Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 5x4y2s

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS.IZZA TAHUN 2017 – 2019

1

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB I PENDAHULUAN

Penelitian baru tahun 2013, diperkirakan 440.000 orang Amerika meninggal setiap tahun dari kesalahan rumah sakit (hospital errors) yang bisa dicegah. Hal ini menempatkan kesalahan medis (medical errors) sebagai penyebab utama kematian ketiga di Amerika Serikat. (www.hospitalsafetyscore.org: 2016) Institute Of Medicine di USA pada tahun 2000 menerbitkan laporan “TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System. Laporan tersebut mempublikasikan hasil riset di rumah sakit pada negara bagian Utah, Colorado dan New York. Di Utah dan Colorado ditemukan insidens adverse event sebesar 2,9%, dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York, adverse event didapatkan sebesar 3,7% dengan angka kematian 13,6%. Kumulatif angka kematian akibat adverse event pada pasien rawat inap di seluruh USA, berkisar antara 44.000 – 98.000 pertahun dari 33,6 juta jiwa pasien rawat inap. (www.nationalacademies.org, 2016) Pada tahun 2004, WHO mempublikasikan hasil riset pada rumah sakit di USA, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan adverse event dengan rentang antara 3,2% – 16,6%. Di Indonesia data tentang KTD masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek” yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Berbuat salah adalah manusiawi (To err is human) tetapi kalau akibat dari kesalahan tersebut fatal dan merugikan orang lain, padahal kesalahan tersebut dapat dicegah maka sudah sepantasnya manajemen rumah sakit mengupayakan seoptimal mungkin melakukan tindakan preventif. Patient safety mulai dicanangkan di Australia pada tahun 2000 oleh Ministry of Health (MOH) Australia. Di Indonesia sendiri dibentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPR) pada tahun 2005 oleh Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI). Dan di tahun yang sama, Menteri Kesehatan RI juga mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien. Sejak itu, keselamatan pasien sudah mulai diperhatikan dan lahirlah Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. (http://www.ui.ac.id, 2016)

RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 Dijelaskan pada bagian 5 pasal 43 tentang Keselamatan Pasien, keselamatan pasien adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman yang di dalamnya termasuk assessment risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. Dasar hukum tersebut juga diperkuat dengan adanya Permenkes RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang mengatur tentang standar keselamatan pasien, 7 langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien yang terdiri dari: memimpin dan mendukung staf, mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko, mengembangkan sistem pelaporan, melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien, belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, dan mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. dan di dalamnya juga menetapkan sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pendekatan sistem banyak diadopsi oleh rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasiensalah satunya adalah melalui upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit sebagai bagian dari upaya tercapainya tujuan pembangunan kesehatan yaitu kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS. Izza dapat terwujud sesuai yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS. Izza. Upaya tersebut sejalan dengan Visi dan Misi RS. Izza yang menjadi dasar pembuatan Rencana Strategis Bisnis RS. Izza. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS. Izza, yang merupakan bagian dari Rencana Strategis RS. Izza dimana didalam Rencana Strategis Bisnis (Business Plan) Tahun 2017 - 2022 menghasilkan hasil rumusan strategi yang meliputi :


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 a. Strategi Pelayanan  Mengoptimalkan kualitas pelayanan serta mengembangkan produk layanan baru  Meningkatkan fasilitas pelayanan rujukan regional rumah sakit  Mengoptimalkan dan meningkatkan peralatan kesehatan sesuai kelas rumah sakit  Meningkatkan mutu pelayanan untuk menangkap peluang kerjasama dengan perusahaan dan institusi pendidikan  Menyelenggarakan akreditasi sesuai ketentuan yang berlaku  Meningkatkan sarana pelayanan rumah sakit b. Strategi pengembangan SDM  Memenuhi kebutuhan jumlah tenaga paramedis  Meningkatkan komitmen pegawai melalui penerapan reward dan punishment  Meningkatkan kemampuan SDM dalam kualitas pelayanan sehingga mampu bersaing c. Stratagi pemasaran  Memenuhi kebutuhan jumlah tempat tidur rumah sakit  Mengubah performance rumah sakit untuk peningkatan jumlah pasien kelas menengah keatas  Meningkatkan citra rumah sakit d. Strategi keuangan:  Meningkatkan kemampuan manajer keuangan dengan pelatihan-pelatihan  Dukungan sistem tekhnologi keuangan


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB II LATAR BELAKANG

Memberikan

pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan yang

berorientasi pada pasien masih merupakan sesuatu yang relatif baru bagi Indonesia, umumnya orientasi utama masih bagi para provider (dokter dan sarana pelayanan kesehatan). Berbagai alasan diajukan seperti "pasien tidak mengerti" dan juga "dokter atau sarana pelayanan kesehatan terlalu banyak pasien/sibuk". Untuk merubah hal ini maka perlu ada kebijakan baik dari regulator (Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan) atau dari pengelola sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit). Indonesia sendiri sebenarnya telah memiliki indikator mutu pelayanan kesehatan dalam Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM-RS), namun banyak kendala yang masih perlu ditangani untuk membuat SPM-RS ini menjadi sebuah (cikal bakal) sistem nasional indikator mutu pelayanan kesehatan. Perbaikan tersebut mencakup sosialisasi dan pelatihan penggunaan indikator, monitoring pengukuran dan pengumpulan data indikator, membangun kerangka kerja analisa dan perbaikan atas hasil pengukuran indikator. Sesuai Program Peningkatan Mutu dalam Akreditasi Rumah Sakit versi 2007, Indikator mutu yang dipakai di RS. Izza mengacu pada Indikator Mutu berdasarkan SPM-Depkes. Evaluasi Indikator mutu tersebut diatas belum mencerminkan keseluruhan Standar

Mutu

yang

dilaksanakan

oleh

RS.

