Pps-ukp-bab-8.xls 5grz

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) BAB VIII ( MPLK ) BAB STANDAR / ELEMEN PENILIAAN

PEMENUHAN / ELEMEN PENILIAAN

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN LABORATORIUM 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 8.1.1dan jam buka pelayanan

- Menentukan jenis pemeriksaan yang tersedia di labor 'Menetapkan jenis-jenis pemeriksaan labor yang tersedia 'menyiapkan SOP pemeriksaan labor '- Menuangkan hasil jenis-jenis pemeriksaan yang tersedia kedalam brosur pkm

- Melakukan identifikasi jenis-jenis pemeriksaan labor yang dibutuhkan oleh masyarakat '- Membuat SK ttg jenis pemeriksaan labor yang tersedia di pkm '- membuat SOP sesuai dengan panduan pemeriksaan labor 'mencantumkan jenis-jenis pemeriksaan labor yang tersedia di pkm

- Sudah dapat di identifikasi jenis pemeriksaan labor yang dibutuhkan 'Sudah tersedia SK tentang jenis pemeriksaan labor '- Tersedianya SOP pemeriksaan labor 'Tersedianya brosur pkm yang mencantumkan jenis pemeriksaan labor yang tersedia

- Menetapkan jenis-jenis pemeriksaan labor yang tersedia 'Menyiapkan SOP pemeriksaan labor 'Menetapkan jam pelayanan yang tersedia

- Membuat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labor yang tersedia di puskesmas dan ketentukan jam buka pelayanan '- Membuat SOP sesuai dengan panduan pemeriksaan labor

- Tersedianya SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labor dan ketentuan jam buka pelayanan '- Tersedianya SOP pemeriksaan labor

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

- Persyaratan kompetensi analis / - Upaya pemenuhan persyaratan petugas labor kompetensi analis / petugas labor : Usulan pelatihan kembali untuk analis / petugas labor

- Sudah tersedia sertifikat pelatihan analis / petugas labor

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

- SK untuk petugas labor

Semua hasil labor sudah bisa dibaca oleh petugas labor

- SK petugas labor

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR - PLT Ka.TU

1 bulan

3 bulan

2 bulan

1 minggu

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR - PLT Ka.TU

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR - PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

KET

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

- Menbuat SK tentang pelayanan labor : * Jenisjenis pemeriksaan labor yang tersedia * Ketentuan jam buka * Tarif pemeriksaan (pada pasien umum) 'Membuat SOP permintaan pemeriksaan '- Membuat SOP penerimaan spesimen/pengambilan dan penyimpanan spesimen

- Tersedianya SK tentang pelayanan labor : * Jenis-jenis pemeriksaan labor yang tersedia * Ketentuan jam buka * Tarif pemeriksaan (pada pasien umum) '- SOP permintaan pemeriksaan '- SOP penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR - PLT Ka.TU

2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

- Membuat SOP pemeriksaan labor (untuk semua jenis pemeriksaan labor yang tersedia di pkm) 'Bukti pelaksanaan pemeriksaan labor

- SOP pemeriksaan labor (untuk semua jenis pemeriksaan labor yang tersedia di puskesmas) - Bukti pelaksanaan pemeriksaan (registrasi labor dan lembar hasil)

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR - PLT Ka.TU

3. Dilakukan pemantauan - Membuat SOP pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan labor '- Membuat pemantauan hasil dan tindak lanjut pemantauan

- SOP peantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan labor - Hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis apabila ada kesenjangan dalam pemeriksaan)

- PETUGAS LABOR

4. Dilakukan evaluasi terhadap - Membuat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan ketetapan waktu penyerahan hasil hasil pemeriksaan laboratorium - Membuat evaluasi hasil dan tindak lanjut

- SOP penilaian ketetapan waktu penyerahan hasil - Hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi (analisis apabila ada kesenjangan dalam waktu pemeriksaan)

- DOKTER - PELAYANAN MEDIS - PETUGAS LABOR

5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

- Menyusun SK dan SOP prosedur pemeriksaan diluar jam kerja Membuat SK kebijakan pemeriksaan diluar jam kerja

- SK dan SOP prosedur pemeriksaan diluar jam kerja - Kebijakan diluar jam kerja (ditulis dalam SK bila ada permintaan dirujuk sebutkan labor yang ada dan tuliskan tidak mengikat pada labor tersebut)

- PLT Ka.TU - PETUGAS LABOR PERAWAT - DOKTER

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)

- Membuat kebijakan tentang pemeriksaan yang beresiko tinggi Membuat SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi

- Kebijakan tentang pemeriksan yang beresiko tinggi (menyebutkan jenis pemeriksaannya, misalanya : HIV, Hepatitis, TB) - SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi (misalnya : Spesimen sputum dan darah)

- PETUGAS LABOR - PERAWAT - DOKTER

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

- Membuat SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas Membuat SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas labor

- Tersedianya SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas - SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas labor

- PLT Ka.TU - PETUGAS LABOR

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

- Membuat SOP penggunaan alat pelindung diri - Membuat SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri Membuat usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan

- Tersedianya SOP penggunaan alat pelindung diri - SOP pemantuan terhadap penggunaan alat pelindung diri - Analisis kebutuhan APD - Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan

- PETUGAS LABOR

8.1.2

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

- Membuat SOP pengelola bahan berbahaya dan beracun Membuat SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan labor Membuat MOU dengan pihak ke3

- SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun - SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan labor - MOU dengan pihak ke-3

- PETUGAS LABOR

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

- Membuat SOP pengelolaan reagensia

- SOP pengelolaan reagensia (mulai dari penerimaan s/d pemakaian)

