Revisi Gabungan Lengkap Kisi Dan Instrumen Pengkajian Komunitas[1] 307262

KISI-KISI DAN INSTRUMEN PENGKAJIAN KESEHATAN IBU DAN ANAK, KESEHATAN LANSIA, DAN PENYAKIT MENULAR DI DESA KEBUMEN KECAMATAN BATURADEN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS PROGRAM PROFESI NERS SEMESTER II

Oleh: ANGKATAN XXI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2018

A. KESEHATAN IBU DAN ANAK

KISI-KISI ISTRUMEN MODEL COMMUNITY AS PARTNER KOMPONEN Data inti: Sejarah

Demografi

Vital statistik

VARIABEL

SUB VARIABEL

Keluarga dan a. Riwayat kontrasepsi pada Balita pasangan usia subur b. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu : - Penyakit keturunan : HT / DM / Hiperkolesterol / kongenital - Infeksi/menular : TB c. Riwayat pemberian ASI eksklusif d. Riwayat imunisasi e. Tindakan pengobatan yang dilakukan ibu saat anak sakit Keluarga dan a. Jumlah ibu hamil di RW balita berdasarkan usia, pendidikan, dan pekerjaan b. Jumlah balita di RW berdasarkan usia dan jenis kelamin Ibu dan anak Balita

ITEM PERTANYAAN a. Apakah pasangan usia subur menggunakan kontrasepsi? b. Adakah penyakit yang diderita ibu hamil? c. Berapa lama ibu menyusui bayinya di RW tersebut? d. Apakah balita dan anak di RW tersebut mendapatkan imunisasi lengkap? e. Apa yang keluarga lakukan ketika terdapat anak yang sakit di RW tersebut? a. Berapa jumlah ibu hamil berdasarkan usia, pendidikan, dan pekerjaan? b. Berapa jumlah balita di RW tersebut?

a. Angka kelahiran dan a. AKI dan AKB di RW tersebut? kematian ibu dan anak b. Apakah anak mau makan b. Perawatan balita meliputi: - Pemenuhan gizi sayur dan mendapat ASI seimbang eksklusif? - Pemberian ASI

METODE WS S I K √

SUMBER Masyarakat

√ √ √

√ √

Puskesmas

√

√

Masyarakat Desa √

dan

Anak

eksklusif (0-6 bulan), c. BB anak di KMS? d. Apakah anak menderita ASI (6-24 bulan) c. Kriteria BB anak : penyakit? - BB sesuai dengan TB dan usia - Tidak dibawah garis merah

√ √

d. Angka kesakitan anak

Nilai keyakinan

Etnisitas

Anak dan Ibu hamil

Keluarga

Data kesehatan Keluarga ibu hamil

a. Tempat ibadah b. Tradisi ibu hamil c. Kepercayaan kesehatan

a. Apa ada tempat beribadah √ seperti masjid, gereja, atau tentang candi? b. Tradisi apa yang sering √ dilakukan untuk ibu hamil? c. Apakah ada makanan √ pantangan bagi ibu selama hamil atau menyusui? Asal berdasarkan suku atau Apa suku yang dianut ibu dan keturunan anak? a. b. c. d.

e.

Riwayat kehamilan Faktor risiko Upaya yang dilakukan Pengetahuan tanda bahaya kehamilan dan tanda persalinan Persiapan melahirkan

a. Hamil berapa kali? b. Berapa usia ibu hamil? c. Berapa kali ibu hamil √ melakukan ANC? d. Bagaimana status gizi ibu hamil? e. Pengetahuan tanda bahaya kehamilan dan tanda persalinan? f. Bagaimana persiapan melahirkan?

√

Masyarakat

√ √ √

Masyarakat √ √ √

√

√

√

√

√

Puskesmas masyarakat

dan

Data Menyusui

Ibu Ibu menyusui

Data Kesehatan balita

Keluarga dan anak

Lingkungan fisik Perumahan

ASI eksklusif

a. Status gizi dan pemenuhan gizi b. Imunisasi c. Riwayat penyakit yg diderita d. Upaya yg dilakukan keluarga saat balita sakit e. Pemeriksaan tumbuh kembang

a. Ventilasi b. Sanitasi c. Jarak antar rumah

a. Berapa lama ibu menyusui? √ b. Apakah bayi diberikan susu formula?bila iya, sejak usia bayi berapa? c. Apakah bayi diberi makanan tambahan? bila iya, sejak usia berapa? jenisnya? a. Bagaimana status gizi anak di KMS? b. Imunisasi apa saja yg sudah didapat anak? c. Apakah anak pernah sakit dalam 3 bulan terakhir? d. Apa yang dilakukan saat anak sakit? e. Berapa kali anak diperiksakan tumbuh kembangnya? a. Apakah terdapat ventilasi di √ rumah? b. Apakah warga di RW √ tersebut mempunyai tempat pembuangan kotoran? Jika ya, berapa jaraknya dengan sumber air? c. Berapa jarak rumah antar √ warga di RW tersebut

√

√ √

√ √

√

Masyarakat posyandu

√ √ √ √

Masyarakat

dan

Pelayanan kesehatan sosial

Ekonomi

Tempat dan pelayanan kesehatan

Jenis pekerjaan dan jumlah penghasilan

Keamanan dan Jarak dan alat transportasi transportasi

Politik dan Kebijakan pemerintahan

a. Apakah terdapat tempat pelayanan kesehatan yang ada di desa? b. Apa saja jenis fasilitas kesehatan yang ada di Desa? c. Berapa jumlah fasilitas kesehatan yang ada di Desa? d. Bagaimana penggunaan tempat pelayanan kesehatan oleh warga? e. Berapa jumlah kader KIA di Desa? f. Apa ada tempat pelayanan sosial bagi warga? g. Bagaimana pemanfaatan pelayanan sosial oleh warga a. Apa jenis pekerjaan warga masyarakat yang tinggal di desa? b. Berapa penghasilan warga perbulan? a. Berapa jarak rumah warga dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Desa? b. Apakah ada alat transportasi yang dapat digunakan untuk mencapai pelayanan kesehatan? Program-program pemerintah a. Apakah ada program senam terkait ibu hamil hamil?

a. b. c. d.