Izza

sehingga

berdasarkan

Peraturan/Perundangan yang berlaku antara lain: 1. Undang-undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 5. Permenkes No 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 6. Permenkes 1438 / 2010 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 7. Permenkes RI Nomor: 1691/menkes/Per/VIII/2011 tentang keselamatan Pasien Rumah Sakit. 8. Permenkes Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit 9. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes RI 1994 10. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien edisi 2 Tahun 2008 11. Panduan Nasional Keselamatan pasien edisi 2 Tahun 2008 12. KARS (2011) , Standar Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta 2011

Maka dipandang perlu untuk membuat Pedoman Peningkatan Mutu Rumah sakit yang sesuai dengan perundangan tersebut diatas.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB III TUJUAN

Tujuan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Izza yaitu : A. Tujuan Umum 

Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit

B. Tujuan khusus 

Terciptanya budaya mutu dan keselamatan pasien di RS



Menurunnya angka kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit



Terlaksananya kegiatan pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian tidak diharapkan (KTD)



Meningkatnya kepuasan pasien akan pelayanan rumah sakit



Meningkatnya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit



Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu yang berkelanjutan


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB IV SASARAN

Sasaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan sebagai berikut :. -

Audit 5 Clinical pathway di area prioritas 100 %

-

Analisa 5 Indikator JCI 100 %

-

Analisa 10 indikator area klinis 100 %

-

Analisa 9 indikator area manajemen 100%

-

Analisa 6 indikator sasaran keselamatan pasien 100%

-

Analisa 39 indikator unit 100%


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB V PENGERTIAN

A. Mutu: a. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. b.

Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi

B. Peningkatan Mutu: a.

Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihakyang berkepentingan lainnya.

b.

Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit dan manajemen mutu total.

3. Keselamatan Pasien suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. 4. Clinical Pathway Rencana tata laksana yang merinci apa yang harus dilakukan padakondisi klinis tertentu hari demi hari dengan standar pelayanan yangsesuai standar pelayanan medis 5. Indikator area Klinis Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan dari area klinis. Sedangkan Area Klinis meliputi: a.

Asesmen terhadap area klinis

b.

Pelayanan Laboratorium

c.

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

d.

Prosedur Bedah

e.

Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

f.

Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cidera

(KNC) g.

Anestesi dan Penggunaan Sedasi

h.

Penggunaan Darah dan Produk Darah

i.

Ketersediaan, Isi dan Penggunaan catatan Medik


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 j.

Pencegahan dan Kontrol Infeksi, Surveilans dan pelaporan

k.

Riset Klinik

6. Indikator area manajemen Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan dari upaya manajemen. Upaya manajemen agar Indikator klinis tercapai meliputi: a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. Manajemen Resiko d. Manajemen penggunaan sumber daya e. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga f. Harapan dan Kepuasan Staf g. Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Manajemen keuangan dan i.

Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

7. Indikator sasaran keselamatan pasien Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan dari kegiatan mencapai sasaran keselamatan pasien. 8. Definisi Sentinel: Kematian

atau

kehilangan

fungsi

permanen

bukan

karena

penyakitnya atau kondisi yang melatarbelakangi Kejadian Sentinel: 

Pasien rawat inap yang bunuh diri



Kejadian operasi salah sisi



Kejadian operasi salah orang



Kejadian operasi salah prosedur



Kejadian pasien buta karena komplikasi operasi



Kejadian pasien meninggal/buta karena salah pemberian obat



Kejadian pasien jatuh dan meninggal



Kejadian yang berhubungan dengan transfusi darah


proses

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 

Kejadian yang berhubungan dengan infeksi



Kebakaran



Kejadian pasien meninggal/kehilangan fungsi permanen sesudah

anastesi 9. Definisi KPC: Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden Contoh KPC: • Pemeliharaan Alat yang tidak rutin dan terjadwal • Kalibrasi Alat tidak tepat waktu atau tidak dilakukan • Perbandingan jumlah tempat tidur dengan jumlah Perawat yang tidak seimbang • Kamar Operasi yang tidak sesuai standar • Pemeriksaan kesehatan karyawan yang tidak rutin dilaksanakan 10. Definisi Kejadian Tidak Cedera (KTC): Pasien sudah terpapar tetapi tidak terjadi sesuatu Contoh KTC: Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat 11. Definisi Kejadian Nyaris Cedera: Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai

pasien,

tetapi

cedera

serius

tidak

terjadi,

karena

“keberuntungan” Sudah terjadi error tapi tidak sampai terpapar pada pasien. Kejadian Kejadian Nyaris Cidera (KNC): a. Karena “keberuntungan”  Pasien dioperasi mata yang salah sisi tetapi untungnya mempunyai penyakit yang sama sehingga akhirnya dioperasi dua-duanya dengan hanya membayar satu operasi b. karena “pencegahan“  Suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017  Darah yang akan diberikan keliru nama pasien lain atau keliru golongan darahnya tetapi diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi diberikan  Kejadian operasi sebelum salah sisi, salah orang, salah prosedur yang diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi dikerjakan/dilakukan pembetulan c. Karena “peringanan“  Suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya. 12. Kejadian Tak Diharapkan Insiden yang mengakibatkan pasien cedera Contah KTD: • Kejadian operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur • Kejadian salah pemberian obat • Kejadian Pasien jatuh • Kejadian Infeksi Luka Operasi • Kejadian Infeksi jarum infus • Kejadian overdosis obat anastesi • Kejadian kekeliruan pemasangan Endotracheal tube 13. Root Cause Analysis Akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang 14. Manajemen Risiko Kegiatan klinis dan istratif yang ditujukan untuk identifikasi,analisis, penilaian, pengelolaan dan mengurangi risiko cedera terhadap pasien,staff dan pengunjung dan semua risiko yang menyebabkan kerugian pada rumahsakit sendiri. 

Risiko Klinis: Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif



Risiko Nonklinis/ Corporate Risk:


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 Semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi 15. Healthcare Failure Mode Effect and Analysis (HFMEA) Adalah

metode

perbaikan

kinerja

pelayanan

kesehatan

dengan

mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB VI KEBIJAKAN

Kebijakan yang diambil dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Izza yaitu : 1. Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan

dan monitoring

program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) 2. Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) 3. Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) ke Pemilik 4. Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi 5. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) 6. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain 7. Seluruh unit kerja di rumah sakit melaksanakan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) 8. Program menangani sistem dari rumah sakit, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien), dengan menerapkan pendekatan sistematik 9. Program

menangani

koordinasi

semua

komponen

dari

kegiatan

penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu 10. Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu program prioritas PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) 11. Hasil PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) di informasikan ke seluruh staf secara reguler (MA Morning Action, Apel pagi, Rapat unit, rapat besar bulanan, videotron ) 12. Program diklat PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dilakukan secara berjenjang. 13. Pimpinan menetapkan 5 kompetensi dasar untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah SKP ( identifikasi pasien ), evakuasi dan APAR, komunikasi efektif ( via telpon dan SBAR ), BHD ( Resusitasi Jantung Paru / RJP ) dan hand hygiene. RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 14. Standarisasi proses klinis di area prioritas. 15. Pimpinan menetapkan Clinical pathway yang dievaluasi terkait. Proses akreditasi adalah Clinical pathway Rawat Inap pasien yang masuk melalui IGD dengan fokus evaluasi pada implementasi Clinical pathway hari pertama di IGD.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB VII PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi Direktur

