Patologia Del Oiido Canino 173d5s

N.° 45 • JUNIO 2000

PUBLICACION CIENTIFICO TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES

Director:

Dr. Fidel San Román Ascaso

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO Dirigen y coordinan esta monografía:

Dra. Mª mercedes Sánchez de la Muela Dra. Guadalupe Miró Corrales

AULA VETERINARIA

Monografías de actualidad

PUBLICACIÓN EDITADA POR LUZÁN 5 S.A. DE EDICIONES

CANIS ET FELIS N.o 45

taff DIRECTOR: Dr. Fidel San Román Ascaso Director del Hospital Clínico Veterinario. Catedrático de Cirugía Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid DIRECTOR HONORIFICO: Dr. Juan José Tabar Barrios Centro Policlínico Veterinario “Raspeig” San Vicente. Alicante

PROGRAMA 2000 N.o 43 (Febrero) BASES PARA LA GESTIÓN EN CENTROS VETERINARIOS Juan A. Aguado N.o 44 (Abril) INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS Paloma García

DIRECTORES DE LA MONOGRAFíA: Mª Mercedes Sánchez de la Muela Profesor Titular de Cirugía. Jefe del Servicio de Cirugía Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

N.o 45 (Junio) PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO Fidel San Róman

Guadalupe Miró Corrales Profesor Titular del Dpto. Patología Animal I (Sanidad Animal). Hospital Clínico Veterinario Facultad de Veterinaria. Madrid

N.o 46 (Agosto) ENFERMEDADES ESPINALES (II) Tomás Fernández

COLABORADORES:

o

N. 47 (Octubre) MEJORA Y CONSERVACIÓN GENÉTICA CANINA Cecilio Barba N.o 48 (Diciembre) ATOPIAS Y ALERGIAS ALIMENTARIAS EN PERRO Y GATO Ana Ríos

Cediel Algovia, R. García Fernández, P. Llorens, P. Marín García, P. Martín Ortí, R. Ortega, N. Rodríguez-Bertos, A. Rodríguez-Quirós, J. San Román, F.

Dirección Editorial: Guillermo Garzón Fdez.-Conde Coordinación Editorial: Elena Malmierca Lerma Dirección de Producción: Fernando Latorre Margolles Dirección Artística: José Luis García Alonso Coordinación de Realización y Maquetación: Isabel Velasco Granados Reproducción Fotográfica e Infografía: Pablo Bravo Avilés Supervisión y Corrección de Textos: Marta Martínez Sandoval Composición de Textos: Mª Dolores Llano García Colaboradores: Mª Luz Franco Fdez- Conde Cristina Plaza Fonseca Beatriz García Martín

Pasaje Virgen de la Alegría, 14 Teléfono 91 405 72 60 / 91 405 15 95. Fax 91 403 49 07 e-mail: [email protected] http://www.luzan5.es 28027 Madrid Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción o transmisión total o parcial del contenido de este número, ya sea por medio electrónico o mecánico, de fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor. Tarifa de suscripción anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.656 ptas. Mediante contra reembolso de 7.280 ptas. Ejemplar suelto: 1.850 ptas. (IVAincluido). Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

CANIS ET FELIS N.o 45

ndice EDITORIAL ANATOMÍA DEL OÍDO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERNO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO NEOPLASIAS Y LESIONES PROLIFERATIVAS DEL OÍDO CIRUGÍA DEL OÍDO BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE DE COLABORADORES

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

CANIS ET FELIS N.o 45

ditorial

C

UANDO la revista Canis et Felis nos propuso desarrollar el tema de las enfermedades del oído en una monografía, la idea fue acogida por todos nosotros, coordinadores y colaboradores, con gran satisfacción.

Todavía llegan a las consultas y a los quirófanos pacientes con enfermedades del oído con un historial de muchos meses y hasta de años. Esta situación supone un gran sufrimiento para el animal así como cansancio y hastío para el propietario. En nuestra opinión, esta parte de la medicina y de la cirugía de los pequeños animales ha sido infravalorada, lo que ha conducido en muchos casos a situaciones extremas. Con frecuencia la enfermedad está relacionada con detalles anatómicos propios del animal. Asimismo, debido al desconocimiento del propietario, muchas veces no se lleva a cabo una atención higiénica correcta, medida preventiva que evitaría muchos problemas. En otras ocasiones la afección es reconocida demasiado tarde y, al no ser considerada un problema "vital", puede pasar a un segundo plano o incluso ser "tratada" por el dueño. La utilización no sistemática de productos tópicos suele empeorar la situación. Una buena medicina preventiva o una cirugía con carácter preventivo que modifique la anatomía y permita una buena aireación del conducto auditivo externo, son dos medidas a las que tenemos que acudir para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Nuestro objetivo con esta monografía es ofrecer estas pautas simples pero efectivas. Asimismo, queremos señalar que todo el material iconográfico presentado pertenece a los Departamentos de Patología Animal I y II de la Facultad de Veterinaria de Madrid.

Mª MERCEDES SÁNCHEZ DE LA MUELA Profesora Titular de Cirugía. Jefe del Servicio de Cirugía Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

GUADALUPE MIRÓ CORRALES Profesora Titular del Departamento Patología Animal I (Sanidad Animal) Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

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P. M ARÍN GARCÍA, R. M ARTÍN ORTÍ Departamento de Anatomía y Anatomía Patológica Comparada Facultad de Veterinaria. Madrid

E

L oído, o más correctamente dicho, el órgano vestíbulo coclear, va a permitir no sólo la audición del animal, sino que también va a proporcionarle el sentido del equilibrio. Este órgano está dividido, desde el punto de vista didáctico, en tres porciones: el oído externo, el oído medio y el oído interno. El oído externo está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. El oído medio que comprende la cavidad timpánica, la membrana timpánica , la cadena de huesecillos (osículos auditivos) con los ligamentos y músculos relacionados y la tuba auditiva que lo conecta con la faringe. Ambas porciones representan un aparato de colección y conducción de las sonidos, hacia la última porción que es el oído interno. El oído interno incluye la cóclea y los canales semicirculares y en él se realizan las dos funciones del oído, audición y equilibrio, de tal manera que los estímulos mecánicos producidos por las ondas sonoras se transforman en impulsos nerviosos en la cóclea por un lado y, por el otro, la acción de pequeñas cantidades de líquido y cristales microscópicos actuando sobre los neuroreceptores del vestíbulo ocasionan una percepción de la actitud y del movimiento de la cabeza con respecto a la gravedad. De las tres porciones, únicamente el oído externo es visible, las otras dos están alojadas en el hueso temporal.

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

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OÍDO EXTERNO

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oído está dividido en tres porciones: oído externo, oído medio y oído interno (fig. 1). El oído externo comprende el pabellón auricular, vulgarmente conocido como oreja, y que es la parte que sobresale de la cabeza y que recibe directamente del exterior las ondas sonoras, y el meato acústico externo que es el conducto que las canaliza desde la base del pabellón hasta el tímpano, y que se extiende a través de una apertura del hueso temporal. L

Pabellón auricular o pinna (fig.2) La forma de las orejas varía grandemente dependiendo de las razas, así los Spaniels, Setters, Hounds... presentan orejas pendientes o colgantes, los Bulldog ingleses tienen un tipo de oreja lobulada semirrecta y los Scottish y Skye las presentan en forma de V. Presentan una gran movilidad en los carnívoros pudiendo orientarse hacia la fuente productora del sonido y, además, hacerlo de modo independiente cada oreja, de tal manera que cada una puede focalizar sonidos separados. El pabellón auricular está configurado como un embudo, de tal modo que distalmente está ampliamente abierto para recibir las ondas sonoras, mientras que proximalmente se enrolla en forma de tubo que se curva medialmente para comunicarse con el meato acústico externo.

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

La forma del pabellón auricular viene determinada por el cartílago auricular que lo sustenta y está recubierto por piel y un entramado complejo de músculos que le confiere gran movilidad. El cartílago auricular está formado por una capa simple de cartílago elástico, delgado y plegable en su extremo distal, más grueso y menos plegable en su extremo proximal, donde está enrollado en forma de tubo, conformando el cartílago del meato acústico que es la parte que va a sustentar la porción distal del meato acústico externo. Está perforado por gran número de orificios que son lugar de paso de vasos sanguíneos, ya que la oreja está ricamente vascularizada. En él podemos diferenciar una parte libre y una base o concha auricular. En la parte libre distinguimos una cara externa más o menos convexa según la especie, llamada dorso de la oreja; una cara interna, cóncava, denominada escafa, y un borde libre, externo, el hélix, que finaliza distalmente de modo puntiagudo en el vértice auricular.

A.- CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO B.- OÍDO MEDIO 1.- MEMBRANA DEL TÍMPANICA 2.- BULLA TIMPÁNICA 3.- TROMPA AUDITIVA 4.- CADENA DE HUESECILLOS 5.- VENTANA VESTIBULAR C.- OÍDO INTERNO 6.- CONDUCTOS SEMICIRCULARES 7.- CARACOL

Fig. 1.— Esquema anatómico del oído del gato.

