Manuall Jci 2017 b1i17

Comisión Conjunta Internacional Estándares de Acreditación para

Hospitales Incluye Estándares para Hospitales de Centros Médicos Académicos

6ª Edición Efectiva 1º de Julio 2017

Comisión Conjunta Internacional Una división de los Recursos de la Comisión Conjunta, Inc. La misión de la Comisión Conjunta Internacional (JCI) es mejorar la seguridad y calidad del cuidado en la comunidad internacional a través de la entrega de educación, publicaciones, consultas y evaluación de servicios. Los recursos de la Comisión Conjunta como las publicaciones y programas educacionales apoyan, pero están separados de las actividades de acreditación de la Comisión Conjunta Internacional. Los asistentes a los programas educacionales de los Recursos de la Comisión Conjunta y los compradores de publicaciones de los recursos de la Comisión Conjunta no reciben consideraciones o tratamientos especiales o información confidencial sobre el proceso de acreditación. © 2017 Comisión Conjunta Internacional Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en forma alguna o por cualquier medio sin un permiso por escrito de los que la publican. Impreso en U.S.A. 5 4 3 21 La solicitud de permisos para hacer copias de cualquier parte de este trabajo deberían ser enviadas por correo a: Permissions Editor Department of Publications t Commission Resources 1515 W. 22nd Street Suite 1300W Oak Brook, IL 60523 [email protected] ISBN: 978-1-59940-989-4

Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2013948698 Para mayor información sobre los Recursos de la Comisión Conjunta, por favor visite http://www.jcrinc.com.

Para mayor información sobre la Comisión Conjunta Internacional, por favor visite http://www.tcommissioninternational.org.

Contenidos de Asesoría de Estándares. v Introducción 1 Requerimientos para Elegibilidad General.........................................................................7 Resumen de Cambios en el Manual…….. .........................................................................9 Sección I: Requerimientos de Participación en Acreditación..........................31 Requerimientos de Participación en Acreditación (APR) .......................33 Sección II: Estándares Centrados en el Paciente.............................................41 Metas de Seguridad Internacionales del Paciente (IPSG) ................................43 a Cuidado y Continuidad de Cuidado (ACC) ......................................57 Derechos del Paciente y su Familia (PFR) .........................................................77 Evaluación de Pacientes (AOP) ...........................................................................91 Cuidado de Pacientes (COP) ..............................................................................119 Anestesia y cuidados quirúrgicos (ASC) ...........................................................141 Uso y istración de Medicamentos (MMU) ..........................................155 Educación del Paciente y su Familia (PFE) .....................................................173 Sección III: Estándares de istración de la Organización de Cuidado de Salud………………………………………………………...............................177 Calidad de Mejoría y Seguridad del Paciente (QPS) .......................................179 Prevención y Control de Infecciones (PCI) .....................................................191 Dirección, Liderazgo y Gestión (GLD) ...........................................................207 istración de las instalaciones y Seguridad (FMS) ................................237 Educación y Calificaciones del Personal (SQE) .............................................257 istración de la Información (MOI) ......................................................285 Sección IV: Estándares de Hospital y Centro Médico Académico..............301 Educación Médica Profesional (MPE) ...........................................................303 Programas de Investigación por sujetos humanos (HRP)............................309 Resumen de Políticas Clave de Acreditación...............................................................317 Glosario ............................................................................................................................327 Indice ................................................................................................................................339

de Asesoría de Estándares John Øvretveit, BSc(hons), MPhil, PhD, sychol, CSci, MHSM (Chairperson) Stockholm, Sweden Abdullah Mufareh Assiri, MD Riyadh, Saudi Arabia María del Mar Fernández, MSc, PhD Madrid, Spain Brigit Devolder, MS Leuven, Belgium Samer Ellahham, MD, FA, FACC, FAHA, FC, ASHCSH Abu Dhabi, UAE Paul Hdemann, DrPH, FACHE California, USA Johan Kips, MD, PhD Brussels, Belgium Manish Kohli, MD, MPH, MBA Abu Dhabi, UAE Lee Chien Earn, PhD Singapore Harish Pillai, MD Kerala, India Abdul Latif Sheikh, MS, RPh Karachi, Pakistan Abha Shrdef, MBBS, MD, D Mumbai, India José Valverde Filho, MD Rio De Janeiro, Brazil

Introducción La Comisión Conjunta Internacional (JCI) está orgullosa de publicar la sexta edición de los Estándares de Acreditación para Hospitales de la Comisión Conjunta Internacional. Cada una de las cinco ediciones previas ha buscado reflejar el más actualizado pensamiento sobre prácticas de seguridad en pacientes y conceptos para ayudar a las organizaciones acreditadas y no acreditadas a descubrir sus más apremiantes riesgos de seguridad y avanzar en sus metas para conseguir una mejoría continua de calidad. Esta tradición continúa con la sexta edición ya que busca continuar el trabajo para hacer el cuidado de la salud lo más seguro posible. Los Estándares de Acreditación para hospitales de la Comisión Conjunta Internacional contiene los estándares, propósitos, elementos medibles (MEs), un resumen de cambios para esta edición de los estándares JCI para hospitales, un resumen de las políticas y procedimientos clave de acreditación, un glosario de términos y un índice. Esta introducción está diseñada para proveer información sobre los siguientes temas: • • • •

El origen de estos estándares Cómo se organizan los estándares Cómo usar este manual de estándares Qué es lo nuevo en esta edición del manual

Si después de leer esta publicación usted tiene consultas sobre los estándares o sobre el proceso de acreditación, por favor ar a la JCI: +1-630-268-7400 [email protected]

¿Cómo fueron desarrollados y estándares para esta sexta edición?

refinados

estos

El proceso de desarrollo de los estándares JCI es una colaboración entre JCI, las organizaciones acreditadas y los expertos en calidad y seguridad. Esta nueva edición considera los desarrollos en la ciencia de la calidad de las mejoras y la seguridad del paciente, como también las experiencias de organizaciones que utilizaron la quinta edición de los estándares hospitalarios para mejorar la seguridad y la calidad del cuidado en sus organizaciones. El proceso de desarrollo incluye lo siguiente: •

•

•

Grupos focales con líderes de organizaciones acreditadas por JCI y otros expertos en el cuidado de la salud. Estos grupos fueron formados en 16 países, en regiones alrededor del mundo. Revisión de la información sobre prácticas y procesos basados en evidencias y recursos acreditados confiables para emitir las directrices para la industria, para apoyar estándares nuevos y revisados. El aporte de expertos y otros con contenido de conocimientos relevantes, incluyendo encuestadores y consultores JCI.

•

•

Discusión y guía sobre el desarrollo y la revisión de los estándares con el de Asesoría en Estándares, un de 13 internacionales compuesto por expertos con experiencia extensa en varios campos del cuidado de la salud. Una revisión en línea del borrador de los estándares de la sexta edición, enviado a todos los hospitales acreditados y al personal en sitio de JCI y promovido a través de los medios sociales y del sitio web JCI.

¿Cómo se organizan los estándares? Los estándares son organizados alrededor de las funciones importantes y comunes a todas las organizaciones de salud. Este enfoque está siendo actualmente usado ampliamente alrededor del mundo y ha sido validado por estudio científico, pruebas y aplicación. Los estándares son agrupados en tres grandes áreas: las relacionadas con la entrega del cuidado al paciente; las relacionadas con la entrega de una organización bien istrada, efectiva y segura; y, solo para hospitales o centros médicos académicos; las relacionadas con educación profesional médica y programas de investigación de sujetos humanos. Los estándares son aplicables a la completa organización como también a cada departamento, unidad o servicio dentro de la organización. El proceso de encuesta recolecta la información sobre el cumplimiento de los estándares a lo largo de toda la organización, y la decisión sobre la acreditación está basada en el nivel de cumplimiento general de la organización.

¿Qué son los estándares para el Centro Médico Académico y son ellos aplicables en mi organización? Los estándares hospitalarios del Centro Médico Académico (AMC) fueron desarrollados y publicados por primera vez en 2012 para reconocer el recurso especial que estos centros representan para la educación profesional en salud y las investigaciones con sujetos humanos en su comunidad o en su país. Esta sección de estándares contiene dos capítulos; Educación Profesional Médica (MPE) y Programas de Investigación con Sujetos Humanos (HRP). A menos que sean deliberadamente incluidas en el marco de calidad, las actividades de educación e investigación generalmente son los socios que pasan desapercibidos en el monitoreo y la mejoría de la calidad del cuidado del paciente. Para abordar esta preocupación, los estándares en estos dos capítulos presentan un marco para incluir educación médica e investigación en la calidad y en las actividades de seguridad del paciente en los hospitales y centros médicos académicos. Muchas organizaciones de cuidado de salud pueden considerarse a sí mismas centros médicos académicos. Sin embargo, solo a las organizaciones que cumplen con al definición de la JCI se les solicita cumplir con los estándares presentes en la sección AMC del manual. Los que postulan a ser Centros Médicos Académicos deben cumplir con cada uno de los siguientes criterios:

1. El hospital postulante está organizacionalmente y istrativamente integrado con una escuela médica. 2. El hospital postulante es el principal sitio para la educación de ambos, estudiantes médicos (pre-graduados) y estudiantes pos-graduados médicos de especialidad (por ejemplo, residentes o internos de la escuela médica indicada en el criterio 1. 3. Al momento de la postulación, el hospital postulante está realizando investigación médica con la aprobación y la supervisión de una Junta de Revisión Institucional (IRB) o un comité de ética de investigación Todos los hospitales que cumplan con el criterio de elegibilidad deben cumplir con los requerimientos de estos dos capítulos (como también de otros requerimientos detallados en este manual) para ser acreditados por JCI. Las organizaciones que tengan consultas sobre su elegibilidad para acreditación como hospital Centro Médico Académico deben ar a la Oficina Central de Acreditación de la JCI en [email protected].

¿Están los estándares disponibles para ser usados por la comunidad internacional? Sí. Estos estándares están disponibles en el dominio público internacional para ser usados por organizaciones de cuidado de salud individuales y por agencias públicas en búsqueda de mejorar la calidad del cuidado del paciente. Para ayudar a estas organizaciones, JCI ha entregado un documento que detalla los estándares (pero no el propósito de las declaraciones y MEs) que pueden ser descargados sin costo del sitio web JCI. La traducción y uso de los estándares publicada por JCI requiere permiso por escrito.

¿Cuándo existen leyes locales o nacionales relacionadas con un estándar, qué es lo que se aplica? Cuando un concepto es abordado por los estándares JCI y por las leyes o regulaciones de una autoridad o local, la JCI requiere que la organización siga las directrices de cualquier entidad que haya establecido los requerimientos más altos o más estrictos. Por ejemplo, JCI requiere que las organizaciones usen dos identificadores de pacientes en una variedad de procesos. Si el estándar nacional del hospital requiere el uso de tres identificadores, el hospital debe consecuentemente utilizar tres identificadores que cumplan con el estándar nacional que es más estricto que el estándar JCI. Sin embargo, si el mismo estándar nacional permite el uso del número de cama como un identificador – una práctica que la JCI prohíbe explícitamente – a la organización se le prohíbe hacer esto. En este caso, la organización necesitará usar tres

identificadores (el requerimiento nacional más estricto) y se le prohibirá el uso del número de la cama como un identificador (el requerimiento JCI más estricto).

¿Cómo uso este manual de estándares? Este manual de estándares internacional puede ser usado para lograr lo siguiente: • • • • • • •

Guiar en forma eficiente y efectiva la istración de una organización de cuidado de la salud. Guiar a la organización y la entrega de los servicios de cuidado del paciente y los esfuerzos para mejorar la calidad y la eficiencia de estos servicios. Revisar las funciones importantes de la organización de cuidado de la salud. Tomar conciencia de esos estándares que todas las organizaciones deben lograr para ser acreditadas por JCI. Revisar el cumplimiento de las expectativas de los estándares también como de esos requerimientos adicionales encontrados en el propósito asociado. Tomar conciencia de las políticas y procedimientos de acreditación y del proceso de acreditación. Familiarizarse con la terminología usada en el manual.

Los requerimientos JCI son descritos en detalle más abajo. Las políticas y procedimientos JCI también son resumidos en este manual. Por favor note que éstos no constituyen la lista completa de las políticas ni todos los detalles de cada política. Las políticas actuales son publicadas en el sitio web público de JCI, www.tcommisióninternational.org.

Categorías de Requerimientos JCI Los requerimientos JCI son descritos en estas categorías: • • • •

Requerimientos de Participación en Acreditación (APR) Estándares Propósitos Elementos Medibles (MEs)

Requerimientos de Participación en Acreditación (APR) El capítulo sobre los Requerimientos de Participación en Acreditación (APR) se compone de requerimientos específicos para participación del proceso de acreditación y para mantener el premio de la acreditación. Los hospitales deben cumplir con los APRs en todo momento durante el proceso de acreditación. Sin embargo, los APRs no son calificados como los estándares durante la entrevista in situ, los hospitales son considerados cumplidores o no cumplidores con los APRs. Cuando un hospital no está en cumplimiento con un APR específico, al hospital le será solicitado estar en cumplimiento o estará en riesgo de perder la acreditación.

Estándares Los estándares JCI definen las expectativas, estructuras o funciones de desempeño o las funciones que deben estar establecidas para que un hospital sea acreditado por los estándares JCI. Los estándares JCI son evaluados durante la encuesta in situ.

Propósitos El propósito de un estándar ayuda a explicar el significado completo del estándar. El propósito describe la intención y la lógica del estándar, entrega una explicación sobre cómo el estándar calza en el programa general, establece parámetros para los requerimientos y de otra forma, “pinta un cuadro” de los requerimientos y las metas. Las listas de puntos en la declaración de propósitos son consideradas como una asesoría y sirven como una explicación que ayuda a las prácticas que pudieran cumplir con el estándar. Las listas numeradas o con letras en la declaración de propósitos incluyen elementos requeridos que deben estar establecidos para cumplir con el estándar.

Elementos Medibles (MEs) Los elementos medibles (MEs) de un estándar indican lo que es revisado y a lo que se le asigna un puntaje durante el proceso de encuesta en sitio. Los MEs para cada estándar identifican los requerimientos para un cumplimiento completo con un estándar, Los MEs tienen el propósito de traer claridad a los estándares y ayudar a la organización a comprender completamente los requerimientos, educar al liderazgo, a los líderes de departamentos/servicios, los practicantes del cuidado de salud, y el personal sobre los estándares y guiar a la organización en la preparación para su acreditación.

Otras secciones incluidas en este manual • • • • •

Requerimientos Generales de Elegibilidad Resumen de cambios al manual Resumen de políticas clave de acreditación Glosario Índice

¿Qué es Nuevo en esta sexta edición del manual? Existen muchos cambios en esta sexta edición del manual de hospitales. Se recomienda una revisión exhaustiva. Esta sexta edición del manual de hospitales incluye un resumen de los cambios al manual que preceden inmediatamente al capítulo de Requerimientos de Participación en Acreditación. Este resumen identifica nuevos estándares, nuevos elementos medibles, una explicación de los cambios, como también un texto que ha sido editado de la quinta edición con el propósito de entregar una claridad aumentada y ejemplos adicionales. Otros cambios al manual de hospitales incluyen: •

Referencias basadas en evidencias adicionales y actualizadas para apoyar estándares nuevos y revisados. Con esta característica, JCI continúa entregando apoyo a sus estándares,

• •

•

•

•

citando evidencia importante que entrega asistencia con cumplimiento. Referencias de varios tipos – desde investigación clínica hasta pautas prácticas – son citadas en el texto del propósito de los estándares y son listadas al final del capítulo de los estándares aplicables. Modificaciones al capítulo de APR. Un ícono P es adicionado después del texto del estándar en algunos estándares, tales como nuevos estándares en la sexta edición. Tal como en la quinta edición, algunos estándares requieren que el hospital tenga una política, un procedimiento, u otro tipo de documento escrito para procesos específicos. Estos estándares están indicados por un ícono P después del texto del estándar. Todas las políticas, procedimientos y programas escritos serán calificados juntos en MOI.8 y MOI.8.1. Más ejemplos adicionados a muchos estándares proponen ilustrar en mejor forma las expectativas de cumplimiento. Para que los ejemplos sean más aparentes para el , el término por ejemplo, está colocado en negrita. Las definiciones de términos clave usados a lo largo de todo el manual han sido creadas o actualizadas y los textos que incluyen estos términos han sido reevaluados y revisados para asegurar que la terminología sea correcta y clara. Muchos términos son definidos dentro de los propósitos; busque estos términos clave en cursiva (por ejemplo, liderazgo). Todos los términos clave son definidos en el glosario en la parte posterior de esta edición. Los resúmenes o reseñas de los capítulos y las listas de “solo estándares” han vuelto a esta edición y son presentados al comienzo de cada capítulo.

¿Qué tan estándares?

frecuentemente

son

actualizados

los

La información y la experiencia relacionada con los estándares serán recolectadas en forma continua. Si un estándar ya no refleja prácticas de cuidado de salud contemporáneas, tecnología comúnmente disponible, prácticas de manejo de calidad y así sucesivamente, será revisado o eliminado. Es una práctica actual que los estándares sean revisados y publicados aproximadamente cada tres años.

¿Qué significa la fecha “efectiva” en la tapa de esta 6ª edición del manual de estándares? La fecha “efectiva” en la tapa significa una de estas dos cosas: 1. Para hospitales acreditados bajo la 5ª edición de los estándares, esta es la fecha en la que ahora deben estar en completo cumplimiento con todos los estándares de la 6ª edición.
estándares de la 6ª edición. Cualquier encuesta o decisión de acreditación antes de la fecha efectiva se basará en los estándares de la 5ª edición.

Requerimientos de Elegibilidad General Cualquier hospital puede postular a la acreditación de la JCI si cumple con todos los siguientes criterios: • •

El hospital está ubicado fuera de Estados Unidos y sus territorios. El hospital está actualmente operando como un proveedor de salud en el país, está licenciado para entregar cuidado y tratamiento como hospital (si se requiere) y como mínimo, hace lo siguiente: 0 Entrega un rango completo de servicios clínicos de cuidado agudo – diagnóstico, curativo y rehabilitador. 0 En el caso de un hospital de especialidades, entrega un conjunto definido de servicios, tales como pediatría, oftalmología, dental y psiquiatría, entre otros. 0

• • •

•

Para todo tipo de hospitales, entrega servicios que están disponibles 365 días al año; asegura que todos los servicios directos de cuidado de pacientes están operativos 24 horas al día, 7 días a la semana y entrega servicios auxiliares y de apoyo como sea necesario para las necesidades emergentes, urgentes y/o de emergencia de pacientes 24 horas al día, 7 días a la semana (tales como exámenes de diagnóstico, laboratorio y quirófanos, como sea apropiado, de acuerdo al tipo de hospital de cuidado agudo).

El hospital entrega servicios considerados por la actual acreditación JCI de estándares para hospitales. El hospital asume o está dispuesto a asumir la responsabilidad para mejorar la calidad en su cuidado y servicios. El hospital está abierto y en completa operación, itiendo y dando de alta un volumen de pacientes que le permitirá completar la evaluación de la implementación y cumplimiento sostenido con todos los estándares actuales de acreditación JCI para hospitales. El hospital cumple con las condiciones descritas en los Requerimientos de Participación en Acreditación actuales. ( APRs ).

Los hospitales y centros médicos académicos postulantes deben cumplir con cada uno de los criterios indicados más arriba y adicionalmente con los siguientes tres criterios: 1) 2)

El hospital postulante está organizacionalmente o istrativamente integrado con una escuela médica. El hospital postulante es el sitio principal para la educación de ambos, el estudiante médico (pre-graduado) y estudiante en entrenamiento pos graduado médico de especialidad (por ejemplo, residentes o internos de la escuela médica indicada en el criterio 1.

3)

Al momento de la postulación, el hospital postulante está llevando a cabo investigación médica con la aprobación y supervisión de una Junta de Revisión Institucional (IRB) o un comité de ética de investigación.

Definiciones Operación total •

El hospital identifica certeramente lo siguiente en su postulación electrónica (E-App) al momento de la postulación: 0 Todos los servicios clínicos suministrados actualmente por el hospital para pacientes internados y ambulatorios. (Esos servicios clínicos que son planificados y aún no identificados en la E-App y comienzan operaciones posteriormente, requerirán una extensión separada de la encuesta para evaluar sus servicios). 0 Utilización de estadísticas para los servicios clínicos mostrando niveles de actividad constante de paciente interno y ambulatorio y tipos de servicios suministrados por al menos cuatro meses o más previo a la entrega de la E-App.

•

Todos los servicios clínicos de pacientes internos y ambulatorios, unidades y departamentos identificados en la E-App están disponibles para una evaluación detallada contra todos los estándares JCI relevantes para hospitales que están en efecto actualmente, consistentes con el proceso normal de encuesta JCI para el tamaño y tipo de organización (ver, por ejemplo, la guía del proceso de encuesta de hospital JCI actual), tales como:     

Actividades de rastreo de pacientes, incluyendo el paciente individual y los rastreadores de sistema, revisión de registros médicos abiertos y cerrados, observaciones directas de procesos de cuidado de pacientes, entrevistas con pacientes, y entrevistas con estudiantes/trainees.

ar a la Acreditación JCI antes de entregar una E-App para discutir el criterio y validar si es que el hospital cumple los criterios indicados más arriba para “operación total” al menos cuatro meses o más antes de entregar la E-App y su encuesta inicial. JCI puede solicitar documentación de las estadísticas utilizadas por el hospital antes de aceptar la E-App o de conducir la encuesta en el sitio. Adicionalmente, JCI no comenzará una entrevista en el sitio, puede descontinuar una entrevista en el sitio, o puede cancelar una entrevista programada cuando determine que el hospital no está en “operación total”.

Sitio Principal El sitio principal significa que el hospital entrega la mayoría de sus programas médicos para estudiantes en capacitación médica de pos grado (por ejemplo, residentes o internos) y no solo de una especialidad, como un hospital de una sola especialidad (por ejemplo, un hospital oftalmológico, dental u ortopédico).

Investigación Médica La investigación médica conducida en un hospital centro médico representa una variedad de áreas médicas o especialidades dentro de la institución e incluye servicios de investigación básicos, clínicos y de servicios de salud. Tales investigaciones pueden incluir pruebas clínicas, intervenciones terapéuticas, desarrollo de nuevas tecnologías médicas e investigaciones de resultados, entre otras. Los hospitales que conducen primariamente investigaciones de sujetos no humanos y/o investigaciones exentas de revisión por una IRB o comité de ética de la investigación, tales como estudios de revisiones médicas registradas, estudios de casos e investigación que involucran datos/especímenes sin información individualmente identificable, no cumplen con los criterios 3, de los criterios de los hospitales o centros médicos académicos. Nota: Si en su razonable discreción la JCI determina que el postulante no cumple con los criterios de elegibilidad para el programa de acreditación de Hospital Centro Médico Académico, la JCI no aceptará la postulación o no procesará la postulación a la acreditación del hospital y notificará al hospital sobre su decisión.

Resumen de cambios del Manual La siguiente tabla resume los cambios clave a los estándares en la sexta edición de los Estándares de Acreditación para Hospitales de la Comisión Conjunta Internacional. Varios de los estándares en la tabla tienen requerimientos de cambios (comparados con su versión de la 5a, edición), algunos estándares son nuevos para esta sexta edición y muchos estándares no tienen cambios de requerimientos pero fueron revisados con el propósito de clarificar expectativas, combinando requerimientos similares y/o entregando ejemplos adicionales en los propósitos. La tabla incluye cada número actual del estándar en la sexta edición como también su número de la quinta edición. En algunos casos, el número ha cambiado (por ejemplo, un estándar puede haberse movido a una nueva ubicación en la sexta edición o dos estándares pueden ahora estar combinados en uno). Adicionalmente se entrega una descripción de los cambios y si el estándar tiene nuevos elementos medibles o si es un estándar nuevo, aparece un tick en una de las dos columnas. Los cambios a esta sexta edición de los estándares para hospitales fueron influenciados y guiados por varias fuentes, inclusive: •

•

•

sugerencias de organizaciones acreditadas por JCI, encuestadores y consultores JCI y el de Asesoría de Estándares JCI para la seguridad del paciente y la calidad de los problemas de cuidado no abordados en la quinta edición de los estándares hospitalarios; Comunicaciones con las organizaciones acreditadas por JCI, encuestadores y consultores JCI y personal JCI en relación a la necesidad de clarificaciones de requerimientos y expectativas para un estándar específico; y Prácticas de salud evolutivas y el cambiante ambiente de cuidado en salud.

6a Edición Estándar(es) Número IPSG.1

5a Edición Estándar(es) Número Previo IPSG.1

Descripción de cambios • Adiciona lenguaje al propósito para clarificar que los dos identificadores usados en los departamentos de paciente ambulatorio pueden ser diferentes de los usados en los departamentos de pacientes hospitalizados. • Combina los requerimientos de ME 2 y ME 3 de la 5a edición en ME 2 (6a edición) • Cambia ME 3 para identificar claramente el requerimiento para hospitales para asegurar la correcta identificación de pacientes en circunstancias especiales. IPSG.2 hasta IPSG.2 hasta Clarifica en IPSG.2.2, ME 2 que estandariza formatos, herramientas o IPSG.2.2 IPSG.2.2 métodos son usados para apoyar el proceso de entrega. • Adiciona lenguaje a IPSG.2.2, ME 3 para especificar que los eventos adversos sean rastreados y usados para identificar las mejoras para la entrega de comunicaciones.

Nueva Nuevo Estándar ME(s)

a SSe SSment

IPSG.3 IPSG.3.1

y IPSG.3 IPSG.3.1

y

IPSG.4 IPSG.4.1

y IPSG.4 IPSG.4.1

y

• Revisa lenguaje en el propósito de clarificar la definición de medicamentos de alerta máxima. • Revisa MEs en IPSG.3 para separar requerimientos para medicamentos de alerta máxima de los medicamentos que se ven similares/suenan similares para propósitos de clarificación. • En IPSG.4, se mueve ME 3 (5a edición) a ME 1 y adiciona productos de la sangre y aparatos médicos implantables como ítems para verificarse como parte del proceso de verificación pre-operatorio • Clarifica requerimiento en IPSG.4.1, ME 1 que completa el tiempo muerto y debe ser documentado e incluye una referencia cruzada a MOI.11.1 como también un lenguaje en el propósito para clarificar la expectativa que la documentación incluye la fecha y el tiempo muerto fue completado. • Introduce un Nuevo requerimiento en IPSG.4.1, ME 2 para señalar un proceso que sigue a los procedimientos quirúrgicos/invasivos. • Mueve requerimientos de previos IPSG.4.1, ME 2 (5a edición) a una lista con letras, a) hasta la c) con el propósito de lo que son los componentes del proceso de tiempo muerto y ahora requeridos en IPSG.4.1, ME 1 • Revisa propósito y entrega ejemplos adicionales para una mayor claridad general; adiciona lenguaje al propósito estableciendo que una “X” puede no ser ideal para usarse como marca para el sitio quirúrgico/invasivo.

de

P at I ent S ( ao P)

✓

15

a SSe SSment

IPSG.6 IPSG.6.1

y IPSG.6

ACC.1

ACC.1

ACC.1.1

ACC.1.1

Separa IPSG.6 (5a edición) en dos estándares (IPSG.6 ✓ y IPSG.6.1) para abordar separadamente a pacientes hospitalizados y ambulatorios • Adiciona lenguaje a IPSG.6, ME 1 para clarificar que las herramientas/ métodos para la evaluación de riesgo de caídas que está siendo usado son apropiados para los pacientes que se están atendiendo. • Adiciona requerimiento a IPSG.6, ME 3 para que los riesgo de caídas de los pacientes sean documentados • Mueve requerimiento para evaluar pacientes ambulatorios por riesgo de caídas de IPSG.6, ME 1 (5a edición) a IPSG.6.1, ME 1 y modifica lenguaje para solicitar monitoreo a pacientes ambulatorios por riesgo de caídas; Adiciona lenguaje, clarifica que las herramientas/métodos sean apropiados para los pacientes que están siendo atendidos • Elimina requerimiento para evaluación continua y reevaluación de pacientes ambulatorios de IPSG.6, ME 2 (previamente un requerimiento parcial de ME; 5a edición) • Mueve requerimiento para implementar intervenciones para pacientes ambulatorios en riesgo de caídas de IPSG.6, ME 2 a IPSG.6.1, ME 2 y modifica requerimiento tal que las intervenciones sean implementadas basándose en monitoreo de resultados; adiciona requerimiento que el monitoreo e intervenciones sean documentados • Revisa propósito y entrega ejemplos adicionales para mayor claridad • Adiciona nuevo ME 3 requiriendo que el hospital aborde las necesidades del paciente para transferencia, derivación o asistencia en obtener otras fuentes de cuidado cuando la misión del hospital y recursos no se conlleven con las necesidades del paciente; reenumera MEs como corresponde • Adiciona nuevo ME 1 y lenguaje al propósito con relación a la necesidad de incluir reconocimiento temprano de señales y síntomas de enfermedades contagiosas al proceso de triaje • Clarifica que un proceso de triaje reconocido es usado en las instalaciones de pacientes ambulatorios urgentes/inmediatas como también en los departamentos de emergencia

de

P at I ent S ( ao P)

✓

✓

16

a SSe SSment

ACC.2.2 PFR.2

ACC.2.2 PFR.2 PFR.2.1

PFR.2.1

PFR.2.2

PFR.2.2 ACC.2.2.1

PFR.2.3 ACC.2.2.1

ACC.2.3 ACC.2.3.1

y ACC.2.3 ACC.2.3.1

y Adiciona Combina ME 1PFR.2 y lenguaje y PFR.2.1 al estándar (5a edición) y propósito como los en relación requerimientos con las necesidad fueron interrelacionados de educar y orientar al paciente y familia a a las salas de pacientes • Reenumera PFR.2.2 (5 edición) hospitalizados cuando el paciente es itido • Reenumera PFR.2.3 (5a edición); no hay PFR.2.3 en la • 6aedición Adiciona un símbolo de política al estándar • Revisa lenguaje en el propósito para clarificar requerimientos • Elimina ME 3 (5a edición) como el requerimiento ahora está cubierto en ME 2 (6a edición) • Separa el requerimiento para implementar un límite de tiempo en los pacientes internos esperando por camas en ME 3 (6a edición), que era previamente parte de ME 2 (5a edición)

ACC.4

• Mueve requerimientos de ACC.6, MEs 1 y 2 (5a edición) a ACC.4, MEs 5 y 6 (6a edición) • Adiciona lenguaje al propósito de ACC.6 (5a edición) para clarificar expectativas • Revisa lenguaje in ME 3 para clarificar requerimiento

ACC.4.3.1

ACC.4.3.1

• Adiciona nuevo ME 1 y reenumera MEs como corresponde • Adiciona lenguaje a ME 2 (6a edición) para clarificar requerimiento

ACC.4.4

ACC.4.4

• Revisa lenguaje en propósito y MEs 2 y 3 para propósitos de clarificación

ACC.6

ACC.6

• Mueve requerimientos de MEs 1 y 2 (5a edición) a ACC.4, MEs 5 y 6 (6a edición) • Adiciona nuevo ME 3 requiriendo personal que entrega cuidado al paciente durante transporte tener las calificaciones requeridas para el tipo de pacientes que está siendo transferido • Reenumera MEs como corresponde

PFR.1.1

PFR.1.2

PFR.1.2

P at I ent S ( ao P)

✓

y • Revisa lenguaje e estándares, propósito, y MEs para propósitos de clarificación

ACC.4

PFR.1.1

de

• Adiciona lenguaje a ME 1 para clarificar requerimiento • Adiciona nuevo ME 1 y lenguaje al estándar y propósito relacionado con entregar cuidado que es respetuoso y considerado de la auto estima y dignidad del paciente; reenumera MEs como corresponde

✓

✓

✓

17

a SSe SSment

de

P at I ent S ( ao P)

PFR.4

PFR.4

• Adiciona ME 1 para reflejar el mismo lenguaje que la declaración estándar y clarificar expectativas; reenumera MEs de acuerdo a esto • Combina requerimientos de ME 3 (5a edición) con ME 2 (6a edición)

✓

PFR.5

PFR.5

• Adiciona lenguaje al propósito ME 3 y adiciona un nuevo ME 4 relativo a la información que debe ser comunicada sin importancia de si la organización usa o no un proceso de consentimiento general

✓

PFR.5.1

PFR.5.1

• Combina requerimientos de PFR.5.1, ME 2 (5a edición) con PFR.5.1, ME 1 (6a edición)

PFR.5.2

PFR.5.2

PFR.5.3

PFR.5.3

AOP.1

AOP.1

AOP.1.1

AOP.1.1

AOP.1.2.1

AOP.1.2.1

• Adiciona nuevo ME 2 por necesidad informar pacientes de proceso consentimiento informado • Mueve ME 6 de PFR.5.2 (5a edición) a ME 6 de PFR.5.1 (6a edición) • Mueve requerimiento de PFR.5.2, ME 6 (5a edición) a PFR.5.1, ME 6 (6a edición)

✓

• Adiciona lenguaje al estándar, propósito, y MEs para clarificar cuando pacientes son informados de los elementos en el propósito como se relaciona a tratamiento(s)/procedimiento(s) propuestos • Adiciona nuevo ME 1 (6a edición) para clarificar que pacientes son informados de elementos en el propósito cuando se requiere consentimiento informado para tratamiento(s)/procedimiento(s) • Reenumera MEs como corresponde • Adiciona lenguaje al propósito para clarificar que la evaluación completa es realizada cuando un paciente ha sido registrado o itido en hospital ya sea en persona o en forma virtual

✓

• Adiciona nuevo ME 4 para clarificar requerimiento que pacientes reciben una evaluación espiritual /cultural correspondiente • Reenumera MEs como corresponde

✓

Clarifica en ME 3 la necesidad de al menos una breve nota y diagnóstico preoperatorio para pacientes de emergencia que requieren cirugía de emergencia

18

a SSe SSment

AOP.1.3

AOP.1.3

AOP.1.3.1

AOP.1.3.1

AOP.1.4

AOP.1.4

• Adiciona lenguaje al propósito y MEs 1 y 3 para clarificar que el criterio de monitoreo es implementado consistentemente a través del hospital cuando fuere necesario

AOP.1.5

AOP.1.5

• Adiciona lenguaje a ME 1 para propósitos de clarificación

AOP.1.6

AOP.1.6

• Revisa lenguaje en estándar y propósito para propósitos de clarificación

AOP.1.7

P at I ent S ( ao P)

• Adiciona lenguaje al propósito y ME 3 para clarificar expectativas en relación a los historiales y exámenes físicos que tienen menos o más de 30 días de antigüedad • Adiciona médico en frente de evaluación para clarificar que el estándar es sobre la evaluación médica preoperatoria • Revisa lenguaje en estándar, propósito, y ME 2 para clarificar que las necesidades sociales, económicas y de alta son parte de la evaluación y elimina el requerimiento para evaluar necesidades espirituales/culturales

• Adiciona nuevo ME 4 para clarificar que las evaluaciones individualizadas médicas y de enfermería son realizadas y documentadas AOP.1.7

de

• Cambia las viñetas de letras en el propósito por viñetas de puntos y divide la lista en 1) síntomas, condiciones y necesidades de cuidado de salud y 2) espirituales, psicológicos y necesidades de servicio de apoyo • Modifica ME 1 para requerir evaluación y reevaluación de síntomas, condiciones y necesidades de cuidado de salud de pacientes moribundos • Adiciona ME 2 para abordar evaluación y reevaluación de necesidades de servicio espiritual, psicológicas y de apoyo de los pacientes moribundos y sus familias, como fuere apropiado y de acuerdo a sus necesidades y preferencias culturales

✓

✓

19

a SSe SSment

AOP.1.8

AOP.5.1.1

AOP.5.3.1 AOP.5.6

Adiciona símbolo de política al estándar • Reestructura MEs combinando MEs 1 y 2 (5a edición) en ME 1 (6a edición) • Mueve ME 3 (5a edición) a ME 2 (6a edición) • Adiciona ME 3 para clarificar requerimiento Nuevo • Mueve requerimiento for descuido o ✓ estándar— negligencia en las pruebas en el lugar de no previamente cuidado (POCT) de AOP.5.1 (5a edición) a en 5a edición este nuevo estándar; especifica descuido o negligencia y supervisión de programa en ME 1 • Incluye requerimientos para calificaciones del personal, capacitación, y competencias como ME 2 • Incluye requerimiento para informar resultados anormales de pruebas como ME 3 • Incluye requerimiento por control de calidad como ME 4 • Incluye requerimiento para POCT a ser incluido en actividades de mejoría de calidad como ME 5 AOP.5.3.1 • Adiciona lenguaje al estándar y propósito para clarificar requerimientos relacionados con infecciones globales AOP.5.6 • Revisa lenguaje en estándar, propósito, y MEs 2 y 4 para clarificar requerimientos

de

P at I ent S ( ao P)

AOP.1.8

AOP.5.7

AOP.5.7

AOP.5.11

AOP.5.11

AOP.6

AOP.6

AOP.6.3

AOP.6.3

• Adiciona nuevo ME 5 para reflejar lenguaje en la declaración estándar sobre eliminación de especímenes; reenumera MEs como corresponde • Adiciona símbolo de política al estándar • Adiciona monitoreo de sangre para enfermedad a la lista de letras en el propósito y ME 2

✓

✓

• Revisa lenguaje en ME 3 para clarificar requerimientos • Adiciona lenguaje al propósito clarificando la necesidad de uso seguro de imágenes de diagnóstico • Adiciona lenguaje a ME 1 requiriendo un programa amplio de seguridad por radiación que incluya a ambos, pacientes y personal

20

a SSe SSment

• Adiciona nuevo ME 2 requiriendo educación para los departamentos de imágenes sobre la dosis adecuada • Adiciona nuevo ME 3 requiriendo la adopción e implementación de protocolos para abordar dosis máxima para cada tipo de estudio • Mueve ME 2 (5a edición) a ME 6 (6a edición) • Reenumera MEs como corresponde

de

P at I ent S ( ao P)

✓ ✓

21

a SSe SSment

AOP.6.6

AOP.6.6

AOP.6.7

AOP.6.7

AOP.6.8

AOP.6.8

• Adiciona lenguaje al estándar, propósito, y MEs para clarificar que las fuentes externas de servicio de son adas

COP.2.1

COP.2.1

• Revisa lenguaje en el propósito y ME 6 para clarificar que el plan de cuidado es evidente en el registro médico a través de documentación de los practicantes de la salud

COP.2.2

COP.2.2

• Adiciona lenguaje al propósito clarificando requerimientos para el uso seguro de órdenes por mensaje de texto, si se usan en el hospital • Adiciona lenguaje a ME 1 requiriendo un proceso para cómo las órdenes pueden ser recibidas • Adiciona nuevo ME 5 identificando los requerimientos para hospitales que permiten órdenes por mensaje de texto • Adiciona nuevo ME 6 requiriendo a los hospitales que permiten órdenes por mensaje de textos recolectar los datos y monitorear los procesos de comunicación para procesos de clarificaciones de órdenes recibidas por mensaje de textos • Reenumera MEs como corresponde • Revisa lenguaje en estándar y ME 1 para propósitos de clarificación

COP.2.3

COP.2.3

COP.3

COP.3

COP.4

COP.4

COP.7

COP.7 COP.7.1

de

P at I ent S ( ao P)

Combina MEs 1 y 2 (5a edición) en ME 1 (6a edición) y reenumera MEs como corresponde • Revisa lenguaje en estándar, propósito, y MEs para propósitos de clarificación • Revisa lenguaje en estándar, propósito, y ME 4 para propósitos de clarificación

✓ ✓

• Revisa lenguaje en el propósito y MEs para propósitos de clarificación • Adiciona requerimiento para uso debido de alarmas como parte del proceso para monitoreo de pacientes • Reacomoda y adiciona lenguaje al propósito para propósitos de clarificación • Adiciona nuevo ME 6 para clarificar requerimiento y • Combina COP.7 y COP.7.1 (5a edición) ya que los requerimientos estaban interrelacionados

✓

22

a SSe SSment

COP.8.1

COP.8.1

COP.8.2

COP.8.2

• Adiciona nuevo ME 1 requiriendo infraestructura para responder al programa de trasplante. • Revisa lenguaje en ME 2 para propósitos de clarificación • Revisa lenguaje en el propósito y ME 3 para propósitos de clarificación

de

P at I ent S ( ao P)

✓

23

a SSe SSment

COP.8.4

COP.8.4

de

P at I ent S ( ao P)

Revisa lenguaje en ME 1 para clarificar requerimiento • Adiciona nuevo ME 2 relacionado con documentación psicológica y pertinencia social; reenumera MEs como corresponde • Revisa lenguaje en MEs 4 y 5 para propósitos de clarificación

COP.8.5

COP.8.5

COP.8.6

COP.8.6

• Adiciona lenguaje al estándar y MEs 1, 3,y 4 para clarificar requerimientos de documentación

COP.8.7

COP.8.7

• Adiciona lenguaje al requerimiento y ME 4 relacionado con evaluación sicológica para clarificar requerimientos

COP.9

COP.9

• Adiciona lenguaje al estándar para clarificar expectativas • Adiciona nuevo ME 1 en relación a adherencia a leyes y reglamentos; reenumera MEs como corresponde • Adiciona lenguaje a ME 5 para clarificar requerimiento • Revisa lenguaje en el propósito y MEs 1 y 5 para propósitos de clarificación

COP.9.2

COP.9.2

ASC.1

ASC.1

ASC.3

ASC.3

• Revisa lenguaje en el propósito y MEs 3 y 4 para clarificar requerimientos • Adiciona una definición para sedación de procedimiento al propósito

ASC.3.1

ASC.3.1

ASC.5.1

ASC.5.1

• Entrega ejemplos en el propósito para el tipo de individuos que podrían realizar monitoreo continuo del paciente durante sedación de procedimiento considerando que están calificados y son competentes en los elementos listados en el propósito • Revisa lenguaje en el estándar y ME 2 para propósitos de clarificación

ASC.7.2

ASC.7.2

✓

✓

• Remueve letra g) (5a edición) del propósito ya que el requerimiento está cubierto en ASC.7.4 (6a edición)

24

a SSe SSment

ASC.7.4

MMU.1

MMU.1.1

MMU.2.1 MMU.3

Adiciona nueva letra e) al propósito requiriendo informe de mal funcionamiento de aparatos implantables a las agencias reguladoras • Adiciona nuevo ME 3, previamente letra g) en el propósito (5a edición), que requiere un proceso para rastreo de aparatos médicos implantables • Adiciona nuevo ME 4, que requiere que los hospitales desarrollen e implementen un proceso para seguimiento de pacientes en el evento de un retiro de circulación de un aparato médico implantable • Elimina requerimiento para incluir aparatos implantables en las prioridades de monitoreo del departamento (ME 3, 5a edición) debido a los requerimientos existentes para rastreo y seguimiento • Revisa propósito general, incluyendo ejemplos para claridad y definición de aparato médico implantable MMU.1 • Re arregla y adiciona lenguaje al propósito para propósitos de clarificación • Revisa MEs 1 y 4 para propósitos de clarificación Nuevo • Introduce nuevo estándar que identifica ✓ estándar— el requerimiento para que las organizaciones no previamente desarrollen e implementen un programa en 5a edición para istración de antibióticos • MEs 1 hasta 5 incluye requerimientos para • Un programa que involucre a todo el personal e incluye a pacientes y familias • Un programa que está basado en evidencia científica • Uso debido de antibióticos profilácticos • Supervisión del programa • Monitoreo de la efectividad del programa MMU.2.1 • Revisa lenguaje en el propósito y MEs 4 y 5 para propósitos de clarificación

de

P at I ent S ( ao P)

ASC.7.4

MMU.3

✓

✓

• Adiciona lenguaje al propósito y MEs 1 y 4 para clarificar que las ambulancias, si fueren aplicables, están incluidas en los requerimientos para almacenaje adecuado y seguro de medicamentos

25

a SSe SSment

MMU.3.1

MMU.3.1

Adiciona lenguaje al estándar y propósito requiriendo etiquetado adecuado y control de medicamentos y productos nutricionales que requieren consideraciones especiales • Entrega ejemplos de productos que están incluidos en el requerimiento • Adiciona lenguaje a MEs 1 hasta 4 identificando requerimientos del proceso para etiquetado y control debido

MMU.3.2

MMU.3.2

• Revisa lenguaje en estándar, propósito y ME 2 para clarificar que medicamentos de emergencia son almacenados uniformemente para facilitar rápido a los medicamentos correctos

MMU.3.3

MMU.3.3

• Adiciona lenguaje al propósito y ME 2 para clarificar requerimientos para medicamentos expirados y vencidos

MMU.4

MMU.4

• Adiciona lenguaje a ME 4 para propósitos de clarificación

MMU.4.1

MMU.4.1

• Revisa lenguaje en el propósito y ME 1 para clarificar requerimientos

MMU.5

MMU.5

• Revisa lenguaje en el propósito y MEs 1 y 3 para propósitos de clarificación

MMU.5.1

MMU.5.1

• Adiciona lenguaje al propósito y ME 2 clarificando quién puede realizar una revisión con propiedad • Adiciona nuevo ME 4 y lenguaje al propósito identificando los aspectos críticos de una revisión con propiedad para que los aspectos críticos puedan ser realizados y el período de tiempo para que la revisión completa con propiedad pueda ser llevada a cabo. • Elimina ME 3 (5a edición), que requería un proceso para ar al individuo que prescribía/ordenaba un medicamento cuando surgían preguntas; requerimiento cubierto en MMU.4.1, ME 2 • Adiciona lenguaje a ME 6 clarificando que los materiales de referencia impresos como también los programas de computación para chequeo cruzado de drogas deben estar actualizados y estar vigentes

de

P at I ent S ( ao P)

✓

26

a SSe SSment

MMU.5.2

MMU.5.2

•

•

•

•

•

MMU.6.1

MMU.6.1

•

PFE.3

PFE.3

• •

QPS.5

QPS.5

•

QPS.6

QPS.6

•

QPS.7

QPS.7

•

Adiciona lenguaje al propósito aclarando lo que significa medicinas entregadas en el formato más pronto para istrar Entrega ejemplos de situaciones en la cuales el formato de más pronto para istrar es crítico Adiciona lenguaje a ME 1 identificando que dispensar y distribuir cumplen con las leyes y reglamentos Adiciona lenguaje a ME 2 que aborda el uso del formato más pronto para istrar que esté disponible Adiciona nuevo ME 3 que requiere un sistema para apoyar el dispensar en forma más precisa y a tiempo y que requiere documentación de las prácticas para dispensar Adiciona lenguaje a ME 4 (antiguamente ME 2, 5a edición) que requiere el uso de dos identificadores de pacientes al etiquetas medicamentos preparados pero no inmediatamente istrados Adiciona nuevo ME 4 y reenumera MEs como corresponde Revisa lenguaje en el estándar para propósitos de clarificación Adiciona nuevo ME 1 y reenumera MEs como corresponde Adiciona lenguaje al propósito para propósitos de clarificación Adiciona un ejemplo al propósito para clarificar que terceras partes independientes para validación de datos puede ser una compañía externa contratada por el hospital. Adiciona nuevo ME 3 requiriendo que el análisis de la causa de origen completado por el hospital identifique el origen del evento que pueda llevar a mejorías y/o acciones para prevenir el riesgo de eventos centinela recurrentes; reenumera

de

P at I ent S ( ao P)

✓

✓

✓

✓

27

a SSe SSment

de

P at I ent S ( ao P)

MEs como corresponde

28

a SSe SSment

QPS.8

QPS.8

QPS.9

QPS.11

QPS.11

PCI.2

PCI.3

PCI.2

PCI.3

P at I ent S ( ao P)

Adiciona lenguaje al propósito para propósitos de clarificación. •

QPS.9

de

• Adiciona nuevo ME 1 relacionado procesos de desarrollo y de implementación para recolección de información y análisis • Combina requerimientos de MEs 2 hasta 7 (5a edición) en ME 3 (6a edición ) • Adiciona nuevo ME 4 relacionado con el uso de análisis para obtener mejoras • Adiciona nuevo ME 5 relacionado con informar resultados a la dirección • Adiciona lenguaje al propósito para clarificar que una cuasi pérdida se aplica a más que sólo cuasi errores de medicación • Adiciona lenguaje al propósito que expande el programa de istración de riesgos para incluir 5 categorías de riesgos que pueden tener un impacto en hospitales y clarifica la necesidad de desarrollar un programa de istración de riesgo • Adiciona nuevo ME 2 requiriendo líderes para identificar y priorizar riesgos potenciales; reenumera MEs como corresponde

✓

✓

✓ ✓

✓

• Revisa lenguaje en el propósito y ME 1 para propósitos de clarificación • Adiciona nuevo ME 3 requiriendo que todas las áreas del hospital sean incluidas en el programa de control y prevención de infección • Mueve requerimientos de PCI.5.1, ME 2 (5a edición) a PCI.2, ME 4 (6a edición); elimina estándar PCI.5.1 (5a edición) ya que los requerimientos están cubiertos en PCI.2 (6a edición) • Revisa lenguaje en el propósito y ME 2 para propósitos de clarificación • Mueve el requerimiento para la istración de ropa blanca y de cama de PCI.7.1 (5a edición) a ME 3 para mejor alineamiento

✓

29

a SSe SSment

PCI.5

PCI.5 y PCI.7

de

P at I ent S ( ao P)

• Combina PCI.5 (5a edición) y PCI.7 (5a edición) en PCI.5 (6a edición) para reestructurar y clarificar requerimientos

30

a SSe SSment

PCI.7

PCI.7.1

PCI.7.1

PCI.7.1.1

PCI.7.4

PCI.7.4

PCI.8 y PCI.8.1

PCI.8 y PCI.8.1

Adiciona nuevo requerimiento al estándar y MEs relacionados con desinfección y almacenaje apropiado de equipo médico y quirúrgico • Adiciona nuevo ME 2 en relación al uso de pautas de práctica profesional relacionadas con alto y bajo nivel de desinfección • Adiciona nuevo ME 3 requiriendo al personal a estar orientado, capacitado y competente • Mueve el requerimiento a istración de suministros expirados de PCI.7.1.1 (5a edición) a ME 6 para mejor alineamiento • Adiciona lenguaje al propósito definiendo los términos limpieza, desinfección y esterilización y adiciona ejemplos específicos de cada uno • Adiciona nuevo ME 5 en relación almacenaje apropiado • Reenumera estándar PCI.7.1.1 (5a edición) a PCI.7.1; no hay PCI.7.1.1 en la 6a edición • Revisa estándar, propósito, y MEs para clarificar requerimientos

de

P at I ent S ( ao P)

✓

✓

✓

• Adiciona lenguaje al propósito para propósitos de clarificación • Separa PCI.8, ME 3 (5a edición) en PCI.8, MEs 3 y 4 (6a edición); revisa lenguaje de requerimiento en PCI.8, ME 4 (6a edición) para claridad • Mueve PCI.8, ME 4 (5a edición) a PCI.8, ME 5 (6a edición) • Reenumera MEs como corresponde • Revisa lenguaje en el propósito para propósitos de clarificación

31

a SSe SSment

PCI.8.2

Nuevo estándar— No previamente en 5a edición

PCI.9

PCI.9

PCI.11

PCI.11

de

P at I ent S ( ao P)

Introduce nuevo estándar relacionado con las ✓ necesidades de que los hospitales respondan a la presentación de enfermedades globales contagiosas • Identifica en el propósito y requiere en ME 1 cinco áreas a ser incluidas en el programa • Requiere en ME 2 la necesidad de identificar a los primeros puntos de o / ingreso y marcar como objetivo la educación en estas áreas • Identifica en ME 3 el requerimiento para probar el programa anualmente (Mueve la porción epidémica de istración de emergencia de FMS.6, propósito y ME 1 [5a edición]) • Requiere reuniones informativas y acciones de seguimiento de las pruebas en ME 4 y ME 5 • Adiciona lenguaje al propósito y MEs 2 y 4 para clarificación relacionada con el uso debido de equipo protector personal y istración de jabón líquido • Revisa lenguaje en el propósito y MEs para clarificar requerimientos • Combina contenido de MEs para reestructurar requerimientos reduciendo la cantidad de 5 (5a edición) a cuatro (6a edición); cambios del orden de los MEs para claridad

32

a SSe SSment

GLD.1

GLD.1

de

P at I ent S ( ao P)

• Revisa ME 2 para alinear en forma más precisa el lenguaje con el texto de la declaración estándar • Elimina ME 3 (5a edición), que requería que el hospital describiera cómo la entidad gobernante es evaluada y el criterio aprobado para el proceso de evaluación • Mueve ME 5 (5a edición) a ME 3 (6a edición) • Adiciona lenguaje al propósito para clarificar que cuando la entidad gobernante no responde a los intentos del hospital para obtener revisión, aprobación y acción en informes del programa de calidad y seguridad del paciente, el hospital muestra un esfuerzo creíble para cumplir a través de documentación de sus intentos y resultados de las comunicaciones • Revisa lenguaje en estándar, propósito, y MEs para consistencia en el uso del término entidad gobernante para referirse al gobierno del hospital

33

a SSe SSment

GLD.1.1

GLD.1.1

Adiciona lenguaje a ME 5 requiriendo que la evaluación del director ejecutivo sea documentada • Revisa lenguaje en estándar, propósito, y MEs para consistencia en el uso del término entidad gobernante para referirse al gobierno del hospital

GLD.1.2

GLD.1.2

GLD.4.1

GLD.4.1

• Adiciona lenguaje al propósito para clarificar que cuando una entidad gobernante no responde a los intentos de un hospital para obtener revisión, aprobación y acción sobre informes del programa de calidad y seguridad del paciente, el hospital muestre un esfuerzo creíble de cumplimiento a través de documentación de sus intentos y resultados de comunicaciones • Revisa lenguaje en estándar, propósito, y MEs para consistencia en el uso del término entidad gobernante para referirse al gobierno del hospital • Revisa lenguaje en el propósito y MEs 1 y 2 para hacer consistente el tiempo de informe a la entidad gobernante que es al menos trimestralmente

GLD.5

GLD.5

• Revisa lenguaje en el estándar, propósito, y MEs para clarificar que el director ejecutivo y el liderazgo son responsables de los requerimientos del estándar

GLD.6.2

GLD.6.2

• Adiciona lenguaje al estándar, propósito, y MEs 2 y 3 para clarificación relacionada con otorgar privilegios

GLD.7

GLD.7

• Adiciona nuevo ME 4 requiriendo a personal acompañando a un practicante independiente licenciado para ser la primera fuente verificadora de acuerdo con los estándares SQE; reenumera MEs como corresponde • Adiciona nuevo lenguaje al propósito clarificando la necesidad de que el liderazgo sea responsable de la supervisión de la computación en salud • Elimina ME 1 (5a edición) ya que era un duplicado de ME 2 (5a edición); Mueve ME 2 (5a edición) a ME 1 (6a edición) • Adiciona nuevo ME 4 para dirección, apoyo y supervisión de los recursos computacionales de parte del liderazgo • Reenumera MEs como corresponde

de

P at I ent S ( ao P)

✓

✓

34

a SSe SSment

GLD.7.1

GLD.7.1

GLD.11.1

GLD.11.1

GLD.15

GLD.15

FMS.1

FMS.1

Revisa lenguaje en ME 1 requiriendo a los hospitales detallar los pasos en la cadena de suministro para los suministros en mayor riesgo • Revisa lenguaje en ME 2 requiriendo a los hospitales identificar puntos significativos de riesgo en los pasos de la cadena de suministros • Elimina ME 4 (5a edición) que requería a los hospitales rastrear los suministros críticos para prevenir desvíos o sustituciones • Adiciona nuevo ME 4 requiriendo un proceso para rastreo retrospectivo de suministros encontrados inestables, contaminados, defectuosos o falsificados • Adiciona nuevo ME 5 requiriendo al hospital notificar al fabricante/distribuidor cuando suministros inestables, contaminados, defectuosos o falsificados son identificados • Revisa estándar y propósito para claridad y entrega una descripción de suministros que están en mayor riesgo

de

P at I ent S ( ao P)

✓

✓

• Revisa lenguaje en el estándar, propósito y MEs para clarificación relacionada para cuando las revisiones de las mediciones de desempeño del personal son apropiadas • Adiciona lenguaje al propósito para clarificar requerimiento de isión para pacientes involucrados en protocolos de investigación • Adiciona nuevo ME 5 relacionado con el criterio de isión, cuando fuere apropiado, para pacientes involucrados en protocolos de investigación • Adiciona nuevo lenguaje al estándar y propósito que clarifica la necesidad de cumplir con códigos de construcción y de incendio adicionales a las leyes, reglamentos y requerimientos de inspección de las instalaciones • Adiciona lenguaje a ME 1 y ME 2 clarificando la necesidad de incluir códigos de construcción y de incendios a los requerimientos

✓

35

a SSe SSment

FMS.9.3

FMS.4.2.1

FMS.9.3

P at I ent S ( ao P)

Adiciona lenguaje a ME 1 requiriendo prueba de agua potable y documentación de los resultados de la prueba Introduce nuevo estándar identificando la ✓ necesidad de evaluación de riesgo pre construcción (que es complementaria pero diferente a PCI.7.5—una evaluación de control de riesgo de infección) • Identifica los requerimientos de evaluación como a) hasta h) en el propósito y ME 1 • Requiere que el hospital tome acciones basándose en la evaluación en ME 2 • Requiere que el hospital asegure el cumplimiento del contratista en ME 3 y • Revisa lenguaje en el estándar de FMS.5 y el propósito, aclarando que el ámbito del estándar es materiales peligrosos y desechos peligrosos • Revisa lenguaje en FMS.5.1, ME 4 para clarificar requerimientos para eliminación segura y debida de materiales peligrosos y desechos • Adiciona lenguaje al propósito y ME 3 relacionado con determinación de la integridad estructural de los ambientes de los pacientes existentes y cómo ellos se desempeñarán en el evento de un desastre • Adiciona lenguaje al propósito y a requerimiento en ME 2 relacionado con la necesidad de una evaluación continua de cumplimiento con el código de seguridad contra incendios • Adiciona lenguaje en el propósito para identificar los componentes mínimos para evaluar riesgo de seguridad en incendios y • Adiciona lenguaje al propósito para entregar un ejemplo de pruebas aceptables para generadores de emergencia

Nuevo estándar— no previamente en 5a edición

FMS.5 y FMS.5.1 FMS.5 FMS.5.1

FMS.6

FMS.6

FMS.7

FMS.7

FMS.9.2 FMS.9.2.1

de

y FMS.9.2 FMS.9.2.1

36

a SSe SSment

• Adiciona nuevo ME 2 requiriendo prueba de agua no potable al menos cada seis meses o más frecuentemente basándose en leyes y reglamentos locales, condiciones de la fuente de agua, y previos problemas de la calidad del agua; los resultados de las pruebas son documentados • Adiciona lenguaje a ME 3 requiriendo tipos específicos de pruebas y marcos de tiempo para probar el agua usada en diálisis renal • Adiciona nuevo ME 4 requiriendo implementación de medidas y monitoreo de su efectividad para prevenir contaminación y crecimiento de bacterias en el agua • Reenumera MEs como corresponde FMS.10 FMS.10 • Adiciona lenguaje al estándar, propósito, y ME 1 para clarificar la necesidad de incluir el programa de seguridad en la recolección de datos y análisis FMS.11 hasta FMS.11 hasta • Remueve requerimiento en FMS.11, ME 2 (5a FMS.11.2 FMS.11.2 edición) para que las visitas sean capacitadas en el programa de seguridad contra incendios SQE.3

SQE.3

• Adiciona lenguaje a ME 2 para clarificar que el nuevo personal clínico puede ser evaluado ya sea antes o al momento de sus responsabilidades de trabajo

SQE.4

SQE.4

• Adiciona lenguaje a ME 2 para clarificar que el nuevo personal no clínico puede ser evaluado ya sea antes o al momento que comienzan sus responsabilidades de trabajo

SQE.5

SQE.5

• Entrega lenguaje en el propósito y MEs para clarificar los contenidos requeridos en el archivo del personal • Adiciona requerimiento a ME 1 que los archivos del personal deben ser mantenidos confidenciales • Combina ME 4 (5a edición) y ME 2 (5a edición) como ME 2 (6a edición) • Adiciona nuevo ME 4 requiriendo documentación sobre orientación como también como registro de educación dentro del servicio de ME 6 en la 5a edición • Adiciona nuevo ME 6 requiriendo documentación de información de salud

de

P at I ent S ( ao P)

✓

✓

✓

✓

37

a SSe SSment

de

P at I ent S ( ao P)

38

a SSe SSment

SQE.8.2

SQE.8.2

de

P at I ent S ( ao P)

Introduce un cambio en el estándar que aborda el estado físico y mental de salud del personal y condiciones seguras de trabajo para el personal

• El programa de salud y seguridad del personal introduce nuevos requerimientos (identificados en el propósito y ME 2) relacionado con lo siguiente: • Monitoreo inicial de la salud del empleado • Control de exposiciones ocupacionales dañinas, tales como drogas tóxicas y ruidos dañinos. • Educación, capacitación e intervenciones para manipulación segura del paciente • Educación, capacitación e intervenciones para el personal que puede ser segunda víctima de eventos adversos o centinelas • Tratamiento de condiciones relacionadas con el trabajo común, como daños en la espalda SQE.8.2.1 Nuevo • Crea un nuevo estándar para abordar las ✓ estándar— vacunaciones del personal y desarrollo de no previamente estrategias para minimizar la exposición del en 5a edición paciente a infecciones asociadas al cuidado de la salud, previamente un requerimiento de SQE.8.2, ME 2 (5a edición) • Introduce el concepto de que el hospital es responsable de identificar estrategias que reduzcan el riesgo de exposición de los pacientes a enfermedades infecciosas por el personal no vacunado SQE.9 hasta SQE.9 hasta • Adiciona lenguaje al propósito y ME 2 de SQE.9.2 SQE.9.2 SQE.9.2 para clarificar requerimientos en relación a médicos cuya fuente primaria de verificación ( PSV) es demorada SQE.11

SQE.11

• Revisa lenguaje en el propósito para propósitos de clarificación

SQE.13

SQE.13

• Revisa lenguaje en el propósito y MEs 1, 2, y 3 para clarificar los requerimientos para expectativas PSV

SQE.15

SQE.15

• Revisa lenguaje en el propósito y MEs 1, 2, y 3 para clarificar los requerimientos para expectativas PSV

✓

39

a SSe SSment

MOI.2

MOI.2

de

P at I ent S ( ao P)

• Adiciona lenguaje al propósito para clarificar la necesidad de mantener la integridad de los datos durante interrupciones planificadas y no planificadas • Adiciona lenguaje a ME 5 para clarificar que se toman acciones cuando la confidencialidad, seguridad o integridad de los datos es violada

40

a SSe SSment

MOI.4

MOI.4

de

P at I ent S ( ao P)

Combina MEs 1 y 2 (5a edición) en la revisada ME 1 • Elimina ME 3 (5a edición), que requería definiciones estandarizadas a ser usadas • Revisa MEs 2, 3, y 4 para claridad • Adiciona lenguaje a ME 3 para clarificar que cada abreviación tenga un solo significado

MOI.6

MOI.7

• Adiciona nuevo ME 5 prohibiendo el uso de abreviaciones en documentos de consentimiento informado, instrucciones de alta, resúmenes de alta, y otros documentos que los pacientes y familias reciben del hospital sobre el cuidado del paciente. • Combina requerimientos para monitoreo del uso uniforme de códigos y símbolos y abreviaciones en ME 6 y clarifica que se toman acciones para mejorar los procesos cuando sea necesario • Adiciona lenguaje y ejemplos al estándar y propósito para claridad general • Reenumera MOI.7 (5a edición)

MOI.7

MOI.8

• Reenumera MOI.8 (5a edición)

MOI.8

MOI.9

✓

• Reenumera MOI.9 (5a edición) • Revisa lenguaje en propósito para propósitos de clarificación • Adiciona lenguaje de propósito en MOI.9.1 (5a edición) a MOI.8 (6a edición) • Adiciona nuevo ME 3 relacionado con nuevo rastreo y políticas y procedimientos revisados; reenumera MEs como corresponde • Mueve lenguaje de propósito en MOI.9.1 (5a edición) a MOI.8 (6a edición) • Reenumera MOI.9.1 (5a edición)

MOI.8.1

MOI.9.1

MOI.9

MOI.10

MOI.9.1

MOI.10.1

• Revisa lenguaje en estándares, propósito, y MEs para propósitos de clarificación • Reenumera MOI.10 (5a edición) • Reenumera MOI.10.1 (5a edición)

MOI.10

MOI.10.1.1

• Reenumera MOI.10.1.1 (5a edición)

✓

41

a SSe SSment

de

P at I ent S ( ao P)

Introduce nuevo estándar para abordar las ✓ prácticas de copiar-pegar en organizaciones que usan registro médicos electrónicos • ME 1 requiere el uso debido de copiarpegar • ME 2 requiere educación y capacitación en copiar-pegar • ME 3 requiere cumplimiento de monitoreo con las pautas de copiar-pegar e implementar acciones correctivas como fuere necesario • ME 4 requiere un proceso para asegurar la precisión de los registros médicos electrónicos • Revisa lenguaje del propósito y ME 1 para definir mejor el requerimiento para una muestra representativa de registros médicos

MOI.11.1.1

Nuevo estándar— no previamente en 5a edición

MOI.12

MOI.12

MOI.13

MOI.6

• Reenumera MOI.6 (5a edición)

MOI.14

Nuevo estándar – no previamente en 5a edición

MPE.4

MPE.4

MPE.5

MPE.5

MPE.7

MPE.7

HRP.2

HRP.2

• Introduce nuevo estándar que requiere ✓ que el hospital desarrolle, mantenga y pruebe un programa para la respuesta a interrupciones planificadas y no planificadas • ME 1 requiere probar el programa al menos anualmente • ME 2 requiere que el hospital identifique el probable impacto de la interrupción • ME 3 requiere el desarrollo de estrategias de continuidad • ME 4 requiere tácticas de recuperación de interrupciones y respaldo de datos continuo • ME 5 requiere capacitación de personal en acciones de interrupciones • Adiciona lenguaje al propósito y ME 1 para clarificar requerimientos relacionados con supervisión • Adiciona lenguaje al propósito para clarificar que la documentación de estado del estudiante puede ser limitada dependiendo del nivel de capacitación • Revisa lenguaje en ME 2 para clarificar requerimiento de los trainees médicos trabajando fuera de su programa de capacitación • Revisa lenguaje en el propósito para alinear con el criterio de elegibilidad para hospitales centros académicos como se relaciona con llevar a cabo investigación médica en la 42

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de

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organización

HRP.4

HRP.4

• Revisa lenguaje en ME 4 requiriendo que el liderazgo se asegure que la investigación exenta sea identificada

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SECCION I: Acreditación

Requerimientos

de

Participación

de

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en

Requerimientos De Participación En Acreditación (APR) Resumen Esta sección consiste en requerimientos específicos para participación en el proceso de acreditación de la Comisión Conjunta Internacional (JCI) y para mantener la certificación de acreditación. Para un hospital que está buscando acreditación por primera vez, el cumplimiento con muchas de los APRs es evaluado durante la encuesta inicial. Para el hospital ya acreditado, el cumplimiento con los APRs es evaluado a través del ciclo de acreditación, a través de encuestas in situ, del Plan de Mejoría Estratégico (SIP), y de actualizaciones periódicas de la información y datos específicos del hospital. Las organizaciones están o no están en cumplimiento con los APRs. Cuando un hospital no cumple con ciertos APRs, al hospital se le puede solicitar la entrega un SIP, o el incumplimiento puede resultarle en ser puesto en Riesgo de Negación de la Acreditación. Sin embargo, el rehusarse a permitir el desempeño de las actividades de la encuesta in situ, tales como limitar o negar al personal autorizado JCI (APR.4), llevará a la pérdida o a la negación de acreditación. Cómo el requerimiento es evaluado y las consecuencias del incumplimiento son anotados con cada APR Por favor note que los APRs no son calificados en la misma forma que los capítulos de los estándares y su evaluación no impacta en forma directa al resultado de una encuesta de acreditación.

Metas, Estándares, Propósitos y Elementos Medibles Para obtener la versión más actualizada de los Requerimientos de Participación en Acreditación (APRs), por favor acceda a los APRs en http://www.tcommisioninternational.org/hospital-accreditationparticipation-requierements/.

Requerimiento: APR.1

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El hospital cumple con todos los requerimientos para las entregas a tiempo de los datos y la información para la Comisión Conjunta Internacional (JCI).

Razón para APR.1 Existen muchos puntos en el proceso de acreditación en los cuales los datos y la información son requeridos. Algunos ejemplos incluyen completar la aplicación electrónica (E-App), actualizaciones anuales de la E-App, entrega de un Plan de Mejoría Estratégico (SIP), cualquier cambio en el liderazgo ejecutivo de un hospital tales como el cambio de la propiedad, la Oficina de Calidad y Monitoreo Seguridad requiere información, la acreditación JCI requiere verificación e información recibida de una autoridad reguladora o de otra actividad, o una notificación a tiempo del propósito para apelar a la decisión de una acreditación. Las políticas y procedimientos relevantes de acreditación informan al hospital sobre qué datos y/o información son requeridos y del marco de tiempo para la entrega de ella.

Evaluación de APR.1 La evaluación ocurre a lo largo del ciclo de vida de la acreditación en relación con las entregas requeridas.

Consecuencias del Incumplimiento con APR.1 Si el hospital falla en cumplir con los requerimientos para la entrega a tiempo de los datos y la información para JCI, el hospital será considerado en Riesgo de Negación de Acreditación y puede ser requerido a someterse a una encuesta por causa justificada. La falla para resolver este problema a tiempo o en el momento de la encuesta por causa justificada puede resultar en la negación de la acreditación. Estas consecuencias abordan solamente el cumplimiento con el requerimiento por sí mismo y no el contenido de las entregas del hospital a la JCI. Por ejemplo, si la información en una EApp lleva a imprecisiones en la extensión apropiada de la encuesta y se requiere una encuesta más larga, el hospital incurrirá en costos adicionales por la encuesta más larga. Adicionalmente, si existe evidencia de que el hospital ha falsificado o retenido información o intencionalmente borrado información entregada a la JCI, el requerimiento en APR 2 y sus consecuencias serán aplicables.

Requerimiento: APR.2 El hospital entrega a la JCI información completa y precisa a lo largo de todas las fases del proceso de acreditación.

Razón para APR.2 JCI requiere que cada hospital que esté en busca de acreditación o ya esté acreditado para comprometerse en el proceso de acreditación con honestidad, integridad y transparencia. Este tipo de compromiso en el proceso de acreditación se hace evidente entregando información completa y precisa durante todas las fases del ciclo de tres años del proceso de acreditación. Los hospitales entregan información a la JCI en cualquiera de las siguientes formas: • Verbal

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• Por observación directa o por medio de una entrevista o cualquier otro tipo de comunicación con un empleado de la JCI. • Con documentos electrónicos o en papel a través de una tercera parte, tales como medios de comunicación o informe del gobierno. Para el propósito de este requerimiento, la falsificación de la información es definida como la fabricación completa o en parte, de cualquier información entregada por el postulante o por la organización acreditada a la JCI. La falsificación puede incluir reescribir un borrador o eliminación del contenido de un documento o entregar información, informes, datos u otros materiales falsos.

Evaluación de APR.2 La evaluación de este APR comienza durante el proceso de aplicación y continúa por el tiempo en el que el hospital esté acreditado por o buscando acreditación de la JCI.

Consecuencias del incumplimiento con APR.2 Si la JCI está razonablemente convencida de que el hospital ha entregado información imprecisa o falsificada a la JCI o ha presentado información imprecisa o falsificada a los encuestadores, el hospital será considerado en Riesgo de Negación de la Acreditación y puede requerirse que se someta a una encuesta por causa justificada. La falla en resolver este problema a tiempo o en el tiempo de la encuesta por causa justificada, puede resultar en la Negación de la Acreditación.

Requerimiento: APR.3 El hospital informa dentro de 30 días de la fecha efectiva, sobre cualquier cambio en el perfil del hospital (base electrónica) o información entregada a la JCI vía la E-App, antes y entre las encuestas.

Razón para APR.3 JCI recolecta información clave en relación a cada perfil del hospital en su E-App para comprender la propiedad, la licencia, ámbito y volumen de los servicios al paciente y los tipos de instalaciones de cuidado de pacientes, entre otros factores. Cuando cualquiera de estos factores cambia, la JCI debe evaluar el cambio para determinar si el cambio es dentro o fuera del ámbito de una encuesta inicial planificada o el ámbito de una entrega de acreditación actual. Entonces, el hospital notifica a la JCI dentro de 30 días de la fecha efectiva del cambio, sobre lo siguiente: • •

•

Un cambio en la propiedad del hospital y/o el nombre La revocación o restricción de las licencias operacionales o permisos, cualquier limitación o cierre de servicio de cuidado de pacientes, cualquier sanción de profesionales u otros del personal, u otras acciones bajos las leyes y reglamentos indicados por autoridades relevantes. Alteración o cambios en el uso de los edificios de cuidado de pacientes, construcción nueva o expansión de los edificios del cuidado de pacientes o la ocupación de edificios en ubicaciones nuevas dentro de la comunidad, para expandir los tipos o volúmenes de servicio de cuidados de pacientes en un 25% o más de lo que fue establecido en el perfil del hospital o que no fue

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•

• •

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informado como una ubicación de cuidado de pacientes en la E-App, o no fue incluida en el ámbito de la encuesta previa de acreditación. La expansión internacional de la capacidad del hospital para proveer servicios en la ausencia de instalaciones nuevas, renovadas o expandidas en un 25% o más, medido por el volumen de pacientes, el ámbito de los servicios u otras medidas relevantes. La adición o eliminación de uno o más tipos de servicios de cuidado de la salud, tales como la adición de una unidad o descontinuación de un cuidado traumatológico. El hospital ha emergido con o se ha consolidado con o ha adquirido un sitio, servicio o programa no acreditado para el cual existen estándares JCI aplicables.

La acreditación JCI no extiende automáticamente la acreditación a nuevos servicios e instalaciones. Basándose en el cambio, la JCI puede solicitar información adicional o documentos adicionales; por ejemplo, políticas, planificaciones de piso, plan de seguridad anti incendios, credenciales de un personal nuevo para un servicio nuevo, y otros. Cuando la JCI no puede evaluar en forma total los cambios con la información adicional o documentos provistos, una extensión de la encuesta puede ser necesaria para toda o parte del hospital, nuevamente o por primera vez en el caso de nuevas instalaciones o servicios.

Evaluación de APR.3 La evaluación de este APR comienza durante el proceso de la postulación electrónica y continúa hasta que el hospital sea acreditado o esté buscando acreditación de la JCI. Los cambios informados pueden ser evaluados fuera del sitio o por una encuesta extensiva.

Consecuencias del incumplimiento con APR.3 Si el hospital no entrega una notificación a la JCI dentro de 30 días de la fecha efectiva de cualquier cambio, el hospital será colocado en Riesgo de Negación de la Acreditación y podría llevarse a cabo una encuesta extendida.

Requerimiento: APR.4 El hospital permite evaluaciones in situ de los estándares y políticas de cumplimiento o verificación de preocupación sobre calidad y seguridad, informes o sanciones de autoridad reguladora, a discreción de la JCI.

Razones para APR.4 Lograr la acreditación JCI implica para el público, las agencias gubernamentales, las fuentes de pago, entre otras, que el hospital está en cumplimiento con los estándares JCI y las políticas de acreditación en todo momento. Así, es importante que la JCI tenga el derecho de ingresar todas o cualquier parte del hospital en una base anunciada o no anunciada para confirmar los estándares y el cumplimiento con las políticas de acreditación y/o evaluar la seguridad del paciente y las preocupaciones sobre calidad en cualquier momento durante todas las fases de la acreditación. Los encuestadores siempre presentarán una carta oficial de introducción y al menos una otra forma de identificación como representante de JCI cuando la visita no está anunciada.

Evaluación de APR.4 La evaluación de este requerimiento es permanente durante cualquier fase de la acreditación.

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Consecuencias del incumplimiento con APR.4 La JCI retirará la acreditación de un hospital que niegue o limite el al personal autorizado JCI para realizar la evaluación in situ.

Requerimiento: APR.5 El hospital permite a la JCI requerir (del hospital o de la agencia externa) y revisar una copia autentificada u original de los resultados e informes de evaluaciones externas de cuerpos públicos organizados.

Razón para APR.5 Para conducir una encuesta de acreditación detallada, la JCI recolecta información en muchos aspectos de las operaciones del hospital. Otros cuerpos externos diferentes de la JCI evalúan áreas relacionadas con la seguridad y calidad – por ejemplo, las inspecciones sobre seguridad en incendios, las inspecciones sobre las condiciones de trabajo del personal, y la evaluación de incidentes de seguridad o quejas sobre seguridad de las autoridades locales. Estas evaluaciones complementan las revisiones de la acreditación, pero pueden tener un enfoque o énfasis diferente. Estas evaluaciones pueden producir información que la JCI necesita para tomar decisiones de acreditación.

Evaluación de APR.5 Al ser requerido, el hospital entrega a la JCI los registros oficiales, informes y recomendaciones de agencias externas tales como licencias, exámenes, revisiones, gobierno o cuerpos de planificación. La JCI puede también requerir estos informes directamente de la agencia externa. Los informes pueden ser requeridos durante cualquier fase de acreditación, incluyendo durante una encuesta de acreditación o como parte de la evaluación de preocupación sobre calidad o de un incidente.

Consecuencias de incumplimiento con APR.5 Cuando el hospital falla en entregar un informe oficial cuando sea solicitado durante una encuesta in situ, los estándares relevantes serán evaluados por cumplimiento y el hospital puede ser requerido para someterse a una encuesta por causa justificada para revisar el informe y los estándares relevantes. Cuando un hospital falla en entregar un informe durante otras fases de acreditación, se debe solicitar una encuesta por causa justificada.

Requerimiento: APR.6 Actualmente sin efecto.

Requerimiento: APR.7 El hospital selecciona y usa medidas como parte de su sistema de medición de mejoría de calidad.

Razones para APR.7 La recolección, análisis y uso de datos es importante para cualquier Sistema de mejoría de calidad y son el centro del proceso de acreditación JCI. Muchos estándares de la Comisión Conjunta Internacional (JCI)

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especifican que la organización debe recolectar datos como parte de su calidad Sistema de mejoría de calidad (por ejemplo, GLD.11, GLD.11.2, entre otros). Para cumplir con estos estándares, el liderazgo de la organización selecciona medidas basadas en la evidencia, bien definidas y que son aplicables en la población de pacientes y servicios de la organización. La organización analiza los datos de medición y los datos son usados para informar y promover las actividades de mejoría de calidad en la organización. Las organizaciones son libres para escoger cualquier medida y medición de enfoques bien definidos y basados en la evidencia, para los cuales los datos guiarán la mejoría en la entrega de cuidado al paciente. Las medidas aceptables son las desarrolladas por • • •

El equipo y liderazgo de calidad de la organización; Una autoridad municipal, regional o nacional de salud y/o Autoridades de calidad de cuidado de salud reconocidas internacionalmente, tales como Comisión Conjunta Internacional, Instituto de Mejoría de la Salud o la Agencia con base en USA para la calidad e investigación de la salud.

Las medidas de la JCI son presentadas vía la Biblioteca Internacional de Medidas y están detalladas en Conexión Directa JCI, el portal de extranet del cliente JCI. La Biblioteca de la Comisión Conjunta Internacional de Medidas entrega especificaciones uniformes y precisas para le recolección de datos estandarizados para permitir comparación en el tiempo dentro de un hospital y para comparaciones entre hospitales. A las organizaciones se le estimula para el uso, pero no se les requiere el uso de las medidas de la biblioteca para cumplir con APR 7. La organización puede adaptar o modificar las medidas de la biblioteca para cumplir con sus necesidades específicas; sin embargo, si la organización escoge publicitar su uso de las medidas de la biblioteca, ellos deben seguir todas las especificaciones de la biblioteca sin desviación, como se encuentran en Conexión Directa JCI. Hay más información disponible sobre la biblioteca en la página del Cumplimiento Continuo de JCI, incluyendo una guía y herramientas relacionadas con la recolección y agregación de medidas y datos.

Evaluación de APR.7 La selección y uso de medidas de calidad son evaluadas a lo largo de todas las fases de la acreditación, primariamente durante el proceso de encuesta in situ.

Consecuencias del incumplimiento con APR.7 Se requerirá un Plan de Mejoría Estratégico (SIP) cuando un hospital no esté en cumplimiento con este requerimiento.

Requerimiento: APR.8 El hospital representa en forma precisa sus estados de acreditación y los programas y servicios a los cuales postular para la acreditación JCI. Sólo los hospitales con una acreditación actual JCI pueden mostrar el Sello de Oro.

Razón para APR.8

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El sitio web del hospital, la publicidad y promoción, y otra información disponible para el público, refleja en forma precisa el ámbito de los programas y servicios que son acreditados por JCI. El hospital no se compromete en ninguna publicidad falsa o engañosa sobre su acreditación.

Evaluación de APR.8 La conformidad con este requerimiento es evaluada a lo largo de todas las fases de acreditación del hospital.

Consecuencias de incumplimiento con APR.8 La falla de un hospital en retirar o corregir imprecisiones de información colocará a la organización en Riesgo de Negación de la Acreditación y puede llevarse a cabo una encuesta por causa justificada.

Requerimiento: APR.9 Cualquier miembro del personal individual del hospital (clínico o istrativo) puede informar de sus preocupaciones sobre la seguridad del paciente y la calidad del cuidado, a la JCI, sin que existan acciones de represalia por parte del hospital. Para apoyar esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicar al personal de que tales informes están permitidos. Adicionalmente, el hospital debe aclararle al personal que no se tomarán acciones disciplinarias (por ejemplo, despidos, reasignaciones, o cambios en las condiciones de trabajo o en las horas de trabajo) o acciones punitivas informales (por ejemplo, acoso, aislamiento o abuso) o que serán amenazados o que se tomarán acciones en represalia por informar sus preocupaciones a la JCI.

Razones para APR.9 Para crear un ambiente “seguro” de informes el hospital educa al personal que se preocupa de la seguridad y calidad del cuidado del paciente que se entrega en el hospital y que pueden ser informados a la JCI. El hospital también informa a su personal que no tomará acciones disciplinarias o punitivas porque un miembro del personal informe sobre preocupaciones de seguridad o calidad en los cuidados a la JCI.

Evaluación de APR.9 La evaluación de este requerimiento es a lo largo de todas las fases de acreditación e incluye, pero no se limita a la información de ambas, las actividades, in situ y fuera del sitio o producto de la investigación de quejas entregada a la JCI.

Consecuencias de incumplimiento con APR.9 Si se confirman informes de acciones en represalia al personal que informe sobre problemas de calidad o de seguridad del paciente a la JCI, colocará al hospital en Riesgo de Negación de Acreditación y se podría llevar a cabo una encuesta por causa justificada.

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Requerimiento: APR.10 Los servicios de traducción e interpretación arreglados por el hospital para una encuesta de acreditación y cualquier actividad relacionada, son suministrados por profesionales de traducción e interpretación que no tienen relación alguna con el hospital. Los traductores e intérpretes calificados proveen al hospital y a la JCI con documentos sobre su experiencia en traducción e interpretación. Los documentos pueden incluir, pero no se limitan a lo siguiente: • • • • • • • •

Evidencia de educación avanzada en Inglés y en el lenguaje del hospital anfitrión. Evidencia de experiencia en traducción e interpretación, preferentemente en el campo médico. Evidencia de empleo como traductor o intérprete profesional, preferentemente de tiempo completo Evidencia de educación continua en traducción e interpretación, preferentemente en el campo médico. Membresía en asociaciones de traducción e interpretación profesionales Resultados de pruebas de excelencia en traducción e interpretación, cuando fueren aplicables. Certificados de traducción e interpretación, cuando fueren aplicables. Otras credenciales relevantes de traducción e interpretación.

En algunos casos, la JCI puede entregarle a las organizaciones una lista de traductores e intérpretes que cumplen con los requerimientos listados más arriba.

Razones para APR.10 La integridad del proceso de evaluación in situ, como también la integridad del resultado, depende de que los encuestadores tengan una comprensión precisa e imparcial de sus conversaciones con el personal y que el personal del hospital se comunique en forma efectiva en su idioma con el encuestador. Para asegurar este intercambio preciso e imparcial, la traducción e interpretación es entregada por individuos calificados para entregar los servicios de traducción e interpretación, con evidencia de su experiencia en traducciones y / o servicios de interpretaciones en el área de servicios de salud. Los individuos que entregan los servicios de traducción e interpretación no son parte del personal actual o previo del hospital y no tienen ningún conflicto de interés, tales como de su familia o personal afiliado al hospital. Los individuos que entregan los servicios de traducción e interpretación no han servido en ninguna capacitación de consulta al hospital en relación a la acreditación o a la preparación para la acreditación, con la posible excepción de asistencia en traducción de documentos requeridos por la JCI que deben ser en inglés o entregando servicios de traducción e interpretación en una encuesta previa.

Evaluación de APR.10 El hospital entregará los currículo vitaes de los traductores seleccionados no después de 8 semanas previas al comienzo de cualquier encuesta in situ JCI. El personal de la Acreditación JCI obtendrá una declaración firmada sobre conflictos de interés de cada traductor. Para las encuestas no anunciadas, el personal encuestador y/ o JCI evaluará las credenciales de los traductores.

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Consecuencias de incumplimiento con APR.10 Cuando los traductores son encontrados no calificados debido a la falta de experiencia profesional y/u otras calificaciones, o por no firmar una declaración de conflicto de interés entregada, la encuesta será detenida hasta encontrar un reemplazo apropiado. El hospital es responsable de cualquier costo adicional relacionado con la demora, incluyendo la re-programación de los del equipo encuestador, cuando fuere necesario.

Requerimiento: APR.11 El hospital notifica al público que sirve sobre como ar a la dirección istrativa del hospital y a la JCI para informar sus preocupaciones sobre la seguridad del paciente y la calidad del cuidado. Los métodos de información pueden incluir, pero no se limitan a, distribución de información sobre la JCI, incluyendo información de o en material publicado tales como panfletos y/o posters colocados con esta información en el sitio web del hospital. El siguiente link se entrega para informar sobre seguridad del paciente o preocupación sobre calidad de cuidados a la JCI: http://www.tcommisióninternational.org/-us/report-a-quality-y-safetyissue/. Los hospitales que buscan acreditación inicial deben estar preparados para discutir su plan sobre cómo el cumplimiento con este APR será logrado una vez que sean acreditados.

Razones para APR.11 Los estándares JCI para hospitales requieren que los hospitales tengan un mecanismo para recibir y responder a tiempo a las quejas y otras preocupaciones sobre la calidad y seguridad en el cuidado del paciente. El hospital necesita informar al público que sirve sobre cómo acceder a este proceso. (Ver también PFR.3) El hospital también necesita informar al público sobre cómo informar sobre sus preocupaciones sobre seguridad del paciente y calidad de cuidado a la JCI, en particular, cuando el proceso del hospital no ha sido efectivo en resolver esta preocupación.

Evaluación de APR.11 Los encuestadores evaluarán cómo el hospital cumple con este requerimiento durante el proceso de evaluación in situ.

Consecuencias de incumplimiento con APR.11 Se requerirá un Plan Estratégico de Mejoría (SIP) cuando se encuentre a un hospital que no cumpla con este requerimiento.

Requerimiento: APR.12 El hospital entrega cuidado al paciente en un ambiente que no posee riesgos de amenaza inmediata a la seguridad del paciente, salud pública o seguridad del personal.

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Razones para APR.12 Los pacientes, el personal y el público, confían en que los hospitales son lugares seguros y de bajo riesgo. Así, los hospitales mantienen esta confianza con una vigilante revisión y supervisión de las prácticas de seguridad.

Evaluación de APR.12 La evaluación ocurre primariamente durante el proceso de la encuesta in situ y también a lo largo de los informes y quejas, y/o de las acciones realizadas por una autoridad reguladora durante todas las fases de la acreditación.

Consecuencias de incumplimiento con APR.12 Las amenazas inmediatas descubiertas in situ durante una encuesta interrumpen la encuesta hasta que la amenaza haya sido resuelta o hasta que el hospital, el equipo encuestador y el personal de acreditación de la JCI puedan mediar el problema. Hasta que el problema sea resuelto, el hospital está en Riesgo de Negación de la Acreditación y se llevará a cabo una encuesta de seguimiento.

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SECCION II: Estándares Centrados en el paciente

Metas de Seguridad Internacional del Paciente (IPSG) Resumen Este capítulo aborda las Metas de Seguridad Internacional del Paciente (IPSG), como es requerido para la implementación desde el 1 de enero de 2011 en todas las organizaciones acreditadas por la Comisión Conjunta Internacional (JCI) bajo los estándares internacionales para hospitales. El propósito de las IPSG es promover mejoras específicas en la seguridad del paciente. Las metas destacan áreas problemáticas en el cuidado de la salud y describen evidencia y soluciones a estos problemas basándose en consensos provenientes de expertos. Reconociendo que un sistema de diseño sano es intrínseco a la entrega de cuidado seguro y de alta calidad, las metas generalmente se enfocan en soluciones válidas que abarcan todo el sistema, cuando es posible. Las metas son estructuradas en la misma forma que los otros estándares, incluyendo un estándar (declaración de meta), una declaración de propósito y elementos medibles. Las metas son evaluadas en forma similar a los otros estándares como “cumplida”, “parcialmente cumplida” o “no cumplida”. Las reglas para la decisión de acreditación incluyen cumplimiento con las IPSG, como una regla que se decide por separado. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política por escrito, un procedimiento, programa u otros documentos escritos para los procesos específicos. Estos estándares son indicados con un ícono en forma de P después del texto del estándar.

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Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Están presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de propósito o elementos medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor ver la siguiente sección de este capítulo Estándares, Propósitos y Elementos Medibles.

Meta 1: Identificar Correctamente a los Pacientes IPSG.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisión de la identificación del

paciente. P

Meta 2: Mejorar la Comunicación Efectiva IPSG.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación

verbal y/o telefónica entre los prestadores de salud. P IPSG.2.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar resultados cítricos de pruebas de

diagnóstico. P IPSG.2.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para entregar comunicaciones. P

Meta 3: Mejorar la Seguridad de Medicamentos de Alta-Alerta IPSG.3 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de medicamentos de

alerta máxima. P IPSG.3.1 El hospital desarrolla a un proceso para istrar el uso seguro de electrolitos concentrados.

P

Meta 4: Asegurar Cirugía Segura IPSG.4 El hospital desarrolla e implementa un proceso para la verificación preoperatoria y para la

marcación del sitio en una cirugía / procedimiento invasivo. P IPSG.4.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para el tiempo muerto que ocurre

inmediatamente previo al comienzo de un procedimiento quirúrgico / invasivo y el aviso de que se realizará después del procedimiento. P

Meta 5: Reducir en Riesgo de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud IPSG.5 El hospital adopta e implementa pautas de higiene de manos basadas en evidencia para reducir

el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud. P

Meta 6: Reducir el Riesgo de Daño al Paciente Resultante de Caídas IPSG.6 El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo del daño al paciente

resultante de caídas en la población de pacientes hospitalizados. P IPSG.6.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo de daño del paciente

resultante de caídas para la población de pacientes ambulatorios. P

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Metas, Estándares, Propósitos y Elementos Medibles Meta 1: Identificar Pacientes Correctamente

Estándar IPSG.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la exactitud para la identificación de los pacientes. P

Propósito de IPSG.1 Los errores por paciente equivocado ocurren en virtualmente todos los aspectos del diagnóstico y del tratamiento. 1 Los pacientes pueden estar sedados, desorientados o no completamente alertas o comatosos; pueden haber cambiado de cama, pieza o ubicación dentro del hospital; pueden tener inhabilidades sensoriales; pueden no recordar su identidad, o pueden estar sujetos a otras situaciones que pueden llevar a errores de una identificación correcta. El Propósito de esta Meta es doble: primero identificar en forma confiable al individuo como la persona para la cual el servicio o tratamiento está indicado; Segundo, emparejar el servicio o tratamiento con el individuo. (También ver MMU.4.1) El proceso de identificación usado a través de todo el hospital requiere al menos dos formas en las cuales se puede identificar al paciente, tales como el nombre del paciente, número de identificación, fecha de nacimiento, una banda en la muñeca con código de barras u otras formas. (También ver MOI.9, ME 2 y MOI.9.1, ME 1) El número de la pieza del paciente o la ubicación en el hospital no pueden ser usadas para identificación. El proceso para usar dos diferentes identificadores de pacientes es uniforme a lo largo de todo el hospital. Sin embargo, los dos identificadores usados en el departamento de pacientes hospitalizados pueden ser diferentes de los dos identificadores en el departamento de ambulatorios. Por ejemplo, el nombre del paciente y el número de identificación o número de registro médico puede ser usado en todas las áreas de pacientes hospitalizados y el nombre del paciente y su fecha de nacimiento puede ser usado en todos los departamentos de pacientes ambulatorios, tales como departamento de emergencia, departamento de cuidado ambulatorio u otras ubicaciones para pacientes ambulatorios. Hay circunstancias especiales en las cuales el hospital puede necesitar desarrollar procesos específicos para la identificación de pacientes; por ejemplo, cuando un paciente comatoso o confundido/desorientado llega sin identificación, en el caso de un recién nacido cuando sus padres no le han escogido un nombre inmediatamente y otros ejemplos. El proceso considera necesidades únicas de los pacientes y el personal usa el proceso para la identificación de pacientes en estas circunstancias especiales para prevenir errores.2

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Dos identificadores diferentes de pacientes se requieren en cualquier circunstancia que involucre intervenciones en pacientes. Por ejemplo, los pacientes son identificados antes de darles tratamientos (tales como istrarles medicamentos, sangre, o productos de la sangre; servirles una bandeja de dieta estricta; o darles terapia de radiación); realizarles procedimientos (tales como inserción de una línea intravenosa o hemodiálisis); y antes de cualquier procedimiento de diagnóstico (tales como sacarles sangre u otros especímenes para exámenes clínicos, o realizar cateterización cardíaca o procedimiento de diagnóstico radiológico).

Elementos Medibles de IPSG.1 ▪

▪

▪

1. Los pacientes son identificados usando dos identificadores de pacientes, no incluyendo el uso del número de la pieza del paciente o su ubicación en el hospital. (Ver también MMU.5.2, ME 4 y MOI.9, ME 2) 2. Los pacientes son identificados antes de realizar procedimientos de diagnóstico, entrega de tratamientos y realizar otros procedimientos. (Ver también IPSG.4.1; AOP.5.7, ME 2; MMU.5.2, ME 4; y MMU.6.1) 3. El hospital se asegura de la correcta identificación de los pacientes en circunstancias especiales, tales como pacientes comatosos o recién nacidos que no han sido nombrados inmediatamente. (Ver también COP.3)

Meta 2: Mejorar la Comunicación Efectiva

Estándar IPSG.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o telefónica entre los prestadores de cuidado. P

Estándar IPSG.2.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar sobre los resultados críticos de las pruebas de diagnóstico. P

Estándar IPSG.2.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso para entregar comunicación. P

Propósito de IPSG. hasta IPSG.2.2 La comunicación efectiva que está a tiempo, es precisa, completa y es comprendida por el receptor, reduce los errores y resulta en mejoría de la seguridad del paciente. La comunicación puede ser electrónica, verbal o escrita. Las circunstancias del cuidado del paciente que pueden estar críticamente impactadas por la comunicación deficiente incluyen: la verbal y telefónica en las órdenes

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para pacientes, las comunicaciones verbales y telefónicas sobre resultados críticos de pruebas y las comunicaciones de transferencia de información. Las órdenes de cuidado de pacientes entregadas en forma verbal, en persona y por teléfono, si estuvieran permitidas bajo las leyes locales y reglamentos, son las que más propenden a errores de comunicación. Diferentes acentos, dialectos y pronunciaciones pueden hacer difícil para el receptor, comprender la orden que está siendo dada. Por ejemplo, los nombres de las drogas y números que suenan parecidos, tales como eritromicina y azitromicina o quince y cincuenta, pueden afectar a la precisión de la orden. El ruido de fondo, las interrupciones y los nombres poco conocidos de drogas o terminología, generalmente componen el problema. Una vez recibida una orden verbal debe ser transcrita como una orden escrita, lo que adiciona complejidad y riesgo al proceso de las órdenes. (Ver también COP.2.2 y MMU.4, ME 1) El informe de resultados críticos de pruebas de diagnóstico es también un problema de seguridad del paciente. Las pruebas de diagnóstico incluyen, pero no se limitan a, pruebas de laboratorio, radiografías, exámenes de medicina nuclear, procedimientos de ultrasonido, imágenes de resonancia magnética, y diagnósticos cardíacos. Estos incluyen resultados críticos de cualquier prueba de diagnóstico realizado al costado de la cama, tales como pruebas con aparatos portátiles, radiografías portátiles, ultrasonidos portátiles o ecocardiogramas. Los resultados que son significativamente fuera del rango normal pueden indicar un alto riesgo de una condición que ponga en peligro la vida. Un sistema de informe formal que claramente identifique cómo los resultados críticos de las pruebas de diagnóstico son comunicados a los practicantes de la salud y cómo la información es documentada, reduce los riesgos del paciente.3–5 (Ver también AOP.5.4) Las comunicaciones de transferencia de información pueden también ser referidas como comunicaciones de entrega. Las transferencias de cuidado de paciente ocurren dentro de un hospital. • •

• •

Entre los practicantes de la salud (por ejemplo, médico a médico, médico a enfermera, enfermera a enfermera, y así); Entre diferentes niveles de cuidado en el mismo hospital (por ejemplo, cuando un paciente es movido de una unidad de cuidado intensivo a una unidad médica o desde un departamento de emergencia al quirófano); De una unidad de pacientes hospitalizados a departamentos de diagnóstico u otros departamentos de tratamientos, tales como radiología o terapia física; y Entre el personal y los pacientes / familias, tal como al momento del alta. (También ver ACC.4.1)

Las rupturas en las comunicaciones pueden ocurrir durante cualquier transferencia de paciente y pueden resultar en eventos adversos.6–8 Las interrupciones y otras distracciones de las actividades de la unidad pueden inhibir la comunicación clara de importante información sobre el paciente. El contexto crítico y estandarizado de la comunicación entre el paciente, la familia, el cuidador, los practicantes de la salud, pueden mejorar significativamente los resultados en relación con la transferencia del cuidado de pacientes.9–14 (También ver ACC.3)

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Las formas estandarizadas, herramientas o métodos de apoyo dan una consistencia y completan el proceso de transferencia. El contenido de la comunicación de transferencia y el formato, herramienta o método usado es estandarizado para el tipo de transferencia. El proceso de transferencia puede ser diferente para diferentes tipos de transferencia dentro del hospital. Por ejemplo, las transferencias de cuidado de paciente del departamento de emergencia a un servicio de cuidado médico puede requerir diferentes procesos o diferentes contenidos que las transferencias del quirófano a la unidad de cuidado intensivo; sin embargo las transferencias son estandarizadas para el tipo de transferencia que está ocurriendo. Las herramientas o formatos de transferencia, si son usados por el hospital, no son requeridos para ser parte del registro médico u hoja clínica; sin embargo, el hospital puede querer tener documentación que registre la ocurrencia de la transferencia. Por ejemplo, los practicantes de la salud registrarán que él o ella completa la transferencia y a quién (él o ella) le endosó el cuidado y luego firmar, poner fecha y hora ingresada. (También ver MOI.11.1, MEs 1, 2, y 3) Las prácticas seguras para la comunicación efectiva incluyen lo siguiente: •

•

•

•

•

Limitar la comunicación verbal de una prescripción u orden de medicamentos a una situación de urgencia en la cual no sea posible una comunicación inmediata por escrito, o cuando una comunicación electrónica no sea posible. Por ejemplo, las órdenes verbales pueden ser desaprobadas cuando el que las prescribe está presente y cuando el registro del paciente está disponible. Las órdenes verbales pueden ser restringidas a situaciones en las cuales sea difícil o imposible hacer una copia física o una transmisión de una orden electrónica, como durante el procedimiento estéril. El desarrollo de pautas para solicitar y recibir resultados de pruebas en una emergencia o base STAT, la identificación y definiciones de pruebas críticas y valores críticos, a los cuales y por los cuales los resultados de las pruebas críticas son informados y el cumplimiento monitoreado. (También ver AOP.5.1.1, ME 3) Anotando o ingresando a un computador la orden completa o resultado de la prueba por el receptor de la información; el receptor leyendo la orden o resultado de la prueba; y el que los envía confirmando que lo que fue escrito y leído de vuelta es preciso. Alternativas permisibles para cuando el proceso de lectura de vuelta no pueda ser posible o identificable, tal como en el quirófano y en situaciones emergentes en el departamento de emergencia o en cuidado intensivo. (También ver COP.2.2; MMU.4) Uso de contenido crítico estandarizado para las comunicaciones entre el paciente, la familia, los practicantes de la salud y otros involucrados en el cuidado del paciente durante las transferencias de cuidado del paciente. Uso de métodos, formatos o herramientas estandarizados para facilitar las transferencias en forma consistente y completa de los cuidados del paciente.

Elementos Medibles de IPSG.2 ▪ ▪

1. La orden verbal completa es documentada y leída de vuelta por el receptor y confirmada por el individuo que dio la orden. (También ver MMU.4.1) 2. La orden telefónica completa es documentada y leída de vuelta por el receptor y confirmada por el individuo que dio la orden. (También ver MMU.4.1)

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3. El completo resultado de la prueba es documentado y leído de vuelta por el receptor y confirmado por el individuo que dio el resultado.

Elementos Medibles de IPSG.2.1 ▪

1. El hospital ha definido los valores críticos para cada tipo de prueba de diagnóstico.

▪

2. El hospital ha identificado por quien y para quien son informados los resultados críticos de las pruebas de diagnóstico.

▪

3. El hospital ha identificado qué información es documentada en los registros médicos o fichas clínicas

Elementos Medibles de IPSG.2.2 ▪ ▪ ▪

1. El contenido crítico estandarizado es comunicado entre los practicantes de la salud durante las transferencias de cuidado de pacientes. 2. Formatos, herramientas o métodos estandarizados apoyan un proceso de transferencia completa y consistente. 3. Datos de eventos adversos resultantes de comunicaciones al momento de la transferencia son rastreados y usados para identificar formas en las cuales las transferencias pueden ser mejoradas y las mejorías son implementadas.

Meta 3: Mejorar la seguridad de los Medicamentos de Alerta Máxima Estándar IPSG.3 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alerta máxima. P

Estándar IPSG.3.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar el uso seguro de electrolitos concentrados. P

Propósito del IPSG.3 y IPSG.3.1 Cuando los medicamentos son parte del plan de tratamiento del paciente, es crítica una istración apropiada para asegurar la seguridad del paciente. Cualquier medicamento, incluso esos que pueden ser comprados sin una prescripción, si son utilizados indebidamente, puede causar daño. Sin embargo, los medicamentos de alerta máxima causan daño más frecuentemente y el daño que ellos producen es probable que sea más serio cuando son istrados por error. Esto puede llevar a un aumento del sufrimiento del paciente y potencialmente a costos adicionales asociados con el cuidado de estos pacientes. Los medicamentos de alerta máxima son esos medicamentos involucrados en un alto porcentaje de errores y/o eventos centinela, como también medicamentos que conllevan un mayor

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riesgo de abuso u otros resultados adversos. Ejemplos de medicamentos de alerta máxima incluyen medicamentos de investigación, medicamentos controlados, medicamentos con un estrecho rango terapéutico, quimioterapias, anticoagulantes, medicamentos psicoterapéuticos y los medicamentos que se ven similares /suenan similares. (LASA). Existen muchos nombres de medicamentos que suenan similares o se ven similares a otros nombres de medicamentos. Confundir nombres es una causa común de errores de medicación a través del mundo. Las causas que contribuyen a esta confusión, son • • • • •

Conocimiento incompleto de nombres de drogas; Productos nuevos disponibles; Empaque o etiquetado similar; Uso clínico similar; y Prescripciones ilegibles o mal entendido durante la emisión de órdenes verbales.

Ejemplos de listas de medicamentos de alerta máxima están disponibles de organizaciones tales como el Instituto de Prácticas de Medicación Seguras (ISMP) y la Organización Mundial de la Salud (WHO). Para una istración segura el hospital necesita desarrollar su propia lista de medicamentos de alerta máxima basándose en sus patrones únicos de utilización de medicamentos y sus propios datos internos relacionados con cuasi pérdidas, errores de medicación, y eventos centinela. (También ver MMU.7.1 y QPS.7) La lista incluye medicamentos identificados como de alto riesgo por resultados adversos. La información de la literatura y/o del Ministerio de Salud también pueden ser útiles para ayudar en la identificación de cuáles medicamentos deberían ser incluidos. Estos medicamentos son almacenados en una forma en que se reduce la probabilidad de una istración inadvertida o idealmente entrega las indicaciones sobre el uso apropiado del medicamento. Las estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de alerta máxima pueden ser hechas a la medida para el riesgo específico de cada medicamento y debería incluir consideración sobre prescripción, preparación, istración y procesos monitoreo, adicionalmente a las estrategias seguras de almacenaje. Los medicamentos en riesgo de confusiones por verse similares / sonar similares tales como medicamentos de nombre similar y empaque similar, pueden llevar a errores dañinos de medicación. Los hospitales necesitan institucionalizar las estrategias de manejo de riesgo para minimizar eventos adversos con medicamentos LASA y aumentar la seguridad del paciente. (También ver MMU.4.1) Un problema frecuentemente citado de seguridad de medicamentos es la istración incorrecta proporcional de un concentrado de electrolitos (por ejemplo, cloruro de potasio [igual o mayor a 2m Eq/ml de concentración], fosfato de potasio [igual o mayor a 3 mol/ml de concentración], cloruro de sodio [mayor que 0.9% de concentración], y sulfato de magnesio [igual o mayor a 50% de concentración]). El medio más efectivo para reducir o eliminar estas ocurrencias es desarrollar un proceso para manejar un concentrado de electrolitos que incluya la remoción del concentrado de electrolitos de las unidades de cuidado del paciente a la farmacia. (También ver MMU.3) El hospital identifica cualquier área donde los electrolitos concentrados sean clínicamente necesarios en la forma concentrada como está determinada por la evidencia y la práctica profesional, tales como la unidad de cuidado intensivo o los quirófanos cardíacos, e identifica cómo están claramente etiquetados y cómo

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son almacenados en esas áreas en una forma en que se restrinja el para prevenir istración inadvertida.

Elementos Medibles de IPSG.3 ▪ ▪

▪

1. El hospital identifica por escrito su lista de medicamentos de alerta máxima y desarrolla e implementa un proceso para istrar estos medicamentos de alerta máxima. 2. El hospital tiene una lista de medicamentos que parecen similares o suenan similares y desarrolla e implementa un proceso para istrar los medicamentos que parecen similares o suenan similares. 3. El proceso para istrar medicamentos de alerta máxima y el proceso para istrar medicamentos que se ven similares y suenan similares es uniforme lo largo de todo el hospital.

Elementos Medibles de IPSG.3.1 ▪ ▪ ▪

1. El hospital tiene un proceso que previene istración inadvertida de concentrados de electrolitos. 2. Los electrolitos concentrados están presentes solo en unidades de cuidado de pacientes identificadas como clínicamente necesarias en la forma concentrada. (También ver MMU.5.2, ME 2) 3. Los electrolitos concentrados que son almacenados en unidades de cuidado están claramente etiquetados y almacenados en una forma en que se restringe el y promueve el uso seguro.

Meta 4: Asegurar una Cirugía Segura Estándar IPSG.4 El hospital desarrolla e implementa un proceso para la verificación preoperatoria y el marcado del sitio en un proceso quirúrgico/invasivo. P

Estándar IPSG.4.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para el tiempo muerto que ocurre inmediatamente antes del comienzo de un procedimiento quirúrgico/invasivo y la firma de salida que se lleva a cabo después del procedimiento. P

Propósito de IPSG.4 y IPSG.4.1 Un daño significativo del paciente y eventos adversos y centinelas resultantes de una cirugía de sitio equivocado, procedimiento equivocado y paciente equivocado son preocupaciones continuas para los hospitales. Tales eventos pueden resultar de una comunicación inefectiva o inadecuada entre del equipo que conduce el procedimiento quirúrgico/invasivo. La falta de un proceso para marcar el sitio del procedimiento y la falta de que el paciente se involucre en el marcado del sitio. Adicionalmente, la evaluación inadecuada del paciente, la inadecuada revisión del historial médico, una cultura que no apoya las comunicaciones abiertas entre los del equipo, los problemas relacionados con la escritura ilegible y el uso de abreviaciones son factores frecuentes que contribuyen.