Jumlah Jenis Pemanfaatan Kader KIA

√

√

√

√

√

√

√

√

Masyarakat

√ √ √ √

Masyarakat

√ √

√

Masyarakat

√

√

√

√

Kelurahan masyarakat

dan

Komunikasi

Fasilitas

Tempat perkumpulan Akses informasi

Pendidikan

Fasilitas

Sarana pendidikan

Rekreasi

Fasilitas

Tempat rekreasi

Persepsi

Persepsi kerentanan terhadap ketidaklengka pan imunisasi

Pendapat keluarga tentang kesehatan ibu dan anak balita termasuk ketidaklengkapan dalam imunisasi

b. Apakah ada program periksa kehamilan gratis? c. Apa ada pemberian tablet Fe untuk ibu hamil? a. Apakah ada tempat √ perkumpulan ibu – ibu? b. Apakah teknologi yang digunakan sebagai akses informasi?

√ √ √ √

a. Adanya sekolah dari SD √ hingga SMA? b. Apakah terdapat UKS di √ tempat pendidikan? a. Apakah terdapat tempat untuk rekreasi? b. Fasilitas apa yang ada?

Menurut Anda, apa yang dapat ditimbulkan ketika anak anda tidak mendapat imunisasi atau imunisasi tidak lengkap?

√

Masyarakat

Sekolah

√

Masyarakat, tempat rekreasi

√

√

Masyarakat

Persepsi keparahan

Pendapat keluarga tentang Penyakit apa yang bisa dicegah tingkat keparahan dari adanya dengan imunisasi? ketidaklengkapan imunisasi

Persepsi penyebab

Pendapat keluarga tentang Apa yang menjadi alasan anda penyebab adanya dan keluarga tidak melakukan ketidaklengkapan imunisasi di imunisasi pada anak? lingkungan mereka

Persepsi manfaat

a. Persepsi upaya yang a. Apakah anda mengetahui bermanfaat tujuan dan manfaat dari b. Persepsi manfaat Sanitasi imunisasi ? lingkungan b. Bagaimana keyakinan masyarakat akan manfaat sanitasi lingkungan?

√

Masyarakat

√

√

Masyarakat

Masyarakat

B. KESEHATAN LANSIA KISI-KISI INSTRUMENT MODEL COMMUNITY AS PARTNER

VARIABEL

SUB VARIABEL

SUB-SUB VARIABEL

ITEM PERTANYAAN WS

I

METODE O FGD

SUMBER S

DS

Data Inti

Sejarah

-

Riwayat Hipertensi pada lansia Riwayat pengobatan hipertensi pada lansia

-

-

Demografi

-

Lansia yang ada di RT tersebut berdasarkan: 1. Jenis kelamin 2. Umur lansia

-

Etnisitas

-

Aktivitas etnis

-

Apakah ada pencatatan angka kejadian hipertensi pada lansia di RT tersebut dalam tiga tahun terakhir? Berapa angka kejadian hipertensi pada lansia per tahun? Berapa rata-rata selama tiga tahun itu lansia melaporkan mengalami hipertensi? Apakah terdapat riwayat penggunaan obat-obatan untuk hipertensi? Berapa jumlah lansia yang tinggal di RT tersebut? Lansia tinggal sendirian atau bersama anggota keluarga yang lain? Berapa rata-rata usia pada lansia di RT tersebut? Apa suku mayoritas lansia di RT ini?

V V V

V V V

V

V

V

V

V

Kepala desa, tokoh masyarakat, dan lansia

Ketua RT, masyarakat

V V V

V V

Masyarakat

Vital statistic dan kesehatan

-

Angka kematian lansia Angka kesakitan lansia Penyakit yang dialami lansia Faktor risiko kesehatan lansia: 1. Kebiasaan merokok pada lansia 2. Kebiasaan makan

-

Berapa jumlah lansia yang meninggal dalam setahun? Berapa jumlah lansia yang sakit selama setahun? Jenis penyakit apa yang sering dialami oleh lansia? Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok? Apakan lansia memiliki kebiasaan makan makanan yang asin / gorengan / bersantan?

V

V

V

V V V

V

V

V

Lansia

Nilai dan keyakinan

-

Fasilitas ibadah Kegiatan keagamaan Budaya setempat

-

-

-

Data subsistem

Lingkungan

-

Kondisi lingkungan Luas wilayah RT Denah RT Struktur masayrakat

-

-

-

Berapa jumlah tempat ibadah yang ada? Apa saja kegiatan keagamaan yang diikuti oleh lansia? Apakah ada lansia yang masih mempercayai dukun untuk mengobati sakitnya? Adakah budaya yang biasa dilakukan oleh lansia atau masyarakat terkait hipertensi? Jika iya, apa budaya biasa yang dilakukan oleh lansia terkait dengan hipertensi tersebut? Bagimana kondisi rumah lansia? Bagaimana kondisi air, sampah, udara, pencahayaan di lingkungan RT? Apakah di rumah lansia cukup pencahayaan dan memiliki jendela untuk sirkulasi udara? Apakah tersedia air bersih untuk keperluan seharihari lansia?