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CARTÍLAGO ANULAR

A.- BOLSA CUTÁNEA MARGINAL 1.- ESCAFA 2.- BORDE ROSTRAL DEL HÉLIX 3.- TUBÉRCULO DEL ANTEHÉLIX 4.- ESPINA DEL HÉLIX (PILAR DISTAL DEL HÉLIX) 5.- PILAR MEDIAL DEL HÉLIX 6.- INCISURA PRETRÁGICA 7.- PILAR LATERAL DEL HÉLIX 8.- TRAGO 9.- INCISURA INTERTRÁGICA 10.- APÓFISIS MEDIA DEL ANTITRAGO 11.- APÓFISIS LATERAL DEL ANTITRAGO 12.- APÓFISIS ESTILIODES DEL ANTITRAGO 13.- INCISURA DEL PRETRAGO 14.- INCISURA ANTITRAGOHELICÍNEA 15.- APOFISIS CAUDAL DEL HÉLIX 16.- FORAMEN PARA LOS VASOS SANGUÍNEOS 17.- BORDE CAUDAL DEL HÉLIX 18.- VÉRTICE

CARTÍLAGO ESCUTIFORME

Fig. 2.—Esquema del pabellón auricular del perro.

Si seguimos este vértice, podemos definir en el hélix un borde rostromedial, llamado borde trágico y un borde caudolateral que es el borde antitrágico. El borde trágico finaliza en sentido proximal con los pilares (raíces) del hélix, medial y lateral. En posición distal a los mismos se localiza en los carnívoros una pequeña proyección denominada espina del hélix. La concha es la continuación de la escafa y llega proximalmente has ta el canal auditivo. En carnívoros es característica la presencia de una cresta transversa situada rostralmente en la pared medial de la porción proximal

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

del cartílago auricular denominada plica antitrágica o antehélix y que delimita la concha de la escafa. La base del pabellón o concha auricular rodea tubularmente el comienzo del conducto auditivo externo que proseguirá en profundidad en el interior del meato acústico óseo. Está constituida por los pilares del hélix y por dos eminencias cartilaginosas: el trago y el antitrago.El trago es una lámina cartilaginosa cuadrangular situada opuesta al antehélix, que forma el borde rostromedial de la entrada de la cavidad conchal. Está separado rostromedialmente del pilar lateral del hélix por la incisura pretrágica y caudolateralmente del antitrago por la incisura intertrágica (las incisiones para el drenaje del canal auditivo comienzan por lo general en este lugar). El antitrago es un cartílago elongado situado caudal al trago y forma la pared rostrolateral de la cavi-

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dad conchal. En carnívoros se halla dividido en dos procesos: el proceso medial y el proceso lateral. El vértice del proceso lateral finaliza de modo puntiagudo en la apófisis estiloides del antitrago, inmediatamente distal a la misma el borde antitrágico presenta el saco cutáneo marginal; este saco tiene la particularidad de que sólo su porción rostral está sustentada por cartílago, estando la porción caudal formada únicamente por piel. La parte de cartílago que delimita el saco cutáneo marginal presenta un saliente prominente, el proceso caudal del hélix o cola del hélix, localizado distal a la bolsa cutánea y una profunda incisura: la incisura antitragohelicina situada en dirección proximal y que separa el hélix del antitrago. El conducto auditivo externo prolonga la cavidad de la concha hasta la membrana timpánica. Está constituido por la parte proximal del cartílago auricular o cartílago del meato acústico, por el cartílago anular, y una parte ósea formada por el hueso temporal. Este tubo va disminuyendo su calibre paulatinamente en sentido proximal. El cartílago anular sustenta la porción proximal del meato acúst i c o externo. Se halla interpuesto entre el cartílago auricular y el meato acústico óseo Es una pequeña lámina cartilaginosa, alargada y estrecha, que está enrollada sobre sí misma y cuyos extremos libres an en la cara caudal del meato acústico externo. Su extremo proximal solapa el proceso acústico con el que se articula por

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

medio de un ligamento. El cartílago anular es más estrecho que el extremo proximal del cartílago auricular; esto hace que el primero quede introducido parcialmente en el segundo a modo de telescopio, articulándose ambas porciones por medio de tejido ligamentoso. Las uniones existentes entre los cartílagos auricular y anular, por un lado, y el cartílago anular y el proceso acústico, por otro, proporcionan una mayor libertad de movimientos a la oreja. En situación rostromedial a la base de la oreja se localiza el cartílago escutiforme. Este cartílago, que presenta una característica forma de bota, presta inserción a diversos músculos relacionados con los movimientos de la oreja y asienta sobre un cojinete de grasa, el cuerpo adiposo auricular, que está situado por encima del músculo temporal y cuya función principal es proteger el cartílago auricular y facilitar sus movimientos. La piel que recubre el dorso de la oreja está laxamente unida al cartílago por una gran cantidad de tejido subcutáneo excepto en el vértice. Por el contrario, la piel que recubre la superficie cóncava está íntimamente adherida al pericondrio del cartílago y presenta tres o cuatro crestas cutáneas paralelas a los bordes de la concha. La pigmentación de la misma es característica de la raza y está cubierta por un número decreciente de pelos desde la parte proximal a la distal. En la zona del meato acústico externo la piel se hace más delgada y está cubierta por finos pelos; además de estos, existen glándulas sebáceas y sudoríparas que son las que secretan el cerumen o cera del oído. OÍDO MEDIO El oído medio o caja del tímpano se encuentra situado entre las porciones petrosa y timpánica del temporal. En él se encuentran elementos que van a transmitir las ondas sonoras desde la membrana del tímpano hasta la ventana oval. Está constituido por la cavidad timpánica propiamente dicha, la membrana timpánica, la cadena de huesecillos y la trompa o tuba auditiva (fig. 3).

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CAVIDAD TIMPÁNICA DEL OÍDO MEDIO

1.- CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO 2.- MEMBRANA TIMPÁNICA 2a.- PORCIÓN FLÁCIDA 2b.- PORCIÓN TENSA 3.- HUESO MARTILLO 3a.- MANGO 3b.- CUELLO 3c.- CABEZA 4.- HUESO YUNQUE 4a.- PILAR CORTO 4b.- PILAR LARGO 5.- HUESO LENTICULAR 6.- HUESO ESTRIBO 7.- CUERDA DEL TÍMPANO 8.- MÚSCULO TENSOR DEL TÍMPANO 9.- BULLA TIMPÁNICA 10.- ORIFICIO TIMPÁNICO 11.- RECESO EPITIMPÁNICO 12.- NERVIO DEL MÚSCULO TENSOR DEL T´ÍMPANO 13.- MÚSCULO ESTAPEDIO 14.- MÚSCULO TENSOR DEL VELO DEL PALADAR 15.- TROMPA AUDITIVA 16.- NERVIO ESTAPEDIO 17.- VENTANA COCLEAR (REDONDA) 18.- VENTANA VESTIBULAR (OVAL)

Fig. 3.— Esquema del oído medio del perro.

Cavidad timpánica La cavidad timpánica es, esencialmente, un pequeño espacio relleno de aire limitado por unas paredes. En su pared dorsal, denominada pared tegmentaria, se encuentra el receso epitimpánico. En este divertículo se aloja la cadena de huesecillos auditivos y los dos músculos asociados a ellos. La pared laberíntica es la pared medial de la cavidad timpánica y pertenece a la porción petrosa del hueso tem-

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

poral. Contiene dos ventanas a través de las cuales los estímulos mecánicos producidos por las ondas sonoras entran en el oído interno para ser traducidas en impulsos sonoros. La ventana en situación más dorsal es la ventana oval o vestibular y conecta la cavidad timpánica con el vestíbulo del oído interno. Está cerrada por la base del estribo, el más medial de los huesecillos auditivos; ventral a la misma se encuentra la ventana redonda o coclear que comunica con la cóclea y que está cerrada por la membrana timpánica secundaria; ventral a las dos ventanas la pared medial sobresale formando una prominencia convexa, el promontorio (que es la proyección producida por la vuelta basal de la cóclea).

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En la pared caudal de la cavidad timpánica o pared mastoidea se localiza la abertura del canal de la cuerda del tímpano. Además, en los carnívoros esta pared se comunica con una extensión del hueso te mp o ral conocida como la bulla timpánica, formada por una sola celda. La pared carotídea corresponde a la pared rostral, se relaciona con el canal carotídeo y en ella se abre el orificio de entrada de la tuba auditiva que comunica la cavidad timpánica con la nasofaringe. Finalmente, la pared membranosa es la pared lateral de la caja del tímpano y está formada principalmente por la membrana timpánica. Membrana timpánica La membrana del tímpano es un tabique membranoso que separa la luz del meato acústico externo de la cavidad timpánica. Transmite las ondas sonoras llegadas por el conducto auditivo externo a los huesecillos del oído medio. Es semitransparente y de contorno elíptico; se encuentra situada de forma inclinada en el meato, de tal manera que su parte dorsal es más lateral que su parte ventral, estando orientado su eje mayor en dirección rostrocaudal. A consecuencia de ello la superficie de la misma es siempre mayor que el diámetro del meato acústico externo. La membrana timpánica es delgada en su centro, engrosándose hacia la periferia. Estructuralmente consta de tres capas: la más superficial es una epidermis delgada que se conti-