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Los procedimientos quirúrgicos e invasivos incluyen todos los procedimientos que involucran una incisión o perforación, incluyendo, pero no limitándose a procedimientos quirúrgicos abiertos, aspiración percutánea, inyecciones selectivas, diagnostico vascular y cardíaco percutáneo, laparoscopías y endoscopías. Las organizaciones necesitan identificar todas las áreas dentro del hospital donde se llevan a cabo los procedimientos quirúrgicos e invasivos; por ejemplo, el laboratorio de cateterización cardíaca, el departamento de radiología con intervención, el laboratorio gastrointestinal, y otros similares. El enfoque del hospital va hacia asegurarse que la cirugía segura se aplique a todas las áreas del hospital en las cuales ocurren procedimientos quirúrgicos e invasivos. El Protocolo Universal de la (US) Comisión Conjunta para Prevenir el Sitio Equivocado, el Procedimiento Equivocado y la Cirugía a la Persona Equivocada™ se basa en parte en el principio de usar estrategias múltiples para lograr la meta de identificar siempre al paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto25 Los elementos esenciales del Protocolo Universal son • • •

El proceso de verificación preoperatorio; Marcado del sitio quirúrgico; y El tiempo muerto que se mantiene inmediatamente antes de comenzar el procedimiento

Proceso de Verificación Preoperatorio La verificación preoperatoria es un proceso continuo de recolección de información y confirmación. El propósito del proceso preoperatorio de verificación es: • • •

Verificar que sea el paciente, procedimiento y sitio correcto; Asegurar que todos los documentos relevantes, imágenes y estudios estén disponibles, debidamente etiquetados y desplegados, y Verificar que cualquier producto sanguíneo requerido, especialmente equipo médico y/o implantes estén presentes. (También ver ASC.7.4)

Existen varios elementos en el proceso de verificación preoperatorio que pueden se completados antes de que el paciente llegue al área preoperatoria – tales como asegurarse que los documentos, las imágenes, los resultados de exámenes y el papeleo estén debidamente etiquetados y que correspondan a los identificadores del paciente. Esperar hasta el tiempo muerto para completar el proceso de verificación preoperatoria puede innecesariamente demorar la cirugía si el papeleo o las imágenes no están etiquetados o disponibles cuando la cirugía esté a punto de comenzar. Es más probable que las partes de la verificación preoperatoria puedan ocurrir más de una vez y en más de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento quirúrgico puede ser obtenido en la Oficina del cirujano y luego la verificación de que ha sido llenado puede tener lugar en el área de preoperatorio.

Marcado del sitio El marcado del sitio quirúrgico/invasivo involucra al paciente y se realiza en una marca instantánea y no ambigua. Idealmente una “X” no es usada como una marca porque puede ser interpretada como “no es

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aquí” o “lado equivocado” y podría potencialmente llevar a errores en el cuidado del paciente.26,27 La marca debe ser consistente a lo largo de todo el hospital. El sitio es marcado en todos los casos involucrando lateralidad, estructuras múltiples (dedos, dedos de los pies, lesiones) o niveles múltiples (columna). El proceso de marcado del sito quirúrgico/invasivo es realizado por la persona que llevará a cabo el procedimiento. Esta persona llevará a cabo el procedimiento completo quirúrgico/invasivo y permanecerá con el paciente a lo largo de todo el procedimiento. En casos de procedimientos quirúrgicos el cirujano responsable realiza la cirugía y por lo tanto, marcará el sitio. Hay diferentes títulos usados para el cirujano responsable, tales como cirujano asistente o consultante. Para procedimientos invasivos no quirúrgicos puede ser un médico el que realizará el proceso y puede llevarse a cabo en un área del hospital afuera del quirófano. Existen circunstancias cuando un trainee puede realizar la marca del sitio – esto es cuando el trainee realiza el proceso completo, requiriendo mínima o ninguna supervisión del cirujano responsable o del médico. En estas circunstancias, el trainee marca el sitio quirúrgico. Cuando un trainee está en el rol de asistir al cirujano responsable o al médico, sólo el cirujano responsable o médico puede realizar el marcado del sitio. El marcado del sitio ocurre en cualquier momento antes de que el procedimiento quirúrgico/invasivo comience, siempre y cuando el paciente esté activamente involucrado en el marcado del sitio, cuando fuere posible y la marca es visible después de que el paciente es preparado y cubierto. Ejemplos de cuando la participación del paciente puede no ser posible incluye a pacientes que no se encuentran competentes para tomar decisiones de salud, niños y pacientes que requieren cirugía de emergencia. Tiempo muerto El tiempo muerto es mantenido inmediatamente antes del comienzo del procedimiento con todos los del equipo presentes. Durante el tiempo muerto, el equipo se pone de acuerdo en los siguientes componentes: a) b) c)

Correcta identidad del paciente Correcto procedimiento a realizarse Correcto sitio de procedimiento quirúrgico/invasivo

El tiempo muerto permite que cualquier pregunta no respondida o confusión sea resulta. El tiempo muerto es conducido en la ubicación en cual el procedimiento se llevará a cabo e involucra la participación activa de todo el equipo. El paciente no tiene que participar en el tiempo muerto. Una vez que el tiempo muerto se completa, ningún miembro del equipo sale de la sala. La compleción del tiempo muerto es documentada e incluye la fecha y la hora en que el tiempo muerto de completó. El hospital determina la cantidad y el tipo de cualquier documentación adicional que se requiera. Firma de salida La lista de Seguridad Quirúrgica WHO incluye un proceso de firma de salida que es conducido en el área donde el procedimiento fue realizado antes de que el paciente salga.28 Los siguientes componentes de

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la firma de salida son confirmados verbalmente por un miembro del equipo, normalmente una enfermera: d) e) f)

g)

Nombre del procedimiento quirúrgico/invasivo que fue grabado/escrito Completar el conteo de instrumental, esponjas y agujas (como fuere aplicable) Etiquetado de especímenes (cuando existan especímenes durante el proceso de firma de salida, las etiquetas son leídas en voz alta, inclusive el nombre del paciente) (También ver IPSG.1, ME 2 y AOP.5.7, ME 2) Cualquier problema con los equipos será abordado (si fuere aplicable)

Elementos Medibles de IPSG.4 ▪

▪ ▪

1. El hospital implementa un proceso de verificación preoperatorio por medio del uso de una lista de verificación u otro mecanismo para documentar, antes de procedimiento quirúrgico/invasivo, verificar que el consentimiento informado sea el apropiado para el procedimiento; que sea el paciente correcto, el procedimiento correcto y el sitio correcto; y que todos los documentos requeridos, productos de la sangre, equipo médico, aparatos médicos implantados, estén a mano, sean los correctos y funcionales. 2. El hospital usa una marca no ambigua, instantáneamente reconocible para identificar el sitio quirúrgico/invasivo que es consistente a lo largo de todo el hospital. 3. La marcación quirúrgica/invasiva es realizada por la persona que está realizando el procedimiento e involucra al paciente en el proceso de marcado.

Elementos Medibles de IPSG.4.1 ▪

▪

▪

1. El equipo completo participa activamente en el proceso de tiempo muerto, el que incluye desde a) hasta c) en el propósito, en el área en la cual el procedimiento quirúrgico/invasivo será realizado, inmediatamente antes de comenzar el procedimiento. La compleción del tiempo muerto es documentada. (También ver MOI.11.1) 2. Antes de que el paciente deje el área en la cual el procedimiento quirúrgico/invasivo fue realizado, se conduce un proceso de firma de salida el que incluye al menos desde d) a g) en el Propósito. 3. Cuando los procedimientos quirúrgicos/invasivos fueron realizados, incluyendo procedimientos médicos y dentales realizados en otras instalaciones que no sean el quirófano, el hospital usa un proceso uniforme para seguir la cirugía segura.

Meta 5: Reducir el Riesgo de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

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Estándar IPSG.5 El hospital adopta e implementa pautas de lavados de manos basadas en la evidencia para reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud. P

Propósito de IPSG.5 La prevención y el control de la infección son desafíos en la mayoría de los establecimientos de salud y las tasas en ascenso de infecciones asociadas al cuidado de salud son la mayor preocupación para los pacientes y para los practicantes del cuidado de la salud. Las infecciones comunes a todos los establecimientos de salud incluyen infecciones del tracto urinario asociadas al uso de catéteres, infecciones del sistema sanguíneo y neumonía (generalmente asociadas con la ventilación mecánica). Lo central, para le eliminación de éstas y otras infecciones es la higiene apropiada de las manos. Las pautas de la higiene de las manos basadas en la evidencia están disponibles de la Organización Mundial de la Salud (WHO), de los Centros en los Estados Unidos para el Control y Prevención de las Enfermedades (US CDC), y varias otras organizaciones nacionales e internacionales.29,30 (También ver GLD.11.2) El hospital adopta e implementa pautas actualizadas de higiene de manos basadas en la evidencia. Las pautas de higiene de manos están debidamente pegadas en las áreas apropiadas y el personal es educado en el lavado apropiado de las manos y los procedimientos de desinfección de manos. Jabón, desinfectantes y toallas u otros medios de secado de manos son colocados en esas áreas donde los procedimientos de lavado de manos y desinfección de manos son requeridos. (También ver PCI.9)

Elementos Medibles de IPSG.5 ▪

1. El hospital ha adoptado pautas actuales de higiene de manos basadas en la evidencia.

▪

2. El hospital implementa un programa de higiene de manos a través de todo el hospital.

▪

3. Los procedimientos de lavado de manos y desinfección de manos son usados de acuerdo con las pautas de lavados de manos a través de todo el hospital. (También ver IPSG.9, ME 4)

Meta 6: Reducir el Riesgo de Daño del Paciente Resultante de Caídas Estándar IPSG.6 El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo de daño del paciente resultante de caídas, para la población de pacientes hospitalizados. P

Estándar IPSG.6.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para reducir el riesgo de daño del paciente resultante de caídas, para la población de pacientes ambulatorios. P

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Propósito de IPSG.6 y IPSG.6.1 Muchos daños en hospitales para tanto los pacientes hospitalizados como los ambulatorios son el resultado de caídas. El riesgo de caídas está relacionado con el paciente, la situación y/o la ubicación. Los riesgos asociados con pacientes pueden incluir un historial de caídas de pacientes, uso de medicamentos, consumo de alcohol, fallas en la marcha o en el equilibrio, impedimentos en la vista, estado mental alterado, y similares. Los pacientes que han sido inicialmente evaluados y considerados en un bajo riego de caídas, pueden de súbito convertirse en alto riesgo. Las razones incluyen, pero no se limitan a, cirugías y/ anestesia, cambios repentinos en la condición del paciente, ajuste de medicamentos. Muchos pacientes requieren una reevaluación durante su hospitalización. (También ver AOP.1.4) El criterio de riesgo de caídas identifica los tipos de pacientes que son considerados en alto riesgo de caídas. Estos criterios y cualquier intervención aplicada son documentados en el registro médico del paciente ya que proveen una evidencia para apoyar la categoría de riesgo de caídas del paciente. El hospital tiene la responsabilidad de identificar los tipos de pacientes dentro de su población de pacientes, que podrían estar en riesgo de caídas. Los criterios documentados facilitan la continuidad del cuidado entre los practicantes de la salud que están cuidando al paciente. (También ver ACC.3) Por ejemplo, un practicante cuidando de un paciente después de que él o ella deja el quirófano, puede no saber si el paciente, que está en alto riesgo de caídas, fue debidamente evaluado y si las intervenciones fueron aplicadas, a menos de que la documentación apropiada haya sido completada. En el contexto de la población a la que sirve, los servicios que provee y sus instalaciones, el hospital evalúa las caídas de pacientes y toma las acciones para reducir el riesgo de caídas y reducir el riesgo de daño si una caída ocurriera. El hospital establece un programa de reducción del riesgo de caídas basándose en las políticas y/o procedimientos apropiados. Un programa de reducción de caídas incluye una evaluación de riesgo y una reevaluación periódica de una población de pacientes en particular y/o del medio ambiente en el cual el cuidado y los servicios son suministrados (como los conducidos durante tours de seguridad periódicos). Las medidas e intervenciones son implementadas para reducir el riesgo de caídas para esos pacientes identificados, situaciones e instalaciones evaluadas por estar en riesgo.31 – 33 Situaciones específicas pueden poner en riesgo de caídas. Un ejemplo de una potencial situación de riego es cuando un paciente llega al departamento de ambulatorios desde una instalación de cuidado de largo tiempo en ambulancia, para un examen radiológico. El paciente puede estar en riesgo de caídas en esa situación cuando es transferido desde la camilla de la ambulancia a la mesa de exámenes o al cambiarlo de posiciones mientras yace en la angosta mesa de examen. Instalaciones específicas pueden presentar mayores riesgos de caídas por los servicios que se entregan. Por ejemplo, un departamento de terapia física (pacientes hospitalizados y ambulatorios) tiene muchos tipos de equipos especializados usados por los pacientes que pueden aumentar el riesgo de caídas, tales como barras paralelas, escalera sin barandas y equipos de ejercicio. Todos los pacientes hospitalizados son evaluados para el riesgo de caídas usando herramientas y/o métodos de evaluación apropiados para la población de pacientes del hospital. 34,35 Por ejemplo, los

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pacientes pediátricos requieren una herramienta de evaluación de riesgo de caídas pediátrico ya que una herramienta desarrollada para adultos no evaluará en forma precisa su riesgo de caídas. En el departamento de ambulatorios, los pacientes son monitoreados para el riesgo de caídas; sin embargo, solo esos pacientes cuya condición, diagnóstico, situación y/o ubicación los identifica como en riesgo de caídas, son monitoreados.36,37 Si los riesgos de caídas son indicados desde el monitoreo, las medidas y/o intervenciones son implementadas para reducir el riesgo de caídas para esos pacientes. El monitoreo generalmente involucra realizar una simple evaluación del paciente para determinar si él o ella muestra algún riesgo de caídas. Las herramientas de monitoreo son comúnmente usadas e incluyen preguntas o ítems que son usados para identificar a los pacientes con riesgo de caídas. Por ejemplo, las preguntas pueden requerir una simple respuesta sí/no o la herramienta puede involucrar la asignación de un valor a cada ítem basándose en las respuestas del paciente. El hospital determina cuál paciente ambulatorio es monitoreado para riesgo de caídas. La ubicación y el riesgo situacional, como también la condición del paciente y las características pueden ayudar a identificar a los que deben ser monitoreados por caídas. Ejemplos pueden incluir a todos los pacientes en terapia física del departamento ambulatorio, a todos los pacientes que llegan desde instalaciones de cuidado de largo plazo en ambulancia para procedimientos ambulatorios, a pacientes programados para cirugía ambulatoria que involucre sedación de procedimiento o anestesia, a pacientes con problemas de marcha o de equilibrio, a pacientes con impedimentos físicos, a pacientes pediátricos menores de dos años, y otros.

Elementos Medibles de IPSG.6 ▪

▪

▪

1. El hospital implementa un proceso para evaluar a todos los pacientes hospitalizados por riesgo de caídas y utiliza herramientas y métodos de evaluación apropiados para los pacientes que están siendo atendidos. 2. El hospital implementa un proceso para la reevaluación de pacientes hospitalizados que podrían haberse puesto en riesgo de caídas debido a un cambio en su condición, o que ya están en riesgo de caídas basándose en una evaluación documentada. 3. Las medidas y/o intervenciones para reducir el riesgo de caídas son implementadas para esos pacientes hospitalizados identificados, situaciones y ubicaciones dentro del hospital evaluadas en riesgo. Las intervenciones en los pacientes son documentadas.

Elementos Medibles de IPSG.6.1 ▪

▪

▪

1. El hospital implementa un proceso para monitoreo de pacientes ambulatorios cuyas condiciones, diagnóstico, situación o ubicación pueden ponerlos en riesgo de caídas y utiliza métodos/herramientas apropiadas de monitoreo para los pacientes a los que atiende. 2. Cuando se identifica un riesgo de caídas con el proceso de monitoreo, las medidas e intervenciones son implementadas para reducir el riesgo de caídas para esos pacientes ambulatorios identificados en riesgo y el monitoreo y las intervenciones son documentadas. 3. Las medidas y/o intervenciones para reducir el riesgo de caídas son implementadas en situaciones y ubicaciones en el departamento ambulatorio, evaluado por estar en riesgo de caídas.

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a Cuidado y Continuidad de Cuidado (ACC) Resumen Las organizaciones de cuidado de salud están buscando un acercamiento más amplio e integrado hacia la entrega de cuidado de salud. Este acercamiento se caracteriza por un alto nivel de colaboración y comunicación entre los practicantes de la salud. Los hospitales necesitan considerar el cuidado entregado como parte de un Sistema integrado de servicios, practicantes de cuidados de salud y niveles de cuidado, lo que hace un continuo de cuidado. La meta es equiparar correctamente las necesidades de cuidado de salud del paciente con los servicios disponibles, para coordinar los servicios suministrados al paciente en la organización y luego planear para el alta y el seguimiento. El resultado es una mejoría en los resultados del cuidado del paciente y un mejor uso de los recursos disponibles. La información es esencial para tomar las decisiones correctas sobre: • • • • • • •

Qué necesidades del paciente pueden ser cumplidas por las organizaciones de cuidado de salud; Priorización de pacientes que presenten necesidades urgentes o inmediatas; Flujo de servicios eficiente hacia el paciente; a servicios intensivos o especializados; Coordinación y continuidad de cuidado; Derivación, transferencia o alta de paciente a su casa o a otras instalaciones de cuidado; y Transporte seguro de pacientes.

Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política, procedimiento, programa escrito u otros documentos escritos para procesos específicos. Estos estándares son indicados con un ícono en forma de P después de texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los Estándares para esta función. Ellos se presentan aquí para su conveniencia, sin sus declaraciones de Propósito o Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor ver la sección siguiente en este capítulo, Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

Monitoreo para la isión al Hospital ACC.1

Los pacientes que pueden ser itidos al hospital o que buscan servicios ambulatorios son monitoreados para identificar si sus necesidades de cuidado de salud se conllevan con la misión y recursos del hospital. P

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ACC.1.1

A los pacientes con necesidades emergentes, urgentes o inmediatas se les da prioridad para evaluación y tratamiento.

ACC.1.2

El hospital considera las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los pacientes cuando hay demoras inusuales para el diagnóstico y/o servicios de tratamientos. P

isión al Hospital ACC.2 El hospital tiene un proceso para la isión de pacientes hospitalizados y para registrar a

pacientes ambulatorios. P ACC.2.1

Las necesidades del paciente por servicios preventivos, paliativos, curativos y rehabilitadores son priorizadas basándose en la condición del paciente al momento de la isión como un paciente hospitalizado.

ACC.2.2

A la isión como paciente hospitalizado, el paciente y su familia reciben educación y orientación de la sala del paciente, información sobre el cuidado propuesto y sobre cualquier costo esperado por este cuidado y los resultados esperados del cuidado.

ACC.2.2.1 El hospital desarrolla un proceso para istrar el flujo de pacientes a través de

todo el hospital. P ACC.2.3

La isión a los departamentos/salas que entregan servicios intensivos o especializados es determinada por un criterio establecido. P

ACC.2.3.1 El alta de departamentos/salas que entregan servicios intensivos o especializados,

es determinada por criterios establecidos. P

Continuidad de Cuidado ACC.3

El hospital diseña y lleva a cabo procesos para entregar continuidad de los servicios de cuidado del paciente en el hospital y coordinación entre los practicantes del cuidado de la salud. P ACC.3.1

Durante todas las fases de cuidado de pacientes hospitalizados, existe un individuo calificado e identificado como responsable del cuidado del paciente. P

ACC.3.2

La información relacionada con el cuidado del paciente es transferida con el

paciente.

Alta, Derivación y Seguimiento ACC.4

Existe un proceso para la derivación o alta de los pacientes que está basada en el estado de salud de los pacientes y la necesidad de continuidad de cuidados o servicios. P ACC.4.1 ACC.4.2

La educación e instrucción del paciente y su familia está relacionadas con las necesidades de continuidad de cuidado del paciente. El hospital coopera con los practicantes de cuidado de la salud y agencias externas para asegurar las derivaciones a tiempo.

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ACC.4.3

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Se prepara un completo resumen del alta para todos los pacientes hospitalizados. ACC.4.3.1 La educación del paciente y las instrucciones de seguimiento son

entregadas en una forma y lenguaje que el paciente pueda comprender. ACC.4.3.2 Los registros médicos de pacientes hospitalizados contienen una ACC.4.4

ACC.4.5

copia del resumen del alta. P Los registros de los pacientes ambulatorios que requieren cuidado más complejo o con diagnósticos complejos, contienen perfiles de cuidado médico y son puestos a disposición de los practicantes de la salud entregando cuidado a esos pacientes. P El hospital tiene un proceso para la istración y seguimiento de los pacientes que notifica al personal del hospital que ellos intentan dejar el hospital en contra de las indicaciones médicas. ACC.4.5.1 El hospital tiene un proceso para la istración de pacientes que

dejan el hospital en contra de las indicaciones médicas sin notificación al personal del hospital.

Transferencia de Pacientes ACC.5

Los pacientes son transferidos a otras organizaciones basándose en el estado, la necesidad de cumplir con sus necesidades de cuidado continuo y la habilidad de la organización que los recibe para cumplir con las necesidades del paciente. ACC.5.1

El hospital de transferencia desarrolla un proceso de transferencia para asegurarse de que los pacientes sean transferidos en forma segura.

ACC.5.2

La organización receptora recibe un resumen escrito de la condición clínica del paciente y las intervenciones entregadas por el hospital de referencia.

ACC.5.3

El proceso de transferencia es documentado en el registro médico del paciente.

P

Transporte ACC.6 Los servicios de transporte del hospital cumplen con las leyes relevantes y reglamentos y

cumplen con los requerimientos de calidad y transporte seguro. P

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Monitoreo para isión en el Hospital

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P at I ent S ( ao P)

Estándar ACC.1 Los pacientes que pueden ser itidos en el hospital o que buscan servicios ambulatorios son monitoreados para identificar si sus necesidades de cuidado de salud se conllevan con la misión y recursos del hospital. P

Propósito de ACC.1 Equiparar las necesidades del paciente con la misión y recursos del hospital depende de la obtención de información sobre las necesidades del paciente y la condición a través del monitoreo, usualmente al punto del primer o. El monitoreo puede ser a través del criterio de triaje, evaluación visual, examen físico o los resultados de evaluaciones físicas, psicológicas, exámenes de laboratorio clínico o diagnóstico por imágenes previamente realizados. El monitoreo puede ocurrir en una fuente de referencia, durante un transporte de emergencia o cuando el paciente llegue al hospital. Es importante que la decisión de tratamiento, transferencia o referencia sean realizados solo después de que el resultado del monitoreo esté disponible. Solo esos pacientes para los cuales el hospital tiene la capacidad clínica de entregarles los servicios necesarios, consistentes con su misión, son considerados para isión como pacientes hospitalizados o registrados para servicios ambulatorios. Ciertos exámenes de monitoreo o pruebas de diagnóstico pueden ser requeridos para cada paciente que es itido, o el hospital puede identificar monitoreo especiales y pruebas para poblaciones de pacientes en particular. Por ejemplo, todos los pacientes con diarrea activa deben tener un escaneo para Clostridium difficile, o cierto tipo de pacientes que requiere monitoreo para estafiliococo aureus que es metil resistente, como todos los pacientes que vienen de instalaciones de cuidado de largo tiempo. Las pruebas de monitoreo específico o evaluaciones son identificados cuando el hospital los requiere, previo a la isión o registro. Cuando el hospital no tiene la capacidad clínica para entregar los servicios necesarios, el paciente es transferido, referido o asistido y se identifican fuentes de servicios para lograr sus necesidades. (También ver AOP.1)

Elementos Medibles de ACC.1 ▪ ▪ ▪

▪ ▪ ▪

1. Basándose en los resultados del monitoreo, se determinan las necesidades del paciente de equiparar sus necesidades con la misión y recursos del hospital. (También ver GLD.3.1, ME 1) 2. Los pacientes son aceptados si el hospital puede proveer los servicios necesarios y el escenario para cuidado apropiado para el paciente hospitalizado o el ambulatorio. 3. Si las necesidades del paciente no se conllevan con la misión o los recursos del hospital, el hospital transferirá, referirá o asistirá al paciente para identificar y/u obtener las fuentes de cuidado apropiadas. (También ver ACC.5, ME 1) 4. Existe un proceso para entregar los resultados de las pruebas de diagnóstico a esos responsables de determinar si el paciente será itido, transferido o referido. 5. Las pruebas específicas de monitoreo o evaluaciones son identificadas cuando un hospital las requiere, previamente a su isión o registro. 6. Los pacientes no son itidos, transferidos o referidos antes del probar sus resultados requeridos para que estas decisiones estén disponibles.

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P at I ent S ( ao P)

Estándar ACC.1.1 Los pacientes con necesidades emergentes, urgentes o inmediatas tienen prioridad para su evaluación y tratamiento.

Propósito de ACC.1.1 Ya sea en el departamento de emergencias o en los cuidados clínicos urgentes/inmediatos de ambulatorios, los pacientes con necesidades emergentes, urgentes o inmediatas son identificados por un proceso reconocido de triaje. El reconocimiento temprano de los signos y síntomas de las enfermedades contagiosas están incluidos en el proceso de triaje.1–3 Una vez identificado con necesidades emergentes, urgentes o que requieren necesidades inmediatas estos pacientes son evaluados y reciben el cuidado tan rápidamente como sea necesario. Los pacientes identificados con una potencial enfermedad contagiosa son segregados y/o aislados como sea necesario. (También ver PCI.8, ME 2) Los pacientes pueden ser evaluados por un médico u otro individuo calificado antes que otros pacientes, reciben servicios de diagnóstico tan rápidamente como sea posible y comienzan el tratamiento para cumplir con sus necesidades. El proceso de triaje puede incluir criterios basados en psicología, cuando sea posible o apropiado. El hospital capacita al personal para determinar qué pacientes necesitan cuidado inmediato y cómo se le da prioridad a su cuidado. Cuando el hospital no puede cumplir con las necesidades del paciente con una condición de emergencia y el paciente requiere ser transferido a un nivel más alto de cuidado, el hospital que lo transfiere debe entregar y documentar el tratamiento estabilizador dentro de su capacidad previa al transporte.

Elementos Medibles de ACC.1.1 ▪

▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital usa un proceso de triaje reconocido que incluye el reconocimiento temprano de enfermedades contagiosas, para priorizar a los pacientes con necesidades inmediatas. (También ver PCI.8.2, ME 2) 2. El personal es capacitado para usar el criterio. 3. Los pacientes son priorizados basándose en la urgencia de sus necesidades. 4. Los pacientes de emergencia son evaluados y estabilizados dentro de la capacidad del hospital previo a la transferencia. (También ver COP.1) 5. El tratamiento estabilizador entregado previo al transporte es documentado en un registro

mantenido por el hospital que lo transfiere. (También ver MOI.10)

Estándar ACC.1.2 El hospital considera las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los pacientes cuando existen demoras inusuales en los servicios de diagnóstico y/o de tratamientos. P

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P at I ent S ( ao P)

Propósito de ACC.1.2 Los pacientes son informados cuando existe una conocida larga demora en los servicios de diagnóstico y/o tratamiento o cuando para obtener el cuidado planificado se puede requerir su ubicación en una lista de espera. Los pacientes son informados sobre las razones asociadas de la demora y son informadas sobre las alternativas disponibles. Este requerimiento es aplicable a los pacientes hospitalizados y los ambulatorios para cuidado y /o servicios de diagnóstico, tales como cuando un médico está atrasado o cuando el departamento de emergencia está congestionado y la sala de espera está llena. (También ver ACC.2.2.1) Para algunos servicios, tales como oncología o trasplantes, las demoras pueden ser consistentes con las normas nacionales para esos servicios y por lo tanto, diferentes de las demoras en tales servicios con diagnóstico.

Elementos Medibles de ACC.1.2 ▪ ▪ ▪

1. Los pacientes hospitalizados y los ambulatorios son informados cuando existe una demora en el cuidado y/o tratamiento. 2. Los pacientes son informados sobre las razones de la demora y se les entrega información sobre alternativas consistentes con sus necesidades clínicas. 3. La información es documentada en los registros médicos.

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isión al Hospital Estándar ACC.2 El hospital tiene un proceso para itir a los pacientes hospitalizados y para el registro de pacientes ambulatorios. P

Propósito de ACC.2 El proceso para itir pacientes hospitalizados al hospital para cuidados y para registrar pacientes ambulatorios para servicios es estandarizado. (También ver ACC.2.2) El personal está familiarizado con este proceso y sigue el proceso estandarizado. El proceso aborda: • • •

Registro de servicios para pacientes ambulatorios o de isión para pacientes hospitalizados; isión directamente desde el servicio de emergencia a una unidad de hospitalización; y El proceso para retener a pacientes para observación.

Elementos Medibles de ACC.2 ▪

1. El proceso de registro del paciente ambulatorio está Estandarizado.

▪

2. El proceso de isión de pacientes hospitalizados es Estandarizado.

▪

3. Existe un proceso para isión de pacientes de emergencia a las unidades del paciente hospitalizado.

▪

4. Existe un proceso para retención de pacientes para observación.

▪

5. El personal está familiarizado con el proceso y siguen todos los procesos de isión y registro.

Estándar ACC.2.1 Las necesidades del paciente por servicios preventivos, paliativos, curativos y rehabilitadores son priorizados basándose en las condiciones del paciente al momento de la isión como un paciente hospitalizado.

Propósito de ACC.2.1 Cuando los pacientes son considerados para isión como pacientes hospitalizados, la evaluación del monitoreo ayuda a los practicantes de la salud a identificar y priorizar los servicios preventivos, curativos, rehabilitadores y paliativos necesitados por el paciente y a seleccionar el servicio o la unidad más apropiada para cumplir con las necesidades prioritarias o más urgentes del paciente.

Elementos Medibles de ACC.2.1 ▪

1. La evaluación del monitoreo ayuda a los practicantes de la salud a identificar las necesidades del paciente.

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2. El servicio o unidad seleccionado para cumplir con estas necesidades se basa en los resultados de la evaluación de monitoreo.

▪

3. Las necesidades del paciente relacionadas con los servicios preventivos, curativos, rehabilitadores y paliativos son priorizadas.

Estándar ACC.2.2 En la isión como un paciente hospitalizado, el paciente y la familia reciben educación y orientación sobre la sala de pacientes, información sobre el cuidado propuesto y sobre cualquier costo por el cuidado y los resultados esperados por su cuidado.

Propósito de ACC.2.2 Durante el proceso de isión, los pacientes y sus familias reciben suficiente información para tomar decisiones con el debido conocimiento. (También ver ACC.2) Se entrega la información sobre el cuidado propuesto, los resultados esperados y cualquier costo esperado por el paciente o familia para el cuidado cuando una fuente pública o privada no paga por ese cuidado. Cuando existen restricciones financieras relacionadas con el costo del cuidado, el hospital busca las formas de sobreponerse a estas restricciones. Tal información puede estar en forma escrita o ser entregada en forma verbal, anotando esto en los registros médicos del paciente. La seguridad del paciente es un aspecto importante del cuidado del paciente. La orientación sobre el ambiente y equipos del paciente hospitalizado relacionados con el cuidado y servicios suministrados es un componente esencial para la seguridad del paciente.

Elementos Medibles de ACC.2.2 ▪ ▪ ▪ ▪

1. En la isión como un paciente hospitalizado, el paciente y la familia reciben educación y orientación sobre la sala del paciente hospitalizado. (También ver COP.3.1, ME 4) 2. El paciente y su familia reciben información sobre el cuidado propuesto. (También ver PFR.2, ME 2) 3. El paciente y su familia reciben información sobre los resultados esperados del cuidado. (También ver PFR.2, ME 3) 4. El paciente y su familia reciben información sobre cualquier costo esperado del cuidado propuesto.

Estándar ACC.2.2.1 El hospital desarrolla un proceso para istrar el flujo de pacientes a través del hospital. P

Propósito de ACC.2.2.1 istrar el flujo de pacientes a través de todo el hospital es esencial para prevenir que se amontonen los pacientes en el departamento de emergencia (ED) o en otras ubicaciones temporales del

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hospital, esperando por camas en hospitalización. Los grupos de pacientes esperando internarse y el atochamiento en ED debilita la línea de tiempo del cuidado y finalmente, la seguridad del paciente.4–8 La istración efectiva de los procesos del sistema a lo largo del hospital que apoyan el flujo de pacientes (tales como isión, evaluación de tratamiento, transferencia de pacientes, cambios de turnos y altas de pacientes) pueden minimizar las demoras en la entrega de cuidado.9–20 Los componentes del proceso de flujo de pacientes abordan lo siguiente: a) b)

c) d)

e) f)

g)

Suministro disponible de camas para pacientes hospitalizados Planes de las instalaciones para la asignación del espacio, los servicios públicos, equipo médico y suministros para apoyar el cuidado de pacientes, para pacientes itidos en ubicaciones temporales en el hospital. Planificación del personal para apoyar el cuidado de los pacientes itidos en ubicaciones temporales en el hospital o alojados en la ED o en áreas de alojamiento temporales. El flujo de pacientes a través de todas las áreas donde los pacientes reciben cuidado, tratamiento y servicios (tales como unidades de pacientes hospitalizados, laboratorio, quirófanos, telemetría, radiología y la unidad de cuidado pos anestesia) La eficiencia de los servicios no clínicos que apoyan el cuidado del paciente y su tratamiento (tales como departamento de limpieza y transportes) Entregando el mismo nivel de cuidado a pacientes alojados esperando por una cama de hospitalizado que el cuidado entregado a pacientes de la unidad de pacientes hospitalizados. (También ver COP.1, ME 1) El a servicios de apoyo para los pacientes alojados (tales como servicio social, religioso o apoyo espiritual y similares)

El monitorear y mejorar estos procesos es una estrategia útil para reducir los problemas de flujo de pacientes. El personal de diferentes departamentos y disciplinas a lo largo del hospital – unidades de pacientes hospitalizados, ED, personal médico, enfermería, istración, servicios ambientales, istración de riesgo – pueden hacer una contribución significativa para comprender y resolver problemas sobre el flujo de pacientes. Las medidas y metas ayudan a identificar los impactos a través de las unidades, revelan ciclos y tendencias a lo largo del tiempo y apoyan la responsabilidad en todos los niveles de la organización. El alojamiento en la ED debe ser usado solo como solución temporal al atochamiento hospitalario. Los planes del hospital identifican un marco de tiempo en el cual los pacientes alojados serán transferidos desde ED y de otras áreas de alojamiento temporal del hospital hacia camas designadas de hospitalización. Las expectativas intentan guiar a los hospitales para la entrega de áreas seguras, personal adecuado y apropiado para el cuidado necesario y la evaluación, reevaluación y cuidado (dentro de sus capacidades) de los pacientes que están alojados en espera de camas de hospitalización. (También ver ACC.1.2)

Elementos Medibles de ACC.2.2.1 ▪

1. El hospital desarrolla e implementa un proceso que apoya el flujo de pacientes a través de todo el hospital que considera al menos desde a) hasta la g) en el Propósito. (También ver GLD.3.1, ME 1)

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2. El hospital planea y provee para el cuidado de pacientes que necesitaban isión y quienes son alojados en la ED y otras áreas temporales en el hospital. 3. El hospital identifica e implementa un límite de tiempo en la espera de pacientes alojados esperando para camas de hospitalización. 4. Los individuos que istran los procesos del flujo de pacientes revisan la efectividad para identificar e implementar las mejoras del proceso.

Estándar ACC.2.3 La isión a departamentos/salas que entregan servicios intensivos o especializados es determinada por criterios establecidos. P

Estándar ACC.2.3.1 El alta de departamento / salas que entregan servicios intensivos o especializados, es determinado por criterios establecidos. P

Propósito de ACC.2.3 y ACC.2.3.1 Los departamentos/salas que entregan cuidado intensivo o especializado (por ejemplo, cuidado intensivo pos quirúrgico, cuidado de pacientes quemados o cuidado de pacientes trasplantados de órganos/tejidos) son caros y generalmente tienen capacidad y personal limitados, por lo tanto, los hospitales pueden restringir la isión a estos departamentos/salas especializados (por ejemplo, la isión al departamento/sala de cuidado intensivo puede ser restringida solo a esos pacientes con condiciones médicas reversibles y no permitida a los pacientes cuya condición ha sido identificada como terminal). En tales casos, el hospital debe establecer criterios para determinar a los pacientes que requieren el nivel de cuidado entregado en estos departamentos/salas especializadas. Para asegurar la consistencia, el criterio debería usar priorizaciones y diagnóstico y/o parámetros objetivos, incluyendo criterios basados en psicología, cuando fuere posible. Para los hospitales con servicios psiquiátricos, la isión a un departamento/sala psiquiátricamente cerrada puede incluir el criterio de la severidad de la enfermedad, el que puede o no incluir criterio psicológico. Los individuos de los servicios de emergencia, intensivo o especializado participan en el desarrollo de los criterios. Los criterios son usados para determinar un ingreso directo al departamento/sala; por ejemplo, directamente desde el departamento de emergencia. Los criterios también son usados para determinar la isión al departamento/sala desde dentro del hospital o desde fuera del hospital (tal como cuando un paciente es transferido desde otro hospital). Los pacientes itidos en departamentos/salas especializadas requieren una reevaluación para identificar cuando la condición del paciente ha cambiado, tales como cuando el cuidado especializado ya no es requerido. Por ejemplo, cuando el estado psicológico del paciente ha sido estabilizado y ya el monitoreo y tratamiento intensivo no son necesarios, o cuando el estado del paciente se ha deteriorado al punto de que los servicios y cuidados especializados ya no le serán suministrados, el

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paciente puede ser dado de alta del departamento/sala especializada o movido a un área que provea un nivel más bajo de cuidado (tales como médico/quirúrgico, hospicio, o departamento/salas paliativos). El criterio usado para transferir desde un área especializada a un nivel de cuidado menor debería ser el criterio usado para itir a los pacientes al siguiente nivel de cuidado. Por ejemplo, cuando la condición del paciente se ha deteriorado en tal forma que el tratamiento intensivo ya no sea considerado útil, la isión del paciente a un hospicio o cuidado paliativo debe ser de acuerdo con el criterio para la isión a esos servicios.

Elementos Medibles de ACC.2.3 ▪

▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital ha establecido criterios de ingreso y/o transferencia para la isión a departamento/salas intensivos y especializados para cumplir con las necesidades especiales de los pacientes. (También ver ACC.3, ME 4 y GLD.10, ME 2) 2. El criterio usa priorización, diagnóstico y/o parámetros objetivos, incluyendo criterios con base psicológica, cuando fuere posible. 3. Los individuos de los departamentos/salas intensivas/de especialidades se involucran en desarrollar el criterio. 4. El personal es capacitado para aplicar el criterio. 5. Los registros médicos de pacientes que son itidos a departamentos/salas que entregan servicios intensivos/especializados, contienen evidencia que ellos cumplen con los criterios para estos servicios. (También ver ACC.3, ME 5)

Elementos Medibles de ACC.2.3.1 ▪

▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital ha establecido criterios de alta y/o transferencia de los departamentos/salas intensivos y especializados a un nivel diferente de cuidado. (También ver ACC.3, ME 4 y GLD.10, ME 2) 2. El criterio usado para el alta o transferencia deberían incluir el criterio usado para la isión al siguiente nivel de cuidado. 3. Los individuos de los departamentos/salas de intensivo o especialidad están involucrados en desarrollar el criterio. 4. El personal es capacitado para aplicar el criterio. 5. Los registros médicos de los pacientes que son transferidos o dados de alta de departamentos/salas que entregan servicios intensivos o especializados contienen evidencia que ellos ya no pueden cumplir con el criterio para el servicio. (También ver ACC.3, ME 5)

Continuidad de Cuidado Estándar ACC.3 El hospital diseña y lleva a cabo procesos para proveer la continuidad de los servicios de cuidado del paciente en el hospital y la coordinación entre los practicantes del cuidado de la salud. P

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Propósito de ACC.3 A medida que los pacientes se mueven a través del hospital desde la isión a su alta o transferencia, varios departamentos y servicios y muchos practicantes diferentes del cuidado de la salud pueden estar involucrados en la entrega de cuidado. A través de todas las fases de cuidado, las necesidades del paciente se equiparan con los recursos requeridos donde y cuando sean necesarios, fuera del hospital. La continuidad es realzada cuando todos los practicantes de cuidado de salud tienen información necesaria de las experiencias actuales y pasadas del paciente para ayudar en la toma de decisiones y cuando los tomadores de decisiones que entregan cuidado son múltiples, estos tomadores de decisión se ponen de acuerdo con el cuidado y los servicios que serán suministrados. Las fichas médicas del paciente son una fuente primaria de información sobre el proceso de cuidado y el progreso del paciente y así, una herramienta de comunicación esencial. Para que esta información sea útil y para apoyar la continuidad del cuidado del paciente, necesitan estar disponibles durante el cuidado del paciente hospitalizado, para las visitas ambulatorias y en otros momentos, como se necesite y mantenidas actualizadas. Notas médicas, de enfermería y de otros cuidados del paciente deben estar disponibles para todos los practicantes de cuidados de salud del paciente que las necesiten para cuidado del paciente. (También ver IPSG.6; IPSG.6.1; AOP.2; COP.2; y MOI.11.1.1) Para que el cuidado del paciente aparezca continuo, sin interrupciones, el hospital necesita diseñar e implementar procesos para continuidad y coordinación de cuidado entre médicos, enfermeras y otros practicantes de la salud en: a) b) c) d) e)

Servicios de emergencia y isión de pacientes hospitalizados; Servicios de diagnóstico y servicios de tratamiento; Servicios de tratamiento quirúrgicos y no quirúrgicos; Programas de cuidado de pacientes ambulatorios; y Otras organizaciones y otras instalaciones de cuidado.

Los líderes de departamentos y servicios trabajan juntos para diseñar y para implementar los procesos de coordinación y continuidad de cuidados. Estos procesos pueden ser apoyados con el uso de herramientas tales como pautas, secuencias clínicas, planes de cuidado, formatos de derivación, listas de verificación y similares. El hospital identifica a los individuos responsables de los servicios de coordinación. Estos individuos pueden coordinar a todos los cuidados de los pacientes (por ejemplo, entre departamentos) o pueden ser responsables de coordinar el cuidado de pacientes individuales (por ejemplo, el de casos). Esta coordinación de cuidados se logra de mejor forma usando criterios establecidos o políticas que determinan la pertinencia de las transferencias dentro del hospital. (También ver IPSG.2.2; COP.8.3; COP.9.3, ME 2; ASC.7.2; y MOI.1)

Elementos Medibles de ACC.3

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1. Los líderes de departamentos y servicios diseñan e implementan procesos que apoyan la continuidad y la coordinación del cuidado, incluyendo al menos desde la a) hasta la e) identificados en el Propósito. (También ver ACC.4.4; GLD.9; y GLD.10, ME 2) 2. Los registros médicos del paciente están disponibles para los practicantes que están autorizados a tener y necesidad del cuidado del paciente. (También ver AOP.1.1; ASC.7.2, ME 3; MMU.4, ME 4; y MMU.5.1, ME 5) 3. Los registros médicos del paciente son actualizados para asegurar la comunicación de la información más reciente. (También ver COP.2.3, ME 3; ASC.7.2, ME 3; MMU.4, ME 4; MMU.5.1, ME 5) 4. La continuidad y coordinación de los procesos de cuidado son apoyadas por el uso de herramientas, tales como planes de cuidado, pautas u otras herramientas. (También ver ACC.2.3, ME 1; ACC.2.3.1, ME 1, ACC.3; y ASC.7.2, ME 1) 5. La continuidad y coordinación son evidentes a través de todas las fases de cuidado del paciente. (También ver ACC.2.3, ME 5 y ACC.2.3.1, ME 5)

Estándar ACC.3.1 Durante todas las fases del cuidado del paciente hospitalizado existe un individuo calificado identificado como responsable del cuidado del paciente. P

Propósito de ACC.3.1 Para mantener la continuidad de cuidado a través de toda la estadía del paciente en el hospital, el individuo con responsabilidad global para la coordinación y continuidad del cuidado del paciente o de una fase del cuidado del paciente es identificado. Este individuo puede ser un médico u otro individuo calificado. El individuo responsable es identificado en el registro médico del paciente. Un solo individuo que entregue una visión general del cuidado durante la completa estadía en el hospital, mejorará la continuidad, coordinación, satisfacción de pacientes, calidad, y los potenciales resultados y así, es deseable para ciertos pacientes complejos y otros que el hospital puede identificar. Este individuo necesitará colaborar y comunicarse con otros practicantes de la salud. Adicionalmente, la política del hospital identifica el proceso para transferencia de responsabilidad de un individuo responsable a otro individuo durante vacaciones, feriados y otros períodos. La política identifica a esos consultores, médicos de llamado, médicos suplentes u otros que toman responsabilidad y cómo deberán asumir esa responsabilidad y documentar su participación o reemplazo. Cuando un paciente se mueve desde una fase de cuidado a otra (por ejemplo, de cirugía a rehabilitación), el individuo responsable del cuidado del paciente puede cambiar, o el mismo individuo puede continuar supervisando el cuidado completo del paciente.

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Elementos Medibles de ACC.3.1 ▪

▪ ▪ ▪

1. El/los individuos responsables de la coordinación del cuidado del paciente es identificado en el registro médico del paciente y está disponible a través de todas las fases de cuidado del paciente hospitalizado. 2. El/los individuos están calificados para asumir la responsabilidad del cuidado del paciente. 3. Existe un proceso para la transferencia de la responsabilidad para la coordinación del cuidado de individuo a individuo. 4. El proceso identifica cómo estos individuos asumen la responsabilidad transferida y documentan su participación o cobertura.

Estándar ACC.3.2 La información relacionada al cuidado del paciente es transferida con el paciente.

Propósito de ACC.3.2 Los pacientes pueden ser transferidos dentro del hospital desde un servicio o desde una unidad de pacientes hospitalizados a diferentes servicios o unidades de pacientes hospitalizados durante el curso del cuidado y tratamiento. Cuando el equipo de cuidados cambia como resultado de transferencia, la continuidad del cuidado del paciente requiere que información esencial relacionada con la transferencia del paciente debe ser transferida con él o ella. Entonces, los medicamentos u otros tratamientos pueden continuar ininterrumpidamente y el estado del paciente puede ser monitoreado. Para asegurar que cada equipo de cuidado reciba la información necesaria para entregar cuidados, los registros médicos del paciente son transferidos o se informa sobre los registros médicos del paciente haciendo un resumen en la transferencia y se entrega al equipo de cuidado que recibe al paciente. Tal resumen incluye la razón para la isión, los resultados significativos, diagnóstico, procedimientos realizados, medicamentos y otros tratamientos y la condición del paciente al momento de la transferencia.

Elementos Medibles de ACC.3.2 ▪ ▪

1. Los registros médicos del paciente o un resumen de la información del cuidado del paciente son transferidos con el paciente a otro servicio o unidad en el hospital. . 2. El resumen contiene la razón para la isión.

▪

3. El resumen contiene los hallazgos significativos.

▪

4. El resumen contiene cualquier diagnóstico realizado.

▪

5. El resumen contiene cualquier procedimiento realizado, medicamentos istrados y otros tratamiento provistos. 6. El resumen contiene la condición del paciente al momento de la transferencia.

▪

Alta, Derivación y Seguimiento Estándar ACC.4

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Existe un proceso para la derivación o alta de pacientes que se basa en el estado de la salud del paciente y la necesidad de continuidad de cuidado o servicios. P

Propósito de ACC.4 La derivación o alta del paciente a un practicante de la salud fuera del hospital, en otro lugar de cuidado, hogar o familia, está basado en el estado de salud del paciente y la necesidad de continuar los cuidados o servicios. El médico del paciente o el individuo responsable de su cuidado debe determinar la prontitud de la derivación basándose en las políticas y criterios relevantes o indicaciones de derivación y alta establecidas por el hospital. El criterio también puede ser útil para indicar cuando un paciente está listo para su alta. Las necesidades continuas pueden significar la derivación a un especialista médico, terapeuta de rehabilitación o incluso necesidades de salud preventivas coordinadas en su hogar, por la familia. Se requiere un proceso organizado para asegurar que se cumplan las necesidades de continuidad realizadas por practicantes de la salud apropiados u organizaciones externas. El proceso incluye derivación de pacientes a fuentes de cuidado fuera de la región cuando fuere requerido. Cuando sea indicado, el hospital comienza en forma lo más temprana posible, durante el proceso de cuidado, a planificar para que las necesidades continuas persistan. La familia es incluida en la planificación del proceso del alta, como sea apropiado para el paciente y sus necesidades. Existe un proceso guía para cuando el hospital permite a los pacientes dejar el hospital por un período de tiempo (tales como un “pase” de fin de semana). El proceso para derivación y/o alta de pacientes incluye comprender sus necesidades de transporte y asegurar su transporte seguro a casa o al siguiente lugar de cuidado. Particularmente, evaluando las necesidades de transporte del paciente requiriendo asistencia durante el transporte, si fuere necesario. Por ejemplo, los pacientes provenientes de instalaciones de cuidado de largo tiempo o de centro de rehabilitación que necesitan servicios ambulatorios o evaluación en el departamento de emergencia pueden llegar en ambulancia o en otro vehículo médico. Al completar el servicio, el paciente puede requerir asistencia con el transporte de vuelta a su hogar o a otra instalación. En otras situaciones, los pacientes pueden conducirse a sí mismos al hospital para un procedimiento que impide su habilidad para conducir a casa (tal como cirugía de ojo, un procedimiento que requiere sedación de procedimiento y otros procedimientos). Evaluar las necesidades de transporte del paciente y asegurar su transporte seguro para esos pacientes que requieren asistencia, es responsabilidad del hospital. Dependiendo de la política del hospital y las leyes y reglamentos de la región, el costo del transporte puede o no puede ser responsabilidad del hospital. El tipo de transporte variará y puede ser por ambulancia u otro vehículo de propiedad del hospital o contratado por el hospital; o el transporte puede ser designado por la familia desde una fuente externa o entregada directamente por la familia y/o amigos. (También ver ACC.6) El hospital asegura que el transporte sea apropiado para las necesidades y condiciones del paciente.

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Elementos Medibles de ACC.4 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Los pacientes son derivados y/o dados de alta basándose en su estado de salud y necesidades de cuidado continuo. 2. La disposición del paciente para ser dado de alta está determinada por el uso de criterio relevante o indicaciones que aseguran la seguridad del paciente. 3. La planificación para derivación y/o alta comienza al principio del proceso de cuidado. (También ver AOP.1.8, ME 1) 4. Existe un proceso para que a los pacientes les sea permitido dejar el hospital durante el curso de un tratamiento planificado con un pase aprobado para definir el período de tiempo. 5. El proceso de derivación y/o alta de pacientes incluye la evaluación de las necesidades de transporte para pacientes que pueden requerir asistencia. 6. El transporte entregado o arreglado es apropiado para las necesidades y la condición del paciente. (También ver ACC.5.1, ME 1)

Estándar ACC.4.1 La educación e instrucción del paciente y la familia están relacionadas con las necesidades de cuidado continuo del paciente

Propósito de ACC.4.1 El hospital provee en forma rutinaria la educación en las áreas que conllevan riesgo a los pacientes. La educación apoya el retorno a niveles funcionales previos y mantenimiento de la salud óptima. (También ver IPSG.2.2; ACC.4.5, ME 3; y PFE.1, ME 1) El hospital usa materiales y procesos estandarizados para educar a los pacientes o al menos los siguientes temas: • • • • • •

Uso seguro y efectivo de todos los medicamentos tomados por el paciente (no solo medicamentos de alta), inclusive potenciales efectos secundarios de medicamentos. Seguro y efectivo uso del equipo médico Potenciales interacciones entre las medicinas prescritas y otros medicamentos (inclusive preparaciones sin receta) y comida. Dieta y nutrición istración del dolor Técnicas de rehabilitación

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Elementos Medibles de ACC.4.1 ▪

▪ ▪ ▪

1. Los pacientes y familias son educados sobre el uso seguro y efectivo de todos los medicamentos, los potenciales efectos secundarios y prevención de potenciales interacciones con medicamentos sin receta y/o alimentos. 2. Los pacientes y familias son educados sobre el uso seguro y efectivo del equipo médico. 3. Los pacientes y familias son educados sobre la dieta y nutrición apropiada. 4. Los pacientes y familias son educados sobre el manejo del dolor.

▪

5. Los pacientes y familias son educados sobre técnicas de rehabilitación.

Estándar ACC.4.2 El hospital coopera con los practicantes del cuidado de salud y con agencias externas para asegurar que las derivaciones sean realizadas a tiempo.

Propósito de ACC.4.2 Para que una derivación realizada a tiempo al practicante, organización o agencia pueda cumplir con las necesidades del cuidado del paciente en mejor forma, necesita planificación. El hospital se familiariza con los practicantes del cuidado de la salud en su comunidad para comprender los tipos de pacientes tratados y los servicios provistos y para construir relaciones formales o informales con esos practicantes. Cuando los pacientes provienen de diferentes comunidades, el hospital trata de hacer derivaciones a individuos calificados o agencias en el hogar del paciente en la comunidad. También, los pacientes pueden necesitar servicios de apoyo y servicios médicos al momento del alta. Por ejemplo, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional, financiero, psicológico u otro, al momento del alta. La disponibilidad y el uso real de esos servicios de apoyo pueden determinar la necesidad de servicios médicos continuos, en gran medida. El proceso de planificación del alta incluye el tipo de servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de tales servicios.

Elementos Medibles de ACC.4.2 ▪ ▪ ▪

1. El proceso de planificación del alta incluye la necesidad de ambos, servicios de apoyo y servicios médicos continuos. 2. Las derivaciones fuera del hospital son para individuos específicos y agencias en la comunidad del hogar del paciente, cuando sea posible. 3. Las derivaciones son hechas para servicios de apoyo.

Estándar ACC.4.3 El resumen completo del alta es preparado para todos los pacientes hospitalizados.

Propósito de ACC.4.3 El resumen del alta entrega una visión general de la estadía del paciente dentro del hospital. (También ver MOI.4, ME 5) El resumen puede ser usado por el practicante responsable para entregar seguimiento de cuidado. El resumen incluye lo siguiente:

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• • • •

•

•

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Razón para isión, diagnóstico y comorbidades. Resultados físicos y otros significativos Procedimientos de diagnóstico y terapéuticos realizados Medicamentos istrados durante la hospitalización con el potencial para efectos residuales después de que el medicamento ha sido descontinuado y todos los medicamentos serán llevados al hogar. La condición/estado del paciente en el momento del alta (ejemplos incluyen “condición mejorada”, “condición sin variaciones” y similares Instrucciones de seguimiento

Elementos Medibles de ACC.4.3 ▪

1. El resumen del alta contiene las razones para isión, diagnóstico y comorbidades.

▪

2. El resumen del alta contiene resultados físicos significativos y otros.

▪

3. El resumen del alta contiene los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos realizados.

▪

4. El resumen del alta contiene medicamentos significativos, incluyendo todos los medicamentos del alta.

▪

5. El resumen del alta contiene el estado/condición del paciente al momento del alta.

▪

6. El resumen del alta contiene instrucciones de seguimiento.

Estándar ACC.4.3.1 La educación del paciente y las instrucciones de seguimiento son entregadas en una forma y lenguaje que el paciente puede entender.

Propósito de ACC.4.3.1 Para pacientes no directamente derivados o transferidos a otro centro de práctica de salud, son esenciales las instrucciones claras sobre cómo y dónde recibir cuidado continuo, para asegurar un resultado óptimo de cuidado y que todas las necesidades de cuidado sean alcanzadas. Las instrucciones incluyen el nombre y ubicación de sitios para el cuidado continuo y retorno al hospital para seguimiento y cuando se deba obtener cuidado urgente. Las familias están incluidas en el proceso cuando la condición o habilidades del paciente le impiden comprender las instrucciones de seguimiento. Las familias también están incluidas cuando juegan un rol en la continuidad del proceso de cuidado. El hospital provee las instrucciones para al paciente y, como sea apropiado, a su familia, en una forma simple y comprensible. Las instrucciones son entregadas en un lenguaje que el paciente comprenda. Las instrucciones son entregadas por escrito o en la forma más comprensible para el paciente si no puede comprender instrucciones escritas.

Elementos Medibles de ACC.4.3.1 ▪

1. Las instrucciones de seguimiento son entregadas en un lenguaje que el paciente comprenda. (También ver MOI.4, ME 5)

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▪ ▪ ▪

de

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2. Las instrucciones de seguimiento son entregadas por escrito, verbalmente y/o en otra forma en que el paciente comprenda. 3. Las instrucciones incluyen cualquier retorno para seguimiento del cuidado. 4. Las instrucciones incluyen cuándo obtener cuidado urgente.

Estándar ACC.4.3.2 Los registros médicos de los pacientes hospitalizados contienen una copia del resumen del alta. P

Propósito de ACC.4.3.2 Un resumen del cuidado del paciente es preparado en el alta de un hospital. Cualquier individuo calificado puede recopilar el resumen del alta, tales como el médico del paciente, un interno o un empleado. Una copia del resumen del alta es entregada al practicante que será responsable de continuar con el seguimiento del cuidado del paciente. Una copia es entregada al paciente cuando sea indicado por el hospital o por una práctica común consistente con leyes y cultura. En casos en los cuales los detalles de un seguimiento de un paciente sean desconocidos, tal como con pacientes que están de visita desde una región o país diferente, la copia del resumen del alta es dada al paciente. La copia del resumen del alta es colocada en el registro médico del paciente.

Elementos Medibles de ACC.4.3.2 ▪ ▪ ▪

▪

1. Un resumen del alta es preparado por un individuo (También ver MOI.4, ME 5) 2. Una copia del resumen del alta es entregada al practicante responsable del cuidado continuo de seguimiento del paciente. 3. Una copia del resumen del alta es entregado al paciente en casos en los que la información en relación al practicante responsable del cuidado continuo de seguimiento del paciente sea desconocido. 4.Una copia del completo resumen del alta es ingresada en el registro médico del paciente en un marco de tiempo identificado por el hospital.

Estándar ACC.4.4 Las fichas o registros de los pacientes ambulatorios que requieren cuidado complejo o con diagnóstico complejo, contienen perfiles del cuidado médico y están disponibles para los practicantes médicos de salud que entregan cuidado a esos pacientes. P

Propósito de ACC.4.4 Cuando el hospital entrega cuidado continuo y tratamiento para los pacientes ambulatorios con diagnósticos complejos y/o quién necesita cuidado complejo (por ejemplo, los pacientes vistos en varias oportunidades por problemas múltiples, múltiples tratamientos, en múltiples clínicas y/o similares) puede tener una cantidad acumulada de diagnósticos y medicamentos y un historial clínico que evoluciona y resultados de exámenes físicos. Es importante para cualquier practicante de la salud en

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todos los establecimientos que entregan cuidado a ese paciente ambulatorio tener a la información sobre el cuidado que ha sido entregado. (También ver ACC.3, ME 1) La información puede estar contenida en un perfil del paciente o un breve resumen similar. El propósito de un perfil es tener información crítica en forma rápida y fácilmente disponible para los practicantes de la salud, particularmente, cuando hay múltiples proveedores de pacientes ambulatorios. El desarrollo de un perfil es requerido ya sea que el departamento ambulatorio use una copia física o electrónica de los registros médicos. El proceso para entregar esta información a los practicantes del cuidado de la salud incluye: 

Identificar los tipo de pacientes que están recibiendo cuidado complejo y/o con diagnósticos complejos (tales como pacientes vistos en clínicas cardíacas como múltiples comorbidades, o pacientes con falla renal en fase final);

• •

Identificar la información necesitada por los clínicos que tratan a esos pacientes; Determinar qué proceso será usado para asegurar que la información médica necesitada por los clínicos sea fácil de recuperar y fácil de revisar; y Evaluar el proceso para verificar que la información y la implementación cumplan con las necesidades de los clínicos y mejoren la calidad y seguridad de los servicios clínicos del paciente ambulatorio.

•

Elementos Medibles de ACC.4.4 ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital identifica los tipos de pacientes ambulatorios que están recibiendo cuidado complejo y/o con diagnósticos complejos que requieren un perfil de paciente ambulatorio. 2. La información necesaria que será incluida en el perfil del paciente ambulatorio es identificada por los clínicos que tratan a esos pacientes. 3. El hospital usa un proceso que asegurará que el perfil del paciente ambulatorio sea fácil de recuperar y revisar. 4. El proceso es evaluado para ver si cumple con las necesidades de los clínicos y mejora la calidad y la seguridad de las visitas clínicas del paciente ambulatorio.

Estándar ACC.4.5 El hospital tiene un proceso para la istración y seguimiento de pacientes que notifican al personal del hospital que ellos tienen la intención de dejar el hospital contra el consejo médico.

Estándar ACC.4.5.1 El hospital tiene un proceso para la istración y seguimiento de pacientes que no notifican al personal del hospital que ellos tienen la intención de dejar el hospital contra el consejo médico.

Propósito de ACC.4.5 y ACC.4.5.1 Cuando un paciente decide dejar el hospital después de que se ha completado su examen y se ha recomendado un plan de tratamiento, ya sea un paciente hospitalizado o ambulatorio, esto es

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identificado como “salida contra en consejo médico”. Los pacientes hospitalizados y los ambulatorios (incluyendo pacientes del departamento de urgencia) tienen el derecho de rechazar el tratamiento médico y/o dejar el hospital contra el consejo del médico. Sin embargo, estos pacientes pueden estar en riesgo de tener un tratamiento inadecuado, lo que puede resultar en daño permanente o muerte. Cuando un paciente competente hospitalizado o ambulatorio solicita retirarse del hospital sin la aprobación médica, el médico que está dándole el tratamiento o el médico asignado previo a su alta, debe explicarle los riesgos médicos. También, los procedimientos normales de alta deben ser seguidos, si el paciente lo permite. Si el paciente tiene un médico de cabecera que no ha estado involucrado, pero es conocido para el hospital, este médico de cabecera debe ser notificado sobre la decisión del paciente. Deben hacerse esfuerzos para identificar la razón por la cual el paciente está escogiendo dejar el recinto contra el consejo médico. Los hospitales necesitan comprender estas razones para que sea posible una mejor comunicación con los pacientes y/o familiares e identificar potenciales mejoras a los procesos. Cuando un paciente deja el hospital contra el consejo médico sin notificar a nadie en el hospital, o un paciente ambulatorio que está recibiendo tratamiento complejo o salvavidas tal como hemodiálisis, quimioterapia o terapia de radiación, no regresa para tratamiento, el hospital debe hacer un esfuerzo para ar al paciente e informarle de sus potenciales riesgos. Si el paciente tiene un médico de cabecera que es conocido para el hospital, el hospital, para reducir el riesgo de daño, debe notificar al médico. El hospital diseña este proceso para que sea consistente con las leyes y reglamentos aplicables. Cuando fuere aplicable, el hospital informa sobre casos infecciosos y entrega información relacionada con los pacientes que pueden hacerse daño a sí mismos o a otros, las autoridades de salud nacional, como fuere requerido.

Elementos Medibles de ACC.4.5 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Existe un proceso para istrar a los pacientes hospitalizados y los ambulatorios que notifican al personal que están abandonando el hospital en contra del consejo médico. 2. El proceso incluye informar al paciente sobre los riesgos médicos de un tratamiento inadecuado. 3. El paciente debería ser dado de alta de acuerdo con el proceso de alta del hospital. (También ver ACC.4.1) 4. Si un médico de cabecera de un paciente que se está retirando en contra del consejo médico es conocido y no ha estado involucrado en el proceso, el médico es notificado. 5. El hospital tiene un proceso para tratar de identificar las razones por las que los pacientes se retiran contra el consejo médico. 6. El proceso es consistente con las leyes y reglamentos aplicables, incluyendo requerimientos por reportar casos infecciosos y casos en los que los pacientes puedan ser un peligro para sí mismos o para otros. (También ver PCI.3, ME 3 y GLD.2, ME 5)

Elementos Medibles de ACC.4.5.1

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▪ ▪ ▪ ▪

de

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1. Existe un proceso para la istración de los pacientes hospitalizados y los ambulatorios que dejan el hospital en contra del consejo médico sin notificar al personal médico. 2. Existe un proceso para la istración de pacientes ambulatorios que está recibiendo tratamiento complejo y quienes no regresan para su tratamiento. 3. Si el médico de cabecera es conocido para el hospital y no ha estado involucrado en el proceso, el médico es notificado. 4. El proceso es consistente con las leyes y reglamentos aplicables, incluyendo requerimientos para reportar casos de enfermedades infecciosas y casos en los que los pacientes pueden ser un peligro para sí mismos o para otros. (También ver PCI.3, ME 3 y GLD.2, ME 5)

Transferencia de Pacientes Estándar ACC.5 Los pacientes son transferidos a otras organizaciones basándose en su estado, en la necesidad de obtener cuidado continuo de sus necesidades y en la habilidad de la organización receptora de cubrir las necesidades del paciente.

Propósito de ACC.5 El transferir a un paciente a una organización externa está basado en el estado del paciente y necesidad de continuar con sus servicios de cuidado continuo. La transferencia puede ser en respuesta a la necesidad del paciente de consulta especializada y tratamiento, servicios de urgencia, o servicios menos intensivos, tales como rehabilitación de largo plazo sub aguda. El criterio ayuda a identificar cuando una transferencia es necesaria para asegurar que las necesidades del paciente sean cubiertas. Al derivar a un paciente a otra organización, el hospital que lo deriva debe determinar si la organización receptora entrega servicio para cumplir con la entrega de los servicios que el paciente necesita y que tiene la capacidad de recibir al paciente. Esta determinación es generalmente tomada muy por anticipado y la disposición para recibir pacientes y las condiciones de transferencia son descritas en afiliaciones o acuerdos formales o informales. Esta determinación por anticipado asegura la continuidad de cuidado y que las necesidades de cuidado del paciente serán cumplidas. Las transferencias pueden ocurrir hacia otras fuentes de tratamiento especializado sin acuerdos formales o informales de transferencia.

Elementos Medibles de ACC.5 ▪ ▪ ▪

1. Las transferencias de pacientes se basan en el criterio desarrollado por el hospital para abordar las necesidades del paciente de cuidado continuo. (También ver ACC.1, ME 3) 2. El hospital derivador determina que la organización receptora puede cumplir con todas las necesidades del paciente a ser transferido. 3. Arreglos formales o informales están establecidos para las organizaciones receptoras cuando los pacientes son transferidos frecuentemente a la misma organización.

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Estándar ACC.5.1 El hospital derivador desarrolla un proceso de transferencia para asegurar que los pacientes sean transferidos en forma segura.

Propósito de ACC.5.1 Transferir a un paciente en forma directa a otra organización de salud puede ser un proceso breve con un paciente alerta y hablador o puede involucrar mover a un paciente comatoso que necesita tratamiento de enfermería constante o supervisión médica. En ambos casos el paciente requiere monitoreo y puede necesitar equipo médico especializado, pero las calificaciones del individuo haciendo el monitoreo y el tipo de equipo médico necesario son significativamente diferentes. Así, la condición y estado del paciente determina las calificaciones del miembro del personal monitoreando al paciente y el tipo de equipo médico necesario durante la transferencia. Se requiere un proceso consistente para cómo los pacientes son transferidos desde una organización a otra y a que los pacientes sean transferidos en forma segura. Tal proceso aborda lo siguiente: • • • • • •

Cómo y cuándo la responsabilidad es transferida entre los practicantes y sus instalaciones; Criterio para cuando la transferencia es necesaria para cumplir con las necesidades del paciente; Quién es responsable del paciente durante la transferencia; Qué medicamentos, suministros y equipo médico es requerido durante la transferencia; Un mecanismo de seguimiento que entrega la condición del paciente durante la transferencia y a la llegada a la organización receptora; y Lo que se hace cuando la transferencia a otras fuentes de cuidado no es posible.

El hospital evalúa la calidad y seguridad del proceso de transferencia para asegurarse de que los pacientes fueron transferidos con personal calificado y con el equipo médico correcto para las condiciones del paciente.

Elementos Medibles de ACC.5.1 ▪

▪

▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital desarrolla un proceso de transferencia que aborda el cómo y cuándo de la responsabilidad del cuidado continuo es movida hacia otro practicante o instalación. (También ver ACC.4, ME 6) 2. El proceso de transferencia identifica quién es responsable de monitorear al paciente durante la transferencia y las calificaciones del personal requeridas para el tipo de paciente que está siendo transferido. (También ver ACC.6, ME 3) 3. El proceso de transferencia identifica los medicamentos, suministros y equipo médico requerido durante el transporte. 4. El proceso de transferencia considera un mecanismo de seguimiento que entrega información sobre la condición del paciente a la llegada a la organización receptora. 5. El proceso de transferencia considera la situación en la cual la transferencia no es posible. 6. Existe un proceso para evaluar la calidad y seguridad del proceso de transferencia.

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P at I ent S ( ao P)

Estándar ACC.5.2 A la organización receptora se le entrega un resumen escrito de la condición clínica del paciente y de las intervenciones entregadas por el hospital derivador.

Propósito de ACC.5.2 Para asegurar la continuidad de cuidado, la información del paciente es transferida con el paciente. Una copia del resumen del alta u otro resumen clínico escrito es entregada a la organización receptora junto con el paciente. El resumen incluye la condición clínica del paciente o su estado, los procedimientos y otras intervenciones entregadas y las necesidades continuas del paciente.

Elementos Medibles de ACC.5.2 ▪

1. Un documento de resumen clínico del paciente es transferido con el paciente. (También ver MOI.4, ME 5)

▪

2. El resumen clínico incluye el estado del paciente.

▪

3. El resumen clínico incluye procedimientos y otras intervenciones entregadas.

▪

4. El resumen clínico incluye las necesidades de cuidado continuas del paciente.

Estándar ACC.5.3 El proceso de transferencia es documentado en el registro médico del paciente. P

Propósito de ACC.5.3 El registro médico de cada paciente transferido a otra organización de cuidado de salud contiene documentación de la transferencia. La documentación incluye el nombre de la organización y el nombre del individuo que acepta recibir al paciente, la razón para la transferencia y cualquier condición especial para la transferencia (tales como cuando hay espacio disponible en la organización receptora, o el estado del paciente). También, se anota si la condición del paciente o estado ha cambiado durante la transferencia (por ejemplo, el paciente muere o requiere resucitación). Cualquier otra documentación requerida por la política del hospital (por ejemplo, una firma de la enfermera o médico receptor, el nombre de individuo que monitoreó al paciente durante el transporte) es incluida en el registro médico. (También ver MOI.9.1, ME 4)

Elementos Medibles de ACC.5.3 ▪ ▪ ▪ ▪

1. Los registros médicos de los pacientes transferidos destacan el nombre de la organización y el nombre del individuo que acepta recibir al paciente. 2. Los registros médicos de los pacientes transferidos contienen documentación y otras notas requeridas por la política de transferencia del hospital. 3. Los registros médicos de los pacientes transferidos anotan la razón para la transferencia. 4. Los registros médicos de los pacientes transferidos anotan cualquier condición especial relacionada con la transferencia.

Transporte

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P at I ent S ( ao P)

Estándar ACC.6 Los servicios de transporte del hospital cumplen con las leyes y reglamentos relevantes y cumplen con los requerimientos de calidad y transporte seguro. P

Propósito de ACC.6 El proceso derivación, transferencia o alta de pacientes incluye la comprensión del transporte de paciente. El tipo de transporte variará y puede ser en ambulancia y otro vehículo de propiedad o contratado por el hospital o por una fuente designada por la familia. (También ver ACC.4) El transporte dependerá del estado y las condiciones del paciente. El hospital se asegura de que el personal responsable del monitoreo del paciente o de proveer otros cuidados del paciente durante el transporte, tenga las calificaciones requeridas para el tipo de paciente que está siendo transportado. Cuando los vehículos de transporte son de propiedad del hospital, ellos necesitan estar en cumplimiento con todas las leyes y reglamentos aplicables relacionados con su operación, condición y mantenimiento. El hospital identifica las situaciones de transporte que tienen riesgo de infección e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección. (También ver PCI.5, PCI.7, ME 5 y ME 6; PCI.7.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; y PCI.9) Las drogas, medicamentos y otros suministros requeridos y necesitados dentro del vehículo se basan en los tipos de pacientes transportados. Por ejemplo, llevar pacientes geriátricos a su casa desde sus visitas ambulatorias, es muy diferente que transferir a un paciente con una enfermedad infecciosa o paciente quemado a otro hospital. Si el hospital contrata servicios de transporte, el hospital debe asegurarse que el contratista cumpla con estándares similares para la seguridad del paciente y del vehículo. Cuando los servicios de transporte son suministrados por el Ministerio de Salud, una organización aseguradora u otra entidad que no esté bajo control o supervisión del hospital, informará de temas de calidad y seguridad a la organización responsable y entregará retroalimentación valiosa que puede ayudar a tomar decisiones de calidad relacionadas con el transporte de pacientes. En todos los casos el hospital evalúa la calidad y seguridad de los servicios de transporte. Esto incluye la recepción de, evaluación de, y respuesta a quejas en relación al transporte entregado o arreglado.

Elementos Medibles de ACC.6 ▪ ▪ ▪

▪

1. Los vehículos de transporte de propiedad del hospital cumplen con leyes y reglamentos relevantes para su operación, condición y mantenimiento. 2. Los servicios de transporte, incluyendo los servicios contratados, cumplen con los requerimientos de calidad y seguridad del transporte. 3. El personal responsable del monitoreo del paciente o de proveer a otro paciente de cuidado durante el transporte tiene las calificaciones requeridas para el tipo de paciente que está siendo transferido. (También ver ACC.5.1, ME 2) 4. Todos los vehículos usados para transporte, contratados o de propiedad del hospital, cumplen con el programa de control de infección y tienen un equipo médico apropiado, suministros y medicamentos para cumplir con las necesidades del paciente que está siendo transportado. (También ver MMU.3 y GLD.6, ME 1)

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▪

de

P at I ent S ( ao P)

5. Existe un proceso establecido para monitorear la calidad y seguridad del transporte entregado o arreglado por el hospital, inclusive un proceso de quejas.

Derechos del Paciente y la Familia (PFR) Resumen Cada paciente y su familia son únicos, con sus propias necesidades, fortalezas, valores, y creencias. Las organizaciones de cuidado de la salud trabajan para establecer confianza y comunicación abierta con los pacientes y para comprender y proteger los valores culturales, psicológicos y espirituales de cada paciente. Los resultados del cuidado del paciente pueden ser mejorados cuando los pacientes y, cuando sea apropiado, sus familias y/o los que toman decisiones en su nombre, están bien informados e involucrados en las decisiones de cuidado y los procesos en una forma en que se conllevan con sus expectativas culturales. Para promover los derechos del paciente y el cuidado centrado en el paciente, las organizaciones comienzan definiendo esos derechos e involucrando pacientes y a sus familias en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente. Los pacientes necesitan estar bien informados de sus derechos y de cómo hacerlos valer. Los de un equipo multidisciplinario son enseñados a comprender y respetar las creencias y los valores de los pacientes y a proveer un cuidado considerado y respetuoso que promueva la dignidad y la auto estima del paciente. Este capítulo se refiere a procesos para: • • • •

Identificar, proteger y promover los derechos de los pacientes; Informar a los pacientes de sus derechos; Incluir a la familia del paciente cuando fuere apropiado, en las decisiones sobre el cuidado del paciente; Obtener consentimiento informado, y

•

Educar al personal sobre los derechos del paciente.

Cómo estos procesos son llevados a cabo en una organización depende de sus leyes y reglamentos locales y de cualquier convención internacional, tratados o acuerdos sobre derechos humanos respaldados por su país. Estos procesos están relacionados con la forma en que la organización entrega cuidado de salud en una forma equitativa, dado un sistema de entrega de salud y una estructura de cuidado de salud y mecanismos de financiamiento del cuidado de salud del país.

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P at I ent S ( ao P)

Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política por escrito, procedimiento, programa u otro documento por escrito para procesos específicos. Esos estándares están indicados por un ícono P después del texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia, sin el Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos Estándares, por favor vea la próxima sección en este capítulo, Estándares, Propósitos y Elementos Medibles. PFR.1

El hospital es responsable de entregar procesos que apoyen a los derechos del paciente y familias durante su cuidado. P PFR.1.1

El hospital busca reducir las barreras físicas, lenguaje, cultural y otras barreras para el y entrega de servicios.

PFR.1.2

El hospital entrega cuidado que apoya la dignidad del paciente, es respetuoso de los valores y creencias del paciente y responde a requerimiento de observancia religiosa y espiritual.

PFR.1.3

los derechos a privacidad y confidencialidad del cuidado del paciente y la información, son respetados. P

PFR.1.4

El hospital toma medidas para proteger las posesiones del paciente de robo o

pérdida. Los pacientes están protegidos de asalto físico y las poblaciones en riesgo son identificadas y protegidas de vulnerabilidades adicionales. Los pacientes son informados sobre todos los aspectos de su cuidado médico y tratamiento y participan en las decisiones de cuidado y tratamiento. P PFR.1.5 PFR.2

PFR.2.1

El hospital informa a los pacientes y sus familias sobre sus derechos y responsabilidades para rechazar o descontinuar el tratamiento, aceptar servicios de resucitación y rechazar o aceptar tratamientos para sustentar la vida. P

El hospital apoya los derechos del paciente para evaluar y istrar el dolor y el cuidado compasivo y respetuoso al final de la vida. El hospital informa a los pacientes y familias sobre sus procesos para recibir y para actuar en casos de quejas, conflictos y diferencias de opinión sobre el cuidado del paciente y el derecho del paciente a participar en estos procesos. P Todos los pacientes son informados sobre sus derechos y responsabilidades en una forma y con un lenguaje que ellos puedan comprender. PFR.2.2

PFR.3

PFR.4

Consentimiento General

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PFR.5

de

P at I ent S ( ao P)

El consentimiento general para tratamiento, si fue obtenido cuando un paciente es itido como un paciente hospitalizado o si es registrado por primera vez como un paciente ambulatorio, es claro en su ámbito y límites. P

Consentimiento Informado PFR.5.1

PFR.5.2

PFR.5.3

PFR.5.4

El consentimiento informado del paciente es obtenido a través de un proceso definido por el hospital y llevado a cabo por un equipo capacitado en una forma y con un lenguaje que el paciente pueda comprender. P El consentimiento informado es obtenido antes de la cirugía, anestesia, sedación de procedimiento, uso de sangre y productos de la sangre y otros tratamientos y procedimientos de alto riesgo. P Los pacientes y sus familias reciben información adecuada sobre la condición del paciente, el tratamiento propuesto o procedimiento y de los practicantes del cuidado de la salud para que puedan entregar consentimiento y tomar decisiones sobre el cuidado. El hospital establece un proceso, dentro de un o de una ley y cultura existente para cuando otros puedan dar consentimiento.

Donación de tejidos y órganos PFR.6

El hospital informa a los pacientes y familias sobre cómo escoger donar órganos y otros tejidos. PFR.6.1

El hospital entrega una supervisión del proceso para la adquisición de órganos y

tejidos. P

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Estándar PFR.1 El hospital es responsable de proveer procesos que apoyen a los derechos de los pacientes y sus familias durante el cuidado. P

Propósito de PFR.1 El liderazgo del hospital es primariamente responsable de la forma en que el hospital tratará a sus pacientes. Así, el liderazgo necesita saber y comprender los derechos del paciente y su familia y las responsabilidades del hospital identificadas en las leyes y reglamentos. El liderazgo entrega dirección a los líderes de departamento /servicio quienes aseguran que el personal a través de todo el hospital asume la responsabilidad de proteger estos derechos. Para proteger efectivamente y avanzar en los derechos del paciente, el liderazgo trabaja y busca comprender sus responsabilidades en relación con la comunidad servida por el hospital. (También ver GLD.3.1)

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P at I ent S ( ao P)

El hospital respeta el derecho de los pacientes y en algunas circunstancias, el derecho de la familia del paciente, a tener la prerrogativa de determinar qué información relacionada con su caso será entregada a la familia o a otros y bajo qué circunstancias. Por ejemplo, el paciente puede no desear compartir el diagnóstico con su familia, o la familia puede no desear que el paciente sepa su diagnóstico. Los derechos del paciente y la familia son elementos fundamentales de todos los os entre un hospital, su personal y pacientes y familias. Así, las políticas y procedimientos son desarrollados e implementados para asegurarse de que todos los del personal estén conscientes y responden a los problemas sobre derechos del paciente y sus familias cuando ellos interactúan y cuidan de los pacientes a través de todo el hospital. El hospital usa procesos colaborativos e inclusivos para desarrollar las políticas y procedimientos e incluye a los pacientes y las familias en el proceso. (También ver COP.9)

Elementos Medibles de PFR.1 ▪ ▪

▪

▪

1. El liderazgo del hospital trabaja para proteger y avanzar en los derechos del paciente y su familia. 2. El liderazgo del hospital comprende los derechos del paciente y su familia como identificados en las leyes y reglamentos y en relación a las prácticas culturales de la comunidad o de los pacientes individuales servidos. 3. El hospital respeta los derechos del paciente y en algunas circunstancias el derecho de la familia del paciente a tener la prerrogativa de determinar qué información en relación a su cuidado debe ser entregada a la familia y a otros y bajo qué circunstancias. 4. Todo el personal tiene conocimiento sobre los derechos del paciente y puede explicar sus responsabilidades en la protección de los derechos del paciente.

Estándar PFR.1.1 El hospital busca reducir las barreras físicas, de lenguaje, culturales y otras barreras para acceder y entregar servicios.

Propósito de PFR.1.1 Los hospitales frecuentemente sirven a las comunidades con una población diversa. Los pacientes pueden ser mayores, tener discapacidades, hablar múltiples lenguajes o dialectos, ser culturalmente diversos o presentar otras barreras que hacen muy difícil de proceso de y recibo de cuidado. El hospital ha identificado esas barreras y ha implementado procesos para eliminarlos o reducirlos para los pacientes que buscan cuidado. El hospital también toma acciones para reducir el impacto de estas barreras en la entrega de servicios. (También ver COP.1, PFE.2.1, y GLD.12)

Elementos Medibles de PFR.1.1 ▪

1. Los líderes de departamento/servicio y personal del hospital identifican las barreras más comunes para acceder y recibir cuidado en su población de pacientes.

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2. Los líderes de departamento/servicio desarrollan e implementan un proceso para superar o limitar las barreras para los pacientes que buscan cuidado. 3. Los líderes de departamento/servicios desarrollan e implementan un proceso para limitar el impacto de las barreras en la entrega de servicios.

Estándar PFR.1.2 El hospital entrega cuidado que apoya la dignidad del paciente, es respetuoso de los valores y creencias personales del paciente y responde a las solicitudes de observancia espiritual y religiosa

Propósito de PFR.1.2 Una de las más importantes necesidades humanas es el deseo de respeto y dignidad. A menudo, los pacientes experimentan sentimientos de pérdida debido a la creciente dependencia en situaciones en las que necesitan asistencia con su alimentación, movimiento e higiene personal. El paciente tiene el derecho a cuidado respetuoso y considerado en todo momento, en todas las circunstancias, y reconoce el valor y dignidad personal del paciente1 , 2 Cada paciente trae su propio conjunto de valores y creencias al proceso de cuidado. Algunos valores y creencias son sostenidos por todos los pacientes y son frecuentemente culturales y religiosos en su origen. Otros valores y creencias son los del paciente individual. Todos los pacientes son alentados para expresar sus creencias en formas que respeten las creencias de los demás. Los valores y creencias fuertemente sostenidos pueden moldear el proceso de cuidado y la forma en que el paciente responde al cuidado. Así, todo el personal busca comprender el cuidado y los servicios que ellos entregan dentro del contexto de los valores y creencias del paciente. (También ver COP.7) Cuando un paciente o familia desea hablar con alguien relacionado con sus necesidades religiosas o espirituales u observar una costumbre espiritual o religiosa, el hospital tiene un proceso para responder a la solicitud. El proceso puede ser llevado a cabo a través del personal religioso in situ, por fuentes locales o recursos referidos a las familias. El proceso para responder es más complejo; por ejemplo, cuando un hospital o país no “reconoce” oficialmente y/o tiene fuentes relacionadas con la religión o creencias para las cuales puede haber un requerimiento.

Elementos Medibles de PFR.1.2 ▪ ▪ ▪ ▪

1. El personal provee cuidado que es respetuoso y considerado para la dignidad y autoestima del paciente. 2. Los valores y creencias del paciente son identificados. (También ver PFE.3, ME 1) 3. El personal entrega cuidado que es respetuoso de los valores y creencias del paciente. 4. El hospital responde a la rutina como también a solicitudes complejas relacionadas con el apoyo religioso o espiritual.

Estándar PFR.1.3

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Los derechos del paciente a privacidad y confidencialidad del cuidado y la información, son respetados. P

Propósito de PFR.1.3 La privacidad del paciente, particularmente durante intervenciones clínicas, exámenes, procedimientos / tratamientos y transporte, es importante. Los pacientes pueden desear privacidad de otro personal, como de otros pacientes e incluso de otros de su familia. También, los pacientes pueden no desear ser fotografiados, o grabados, o participar en entrevistas de la encuesta de acreditación. Aunque hay algunos enfoques comunes para la entrega de privacidad para todos los pacientes, pacientes individuales pueden tener expectativas y necesidades de privacidades diferentes o adicionales y estas expectativas y necesidades pueden cambiar con el tiempo. Así, a medida de que los del personal entregan cuidado y servicios a los pacientes ellos consultan sobre las necesidades y expectativas de privacidad del paciente, relacionadas con el cuidado y servicios. Esta comunicación entre los del personal y su paciente, construye confianza y comunicación abierta y no necesita ser documentada. Al ser documentada y recolectada la información médica y otros tipos de información, es importante comprender al paciente y sus necesidades para entregar cuidado y servicios en el tiempo. Esta información puede ser en papel o en forma electrónica o una combinación de las dos. El hospital respeta esta información como confidencial y ha implementado políticas y procedimientos que protegen a esta información de pérdida o mal uso. Las políticas y procedimientos reflejan la información que es entregada como lo requieren las leyes y reglamentos. El personal respeta la privacidad y la confidencialidad del paciente al no postear información en la puerta de la pieza del paciente o en la estación de enfermería y no manteniendo discusiones relacionadas con el paciente en lugares públicos. El personal está consciente de las leyes y reglamentos que rigen la confidencialidad de la información e informan a los pacientes sobre cómo el hospital respeta su privacidad y la confidencialidad de la información. Los pacientes también están informados sobre cuándo y bajo qué circunstancias la información puede ser entregada y cómo sus permisos serán obtenidos. El hospital tiene una política que indica si los pacientes tienen a su información de salud y al proceso para obtener cuando sea permitido.

Elementos Medibles de PFR.1.3 ▪ ▪ ▪ ▪

1. Los del personal identifican las expectativas y necesidades del paciente durante su cuidado y tratamiento. 2. La necesidad expresada de un paciente sobre su privacidad es respetada para todas las entrevistas clínicas, exámenes, procedimientos/tratamientos, y transporte. 3. La confidencialidad de la información del paciente es mantenida de acuerdo a las leyes y reglamentos. (También ver MOI.2 y MOI.6) 4. A los pacientes se les solicita otorgar permiso para entregar información, no cubierta por las leyes y reglamentos.

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Estándar PFR.1.4 El hospital toma medidas para proteger las posesiones del paciente de hurto o pérdida.

Propósito de PFR.1.4 El hospital comunica su responsabilidad, si existe alguna, por las posesiones del paciente, al paciente y su familia. Cuando el hospital toma responsabilidad por cualquiera o todas las posesiones personales traídas por el paciente al hospital, existe un proceso para tomar responsabilidad de las posesiones y para asegurar que no serán perdidas o robadas. Este proceso considera la posesión de pacientes de emergencia, pacientes con cirugía del mismo día, pacientes hospitalizados, pacientes que no tiene la alternativa para hacer arreglos de seguridad, y esos incapaces de tomar decisiones en relación a sus posesiones. (También ver FMS.4.1)

Elementos Medibles de PFR.1.4 ▪ ▪ ▪

1. El hospital ha determinado su nivel de responsabilidad por las posesiones del paciente. 2. Los pacientes reciben la información sobre la responsabilidad del hospital de proteger las posesiones personales. 3. Las posesiones de los pacientes son salvaguardadas cuando el hospital asume responsabilidad o cuando el paciente no puede asumir responsabilidades.

Estándar PFR.1.5 Los pacientes están protegidos de asalto alto físico y las poblaciones en riesgo son identificadas y protegidas de vulnerabilidades adicionales.

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Propósito de PFR.1.5 El hospital es responsable de proteger a los pacientes de asalto físico por visitas, otros pacientes o el personal. Esta responsabilidad es particularmente relevante para los niños, los adultos mayores y otros que no pueden protegerse a sí mismos o de solicitar auxilio. El hospital busca prevenir asaltos a través de estos procesos investigando a individuos sin identificación, dentro de las instalaciones, monitoreando áreas aisladas o remotas de las instalaciones y respondiendo rápidamente a los que se cree podrían estar en peligro de asalto. Cada hospital identifica su grupo de pacientes en riesgo (tales como niños, discapacitados, adultos mayores) y establece procesos para proteger los derechos de los individuos en esos grupos. Los grupos de pacientes vulnerables y la responsabilidad del hospital pueden ser identificados en leyes y reglamentos. Los del personal comprenden sus responsabilidades en estos procesos. Los niños, discapacitados y adulto mayor y otras poblaciones identificadas en riesgo, son protegidas. Los pacientes comatosos e individuos con discapacidades mentales o emocionales también son incluidos. Tal protección se extiende más allá del asalto físico a otras áreas de seguridad, tales como abuso, cuidado negligente, retención de servicios, o entrega de asistencia en el caso de incendio. (También ver FMS.4.1 y FMS.7)

Elementos Medibles de PFR.1.5 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital desarrolla e implementa un proceso para proteger a todos los pacientes de asalto. 2. Las poblaciones vulnerables que tienen riesgo adicional son identificadas. 3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para proteger a las poblaciones vulnerables de otros problemas de seguridad. 4. Las áreas remotas o aisladas de las instalaciones son monitoreadas. 5. Los del personal comprenden sus responsabilidades en los procesos de protección.

Estándar PFR.2 Los pacientes son informados sobre todos los aspectos de su cuidado médico y tratamiento y participan en las decisiones de cuidado y tratamiento. P

Propósito de PFR.2 Los pacientes y familias participan en el proceso de cuidado toma de decisiones sobre cuidado, haciendo preguntas sobre el cuidado, solicitando una segunda opinión e incluso rehusando los procedimientos y tratamientos del diagnóstico. (También ver COP.7, ME 5) Para que los pacientes y familias participen en las decisiones de cuidado, ellos necesitan información básica sobre las condiciones médicas encontradas durante la evaluación, incluyendo cualquier diagnóstico confirmado y el tratamiento y cuidado propuesto.2,3 Durante el proceso de cuidado los pacientes también tienen el derecho a ser informados sobre los resultados esperados del tratamiento y cuidado planificado. Adicionalmente, es importante que a ellos se les informe sobre cualquier resultado no anticipado del tratamiento o cuidado, tales como eventos no anticipados durante la cirugía o con medicamentos

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prescritos u otros tratamientos. Los pacientes y familias comprenden que ellos tienen el derecho a esta información y quién es responsable de informarles. Para los pacientes, debería estar claro quién les entregará la información sobre su condición médica, cuidado, tratamiento, resultados, eventos no anticipados, y similares. (También ver COP.8.5; PFE.1; y PFE.2) Los pacientes y familias comprenden el tipo de decisiones que deben tomarse sobre el cuidado y cómo participar en esas decisiones. Aunque algunos pacientes pueden no desear saber personalmente sobre un diagnóstico confirmado o participar en las decisiones en relación a su cuidado, a ellos se les da una oportunidad y pueden escoger participar a través de un miembro de la familia, amigo o sustituto en la toma de decisiónes.4 Cuando un paciente solicita una segunda opinión, se espera que el hospital no a prohibirá, prevendrá u obstruirá al paciente que está pidiendo la segunda opinión, sino que el hospital facilitará la segunda opinión entregando información al paciente sobre su condición, tales como resultados de exámenes, diagnóstico, recomendaciones de tratamiento y similares. El hospital no debe retener esta información si un paciente la solicita para una segunda opinión. No se espera que el hospital disponga de servicios o pague por una segunda opinión al ser solicitada por el paciente. Las políticas se refieren al derecho del paciente a solicitar una segunda opinión sin temor de compromiso en su cuidado dentro o fuera del hospital.

El hospital apoya y promueve el involucramiento del paciente y familia en todos los aspectos del cuidado. Todos los del personal son capacitados en las políticas y procedimientos y en sus roles para apoyar los derechos de los pacientes y su familia para participar en procesos de cuidado.

Elementos Medibles de PFR.2 ▪ ▪

▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital apoya y promueve la participación del paciente y su familia en el proceso de cuidado. (También ver AOP.1.8, ME 3 y MMU.6.1, ME 4) 2. La participación en el proceso de cuidado incluye informar a los pacientes de sus condiciones médicas, de cualquier diagnóstico confirmado y del cuidado y tratamiento planificado. (También ver ACC.2.2, ME 2 y MMU.6.1, ME4) 3. Los pacientes son informados sobre los resultados esperados del cuidado y tratamiento y de cualquier resultado no anticipado. (También ver ACC.2.3, ME 3) 4. El hospital facilita el requerimiento del paciente para buscar una segunda opinión sin temor de comprometer su cuidado dentro o fuera del hospital. 5. Los pacientes y sus familias son informados sobre su derecho a participar en las decisiones de cuidado al extremo al que ellos quieran. 6. Los del personal son capacitados sobre las políticas y procedimientos y en su rol de apoyo al paciente y su familia en la participación en los procesos de cuidado.

Estándar PFR.2.1

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El hospital informa a los pacientes y familias sobre sus derechos y responsabilidades para rehusar o descontinuar el tratamiento, retener servicios resucitadores, y tomar o rechazar tratamientos para sustentabilidad de la vida. P

Propósito de PFR.2.1 Los pacientes o los que toman decisiones en su nombre, pueden decidir no proceder con el cuidado o tratamiento planificado o descontinuar el cuidado o tratamiento después de que ha sido iniciado. Algunas de las más difíciles decisiones relacionadas con rehusar o retirar el cuidado están relacionadas con decisiones sobre retener servicios resucitadores colocar o retirar tratamientos sustentadores de vida. Estas decisiones son difíciles no solo para los pacientes y sus familias sino para los practicantes del cuidado de la salud y también para el hospital. Ningún proceso puede anticipar toda la situación en la cual tales decisiones deben ser tomadas. Por esta razón es importante que el hospital desarrolle un marco para tomar estas decisiones difíciles. El marco: • •

• •

Ayuda al hospital a identificar su posición en estos temas; Asegura que la posición del hospital está conforme a las normas religiosas y culturales de su comunidad y a cualquier requerimiento regular o legal, particularmente cuando los requerimientos legales para resucitaciones no son consistentes con los deseos del paciente; Aborda situaciones en las cuales estas decisiones son modificadas durante el cuidado; y Guía a los practicantes de cuidado de salud a través de temas éticos y legales llevando a cabo los deseos del paciente. Para asegurar que este proceso de toma de decisiones relacionado con llevar a cabo los deseos del paciente, es aplicado en forma consistente, el hospital desarrolla políticas y procedimiento a través del proceso que incluye muchos profesionales y puntos de vista. Las políticas y procedimientos identifican las líneas de responsabilidad y cómo el proceso es documentado en el registro médico del paciente.

El hospital informa a los pacientes y familiares sobre sus derechos para tomar decisiones, los potenciales resultados de estas decisiones y las responsabilidades del hospital relacionadas con estas decisiones. Los pacientes y sus familias son informados sobre cualquier alternativa de cuidado o tratamiento.

Elementos Medibles de PFR.2.1 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital ha identificado su posición sobre retener servicios resucitadores y entregar o retirar tratamientos de sustentabilidad de vida. 2. La posición del hospital concuerda con las normas religiosas y culturales de su comunidad y cualquier requerimiento legal o regulatorio. 3. El hospital informa a los pacientes y familias sobre sus derechos para rehusar o descontinuar el tratamiento y las responsabilidades del hospital relacionadas con estas decisiones. 4. El hospital informa a los pacientes sobre las consecuencias de sus decisiones. 5. El hospital informa a los pacientes sobre las alternativas disponibles de cuidado y tratamiento. 6. El hospital guía a los practicantes de la salud en sus consideraciones éticas y legales al llevar a cabo los deseos de los pacientes en relación a alternativas de tratamientos.

Estándar PFR.2.2

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El hospital apoya los derechos del paciente para evaluación y istración del dolor y de un cuidado respetuoso y compasivo al final de la vida.

Propósito de PFR.2.2 El dolor es una parte común de la experiencia del paciente y el dolor ininterrumpido tiene efectos adversos físicos y psicológicos. La respuesta de un paciente al dolor es frecuentemente dentro del contexto de normas sociales y culturales y tradiciones religiosas. Así, los pacientes son estimulados y apoyados en su respuesta al dolor. Los pacientes moribundos tienen necesidades únicas que también pueden ser influenciadas por tradiciones religiosas y culturales. La preocupación por el bienestar y dignidad del paciente guía todos los aspectos del cuidado durante las etapas finales de la vida. Para lograr esto, todos los del personal están conscientes de las necesidades únicas del paciente al final de su vida. Estas necesidades incluyen tratamiento de los síntomas primarios y secundarios, manejo del dolor, respuesta a las preocupaciones psicológicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales e involucrarse en las decisiones de cuidado. Los procesos de cuidado del hospital reconocen y reflejan el derecho de todos los pacientes a evaluación y istración del dolor y la evaluación y istración de las necesidades únicas del paciente terminal. (También ver COP.6 y COP.7, ME 3)

Elementos Medibles de PFR.2.2 ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a la evaluación y istración del dolor. 2. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a evaluación y istración de las necesidades del paciente moribundo. 3. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en las experiencias del paciente con el dolor. 4. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en las experiencias del paciente con la muerte y morirse.

Estándar PFR.3 El hospital informa a los pacientes y familias sobre sus procesos para recibir y actuar en caso de quejas, conflictos y diferencias de opinión sobre el cuidado del paciente y el derecho del paciente a participar en estos procesos.

Propósito de PFR.3 Los pacientes tienen el derecho de emitir quejas sobre su cuidado y que estas quejas sean revisadas, y cuando fuere posible, resueltas. También, las decisiones en relación al cuidado en algunas ocasiones

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presentan preguntas, conflictos u otros dilemas para el hospital y el paciente, familia y otros tomadores de decisiones. Estos dilemas puede provenir de temas como , tratamiento o del alta. Ellos pueden ser particularmente difíciles de resolver cuando los temas involucran, por ejemplo, retener servicios resucitadores o renunciar o retirar tratamientos de sostenibilidad de vida. El hospital ha establecido procesos para buscar resoluciones de tales dilemas y quejas. (También ver APR.11) El hospital identifica en políticas y procedimientos a los que necesitan estar involucrados en los procesos y cómo el paciente y su familia participan. (También ver SQE.11)

Elementos Medibles de PFR.3 ▪ ▪ ▪ ▪

1. Los pacientes son informados sobre el proceso para emitir quejas, conflictos y diferencias de opinión. 2. Las quejas, conflictos y diferencias de opinión son investigados por el hospital. 3. Las quejas, conflictos y diferencias de opinión que surjan durante el proceso de cuidado son resueltos. 4. Los pacientes y sus familias participan en los procesos de resolución.

Estándar PFR.4 Todos los pacientes son informados sobre sus derechos y responsabilidades en una forma y con un lenguaje que puedan entender.

Propósito de PFR.4 La isión como paciente hospitalizado o su registro como paciente ambulatorio en un hospital de cuidado de salud puede ser algo aterrador y confuso para los pacientes, haciéndolo difícil para ellos actuar de acuerdo a sus derechos y comprender sus responsabilidades en el proceso de cuidado. Así el hospital prepara una declaración escrita de los derechos y responsabilidades del paciente y familia que es entregado a los pacientes cuando son itidos como pacientes hospitalizados o registrados como pacientes ambulatorios en el hospital y está disponible en cada visita y a lo largo de toda su estadía. Por ejemplo, la declaración puede ser posteada en las instalaciones. La declaración es apropiada para la edad del paciente, su comprensión y lenguaje. Cuando una comunicación escrita no es efectiva o apropiada, el paciente y su familia son informados de sus derechos y responsabilidad en un lenguaje y forma que ellos puedan entender.

Elementos Medibles de PFR.4 ▪ ▪ ▪

1. La información sobre los derechos y responsabilidades del paciente es entregada a cada paciente en un lenguaje que el paciente comprenda. (También ver MOI.4, ME 5) 2. La información sobre los derechos del paciente y sus responsabilidades es entregada por escrito o de otra forma en que el paciente comprenda. 3. La declaración de los derechos y responsabilidades del paciente es posteada o está disponible para el personal, en todo momento.

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Consentimiento General Estándar PFR.5 El consentimiento general, si fue obtenido cuando el paciente fue itido como un paciente hospitalizado o cuando es registrado como ambulatorio por primera vez, es claro en su ámbito y sus límites. P

Propósito de PFR.5 Muchos hospitales obtienen consentimiento general (en vez de confiar en un consentimiento implícito) para tratamiento, cuando el paciente es itido como paciente hospitalizado en el hospital o cuando el paciente es registrado por primer vez como paciente ambulatorio. Cuando un consentimiento general es obtenido, a los pacientes se les da información sobre el ámbito del consentimiento general, tal como pruebas y tratamiento que son incluidos bajo el consentimiento general. El hospital define como un consentimiento general es documentado en el registro médico del paciente. Ya sea que el consentimiento general sea obtenido o no, a todos los pacientes se les da información sobre esas pruebas y tratamientos por los cuales se obtendrá un consentimiento informado por separado. Adicionalmente, todos los pacientes reciben información sobre la probabilidad de que los estudiantes, tales como estudiantes de enfermería, estudiantes de terapia física y otros estudiantes médicos y estudiantes en capacitación participen en los procesos de cuidado.

Elementos Medibles de PFR.5 ▪ ▪ ▪ ▪

1. Los pacientes y sus familias son informados sobre el ámbito del consentimiento general, cuando sea usado por el hospital. 2. El hospital ha definido en qué forma es documentado un consentimiento general en el registro médico del paciente, cuando es usado. 3. Ya sea que el consentimiento general sea obtenido o no, todos los pacientes son informados sobre cuáles pruebas y tratamientos requieren consentimiento informado. (También ver PFR.5.1) 4. Ya sea que el consentimiento general sea obtenido o no, todos los pacientes reciben información sobre la probabilidad de que los estudiantes y trainees participen en los procesos de cuidado.

Consentimiento Informado Estándar PFR.5.1 El consentimiento informado del paciente es obtenido a través de un proceso definido por el hospital y llevado a cabo por personal capacitado en una forma y con un lenguaje que el paciente puede comprender. P

Propósito de PFR.5.1

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Una de las principales formas en que los pacientes son involucrados en sus decisiones de cuidado es otorgando consentimiento informado. Para consentir, el paciente debe ser informado de esos factores relacionados con el cuidado planificado requerido para una decisión informada. El consentimiento informado puede ser obtenido en varios momentos en el proceso de cuidado. Por ejemplo, el consentimiento informado puede ser obtenido cuando el paciente es itido como paciente hospitalizado en el hospital y antes de ciertos procedimientos o tratamientos para los cuales el riesgo es alto. El proceso del consentimiento es claramente definido en las políticas y procedimientos del hospital. (También ver GLD.17, ME 4) Leyes y reglamentos relevantes son incorporados en las políticas y procedimientos. Los pacientes y sus familias son informados sobre cuáles pruebas, procedimientos y tratamientos requieren consentimiento y cómo ellos pueden dar consentimiento (por ejemplo, darlo en forma verbal, firmando un formato de consentimiento, o a través de otro medio). La educación dada por el hospital al personal es entregada a los pacientes y familiares como parte del proceso de obtención de consentimiento informado para tratamiento (por ejemplo, para cirugía y anestesia). Los pacientes y familias comprenden quién puede, adicionalmente al paciente, dar consentimiento. del personal designado están capacitados para informar a los pacientes y para obtener y para documentar el consentimiento del paciente. (También ver PFR.5, ME 3 y GLD.18)

Elementos Medibles de PFR.5.1 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital desarrolla e implementa un proceso de consentimiento informado definido y capacita a personal designado en ese proceso. 2. Los pacientes son informados sobre el proceso del consentimiento informado y cuándo el consentimiento informado es requerido. 3. Los pacientes aprenden sobre el proceso para entregar consentimiento informado en una forma y con un lenguaje que el paciente pueda entender. (También ver MOI.4, ME 5) 4. Los pacientes otorgan consentimiento informado consistente con el proceso. 5. Existe un registro uniformado de consentimiento informado. 6. La identidad del individuo que entrega la información al paciente y la familia es documentada en el registro médico del paciente.

Estándar PFR.5.2 El consentimiento informado es obtenido antes de cirugía, anestesia, sedación de procedimiento, uso de sangre y productos de la sangre y otros tratamientos y procedimientos de alto riesgo. P

Propósito de PFR.5.2 Cuando el cuidado planificado incluye procedimientos quirúrgicos o invasivos, anestesia, sedación por procedimiento, uso de sangre y productos de la sangre, u otros tratamientos y procedimientos de alto riesgo, se obtiene un consentimiento separado. (También ver COP.3, ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, y

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ASC.7.1). Este proceso de consentimiento entrega la información identificada en PFR.5.3 y documenta la identidad del individuo que entrega la información. (También ver COP.8.5 y COP.9.1) No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento específico y por separado. Cada hospital identifica los procedimientos de alto riesgo y tratamientos para los cuales el consentimiento debe ser obtenido. (También ver COP.3 y GLD.7) El hospital hace una lista de estos procedimientos y tratamientos y educa al personal para asegurar que el proceso para obtener consentimiento es consistente. La lista es desarrollada en forma colaborativa por esos médicos que entregan tratamientos o que realizan los procedimientos. La lista incluye procedimientos y tratamientos suministrados en una base ambulatoria y base intra-hospitalaria.

Elementos Medibles de PFR.5.2 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. El consentimiento es obtenido antes de los procedimientos quirúrgicos o invasivos. 2. El consentimiento es obtenido antes de anestesia y sedación de procedimiento. 3. El consentimiento es obtenido antes del uso de sangre y productos de la sangre. (También ver COP.3.3) 4. El hospital ha listado esos procesos y tratamientos adicionales que requieren consentimiento separado. 5. El consentimiento es obtenido antes de procedimientos y tratamientos adicionales y/u otros de alto riesgo

Estándar PFR.5.3 Los pacientes y familias reciben información adecuada sobre la condición del paciente, los tratamientos o procedimientos propuestos, y los practicantes del cuidado de la salud para que ellos puedan entregar consentimiento y tomar decisiones de cuidado.

Propósito de PFR.5.3 Cuando el consentimiento informado es requerido para el tratamiento o procedimiento, los siguientes elementos son incluidos en el proceso de consentimiento informado y explicados al paciente antes de obtener consentimiento: a) b) c) d) e) f) g) h)

La condición del paciente El tratamiento o procedimiento propuesto El nombre de la persona que entrega el tratamiento Potenciales beneficios y desventajas Posibles alternativas La probabilidad de éxito Posibles problemas relacionados con recuperación Posibles resultados de no tratamiento (También ver PFR.5.2)

Cuando el consentimiento informado no es requerido, los del personal claramente explican los tratamientos y procedimientos propuestos al paciente y su familia. La información entregada incluye elementos desde la a) hasta la h) como relevantes para la condición del paciente y el tratamiento planeado.

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Los del personal informan al paciente del nombre del médico o de otros practicantes que tienen responsabilidad primaria por el cuidado del paciente o quien está autorizado para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento del paciente. Frecuentemente, los pacientes tienen preguntas sobre la experiencia de sus practicantes primarios, del largo de tiempo que llevan en el hospital y otros similares. El hospital necesita tener un proceso para respuesta a los pacientes cuando ellos soliciten información adicional sobre el practicante responsable del cuidado.

Elementos Medibles de PFR.5.3 ▪

▪

▪ ▪

1. Los pacientes son informados de los elementos a) hasta la h) en el Propósito como parte del proceso del consentimiento informado cuando el consentimiento informado es requerido para el tratamiento o procedimiento. (También ver PFE.2) 2. Cuando el consentimiento informado no es requerido, los pacientes son informados de los elementos desde la a) hasta la h) en el Propósito como relevantes para su condición y los tratamiento y procedimientos planeados. (También ver ASC.3.3, ME 1; ASC.5.1, ME 1; y ASC.7.1, MEs 1 y 2) 3. Los pacientes conocen la identidad del médico u otro practicante responsable de su cuidado. 4. El hospital desarrolla e implementa un proceso para responder a la solicitud del paciente por información adicional sobre el médico u otros practicantes responsables de su cuidado.

Estándar PFR.5.4 El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y cultura existente, para cuando otros pueden entregar consentimiento.

