Profil Indikator Area Klinis.doc 4c5x1a
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Profil Indikator Area Klinis.doc as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 7,443
- Pages: 69
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS (PROFIL IAK) INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) Indikator area klinis ada 11 yaitu : 1. Assesmen Pasien. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap 2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan radiology dan diagnostic imaging Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 4. Prosedur bedah Angka infeksi luka operasi Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah 5. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap seuai dengan SPM 6. Medication errors dan near misses
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 7. Penggunaan anestesi dan sedasi Kelengkapan assessment pre anastesi 8. Penggunaan darah dan produk darah Angka reaksi tranfusi darah 9. Ketersediaan, konten dan penggunaan RM Tingkat kelengkapan rekam medik 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis) 11. Penelitian klinis IAK 1 : ASSESMEN PASIEN Judul Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam. Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien. Kriteria Asesmen awal medis lengkap : Identitas pasien Anamnesis Diagnosis Pemeriksaan fisik/penunjang Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan Tanggal/ jam Tanda tangan dokter dan nama Kriteria Inklusi : Seluruh lembar asesmen medis Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap Denumerator
(Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Medical record Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Kriteria Identitas pasien Pemeriksaan lab Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laborat kimia darah dan darah rutin Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut. Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit / ∑pasien yang disurvei laboratorium dalam 1 bulan x 100% Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Survey Target sampel dan Ukuran sampel (n) 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi laboratorium
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf instalasi laboratorium Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap waktutunggu hasil laboratorium. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi laboratorium IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Kriteria Identitas pasien Pemeriksaan foto thorax Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar Maksimum 3 jam Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam menit / ∑pasien yang disurvei dalam 1 bulan x 100% Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Radiologi Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf instalasi Radiologi Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil thorax foto. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi Radiologi IAK 4 : PROSEDUR BEDAH Judul Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)
Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi Definisi operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3×24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka. Kriteria Identitas pasien Operasi tanggal / jam Pemeriksaan luka operasi setelah 3x 24 jam Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar 0% Kriteria Inklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli rawat jalan Eksklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak kontrol di poli rawat jalan
Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah operasi bersih bulan tersebut Cara Pengukuran Angka luka infeksi luka operasi = banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x 100% Total operasi bersih bulan tersebut Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap dan rawat jalan Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul daa Staf Instalasi rawat inap dan rawat jalan Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap kejadian luka infeksi operasi . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman di instalasi kamar operasi ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH Judul Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien Definisi operasional Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.Kriteria lengkap : Checklist sign in
Checklist time out Checklist sign out Tandatangan Dokter Anastesi, Operator, Perawat Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Denumerator (Penyebut) Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Cara Pengukuran Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi bedah
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi checklist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Bedah IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN Judul Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap seuai dengan SPM Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM Definisi operasional 1) Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur anaya
yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain. 2) Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika, ketepatan dosis, lama pemberian obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan. 3) Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran 4) Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah yang berumur 0 – 12 tahun. Criteria yaitu Identitas pasien Diagnose primer tifoid Antibiotika Dosis Lama pemberian Interaksi obat Standar 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien pediatric yang dirawat demam thyphoid Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM Denumerator (Penyebut) Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid Cara Pengukuran Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid yang menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid x 100% Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Rawat Inap
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menggunakan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid sesuai SPM . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Rawat Inap IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang
4. Salah jumlah Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denumerator (Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Survei Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi Metodologi Pengumpulan Data concurrent Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kesalahan pemberian obat. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Farmasi IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI Judul Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter ahli anstesi
Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anstesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign 1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal 2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi 4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai 5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi 6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi Standar 100% Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum Eksklusi : pasien yang akan dilakukan anastesi lokal Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Denumerator (Penyebut) Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi x 100% Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Bedah (OK) Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Kamar operasi. IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Kejadian reaksi tranfusi darah Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang mendapat tranfusi
Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesix 100% Target Pengukuran Indikator Standar <0,01% Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala UTD Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap Judul Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Instalasi Bank Darah Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah adalah jumlah sisa darah yang tidak terpakai oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang dipesan oleh DPJP Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pasien bedah
Eksklusi : – Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan x 100%Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Catatan data Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap ketidakefektifan penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK Judul Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam Dimensi Mutu Ketepatan Waktu dan Efektivitas Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam medis pasien Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1×24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari: Identitas pasien Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan Standar 100% lengkap Kriteria Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei Eksklusi : – Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan Cara Pengukuran Jumlah ringkasan pulang pasien raawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 1 bulan x 100 %Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN Judul Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)
Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis Menurunkan angka kejadian phlebitis Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1.000 Standar 100% lengkap Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL Eksklusi : – Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1 bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dlm 1 bulan x 1000∑ hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator Sumber data Catatan data Lainnya : hasil surveilans infeksi RS Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap
PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) 1.