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

nua con el recubrimiento del meato acústico interno, la más profunda está constituida por la misma mucosa aglandular que tapiza la cavidad timpánica. Entre ambas capas existe un estrato formado por fibras conjuntivas que se condensan y engruesa periféricamente formando un anillo fibrocartilaginoso que se une firmemente al anillo óseo timpánico del hueso temporal; éste último se interrumpe dorsalmente por una escotadura, la incisura timpánica de la parte escamosa del hueso temporal; que se extiende por el techo del meato acústico externo. Esto hace que consideremos en la membrana timpánica dos partes: una porción tensa, que es la que se fija al anillo timpánico, y una pequeña porción fláccida, de forma triangular, que es la parte dorsal de la membrana que cierra la escotadura; esta parte se afecta considerablemente en el caso de lesiones. El mango del martillo, el más lateral de los huesecillos auriculares, está incluido en la superficie medial de la membrana timpánica siguiendo el eje mayor de la misma. La tensión existente en la cadena de huesecillos hace que el manubrio (mango) del martillo tire de la membrana timpánica medialmente, hundiendo su superficie lateral. El punto más deprimido se denomina umbro de la membrana del tímpano (cazoleta de la membrana timpánica) y se corresponde con la parte más distal del mango del martillo. La presencia de la apófisis lateral del mango del martillo causa una elevación en la cara externa de la membrana timpánica denominada prominencia malear. Cuando se examina la super ficie externa del tímpano con un otoscopio, se observa en él una banda luminosa, la estría malear, que es el reflejo del mango del martillo a través de la fina membrana timpánica. Huesecillos auriculares La transmisión de las ondas sonoras a través de la cavidad timpánica está mediada por una cadena de huesecillos que se extiende desde la membrana del tímpano hasta la ventana oval, de tal manera que transmiten a la perilinfa del vestíbulo y del caracol las vibraciones de la

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membrana timpánica producidas por las ondas sonoras. Estos huesecillos se conocen, según una secuencia lateromedial, con el nombre de martillo, yunque y estribo (del latín malleus, incus y stapes) debido a su imaginaria semejanza con estos objetos. Se sitúan de modo que el mango (manubrium) del martillo está incluido en la membrana timpánica, su cabeza sobresale varios milímetros por encima de la membrana, articulándose mediante un diartrosis con el cuerpo del yunque ; éste último se articula con la cabeza del estribo y, finalmente, la base del estribo asienta sobre la ventana vestibular. El martillo es el más externo de los huesecillos auditivos; consta de una cabeza, un mango y varias prolongaciones o apófisis de las cuales la más interesante es la apófisis muscular situada en la base del mango, ya que sirve de inserción al músculo tensor del tímpano. Este músculo está inervado por un ramo del nervio mandibular que procede a su vez del nervio trigémino. El mango del martillo se relaciona medialmente con la cuerda del tímpano, que es un nervio de naturaleza sensitiva procedente del nervio facial. El yunque es más pequeño que el martillo y se halla interpuesto entre éste y el estribo. Presenta un cuerpo y dos ramas o pilares. El cuerpo posee una fosa que se adapta a la cara articular del martillo. De las ramas, una es corta y la otra larga; la primera está unida a la pared del receso epitimpánico, mientras que la segunda finaliza en una apófisis lenticular que se relaciona con un pequeño nódulo óseo dis-

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coide, el hueso lenticular, que se encuentra interpuesto en la articulación entre el yunque y el estribo. El estribo es el más pequeño y el más interno de los huesecillos del oído. Consta de una cabeza, que es la parte que se articula con el yunque a través del hueso lenticular, de dos ramas (rostral y caudal), unidas por una fina membrana conjuntiva, y de una base que cierra la ventana vestibular, estando unida al margen de la misma por el ligamento estapedio anular. El estribo está movido por el músculo más pequeño del organismo, el músculo estapedio; éste llega desde la pared de la cavidad timpánica a inser tarse en la cabeza del mismo; está inervado por la rama estapedia del nervio facial. Trompa o tuba auditiva La tuba auditiva, también llamada trompa de Eustaquio, es un canal que conecta la porción anterior de la caja del tímpano con la nasofaringe. Consta de una parte ósea caudal y una parte cartilaginosa ro st ral y más larga, delimitadas por una constricción, el istmo de la tuba auditiva. Se abre en el oído medio a través del orificio timpánico, por un lado, y por el otro, en la pared lateral de la faringe, a través del orificio faríngeo. Es un tubo corto y estrecho, comprimido lateralmente y habitualmente colapsado; se abre temporalmente cada vez que el animal traga o mastica lo que permite la evacuación de las secreciones elaboradas por las células caliciformes y las glándulas de la mucosa de la cavidad timpánica. Su importancia radica en permitir la llegada del aire al oído medio estableciendo así un equilibrio entre las presiones de los dos lados de la membrana timpánica. Las paredes de la cavidad timpánica, así como los elementos que contiene, están tapizadas por la mucosa timpánica, la cual se continúa con la mucosa de la tuba auditiva. La mucosa timpánica presenta una serie de pliegues como son los pliegues malear rostral y caudal que unen la parte proximal del mango del martillo a la parte dorsal del anillo timpánico, rostral y caudalmente respectivamente; el pliegue de la cuerda del tímpano, que es el pliegue de mucosa que cubre el nervio de la cuerda del

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tímpano cuando, después de abandonar el nervio facial, pasa a través de la cavidad timpánica cruzando por la parte dorsal de la membrana timpánica y el martillo, para ir a unirse al nervio lingual, y los pliegues del yunque y del estribo que recubren a estos huesos, respectivamente. La inervación sensitiva de la mucosa proviene de dos ramas del nervio glosofaríngeo, los nervios petroso menor y carotidotimpánico, que conforman el plexo timpánico. La vascularización sanguínea corre a cargo de las arterias y venas timpánicas craneales y caudales procedentes de la carótida externa. El drenaje linfático de la caja del tímpano se efectúa en los linfocentros parótido y retrofaríngeo.

encuentra alojado en el interior de un laberinto óseo ligeramente mayor que éste, quedando entre los dos un minúsculo espacio que contiene perilinfa y trabéculas de tejido conjuntivo que sujetan el laberinto membranoso al laberinto óseo. El laberinto membranoso (fig. 4) es un sistema cerrado de delicados conductos membranosos y cavidades formado por una túnica de naturaleza conjuntiva, de una membrana basilar e internamente de un epitelio simple sensorial. Su interior contiene endolinfa; precisamente los movimientos de la misma dentro del sistema son los que estimulan a las fibras sensitivas de la pared membranosa.

OÍDO INTERNO

El oído interno se halla situado en el interior de la porción petrosa del temporal, ocupando en el perro un espacio no mayor de 12 mm. Contiene los epitelios sensoriales del órgano acústico y del estático, por lo que tanto los estímulos mecánicos producidos por el sonido como por los cambios posicionales de la cabeza van a ser transformados en él en impulsos nerviosos. Está expuesto a las vibraciones sonoras en la superficie lateral y los impulsos en los que éstas se convierten abandonan el hueso por las fibras nerviosas que pasan a través del meato acústico interno situado en la superficie medial. El oído interno está constituido por el laberinto membranoso que se

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

A.- NERVIO VESTIBULAR B.- NERVIO COCLEAR 1.- CONDUCTOS SEMICIRCULARES MEMBRANOSOS 2.- AMPOLLAS MEMBRANOSAS 3.- UTRÍCULO 4.- CONDUCTO UTRICULOSACULAR 5.- SÁCULO 6.- CONDUCTO COCLEAR 7.- CONDUCTO ENDOLINFÁTICO 8.- SACO ENDOLINFÁTICO

Fig. 4.— Laberinto membranoso del oído interno del perro.

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Dentro del laberinto membranoso podemos considerar dos partes, una estática y otra sensitiva. La porción estática o aparato del equilibrio se compone de dos divertículos vestibulares y de los tres conductos semicirculares membranosos. Los divertículos vestibulares son el sáculo y el utrículo; están situados uno junto al otro y están conectados entre ellos por el conducto utriculosacular. Este conducto presenta una prolongación llamada conducto endolinfático que va a atravesar el acueducto del vestíbulo hasta la duramadre, y que finaliza en un fondo de saco ciego, el saco endolinfático, en el espacio epidural. En este lugar será reabsorbida la endolinfa segregada por el epitelio que tapiza el laberinto membranoso. En las paredes mediales del utrículo y del sáculo existen dos áreas receptoras denominadas manchas o máculas estáticas que registran la posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Los tres conductos semicirculares membranosos se designan con los nombres de anterior, posterior y lateral y emergen de la cara del utrículo contraria de la que mira hacia el sáculo. Cada uno de ellos presenta en uno de sus extremos una dilatación: la ampolla membranosa situada en el punto de unión con el utrículo, en cuyo interior se localizan las crestas de las ampollas o estáticas, que son unas crestas semilunares que están cubiertas de un neuroepitelio sensorial que capta a través de sus células receptoras los cambios de presión producidos por los movimientos de la endolinfa que está en su interior, provocados por los movimien-

