Rekam Medik Rawat Jalan Puskesmas 2g4xi

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

RM.01

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada

Tanggal : ………………………………..

Jam : ………………………………

IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. ) No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ponorogo Utara melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Petugas

Ponorogo, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang

……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Status Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..

PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)

: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……) Jam : ………………………………

Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian Keterangan 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3. TINDAKAN No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan Petugas 1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan 2 Resiko Rendah Edukasi 3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)

Unit Pelayanan :

No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status

Tanggal :

RM.02a

: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………………) Jam :

1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang

: ……………………………………………………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………………………………………………………..……… : …………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………...... Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………………. …. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………............................. 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ………………………….. 5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) Pasien Usia > 18 tahun Pasien 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)  Ya, BB turun :  1 – 5 kg (skor 1)  6 – 10 kg (skor 2)  11 – 15 kg (skor 3)  > 15 kg (skor 4)

Skor 1.

2.

3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)

4.

TOTAL SKOR (1 + 2) 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ………………………

□ Tidak □ Ya

Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)

Skor

Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya……………………………..

□ Tidak □ Ya

Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi 5)

Status Generalis a. Kepala / Leher b. Thorax c. Abdomen

: ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : .................................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

d. Ekstremitas e. Lainnya 6)

RM.02b

: ….............................................................................................................................................................. : …..............................................................................................................................................................

Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik b. Respons emosi : □ tenang □ sedih c. Hubungan pasien dengan keluarga : d. Ketaatan menjalankan ibadah : e. Bahasa : □ Indonesia

□ disorientasi □ takut □ menangis □ baik □ baik □ Jawa

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa Medis ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)

□ gelisah □ tidak respons □ tegang □ marah □ gelisah □ tidak baik □ tidak baik □ lainnya ………………….

EKG : ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... Pemeriksaan Penunjang Lain : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………………………………… …

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)

……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …

4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. . ……………………………………………………………………………. . ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. . ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Rencana Asuhan Keperawatan ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

… ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

Perawat,

RM.03 __________________________

__________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP) TANGGA L / JAM

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)

No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)

: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)

PERENCANAAN LAYANAN (Planning)

Nama & Paraf Petugas

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

RM.04a

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)

Unit Pelayanan :

Tanggal :

No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status

: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :

1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang

: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52]

[61] 21 [62] 22

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18

[63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28

48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]

38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31

Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema

: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada

□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… RM.04b (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………... C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………

3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan

B. Rencana Edukasi C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E. Rencana Layanan Terpadu

F. Rencana Rujukan

: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ………………………………………………. Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

Perawat Gigi __________________________ __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective)

TANGGA L / JAM

(Assesment)

PERENCANAAN LAYANAN (Planning)

Nama & Paraf Petugas

RM.05

PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN

(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)

Unit Pelayanan :

Tanggal :

No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status

: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :

1. SUBYEKTIF Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang

: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................

2. OBYEKTIF Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital

STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan IMT

: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….

: …………… kg : …………… cm : ………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

3. ASSESMENT Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..)

Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

Rencana Asuhan Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Perawat, RM.06

__________________________

__________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan

PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)

Unit Pelayanan : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal :

: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………) Jam :

: ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….……………………

2. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ………………………. mmHg B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18

No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status

Nadi : ……………………x/menit

Suhu : ………………oC [61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]

38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi

Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________

__________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

IDENTITAS BUMIL

PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :

(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)

Unit Pelayanan :

Jam : SUBYEKTIF □ Pil

□ Tidak Menggunakan

□ Suntik

□ IUD

□ Implan

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : ……………………………………………………..

Umur Anak

□ Lain-lain : ………………………………………………………..

PENOLONG PERSALINAN

BERAT LAHIR (gram)

Dokter

IDENTITAS IBU KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :

Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:

RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU

Hamil Ke-

RM.08a

Bidan

Dukun Terlatih

Dukun Tak Terlatih

CARA PERSALINAN Normal

Sungsang

Alat

KEADAAN BAYI SC

Sehat

Sakit/ Cacat

KOMPLIKASI Mati

Perdarahan Antepartum

Perdarahan Postpartum

HT

Infeksi

Partus lama

Partus Praterm

1 2 3 4 5

RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL …………………………………………………………. Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor

: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………

STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)

Keluhan Utama

: ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol

OBYEKTIF PEMERIKSAAN

STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital

Bentuk Tubuh Kepala / leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas Lainnya

: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : …………………………………………………. ………………………………………………….

PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18

48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]

[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28

38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

Kesimpulan : normal / abnormal

RM.08b

STATUS KEBIDANAN

STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit

Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan

: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm

Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan

Hasil

Hb Urine : -

Albumin

HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah ………………………………………………….