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien ( IAM 1 ) Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD 2.
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang
undangan ( IAM 2 ) Ketidak lengkapan catatan medik 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap / kelengkapan isian form DPJP ( indikator yang ada dalam SPM ) 3.
Managemen resiko ( IAM 3 )
Kejadian pasien pulang APS 4.
Managemen penggunaan sumber daya ( IAM 4 )
Indikator yang dipilih adalah utilisasi kelas VVIP
5.
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ( IAM 5 )
Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan 6.
Harapan dan kepuasan staf ( IAM 6 )
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap 7.
Demografi pasien dan diagnosis klinis ( IAM 7)
Demografi pasin penyakit dalam di poli rawat jalan 8.
Managemen keuangan ( IAM 8 )
Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG 9.
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien , keluarga pasien dan staf. Indikator yang dipilih adalah ketaatan penggunaan alat pelindung diri
IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN Judul
Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
Dimensi Mutu
Ketersediaan
Tujuan
Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
Dasar pemikiran/ literatur
Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Definisi operasional
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi Inklusi : Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Struktur
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Denumerator
Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan
Cara Pengukuran
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100%
Target Pengukuran Indikator
<10%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi IGD
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit IGD
IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP
Judul
Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Dimensi Mutu
Ketepatan waktu
Tujuan
Tergambarnya kinerja istrasi rumah sakit dalam melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit.
Definisi operasional
Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Inklusi : Seluruh laporan catatan medic Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat inap Denumerator
Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Cara Pengukuran
∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Target Pengukuran Indikator
<10%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi rekam medik
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rekam medik
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sakit
KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJD
Judul
Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung jawab pasien)
Dimensi Mutu
Keselamatan , Kesinambungan waktu
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan pelayanan medis di rumah sakit
dan Ketepatan
Definisi operasional
Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi tentang rencana pelayanan medis sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Inklusi : Seluruh form DPJP Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah ketidak lengkapan form DPJP
Denumerator
Jumlah seluruh form DPJP
Cara Pengukuran
Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh form DPJP x 100%
Target Pengukuran Indikator
<10%
Sumber data
Rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi rekam medik
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rekam medik
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketidaklengkapan form DPJP
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sak
IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO
Judul
Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri)
Dimensi Mutu
Kelayakan , Ketersediaan
Tujuan
Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Definisi operasional
Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan
Denumerator
Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama
Cara Pengukuran
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100% Target Pengukuran Indikator
0%
Sumber data
Rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi rekam medik
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rekam medik
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data terhadap Kejadian pasien pulang APS Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait
IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA Judul
Utilisasi kelas VVIP
Dimensi Mutu
Kelayakan , Ketersediaan
Tujuan
Tergambarnya kebutuhan ruangan VVIP Ruangan VVIP adalah ruangan perawatan Arafah yang paling lengkap fasilitasnya di RSUIT Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan
Definisi operasional Inklusi : ruangan VVIP Eksklusi : – Kriteria Tipe Indikator
Out come
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan
Denumerator
Jumlah hari dalam 1 bulan
Cara Pengukuran
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100%
Target Pengukuran Indikator
100%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi Rawat Inap Arafah
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data
Staf instalasi rawat inap Arafah
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VVIP
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit
IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA Judul
Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan
Dimensi Mutu
Kelayakan , manfaat
Tujuan
Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
Definisi operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap pelayanan yang diberikan
Inklusi : 1) Pasien yang tidak mengalami gangguan mental 2) Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat jalan 3) Dapat menulis dan membaca 4) Berusia 17-60 tahun Eksklusi : – Kriteria Tipe Indikator
Out come
Jenis Indikator
Rate base
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas pelayanan rawat jalan
Denumerator
–
Cara Pengukuran
–
Target Pengukuran Indikator
–
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan
Jumlah sampel per bulan 100% populasi?
