Peritonitis 4n2f38

PERITONITIS PANDE KOMANG GERY PARAMESTA (0970121027) I PUTU GITA PRASETYA ADIGUNA (0970121028)

DEFINISI • Peritonitis  peradangan pada membrane serosa antara rongga abdomen dan organorgan didalamnya • Peritonium  Biasanya steril • Bereaksi terhadap berbagai rangsangan patologis dengan respon inflamasi • Patologi yang mendasari  Reultan bias infeksi atau steril

• Sepsis intraabdomen  Peradangan pada peritoneum  Disebabkan oleh mikro organisme pathogen dan ekskresinya • Lokalisir • Generalisata

• Penyebab tersering: Perforasi  infeksi masuk

PEMBAGIAN • Infeksi Peritonium • Primer  Hematogneik • Spontaneus Bacterial Peritonitis / SBP karena Chronic Liver Disease

• Sekunder  Proses patologis organ visceral (Perforasi, trauma) • Bentuk paling umum

• Tersier  Infeksi persisten / berulang setelah terapi awal yang tidak adekuat

• Berdasarkan lokasi: • Generalisara (Peritonitis) • Lokal (Abses Intra-abdominal)

STRUKTUR PERITONIUM

ANATOMI • Membrane serosa terbesar/terkompleks dalam tubuh. • Membentuk kantung tertutup • Anterolateral: melapisi permukaan interior dinding perut • Posterior: membentuk batas ke retroperitonium • Inferiro: menutup struktur ekstra peritoneal di pelvis • Superior: melapisi permukaan bawah diafragma

• Terdiri dari 2 lapisan • Parietal • Visceral

• Terdapat ruang potensial di Antara 2 lapisan (Rongga peritoneal)

HISTOLOGI • Peritonium  Selapis sel mesotelial pipih diatas jaringan areolar longgar. • Jaringan ikat longgar kaya kapiler vaskularisasi dan limfatik, ujung saraf, dan sel imunokompeten (limfosit & makrofag)

ETIOLOGI

• perforasi • Appendisitis • tukak lambung

• Etiologi • Bakterial • Kimiawi

PATOFISIOLOGI

• Peritonitis oleh bakteri  Respon fisiologis  ada beberapa factor • Virulensi kontaminan • Ukuran inoculum • Status kekebalan tubuh • Kesehatan host secara keseluruhan

Perforasi

Isi lumen tumpah ke peritonium

Bakteri gram negative dan bakteri anaerob

Sitokin merusak sel • Kerusakan sel • Shock septik • Sindrom disfungsi organ multipel

Endotoksin

RESPON PERITONIUM Invasi Bakteri

Keluar eksudat fibrinosa

Terbentuk abses di anatara perlekatan fibrinosa

Menempel menjadi satu dengan permukaan sekitar

Membatasi infeksi Infeksi hilang  Perlekatan hilang

Dapat menetap sebagai pita-pitafobrosa

Dapat menyebabkan obstruksi

PERADANGAN  KEBOCORAN KAPILER DAN MEMBRAN  AKUMULASI CAIRAN

DEFISIT CAIRAN DAN ELEKTROLIT  KEMATIAN SEL

PELEPASAN MEDIATOR (INTERLEUKIN)  RESPON HIPERINFLAMASI  KEGAGALAN MULTI ORGAN TUBUH BERUSAHA UTK MENGKOMPENSASI DGN CARA RETENSI CAIRAN & ELEKTROLIT OLEH GINJAL, SHG TOKSIN2 JUGA MENUMPUK

TAKIKARDIA, JUGA KARENA HIPOVOLEMIA

PERMIABILITAS PB. KAPILER MENINGKAT  ORGAN2 DLM CAV ABDOMEN OEDEMA

PENGUMPULAN CAIRAN DLM RONGGA PERITONEUM & LUMEN2 USUS, OEDEMA SELURUH ORG. INTRA PERITONEAL DAN LUMEN USUS

HIPOVOLEMIA JUGA KARENA PENINGKATAN SUHU TUBUH, DEHIDRASI KARENA MUNTAH

PENINGKATAN TEKANAN INTRAABDOMEN, USAHA RESPIRASI TERGANGGU  GGN PERFUSI

• BILA BAHAN YANG MENGINFEKSI TERSEBAR LUAS PADA PERMUKAAN PERITONEUM ATAU BILA INFEKSI MENYEBAR, DAPAT TIMBUL PERITONITIS UMUM. DENGAN PERKEMBANGAN PERITONITIS UMUM, AKTIVITAS PERISTALTIK BERKURANG SAMPAI TIMBUL ILEUS PARALITIK; USUS KEMUDIAN MENJADI ATONI DAN MEREGANG.

