Puerperio Normal Y Anormal 4c1a5
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PUERPERIO NORMAL Y ANORMAL PRESENTADO Haga clic paraPOR modificar el estilo de subtítulo del patrón DRA. HEIDI ASTRID MORENO FUNES
4/23/12
PUERPERIO NORMAL 4/23/12
DEFINICION •
•
El puerperio es el periodo de tiempo comprendido desde el final del parto hasta que regresan los cambios producidos en el organismo materno durante el embarazo. Periodo de confinamiento durante el parto o inmediatamente después de él Incluye las 6 semanas siguientes. 4/23/12
CLASIFICACION •
•
•
Puerperio inmediato: las primeras 24 horas. Puerperio precoz: del 2° día hasta siete-diez días. Puerperio tardío: del 8° día hasta 6 semanas después
4/23/12
ASPECTOS CLINICOS Y FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO •
• •
CAMBIOS GENITALES
INVOLUCIÓN UTERINA Tras el alumbramiento, el útero se palma en las primeras horas como un órgano duro a nivel del ombligo, habitualmente lateralizado, que es fácilmente perceptible por la diástasis de rectos. 4/23/12
• •
•
ENDOMETRIO Los loquios son la secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial. Inicialmente, están formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membranas (loquia rubra), que persiste los primeros dos-tres días. Hacia el final de la primera semana, disminuye el sangrado y aumenta el exudado, cambiando a un color más 4/23/12 claro (loquia flava). Posteriormente,
• •
•
•
CUELLO UTERINO Este queda flácido, lacerado y ampliamente dilatado después del parto. Sufre un proceso involutivo relativamente rápido haciéndose más grueso y rígido en las primeras 24 horas, con una dilatación de unos 2cm. El segmento uterino inferior se contrae inmediatamente después del parto, y en las cuatro semanas 4/23/12
• •
VAGINA, VULVA Y PERINÉ Tras el parto, la vagina es blanda y fácilmente distensible; sin embargo, al carecer del estimulo trófico de los estrógenos, se convierte con el paso de los días en una estructura rígida, en la que desaparecen las rugosidades que tenía. Volverá a su estado normal en las tres semanas siguientes, aunque el hipoestrogenismo de las mujeres lactante que permanecen 4/23/12 amenorreicas puede condicionar un
•
• •
CAMBIOS EXTRAGENITALES
Pared abdominal La diastasis de los restos del abdomen es una alteración habitual de la gestación. La cual alcanza grados de mayor o menor severidad. Su recuperación dependerá de la afectación y de los ejercicios fisioterápicos para potenciar dicha musculatura, que se podrán iniciar precozmente post-parto. 4/23/12
• •
APARATO DIGESTIVO La disminución del peristaltismo intestinal secundario a la progesterona durante la gestación se normaliza en los primeros momentos. No obstante, un trastorno frecuente en el puerperio inmediato es el estreñimiento, facilitando por el mencionado efecto hormonal, la presencia de hemorroides , el dolor de la episiotomía y la analgesia del parto. Salvo que exista contraindicación,
• 4/23/12
• •
•
•
APARATO URINARIO En el post-parto inmediato, existe un grado variable de atonía vesical. La mucosa vesical esta hiperémica. Los partos prolongados, instrumentales, la presencia de fetos macrosomicos o los traumatismos obstétricos sobre el canal de parto pueden producir una disminución de la sensibilidad del detrusor ante la distensión. Esta retención de orina en la vejiga 4/23/12
• •
APARATO RESPIRATORIO La disminución de la presión abdominal tras el parto aumenta el volumen residual sin modificar de forma manifiesta la capacidad vital. En las primeras semanas post-parto aumenta la ventilación en reposo y el consumo de oxigeno. 4/23/12
•
•
•
APARATO CIRCULATORIO Y PARAMETROS HEMATOLOGICOS. Tras el parto, se forma un gran depósito de fibrina sobre el lecho placentario. Hay un gran consumo de factores de la coagulación y un descenso del fibrinógeno cuyo aumento durante el embarazo constituía una reserva para el parto. Durante el parto y el post-parto inmediato, se acentúa la leucocitosis del embarazo por liberación del pool 4/23/12 marginal, alcanzando cifras de 25-
• •
PARAMETROS METABOLICOS El colesterol y los triglicéridos disminuyen en las primeras horas, normalizándose entre la sexta y octava semana del parto; la lactancia no modifica los niveles lipidicos.
