Sop Pemeriksaan Fisik Pencernaan y166y

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG JURUSAN KEPERAWATAN PADANG TAHUN AJARAN 2013/2014 Prosedur PEmeriksaan fisik ABDOMEN Nama Mahasiswa : __________________________________ NIM : __________________________________ Semester/Kelas : __ / ______________________________ Hari/Tanggal : __________________________________ NO A. 1. 2.

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

C.

ASPEK YANG DINILAI

SKOR 0 1 2

FASE PRE INTERAKSI Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien (jika sudah ada) Persiapan a. stetoskop b. Sampiran/skerem c. Anjurkan pasien untuk BAK terlebih dahulu FASE ORIENTASI Salam terapeutik & panggil klien dengan namanya Perkenalkan diri (jika pertemuan pertama) Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedurnya Jelaskan kontrak waktu dan perkiraan lama prosedur Beri kesempatan pada klien untuk bertanya Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent) Persiapkan lingkungan: tutup jendela/gorden atau pasang sampiran untuk menjaga privasi klien, pastikan pencahayaan yang cukup FASE KERJA 1. Atur berbaring pada posisi supine 2. Letakkan satu bantal dibawah kepala dan lutut 3. Buka abdomen dari prosesus xipoideus sampai atas simpisis 4. Pastikan ruangan hangat dan pencahayaan cukup 5. Hangatkan tangan dan stetoskop 6. Visualissasikan struktur/organ dibawahnya sebelum memulai pemeriksaan 7. Anjurkan pasien mengendurkan otot abdomen dengan cara mengambil nafas dalam berkali-kali 8. Minta pasien untuk menunjukkan area yang nyeri (area ini diperiksa terakhir) 9. Berdiri disamping kana pasien 10.Lakukan pemeriksaan dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi Inspeksi 1. Kontur dan kesimetrisan - Observasi bentuk abdomen antara batas tulang rusuk dengan simpisis pubis (dengan posisi setinggi mata/pemeriksa susuk atau berlutut) - Observasi kesimetrisan abdomen (berdiri disamping, didepan kaki tempat tidur), bandingkan kiri dan kanan. Perhatikan ada tonjolan atau distensi kandung kemih. - Abdomen rata, bundar dan menonjol, cekung adalah normal jika simetris 2. Kulit - Perhatikan warna (konsisten dengan warna kulit), jaringan parut, pola vena, dilatasi vena, lesi, striae,

1

SOP Pemeriksaan fisik abdomen_Nova Yanti_KMB III.2014/2015

KET

edema, kulit yang menegang dan mengkilat (ascites), jaundice, sianosis, luka operasi, ostomi. 3. Umbilikus - Apakah berada ditengah abdomen, inverted atau menonjol, perhatikan kebersihan, adanya inflamasi, cairan, atau massa 4. Pergerakan dan pulsasi - Inspeksi adanya gerakan, pembatasan gerakan (nyeri), normalnya pria bernapas dengan abdomen dan wanita dengan kosta - Perhatikan adanya pergerakan peristaltic dan pulsasi aorta - Pulsasi aorta abdomen dibawah px dan gelombang peristaltic dapat terlihan pada indisidu dewasa yang kurus. Auskultasi 1. Peristaltik - Letakkan diafragma stetoskop pada keempat kuadran - Mulai auskultasi pada kuadaran kanan bawah - Identifikasi adanya suara bergemuruh ireguler/klik pelan yang berlangsung sekitar ½ detik sampai beberapa detik. - Normalnya suara usus 5 – 35 kali per menit - Dibutuhkan 5 – 20 detik untuk mendengar satu suara usus dan dibutuhkan 5 menit untuk menentukan bising usus yang tidak ada - Peristaltic dideskripsikan sebagai normal, terdengar, tidak ada, hiperaktif, atau hipoaktif - Tidak ada bising usus menunjukkan obstruksi, ileus paralitik, atau peritonitis, post operasi dengan operasi umum. Bising usus hiperaktif/bunyi mengeram (borborygmi) menunjukkan peningkatan motilitas gastrointestinal yang disebabkan radang usus, kegelisahan, diare, perdarahan, laksatif berlebihan, dan reaksi terhadap makanan. 2. Suara vaskuler (bruit) dan friction rub - Gunakan bel stetoskop - Bruit berupa bunyi seperti desiran, dengung, terhembus, atau berisik - Dengarkan pada daerah abdominal dan arteri renalis, iliaca, dan femoralis. Letakkan bel sejajar garis midklavikula disamping aorta diatas umbilicus - Pada umumnya tidak ada bunyi yang terdengar, tetapi pada dewasa muda dan kurus normal jika terdengar. - Friction rub dengarkan suara kasar dan mengganggu pada daerah hepar dan limfa - Fiction rub disebabkan oleh dua organ yang bersentuhan/bergesekan, atau organ dengan peritoneum. Friction rub biasanya menunjukkan tumor, infeksi, atau peritonitis. Perkusi 1. Perkusi pada empat kuadran abdomen untuk menentukan tingkat suara tympany dan dullness 2. Perkusi hepar - Untuk menentukan batas atas dan bawah atau tinggi hepar - Mulai perkusi pada daerah setinggi umbilicus bergerak keatas sepanjang garis midklavicula kanan - Suara pertama yang terdengar adalah tympany, bila suara berubah menjadi dullness, itu adalah batas bawah hepar (beri tanda)