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

tos de la cabeza, y enviando los impulsos al sistema nervioso central. La porción auditiva es el caracol o cóclea; éste es el órgano sensorial propiamente dicho, ya que contiene el órgano terminal del nervio coclear y los impulsos generados en él dan como consecuencia la audición. Está formado por el conducto coclear membranoso, que es un tubo largo y cerrado lleno de endolinfa que se encuentra unido al sáculo por un corto conducto. Los dos extremos del conducto coclear membranoso terminan en el fondo de saco ciego y se denominan ciego vestibular y ciego cupular. Se sitúa en el interior del conducto coclear óseo describiendo varias espiras en torno al eje del caracol, del mismo modo que lo hace éste, hallándose incluido entre las dos escalas. En todo su recorrido el conducto coclear está limitado por tres paredes que definen su luz. La más periférica, que es tá sujeta por el ligamento espiral al periostio del conducto óseo, tiene un epitelio que se encarga de segregar la endolinfa que circula por el interior del mismo. La pared adyacente a la escala vestibular se denomina pared o membrana vestibular, mientras que la que está adyacente a la escala timpánica es la pared timpánica que contiene a la lámina basilar, que juega un importante papel en la percepción del sonido, ya que en ella se localiza el órgano espiral o de Corti que genera impulsos nerviosos en respuesta a las vibraciones sonoras y que son transmitidos por la porción coclear del nervio vestibulococlear al sistema nervioso central . El laberinto óseo está excavado en el hueso temporal, contiene al laberinto membranoso y en él podemos diferenciar las siguientes partes (fig. 5): el vestíbulo, los conductos o canales semicirculares óseos, la cóclea o caracol óseo y el conducto o meato acústico interno. El vestíbulo es la cámara central del laberinto óseo, contiene al utrículo y al sáculo. Es una cavidad redondeada separada en dos recesos por la cresta vestibular, el receso esférico, situado en posición anterior, donde se aloja el sáculo, y el receso elíptico en posición posterior, donde se aloja el utrículo. En la cavidad del vestíbulo van a desembocar los conductos semicirculares por cuatro orificios; además, en la pared medial del mismo existen unas áreas cribosas para el paso de fibras que conforman el nervio ves-

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1.- CÚPULA DE LA CÓCLEA 2.- VENTANA VESTIBULAR 3.- VENTANA COCLEAR 4.- VESTÍBULO 5.- CONDUCTO PERILINFÁTICO 6.- CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR 7.- CANAL SEMICIRCULAR LATERAL 8.- CANAL SEMICIRCULAR ANTERIOR 9.- AMPOLLA LATERAL 10.- AMPOLLA ANTERIOR

Fig. 5.— Molde del laberinto óseo del perro.

tibular que se sitúa en el meato acústico interno. Los canales semicirculares óseos son tres canales en forma de arcos que contienen a los conductos semicirculares membranosos. Cada uno de ellos está provisto de dos ramas, una de las cuales presenta una excavación fusiforme en la porción que desemboca en el vestíbulo, denominada ampolla ósea, que es el lugar donde se aloja la ampolla membranosa. Aunque entre los tres canales suman seis ramas, en el vestíbulo sólo existen cuatro orificios; esto

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

es debido a que cuatro de las ramas se unen dos a dos antes de desembocar formando un orificio común cada par, las otras dos ramas desembocan de modo independiente. El caracol óseo es una excavación piramidal en el hueso petroso, que debe su nombre a la gran similitud que presenta con el interior de la concha de un caracol. Desde su base a la cúpula o vértice encierra el canal espiral de la cóclea que está limitado externamente por una pared perióstica e internamente por un eje central o modiolo, alrededor del cual el canal se dispone de modo espiral finalizando de manera ciega en el vértice del mismo. En el interior del modiolo se localizan los canales longitudinales del modiolo que son unos canales dispuestos longitudinalmente por los que pasan las fibras del nervio coclear. Desde la periferia del modiolo se proyecta en el interior del canal espiral un espolón óseo denominado lámina espiral que finaliza en el extremo ciego del canal espiral de la cóclea. En esta lámina se origina una membrana longitudinal que, después de dividirse, se va a unir a la pared externa del canal espiral de la cóclea, dividiendo a éste en tres canales; todos ellos se disponen alrededor del modiolo has ta el vértice de la cóclea. El canal más superior es la escala vestibular, el medio el conducto coclear y el más inferior la escala timpánica. A nivel de la cúpula de la cóclea las dos escalas se comunican alrededor del extremo ciego del conducto coclear, a través de una apertura llamada helicotrema. En la base de la cóclea la escala vestibular se comunica con el espacio perilinfático del vestíbulo y la escala timpánica acaba en la membrana timpánica secundaria. El oído interno está inervado por el nervio vestibulococlear. Este nervio se divide en dos ramas al entrar en la parte petrosa del hueso temporal. El nervio coclear inerva la pared timpánica del conducto coclear membranoso donde asienta el órgano espiral (Corti) y en él se originan los impulsos nerviosos producidos por los sonidos recibidos desde el oído externo. Estos impulsos se desplazan hacia el modiolo, concretamente al ganglio espiral que se arrolla alrededor del mismo y donde asientan neuronas bipolares

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

con una prolongación periférica corta y otra central larga. La prolongación periférica es la que termina en el órgano espiral de Corti mientras que la prolongación central se va a dirigir hacia el encéfalo, de tal modo que desde el ganglio espiral los impulsos se transmiten a lo largo de las fibras nerviosas situadas en los canales longitudinales llegando hasta la base del modiolo, donde las fibras se unen constituyendo la porción coclear del nervio vestibulococlear que finaliza en los núcleos cocleares del encéfalo.

CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL OÍDO

Los impulsos procedentes del equilibrio son transmitidos al encéfalo a través de las terminaciones centrales de las células bipolares localizadas en el ganglio vestibular, que se encuentra situado en el conducto auditivo interno, y forman la porción vestibular del nervio vestibulococlear, que finaliza en los núcleos ve st ibulares encefálicos. Las terminaciones periféricas de estas células están distribuidas en las máculas del utrículo y del sáculo (posición de la cabeza), así como en las crestas ampulares de los canales semicirculares (movimientos de la cabeza). El oído interno está irrigado por la arteria laberíntica, una rama de la arteria basilar y las venas son satélites de las mismas.

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N. ORTEGA, G. MIRÓ Departamento de Patología Animal I. Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

C

otitis externas todos aquellos procesos inflamatorios que afectan al oído externo desde el pabellón auricular hasta la membrana timpánica. La etiología de estos procesos es muy variable y se manifiesta con mucha frecuencia en la práctica clínica con una prevalencia de hasta un 20% en los perros y un 2% en los gatos. Pueden presentarse como cuadros agudos de aparición repentina o, por el contrario, pueden ser de evolución lenta y progresiva. La evolución de las otitis externas puede desembocar en otitis medias y/o internas, de pronóstico mucho más desfavorable, por lo que es imprescindible realizar un diagnóstico precoz y, sobre todo, un correcto diagnóstico etiológico, para evitar instaurar tratamientos empíricos inapropiados que empeoren y cronifiquen el proceso. En el estudio del oído es conveniente actuar de forma metódica pues hay factores que no pueden dejar de ser evaluados (estado de la membrana timpática, presencia de cuerpos extraños, patologías concomitantes…) y que nos pueden conducir a un fracaso terapéutico. ONSIDERAMOS

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERNO

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ETIOLOGÍA

N

ORMALMENTE las otitis externas son procesos de etiología multifactorial, por lo que resulta difícil identificar qué factor o factores son los que están realmente implicados. No por ello debemos restarle importancia y, sin embargo, sí debiéramos dedicar el tiempo necesario hasta establecer un correcto diagnóstico etiológico (tabla I). En 1986, August propuso una clasificación de los distintos factores que pueden intervenir de forma directa o indirecta en la presentación de las otitis, que resulta de gran utilidad. Así, diferencia:

— Factores predisponentes: aquellos que por sí mismos no causan enfermedad pero pueden favorecer e incrementar el riesgo de padecer otitis. — Factores primarios: aquellas condiciones o desórdenes que inician el proceso inflamatorio, es decir, aquellos factores directamente implicados en la aparición de las otitis. — Factores perpetuantes: aquellos factores que favorecen la instauración y/o cronificación de es tos procesos. Factores predisponentes Son aquellos que por sí mismos no causan una otitis, pero aumentan notablemente el riesgo de padecerla. Anatomía del oído La predisposición racial a la hora de padecer otitis en muy evidente. Así,

por ejemplo, razas de orejas péndulas –como Cocker Spaniel (fig. 1), Dogo alemán o Setter–, razas con exceso de pelo en el interior del conducto –Caniche, Terriers–, o razas con estenosis evidentes –Shar-pei (fig. 2)– acuden con más frecuencia al veterinario por este motivo. Todas los perros pertenecientes a estas razas tienen en común, por uno u otro motivo, una estructura anatómica que dificulta la oxigenación y provoca un cierto aumento de la temperatura en el conducto auditivo, lo que conduce a un desequilibrio y/o disbiosis que favorece la aparición del proceso. Una excepción es el perro Pastor alemán (fig. 3) que, sin pertenecer a ninguno de los grupos anteriores, es una raza predispuesta a padecer otitis debido a que tiene una anatomía muy particular: la porción horizontal del conducto auditivo es más estrecha y más larga que en otras razas, lo que impide que las secreciones se eliminen de forma espontánea. Grado de humedad Una humedad elevada favorece la aparición de un microclima en el conducto auditivo externo, lo que provoca una excesiva maceración del epitelio e inflamación del mismo. Es típico de perros que se bañan muy frecuentemente, como perros de caza (Cocker Spaniel o Labrador) o que habitan en zonas muy húmedas. Obstrucción del conducto Cualquier agente que produzca un proceso obstructivo hace disminuir la oxigenación y eliminación de secreciones, lo que provoca un aumento de la temperatura y humedad relativa. La obstrucción del conducto se puede producir por la hipertrofia del epitelio –en otitis crónicas o en algunas razas como el Shar-pei (fig. 4)–, presencia de tumores (los más frecuentes son los tumores de glándulas ceruminosas o ceruminomas (Carloti, 1997) y /o pólipos (más frecuentes en el gato).

