Laporan Kasus Pjk 2f613

LAPORAN KASUS

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Oleh : Mustika Kiki Rezki Faradillah A.Arbaim ashar A. Sabriani Dyan Novita M.S.

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2014

LAPORAN KASUS A. Data Umum Pasien Nama/ Inisial

: Tn. I

Usia

: 54 tahun

Alamat

: jl. Cillalang jaya vii no.A5

Pekerjaan

: Pegawai Bank

Status

: Menikah

Hobby

: Olahraga

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan FT : 31 Agustus 2014

B. Pemeriksaan Fisioterapi (CHARTS) Chief Of Complaint Nyeri dada

History taking 

Sejak kapan nyeri dada ? sejak 11 tahun lalu



Nyerinya menjalar atau hanya didada saja ? dulu nyeri menjalar kesebelah kiri hingga kaki kiri tetapi sekarang hanya nyeri di dada saja



Bagaimana rasa nyerinya ? seperti rasa menusuk-nusuk



Aktivitas apa yang bapak lakukan sehingga nyeri dada bertambah ? saat saya kurang berolahraga



Aktivitas apa yang bapak lakukan sehingga nyeri dada berkurang ? banyak bergerak dan minum obat secara rutin



Apakah ada sesak nafas ? tidak ada

LAPORAN KASUS 

Bapak sudah ke dokter ? iya, kata dokter saya didiagnosa terkena penyakit jantung koroner dan saya sudah dioperasi By pada tanggal 11 februari 2003 lalu



Apakah bapak minum obat dari dokter ? iya, saya juga rutin minum obat



Apakah sekarang bapak merasa demam, pusing, mual? Tidak



Apakah bapak sering konsul ke dokter ? iya terakhir konsul pada tanggal 4 agustus 2014



Apakah bapak mempunyai riwayat hipertensi, DM, kolesterol ? iya saya hipertensi, DM tidak ada, kolesterol sekarang 187 mg/dl



Apakah bapak mempunyai riwayat penyakit keluarga ? tidak ada



Apakah bapak mempunyai alergi ? tidak ada



Apakah ada saudara bapak yang menderita penyakit jantung? Tidak ada



Apa makanan yang sekarang dikonsumsi ? sekarang hanya makan ikan. Dulu saya selalu makan daging setiap hari, namun setelah sakit saya berhenti makan daging.



Apakah bapak melakukan diet ? tidak



Apakah bapak merokok ? tidak



Bagaimana perasaan bapak saat didiagnosa menderita penyakit jantung ? serasa mau kiamat, tetapi sekarang saya nikmati saja



Bagaimana penglihatan bapak? Saya pakai kacamata plus



Bagaimana pendengaran bapak ? normal



Adakah keluhan lain ? tidak ada

Assymetric 1. Inspeksi Statis a. Anterior

LAPORAN KASUS 

Shoulder dextra lebih tinggi dibandingkan pada shoulder sinistra



Protraksi shoulder



Terlihat bekas insisi post op. by pada bagian dada



Oedem tidak ada



Ascites tidak ada



Clubbing finger tidak ada



Hipertrofi tonus tidak ada

b. Posterior 

Shoulder dextra lebih tinggi dibandingkan pada shoulder sinistra



Protraksi shoulder

c. Lateral 

Cervical : normal



Thoracolumbal : kifosis

2. Inspeksi Dinamis 

Pasien datang dengan santai dengan wajah bahagia



Pola jalan normal

3. Tes Orientasi a. Mengangkat tangan ke atas Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan. IP : normal b. Menunduk dan menyentuh lantai Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan. IP : normal

LAPORAN KASUS c. Jongkok berdiri Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan. IP : normal

Restrictives 1.) ROM : ROM pada semua region tidak terbatas 2.) ADL : semua ADL (eating, toileting, self care, dressing, sex) tidak terbatas 3.) Pekerjaan : tidak terbatas sebagai pegawai bank 4.) Rekreasi : aktivitas olahraga terganggu

Tissue Impairtment and Psychogenic Prediction 1. Kardiovaskulopulmonal

: CAD (Coronary Artery Disease) dan HHD (Hipertention Heart Disease)

2. Myotendinogen

:-

3. Neurogen

:-

4. Osteoarthrogen

:-

5. Psikogen

:-

Spesific Test Ket. tulisan warna merah: spesifik test yang tidak ada dalam video tetapi sebaiknya dilakukan

