiento que necesitan ser abordadas. Este informe no es final hasta que la Oficina Central de Acreditación JCI lo ha revisado.

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Línea de tiempo

Dentro de 10 días después de la encuesta

Actividad JCI Actividad del Hospital JCI revisa, aprueba y envía el informe de Hallazgos de la Después de que la Oficina Central Encuesta Oficial. Una encuesta de Acreditación envía el Informe de seguimiento puede ser de Hallazgos Oficiales de la requerida previo a una Encuesta, el hospital comienza con determinación de decisión de uno de los dos procesos de acreditación. seguimiento, como se requiere: Si la acreditación es entregada, 1) Desarrollar el Plan de la carta de Mejoramiento aceptación, informe y Estratégico (SIP) si fue certificado de acreditada. acreditación son enviados por 2) Prepararse para la encuesta de correo seguielectrónico después de que miento, si las condiciones para todos los la honorarios de la encuesta han acreditación no se cumplieron sido pagados. Las pautas del Sello El Director del hospital de Oro encuestado entuy el kit de publicidad, como siasma a los del equipo también de todos los otros recursos enviados a JCI Direct Connect, son puestos liderazgo para entregar un aporte a para la disposición del hospital. Encuesta de Satisfacción de la JCI envía al director del hospital una Acreditación JCI. Encuesta de Satisfacción de la Acreditación por correo electrónico para ayudar a JCI en el desempeño de sus actividades de mejoramiento.

Dentro de 3 días posteriores, el Certificado es enviado por mail

Continuo

El nombre del hospital, su El hospital puede solicitar que ubicación y Acreditación Fecha de acreditación son adicionados o actualizados para JCI coloque un link en el sitio web ser vistos públicamente JCI para el sitio web del hospital en el sitio web JCI, en: acreditado. www.tcommissioninternatio nal.org. Cada hospital acreditado recibe completo a JCI Direct Connect, a través del cual JCI comunica necesaria y útil

Los líderes y el personal monitorean a JCI Direct Connect para los requerimientos y recursos de cumplimiento continuo.

información y recursos para lograr cumplimiento continuo con los estándares en el tiempo entre las actividades de acreditación.

Aproximadamente 6 meses después de la publicación

de una nueva edición de los estándares para hospitales JCI

Dentro de 30 Días de la fecha efectiva de cualquier cambio organizacional significativo.

JCI publica una nueva edición de los Estándares para hospitales y otros

La sumisión periódica de evidencia de cumplimiento es requerida como parte del proceso de acreditación. Los ejemplos incluyen los datos de monitoreo de la Meta de Seguridad del Paciente Internacional, los datos del cumplimiento SIP y las auto evaluaciones de los estándares de cumplimiento. El personal revisa los nuevos estándares y otros requerimientos y actúa sobre cualquier Estándar nuevo o modificado, dando puntaje a las pautas, políticas y procedimientos. Si JCI necesita visitar el hospital, se usan los

requerimientos aproximadamente cada 3 años. El manual se hace efectivo para todos los hospitales acreditados y todas Estándares actuales, efectivos. las encuestas aproximadamente 6 meses después de su publicación.

El hospital notifica a JCI vía la EApp sobre cualquier cambio significativo en el perfil del hospital.

24

La Encuesta In-Situ El propósito de la encuesta de acreditación JCI es evaluar el extenso al cual el cumplimiento de un hospital está de acuerdo con los estándares aplicables JCI. El hospital al que se le está llevando a cabo su primera encuesta, necesita demostrar un registro de trayectoria de 6 meses de cumplimiento con los estándares. Los hospitales a los que se está re-encuestando necesitan demostrar un registro de trayectoria de 12 meses de cumplimiento con los estándares. (Ver “Cambios inminentes en el período de búsqueda hacia atrás para las encuestas trienales”). Se logra comprender al hospital y evaluar su cumplimiento a través de una cantidad de métodos, incluyendo los siguientes: • Recibo de información verbal en relación con la implementación de los estándares o ejemplos de su implementación. • Observación in situ por los encuestadores JCI. • La revisión de los documentos que demuestra cumplimiento y asistencia en orientar a los encuestadores sobre las operaciones del hospital. La encuesta in situ utiliza una metodología de rastreo para seguir una muestra de pacientes activos a través de sus experiencias de cuidado en el hospital y para evaluar los componentes individuales y los sistemas de cuidado. Una característica importante del proceso de encuesta JCI es la educación in situ conducida por los encuestadores. Este apoyo ocurre a lo largo de la encuesta a medida que los encuestadores ofrecen sugerencias y estrategias que pueden ayudar al hospital a cumplir mejor con el propósito de los estándares y, lo que es más importante, a mejorar el desempeño. La revisión in situ consiste en los siguientes pasos: • Conferencia de apertura y Revisión de Agenda • Orientación hacia los Servicios del Hospital • Revisión de documentos • Resumen diario • Entrevista sobre Liderazgo para Calidad, Seguridad del Paciente, Ética y Cultura de Seguridad. • Rastreo de medicación de calidad de Departamento/Servicio • Entrevistas de Programa de Calidad: Operaciones Clínicas del Hospital • Entrevista y Rastreo sobre la istración de la Cadena de Suministro y Compras basadas en la evidencia • Actividad de rastreo del paciente individual • Entrevista y rastreo sobre Servicios de Trasplantes de órganos y tejidos. • Tour de las instalaciones • Sistema de rastreo: Seguridad y istración de las instalaciones • Sistema de rastreo: istración de medicamentos y Cadena de Suministro de Medicamentos • Sistema de rastreo: Control y Prevención de Infecciones • Actividades de Encuesta indeterminadas • Sesiones de Calificaciones de la Educación Médica, de Enfermería y de otro personal • Revisión de los Historiales Médicos Cerrados del Paciente • Conferencia Final de Liderazgo • Sesiones Adicionales para Centros Médicos Hospitalarios Académicos

o Entrevista de Liderazgo de Educación Médica Profesional  Entrevista de Estudiante Médico y de Tainee o Investigación en sujetos humanos: Entrevista de Proceso y Liderazgo

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Propiedad del proceso por parte del Personal de primera línea

Involucrar al personal en el proceso de acreditación inicial y continuar involucrándolos en evaluaciones continuas y revisiones de procesos y sistemas, resaltan la propiedad, lo que resulta en el cuidado continuo, seguro y de alta calidad de los pacientes y sus familias. Durante las actividades de rastreo, los encuestadores se enfocarán en sus discusiones sobre el personal clínico y de apoyo y requerirán al personal de liderazgo y de istración solo para entregarles clarificación, si fuere necesario.

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Muestra del Agenda de Encuesta del Hospital Agenda de encuesta de hospital (3 encuestadores, 5 días)

DIA UNO Hora 0745 – 0800

0800 – 0820

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

Encuestador

Reunión del Equipo con el Coordinador de la Encuesta y los traductores (para discutir temas de apoyo de logística y requerimientos) Conferencia de Apertura y Revisión de Agenda

0820 – 0900

Orientación a los Servicios del Hospital

0900 – 1100

Revisión de documentos (una pieza con áreas de trabajo separadas para cada miembro del equipo)

1100 – 1200

Liderazgo para Calidad y Seguridad del paciente – y entrevista de cultura de seguridad y marco ético

1200 – 1300

Almuerzo de trabajo de encuestadores (almuerzo privado de encuestadores para resumen y planificación de encuesta)

1300 – 1600

1600 – 1630 1630 – 1730

Actividad de rastreo individual del paciente Actividad de rastreo individual del paciente

Seguridad y istración de Instalaciones Revisión de documentos / Tour de las instalaciones

Reunión con el Coordinador de la Encuesta (como sea necesario, para identificar las necesidades para el día siguiente) Reunión de Encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar las actividades de la agenda para el día siguiente – puede ser llevada a cabo en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreadores de medición de calidad de Servicio / departamento y/u otras actividades de rastreo.

27

Agenda de encuesta de hospital (3 encuestadores, 5 días)

DIA DOS Hora

Encuestador médico

0800 – 0900

0900 – 1200

1200 – 1300

1300 – 1500

1500 – 1600 1600 – 1630 1630 – 1730

Encuestador de enfermería

Encuestador de istración

Resumen Diario

Actividad de rastreo individual del paciente Actividad de rastreo individual del paciente

Seguridad y istración de las instalaciones Revisión de documentos y tour de las instalaciones (continuación)

Almuerzo de trabajo de encuestadores (almuerzo privado de encuestadores para resumen y planificación de la encuesta) Rastreo del sistema de istración de medicamentos Incluye cadena de suministro de medicamentos

Actividad de rastreo individual del paciente

Tour de las instalaciones

Actividad de encuesta indeterminada Reunión con el coordinador de la encuesta (como sea necesario, identificar las necesidades para el día siguiente) Reunión de encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar las actividades de la agenda para el día siguiente – puede ser llevada a cabo en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

28

Agenda de Encuesta de Hospital (3 encuestadores, 5 días)

DIA TRES Hora

Encuestador Médico

0800 – 0900

Encuestador de enfermería Resumen diario

0900 – 1100

Servicios de trasplante de órganos y tejidos Entrevista y Rastreo (si fuere aplicable)

Educación de Enfermería y otro personal clínico Sesión de calificaciones

1100 – 1200

Actividad de Encuesta indeterminada

Actividad de Encuesta indeterminada

1200 – 1300

1300 – 1500

1500 – 1600 1600 – 1630 1630 – 1730

Encuestador de istración

Seguridad y istración de las instalaciones Revisión de documentos Actividad de Encuesta indeterminada

Almuerzo de trabajo de encuestadores (almuerzo privado de encuestadores para resumen y planificación de encuesta) Sesión de Calificaciones de Educación del Personal Médico

Control y Prevención de infección Rastreo de Sistema

Actividad de rastreo individual del paciente

Actividad de rastreo individual del paciente Actividad de rastreo individual del paciente Reunión con Coordinador de la encuesta (como sea necesario, identificar necesidades para el día siguiente) Reunión de encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar las actividades de la agenda para el día siguiente – puede ser llevada a cabo en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

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Agenda de Encuesta de Hospital (3 encuestadores, 5 días)

DIA CUATRO Hora

Encuestador médico

0800 – 0900

0900 – 1100

1100 – 1200 1200 – 1300

1300 – 1430

1430 – 1600 1600 – 1630 1630 – 1730

Encuestador de enfermería

Encuestador de istración

Resumen diario

Revisión de Historial Médico Cerrado de Paciente (un área separada de trabajo o pieza separada necesaria para cada encuestador)

Actividad de rastreo individual del paciente

Entrevista a grupo de paciente

0900 – 10:30 Entrevista de programa de calidad – Hospital Operaciones 1030 – 1200 Actividad de rastreo individual del paciente

Almuerzo de trabajo de encuestadores (almuerzo privado de encuestadores para resumen y planificación de encuesta) istración de cadena de suministro y compras basadas en evidencia Entrevista de programa de calidad – Clínica Actividad de rastreo individual del paciente Entrevista y Rastreo Medidas Actividad de rastreo individual del paciente Actividad de rastreo individual del paciente

Actividad de rastreo individual del paciente

Reunión con Coordinador de la encuesta (como sea necesario, identificar necesidades para el día siguiente) Reunión de encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar las actividades de la agenda para el día siguiente – puede ser llevada a cabo en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

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Agenda de Encuesta de Hospital (3 encuestadores, 5 días)

DIA CINCO Hora

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

Encuestador de istración

0800 – 0900

Resumen Diario

0900 – 1030

Actividad de Rastreo Individual del Paciente Actividad de Rastreo Individual del Paciente Actividad de Rastreo Individual del Paciente

1030 – 1200

Actividad de Encuesta Indeterminada

Actividad de Encuesta Indeterminada

Actividad de Encuesta Indeterminada

1200 – 1300

Almuerzo de Trabajo de los Encuestadores (almuerzo privado para encuestadores para integrar hallazgos)

1300 – 1500

Integración de Encuesta y Preparación de Informe

1500 – 1530

Conferencia Final de Liderazgo

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

31

Muestra de Agenda de Encuesta en Centro Médico Hospitalario Académico Agenda de Encuesta en Centro Médico Hospitalario Académico (5 encuestadores, 5 días)

DIA UNO Hora

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

Encuestador de istración

Encuestador Médico

Reunión de Equipo con Coordinador de Encuesta y Traductores

0745 – 0800

(para discutir temas de apoyo logístico y requerimientos)

0800 – 0830

Conferencia de Apertura y Revisión de Agenda

0830 – 0915

Orientación hacia los Servicios del Hospital

0915 – 1115

Revisión de Documentos (una pieza con áreas de trabajo separadas para cada miembro del equipo)

1115 – 1230

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

1530 – 1600 1600 – 1630 1630 – 1730

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Tour de las instalaciones

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Almuerzo de Trabajo de los Encuestadores (almuerzo privado de los encuestadores para resumen y planificación de la encuesta)

1230 – 1330 1330 – 1530

Encuestador de Enfermería

Educación Prof. Médico Entrevista de Liderazgo Actividad de encuesta indeterminada

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

istración de las instalaciones Y revisión de documentos De seguridad y

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Tour de las instalaciones Reunión con Coordinador de la Encuesta (como fuere necesario para identificar las necesidades para el día siguiente)

Reunión Encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar las actividades de la agenda para el día siguiente – puede ser llevada a cabo en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

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Agenda de Encuesta en Centro Médico Hospitalario Académico (5 encuestadores, 5 días)

DIA DOS Hora

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

0800 – 0900

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

Resumen Diario Entrevista sobre el liderazgo para la Calidad y Seguridad del Paciente, la Cultura de Seguridad y el Marco Ético

0900 – 1000

1000 – 1200

Encuestador de istración

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Tour de las instalaciones

1000 – 1130 Programa de calidad Entrevista – Clínica Medidas 1130 – 1200

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad Indeterminada De encuesta Almuerzo de trabajo de encuestadores (almuerzo privado de encuestadores para resumen y planificación de la encuesta)

1200 – 1300 1300 – 1500 istración de Medicamentos

1300 – 1600

Sistema de rastreo que incluye la cadena de suministro de medicamentos 1500 – 1600 Actividad Indeterminada De Encuesta

1600 – 1630 1630 – 1730

1300 – 1500 Entrevista de proceso y liderazgo en investigación de sujetos humanos

1500 – 1600 Rastreador de recursos humanos

Servicio de trasplantes Tour de las instalaciones

De órganos y tejidos Entrevista y rastreo (si fuere aplicable)

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Reunión con Coordinador de la Encuesta (como fuere necesario, identificar las necesidades para el día siguiente) Reunión de encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar las actividades de la agenda para el día siguiente – puede ser llevada a cabo en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

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Agenda de Encuesta en Centro Médico Hospitalario Académico (5 encuestadores, 5 días)

DIA TRES Hora

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

0800 – 0900

Actividad de Rastreo Individual Del paciente 1100 – 1200 Entrevista de estudiantes médicos y de Trainees

1600 – 1630 1630 – 1730

Encuestador de Enfermería

0900 – 1030 Rastreador de de las instalaciones y del sistema de seguridad Actividad de Rastreo Individual Del paciente

1030 – 1200 Programa de calidad

0900 – 1100 Educación del personal de enfermería y de otro personal clínico Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Sesión de calificaciones 1100 – 1200 Entrevista de grupo de pacientes

Entrevista- Hospital Operaciones Almuerzo de trabajo de encuestadores

1200 – 1300

1300 – 1600

Encuestador

Encuestador Médico

Resumen Diario

0900 – 1100

0900 – 1200



(almuerzo privado de encuestadores para resumen y planificación de encuesta)

Educación del Personal médico Sesión de Calificaciones

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

1300 – 1500 istración de las instalaciones y revisión De documentos de seguridad 1500 – 1600 Actividad Indeterminada De Encuesta

1300 – 1500 Prevención de Infección y rastreo del Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Sistema de control 1500 – 1600 Actividad Indeterminada De Encuesta

Reunión con Coordinador de la Encuesta (como sea necesario, identificar las necesidades para el siguiente día) Reunión de encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar la agenda de actividades para el día siguiente - puede llevarse a cabo en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

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Agenda de Encuesta en Centro Médico Hospitalario Académico (5 encuestadores, 5 días)

DIA CUATRO Hora

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

0800 – 0900

0900 – 1100

1100 – 1200

1600 – 1630

1630 – 1730

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

Resumen Diario

Revisión de Historial Médico de pacientes cerrado (un área separada de trabajo o pieza separada necesaria para cada encuestador) Actividad Indeterminada De Encuesta

Actividad Indeterminada De Encuesta

istración de cadena de suministros y compras basadas en evidencia

Revisión de Historial Médico de pacientes cerrado (un área separada de trabajo o pieza separada necesaria para cada encuestador)

Entrevista y Rastreador Actividad Indeterminada De Encuesta

Actividad Indeterminada De Encuesta

Actividad Indeterminada De Encuesta

Almuerzo de trabajo de encuestadores (almuerzo privado de encuestadores para resumen y planificación de la encuesta)

1200 – 1300

1300 – 1600

Encuestador de istración

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Reunión con Coordinador de la Encuesta (como fuere necesario, identificar las necesidades para el día siguiente) Reunión de encuestadores (reunión privada de encuestadores para planificar las actividades de la agencia para el día siguiente- puede ser sostenida en el hotel)

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

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Agenda de Encuesta en Centro Médico Hospitalario Académico (5 encuestadores, 5 días)

DIA CINCO Hora

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

0800 – 0900

0900 – 1030 1030 – 1200

Encuestador de istración

Encuestador Médico

Encuestador de Enfermería

Resumen Diario Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad de Rastreo Individual Del paciente

Actividad Indeterminada De Encuesta

Actividad Indeterminada De Encuesta

Actividad Indeterminada De Encuesta

Actividad Indeterminada De Encuesta

Actividad Indeterminada De Encuesta

1200 – 1300

Almuerzo de trabajo de encuestadores (almuerzo privado para encuestadores para integrar hallazgos)

1300 – 1500

Integración de la encuesta y preparación del informe

1500 – 1530

Conferencia final de liderazgo

Nota: La actividad de rastreo individual del paciente puede incluir rastreos de mediciones de calidad de Departamento / Servicio y / u otra actividad de rastreo

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Metodología de Rastreo La metodología de rastreo es la base de la encuesta in situ JCI y logra lo siguiente: • Incorpora el uso de información entregada en la aplicación de la encuesta de acreditación y en encuestas previas y en los informes de monitoreo. • Sigue la experiencia de cuidado para una cantidad de pacientes a través del proceso completo de cuidado de salud del hospital. • Permite a los encuestadores identificar en uno o más pasos del proceso de cuidado del paciente o de las interfaces entre procesos.

El Rol del Personal en la Metodología de Rastreo

Al personal se le solicitará entregarle a los encuestadores una lista de pacientes actuales en el hospital, incluyendo los nombres de los pacientes, las ubicaciones actuales en el hospital, los diagnósticos. Los encuestadores pueden solicitar asistencia del personal del hospital para la selección de pacientes para las actividades de rastreo. A medida que los encuestadores se mueven alrededor del hospital, ellos conversarán con una amplia variedad de personal involucrado en el cuidado de los pacientes, su tratamiento y los servicios. Este personal podría incluir enfermeras, médicos, Trainees, terapeutas, es de casos, asistentes, personal de farmacia, personal de laboratorio (como fuere aplicable), y personal de apoyo. Si esos del personal no están disponibles, los encuestadores solicitarán hablar con otro miembro del personal que llevará a cabo la misma función como miembro que se ha preocupado o que se está preocupando por el cuidado del rastreo del paciente. Aunque es preferible hablar con el cuidador directo, no es obligatorio, ya que las preguntas que serán hechas son preguntas que cualquier cuidador debe poder contestar al entregar cuidado al paciente que está siendo rastreado.

Actividad de Rastreo Individual del Paciente

La Actividad de Rastreo Individual del Paciente es un método de evaluación que es conducido durante la encuesta in situ y está diseñado para “rastrear” las experiencias de cuidado que un paciente ha tenido durante su estadía en el hospital. La metodología de rastreo es usada para analizar el Sistema del hospital para entregar cuidado, tratamiento y servicios usando pacientes reales, como el marco para la evaluación de los estándares de cumplimiento. Durante un rastreo individual, los encuestadores realizarán lo siguiente: • Seguir el curso de cuidado, tratamiento y servicios entregados al paciente por y dentro del hospital usando historiales médicos actuales cuando fuere posible. • Evaluar las interrelaciones entre las disciplinas y departamentos, programas, servicios o unidades y las funciones importantes en el cuidado y servicios que se están entregando. • Evaluar el desempeño de los procesos relevantes, con un enfoque en particular en la integración y coordinación de distintos procesos, pero relacionados. • Identificar potenciales preocupaciones en los procesos relevantes. Usando la información de la aplicación, los encuestadores seleccionarán pacientes de una lista activa de pacientes para “rastrear” sus experiencias a través del hospital. Los pacientes típicamente seleccionados son esos que han recibido servicios múltiples o complejos y, por lo tanto, han experimentado más o con varias partes de la organización. Esta interacción entregará la oportunidad para evaluar la continuidad de esos estudios de casos (también ver el Glosario en los Estándares de Acreditación para Hospitales de la t Commission International, 6ª. Edición). Al grado posible, los encuestadores harán cualquier esfuerzo para evitar seleccionar rastreadores que ocurran al mismo tiempo y que puedan traslaparse en términos de sitios dentro del hospital.

Criterio de Selección de Rastreo Individual del Paciente La selección del rastreador del paciente puede basarse en, pero no estar limitada a los siguientes criterios: • Los pacientes en los cinco grupos más importantes de diagnósticos para el hospital

37 • •

• •

Los pacientes relacionados con los rastreadores de sistema, tales como control y prevención de infecciones y istración de medicamentos. Los pacientes que cruzan programas. Ejemplos incluyen lo siguiente: o Pacientes programados para un seguimiento en el cuidado ambulatorio o pacientes en transición de un hospital al cuidado del hogar. o Pacientes ingresando o dejando el hospital desde o hacia cuidado continuo, tales como cuidado de largo plazo u hospicios. Pacientes que están recibiendo cuidado por un estudiante médico o un residente de especialidad. Pacientes en un protocolo de investigación

Los encuestadores seguirán las experiencias de pacientes, observando los servicios entregados por varios individuos y departamentos dentro del hospital como también de los que han sido devueltos (transferencias) entre ellos. Este tipo de revisión está diseñado para descubrir problemas de los sistemas, observando los componentes individuales de un hospital y examinar cómo los componentes interactúan para entregar cuidado del paciente seguro y de alta calidad. Los encuestadores pueden comenzar a rastrear donde el paciente está actualmente ubicado. El paciente se puede mover a donde él o ella primero ingresó al sistema del hospital; a un área de cuidado entregado al paciente que puede ser una prioridad para el hospital; o a cualquier área en la cual el paciente recibió cuidado, tratamiento y servicios. El orden puede variar.

Cantidad de Pacientes y Otros Elementos La cantidad de pacientes seguidos bajo la metodología de rastreo dependerá del tamaño y complejidad del hospital y de la duración de la encuesta in situ. Como sea pertinente a la entrega de cuidado que está siendo revisada, el rastreador incluirá los siguientes elementos: • Revisión de historiales médicos con la persona del personal responsable del cuidado del paciente, tratamiento o servicio entregado. Si la persona del personal responsable no está disponible, los encuestadores pueden hablar con otro miembro del personal. La participación de supervisores en esta parte del rastreo debería ser limitada. Personal adicional involucrado en el cuidado del paciente se reunirán con los encuestadores, a medida que el rastreo proceda. Por ejemplo, los encuestadores hablarán con un dietista si el paciente siendo rastreado tiene problemas nutricionales. • Observación del cuidado directo del paciente • Observación de los procesos de medicación • Observación de los problemas de prevención y control de infección • Observación de los procesos de planificación de cuidado • Discusión del uso de datos en el hospital. Esto incluye medidas de mejoramiento de calidad que están siendo usadas, información que ha sido aprendida, mejoramientos hechos usando datos y la diseminación de datos.

• •

•

•

(también ver el Glosario en Los Estándares de Acreditación para Hospitales de la t Commission International, 6ª. Edición) Observación del impacto del ambiente en la seguridad y los roles del personal en la minimización del riesgo ambiental. Observación de la mantención del equipo médico (también ver Glosario en Los Estándares de Acreditación para Hospitales de la t Commission International, 6ª. Edición) y revisión del personal calificado responsable de la mantención del equipo médico. Entrevista con el paciente y/ o familia (si es apropiado y se ha obtenido el permiso entregado por el paciente y/o familia). La discusión se enfocará en el curso del cuidado e intentará verificar los problemas identificados durante el rastreo. Abordar la istración de emergencias y explorar los problemas de flujo de pacientes. Los problemas de flujo de pacientes pueden ser explorados en el departamento de emergencia o en áreas auxiliares de cuidado de pacientes o en otras áreas relevantes para el paciente que está siendo rastreado. Por ejemplo, si el paciente recibió una transfusión, el encuestador puede visitar el banco de sangre.

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Otros Registros Médicos Los encuestadores pueden seleccionar y revisar dos a tras historiales médicos abiertos o cerrados que pueden haber sido inidentificados. Los encuestadores pueden preguntarle al personal en la unidad, programa o servicio y pedirles ayudar con la revisión de los historiales médicos adicionales. Los siguientes criterios pueden ser usados para guiar la selección de historiales médicos adicionales dependiendo de la situación: • Similar o con el mismo diagnóstico o pruebas • Paciente cercano al alta • Mismo diagnóstico pero diferente médico / practicante • Misma prueba, pero diferente ubicación • Misma edad o sexo • Largo de la estadía • Entrevista con el personal • Revisión de las minutas y procedimientos como sea necesario

Links a otras actividades de la encuesta Los problemas identificados en las actividades de un rastreador de un paciente individual pueden llevar a una exploración más extensa en el Sistema de rastreos o a otras actividades de la encuesta tales como el tour de las instalaciones y entrevistas sobre el Liderazgo de Calidad, Seguridad del Paciente y Cultura de Seguridad. Los hallazgos de las visitas del rastreo entregan un enfoque para otros rastreos y pueden influir en la selección de otros rastreadores. Ellos pueden también identificar problemas relacionados con la coordinación y comunicación de información relevante a la seguridad y calidad de los servicios de cuidado.

Actividad del Rastreador de Sistema

Los rastreadores de sistema observan un Sistema o Proceso específico a lo largo de todo el hospital. Cuando fuere posible, esta actividad se enfocará en las experiencias de pacientes específicos o en actividades relevantes para pacientes específicos. Esto difiere de los rastreadores de pacientes individuales en que, durante los rastreos de pacientes individuales, los encuestadores siguen a un paciente a través de su curso de cuidado, evaluando todos los aspectos del cuidado en vez de a un sistema de cuidado. Durante un rastreo de sistema, los encuestadores realizarán lo siguiente: • Evaluarán los desempeños de procesos relevantes, con un enfoque en particular en la integración y coordinación de procesos distintos pero relacionados. • Evaluarán la comunicación entre disciplinas y departamentos • Identificarán potenciales preocupaciones en procesos relevantes Los rastreadores de Sistema incluyen lo siguiente:

Rastreador de Sistema de istración de Medicamentos El Rastreador de Sistema de istración de Medicamentos explora el proceso de istración de medicamentos de un hospital mientras se enfoca en los puntos de riesgo potenciales (tales como los puntos de entrega de pacientes). Esta actividad de rastreo ayuda a los encuestadores a evaluar la continuidad de la istración de medicamentos desde la adquisición de un medicamento a través del monitoreo de su efecto en los pacientes.

Rastreador de Sistema de Control y Prevención de Infección El Rastreador de Sistema de Control y Prevención de Infección explora los procesos de control y prevención de infección de un hospital. Las metas de esta sesión son evaluar el cumplimiento de una organización con los estándares PCI y FMS

relevantes, para identificar los problemas de control y prevención de infecciones que requieren una mayor exploración, y determinar acciones que pueden ser necesarias para abordar cualquier riesgo no identificado y para mejorar la seguridad del paciente.

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Rastreador de Sistema de Seguridad y istración de las Instalaciones El enfoque de este rastreador de Sistema es el proceso que el hospital usa para evaluar el Sistema de seguridad y istración de las instalaciones del hospital y el desempeño en la istración de riesgo. Los encuestadores evaluarán las fortalezas en la istración de las instalaciones del hospital y en los procesos de seguridad, revisarán las acciones tomadas para abordar cualquier área de preocupación identificada y determinarán el grado de cumplimiento real del hospital con los estándares relevantes.