V

V

Tokoh masyarakat, lansia

V V V

V

V

V

V

V

V

V V

V V V

V

Lansia

Pelayanan kesehatan dan social

-

Fasilitas kesehatan yang tersedia Pemanfaatan fasilitas kesehatan Jenis fasilitas kesehatan Kader lansia Penyembuh tradisional/dukun

-

Ekonomi

-

Tempat industry Pekerjaan Penghasilan

-

Transportasi dan keamanan

-

Jenis transportasi Kriminalitas dalam lingkungan Jenis layanan perlindungan yang tersedia

-

Apa saja fasilitas kesehatan yang ada di RT? Berapa jarak tempat tinggal dengan faskes? Apakah ada kegiatan posyandu lansia? Apakah rutin mengikuti kegiatan posyandu lansia? Apakah lansia menggunakan obat tradisional? Berapa jumlah kader lansia di Desa?

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Apakah ada home industri? Apakah lansia masih bekerja? Berapa penghasilan yang diperoleh lansia? Alat transportasi apa yang digunakan lansia untuk bepergian? Apakah dalam RT sering terjadi pencurian, atau tindak kriminalitas lain? Apakah dekat dengan polsek? Apakah tersedia poskamling? Apakah lansia masih

V

V

Lansia dan Kepala Desa

V Lansia

V V V

Lansia

V V V

V

Politik dan pemerintahan

-

Kegiatan politik Program-Program

-

-

Komunikasi

-

Tempat lansia untuk berkumpul Media elektronik yang dimiliki

-

Pendidikan

-

Fasilitas pendidikan

-

Rekreasi

-

Fasilitas rekreasi

-

Persepsi

Warga masyarakat

-

Persepsi lansia terhadap kesehatan

-

terlibat dalam kegiatan ronda atau hansip? Kegiatan kemasyarakatan apa yang diikuti oleh lansia? (pemilu, pilkada, dll) Bagaiman proses pemilihan kepala desa, Ketua RW atau RT? Apakah ada programprogram dari Puskesmas terait dengan hipertensi pada lansia? Apakah terdapat perkumpulan lansia di RT ini? Dimana lansia sering berkumpul? Apakah lansia memiliki TV atau radio? Acara TV atau radio apa yang sering ditonton? Sarana pendidikan apa saja yang tersedia? Apa penndidikan terakhir lansia? Jenis rekreasi yang sering dilakukan lansia? Berapa rekreasi dalam sebulan? Bagaimana pendapat lansia terhadap kegiatan

V V

Lansia

V

V

V

Lansia V V

V

Lansia

V V

Lansia

V V

Lansia dan keluarga

Persepsi anda

-

Masalah dan potensial masalah yang teridentifikasi Pernyataan umum kesehatan lansia setempat

-

posyandu lansia? Bagaimana pendapat lansia terhadap kondisi kesehatannya? Bagaimana lansia menjaga kesehatannya? Bagaimana dukungan keluarga terhadap masalah kesehatan lansia? Masalah kesehatan lansia yang dominan pada RT tersebut Seberapa besar potensi masalah kesehatan tersebut dapat terjadi? Seberapa besar potensi masalah kesehatan tersebut dapat diatasi?

V V V

V

V V

C. PENYAKIT MENULAR

KISI-KISI INSTRUMENT MODEL COMMUNITY AS PARTNER

VARIABEL Data Inti

SUB VARIABEL Demografi

SUB-SUB VARIABEL 1. Jumlah penderita TB

yang ada

ITEM PERTANYAAN -

Berapa jumlah penderita TB Paru yang tinggal di RW tersebut?

METODE

SUMBER

Wawancara Puskesmas

Vital statistic dan kesehatan

-

Nilai dan keyakinan

Data

Lingkungan

Angka kematian Angka kesakitan Riwayat kejadian penyakit TB Paru Faktor risiko kesehatan: 1. Kebiasaan merokok pada lansia 2. Kebiasaan makan

- Fasilitas kesehatan - Kegiatan keagamaan - Budaya setempat

-

Perilaku kesehatan

-

Berapa jumlah penderita TB Paru yang meninggal dalam setahun? (kategori berapa? Apakah MDR?) - Berapa jumlah penderita TB Paru yang kambuh selama setahun? - Berapa jml penderita TB MDR di RW ini? - Jenis kategori TB Paru apa yang sering dialami? (Jml, di RT/RW mana?) - Apakah penderita TB Paru mempunyai kebiasaan merokok? - Apakah keluarga ini mempunyai kebiasaan makan dengan menu seimbang? 1. Berapa jumlah tempat ibadah yang ada? 2. Apa saja kegiatan keagamaan yang diikuti oleh keluarga ini? 3. Apakah ada yang masih mempercayai dukun untuk mengobati sakitnya? - Keyakinan keluarga bahwa penderita TB dapat sembuh TB:

Wawancara Puskesmas

Wawancara Kepala Desa/ Ketua RW

Kepala

subsistem

-

Kondisi lingkungan Luas wilayah RT Denah RT Struktur masyarakat

-

-

-

-

-

-

Apakah anda/anggota keluarga batuk dalam 3 minggu terakhir? Jika iya, apakah anda/anggota keluarga sudah memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan? JIka iya, apakah ada penurunan berat badan? Jika iya, apakah mengalami keringat dingin? Bagaimana cara anggota keluarga ketika meludah?di kamar mandi, sembarang tempat Bagaimana cara batuk? ditutup dan tidak ditutup. Apakah ada riwayat anggota keluarga dengan TB Paru? Jika ada, apakah pengobatan berhasil/tuntas? Bagaimana kondisi dinding rumah tsb?permanen/semi permanen/non permanen Bagaimana kondisi lantai rumah tsb? Ubin/plester/tanah Apakah jendela rumah selalu dibuka di pagi hari?