- PETUGAS LABOR

11. Dilakukan pemantauan dan - Membuat SOP pengelolaan tindak lanjut terhadap limbah pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

- SOP pengelolaan limbah (dari (mulai dari penerimaan s/d pemakaian)

- PETUGAS LABOR

1. Pimpinan Puskesmas - Membuat SK tentang waktu menetapkan waktu yang penyampaian laporan hasil diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan labor pemeriksaan. - Membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan labor untuk pasien urgent

- SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan labor - SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan untuk pasien urgent (CITO) - Bukti pencatatan penyerahan hasil

- PLT Ka.TU - PETUGAS LABOR

- Membuat SOP pemantuan melaporkan hasil pemeriksaan waktu penyampaian hasil yang urgen/gawat darurat pemeriksaan labor untuk pasien diukur. urgent

- SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan labor untuk pasien urgent - Hasil pemantuan

- PETUGAS LABOR - PERAWAT - DOKTER

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

- Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan labor - Bukti pencatatan penyerahan hasil

- PETUGAS LABOR - PERAWAT - DOKTER

8.1.32. Ketepatan waktu

- Membuat bukti pencatatan penyerahan hasil pemeriksaan labor

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

- Melakukan pemeriksaan labor terkait '- Membaca atau mengidentifikasi hasil pemeriksaan labor '- Hasil pemeriksaan dicatat dan didokumentasikan dalam form hasil pemeriksaan labor dan buku labor '- Hasil pemeriksaan dikirim kembali kepada dokter/ perawat untuk dilakukan analisa terhadap hasil yang diperiksa sebagai tanda kolaborasi petugas labor dengan dokter/perawat untuk ditindak lanjuti

2. Prosedur tersebut - Menetapkan nilai ambang kritis menetapkan nilai ambang kritis 'untuk setiap tes Penetapan nilai ambang kritis di form hasil pemeriksaan

- Melakukan komunikasi internal antara petugas labor dengan dokter/perawat terkait hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnosistik

- Adanya bukti proses kolaborasi dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

Sudah ada bukti dalam bentuk form hasil pemeri ksaan

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

Sudah ada bukti dalam bentuk form hasil pemeri ksaan

1 hari

- Menentukan nilai ambang kritis dari - Ada nilai ambang kritis ditetapkan pedoman pemeriksaan labor

1 hari

8.1.4

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

- Prosedur pemeriksaan ditetapkan dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan labor '- Hasil pemeriksaan labor di tetapkan oleh petugas labor dilaporkan ke dokter

- Melakukan pemeriksaan labor pada pasien sesuai SOP '- Melaporkan hasil pemeriksaan labor kepada dokter

- Tersedia SOP pelaporan dan hasil pemeriksaan -Dilakukan pemeriksaan terhadap pasien

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR 1 hari

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien

- Melakukan pendataan dan identitas pasien '- Menulis data pasien dilembar hasil pemeriksaan labor sebagai rekam medis yang terdiri dari Nama, usia, alamat, no rekam medik

- Melakukan pemeriksaan labor terhadap pasien '- Mencatat hasil yang melebihi dari nilai normal sebagai hasil labor yang kritis

- Adanya pencatatan data pasien yang terdiri dari Nama, usia, alamat dan tanggal pemeriksaan

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

- Setiap proses hasil yang kritis harus di monitoring oleh penanggung jawab/ koordinator layanan klinis

- Penanggung jawab labor/staf labor melakukan pemeriksaan labor sesuai SOP '- Selalu memonitoring dari awal pemeriksaan hingga akhir penyampaian hasil kritis

- Lembar hasil pemeriksaan labor dikembalikan ke dokter sebagai bukti hasil monitoring terhadap penyampaian hasil kritis

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

- Menetapkan jenis-jenis reagensia yang harus ada di labor

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia

- Melakukan pengecekan secara rutin stok/persediaan reagensia 'Membuat form permintaan reagensia yang sudah habis terpakai

3. Semua reagensia disimpan didistribusi sesuai 8.1.5dan pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan

- Menyiapkan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia '- Menyiapkan bukti distribusi

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR 1 hari

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR 1 hari

- Adanya SK tentang jenis-jenis reagensia essensial yang harus tersedia

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

- Mencatat setiap pemakaian reagensia sehingga dapat melakukan persedian sebelum reagensia habis '- Mengecek ketersediaan reagensia di labor

- Adanya pencatatan tanggal masuk dan keluarnya reagensia yang terpakai agar dapat melakukan persediaan secara tepat waktu

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

- SOP penyimpanan dan distribusi reagensia '- Bukti distribusi

- Adanya SOP penyimpanan dan distribusi reagensia '- Adanya bukti pendistribusian

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

'- Memberi label pada setiap reagensia '- Melihat dan mencatat tanggal exp. Reagensia

4. Tersedia pedoman tertulis - Menyiapkan panduan tertulis yang dilaksanakan untuk untuk evaluasi reagensia mengevaluasi semua reagensia '- Mempunyai bukti evaluasi agar memberikan hasil yang dan tindak lanjut akurat dan presisi

- Panduan tertulis untuk evaluasi - Adanya buku panduan/pedoman reagensia tentang reagensia '- Bukti evaluasi dan tindak lanjut '- Adanya bukti distribusi

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

5. Semua reagensia dan larutan - Menyiapkan SOP pelabelan diberi label secara lengkap dan '- Pelaksanaan SOP pelabelan akurat

- Tersedianya SOP pelabelan '- - Sudah tersedianya SOP pelabelan Pelaksanaan pelabelan sesuai SOP 'Pelaksanaan dilaksankan sesuai SOP

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

- Menetapkan referensi nilai normal dan rentang nilai yang digunakan dalam menentukan hasil pemeriksaan

