Peritonitis 4n2f38

PERITONITIS Oleh : H. Djadjat A. Sobari, Dr., Sp B., FInaCS.

SMF Bedah RSUD Gunung Jati Cirebon

Definisi • •

• •

•

•

Peritonitis adalah proses inflamasi pada peritoneum. Peritoneum adalah suatu membran serosa yang melapisi dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi melindungi organ-organ di dalamnya. Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen dan biasanya memerlukan tindakan bedah. Keputusan untuk mengambil tindak bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan

Klasifikasi • Peritonitis Primer – Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang dan angka insidensinya kurang dari 1 % dari seluruh angka kejadian peritonitis. Paling umum terjadi peritonitis primer adalah peritonitis bakterial spontan akibat penyakit liver menahun yang dikarenakan adanya asites sehingga menyebar melalui aliran limfatik. • Peritonitis Sekunder – Peritonitis Sekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Peritonitis ini tipe yang paling sering terjadi. Berbagai macam jalur patologis dapat berakibat terjadinya peritonitis sekunder. Yang paling sering mengakibatkan terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain. Penyebab peritonitis sekunder diantaranya dirangkum dalam Tabel 1.

Table 1 : Penyebab Peritonitis Sekunder Source Regions

Causes

Esophagus

Malignancy Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*

Stomach

Peptic ulcer perforation Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma, gastrointestinal stromal tumor) Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*

Duodenum

Peptic ulcer perforation Trauma (blunt and penetrating) Iatrogenic*

Biliary tract

Cholecystitis Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or common duct Malignancy Choledochal cyst (rare) Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*

Pancreas

Pancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones) Trauma (blunt and penetrating) Iatrogenic*

Small bowel

Ischemic bowel Incarcerated hernia (internal and external) Closed loop obstruction Crohn disease Malignancy (rare) Meckel diverticulum Trauma (mostly penetrating)

Large bowel and appendix

Ischemic bowel Diverticulitis Malignancy Ulcerative colitis and Crohn disease Appendicitis Colonic volvulus Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic

Uterus, salpinx, and ovaries

Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tubo-ovarian abscess, ovarian cyst) Malignancy (rare) Trauma (uncommon)

*Trauma iatrogenik diantaranya dikarenakan prosedur endoskopi, post operasi terjadi anastomosis dan luka pada usus, mungkin dikarenakan efek mekanik atau termal atau adanya kebocoran hingga menimbulkan adhesi dan lainnya.

Patofisiologi •

• •

• •

Peritoneum adalah suatu membran serosa yang terdiri dari sel mesothelial yang melapisi dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi untuk melindungi organorgan intra abdominal. Peritoneum mempunyai flora normal. Bila terjadi suatu proses patologis, apakah itu pertambahan jumlah kuman, masuknya kuman baru yang invasif dan jumlah melebihi 105, atau sistem imun tubuh yang kurang atau lemah, maka keseimbangan akan terganggu dan muncul reaksi tubuh seperti proses inflamasi dan bila tidak tertangani akan jatuh ke dalam infeksi. Etiologi dari peritonitis bermacam-macam, diantaranya dirangkum dalam tabel 2. Pada keadaan normal, volume intra peritoneum adalah kurang dari 50 mL. Peritoneum terbagi menjadi dua lapis yaitu peritoneum parietal dan peritoneum viseral.

Tabel 2. Etiologi Peritonitis Primer, Sekunder, dan Tersier Peritonitis (Type)

Primary

Etiologic Organisms Class

Gram-negative

Type of Organism E coli (40%) K pneumoniae (7%) Pseudomonas species (5%) Proteus species (5%) Streptococcus species (15%) Staphylococcus species (3%) Anaerobic species (<5%)

Antibiotic Therapy (Suggested)

Third-generation cephalosporin

Gram-negative

E coli Enterobacter species Klebsiella species Proteus species

Gram-positive

Streptococcus species Enterococcus species

Anaerobic

Bacteroides fragilis Other Bacteroides species Eubacterium species Clostridium species Anaerobic Streptococcus species

Secondary

Second-generation cephalosporin Third-generation cephalosporin Penicillins with anaerobic activity Quinolones with anaerobic activity Quinolone and metronidazole Aminoglycoside and metronidazole

Tertiary

Enterobacter species Gram-negative Pseudomonas species Enterococcus species

Second-generation cephalosporin Third-generation cephalosporin Penicillins with anaerobic activity Quinolones with anaerobic activity Quinolone and metronidazole Aminoglycoside and metronidazole Carbapenems Triazoles or amphotericin (considered in fungal etiology) (Alter therapy based on culture results.)

Diagnosis : • Anamnesis: – – – –

Keluhan nyeri seluruh perut (akut abdomen) Keluhan perubahan kesadaran Demam Anoreksia, vomitus, perut kembung, tidak bisa b.a.b., flatus.

• Pemeriksaan Fisik: – Tanda vital : Kesadaran menurun, Tekanan darah(MAP) , takipneu, takikardi, subfebris/febris.

Diagnosis : – Thoraks: dapat ditemukan tanda-tanda pneumoni, empyema. – Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, defance musculair, tandatanda ileus paralitik : bising usus menurun. – Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan. – Produksi urin berkurang.

Diagnosis : • Pemeriksaan Laboratorium : – Hemoglobin : Mungkin anemi – Leukositosis/ Leukopeni. – Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD. – Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier).

• Diagnostik pencitraan : – Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-). – CT-Scan,USG = koleksi cairan (abses).

Terapi Peritonitis Sekunder (Akut) • Operasi untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri • Terapi if: oksigen, dekompresi, resusitasi cairan dan elektrolit. • Antibiotika : Spektrum luas : gram positif, negatif, dan anaerob. • “Surveillance” infeksi residual

Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Antibiotics choice

Dosing/d

• Single drug – – – – –

Cefotixin Cefotetan Ceftizoxime Ampicillin/sulbactam Ticarcillin/clavulanate

8-16 g 4g 4-6 g 12-18 g 12.4-18.6 g

Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Double drug Gentamicin + Clindamycin or Metronidazole Triple drug Gentamicin + Clindamycin or Metronidazole

5 mg/kg 2.4-3.6 g 2g 2.4 - 3.6 g 2g 4-6 g

Laparotomi untuk Peritonitis Akut • Disertai pembilasan sebersih mungkin • Debridement radikal • Penutupan sumber kontaminasi : simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis. • Lavase peritoneal pasca bedah • Luka abdomen terbuka Staged laparotomy Etappen lavage

Prinsip Laparotomi • Prinsip I : Repair Kontrol sumber infeksi

• Principle 2: Purge Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal “toilet”)

Prinsip Laparotomi • Prinsip 3: Dekompresi Terapi “abdominal compartment syndrome” • Prinsip 4 : Kontrol Pencegahan & terapi infeski yg. persisten/rekuren atau pembuktian “ repair” & “ purge”

Prognosis •

•

Prognosis dari peritonitis tergantung dari berapa lamanya proses peritonitis sudah terjadi. Semakin lama orang dalam keadaan peritonitis akan mempunyai prognosis yang makin buruk. Pembagian prognosis dapat dibagi menjadi tiga, tergantung lamanya peritonitis, yaitu : – Kurang dari 24 jam : prognosisnya > 90 % – 24 – 48 Jam : prognosisnya 60 % – > 48 jam : prognosisnya 20 % Adanya beberapa faktor juga dapat memperparah prognosis suatu peritonitis, diantaranya adalah adanya penyakit penyerta, usia, dan adanya komplikasi.

“The man who says he never has time is the laziest man”

“lichterberg”