4/23/12
• •
•
CAMBIOS EN LA MAMA. Durante el embarazo, la mama experimenta un aumento de tamaño y turgencia, junto con cambios histológicos que la preparan para la lactancia. El estimulo de succión del pezón facilita la ingurgitación mamaria durante el 2y 4 día del parto, lo que 4/23/12 puede provocar un aumento
PUERPERIO QUIRURGICO •
CUIDADO POSTERIOR
•
ANALGESIA
•
SIGNOS VITALES
•
HIDRATACION PARENTERAL Y DIETA
No se requieren grandes volumenes de liquido por vía intravenosa durante y despues de la cirugia Puede iniciarse alimentacion 8 horas 4/23/12 despues
CONDUCTA CLINICA DURANTE PUERPERIO NORMAL • •
•
PUERPERIO INMEDIATO Las primeras dos horas será necesaria máxima atención. Requiere una vigilancia en sala, con personal entrenado, se mantendrá en ayunas y vías de perfusión intravenosa. Aspecto general y nivel de conciencia: la paciente suele presentar el escalofrio fisiológico, 4/23/12
• •
•
PUERPERIO PRECOZ Generalmente, este periodo ocurre tanto durante el tiempo de hospitalización como tras el alta. Requerirán una serie de medidas durante la estancia hospitalaria, así como consejos de alta extensibles al puerperio tardío, que ayudaran a la paciente a un mejor control y prevención de problemas posteriores. Estado general: Se valorara la propia 4/23/12 apreciación de la puérpera sobre su
•
•
•
RECOMENDACIONES GENERALES AL ALTA Alimentación e higiene: la alimentación en la lactancia debe ser semejante a la del embarazo, con una ingesta suficiente de productos lácteos para un adecuado aporte de calcio. El aporte de fibra evitara el estreñimiento. El aporte farmacológico de hierro puede ser útil para compensar las pérdidas hematicas del parto. 4/23/12
•
•
PUERPERIO PATOLOGICO
4/23/12
DEFINICION •
Periodo puerperal en el cual la paciente cursa con una patologia sobreagregada
4/23/12
INSTAURACION DE LA PATOLOGIA •
PREPARTO ( Pregestacional + Gestacional)
Diabetes Problemas tiroideos HTA cronica Sx convulsivo} Cardiopatia Neumopatía 4/23/12
•
Transparto
Hemorragias Desgarros del canal del parto Atonia uterina Preeclampsia y eclampsia Rotura uterina Dehiscencia de histerorrafia Abdomen Agudo •
POSPARTO
Anemia 4/23/12
INFECCION PUERPERAL •
•
•
•
Es cualquier infección bacteriana del tracto genital después del parto. Es la proliferación polimicrobiana del tracto genital, desde el fondo uterino hasta el área perineal, es decir el canal del parto. En el caso de la cesarea la herida operatoria constituye el canal del parto. 4/23/12
Las infecciones pelvianas son las
FIEBRE PUERPERAL •
Es una temperatura de 38°C o mayor que se ´produce en al menos 2 días de los primeros 10 dias postparto, excluyendo las primeras 24 horas y siendo tomada por la boca por una técnica estandar de al menos 4 veces diarias
4/23/12
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA FIEBRE •
CONGESTION MAMARIA
•
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
•
PIELONEFRITIS
•
TROMBOFLEBITIS
4/23/12
INFECCION UTERINA •
La infección uterina del puerperio ha recibido nombres diversos, entre ellos endometritis y endoparametritis. Puesto que esta infección no solo abarca la decidua sino también al miometrio y el tejido parametrial
4/23/12
FACTORES PREDISPONENTES • •
PARTO VAGINAL En comparación con el nacimiento por Cesárea, la metritis tras el parto vaginal es relativamente raro. Las mujeres que parieron por vía vaginal tuvieron una incidencia de 1 al 2% de metritis. Aquellas con alto riesgo infección por roturas de membranas, trabajos de parto y exploraciones múltiples del cuello uterino 4/23/12
PATOGENOS COMUNES •
•
• •
BACTERIAS QUE SUELEN CAUSAR INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO ______________________________________ ______________________________________ __________________________ Aeróbicos (63%) Cocos grampositivos: Estreptococos de los grupos A,B Y D, Entrecocos, 4/23/12 Staphylococcus aureas ,
PATOGENIA •
•