Actividad de Rastreo en la Unidad / Departamento

Adicionalmente a los rastreadores de Sistema, los rastreadores de unidad / departamento pueden ser conducidos para evaluar la implementación de procesos de Sistema y para revisar el impacto en los servicios y tratamientos del cuidado de paciente. Los rastreadores de unidad /departamento también pueden incluir una sesión interactiva que involucre a los encuestadores y a del personal relevantes que utilizarán información de las visitas a la unidad /departamento y rastreadores individuales. Los puntos de discusión en las sesiones interactivas incluyen los siguientes:

• •

• •

El flujo de un proceso a lo largo del hospital, incluyendo la identificación y istración de los puntos de riesgo, integración de actividades clave y comunicación entre las unidades / personal involucrado en el proceso. Las fortalezas en el proceso, las debilidades en el proceso y las posibles acciones a ser realizadas en las áreas que necesiten mejoramiento. Los problemas que requieran mayor exploración en otras actividades de la encuesta. Una evaluación basal de los estándares JCI y cumplimiento con educación IPSG por los encuestadores, si fuere necesaria

Ejemplos de rastreadores de unidad / departamento incluyen los siguientes, (como sean aplicables para la organización):

Rastreador de Quirófano El enfoque de este rastreador es el proceso que el hospital ha implementado para asegurar la seguridad y calidad de cuidado que el paciente quirúrgico recibe a lo largo del período peri operativo. El encuestador puede comenzar el rastreo en el área de la pre-isión, observando el proceso de entrega y revisando la documentación para la identificación del paciente y la documentación completa, incluyendo los consentimientos y la marca del sitio quirúrgico. En el quirófano o en las instalaciones quirúrgicas, el encuestador observará el proceso que la organización ha implementado para asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y la cirugía correcta del paciente (tiempo de espera). Otras áreas de enfoque incluyen la istración de medicamentos por ambos, enfermería y anestesiología; el cumplimiento del hospital con las Metas relevantes de Seguridad Internacionales del Paciente, (IPSG) y estándares en la “Prevención y Control de Infecciones” (PCI) y en los capítulos de “Seguridad y istración de las Instalaciones” (FMS); y una revisión de las calificaciones y experiencia del personal. El encuestador puede seguir al paciente quirúrgico a la unidad de cuidado de post anestesia para observar los procesos de cuidado, incluyendo la entrega de Comunicaciones, monitoreos y istración de medicamentos.

Rastreador del Departamento Central de Suministro Estéril (CSSD) El enfoque del Rastreador del Departamento Central de Suministro Estéril (CSSD) son los procesos que el departamento ha implementado para asegurar la debida desinfección, limpieza y esterilización de los suministros y equipos. El encuestador

revisará el transporte y los procesos de limpieza de los instrumentos y equipos, desde ambos, los quirófanos y las clínicas satélites; y revisará las pruebas biológicas, los resultados de pruebas biológicas, la documentación de resultados de pruebas, y los procesos de rastreo de suministros estériles. El encuestador también revisará las medidas de seguridad establecidas para hospitales que usan esterilizadores sin vapor, tales como óxido de etileno. Otras áreas de enfoque incluyen el cumplimiento con los estándares PCI y FMS relevantes como fueron implementados en el CSSD.

Rastreador de Endoscopía El enfoque de este rastreador es el proceso que el hospital ha implementado para asegurar la seguridad y calidad del cuidado que el paciente endoscópico recibe a lo largo de todo el procedimiento. El encuestador revisará la documentación del paciente para el procedimiento, incluyendo la identificación del paciente y los consentimientos requeridos y las evaluaciones del pre-procedimiento. El encuestador también puede observar el proceso

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de tiempo de espera. Otras áreas de enfoque incluyen la istración de medicamentos, monitoreo del paciente bajo sedación y el cumplimiento de la unidad con los estándares relevantes ASC, PCI, y FMS. El encuestador también evaluará el proceso de la unidad para la limpieza y la desinfección de alto nivel y el almacenaje de los endoscopios. El encuestador también puede rastrear al paciente al área de recuperación y revisar la documentación del período de recuperación y la educación del paciente y la familia. Las calificaciones del personal para la istración de la sedación también pueden ser revisadas. El enfoque de los Rastreadores de Medición de Calidad del Departamento / Servicio es identificar cómo los líderes individuales del departamento / servicio usan la medición de calidad para mejorar el cuidado del paciente y los servicios provistos en su área. Adicionalmente, esta actividad rastreadora ayuda a los encuestadores a evaluar cómo las pautas clínicas son seleccionadas e implementadas para el uso en las áreas que entregan cuidado clínico. Estos rastreadores son conducidos como parte de otras actividades de rastreo, tales como rastreadores de sistema o rastreadores de pacientes individuales, mientras se visitan varias salas, departamentos y servicios.

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La Decisión de Acreditación La decisión de acreditación final está basada en el cumplimiento del hospital con los estándares JCI. Las organizaciones no reciben una puntuación numérica como parte de la decisión final de acreditación. Cuando una organización cumple exitosamente con los requerimientos de acreditación JCI, recibirá una adjudicación de Acreditación. Esta decisión indica que una organización está en cumplimiento con todos los estándares aplicables al momento de la encuesta in situ. El Programa de Acreditación JCI puede solicitar la entrega de un SIP, el que debe ser aceptado por el Programa de Acreditación JCI, o el estado de acreditación podría ser retirado.

Promoviendo la Acreditación

Después de que un hospital recibe notificación oficial de la decisión de acreditación, puede publicitar su logro de acreditación internacional, notificando a los pacientes, al público, a la prensa local, a terceras partes pagadoras y a fuentes de referencia residentes. JCI provee a cada hospital que recibe la acreditación, pautas de publicidad para anunciar la obtención de la acreditación. Un kit de publicidad gratuito que incluye lo siguiente, es ofrecido para los hospitales acreditados: • Sugerencias para celebrar la acreditación • Pautas para publicitar la acreditación JCI • Preguntas frecuentes • Muestra del lanzamiento de la noticia • Ficha técnica Un hospital acreditado por JCI debe ser preciso en la descripción al público de la naturaleza y significado de su acreditación y no debe tergiversar su estado de acreditación o las instalaciones y servicios a los cuales la acreditación se aplica. La información sobre el estado de la acreditación del hospital será posteada en el sitio web de JCI en www.tcommissioninternational.org. El sitio web permite a cualquier localizar a los hospitales acreditados por JCI dentro de un país y región en el mundo.

El ciclo de acreditación continua

El proceso de acreditación no termina cuando la encuesta in situ se complete. En los tres años entre las encuestas in situ, JCI solicita a los hospitales informar de cualquier cambio a la oficina del Programa de Acreditación JCI, como también solicita la entrega continua de evidencia de cumplimiento y de acciones correctivas, tales como una auto evaluación, la entrega periódica de datos de cumplimiento, los análisis de causa de origen, y/o la respuesta a las quejas. Por esta razón, es muy importante para el hospital mantener una E-App actual y un cumplimiento continuo con los estándares entre las encuestas in situ, como también de los nuevos estándares publicados en nuevas ediciones del manual. Continuos cumplimientos con las encuestas significan que los hospitales se enfocan en mejorar en forma continua sus sistemas y operaciones, eliminando así la necesidad de una preparación intensa de la encuesta, previo a su encuesta trienal. El cumplimiento continuo con los estándares JCI, contribuyen directamente a la mantención de un desempeño organizacional mejorado de seguridad y cuidado de alta calidad.

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Agenda de Encuesta: Descripciones Detalladas

Conferencia de Apertura y Revisión de Agenda Nota: El líder del equipo encuestador, conduce una breve reunión, previo a la Conferencia de Apertura y a la Revisión de la Agenda con el Director Ejecutivo, el coordinador de la encuesta, y los traductores para discutir la logística y las expectativas para la encuesta in situ y el uso de traductores. Si habrá observadores aprobados los hospitales deben entregar una lista de sus nombres, títulos y afiliaciones con el hospital, al líder del equipo encuestador.

Propósito Durante la Conferencia de Apertura y la Revisión de la Agenda, los encuestadores describen la estructura y contenido de la encuesta para el hospital.

Ubicación A la discreción del liderazgo del hospital.

Participantes del Hospital • • • • • • •

Director Ejecutivo Individuo responsable de la coordinación de la agenda de la encuesta del hospital, tales como el coordinador de la encuesta. Liderazgo del personal médico Liderazgo de Enfermería Decano de la Escuela Médica (para centros médicos hospitalarios académicos) Director de investigación (para hospitales que conducen investigaciones y centros médicos hospitalarios académicos) Otros, incluyendo estudiante médicos y Trainees, a la discreción del hospital.

Encuestadores Todos los encuestadores

Estándares / Temas Abordados Introducción de los encuestadores y los líderes clave del hospital y de coordinación de la encuesta.

Documentos/Materiales Necesarios Agenda de encuesta final

Lo que ocurrirá • • • •

Los encuestadores y cualquier preceptor u observadores de la t Commission International (JCI) serán presentados. El liderazgo del hospital será presentado. La agenda será revisada y modificada como sea necesario. Los encuestadores responderán preguntas sobre la agenda de la encuesta.

La siguiente información puede ser discutida dependiendo de lo que ya haya compartido el líder del equipo encuestador en un correo electrónico a la organización, previo a la encuesta. • Los encuestadores explicarán el uso de la metodología rastreadora durante las actividades del proceso de encuesta y que son importantes para que ellos puedan hacer las preguntas al personal de primera línea del hospital que está directamente cuidando a los pacientes. Es aceptable para un pequeño grupo (cuatro a cinco personas) para acompañar a los encuestadores, pero las preguntas no deben ser

respondidas por estos del personal a menos que sean específicamente solicitados. Los encuestadores tampoco

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interrumpirán el cuidado del paciente en ninguna forma. Los encuestadores tratarán lo mejor posible de poner cómodo al personal con sus preguntas. Adicionalmente, la información específica de todo paciente permanecerá confidencial. • Los encuestadores explicarán el cortafuego JCI. • Los encuestadores aconsejarán al liderazgo que la sola presentación permitida durante la encuesta es programada en la agenda de la encuesta para la sesión titulada “Orientación a los Servicios del Hospital”. La sesión tiene la intención de dar a los encuestadores una introducción sobre el hospital. • Los encuestadores seguirán la agenda planificada para la encuesta al conducir actividades de rastreo. El personal debería estar preparado para responder preguntas. Los encuestadores también obtendrán la información pertinente a través de varios otros métodos. • Los encuestadores explicarán el concepto de “escrutar a fondo”, como una técnica /enfoque de entrevista que apunta a recolectar información específica sobre un proceso o resultado. Los del personal involucrados en las consultas escrutando a fondo, no deberían percibir este enfoque como algo personal o como necesariamente una indicación de incumplimiento. Es una indicación de que los encuestadores están evaluando el establecimiento de sistemas para apoyar un proceso. • Los encuestadores explicarán la participación del personal en varias actividades de calidad, tales como los Rastreadores de Medición de Calidad del Departamento / Servicio y las Entrevistas del Programa de Calidad. • Los encuestadores explicarán el propósito y la participación de los líderes en las sesiones de resumen diarias. • El personal del hospital será estimulado para hacer preguntas y para buscar clarificación de los encuestadores a través de los procesos de la encuesta. • El personal del hospital identificará la información específica de cada país, para asegurarse de que el equipo encuestador observe costumbres y valores significativos del hospital durante el proceso de encuesta, particularmente si la observación de las costumbres impacta en la agenda de la encuesta. Por ejemplo, ¿cómo el hospital preferiría que los encuestadores condujeran las sesiones de la encuesta durante los momentos en que los del personal estén participando en actividades de oración? Adicionalmente, el personal del hospital debería indicar cómo los del personal preferirían ser abordados y se debería discutir el uso de intérpretes, cuando fuere necesario. • El personal del hospital presentará a los encuestadores al miembro del personal que entregará asistencia a lo largo del día. Este miembro del personal ayudará a los encuestadores a moverse rápidamente entre las diferentes ubicaciones del hospital y a mantener el programa planificado. Este miembro del personal es usualmente un líder del hospital o el coordinador de la encuesta.

Cómo prepararse • • • •

Preparar una sala de reuniones o de conferencias lo suficientemente grande como para que los encuestadores se reúnan con los líderes clave del hospital y los coordinadores de la encuesta. Preparar una sala de la oficina central con a internet para cada encuestador y una impresora para que ellos la usen. Notificar a los recepcionistas del hospital, para que ellos puedan dirigir a los encuestadores a la sala cuando ellos lleguen. Tener copias de la agenda de la encuesta disponibles para todos los participantes en la conferencia.

• • • •

Previo a la encuesta, decidir cuál líder del hospital o miembro del personal acompañará a cada encuestador a lo largo del día de la encuesta. Arreglar para que a los encuestadores les sea servido el almuerzo. Notificar al personal del hospital de la agenda de la encuesta. Los encuestadores usarán una insignia con el nombre que los identificará como encuestadores de JCI. Si el hospital solicita identificación adicional del hospital, prepárelas y téngalas disponibles para los encuestadores en la conferencia.

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Orientación a los Servicios del Hospital Propósito

El hospital orienta a los encuestadores a los servicios, programas y actividades estratégicas que el hospital entrega. Esto da a los encuestadores una base de información sobre el hospital que puede ayudar a enfocarse en actividades de encuesta posteriores.

Ubicación Misma ubicación que para la Conferencia de Apertura y la Revisión de la Agenda

Participantes del Hospital • • • • • • • •

Director Ejecutivo Individuo responsable de la coordinación de la agenda de la encuesta del hospital, tales como el coordinador de la encuesta. Liderazgo del personal médico Liderazgo de Enfermería Decano de la Escuela Médica (para centros médicos hospitalarios académicos) Director de investigación (para hospitales que conducen investigaciones y centros médicos hospitalarios académicos) Personal responsable del programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente, si fuere aplicable Otros, incluyendo estudiante médicos y Trainees, a la discreción del hospital.

Encuestadores Todos los encuestadores

Estándares / Temas Abordados • • •

Panorama general de los servicios del hospital Panorama general de la educación médica (sólo para centros médicos hospitalarios académicos) Panorama general de programas de investigación (sólo para centros médicos hospitalarios académicos)

Documentos/Materiales Necesarios • • •

Copia de la presentación del hospital para cada encuestador Organigrama para los servicios clínicos Organigrama para la educación médica y la investigación (sólo para centros médicos hospitalarios académicos)

Lo que ocurrirá/Cómo prepararse • •

El hospital dará un panorama general sobre su estructura, servicios y actividades estratégicas. La sesión deberá durar menos de 30 minutos y su intención es dar a los encuestadores una introducción a la organización y actualizar los datos presentados en la solicitud de encuesta de la organización. Los temas cubiertos incluyen los siguientes: o Historia del hospital (una o dos diapositivas) o Misión y visión del hospital u Organigrama (tabla) o Cantidad de edificios, superficie (metros cuadrados)

o Cantidad total de camas y tipo de departamentos/unidades o Cantidad de personal, personal contratado, personal médico, médicos visitantes, residentes, estudiantes y Trainees o Los mejores cinco procedimientos y diagnóstico

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•

o Promedio de duración de la estadía o Cantidad de visitas anuales o Cantidad y tipo de cirugías realizadas en una base anual o Áreas donde la anestesia y la sedación es istrada dentro de la organización o Tipo de servicios contratados o Pautas clínicas, vías o protocolos implementados o Plan estratégico (servicios o áreas en que la organización está planeando aumentar o abrir dentro de los próximos tres años) o La estructura del Comité de Calidad y su relación con otros comités (una o dos diapositivas) Los encuestadores harán preguntas, como sea necesario, para clarificar información o para solicitar información adicional para uso posterior.

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Revisión de Documentos Propósito El objetivo de la sesión de Revisión de Documentos es encuestar los estándares que requieren evidencia escrita de cumplimiento, tales como un programa de istración de emergencia o documentos de derechos del paciente. Adicionalmente esta sesión orienta al equipo encuestador hacia las estructuras del hospital y su istración.

Ubicación Una sala de reuniones u oficina que será usada a lo largo de la duración de la encuesta, como un lugar de reuniones y área de trabajo para el equipo encuestador. Durante la encuesta, esta sala no debe ser usada para ninguna reunión no relacionada con la encuesta, ya que los encuestadores necesitarán tener a ella durante toda la encuesta.

Participantes del Hospital El equipo de encuestas puede comenzar su sesión solo, revisando las políticas, procedimientos y documentos escritos requeridos en inglés. Cuando fuere necesario, los encuestadores pueden necesitar la asistencia de intérpretes u otros del personal del hospital que están familiarizados con los documentos que será revisados que puedan traducirlos y que puedan responder a preguntas que los encuestadores puedan tener durante la sesión. A la discreción del equipo, los encuestadores podrían designar a un número limitado de del personal para asistir y participar en la sesión de Revisión de Documentos. La sesión puede ser conducida como una entrevista al personal sobre los documentos. Este enfoque ha sido muy efectivo cuando las barreras del lenguaje existen y las actividades de la encuesta necesitan el uso de intérpretes profesionales.

Encuestadores Todos los encuestadores

Estándares/Temas Abordados Casi todos los capítulos de los estándares hacen referencia a las políticas, procedimientos, documentos y programas que deben ser escritos. La siguiente sección y el capítulo sobre “Herramientas de Planificación de Encuesta”, específicamente la sección de “Documentos Requeridos”, ayudará a los del personal en la comprensión de documentos en particular, que forman parte de la encuesta de acreditación.

Documentos/Materiales Necesarios Los documentos que deberían estar disponibles para el equipo encuestador para revisión o referencia durante el proceso de encuesta están listados en el capítulo de “Herramientas de Planificación de la Encuesta”. La lista de documentos incluye lo siguiente: • Una lista de medidas prioritarias de mejoramiento a lo largo de la organización. • Una lista de medidas de calidad para el departamento / servicio. Todas las mediciones de información son para incluir datos de los 6 meses pasados (encuestas iniciales) y/o los 12 meses para las encuestas trienales. • Una lista de pautas de práctica clínica y cualquier herramienta asociada, tales como una vía y/o protocolos clínicos que el hospital ha seleccionado para guiar el cuidado clínico.

• • • •

Programas hospitalarios requeridos Políticas y procedimientos requeridos, documentos escritos, o estatutos Minutas de los comités clave para el año pasado, tales como Mejoramiento de Desempeño, Control y Prevención de Infección, Seguridad, Reuniones del Equipo de Liderazgo /istración, y Sistemas de Medicación. Una lista precisa de los pacientes actualmente recibiendo cuidado en el hospital.

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•

• • • •

Una lista de los procedimientos operativos y otros procedimientos invasivos programados para el día (si fuere aplicable), incluyendo cirugías en el quirófano, cirugías en el día, cateterizaciones cardíacas, endoscopías /colonoscopías, y fertilizaciones in vitro Una muestra del plan de acción para un análisis de causa de origen para u evento centinela un evento adverso significativo / evento de cuasi pérdida. Una muestra del plan de acción del modo de falla y el análisis de efectos (FMEA) Un mapa actual del campus del hospital Una muestra de todos los formularios de registros médicos

Adicionalmente, el hospital debería completar la “Hoja de trabajo de las Leyes y Reglamentos” (ver el capítulo de las “Herramientas de Planificación de la Encuesta”) y tenerlo disponible para el equipo encuestador.

Documentos Disponibles en inglés Los documentos que muestran evidencias de cumplimiento con ciertos estándares deben ser entregados a los encuestadores en inglés. La tabla de “Documentos Requeridos” entrega una lista completa incluyendo los documentos requeridos en inglés.

Lo que ocurrirá • • • •

•

Los documentos deberían estar disponibles para el equipo encuestador en la sala de reuniones que ha sido designada para su uso durante todo el desarrollo de la encuesta. Al comienzo de la sesión, un miembro del personal debería orientar brevemente al equipo encuestador para la organización de los documentos. Durante el resto de la sesión, un miembro del personal que puede responder a cualquier pregunta de los encuestadores puede estar listo para estar disponible (en persona o por teléfono). Los materiales deberían permanecer disponibles para el equipo encuestador a lo largo de toda la encuesta, como propósito de referencia. Sin embargo, si los documentos son requeridos para su uso por el personal del hospital, éstos pueden ser removidos. Los encuestadores pueden programar una segunda sesión de Revisión de Documentos durante el curso de la encuesta. Una segunda revisión es generalmente programada para los hospitales que tienen una encuesta más larga que tres días, pero puede ser programada en encuestas de menor duración basándose en las necesidades. El equipo encuestador también puede solicitar documentos adicionales a lo largo de la encuesta para clarificar o para darles el conocimiento sobre las políticas y procedimientos hospitalarios o de desempeño. El personal del hospital debería ser tan proactivo como fuera posible en cumplir con las solicitudes de documentos. Algunos de los documentos pueden necesitar ser traducidos al inglés, mientras que otros documentos pueden requerir un intérprete para tenerlos disponibles.

Cómo prepararse Es altamente probable que muchos de los documentos requeridos sean parte de documentos más grandes. Los hospitales no necesitan remover o fotocopiar secciones pertinentes de estos documentos. En vez de esto, los hospitales pueden identificar estas secciones usando marcadores de libros o lengüetas. Las pautas para la referencia cruzada de esta información son entregadas en la siguiente sección. Otros documentos, tales como minutas e informes, pueden ser independientes o documentos individuales. Los hospitales deberían decidir si entregar documentos

originales o una fotocopia. Siempre es beneficioso dejar varios ejemplares de estos documentos, tales como minutas del comité de las últimas reuniones. Si el hospital tiene una gran cantidad de ejemplos o un gran volumen de materiales sobre un tema determinado, debería seleccionar los más representativos o los ejemplos más pertinentes. No habrá tiempo para que los encuestadores revisen una gran cantidad de material sobre un tema determinado.

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Organización de materiales Porque los problemas identificados en la lista de Revisión de Documentos pueden ser abordados en diferentes documentos, dependiendo del hospital, se entregan las siguientes pautas para organizar los documentos para ser usados por los encuestadores. Grupo de documentos independientes o individuales (ver la sección de “Documentos Requeridos” en esta guía) de acuerdo con las siguientes listas: • Datos de calidad requeridos • Programas de hospital requeridos • Políticas requeridas • Documentos de servicios de ámbito hospitalario Nota: Cuando fuere posible, por favor indicar el capítulo JCI y los estándares que el documento aborda. Los documentos pueden agruparse en carpetas o archivadores o en otros medios usado para separar áreas de temas mayores. Recolecte los documentos en u solo lugar. Identifique la ubicación dentro del documento donde se especifica la información que es requerida por el estándar y dónde puede ser encontrada. El hospital puede usar métodos tales como los siguientes para identificar la información: • Una guía • Un índice • Marcadores de libros • Lengüetas Nota: Cuando se entrega información usando monitores de computación en vez de papel, las siguientes condiciones deberían cumplirse: • Cada miembro del equipo encuestador debería ser provisto con un monitor. • Una impresora debería estar disponible en caso de que un miembro del equipo encuestador desee imprimir una copia en papel de un documento determinado. • Se puede necesitar personal para asistir a los encuestadores en la localización de los documentos en el computador. Copias impresas de estatutos y documentos más largos que pueden requerir lectura extensiva o escaneo por parte de los encuestadores, deben estar disponibles.

Evaluación de la Políticas y Procedimientos por el Equipo Encuestador Los documentos revisados por el equipo encuestador entregan un panorama general de lo que ellos esperan ver en la práctica real del proceso de encuesta. Por ejemplo, ellos esperarán encontrar lo siguiente cuando un nuevo procedimiento sobre la eliminación de desperdicios infecciosos sea desarrollado: • Que el personal ha sido educado sobre el nuevo procedimiento • Que cualquier habilidad especial u otra capacitación necesaria ha tenido lugar. • Que el desperdicio está realmente siendo eliminado de acuerdo con el procedimiento nuevo • Que cualquier documentación requerida por el procedimiento esté disponible para revisión. La sección de “istración e Implementación de Documentos” del capítulo “istración de Información” (MOI) en los estándares del manual será usada para evaluar el cumplimiento del hospital con el desarrollo e implementación de políticas y procedimientos. La presencia de una política o procedimiento por sí sola, generalmente no determina la puntuación del estándar. En vez de eso, la puntuación está determinada por la práctica diaria (implementación) de la política o procedimiento

esté bien implementado a lo largo del hospital y sea así, sustentable. En el evento de que la implementación aparezca incompleta para el equipo de encuestas, o la implementación ocurra en una forma que no sea sostenible, el equipo encuestador hará recomendaciones para

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que se entregue más tiempo para mostrar mejor evidencia de sostenibilidad de la implementación y para incorporar la recomendación en los requerimientos de la encuesta de seguimiento. Ya que ahora hay un estándar que aborda la implementación de políticas para todos los estándares que requieren una política, el equipo encuestador buscará la existencia y la implementación de todas las políticas como un todo. La ausencia de una política o la falta de una completa implementación de una política, probablemente no será puntuada. Sin embargo, si el encuestador identifica falta de múltiples políticas o tiene evidencia de que varias políticas no han sido completamente implementadas, esto puede ser una indicación de un problema a lo largo de todo el sistema relacionado con la istración de políticas. La puntuación de un estándar MOI.8.1 se basará en el porcentaje de políticas que estén faltando y/ o no completamente implementadas. En general, el largo del tiempo en el cual una política ha sido implementada se refiere como “registro de trayectoria”. El equipo encuestador buscará el registro de trayectoria de 6 meses para los estándares relacionados con políticas durante una encuesta inicial y un registro de 12 meses para una encuesta trienal. Para que los estándares relacionados con políticas sean puntuados como “totalmente cumplidos”, el registro de trayectoria requerido debe ser cumplido. Cuando el período de trayectoria no se ha cumplido, pero el equipo encuestador encuentra que la política ha sido bien implementada y es sostenible de alguna manera, el equipo tiene la prerrogativa de puntuar al estándar como “totalmente cumplido”.

El registro de trayectoria de un nuevo estándar se tomará desde la “fecha efectiva” a la fecha de la encuesta. Por ejemplo, si un nuevo estándar/elemento medible (ME) es efectivo al 1 de julio y la encuesta ocurre el 1 de diciembre del mismo año, el registro de trayectoria requerido para el nuevo estándar /ME es 5 meses para lograr “completamente cumplido”. Nota: Ver los cambios que vienen en el Período de revisión hacia atrás para las Encuestas Trienales para obtener información sobre el cambio en el registro de trayectoria al 1 de enero 2018.

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Resumen de información Diario Propósito Para facilitar la comprensión del proceso de encuesta y los hallazgos que contribuyen a la decisión de acreditación.

Ubicación A la discreción del liderazgo del hospital

Participantes del Hospital • • • •

Coordinador de la encuesta del hospital (como sea necesario por equipo) Director Ejecutivo Líderes designados (como lo determine el hospital) del personal de áreas visitadas por los encuestadores el día anterior, a discreción de los líderes

Encuestadores Todos los encuestadores

Lo que ocurrirá El resumen de información diario ocurre cada mañana de una encuesta multitudinaria con la excepción del primer día. La sesión es de 30 minutos y tiene el objeto de ser breve. Cuando múltiples encuestadores están in situ, el resumen lo conducen en forma conjunta con el líder del equipo encuestador sirviendo como facilitador. Durante el resumen de información diario con el hospital, los encuestadores realizarán las siguientes acciones: • Ofrecer un resumen conciso de las actividades del proceso de encuesta completadas el día anterior. • Hacer comentarios generales sobre problemas significativos resultantes de las actividades del día anterior. • Notar cualquier hallazgo específico positivo (aunque por limitaciones de tiempo, la sesión no pretende revisar la mayoría o todos los temas que estuvieron en cumplimiento total con los estándares) • Enfatizar patrones o tendencias de preocupación significativos que podrían llevar a determinaciones de incumplimiento. Los encuestadores pueden informar sobre observaciones menores, o únicas que podrían no afectar al puntaje final. • Informar sobre los hallazgos finales para cualquier estándar será posible solo cuando todas las actividades estén completas y los resultados sean agregados. • Permitir al personal del hospital entregar información que puede haber faltado o puede haberse mal entendido durante el día previo de la encuesta. • Abordar las solicitudes del hospital para discusión sobre hallazgos e indicar cuando tales discusiones pueden llevarse a cabo. • Programar tiempo para una discusión más extensiva o revisión de evidencia adicional sobre problemas que surjan. • Revisar la agenda para la encuesta del día siguiente (incluyendo la identificación de rastreadores individuales de pacientes) y hacer todos los ajustes necesarios basándose en las necesidades del hospital o en las necesidades de tener una evaluación más intensa de algún tema durante el tiempo asignado para la “Actividad de encuesta indeterminada”. • Concluya el resumen y haga transición a la actividad siguiente de acuerdo con la agenda. No espere que los Encuestadores realicen las siguientes acciones:

•

Repitan las observaciones realizadas en el resumen diario previo, a menos que estén en el contexto para identificar un problema sistémico.

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•

•

Discutan en detalle cada actividad de la encuesta, historiales médicos específicos, sugerencias y conversaciones con individuos durante los rastreos. Actividades diarias programadas para el día en curso, para que tengan una discusión profunda sobre problemas del día previo.

Situaciones Especiales Pueden existir instancias en las que los Encuestadores estarán programados para encuestar una actividad que no se está llevando a cabo en la misma ubicación donde el resumen diario ocurriría normalmente; esto puede suceder, particularmente cuando se está encuestando con un equipo. También pueden existir situaciones en las cuales los encuestadores son llevados por un día o dos y luego abandonan antes del resto del equipo. Si un encuestador no puede estar físicamente presente para el Resumen Diario, los encuestadores harán lo siguiente: • Tratarán de hacer arreglos para unirse vía llamada conferencia. • Compartirán detalles de las actividades del día previo y sus hallazgos con otro encuestador para la presentación del Resumen Diario, incluso si una llamada de conferencia es anticipada.

