Pomr Vertigo 4h5w1p

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) Nama : Ny Handayani

Pekerjaan

: Wartawan

Usia

Agama

: Islam

No. RM

: 74591

: 45 th

Alamat: Ngagel - Surabaya Summary of database Kel.Utama : pusing berputar RPS:pusing berputar dirasakan sejak 1 hari yang lalu tiba – tiba saat bangun tidur. Pasien mengatakan pusing dirasakan seperti orang mabuk naik kapal laut. Pusing dirasakan terus menerus, terutama saat membuka mata dan menggerakkan kepala. Tidak berkurang saat istirahat. Mual (+), muntah (+) sejak tadi pagi sebanyak 6 kali. Telinga berdenging (-). Demam (-). Pingsan (-). Pasien tidak merasa ada

Clue and cue  Wanita, 45

 



  

tahun Vertigo Tiba – tiba saat bangun tidur Memberat saat membuka mata dan menggerakk an kepala Nausea (+) Vomit (+) RPD : DM (+), HT (+)

Problem list Vertigo

Initial diagnosis • Diagnosis Klinis o Vertigo o Nausea o Vomit • Diagnosis Topis Vestibulum • Diagnosis Etiologis BPPV

Diagnosis Lab: DL, GDA Radiologi : CT scan kepala tanpa kontras

• • • • •

MRS: Selasa 22 - 09 - 2015

Planning Terapi Monitoring MRS • Keluhan subyektif Infus PZ 16 tpm pasien Ranitidin Inj. 2 x I ampul • Nistagmus • Vital sign Diphenhidramine ( TD, Nadi, Inj. 2 x ½ ampul RR, Suhu) Betahistine 3 x 1 tablet

-

-

DD: Neuronitis Vestibularis Psikogenik Vertigo

-

-

Edukasi Bed rest Memberitahu keluarga dan pasien tentang penyakit yang dialami pasien, Memberitahu pasien dan keluarga tentang terapi yang harus dilakukan serta efek samping dan biaya Memberitahu keluarga dan pasien tentang komplikasi Memberitahu

kelumpuhan ataupun rasa tebal pada tangan maupun kakinya. BAB dan BAK dbn. Makan dan minum dbn. RPD: Vertigo (-), HT (+) sejak 2 bln yll à tidak rutin kontrol, DM (+) sejak 5 thn yll à rutin kontrol RPK: vertigo (-), HT (-), DM(-) Pemeriksaan Pemeriksaan fisik umum :  KU: tampak pusing  GCS: 456  TTV : 190/120 mmHg, 100x/m; 24 x/m; 36,6˚C  Kepala : a/i/c/d : -/-/-/ Leher : tidak ada pembesaran KGB  Toraks : Paru I: gerak dinding dada simetris, nafas cuping hidung (-), retraksi inter costae

keluarga dan pasien tentang prognosis penyakit

(-) P: trakea dbn P: sonor kedua lap.paru A: ves ves ves ves ves ves Rh -/- Wh -/Cor S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)  Abdomen : Flat, simetris, soefl, nyeri tekan (-), Hepar lien ttb, turgor baik, timpani, BU(+) normal  Ekstremitas: edem (-), akral hangat kering merah Pemeriksaan neurologi : – GCS : 456 – Fungsi luhur : dbN –Serebellum : dysdiadokokinesis

àbisamelakukan, finger to finger à bisa melakukan, finger to nose à bisa melakukan. –Meningeal Sign : kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski I-III (-) –N cranialis : PBI diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+. Nistagmus (+) • Motorik: 5 5 5 5  Sensoris :nyeri (+), raba (+)  Reflek fisiologis :  BPR : +2/ +2  TPR : +2/ +2  KPR : +2/ +2  APR : +2/ +2  Reflek Patologis : Babinski (-/-), Chadock (-/-),  Hoffman/Tromner (-/-)  Serebelum :  Romberg test tidak

dievaluasi  Tandem walking tidak dievaluasi