Alumbramiento Y Puerperio 6t512v

CLASE Nº 14 FECHA: 21/05/2010. Día Viernes Dra: Francis Malaver. Alumbramiento y puerperio. El tercer periodo del trabajo de parto, el alumbramiento, puede ser uno de los periodos más peligrosos donde se presentan complicaciones hemorrágicas. Y del puerperio, debe tener mucho cuidado porque también pueden presentarse complicaciones médicas, este periodo tiene ciertas complicaciones que si uno no tiene cuidado, sobreviene la muerte materna. Vamos a comenzar con el alumbramiento, este es el tercer periodo de trabajo de parto que inicia desde la salida del recién nacido hasta la completa expulsión de todas las membranas o restos de membranas que hayan quedado por allí. Una vez que nosotros extraemos la placenta que hacemos la rotación sobre su propio eje para que se despeguen las membranas, una vez que logramos extraer todo eso es cuando se ha cumplido el tercer periodo del trabajo de parto que es el alumbramiento. La duración, muchos libros hablan de números diferentes, se habla de que 15 minutos, no más de 30 minutos porque sino muchos saben que se habla de retención placentaria. Pero entre 10 y 15 minutos es lo normal que nosotros podemos esperar, ya de allí uno empieza a hacer algún tipo de maniobra. El deber ser es esperar que la placenta se desprenda solita, descienda y que nosotros podamos extraerla pero ya cuando esté completamente desprendida. Y la perdida hemática que se produce en este periodo de aprox 500cc en un parto vaginal, no es mucha diferencia con el parto quirúrgico o cesárea. El alumbramiento tiene 4 etapas que son: 1. Fase Latente: el momento en el que pinza el cordón y sale el bebe, queda el cordón guindando, esa fase latente donde uno le dice a la paciente que se pellizque los pezones, se meta el cabello en la boca, para que la placenta se desprenda, se inician las contracciones uterinas del periodo de latencia.

2. Fase de contracciones uterinas: como su mismo nombre lo indica, son contracciones, no en la misma intensidad que las contracciones q se observan en el trabajo de parto, pero es para que esa placenta se desprenda. Una vez que se inician esas contracciones viene la siguiente fase. 3. Fase de despegamiento placentario. 4. Fase de migración y expulsión. Mecanismo fisiológico del alumbramiento. Lo que sucede para que esta placenta se desprenda, una vez que ocurren esos mecanismos, esa fase latente, de contracciones, de desprendimiento; cuando la placenta se va a desprender lo que pasa es que una vez que ella se despega de la pared uterina ocurre hemostasia. Ya sea por efectos mecánicos o por efecto de la coagulación, ocurre la migración y ocurre la expulsión. Si lo vamos a detallar un poquito más, El desprendimiento viene dado por las contracciones uterinas. Cuando la paciente inicia con las contracciones uterinas para que esa placenta se desprenda es cuando ella comienza a despegarse ya sea del centro a la periferia o de la periferia hacia el centro. Dependiendo de qué mecanismo de desprendimiento vaya a suceder en ese momento. Pero si esta iniciada por la actividad uterina, que inicia el desprendimiento de la placa basal entre sus placas compacta y esponjosa el lugar de mayor fragilidad placentaria. Estas dos capas se despegan y se desprenden del miometrio y esto da inicio al desprendimiento placentario. Puede ser provocado por la oxitocina que intensifica la actividad uterina. El útero desciende hasta el ombligo una vez que sale la placenta y esto se conoce como acercamiento fisiológico. Una vez que ocurre la salida del feto se presentan la fase latente y de contracciones uterinas, entonces disminuye el tamaño del útero, hay una reducción de la superficie de inserción placentaria, que generalmente la placenta se inserta en el fondo uterino, en la cara posterior, entonces ese sitio donde la placenta estaba insertada se reduce, se va despegando o se va desprendiendo si es del centro a la periferia se desprende el centro primero entonces esa capa de o entre la placenta y el útero se va haciendo menor, hay un aumento de la tensión vellositaria y hay apertura de los senos venosos. Se separa de la

