Studi Kasus Pjk 15l45

STUDI KASUS Tn.Charles, seorang pria berusia 54 tahun memiliki riwayat hipertensi selama 20 tahun, dan angina selama 2 tahun. Kecanduan merokok dari umur 25 tahun, dapat menghabiskan 50 batang/hari, tetapi 8 bulan yang lalu mulai berhenti merokok. Dari catatan medisnya, diketahui bahwa Tn. Charles memiliki NSTEMI (nonST segment elevation myocardial infarction) dan 18 bulan yang lalu dilakukan PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) dan pemasangan stent pada arteri koroner kirinya dan 6 minggu setelahnya ia menjalani rehabilitasi jantung. Sejak itu ia selalu melakukan jalan santai selama 40 menit setiap hari. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan hasil berikut: -

Tekanan darah: 145/85 mm/Hg Denyut jantung: 80 kali/menit BMI: 23,5 kg/m2 Kolesterol total: 5,5 mmol/L = 212.68368 mg/dl LDL: 3,9 mmol/L = 150.81206 mg/dl HDL: 0,8 mmol/L = 30.93581 mg/dl Trigliserida: 1,8 mmol/L = 159.43313 mg/dl

Pengobatan yang dijalani sekarang antara lain; -

Aspirin 100 mg/hari Klopidogrel 75 mg/hari Perindopril 4 mg/hari Simvastatin 20 mg/hari

Tetapi karena Tn. Charles kurang mengerti akan tujuan pengobatannya sehingga Tn.Charles mengaku tidak terlalu patuh dalam mengkonsumsi obatobatan yang telah diberikan. (NPS.2005)

ANALISIS KASUS Kadar Normal

Hipertensi

Hipertensi derajat 1

140-159

Kolesterol Kolesterol Total <200 mg/dL

Yang Diharapkan

200 – 239 mg/dL

Batas Atas

> 239 mg/dL Kolersterol LDL

Tinggi

<100 mg/dL

Optimal

100 – 129 mg/dL

Dekat atau Diatas Optimal

130 – 159 mg/dL

Batas Atas

160 – 189 mg/dL

Tinggi

>189 mg/dL Kolesterol HDL

Sangat Tinggi

<40 mg/dL

Rendah

>59 mg/dL

Tinggi

Trigliserida <150 mg/dL

Normal

150 – 199 mg/dL

Batas Atas

200 – 499 mg/dL

Tinggi

>499 mg/dL Sangat Tinggi Sumber : Dipiro, 2011

Metode SOAP Subject - Pria, 54 tahun - Tidak ada keluhan - Perokok berat

Object Assesment Plan - Tekanan darah: - Hipertensi (selama 20- Terapi Non145/85 mm/Hg 50 - Denyut jantung: 80

tahun),

saat

ini Farmakologi - Terapi

hari/batang selama 29 kali/menit Hipertensi tipe 1. - BMI: 23,5 kg/m2 - Angina pektoris tahun, 8 bulan yang lalu - Kolesterol total: (selama 2 tahun). berhenti merokok. 212.68 mg/dl - Non ST segment - Pernah menjalani PTCA- LDL: 150.81 mg/dl Myocardial dan pemasangan stent - HDL: 30.94mg/dl infarction pada arteri koroner kiri - Trigliserida: 159.43 - Menjalani olahraga jalan (NSTEMI) (selama mg/dl kaki selama 40 menit 1 tahun). - Hiperlipidemia. setiap hari

Farmakologi.

Drug Related Problem Salah obat/regimen

-

Penggunaan klopidogrel, sebaiknya hanya diberikan 12 bulan setelah pemasangan stent, setelah itu cukup diberikan aspirin saja. Selain itu pasien juga tidak mengalami

-

iskemia. Penggunaan ACE - Inhibitor (perindopril) seharusnya dikombinasikan dengan betabloker dalam terapi hipertensi pada pasien

Dosis terlalu rendah Interaksi obat

yang menderita penyakit coroner. Dosis simvastatin 20 mg/hari kurang efektif untuk menurunkan kadar LDL pasien. - Aspirin >< Klopidogrel (Moderate) Memiliki kerja yang aditif, sehingga dapat meningkatkan resiko terjadinya pendarah saluran gastrointestinal - Aspirin >< Perindopril (Moderate) Penggunaan

aspirin

diduga

dapat

menyebabkan menurunnya efek hipotensi dari perindopril. - Simvastatin >< makanan (Major)

Penggunaan simvastatin dengan jus anggur menyebabkan

peningkatkan

kadar

simvastatin di dalam plasma dan dapat menimbulkan toksisitas muskuloskeletal. - Perindopril >< makanan Penggunaan perindopril bersamaan dengan diet kalium yang tinggi dapat menyebabkan hiperkalemia. Kepatuhan pasien

(Khan.2005) Pasien mengaku tidak patuh dalam konsumsi obat yang telah diberikan.

Terapi Non Farmakologi - Edukasi mengenal gagal jantung, penyebab dan bagaimana mengenal serta upaya -

bila timbul keluhan dan dasar pengobatan. Pasien tetap melakukan rehabilitasi kardiak secara rutin di rumah sakit.

-

Pasien perlu merubah gaya hidup dan asupan makanan sehari-hari untuk menurunkan berat badan pasien.