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TABLA I Etiología de las otitis externas

F. PREDISPONENTES

F. PRIMARIOS

Anatomía del oído Factores externos • Orejas péndulas (Cocker) • Exceso de pelo (Caniche) • Cuerpos extraños • Estenosis del conducto (Shar-pei) – Espigas o semillas • Anatomía particular (Pastor – Manipulación incorrecta alemán.) Humedad-maceración • Baños excesivos • Climas húmedos

• Parásitos – Otodectes – Demodex – Sarcoptes – Trombicula

Obstrucción del conducto • Tumores • Pólipos

Factores internos

Estados de inmunocompromiso • Moquillo canino • Parvovirus canino • Leucemia felina • Inmunodeficiencia felina Tratamientos erróneos • Abuso de antibióticos • Antisépticos irritantes

F. PERPETUANTES Microorganismos • Sobrecrecimiento bacteriano – Staphylococcus spp. – Streptococcus spp. – Malassezia pachydermatis • Colonización de patógenos – Proteus spp. – Pseudomonas spp. – E. coli – Klebsiella spp.

Hipertrofia: cambios progresivos • Conducto • Glándulas ceruminosas

• Dermatitis alérgicas – Atopia – Alergia alimentaria – Dermatitis irritativa de o Otitis media • Seborreas – Primarias – Secundarias

Otitis interna

• Enfermedades autoinmunes – Pénfigo foliáceo – Lupus eritematoso sistémico • Celulitis juvenil

Estados de inmunodeficiencia Cualquier inmunocompromiso puede dar lugar a una alteración de la respuesta inmune impidiendo que ésta sea

eficaz. Ello trae consigo un sobrecrecimiento de microorganismos y una incapacidad de reacción frente a los dis tintos factores primarios. Así, son frecuentes las otitis externas en perros afectados de moquillo o parvovirosis o en gatos con leucemia y/o inmunodeficiencia.

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Fig. 1.— Cocker Spaniel (raza pedispuesta al padecimiento de otitis).

Fig. 2.— Cachorro de Shar-pei (raza predispuesta al padecimiento de otitis).

Fig. 3.— Otitis izquierda en un perro Pastor alemán (predisposición racial).

Fig. 4.— Hiperplasia del conducto auditivo externo en un Shar-pei.

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Tratamientos erróneos La instauración empírica de tratamientos genéricos erróneos, tales como antisépticos irritantes o el abuso de antibióticos, supone un importante desequilibrio de la flora normal del oído y la colonización de éste por parte de ciertos agentes patógenos. Factores primarios Son aquellos que inducen directamente la inflamación del conducto auditivo externo. Pueden ser factores externos o formar parte de patologías o desórdenes internos. Factores externos Cuerpos extraños Representan una de las causas más frecuentes, dando lugar a otitis de carácter agudo y con frecuencia unilaterales.

Son muy habituales las otitis producidas por la presencia de espigas y semillas (figs. 5a y 5b), mucho más frecuentes en perros que en gatos y, obviamente, se trata de procesos con un marcado carácter estacional. Otoacarosis Otodectes cynotis es el ácaro productor de la otoacarosis (fig. 6) Las otitis parasitarias pueden llegar a representar el 10% de las otitis externas en perros y hasta el 50% en gatos (Carlotti, 1991). Se trata de un parásito obligado que se encuentra normalmente parasitando el conducto auditivo, aunque puede provocar diferentes lesiones en la piel del pabellón e incluso del cuello (fig. 7). En el gato se han descrito reacciones de hipersensiblidad que dan lugar a un proceso inflamatorio de cierta consideración aunque la carga parasitaria sea b aj a . En general, se trata de otitis ceruminosas y el exudado ótico es de color marrón-negruzo característico (fig. 8).

Fig. 5b.— Espiga extraída mediante cirugía del oído. Fig. 5a.— Extracción de un cuerpo extraño (espiga) con el otoscopio.

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Fig. 6.— Otodectes cynotis, agente etiológico de la otoacarosis del perro y del gato.

Fig. 7.— Lesiones eritematosas y abundante exudado marrónnegruzco en un perro con otoacarosis.

Fig. 8.— Extracción del exudado ceruminoso de un oído para su posterior análisis laboratorial.

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Otras otitis parasitarias En raras ocasiones podemos encontrar en los raspados de exudados óticos otros ácaros como: Demodex canis, Demodex cati y Sarcoptes sca biei canis, pero cuando esto ocurre suelen coincidir con cuadros cutáneos más o menos generalizados, dando lugar a otitis ceruminosas. Así, Sarcoptes scabiei, suele localizarse en el borde marginal de la oreja cuando se trata de cuadros agudos de sarna sarcóptica y se caracteriza por lesiones descamativas que pueden extenderse incluso al c o n d u c to auditivo, pero son muy poco frecuentes (fig. 9).

Fig. 10.— Lesiones de color anaranjado típicas de la infección por larvas de Trombicula autumnalis (Fotografía cedida por C. Fraile).

Por último, podemos encontrar en el pabellón auricular y en la región parietal lesiones cutáneas de color anaranjado debidas a la infestación por larvas de Trombicu la autumnalis que cuando se generalizan pueden afectar al oído externo (fig. 10). Factores internos Dermatosis alérgicas Como en la mayoría de los procesos alérgicos cutáneos, la piel del conducto auditivo externo es el lugar preferente para la manifestación de los diferentes procesos. Muchas veces, la otitis externa supone la única manifestación visible de ciertos cuadros de hipersensibilidad. Los más frecuentes son la dermatitis atópica, la dermatitis por alergia alimentaria y las dermatitis alérgicas de o. En más del 50% de es tos casos aparecen otitis externas caracterizadas por ser muy pruríticas (fig. 11). Seborreas

Fig. 9.— Lesiones costrosas y descamativas en el pabellón auricular en un perro con sarna sarcóptica generalizada.

Los distintos trastornos de la queratinización, normalmente acompañados de una alteración de las glándulas ceruminosas, suelen dar lugar a otitis crónicas, con una elevada producción de exudado ceruminoso (fig. 12).

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Fig. 12.— Otitis seborreica secundaria en un perro con hipotiroidismo.

Fig. 11.— Otitis externa en un perro Pastor alemán con dermatitis atópica.

Normalmente, las seborreas son secundarias a otros procesos como endocrinopatías (hipotiroidismo), dermatosis alérgicas crónicas, parasitosis o desequilibrios lipídicos. Enfermedades autoinmunes Son dermatosis de baja incidencia, que pueden provocar lesiones erosivas del pabellón auricular e incluso del conducto auditivo. Los procesos autoinmunes que pueden inducir a otitis son el pénfigo foliáceo y el lupus eritematoso sistémico (fig. 13). Celulitis juvenil

Fig. 13.— Lesiones de eritema y costras en un perro con pénfigo foliáceo.

Es un proceso idiopático que solo aparece en cachorros de hasta 12 semanas de edad. Se producen lesiones inflamatorias y vesiculares alrededor de ojos, boca y orejas, pudiendo verse afectados de forma acusada ambos oídos. Acompañando a estas lesiones se produce una linfadenitis muy marcada que puede afectar a todos los ganglios superficiales, pero especialmente a los submandibulares y cervicales. Generalmente es indispensable la terapia con corticoides y antibióticos hasta la remisión de los síntomas.

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Factores perpetuantes Son aquellos que perpetúan y ag ravan el proceso inflamatorio, dando lugar a su cronificación. Microorganismos En el conducto auditivo pueden aislarse un gran número de microorganismos que, en condiciones normales, son saprofitos e incapaces de provocar una infección clínica en un oído sano. E sta micro fl o ra está const i t u i d a básicamente por bacterias (Staphilo coccus, Streptococcus) y levaduras (Malassezia pachydermatis), Kiss et al., 1997.

Estos microorganismos se encuentran en un perfecto equilibrio con el hospedador, pero cualquiera de las causas anteriormente mencionadas pueden provocar dos tipos de procesos: — Un sobrecrecimiento excesivo de microorganismos no patógenos, cuyos deshechos metabólicos potencian y agravan el proceso inflamatorio. — La colonización del conducto auditivo por parte de patógenos primarios (normalmente bacterias gramnegativas) como Proteus spp., Pseudomonas spp., Escherichia coli y Klebsiella spp., dando lugar a otitis muco-purulentas de difícil manejo y que no responden a los tratamientos convencionales (fig. 14). También se han aislado en algunas otitis externas otras levaduras como Candida albicans, aunque generalmente asociadas a cuadros de inmunocompromiso. Resulta imprescindible para el buen manejo de las otitis conocer si existe o no una implicación bacteriana para saber interpretar con cautela los resultados del diagnóstico laboratorial, puesto que el oído no es un medio estéril y son muy frecuentes los cultivos bacterianos y/o micológicos positivos. Por último, aunque son muy poco frecuentes, existen hongos dermatofitos que pueden causar algunos cuadros de otitis externa, fundamentalmente: Microsporum canis y Tricophyton mentagrophytes. Hipertrofia: cambios progresivos

Fig. 14.— Descarga mucopurulenta en un perro con otitis bacteriana por Pseudomonas spp.