- Melalukan pemeriksaan ulang untuk membandingkan nilai hasil pemeriksaan - Membandingkan hasil pemeriksaan dengan hasil pemeriksaan di labor luar

- Adanya referensi nilai normal yang digunakan di laboratorium yang ditetapkan oleh kepala ruangan

- PENANGGUNG JAWAB PETUGAS LABOR

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

- Membuat form hasil - Melakukan evaluasi pada hasil pemeriksaan disertakan jenis pemeriksaan laboratorium pemeriksaan, hasil dan nilai normal - Hasil pemeriksaan dikembalikan ke perawat ruangan poli dan selanjutnyadapat ditetapkan sebagai diagnosa oleh dokter

- Adanya evaluasi dan revisi apabila metode pemeriksaan berubah

- PETUGAS LABOR

- Adanya hasil pemeriksaan dari labor luar sebagai perbandingan bagi dokter yang memeriksa

- PETUGAS LABOR

DOKTER

-

8.1.6 3. Pemeriksaan yang dilakukan - Melakukan perbandingan oleh laboratorium luar harus dengan labor luar mencantumkan rentang nilai apabiladitemukan rentang nilai labor yang tidak normal

- Dokter dapat membuat rujukan agar dapat melakukan pemeriksaan dilabor luar untuk membandingkan hasil labor apabila ditemukan rentang nilai yang tidak normal

DOKTER

-

8.1 .7

4. Rentang nilai dievaluasi dan - Menentukan nilai normal suatu direvisi berkala seperlunya pemeriksaan labor

- Membuat hasil evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan labor

- Dokter dan petugas labor saling berkoordinasi dan menetapkan bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

membuat langkah-langkah kerja pemeriksaan laboratorium

melakukan langkah-langkah kerja pemeriksaan labor sesuai dengan SOP yang sudah ada

adanya SOP sebagai pedoman pemeriksaan di labor

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

melakukan kaliberasi alat secara berkala sehingga didapati hasil yang akurat

koordinasi dengan pelaksanaan kaliberasi dan validasi

adanya SOP kaliberasi dan bukti 1 Bulan pelaksanaan kaliberasi dan validasi instrumen

PJ. Labor dan Petugas labor

adanya bukti pelaksanaan kaliberasi

1 Bulan

Pj. Labor

melakukan perbaikan alat instrumen adanya bukti pelaksanaan perbaikan

1 Bulan

PJ. Labor dan Petugas labor

3. Terdapat bukti dokumentasi melampirkan bukti telah mengecek secara berkala setiap dilakukannya kalibrasi atau dilakukan dilakukannya kaliberasi instrumen validasi, dan masih berlaku atau validasi alat berupa stiker tanggal kaliberasi dan masa berlaku kaliberasi instrumen tersebut 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan

petugas labor dapat melakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan dalam tindakan perbaikan

5. Dilakukan pemantapan mutu melakukan pemeriksaan alat eksternal terhadap pelayanan instrumen secara berkala laboratorium oleh pihak yang kompeten

dilakukan oleh pihak diluar laboratorium untuk memantau dan menilai suatu alat instrumen labor

adanya jaminan mutu terhadap pemeriksaan analistik dan spesifik berupa sertifikat dari penyelenggara

- PETUGAS LABOR DOKTER

1 Bulan

-

PJ. Labor

PJ. Labr

6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

8.1 .8

melakukan koordinasi dengan melakukan rujukan dokter apabila tidak terdapat pemeriksaan labor di puskesmas agar dapat dirujuk sesuai dengan kebutuhan pemeriksaan pasien

adanya SOP rujukan laboratorium

1 Minggu

PJ. Labor

7. Terdapat bukti dokumentasi melakukan pembukuan dilakukannya pemantapan dokumentasi sebagai bukti ada mutu internal dan eksternal dilakukannya pemantapan mutu eksternal atau internal

petugas labor selalu berkoordinasi adanya bukti pelaksanaan PME dan dalam pelaksanaan pemantaua mutu PMI internal atau eksternal

1. Terdapat program - melakukan program keselamatan keselamatan/keamanan dan keamanan labor laboratorium yang mengatur - mencegah risiko keselamatan yang terjadi resiko kerja potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.

mensosialkan program keselamatan dan keamanan labor kepada pasien dan diarrea lainnya yang mendapat pelayanan

- tersusunnya kerangka acuan program keselamatan dan keamanan labor - adanya bukti pelaksanaan program

1 Bulan

PJ. Labor

2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas

memperkecil resiko program keselamatan dan keamanan labor

membubat kerangka acuan dan panduan program keselamtana pasien di puskesmas

1 Bulan

PJ. Labor

melakukan koordinasi dengan seluruh staf sebagai bagian dari program keselamatan dan keamanan labor

PJ. Labor

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

menindak lanjuti apabila terjadi suatu insiden yang tidak diharapkan untuk mengurangi akibat dari insiden

petugas labor dan kepala Puskesmas membuat rekapitulasi insident melakukan analisis terhadap data report setiap bulannya dan insiden report apabila terjadi suatu dilaporkan sesuai SOP kejadian

1 Bulan

KA. Puskesmas dan PJ. Labor

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

petugas labor berkoordinasi dengan Ka. Puskesmas tentang prosedur penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

melakukan proses penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sesuai dengan SK dan SOP

adanya SK dan SOP tentang penanganan dan Pembuangan bahan berbahaya

1 Bulan

KA. Puskesmas dan PJ. Labor

menyusun SOP dan KAK juga pedoman identifikasi analisis dan tindak lanjut resiko keselamatan di lab sesuai PERMENKES

adanya bukti pelaksanaan manajemen resiko identifikasi analisis dan tindak lanjut resiko