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Entrevista de Liderazgo para Calidad, Seguridad del Paciente, Ética y Cultura de Seguridad. Propósito El propósito de esta sesión es identificar el enfoque del liderazgo para la medición, evaluación y mejoramiento de calidad y seguridad del paciente, incluyendo procesos para seleccionar mejoramientos de prioridad estratégica a lo largo de toda la organización. La sesión también evalúa el desarrollo y la implementación de un marco ético y cómo el liderazgo ha dado forma a una cultura de seguridad en la organización. Los estándares de los siguientes capítulos serán evaluados: • • • • • •

“Gobierno, Liderazgo y Dirección” (GLD) “Metas de Seguridad Internacionales del Paciente” (IPSG) “Derechos del Paciente y su familia” (PFR) “Cuidado del Paciente” (COP) “istración y uso de medicamentos” (MMU) “Control y Prevención de Infección” (PCI)

Los centros médicos hospitalarios académicos incluyen, adicionalmente, estos otros listados además de los previamente indicados: • “Educación Médica Profesional” (MPE) • “Investigación con Sujetos Humanos” (HRP)

Ubicación A la discreción de los líderes del hospital

Participantes del Hospital • • • • • • • • • •

Líderes responsables por la istración del programa de ética Director Ejecutivo Director de operaciones, cuando fuere aplicable Presidente, cuerpo gobernante, o representante similar Líder electo o designado del personal médico Líder de enfermería Líder responsable de mejoramiento de calidad Líder responsable de educación médica (solo centros médicos hospitalarios académicos) Líder responsable de investigación (solo centros médicos hospitalarios académicos) Otros líderes senior, a la discreción del hospital

Para auspiciar un proceso interactivo, un grupo mayor al descrito antes no es recomendado para esta conferencia.

Encuestadores Uno o más encuestadores como fuere aplicable

Estándares/Temas abordados • • •

GLD.1 GLD.1.1 GLD.4 y GLD.4.1

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• • • • • • • • •

GLD.5 GLD.6 GLD.6.1 GLD.6.2 GLD.11 GLD.11.1 GLD.12 hasta GLD.12.2 (ética) GLD.13 y GLD.13.1 (cultura de seguridad) Otros ejemplos de estándares que impactan y reflejan la cultura de seguridad incluyen IPSG.4, IPSG.5, PFR.1, PFR.1.3, COP.2, MMU.4, PCI.6.1, y otros

Centros médicos hospitalarios académicos incluyen los siguientes en adición a los listados anteriormente: • MPE.1 • MPE.6 • HRP.1

Documentos/Materiales Necesarios • • • • • • • • • • •

Documentos que identifican mejoramiento prioritario a lo largo del sistema Informes del Programa de Mejoramiento de calidad y seguridad del paciente entregados a la Dirección Planes de acción para mejoramientos resultantes de la medición de prioridad estratégica Minutas de las reuniones de la dirección relacionadas con los informes de calidad Información sobre el impacto de los mejoramientos en la eficiencia y el uso de recursos, a nivel de toda la organización Información sobre el marco usado para istración de ética. Cualquier recurso revisado / usado para desarrollo del marco de ética. Copia de pautas desarrolladas por el hospital relacionadas con desempeño y conductas. Documentación de la evaluación del hospital de su cultura de seguridad Evidencia de un Código de conducta Una muestra de recursos que promueva la cultura de seguridad

Lo que ocurrirá Esta sesión es un combinado para evaluar la supervisión del liderazgo, el apoyo y la participación en el programa de calidad y seguridad del paciente, como también en la creación, apoyo y istración de un marco ético y cultura de seguridad. Los líderes deberían estar preparados para identificar cómo estos programas están organizados para ayudar a los encuestadores para la mejor comprensión sobre cómo el liderazgo del hospital establece y apoya el compromiso institucional con la calidad y la seguridad, la ética y la cultura de seguridad; y asegura que existen recursos adecuados para que cada una de estas áreas trabajen en forma efectiva. El liderazgo también implementa una estructura y un proceso para el monitoreo general y la coordinación de estos programas a lo largo de toda la organización. Es importante comprender cómo la coordinación en los esfuerzos de la medición y el mejoramiento, ocurren a lo largo de toda la organización. Los encuestadores harán preguntas relacionadas con las actividades del liderazgo y las decisiones que han sido tomadas en relación con el desarrollo del programa de

mejoramiento de la calidad y seguridad del paciente. Como parte de la discusión relacionada con la ética y la cultura de seguridad, los encuestadores discutirán cómo el hospital identifica y istra los problemas éticos, cómo los problemas éticos son informados, y el proceso para resolver los problemas

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una vez identificados. Los problemas relacionados con la forma en que el marco apoya a los proveedores de cuidado de salud del hospital, sus pacientes y las familias de sus pacientes al ser confrontados con decisiones éticas, serán abordados. Los encuestadores preguntarán sobre cómo el liderazgo usa cualquier información y datos sobre problemas éticos para mejorar los servicios del hospital. Adicionalmente, los encuestadores preguntarán sobre la cultura de seguridad del hospital, la que incluirá una discusión sobre el código de conducta y cómo fue desarrollado. La información sobre cualquier evaluación del monitoreo de la cultura de seguridad dentro del hospital y cómo el personal puede informar sobre cualquier problema relevante a la cultura de seguridad, también será abordado. Los encuestadores evaluarán el cumplimiento con ciertos estándares del capítulo GLD, particularmente los relacionados con del desarrollo y el apoyo continuo del mejoramiento de calidad y el programa de seguridad del paciente, el marco ético y la cultura de seguridad. Otros capítulos relacionados también pueden ser abordados. Durante esta entrevista, los encuestadores también identificarán problemas que ellos abordarán en sus actividades posteriores durante la encuesta. Todos los que estén presente deberían participar respondiendo preguntas. Esto está diseñado para ser una sesión interactiva.

Cómo prepararse Los hospitales deberían identificar a los participantes en el liderazgo para la entrevista sobre Calidad, Seguridad del Paciente, Ética, y Cultura de seguridad. Aunque el liderazgo de la organización debería estar familiarizado con todos los estándares, el liderazgo debería leer cuidadosamente el capítulo GLD, previo a la encuesta. En preparación para esta sesión, sería útil convertir los estándares en preguntas. Una discusión simulada podría ser llevada a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas. Muestras de preguntas relacionadas con el programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente, incluyen las siguientes: • GLD.1: ¿Quién conforma el cuerpo director del hospital y cómo son ellos evaluados? • GLD.1.1: ¿Cuál es el proceso para la aprobación del plan estratégico y el presupuesto operacional del hospital? o GLD.1.1, ME 4: ¿Cuáles son sus estrategias y programas para la educación y la investigación del proveedor de cuidado de salud? • GLD.4: ¿Cuál es la estructura y proceso desarrollado para el programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente y cómo fue desarrollado? • GLD.4.1: Por favor entregue un ejemplo de un evento centinela que dio origen a mejoramientos en el problema de seguridad. ¿Cómo esta información sobre el programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente fue comunicada al personal? • GLD.5: El liderazgo operacional es requerido para seleccionar procesos y medidas de resultado en las áreas clínicas y operacionales del hospital, como fueran descritas en el propósito del GLD.5. ¿Cómo son seleccionadas estas medidas para cada área operacional clínica y hospitalaria? Por ejemplo, ¿qué están ustedes midiendo en relación al uso de antibióticos y qué problemas fueron identificados que ayudaron a seleccionar esa medida específica relacionada con los antibióticos? • GLD.6: ¿Cuál es su proceso para identificar, por escrito, los servicios provistos a través de los acuerdos contractuales? ¿Cómo sabe usted que esos documentos están actualizados? • GLD.6.1: ¿Cómo involucra usted a sus servicios contratados en el programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente?

• • •

GLD.6.2: ¿Cómo son monitoreados para observar su calidad, los servicios de los practicantes independientes como parte del programa de mejoramiento de calidad y de seguridad del paciente? GLD.11: ¿Cómo fueron escogidas las prioridades del hospital a través de todo el Sistema? GLD.11.1: ¿Qué involucramiento tiene el liderazgo en la selección de los líderes sobre las medidas en los departamentos /servicios? ¿Cómo son comunicados al liderazgo los resultados de los mejoramientos de calidad en los departamentos / servicios?

Muestras de preguntas sobre el marco ético y la cultura de seguridad del hospital, incluyen las siguientes: • IPSG.5: ¿Se siente a gusto el personal pidiendo a otros, incluyendo a los médicos, que se laven las manos? ¿Cómo se asegura de que el personal se sienta seguro en estas situaciones?

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• MMU.4: ¿Cuál es su proceso para clarificar las prescripciones ilegibles? • GLD.12: Por favor describa el marco ético usado en el hospital y discuta cómo este marco fue desarrollado. ¿Cuál es el proceso para abordar los problemas éticos? ¿Existe personal específico involucrado en problemas particulares, o existe un comité? ¿Se utilizan recursos externos? • GLD.12.1, ME 3: ¿Cómo se asegura usted de que a los pacientes se les facturen las cuentas en forma correcta? ¿Existe algún tipo de auditoria en facturación que sea llevada a cabo? • GLD.12.2, ME 1: ¿Cuál es el proceso para que el personal haga una consulta sobre preocupaciones éticas? • GLD.13, ME 2: ¿Cómo fue desarrollado el código de conducta? ¿Quién entregó un aporte para lo que fue incluido en el código de conducta? ¿Cómo fue educado el personal sobre el código de conducta? • GLD.13.1, ME 1: ¿Cómo son informados los problemas de cultura de seguridad? ¿Tiene usted ejemplos de algunos problemas que hayan sido informados y cómo fueron manejados? Los Centros médicos hospitalarios académicos incluirán una revisión de lo siguiente, adicionalmente a lo indicado anteriormente: • MPE.1: ¿Qué oportunidades de mejoramiento fueron demostradas en la revisión de los datos de monitoreo de la operación continua, para el programa de educación médica? • MPE.6: ¿Cómo son involucrados los estudiantes médicos y los Trainees en el programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente? • HRP.1: ¿Cómo han comunicado los líderes dentro del hospital su compromiso para proteger a los sujetos de investigación humana y apoyar el comportamiento de acuerdo al Código de ética profesional?

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Rastreador de Medición de Calidad del Departamento/Servicio Propósito El propósito de este rastreador es identificar cómo los líderes individuales de departamento/ servicio usan la medición de calidad para mejorar el cuidado de los pacientes y los servicios que son entregados en su área. Adicionalmente, los encuestadores evaluarán cómo las pautas de práctica clínica (Gs) son seleccionadas e implementadas para el uso en áreas que entregan cuidado clínico.

Ubicación Este rastreador no es una actividad separada de rastreo, sino que será combinada con la Actividad de Rastreo Individual del Paciente como también lo serán los rastreadores a las instalaciones individuales tales como unidades de pacientes hospitalizados y ambulatorios, áreas de tratamiento, y otras áreas, incluyendo, pero no limitándose a, la isión, farmacia, departamento de radiología y diagnóstico por imágenes, servicios de laboratorio clínico y otros como fuere aplicable. Los encuestadores están conversando con el líder del departamento o servicio como también con una variedad de personal para comprender la medición de las prioridades para tal departamento o servicio en particular y su participación en las prioridades estratégicas a lo largo de la organización.

Participantes del Hospital • • •

Líder de departamento o servicio del área que está siendo rastreada Persona del programa de calidad responsable de apoyar al departamento o área de servicio que está siendo rastreada. Una variedad de personal involucrada en las actividades del departamento o servicio. El personal puede incluir enfermeras, médicos, estudiantes médicos, Trainees, terapeutas, es de casos, auxiliares, personal de farmacia y laboratorio y personal de apoyo.

Encuestadores Enfermera, médico o Encuestador en istración

Estándares Abordados en adición a los Estándares abordados durante los rastreos Individuales, de Sistema y de localización • • • • • •

QPS.1 QPS.2 GLD.5 GLD.11 GLD.11.1 GLD.11.2

Documentos/Materiales Necesarios • • •

Plan de medición para el departamento / área de servicio que está siendo rastreada. Copias de recolección de datos de herramientas, definiciones y similares Cualquier documentación sobre actividades de medición de comunicación para el área que está siendo rastreada.

Lo que ocurrirá

Durante las actividades de rastreo, el encuestador tendrá una discusión interactiva con el líder del departamento o servicio y otro miembro del personal sobre su participación en el programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente. Particularmente, los participantes deberían poder discutir su involucramiento en el mejoramiento estratégico a través de toda la organización, como también sobre cuáles medidas específicas para el departamento están siendo recolectadas. El encuestador puede solicitar revisar las actividades de medición que se están llevando a cabo, la documentación de los análisis de datos y cualquier mejoramiento específico que resultó

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de su medición. Al personal le será solicitado discutir cómo el Proyecto de mejoramiento ha afectado específicamente al cuidado del paciente en el departamento / servicio.

Cómo prepararse

Aunque los líderes de departamento / servicio deberían estar familiarizados con todos los estándares, los líderes deberían revisar el capítulo “Calidad y Seguridad del Paciente” (QPS) y leer detalladamente los estándares GLD.5 y GLD.11 hasta GLD.11.2 antes de la encuesta. En preparación para esta sesión, sería útil transformar los estándares en preguntas. Parodias de discusiones serán llevadas a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas.

Se incluyen las siguientes muestras de preguntas: • QPS.1 y QPS.2: ¿Cómo el programa de calidad y seguridad a lo largo de toda la organización lo apoya a usted en sus actividades de mejoramiento de calidad? o QPS.1, ME 4: ¿Cómo está el personal involucrado en la calidad de las decisiones y las actividades de calidad resultantes? o QPS.1, ME 5: ¿Cómo comunica usted la información de calidad al personal? o QPS.2, ME 1: ¿Cómo lo apoya a usted, el personal de calidad en su programa de mejoramiento de calidad? o QPS.2, ME 2: ¿Cómo integra usted las medidas específicas del departamento / servicio con iniciativas de otros departamentos / servicios? • GLD.5: ¿Como se alinean las medidas del departamento a lo largo de toda la organización, con las prioridades escogidas por el liderazgo de la organización? • GLD.11, ME 1: ¿Qué medidas recolecta usted que sean específicas para su departamento / área de servicio? • GLD.11, ME 3: ¿Cómo escogió usted sus medidas? • GLD.11.1: ¿Hay medidas que usted recolecta normalmente, que sean aplicables a las evaluaciones del personal médico y/o profesional? • GLD.11.2, ME 1: ¿Qué pautas de práctica clínica son usadas en su área y cómo fueron seleccionadas? • GLD.11.2, ME 2: ¿Cuál fue el proceso para implementar las pautas? ¿Cómo fue comunicada la información? ¿Cómo fue capacitado el personal? • GLD.11.2, ME 4: ¿Cómo son usadas las pautas para evaluar la calidad y seguridad de los servicios? ¿Tiene usted datos para demostrar que el uso de pautas mejoró la utilización de los recursos o los resultados en los pacientes?

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Entrevistas del Programa de Calidad: Operaciones Clínicas y de Hospital Propósito El propósito de las Entrevistas del Programa de Calidad es identificar cómo el liderazgo y el personal del programa de calidad apoyan al programa en general en su calidad y seguridad del paciente. Existen dos componentes: una revisión de los indicadores clínicos y los mejoramientos del programa y la entrevista de las operaciones del hospital. La Entrevista de Calidad Clínica se enfoca en los indicadores clínicos, incluyendo las pautas y guías IPSG y los indicadores a nivel de departamentos, con un fuerte enfoque en los mejoramientos realizados. La Entrevista de las Operaciones del Hospital examinan los procesos usados para el análisis de causa de origen, evaluación de riesgo proactivo y validación de datos.

Ubicación A la discreción de los líderes del hospital

Participantes del Hospital • • •

Director Ejecutivo y/o director de operaciones Individuos que guían la implementación del programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente Seleccionar personal de apoyo del programa de mejoramiento de calidad y seguridad del paciente

Encuestadores • •

Entrevista de Calidad Clínica: Encuestador Médico o de Enfermería Entrevista de Operaciones Hospitalarias: Encuestador istrativo

Estándares/Temas abordados • •

Estándares de Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente(QPS) El personal de calidad será interrogado sobre los procesos para identificar y istrar eventos centinela, eventos adversos y eventos de cuasi pérdida. (QPS.7 hasta QPS.9).

Documentos/Materiales Necesarios • • • •

Ejemplo de validación de datos Análisis de causa de origen de un evento centinela o evento adverso mayor/cuasi pérdida y resultando en un plan de acción Indicadores a través de todo el hospital que demuestren datos de agregación, análisis y mejoras. Evaluación de riesgo proactiva (FMEA o HVA) llevada a cabo en la organización

Lo que ocurrirá Acciones sistemáticas y continuas que lleven a mejoramientos medibles requieren de un programa bien implementado. La dirección del hospital aprueba el programa; sin embargo, esto conlleva una guía diaria, istración y coordinación para llevar a cabo el programa. La istración, implementación y coordinación del programa puede ser lograda a través del consejo/comité de istración de calidad o a través de otra estructura. Los encuestadores discutirán cuáles estructuras y procesos son usados para apoyar el programa de Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente.

Cómo prepararse

Aunque el personal del programa de calidad debería estar familiarizado con todos los estándares, los Encuestadores pondrán especial atención en los estándares del capítulo QPS y en esos estándares que aborden la medición y el mejoramiento en el capítulo GLD.

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Por ejemplo, los estándares GLD.5, GLD.11, y GLD.11.1. En preparación para esta sesión, sería útil transformar los estándares en preguntas. Parodias de discusiones podrían ser llevadas a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas. Se incluyen las siguientes muestras de preguntas: • QPS.1 y GLD.4: ¿Cómo está organizado el programa de calidad para apoyar al liderazgo en la implementación del programa de Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente? ¿Cómo sabe usted que el programa tiene los recursos y la tecnología adecuados? • QPS.1: ¿Qué tipo de experiencia y capacitación recibe el personal de apoyo de calidad? • QPS.2: ¿Cómo apoya el personal de calidad a los líderes de departamento / servicio en sus esfuerzos de mejoramiento de calidad? • QPS.4: ¿Existen datos informados desde fuera de la organización (agencias reguladoras o bases de datos externas)? • QPS.4.1: ¿Quiénes realmente realizan la recolección de datos? De ejemplos de datos que fueron agregados, analizados, y convertidos en información útil para la organización. • QPS.6: ¿Cómo determina usted qué datos necesitan ser validados? ¿Cómo son validados los datos y quién realiza la validación de datos? • QPS.7: ¿Quién es responsable de llevar a cabo el análisis de la causa de origen si/cuando ocurra un evento centinela? • QPS.8 y QPS.9: ¿Quién es responsable de la recolección y análisis de los datos de eventos adversos y de cuasi pérdida? • QPS.11: ¿Cómo fue llevado a cabo el proceso proactivo de istración de riesgo? ¿Qué herramientas fueron usadas? ¿Qué fue identificado como muestras de riesgo potencial?

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Plan de Monitoreo del Mejoramiento de Calidad Propósito La “Herramienta de Medición de Operaciones en Clínica/Hospital” es un formulario de muestra en los cuales los hospitales pueden registrar el método que será usado para evaluar la efectividad del cumplimiento continuo con las medidas relacionadas con los mejoramientos prioritarios identificados por el liderazgo, como lo requiere el GLD.5. Esta herramienta puede también ser usada por los líderes de departamento/servicio al seleccionar las medidas específicas para su departamento o servicio como se requiere en GLD.11. La herramienta proveerá un proceso consistente para documentar cada elemento de las medidas seleccionadas. La siguiente información debería ser identificada antes de recolectar y mediar datos para asegurarse de que el proceso es claro y transparente: • Categoría de la medida (por ejemplo, mejoramiento prioritario estratégico o individual para el departamento / servicio) • Nombre, Fuente, y definición de la medida para monitoreo de los requerimientos de GLD. • Lógica para seleccionar la medida. • Tipo de medida (estructura, proceso, resultado o proceso y resultado) • Período de tiempo para el informe y frecuencia de evaluación de los datos. • Metodología para la recolección de datos (retrospectiva o concurrente) • Tamaño de la muestra objetiva y umbral /objetivo para demostrar el resultado del desempeño esperado. • Agregación de datos y plan de análisis (para transformar los datos recolectados en información útil para llegar a conclusiones y tomar las decisiones necesarias en respuesta a los resultados) • Plan de comunicación para informar los resultados al personal. • Nombre o nombre del archive para la herramienta de auditoría utilizada.

Procedimiento El liderazgo del hospital y los líderes de departamento / servicio, con el apoyo del personal del programa de calidad, desarrollan un plan de medición para cada medida identificada. El personal del programa de calidad ayuda en la integración de las medidas a través de todo el hospital y rastrea el progreso de la recolección y análisis de datos. Los datos que son recolectados, agregados y analizados son regularmente comunicados al personal y consistentemente informados al liderazgo. Las minutas del comité u otros documentos deberían demostrar un enfoque y proceso multidisciplinario. La documentación debería demostrar que se actúa sobre los resultados de los datos y que se implementan los planes de mejoramiento y que éstos son sostenidos en el tiempo o que nuevas estrategias son usadas cuando no se alcanzan los resultados.

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Herramienta de Medición de Operaciones en Clínica/Hospital Quién (Dueño—Personal – Nombre/Título): Qué (Categoría de Medición—Por ejemplo, mejoramiento estratégico prioritario o individual departamento/servicio): Cuando (Fecha T):

Nombre de la medida representada: Numerador: Denominador: Fuente Original de la medida: Período de tiempo de informe anticipado:

Método de recolección de datos: ❒ Retrospectivo ❒ Concurrente

Lógica para selección de la medida:

Tipo de medida (Indicador; marque uno): ❒ ❒ ❒ ❒

Estructura Proceso Resultado Proceso y resultado

Frecuencia de la evaluación de datos: (marque uno) ❒ Diario ❒ Semanal ❒ Mensual ❒ Otro Muestra objetivo y tamaño de muestra (N): Áreas de monitoreo:

Medición de objetivo y/o umbral: Por favor explique el plan de análisis y de agregación de datos:

¿Cómo serán los resultados de los datos diseminados al personal?:

Nombre de la herramienta de auditoria o nombre del archivo (adjunte la herramienta del formato de auditoría):

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Entrevista y Rastreador de istración de Cadena de Suministro y Adquisiciones Basadas en Evidencia Propósito El propósito de esta sesión es identificar cómo el liderazgo del hospital usa evidencia para tomar decisiones relacionadas con la adquisición y el uso de recursos humanos y técnicos. Como parte de su toma de decisiones, es importante tener un conocimiento vasto de la cadena de suministro para drogas, tecnología y suministros. La discusión incluirá el conocimiento y comprensión del liderazgo sobre la integridad de la cadena de suministro.

Ubicación A la discreción de los líderes del hospital

Participantes del Hospital • • • • • • •

Director Ejecutivo Director de operaciones, cuando fuere aplicable Líder responsable de las adquisiciones Líder de recursos humanos Líder médico, cuando fuere aplicable Enfermera ejecutiva Otros líderes senior, a la discreción del hospital

Encuestadores Uno o más encuestadores como fuere aplicable

Estándares/Temas abordados • •

GLD.7 GLD.7.1

Documentos/Materiales Necesarios Datos e información de un ejemplo de una decisión de adquisición mayor.

Lo que ocurrirá En una entrevista, los encuestadores discutirán cómo el hospital toma decisiones relacionadas con la adquisición y uso de recursos técnicos y humanos. La información sobre las implicaciones de estas decisiones en la calidad y seguridad, también serán abordadas. Como parte de estas decisiones, una comprensión de la seguridad y la calidad de la cadena de suministro es importante. Los encuestadores preguntarán cómo el liderazgo usa los datos y la información sobre la cadena de suministro para proteger a los pacientes y al personal, asegurándose de la integridad de los suministros usados por los pacientes que se encuentran en riesgo máximo e informando sobre los suministros que se encontraron defectuosos. En un rastreador (por ejemplo, el Rastreador de Sistema de istración de Medicamentos), los encuestadores evalúan la cadena de suministro buscando evidencia de istración de la cadena de suministro relacionada con adquisición de medicamentos y compra de suministros.

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Cómo prepararse En preparación para esta sesión, sería útil transformar los estándares en preguntas. Parodias de discusiones podrían ser llevadas a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas. Se incluyen las siguientes muestras de preguntas: • GLD.7, ME 1: ¿Qué tipos de datos son usados para informar de las decisiones sobre la compra de recursos técnicos? • GLD.7, ME 2: ¿Cómo se toman estas decisiones sobre de recursos de personal tales como adicionar o reducir personal? • GLD.7, ME 3: ¿Qué organizaciones profesionales u otras fuentes autorizadas fueron usadas para tomar las decisiones sobre recursos? • GLD.7.1, ME 1: ¿Cuál es el proceso para seleccionar a un proveedor? • GLD.7.1, ME 2: ¿Qué proceso se usa para investigar la integridad de sus proveedores? • GLD.7.1, ME 3: ¿Cómo influye su conocimiento sobre la cadena de suministro en la toma de decisiones sobre las adquisiciones? •GLD.7.1, ME 4: ¿Cómo identifica usted los suministros (para Centros médicos hospitalarios académicos) que están en un mayor riesgo? •¿Cómo se rastrean suministros identificados como “en un mayor riesgo”, para asegurarse de que estos suministros no son falsificados o “falsos”.

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Actividad de Rastreo Individual del Paciente Propósito Un rastreador de paciente individual sigue las experiencias de un paciente individual para evaluar el desempeño del hospital contra los estándares internacionales. Un enfoque para conducir un rastreador es seguir secuencialmente el curso del cuidado, tratamiento y servicios recibidos por el paciente desde la pre-isión hasta el posalta. Durante un rastreo individual, los encuestadores harán lo siguiente: • Seguir el curso del cuidado, tratamiento y servicios entregados al paciente por y dentro del hospital usando historiales médicos actuales, cuando fuere posible. • Evaluar las interrelaciones entre las disciplinas y departamentos, programas, servicios o unidades y las funciones importantes en el cuidado, tratamiento y servicios que se están entregando. • Evaluar el desempeño de los procesos relevantes con un enfoque en particular en la integración y coordinación de procesos distintos pero relacionados. • Identificar preocupaciones potenciales en los procesos relevantes.

Participantes del Hospital Durante el rastreo, los encuestadores conversarán con una variedad de personal involucrado en el cuidado, tratamiento y servicios del paciente. El personal puede incluir enfermeras, médicos, estudiantes médicos, Trainees, terapeutas, es de caso, auxiliares, personal de farmacia y laboratorio y personal de apoyo.

Encuestadores Encuestador de Enfermería, médico o Encuestador de istración(s)

Estándares/Temas abordados Todos los capítulos de los estándares pueden ser abordado durante esta visita.

Documentos/Materiales Necesarios Los historiales médicos de los pacientes que están actualmente recibiendo cuidado en la unidad/instalación.