Propósito de PFR.5.4 El consentimiento informado a veces requiere que gente otra que (o en adición a) el paciente esté involucrada en la decisión sobre el cuidado del paciente. Esto es particularmente verdadero cuando el paciente no tiene la capacidad mental o física para tomar decisiones de cuidado, cuando la cultura o las costumbres requieren que otros tomen las decisiones del cuidado, o cuando el paciente es un niño. Cuando el paciente no puede tomar decisiones sobre su cuidado, se identifica a un sustituto para la toma de decisiones. Cuando alguien otro que el paciente da su consentimiento, ese individuo es anotado en el registro médico del paciente.

Elementos Medibles de PFR.5.4 ▪ ▪ ▪

1. El hospital desarrolla e implementa un proceso para cuando otros puedan entregar consentimiento informado. 2. El proceso respeta la ley, cultura y costumbres. 3. Individuos otros que el paciente dan consentimiento y son anotados en el registro médico del paciente.

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Donación de Órganos y Tejidos Nota: El propósito de los siguientes estándares es que sean usados en situaciones en las cuales un trasplante de un órgano o tejido no ocurrirá, pero durante esos tiempos cuando los pacientes soliciten información sobre una donación de un órgano y tejido y/o cuando pueda ocurrir una donación de un órgano o tejido. Cuando una donación de un órgano o tejido y trasplante son realizados, los Estándares para programas de trasplante de órganos y tejidos (encontrados en COP.8 hasta COP.9.3) son aplicables.

Estándar PFR.6 El hospital informa a los pacientes y familiares sobre cómo elegir donar órganos y otros tejidos.

Estándar PFR.6.1 El hospital entrega una supervisión para el proceso de adquisición de órganos y tejidos. P

Propósito de PFR.6 y PFR.6.1 La escasez de órganos viables para trasplante ha estimulado a varios países a desarrollar procedimientos y sistemas para aumentar ese suministro. En algunos países las leyes determinan que todos son donantes a menos que especifiquen lo contrario (lo que es considerado consentimiento presunto). En otros países, se requiere el consentimiento explícito para donación de órganos. El hospital es responsable de definir el proceso de obtención y registro del consentimiento para donación de células, tejidos u órganos, en relación a los estándares éticos internacionales y la forma en que la adquisición de órganos sea organizada en su país. El hospital tiene una responsabilidad de asegurar que los controles adecuados estén presentes para prevenir a los pacientes de sentirse presionados a donar. El hospital apoya lo que escojan los pacientes y familiares para donar órganos y otros tejidos para investigación o trasplante. La información es entregada a los pacientes y familias sobre el proceso de donación y la forma en la cual la adquisición de órganos es organizada para la comunidad, región o nación (como una agencia de adquisición de órganos regional o nacional o su red de trabajo). La escasez de órganos para trasplante ha resultado en prácticas cuestionables en la adquisición y trasplante de órganos. La práctica de inducir a individuos vulnerables o grupos (tales como iletrados o personas empobrecidas, inmigrantes indocumentados, prisioneros y refugiados políticos o económicos) a convertirse en donantes vivientes, el tráfico de órganos (la compra y venta de órganos en el mercado negro), la cosecha de órganos sin consentimiento de prisioneros ejecutados o pacientes muertos y el turismo de trasplante, son inconsistentes con dar la seguridad a un donante de órganos y a un receptor. La supervisión del proceso de adquisición de órganos y tejidos incluye definir el proceso de donación que sea consistente con leyes y reglamentos, respetando a la comunidad religiosa y los valores culturales, asegurando prácticas éticas e identificando requerimientos de consentimiento. El personal del hospital es capacitado en el proceso de donación que apoya al paciente y las elecciones de la familia. El personal también está capacitado en las preocupaciones y problemas contemporáneos relacionados con donación de órganos y disponibilidad de trasplantes. El hospital coopera con otros hospitales y agencias en la comunidad, responsables de todas las partes de la adquisición, actividades bancarias, transporte o proceso de trasplante. (También ver COP.9)

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Elementos Medibles de PFR.6 ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital apoya las elecciones del paciente y la familia para donar órganos y otros tejidos. 2. El hospital entrega información a los pacientes y familias sobre el proceso de donación. 3. El hospital entrega información al paciente y la familia sobre la forma en la cual se organiza la adquisición de órganos. 4. El hospital asegura que los controles adecuados están establecidos para prevenir a los pacientes de sentirse presionados a donar.

Elementos Medibles de PFR.6.1 ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital define el proceso de donación de órgano y tejido y asegura que el proceso es consistente con las leyes y reglamentos de la región y sus valores religiosos y culturales. 2. El hospital identifica los requerimientos de consentimiento y desarrollo un proceso de consentimiento consistente con esos requerimientos. 3. El personal está capacitado en los temas contemporáneos y preocupaciones relacionadas con la donación de órganos y la disponibilidad de trasplantes. 4. El hospital coopera con hospitales relevantes y agencias en la comunidad para respetar e implementar las elecciones para donar.

Evaluación de Pacientes (AOP) Resumen La Meta de la evaluación es determinar el cuidado, tratamiento y servicios que cumplirán con las necesidades iniciales y continuas del paciente. Un proceso efectivo de evaluación de paciente resulta de decisiones sobre las necesidades de tratamiento de un paciente, incluso cuando las condiciones del paciente cambian. La evaluación del paciente es constante, un proceso dinámico que ocurre en muchas instalaciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios y departamentos y clínicas. La evaluación de pacientes consiste en tres procesos primarios: 1. 2. 3.

Recolección de información y datos sobre el estado físico, psicológico y social y su historial clínico. Análisis de datos e información, incluyendo resultados de laboratorio y exámenes de diagnóstico por imágenes para identificar las necesidades de cuidado de salud del paciente. Desarrollo de un plan de cuidado para cumplir con las necesidades identificadas del paciente.

Las necesidades del paciente deben ser reevaluadas a través del curso del cuidado, tratamiento y servicios. La reevaluación es la clave para comprender la respuesta del paciente al cuidado, tratamiento y servicios suministrados y es esencial para identificar si las decisiones de cuidado fueron apropiadas y efectivas. Las actividades de evaluación pueden variar entre instalaciones, como sea definido por los líderes del hospital. La información recolectada en el primer o del paciente con el hospital puede indicar la

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necesidad de obtener mayores datos y evaluación más intensiva. Como mínimo, la necesidad de una mayor evaluación está determinada por el cuidado, tratamiento y servicios buscados y la condición actual del paciente. La evaluación del paciente es apropiada cuando considera la condición, edad, necesidades de salud, solicitudes o preferencias del paciente. Estos procesos se llevan a cabo en forma más efectiva cuando varios practicantes del cuidado de la salud son responsables del paciente y trabajan juntos. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política por escrito, procedimientos, programas y otros documentos escritos para procesos específicos. Estos estándares están indicados con un ícono P después del texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los Estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos Estándares por favor vea la siguiente sección en este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles. AOP.1

Todos los pacientes cuidados por el hospital tienen sus necesidades de salud identificadas a través del proceso de evaluación que ha sido definido por el hospital P AOP.1.1

Cada evaluación inicial del paciente incluye un examen físico y un historial clínico como también una evaluación de factores psicológicos, espirituales/culturales (como fuera apropiado), sociales y económicos.

AOP.1.2

Las necesidades médicas y de enfermería del paciente son identificadas desde la evaluación inicial, la que es completada y documentada en los registros médicos dentro de las primeras 24 horas después de la isión como un paciente hospitalizado o previamente como indicado por la condición del paciente. P AOP.1.2.1 Las evaluaciones iniciales médicas y de enfermería del paciente

AOP.1.3

están basadas en sus necesidades y condiciones. P El hospital tiene un proceso para aceptar evaluaciones médicas iniciales conducidas en la oficina privada de un médico o en otras instalaciones de pacientes ambulatorios, previo a la isión o al procedimiento para los pacientes ambulatorios. AOP.1.3.1 Una evaluación médica preoperatoria es documentada antes de

AOP.1.4

AOP.1.5

la anestesia o de tratamiento quirúrgico e incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, sociales, económicas y del alta. Los pacientes son monitoreados para saber sobre su estado nutricional, necesidades funcionales y otras necesidades especiales y son referidos para una evaluación más detallada y tratamiento, cuando sea necesario. Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son monitoreados para

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dolor y evaluados cuando el dolor está presente. AOP.1.6

AOP.2

AOP.3 AOP.4

Las evaluaciones médicas y de enfermería individualizadas son llevadas a cabo para poblaciones especiales atendidas por el hospital. P AOP.1.7 Los pacientes moribundos y sus familiar son evaluados y reevaluados de acuerdo con sus necesidades individualizadas. AOP.1.8 La evaluación inicial incluye determinar las necesidades de planificación del alta. P Todos los pacientes son reevaluados en intervalos basándose en sus condiciones y tratamientos para determinar su respuesta al tratamiento y al plan para tratamiento continuado o para su alta. P Individuos calificados conducen las evaluaciones y reevaluaciones. P Los servicios médicos, de enfermería y otros individuos y servicios responsables del cuidado del paciente colaboran para analizar e integrar las evaluaciones del paciente y priorizar las necesidades más urgentes/importantes del paciente.

Servicios de laboratorio AOP.5

Los servicios de laboratorio están disponibles para lograr las necesidades del paciente y todos estos servicios cumplen con los Estándares, leyes y reglamentos aplicables. AOP.5.1

Un individuo calificado es responsable de istrar el servicio de laboratorio clínico o servicio de patología. P AOP.5.1.1 Un individuo calificado es responsable para la supervisión del

programa de prueba en el punto de atención. P Todo el personal de laboratorio tiene la educación, capacitación, calificaciones y experiencia adecuadas para istrar y realizar las pruebas e interpretar los resultados. AOP.5.3 Un programa de seguridad de laboratorio está establecido, es seguido y documentado y está en cumplimiento con la istración de las instalaciones y los programas de control de infección son mantenidos. P AOP.5.3.1 El laboratorio usa un proceso coordinado para reducir el riesgo de infección como un resultado de la exposición a enfermedades infecciosas y a materiales biológicos peligrosos y residuos. P AOP.5.4 Los resultados del laboratorio están disponibles a tiempo como definido por el hospital. P AOP.5.5 Todo el equipo usado para los exámenes de laboratorio es regularmente inspeccionado, mantenido y calibrado y se mantienen registros apropiados para estas actividades. P AOP.5.2

AOP.5.6

Reactivos y suministros esenciales están disponibles y son evaluados para

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asegurar la exactitud y precisión de los resultados. P AOP.5.7

AOP.5.8 AOP.5.9

Los procedimientos para recolectar, identificar, manipular, transportar en forma segura y eliminar especímenes están establecidos e implementados. P Normas y rangos establecidos son usados para interpretar e informar resultados de laboratorio clínico. Existen procedimientos de control de calidad para servicios de laboratorio que están establecidos, son seguidos y documentados. P AOP.5.9.1 Existe un proceso para hacer pruebas de competencia de los

servicios de laboratorio. P AOP.5.10 Los laboratorios de referencia/contrato usados por el hospital están acreditados y certificados por una autoridad reconocida. AOP.5.10.1 El hospital identifica las medidas para monitorear la calidad de los servicios a ser entregados por el laboratorio de contrato/referencia.

Banco de Sangre y/o Servicios de Transfusión AOP.5.11 Un individuo calificado es responsable del banco de sangre y/o de los servicios de

transfusión y asegura que los servicios se adhieren a las leyes y reglamentos y están reconocidos en los Estándares de práctica. P

Radiología y Servicios de Diagnóstico por Imágenes AOP.6

Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles para cumplir con las necesidades del paciente y todos estos servicios cumplen con los Estándares, leyes y reglamentos locales y nacionales aplicables. AOP.6.1 AOP.6.2 AOP.6.3

AOP.6.4 AOP.6.5

AOP.6.6

Un individuo calificado es responsable la istración de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. Los individuos con calificaciones y experiencia adecuada realizan estudios de diagnóstico por imágenes, interpretan resultados e informan resultados. Las pautas de seguridad de radiación para el personal y los pacientes están establecidas, son seguidas y documentadas; y están en cumplimiento con la istración de las instalaciones y se mantienen los programas de control de infección. P Los resultados del estudio de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles en el tiempo definido por el hospital. P Todos los equipos usados para llevar a cabo estudios de radiología y diagnóstico por imágenes son inspeccionados regularmente, mantenidos y calibrados y se mantienen registros apropiados de estas actividades. P Los suministros de placas de rayos X y otros suministros requeridos están disponibles cuando el hospital utiliza placas de rayos X.

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AOP.6.7 AOP.6.8

de

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Los procedimientos de control de calidad están establecidos, son seguidos, validados y documentados. P El hospital revisa regularmente los resultados de control de calidad de todas las fuentes externas contratadas para los servicios de diagnóstico.

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Estándar AOP.1 Todos los pacientes cuidados por el hospital tienen necesidades de cuidado de salud identificadas a través de un proceso de evaluación que ha sido definido por el hospital. P

Propósito de AOP.1 Un proceso efectivo de evaluación de paciente resulta en decisiones sobre las necesidades de tratamiento inmediato y continuo de emergencia, cuidado electivo o planificado, incluso cuando la condición del paciente cambia. La evaluación del paciente es continua, es un proceso dinámico que ocurre en muchas instalaciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios y en departamentos y clínicas. La evaluación de los pacientes consiste de tres procesos primarios: 1) Recolección de información y datos sobre el estado físico, psicológico y social y su historial clínico. 2) Análisis de datos e información, incluyendo resultados de laboratorio y exámenes de diagnóstico por imágenes para identificar las necesidades de cuidado de salud del paciente. 3) Desarrollo de un plan de cuidado para cumplir con las necesidades identificadas del paciente. Cuando un paciente ha sido registrado o itido en un hospital como paciente hospitalizado o como paciente ambulatorio para cuidado/tratamiento, ya sea en persona o por medios virtuales se necesita realizar una completa evaluación de las necesidades relacionadas con la razón por la que paciente ha solicitado cuidado médico. La información específica que el hospital requiere en esta etapa y los procedimientos para obtenerla dependen de las necesidades del paciente y del establecimiento en el cual el cuidado se está entregando (por ejemplo, cuidado de paciente hospitalizado o paciente ambulatorio). Las políticas y procedimientos del hospital definen cómo este proceso funciona y qué información necesita ser recolectada y documentada. (También ver ACC.1) Para evaluar consistentemente las necesidades del paciente, el hospital define, en políticas, el contenido mínimo de las evaluaciones a ser llevadas a cabo por los médicos, enfermeras y otras disciplinas clínicas. Las evaluaciones son realizadas por cada disciplina con su ámbito de práctica, licenciatura, leyes y reglamentos aplicables, o certificación. Solo individuos calificados conducen las evaluaciones. Cualquier formato de evaluación usado para las evaluaciones, refleja estas políticas. El hospital define las actividades de evaluación en las instalaciones de ambos, pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios, en las cuales se entrega el cuidado. El hospital define esos elementos en común a todas las evaluaciones y define cualquier diferencia, cuando fuere permitido, en el ámbito de las evaluaciones

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de servicio médico especial y general. Las evaluaciones definidas en la política pueden ser completadas por más de un individuo calificado en diferentes momentos. Todo el contenido debe estar disponible cuando se comienza el tratamiento. (También ver AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos Medibles de AOP.1 ▪

▪

▪ ▪

1. El contenido mínimo de las evaluaciones para pacientes hospitalizados es definido para cada disciplina clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos del examen físico y de la historia. (También ver ASC.3.2, ME 1 y ASC.4, ME 1) 2. El contenido mínimo de las evaluaciones para pacientes ambulatorios es definido para cada disciplina clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos del examen físico y de la historia. (También ver ASC.3.2, ME 1 y ASC.4, ME 1) 3. Solo individuos calificados son permitidos por licenciatura, leyes y reglamentos aplicables o certificación, para realiza la evaluación. (También ver SQE.10. ME 3) 4. El hospital identifica la información a ser documentada para la evaluación. (También ver MMU.4, ME 5)

Estándar AOP.1.1 Cada evaluación inicial de un paciente incluye un examen físico y el historial de salud, como también una evaluación de factores psicológicos, espirituales/culturales (si es apropiado), sociales y económicos.

Propósito de AOP.1.1 En la evaluación inicial de un paciente, paciente hospitalizado o paciente ambulatorio, es crítico identificar sus necesidades y el comienzo del proceso de cuidado. La evaluación inicial entrega información para: • • •

Comprender el cuidado que el paciente está buscando; Seleccionada la mejor instalación de cuidado para el paciente; Hacer un diagnóstico inicial; y

•

Comprender la respuesta del paciente ante cualquier cuidado previo.

Para entregar esta información, la evaluación inicial incluye una evaluación del estado médico del paciente a través de un examen físico y el historial de salud. La evaluación psicológica determina el estado emocional del paciente (por ejemplo, si está deprimido, asustado o beligerante y puede dañarse a sí mismo o a otros). Al recolectar información social no es la intención de “clasificar” al paciente. En vez de esto, los contextos sociales, culturales, espirituales, familiares y económicos de un paciente son factores importantes que pueden influenciar su respuesta a la enfermedad y al tratamiento. Las familias pueden ser muy útiles en estas áreas de evaluación y en comprender los deseos y preferencias del paciente en el proceso de evaluación. Los factores económicos son evaluados como parte de la evaluación social o son evaluados en forma separada cuando el paciente y su familia serán responsables del costo del total o de una parte del cuidado, mientras un paciente está hospitalizado o en el momento

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de su alta. Muchos individuos diferentes calificados pueden estar involucrados en la evaluación de un paciente. Los factores más importantes son que las evaluaciones sean completadas y estén disponibles (También ver ACC.3, ME 2) para los que cuidan del paciente. La evaluación del paciente es más beneficiosa cuando considera la condición, edad, necesidades de salud del paciente, como también sus requerimientos y preferencias. Estos procesos son llevados a cabo en forma más efectiva cuando varios practicantes de la salud trabajan juntos. (También ver COP.8 y MOI.9.1, ME 2)

Elementos Medibles de AOP.1.1 ▪

▪ ▪ ▪ ▪

1. Todos los pacientes hospitalizados y los ambulatorios tienen una evaluación inicial que incluye un historial clínico y examen físico consistente con los requerimientos definidos en la política del hospital. (También ver MMU.4, ME 5) 2. Cada paciente recibe una evaluación psicológica inicial como es indicado por sus necesidades. (También ver COP.8.7 y COP.9.2) 3. Cada paciente recibe una evaluación inicial social y económica, como es indicado por sus necesidades. (También ver COP.8.5) 4. Cada paciente recibe una evaluación inicial espiritual/cultura, como fuere apropiado, como fuere indicado por sus necesidades. 5. La evaluación inicial resulta en un diagnóstico inicial.

Estándar AOP.1.2 Las necesidades médicas y de enfermería del paciente son identificadas en las evaluaciones iniciales, las que son completadas y documentadas en los registros médicos dentro de las primeras 24 horas después de la isión como un paciente hospitalizado o en forma más temprana, como indicado por la condición del paciente. P

Estándar AOP.1.2.1 Las evaluaciones iniciales médicas y de enfermería de pacientes de emergencia se basan en sus necesidades y condiciones. P

Propósito de AOP.1.2 y AOP.1.2.1 El resultado primario de las evaluaciones iniciales es un entendimiento de las necesidades médicas y de enfermería del paciente para que el cuidado y tratamiento pueda comenzar. (También ver COP.8.7) Para lograr esto, el hospital determina el contenido mínimo de las evaluaciones iniciales médicas y de enfermería y otras (También ver AOP.1), el marco de tiempo para completar las evaluaciones y los requerimientos de documentación para las evaluaciones. (También ver AOP.1.3). Aunque las evaluaciones médicas y de enfermería son iniciales a la iniciación del cuidado, pueden haber evaluaciones adicionales realizadas por otros practicantes de la salud, incluyendo evaluaciones especiales (También ver AOP.1.4 y AOP.1.5) y evaluaciones individualizadas (También ver AOP.1.6). Estas

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evaluaciones deben ser integradas y las necesidades de cuidado más urgentes deben ser identificadas. (También ver AOP.4). Las evaluaciones iniciales médicas y de enfermería son completadas dentro de 24 horas de la isión al hospital y deben estar disponibles para su uso por todos esos que cuidan del paciente. Cuando lo indique la condición del paciente, las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales son realizadas y están disponibles en forma anticipada. Así, los pacientes de emergencia son evaluados inmediatamente y la política puede definir que ciertos otros grupos de pacientes son evaluados antes de 24 horas. En una emergencia, las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales pueden estar limitadas a las necesidades aparentes del paciente y sus condiciones. También, cuando no existe un registro de tiempo para registrar el historial completo y el examen físico del paciente de emergencia que requiere cirugía, se registra una nota breve y el diagnóstico preoperatorio antes de a cirugía.(También ver MOI.9.1, ME 3)

Elementos Medibles de AOP.1.2 ▪

▪ ▪ ▪

1. La evaluación médica inicial, incluyendo el historial de salud, el examen físico y otras evaluaciones requeridas por la condición del paciente, es llevada a cabo y documentada dentro de las primeras 24 horas de isión como paciente hospitalizado o tan pronto como sea requerido por la condición del paciente. 2. La evaluación médica inicial es definida en una lista de diagnósticos específicos que incluyen condiciones primarias y asociadas que requieren tratamiento y monitoreo. 3. La evaluación de enfermería inicial es realizada y documentada dentro de las primeras 24 horas de la isión como paciente hospitalizado o antes, si es requerido por la condición del paciente. 4. La evaluación de enfermería inicial resulta en una lista de necesidades específicas del paciente o condiciones que requieren cuidado de enfermería, intervenciones o monitoreo.

Elementos Medibles de AOP.1.2.1 ▪ ▪ ▪

1. La evaluación médica de los pacientes de emergencia está basada en sus necesidades y su condición, documentada en el registro médico del paciente. 2. La evaluación de enfermería de pacientes de emergencia está basada en sus necesidades y su condición y documentada en los registros médicos del paciente. 3. Antes de que una cirugía sea realizada, existe al menos una nota breve y un diagnóstico preoperatorio es documentado para los pacientes de emergencia que requieren cirugía de emergencia. (También ver ASC.7)

Estándar AOP.1.3 El hospital tiene un proceso para aceptar evaluaciones iniciales médicas conducidas en una oficina privada de un médico o en otras instalaciones ambulatorias, previo a la isión o al procedimiento ambulatorio.

Propósito de AOP.1.3

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Cuando la evaluación médica inicial es conducida en la oficina privada de un médico o en otras instalaciones de pacientes ambulatorios, previo al cuidado en el hospital como un paciente hospitalizado o previo a un procedimiento ambulatorio como cirugía del mismo día, debe ser dentro de los 30 días previos. Si en ese momento de la isión como un paciente hospitalizado o en el momento de un procedimiento ambulatorio, la evaluación médica es mayor a 30 días, el historial médico debe ser actualizado y el examen físico repetido. Para las evaluaciones médicas realizadas y documentadas en 30 días o menos, previo a la isión como paciente hospitalizado o previo a un procedimiento como paciente ambulatorio, cualquier cambio significativo en la condición del paciente desde su evaluación o como fuera indicado “sin cambios”, son documentados al momento de la isión. Esta actualización y/ o reexaminación puede ser lograda por un individuo calificado. (También ver AOP.1.2 y AOP.1.2.1 en relación al período de tiempo y requerimientos de documentación para una evaluación inicial llevada a cabo en el hospital) Cuando una evaluación es completada total o parcialmente fuera del hospital (por ejemplo, en la oficina de un cirujano consultado), los resultados son revisados y/o verificados en el momento de la isión como paciente hospitalizado o previo al procedimiento del paciente ambulatorio, como sea apropiado para el tiempo entre la evaluación externa y la isión, la naturaleza crítica de los resultados, la complejidad del paciente y el cuidado y tratamiento planificado (por ejemplo, la revisión confirma la claridad del diagnóstico y cualquier procedimiento o tratamiento planificado; la presencia de radiografías necesarias en cirugía; y cualquier cambio en la condición del paciente, tales como control del azúcar en la sangre; también identifica cualquier prueba crítica de laboratorio que puede necesitar repetirse). (También ver AOP.4)

Elementos Medibles de AOP.1.3 ▪

▪

▪

▪

1. Las evaluaciones médicas iniciales conducidas previamente a la isión del paciente como paciente hospitalizado o previo a un procedimiento ambulatorio en el hospital, son menores o iguales a 30 días de antigüedad. 2. Para una evaluación menor o igual a 30 días de antigüedad, cualquier cambio significativo en la condición del paciente desde la evaluación o “sin cambio” son documentados en el registro médico del paciente en el momento de su isión como un paciente hospitalizado o previo a un procedimiento como ambulatorio. 3. Si la evaluación médica es mayor a 30 días de antigüedad en el momento de la isión como paciente hospitalizado o previo a un procedimiento como paciente ambulatorio, el historial médico debe ser actualizado y el examen físico debe ser repetido. 4. Los resultados de todas las evaluaciones realizadas fuera del hospital son revisados y/o verificados en el momento de la isión como paciente hospitalizado.

Estándar AOP.1.3.1 Una evaluación médica preoperatoria es documentada antes de la anestesia o de tratamiento quirúrgico e incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, sociales, económicas y del alta.

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Propósito de AOP.1.3.1 La evaluación médica preoperatoria es una evaluación de riesgo clínico que evalúa la salud de un paciente para determinar si el paciente está seguro para recibir anestesia y cirugía. La evaluación médica inicial preoperatoria incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, sociales y económicas del paciente, previas a la cirugía. Adicionalmente, evaluar al paciente para cualquier potencial necesidad de cuidado es un valioso componente de la evaluación preoperatoria. (También ver ASC.7) Los resultados de la evaluación médica y de las pruebas de diagnóstico, junto con las necesidades potenciales del paciente después del alta, son registrados en el registro médico del paciente antes de la anestesia o cirugía.

Elementos Medibles de AOP.1.3.1 ▪ ▪ ▪

1. Los pacientes para los cuales la cirugía es planificada tienen una evaluación médica preoperatoria que se lleva a cabo antes de la cirugía. 2. La evaluación médica preoperatoria incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, sociales, económicas y de alta, del paciente. 3. La evaluación médica preoperatoria de los pacientes quirúrgicos es documentada en los registros médicos antes de la cirugía.

Estándar AOP.1.4 Los pacientes son monitoreados para saber su estado nutricional, sus necesidades funcionales y otras necesidades especiales y son derivados para una evaluación mayor y tratamiento cuando fuere necesario.

Propósito de AOP.1.4 La información recolectada en la evaluación inicial médica y/o de enfermería, a través del criterio de monitoreo, puede indicar que el paciente necesita más evaluación o en mayor profundidad para su nivel nutricional o su estado funcional, incluyendo la evaluación de riesgo de caídas. (También ver IPSG.6). La evaluación más profunda puede ser necesaria para identificar a esos pacientes que necesitan intervenciones nutricionales y pacientes que necesitan servicios de rehabilitación u otros servicios relacionados con su habilidad para funcionar en forma independiente o en su mayor potencial. La forma más efectiva de identificar a los pacientes con necesidades nutricionales o funcionales es a través del criterio de monitoreo. El monitoreo generalmente involucra realizar una evaluación muy simple y de alto nivel del paciente para determinar si el paciente presenta riesgos que puedan indicar la necesidad de una evaluación más profunda. Por ejemplo, la evaluación inicial de enfermería contiene un criterio básico para un monitoreo nutricional con aproximadamente cinco o seis preguntas simples con un puntaje numérico relacionado con una reciente disminución en el consumo de alimentos, pérdida de peso durante los tres meses pasados, menor movilidad, y otros similares. El puntaje total del paciente entonces identificará al paciente en riesgo nutricional, requiriendo así una evaluación nutricional más profunda.

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En cada caso, el criterio de monitoreo es desarrollado por individuos calificados que pueden evaluar en mayor forma y si fuere necesario, entregar cualquier tratamiento requerido por el paciente. Por ejemplo, el criterio de monitoreo para riesgo nutricional puede ser desarrollado por enfermeras quienes aplicarán el criterio, dietistas que suministrarán la intervención en la dieta recomendada y nutricionistas que podrán integrar las necesidades nutricionales con otras necesidades del paciente. (También ver COP.4 y COP.5) El criterio de monitoreo es implementado en forma consistente a través de todo el hospital cuando sea necesario. La información recolectada en la evaluación inicial médica y/o de enfermería también puede identificar la necesidad de otras evaluaciones tales como dental, de audición, visión, y otras. (También ver AOP.1.2 y AOP.1.2.1) El hospital deriva al paciente para mayores evaluaciones dentro del hospital cuando éstas están disponibles o a través de la comunidad después del alta del paciente.

Elementos Medibles de AOP.1.4 ▪

▪ ▪

▪ ▪ ▪

1. Individuos calificados desarrollan los criterios de monitoreo para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones nutricionales mayores y el criterio es implementado en forma consistente a través de todo el hospital donde fuere necesario. 2. Los pacientes en riesgo de problemas nutricionales reciben evaluación nutricional. 3. Individuos calificados desarrollan los criterios de monitoreo para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones funcionales mayores y el criterio es implementado en forma consistente a través de todo el hospital donde fuere necesario. 4. Los pacientes que necesitan evaluación funcional son derivados para tales evaluaciones. 5. Cuando se identifica la necesidad de una evaluación especializada, los pacientes son derivados dentro del hospital o fuera del hospital. 6. Las evaluaciones especiales llevadas a cabo dentro del hospital son completadas y documentadas en el registro médico del paciente.

Estándar AOP.1.5 Todos los pacientes hospitalizados y los ambulatorios son monitoreados por dolor y evaluados cuando el dolor está presente.

Propósito de AOP.1.5 Durante la evaluación inicial y durante cualquier reevaluación, un procedimiento de monitoreo es usado para identificar pacientes con dolor. Ejemplos de preguntas que pueden ser usadas en un examen de monitoreo incluyen las siguientes: • • • •

¿Está teniendo dolor ahora? ¿El dolor le impide dormir por la noche? ¿El dolor le impide participar en actividades? ¿Experimenta dolor todos los días?

Respuestas positivas a las preguntas como estas indican la necesidad de una evaluación más profunda del dolor del paciente. Cuando el dolor es identificado en las instalaciones del paciente ambulatorio, el

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paciente puede ser evaluado en forma más exhaustiva y tratado en el hospital o se le puede entregar en derivación para mayor evaluación y tratamiento. El ámbito de tratamiento está basado en el lugar de cuidado y los servicios suministrados. (También ver COP.6) Cuando el paciente es un paciente hospitalizado dentro del hospital, se realiza una evaluación más extensiva, tan pronto como el dolor sea identificado. Esta evaluación es apropiada para la edad del paciente y mide la intensidad del dolor y la calidad del dolor, como también las características, frecuencia, ubicación y duración del dolor. Información adicional puede incluir el historial del dolor, qué es lo que hace mejorar o empeorar el dolor, cuáles son las metas del paciente para calmar el dolor y otras similares. Esta evaluación es registrada en una forma en que facilite una reevaluación regular y un seguimiento de acuerdo con los criterios desarrollados por el hospital y las necesidades del paciente. (También ver AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos Medibles de AOP.1.5 ▪ ▪ ▪

1. Los pacientes son monitoreados por el dolor y el monitoreo es documentado. 2. Cuando el dolor es identificado desde el examen de monitoreo inicial, se realiza una evaluación más detallada del dolor del paciente. 3. La evaluación es registrada en una forma en que facilite el reevaluación regular y el seguimiento de acuerdo con el criterio desarrollado por el hospital y las necesidades del paciente.

Estándar AOP.1.6 Las evaluaciones individualizadas iniciales médicas y de enfermería son llevadas a cabo para poblaciones especiales cuidadas en el hospital. P

Propósito de AOP.1.6 La evaluación inicial de ciertos tipos de pacientes o ciertas poblaciones de pacientes, requieren que el proceso de evaluación sea modificado. Tales modificaciones están basadas en las características o necesidades únicas de cada población de pacientes. Cada hospital identifica a esos grupos y poblaciones de pacientes especiales y modifica el proceso de evaluación para lograr cubrir esas necesidades especiales. En particular, cuando el hospital sirve a uno o más pacientes o poblaciones con necesidades especiales listadas más abajo, se llevan a cabo evaluaciones individualizadas de medicina y enfermería: • • • • • • • • • • •

Niños Adolescentes Adultos mayores frágiles Pacientes terminales /moribundos Pacientes con dolor intenso o crónico Mujeres en trabajo de parto Mujeres en etapas finales de embarazo Pacientes con desórdenes emocionales o psiquiátricos Pacientes en sospecha de dependencia de drogas y/o alcohol Víctimas de abuso o negligencias Pacientes con enfermedades infecciosas o contagiosas.

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• •

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Pacientes recibiendo quimioterapia o terapia de radiación Pacientes cuyos sistemas inmunes estén comprometidos

La evaluación de pacientes en sospecha de abuso y dependencia de drogas y/o alcohol y la evaluación de víctimas de abuso o negligencia, están estructuradas por la cultura de la población de pacientes. Estas evaluaciones no intentan ser procesos proactivos en búsqueda de un caso. Preferentemente, la evaluación de estos pacientes responde a sus necesidades y condiciones en una forma confidencial y culturalmente aceptable. El proceso de evaluación es modificado para ser consistente con las leyes y regulaciones locales y estándares profesionales relacionados con tales poblaciones y situaciones y que involucran a la familia, cuando fuera apropiado o necesario. (También ver AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

Elementos Medibles de AOP.1.6 ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital identifica, por escrito, a esos grupos y poblaciones de pacientes especiales que el hospital atiende y que requieren modificaciones a su evaluación. 2. El proceso de evaluación para poblaciones de pacientes con necesidades especiales es modificado para reflejar sus necesidades. 3. El proceso de evaluación modificado es consistente con las leyes y reglamentos locales e incorpora Estándares relacionados con tal población. 4. Las evaluaciones médicas y de enfermería individualizadas son llevadas a cabo y documentadas.

Estándar AOP.1.7 Los pacientes moribundos y sus familias son evaluados y reevaluados de acuerdo con una necesidades individualizadas.

Propósito de AOP.1.7 Las evaluaciones y reevaluaciones necesarias para ser individualizadas para cumplir con las necesidades de los pacientes y sus familias cuando los pacientes están al final de su vida. (También ver COP.7) Las evaluaciones y reevaluaciones deberían evaluar al paciente como es indicado por los síntomas y condiciones y de acuerdo con sus necesidades. Tales síntomas, condiciones y necesidades de cuidado de salud incluyen: • •

Síntomas de náuseas y fallas respiratorias; Factores que alivian o exacerban los síntomas físicos;

•

istración de síntomas actuales y la respuesta del paciente; y

•

La necesidad de una localización o nivel de cuidado alternativo.

Los pacientes y familias también pueden recibir evaluaciones y reevaluaciones, si fueren aplicables, para sus necesidades de servicios espirituales, psicosociales, y de apoyo, como sea apropiado y de acuerdo con sus necesidades individuales y preferencias culturales. Los elementos a considerar incluyen los siguientes: •

Orientación espiritual del paciente y familia y, como fuera apropiado, cualquier participación en un grupo religioso.

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• •

• •

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Preocupaciones o necesidades espirituales del paciente y familia tales como desesperación, sufrimiento, culpa p perdón. Estado psicológico del paciente y familia, tales como relaciones familiares, adecuación del ambiente en el hogar si es que el cuidado es entregado allí, mecanismos de superación y reacciones del paciente y familia a su enfermedad. La necesidad de apoyo o de servicios de cuidado auxiliar y de reposo para el paciente, la familia o para otros que entregan cuidados. Factores de riesgo de sobrevivencia, tales como mecanismos de superación familiares y el potencial de que existan reacciones de aflicción patológicas.

Elementos Medibles de AOP.1.7 ▪

▪

▪

1. Los pacientes moribundos son evaluados y reevaluados por sus síntomas, condiciones y necesidades de cuidado de salud, como sea indicado y de acuerdo con su necesidad identificada. (También ver AOP.2, ME 2 y COP.7, ME 2) 2. Los pacientes moribundos y sus familias son evaluados y reevaluados para las necesidades de servicios espirituales, psicológicos y de apoyo, como sea apropiado y de acuerdo con sus necesidades individualizadas y sus preferencias culturales. 3. Los resultados de las evaluaciones son documentados en el registro médico del paciente. (También ver MOI.9.1, ME 3)

Estándar AOP.1.8 La evaluación inicial incluye determinar la necesidad de planificación del alta. P

Propósito de AOP.1.8 La continuidad de cuidado requiere preparación y consideraciones especiales para muchos pacientes, particularmente cuando se relaciona con la planificación del alta. El proceso para desarrollar un plan de alta comienza temprano en el proceso de evaluación. La evaluación inicial puede ayudar a identificar a esos pacientes para los cuales el plan de alta es crítico debido a su edad, falta de movilidad, necesidades continuas de cuidado médico y de enfermería, o asistencia con actividades del diario vivir, entre otras. Ya que las altas pueden tomar tiempo, la evaluación y procesos de planificación son iniciados tan pronto como sea posible después de la isión como pacientes hospitalizados. La planificación del alta incluye cualquier educación especial que el paciente pueda requerir en relación a la continuidad de cuidado fuera del hospital. (También ver PFE.2) Por ejemplo, un paciente recientemente diagnosticado con diabetes tipo 1 necesitará educación relacionada con dieta y nutrición, como también instrucciones sobre istración de inyecciones de insulina. Un paciente que fue itido debido a un infarto agudo al miocardio puede necesitar rehabilitación cardíaca luego del alta como también instrucciones nutricionales. Las altas exitosas dependen de la planificación efectiva.

Elementos Medibles de AOP.1.8

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▪ ▪

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1. El hospital comienza el proceso de planificación del alta en forma temprana dentro del proceso de evaluación para identificar a esos pacientes para los cuales la planificación del alta es crítica. (También ver ACC.4, ME 3) 2. La planificación del alta incluye identificar necesidades especiales y desarrollar e implementar un plan para abordar estas necesidades. 3. Los pacientes, familias (como fuere necesario), personal involucrado en los cuidados del paciente, participan en el proceso de planificación del alta. (También ver PFR.2, ME 1)

Estándar AOP.2 Todos los pacientes son reevaluados en intervalos basándose en su condición y tratamiento para determinar su respuesta al tratamiento y planificar la continuidad del tratamiento o su alta. P

Propósito de AOP.2 La reevaluación practicada por todos los practicantes del cuidado de la salud es clave para comprender si el cuidado es apropiado y efectivo. Los pacientes son reevaluados a través del proceso de cuidado en intervalos basándose en sus necesidades y en el plan de cuidado o como esté definido en las políticas y procedimientos del hospital. Los resultados de estas reevaluaciones son anotados en el registro médico del paciente para indicar la información y uso de todos los que están cuidando al paciente. La reevaluación practicada por un médico es integral con el cuidado continuo del paciente. Un médico evalúa un cuidado de paciente agudo al menos en forma diaria, inclusive en fines de semana, y cuando ha habido un cambio significativo en la condición del paciente. La reevaluación es conducida y sus resultados son ingresados en el registro médico del paciente •

• • • •

En intervalos regulares durante el cuidado (por ejemplo, el personal de enfermería registra en forma periódica los signos vitales, evaluación del dolor, sonidos cardíacos y de pulmones, como sea necesario basándose en las condiciones del paciente); En forma diaria, por un médico, para el caso de pacientes de cuidado agudo; En respuesta a cambios significativos en la condición del paciente; (También ver COP.3.1) Si el diagnóstico del paciente ha cambiado y las necesidades de cuidado requieren una planificación revisada; y Para determinar si los medicamentos y otros tratamientos han sido exitosos y el paciente puede ser transferido o dado de alta.

Algunos pacientes no agudos pueden no necesitar evaluaciones diarias de un médico; por ejemplo, un paciente psiquiátrico estable, recibiendo sesiones de terapia de grupo, o un paciente que ha pasado de la fase aguda de una enfermedad o cirugía y quien está recibiendo sólo tratamiento de rehabilitación. El hospital identifica, por escrito, a esos pacientes que no requieren evaluaciones diarias.

Elementos Medibles de AOP.2

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▪ ▪

▪

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1. Los pacientes son reevaluados para determinar su respuesta al tratamiento y el plan para tratamiento continuo y/o alta. (También ver COP.5, ME 3; ASC.6.1, ME 3; y MMU.7, ME 1) 2. Los pacientes son reevaluados en intervalos basándose en su condición y cuando existe un cambio significativo en su condición, plan de cuidado, o necesidad individual. (También ver AOP.1.7, ME 1) 3. Un médico reevalúa a los pacientes al menos diariamente, incluyendo los fines de semana, durante la fase aguda de su cuidado y tratamiento. 4. Para pacientes no agudos, el hospital define, por escrito, las circunstancias en las cuales y los tipos de pacientes o poblaciones de pacientes para los cuales, una evaluación de un médico pueda ser menos que diariamente e identifica el intervalo mínimo de reevaluación para estos pacientes. 5. Las reevaluaciones son documentadas en el registro médico del paciente.

Estándar AOP.3 Individuos calificados llevan a cabo las evaluaciones y reevaluaciones. P

Propósito de AOP.3 Las evaluaciones y reevaluaciones de pacientes son procesos críticos que requieren educación especial, capacitación, conocimiento y habilidades. Por lo tanto, para cada tipo de evaluación, esos individuos calificados para llevarla a cabo son identificados y sus responsabilidades definidas por escrito. Particularmente, esos individuos calificados para llevar a cabo evaluaciones de emergencia o emergencias de necesidades de enfermería, están claramente identificados. Las evaluaciones son llevadas a cabo por cada disciplina con su ámbito de práctica, licenciatura, leyes y reglamentos aplicables, o certificación.

Elementos Medibles de AOP.3 ▪

▪ ▪ ▪

1. Los individuos calificados para llevar a cabo evaluaciones y reevaluaciones de pacientes son identificados y tienen sus responsabilidades definidas por escrito. (También ver SQE.1.1, ME 2 y SQE.10, ME 3) 2. Sólo esos individuos permitidos por licenciatura, leyes y reglamentos aplicables o certificación, realizan las evaluaciones de pacientes. 3. Las evaluaciones de emergencia son llevadas a cabo por individuos calificados para hacerlas. 4. Las evaluaciones de enfermería son llevadas a cabo por individuos calificados para hacerlas.

Estándar AOP.4 Los médicos, enfermeras y otros individuos y servicios responsables del cuidado, colaboran para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes y priorizar las necesidades más urgentes/importantes de cuidado.

Propósito de AOP.4 Un paciente puede someterse a muchos tipos de evaluaciones fuera y dentro del hospital, por muchos departamentos y servicios diferentes. Como resultado, puede haber una variedad de información, resultados de pruebas y otros datos en el registro del paciente (También ver AOP.1.3). Un paciente se

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beneficia más cuando el personal responsable del paciente, trabaja en conjunto para analizar los resultados de las evaluaciones y combinan esta información dentro de un panorama de la condición del paciente. De esta colaboración, se identifican las necesidades del paciente, se establece un orden de importancia y se toman las decisiones de cuidado. La integración de los resultados en este punto facilitará la coordinación de la entrega de cuidado. (También ver AOP.1.2 y AOP.1.2.1, y COP.2) El proceso para trabajar juntos es simple e informal cuando las necesidades del paciente no son complejas. Se pueden necesitar reuniones de equipo de tratamiento formal, conferencias con pacientes y rondas clínicas para los pacientes con necesidades completas o poco claras. El paciente, su familia y otros que toman las decisiones a nombre del paciente son incluidos en el proceso de decisiones cuando es necesario.

Elementos Medibles de AOP.4 ▪

1. La información de la evaluación del paciente es analizadas e integrada.

▪

2. Los responsables del cuidado del paciente participan en el proceso.

▪

3. Las necesidades del paciente son priorizadas basándose en los resultados de la evaluación.

Servicios de Laboratorio Estándar AOP.5 Los servicios de laboratorio están disponibles para cumplir con las necesidades del paciente y todos los servicios cumplen con los Estándares, leyes y reglamentos locales aplicables.

Propósito de AOP.5 El hospital tiene un Sistema para entregar servicios de laboratorio, inclusive servicios de patología clínica requeridos por su población de pacientes, los servicios clínicos diferidos y las necesidades de los practicantes del cuidado de la salud. Los servicios de laboratorio son organizados y entregados en una forma en que cumplen con los Estándares, leyes y reglamentos locales y nacionales aplicables. Los servicios de laboratorio, incluyendo esos que se requieren para emergencia, pueden ser suministrados dentro del hospital, con acuerdos con otras organizaciones, o por ambos. Los servicios de laboratorio están disponibles después de horas normales para emergencias. Adicionalmente, el hospital puede identificar y ar a expertos en áreas de diagnóstico especializadas, tales como parasitología, virología, o toxicología, cuando fuere necesario. Las fuentes externas son de fácil para los pacientes. El hospital selecciona fuentes externas basándose en recomendaciones de líder del laboratorio o de otro individuo responsable de los servicios de laboratorio. Las fuentes externas de servicios de laboratorio cumplen con las leyes y reglamentos aplicables y tienen un registro aceptable de servicios precisos y oportunos. Los pacientes son informados cuando una fuente externa de servicios de laboratorio es de propiedad de algún médico de referencia.

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Elementos Medibles de AOP.5 ▪ ▪

▪ ▪ ▪

1. Los servicios de laboratorio cumplen con los Estándares, leyes y reglamentos locales y nacionales. (También ver GLD.2, ME 5) 2. Los servicios de laboratorio están disponibles para cumplir con las necesidades relacionadas con la misión y la población de pacientes del hospital, las necesidades de cuidado de salud de la comunidad y las necesidades de emergencia, inclusive después de horas normales. 3. Se an expertos en áreas de diagnóstico especializadas cuando son necesarios. 4. Fuentes externas son seleccionadas basándose en los registros aceptables y el cumplimiento con las leyes y reglamentos. 5. Los pacientes son informados sobre cualquier relación entre los médicos derivados y las fuentes externas de servicio de laboratorio. (También ver GLD.12.1, ME 1)

Estándar AOP.5.1 Un individuo calificado es responsable de istrar el servicio de laboratorio clínico o servicio de patología.

Propósito de AOP.5.1 El servicio de laboratorio clínico está bajo la dirección de un individuo que está calificado por virtud de capacitación documentada, pericia y experiencia, consistente con las leyes y reglamentos aplicables. Este individuo asume la responsabilidad profesional para las instalaciones del laboratorio y los servicios provistos en el laboratorio, como también de las pruebas realizadas fuera del laboratorio, tales como las pruebas realizadas al costado de la cama del paciente (pruebas en el punto de cuidado). La supervisión del servicio externo del laboratorio incluye asegurarse de que las políticas y prácticas a lo largo de todo el hospital sean consistentes, tales como las capacitaciones y la istración de los suministros, entre otras. No incluye la supervisión diaria de estas actividades. La supervisión diaria permanece como responsabilidad de los líderes del departamento o de la unidad en la cual las pruebas son llevadas a cabo. Cuando este individuo entregue consulta clínica u opiniones médicas, él o ella son médicos, preferentemente patólogos. Los servicios de laboratorio de especialidades y subespecialidades están bajo la dirección de individuos debidamente calificados. Las Responsabilidades de líder del laboratorio incluyen: • • • • •

Desarrollar, implementar, y mantener las políticas y procedimientos; supervisión istrativa; Mantención de cualquier programa de control de calidad necesario; Recomendación de Fuentes externas de servicio de laboratorio; y Monitoreo y revisión de todos los servicios de laboratorio

Elementos Medibles de AOP.5.1 ▪

1. El laboratorio clínico y otros servicios de laboratorio a través de todo el hospital, están bajo la dirección y supervisión de uno o más individuos calificados. (También ver GLD.9.6, ME 1)

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▪ ▪ ▪ ▪ ▪

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2. Las responsabilidades de desarrollo, implementación y políticas y procedimientos de mantención son definidos y llevados a cabo. 3. Las responsabilidades de supervisión istrativa están definidas y llevadas a cabo. 4. Las responsabilidades para mantener los programas de control de calidad son definidas y llevadas a cabo. 5. Las responsabilidades para recomendar referencias / contratar servicios de laboratorio son definidas y llevadas a cabo. (También ver GLD.6, ME 4 y GLD.6.1, ME 3) 6. Las responsabilidades de monitoreo y revisión de todos los servicios de laboratorio dentro y fuera del laboratorio, son definidas y llevadas a cabo.

Estándar AOP.5.1.1 Un individuo calificado es responsable de la supervisión del programa de pruebas en el punto de cuidado.

Propósito de AOP.5.1.1 Pruebas en el punto de cuidado (POCT) está definido por el Colegio de Patologías Americanas como “pruebas diseñadas para ser usadas en el sitio o cerca del sitio donde el paciente está ubicado, no requieren espacio permanente o dedicado y son realizadas fuera de las instalaciones físicas de los laboratorios clínicos”. Cuando POCT está incluido en los servicios hospitalarios y supervisión de los servicios, sin consideración de dónde estos servicios sean realizados, están suministrados por el individuo responsable de istrar el servicio de laboratorio o una persona designada. El hospital debe tener un enfoque claramente definido y bien estructurado al POCT para asegurarse de que sea llevado a cabo en forma segura y correcta y de que los resultados generados sean precisos y confiables.1 – 3 Un programa POCT incluye una planificación detallada con líderes elegidos para implementar el POCT en su departamento/ sala. La planificación incluye la selección de pruebas a ser realizadas, la identificación del personal que estará realizando estas pruebas y un protocolo para informar los resultados anormales, incluyendo el proceso para informar resultados críticos. El personal que realiza el POCT requiere capacitación para cada prueba que está siendo realizada, junto con una evaluación de competencia para asegurar que los resultados sean precisos. Se requiere llevar a cabo un control de calidad, documentación y evaluación dentro de especificaciones definidas, generalmente recomendadas por el fabricante, en una base diaria, como también en nuevas tandas de sets de pruebas. La muestra de control de calidad puede ser incluida con el set de pruebas o pueden necesitar ser compradas del fabricante o de un representante autorizado. Todo el personal que lleva a cabo el POCT se adhiere a los procedimientos de control de calidad definidos y comprende qué acciones tomar cuando la muestra de control de calidad está fuera de la especificación. Un programa POCT debería ser monitoreado y evaluado para asegurar que el programa está cumpliendo con las necesidades de sus clientes (practicantes de la salud, personal de pruebas y pacientes). Esto

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puede ser logrado desarrollando y monitoreando medidas de mejoría de calidad a través de encuestas a pacientes y/o revisiones de control de calidad y profesionalismo de los resultados de las pruebas y uso de informes.

Elementos Medibles de AOP.5.1.1 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. La persona responsable de la istración de los servicios de laboratorio, o una persona designada, se encarga de la supervisión del programa POCT (También ver GLD.9, ME 1) 2. El personal realizando las pruebas en el punto de cuidado tiene las calificaciones y la capacitación requerida y son competentes para llevar a cabo el POCT. (También ver SQE.4, ME 1) 3. El programa POCT incluye un proceso definido para informar sobre resultados de pruebas anormales, incluyendo el informe de resultados críticos. (También ver IPSG.2.1) 4. El programa POCT incluye llevar a cabo el control de calidad, la documentación, y la evaluación. (También ver AOP.5.9) 5. El programa POCT es monitoreado y evaluado e incluido en las actividades de mejoría de calidad. (También ver AOP.5.9)

Estándar AOP.5.2 Todo el personal del laboratorio tiene las educación, capacitación y experiencia para istrar y para llevar a cabo las pruebas e interpretar los resultados que se requieren.

Propósito de AOP.5.2 El hospital identifica la educación, capacitación, calificaciones y experiencia de los del personal del laboratorio que está llevando a cabo e interpretando las pruebas de laboratorio, esos que han aprobado para realizar las pruebas en el punto de cuidado al lado de las camas de los pacientes y esos que dirigen o supervisan o dirigen al personal que realiza las pruebas. El personal de supervisión y el personal técnico están orientados hacia su trabajo. El personal técnico recibe las asignaciones de trabajo consistentes con su capacitación y experiencia. Adicionalmente, el laboratorio implementa y programa para el personal que permite realizar las pruebas en forma rápida y asegurarse que el personal del laboratorio esté completo durante todas las horas de operación y para emergencias.

Elementos Medibles de AOP.5.2 ▪ ▪

▪

1. Todo el personal de laboratorio tiene las credenciales requeridas para istrar, llevar a cabo e interpretar pruebas. (También ver SQE.4, ME 1) 2. Un programa para istración de personal es implementado para realizar las pruebas en forma rápida y para proveer de personal durante todas las horas de operación y durante las emergencias. (También ver SQE.6, ME 2) 3. El personal de supervisión de laboratorio es identificado y tienen las debidas calificaciones y experiencia. (También ver SQE.4, ME 1)

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Estándar AOP.5.3 Un programa de seguridad en el laboratorio está instado, es seguido y está documentado y en cumplimiento con la istración de las instalaciones y los programas de control de infecciones son mantenidos. P

Propósito de AOP.5.3 El laboratorio tiene un programa activo de seguridad al grado requerido por los riesgos y peligros que se encuentran en el laboratorio. El programa aborda prácticas de seguridad y medidas preventivas (por ejemplo, estaciones de lavado de ojos, kit para derrames, y similares) para el personal del laboratorio, otro personal y pacientes, cuando éstos estén presentes. El programa del laboratorio es coordinado con los programas de control y istración de infecciones de las instalaciones del hospital. El programa de istración de la seguridad del laboratorio incluye: • • • • •

Cumplimiento con los estándares que abordan la istración de las instalaciones y los programas de control de infección; Cumplimiento con leyes y reglamentos locales y regionales; Disponibilidad de los aparatos apropiados de seguridad para las prácticas de laboratorio y los peligros encontrados; La orientación de todo el personal del laboratorio para los procedimientos y prácticas de seguridad. (También ver SQE.8.2) y Educación en-servicio para los nuevos procedimientos y materiales nuevos comprados o peligros reconocidos. (También ver FMS.4.1, ME 1 y FMS.5)

Elementos Medibles de AOP.5.3 ▪

▪

▪ ▪

1. Un programa de seguridad de laboratorio aborda potenciales riesgos de seguridad en el laboratorio y otras áreas fuera del laboratorio donde se entregan servicios de laboratorio. (También ver FMS.4, ME 1) 2. El programa es parte de la istración de las instalaciones del hospital y de los programas de control de infección y de los programas y se reporta a la estructura de seguridad del hospital al menos anualmente y cuando ocurre cualquier evento de seguridad. (También ver PCI.5, MEs 3 y 4) 3. Los riesgos de seguridad identificados son abordados por procesos y/o aparatos específicos para reducir los riesgos de seguridad.(También ver FMS.5, ME 3) 4. El personal de laboratorio está orientado a los procedimientos y prácticas de seguridad y recibe una educación y capacitación constante para las nuevas prácticas y procedimientos. (También ver FMS.11, ME 1; GLD.9, ME 4; y SQE.8, MEs 3 y 4)

Estándar AOP.5.3.1 El laboratorio usa un proceso coordinado para reducir los riesgos de infección como resultado de exposición a enfermedades y materiales y desechos biológicos peligrosos. P

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Propósito de AOP.5.3.1 Existen políticas, procedimientos y prácticas implementadas para reducir los peligros de exposición a materiales biológicos peligrosos. Las infecciones adquiridas en el laboratorio son informadas internamente y, cuando fuere apropiado, en forma pública a las agencias de salud. Los siguientes peligros de seguridad biológica y prácticas son abordados en procedimientos escritos, y los requerimientos de los procedimientos son llevados a cabo: a) b) c) d)

e)

f) g)

Exposiciones a aerosoles y gotas son controlados (por ejemplo, al mezclar, sonificar, centrifugar y flamear, inocular Las batas, delantales o uniformes de laboratorio son usados para proteger ropas y prevenir contaminación. Se usan gabinetes de bioseguridad cuando son requeridos Hay reglas que rigen la forma de manipular la exposición a agentes infecciosos en el laboratorio, cortes accidentales, heridas por punciones de agujas, ingestiones accidentales y os de membranas mucosas con agentes potencialmente infecciosos. Estas reglas incluyen un procedimiento de descontaminación, a quiénes ar para tratamientos de emergencia y la ubicación y el uso de equipo de seguridad. Existen procedimientos escritos que definen la recolección, transporte y manejo seguro de todos los especímenes. El procedimiento incluye prohibir a cualquier persona comer, tomar, fumar, aplicarse cosméticos, manipular lentes de o, o pipeteo con la boca, en las áreas técnicas del laboratorio Cuando sea relevante para sus trabajos, el personal recibe capacitación sobre medidas precautorias, modos de transmisión y prevención de patógenos contagiados por vía sanguínea. El laboratorio también tiene un procedimiento para controlar la exposición a enfermedades infecciosas tales como Ebola, MERS, tuberculosis, Zika, y otras. (También ver PCI.8.2)

Cuando los problemas con la práctica son identificados, o cuando ocurren accidentes, se toman acciones correctivas, son documentadas y revisadas.4–8 (También ver PCI.7.2)

Elementos Medibles de AOP.5.3.1 ▪ ▪ ▪ ▪

1. El laboratorio tiene un proceso definido para reducir los riesgos de infección. (También ver PCI.5, MEs 2, 3, y 4) 2. Las infecciones adquiridas en el laboratorio son informadas, como se ha definido en la política, y en cumplimiento con las leyes y reglamentos aplicables. (También ver PCI.3, ME 3) 3. El laboratorio sigue reglas de bioseguridad para las prácticas relevantes abordadas en los elementos desde la a) hasta la h) en el Propósito. (También ver PCI.5, MEs 2, 3, y 4) 4. Cuando se identifican problemas con la práctica o cuando ocurren accidentes, se toman acciones correctivas, se documentan y se revisan.

Estándar AOP.5.4 Los resultados de laboratorio están disponibles a tiempo, como definido por el hospital. P

Propósito de AOP.5.4

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El hospital define el período de tiempo para informar resultados de pruebas de laboratorio. Los resultados son informados dentro de un marco de tiempo, basándose en las necesidades del paciente, servicios diferidos y necesidades de personal clínico. Se incluyen pruebas de emergencia y exámenes fuera de horario y necesidades de exámenes durante fines de semana. A los resultados de pruebas urgentes, tales como las del departamento de emergencia, quirófanos y unidades de cuidado intensivo, se les da atención especial en los procesos de medición de calidad. Adicionalmente, cuando los servicios de laboratorio son con contrato. (También ver IPSG.2.1)

Elementos Medibles de AOP.5.4 ▪

1. El hospital ha establecido el tiempo de informe esperado para los resultados.

▪

2. El período de tiempo para informar las pruebas urgentes/de emergencia es medido.

▪

3. Los resultados de laboratorio son informados dentro de un período de tiempo para cumplir con las necesidades del paciente. (También ver ASC.7, ME 1)

Estándar AOP.5.5 Todo el equipo usado para pruebas de laboratorio es regularmente inspeccionado, mantenido y calibrado y se mantienen registros apropiados para estas actividades. P

Propósito de AOP.5.5 El personal de laboratorio trabaja para asegurarse que todo el equipo, incluyendo los aparatos médicos usados en las pruebas en el punto de cuidado, funcione a niveles aceptables y en una forma que sea seguro para el operador. El laboratorio desarrolla e implementa un programa para istrar el equipo médico y otros equipos que proveen para: • • • • •

Seleccionar y adquirir equipo de laboratorio y equipo médico; Identificar y tomar inventario del equipo de laboratorio y equipo médico; Evaluar el uso del equipo de laboratorio por medio de inspecciones, verificaciones, calibraciones y mantenimiento; Monitorear y actuar en las notificaciones de peligros, dadas de baja, incidentes informados, problemas y fallas del equipo de laboratorio; y Documentar el programa de istración

La frecuencia de testeo, mantención y calibración está relacionada con el uso del laboratorio y su equipo y su historial de servicio documentado. (También ver FMS.8 y FMS.8.1)

Elementos Medibles de AOP.5.5 ▪

1. El laboratorio desarrolla, implementa y documenta un programa para istrar el equipo de laboratorio.

▪

2. El programa identifica cómo el equipo de laboratorio es seleccionado y adquirido.

▪

3. Existe un inventario documentado de todo el equipo de laboratorio.

▪

4. El equipo de laboratorio es inspeccionado y testeado cuando son nuevos y de acuerdo con su edad, uso y recomendaciones del fabricante y las inspecciones son documentados.

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▪ ▪

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5. El equipo de laboratorio es calibrado y mantenido de acuerdo con las recomendaciones del fabricante y la calibración y mantenimiento son documentados. 6. El hospital tiene un Sistema establecido para monitorear y reaccionar de acuerdo con informes de peligros, dado de baja, incidentes informados, problemas, fallas de equipos de laboratorio. (También ver MFS.8.1, ME 1)

Estándar AOP.5.6 Los reactivos esenciales y suministros están disponibles y todos los reactivos son evaluados para asegurarse de la precisión y exactitud de los resultados. P

Propósito de AOP.5.6 El hospital ha identificado esos reactivos y suministros necesarios para entregar servicios de laboratorio para sus pacientes. Existe un proceso para ordenar o asegurar los suministros y reactivos esenciales. Todos los reactivos son almacenados y dispensados de acuerdo con las indicaciones del fabricante o las instrucciones de empaque. Todos los reactivos son evaluados de acuerdo a pautas escritas. Las pautas escritas aseguran el completo y preciso etiquetado de reactivos y soluciones. (También ver AOP.5.9 y FMS.5)

Elementos Medibles de AOP.5.6 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Reactivos y suministros esenciales son identificados. (También ver FMS.5, ME 1) 2. Los reactivos y suministros esenciales están disponibles, y hay un proceso que se aborda cuando los reactivos esenciales no están disponibles. 3. Todos los reactivos están almacenados y dispensados de acuerdo con las instrucciones del fabricante o las instrucciones de empaque. (También ver FMS.5, ME 2) 4. El laboratorio establece y sigue pautas para la evaluación de todos los reactivos para asegurarse de la precisión y la exactitud de los resultados. (También ver AOP.5.9, ME 4) 5. Todos los reactivos y soluciones son completamente y precisamente etiquetados. (También ver FMS.5, ME 4)

Estándar AOP.5.7 Los procedimientos para recolectar, identificar, manipular, transportar en forma segura y disponer de especímenes están establecidos e implementados. P

Propósito de AOP.5.7 Los procedimientos están establecidos e implementados para: • •

Ordenar pruebas; Recolectar e identificar especímenes;

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•

Transportar, almacenar y preservar especímenes; y

•

Recibir, registrar y monitorear especímenes.

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Estos procedimientos son observados para los especímenes enviados para servicios de referencia/contrato de laboratorio para pruebas.

Elementos Medibles de AOP.5.7 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Hay procedimientos establecidos e implementados para ordenar pruebas. 2. Los procedimientos están establecidos e implementados para la recolección e identificación de especímenes. (También ver IPSG.1, ME 2 y IPSG.4.1) 3. Los procedimientos están establecidos e implementados para el transporte, almacenaje y preservación de especímenes. 4. Los procedimientos son establecidos e implementados para el recibo y el monitoreo de especímenes. 5. Hay procedimientos establecidos e implementados para eliminación de especímenes. (También ver FMS.5.1, ME 4)

▪

6. Los procedimientos se siguen para cuando se utilizan los servicios de referencia /contrato de laboratorio.

Estándar AOP.5.8 Se usan normas y rangos establecidos para interpretar y reportar resultados del laboratorio clínico.

Propósito de AOP.5.8 El laboratorio establece intervalos de referencia o rangos “normales” para cada prueba realizada. El rango es incluido en los registros médicos, ya sea como parte del informe o incluyendo un listado actualizado de tales valores aprobados por el líder del laboratorio. Los rangos son suministrados cuando un servicio de laboratorio de referencia/contrato realiza la prueba. Los rangos de referencia son apropiados para la geografía/demografía del hospital y son revisados y actualizados cuando los métodos cambian.

Elementos Medibles de AOP.5.8 ▪

1. El laboratorio ha establecido rangos de referencia para cada prueba realizada.

▪

2. El rango es incluido en los registros médicos al momento que los resultados de las pruebas son informados.

▪

3. Los rangos son suministrados cuando las pruebas son realizadas por un laboratorio de servicios de referencia/contrato.

▪

4. Los rangos son apropiados para la geografía y demografía del hospital.

▪

5. Los rangos son revisados y actualizados en la forma en que sean necesitados.

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Estándar AOP.5.9 Los procedimientos de control de calidad para los servicios de laboratorio están establecidos, son seguidos y documentados. P

Estándar AOP.5.9.1 Existe un proceso de testeo de capacidad de los servicios de laboratorio. P

Propósito de AOP.5.9 y AOP.5.9.1 Los sistemas de control de calidad bien diseñados son esenciales para entregar servicios excelentes de patología y laboratorio clínico. (También ver AOP.5.1.1, MEs 4 y 5) Los procedimientos de control de calidad incluyen: • • • • •

Validación de métodos de prueba usados para precisión, exactitud y rango informable; Vigilancia diaria de resultados realizados por personal de laboratorio calificado; Testeo de reactivos; Reacciones correctivas rápidas cuando se identifica una deficiencia; y Documentación de resultados y acciones correctivas.

Las pruebas de competencia determinan qué tan bien los resultados de un laboratorio individual se pueden comparar con otros laboratorios que usan las mismas metodologías. Tales pruebas pueden identificar problemas de actuación no reconocidos por mecanismos internos. De esta forma, el laboratorio participa en un programa aprobado de pruebas de competencia cuando están disponibles. Alternativamente, cuando los programas aprobados no están disponibles, el laboratorio intercambia muestras con otros laboratorios en otra organización para el propósito de comparación de pruebas de pares. El laboratorio mantiene un registro acumulativo de participación en un proceso de pruebas de competencia. Las pruebas de competencia o una alternativa, son llevadas a cabo para todos los programas de laboratorios de especialidades, cuando estén disponibles. (También ver GLD.11)

Elementos Medibles de AOP.5.9 ▪ ▪

1. El hospital establece e implementa un programa de control de calidad para el laboratorio clínico. 2. El programa incluye los métodos de validación de pruebas.

▪

3. El programa incluye la supervisión diaria y documentación de resultados de pruebas.

▪

4. El programa incluye testeo de reactivos. (También ver AOP.5.6, ME 4)

▪

5. El programa incluye una rápida corrección y documentación de deficiencias.

Elementos Medibles de AOP.5.9.1 ▪ ▪

1. El laboratorio participa en un programa de pruebas de competencia, o una alternativa, para todos los servicios de laboratorio de especialidades. (También ver AOP.5.10, ME 3) 2. Para cada especialidad, subespecialidad, análisis o prueba, los resultados del programa de pruebas de competencia cumplen con el criterio de desempeño satisfactorio, de acuerdo con las leyes y reglamentos.

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▪

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3. El laboratorio mantiene registros de su participación en un programa de pruebas de competencia.

Estándar AOP.5.10 Los laboratorios de referencia/contrato usados por el hospital son licenciados y acreditados o certificados por una autoridad reconocida.

Estándar AOP.5.10.1 El hospital identifica las medidas para el monitoreo de la calidad de servicios a ser suministrados por el laboratorio de referencia/contrato.

Propósito de AOP.5.10 y AOP.5.10.1 Cuando el hospital usa los servicios de laboratorio de referencia/contrato, ya sea para pruebas seleccionadas o para entregar todos los servicios de laboratorio, la siguiente información es requerida: a) b) c)

Una copia de una licencia de una autoridad licenciada reconocida. Una copia de certificado o carta de acreditación o certificación de un laboratorio de acreditación reconocido o programa de certificación * Documentación que indique el laboratorio de referencia (contrato) participa en un programa externo de pruebas de competencia.

Adicionalmente, el hospital identifica medidas de monitoreo de calidad de servicios suministrados por los laboratorios de referencia/contrato – por ejemplo, plazos de entrega para pruebas, informe de resultados críticos y problemas con especímenes tales como identificadores faltantes o rechazos de especímenes. Individuos calificados revisan y responden a los resultados de calidad de monitoreo. (También ver GLD.6.1)

Elementos Medibles de AOP.5.10 ▪ ▪

▪

1. El hospital mantiene una copia de la licencia, de una autoridad reconocida licenciadora para todos los laboratorios de referencia/contrato usados por el hospital. 2. El hospital mantiene una copia del certificado o carta de acreditación o certificación de un reconocido laboratorio de acreditación o programa de certificación, para todos los laboratorios de referencia/contrato usados por el hospital. 3. El hospital mantiene documentación de que cualquier laboratorio de referencia/contrato usado por el hospital, participa en un programa de externo de pruebas de competencia. (También ver AOP.5.9.1, ME 1)

Elementos Medibles de AOP.5.10.1 ▪

1. La frecuencia y tipo de datos de expectativa de desempeño de un laboratorio de referencia/contrato está determinada por el hospital. (También ver GLD.6.1, ME 1)

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▪

▪ ▪

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2. El individuo calificado responsable del laboratorio o el calificado designado, revisa los datos de expectativas de desempeño de los laboratorios de referencia/contrato. (También ver GLD.6, ME 4) 3. El responsable individual o el calificado designado toman acciones basándose en los resultados. 4. Un informe anual de datos de laboratorios de referencia/contrato es entregado al liderazgo del hospital para facilitar la istración de contratos y renovación de contratos. (También ver GLD.6.1, ME 2)

Banco de Sangre y/ Servicios de Transfusión Estándar AOP.5.11 Un individuo calificado es responsable del banco de sangre y/o de los servicios de transfusión y asegura que los servicios se adhieran a las leyes y reglamentos y a los estándares de práctica reconocidos. P

Propósito de AOP.5.11 Cuando el Banco de Sangre y/o servicios de transfusión son provistos por el hospital, están bajo la dirección de un individuo que está calificado en virtud de la capacitación, experiencia y pericia, consistente con leyes y reglamentos aplicables. Este individuo asume la responsabilidad profesional de todos los aspectos de los servicios del banco de sangre suministrados por el hospital. Los servicios de supervisión incluyen establecimiento, implementación y documentación de procesos para: a) b) c) d) e) f)

Selección de donantes de sangre; Monitoreo de sangre por enfermedades; Recolección de sangre; Almacenaje de sangre; Pruebas de compatibilidad; y distribución de sangre.

Los procesos de control de calidad para todos los servicios de banco de sangre son establecidos, implementados y documentados para asegurar los servicios seguros de banco de sangre y transfusiones. Los servicios de donantes de sangre y transfusiones están guiados por leyes y reglamentos y reconocidos estándares de práctica.6 ,9– 13

Elementos Medibles de AOP.5.11 ▪ ▪ ▪

1. Un individuo calificado es responsable del servicio de banco de sangre y/o de transfusión. (También ver COP.3.3, ME 1 y GLD.9, ME 1) 2. El banco de sangre ha establecido, implementado y documentado procesos desde a) hasta f) del Propósito. (También ver COP.3.3, ME 2) 3. Las medidas de control de calidad están establecidas para los servicios de banco de sangre y transfusión y están establecidos, implementados y documentados.

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4. Los servicios de banco de sangre y transfusión cumplen con las leyes y reglamentos aplicables y con reconocidos estándares de práctica.

Servicios de Radiología y Diagnóstico por Imágenes Estándar AOP.6 Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles para cumplir con las necesidades del paciente y todos los servicios cumplen con los Estándares, leyes y reglamentos aplicables locales y nacionales.

Propósito de AOP.6 El hospital tiene un Sistema para entregar servicios de radiología y diagnóstico por imágenes requeridos por su población de pacientes, los servicios clínicos diferidos y las necesidades de los practicantes del cuidado de la salud. Los servicios de radiología y diagnóstico de imágenes cumplen con todos los estándares, leyes y reglamentos. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, inclusive los requeridos por emergencia, pueden ser provistos dentro del hospital, por acuerdo con otra organización, o ambos. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles después de horas normales, para emergencias, Adicionalmente, el hospital puede identificar y ar a expertos en áreas de diagnóstico especiales, tales como radiación física, radiación de oncología o medicina nuclear, cuando fuere necesario. El hospital mantiene un listado de tales expertos. Las fuentes externas son convenientes para que el paciente acceda a ellas y los informes son recibidos a tiempo, lo que apoya la continuidad del cuidado. El hospital selecciona fuentes externas basándose en recomendaciones de individuos responsables de los servicios de radiología y de diagnóstico por imágenes. Los pacientes son informados cuando una fuente externa de servicios es de propiedad de un médico referido.

Elementos Medibles de AOP.6 ▪ ▪

▪ ▪

▪

1. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con estándares, leyes y reglamentos aplicables locales y nacionales. (También ver GLD.2, ME 5) 2. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles para cumplir con las necesidades relacionadas con la misión del hospital y la población de pacientes, las necesidades de cuidado de salud de la comunidad y las necesidades de emergencia, inclusive después de horas normales. 3. El hospital mantiene un listado de expertos en áreas de diagnóstico especializadas y asegura que la lista es accesible para el personal que la necesite. 4. Las fuentes externas son seleccionadas basándose en recomendaciones de un individuo responsable de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes y tienen un registro de desempeño a tiempo y cumplimiento con las leyes y reglamentos aplicables. 5. Los pacientes son informados sobre cualquier relación entre el médico referente y las fuentes externas de servicios de radiología y/o diagnóstico por imágenes. (También ver GLD.12.1, ME 1)

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Estándar AOP.6.1 Un individuo calificado es responsable de la istración del servicio de radiología y diagnóstico por imágenes.

Propósito de AOP.6.1 Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes suministrados en cualquier ubicación dentro del hospital, están bajo la dirección de un individuo calificado por medio de educación documentada, capacitación, experiencia y pericia, consistente con las leyes y reglamentos aplicables. Este individuo asume la responsabilidad profesional por las instalaciones de radiología y diagnóstico por imágenes y los servicios que entrega. Cuando este individuo entrega consultas clínicas u opiniones médicas, es un médico, preferentemente un radiólogo. Cuando la terapia de radiación u otro servicio especial son entregados, están bajo la dirección de individuos debidamente calificados. Las responsabilidades del líder de radiología y diagnóstico por imágenes incluyen: • • • • •

Desarrollar, implementar y mantener políticas y procedimientos; Supervisión istrativa; Mantener cualquier programa de control de calidad necesario; Recomendar Fuentes externas de servicio de radiología y diagnóstico por imágenes; y Monitorear y revisar todos los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes.

Elementos Medibles de AOP.6.1 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están bajo la dirección de uno o más individuos calificados. (También ver GLD.9, ME 1) 2. Las responsabilidades de desarrollo implementación y mantención de políticas y procedimientos están definidas y se llevan a cabo. 3. Las responsabilidades por supervisión istrativa son definidas y llevadas a cabo. 4. Las responsabilidades por mantener programas de control de calidad son definidas y llevadas a cabo. 5. Las responsabilidades por recomendar fuentes externas de radiología y diagnóstico por imágenes son definidas y llevadas a cabo. (También ver GLD.6, ME 4) 6. Las responsabilidades por monitoreo y revisión de todos los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes son definidas y llevadas a cabo.

Estándar AOP.6.2 Individuos con debidas calificaciones y experiencia realizan estudios de diagnóstico por imágenes, interpretan los resultados e informan los resultados.

Propósito de AOP.6.2 El hospital identifica qué miembro del personal de radiología y diagnóstico por imágenes realiza estudios de diagnóstico por imágenes, los que son aprobados para realizar pruebas en el lugar de

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cuidado al lado de la cama, los que están calificados para interpretar los resultados o para verificar e informar los resultados y los que dirigen o supervisan los procesos. El personal supervisor y el personal técnico tienen una capacitación apropiada y adecuada, experiencia y habilidades y están orientados hacia su trabajo. Los del personal técnico reciben asignaciones de trabajo consistentes con su capacitación y experiencia. Adicionalmente, existe una suficiente cantidad de personal para realizar, interpretar y para informar estudios rápidamente y para entregar la cantidad necesaria de personal durante todas las horas de operación y para emergencia.

Elementos Medibles de AOP.6.2 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Esos individuos que realizan estudios de diagnóstico e imágenes o dirigen o supervisan los estudios, son identificados. (También ver SQE.4, ME 1) 2. El personal con calificaciones y experiencia apropiadas realiza el diagnóstico y los estudios de imágenes. (También ver SQE.4, ME 1) 3. El personal con calificaciones y experiencia apropiadas, interpreta los resultados del estudio. (También ver SQE.10, ME 3) 4. El personal debidamente calificado verifica e informa los resultados de los estudios. (También ver SQE.10, ME 3) 5. Existe un número adecuado de personal para cumplir con las necesidades de los pacientes. (También ver GLD.9, ME 2 y SQE.6, ME 2) 6. El personal supervisor tiene las calificaciones y experiencia debida. (También ver SQE.4, ME 1)

Estándar AOP.6.3 Las pautas de seguridad de radiación para el personal y pacientes están establecidas, son seguidas y documentadas; y se mantiene el cumplimiento con los programas de istración de las instalaciones y de control de infección. P

Propósito de AOP.6.3 El diagnóstico por imágenes es una prueba salvadora de vidas que es usada extensivamente en hospitales. Sin embargo, la exposición a radiación puede causar un riesgo potencial de daño a largo plazo, dependiendo de la dosis de radiación entregada y la cantidad de pruebas realizadas en cualquier persona.14–16 A mayor dosis, mayor el riesgo de daño a largo plazo y las dosis repetidas tienen efecto acumulativo que también presentan mayores riesgos. Los practicantes de la salud deberían tener cuidado al ordenar imágenes de diagnóstico y sopesar la necesidad médica de la exposición a la radiación contra los riesgos. La exposición innecesaria a radiación debería ser evitada. Los procesos de diagnóstico más comúnmente asociados con radiación evitable son la tomografía computarizada, la medicina nuclear y la fluoroscopía. El hospital tiene un programa activo de seguridad de radiación que incluye todos los componentes de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes del hospital, incluyendo radiación oncológica y el laboratorio de cateterización cardíaca. El programa de seguridad de radiación refleja los riesgos y peligros encontrados. El programa aborda prácticas de seguridad y medidas preventivas para el personal

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de radiología y diagnóstico por imágenes, para otro personal y para los pacientes.17,18 El programa es coordinado con el programa de seguridad istrativa del hospital. El programa de istración de seguridad de radiación incluye: • • • • •

Cumplimiento con los estándares, leyes y reglamentos aplicables; Cumplimiento con estándares abordando los programas de istración de las instalaciones y control de infecciones; Disponibilidad de aparatos protectores de seguridad apropiados para las prácticas y peligros encontrados; La orientación hacia los procedimientos y prácticas de seguridad de todo el personal de radiología y diagnóstico por imágenes; y Educación en el servicio para nuevos procedimientos y materiales nuevos adquiridos y reconocidamente peligrosos.

Elementos Medibles de AOP.6.3 ▪

▪ ▪ ▪

▪

▪

1. Existe un programa comprensivo de seguridad por radiación para pacientes y personal y aborda potenciales riesgos y peligros de seguridad encontrados dentro o fuera del departamento. (También ver FMS.4, ME 1) 2. El programa de seguridad de radiación incluye educación sobre la dosis en los departamentos de imágenes. 3. Los protocolos que identifican la dosis máxima para cada tipo de estudio son adoptados e implementados. 4. Los riesgos de seguridad en radiación identificados son abordados por procesos o aparatos específicos, para ambos, personal y pacientes, y reducen los riesgos de seguridad (tales como delantales de plomo, insignias de radiación, y similares) (También ver FMS.5, ME 3) 5. El personal de radiología y diagnóstico de imágenes está orientado hacia los procedimientos y prácticas de seguridad y reciben educación y capacitación continua para los nuevos procedimientos y equipo. (También ver FMS.11.1, ME 1; GLD.9, ME 4; y SQE.8, MEs 3 y 4) 6. El programa de seguridad es parte de los programas de istración de las instalaciones, control de infecciones y el programa entrega informes a la estructura de seguridad del hospital, por lo menos anualmente y cuando ocurre cualquier evento de seguridad. (También ver FMS.3)

Estándar AOP.6.4 Los resultados de estudio de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles a tiempo como definido por el hospital. P

Propósito de AOP.6.4 El hospital define el período de tiempo para informar resultados de estudio de radiología y diagnóstico por imágenes. Los resultados son informados dentro de un período de tiempo basado en las necesidades del paciente, servicios diferidos y necesidades del personal clínico. Pruebas de emergencia y pruebas después del horario y durante fines de semanas están incluidas. A los resultados de estudios de imágenes y

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radiología urgentes, tales como del departamento de emergencia, quirófanos y unidades de cuidado intensivo, se les da atención especial en el proceso de medición de calidad. Estudios de radiología y diagnóstico por imágenes realizados por contratistas externos son informados de acuerdo a la política del hospital o a los requerimientos del contrato.

Elementos Medibles de AOP.6.4 ▪

1. El hospital ha establecido los tiempos esperados de informe de resultados.

▪

2. Las líneas de tiempo de informe de estudios urgentes/de emergencia son medidas.

▪

3. Los resultados de los estudios de imágenes de radiología y diagnóstico por imágenes son informados dentro de un marco de tiempo para cumplir con las necesidades de los pacientes. (También ver ASC.7, ME 1)

Estándar AOP.6.5 Todo el equipo usado para conducir estudios de radiología y de imágenes de diagnóstico es inspeccionado, mantenido y calibrado regularmente y se mantiene registros para estas actividades. P

Propósito de AOP.6.5 El personal de radiología y diagnóstico por imágenes trabaja para asegurar que las funciones de todo el equipo en niveles aceptables y en una forma que sea segura para los operadores. Radiología y diagnóstico por imágenes desarrolla e implementa un programa para istrar el equipo realiza lo siguiente: • • • • •

Seleccionar y adquirir equipo médico; Identificar e inventariar equipo médico; Evaluar el uso del equipo a través de inspección, testeo, calibración y mantención; Monitorear y reaccionar cuando se reportan peligros por equipos, retiros, incidentes reportables, problemas y fallas; y Documentar el programa de istración.

La frecuencia de testeo, mantención y calibración está relacionada al uso de equipo y su historia de servicio es documentada. (También ver AOP.6.6)

Elementos Medibles de AOP.6.5 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Radiología y diagnóstico por imágenes desarrolla y documenta un programa para istrar equipos. (También ver FMS.8, ME 1) 2. El programa identifica cómo el equipo radiológico es seleccionadas y adquirido. 3. Existe un inventario documentado de todo el equipo radiológico. (También ver FMS.8, ME 2) 4. El equipo de radiología es inspeccionado y testeado cuando es nuevo y de acuerdo a su edad, uso y las recomendaciones del fabricante. (También ver FMS.8, ME 3) 5. El equipo radiológico es calibrado y mantenido de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.(También ver FMS.8, ME 3)

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▪

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6. El hospital tiene un sistema instalado para monitorear y reaccionar ante un aviso de peligro en equipo radiológico, retiros, incidentes posibles de informar, problemas y fallas. (También ver FMS.8.1, ME 1)

Estándar AOP.6.6 Los suministros de placas de rayos X y los suministros requeridos están disponibles cuando el hospital utiliza placas de rayos X.

Propósito de AOP.6.6 Cuando las placas de rayos X son usadas, el hospital identifica las placas, reactivos y suministros necesarios para entregar servicios de radiología y diagnóstico por imágenes a sus pacientes. Un proceso para ordenar o asegurar las placas, reactivos y otros suministros es establecido. Todos los suministros son almacenados y dispensados de acuerdo con procedimientos definidos que incorporan las recomendaciones del fabricante. La evaluación periódica de los reactivos de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes asegura la precisión y exactitud de los resultados. (También ver AOP.6.5; AOP.6.8; y FMS.5.1)

Elementos Medibles de AOP.6.6 ▪ ▪

1. Las placas de rayos X, reactivos y suministros esenciales son identificadas y están disponibles para ser usados en el hospital. 2. Todos los suministros son almacenados y dispensados de acuerdo con las pautas. (También ver FMS.5, ME 2)

▪

3. Todos los suministros son evaluados de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes para precisión y resultados. (También ver AOP.6.7, ME 4)

▪

4. Todos los suministros están completamente y precisamente etiquetados. (También ver FMS.5, ME 4)

Estándar AOP.6.7 Los procedimientos de control de calidad están vigentes, son seguidos y documentados. P

Propósito de AOP.6.7 Los sistemas de control de calidad de sonido son esenciales para entregar servicios excelentes de radiología y diagnóstico por imágenes. (También ver GLD.11) Los procedimientos de control de calidad incluyen: • • • • •

Validación de métodos de pruebas usados para precisión y exactitud; Vigilancia diaria de los resultados de la imágenes por un personal calificado de radiología; Acciones rápidas correctivas cuando de identifican deficiencias; Testeo de reactivos y soluciones cuando sean usados; y Documentación de resultados y acciones correctivas.

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Elementos Medibles de AOP.6.7 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. El hospital establece e implementa programa de control de calidad para los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. 2. El control de calidad incluye la validación de métodos de prueba. 3. El control de calidad incluye vigilancia diaria y documentación de resultados de imágenes. 4. El control de calidad incluye probar reactivos y soluciones, al ser usados, y documentar los resultados de pruebas.(También ver AOP.6.6, ME 3) 5. El control de calidad incluye corrección rápida y documentación cuando una deficiencia es identificada.

Estándar AOP.6.8 El hospital revisa regularmente los resultados del control de calidad para todas las fuentes externas contratadas de servicio de diagnóstico.

Propósito de AOP.6.8 Cuando el hospital contrata fuentes externas de radiología y servicio de diagnóstico de imágenes, recibe y revisa regularmente los resultados del control de calidad para las fuentes contratadas. Individuos calificados revisan los resultados del control de calidad. Cuando el control de calidad de fuentes externas de diagnóstico por imágenes es difícil de obtener, el líder del departamento/servicio desarrolla un enfoque alternativo para supervisar la calidad. (También ver AOP.6.6)

Elementos Medibles de AOP.6.8 ▪ ▪

▪ ▪

1. La frecuencia y tipo de datos de control de calidad de fuentes externas contratadas es determinado por el hospital. (También ver GLD.6.1, ME 1) 2. El individuo calificado responsable del control de calidad de radiología o el designado calificado, revisa los resultados del control de salida de la fuente externa contratada. (También ver GLD.6, ME 4) 3. El responsable individual o designado calificado toma acción basándose en los resultados de control de calidad. (También ver GLD.6, ME 4) 4. Un informe anual de control de calidad de datos provenientes de la fuente externa contratada es entregada al liderazgo del hospital para facilitar los contratos de istración y la renovación de contratos. (También ver GLD.6.1, ME 2)

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Cuidado de Pacientes (COP) Resumen

La responsabilidad más importante de una organización de cuidado de salud y de su personal, es entregar servicios de cuidado efectivo y seguro a todos los pacientes. Esto requiere comunicación y colaboración efectiva y procesos estandarizados para asegurarse que la planificación, coordinación e implementación de los cuidados apoyan y responden a las metas y necesidades únicas de cada paciente. El cuidado puede ser preventivo, paliativo, curativo o rehabilitador y puede incluir anestesia, cirugía, medicación, terapias de apoyo o una combinación de estas y se basa en la evaluación y reevaluación de cada paciente. Las áreas de alto riesgo de cuidado (incluyendo resucitación, transfusión y trasplante de órganos y tejidos) y el cuidado de las poblaciones de alto riesgo o de necesidades especiales requiere atención adicional.

El cuidado de pacientes es entregado por muchas disciplinas y personal de apoyo. Todos los individuos involucrados en el cuidado de los pacientes deben tener un rol claro determinado por licenciatura, credenciales, certificación, leyes y reglamentos, habilidades individuales y particulares, conocimiento y experiencia y políticas de organización o descripciones de trabajo. Algunos cuidados pueden ser llevados a cabo por el paciente, o su familia u otros proveedores de cuidado capacitados. La entrega de cuidado y servicios debe ser coordinada e integrada por todos los individuos que cuidan del paciente.

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Trabajando en conjunto con el paciente y la familia, estos individuos se aseguran de: • Basándose en evaluaciones, el cuidado es planeado para cumplir con las necesidades únicas de cada paciente; • El cuidado planificado es entregado a cada paciente; • La respuesta de un paciente al cuidado, es monitoreado; y • El cuidado planificado es modificado cuando sea necesario basándose en la respuesta del paciente.

Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política, procedimiento o programa por escrito u otros documentos escritos para procesos específicos. Esos estándares están indicados con un ícono en forma de P después del texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares de acuerdo a sus funciones. Están presentados aquí para su conveniencia sin su declaración de Propósito o sus Elementos Medibles. Para más información sobre estándares, por favor vea la siguiente sección en este capítulo: Estándares, Propósitos y Elementos Medibles.

Entrega de cuidado para todos los pacientes COP.1

El cuidado uniforme de todos los pacientes es entregado y se siguien las

leyes y reglamentos aplicables. P COP.2

Existe un proceso para integrar y coordinar el cuidado entregado a cada

paciente. COP.2.1

Un plan individualizado de cuidado es desarrollado y documentado para cada

paciente. El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para prescribir órdenes de pacientes. P COP.2.2

Los procedimientos y tratamientos clínicos y de diagnóstico son llevados a cabo y documentados como fueron ordenados y los resultados son registrados en el registro médico del paciente. COP.2.3

Cuidado de pacientes del alto riesgo y entrega de servicios de alto riesgo. COP.3

Los pacientes de cuidado de alto riesgo y la entrega de servicios de alto riesgo son guiados por las pautas de práctica profesional, leyes y reglamentos. P

Reconocimiento de cambios en la condición del paciente El personal clínico está capacitado para reconocer y responder a los cambios en la condición del paciente. COP.3.1

Servicios de Resucitación COP.3.2

Los servicios de resucitación están disponibles a través de todo el hospital.

Las pautas clínicas y procedimientos están establecidos e implementados para el manejo, uso y istración de sangre y productos de la sangre. P COP.3.3

147

Terapia de Alimentación y Nutrición COP.4

Se encuentra disponible una variedad de alimentos, apropiados para el estado nutricional del paciente y consistente con su cuidado clínico.

COP.5 Los pacientes en riesgo nutricional reciben terapia de nutrición.

istración del dolor COP.6

Los pacientes son apoyados para istrar el dolor en forma efectiva. P

Cuidado terminal COP.7

El hospital entrega cuidado terminal para los pacientes moribundos que cubre las necesidades del paciente y la familia y optimiza la comodidad y dignidad del paciente.

Hospitales que entregan servicios de trasplante de órganos y/o tejidos. COP.8 El liderazgo del hospital entrega recursos para apoyar el programa de trasplante de

órganos / tejidos. COP.8.1 COP.8.2

COP.8.3

COP.8.4

COP.8.5 COP.8.6

COP.8.7

Un líder calificado del programa de trasplantes es responsable del programa de trasplantes. El programa de trasplantes incluye un equipo multidisciplinario que consiste de personas con experiencia en los programas específicos relevantes de trasplantes. Existe un mecanismo de coordinación diseñado para todas las actividades de trasplante que involucre médicos, enfermeras y otros practicantes de la salud. El programa de trasplante utiliza criterios de elegibilidad, psicológicos y sociales de trasplante clínico específico para cada órgano, para los candidatos a trasplante. El programa de trasplante obtiene consentimiento informado específico para el trasplante de órganos del candidato a trasplantes. P El programa de trasplante tiene protocolos documentados, pautas de práctica clínica o procedimiento para recuperación de órganos y recepción de órganos para asegurar la compatibilidad, seguridad, eficacia y calidad de las células, tejidos y órganos humanos para trasplante. Las planificaciones de cuidado de paciente individualizado, guían el cuidado de los pacientes de trasplante.

Programas de trasplante usando órganos de donante vivo COP.9

Los programas de trasplante que llevan a cabo trasplante de donante vivo se adhieren a las leyes y reglamentos locales y regionales y protegen los derechos de donantes vivos reales o potenciales. COP.9.1

Los programas de trasplante que se llevan a cabo con donantes vivos, obtienen consentimiento informado específico para donación de órganos del potencial donante de órganos.

COP.9.2

Los programas de trasplante que llevan a cabo trasplantes con donantes vivos utilizan criterios de selección clínica y psicológica para determinar la pertinencia de potenciales donantes vivos.

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Las planificaciones de cuidado de paciente individualizado guían el cuidado de los donantes vivos. COP.9.3

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Entrega de Cuidado para todos los Pacientes Estándar COP.1 Se entrega cuidado uniforme para todos los pacientes y se siguiente las leyes y reglamentos aplicables. P

Propósito de COP.1 Los pacientes con los mismos problemas de salud tienen el derecho de recibir la misma calidad de cuidado a través de todo el hospital. Para llevar a cabo el principio de “un nivel de calidad de cuidado” se requiere el plan de los líderes de departamento / servicio y la coordinación del cuidado del paciente. Particularmente, los servicios suministrados a de pacientes similares en múltiples departamentos o instalaciones está guiado por políticas y procedimientos que resultan en la entrega uniforme de cuidados. Adicionalmente los líderes de departamentos / servicios aseguran que el mismo nivel de cuidado esté disponible cada día de la semana y en los turnos de trabajo de cada día. Estas políticas y procedimientos respetan las leyes y reglamentos aplicables que forman el proceso de cuidado y que se desarrollan mejor en forma colaborativa. El cuidado uniforme del paciente se refleja en lo siguiente: a) El a y pertinencia de cuidado y tratamiento no dependen de la habilidad del paciente para pagar o de la fuente de pago. b) El a un cuidado y tratamiento apropiado por medio de un practicante calificado no depende del día de la semana o de la hora del día. c) La agudeza de la condición del paciente determina los recursos asignados para cumplir con las necesidades del paciente. (También ver ACC.1.1, ME 4) d) El nivel de cuidado entregado a los pacientes (por ejemplo, cuidado de anestesia) es el mismo a través de todo el hospital. e) Los pacientes con las mismas necesidades de cuidado de enfermería reciben niveles comparables de cuidado de enfermería a través de todo el hospital.

El cuidado uniforme del paciente resulta en el uso eficiente de recursos y permite la evaluación de resultados de cuidado similar a través de todo el hospital. (También ver PFR.1.1 y GLD.12)

Elementos Medibles de COP.1 ▪ ▪ ▪

1. Los líderes de departamento / servicio del hospital colaboran para entregar un proceso uniforme de cuidado. (También ver ACC.2.2.1) 2. La entrega de cuidado uniforme refleja las leyes y reglamentos locales y regionales. 3. Se entrega cuidado uniforme que cumple con requerimientos desde a) hasta e) en el Propósito.

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Estándar COP.2 Existe un proceso para integrar y coordinar el cuidado entregado a cada paciente.

Propósito de COP.2 El proceso de cuidado de pacientes es dinámico e involucra a muchos practicantes de la salud y puede involucrar a muchas instalaciones y departamentos y servicios de cuidado. (También ver COP.9.3) La integración y coordinación de las actividades de cuidado del paciente son metas que resultan en un proceso eficiente de cuidado, más efectivo uso de recursos humanos y otros recursos y la probabilidad de obtener mejores resultados para los pacientes. Así, los líderes de departamento/servicios usan herramientas y técnicas para integrar en mejor forma y para coordinar el cuidado de sus pacientes (por ejemplo, el cuidado entregado por un equipo, las rondas multi-departamentales de pacientes, los formatos combinados de planificación de cuidado, los registros médicos integrados de pacientes, los es de casos) (También ver ACC.3) El registro médico del paciente facilita y refleja la integración y coordinación del cuidado. Particularmente, cada practicante registra observaciones y tratamientos en el registro médico de los pacientes. También, cualquier resultado o conclusión de cuidado de pacientes en forma colaborativa proveniente de discusiones en reuniones médicas de equipo o similares discusiones sobre pacientes, se escriben en los registros médicos del paciente. (También ver AOP.4)

Elementos Medibles de COP.2 ▪

1. La planificación de cuidado es integrada y coordinada entre las instalaciones, departamentos y servicios.

▪

2. La entrega de cuidado es integrada y coordinada entre instalaciones, departamentos y servicios.

▪

3. Los resultados o conclusiones de cualquier reunión de grupo de cuidado de pacientes u otras discusiones colaborativas son documentadas en el registro médico del paciente.

Estándar COP.2.1 Un plan de cuidado individualizado es desarrollado y documentado para cada paciente.

Propósito de COP.2.1 El plan de cuidado delinea el cuidado y tratamiento a ser entregado a un paciente individual. El plan de cuidado identifica un conjunto de acciones que el equipo de cuidado de la salud implementará para resolver o apoyar el diagnóstico identificado en la evaluación. La meta general de un plan de cuidado es lograr resultados clínicos óptimos. (También ver COP.3; COP.8.7; y COP.9.3) El proceso de planificación es colaborativo y utiliza los datos de la evaluación inicial y de reevaluaciones periódicas realizadas por médicos, enfermeras y otros practicantes de la salud para identificar y priorizar los tratamientos, procedimientos, cuidados de enfermería y otros

150

cuidados para cumplir con las necesidades del paciente.3-5 El plan de cuidado es desarrollado dentro de 24 horas de la isión como paciente hospitalizado. Basándose en la reevaluación del paciente realizada por los practicantes de cuidado de la salud del paciente, el plan de cuidado es actualizado como sea apropiado para reflejar una condición del paciente que evoluciona. El plan de cuidado para el paciente debe estar relacionado con sus necesidades identificadas. Estas necesidades pueden cambiar como resultado de mejoría clínica o de nueva información proveniente de una reevaluación rutinaria (por ejemplo, resultados anormales de exámenes de laboratorio o de radiografías) o pueden ser evidentes por un cambio súbito en la condición del paciente (por ejemplo, pérdida de conciencia). El plan de cuidado es revisado basándose en estos cambios y es documentado en el registro médico del paciente como notas en el plan inicial, o puede resultar en un nuevo plan de cuidado. Un método para desarrollar planes de cuidado es identificar y establecer metas medibles. Las metas medibles pueden ser seleccionadas por un médico responsable en colaboración con la enfermera y otros practicantes del cuidado de la salud. Las metas medibles son observables, metas posibles de lograr relacionadas con el cuidado del paciente y con los resultados clínicos esperados. Estos deben ser realista, específicos para el paciente y delimitados en el tiempo, para entregar un medio para medir el progreso y los resultados relacionados con el plan de cuidado. Los ejemplos de metas medibles y realistas incluyen lo siguiente: • El paciente resumirá y mantendrá un resultado cardíaco adecuado, como lo indique un ritmo cardíaco y presión sanguínea que se encuentren en límites normales. • El paciente mostrará una debida auto-istración de inyecciones insulina antes del alta del hospital. • El paciente podrá caminar de su cama a la sala de visitas con un caminador estándar, soportando el peso como fuere tolerado en la pierna afectada.

Nota: Es preferible un plan simple, integrado de cuidado que identifique metas medibles para cada practicante del cuidado de la salud. Es una buena práctica para el plan de cuidado reflejar metas individualizadas, objetivas, medibles para facilitar la reevaluación del plan de cuidado. (También ver PFE.4)

Elementos Medibles de COP.2.1 ▪

▪ ▪ ▪ ▪

1. El cuidado para cada paciente es planificado por el médico, enfermera u otros practicantes del cuidado de la salud responsables dentro de las 24 horas desde la isión del paciente como paciente hospitalizado. 2. El plan de cuidado es individualizado y se basa en los datos de evaluación inicial del paciente y sus necesidades identificadas. (También ver ASC.7.3, ME 3) 3. El plan de cuidado es actualizado o revisado por un equipo multidisciplinario basándose en la reevaluación del paciente por los practicantes del cuidado de la salud. 4. El plan de cuidado inicial y cualquier revisión al plan de cuidado son documentados en el registro médico del paciente. 5. El plan de cuidado para cada paciente es revisado en su desarrollo inicial y en base a los cambios de la condición del paciente, por el equipo multidisciplinario y documentado en el registro médico del paciente. (También ver ASC.7.3, ME 4)

151

▪

6. El plan de cuidado es entregado a cada paciente y es evidente en el registro médico del paciente, por medio de documentación de los practicantes del cuidado de la salud que están entregando el cuidado. (También ver COP.2.3; ASC.3.2, ME 1; ASC.5; y MOI.9.1, ME 4)

Estándar COP.2.2 El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para la prescripción de órdenes de pacientes. P

Propósito de COP.2.2 Muchas actividades de cuidado de pacientes requieren que un individuo calificado prescriba una orden para esa actividad que debe ser documentada en el registro médico del paciente. Tales actividades pueden incluir, por ejemplo, órdenes para pruebas de laboratorio, istración de medicamentos, cuidados específicos de enfermería, terapia de nutrición, terapia de rehabilitación y similares. Las actividades de cuidado de pacientes que requieren órdenes, deben ser ordenadas por individuos calificados para hacerlo. Muchas órdenes deben ser fácilmente accesibles si es que necesitan ser utilizadas a tiempo. Ubicar órdenes en una hoja común o en una ubicación uniforme en los registros médicos del paciente, facilita que estas órdenes se lleven a cabo y también quién ejecutará la orden. (También ver MMU.4.1) Las órdenes pueden estar escritas en una hoja que es transferida al registro médico del paciente en forma periódica o al momento del alta, o ingresada en un sistema computarizado de órdenes que puede ser usado en hospitales que están usando registros médicos electrónicos. Cada hospital decide: • Qué órdenes deben estas escritas / documentadas y no por teléfono, verbal o mensajes de texto (si las órdenes verbales, telefónicas o por mensaje de texto están permitidas) Por ejemplo, órdenes telefónicas pueden ser limitadas a situaciones de emergencia cuando un médico no está presente, órdenes verbales pueden limitarse a situaciones en las cuales el médico que las ordena está realzando un procedimiento estéril y enviar órdenes por mensaje de texto puede limitarse sólo a pruebas de diagnóstico; • Qué órdenes de pruebas de laboratorio clínico y de diagnóstico por imágenes deben entregar una indicación clínica / razón; • Cualquier excepción en ubicaciones especializadas tales como departamentos de emergencia y unidades del cuidado intensivo; (También ver MMU.4.1, ME 3) • Quién tiene permitido prescribir órdenes; (También ver MMU.4.2 y MOI.11) y • Dónde deben ser ubicadas las órdenes en el registro médico del paciente, incluyendo las que pueden ser recibidas vía mensaje de texto. (También ver MMU.4, ME 1, MMU.4.3 y MOI.9)

A medida que la tecnología ha evolucionado, muchos practicantes licenciados individuales han comenzado a usar sus aparatos móviles personales para enviar órdenes por mensaje de texto al hospital, para cuidado del paciente, tratamiento o servicios. Las plataformas actuales de mensajes de texto pueden diferir en su funcionalidad para abordar preocupaciones previas relacionadas con precisión, líneas de tiempo, documentación, confidencialidad, seguridad de información y seguridad del paciente.6

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Si un hospital escoge permitir que las órdenes sean transmitidas a través de mensaje de texto, el hospital se asegura que una plataforma segura de mensajes de texto sea implementada e incluye lo siguiente: 7 a) b) c)

Proceso seguro de inscripción Mensajería encriptado Uso prohibido de mensajería de texto insegura (por ejemplo servicio de mensajes de texto cortos (SMS) d) Recetas entregadas y leídas e) Timbre de fecha y hora f) Retención de marcos de tiempo para mensajes a medida g) Un proceso de autentificación del médico que emite la orden. Adicionalmente, el hospital recolecta datos para monitorear el proceso de la comunicación para clarificación, cuando surgen preguntas de la orden enviada por mensaje de texto. Se espera que los hospitales que permiten órdenes de texto cumplan con los Estándares de Uso y istración de Medicamentos (MMU), los Estándares MMU.4 y MMU.4.1, que abordan los elementos requeridos para completar una orden por medicamentos y acciones a tomar cuando las órdenes sean incompletas o poco claras.

Elementos Medibles de COP.2.2 ▪

▪

▪ ▪ ▪

▪

1. El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para prescribir órdenes para pacientes escritas / documentadas que incluyan identificar órdenes que puedan ser recibidas verbalmente, por teléfono o vía texto. (También ver MOI.9, ME 3) 2. Las órdenes para imágenes de diagnóstico y laboratorio clínico incluyen indicación/razones clínicas cuando sean requeridas para interpretación. (También ver MOI.9.1, ME 3) 3. Las órdenes son prescritas solo por los calificados para hacerlo. (También ver MMU.4.2, ME 1 y MOI.11, ME 2) 4. Las órdenes se encuentran en una ubicación uniforme en los registros médicos. (También ver MMU.4.3, ME 3 y MOI.9, ME 3) 5. Cuando los hospitales permiten que las órdenes sean transmitidas a través de mensajes de texto, el hospital se asegura que el proceso sea a través de una plataforma segura de mensajes de texto y que cumpla desde la a) hasta la g) del Propósito. (También ver MOI.2, ME 1 y MOI.11.1) 6. Cuando los hospitales permiten que las órdenes sean transmitidas a través de mensajes de texto, el hospital recolecta los datos para monitorear el proceso de comunicación para clarificación, cuando surja una pregunta.

Estándar COP.2.3 Los procedimientos y tratamientos clínicos y de diagnóstico son llevados a cabo y documentados como fueron ordenados y los resultados son registrados en el registro médico del paciente.

Propósito de COP.2.3

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Los procedimientos y tratamientos clínicos y de diagnóstico realizados y los resultados son documentados en el registro médico del paciente. (También ver MOI.9.1) Ejemplos de tales procedimientos y tratamientos incluyen endoscopías, cateterizaciones cardíacas, tratamientos de radiación, tomografía computarizada (CT) y otros procedimientos y tratamientos invasivos y no invasivos de diagnóstico. La información sobre quién solicita el tratamiento o procedimiento y la razón para el procedimiento o tratamiento se incluyen en la documentación. (También ver COP.2.1, ME 6, y ASC.7.2)

Elementos Medibles de COP.2.3 ▪

▪

▪

1. Los procedimientos y tratamiento son llevados a cabo como se ordenaron y son documentados en el registro médico del paciente. (También ver MMU.4.3, ME 1 y MMU.6.1, ME 6) 2. La persona que solicita y la razón para solicitar el procedimiento o tratamiento son documentadas en el registro médico del paciente. (También ver MOI.9.1, ME 4 y MOI.11.1, ME 1) 3. Los resultados de los procedimientos y tratamientos realizados son documentados en el registro médico del paciente. (También ver ACC.3, ME 3)

Cuidado de Pacientes de alto riesgo y entrega de servicios de alto riesgo Estándar COP.3 El cuidado de pacientes de alto riesgo y la entrega de servicios de alto riesgo están guiados por pautas de práctica profesionales, leyes y reglamentos. P

Propósito de COP.3 Los hospitales cuidan de pacientes con una variedad de necesidades de cuidado de salud. Algunos pacientes son considerados de alto riesgo por su edad, su condición, o la naturaleza crítica de sus necesidades. Los niños y los adultos mayores están comúnmente puestos en este grupo, ya que frecuentemente no pueden hablar por sí mismos, no entienden el proceso de cuidado y no pueden participar en las decisiones relacionadas con su cuidado. Similarmente, los pacientes asustados, confundidos, comatosos o de emergencia, no pueden comprender el proceso de cuidado cuando el cuidado necesita ser entregado en forma rápida y eficiente. Los hospitales también entregan una variedad de servicios, algunos de los cuales son considerados de alto riesgo por el completo equipo médico necesario para tratar una condición en la que peligra la vida (pacientes en diálisis), la naturaleza del tratamiento (paciente en soporte de vida), el potencial de daño para del paciente (sujeciones), o los efectos tóxicos de ciertos medicamentos de alto riesgo (por ejemplo, quimioterapia). (También ver PFR.5.2) El cuidado para estos pacientes de alto riesgo es apoyado por el uso de herramientas tales como pautas, procedimientos, planes de cuidado, secuencias clínicas, y similares. (También ver COP.2.1) Estas herramientas son importantes para que el personal comprenda y responda en una forma rigurosa, competente y uniforme. El liderazgo del hospital es responsable de: •

Identificar a los pacientes y servicios considerados de alto riesgo en el hospital;

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• Usar procesos colaborativos para desarrollar herramientas escritas para guiar el cuidado uniforme; y • Capacitar al personal en la implementación de estas herramientas.