A medida que perdura en el tiempo el proceso inflamatorio se van sucediendo una serie de modificaciones histopatológicas que pueden provocar en algunos casos otitis crónicas irreversibles que requieren un tratamiento quirúrgico (véase capítulo V: cirugía del oído). Por un lado se produce una estenosis del canal como consecuencia de una hiperplasia del epitelio e hiperqueratosis de los folículos, lo que conduce a un aumento en los pliegues que dificulta la oxigenación del oído. Asimismo se evidencia una dilatación de las glándulas ceruminosas, con una modificación de la calidad y cantidad de sus secreciones, lo que crea un medio muy adecuado para la colonización bacteriana. Todos estos cambios conducen inevitablemente a la cronicidad de la otitis, que puede llegar a ser irreversi-

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ble, como es el caso de la calcificación del conducto auditivo. Finalmente, hay que señalar que más del 50% de las otitis externas con carácter crónico pueden evolucionar a una otitis media, con o sin rotura de la membrana timpática, e incluso, por extensión, afectar al oído interno. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE CON OTITIS EXTERNA Como hemos visto, los factores que pueden influir en el desarrollo de las otitis, directa o indirectamente, son muy numerosos. Por ello debemos ser muy metódicos para poder orientar lo mejor posible el diagnóstico y poder así instaurar el tratamiento más adecuado. Muchas veces, las otitis se convierten en procesos recidivantes debido a que existen etiologías subyacentes que no se llegan a diagnosticar. (fig. 15)

En la anamnesis debemos incluir información general como: — Dieta: para descartar alergias alimentarias que se manifiesten con otitis. — Hábitat: mayor posibilidad de presencia de cuerpos extraños (espigas). — Frecuencia de los baños: exceso de humedad y maceración. — Convivencia con otros animales (sobre todo gatos): parasitosis y micosis. — Existencia de otras lesiones cutáneas: pénfigo, lupus, endocrinopatías, sarnas… — Lesiones cutáneas en los propietarios: parasitosis o dermatofitosis. — Prurito local o generalizado (atopias, parasitosis). — Tratamientos recibidos. — Enfermedades concomitantes. — Enfermedades anteriores.

Anamnesis La mayoría de los propietarios que viene a la consulta por este motivo nos indica que el animal presenta dolor y se rasca una o ambas orejas, ladea y sacude la cabeza y, en algunos casos, observan un proceso inflamatorio con formación de secreciones anormales. Esta sintomatología nos orienta pero resulta muy inespecífica a la hora de identificar la etiología. Por ello es imprescindible realizar una anamnesis lo más completa posible ya que nos puede proporcionar tantos datos de utilidad como el mejor método diagnóstico.

Anamnesis y sintomatología General Exploración física

Piel Oídos

Análisis laboratoriales

Evaluación clínica del paciente

Fig. 15.

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Asimismo debemos realizar preguntas concretas relacionadas con la patología del oído: — Afección uni o bilateral. — Presentación aguda o crónica. — Presencia de dolor y/o prurito. — Antecedentes de otitis (en caso positivo respues ta a tratamientos anteriores). — Estacionalidad del proceso. Examen físico general Aunque sea obvia la presencia de una otopatía, debemos realizar siem-

pre un buen examen físico general. De esta forma, podremos evidenciar la presencia de procesos concomitantes como linfadenopatías (alteraciones en el sistema inmune, enfermedades infecciosas), conjuntivitis (presencia de un cuadro alérgico), abdomen péndulo (síndrome de Cushing), tumores testiculares o ginecomastia (por endocrinopatías), que de otro modo podrían pasar desapercibidos. Además, el examen general debe incluir un buen examen neurológico para descartar afecciones del oído medio y/o interno. Piel Son muy numerosas las dermatosis que pueden cursar o inducir la aparición de una otitis y que debemos controlar simultáneamente. Principalmente debemos tener en cuenta:

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— Algunas parasitosis: sarna sarcóptica, demodicosis. — Alergias: atopia, alergia alimentaria, DAPP. — Endocrinopatías. — Enfermedades autoinmunes. En estos casos para establecer un buen diagnóstico, podemos recurrir a: — Hemograma y bioquímica sanguínea. — Raspados cutáneos para la evidenciación por microscopía óptica de la presencia de ácaros. — Dietas de eliminación (cuando sospechemos de una alergia alimentaria subyacente). — Tests intradérmicos o detección de IgE (atopias). — Tests hormonales de estimulación. — Biopsia cutánea. EXAMEN DEL OÍDO

rior hasta la primera porción del conducto auditivo para apreciar posibles cambios de consistencia (fibrosis, calcificación) o signos de dolor. Examen otoscópico Este examen constituye uno de los puntos clave en el diagnóstico de las otitis (fig. 16). Se debe realizar concienzudamente lo que implica disponer de un buen aparato y tomarse todo el tiempo necesario para valorar los siguientes puntos: — Presencia/ausencia de cuerpos extraños. — Estado del epitelio del conducto. — Cantidad y calidad de los exudados. — Valoración de la membrana timpánica. Es un procedimiento que puede resultar doloroso, por lo que en algunos casos es necesario recurrir a la sedación total o parcial del animal (con acepromacina, medetomidina, diazepan o ketamina) en los casos más graves, para proceder, en primer lugar, a una buena limpieza o a un estudio radiológico. Si el animal es tranquilo y no tiene mucho dolor se puede intentar su inmovilización pero si, por el contrario, es un animal nervioso o presenta dolor intenso, el

Pabellón auricular Antes de proceder al examen del conducto con el otoscopio debemos realizar una buena exploración del pabellón auricular con el fin de evidenciar signos de inflamación, estenosis, cuerpos extraños, exudados o tumoraciones. Es frecuente la formación de otohematomas por fragilidad capilar y exceso de prurito y sacudidas de la cabeza. El tratamiento de estos procesos debe ser enfocado desde una doble vertiente médico-quirúrgica (ver cap. V: cirugía del oído). Asimismo, es importante realizar una buena palpación desde el exte-

Fig. 16.— Otoscopio, pieza fundamental en el examen clínico de los oídos.

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forcejeo nos impedirá un examen correcto y, lo que es peor, podremos producir microtraumatismos con el otoscopio. El examen otoscópico ha de realizarse con el animal en decúbito lateral, previa inmovilización. Debemos comenzar siempre por el oído sano (si la otitis es unilateral) y mantener una estricta desinfección del aparato y de los conos. Presencia/ausencia de cuerpos extraños Si durante el examen evidenciamos algún cuerpo extraño debemos extraerlo mediante unas pinzas específicas (“aligator”) que quepan a través del cono del otoscopio.

Estado del epitelio del conducto A medida que avanzamos por las porciones horizontal y vertical debemos observar, detalladamente, el estado del epitelio que si es normal es de un color rosado y suele presentar pequeños acúmulos de cerumen amarillento o marrón-amarillento sobre su super ficie. Durante el examen otoscópico podemos evidenciar signos de inflamación, presencia de pelo, parásitos, úlceras, pólipos o tumores. Muchas veces el diámetro del conducto auditivo está tan reducido que resulta imposible avanzar, por lo que es necesario establecer un tratamiento tópico durante una semana para, posteriormente, poder repetir la exploración. Cantidad y calidad de los exudados Una cantidad moderada de cera de color amarillento o semitransparente (en el caso de los gatos) es normal en un oído sano.

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El análisis del exudado tanto macroscópica como microscópicamente resulta de gran utilidad para el diagnóstico del grado de implicación de ciertos microorganismos en la otitis. Tomaremos las muestras mediante un hisopo estéril, tratando de obtener una muestra representativa del interior del canal auditivo externo. A partir de esta muestra podemos realizar distintos exámenes de gran utilidad: Examen macroscópico — Exudado marrón-negruzco denso y húmedo: sospechas de asociación de levaduras (Malassezia sp.) y Staphilo coccus). — Exudado negruzco con formación de acúmulos costrosos y secos, semejantes a posos de café (indicio de parasitación por Otodectes cynotis). — Exudado purulento, cremoso o amarillento: sospechas de infección bacteriana. Examen microscópico Se realiza una citología a partir de una muestra obtenida con un hisopo ótico y posteriormente se realizan dos procedimientos: — Extensión en un portaobjetos con una gota de aceite de parafina o glicerina para comprobar la existencia de ácaros. — Extensión en dos portaobjetos y posteriores tinciones de Gram y Giemsa para identificar el tipo de patógeno implicado (bacterias y/o levaduras). Cultivos de las muestras Los cultivos son indispensables en las otitis crónicas y recurrentes. Se utilizan

principalmente tres tipos de medios: agar sangre, agar Mconkey y agar Sabouraud, medios en los que se pueden aislar las distintas cepas bacterianas y agentes fúngicos implicados en las otitis. VALORACIÓN DEL ESTADO DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA El conocimiento del estado de la membrana timpánica resulta imprescindible en el manejo de cualquier tipo de otitis. Son muchos los productos tópicos que pueden resultar ototóxicos, máxime si el tímpano está lesionado. Hasta el 50% de los perros sometidos a terapias tópicas tienen la membrana timpánica alterada. Por otro lado, esta valoración resulta imprescindible desde un punto de vista pronóstico, así como para la evaluación del tratamiento y para ver el grado de afección del oído medio. La membrana timpánica, en condiciones normales, es traslúcida, de color gris perla y ligeramente cóncava. Puede presentar alteraciones de color, inflamación, desgarros e incluso rotura total, por lo que se produce una solución de continuidad entre el oído externo y el oído medio. TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE CON OTITIS EXTERNA La base de un tratamiento eficaz frente a las distintas otitis reside en el control de los distintos factores que, directa o indirectamente, influyen en su aparición. Es imprescindible realizar un buen estudio etiológico y evitar la aplicación de tratamientos empíricos inespecíficos. La vía de istración de elección para el tratamiento de las otitis externas es la vía tópica, aunque en casos muy avanzados puede complementarse con terapias sistémicas. Antes de establecer ningún tratamiento tópico debemos asegurarnos de su capacidad de penetración y, por tanto, de su posible eficacia, por lo que en primer lugar hay que proceder a la limpieza de oído.