• CAIRAN DAN ELEKTROLIT HILANG KEDALAM LUMEN USUS, MENGAKIBATKAN DEHIDRASI, SYOK, GANGGUAN SIRKULASI DAN OLIGURIA. PERLEKATAN DAPAT TERBENTUK ANTARA LENGKUNG-LENGKUNG USUS YANG MEREGANG DAN DAPAT MENGGANGGU PULIHNYA PERGERAKAN USUS DAN MENGAKIBATKAN OBSTRUKSI USUS.

SUMBATAN YANG LAMA PADA USUS ATAU OBSTRUKSI USUS DAPAT MENIMBULKAN ILEUS KARENA ADANYA GANGGUAN MEKANIK (SUMBATAN) MAKA TERJADI PENINGKATAN PERISTALTIK USUS SEBAGAI USAHA UNTUK MENGATASI HAMBATAN. ILEUS INI DAPAT BERUPA ILEUS SEDERHANA (SIMPLE) YAITU OBSTRUKSI USUS YANG TIDAK DISERTAI TERJEPITNYA PEMBULUH DARAH DAN DAPAT BERSIFAT TOTAL ATAU PARSIAL,

• PADA ILEUS STANGULASI OBSTRUKSI DISERTAI TERJEPITNYA PEMBULUH DARAH SEHINGGA TERJADI ISKEMI YANG AKAN BERAKHIR DENGAN NEKROSIS ATAU GANGGREN DAN AKHIRNYA TERJADI PERFORASI USUS DAN KARENA PENYEBARAN BAKTERI PADA RONGGA ABDOMEN SEHINGGA DAPAT TERJADI PERITONITIS.

BEBERAPA PENYAKIT YANG SERING MENIMBULKAN PERITONITIS : • TIFUS ABDOMINALIS .

BAKTERI MASUK KEUSUS HALUS DAN MENCAPAI JARINGAN LIMFOID PLAQUE PEYERI DI ILEUM TERMINALIS YANG MENGALAMI HIPERTROPI DITEMPAT INI KOMPLIKASI PERDARAHAN DAN PERFORASI INTESTINAL DAPAT TERJADI PERFORASI ILEUM PADA TIFUS BIASANYA TERJADI PADA PENDERITA YANG DEMAM SELAMA KURANG LEBIH 2 MINGGU YANG DISERTAI NYERI KEPALA, BATUK DAN MALAISE YANG DISUSUL OLEH NYERI PERUT, NYERI TEKAN, DEFANS MUSKULER, DAN KEADAAN UMUM YANG MEROSOT KARENA TOKSEMIA.

• PERFORASI TUKAK PEPTIK

• PERFORASI LAMBUNG DAN DUODENUM BAGIAN DEPAN MENYEBABKAN PERITONITIS AKUT, KESAKITAN HEBAT SEPERTI DITIKAM DI PERUT. NYERI INI TIMBUL MENDADAK TERUTAMA DIRASAKAN DI DAERAH EPIGASTRIUM KARENA RANGSANGAN PERITONIUM OLEH ASAM LAMBUNG, EMPEDU DAN ATAU ENZIM PANKREAS. KEMUDIAN MENYEBAR KESELURUH PERUT MENIMBULKAN NYERI SELURUH PERUT PADA AWAL PERFORASI, BELUM ADA INFEKSI BAKTERIA, KADANG FASE INI DISEBUT FASE PERITONITIS KIMIA, BILA SDH TERINFEKSI BAKTERI TERJADI PERITONITIS BAKTERI, PROGNOSIS LEBIH BURUK.

• APPENDICITIS AKUT  PERFORASI  GANGRENE  PERITONITIS • TRAUMA ABDOMEN (TRAUMA TEMBUS DAN TRAUMA TUMPUL) : BILA MENGENAI ORGAN BERONGGA  PERITONITIS BAKTERI BILA MENGENAI ORGAN PADAT  PERITONITIS KIMIA

• KLASIFIKASI BERDASARKAN PATOGENESIS PERITONITIS DAPAT DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI BERIKUT: A.PERITONITIS BAKTERIAL PRIMER SECARA HEMATOGEN PADA CAVUM PERITONEUM DAN TIDAK DITEMUKAN FOKUS INFEKSI DALAM ABDOMEN. PENYEBABNYA BERSIFAT MONOMIKROBIAL, BIASANYA E. COLI, SREPTOCOCUS ATAU PNEUMOCOCUS. FAKTOR RESIKO YANG BERPERAN PADA PERITONITIS INI ADALAH ADANYA MALNUTRISI, KEGANASAN INTRAABDOMEN, IMUNOSUPRESI DAN SPLENEKTOMI. KELOMPOK RESIKO TINGGI ADALAH PASIEN DENGAN SINDROM NEFROTIK, GAGAL GINJAL KRONIK, LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK, DAN SIROSIS HEPATIS DENGAN ASITES. B.PERITONITIS BAKTERIAL AKUT SEKUNDER (SUPURATIVA), PERFORASI ORGAN BERONGGA

