Pernyataan Belum Mempunyai Kk 42146s

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ..........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Alamat

: .......................................................................................................... Desa …………….…...… Kecamatan ..............................................

Nomor Kartu Keluarga

: ..........................................................................................................

NIK

: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah memiliki / mengurus Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk sebelumnya dan data yang saya laporkan adalah data yang sebenarbenarnya. Surat pernyataan ini saya gunakan untuk melengkapi persyaratan pembuatan Kartu Keluarga baru dan Kartu Tanda Penduduk baru. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan menerima sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Jampangkulon, …………………..… Hormat saya,

Materai Rp 6.000,-

…………….…… Mengetahui, Ketua RW

Ketua RT

(………………….…….)

(………………………….)

Kepala Desa

Kepala UPTD Kependudukan dan Pencatatan Sipil

(………………….…….)

(………………………….)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ..........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Alamat

: .......................................................................................................... Desa …………….…...… Kecamatan ..............................................

Nomor Kartu Keluarga

: ..........................................................................................................

NIK

: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah memiliki / mengurus Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk sebelumnya dan data yang saya laporkan adalah data yang sebenarbenarnya. Surat pernyataan ini saya gunakan untuk melengkapi persyaratan pembuatan Kartu Keluarga baru dan Kartu Tanda Penduduk baru. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan menerima sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Ciwaru, …………………..… Hormat saya,

Materai Rp 6.000,-

…………….…… Mengetahui, Ketua RW

Ketua RT

(………………….…….)

(………………………….) Kepala Desa

(………………….…….)