capa esponjosa y se forma un hematoma retroplacentario y ocurre el desprendimiento. La hemostasia que es el segundo mecanismo que les había dicho se produce por retracción uterina, cuando salga la placenta se ve el útero como un globo inmediatamente al nivel del ombligo. Disposición de las fibras musculares del útero  Son fibras longitudinales, transversales, son fibras que producen cierre de los vasos cuando se contraen, esas son las ligaduras vivientes de Pinard. Cuando el útero se contrae cierra esos vasos y eso produce hemostasia cuando se desprende la placenta y hemostasia definitiva por todo el sistema de coagulación de la paciente. La migración de la placenta  Va a estar dada por las contracciones uterinas, dos mecanismos principales, el de schultze y el de Duncan, más frecuentemente el de schultze en el 75 % de los casos. Aquí los vamos a ver, eso va a depender es, de donde va a desprenderse la placenta.  SCHULTZE: Lo más común que suceda es que la placenta se va a desprender del centro hacia la periferia de la placenta, y se va formando un hematoma, y se van despegando todas las membranas, la placenta viene saliendo y una vez que ustedes sacan la placenta es cuando sale toda la cantidad de sangre que viene detrás de ella.  DUNCAN: es diferente, la placenta se desprende desde la periferia hacia el centro y aquí lo que vamos a ver es el signo de la pérdida hemática. Lo que sucede es que sale una cantidad de sangre que muchos se asustan y resulta que es eso, que se está desprendiendo la placenta y lo que vamos a esperar es que termine de salir para nosotros terminar de sacarla. Y la expulsión por supuesto se realiza de manera espontánea, por efecto de la gravedad y en algunos casos requiere una maniobra. Expresión clínica del desprendimiento placentario.  Hay aparición del signo de la perdida hemática, el descenso del fondo uterino y tenemos que saber identificar los signos de

desprendimiento placentario, entre los más comunes; cuando nosotros vemos que el útero desciende no es mucha la diferencia pero si se ponen a verlo si lo van a notar.  El signo de Kustner, una vez que ya ha salido el feto, pinzamos el cordón, nosotros hacemos presión supra púbica y levantamos, si la placenta no está desprendida el cordón se va a mover, si la placenta esta desprendida el cordón no se va a mover.  El signo de Hallen, es cuando la pinza desciende una vez que la placenta este en vagina, desciende por lo menos unos 10 cms, es signo que la placenta esta desprendida.  El signo de barro, si la placenta esta adherida al fondo uterino y se hace tracción, que no se debe de hacer, porque provoca la extracción incompleta de la placenta. En el fondo del útero se tiene la sensación de la tracción que se hace sobre el cordón, por supuesto si la placenta esta desprendida no vamos a ver ese tipo de movimiento.  Una vez que sabemos que la placenta esta desprendida y se nos muestra a nivel de la vulva, se toma con las manos que es el signo de Duncan se rota sobre su propio eje, se desprenden las membranas sobre su propio eje y se despeguen del fondo uterino, hay que garantizar que no quede nada de membrana en el útero.  La táctica de meter la mano puede provocar un shock neurogénico a la paciente y eso no se debe hacer, al sacar la placenta, revisarla y observar que está completa no se debe meter la mano, lo que se hace es mover gérmenes de vagina hacia la cavidad uterina siendo una cavidad que en teoría esta estéril provocando un shock neurogénico a la paciente, lo que se debe hacer es revisar la placenta, si está incompleta se pasa a una revisión bajo anestesia por el dolor que puede provocar un shock. Manejo del alumbramiento.  Lo que se debe hacer es la actitud fisiológica es la más adecuada, no debemos de estar apurando a la placenta para q se desprenda. Muchas veces se le comienza a dar masajes en la barriga a la paciente, para que la placenta se desprenda más rápido. El estar

traccionando o meter la mano no se debe d hacer, deje que se desprenda sola para que no queden restos intra-utero.  Se debe vigilar: perdida hemática, contracciones y globo de seguridad de pinard. Luego de sacar la placenta se verifica la cantidad de sangre que pierde la paciente, se coloca oxitocina para garantizar la contracción uterina y se espera que se forme el globo de seguridad de pinard que garantiza que la paciente no siga con el sangrado. Cuando culmina el tercer periodo del trabajo de parto la paciente entra en puerperio. Puerperio Periodo que se extiende desde que culmina el alumbramiento o tercer periodo del trabajo de parto hasta la completa regresión de todos los cambios que ocurren en el embarazo, no es solamente a nivel de útero y genitales si no todos los cambios que ocurren en todos los sistemas de la paciente embarazada o simplemente hasta que le venga la primera menstruación, pero hay pacientes que puede tener la primera menstruación antes de que ocurran los cambios, eso dependerá del libro, unos hablan de 45 días, 6 semanas, pero en líneas generales a las 6 semanas a la paciente le debe venir la primera regla, si la paciente está en lactancia exclusiva la regla tarda más. Se clasifica: -