2 Bulan

KA. Puskesmas dan PJ. Labor

2 Bulan

PJ. Labor

5. Dilakukan identifikasi, - melakukan identifikasi resiko analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di Labor keselamatan di laboratorium melakukan analisis resiko keselamatan di labor - melakukan rencana tindak lanjut - melakukan tindak lanjut resiko keselamatan di lab evaluasi tindak lanjut

6. Staf laboratorium diberikan mencegah timbulnya bahaya yang melakukan orientasi untuk prosedur adanya pelaksanaan orientasi orientasi untuk prosedur dan lebih luas dibutuhkan orientasi dan praktik keselamatan keamanan sesuai SOP praktik keselamatan/keamanan dan praktik keamanan kerja kerja kerja

7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

mengikuti pelatihan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahay yang baru maupun peralatan yang baru

mengikuti pelatihan untuk prosedur adanya bukti pelaksanaan yang baru dan penggunaan bahan pelatihan, foto, sertifikat dan SPT berbahaya yang baru maupun peralatan yang baru sesuai peraturan mentri kesehatan untuk peningkatan SDM

2 Bulan

PJ. Labor

PELAYANAN OBAT 8.2 .1

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

- Membuat LPLPO (Lembar pemakaian dan laporan permintaan obat) '- Membuat stok optimun (jumlah permintaan pemakaian obat setiap bulan ditambah stok cadangan

2. Terdapat kejelasan prosedur - Membuat LPLPO (Lembar penyediaan dan penggunaan pemakaian dan laporan obat permintaan obat) '- Distribusi obat ruangan melalui permintaan obat setiap ruangan 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

- Petugas farmasi yang telah di notatugaskan

4. Ada kebijakan dan prosedur - Tersedianya formularium yang menjamin ketersediaan '- Mengadakan koordinasi obat-obat yang seharusnya ada dengan Ka.Puskesmas dan dokter

- Melakukan koordinasi dengan IFK (instalasi farmasi kesehatan) '- Koordinasi dengan para doketr (umum/gigi) mengenai ketersediaan oabat sehingga apabila kekurangan oabat disarankan dokter untuk menggantikan

- Membuat SOP penilaian, pengendalian penyediaan dan penggunaan obat '- Memonitoring pelaksanaan SOP

1 Bulan

- PENANGGUNG JAWAB GUDANG OBAT

- Tersedianya buku permintaan obat

- Monitoring SOP distribusi obat

1 Bulan

- PENANGGUNG JAWAB GUDANG OBAT

- SK penanggung jawab pelaynan obat

1 Tahun

- PENANGGUNG JAWAB GUDANG OBAT

- SK Penanggung jawab pelayanan obat '- SK Ka.puskesmas dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

- Ka.PUSKESMAS '- PENANGGUNG JAWAB FARMASI

5. Tersedia pelayanan obatobatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

- Tersedianya obat emergency dipelayanan gawat darurat

- Koordinasi petugas farmasi dengan - SK Pelayanan 24 jam petugas pelayanan gawat darurat '- Adanya SOP '- Tersedianya buku permintaan obat

7 hari 24 jam

- PETUGAS FARMASI

- Revisi fomularium obat puskesmas

- Formularium obat

1 Bulan

- PETUGAS FARMASI

7. Dilakukan evaluasi dan - Melakukan pemeriksaan obat - Koordinasi evaluasi ketersediaan tindak lanjut ketersediaan obat yang masuk setiap bulannya '- obat dengan dokter dibandingkan dengan koordinasin dengan dokter-dokter '- Melakukan tindak lanjut formularium ketersedian obat dengan mengadakan koordinasi dengan Ka.puskesmas

- Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap fomularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

1 Bulan

- Ka.PUSKESMAS '- DOKTER POLI /GIGI 'PENANGGUNG JAWAB FARMASI

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

- Bukti pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut

6. Tersedia daftar formularium - Membuat dan merancang obat Puskesmas formularium obat puskesmas

8.2 .2

- Melakukan skrining resep '- - Koordinasi evaluasi resep obat Tindak lanjut kesesuaian dengan dokter pelayanan peresepan dengan formularium

1. Terdapat ketentuan petugas - Menyediakan dan menentukan yang berhak memberikan petugas farmasi sesuai dengan resep kompetensi

- Adanya petugas yang berhak memberikan resep sesuai persyaratan

- SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

2. Terdapat ketentuan petugas - Menyediakan dan menentukan yang menyediakan obat petugas farmasi sesuai dengan dengan persyaratan yang jelas kompetensi dan persyaratan

- Adanya petugas yang berhak menyediakan obat

- SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

'- 1 Hari

1 Bulan

- DOKTER UMUM /GIGI 'PETUGAS FARMASI

- PETUGAS FARMASI

- PETUGAS FARMASI

3. Apabila persyaratan petugas - Diadakan pelatihan dan edukasi - Monitoring petugas farmasi - Adanya nota tugas petugas yang diberi kewenangan dalam khusus kefarmasian '- Adanya pelimpahan wewenang Adanya bukti pelaksanaan penyediaan obat tidak dapat petugas pelatihan petugas dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus

4. Tersedia kebijakan dan - Koordinasi antara Ka.puskesmas, - Melampirkan LPLPO proses peresepan, pemesanan, dokter dengan petugas farmasi '- Menyusun langkah dan pengelolaan obat peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

- Menyusun obat berdasarkan FIFO dan FEFO

6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

- Melakukan pengelolaan obat '- - Monitoring pengelolaan dan Adanya pengawasan penggunaan pengunaan obat oleh DINKES obat oleh DINKES kab/kota