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERN O

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LIMPIEZA DEL OÍDO EXTERNO Está indicado en los casos de otitis externas en los que el acúmulo de exudados impida la futura penetración de los tratamientos tópicos, siempre y cuando consideremos que la membrana timpánica está intacta. Importancia y finalidad La limpieza del conducto auditivo externo cumple una triple función: — Permite realizar un estudio otoscópico correcto: sobre todo en aquellos casos en los que el exceso de exudados nos impida la visualización correcta del conducto auditivo así como la evaluación del estado de la membrana timpánica. — Garantiza la penetración de los agentes que empleemos en el tratamiento tópico, al eliminar el exceso de cerumen, exudados y/o posibles cuerpos extraños. — Elimina exudados y detritus que pueden servir como sustrato para la proliferación de microorganismos y, asimismo, las toxinas producidas por estos agentes que pueden agravar el proceso inflamatorio.

— Pinzas de extracción de cuerpos extraños y pinzas mosquito para eliminar costras, exceso de pelo, etc. — Soluciones tópicas de limpieza: agentes ceruminolíticos, limpiadores y secantes. — Jeringuillas de 10 ml y sondas de polipropileno (pueden adaptarse las sondas uretrales de gato con el extremo dis tal seccionado) o una perilla de agua para aplicar las soluciones de lavado en el interior del oído. — Un sistema succionador para retirar las distintos líquidos y eliminar los restos de detritus, que puede ser automático o incluso el mismo sistema empleado para instilar las soluciones de lavado. Resulta muy eficaz el sistema succionador-propulsor utilizado en odontología, que nos permite instilar las soluciones a una presión controlada y, asimismo, succionar o eliminar todos los restos de las mismas. Procedimiento (fig. 17) Sedación o anestesia del animal La limpieza del oído es una práctica que resulta molesta e incluso dolorosa. En ocasiones basta con el empleo de un anestésico local con lidocaína o tetracaína (Otogen calmante®), pero lo habitual para realizar una correcta limpieza es sedar al animal (con acepromacina, medetomidina, diazepan o ketamina, a las dosis habituales), e incluso proceder a su anestesia total, siempre con el animal entubado para evitar las posibles neumonías por aspiración de las soluciones aplicadas. El animal debe permanecer en decúbito lateral, con el oído que vamos a limpiar en el plano superior.

Material necesario

Aplicación del agente ceruminolítico

Para llevar a cabo un buen examen de oídos, y posterior limpieza de los mismos, es necesario contar con el material adecuado:

Se realiza, en primer lugar, para eliminar los exudados y detritus celulares, en los casos que sea necesario. La solución tópica se aplica instilando unas gotas del preparado en el interior del oído (cantidad que variará dependiendo del agente utilizado) y masajeando para que penetre y se reblandezcan los detritus. Hay que mantenerlo dos o tres minutos para lograr un buen resultado. En

— Un otoscopio con una buena fuente de luz.

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oídos muy “sucios” puede aplicarse 24 horas antes de proceder al lavado para facilitar el reblandecimiento, haciendo instilaciones cada 8-12horas. A continuación, con el fin de eliminar todos los desechos reblandecidos aplicamos una solución de irrigación (suero fisiológico atemperado o agua templada a presión), introduciendo un catéter, adaptado a una jeringuilla con la solución, a través del cono del otoscopio hasta llegar a la porción vertical del oído externo. Entonces presionamos el émbolo de la jeringuilla y liberamos su contenido, lo que hace que el líquido aplicado, junto con los detritus en suspensión salgan hacia el exterior. También se puede utilizar una perilla de goma, pero es preferible el sistema anterior porque controlamos mejor la presión aplicada en el oído. Posteriormente, para eliminar el líquido restante podemos utilizar un succionador automático (de uso dental), aunque también puede realizarse con la ayuda de la sonda y la jeringa, aunque se obstruye mucho más fácilmente. Normalmente debemos repetir esta operación de aclarado una vez más, e incluso todo el proceso, si consideramos que quedan restos de cerumen sin reblandecer, haciendo la comprobación con el otoscopio. Son muchos los productos comerciales que contienen sustancias ceruminolíticas y los recogemos en la tabla II. Aplicación de sustancias antisépticas En aquellos casos en los que existan signos evidentes de infección deberán

Fig. 17.— Esquema general de la limpieza correcta del oído. (Dibujo Sofía Cumella).

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERN O

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TABLA II Agentes ceruminolíticos de uso tópico

AGENTE

NOMBRE COMERCIAL

Glicerina o aceite mineral Propilen-glicol Alcohol isopropílico

Principio activo Dermaflón solución® Cinnos ótico® Taberdog Netori® Epi-otic® Otodog® Specicare Ear Cleaner ® Canino o Felino Anticerúmen liade®

Ácido salicílico y ácido láctico Extracto de algas Laurilsulfato sódico

emplearse sustancias antisépticas o desinfectantes, como povidona yodada (1:5000) o clorhexidina (1:10000). También pueden emplearse estos principios activos en dilución junto con la solución de irrigación, siempre y cuando la membrana timpánica esté intacta. Es preferible utilizar una solución de irrigación a base de suero fisiológico y la aplicación posterior de preparados comerciales que resultan menos ir ritantes y menos ototóxicos en caso de lesión de la membrana timpánica. Secado del oído Finalmente debemos eliminar los restos de humedad, para evitar la maceración del epitelio, manualmente mediante el empleo de gasas y de productos secantes que contengan alcohol isopropílico, ácido benzoico o ácido bórico, aunque no siempre pueden ser utilizados.

Consideraciones especiales en caso de lesión timpánica En primer lugar hay que insistir en que el uso de agentes secantes está contraindicado en los casos de lesión timpánica. Cuando evidenciemos una lesión en la membrana timpánica (proceso inflamatorio grave, fisuras o soluciones de continuidad) o sospechemos de ello, debemos ser conservadores, ya que muchos de los productos empleados en la limpieza pueden resultar ototóxicos. La ototoxicidad se manifiesta, básicamente, por la aparición de signos vestibulares y alteraciones en la audición. En estos casos, como ceruminolítico emplearemos únicamente suero fisiológico estéril o algún principio activo suave (glicerina, propilenglicol) que posteriormente aclararemos bien con agua o suero. Es conveniente evitar el uso de agentes ceruminolíticos más potentes, así como soluciones de irrigación a base de povidona yodada o clorhexidina (altamente ototóxicas). Como antiséptico podemos emplear una solución de ácido acético al 2% (vinagre/agua).

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Como ya hemos comentado anteriormente, la vía de elección para el tratamiento de la mayoría de las otitis externas es la vía tópica. Son muy numerosas las preparaciones comerciales existentes y la mayoría de ellas son combinaciones de dos o más principios activos (tablas III y IV). Asimismo varían las presentaciones: soluciones en gotas, excipientes oleosos, pomadas, etc. que elegiremos según el caso que nos ocupe. Lo más importante es tener claro el diagnóstico etiológico y actuar en consecuencia. Es muy importante, además de seleccionar el producto adecuado, realizar revisiones periódicas (10-15 días máximo) para evaluar la respuesta al fármaco y continuar con el mismo tratamiento o modificarlo.

Antiparasitarios En el caso de la otoacarosis debemos realizar un tratamiento antiparasitario externo general además del tópico (1 vez por semana/3-4 semanas). Asimismo debemos realizar un diagnóstico epidemiológico, valorando la procedencia del animal afectado, así como las posibles fuentes de infestación (otros animales que convivan en mayor o menor medida con nuestro paciente). Para la aplicación tópica, los productos de elección son aquellos que contienen lindano al 2% (Duphadog Catar®, Oto-Canin®), carbaril (Carolan®), piretrinas como el fipronil al 10% (Frontline Spot-on® = 2 gotas en una única aplicación directamente en el oído) y amitraz (Ectodex solución ® = 1 ml en 33 ml de aceite mineral 2 veces/semana), ivermectina (Ivomec®= 0,08cc/gato 3 kg/3 inyec vía s.c., 1/7 días) Antifúngicos En los casos positivos a levaduras (Malassezia, Candida) o dermatofitos, utilizaremos tratamientos tópicos que contengan miconazol (Conofite forte®), nistatina (Panolog®, Canaural®), anfotericina B, tiabendazol o povidona yodada.