Ukuran sampel (n) : Tempat pengambilan data :
Instalasi Rawat jalan
Metodologi Pengumpulan Data
Concurrent
Pengumpul data
Staf instalasi rawat jalan
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat jalan
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait
IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF ???
Judul
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap
Dimensi Mutu
Manfaat
Tujuan
Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap ???
Definisi operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan
Kriteria Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei
Denumerator
Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei
Cara Pengukuran
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei / Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100%
Target Pengukuran Indikator Sumber data
Data survei
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Semua kepala instalasi
Tempat pengambilan data : Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkai
IAM 7 : DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN (HAMBATAN KOMUNIKASI) Judul
Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
Dimensi Mutu
Manfaat
Tujuan
Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
Definisi operasional
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Kriteria
Inklusi : Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Eksklusi : – Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Data demografi
Numerator
Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Denumerator
–
Cara Pengukuran
Jumlah pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Target Pengukuran Indikator
100%
Sumber data
Rekam medik
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Semua kepala instalasi
Tempat pengambilan data : Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data
Rekam medic Concurrent Staf rekam medik
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman instalasi rawat jalan
IAM 8 : MANAGEMEN KEUANGAN
Judul
Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG
Dimensi Mutu
Efisiensi, efektivitas
Tujuan
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi operasional
Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Inklusi : Eksklusi :
Kriteria Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denumerator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Cara Pengukuran
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
x 100% Target Pengukuran Indikator
>40%
Sumber data
Catatan data keuangan
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Semua pasien yang USG di Poli Kandungan
Tempat pengambilan data :
Rekam medic
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf keuangan
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN , KELUARGA, STAF Judul
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
Dimensi Mutu
Manfaat
Tujuan
Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
Definisi operasional
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai dengan indikasi
Kriteria
Inklusi : semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien
Eksklusi : – Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
Denumerator
Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
Cara Pengukuran
Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai x 100%
Target Pengukuran Indikator
100%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan APDSeluruh Ruangan Rawat Inap
Tempat pengambilan data :
Seluruh ruangan
Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data
Concurrent Staf PPI
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan analisa
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit terkait
Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien 1. Untuk rawat inap berupa : Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA &
sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut: Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan 2. Untuk rawat jalan berupa : Penulisan status pasien dengan identitas lengkap pada pasien rawat jalan berupa Nama, Umur, Pekerjaan, Alamat, Keluhan …….. Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasi pasien rawat inap dan rekam medik pada padsien rawat jalan. Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___ % 1. Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan 2. Jumlah pasien rawat jalan baru yang punya status lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama Jumlah seluruh pasien rawat jalan baru dalam satu bulan yang sama 100% Seluruh pasien baru rawat inap Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja
Ruang rawat inap Ketua Tim Patient Safety N O
1
TANGGAL
PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
2
NAMA PASIEN BARU
NO.RM
WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN PASIEN (ya/tidak)
INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak)
KET
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t
Verifikasi :
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di puskesmas poned, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada proses read backnya. Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) : Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi (kali) x 100% = ___% Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah instruksi dalam satu bulan Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi dalam bulan yang sama 100% Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Semua Area Klinis Ketua Tim Patient Safety
N O
1
TANGGAL
FORMAT PENCATATAN
2
AREA
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK DENGAN TEPAT DAN BENAR
PROSEDUR READ BACK DALAM PROSES INSTRUKSI VERBAL DITANDATANGANI OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM (ya/tidak)
KET
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan puskesmas poned dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas I. Muscle Relaxan J. Chemotherapy Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC
dilaporkan sebagai KNC. Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku. Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini. Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100 = ___% Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama 100% Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang disorder Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap Ruang rawat inap Ketua Tim Patient Safety
N O
1
TANGGAL
FORMAT PENCATATAN
RUANGA N
JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR
JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU
NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)
KET
3
4
5
6
7
2
1 2 3 ds t
Verifikasi :
STANDAR
IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR TUJUAN
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :
DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
Surgical site marking yang tepat dan benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
FORMULA
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% =
___%
NUMERATOR
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan
DENOMINATO R
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama
TARGET
100%
KRITERIA INKLUSI
Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
KRITERIA EKSKLUSI
Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
PENCATATAN
Pencatatan bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
REKAPITULASI UNIT
Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
ANALISA & PELAPORAN AREA
Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
PIC
Ketua Tim Patient Safety
kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan) N O
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t
TANGGAL
FORMAT PENCATATAN
2
NAMA PASIE N
3
NO RM
TINDAKAN OPERASI
SITE MARKING (ya/tidak)
SITE MARKING TEPAT DAN BENAR (ya/tidak)
DILAKSANAKAN OLEH DOKTER OPERATOR dengan wawancara pasien (ya/tidak)
KET
4
5
6
7
8
9
STANDAR
IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL INDIKATOR
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot puskesmas poned dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
NUMERATOR DENOMINATO R FORMULA
TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di puskesmas poned di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey yang sama (kali) x 100% = ___% ≥80% Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey) Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor. Komite PPIRS setiap bulan Komite PPIRS setiap bulan Semua Area Klinis Ketua Tim Patient Safety
FORMAT PENCATATAN
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen sesuai format dari Komite PPIRS
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN
IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di puskesmas poned Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di puskesmas poned dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000‰ = ___‰ Jumlah pasien jatuh selama satu bulan Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama 0‰
DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET
REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan puskesmas poned Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Ruang Rawat Inap Kepala Tim Patient Safety Khusus Pasien Jatuh N O
1
MRSTANGGAL
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
NAMA PASIEN / UMUR
NO. RM
TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH
KLASIFIKASI PERLUKAAAN
TINDAK LANJUT
PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak)
KET
3
4
5
6
7
8
9
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 7. Penggunaan anestesi dan sedasi Kelengkapan assessment pre anastesi 8. Penggunaan darah dan produk darah Angka reaksi tranfusi darah 9. Ketersediaan, konten dan penggunaan RM Tingkat kelengkapan rekam medik 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis) 11. Penelitian klinis IAK 1 : ASSESMEN PASIEN Judul Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam. Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien. Kriteria Asesmen awal medis lengkap : Identitas pasien Anamnesis Diagnosis Pemeriksaan fisik/penunjang Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan Tanggal/ jam Tanda tangan dokter dan nama Kriteria Inklusi : Seluruh lembar asesmen medis Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap Denumerator
(Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Medical record Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Kriteria Identitas pasien Pemeriksaan lab Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laborat kimia darah dan darah rutin Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut. Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit / ∑pasien yang disurvei laboratorium dalam 1 bulan x 100% Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Survey Target sampel dan Ukuran sampel (n) 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi laboratorium
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf instalasi laboratorium Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap waktutunggu hasil laboratorium. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi laboratorium IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Kriteria Identitas pasien Pemeriksaan foto thorax Tanggal/ jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar Maksimum 3 jam Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam menit / ∑pasien yang disurvei dalam 1 bulan x 100% Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Radiologi Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf instalasi Radiologi Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil thorax foto. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi Radiologi IAK 4 : PROSEDUR BEDAH Judul Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)
Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi Definisi operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3×24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka. Kriteria Identitas pasien Operasi tanggal / jam Pemeriksaan luka operasi setelah 3x 24 jam Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar 0% Kriteria Inklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli rawat jalan Eksklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak kontrol di poli rawat jalan
Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah operasi bersih bulan tersebut Cara Pengukuran Angka luka infeksi luka operasi = banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x 100% Total operasi bersih bulan tersebut Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap dan rawat jalan Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul daa Staf Instalasi rawat inap dan rawat jalan Frekuensi pengumpulan data Satu bulan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap kejadian luka infeksi operasi . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman di instalasi kamar operasi ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH Judul Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien Definisi operasional Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.Kriteria lengkap : Checklist sign in
Checklist time out Checklist sign out Tandatangan Dokter Anastesi, Operator, Perawat Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Denumerator (Penyebut) Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Cara Pengukuran Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi bedah
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi checklist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Bedah IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN Judul Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap seuai dengan SPM Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM Definisi operasional 1) Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur anaya
yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain. 2) Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika, ketepatan dosis, lama pemberian obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan. 3) Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran 4) Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah yang berumur 0 – 12 tahun. Criteria yaitu Identitas pasien Diagnose primer tifoid Antibiotika Dosis Lama pemberian Interaksi obat Standar 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien pediatric yang dirawat demam thyphoid Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM Denumerator (Penyebut) Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid Cara Pengukuran Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid yang menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid x 100% Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Rawat Inap
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menggunakan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid sesuai SPM . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Rawat Inap IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang
4. Salah jumlah Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denumerator (Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Survei Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi Metodologi Pengumpulan Data concurrent Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kesalahan pemberian obat. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Farmasi IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI Judul Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter ahli anstesi
Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anstesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign 1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal 2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi 4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai 5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi 6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi Standar 100% Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum Eksklusi : pasien yang akan dilakukan anastesi lokal Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Denumerator (Penyebut) Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi x 100% Target Pengukuran Indikator 100% Sumber data Sumber data rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi Bedah (OK) Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Kamar operasi. IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Kejadian reaksi tranfusi darah Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang mendapat tranfusi
Eksklusi : – Tipe Indikator Proses Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesix 100% Target Pengukuran Indikator Standar <0,01% Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala UTD Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa Triwulan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap Judul Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Instalasi Bank Darah Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah adalah jumlah sisa darah yang tidak terpakai oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang dipesan oleh DPJP Standar 0% Kriteria Inklusi : Seluruh pasien bedah
Eksklusi : – Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan x 100%Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0% Sumber data Catatan data Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap ketidakefektifan penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK Judul Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam Dimensi Mutu Ketepatan Waktu dan Efektivitas Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam medis pasien Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1×24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari: Identitas pasien Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan Standar 100% lengkap Kriteria Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei Eksklusi : – Tipe Indikator Outcome Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan Cara Pengukuran Jumlah ringkasan pulang pasien raawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 1 bulan x 100 %Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Rekam medis Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN Judul Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)
Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis Menurunkan angka kejadian phlebitis Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1.000 Standar 100% lengkap Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL Eksklusi : – Tipe Indikator Out come Jenis Indikator Persentase Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1 bulan Denumerator (Penyebut) Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dlm 1 bulan x 1000∑ hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan Target Pengukuran Indikator Sumber data Catatan data Lainnya : hasil surveilans infeksi RS Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap Frekuensi pengumpulan data Harian Periode analisa Bulanan Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi rawat inap
PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) 1.
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien ( IAM 1 ) Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD 2.
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang
undangan ( IAM 2 ) Ketidak lengkapan catatan medik 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap / kelengkapan isian form DPJP ( indikator yang ada dalam SPM ) 3.
Managemen resiko ( IAM 3 )
Kejadian pasien pulang APS 4.
Managemen penggunaan sumber daya ( IAM 4 )
Indikator yang dipilih adalah utilisasi kelas VVIP
5.
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ( IAM 5 )
Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan 6.
Harapan dan kepuasan staf ( IAM 6 )
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap 7.
Demografi pasien dan diagnosis klinis ( IAM 7)
Demografi pasin penyakit dalam di poli rawat jalan 8.
Managemen keuangan ( IAM 8 )
Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG 9.
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien , keluarga pasien dan staf. Indikator yang dipilih adalah ketaatan penggunaan alat pelindung diri
IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN Judul
Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
Dimensi Mutu
Ketersediaan
Tujuan
Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
Dasar pemikiran/ literatur
Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Definisi operasional
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi Inklusi : Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Struktur
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Denumerator
Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan
Cara Pengukuran
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100%
Target Pengukuran Indikator
<10%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi IGD
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit IGD
IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP
Judul
Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Dimensi Mutu
Ketepatan waktu
Tujuan
Tergambarnya kinerja istrasi rumah sakit dalam melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit.