Las herramientas escritas deben ser hechas a la medida del paciente para la población de paciente en riesgo o servicio de alto riesgo para que sean apropiadas y efectivas para reducir el riesgo relacionado. Es particularmente importante que el procedimiento identifique: • Cómo ocurrirá la planificación, incluyendo la identificación de diferencias entre la población adulta y pediátrica, u otras consideraciones especiales; • La documentación requerida por el equipo de cuidado para trabajar y comunicarse en forma efectiva; • Consideraciones de consentimiento especiales, si fuere apropiado; • Requerimientos de monitoreo de pacientes, incluyendo el uso debido de alarmas. 8–11; • Las calificaciones especiales o habilidades del personal involucrados en el proceso de cuidado; y • La disponibilidad y uso de equipo médico especializado. Cuando se atiende a cualquier paciente de alto riesgo o se entrega cualquier servicio de alto riesgo identificado más abajo, el hospital establece e implementa pautas para los servicios suministrados para los pacientes servidos. (También ver IPSG.1, ME 3; COP.8.6, ME 1; COP.9.2, ME 1; COP.9.3, ME 1; PCI.8; y PCI.8.1) Los servicios de alto riesgo son para: a) Pacientes de emergencia; b) Pacientes comatosos; c) Pacientes en soporte de vida; d) Cuidado de pacientes con una enfermedad contagiosa; e) Cuidado de pacientes inmuno-suprimidos; f) Cuidado de pacientes que reciben diálisis; g) Cuidado de pacientes restringidos; h) Cuidado de pacientes recibiendo quimioterapia; i) Cuidado de poblaciones de pacientes vulnerables, incluyendo adultos mayores frágiles, niños dependientes y pacientes en riesgo de abuso y/o negligencia; y j) Cuidado de pacientes en riesgo de suicidio.2

Se incluyen servicios y pacientes adicionales cuando están representados en la población de pacientes del hospital y en los servicios que difiere. El liderazgo del hospital también identifica riesgo adicional como resultado de cualquier procedimiento o plan de cuidado (por ejemplo, la necesidad de prevenir trombosis de venas profundas,13 úlceras por presión,14,15 e infecciones asociadas a ventiladores en pacientes con soporte vital 16; pacientes restringidos con daño neurológico y circulatorio17; exposición a patógenos de la sangre en pacientes en diálisis; infecciones de línea central y caídas). (También ver IPSG.6) Tales riesgos, cuando están presentes, necesitan ser abordados y prevenidos educando al personal y desarrollando políticas apropiadas, pautas y procedimientos. (También ver PFR.5.2.) El hospital usa información de mediciones para evaluar los servicios suministrados a los pacientes de alto riesgo e integra esa información en el programa de mejoría de calidad general del hospital.

Elementos Medibles de COP.3

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1. El liderazgo del hospital ha identificado a los pacientes y servicios de alto riesgo, incluyendo al menos desde la a) hasta la j) en el Propósito, cuando fuere entregado por el hospital. 2. El liderazgo establece e implementa políticas, procedimientos y/o principios de cuidado para esos servicios suministrados por el hospital. (También ver MOI.8.1, ME 3) 3. El personal ha sido capacitado y usa las herramientas escritas para cuidar a esos pacientes y servicios de alto riesgo. 4. El liderazgo del hospital identifica riesgos adicionales que puedan afectar a pacientes y servicios de alto riesgo e implementa medidas para reducir y/ o prevenir riesgos adicionales. 5. El desarrollo de riesgos adquirido en el hospital es monitoreado e incluido en el programa de mejoría de calidad del hospital.

Reconocimiento de cambios en la condición del paciente Estándar COP.3.1 El personal clínico está capacitado para reconocer y responder a los cambios en la condición del paciente.

Propósito de COP.3.1 El personal que no trabaja en áreas de cuidado crítico puede no tener el conocimiento y capacitación adecuado para evaluar y monitorear a los pacientes en condiciones críticas. Sin embargo, una significativa cantidad de pacientes fuera de las áreas críticas experimentan eventos críticos de paciente hospitalizado. A menudo, un paciente exhibirá señales de alerta temprana (por ejemplo, un empeoramiento de los signos vitales o un cambio sutil en el estado neurológico) un tiempo corto antes de experimentar una declinación clínica significativa, resultante en un evento mayor. (También ver AOP.2) La literatura identifica criterio fisiológico que puede ayudar al personal en la detección temprana de pacientes.18–21 La mayoría de los pacientes que experimentan un paro cardiopulmonar o respiratorio, demuestran deterioro clínico antes del paro. Cuando el personal puede identificar a estos pacientes en forma temprana y solicitan ayuda adicional de individuos especialmente capacitados, los resultados clínicos mejoran. Todo el personal clínico requiere educación y capacitación para entregar conocimiento y habilidades para reconocer e intervenir cuando las evaluaciones de un paciente identifican señales fisiológicas que se encuentran fuera del rango normal, indicando un potencial de deterioro del paciente.22–24 La respuesta temprana a cambios en la condición del paciente es crítica para potencialmente prevenir un mayor deterioro. Los hospitales pueden desarrollar un enfoque sistemático para tener un reconocimiento temprano y la intervención de los pacientes cuya condición puede reducir paros cardio-respiratorios y mortalidad del paciente. (También ver SQE.3)

Elementos Medibles de COP.3.1 ▪

1. El hospital desarrolla e implementa un proceso sistemático para que el personal reconozca y de respuesta al paciente cuya condición parezca estar empeorando.

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2. El hospital desarrolla e implementa criterios documentados que describan las señales de alerta temprana al cambio o deterioro en la condición del paciente y cuando buscan asistencia adicional. 3. Basándose en el criterio de alerta temprana del hospital, el personal busca asistencia adicional cuando tienen preocupaciones sobre la condición del paciente. 4. El hospital informa al paciente y su familia cómo buscar asistencia cuando tiene preocupaciones sobre la condición de un paciente. (También ver ACC.2.2, ME 1)

Servicios de Resucitación Estándar COP.3.2 Los servicios de resucitación están disponibles a través de todo el hospital.

Propósito de COP.3.2 Los servicios de resucitación pueden ser definidos como intervenciones clínicas para los pacientes emergentes de cuidado que están experimentando un evento crítico, de vida o muerte, tal como un paro cardíaco o respiratorio. Cuando ocurre un paro cardíaco o respiratorio, un inicio inmediato de compresiones al pecho o apoyo respiratorio, pueden significar la diferencia entre la vida o muerte o, al menos puede ayudar a evitar un potencialmente serio daño cerebral. La resucitación exitosa de pacientes en paro cardio-respiratorio depende de las intervenciones críticas tales como una desfibrilación temprana y una implementación precisa de apoyo de vida avanzada. 25–27 Estos servicios deben estar disponibles para todos los pacientes, 24 horas al día, cada día. Lo esencial de estas intervenciones críticas es que estén disponibles rápidamente: el equipo médico estandarizado, los medicamentos para resucitación y el personal debidamente capacitado en resucitación. El apoyo de vida básico debe ser implementado inmediatamente al momento de reconocer el paro cardíaco o respiratorio y un proceso debe estar establecido para la entrega del apoyo de vida avanzado en menos de 5 minutos. Esto podría incluir revisiones de las resucitaciones reales en el hospital, como también capacitación en la respuesta al paro cardíaco practicando con pruebas falsas. Los servicios de resucitación disponibles dentro del hospital, inclusive equipo médico y personal debidamente capacitado, debe estar basado en evidencia clínica y en la población servida. (por ejemplo, si el hospital tiene una población pediátrica, debe tener disponible equipo médico para resucitación pediátrica) (También ver ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; y FMS.8) Nota: Todas las áreas del hospital incluyen cualquier área en donde el tratamiento y los servicios son suministrados, inclusive las áreas en las que el tratamiento o diagnóstico se encuentran en edificios separados del campus del hospital.

Elementos Medibles de COP.3.2 ▪ ▪

1. Los servicios de resucitación están disponibles y son suministrados a todos los pacientes 24 horas al día, cada día, a través de todas las áreas del hospital. 2. El equipo médico para resucitación y los medicamentos para apoyo de vida básicos y avanzados son estandarizados y están disponibles para ser usados basándose en la necesidad de la población servida. (También ver ASC.3, ME 3)

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3. En todas las áreas del hospital, se implementa el apoyo de vida básico inmediatamente al reconocerse un paro cardíaco o respiratorio y apoyo de vida avanzado es implementado en menos de 5 minutos.

Estándar COP.3.3 Las pautas y procedimientos clínicos son establecidos e implementados para el manejo, uso y istración de sangre y productos de la sangre. P

Propósito de COP.3.3 La sangre debe ser istrada de acuerdo con los estándares de práctica y en una forma consistente para asegurar la seguridad del receptor. Por lo tanto, las pautas y procedimientos clínicos describen el proceso para: a) La istración del consentimiento del paciente; (También ver PFR.5.2, ME 3) b) Adquisición de sangre desde el banco de sangre o desde el área de almacenamiento de sangre; c) identificación de pacientes; d) istración de sangre; e) Monitoreo del paciente; e f) Identificación y respuesta a señales de potenciales reacciones a la transfusión.

Un individuo con educación, conocimiento y experiencia para supervisar la istración de la sangre y los productos de la sangre se asegura de que los procesos, procedimientos y pautas clínicas para transfusiones sean definidos e implementados.28–33 (También ver QPS.8)

Elementos Medibles de COP.3.3 ▪ ▪ ▪

1. Un individuo con educación, conocimiento y experiencia supervisa la istración de sangre y productos de la sangre. (También ver AOP.5.11, ME 1) 2. Se establecen e implementan pautas y procedimientos para manejo, uso y istración de sangre y productos de la sangre. (También ver AOP.5.11, ME 2) 3. Las pautas y procedimientos clínicos abordan los procesos desde la a) hasta la f) en el Propósito. (También ver GLD.11.2)

Terapia de Alimentos y Nutrición Estándar COP.4 Una variedad de elecciones de alimentos apropiados para el estado nutricional del paciente y consistente con su cuidado clínico, está disponible.

Propósito de COP.4 La apropiada nutrición y alimentos son importantes para el bienestar del paciente y su recuperación. Las alternativas de alimentos consideran la edad del paciente, las preferencias culturales y dietéticas y el cuidado planificado, lo que puede incluir necesidades especiales en la dieta tales como bajo colesterol, dieta diabética, líquidos claros, dependiendo del diagnóstico del paciente. Basándose en las necesidades evaluadas del paciente y del plan de

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cuidado, el médico del paciente u otro cuidador calificado ordena alimentos y otros nutrientes para el paciente. (También ver AOP.1.4) El paciente participa en planificar y seleccionar los alimentos. Cuando fuere posible, los pacientes son diferidos a una variedad de elecciones de alimentos consistente con su estado nutricional. La familia del paciente puede, cuando fuere apropiado, participar en la entrega de alimentos, consistente con las tradiciones y prácticas culturales y religiosas compatibles con el diagnóstico del paciente. Cuando la familia del paciente entrega el alimento al paciente, ellos son educados sobre alimentos que están contraindicados de acuerdo con las necesidades de cuidado del paciente y planifica, incluyendo información sobre medicamentos asociados con interacciones de alimentos. Los alimentos suministrados por la familia u otros son almacenados bajo las condiciones adecuadas para prevenir contaminación.

Elementos Medibles de COP.4 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

1. Una variedad de alternativas de nutrición, consistente con las condiciones, cuidado y necesidades del paciente está regularmente disponible. 2. Previo a ser alimentados, todos los pacientes hospitalizados tienen órdenes de alimentación en sus registros médicos. 3. La orden se basa en el estado y necesidades nutricionales del paciente. 4. La distribución de alimento es a tiempo y se cumple con las solicitudes especiales. 5. Cuando las familias entregan alimento, ellas son educadas sobre las limitaciones dietéticas del paciente. 6. El alimento suministrado por la familia u otros, es almacenado de acuerdo con las condiciones adecuadas para prevenir la contaminación.

Estándar COP.5 Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.

Propósito de COP.5 En la evaluación inicial, los pacientes son monitoreados para identificar a los que podrían estar en riesgo nutricional. (También ver AOP.1.4) Esos pacientes son referidos a un nutricionista para una evaluación más amplia. Cuando se determina que el paciente está en riesgo nutricional, se desarrolla y lleva a cabo un plan para la terapia nutricional. El progreso del paciente es monitoreado y registrado en su registro médico. Los médicos, enfermeras, dietistas en servicio y cuando fuere apropiado, la familia del paciente colabora para planificar y entregar la terapia nutricional.

Elementos Medibles de COP.5 ▪

1. Los pacientes evaluados en riesgo nutricional reciben terapia nutricional.

▪

2. Se usa un proceso colaborativo para planificar, entregar y monitorear la terapia nutricional.

▪

3. La respuesta del paciente a la terapia nutricional es monitoreada y documentada en el registro médico. (Ver también AOP.2, ME 1)

istración del dolor Estándar COP.6 159

Los pacientes son apoyados en la istración efectiva del dolor. P

Propósito de COP.6 El dolor puede ser una parte común de la experiencia del paciente y puede ser asociado con la condición o la enfermedad para la cual el paciente está siendo tratado. El dolor puede también ser esperado como parte de ciertos tratamientos, procedimientos o exámenes. Como parte de la planificación de cuidado, los pacientes son informados sobre la probabilidad de dolor cuando es un efecto anticipado de un tratamiento procedimiento o examen y sobre cuáles opciones para la istración del dolor están disponibles. Cualquiera sea el origen del dolor, el dolor no eliminado tiene efectos adversos físicos y psicológicos. Así, los pacientes con dolor tienen el derecho a una evaluación y istración del dolor. (También ver PFR.2.2 y AOP.1.5) Basándose en el ámbito de servicios suministrados, el hospital tiene procesos para evaluar y manejar el dolor en forma apropiada, incluyendo: • Identificar pacientes con dolor durante evaluación inicial y reevaluación; • Entregando información a los pacientes sobre el dolor que puede esperarse de un tratamiento, procedimiento o examen; • Entregando istración del dolor, sin importancia del origen del dolor, de acuerdo a las pautas y protocolos y en conjunto con las metas del paciente para la istración del dolor (También ver COP.7) • Comunicándose con y educando a pacientes y familias sobre el manejo del dolor y síntomas en el contexto de sus creencias personales, culturales y religiosas; y • Educando a los practicantes de la salud sobre la evaluación y istración del dolor.

Elementos Medibles de COP.6 ▪ ▪

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1. Basándose en el ámbito de servicios suministrados, el hospital tiene procesos para identificar a los pacientes con dolor. 2. Cuando el dolor es un resultado esperado de tratamientos, procedimientos o exámenes planificados, los pacientes son informados sobre la probabilidad del dolor y las opciones para manejarlo. 3. Los pacientes con dolor reciben cuidado de acuerdo con las pautas de istración del dolor y de acuerdo con las metas del paciente para la istración del dolor. 4. Basándose en el ámbito de servicios suministrados, el hospital tiene un proceso para comunicarse con y para educar a los pacientes y sus familiares sobre el dolor. 5. Basándose en el ámbito de los servicios suministrados, el hospital tiene procesos para educar a su personal sobre el dolor.

Cuidado terminal Los pacientes que están llegando al final de la vida requieren cuidado enfocado en sus necesidades únicas. Los pacientes moribundos pueden experimentar síntomas relacionados con el proceso de la enfermedad o tratamientos curativos, o pueden necesitar ayuda para

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tratar con temas psicosociales, espirituales y culturales asociados con la muerte y con morirse. Sus familias y sus cuidadores pueden requerir un respiro del cuidado de un miembro de la familia enfermo terminal o ayuda en tratar con su dolor y pérdida. La meta del hospital para el suministro de cuidado terminal considera las instalaciones en las cuales el cuidado o servicio está siendo suministrado (tales como hospicio o unidad de cuidado paliativo), el tipo de servicios suministrados y la población de pacientes servida. El hospital desarrolla procesos para istrar el cuidado terminal. Estos procesos: • Asegurarse que los síntomas serán evaluados y debidamente istrados; • Asegurarse que los pacientes terminales serán tratados con respeto y dignidad; • Evaluar a los pacientes tan frecuentemente como sea necesario para identificar los síntomas; • Planificar enfoques preventivos y terapéuticos para istrar los síntomas.; y

•

Educar a los pacientes y personal sobre istrar los síntomas.

Estándar COP.7 El hospital suministra cuidado terminal para los pacientes moribundos que aborda las necesidades del paciente y la familia y optimiza la comodidad y dignidad del paciente.

Propósito de COP.7 Los pacientes que están muriendo tienen necesidades únicas de respeto y cuidado compasivo como sea indicado por su evaluación. (También ver AOP.1.7) Para lograr esto, todo el personal debe estar consciente de las necesidades únicas de los pacientes al final de la vida. La preocupación por la comodidad y dignidad debería guiar todos los aspectos del cuidado durante las etapas finales de la vida. El cuidado terminal entregado por el hospital incluye: • Hacer intervenciones para istrar el dolor; (También ver COP.6) • Suministrar el tratamiento apropiado para cualquier síntoma de acuerdo con los deseos del pacientes y su familia; • Abordar en forma sensible los temas como autopsia y donación de órganos; • Respetar los valores, religión y preferencias culturales del paciente; • Involucrando al paciente y su familia en todos los aspectos del cuidado; y • Respondiendo por las preocupaciones psicológicas, emocionales, espirituales y culturales del paciente y su familia. Para lograr estas metas, todo el personal es educado sobre las necesidades únicas del paciente y sus familias al final de la vida. (También ver PFR.1.2 y SQE.3)

Elementos Medibles de COP.7 ▪

1. El personal es educado sobre las necesidades únicas de los pacientes y sus familias al final de la vida.

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2. El cuidado terminal se enfoca en los síntomas, condiciones y necesidades de cuidado de salud del paciente moribundo, como indicado por su evaluación. (También ver AOP.1.7, ME 1) 3. El cuidado terminal se enfoca en el dolor del paciente moribundo. (También ver PFR.2.2) 4. El cuidado terminal se enfoca en las necesidades psicosociales, emocionales, culturales y espirituales del paciente y su familia, como sea apropiado, en relación a la muerte y el luto. (También ver AOP.1.7, ME 2) 5. El paciente y su familia están involucrados en las decisiones del cuidado. (También ver PFR.2)

Hospitales Suministrando Servicios de Trasplante de Órganos y/o Tejidos Nota: Los siguientes estándares abordan las responsabilidades del hospital para trasplante, donación y adquisición de órganos y tejidos. El trasplante de órganos es generalmente un procedimiento salvador de vidas y los trasplantes de órganos y tejidos son algunas veces las únicas opciones para tratamiento de una amplia gama de enfermedades. Avances recientes en trasplantes han llevado a mayores tasas de éxito para trasplantes de órganos y tejidos.34,35 Sin embargo, esto no está libre de riesgos. La transmisión de infecciones del donante al receptor es una preocupación de seguridad que está bien documentada.36–40 Las enfermedades documentadas sobre transmisión desde donantes infectados, posteriores al trasplante incluyen, para nombrar unas pocas, HIV, hepatitis B y C, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD).37,38 Los receptores también pueden contraer infecciones bacterianas o micóticas por contaminación durante el transporte, almacenaje o manejo.38 , 39 El compromiso del liderazgo es crear una cultura que conduzca hacia la donación de órganos y tejidos, y que pueda tener un impacto significativo en el éxito general de los esfuerzos del hospital para la adquisición de órganos y tejidos. Estos estándares abordan las responsabilidades del hospital en su organización a nivel mundial para la donación y adquisición de órganos y tejidos.40 Esto incluye cualquier individuo que ha sido determinado médicamente apropiado para la donación por una organización de adquisición de órganos. Si el hospital tiene los recursos necesarios para apoyar la recuperación de órganos y tejidos, después de muerte cardíaca, los donantes sin latidos cardíacos están incluidos en el esfuerzo para la adquisición de órganos.

Estándar COP.8 El liderazgo del hospital suministra los recursos para apoyar el programa de trasplante de órganos/tejidos.

Propósito de COP.8 El programa de trasplante de órganos/tejidos requiere personal con educación y capacitación especializada y otros recursos para suministrar cuidado seguro y de alta calidad. (También ver

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SQE.3, ME 1) La educación y capacitación del personal debe ser específico hacia las responsabilidades y requerimientos de trasplantes de órganos / tejidos. Otros recursos esenciales incluyen suministros, salas de pacientes con ventilación requerida para el tipo de procedimiento de trasplante (por ejemplo, ventilación con presión positiva), fármacos requeridos para el tipo de procedimiento de trasplante, pruebas de laboratorio para asegurarse que los tejidos / órganos no estén contaminados, y otros recursos como sean identificados por el líder del servicio de programas. Adicionalmente, los recursos relacionados con los sistemas de istración de información son necesarios para ayudar con la recolección de datos asociados con riesgos, resultados y otra información que apoye la calidad del programa de trasplantes. (También ver GLD.7; y GLD.9, ME 2)

Elementos Medibles de COP.8   

1. El personal capacitado está disponible para suministrar cuidado seguro y de alta calidad para el programa de trasplante de órganos /tejidos. 2. El liderazgo del hospital asigna los recursos para el programa de trasplante de órganos /tejidos. (También ver GLD.1.1, ME 3) 3. Los sistemas de istración de información son usados para apoyar la calidad del programa de trasplante de órganos /tejidos. (También ver MOI.1)

Estándar COP.8.1 Un líder calificado del programa de trasplante es el responsable del programa de trasplante.

Propósito de COP.8.1 La responsabilidad de un hospital que entrega servicios de trasplante de órganos y tejidos es suministrar cuidado seguro y de alta calidad a los donantes y receptores de trasplante.41 En el centro de esta responsabilidad se encuentra una infraestructura capaz de apoyar todas las actividades del programa de trasplante. Un elemento clave en la infraestructura es un individuo responsable de la supervisión del programa de trasplante de órganos /tejidos. Actuando a tiempo parcial o completo, este individuo entrega supervisión como parte de sus responsabilidades asignadas o de la descripción de su cargo. Este individuo está calificado en la istración de trasplantes por su educación, capacitación, experiencia, licenciatura y/o certificación. Las calificaciones requeridas dependen de las actividades que se desarrollan.

Elementos Medibles de COP.8.1   

1. El programa de trasplante tiene una infraestructura capaz de apoyar todos los aspectos de las actividades del programa de trasplantes. 2. Uno o más individuos son calificados para supervisor el ámbito y complejidad del programa de trasplante de órganos / tejidos. (También ver GLD.9, ME 1) 3. El o los individuos cumplen con las responsabilidades de supervisión del programa como fueron definidas por el programa de trasplante.

Estándar COP.8.2 El programa de trasplante incluye un equipo multidisciplinario que consiste de gente con experiencia en los programas relevantes de trasplante de órganos específicos.

Propósito de COP.8.2

163

El éxito de un programa de trasplante y de resultados positivos para los receptores de trasplante y donantes vivientes, depende también de un equipo de practicantes del área de la salud que tienen conocimiento y experiencia clínica en trasplantes de órganos específicos. Las necesidades de enfermería, psicológicas, farmacológicas y nutricionales de un receptor de órganos y de un donante de órganos son únicas. Un equipo multitudinario relacionado con el tipo de trasplante consiste de individuos de: • • • • • • •

medicina; enfermería; nutrición; farmacología; control de infecciones; servicios sociales; servicios psicológicos; y servicios de rehabilitación.

Este equipo debería tener calificaciones, capacitación y experiencia para suministrar cuidado y servicios de trasplante a receptores y donantes vivos.

Elementos Medibles de COP.8.2 

1. El programa de trasplantes documenta la composición del equipo de trasplante de tejido/órgano.

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2. El programa de trasplante documenta las responsabilidades de los del equipo.

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3. Basándose en los servicios suministrados por el equipo de trasplantes, el equipo incluye a individuos experimentados en medicina, enfermería, nutrición, farmacología, control de infecciones, servicios sociales, servicios psicológicos, servicios de rehabilitación y coordinación de trasplantes. (También ver GLD.9, ME 3) 4. El programa de trasplantes evalúa a los del equipo por sus calificaciones, capacitación y experiencia al momento que cada individuo esté siendo considerado para el equipo de trasplante.

Estándar COP.8.3 Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades de trasplante que involucran médicos, enfermeras y otros practicantes del cuidado de la salud.

Propósito de COP.8.3 Los servicios de trasplante conllevan riesgos únicos y críticos a los receptores de órganos y tejidos y en el caso de los donantes vivos, también para ellos. Un componente importante para asegurar el cuidado de alta calidad a través de todas las fases del proceso de donante/receptor, es la identificación de un individuo con responsabilidades generales para la coordinación y continuidad del cuidado de los donantes y receptores. Este individuo puede ser un médico, enfermera registrada u otro practicante calificado del cuidado de la salud. (También ver ACC.3)

Elementos Medibles de COP.8.3

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1. El individuo responsable de la coordinación del cuidado del donante vivo y del receptor del trasplante, es identificado y está disponible a través de todas las fases del cuidado del trasplante. 2. El coordinador de trasplante clínico facilita la continuidad del cuidado para los pacientes de trasplante (candidatos y receptores) a través de las fases de pretrasplante, trasplante y alta. 3. El coordinador del trasplante clínico facilita la continuidad del cuidado para los donantes vivos durante las fases de evaluación, donación y alta, y es comunicado a todo el personal involucrado en las actividades del programa de trasplante. 4. La coordinación de las actividades del trasplante de órganos / tejidos, es comunicado a todo el personal involucrado en las actividades del programa de trasplantes.

Estándar COP.8.4 El programa de trasplante usa un criterio pertinente de elegibilidad clínica, psicológica y social específica de un órgano determinado, para los candidatos a trasplante.

Propósito de COP.8.4 Existen áreas múltiples a ser consideradas cuando se necesita tomar una decisión sobre asignar órganos a receptores. Se pueden dar consideraciones a la necesidad inminente del paciente para un trasplante, el beneficio que el paciente pueda tener del trasplante, la disponibilidad de tratamientos alternativos, las mejoras esperadas en la calidad de vida del paciente y la cantidad de recursos requeridos para un tratamiento exitoso. Porque los órganos humanos y tejidos disponibles para trasplante son limitados, se desarrollan criterios para la selección de receptores. El criterio para la selección del receptor de trasplantes ayuda a identificar al paciente más apropiado y limitar el potencial de perjuicios. Por lo tanto, el criterio para acceder a órganos y tejidos está definido en forma transparente, basándose en una evaluación objetiva de las necesidades médicas. Adicionalmente, existen criterios específicos para cada órgano que deben ser considerados en la decisión para asignar un órgano. Por ejemplo, la viabilidad de un órgano externo de un cuerpo varía de órgano en órgano. Por lo tanto, se debe considerar el período de tiempo que puede tomar a un órgano para llegar hasta el receptor.

Elementos Medibles de COP.8.4    

1. El programa de trasplante documenta el criterio de elegibilidad específico para cada órgano para el candidato a trasplante. 2. El programa de trasplantes documenta el criterio de pertinencia psicológica y social para el candidato a trasplante. 3. Los resultados de una evaluación médica son incluidos en la determinación de pertinencia para trasplantes. 4. El programa de trasplantes documenta la confirmación de la compatibilidad de órganos en el registro médico del candidato a trasplante.

Estándar COP.8.5 165

El programa de trasplante obtiene un informe de consentimiento específico para el trasplante de órganos de un candidato a trasplante. P

Propósito de COP.8.5 Para consentir, un paciente debe estar informado sobre esos factores relacionados con el cuidado planificado requerido para una decisión informada. (También ver PFR.2) Los factores que podrían afectar al éxito de injerto en la salud del candidato como un receptor, incluyen pero no se limitan a, a) la historia del donante; b) condición del/los órganos usados; c) edad del/los órganos; y d) el riesgo potencial de contraer enfermedades infecciosas, si las enfermedades no pueden ser detectadas en un donante infectado.

Adicionalmente, puede haber factores psicológicos éticos, financieros y otros factores que son únicos para el paciente de trasplante y no para otros pacientes, tales como la necesidad de medicamentos inmunosupresores y la tasa de sobrevivencia proyectada. (También ver AOP.1.1) El paciente necesita ser informado de las consideraciones especiales como parte del proceso de consentimiento. El programa de trasplante también sigue la política del hospital sobre el consentimiento informado como también las leyes y reglamentos locales y regionales. (También ver PFR.5.2)

Elementos Medibles de COP.8.5  

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1. El programa de trasplante sigue la política del hospital para obtener el informe consentido de un candidato a trasplante. 2. Adicionalmente a la información entregada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso del consentimiento informado, el programa de trasplante informa al candidato prospecto a trasplante sobre potenciales riesgos psicosociales. 3. Adicionalmente a la información entregada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplante informa de los candidatos prospecto de trasplante sobre los factores de riesgo del donante de órganos que podrían influir en el éxito del injerto o de la salud del candidato como receptor, incluyendo, pero no limitándose desde a) hasta d) del Propósito. 4. Adicionalmente a la información entregada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso del consentimiento informado, el programa de trasplante informa al candidato prospecto a trasplante sobre el rango de sobrevivencia de un año observado y esperado del centro de trasplante; o cuando el programa ha estado en operación por menos de 18 meses, el rango de sobrevivencia de un año, documentado en la literatura. 5. Adicionalmente a la información entregada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplante informa al candidato prospecto de trasplante sobre las potenciales tasas de rechazo, drogas inmuno-supresoras y posibles costos asociados. 6. Adicionalmente a la información entregada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplante informa al candidato prospecto de trasplante sobre tratamientos alternativos

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Estándar COP.8.6 El programa de trasplante ha documentado protocolos, pautas de práctica clínica, o procedimientos para recuperación de órganos y recepción de órganos para asegurarse de la compatibilidad, seguridad, eficacia y calidad de las células humanas, tejidos, y órganos para trasplante. P

Propósito de COP.8.6 Para reducir el riesgo de rechazo de órganos, el cirujano de trasplantes debe asegurar la compatibilidad del donante de órganos con el receptor. Las pruebas más frecuentemente usadas para compatibilidad incluyen la tipificación de la sangre y la compatibilidad cruzada y la tipificación de tejidos. El cirujano de trasplante se asegura que las pruebas de compatibilidad ocurran antes de la recuperación de órganos y trasplante de órganos. La transmisión de enfermedades infecciosas y malignas es un riesgo potencial para los receptores de tejidos y órganos donados. Por lo tanto, el nivel de seguridad, eficacia y calidad de las células humanas, tejidos y órganos para trasplante deben ser asegurados. La evaluación de donantes de órganos y tejidos puede identificar a los donantes que tienen mayor riesgo de infección por un potencial patógeno dañino. Monitorear el historial clínico del donante y testear al donante para enfermedades contagiosas puede reducir significativamente la incidencia de transmisión de enfermedades por parte del donante. El monitoreo del donante debería incluir las evaluación del historial médico, los factores de riesgo de comportamiento y un examen físico.42 – 44 Para cualquier trasplante de material humano, la posibilidad de rastreo debería ser asegurada por el cálculo del período de vida anticipado del donante y receptor. Internacionalmente, tener “un acuerdo” es el código para identificar tejidos y células usadas en trasplante, las que son esenciales para tener la posibilidad de rastreo completa. (También ver GLD.11.2)

Elementos Medibles de COP.8.6 

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1. El equipo de trasplante sigue protocolos escritos de recuperación de órganos, pautas de práctica clínica, o procedimientos, que incluyen revisar los datos del donante esencial y los datos del receptor para asegurar la compatibilidad antes de que se lleve a cabo la recuperación del órgano. (También ver COP.3) 2. El cirujano de trasplante es responsable de confirmar, por escrito, la pertinencia médica de los órganos del donante para trasplante al receptor. 3. Cuando un órgano llega al centro de trasplante, el cirujano de trasplantes y al menos otro practicante del cuidado de la salud certificado en el centro de trasplante, verifican y documentan que el tipo de sangre del donante y otros datos esenciales son compatibles con el receptor antes del trasplante. 4. El cirujano de trasplante es responsable de confirmar que la evaluación del donante y las pruebas del donante para enfermedades infecciosas y malignas han sido completadas y son documentadas en el registro médico antes de la recuperación del órgano y de que el trasplante del órgano ocurra.

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5. Cuando un órgano llega al centro de trasplante, el cirujano de trasplante y al menos otra persona practicante del cuidado de la salud certificada en el centro de trasplante, documentan y verifican que la evaluación y pruebas del órgano del donante no muestren evidencia de enfermedades y que la condición del órgano sea apropiada para trasplante.

Estándar COP.8.7 Planificaciones individualizadas del cuidado del paciente guían el cuidado de los pacientes trasplantados.

Propósito de COP.8.7 El cuidado del paciente receptor de un órgano o tejido de trasplante es diferente, basándose en el tipo de órgano o tejido que está siendo trasplantado. El historial de salud del paciente puede tener un impacto en el éxito del trasplante. Una evaluación psicológica será conducida por un psiquiatra, psicólogo o trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la capacidad del paciente para tomar decisiones y para monitorear cualquier enfermedad psiquiátrica preexistente. (También ver AOP.1.1, ME 2) Se desarrollan planes de cuidado individualizados para guiar el cuidado de los pacientes de trasplante. (También ver AOP.1.2 y COP.2.1)

Elementos Medibles de COP.8.7  

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1. El programa de trasplante ha documentado pautas de práctica clínica de un órgano específico para el pre-trasplante, trasplante y alta, las distintas fases del trasplante. 2. Cada paciente de trasplante está bajo el cuidado de un equipo multidisciplinario de cuidado del paciente coordinado por el médico primario de trasplante del paciente a través de las fases de pre-trasplante, trasplante y alta. 3. Los candidatos a trasplante son evaluados en su pertinencia para otras terapias médicas y quirúrgicas que podrían rendir rangos de sobrevivencia de largo o corto plazo comparables con el trasplante. 4. Los candidatos a trasplante reciben evaluación psicológica de un psiquiatra, psicólogo o trabajador social con experiencia en trasplante para determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente y monitorear cualquier enfermedad psiquiátrica preexistente. 5. El programa de trasplante actualiza información clínica en el registro médico del paciente trasplantado, en forma continua.

Programas de Trasplante usando órganos de Donantes Vivos Estándar COP.9 Los programas de trasplante que llevan a cabo trasplantes con donantes vivos se adhieren a leyes y reglamentos locales y regionales y protegen los derechos de los donantes vivos reales o potenciales.

Propósito de COP.9

168

La creciente demanda y el suministro limitado de órganos de donantes fallecido han resultado en esfuerzos crecientes para promover la donación de órganos de un donante vivo. Los estándares de un donante viviente para la selección de un candidato apropiado para donación, consentimiento informado y cuidado después de la donación, no existen universalmente. Los donantes vivos se enfrentan con la difícil decisión y están en riesgo potencial de tener complicaciones de por vida y no deberían sentirse forzados o presionados a la donación de órganos. Para ayudar con la decisión y para asegurar que los derechos del donante vivo sean protegidos, un individuo con conocimiento sobre donación de donante vivo, trasplante, ética médica y consentimiento informado, debe ser identificado. (También ver PFR.1 y PFR.6)

Elementos Medibles de COP.9   

 

1. Los programas de trasplante que llevan a cabo trasplantes de donantes vivos, se adhieren a las leyes y reglamentos locales y regionales. 2. El donante de órganos vivo tiene el derecho a tomar una decisión en un sitio libre, sobre la donación, sin obligación ni presión. (También ver GLD.2, ME 5) 3. Un individuo con conocimiento sobre donación de órganos de donantes vivos, trasplantes, ética médica y consentimiento informado es identificado como un defensor para el donante vivo. 4. El individuo designado como el defensor del donante vivo no se involucra en la rutina de actividades de trasplante. 5. El individuo asignado como el defensor del donante vivo informa, apoya y respeta al donante vivo en una forma culturalmente apropiada durante la toma de decisiones.

Estándar COP.9.1 Los programas de trasplante realizados con donantes vivos obtienen consentimiento informado específico para la donación de órganos del potencial donante vivo.

Propósito de COP.9.1 El potencial donante necesita comprender en detalle todos los aspectos del proceso de donación, particularmente comprender los riesgos y beneficios asociados de ser un donante vivo. Muchos donantes vivos entregan sus órganos a un miembro de su familia o conocido; sin embargo, algunos donantes vivos no influyen en la ubicación de su órgano donado. Un aspecto muy importante de obtener consentimiento informado es asegurarse que el potencial donante quiera donar y que no haya sido forzado o se le haya prometido compensación y que comprenda que puede arrepentirse y declinar su donación en cualquier momento. (También ver PFR.5.2, ME 2)

Elementos Medibles de COP.9.1 

1. El consentimiento informado para donación en vivo es obtenido por un personal capacitado en un lenguaje que el potencial donante vivo pueda comprender.

169

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 

2. Adicionalmente a la información suministrada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplante informa al potencial donante vivo sobre los riesgos potenciales de la donación. 3. Adicionalmente a la información suministrada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplante informa al potencial donante vivo sobre las potenciales complicaciones y riesgos asociados con la donación de órganos. 4. Adicionalmente a la información suministrada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de consentimiento informado, el programa de trasplante informa al potencial donante vivo sobre potenciales problemas futuros de salud. 5. El programa de trasplante informa al potencial donante vivo sobre tratamientos para el candidato de trasplante. 6. El programa de trasplante informa al potencial donante vivo sobre el derecho del donante de optar por no donar en cualquier momento durante el proceso de donación.

Estándar COP.9.2 Los programas de trasplante que realizan trasplantes de donantes vivos usan criterios de selección clínica y psicológica para determinar la pertinencia del potencial donante vivo.

Propósito de COP.9.2 Los donantes de órganos deben ser evaluados por su idoneidad física y psicológica, como donantes de órganos. La evaluación médica determina la habilidad física del donante para donar e identifica cualquier riesgo de salud inmediato y posible riesgo de salud futuro. La evaluación psicológica será conducida por un psiquiatra, psicólogo o trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la capacidad de toma de decisiones, el monitoreo de cualquier enfermedad psiquiátrica preexistente y evaluara cualquier potencial extorción. El donante también debe ser evaluado en su habilidad para comprender el proceso de donación y los potenciales resultados, inclusive los posibles resultados adversos. (También ver AOP.1.1, ME 2)

Elementos Medibles de COP.9.2  

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1. El programa de trasplantes documenta el criterio de selección del donante vivo definido sobre un órgano específico. (También ver COP.3) 2. El criterio de selección del donante vivo del programa de trasplante es consistente con leyes y reglamentos y las principales éticas médicas. (También ver GLD.2, ME 5 y GLD.12) 3. Los resultados de la evaluación médica relacionada con la salud física de un donante vivo están incluidos en la determinación de la idoneidad para donación. 4. Los resultados de las pruebas médicas que identifican enfermedades infecciosas o malignas, están incluidas en la determinación de la idoneidad para donación. 5. Los resultados de una evaluación psicológica conducida por un psiquiatra, psicólogo o trabajador social con experiencia en trasplantes son incluidos en la determinación de idoneidad para donación. 6. El programa de trasplante documenta la confirmación de la compatibilidad de órgano en el registro médico del donante vivo.

170

Estándar COP.9.3 Los planes de cuidado del paciente individualizado guían el cuidado de los donantes vivos.

Propósito de COP.9.3 Adicionalmente a las necesidades de cuidado de salud general de pacientes que enfrentarán procedimientos quirúrgicos, el donante vivo tiene necesidades únicas de tratamiento y cuidado de salud que requieren consideración especial. Los planes de cuidado individualizados son desarrollados e implementados para todos los donantes vivos. (También ver COP.2.1)

Elementos Medibles de COP.9.3 

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

1. Los programas de trasplante llevados a cabo con donantes vivos son guiados por las pautas documentadas por el donante vivo para el cuidado en las etapas de evaluación, donación y alta de la donación. (También ver COP.3 y GLD.11.2) 2. Los programas de trasplante llevados a cabo con donantes vivos entregan un cuidado multidisciplinario entregado por un equipo coordinado por un médico para cada donante a través de todas las fases de la donación; evaluación de donante, donación y alta. (También ver ACC.3 y COP.2) 3. El candidato a donante vivo recibe apoyo continuo psicológico luego de la donación.

171

Anestesia y Cuidado Quirúrgico (ASC) Resumen El uso de anestesia quirúrgica, sedación de procedimiento e intervenciones quirúrgicas, son procesos comunes y complejos en las organizaciones de salud. Estas requieren una completa y comprensiva evaluación, una planificación integrada de cuidado, un continuo monitoreo del paciente y un criterio determinado de transferencia para cuidado continuo, rehabilitación y una eventual transferencia y alta. La anestesia y sedación de procedimiento son comúnmente vistas como un continuo de la sedación mínima hasta la anestesia total. Como la respuesta del paciente se puede mover a lo largo de un continuo, el uso de anestesia y sedación de procedimiento debería ser organizado de una manera integrada. Así, este capítulo aborda anestesia y sedación de procedimiento donde los reflejos protectores del paciente necesarios para tener una vía aérea evidente y la mantención de la función ventiladora están en riesgo. Este capítulo no aborda el uso de sedación para los propósitos ansiolíticos o sedación requeridos en la UCI para tolerancia ventiladora. Porque la cirugía conlleva un alto nivel de riesgo, debe ser cuidadosamente planificada y llevada a cabo. La información sobre el procedimiento quirúrgico y su cuidado después de cirugía es planeado, basándose en la evaluación del paciente y luego documentado. Se da especial consideración a la cirugía que incluya implante de algún aparato médico, incluyendo informe sobre los aparatos que puedan tener mal funcionamiento como también el proceso de seguimiento con pacientes que estuvieran en el evento de un retiro o recambio del aparato. Nota: Los estándares de anestesia y cirugía son aplicables en cualquier instalación en que la anestesia y/o sedación de procedimiento sean usadas y donde una cirugía y otros procedimientos invasivos que requieren consentimiento (También ver PFR.5.2) sean realizadas. Tales instalaciones incluyen quirófanos en hospitales, unidades hospitalarias en las que se practica cirugía ambulatoria, endoscopía, intervenciones radiológicas, dentales y otras clínicas ambulatorias, servicios de emergencia, áreas de cuidado intensivo u otros lugares. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política por escrito, procedimiento, programas u otro documento para procesos específicos. Estos estándares son indicados con un ícono P a después del texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

172

Organización y istración ASC.1

Servicios de sedación y anestesia están disponibles para cumplir con las necesidades de los pacientes y todos esos servicios cumplen con estándares profesional y con las leyes y reglamentos locales y nacionales.

ASC.2 Un individuo calificado es responsable de la istración de los servicios de sedación

y anestesia.

Cuidado de sedación ASC.3 La istración de sedación de procedimiento es estandarizada a través de todo el

hospital. P Los practicantes responsables de la sedación de procedimiento y los individuos responsables por el monitoreo de pacientes que están recibiendo sedación de procedimiento son calificados. P ASC.3.2 La sedación de procedimientos es istrada y monitoreada de acuerdo con las pautas de práctica profesional. P ASC.3.1

Los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con sedación de procedimiento son discutidas con el paciente y su familia o con aquellos que toman decisiones por el paciente. ASC.3.3

Cuidado de Anestesia ASC.4 ASC.5

Un individuo calificado lleva a cabo la evaluación de pre-anestesia y la evaluación de preinducción. Cada cuidado de anestesia de cada paciente es planificado y documentado y la anestesia y la técnica usada es documentada en el registro médico del paciente. Los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con anestesia y control de dolor pos operatorio son discutidos con el paciente y/o quien toma las decisiones para el paciente. ASC.5.1

ASC.6

El estado psicológico de cada paciente durante la anestesia y la cirugía son monitoreados de acuerdo con pautas de práctica profesional y documentada en el registro médico del paciente P ASC.6.1

El estado de pos anestesia de cada paciente es monitoreado y documentado y el paciente es dado de alta del área de recuperación por un individuo calificado o usando un criterio establecido. P

Cuidado Quirúrgico ASC.7 El cuidado de cada paciente es planeado y documentado basado en resultados de la

evaluación. ASC.7.1 ASC.7.2

Los riesgos, beneficios y alternativas son discutidos con el paciente y su familia o con los que toman decisiones por el paciente. La información sobre el procedimiento quirúrgico es documentada en el registro médico del paciente para facilitar el cuidado continuo.

ASC.7.3

El cuidado del paciente después de cirugía es planeado y documentado.

ASC.7.4

El cuidado quirúrgico que incluye la implantación del aparato médico es planeado con esp consideración de cómo los procesos estándares y procedimientos deben ser

173

modificados. P

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Organización y istración Estándar ASC.1 Los servicios de sedación y anestesia están disponibles para cumplir con las necesidades del paciente y todos estos servicios cumplen con estándares profesionales y cumplen con los estándares, leyes y reglamentos locales y nacionales.

Propósito de ASC.1 La anestesia y sedación de procedimiento son comúnmente vistas como un continuo de la sedación mínima hasta la anestesia total. Como la respuesta del paciente se puede mover a lo largo de un continuo durante el cual los reflejos de la vía aérea protectora del paciente están en riesgo, el uso de sedación y anestesia son procesos complejos que deben ser integrados en la planificación de cuidado del paciente. La sedación y anestesia requieren una evaluación completa y comprensiva del paciente, continuo monitoreo del paciente y criterio de recuperación objetivo. El hospital tiene un sistema para la entrega de sedación y servicios de anestesia requeridos por la población de pacientes, servicios clínicos diferidos, y necesidades de los practicantes de la salud. Los servicios de sedación y anestesia son provistos de acuerdo con estándares de práctica profesional para el cuidado y cumplen con todas las leyes y reglamentos locales y nacionales aplicables. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles después de horas normales de operación para emergencias. Los servicios de sedación y anestesia (incluyendo los servicios requeridos para emergencias) pueden ser suministrados por el hospital, por un acuerdo con una fuente externa (por ejemplo, un individuo anestesiólogo o práctica de grupo de anestesia) o ambos. Cualquier uso de fuentes externas de anestesia está basado en recomendaciones del líder de sedación y servicios de anestesia. Las fuentes externas cumplen con las leyes y reglamentos aplicables y tiene registros aceptables de calidad y de seguridad del paciente, como fueron definidos en los contratos para servicios. (También ver GLD.6 y GLD.6.1)

Elementos Medibles de ASC.1    



1. Los servicios de sedación y anestesia cumplen con estándares profesionales de práctica y leyes y reglamentos aplicables locales y nacionales. 2. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles para cumplir con las necesidades del paciente. 3. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles para emergencias después de horas normales de operación. 4. Las Fuentes de sedación y anestesia son seleccionadas en base a las recomendaciones del líder de los servicios de sedación de anestesia, registros de desempeño aceptables y cumplimiento con leyes y reglamentos aplicables. (También ver GLD.2, ME 5) 5. Existe un contrato establecido cuando se usan fuentes externas para sedación y anestesia.

174

Estándar ASC.2 Un individuo calificado es responsable de la istración de los servicios de sedación y anestesia.

Propósito de ASC.2 Los servicios de sedación y anestesia están bajo la dirección de uno o más individuos que están calificados por capacitación, y experiencia documentada y son consistentes con leyes y reglamentos aplicables. Estos individuos asumen responsabilidad profesional por los servicios de anestesia suministrados. Las responsabilidades incluyen: • • • • •

desarrollar, implementar y mantener políticas y procedimientos; entregar una supervisión istrativa; mantener cualquier programa de control de calidad necesario; recomendar fuentes externas de servicios de sedación y anestesia; y monitoreo y revisión de todos los servicios de sedación y anestesia;

Elementos Medibles de ASC.2    

1. Los servicios de sedación y anestesia son uniformes a través del hospital. 2. Los servicios de sedación y anestesia están bajo la dirección de uno o más individuos calificados. (También ver GLD.9, ME 1) 3. Las responsabilidades de recomendar fuentes externas de servicios de sedación y anestesia son definidas y llevadas a cabo. 4. Las responsabilidades para monitoreo y revisión de todos los servicios de sedación y anestesia son definidos y llevados a cabo. (También ver GLD.8, ME 1)

Cuidado de sedación Estándar ASC.3 La istración de sedación de procedimiento es estandarizada a través del hospital. P

Propósito de ASC.3 La Sedación de procedimiento es definida como la “técnica de istración de sedativos o agentes disociativos con o sin analgésicos para introducir un estado alterado de consciencia que permita al paciente tolerar procedimientos dolorosos o desagradables mientras conserva su función cardio-respiratoria” 1(p. 178) Sin importar el medicamento o la dosis, o la vía de istración, cuando un medicamento es usado para los propósitos de alterar el estado cognitivo de un paciente para facilitar un procedimiento específico, es considerado sedación de procedimiento. La sedación de procedimiento es a menudo realizada en muchas áreas del hospital fuera del quirófano. Porque la sedación de procedimiento, como la anestesia, proveer riesgos potenciales significativos para el paciente, la istración de procedimiento debe ser uniforme a través de todo el hospital. Las calificaciones del personal participante del proceso, el equipo médico, los suministros y el monitoreo deben ser los mismos donde fuere que se suministre la sedación de procedimiento. De esta forma, los hospitales deben desarrollar pautas específicas del cómo y dónde se debe usar la sedación de procedimiento. La estandarización de la sedación de procedimiento es apoyada por políticas y procedimientos e identifica:

175

a) áreas en el hospital donde la sedación de procedimiento puede ocurrir; b) calificaciones especiales o habilidades del personal involucrado en el proceso de sedación de procedimiento; (También ver SQE.3) c) las diferencias entre las poblaciones pediátricas, adultas y geriátricas u otras consideraciones especiales; d) la disponibilidad inmediata y uso de equipo médico, apropiado para la edad e historial del paciente; y e) el proceso de consentimiento informado para ambos, el procedimiento y el uso de sedación. (También ver PFR.5.2) Durante la sedación de procedimiento un individuo capacitado en apoyo de vida y equipo médico de emergencia y apropiados suministros para la edad e historial del paciente y tipo de procedimiento que se está realizando se hace disponible en forma inmediata.2

Elementos Medibles de ASC.3   



1. La istración de sedación de procedimiento es estandarizada a través de todo el hospital. 2. La estandarización de la sedación de procedimiento incluye identificar y abordar al menos desde a) hasta e) en el Propósito. 3. Equipo médico de emergencia y suministros se hacen disponibles inmediatamente y están adaptados al tipo de sedación que se realizará y la edad y condición médica del paciente. (También ver COP.3.2, ME 2) 4. Un individuo con capacitación apropiada en soporte de vida para la edad e historial del paciente estará inmediatamente disponible cuando se esté realizando una sedación de procedimiento. (También ver COP.3.2)

Estándar ASC.3.1 Los practicantes responsables de la sedación de procedimiento y los individuos responsables del monitoreo de paciente recibiendo sedación de procedimiento son calificados. P

Propósito de ASC.3.1 Las calificaciones del médico, dentista u otro individuo responsable del paciente que está recibiendo sedación de procedimiento, son importantes. Comprender los métodos de sedación de procedimiento como están relacionados con el paciente y el tipo de procedimiento a realizar, mejora la tolerancia del paciente al procedimiento incómodo o doloroso y decrecen los riesgos por complicaciones. Las complicaciones relacionadas con sedación de procedimiento primariamente incluyen depresión cardíaca o respiratoria. Por lo tanto, es esencial la certificación, al menos en soporte básico de vida. Adicionalmente, el conocimiento de la farmacología de los agentes sedativos, como también de los agentes que la reversan, decrece el riesgo de resultados adversos. Como tales, los individuos responsables de la sedación de procedimiento deben ser competentes en: a) b) c) d)

técnicas y varios modos de sedación; farmacología de las drogas sedación y uso de agentes que la reversan; requerimientos de monitoreo; y respuestas a complicaciones. (También ver SQE.10)

El practicante de la salud que está llevando a cabo el procedimiento no debería ser responsable de la entrega del monitoreo continuo del paciente. Un individuo calificado, por

176

separado, tal como un anestesiólogo o una enfermera capacitada y competente debería asumir la responsabilidad por proveer monitoreo ininterrumpido a los parámetros fisiológicos del paciente y dar asistencia en medidas de apoyo o resucitadoras. El individuo responsable del monitoreo debe ser competente en: e) f) g) h)

requerimientos de monitoreo; respuesta de complicaciones; uso de agentes para reversar; y criterio de recuperación.

Elementos Medibles de ASC.3.1 

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1. Los practicantes de la salud responsables de la entrega de sedación de procedimiento son competentes en al menos desde la a) hasta la d) del Propósito. (También ver SQE.3, ME 1 y SQE.10, ME 3) 2. El individuo responsable del monitoreo del paciente durante la sedación de procedimiento es competente en al menos los elementos desde la a) hasta la h) del propósito. (También ver SQE.3, ME 1) 3. Las competencias de sedación de procedimiento para todo el personal involucrado en sedación son documentadas en los archivos personales. (También ver SQE.5, ME 4)

Estándar ASC.3.2 La sedación de procedimiento es istrada y monitoreada de acuerdo con pautas de práctica profesionales. P

Propósito de ASC.3.2 Los grado de sedación ocurren en un continuo desde suaves a profundos y un paciente puede progresar de un grado a otro. Muchos factores influyen en la respuesta del paciente a la sedación y puede afectar al grado en el cual el paciente es sedado. Los factores incluyen los medicamentos istrados, la vía y la dosis, la edad de los pacientes (pediátrico, adulto o geriátrico) y el historial del paciente. Por ejemplo, un historial de disfunción de órganos mayores, medicamentos comunes que pueden interactuar con los medicamentos de sedación alergia a drogas, previas respuestas adversas en respuesta a procedimiento de sedación o anestesia, y abuso de sustancias, pueden tener un impacto en la respuesta del paciente a la sedación de procedimiento. Si el estado físico del paciente es de alto riesgo, se consideran las necesidades clínicas adicionales del paciente y lo apropiado de la sedación de procedimiento. La evaluación de pre-sedación ayuda a identificar cualquier factor que pueda impactar en la respuesta del paciente a la sedación de procedimiento y también ayuda a identificar qué resultados del monitoreo durante y después del procedimiento puedan ser significativos. El practicante calificado responsable conduce la evaluación de pre-sedación del paciente para: a) identificar cualquier problema de vía aérea que podría influir en el tipo de sedación usado; b) evaluar pacientes en riesgo de no ser apropiados para recibir sedación de procedimiento; c) planificar el tipo de sedación y el nivel de sedación que el paciente necesitará basándose en el procedimiento a ser llevado a cabo; d) istrar sedación en forma segura; y

177

e) interpretar los resultados del monitoreo del paciente durante la sedación de procedimiento y su recuperación. El ámbito y contenido de esta evaluación están basados en las pautas profesionales y están definidos en la política del hospital. Los pacientes que están recibiendo sedación de procedimiento requieren monitoreo de su nivel de conciencia, ventilación y estado de oxigenación, y variables hemodinámicas en una frecuencia basada en el tipo y la cantidad de medicamentos istrados, la longitud del procedimiento y el tipo y condición de paciente. Importantes consideraciones durante el procedimiento de sedación incluyen la habilidad del paciente para mantener reflejos de protección; una vía aérea independiente y continua y la capacidad para responder a estímulos verbales u órdenes. Un individuo calificado es responsable de entregar monitoreo ininterrumpido de los parámetros fisiológicos del paciente y dar asistencia en medidas de apoyo y resucitación hasta que el paciente haya sido recuperado con seguridad. Una vez que el procedimiento ha sido completado, los pacientes pueden continuar en riesgo de complicaciones debido a la demora en la absorción completa de las drogas sedativas, depresión respiratoria y/o falta de estimulación del procedimiento. Los pacientes continúan requiriendo monitoreo hasta que han llegado al nivel cercano a su base de conciencia y de parámetros hemodinámicos. El criterio objetivo ayuda a identificar a los pacientes que se han recuperado y/o están listos para el alta. (También ver QPS.8)

Elementos Medibles de ASC.3.2 

 

1. Existe una evaluación de pre-sedación realizada y documentada que incluye al menos desde la a) hasta la e) para evaluar el riesgo y lo apropiada que sea la sedación de procedimiento para el paciente. (También ver AOP.1, MEs 1 y 2; y COP.2.1, ME 6) 2. Un individuo calificado monitorea al paciente durante el período de sedación y documenta el monitoreo. 3. Se usan criterios establecidos y documentados para la recuperación y alta de una sedación de procedimiento.

Estándar ASC.3.3 Los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con sedación de procedimiento son discutidos en el paciente y su familia o con quienes toman las decisiones por el paciente.

Propósito de ASC.3.3 La planificación del proceso de la sedación de procedimiento incluye educar al paciente, a su familia o al que toma las decisiones sobre los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con la sedación de procedimiento. Esta discusión ocurre como parte del proceso para obtener consentimiento para sedación de procedimiento, como se requiere en el hospital. (También ver PFR.5.2). Un individuo calificado entrega esta educación.

Elementos Medibles de ASC.3.3 

1. El paciente, familia y/o tomadores de decisiones son educados sobre los riesgos, beneficios y alternativas de sedación de procedimiento. (También ver PFR.5.3, ME 2)

178

 

2. El paciente, familia o tomador de decisiones son educados sobre la analgesia pos procedimiento. 3. Un individuo calificado entrega y documenta la educación.

Cuidado de Anestesia Estándar ASC.4 Un individuo calificado conduce una evaluación pre-anestesia y una evaluación pre-inducción.

Propósito de ASC.4 Porque la anestesia conlleva un alto nivel de riesgo, su istración es planeada cuidadosamente. La evaluación pre-anestesia del paciente es la base para ese plan, ya que identifica por medio de un monitoreo, qué resultados podrían ser significativos durante la anestesia y la recuperación y el uso de analgesia posoperatoria. La evaluación pre-anestesia entrega información necesaria para: • identificar cualquier problema de las vías aéreas; • seleccionar la anestesia y planificar el cuidado de la anestesia; • istrar en forma segura un anestésico basándose en la evaluación del paciente, el riesgo identificado y el tipo de procedimiento; • interpretar resultados del monitoreo del paciente durante anestesia y recuperación; y • entregar información sobre el uso de analgesia después de la cirugía.

Un anestesiólogo u otro individuo calificado llevan a cabo la evaluación pre-anestesia. La evaluación pre-anestesia puede ser llevada a cabo en algún momento previo a la isión o previo al procedimiento quirúrgico o un poco antes del procedimiento quirúrgico, como en pacientes obstétricos o de emergencia. (También ver AOP.1.3) La evaluación de la preinducción es separada de la evaluación pre-anestesia ya que se enfoca en la estabilidad fisiológica y la disposición del paciente para la anestesia y ocurre inmediatamente antes de la inducción de anestesia. Cuando la anestesia debe ser entregada en forma urgente, la evaluación pre-anestesia y la evaluación de pre-inducción pueden ser realizadas una seguida inmediatamente de la otra, o en forma simultánea, pero son documentadas en forma independiente. (También ver ASC.6)

Elementos Medibles de ASC.4   

1. Una evaluación pre-anestesia es realizada para cada paciente. (También ver AOP.1, MES 1 y 2) 2. Una evaluación pre-inducción separada es realizada para reevaluar a pacientes antes de la inducción de anestesia. 3. Las dos evaluaciones son llevadas a cabo por un individuo calificado para hacerlas y son documentadas en el registro médico del paciente.

Estándar ASC.5

179

El cuidado de anestesia de cada paciente es planificado y documentado y la anestesia y técnica usada son documentadas en el registro médico del paciente.

Propósito de ASC.5 El cuidado de anestesia es planificado cuidadosamente y documentado en el registro de anestesia. El plan incluye información de otras evaluaciones de pacientes e identifica la anestesia a ser usada, el método de istración, otros medicamentos y fluidos, los procedimientos de monitoreo y el cuidado pos-anestesia anticipado. El agente anestésico, dosis (cuando fuera aplicable) y técnica anestésica son documentados en el registro de anestesia del paciente. (También ver COP.2.1, ME 6; QPS.8; y MOI.9.1, ME 4)

Elementos Medibles de ASC.5   

1. El cuidado de anestesia de cada paciente es planificado y documentado en el registro médico del paciente. 2. El agente anestésico, la dosis (cuando fuere aplicable) y la técnica anestésica son documentados en el registro de anestesia del paciente. 3. El anestesiólogo y/ enfermera anestesista y los asistentes de anestesia son identificados en el registro de anestesia del paciente. (También ver MOI.11.1, ME 1)

Estándar ASC.5.1 Los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con anestesia y control de dolor pos operatorio son discutidos con el paciente y/o con los que toman las decisiones por el paciente.

Propósito de ASC.5.1 El proceso de planificación de anestesia incluye educar al paciente, su familia o al tomador de decisiones sobre los riesgos, beneficios y alternativas relacionadas con la anestesia planificada y la analgesia pos operatoria. Esta discusión ocurre como parte del proceso para obtener consentimiento para anestesia como requerido en PFR5.2. Un anestesiólogo o individuo calificado entrega esta educación.

Elementos Medibles de ASC.5.1  



1. El paciente, familia y/o tomador de decisión son educados en los riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia. (También ver PFR.5.3, ME 2) 2. El paciente, familia y/ tomadores de decisión son educados, previo al procedimiento a ser llevado a cabo, sobre las opciones disponibles para la istración del dolor posoperatorio. 3. El anestesiólogo u otro individuo calificado entrega y documenta la educación. (También ver PFE.4, ME 2)

Estándar ASC.6 El estado fisiológico de cada paciente durante la anestesia y cirugía es monitoreado de acuerdo con las pautas de práctica profesional y documentado en el registro médico del paciente. P

Propósito de ASC.6

180

El monitoreo fisiológico entrega información confiable sobre el estado del paciente durante la anestesia (general, espinal, regional y local) y el período de recuperación. Los resultados del monitoreo gatillan las decisiones clave inter-operatorias como también las decisiones posoperatorias, tales como el retorno de cirugía, transferencia a otro nivel de cuidado o alta. La información del monitoreo guía el cuidado médico y de enfermería e identifica lo necesario para el diagnóstico y otros servicios. Los resultados del monitoreo son ingresados en el registro médico del paciente. Los métodos de monitoreo dependen del estado de pre-anestesia del paciente, de la anestesia escogida y de la complejidad del procedimiento quirúrgico o de otro procedimiento realizado durante la anestesia. En todos los casos, sin embargo, el monitoreo general durante anestesia y cirugía es consistente con la práctica profesional y definida en la política del hospital. Los resultados del monitoreo son documentados en el registro médico del paciente. (También ver ASC.4)

Elementos Medibles de ASC.6 

 

1. La frecuencia y el tipo de monitoreo durante anestesia y cirugía se basan en el estado pre-anestesia del paciente, en la anestesia usada y en el proceso quirúrgico realizado. 2. El monitoreo del estado fisiológico del paciente es consistente con la práctica profesional. (También ver GLD.7, ME 3) 3. Los resultados del monitoreo son documentados en el registro médico del paciente.

Estándar ASC.6.1 El estado pos-anestesia de cada paciente es monitoreado y documentado y el paciente es dado de alta del área de recuperación por un individuo calificado o usando un criterio establecido. P

Propósito de ASC.6.1 El período de monitoreo durante anestesia es la base para el monitoreo durante el período de recuperación pos-anestesia. La recolección y análisis de datos sistemático y continuo sobre el estado del paciente en recuperación, apoya las decisiones sobre mover al paciente a otras instalaciones y a servicios menos intensivos. El registro del monitoreo de los datos entrega la documentación para apoyar la descontinuación del monitoreo de recuperación o las decisiones de alta. Cuando el paciente es transferido directamente desde el quirófano a la unidad de recepción, el monitoreo y la documentación son las mismas que las que se requerirían en la sala de recuperación. El alta desde el área de recuperación pos-anestesia o la discontinuidad del monitoreo de recuperación son realizados de una de las siguientes formas: a) El paciente es dado de alta (o el monitoreo de recuperación es descontinuado) por un anestesiólogo completamente calificado u otro individuo autorizado por el individuo responsable de la istración de los servicios de anestesia. b) El paciente es dado de alta (o el monitoreo de recuperación es descontinuado) por una enfermera o similarmente calificado individuo en acuerdo con el criterio posanestesia desarrollado por el liderazgo del hospital y el registro médico del paciente contiene evidencia de que este criterio fue cumplido.

181

c) El paciente es dado de alta a una unidad que es capaz de entregar los cuidados pos-anestesia o pos-sedación de pacientes seleccionados tales como unidad cardiovascular intensiva o unidad de cuidado intensivo neuro quirúrgica, entre otras.

El momento de la llegada y del alta del área de recuperación (o la hora en que comienza la recuperación y la hora de la descontinuación del monitoreo de recuperación) son documentadas en el registro médico del paciente.

Elementos Medibles de ASC.6.1 

1. Los pacientes son monitoreados durante el período de recuperación pos-anestesia.



2. Los resultados del monitoreo son documentado en el registro médico del paciente.





3. Los pacientes son dados de alta de la unidad pos-anestesia (o el monitoreo de recuperación es descontinuado) de acuerdo con las alternativas descritas en a) hasta c) en el Propósito. (También ver AOP.2, ME 1) 4. La hora en que comenzó la recuperación y la hora en que la fase de recuperación se completó, son registradas en el registro médico del paciente.

Cuidado Quirúrgico Estándar ASC.7 Cada cuidado quirúrgico del paciente es planificado y documentado basándose en los resultados de la evaluación.

Propósito de ASC.7 Porque la cirugía conlleva alto nivel de riesgo, su uso es cuidadosamente planificado. La evaluación del paciente es la base para seleccionar el procedimiento quirúrgico apropiado y para identificar cuáles resultados durante el monitoreo pudieran ser significativos. La evaluación entrega información necesaria para: • Seleccionar el procedimiento apropiado y el tiempo óptimo; • Llevar a cabo los procedimientos en forma segura; y • Interpretar los resultado del monitoreo del paciente. La selección del procedimiento depende del historial del paciente, de su estado físico y los datos de su diagnóstico como también de los riesgos y beneficios del procedimiento para el paciente. La selección del procedimiento considera la información de la evaluación de isión, las pruebas de diagnóstico y otras fuentes disponibles. El proceso de evaluación es llevado a cabo en un marco acortado de tiempo cuando un paciente de emergencia necesita cirugía. (También ver AOP.1.2.1, ME 3)

El cuidado quirúrgico planificado para el paciente es documentado en el registro médico del paciente, incluyendo un diagnóstico preoperatorio. El nombre del procedimiento quirúrgico solamente, no constituye diagnóstico. (También ver AOP.1.3.1)

Elementos Medibles de ASC.7

182



 

1. La información de la evaluación usada para desarrollar y para apoyar el procedimiento invasivo planificado es documentada en el registro médico del paciente por el médico responsable antes de que el procedimiento se lleve a cabo. (También ver AOP.5.4, ME 3 y AOP.6.4, ME 3) 2. Cada cuidado quirúrgico del paciente es planificado en base a la información de la evaluación. 3. Un diagnóstico preoperatorio y el procedimiento planificado son documentados en el registro médico del paciente previo al procedimiento. (También ver MOI.9.1, MES 2 y 3)

Estándar ASC.7.1 Los riesgos, beneficios y alternativas son discutidos con el paciente y su familia o con los que toman las decisiones por el paciente.

Propósito de ASC.7.1 Los pacientes y sus familias o los que toman las decisiones reciben adecuada información para participar en las decisiones de cuidado y para entregar el informe de consentimiento requerido en PFR.5.2. La información incluye: • Los riesgos del procedimiento planificado; • Los beneficios del procedimientos planificado; • Las potenciales complicaciones; y • Las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas (alternativas) disponibles para tratar al paciente.

Adicionalmente, cuando la sangre o productos de la sangre puedan ser necesitados, la información sobre los riesgos y alternativas son discutidos. El cirujano del paciente u otro individuo calificado entrega esta información.

Elementos Medibles de ASC.7.1 

 

1. El paciente, familia y los tomadores de decisiones son educados en los riesgos, beneficios, potenciales complicaciones y alternativas relacionadas con el procedimiento quirúrgico planificado. (También ver PFR.5.3, ME 2) 2. La educación incluye la necesidad de, riesgos y beneficios de, alternativas al uso de sangre y productos de la sangre. (También ver PFR.5.3, ME 2) 3. El cirujano del paciente u otro individuo calificado entrega y documenta la educación. (También ver PFE.4, ME 2)

Estándar ASC.7.2 La información sobre el procedimiento quirúrgico es documentadas en el registro médico del paciente para facilitar el cuidado continuo.

Propósito de ASC.7.2 El cuidado posquirúrgico del paciente depende de los eventos y resultados del procedimiento quirúrgico. El tema más importante es que todas las acciones y resultados esenciales para la condición del paciente sean ingresadas en el registro médico del paciente. Esta información podría ser presentada en forma de planilla – de papel o electrónica –o un informe operativo,

183

tal como notas de progreso operativo. Para apoyar la continuidad del cuidado de apoyo posquirúrgico, la información sobre la cirugía es registrada en el registro médico del paciente inmediatamente después de la cirugía, previo a que el paciente sea transferido de cirugía o desde el área de recuperación pos-anestesia. La información documentada sobre la cirugía incluye al menos: a) b) c) d) e) f) g)

Diagnóstico posoperatorio; Nombre del cirujano y asistentes de la operación; Procedimientos realizados y descripción de cada resultado del procedimiento; Complicaciones peri-operatorias; Especímenes quirúrgicos enviados para examen; Cantidad de sangre perdida y cantidad de sangre transfundida; y Fecha, hora y firma del médico responsable.

Alguna información puede ser contenida en otras anotaciones en el registro médico. Por ejemplo, la cantidad de sangre perdida y de sangre transfundida puede ser registrada en el registro de anestesia, o la información sobre aparatos implantados puede ser mostrada usando una pegatina pre impresa del fabricante. (También ver ASC.7.4) La hora inmediatamente después de la cirugía es identificada como “al completar la cirugía, antes de que el paciente sea transferido al siguiente nivel de cuidado”. Esta definición asegura que la información pertinente esté disponible para el siguiente cuidador. Si el cirujano acompaña al paciente desde el quirófano a la siguiente unidad de cuidado o área de cuidado, la nota operatoria, plantilla o nota de progreso puede ser escrita en esa unidad o área de cuidado. (También ver ACC.3 y COP.2.3)

Elementos Medibles de ASC.7.2   

1. Informes quirúrgicos, planillas o notas de progresos operatorios incluyen al menos desde a) hasta g) del Propósito. (También ver ACC.3, ME 4) 2. El hospital identifica la información que puede ser rutinariamente registrada en otras áreas específicas del registro médico. (También ver MOI.9, ME 3) 3. El informe quirúrgico, planilla, o nota de progreso operativo está disponible inmediatamente después de cirugía antes de que el paciente sea transferido al siguiente nivel de cuidado. (También ver ACC.3, MEs 2 y 3)

Estándar ASC.7.3 El cuidado del paciente después de cirugía es planificado y documentado.

Propósito de ASC.7.3 Las necesidades de cuidado médico y de enfermería posquirúrgicas de cada paciente difieren dependiendo del proceso quirúrgico realizado y del historial médico del paciente. Adicionalmente, algunos pacientes pueden requerir cuidado de otros servicios, tales como terapia física o rehabilitación. Por lo tanto, es necesario planificar para este cuidado, incluyendo el nivel de cuidado, lugar del cuidado, seguimiento del monitoreo o tratamiento y la necesidad de medicación u otros tratamientos y servicios. La planificación del cuidado posquirúrgico puede comenzar antes de la cirugía basándose en las necesidades evaluadas del paciente y del tipo de cirugía que se está llevando a cabo. El plan posquirúrgico de cuidado también incluye las necesidades inmediatas posoperatorias del

184

paciente. El cuidado planificado es documentado en el registro médico del paciente dentro de 24 horas y verificado por el servicio responsable para asegurar la continuidad de los servicios durante la recuperación o el período rehabilitador. Las necesidades posquirúrgicas pueden cambiar como resultado de la mejoría clínica o de nueva información de una evaluación de rutina, o pueden hacerse evidentes por un cambio súbito de la condición del paciente. El plan de cuidado posquirúrgico es revisado basándose en esos cambios y documentado en el registro médico del paciente como notas al plan inicial o como revisado o nuevo plan de cuidado. (También ver COP.2.1)

Elementos Medibles de ASC.7.3  





1. El cuidado posquirúrgico entregado por médicos, enfermería y otros cumple con las necesidades posquirúrgicas inmediatas del paciente. 2. El plan posquirúrgico continuo es documentado en el registro médico del paciente dentro de 24 horas por el cirujano responsable o verificado por una segunda firma del cirujano responsable en el plan documentado ingresado por el delegado del cirujano. 3. El plan posquirúrgico continuo de cuidado incluye personal médico, de enfermería y otros como sea necesario basándose en las necesidades del paciente. (También ver COP.2.1, ME 2) 4. Cuando estuviera indicado por un cambio en las necesidades del paciente, el plan de cuidado posquirúrgico es actualizado o revisado en la reevaluación del paciente por practicantes de la salud. (También ver COP.2.1, ME 5)

Estándar ASC.7.4 El cuidado quirúrgico que incluye el implante de aparatos médicos es planificado con especial consideración en indicar cómo los estándares de procesos y procedimientos debe ser modificados. P

Propósito de ASC.7.4 Muchos procedimientos quirúrgicos involucran el implante permanente de un aparato médico. Un aparato médico implantable puede ser definido como un aparato que es permanentemente colocado en una cavidad del cuerpo natural o quirúrgicamente formada para asistir en forma continua, restaurar o reemplazar una función o estructura del cuerpo a lo largo de la vida útil del aparato.3 – 4 Un aparato permanentemente implantable puede ser una prótesis (tal como cadera), un stent, un desfibrilador cardíaco, un marcapasos, lentes intraoculares, y una bomba de infusión, entre otros ejemplos. Los procedimientos quirúrgicos que involucran el implante permanente de aparatos médicos requiere que el cuidado quirúrgico rutinario sea modificado para contar con factores especiales tales como: a) La selección del aparato basándose en la ciencia y la investigación actual; b) Asegurar que los implantes estén presentes en el quirófano; (También ver IPSG.4)

185

c) Las calificaciones y capacitación de cualquier personal técnico externo requerido durante el proceso de implante (por ejemplo, un representante del fabricante quien puede ser requerido para calibrar el aparato); d) El proceso de informe para el aparato implantado relacionado con eventos adversos; e) El informe de los errores de funcionamiento del aparato implantable a las agencias reguladoras; f) Consideraciones únicas sobre control de infecciones; y g) Cualquier instrucción especial para el alta del paciente.5-8

Estas consideraciones especiales pueden se incorporadas a las pautas, protocolos, políticas de operación u otros documentos para guiar al equipo quirúrgico y facilitar los procesos consistentes y los resultados. (También ver SQE.10) La habilidad para rastrear aparatos médicos implantables es esencial para el rastreo de las infecciones en el sitio quirúrgico y para identificar a los pacientes que puedan haber recibido implantes no estériles. Adicionalmente, el proceso de rastreo permite al hospital evaluar la confiabilidad del proceso de esterilización. Por lo tanto, el hospital tiene un proceso para rastreo de aparatos médicos implantables. 9 (También ver ASC.7.2 y GLD.7.1) En el evento de un retiro del mercado de un aparato médico implantable, el hospital informa y hace un seguimiento con esos pacientes que recibieron el aparato.10,11 El hospital desarrolla e implementa un proceso para ar y hacer seguimiento con los pacientes, incluyendo a esos que pueden estar fuera del país. El hospital determina el marco de tiempo para ar pacientes (por ejemplo, dentro de 24 horas de notificación oficial de retiro del mercado de un aparato salvavidas (de vida o muerte)). Este marco de tiempo puede ser más largo para un aparato no considerado de vida o muerte.

Elementos Medibles de ASC.7.4    

1. Los aparatos quirúrgicos del hospital identifican los tipos de aparatos médicos implantables que están incluidos dentro de su ámbito de servicios. 2. Políticas y prácticas incluyen de la a) hasta la g) en el Propósito. 3. El hospital tiene un proceso para el rastreo de aparatos médicos implantables. (También ver FMS.8.1, ME 1) 4. El hospital desarrolla e implementa un proceso para ar y hacer seguimiento con pacientes en un marco de tiempo definido después de recibir notificación de un retiro del mercado de un aparato médico implantable.

istración y uso de medicamentos (MMU) Resumen Los medicamentos son componentes críticos en el cuidado entregado a paciente y son usados para tratamientos de diagnóstico, sintomáticos, preventivos, curativos y paliativos y para la istración de enfermedades y condiciones. Un sistema de medicina que apoya la

186

istración óptima de medicamentos debe incluir procesos que apoyan el uso de medicamentos seguro y efectivo. El uso seguro y efectivo de medicamentos involucra un esfuerzo coordinado y multidisciplinario de los practicantes del cuidado de la salud para aplicar los principios del diseño, implementación del proceso y mejoría de todos los aspectos del proceso de istración de medicamentos, que incluye selección, adquisición, almacenaje, orden/prescripción, transcripción, distribución, preparación, y dispensar, istrar, documentar y monitorear las terapias de medicación. Aunque los roles de los practicantes del cuidado de la salud varían en el proceso de la istración de medicamentos de un país a otro, el proceso de istración de medicamentos sensato para la seguridad del paciente, es universal y debe ser apoyado por evidencia científica y guías para los que los prescriben, tales como el desarrollo de un programa para istración de antibióticos y para el uso de pautas de práctica de medicación aceptadas. Nota: Medicación es definida como la prescripción de medicamentos; muestras de medicamentos; hierbas remediales; vitaminas; nutritivos; drogas sin receta; vacunas; o agentes de diagnóstico y contraste usados o istrados a personas para diagnóstico, para tratamiento o para prevenir enfermedades u otras condiciones anormales; medicinas radioactivas; tratamientos de terapia respiratoria; nutrición parenteral; derivados de la sangre; y soluciones intravenosas (simples, con electrolitos y/o drogas), como también soluciones istradas / usadas con pacientes por el equipo quirúrgico durante procedimientos quirúrgicos/invasivos. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política por escrito, procedimientos, programas u otros documentos escritos para procesos específicos. Estos estándares son indicados con un ícono en forma de P después del texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

Organización y istración MMU.1 El uso de medicación en el hospital es organizado para cumplir con las necesidades

del paciente, cumple con las leyes y reglamentos aplicables y está bajo la dirección y supervisión de un farmacéutico licenciado u otro profesional calificado. P MMU.1.1 El hospital desarrolla e implementa un programa para el uso prudente de

antibióticos basado en el principio de istración de antibióticos.

Selección y Adquisición MMU.2 Los medicamentos para ser prescritos u ordenados están almacenados y existe un

proceso para medicamentos no almacenados o normalmente disponibles en el hospital para los momentos en que la farmacia está cerrada. P MMU.2.1 Existe un método para supervisar la lista de medicamentos y el uso de

medicamentos del hospital.

187

Almacenaje MMU.3 Los medicamentos están debidamente y seguramente almacenados. P MMU.3.1 Existe un proceso para la istración de los medicamentos y los

productos nutricionales que requiere un manejo especial. P MMU.3.2 Los medicamentos de emergencia están disponibles, almacenados

uniformemente, monitoreados y asegurados cuando se almacenan fuera de la farmacia. P MMU.3.3 El hospital tiene un Sistema de retiro de circulación de los medicamentos. P

Orden y transcripción MMU.4 La prescripción, orden y transcripción están guiadas por políticas y procedimientos. P MMU.4.1 El hospital define los elementos de una orden o prescripción completa. P MMU.4.2 El hospital identifica a esos individuos calificados a los que les es permitido

prescribir u ordenar medicamentos. MMU.4.3 Los medicamentos prescritos y istrados son escritos en el registro

médico del paciente.

Preparar y dispensar MMU.5 Los medicamentos son preparados y dispensados en un ambiente seguro y limpio. MMU.5.1 Las órdenes y prescripciones de medicamentos son revisadas para que sean

apropiadas. P MMU.5.2 Se usa un Sistema para dispensar en forma segura los medicamentos en la

dosis correcta y al paciente correcto en el momento correcto.

istración MMU.6 El hospital identifica a esos individuos calificados a los que se les es permitido

istrar medicamentos. MMU.6.1 La istración de medicamentos incluye un proceso para verificar que

el medicamento es el correcto basándose en la prescripción u orden del medicamento. MMU.6.2 Existen políticas y procedimientos que rigen los medicamentos traídos al

hospital para la autoistración del paciente o como muestras. P Monitoreo MMU.7 Se monitorean los efectos de los medicamentos en los pacientes. P MMU.7.1 El hospital establece e implementa un proceso para informar y actuar en

caso de errores de medicación y cuasi pérdidas. P

Estándares, Propósitos, Medibles

y

Elementos

Organización y istración

188

Estándar MMU.1 El uso de medicación en el hospital es organizado para cumplir con las necesidades del paciente, cumplir con las leyes y reglamentos aplicables y está bajo la dirección y supervisión de un farmacéutico licenciado u otro profesional calificado. P

Propósito de MMU.1 Los medicamentos, como un recurso importante en el cuidado de los pacientes, deben ser organizados en forma efectiva y eficiente. Una istración del Sistema de medicación segura aborda procesos de medicación de la organización, en muchas organizaciones incluye lo siguiente (como fuere aplicable): a) b) c) d) e) f) g) h)

Planificación Selección y Adquisición Almacenaje Orden Prepara y dispensar istración Monitoreo Evaluación

La istración de medicamentos no es solo responsabilidad del servicio farmacéutico sino también de los es y de los practicantes del cuidado de la salud. Cómo sea compartida esta responsabilidad depende de la estructura del hospital y del personal. En esos casos en los cuales no existe una farmacia, los medicamentos pueden ser istrados en cada unidad clínica de acuerdo con la política del hospital. En otros casos, en los cuales existe una gran central de farmacia esta farmacia puede organizar y controlar los medicamentos a través de todo el hospital. La istración efectiva de los medicamentos incluye todas las partes del hospital – pacientes hospitalizados, ambulatorios y unidades especializadas. En cualquier forma en que la medicación sea organizada dentro del hospital, un individuo calificado supervisa las actividades de la farmacia o de los servicios farmacéuticos. El individuo es capacitado y si fuere necesario, debidamente licenciado y/o certificado. Las leyes y reglamentos son incorporados en la estructura de la organización y un sistema de istración de medicamentos es usado en el hospital. Para asegurar la istración y uso eficiente y efectivo de la medicación, el hospital lleva a cabo un sistema de revisión al menos una vez al año. La revisión anual identifica qué tan bien el sistema está trabajando juntando toda la información y experiencia relacionada con la istración de medicamentos y la experiencia relacionada a la istración de medicamentos como se identifica desde a) hasta h) indicada más arriba. Esta revisión permite al hospital comprender la necesidad y la prioridad de mejorías continuas al sistema en la calidad y seguridad de uso de medicamentos.

Elementos Medibles de MMU.1 

1. Un documento escrito que aborda ítems desde a) hasta h) del Propósito, como fuere apropiado, identifica cómo los medicamentos son organizados y istrados a través del hospital. (También ver MMU.2.1, ME 1)

189

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2. Todos los escenarios, servicios e individuos que están istrando los procesos de medicación, están incluidos en la estructura organizacional. (También ver MMU.2.1, ME 2) 3. Un farmacéutico licenciado u otro individuo calificado supervisan las actividades de la farmacia o el servicio farmacéutico. (También ver GLD.9, ME 1) 4. Hay al menos una revisión documentada del sistema de istración de medicamentos, abordando ítems desde a) hasta h) del Propósito, como fuere apropiado) dentro de 12 meses. 5La farmacia o el servicio farmacéutico y el uso de medicamentos cumplen con las leyes y reglamentos aplicables. (También ver MMU.3, ME 2; MMU.5, ME 2; y GLD.2, ME 5) 6. Fuentes apropiadas de información sobre drogas están rápidamente disponibles para los que están involucrados en el uso de medicamentos. (También ver QPS.3)

Estándar MMU.1.1 El hospital desarrolla e implementa un programa para el uso de antibióticos basándose en el principio de istración de antibióticos.

Propósito de MMU.1.1 El uso y mal uso de los antibióticos ha resultado en el crecimiento de súper microbios que son cada vez más resistentes a los antibióticos disponibles. De acuerdo con los centros de Control y Prevención de Enfermedades de US (CDC), las bacterias resistentes a las drogas causan 23.000 muertes y 2 millones de enfermedades cada año.1 El Instituto de Cuidado de Salud para Mejorías reporta que 25.000 personas mueren cada año en Europa por Resistencia antimicrobiana y la Resistencia microbiana está aumentando en el Medio Oriente. África y Asia. 2–4 Algunos estiman que más de 700.000 muertes ocurren alrededor del mundo por año debido a la Resistencia a los antibióticos. 5 Adicionalmente a la Resistencia y al crecimiento de los súper microbios, existen muchas veces efectos colaterales y/o complicaciones por tratamiento con antibióticos, inclusive la adquisición de Clostridium difficile, daño al riñón o al hígado, pérdida de audición, anemia hemolítica y otras complicaciones. El uso debido de antibióticos es importante en la prevención de complicaciones innecesarias debido al uso inapropiado de antibióticos. Los practicantes del cuidado de la salud están contribuyendo con el desarrollo de resistencias antimicrobianas en varias formas. Por ejemplo, continuidad con antibióticos cuando ya no son necesarios, usar antibióticos de amplio espectro cuando no son requeridos o continuar con amplio espectro cuando ya no sean necesarios después de que los resultados de sensibilidad hayan sido recibidos, usar el antibiótico equivocado o prescribir la dosis equivocada o continuar con un antibiótico como profiláctico después de que ya no ha sido recomendado. Para reducir el desarrollo y expansión de bacterias resistentes y para entregar mejores resultados de pacientes, los hospitales deben implementar medidas para asegurarse del uso óptimo de antibióticos. (También ver PCI.6 y PCI.6.1) La implementación de un programa de istración de antibióticos ayudará a los hospitales a lograr la meta de entregar a sus

190

pacientes el tratamiento antibiótico requerido con los antibióticos correctos, en el momento correcto, en la dosis correcta y por el tiempo correcto. 6 Un programa de istración de antibióticos puede incluir los siguientes elementos: patrones de rastreo para prescripción y resistencia; información al personal sobre uso de antibióticos y resistencia en forma regular; y educar al personal sobre el uso óptimo de antibióticos. Es imperativo para el programa tener apoyo del liderazgo del hospital, que incluye compromiso del liderazgo para la entrega de recursos de personal, financieros, recursos basados en la evidencia y computacionales para asegurar un programa efectivo de istración de antibióticos. Adicionalmente a los profesionales de control y prevención de infecciones, el programa de istración de antibióticos involucra a médicos, enfermeras, farmacéuticos, estudiantes en capacitación, pacientes, familias y otros.7 El rastreo de la efectividad del programa es un elemento importante para el éxito del programa. Ejemplos de identificación de efectividad pueden incluir evidencia de una disminución del uso inapropiado de antibióticos y organismos multi resistentes, documentación que indique que los prescriptores están siguiendo las pautas de práctica aceptadas y el uso óptimo y apropiado de antibióticos profilácticos. El rastreo exitoso de la efectividad del programa requiere un mecanismo de supervisión. La supervisión puede incluir un individuo, un pequeño grupo de trabajo, un comité coordinador, una fuerza de trabajo o algún otro mecanismo.

Elementos Medibles de MMU.1.1 

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 

1. El hospital desarrolla e implementa un programa para la istración de antibióticos que involucra prevención de infecciones y control de profesionales, médicos, enfermeras, farmacéuticos, médicos en capacitación, pacientes, familias y otros. (También ver PCI.2, MEs 2 y 3) 2. El programa se basa en evidencia científica, pautas de práctica aceptada y leyes y reglamentos locales. (También ver QPS.3 y GLD.2, ME 5) 3. El programa incluye pautas para el uso óptimo de terapia de antibióticos para tratamiento de infecciones, incluyendo el uso debido de terapia profiláctica de antibióticos. (También ver GLD.11.2) 4. Existe un mecanismo para supervisar el programa de istración de antibióticos. (También ver MMU.2.1, ME 1) 5. La efectividad del programa de istración de antibióticos es monitoreada.

Selección y adquisición Estándar MMU.2 Los medicamentos para ser ordenados y prescritos están almacenados y existe un proceso para los medicamentos que no están almacenados o normalmente disponibles para el hospital en los momentos en que la farmacia está cerrada. P

Propósito de MMU.2 Cada hospital debe decidir qué medicamentos estarán disponibles para la prescripción y orden de los practicantes de la salud. Esta decisión se basa en la misión del hospital, la necesidad de

191

los pacientes y los tipos de servicios suministrados. El hospital desarrolla una lista (generalmente referida como un formulario) de todos los medicamentos que no están o que van a estar prontamente disponibles desde una fuente de suministro de medicamentos. La selección de medicamentos es un proceso colaborativo que incluye las necesidades del paciente y la seguridad, como también la economía. Los medicamentos ocasionalmente pueden estar sin stock debido a demora en su entrega, escasez nacional u otras razones no anticipadas a través del control de inventario normal. Existe un proceso para notificar a los que prescriben sobre la escasez y los sustitutos sugeridos. En ocasiones, los medicamentos no almacenados o los fácilmente disponibles son necesarios en el hospital. Existe un proceso para aprobar y adquirir tales medicamentos. También, hay ocasiones en que los medicamentos son necesarios durante la noche o cuando la farmacia está cerrada. Cada hospital necesita planificar para estas circunstancias y educar a su personal para seguir los procedimientos en el evento que ocurran.

Elementos Medibles de MMU.2  

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1. Existe una lista de medicamentos almacenaos en el hospital o fácilmente disponibles desde fuentes externas. 2. El proceso usado para desarrollar la lista (a menos que sea determinado por reglamentos o por una autoridad externa al hospital) incluye representación de todos los que prescriben y istran medicamentos en el hospital. 3. Existe un proceso para la obtención de medicamentos durante la noche o cuando la farmacia esté cerrada. (También ver MMU.3.2, ME 1)

Estándar MMU.2.1 Existe un método para supervisor la lista de medicamentos y el uso de medicamentos en el hospital.

Propósito de MMU.2.1 El hospital tiene un método, tal como la designación de un comité, o mantener y monitorear la lista y el uso de medicamentos en el hospital; por ejemplo, monitorear el uso de antibióticos. Los involucrados en la supervisión de la lista incluyen a practicantes de la salud involucrados en ordenar, dispensar, istrar y monitorear procesos para medicamentos. Las decisiones de adicionar o quitar medicamentos de la lista son guiadas por un criterio que incluye la indicación de uso, efectividad, riesgos y costos. Existe un proceso o mecanismos para monitorear la respuesta del paciente a los nuevos medicamentos adicionados. Por ejemplo, cuando se ha tomado la decisión de adicionar un nuevo tipo de medicamento o una nueva clase de droga a la lista, existe un proceso para recolectar, agregar, y monitorear los datos relacionados con lo apropiado que sea esta indicación, cómo la droga es prescrita (dosis o vía, por ejemplo) y cualquier evento adverso no anticipado o condiciones asociadas con la nueva droga durante el período de introducción. La lista es revisada al menos anualmente basándose en información emergente sobre seguridad y eficacia e información sobre el uso o sobre eventos adversos.

Elementos Medibles de MMU.2.1

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1. Existe un método para supervisar el uso de medicamentos en el hospital. (También ver MMU.1, ME 1 y MMU.1.1, ME 4) 2. Los practicantes de la salud involucrados en ordenar, dispensar, istrar y de los procesos de monitoreo de pacientes están involucrados en la evaluación y en mantención de la lista de medicamentos. (También ver MMU.1, ME 2) 3.Las decisiones para adicionar o remover medicamentos de la lista están guiadas por criterio. 4. Cuando los medicamentos están recién adicionados a la lista existe un proceso o mecanismo para recolectar, agregar o monitorear datos sobre cómo la droga es usado y sobre cualquier evento adverso no anticipado. 5. La lista es revisada al menos anualmente en su efectividad y seguridad en el uso de la información.

Almacenaje Estándar MMU.3 Los medicamentos están almacenados en forma apropiada y segura. P

Propósito de MMU.3 Los medicamentos pueden ser almacenados dentro de un área de almacenaje, en una farmacia o servicio farmacéutico, o en unidades de cuidado de pacientes en farmacias de unidad o en la estación de enfermería de la unidad clínica. El Estándar MMU.1 entrega un mecanismo de supervisión para todas las ubicaciones donde hay medicinas almacenadas. En todas las ubicaciones en donde hay medicinas almacenadas, lo siguiente es evidente: • Los medicamentos son almacenados bajo condiciones apropiadas para la estabilidad del producto, incluyendo medicamentos almacenados en unidades de cuidado de pacientes individuales y en ambulancias (si fuere aplicable). (También ver ACC.6, ME 4) • Las sustancias controladas son rigurosamente contabilizadas de acuerdo con las leyes y reglamentos aplicables. • Los medicamentos y químicos usados para preparar medicamentos están adecuadamente etiquetados con contenidos, fechas de expiración y advertencias. • Los electrolitos concentrados no están almacenados en unidades de cuidado a menos que sea clínicamente necesario, y cuando existen salvaguardas en las unidades de cuidado que están establecidas para prevenir una istración inadvertida. (calificado en IPSG.3.1). • Todas las áreas de almacenaje de medicamentos, incluyendo áreas de almacenaje de medicamentos en unidades de cuidado de pacientes y ambulancias (si fuera aplicable), son periódicamente inspeccionadas de acuerdo con las políticas del hospital para asegurar que los medicamentos estén debidamente almacenados. (También ver ACC.6, ME 4) • Los medicamentos están protegidos de pérdida o de robo a través de todo el hospital.

Elementos Medibles de MMU.3

193

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1. Los medicamentos son almacenados bajo condiciones apropiadas para la estabilidad del producto, incluyendo medicamentos almacenados en unidades de cuidado de pacientes individuales y ambulancias (si fuera aplicable). 2. Las sustancias controladas son rigurosamente contabilizadas de acuerdo con las leyes y reglamentos aplicables. (También ver MMU.1, ME 5) 3. Los medicamentos y químicos usados para preparar medicamentos están adecuadamente etiquetados con contenidos, fechas de expiración y advertencias. (También ver FMS.5, ME 4) 4. Todas las áreas de almacenaje de medicamentos, incluyendo áreas de almacenaje de medicamentos en unidades de cuidado de pacientes y ambulancias (si fuera aplicable), son periódicamente inspeccionadas de acuerdo con las políticas del hospital para asegurar que los medicamentos estén debidamente almacenados. 5. Los medicamentos están protegidos de pérdida o de robo a través de todo el hospital (También ver FMS.4.1, ME 3)

Estándar MMU.3.1 Existe un proceso para la istración de medicamentos y productos nutricionales que requieren manipulación especial. P

Propósito de MMU.3.1 Existen algunos tipos de medicamentos y productos nutricionales que requieren procesos especiales de etiquetado, almacenaje y control de uso. Por ejemplo, medicamentos radioactivos que plantean un riesgo de seguridad, medicamentos traídos por el paciente que presentan desafíos relacionados con la identificación, almacenaje y que son potenciales oportunidades para abuso o mal uso, como también medicamentos de muestra y medicamentos de emergencia. Ciertos productos nutricionales, tales como leche materna, pueden presentar desafíos relacionados con el etiquetado y almacenaje apropiado. La documentación escrita de medicamentos o de productos nutricionales aborda: a) b) c) d) e)

recepción; identificación; etiquetado; almacenaje; y control y distribución. (También ver FMS.4.1)

Elementos Medibles de MMU.3.1  

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1. El hospital establece e implementa un proceso que incluye desde la a) hasta la e) del Propósito, para los productos nutricionales. 2. El hospital establece e implementa un proceso que incluye desde la a) hasta la e) del Propósito para medicamentos radioactivos, de investigación y similares. (También ver FMS.5, MEs 2 y 4) 3.El hospital establece e implementa un proceso que incluye desde la a) hasta la e) del Propósito para muestras de medicamentos. (También ver MMU.6.2, ME 3)

194



4. El hospital establece e implementa un proceso que incluye desde la a) hasta la e) del Propósito para medicamentos traídos al hospital por el paciente. (También ver MMU.6.2, ME 2)

Estándar MMU.3.2 Los

medicamentos

de

emergencia

están

disponibles,

son

uniformemente

almacenados, monitoreados y están seguros cuando están almacenados en la farmacia. P

Propósito de MMU.3.2 Cuando ocurren emergencias con pacientes, el rápido a los medicamentos apropiados para emergencia es crítico. Cada hospital planifica la ubicación de los medicamentos de emergencia y los medicamentos que serán suministrados en estas ubicaciones. Por ejemplo, agentes para revertir anestesia se encuentran en los quirófanos. Se pueden usar gabinetes, carros, bolsas o cajas para este propósito. Los medicamentos de emergencia son almacenados en forma uniforme para facilitar el fácil al medicamento correcto. Por ejemplo, en cada carro de emergencia en el hospital, los medicamentos de emergencia están en el mismo cajón y los medicamentos están dispuestos en la misma forma dentro del cajón de cada carro. Esto es particularmente importante para el personal que puede necesitar tener a un medicamento de emergencia desde un carro que ellos no utilizan típicamente. El almacenaje de medicamentos en carros de emergencia pediátrica es diferente de los carros de emergencia de adultos; sin embargo, los medicamentos son almacenados uniformemente dentro de cada tipo de carro. Para asegurar el a los medicamentos de emergencia cuando sean necesarios, el hospital establece un procedimiento o proceso para prevenir el abuso, robo o pérdida de medicamentos. El proceso asegura que los medicamentos deben ser reemplazados cuando son usados, dañados o vencidos. El hospital entiende el balance entre rápido y seguridad en las ubicaciones donde los medicamentos de emergencia estuvieran almacenados. Por ejemplo, si el a medicamentos de emergencia requiere a un individuo específico en la unidad para abrir el carro de emergencia, y el individuo no está disponible, los medicamentos no estarán accesibles aunque pueden estar seguros. (También ver FMS.4.1)

Elementos Medibles de MMU.3.2 





1. Los medicamentos de emergencia están disponibles en las unidades donde ellos serán necesitados o están prontamente accesibles dentro del hospital para cumplir con las necesidades de emergencia. (También ver MMU.2, ME 3) 2. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que los medicamentos de emergencia estén uniformemente almacenados, mantenidos y protegidos de pérdida o robo. 3. Los medicamentos de emergencia son monitoreados y reemplazaos a tiempo después de su uso o cuando expiren o se dañen.

Estándar MMU.3.3 El hospital tiene un sistema de retiro de circulación de medicamentos. P

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Propósito de MMU.3.3 El hospital tiene un proceso para identificar, rescatar y devolver o destruir en forma segura y apropiada medicamentos llamados a retiro de circulación por el fabricante o el proveedor. Existe una política o procedimiento que aborda cualquier uso o destrucción de medicamentos que se sabe expirarán o quedarán obsoletos. Un medicamento expirado o vencido es uno que está pasado de su fecha de expiración listada en el empaque original del fabricante. Un medicamento obsoleto es uno que está abierto y es típicamente seguro y efectivo para ser usado por un período corto de tiempo después de ser abierto (vida útil). Estos medicamentos obsoletos deberían ser marcados con una fecha de vencimiento basándose en el momento en que fueron abiertos para que el personal sepa cuál es la fecha final de uso.

Elementos Medibles de MMU.3.3   

1. Existe un sistema de retiro de medicamentos de circulación establecido. 2. El hospital establece e implementa un proceso para el uso de medicamentos no abiertos, expirados y obsoletos. 3. El hospital establece e implementa un proceso para la destrucción de medicamentos que se sabe están expirados u obsoletos.

Ordenar y transcribir Estándar MMU.4 Prescribir, ordenar y transcribir están guiados por políticas y procedimientos. P

Propósito de MMU.4 Prescribir, ordenar y transcribir en forma segura está guiado por políticas y procedimientos del hospital. El personal médico, de enfermería, farmacia y istrativo colabora para desarrollar y monitorear políticas y procedimientos. Personal relevante es capacitado en la correcta práctica para prescribir, ordenar y transcribir. Como las prescripciones u órdenes ilegibles ponen en peligro la seguridad del paciente y pueden demorar el tratamiento, el hospital aborda estas acciones para reducir la ilegibilidad. Se registra una lista de todos los medicamentos actuales la que es escrita en el registro médico del paciente y está disponible para la farmacia, las enfermeras y los médicos. El hospital establece un proceso para comparar la lista de medicamentos del paciente tomada previa a la isión contra las órdenes iniciales.

Elementos Medibles de MMU.4  

 

1. El hospital establece e implementa un proceso para prescribir, ordenar y transcribir en forma segura las medicinas en el hospital. (También ver IPSG.2 y COP.2.2) 2. El hospital establece e implementa un proceso para istración de prescripciones y órdenes ilegibles, incluyendo medidas para prevenir su ocurrencia continua. (También ver MOI.12, ME 3) 3. El personal está capacitado en el proceso correcto de prescribir, ordenar y transcribir. 4. Los registros médicos del paciente contienen una lista de medicamentos actuales tomados antes de la isión o registro como paciente ambulatorio y esta

196



información está disponible para los practicantes de cuidado de salud y la farmacia, cuando fuere necesitado. (También ver ACC.3, MEs 2 y 3) 5. Las órdenes de medicación iniciales son comparadas con la lista de medicamentos tomados previos a la isión, de acuerdo con el proceso establecido por el hospital. (También ver AOP.1, ME 4 y AOP.1.1, ME 1)

Estándar MMU.4.1 El hospital define los elementos de una orden o prescripción completa. P

Propósito de MMU.4.1 Para reducir la variación y mejorar la seguridad del paciente, el hospital define los elementos requeridos por una orden o prescripción completa. Los elementos abordados incluyen al menos los siguientes, cuando son apropiados para la orden: a) los datos necesarios para identificar al paciente en forma precisa. 8 (También ver IPSG.1) b) los elementos esenciales de todas las órdenes o prescripciones. c) Cuando genéricos o de marca sean aceptables o requeridos. d) si o cuando las indicaciones de uso son requeridas en las órdenes de medicamentos, incluyendo órdenes PRN (pro re nata o “como necesitado”) e) Los tipos de órdenes se basan en el peso o son debidamente ajustadas, tales como para niños, o adultos mayores frágiles y otras poblaciones similares. f) Las tasas de istración cuando se ordenan infusiones intravenosas. g) Otras órdenes especiales tales como titulaciones, reducciones, o gamas.

Existen procesos establecidos para istrar: • órdenes de medicamentos que están incompletas, ilegibles o poco claras; • precauciones por órdenes de medicamentos con nombres que se ven o suenan similares (También ver IPSG.3) • tipos especiales de órdenes, tales como de emergencia, de detección automática y cualquier elemento único para estas órdenes; y • órdenes de medicación verbales, por teléfono y texto y el proceso para verificar tales órdenes. (evaluado en IPSG.2, MEs 1 y 2).

Así, este estándar establece expectativas a lo largo de todo el hospital para las órdenes de medicamentos. Los procesos se reflejan en órdenes completas ingresadas en los registros médicos, en la farmacia o en la unidad receptora que los dispensará recibiendo la información necesaria para dispensarlos y la istración del medicamento basada en una orden completa. (También ver COP.2.2 y MOI.9)

Elementos Medibles de MMU.4.1 



1. Los elementos requeridos para completar las órdenes de medicamentos o prescripciones incluyen a lo menos desde la a) hasta la g) en el Propósito, como sea apropiado para la orden. 2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar órdenes de medicamentos que están incompletas, ilegibles o poco claras. (También ver MOI.12, ME 3)

197





3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar tipos especiales de órdenes tales como de emergencia, de pedido, de detención automática y cualquier elemento único para estas órdenes. (También ver COP.2.2) 4. El hospital desarrolla e implementa un proceso para monitorear que las órdenes se completen y la exactitud de las órdenes y prescripciones de medicamentos.

Estándar MMU.4.2 El hospital identifica a esos individuos a los que se les permite prescribir u ordenar medicamentos.

Propósito de MMU.4.2 Seleccionar un medicamento para tratar a un paciente requiere de un conocimiento y experiencia específico. Cada hospital es responsable de identificar a esos individuos con el requisito de conocimiento y experiencia y que están autorizados por licenciatura, certificación, leyes o reglamentos para prescribir o para ordenar medicamentos. Un hospital puede colocar límites en la prescripción y orden de un individuo, tales como para sustancias controladas, agentes para quimioterapia, o medicamentos radioactivos y para investigación. Los individuos permitidos para prescribir y ordenar medicamentos son conocidos en el servicio farmacéutico u otros que entregan medicamentos. En situaciones de emergencia el hospital identifica a cualquier individuo adicional que está autorizado para prescribir u ordenar medicamentos. (También ver COP.2.2, SQE.10, y MOI.11)

Elementos Medibles de MMU.4.2 





1. Solo aquellos permitidos por el hospital y por licenciaturas, leyes y reglamentos relevantes pueden prescribir u ordenar medicamentos. (También ver COP.2.2, ME 4 y MOI.11, ME 2) 2. El hospital establece e implementa un proceso para colocar límites, cuando fuera apropiado, en las prácticas de prescribir u ordenar medicamentos de los individuos. (También ver SQE.12, ME 1) 3. Los individuos permitidos para prescribir y ordenar medicamentos son conocidos para el servicio farmacéutico o para otros que dispensan medicamentos. (También ver SQE.10, ME 3)

Estándar MMU.4.3 Los medicamentos prescritos y istrados están escritos en el registro médico del paciente.

Propósito de MMU.4.3 El registro médico de cada paciente que recibe medicamentos contiene una lista de los medicamentos prescritos u ordenados para el paciente y su dosis y tiempo de istración del medicamento. Se incluyen medicamentos istrados “como fuere necesario”. Si esta iformación es registrada en un formato separado de medicamentos, el formato es insertado en el registro médico del paciente al momento del alta o transferencia.

Elementos Medibles de MMU.4.3

198



1. Los medicamentos prescritos u ordenados están registrados para cada paciente. (También ver COP.2.3, ME 1)



2. La istración de medicamentos es registrada para cada dosis.



3. La información sobre medicación es mantenida en el registro médico del paciente o insertada en su registro médico al momento del alta o transferencia. (También ver COP.2.2, ME 5)

Preparar y dispensar Estándar MMU.5 Los medicamentos son preparados y dispensados en un ambiente seguro y limpio.

Propósito de MMU.5 La farmacia o el servicio farmacéutico y otros con la debida experiencia y capacitación preparan y dispensan medicamentos en un ambiente limpio y seguro que cumple con las leyes, reglamentos y estándares de práctica profesional. El hospital identifica los estándares de práctica para un ambiente para preparar y dispensar en forma segura y limpia..9–11 Por ejemplo, los estándares de práctica pueden incluir cómo las áreas de preparación de medicamentos deben ser limpiadas y cuando debería ser usada una máscara o una campana extractora de aire debería ser usada en la preparación de un medicamento. Los medicamentos almacenados y dispensados desde áreas fuera de la farmacia, por ejemplo, unidades de cuidado de pacientes) cumplen con las mismas medidas de seguridad y limpieza. El personal que prepara productos estériles compuestos (tales como intravenosos y epidurales) o que preparan medicamentos usando vías de multi dosis, son capacitados en los principios de las técnicas de preparación aséptica de medicamentos. Similarmente, las campanas extractoras laminares son utilizadas y están disponibles cuando sean indicadas por la práctica profesional. (por ejemplo, medicamentos cito tóxicos).

Elementos Medibles de MMU.5 

 

1. Los medicamentos son preparados y dispensados en áreas separadas limpias, despejadas, seguras y funcionales con los equipos médicos y suministros apropiados. (También ver PCI.5, ME 3 y 4) 2. El preparar y dispensar medicamentos se adhiere a las leyes, reglamentos y estándares de práctica profesional. (También ver MMU.1, ME 5) 3. El personal que prepara productos estériles o que prepara medicamentos usando vías de multi dosis, están capacitados en los principios de las técnicas de preparación aséptica de medicamentos. (También ver MMU.5, MEs 3 y 4)

Estándar MMU.5.1 Las prescripciones u órdenes de medicamentos son revisados para su pertinencia. P

Propósito de MMU.5.1 Una buena istración de medicamentos incluye dos revisiones de cada prescripción u órden:

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• La pertinencia del medicamento para el paciente y sus necesidades clínicas llevadas a cabo en el momento de que el medicamento es ordenado o prescrito. • La verificación al momento de la istración que el medicamento sea exactamente como lo ordenado o prescrito. (ver MMU.6.1, ME 1)

La primera revisión es conducida por alguien otro del individuo que lo ordena, tal como un farmacéutico licenciado u otro profesional licenciado, tal como una enfermera o médico, competente en el conocimiento requerido para la revisión pertinente completa. Cada prescripción u orden nueva prescrita u ordenada es revisada en su pertinencia incluyendo de a) hasta la g) indicada más abajo. Una nueva revisión de pertinencia debería ser conducida cuando la dosis u otro factor pertinente de los indicados más abajo, cambie; por ejemplo, cuando nuevas drogas son prescritas y la duplicación terapéutica puede ser un problema. El hospital define qué información específica del paciente se requiere para la revisión de pertinencia de la orden o prescripción. La revisión de pertinencia es conducida por esos individuos competentes para hacerlo en virtud de su educación y capacitación en el proceso de revisión, como se especifica en los privilegios de practicantes licenciados independientes o enfermeras con demostrada competencia u otros profesionales. Este individuo puede ser el farmacéutico durante las horas normales de operación de la farmacia. El proceso para conducir una revisión de pertinencia (la primera revisión) para una orden o prescripción previa a ser dispensada, incluye una evaluación del profesional capacitado de: a) La pertinencia de la droga, dosis, frecuencia y vía de istración; b) La duplicación terapéutica; c) Alergias o sensibilidades reales o potenciales; d) Reales o potenciales interacciones entre medicamentos y otros medicamentos o alimentos; e) Variación del criterio del hospital sobre su uso; f) El peso del paciente y otra información fisiológica; y g) Otras contraindicaciones

Las revisiones de pertinencia deben ser conducidas incluso cuando las circunstancias no son ideales. Por ejemplo, si la farmacia central o la farmacia de la unidad no está abierta, y la droga será dispensada de un stock en la unidad de enfermería, la revisión de pertinencia puede ser conducida en conjunto con la revisión de verificación cuando el individuo que la ordena istrará el medicamento y monitoreará al paciente. Cuando el individuo que ordena no está disponible para istrar el medicamento y monitorear al paciente, elementos críticos de la revisión de pertinencia pueden ser llevados a cabo por otros individuos capacitados para la istración de la primera dosis del medicamento. La revisión completa de pertinencia debe ser realizada por un farmacéutico licenciado, u otros profesionales licenciados, tal como enfermera o médico, competente en el conocimiento requerido para una revisión de pertinencia completa, previo a la istración de la dosis siguiente. Los elementos críticos de una revisión de pertinencia que se deben incluir son por lo menos los siguientes: h) i) j)

Alergias Drogas letales / interacción de drogas Dosis basada en el peso

200

k) Potencial toxicidad de órganos (por ejemplo, istración de potasio moderador de diuréticos en los pacientes con falla renal)

Los elementos críticos de la revisión de pertinencia pueden ser conducidos por otros individuos licenciados capacitados durante el tiempo en que la farmacia no esté disponible. Estos individuos tienen capacitación documentada para conducir los elementos críticos de la revisión de pertinencia y serán apoyados por materiales de referencia, programas computacionales y otros recursos. Así, cuando un médico coloca otra orden por medicamentos durante la noche para un paciente, el individuo capacitado escribirá y leerá al médico la orden y luego llevará a cabo la revisión de pertinencia apropiada para los elementos críticos identificados. Una segunda revisión será requerida por un farmacéutico licenciado u otro profesional licenciado, tal como una enfermera o médico competente en el conocimiento requerido para una revisión de pertinencia completa, dentro de 24 horas. Pueden haber circunstancias en las cuales la revisión de pertinencia completa no sea práctica, tales como en una emergencia o cuando el médico que ordena está presente para la orden, istra y monitorea al paciente. (por ejemplo, en el quirófano o en el departamento de emergencia), o con contraste oral, rectal o inyectable en una radiología con intervención o diagnóstico por imágenes donde la medicación es parte del procedimiento. Para facilitar la revisión, existe un registro (perfil) para todos los medicamentos istrados a un paciente, excepto medicamentos de emergencia y los istrados como parte de un procedimiento. Este registro puede ser mantenido en la farmacia y/o estar en línea para revisión cuando la farmacia está cerrada. Esta información es esencial para la revisión de pertinencia. Cuando los programas computacionales son usados para verificación cruzada de interacciones entre drogas y alergias a drogas, los programas deben ser actuales y estar actualizados de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes del programa. Adicionalmente, cuando se usan materiales de referencia impresos, las versiones más actuales de estos materiales deberán ser usadas.