Inmediato: las primeras 24 horas Mediato: al finalizar las 24 horas a los 7 días Tardío: desde el Octavio días hasta los 45 días o 6 semanas postparto

Aspectos clínicos y fisiológicos.  Lo que nosotros vamos a ver en las pacientes en puerperio, los cambios regresivos que ocurren al finalizar el parto.  Lo primero que se evalúa es tocar la barriga y ver dónde está el útero. Cuando la paciente pare y una vez que se desprendió la placenta y cumple todo su periodo de trabajo de parto el útero queda 1 0 2 dedos por debajo de la cicatriz umbilical, esto indica que no hayan quedado restos, que es lo primero que uno piensa cuando el útero no involuciona e útero en el tiempo que lo debe de

hacer, dependerá del alumbramiento porque debe ser efectivo donde retire todo y el útero comience a regresar, si se tiene el más mínimo de membrana no deja de sangrar ni baja el útero. Normalmente el útero debe descender de 1 a 1,5 cms por día.  Hacia la segunda semana se hace intrapelvico, generalmente después de los 12 días post parto no se debería tocar el útero por encima de la sínfisis del pubis,  Esta involución sucede por un mecanismo de proteólisis enzimática, por el mismo descenso hormonal que existe, una vez que culmina el parto, también por el proceso de necrosis de toda la decidua que va desprendiendo que son los loquios que la paciente va a tener después todo eso hace que el útero involucione.  La paciente va a perder aproximadamente entre feto, placenta, líquido amniótico 5 kilos inmediatamente después del parto, ya después empieza a perder hasta 9 kilos, pero por efecto de la diuresis aumentada. Existen factores que van a favorecer la involución uterina por supuesto en aquellas pacientes con trabajo de parto prolongado donde la fibra muscular se agota, y esto pasa será más lento el proceso de regresión, en aquellas pacientes con anestesia o analgesia excesiva, sobre todo anestesias conductivas, dependiendo de la dosis que hayan utilizado, puede pasar que se retrase la involución uterina. Partos difíciles, prolongados, instrumentales, en pacientes multíparas, por el mismo agotamiento de la fibra muscular uterina, en pacientes con vejiga llega y por supuesto la expulsión incompleta de placenta es lo primero que uno piensa cuando se tiene un UTERO SUBINVOLUCIONADO Factores que lo van a favorecen. -

Trabajo de parto no complicado Expulsión completa de la placenta Lactancia materna: porque la succión del bebe, estimula la producción de oxitocina y el útero se contrae más rápido. Deambulación

CAMBIOS QUE OCURREN EN EL ENDOMETRIO

Una vez que la paciente está en el puerperio:  Diferenciación de la decidua en sus dos capas en el tercer día del puerperio: o la capa superficial se facela y es la que va a originar los loquios o la capa basal va a permitir la regeneración del endometrio  hay proliferación del endometrio glandular  hay recuperación total del endometrio hacia el final de la tercera semana del puerperio  por supuesto el sitio donde estaba implantada la placenta es el sitio que mas va a tardar en recuperarse, ya a las 6 semanas debe estar regenerado. LOQUIOS. PREGUNTA DE EXAMEN Loquios hemáticos:  de color rojo oscuro (similar a la menstruación)  desde las primeras 24 horas hasta aproximadamente 2-3 días  contienen células epiteliales, leucocitos, eritrocitos, restos de decidua, lanugo, unto sebáceo. Loquios serohematicos:    

color rosado aspecto serosanguinolento a partir del cuarto y quinto dia contienen exudado seroso, leucocitos,

restos

de

decidua,

eritrocitos,

Loquios blancos:  mancha blanca es lo que refiere la paciente  de seis a diez días  contienen principalmente leucocitos acompañado de secreción mucosa Se puede esperar hasta los 12 días, después estos no debe haber ningún tipo de secreción, la paciente no debe sangrar ni dar loquios de ningún tipo, en caso de que los presente hay que pensar que tiene una ENDOMETRITIS hay retención de algún resto por allí, se infecto y ocasiona la endometritis posparto. Cambios en el cuello uterino.