Definisi operasional
Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Inklusi : Seluruh laporan catatan medic Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat inap Denumerator
Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Cara Pengukuran
∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Target Pengukuran Indikator
<10%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi rekam medik
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rekam medik
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sakit
KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJD
Judul
Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung jawab pasien)
Dimensi Mutu
Keselamatan , Kesinambungan waktu
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan pelayanan medis di rumah sakit
dan Ketepatan
Definisi operasional
Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi tentang rencana pelayanan medis sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Inklusi : Seluruh form DPJP Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah ketidak lengkapan form DPJP
Denumerator
Jumlah seluruh form DPJP
Cara Pengukuran
Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh form DPJP x 100%
Target Pengukuran Indikator
<10%
Sumber data
Rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi rekam medik
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rekam medik
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap ketidaklengkapan form DPJP
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah sak
IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO
Judul
Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri)
Dimensi Mutu
Kelayakan , Ketersediaan
Tujuan
Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Definisi operasional
Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit Eksklusi : –
Kriteria Tipe Indikator
Proses
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan
Denumerator
Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama
Cara Pengukuran
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100% Target Pengukuran Indikator
0%
Sumber data
Rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi rekam medik
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf instalasi rekam medik
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data terhadap Kejadian pasien pulang APS Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait
IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA Judul
Utilisasi kelas VVIP
Dimensi Mutu
Kelayakan , Ketersediaan
Tujuan
Tergambarnya kebutuhan ruangan VVIP Ruangan VVIP adalah ruangan perawatan Arafah yang paling lengkap fasilitasnya di RSUIT Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan
Definisi operasional Inklusi : ruangan VVIP Eksklusi : – Kriteria Tipe Indikator
Out come
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan
Denumerator
Jumlah hari dalam 1 bulan
Cara Pengukuran
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100%
Target Pengukuran Indikator
100%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data :
Instalasi Rawat Inap Arafah
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent Pengumpul data
Staf instalasi rawat inap Arafah
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VVIP
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit
IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA Judul
Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan
Dimensi Mutu
Kelayakan , manfaat
Tujuan
Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
Definisi operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap pelayanan yang diberikan
Inklusi : 1) Pasien yang tidak mengalami gangguan mental 2) Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat jalan 3) Dapat menulis dan membaca 4) Berusia 17-60 tahun Eksklusi : – Kriteria Tipe Indikator
Out come
Jenis Indikator
Rate base
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas pelayanan rawat jalan
Denumerator
–
Cara Pengukuran
–
Target Pengukuran Indikator
–
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan
Jumlah sampel per bulan 100% populasi?
Ukuran sampel (n) : Tempat pengambilan data :
Instalasi Rawat jalan
Metodologi Pengumpulan Data
Concurrent
Pengumpul data
Staf instalasi rawat jalan
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat jalan
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait
IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF ???
Judul
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap
Dimensi Mutu
Manfaat
Tujuan
Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap ???
Definisi operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan
Kriteria Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei
Denumerator
Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei
Cara Pengukuran
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang disurvei / Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100%
Target Pengukuran Indikator Sumber data
Data survei
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Semua kepala instalasi
Tempat pengambilan data : Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkai
IAM 7 : DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN (HAMBATAN KOMUNIKASI) Judul
Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
Dimensi Mutu
Manfaat
Tujuan
Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
Definisi operasional
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Kriteria
Inklusi : Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Eksklusi : – Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Data demografi
Numerator
Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Denumerator
–
Cara Pengukuran
Jumlah pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan)
Target Pengukuran Indikator
100%
Sumber data
Rekam medik
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Semua kepala instalasi
Tempat pengambilan data : Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data
Rekam medic Concurrent Staf rekam medik
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman instalasi rawat jalan
IAM 8 : MANAGEMEN KEUANGAN
Judul
Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG
Dimensi Mutu
Efisiensi, efektivitas
Tujuan
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi operasional
Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Inklusi : Eksklusi :
Kriteria Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denumerator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Cara Pengukuran
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
x 100% Target Pengukuran Indikator
>40%
Sumber data
Catatan data keuangan
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Semua pasien yang USG di Poli Kandungan
Tempat pengambilan data :
Rekam medic
Metodologi Pengumpulan Data
Retrospektif
Pengumpul data
Staf keuangan
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN , KELUARGA, STAF Judul
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
Dimensi Mutu
Manfaat
Tujuan
Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
Definisi operasional
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai dengan indikasi
Kriteria
Inklusi : semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien
Eksklusi : – Tipe Indikator
Outcome
Jenis Indikator
Persentase
Numerator
Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