Elementos Medibles de MMU.5.1 

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1. El hospital define la información específica para el paciente, requerida para un proceso efectivo de revisión y la fuente o la disponibilidad de esta información es requerida en todo momento ya sea que la farmacia esté abierta o cerrada. 2. Aparte de las excepciones identificadas en el Propósito, cada orden o prescripción es revisada para su pertinencia por un profesional licenciado competente en el conocimiento requerido para llevar a cabo una revisión completa de pertinencia previo a dispensar y istrar e incluye elementos desde la a) hasta la g) del Propósito. 3. Los individuos permitidos para conducir revisiones de pertinencia son juzgados competentes para hacerlo y está provisto de recursos para apoyar el proceso de revisión. (También ver SQE.14, ME 1) 4. Cuando un profesional licenciado designado no está disponible para la revisión completa de pertinencia, un individuo capacitado conduce una revisión de los elementos críticos desde la h) hasta la k) en el Propósito para la primera dosis y la revisión completa de pertinencia es conducida por el profesional licenciado designado dentro de 24 horas. (También ver SQE.5 ME 4; SQE.10, ME 3; SQE.14, ME 1; y SQE.16, ME 1) 201





5. La revisión es facilitada por el registro (perfil) para todos los pacientes recibiendo medicamentos, y este registro está disponible en todo momento ya sea que la farmacia esté abierta o cerrada. (También ver ACC.3, MEs 3 y 4) 6. Cuando los programas computacionales son usados para verificaciones cruzadas de interacciones entre drogas y alergias a drogas, los programas deben ser actuales y estar actualizados. (También ver QPS.3)

Estándar MMU.5.2 Un sistema es usado para dispensar medicamentos en forma segura, en la dosis correcta, al paciente correcto y en el momento correcto.

Propósito de MMU.5.2 El uso de medicamentos se ha tornado más complejo y los errores de medicación son la mayor causa de daño evitable al paciente. Un sistema uniforme para dispensar y distribuir medicamentos puede ayudar a reducir el riesgo de errores de medicación. El hospital dispensa medicamento en la mejor forma “lista para istrar” posible para minimizar las oportunidades de error durante la distribución y istración. El tema de mejor forma lista para istrar es crucial durante situaciones de emergencia en las cuales la istración inmediata del medicamento es salvadora de vida. Por ejemplo, durante resucitación. La farmacia central y otros puntos de distribución de medicamentos a través de todo el hospital usan en mismo sistema. El sistema apoya el dispensar los medicamentos en forma precisa y a tiempo. Cuando los medicamentos son preparados por alguien diferente de la persona que los istra, el riesgo de error médico se aumenta. Así, cuando un medicamento es removido de su empaque original o preparado y dispensado en una forma/contenedor diferente – y no istrado inmediatamente – el medicamento debe ser etiquetado con el nombre del medicamento, la dosis/concentración del medicamento, la fecha de preparación, la fecha de expiración y dos identificadores del paciente. Cuando los medicamentos son preparados para uso durante un proceso quirúrgico en el quirófano y las porciones no usadas son descartadas inmediatamente después del proceso quirúrgico, el nombre del paciente y la fecha de expiración pueden no ser necesarios.

Elementos Medibles de MMU.5.2    

1. Existe un sistema uniforme de dispensar y distribuir en el hospital que cumple con las leyes y reglamentos locales y regionales. (También ver GLD.2, ME 5) 2. Los medicamentos son dispensados en la mejor forma disponible para que estén listos para ser istrados. (También ver IPSG.3.1, ME 2 y MMU.6.1) 3. El sistema apoya dispensar en forma precisa y a tiempo y la documentación de las prácticas para dispensar. 4. Después de la preparación, los medicamentos que no son inmediatamente dispensados son etiquetados con el nombre del medicamento, la dosis/concentración y la fecha de preparación, fecha de expiración y dos identificadores del paciente. (También ver IPSG.1, ME 2)

202

istración Estándar MMU.6 El hospital identifica a esos individuos calificados permitidos para istrar medicamentos.

Propósito de MMU.6 istrar medicamentos para tratar a un paciente requiere de conocimientos y experiencia específicos. Cada hospital es responsable de identificar a esos individuos con los requisitos de conocimiento y experiencia y a los que les es permitido por licenciatura, certificación, leyes o reglamentos istrar medicamentos. Un hospital puede poner límites sobre la istración de medicamentos por individuo, tales como de sustancias controladas o radioactivas o medicamentos para investigación. En situaciones de emergencia, el hospital identifica a cualquier individuo permitido para istrar medicamentos. (También ver SQE.10)

Elementos Medibles de MMU.6 

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1. El hospital identifica a esos individuos que por descripción de trabajo o procesos de privilegio los autoriza para istrar medicamentos. (También ver SQE.3, ME 1 y SQE.10, ME 3) 2. Solo esos permitidos por el hospital y por licenciatura, leyes y reglamentos relevantes pueden istrar medicamentos. (También ver SQE.10, ME 3; SQE.14, ME 1; y SQE.16, ME 1) 3. Existe un proceso para colocar límites cuando fuera apropiado, a los individuos para istración de medicamentos. (También ver SQE.12, ME 3; SQE.14, ME 2; y SQE.16, ME 2)

Estándar MMU.6.1 La istración de medicamentos incluye un proceso para verificar si el medicamento es correcto basándose en la prescripción u orden del medicamento.

Propósito de MMU.6.1 La istración segura de medicamentos incluye verificar: • • • • •

El medicamento con la orden o prescripción; (También ver MMU.5.1); Tiempo y frecuencia de la istración con la prescripción u orden; Cantidad de la dosis con la prescripción u orden; Vía de istración con la prescripción u orden; e Identidad del paciente (calificado en IPSG.1, ME 2).

El hospital define el proceso de verificación a ser usado en la istración de medicamentos. Cuando un medicamento es preparado y dispensado en la unidad de cuidado del paciente, el proceso de revisión de pertinencia descrito en MMU.5.1 también debe ser llevado a cabo por un individuo calificado. (También ver MMU.5.2, ME 2)

Elementos Medibles de MMU.6.1 203



1. Los medicamentos son verificados con la prescripción u orden. (También ver MMU.5.1)



2. La cantidad de la dosis es verificada con la prescripción u orden

 

3. La vía de istración es verificada con la prescripción u orden 4. Los pacientes son informados sobre los medicamentos que se les darán y tienen la oportunidad de hacer preguntas. (También ver PFR.2, MEs 1 y 2) 5. Los medicamentos son istrados a tiempo. 6. Los medicamentos son istrados como prescritos y anotados en el registro médico del paciente. (También ver COP.2.3, ME 1)

 

Estándar MMU.6.2 Políticas y procedimientos rigen a los medicamentos traídos al hospital por el paciente para auto istración o como muestras. P

Propósito de MMU.6.2 Para supervisar el uso de medicamentos en un hospital se requiere comprender las fuentes y usos de medicamentos que no son dispensados desde la farmacia del hospital, tales como medicamentos traídos por el paciente, o su familia o muestras de medicamentos. Los medicamentos traídos al hospital por el paciente o su familia son conocidos por el médico del paciente y son anotados en el registro médico del paciente. La auto istración de medicamentos – ya sea los traídos al hospital por el paciente o los prescritos en el hospital – son conocidos por el médico del paciente y anotados en el registro médico del paciente. El hospital controla la disponibilidad y tiene un proceso para ver como las muestras médicas son istradas, usadas y documentadas.

Elementos Medibles de MMU.6.2  



1. El hospital establece e implementa un proceso para regir la auto istración de medicamentos por el paciente. 2. El hospital establece e implementa un proceso para regir la istración, uso y documentación de cualquier medicamento traído al hospital para y por el paciente. (También ver MMU.3.1, ME 4) 3. El hospital establece e implementa un proceso para regir la disponibilidad, istración, uso y documentación de las muestra médicas. (También ver MMU.3.1, ME 3)

Monitoreo Estándar MMU.7 Los efectos de la medicación en los pacientes son monitoreados. P

Propósito de MMU.7 Los pacientes, sus médicos, enfermeras y otros practicantes del cuidado de la salud trabajan juntos para monitorear al paciente en sus medicamentos. El propósito del monitoreo es evaluar los efectos de los medicamentos en los síntomas o en la enfermedad del paciente, como también el conteo en la sangre, la función renal, la función del hígado y otro monitoreo con medicamentos seleccionados, y para evaluar al paciente por efectos adversos. Basándose

204

en el monitoreo, la dosis o tipo de medicamento, el medicamento puede ser ajustado cuando sea necesario. Es apropiado monitorear en forma cercana la respuesta del paciente a la primera dosis del medicamento nuevo para el paciente. Tal monitoreo tiene la intención de identificar la respuesta terapéutica anticipada como también respuestas alérgicas, no anticipadas interacciones entre drogas, o cambios en el equilibrio del paciente aumentando el riesgo de caídas, entre otros. Los efectos del monitoreo de los medicamentos incluyen observar y documentar cualquier efecto adverso. El hospital tiene una política que identifica todos los efectos adversos que deben ser registrados y los que deben ser informados. El hospital establece un mecanismo de informe de eventos adversos cuando sea requerido y el marco de tiempo para el informe.

Elementos Medibles de MMU.7   

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1. Los efectos de medicamentos en pacientes son monitoreados. (También ver AOP.2, ME 1) 2. Los efectos adversos de medicamentos en pacientes son monitoreados y documentados. 3. El hospital tiene un proceso para registrar en el registro médico del paciente, efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos y para informar sobre efectos adversos al hospital. (También ver QPS.8) 4. Los efectos adversos son documentados en el registro médico del paciente como identificados. 5. Los efectos adversos son informados como identificados por el preciso período de tiempo requerido.

Estándar MMU.7.1 El hospital establece e implementa un proceso para informar y reaccionar ante errores de medicación y cuasi pérdidas P

Propósito de MMU.7.1 El hospital tiene un proceso para identificar e informar los errores de medicación y las cuasi pérdidas. El proceso incluye definir un error de medicación y cuasi pérdida usando un formato estandarizado para informar, y educando al personal en el proceso e importancia de informar. Las definiciones y procesos son desarrollados a través de un proceso colaborativo que incluye a todos los involucrados en los diferentes pasos de la istración de medicamentos. El proceso de informe es parte del programa de calidad y de seguridad del paciente del hospital. Los informes son dirigidos a uno o más individuos que son responsables de tomar acciones. El programa se enfoca en la prevención de errores de medicación a través de la comprensión de los tipos de errores que ocurren en el hospital y en otras organizaciones y por qué ocurren las cuasi pérdidas. (También ver IPSG.3) Se usan mejorías en el proceso de medicación y capacitación del personal para prevenir errores en el futuro.12 La farmacia participa en esta capacitación del personal.

Elementos Medibles de MMU.7.1 

1. El hospital establece una definición para error de medicación y cuasi pérdida. (También ver QPS.9, ME 1)

205

  

.

2. El hospital establece e implementa un proceso para informar y reaccionar ante errores de medicación y cuasi pérdidas. (También ver QPS.8 y QPS.9, ME 2) 3. Los responsables de tomar acciones por los informes, son identificados. 4. El hospital usa información de reportes de errores de medicación y cuasi pérdida para mejorar los procesos de uso de medicamentos. (También ver QPS.9, ME 4)

Educación del paciente

Y familia (PFE) Resumen La educación del paciente y su familia ayuda a los pacientes a comprender mejor y participar en su cuidado y tomar decisiones bien informadas sobre su cuidado. Diferente personal dentro de la organización contribuye al proceso de educar a los pacientes y las familias. La educación se lleva a cabo cuando el paciente interactúa con sus practicantes del cuidado de su salud de los equipos multidisciplinarios. La educación del paciente comienza cuando el paciente ingresa a las instalaciones de cuidado de salud y continúa a través de su completa hospitalización, a menudo posterior al alta. Los médicos y enfermeras comienzan el proceso mientras otros entregan educación a medida que entregan sus servicios específicos, tales como terapia de rehabilitación o nutrición o preparan al paciente para el alta y su cuidado continuo. Porque mucho personal ayuda a educar a los pacientes y familias, es importante que los del personal coordinen sus actividades y se enfoquen en lo que el paciente necesita aprender. Es esencial que esta información sea compartida entre el equipo multitudinario de salud para que cada miembro esté consciente de qué educación ha sido entregada, qué educación necesita reforzamiento continuo y qué educación todavía necesita ser entregada. La educación efectiva entonces comienza con una evaluación de las necesidades de aprendizaje del paciente y la familia. Esta evaluación determina no solo lo que el paciente y la unidad de familia necesitan aprender sino cómo puede ocurrir este aprendizaje en mejor forma. El aprendizaje es más efectivo cuando cumple con las preferencias de aprendizaje del individuo, sus valores religiosos y culturales y las habilidades de lectura y lenguaje. El aprendizaje también está afectado cuando ocurre a lo largo del proceso de cuidado. La educación incluye el conocimiento necesario del equipo multidisciplinario durante el proceso de cuidado y es transferido al paciente, pero también el conocimiento necesario para después del alta del paciente a otro sitio de cuidado o a su casa. Así, la educación puede incluir información sobre recursos de la comunidad para cuidado adicional y el requerido seguimiento y de cómo acceder a servicios de emergencia si fuere necesario. La educación efectiva del paciente y familia necesita estar disponible en varios formatos para cumplir con las necesidades educacionales de la población de pacientes.

Estándares 206

La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles. PFE.1 PFE.2

El hospital entrega educación que apoya la participación del paciente y la familia en la toma de decisiones y en los procesos de cuidado. Cada necesidad educacional de cada paciente es evaluada y registrada en su registro médico. La habilidad de la familia del paciente para aprender y el deseo de aprender es evaluada. PFE.2.1

PFE.3

PFE.4

Los métodos educativos consideran los valores y preferencias del paciente y la familia y permite suficiente interacción ante el paciente, la familia y el personal para que el aprendizaje ocurra. Los practicantes de la salud que cuidan del paciente colaboran para entregar educación.

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Estándar PFE.1 El hospital suministra educación que apoya la participación del paciente y la familia en las decisiones de cuidado y los procesos de cuidado.

Propósito de PFE.1 Los hospitales educan a pacientes y familias para que ellos tengan conocimiento y habilidades para participar en el proceso de cuidado y las decisiones de cuidado. (También ver PFR.2) Cada hospital crea educación en sus procesos de cuidado basándose en su misión, servicios entregados y población de pacientes. La educación es planificada para asegurar que cada paciente reciba la educación que requiere. El hospital escoge cómo organiza sus recursos educacionales en una forma eficiente y efectiva. Así, el hospital puede escoger asignar un coordinador o comité educador, crear un servicio de educación, o simplemente entregar educación en una forma coordinada.

Elementos Medibles de PFE.1   

1. El hospital planifica la educación consistente con su misión, servicios y población de pacientes. (También ver ACC.4.1) 2. Existe una estructura establecida o mecanismo para la educación a través de todo el hospital. 3. La estructura y recursos de educación son organizados en una forma efectiva.

Estándar PFE.2 La necesidad educacional de cada paciente es evaluada y registrada en su registro médico.

Propósito de PFE.2 La educación se enfoca en conocimiento y habilidades específicas que el paciente y su familia necesitarán para tomar decisiones, participar en su cuidado y continuar en el hogar. Esto es en

207

contraste con el flujo general de información entre el personal y el paciente que es informativo pero no de una forma educacional. Para comprender las necesidades educacionales de cada paciente y su familia hay un proceso de evaluación que se enfoca en las necesidades de comprender la necesidad de cuidado continuo necesario después del alta. Esta evaluación permite a los cuidadores del paciente planificar para entregar la educación necesaria. La educación entregada por el personal de un hospital es entregada a paciente y familias para apoyar las decisiones en el proceso de cuidado. (También ver PFE.2) La educación es entregada como parte del proceso de obtención del consentimiento informado para tratamiento (por ejemplo, para cirugía y anestesia) y es documentada en el registro médico del paciente. (También ver PFR.5.3, ME 1) Adicionalmente, cuando un paciente y su familia participan directamente en la entrega de cuidado (por ejemplo, cambiando apósitos, alimentando al paciente, istrando medicamentos y tratamiento) ellos necesitan ser educados. Una vez que las necesidades educacionales han sido identificadas, son registradas en el registro médico del paciente. Esto ayuda a todos los prestadores de cuidado del paciente a participar en el proceso de educación. Cada hospital decide la ubicación y el formato para documentar la evaluación educacional, la planificación y la entrega de información en los registros médicos del paciente.

Elementos Medibles de PFE.2 

1. Las necesidades educacionales del paciente y su familia son evaluadas.



2. Los resultados de la evaluación de las necesidades son registrados en el registro médico del paciente.



3. Existe un registro uniforme de la educación del paciente por todo el personal. (También MOI.9, ME 3).

Estándar PFE.2.1 La habilidad y el deseo de aprender del paciente y su familia es evaluado

Propósito de PFE.2.1 Se identifican conocimientos y habilidades, fortalezas y debilidades y son usadas para planear la educación. Hay muchas variables del paciente que determinan si el paciente y la familia son capaces de aprender (También PFR.1). Así, para planear la educación, el hospital debe evaluar:  La alfabetización del paciente y la familia, incluyendo la de salud, nivel de educación y lenguaje;  Barreras emocionales y motivaciones; y  Limitaciones físicas y cognitivas

Elementos Medibles de PFE.2.1 

1. La alfabetización del paciente, incluyendo alfabetización de salud, nivel educacional y lenguaje, son evaluadas.



2. Las barreras económicas, emocionales y motivaciones del paciente son evaluadas.

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

3. Las limitaciones físicas y cognitivas del paciente son evaluadas.



4. Los resultados de la evaluación son usados para planear la educación.

Estándar PFE.3 Los métodos educativos consideran los valores y preferencias del paciente y su familia y permiten suficiente interacción entre paciente, familia y personal para que ocurra el aprendizaje.

Propósito de PFE.3 El aprendizaje ocurre cuando se presta atención a los métodos usados para educar pacientes y familia. Comprender a pacientes y familias ayuda al hospital a seleccionar educadores y métodos educacionales consistentes con los valores y preferencias de pacientes y familias y para identificar los roles de la familia en el método de instrucción. Pacientes y sus familias son incentivados para participar en el proceso de cuidado, hablando y haciéndole preguntas al personal para asegurar la correcta comprensión y anticipar su participación. El personal reconoce el importante rol que tienen los pacientes en el cuidado de salud seguro y de alta calidad. La oportunidad de interacción entre el personal y el paciente y su familia permite retroalimentación para asegurar que la información se entendió, fue útil y se usó. El hospital decide cuando y como se refuerza la educación verbal con material escrito para realzar la comprensión y entregar una futura referencia educacional.

Elementos Medibles de PFE.3 

1. El proceso educativo considera los valores y preferencias educativas del paciente y su familia. (También PFR.1.2, ME 2)



2. Existe un proceso para verificar que pacientes y familia reciban y comprendan la educación entregada.



3. Los que entregan educación alientan a los pacientes y familia a hacer preguntas y a hablar como participantes activos



4. La información verbal es reforzada con material escrito relacionado con las necesidades del paciente y consistente con las preferencias de aprendizaje del paciente y la familia.

Estándar PFE.4 Los practicantes del cuidado de la salud que cuidan del paciente, colaboran para entregar educación.

Propósito de PFE.4 Cuando los practicantes del cuidado de la salud del paciente comprenden las contribuciones de unos y otros en la educación del paciente, ellos pueden colaborar en forma más efectiva. La colaboración, a la vez, ayuda a asegurar que la información que reciben pacientes y familias es

209

comprensiva, consistente y tan efectiva como sea posible. La colaboración se basa en las necesidades del paciente y por lo tanto puede que no siempre sea necesaria. El conocimiento de la materia disponible en tiempo adecuado y la habilidad para comunicarla efectivamente son consideraciones importantes en la educación efectiva. (También ver COP.2.1)

Elementos Medibles de PFE.4    

1. La educación de los pacientes y la familia es entregada colaborativamente cuando es indicado. 2. Los que entregan educación tienen el conocimiento sobre el tema para hacerlo. (También ver ASC.5.1, ME 3 y ASC.7.1, ME 3) 3. Los que entregan educación tienen tiempo adecuado para hacerlo. 4. Los que suministran educación tienen habilidades de comunicación para hacerlo.

Sección III: Estándares de istración de la Organización de Cuidado de la Salud

Mejoría de calidad 210

y Seguridad del paciente (QPS) Resumen Es esencial que las organizaciones tengan un marco para apoyar la constante mejoría de la calidad y la seguridad del paciente. Este capítulo describe un alcance comprensivo de la mejoría de la calidad y la seguridad del paciente que impacta a todos los aspectos de la operación de las instalaciones. Este alcance incluye: • Contribución a nivel de departamento y participación en el programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente; • Uso de datos objetivos, validados para medir qué tan bien funcionan los procesos; • Uso efectivo de datos y puntos de referencia para enfocarse en el programa; e • Implementar y sustentar cambios que resulten en mejoría.

Ambos programas, mejoría de calidad y seguridad del paciente • • • • •

Son motivados por el liderazgo; Buscan cambiar la cultura de una organización; Identifican y reducen la variación proactivamente; Usan datos para enfocarse en temas prioritarios; y Buscan demostrar las mejorías sustanciales.

La calidad y la seguridad están enraizadas en el trabajo diario de todo el personal de las instalaciones. Como personal clínico, evalúan las necesidades del paciente y entregan cuidado, este capítulo puede ayudarles a comprender cómo hacer mejorías reales que ayuden a los pacientes y reduzcan riesgos. Similarmente, el personal no clínico puede aplicar los estándares a su trabajo diario y entender cómo los procesos pueden ser más eficientes, los recursos pueden ser usados más sabiamente y los riesgos físicos pueden ser reducidos. Estos estándares internacionales de acreditación abordan el espectro completo de las actividades de una organización de cuidado de la salud, incluyendo el marco para mejoría de esas actividades y reduciendo los riesgos asociados con la variación en los procesos. De esta forma, el marco presentado en estos estándares es adecuado para una amplia variedad de programas estructurados y para enfoques menos formales en la mejoría de calidad y seguridad del paciente. Este marco también puede incorporar programas de medición tradicionales, tales como los relacionados con eventos no anticipados (istración de riesgo) y uso de recursos (istración de uso). Con el tiempo, las organizaciones que siguen este marco deberán: • Desarrollar mayor apoyo de liderazgo para un programa a través de toda la organización; • Capacitar e involucrar a más personal; • Establecer prioridades más claras sobre qué medir;

211

• Basar sus decisiones en datos de mediciones; y • Hacer mejoras basándose en comparaciones con otras organizaciones, nacional e internacionalmente.

Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga política estricta, procedimiento, programa u otro documento escrito para procesos específicos. Esos Estándares están indicados con un ícono en forma de P después del texto del Estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

istración de las actividades de Calidad y Seguridad del Paciente. QPS.1

Un individuo calificado guía la implementación del programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente del hospital y istra las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejoría de calidad continuo y seguridad del paciente dentro del hospital. P

Selección de medidas y recolección de datos QPS.2

El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de selección a través del hospital y entrega coordinación e integración de las actividades de medición a través del hospital.

QPS.3

El programa de calidad y seguridad del paciente usa información científica actual y otra información para apoyar el cuidado del paciente, la educación de salud profesional, la investigación clínica y la istración.

Análisis y Validación de los datos de medición QPS.4

El programa de calidad y seguridad del paciente incluye la agregación y análisis de datos para apoyar el cuidado del paciente, la istración del hospital y el programa de istración de calidad y la participación en bases de datos externas. Individuos con la debida experiencia, conocimientos y habilidades, sistemáticamente agregan y analizan datos en el hospital. El proceso de análisis de datos incluye al menos una determinación por año del impacto de priorizar las mejoras de costo y eficiencia a través de todo el hospital. QPS.4.1

QPS.5 QPS.6

El hospital usa un proceso interno para validar datos. P

QPS.7

El hospital usa un proceso definido para identificar y istrar eventos centinela. P

QPS.8

Los datos son siempre analizados cuando tendencias y variaciones no deseadas se hacen evidentes por los datos. P La organización usa un proceso definido para la identificación y análisis de eventos de cuasi pérdida.

QPS.9

Ganar y sustentar mejoras QPS.10 La mejoría en calidad y seguridad es lograda y sostenida.

212

QPS.11 Un programa continuo de istración de riesgo es usado para identificar y para

reducir en forma proactiva eventos adversos no anticipados y otros riesgos para los pacientes y el personal. P

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Nota: En todos los estándares QPS Estándares, los líderes son individuos y liderazgo es el grupo colectivo. Las responsabilidades son descritas a nivel individual o colectivo. (También ver el capítulo “Gobierno, Liderazgo y Dirección” [GLD] para otros requerimientos relacionados.)

istración de Calidad y Actividades de Seguridad del Paciente El programa general para calidad y seguridad del paciente en un hospital es aprobado por la entidad gobernante (ver GLD.2), con el liderazgo del hospital definiendo la estructura y asignando recursos requeridos para implementar el programa (ver GLD.4). El liderazgo también identifica las prioridades generales del hospital para su medición y mejoría (ver GLD.5), con los líderes de departamento / servicio identificando las prioridades para medición y mejoría dentro de su departamento / servicio. (ver GLD.11 y GLD.11.1). Los estándares en este capítulo QPS identifican estructura, liderazgo, y actividades para apoyar la recolección de datos, análisis de datos y mejoría de calidad para las prioridades identificadas – a través del hospital, como también específicas por departamento y servicio. Esto incluye la recolección y análisis y la respuesta a eventos centinela, eventos adversos y eventos de cuasi pérdida a través de todo el hospital. Los estándares también describen el rol central de coordinar todas las iniciativas de mejoría de calidad y seguridad del paciente en el hospital entregando guía y dirección para capacitación de personal y comunicación de información de calidad y seguridad del paciente. Los estándares no identifican una estructura organizacional tal como un departamento, ya que esto depende de cómo lo determine cada hospital.

Estándar QPS.1 Un individuo calificado guía la implementación del programa del hospital para las actividades de mejoría de calidad y seguridad del paciente y istra las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejoría de calidad continua y seguridad del paciente dentro del hospital. P

Propósito de QPS.1

213

La mejoría continua en calidad y seguridad del paciente en un hospital requiere de un programa bien implementado. Mientras que la entidad gobernante aprueba el programa y el liderazgo entrega recursos para implementar el programa, se necesita guía y istración diaria capaz de llevar a cabo el programa y hacer mejoras continuas como parte de la estructura del cómo el hospital cumple con su misión y sus estrategias prioritarias. (También ver GLD.4) Uno o más individuos calificados ven que este programa sea puesto en operación. Esto conlleva conocimiento y experiencia en muchas facetas de recolección de datos, validación de datos y análisis de datos y en la implementación de mejorías sustentables. Los individuos que llevan a cabo la supervisión del programa de calidad también seleccionan personal para el programa de calidad con esas capacidades necesarias para el programa. En algunas ocasiones, algunos de los individuos de calidad clave pueden ser ubicados dentro de un departamento/servicio del hospital. Estos individuos necesitan ser apoyados con información y asistencia. Este personal del programa de calidad también entiende cómo tomar prioridades hacia el total del hospital y prioridades a nivel de departamento/servicio y convertirlas en un programa general coordinado. El personal del programa de calidad coordina y organiza medidas similares a través de la organización y entrega apoyo con actividades de medición relacionadas con las prioridades del hospital. La capacitación y comunicación también son esenciales. El personal del programa de calidad ayuda a apoyar la recolección de datos, identificando cuáles datos recolectar, y cómo validar los datos. El personal a lo largo del hospital puede necesitar asistencia en la validación y análisis de datos, implementando mejorías y evaluando si las mejorías son sustentadas. El personal del programa de calidad está, entonces, constantemente involucrado capacitando y comunicando sobre temas de calidad y seguridad del paciente, a través del hospital.1–4 (También ver GLD.9)

Elementos Medibles de QPS.1 

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





1. Uno o más individuo(s) que tienen experiencia en los métodos y procesos para mejoría son seleccionados para guiar la implementación del programa de calidad y seguridad del paciente del hospital. 2. Los individuos con supervisión del programa de calidad seleccionan y apoyan al personal calificado para el programa y apoyan a ese personal con responsabilidades sobre calidad y seguridad del paciente a través del hospital. (También ver SQE.1, ME 2) 3. El programa de calidad entrega apoyo y coordinación a los líderes de departamento/servicio para establecer similares medidas a través del hospital y para establecer las prioridades de mejoría del hospital. (También ver GLD.11) 4. El programa de calidad implementa un programa de capacitación para todo el personal que es consistente con los roles del personal en el programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente. (También ver SQE.14.1, ME 1 y SQE.16.1, ME 1) 5. El programa de calidad es responsable de regular todas las comunicaciones sobre temas de calidad a todo el personal. (También ver GLD.4.1, ME 3)

Selección de medidas y recolección de datos Estándar QPS.2

214

El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de selección de medidas a través del hospital y entrega coordinación e integración de actividades de medición a través del hospital.

Propósito de QPS.2 Seleccionar medidas es responsabilidad del liderazgo. GLD.5 describe cómo el liderazgo del hospital decide las áreas de prioridad a medir para el hospital completo, y GLD.11 y GLD.11.1 describe el proceso de selección de medidas para cada departamento/servicio. Todos los departamentos y servicios – clínicos y istrativos – seleccionan medidas relacionadas con sus prioridades. Puede anticiparse que en grandes hospitales existe la posibilidad de que medidas similares puedan ser seleccionadas en más de un departamento. Por ejemplo, la farmacia, control de infecciones y departamentos/servicios de enfermedades infecciosas pueden establecer prioridades relacionadas con revisar el uso de antibióticos en el hospital. El programa de calidad y seguridad del paciente descrito en estos estándares QPS juega un importante rol en ayudar a todos los departamentos/servicios a acordar un enfoque común de medición y facilitar la recolección de datos de las medidas seleccionadas. El programa de calidad y seguridad del paciente también se encuentra en una posición para integrar todas las actividades de medición del hospital, incluyendo las mediciones de cultura de seguridad y sistemas de informe de eventos adversos. Esta integración de todos los sistemas de medición entregará la oportunidad de encontrar soluciones y mejorías integradas.3–5 (También ver GLD.4)

Elementos Medibles de QPS.2 

 



1. El programa de calidad y seguridad del paciente ayuda a la selección de medidas a través del hospital, a nivel de todo el hospital y a nivel de los departamentos o servicios del hospital. 2. El programa de calidad y seguridad del paciente entrega coordinación e integración de las actividades de medición a través de todo el hospital. 3. El programa de calidad y seguridad del paciente provee para la integración de sistemas de informe de eventos, mediciones de cultura de seguridad y otras, para facilitar las soluciones y mejorías integradas. 4. El programa de calidad y seguridad del paciente rastrea el progreso de la recolección planificada de datos de medición para las prioridades seleccionadas.

Estándar QPS.3 El programa de calidad y seguridad del paciente utiliza información científica actual y otra información para apoyar el cuidado del paciente, la educación profesional de salud, la investigación clínica y la istración.

Propósito de QPS.3 Los practicantes de la salud, investigadores, educadores y es generalmente necesitan información para ayudar con sus responsabilidades. Tal información puede incluir literatura científica y de istración, pautas de práctica clínica, resultados de

215

investigaciones y metodologías educacionales. Internet, materiales impresos en una biblioteca, fuentes de búsqueda en línea y materiales personales son fuentes valiosas de información actual. (También ver MMU.1, ME 6; MMU.5.1, ME 6; PCI.3, ME 1; GLD.7; GLD.11.2; y FMS.5.1, ME 3)

Elementos Medibles de QPS.3   

1. Información científica actual y otra información apoya el cuidado del paciente. 2. Información científica actual y otra información apoya la educación clínica. 3. Información científica actual y otra información apoya la investigación



4. Información científica actual y otra información apoya la istración



5. Se entrega información en un marco de tiempo que cumple con las expectativas del

Análisis y validación de datos de medición Estándar QPS.4 El programa de calidad y seguridad del paciente incluye la agregación y análisis de datos para apoyar el cuidado del paciente, la istración del hospital y la calidad del programa de istración y la participación en bases de datos externas.

Propósito de QPS.4 El programa de calidad y seguridad del paciente recolecta y analiza datos agregados para apoyar el cuidado del paciente y la istración del hospital. Los datos agregados entregan un perfil del hospital en el tiempo y permiten la comparación del desempeño del hospital con otras organizaciones, particularmente en las medidas seleccionadas por el liderazgo a través de todo el hospital. Así, los datos agregados son una parte importante de las actividades de mejoría de desempeño del hospital. Particularmente, los datos agregados de istración de riesgo, istración del sistema de servicios públicos, control y prevención de infecciones y revisión de uso, pueden ayudar al hospital a entender su desempeño actual e identificar oportunidades de mejoría. Bases de datos externas también son valiosas en el monitoreo constante de práctica profesional como se describe en SQE.11. Participando en bases de datos externas un hospital puede compararse a sí mismo con las de otros hospitales similares en forma local, nacional e internacional. La comparación es una herramienta efectiva para identificar oportunidades de mejoría y para documentar el nivel de desempeño del hospital. Las redes de trabajo de cuidado de la salud y aquellos que están comprando o pagando por cuidado de la salud generalmente solicitan esta información. Bases de datos externas difieren ampliamente de las bases de datos de compañías de seguros y de las mantenidas por sociedades de profesionales. Los hospitales pueden ser solicitados por medio de leyes y reglamentos para contribuir con algunas bases de datos externas. En todos los casos, la seguridad y confidencialidad de los datos es mantenida.

Elementos Medibles de QPS.4

216

 

  

1. El programa de calidad y seguridad del paciente tiene un proceso para agregar datos. 2. Los datos agregados e información apoyan el cuidado del paciente, la istración del hospital, la revisión de la práctica profesional y los programas generales de calidad y seguridad del paciente. (También ver SQE.11, ME 2 y MOI.5, MEs 1 y 4) 3. Datos agregados e información son suministrados a agencias externas al hospital cuando son requeridos por leyes o reglamentos. 4. Existe un proceso para contribuir y aprender de bases de datos externas con propósitos de comparación. (También ver PCI.6 y PCI.6.1) 5. La seguridad y confidencialidad son mantenidas al contribuir o usar bases de datos externas. (Ver también MOI.2)

Estándar QPS.4.1 Individuos con la debida experiencia, conocimiento y habilidades sistemáticamente agregan y analizan datos en el hospital.

Propósito de QPS.4.1 Para llegar a las conclusiones y tomar decisiones, los datos deben ser agregados, analizados y transformados en información útil. El análisis de datos involucra a individuos que comprenden la istración de la información, que tienen habilidades en métodos de agregación de datos y que saben cómo usar variadas herramientas estadísticas. Los resultados del análisis de datos necesitan ser informados a esos individuos responsables del proceso o del resultado que está siendo medido y los que pueden tomar acciones sobre esos resultados. Estos individuos pueden ser clínicos, istrativos o una combinación de ellos. Así, el análisis de datos entrega una retroalimentación continua de información sobre istración de calidad para ayudar a esos individuos a tomar decisiones y mejorar los procesos clínicos y istrativos en forma continua. Comprender las técnicas estadísticas es útil en el análisis de datos, particularmente en la interpretación de la variación y la decisión de dónde esta mejoría debería ocurrir. Gráficos de desempeño, gráficos de control, histogramas y otros gráficos son ejemplos de herramientas estadísticas útiles para comprender tendencia y variaciones en el cuidado de la salud. El programa de calidad participa en la determinación de cuán a menudo los datos son agregados y analizados. La frecuencia de este proceso depende de la actividad o área que se está midiendo y de la frecuencia de las mediciones. Por ejemplo, los datos de control de calidad del laboratorio clínico pueden ser analizados semanalmente para cumplir con los reglamentos locales y la caída de pacientes puede ser analizada mensualmente si las caídas son frecuentes. Así, la agregación de datos en períodos de tiempo permite al hospital juzgar la estabilidad de un proceso en particular o lo predecible de un resultado en particular en relación con sus expectativas. La meta del análisis de datos es poder comparar un hospital de cuatro maneras: 1) Con sí mismo, a lo largo del tiempo, por ejemplo, mes a mes o año a año; 2) Con otras organizaciones similares, como por ejemplo, por medio de bases de datos de referencia

217

3) Con estándares, tales como los establecidos por cuerpos profesionales y acreditadores o los establecidos por leyes y reglamentos: 4) Con prácticas deseables reconocidas identificadas en la literatura como mejores prácticas o pautas de práctica.

Estas comparaciones ayudan al hospital a comprender la fuente y naturaleza de cambios indeseados y ayuda a enfocarse en esfuerzos de mejoría. (También ver GLD.5)

Elementos Medibles de QPS.4.1      

1. Los datos son agregados, analizados y transformados en información útil para identificar oportunidades de mejoría. (También ver PCI.6, ME 2) 2. Individuos con debida experiencia, conocimientos y habilidades clínicas y istrativas participan en el proceso. 3. Se usan herramientas y técnicas estadísticas en el proceso de análisis cuando fuere pertinente. 4. La frecuencia del análisis de datos es apropiado para el proceso o el resultado que se está estudiando. (También ver QPS.8) 5. Los resultados del análisis son informados a los responsables de tomar acciones. (También ver GLD.1.2, ME 2) 6. Los análisis de datos apoyan las comparaciones internas en el tiempo, incluyendo comparaciones con bases de datos de organizaciones similares, con mejores prácticas y con fuentes objetivas de profesionales científicos. (También ver PCI.6.1, ME 2)

Estándar QPS.5 El proceso de análisis de datos incluye al menos una determinación por año del impacto de las mejorías prioritarias de costo y eficiencia a través del hospital.

Propósito de QPS.5 El programa de calidad y seguridad del paciente incluye un análisis del impacto de las mejorías de prioridad como son apoyadas por el liderazgo (ver GLD.5, ME 4). Por ejemplo, existe evidencia que apoya que el uso de pautas de práctica clínica al cuidado estandarizado tiene un impacto significativo sobre la eficiencia del cuidado y la reducción en el largo de la estadía que finalmente reduce costos. El personal del programa de calidad y seguridad del paciente desarrolla herramientas para evaluar el uso de recursos para los procesos existentes y luego reevalúa el uso de recursos para los procesos mejorados. Los recursos pueden ser humanos (por ejemplo, tiempo dedicado a cada paso en un proceso) o puede involucrar el uso de tecnología u otros recursos. El análisis entregará información útil sobre cuáles mejorías impactan en la eficiencia y por lo tanto en el costo.6 – 8

Elementos Medibles de QPS.5 

1. Los datos de la cantidad y tipo de recursos usados está siendo recolectado en al menos un proyecto de prioridad de mejoría por año, antes y después de la mejoría, a través del hospital.

218





2. El personal del programa de calidad y seguridad del paciente trabaja con otras unidades tales como recursos humanos, computación, y finanzas para decidir qué datos deben ser recolectados. 3. Los resultados del análisis son usados para refinar el proceso y son informados a través del mecanismo de coordinación de calidad, al liderazgo.

Estándar QPS.6 El hospital usa un proceso interno para validar datos. P

Propósito de QPS.6 Un programa de mejoría de calidad es solo tan válido como los datos que son recolectados. Si los datos son defectuosos, los esfuerzos de mejoría de calidad serán inefectivos. La confiabilidad y validez de las mediciones son entonces el centro de todas las mejorías. Para asegurar que datos buenos y útiles hayan sido recolectados, debe existir un proceso interno o externo de validación de datos. La validación de datos es más importante cuando: a) Una nueva medición es implementada (particularmente, esas mediciones clínicas que pretenden ayudar al hospital a evaluar y mejorar un proceso o resultado clínico importante); b) Los datos se harán públicos en el sitio web del hospital o en otras formas; c) Un cambio se ha hecho en una medición existente, tal como que las herramientas de recolección de datos han cambiado o el proceso de abstracción de datos o el que extrae los datos ha cambiado; d) Los datos resultantes de una medición existente han cambiado en forma inexplicable; e) La fuente de datos ha cambiado, tal como cuando parte del registro médico del paciente ha sido convertido en un formato electrónico y por lo tanto la fuente de los datos es ahora doble, en papel y electrónica; o f) El sujeto de la recolección de datos ha cambiado, tal como cambios en la edad promedio de pacientes, comorbilidades, alteraciones en el protocolo de investigación, implementación de nuevas pautas de práctica o nuevas tecnologías y metodologías de tratamientos han sido introducidas.

La validación de los datos es una herramienta importante para entender la calidad de los datos y para establecer el nivel de confianza que los tomadores de decisiones tienen en los datos. La validación de datos se convierte en uno de los pasos en el proceso de establecimiento de prioridades para las mediciones, seleccionar lo que debe ser medido, extraer o recolectar datos, analizar datos y usar los resultados para mejoría. 9–11 Cuando un hospital publica datos sobre un resultado clínico, la seguridad del paciente u otra área, o se hacen públicos los datos en otra forma como ser la página web del hospital, el hospital tiene la obligación ética de entregar al público información precisa. El liderazgo del hospital es responsable de asegurar que los datos son válidos. La confianza y validez de la medición y la calidad de los datos pueden estar establecidos a través del proceso interno de validación de datos del hospital o, alternativamente, puede ser juzgado por terceras partes independientes tales como una compañía externa contratada por el hospital. (También ver GLD.6)

219

Elementos Medibles de QPS.6    

1. La validación de datos es usada por el programa de calidad como un componente del proceso de mejoría seleccionado por el liderazgo. 2. Los datos son validados cuando cualquiera de las condiciones anotadas en a) hasta la f) en el Propósito son cumplidas. 3. Se usa una metodología establecida para validación de datos. 4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de la validez de los datos de calidad y los resultados que se hacen públicos. (También ver GLD.3.1, ME 3)

Estándar QPS.7 El hospital usa un proceso definido para identificar y istrar los eventos centinela. P

Propósito de QPS.7 Un evento centinela es una ocurrencia no anticipada que involucra la muerte o un daño serio físico y psicológico. Serio daño físico incluye específicamente pérdida de una extremidad o de su función. Tales eventos son llamados centinela porque señalan la necesidad de una investigación y respuesta inmediata. Cada hospital establece una definición operacional de un evento centinela que incluya al menos: a)

Una muerte no anticipada, incluyendo, pero no limitándose a, • Muerte que no está relacionada al curso natural de la enfermedad o condición subyacente de un paciente (por ejemplo, muerte por una infección posoperatoria o por una embolia pulmonar adquirida en el hospital); • Muerte de un bebé de término; y • suicidio; b) pérdida mayor o permanente de función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o condición subyacente del paciente; c) cirugía de lado equivocado, procedimiento equivocado, paciente equivocado; d) transmisión de una enfermedad crónica o fatal como resultado de infusión de sangre o de trasplante de órganos o tejidos contaminados; e) secuestro de infante o infante enviado a casa con los padres equivocados; y f) violación, violencia en el lugar de trabajo tal como asalto (que lleva a la muerte o a pérdida de función permanente); u homicidio (muerte deliberada) de un paciente, miembro del personal, practicante, estudiante médico, trainee, visita o proveedor mientras se encuentre en la propiedad del hospital. (También ver SQE.8.2) La definición del hospital de un evento centinela incluye desde la a) hasta la f) indicadas más arriba y puede incluir otros eventos, como lo requieran las leyes o reglamentos o lo indicado por el hospital como apropiado para adicionar a la lista de eventos centinela. Todos los eventos que cumplan con la definición de centinela deben ser evaluados realizando un análisis creíble de su origen. Detalles precisos del evento son esenciales para un análisis creíble de causa de origen, por lo que el análisis de la causa de origen necesita ser llevado a cabo lo antes posible después del evento. La meta de llevar a cabo un análisis de causa de origen es que el hospital comprenda mejor los orígenes de tal evento. Cuando el análisis de la causa de origen revela que mejorías en el sistema u otras acciones pueden prevenir o reducir el riesgo de recurrencia de tales eventos centinela, el hospital rediseña los procesos y toma las acciones apropiadas para hacerlo. 12–14 (También ver IPSG.3)

220

Es importante notar que los términos evento centinela y error médico no son sinónimos. No todos los errores resultan en un evento centinela ni los eventos centinela ocurren solo como resultado de un error. Identificar un incidente como evento centinela no es un indicador de responsabilidad legal. (También ver QPS.11 y GLD.4.1, ME 2)

Elementos Medibles de QPS.7  





1. El liderazgo del hospital ha establecido una definición de evento centinela que al menos incluya desde la a) hasta la f) encontrados en el Propósito. 2. El hospital completa un análisis de causa de origen de todos los eventos centinela en un período de tiempo especificado por el liderazgo del hospital que no excede 45 días desde la fecha del evento o desde cuando se tuvo conciencia del evento. 3. El análisis de causa de origen identifica los orígenes del evento que pueden llevar a mejorías y/o acciones para prevenir o reducir el riesgo de recurrencia de un evento centinela. 4. El liderazgo del hospital toma acciones basándose en los resultados del análisis de causa de origen.

Estándar QPS.8 Los datos son siempre analizados cuando tendencias no deseadas y variaciones son evidentes de los datos. P

Propósito de QPS.8 El hospital recolecta datos sobre diversas y diferentes áreas de los servicios de cuidado de pacientes en forma periódica. Para hacer esto, deben existir mecanismos confiables de informe de resultados para asegurar los servicios de calidad. Los que plantean riesgo a la seguridad del paciente son identificados y monitoreados. La recolección de datos debería ser suficiente para detectar tendencias y patrones y variarán dependiendo de la frecuencia del servicio y/ del riesgo para los pacientes. (También ver MMU.7.1; QPS.4.1, ME 4; QPS.11) La recolección y análisis de datos es conducida por al menos los siguientes: a) Todas las reacciones de transfusiones confirmadas, si fuere aplicable para el hospital. (También ver COP.3.3) b) Todos los eventos serios adversos por drogas, si fueren aplicables y como definidos por el hospital. (También ver MMU.7, ME 3) c) Todos los errores significativos por medicamentos, si fueren aplicables, y como definidos por el hospital. (También ver MMU.7.1, ME 2) d) Todas las mayores discrepancias entre diagnósticos pre y pos operatorios; por ejemplo, un diagnóstico preoperatorio de obstrucción intestinal y un diagnóstico posoperatorio de ruptura abdominal de aneurisma aórtico (AAA) e) Eventos adversos o patrones de eventos adversos durante sedación de procedimiento sin importancia del sitio de istración. (También ver ASC.3.2 y ASC.5) f) Eventos adversos o patrones adversos durante anestesia sin importancia del sitio de la istración.

221

g) Otros eventos adversos; por ejemplo, infecciones asociadas al cuidado de la salud y brotes de enfermedades infecciosas. (También ver PCI.7.1, ME 6)

Elementos Medibles de QPS.8    



1. Procesos definidos de recolección de datos son desarrollados e implementados para asegurar recolección, análisis y resultados de datos precisa. 2. Un intenso análisis de datos ocurre cuando niveles, patrones o tendencia adversos ocurren. 3. La recolección y análisis de datos son realizados en ítems de la a) a la g) del Propósito. 4. Los resultados de análisis son usados para implementar acciones para mejorar los servicios, tratamientos o funciones de calidad y seguridad del paciente; (También ver PCI.10, ME 3) 5. Resultados de los datos son informados a la entidad gobernante como parte del programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente. (También ver GLD.4.1, ME 1)

Estándar QPS.9 La organización usa un proceso definido de identificación y análisis de eventos de cuasi pérdida.

Propósito de QPS.9 En un intento por aprender en forma práctica dónde los sistemas pueden ser más vulnerables a la ocurrencia de eventos adversos, el hospital recolecta datos e información sobre esos eventos identificados como cuasi pérdida y evalúa esos eventos en un esfuerzo para prevenir su actual ocurrencia. Primero, el hospital establece una definición de eventos de cuasi pérdida y qué tipos de eventos deben ser informados. Cuasi pérdida se aplica a más de errores potenciales de medicación. Cuasi pérdida también incluye otros tipos de eventos adversos. Segundo, un mecanismo de informe es establecido, y finalmente existe un proceso para agregar y analizar los datos para aprender dónde los cambios a los procesos proactivos reducirán o eliminarán el evento relacionado con la cuasi pérdida. (También ver MMU.7.1 y QPS.11)

Elementos Medibles de QPS.9 

1. El hospital establece una definición de cuasi pérdida.(También ver MMU.7.1, ME 1)



2. El hospital define el tipo de eventos que serán informados.



3. El hospital establece el proceso para informar las cuasi pérdidas. (También ver MMU.7.1, ME 2)



4. Los datos son analizados y se toman acciones para reducir los eventos de cuasi pérdida.(También ver MMU.7.1, ME 4)

Ganando y Sosteniendo Mejorías Estándar QPS.10 222

La mejoría en calidad y seguridad es lograda y sostenida.

Propósito de QPS.10 La información del análisis de datos es usada para identificar potenciales mejorías o para reducir (o prevenir) eventos adversos. Los datos de medición rutinarios, como también los datos de evaluaciones intensivas, contribuyen a comprender dónde debe ser planificada la mejoría y qué prioridad debería ser entregada a la mejoría. Particularmente, las mejorías son planificadas para las áreas de recolección de datos identificadas por el liderazgo del hospital. Después de que una mejoría es planificada, los datos son recolectados durante el período de prueba para demostrar que el cambio planificado fue realmente una mejoría. Para asegurar que la mejoría es sostenida, los datos de medición son recolectados para un análisis continuo. Se incorporan cambios efectivos en el procedimiento operativo estándar y se lleva a cabo cualquier educación necesaria para el personal. El hospital documenta las mejorías logradas y sostenidas como parte de su programa de istración de calidad y mejorías. (También ver GLD.11, ME 4)

Elementos Medibles de QPS.10   

1. Mejorías en calidad y seguridad del paciente son planificadas, comprobadas e implementadas. 2. Los datos están disponibles para demostrar que las mejorías son efectivas y sostenidas. (También ver GLD.11, ME 3) 3. Una política de cambios es necesaria para planificar, llevar a cabo y sostener las mejorías realizadas.



4. Mejorías exitosas son documentadas.

Estándar QPS.11 Un programa continuo de istración de riesgo es usado para identificar y reducir proactivamente eventos adversos no anticipados y otros riesgos de seguridad para los pacientes y el personal. P

Propósito de QPS.11 Existen varias categorías de riesgos que pueden tener un impacto en hospitales. Estas categorías de riesgo incluyen: • • • • •

estratégicas (las asociados con las metas organizacionales); operacionales (planes desarrollados para lograr metas organizacionales) financieras (salvaguardando activos); cumplimiento (adherencia a leyes y reglamentos); y de reputación (la imagen percibida por el público).

Los hospitales necesitan adoptar un enfoque proactivo a la istración de riesgo que incluya desarrollar estrategias de mitigación de riesgos con las metas para reducir o eliminar el potencial impacto dañino de riesgos posibles o conocidos.15–17 Una de estas formas es un programa de istración de riesgo formalizado cuando los componentes esenciales incluyan:

223

a)

identificación de riesgo; b) priorización de riesgo; c) informe de riesgo; d) istración de riesgo, para incluir análisis de riesgo(También ver MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, y QPS.9); y e)

istración de los reclamos relacionados

Un elemento importante de la istración de riesgo es el análisis de riesgo, como un proceso para evaluar procesos de cuasi pérdida y otros procesos de alto riesgo por los cuales una falla podría resultar en un evento centinela. Existen múltiples herramientas que pueden entregar análisis proactivo de las consecuencias de que un evento pudiera ocurrir en un proceso crítico de alto riesgo. Por ejemplo, análisis de efectos y modo de falla (FMEA) y análisis de vulnerabilidad de peligros (HVA) son dos herramientas comunes. Para usar estas herramientas o similares en forma efectiva, el liderazgo necesita comprender los potenciales riesgos asociados con cada una de las categorías y priorizar los riesgos que pudieran tener mayor impacto en la seguridad del paciente y del personal, como también en la calidad y seguridad del cuidado del paciente. Esta información debería ser usada para priorizar la asignación de los recursos, para analizar las áreas de mayores riesgos y tomar acción para rediseñar el proceso o similares acciones para reducir el riesgo en el proceso. Este proceso de reducción de riesgo debe ser llevado a cabo al menos una vez año y documentado.

Elementos Medibles de QPS.11    

1. El marco de la istración de riesgo del hospital incluye de la a) hasta la e) del Propósito. 2. El liderazgo identifica y prioriza los potenciales riesgos asociados con al menos las funciones estratégicas, financieras y operacionales del hospital. 3. Un ejercicio de reducción de riesgo proactivo es llevado a cabo al menos anualmente en uno de los procesos de prioridad de riesgos. 4. Los procesos de alto riesgo son rediseñados basándose en el análisis de los resultados de las pruebas.

Prevención y Control de Infecciones (PCI) Resumen La meta de un programa de control y prevención de infecciones de una organización es identificar y reducir o eliminar los riesgos de adquirir y transmitir infecciones entre pacientes, personal, practicantes del cuidado de la salud, contratistas, voluntarios, estudiantes, visitas y la comunidad. Adicionalmente, desarrollar iniciativas a través de todo el hospital relacionadas con la evolución de prácticas de cuidado de salud y/o preocupaciones, tales como un programa de istración de antibióticos y un programa para la respuesta global a las

224

enfermedades infecciosas, es un componente esencial del programa de control y prevención de infecciones. Los riesgos de infección y las actividades del programa diferirán de organización en organización, dependiendo de los servicios y actividades clínicas de la organización, de la población de pacientes servida, la ubicación geográfica, el volumen de pacientes y la cantidad de personal. Las prioridades del programa deberían reflejar los riesgos identificados en la organización, los desarrollos globales y comunitarios y la complejidad de los servicios entregados. Los programas efectivos de control y prevención de infecciones tienen en común líderes identificados, personal bien capacitado, métodos para identificar y abordar en forma proactiva los riesgos de infección en personas y ambiente, procedimientos y políticas apropiadas, educación del personal y coordinación a través de toda la organización. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga política estricta, procedimiento, programa u otro documento escrito para procesos específicos. Esos Estándares están indicados con un ícono en forma de P después del texto del Estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

Responsabilidades PCI.1

Uno o más individuos supervisan todas las actividades de control y prevención de infecciones. Este individuo es calificado en prácticas de control y prevención de infecciones a través de educación, capacitación, experiencia o certificación.

PCI.2

Existe un mecanismo diseñado de coordinación para todas las actividades de control y prevención de infecciones que involucra médicos, enfermeras y otros, basándose en el tamaño y complejidad del hospital.

Recursos El programa de control y prevención de infecciones está basado en conocimiento científico actual, pautas aceptadas de práctica, leyes y reglamentos aplicables y estándares para limpieza y saneamiento. PCI.3

El liderazgo del hospital suministra recursos para apoyar al programa de control y prevención de infecciones. PCI.4

Metas del Programa de Control de Infecciones PCI.5

El hospital diseña e implementa un programa amplio de control de infecciones que identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infección e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección. P

PCI.6

El hospital usa un enfoque basado en el riesgo para establecer el foco del programa de reducción y prevención de infección asociado al cuidado de la salud. P 225

El hospital rastrea riesgos de infección, tasas de infección y tendencias de infecciones asociadas al cuidado de la salud para reducir el riesgo de esas infecciones. PCI.6.1

Equipo Médico, Aparatos y Suministros PCI.7

El hospital reduce el riesgo de infecciones asociado con equipo, aparatos y suministros médico/quirúrgicos asegurándose de una adecuada limpieza, desinfección, esterilización y almacenamiento; e implementa un proceso para istrar suministros vencidos.

PCI.7.1 El hospital identifica e implementa un proceso para istrar la reutilización de

aparatos desechables consistente con las leyes y reglamentos locales y regionales. P

Desechos infecciosos PCI.7.2 El hospital reduce el riesgo de infecciones a través de una adecuada eliminación de

desechos. PCI.7.3 El hospital implementa prácticas para la segura manipulación y eliminación de agujas e

instrumentos cortantes. P

Servicios de Alimentación PCI.7.4 El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con las operaciones de servicios

de alimentación.

Riesgos de construcción PCI.7.5 El hospital reduce el riesgo de infecciones en las instalaciones, asociado con controles

mecánicos y controles de ingeniería y durante demoliciones, construcción y renovación.

Transmisión de infecciones PCI.8

El hospital suministra barreras de precaución y procedimientos de asilamiento que protegen a los pacientes, visitas y personal de enfermedades contagiosas y protege a los pacientes inmuno suprimidos de adquirir infecciones a los cuales ellos son excepcionalmente propensos. P

PCI.8.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar un repentino influjo

de pacientes con infecciones de transmitidas por vía aérea y cuando las habitaciones con presión negativa no están disponibles. P PCI.8.2 El hospital desarrolla, implementa y prueba un programa de preparación para

emergencias para responder ante la presentación de enfermedades infecciosas globales. P PCI.9

Guantes, máscaras, protecciones oculares y otros equipos protectores, jabón y desinfectantes, están disponibles y son usados correctamente cuando son requeridos. P

Mejoría de calidad y Educación sobre el Programa PCI.10

El proceso de control y prevención de infección es integrado con el programa general del hospital para la mejoría de calidad y seguridad del paciente, usando medidas que son epidemiológicamente importantes para el hospital.

PCI.11

El hospital suministra educación sobre control y prevención de infección al personal, médicos, pacientes, familias y otros cuidadores, cuando sea indicado por su participación en el cuidado. P

226

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Responsabilidades Estándar PCI.1 Uno o más individuos supervisan todas las actividades de control y prevención de infección. Estos individuos son calificados en prácticas de control y prevención de infección a través de educación, capacitación, experiencia o certificación.

Propósito de PCI.1 La meta del programa de control y prevención de infección de un hospital es identificar y reducir los riesgos de adquirir y transmitir infecciones entre pacientes, personal, practicantes de la salud, trabajadores contratistas, voluntarios, estudiantes y visitas. Los riesgos de infección y las actividades del programa pueden diferir de hospital en hospital, dependiendo de las actividades clínicas y servicios, la población de pacientes servidos, la ubicación geográfica, el volumen de pacientes y la cantidad de personal de un hospital. Así, la supervisión del programa de control y prevención de infección corresponde al tamaño del hospital, la complejidad de sus actividades y el nivel de riesgos, como también del ámbito del programa. Uno o más individuos, actuando en una base de tiempo completa o part- time, entregan esa supervisión como parte de sus responsabilidades asignadas o la descripción de su cargo. Sus calificaciones dependen de las actividades que llevarán a cabo y pueden ser por medio de: • • • •

educación; capacitación; experiencia; y certificación o licenciatura.

Elementos Medibles de PCI.1  



1. Uno o más individuos supervisan el programa de control y prevención de infección. (También ver GLD.9, ME 1) 2. Los individuos son calificados de acuerdo con el tamaño del hospital, la complejidad de sus actividades, el nivel de riesgos, como también del ámbito del programa. 3. El/los individuos cumplen con las responsabilidades de supervisión del programa asignadas o descritas en su descripción de trabajo. (También ver SQE.3, ME 2)

Estándar PCI.2 Existe un mecanismo de coordinación diseñado para todas las actividades de control y prevención de infecciones que involucre a médicos, enfermeras y otros, basándose en el tamaño y complejidad del hospital

Propósito de PCI.2 Las actividades de control y prevención de infección llegan a cada parte del hospital e involucran a individuos en múltiples departamentos y servicios (por ejemplo, departamentos

227

clínicos, mantención de instalaciones, servicios de salud (catering), limpieza, laboratorio, farmacia y servicios se esterilización). Adicionalmente, los hospitales están en riesgo de infecciones que pueden ingresar al hospital por medio de sus pacientes, familias, personal, voluntarios, visitas, vendedores, entidades independientes y otros individuos. Así, todas las áreas del hospital donde estos individuos se encuentran, deben ser incluidas en el programa de vigilancia, prevención y control de infección. Hay un mecanismo diseñado para coordinar el programa general. Este mecanismo puede ser un grupo de trabajo pequeño, un comité para coordinar, una fuerza de trabajo, u otro mecanismo. Las responsabilidades incluyen, por ejemplo, establecer un criterio para definir infecciones asociadas con el cuidado de la salud, establecer métodos de recolección de datos (vigilancia), diseñar estrategias para abordar riesgos de control y prevención de infección, e informar procesos. La coordinación involucra comunicarse con todas las partes del hospital para asegurar que el programa sea continuo y proactivo. Cualquiera que sea el mecanismo escogido por el hospital para coordinar el programa de control y prevención de infección, médicos y enfermeras están representados y comprometidos en las actividades con los profesionales de control y prevención de infecciones. Otros pueden ser incluidos como lo determine el tamaño del hospital y la complejidad de sus servicios (Por ejemplo, epidemiólogos, expertos recolectores de datos, estadísticos, es de central de esterilización, microbiólogos, farmacéuticos, servicios de limpieza, servicios de instalaciones o ambientales, supervisor de quirófanos).

Elementos Medibles de PCI.2 



 

1. Existe un mecanismo diseñado para la coordinación del programa de control y prevención de infección que involucra a los profesionales de control y prevención de infección. (También ver MMU.1.1) 2. Las actividades con control y prevención de infección involucran a médicos y enfermeras y otros basándose en el tamaño y complejidad del hospital. (También ver MMU.1.1) 3. Todas las áreas del hospital están incluidas en el programa de control y prevención de infección. (También ver PCI.5, MEs 1 y 2) 4. Todas las áreas con personal están incluidas en el programa de control y prevención de infección. (También ver PCI.5, MEs 1 y 2 y SQE.8.2.1, ME 3)

Recursos Estándar PCI.3 El programa de control y prevención de infección está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas, leyes y reglamentos aplicables y estándares de limpieza y saneamiento.

Propósito de PCI.3 La información es esencial para un programa de control y prevención de infección. Se requiere conocimiento científico actual para comprender e implementar actividades de

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vigilancia y control efectivas y pueden provenir de muchas fuentes nacionales o internacionales; por ejemplo, los centros para el Control y Prevención de la Enfermedad de USA (US CDC), Organización mundial de la salud WHO), el Instituto para Mejorar el cuidado de la salud (IHI), agencias regionales de salud pública y otras organizaciones similares pueden ser una fuente significativa de pautas y prácticas basadas en la evidencia.1,2 Adicionalmente, el programa de control y prevención de infección identifica estándares de reconocidas agencias de control de infección relacionadas con limpieza y desinfección del ambiente y superficies ambientales y lavandería y ropa de cama en hospitales.3 – 6 Pautas de práctica, paquetes de cuidado (como los desarrollados por IHI), entregan información sobre prácticas preventivas e infecciones asociadas con servicios clínicos y de apoyo. Leyes y reglamentos aplicables definen los elementos del programa básico, la respuesta a brotes de enfermedades infecciosas y cualquier requerimiento informado.

Elementos Medibles de PCI.3 









1. El programa de control y prevención de infección está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y leyes y reglamentos locales. (También ver QPS.3 y GLD.2, ME 5) 2. El programa de control y prevención de infección identifica estándares de reconocidos programas de control de infecciones para abordar la limpieza y desinfección de ambiente. 3. El programa de control y prevención de infección identifica estándares de programas reconocidos de control de infección para abordar cuidado de ropa blanca y ropa de cama. 4. Los resultados del programa de control y prevención de infección son informados a las agencias de salud pública, como sea requerido. (También ver ACC.4.5, ME 6; AOP.5.3.1, ME 2; y GLD.2, ME 6) 5. El hospital toma acción apropiada sobre los informes de agencias de salud pública relevantes. (También ver GLD.2, ME 6)

Estándar PCI.4 El liderazgo del hospital suministra recursos para apoyar al programa de control y prevención de infección.

Propósito de PCI.4 El programa de control y prevención de infección requiere de personal para cumplir con las metas del programa y las necesidades del hospital. La cantidad de personal está determinada por el tamaño del hospital, la complejidad de sus actividades, y el nivel de riesgos, como también, del ámbito del programa. El nivel de personal es aprobado por el liderazgo del hospital. Adicionalmente, el programa de control y prevención de infección requiere de recursos para entregar educación al personal y comprar suministros, tales como frotador para manos en base a alcohol para higiene. El liderazgo del hospital se asegura que el programa tenga recursos adecuados para llevar a cabo el programa en forma efectiva. Los sistemas computacionales son recursos importantes para apoyar el rastreo de riesgos, tasas y tendencias de las infecciones asociados al cuidado de la salud. Las funciones

229

computacionales apoyan el análisis y la interpretación de datos y la presentación de resultados. Adicionalmente, la información y datos del programa de control y prevención de infección es manejada por los del programa de mejoras y istración de calidad del hospital.

Elementos Medibles de PCI.4 

 

1. El programa de control y prevención de infección tiene personal asignado de acuerdo con el tamaño del hospital, de la complejidad de sus actividades y del nivel de riesgos, como también de acuerdo con el ámbito del programa. (También ver SQE.6, MEs 1 y 2) 2. El liderazgo del hospital asigna y aprueba personal y recursos requeridos para el programa de control y prevención de infección. (También ver GLD.1.1, ME 3) 3. Sistemas computacionales apoyan al programa de control y prevención de infección. (También ver MOI.1)

Metas del programa de control de infección Estándar PCI.5 El hospital diseña e implementa un programa amplio de control de infección que identifica procedimiento y procesos asociados con riesgo de infección e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección. P

Propósito de PCI.5 Los hospitales evalúan y cuidan de pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno asociado con un riesgo de infección para sus pacientes y personal. Es importante para un hospital medir y revisar esos procedimientos e implementar las políticas, procedimientos, educación y actividades basadas en las evidencias necesarias y diseñadas para reducir el riesgo de infección. (También ver ACC.6) Un programa de control y prevención de infección debe ser amplio, abarcando a ambos, cuidado del paciente y la salud del personal. El programa identifica y aborda los temas de infección que son epidemiológicamente importantes para el hospital. Adicionalmente, el programa requiere un rango de estrategias que crucen todos los niveles del hospital basándose en el tamaño del hospital, la ubicación geográfica, los servicios y pacientes. El programa incluye higiene, sistemas para identificar infecciones y para investigar brotes de enfermedades infecciosas, implementación de programas de vacunas para el personal y pacientes, y una supervisión para mejorar el uso efectivo de antimicrobianos. La evaluación periódica del riesgo y establecer una reducción del riesgo son las metas que guían al programa. (También ver AOP.5.3)

Elementos Medibles de PCI.5

230





 



1. Existe un programa amplio que cruza todos los niveles del hospital, para reducir el riesgo de infecciones asociadas con cuidado de la salud, en pacientes. (También ver PCI.2, MEs 3 y 4) 2. Existe un programa amplio que cruza todos los niveles del hospital para reducir el riesgo de infecciones asociadas con cuidado de la salud en el personal. (También ver AOP.5.3.1, MEs 1 y 3; PCI.2, MEs 3 y 4; SQE.8.2; y SQE.8.2.1) 3. El hospital ha identificado a esos procesos asociados con riesgo de infección. (También ver AOP.5.3, ME 2; AOP.5.3.1, MEs 1 y 3; MMU.5, MEs 1 y 3) 4. El hospital ha implementado estrategias, educación y actividades basadas en la evidencia para reducir el riesgo de infección en esos procesos. (También ver AOP.5.3, ME 2; AOP.5.3.1, MEs 1 y 3; MMU.5, MEs 1 y 3; y PCI.7, ME1) 5. El hospital identifica cuáles riesgos requieren de políticas y/o procedimientos, educación del personal, cambios de prácticas y otras actividades de apoyo a la reducción del riesgo.

Estándar PCI.6 El hospital usa un enfoque basado en el riesgo para establecer el foco del programa de reducción y prevención de infección asociado al cuidado de la salud. P

Estándar PCI.6.1 El hospital rastrea riesgos de infección, tasas de infección y tendencias de infecciones relacionadas con el cuidado de la salud para reducir los riesgos de esas infecciones.

Propósito de PCI.6 y PCI.6.1 Cada hospital debe identificar esas infecciones epidemiológicamente importantes, sitios de infección y aparatos asociados, procedimiento y prácticas asociadas, que suministrarán focos de esfuerzo para prevenir y reducir el riesgo e incidencia de infecciones relacionadas con el cuidado de la salud. Un enfoque basado en el riesgo ayuda a los hospitales a identificar a esas prácticas e infecciones en las cuales deben enfocar sus programas. Un enfoque basado en el riesgo utiliza vigilancia como un importante componente para recolectar y analizar datos que guian la evaluación de riesgo. Los hospitales recolectan y evalúan datos en los siguientes sitios e infecciones: a) Tracto respiratorio—tales como los procedimientos y equipo médico asociado con intubación, soporte de ventilación mecánica, traqueotomía, y similares. b) Tracto urinario—tales como los procedimientos invasivos y equipo médico asociado con catéteres, sistema de drenaje urinario, que se insertan, su cuidado y similares. c) Aparatos invasivos intra-vasculares – tales como la inserción y cuidado de catéteres venosos centrales, líneas venosas periféricas, y similares. d) Sitios quirúrgicos — tales como su cuidado y tipo de apósitos y procedimientos asépticos asociados. e) Organismos y enfermedades epidemiológicamente significativas—organismos resistentes a multi drogas, infecciones altamente virulentas. (También ver PCI.10, ME 2 y SQE.8.2.1, ME 1)

231

f) Infecciones emergentes o re-emergentes en la comunidad. (También ver SQE.8.2.1, ME 1)

Adicionalmente, aplicar el conocimiento científico relacionado con el control de infecciones a través de tales estrategias como el uso de pautas de práctica clínica (También ver GLD.11.2), programas de istración de antibióticos (También ver MMU.1.1), programas para reducir infecciones asociadas a la comunidad y al hospital, e iniciativas para disminuir el uso innecesario de aparatos invasivos, pueden reducir las tasas de infección en forma significativa. El proceso de control y prevención de la infección es diseñado para disminuir el riesgo de infecciones para pacientes, personal y otros. Para alcanzar esta meta, el hospital debe proactivamente identificar y rastrear riesgos, tasas y tendencias de infecciones asociadas al cuidado de la salud. El hospital usa información de mediciones para mejorar las actividades de control y prevención de infección y para reducir las tasas de infección relacionadas con el cuidado de la salud a los niveles más bajos posibles. Un hospital puede hacer mejor uso de sus datos e información de medidas, comprendiendo las tasas y tendencias en otros hospitales similares y contribuyendo con datos a las bases de datos relacionadas con infecciones.(También ver QPS.4, ME 4 y GLD.5)

Elementos Medibles de PCI.6   

1. El hospital ha establecido el foco del programa a través de la recolección de datos relacionados con a) hasta la f) del Propósito. 2. Los datos recolectados en a) hasta la f) son analizados para identificar prioridades para la reducción de tasas de infección. (También ver QPS.4.1, ME 1) 3. Se implementan estrategias de control de infección para reducir las tasas de infección para las prioridades identificadas.

Elementos Medibles de PCI.6.1   

1. Se rastrean los riesgos, tasas y tendencias de infección asociadas al cuidado de la salud. 2. Se rediseñan procesos basados en la información y datos de riesgo, tasa y tendencia. (También ver QPS.4.1, ME 6) 3. El hospital evalúa los riesgos de control de infección al menos anualmente y toma acciones para enfocar o reenfocar el programa de control y prevención de infección.

Equipo Médico, Aparatos y Suministros Estándar PCI.7 El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con equipo médico / quirúrgico, aparatos y suministros asegurando su adecuada limpieza, desinfección, esterilización y almacenaje; e implementa un proceso para istrar los suministros vencidos.

Propósito de PCI.7 Los procedimientos que involucran o con equipo médico / quirúrgico, aparatos y suministros pueden ser una mayor fuente para la introducción de patógenos que llevan a una infección. La falla por no limpiar, desinfectar o esterilizar debidamente y el uso inapropiado o almacenaje inapropiado de equipo, aparatos y suministros, no solo plantea riesgo a los

232

pacientes, sino que conlleva riesgo para la trasmisión de infecciones de persona a persona. Es crítico que el personal del cuidado de la salud siga las prácticas estándares para limpiar, desinfectar y esterilizar. El riesgo de infección es minimizado con un debido proceso de limpieza, desinfección y esterilización.7 , 8 Los Centros para Prevención y Control de Enfermedades (CDC) definen limpieza como “ la remoción de material extraño (ej. Suciedad y material orgánico) de objetos”. La CDC continúa diciendo que (limpiar) es “normalmente realizado con el uso de agua con detergentes o productos enzimáticos. La limpieza a fondo es requerida antes de la desinfección de alto nivel y esterilización porque los materiales orgánicos e inorgánicos que permanecen en las superficies de instrumentos interfieren con la efectividad de estos procesos”. La desinfección del equipo médico y aparatos involucra a ambos, técnicas de bajo y alto nivel. Desinfección de bajo nivel es usada para ítems tales como estetoscopios, medidores de glucosa en la sangre y otros equipos no invasivos. La desinfección de bajo nivel es también apropiada para ítems tales como tableros de computación, teléfonos y controles remotos de televisores. (También ver PCI.9, ME 3) La desinfección de alto nivel es usada si la esterilización no es posible, como en el caso de endoscopios y laringoscopios flexibles. La esterilización de suministros médicos / quirúrgicos y otros aparatos y equipos incluye varios métodos diferentes, y existen ventajas y desventajas para cada método. El tipo de esterilización usado es dependiente de la situación en la cual la esterilización ocurre y de qué es lo que está siendo esterilizado. Por ejemplo, el calor húmedo en la forma de vapor saturado bajo presión es el más ampliamente usado y el más confiable. Sin embargo, la esterilización por vapor solo puede ser usada en ítems que son resistentes al calor y resistentes a la humedad. La esterilización de baja temperatura es más comúnmente usada para esterilizar aparatos y suministros médicos sensibles a la temperatura y humedad. La esterilización flash (también conocida como esterilización de vapor de uso inmediato) es usada en situaciones en las cuales existe tiempo insuficiente para esterilizar un ítem usando el método de empaque de vapor saturado bajo presión. Los hospitales siguen las pautas de práctica profesional para técnicas de esterilización que mejor calcen con el tipo de situaciones para esterilización y aparatos y suministros que están siendo esterilizados. (También ver PCI.8, ME 5) Limpieza, desinfección y esterilización pueden tener lugar en un área de esterilización centralizada o, con debida supervisión, en otras áreas del hospital tales como gastroenterología o clínica endoscópica.6,9–11 Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización mantienen los mismos estándares donde sea que sean llevados a cabo en el hospital. (También ver ACC.6) Es crítico que el personal siga las prácticas estándar para minimizar los riesgos de infección. El personal procesando equipos médico/ quirúrgicos, aparatos y suministros está orientado, capacitado y es competente en las prácticas de limpieza, desinfección y esterilización y reciben una supervisión apropiada. Para prevenir contaminación los suministros limpios y estériles son almacenados debidamente en áreas designadas de almacenaje que están limpias y secas y protegidas de polvo, humedad y temperaturas extremas. Idealmente, los suministros estériles son almacenados separadamente de los suministros limpios y las áreas de almacenaje estériles tienen limitado. Algunos ítems desinfectados requieren secado específico y principios de almacenaje para asegurar su completa y exhaustiva desinfección. Por ejemplo, después de

233

la desinfección, los endoscopios deben tener permitido colgar libremente sin tomar o con el piso para prevenir que el fluido se acumule en la base de la mira. La mayoría de los materiales médicos (fluidos intravenosos, catéteres y otros materiales médicos) están marcados con su fecha de expiración. Cuando la fecha de expiración de estos materiales ha pasado, el fabricante no garantiza su esterilidad, seguridad o estabilidad. Algunos materiales contienen una declaración que indica que el contenido es estéril hasta que el empaque está intacto. Una política identifica el proceso para asegurar el manejo adecuado de suministros expirados. Nota: Se requiere limpieza y desinfección adicional para equipos, aparatos y suministros médicos usados con pacientes que están aislados como parte de la implementación de precauciones basadas en la transmisión.

Elementos Medibles de PCI.7 

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1. El hospital sigue pautas profesionales de técnicas de esterilización que mejor calcen con el tipo de situaciones para esterilización y los aparatos y suministros que están siendo esterilizados. (También ver PCI.5, MEs 3 y 4) 2. El hospital sigue las pautas de práctica profesional para la desinfección de alto y bajo nivel que mejor calce para el tipo de aparatos y equipos que están siendo desinfectados. (También ver GLD.7, ME 3) 3. El personal que está procesando equipos, aparatos y suministros médico / quirúrgicos está orientado, capacitado y es competente en limpieza, desinfección y esterilización y reciben la debida supervisión. (También ver GLD.4, ME 1) 4. Los métodos para limpieza, desinfección y esterilización médico / quirúrgica son coordinados y uniformemente aplicados a través de todo el hospital. 5. Suministros limpios y estériles son debidamente almacenados en áreas designadas para almacenaje que están limpias y secas y protegidas de polvo, humedad y temperaturas extremas. (También ver ACC.6) 6. El hospital implementa un proceso consistente con las leyes y reglamentos nacionales y estándares profesionales que identifica el proceso para manipulación de suministros expirados. (También ver ACC.6; GLD.2, ME 5; y GLD.7, ME 3)

Estándar PCI.7.1 El hospital identifica e implementa un proceso para istrar el reúso de aparatos desechables consistente con las leyes y reglamentos locales y regionales. P

Propósito de PCI.7.1 Ciertos aparatos desechables pueden ser reusados bajo circunstancias específicas.7,12,13 Existen dos riesgos asociados con el reúso de aparatos desechables: Existe el potencial de un riesgo aumentado de infección y existe el riesgo de que el desempeño del aparato sea inadecuado o inaceptable después de ser reprocesado. Cuando aparatos desechables son reusados, existe una política que guía este reúso. (También ver ACC.6) La política es consistente con las leyes y reglamentos y los estándares profesionales e incluye identificación de: a)

Aparatos desechables y materiales que pueden ser reusados;

234

b) Un proceso para identificar cuando un aparato desechable ya no es seguro o no está apropiado para su reúso; c) El proceso de limpieza para cada aparato que comienza inmediatamente después del uso y sigue un protocolo claro; d) Identificación de pacientes en los cuales los aparatos médicos reusables han sido usados; y e) Una evaluación proactiva de la seguridad de reusar ítems desechables.

El hospital recolecta y analiza datos sobre eventos adversos relacionados con aparatos y materiales reusados para identificar riesgos e implementar acciones para reducir el riesgo y mejorar el proceso.

Elementos Medibles de PCI.7.1 

1. El hospital identifica aparatos desechables y materiales que pueden ser reusados.



2. Existe un proceso para identificar cuando un aparato desechable ya no es seguro o apropiado para ser reusado.

   

3. El hospital tiene un protocolo claro para limpieza, desinfección y esterilización como fuera apropiado, para los aparatos desechables. 4. El proceso de limpieza para cada aparato es seguido según protocolo. 5. El hospital identifica pacientes en los cuales aparatos médicos reusables han sido usados. 6. Cuando existe un evento adverso resultante del reúso de un aparato desechable, los pacientes usando estos aparatos son rastreados y un análisis se lleva a cabo con resultados usados para identificar e implementar las mejorías. (También ver QPS.8)

Desecho Infeccioso Estándar PCI.7.2 El hospital reduce el riesgo de infecciones a través de una debida eliminación de desechos.

Propósito de PCI.7.2 Los hospitales producen considerables desechos cada día. Frecuentemente ese desecho es o podría ser infeccioso. Así, la debida eliminación de los desechos contribuye a la reducción de riesgo de infección en el hospital..14 (También ver ACC.6) Esto es cierto para la eliminación de fluidos corporales y materiales contaminados con fluidos corporales, la eliminación de sangre y los componentes de la sangre, y la eliminación de desechos de áreas mortuorias y áreas post mortem, cuando estén presentes. (También ver AOP.5.3.1)

Elementos Medibles de PCI.7.2   

1. La eliminación de desechos infecciosos y fluidos corporales es istrada para minimizar el riesgo de transmisión de infección. (También ver FMS.5.1, ME 4) 2. La manipulación y eliminación de sangre y componentes de la sangre son istrados para minimizar los riesgos de transmisión de infección. 3. La operación del área mortuoria y post mortem es istrada para minimizar el riesgo de transmisión de infección.

235

Estándar PCI.7.3 El hospital implementa prácticas para una manipulación y eliminación de agujas y objetos corto punzantes. P

Propósito de PCI.7.3 Uno de los peligros de las heridas por agujas es la posible transmisión de enfermedades de contagio sanguíneo. La incorrecta manipulación y la inapropiada eliminación de agujas y objetos corto punzantes presentan un desafío mayor de seguridad al personal. Las prácticas de trabajo influyen en el riesgo de daño y potencial exposición a enfermedades. Identificar e implementar prácticas basadas en evidencia para reducir el riesgo de daño con material corto punzante asegura que la exposición a estos daños es mínima. Los hospitales necesitan suministrar educación al personal relacionada con la manipulación segura y la istración de agujas y material corto punzante. La apropiada eliminación de agujas y material corto punzante reduce el riesgo de daño y exposición. La debida eliminación incluye el uso de contenedores que sean con tapa, a prueba de pinchazos y a prueba de filtraciones en los lados y el fondo. Los contenedores deberían ser de fácil para el personal y no deberían ser llenados por encima de su capacidad. La eliminación de agujas desechables, escalpelos y otros materiales cortantes, cuando no se realiza debidamente, puede plantear un riesgo de salud para el público en general y a los que trabajan con la istración de desechos. La eliminación de material cortante en contenedores en el océano, por ejemplo, puede poner en riesgo al público si los contenedores se abren o se rompen. Los hospitales deben eliminar sus cortantes y agujas en forma segura o contratar con organizaciones que aseguren la debida eliminación de contenedores con desechos médicos y que lo hagan de acuerdo con leyes y reglamentos. El hospital implementa una política que aborda en forma adecuada todos los pasos en el proceso, incluyendo la identificación de un debido tipo de contenedores, la eliminación de los contenedores y la vigilancia del proceso de eliminación.(También ver ACC.6)

Elementos Medibles de PCI.7.3  



1. El hospital identifica e implementa prácticas para reducir el riesgo de daño e infección por la manipulación de agujas y material corto punzante. 2. Los materiales corto punzantes y agujas son recolectados en contenedores dedicados para esto, con tapa, a prueba de punciones, a prueba de derrames y que no son reusados. 3. El hospital elimina agujas y material corto punzante en forma segura o contrata con fuentes que aseguren la debida eliminación de cortantes en contenedores en sitios dedicados a desechos peligrosos o como sea determinado por leyes y reglamentos nacionales.

Servicios de Alimentación Estándar PCI.7.4

236

El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con la operación de servicios de alimentación.

Propósito de PCI.7.4 Alimentos almacenados y preparados indebidamente pueden causar enfermedades tales como envenenamiento por alimentos o infecciones por alimentos. Las enfermedades causadas por alimentos pueden ser particularmente peligrosas e incluso ser un peligro para la vida para los pacientes hospitalizados cuyas condiciones ya estén comprometidas debido a enfermedades, o daños. El almacenaje seguro de alimentos puede incluir los siguientes principios: (FIFO) primero en entrar, primero en salir, lo que ayuda a asegurar que el alimento sea utilizado antes de su fecha de expiración. Un sistema rotativo de almacenaje es esencial para el almacenaje de alimento y prevenir las enfermedades producto de la ingestión de alimentos. El hospital debe suministrar una provisión de alimentos y productos nutritivos segura y precisa asegurándose que el alimento sea almacenado y preparado a temperaturas que prevengan el riesgo de crecimiento de bacterias. La contaminación cruzada, particularmente de alimentos crudos a alimentos cocidos, es otra fuente de infecciones. La contaminación cruzada puede resultar de manos, mostradores, tablas de corte o ropas contaminadas usadas para limpiar mostradores o secadores de platos. Adicionalmente, las superficies en las cuales el alimento es preparado; los utensilios; aparatos, ollas y sartenes usados para preparar alimentos; y las bandejas, platos y utensilios usados para servir alimentos también pueden estar en riesgo de infección si no están debidamente limpios y saneados.

Elementos Medibles de PCI.7.4   

1. El hospital almacena alimentos y productos nutritivos usando aseo, temperatura, luz, humedad, ventilación y seguridad en una forma que reduzca el riesgo de infección. 2. El hospital prepara alimentos y nutrientes usando temperatura y saneamiento apropiado. 3. El las medidas de saneamiento son implementadas para prevenir el riesgo de contaminación cruzada.

Riesgos de construcción Estándar PCI.7.5 El hospital reduce el riesgo de infección en las instalaciones asociadas con controles mecánicos y de ingeniería y durante demolición, construcción y renovación.

Propósito de PCI.7.5 Los controles de ingeniería, tales como sistemas de ventilación con presión positiva, campanas biológicas en laboratorios, y termostatos en las unidades de refrigeración y en los calefactores de agua usados para esterilizar platos y equipo de cocina, son ejemplos del rol importante de los estándares ambientales y los controles que contribuyen a un buen saneamiento y a reducción de riesgos de infección en el hospital. Las demoliciones, construcciones o renovaciones están por todas partes dentro del hospital y pueden ser un problema mayor de control de riesgo de infección. La exposición al polvo y

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escombros de la construcción, ruido, vibración y otros peligros, pueden ser potencialmente peligrosas para la función de los pulmones y para la seguridad del personal y las visitas. El hospital usa criterios de riesgo que se enfocan en el impacto de la renovación o de la nueva construcción en los requerimientos de calidad de aire, control y prevención de infección, requerimientos de servicios públicos, ruido, vibración y procedimientos de emergencia. (También ver FMS.4, ME 3 y FMS.4.2.1)

Elementos Medibles de PCI.7.5 

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1. Los controles de ingeniería son implementados para minimizar los riesgos de infección en el hospital. 2. El hospital tiene un programa desarrollado que usa el criterio de riesgo para evaluar el impacto de la renovación o la nueva construcción e implementa el programa cuando existe demolición, construcción o renovación. 3. Los riesgos y el impacto de las demoliciones, renovaciones o construcciones sobre la calidad del aire y las actividades de control y prevención de infección son evaluados y istrados. (También ver FMS.4.2.1)

Transmisión de infecciones Estándar PCI.8 El hospital entrega barreras de precaución y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes, visitas y personal de las enfermedades contagiosas y protege a los pacientes inmuno-suprimidos de adquirir infecciones para las cuales ellos tienen propensión única. P

Estándar PCI.8.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar una súbita afluencia de pacientes con infecciones transmitidas por el aire y para cuando las salas con presión negativa no estén disponibles. P

Propósito de PCI.8 y PCI.8.1 El hospital desarrolla políticas y procedimientos que establecen los procedimientos de barreras e aislamiento para el hospital. Estas políticas y procedimientos están basados en el método de transmisión de la enfermedad y son abordadas a pacientes individuales que pueden ser infecciosos como también al ambiente físico.15 (También ver COP.3) Las precauciones en salas de aislamiento para enfermedades transmitidas por el aire (AIIR) son necesarias para prevenir la transmisión de agentes que pueden permanecer suspendidos en el aire por largos períodos de tiempo. La ubicación preferida para un paciente con una infección que se contagia por aire es una sala con presión negativa. Cuando la estructura del edificio previene la construcción inmediata de salas con presión negativa, el hospital puede construir aislamientos temporales con presión negativa (TNPI) cuando el aislamiento de la infección transmitida por el aire es necesario y no hay AIIRs disponibles o son insuficientes. Esto puede ocurrir cuando hay un brote de enfermedad que se contagia por el aire con gran

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cantidad de pacientes contagiosos. Los dos sistemas más efectivos para crear TNPI involucran el uso de sistemas de filtración de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) que ya sea descargan aire afuera o descargan aire al sistema de retorno de aire. El uso de TNPI sigue pautas aplicables y debe adherirse a todos los códigos de incendio de los edificios. El hospital tiene un programa que aborda cómo istrar pacientes con infecciones contagiadas por el aire para períodos cortos de tiempo cuando las salas con presión negativa no están disponibles como también cuando existe un gran flujo de pacientes con infecciones contagiosas. La debida limpieza de la sala durante la estadía del paciente en el hospital y la limpieza al final cuando el paciente es dado de alta, son realizadas de acuerdo con pautas de control de infección. 16

Elementos Medibles de PCI.8  

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1. Los pacientes con enfermedades conocidas o sospechosas de ser contagiosos son aislados de acuerdo con pautas recomendadas. (También ver ACC.6) 2. Los pacientes con enfermedades contagiosas son separados de pacientes y personal que están en mayor riesgo debido a inmunosupresión o por otras razones. (También ver ACC.1.1) 3. Las salas con presión negativa son monitoreadas y está disponible para cualquier paciente infeccioso que requiere aislamiento por infecciones transmitidas por el aire. 4. Cuando las salas con presión negativa no están disponibles inmediatamente, se pueden crear salas de presión negativa temporales que sigan pautas aceptables y se adhieran a los códigos de incendio del edificio. (También ver PCI.8.2) 5. La limpieza de las salas infecciosas durante la hospitalización del paciente y después de su alta, siguen las pautas de control de infección. (También ver PCI.3, ME 2 y PCI.7)

Elementos Medibles de PCI.8.1 

 

1. El hospital desarrolla e implementa un proceso para abordar pacientes con infecciones contagiadas por el aire, para períodos cortos de tiempo cuando las salas de presión negativa no estén disponibles.(También ver PCI.8.2) 2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para istrar el flujo de pacientes con enfermedades contagiosas. (También ver PCI.8.2) 3. El personal es educado en la istración de pacientes infecciosos cuando existe un flujo súbito o cuando salas de presión negativa no están disponibles.

Estándar PCI.8.2 El hospital desarrolla, implementa y pone a prueba un programa de preparación para la emergencia para responder a la presentación global de enfermedades contagiosas. P

Propósito de PCI.8.2 La globalización de la sociedad ha aumentado la probabilidad de una rápida difusión de enfermedades contagiosas de un país a otro. Las enfermedades infecciosas que fueron previamente endémicas en un área en particular, ahora se encuentran en todo el mundo. WHO (OMS) ha identificado la importancia de la detección temprana de brotes de

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enfermedades contagiosas, determinando la mortalidad, difusión y potencial impacto. Un elemento importante para detectar y limitar la difusión de infección incluye comunicaciones con agencias gubernamentales locales y regionales o con centros universitarios de excelencia participando en actividades de vigilancia alrededor del mundo que identifiquen y rastreen infecciones emergentes en forma global. Ejemplos, de organizaciones participantes en las actividades de vigilancia incluyen al servicio de Laboratorio de Salud Pública del Reino Unido, los Institutos Pasteur de Francia, la Red de Capacitación en Epidemiología e Intervención en Salud Pública (TEPHINET) y los Centros para Prevención y Control de Infección de USA. Adicionalmente, las organizaciones necesitan conectarse con el departamento de epidemiología de sus agencias locales de salud pública, cuando estén disponibles.17 Es de particular importancia educar al personal en el reconocimiento temprano, incluyendo al personal no clínico que tiene un primer o con los pacientes, tales como empleados de registro de pacientes. Simplemente conociendo que una enfermedad contagiosa puede estar difundiéndose, no es suficiente. Si el personal no está capacitado para reconocer las señales y los síntomas para actuar en forma temprana, el grado de exposición y el riesgo de extender la infección aumenta significativamente. El reconocimiento temprano es particularmente importante en el primer punto de ingreso del paciente al hospital, tal como el departamento de emergencia o la clínica de ambulatorios. (También ver SQE.8.2.1) Para responder en forma efectiva a la presentación global de las enfermedades contagiosas, el hospital desarrolla un programa para istrar estas potenciales emergencia. El programa entrega procesos para: a) Comunicación con organizaciones participantes en las actividades de vigilancia mundial.18; b) Desarrollo e implementación de estrategias de segregación y aislamiento. (También ver PCI.8, ME 4 y PCI.8.1, ME 1) c) Capacitando, incluyendo demostración en el uso de equipo protector personal apropiado para las enfermedades infecciosas; d) Desarrollo e implementación de estrategias de comunicación; y e) Identificación y asignación de roles y responsabilidades al personal (También ver AOP.5.3.1)

El programa es probado anualmente para asegurar una respuesta apropiada cuando un evento real ocurra. Si el hospital experimenta un evento real, activo su programa y después informa en forma apropiada, esto representa el equivalente a una prueba anual. Las reuniones informativas que siguen a continuación a la prueba anual o al evento real, pueden identificar procesos vulnerables que pueden necesitar ser reevaluados.

Elementos Medibles de PCI.8.2 

1. Los líderes de los hospitales junto con los individuos responsables del programa de control y prevención de infección desarrollan e implementan un programa de preparación para emergencia para responder a las enfermedades globales infecciosas que incluye por lo menos desde la a) hasta la e) del Propósito. (También ver FMS.6, ME 3)

240



  

2. El hospital identifica el primer punto de o/ingreso del paciente en el sistema del hospital y enfoca allí la educación sobre reconocimiento temprano y pronta acción. (También ver ACC.1.1, ME 1) 3. El programa completo es probado anualmente. 4. A la conclusión de cada prueba, se lleva a cabo una reunión de información sobre la prueba. (También ver FMS.6, ME 5) 5. Se identifican acciones de seguimiento desde la prueba y la reunión de información, las que son desarrolladas e implementadas. (También ver FMS.6, ME 6)

Estándar PCI.9 Guantes, máscaras, protectores para ojos y otros equipos protectores, jabón y desinfectantes, están disponibles y son usados en forma correcta cuando sean requeridos. P

Propósito de PCI.9 La higiene de las manos (tal como el uso de desinfectantes), técnicas de barrera (tales como el uso de equipo de protección personal), y los agentes de desinfección, son herramientas fundamentales para el debido control y prevención de infección y por lo tanto necesitan estar disponibles en cualquier sitio de cuidado en el cual pudieran ser necesitados. El hospital identifica esas situaciones en las cuales el equipo de protección personal tales como máscaras, protección para ojos, batas, o guantes son requeridos y proporciona capacitación sobre su uso correcto. Por ejemplo, ponerse guantes y un protector de cara al succionar a un paciente o usar guantes, bata, protector de cara y máscara apropiada para pacientes en asilamiento debido a enfermedades contagiosas. El jabón líquido, desinfectantes y toallas u otros medios de secado, están localizados en esas áreas donde los procedimientos de lavado de manos y desinfección de manos son requeridos. Es importante seguir las pautas para asegurarse de que los dispensadores de jabón líquido estén debida y cuidadosamente limpiados antes de ser rellenados. El personal es educado sobre el debido lavado de manos, desinfección de manos y los procedimientos de desinfección de superficies, como también sobre el debido uso de equipo de protección personal.(También ver IPSG.5 y ACC.6)

Elementos Medibles de PCI.9 

 

1. El hospital identifica situaciones en las cuales el equipo de protección personal es requerido y se asegura de que esté disponible en cualquier sitio de cuidado en el cual podría ser necesitado. (También ver FMS.5.1, ME 2) 2. El personal es capacitado y usa correctamente el equipo de protección personal en cada situación identificada. (También ver FMS.5.1, ME 2) 3. Los procesos de desinfección de superficies son implementados para las áreas y situaciones en las que el hospital ha identificado en riesgo de transmisión de infección. (También ver PCI.7)

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

4. Jabón líquido, desinfectantes y toallas u otro método de secado están ubicados en áreas donde los procedimientos de lavado de manos y desinfección de manos son requeridos. (También ver IPSG.5, ME 3)

Mejoría de Calidad y Educación sobre el Programa Estándar PCI.10 El proceso de control y prevención de infección es integrado con el programa general del hospital para la mejoría de calidad y seguridad del paciente, usando medidas que son epidemiológicamente importantes para el hospital.

Propósito de PCI.10 El hospital usa información sobre mediciones para mejorar las actividades de control y prevención de infección y para reducir las tasas de infección asociadas con cuidado de la salud a los niveles más bajos posibles. Un hospital puede usar los datos y la información sobre infecciones en mejor forma comprendiendo tasas y tendencias similares en otros hospitales similares y contribuyendo con datos en las bases de datos relacionadas con infecciones. A todos los departamentos/servicios se les solicita participar en las prioridades relevantes a lo largo de todo el hospital para mediciones y también se seleccionan mediciones prioritarias específicas por departamento/servicio para el programa de control y prevención de infección.

Elementos Medibles de PCI.10 



 

1. Las actividades de control y prevención de infección son integradas en el programa del hospital de seguridad del paciente y mejoría de calidad. (También ver GLD.4 y GLD.11, ME 1) 2. Datos del monitoreo son recolectados y analizados para las actividades de control y prevención de infección e incluyen infecciones epidemiológicamente importantes. (También ver PCI.6) 3. Datos del monitoreo son usados para evaluar y apoyar las mejorías al programa de control y prevención de infecciones. (También ver QPS.8, ME 4) 4. Datos del monitoreo son documentados e informes de análisis de datos y recomendaciones son entregados al liderazgo en forma trimestral. (También ver GLD.4.1, ME 1)

Estándar PCI.11 El hospital entrega educación sobre prácticas de control y prevención de infección al personal, médicos, pacientes, familias y otros cuidadores cuando fuere indicado por su participación en el cuidado. P

Propósito de PCI.11 Para que un hospital tenga un programa efectivo de control y prevención de infección, debe educar a los de su personal sobre el programa cuando ellos comienzan a trabajar en el hospital. Adicionalmente, el personal recibe educación constante y capacitación relacionada con tendencias emergentes sobre control y prevención de infección. El programa de educación incluye personal profesional, clínico, no clínico de apoyo al personal, pacientes

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y familia e incluso vendedores y otros visitantes. Los pacientes y familias son estimulados para participar en la implementación y uso de prácticas de control y prevención de infección en el hospital. La educación es entregada como parte de la orientación al nuevo personal y es refrescada periódicamente, o al menos cuando hay un cambio en las políticas, procedimientos y prácticas que guían al programa de control y prevención de infección del hospital.

Elementos Medibles de PCI.11  

 

1. El hospital entrega educación sobre control y prevención de infección al personal y otros profesionales cuando comienzan a trabajar en el hospital. (También ver SQE.7) 2. Todo el personal recibe educación y capacitación continua en relación con tendencias emergentes en el control y prevención de infección. (También ver SQE.8, ME 3) 3. El hospital entrega educación sobre control y prevención de infección a pacientes y familias. 4. Resultados y tendencias de las actividades de mejoría de calidad son comunicadas a todo el personal e incluidas como parte de la educación del personal

Gobierno, Liderazgo, y Dirección (GLD) Resumen Para proveer un excelente cuidado al paciente se requiere un liderazgo efectivo. El liderazgo efectivo comienza con varias responsabilidades y la autoridad de individuos en la organización y cómo esos individuos trabajan juntos. Esos que gobiernan, istran y lideran una organización tienen ambas: autoridad y responsabilidad. Colectiva e individualmente, ellos son responsables de cumplir con las leyes y reglamentos y de cumplir con la responsabilidad de la organización hacia la población de pacientes a la que ellos sirven. En el tiempo, el liderazgo efectivo ayuda a sobreponerse a las barreras percibidas y a los problemas de comunicación entre departamentos y servicios en la organización, y la organización se convierte en más eficiente y efectiva. Los servicios se tornan cada vez más integrados. Particularmente, la integración de todas las istraciones de calidad y las actividades para mejorías a lo largo de toda la organización, se convierten en un mejor resultado en los pacientes. Nota: En todos los estándares GLD, el término líderes es usado para indicar a uno o más individuos que son responsables de las expectativas encontradas en los estándares. Liderazgo es usado para indicar al grupo de líderes que colectivamente son responsables de las expectativas encontradas en el estándar.

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Los estándares en este capítulo son agrupados siguiendo la jerarquía de liderazgo (e ilustrados en la figura que se indica más abajo):

Nivel I: Gobierno Gobierno se refiere a la entidad gobernante del hospital y puede existir en muchas configuraciones. Por ejemplo, la entidad gobernante puede ser un grupo de individuos (tales como un directorio de la comunidad), uno o más individuos propietarios, o en el caso de hospitales públicos, el Ministerio de Salud. Cualquier individuo o grupo responsable de los requerimientos encontrados en GLD.1.1 es considerado entidad de gobierno del hospital. Otros estándares que incluyen requerimientos y expectativas de la entidad de gobierno son GLD.1 y GLD.1.2.

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Nivel II: Director Ejecutivo El ejecutivo más alto del hospital comúnmente indicado como director ejecutivo es una posición ocupada por uno o más individuos seleccionados por la entidad gobernante para istrar la organización en una base día a día. Esta posición es más comúnmente ocupada por un médico, un o ambos, trabajando en conjunto. En centros médicos académicos, el decano de la escuela médica es el que puede estar en este nivel académico en el hospital. GLD.2 describe las responsabilidades y expectativas del Director Ejecutivo.

Nivel III: Liderazgo del hospital Los estándares asignan al liderazgo del hospital una variedad de responsabilidades con el propósito de guiar en forma colaborativa al hospital a cumplir su misión. Más frecuentemente, el liderazgo de un hospital consiste de oficial médico jefe que representa al personal médico del hospital, un oficial jefe de enfermería que representa a todos los niveles de enfermería del hospital, es en jefe y cualquier otro individuo que el hospital seleccione, tales como oficial en jefe de calidad o vice presidente de recursos humanos. En hospitales más grandes con diferentes estructuras organizacionales, tales como divisiones, el liderazgo del hospital puede incluir a los líderes de estas divisiones. Cada hospital identifica al liderazgo del hospital y los estándares GLD.3 hasta GLD.7.1 describen las responsabilidades de este grupo. Nota: GLD.8 describe las responsabilidades de los líderes de servicios clínicos, sin embargo, ellos pueden organizarse formal o informalmente. En centros médicos académicos, el líder de educación médica y líder de investigación clínica puede ser parte del liderazgo del hospital.

Nivel IV: Líderes de Departamento/Servicios Para entregar diariamente istración de la organización y servicios clínicos efectivos y eficientes, los hospitales están más frecuentemente divididos en subgrupos cohesivos tales como departamentos, servicios o unidades, cada uno bajo la dirección de un líder de departamento/servicio. Los estándares GLD.8 hasta GLD.11.2 describen las expectativas de estos líderes de departamentos/servicios. Normalmente, los subgrupos consisten de departamentos clínicos tales como medicina, cirugía, obstetricia, pediatría y otros; uno o más subgrupos de enfermería; servicios de diagnóstico o departamentos como radiología y laboratorio clínico; servicios de farmacia, ambos centralizados y distribuidos a través del hospital; y servicios auxiliares tales como transporte, trabajo social, finanzas, adquisiciones, istración de las instalaciones y recursos humanos, entre otros. La mayoría de los Hospitales más grandes también tienen es dentro de estos subgrupos. Por ejemplo, enfermería puede tener un en los quirófanos y uno para los servicios ambulatorios, el departamento de medicina puede tener de cada unidad clínica de pacientes y la oficina de negocios del hospital puede tener es para las diferentes funciones de negocios tales como control de cajas, facturación y adquisiciones, entre otros. Finalmente, existen requerimientos en el capítulo GLD que tocan a todos los niveles descritos más arriba. Estos requerimientos se encuentran desde GLD.12 a GLD.19 e incluyen la cultura de seguridad, ética, y educación sobre salud profesional e investigación, cuando esté presente. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política

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por escrito, procedimientos, programa u otro documento escrito para procesos específicos. Estos estándares son indicados con un ícono P después del texto del estándar. Nivel I: GLD.1-GLD.1.2 Gobierno Nivel II: GLD.2 Director Ejecutivo Nivel III: GLD.3 – GLD.7.1 Liderazgo del hospital Medicina / Enfermería / istración / otros Nivel IV: GLD.8-GLD.11.2 Líderes de Departamento/Servicio Departamentos Clínicos/ Servicio de Diagnóstico / Farmacia /Servicios Auxiliares es de Servicios Clínicos y No Clínicos GLD.12 – GLD.19 Cultura de Seguridad Ética Educación Profesional de Cuidado de Salud Investigación Clínica

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

Gobierno en el Hospital

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GLD.1

La estructura y autoridad de la entidad gobernante en el hospital están descritas en estatutos, políticas, procedimientos o documentos similares. P

GLD.1.1 Las responsabilidades operacionales de la entidad gobernante están descritas en un documento escrito. P

La entidad gobernante aprueba el programa del hospital sobre calidad y seguridad del paciente y recibe regularmente informes y actúa de acuerdo con estos informes del programa de calidad y seguridad del paciente. P GLD.1.2

Responsabilidades del Director Ejecutivo GLD.2

Un director ejecutivo es responsable de operar el hospital y de cumplir con las leyes y reglamentos aplicables. P

Responsabilidades del Liderazgo del Hospital GLD.3

El liderazgo del hospital es identificado y es colectivamente responsable de definir la misión del hospital y de crea programas y políticas necesarias para cumplir con la misión.

El liderazgo del hospital identifica y planifica para el tipo de servicios clínicos requeridos para cumplir con las necesidades de los pacientes servidos por el hospital. P GLD.3.1

GLD.3.2

El liderazgo del hospital asegura la comunicación efectiva a través de

todo el hospital. P GLD.3.3 El liderazgo del hospital asegura que existen programas uniformes para la contratación, retención, desarrollo y educación continua de todo el personal.

Liderazgo del hospital para Calidad y Seguridad del Paciente. GLD.4

El liderazgo del hospital planifica, desarrolla e implementa un programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente.

El liderazgo del hospital comunica la información sobre mejoría de calidad y seguridad del paciente a la entidad gobernante y al personal del hospital a intervalos regulares. GLD.4.1

GLD.5

El director ejecutivo y el liderazgo del hospital priorizan qué procesos a nivel de todo el hospital serán medidos, qué mejoría a nivel de todo el hospital y qué actividades de seguridad del paciente serán implementadas y cómo será medido el éxito de estos esfuerzos a nivel de todo el hospital.

Liderazgo del Hospital para Contratos GLD.6

El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitoreo de los contratos clínicos y no clínicos. P

El liderazgo del hospital asegura que contratos y otros arreglos están incluidos como parte del programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente. GLD.6.1

El liderazgo del hospital asegura que los practicantes independientes no empleados por el hospital tienen las credenciales correctas y son confidenciales con los servicios suministrados a los pacientes del hospital. P GLD.6.2

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Liderazgo del Hospital para Decisiones sobre Recursos GLD.7

El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la compra o el uso de recursos – humanos y técnicos – en el entendimiento las implicancias de calidad y seguridad de estas decisiones.