Lo que ocurrirá Usando la información de la solicitud de encuesta, los encuestadores seleccionarán a los pacientes desde una lista de pacientes activos para rastrear su experiencia a través del hospital. Los pacientes típicamente seleccionados son esos que han recibido servicios múltiples o complejos y, por lo tanto, han tenido más o con varias partes de la organización. Este o entregará la oportunidad para evaluar los temas de la continuidad de cuidado. Al grado posible, los encuestadores harán cualquier esfuerzo para evitar seleccionar rastreadores que estén ocurriendo al mismo tiempo y que puedan traslaparse en términos de sitios dentro de la organización. Los encuestadores seguirán la experiencia del paciente, buscando los servicios entregados por varios individuos y departamentos dentro de la organización, como también las entregas entre los departamentos. Este tipo de revisión está diseñada para revelar problemas en los sistemas, buscando los componentes individuales dentro de una organización y cómo los componentes interactúan para entregar cuidado del paciente seguro y de alta calidad. La cantidad de pacientes seguidos bajo la metodología de rastreo dependerá del tamaño y de la complejidad del hospital, de la cantidad de encuestadores y del largo

de la encuesta in situ. El rastreo comienza en las instalaciones o unidad de cuidado del paciente donde éste y su historial médico están ubicados en el momento. Esto es dónde los encuestadores comienzan a rastreas el proceso de cuidado completo, tratamiento, o servicio desde la pre-isión hasta la pos-alta. Los encuestadores tienen aproximadamente dos horas para conducir el rastreo, aunque

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puede ser más corto o más largo, dependiendo de su complejidad y otras circunstancias. Múltiples historiales médicos pueden ser revisados durante una sola actividad de rastreo designada. En relación con la entrega de cuidado que se está revisando, el rastreador incluirá los siguientes elementos: • Revisión de los historiales médicos con el miembro del personal responsable del cuidado, tratamiento y servicios del paciente. Si el miembro del personal responsable no está disponible, los encuestadores pueden hablar con otro miembro del personal. La participación del supervisor en esta parte del rastreo deberá ser limitada. Adicionalmente, el personal involucrado en el cuidado del paciente se reunirá con los encuestadores a medida que el rastreo proceda. Por ejemplo, los encuestadores hablarán a un nutricionista si el paciente que está siendo rastreado tiene problemas nutricionales. • Observación del cuidado directo del paciente • Observación de los procesos de medicación • Observación de problemas de prevención y control de infecciones • Observación del proceso de planificación del cuidado • Discusión de los datos usados en los departamentos / servicios individuales. Esta discusión puede incluir medidas de mejoramiento de calidad que están siendo usadas, análisis de datos identificando oportunidades de mejoramiento, información que ha sido aprendida, mejoramientos realizados usando datos y diseminación de datos. • Observación del impacto del ambiente en la seguridad • Roles del personal en la minimización del riesgo ambiental • Revisión del equipo de emergencia, los suministros y procesos • Entrevista con el paciente y/o familia (si fuera apropiado y el permiso es entregado por el paciente o la familia). La discusión se enfocará en el curso del cuidado e intentará verificar problemas identificados durante el rastreo. • Los encuestadores también abordarán la istración de emergencia y explorarán los problemas de flujo de pacientes. Los problemas de flujo de pacientes pueden ser explorados en áreas de cuidado auxiliar y otras unidades de cuidado de pacientes relevantes para el paciente que está siendo rastreado. Por ejemplo, si el paciente recibió transfusión de sangre, los encuestadores pueden visitar el banco de sangre; o si los pacientes son enviados a un área de retención para esperar por su isión, el encuestador puede visitar esta área de espera. • Los encuestadores pueden sacar y revisar dos o tres de los historiales médicos adicionales para verificar problemas que pueden haber sido identificados. Los encuestadores pueden interrogar al personal en la unidad, programa o servicio para ayudar con la revisión de los historiales médicos adicionales. El siguiente criterio puede ser usado para guiar la selección de historiales médicos adicionales dependiendo de la situación: ← - Mismos o similares diagnósticos o pruebas ← - Paciente cercano al alta ← - Mismo diagnóstico pero diferente médico/practicante ← - Misma prueba, pero en diferente ubicación ← - Misma edad o sexo ← - Largo de la estadía ← - Entrevista con el personal • Revisión de minutas y procedimientos como fuere necesario En Centros médicos hospitalarios académicos donde los rastreadores de pacientes incluirán pacientes recibiendo cuidado de un equipo que incluye estudiantes médicos/Trainees, los encuestadores querrán incluir al estudiante y/o al trainee en su

revisión de los historiales médicos del paciente y en el cuidado que se le ha estado entregando. La discusión podría incluir la revisión de los ingresos realizados por el estudiante /trainee, la contra firmas requeridas, y tratamientos e intervenciones que el estudiante / trainee puede llevar a cabo en forma independiente y las que requiere supervisión. Los encuestadores pueden también solicitar saber cómo ellos saben qué les está permitido a los estudiantes hacer y quién deben ar si existiera una pregunta sobre el desempeño del estudiante / trainee.

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En Centros médicos hospitalarios académicos donde los rastreadores de pacientes incluirán al paciente en un protocolo de investigación, los encuestadores querrán incluir a esos estudiantes / Trainees que pueden entregar información sobre el protocolo. Esto puede incluir al investigador principal o el designado, el personal capacitado en la participación dentro del equipo implementado el protocolo, y otro personal que cuide de los pacientes en la investigación de protocolos. La discusión puede incluir lo siguiente: • Cómo fue el personal capacitado en el protocolo • Cómo los pacientes en búsqueda de protocolos fueron identificados • Qué personal entiende sobre procesos de consentimiento informado • Qué sucede cuando un paciente solicita dejar el estudio • El proceso cuando un protocolo ha cambiado • Si un protocolo cambia, cómo los pacientes son re-enrolados y firman otro consentimiento • El proceso cuando ocurre un evento adverso Los Encuestadores querrán revisar el historial médico con el personal responsable del cuidado del paciente y su tratamiento y entrevistar al paciente y/o familia (si fuere apropiado y con permiso entregado por el paciente y/o familia)

Los Encuestadores pueden llegar a las instalaciones donde se encuentra el paciente en cuidado o a la unidad y pueden necesitar esperar para que el personal esté disponible. En esos casos, los encuestadores utilizarán este tiempo en forma productiva (por ejemplo, harán un tour de la unidad, programa o servicio, para abordar problemas ambientales, u observar los procesos de cuidado/tratamiento/servicio). Se hará todo el esfuerzo posible para evitar tener a más de un encuestador visitando la misma área al mismo tiempo y se minimizarán las visitas múltiples a la misma instalación.

Criterio de selección del rastreador La selección del rastreador del paciente estará relacionada con la misión y ámbito de servicios del hospital -los típicos de los pacientes y los que puedan requerir tratamientos o procedimientos menos comunes, que también pueden ser seleccionados. Por ejemplo, dependiendo de la misión y servicios, los pacientes requieren tratamiento y cuidado que es entregado menos frecuentemente y puede incluir servicios pediátricos, dentales o prenatales. Adicionalmente, los pacientes pueden ser seleccionados porque ellos están recibiendo un procedimiento que es entregado menos frecuentemente en la organización, por ejemplo, un procedimiento invasivo tal como una toracentesis. En un centro médico hospitalario académico, los rastreos adicionales de pacientes pueden incluir a esos pacientes que están recibiendo cuidado de un equipo que incluye estudiantes médicos o Trainees o pacientes en un protocolo de investigación.

Links a otras actividades de la encuesta Los problemas identificados de las actividades de rastreo pueden llevar a una exploración más extensiva en el rastreo de sistemas u otras actividades de encuesta, tales como el tour de las instalaciones y la entrevista de liderazgo para calidad, seguridad del paciente y cultura de seguridad. Los encuestadores usarán el tiempo programado como “Actividad de Encuesta Indeterminada” en la agenda para conducir actividades adicionales para clarificar problemas, para recolectar más información y para evaluar estándares de cumplimiento que no están directamente relacionados con un rastreador de pacientes.

Los hallazgos de una visita de rastreo entregan un enfoque para otros rastreos y pueden influenciar la selección de otros rastreadores. Ellos pueden también identificar problemas relacionados con la coordinación de la comunicación relevante para la seguridad y la calidad de los servicios de cuidado.

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Entrevista y Rastreador para Servicios de Trasplante de Órganos y Tejidos Propósito El propósito de la entrevista es discutir la organización y las operaciones del programa de trasplantes, dando especial atención a las interrelaciones entre el equipo multidisciplinario. Adicionalmente, la información general sobre la cantidad y tipos de donaciones de órganos y tejidos; los datos e información sobre las tasas de éxito, tasas de sobrevivencia y eventos adversos y/o centinela; e información sobre leyes regionales, reglamentos y recursos para el trasplante de órganos y tejidos. El propósito del rastreador es • Seguir el curso del cuidado tratamiento y servicios entregados al receptor del órgano y al donante viviente por y dentro del hospital usando historiales médicos actuales cuando fuere posible; • Evaluar las interrelaciones entre el equipo multidisciplinario y los departamentos, programas, servicios o unidades; • Evaluar las importantes funciones e interrelaciones de cuidado, tratamiento y servicios que se están entregando; • Evaluar el desempeño de los procesos relevantes, con un enfoque en particular en la integración y coordinación de los procesos distintos pero relacionados; por ejemplo, la información específica sobre trasplante de órganos requerida para el proceso de consentimiento informado (PFR.5.2 COP.8.5, COP.9, y COP.9.1); e • Identificar potenciales preocupaciones en los procesos relevantes.

Ubicación La ubicación de la entrevista será a la discreción de los líderes del programa de trasplante de órganos. La ubicación de las actividades de rastreo será en las unidades/salas/departamentos individuales en los cuales son itidos los receptores de trasplantes y donadores.

Participantes del Hospital • • • • •

Líderes responsables de los servicios de trasplante de órganos y tejidos Líder del programa de trasplante representantes del equipo multidisciplinario de trasplante Niveles II y III de liderazgo – Director Ejecutivo y/o Director de Operaciones (COO), “Jefe” de Enfermería, Medicina y otros aplicables. Representante de la organización de Registros/adquisiciones de los donantes de órganos (cuando se llevan a cabo donaciones y/o trasplantes de órganos)

Encuestadores Encuestador Médico y/o Encuestador de Enfermería(s)

Estándares Abordados • • • • •

PFR.5.2 PFR.6 y PFR.6.1 COP.8 hasta COP.9.3 QPS.7 QPS.8

•

QPS.9

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• •

GLD.9 GLD.10

Documentos/Materiales Necesarios • • • • • • •

Una lista de órganos y tejidos incluida en el programa de trasplante del hospital. Pautas de práctica clínica para cada uno de los órganos /tejidos en el programa de trasplantes del hospital. Criterio de idoneidad de trasplante específico para cada órgano, elegibilidad clínica, sicológica y social, para los candidatos a trasplante. Protocolos para recuperación y recepción de órganos. Criterio de selección clínico y sicológico para el donante vivo. Datos recolectados específicos para el programa de trasplante de órganos y tejidos. Cualquier análisis de evento adverso o centinela (si fuere aplicable)

Lo que ocurrirá Durante la sesión de entrevista, el encuestador tendrá una discusión interactiva con todos los identificados para ser incluidos en esta sesión. En particular, los participantes deberían poder discutir su involucramiento en el programa de trasplante de órganos y tejidos a través de toda la organización. Los encuestadores pueden pedir revisar las pautas de práctica clínica, el criterio para la selección del donante y el receptor, los protocolos para recuperación y donación de órganos, y la medición de las actividades que se están realizando relacionadas con el trasplante de órganos y tejidos. Al personal se le solicitará discutir cómo el proyecto de mejoramiento del departamento / servicio específico ha impactado al cuidado del paciente.

Cómo prepararse Aunque los líderes de departamento / servicio deberían estar familiarizadas con todos los estándares, los líderes del programa de trasplante de órganos y tejidos deberían estar particularmente familiarizados con los estándares COP.8 hasta COP.9.3. En preparación para esta sesión, sería útil transformar los estándares en preguntas. Parodias de discusiones podrían ser llevadas a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas. Se incluyen las siguientes muestras de preguntas: Preguntas Generales • ¿Qué tipo de órganos y tejidos son parte del programa de su hospital? • ¿Cuáles leyes y reglamentos regionales son aplicables? • ¿Existen recursos regionales para donación/trasplante de órganos y tejidos? • ¿Entrega usted servicios a pacientes de otros países? Si la respuesta es sí, ¿cuáles son los criterios para aceptar pacientes de otros países? • Si pacientes de otros países son aceptados en el programa, ¿cómo es su cuidado monitoreado después del alta? Preguntas Específicas del estándar • COP.8.3: ¿Como son coordinadas las actividades de trasplante para facilitar la continuidad del cuidado para los receptores del trasplante y los donantes vivos? • COP.8.4: ¿Qué criterios de selección son usados para los receptores de órganos/tejidos? • COP.8.5: ¿Cómo es obtenido el consentimiento informado para los receptores de trasplante y qué información se incluye?

•

COP.8.6: ¿Cuáles son los protocolos para la recuperación de órganos y la recepción de órganos? ¿Qué proceso es usado para asegurar la viabilidad del órgano donado? ¿Cuál proceso se usa para asegurar la compatibilidad del receptor?

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• •

• • •

COP.8.7, ME 1: ¿Qué pautas de práctica clínica específicas para cada órgano son usadas? COP.9: ¿Cómo se hacen conocidos los donantes vivos? o ¿Cuáles son las leyes y reglamentos relacionados con donantes vivos? o ¿Cómo se identifica al abogado del donante vivo? o ¿Qué tipo de capacitación recibe el abogado del donante vivo? COP.9.1: ¿Cómo se obtiene el consentimiento informado para los donantes vivos y qué información se incluye? COP.9.2: ¿Qué criterio usa usted para la selección de los donantes vivos? QPS.7, QPS.8, y QPS.9: ¿Qué ha aprendido usted de los análisis de sus eventos adversos/de cuasi pérdida y/o centinela?

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Sesión de Entrevista de Paciente Propósito El objetivo de esta sesión de entrevista es aprender de los pacientes y los de la familia sobre su precepción del cuidado y servicios entregados durante su hospitalización.

Tipos de entrevistas a pacientes Hay dos tipos de entrevistas a pacientes:

• •

Entrevista individual de paciente conducida con un paciente hospitalizado durante una sesión de rastreo de paciente. Entrevista de grupo con tres a cinco pacientes que han sido recientemente dados de alta del hospital

Ubicación

La entrevista con el paciente hospitalizado se llevará a cabo en la pieza del paciente después de que el paciente ha otorgado permiso. La entrevista de grupo requerirá una pequeña sala de reuniones como lo ha determinado el liderazgo del hospital.

Participantes del Programa La entrevista individual del paciente será conducida por el encuestador, junto con el traductor, si se requiere. La entrevista de grupo será conducida con tres o cinco pacientes dados de alta que recibieron cuidado como pacientes hospitalizados, y un traductor, si se requiere.

Encuestadores Encuestador de enfermería o Encuestador Médico

Documentos/Materiales Necesarios Ninguno

Lo que ocurrirá Durante la encuesta in situ, será beneficioso para los encuestadores tener la oportunidad de entrevistar a pacientes que han recibido o están recibiendo cuidado y servicios del hospital. Durante la actividad de rastreo individual del paciente hospitalizado, el encuestador puede elegir entrevistar a un paciente en la sala de guardia. La entrevista será conducida solo con el encuestador y si se requiere, el traductor. Para la entrevista de grupo, los líderes del hospital deberían arreglar tener tres a cinco pacientes recientemente dados de alta ados para venir y juntarse con el encuestador como un grupo, para contestar preguntas sobre su experiencia de cuidado. Estos pacientes serán entrevistados juntos como un grupo, y ninguna información personal, específica, será preguntada en frente de otros pacientes. Los de la familia podrán también asistir a relatar sus precepciones y experiencias con los cuidados y servicios de los hospitales.

Cómo prepararse Previo al comienzo de la encuesta, los líderes del hospital deberían ar a los pacientes recientemente dados de alta y preguntarles si estarían dispuesto a participar

en una corta entrevista de 30 a 45 minutos sobre su experiencia de cuidado. Los pacientes deberían ser informado de que esto es voluntario y que ninguna información personal y específica será compartida con otros pacientes o familias.

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Tour de las instalaciones Propósito El propósito del tour de las instalaciones es abordar temas relacionados con lo siguiente: • La instalación física, incluyendo la evaluación de construcción, si existiera • Sistemas de servicio público • Seguridad contra incendios • Equipo médico y otros equipos no médicos • Protección y seguridad para el paciente, visita y personal • Control y prevención de infecciones • Preparación para emergencias • Materiales peligrosos y desperdicios • Educación del personal

Ubicación Ambientes seleccionados de cuidado de pacientes, unidades de pacientes hospitalizados y ambulatorios, áreas de tratamiento y otras áreas, incluyendo, pero no limitándose a, isión, cocina, farmacia, central de almacenaje, lavandería, morgue y planta eléctrica (si fuere aplicable). El tour está diseñado para cubrir áreas de alto riesgo para protección y seguridad. Cualquiera y todas las áreas del campus del hospital pueden ser encuestadas, así es que la organización debe estar preparada para entregar a los encuestadores a cualquier área que soliciten.

Participantes del Hospital • • • • • • •

Ingeniero en jefe Ingenieros supervisores (eléctricos, HVAC (calefacción, ventilación y aire acondicionado), civil) Oficial de seguridad y/o gerente de las instalaciones Oficial de seguridad contra incendios Líderes de todos los departamentos del hospital (por ejemplo, istración de emergencia, farmacia, nutrición, entre otros) (cuando los encuestadores estén presentes en sus áreas) Practicante de control de infección (relacionado con el área que está siendo parte del tour) Liderazgo de enfermería (relacionado al área que está siendo parte del tour)

Encuestadores Encuestador de istración(s) (médico y/o Encuestador de Enfermería, cuando el equipo no incluye un )

Estándares/Temas abordados • • • • • • • •

al cuidado y continuidad de cuidado (ACC); isión al hospital, transporte Derechos del Paciente y su familia (PFR); privacidad, confidencialidad y seguridad Evaluación de pacientes (AOP); estándares de laboratorio y radiología istración y uso de medicamentos (MMU); almacenaje de medicamentos Control y Prevención de Infecciones (PCI) Seguridad y istración de Instalaciones (FMS) Educación y Calificaciones del Personal (SQE) istración de Información (MOI)

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Documentos/Materiales Necesarios • •

•

•

•

Documentos, tales como planes, políticas y procedimientos, y pruebas e informes de mantención que describan los programas en lo siguiente: o Seguridad y Prevención (FMS.4) o Materiales peligrosos (FMS.5) o Preparación para desastres/istración de emergencia (FMS.6) o Seguridad contra incendios (FMS.7) o Equipo médico (FMS.8) o Sistemas de utilidad pública (FMS.9) Una inspección documentada, actual, detallada de las instalaciones físicas del hospital (descritas en la declaración de propósito de FMS.4 hasta FMS.4.2) Cuando existe una construcción presente, se necesita una evaluación de riesgos pre-construcción (FMS.4.2.1) y una evaluación de riesgo de control de infección (PCI.7.5) y planes para mitigar los riesgos identificados Documentación relacionada con los departamentos de laboratorio clínico y radiología/ diagnóstico por imágenes o Seguridad en el laboratorio y equipos (AOP.5.3) o Seguridad en Radiología y diagnóstico por imágenes y en equipos (AOP.6.3)

Lo que ocurrirá Previo al tour de las instalaciones, los encuestadores habrán revisado la inspección documentada, actual y precisa de las instalaciones físicas del hospital. Ellos luego visitarán las diferentes áreas de las instalaciones para verificar la implementación de estos programas. Los encuestadores también revisarán porciones seleccionadas del informe de inspección de las instalaciones preparado por el hospital. Los encuestadores visitarán las áreas de cuidado del paciente como también las áreas que no tienen cuidado de pacientes en las instalaciones. En todas las áreas, los encuestadores observarán las instalaciones y entrevistarán al personal para aprender cómo el hospital istra las instalaciones para cumplir con lo siguiente: • Reducir y controlas peligros y riesgos • Prevenir accidentes y daños • Mantener condiciones seguras • Mantener condiciones de protección • Implementar planes de respuesta a emergencias Nota: En algunas agendas de encuesta, dos encuestadores visitarán secciones separadas de las instalaciones al mismo tiempo. El hospital debería estar preparado para tener personal disponible para guiar y asistir a cada encuestador en el tour de las instalaciones. Las áreas y funciones visitadas por los encuestadores incluyen las siguientes (como fuere aplicable): • Sala de calderas • Generador de energía • Zona de carga/descarga • Área central de almacenajes o bodegas • Departamento de suministro central de productos estériles (CSSD) • Laboratorio • Sala de control de informática (IT)

• • • •

Lavandería Cocina / servicio de alimentación Áreas de almacenaje de gases médicos Áreas de almacenaje de oxígeno

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• • • • • • • • • • • • •

Áreas de almacenaje de materiales peligrosos Áreas designadas como peligrosas, tales como salas de casilleros, salas de ropas limpias y sucias, y salas de almacenaje de oxígeno. Fondos de los conductos/toboganes de desperdicios y de ropa (lavandería) Morgue Salas de equipos de calefacción y aire acondicionado Techo Helipuerto Áreas de reunión externas Servicios de radiología Salas de guardia de pacientes Garajes de estacionamiento de automóviles Sitos de construcción continua y de renovación Sitios de recolección de desperdicios biológicos fuera de la organización

Cómo prepararse • • •

•

•

• • •

Previo a la encuesta, los líderes del hospital y los es de las instalaciones debería leer cuidadosamente todos los estándares relevantes. Los es de las instalaciones deberían hacer un tour de las instalaciones, conducir una inspección de acuerdo con los estándares y tratar de abordar cualquier deficiencia, previo a la encuesta. FMS.4 requiere que la organización conduzca su propia inspección de las instalaciones. Esta información debería estar disponible para los encuestadores. Todos los edificios en los cuales existen pacientes alojados o tratados están incluidos en la inspección y en el informe. La organización está consciente de las leyes, reglamentos relevantes y de las inspecciones requeridas en las instalaciones y compartirán tanta información como sea posible con los encuestadores (FMS.1) y entregarán la información necesaria sobre las secciones relevantes de la “Hoja de Trabajo de Leyes y Reglamentos” (ver la sección “Herramientas de Planificación de la Encuesta”) lo más completa posible. Los representantes de la organización deberían estar preparados para mostrar a los encuestadores cómo sus planes de istración de las instalaciones están implementados. Por ejemplo, ellos deberían demostrar cómo los materiales peligrosos son almacenados y cómo se desechan. Previo a la encuesta, la organización debería asegurarse que todo el equipo médico ha sido inspeccionado, testeado y mantenido y que estas actividades están documentadas (FMS.8 y FMS.8.1). Los representantes de la organización deberían estar preparados para explicar o demostrar cómo el agua potable y la electricidad están disponibles 24 horas al día (FMS.9.2). El hospital debería tener los siguientes ítems disponibles para los que los encuestadores los usen al estar conduciendo el tour de las instalaciones: - Linterna - Llave maestra - Escalera (para mirar por sobre las tejas de los cielos)

Muestra Descriptiva de un Informe de Inspección de las Instalaciones •

Los edificios incluidos en el informe: o Las actividades de cuidado del paciente que se llevan a cabo en cada edificio o Cualquier Código local, leyes o clasificaciones para los edificios, basadas en las actividades o La edad aproximada del/los edificios

•

Los resultados de la inspección edificio – por - edificio o Cualquier condición general de los edificios que se relacionen con códigos, leyes o reglamentos locales

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Hallazgos específicos relacionados con códigos, leyes o reglamentos locales y estándares de acreditación. Los ejemplos incluyen “Edificio 1, 2° piso oeste, la puerta de salida de incendios no se cierra en forma debida”; “Edificio 1, sala 210, silla quebrada junto a la cama”; Edición 3, 2° piso laboratorio, materiales peligrosos almacenado en el piso cerca de una salida”. El plan para corregir los hallazgos o Horario o Presupuesto estimado (corto y largo plazo, como se necesite basado en plan de corrección) o Progreso en llevar a cabo plan El plan para monitoreo del proceso de mejoramiento de las instalaciones y para el monitoreo continuo y mejoramiento de las instalaciones para asegurar que las preocupaciones sobre la seguridad de las instalaciones sean prevenidas o eliminadas a través de un proceso continuo de planificación e inspección. o

•

•

Nota: El informe de la inspección de las instalaciones puede estar en un formato que constituya una efectiva herramienta de istración para el hospital. La inspección puede ser conducida por personal con conocimiento o por consultores externos. El informe debería ser tan completo como sea posible para demostrar que la organización está consciente de todas las condiciones en sus edificios y que tiene planes para mejorar la seguridad de sus edificios.

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Rastreador de Sistema: istración y Seguridad de las instalaciones Propósito El propósito de esta sesión es entregar una guía a los encuestadores para su evaluación del sistema de istración y Seguridad de las instalaciones del hospital y de la efectividad de los programas FMS del hospital para istrar el riesgo. Los encuestadores y el hospital harán lo siguiente: • Identificar áreas de fortalezas y oportunidades para mejoramiento en los programas FMS del hospital • Evaluar o determinar el grado actual de cumplimento del hospital con los estándares relevantes

Ubicación La localización de la sesión de rastreo FMS es a discreción del hospital. Luego de la parte de la discusión del rastreo, los temas seleccionados por el encuestador para mayor exploración darán la guía sobre cómo y dónde el resto del rastreo de sistema de istración y Seguridad de las instalaciones será conducido.

Selección de los temas del rastreo de sistema de la istración y Seguridad de las instalaciones Los temas del rastreo de sistema de la istración y Seguridad de las instalaciones serán seleccionados por los encuestadores de la istración durante el curso de la encuesta, usando una variedad de técnicas. Las selecciones de rastreo pueden ocurrir como resultado de observaciones hechas por los encuestadores a medida que ellos conducen porciones de la encuesta y pueden también acompañar a temas que son demasiado complejos para ser evaluados durante el tour de las instalaciones y/o que requieren de una conversación multidisciplinaria. Por ejemplo, el encuestador puede haber observado goteras de agua en el sótano, agua en el piso de la cocina o alguna confusión sobre qué pruebas conducir para asegurar el suministro de agua potable. Adicionalmente, otros del equipo pueden haber comentado sobre su preocupación sobre cómo el programa de tratamiento de aguas está siendo conducido para el programa de diálisis. De estas observaciones, los encuestadores seleccionan la istración del agua como el rastreador. Finalmente, las selecciones del rastreador pueden ser el resultado de la convocación de una discusión sobre el programa de istración de las instalaciones (ver más abajo), para identificar temas que demuestran cómo la información es recolectada, considerada y aplicada para cumplir con los objetivos de seguridad y protección organizacional. Por ejemplo, si un corte de electricidad ocurriera y el hospital fuera transferido de la red eléctrica a sus generadores para obtener electricidad, el encuestador puede también escoger conducir un rastreo FMS en la istración de los servicios públicos, revisando cómo el plan de istración de los servicios públicos del hospital funcionó en esta situación en particular, revisando cualquier operación que no funcionó de acuerdo al plan y discutiendo cualquier cambio necesario para abordar estos problemas hacia adelante.

Participantes del Hospital Individuos del hospital seleccionados para la participación, deberían poder abordar temas relacionados con FMS en todos los principales departamentos o áreas dentro de la organización. Este grupo debería incluir representantes de los siguientes servicios (en algunas organizaciones, los individuos pueden ser responsables de múltiples roles):

• • • • • • • • •

Persona(s)—designados loe el liderazgo— que coordina actividades de istración de seguridad Persona(s)—designados por el liderazgo— que coordina actividades de istración de protección Persona(s) responsable de control y prevención de infecciones Persona(s) que istra las instalaciones de la organización Persona(s) responsable de las actividades de istración de emergencia de la organización Persona(s) que istra los sistemas de servicios públicos de los edificios de la organización Persona(s) responsable de mantener el equipo médico/de laboratorio de la organización Líder(s) del equipo del ambiente de cuidado o comité de seguridad Liderazgo del hospital

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En hospitales complejos que tienen actividades de istración FMS descentralizadas en sitios remotos, esas personas responsables de istrar las actividades listadas anteriormente deberían estar disponibles en esos sitios (ya sea en persona, por conferencia telefónica o por otros medios). Nota: Para facilitar un intercambio beneficioso entre los encuestadores y la organización, el hospital debería identificar a un grupo relativamente pequeño de participantes activos para discusiones y entrevistas. Otro personal puede asistir como observadores:

Encuestadores Encuestador de istración(s)

Estándares/Temas abordados Todos los estándares FMS

Lo que ocurrirá, Documentos/Materiales Necesarios La duración de la sesión será entre 60 y 90 minutos. La actividad de discusión de grupo (primera para de la sesión) representa aproximadamente 30% de la sesión y ocurre después de que los encuestadores han tenido la oportunidad de revisar los siguientes documentos para propósitos de orientación: • Las evaluaciones anuales de los programas FMS que tratan con riesgos en el ambiente • Las minutas de las reuniones del equipo multidisciplinario FMS (12 meses previos) • Los documentos requeridos en esta Guía del Proceso de Encuesta También es importante que las observaciones relacionadas con FMS realizadas por otros del equipo encuestador (si fuera aplicable) y cualquier tema relacionado-FMS e información identificada de encuestas previas serán discutidas durante esta sesión. Introducción Los encuestadores revisan los objetivos de la sesión FMS con los participantes de la organización. Pautas de discusión Durante este tiempo, los encuestadores iniciarán y dirigirán una discusión que dará una percepción hacia el desarrollo, implementación y evaluación de los programas de istración de la organización. Todos los programas FMS pueden ser discutidos; sin embargo, se dará atención específica a cómo estos programas fueron desarrollados, cómo el riesgo fue evaluado y abordado y cuáles mejoramientos han sido logrados y sostenidos en los programas de lecciones aprendidas. Durante esta sesión, el desempeño de la organización para abordar los requerimientos de istración de emergencias del estándar FMS.6 serán revisados, incluyendo su desempeño en la identificación y análisis de potenciales riesgos ambientales en el hospital. Adicionalmente, las organizaciones pueden querer enfocarse en el desempeño en estas áreas: • Identificación del rol de la organización en relación con el programa de istración de la emergencia en la comunidad, el país o región. • Proceso de identificación para compartir la información a tiempo con otras organizaciones de cuidado de la salud que entreguen servicios dentro de áreas geográficas contiguas.

• •

Identificación de una estructura usada durante emergencias que se conecta con la estructura de respuesta a incidentes de la comunidad. Hacer cualquier mejoramiento necesario al programa de istración de emergencia en la organización basándose en la crítica a las rutinas de istración de emergencias.