Denumerator
Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
Cara Pengukuran
Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai x 100%
Target Pengukuran Indikator
100%
Sumber data
Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan APDSeluruh Ruangan Rawat Inap
Tempat pengambilan data :
Seluruh ruangan
Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data
Concurrent Staf PPI
Frekuensi pengumpulan data Bulanan Periode analisa
Triwulan
Rencana analisis :
Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan analisa
Data disebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit terkait
Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien 1. Untuk rawat inap berupa : Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA &
sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut: Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan 2. Untuk rawat jalan berupa : Penulisan status pasien dengan identitas lengkap pada pasien rawat jalan berupa Nama, Umur, Pekerjaan, Alamat, Keluhan …….. Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasi pasien rawat inap dan rekam medik pada padsien rawat jalan. Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___ % 1. Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan 2. Jumlah pasien rawat jalan baru yang punya status lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama Jumlah seluruh pasien rawat jalan baru dalam satu bulan yang sama 100% Seluruh pasien baru rawat inap Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja
Ruang rawat inap Ketua Tim Patient Safety N O
1
TANGGAL
PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
2
NAMA PASIEN BARU
NO.RM
WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN PASIEN (ya/tidak)
INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak)
KET
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t
Verifikasi :
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di puskesmas poned, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada proses read backnya. Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) : Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi (kali) x 100% = ___% Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah instruksi dalam satu bulan Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi dalam bulan yang sama 100% Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Semua Area Klinis Ketua Tim Patient Safety
N O
1
TANGGAL
FORMAT PENCATATAN
2
AREA
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK DENGAN TEPAT DAN BENAR
PROSEDUR READ BACK DALAM PROSES INSTRUKSI VERBAL DITANDATANGANI OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM (ya/tidak)
KET
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan puskesmas poned dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas I. Muscle Relaxan J. Chemotherapy Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA NUMERATOR DENOMINATO R TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC
dilaporkan sebagai KNC. Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku. Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini. Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100 = ___% Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama 100% Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang disorder Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap Ruang rawat inap Ketua Tim Patient Safety
N O
1
TANGGAL
FORMAT PENCATATAN
RUANGA N
JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR
JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU
NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)
KET
3
4
5
6
7
2
1 2 3 ds t
Verifikasi :
STANDAR
IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR TUJUAN
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :
DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
Surgical site marking yang tepat dan benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
FORMULA
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% =
___%
NUMERATOR
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan
DENOMINATO R
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama
TARGET
100%
KRITERIA INKLUSI
Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
KRITERIA EKSKLUSI
Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
PENCATATAN
Pencatatan bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
REKAPITULASI UNIT
Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
ANALISA & PELAPORAN AREA
Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
PIC
Ketua Tim Patient Safety
kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan) N O
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ds t
TANGGAL
FORMAT PENCATATAN
2
NAMA PASIE N
3
NO RM
TINDAKAN OPERASI
SITE MARKING (ya/tidak)
SITE MARKING TEPAT DAN BENAR (ya/tidak)
DILAKSANAKAN OLEH DOKTER OPERATOR dengan wawancara pasien (ya/tidak)
KET
4
5
6
7
8
9
STANDAR
IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL INDIKATOR
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot puskesmas poned dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
NUMERATOR DENOMINATO R FORMULA
TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di puskesmas poned di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey yang sama (kali) x 100% = ___% ≥80% Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey) Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor. Komite PPIRS setiap bulan Komite PPIRS setiap bulan Semua Area Klinis Ketua Tim Patient Safety
FORMAT PENCATATAN
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen sesuai format dari Komite PPIRS
STANDAR JUDUL INDIKATOR TUJUAN
IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di puskesmas poned Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di puskesmas poned dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000‰ = ___‰ Jumlah pasien jatuh selama satu bulan Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama 0‰
DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR DENOMINATOR TARGET
REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan puskesmas poned Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Ruang Rawat Inap Kepala Tim Patient Safety Khusus Pasien Jatuh N O
1
MRSTANGGAL
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
NAMA PASIEN / UMUR
NO. RM
TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH
KLASIFIKASI PERLUKAAAN
TINDAK LANJUT
PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak)
KET
3
4
5
6
7
8
9
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ds t
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month
Related Documents c2h70
Profil Indikator Area Manajemen.docx 5p4173
October 2020 0
Profil Indikator Area Klinis 165n67
August 2020 0
Profil Indikator Area Klinis.docx 434qk
October 2020 0
Profil Indikator Area Klinis.docx 434qk
October 2020 0
Profil Indikator Area Klinis.doc 4c5x1a
February 2021 0
Profil Indikator Area Klinis (1) 69594r
October 2020 0More Documents from "Anonymous nxhiwZm" 1w5429
Profil Indikator Area Klinis.doc 4c5x1a
February 2021 0
Week 7_ Handout 1_style And (1) (1) 5g2c2w
June 2020 7
All-of-the-stars-sheet-music-ed-sheeran-(sheetmusic-free.com).pdf g4w2k
November 2019 1,220
Apunte De Podologia Modulo Podologia Clinica 40363n
April 2020 26
Imagenes Frases Positivas De Amor - Buscar Con Google 4d1u4g
February 2023 0