El liderazgo del hospital busca y usa datos e información sobre seguridad de la cadena de suministros para proteger a los pacientes y al personal de suministros inestables, contaminados, defectuosos y falsificados. GLD.7.1

Organización y Responsabilidades del Personal Clínico GLD.8

Médicos y Enfermeras y otros líderes de departamentos y servicios clínicos planifican e implementan una estructura de personal profesional para apoyar sus responsabilidades y su autoridad. P

Dirección de los Departamentos y Servicios del Hospital GLD.9 Uno o más individuos calificados entregan dirección para cada departamento o servicio

en el hospital. P GLD.10 Cada líder de departamento/servicio identifica, por escrito, los servicios a ser

suministrados por el departamento e integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos. P GLD.11 Los líderes de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad del paciente

participando en prioridades de mejoría a través de todo el hospital y monitoreando y mejorando cuidado del paciente específico para su departamento/servicio. GLD.11.1 Las medidas seleccionadas por los líderes de departamento / servicios que

son aplicables a la evaluación de desempeño de médicos, enfermeras y otro personal profesional participante de los procesos de cuidado clínico, son usadas en la evaluación de desempeño del personal. GLD.11.2 Los líderes de departamento / servicio seleccionan e implementan pautas de práctica clínica y secuencias clínicas, y/o protocolos clínicos para guiar al cuidado clínico. P

Éticas organizacionales y Clínicas GLD.12 El liderazgo del hospital establece un marco para la istración ética que promueve

una cultura de prácticas éticas y de toma de decisiones para asegurar que el cuidado del paciente sea entregado dentro de las normas legales, financieras, éticas y que protejan al paciente y a sus derechos. P GLD.12.1 El marco del hospital para la istración de ética aborda temas

operacionales y de negocios, inclusive marketing, isiones, transferencias, altas y divulgación de propiedad y cualquier negocio y conflicto profesional que puede no ser beneficioso para el paciente. P GLD.12.2 El marco del hospital para la istración de ética aborda temas éticos y

toma de decisiones en al cuidado clínico. P GLD.13 El liderazgo del hospital crea y apoya un programa de cultura de seguridad a través de

todo el hospital. P

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GLD.13.1 El liderazgo del hospital implementa, monitorea y toma acciones para

mejorar el programa para una cultura de seguridad a través de todo el hospital.

Educación Profesional de la Salud GLD.14 La educación profesional de la salud, cuando es suministrada dentro del hospital, es

guiada por parámetros educacionales definidos por el programa acedémico patrocinador y el liderazgo del hospital.

Investigación con Sujetos Humanos GLD.15 La investigación con sujetos humanos, cuando suministrada dentro de un hospital, es

guiada por leyes, reglamentos y el liderazgo del hospital. P GLD.16 Los pacientes y familias son informados sobre cómo obtener a investigación

clínica, estudios clínicos, o pruebas clínicas que involucran sujetos humanos. P GLD.17 Pacientes y familia son informados sobre cómo los pacientes que escogen participar en

investigaciones clínicas, estudios clínicos, o pruebas clínicas, están protegidos. GLD.18 El consentimiento informado es obtenido antes de que un paciente participe en

investigaciones clínicas, estudios clínicos, o pruebas clínicas. P GLD.19 El hospital tiene un comité u otra forma de supervisor todas las investigaciones en el

hospital que involucren sujetos humanos. P

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Gobierno del hospital Estándar GLD.1 La estructura y autoridad de la entidad gobernante de un hospital está descrita en estatutos, políticas y procedimientos o documentos similares. P

Propósito de GLD.1 Existe una entidad gobernante – por ejemplo, un grupo de individuos (tales como directorio o directorio de comunidad), uno o más individuos propietarios, o en el caso de hospitales públicos, el Ministerio de Salud – que es responsable de supervisar las operaciones del hospital y es responsable de los requerimientos encontrados en GLD.1.1. La estructura y autoridad de esta entidad está descrita en estatutos, políticas y procedimientos o documentos similares que identifican cómo serán llevados a cabo. Existe una evaluación anual de la entidad gobernante. La evaluación anual puede ser simple; por ejemplo, tres o cuatro preguntas relacionadas con sí o no la entidad gobernante está

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cumpliendo cabalmente con sus responsabilidades, tales como las descritas en GLD.1.1 – aprobando la misión, los planes estratégicos y operacionales, el presupuesto, y similares. Se puede desarrollar una encuesta en línea o la pregunta puede ser enviada a través de correo electrónico o por correo postal a los de la entidad gobernante. Cuando un hospital es una de las muchas organizaciones que se reportan a una entidad gobernante, tal como en el caso de algunos Ministerios de Salud (MOH) que sirven como entidades gobernantes, puede ser un desafío obtener resultados de una evaluación anual. En estas circunstancias, el hospital hace un esfuerzo confiable para obtener las contribuciones y acciones necesarias de la entidad gobernante. Un esfuerzo confiable se caracteriza por múltiples intentos por medio de varios métodos (por ejemplo, por teléfono, e-mail y/o carta) con documentación de los intentos y resultados de las comunicaciones. (También ver GLD.1.2) La entidad gobernante del hospital es representada o desplegada en un organigrama u otro documento que muestra los niveles de autoridades y de responsabilidades.

Elementos Medibles de GLD.1    

1. La estructura de la entidad gobernante del hospital es descrita en un documento escrito en el que los responsables del gobierno del hospital están identificados. 2. La autoridad de la entidad gobernante del hospital está descrita en estatutos, políticas y procedimientos o documentos similares. 3. Los documentos describen cuándo y cómo la autoridad de la entidad gobernante y el director ejecutivo pueden ser delegados. 4. Existe una evaluación anual llevada a cabo por la entidad gobernante, y los resultados son documentados.

Estándar GLD.1.1 Las responsabilidades operacionales y otras responsabilidades de la entidad gobernante se describen en documentos escritos. P

Propósito de GLD.1.1 Las responsabilidades de la entidad gobernante están descritas en un documento escrito que identifica cómo serán llevadas a cabo. Para que el hospital tenga un liderazgo claro, que opere eficientemente y suministre servicios de cuidado de salud de alta calidad, la entidad gobernante debe cumplir con sus responsabilidades. Estas responsabilidades son primariamente a nivel de aprobación e incluyen: • Aprobar y periódicamente revisar la misión del hospital y asegurarse que el público está consciente de la misión del hospital; • Aprobar los variados planes estratégicos y operacionales del hospital y las políticas y procedimientos necesarios en una base diaria; • Aprobar la participación del hospital en educación profesional de cuidado de salud y en investigación y supervisión de la calidad de dichos programas; (También ver GLD.14 y GLD.15)

250

• Aprobar o suministrar un capital y presupuesto operativo y otros recursos requeridos para operar el hospital y para cumplir con la misión y el plan estratégico del hospital; y • Designar o aprobar al director ejecutivo del hospital y entregar la evaluación de desempeño anual del individuo que es documentada.

Elementos Medibles de GLD.1.1   





1. La entidad gobernante aprueba, revisa periódicamente y hace pública la declaración de la misión del hospital. 2. La entidad gobernante aprueba los planes estratégicos, planes operacionales, políticas y procedimientos del hospital. 3. La entidad gobernante aprueba el capital y el presupuesto operativo del hospital y asigna otros recursos requeridos para cumplir con la misión del hospital. (También ver COP.8, ME 2; PCI.4, ME 2; y FMS.4.2, ME 2) 4. La entidad gobernante aprueba la participación del hospital en educación profesional de cuidado de la salud y la investigación y la supervisión de la calidad de estos programas. 5. La entidad gobernante designa y evalúa anualmente el desempeño del director ejecutivo del hospital y su evaluación es documentada.

Estándar GLD.1.2 La entidad gobernante aprueba el programa del hospital para calidad y seguridad del paciente y recibe regularmente y actúa de acuerdo con los informes del programa de calidad y seguridad del paciente. P

Propósito de GLD.1.2 La entidad gobernante aprueba o suministra para todos los programas y políticas del hospital y asigna recursos para cumplir con la misión del hospital. Una importante responsabilidad es llevar a cabo todas las responsabilidades en una forma en que apoye la continua mejoría en calidad y seguridad del paciente. Esta importante inversión en calidad necesita ser planificada, suministrada con suficientes recursos y monitoreada en su progreso. Así, la entidad gobernante aprueba el programa de calidad en una base anual y a intervalos regulares recibe los informes de calidad. Los informes pueden ser globales en su naturaleza o enfocados en un servicio clínico en particular, en un grupo de pacientes o en algún aspecto operacional. Por lo tanto, en un período de tiempo, todos los aspectos del programa de calidad, incluyendo eventos adversos o eventos centinela, son presentados a la entidad gobernante para su información y discusión. Cuando la discusión resulta en acciones, tales como asignación de recursos adicionales, estas acciones son registradas en minutas y son reexaminadas en reuniones futuras. Obtener revisión y acción en informes del programa de calidad y seguridad del paciente de la entidad gobernante, puede ser un desafío para algunos hospitales, particularmente para aquellos que son uno de los muchos que están informando a la entidad gobernante, tal como es el caso del Ministerio de Salud (MOH). Si el entidad gobernante continúa a no dar respuesta, el hospital hace un esfuerzo confiable para arlos. Un esfuerzo confiable

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incluye ar a la entidad gobernante en múltiples ocasiones por varios métodos y documentando los intentos/resultados de las comunicaciones. (También ver GLD.1)

Elementos Medibles de GLD.1.2  



1. La entidad gobernante anualmente aprueba el programa de calidad y seguridad del paciente del hospital. 2. La entidad gobernante recibe al menos en forma trimestral y actúa en base a los informes de calidad y seguridad del paciente, incluyendo informes de eventos adversos y centinelas. (También ver QPS.4.1, ME 5; FMS.3; y FMS.10, ME 3) 3. Las minutas reflejan acciones tomadas y cualquier seguimiento de esas acciones.

Responsabilidades del Director Ejecutivo Estándar GLD.2 Un director ejecutivo es responsable de operar el hospital y cumplir con sus leyes y reglamentos aplicables. P

Propósito de GLD.2 El liderazgo efectivo es esencial para que un hospital sea capaz de operar eficientemente y cumplir con su misión. El liderazgo es lo que los individuos entregan en conjunto e individualmente al hospital y puede ser llevado a cabo por cualquier cantidad de individuos. El director ejecutivo es responsable de las operaciones generales del hospital día a día. Esto incluye la adquisición e inventario de sus suministros esenciales, mantención de las instalaciones físicas, la istración financiera, la istración de calidad y otras responsabilidades. La educación y experiencia del/los individuos se conlleva con los requerimientos de la descripción de cargo. El director ejecutivo coopera con el liderazgo del hospital para definir la misión del hospital y para planificar las políticas, procedimientos y servicios clínicos relacionados con esa misión. Una vez aprobado por la entidad gobernante, el director ejecutivo es responsable de implementar todas las políticas y de asegurar que todas las políticas sean cumplidas por el personal del hospital. (También ver el capítulo QPS) El director ejecutivo es responsable de que el hospital: • Cumpla con las leyes y reglamentos aplicables; • Responda a cualquier informe de agencias inspectoras o reguladoras; y • istre los procesos para controlar los recursos humanos, financieros y otros.

Elementos Medibles de GLD.2  

1. La educación y experiencia del director ejecutivo se conlleva con los requerimientos en la descripción de trabajo. 2. El director ejecutivo istra las operaciones del hospital día a día, incluyendo esas responsabilidades descritas en la descripción de trabajo.

252

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3. El director ejecutivo recomienda políticas, planes estratégicos y presupuestos a la entidad gobernante. 4. El director ejecutivo asegura cumplimiento con las políticas aprobadas. 5. El director ejecutivo asegura cumplimiento con las leyes y reglamentos aplicables. (También ver ACC.4.5, ME 6; ACC.4.5.1, ME 4; AOP.5, ME 1; AOP.6, ME 1; COP.9, ME 1; COP.9.2, ME 2; ASC.1, ME 4; MMU.1, ME 5; MMU.1.1, ME 2; MMU.5.2, ME 1; PCI.3, ME 1; PCI.7, ME 6; FMS.1, ME1; FMS.4.2, ME 1, FMS.5, ME 5; SQE.9, ME 2; SQE.9.1, ME 1; SQE.14, ME 2; SQE.16, ME 2; MOI.2, ME 2) 6. El director ejecutivo responde a cualquier informe de agencias inspectoras y reguladoras. (También ver PCI.3, MEs 3 y 4 y FMS.1, ME 3)

Responsabilidades del Liderazgo del Hospital Estándar GLD.3 El liderazgo del hospital es identificado y es colectivamente responsable de definir la misión del hospital y crear los programas y políticas necesarios para cumplir con la misión.

Propósito de GLD.3 El liderazgo del hospital viene de muchas fuentes. La entidad gobernante nombra al director ejecutivo. El director ejecutivo puede nombrar a otros para el liderazgo del hospital. El liderazgo del hospital puede tener títulos formales, tales como Directores Médicos o Director de Enfermería, pueden ser líderes de departamentos o servicios clínicos o no clínicos, o pueden ser reconocidos informalmente por su antigüedad, estatura o contribución al hospital. Es importante que el liderazgo del hospital sea reconocido y llevado hacia el proceso de definición de la misión del hospital. Basándose en esta misión, el liderazgo del hospital trabaja colectivamente y colaborativamente para desarrollar programas, políticas y servicios necesarios para cumplir con la misión.1 Cuando la misión y marco de la política están establecidos por sus dueños o por agencias externas al hospital, el liderazgo del hospital trabaja colaborativamente para llevar a cabo la misión y políticas.

Elementos Medibles de GLD.3    

1. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital son identificados por su título y nombre y sus responsabilidades colectivas son descritas en documentos escritos. 2. El liderazgo del hospital es responsable de definir la misión del hospital. 3. El liderazgo del hospital es responsable de crear políticas y procedimientos necesarios para llevar a cabo la misión. 4. El liderazgo del hospital asegura que las políticas y procedimientos sean seguidos.

Estándar GLD.3.1

253

El liderazgo del hospital identifica y planifica para el tipo de servicios clínicos que se requiere cumplir dependiendo de las necesidades del paciente servidas por el hospital. P

Propósito de GLD.3.1 Los servicios de cuidado del paciente son planificados y diseñados para responder a las necesidades de la población de pacientes. El cuidado y servicios a ser entregados son documentados y son consistentes con la misión del hospital. El liderazgo del hospital determina con los líderes de los variados departamentos y servicios clínicos en el hospital, de diagnóstico, terapéutico, rehabilitador y otros servicios, cuáles son los esenciales para la población de pacientes. El liderazgo del hospital también planifica con los líderes de departamento / servicio, el ámbito y la intensidad de los variados servicios para ser entregados por el hospital directa o indirectamente. Cuando sea aplicable a la misión, el liderazgo del hospital planifica y participa con la comunidad, hospitales locales y otros, para cumplir con las necesidades de salud de la comunidad. Los servicios planificados reflejan la dirección estratégica del hospital y la perspectiva de los pacientes cuidados en el hospital. Planificar servicio de cuidado de paciente también involucra al liderazgo del hospital definiendo sus comunidades y las poblaciones de pacientes, identificando las necesidades de servicio de las comunidades y planificando la comunicación constante con esos grupos claves de opinión de la comunidad. (También ver PFR.1) La comunicación puede ser directa con los individuos o a través de agencias dentro de la comunidad o terceras partes. Los tipos de información comunicadas incluyen: • Información sobre servicios, horas de operación y el proceso para obtener cuidado; e • Información sobre calidad de servicios, la que se suministra al público y a fuentes de referencia.

Elementos Medibles de GLD.3.1 

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1. El liderazgo del hospital determina y planifica con los líderes de departamentos / servicios el tipo de servicios a ser entregados por el hospital que son consistentes con la misión del hospital y las necesidades de los pacientes servidos por el hospital. (También ver ACC.1, ME 1 y ACC.2.2.1, ME 1) 2. El liderazgo del hospital se comunica con líderes de opinión claves en su comunidad para facilitar el al cuidado y a la información sobre sus servicios de cuidado de pacientes. (También ver MOI.1, ME 3) 3. El liderazgo del hospital entrega datos e información sobre la calidad de sus servicios a los líderes de opinión. (También ver QPS.6, ME 4) 4. El liderazgo del hospital describe y documenta los cuidados y servicios a ser suministrados.

Estándar GLD.3.2 El liderazgo del hospital asegura comunicación efectiva a través de todo el hospital. P

Propósito de GLD.3.2

254

La comunicación efectiva dentro de un hospital es de responsabilidad del liderazgo del hospital. Así, el liderazgo del hospital entiende las dinámicas de comunicación entre grupos profesionales; entre unidades estructurales, tales como departamentos; entre grupos profesionales y no profesionales; entre los practicantes del cuidado de la salud y los es; entre los practicantes de la salud y las familias; entre los practicantes de la salud y las organizaciones externas; por ejemplo. El liderazgo del hospital no solo establece los parámetros de una comunicación efectiva sino también sirve como modelo con la efectiva comunicación de la misión, estrategias, planes y otra información relevante del hospital. El liderazgo del hospital presta atención a la precisión y a los plazos de tiempo de la información compartida y comunicada a través de todo el hospital. Para coordinar e integrar el cuidado del paciente, el liderazgo del hospital desarrolla una cultura que enfatiza la cooperación y la comunicación. Se usan métodos formales (por ejemplo, comité permanente, equipos conjuntos) y métodos informales (por ejemplo, boletines y posters) métodos para promover comunicación entre servicios y individuales del personal. La coordinación de servicios clínicos proviene de una comprensión de la misión de cada departamento y servicios y colaboración para desarrollar políticas y procedimientos comunes.

Elementos Medibles de GLD.3.2 

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1. El liderazgo del hospital asegura que los procesos están establecidos para comunicar información relevante a través de todo el hospital, a tiempo. (También ver MOI.1, ME 2) 2. El liderazgo del hospital asegura comunicaciones efectivas entre departamentos, servicios y del personal individuales clínicos y no clínicos. (También ver MOI.1, ME 1) 3. El liderazgo del hospital comunica la visión, misión, metas, políticas y planes del hospital al personal.

Estándar GLD.3.3 El liderazgo del hospital asegura que existen programas uniformes para la contratación, retención, desarrollo y educación continua de todo el personal.

Propósito de GLD.3.3 La habilidad de un hospital para cuidar de sus pacientes está directamente relacionada con su habilidad para atraer o retener personal competente y calificado. El liderazgo del hospital reconoce que la retención del personal, en vez de la contratación, entrega mayores beneficios en el largo plazo. La retención se aumenta cuando el liderazgo del hospital apoya el avance del personal a través de educación continua. Así, el liderazgo del hospital planifica e implementa un programa uniforme y procesos relacionados con la contratación, retención, desarrollo y educación continua para cada categoría de personal. (También ver SQE.2, ME 4) El programa de contratación del hospital considera pautas publicadas, tales como esas de la Organización Mundial de la Salud, Consejos Internacional de Enfermeras y Asociación Mundial de Médicos.

Elementos Medibles de GLD.3.3

255

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1. El hospital desarrolla e implementa un proceso para contratación de personal. (También ver SQE.2, ME 1)

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2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para retención de personal.

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3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para el desarrollo y educación continua del personal. (También ver SQE.8, ME 2) 4. La planificación es colaborativa e incluye a todos los departamentos y servicios en el hospital.

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Liderazgo del Hospital para Calidad y Seguridad del Paciente Estándar GLD.4 El liderazgo del hospital planifica, desarrolla e implementa un programa de mejoría de calidad y de seguridad del paciente.

Estándar GLD.4.1 El liderazgo del hospital comunica la información sobre mejorías de calidad y seguridad del paciente a la entidad gobernante y al personal del hospital a intervalos regulares.

Propósito de GLD.4 y GLD.4.1 Si un hospital iniciará y mantendrá mejorías y reducirá riesgo a pacientes personal en forma exitosa, el liderazgo y la planificación son esenciales. El liderazgo y la planificación comienzan con la entidad de gobierno del hospital, junto con los que istran y lideran las actividades clínicas y istrativas del hospital diariamente. Colectivamente, estas personas representan a los líderes de departamentos y servicios del hospital. El liderazgo del hospital es responsable de establecer y suministrar apoyo continuo para un compromiso organizacional con la calidad. El liderazgo del hospital desarrolla el programa de calidad y seguridad del paciente para la aprobación de la entidad gobernante, y a través de su visión y apoyo, moldea la cultura de calidad del hospital.2–3 (También ver QPS.1) El liderazgo del hospital selecciona el enfoque a ser usado por el hospital para medir, evaluar y mejorar calidad y seguridad del paciente. También, el liderazgo del hospital determina cómo el programa será dirigido y istrado diariamente, como por ejemplo por el departamento de calidad, y asegura que el programa tiene recursos adecuados para ser efectivo. El liderazgo del hospital también implementa una estructura y proceso para el monitoreo general y coordinación del programa a través de todo el hospital. Estas acciones aseguran coordinación de las mediciones y esfuerzos de mejoras entre todos los departamentos y servicios. La coordinación puede ser lograda a través de un consejo de istración de calidad / comité o alguna otra estructura. La coordinación estimula al enfoque a través de todo el sistema hacia el monitoreo de calidad y las actividades de mejoría mientras que reduce la duplicación de esfuerzos; por ejemplo, dos departamentos miden independientemente proceso y resultados similares. (También ver QPS.2 y PCI.10, ME 1)

256

El liderazgo del hospital es también responsable de ver que al menos se preparan informes trimestrales de calidad para la revisión y discusión en la entidad de gobierno y de ver que las acciones de la entidad de gobierno relacionadas con los informes del informe de calidad sean llevadas a cabo. Adicionalmente, al menos cada tres meses, el informe de calidad a la entidad gobernante incluye: • • • •

La cantidad y tipo de eventos centinela y sus causas de origen; Si los pacientes y familias fueron informados del evento; De las acciones tomadas para mejorar seguridad en respuesta a eventos; y Si las mejorías fueron sostenidas

La comunicación regular de información sobre los programas de las mejorías de calidad y seguridad del paciente al personal es esencial. Este flujo de comunicaciones de calidad es a través de canales efectivos, tales como boletines informativos, guiones gráficos, reuniones de personal y procesos de recursos humanos. La información puede ser sobre proyectos de mejorías nuevos o completados recientemente, progreso en cumplir con las Metas de Seguridad Internacional del Paciente, los resultados de análisis de centinelas y otros eventos adversos, o investigaciones recientes o programas de puntos de referencia, entre otros.

Elementos Medibles de GLD.4  

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1. El liderazgo del hospital participa en desarrollar e implementar el programa de mejorías de calidad y seguridad del paciente a lo largo de todo el hospital. 2. El liderazgo del hospital selecciona e implementa un proceso a través de todo el hospital para medir, evaluar datos, planificar cambios y sustentar mejoras en calidad y seguridad del paciente. 3. El liderazgo del hospital determina cómo el programa será dirigido y istrado diariamente y se asegura que el programa tiene tecnología adecuada y otros recursos para ser efectivo. 4. El liderazgo del hospital implementa una estructura y un proceso para el monitoreo y coordinación general del programa de mejorías de calidad y seguridad del paciente.

Elementos Medibles de GLD.4.1 

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1. El liderazgo del hospital informa sobre el programa de calidad y seguridad del paciente al menos cada tres meses, a la entidad gobernante. (También ver QPS.8, ME 5 y PCI.10, ME 4) 2. Los informes del liderazgo del hospital a la entidad gobernante incluyen, al menos cada tres meses, la cantidad y tipo de eventos centinela y causas de origen, ya sea si pacientes y familias fueron informados del evento centinela, de las acciones a ser tomadas para mejorar la seguridad en la respuesta a eventos centinela y si las mejorías fueron sostenidas. (También ver QPS.7) 3. La información sobre el programa de las mejorías de calidad y seguridad del paciente, incluyendo el progreso en las reuniones de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. (También ver QPS.5, ME 5)

Estándar GLD.5 257

El director ejecutivo y el liderazgo del hospital priorizan qué procesos a través de todo el hospital serán medidos, cuáles actividades de mejoría y seguridad del paciente a través de todo el hospital serán implementadas y cómo el éxito de estos esfuerzos a través de todo el hospital serán medidos.

Propósito de GLD.5 Debido a limitaciones de personal y recursos, no todos los procesos dentro de un hospital pueden ser medidos y mejorados al mismo tiempo. Así, la responsabilidad primaria del director ejecutivo y del liderazgo del hospital es establecer a través de todo el hospital las prioridades de medición y mejoría. Estos son esfuerzos de medición y mejoría que impactan o reflejan actividades en múltiples departamentos y servicios. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital suministran un foco para las actividades de medición de calidad y de mejoría del hospital, considerando el total cumplimiento del hospital con las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. Las prioridades pueden enfocarse en el logro de objetivos estratégicos; por ejemplo, convertirse en el centro referente líder regional para los pacientes con cáncer. Similarmente, el director ejecutivo y el liderazgo del hospital pueden dar prioridad a proyectos que aumentan la eficiencia, reducen las tasas de reisión, eliminan el problema de flujo de pacientes en el departamento de emergencias, o crean un proceso de monitoreo para la calidad de servicios entregados por contratistas. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital consideran prioridades en un nivel del sistema para difundir el impacto de las mejorías, ampliamente a través de todo el hospital; por ejemplo, mejorando el sistema de istración de medicamentos. El proceso para establecer prioridades incluye la consideración de datos disponibles sobre cuales sistemas y procesos demuestran más variación en su implementación y resultados. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital aseguran que, al estar presentes, los programas de investigación clínica y educación médica son representados entre las prioridades. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital también evalúan el impacto de las mejorías. Medir las mejorías en eficiencia de un proceso clínico complejo, y/o identificar reducciones en costo y uso de recursos que siguen a una mejoría en un proceso, son ejemplos. Medir el impacto de una mejoría apoya la comprensión de los costos relativos de invertir en calidad, y los retornos humanos, financieros y otros retornos sobre esa inversión. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital apoyan la creación de herramientas simples para cuantificar el uso de recursos del proceso antiguo y para evaluar un nuevo proceso. Comprendiendo ambos, el impacto de una mejoría en el resultado de un paciente y el costo relativo y la eficiencia resultante del proceso, contribuye a mejorar el establecimiento de una prioridad en el futuro en ambos, el nivel organizacional y el nivel de departamento/servicio. Cuando esta información es combinada a través de todo el hospital, el director ejecutivo y el liderazgo del hospital pueden comprender mejor cómo asignar los recursos disponibles de calidad y seguridad al paciente. (También ver QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1, y GLD.11)

Elementos Medibles de GLD.5 

1. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital usan los datos para establecer prioridades colectivas para actividades de medición y mejoría y considerar potenciales mejorías a sistemas a través de todo el hospital. (También ver FMS.3)

258

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 

2. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital aseguran que cuando están presentes, los programas de investigación clínica y de educación profesional de salud, son representados dentro de las prioridades. 3. Las prioridades del director ejecutivo y el liderazgo del hospital incluyen el cumplimiento total con las metas internacionales de seguridad del paciente. 4. El director ejecutivo y el liderazgo del hospital evalúan el impacto de las mejorías a través de todo el hospital y en departamentos /servicios sobre la eficiencia y uso de recursos. (También ver QPS.5)

Liderazgo del hospital para contratos

Estándar GLD.6 El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitoreo de contratos clínicos y no clínicos. P.

Propósito de GLD.6 Los hospitales frecuentemente tienen la opción ya sea de suministrar servicios clínicos y istrativos directamente o de arreglar que esos servicios sean suministrados a través de referencias, consulta, arreglos contractuales, u otros acuerdos. Tales servicios pueden ir desde servicio de radiología y diagnóstico por imágenes hasta servicios financieros contables y servicios entregados para la limpieza, alimentación, o de ropa blanca. El liderazgo del hospital describe, por escrito, la naturaleza y el ámbito de servicios suministrados a través de acuerdos contractuales. Cuando los contratos se relacionan con personal practicante de la salud – por ejemplo, un contrato para enfermeras de cuidado crítico – estos estipulan que el personal profesional suministrado será aceptado siempre que cumplan con los requerimientos del hospital para similar tipo de personal. (También ver SQE.7, ME 2 y SQE.14, ME 5) Por ejemplo, las enfermeras de cuidado crítico cumplen con el requerimiento de asegurar que los servicios cumplen con las necesidades del paciente y están incluidos como parte de las actividades de mejoría y istración de calidad del hospital (También ver QPS.6 y GLD.7.1) Los líderes de departamento/servicio participan en la revisión y selección de todos los contratos clínicos y no clínicos y son responsables del monitoreo de esos contratos. (También ver ASC.1 y MOI.13)

Elementos Medibles de GLD.6    

1. El liderazgo del hospital es responsable de que los contratos cumplan con las necesidades del paciente y de la istración. (También ver ACC.6, ME 4) 2. El hospital tiene una descripción por escrito de la naturaleza y el ámbito de esos servicios a ser suministrados a través de acuerdos contractuales. 3. El contrato del personal practicante de salud requiere revisión de credenciales comparables con el proceso de revisión del hospital. 4. Los líderes de departamento / servicio comparten responsabilidad por revisión, selección y monitoreo de contratos clínicos y no clínicos. (También ver AOP.5.1, ME 5; AOP.5.10.2, ME 2; AOP.6.1, ME 5; y AOP.6.8, MEs 2 y 3)

259

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5. Cuando los contratos son renegociados o terminados, el hospital mantiene la continuidad del servicio a los pacientes.

Estándar GLD.6.1 El liderazgo del hospital asegura que los contratos y otros arreglos están incluidos como parte del programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente.

Propósito de GLD.6.1 La calidad de cuidado y seguridad del paciente requiere evaluación de todos los servicios entregados por el hospital o entregados a través de servicios contratados. Así, el hospital necesita recibir, analizar y tomar acciones de acuerdo con la información de calidad de fuentes externas. El contrato con la fuente externa de servicio incluye expectativas de calidad y seguridad del paciente y los datos deben ser entregados al hospital en su frecuencia y su formato. Los líderes de departamento/servicio reciben y actúan de acuerdo con los informes de calidad de las agencias contratadas que se relacionan con los ámbitos de servicios entregados dentro de sus departamentos/servicios y se aseguran que sus informes sean integrados al proceso de medición de calidad del hospital. (También ver ASC.1 y MOI.13)

Elementos Medibles de GLD.6.1 

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1. Todos los contratos estipulan la calidad de los datos que deben ser informados al hospital, la frecuencia de informes y el mecanismo, y cómo el hospital responderá cuando los requerimientos de calidad o las expectativas no se cumplan. (También ver AOP.5.10, ME 1 y AOP.6.8, ME 1) 2. Los datos de calidad informados bajo contratos son integrados al programa de monitoreo de calidad del hospital. (También ver AOP.5.10, ME 4 y AOP.6.8, ME 4) 3. Los líderes relevantes de clínica y istración participan con el programa de mejoría de calidad en el análisis de la información de calidad y seguridad de contratos externos. (También ver AOP.5.1, ME 5)

Estándar GLD.6.2 El liderazgo del hospital asegura que practicantes independientes no empleados por el hospital tengan las credenciales apropiadas y sean competentes en sus servicios entregados a los pacientes del hospital. P

Propósito de GLD.6.2 Los líderes clínicos pueden recomendar contratos o arreglar servicios con médicos, dentistas y otros practicantes fuera del hospital (por ejemplo, servicios de diagnóstico tales como patología o interpretaciones de electrocardiograma) o arreglar que ellos vengan al hospital una vez por semana para entregar servicios (por ejemplo, contratar a un cardiólogo de intervenciones para que venga una vez por semana para entregar angioterapia de diagnóstico). En algunos casos, estos individuos incluso pueden estar ubicados fuera del país o de la región del hospital. Los servicios entregados pueden incluir telemedicina o tele radiologías. Si los servicios entregados determinan el cuidado escogido o el curso de cuidado para el paciente, los practicantes deben proceder a través de procesos de comprobación de credenciales y procesos de competencia del hospital. (También ver SQE.9 hasta SQE.10)

Elementos Medibles de GLD.6.2

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1. El liderazgo del hospital determina esos servicios que serán entregados por practicantes independientes fuera del hospital. (También ver SQE.10) 2. Todos los servicios de diagnósticos, consultas y tratamientos entregados por practicantes independientes fuera del hospital, tales como telemedicina, tele radiología, e interpretaciones de otros diagnósticos tales como electrocardiograma (ECG), electroencefalograma (EEG), patologías y similares son autorizados con credenciales y son competentes en la entrega de estos servicios. 3. Los practicantes independientes que entregan servicios de cuidado de pacientes en las instalaciones del hospital pero no son empleados o del personal clínico del hospital, son provistos de credenciales, se les solicita competencia y son evaluados como lo requieren SQE.9 hasta SQE.12. 4. Cualquier personal de apoyo acompañando a los practicantes independientes y que entregan cuidado y servicios en el hospital están en cumplimiento con los requerimientos para verificación de primera fuente. (También ver SQE.13, ME 6; SQE.15, ME 5) 5. La calidad de los servicios de practicantes independientes fuera del hospital es monitoreada como un componente del programa de mejoría de calidad del hospital. (También ver AOP.5.10.1, ME 1)

Liderazgo del hospital para decisiones sobre recursos Estándar GLD.7 El liderazgo del hospital toma decisiones relativas a la compra o el uso de recursos – humanos y técnicos – en el entendimiento de las implicaciones de calidad y seguridad de estas decisiones.

Propósito de GLD.7 El liderazgo del hospital mejora la toma de decisiones cuando tienen los datos sobre los cuales basar sus decisiones. Por ejemplo, cuando un hospital necesita reemplazar o adicionar bombas de infusión, la información sobre los requerimientos de mantención, retención de personal o retención de requerimientos, información sobre previas tasas de fallas y de incidentes de seguridad de pacientes, preferencias del personal, problemas de alarma y otros resultarán en decisiones basadas más en calidad y en seguridad del paciente que solo en costo. Similarmente, al tomar decisiones sobre la reducción o reasignación de personal de enfermería, la consideración de las implicaciones sobre la calidad del cuidado y seguridad del paciente necesitarán ser consideradas para informar en la toma de decisión. (También ver SQE.6) El liderazgo del hospital desarrolla un proceso para recolectar datos e información para la compra clave o decisiones sobre recursos que ellos incluyen en un componente de seguridad y calidad de diligencia debida. 4–6 (También ver GLD.7.1) Un componente de datos recolectados relacionado con las decisiones sobre recursos es comprender el equipo médico, suministros o medicamentos requeridos o recomendados necesarios para entregar un servicio. Las recomendaciones sobre equipos médicos, suministros y medicamentos pueden provenir de una agencia gubernamental, organizaciones profesionales nacionales o internacionales u otras fuentes de autoridad. (También ver QPS.3)

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Un recurso importante para los hospitales es la inversión en computación para la salud (IT). La salud IT cubre una amplia variedad de tecnologías que incluyen métodos para documentar y compartir información de pacientes tales como registros médicos electrónicos. Adicionalmente, la salud IT incluye métodos para almacenar y analizar datos, comunicar al ministerio de salud – el liderazgo del hospital entrega datos e información a la tercera parte sobre sus experiencias y preferencias para informar en mejor forma sobre elecciones futuras de recursos. Cuando un hospital usa lo que se identifica como equipo médico y/o agentes farmacéuticos “experimentales” en los procesos de cuidado de pacientes (esto es, equipo médico o agentes identificados como “experimentales” nacional o internacionalmente), existe un proceso para revisar y para aprobar ese uso. (También ver GLD.19) Es esencial que tal aprobación ocurra previa al uso en el cuidado de pacientes. Se hace una determinación si se necesita un consentimiento especial del paciente. (También ver PFR.5.2, COP.8, y SQE.11)

Elementos Medibles de GLD.7   

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1. El liderazgo del hospital usa datos e información sobre implicaciones de calidad y seguridad de las elecciones de equipos médicos. 2. El liderazgo del hospital usa datos e información sobre las implicaciones de calidad y seguridad en las elecciones de personal. 3. El liderazgo del hospital usa las recomendaciones de organizaciones profesionales y otras fuentes autorizadas para tomar decisiones sobre recursos. (También ver ASC.6, ME 2; PCI.3, ME2; y PCI.7, MEs 2 y 6) 4. El liderazgo del hospital entrega dirección, apoyo y supervisión a los recursos computacionales. 5. El liderazgo del hospital monitorea sus decisiones y uso de datos para evaluar y mejorar la calidad de sus compras de recursos y su asignación de decisiones.

Estándar GLD.7.1 El liderazgo del hospital busca y usa datos e información sobre la seguridad de la cadena de suministro para proteger a los pacientes y al personal de suministros inestables, contaminados, defectuosos y falsificados.

Propósito de GLD.7.1 La istración de la cadena de suministros es la clave para la seguridad y calidad de los suministros del hospital. La cadena de suministros incluye los pasos desde el origen hasta la entrega de suministros al hospital. La variedad y cantidad de suministros que los hospitales usan son amplias, por lo tanto, el hospital puede istrar muchas cadenas de suministros. Debido a limitaciones de personal y recursos, no todas las cadenas de suministros pueden ser rastreadas y evaluadas al mismo tiempo. Por lo tanto, los hospitales identifican los medicamentos, suministros médicos y aparatos médicos que están en mayor riesgo de perder su estabilidad, de contaminarse, o de ser reemplazados por una falsificación o imitación del producto.7 – 12 Para esos suministros en mayor riesgo, el hospital identifica los pasos en las cadenas de suministros. Aunque esta información puede no ser completa y puede ser difícil de juntar, el hospital, como mínimo, decide dónde residen los riesgos más significativos. Por ejemplo, un

262

diagrama de flujo puede ser usado para ayudar al mapeo de cada paso, o punto en la cadena de suministro, para un determinado suministro. Los puntos en un diagrama de flujo podrían probablemente incluir el fabricante, las instalaciones de la bodega, el vendedor, la compañía de flete, y otros. El hospital puede indicar puntos en el diagrama de flujo que ellos han identificado como en riesgo significativo. Por ejemplo, un hospital ha identificado insulina como el medicamento en riesgo máximo para su organización, y desarrolla un diagrama de flujo que muestra cada paso en la cadena de suministro. El hospital identifica puntos como el fabricante de insulina, el vendedor, la bodega, y embarque y determina que elementos importantes como el cumplimiento regulador del fabricante, control de temperatura y monitoreo en las bodegas y distancia límite de viaje entre puntos en la cadena deben ser tomados en consideración. Sin embargo, mientras se revisa en busca de riesgos potenciales en la cadena de suministro, el hospital sabe que el vendedor se ha ado recientemente con una compañía de embarques cuando los servicios han sido insatisfactorios, incluyendo la demora en las entregas al hospital y la documentación inconsistente para el monitoreo de temperatura durante el viaje. Después de evaluar la situación, el hospital puede identificar un riesgo significativo en la cadena de suministro. El liderazgo del hospital toma decisiones sobre cambios en la cadena de suministro y establece prioridades para las decisiones de compra basándose en la comprensión de los puntos de riesgo en la cadena de suministros. (También ver GLD.6 y GLD.7) La istración de la cadena de suministros no es solo sobre las evaluación potencial de suministros que están en riesgo, sino que también incluye rastreo retrospectivo de los suministros después de que han ingresado al hospital. 13 El hospital tiene un proceso para identificar los medicamentos, suministros médicos y aparatos médicos que son inestables, contaminados, defectuosos o falsificados y los rastrea hasta del hospital para determinar la fuente o causa del problema, si fuera posible. (También ver ASC.7.4) Cuando fuera aplicable, el hospital notifica al fabricante y/o distribuidor cuando los suministros inestables, contaminados, defectuosos o falsificados son identificados por medio de rastreo retrospectivo. Cuando los suministros del hospital son comprados, almacenados y distribuidos por una autoridad de gobierno, el hospital participa en programas para detectar e informar sobre suministros sospechosos de ser inestables, contaminados, defectuosos y falsificados y toman las medidas para prevenir potenciales daños. Aunque un hospital público podría no conocer la integridad de cada proveedor en la cadena, igual puede tomar conciencia de cómo los suministros son comprados y istrados por la agencia gubernamental o no gubernamental.

Elementos Medibles de GLD.7.1 

1. El liderazgo del hospital delinea los pasos dentro de la cadena de suministros para suministros definidos como en mayor riesgo.

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2. El liderazgo del hospital identifica cualquier punto significativo en los pasos de las cadenas de suministros.

 

3. El liderazgo del hospital toma decisiones sobre recursos basándose en su comprensión de los puntos de riesgo en las cadenas de suministros. 4. El hospital tiene un proceso para llevar a cabo rastreos retrospectivos de suministros encontrados inestables, contaminados, defectuosos o falsificados.

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5. El hospital notifica al fabricante y/o distribuidor cuando suministros inestables, contaminados, o falsificados son identificados

Organización y responsabilidades del Personal Clínico

Estándar GLD.8 Los médicos, enfermeras y otros líderes de departamentos y servicios clínicos planifican e implementan una estructura de personal profesional para apoyar sus responsabilidades y su autoridad. P

Propósito de GLD.8 Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicios clínicos tienen responsabilidades especiales para con los pacientes y para con el hospital. Estos líderes de departamento / servicio: • Apoyan la buena comunicación entre profesionales; • Planifican conjuntamente y desarrollan políticas; pautas clínicas y protocolos relacionados, secuencias y otros documentos que guían la entrega de servicios clínicos; (También ver GLD.11.2) • Mantienen la práctica ética de sus profesionales; (También ver GLD.12.1) y • Supervisan la calidad del cuidado del paciente

Los líderes de departamento/servicio del personal médico y de enfermería crean una estructura profesional adecuada para llevar a cabo estas responsabilidades. La estructura y los procesos asociados o comités usados para llevar a cabo estas responsabilidades puede ser a través de un solo personal profesional compuesto de médicos, enfermeras y otros practicantes de la salud o estructuras separadas de médicos y enfermeras, por ejemplo. La estructura escogida puede ser altamente organizada con comités, estatutos y reglas y reglamentos o puede estar organizada informalmente. En general, la estructura escogida: • • • •

Incluye a todo el personal clínico relevante; Es consistente con la propiedad, misión y estructura del hospital; Es apropiada para la complejidad y tamaño del personal profesional; y Es efectiva para llevar a cabo las responsabilidades indicadas más arriba.

Elementos Medibles de GLD.8 

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1. Existe una estructura de personal profesional usada por líderes médicos, de enfermería y de otros departamentos / servicios para llevar a cabo sus responsabilidades y autoridad. (También ver ASC.2, ME 4 y SQE.1, ME 1) 2. La estructura es apropiada para el tamaño y complejidad del hospital. (También ver SQE.1, ME 1) 3. La estructura organizacional y procesos apoyan la cultura de seguridad y comunicación profesional. 4. La estructura organizacional y los procesos apoyan la planificación clínica y la política de desarrollo. (También ver GLD.11.2)

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 

5. La estructura organizacional y procesos apoyan la supervisión de temas de ética profesional. 6. La estructura organizacional y procesos apoyan la supervisión de la calidad de los servicios clínicos.

Dirección de Departamentos y Servicios del hospital Estándar GLD.9 Uno o más individuos calificados entregan dirección para cada departamento o servicio en el hospital. P

Propósito de GLD.9 El cuidado clínico, los resultados de los pacientes y la istración general del hospital son solo tan buenos como las actividades clínicas y istrativas de cada departamento o servicio individual. Los desempeños buenos de departamentos o servicios requieren de un liderazgo claro de un individuo calificado. En departamento o servicios más grandes pueden haber múltiples líderes. En tales casos, las responsabilidades de cada rol son definidas por escrito. Cada líder de departamento / servicio comunica sus requerimientos de recursos humanos y otros requerimientos de recursos al liderazgo del hospital. Esto ayuda a asegurarse el personal, espacio, equipo médico, tecnología y otros recursos adecuados que estén disponibles para cumplir con las necesidades del paciente en todo momento. Aunque los líderes de departamentos /servicios hagan recomendaciones en relación de recursos humanos y otros recursos necesitados, estas necesidades algunas veces cambian o no se cumplen completamente. Entonces, los líderes de departamentos / servicios tienen un proceso para responder a la escasez de recursos para asegurar el seguro y efectivo cuidado de todos los pacientes. Los líderes de departamentos / servicios consideran los servicios entregados y planificados por el departamento o servicio y la educación, habilidades, conocimientos y experiencia necesaria para que el personal profesional del departamento entregue esos servicios. Los líderes de departamento / servicio desarrollan un criterio que refleja esta consideración y luego seleccionan el personal. Los líderes de departamentos/ servicios pueden también trabajan con recursos humanos u otros departamentos en el proceso de selección basándose en sus recomendaciones. Los líderes de departamento / servicio aseguran que todo el personal en el departamento o servicio comprenda sus responsabilidades y establezca la orientación y capacitación de personal nuevo. La orientación incluye la misión del hospital, la misión del departamento o servicio, el ámbito de servicios que entrega y las políticas y procedimientos relacionados con la entrega de servicios. Por ejemplo, todo el personal entiende los procedimientos de control y prevención de infección dentro del hospital y dentro del departamento o servicio. Cuando políticas o procedimientos nuevos o revisados son implementados, el personal es capacitado. (También ver ACC.3, ME 1; AOP.6.1; MMU.1; QPS.1; y PCI.1)

Elementos Medibles de GLD.9

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1. Cada departamento o servicio en el hospital es dirigido por un individuo con capacitación, educación, y experiencia comparable con los servicios suministrados.. (También ver AOP.5.1, ME 1; AOP.5.1.1, ME 1; AOP.5.11, ME 1; AOP.6.1, ME 1; COP.8.1, ME 2; ASC.2, ME 2; MMU.1, ME 3; PCI.1, ME 1; y FMS.3, ME 1) 2. Los líderes de departamento / servicio recomiendan espacio, equipo médico, personal, tecnología y otros recursos necesarios por el departamento o servicio y tiene un proceso establecido para responder a escaseces.(También ver AOP.6.2, ME 5; COP.3.2; COP.8; FMS.3; SQE.6, ME 2; SQE.6.1, MEs 2 y 3) 3. Los líderes de departamento / servicio recomiendan criterio para selección del personal profesional para el departamento o servicio y escogen o recomiendan individuos que cumplen con estos criterios.(También ver COP.8.2, ME 3 y SQE.6, ME 2) 4. Los líderes de departamento / servicio entregan orientación y capacitación para todo el personal de los deberes y responsabilidades para los departamentos o servicios a los cuales fueron asignados. (También ver AOP.5.3, ME 4; AOP.6.3, ME 5 ; y SQE.7, ME 1)

Estándar GLD.10 Cada líder de departamento / servicio identifica, por escrito, los servicios a ser suministrados por el departamento e integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos. P

Propósito de GLD.10 Los líderes de departamento / servicio colaboran para determinar el formato uniforme y contenido de documentos de planificación específicos para el departamento. En general, los documentos preparados por cada departamento clínico definen sus metas, como también identifican los servicios normales y planificados. Las políticas y procedimientos del departamento reflejan las metas del departamento y servicios como también el conocimiento, las habilidades y disponibilidad de personal requerido para evaluar y para cumplir con las necesidades de cuidado del paciente. (También ver ACC.3, ME 1) Los servicios clínicos entregados a los pacientes son coordinados e integrados con cada departamento o servicio. Por ejemplo, existe integración de servicios médicos y de enfermería. También cada departamento o servicio coordina e integra sus servicios con otros departamentos y servicios. La duplicación innecesaria de servicios es evitada o eliminada para conservar recursos.

Elementos Medibles de GLD.10  

1. Los líderes de departamentos / servicios han seleccionado y usan un formato uniforme y contenido para documentos planificados. 2. Los documentos del departamento o servicio describen los servicios normales o planificados entregados por cada departamento o servicio. (También ver ACC.2.3, ME1; ACC.2.3.1, ME 1; y ACC.3, ME 1)

266

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3. Los documentos del departamento o servicio guían la entrega de los servicios identificados. 4. Los documentos del departamento o servicio abordan el conocimiento y las habilidades del personal necesarias para evaluar y para cumplir con las necesidades del paciente. 5. Existe coordinación y/ o integración de servicios dentro o con otros departamentos o servicios. (También ver ACC.3)

Estándar GLD.11 Los líderes de departamento / servicio mejoran la calidad y la seguridad del paciente participando en prioridades de mejoría a través de todo el hospital y monitoreando y mejorando el cuidado del paciente específico del departamento / servicio.

Propósito de GLD.11 Los líderes de departamento/servicio comprometen a su personal en las actividades de mejoría que reflejan las prioridades a través de todo el hospital (ver GLD.5) y abordan las actividades clínicas y no clínicas específicas para el departamento o servicio. Por ejemplo, un departamento o servicio clínico podría participar en un esfuerzo a través de todo el hospital para mejorar la entrega de comunicaciones y también puede monitorear y reducir la variación en un proceso interno como el de ordenar pruebas de diagnóstico para pacientes con la misma condición. Similarmente, un departamento istrativo podría estar involucrado en los procesos de automatización para mejorar la entrega de comunicaciones y también puede monitorear y mejorar la precisión de las facturas de los pacientes. Los líderes de departamento / servicio consideran las medidas de la biblioteca de la Comisión Conjunta Internacional y/u otras medidas bien definidas y basadas en evidencia, como aplicables para los servicios entregados por el departamento y servicio. (También ver APR.7) Así, los líderes de departamento o servicio implementan la selección y monitoreo de medidas específicas para el departamento o servicio que incluyen lo siguiente: • Esas prioridades de medición y mejoría a través de todo el hospital establecidas por el liderazgo del hospital que se relacionan con su departamento o servicio específico. • Las medidas asociadas con prioridades específicas al departamento / servicio para reducir la variación, mejorar las seguridad de los procedimientos / tratamientos de alto riesgo, mejorar la satisfacción del paciente o mejorar la eficiencia la selección de medidas, deberían estar basadas en esas actividades y procesos que necesitan mejoría en el departamento o servicio. Para cada medida, debería establecerse un objetivo. Se espera que las medidas iniciales no alcanzarán el objetivo; sin embargo, una vez que las estrategias para mejoría sean implementadas, los líderes de departamento/servicio deberían esperan ver una mejoría hacia el objetivo. Cuando el objetivo ha sido conseguido y sostenido por cuatro períodos de mediciones, se selecciona una nueva medición.

El líder del departamento clínico o servicio es responsable de asegurar que las actividades de medición entreguen la oportunidad de evaluación del personal como también de los procesos de cuidado. Así, las mediciones incluyen, en el tiempo, todos los servicios entregados. Los datos e información resultante son importantes para los esfuerzos de mejoría del

267

departamento o servicio pero también son importantes para el programa de mejoría de calidad y seguridad del paciente del hospital. (También ver QPS.1, ME 3 y QPS.2) Nota: Algunos departamentos, tales como el de control de infecciones, istración de las instalaciones, radiología y el laboratorio clínico, tienen monitoreo de calidad constante o programas de control que están incluidos en las prioridades de medición y están descritas en los estándares relacionados con esos servicios. (También ver AOP.5.9 y AOP.6.7)

Elementos Medibles de GLD.11 

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1. Los líderes de departamento/servicio implementan a través de todo el hospital medidas de calidad que se relacionan con los servicios entregados por su departamento o servicio, incluyendo cualquier servicio contratado por el cual ellos son responsables. (También ver PCI.10, ME 1 y FMS.10, ME 1) 2. Los líderes de departamento / servicio implementan medidas de calidad para reducir la variación y mejorar los procesos dentro de su departamento o servicio, incluyendo la implementación de medidas encontradas en la biblioteca de medidas de la Comisión Conjunta Internacional u otros recursos para medidas bien definidas, basadas en evidencia clínica. 3. Los líderes de departamento/servicios seleccionan las medidas basándose en las necesidades de mejoría y una vez que la mejoría ha sido sostenida, se selecciona una medida nueva. (También ver QPS.1, ME 3 y QPS.10, ME 2) 4. Las actividades del departamento y servicio de medición de calidad y de mejorías son integrados y apoyadas por la estructura de istración de calidad y coordinación de la organización. (También ver QPS.10)

Estándar GLD.11.1 Las medidas seleccionadas por los líderes del departamento / servicio que son aplicables a la evaluación de desempeño de médicos, enfermeras y otro personal profesional participante de los procesos de cuidado clínico, son usados en la evaluación de desempeño del personal.

Propósito de GLD.11.1 Los líderes son responsables de asegurar la calidad del cuidado y servicios entregados por su departamento/servicio. Las actividades de medición entregan la oportunidad de evaluación de estos servicios. Los líderes de departamento / servicio están involucrados en la designación, delineación de privilegios, monitoreo constante y evaluación, y reasignación de médicos dentro de su departamento o servicio. Las actividades de medición de calidad pueden ser importantes para asegurar que el líder del departamento / servicio tiene información objetiva para apoyar estar actividades. Con el tiempo, la medición de calidad incluye todos los servicios entregados por el departamento y/o servicio e incluye competencias clínicas de todos los médicos. La sección de los “Resultados Clínicos” del Propósito de SQE.11 entrega información adicional sobre el proceso de evaluación constante del médico. En algunos casos las medidas están ligadas a las pautas de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio. (También ver GLD.11.2). Cuando fuere aplicable, las medidas pueden ser sacadas de la biblioteca de medidas de la Comisión Conjunta Internacional para permitir el uso de medidas estandarizadas dentro del departamento o servicio. Similarmente, los datos son necesarios 268

para apoyar la evaluación de enfermeras y otros practicantes de la salud en el departamento. Aunque estos individuos tengan descripciones de trabajo en vez de competencias clínicas, el líder del departamento/servicio es aún responsable de evaluar su trabajo. El Estándar SQE.3 describe el proceso de evaluación para estos individuos y las actividades de medición descritas en este estándar apoyarán un proceso de evaluación objetivo. En muchos casos, las pautas de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio tendrán protocolos asociados que apoyarán la recolección de datos de medición para el personal de enfermería y otros practicantes del cuidado de la salud. (También ver QPS.2 y SQE.10)

Elementos Medibles de GLD.11.1 

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1. Cuando fueren aplicables, los líderes de departamento/servicio incluirán resultados de medición de sus actividades en la revisión de la práctica profesional continua de los médicos del departamento o servicio. (También ver SQE.11, ME 4) 2. Cuando fueren aplicables, los líderes de departamento/servicio incluirán resultados de medición de sus actividades útiles den la evaluación de desempeño del personal de enfermería. (También ver SQE.14.1, ME 2) 3. Cuando fuere aplicable, los líderes de departamento/servicio incluirán resultados de sus actividades de medición útiles en la evaluación de desempeño de otros practicantes de la salud. (También ver SQE.16.1, ME 2)

Estándar GLD.11.2 Los líderes de departamento/servicio seleccionan e implementan pautas de práctica clínica y secuencias y/o protocolos clínicos relacionados para guiar el cuidado clínico. P

Propósito de GLD.11.2 Las metas del hospital incluyen • Estandarizar procesos de cuidado clínico; • Reducir riesgos dentro del proceso de cuidado, particularmente esos asociados con los pasos de decisión crítica; • Entrega de cuidado clínico a tiempo y en una forma efectiva usando los recursos eficientemente; y • Entregando consistentemente cuidado de alta calidad usando prácticas basadas en evidencia

Los hospitales usan una variedad de herramientas para alcanzar esta y otras metas. Por ejemplo, los practicantes de la salud buscan desarrollar procesos de cuidado clínico y tomas de decisiones clínicas basándose en la mejor evidencia científica disponible. Las pautas de práctica clínica son herramientas útiles en este esfuerzo por comprender y aplicar la mejor ciencia a un diagnóstico o condición en particular. (También ver QPS.3 y PCI.6.1) El hospital usa solo esas pautas de práctica clínica que han sido revisadas y endosadas por fuentes de autoridad relevante; por ejemplo, una asociación profesional nacional o consejo, o una organización internacional que cataloga pautas aprobadas. Si la pauta de práctica clínica fue desarrollada por el hospital, sería entregada a una fuente autorizada para su endoso. Frecuentemente, la implementación efectiva de pautas de práctica clínica requerirá de secuencias clínicas y protocolos clínicos para ser adaptados o desarrollados. Las secuencias y

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protocolos son herramientas útiles en este esfuerzo para asegurar una secuencia, integración y coordinación efectiva del cuidado y el uso eficiente de los recursos disponibles. Las pautas de práctica clínica y cualquier secuencia y protocolo de cuidado clínico relevante para la población de pacientes y la misión del hospital son: a) Seleccionadas de entre esas aplicables a los servicios y pacientes del hospital (pautas obligatorias nacionales son incluidas en este proceso, si estuvieren presentes); b) Evaluadas por su relevancia para una población de pacientes identificada; c) adaptada cuando necesaria para la tecnología, drogas y otros recursos del hospital o para aceptadas normas profesionales nacionales; d) Evaluadas por su evidencia científica y endoso por una fuente autorizada; e) Formalmente aprobada o adoptada por el hospital; f) Implementada y medida para su uso consistente y efectividad; g) Apoyada por personal capacitado para aplicar las pautas o secuencias; y h) Periódicamente actualizada basándose en cambios en la evidencia y evaluación de procesos y resultados.

Como muchas pautas y protocolos y secuencias relacionadas impactan sobre múltiples departamentos y servicios clínicos, se espera que los líderes colectivamente cumplan con lo siguiente en una base anual: • Los líderes de departamento/servicios colectivamente determinan al menos cinco áreas de prioridad a través de todo el hospital en las cuales enfocarse – por ejemplo, un diagnóstico de paciente tal como un derrame cerebral, o un procedimiento como un trasplante o una población tal como la geriátrica, o una enfermedad como la diabetes, entre otras – para las cuales las pautas deberían impactar la calidad y seguridad del paciente y reducir variaciones no deseadas en sus resultados. (También ver APR.7 y GLD.11.1) • Completar el proceso descrito en a) hasta la h) para la pauta relacionada con el área de enfoque prioritaria identificada.

Esta selección colectiva de proceso no prohíbe a un departamento o servicio individual seleccionar pautas adicionales y cualquier protocolo o secuencia asociadas, más específicos para los servicios entregados en este departamento o servicio. (También ver IPSG.5; COP.3.3, ME 3; COP.8.6; COP.9.3, ME 1; PCI.6; GLD.8, ME 4; y SQE.11)

Elementos Medibles de GLD.11.2 

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1. En una base anual, los líderes de departamento / servicio, colectivamente determinan al menos cinco áreas de prioridades a través de todo el hospital en las cuales enfocarán el uso de pautas de práctica clínica. 2. Los líderes de servicio / departamento siguen los procesos descritos en a) hasta la h) del Propósito en la selección e implementación de pautas de práctica clínica. 3. Los líderes de departamento / servicio implementan pautas clínicas y cualquier secuencia o protocolo clínico asociado para cada área prioritaria identificada como relevante para el departamento/servicio. 4. Los líderes de departamento/servicio demuestran cómo el uso de pautas de práctica clínica, secuencias y/ o protocolos clínicos han reducido la variación en procesos y resultados.

270

Ética Clínica y Organizacional Estándar GLD.12 El liderazgo del hospital establece un marco para la istración de la ética que promueve una cultura de prácticas éticas y toma de decisiones para asegurar que el cuidado del paciente es entregado con normas comerciales, financieras, éticas y legales y protege a los pacientes y sus derechos. P

Estándar GLD.12.1 El marco del hospital para la istración de ética aborda temas operacionales y de negocios, incluyendo marketing, isión, transferencia, alta y divulgación de la propiedad y de cualquier conflicto profesional que puede no ser lo más adecuado para los intereses del paciente. P

Estándar GLD.12.2 El marco del hospital para la istración de la ética aborda temas éticos y toma de decisiones en el cuidado clínico. P

Propósito de GLD.12 Hasta GLD.12.2 Los hospitales se enfrentan con muchos desafíos al entregar cuidado de salud seguro y de alta calidad. Con los avances en la tecnología médica, restricciones financieras y expectativas en aumento, los dilemas éticos y controversias son mucho más comunes. El liderazgo del hospital tiene una responsabilidad profesional y legal de crear y promover un ambiente y cultura que opere dentro de un marco ético. Este marco ético debe aplicarse a ambos, a los negocios del hospital y a las actividades clínicas, por igual. El liderazgo del hospital debe demostrar comportamientos éticos y desarrollar pautas para el desempeño y la conducta organizacional. Las acciones del liderazgo del hospital y las pautas del hospital para el comportamiento ético deben ser congruentes con la visión, misión y declaración de valores; las políticas del personal; los informes anuales y otros documentos del hospital. El marco apoya a los practicantes de la salud del personal, a otro personal, y paciente y familia cuando confrontados por dilemas éticos en el cuidado del paciente, tales como desacuerdos interprofesionales y desacuerdos entre pacientes y sus practicantes del cuidado de la salud en relación a las decisiones de cuidado. Tal apoyo está rápidamente disponible e incluye recursos éticos y capacitación para los practicantes de la salud y otro personal. Adicionalmente, normas nacionales e internacionales relacionadas con derechos humanos y ética profesional deben ser tomadas en consideración cuando se crea un marco ético y los documentos que lo guían. El hospital opera dentro de su marco para: • • •

Divulgar propiedad y cualquier conflicto de interés; Retratar en forma honesta sus servicios a sus pacientes; Proteger la confidencialidad de la información de sus pacientes;

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• Entregar una política de isión, transferencia y alta claras; • Facturar en forma precisa sus servicios y asegurar que los incentivos financieros y arreglos de pago no comprometan el cuidado del paciente; • Fomentar la transparencia en el informe organizacional y en las medidas de desempeño clínicas; • establecer un mecanismo por el cual los practicantes de la salud y otro personal puedan informar de errores clínicos y plantear preocupaciones éticas con impunidad, incluyendo comportamiento perturbador del personal en relación con problemas clínicos y/ u operacionales; • Apoyar un ambiente que permite libre discusión de preocupaciones sobre ética sin temor de castigo; • Entregar una resolución a tiempo y efectiva a conflictos éticos que puedan surgir; • Asegurar no discriminación en prácticas de trabajo y entrega de cuidado de paciente en el contexto de las normas culturales y reguladoras del país; y • Reducir desigualdades en el de cuidado de salud y resultados clínicos. (También ver COP.1, PFR.1.1, y GLD.8)

Elementos Medibles de GLD.12 

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1. El liderazgo del hospital establece un marco para la istración de ética que promueve una cultura de prácticas de ética y toma de decisiones para asegurar la protección de pacientes y sus derechos. (También ver GLD.8) 2. El marco ético asegura que el cuidado del paciente es entregado con normas de negocio, financieras, éticas y legales. 3. El hospital asegura no discriminación en prácticas de empleo y entrega de cuidado del paciente en el contexto de normas culturales y reguladoras del país. 4. El liderazgo del hospital examina normas éticas nacionales e internacionales para su incorporación al desarrollar el marco de conducta ética del hospital.

Elementos Medibles de GLD.12.1   

1. El hospital divulga su propiedad y cualquier conflicto de interés. (También ver AOP.5, ME 5 y AOP.6, ME 5) 2. El hospital da un retrato honesto de sus servicios a los pacientes. 3. El hospital factura en forma precisa por sus servicios y se asegura que los incentivos financieros y arreglos de pago no comprometan el cuidado del paciente.

Elementos Medibles de GLD.12.2 

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1. El marco del hospital para la istración de la ética establece un mecanismo por el cual el personal del cuidado de la salud y otro personal pueda manifestar sus preocupaciones sobre ética sin temor de castigo. 2. Apoyo para identificar y abordar preocupaciones éticas está rápidamente disponible e incluye recursos éticos y capacitación para los practicantes de la salud y otro personal.

272

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3. El hospital entrega una resolución efectiva y a tiempo sobre conflictos éticos que pueden surgir.

Estándar GLD.13 El liderazgo del hospital crea y apoya un programa de cultura de seguridad a través de todo el hospital P

Estándar GLD.13.1 El liderazgo del hospital implementa, monitorea y toma acciones para mejorar el programa para una cultura de seguridad a través de todo el hospital.

Propósito de GLD.13 y GLD.13.1 Una cultura de seguridad ha sido definida como “un ambiente colaborativo en el cual clínicos con habilidades se tratan unos a otros con respeto, los líderes conducen un equipo de trabajo efectivo y promueven seguridad psicológica, los equipos aprenden de sus errores y cuasi pérdidas, los prestadores de cuidados están conscientes de las inherentes limitaciones del desempeño humano en un sistema complejo (reconocimiento de estrés) y existe un proceso visible para aprender e impulsar la mejoría a través de reuniones informativas.”14 , 15 La seguridad y calidad prosperan en un ambiente que apoya el trabajo en equipo y el respeto por otras personas, sin importancia de su posición en el hospital. El liderazgo del hospital demuestra su compromiso con una cultura de seguridad y establece las expectativas para los que trabajan en el hospital. Los comportamientos que no son consistentes con la cultura segura o que intimidan a otros y afectan la confianza o el reemplazo de personal, pueden ser peligrosos para el cuidado del paciente. Las características clave de un programa para una cultura de seguridad incluyen: • Reconocimiento de la naturaleza de alto riesgo de las actividades de un hospital y la determinación para lograr operaciones consistentemente seguras; • Un ambiente en el cual los individuos puedan informar sobre errores y cuasi pérdidas sin temor a reprimenda o castigo; • Fomento de la colaboración a través de rangos y disciplinas para buscar soluciones a los problemas de seguridad del paciente; y • Compromiso organizacional de recursos, tales como tiempo para el personal, educación, método seguro para informar sobre problemas y similares, para abordar preocupaciones sobre seguridad.16 – 23

En el cuidado de la salud sigue existiendo la culpa individual, la que afecta el avance de la cultura de seguridad. Existen instancias en las cuales los individuos no deberían ser culpados por un error; por ejemplo, cuando hay mala comunicación entre paciente y personal, entonces hay una necesidad de una toma rápida de decisiones o cuando hay factores humanos que aportan fallas en un proceso de tratamiento. Sin embargo, ciertos errores son el resultado de comportamiento imprudente y sí requieren de responsabilidad. Ejemplos de comportamiento imprudente incluye la falla en seguir las pautas de higiene, no realizar tiempo muerto antes de cirugía o no marcar el sitio quirúrgico. Una cultura de seguridad incluye identificar y abordar temas relacionados con sistemas que llevaron a los comportamientos poco seguros. Al mismo tiempo, sin embargo, los hospitales deben mantener la responsabilidad estableciendo

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tolerancia cero para comportamiento imprudente. La responsabilidad distingue entre error humano (tal como una confusión), y comportamiento en riesgo (por ejemplo, tomar atajos) y comportamiento imprudente (como ignorar los pasos requeridos de seguridad). El liderazgo del hospital evalúa la cultura en base regular usando una variedad de métodos, tales como encuestas formales, grupos de foco, entrevistas al personal y análisis de datos. El liderazgo del hospital fomenta el trabajo en equipo y crea estructuras, procesos y programas para permitir que esta cultura positiva florezca. El liderazgo del hospital debe abordar comportamientos indeseables de individuos trabajando en todos los niveles del hospital, incluyendo personal de istración, clínico y no clínico, practicantes independientes licenciados y de entidad gobernante.

Elementos Medibles de GLD.13   

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1. El liderazgo del hospital establece y apoya una cultura organizacional que promueve responsabilidad y transparencia. 2. El liderazgo del hospital desarrolla y documenta un código de conducta e identifica y corrige comportamientos que son inaceptables. 3. El liderazgo del hospital entrega educación e información (tales como literatura y asesorías) relevantes para la cultura de seguridad del hospital a todos los individuos que trabajan en el hospital. 4. El liderazgo del hospital define cómo los temas relacionados con la cultura de seguridad dentro del hospital son identificados y istrados. 5. El liderazgo del hospital entrega recursos para promover y apoyar la cultura de seguridad

Elementos Medibles de GLD.13.1    

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1. El liderazgo del hospital entrega un sistema simple, accesible y confidencial para informar sobre temas relevantes para la cultura de seguridad en el hospital. 2. El liderazgo del hospital asegura que todos los informes relacionados con la cultura de seguridad del hospital sean investigados a tiempo. 3. El hospital identifica problemas de sistemas que llevan a los practicantes de la salud a comprometerse en comportamientos inseguros. 4. El liderazgo del hospital utiliza una medida para evaluar y monitorear la cultura de seguridad dentro del hospital e implementa mejorías identificadas de las mediciones y la evaluación. 5. El liderazgo del hospital implementa un proceso para prevenir el castigo en contra de individuos que informen sobre temas relacionados con la cultura de seguridad.

Educación Profesional de Salud Nota: Este estándar se aplica a los hospitales que suministran educación profesional de salud pero no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital Centro Médico Académico.

Estándar GLD.14 274

Cuando la educación profesional de salud es entregada dentro de un hospital, es guiada por los parámetros educacionales definidos por el programa académico patrocinado y el liderazgo del hospital.

Propósito de GLD.14 Frecuentemente, los hospitales incorporan el rol de enseñanza en su misión y son el establecimiento clínico para partes de los practicantes médicos, enfermeras y otros practicantes de la salud y otros estudiantes en capacitación. Por ejemplo, estudiantes y trainees en medicina pueden pasar unos pocos meses adquiriendo experiencia clínica en un hospital de enseñanza comunitaria, o un programa de enfermería puede estar basado en el hospital. Estos hospitales sirven un importante rol; sin embargo, no son considerados hospitales centros médicos académicos para el propósito de estos estándares. Cuando un hospital participa en estos tipos de programas de capacitación, el hospital: • Entrega un mecanismo para la supervisión del programa; • Obtiene y acepta parámetros del programa académico de patrocinio; • Tiene un completo registro de todos los estudiantes y trainees dentro del hospital; • Tiene documentación del estado de inscripción, licenciatura o certificados logrados y clasificación académica de sus estudiantes; • Entiende y entrega el nivel requerido de supervisión capta cada tipo y nivel de estudiante; e • Integra estudiantes en el programa de orientación, calidad, seguridad del paciente, prevención y control de infección y otros programas. (También ver GLD.1.1)

Elementos Medibles de GLD.14  

1. El hospital entrega un mecanismo para supervisión del programa de capacitación. 2. El hospital obtiene y acepta los parámetros del programa académico patrocinador.

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3. El hospital tiene un registro completo de todos los estudiantes y trainees dentro del hospital

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4. El hospital tiene documentación de estado de inscripción, licenciatura o certificaciones recibidas, y clasificación académica de los estudiantes. 5. El hospital entiende y entrega el nivel requerido de supervisión para cada tipo y nivel de estudiante. 6. El hospital integra a los estudiantes en sus programas de orientación, calidad, seguridad del paciente, control y prevención de infecciones y otros programas. (También ver SQE.7, ME 4)

Investigación con Sujetos Humanos Nota: Estos estándares aplican a hospitales que conducen investigación en sujetos humanos pero que no cumplen con el criterio de elegibilidad para la acreditación como Hospital Centro Médico Académico.

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Estándar GLD.15 La investigación en sujetos humanos, cuando está suministrada dentro de un hospital, es guiada por leyes, reglamentos y el liderazgo del hospital. P

Propósito de GLD.15 La investigación en sujetos humanos a gran o pequeña escala es un esfuerzo significativo para un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso requerido y la participación personal requerida para la consulta científica avanzada en el contexto de la protección de pacientes para los cuales se ha realizado un compromiso de diagnóstico y tratamiento. El liderazgo del hospital tiene un compromiso con la investigación en sujetos humanos y no está separada de su compromiso con el cuidado del paciente – el compromiso es integrado en todos los niveles. Así, los componentes de este compromiso son consideraciones éticas, buena comunicación, líderes responsables, cumplimiento regulador y recursos financieros y no financieros. Un otro recurso es el seguro de indemnización para compensar en forma adecuada al paciente por eventos adversos debido al protocolo de investigación. El liderazgo del hospital reconoce la obligación de proteger a los pacientes independientemente del patrocinador de la investigación.(También ver GLD.1.1) Cuando la investigación del hospital requiere isión para salas especiales, tal isión es a través del criterio establecido o un protocolo establecido. Los individuos de la investigación u otros programas están involucrados en el desarrollo del criterio o protocolo. La isión a estos programas es documentada en el registro médico del paciente e incluye el criterio o protocolo bajo el cual el paciente fue itido.

Elementos Medibles de GLD.15   

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1. El liderazgo del hospital identifica al oficial responsable de mantener el desarrollo y el cumplimiento con todas las políticas y procedimientos para los sujetos humanos. 2. El liderazgo del hospital asume responsabilidad por la protección del paciente independientemente del patrocinador de la investigación. 3. El liderazgo del hospital reconoce y establece los mecanismos para cumplimiento con todos los requerimientos reguladores y profesionales relacionados con la investigación. 4. El liderazgo del hospital asegura que existe una fuente de seguro de indemnización para adecuadamente compensar a los pacientes participantes en la investigación clínica que experimentan un evento adverso. 5. El hospital ha establecido criterios de ingreso y/o transferencia para isión en una sala para investigación y/u otro programa especializado para cubrir las necesidades del paciente.

Estándar GLD.16 Los pacientes y familias son informados sobre cómo obtener a investigación clínica, estudios clínicos y pruebas clínicas involucrando sujetos humanos. P

Propósito de GLD.16

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Un hospital que lleva a cabo investigación clínica, estudios clínicos y pruebas clínicas involucrando sujetos humanos entrega información a pacientes y familias sobre cómo obtener a esas actividades cuando sean relevantes para las necesidades de tratamiento del paciente. Cuando a los pacientes se les solicita participar, ellos necesitan información sobre la cual tomar sus decisiones. Esta información incluye: • • • •

Beneficios esperados; Potenciales molestias y riesgos; Alternativas que pueden también ayudarlos; y Procedimientos que deben ser seguidos.

Los pacientes son informados que ellos pueden rehusarse a participar o pueden retirar su participación y que este rechazo no comprometerá su a los servicios del hospital. El hospital tiene políticas y procedimientos para entregar a los pacientes y familias esta información.

Elementos Medibles de GLD.16 

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1. Como sea apropiado, los pacientes y familias son identificados e informados sobre cómo obtener a investigación clínica, estudios clínicos y pruebas clínicas relevantes para sus necesidades de tratamiento. 2. Pacientes y familias a los que se les ha solicitado participar son informados de los beneficios esperados. 3. Pacientes y familias a los que se les ha solicitado participar son informados de los potenciales riesgos e incomodidades 4. Pacientes y familias a los que se les ha solicitado participar son informados de las alternativas que pueden también ayudarlos.



5. Pacientes y familias a los que se les ha solicitado participar son informados de los procedimientos que se deben seguir.



6. A los pacientes y familias se les asegura que pueden rehusarse a participar o pueden retirar su participación y que este rechazo no comprometerá su a los servicios del hospital.

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Estándar GLD.17 Los pacientes y familias son informados sobre cómo los pacientes que escogen participar en investigación clínica, estudios clínicos y pruebas clínicas están protegidos.

Propósito de GLD.17 El hospital que lleva a cabo investigaciones clínicas, estudios clínicos y pruebas clínicas involucrando sujetos humanos sabe que su primera responsabilidad es hacia el cuidado y bienestar del paciente. Para ayudar con las decisiones relacionadas con la participación en investigaciones clínicas, estudios clínicos y pruebas clínicas el hospital informa al paciente sobre: • •

La investigación y el rol del paciente en la investigación; Los potenciales riesgos y beneficios al paciente;

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• Los derechos del paciente relacionados con el retiro de su participación de la investigación; • Los derechos del paciente a confidencialidad y seguridad de la información; y • La obtención del consentimiento del paciente para su participación en la investigación. (También ver GLD.18)

Elementos Medibles de GLD.17    

1. Los pacientes y familias son informados sobre la investigación y los potenciales beneficios y riesgos a los pacientes que deciden participar. 2. Los pacientes y familias son informados sobre sus derechos relacionados con el retiro de la participación. 3. Los pacientes y familias son informados sobre sus derechos a confidencialidad y seguridad de la información.(También ver MOI.2) 4. Los pacientes y familias son informados sobre los procesos del hospital para obtener consentimiento. (También ver PFR.5.1)

Estándar GLD.18 El consentimiento informado es obtenido antes de que el paciente participe en investigaciones clínicas, estudios clínicos y pruebas clínicas. P

Propósito de GLD.18 Cuando los pacientes y familias deciden participar en investigaciones clínicas, estudios clínicos y pruebas clínicas se obtiene un consentimiento informado. La información entregada en el momento de la toma de decisión para participar sirve como base para el consentimiento informado. (También ver PFR.5.1 y GLD.17). Los individuos que entregan información y obtienen el consentimiento son anotados en el documento de consentimiento informado y almacenado en los archivos para el protocolo de investigación.

Elementos Medibles de GLD.18  

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1. El consentimiento informado es obtenido cuando el paciente decide participar en investigaciones clínicas, estudios clínicos y pruebas clínicas. 2. La identidad del individuo que entrega la información y obtiene el consentimiento es anotada en el documento de consentimiento y almacenada en los archivos del protocolo de la investigación. 3. El consentimiento es documentado y fechado en el documento del consentimiento informado con la firma o registro verbal del consentimiento.

Estándar GLD.19 El hospital tiene un comité u otra forma de supervisar todas las investigaciones en el hospital que involucren sujetos humanos. P

Propósito de GLD.19 Cuando un hospital lleva a cabo investigaciones clínicas, estudios clínicos y pruebas clínicas involucrando sujetos humanos, un comité u otro mecanismo tal como un directorio específico

278

o un directorio de revisión institucional (IRB) se establece para entregar una supervisión de tales actividades. El hospital desarrolla declaraciones de propósito para las actividades de supervisión. Las actividades de supervisión incluyen el proceso de revisión de todos los protocolos de investigación, un proceso para medir los riesgos relativos y beneficios a los sujetos y procesos relacionados con confidencialidad y seguridad de la información de la investigación. (También ver GLD.7)

Elementos Medibles de GLD.19 

  

1. El hospital tiene un comité u otro mecanismo tal como un directorio específico o compartido o directorio de revisión institucional (IRB) para supervisar todas las investigaciones dentro del hospital. 2. El hospital desarrolla una declaración de propósito clara para las actividades de supervisión. 4. Las actividades de supervisión incluyen un proceso para sopesar riesgos relativos y beneficios a los sujetos. 5. Las actividades de supervisión incluyen procesos para entregar confidencialidad y seguridad de la información sobre la investigación.

istración y Seguridad En las instalaciones (FMS) Resumen Las organizaciones del cuidado de la salud trabajan para entregar instalaciones seguras, funcionales y apoyadores para los pacientes, familias, personal y visitas. Para alcanzar esta meta, las instalaciones físicas, médicas y otros equipos y gente debe ser istrada en forma efectiva, particularmente, la istración debe luchar por: • Reducir y controlar peligros y riesgos; • Prevenir accidentes y daños; y • Mantener las condiciones seguras. La istración efectiva incluye una planificación, educación y monitoreo multidisciplinario, como sigue: • Los líderes planifican espacio, equipo y recursos para apoya en forma segura y efectiva los servicios suministrados. • Todo el personal es educado sobre las instalaciones, cómo reducir riesgos, y cómo monitorear e informar las situaciones que plantean riesgo. • El criterio de desempeño es usado para evaluar sistemas importantes para identificar las mejorías necesarias. Programas escritos son desarrollados e incluyen las

279

1.

siguientes seis áreas, cuando fuere apropiado para las instalaciones y actividades de la organización: Seguridad y protección asegurada • Seguridad—El grado al cual los edificios, áreas de construcción, suelos y equipos de la organización no plantean peligro o riesgo a paciente, personal o visitas. • Protección asegurada—Protección de pérdida, destrucción, alteración o o uso no autorizado. 2. Materiales peligrosos—Manejo, almacenaje y uso de materiales radioactivos y otros materiales está controlado los desechos peligrosos son eliminados en forma segura. 3. istración de Emergencia—Los riesgos son identificados y la respuesta a epidemias, desastres y emergencias es planificada y efectiva, incluyendo la evaluación de la integridad estructural de los pacientes en los cuidados ambientales. 4. Seguridad contra incendios—Conduciendo evaluaciones continuas de riesgo para estimular la protección de propiedad y sus ocupantes del fuego y humo. 5. Equipo médico—El equipo es seleccionado, mantenido y usado en una forma en que se reduzcan los riesgos. 6. Sistemas de servicios públicos—El Sistema eléctrico, agua y otros de servicio público son mantenidos para minimizar los riesgos de fallas operacionales.

Cuando la organización tiene entidades no hospitalarias dentro de las instalaciones de cuidado de pacientes que deben ser encuestadas (tales como cafetería o tienda de regalos independiente), la organización tiene la obligación de asegurarse de que estas entidades independientes cumplan con los programas de istración y seguridad de las instalaciones: • Programas de Seguridad y protección • Programas para materiales peligrosos • Programas para istración de emergencias • Programas de seguridad ante incendios Las leyes, reglamentos e inspecciones de las autoridades locales determinan en gran parte cómo las instalaciones son diseñadas, usadas y mantenidas. Todas las organizaciones, sin importancia de su tamaño y recursos, deben cumplir con estos requerimientos como parte de sus responsabilidades hacia los pacientes, familias, personal y visitas.

A las organizaciones se les solicita cumplir con leyes y reglamentos, inclusive con los códigos de construcción y de incendios. Ellos tienen conocimiento sobre los detalles de las instalaciones físicas que ocupan y llevan a cabo inspecciones regulares a las instalaciones. Ellos recolectan datos en forma proactiva y llevan a cabo estrategias para reducir riesgos y para estimular el ambiente de cuidado del paciente. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política escrita, procedimiento o programa u otro documento escrito para los procesos específicos. Estos estándares están indicados con un ícono P después del texto del estándar.

Estándares

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La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

Liderazgo y planificación FMS.1

El hospital cumple con leyes, regulaciones, códigos de construcción y de incendios y requerimientos relevantes de inspección de las instalaciones.

FMS.2

El hospital desarrolla y mantiene programas escritos describiendo procesos para istrar riesgos a paciente, familias, visitas y personal. P

FMS.3

Uno o más individuos calificados supervisan la planificación e implementación del programa de istración de las instalaciones para reducir y controlar riesgos en el cuidado del medioambiente.

Seguridad y protección segura FMS.4

El hospital planifica e implementa un programa para suministrar unas instalaciones seguras físicamente a través de inspección y planificación para reducir riesgos. P

FMS.4.1 El hospital planifica e implementa un programa para suministrar y ambiente seguro para pacientes, familias, personal y visitas. P FMS.4.2 El hospital planifica y hace presupuestos para actualizar o reemplazar los

sistemas clave, edificios o componentes basándose en la inspección de las instalaciones y en mantenerse en cumplimento con las leyes y reglamentos. FMS.4.2.1 Al planificar para demolición, construcción o renovación, la

organización conduce una evaluación de riesgo de pre-construcción. P

Materiales Peligrosos FMS.5

El hospital tiene un programa para el inventario, manipulación, almacenaje y uso de materiales peligrosos y desperdicios. P

FMS.5.1 El hospital tiene un programa para el control y eliminación de materiales peligrosos y desperdicios. P

Preparación para desastres FMS.6

El hospital desarrolla, mantiene y hace pruebas al programa de istración de emergencias para responder a las emergencias y a otros desastres naturales que tienen el potencial de ocurrir dentro de la comunidad. P

Seguridad contra incendios FMS.7 El hospital establece e implementa un programa para la prevención, detección

temprana, supresión, reducción, y salida segura desde las instalaciones en respuesta a emergencias incendio y no incendio. P FMS.7.1 El hospital regularmente prueba sus programas de incendio y humo,

incluyendo cualquier aparato relacionado con la detección temprana y supresión, y documenta los resultados. P FMS.7.2 El programa de seguridad contra incendios incluye limitar el humo para

personal y pacientes dentro de un área sin cuidado de pacientes dentro de las instalaciones. P

281

Equipo médico FMS.8

El hospital establece e implementa un programa para inspeccionar, poner a prueba y mantener equipo médico y documentar los resultados. P

FMS.8.1 El hospital tiene un sistema establecido para monitorear y reaccionar ante avisos sobre noticias, retiros, incidentes informados, problemas y fallas de equipos médicos. P

Sistemas de servicios públicos FMS.9

El hospital establece e implementa un programa para asegurar que todos los servicios públicos operarán en forma efectiva y eficiente. FMS.9.1 Los sistemas de servicios públicos serán inspeccionados, mantenidos y

mejorados. FMS.9.2 El programa del hospital para los servicios públicos asegura de que el agua

potable y el suministro eléctrico estén disponibles en todo momento y establece e implementa fuentes alternativas de agua y energía durante la interrupción, contaminación o falla del sistema. FMS.9.3 Individuos designados o autoridades monitorean la calidad del agua

regularmente.

istración de las instalaciones y monitoreo del programa de seguridad FMS.10 El hospital recolecta y analiza datos de cada una de las istraciones de las

instalaciones y de programas de seguridad para apoyar la planificación para reemplazo o actualización de equipo médico, sistemas tecnológicos y para reducir riesgos ambientales.

Educación del Personal FMS.11 El hospital educa, capacita y pone a prueba a todo el personal sobre sus roles en la

entrega se cuidado seguro y efectivo del paciente en las instalaciones. FMS.11.1 Los del personal son capacitados y tienen conocimientos sobre sus

roles en el programa del hospital para seguridad, seguridad contra incendios, materiales peligrosos y emergencias. FMS.11.2 El personal es capacitado para operar y mantener el equipo médico y los

sistemas de servicio público.

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Liderazgo y planificación Estándar FMS.1 El hospital cumple con las leyes, reglamentos, códigos de seguridad de construcción e incendio y requerimientos de inspección relevantes de las instalaciones.

Propósito de FMS.1

282

Las leyes y reglamentos y las inspecciones de las autoridades nacionales y locales determinan en gran parte cómo las instalaciones son diseñadas, usadas y mantenidas. Todos los hospitales, sin considerar su tamaño o recursos, deben cumplir con estos requerimientos como parte de sus responsabilidades a sus pacientes, familias, personal y visitantes. Tales requerimientos pueden diferir dependiendo de la edad y ubicación de las instalaciones y otros factores. Por ejemplo, muchos códigos de construcción y códigos de seguridad contra incendios tales como el uso de sistemas de rociadores, se aplican solo a construcciones nuevas. Los hospitales comienzan por cumplir con las leyes y reglamentos. El liderazgo del hospital es responsable de: • Saber qué leyes, reglamentos, códigos de seguridad de construcción e incendios y otros requerimientos nacionales y locales, son aplicables a las instalaciones hospitalarias; • Implementar los requerimientos aplicables o requerimientos alternativos aprobados; y • Planificar y hacer un presupuesto para las actualizaciones o reemplazos necesarios como fueren identificados por datos de monitoreo o para cumplir con los requerimientos aplicables y entregar evidencia de progreso hacia la implementación de mejorías. (También ver FMS.4.2, MEs 1, 2, y 3)

Cuando un hospital ha sido citado por no cumplir con los requerimientos, el liderazgo del hospital asume la responsabilidad de la planificación y de cumplir con los requerimientos en el período de tiempo indicado.

Elementos Medibles de FMS.1 





1. El liderazgo del hospital y los responsables de la istración de las instalaciones entienden las leyes, reglamentos, códigos de seguridad de construcción e incendio, y otros requerimientos nacionales y locales aplicables para las instalaciones del hospital. (También ver GLD.2, ME 5) 2. El liderazgo del hospital y los responsables de la istración de las instalaciones implementan las leyes, reglamentos, códigos de seguridad de construcción e incendio, y otros requerimientos nacionales y locales aplicables para las instalaciones del hospital u otras alternativas aprobadas. 3. El liderazgo del hospital asegura que el hospital cumple con las condiciones de informe o citaciones de las instalaciones para las citaciones por autoridades nacionales y locales. (También ver GLD.2, ME 6)

Estándar FMS.2 El hospital desarrolla y mantiene programas escritos de los procesos para istrar riesgo de paciente, familias, visitas y personal. P

Propósito de FMS.2 Para istrar el riesgo dentro del ambiente en el cual los pacientes son tratados y el personal trabaja, se requiere planificación. El hospital desarrolla un programa maestro o programas individuales que incluyen lo siguiente: a)

Seguridad y protección asegurada

283

b) c) d) e) f)

• Seguridad—El grado al cual los edificios, áreas de construcción, suelos y equipos de la organización no plantean peligro o riesgo a paciente, personal o visitas. • Protección asegurada—Protección de pérdida, destrucción, alteración o o uso no autorizado. Materiales peligrosos—Manejo, almacenaje y uso de materiales radioactivos y otros materiales está controlado los desechos peligrosos son eliminados en forma segura. istración de Emergencia—Los riesgos son identificados y la respuesta a epidemias, desastres y emergencias es planificada y efectiva, incluyendo la evaluación de la integridad estructural de los pacientes en los cuidados ambientales. Seguridad contra incendios—Conduciendo evaluaciones continuas de riesgo para estimular la protección de propiedad y sus ocupantes del fuego y humo. Equipo médico—El equipo es seleccionado, mantenido y usado en una forma en que se reduzcan los riesgos. Sistemas de servicios públicos—El Sistema eléctrico, agua y otros de servicio públicos son mantenidos para minimizar los riesgos de fallas operacionales.

Tales programas de istración de instalaciones están escritos y actualizados y reflejan las condiciones actuales y recientes dentro del ambiente de un hospital. Existe un proceso para la revisión y actualización. Cuando un hospital tiene entidades no hospitalarias dentro de las instalaciones de cuidado de pacientes que deben ser encuestadas (tales como cafetería o tienda de regalos independiente), la organización tiene la obligación de asegurarse de que estas entidades independientes cumplan con los programas de istración y seguridad de las instalaciones.

Elementos Medibles de FMS.2 

1. Existen programas escritos que abordan las áreas de riesgo desde la a) hasta f) en el Propósito.



2. Los programas son actuales y están totalmente implementados.



3. El hospital tiene procesos para revisar y para actualizar programas cuando los cambios en el ambiente hospitalario ocurren, como mínimo, en una base anual. 4. Cuando entidades independientes se encuentra presentes dentro de las instalaciones de cuidado a ser encuestadas, el hospital se asegura que estas entidades cumplan con todos los aspectos de los programas de istración de instalaciones identificados desde a) hasta la d) del Propósito. (También ver FMS.11, ME 2)



Estándar FMS.3 Uno o más individuos calificados supervisan la planificación y la implementación del programa de istración de las instalaciones para reducir y controlar riesgos en ambiente de cuidado.

Propósito de FMS.3 Los hospitales trabajan para producir instalaciones seguras, funcionales, apoyadores para pacientes, familias, personal y visitas. Para lograr esta meta, las instalaciones físicas, equipos

284

médicos y personas deben ser istrados en forma efectiva. Particularmente, la istración debe luchar por: • Reducir y controlar peligros y riesgos; • Prevenir accidentes y daños; y • Mantener las condiciones seguras. La istración efectiva incluye una planificación, educación y monitoreo multidisciplinario, como sigue: • Los líderes planifican espacio, equipo y recursos para apoya en forma segura y efectiva los servicios suministrados. • Todo el personal es educado sobre las instalaciones, cómo reducir riesgos, y cómo monitorear e informar las situaciones que plantean riesgo. El criterio de desempeño es usado para evaluar sistemas importantes para identificar las mejorías necesarias. Programas escritos son desarrollados e incluyen las siguientes seis áreas, cuando fuere apropiado para las instalaciones y actividades de la organización

Los hospitales necesitan desarrollar un programa de istración de riesgo para las instalaciones / ambiente que aborde la istración del riesgo ambiental a través del desarrollo de planes de istración de las instalaciones y de la entrega de espacio, equipo médico, tecnología y recursos. Uno o más individuos entregan supervisión al programa. En un hospital pequeño, un individuo puede ser asignado part time. En un hospital más grande, varios ingenieros u otros individuos especialmente capacitados pueden ser asignados. Cualquiera que sea la asignación, todos los aspectos del programa deben ser istrados en forma efectiva y en una manera consistente. La supervisión del programa incluye: a) Planificar todos los aspectos del programa, tales como planes de desarrollo y entrega de recomendaciones para espacio, equipo médico, tecnología y recursos; (También ver FMS.4.2.1, ME 3) b) Implementación del programa; c) Educar al personal; d) Pruebas y monitoreo del programa; e) Revisión periódica del programa; y f) Entrega de informes anuales a la entidad gobernante sobre la efectividad del programa. (También ver GLD.1.2, ME 2) Dependiendo del tamaño y de la complejidad del hospital, un comité de riesgo de las instalaciones / ambiental puede ser formado y se le dan responsabilidades para supervisar el programa y la continuidad del programa.

Elementos Medibles de FMS.3   

1. Supervisión del programa y dirección son asignadas a uno o más individuos calificados y con experiencia y capacitación. (También ver GLD.9, ME 1) 2. La evidencia de la capacitación y la experiencia del individuo calificado son documentadas. (También ver SQE.5, ME 4) 3. El individuo planifica, implementa el programa incluyendo los elementos desde la a) hasta la f) del Propósito. 285

Seguridad y protección Estándar FMS.4 El hospital planifica e implementa un programa para entregar una instalación física segura a través de inspección y planificación de reducción de riesgos. P

Estándar FMS.4.1 Tel hospital planifica e implementa un programa para entregar un ambiente seguro para pacientes, familias, personal y visitas. P

Estándar FMS.4.2 El hospital planifica y prepara presupuestos para actualizar o reemplazar sistemas clave, edificios o componentes basándose en la inspección de las instalaciones y en mantenerse de acuerdo con las leyes y reglamentos.

Propósito de FMS.4 Hasta FMS.4.2 Los términos seguridad y protección son generalmente usados como sinónimos en muchos países; sin embargo, aquí están definidos en forma diferente. Seguridad es asegurar que los edificios, propiedades, información médica y de computación, equipos no planteen un riesgo para el paciente, familias, personal y visitas. Protección asegurada, por otro lado, se refiere a la protección de la propiedad de los pacientes, familias, visitas y personal del daño. La prevención y planificación son esenciales para crear unas instalaciones seguras y apoyadores de cuidado del paciente. La planificación efectiva requiere que un hospital esté consciente de todos los riesgos presentes en las instalaciones. La meta es prevenir accidentes y daños; mantener condiciones seguras y protegidas para paciente, familias, personal y visitas; y reducir y controlar los peligros y los riesgos. (También ver FMS.11.1, ME 2) Como parte del programa de seguridad, el hospital desarrolla e implementa una evaluación completa y proactiva de riesgo para identificar la existencia de potenciales daños. Ejemplos de riesgo de seguridad que plantean un potencial para daño incluyen muebles con bordes filosos y rotos, rampas para ropa de cama que no cierran debidamente, ventanas rotas, goteras de agua en los techos e instalaciones donde no hay escapes para incendios. Esta inspección periódica es documentada y ayuda al hospital a diseñar y llevar a cabo mejoras y presupuestos para actualizaciones o reemplazos en un más largo plazo, en las instalaciones. Adicionalmente a este programa de seguridad, el hospital debe tener un programa de protección para asegurar que todos en el hospital están protegidos de daño personal o de pérdida o daño a la propiedad. El personal, vendedores y otros identificados por el hospital, tales como voluntarios o trabajadores a contrato, son identificados por insignias (temporales o permanentes) o por medio de otras identificaciones. Otros, tales como familiares o visitas en el hospital, deben ser identificados dependiendo de las políticas y leyes y reglamentos. Las áreas restringidas tales como recién nacidos y quirófanos deben estar seguros y monitoreados. Los niños, los adultos mayores y otros pacientes vulnerables que no pueden protegerse a sí mismos o solicitar ayuda, deben ser protegidos del daño. Adicionalmente, las áreas remotas o aisladas de las instalaciones y terrenos pueden requerir el uso de cámaras de seguridad. (También ver PFR.1.4 y PFR.1.5)

286

Elementos Medibles de FMS.4   

1. El hospital tiene un programa para entregar una instalación físicamente segura. (También ver AOP.5.3, ME 1 y SOP.6.3, ME 1) 2. El hospital tiene una inspección documentada, actual y precisa de sus instalaciones físicas. 3. Basándose en la inspección, el hospital desarrolla una evaluación amplia, proactiva de riesgos para identificar áreas en las cuales pueda existir potencial de riesgo de daño. (También ver FMS.4.2.1, ME 2)

Elementos Medibles de FMS.4.1 

 

1. El hospital tiene un programa para entregar un ambiente seguro, incluyendo monitores y seguridad de áreas identificadas con riesgo de falta de protección. (También ver AOP.5.3 y AOP.6.3) 2. El programa asegura que todo el personal, trabajadores por contrato y vendedores sean identificados. 3. Todas las áreas en riesgo por falta de protección y áreas restringidas son identificadas, documentadas, monitoreadas y se mantienen protegidas. (También ver MMU.3, ME 4; MMU.3.1; y MMU.3.2)

Elementos Medibles de FMS.4.2  



1. El hospital tiene presupuestos y planificaciones para cumplir con las leyes, reglamentos, y otros requerimientos aplicables. (También ver GLD.2, ME 5 y FMS.1) 2. El hospital planifica y prepara presupuestos para actualizar o reemplazar sistemas, edificios o componentes necesarios para la continuidad de la operación en forma segura, protegida y efectiva. (También ver GLD.1.1, ME 3; FMS.1; y FMS.10, ME 2) 3. El liderazgo del hospital aplica los recursos presupuestados para entregar unas instalaciones seguras y protegidas de acuerdo con los planes aprobados. (También ver FMS.1)

Estándar FMS.4.2.1 Al planificar para demolición, construcción o renovación, la organización lleva a cabo una reevaluación de riesgo de pre-construcción. P

Propósito de FMS.4.2.1 Planificar una nueva construcción en un hospital tiene un impacto en todos en la organización; sin embargo, los pacientes pueden sufrir el mayor impacto. Por ejemplo, el ruido y vibración asociados con la construcción puede afectar su nivel de comodidad, y el polvo de la construcción y los olores, pueden cambiar la calidad del aire (lo que puede causar un gran peligro para los pacientes en su estado respiratorio) Para evaluar los riesgos asociados con la construcción de un nuevo proyecto, el hospital necesita juntar a todos los departamentos afectados por la construcción, incluso a los representantes del diseño del proyecto, la istración del proyecto, la segurdiad/protección de las instalaciones, prevención de infección, limpieza, ingeniería de las instalaciones, servicios de información y departamentos y servicios clínicos.

287

Los riesgos para los pacientes, familias, personal, visitas, vendedores, trabajadores a contrato y entidades no hospitalarias variarán dependiendo del grado de las actividades de construcción y su impacto en la infraestructura y los servicios de utilidad pública. Adicionalmente, la proximidad de la construcción a las áreas que entregan cuidado a pacientes tendrá un impacto en el grado de riesgos. Por ejemplo, si la construcción involucra un nuevo edificio que está ubicado aparte del edificio existente que está entregando cuidado a pacientes, el riesgo a los pacientes y visitas será mínimo, probablemente. Los riesgos son evaluados llevando a cabo una evaluación de riesgos pre construcción, también conocida como PCRA. La evaluación del riesgo es usada para evaluar detalladamente el riesgo para desarrollar planes que minimizarán el impacto que la construcción tendrá en la calidad y seguridad del cuidado del paciente. Las áreas requeridas a ser evaluadas con una evaluación de riesgo de pre construcción incluirán lo siguiente: a) b) c) d) e) f) g) h)

Calidad del aire; Control de infecciones; Servicios públicos; ruido; vibración; materiales peligrosos; servicios de emergencia, tales como respuesta a códigos; y otros peligros que pueden afectar al cuidado, tratamiento y servicios.

Adicionalmente, el hospital asegura que el cumplimiento del contratista sea monitoreado, obligado y documentado. Como parte de la evaluación de riesgo, el riesgo de infección del paciente de la construcción, es evaluado a través de una evaluación de control de riesgo también conocida como ICRA. (También ver PCI.7.5).

Elementos Medibles de FMS.4.2.1 

 

1. Al planificar demolición, construcción o renovación, el hospital lleva a cabo una evaluación de riesgo pre construcción (PCRA) para al menos desde a) hasta h) del Propósito. 2. El hospital toma acciones basándose en su evaluación para minimizar los riesgos durante demolición, construcción y renovación. (También ver FMS.4, ME 3) 3. El hospital se asegura que el cumplimiento del contratista sea monitoreado, obligado y documentado. (También ver S.3)

Materiales peligrosos Estándar FMS.5 El hospital tiene un programa para el inventariado, manipulación, almacenaje y uso de materiales peligrosos y desperdicios. P.

Estándar FMS.5.1 El hospital tiene un programa para el control y eliminación de materiales peligrosos y desechos. P

288

Propósito de FMS.5 y FMS.5.1 Un programa de material peligroso y desechos está establecido e incluye identificar y controlar en forma segura los materiales peligrosos y desechos a través de las instalaciones.3–6 (También ver PCI.7.2) La Organización Mundial de la Salud (WHO) identifica materiales peligrosos y desechos en las siguientes categorías: • • • • • • • • •

infecciosos patológicos y anatómicos farmacéuticos químicos metales pesados contenedores presurizados cortantes genotóxicos /citotóxicos Radioactivos

El hospital considera estas categorías identificadas por WHO al desarrollar un inventario de materiales peligroso y desechos. El programa de materiales peligrosos y desechos comienza por hacer una detallada investigación de todas las áreas dentro de las instalaciones donde materiales peligrosos y desechos pudieran estar ubicados. La documentación de esta investigación debería incluir información sobre las ubicaciones, los tipos y cantidades de materiales peligrosos y desechos que están siendo almacenados y debería ser actualizada cuando la ubicación, almacenaje, tipo o cantidades de materiales peligrosos haya cambiado. El programa de materiales peligrosos y desechos incluye procesos para: • Hacer inventario de materiales peligrosos y desechos que incluya el material, la cantidad y la ubicación; • La manipulación, almacenaje, y uso de materiales peligrosos; • Equipo protector adecuado y procedimientos durante el uso, derrame o exposición; • Debido etiquetado de material peligroso y desechos; • Informe e investigación de derrames, exposiciones y otros incidentes; • Debida eliminación de material peligroso; y • Documentación, incluyendo cualquier permiso, licencia u otro requerimiento regulador

La información sobre procedimientos para manipulación o trabajo con materiales peligrosos y desechos en una forma segura deberá estar inmediatamente disponible en todo momento e incluir información sobre datos físicos de material (tales como punto de ebullición, punto detonante, y similares), su toxicidad, los efectos de usar materiales peligrosos en la salud, la identificación del almacenaje adecuado y su eliminación después de usar el tipo de equipo protector requerido durante el uso de los materiales peligrosos y los procedimientos de derrame y manipulación, lo que incluyen los requeridos primeros auxilios para cualquier uso o cualquier tipo de exposición. Muchos fabricantes entregan esta información en forma de hojas de datos de seguridad (SDS).8 (También ver AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3, y MMU.3.1)

Elementos Medibles de FMS.5

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



 



1. El hospital identifica el tipo, ubicación y cantidades de todos los materiales peligrosos y desechos y tiene un completo inventario actualizado de todos estos materiales dentro del hospital. (También ver AOP.5.6, ME 1) 2. El programa establece e implementa la manipulación segura, almacenaje y uso de materiales peligrosos y desechos. (También ver AOP.5.6, ME 3; AOP.6.6, ME 2; y MMU.3.1, ME 2) 3. El programa establece e implementa el equipo protector y los procedimientos apropiados requeridos durante su uso. (También ver AOP.5.3, ME 3 y AOP.6.3, ME 4) 4. El programa establece e implementa el debido etiquetado de los materiales peligrosos y los desechos. (También ver AOP.5.6, ME 5; AOP.6.6, ME 4; MMU.3; y MMU.3.1, ME 2) 5. El programa establece e implementa requerimientos de documentos, inclusive todos los permisos, licencias y otros requerimientos reguladores. (También ver GLD.2, ME 5)

Elementos Medibles de FMS.5.1  





1. El programa establece e implementa un mecanismo de informe sobre derrames, exposiciones y otros incidentes. (También ver FMS.11.1, ME 3) 2. El programa establece e implementa procedimientos para la istración de derrames y exposiciones, incluyendo el uso debido de equipo protector. (También ver PCI.9, MEs 1 y 2 y FMS.11.1, ME 3) 3. Información sobre materiales peligrosos relacionados con la manipulación segura, procedimientos de derrame y manipulación, y los procedimientos para istrar exposiciones son actualizados y están disponibles en todo momento. (También ver QPS.3) 4. El hospital elimina los materiales peligrosos y los desechos en forma segura o contrata la eliminación con fuentes que aseguren la debida eliminación de materiales peligrosos y desechos en sitios o como lo determinen las leyes y reglamentos nacionales. (También ver AOP.5.7, ME 5; PCI.7.2, ME 1; y .7.3, ME 3)

Preparación para desastres Estándar FMS.6 El hospital desarrolla, mantiene y pone a prueba un programa de istración de emergencia para responder a desastres naturales u otros tipos de desastres que tiene el potencial de ocurrir dentro de la comunidad. P

Propósito de FMS.6 Las emergencias comunitarias y desastres pueden directamente involucrar al hospital, tales como daño a áreas de cuidado de pacientes como resultado de terremotos, tsunamis o ataques terroristas que prevenga al personal de llegar a trabajar. El desarrollo de un programa debería comenzar por identificar los tipos de desastres que tengan la posibilidad de ocurrir en la región del hospital y cuál sería el impacto de estos desastres en el hospital. Por ejemplo, un

290

huracán o tsunami es más probable que ocurra donde el océano está cercano pero improbable que ocurra en países rodeados de tierra. El daño a las instalaciones o pérdida masivas como resultado de ataque terrorista, por otra parte, podría potencialmente ocurrir en cualquier hospital. Un elemento importante para determinar el impacto de un desastre es determinar el efecto que el desastre tendrá en la estructura del ambiente de cuidado del paciente. Identificar cómo el edificio responderá a un terremoto o un explosión es un aspecto importante para desarrollar un plan de evacuación e identificar las áreas de prioridad para mejorías de construcción. Tan importante como identificar los efectos de un desastre es como identificar los tipos de desastres. Esto ayuda a planificar estrategias que son necesarias en el evento de que un desastre ocurriera. Por ejemplo, ¿cuál es la probabilidad de que un desastre natural tal como un terremoto afectará el agua y la energía? ¿Podría un terremoto prevenir al personal de responder a un desastre, ya sea porque los caminos estén bloqueados o porque ellos o sus familias también son víctimas del evento? En tales situaciones, las responsabilidades personales de cada miembro del personal pueden estar en conflicto con los requerimientos del hospital para responder a una emergencia. Adicionalmente, los hospitales necesitan identificar su rol dentro de la comunidad. Por ejemplo, ¿qué recursos se esperará que el hospital provea a la comunidad en el evento que un desastre ocurriera y qué métodos de comunicación serán usados dentro de la comunidad? Para responder efectivamente, el hospital desarrolla un programa para istrar tales emergencias. El programa entrega procesos para: a) Determinar el tipo, probabilidad y consecuencias de peligros, amenazas y eventos; b) Determinar la integridad estructural del ambiente de cuidado del paciente y cómo ellos actuarían en el evento de un desastre; c) Determinar el rol del hospital en tales eventos: d) Determinar las estrategias de comunicación para los eventos; e) istrar los recursos durante los eventos, incluyendo fuentes alternativas; f) istrar las actividades clínicas durante un evento, incluyendo sitios alternativos de cuidado; g) Identificando y asignando roles al personal y responsabilidades durante un evento; (También ver FMS.11.1, ME 4) y h) istrando emergencias cuando las responsabilidades del personal entren en conflicto con las responsabilidades del hospital en la entrega de cuidado al paciente.

El programa de preparación para el desastre es probado por: • una prueba anual de todo el programa internamente o como parte de una prueba en la comunidad; o • probando los elementos críticos desde la c) hasta la h) del programa durante el año. Si el hospital experimenta un desastre real, se activa su programa y se informa debidamente después, esta situación representa el equivalente a una prueba anual.