C.PERITONITIS

TERSIER, MISALNYA: - PERITONITIS YANG DISEBABKAN OLEH JAMUR - PERITONITIS YANG SUMBER KUMANNYA TIDAK DAPAT DITEMUKAN. MERUPAKAN PERITONITIS YANG DISEBABKAN OLEH IRITAN LANGSUNG, SEPERTII MISALNYA EMPEDU, GETAH LAMBUNG, GETAH PANKREAS, DAN URINE.

MANIFESTASI KLINIS *NYERI TEKAN DAN DEFANS MUSKULAR, *PEKAK HATI BISA MENGHILANG AKIBAT UDARA BEBAS DI BAWAH DIAFRAGMA. * PERISTALTIK USUS MENURUN SAMPAI HILANG AKIBAT KELUMPUHAN SEMENTARA USUS *BILA TELAH TERJADI PERITONITIS BAKTERIAL, SUHU BADAN PENDERITA AKAN NAIK DAN TERJADI TAKIKARDIA, HIPOTENSI DAN PENDERITA TAMPAK LETARGIK DAN SYOK.

DIAGNOSIS

GAMBARAN KLINIS •

NYERI ABDOMEN  DEF. MUSCULAIR

•

DEMAM

•

DISTENSI ABDOMEN

•

NAUSEA/VMITUS

•

TIDAK BISA FLATUS/BAB

• PEKAK HATI BISA MENGHILANG AKIBAT UDARA BEBAS DI BAWAH DIAFRAGMA. • PERISTALTIK USUS MENURUN SAMPAI HILANG  KELUMPUHAN SEMENTARA USUS

• BILA TELAH TERJADI PERITONITIS BACTERIAL  SUHU BADAN PENDERITA AKAN NAIK DAN TERJADI TAKIKARDIA, HIPOTENSI DAN PENDERITA TAMPAK LETARGIK DAN SYOK.

PENUNJANG • LAB • LEUKOSITOSIS • NEUTROFIL MENINGKAT

• X RAY  * FOTO ABDOMEN 3 POSISI • 1. SUPINE/TELENTANG  DILATASI USUS • 2. ½ DUDUK  UDARA BEBAS, AIRFLUID LEVEL, STEP LADDER APPEREANCE • 3. LLD  UDARA BEBAS, AIRFLUID LEVEL

TERAPI

• PRINSIP UMUM • PENGGANTIAN CAIRAN & ELEKTROLIT YANG HILANG (IV) • DEKOMPRESI SALURAN CERNA  PENGHISAPAN NASOGASTRIK DAN INTESTINAL • MENANGANI PROSES PATOLOGIS YANG MENDASARI

• ANTIBIOTIK SISTEMIK • SESEGERA DIAGNOSIS PERITONITIS BAKTERI DIBUAT • ANTIBIOTIK SPEKTRUM LUAS DIBERIKAN SECARA EMPIRIK, DAN KEMUDIAN DIRUBAH JENISNYA SETELAH HASIL KULTUR KELUAR

• PILIHAN ANTIBIOTIKA DIDASARKAN PADA ORGANISME MANA YANG DICURIGAI MENJADI PENYEBAB

• TERAPI IF  MENCEGAH/MEMBATASI KOMPLIKASI SEKUNDER

• Kontrol pada sumber sepsis • Operative • Tujuan control sumber infeksi & menngeluarkan bakteri dan toksin  Tergantung penyakit penyerta dan keparahan infeksi intra-abdomen

• Non Operative • Drainase abses peritoneum • Pemasangan stent secara endoskopi atau kutaneus

KOMPLIKASI

• A.KOMPLIKASI DINI • SEPTIKEMIA DAN SYOK SEPTIK • SYOK HIPOVOLEMIK • SEPSIS INTRA ABDOMEN REKUREN YANG TIDAK DAPAT DIKONTROL

• MULTIPLE ORGAN DISFUNGSION SYNDROME • ABSES RESIDUAL INTRAPERITONEAL • PORTAL PYEMIA (MISAL ABSES HEPAR)

• B.KOMPLIKASI LANJUT • ADHESI • OBSTRUKSI INTESTINAL REKUREN