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La discusión se enfocará en los procesos de istración y no en las categorías de riesgo FMS. Los encuestadores no serán los oradores principales durante este tiempo, sino los que escuchen la discusión. Esto no pretende ser una entrevista. Pautas de observación Los encuestadores luego observarán y evaluarán el desempeño de la organización en la istración de riesgo FMS. Esta actividad representa aproximadamente el 70% de la sesión y ocurre después de parte de la discusión de grupo de la sesión. El proceso de istración particular o de riesgo seleccionado para observación y posterior evaluación se base en lo siguiente: • Documentos FMS previamente revisados • Las observaciones realizadas por otros del equipo encuestador • El conocimiento ganado durante la parte de las discusiones de grupo de esta sesión Los encuestadores observarán la implementación de esos procesos de istración en particular, determinados a ser potencialmente vulnerables o rastrearán un riesgo en particular en una o más categorías de riesgo FMS que la organización istra, haciendo lo siguiente: • Comenzando donde el riesgo es encontrado o cuando ocurre por primera vez. Ejemplos de puntos de comienzo incluyen: • o dónde ocurre un incidente de seguridad o protección en particular (FMS.4 y FMS.4.1); o dónde una pieza de equipo médico en particular es usada (FMS.8 y FMS.8.1); o dónde un material peligroso en particular ingresa al hospital (FMS.5 y FMS.5.1). • Teniendo personal que describa o demuestre sus roles y responsabilidades para minimizar el riesgo, las acciones que deberían llevar a cabo si ocurre un incidente o problema y cómo informar el problema o incidente. • Evaluando cualquier control físico para minimizar el riesgo (por ejemplo, características de equipos, alarmas, edificios) • Evaluando el programa de istración de emergencias en sus estrategias de mitigación, preparación, respuesta y recuperación, acciones y responsabilidades para cada prioridad de emergencia (ver FMS.6 para mayor información sobre el programa de istración de emergencia). • Evaluando el programa de emergencia en la respuesta a fallas o disrupciones en el sistema de utilidad pública (ver FMS.9, FMS.9.1, FMS.9.2, y FMS.9.2.1). Los ejemplos incluyen: o tener una fuente alternativa de servicios públicos;

•

•

o notificar al personal cómo y cuándo llevar a cabo intervenciones clínicas de emergencia cuando fallan los sistemas de utilidad pública; y o obtener servicios de reparación. Revisando la implementación de procedimientos relevantes de inspección, testeo o mantención de cualquier equipo médico, equipo no médico, alarmas o características del edificio que están disponibles para controlar un riesgo en particular Preguntando a otros en el hospital que tienen un rol en la respuesta a un problema en particular o incidente para describir o demostrar su rol y revisando la condición de cualquier equipo médico u otro no médico usado al responder.

Si el riesgo se mueve dentro de las instalaciones de la organización, (por ejemplo, un material peligroso o desperdicio), los encuestadores seguirán el riesgo a lo largo de todo el ciclo de vida (desde la creación a su desecho). Conclusión Los encuestadores resumen cualquier área potencial de preocupación en el proceso de istración o categoría de riesgo observado. El personal responsable de la istración de un proceso en particular o riesgo que fue

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revisado entrega información en relación a sus roles al abordar cualquiera de las áreas de preocupación observadas. La organización debería entregar información en relación a los procesos que han sido desarrollados y entregar información en relación a actividades existentes que han sido implementadas para abordar cualquiera de las áreas de preocupación que fueron observadas.

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Rastreador de Sistema: istración de Medicamentos y Cadena de Suministro de Medicamentos Propósito Esta sesión explora el proceso de istración de medicamentos del hospital como también los puntos de riesgo potencial en el Sistema. Nota: Cuando un Rastreador de Sistema de istración de Medicamentos por separado no es anotado en la agenda (por ejemplo, en encuestas más cortas), los encuestadores abordarán la istración de medicamentos a través de rastreadores de paciente individuales y durante las entrevistas del Programa de Calidad.

Ubicación La ubicación de la sesión de rastreo de la istración de medicamentos es a discreción de la organización. Siguiendo a la parte de la discusión del rastreador, los temas seleccionados por los encuestadores para exploración posterior, indicará el cómo y dónde el resto del rastreo de la istración de medicamentos será llevado a cabo.

Participantes del Hospital Los individuos seleccionados por el hospital para participar en la sesión de grupo deberían tener, como grupo, la posibilidad de hablar al espectro completo del proceso de istración de medicamentos, desde la adquisición de medicamentos hasta el monitoreo de efectos de los medicamentos istrados. El personal clínico de la farmacia y de otros departamentos de apoyo que forman parte del sistema de istración de medicamentos, participarán en la actividad enfocada en el rastreador. Como fuere aplicable, los participantes pueden incluir a un representante del servicio o del cuidado directo de las siguientes áreas: • Miembro del personal clínico, tales como enfermera, médico, terapeuta o nutricionista, que tiene un role en el proceso de la istración de medicamentos como parte del cuidado directo, tratamiento y servicios que ellos entregan • Un clínico de la farmacia o consultor farmacéutico que tiene conocimientos sobre la selección de medicamentos disponibles para el uso y monitoreo de medicamentos. • Un representante del comité de control y prevención de infecciones que puede hablar sobre la participación del comité en la istración de antibióticos • Un miembro del personal responsable de la educación sobre medicamentos del personal y de los pacientes. • Un miembro del personal clínico que puede adicionar una perspectiva única sobre cualquier paciente específico o identificable. • Una persona que puede hablar del mejoramiento del desempeño si cualquier iniciativa de mejoramiento del desempeño asociada con la istración de medicamentos ha sido conducida o está siendo conducida (Nota: Un representante por separado de mejoramiento de calidad no es necesario, si otros participantes pueden hablar de los mejoramientos de istración de medicamentos [por ejemplo, un terapeuta en un equipo de mejoramiento de calidad de medicamentos]). • Un clínico del laboratorio

• • •

Personal de seguridad ambiental involucrado en la mantención de las bombas Personal que participa en la istración de la cadena de suministros Otros, incluyendo residentes médicos, a la discreción del hospital

Nota: Para facilitar un intercambio beneficioso entre los encuestadores y la organización, la organización debería identificar a un grupo relativamente pequeño de participantes activos para las discusiones y entrevistas Otro personal puede asistir como observadores. Durante la actividad enfocada en el rastreo, los encuestadores visitarán áreas relevantes para el proceso de istración de medicamentos, hablarán con el personal disponible en esta área sobre sus roles en la istración de medicamentos, visitarán la unidad de almacenaje de medicamentos, revisarán documentación y posiblemente entrevistarán al paciente.

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Encuestadores Encuestador Médico y/o Encuestador de Enfermería

Estándares/Temas abordados • • •

Estándares de istración y uso de medicamentos (MMU) IPSG.3 y IPSG.3.1 GLD.7.1; istración de cadena de suministro

Lo que ocurrirá, Documentos/Materiales Necesarios El Rastreador de Sistema de istración de Medicamentos está compuesto de tres partes. Parte 1 Esta parte consiste de un rastreador práctico de medicamentos que se extiende desde el punto en que la orden ingresa hasta la istración en el paciente y el monitoreo, si fuere aplicable. Es similar a un rastreador de paciente, pero rastrea un medicamento en vez de a un paciente. El medicamento escogido para el rastreo es generalmente un medicamento de alto riesgo/alta alerta. Parte 2 Para la próxima parte, se realiza una conferencia con un pequeño grupo de líderes involucrados con el sistema de medicamentos. Los ítems de discusión pueden incluir a os siguientes: • Revisión de política. Un grupo selecto de políticas escogidas de procesos que se hayan recientemente visto en el rastreo práctico en la parte 1, pueden ser validados durante la revisión de la política. Una revisión de política podría ocurrir si un problema requiere clarificación o si hubiera inconsistencias encontradas en los procesos durante el rastreo. Los ejemplos pueden incluir procesos de medicación pediátricos, destrucción de medicamentos retirados, y política de orden completa. • Revisión de la evaluación del sistema de medicación anual y las acciones tomadas para mejorar el sistema basándose en la evaluación. • Revisión y discusión del programa de istración de antibióticos (MMU.1.1) • Medidas de medicamentos que el departamento / servicio está recolectando. La recolección de datos de la istración de medicamentos debería ser relevante a los servicios entregados por el hospital y a los pacientes servidos. La organización debería estar recolectando datos relacionados con los puntos de riesgo que ha identificado en su evaluación del sistema de istración de medicamentos. Ejemplos de tales datos basándose en el punto de riesgo evaluado pueden incluir, pero no se limitan a los siguientes: o Eventos adversos de drogas/ reacciones adversas a drogas o Uso de medicamentos de alto riesgo o alta alerta o Cantidad de intervenciones farmacéuticas o Tiempos de cambio desde la orden a la istración • Monitoreo de datos recolectados sobre el desempeño del sistema y procesos de istración de medicamentos, incluyendo tendencias o problemas que han sido identificados y cambios que se han realizado como resultado de esa revisión. • Revisión de los datos relacionados con nuevos servicios o cambios en el sistema de medicamentos Adicionalmente, el encuestador puede discutir cómo el hospital toma decisiones sobre la compra de medicamentos comprendiendo la seguridad y la calidad de la cadena de

suministro. El encuestador hará preguntas sobre medicamentos que el hospital ha identificado como en mayor riesgo de perder estabilidad, contaminarse, o ser reemplazados con una falsificación o imitación de productos. El encuestador también podría preguntar sobre el proceso para verificación de un medicamento específico en la cadena de suministro de la lista de medicamentos de mayor riesgo en el hospital. La agenda de la conferencia es flexible y única para el sistema que está siendo evaluado.

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Varias metodologías son usadas para evaluar el sistema de istración de medicamentos de la organización, incluyendo una sesión de discusión de grupo; un rastreador enfocado en istración de medicamentos: una revisión de datos por errores, cuasi pérdidas por medicamentos y otros monitores de medicamentos; un rastreador de paciente individual. Los procesos de medicamentos que son evaluados son la selección, adquisición, almacenaje, orden/transcripción, istración y monitoreo. Como sea determinado por los encuestadores, la sesión puede comenzar con el rastreador enfocado o con la discusión de grupo.

Parte 3 La última parte consiste en la revisión de datos relacionados con errores de medicación, cuasi pérdidas y reacciones adversas a drogas. Estos datos son revisados durante esta parte o pueden ser incluidos como parte del grupo de discusión en vez de como una actividad por separado.

Actividad enfocada en el rastreador La actividad enfocada en el rastreador puede ocurrir previo a o después de la discusión de grupo. Los encuestadores exploran el camino de un medicamento seleccionado de alto riesgo, alta alerta u otro medicamento en la organización usando un Registro Médico o historial clínico actual y/o una droga seleccionada de la lista de medicamentos de alta alerta de la organización. Los encuestadores rastrearán la droga para un paciente a través de todos los procesos de medicamentos desde la adición de la droga al formulario hasta el monitoreo del efecto de la droga en el paciente. Los encuestadores luego se enfocarán en los procesos de istración de medicamentos informados por las actividades previas de la encuesta, tales como la discusión de grupo de la istración de medicamentos o las observaciones identificadas durante los rastreos por cualquier miembro del equipo de encuestadores.

Discusión de grupo

La sesión de discusión explora los procesos de istración de medicamentos en la organización y en los puntos de intercambio entre procesos. Durante la discusión de grupo, los encuestadores y el personal de la organización harán lo siguiente:

•

• •

• • • •

Explorarán cada proceso de istración de medicamentos aplicable. Los participantes en el grupo comparten el enfoque de la organización hacia la istración de medicamentos, basándose en su experiencia. Para cada proceso de istración de medicamentos, discutirán lo siguiente: o Áreas de preocupación o Causas inmediatas o proximales de un área de preocupación o Potenciales soluciones Explorarán la continuidad de los procesos de istración de medicamentos y su relación con otros proceso y sistemas de apoyo. Identificarán áreas potenciales de preocupación en el Sistema de istración de medicamentos de la organización y las acciones que podrían tomarse. Identificarán cualquier problema de istración de medicamentos que requiera mayor exploración, como parte de los rastreos posteriores y de otras actividades de encuesta. Revisarán las Metas de Seguridad Internacionales del Paciente (IPSGs) relacionadas con istración de medicamentos

Aspectos específicos de istración de medicamentos que pueden ser abordados durante la discusión y el rastreo enfocado, pueden incluir lo siguiente:

• • • • • • •

Selección, adquisición y almacenaje de medicamentos, incluyendo IPSG.3 Ordenar, orden de ingreso y transcripción y IPSG.2 Proceso de supervisión del uso de antibióticos Preparar y dispensar istración y IPSG.1 Monitoreo y cumplimiento con IPSG.5 y IPSG.6 Informe de errores/caídas de Sistema/cuasi pérdidas

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• • • •

Recolección de datos, análisis y evaluación de sistemas y acciones tomadas, incluyendo cualquier iniciativa de mejoramiento de desempeño relacionada con istración de medicamentos. Educación sobre medicamentos para pacientes y personal istración de información relacionada con istración de medicamentos Involucramiento del paciente como parte del equipo de istración de medicamentos

La influencia de otros sistemas de la organización para planificación, uso de datos, mejoramiento del desempeño, comunicación, y competencia del personal/efectividad, pueden ser explorados con respecto al sistema y procesos de istración de medicamentos. Nota: En organizaciones con más de un programa acreditado por JCI y en organizaciones con múltiples sitios, solo se programa una sesión de istración de medicamentos. Si no es posible que participe el personal de todos los programas / sitios, la organización puede necesitar hacer teleconferencia con individuos de instalaciones distantes para integrarlos a la discusión de grupo.

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Rastreador de Sistema: Control y Prevención de Infecciones Propósito Durante la discusión del programa de Control y Prevención de Infecciones, los encuestadores y el hospital podrán lograr lo siguiente: • Identificar fortalezas y potenciales áreas de preocupación en el programa de Control y Prevención de Infecciones • Comenzar a determinar las acciones necesarias para abordar cualquier riesgo identificado en el proceso de Control y Prevención de Infecciones • Comenzar evaluando o determinando el grado de cumplimiento con los estándares relevantes • Identificar problemas de Control y Prevención de Infecciones que requieren mayor exploración Nota: Cuando un Rastreador de Sistema de Control y Prevención de Infecciones por separado no está anotado en la agenda (por ejemplo, en encuestas más cortas), los encuestadores abordarán el Control y Prevención de Infecciones a través de rastreadores de pacientes individuales y durante las variadas actividades de calidad, tales como el Liderazgo para Calidad, la Seguridad del Paciente y la entrevista de Cultura y las Entrevistas del Programa de Calidad.

Ubicación La ubicación de la sesión de rastreo del Control y Prevención de Infecciones es a discreción de la organización. Siguiendo a la parte de la discusión en el rastreo, los temas seleccionados para mayor exploración por los encuestadores guiarán el cómo y dónde el resto de los rastreadores del Control y Prevención de Infecciones será llevado a cabo.

Participantes del Hospital Los individuos del hospital seleccionados para participación deberían poder abordar problemas relacionados con el programa de Control y Prevención de Infecciones en todos los departamentos o áreas mayores dentro de la organización. Este grupo debería incluir, pero no limitarse a los representantes de los siguientes departamentos, como fuere aplicable: • Personal clínico, incluyendo médicos, enfermeras, farmacéuticos y personal de laboratorio. • Clínicos que tengan conocimiento sobre selecciones de medicamentos disponibles para su uso y monitoreo farmacocinético relacionado con problemas de control de infección. • Clínicos del laboratorio que tengan conocimiento de microbiología. • Personal clínico, incluyendo a todos los individuos involucrados en el Control y Prevención de Infecciones y muestra de individuos involucrados en la entrega directa de cuidado, tratamiento y servicios. • Personal responsable de la planta física • Liderazgo del hospital • Otros, incluyendo a los residentes médicos a discreción del hospital. Nota: Para facilitar un intercambio beneficioso entre los encuestadores y la organización, la organización debería identificar a un grupo relativamente pequeño de participantes activos para las discusiones y entrevistas. Otro personal puede asistir como observadores.

Encuestadores Encuestador de enfermería y/o Encuestador Médico

Estándares/Temas abordados • •

Estándares de Control y Prevención de Infección (PCI) IPSG.5

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• • • •

Anestesia y Cuidado Quirúrgico - ASC.7.4 FMS.2 SQE.8.2 y SQE.8.2.1 SQE.6

Lo que ocurrirá, Documentos/Materiales Necesarios La sesión se abrirá con introducciones y una revisión de las metas para el Rastreador de Sistema de Control y Prevención de Infecciones, que incluye lo siguiente: • Exploración, pensamiento crítico y potencial y potencial resolución de problemas sobre el programa de Control y Prevención de Infecciones • Identificación de potenciales áreas de preocupación en el programa de Control y Prevención de Infecciones y áreas de mejoramiento y acciones que podrían ser tomadas para abordarlos. Proceso • El rastreador puede comenzar con una corta reunión de grupo con los individuos responsables del programa de Control y Prevención de Infecciones o en el área de cuidado del paciente identificado por los encuestadores para la actividad enfocada en el rastreador. • Durante la reunión de grupo, los encuestadores obtendrán una mejor comprensión sobre el Sistema de Control y Prevención de Infecciones e identificarán áreas potenciales que podrían ser exploradas durante la visita al área de cuidado de pacientes y a las potenciales áreas de preocupación que requieran de mayor discusión con el personal que tiene conocimiento sobre el programa de Control y Prevención de Infecciones. • Los encuestadores pueden moverse a otras instalaciones relevantes para los procesos de rastreo de Control y Prevención de Infecciones a través de la organización. • Los encuestadores observarán al personal y los comprometerán en una discusión enfocada en las prácticas de Control y Prevención de Infecciones en cualquier para de las instalaciones que sea visitada durante la actividad de Rastreo de Sistema. Discusión Los encuestadores sacarán experiencias de su actividad de rastreo y de temas aportados por otros encuestadores (como fuere aplicable), de los datos de supervisión de Control y Prevención de Infecciones de la organización, y de otros datos relacionados con Control y Prevención de Infecciones, para inspirar escenarios para discusión con la organización. A los participantes se les solicitará discutir los siguientes aspectos del programa Control y Prevención de Infecciones de la organización, en la medida en que estén relacionados con los escenarios: • Cómo los pacientes con infecciones son identificados por la organización • Qué primeros puntos de ingreso de pacientes han sido identificados y el proceso de verificación y escaneo para los pacientes con posibles infecciones • Testeo del programa para responder a la presentación de enfermedades globales contagiosas. • Cómo los pacientes con infecciones son considerados dentro del contexto del programa de Control y Prevención de Infecciones • Actividad de vigilancia o supervisión actual y pasada que tuvo lugar en los previos 12 meses o más para las encuestas trienales y 6 meses o más para las encuestas iniciales. • Tipo de análisis que está siendo conducido los dos datos del Control y Prevención de Infecciones, incluyendo comparaciones

• • • •

Informe de los datos del Control y Prevención de Infecciones, incluyendo la frecuencia y la audiencia. Proceso para manipulación de un influjo de pacientes infecciosos. Proceso usado para realizar una evaluación de riesgo en Control y Prevención de Infecciones, incluyendo las razones para conducir la evaluación y los resultados del análisis. Actividades de prevención y control (por ejemplo, capacitación de personal, educación de la población de pacientes / visitantes, servicios de limpieza)

86

• •

• •

La relación entre el Departamento de Suministro Central de Material Estéril (CSSD) y el programa de Control y Prevención de Infecciones Cambios físicos de las instalaciones, ya sea que estén completos o en progreso, que tienen un impacto en el Control y Prevención de Infecciones Acciones tomadas como resultado de vigilancia y los resultados de estas acciones La efectividad de la implementación de IPSG.5

Los hospitales pueden usar los datos del Control y Prevención de Infecciones durante esta parte de la actividad si los datos son relevantes para la discusión. La discusión puede girar en torno a los pacientes ya incluidos en la vigilancia y las actividades informadas sobre Control y Prevención de Infecciones o alrededor de las que no se han confirmado aún como la del cumplimiento con la definición o el criterio de ingreso a éste y el monitoreo del sistema de vigilancia del Control y Prevención de Infecciones. Adicionalmente a los escenarios identificados por los encuestadores, el hospital es estimulado para presentar casos que puedan destacar varios aspectos del programa de Control y Prevención de Infecciones. Algunos de los escenarios que los encuestadores querrán discutir, en la medida que sean aplicables para la organización, pueden incluir, pero no se limitan a los siguientes: • Pacientes con fiebre de origen desconocido • Pacientes con una infección postoperatoria • Pacientes itidos en el hospital post operatorios • Pacientes en tratamiento con antibióticos que son nuevos para la lista de medicamentos disponibles (preferentemente uno con cultura, sensibilidad y niveles en la sangre equivalentes y/u otros laboratorios usados para indicar la dosis). • Pacientes en aislación debido a enfermedades infecciosas, tales como varicela, tuberculosis pulmonar, influenza hemophilus pulmonar, enfermedad meningocócica, enfermedad neucoócica resistente a las drogas, tos ferina, micoplasma, paperas, rubeola, estafilococo aureus resistente a múltiples drogas (MRSA), Enterrococcus resistente a voncomicina (VRE), Clostridium difficile, virus respiratorio sincicial (RSV), enterovirus, y enfermedades de la piel (impétigo, piojos y sarna) • Prácticas de Control y Prevención de Infecciones relacionadas a la istración de emergencias • Pacientes colocados en aislación porque está inmunosuprimidos • Cambios recientes en instalaciones físicas que tienen un impacto en el Control y Prevención de Infecciones • Pacientes con casos conocidos de tuberculosis activa Conclusión Los encuestadores y la organización harán un resumen identificando fortalezas y potenciales áreas de preocupación en el programa de Control y Prevención de Infecciones. Los encuestadores entregarán la educación, como fuere aplicable. Nota: Usualmente, una simple sesión de rastreo de sistema del Control y Prevención de Infecciones será programada. Esta sesión tiene la intención de revisar el Control y Prevención de Infecciones para todos los servicios entregados por la organización. Los participantes en este Rastreador de Sistema deberían ser individuos que pueden abordar el Control y Prevención de Infecciones en todos los servicios ofrecidos por la organización.

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Actividades de Encuesta Indeterminadas Propósito La metodología de rastreo es usada como la herramienta primaria para lograr cumplir con los estándares. Sin embargo, otras herramientas o un acercamiento más focalizado pueden ser usados para recolectar información adicional para evaluar el cumplimiento con los estándares que no está directamente relacionado con un rastreador de pacientes específico. Cada una de estas actividades enfocadas es colocada en una lista en la agenda de la encuesta e indicada como “Actividad de Encuesta Indeterminada.” Las Actividades de Encuesta Indeterminadas están ampliamente definidas y acompañan a una variedad de actividades que se personalizan de acuerdo con las necesidades particulares de cada hospital. Las Actividades de Encuesta Indeterminadas son seleccionadas por el equipo encuestador para permitir una evaluación más intensificada de un área objetiva, cuando la información de cualquier actividad de la encuesta, tal como discusiones rastreos, identifican una necesidad para enfocarse en una preocupación específica o para aumentar el tamaño de la muestra de un ítem revisado.

Participantes del Hospital Los participantes serán identificados por los encuestadores dependiendo de la actividad que esté siendo evaluada.

Estándares/Temas abordados Los estándares relacionados con una actividad específica que está siendo abordada. Por ejemplo, si la actividad de encuesta es enfocada en materiales peligrosos, dos de los estándares que podrían ser abordados son FMS.5 y FMS.5.1.

Lo que ocurrirá Ejemplos de Actividades de Encuesta Indeterminadas incluyen, pero no se limitan a las siguientes: • Rastreadores enfocados (un rastreador que evalúa posteriormente a un proceso específico): - Proceso de educación del paciente - a información médica - Divulgación financiera a pacientes - Procesos de desinfección - Procesos de infusión de productos sanguíneos - istración de materiales peligrosos - Transporte médico - Manipulación de especímenes de laboratorio en clínicas - Evaluación de estándar o problema específico usando Registros médicos o Historiales Médicos y Revisión de Documentos para evaluarlos, por ejemplo, ACC.2 relacionado con la isión o registro de pacientes. • Sitio específico o visitas de departamento para revisar los estándares aplicables: - Farmacia y otros; por ejemplo, medicina tradicional china o quimioterapia - Áreas de diagnóstico no invasivo, tales como laboratorio pulmonar, electro cardiograma y electro encefalograma. - Área de tratamiento hiperbárico - Clínica de tratamiento de heridas • Actividades Específicas de calidad y seguridad del paciente: - Análisis de modo de falla y efectos

• •

- Revisión de análisis de causa de origen - Revisión de evento centinela - Análisis de causa de origen Revisión de política/documento enfocado para cerrar los espacios en unos ejercicios usuales de Revisión de Documentos Otros ítems relevantes a las necesidades del equipo

88

Sesiones de Calificaciones de Personal Médico, de Enfermería y Otro Personal Propósito El objetivo de esta sesión de entrevista es abordar el proceso del hospital para reclutar, orientar, educar y evaluar a todo el personal de la organización. Adicionalmente, la sesión aborda los procesos de la organización para evaluar las credenciales de los médicos, enfermeras u otro personal proveedor de cuidados médicos y su habilidad para entregar servicios clínicos consistentes con sus calificaciones.

Ubicación Pequeñas salas de reuniones. A la discreción de los líderes del hospital

Participantes del Hospital para cada Entrevista, cuando fueran realizadas en separadamente Generalmente, dos entrevistas serán llevadas a cabo. Cada una debería ser conducida separadamente y en diferentes ubicaciones. El médico encuestador conducirá la entrevista del personal médico, y el encuestador de enfermería o de istración conducirá la entrevista para el personal de enfermería y todo el otro personal. El equipo encuestador puede elegir conducir hasta cuatro entrevistas separadas, dependiendo del tamaño del hospital y del tipo de personal presente en la organización. El personal que puede ser entrevistado es el siguiente: • Personal médico, Estudiantes Médicos y Trainees: - Líder senior elegido o designado del personal médico y/o el líder médico (si fuere aplicable) - Representantes del personal médico involucrado en revisión y recolección de credenciales - Líder de programas de educación médica - Representante del liderazgo responsable de la istración de educación médica • Personal de enfermería: - del departamento de recursos humanos - Enfermera jefe - Otros representantes del personal de enfermería involucrado en la orientación, educación y capacitación del personal de enfermería • Otro Personal Profesional de Salud: - del departamento de recursos humanos - Representantes de grupos involucrados en la orientación, educación y capacitación del personal profesional de la salud • Otro personal del hospital: - del departamento de recursos humanos - Representantes de grupos involucrados en la orientación, educación y capacitación del personal del hospital

Encuestadores •

Encuestador médico, Encuestador de Enfermería(s), y/o Encuestador de istración, como fuere aplicable.

Estándares/Temas abordados • •

Estándares de Educación y Calificaciones del Personal (SQE) GLD.14

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Documentos/Materiales Necesarios • • •

Políticas y procedimientos relacionados con recursos humanos / istración de personal, credenciales del personal y educación y orientación del personal. Una muestra de los archivos del personal de la organización y archivos de credenciales del personal de practicantes de la salud Una muestra de archivos del personal médico

Lo que ocurrirá Los Encuestadores entregarán instrucciones en el primer día de la encuesta, generalmente durante la sesión de Revisión de Documentos, en relación a esta sesión y la preparación de archivos para revisión. Para ese momento, el equipo encuestador entregará al líder de recursos humanos una lista que identifica al tipo y cantidad de archivos del personal, incluyendo archivos de personal médico, seleccionados para revisión durante esta sesión de entrevista. Muestras de hojas de trabajo son mostradas en las páginas siguientes. El equipo encuestador entregará copias de las herramientas actuales para la encuesta, en el primer día de la encuesta. Es importante conocer que las herramientas usadas por los encuestadores a lo largo de la encuesta pueden cambiar en cualquier momento para mejorar en forma continua las habilidades del quipo encuestador para dar puntaje al cumplimiento de la organización con los estándares en forma justa y precisa. Las herramientas meramente reflejan los estándares JCI.

Cómo prepararse La organización debería incluir una lista de todo el personal actual y personal médico en la sesión de Revisión de Documentos, en el primer día. La lista debería identificar cada disciplina específica de cada miembro del personal, su fecha de contratación, y el departamento o servicio asignado (por ejemplo, “Enfermera registrada; Contratada el 20 de julio de 2016; Unidad de Cuidado Intensivo”). Estos documentos deberían estar en inglés, cuando fuere posible. La organización debería revisar detalladamente los archivos de credenciales de todo el personal usando las hojas de trabajo de calificaciones del personal que se muestran a continuación:

90

Hoja de Trabajo de Calificaciones de Personal Médico Especialidad Médica: ____________________ Fecha inicial de comienzo: _____________________ Nombre: _____________________________ Grado/Credencial: ____________________

Estándar

Elemento Medible

SQE.9

1. El hospital tiene un proceso uniforme continuo para istrar las credenciales de los del personal médico. 2. Los del personal médico permitidos por leyes, reglamentos y por el hospital para entregar cuidado de pacientes sin supervisión, son certificados. 3. Educación, licenciatura/registro y otras credenciales requeridas por ley o reglamento, son copiados por el hospital y mantenidos para cada miembro del personal médico en su archivo personal o en un archivo separado de credenciales.