Kuisioner Kuisioner

Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Observasi Observasi

Kuisioner Kuisioner Kuisioner

keluarga

-

Bagaimana cara tidur di keluarga tersebut? Tidur di kasur, tidur di lantai, Perilaku kesehatan: - Apakah ada anggota keluarga yang merokok? - Jika iya, sebutkan (jumlah/jenis kelamin)

Pelayanan kesehatan dan social

-

Fasilitas kesehatan yang tersedia Fasilitas pelayanan social yang tersedia Penyembuh tradisional/dukun

Ekonomi

-

Jenis pekerjaan Jumlah penghasilan Kemampuan menyediakan sarana pencegahan TB

Transportasi dan keamanan

-

Jenis transportasi dan sarana transportasi Kriminalitas dalam

-

-

-

Kuisioner

Kuisioner Kuisioner

Fasilitas kesehatan apa saja yang dekat dan mudah dijangkau? Apakah anda memiliki kartu jaminan kesehatan? Apakah ada dukun di sekitar wilayah tsb?

1. Jenis pekerjaan rata-rata masyarakat 2. Jumlah penghasilan keluarga perbulan - Kemampuan menyediakan sarana pencegahan penyakit menular (TB) - Apakah penerangan jalan memadai? - Adakah jalan yang rusak/ berlubang?

wawancara

Kepala keluarga

-

-

Politik dan pemerintahan

-

lingkungan Jenis layanan perlindungan yang tersedia Jenis pencegahan primer terhadap penyakit menular

Kebijakan

-

Alat transportasi apa yang digunakan masyarakat untuk bepergian?angkutan?motor? - Adakah rambu lalu lintas? - Apakah dalam RT sering terjadi pencurian, atau tindak kriminalitas lain? - Apakah dekat dengan polsek? - Apakah tersedia poskamling? Jika ada, apakah jadwal jaga berjalan? - Adakah sistem peringatan dini bahaya (kentongan? telepon?) - Apakah masyarakat mengikuti lima imunisasi dasar lengkap? - Apakah warga menerapkan kebiasaan cuci tangan? - Kapan warga menerapkan cuci tangan? - Apakah warga mengetahui etika batuk? (jelaskan) 1. Kebijakan pemerintah terkait penanganan TB - Apakah ada program dari pemerintah untuk penderita TB

Wawancara Kepala Puskesmas dan Kepala keluarga

-

Pendidikan

Fasilitas pendidikan

-

-

-

Rekreasi

Fasilitas rekreasi

-

Persepsi

Warga masyarakat

-

-

Persepsi anda

Bagaimana persepsi masyarakat tentang penyakit TB? Bagaimana pendapat masyarakat tentang cara mengatasi penyebaran TB dan penyakit menular lainnya?

-

-

-

Sarana pendidikan apa saja yang tersedia dan jumlahnya berapa? Apa pendidikan terakhir kepala keluarga? Apakah anda pernah mendapatkan informasi terkait penyakit menular? Bagaimana bentuk informasi yang didapatkan? Jenis rekreasi yang sering dikunjungi keluarga? Apakah rekreasi tersebut membantu anda mengurangi beban pikiran? Bagaimana persepsi masyarakat tentang penyakit TB? Bagaimana pendapat masyarakat tentang cara mengatasi penyebaran TB dan penyakit menular lainnya?

Wawancara Dinkes, dan Data Puskesmas dan Tokoh Masyarakat

Bagaimana pendapat anda apabila ada anggota keluarga yang terkena penyakit menular (TB Paru, ISPA, Diare) ?

Wawancara Kepala Keluarga

Wawancara Kepala Keluarga

Wawancara Ketua RW

Perlu diobati? Bagaimana cara mengobatinya? Tidak perlu diobati? - Apa pendapat anda tentang penyakit menular (TB Paru, ISPA, Diare)? (defiinisi, tanda&gejala, komplikasi, penyebab dll)

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXI Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR SOESILO SUDIRMAN Karangwangkal Purwokerto Utara Kode Pos 53123

KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS I. DATA DEMOGRAFI A. Struktur Keluarga Nama KK

:

Umur

:

Agama

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Suku/ Bangsa

:

B. Daftar Anggota Keluarga No

Nama

Usia

Jenis

Hub Klg

Agama

Kelamin

L

Pendidi

Pekjaan

Keadaan Fisik

kan

P

Sehat

C. Data Ekonomi 1.

Penghasilan rata-rata perbulan : a. < Rp 1.500.000 b. ≥ Rp 1.500.000

I. DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

D. Pasangan Usia Subur (PUS) 1.

Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) a. Ya

2.

b. Tidak

Bila Ya, apakah mengikuti program KB

Sakit

Ket

a. Ya, berapa lama ............

3.

4.

b. Tidak Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai

a. IUD

b. Suntik

c. Pil

e. Kondom

f. Tubektomi

g. Vasektomi

b. Agama

c. Tidak tahu

d. Susuk

Bila tidak, alasannya a. Dilarang suami

d. Lain-lain, sebutkan………................................................... 5.

Apakah ibu tahu yang dimaksud dengan alat kontrasepsi? a. Ya

6.

b. Tidak

Jika ”Ya”....alat kontrasepsi apa yang ingin digunakan ? a. b. c. d.

Kondom Pil Suntik Implant/Susuk e. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) f. Sterilisasi wanita (Metode Operasi Wanita/MOW) g. Sterilisasi pria (Metode Operasi Pria/MOP) 7.

