Spk-rkk Dr. Anestesi 4p2h23

Perihal

: Proses Kredensial

Lampiran

: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth, Karumkital Samuel J. Moeda di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon, dr. ……..

Berkas yang diperlukan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Foto copy STR Foto copy Ijazah Curiculume Vitae Foto copy Surat Ijin praktek Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA KOMITE MEDIK

Nomor Lampiran Perihal

Kupang,

: B/ / / : 1( satu) berkas : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis Kepada Yth.KaRumkital Samuel J. Moeda di Tempat

Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi Karumkital Samuel J. Moeda No. / / / tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama

:

Keahlian

: DOKTER ANESTESI

. Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami Ketua Komite Medis Rumkital Samuel J. Moeda

PANGKALAN UTAMA TNI AL VII RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumkital Samuel J. Moeda diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama

:

Kualifikasi

: DOKTER SPESIALIS ANASTESI

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan

penunjang,

penatalaksanaan

dan

terapi

konsultasi

medis

dalam

penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI ANESTESI dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: DISETUJUI NO

JENIS PELAYANAN MANDIRI

A

B

Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2 - Resusitasi Jantung Paru Dasar - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal) - Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena - Anestesia bedah digestif - Anestesia bedah urologi - Anestesia bedah Ortopedi - Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi - Anestesia bedah THT - Anestesia bedah mata - Anestesia bedah gigi dan mulut - Anestesia pediatrik umur > 1 tahun - Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan - Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter - Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tampa kateter. - Blok kombinasi spinal epidural - Blok kaudal dengan atau tampa kateter - Pengangulangan nyari pasca bedah Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek namu tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa ( status fisisk ASA 1 dan 2) - Anestesia bedah syaraf - Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung - Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik hipotensi) - Anestesia pediatrik umur < 1 tahun

DENGAN SUPERVISI

KET

C

- Anestesia intra vena total - Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya - Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis) - Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri) - Blok servikal supervisial - Blok mata (misal periorbital, retroorbital, subtenon) - Blok intravena - Perioperatif medicine pada pasien dengan comorbid, coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis - Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial Intubation) - Dificult airway management baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain. - Pemasangan kateter vena sentral (CVC) - Menetukan indikasi pasien masuk ICU - Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk ICU Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang komplek dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi) - Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3 - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Penanggulangan awal gagal nafas - Penanggulangan awal gagal sirkulasi - Penanggulangan awal gagal ginjal - Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa - Penanggulangan awal gagal otak - Pemberian nutrisi enteral dan parenteral - Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan tekanan arteri) - Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) - Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet) - Anestesi kombinasi lumbal dan epidural - Anestesi regional blok ektremitas bawah - Anestesia epidural thorakal - Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik intravena, teknik epidural) - Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)

KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan

prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Kupang, Ketua Komite Medis,