Elementos Medibles de FMS.6

291

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 

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1. El hospital ha identificado el mejor desastre interno y externo, tal como emergencia comunitaria, y natural u otro desastre que plantea riesgo significativo de ocurrencia, tomando en consideración la ubicación geográfica del hospital. 2. El hospital identifica el probable impacto que cada tipo de desastre tendrá en todos los aspectos del cuidado y los servicios. (También ver MOI.14, MEs 2 y 3) 3. El hospital establece e implementa un programa de desastre que identifica su respuesta de desastres posible de ocurrir, incluyendo ítems desde la a) hasta la h) en el Propósito. (También ver PCI.8.2, ME 1) 4. El completo programa o al menos los elementos críticos desde la c) hasta la h) del programa, son probados anualmente. (También ver PCI.8.2, ME 4) 5. A la conclusión de cada prueba, se hacen reuniones informativas de los resultados de la prueba. 6. Acciones de seguimiento identificadas de la prueba y de las reuniones informativas, son desarrolladas e implementadas. (También ver PCI.8.2, ME 6)

Seguridad contra incendios

Estándar FMS.7 El hospital establece e implementa un programa para la prevención, detección temprana, supresión, reducción y salida segura desde las instalaciones en respuesta a emergencias por incendio o no incendio. P

Estándar FMS.7.1 El hospital regularmente prueba el programa de seguridad ante fuego y humo, incluyendo cualquier aparato relacionado con la detección temprana y supresión y documenta los resultados. P

Propósito de FMS.7 y FMS.7.1 Los hospitales deben estar vigilantes sobre seguridad por incendios ya que el fuego es un riesgo presente en un hospital. Una evaluación constante del cumplimiento con el código de seguridad contra incendios es una forma efectiva de identificar y minimizar los riesgos. Una evaluación de riesgos incluye lo siguiente: a) Relaciones de presión en quirófanos: b) Separaciones por fuego c) Separaciones por humo d) Áreas peligrosas (y espacios sobre los cielos y esas áreas) tales como salas de ropas de cama sucias, salas de recolección de basura, y salas de almacenaje de oxígenoe) Salidas de incendio f) Aparatos de cocina y para cocinar y productores de grasa g) Conductos para ropa de lavandería y para basura h) Equipos y sistemas eléctricos de emergencia i) Componentes del sistema médico de gas y vacío

292

Cada hospital necesita planificar cómo mantendrá a sus ocupantes seguros en caso de incendio o humo. Adicionalmente, las emergencia de no incendio, tales como una fuga de gas tóxico, pueden significar una amenaza para sus ocupantes. Un hospital establece un programa en particular para: • La prevención de incendios a través de la reducción de riesgos, tales como del almacenaje seguro y la manipulación de materiales potencialmente inflamables, incluyendo gases médicos inflamables oxidantes tales como oxígeno y óxido nítrico; • Peligros relacionados con cualquier construcción o en edificio adyacente a los ocupados por pacientes; • Medios de salida seguros y no obstruidos en el evento de incendio; • Alerta temprana, sistemas de detección temprana, tales como detectores de humo, alarmas de incendio y rondas de patrullaje de control de incendios; y • Mecanismos de supresión, tales como mangueras de agua, supresores químicos o sistemas de rociadores.

Estas acciones, cuando se combinan, dan a los pacientes, familias, personal y visitas, el tiempo adecuado para salir de las instalaciones en forma segura en el evento de un incendio o de humo. Por ejemplo, una pequeña instalación de ladrillos de un piso usará diferentes métodos que una grande de múltiples niveles de madera. El programa de seguridad contra incendios del hospital identifica: • La frecuencia de inspección, pruebas y mantenimiento de las protecciones contra incendios y sistemas de seguridad, consistente con los requerimientos; • El programa para la evacuación segura en el evento de un fuego o humo; • El proceso para pruebas de todas las porciones del programa durante cada período de 12 meses; • La educación necesaria para el personal para que proteja efectivamente y evacúe a los pacientes cuando ocurra una emergencia; y • La participación de del personal en al menos una prueba de seguridad contra incendios al año.

Una prueba del programa puede lograrse en múltiples formas. Por ejemplo, los hospitales pueden asignar a un “jefe de incendios” para cada unidad y hacer que interrogue al azar al personal sobre qué harían si ocurriera un incendio en su unidad. El personal puede ser preguntado, por ejemplo, ¿cuida usted a pacientes que consumen oxígeno? ¿Existen extintores de incendio en su unidad y dónde están localizados? ¿Cómo informa usted sobre un incendio? ¿Cómo protege a los pacientes durante un incendio? Si necesita evacuar paciente, ¿cuál es el proceso? El personal debería poder responder correctamente esas preguntas. Si no lo hacen, esto debe ser documentado y se debe desarrollar una estrategia para reeducarlos. El jefe de incendios debería mantener un registro de las personas que participaron. Los hospitales también pueden desarrollar una prueba escrita para que el personal la tome en relación con la seguridad contra incendios como parte del programa de pruebas. Todas las inspecciones, pruebas y mantenimiento son documentados. (También ver PFR.1.5)

Elementos Medibles de FMS.7 

1. El hospital establece e implementa un programa para asegurar que todos los ocupantes de las instalaciones del hospital estén seguros en caso de incendio, humo u otras emergencias no causadas por fuego.

293

   

2. El programa incluye evaluar el cumplimiento con un código de seguridad para incendios e incluye al menos desde a) hasta i) en el Propósito. 3. El hospital implementa estrategias para cualquier deficiencia identificada. 4. El programa incluye la detección temprana de fuego y humo. 5. El programa incluye la reducción del fuego y la contención del humo.



6. El programa incluye la salida segura de las instalaciones cuando ocurren emergencias de fuego y no de fuego.

Elementos Medibles de FMS.7.1    

1. Todo el personal participa en al menos un programa de seguridad contra incendios y humo por año. (También ver FMS.11–FMS.11.2) 2. El personal puede demostrar cómo llevar a los pacientes hacia la seguridad. (También ver FMS.11.1, ME 1) 3. La detección y reducción del fuego y sus sistemas son inspeccionadas, probadas y mantenidos de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. 4. La inspección, pruebas y mantención del equipo son documentadas.

Estándar FMS.7.2 El programa de seguridad en incendios incluye limitar fumar al paciente y al personal en las áreas designadas libres de pacientes, en las instalaciones. P

Propósito de FMS.7.2 El programa de seguridad en incendios aborda limitar fumar • Se aplica a todos los pacientes, familias, personal y visitas; y • Elimina fumar en las instalaciones del hospital o minimiza el fumar y solo puede hacerse en las áreas libres de pacientes y que están ventiladas, fuera de las instalaciones.

El programa de seguridad en incendios que aborda la limitación de fumar identifica cualquier excepción relacionada con pacientes tales como los que por razones médicas o psiquiátricas puedan tener permitido fumar y esos individuos tienen permitido esto como una excepción. Cuando se hace una excepción, el paciente fuma en un área designada, no de tratamiento, lejos de los pacientes.

Elementos Medibles de FMS.7.2 

1. El programa de seguridad en incendios elimina o limita fumar dentro de las instalaciones del hospital.



2. El programa se aplica a pacientes, familias, visitas y personal.



3. El programa identifica a los que puedan dar permisos a pacientes para fumar en casos excepcionales y cuándo se aplican estas excepciones.

Equipo Médico Estándar FMS.8

294

El hospital establece e implementa un programa para inspeccionar, probar y mantener equipo médico y documentar los resultados. P

Propósito de FMS.8 Para asegurar que el equipo médico está disponible para uso y que funciona debidamente, el hospital realiza y documenta: • Un inventario de equipo médico; • Inspecciones regulares de equipo médico; • Pruebas de equipo médico de acuerdo con su uso y los requerimientos del fabricante; y • Realización de mantención preventiva

Individuos calificados entregan este servicio. El equipo médico es inspeccionado y probado cuando está nuevo y luego en una base continua, de acuerdo a su edad, uso y las instrucciones del fabricante. Las inspecciones, los resultados de las pruebas y cualquier mantención son documentadas. Esto ayuda a asegurar la continuidad del proceso de mantención y ayuda cuando se hace una planificación de capital para reemplazos, actualizaciones y otros cambios. (También ver AOP.5.5, AOP.6.5, y COP.3.2)

Elementos Medibles de FMS.8     

1. El hospital establece e implementa un programa de equipo médico a través de todo el hospital. (También ver AOP.6.5, ME 1) 2. Existe un inventario de todo el equipo médico. (También ver AOP.6.5, ME 3) 3. El equipo médico es inspeccionado y probado de acuerdo con su edad, uso y las recomendaciones del fabricante de allí en adelante. (También ver AOP.6.5, MEs 4 y 5) 4. El programa del equipo médico incluye mantención preventiva. 5. El personal que suministra estos servicios es calificado y está capacitado para los servicios que entregan. (También ver FMS.11.2, MEs 1 y 3)

Estándar FMS.8.1 El hospital tiene un sistema establecido para monitoreo y reacción de acuerdo con avisos de peligro, retiros, incidentes informados, problemas y falla de equipos médicos. P

Propósito de FMS.8.1 El hospital tiene un sistema establecido para monitoreo y reacción ante avisos de peligro, retiros, incidentes informados, problemas y falla enviadas por el fabricante, proveedor o agencia reguladora de equipos médicos. Algunos países requieren informe de cualquier equipo médico que ha estado involucrado en muerte, serio daño o enfermedad. Los hospitales deben identificar y cumplir con leyes y reglamentos relacionados con informes de incidentes por equipos médicos. El programa de istración de equipos médicos aborda el uso de cualquier equipo médico con un problema o falla informada o que sea sujeto de aviso de peligro o que esté en retiro. (También ver AOP.5.5 y AOP.6.5)

Elementos Medibles de FMS.8.1

295



 

1. El hospital tiene un sistema establecido para monitoreo y reacción ante avisos de peligro, retiros, incidentes informados, problemas y fallas de equipos médicos o de aparatos implantables. (También ver AOP.5.6, ME 6; AOP.6.5, ME 6; y ASC.7.4, ME 3) 2. Cuando las leyes y reglamentos lo requieren, el hospital informa sobre muertes o serios daños como resultado de equipos médicos. 3. El programa de istración de equipo médico aborda el uso de cualquier equipo médico con un problema o falla informada o que sea sujeto de aviso de peligro o que esté en retiro.

Sistemas de servicios de utilidad pública Estándar FMS.9 El hospital establece e implementa un programa para asegurar que todos los sistemas de servicios públicos funcionen en forma efectiva y eficiente.

Estándar FMS.9.1 Los sistemas de los servicios públicos son inspeccionados, mantenidos y mejorados.

Propósito de FMS.9 y FMS.9.1 Servicios públicos puede ser definido como los sistemas y equipos que apoyan los servicios esenciales que entregan cuidado de la salud. Tales sistemas incluyen distribución eléctrica, agua, ventilación y flujo de aire, gases médicos, alcantarillado, calefacción, desechos y sistemas de comunicación y datos. La función efectiva de los servicios públicos a través de todo el hospital crea el ambiente cuidado del paciente. La operación segura, efectiva y eficiente de los servicios públicos y otros sistemas clave en el hospital, es esencial para la seguridad del paciente, familia, personal y visitas y para lograr satisfacer las necesidades del paciente. El cuidado del paciente ya sea rutinario y urgente es entregado en una base de 24 horas, cada día de la semana, en el hospital. Así, una fuente ininterrumpida de servicios públicos esenciales es crítica para cumplir con las necesidades del paciente. Un programa bueno de istración de servicios públicos asegura la confianza de los sistemas públicos y minimiza el potencial de riesgos. Por ejemplo, la contaminación por desperdicios en las áreas de preparación de alimentos, ventilación inadecuada en el laboratorio clínico, cilindros de oxígeno que no están asegurados al almacenarlos, tuberías de oxígeno que filtran, cables eléctricos desgastados, todos suponen peligros. Para evitar estos y otros peligros el hospital tiene un proceso para inspeccionar regularmente estos sistemas realizando una mantención de rutina y preventiva. Durante las pruebas, se pone atención a los componentes críticos. (Por ejemplo, interruptores y relés) del sistema. Los hospitales deberían tener un inventario completo de todos los componentes del sistema de servicio público e identificar qué componentes tienen mayor impacto en el apoyo de vida, control de infección, apoyo de ambientes y comunicación. El programa de istración de servicios públicos incluye estrategias para el mantenimiento de esos componentes clave del sistema tales como electricidad, agua, desechos, ventilación y gases médicos los que son inspeccionados regularmente, mantenidos y cuando fuere necesario, mejorados.

296

Elementos Medibles de FMS.9   



1. Los hospitales hacen inventario de los componentes del sistema de servicios públicos y los mapas de distribución de ellos. 2. El hospital identifica por escrito, las actividades de inspección y mantención de todos los componentes de los sistemas de servicios públicos en su inventario. 3. El hospital identifica, por escrito, los intervalos de inspección, prueba y mantenimiento de todos los componentes operativos de los sistemas de servicios públicos en su inventario, basándose en el criterio de recomendaciones del fabricante, niveles de riesgo y experiencia del hospital. 4. El hospital etiqueta los controles de los sistemas de servicio público para facilitar los cortes de emergencia parciales o completos.

Elementos Medibles de FMS.9.1 

1. Los sistemas y componentes de los servicios públicos son inspeccionados basándose en un criterio desarrollado por el hospital.



2. Los sistemas y componentes de los servicios públicos son probados de acuerdo con el criterio del hospital.



3. Los sistemas y componentes de los servicios públicos son mantenidos basándose en el criterio del hospital.



4. Los sistemas y componentes de los servicios públicos son mejorados cuando fuere necesario.

Estándar FMS.9.2 El programa del hospital de servicios públicos asegura que agua potable y suministro eléctrico estén disponibles en todo momento y establece e implementa fuentes alternativas de agua y electricidad durante el corte, contaminación o falla de agua y electricidad.

Estándar FMS.9.2.1 El hospital prueba sus sistemas de emergencia de agua y electricidad y documenta los resultados.

Propósito de FMS.9.2 y FMS.9.2.1 El cuidado del paciente tanto rutinario como de emergencia es suministrado en una base de 24 horas, cada día de la semana en un hospital. Los hospitales tienen diferentes necesidades de sistemas de servicios públicos basándose en su misión, las necesidades del paciente y los recursos. Sin embargo, una fuente ininterrumpida de agua limpia y electricidad es esencial para cumplir con las necesidades del paciente. Sin importancia del tipo de sistema y el nivel de sus recursos, un hospital necesita proteger a sus pacientes y a su personal en emergencias, tales como falla, interrupción o contaminación de los sistemas. Un sistema de suministro de electricidad de emergencia es requerido para todos los hospitales para proveer servicio continuo bajo condiciones de emergencia. Tal sistema entrega suficiente electricidad para mantener las funciones esenciales durante falla de suministro. Esto reduce

297

también los riesgos asociados con tales fallas. Las fuentes de suministros de energía de emergencia son probadas bajo circunstancias planificadas que simulan los requerimientos de carga eléctrica. Por ejemplo, para requerimientos en una prueba cada tres meses se solicita que la prueba dure 30 minutos y debería lograr el 30% de la carga identificada. El marco de tiempo de 30 minutos no incluye el tiempo que se demora el período de calentamiento y enfriamiento. Los hospitales pueden escoger otros métodos para prueba que cumplan con los estándares de la industria. Se hacen mejorías cuando es necesario, tales como mejorar el servicio eléctrico en áreas con nuevo equipo médico. La calidad del agua puede cambiar repentinamente por muchas causas, algunas de las cuales pueden ocurrir fuera del hospital, tales como un corte en la línea de suministro hacia el hospital. Cuando existe una interrupción en el flujo de agua usual suministrada hacia la organización, debe haber suministros de agua potable de emergencia inmediatamente disponibles. Para prepararse para tales emergencias, el hospital • Identifica el equipo, sistemas y ubicaciones que proveen el más alto riesgo al paciente y personal (por ejemplo, identifica dónde existe una necesidad de iluminación, refrigeración, apoyo de vida y agua limpia para limpieza y esterilización de suministros); • Evalúa y minimiza los riesgos de fallas en los sistemas de servicios públicos en estas áreas; • Planifica las fuentes de electricidad de emergencia y agua limpia para estas áreas y necesidades; • Prueba la disponibilidad y confianza de las fuentes energéticas y de agua de emergencia; • Documenta los resultados de las pruebas; y • Asegura que la prueba de fuentes alternativas de agua y electricidad ocurran al menos trimestralmente o más frecuentemente si lo requieren las leyes y reglamentos locales, las recomendaciones del fabricante, o las condiciones de las fuentes de electricidad y agua. Las condiciones de las fuentes de electricidad y agua que pueden aumentar la frecuencia de prueba incluyen: ▪ reparación repetida del sistema de agua; ▪ contaminación frecuente de la fuente de agua; ▪ red eléctrica poco confiable; y ▪ cortes de energía recurrentes y no predecibles. Cuando el sistema de emergencia de electricidad requiere una fuente en base a combustible, la cantidad de combustible almacenado en el sitio debería considerarse después del corte y de cualquier problema anticipado en el suministro y las condiciones geográficas y ubicaciones. El hospital puede determinar la cantidad de combustible almacenado, a menos que la autoridad que tenga jurisdicción especifique la cantidad.

Elementos Medibles de FMS.9.2 

1. Agua potable está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana



2. El suministro eléctrico está disponible 24 horas al día y 7 días a la semana.

298

  

3. El hospital ha identificado áreas y servicios en mayor riesgo cuando la electricidad falla o el agua es contaminada o interrumpida. 4. El hospital busca reducir riesgos de tales eventos. 5. El hospital planea fuentes alternativas de electricidad y agua en emergencias.

Elementos Medibles de FMS.9.2.1 

 

 

1. El hospital realiza pruebas de fuentes alternativas de fuentes de agua al menos trimestralmente o más frecuentemente si lo requieren las leyes y reglamentos locales o las condiciones de la fuente de agua. 2. El hospital documenta los resultados de tales pruebas. 3. El hospital prueba fuentes alternativas de electricidad al menos trimestralmente o más frecuentemente si fueren requeridos las leyes y reglamentos locales, por recomendaciones de los fabricantes o por las condiciones de la fuente de electricidad. 4. El hospital documenta los resultados de dichas pruebas 5. Cuando las fuentes de emergencia de suministro eléctrico requieren de una fuente de combustible, el hospital establece y tiene disponible, la cantidad necesaria de combustible almacenado en el sitio.

Estándar FMS.9.3 Individuos designados o autoridades monitorean regularmente la calidad del agua.

Propósito de FMS.9.3 Como establecido en FMS.9.2 y FMS.9.2.1, la calidad del agua está sujeta a cambios súbitos, incluyendo cambios fuera del control del hospital. La calidad del agua es también un factor crítico en el proceso de cuidado clínico. Así, el hospital establece un proceso para monitorear la calidad del agua e implementa acciones para cuando la calidad del agua es considerada insegura. La calidad del agua potable es probada al menos trimestralmente y la prueba de agua no potable es realizada al menos cada seis meses. Las pruebas son conducidas más frecuentemente para agua potable y/o no potable si lo requieren las leyes y reglamentos locales, si lo indican las condiciones de la fuente de agua y/o si hay alguna experiencia previa sobre problemas de calidad del agua. El agua usada en diálisis renal es probada mensualmente en busca de crecimiento bacteriano y endotoxinas y probada anualmente por contaminantes químicos. La prueba puede ser llevada a cabo por individuos designados por el hospital, tales como personal del laboratorio clínico o por autoridades de control de agua o salud pública fuera del hospital que están consideradas competentes para llevar a cabo tales pruebas. Ya sea que sea realizado por personal calificado en el hospital o por personal o autoridades fuera del hospital, es responsabilidad del hospital asegurar que las pruebas están completas y documentadas. Adicionalmente a la prueba de la calidad del agua, para prevenir y reducir riesgos de contaminación y crecimiento de bacterias tales como E. coli, Legionella, y muchas otras el hospital implementa medidas e inspecciona rutinariamente y monitorea las medidas para su efectividad.

299

Elementos Medibles de FMS.9.3 





 

1. La calidad del agua potable es probada al menos trimestralmente o más frecuentemente basándose en las leyes y reglamentos locales, condiciones de las fuentes de agua y experiencias previas con problemas de calidad del agua. 2. Calidad el agua no potable es probada al menos cada seis meses o más frecuentemente basándose en leyes y reglamentos locales, condiciones de las fuentes de agua y previas experiencias por problemas de calidad del agua. Los resultados de las pruebas son documentados. 3. El agua usada en diálisis renal es probada mensualmente por crecimiento bacteriano y endotoxinas y probada anualmente por contaminantes químicos. Los resultados de las pruebas son documentados. 4. Se implementan medidas para prevenir y reducir los riesgos de contaminación y crecimiento de bacterias en el agua. La efectividad de las mediciones es monitoreada. 5. Se toman acciones y son documentadas cuando la calidad del agua es considerada insegura.

Monitoreo del Programa de Seguridad y istración de las instalaciones Estándar FMS.10 El hospital recolecta y analiza datos de cada programa de seguridad y istración de las instalaciones para apoyar la planificación para reemplazo o actualización del equipo médico, tecnología y sistemas y la reducción de riesgo en el ambiente.

Propósito de FMS.10 El monitoreo de cada programa de seguridad y istración de las instalaciones a través de recolección de datos y análisis, entrega información que ayuda al hospital a prevenir problemas, reducir riesgos, tomar decisiones sobre mejorías de sistemas y planificar las actualizaciones o reemplazos de equipos médicos, tecnología y sistemas de servicio público. Los requerimientos de monitoreo para los programas de seguridad y istración de las instalaciones son coordinados con los requerimientos como se identifican en el hospital Los datos de monitoreo son documentados y se realizan informes trimestrales que son entregados al liderazgo del hospital.

Elementos Medibles de FMS.10  



1. Los datos del monitoreo son recolectados y analizados para cada programa de seguridad y istración de las instalaciones.(También ver GLD.11, ME 1) 2. Los datos monitoreados son usados para apoyar la planificación para reemplazo o actualización del equipo médico, tecnología y sistemas, reduciendo riesgos en el ambiente. (También ver FMS.4.2, ME 2) 3. Los informes sobre los datos de monitoreo y las recomendaciones son entregadas al liderazgo del hospital trimestralmente. (También ver GLD.1.2, ME 2)

300

Educación del personal Estándar FMS.11 El hospital educa, capacita y prueba a todo su personal sobre sus roles en la entrega de cuidado del paciente seguro y efectivo en las instalaciones.

Estándar FMS.11.1 Los del personal son capacitados y tienen conocimiento sobre sus roles en los programas del hospital para seguridad contra incendios, seguridad, materiales peligrosos y emergencias.

Estándar FMS.11.2 El personal es capacitado para operar y mantener equipos médicos y sistemas de servicio público.

Propósito de FMS.11 hasta FMS.11.2 El personal es la fuente primaria de o con los pacientes, familia y visitas. Así, ellos necesitan ser educados y capacitados para llevar a cabo sus roles en la identificación y reducción de riesgos, protección de otros y a sí mismos y crear unas instalaciones seguras y protegidas. (También ver FMS.7.1, ME 1) Cada hospital debe decidir el tipo y nivel de capacitación para su personal y luego llevar a cabo y documentar un programa para su capacitación y educación. El programa puede incluir instrucción de grupo, materiales educacionales impresos, un componente de orientación del personal nuevo, o algún otro mecanismo que cumpla con las necesidades del hospital. El programa incluye instrucción en los procesos para informar sobre riesgos potenciales, informar incidentes y daños, y manipulación de materiales peligrosos y otros materiales que pueden causar riesgo a ellos mismos y a otros. El personal responsable de la operación y mantención de equipo médico recibe capacitación especial. La capacitación puede ser entregada por el hospital, el fabricante del equipo o alguna otra fuente con conocimientos. El hospital planifica un programa designado a probar en forma periódica los conocimientos del personal en procedimientos de emergencia, incluyendo procedimientos de incendio; la respuesta ante peligros tales como derrames de materiales peligrosos; y el uso de equipo médico que supone riesgo para los pacientes y el personal. El conocimiento puede ser probado a través de una variedad de medios tales como demostraciones individuales o de grupo, preparación de eventos parodiados tales como epidemias en la comunidad, el uso de pruebas computacionales o pruebas escritas, y otros medios apropiados para comprobar el conocimiento. El hospital documenta quién fue testeado y los resultados de las pruebas.

Elementos Medibles de FMS.11 



1. La educación es entregada en base anual para cada componente del programa de seguridad y de istración de las instalaciones para asegurar que todo el personal en turnos pueda efectivamente llevar a cabo sus responsabilidades. (También ver AOP.5.3, ME 4; AOP.6.3, ME 5; y FMS.3)

301



2. La educación incluye a vendedores, trabajados a contrato y otros como identificados por (También ver FMS.2, ME 4)



3. Los conocimientos del personal son probados en relación a sus roles en cada uno de los programas de istración de las instalaciones.



4. La capacitación, pruebas y resultados de las pruebas son documentadas para cada miembro del personal. (También ver SQE.5, ME 4)

Elementos Medibles de FMS.11.1   



1. Los del personal pueden describir y/ o demostrar sus roles en respuesta a incendios. (También ver FMS.7.1, ME 2) 2. El personal puede describir y/o demostrar acciones para eliminar, minimizar o informar sobre seguridad, protección y otros riesgos.(También ver FMS.4 y FMS.4.1) 3. El personal puede describir y/o demostrar precauciones, procedimientos y participación en emergencias, incluyendo almacenaje, manipulación y eliminación de gases médicos y materiales peligrosos y desechos. (También ver FMS.5.1, MEs 1 y 2) 4. Los del personal pueden describir y/o demostrar procedimientos y sus roles en las emergencias comunitarias y desastres. (También ver FMS.6)

Calificaciones y Educación (SQE)

del

personal

Resumen Una organización de salud necesita una adecuada variedad de gente con habilidades y calificada para cumplir su misión y para cumplir con las necesidades de sus pacientes. Los líderes de la organización trabajan juntos para identificar la cantidad y tipo de personal necesario basándose en las recomendaciones de los líderes de departamentos y servicios.

Elementos Medibles de FMS.11.2   

1. El personal es capacitado para operar equipo médico de acuerdo con los requerimientos de su trabajo. (También ver FMS.8, ME 5) 2. El personal es capacitado para operar sistemas de servicio público de acuerdo con los requerimientos de su trabajo. 3. El personal es capacitado para mantener equipo médico de acuerdo con su descripción de trabajo. (También ver FMS.8, ME 5)

302



4. El personal es capacitado para mantener sistemas de servicio público de acuerdo con los requerimientos de su trabajo.

La contratación, evaluación y designación del personal es lograda en mejor forma a través de un proceso coordinado, eficiente y uniforme. Es también esencial documentar las habilidades, conocimientos, educación y experiencia de trabajo previo del postulante. Es particularmente importante revisar cuidadosamente las credenciales de médicos y personal de enfermería, porque ellos están involucrados en los procesos de cuidado clínico y trabajan directamente con pacientes. La orientación hacia la organización y los programas, como también la orientación hacia deberes específicos relacionados con el cargo, es un proceso importante. Las organizaciones de cuidado de salud deberían suministrar al personal las oportunidades de aprendizaje y de avance personal y profesional. Así, la educación dentro del servicio y otras oportunidades de aprendizaje deberían ser concedidas al personal. Para asegurar la salud física y mental del personal, la productividad, la satisfacción del personal y las condiciones seguras de trabajo, la organización entrega un programa de salud y seguridad del personal que puede ser entregada por el hospital o entregada a través de servicios contratados. El programa incluye temas que afectan la salud y bienestar del personal tales como un chequeo de salud inicial al comienzo de su contrato, control de exposiciones a patógenos ocupacionales dañinos, inmunizaciones preventivas y exámenes, manipulación segura de pacientes, el personal como víctima secundaria y condiciones comunes relacionadas con el trabajo. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política escrita, procedimiento o programa u otro documento escrito para los procesos específicos. Estos estándares están indicados con un ícono P después del texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

Planificación SQE.1

Los líderes de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, habilidades, conocimientos y otros requerimientos deseados para todos los del personal. La responsabilidad de cada miembro del personal es definida en una descripción de trabajo actual. P Los líderes de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para contratación, evaluación y designación de personal como también otros procedimientos relacionados identificados por el hospital. El hospital usa un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las habilidad del personal clínico es consistente con las necesidades del paciente. SQE.1.1

SQE.2

SQE.3 SQE.4

El hospital usa un proceso definido para asegurar que los conocimientos y habilidades

303

del personal no clínico son consistentes con las necesidades del hospital y los requerimientos del cargo. P

SQE.5 SQE.6

Existe información documentada sobre el personal para cada miembro del personal. P Una estrategia de contratación de personal para el hospital es desarrollada por los líderes de departamento y servicios del hospital e identifica la cantidad, tipo y calificaciones deseadas del personal. P La estrategia de contratación de personal es revisada constantemente y actualizada si fuere necesario. Todos los del personal clínicos y no clínicos son orientados para el hospital, el departamento o unidad a la que son asignados y hacia sus responsabilidades específicas de su trabajo en el momento de asignar al personal. Cada miembro del personal recibe educación continua en el sitio y otro tipo de educación y capacitación para mantener o para avanzar en sus habilidades y conocimientos. . SQE.6.1

SQE.7

SQE.8

SQE.8.1 Los del personal que entregan cuidado al paciente y otro personal

identificado por el hospital son capacitados y pueden demostrar competencias apropiadas en técnicas de resucitación. SQE.8.2 El hospital entrega un programa de salud y seguridad al personal que aborda

la salud física y mental del personal y condiciones de trabajo seguras. P SQE.8.2.1 El hospital identifica al personal que está en riesgo de exposición y

posible transmisión de enfermedades prevenibles por inoculación de vacunas e implementa una vacunación del personal y programa de inmunización. P

Determinar la Membresía del Personal Médico SQE.9

El hospital tiene un proceso uniforme para recolectar credenciales a los del personal médico a los que les es permitido entregar cuidado a pacientes sin supervisión. P SQE.9.1 La educación, licenciatura/registro y otras credenciales del personal médico

requeridas por ley o reglamentación y por el hospital, son verificadas y mantenidas actualizadas. P SQE.9.2 Existe un proceso uniforme, transparente de decisión para la asignación inicial

de los del personal médico. P

Asignación de los privilegios clínicos del personal médico SQE.10 El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidecia para

autorizar a los del personal médico para itir y tratar pacientes y/o entregar otros servicios clínicos consistentes con sus calificaciones. P

Monitoreo y evaluación continua de los del personal médico SQE.11 El hospital usa un proceso estandarizado constante para evaluar las calidad y seguridad

del cuidado del paciente entregado por cada miembro del personal médico. P

304

Reasignación y Renovación de los privilegios clínicos del personal médico SQE.12 Al menos cada tres años, el hospital determina el monitoreo y evaluación continua de

cada miembro del personal médico, si un privilegio clínico y membresía de algún personal médico será continuado con o sin modificación. P

Personal de enfermería SQE.13 El personal tiene un proceso uniforme para recolectar, verificar y evaluar las

credenciales del personal de enfermería (licenciatura, educación, capacitación y experiencia) SQE.14 El hospital tiene un proceso estandarizado para identificar las responsabilidades de

trabajo y para hacer asignaciones de trabajo clínico basándose en las credenciales y cualquier requerimiento regulador de los del personal de enfermería. SQE.14.1 El hospital tiene un proceso estandarizado para la participación del personal de

enfermería en las actividades de mejoría de calidad, incluyendo la evaluación individual de desempeño cuando fuere indicado.

Otros practicantes de la salud SQE.15 El hospital tiene un proceso uniforme para recolectar, verificar y evaluar las

credenciales de otros practicantes de la salud (licenciatura, educación, capacitación y experiencia). P SQE.16 El hospital tiene un proceso uniforme para identificar las responsabilidades de trabajo

y hacer asignaciones de trabajo clínicas basándose en las credenciales y cualquier otro requerimiento regulador, de los practicantes de la salud. SQE.16.1 El hospital tiene un proceso uniforme para la participación de otros

practicantes de la salud en las actividades de mejoría de calidad en el hospital.

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Planificación Estándar SQE.1 Los líderes de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, habilidades, conocimientos y otros requerimientos deseables de todos los del personal.

Propósito de SQE.1 Los líderes de departamento / servicio definen los requerimientos de la contratación de personal para cumplir con las necesidades del paciente. Ellos definen la educación,

305

habilidades, conocimientos y cualquier otro requerimiento deseado para las posiciones individuales o para tipos de similar posición; por ejemplo, enfermeras de cuidado intensivo. Para proyectar las necesidades de personal, los líderes de departamentos /servicios utilizan factores tales como los siguientes: • La misión del hospital • El mix de pacientes servidos por el hospital y la complejidad y severidad de sus necesidades. • Los servicios clínicos y de diagnóstico entregados por el hospital • El volumen de pacientes hospitalizados y ambulatorios • El equipo médico usado en el cuidado de paciente.

El hospital cumple con las leyes y reglamentos que identifican los niveles requeridos de educación, habilidades u otros requerimientos de los del personal individuales o los que definen a cierta cantidad de del personal o a un mix de personal del hospital.

Elementos Medibles de SQE.1   

1La misión del hospital, su volumen, y mix de pacientes son usados para la planificación.(También ver GLD.8) 2. La educación, habilidades y conocimientos deseables son definidos para el personal. (También ver QPS.1, ME 2) 3. Leyes y reglamentos aplicables son incorporados en la planificación.

Estándar SQE.1.1 Las responsabilidades de cada miembro del personal son definidas en una descripción de cargo actual. P

Propósito de SQE.1.1 Los individuales del personal que no están autorizados para la práctica independiente tienen sus responsabilidades definidas en la descripción de cargo actual. Las descripciones de cargo están basadas en asignaciones, orientación a su trabajo y evaluación de qué tan bien cumplen con las responsabilidades de su trabajo. Las descripciones de trabajo también son necesarias para los practicantes de la salud cuando: a) El individuo sirve en un rol primario y istrativo, tal como de departamento o en roles duales clínicos y istrativos, con responsabilidades istrativas identificadas en su descripción de trabajo; (También ver SQE.10) b) El individuo tiene algunas responsabilidades clínicas para las cuales no ha sido autorizado a practicar independientemente, tales como un practicante independiente aprendiendo un rol o nuevas habilidades; c) El individuo está en un programa educacional bajo supervisión y el programa académico identifica, para este estado o nivel de capacitación, qué puede ser realizado en forma independiente y qué debe ser realizado bajo supervisión. La descripción del programa puede servir como descripción del trabajo en tales casos; y d) Al individuo le es permitido temporalmente entregar servicios en el hospital; por ejemplo, una enfermera de una agencia de empleos temporales.

306

Cuando un hospital usa descripciones de trabajo nacionales o genéricas (por ejemplo, descripción de trabajo para “enfermera”), es necesario aumentar este tipo de descripción de trabajo con las responsabilidades específicas del trabajo para los tipos de enfermeras (por ejemplo, enfermera de cuidado intensivo, enfermera pediátrica o enfermera de quirófano, entre otros). Para esos a los que les es permitido por ley y por el hospital practicar independientemente, existe un proceso para identificar y autorizar al individuo practicar basándose en educación, capacitación y experiencia. (También ver SQE.9, ME 2) Los requerimientos de este estándar se aplican a todo tipo de “personal” que requiere descripciones de trabajo (Por ejemplo, de tiempo completo, parte time, empleado, voluntario o temporal)

Elementos Medibles de SQE.1.1 





1. Cada miembro del personal no permitido para practicar independientemente tiene una descripción de trabajo. (También ver MMU.6, ME 1; SQE.5, ME 3; SQE.14; y SQE.16) 2. Esos individuos identificados en a) hasta d) en el Propósito, cuando están presentes en el hospital, tienen descripciones de trabajo apropiadas para sus actividades y responsabilidades o han sido privilegiados si están destacados como una alternativa. (También ver AOP.3, ME 1; PCI.1, ME 3; y SQE.5, ME 3) 3. Las descripciones de trabajo son actualizadas de acuerdo con la política del hospital.

Estándar SQE.2 Los líderes de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para contratar, evaluar y designar personal como también otros procedimientos relacionados identificados por el hospital.

Propósito de SQE.2 El hospital entrega procesos eficientes, coordinados o centralizados para: • • •

Contratar individuos para los cargos disponibles; Evaluar la capacitación, habilidades y conocimientos de los candidatos; y Asignar individuos al personal del hospital

Si el proceso no está centralizado, los criterios similares, procesos y formatos, resultan en un proceso uniforme a través de todo el hospital para similar tipo de personal; por ejemplo, para enfermeras o terapeutas físicos. Los líderes de departamentos y servicios participan recomendando la cantidad y las calificaciones del personal necesario para entregar servicios clínicos a los pacientes, como también funciones de apoyo no clínicas y para cumplir cualquier enseñanza, investigación u otras responsabilidades del departamento. Los líderes de departamento y servicios también ayudan a tomar decisiones sobre individuos a ser asignados para el personal. Así, los estándares en este capítulo complementan los estándares de Gobierno, Liderazgo y Dirección que describen las responsabilidades de los líderes de servicios y departamentos.

Elementos Medibles de SQE.2

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1. El hospital establece e implementa un proceso para contratar personal. (También ver GLD.3.3, ME 1) 2. El hospital establece e implementa un proceso para evaluar las calificaciones del nuevo personal. (También ver SQE.10; SQE.14, ME 1; y SQE.16, ME 1) 3. El hospital establece e implementa un proceso para asignar individuos para el personal. (También ver SQE.9.2, ME 1) 4. El hospital establece e implementa un proceso que es uniforme a través de todo el hospital para tipos similares de personal. (También ver GLD.3.3)

Estándar SQE.3 El hospital usa un proceso definido para asegurar que los conocimientos y habilidades del personal clínico son consistentes con las necesidades de los pacientes.

Propósito de SQE.3 calificados del personal son contratados a través de un proceso que equipara los requerimientos para el cargo con las calificaciones del posible miembro del personal. Este proceso también asegura que las habilidades del miembro del personal sean inicialmente y con el tiempo, consistentes con las necesidades de los pacientes. Para los practicantes del cuidado de la salud del hospital que son practicantes independientes (esto es, que no practican bajo descripción de trabajo), este proceso es identificado en SQE.9 hasta SQE.12. Para personal clínico bajo descripción de trabajo, el proceso incluye lo siguiente: • Una evaluación inicial de que la persona puede realmente asumir las responsabilidades en la descripción de trabajo. Esta evaluación es llevada a cabo antes o al momento de comenzar a realizar las responsabilidades de su trabajo. El hospital puede tener un período “probatorio” u otro período durante el cual el miembro del personal clínico es supervisado en forma cercana y evaluada, o los procesos pueden ser menos formales. Cualquiera sea el proceso, el hospital se asegura que el personal que está entregando servicios de alto riesgo sea evaluado al momento en que comienzan a entregar servicios, antes de que el período probatorio o de orientación se haya completado. Esta evaluación de las habilidades necesarias y conocimientos y comportamientos de trabajo deseables, es llevada a cabo por el departamento o servicio para el cual el miembro del personal es asignado. (También ver SQE.9.2, ME 2) • Luego el hospital define un proceso y la frecuencia para las evaluaciones continuas de las habilidades del personal.

La evaluación continua asegura que la capacitación ocurra cuando sea necesaria y que el miembro del personal pueda asumir nuevas o variadas responsabilidades. Aunque tal evaluación es mejor llevada a cabo en una forma continua, hay al menos una evaluación documentada por año de cada miembro del personal trabajando bajo una descripción de cargo. (También ver COP.3.1, GLD.11.1, y SQE.11)

Elementos Medibles de SQE.3

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1. El hospital usa un proceso definido para equiparar el conocimiento, habilidades y competencias del personal clínico con las necesidades del paciente. (También ver COP.7, ME 1; COP.8; ASC.3.1, MEs 1 y 2; MMU.6, ME 1; y SQE.14, ME 1) 2. Los nuevos del personal clínico son evaluados antes o en el momento de comenzar sus responsabilidades de trabajo. 3. El departamento o servicio al cual el individuo es asignado conduce la evaluación.

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4. El hospital define la frecuencia de la evaluación continua del personal clínico.

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5. Existe al menos una evaluación documentada anual de cada miembro del personal clínico trabajando bajo una descripción de trabajo o más frecuentemente, como sea definida por el hospital. (También ver SQE.11, ME 1))

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Estándar SQE.4 El hospital usa un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las habilidades del personal no clínico sean consistentes con las necesidades del hospital y los requerimientos del cargo.

Propósito de SQE.4 El hospital busca personal que pueda competentemente ocupar los cargos no clínicos y cumplir con sus requerimientos. El supervisor del miembro del personal no clínico entrega orientación para el cargo y asegura que el trabajador puede cumplir con las responsabilidades de la descripción de cargo. El miembro del personal recibe el nivel requerido de supervisión y es evaluado en una base periódica para asegurar su continua competencia en la posición. (También ver AOP.5.2 y AOP.6.2)

Elementos Medibles de SQE.4 

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1. El hospital usa un proceso definido para equiparar el conocimiento y habilidades del personal no clínico con los requerimientos para el cargo. (También ver AOP.5.1.1, ME 2; AOP.5.2, MEs 1 y 3; AOP.6, MEs 1, 2, y 6; y PCI.7, ME 3) 2. El personal no clínico nuevo es evaluado antes o al momento en que comienzan sus responsabilidades de trabajo. 3. El departamento o servicio en el cual el individuo es asignado conduce la evaluación. 4. El hospital define la frecuencia de la evaluación continua del personal no clínico. 5. Existe al menos una evaluación documentada de del personal no clínico cada año o más frecuentemente, como fuere definido por el hospital. (También ver SQE.5, ME 5)

Estándar SQE.5 Existe información personal documentada para cada miembro del personal. P

Propósito de SQE.5

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Un archivo preciso de personal entrega la documentación sobre los conocimientos, habilidades, competencias y capacitación del personal requerido para llevar a cabo responsabilidades de trabajo. Adicionalmente, el registro muestra evidencia del desempeño del personal y si ellos están cumpliendo con las expectativas de su trabajo. Los archivos de personal pueden contener información sensible y por lo tanto deben ser mantenidos en forma confidencial. Cada miembro del personal en el hospital, inclusive aquellos permitidos por ley y por el hospital para trabajar en forma independiente, tienen un registro con información sobre sus calificaciones; información requerida de salud; tal como inmunizaciones y evidencia de inmunidad; evidencia de participación en orientación como también en servicio y educación continuos; resultados de evaluaciones, incluyendo desempeño individual de las responsabilidades de su trabajo y competencias; e historial de trabajo. Los registros son estandarizados y mantenidos actualizados de acuerdo con las políticas del hospital. (También ver SQE.9.2, ME 3)

Elementos Medibles de SQE.5 

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1. Los archivos de personal para cada miembro del personal son estandarizados y actualizados y mantenidos en forma confidencial de acuerdo con la política del hospital. (También ver MOI.2, ME 1) 2. Los archivos de personal contienen las calificaciones y el historial de trabajo del miembro del personal. (También ver SQE.9, ME 3; SQE.13, ME 4; y SQE.15, ME 4) 3. Los archivos de personal contienen las descripciones de trabajo para los del personal cuando fueren aplicables. (También ver SQE.1.1, MEs 1 y 2) 4. Los archivos de personal contienen un registro de orientación para el hospital y el rol específico de cada miembro del personal y la educación dentro del servicio a la que asistió el miembro del personal. (También ver ASC.3.1, ME 3; MMU.5.1, ME 4, FMS.3, ME 2; FMS.11, ME 4; SQE.8, ME 3; y QE.8.1, ME 3) 5. Los archivos del personal contienen los resultados de revisión de desempeño. (También ver SQE.4, ME 5) 6. Los archivos de personal contienen información requerida de salud. (También ver SQE.8.2, ME 2)

Estándar SQE.6 Una estrategia para la contratación de personal para el hospital desarrollada por los líderes de departamentos y servicios del hospital identifica la cantidad y tipos de calificaciones deseables del personal. P

Estándar SQE.6.1 La estrategia de contratación de personal es revisada en una base continua y es actualizada cuando fuere necesario.

Propósito de SQE.6 y SQE.6.1 La contratación de personal apropiada y adecuada es crítica para el cuidado del paciente como también para todas las actividades de enseñanza y de investigación en las que el hospital puede estar comprometido. La planificación del personal es llevada a cabo por líderes de

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departamentos/servicios. El proceso de planificación utiliza métodos reconocidos para determinar niveles de contratación de personal. Por ejemplo, se usa un sistema de agudeza del paciente para determinar la cantidad de enfermeras licenciadas con experiencia en cuidado intensivo pediátrico para definir el personal de la unidad de cuidado intensivo pediátrica de 10 camas. La estrategia es escrita y se identifica la cantidad y tipos de personal requerido y las habilidades, conocimientos y otros requerimientos necesarios en cada departamento y servicio. (También ver SQE.14) La estrategia aborda: • la reasignación de personal de un departamento o servicio a otro en respuesta, considerando las necesidades del paciente o escasez de personal; • La consideración de las solicitudes de personal para reasignación basadas en valores culturales o creencias religiosas; y • El cumplimiento con leyes y reglamentos locales.

La contratación de personal planificada y real es monitoreada en una base continua y la estrategia es actualizada como fuere necesario. Existe un proceso coordinado para que los líderes de departamentos/servicios actualicen la estrategia general. (También ver GLD.7 y GLD.9, ME 2)

Elementos Medibles de SQE.6 

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1. Los líderes de departamento / servicio del hospital desarrollan una estrategia escrita para la contratación de personal en el hospital en tal forma que cumpla con las leyes y reglamentos locales. (También ver PCI.4, ME 1 y GLD.2, ME 5) 2. La cantidad, tipos y calificaciones deseables del personal son identificadas en la estrategia usando un método de contratación de personal reconocido. (También ver AOP.5.2, ME 2; AOP.6.2, ME 5; PCI.4, ME 1; y GLD.9, MEs 2 y 3) 3. La estrategia aborda la asignación y reasignación de personal.

Elementos Medibles de SQE.6.1 

1. La efectividad de la estrategia de contratación de personal es monitoreada en una base continua.

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2. La estrategia es revisada y actualizada cuando fuere necesario. (También ver GLD.9, ME 2)

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3. La estrategia es coordinada a través de un proceso que involucra a los líderes de departamento/servicio. (También ver GLD.9, ME 3)

Estándar SQE.7 Todos los del personal clínicos y no clínicos son orientados hacia el hospital, departamento o unidad a la cual son asignados y hacia sus responsabilidades específicas en su asignación al personal.

Propósito de SQE.7 La decisión de asignar a un individuo al personal de un hospital pone en movimiento a varios procesos. Para desempeñarse, un nuevo miembro del personal, sin importancia de su estado como empleado, necesita comprender al hospital completo y cómo sus responsabilidades clínicas y no clínicas contribuyen a la misión del hospital. Esto es logrado a través de una

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orientación general sobre el hospital y su rol en el hospital y una orientación específica sobre sus responsabilidades de trabajo en su cargo. La orientación incluye el informe de errores médicos, prevención de infección y prácticas de control, (También ver PCI.11, ME 1) las políticas del hospital sobre órdenes médicas telefónicas y otros. Los trabajadores contratados, voluntarios y estudiantes, trainees, también son orientados hacia el hospital y sus específicas asignaciones o responsabilidades, tales como seguridad del paciente y control y prevención de infección.

Elementos Medibles de SQE.7 

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1. Nuevos del personal clínicos y no clínicos son orientados hacia el hospital, hacia el departamento o unidad en la que son asignados y hacia sus responsabilidades de trabajo y cualquier asignación especial. (También ver GLD.9, ME 4) 2. Trabajadores contratados son orientados hacia el el hospital, hacia el departamento o unidad en la que son asignados y hacia sus responsabilidades de trabajo y cualquier asignación especial. (También ver GLD.6) 3. Los voluntarios son orientados hacia el hospital y sus responsabilidades asignadas. 4. Los estudiantes y trainees son orientados hacia el hospital y sus responsabilidades asignadas. (También ver GLD.14, ME 6)

Estándar SQE.8 Cada miembro del personal recibe educación continua en servicio u otra educación y capacitación para mantener o avanzar en sus habilidades y conocimientos.

Propósito de SQE.8 El hospital recolecta datos de varias fuentes para entender las necesidades continuas de educación de su personal. Los resultados de las actividades de medición de calidad y seguridad son una fuente de información para identificar las necesidades de educación del personal. También los datos de monitoreo del programa de istración de las instalaciones, la introducción de nuevos equipos médicos, áreas de conocimientos y habilidades identificadas a través de revisión de desempeño de trabajo, nuevos procedimientos clínicos y planes futuros para entregar nuevos servicios representan una fuente de datos. El hospital tiene un proceso para recolectar y para integrar datos desde una fuente para planificar el programa de la educación del personal. También, el hospital determina qué personal, tal como practicantes del cuidado de la salud, son requeridos para obtener educación continua para mantener sus credenciales y cómo la educación de este personal será monitoreada y documentada. (También ver GLD.3.3, ME 3) Para mantener un desempeño del personal aceptable, para enseñar nuevas habilidades, y para entregar capacitación o nuevos equipos médicos y procedimientos, el hospital entrega o arregla las instalaciones, educadores y el tiempo para que la educación sea entregada en servicio o se entregue otro tipo de educación. Esta educación es relevante para cada miembro del personal como también para el continuo avance del hospital e relación al cumplimiento con las necesidades del paciente. Por ejemplo, los del personal médico pueden recibir educación sobre control y prevención de infección, avances en la práctica médica,

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cultura de seguridad, o nuevos equipos médicos. Cada logro educativo de cada miembro del personal es documentado en sus registros personales. El liderazgo del hospital apoya el compromiso con la educación constante del personal en el sitio de trabajo y dejan espacio disponible y tiempo para los programas de educación y capacitación. La disponibilidad de información científica actualizada apoya la educación y la capacitación. La educación y capacitación pueden llevarse a cabo en una ubicación centralizada o en varias y más pequeñas ubicaciones para desarrollo de aprendizaje y de habilidades a través de las instalaciones. La educación puede ser diferida una vez o repetida para el personal en base a turnos, para minimizar el impacto en las actividades de cuidado de pacientes.

Elementos Medibles de SQE.8 

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1. El hospital usa variadas fuentes de datos e información, incluyendo los resultados de mediciones de actividades de calidad y seguridad, para identificar las necesidades de educación del personal. 2. Los programas de educación son planificados basándose en estos datos e información. (También ver GLD.3.3, ME 3) 3. Al personal del hospital se le entrega servicios continuos de educación y capacitación en el lugar de trabajo. (También ver AOP.5.3, ME 4; AOP.6.3, ME 5; PCI.11, ME 2; y SQE.5, ME 4) 4. La educación es relevante para las habilidades de cada miembro del personal para cumplir con las necesidades del paciente y/o los requerimientos de educación continua. (También ver AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3, ME 5) 5. El hospital entrega adecuado tiempo e instalaciones para que todo el personal participe en oportunidades relevantes de educación y capacitación.

Estándar SQE.8.1 Los del personal que entregan cuidado a pacientes y otro personal identificado por el hospital son capacitados y pueden demostrar la apropiada competencia en técnicas de resucitación.

Propósito de SQE.8.1 Cada hospital identifica al personal para ser entrenado en técnicas de resucitación y nivel de capacitación (básico o avanzado) apropiado para sus roles en el hospital. El nivel apropiado de capacitación para los identificados es repetido basándose en los requerimientos y/o tiempos identificados por un programa de capacitación reconocido, o cada dos años si un programa de capacitación reconocido no es usado. Existe evidencia para demostrar si cada miembro del personal que asistió a la capacitación realmente logró el nivel deseado de competencia. (También ver COP.3.2)

Elementos Medibles de SQE.8.1  

1. Los del personal que entregan cuidado al paciente y otro personal son identificados por el hospital para ser capacitados en apoyo de vida cardíaco. 2. El nivel apropiado de capacitación es entregado con suficiente frecuencia para cumplir con las necesidades del personal.

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3. Existe evidencia para demostrar si un miembro del personal aprobó la capacitación. (También ver SQE.5, ME 4) 4. El nivel deseado de capacitación para cada individuo es repetido basándose en los requerimientos y/o en marcos de tiempo establecidos por un programa reconocido de capacitación, o cada dos años, si un programa de capacitación reconocido no es usado.

Estándar SQE.8.2 El hospital entrega un programa de salud y seguridad del personal que aborda las condiciones de salud mental y física del personal y las condiciones seguras de trabajo. P

Estándar SQE.8.2.1 El hospital identifica al personal que está en riesgo de exposición o a posible transmisión de enfermedades prevenibles por inoculación de vacunas e implementa un programa de vacunación e inmunización del personal. P

Propósito de SQE.8.2 y SQE.8.2.1 Un programa de salud y seguridad del personal de un hospital es importante para mantener la salud mental y física del personal y las condiciones seguras de trabajo. Cómo un hospital orienta y capacita a su personal, entrega un lugar de trabajo seguro, mantiene equipos y equipos médicos, previene o controla infecciones relacionadas con el cuidado de la salud, y muchos otros factores determinan la salud y el bienestar del personal. (También ver PCI.2, ME 4) Un programa de salud y seguridad del personal puede ser ubicado dentro del hospital o puede estar integrado a programas externos. El programa entrega lo siguiente: a) monitoreo inicial al momento de empleo b) Medidas para controlar exposiciones ocupacionales dañinas, tales como exposición a drogas tóxicas y niveles dañinos de ruido. c) Inmunizaciones y exámenes preventivos periódicos d) Educación, capacitación e intervenciones sobre el manejo seguro de pacientes; e) Educación, capacitación e intervenciones en istración de la violencia en el lugar de trabajo; f) Educación, capacitación e intervenciones para el personal que puede ser víctima secundaria de eventos centinela o eventos adversos; g) Tratamiento de condiciones comunes relacionadas con el trabajo, tales como daño en la espalda o daños más urgentes. Cualquiera que sea la composición del personal o la estructura del programa, el personal comprenderá cómo informar, cómo ser tratado y recibir consejo o seguimiento por daños comunes relacionados con su trabajo tales como las que pueden resultar de pinchazos con agujas, exposición a enfermedades infecciosas, encuentros con violencia en el lugar de trabajo, manejo de paciente, condiciones peligrosas dentro de las instalaciones y otros temas de salud y seguridad. El diseño del programa incluye la contribución e información del personal sobre los recursos clínicos del hospital como también de la comunidad.

El personal de enfermería como también otro tipo de personal que atiende a los pacientes en movimiento, están en un riesgo aumentado de sufrir daño en su espalda y otros daños músculo esqueletales debido a las demandas físicas del manejo del paciente. Técnicas

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inapropiadas de manipulación de pacientes también pueden tener impacto negativo en la seguridad y calidad de cuidado del paciente. El movimiento de pacientes y las tareas de manipulación del paciente se hacen en diferentes ubicaciones clínicas. Por lo tanto, no existe una solución específica que sea apropiada para todas las áreas en las cuales el movimiento del paciente y su manipulación ocurran. Ejemplos de manipulación segura pueden incluir el uso de correas, ayudas laterales de transferencia, capacitación en mecánicas corporales, implementación del equipo de transferencia, y similares. El cuidado de la salud en el lugar de trabajo está siendo un problema común en aumento dentro de las organizaciones de cuidado de salud. La escasez de personal, la creciente agudeza de los pacientes y las ideas equivocadas sobre la violencia y que ésta no ocurre en las organizaciones de cuidado de salud – o si la violencia ocurre, es parte del trabajo – son algunas de las pocas barreras para reconocer que la violencia en el lugar de trabajo existe y hay que desarrollar programas para la prevención de la violencia. (También ver QPS.7) El ambiente de entrega de cuidados muchas veces presenta desafíos emocionales que pueden ser mental y físicamente estresantes. Los practicantes del cuidado de la salud son muchas veces segundas víctimas de eventos de errores y centinelas. Cuando los pacientes y sus familias están comprometidos con errores clínicos, el remordimiento y la ansiedad que sienten los cuidadores y sus sentimientos de angustia moral son frecuentemente no reconocidos o abordados. Los hospitales necesitan reconocer que la salud emocional y el desempeño de los practicantes de la salud involucrados en eventos adversos o centinelas pueden tener un impacto en la calidad y seguridad del cuidado del paciente. Por su o con pacientes y con materiales infecciosos de los pacientes, muchos practicantes de la salud están en riesgo de exposición y posible transmisión de enfermedades prevenibles por medio de vacunas. Identificar epidemiológicamente importantes infecciones, determinar el personal en riesgo de infección e implementar programas de monitoreo y prevención (tales como inmunizaciones, vacunaciones y profilaxis) pueden reducir significativamente la incidencia de transmisión de enfermedades infecciosas. (También ver AOP.5.3.1; PCI.2, ME 4; y PCI.8.2). Infecciones asintomáticas son comunes y los individuos pueden estar contagiosos antes de tener síntomas, incluyendo influenza. Adicionalmente, estudios muestran que los practicantes de la salud muchas veces se presentan a su trabajo incluso cuando están enfermos. Los pacientes hospitalizados están en un riesgo mayor de daño o muerte debida transmisión de enfermedades infecciosas asociadas con cuidado de salud. Brotes de enfermedades infecciosas en pacientes hospitalizados han sido rastreados a practicantes de la salud no vacunados, particularmente en el caso de la influenza. Los hospitales deben considerar dar pasos hacia la reducción de riesgos asociados con la transmisión de enfermedades infecciosas por practicantes de la salud no vacunados. Los practicantes de la salud tienen una obligación ética y profesional de protegerse a sí mismos, a sus colegas y pacientes/familias. La vacunación es un deber para todos los practicantes de la salud. Estrategias para reducir el riesgo del paciente debido a exposición a enfermedades infecciosas puede incluir esfuerzos para promover la vacunación contra la influenza, estimular al personal para vacunarse contra la influenza y requerir al personal no vacunado que use máscaras durante la época de influenza. El personal no vacunado que entrega

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cuidado a pacientes que son vulnerables a la infección, tales como los inmunocomprometidos, los adultos mayores y los niños, aumentan el riesgo para esos pacientes que ya están en riesgo de infección. Por lo tanto, la inmunización del personal necesita ser considerada cuando se realizan las asignaciones de personal.

Elementos Medibles de SQE.8.2 

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1. El hospital entrega un programa de salud y seguridad del personal que es receptivo a necesidades de personal urgentes y no urgentes a través de tratamiento directo y derivación. 2. El programa de salud y seguridad del personal incluye al menos desde a) hasta la g) en el Propósito. (También ver SQE.5, ME 6) 3. El hospital identifica áreas / situaciones de potencial violencia en el lugar de trabajo e implementa intervenciones para reducir el riesgo. 4. El hospital entrega evaluación, consejo y tratamiento de seguimiento para el personal que es dañado como resultado de violencia en el lugar de trabajo. 5. El hospital entrega educación, evaluación, consejo y seguimiento para el personal que son segundas víctimas de eventos adversos o centinela.

Elementos Medibles de SQE.8.2.1 

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1. El hospital identifica epidemiológicamente significativas infecciones, como también al personal que está en alto riesgo por exposición y transmisión de infecciones e implementa un programa de vacunación e inmunización. (También ver PCI.6) 2. El hospital evalúa los riesgos asociados con el personal no vacunado e identifica estrategias para reducir el riesgo del paciente a exposición a enfermedades infecciosas por personal no vacunado. 3. El programa de control y prevención de infección guía la evaluación, consejo y seguimiento del personal expuesto a enfermedades infecciosas. (También ver PCI.2, ME 4)

Determinando la membresía del personal médico Estándar SQE.9 El hospital tiene un proceso uniforme para recolectar credenciales de los de personal médico a los que les es permitido entregar cuidado al paciente sin supervisión. P

Estándar SQE.9.1 La educación, licenciatura/registro y otras credenciales de los del personal médico requeridos por ley o reglamento y por el hospital son verificados y mantenidos actualizados. P

Estándar SQE.9.2 Existe un proceso de decisión transparente para la asignación inicial de los del personal médico. P

Propósito de SQE.9 hasta SQE.9.2 Las explicaciones de términos y expectativas encontradas en estos estándares son los siguientes:

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Credenciales Credenciales son documentos que son emitidos por una entidad reconocida para indicar completar requerimientos o cumplimiento con requerimientos de elegibilidad, tales como diploma de una escuela médica, capacitación en especialidad (residencia) carta de cumplimiento o certificado, completar requerimientos de una organización de profesionales médicos, una licencia o práctica, o reconocimiento de registro con un consejo dental o médico. Estos documentos, algunos de los cuales son requeridos por ley o reglamento, pero algunos por política del hospital, deben ser verificados de su fuente original de emisión del documento. Las credenciales también pueden ser documentos de individuos y entidades que abordan algún aspecto del historial de competencia o profesional del postulante, tales como cartas de recomendación, un historial de previas asignaciones en otros hospitales como personal médico contratado, registros de cuidados clínicos previos, historial de salud, foto o certificado de antecedentes penales, por ejemplo. Estos documentos pueden ser requeridos por una política del hospital como parte del proceso de recolección de credenciales pero no son verificados de la fuente que los emitió, a menos que sea requerido por la política del hospital. Este requerimiento de verificación de las credenciales puede variar dependiendo de la posición o cargo al que esté postulando. Por ejemplo, para un postulante al cargo de líder de departamento / servicio clínico, el hospital puede querer verificar información en relación con los cargos istrativos y experiencia previa del postulante. También, para posiciones clínicas, el hospital puede requerir la cantidad de años de experiencia y así, verificará el nivel de experiencia. Personal médico son todos los médicos, dentistas y otros profesionales que están licenciados para practicar independientemente (sin supervisión) y quienes entregarán servicios preventivos, curativos, restaurativos, quirúrgicos, rehabilitadores u otros servicios médicos o dentales a los pacientes; o quienes entregarán servicios interpretativos para pacientes tales como patología, radiología o servicios de laboratorio. Todas las clasificaciones de asignaciones, todos los tipos y niveles de personal (empleado, honorario, contratado, visitante y del personal de la comunidad privada) están incluidos. El personal visitante incluye los que son médicos interinos, o expertos invitados, profesores de “clases de maestría” y otros permitidos para entregar temporalmente cuidado a los pacientes. Un hospital debe definir a los otros practicantes tales como “internos”, “intrahospitalarios” y “médicos residentes” que ya no están en capacitación, pero pueden o no tener permitido realizar práctica independiente en el hospital. El término personal médico es entonces inclusivo a todos los médicos y otros profesionales permitidos para tratar pacientes con independencia parcial o total, sin consideración de sus relaciones con el hospital (por ejemplo, personal empleado o consultores independientes). Hay que notar que en algunas culturas, los practicantes tradicionales de la medicina, tales como acupunturistas, quiroprácticos y otros, pueden tener permitido por ley y por el hospital para practicar independientemente. Entonces, ellos son considerados del personal médico y estos estándares les son aplicables totalmente. (También ver GLD.6.2, ME 3) Verificación Verificación es el proceso de chequeo de la validez integridad de una credencial desde la fuente que emitió esa credencial Este proceso puede ser logrado por una solicitud a la base de datos en línea segura de, por ejemplo, esos individuos licenciados en la cuidad o país de 317

un hospital. El proceso también puede ser logrado documentando una conversación telefónica con la fuente de emisión o enviando un correo electrónico o carta postal convencional a la fuente. La verificación de credenciales de un país exterior puede ser más compleja y en algunos casos, imposible. Sin embargo debería haber evidencia de un esfuerzo creíble para verificar credenciales. Un esfuerzo creíble se caracteriza por múltiples (al menos dos dentro de 60 días) intentos por varios métodos (por ejemplo, por teléfono, correo electrónico y carta) con documentación de los intentos y los resultados. Las tres siguientes situaciones son aceptables sustitutos para un hospital que está realizando la verificación de fuente primaria de verificación de credenciales: 1) Aplicable a hospitales supervisados directamente por cuerpos gubernamentales, el proceso de verificación gubernamental, apoyado por la disponibilidad de los reglamentos de publicaciones gubernamentales sobre verificación de fuentes primarias; más licenciatura del gobierno, o equivalente tal como registro; y la entrega de un estado especial (por ejemplo, consultor, especialista y otros) son aceptables. Como en el caso de todos los procesos de verificación por terceras partes, (por ejemplo, una agencia de gobierno) implementa el proceso de verificación como descrito en la política o reglamentos y que el proceso cumple con las expectativas descritas en estos estándares. 2) Aplicable a todos los hospitales, un hospital afiliado que ya ha llevado a cabo verificaciones de fuente primaria del postulante al personal médico, es aceptable siempre y cuando el hospital afiliado tenga SQE.9.1, MEs 1 y 2. F. Cumplimiento total significa que el Informe de Resultados de la Encuesta Oficial indica que todos los elementos medibles han sido cumplidos completamente, o cualquier no cumplido o cumplido parcialmente requerido fue abordado en las acciones del Plan de Mejoría Estratégica (SIP), acciones que ya han sido abordadas y ahora ya están en cumplimiento total. 3) Aplicable a todos los hospitales, las credenciales han sido verificadas por una tercera parte independiente designada, oficial, agencia gubernamental o no gubernamental, siempre y cuando las siguientes condiciones apliquen: Cualquier hospital que base sus decisiones en parte o en la información que provenga de una agencia designada, oficial, gubernamental o no gubernamental debería tener confianza en su integridad, precisión y tiempo de la información. Para lograr este nivel de confianza en la información, el hospital debería evaluar a la agencia entregando la información inicial y luego periódicamente desde aquí en adelante, para asegurarse que los estándares JCI continúan siendo cumplidos.

Es importante comprender el proceso para emisión de algunas credenciales. Por ejemplo, la agencia de gobierno que emite la licencia para practicar, ¿basa sus decisiones en alguna o todas de las siguientes?: ¿verificación de educación, un examen de competencia, capacitación por una asociación de especialidad médica membresía y pago de honorarios? También, si la isión a un programa de educación de especialidad se basa en la educación y la experiencia hasta la fecha, el hospital no necesita verificar nuevamente la educación. El proceso usado por la agencia gubernamental es documentado por el hospital. Si el hospital no tiene directo conocimiento del proceso usado por la agencia para verificar la educación, o el hospital nunca ha tenido la oportunidad de verificar que la agencia lleva a cabo procesos como los descritos, entonces el hospital necesita realizar su verificación propia. (También ver SQE.13, MEs 2 y 3 y SQE.15, MEs 2 y 3)

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Excepción para SQE.9.1, ME 1, solo para encuestas iniciales. Al momento de la encuesta inicial de acreditación JCI, a los hospitales se les solicita completar la fuente primaria de verificación para los nuevos practicantes que se unieron a los del personal dentro de los 12 meses antes de la encuesta inicial. Durante los 12 meses siguientes a la encuesta inicial, a los hospitales se les solicita completar la verificación de fuente primaria para todos los otros del personal. Este proceso es cumplido en un período de 12 meses después de la encuesta de acuerdo con un plan que prioriza la verificación de credenciales del personal médico activo que entrega servicios de alto riesgo. Nota: Esta excepción se refiere solo a la verificación de credenciales. Todos los del personal médico tienen que tener sus credenciales recolectadas y revisadas y sus privilegios garantizados. No existe ningún período de desfase para este proceso. Asignación Asignación es el proceso de revisión de las credenciales de un postulante inicial para decidir si el individuo está calificado para entregar servicios de cuidado de pacientes que los pacientes del hospital necesitan y que el hospital puede apoyar con personal calificado y capacidades técnicas. Para los postulantes iniciales, la información revisada es primaria desde una fuente externa. La política del hospital identifica a los individuos o los mecanismos responsables para esta revisión, cualquier criterio usado para tomar decisiones, y cómo las decisiones serán documentadas. La política del hospital identifica el proceso de asignación de los practicantes independientes para necesidades de emergencia o por un período temporal. Para tales individuos, la asignación y la identificación de privilegios no se hace hasta que se haya verificado como mínimo una licenciatura. Reasignación Resignación es el proceso de renovación de archivos del miembro del personal médico para verificar: • Licencia continua; • Que el miembro del personal médico no está comprometido en acciones disciplinarias de licenciatura y de agencias de certificación; • Que el archivo contiene suficiente documentación para buscar nuevos privilegios o privilegios extendidos o funciones en el hospital; y • Que el miembro del personal médico es física y mentalmente apto para entregar cuidado a los pacientes y tratamiento sin supervisión.

La información para esta revisión es de fuentes externas e internas. Cuando un departamento / servcio (por ejemplo, un servicio de subespecialidad) no tiene un líder, existe una política en el hospital que identifica a quien hará la revisión de profesionales en ese departamento / servicio. El archivo de credenciales de un miembro del personal médico debería ser una fuente dinámica de información y bajo constante revisión. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un certificado de cumplimiento relacionado con un grado avanzado o capacitación de especialidad avanzada, la nueva credencial debería ser verificada inmediatamente desde la fuente emisora. Similarmente, cuando una agencia externa investiga un evento centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información debería ser usada prontamente para reevaluar los privilegios clínicos de este miembro del personal médico. Para asegurar que los archivos médicos están completos y son

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precisos, los archivos son revisados al menos cada tres años, y una notificación en los archivos indica cualquier acción tomada o que no hay acciones necesarias y que la asignación al miembro del personal médico sigue siendo efectiva. La membresía del personal médico puede no ser entregada si el hospital no tiene un equipo médico especial o el personal para apoyar la práctica profesional del individuo. Por ejemplo, un nefrólogo buscando entregar servicios de diálisis en el hospital, puede no recibir la membresía médica si el hospital no entrega estos servicios. Finalmente, cuando la licencia/registro de un postulante ha sido verificada de la fuente de emisión, pero otros documentos – tales como educación y capacitación – aún no han sido verificados, al individuo le puede ser entregada la membresía como personal médico y sus privilegios pueden ser identificados para el postulante por un período que no exceda los 90 días. Bajo tales circunstancias, estos individuos no pueden realizar la práctica independientemente y requieren una supervisión hasta que todas las credenciales hayan sido verificadas. La supervisión está claramente definida en la política del hospital para el nivel y las condiciones y no debe exceder los 90 días.

Elementos Medibles de SQE.9  

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1. El hospital tiene un proceso continuo, uniforme para istrar credenciales de los del personal médico. 2. Los del personal médico permitidos por las leyes, reglamentos y por el hospital para entregar cuidado a los pacientes sin supervisión, son identificados. (También ver SQE.1.1 y GLD.2, ME 5) 3. La educación, licenciatura/registro y otras credenciales requeridas por ley o reglamentos son copiados por el hospital y mantenidos para cada miembro del personal médico en su archivo personal o en un archivo separado de credenciales. (También ver SQE.5, ME 2) 4. Todas las credenciales requeridas por la política de un hospital son mantenidas para cada miembro del personal médico y están en su archivo personal o en un archivo separado para credenciales.

Elementos Medibles de SQE.9.1 

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1. La educación, licenciatura/registro y otras credenciales requeridas por ley o reglamentos o emitidas por entidades profesionales o reconocidas de educación como base para los privilegios clínicos son verificadas de su fuente original de emisión de la credencial. (También ver GLD.2, ME 5) 2. Credenciales adicionales requeridas por política del hospital son verificadas de la fuente que emitió la credencial cuando son requeridas por la política del hospital. 3. Cuando una verificación por una tercera parte es usada, el hospital verifica que la tercera parte (por ejemplo, una agencia de gobierno) implemente el proceso de verificación como descrito en la política o regulaciones que el proceso cumple con las expectativas descritas en el Propósito.

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Elementos Medibles de SQE.9.2 

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1. Las asignaciones del personal médico son realizadas de acuerdo con la política del hospital y son consistentes con la población de pacientes del hospital, su misión y los servicios suministrados para lograr cumplir con las necesidades del paciente. (También ver SQE.2, ME 3) 2. Las asignaciones no se hacen hasta que la última licenciatura/registro haya sido verificado de una fuente primaria, y el miembro del equipo médico puede entonces suministrar cuidado a pacientes bajo supervisión hasta que todas las credenciales requeridas por las leyes y reglamentos hayan sido verificadas de la fuente original, hasta por un máximo de 90 días. (También ver SQE.3) 3. El método de supervisión, frecuencia de supervisión y supervisores responsables son documentados en el archivo individual de credenciales. (También ver SQE.5)

La asignación de privilegios clínicos del personal médico

Estándar SQE.10 El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los del equipo médico para itir y para tratar pacientes y/o entregar otros servicios clínicos consistentes con sus calificaciones.

Propósito de SQE.10 La determinación de la competencia clínica actual de un miembro del personal médico y la toma de decisión sobre qué servicios clínicos el miembro del personal médico tendrá permitido realizar - generalmente llamado privilegio - es la determinación más crítica que un hospital hará para proteger la seguridad de sus pacientes y para avanzar en la calidad de sus servicios clínicos. Las consideraciones para la delineación de los privilegios clínicos en una asignación inicial incluyen lo siguiente: • Las decisiones en relación a la competencia clínica del practicante y por lo tanto, cuáles privilegios clínicos le serán garantizados, están basadas primariamente en la información y documentación recibida de fuera del hospital. La fuente puede incluir programas de educación en especialidades, cartas de recomendación de previas asignaciones como personal de otras organizaciones y/ o de colegas cercanos, y cualquier dato de calidad que pueda ser entregado al hospital. En general, estas fuentes de información, otras de las instituciones educacionales tales como programas de especialidad, no son verificados desde la fuente a menos que sea requerido por la política del hospital. Aunque estas fuentes externas pueden no dar una evidencia clara y objetiva, la competencia clínica al menos en las áreas de competencia presumida, son identificadas. (También ver SQE.2, ME 2) La revisión de la práctica profesional continua (ver SQE.11) validará las áreas de presumida competencia. • No hay mejor forma de delinear esas actividades clínicas de un miembro nuevo del personal médico que está privilegiado, que su desempeño. Los programas de capacitación de especialidades del miembro nuevo del personal médico pueden ser

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identificados y hacer un listado de sus competencias generales en las áreas de diagnóstico y tratamiento – con el hospital asignando privilegios para diagnosticar y tratar pacientes en esas áreas especiales de competencia. Otras organizaciones pueden escoger hacer una lista de todos los detalles de los tipos de pacientes y los procedimientos de tratamiento. • Dentro de cada área de especialidad, el proceso de delineación de los privilegios es uniforme; sin embargo, este proceso puede no ser el mismo en todas las áreas de especialidades. Así, los privilegios serán diferentes para los cirujanos generales, pediatras, dentistas o radiólogos, por ejemplo; sin embargo, dentro de cada uno de estos cupos el proceso para delineación de privilegios será estandarizado. Para médicos generales, practicantes de cuidado primario y otros que entregan una variedad de medicina general, obstetricia, pediatría y otros servicios, la delineación de privilegios para estos practicantes identifica qué “especialidad” de servicios pueden entregar.

• La decisión sobre cómo estos privilegios clínicos son delineados en un área de especialidad está ligada con otros procesos, incluyendo ▪ la selección por los líderes de departamento/servicio sobre qué procesos deben ser monitoreados a través de recolección de datos. (ver GLD.11.1); ▪ el uso de esos datos en el monitoreo constante y evaluación de procesos del personal médico en el departamento/servicio. (ver SQE.11); y ▪ el uso de datos de monitoreo en el proceso de reasignación y renovación de privilegios. (ver SQE.12). • Adicionalmente a los privilegios entregados en relación a la educación y capacitación del individuo, el hospital identifica áreas de alto riesgo, tales como la de istración de agentes de quimioterapia, otras clases de drogas o procedimientos de alto riesgo para los cuales el miembro del personal médico es garantizado o negado estos privilegios. Los procedimientos de alto riesgo, drogas, u otros servicios son identificados por cada área de especialidad y son evidentes en el proceso de delineación de privilegios. Finalmente, algunos procedimientos pueden ser de alto riesgo debido al instrumental usado, tal es el caso de robótica y otros equipos computarizados o remotamente operados quirúrgicos o terapéuticos. También, aparatos médicos implantables requieren habilidades en implantación, calibración y monitoreo para los cuales los privilegios deberían ser garantizados en forma específica. (También ver ASC.7.4) • También, los privilegios no son entregados si el hospital no tiene el equipo médico especial o el personal para apoyar el ejercicio de este privilegio. Por ejemplo, un nefrólogo competente para realizar diálisis, o un cardiólogo competente para insertar stents, no son privilegiados para estos procedimientos si el hospital no entrega estos servicios. • Finalmente, cuando la licencia/registro de un postulante ha sido verificada de la fuente emisora, pero otros documentos – tales como educación y capacitación tienen que ser verificados aún, los privilegios son identificados para el postulante. Sin embargo, estos postulantes no pueden practicar en forma independiente hasta que todas sus credenciales hayan sido verificadas por los procesos descritos anteriormente. Tal supervisión es claramente definida en la política del hospital en su nivel, condiciones y duración.

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Nota: Cuando un miembro del personal médico también tiene responsabilidades istrativas, tales como jefe de un departamento clínico, del hospital, u otra posición, las responsabilidades para este rol son identificadas en la descripción de trabajo (ver SQE.1.1). La política del hospital identifica la fuente primaria de verificación de las credenciales presentadas en apoyo de este rol istrativo. El proceso de delineación de privilegios a) Es estandarizado, objetivo y basado en la evidencia; b) Es documentado en las políticas del hospital; c) Es activo y continuo a medida que las credenciales de los del personal médico cambian; d) Es seguido para todas las clases membresía del personal médico; y e) Puede ser demostrado cómo el procedimiento es usado en forma efectiva.

Los privilegios clínicos de todos los del personal médico están disponibles en una copia impresa, copia electrónica, u otros medios para esos individuos o ubicaciones (por ejemplo, quirófano, departamento de emergencia) en el hospital en los cuales un miembro del personal médico entregará servicios. Este miembro del personal médico es provisto de una copia de sus privilegios clínicos. Información actualizada es comunicada cuando los privilegios de un miembro del personal médico cambian. (También ver GLD.6.2, ME 1)

Elementos Medibles de SQE.10  

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1. El proceso de delineación de privilegios usado por el hospital cumple con los criterios desde a) hasta e) en Propósito. 2. Los privilegios clínicos de todos los del personal médico están disponibles en una copia impresa, una copia electrónica u otro medio para esos individuos o ubicaciones (por ejemplo, quirófanos, departamento de emergencia) en el hospital en el cual el miembro del personal médico entregará sus servicios. (También ver MMU.4.2, ME 3) 3. Cada miembro del personal médico entrega solo esos servicios que han sido específicamente entregados por el hospital. (También ver AOP.1, ME 3; AOP.3, ME 1; AOP.6.2, MEs 3 y 4; ASC.3.1, ME 1; MMU.5.1, ME 4; y MMU.6, ME 1)

Monitoreo continuo y evaluación de los del Personal Médico Estándar SQE.11 El hospital usa un proceso continuo estandarizado para evaluar la calidad y seguridad del cuidado del paciente entregado por cada miembro del personal médico. P

Propósito de SQE.11 Las explicaciones de los términos y expectativas encontrados en estos estándares son los siguientes: Monitoreo y evaluación continua

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Monitoreo y evaluación continua es un proceso compuesto de acumulación continua y análisis de datos e información en los comportamientos, crecimiento profesional y resultados clínicos de los del personal médico. El líder del departamento / servicio es responsable de la integración de datos e información sobre el personal médico y de tomar las acciones apropiadas. Acciones inmediatas pueden ser para aconsejar al miembro del personal, colocarlo bajo supervisión, limitar sus privilegios, u otras medidas que intenten limitar el riesgo a los pacientes y mejorar la calidad del cuidado y la seguridad del paciente. Las acciones de largo tiempo incluyen sintetizar datos e información para una recomendación sobre la continuidad de una membresía de un personal médico y privilegios clínicos. Otras acciones pueden ser dar notas a otros del personal médico sobre puntos de referencia de comportamientos y resultados clínicos evidentes y datos e información sobre un miembro del personal médico El monitoreo y evaluación constante de los del personal médico entrega información crítica para el proceso de la mantención de la membresía del personal médico y para el proceso de entrega de privilegios clínicos. (También ver SQE.9 hasta SQE.9.2) Aunque los ciclos de tres años son requeridos para la renovación de la membresía y los privilegios clínicos, el proceso tiene la intención de ser continuo y dinámico. Incidentes de calidad crítica y seguridad del paciente pueden surgir si los problemas del desempeño clínico de un miembro del personal médico no son comunicados y se actúa de acuerdo a ellos cuando aparecen. El proceso de monitoreo y evaluación constante está previsto para: • Mejorar la práctica individual a medida que se relacionan con cuidado de paciente seguro y de alta calidad; • Entregar las bases para reducir la variación dentro de departamento/servicio a través de comparaciones entre colegas y del desarrollo de pautas de práctica y protocolos clínicos; y • Entregar las bases para mejoría de resultados en el departamento/servicio completo a través de comparaciones de puntos de referencia con prácticas externas e investigaciones publicadas y resultados clínicos.

El monitoreo y evaluación constante de los del personal médico comprende tres áreas generales – comportamientos, crecimiento profesional y resultados clínicos. Comportamientos Los del personal médico son modelos y mentores para crear una cultura de seguridad en un hospital. Una cultura de seguridad se caracteriza por la participación total de todo el personal, sin temor de represalia o marginalización. Culturas seguras también incluyen el alto respeto entre grupos de profesionales en los cuales los comportamientos disruptivos y otros malos comportamientos no ocurren. La retroalimentación del personal a través de encuestas y otros mecanismos pueden moldear los comportamientos deseados y pueden dar apoyo a los modelos a seguir del personal médico. Una evaluación de comportamientos puede incluir • Evaluación de si un miembro del personal médico entiende y apoya el código de comportamiento del hospital y la identificación de comportamientos aceptables e inaceptables; • La ausencia de comportamientos informados por el miembro del personal médico que son identificados como inaceptables; y

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• Recolección, análisis y uso de información y datos de encuestas de personal y otras fuentes en relación a la cultura de seguridad en el hospital.

El proceso de monitoreo y evaluación constante debería indicar, como parte del proceso de revisión, los logros y desafíos relevantes del miembro del personal médico en sus esfuerzos por ser un participante total en la cultura segura y justa. (También ver SQE.10) Crecimiento profesional Los del personal médico crecen y maduran a medida que la organización en la cual ellos practican evoluciona, introduciendo nuevos grupos de pacientes, tecnologías, y ciencia clínica. Cada miembro del personal médico, en grados variables, reflejará el crecimiento y la mejoría en las siguientes dimensiones importantes de cuidado de salud y práctica profesional: • El cuidado del paciente, incluyendo la entrega del cuidado que es compasivo, apropiado y efectivo para promover la salud, prevención de enfermedades, tratamiento de la enfermedad y cuidado al final de la vida. (Potenciales medidas incluyen frecuencia de servicios preventivos e informes de pacientes y familia.) (También ver PFR.3) • Conocimientos médicos / clínicos, incluyendo conocimientos biomédicos establecidos y en evolución, clínicos, epidemiológicos, y ciencias sociales y comportamiento, como también la aplicación de conocimientos para el cuidado de pacientes y la educación de otros. (Potenciales medidas incluyen la aplicación de pautas de práctica clínica, incluyendo la adaptación y revisión de pautas, participación en conferencias profesionales y publicaciones.) (También ver GLD.11.2) • Aprendizaje y mejoría basado en la práctica, incluyendo el uso de evidencia científica y métodos para investigar, evaluar y mejorar en forma continua el cuidado del paciente basándose en la autoevaluación y el aprendizaje a lo largo de la vida. (Ejemplos de medidas potenciales incluyen investigación/consultas clínicas auto motivadas, adquisición de nuevos privilegios clínicos basados en estudios y adquiriendo nuevas habilidades, y completa participación en el cumplimiento de los requerimientos de la especialidad profesional o de educación continua de requerimientos de licenciatura). • Habilidades interpersonales y de comunicación, incluyendo establecimiento y mantención de intercambio de información efectivo y colaboración con pacientes, sus familias y otros del equipo de cuidado de pacientes. (Ejemplos de potenciales medidas incluyen participación en rondas de enseñanza, equipos de consultas, liderazgo de equipos y retroalimentación del paciente y familia). • Profesionalismo, incluyendo compromiso con el desarrollo profesional continuo, práctica ética, una comprensión y sensibilidad hacia la diversidad y una actitud responsable hacia los pacientes, sus profesiones y la sociedad. (Ejemplos, de potenciales medidas incluyen un líder de opinión dentro del equipo médico en temas de clínica y profesionales, servicio en un de ética o discusiones de temas éticos, manteniendo horarios programados y participación comunitaria). • Prácticas basadas en el sistema, incluyendo conciencia y sensibilidad en mayores contextos y sistemas de cuidado de salud, como también la habilidad de recurrir efectivamente a otros recursos en el sistema para entregar un cuidado de salud óptimo. (Ejemplos de medidas potenciales incluyen entender el significado de “usado frecuentemente”, sistemas “a través de todo el hospital”, tales como el sistema de medicamentos; conciencia de las implicaciones del sobreuso, bajo uso y mal uso de los sistemas).

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• istración de recursos, incluyendo comprender la necesidad de istrar los recursos y practicar el cuidado consciente del costo, incluyendo evitar el sobre uso, y mal uso de pruebas de diagnóstico y terapias que no benefician al cuidado del paciente sino que adicionan costos al cuidado del paciente. (Ejemplos de potenciales medidas incluyen la participación en decisiones claves de compra dentro del área de práctica, participando en esfuerzos por entender el uso apropiado de recursos y estando consciente del costo para los pacientes y los que pagan los servicios que se entregan). (También ver GLD.7)

El proceso de monitoreo y evaluación constante debería reconocer, como parte del proceso de revisión, las áreas relevantes de logro y potencial mejoría del miembro del personal médico en estas áreas de crecimiento profesional. Resultados clínicos El proceso de monitoreo y evaluación constante para la información de la revisión de un miembro del personal médico común a todos los del personal médico, como también información específica relacionada a los privilegios clínicos del miembro y de los servicios entregados por su especialidad. Fuentes de datos a través de todo el hospital.

Los hospitales recolectan una variedad de datos para ser usados en istración; por ejemplo, informar a las autoridades de salud para apoyar la colocación de recursos o pago de servicios. Para que sean útiles en la evaluación continua del miembro del personal médico, tales datos a través de todo el hospital: • Necesitan ser recolectados en tal forma que los practicantes individuales pueden ser identificados de inmediato; • Deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual del personal médico; y • Puedan ser puntos de referencia internos y/ o externos para comprender los patrones de los practicantes individuales. Ejemplos de tales fuentes potenciales de datos incluyen: el largo de la estadía, frecuencia de pruebas de diagnóstico, uso de sangre, y uso de ciertas drogas, entre otros. Fuentes de datos específicas para el departamento. Los datos también son recolectados

al nivel de cada departamento/servicio. El líder del departamento/servicio establece prioridades para medición en el departamento para propósitos de monitoreo como también de mejoría. Las medidas son específicas para los servicios entregados y los privilegios clínicos de los del personal médico individual dentro del departamento. Tal como con los datos a través de todo el hospital, para que sean útiles en la evaluación continua de un miembro de departamento/servicio individual, los datos: • Necesitan ser recolectados en una forma en que ese practicante individual pueda ser identificado de inmediato; • Deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual al personal médico; y • Puedan ser puntos de referencia internos y/ o externos para comprender los patrones de los practicantes individuales.

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Ejemplos de tales datos potenciales del departamento/servicio incluyen frecuencia de los procedimientos clínicos realizados, complicaciones, resultados y uso de recursos tales como consultantes, entre otros. También, es importante notar que no se anticipa que ningún departamento/servicio tendrá la capacidad o necesidad de monitorear todos los privilegios listados de cada practicante. Es más factible recolectar datos sobre servicios clave o algún aspecto clave de servicios a nivel de departamento, para los cuales todos o la mayoría de los de departamento/servicio tienen privilegios. Así, no hay un set de datos que serán suficientes para monitorear y evaluar a todos los del personal médico. La elección de datos, la frecuencia del monitoreo y análisis y el uso real de datos y documentación en el registro del miembro del personal médico son muy específicos para el departamento/servicio, para el profesional relevante y para los privilegios del practicante. El monitoreo y la evaluación de los del personal médico es apoyada por una variedad de fuentes de datos, incluyendo electrónicos, y registros en papel, observaciones e interacciones de pares. Un paso final importante es hacer la pregunta: “¿Cómo lo está haciendo este practicante en comparación con otros colegas profesionales en su departamento y en comparación con otros profesionales en otros hospitales, regiones o países?” La comparación interna es primariamente para reducir variaciones en la práctica y los resultados dentro del departamento y aprender de las mejores prácticas dentro del departamento. La comparación externa es para asegurar que el hospital logre las mejores prácticas dentro de la profesión respectiva. Cada departamento tendrá conocimientos de esas bases de datos profesionales, pautas de práctica clínica y fuentes de literatura científica que describen esas prácticas deseables como punto de referencia. Por ejemplo, los registros de oncología pueden ser útiles o los datos de los practicantes usando la misma ciencia (pauta de práctica clínica). Similarmente, una sociedad quirúrgica nacional o internacional puede recolectar resultados o datos de complicaciones En resumen, el proceso de monitoreo y evaluación continuo de un miembro del personal médico • Es estandarizado por tipo de miembro del personal médico y/o departamento o unidad de servicios clínicos; • Usa los datos e información para comparaciones internas para reducir variaciones en comportamientos, crecimiento profesional y resultados clínicos; • Usa los datos e información de monitoreo para comparaciones externas con mejores prácticas disponibles, objetivas, basadas en evidencias o fuentes de puntos de referencia de datos e información de resultados clínicos; • Es conducida por el jefe del departamento o servicio del individuo, o el gerente médico superior, o un cuerpo de revisión del personal médico; • Incluye el monitoreo y evaluación de personal médico superior y jefes de departamentos por un profesional apropiado; y • Entrega información que será documentada en el archivo del miembro del personal médico, incluyendo los resultados de revisiones, acciones tomadas y el impacto de esas acciones en los privilegios. (si los hubiere)

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Finalmente, mientras el proceso de monitoreo y evaluación de los del personal médico es planificado para ser constante, y los datos y la información pueden acumularse en una base continua, la política del hospital requiere una revisión al menos una vez cada 12 meses. La revisión es conducida por el jefe del departamento o servicio del individuo, por un gerente médico senior, o por un cuerpo de revisión de personal médico. Los resultados, conclusiones y cualquier acción tomada o recomendada es registrada en el archivo personal del miembro del personal médico. Cuando los resultados afectan a la asignación de privilegios del miembro del personal médico, existe un proceso para tomar acción de estos resultados. Tales acciones inmediatas “por causa” son documentadas en el archivo del practicante y se reflejarán en la lista de privilegios clínicos. Se envía una notificación a esos sitios en los cuales el practicante entrega servicios. (También ver SQE.3)

Elementos Medibles de SQE.11 

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1. Todos los del personal médico son incluidos en un proceso de monitoreo y evaluación constante de práctica profesional como es definido por la política del hospital y estandarizado a nivel del departamento/servicio. (También ver SQE.3, ME 5) 2. El proceso de monitoreo y evaluación identifica áreas de logro y potencial mejoría relacionadas con comportamientos, crecimiento profesional, y resultados clínicos del miembro del personal médico comparado con otros del personal médico del departamento/servicio. (También ver QPS.4, ME 2) 3. Los resultados clínicos de datos e información disponible sobre del personal médico son revisados con información objetiva y basada en evidencia, como estuviere disponible, para puntos de referencia externa. 4. Los datos e información del monitoreo son revisados al menos cada 12 meses por el jefe de servicios/departamento del individuo, gerente médico senior o cuerpo de personal médico y los resultados y conclusiones y cualquier acción tomada son documentados en el archive de credenciales del miembro del personal médico y en otros archivos relevantes. (También ver GLD.11.1, ME 1) 5. Cuando los resultados afectan a la asignación o a los privilegios del miembro del personal médico, existe un proceso para tomar acción sobre estos resultados y tales acciones “por causa” son documentadas en el archivo del practicante y se reflejan en la lista de privilegios clínicos. Se envía una notificación a los sitios en los que el practicante entrega sus servicios.

Reasignación de Personal médico y renovación de privilegios clínicos Estándar SQE.12 Al menos cada tres años el hospital determina, del monitoreo y evaluación constante de cada miembro del personal médico, si una membresía del personal médico y sus privilegios clínicos deben continuar con o sin modificación. P

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Propósito de SQE.12 Explicaciones de términos y expectativas encontradas en estos estándares son como sigue: Reasignación Reasignación es el proceso de revisión, al menos cada tres años, del archivo de miembro del personal médico para verificar • Continuidad de licencia; • Que el miembro del personal médico no esté comprometido con acciones disciplinarias de licencia y agencias de certificación; • Que el archivo contiene suficiente documentación para buscar nuevos o extendidos privilegios o labores en el hospital; y • Que el miembro del personal médico está física y mentalmente capaz de entregar cuidado y tratamiento al paciente sin supervisión

La información para esta revisión es de fuentes internas y externas. Cuando un departamento / servicio (por ejemplo, un servicio de subespecialidad) no tiene un líder, existe una política en el hospital que identifica a quien hará la revisión de profesionales en ese departamento / servicio. El archivo de credenciales de un miembro del personal médico debería ser una fuente dinámica de información y bajo constante revisión. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un certificado de cumplimiento relacionado con un grado avanzado o capacitación de especialidad avanzada, la nueva credencial debería ser verificada inmediatamente desde la fuente emisora. Similarmente, cuando una agencia externa investiga un evento centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información debería ser usada prontamente para reevaluar los privilegios clínicos de este miembro del personal médico. Para asegurar que los archivos médicos están completos y son precisos, los archivos son revisados al menos cada tres años, y una notificación en los archivos indica cualquier acción tomada o que no hay acciones necesarias y que la asignación al miembro del personal médico se mantiene. Las consideraciones para la delineación del privilegio clínico en la reasignación incluyen lo siguiente: • Los del personal médico se le pueden otorgar privilegios adicionales basándose en educación y capacitación avanzadas. La educación y capacitación son verificados de la fuente que provee la educación o capacitación o la que está emitiendo la credencial. El ejercicio completo de adición de privilegios puede ser demorado hasta que los procesos de verificación estén completos o cuando existe un período requerido de práctica supervisado previo a la entrega de un nuevo privilegio no restringido; por ejemplo, una cantidad requerida de casos supervisados de cirugía robótica. • Los del personal médico pueden tener sus privilegios continuados, limitados, reducidos o terminados basándose en los resultados del proceso de revisión de práctica profesional continua. (ver SQE.11); 0 limitaciones a los privilegios del individuo por un profesional externo, agencia gubernamental o agencia reguladora; 0 0

los resultados del hospital de una evaluación de un evento centinela u otro evento; la salud del practicante; o

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0

la solicitud del practicante. (También ver SQE.3 y SQE.10)

Elementos Medibles de SQE.12 

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1. Basándose en el monitoreo y evaluación constante del miembro del personal médico, el hospital determina, al menos cada tres años, si la membresía de un personal médico y los privilegios clínicos continuarán con o sin modificación. (También ver MMU.4.2, ME 2) 2. Existe evidencia en el archivo del miembro del personal médico que todas las credenciales que requieren renovación periódica, pagos de honorarios de registro, u otra acción del miembro del personal médico, están actualizadas. 3. Las credenciales obtenidas posteriores a la asignación inicial son evidentes en el archivo del miembro del personal médico y han sido verificadas desde la fuente primaria previo al uso en la modificación o adición de privilegios clínicos. 4. La decisión de renovación es documentada en el archivo de credenciales del miembro del personal médico e incluye la identificación del revisor y cualquier condición especial identificada durante la revisión.

Personal de enfermería Estándar SQE.13 El hospital tiene un proceso uniforme para recolectar, verificar y evaluar las credenciales del personal de enfermería (licencia, educación, capacitación y experiencia).

Propósito de SQE.13 El hospital necesita asegurar que tiene un personal de enfermería calificado que debidamente se conlleva con su misión, recursos y necesidades de los pacientes. El personal de enfermería es responsable de suministrar directo cuidado al paciente. Adicionalmente, el cuidado de enfermería contribuye al resultado general del paciente. El hospital se debe asegurar de que las enfermeras están calificadas para entregar cuidado de enfermería y debe especificar los tipos de cuidado que enfermería tiene permitido entregar si no está identificado en leyes y reglamentos. El hospital asegura que cada enfermera es calificada para entregar cuidado seguro y efectivo y tratamiento a los pacientes: • comprendiendo las leyes y reglamentos aplicables que aplican a enfermeras y a la práctica de enfermería; • recolectar todas las credenciales disponibles de cada enfermera, incluyendo al menos: o evidencia de educación/ capacitación; o evidencia de licencia o acreditación actual; o evidencia de competencia actual a través de información de otras fuentes en las cuales la enfermera fue contratada; y o cartas de recomendación y/u otra información que la organización puede requerir, tales como historial de salud, fotos, entre otros; y • verificación de información esencial, tal como registro o licencia actual, particularmente cuando estos documentos son renovados periódicamente y cualquier certificación y evidencia de terminación de educación especializada o avanzada.

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El hospital necesita hacer todos los esfuerzos para verificar la información esencial, incluso cuando la educación se llevó a cabo en otro país y hace mucho tiempo. Los sitios web seguros, confirmación telefónica documentada de una fuente, confirmación por escrito, y terceras partes, tales como agencias designadas, oficiales, gubernamentales o no gubernamentales, pueden ser usados. Las situaciones descritas para el personal médico en el Propósito SQE.9 son consideradas aceptables sustitutos para una organización que está realizando una verificación de fuente primaria de credenciales de enfermería. El cumplimento con los estándares requiere que la fuente primaria de verificación sea llevada a cabo para: • nuevas enfermeras postulantes comenzando 12 meses previo a la encuesta de acreditación inicial; y • enfermeras actualmente empleadas durante un período de 12 meses siguientes a la encuesta inicial. Esto es logrado de acuerdo con el plan que prioriza la verificación de credenciales de enfermeras que suministran servicios de alto riesgo, tales como en quirófanos, departamentos de emergencia, o unidades de cuidado intensivo.

Cuando la verificación no es posible, tal como en el caso de registros perdidos en un desastre, esto es documentado. El hospital tiene un proceso que asegura que las credenciales de cada enfermera contratada también han sido recolectadas, verificadas y revisadas para asegurar competencia médica actual previa a su asignación. El hospital recolecta y mantiene un archivo para las credenciales de cada enfermera. Los archivos contienen las licencias actuales cuando las regulaciones requieren renovación periódica. Existe documentación de capacitación relacionada con cualquier competencia adicional. (También ver SQE.5)

Elementos Medibles de SQE.13      

1. El hospital tiene un procedimiento estandarizado para recolectar y documentar la educación, certificaciones y experiencia de cada miembro del personal de enfermería. 2. La educación, capacitación y certificaciones son verificadas de la fuente original de acuerdo a parámetros encontrados en el Propósito de SQE.9, y están documentados. 3. La licencia o acreditación es verificada desde la fuente original de acuerdo con los parámetros encontrados en el Propósito SQE.9, y están documentados. 4. Existe un registro mantenido de las credenciales de cada miembro del personal de enfermería. (También ver SQE.5, ME 2) 5. El hospital tiene un proceso para asegurar que las credenciales de las enfermeras contratadas son válidas y están completas, previos a su asignación. 6. El hospital tiene un proceso para asegurar que las enfermeras que no son empleadas del hospital, pero que acompañan a médicos privados y entregan servicios a los pacientes del hospital, tienen credenciales válidas. (También ver GLD.6)

Estándar SQE.14 El hospital tiene un proceso estandarizado para identificar las responsabilidades de trabajo y para hacer asignaciones de trabajo clínico basadas en las credenciales de los del personal de enfermería y en cualquier requerimiento regulatorio.

Estándar SQE.14.1

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El hospital tiene un proceso estandarizado para la participación del personal de enfermería en las actividades de mejoría de calidad del hospital, incluyendo la evaluación de desempeño individual cuando fuere indicada.

Propósito de SQE.14 y SQE.14.1 La revisión de calificaciones del miembro del personal de enfermería entrega la base para la asignación de responsabilidades de trabajo y de asignaciones de trabajo clínico. Las asignaciones de trabajo pueden ser descritas en mayor detalle en la descripción de trabajo (ver SQE.1.1, ME 1) o descrita en otras formas o documentos que apoyan cómo se llevan a cabo las asignaciones de dotación de personal de enfermería (ver SQE.6), tales como a unidades geriátricas o pediátricas o a unidades de alta agudeza. Las asignaciones realizadas por el hospital son consistentes con cualquier ley o reglamento aplicable en relación con las responsabilidades y cuidado clínico de enfermería. El rol clínico esencial del personal de enfermería requiere que participen en forma activa en el programa de mejoría de calidad clínica del hospital. Si en cualquier punto durante la medición de calidad clínica, evaluación y mejoría, el desempeño de algún miembro del personal de enfermería es cuestionado, el hospital tiene un proceso para evaluar el desempeño de ese individuo. Los resultados de las revisiones, las acciones tomadas y cualquier impacto en las responsabilidades del trabajo, son documentados en las credenciales de la enfermera o en otro archivo.

Elementos Medibles de SQE.14 

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1. Licencia, educación / capacitación, y experiencia de un miembro del personal de enfermería son usados para realizar las asignaciones de trabajo clínico. (También ver MMU.5.1, ME 4; MMU.6, ME 2; SQE.2, ME 2; y SQE.3, ME 1) 2. El proceso toma en consideración las leyes y reglamentos relevantes. (También ver GLD.2, ME 5) 3. El proceso apoya los planes de dotación de personal de enfermería.

Elementos Medibles de SQE.14.1  

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1. El personal de enfermería participa en las actividades de mejoría de calidad del hospital. (También ver QPS.1, ME 4) 2. El desempeño de un miembro individual del personal de enfermería es revisado cuando lo indiquen los resultados de las actividades de mejoría de calidad. (También ver MMU.6, ME 3 y GLD.11.1, ME 2) 3. Información debida del proceso de revisión es documentada en las credenciales de la enfermera o en otro archivo.

Otros practicantes del cuidado de la salud Estándar SQE.15 El hospital tiene un proceso uniforme para recolectar, verificar y evaluar las credenciales de otros practicantes del cuidado de la salud (licencia, educación, capacitación y experiencia). P

Propósito de SQE.15

332

Los hospitales emplean o permite a una variedad de practicantes del cuidado de la salud entregar cuidado y servicio a sus pacientes o participar en procesos de cuidado de pacientes. Por ejemplo, estos profesionales incluyen practicantes de enfermería, matronas, asistentes quirúrgicos, especialistas en cuidados médicos de emergencia, farmacéuticos y técnicos en farmacia. En algunos países o culturas, este grupo también incluye sanadores tradicionales o los que entregan servicios alternativos o servicios que complementan la práctica médica tradicional (por ejemplo, acupunturistas, medicina herbal). A menudo, estos individuos no practican realmente en el hospital; en lugar de esto, ellos refieren al hospital o entregan continuidad o seguimiento a pacientes en la comunidad. Muchos de estos profesionales completan programas de capacitación formal y reciben licencias o certificados o están registrados con autoridades locales o nacionales. Otros pueden completar programas de aprendizaje menos formales y otras experiencias supervisadas. Para esos otros practicantes del cuidado de la salud a los que se les ha permitido trabajar o practicar en el hospital, el hospital es responsable de recolectar y verificar sus credenciales. El hospital debe asegurarse que otros practicantes del cuidado de la salud están calificados para entregar cuidado y tratamientos y debe especificar los tipos de cuidado y tratamiento que ellos tienen permitido entregar si no están identificados en leyes y reglamentos. El hospital se asegura que otros practicantes del cuidado de la salud estén calificados para entregar cuidado y tratamiento seguro y efectivo a pacientes por medio de lo siguiente: • entendiendo las leyes y reglamentos aplicables que rigen a tales practicantes; • recolectando todas las credenciales disponibles de cada individuo, incluyendo al menos evidencia de educación y capacitación, evidencia de actual licencia o certificado cuando requerido; y • verificación de información esencial, tal como un registro, licencia o certificado actual. Se necesita hacer cada esfuerzo para verificar esa información esencial relevante sobre las responsabilidades del individuo incluso cuando la educación se llevó a cabo en otro país y hace mucho tiempo. Sitios web seguros, confirmaciones telefónicas documentadas de la fuente, confirmación escrita y terceras partes, tales como las agencias designadas oficiales gubernamentales o no gubernamentales, pueden ser usadas.

Las situaciones descritas para el personal médico en el Propósito de SQE.9 son aceptables sustitutos para que un hospital realice una verificación de fuente primaria para las credenciales de otros practicantes del cuidado de la salud. Los estándares de cumplimiento que requieren verificación de fuente primaria se llevan a cabo para: • postulantes nuevos comenzando cuatro meses antes de la encuesta de acreditación inicial; y • practicantes de la salud actualmente empleados durante un período de tres años después de la encuesta.

Cuando no se requieren proceso de educación formal, licencia o proceso de registro u otra credencial o evidencia de competencia, esto está documentado en el registro del individuo. Cuando la verificación no es posible, tal como pérdida de registros en un desastre, esto es documentado en el registro del individuo. El hospital recolecta y mantiene un archivo de las credenciales de cada practicante de la salud. Los archivos contienen licencias o registros actuales cuando las regulaciones requieren renovación periódica. (También ver SQE.5)

333

Elementos Medibles de SQE.15    



1. El hospital tiene un proceso estandarizado para recolectar y documentar la educación, certificados y experiencia de cada practicante de la salud. 2. Educación, capacitación y certificados son verificados de la fuente original de acuerdo con los parámetros del Propósito de SQE.9 y están documentados. 3. La licencia es verificada de la fuente original de acuerdo con los parámetros encontrados en el Propósito SQE.9 y están documentados. 4. Existe un registro mantenido sobre otros practicantes de la salud que contiene copias de cualquier licencia, certificado o registro requerido. (También ver SQE.5, ME 2) 5. El hospital tiene un proceso para asegurar que otro personal que no son empleados del hospital pero acompañan a médicos privados y entregan servicios a los pacientes del hospital, tienen credenciales válidas que son comparables con los requerimientos de credenciales del hospital. (También ver GLD.6.2)

Estándar SQE.16 El hospital tiene un proceso uniforme para identificar responsabilidades de trabajo y para hacer asignaciones de trabajo clínicas basadas en las credenciales de otros practicantes de la salud y cualquier requerimiento regulador.

Estándar SQE.16.1 El hospital tiene un proceso uniforme para la participación de otros practicantes de la salud en las actividades de mejoría de calidad del hospital.

Propósito de SQE.16 y SQE.16.1 El hospital es responsable de identificar los tipos de actividades o rango de servicios de esos individuos que entregarán servicios en el hospital. Esto puede ser logrado a través de acuerdos, asignaciones de trabajo, descripciones de trabajo (ver SQE.1.1, ME 1), u otros métodos. Adicionalmente, el hospital define el nivel de supervisión (consistente con las leyes y reglamentos actuales), si las hubiera, para otros profesionales. Otros practicantes de la salud están incluidos en el programa de istración de calidad y mejoría del hospital.

Elementos Medibles de SQE.16 

 

1. Licencia, educación, capacitación y experiencia de otros practicantes de la salud son usadas para entregar asignaciones de trabajo clínico. (También ver MMU.5, MEs 3 y 4; MMU.6, ME 2; y SQE.2, ME 2) 2. El proceso considera las leyes y reglamentos relevantes. (También ver GLD.2, ME 5) 3. El proceso apoya al proceso de dotación de personal para otros practicantes de la salud.

Elementos Medibles de SQE 16.1  

1. Otros practicantes de la salud participan en las actividades de mejoría de la calidad del hospital. (También ver QPS.1, ME 4) 2. El desempeño de otros practicantes de la salud es revisado cuando fuere indicado por los resultados de las actividades de mejoría de calidad. (También ver MMU.6, ME 3 y GLD.11.1, ME 3)

334



3. Información apropiada del proceso de revisión es documentada en el archivo del practicante de la salud.

istración de la Información (MOI) Resumen Suministrar cuidado al paciente es un esfuerzo complejo que es altamente dependiente de la comunicación de la información. Esta comunicación es para y con los pacientes y sus familias, otros practicantes de la salud y la comunidad. Las fallas en la comunicación son una de las más comunes causas de origen de los incidentes de seguridad del paciente. Generalmente, estas fallas de comunicación resultan de una escritura a mano ilegible y el uso no uniforme o no estandarizado de abreviaciones, símbolos y códigos a través de toda la organización. Para entregar, coordinar e integrar servicios, las organizaciones de la salud confían en información sobre las ciencias del cuidado, pacientes individuales, cuidado suministrado, resultados del cuidado y de su propio desempeño. Como los recursos humanos, materiales y financieros, la información es un recurso que debe ser istrado en forma efectiva por los líderes de la organización. Cada organización busca obtener, istrar y usar información para mejorar los resultados de los pacientes como también el desempeño individual y general de la organización. Con el tiempo, las organizaciones se han vuelto más efectivas en: • • • • • •

identificar información y necesidades computacionales; diseñar/desarrollar sistemas de istración de información; definir y capturas datos e información; analizar datos y transformarlos en información; transmitir e informar datos e información; e integrar y usar información para mejorar el desempeño.

Aunque la computarización y otras tecnologías mejoran la eficiencia, los principios de la buena istración de la computación se aplican a todas las metodologías de documentación. Estos estándares son diseñados para ser igualmente compatibles con sistemas no computarizados y tecnologías actuales/futuras. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política escrita, procedimiento o programa u otro documento escrito para los procesos específicos. Estos estándares están indicados con un ícono P después del texto del estándar.

Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor

335

información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles.

istración de la información MOI.1

El hospital planifica y diseña procesos de istración de la información para cumplir con las necesidades de información internas y externas.

Se mantienen la privacidad, confidencialidad y seguridad de la información, incluyendo la integridad de los datos. P MOI.2

MOI.3

El hospital determina el tiempo de retención de los registros, datos e información. P

MOI.4

El hospital usa diagnóstico estandarizado y códigos de procedimientos y asegura el uso estandarizado de símbolos aprobados y abreviaciones a través de todo el hospital.