7. Terdapat ketentuan siapa - Koordinasi dengan dokter yang berhak menuliskan resep pelayanan untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

'-

- SK dan SOP '- Bukti LPLPO

- PETUGAS FARMASI

1 Bulan

- Memberikan informasi obat kepada - Menyusun SOP pasien '- Menyusun kartu stok berdasarkan FIFO dan FEFO

- Resep psikotropika dan narkotika diparaf dokter khusus narkotikadibuat resep berlainan

- melakukan pemerikasaan obat - Monitoring obat yang digunakan yang digunakan pasien '- pasien rawat inap Menarik obat yang dibawa dari rumah agar tidak terjadinya dosis ganda

- PETUGAS FARMASI

- PETUGAS FARMASI

- Adanya bukti penerimaan obat

1 Bulan

- PETUGAS FARMASI

- SK dan SOP peresepan narkotika dan psikotropika

1 Hari

- PETUGAS FARMASI '- Apoteker

- SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri/keluarga 'Bukti monitoring penggunaan obat

- PETUGAS FARMASI

8.2 .3

9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

- Melakukan skrining resep '- Koordinasi antara dokter dan petugas farmasi '- Pengawasan penggunaan obat

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

- Berdasarkan abjad - Monitoring penyimpanan obat '- Berdasarkan FIFO dan FEFO '- Kondisi suhu dan cahaya '- Infus diatas valet '- Berdasarkan bentuk sediaan '- Berdasarkan golongan obat

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

- Berdasarkan pedoman standar - Penyimpanan berdasarkan bentu - SOP penyimpanan obat pelaynan kefarmasian di dan jenis sediaan puskesmas No.74 tahun 2016 atas '- Kondisi : suhu, cahaya dan perubahan No.36 tahun 2016 kelembapan '- Mudah meledak/ terbakar 'Narkotika / psikotropika disimpan sesuai UU

- GUDANG OBAT

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

- Identifikasi resep - Memonitoring tata pelaksanaan '- Meracik obat sesuai resep pemberian obat kepada pasien '- Pengemasan dan pelabelan obat '- Pemeriksaan akhir ( kesesuaian obat dengan resep)

- PETUGAS FARMASI

'- Penyerahan dan pemberian informasi obat

- Memantau penggunaan obat psikotropika/narkotika '- Adanya lemari narkotika sesuai persyaratan '- Peresepan obat narkotika/psikotropika sesuai persyaratan

- Bukti pelaksanaan kebijakan 'Adanya SOP '- Pelaksanaan sesuai dengan pedoman psikotropika dan narkotika

- SOP penyimpanan obat

- SOP pemberian obat '- SOP pelabelan obat kepada pasien

- PETUGAS FARMASI

1 Bulan

- GUDANG OBAT

4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

- Pelayanan informasi obat oleh apoteker 'PIO disampaikan harus benar, jelas, akurat dan mudah dimengerti oleh pasien '- Pemberian informasi dan edukasi pada keluarga / pasien

- Monitoring tata laksana pemberian - SOP PIO obat kepada pasien

5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

- Petugas setiap kali menyerahkan - Monitoring pelaksanaan SOP obat harus : a) Memanggil pemberian informasi tentang ESO nama pasien sesuai dengan lembar resep b) Mencocokkan identitas seperti : Nama lengkap dan usia pasien '- Fungsi obat, waktu penggunaan obat dalam sehari, yaitu sebelum / sesudah makan '- Lama penggunaan obat (selama penggunaan obat (selama penggunaan obat ada keluhan / tidak ) '- Obat harus dihabiskan '- Cara penggunaan yang benar seperti oral, Tetes Mata. Tetes Hidung, Tetes Telinga, salep mata

- SOP MESO

- PETUGAS FARMASI

- PETUGAS FARMASI '- PASIEN

6. Petugas menjelaskan - Simpan obat dalam wadah asli/ - Monitoring pelaksanaan SOP - SOP petunjuk penyimpanan obat petunjuk tentang penyimpanan tertutp. '- petunjuk penyimpanan obat dirumah dirumah obat di rumah Simpan suhu kamar, hindari sinar matahari langsung '- Jangan menyimpan obat dalam bentuk cair dalam lemari pendingin '- Jangan menyimpan lemari expired '- Jangan menyimpan obat di mobil dalam jangka waktu yang lama '- Jauhkan dari anakanak

- PETUGAS FARMASI '- PASIEN

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

- Obat yang expired/rusak dipisahkan terlebih dahulu ' - Hitung jumlah obat yang expired/rusak '- Catat jumlah obat pada kartu stok/ LPOH

- PETUGAS FARMASI

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

- SK kebijakan obat expired/rusak - Monitoring kebijakan dan prosedur - Bukti serah terima obat expired SOP penangganan obat dari DINKES expired/rusak

- Monitoring pelaksanaan SOP - SOP penangganan Expired/ rusak penangganan obat Expired / rusak '- SK '- Simpan terpisah obat expired/ pengembalian obat expired/ rusak rusak

- PETUGAS FARMASI

8.2 .4

1. Tersedia prosedur pelaporan - Mengisi formulir pelaporan ESO efek samping obat '- Membuat deskriptif ESO yang dialami oleh pasien (Mulai gejala ESO) 'Membuat informasi detail obat yang dicurigai (dosis, tanggal, frekuensi dan lama pemberian) '- Mencari karakteristik pasien (Usia, jenis kelamin) 'mecatat informasi pelapor ( nama, alamat dan No,hp) '- Melapor kejadian ESO

- Pengunaan obat secara rasional - SOP pelaporan ESO '- Melakukan pemantauan respon terhadap obat yang merugikan/tidak diharapkan '- Evaluasi pengobatan sesuai formularium puskesmas