Ketua Komite PMKP Sekretaris

Sub Komite Peningkatan Mutu

Sub Komite Keselamatan Pasien

Anggota

Anggota

PIC Pengumpul Data

PIC Pengumpul Data

B. Uraian Tugas 1. Ketua a. Memberi masukan pada direktur dalam penyusunan kebijakan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) b. Menyusun pedoman dan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala d. Membuat laporan tahunan pelaksanaan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) e. Memimpin/mendelegasikan pada panitia untuk melakukan root cause analysis untuk Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan kejadian sentinel f. Melakukan koordinasi dengan bagian diklat untuk pelaksanaan diklat PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 g. Melakukan koordinasi dengan unit terkait bila terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Near Miss h. Memimpin rapat penyampaian laporan berkala dan analisa KTD, KNC, Kejadian sentinel i. Menyampaikan informasi laporan KNC, Kejadian Sentinel kepada unit kerja terkait j. Membuat dan melakukan revisi SPO PMKP (Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien) 2. Sekretaris a. Menyusun konsep panduan dan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) b. Membuat time schedule perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) c. Menyusun laporan pelaksanaan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) d. Membuat dokumen pelaksanaan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) 3. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Komite PMKP a. Membuat rencana program dan kerangka acuan dan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. b. Membuat SPO yang berhubungan dengan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) c. Membuat panduan indikator mutu dan keselamatan pasien. d. Membuta analisa kegiatan pengembangan mutu, kinerja rumah sakit dan sasaran keselamatan pasien. e. Melaksanaklan sosialisasi peningkatan mutu, kinerja rumah sakit dan sasaran keselamatan pasien. f. Melakukan koordinasi dengan bagian diklat untuk pelaksanaan diklat peningkatan mutu, kinerja rumah sakit dan keselamtan pasien terhadap seluruh karyawan. g. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pelaksanaan dan pencatatan dan pelaporan indikator mutu, kineja rumah sakit. RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 h. Memonitor pelaksanaan program indikator mutu, indikator kinerja rumah sakit dan sasaran keselamatan pasien secara aktif. i.

Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indikator mutu, kinerja rumah sakit dan sasaran keselamatan pasien.

j.

Membuat laporan evaluasi indikator mutu, kinerja rumah sakit dan sasaran keselamatan pasien yang digunakan secara berkala.

k. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu pelayanan dalam pelakasanaan, pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan kinerja rumah sakit. l.

Membuat laporan hasil analisis masalah insiden keselamtran pasien.

m. Membuat laporan tentang peningkatan mutu dan keselamtan pasien kepada direktur. 4. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Sub Komite Mutu. a. Membuat rencana program dan kerangka acuan peningkatan mutu pelayanan. b. Membuat SPO yang berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan. c. Membuat panduan indikator mutu pelayanan rumah sakit. d. Melaksanakan sosialisasi peningkatan mutu dan kinerja rumah sakit kepada seluruh karyawan. e. Melakukan koordinasi dengan bagian diklat untuk pelaksanaan diklat peningkatan mutu. f.

Memonitor pelaksanaan program indikator mutu dan indikator kinerja rumah sakit secara aktif.

g. Membuat rekapitulasi dan validasi indikator mutu dan kinerja rumah sakit. h. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pelaksanaan, pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan kinerja rumah sakit. 5. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Komite Dan Keselamatan Pasien a. Membuat rencana program dan kerangka acuan keselamatan pasien. b. Membuat SPO yang berhubungan dengan keselamatan pasien. c. Membuat panduan indikator keselamatan pasien.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 d.

Melaksanakan sosialisasi sasaran keselamatan pasien terhadap seluruh karyawan.

e. Melakukan koordinasi dengan bagian diklat untuk pelaksanaan diklat keselamatan pasien kepada seluruh karyawan. f.

Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pelaksanaan, pencatatatan dan pelaporan indikator sasaran keselamatan pasien.

g. Membuat

rekapitulasi

dan

validasi

capaian

indikator

sasaran

keselamatan pasien. h. Membuat laporan hasil penerapan 7 langkah menuju keselamtan pasien. i.

Membuat RCA ( Root Cause Analysis) kejadian tidak diharapkan ( KTD ) / sentinel.

j.

Membuat laporan hasil analisis insiden keselamatan pasien.

k. Membuat

FMEA

(Failure

Mode

Effect

and

Analysis)

dan

melaksanakan tindak lanjut. 6. PIC (Person in charge) pengumpul data a. Mengumpulkan dan mencatat data indikator mutu dan keselamatan pasien b. Melakukan rekapitulasi data indikator mutu dan keselamatan pasien c. Menyerahkan laporan data indikator mutu dan keselamatan pasien ke kepala unit kerja


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 C. Tata Hubungan Kerja Tata hubungan kerja Komite PMKP dengan seluruh bagian/unit di RS. Izza adalah sebagai berikut, Tata hubungan dengan : 1. Direksi : a. Partisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) b. Penetapan mekanisme pengawasan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) c. Penyampaian laporan hasil kegiatan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) ke pemilik d. Penetapan prioritas yang di evaluasi e. Penetapan

prioritas

kegiatan

PMKP

(Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien) f.

Penyediaan teknologi dan unsur bantuan lain

g. Penetapan bagi seluruh unit kerja di rumah sakit untuk melaksanakan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) h. Penetapan program menangani sistem dari rumah sakit, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien), dengan menerapkan pendekatan sistematik i.

Penetapan program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

j.

Penetapan kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu program prioritas PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

k. Penetapan

kebijakan

Hasil

PMKP

(Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien) di informasikan ke seluruh staf secara reguler l.