Jika tidak apakah ada keinginan menggunakan alat kontrasepsi? a. Ya

8.

b Tidak

Apakah ibu tahu kelebihan dan kekurangan dari tiap-tiap jenis alat kontrasepsi? a. Ya

E.

b. Tidak Ibu Hamil

1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga a. Ya b. Tidak Bila Ya, HPHT………………HPL…………….. 10. Berapa umur kehamilan sekarang a. Trisemester I (0- 3 bulan)

b. Trisemester II (4- 6 bulan)

a. Trisemester III (7- 9 bulan) 11. BB sebelum hamil ...... kg 12. BB saat ini .................. kg 13. TB ibu ....... cm 14. IMT…… 15. Lingkar Panggul….cm 16. Saat ini usia kehamilan yang ke (tanyakan riwayat obstetri G....P....A....) a. 1

b. 2

17. Berapa usia ibu hamil saat ini

c. 3

d. > 3

a. < 20 tahun

b. 20 – 35 tahun

c. > 35 tahun

18. Riwayat persalinan masa lalu Anak ke

BB/TB

Jenis

Tahun

kelamin

lahir

Penolong Jenis

Keadaan bayi Komplikasi

persalinan saat lahir

Persalinan

19. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya a. Ya, Dimana…………………

b.

Tidak

20. Bila Ya berapa kali selama kehamilan a. 2 kali

b. 3 kali

c. 4 kali

b. Tidak sempat

c. Tidak tahu

d. Lebih dari 4 kali 21. Bila Tidak, alasannya a. Tidak ada biaya

d. Lain-lain, sebutkan………….................................................... 22. Apakah Ibu / Keluarga memiliki riwayat penyakit berikut ? 1. Hipertensi (darah tinggi) 4. Jantung 2. DM (kencing manis) 5. Asma 3. Anemia 6. Lain-lain,sebutkan.............. 23.Apakah ibu pernah melakukan kuretase (prosedur pembedahan yang dilakukan ketika mengalami keguguran) a. Ya, berapa kali…..

b. Tidak

24. Adakah keluhan yang dirasakan bumil saat ini a. Lemah, letih, lesu

b. Pusing

c. Mual & muntah

d. Bengkak di kaki atau tempat lain

e. Lain-lain, sebutkan……...

25. Apakah ibu selama hamil mengkonsumsi vitamin a. Ya, sebutkan jenis vitaminnya…

b. Tidak

26. Adakah budaya atau tradisi maupun pantangan yang ibu ikuti selama hamil a. Ya, sebutkan jenis…..

b. Tidak

27. Apakah ibu selama hamil mengikuti senam hamil a. Ya, berapa kali…

b.

Tidak

28. Apakah ibu memiliki kebiasaan…

a. Merokok

b. Narkoba

c. Minum alkohol

d. Lain-lain, sebutkan……...

29. Adakah anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok a. Ya

b. Tidak

30. Apakah ibu dan keluarga mengetahui tanda bahaya pada kehamilan?

a. Ya

b. Tidak

31. Apakah ibu dan keluarga tahu tanda-tanda persalinan? a. Ya

b. Tidak

32. Apakah anda sudah merencanakan dimana anda akan melahirkan? a. Sudah, jika sudah dimana?..........b. Belum 33. Apakah sudah ada perencanaan transport yang digunakan a. Sudah, apa…………. b. Belum 34. Apakah anda sudah merencanakan KB setelah kehamilan ini? a. Sudah, dengan metode apa….. b. Belum b.

Ibu Menyusui

35. Apakah dalam kelurga ini ada ibu menyusui a. Ya

b. Tidak

36. Apakah sebelumnya pernah menyusui a. Ya

b. Tidak

37. Apakah ibu mengetahui arti dari ASI ekslusif (tanyakan ASI eksklusif itu dari umur berapa sampai umur berapa)? a. Ya

b. Tidak

Note: Untuk pertanyaan nomor 38-40

khusus untuk ibu yang memiliki bayi

dibawah 6 bulan. 38. Apakah keluarga memberikan susu formula kepada bayinya….

a. Ya

b. Tidak

39. Apakah keluarga memberikan makanan tambahan kepada bayi

a. Ya, apa saja……….

b.

Tidak

40. mulai usia bayi berapa diberikan makanan tambahan dan susu formula a. > 6 bulan

b. ≤ 6 bulan

Note:Untuk pertanyaan nomor 41-43 khusus untuk ibu yang memiliki bayi diatas 6 bulan. 41. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif a. Ya, berapa lama….

b.

Tidak

42. Bila Tidak memberikan ASI eksklusif, alasannya a. Pekerjaan

b. Tidak tahu

a. Penyakit

d. ASI tidak keluar

a. Lain-lain, sebutkan………

a. Balita dan Anak

43. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu a. Ya

b. Tidak, alasan

Note: Sesuaikan antara usia dan imunisasi yang telah didapat, baru bisa menyimpulkan bahwa imunisasinya lengkap 44. Apakah anak ibu sudah diimunisasi a. Ya

b. Tidak

45. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan (boleh memilih lebih dari satu) a. Polio….kali a. DPT…..kali

b. BCG d. Hepatitis

b. Campak 46. Bila tidak diimunisasi, alasannya a. Tidak tahu

b. Waktu

c. Lain-lain, sebutkan

47. Apakah anak memiliki KMS a. Tidak 2. Ya 48. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ? 1. . ≥ 2500 gr 2.< 2500 gr 49. Dimana rentang berat badan anak saat ini pada KMS? 1. Di daerah hijau 2. Di bawah garis titik-titik 50. Apakah anak mau makan sayur ? a. Ya

b. Tidak

3. Di atas garis hijau-kuning 4. Di bawah garis merah

51. Apakah anak mau minum susu ? a. Ya

b. Tidak

52. Apakah anak sering jajan di pinggir jalan ? a. Ya

b. Tidak

53. Apakah anak pernah sakit dalam 3 bulan terakhir ? a. Ya, Apa….

b. Tidak

Jelaskan…. 54. Apa yang ibu lakukan saat anak sakit ? a. Dibawa ke pelayanan kesehatan (PKD, bidan atau dokter) b. Dibawa ke dukun atau orang pintar c. Diberi obat warung d. Lain-lain..... 55. Apakah pernah memeriksakan tumbuh kembang anak ? a. Ya, berapa kali….