-

Konseling mengenai obat. Dukungan dari keluarga untuk terus mengingatkan pasien agar tetap patuh dalam mengkonsumsi obat-obat yang telah diberikan. (Khan.2005)

Terapi Farmakologi a) Aspirin 100 mg/hari (antiplatelet) b) Klopidogrel 75 mg/hari (antiplatelet) c) Perindopril 4 mg/hari (Coronary heart disease) d) Simvastatin 20 mg/hari (antikolesterol) - Terapi antiplatelet digunakan untuk mencegah terjadinya penyumbatan pada arteri coroner jantung, dan juga untuk pasien yang mengalami sakit dada akibat -

penyumbatan (Rainsford.2004) Terapi ACE inhibitor (perindopril) diindikasikan untuk digunakan dalam jangka waktu yang lama bagi pasien dengan disfungsi ventrikular kiri.

-

Penggunaan klopidogrel dihentikan, karena kombinasi klopidogrel dengan aspirin sebaiknya dilakukan selama 12 bulan setelah pemasangan stent pada arteri

koroner pasien. Sedangkan tindakan tersebut sudah dilakukan 18 bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga tidak mengalami iskemia, sehingga tidak memerlukan antiplatelet tambahan. Penggunaan klopidogrel yang dikombinasikan dengan aspirin tidak cost-effective dan juga meningkatkan resiko terjadinya pendarahan pada saluran gastro intestinal (Khan.2005). -

Penelitian terkini menunjukan penurunan lipid secara intensif pada pasien dengan penyakit koroner yang stabil atau setelah sindrom koroner akut menunjukan adanya penurunan signifikan kadar kolesterol LDL hingga 1,6 mmol/L, dibandingkan dengan target normal yaitu 2,5 mmol/L. Penurunan signifikan ini dapat mereduksi kejadian kardiovaskular hingga 16-22% selama 2-5 tahun dengan pasien yang ditangani berada pada usia 25 hingga 50 tahun (LaRosa et al., 2005). Kedua penelitian tersebut menggunakan atorvastatin dosis tinggi (80 mg/hari) sebagai strategi intensif, meskipun dalam penelitian tidak dicantumkan penggunaan atorvastatin dosis rendah (40 mg/hari) atau statin lainnya dapat seefektif atau kurang beresiko dalam menimbulkan toksisitas akibat statin. Pada kasus Tn. Charles, kadar kolesterol LDL sebesar 3,9 mmol/L merupakan kadar yang terlalu tinggi dan dibutuhkan peningkatan dosis dari simvastatin. Sehingga sebaiknya dosis simvastatin dinaikkan menjadi 40 mg/hari, karena dosis simvastatin 20 mg/hari masih kurang efektif (target terapi ≤ 130/80 mmHg) untuk menurunkan kadar LDL pasien. Atau dapat juga simvastatin diganti dengan

-

golongan lain (Dipiro.2009). Penggunaan ACE inhibitor telah terbukti menguntungkan bagi pasien dengan penyakit jantung koroner selama 4 sampai 5 tahun (HOPES. 2000). Tn. Charles menggunakan ACE inhibitor yaitu perindopril untuk mengatasi peningkatan kadar kolesterolnya dan tekanan darahnya yang mencapai 145/85 mmHg (target terapi ≤ 130/80 mmHg).

-

Penggunaan kombinasi ACE inhibitor dan beta blocker perlu digunakan untuk menangani hipertensi pada pasien dengan penyakit jantung, dilihat dari fungsinya sebagai antihipertensi dan efek menjaga jantung, contoh golongan ß-blocker adalah atenolol 50 mg/hari, selain itu berdasarkan algoritma terapi hipertensi, obat

pilihan pertama untuk pasien hipertensi dengan penyakit koroner pun adalah betabloker yang dikombinasikan dengan ACEI. (M.Thorp.2008) -

Jika pasien terbukti tidak toleran terhadap ACE inhibitor, maka dapat digunakan antagonis reseptor angiotensin II. Kombinasi terapi dengan dosis rendah thiazid merupakan terapi efektif pada beberapa kasus hipertensi yang lebih parah. Telah dibuktikan bahwa beta blocker dapat menurunkan faktor resiko dan mortalitas akibat jantung terutama akibat infark miokardial hingga 2 tahun. Penggunaan beta blocker yang disetujui untuk infark miokardial adalah atenolol 50 mg per hari, metoprolol 50-100 mg dua kali sehari, dan propanolol 80 mg dua kali sehari. (LaRosa et al., 2005)

Monitoring -

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap kondisi pasien, tekanan darah, dan kadar LDL pasien untuk mengetahui keefektifan terapi.

-

Penggunaan simvastatin lebih dari 10 mg/hari harus disertai dengan pemantauan klirens kreatininnya (harus >30 ml/menit).

-

Dilakukan pemantauan untuk menghindari terjadinya pendarahan, iskemia, ataupun efek samping dan interaksi obat yang berpontensi muncul pada pasien.

-

Dilakukan pemantauan mengenai kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obatobatan yang telah diberikan (Khan.2005).

Dapus Dipiro, Joseph T., Barbara G. Wells., et al. 2009. Pharmacotherapy Handbook Seventh Edition. New York: McGraw Hill Medical. Khan, M.Gabriel. 2005. Heart Disease Diagnosis and Therapy second edition. London. Humawa Press. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD. 2005. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary artery disease. N Engl J Med; 352:1425-35.

M. Thorp, Christine. 2008. Pharmacology for the Health Care Professions. University of Salford UK: John Wiley and Sons NPS. 2005. Results Case Study 38: Management of Ischaemic Heart Disease. National Prescribing Service Limited 10: 1-16. Rainsford. K.R.D. 2004.Aspirin and Related Coumpound. UK. Taylor and Francis Inc.