Penetapan

Program

diklat

PMKP

(Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien) dilakukan secara berjenjang. 2. Bagian sekretariat:  Surat menyurat kegiatan komite PMKP  Data indikator mutu area manajerial : harapan dan kepuasan staf.  Permintaandan penyediaan alat tulis kantor  Koordinasi penyampaian data yang disampaikan ke publik RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 3. Bagian keuangan  Koordinasi kelengkapan data klaim yang digunakan untuk klaim asuransi  Koordinasi kelengkapan data yang digunakan untuk klaim asuransi  Data indikator mutu area manajemen : Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan, manajemen keuangan. 4. Bagian perencanaan dan anggaran: a. Sub Bagian Perencanaan Program dan Anggaran: Usulan kebutuhan barang Komite PMKP b. Sub

Bagian

Penyediaan

Sarana

Medik

dan

Non

Medik:

Koordinasipenyediaan kebutuhan sarana medik dan non medik c. Sub Bagian Penyusunan Program Pelaporan:  Data indikator mutu area manajerial : Demografi pasien dan diagnosa klinik 5. Instalasi Rekam Medis : Data indikator mutu area klinis : ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien 6. Instalasi Pelayanan Medis a. Instalasi Rawat Inap : - Data indikator mutu area klinis : Data asesmen pasien, prosedur bedah, penggunaan antibiotika dan obat lainnya, kesalahan medikasi (medication error)& KNC, - Data indikator mutu area manajerial : manajemen risiko, harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasein, keluarga pasien dan staf, ketepatan identitas pasien, - Data indikator mutu sasaran keselamatan pasien : peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan, resiko jatuh


pengurangan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 b. Instalasi Rawat Jalan: - Data indikator mutu area klinis : asesmen pasien, prosedur bedah - Data indikator mutu area manajerial : Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan, manajemen resiko, harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf, - Data indikator mutu area manajerial : pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan. c. Instalasi Gawat Darurat: - Data indikator mutu area klinis : Data asesmen pasien, prosedur bedah, penggunaan antibiotika dan obat lainnya, kesalahan medikasi (medication error)& KNC, - Data indikator mutu area manajerial : Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien,

manajemen risiko,

harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, harapan dan kepuasan staf, pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasein, keluarga pasien dan staf, - Data indikator mutu sasaran keselamatan pasien : ketepatan identitas pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien

operasi,

pengurangan

infeksi

terkait

pelayanan

kesehatan, pengurangan resiko jatuh d. Instalasi Perawatan Kritis: -

Data indikator mutu area klinis : Data asesmen pasien, prosedur bedah, penggunaan antibiotika dan obat lainnya, kesalahan medikasi (medication error)& KNC,

-

Data indikator mutu area manajerial : manajemen risiko, harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasein, keluarga pasien dan staf, ketepatan identitas pasien,


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 -

Data indikator mutu sasaran keselamatan pasien : peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan,

pengurangan

resiko jatuh e. Instalasi Haemodialisa : -

Data indikator mutu area klinis : asesmen pasien, penggunaan antibiotika dan obat lainnya,

-

Data indikator mutu area manajemen : pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien, manajemen resiko, harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasein, keluarga pasien dan staf,

-

Data indikator mutu sasaran keselamatan pasien : ketepatan identitas pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan, pengurangan resiko jatuh.

7. Instalasi Penunjang Medis : a. Instalasi Laboratorium Klinik : -

Data indikator area klinis : pelayanan laboratorium.

b. Instalasi Farmasi : -

Data indikator area klinis : penggunaan antibiotika dan obat lainnya, kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

-

Data indikator area manajerial : pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien, manajemen resiko, Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasein, keluarga pasien dan staf

c.

Instalasi Gizi :

-

Data indikator mutu area manajerial : pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

-

Data indikator mutu sasaran keselamatan pasien : pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 d. Instalasi Radiologi : Data indikator mutu klinis pelayanan radiologi dan diagnosis imaging e. Instalasi Rehabilitasi Medis : Data indikator mutu area klinis : asesmen pasien f. Instalasi Patologi Klinik : Data indikator mutu area klinis : pelayanan laboratorium 8. Instalasi Pelayanan Non Medis : a. Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana Rumah Sakit (IPSRS) : pemeliharaan sarana dan prasarana mobilisasi dana b. Instalasi Kesehatan, Keselamatan Kerja (K3) dan Sanitasi : -

Data indikator mutu area manajerial : manajemen risiko

c. Instalasi Pemulasaraan Jenazah : -

Data indikator mutu area manajerial : pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

d. Instalasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) : Koordinasi

penggunaan

informasi

teknologi

dalam

input

data

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 9. Satuan Pengawas Intern : koordinasi audit data dan pelayanan 10. Komite Medis : 

Tata

hubungan

kerja

dengan

Komite

Medis

terkait

dengan

standarisasi asuhan klinis (Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway) 

Koordinasi audit medik dan penilaian kinerja anggota komite medis

11. Komite Keperawatan : Koordinasi penilaian kinerja anggota komite keperawatan 12. Komite Non Keperawatan : Koordinasi penilaian kinerja anggota tenaga kesehatan lainnya 13. Komite PPI : Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dengan data indikator mutu area klinis :PPI, Surveilans dan Pelaporan 14. Kelompok Staf Medis : koordinasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis. RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB VIII KEGIATAN

Kegiatan yang dilakukandalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Izza adalah sebagai berikut: 1. Menetapkan prioritas kegiatan yang di evaluasi Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi meliputi: a. Pembentukkan tim b. Identifikasi indikator lama c. Penyusunan SPO d. Pemilihan indikator 1) Indikator Area Klinis a) Asesmen Pasien 

Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien RI



Asesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 jam pada pasien RI



Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi



Asesmen medis anestesi sebelum operasi



Pelaksanaan skrining nutrisional



Asesmen nyeri pada pasien rawat inap



Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap



Pre visit anestesi



Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehabilitasi medis (International Library)



Asesmen awal pasien emergency

b) Pelayanan Laboratorium 

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium



Pelaksana ekspertisi



Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa laboratorium



Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito



Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan



Angka kerusakan sampel darah



Angka kesalahan pengambilan sampel


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 

Angka kesalahan pasien



Pelaporan nilai kritis laboratorium

c) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imagin 

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto



Pelaksana Ekspertisi



Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen



Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito



Angka pemeriksaan ulang



Angka penolakan expertise



Angka keterlambatan penyerahan hasil



Angka kesalahan posisi pemeriksaan



Angka reaksi obat kontras



Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim



Respon time pem cito dari IGD



Respon time USG cito dari IGD non obsgyn



Respon time thorax konvensional

d) Prosedur Bedah 

Waktu tunggu operasi elektif



Kejadian Kematian di meja operasi



Tidak adanya kejadian operasi salah sisi



Tidak adanya kejadian opersi salah orang



Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi



Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi



Angka penundaan operasi



Angka keterlambatan dimulainya operasi



Angka infeksi luka/daerah operasi



Angka ketidak lengkapan informed concent



Angka ketidak lengkapan laporan operasi



Angka ketidak lengkapan laporan anestesi



Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi



Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah



Marking

e) Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya 

Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik



Penulisan resep sesuai formularium



Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil resistensi test



Pemberian aspirin pada pasien AMI (IIL)



Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge (IIL)



Patients with atrial fibrillation/flutter receiving anticoagulation therapy (IIL)



Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalization



Patients

who

received

VTE

(Venous

thrombo

embolism)

prophylaxis (or reasons of why this was not done) on the day of or day after hospital ission or surgery 

ICU patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why this was not done) on the day of or day after hospital ission or surgery

f) Kesalahan Medikasi (Medication Error) & KNC 

Ketepatan waktu pemberian antibiotika



Ketepatan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap.



Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat



Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event

g) Penggunaan Anestesi dan Sedasi 

Kelengkapan asesmen pre anestesia



Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score



Efek samping anestesi pada pasien SC



Efek samping sedasi pada pasien endoscopy



Komplikasi anastesi karena overdosis,



Reaksi anastesi,



Salah penempatan endotracheal tube.

h) Penggunaan Darah dan Produk Darah 

Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif



Angka kesalahan golongan darah



Angka kesalahan jenis darah



Angka reaksi transfusi darah



Angka perbedaan hasil skrining



Efektifitas penggunaan darah



Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi



Kejadian reaksi tranfusi

i) Ketersediaan, Isi dan Penggunaan RM Pasien; 

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan



Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas



Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan



Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

j) PPI, Surveilans dan Pelaporan 

Ada anggota Tim PPI yang terlatih



Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter)

k) Riset Klinis 2) Indikator Area Manajemen a) Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; 

Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resisutasi IGD



Ketersedian obat di RS



Ketersediaan obat kemoterapi di RS

b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang undangan; 

Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS)



Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien



Ketepatan waktu laporan dari unit kerja



Ketepatan waktu laporan RS (RL)



Kelengkapan laporan HIV



Laporan KPRS paling lambat 2 x 14 jam

c) Manajemen risiko; 

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius



Kejadian tertusuk jarum suntik



Kejadian pasien pulang APS



Dilakukan FMEA setahun sekali



Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet)

d) Manajemen penggunaan sumber daya; 

Utilisasi Ct-Scan



Utilisasi ruang VIP



Utilisasi USG Dopler 3 Dimensi



Utilisasi C-ARM



Utilisasi Ploroscopy



Utilisasi peralatan kedokteran canggih

e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; 

Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI



Survei

kepuasan

pasien

menggunakan

Index

Masyarakat (IKM) 

Prosentasi pasien yang mengisi formulir angket pasien



Survei kepuasaan pasien dalam satu bulan sekali

f) Harapan dan kepuasan staf; 

Tingkat kepuasan karyawan



Tingkat kepuasan dokter



Tingkat kepuasan perawat

g) Demografi pasien dan diagnosa klinis 

Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)



Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF


Kepuasan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 h) Manajemen keuangan 

Cost recovery rate



Current Ratio



Return of invesment (ROI)

i) Pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasein, keluarga pasien dan staf 

Edukasi hand hygiene



Ketaatan cuci tangan penunjang



Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien a) Ketepatan Identitas Pasien;  Jumlah pasien tanpa gelang identitas  Specimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal b) Peningkatan Komunikasi yang efektif  Verbal order di tandatangani dokter dalam 24 jam  hasil lab pertelp di read back c) Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai  % high alert medication yang masih ditemukan di unit perawatan  % high alert medication yang ditemukan tanpa label alert d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi  Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi  Penandaan lokasi operasi ( side marker ) e) Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan  Angka kepatuhan hand hygiene f) Pengurangan resiko jatuh  Jumlah pasien jatuh  pelaksanaan asesmen resiko di instalasi rawat inap e. Penetapan prioritas kegiatan


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 2. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP Sosialisasi hasil kegiatan PMKP melalui mekanisme : a. Pertemuanmorning actualization(MA) minggu I dan minggu ke III b. Diklat c. Disampaikan secara lisan dalam apel pagi 3. Program diklat PMKP Diklat PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dilaksanakan berjenjang untuk: a. Direksi rumah sakit b. Para pimpinan rumah sakit c. Anggota komite/Tim PMKP d. Penanggung jawab / Person in charge pengumpul data Dengan Materi diklat PMKP antara lain mencakup : 

Leadership and Quality Patient Safety Plan



Clinical Guidline / Clinical Pathway



Penetapan dan Pengumpulan Data Indikator



Analisa Data Indikator



Validasi Data Indikator



Insiden Keselamatan Pasien



Improvement and Sustainbility



Improvement in Priority Area and Test Change



Risk Management – FMEA

4. Standarisasi proses asuhan klinis dengan menetapkan PPK dan di area prioritas Saat ini telah ditetapkan dua oleh masing-masing KSMF untuk dilakukan audit implementasinya setiap tahun. Untuk tahap pertama dilakukan audit implementasi untuk 5 sesuai area prioritas.  KSMF Penyakit Dalam  KSMF Bedah Umum  KSMF Anak  KSMF Obstetry dan Ginekology  KSMF Saraf RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 a. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi (penyakit atau prosedur tindakan) yang high volume, high risk, high cost, b. Penyusunan panduan praktik klinis untuk area prioritas c. Penyusunan 5 clinical pathway d. Edukasi ke staf klinis e. Uji coba implementasi f.

Penyempurnaan Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical pathway () serta sistem implementasi

g. Implementasi 5 Panduan Praktek Klinik (PPK) dan 5 Clinical pathway () h. Monitoring implementasi Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical pathway () melalui audit klinis i.

Pelaporan hasil audit

j.

Rencana Tindak Lanjut.

5. Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di area klinis dan area manajerial

dan penerapan SKP indikator meliputi Struktur,

proses dan outcome: a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di rumah sakit b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien (SKP) 1) Indikator area klinis a) Asesmen Pasien b) Pelayanan Laboratorium c) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imagin d) Prosedur Bedah e) Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya f) Kesalahan Medikasi (Medication Error) & KNC g) Penggunaan Anestesi dan Sedasi h) Penggunaan Darah dan Produk Darah i) Ketersediaan, Isi dan Penggunaan RM Pasien; j) PPI, Surveilans dan Pelaporan k) Riset Klinis


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 2) Indikator Area Manajemen a) Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang undangan; c) Manajemen risiko; d) Manajemen penggunaan sumber daya; e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f) Harapan dan kepuasan staf; g) Demografi pasien dan diagnosa klinis h) Manajemen keuangan i) Pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasein, keluarga pasien dan staf 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien g) Ketepatan Identitas Pasien; h) Peningkatan Komunikasi yang efektif i) Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai j) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi k) Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan l) Pengurangan resiko jatuh m) pelaksanaan asesmen resiko di instalasi rawat inap c. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien (SKP) d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur rumah sakit, feed back ke unit kerja. e. Edukasi staf penanggung jawab/PIC (person incharge) pengumpul data f. Pelaksanaan pengumpulan data g. Validasi data indikator mutu area klinis h. Analisa data indikator i.