4. Todas las credenciales requeridas por la política del hospital son copiadas por el hospital y mantenidas para cada miembro del personal médico en su archivo de personal o un archivo separado de credenciales.

SQE.9.1

1. Educación, licenciatura/registro y otras credenciales requeridas por ley o reglamento o emitido por entidades profesionales o de educación como la base para privilegios clínicos son verificadas de la fuente original que emitió la credencial.

2. Credenciales adicionales requeridas por la política del hospital son verificadas desde la fuente que emitió la credencial cuando fuere requerido por esta política 3. Cuando se usa una verificación por terceras partes, el hospital verifica que la tercera parte (por ejemplo, una

Cumplimiento Sí/No

Comentarios

agencia gubernamental) implemente el proceso de verificación como se describe en las políticas o reglamentos que el proceso cumple con las expectativas descritas en el propósito

91

Estándar

Elemento Medible

SQE.9.2

Las citas del personal médico son hechas de acuerdo con la 1 política del hospital y son consistentes con la población de . pacientes, la misión y servicios entregado para cumplir con las necesidades del paciente. No se hacen citas hasta que al menos la licencia/registro ha 2 sido verificado desde la fuente primaria, y el miembro del . personal médico puede entregar servicios bajo supervisión hasta que todas las credenciales requeridas por leyes y reglamentos han sido verificadas desde la fuente original hasta un máximo de 90 días. 3 El método de supervisión, frecuencia de la supervisión, y . supervisores Responsables son documentados en el archivo de credenciales individual.

SQE.10

1 El proceso de delineación de privilegios usado por el . hospital cumple con los criterios desde la a) hasta la e) encontrados en el propósito. 2 Los privilegios clínicos de todos los del personal . están disponibles en copia impresa, electrónica, u otro medio para esos individuos o ubicaciones (por ejemplo, quirófano, departamento de emergencia) en el hospital en el cual el miembro del personal médico entregará servicios. 3 Cada miembro del personal médico solo entrega los . servicios que han sido específicamente autorizados por el hospital.

SQE.11

1 Todos los del personal médico están en una . práctica profesional continua, en proceso de monitoreo y evaluación definido por la política del hospital y estandarizado a nivel del departamento/servicio.

Cumplimiento Sí/No

Comentarios

2 El proceso de monitoreo y evaluación identifica áreas de . logro y potencial mejoramiento relacionado con comportamientos, crecimiento profesional y resultados del miembro del personal médico comparado con otro miembro del personal de otro Departamento/servicio

92

Estándar

Elemento Medible 3. Los resultados clínicos de los datos e información disponible sobre del personal médico son revisados basados en información de objetivos y evidencia, como esté disponible para benchmarking externo. 4. Los datos e información del monitoreo son revisados al menos cada 12 meses por el departamento del individuo o por el jefe del Servicio o el médico senior o por el cuerpo médico del personal y los resultados, conclusiones y cualquier acción tomada son tomadas en los archivos de credenciales del miembro del personal médico y otros archivos relevantes. 5. Cuando los hallazgos afectan a la asignación de privilegios del miembro del personal médico, existe un proceso para tomar acciones sobre los hallazgos, y tales acciones “por causa” son documentadas en el archivo del practicante y son reflejadas en la lista de privilegios clínicos. Se envía una notificación a esos sitios en los cuales el practicante entrega servicios.

SQE.12

1. Basándose en la evaluación y monitoreo constante del miembro del personal médico, el hospital determina, al menos cada tres años, si la membrecía del personal médico y los privilegios clínicos continuarán con o sin modificación. 2. Existe evidencia en el archivo de cada miembro del personal médico que todas las credenciales que requieren renovación periódica, pago de un honorario de registro, u otra acción del miembro del personal médico están actualizados. 3. Las credenciales obtenidas después de una asignación inicial son evidentes en

Cumplimiento Sí/No

Comentarios

el archivo del miembro del personal médico y han sido verificadas desde la fuente primaria, previo a su uso para modificar o adicionar privilegios clínicos. 4. La decisión de renovación es documentada en el archivo de credenciales del miembro del personal médico e incluye la identificación del revisor y cualquier condición especial es identificada durante la revisión.

93

Hoja de Trabajo de Calificaciones de Personal de Enfermería Nombre: _____________________________ Fecha inicial de comienzo: _____________________ Grado/Credencial: ____________________

Estándar

Elemento Medible

SQE.1.1

1. Cada miembro del personal que no tiene permitida su práctica independiente T para exploración posterior tiene una descripción de trabajo.

SQE.3

1. El hospital usa un proceso definido para igualarlo con el conocimiento, las habilidades y competencias del personal clínico con las necesidades del paciente. 2 Loa nuevos del personal clínico son evaluados . antes o al momento En que ellos comienzan sus responsabilidades de trabajo. 5 Hay al menos una evaluación documentada de cada miembro . del personal clínico trabajando bajo una descripción de trabajo cada año o más frecuentemente como sea definido por el hospital

SQE.5

1. Los archivos de personal para cada miembro del personal son estandarizados y actuales y mantenidos y guardados confidencialmente de acuerdo con la política del hospital. 2 Los archivos de personal contienen las calificaciones y el . historial de trabajo del miembro del personal. 3 Los archivos del personal contienen las descripciones de . trabajo del miembro del personal, cuando fuere aplicable. Los archivos del personal contienen un registro de 4 orientación sobre el hospital y el rol específico del miembro . del personal y la educación en-servicio a la que asistió el miembro del personal. 5 Los archivos del personal contienen los resultados de las . revisiones de desempeño. 6 Los archivos de personal contienen la requerida información . de salud.

Cumplimiento Sí/No

Comentarios

SQE.8.1

1. Los del personal que entregan cuidado del paciente y otro personal identificado por el personal para ser capacitado en apoyo de vida cardiaco, son identificados.

94

Estándar

Elemento Medible 3 Hay evidencia para mostrar si un miembro del personal pasó . la capacitación. 4 El nivel deseado de capacitación para cada individuo se . repite, basándose en los requerimientos y/o los marcos de tiempo establecidos por un reconocido programa de capacitación, o cada 2 años, si no se usa un programa de capacitación conocido.

SQE.13

1. El hospital tiene un procedimiento estándar para recolectar y documentar la educación, certificaciones, y experiencias de cada miembro del personal de enfermería. 2 Educación, capacitación y certificación son verificados de la . fuente original de acuerdo con los parámetros encontrados en el propósito de SQE.9 y son documentados. 3 La licencia es verificada desde la Fuente original de acuerdo . con los parámetros encontrados en el propósito del SQE.9, y son documentados. 4 Existe un registro mantenido de las credenciales de cada . miembro del personal de enfermería.

SQE.14.1

1. El personal de enfermería participa en las actividades de mejoramiento de calidad en el hospital. 2 El desempeño de los individuales del personal de . enfermería es revisado cuando sea indicado por los hallazgos de las actividades de mejoramiento de calidad. 3 Información apropiada del proceso de la revisión es . documentada en las credenciales de enfermería o en otro archivo.

Cumplimiento Sí/No

Comentarios

95

Hoja de Trabajo de Calificaciones de otros profesionales del personal Nombre: _____________________________ Fecha inicio: _____________________ Grado/Credencial: ____________________ Estándar Elemento Medible

SQE.1.1

SQE.3

1. Cada miembro del personal que no tiene permitido practicar independientemente, tiene una descripción de trabajo. 1. El hospital usa un proceso definido para emparejarlo con el conocimiento, habilidades y competencias del personal clínico, con las necesidades del paciente. 2 Los nuevos del personal clínico son evaluados . antes o al momento en que ellos comienzan sus responsabilidades de trabajo. 5 Hay al menos una evaluación documentada de cada . miembro del personal clínico trabajando bajo la descripción de trabajo cada año o más frecuentemente como sea definido por el hospital.

SQE.5

1. Los archivos de personal para cada miembro del personal son estandarizados actuales y mantenidos y guardados confidencialmente de acuerdo con las políticas del hospital. 2 Los archivos de personal contienen calificaciones y el . historial de trabajo del miembro del personal. 3 Los archivos de personal contienen la descripción de . trabajo del miembro del Personal cuando fuere aplicable. Los archivos del personal contienen un registro de la 4 orientación del hospital y del rol específico del miembro del . personal y de la educación en-servicio a la que asistió el miembro del personal.

Cumplimiento Sí/No

Comentarios

5 Los archivos de personal contienen los resultados de . revisiones de desempeño. 6 Los archivos de personal contienen la requerida . información de salud.

96

Estándar

SQE.8.1

Elemento Medible 1. Los del personal que entregan cuidado al paciente y otro personal identificado por el hospital para ser capacitado en soporte de vida cardíaco, son identificados. 3 Existe evidencia para mostrar si un miembro del personal . pasó la capacitación. 4 El nivel deseado de capacitación para cada individuo es . repetido, basándose en los requerimientos y/o marcos de tiempo establecidos por un reconocido programa de capacitación o cada dos años, si un programa de capacitación reconocido no es utilizado.

SQE.15

1. El hospital tiene un proceso estandarizado para recolectar las credenciales de cada practicante del cuidado de salud. 2 Educación, capacitación y certificación son verificados . desde la fuente original de acuerdo con los parámetros encontrados en el propósito de SQE.9, y son documentados. 3 La licenciatura es verificada de la fuente original, de . acuerdo con parámetros Encontrados en el propósito de SQE.9, y son documentados. 4 Hay un registro mantenido sobre otros practicantes de la . salud que contiene Copias de cualquier licencia, certificado o registro requerido.

SQE.16.1

1. Otros practicantes de la salud participan en las actividades de mejoramiento de calidad del hospital. 2 El desempeño de otros practicantes de la salud es revisado . cuando está indicado por los hallazgos de las actividades de mejoramiento de calidad. 3 Información apropiada del proceso de revisión, es . documentada en el archivo del practicante de la salud.

Cumplimiento Comentarios Sí/No

97

Hoja de trabajo de Calificaciones de Estudiante Médico y trainee Especialidad de Programa: ____________________ Fecha de inicio: _____________________ Nombre: _____________________________

Estándar

SQE.8.1

Elemento Medible 1 Los del personal que entregan cuidado del paciente . y otro personal Identificado por el hospital para ser entrenado en soporte de vida cardíaco, es identificado. 3 Existe evidencia que muestra si un miembro del personal pasó . la capacitación. 4 El nivel deseado de capacitación para cada individuo es . repetido basándose en los requerimientos y/o marcos de tiempo establecidos por un reconocido programa de capacitación, o cada dos años si no se usa un programa de capacitación reconocido.

MPE.5

3 Hay una lista completa y actualizada de todos los estudiantes . médicos y Trainees en el hospital. 4 . Para cada estudiante médico o trainee, existe documentación desde al menos la a) hasta la g) en el propósito.

MPE.6

1 . A todos los Trainees se les da una orientación que incluye al Menos desde la a) hasta la f) en el propósito. Estos estudiantes médicos y Trainees en supervisión 5 consideran cumplimiento con estos programas en su . evaluación de desempeño de estudiante médico y trainee.

Cumplimiento Sí/No

Comentarios

98

Revisión de Registro Médico Cerrado de Paciente Esta sesión es llevada a cabo para validar el cumplimiento del hospital con la documentación de los antecedentes (6 meses para encuestas iniciales y 12 meses para encuestas trienales.)

Propósito del formato El propósito del Formato de Revisión de Registro/Historial Médico Cerrado de Paciente es que la organización recolecte y documente evidencia continua de cumplimiento con los estándares que requieren documentación en el Registro Médico. El formato tiene previsto ser usado en una base continua, como también en la preparación para la encuesta. La organización debería usar el formato como una auditoría de sus Registros Médicos para identificar potenciales discrepancias en documentación y áreas de mejoramiento. Por ejemplo, el uso del formato puede revelar tipos específicos de información que están faltando consistentemente de algunos Registros Médicos o documentación que frecuentemente es omitida por practicantes específicos de la salud o grupos de practicantes del cuidado de salud.

Organización del formato El formato está organizado por títulos de temas (por ejemplo, “Evaluaciones” y “Consentimientos” e incluye el número del estándar específico y el requerimiento del estándar (por ejemplo, consentimiento para sangre y evaluación médica). Este formato puede ser usado por los encuestadores durante la revisión. Ya que los estándares y esta Guía de Proceso de la Encuesta que los acompaña están actualizados, el formato será actualizado para reflejar cambios en los estándares.

Proceso de Revisión • • •

Los encuestadores pueden usar un Formato de Revisión de Historial Médico Cerrado de Paciente en blanco u otro medio para registrar información durante la sesión. Los encuestadores ingresan el número del Registro Médico que está siendo revisado y el tipo de Registro Médico requerido (registrado por el diagnóstico); por ejemplo, “Registro #1 Falla cardíaca congestiva”). El Registro Médico es revisado brevemente para o establecer qué tipo de paciente o cuidado fue recibido (por ejemplo, cirugía, emergencia médica, rehabilitación); y o verificar cumplimiento con los antecedentes de la documentación (6 meses para las encuestas iniciales y 12 meses para encuestas trienales).

Durante la Encuesta de Acreditación •

•

El líder del equipo encuestador puede requerir 5 a 10 Registros Médicos Cerrados para revisión. Los Registros Médicos serán solicitados si los encuestadores quieren validar los antecedentes de la documentación de la organización (6-meses o 12-meses) y/o asegurar cumplimiento con la documentación o los requerimientos del proceso de cuidado del paciente debido a situaciones o información identificada durante las actividades del rastreador. El líder del equipo encuestador indicará el período de tiempo para seleccionar los Registros Médicos— típicamente, los pasados 4 o 12 meses. El personal de la organización debería familiarizar al líder del equipo encuestador con la práctica y expectativas de la organización en relación con el término del Registro Médico del paciente a continuación del alta del paciente.

•

•

Los líderes de la organización deberían poner un traductor a disposición de un miembro del personal (si fuere necesario) para cada encuestador involucrado en la Revisión del Registro Médico Cerrado del Paciente. Para asistir a los encuestadores, la o las personas seleccionadas del personal, deberían tener conocimiento sobre el Registro Médico y los procesos de cuidado clínico. Los encuestadores revisarán los Registros Médicos seleccionados con asistencia de un representante de la organización, como fuere necesario.

99

•

•

•

Para cada Requerimiento de Documentos, los encuestadores revisarán el Registro Médico para ver si el elemento requerido está presente, no presente, o no es aplicable al Registro Médico del paciente. El equipo encuestador agrega los resultados completos de la revisión para dar el puntaje a los estándares. Los hallazgos de la revisión activa y abierta de los Registros Médicos del paciente son integrados a la agregación y al puntaje. El líder del equipo encuestador retiene los formatos en los cuales fueron recolectados los resultados para apoyar los hallazgos de la encuesta.

100

Formato de Revisión de Historial Médico Cerrado de Paciente Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

Y Evaluaciones IPSG.6 ME 1

IPSG.6 ME 2

IPSG.6.1 ME 1

El hospital implementa un proceso para evaluar a todos los pacientes hospitalizados por riesgo de caídas y usa las herramientas / métodos apropiados para los pacientes que están siendo atendidos El hospital implementa un proceso para la reevaluación de los pacientes hospitalizados que pueden estar en riesgo de caídas debido a un cambio en su condición, o que ya están en riesgo de caídas basándose en la evaluación documentada. El hospital implementa un proceso para escanear pacientes ambulato-

N

NA Y

N

NA Y

N

NA

Y

N

NA Y

N

TOTAL

NA Y/N

rios cuya condición, diagnóstico, situación o ubicación pueda ponerlos en riesgo de caídas y usa herramientas/métodos de escaneo apropiados para los pacientes que están siendo atendidos.

101

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Evaluaciones AOP.1.2 ME 1

AOP.1.2 ME 3

La evaluación médica inicial, incluyendo el historial de salud examen físico y otras evaluaciones requeridas por la condición del paciente, es realizada y documentada dentro de las primeras 24 horas de isión como paciente hospitalizado o antes como requerido por la condición del paciente La evaluación inicial de enfermería es realizada y documentada dentro de las primeras 24 horas de isión como paciente hospitalizado o antes o como lo requiera la condición del paciente.

N

NA S

N

NA S

N

NA

S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

La evaluación médica de AOP.1.2.1 pacientes de emergencia se base en sus neME 1 cesidades y condición y es documentada en el Registro Médico.

102

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S

N

Evaluaciones Las evaluaciones de AOP.1.2.1 enfermería de de pacientes de emergencia se ME 2 basa en sus necesidades y condición y es documentada en el Registro Médico del paciente.

AOP.1.2.1 Antes de realizar una cirugía, hay ME 3 al menos una breve nota preoperatoria del diagnóstico documentada para los pacientes de emergencia que requieran cirugía de emergencia. AOP.1.3 ME 2

Para evaluaciones menores o iguales a 30 días, cualquier cambio significativo en la condición del paciente desde la evaluación o “sin cambio” es documentado en el Registro Médico del paciente al momento de la isión

NA S

N

NA S

N

NA

S

N

NA S

N

TOTAL

NA S /N

como paciente hospitalizado o previo a un procedimiento ambulatorio

103

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Evaluaciones AOP.1.4 ME 6

AOP.1.5 ME 1 AOP.1.5 ME 3

AOP.1.6 ME 4

Evaluaciones especializadas llevadas a cabo dentro del hospital son completadas y documentadas en el Registro Médico del paciente Los pacientes son escaneados para el dolor y el escaneo es documentado. La evaluación del dolor del paciente es registrada en una forma que facilita la reevaluación regular y el seguimiento de acuerdo al criterio desarrollado por el hospital y las necesidades del paciente. Evaluaciones iniciales médicas y de enfermería son llevadas a cabo y documentadas. [para poblaciones

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N

NA S

N

NA

S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

especiales]

AOP.1.7 ME 4

Los hallazgos de evaluaciones son documentados en el Registro Médico del paciente. [Referirse a MEs 1 y 2 para pacientes moribundos.]

104

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Evaluaciones AOP.2 ME 5

COP.2 ME 3

COP.2.1 ME 4

COP.2.1 ME 5

Las reevaluaciones son documentadas en el Registro Médico del Paciente. (Referirse a MEs1–4.) Los resultados o conclusiones de las reuniones del equipo de cuidado del paciente u otras discusiones colaborativas son documentadas en el Registro Médico del Paciente. El plan inicial de cuidado y cualquier revisión al plan de cuidado son documentadas en el Registro Médico del paciente. El plan de cuidado para cada paciente es revisado al ser desarro-

N

NA S

N

NA S

N

NA

S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

llado inicialmente y al ser revisado basándose en cambios en la condición del paciente por el equipo multidisciplinario y documentado en el Registro Médico del paciente

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Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Evaluaciones COP.2.1 ME 6

PFE.2 ME 2

PFE.2 ME 3

El plan de cuidado es entregado a cada paciente y es evidente en el Registro Médico del paciente por medio de la documentación ingresada por los practicantes de la salud que están entregando el cuidado Los hallazgos de las evaluaciones de las necesidades educacionales son registradas en el Registro Médico del paciente. Existe un registro uniforme de la educación del paciente por todo el personal.

La evaluación médica AOP.1.3.1 preoperatoria de los pacientes quirúrgicos es ME 3

N

NA S

N

NA S

N

NA

S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

documentada en el Registro Médico antes de cirugía.

106

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Evaluaciones ASC.3.2 ME 1

ASC.3.2 ME 2

Hay una evaluación presedación realizada y documentada que incluye al menos de a) hasta e) del propósito para evaluar riesgo y propiedad de la sedación de procedimiento para el paciente. Un individuo calificado monitorea al paciente durante el período de sedación y documenta el monitoreo.

ME 3

Se usan criterios establecidos y son documentados para la recuperación y alta de la sedación de procedimiento.

ASC.4 ME 3

Las dos evaluaciones son realizadas por un individuo

ASC.3.2

N

NA S

N

NA S

N

NA

S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

calificado para hacerlo y documentado en el Registro Médico del paciente. [evaluaciones de preanestesia y Pre-inducción]

107

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Evaluaciones ASC.6 ME 3

ASC.6.1 ME 2

ASC.7 ME 1

Los resultados del monitoreo son documentados en el Registro Médico del paciente. [durante Anestesia y cirugía] Los hallazgos del monitoreo son documentados en el Registro Médico del paciente [durante el período de recuperación pos-anestesia] La información de evaluación usada para desarrollar y apoyar al procedimiento invasivo planificado es documentado en el Registro Médico del paciente por el médico responsable antes que el procedimiento sea llevado a cabo.

N

NA S

N

NA S

N

NA

S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

108

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Consentimientos IPSG.4 ME 1

El hospital implementa un proceso de verificación preoperatorio a través del uso de una lista de verificación u otro mecanismo para documentar antes de un procedi-miento quirúrgico/invasivo, que el consentimiento informado es apropiado para los procedimientos; que el paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto, sean verificados y que todos los documentos, productos de la sangre, equi-

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

pos médicos y aparatos médicos implantables requeridos estén disponibles, sean los correctos y sean funcionales

PFR.5 ME 2

El hospital ha definido como un consentimiento general es documentado en el Registro Médico del paciente.

109

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Consentimientos PFR.5.1 ME 5 PFR.5.1 ME 6

PFR.5.4 ME 3

ASC 3.3 ME 3

Hay un registro uniforme de consentimiento informado. La identidad del individuo que entrega la información al paciente y la familia es documentada en el Registro Médico del paciente. Individuos, otros que el paciente, dando consentimiento son anotados en el Registro Médico del paciente. Un individuo calificado Entrega y documenta la educación [sobre los riesgos, beneficios, y alternativas de Sedación de procedimiento]

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

110

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Consentimientos ASC.5.1 ME 3

ASC.7.1 ME 3

GLD.18 ME 3

El anestesista u otro individuo calificado entrega y documenta la educación. (riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con la anestesia y el control del dolor pos-operatorio] El cirujano del paciente u otro individuo calificado entrega y documenta la educación. [riesgos, beneficios, complicaciones potenciales y alternativas relacionadas con el procedimiento quirúrgico planificado] El consentimiento es documentado y

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

TOTAL

NA S/N

fechado en el documento del consentímiento informado con la firma de consentimiento verbal. (para pacientes participando en investigación clínica, estudios clínicos o pruebas clínicas)

111

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros IPSG.2 ME 1

IPSG.2 ME 2

IPSG.2 ME 3

La orden verbal completa es documentada y releída por el receptor y confirmada por el individuo que da la orden La orden telefónica completa es documentada y releída por el receptor y confirmada por el individuo que de la orden. El completo resultado de la prueba es documentado y releído por el receptor y confirmado por el individuo que da el resultado.

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

112

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros IPSG.4.1 ME 1

IPSG.6 ME 3

El equipo completo participa activamente en el proceso de tiempo muerto que incluye desde a) hasta c) como identificado en el propósito, en el área en la cual el procedimiento quirúrgico/invasivo será llevado a cabo inmediatamente antes de comenzar el procedimiento. La finalización del tiempo muerto es documentada. Se implementan medidas y/o intervenciones para reducir el riesgo de caídas para esas situaciones de pacientes

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

hospitalizados y las localizaciones dentro del hospital evaluadas como “en riesgo”. Las intervenciones a pacientes son documentadas.

113

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros IPSG.6.1 ME 2

ACC.1.1 ME 5

ACC.1.2

Cuando un riesgo de caída es identificado del proceso de escaneo, las medidas y/o de intervenciones es implementado para reducir el riesgo de caídas para esos pacientes ambulatorios identificados como “en Riesgo” y el escaneo y las intervenciones son documentadas. El tratamiento estabilizador entregado previo al transporte es documentado en un registro y mantenido por el hospital de transferencia. La información es

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

ME 3

documentada en el Registro Médico. [razones para demora en el cuidado o tratamiento]

114

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros ACC.2.3 ME 5

Los Registros Médicos de pacientes que son itidos en departamentos/salas que entregan servicios intensivos/ especializados contienen evidencia que ellos cumplen con el criterio para estos servicios.

Los Registros médicos ACC2.3.1 de pacientes que son transferidos ME 5 o dados de alta de departamentos/salas que entregan servicios intensivos o especializados contienen evidencia que ya no cumplen con el criterio para servicios.

ACC.3.1

El individuo(s)

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

ME 1

responsable de la coordinación del cuidado del paciente, es identificado en el Registro Médico del paciente y está disponible a lo largo de todas las fases del cuidado del paciente hospitalizado.

115

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros ACC.3.1 ME 4

El proceso identifica cómo los individuos asumen la responsabilidad transferida y documentan su participación o su cobertura

Una copia del resumen ACC4.3.2 completo de alta es ME 4 colocado en el Registro Médico del paciente en un marco de tiempo identificado por el hospital.

ACC.5.3 ME 1

Los Registros médicos de pacientes transferidos anotan el nombre del receptor de cuidado de la organización y el nombre del individuo

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

que acepta recibir al Paciente.

ACC.5.3 ME 2

Los Registros Médicos de los pacientes transferidos contienen documentación y otras notas como lo requiera la la política del hospital de traslado.

116

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros

ACC.5.3 ME 3

ACC.5.3 ME 4

AOP.5.8 ME 2

COP.2.2

Los Registro Médicos de los pacientes transferidos anotan las razones para la transferencia. Los Registro Médicos de los pacientes transferidos anotan cualquier condición especial relacionada con la transferencia. El rango es incluido en el Registro Médico al momento en que se informan los resultados de la prueba. [Rango de referencia establecido para cada prueba de laboratorio] Las órdenes se encuentran en

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

ME 5

COP.2.3 ME 1

una ubicación uniforme en los registros médicos. Procedimientos y tratamientos son llevados a cabo como ordenados y documentados en Registro Médico.

117

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros COP.2.3 ME 2

COP.2.3 ME 3

COP.4 ME 2

La persona solicitante y la razón para solicitar, el procedimiento y tratamiento son documentados en el Registro Médico del paciente. Los resultados de los procedimientos y tratamientos realizados son documentados en el Registro Médico del paciente. Previo a que los pacientes sean alimentados, todos los pacientes hospitalizados tienen orden de alimentación en sus Registro Médicos.

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

COP.5 ME 3

La respuesta del paciente a la terapia de nutrición es monitoreada y documentada en el Registro Médico.

118

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros

COP.8.4 ME 4

COP.8.6 ME 4

El programa de trasplantes documenta la confirmación de la compatibilidad de órgano en el Registro Médico del paciente trasplantado. El cirujano de trasplante es responsable de confirmar que la evaluación del donante y las pruebas del donante por infecciones, enfermedades y malignidad hayan sido documentadas en el Registro Médico antes de la recuperación del órgano y antes de que el trasplante ocurra.

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

COP.8.7 ME 5

El programa de trasplante actualiza información clínica en el Registro Médico del paciente trasplantado en una base continua.

119

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros COP.9.2 ME 6

MMU.4 ME 4

MMU.4.1

El programa de trasplantes documenta la confirmación de la compatibilidad de órgano en el Registro Médico del donante vivo. Los Registro Médicos del paciente contienen una lista de medicamentos actuales tomados antes de la isión y registro como paciente ambulatorio y esta información está disponible para el practicante de salud del paciente y de la farmacia, como sea necesario. Los elementos

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

ME 1

MMU.4.3 ME 1

requeridos de la orden de medicación completa o prescripciones incluyen al menos desde a) hasta g) identificadas en el propósito como apropiado para la orden. Medicamentos prescritos u ordenados son registrados para cada paciente.

120

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros

MMU.4.3 ME 2 MMU.4.3 ME 3

MMU.6.1 ME 6

MMU.7 ME 4

La istración de medicaMentos es registrada para cada dosis. La información de medicamentos es mantenida en el Registro Médico del paciente y es insertada en su Registro Médico al alta o transferencia Los medicamentos son istrados como descritos y anotados en el Registro Médico del paciente. Los efectos adversos son documentados en el Registro Médico del paciente como identificado. [efectos adversos del medicamento]

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

ASC.5 ME 1

El cuidado de anestesia para cada paciente es planificado y documentado en el Registro Médico del paciente.

121

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros ASC.5 ME 2

ASC.5 ME 3

ASC.6.1 ME 4

ASC.7 ME 3

El agente de anestesia, dosis (cuando fuere aplicable), y técnica de anestesia do documentados en el registro de anestesia del paciente. El anestesista y/o enfermera de anestesia y los asistentes de anestesia son identificados en el registro de anestesia del paciente. El tiempo de recuperación es comenzado y la fase de recuperación es completada y registrada en el Registro Médico del paciente Un diagnóstico preoperatorio y el procedimiento

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

planificado es documentado en el Registro Médico previo al procedimiento.

122

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros ASC.7.2 ME 1

ASC.7.3 ME 2

MOI.4 ME 2

Los informes quirúrgicos, plantillas o notas de procesos operatorios incluyen al menos desde la a) hasta la g) en el propósito. El plan continuo posquirúrgico es documentado en el Registro Médico del paciente dentro de 24 horas por el cirujano responsable y verificado por una cofirma del cirujano responsable en el plan documentado ingresado por el delegado del cirujano. El hospital implementa el uso de símbolos aprobados,

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

y esos que no serán usados, son identificados.