- PETUGAS FARMASI '- PASIEN

2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

- Monitoring ESO - Pemdokumentasian / bukti ESO '- Identifikasi respon terapi oabt yang diantisipasi, misal : reaksi alergi '- Memantau efek dan mengobservasi ESO

- REKAM MEDIK

3. Tersedia kebijakan dan - Identifikasi resep dan pasien prosedur untuk mencatat, (sesuai tidak obat yang diberikan memantau, dan melaporkan berdasarkan ST, IW bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

- Monitoring pencatatan, pemantauan, pelaporan ESO, KTD

- PETUGAS FARMASI

- SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan Eso, KTD

8.2 .5

4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

- Pasien datang dengan gejala ESO - Monitoring SOP '- Melakukan tindak lanjut '- Dokter melakukan : dengan menunjukkan bukti a) Anamnesa pemeriksaan pencatatan kajadian ESO fisik dan diagnosa penyakit akibat '- Melakukan ESO pelaporan kesalahan pemberian obat b) Menuliskan kasus Eso di rekam medik c) Melakukan tindak lanjut ESO dan mengganti dengan obat lain

- SK Ka.puskesmas tentang penanggung jawab pelaporan ESO '- Bukti pelaksanaan tindak lanjut ESO dan KTD

- Ka.PUSKESMAS '- PETUGAS FARMASI 'REKAM MEDIK

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

- Melaporkan insiden yang dilakukan di internal puskesmas kepada tim mutu harus dijamin kerahasiaan, anonym dan tidak mudah di akses oleh yang tidak berhak '- Mengoreksi sistem dalam rangka keselamtan pasien

- Monitoring SOP '- Mendokumentasi laporan insiden keselamatan pasien

- SOP identifikasi dan pelaporan ME dan KNC

- PETUGAS FARMASI

- Koordinasi dengan tim mutu yang ada di puskesmas

- SOP KNC '- Bukti laporan kesalahan pemberian obat

- PETUGAS FARMASI

- SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan '- Dokumentasi

- PETUGAS FARMASI

2. Kesalahan pemberian obat - Insiden dilaporkan 2 x 24 jam dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

- Menunjuk petugas farmasi untuk - Koordinasi dengan tim mutu melaporkan ME/KNC kepada tim '- Penelusuran tindak lanjut mutu sehingga dapat ditelusuri ME/KNC lebih lanjut

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

8.2 .6

- Menyediakan kartu antrian pasien, - Bukti dan dokumentasi sehingga menghindariterjadinya '- Pemanfaatan laporan ME/KNC ME/KNC

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

- Menyediakan obat emergency di unit terkait 'menyiapkan obat emergency yang dibutuhkan oleh unit pelayanan 'Mencatat setiap pengambilan obat emergency

- Menyusun obat emergency dalam kotak emergency '- Kotak emergency menggunakan kunci disposible '- Cek kembali obat emergency saat pergantian sift 'Melengkapi obat jika terdapat kekurangan

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

- Obat Emergency disimpan pada kotak emergency '- Ditunjuk petugas yang bertanggung jawab terhadap penyedian dan pengelolaan obat emergency '- Mengadakan / membuat pelatihan kepada petugas yang dilimpahkan wewenang

3. Obat emergensi dimonitor - Cek ketersediaan obat yang dan diganti secara tepat waktu rusak atau kurang sesuai kebijakan Puskesmas '- Mengganti kekurangan setelah digunakan atau bila obat yang rusak/expired kedaluwarsa atau rusak

1 Bulan

- DOKTER '- PERAWAT '- PETUGAS FARMASI

- Menjamin ketersediaan obat - SK dan SOP Penyimpanan obat emergency di unit terkait emergency '- Obat yang hilang atau yang telah digunakan harus dilengkapi '- Cek kesesuaian jenis dan jumlah oabt dengan memeriksa kondisi fisik serta expired

1 Minggu

- DOKTER '- PERAWAT '- PETUGAS FARMASI

- Monitoring dan evaluasi penyediaan obat emergency di unit terkait

Setiap - DOKTER pergantian '- PERAWAT sift '- PETUGAS FARMASI

RADIOLOGI

- SK dan SOP penyediaan obat emergency '- Monitoring daftar obat emergency '- Evaluasi penyediaan dan pengelolaan obat emergency

- PETUGAS FARMASI

- SOP monitoring penyedian obat emergency di unit terkait 'Evaluasi monitoring dan tindak lanjut

8.3 .1

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan istrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan mereview pelayanan radiologi yang disediakan

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

MANAJEMEN INFORMASI (REKAM MEDIK) 8.4 .1

8.4 .2

1. Terdapat standarisasi kode - Sudah tersedianya Standarisasi klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten terminologi yang baku dan sistematis 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

- Sudah tersedianya Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang baku yang disusun oleh puskesmas

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

- Sudah tersedianya lembar pembakuan singkatan Standar nasional atau lokal kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang baku

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

- Menghubungi petugas rekam - Koordinasi ke resepsionis (Customer - Rekam medik dan staf pelayanan 1 Bulan medik untuk wewenang staf Care) dan staf pelayanan '- Berkas rekam medik tidak boleh dikeluarkan dari puskesmas

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

- Adanya SK kebijakan - Tersedia SK kebijakan ka.puskesmas - SK Kebijakan Ka.puskesmas ka.puskesmas tentang tanggung tentang akses petugas rekam medik '- SOP akses terhadap rekam jawab askes petugas rekam medik medik