La infección puerperal después de un parto vaginal casi siempre se encuentra en el sitio de implantación de la placenta, la decidua y el miometrio adyacente, o las laceraciones del cuello uterino y vagina. La patogenia de la infección uterina después de una Cesárea corresponde a la de una incisión quirúrgica 4/23/12
EVOLUCION CLINICA •
•
El criterio más importante para establecer el diagnostico de metritis puerperal es la fiebre. De forma intuitiva se cree que la intensidad de la fiebre es directamente proporcional a la magnitud de la infección y el síndrome de septicemia. La temperatura es casi siempre de 38 a 39º, el escalofrío que acompaña 4/23/12
TRATAMIENTO • •
• • •
4/23/12
•
ESQUEMA COMENTARIO Piedra angular Clindamicina 900 mg + eficacia 90- 97% Gentamicina es aceptable 1.5 una mg/kg sola dosis c/8 diaria h IV de gentamicina + Se agrega ampicilina al esquema en caso de Clindamicina +
COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES PELVICAS • •
INFECCION DE LAS HERIDAS Cuando se istran antibióticos profilácticosla incidencia de infección de la herida abdominal después de una Cesárea es menor de2% en algunos casos, la incidencia promedia 6% y varia de 3 a 15% la infección de la herida es una causa frecuente de fiebre persistente en mujeres que reciben tratamiento por 4/23/12
• •
DEHISCENCIA DE LAS HERIDAS El término de dehiscencia se refiere a la separación de las fases. Este en una complicación grave y requiere cierre secundario de la incisión en el quirófano. La mayor parte de la dehiscencia ocurren al quinto día del post-operatorio y se acompañan de secreción serosanguinolenta. 4/23/12
• •
FASCITIS NECROSANTE Esta infección y poco común de las heridas se vincula con mortalidad elevada. En obstetricia la fascitis necrosante puede afectar una incisión abdominal y la episiotomía o una laceración perineal. Como su nombre lo indica puede se acompaña de una necrosis considerable de los tejidos. El tratamiento consta de antibióticos de amplio espectro junto 4/23/12
• •
PERITONITIS Es infrecuente que ocurra peritonitis después de la cesárea, pero casi de manera invariable la anteceden metritis, necrosis de la incisión uterina y dehiscencia. Otros casos suele deberse a lesión intestinal inadvertida durante la cesare. Otra causa adicional es la rotura de un absceso parametrial o anexial. Por último rara vez puede encontrarse 4/23/12 después del parto vaginal
• •
INFECCION DE LOS ANEXOS Rara vez se produce un absceso ovárico durante el puerperio. Al parecer estas lesiones se deben a la invasión de las baterías a través de una fisura en la capsula ovárica. Este absceso es casi siempre unilateral y la paciente solicita atención médica entre una y dos semanas después del parto. La rotura es frecuente y la 4/23/12
• •
•
FLEMON PARAMETRIAL En algunas mujeres que presentan metritis después de una Cesárea, la celulitis parametrial es pronunciada y forma un área de induración que recibe el nombre de flemón dentro de las hojas del ligamento Ancho. Se debe sospechas este tipo de infección cuando la fiebre persiste durante más de 72 horas, pese al tratamiento intravenoso con antimicrobianos. Por lo regular los 4/23/12 flemones son unilaterales y a
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PUERPERIO NORMAL 4/23/12
DEFINICION •
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El puerperio es el periodo de tiempo comprendido desde el final del parto hasta que regresan los cambios producidos en el organismo materno durante el embarazo. Periodo de confinamiento durante el parto o inmediatamente después de él Incluye las 6 semanas siguientes. 4/23/12
CLASIFICACION •
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•
Puerperio inmediato: las primeras 24 horas. Puerperio precoz: del 2° día hasta siete-diez días. Puerperio tardío: del 8° día hasta 6 semanas después
4/23/12
ASPECTOS CLINICOS Y FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO •
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CAMBIOS GENITALES
INVOLUCIÓN UTERINA Tras el alumbramiento, el útero se palma en las primeras horas como un órgano duro a nivel del ombligo, habitualmente lateralizado, que es fácilmente perceptible por la diástasis de rectos. 4/23/12
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ENDOMETRIO Los loquios son la secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial. Inicialmente, están formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membranas (loquia rubra), que persiste los primeros dos-tres días. Hacia el final de la primera semana, disminuye el sangrado y aumenta el exudado, cambiando a un color más 4/23/12 claro (loquia flava). Posteriormente,
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CUELLO UTERINO Este queda flácido, lacerado y ampliamente dilatado después del parto. Sufre un proceso involutivo relativamente rápido haciéndose más grueso y rígido en las primeras 24 horas, con una dilatación de unos 2cm. El segmento uterino inferior se contrae inmediatamente después del parto, y en las cuatro semanas 4/23/12
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VAGINA, VULVA Y PERINÉ Tras el parto, la vagina es blanda y fácilmente distensible; sin embargo, al carecer del estimulo trófico de los estrógenos, se convierte con el paso de los días en una estructura rígida, en la que desaparecen las rugosidades que tenía. Volverá a su estado normal en las tres semanas siguientes, aunque el hipoestrogenismo de las mujeres lactante que permanecen 4/23/12 amenorreicas puede condicionar un
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CAMBIOS EXTRAGENITALES
Pared abdominal La diastasis de los restos del abdomen es una alteración habitual de la gestación. La cual alcanza grados de mayor o menor severidad. Su recuperación dependerá de la afectación y de los ejercicios fisioterápicos para potenciar dicha musculatura, que se podrán iniciar precozmente post-parto. 4/23/12
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APARATO DIGESTIVO La disminución del peristaltismo intestinal secundario a la progesterona durante la gestación se normaliza en los primeros momentos. No obstante, un trastorno frecuente en el puerperio inmediato es el estreñimiento, facilitando por el mencionado efecto hormonal, la presencia de hemorroides , el dolor de la episiotomía y la analgesia del parto. Salvo que exista contraindicación,
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APARATO URINARIO En el post-parto inmediato, existe un grado variable de atonía vesical. La mucosa vesical esta hiperémica. Los partos prolongados, instrumentales, la presencia de fetos macrosomicos o los traumatismos obstétricos sobre el canal de parto pueden producir una disminución de la sensibilidad del detrusor ante la distensión. Esta retención de orina en la vejiga 4/23/12
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APARATO RESPIRATORIO La disminución de la presión abdominal tras el parto aumenta el volumen residual sin modificar de forma manifiesta la capacidad vital. En las primeras semanas post-parto aumenta la ventilación en reposo y el consumo de oxigeno. 4/23/12
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APARATO CIRCULATORIO Y PARAMETROS HEMATOLOGICOS. Tras el parto, se forma un gran depósito de fibrina sobre el lecho placentario. Hay un gran consumo de factores de la coagulación y un descenso del fibrinógeno cuyo aumento durante el embarazo constituía una reserva para el parto. Durante el parto y el post-parto inmediato, se acentúa la leucocitosis del embarazo por liberación del pool 4/23/12 marginal, alcanzando cifras de 25-
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PARAMETROS METABOLICOS El colesterol y los triglicéridos disminuyen en las primeras horas, normalizándose entre la sexta y octava semana del parto; la lactancia no modifica los niveles lipidicos.