123

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros MOI.4 ME 3

MOI.4 ME 5

MOI.10 ME 2

Si los hospitales permiten abreviaciones, el hospital implementa el uso uniforme de abreviaciones aprobadas y cada abreviación tiene sólo un significado. Las abreviaciones no son usadas en documentos de consentimiento informadas, instrucciones de alta, y otros documentos que los pacientes y familias reciben del hospital sobre el cuidado del paciente. Los Registros Médicos de los pacientes dados de alta de

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

emergencia incluyen conclusiones al final del tratamiento.

MOI.10 ME 3

Los Registro Médicos de los pacientes dados de alta de emergencia incluyen la condición del paciente al alta.

124

Estándar

Requerimiento De documentación

Registro Médico 1

Registro Médico 2

Registro Médico 3

Registro Médico 4

Registro Médico 5

DX:

DX:

DX:

DX:

DX:

S Otros

MOI.10 ME 4

MOI.11 ME 2

MOI.11 ME 3

MOI.11.1 ME 1

Los Registro Médicos de los pacientes dados de alta de emergencia incluyen cualquier seguimiento de instrucciones de cuidado. Existe un proceso para asegurar que solo individuos autorizados a hacer ingresos en los Registro Médicos de los pacientes. Existe un proceso que aborda cómo los ingresos en el Registro Médico del paciente son corregidos o sobrescritos. El autor puede ser identificado ingreso en el Registro

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA S

N

NA

TOTAL

S/N

Médico del paciente.

MOI.11.1 ME 2

MOI.11.1 ME 3

La fecha de cada ingreso en el Registro Médico paciente puede ser identificada. El tiempo de cada ingreso en el Registro Médico del paciente puede ser identificado.

125

Reuniones del Equipo Encuestador Propósito Para encuestas conducidas por más de un encuestador, las reuniones programadas del equipo entregan una oportunidad para que los encuestadores compartan información y observaciones, planifiquen actividades de encuesta próximas, y un plan para comunicación y coordinación con el hospital.

Ubicación Sala de la oficina central de los encuestadores

Participantes del Hospital Ninguno, a menos que sea específicamente requerido por los encuestadores; por ejemplo, el coordinador de entrevista de la organización.

Encuestadores Todos los encuestadores

Lo que ocurrirá Para encuestas que duren más de un día, se puede programar una corta sesión al final de cada día para dar a los supervisores una oportunidad para resumir y para planificar para los días y actividades posteriores. Algunos equipos encuestadores pueden requerir sesiones más extensas – hasta de 60 minutos. Los encuestadores también usarán las horas de almuerzo para discutir y planificar para las actividades de medio día y compartir observaciones. Durante estas sesiones los encuestadores harán lo siguiente entre ellos: • Identificar áreas que han sido visitadas durante la actividad de rastreo. • Coordinar ubicaciones, servicios, y otras áreas que serán visitadas durante las actividades continuas de rastreo. • Compartir observaciones sobre desempeño de la organización • Identificar hallazgos clave que han salido a la superficie • Pedir a otros encuestadores que hagan seguimiento en potenciales problemas • Identificar problemas /áreas que todos os encuestadores deberían estar explorando durante el Rastreador de Sistemas individual del paciente. Cuando os encuestadores están en diferentes ubicaciones al momento programado para las reuniones de equipo, ellos pueden solicitar asistencia de la organización para facilitar la comunicación entre los del equipo (tales como asegurar la disponibilidad de un manos libres o un teléfono con funcionalidad para hacer llamadas de conferencia). Nota: Cuando existe solo un encuestador presente, este momento es una oportunidad para planificar las actividades de encuesta siguientes, incluyendo la selección de rastreadores adicionales.

126

Preparación de Informe del Encuestador Propósito Los encuestadores usarán este tiempo para recopilar, analizar y organizar los datos recolectados a través de la encuesta, en un informe que refleje el cumplimiento con los estándares del hospital.

Ubicación La sala designada para la conferencia de encuesta con un computador para cada encuestador que tenga conexión a internet y una impresora para el uso de los encuestadores en cada día de la encuesta.

Participantes del Hospital Ninguno

Encuestadores Todos los encuestadores

Lo que ocurrirá Este tiempo está reservado en la agenda por los encuestadores, para revisar sus observaciones y para determinar si existen hallazgos que reflejen problemas para cumplimiento con los estándares. Los encuestadores pueden solicitar a los representantes de la organización información adicional para confirmar o desaprobar un hallazgo. Adicionalmente, los encuestadores pueden solicitar que la organización fotocopie un informe, como fuere necesario.

127

Conferencia Final de Liderazgo Propósito El propósito de esta conferencia es informar los hallazgos de la entrevista al liderazgo del hospital.

Ubicación Será a la discreción de los líderes del hospital. El liderazgo puede decidir tener una o dos conferencias finales. Si existe solo una, esto puede ser sólo con los líderes o podrían incluir un grupo más grande de del personal. Si hay dos conferencias por separado, la primera sería con un grupo menor de líderes y la segunda podría ser con un grupo más grande.

Participantes del Hospital • Director Ejecutivo • Director de operaciones • Miembro del cuerpo gobernante, o representante similar, si estuviera disponible. • Liderazgo del personal médico • Liderazgo de enfermería • Otros, a discreción del liderazgo de la organización

Encuestadores Todos los encuestadores

Estándares/Temas abordados Hallazgos de la encuesta

Documentos/Materiales Necesarios Ninguno

Lo que ocurrirá Esta sesión incluye a los siguientes dos componentes: 1) Discusión con los líderes clave del hospital sobre el informe de la encuesta

y el proceso de seguimiento, incluyendo la revisión del Plan de Mejoramiento Estratégico (SIP). La discusión cubrirá lo siguiente: o Propósito de la conferencia o Resumen de hallazgos de cumplimiento relacionados con los estándares o Énfasis en que los encuestadores no toman la decisión final en relación con la acreditación o Discusión sobre cualquier hallazgo de cumplimiento para los cuales existen preguntas o diferencias de perspectiva o El contenido del informe formal de los hallazgos o El seguimiento a los hallazgos de la encuesta; por ejemplo, un SIP o, si una regla sobre una decisión se ha gatillado, entonces, una encuesta de seguimiento. Si pudiera necesitarse una encuesta de seguimiento, previa a una decisión de acreditación, el líder del equipo informará al Director Ejecutivo por adelantado, antes de la conferencia final. 2) Resumen/visión de conjunto del informe para el personal del hospital seleccionado a discreción del Director Ejecutivo.

Los encuestadores explicarán el proceso de la encuesta de seguimiento en relación con la decisión de acreditación de la Oficina Central de Acreditación JCI. A la discreción del Director Ejecutivo, una breve conferencia será sostenida con otro personal seleccionado en la organización para entregar un resumen del informe y para completar las actividades de la encuesta.

128

Sesiones Adicionales para Centros médicos hospitalarios académicos: Descripciones Detalladas

129

Entrevista de Liderazgo: Educación Médica Profesional Propósito El propósito de la Entrevista de Liderazgo de la Educación Médica Profesional es evaluar la dirección y supervisión de los estudiantes médicos y Trainees relacionados con actividades que involucran la seguridad y cuidado del paciente.

Ubicación A la discreción de los líderes del hospital

Participantes del Hospital • • • • •

Líder Médico del Hospital Líder de educación médica Líderes de programas de especialidad de residencia Líder de enfermería Otros líderes senior, a la discreción del hospital

Para promover un proceso interactivo, no se recomienda un grupo grande para esta conferencia.

Encuestadores Encuestadores Médicos

Estándares/Temas abordados La participación colaborativa de los líderes senior del hospital, Universidad y programas de educación médica para estudiantes médicos y Trainees, como sea requerida por los siguientes estándares del capítulo de la Educación Médica Profesional (MPE): • MPE.2 • MPE.3 • MPE.4 • MPE.5 • MPE.6

Documentos/Materiales Necesarios Todos los documentos relacionados (como estén listados en los documentos requeridos para el día 1 de la encuesta) • Lista de estudiantes médicos • Lista de trainees • Lista de facultad • Lista de líderes de programa, como fuere aplicable. • Políticas de Educación Médica Profesional (MPE.1–MPE.4 y MPE.6)

Lo que ocurrirá Los encuestadores harán preguntas relacionadas con las actividades de educación médica de la dirección del hospital, con atención a la integración con actividades clínicas del cuidado de pacientes, la contratación de personal para apoyar la educación en el contexto de cuidado clínico seguro, y cómo la supervisión de los estudiantes médicos y Trainees ocurre y cómo es monitoreada. Los encuestadores evaluarán el cumplimiento con ciertos estándares del capítulo de la “Educación Médica Profesional” (MPE), particularmente MPE.2 hasta MPE.6. Durante la sesión, los encuestadores también identificarán problemas que abordarán en actividades posteriores de encuesta.

130

Cómo prepararse Los hospitales deberían identificar a los participantes en esta sesión. Aunque los líderes del hospital deberían estar familiarizados con todos los estándares, los líderes del hospital deberían leer en detalle el capítulo de MPE, previo a la encuesta. En preparación para esta sesión, sería útil transformar los estándares en preguntas. Parodias de discusiones podrían ser llevadas a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas. Las siguientes son unas pocas muestras de preguntas: • MPE.2, ME 3: ¿Qué evidencia tiene el hospital de que las instalaciones y la tecnología apoyan al aprendizaje acordado de los estudiantes médicos / Trainees? • MPE.3, ME 3: ¿Qué proceso tiene instalado el hospital para monitorear los títulos académicos y los requerimientos de renovación para mantener esos títulos actualizados? • MPE.5, ME 1: ¿Cuál es la estructura operacional para la educación del estudiante médico y ha sido ésta implementada como es requerido? • MPE.6, ME 2: ¿Cómo son los Trainees incluidos en la recolección de datos para los programas de monitoreo de calidad del hospital?

131

Entrevista de Estudiante Médico y Trainee Propósito El propósito de la Entrevista al Estudiante Médico y al trainee es determinar el nivel de comprensión que los estudiantes y Trainees tienen, relacionados con su integración con el programa de Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente del hospital; como también, identificar su comprensión de cómo ocurre la supervisión durante sus actividades hospitalarias.

Ubicación A la discreción de los líderes del hospital

Participantes del Hospital • •

Estudiantes médicos Estudiantes trainees

Encuestadores Encuestadores Médicos

Estándares/Temas abordados • •

MPE.4, MPE.6, y MPE.7 Estándares de Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente(QPS), particularmente QPS.7, QPS.8, y QPS.9

Documentos/Materiales Necesarios Ninguno

Lo que ocurrirá Los encuestadores harán preguntas relacionadas con los conocimientos y la participación de los estudiantes médicos y los Trainees en los programas del hospital, tales como el programa de istración de medicamentos y el programa de Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente. Adicionalmente, a los estudiantes y Trainees se les preguntará sobre su participación en las Metas de Seguridad Internacionales del Paciente. Los encuestadores explorarán cómo la supervisión a los estudiantes médicos y a los Trainees ocurre y cómo es monitoreada. Los encuestadores evaluarán el cumplimiento con los estándares del capítulo MPE y también identificarán los problemas que ellos buscarán en actividades posteriores de encuesta.

Cómo prepararse Los hospitales deberían identificar a los participantes para la entrevista con los estudiantes médicos y los Trainees. Es deseable una muestra representativa de cada uno de los programas de especialidad. Aunque los estudiantes y Trainees deberían esta familiarizados con todos los estándares en la sección de los Centros Médicos Hospitalarios académicos, el capítulo MPE será el principal foco de la discusión. Adicionalmente, los estudiantes médicos y los Trainees deberían familiarizarse con los programas del hospital, tales como los programas Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente, el Control y Prevención de Infecciones, y otros similares. En preparación para esta sesión, sería útil transformar los estándares en preguntas. Parodias de discusiones podrían ser llevadas a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas. Las siguientes son algunas muestras de preguntas:

•

MPE 4, ME1: ¿Qué tipo de supervisión es requerida cuando usted examina al paciente y escribe órdenes para ese paciente?

132

• • • • • • •

MPE.4, ME 2: ¿Cómo cambia la supervisión a medida que usted progresa a través del programa? MPE.4, ME 3: ¿Cómo sabe usted quién debería estar supervisándolo a usted? MPE.4, ME 4: ¿Cómo sabe usted qué actividades y procedimientos está autorizado a realizar en forma independiente y cuáles requieren supervisión? MPE.6, ME 2: ¿Cómo participa usted en el programa de Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente del hospital? MPE.6, ME 3: ¿Puede usted decirnos qué es lo que sabe sobre las Metas de Seguridad Internacionales del Paciente? ¿Cómo el IPSG.2.2, “entrega de comunicación,” se aplica a usted? MPE.7: ¿Entrega usted algún servicio al hospital fuera de su programa de capacitación? Si la respuesta es sí, ¿cómo está determinado de tipo de servicio que usted entrega? QPS.7, QPS.8, y QPS.9: ¿Conoce usted el proceso para informar sobre cuasi pérdidas, eventos adversos, y eventos centinela? ¿Ha informado usted o ha estado involucrado en cualquier evento de cuasi pérdida, adverso o centinela?

133

MPE Documentación para Supervisión de Registro Médico Por favor complete este formulario como sea aplicable para estudiante de medicina de cada año y nivel de capacitación permitida en el Registro Médico (por ejemplo, estudiante de medicina de 1er. Año, interno, residente de 4° año, residente médico, y otros) Nota: Otros títulos usados para capacitación, incluyen: interno, residente, oficial, colega, entre otros.

Tipo de estudiante médico o trainee Contrafirma ¿Requerida por cuál nivel de médico(s)? Otro médico licenciado (por Médico más Residente licenciado ejemplo, Responsable* colega, doctor, etc.) Registro Médico

Por favor marque () en los cuadros apropiados para cada actividad documentada

isión (histórica y física) Plan de cuidado Órdenes médicas Otras órdenes (por ejemplo, signos vitales, dieta, Estudios de diagnóstico, y otros) Notas de progreso Notas de transferencia (dentro del hospital)

134

Tipo de estudiante médico o trainee Contrafirma ¿Requerida por cuál nivel de médico(s)? Otro médico Médico más Licenciado (por Residente licenciado ejemplo, Responsable* Colega, doctor, etc.) Registro Médico

Por favor marque () en los cuadros apropiados para cada actividad documentada

Nota de Procedimiento (no de - quirófano) Formato de consentimiento de cirugía/invasivo Nota y/o Actualización preoperatoria Evaluación pre anestesia Formato de consentimiento para anestesia Nota posoperatoria inmediata Completo informe operatorio Evaluación pos anestesia Resumen de alta

135

Tipo de estudiante médico o trainee Contrafirma ¿requerida por cuál nivel de médico (s)? Otro médico Médico más Licenciado (por Residente licenciado ejemplo, Responsable* Colega, doctor, etc.) Registro Médico

Por favor marque () en los cuadros apropiados para cada actividad documentada

Nota de transferencia (a una instalación externa) Registro Médico de emergencia Evaluación de médico órdenes de cuidado en salas de emergencia Disposición Registro Ambulatorio Evaluación del médico Otros

136

Tipo de estudiante médico o trainee Contrafirma ¿requerida por cuál nivel de médico(s)? Otro médico Médico más licenciado (por Residente licenciado ejemplo, Responsable* Colega, doctor etc.) Registro Médico

Por favor marque () en cuadros apropiados para cada actividad de documentación

* Médico más responsable es el médico que tiene la responsabilidad total para todo el cuidado y istración de

un paciente individual en un punto específico de tiempo durante la estadía del paciente en el hospital. Este puede ser un médico de la facultad, médico en supervisión, or médico jefe de isión. H&P, histórica y física; OR, quirófano; ED, departamento de emergencia Importante: Este formato debe ser completado por el hospital antes de que comience una encuesta in situ y debe ser presentado al Líder del Equipo para la sesión de Revisión de Documentos.

137

Investigación con Sujetos Humanos: Entrevista de Liderazgo y Proceso Propósito El propósito de esta sesión es evaluar el rol y responsabilidad del liderazgo en todos los aspectos del programa de investigación. Adicionalmente, se evalúa cómo el proceso de la investigación es conducido y istrado en la organización. Esto incluye: • La integración del programa de Investigación con Sujetos Humanos en los programas de calidad y seguridad del paciente del hospital; y • Cómo el hospital ha implementado las políticas y procedimientos necesarios para informar y proteger a los pacientes durante los procesos de selección de sujetos y durante la investigación. Para las organizaciones que participan en investigación contratada, la entrevista incluirá la istración de estudios de investigación contratados. El propósito es evaluar la istración de todos los aspectos de la investigación conducida por una organización de investigación contratada. Una organización de investigación contratada es una persona o una organización contratada por el patrocinador de la investigación para realizar deberes y funciones para uno o más de las pruebas experimentales de investigación del patrocinador.

Ubicación A la discreción de los líderes del hospital

Participantes del Hospital • • • • • • •

Líder médico del hospital Líder de enfermería Director de investigación Presidente y muestra representativa de del Directorio de Revisión Institucional del hospital (o designado por el Directorio de Revisión Institucional) Representantes de farmacia, istración de instalaciones, recursos humanos y personal de calidad Otros líderes senior, a la discreción del hospital Personal del apoyo al programa de investigación, como fuere seleccionado por el hospital

Encuestadores Encuestadores Médicos, de Enfermería o istración

Estándares/Temas abordados • •

Compromiso colaborativo con los líderes senior del hospital y el capítulo de los programas de investigación para demostrar cumplimiento con los estándares en el programa de la “Investigación con Sujetos Humanos” (HRP). Estándares HRP, especialmente HRP.3.1, MEs 1–4; HRP.6; y HRP.7 hasta HRP.7.2

Documentos/Materiales Necesarios • •

Documentos relevantes para discusión de HRP.1.1, HRP.2, HRP.3, HRP.4, HRP.5, y HRP.6 Todos los informes de eventos adversos relacionados con sujetos de investigación

•

Evidencia de integración con programas para istración de medicamentos relacionados con investigación y materiales peligrosos, tales como políticas, inventarios de equipos e inventarios de materiales peligrosos

138

• •

•

• •

La evaluación del personal que participa en la investigación es incorporada en los estándares de Educación y Calificación del Personal (SQE). Revisión de al menos cinco proyectos de Investigación con Sujetos Humanos (pacientes hospitalizados o ambulatorios) que actualmente se está llevando a cabo. La revisión incluirá sujetos ingresados en los protocolos como sigue: o Para encuestas trienales, los sujetos ingresados en protocolos 12 meses previos a la encuesta (pero no antes del 1 de Julio de 2017, la fecha de publicación de los estándares) o Para encuestas iniciales, los sujetos ingresados en protocolos 6 meses previos a la encuesta (pero no antes del 1 de julio de 2017, la fecha de publicación de estos estándares) Información en relación a cualquier paciente en estudio que ha tenido eventos adversos, como sigue: o Para encuesta trienales, los sujetos que han tenido eventos adversos 12 meses previos a la encuesta (pero no antes del 1 de julio de 2017, fecha de publicación de estos estándares) o Para encuestas iniciales, los sujetos que han tenido eventos adversos 6 meses previos a la encuesta (pero no antes del 1 de julio de 2017, fecha de publicación de estos estándares) Todos los contratos del hospital para conducir la investigación con entidades externas. Otros documentos relevantes para la discusión del HRP.3.1, incluyendo ME.1: el establecimiento y la implementación de un proceso para determinar las actividades y responsabilidades de contratar organizaciones de investigación.

Lo que ocurrirá •

•

•

• •

Los encuestadores harán preguntas relacionadas con las actividades de istración de las investigaciones, con atención a la protección de los sujetos humanos y su seguridad, como se relaciona con los pacientes del hospital. Los encuestadores evaluarán el cumplimiento con ciertos estándares del capítulo (HRP). Durante la conferencia de istración, los encuestadores también identificarán problemas que ellos abordarán en actividades de encuesta posteriores. Los encuestadores solicitarán al hospital explicar cómo el programa de investigación es un componente del programa de calidad y seguridad del hospital, con atención al informa de eventos adversos para el hospital (adicionalmente a los requerimientos usuales y acostumbrados del protocolo de investigación). El resto de las sesiones se enfocarán en la protección de los sujetos, como está demostrado en los archivos de estudio con la documentación del consentimiento informado. Nota para encuestas iniciales: Como se indica más arriba, los consentimientos para nuevos sujetos adicionadas durante 6 meses previos a una encuesta in situ (pero no antes del 1 de julio de 2017, le fecha de publicación de estos estándares), son sólo consentimientos a ser evaluados. Para encuestas trienales, los archivos de sujetos ingresado dentro de los 12 meses previos (pero no antes del 1 de julio de 2017, fecha de publicación de estos estándares) serán evaluados. Los encuestadores evaluarán cumplimiento con los estándares HRP.6, HRP.7, y HRP.7.1 Los encuestadores harán preguntas relacionadas con las actividades de istración de contrato de investigación, con atención a la protección de sujetos humanos y seguridad en la medida en que se relaciona con los pacientes del hospital.

•

Los encuestadores revisarán los contratos para investigación con los participantes y evaluarán cumplimiento con el estándar HRP.3.1.

Cómo prepararse Los hospitales deberían identificar a los participantes en la Entrevista de Liderazgo y Proceso de Investigación con Sujetos Humanos. Aunque los líderes del hospital deberían estar familiarizados con todos los estándares, ellos deberían leer en detalle el capítulo de HRP, previo a la encuesta. En preparación para esta sesión, sería útil transformar los estándares en preguntas. Parodias de discusiones podrían ser llevadas a cabo con los participantes para que se sientan más cómodos con las posibles preguntas. Las siguientes son unas pocas preguntas de muestra: • HRP.1: ¿Cómo los líderes del hospital han establecido y promovido un Código de comportamiento profesional ético para los programas de investigación?

139

• •

•

•

• •

• •

HRP.2: ¿Cómo han identificado los líderes el ámbito y los temas potenciales de investigación? HRP.3: ¿Cómo usted sabe que los patrocinadores de la investigación dentro del hospital cumplen con las políticas y procedimientos de monitoreo y evaluación de la calidad y seguridad en la investigación? ¿Todos los contratos contienen el programa requerido de calidad y seguridad entregado por el patrocinador o la organización de investigación contratada? HRP.3.1: ¿Están todos los contratos con las organizaciones de investigación en cumplimiento con la política de su hospital, para determinar las actividades y responsabilidad de la organización de investigación contratada? HRP.4: ¿Qué tipos de investigación han definido los líderes para que estén exentas de procesos de revisión de la investigación? ¿Cómo sabe usted que el patrocinador está monitoreando el contrato y es responsable de los datos de calidad e integridad de la investigación? HRP.5: ¿Qué requerimientos para el manejo de conflictos de interés ha especificado el hospital? HRP.6: ¿Aprenden los líderes del hospital sobre cuasi pérdidas y eventos adversos relacionados con el estudio de cuidado de los pacientes? ¿Ha sido alguno de los eventos adversos relacionados con la investigación, informado dentro del hospital durante los 12 meses previos? De ser así, ¿fueron estos eventos analizados y se actuó de acuerdo con ellos, como fuere necesario? HRP.6: ¿Cómo istra la farmacia los estudios de drogas? HRP.7.1: ¿Cómo son los pacientes y familias informados sobre cómo tener a las pruebas de investigación?

140

Herramientas para Planificación de la Encuesta

Hoja de trabajo de Recomendación de Cuerpo Auditor Externo Si una evaluación in situ fue conducida por un cuerpo de auditoria externo (un departamento autorizado de gobierno, una agencia reguladora, o cualquier otro evaluador) dentro de los 12 meses pasados, por favor complete y entregue este formulario con un resumen ejecutivo del resultado de cada evaluación in situ (en inglés) al equipo encuestador, en la sesión de Revisión de Documentos.

Nombre de La Entidad Auditora

Fecha de la Auditoría

¿Recomendaciones Si es SI, Tiempo asigna- Fecha de Departamento(s Do para o citaciones? ) or Servicio (s) Cumplimiento Cumplimiento Completo (Sí/No) citados logrado

Auditor ¿Volvió para Validar Cumplimiento? (Sí/No)

142

Documentos Requeridos Los estándares en las tablas en las siguientes páginas identifican un requerimiento para un documento. El documento puede ser en la forma de una política, un procedimiento, un programa, o en algunos casos, un documento menos formal que aborde el problema identificado en el estándar. Algunos de los documentos necesitan ser entregados a los encuestadores de la t Commission International (JCI) en inglés, y esos documentos están indicados en la columna “En inglés?”. Otros documentos no necesitan ser traducidos. Para documentos no en inglés, el equipo encuestador tendrá un miembro que pueda leer los documentos, o alternativamente, el equipo de encuestadores puede solicitar que uno o más individuos estén disponibles para describir los contenidos y responder las preguntas sobre los documentos. Nota: Los hospitales deberían referirse a la descripción de la Revisión de Documentos para sugerencias detalladas sobre la presentación de documentos para los encuestadores. Las definiciones para cada “Tipo de Documento” son las siguientes: • • •

•

política Una declaración de expectativas que tienen la intención de incluir o determinar decisiones y acciones. Las políticas son reglas y principios que guían e informan sobre los procedimientos y procesos de la organización. procedimiento Cómo una tarea es llevada a cabo, generalmente incluyendo instrucciones paso a paso. programa Un Sistema organizado, oficial que guía las acciones hacia una meta específica. El programa identifica las necesidades, entrega listas de estrategias para cumplir con estas necesidades, incluye al personal involucrado, y establece metas y objetivos. El formato del programa puede incluir narrativas, políticas o procedimientos, planes, protocolos, pautas clínicas, mapas de cuidado o una combinación de éstos. documento Un documento impreso o electrónico que suministra información de naturaleza formal o informal para un propósito específico (por ejemplo, una descripción de trabajo, n proceso de validación de datos, y demás)

143

Metas de Seguridad Internacionales del Paciente (IPSG) Estándar

IPSG.1

IPSG.2

Texto Estándar

El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la exactitud de las identificaciones de los pacientes. El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o telefónica entre los cuidadores.

En inglés

Tipo de Documento

Sí

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

IPSG.2.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar los resultados críticos de pruebas de diagnóstico.

Sí

Política/procedimiento

IPSG.2.2

El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de comunicación.

Sí

Política/procedimiento

IPSG.3

El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de medicamentos de alta alerta.

Sí

Política/procedimiento

IPSG.3.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar el uso Seguro de electrolitos concentrados.

Sí

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

IPSG.4

IPSG.4.1

IPSG.5

IPSG.6

IPSG.6.1

El hospital desarrolla e implementa un proceso para la verificación preoperatoria de la marcación del sitio en un procedimiento invasivo/quirúrgico. El hospital desarrolla e implementa un proceso para el tiempo muerto que es realizado inmediatamente previo al comienzo del procedimiento quirúrgico/invasiva y la firma de salida que se realiza después del procedimiento. El hospital adopta e implementa pautas de higiene basadas en la evidencia sobre higiene de manos para reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud. El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo de daño de los pacientes por caídas para la población de pacientes hospitalizados. El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo de daño del paciente resultante de caídas para la población de pacientes ambulatorios.

144

a Cuidado y Continuidad de Cuidado (ACC) Estándar

Estándar Text

En inglés

Tipo de Documento

ACC.1

ACC.1.2

Los pacientes que pueden ser itidos al hospital o que buscan servicios de ambulatorios son escaneados para identificar si sus necesidades de cuidado coincidan con la misión y recursos del hospital.

Política/procedimiento

El hospital considera las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los pacientes cuando hay demoras Política/procedimiento

inusuales en los servicios de diagnóstico y/o tratamiento.

ACC.2

El hospital tiene un proceso para la isión de pacientes hospitalizados y para el registro de ambulatorios.

Política/procedimiento

ACC.2.2.1

El hospital desarrolla un proceso para istrar el flujo de pacientes a través de todo el hospital.

Política/procedimiento

ACC.2.3

ACC.2.3.1

ACC.3

ACC.3.1

ACC.4

ACC.4.3.2

isión a departamentos/salas que están entregando servicios intensivos o especializados está determinado por un criterio establecido. Sí

El alta desde departamentos/salas que entregan servicios intensivos o especializados está determinado por un criterio establecido.

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

El hospital diseña y lleva a cabo procesos para entregar continuidad a los servicios de cuidado del paciente en el hospital y coordinación entre los practicantes del cuidado de salud. Durante todas las fases del cuidado de pacientes hospitalizado, existe un individuo calificado identificado como responsable del cuidado del paciente.

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Existe un proceso para la derivación o para el alta de pacientes que está basado en el estado de salud y la necesidad de servicios o de cuidado continuo del paciente. Los Registros Médicos de los pacientes hospitalizados contienen una copia del resumen del alta.

Política/procedimiento

Documento escrito

ACC.4.4

Registros de pacientes ambulatorios que requieren cuidado complejo o con diagnóstico complejo, contienen perfiles de cuidado médico puestos a disposición de los practicantes de salud entregando cuidado a esos pacientes.

ACC.5.3

El proceso de transferencia es documentado en el Registro Médico del paciente

ACC.6

Los servicios de transporte del hospital cumplen con las leyes y reglamentos relevantes y cumplen con los requerimientos de calidad y transporte seguro.