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

1 Bulan

8.4 .3

3. Akses petugas terhadap - Sosialisasi akses terhadap rekam - Koordinasi Penanggung jawab informasi dilaksanakan sesuai medik rekam medik kepada resepsionis dengan kebijakan dan prosedur (customer care) di puskesmas

- SK Kebijakan Ka.puskesmas '- Bukti sosialisasi kebijakan RM

1 Bulan

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

- Dokter memiliki hak akses - Koordinasi dengan dokter dan staf terhadap informasi berkas rekam pelayanan medik terkait kepentingan kesehatan pasien '- Perawat memiliki hak akses terhadap informasi berkas rekam medik untuk kelengkapan berkas pasien

- SK kebijakan Ka.puskesmas

1 Bulan

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku

- Memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dan metode identifikasi puskesmas

- Koordinasi rekam medik dan Staf pelayanan

- SK Ka.puskesmas

1 Bulan

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

- Petugas rekam medik mengkodekan disetiap dokumen dengan memamkai nama KK di setiap status pasien

- Koordinasi Ka.puskesmas dengan penanggung jawab rekam medik

- SK pelayanan rekam medik tentang sistem pengkodeandan penyimpanan rekam medik

1 Bulan

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

- SOP penyimpanan rekam medik '- 1 Bulan SK pelayanan rekam medik memuat kebijakan penyimpanan

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

3. Ada kebijakan dan prosedur - Kebijakan ka.puskesmas tentang - Koordinasi Ka.puskesmas dengan penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medik penanggung jawab rekam medik medis dengan kejelasan masa dan masa retensinya retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

8.4 .4

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

- Informasi yang bersifat medis tidak boleh disebarkan '- Sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medik secara tertulis atau langsung berdasarkan peraturan undang-undang

- SK kebijakan Ka.puskesmas tentang - Rekam medik dan Resepsionis rekam medik '- SK Isi (customer care) rekam medik

1 Bulan

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

- Monitoring kelengkapan data pasien diloket pendaftran

- Koordinasi tim audit dan mutu di - Rekam medik loket pendaftaran '- Koordinasi kelengkapan pasien di pendaftran

1 Bulan

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

- Lemari penyimpanan file/ map pasien

- SK kebijakan Ka,puskesmas tentang -Belum ada SK kebijakan 1 Bulan penanggung jawab dalam menjaga Ka.puskesmas tentang penanggung kerahasian rekam medik jawab kerahasiaan rekam medik pasien

- Ka. PUSKESMAS 'PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN 8.5 .1

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab

3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.

8.5 .2

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

8.5 .3

1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

MANAJEMEN PERALATAN 8.6 .1

1. Ditetapkan kebijakan dan - Revisi pelaksanaan SOP prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

- Lengkapi SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor

- Petugas pengelola instrumen memiliki SK dan SOP memisahkan alay yang bersih dan alat yang kotor

3 Hari

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

2. Tersedia prosedur sterilisasi - Revisi SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

- Koordinasi dengan petugas pengelola instrumen

- Petugas pengelola instrumen memiliki SOP sterilisasi

2 Hari

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

8.6 .2

3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

- Revisi SK petugas pemantauan tersedia bukti pelaksanaan, pemantauan, hasil pemantauan '- Tindak lanjut pemantauan

- Koordinasi dengan Ka.puskesmas tentang SK petugas pemantauan '- Lengkapi bukti, hasil, serta tindak lanjut pemantuan

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

- Revisi SOP tentang penanganan bantuan peralatan

- Koordinasi dengan Ka.puskesmas - Petugas pengelola instrumen 1 bulan tentang revisi SOP memiliki SOP tentang Penanganan '- Koordinasi dengan bendahara bantuan peralatan barang tentang SOP '- Lengkapi SOP oleh pengelola instrumen

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

- Tersedianya daftar inventaris peralatan klinis

- Buat daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

- Daftar inventaris tersedia

3 Hari

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

2. Ditetapkan Penanggung - Revisi SK penanggung jawab jawab pengelola alat ukur dan pengelolaan peralatan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya

- Koordinasi dengan Ka.puskesmas

- Tersedianya SK penanggung 2 Hari jawab pengelolaan peralatan yang telah direvisi

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

- Revisi SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

- Koordinasi dengan penanggung jawab pengelola peralatan

- Pelaksanaan SOP oleh penanggung jawab pengelola peralatan

3 Hari

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

- Lengkapi dokumentasi hasil pemantuan

- Koordinasi dengan penanggung jawab pengelola peralatan

- Bukti dokumentasi tersedia

3 Hari

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

- Koordinasi dengan penanggung jawab pengelola peralatan

- Pelaksanaan SOP penggantian 3 Hari dan perbaikan alat yang rusak oleh penanggung jawab pengelola peralatan

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

5. Ditetapkan kebijakan dan - Revesi SOP penggantian dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

- Petugas pemantuan memiliki SK pemantuan '- Tersedia hasil, bukti serta tindak lanjut pemantauan

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Minggu

- PENANGGUNG JAWAB PERALATAN

8.7 .1

8.7 .2

1. Ada penghitungan - Ditetapkan tenaga klinis harus - Penghitungan pola ketenagaan kebutuhan tenaga klinis di sesuai kompetensi dan kualifikasi harus sesuai yang dibutuhkan Puskesmas dengan persyaratan - Adanya kompetensi dan kualifikasi. STR, SIP dan SIK

- Masing-masing pelayanan sudah 1 bulan sesuai dengan kompentesi dan kualifikasi masing-masing

- KAPUS - PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KLINIS - Ka.TU

2. Ada cara menilai kualifikasi - Adanya SKP tahunan untuk tenaga untuk memberikan menilai kualifikasi tenaga klinis pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