 inmediatamente después del parto, esta permeable a dos dedos  el segmento inferior se contrae, una vez que se expulsa la placenta el segmento desciende, se contrae y a la cuarta semana es una estructura visible, sabemos que el segmento inferior es un área anatómicamente que se puede señalar, pero en teoría divide el cuerpo uterino del cuello. Es el sitio exacto donde se hace la incisión en la cesárea  el orificio cervical interno está constituido ya al tercer dia  al decimo al decimo segundo dia hay la presencia del canal cervical bien delimitado  el orificio cervical externo se estrecha en la primera semana, por supuesto no va a ser igual que en una nulípara, se va a ver rasgado transversalmente Cambios en vulva, vagina y periné.  la vagina inmediatamente después del parto, se va a observar que hay distensibilidad, pero en un parto si se quiere prolongado hay agotamiento también de todas las fibras generalmente después del tercer o cuarto dia la vagina va a estar distensible. Por supuesto blanda en el puerperio inmediato.  Se van a evidenciar las carúnculas himeniales, sobre todo en aquellas pacientes primigestas  Los desgarros y laceraciones van a cicatrizar en las 2 primeras semanas, depende de que tan profundo sean esos desgarros y si se complicaron o no con infecciones o con hematomas, puede desarrollarse en colpos cele (descenso de la pared vaginal anterior) Cambios en la pared abdominal.  Es una pared abdominal flácida, arrugadita, se ve hasta negrita  Puede haber diastasis de los músculos rectos abdominales, separación de los músculos  La recuperación es total en varias semanas, eso va a depender que la paciente lo agilice o no con la faja o ejercicios. Cambios en el aparato digestivo.  Se normaliza el peristaltismo  Puede haber estreñimiento, sobre todo si la paciente sigue tomando hierro, que sucede? La progesterona produce hipo

motilidad de la musculatura lisa. Hay musculo liso en el útero, hay musculo liso en las trompas y en el aparato digestivo. Entonces ese exceso de progesterona puede causar estreñimiento en las embarazadas. Una vez que se produce el alumbramiento que ocurre el descenso brusco de los estrógenos y progesterona debería normalizarse el peristaltismo. Sin embargo puede haber estreñimiento cuando la vía del parto vía alta o vía cesárea hay mucha manipulación de víscera y puede haber íleon metabólico o un íleon mecánico por manipulación, por eso la paciente puede presentar distención abdominal y estreñimiento  Todo tiene que mejorar en la medida que la paciente se pare deambule o mejorar con la dieta. Aparato urinario.  Atonía vesical de grado variable eso va a depender. o Cuando las pacientes son poscesareadas y usan anestesia con perianalgesia, se usa morfina y esta ocasiona atonía vesical y retención urinaria o Si la paciente tuvo un parto prolongado, puede haber tarumá y provocar atonía vesical  Los uréteres y la pelvis renal vuelven a su estado pregestacional en 2 a 8 semanas  Persiste un aumento de la tasa de filtración glomerular, ya que el aumento del liquido o volumen plasmático de la paciente de alguna u otra manera se debe eliminar, entonces la TFG sigue aumentada y la paciente aumenta la diuresis, de hecho se habla de que puede orinar hasta 3000cc por dia Disminución de peso.  Va a estar dada por esa gran cantidad de líquido que elimina la paciente.  Hay que redistribuir todo ese liquido que se mantuvo durante todo el embarazo, porque el corazón no puede manejar esa cantidad de liquido Sistema circulatorio y hematico.  Hay consumo de los factores de la coagulación  En algunas pacientes puede presentarse trombocitopenia, algunas pueden tener trombocitosis, eso va a depender si hay previo o no

algún tipo de alteración, lo normal es que bajen un poquito las plaquetas  Leucocitosis de 12000 a 18000 aunque puede haber de 20000 hasta 25000  Si usted tiene una paciente posparto con 20000 blancos, pero la formula les habla de 80% de segmentados hacia abajo eso es una leucocitosis fisiológica de un posparto, si está por encima del 80 % se debe pensar que hay un proceso infeccioso entonces busco el foco y anexo antibióticos. IMPORTANTE ESTO PARA LOS ALUMNOS QUE EVALUARA EL DR GREGO casos clínicos, blancos en 30000 cualquier cantidad de números elevados…  hay eritropoyesis elevada por la pérdida hemática, la medula va a aumentar la eritropoyesis producir más glóbulos rojos. Aparato cardiovascular  El gasto cardiaco esta aumentado hasta la 6ta semana por la cantidad de líquido que se debe manejar.  Bradicardia. No siempre es así.  Ligero aumento de la tensión arterial. (Recuerden que la px cuando esta al principio del embarazo tienden a ser hipotensa) Osteotendinoso.  Se rectifica la curvatura de la columna  Desaparece la pseudohiperlordosis lumbar  Aumento de la consistencia tendinosa Temperatura  La temperatura es un signo de infección, el signo de elevación de temperatura en las primeras 24 o 48 horas sin ningún tipo de foco infeccioso aparente y que no va a ser más que la fiebre de leche. Las px cuando comienzan a amamantar, que se produce el descenso de la leche, las mamas se tornan congestivas, y hay un ascenso leve de la temperatura. (Si tiene 39 grados ya no es por eso, se le deben hacer los estudios correspondientes para encontrar la razón y tratar la infección.)  Aparición del calostro en las primeras 48 horas. Lactogenesis  La presencia de estrógeno, progesterona, prolactina, y el lactogeno placentario ayuda a la proliferación celular y el desarrollo de sistema excretor.