Documento escrito Documento escrito

Política/procedimiento

145

Derechos del Paciente y su familia (PFR) Estándar

Estándar Text

PFR.1

El hospital es responsable de entregar procesos que apoyen los derechos del paciente y familia durante el cuidado.

Política/procedimiento

PFR.1.3

Los derechos del paciente a privacidad y confidencialidad de cuidado e información son respetados.

Política/procedimiento

PFR.2

Pacientes son informados sobre todos los aspectos de su cuidado médico y tratamiento y participan en las decisiones de cuidado y tratamiento.

PFR.2.1

PFR.3

PFR.5

PFR.5.1

PFR.5.2

PFR.6.1

En inglés

Tipo documento

Documento escrito

El hospital informa a los pacientes y familias sobre sus derechos y responsabilidades para rechazar o descontinuar el tratamiento, detener servicios de resucitación y quitar o dar tratamientos de soporte de vida.

Documento escrito

El hospital informa a pacientes y familiares sobre su proceso para recibir y actuar en quejas, conflictos y diferencias de opinión sobre el cuidado de pacientes y el derecho del paciente a participar en esos procesos.

Documento escrito

El consentimiento general para tratamientos, si fue obtenido cuando el paciente fue itido como paciente Política/procedimiento

registrado por primera vez como ambulatorio, es claro en su ámbito y límites. El consentimiento informado del paciente es obtenido a través de un proceso definido por el hospital y llevado a Sí cabo por personal capacitado en una forma y lenguaje que el paciente pueda comprender. El consentimiento informado es obtenido antes de cirugía, anestesia, sedación de procedimiento, uso de sangre

Política/procedimiento

Política/procedimiento

y productos de la sangre u otros tratamientos y procedimientos de alto riesgo. El hospital entrega una supervisión para el proceso de adquisición de órganos y tejidos.

Programa

Evaluación de Pacientes (AOP) Estándar

Estándar Text

En inglés

Tipo de Documento

AOP.1

AOP.1.2

AOP.1.2.1

Todos los pacientes cuidados en el hospital tienen identificadas sus necesidades de cuidado a través de un proceso de evaluación que ha sido definido por el hospital. Las necesidades médicas y de enfermería del paciente son identificadas de las evaluaciones iniciales, las que se completan y documentan en el Registro Médico dentro de las primeras 24 horas después de la isión como un paciente hospitalizado o anteriormente, como fuere indicado por la condición del paciente. Evaluaciones médicas y de enfermería iniciales de pacientes de emergencia se basan en necesidades y condiciones

Sí

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Evaluación de Pacientes (AOP) Estándar

AOP.1.6

Estándar Text

En inglés

Tipo

documento

Se realizan evaluaciones médicas y de enfermería individualizadas para poblaciones especiales cuidadas por el Política/procedimiento

hospital.

AOP.1.8

La evaluación inicial incluye determinar la necesidad de planificar el alta.

AOP.2

Todos los pacientes son reevaluados a intervalos basándose en su condición y tratamiento para determinar su respuesta al tratamiento y para planificar para la continuación del tratamiento o para el alta.

AOP.3

Individuos calificados conducen las evaluaciones y reevaluaciones.

AOP.5.1

Un individuo calificado es responsable de istrar el servicio de laboratorio clínico o servicio de patología

Programa

AOP.5.1.1

Un individuo calificado es responsable de vigilancia y supervisión del programa de prueba en el punto de cuidado

Programa

AOP.5.3

AOP.5.3.1

AOP.5.4

AOP.5.5

AOP.5.6

Se mantiene un programa de seguridad del laboratorio que está funcionando, es seguido y documentado, y en cumplimiento con los programas de istración de las instalaciones y control de infección El laboratorio usa un proceso coordinado para reducir el riesgo de infección como resultado de la exposición a Enfermedades infecciosas y materiales bio-peligrosos y desechos. Los resultados de laboratorio están disponibles a tiempo, como está definido por el hospital.

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Documento escrito

Sí

Programa

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Todos los equipos usados para pruebas de laboratorio son regularmente inspeccionados, mantenidos y calibrados y los registros para estas actividades son debidamente mantenidos.

Programa

Reactivos esenciales y suministros están disponibles y todos los reactivos son evaluados para asegurar la exactitud y precisión de los resultados.

Programa

AOP.5.7

Procedimientos para recolección, identificación, manejo, transporte seguro y disposición de especímenes son establecidos e implementados.

Política/procedimiento

AOP.5.9

Procedimientos de control de calidad para servicios de laboratorio son establecidos, seguidos y documentados

Política/procedimiento

AOP.5.9.1

Existe un proceso para el testeo profesional de los servicios de laboratorio.

Política/procedimiento

AOP.5.11

Un individuo calificado es responsable del banco de sangre y/o servicios de transfusión y se asegurar que los servicios se ajusten a las leyes y reglamentos y los estándares de práctica reconocidos.

AOP.6.1

Un individuo calificado es responsable de la istración de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes.

Programa

Programa

147

Evaluación de Pacientes (AOP) Estándar

AOP.6.3

AOP.6.4

AOP.6.5

AOP.6.7

Estándar Text

En inglés

Pautas de seguridad por radiación para el personal y pacientes están establecidas, son seguidas y documentadas y el cumplimiento con los programas de istración de instalaciones y control de Sí infección es mantenido. Resultados de estudios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles a tiempo, como definido por el hospital.

Tipo de Documento

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Todos los equipos usados para conducir estudios de radiología y diagnóstico por imágenes son regularmente inspeccionados, mantenidos y calibrados y registros apropiados son mantenidos para estas actividades.

Programa

Procedimientos de control de calidad están establecidos, son seguidos, validados y documentados.

Política/procedimiento

Cuidado del Pacientes (COP) Estándar

Estándar Text

COP.1

El cuidado uniforme de todos los pacientes es entregado y sigue las leyes y reglamentos aplicables.

Política/procedimiento

COP.2.2

El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para prescribir órdenes para pacientes.

Política/procedimiento

COP.3

COP.3.3

En inglés

Tipo de Documento

El cuidado de pacientes de alto riesgo y la entrega de servicios de alto riesgo está guiada por la práctica Política/procedimiento

Profesional, pautas, leyes y reglamentos. Las pautas clínicas y procedimientos son establecidas e implementadas para su manejo, uso y istración de sangre y productos de la sangre.

COP.6

Los pacientes son apoyados en la istración efectiva del dolor.

COP.8.5

Tel programa de trasplantes obtiene consentimiento informado específico para el trasplante de órganos del candidato a trasplante.

Sí

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

148

Anestesia y cuidado quirúrgico (ASC) Estándar

Estándar Text

En inglés

Tipo de Documento

ASC.3

ASC.3.1

ASC.3.2

ASC.6

ASC.6.1

ASC.7.4

La istración de sedación de procedimiento es estandarizada a través de todo el hospital.

Sí

Programa

Los practicantes responsables de la sedación de procedimiento y los individuos responsables del monitoreo de pacientes recibiendo sedación de procedimiento son calificados. La sedación de procedimiento es istrada y monitoreada de acuerdo con pautas de práctica profesional.

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Cada estado fisiológico del paciente durante anestesia y cirugía es monitoreado de acuerdo con pautas de práctica profesional y documentadas en el Registro Médico del paciente.

Política/procedimiento

Cada estado pos-anestesia del paciente es monitoreado y documentado, y el paciente es dado de alta del área de recuperación por un individuo calificado y usando el criterio establecido. Cuidado quirúrgico que incluye la implantación de un aparato médico es planificado con especial consideración por cómo los procesos y procedimientos estandarizados deben ser modificados.

Política/procedimiento

Política/procedimiento

149

istración y uso de medicamentos (MMU) Estándar

Estándar Text

MMU.1

Los medicamentos usados en el hospital son organizados para cumplir con las necesidades del paciente, cumple con leyes y reglamentos aplicables y está bajo la dirección y supervisión de un farmacéutico licenciado u otro profesional calificado.

MMU.2

Los medicamentos para la prescripción y orden están almacenados, y existe un proceso para medicamentos no Almacenados o normalmente disponibles para el hospital o para tiempos cuando la farmacia está cerrada.

MMU.3

Los medicamentos están almacenados debidamente y en forma segura.

Política/procedimiento

MMU.3.1

Existe un proceso para la istración de medicamentos y productos nutricionales que requiere manejo especial.

Política/procedimiento

MMU.3.2

Los medicamentos de emergencia están disponibles, almacenados uniformemente, monitoreados y seguros cuando son almacenados fuera de la farmacia.

Política/procedimiento

MMU.3.3

El hospital tiene un sistema de retiro y eliminación de medicamentos.

Política/procedimiento

MMU.4

La prescripción, orden y transcripción están guiadas por políticas y procedimientos.

Sí

Política/procedimiento

MMU.4.1

El hospital define los elementos de una completa orden o prescripción.

Sí

Política/procedimiento

MMU.5.1

Las prescripciones de medicamentos u órdenes son revisadas por su grado de idoneidad.

MMU.6.2

En inglés Tipo de Documento

Programa

Política/procedimiento

Política/procedimiento

Las políticas y procedimientos gobiernan los medicamentos traídos dentro del hospital para auto istración Política/procedimiento

Del paciente o como muestras.

MMU.7

Los efectos de los medicamentos en los pacientes son monitoreados.

MMU.7.1

El hospital establece e implementa un proceso para informar y actuar en casos de errores de medicación y cuasi pérdidas.

Política/procedimiento

Sí

Política/procedimiento

150

Mejoramiento de Calidad y Seguridad del Paciente(QPS) Estándar

QPS.1

Estándar Text

En inglés

Un individuo calificado guía la implementación del programa del hospital para mejoramiento de calidad y seguridad del paciente y istra las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejoramiento de calidad continuo y seguridad del paciente dentro del hospital.

Tipo de Documento

Programa

QPS.6

El hospital usa un proceso interno para validar datos.

Documento escrito

QPS.7

El hospital usa un proceso definido para identificar y istrar eventos centinela. Sí

Política/procedimiento

QPS.8

Los datos son siempre analizados cuando tendencias y variaciones no deseables son evidentes de los datos.

Documento escrito

QPS.11

Un programa continuo de istración de riesgo es usado para identificar y reducir proactivamente eventos adversos y otros riesgos de seguridad para los pacientes y el personal.

Sí

Programa

Control y Prevención de Infecciones (PCI) Estándar

Estándar Text

En inglés

Tipo de Documento

PCI.5

El hospital diseña e implementa un programa amplio de control de infección que identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infección e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección.

Sí

Programa

PCI.6

PCI.7.1

El hospital usa un enfoque basado en el riesgo para establecer el foco del programa de prevención y reducción

Documento escrito

de infección asociada al cuidado de la salud. El hospital identifica e implementa un proceso para istrar el re-uso de aparatos desechables consistente con leyes y reglamentos regionales y locales.

Sí

Política/procedimiento

PCI.7.3

El hospital implementa prácticas para el manejo y desecho Seguro de agujas y elementos cortantes.

Política/procedimiento

PCI.8

El hospital provee precauciones de barrera y procedimientos de aislación que protegen a pacientes, visitas y personal de enfermedades contagiosas y protege a los pacientes inmunosuprimidos

Política/procedimiento

de adquirir infecciones para las cuales están excepcionalmente propensos.

PCI.8.1

PCI.8.2

El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar un influjo repentino de pacientes con infecciones transmitidas por el aire y cuando no hay disponibilidad de salas con presión negativa. El hospital desarrolla, implementa y prueba un programa de preparación para emergencias para responder a la presentación de enfermedades contagiosas globales.

Política/procedimiento

Programa

151

Control y Prevención de Infecciones (PCI) Estándar

PCI.9

PCI.11

Texto Estándar

En inglés Tipo de Documento

Guantes, mascaras, protección de ojos y otros equipos protectores, jabón y desinfectantes están disponibles y son

Política/procedimiento

Usados correctamente cuando son requeridos. El hospital entrega educación sobre prácticas de Control y Prevención de Infecciones al personal, médicos, Pacientes, familia y otros cuidadores cuando está indicado por su implicación en el cuidado.

Política/procedimiento

Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD) Estándar

GLD.1

GLD.1.1

GLD.1.2

GLD.2

GLD.3.1

Texto Estándar

La estructura y autoridad de la entidad gobernante en el hospital está descrita en estatutos, políticas y Procedimientos o documentos similares. Las responsabilidades operacionales de la entidad gobernante son descritas en documento(s) escrito.

En inglés Tipo de Documento Sí

Política/procedimiento

Documento escrito

La entidad gobernante aprueba del programa de calidad y seguridad del paciente del hospital y recibe regularMente y actúa de acuerdo con informes del programa de calidad y seguridad del paciente. Un director ejecutivo es responsable de operar el hospital y cumplir con las leyes y reglamentos aplicables.

Programa

Documento escrito

El liderazgo del hospital identifica y planifica para el tipo de servicios clínicos requeridos para cumplir con las Necesidades de los pacientes servidos por el hospital.

Documento escrito

GLD.3.2

El liderazgo del hospital se asegura de la comunicación efectiva a lo largo de todo el hospital.

Documento escrito

GLD.6

El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitoreo de los contratos clínicos y no clínicos.

Documento escrito

GLD.6.2

El liderazgo del hospital se asegura de que los practicantes independientes no empleados por el hospital tengan Política/procedimiento

Las credenciales correctas y sean privilegiados para los servicios entregados a los pacientes del hospital.

GLD.8

Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicios clínicos planifican e implementan A una estructura de personal profesional para apoyar a sus responsabilidades y su autoridad.

Documento escrito

GLD.9

Uno o más individuos calificados entregan dirección para cada departamento o servicio en el hospital.

Programa

GLD.10

Cada líder de departamento/servicio identifica por escrito los servicios que son entregado por el departamento e Integra o coordina estos servicios con los servicios de otros departamentos.

Política/procedimiento

Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD) Estándar

GLD.11.2

GLD.12

GLD.12.1

Estándar Text

En inglés

Tipo de Documento

Los líderes del departamento/servicio seleccionan e implementan pautas de práctica clínica, y secuencias clínicas relacionadas y/o protocolos clínicos, para guiar el cuidado clínico. El liderazgo del hospital establece marcos para istración ética que promueven una cultura de prácticas éticas y toma de decisiones para asegurarse de que el cuidado del paciente es entregado con normas de negocio, financieras, éticas y legales y protegen a los pacientes y sus derechos. El marco para la istración ética del hospital se enfoca en los problemas operacionales y de negocios, incluyendo marketing, isiones, transferencia, alta y divulgación de propiedad y cualquier conflicto de negocios y profesional que pudiera no estar en línea con los mejores intereses del paciente.

Política/procedimiento

Documento Escrito

Documento escrito

GLD.12.2

El marco del hospital para istración de ética aborda problemas éticos y toma de decisiones en el cuidado clínico.

Documento escrito

GLD.13

El liderazgo del hospital crea y apoya un programa de cultura de seguridad a través de todo el hospital.

Programa

GLD.15

GLD.16

GLD.18

GLD.19

La investigación con Sujetos Humanos, cuando es entregada dentro del hospital, está guiada por leyes, reglamentos y el liderazgo del hospital.

Política/procedimiento

Los pacientes y familias son informados sobre cómo obtener a investigación clínica, consultas clínicas, o pruebas clínicas involucrando sujetos humanos.

Política/procedimiento

El consentimiento informado es obtenido antes de que un paciente participe en investigación clínica, consultas clínicas o pruebas clínicas. El hospital tiene un comité u otra forma de supervisar todas las investigaciones en el hospital que involucran sujetos humanos.

Documento escrito

Política/procedimiento

153

istración y Seguridad de las instalaciones (FMS) Estándar

FMS.2

FMS.4

FMS.4.1

FMS.4.2.1

Estándar Text

El hospital desarrolla y mantiene un programa escrito que describe los procesos para istrar riesgo de Pacientes, familias, visitas y personal.

En inglés

Tipo de Documento

Sí

Programa

El hospital planea e implementa un programa para entregar una instalación físicamente segura por medio de la inspección y planificación para reducir riesgos.

Programa

El hospital planea e implementa un programa para entregar un ambiente seguro para pacientes, familias, personal y visitas.

Programa

Al planificar para demolición, construcción o renovación, la organización conduce una evaluación de riesgo de pre-construcción

Política/procedimiento

FMS.5

El hospital tiene un programa para el inventario, manipulación, almacenaje y uso de materiales peligrosos y desperdicios.

Programa

FMS.5.1

El hospital tiene un programa para el control y eliminación de materiales peligrosos y desperdicios.

Programa

FMS.6

El hospital desarrolla, mantiene y prueba un programa de istración de emergencia para responder a emergencias y otros desastres naturales que tienen el potencial de ocurrir dentro de la comunidad.

FMS.7

El hospital establece e implementa un programa de prevención, detección temprana, supresión, reducción y salida segura de las instalaciones en respuesta a emergencia de incendio y no de incendio.

FMS.7.1

FMS.7.2

Programa

Programa

El hospital regularmente prueba su programa de seguridad de incendio y humo, incluyendo cualquier aparato relacionado con detección temprana, supresión y documenta el resultado.

Política/procedimiento

El programa de seguridad de incendios incluye limitar que el personal y los pacientes fumen, a áreas designadas Política/procedimiento

sin cuidado de pacientes dentro del hospital

FMS.8

FMS.8.1

El hospital establece e implementa un programa para inspeccionar, probar y mantener equipo médico y documentar los resultados. El hospital tiene un sistema establecido para monitorear y actuar de acuerdo con avisos de peligros sobre equipos médicos, retiros, incidentes reportables, problemas y fallas.

Programa

Política/procedimiento

154

Calificaciones y Educación del Personal (SQE) Estándar

Texto Estándar

SQE.1.1

Las responsabilidades de cada miembro del personal son definidas en una descripción de trabajo actual.

Documento escrito

SQE.5

Existe información documentada del personal para cada miembro del personal.

Documento escrito

SQE.6

Una estrategia de contratación de personal para el hospital, desarrollada por los líderes de los departamentos y servicios del hospital, identifica la cantidad, tipos y calificaciones deseadas del personal.

SQE.8.2

SQE.8.2.1

SQE.9

SQE.9.1

SQE.9.2

SQE.10

SQE.11

SQE.12

En inglés

Tipo de Documento

Documento escrito

El hospital entrega un programa de salud y seguridad del personal que aborda la salud mental y física del Programa

personal y las condiciones de trabajo seguras. El hospital identifica al personal que está en riesgo de exposición a una posible enfermedad contagiosa,

Política/procedimiento

prevenible con vacunación, e implementa el programa de vacunación e inmunización. El hospital tiene un proceso uniforme para recolección de credenciales para esos del personal

Política/procedimiento

médico que le está permitido entregar cuidado al paciente sin supervisión. La educación, licenciatura/registro de los del personal médico y otras credenciales requeridas por ley

Documento escrito

o reglamentos y por el hospital, son verificadas y mantenidas actualizadas. Existe un proceso de decisión uniforme, transparente, para la designación inicial de los del personal médico. El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo, basado en la evidencia, para autorizar a los del personal médico itir y tratar paciente y/o entregar otros servicios clínicos consistentes con su calificación

Política/procedimiento

Sí

El hospital usa un proceso continuo estandarizado para evaluar la calidad y seguridad del cuidado del paciente Sí entregado por cada miembro del personal médico. Al menos cada tres años, el hospital determina, por el monitoreo y evaluación continuo de cada miembro del

Política/procedimiento

Documento escrito

Documento escrito

Personal médico, si la membresía y los privilegios clínicos del personal médico continuarán con o sin modificación.

SQE.13

SQE.15

El hospital tiene un proceso uniforme para recolectar, verificar y evaluar las credenciales del personal de enfermería (licencia, educación, capacitación y experiencia). El hospital tiene un proceso uniforme para recolectar, verificar y evaluar las credenciales de otros practicantes de la salud (licencia, educación, capacitación y experiencia).

Política/procedimiento

Política/procedimiento

155

Información de istración (MOI) Estándar

Texto Estándar

MOI.2

La información de privacidad, confidencialidad y seguridad – incluyendo la integridad de datos – es mantenida.

Política/procedimiento

MOI.3

El hospital determina el tiempo de retención de los registros, datos e información.

Política/procedimiento

MOI.6

Los registros e información están protegidos de pérdida, destrucción, alteración y o uso no autorizado.

Política/procedimiento

MOI.8

MOI.8.1

MOI.9

MOI.11

MOI.11.1.1

MOI.14

Documentos escritos, incluyendo políticas, procedimientos y programas, son istrados en una forma consistente y uniforme.

En inglés

Sí

Tipo de Documento

Documento escrito

Las políticas, procedimientos, planes y otros documentos que guían procesos y prácticas consistentes y uniformes Programa

clínicas y no clínicas, están completamente implementados. El hospital inicia y mantiene un Registro Médico estandarizado para cada paciente evaluado o tratado y

Política/procedimiento

Determina el contenido, formato y ubicación de los ingresos en el registro. El hospital identifica a los autorizados para hacer ingresos en el Registro Médico del paciente.

Política/procedimiento

El hospital tiene un proceso para abordar el uso debido de la función copiar-pegar cuando se usan Registros Política/procedimiento

Médicos electrónicos. El hospital desarrolla, mantiene y prueba un programa para respuesta a cortes planificados y no planificados de los sistemas de datos.

Programa

Educación Médica Profesional (MPE) Estándar

MPE.4

MPE.6

Texto Estándar

El hospital entiende y entrega la requerida frecuencia e intensidad de supervisión médica para cada tipo y nivel de estudiante médico y trainee. Los estudiantes médicos y trainees cumplen con todas las políticas y procedimientos del hospital y todo el cuida-

En inglés

Tipo de Documento

Sí

Política/procedimiento

Programa

do es entregado dentro de los parámetros de calidad y seguridad del paciente del hospital. .

156

Programa de Investigación con Sujetos Humanos (HRP) Estándar

HRP.3

HRP.3.1

HRP.4

HRP.5

HRP.7.1

Estándar Text

En inglés

Tipo de Documento

El liderazgo del hospital establece requerimientos para los patrocinadores de investigaciones para asegurar su Política/procedimiento

Compromiso con la conducta de investigación ética. Cuando una o más tareas o funciones del patrocinador relacionadas con la investigación, son entregadas a través de una organización con contrato de investigación comercial o académico externo, las responsabilidades de la Sí organización de investigación de contrato externo, están claramente definidas.

Documento escrito

El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso para entregar un revisión inicial y continua de todos las Política/procedimiento

Investigaciones con sujetos humanos. El hospital identifica y istra conflictos de interés con la investigación conducida en el hospital. El hospital informa de los pacientes y familias sobre cómo obtener a la investigación clínica, estudios clínicos o pruebas clínicas e incluye protección para población vulnerable para minimizar una potencial coerción o influencia indebida.

Política/procedimiento

Sí

Documento escrito

157

Estándares que hacen referencia a Leyes y Reglamentos Los Estándares para hospitales de la t Commission International fueron diseñados para ser encuestados en el contexto de relevantes leyes y reglamentos nacionales y locales específicas para un país. El proceso de encuesta toma en consideración leyes y reglamentos bajo las cuales un hospital opera y entrega cuidado al paciente en una de las siguientes dos formas: 1) Si un conjunto de leyes y/o reglamentos relevantes establecen una expectativa menos rigurosa que el estándar de acreditación, entonces la expectativa del estándar de acreditación es encuestada y puntuada. 2) Si, por otra parte, el conjunto de leyes y/o reglamentos relevantes establecen una expectativa más rigurosa que el estándar de acreditación entonces el equipo encuestador esperará encontrar que el hospital está en cumplimiento con las leyes y/o reglamentos relevantes. La “hoja de trabajo de Leyes y Reglamentos” es diseñada para familiarizar al hospital con esos estándares en particular que hacen referencia a leyes y/o reglamentos específicos de un país; para entregar un resumen de las leyes y/o reglamentos aplicables, y para entregar información con relación a los resultados de cualquier auditoría o inspección in situ requerida por leyes locales/regionales o autoridades reguladoras (por ejemplo, ministerio de salud y bomberos). La hoja de trabajo también captura si o no otros cuerpos acreditadores invitados (tales como el Colegio de Patologistas Americanos [CAP] o la Organización Internacional para Estandarización [ISO]) ha conducido inspecciones. Esta información facilitará la habilidad del equipo encuestador para evaluar en forma más precisa los estándares de acreditación JCI relacionados. Los hospitales pueden usar la “Hojas de Trabajo de Leyes y Reglamentos” para identificar leyes y/o reglamentos que estén en conflicto con cada una y con los estándares JCI. La “Hoja de Trabajo de Leyes y Reglamentos” entrega un especio adicional para incluir otras leyes y reglamentos que pueden ser aplicables al proceso de encuesta de acreditación, pero pueden no estar referidos en los estándares. Los hospitales pueden usar la “Hoja de trabajo de Recomendación de Entidad Auditora Externa” para entregar información en relación a los resultados de las evaluaciones in-situ conducidas por un departamento autorizado por el gobierno, una agencia reguladora o un evaluador invitado dentro de los pasados 12 meses previos a la fecha de la encuesta in-situ. Un resumen ejecutivo (en inglés) del resultado de cada evaluación in-situ, debería ser presentado al equipo encuestador para revisión durante la sesión de Revisión de Documentos.

158

Hoja de Trabajo de Leyes y Reglamentos Sección I: Requerimientos de participación en acreditación Requerimiento ¿Ley o reglamento Si es Sí, Nombre de Aplicable? Ley o Reglamento (Sí/No) Aplicable

¿Cómo la ley o Reglamento aplica al Requerimiento?

Ley o Reglamento es Ley o Reglamento es Más restrictiva que Evaluada in-situ? el Estándar JCI? (Sí/No) (Sí/No) (anotar conflictos)

Cómo la Ley o Reglamento Aplica al Requerimiento

Ley o Reglamento es Ley o Reglamento es Más restrictiva que Evaluada in-situ? el Estándar JCI? (Sí/No) (Sí/No) (anotar conflictos)

APR.3

Sección II: Estándares Centrados en el Paciente Estándar Ley aplicable o Si es Sí, Nombre de Reglamento? la Ley aplicable (Sí/No) o Reglamento

IPSG.2– IPSG.2.2 ACC.4 ACC.4.5 y PFR.4.5.1 ACC.6 PFR.1 PFR.1.3 PFR.1.5 PFR.5.1

159

Sección II: Estándares centrados en el paciente Estándar

Ley aplicable o Reglamento? (Sí/No)

Si es Sí, Nombre de la Ley aplicable o Reglamento

Cómo la Ley o Reglamento Aplica al Requerimiento

Ley o Reglamento es Ley o Reglamento es Más restrictiva que Evaluada in-situ? el Estándar JCI? (Sí/No) (Sí/No) (anotar conflictos)

PFR.5.4 PFR.6 y PFR.6.1 AOP.1 AOP.1.6 AOP.3 AOP.5 AOP.5.1 AOP.5.3 AOP.5.3.1 AOP.5.9.1 AOP.5.11 AOP.6 AOP.6.1 AOP.6.3 COP.1 COP.3 COP.8.5 COP.9

160

Sección II: Estándares Centrados en el Paciente Estándar

Ley aplicable o Reglamento? (Sí/No)

Si es Sí, Nombre de la Ley aplicable o Reglamento

Cómo la Ley o Reglamento Aplica al Requerimiento

Ley o Reglamento es Ley o Reglamento es Más restrictiva que Evaluada in-situ? el Estándar JCI? (Sí/No) (Sí/No) (anotar conflictos)

COP.9.2 ASC.1 ASC.2 MMU.1 MMU.1.1 MMU.2 MMU.3 MMU.4.2 MMU.5 MMU.5.2 MMU.6 QPS.4 QPS.4.1 QPS.7 QPS.11

161

Sección III: Estándares de istración de Organización de Cuidado de Salud Estándar Ley aplicable o Si es Sí, nombre Cómo la Ley o Reglamento? la Ley aplicable Reglamento Aplica (Sí/No) o Reglamento al Requerimiento

Ley o Reglamento es Ley o Reglamento es Más restrictiva que Evaluada in-situ? el Estándar JCI? (Sí/No) (anotar conflictos)

PCI.3 PCI.7 PCI.7.1 PCI.7.3 GLD.2 GLD.8 GLD.15 FMS.1 FMS.4– FMS.4.2 FMS.5 y FMS.5.1 FMS.8.1 FMS.9.2 y FMS.9.2.1 FMS.9.3 SQE.1 SQE.1.1

162

Sección III: Estándares de istración de Cuidado de Salud de la Organización Estándar Ley aplicable o Si es Sí, el Nombre Cómo la Ley o Reglamento? de la Ley aplicable Reglamento Aplica (Sí/No) or Reglamento al Requerimiento

Ley o Reglamento es Ley o Reglamento es Más restrictiva que Evaluada in-situ? el Estándar JCI? (Sí/No) (anotar conflictos)

SQE.5 SQE.6 y SQE.6.1 SQE.9– SQE.9.2 SQE.13 SQE.14 y SQE.14.1 SQE.15 SQE.16 y SQE.16.1 MOI.2 MOI.3 MOI.4 MOI.8 MOI.12

163