- Dari SKP ditetapkan kualifikasi tenaga kesehatan

- Tenaga klinis yang ditentukan adalah tenaga klinis yang kualitasnya baik

1 bulan

- KAPUS - PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KLINIS - Ka.TU

3. Dilakukan proses kredensial - Bentuk Tim Kredensial yang mencakup sertifikasi dan '- Lakukan 1 tahun sekali lisensi

- Dilakukan secara berkala, kalau perlu disertifikasi dan lisendi diperbaharui

- Semua tenaga kesehatan sudah disertifikasi dan punya lisensi

2 bulan

- KAPUS - PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KLINIS - TIM KREDENSIAL

4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

- Diadakan pelatihan-pelatihan untukmeningkatkan kompetensi

- Sesudah pelatihan kompetensi bertambah

- Semua tenaga kesehatan punay kompetensi sesuia jabatan

4 bulan

- KAPUS - PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KLINIS - TIM KREDENSIAL

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

- Tim audit dan tim mutu bekerjasama dalam evaluasi secara berkala

- Setelah evaluasi diharapkan pelayanan klinis semakin baik

- Peningkatan kinerja petugas 2 bulan pelayanan klinis mulai dari dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya

- Ka.PUSKESMAS PJ.PELAYANAN KLINIS PJ.MUTU LAYANAN - TIM AUDIT

- Diharapkan setelah penilaian semua petugas kesehatan dapat melaukan tugas dengan baik

- Peningkatan kinerja petugas 5bulan pelayanan klinis mulai dari dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya

- Ka.PUSKESMAS PJ.PELAYANAN KLINIS

2. Dilakukan analisis dan tindak - Tim audit dan tim mutu rapat lanjut terhadap hasil evaluasi membuat analisis dan tindak lanjut kemudian evaluasi kinerja petugas pelayanan kesehatan

8.7 .3

3. Tenaga kesehatan yang - Lakukan penilaian secara berkala - Diharapkan setelah penilaian memberikan pelayanan klinis oleh tim audit semua petugas kesehatan dapat berperan aktif dalam melaukan tugas dengan baik meningkatkan mutu pelayanan klinis

- Peningkatan kinerja petugas 5bulan pelayanan klinis mulai dari dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya

- Ka.PUSKESMAS PJ.PELAYANAN KLINIS

1. Tersedia informasi mengenai INFORMASI DIBUAT DI MADDING SEMUA PETUGAS PELAYANAN KLINIS peluang pendidikan dan SUPAYA GAMPANG TERBACA DIHARAPKAN MENGIKUTI pelatihan bagi tenaga PELATIHAN DENAGN BERGILIRAN kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

SEMUA PETUGAS YANG IKUT PELATIHAN DAPAT MENGIMPLETASIKAN TEMAN2 LAINNYA

6 BULAN

- KAPUS - KA. TU

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

SUDAH TEREALISASI

SEMUA YANG MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAPAT IZIN DARI ATASAN

6 BULAN

- KAPUS - KA. TU

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

SOSIALISASIKAN KEPETUGAS DARI SETIAP HABIS PELATIHAN HARUS APA YANG DIDAPATKAN DALAM MEMBERI SOSIALISASI PELATIHAN

SEMUA YANG MENGIKUTI PELATIHAN HARUS MEMBERIKAN SOSIALISASI

3 BULAN

- KAPUS - KA. TU

SEMUA YANG SOSIALISASI DIREKOMENDASIKAN DAN DI ARSIPKAN

3 BULAN

- KAPUS - KA. TU

4. Dilakukan MEMBUAT REKOMENDASI DAN pendokumentasian PENGARSIPAN pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

SUDAH TEREALISASI

MEMBUAT REKOMENDASI DAN PENGARSIPAN

8.7 .4

1. Setiap tenaga kesehatan BERIKAN URAIAN TUGAS KE yang memberikan pelayanan MASING-MASING PETUGAS klinis mempunyai uraian tugas KESEHATAN dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

UARAIAN TUGAS HARUS DIPAHAMI TIAP-TIAP PETUGAS

SEMUA PETUGAS PAHAM UNTUK MENJELASKAN URAIAN TUGAS MASING-MASING

3 BULAN

- KAPUS DAN SELURUH STAF PUSKESMAS

2. Jika tidak tersedia tenaga MEMBUAT SK PENDELEGASIAN kesehatan yang memenuhi MONITORING persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

MEMBUAT SK PENDELEGASIAN MONITORING

MASING-MASING PETUGAS KESEHATAN MEMILIKI SK

1 TAHUN

- KAPUS DAN KA TU

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

PENILAIAN DILAKUKAN OLEH TIM SETELAH DIAUDIT PETUGAS AUDIT MEMBERIKAN PELAYANAN LEBIH BAIK LAGI

SEMUA PETUGAS DIBERI PENDELEGASIAN KUSUS AGAR DAPAT MELAKSANAKAN PEKERJAANNYA DENGAN BAIK

3 BULAN

KAPUS DAN TIM AUDIT

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

DI EVALUASI OLEH TIM AUDIT

SEMUA PETUGAS DIBERI PENDELEGASIAN KUSUS AGAR DAPAT MELAKSANAKAN PEKERJAANNYA DENGAN BAIK

3 BULAN

KAPUS DAN TIM AUDIT

SETELAH DIAUDIT PETUGAS MEMBERIKAN PELAYANAN LEBIH BAIK LAGI

Compatibility Report for PPS-UKP-BAB-8.xls Run on 30/01/2019 11.50 The following features in this workbook are not ed by earlier versions of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in an earlier file format. Minor loss of fidelity Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not ed by the selected file format. These formats will be converted to the closest format available.

# of occurrences 8