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CAMBIOS EN LA MAMA. Durante el embarazo, la mama experimenta un aumento de tamaño y turgencia, junto con cambios histológicos que la preparan para la lactancia. El estimulo de succión del pezón facilita la ingurgitación mamaria durante el 2y 4 día del parto, lo que 4/23/12 puede provocar un aumento
PUERPERIO QUIRURGICO •
CUIDADO POSTERIOR
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ANALGESIA
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SIGNOS VITALES
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HIDRATACION PARENTERAL Y DIETA
No se requieren grandes volumenes de liquido por vía intravenosa durante y despues de la cirugia Puede iniciarse alimentacion 8 horas 4/23/12 despues
CONDUCTA CLINICA DURANTE PUERPERIO NORMAL • •
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PUERPERIO INMEDIATO Las primeras dos horas será necesaria máxima atención. Requiere una vigilancia en sala, con personal entrenado, se mantendrá en ayunas y vías de perfusión intravenosa. Aspecto general y nivel de conciencia: la paciente suele presentar el escalofrio fisiológico, 4/23/12
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PUERPERIO PRECOZ Generalmente, este periodo ocurre tanto durante el tiempo de hospitalización como tras el alta. Requerirán una serie de medidas durante la estancia hospitalaria, así como consejos de alta extensibles al puerperio tardío, que ayudaran a la paciente a un mejor control y prevención de problemas posteriores. Estado general: Se valorara la propia 4/23/12 apreciación de la puérpera sobre su
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RECOMENDACIONES GENERALES AL ALTA Alimentación e higiene: la alimentación en la lactancia debe ser semejante a la del embarazo, con una ingesta suficiente de productos lácteos para un adecuado aporte de calcio. El aporte de fibra evitara el estreñimiento. El aporte farmacológico de hierro puede ser útil para compensar las pérdidas hematicas del parto. 4/23/12
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PUERPERIO PATOLOGICO
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DEFINICION •
Periodo puerperal en el cual la paciente cursa con una patologia sobreagregada
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INSTAURACION DE LA PATOLOGIA •
PREPARTO ( Pregestacional + Gestacional)
Diabetes Problemas tiroideos HTA cronica Sx convulsivo} Cardiopatia Neumopatía 4/23/12
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Transparto
Hemorragias Desgarros del canal del parto Atonia uterina Preeclampsia y eclampsia Rotura uterina Dehiscencia de histerorrafia Abdomen Agudo •
POSPARTO
Anemia 4/23/12
INFECCION PUERPERAL •
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Es cualquier infección bacteriana del tracto genital después del parto. Es la proliferación polimicrobiana del tracto genital, desde el fondo uterino hasta el área perineal, es decir el canal del parto. En el caso de la cesarea la herida operatoria constituye el canal del parto. 4/23/12
Las infecciones pelvianas son las
FIEBRE PUERPERAL •
Es una temperatura de 38°C o mayor que se ´produce en al menos 2 días de los primeros 10 dias postparto, excluyendo las primeras 24 horas y siendo tomada por la boca por una técnica estandar de al menos 4 veces diarias
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA FIEBRE •
CONGESTION MAMARIA
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COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
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PIELONEFRITIS
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TROMBOFLEBITIS
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INFECCION UTERINA •
La infección uterina del puerperio ha recibido nombres diversos, entre ellos endometritis y endoparametritis. Puesto que esta infección no solo abarca la decidua sino también al miometrio y el tejido parametrial
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FACTORES PREDISPONENTES • •
PARTO VAGINAL En comparación con el nacimiento por Cesárea, la metritis tras el parto vaginal es relativamente raro. Las mujeres que parieron por vía vaginal tuvieron una incidencia de 1 al 2% de metritis. Aquellas con alto riesgo infección por roturas de membranas, trabajos de parto y exploraciones múltiples del cuello uterino 4/23/12