1. Vital sign a. Tekanan darah Hasil : 130/90 mmHg Interpretasi : hipertensi grade 1

LAPORAN KASUS b. Denyut nadi Hasil : 59x/menit Interpretasi : bradicardia c. Pernapasan Hasil : 20x/menit Interpretasi : normal d. Suhu Hasil : Interpretasi :

2. VAS Saat diam Hasil: Interpretasi: Saat menggerakkan trunk Hasil: Interpretasi: Saat area insisi ditekan Hasil: Interpretasi:

3. Palpasi vena jugularis Hasil : teraba dan terlihat pembesaran vena jugularis Interpretasi : distensi vena jugularis

LAPORAN KASUS

4. Perkusi jantung Hasil : Interpretasi :

5. Auskultasi kardio Hasil : terdengar bunyi jantung III Interpretasi : vesicular murmur

6. Auskultasi pulmo Hasil : Interpretasi :

7. Fremitus Hasil : tidak ada penambahan getaran patologis, tidak ada kelemahan getaran yang asimetris Interpretasi : normal

8. Lingkar Thorax Upper chest Hasil : selisih 1 cm (96  97cm) IP : normal (selisih 1-3cm) Middle chest Hasil :selisih 3 cm (93  96 cm) IP : normal (selisih 3-5 cm)

LAPORAN KASUS Lower chest Hasil : selisih 5 cm (8691 cm) IP : normal (selisih 5-7 cm)

9. HRS-A (Hamilton Rating Scale-Anxiety) No

Kemampuan

Penilaian

1. Keadaan perasaan cemas

0 : tidak ada gejala

(cemas, takut, mudah

1 : ringan (1 gejala)

tersinggung,firasat

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

buruk)

3: berat (lebih dari 2 gejala)

Skor

1

4 : sangat berat (semua gejala) 2. Ketegangan (lesu, tidak

0 : tidak ada gejala

tidur dengan tenang,

1 : ringan (1 gejala)

gemetar, gelisah, mudah

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

terkejut, mudah

3: berat (lebih dari 2 gejala)

menangis)

4 : sangat berat (semua gejala)

3. Ketakutan pada (gelap,

2

0 : tidak ada gejala

ditinggal sendiri, orang

1 : ringan (1 gejala)

asing, binatang besar,

2 : sedang (1 atau 2 gejala) 0

keramaian lalu liintas,

3: berat (lebih dari 2 gejala)

kerumunan orang

4 : sangat berat (semua gejala)

banyak) 4. Gangguan pola tidur

0 : tidak ada gejala 0

(sukar tidur, terbangun di

1 : ringan (1 gejala)

LAPORAN KASUS malam hari, tidak puas

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

bangun lesu, sering

3: berat (lebih dari 2 gejala)

mimpi buruk)

4 : sangat berat (semua gejala)

5. Gangguan kecerdasan

0 : tidak ada gejala

(daya ingat buruk)

1 : ringan (1 gejala) 2 : sedang (1 atau 2 gejala)

0

3: berat (lebih dari 2 gejala) 4 : sangat berat (semua gejala) 6. Perasaan depresi

0 : tidak ada gejala

(kehilangan minat, sedih,

1 : ringan (1 gejala)

bangun dini hari,

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

berkurangnya

3: berat (lebih dari 2 gejala)

kesenangan pada hobi,

4 : sangat berat (semua gejala)

0

perasaan berubah-ubah sepanjang hari) 7. Gejala somatic (nyeri

0 : tidak ada gejala

otot kaki, kedutan otot,

1 : ringan (1 gejala)

gigi gemertak, suara

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

tidak stabil)

3: berat (lebih dari 2 gejala)

0

4 : sangat berat (semua gejala) 8. Gejala sensorik (tinnitus,

0 : tidak ada gejala

penghilangan kabur,

1 : ringan (1 gejala)

muka merah & pucat,

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

merasa lemas, perasaan

3: berat (lebih dari 2 gejala)

0

LAPORAN KASUS ditusuk-tusuk) 9. Gejala kardiovaskular

4 : sangat berat (semua gejala) 0 : tidak ada gejala

(tachicardi, berdebar-

1 : ringan (1 gejala)

debar, nyeri dada, denyut

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

nadi mengeras, rasa

3: berat (lebih dari 2 gejala)

lemas seperti mau

4 : sangat berat (semua gejala)

