Form Audit Klinis 1y6v2o

FORM AUDIT KLINIS PUSKESMAS...............KABUPATEN............. TANGGAL................. UNIT

:.................................

NO

URAIAN KEGIATAN

FAKTA YA/DILAKUK AN

1

PROSES a Senyum, sapa, salam b

Anamnesa penyakit pasien

c

Pemeriksaan fisik pasien head to toe

d

Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

e

Penulisan rekam medik bisa dibaca sejawat lain

f

Penulisan resep sesuai SOP

g

Pemberian informasi kepada pasien

2

OUT COME Kepuasan pasien terhadap pelayanan

3

DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( HIPERTENSI)

TIDAK/TIDAK DILAKUKAN

TEMUAN AUDIT

REKOMENDASI

a

Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b

Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain

c

Pemberian therapi dengan SOP

dan

tindakan

sesuai

DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( GASTRITIS) a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP b

Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain c Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG (ISPA) a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP b c

Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat lain Pemberian therapi dan tindakan sesuai dengan SOP

AUDITEE AUDITOR

PERENCANAAN AUDIT KLINIS PUSKESMAS SUGIHWARAS KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2016 Halaman

:

No. 1 2 3

AUDITEE Dr.nenny Dr.rizka Drg.nike

Rencana Waktu dilakukan Audit 27-09-2016 28-09-2016 27-09-2016

Pelaksana Audit (Auditor) Dr. rizka Dr. nenny Dr.rizka

Sarana Checklist Audit Ada Tidak ADA ADA ADA

Keterangan

……………………………………………, 20…. Tim Audit medis Ketua ------------------------------------------