2

SOP Pemeriksaan fisik abdomen_Nova Yanti_KMB III.2014/2015

-

3. 4. 5. -

Perkusi kearah bawah dari intercosta 4 sepanjang garis mid klavikula kanan (suara pertama yang terdengar seharusnya adalah resonance), lanjutkan perkusi kebawah sampai terdengar bunyi dullness, ini adalah batas atas hepar (beri tanda) Batas atas biasanya setinggi intercosta 6, jarak kedua titi ± 6 – 12 cm Perkusi sepanjang garis midsternum dengan teknik yang sama seperti sebelumnya Perkusi limfa Menentukan ukuran dan lokasi limfa Perkusi pada sisi kiri abdomen ke posterior sampai garis midaksila kiri, splenic dullness biasanya terdengar dari intercosta ke -6 sampai 10 Palpasi dan perkusi kandung kemih Untuk mengetahui lokasi dan isinya Lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung kemih, lalu lakukan perkusi Perkusi dilakukan diatas region suprapubik, jika kandung kemih penuh, akan terdengar suara redup (dullness) Perkusi ginjal Posisi pasien duduk membelakangi pemeriksa Observasi sudur kostovertebral, perhatikan warna dan kesimetrisan Palpasi area sudut kostovertebral kiri dan kanan, amati reaksi pasien (normal jika nyeri) Jangan lakukan palpasi dan perkusi jika ada riwayat nyeri, diperkirakan tumor ginjal. lakukan perkusi dengan cara : letakkan telapak tangan tidak dominan diatas sudut kostovertebral, lakukan perkusi atau tumbukan diatas telapak tangan dengan menggunakan kepalan tangan dominan, ulangi prosedur untuk bagian kanan

Palpasi - untuk menentukan ukuran dan letak organ, ketegangan otot, massa, nyeri dan adanya cairan - identifikasi daerah nyeri sebelum palpasi (palpasi dilakukan terakhir didaerah tersebut) - tangan harus hangat, pasien se relax mungkin - lakukan palpasi dangkal dan palpasi dalam 1. palpasi abdomen secara dangkal - letakkan telapak tangan dan jari pada abdomen - tekan secara dangkal dengan menggunakan jari tangan - pindahkan tangan keseluruh area abdomen dengan cara menganggkan dan meletakkan kembali (jangan menggeser tangan) 2. palpasi abdomen dengan tekanan sedang - lalukan seperti langkah no 1 - berikan penekanan abdomen ± 6 cm - untuk pasien yang gemuk lakukan secara bimanual (jaritangan non dominan diatas tangan dominan) - identifikasi ukuran organ dibawahnya, apakah ada massa dan nyeri 3. Palpasi hepar - Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien - Latakkan tangan kiri dibawah toraks posterior kanan pada tulang rusuk ke 11 dan 12 (pinggang), angkat daerah tersebut - Instruksikan pasien untuk rileks - Letakkan tangan kanan pada abdomen kanan atas atau dibawah hepar, kemudian tekan kedalam dan keatas sepanjang batas lengkung tulang rusuk - Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam, pada

3

SOP Pemeriksaan fisik abdomen_Nova Yanti_KMB III.2014/2015

-

saat inhalasi perawat meraba tepi hepat Normalnya hepar tidak teraba keuali pada beberapa pasien yang kurus. Jika teraba, maka tepi hepar harus halus, tegas dan tidak nyeri

4. Palpasi limfa - Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien - Letakkan tangan kiri dibawah lengkung rusuk sebelah kiri untuk memindahkan posisi limfa ke anterior - Tekan ujung jari-jari tangan kanan kedalam batas tulang rusuk kiri kearah pasien - Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam melalui mulut, sehingga diafragma turun dan limfa bergerak kearah ujung-ujung jari tangan kanan pemeriksa - Normalnya limfa tidak teraba 5. Palpasi ginjal - Posisi pasien supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah kanan - Letakkan tangan kiri dibawah abdomen diantara tulang iga dan lengkung iliaka, tangan kanan dibagian atas - Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan menekan kebawah sementara tangan kiri mendorong keatas - Lakukan hal yang sama untuk ginjal kanan Rapikan kembali pasien, atur posisi yang nyaman Cuci tangan (6 langkah) D. 1.

3. 4.

TERMINASI Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif) Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya Lakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

1. 2.

DOKUMENTASI Dokumentasikan hasilpemeriksaan Catat respon klien yang ditemukan saat pemeriksaan

2.

E.

F POINT PENTING Komunikasi SKOR TOTAL

Referensi : 1. Potter, Patricia A., & Perry, Anne G. (2009). Fundamental of Nursing. (7th ed.). Vol.2. Mosby: Elsevier Inc. 2. Bagian DKKDFIK UI., 2001. Pelatihan Pemeriksaan Fisik Dasar Bagi Perawat. Pedoman Penilaian: 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap) 2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur) NILAI AKHIR =

Jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai X 2 = ................... Catatan Observer :

4

SOP Pemeriksaan fisik abdomen_Nova Yanti_KMB III.2014/2015

________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ PADANG, .......................................................

OBSERVER ( __________________________________ )

5

SOP Pemeriksaan fisik abdomen_Nova Yanti_KMB III.2014/2015