Penyusunan laporan mutu ke Direktur

j.

Feed back hasil mutu ke unit kerja


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 6. Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan a. Identifikasi indikator mutu yang sudah dimonitor di rumah sakit b. Pemilihan indikator mutu pelayanan dan kinerja unit dengan mengacu kepada standar pelayanan minimal setiap unit yang dilaporkan, yaitu: 1. Instalasi Gawat Darurat 1) Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 2) Jam buka pelayanan gawat darurat 3) Pemberi

pelayanan

kegawat

daruratan

yang

bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD 4) Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat 5) Kepuasan pelanggan pada gawat darurat 6) Kematian pasien ≤ 24 jam 7) Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam (khusus untuk rumah sakit dengan pelayanan jiwa) 8) Tidak ada keharusan untuk membayar unag muka 2. Instalasi rawat jalan 1) Pemberi pelayanan di klinik spesialis 2) Ketersediaan pelayanan 3) Ketersediaan pelayanan di RS jiwa 4) Buka pelayanan sesuai ketentuan 5) Waktu tunggu dirawat jalan 6) Kepuasan pelanggan pada rawata jalan 7) Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS 3. Instalasi rawat inap 1) Pemberi pelayanan di rawat inap 2) Dokter penanggung jawab pada pasien rawat inap 3) Ketersediaan pelayanan rawat inap 4) Jam visit dokter spesialis 5) Kejadian infeksi pasca operasi 6) Angka kejadian infeksi nosokomial 7) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 8) Kematian pasien > 48 jam 9) Kejadian pulang paksa 10) Kepuasan pelanggan rawat inap 11) Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS 12) Ketersediaan pelayanan rawat inap di RS yang memberi pelayanan jiwa 13) Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri 14) Kejadian (re-ision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan 15) Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa 16) Tidak da kejadian tertinggalnya benda asing/ lain pada tubuh pasien setelah operasi 17) Komlikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube 4. Instalasi rekam medis 1) Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 2) Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas 3) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan 4) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap 5. Pelayanan Ambulance 1) Waktu pelayanan ambulance 2) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit 3) Pemenuhan permintaan pelayanan ambulance 6. Instalasi Kamar Jenazah 1) Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah 7. Instalasi perawatan kritis 1) Rata-rata pasien yang kemblai ke perawatan intensif dengan kasus yang sma < 72 jam 2) Pemberi pelayanan unit intensif


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 8. Instalasi radiologi 1) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax photo 2) Pelaksanan expertisi hasil pemeriksaan rontgen 3) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 4) Kepuasan pelanggan 9. Instalasi laboratorium klinik 1) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 2) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 3) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaaan laboratorium 4) Kepuasan pelanggan 10. Instalasi rehabilitasi medik 1) Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan 2) Tidak danya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 3) Kepuasan pelanggan 11. Instalasi farmasi 1) Waktu tunggu pelayanan a) obat jadi b) obat racikan 2) tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 3) Kepuasan pelanggan 4) Penulisan resep sesuai formularium 12. Instalasi gizi 1) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2) Keterpatan pemberian diet kepada pasien 3) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 13. Instalasi K3 1) Baku mutu limbah cair 2) Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 14. Instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit 1) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 3) Peralatan laboratorium (dan alat ukur lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 15. PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) 1) Tersedianya pengurus komite PPI yag terlatih 2) Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih 3) Tersedianya APD (alat pelindung diri) 4) Terlaksananya kejadian surveilans infeksi nosokomial di rumah sakit 16. Sekretariat dan Manajemen 1) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 2) Kelengkapan laporan akuntabilitas 3) Ketepatan waktu pengurusan naik pangkat 4) Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 5) Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun 6) Cost recovery 7) Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 8) Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 17.

Instalasi CSSD (pelayanan laundry) 1) Tidak adanya kejadaian linen yang hilang 2) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

c. Penetapan indikator mutu pelayanan dan kinerja unit d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur rumah sakit dan feed back ke unit kerja. e. Edukasi staf penanggung jawab/PIC (person incharge) pengumpul data f. Pelaksanaan pengumpulan data g. Validasi data indikator mutu pelayanan dan kinerja unit h. Analisa data indikator i.

Penyusunan laporan mutu pelayanan dan kinerja unit ke Direktur

j.

Feed back hasil mutu ke unit kerja

7. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan out sourcing maupun pelayanan yang berupa kerja sama operasional (KSO) dengan pihak lain.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 a. Pelayanan cleaning service, yaitu pelayanan jasa kebersihan seluruh area pelayanan di rumah sakit bekerjasama dengan pihak ketiga. b. Pengelolaan limbah medis padat bekerja sama dengan pihak ketiga (PT Jasa Medivest) dalam pengambilan limbah medis padat setiap minggu. c. Pengelolaan limbah non medis bekerja sama dengan pihak ketiga (Dinas Cipta Karya Karawang) dalam pengambilan limbah non medis ke TPA sampah setiap hari. d. Pest control, yaitu pengendalian hama binatang (tikus, rayap, lalat) yang bekerja sama dengan pihak ketiga (Solusi Pest Control) yang dilakukan setiap hari. e. Pelayanan dokter spesialis bekerja sama dengan Tim Koordinasi Pelaksana Program Pendidikan Dokter Spesialis ( TKP-PPDS) Universitas Indonesia (UI) Jakrta dan Universitas Padjajaran ( Unpad) Bandung. f. Pelayanan Hemodialisa yang bekerjasama dengan pihak ketiga dalam penyediaan mesin dan bahan habis pakai hemodialisa. g. Pelayanan informasi teknologi (IT) bekerjasama dengan pihak ketiga (PT Buana) untuk pelayanan data rawat jalan, rawat inap, penunjang dan istrasi. 8. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf Rumah Sakit a. Penilaian kinerja staf klinis 1) Penetapan alat ukur yang dipakai, siapa yang melakukan review, dan Indikators/triggers/isu 2) Proses penilaian 3) Penggunaan hasil penilaian untuk kredensialing 4) Penerapan Focused Professional Practice Evaluation (FPPE) = Evaluasi Praktik Professional Terfokus / OPPE (On going Professional Practice Evaluation = Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan) untuk seluruh kewenangan klinis. b. Penilaian kinerja staf keperawatan 1) Penetapan alat ukur yang dipakai, siapa yang melakukan review, dan Indikators/triggers/isu 2) Proses penilaian 3) Penggunaan hasil penilaian untuk kredensialing RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 b. Penerapan

evaluasi

kinerja

untuk

seluruh

kewenangan

klinis

keperawatan c. Penilaian kinerja staf professional kesehatan lainnya 1) Penetapan alat ukur yang dipakai, siapa yang melakukan review, dan Indikators/triggers/isu 2) Proses penilaian 3) Penggunaan hasil penilaian untuk kredensialing 4) Penerapan evaluasi kinerja untuk seluruh kewenangan klinis staf professional kesehatan lainnya 9. Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI a. Mengumpulkan data dan tempat infeksi yang relevan antara lain : 

Saluran pernafasan,



Saluran kencing,



Peralatan intravaskuler invasif,



Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.



Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

b. Mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan. c. Melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/ HAI (Health Care Associated Infection) di RS (minimal 1 parameter) yaitu : pneumonia, infeksi luka operasi/surgical-site infections, infeksi saluran cerna, infeksi saluran kemih dan infeksi alirah darah. d. Validasi data e. Analisa data indikator f. Penyusunan laporan g. Feed back hasil mutu ke unit kerja 10. Melaksanakan Program Mutu lainnya a. Pemantapan mutu internal (PMI) 1) Menetapkan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh unit secara terus-menerus RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 2) Mencari

penyebab

penyimpangan

hasil,

ketika

terdapat

ketidaksesuaian dengan kontrol, baru kemudian lakukan perbaikan 3) Hasil pemantapan mutu internal berupa jaminan mutu terhadap semua pelayanan penyelenggara b. Pemantapan mutu eksternal (PME) 1) Menetapkan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh pihak luar secara periodik 2) Melakukan

perbaikan, berdasarkan atau saran dari

penyelenggara 3) Hasil pemantapan mutu eksternal pelayanan,

berupa

berupa jaminan mutu terhadap

pengakuan

atau

sertifikat

manajemen

risiko

setiap

dari

institusi

tahun

dengan

penyelenggara 11. Menyusun

Kerangka

kerja

melaksanakan manajemen risiko yang meliputi : a. Identifikasi dari risiko b. Menetapkan prioritas risiko c. Pelaporan tentang risiko d. Manajemen risiko e. Penyelidikan KTD, dan f. Manajemen dari hal lain yang terkait 12. Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya a. Identifikasi risiko tinggi dalam risiko dan laporan insiden. (Tentukan topik HFMEA) b. Tetapkan Tim (Multidisiplin), buat flow chart proses untuk mengidentifikasi seluruh langkah yang akan dilakukan. c. Identifikasi salah satu Proses yang dapat terjadi kesalahan / kegagalan. d. Identifikasi apa efeknya bila kegagalan terjadi. e. Buat prioritas scoring atau rating setiap kegagalan atau efek, (Hazard Analysis). f.

Evaluasi hasil dan kurangi kemungkinan kegagalan untuk mitigasi atau minimize efek kegagalan

g. Lengkapi rencana tindakan untuk perbaikan


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 13. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien a. Menetapkan alur pelaporan insiden ketim KP di RS (Internal), yaitu:  Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.  Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.  Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit, Ketua Komite Medis / Ketua K.SMF).  Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.  Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :  Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.  Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu  Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari  Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.  Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS  Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.  Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017  Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk / ”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.  Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi  Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.  Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masingmasing  Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. b. Menetapkan alur pelaporan insiden ke KKPRS - komite keselamatan pasien rumah sakit (Eksternal), yaitu: 

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.



Laporan dikirm ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat : Sekretariat KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No.28, Kelapa Gading-Jakarta Utara 14240. Telp.(021) 45845303/304


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB IX METODE

Action (6) Mengambil tindakan yang tepat

(5) Memeriksa akibat pelaksanaan

Study

Plan

(1) Menentukan Tujuan dan sasaran

(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan (3) Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan (4) Melaksanakan pekerjaan

Do

Gambar Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar

di atas dan dapat

dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur RS dan Tim. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan → Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action Jika

penyimpangan

telah

ditemukan,

maka

penyebab

timbulnya

penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 Metode lain yang sama prinsipnya bisa memakai siklus PDSA dibawah ini:

1. P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab 8 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya. 2. D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2 yang diuraikan di bab 8, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya. 3. S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya. Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator mutu 4. A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari hasil analisa Siklus PDSA merupakan sebuah siklus yang digunakan untuk menguji perubahan dengan mengembangkan rencana untuk menguji perubahan (Plan), melaksanakan tes atau uji coba (Do), mengamati dan belajar dari konsekuensi (Study), dan menentukan apa yang harus dilakukan perubahan dan modifikasi untuk menerapkan perubahan (Act)(Institute for Healthcare Improvement, 2011). PDSA pada intinya dilakukan untuk menguji hasil uji coba perubahan dan menilai dampaknya. Uji coba perubahan dengan siklus ini mungkin saja tidak memenuhi RUMAH SAKIT IZZA Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 keinginan, oleh sebab itu lebih aman dan lebih efektif jika uji coba dilakukan dalam skala kecil sebelum dilakukan penerapannya di semua bagian. Hal-hal yang dilakukan perubahan dan dilakukan uji coba perubahan pada dasarnya berkaitan dengan pengurangan biaya, waktu, dan risiko dari sebuah pekerjaan (Institute for Innovation and Improvement, 2008). Adapun empat tahapan dalam siklus PDSA adalah sebagai berikut (Institute for Innovation and Improvement, 2008): 1. Plan, merupakan tahapan perencanaan perubahan yang akan diuji coba dan diterapkan. 2. Do, melakukan uji coba atau perubahan. 3. Study, mempelajari dan mengevaluasi data sebelum dan setelah perubahan serta merefleksikan apa yang telah dipelajari. 4. Act, merencanakan siklus perubahan berikutnya atau implementasi penuh