ASSESMENT Diagnosa

: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) PLANNING

PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERIAN OBAT

EDUKASI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih

RENCANA PELAYANAN LAINNYA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :

Dokter,

Dokter Gigi,

Ahli Gizi,

Bidan,

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

RM.09 __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan

__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan

PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)

SUBYEKTIF

Kunj. Ke-

OBYEKTIF

IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:

TGL

IDENTITAS IBU KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :

ANAMNESA

UMUM TGL

BB

TD

KEBIDANAN

Nadi

RR

TFU

Bentuk uteri normal

PENUNJANG

Letak janin

kelainan

Kepala

Sungsang

Gerak Janin Lintang

Aktif

Jarang

DJJ

Hb gr %

Urine T%

Albumin

Reduksi

Lain2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-

ASSESMENT

IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :

__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-

TGL

DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P...... A ……

Usia Kehamilan

Tunggal/ Gemelli

Intra/ ekstra uterin

Letak

Puka/puki

Presentasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-

PLANNING

__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan

TGL

IMUNISASI

PEMBERIAN OBAT

MONITORING Kontrol kembali tgl

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Kunj. ke-1 Tgl ………

EDUKASI  Gizi  Kebersihan  Olahraga  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari  Perawatan Payudara dan ASI  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya  Tanda kehamilan resiko tinggi  Persalinan oleh tenaga terlatih  KB setelah melahirkan  …………………………………………….  ……………………………………………..

Kunj ke-2 Tgl ………

Kunj ke-3 Tgl ………

Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke-4 Tgl ………

Kunj ke-5 Tgl ………

Kunj ke-6 Tgl ………

Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke-7 Tgl ………

Kunj ke-8 Tgl ………

Kunj ke-9 Tgl ………

Kunj ke-10 Tgl ………

LAYANAN PEMBERI

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

RM.10

No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu

LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)

Unit Pelayanan :

Tanggal :

I. STATUS IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak

: : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……) : Berat Lahir : gram : Umur Ayah : : Umur Ibu :

Jam :

II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Tanggal Diberikan Pemberian ke-

Tanggal

Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4

Pemberian ke-

Tanggal

Ke-5 Ke-6 Ke-7 Ke-8

Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek 3 6 9 Perkembangan a Motorik kasar b Motorik halus c Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

12

Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48

54

60

66

72

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)

Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)

PERENCANAAN LAYANAN (Planning)

Nama & Paraf Petugas

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

RM.11

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….

No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ………………………………………………………………………………

SURVEY PRIMER RESPONS AWAL  Tidak ada respons  Merespons nyeri  Kejang JALAN NAFAS  Obstruksi PERNAFASAN  Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas berat  RR < 10x/ menit  RR > 32x/ menit  Sianosis

RESPON AWAL  Merespon suara

RESPON AWAL  Sadar  KU lemah

RESPON AWAL  Sadar  KU baik

JALAN NAFAS  Ancaman Obstruksi PERNAFASAN  Sesak nafas  RR > 32x/ menit

JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Sesak nafas  RR normal

JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Normal

SIRKULASI  Henti jantung  Nadi lemah  Akral dingin  Pengisian kapiler > 2 detik

SIRKULASI  Nadi irregular

SIRKULASI  Nadi kuat

SIRKULASI  Nadi kuat

 KATEGORI 1 RESUSITASI

 KATEGORI 2  KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : ………………….  Tindakan di UGD  Rujuk ke ………………………........

 KATEGORI 4 NON URGENSI

Petugas Triase,

_______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………

No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat

RM.12a

: : :L/P : :

Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………

Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY  Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Tidak paten  Resiko gagal nafas  Snoring  Gargling  Stridor  Benda asing  Lain – lain BREATHING - Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas  tidak teratur - Suara nafas :  vesikuler  bronchovesikuler  wheezing  ronchi - Pola nafas :  apneu  dispneu  bradipneu  takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak  Ya :  Retraksi dada  Cuping hidung - Jenis nafas :  pernafasan dada  pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION  Gangguan perfusi jaringan / myocard - Akral :  hangat  dingin  Resiko syok hipovolemik  pucat  Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis :  tidak  ya elektrolit - Capillary refill time :  < 2 detik  > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi :  tidak teraba  teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar  Tidak  Ya,  Diare …………… x/hr  Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit :  lembap  kering - Turgor :  normal  kurang - Luka bakar :  tidak ada  Ada, luas ……………... % Grade …………........

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO

DISABILITY - Tingkat Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolence  spoor  koma - GCS : E ……… V ………. M ………. - Pupil :  isokor  anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm - Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :

-

Resiko Jatuh

:  resiko jatuh rendah  resiko jatuh sedang  resiko jatuh tinggi

 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral  Intoleransi aktivitas  Komunikasi verbal

RM.12b