II.

b. Tidak

DATA KESEHATAN LANSIA 56. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia? a. Pernah

b. Tidak pernah

57. Darimana bapak/ibu mengetahui tentang posyandu lansia? a. Tetangga b. Kader c. Tenaga kesehatan

d. Keluarga e. Televisi/radio/media

58. Apakah bapak/ibu sering mengikuti kegiatan dan posyandu lansia? a. Sering

b. Tidak pernah

c. Jika ada kesempatan saja

59. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia? a. Ya

b. Tidak

60. Kalau iya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia? Jawaban boleh lebih dari satu. a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan b. Senam lansia c. Konsultasi kesehatan

61. Perlunya anda mengikuti perawatan khusus? a. Ya

b. Tidak

62. Bila Ya perawatan apa saja yang di berikan pada anda? a. Kebersihan diri b. Pemenuhan gizi

c. Gerak dan aktivitas d. Lain-lain, sebutkan

63. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang hipertensi? a. Keadaan dimana tekanan darah ≥140/90 mmHg b. Keadaan dimana tekanan darah ≤ 140/90 mmHg c. Keadaan dimana tekanan darah 120/80 mmHg 64. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang Diabetes mellitus/kencing manis? a. Tidak tahu b. Keadaan dimana kadar gula darah sewaktu diatas 200mg/dL c. Keadaan dimana kadar gula darah sewaktu kurang dari 200 mg/dL 65. Masalah kesehatan apa yang sering dialami lansia? Jawaban boleh lebih dari satu. a. b. c. d. e. f.

ISPA Diare Dermatitis Rematik Hipertensi Lain-lain, sebutkan….

66. Kemana bapak/ibu pergi berobat jika terjadi/mengalami gangguan kesehatan? a. b. c. d. e. f. g.

Dokter Praktik Mantri Bidan Dukun Puskesmas Rumah sakit Lain-lain, sebutkan….

67. Apakah ada obat-obatan yang anda konsumsi selama ini? a. Ada b. Tidak ada Jika ada, sebutkan jenis obat yag anda konsumsi..... 68. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya? a. ya b. tidak Jika iya, berapa kali dalam setahun? a. <3x b. 6x c. > 6x 69. Dengan siapa lansia pergi berobat? a. Sendiri b. Isteri

c. Anak d. Lain-lain, sebutkan….. 70. Bagaimana anda menuju ke tempat anda berobat? (Paling sering) a. b. c. d.

Jalan kaki Angkutan umum Kendaraan pribadi Lain-lain, Sebutkan….

71. Bagaimana cara keluarga mangatasi sakit pada lansia? a. Dibiarkan saja b. Dirawat dirumah

c. Dibawa ke pelayanan kesehatan d. Dibawa ke pengobatan tradisional

72. Dengan siapa lansia tinggal dirumah? a. b. c. d.

Sendirian Isteri Anak Lain-lain sebutkan…..

73. Apakah anda memiiki rutunitas/pekerjaan saait ini yang anda lakukan? a. Swasta b. Pegawai Negeri/Pensiunan

c. Petani d. Buruh

e. Lain-lain, sebutkan.......

74. Bagaimana bapak/ibu melakukan kegiatan sehari-hari? a. Mandiri b. Dibantu sebagian c. Dibantu total 75. Siapa yang membantu pekerjaan rumah lansia? a. b. c. d.

Tidak ada Isteri Anak Lain-lain, sebutkan

76. Siapa yang mengingatkan lansia untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin? a. b. c. d.

Tidak ada Kader/petugas kesehatan Keluarga lain-lain, Sebutkan

77. Apakah anda merokok? a. ya

b. tidak

Jika Iya, berapa banyak anda habiskan dalam sehari? a. <5 bungkus

b. >5batang

78. Kegiatan apa yang dilakukan lansia untuk menjaga kesehatannya? jawaban boleh lebih dari satu. a. b. c. d.

Senam/Olahraga Makan-makanan sehat Minum vitamin/suplemen Lain-lain, sebutkan….

79. Kegiatan/aktivitas yang dilakukan lansia selama dirumah pada waktu luang? a. b. c. d. e.

Duduk-duduk Berkebun Menonton TV Menjaga cucu Lain-lain, sebutkan….

80. Apa kegiatan sosial RT/RW/Desa yang diikuti oleh lansia? a. b. c. d.

Arisan Pengajian Kerja bakti/kerigan lain-lain, sebutkan

81. Perlukah pembentukan wadah untuk perkumpulan lansia? a. Ya b. Tidak Jika Ya, jelaskan........ 82. Apa jenis olah raga yang sering dilakukan lansia? a. b. c. d.

Senam Jalan kaki Lari Lain-lain, sebutkan…

83. Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga? a. b. c. d. e.

1 kali 2 kali 3 kali 4 kali >4kali

84. Makanan yang bagaimana yang paling disenangi lansia? Jawaban bisa lebih dari satu a. b. c. d. e.

Asin Manis Bersantan Goreng-gorengan lain-lain, sebutkan…..

85. Bagaimanakah menurut anda makanan yang sehat dan bergizi? Bacakan pilihannya a. b. c. d.

Makanan yang bergizi seimbang Makanan yang mahal Makanan yang banyak protein seperti daging-daging Makanan yang banyak

86. Minuman yang paling disenangi lansia? a. b. c. d.

Minuman beralkohol Minuman bersoda Minum air putih Lain-lain, sebutkan….

87. Apakah anda sering minum kopi? a. Ya b. tidak Jika ya, berapa kali sehari anda minum kopi : a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. >3 kali 88. Adakah pantangan jenis makanan yang bertentangan dengan keyakinan? a. Ya b. tidak Jika Ya, sebutkan.... a. Daging b. Kacang-kacangan c. Sayuran, sebutkan…….d. Buah, sebutkan…. e. Lain-lain,jelaskan ......... 89. Apakah anda sering melakukan rekreasi bersama kelompok posyandu atau keluarga? a. Sering

b. Tidak

Jika sering kemana saja? a. Wisata religi b. Taman bunga III.

c. Kebun binatang d. Pantai

e. Lain-lain, sebutkan…..