MOI.5

Las necesidades de datos e información de los que están fuera y dentro del hospital son cumplidos dentro de un marco de tiempo en un formato que cumple con las expectativas del y con la frecuencia deseada. Los registros y la información están protegidos de pérdida, destrucción, falsificación y uso y no autorizado. P

MOI.6 MOI.7

Los tomadores de decisiones y otros del personal son educados y capacitados en los principios del uso de la información y su istración.

istración e implementación de documentos MOI.8

Documentos escritos, incluyendo políticas, procedimientos y programas son istrados en una forma consistente y uniforme. P MOI.8.1 Las políticas, procedimientos, planificaciones y otros documentos que guían

los procesos y prácticas clínicos y no clínicos consistentes y uniformes, están implementados completamente. P

Registro médico MOI.9

El hospital inicia y mantiene registros médicos estandarizados para cada paciente evaluado o tratado y determina el contenido, formato y ubicación de los ingresos del registro. P

MOI.10 Los registros médicos de pacientes que reciben cuidado de emergencia incluyen la hora

de llegada y salida, las conclusiones al final del tratamiento, la condición del paciente al alta y las instrucciones de seguimiento del cuidado. MOI.11 El hospital identifica a los autorizados para hacer ingresos en los registro médicos del

paciente. P MOI.11.1 Cada ingreso en el registro médico del paciente identifica a su autor y cuándo

el ingreso fue realizado en el registro médico. MOI.11.1.1 El hospital tiene un proceso para abordar el uso debido de la

función de copiar pegar cuando se usan registros médicos electrónicos. P

336

MOI.12 Como parte de sus actividades de monitoreo y mejoría de desempeño, el hospital

regularmente evalúa el contenido y la integridad de los registros médicos del paciente.

Computación en Cuidado de la Salud MOI.13 Los sistemas de computación de salud son evaluados y probados antes de su

implementación dentro del hospital y evaluados para la calidad y seguridad del paciente una vez implantados. MOI.14 El hospital desarrolla, mantiene y prueba un programa para respuesta a sistemas de

datos inactivos planificados y no planificados. P

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles istración de la Información Estándar MOI.1 El hospital planifica y diseña procesos de istración de información para cumplir con las necesidades de información internas y externas.

Propósito de MOI.1 La información es generada y usada durante en cuidado del paciente y para istrar el hospital en forma segura y efectiva. La habilidad para capturar y entregar información requiere de planificación efectiva. La planificación incorpora la contribución desde una variedad de fuentes, incluyendo las siguientes: • Practicantes del cuidado de la salud. • es del hospital y líderes de servicios/departamentos. • Los de fuera del hospital que necesiten o requieran datos o información sobre los procesos de operación y cuidado del hospital.

La planificación también incluye la misión del hospital, los servicios entregados, recursos, de tecnología asequible y apoyo para la comunicación efectiva entre los prestadores de cuidado. Las necesidades de información prioritaria de estas fuentes influyen en las estrategias de istración de información del hospital y en la habilidad para implementar estas estrategias. Las estrategias cumplen con las necesidades del hospital basándose en el tamaño de hospital, la complejidad de servicios que tiene, la disponibilidad de personal capacitado y otros recursos humanos y técnicos. El proceso de información es amplio e incluye a todos los departamentos y servicios del hospital. La planificación de la istración de la información no requiere un programa formal y escrito de información pero sí requiere evidencia de un enfoque planificado que identifique las necesidades de información del hospital. (También ver ACC.3; COP.8, ME 3; y PCI.4, ME 3)

Elementos Medibles de MOI.1 

1. Las necesidades de información de los que entregan servicios clínicos son consideradas en el proceso de planificación. (También ver GLD.3.2, ME 2)

337

  

2. Las necesidades de información de los que istran el hospital son consideradas en el proceso de planificación.(También ver GLD.3.2, ME 1) 3. Las necesidades y requerimientos de información de individuos y agencias fuera del hospital son consideradas en el proceso de planificación. (También ver GLD.3.1, ME 2) 4. La planificación se basa en el tamaño y complejidad del hospital

Estándar MOI.2 Se mantiene la privacidad, confidencialidad y seguridad de la información, incluyendo la integridad de los datos. P

Propósito de MOI.2 El hospital mantiene la privacidad y confidencialidad de los datos e información y es particularmente cuidadoso sobre la preservación de la confidencialidad de datos e información sensible. El balance entre compartir datos y confidencialidad de datos es abordado. El hospital determina el nivel de privacidad y confidencialidad mantenido para diferentes categorías de información. (Por ejemplo, información sobre paciente, datos de investigación y datos de calidad; ver PFR.1.3, ME 3; QPS.4, ME 5; y GLD.17, ME 3). Mantener la integridad de los datos es un aspecto importante de la istración de la información. La información contenida en una base de datos debe ser precisa para que asegure la interpretación significativa de resultados del análisis de datos. Adicionalmente, la integridad de los datos es mantenida durante la descarga planificada o no planificada de sistemas de datos. Esto se logra a través de las tácticas de recuperación del tiempo de inactividad y de procesos de respaldo. (También ver MOI.14) Las políticas y procedimientos abordan procesos de seguridad que permiten solo a personal autorizado acceder a datos e información. El a diferentes categorías de información se basa en la necesidad y está definida por título de trabajo y función, incluyendo a los estudiantes en las instalaciones académicas. Un proceso efectivo define: • Quién tiene a datos e información; • La información a la cual un individuo tiene ; • Las obligaciones del de mantener la información confidencial; (También ver MOI.11) • el proceso para mantener la integridad de los datos; y • El proceso seguido cuando se violan la confidencialidad, seguridad o integridad de los datos.

Elementos Medibles de MOI.2 

  

1. El hospital tiene un proceso escrito que protege al confidencialidad, seguridad e integridad de la información. (También ver COP.2.2, ME 6, SQE.5, ME 1; y MOI.3, MEs 2 y 3) 2. El proceso se basa en y es consistente con leyes y reglamentos. (También ver GLD.2, ME 5) 3. El proceso identifica el nivel de confidencialidad mantenido para diferentes categorías de datos e información. 4. Esas personas que necesitan o tienen una posición de trabajo que les permite a cada categoría de datos e información están identificadas.

338



5. El cumplimiento con los procesos es monitoreado y se toman acciones cuando la confidencialidad, seguridad o integridad de los datos es violada.

Estándar MOI.3 El hospital determina el tiempo de retención de los registros, datos e información. P

Propósito de MOI.3 El hospital determina el tiempo de retención de los registros médicos y otros datos e información. Los registros médicos y otros datos e información son retenidos por suficientes períodos para cumplir con las leyes y reglamentos y para apoyar el cuidado del paciente, la istración, la documentación legal, la investigación y la educación. La retención de registros, datos e información es consistente con la confidencialidad y seguridad de esta información. Cuando el período de retención se completa, los registros médicos y otros registros, datos e información son destruidos en una forma en que no comprometa la confidencialidad y seguridad.

Elementos Medibles de MOI.3   

1. El hospital determina el tiempo de retención de los registros médicos y otros datos e información. (También ver MOI.8) 2. El proceso de retención entrega la seguridad y confidencialidad esperada.(También ver MOI.2, ME 1) 3. Los registros, datos e información son destruidos en una forma en que no se comprometa la confidencialidad y seguridad. (También ver MOI.2, ME 1)

Estándar MOI.4 El hospital usa diagnóstico estandarizado y códigos de procedimientos y asegura el uso estandarizado de símbolos aprobados y abreviaciones a través de todo el hospital.

Propósito de MOI.4 La estandarización de códigos y el uso uniforme de símbolos y abreviaciones previene los errores de comunicación y potenciales errores en el cuidado del paciente. Adicionalmente, el uso uniforme de códigos de las abreviaciones pueden ser problemáticos y en algunos momentos incluso peligrosos, particularmente en el contexto de prescripción de medicamentos. Por esta razón, algunos hospitales no permiten el uso de abreviaciones en sus organizaciones. Cuando las abreviaciones están permitidas en el hospital, se implementan procesos para prevenir o reducir el riesgo a la seguridad del paciente. Los abreviaciones no son usadas en consentimiento informado ni en documentos de derechos del paciente, instrucciones al alta, resúmenes de alta y otros documentos que el paciente o su familia leerán sobre del cuidado del paciente. Los pacientes y familias pueden no estar familiarizados con o no entender las abreviaciones aprobadas en el hospital y puede no ser agradable preguntar sobre su aclaración. Adicionalmente, si un resumen de alta contiene abreviaciones y es enviado con un paciente que está siendo transferido a otra organización, existe el riesgo en la seguridad del paciente si es que la organización receptora usa las mismas abreviaciones pero con significados diferentes, o simplemente no sabe el significado de la abreviación en el resumen del alta.

339

Cuando un hospital usa abreviaciones, el hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme de uso aprobado de abreviaciones tal como el uso de una lista. Esto es uniforme e incluye cada abreviación con un solo significado. Cuando las abreviaciones tienen más de un significado, hay confusión sobre lo que el autor quiso decir y puede resultar en errores médicos. Por ejemplo, la abreviación MS podría significar estenosis mitral en cardiología; sin embargo, en neurología la abreviación MS puede ser usada para esclerosis múltiple. Es importante que el uso de la abreviación sea uniforme y consistente a través de todo el hospital sin diferencias en los significados entre departamentos o servicios. El personal es educado y capacitado sobre los principios de la estandarización y el uso uniforme de los códigos, símbolos y abreviaciones en el hospital (si fueren aplicables). Adicionalmente, cuando un hospital usa abreviaciones, el hospital desarrolla y/o adopta una lista de abreviaciones y símbolos “que no deben usarse”. Por ejemplo, el Instituto de Prácticas para la Medicación Segura (ISMP) mantiene una lista de abreviaciones, símbolos y designaciones de dosis que “nunca deberían ser usados al comunicar información médica”. Los ítems en la lista fueron informados al ISMP por ser frecuentemente mal interpretados e involucrados en errores de medicación dañinos. El uso de códigos estandarizados y el uso uniforme de símbolos y abreviaciones aprobadas son consistentes con los estándares de práctica profesional y cumple con las leyes y reglamentos aplicables. Los principios del uso de códigos estandarizado y el uso uniforme de símbolos y abreviaciones son también aplicables al sistema de registros médicos electrónicos.

Elementos Medibles de MOI.4     



1. El hospital usa códigos de diagnóstico y códigos de procedimientos estandarizados. 2. El hospital implementa el uso uniforme de símbolos aprobados y los que no deben usarse son identificados. 3. Si el hospital permite abreviaciones, el hospital implementa el uso uniforme de abreviaciones aprobadas y cada abreviación tiene un solo significado. 4. Si el hospital permite abreviaciones, el hospital desarrolla y/ o adopta una lista de abreviaciones que no deben ser usadas. 5. Las abreviaciones no son usadas en consentimiento informado y en documentos de derechos de pacientes, instrucciones de alta, resúmenes de alta y otros documentos que los pacientes y familia reciben del hospital sobre el cuidado del paciente. (También ver ACC.4.3; ACC.4.3.1, ME 1; ACC.4.3.2, ME 1; ACC.5.2, ME 1; PFR.4, ME 1; y PFR.5.1, ME 3) 6. El uso uniforme de códigos, símbolos y abreviaciones a través de todo el hospital es monitoreado y se toman acciones para mejorar los procesos cuando sea necesario. (También ver MOI.12)

Estándar MOI.5 Las necesidades de datos e información de aquellos fuera y dentro del hospital se cumplen a tiempo y en un formato que cumple con las expectativas del y con la frecuencia deseada.

Propósito de MOI.5

340

El formato y métodos de diseminación de datos e información para el uso previsto están hechos a la medida para cumplir con las expectativas del . Las estrategias de diseminación incluyen • • • •

•

Entrega solo de los datos e información que el solicita o necesita; Formateo del informe para ayudar al uso en procesos de decisión; Entrega de informes con la frecuencia necesaria para el ; Conectar fuentes de dato e información

Entrega de interpretación o clarificación de datos.

Elementos Medibles de MOI.5 

1. La diseminación de datos e información cumple con las necesidades del . (También ver QPS.4, ME 2)



2. Los s reciben los datos e información a tiempo.



3. Los s reciben los datos y la información en un formato que ayuda al uso previsto.



4. El personal tiene a los datos y la información necesaria para llevar a cabo las responsabilidades de su trabajo. (También ver QPS.4, ME 2)

Estándar MOI.6 Los registros y la información están protegidos de pérdida, destrucción, falsificación y o uso no autorizado. P

Propósito de MOI.6 Los registros médicos y otros datos e información están seguros y protegidos en todo momento. Por ejemplo, los registros médicos activos son guardados en áreas donde solo practicantes de la salud autorizados tienen y los registros son almacenados en lugares donde el calor, agua, fuego u otro daño no tenga posibilidad de ocurrir. El hospital implementa un proceso para prevenir no autorizado a información almacenada electrónicamente. (También ver PFR.1.3, ME 3)

Elementos Medibles de MOI.6 

1. Los registros e información están protegidos de pérdida.



2. Los registro e información están protegidos de daño o destrucción.



3. Los registros e información están protegidos de falsificaciones y de o uso no autorizado.

Estándar MOI.7 Los que toman las decisiones y otros del personal son educados y capacitados en los principios de uso y istración de la información.

Propósito de MOI.7

341

Los individuos en el hospital que generan, re coleccionan, analizan y usan datos e información son educados y capacitados para participar efectivamente en el uso y istración de la información. Esta educación y capacitación permite a esos individuos: • Comprender la seguridad y confidencialidad de los datos y la información; • Usar los instrumentos de medición, herramientas estadísticas y métodos de análisis de datos; • Asistir en la interpretación de datos; • Usar datos e información para ayudar en la toma de decisiones; • Educar y apoyar la participación de pacientes y familias en los procesos de cuidado; y • Usar medidas para evaluar y mejorar los procesos de cuidado y trabajo. Los individuos son educados y capacitados de acuerdo con sus responsabilidades, descripciones de trabajo y necesidades de datos e información.

El proceso de istración de información hace posible combinar información de varias fuentes y generar informes para apoyar la toma de decisiones. Particularmente, la combinación de información clínica y istrativa ayuda a los líderes de departamento/servicio a planificar en forma colaborativa. El proceso de istración de información apoya a los líderes de departamento/servicio con los datos longitudinales y datos comparativos integrados.

Elementos Medibles de MOI.7   

1. A los tomadores de decisiones y otros se les entrega educación sobre los principios de uso y istración de la información. 2. La educación es relacionada con las necesidades de datos e información que necesita el individuo y sus responsabilidades de trabajo. 3. Datos e información clínicos y istrativos son integrados como sea necesario para apoyar la toma de decisiones.

istración e implementación de documentos Estándar MOI.8 Documentos escritos, incluyendo políticas, procedimientos y programas son istrados en una forma consistente y uniforme. P

Propósito de MOI.8 Las políticas y procedimientos tienen el propósito de entregar conocimiento uniforme sobre las funciones organizacionales clínicas y no clínicas. Un documento escrito guía el cómo las políticas, procedimientos y programas en el hospital serán desarrollados y controlados. Este documento guía incluye los siguientes componentes clave: a) Revisión y aprobación de todos los documentos por una persona autorizada antes de ser emitidos b) El proceso y frecuencia de revisión y aprobación continua de documentos c) Los controles para asegurar que solo versiones actuales, relevantes de documentos están disponibles

342

d) Cómo los cambios en un documento pueden ser identificados e) La mantención de la identidad y legibilidad de los documentos f) Un proceso para istrar documentos que se originen fuera del hospital g) Retención de documentos obsoletos por el tiempo mínimo requerido por leyes y reglamentos, mientras que se asegura que no serán usados en forma errónea. (También ver MOI.3)

Un sistema de rastreo permite a cada documento ser identificado por título, fecha de emisión, edición y/o fecha de revisión actual, número de páginas, quien autorizó la emisión y/o revisó el documento y la identificación en la base de datos (si fuere aplicable). El sistema de rastreo ayuda al personal a ubicar rápidamente una política relevante a su asignación o a una situación en particular. Por ejemplo, el personal en el departamento de emergencia puede rápidamente ubicar la política sobre consentimiento informado cuando un menor no acompañado requiere procedimiento quirúrgico. Estos procesos para desarrollar y mantener políticas, procedimientos y programas son implementados.

Elementos Medibles de MOI.8 

  

1. Existe un documento escrito de guía que define los requerimientos para desarrollar y mantener políticas, procedimientos y programas incluyendo al menos los ítems desde la a) hasta la g) del Propósito. 2. Hay formatos estandarizados para todos los documentos similares; por ejemplo, todas las políticas. 3. Todas las políticas, procedimientos y otros documentos escritos en circulación son identificados y rastreados. 4. Los requerimientos del documento guía son implementados y son evidentes en las políticas, procedimientos y programas encontrados a través de todo el hospital.

Estándar MOI.8.1 Las políticas, procedimientos, planificaciones y otros documentos que guían los procesos clínicos y no clínicos consistentes y uniformes, están completamente implementados. P

Propósito de MOI.8.1 A través de todos los estándares de acreditación encontrados en este manual, se requieren políticas, procedimientos, planificaciones y otros documentos escritos (destacados con el ícono P, como indicado más arriba). Estos documentos son requeridos, ya que ellos reducen la variación de los procesos y reducen el riesgo inherente en los procesos. Esto es particularmente importante en procesos clínicos para mejorar la calidad y seguridad del paciente. Existe un proceso para asegurar que los del personal hayan leído y estén familiarizados con políticas, procedimientos y planificaciones relevantes para su trabajo. Este proceso puede ser parte de la orientación de los del personal a su departamento y sus responsabilidades o puede ser parte de sesiones de capacitación de grupos o a través de

343

todo el hospital. Lo más importante es que cuando una política, procedimiento o planificación es relevante para la asignación de un individuo, las acciones previstas descritas en el documento sean evidentes para las acciones del individuo.

Elementos Medibles de MOI.8.1   



1. Políticas, procedimientos y planificaciones disponibles son requeridos y el personal entiende cómo acceder a esos documentos relevantes para sus responsabilidades. 2. El personal es capacitado y comprende esos documentos relevantes para sus responsabilidades. 3.Los requerimientos de políticas, procedimientos y planificaciones están completamente implementados y son evidentes en las acciones de los del personal individual. (También ver COP.3, ME 2) 4. La implementación de políticas, procedimientos y planificaciones es monitoreado y la información apoya la implementación completa.

Registro médico Estándar MOI.9 El hospital inicia y mantiene registros médicos estandarizados para cada paciente evaluado o tratado y determina el contenido, formato y la ubicación de los ingresos en el registro. P

Estándar MOI.9.1 Tel registro médico contiene suficiente información para identificar al paciente. (También ver IPSG.1), para apoyar el diagnóstico, para justificar el tratamiento y para documentar el curso y resultados del tratamiento.

Propósito de MOI.9 y MOI.9.1 Cada paciente evaluado o tratado en un hospital como un paciente hospitalizado, ambulatorio o de cuidado de emergencia, tiene un registro médico. Al registro médico le es asignado un identificador único para el paciente, o algún otro mecanismo es usado para vincular al paciente con su registro médico. Un solo registro y un solo identificador permiten al hospital localizar fácilmente al registro médico del paciente y documentar el cuidado del paciente en el tiempo. El contenido, formato, ubicación de ingresos para el registro médico de un paciente es estandarizado para ayudar a promover la integración y la continuidad de cuidado entre varios practicantes del cuidado del paciente. El hospital determina la información y datos específicos registrados en el registro médico de cada paciente evaluado o tratado en una base de paciente internado, ambulatorio o de emergencia. El registro médico necesita presentar suficiente información para apoyar el diagnóstico, para justificar el tratamiento entregado, para documentar el curso y resultados del tratamiento y para facilitar la continuidad de cuidado entre los practicantes de la salud. (También ver MMU.4.1)

Elementos Medibles de MOI.9 

1. Un registro médico es iniciado para cada paciente evaluado o tratado por el hospital.

344

 

2. Los registros médicos de los pacientes son mantenidos con uso de un identificador único para el paciente o algún otro método efectivo. (También ver IPSG.1, ME 1) 3. El contenido, formato y ubicación de ingresos específico para el registro médico del paciente es estandarizado y determinado por el hospital. (También ver ASC.7.2, ME 2; COP.2.2, MEs 1 y 5; y PFE.2, ME 3)

Elementos Medibles de MOI.9.1 

1. Los registros médicos de los pacientes contienen adecuada información para identificar al paciente. (También ver IPSG.1)



2. Los registros médicos del paciente contienen información adecuada para apoyar el diagnóstico. (También ver AOP.1.1 y ASC.7, ME 3)



3. Los registros médicos del paciente contienen adecuada información para justificar el cuidado y tratamiento. (También ver AOP.1.2; AOP.1.7; COP.2.2, ME 3; y ASC.7, ME 3)



4. Los registros médicos del paciente contienen información adecuada para documentar el curso y los resultados del tratamiento. (También ver ACC.5.3; COP.2.1, ME 6; COP.2.3, ME 2; y ASC.5)

Estándar MOI.10 Los registros médicos de pacientes recibiendo cuidado de emergencia incluyen la hora de llegada y salida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, la condición del paciente al alta y las instrucciones de cuidado de seguimiento.

Propósito de MOI.10 El registro de cada paciente recibiendo cuidado de emergencia incluye las horas de ingreso y salida. Esta información es capturada para todos los pacientes del departamento de emergencia, incluyendo los que son dados de alta desde el hospital, transferidos a otras instalaciones o itidos como hospitalizados. La hora de salida puede ser cuando el paciente deja físicamente el departamento de emergencia para irse a su casa o a otras instalaciones, o la hora en que el paciente es movido a otra unidad como paciente hospitalizado. Para los pacientes que son dados de alta del departamento de emergencia, el registro médico incluye las conclusiones al momento de finalizar el tratamiento, la condición del paciente al alta y las instrucciones de cuidado de seguimiento. (También ver ACC.1.1, ME 5)

Elementos Medibles de MOI.10    

1. Los registros médicos de todos los pacientes de emergencia incluyen las horas de ingreso y salida. 2. Los registros médicos de los pacientes dados de alta del departamento de emergencia incluyen las conclusiones al momento de finalizar el tratamiento. 3. Los registros médicos a pacientes dados de alta del departamento de emergencia incluyen la condición del paciente al momento del alta. 4. Los registros médicos de pacientes dados de alta del departamento de emergencia incluyen instrucciones de cuidado de seguimiento.

Estándar MOI.11 El hospital identifica a los autorizados para hacer ingresos en los registros médicos de los pacientes. 345

Estándar MOI.11.1 Cada ingreso en el registro médico del paciente identifica al autor y cuándo el ingreso fue realizado en el registro médico.

Propósito de MOI.11 y MOI.11.1 a información contenida en el registro médico del paciente es basado en la necesidad y definido por el cargo en el trabajo y la función, incluyendo estudiantes en establecimientos académicos. Un proceso efectivo define: • Quién tiene a los registros médicos del paciente; • Cuál es la información del registro médico del paciente a la que el individuo tiene ; • La obligación del a mantener la información confidencial; (También ver MOI.2) y • El proceso seguido cuando la confidencialidad y seguridad son violadas.

Un aspecto de mantener la seguridad de la información del paciente es determinar quién está autorizado a obtener el registro médico del paciente y hacer ingresos en este documento. El hospital desarrolla una política para autorizar a tales individuos. Existe un proceso para asegurar que solo individuos autorizados hagan ingresos en los registro médicos de los pacientes y que cada ingreso identifique al autor del ingreso y la fecha. La política debe también incluir el proceso cómo los ingresos en el registro médico del paciente son corregidos o sobrescritos. La hora del ingreso es también anotada, lo que es importante para órdenes de tratamientos o medicamentos. (También ver IPSG.2.2; IPSG.4.1, ME 1; COP.2.2, ME 6; MMU.4.2; y MOI.2)

Elementos Medibles de MOI.11     

1. Los autorizados para hacer ingresos en el registro médico del paciente son identificados en la política del hospital. 2. Existe un proceso para asegurar que solo individuos autorizados hagan ingresos en los registros médicos del paciente.(También ver COP.2.2, ME 4 y MMU.4.2, ME 1) 3. Existe un proceso que aborda cómo los ingresos en el registro médico del paciente son corregidos y sobrescritos. 4. Los autorizados a tener al registro médico del paciente son identificados en la política del hospital. 5. Existe un proceso para asegurar que solo individuos autorizados tienen al registro médico del paciente.

Elementos Medibles de MOI.11.1 

1. El autor puede ser identificado para cada ingreso en el registro médico del paciente. (También ver IPSG.2.2; COP.2.3, ME 2; ASC.5, ME 2; y MOI.11.1.1)

346

 

2. La fecha en la que se hizo el ingreso en el registro médico del paciente puede ser identificada. (También ver IPSG.2.2) 3. La hora de cada ingreso en el registro médico del paciente puede ser identificada. (También ver IPSG.2.2)

Estándar MOI.11.1.1 El hospital tiene un proceso para abordar el uso debido de la función copiar pegar cuando se usan registros médicos electrónicos de pacientes. P

Propósito de MOI.11.1.1 El uso de la función copiar pegar en la documentación clínica realizada por practicantes de la salud se está convirtiendo en una práctica común a medida que más hospitales adoptan sistemas de registro médico electrónico. Esta práctica de publicar información dentro del mismo registro médico del paciente o moverla a través de múltiples registros puede tener varias ventajas, incluyendo el aumento de la eficiencia de la documentación y mejorar la comunicación entre los practicantes. Sin embargo, estos beneficios deben ser sopesados contra los riesgos potenciales en la integridad del registro médico del paciente. Existen muchos ejemplos de información imprecisa documentada en un registro médico del paciente, algunas causantes de eventos severos o centinelas porque la información fue pegada y no revisada y actualizada para reflejar la condición actual del paciente o cambios en la información personal del paciente; por ejemplo, información obsoleta del peso del paciente usada para el cálculo de la dosis de agentes de quimioterapia. Riesgos adicionales relacionados al uso del copiar pegar incluyen los siguientes: • Información repetitiva, lo que hace difícil identificar la información actual; • Inhabilidad para identificar el autor o el Propósito de la documentación. (También ver MOI.11.1, ME 1) • Inhabilidad para identificar cuando una documentación fue creada por primera vez; • Duplicación de información que resulta en falsa información • Anotaciones progresivas inconsistentes internamente

La integridad del registro médico del paciente es crítica para el cuidado de la calidad y seguridad del paciente, ya que esta es la herramienta principal de comunicación entre los practicantes de la salud y facilita la toma de decisones médicas, el seguimiento clínico, la transición del cuidado y ordenar y dosificar medicamentos. (También ver ACC.3) Los hospitales que están usando registros médicos electrónicos de pacientes deben estar conscientes del riesgo de usar copiar pegar e implementar medidas en colaboración con los practicantes de la salud para asegurar que este proceso no lleve a consecuencias no deseadas que puedan resultar en daño al paciente. Existen una cantidad de acciones que los hospitales pueden tomar para ayudar a prevenir los errores del copiar pegar en los registros médicos electrónicos, incluyendo las siguientes recomendaciones: • Desarrollar un proceso abordando el uso debido de copiar pegar para asegurar el cumplimiento con estándares gubernamentales, reguladores e industriales.

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• Entrega capacitación y educación amplia sobre el uso debido del copiar pegar a todo el personal que documenta registro médico electrónico. • Monitorear el cumplimiento con el uso de las pautas de copiar pegar y establecer acciones correctivas como sea necesario.

Elementos Medibles de MOI.11.1.1    

1. El hospital desarrolla un proceso para abordar el uso debido de copiar pegar cuando se usan registros médicos electrónicos. 2. El hospital entrega educación y capacitación en el uso debido de copiar pegar al personal que documenta en los registros médicos electrónicos. 3. El hospital monitorea el cumplimiento con el uso de pautas de copiar pegar e implementa acciones correctivas como fuere necesario. 4. El hospital desarrollo un proceso para asegurar que la precisión registro médico electrónico es monitoreado.(También ver MOI.12)

Estándar MOI.12 Como parte de sus actividades de monitoreo y mejoría de desempeño, el hospital regularmente evalúa el contenido de los registros médicos del paciente y la integridad de los registro médicos del paciente.

Propósito de MOI.12 Cada hospital determina el contenido y formato del registro médico del paciente y tiene un proceso para evaluar el contenido del registro médico y la integridad de los registros médicos. (También ver MOI.11.1.1, ME 4) Este proceso es parte de las actividades de mejoría de desempeño y es llevado a cabo regularmente. La revisión del registro médico del paciente se basa en una muestra que representa a los practicantes que entregan cuidado y los tipos de cuidado entregados. El proceso de revisión es conducido por el personal médico, personal de enfermería y otros profesionales clínicos relevantes que están autorizados a hacer ingresos en el registro médico del paciente. La revisión se enfoca en las líneas de tiempo, integridad, legibilidad y otras, del registro y la información clínica. (También ver MOI.4, ME 6) El contenido de registro médico requerido por leyes y reglamentos es incluido en el proceso de revisión. El proceso de revisión de los registros médicos del hospital incluye registros médicos de pacientes que están actualmente recibiendo cuidado como también registros médicos de pacientes que ya fueron dados de alta. Adicionalmente, los registros médicos de pacientes ambulatorios, hospitalizados y otros servicios entregados a pacientes son incluidos en la revisión. Una muestra representativa significa registros médicos de todos los servicios y no una muestra específica de tamaño; sin embargo, debería ser una muestra que le haga sentido a la organización. Por ejemplo, muestra aleatoria y seleccionar aproximadamente 5% de los registros médicos, esto puede lograr una muestra representativa. (También ver MOI.4, ME 6)

Elementos Medibles de MOI.12 

1. Una muestra representativa de registro médico incluye registros médicos activos y de alta y registros médicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios y es revisada al menos trimestralmente o más frecuentemente, como lo determinen las leyes y reglamentos.

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2. La revisión es conducida por médicos, enfermeras y otros autorizados para hacer ingresos en los registros médicos del paciente o para istrar registros médicos de pacientes. 3. La revisión se enfoca en las líneas de tiempo, legibilidad, e integridad del registro médico. (También ver MMU.4, ME 2) 4. Los contenidos de los registros médicos requeridos por leyes y reglamentos son incluidos en el proceso de revisión. 5. Los resultados del proceso de revisión son incorporados en el mecanismo de supervisión de calidad del hospital.

Computación en el cuidado de la salud Estándar MOI.13 Los sistemas computacionales de salud son evaluados y probados previos a su implementación dentro del hospital y evaluados para la calidad y seguridad del paciente luego de su implementación.

Propósito de MOI.13 La computación en salud puede mejorar significativamente la seguridad del paciente por la automatización y la modernización del trabajo entregando una transición continua de información de salud del paciente y difiriendo los mecanismos de seguridad que potencialmente reducen el riesgo de errores. Por ejemplo, los errores de medicamentos pueden ser enormemente reducidos a través de la implementación de un mecanismo de prescripción computarizado y el uso de códigos de barra para la istración de medicamentos. Sin embargo, cuando no se han evaluado y probado los sistemas previos a su implementación, la computación en salud puede provocar un aumento de riesgo para los pacientes. La computación en salud representa una mejor inversión en recursos para un hospital. Por esta razón, la tecnología va cuidadosamente emparejada con las necesidades actuales y futuras del hospital y sus recursos. (También ver GLD.7) Sin embargo, la nueva tecnología puede no integrarse bien con los procesos y tecnología existentes en el hospital. Los nuevos sistemas de tecnología pueden no abordar todas las áreas de servicio (por ejemplo, en el quirófano o en el departamento de emergencia), o puede no permitir interfaces con el sistema existente. Consecuentemente, una evaluación exhaustiva y pruebas ayudarán al hospital a evaluar cómo los procesos y tecnologías existentes pueden ser optimizadas, cambiadas y permitidas por la nueva tecnología. La computación no opera en forma independiente. La computación de salud, interactúa con procesos dentro del hospital, otras organizaciones fuera del hospital y practicantes de la salud internos y externos del hospital, como también con pacientes y familia. Este nivel de integración compleja requiere participación coordenada de los líderes de opinión de computación en salud clave tales como personal clínico, no clínico y istrativo en el proceso de selección, implementación y adopción de la tecnología. Todo o parte de integrar la computación existente con la nueva puede ser realizado a través de servicios contratados. El mismo nivel de evaluación y prueba previo a la implementación y la evaluación siguiendo a la implementación serán requeridos para servicios contratados.

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Adicionalmente, la supervisión del contrato debe ser suministrada por el individuo con conocimiento y experiencia relacionada con computación en salud. (También ver GLD.6 y GLD.6.1). Siguiendo a la implementación de los sistemas de computación, es importante que el hospital tenga un proceso establecido para evaluar la utilidad y efectividad de la tecnología. La evaluación incluye, pero no se limita a si la tecnología está siendo usada como fue diseñada e implementada; qué tan bien la tecnología se integra con la tecnología existente; y qué efectos tiene la tecnología en la mejoría de la seguridad del paciente, reduciendo errores y realzando el desempeño del hospital.

Elementos Medibles de MOI.13   

1. Los líderes de opinión sobre computación en salud participan en la selección, implementación y evaluación de la computación. 2. Los sistemas de computación en salud son evaluados y probados previo a su implementación. 3. Los sistemas de computación en salud son evaluados a continuación de su implementación para conocer su utilidad, efectividad y seguridad del paciente.

Estándar MOI.14 El hospital desarrolla, mantiene y prueba un programa para respuesta a inactividad de sistemas de datos planificadas y no planificadas. P

Propósito de MOI.14 Ya sea que sí o no un hospital haya implementado un registro médico electrónico (EMR), existe una forma computacional en la mayoría de los hospitales. La computación puede ser encontrada en las imágenes digitales, pruebas de laboratorio e informes de resultados, sistemas de comunicación, sistemas de apoyo en farmacia, y similares. Los sistemas de datos son una parte importante de la entrega de cuidado seguro y de alta calidad al paciente. Las interrupciones y fallas de los sistemas son eventos inevitables. Estas interrupciones, a menudo referidas como inactividades, pueden ser planificadas o no planificadas. Una inactividad planificada es programada con el propósito de llevar a cabo mantención, reparaciones, actualizaciones y otros cambios al sistema. Una inactividad no planificada ocurre como resultado de fallas en los equipos o en electricidad, fallas en los sistemas de calefacción/enfriamiento, desastres naturales, errores humanos e interrupciones de internet o servicios de intranet, entre otras disrupciones. Las interrupciones no planificadas pueden resultar en fallas de sistema de datos, tales como pérdida de datos, fallas en hardware y corrupción de datos. Los hospitales pueden estar en permanente peligro de perder datos si los sistemas no están establecidos para copiar y archivar datos. A medida que más y más hospitales están en transición hacia diferentes niveles de istración de información electrónica, el impacto de las interrupciones se está haciendo más desafiante y potencialmente significativo si la interrupción es severa. Las interrupciones

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planificadas y no planificadas requieren que los hospitales desarrollen un enfoque de negocio doble. Este enfoque incluye identificar e implementar: • Estrategias continuas para que el cuidado seguro del paciente continúe durante las interrupciones planificadas y no planificadas; y • Tácticas de recuperación de las inactividades y respaldo de datos para prevenir la pérdida de datos y mantener la integridad de los datos. El cuidado seguro y de calidad del paciente depende de la habilidad del hospital para mantener los servicios de cuidado del paciente durante períodos de inactividad ya sean planeados o no planeados. Volver al papel durante los períodos de inactividad puede no ser una opción o puede ser excesivamente complejo de apoyar. Así, el hospital debe desarrollar estrategias y medidas para continuar la entrega de cuidado al paciente durante las interrupciones de los sistemas de datos. Un computador inactivo que permite solo “ de lectura” para los datos clave del paciente, puede ser un elemento importante de un plan de inactividad. Los servicios y cuidado del paciente entregados durante la inactividad pueden ser ingresados manualmente o a través de un sistema de istración de documentos/escaneo.

Las tácticas de recuperación de inactividad incluyen sistemas de “recuperación de desastre” y “”tolerancia frente a fallas” para respaldo, recuperación y mantención de los sistemas de datos. Los sistemas de recuperación de desastre están normalmente ubicados en ubicaciones remotas para recuperar datos que podrían haberse corrompido o eliminado intencionalmente. Estos sistemas son respaldados periódicamente, generalmente cada noche. Los sistemas de tolerancia frente a fallas están generalmente en las instalaciones y se activan dentro de pocos segundos o minutos desde que el sistema primario no está disponible por una interrupción planificada o no planificada. Muchas herramientas están disponibles para respaldar datos. En los hospitales que usa un sistema básico como nube para el respaldo de datos, se requiere un sistema de respaldo establecido para minimizar las interrupciones en el cuidado, prevenir la pérdida de datos y mantener la integridad de los datos. Las soluciones óptimas de respaldo para cada hospital dependen de muchos factores, inclusive de la cantidad de datos que requerirán respaldo, la velocidad con la que los datos pueden ser respaldados, y recuperados, la ubicación de los sistemas de recuperación, los costos y otros factores. La mayoría de los hospitales prueban sus planes de recuperación de datos al menos una vez por año. Sin embargo, respaldos simples deberían ser probados al menos cada tres meses y cuando exista un hardware mejor o un cambio de software en el sistema de respaldo. Es particularmente importante hacer una prueba después de una actualización para asegurarse de que la actualización funciona debidamente con el resto de los sistemas. Los hospitales planifican interrupciones capacitando a su personal sobre procedimientos alternativos, probando el programa de istración de emergencia (También ver FMS.6), conduciendo respaldos de datos regularmente programados y probando los procedimientos de restauración de datos. Sin importar si una organización usa o no sistemas basados en papel o sistemas electrónicos, debería tener establecido un proceso para la continuidad de la información, incluyendo información basada en los conocimientos. Los hospitales que planifican para la mantención del a sistemas de información electrónica usando varios tipos de procesos de respaldo y recuperación probablemente experimentarán una continuidad perfecta en el cuidado de pacientes y una mínima pérdida de datos. (También ver MOI.2)

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Elementos Medibles de MOI.14  

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1. El hospital desarrolla y mantiene y prueba al menos anualmente un programa para respuesta a la interrupción planificada o no planificada de sus sistemas de datos. 2. El hospital identifica el probable impacto de interrupciones planificadas y no planificadas de los sistemas de datos en todos los aspectos del cuidado y los servicios. (También ver FMS.6, ME 2) 3. El programa incluye estrategias de continuidad para la provisión de la continuidad en el cuidado y servicios seguros y de alta calidad del paciente durante interrupciones planificadas y no planificadas de los sistemas de datos. (También ver FMS.6, ME 2) 4. El hospital identifica e implementa tácticas de recuperación de las interrupciones y procesos de respaldo de datos para recuperar y mantener datos y asegurar la integridad de los datos. 5. El personal está capacitado en las estrategias y tácticas usadas para la interrupción planificada y no planificada de los sistemas de datos.

SECCION IV: ESTANDARES DE HOSPITALES Y CENTROS MÉDICOS ACADEMICOS Los Estándares de la Educación Profesional Médica (MPE) y los Programas de Investigación con Sujetos Humanos (HRP) para los hospitales y centros médicos académicos fueron desarrollados y publicados por primera vez en 2012 para reconocer el recurso único que tales centros representan para la educación profesional de la salud y la investigación con sujetos humanos en su comunidad o país. Estos Estándares también presentan un marco para la inclusión de la educación médica e investigación con sujetos humanos en las actividades de calidad y seguridad del paciente en estos hospitales y centros médicos académicos. A menos que estén deliberadamente incluidos en el marco de las actividades de calidad, educación e investigación, generalmente estas actividades son los socios que pasan desapercibidos en el monitoreo y mejoría de la calidad del cuidado del pacientes. Los estándares están divididos en dos capítulos, ya que educación médica e investigación clínica están más frecuentemente organizados y istrados en forma separada dentro de la mayoría de los centros académicos. Para todos los hospitales que cumplan con el criterio de elegibilidad en la sección “Resumen de Políticas Clave de Acreditación” de esta publicación, el cumplimiento con estos dos capítulos, adicionalmente con otros requerimientos detallados en

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esta sexta edición del manual, resultarán en una organización estimada como acreditada bajo los Estándares de la Comisión Internacional Conjunta para Hospitales y Centros Médicos Académicos. Las organizaciones con preguntas sobre su elegibilidad como Hospital Centro Médico Académico acreditado, deberían ar a la Oficina Central de Acreditación JCI en: [email protected].

Educación Profesional Médica (MPE) Resumen Integrar la educación de estudiantes y trainees médicos en la operación de un hospital necesita ser consistente con la misión, planes estratégicos, asignación de recursos y programa de calidad del hospital. Los estándares MPE enfatizan la seguridad y la calidad en el cuidado entregado a pacientes por los estudiantes y trainees como parte de los servicios del hospital. La entidad gobernante del hospital y el liderazgo son responsables de asegurar que exista una debida supervisión del cuidado del paciente en todos los escenarios de enseñanza. Asegurar una rica y significativa experiencia para los estudiantes médicos requiere de muchos factores adicionales al compromiso con la entidad gobernante y el liderazgo del hospital. Trainees y estudiantes • • •

Están orientados hacia la organización y sus departamentos relevantes; Entienden y participan en actividades de mejoría de calidad; y Se compromenten activamente en la cultura de seguridad del hospital.

La entidad gobernante y liderazgo del hospital • crean procesos para la dirección y responsabilidad de los del personal médico y otro personal involucrado en el programa de enseñanza del hospital; • Son expertos en los programas de enseñanza basados en entrega oportuna de datos e información; y • Requieren procesos de mejoría en programas de enseñanza relacionados con el cuidado de pacientes cuando las oportunidades de mejoría aparezcan.

Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política escrita, procedimiento o programa u otro documento escrito para los procesos específicos. Estos estándares están indicados con un ícono P después del texto del estándar.

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Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles. . MPE.1 MPE.2

El cuerpo gobernante y liderazgo del hospital aprueba y monitorea la participación del hospital en la entrega de educación médica. El personal clínico del hospital, la población de pacientes, la tecnología y las instalaciones son consistentes con las metas y objetivos del programa de educación.

MPE.3

El personal de enseñanza está identificado y el rol de cada miembro del personal y su relación con la institución académica está definido.

MPE.4

El hospital entiende y entrega la requerida frecuencia e intensidad de supervisión médica para cada tipo de nivel de estudiante médico y trainee. P

MPE.5

La educación médica entregada en el hospital es coordinada y istrada a través de un mecanismo operacional y una estructura de istración definida. Estudiantes médicos y trainees cumplen con todas las políticas y procedimientos del hospital, y todo el cuidado entregado dentro de los parámetros de calidad y seguridad del paciente del hospital. P

MPE.6

MPE.7

A los trainees médicos que entregan cuidado o servicios dentro del hospital – fuera de los parámetros de su programa académico – se les garantiza permiso para entregar estos servicios a través de procesos establecidos para credenciales, privilegios, especificaciones de trabajo y otros procesos relevantes.

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Estándar MPE.1 El cuerpo gobernante y el liderazgo del hospital aprueban y monitorean la participación del hospital en la entrega de educación médica.

Propósito de MPE.1 Integrar la educación de estudiantes médicos y trainees en las operaciones del hospital requiere un significativo compromiso de tiempo, energía y recursos. Los trainees incluyen internos, residentes, residentes junior y senior. Las decisiones sobre la integración de educación y operaciones se hacen mejor al nivel más alto de toma de decisiones del hospital. Cuando las decisiones de entregar educación médica involucra una red o a un consorcio de organizaciones, la entidad gobernante está completamente informada de todas las relaciones y responsabilidades. Ya que el nivel de la entidad gobernante es también responsable por decisiones relacionadas con la misión, planes estratégicos, asignación de recursos y programa de calidad del hospital (ver GLD.1.1hasta GLD.1.6), es necesario tomar una decisión integrada. Por ejemplo, ¿es el compromiso de educar estudiantes médicos y trainees consistente con la misión del hospital y cómo este compromiso será retratado al público y a los pacientes del hospital?

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La entidad gobernante y el liderazgo del hospital también son responsables de obtener, revisar y acordar sobre los parámetros del programa de educación del programa académico que lo auspicia. Un conjunto de métricas relevantes para los programas de educación dentro del hospital, es seleccionado e informado a la entidad gobernante y al liderazgo del hospital en una base anual para una revisión del ámbito y las actividades del programa, las metas logradas por el programa, cualquier tema de cumplimiento regulador relevante, y la satisfacción de pacientes y personal con el programa.

Elementos Medibles de MPE.1   

 

1. La decisión de entregar educación médica es realizada por la entidad gobernante y el liderazgo del hospital, es consistente con la misión del hospital y es documentada. 2. La entidad gobernante y el liderazgo obtienen, revisan y aceptan parámetros de la escuela médica participante y esta acción es documentada. 3. La entidad gobernante del hospital y el liderazgo endosan el conjunto de métricas para monitorear y evaluar la operación continua de los programas de educación médica y hay una revisión documentada de los datos monitoreados. 4. La entidad gobernante del hospital y el liderazgo revisan, al menos anualmente, los programas de educación médica dentro del hospital, y la revisión es documentada. 5. La revisión incluye la satisfacción de los pacientes y el personal con el cuidado clínico entregado por el programa.

Estándar MPE.2 El personal clínico del hospital, la población de pacientes, tecnología e instalaciones son consistentes con las metas y objetivos del programa de educación.

Propósito de MPE.2 Entregar una experiencia de aprendizaje rica y significativa para los estudiantes médicos y trainees requiere muchos factores, adicionales al compromiso de la entidad gobernante y el liderazgo. El personal clínico del hospital debe ser adecuado en cantidad y en experiencia para la educación de los estudiantes médicos y trainees. Por ejemplo, la cantidad de personal de enfermería apoya el programa educacional y el personal de enfermería entiende su relación con el programa educacional. La población de pacientes del hospital es suficiente en cantidad y necesita apoyar a la educación y a la experiencia clínica de aprendizaje. También debe haber un espacio adecuado para una sala de clases, para tiempo libre y para descanso, y recursos para imprimir y para conexión en línea para apoyar un ambiente de aprendizaje efectivo. Adicionalmente, oportunidades adecuadas y tiempo para aprendizaje e interacciones del personal clínico deben ser suministrados. La tecnología contemporánea necesita estar disponible para que las prácticas de cuidado de salud basadas en evidencia puedan ser enseñadas.

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Elementos Medibles de MPE.2 

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

1. Existe evidencia que el personal clínico está de cantidad suficiente y tiene educación, capacitación y competencia para apoyar y hacer avanzar a la educación de los estudiantes médicos y trainees. 2. Existe evidencia de que la población de pacientes del hospital es adecuada en cantidad y en necesidades clínicas para apoyar la educación de estudiantes médicos y trainees. 3. Existe evidencia que las instalaciones, la tecnología y otros recursos del hospital apoyan la educación de estudiantes médicos y trainees.

Estándar MPE.3 El personal clínico de enseñanza está identificado y el rol de cada miembro y su relación con la institución académica está definido.

Propósito de MPE.3 El personal clínico que tiene la responsabilidad de la educación de los estudiantes médicos y trainees y su supervisión, está claramente identificado para que los estudiantes médicos y trainees comprendan las responsabilidades de la educación y la autoridad. Por ejemplo, cuando un miembro del personal del hospital tiene un comentario, una preocupación u otra materia relacionada con el programa educacional o sobre los estudiantes médicos y trainees, él o ella entenderá quién es responsable de recibir y actuar de acuerdo a esta información. La relación del personal de enseñanza clínica del hospital con la institución académica patrocinadora, necesita estar clara. Por ejemplo, cuando se confieren títulos académicos a los clínicos del personal, es claro que si se han ganado o si son honorarios, cómo esos títulos deben ser usados y qué significa el título para el público. El hospital tiene un listado completo del personal clínico de enseñanza con sus títulos médicos y académicos. Cualquier requerimiento de renovación o re designación de títulos académicos es monitoreado para su cumplimiento. (También ver SQE.9 hasta SQE.11).

Elementos Medibles de MPE.3 

 

1. El personal clínico de enseñanza es identificado del personal del hospital y hay una lista completa de personal clínico de educación, que incluyen ambos títulos profesionales y académicos. 2. El personal es educado sobre estos individuos, sus responsabilidades y su autoridad. 3. El hospital tiene un proceso establecido para monitorear títulos académicos y requerimientos para renovación o re designación y para mantener tales títulos al día.

Estándar MPE.4 El hospital entiende y entrega la requerida frecuencia e intensidad de supervisión médica para cada tipo y nivel de estudiante médico y trainee. P

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Propósito de MPE.4 Se requiere supervisión para asegurar el cuidado seguro del paciente y asegurar que el programa de capacitación sea una experiencia de aprendizaje para el estudiante médico y el trainee. El nivel de supervisión requerido es consistente con el nivel de capacitación dentro de la especialidad y nivel de competencia no puede ser asumido y debe ser demostrado tempranamente en el programa de capacitación. Cada estudiante médico y trainee entiende el proceso de supervisión, incluyendo quién entregará supervisión y la frecuencia de la supervisión. Por ejemplo, un estudiante médico entiende si la supervisión es entregada por un residente o por el médico principal del paciente o por un miembro de la facultad de la escuela médica. Los estudiantes médicos y trainees también entienden si la supervisión incluye firmar diariamente todas las notas y órdenes, firmar el plan de cuidado y notas de progreso día por medio, o hacer ingresos separados en el registro médico del paciente. Asimismo, tiene claro sobre como la evidencia de esa supervisión es documentada, incluyendo la frecuencia y ubicación de la documentación. Finalmente, para asegurar una experiencia uniforme de aprendizaje, el hospital ha identificado y monitorea las expectativas uniformes para el proceso de consejo /supervisión.

Elementos Medibles de MPE.4    

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1. La política del hospital identifica y entrega el nivel requerido de supervisión dentro del nivel de especialidad para cada nivel de estudiante médico y trainee. 2. El nivel a ser entregado se basa en competencia demostrada por el estudiante médico y trainee. 3. Cada estudiante médico y trainee entiende el nivel, frecuencia y documentación de su supervisión. 4. Existe un proceso uniforme para documentar la supervisión requerida que es consistente con la política del hospital, las metas del programa y la calidad y seguridad del cuidado del paciente. 5. El hospital ha establecido expectativas uniformes para todo el personal que entrega supervisión para asegurar que el proceso resulte en experiencias uniformes para el estudiante médico y trainee. 6. Los registros médicos son revisados para cumplimiento con los requerimientos y frecuencia de la documentación.

Estándar MPE.5 La educación médica entregada en el hospital es coordinada y istrada a través de una estructura de istración y mecanismo operacional definido.

Propósito de MPE.5 Los programas de educación médica in hospitales requieren de una estructura de istración efectiva y un compromiso del tiempo del personal para su coordinación y operación diaria. Los acuerdos entre el hospital y la escuela médica necesitan estar establecidos y luego monitoreados. Existe una lista precisa de todos los estudiantes médicos y trainees en el hospital. Para cada estudiante médico y trainee existe documentación de a) estado de matrícula

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b) Clasificación académica; c) Cualquier licencia o certificado requerido; d) Informes de logros de estudiante médico y trainee; e) Identificación de las competencias del estudiante médico trainee; f) Cualquier factor conocido que requerirá acuerdo; y g) Cualquier factor conocido que puede influir en el nivel de supervisión requerido.

La documentación de a) hasta g) para un estudiante médico puede estar limitada dependiendo del estado de inscripción y los niveles actuales de capacitación. Cuando un programa académico es auspiciado por el hospital, se determina cómo y dónde se llevaron a cabo estas actividades.

Elementos Medibles de MPE.5   

1. La estructura operacional para educación médica en el hospital ha sido determinada y está en operación como se requiere. 2. La estructura istrativa para educación medica en el hospital ha sido determinada y está en operación como requerida. 3. Existe una lista completa y actual de todos los estudiantes médicos y trainees en el hospital.



4. Para cada estudiante médico y trainee existe documentación desde al menos la a) hasta la g) del Propósito.

Estándar MPE.6 Los estudiantes médicos y trainees cumplen con todas las políticas y procedimientos del hospital, y todo el cuidado es entregado dentro de los parámetros de calidad y seguridad del paciente en el hospital. P

Propósito de MPE.6 Los programas de capacitación y sus estudiantes son un factor crítico en la calidad de cuidado y la seguridad del paciente en general. Aunque sería deseable que cada estudiante médico y trainee tenga una educación básica sobre calidad y seguridad del paciente en su respectivo programa académico, esto sucede raramente. Entonces, el hospital debe haber planificado y entregado un programa para introducir los conceptos, apoyar a los estudiantes médicos y trainees en todos los programas de monitoreo de calidad y seguridad. Por ejemplo, los estudiantes médicos y trainees serían educados para cumplir con las metas de seguridad internacional del paciente. También, pautas requeridas de práctica clínica, procedimientos de tiempo muerto quirúrgico, políticas de medicación y órdenes, y otros mecanismo para reducir la variación en los procesos de cuidado – y así, reducir el riesgo en esos procesos – son parte de la orientación inicial y del monitoreo y capacitación continuo de todos los estudiantes médicos y trainees. La orientación para el estudiante médico y trainee incluye al menos a) El programa de calidad y seguridad del paciente en el hospital (También ver GLD.4, GLD.4.1, GLD.5, GLD.11, y GLD.11.2); b) Programa de control de infección (También ver PCI.5);

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c) Programa de medicación segura (También ver MMU.1); d) Las metas de seguridad internacional del paciente; e) Todas las otras orientaciones requeridas en el hospital, incluyendo a nivel del departamento y unidad (También ver SQE.7); y f) Cualquier educación continua requerida.

Esas personas que están entregando supervisión al estudiante médico y trainee aseguran que todos los estudiantes médicos y trainees tengan conocimiento de estos programas de calidad y seguridad y están incluidos en el proceso de monitoreo. (También ver MOI.8.1)

Elementos Medibles de MPE.6   

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1. A todos los estudiantes médicos y trainees se les provee una orientación que incluye al menos desde a) hasta f) del Propósito. 2. Los estudiantes médicos y trainees son incluidos en la recolección de datos para los programas de calidad del hospital. 3. Los que están supervisando a los estudiantes médicos y trainees aseguran que los estudiantes médicos y trainees tiene conocimiento de los programas y participan en los programas. 4. Los estudiantes médicos y trainees pueden demostrar el conocimiento de esos programas. 5. Los que supervisan a los estudiantes médicos y trainees consideran cumplimiento con esos programas en su evaluación de desempeño del estudiante médico y trainee.

Estándar MPE.7 A los trainees médicos que entregan cuidado o servicios dentro de un hospital – fuera de los parámetros de su programa académico – se les da permiso para entregar estos servicios a través de los procesos de entrega de credenciales, privilegios, especificación de trabajo y otros procesos relevantes.

Propósito de MPE.7 Las leyes y reglamentos en muchos países permiten a los trainees, a medida que avanzan en su programa, entregar servicios al hospital, fuera de su programa académico. Por ejemplo, un trainee puede entregar cuidado médico en el departamento de emergencia del hospital en las tardes o en los fines de semana, o puede funcionar como interno durante el turno de noche. En estas circunstancias, el trainee individual debe ser evaluado y se le dará permiso para entregar esos servicios a través de procesos normalmente establecidos para tales profesionales, como se describe en los estándares de Educación y Calificaciones del Personal (SQE). Su trabajo es evaluado como lo requieren los estándares SQE.

Elementos Medibles de MPE.7 

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1. El hospital determina qué tipos de trainees y bajo qué circunstancias pueden ser contratados o comprometidos de alguna forma por el hospital para entregar servicios de cuidado y otros al servicios al paciente. 2. A los trainees que entregan tales servicios se les da permiso a través de los procesos de entrega de credenciales y privilegios, de descripción de trabajo u otros

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

procesos relevantes por los servicios que están entregando. (También ver SQE.1.1, SQE.9, y SQE.10) 3. Los trainees que están entregando tales servicios son evaluados por los servicios que entregan. (También ver SQE.3, ME 5 y SQE.11)

Programas de Investigación Con Sujetos Humanos ( HRP ) Resumen La investigación con sujetos humanos es un compromiso mayor para los hospitales que la tienen integrada con el compromiso de entregar cuidado seguro y de alta calidad. Los componentes del compromiso para investigar involucran ética, comunicación, líderes responsables, cumplimiento regulador y recursos financieros y no financieros. Los estándares HRP requieren de una entidad gobernante y liderazgo en las organizaciones que conducen investigaciones con sujetos humanos, que proteja a todos los sujetos participantes de acuerdo con los principios nacionales e internacionales y que los auspiciadores involucrados y el personal cumplan con los reglamentos aplicables y todas las políticas del hospital. Los procesos están establecidos para supervisar la investigación involucrando al personal del hospital que conduce la investigación y a todos los sujetos de la investigación, sin importancia de qué o cuál entidad auspicia la investigación. Todos los pacientes del hospital y sus familias son informados sobre estudios continuos y su derecho a participar si cumplen con el criterio del estudio. Los sujetos de estudio dan consentimiento informado para participar en los protocolos de investigación solo después de un proceso definido que explica los potenciales riesgos y beneficios (y otros elementos requeridos) ha sido conducido por el principal investigador o designado autorizado. Los que conducen la investigación en la organización, cumplen con las calificaciones del hospital para hacerlo e informar a tiempo, sobre todos los eventos adversos al sistema de istración de riesgo/calidad del hospital. Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga una política escrita, procedimiento o programa u otro documento escrito para los procesos específicos. Estos estándares están indicados con un ícono P después del texto del estándar.

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Estándares La siguiente es una lista de todos los estándares para esta función. Ellos son presentados aquí para su conveniencia sin sus declaraciones de Propósito o sus Elementos Medibles. Para mayor información sobre estos estándares, por favor vea la siguiente sección de este capítulo: Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles. . HRP.1

El liderazgo del hospital es responsable de la protección de los sujetos de investigación humanos. El liderazgo del hospital cumple con todos los requerimientos reguladores y profesionales y entrega recursos adecuados para una operación efectiva del programa de investigación. El liderazgo del hospital establece el ámbito de investigación del programa. HRP.1.1

HRP.2 HRP.3

El liderazgo del hospital establece los requerimientos para que los auspiciadores de la investigación aseguren su compromiso con realizar la investigación ética. P Cuando uno o más de los deberes relacionados con la investigación y funciones del auspiciador son entregados a través de una organización de contrato académico o comercial externa, las responsabilidades de la organización de contrato externo están claramente definidas. P El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso para entregar la revisión inicial y continua de todas las investigaciones con sujetos humanos. P HRP.3.1

HRP.4 HRP.5 HRP.6

HRP.7

El hospital identifica y istra conflictos de interés con investigaciones conducidas en el hospital. P El hospital integra el programa de investigación con sujetos humanos al programa de calidad y seguridad del paciente del hospital. El hospital establece e implementa un proceso de consentimiento informado que permite a los pacientes dar decisiones informadas y voluntarias sobre su participación en investigaciones clínicas, estudios cínicos o pruebas clínicas.

HRP.7.1 El hospital informa a pacientes y familias sobre cómo obtener a investigación

clínica, estudios clínicos o pruebas clínicas e incluye protecciones para las poblaciones vulnerables para minimizar la potencial extorción o influencia excesiva. P

Estándares, Propósitos, y Elementos Medibles Estándar HRP.1 El liderazgo del hospital es responsable de la protección de los sujetos humanos de investigación.

Estándar HRP.1.1 El liderazgo del hospital cumple con todos los requerimientos reguladores y profesionales y entrega recursos adecuados para la operación efectiva del programa de investigación.

Propósito de HRP.1 y HRP.1.1 La investigación con sujetos humanos es un complejo y mayor compromiso para un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso y participación personal requerida para

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avanzar en la investigación científica en el contexto de la protección de pacientes para los cuales han realizado un compromiso de diagnóstico y tratamiento. El compromiso de los líderes de servicio/departamento con la investigación con sujetos humanos no está separada de su compromiso con el cuidado del paciente – el compromiso está integrado en todos los niveles. Así, las consideraciones éticas, buenas comunicaciones, líderes responsables de departamentos y servicios, cumplimiento regulador y recursos financieros y no financieros son componentes de este compromiso. Uno de tales recursos es el adecuado seguro de indemnización para compensar a los pacientes por eventos adversos debido al protocolo de investigación. El liderazgo del hospital reconoce la obligación de proteger a los pacientes independientemente del auspiciador de la investigación. El liderazgo del hospital tiene conocimiento sobre esto y cumple con esas fuentes de regulación y profesionales específicas para los estándares de investigación clínica, tales como los estándares de la Conferencia Internacional sobre Armonización (ICH)/Organización Mundial de la Salud (WHO) Buenas Prácticas Clínicas (G) (ver Notas finales, al final de este capítulo; También ver GLD.12.1).

Elementos Medibles de HRP.1  

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1. El liderazgo del hospital establece y promueve un código de comportamiento profesional de ética. 2. El liderazgo del hospital, tanto verbalmente como por escrito, comunica dentro del hospital su compromiso con la protección de los participantes en la investigación con sujetos humanos y apoya el código de comportamiento profesional de ética. 3. El liderazgo del hospital identifica al oficial responsable de mantener el desarrollo y cumplimiento con todas las políticas y procedimientos de investigación con sujetos humanos. 4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad por la protección de los pacientes independientemente del auspiciador de la investigación.

Elementos Medibles de HRP.1.1 

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1. El liderazgo del hospital reconoce y establece los mecanismos para el cumplimiento con todos los requerimientos reguladores y profesionales relacionados con la investigación. 2. El liderazgo del hospital tiene un proceso para hacer un presupuesto para entregar recursos adecuados para la operación efectiva del programa de investigación. 3. El liderazgo del hospital entrega o asegura que existe un seguro de indemnización adecuado para compensar a los pacientes participando en investigación clínica que experimenten un evento adverso.

Estándar HRP.2 El liderazgo del hospital establece el ámbito del programa de investigación.

Propósito de HRP.2 La investigación médica conducida en el hospital representa variadas áreas y/o especialidades médicas dentro de la organización e incluye investigación en servicios básicos, clínicos y de salud. Tal investigación puede incluir pruebas clínicas, intervenciones terapéuticas, desarrollo

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de nuevas tecnologías médicas e investigación de sus resultados, entre otros. Para asegurar que exista control adecuado y apoyo de recursos a todas las investigaciones dentro del hospital, es importante que el liderazgo del hospital tome decisiones en relación al ámbito de las actividades de investigación, incluyendo los tipos y las ubicaciones. El liderazgo también es responsable de asegurar una adecuada cantidad de personal capacitado para servir como investigadores principales y otros de los equipos de investigación. Existe documentación de las calificaciones requeridas. El liderazgo también debe establecer parámetros para cuando un miembro del personal del hospital puede participar como sujeto de investigación.

Elementos Medibles de HRP.2 

1. El liderazgo del hospital determina el ámbito del programa de investigación.

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2. El liderazgo del hospital identifica las instalaciones y los recursos que apoyan al programa de investigación.

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3. El liderazgo del hospital identifica las calificaciones del personal permitido a participar como principales investigadores u otros del equipo de investigación. 4. Existe documentación sobre las calificaciones del personal permitido a participar del programa de investigación. 5. El liderazgo del hospital identifica las circunstancias en las que el personal puede servir como sujetos de investigación.

Estándar HRP.3 El liderazgo del hospital establece requerimientos para auspiciadores de la investigación para asegurar su compromiso hacia la conducta de ética de su investigación. P

Propósito de HRP.3 El auspiciador de un protocolo de investigación debe ser calificado y confiable. Así, el liderazgo del hospital debe tener claros requerimientos para los auspiciadores de investigación dentro del hospital. Los auspiciadores son responsables de cada aspecto de la investigación en especial, incluyendo • Monitoreo de la calidad y seguridad de la investigación; • Asegurar que los métodos y procesos de la investigación son éticos; • Usar equipos de investigación capacitados y calificados; • Proteger los datos generados en términos de confiabilidad y validez; • Asegurar que los resultados y los informes sean estadísticamente precisos, éticos y no alterados; • Proteger la privacidad y confidencialidad de los datos del sujeto; y • Asegurar que los incentivos al paciente o a la investigación no comprometan la integridad de la investigación

Elementos Medibles de HRP.3 

1. Los requerimientos incluyen que los auspiciadores cumplan con las políticas y procesos del hospital para el monitoreo y evaluación de calidad, seguridad y ética de la investigación.

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2. Los requerimientos incluyen que los auspicidores usen equipos de investigación que estén entrenados y calificados para conducir la investigación. 3. Los requerimientos incluyen que los auspiciadores protejan la privacidad y confidencialidad de los datos del sujeto. (También ver PFR.1.3 y MOI.2) 4. Los requerimientos incluyen que los auspiciadores aseguren que los datos de la investigación son confiables y válidos y que los resultados y la información sean estadísticamente precisos, éticos y no alterados. 5. Los requerimientos incluyen que los auspiciadores no permitan que los incentivos al paciente o al investigador pudieran comprometer la integridad de la investigación.

Estándar HRP.3.1 Cuando una o más tareas y funciones relacionadas con la investigación del auspiciador son entregadas a través de un contrato comercial o académico con una organización de investigación externa, las responsabilidades de la organización por contrato de investigación externa están claramente definidas. P

Propósito de HRP.3.1 Las investigaciones con sujetos humanos tienen muchos componentes, algunos de los cuales el auspiciador puede escoger contratar desde una organización externa, generalmente señalada como organización de investigación por contrato. Tales componentes pueden incluir sujetos, conducir la investigación, entregar datos de istración, o servir como mecanismo de revisión de la investigación. El hospital y el auspiciador son responsables de la selección, cuidados de la organización de investigación por contrato, la delineación clara de responsabilidades y del monitoreo de cumplimiento del contrato. Cuando los reglamentos se relacionan con las tareas transferidas por el auspiciador a la organización de investigación por contrato, el auspiciador monitorea el cumplimiento con esos reglamentos como parte de la revisión del contrato.

Elementos Medibles de HRP.3.1   

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1. El hospital establece e implementa un proceso para determinar actividades y responsabilidades de una organización de investigación por contrato. 2. Las tareas y funciones transferidas por el auspiciador a la organización de investigación por contrato están contenidas en un contrato escrito. 3. El contrato especifica que la organización de investigación por contrato o el auspiciador son responsables del monitoreo y la evaluación de la calidad, seguridad y éticas de la investigación. 4. El auspiciador es responsable de monitorear el contrato.

Estándar HRP.4 El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso para suministrar la revisión inicial y continua de todas las investigaciones con sujetos humanos. P

Propósito de HRP.4 Una de las más importantes funciones relacionadas con investigación con sujetos humanos es la revisión y monitoreo por un grupo independiente de individuos, comúnmente referidos

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como Directorio de Revisión Internacional (IRB), comité de ética o similar designación. La composición, el ámbito de responsabilidades y otros factores pueden ser descritos en leyes y reglamentos. Este grupo monitorea todos los aspectos del protocolo de investigación para asegurar la protección del paciente y la investigación segura. Esta función puede ser contratada desde una organización externa como una organización de investigación por contrato. Las políticas, procedimientos y estructura de esta función de revisión de investigación son especificadas por el liderazgo del hospital, como también cuáles funciones pueden o no pueden ser transferidas a una organización de investigación por contrato. También, el liderazgo del hospital es responsable de identificar los tipos de investigaciones que están exentas de esta función de revisión y la documentación de las actividades del grupo de revisión. Esta documentación es un componente importante de la responsabilidad del liderazgo para revisar al menos en una base anual, qué tan bien está operando la función de revisión.

Elementos Medibles de HRP.4   

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1. El liderazgo del hospital identifica y apoya la estructura y requerimientos operacionales de la función de revisión de la investigación. 2. La función de revisión de la investigación cumple con las leyes y reglamentos aplicables. 3. El liderazgo del hospital especifica los requerimientos de entidades fuera del hospital que entregan todas o una parte de la función de revisión de la investigación, tales como organización de investigación por contrato. 4. El liderazgo del hospital asegura que la investigación está exenta del proceso de revisión de la investigación, sea identificada. 5. El liderazgo del hospital especifica los requerimientos para la documentación de las actividades de la función de revisión de la investigación. 6. El liderazgo del hospital suministra una revisión de los procesos de investigación, al menos anualmente.

Estándar HRP.5 El hospital identifica y istra los conflictos de interés en investigaciones conducidas en el hospital. P

Propósito de HRP.5 Los conflictos de interés pueden provenir de muchas fuentes y en muchas formas para los que están auspiciando o participando en investigación con sujetos humanos. Los conflictos pueden ser financieros (tales como pagos para reclutamiento de ciertos tipos de sujetos) o no financieros (tales como viajes para hablar en conferencias). El proceso de revisión de la investigación puede identificar y mitigar tales conflictos, o el hospital puede usar o desarrollar otro tipo de mecanismos para monitorear y mitigar conflictos. El mecanismo incluye educación sobre lo que constituye un conflicto y cómo los conflictos pueden ser istrados en forma exitosa. (También ver GLD.12)

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Elementos Medibles de HRP.5   

1. El hospital especifica los requerimientos para istrar los conflictos de interés, ambos financieros y no financieros. 2. El hospital identifica a los individuos, comités y otros para los cuales aplican los requerimientos. 3. El hospital tiene un proceso de educación y monitoreo continuo para asegurar el cumplimiento con los requerimientos.

Estándar HRP.6 El hospital integra el programa de investigación con sujetos humanos al programa de calidad y seguridad del paciente del hospital.

Propósito de HRP.6 La investigación con sujetos humanos puede involucrar nuevos tipos de procedimientos quirúrgicos, el uso de nuevas drogas farmacéuticas o de drogas corrientes de formulario sin etiquetas, el uso de modalidades de tratamiento diferentes en adultos o en poblaciones pediátricas y muchos otros temas de investigación y metodologías. La inclusión de actividades de procesos de rutina en el hospital es de vital importancia; por ejemplo, los procesos de ordenar, dispensar y istrar medicamentos que están en estudio. Procesos rutinarios también incluyen el informe de eventos adversos a través del proceso de monitoreo de la calidad y seguridad del paciente. Así, el informe de un evento adverso relacionado con un paciente del hospital en un protocolo de investigación debería ser informado al mecanismo de monitoreo de calidad del hospital como también al auspiciador de esta investigación o a la organización de investigación por contrato. Informar sobre eventos relacionados con protocolos de investigación puede entregar información vital para la comprensión de la calidad general y el cuidado de la seguridad del paciente en el hospital. Por ejemplo, el evento significativo adverso cuando una droga es usada para un propósito sin etiqueta es una información importante de seguridad del paciente que debería ser parte del proceso de monitoreo continuo en la medicación. Igualmente importante es la manipulación y eliminación de ciertos fármacos de investigación peligrosos, los que debieran ser un componente de la istración de materiales peligrosos. También, el equipo médico usado en procedimientos experimentales debería ser monitoreado y mantenido. Así, cada aspecto del programa de investigación con sujetos humanos debería ser evaluado para saber cuáles programas de calidad y seguridad del hospital son aplicables y luego el hecho de informar y monitorear los procesos continuos dentro del hospital, debería ser incluido en el programa de investigación. Este también debería ser el caso cuando algunas de las actividades de investigación son suministradas por una organización de investigación por contrato. (También ver GLD.4)

Elementos Medibles de HRP.6 

1. El programa de investigación es un componente de los procesos del hospital para informar y actuar en eventos centinela, eventos adversos de otro tipo y los procesos para aprender de cuasi pérdidas. (También ver MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, y QPS.9)

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2. El programa de investigación es incluido en los programas de istración de materiales peligrosos, istración de equipo médico y istración de medicamentos. (También ver MMU.1; FMS.5, y FMS.8) 3. La evaluación del personal participante en el programa de investigación es incorporado al proceso de monitoreo constante de desempeño profesional. (También ver SQE.11)

Estándar HRP.7 El hospital establece e implementa un proceso de consentimiento informado que permite tomar decisiones informadas y voluntarias sobre participación en investigación clínica, estudios clínicos o pruebas clínicas.

Estándar HRP.7.1 El hospital informa a los pacientes y familias sobre cómo obtener a investigaciones clínicas, estudios clínicos o pruebas clínicas e incluye protecciones para las poblaciones vulnerables para minimizar la potencial coerción o influencia excesiva. P

Propósito de HRP.7 y HRP.7.1 Un hospital que lleva a cabo investigaciones clínicas, estudios clínicos o pruebas clínicas involucrando a pacientes sabe que su primera responsabilidad es el bienestar y la salud del paciente. El hospital entrega información a los pacientes y familias sobre cómo obtener a investigaciones que son relevantes para las necesidades de tratamiento del paciente. Para ayudar a los pacientes y familias con las decisiones relacionadas con su participación en la investigación, el hospital establece políticas y procedimientos para obtener consentimiento informado (También ver PFR.5.1). A través del proceso de consentimiento informado, los pacientes y familias reciben comprensión sobre la investigación y los roles de los pacientes en la investigación, permitiéndoles tomar decisiones autónomas sobre si participar o no. La información entregada durante el proceso de consentimiento informado entrega: • Una explicación de la investigación, duración de la participación del paciente y procedimientos a ser seguidos por los pacientes; • Beneficios esperados; • Potenciales incomodidades y riesgos; • Tratamientos y procedimientos alternativos que también podrían ser beneficiosos; • Grado al cual los registros de confidencialidad serán mantenidos; • Compensación o tratamientos médicos disponibles si ocurre algún daño; • Una declaración de que la participación es voluntaria; • Garantía de que la negativa a participar o retiro de participación no comprometerá el cuidado o el del paciente a los servicios del hospital; y • A quién ar con preguntas sobre la investigación

Se establecen salvaguardas a través de la función de revisión de la investigación del hospital para proteger a los pacientes que pueden estar en riesgo de coerción o bajo influencia desmedida para participar en proyectos de investigación. Los pacientes vulnerables incluyen

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niños, prisioneros, mujeres embarazadas, personas con deficiencias mentales, personas que están económicamente o educacionalmente en desventaja y otros que tengan capacidad disminuida o no tengan capacidad para tomar decisiones informadas o voluntarias para participar en la investigación. Otro grupo que puede ser considerado población vulnerable es el personal del hospital. El personal puede sentirse bajo presión a participar; por ejemplo, cuando el investigador principal es su supervisor. Cuando los pacientes deciden participar en una investigación y entregan consentimiento, el individuo que les entrega la información y que obtiene el consentimiento es anotado en el registro médico del paciente. Algunas veces, el protocolo de investigación puede ser alterado basándose en resultados tempranos; por ejemplo, una dosis de droga puede ser cambiada. El consentimiento del paciente es obtenido nuevamente, bajo similares circunstancias. (También ver PFR.5.2)

Elementos Medibles de HRP.7 

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1. A los pacientes a los que se les pidió participar se les informa sobre la investigación, la duración de la participación del paciente, los procedimientos a seguir y a quién ar con preguntas sobre la investigación. 2. Los pacientes a los que se le pidió participar son informados sobre los beneficios esperados, potenciales riesgos y tratamientos y procedimientos alternativos que también podrían ayudarlos. 3. Los pacientes a los que se les solicitó participar son informados al grado al cual los registros de confidencialidad serán mantenidos. 4. Los pacientes a los que se les solicitó participar son informados sobre la compensación o tratamientos médicos disponibles si ocurre un daño. 5. Los pacientes a los que se les solicitó participar son asegurados de que la participación es voluntaria y el rehusarse a participar o el retiro de la participación en cualquier momento de la investigación no comprometerá su cuidado o su a los servicios del hospital. 6. A través de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa cómo será obtenido el consentimiento informado y documentado y bajo cuáles circunstancias el consentimiento será nuevamente obtenido durante la investigación.

Elementos Medibles de HRP.7.1 

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1. Los pacientes y familias son identificados e informados sobre cómo obtener a las investigaciones clínicas, estudios clínicos o pruebas clínicas relevantes para sus necesidades de tratamiento. 2. A través de la función de revisión de la investigación el hospital establece e implementa salvaguardas para proteger la seguridad, derechos y bienestar de los pacientes vulnerables, incluyendo niños, prisioneros, mujeres embarazadas, personas que están mentalmente discapacitadas, personas que están económicamente o educacionalmente en desventaja y otros que pueden estar en riesgo de coerción o de influencia desmedida.

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3. A través de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa salvaguardas para proteger la seguridad, derechos y bienestar del personal que puede estar en riesgo de coerción o influencia desmedida.

Notas finales Estándar de: International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization ( WHO) Good Clinical Practice (G) Estudios clínicos deberían ser llevados a cabo de acuerdo con los estándares de la International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO) Good Clinical Practice (G). Esto provee un estándar unificado para la Unión Europea, Japón, y los Estados Unidos, como también para Australia Canadá, los países nórdicos y WHO. Así, cualquier país que adopte estas pautas técnicamente sigue los mismos estándares. La ICH es un proyecto único que junta a las autoridades reguladoras de Europa, Japón y los Estados Unidos y a los expertos de la industria farmacéutica en las tres regiones, para discutir aspectos científicos y técnicos del registro de productos. El propósito es hacer recomendaciones sobre formas para lograr mayor armonización en la interpretación y aplicaciones de pautas técnicas y requerimientos para el registro de productos, para reducir y obviar la necesidad de duplicar las pruebas llevadas a cabo durante la investigación y desarrollo de nuevas medicinas. Los objetivos de tal armonización son un uso más económico de recursos humanos, animales y materiales y la elilminación de demoras innecesarias en el desarrollo global y la disponibilidad de nuevas medicinas mientras que se mantienen salvaguardas de calidad, seguridad y eficacia y obligaciones reguladoras para proteger la salud pública. Esta misión está personificada en los términos de referencia de ICH. Específicamente relacionados a las organizaciones de investigación por contrato (CROs) que están entregando servicios de pruebas clínicas, la ICH-G (E6 1.20) define una CRO como: “una persona u organización (comercial, académica, u otra) contratada por el auspiciador para llevar a cabo una o más de las tareas y funciones del auspiciador relacionadas con pruebas”. Además, establece que: 

(5.2.1) Un auspiciador puede transferir cualquiera o todas las funciones y tareas relacionadas con las pruebas a una CRO, pero la responsabilidad final por la calidad e integridad de los datos de las pruebas siempre reside en el auspiciador. La CRO debería implementar garantía de calidad y control de calidad. • (5.2.2) Cualquier función y tarea relacionada con las pruebas que es transferida y asumida por una CRO debería estar especificada por escrito. • (5.2.3) Cualquier función y tarea relacionada con las pruebas que no está específicamente transferida a y asumida por una CRO es retenida por el auspiciador. • (5.2.4) Todas las referencias para un auspiciador en esta pauta también se aplica a una CRO al grado que una CRO ha asumido las funciones y tareas relacionadas con la prueba del auspiciador.

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Resumen de Políticas clave de Acreditación Nota: Esta sección es un resumen de alto nivel de las políticas de acreditación para hospitales de la JCI. Las políticas completas y procedimientos están escritas en el sitio web público de la JCI en http://www .tcommisioninternational.org/accreditation-policies.

Buscando Acreditación JCI Fundamentos del proceso de Acreditación La evaluación de cumplimiento con los estándares de acreditación JCI para hospitales es la base del proceso de acreditación para hospitales. Una vez acreditados, se espera que los hospitales demuestren su cumplimiento continuo con las ediciones actuales de los estándares en todos los momentos del ciclo de acreditación. Los estándares JCI son actualizados aproximadamente cada tres años. JCI publica sus estándares con al menos seis meses de anticipación a la fecha efectiva para darle tiempo a los hospitales para estar en completo cumplimiento con los nuevos y revisados estándares para la fecha efectiva publicada en la tapa del manual. Se espera que los hospitales acreditados por JCI estén en completo cumplimiento con los nuevos estándares al momento en que los estándares sean efectivos. Para hospitales en búsqueda de acreditación por primera vez, la fecha efectiva indica la fecha después de la cual todas las encuestas y decisiones de acreditación serán basadas en los estándares nuevos. Cualquier actividad en sitio u otra actividad relacionada con acreditación (por ejemplo, videoconferencias, extensión de encuestas, encuestas por causa) o evidencia de cumplimiento entregada (por ejemplo, datos, políticas y procedimientos, análisis de causa de origen y planes de acción, o auto evaluaciones) después de la fecha efectiva, deben ser consistentes con la edición actual de los estándares.

Cronología de la acreditación Cada hospital se prepara para su encuesta en sitio inicial o trienal JCI en forma diferente. Una muestra de la cronología seguida por muchos hospitales aparece aquí abajo. • 24 meses antes de la encuesta – Nuevos postulantes iniciales completan el proceso de registro inicial (IRP). Una vez aprobado, entonces completan y envían la aplicación electrónica para acreditación (E-App) para encuesta, si está lista. Obtiene los estándares JCI y comienza la educación sobre los estándares y la implementación de las expectativas. Nota: Muchas organizaciones comienzan este proceso asistiendo a uno de los muchos programas educacionales JCI entregados alrededor del mundo. Para mayor información sobre el proceso para prepararse, ver pautas en el sitio web JCI. • 9–24 meses antes de la encuesta – Mejorar las prácticas para asegurarse que cumplen con los requerimientos de los estándares. Capacitar al personal en estas nuevas prácticas. Evaluar efectividad y refinar como fuere necesario.

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• 6–9 meses antes de la encuesta – Evaluar la preparación; actualizar el prefil electrónico, revisar la E-App, enviarla para la encuesta inicial o trienal y programar fechas. • 4 –6 meses antes de la encuesta—Recibir, completar y firmar el contrato de encuesta JCI. • 2 meses antes de la encuesta – El líder del equipo encuestador JCI a al hospital para determinar las logísticas y agenda de la encuesta. • Encuesta en el sitio • Dentro de 15 días después de la encuesta – Recibir la decisión de acreditación y el informe de resultados oficial de la encuesta de JCI. • Dentro de 7 días de recibir el informe de resultados oficial de la encuesta JCI, la organización puede enviar una solicitud por escrito a la acreditación JCI para la revisión del informe (ver Políticas pos-encuesta generales de la JCI en el sitio web) • 6–9 meses antes de la fecha de la encuesta trienal – Actualizar y enviar la EApp para encuesta y programar la fecha de la encuesta.

Se puede tener al cronograma www.tcommissioninternational.org/pathway/

en

el

siguiente

sitio

web:

Postulando a la acreditación El proceso Un hospital en búsqueda de acreditación JCI comienza el proceso de acreditación completando una encuesta de postulación o E-app disponible electrónicamente en https://customer.tcommisioninternational.org/. La E-App entrega información detallada y estadísticas claves que crean un perfil del hospital necesario para que la JCI istre su proceso de acreditación, desarrolle un contrato para la encuesta y planifique la agenda de la encuesta y el proceso de evaluación en sitio. Las organizaciones que están postulando a la acreditación JCI o su certificación por primera vez (conocidos como postulantes iniciales) deben completar un proceso de registro inicial (IRP) en sitio web de la JCI en https://apps.tcommisioninternational.org/IPQ/pages/tab1/YourOrganization.aspx Los hospitales ya acreditados o certificados, postulan a la continuidad de su certificación o acreditación vía E-App en JCI Direct Connect (conexión directa) (ver más abajo) cuatro o seis meses previo a las fechas de encuesta solicitadas. El hospital debe notificar a la JCI dentro de 30 días – o al menos 30 días antes de la fecha programada para encuesta – sobre cualquier cambio en la información indicada en la encuesta de postulación.

Conexión directa JCI (Direct Connect) JCI entrega a cada organización acreditada y/o certificada un a JCI Direct Connect, una clave segura protegida del cliente para el portal. JCI Direct Connect (Conexión Directa) contiene lo siguiente: • •

E-App Fechas de cierre importantes relacionadas con acreditación o certificación

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• Informes oficiales, e-mails, y avisos • Herramientas de cumplimiento continuo • Guía de procesos de encuesta y manual de acreditación o certificación actual • Una guía de publicidad para el debido uso de sello de oro de aprobación JCI™ con consejos para promover la acreditación o certificación del hospital.

Las organizaciones reciben al JCI Direct Connect cuando están postulando a acreditación o certificación por primera vez y reciben incrementación de a más del contenido del sitio y sus servicios a medida que avanzan a través del proceso de acreditación o certificación. Solo las organizaciones completamente acreditadas o certificadas reciben a todos los contenidos y servicios de JCI Direct Connect.

Tipos de encuestas Encuesta completa La encuesta de todos los estándares del hospital a través de toda la organización. Esta puede ser la encuesta inicial, trienal o encuesta de validación. Las definiciones de cada una siguen más adelante. •

Encuesta inicial—La primera encuesta completa en sitio al hospital Encuesta de seguimiento—Una evaluación en sitio programada 120 días después de la encuesta inicial para evaluar esos elementos medibles (MEs) calificados como “no cumplidos” o “parcialmente cumplidos” que resultaron en la falla del hospital para cumplir con las reglas de decisión sobre acreditación. • Encuesta trienal—La encuesta al hospital después de un ciclo de tres años de acreditación. 0 Encuesta de seguimiento—Una evaluación en sitio programada 120 días después de la encuesta inicial para evaluar esos elementos medibles (MEs) calificados como “no cumplidos” o “parcialmente cumplidos” que resultaron en la falla del hospital para cumplir con las reglas de decisión sobre acreditación. • Encuesta de validación—JCI puede llevar a cabo una segunda encuesta completa en organizaciones de voluntariado como un componente de los procesos de monitoreo de mejoría de calidad interna JCI. Esta encuesta no tiene impacto en el estado de acreditación del hospital y es conducida sin cargo para el hospital. 0

Encuesta de seguimiento Las encuestas de seguimiento son encuestas en el sitio limitadas en el ámbito, contenido y largo y diseñadas para recolectar información sobre temas específicos, estándares o MEs. La JCI conduce los siguientes tipos de encuestas de seguimiento: • Encuesta por causa de—JCI conoce el potencial incumplimiento serio de los estándares, serios temas sobre cuidado del paciente o de seguridad, temas reguladores o sanciones, u otros temas serios dentro de un hospital acreditado o con programa certificado que pueden poner al hospital en riesgo de negación de la acreditación. • Encuesta de extensión—JCI puede conducir una encuesta de extensión cuando el hospital notifica a JCI antes del cambio o dentro de 30 días los cambios en tales

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informaciones clave del perfil del hospital, incluyendo pero no limitándose a las siguientes: Un cambio en el nombre o propiedad del hospital la revocación o restricción de licencia de operación o permisos, cualquier limitación o cierre de servicios de pacientes, cualquier sanción de profesionales u otro personal u otras acciones bajo las leyes y reglamentos que fueran llevadas ante autoridades relevantes de salud. Alteración o cambios en el uso de edificios de cuidado de pacientes, construcción de nuevos edificios o expansión de edificios de cuidado de pacientes, o la ocupación de edificios en nuevas instalaciones en la comunidad, para expandir el tipo y volumen de cuidado de pacientes en un 25 por ciento o más de lo establecido en el perfil del hospital o que no fue informado como ubicación de pacientes en la E-App, o no fue incluida en el ámbito de la encuesta de acreditación previa. Expansión propuesta de la capacidad del hospital para entregar servicios en la ausencia de instalaciones nuevas, renovadas o expandidas en un 25 por ciento o mayor, como fuere medido para el volumen, ámbito de servicios u otras medidas relevantes. La adición o supresión de uno o más tipos de servicios de cuidado de pacientes, tales como adición de unidad de diálisis o descontinuación de traumatología. El hospital se ha fusionado, consolidado o ha adquirido un sitio, servicio no acreditado o programa para el cual los estándares de JCI son aplicables.

El proceso de encuesta Propósito de una encuesta Una encuesta de acreditación está diseñada para evaluar el cumplimiento de un hospital con los estándares JCI basándose en • Entrevistas con personal y pacientes y otra información verbal; • Observaciones en sitio de los procesos de cuidado de pacientes; • Revisión de políticas, procedimientos, pautas de prácticas clínicas, registros médicos, registros de personal, informes de cumplimiento gubernamentales y/o reguladores, y otros documentos solicitados del hospital; • Revisión de datos de mejoría de calidad y seguridad del paciente, mediciones de desempeño y resultados; • Rastreadores de pacientes individuales (esto es, evaluación de la experiencia del cuidado de un paciente a través del proceso de cuidado del hospital); y • Rastreadores de sistema de procesos a través de toda la organización (por ejemplo, istración de medicamentos, control de infección, materiales y desechos peligrosos u otros sistemas y procesos de alto riesgo, alto/bajo volumen, propensos a problemas.

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Preparándose para la encuesta JCI asigna a cada hospital un Ejecutivo de Cuentas para servir como o primario entre el hospital y JCI. Este individuo asiste en la coordinación de las actividades pre encuesta y está disponible para responder las preguntas sobre lo siguiente: • Entrega de la postulación, y recibo, contrato y programación • Procesamiento del Informe de resultados oficial de la encuesta y los planes estratégicos de mejoría. • Estado de los certificados de acreditación y certificación • Notificación a JCI sobre cambios significativos en su organización, incluyendo cómo actualizar información en JCI Direct Connect y en la E-App • Políticas y prácticas generales de la JCI y el proceso de encuesta. • preocupaciones en relación a cualquiera de los procesos JCI

Programando la encuesta JCI y el hospital seleccionan la fecha de la encuesta y preparan juntos la agenda para cumplir con las necesidades y requerimientos del hospital para una encuesta eficiente. Para reducir los costos de viaje de los encuestadores, JCI hace todos los esfuerzos para coordinar las programaciones de encuestas en otros hospitales en un país o región específico.

Planificando la agenda de la encuesta JCI asigna a cada hospital un Líder del Equipo para ayudar en la coordinación de la planificación de la agenda de la encuesta. El líder de equipo ará al hospital aproximadamente ocho semanas antes de la encuesta para coordinar las logísticas para la encuesta en el sitio y preparar la agenda de la encuesta basándose en el tamaño, tipo y complejidad del hospital. La agenda especifica los sitios que los encuestadores JCI visitarán, los tipos de entrevistas que los encuestadores conducirán, el personal a ser entrevistado y los documentos que deben ser entregados a los encuestadores.

El equipo encuestador Altamente capacitados encuestadores internacionales realizan la encuesta. JCI conduce las encuestas en inglés, sin embargo JCI hace cualquier esfuerzo para usar encuestadores que tengan fluidez en el lenguaje usado en la organización. Si los encuestadores JCI con debidas capacidades de lenguaje no están disponibles, es responsabilidad de la organización encuestada entregar traductores calificados que estén libres de conflictos de intereses (También ver APR.10). Un equipo típico de encuesta de hospital consiste de un médico, una enfermera y del hospital.

Cancelación de una entrevista JCI o un hospital pueden cancelar la encuesta sin penalizaciones o daños cuando surgen eventos tales como actos de Dios, guerras, terrorismo u otras emergencias similares o circunstancias que lo hagan imposible, ilegal o poco razonable continuar con una entrevista. La cancelación debido a cualquier razón citada más arriba debe ser comunicada por escrito tan pronto como sea posible. Si el hospital cancela la encuesta 30 o menos días previos a la fecha de comienzo de la encuesta por otra razón que las indicadas más arriba, JCI solicitará el pago del 50 por ciento de la tarifa de la encuesta para recuperar los costos istrativos

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de JCI y la cancelación de las tarifas de viaje a las líneas aéreas. En el evento de que JCI cancele la encuesta por cualquier razón otra de la indicada anteriormente, JCI no hará cargos a la organización.

Aplazamiento de una encuesta Un hospital puede posponer una encuesta que ya ha sido programada sin penalizaciones o daños, cuando una o más de las siguientes situaciones ocurren: • Un desastre natural u otro evento mayor no previsto que interrumpa sustancialmente las operaciones • Una huelga mayor que cause que la organización no pueda aceptar pacientes, deba cancelar cirugías y/u otros procedimientos electivos y deba transferir a pacientes a otro hospital • Los pacientes, la organización o ambos están siendo movidos a otro edificio durante las fechas de la encuesta programada

JCI se reserva el derecho de conducir una encuesta en sitio si la organización continua entregando servicios a pacientes bajo cualquier de las circunstancias anteriores. Los proyectos de renovación del hospital no previenen a JCI de conducir su encuesta en sitio. En raras circunstancias, JCI puede, a su discreción, aprobar la solicitud para posponer una encuesta para una organización que no cumple con ninguno de los criterios indicados más arriba. En tales casos JCI puede cobrar a la organización un precio para costear los costos de cancelación de vuelos a las líneas aéreas, cancelación de castigos y otros costos istrativos JCI.

Costo de las encuestas Cálculo de costos JCI basa sus honorarios de encuesta de acreditación en varios factores, incluyendo el volumen, tipo y complejidad de los servicios entregados por el hospital; la cantidad de instalaciones de cuidado incluidas en la encuesta; y la cantidad de encuestadores y días de encuesta requeridos para conducir una evaluación de cumplimiento con los estándares JCI. El tiempo del encuestador para la preparación del informe es incluido en los días de encuesta calculados. JCI cobra al hospital por cualquier encuesta de seguimiento requerida y por algunos de los aplazamientos indicados por el hospital o cancelaciones. Las consultas relacionadas con honorarios estimados deberían ser enviadas vía e-mail a: [email protected]

Costos de viaje Adicionalmente a los honorarios de encuesta, el hospital es responsable de pagar los costos de viaje de todos los encuestadores. Esto incluye transporte (tarifa aérea, tren, y auto) y acomodaciones razonables en hotel y comidas, incluyendo una tarifa diaria para comidas y gastos secundarios establecida.

Programa de pago de los honorarios de encuesta JCI cobra a las organizaciones por los honorarios de acreditación usando una de dos opciones, indicadas más abajo. JCI solicita que la organización identifique su opción de 375

pago preferida seleccionando la opción deseada en la última página de su contrato de acreditación. Opción de pago I—La organización recibe una factura del 100 por ciento de los honorarios de la encuesta (en dólares US) al menos 45 días antes de la fecha de inicio de la encuesta. El pago debe ser realizado por transferencia bancaria 21 días o antes del comienzo de la encuesta. Al término de la encuesta si la organización recibe acreditación, JCI envía el certificado de acreditación inmediatamente a la organización junto con el Informe de los Resultados Oficial de la Encuesta. JCI luego cobra a la organización por los gastos de los encuestadores relacionados con el viaje y mantención dentro de 30 días de la conclusión de la encuesta. La organización debe pagar los gastos de los encuestadores al recibo de la factura. Opción de pago II—Las organizaciones que seleccionan esta opción pagan los honorarios de la encuesta en dos facturas separadas. JCI envía una primera factura, por el 50 por ciento del total de la encuesta, 45 días antes de la encuesta y la segunda por el 50 por ciento restantes, a la conclusión de la encuesta. JCI también envía una tercera factura para los gastos de los encuestadores por viaje y mantención, después de la encuesta. Una vez que JCI entregue la decisión de acreditación y la organización haya pagado todos los gastos de la encuesta, JCI envía el Informe de Resultados Oficial de la Encuesta y los certificados de acreditación a la organización vía e-mail regular.

La encuesta en sitio Ámbito de la encuesta El ámbito de la encuesta JCI es determinado por la información en la E-App del hospital. Todos los edificios/instalaciones de cuidado de pacientes y todas las unidades de pacientes identificadas en la aplicación son incluidas en la encuesta. Todos los estándares contenidos en la edición actual de la t Commisión International Accreditation Estandars for Hospitals son aplicables a menos que el hospital no entregue ese servicio. (por ejemplo, no entrega servicio de laboratorio en el sitio).

Proceso de la encuesta La metodología de rastreo es la base del proceso de la encuesta en sitio JCI. En la metodología de rastreo los encuestadores seleccionan pacientes de la población de pacientes del hospital y rastrean cada experiencia de cuidado del paciente a través del hospital; y también rastreará varios sistemas y procesos clínicos y istrativos clave. Este ejercicio permite a los encuestadores identificar los temas de cumplimiento con estándares evidentes en uno o más pasos del cuidado del paciente y procesos istrativos o en las interfaces entre procesos. Adicionalmente, los encuestadores entrevistan al personal individualmente y en grupos, observan el cuidado del paciente, hablan con pacientes y sus familias, revisan registros médicos de pacientes, revisan registros de personal y revisan políticas y procedimientos y otros documentos. Los hospitales deberían consultar su Guía de Procesos de Entrevista al Hospital – la JCI entrega a los hospitales una vez que han devuelto un contrato firmado para la encuesta JCI – para la

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detallada descripción de lo que ocurre durante una encuesta típica inicial o trienal, incluyendo descripciones detalladas de todas las actividades de la encuesta, documentación requerida y otros recursos. Los encuestadores conversan con oficial ejecutivo jefe de la organización y otros líderes en la conferencia de liderazgo al final de cada encuesta. Durante esta conferencia, los encuestadores entregan información preliminar sobre sus resultados. Es importante notar que cualquier información preliminar no es final hasta que se haya completado una revisión por medio de la Oficina Central de Acreditación JCI. Si, durante la encuesta, los encuestadores identifican cualquier condición que ellos creen que puede causar cualquier amenaza seria a la seguridad pública o del paciente, ellos notifican al personal de la Oficina Central Oficial de Acreditación JCI. En esas circunstancias, JCI decide si emitir una negación expedita de la decisión de acreditación y si debe informar a las autoridades públicas relevantes.

Informe de la Encuesta El equipo de encuestadores deja un borrador de su informe de cumplimiento de estándares en la entrevista final y si fuere requerido por los líderes del hospital, informará sobre sus resultados al personal del hospital en la conferencia de clausura. Los resultados de los encuestadores no son considerados finales hasta que sean revisados por el personal de la Oficina Central de Acreditación JCI. El Informe de Resultados de Entrevista Oficiales estará completo y será enviado a Direct Connect dentro de 10 días desde el final de la encuesta.

Revisión del Informe de Resultados de la Encuesta Oficial El hospital tiene siete días desde el recibo del informe de resultados oficial de la encuesta para solicitar, por escrito o por mail, la revisión del informe relacionado con uno o más resultados de la encuesta. Los datos apropiados e información de apoyo deben acompañar a esta solicitud. El personal de la oficina central de acreditación revisará los materiales y ará al hospital o a los encuestadores, como fuere necesario, para la evaluación de la información. Cuando la solicitud de revisión de un informe cambiaría el resultado de la encuesta, el Comité de Acreditación JCI considera la solicitud de revisión y toma una decisión final sobre la acreditación.

Decisiones de Acreditación Las decisiones de acreditación JCI se basan en sí o no un hospital cumple con las reglas de decisión sobre acreditación de JCI. El Comité de Acreditación JCI considera toda la información desde la encuesta completa inicial o trienal y cualquier encuesta de seguimiento requerida, para tomar la decisión en relación a la acreditación. El resultado es que la organización cumple con el criterio para acreditación o no cumple con el criterio y la acreditación es negada.

Apelación a las decisiones para negar o retirar acreditación Los hospitales tienen el derecho de apelar a decisiones adversas de acreditación, si, basándose en una encuesta completa o de seguimiento, o una situación de seguridad y amenaza a la vida, existe una decisión para negar o retirar la acreditación. Una organización tiene 10 días calendario desde el recibo del informe de resultados oficial

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de la encuesta o de su aviso de retiro de acreditación de la JCI, para su propósito de apelar por escrito o por mail a esta decisión. Un hospital tiene 30 días adicionales para enviar a la JCI por escrito o mail, los datos aceptables para apoyar esta apelación. El personal de la oficina central de acreditación JCI revisa y evalúa los materiales dentro de 30 días calendario del recibo y también pueden solicitar documentos y materiales adicionales. Después de la evaluación de los materiales enviados, el personal de la oficina central de acreditación JCI prepara un memo para revisión por el Comité de revisión de la apelación. Si, después de la revisión JCI de cualquier material enviado, la decisión de negar o retirar la acreditación es confirmada, la organización puede, bajo sus propios costos, presentarse ante el Comité de revisión de la apelación a apoyar su apelación. El comité de apelación de la revisión, revisa los documentos de la apelación relevante, prepara un análisis, y presenta sus recomendaciones al comité de acreditación JCI el que tomará una determinación final sobre el estado de la acreditación del hospital. JCI no revisará la apelación de un hospital antes una decisión adversa de acreditación a menos que todos los honorarios de la encuesta y gastos hayan sido pagados completamente cuando la apelación sea enviada a JCI.

Divulgación pública y confidencialidad Confidencialidad JCI mantiene todos los temas relacionados con el proceso de acreditación en forma confidencial, excepto • El estado de acreditación de un hospital (estos es, si la organización fue acreditada, le fue negada la acreditación o si se le retira la acreditación JCI); y • La cantidad de denuncias entregadas sobre una organización que cumple criterio JCI para revisión.

El estado de acreditación oficial de un hospital es anotado en el sitio web de JCI ya sea que esté acreditado (incluyendo la fecha de la decisión de acreditación) o si la acreditación le fue retirada (incluyendo la fecha en que la decisión fue tomada de retirar la acreditación). JCI postea el estado de acreditación retirado en el sitio web JCI por un año. Cuando una organización voluntariamente se retira del proceso de acreditación, JCI postea esto y la fecha de retiro en el sitio web JCI. El hospital acreditado puede enviar una información más detallada sobre su estado de acreditación hasta incluyendo su informe de resultados oficiales de la encuesta, a quien la organización lo desee. Sin embargo, cuando un hospital disemina información imprecisa sobre su estado de acreditación, JCI se reserva el derecho de clarificar la información que podría ser considerada confidencial. JCI entrega al individuo que entrega una queja que cumple con el criterio para revisión: • Los estándares aplicables revisados; • Cualquier estándar para el cual se hicieron recomendaciones de mejoría y/ o si un Plan de Mejoría Estratégico (SIP) fue requerido como resultado de la revisión; y cuando fuere aplicable,

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•

Cualquier cambio en el estado de acreditación del hospital.

Despliegue y uso del galardón de acreditación JCI entrega a cada hospital tres certificados de acreditación al momento de la acreditación inicial y al tiempo de cada renovación de acreditación. Los certificados y todas las copias permanecen en la propiedad de JCI. Los certificados deben ser devueltos si a la organización se le emite un nuevo certificado que refleja un cambio de nombre o cambio de la acreditación de la organización, o retiro de acreditación o negación, por alguna razón. Un hospital acreditado por JCI debe ser preciso en describir al público la naturaleza y significado de su acreditación y no debe tergiversar su estado de acreditación o de las instalaciones y servicios a los cuales la certificación de aplica. JCI suministra a cada hospital que recibe acreditación las pautas de publicidad apropiadas para anunciar el premio de acreditación.

Manteniendo la acreditación Longitud del premio de acreditación Un premio de acreditación es válido por tres años a menos que sea revocado por JCI. El premio es efectivo retroactivamente en el primer día después de que JCI completa la encuesta del hospital, o cuando una encuesta de seguimiento es requerida, se completa esta encuesta de seguimiento. Al final del ciclo de tres años de acreditación JCI reevalúa al hospital para la renovación de su premio de acreditación.

Plan Estratégico de Mejoría (SIP) Un plan estratégico de mejoría (SIP) es un plan de acción escrito requerido que el hospital desarrolla en respuesta a un resultado “no cumplido” y seleccionado “parcialmente cumplido” que podría impactar en la calidad y seguridad del paciente identificado en el informe de resultados oficial de la encuesta JCI. Se espera que el SIP escrito haga lo siguiente: • Establezca las estrategias/enfoque que el hospital implementará para abordar cada resultado identificado. • Describa acciones específicas que el hospital usará para lograr el cumplimiento con el estándar/ME citado • Describa pasos específicos que el hospital usará para comunicar y educar a su personal, médicos y otros en la implementación de acciones para lograr cumplimiento con los MEs citados. • Describa metodologías para prevenir la re ocurrencia y para sostener la mejoría en el tiempo • Identificará las medidas que serán usadas para evaluar la efectividad del plan de mejoría.

El SIP debe demostrar que las acciones del hospital lleven al total cumplimiento con los estándares y MEs. El SIP es revisado y aprobado y aceptado por el personal de la oficina central de acreditación JCI después de que la acreditación o carta de certificación o sello de oro haya sido asignado.

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Una organización que falla en enviar un SIP aceptable dentro de 120 días desde la encuesta a la organización, es colocada en riesgo de negación de acreditación y se solicitará una encuesta de seguimiento para verificar la evidencia de cumplimiento. Cuando esto ocurre, la organización cliente es notificada y el protocolo de encuesta de seguimiento es implementado.

Informando Requerimientos entre Encuestas JCI requiere comunicación continua durante el ciclo de tres años de acreditación entre el hospital acreditado y JCI para asegurar que el hospital sigue cumpliendo con los requerimientos de acreditación después de acreditarse. La acreditación no es automáticamente transferida ni continuada si ocurren cambios significativos dentro de la organización acreditada. Por favor ver la sección “Requerimientos de Participación en Acreditación” para verificar la lista de cambios que deben ser informados.

Cuando la acreditación está en riesgo Los hospitales pueden estar en riesgo de negación de acreditación cuando el personal de la oficina central de acreditación JCI y los encuestadores determinan que uno o más de las siguientes condiciones están presentes en una organización o han ocurrido: 1. Una amenaza inmediata a la seguridad del paciente, salud pública o seguridad al personal 2. La organización no presenta su licencia, certificado y/ o permiso cuando fuere requerido por las leyes y reglamentos aplicables, para entregar cuidados de salud para los cuales la organización está buscando acreditación 3. La licencia, certificado y/o permiso para entregar servicio de cuidado de salud de la organización ha sido temporalmente o permanentemente restringido o removido y/ departamentos/servicios clínicos han sido limitados o cerrados por un cuerpo regulador local o nacional o autoridad basándose en condiciones de calidad y seguridad, incidentes, o eventos u otras situaciones legales o reguladoras. 4. Un individuo que no presenta licencia, registro o certificación está entregando o ha entregado servicios de cuidado de salud. 5. La organización entregó documentos falsificados o información tergiversada al buscar cumplir o retener acreditación. (Ver APR.2) 6. La organización no ha cumplido con las políticas de acreditación de informar sobre requerimientos entre encuestas. (Ver APR.1) 7. La organización falla en entregar un plan de mejoría estratégico (SIP) dentro de 120 días desde la encuesta de la organización.

El personal de la oficina central de acreditación JCI y los encuestadores pueden identificar las condiciones durante la revisión de un informe una entrevista en el sitio o actividad de seguimiento posencuesta, o de una queja entregada contra el hospital o después de la remoción o restricción de su licencia/permiso para operar por un cuerpo o autoridad reguladora nacional u otra autoridad reguladora. Cuando JCI encuentra que la condición está sostenida y no resuelta, se recomienda negación de la acreditación al Comité de acreditación. La organización tiene el derecho de apelar a esta decisión como fue previamente descrito.

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Informe de eventos centinela Los hospitales acreditados pueden voluntariamente informar eventos centinela a JCI. JCI también puede darse cuenta de un evento centinela por otro medio, tales como comunicación de un paciente, miembro de familia o un empleado o personal de la organización, un encuestador o a través de los medios. Los eventos considerados centinela son descritos en el Estándar QPS.7. Tales eventos son llamados centinela porque ellos señalan una necesidad de investigación y respuesta inmediata. Los términos evento centinela y error médico no son sinónimos; no todos los eventos centinela ocurren por un error y no total los errores resultan en un evento centinela. La respuesta apropiada de un hospital a un evento centinela incluye conducir una análisis de causa de origen a tiempo, detallado y creíble; desarrollar un plan de acción diseñado para implementar mejorías para reducir riesgo; implementar las mejorías; y monitorear la efectividad de esas mejorías. El personal de la oficina central de Acreditación JCI revisará el análisis de causa de origen y el plan de acción con el hospital para ayudar a asegurar la mejoría que reducirá el riesgo de que un evento similar ocurra en el futuro. Durante la encuesta en sitio, los encuestadores evalúan el cumplimiento del hospital con los estándares relacionados con eventos centinela (QPS.7, por ejemplo). Si durante la encuesta el equipo encuestador identifica un evento centinela no informado, el director ejecutivo del hospital y otros son informados que el evento fue informado a la oficina central de acreditación JCI para revisión.

istrando una queja o preocupación sobre calidad La oficina de calidad y monitoreo de seguridad de JCI revisa quejas, preocupaciones, preguntas relacionadas con hospitales acreditados. Estas comunicaciones pueden ser recibidas desde una variedad de fuentes, tales como, directamente de pacientes, familias o practicantes de la salud, de agencias gubernamentales en forma de informes, o a través de informes de los medios. En los hospitales que no tienen un proceso eficiente y efectivo para istrar y resolver quejas, el personal y los pacientes informan de estos problemas no resueltos ante la atención de la JCI. (También ver APR.11) Siguiendo a la revisión de un informe sobre preocupación por calidad, la JCI puede tomar varias acciones, incluyendo:

•

• Registrar la información para propósitos de averiguar sobre tendencias y posibles acciones en el futuro. Obtener la respuesta de hospital involucrado a la preocupación; o •

Llevar a cabo una encuesta por causa.

Renovación de acreditación El personal de la oficina central de acreditación JCI recuerda al hospital que debe actualizar su E-App antes de la fecha de término de su acreditación trienal y notificar a la JCI de su proposición para ser re acreditado. JCI entonces programa la encuesta, haciendo todos los esfuerzos para sincronizar la fecha de la próxima encuesta con la 381

conclusión del ciclo de tres años previo. JCI trabaja con el hospital y otros en el país o región que también están en fecha de término para sus encuestas para coordinar fecha de encuestas en un esfuerzo para maximizar recursos y reducir los gastos de viaje. La acreditación previa de un hospital puede permanecer en efecto hasta dos meses después de su encuesta de acreditación completa para cumplir con cualquier seguimiento requerido.

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