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB X PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan Proses pencatatan kegiatan PMKP dilakukan sesuai dengan pelaksanaan kegiatan masing-masing. a. Pengukuran mutu utama dan mutu unit kerja Pengukuran mutu utama dan mutu unit kerja dilakukan dengan mengisi sensus harian indikator mutu yang disesuaikan dengan keadaan masingmasing unit. Proses pencatatan menjadi tanggung jawab pengumpul data yang sudah ditetapkan. b. Insiden keselamatan pasien Insiden keselamatan pasien dicatat dalam laporan insiden keselamatan pasien. Kegiatan pencatatan ini dilakukan oleh pelaksana di unit dimana insiden terjadi. c. Standarisasi proses asuhan klinis Pencatatan proses asuhan klinis dilakukan dengan mengisi formulir Clinical Pathway sesuai kasus yang ditemukan. d. Penilaian kinerja staf klinis Proses pencatatan penilaian kinerja staf klinis dilakukan dengan mengisi kelengkapan berkas kredensial. Proses pencatatan kinerja harian staf klinis juga tertulis dalam formulir pencatatan kinerja staf klinis yang dilakukan oleh kepala unit kerja masing-masing. e. Monitoring dan Evaluasi PPI Proses pencatatan kegiatan PPI dilakukan oleh IPCLN dengan mengisi formulir surveylans (Healthcare-Associated Infections) HAIs di masingmasing ruangan rawat inap, oleh IPCN dengan mengisi formulir evaluasi kegiatan Hand Hygiene di seluruh instalasi di Rumah sakit, mengisi ceklist Infection Control Risk Asessment (ICRA). 2. Pelaporan a. Berdasarkan isi laporan 1) Pelaporan mutu utama dan mutu unit kerja


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 Data dikumpulkan dari unit ke komite PMKP oleh penanggung jawab pengumpul data unit untuk dilakukan validasi, analisa, penyusunan rencana tindak lanjut dan PDSA. Hasil nya dilaporkan ke Direktur dan dilanjutkan ke Dewan Pengawas. 2) Insiden keselamatan pasien Laporan insiden keselamatan pasien berasal dari unit tempat terjadinya insiden, dilaporkan pertama kali ke kepala unit kerja, dilakukan proses grading risiko dan hasilnya dilaporkan ke sub komite keselamatan pasien rumah sakit. 3) Standarisasi proses asuhan klinis Proses implementasi akan dicatat dan analisa oleh case managerdan dilaporkan serta untuk diaudit oleh sub komite mutu komite medis dan hasilnya akan dilaporkan ke komite medis dan dilanjutkan ke direktur untuk dijadikan acuan dalam membuat kebijakan selanjutnya. 4) Penilaian kinerja staf klinis Hasil penilaian kinerja staf klinis akan dilaporkan ke komite masingmasing sesuai tenaga medis yang dievaluasi. Hasilnya akan dilaporkan ke direktur untuk selanjutnya dapat dibuatkan Surat Kewenangan Klinis. 5) Monitoring dan Evaluasi PPI Monitoring dilakukan oleh IPCN dan IPCLN.Dilakukan setiap dalam hal pengumpulan data untuk surveilans mempergunakan ceklis. Ada formulir bantu surveilans. Evaluasi dilakukan oleh Tim PPIRS dengan frekuensi minimal setiap bulan. Oleh Komite PPI minimal setiap 3 bulan. b. Berdasarkan waktu pelaporan 1) Setiap bulan Laporan yang disampaikan setiap bulan adalah laporan ke direktur yang berisi capaian indikator mutu utama dan indikator mutu unit. 2) Setiap tiga bulan/triwulan Laporan yang disampaikan setiap tiga bulan/triwulan adalah laporan ke direktur yang selanjutnya dilaporkan ke dewas, berisi laporan kegiatan PMKP selama 3 bulan. 3) Setiap tahun


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 Laporan yang disampaikan setiap tahun adalah laporan kegiatan PMKP selama 1 tahun yang disampaikan ke direktur dan dilanjutkan ke dewas. Alur Pencatatan & Pelaporan Indikator Mutu Unit Kerja

Data Laporan

Laporan Sensus Harian

Komite PMKP


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB XI MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen RS. Izza secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program PMKP yang dilaksanakan oleh Komite PMKP RS. Izza 2. Komite PMKP RS. Izza secara berkala (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi pedoman, program, panduan dan SOP yang berkaitan dengan PMKP yang dipergunakan di RS. Izza 3. Komite PMKP RS. Izza melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya 4. Komite PMKP RS. Izza melakukan rapat evaluasi 1 bulan sekali dengan direktur dan seluruh unit kerja terkait untuk melakukan analisa pemenuhan indikator dan membuat tindak lanjutnya. 5. Hasi monitoring dan evaluasi program PMKP disampaikan melalui pertemuan rutin seperti rapat MA ( Morning Actualization), apel pagi, rapat koordinasi dan sosialisasi, rapat besar Bulanan, rapat unit, Videotron.


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2017 BAB XII PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan. Supaya bisa dikembangkan dan semua staf merasa mendapatkan dukungan, program PMKP ini harus menjadi prioritas strategis dari rumah sakit. Penyelesaian masalah yang kompleks dengan membuat langkah-langkah yang lebih mudah akan memberikan peningkatan yang lebih nyata. Direktur rumah sakit dan Komite PMKP harus membuat budaya yang mendorong pelaporan. Mencatat tindakan-tindakan yang membahayakan pasien sama pentingnya dengan mencatat tindakan-tindakan yang menyelamatkan pasien dengan harapan sistem pencatatan data yang lebih baik untuk mempelajari dan mengikuti perkembangan kualitas dari waktu ke waktu harus menjadi kebutuhan. Keselamatan pasien tidak bisa menjadi tanggung jawab individual. Pengembangan hanya bisa terjadi jika ada sistem pendukung yang adekuat. Staf juga harus dilatih dan didorong untuk melakukan peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan terhadap pasien. Staf juga membutuhkan motivasi dan dukungan untuk mengembangkan metodologi, sistem berfikir, dan implementasi program. Prioritisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pembangunan sistem untuk Data-data berkualitas tinggi, mendorong budaya tidak saling menyalahkan, memotivasi staf, dan melibatkan pasien dalam lingkungan kerja bukanlah sesuatu hal yang bisa tercapai dalam semalam. Diperlukan kepemimpinan yang kuat, tim yang kompak, serta dedikasi dan komitmen yang tinggi untuk tercapainya tujuan pengembangan budaya mutu dan keselamatan pasien.

Karawang, Juni 2017 Direktur RS. Izza

Dr. Robi Adios


Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 5x4y2s

Overview 5o1f4z

More details 6z3438

Related Documents c2h70

Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 345i3b

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 5x4y2s

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 5x4y2s

Spo Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien y195a

Spo Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien y195a

Sk Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien 2o163x

More Documents from "Niza Siti Mukaromah" 6mk3s

Leaflet Pugs 6a6a3d

Skrining Gizi Untuk Ibu Hamil 163b3v

Kamus Indikator Mutu Utama 3591k

Proposal Ppi 29o15

Kamus Indikator Mutu 2a2t5m

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 5x4y2s