 Mientras haya estrógeno y progesterona en secreciones altas en la sangre materna no se va a producir la leche, ya que lo que se necesita para que se produzca esa leche es la prolactina.  El estrógeno, la progesterona y la tiroxina son hormona que van a inhibir a la prolactina.  Cuando se produce el alumbramiento, el descenso brusco de estrógeno y progesterona y aumento de la secreción de prolactina es cuando se inicia la producción de la leche. Inicio del ciclo menstrual  Es variable ya que hay px que pasan 6 meses sin menstruación, otras en el primer mes ya la tienen pero no ovulan, y otras que si, y esas son las que se confían de la lactancia y salen embaraza d nuevo.  En la primera semana hay un descenso de los niveles de estrógeno, la menstruación se debe presentar entre la 6ta y la 8va semana, normalmente la px debe ovular entre la 4ta y la 6ta semana. Y la primera menstruación es ovulatoria en el 60% de los casos Recomendaciones a la px para que no salga embarazada. Ud. tiene garantía de que las primeras 3 semanas postparto no podrá quedar embarazada. Pero como esas 3 primeras semanas es la cuarentena que ella debe cumplir, para evitar el ascenso de bacterias de la vagina a la cavidad uterina. (Ya que el cuello esta permeable) Generalmente la px a la 4ta semana ya empieza a ovular, por eso cuando se usa los anticonceptivos progestágenos que son los que se utilizan en estas px embarazadas uno los mata después de la 3era semana, hoy en dia se usan inmediatamente que se dan de alta porq eso es lo que le va a garantizar a ella, ya que casi nunca dan lactancia materna exclusiva que es lo que te garantiza que te lleve un poco más lejos ese periodo de 3 semanas de completa infertilidad ya que al poco tiempo ya le están dando tetero al bebe. Cuidados generales cuando están hospitalizadas.  Atención inmediata después del parto, una vez que se hace la episorrafia.  La completa revisión de que el canal del parto no tenga desgarro, y si lo tiene que sea solo de mucosa que no sea sangrante, no metan agujas por ahí porq la van a poner a sangrar.  Verificamos el tono uterino y los loquios.  Garantizar que la px deambule, ya que la px pasa mucho tiempo en la posición ginecológica y esto puede desencadenar algún tipo de trompo que viaje a otra parte, sobre todo en px que tengan síndromes varicosos.

 Cuidados de la vulva, cada vez que la px va al baño en vez de usar papel deben lavarse. No se puede usar duchas vaginales porq eso favorece la entrada de gérmenes hacia los genitales internos.  Garantizar el funcionamiento de la vejiga, si la px no orina estimúlenla con el lava manos, mojándole los pies, y si con eso no funciona utilice una sonda de nélaton, algo que no sea permanente, le vacían la vejiga, hacerlo por lo menos 2 o 3 veces. Pero si la px persiste con la atonía vesical colóquenle su sonda definitiva.  Verificar la función intestinal, si evacua o no, si no lo hace pueden mejorarlo con la dieta, no es aconsejable que se usen laxantes en estas px, porq si es una atonía no se hace nada colocándole laxantes El alta médica va a depender de:  Si tuvo complicación en el embarazo.  Si tiene algún signo de infección.  El control posnatal que no tenemos aquí pero debía existir en los ambulatorios. Anticonceptivos en estas px:  Orales: solo progestágenos, 3 semanas después del parto  Citrato de medroxiprogesterona, que son los inyectables.  Solo progesterona de acción prolongada lo vamos a usar a las 6 semanas.  Los implantes hormonales de hoy en dia se pueden indicar a las 6 semanas, ya que a las 6 semanas en teoría ya deberían haber regresión de todos los cambios, entonces puedo usar cualquier tipo de anticonceptivos sobre todo si la px no está amamantando.  Si se utilizan anticonceptivos combinados (estrógenos y progestágenos) ya a las 6 semanas postparto y con una lactancia establecida.  Los dispositivos intrauterinos, inmediatamente postparto no se deberían colocar porq se va a salir igualito porq el cuello esta permeable.  Los métodos de vallen.