PENYAKIT MENULAR

90. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? a. Ya b. Tidak 91. Apakah anggota keluarga mempunyai riwayat batuk? Jika iya, berapa lama? a. tidak b. ya, <seminggu c. ya, 7-14 hari d. ya, lebih dari 2 minggu 92. Jika anggota keluarga menderita batuk, apa yang biasa dilakukan? a. diam saja hingga sembuh sendiri b. membeli obat warung c. periksa ke pelayanan kesehatan (dokter/puskesmas) d. pijat/ kerokan

93. Bagaimana etika batuk yang benar? a. ditutup menggunakan telapak tangan b. ditutup menggunakan baju c. ditutup menggunakan sapu tangan dan dipakai berulang d. ditutup menggunakan lengan bagian dalam 94. Dimanakah biasanya tidur ? a. di kasur dengan dipan b. di kasur tanpa dipan c. di lantai dengan tikar/ kasur lantai d. di lantai tanpa alas 95. Apakah warga mengetahui etika batuk? a. b. c. d.

Menutup dengan lengan Menutup dengan telapak tangan Menutup dengan kain atau tisu tidak menutup dengan apapun

96. Apa pendapat anda apabila ada anggota keluarga yang terkena TB? a. Perlu diobati ke dokter atau pelayanan kesehatan

b. Tidak perlu diobati c. Dibiarkan saja sampai sembuh sendiri d. Cukup mengkonsumsi obat warung saja 97. Apa pendapat anda tentang TB? a. Penderita TBC dapat menularkan penyakitnya pada anggota keluarga yang lain jika membuang dahak sembarangan dan batuk tidak menutup mulut. b. Penderita TBC dapat menularkan penyakitnya pada anggota keluarga yang lain jika membuang dahak sembarangan c. Penderita TBC dapat menularkan penyakitnya pada anggota keluarga yang lain jika batuk tidak menutup mulut d. Penderita TBC tidak menularkan penyakitnya pada anggota keluarga yang lain 98. Penyakit TBC ditandai dengan batuk berdahak selama 3 hari berturut-turut a. Ya

b. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI DAN WAWANCARA

I.

KESEHATAN IBU DAN ANAK

PEDOMAN WINSHIELD SURVEY/ OBSERVASI Data yang diperlukan untuk diobservasi: 1. Gambaran perumahan dan lingkungan

2. Gambaran Fasilitas pelayanan kesehatan baik didalam maupun diluar komuniti: a.

Rumah sakit/puskesmas

b.

Praktek dokter

c.

Praktek bidan

d.

Praktek perawat

e.

Pelayanan kesehatan khusus (posyandu, pos gizi, dan UKS)

3. Gambaran partisipasi ibu hamil dalam pemeriksaan ANC dan senam hamil

4. Gambaran perilaku ibu dalam menyusui 5. Gambaran tradisi pada ibu hamil

PANDUAN WAWANCARA

WAWANCARA IBU HAMIL 1. Apakah ibu hamil masih aktif mengikuti kegiatan yang biasa dilakukan dimasyarakat? 2. Apakah ibu sudah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang kehamilan? 3. Biasanya siapa saja yang menjadi sumber informasi bagi ibu tentang kehamilan? 4. Bagaimana perasaan ibu selama kehamilan? 5. Bagaimana penerimaan Ibu dan keluarga terhadap kehamilan saat ini? 6. Adakah hal-hal yang mengganggu atau membuat Ibu merasa stress selama hamil? 7. Jika ada, apa yang Ibu lakukan untuk mengurangi stress tersebut? 8. Apakah dengan hal tersebut stress Ibu teratasi? 9. Bagaimana pendapat ibu tentang rekreasi selama kehamilan? 10. Rekreasi apa yang sering ibu lakukan? 11. Apakah ibu tahu tentang kehamilan berisiko?

12. Jika tahu, apa saja faktor yang menyebabkan kehamilan berisiko? 13. Apakah nafsu makan ibu meningkat selama kehamilan? 14. Biasanya dalam sehari berapa kali ibu makan? 15. Menurut ibu apakah ibu hamil harus makan banyak untuk nutrisi bayinya?

WAWANCARA IBU DENGAN BALITA 1. Menurut Ibu apa yang dapat ditimbulkan ketika anak tidak dilakukan imunisasi? 2. Menurut Ibu penyakit apa saja yang dapat dicegah dengan imunisasi? 3. Menurut Ibu apa saja manfaat yang dapat diperoleh dengan melakukan imunisasi pada anak?

WAWANCARA BIDAN DESA Kesehata Ibu dan Anak 1. Apa saja upaya yang telah dilakukan oleh desa untuk mencegah dan mengurangi angka kematian ibu dan bayi di desa ini? 2. Adakah kebijakan dari desa untuk mencegah dan mengurangi angka kematian ibu dan bayi di desa ini? 3. Apakah kebijakan atau upaya yang telah dilakukan berhasil? 4. Adakah kendala dalam melakukan upaya atau kebijakan tersebut? 5. Dimana saja tempat pelayanan kesehatan bagi ibu hamil yang mudah diakses? 6. Apa saja kegiatan rutin untuk Ibu hamil (misal senam hamil) yang ada di masyarakat? 7. Apakah Desa menyediakan transportasi khusus bagi Ibu yang akan melahirkan? 8. Berapa jumlah ibu hamil dalam 1 tahun terakhir? 9. Berapa angka kematian ibu hamil dalam 1 tahun terakhir? 10. Adakah ibu hamil yang mengalami gizi kurang? 11. Apakah diadakan kelas ibu hamil? 12. Apa saja penyebab kematian ibu hamil? 13. Apa saja langkah-langkah yang telah dilakukan untuk menanggulangi kejadian kematian ibu hamil?

