SURAT PERNYATAAN / SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Herman Daniel Waluyo
Alamat
: Jl. Simpang Candi II-C/552 Malang
Tempat Tgl Lahir : Malang, 3 Juni 1967 Status
: Pemilik Rumah Kontrakkan
Memberikan ijin untuk pemasangan jaringan kabel speedy kepada : Nama
: Antonio Gusmao
Alamat Asal
: Bidau Lecidere / Dili Timor-Leste
Tempat Tgl Lahir : Baucau, 13 Juli 1982 Status
: Mahasiswa / Penghuni Rumah Kontrakkan
Serta pemilik rumah kontrakkan tidak akan ikut memikul tanggung jawab apabila di kemudian hari terjadi bentuk penyalahgunaan / kerusakan / hutang-hutang tagihan uang dan lain sebagainya. Semuanya menjadi kewajiban dan tanggung jawab bagi pengguna jaringan kabel speedy tersebut. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Malang, 9 September 2009 Mengetahui PT Telkom
(…………………………) Pemilik Rumah
Penghuni Rumah
(Herman Daniel Waluyo)
(Antonio Gusmao)