2

pingsan, detak jantung hilang sekejap) 10

Gejala pernapasan (rasa

0 : tidak ada gejala

tertekan di dada,

1 : ringan (1 gejala)

perasaan tercekik, merasa 2 : sedang (1 atau 2 gejala) 0 napas pendek/sesak,

3: berat (lebih dari 2 gejala)

sering menarik napas

4 : sangat berat (semua gejala)

panjang) 11

Gejala saluran

0 : tidak ada gejala

pencernaan makanan

1 : ringan (1 gejala)

(sulit menelan,

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

mual,muntah,konstipasi,

3: berat (lebih dari 2 gejala)

perut melilit,gangguan

4 : sangat berat (semua gejala)

1

0 : tidak ada gejala

0

pencernaan,nyeri lambung sebelum dan sesudah makan,berat badan menurun,dll) 12

Gejala urogenital (sering

LAPORAN KASUS kencing, tidak dapat

1 : ringan (1 gejala)

menahan kencing)

2 : sedang (1 atau 2 gejala) 3: berat (lebih dari 2 gejala) 4 : sangat berat (semua gejala)

13

14

Gejala vegetative/otonom 0 : tidak ada gejala (mulut kering, muka

1 : ringan (1 gejala)

kering, mudah

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

berkeringat, sering

3: berat (lebih dari 2 gejala)

pusing/sakit kepala)

4 : sangat berat (semua gejala)

Perilaku sewaktu

0 : tidak ada gejala

wawancara (gelisah,

1 : ringan (1 gejala)

tidak senang, jari

2 : sedang (1 atau 2 gejala)

gemetar, menegrutkan

3: berat (lebih dari 2 gejala)

dahi,muka tegang, napas

4 : sangat berat (semua gejala)

0

0

pendek dan cepat, muka merah, tonus otot meningkat TOTAL SKOR

Kriteria Penilaian (HRS-A) : 

<6

: Tidak ada masalah



6 - 14

: kecemasan ringan



15 - 27

: kecemasan sedang



> 27

: kecemasan berat

Hasil : 6

6

LAPORAN KASUS Interpretasi : kecemasan ringan

10. NYHA scale Hasil: derajat 1 (jalan cepat 100 m, tidak ada keluhan) Interpretasi: tidak ada sesak

11. Six minutes walking test Hasil : Interpretasi :

12. Hasil Laboratorium 13. Hasil Radiologi 14. Hasil EKG ST Elevation myocard infarction pada daerah anteroseptal v1 v2 v3

Diagnosa Fisioterapi Gangguan aktivitas olahraga akibat coronary heart disease (CDH) post op by 11 tahun yang lalu. Problem Fisioterapi : 1. Primer

: nyeri dada

2. Sekunder : cemas 3. Kompleks : -

LAPORAN KASUS Program Fisioterapi Tujuan Jangka Pendek : 

Mengurangi rasa nyeri dada



Mengurangi kecemasan

Intervensi Fisioterapi

2)

No. 1.

Problematik Rasa cemas

Modalitas

Dosis

Komunikasi

F : 1 x/ hari

terapeutik FT

I : Pasien fokus T : Motivasi T :5 menit

2.

Nyeri dada

Breathing exc.

F : 1 x/ hari I : 3-5 x repetisi T : Breathing Exc + mobilisasi thoraks T : 5 menit

a. Zona latihan Batas bawah = HR rest + 20% ( 220-usia-HRrest ) = 59 + 20% ( 220-54-59 ) = 59 + 20% (107) = 59 + 21,4 = 80,4

LAPORAN KASUS Batas atas

= HR rest + 30% ( 220-usia-HRrest ) = 59 + 30% ( 220-54-59 ) = 59 + 30% (107) = 59 + 32,1 = 91,1

Jadi zona latihan adalah 80,4 – 91,1 Latihan Dihentikan Apabila: a. Nyeri Dada (Angina Pectoris) b.

Sesak Nafas

c.

Tekanan Darah meningkat > 210 mmHg

Home Program No. 1.

Kegiatan Outdoor Olahraga bersepeda

Dosis F : 2 x/ minggu I : 1 siklus, disesuaikan Zona Latihan T : bersepeda T : 20 menit

2.

Jalan santai di sekitar rumah

F : 1 x/ hari I : Zona latihan T : Jalan santai T : 5-10 menit

LAPORAN KASUS LAMPIRAN HASIL EKG