PATOGENOS COMUNES •
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BACTERIAS QUE SUELEN CAUSAR INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO ______________________________________ ______________________________________ __________________________ Aeróbicos (63%) Cocos grampositivos: Estreptococos de los grupos A,B Y D, Entrecocos, 4/23/12 Staphylococcus aureas ,
PATOGENIA •
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La infección puerperal después de un parto vaginal casi siempre se encuentra en el sitio de implantación de la placenta, la decidua y el miometrio adyacente, o las laceraciones del cuello uterino y vagina. La patogenia de la infección uterina después de una Cesárea corresponde a la de una incisión quirúrgica 4/23/12
EVOLUCION CLINICA •
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El criterio más importante para establecer el diagnostico de metritis puerperal es la fiebre. De forma intuitiva se cree que la intensidad de la fiebre es directamente proporcional a la magnitud de la infección y el síndrome de septicemia. La temperatura es casi siempre de 38 a 39º, el escalofrío que acompaña 4/23/12
TRATAMIENTO • •
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ESQUEMA COMENTARIO Piedra angular Clindamicina 900 mg + eficacia 90- 97% Gentamicina es aceptable 1.5 una mg/kg sola dosis c/8 diaria h IV de gentamicina + Se agrega ampicilina al esquema en caso de Clindamicina +
COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES PELVICAS • •
INFECCION DE LAS HERIDAS Cuando se istran antibióticos profilácticosla incidencia de infección de la herida abdominal después de una Cesárea es menor de2% en algunos casos, la incidencia promedia 6% y varia de 3 a 15% la infección de la herida es una causa frecuente de fiebre persistente en mujeres que reciben tratamiento por 4/23/12
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DEHISCENCIA DE LAS HERIDAS El término de dehiscencia se refiere a la separación de las fases. Este en una complicación grave y requiere cierre secundario de la incisión en el quirófano. La mayor parte de la dehiscencia ocurren al quinto día del post-operatorio y se acompañan de secreción serosanguinolenta. 4/23/12
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FASCITIS NECROSANTE Esta infección y poco común de las heridas se vincula con mortalidad elevada. En obstetricia la fascitis necrosante puede afectar una incisión abdominal y la episiotomía o una laceración perineal. Como su nombre lo indica puede se acompaña de una necrosis considerable de los tejidos. El tratamiento consta de antibióticos de amplio espectro junto 4/23/12
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PERITONITIS Es infrecuente que ocurra peritonitis después de la cesárea, pero casi de manera invariable la anteceden metritis, necrosis de la incisión uterina y dehiscencia. Otros casos suele deberse a lesión intestinal inadvertida durante la cesare. Otra causa adicional es la rotura de un absceso parametrial o anexial. Por último rara vez puede encontrarse 4/23/12 después del parto vaginal
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INFECCION DE LOS ANEXOS Rara vez se produce un absceso ovárico durante el puerperio. Al parecer estas lesiones se deben a la invasión de las baterías a través de una fisura en la capsula ovárica. Este absceso es casi siempre unilateral y la paciente solicita atención médica entre una y dos semanas después del parto. La rotura es frecuente y la 4/23/12
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FLEMON PARAMETRIAL En algunas mujeres que presentan metritis después de una Cesárea, la celulitis parametrial es pronunciada y forma un área de induración que recibe el nombre de flemón dentro de las hojas del ligamento Ancho. Se debe sospechas este tipo de infección cuando la fiebre persiste durante más de 72 horas, pese al tratamiento intravenoso con antimicrobianos. Por lo regular los 4/23/12 flemones son unilaterales y a
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