PEDOMAN DATA SEKUNDER/ SENSUS

Puskesmas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Berapa jumlah Ibu hamil di Desa Kebumen? Berapa jumlah Balita di Desa Kebumen? Berapa jumlah bidan, dukun bayi dan kader dalam satu RT ? Berapa jumlah AKI dan AKB di Desa Kebumen? Apa penyebab terjadinya angka kelahiran dan kematian ibu dan bayi di Desa Kebumen? Berapakah jumlah pasangan usia subur di Desa Kebumen? Apakah tersedia jaminan persalinan untuk ibu hamil? Berapa jumlah balita yang mengalami gizi buruk di Desa Kebumen? Jumlah dan jenis penyakit yang dialami balita di Desa Kebumen? Apakah tersedia ambulan desa ? Apakah terdapat pusat rujukan kesehatan desa (rumah sakit) terdekat ? Apa saja masalah kesehatan yang sering dialami oleh ibu hamil di Desa Kebumen Adakah kegiatan di polindes yang dikhususkan untuk ibu hamil? Berapa kali rata-rata ibu hamil melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan selama

proses kehamilan? 15. Apa saja pendidikan kesehatan yang pernah diberikan pada ibu hamil? 16. Berapa jumlah kelahiran normal atau operasi di Desa Kebumen selama 1 tahun terakhir?

II. KESEHATAN LANSIA PANDUAN WAWANCARA BIDAN DESA/KADER 1. Dimana saja tempat posyandu lansia di desa Kebumen 2. Apakah ada program konseling untuk lansia di desa Kebumen 3. Apakah lansia di desa kebumen semangat dan berpartisipasi aktif pada kegiatan posyandu lansia? 4. Apa saja kegiatan atau program untuk lansia? 5. Apa saja masalah kesehatan yang dialami oleh lansia?

PUSKESMAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Apa jenis penyakit yang biasa di derita oleh lansia di desa Kebumen? Berapa lama rata-rata waktu lansia menderita penyakit tersebut? Berapa banyak jumlah kunjungan lansia desa Kebumen dalam satu bulan di Puskesmas? Berapa jumlah kematian lansia yang disebabkan oleh penyakit? Adakah praktik bidan/dokter di wilayah desa kebumen, dimana saja? Apa saja masalah-masalah kesehatan lansia di desa Kebumen? Apa saja program kegiatan untuk lansia di desa Kebumen

III. PENYAKIT MENULAR

OBSERVASI

1. Apakah ventilasi rumah cukup? 2. Bagaimana kondisi dinding rumah tsb?permanen/semi permanen/non permanen 3. Bagaimana kondisi lantai rumah tsb? Ubin/plester/tanah PEDOMAN WAWANCARA DENGAN PUSKESMAS 1. Berapa jumlah penderita TB Paru di Desa Kebumen pada tahun 2018? (Data penderita TB paru meliputi Nama, Umur, JK, Alamat dan Jenis TB Paru yang diderita?) 2. Berapa jumlah suspect yang telah dilakukan pemeriksaan BTA di Desa Kebumen pada tahun 2018? 3. Berapa jumlah penderita TB Paru yang sembuh dengan pengobatan OAT? 4. Berapa jumlah penderita TB Paru yang meninggal dalam setahun? 5. Berapa jumlah penderita TB Paru yang kambuh selama setahun? 6. Berapa jml penderita TB MDR di Desa Kebumen?di RW mana? 7. Jenis kategori TB Paru apa yang sering dialami? 8. Dasar hukum dan landasan menjalankan program TB di masyarakat (Buku pedoman, peraturan yang digunakan). 9. Program dari pemerintah untuk penderita TB PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KEPALA DESA, KADER DAN TOKOH MASYARAKAT 1. 2. 3. 4.

Apakah masyarakat sudah mengetahui tentang penyakit TB Paru? Adakah kader PMO yang masih aktif? Ada berapa tempat ibadah yang ada di desa Kebumen? Apakah masih ada keluarga yang mempercayai dukun untuk mengobati peyakit TB? PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KELUARGA

1. Apakah ada riwayat anggota keluarga dengan TB Paru? 2. Jika ada, apakah pengobatan berhasil/tuntas? 3. Apakah jendela rumah selalu dibuka di pagi hari? 4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 5. Jika iya, sebutkan (jumlah/jenis kelamin) 6. Apakah saat Bagaimana kebiasaan meludah? 7. Berapa luas wilayah RT dan denah RT? 8. Bagaimana struktur masyarakat yang ada di RT tersebut? 9. Apakah tersedia air bersih? 10. Sarana pendidikan apa saja yang tersedia dan jumlahnya berapa? 11. Apa pendidikan terakhir kepala keluarga? 12. Apakah anda pernah mendapatkan informasi terkait penyakit menular? 13. Bagaimana bentuk informasi yang didapatkan?

14. Fasilitas kesehatan apa saja yang dekat dan mudah dijangkau? 15. Apakah keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan? 16. Apakah keluarga masih percaya dengan adanya dukun? 17. Jika salah satu anggota keluarga sakit, apa yang biasa dilakukan? 18. Apakah keluarga sering pergi berrekreasi? 19. Jenis rekreasi yang sering dikunjungi keluarga yang seperti apa? 20. apakah rekreasi tersebut membantu anda mengurangi beban pikiran? 21. Apakah penerangan jalan memadai? 22. Adakah jalan yang rusak/ berlubang? 23. Adakah rambu lalu lintas? 24. Apakah dekat dengan polsek? 25. Kapan keluarga menerapkan cuci tangan? (Sebutkan)