TABLA III Principios activos de uso tópico en el tratamiento de las otitis

ANTIPARASITARIOS ANTIFÚNGICOS ANTIBACTERIANOS ANTIINFLAMATORIOS Lindano Piretrinas Carbaril Fipronil Amitraz

Miconazol Nistatina Anfotericina B Tiabendazol Povidona yodada Natamicina

Gentamicina Neomicina Cloramfenicol Bacitracina Polimixina B Tobramicina Ácido fusídico

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERN O

Hidrocortisona Prednisolona Triamcinolona Fluocinolona Dexametasona Betametasona

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

TABLA IV Proporción de uso tópico en el tratamiento de la otitis

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO

COMPOSICIÓN

PRESENTACIÓN

Canaural®

Boehringer Ingelheim

Framicetina Ác.fusídico Nistatina Prednisolona

Gotas óticas

Carolán®

Pfizer

Gentamicina Carbaril Natamicina Prednisolona

Gotas óticas

Conofite forte®

Esteve

Polimixina B Miconazol Prednisolona

Gotas óticas

Cornisol®

Mallinckrodt

Monosulfiram Neomicina Betametasona

Gotas óticas

Dermaflon®

Pfizer

Ác. benzoico Ác. salicílico Ác. málico Exc. propilen-glicol

Solución tópica

Duphadog catar®

Fort Dodge

Hexetidina Lindano Hidrocortisona Exc. .alcohol bencílico + Benzocaína

Gotas óticas

Epi-otic®

Virbac

Ác. salicílico Ác. láctico

Solución tópica

Gentavetina ótica®

Schering-Plough

Gentamicina Betametasona

Gotas óticas

Lamil-4®

Lamons

Povidona yodada

Solución tópica

Oticure®

Intervet

Bacitracina Monosulfiram Polimixina B Dexametasona

Gotas óticas

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

TABLA IV Proporción de uso tópico en el tratamiento de la otitis (continuación)

Otocan®

Iven

Tetraciclina Neomicina Hidrocortisona Xilocaína

Gotas óticas

Oto-canin®

Cenavisa

Neomicina Lindano Prednisolona Lidocaína Exc. propionato sódico

Solución tópica

Panolog®

Novartis

Neomicina Tioestreptona Nistatina Triamcinolona

Solución tópica

Speci-care ear cleaner canino-felino®

Lovens

Alcohol isopropílico Propilenglicol Ác. bórico Mentol Clorotimol Laurilsulfato sódico

Solución tópica

Top oídos

Esteve

Cloruro de benzalconio Alantoína Clorometilsotizolinona Metilsotiazolinona

Toallitas de uso tópico

Otomax®

Schering Plough

Gertamicina Betametasona Clotrimazol

Gotas óticas

Si la micosis afecta al oído medio o existe una proliferación masiva (sobre todo por Malassezia) hay que iniciar una terapia sistémica a base de ketoconazol (Fitoderm®, Panfungol-Vet®), griseofulvina (Fulcin®) a razón de

22 mg/kg/BID, durante un mínimo de un mes, acompañado de dieta grasa. Antiinflamatorios Son de gran utilidad en el tra ta m i e n to de la mayoría de las otitis, puesto que reducen la inflamación,

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERN O

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

a tenúan el pru ri to, disminuyen la secreción de exudados y, consecuentemente, mejoran la ventilación y los síntomas. Existen preparados comerciales que contienen es tos productos como hidro cortisona (Duphadog Catar®), predni solona (Cornofite forte®, Carolan®, Oto-canin®, Canaural®), triamcinolona (Panolog®, Aldo ótico®), fluocinolona (Synalar ótico®), dexametasona (Oticure®) y betametasona (Gentavetina ótica®, Cornisol®). En los casos en que la inflamación o el pru ri to sean muy intensos pueden istrarse corticoides vía sistémica: p r e d n i s o n a o p r e d n i s o l o n a a dosis antiinfl a m a to rias de 0,5-1 mg/kg/día (7 días y después en días alternos). Hay que controlar siempre los efectos secundarios de la corticoterapia cuando ésta se prolongue d u ra n te más de cuatro semanas, mediante el estudio del perfil bioquímico cada 15-20 días para valorar funcionalidad hepática y renal. Antibacterianos Las infecciones bacterianas secundarias en los procesos óticos son muy frecuentes. Para la instauración de un tratamiento antibiótico es conveniente valorar los resultados de la citología y, en los casos crónicos, en base a la inte rp retación del antibiograma. Lo más fre c u e n te es encontra r cocos grampositivos (mayoritariamente Staphylococcus intermedius), los cuales suelen presentan mayor sensibilidad a los siguientes antibióticos:

— Gentamicina (Gentavetina ótica®, Carolan®) — Neomicina (Cornisol ®, Synalar ótico®, Panolog®) — Cloranfenicol (Amidrin-Bio®) — Bacitracina(Oticure®). También son frecuentes la infecciones por bacilos gram negativos, (principalmente Pseudomonas spp.). Son eficaces: — Gentamicina (Gentavetina ótica® Carolan®). — Polimixina B (Conofite forte®, Oticure®, Synalar ótico®). — Tobramicina (Tobrex®). En los casos en los que no hay respuesta a la terapia tópica hay que recurrir a un tratamiento sistémico, lo cual se hace necesario con cierta frecuencia en las otitis complicadas con Pseudomonas spp. En estos casos es imprescindible la realización de un buen cultivo bacteriano y un antibiograma. Los antibióticos de elección para estos casos suelen ser la cefalexina, cefadroxilo, trimetroprim-sulfadiazi na, clindamicina, enrofloxacina, marbofloxacina a las mismas dosis recomendadas para la mayoría de los p rocesos cutáneos que re qu i e ren antibiote ra p i a (tabla V). En los casos de crecimiento de cepas de Pseudomo nas spp. resistentes está dando buenos resultados la amikacina, aunque puede ser casi definitivo una buena limpieza con productos antisépticos (povidona yodada, clorhexidina y ácido acético al 50%) aunque siempre teniendo en cuenta su ototoxicidad así como la irritación del conducto cuando se utilizan concentraciones elevadas. EDUCACIÓN DEL PROPIETARIO Y SEGUIMIENTOS PERIÓDICOS Una vez diagnosticada la otitis, definida la etiología y establecido el tratamiento es imprescindible la colaboración del dueño para que los resultados sean satis-

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERN O

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

TABLA V Antibioterapia sistémica en el tratamiento de las otitis

PRINCIPIO ACTIVO

DOSIS TOTAL RECOMENDADA

Amikacina Amoxicilina-ác. clavulánico Cefalexina Cefadroxilo Ciprofloxacina Clindamicina Eritromicina Enrofloxacina Gentamicina Lincomicina Marbofloxacina Ormetroprim-sulfamidimetoxina Oxacilina Trimetroprim-sulfonamida

factorios. Distintas causas que han podido influir directa o indirectamente en la presentación del cuadro para que modifique cier tos hábitos (baños excesivos, paseos por campos repletos de espigas, limpieza o manipulación incorrecta del oído). Del mismo modo, debemos instruirle en el procedimiento correcto de aplicación de los distintos preparados (forma de instilación de las gotas, masaje posterior, pautas a seguir…), así como aconsejar un método no agresivo de limpieza del exceso de exudados y secreciones (mediante gasa). La otitis requiere seguimientos periódicos (mínimo quincenales), como ya hemos comentado, para valorar la eficacia de los tratamientos, lo que debemos

5 mg/kg 22 mg/kg 22 mg/kg 22 mg/kg 10 mg/kg 5,5-12 mg/kg 10-15 mg/kg 2,5-5 mg/kg 2 mg/kg 15-22 mg/kg 2 mg/kg 27,5 mg/kg 22 mg/kg 20-30 mg/kg

VÍA DE PERIODICIDAD ISTRACIÓN SC Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral IM, SC Oral Oral Oral Oral Oral

8-12 h 8h 8-12 h 8-12 h 24 h 12-24 h 8-12 h 12-24 h 12 h 8-12 h 24 h 12-24 h 8h 12 h

transmitir al propietario para evitar en lo posible la automedicación y ante una evolución inicial favorable decida no acudir al veterinario para que realice el seguimiento. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS OTITIS EXTERNAS

En algunas razas de orejas caídas está indicado el tratamiento quirúrgico de las otitis ex te rnas con el fin de resolver problemas graves de aireación debidas a la propia anatomía de la oreja. Los procedimientos e indicaciones serán expuestos en el capítulo V (cirugía del oído), pero hay que resaltar que en este momento la tendencia es a considerar muchas veces estos tratamientos quirúrgicos con carácter preventivo; su aplicación en perros sanos evita la presentación posterior de otitis crónicas recidivantes que acaban igualmente en el quirófano, pero que en muchas ocasiones son irreversibles.

CAPÍTULO II PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERN O

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

F. SAN ROMÁN, P. LLORENS, M. S ÁNCHEZ DE LA MUELA Unidad de Cirugía. Departamento de Patología Animal II Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

L

A

entrada de gérmenes al oído medio puede realizarse por tres rutas diferentes:

— A través de la membrana timpánica, siendo ésta la vía más frecuente; los agentes implicados en el proceso son pelos o cuerpos extraños, así como exudados inflamatorios sépticos que causan la ruptura y necrosis de la membrana timpánica permitiendo el paso de la infección al oído medio. — A través de la trompa de Eustaquio, que conecta la nasofaringe con el oído medio. Esta vía de penetración, que es muy común en la especie humana, es muy poco frecuente en el perro aunque en el gato se puede observar con más frecuencia como una secuela de enfermedades del aparato respiratorio superior. — En cuanto a la vía hematógena, aunque es una ruta posible, no existen evidencias clínicas.

Respecto a la primera ruta, estadísticamente el 16% de las otitis externas pueden dar lugar a una otitis media y el 50% de las otitis crónicas darán lugar a una otitis media. Además son frecuentes los casos en los que una otitis media queda enmascarada por la sintomatología de una otitis externa; la observación de la membrana timpánica es un elemento esencial en el diagnóstico de esta afección y con mucha frecuencia se ve dificultada por la presencia de exudados, por los cambios proliferativos del canal auditivo externo o por la falta de colaboración del paciente.

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

ETIOLOGÍA mayor parte de las otitis medias son de origen bacteriano; los gérmenes más frecuentemente involucrados son estafilococos y estreptococos. Pero estos gérmenes se han aislado también a partir de muestras del oído medio de animales sanos, lo cual cuestiona su responsabilidad primaria en el proceso. Las Pseudomonas spp., que producen otitis externas muy dolorosas al ser necrosantes, y Proteus spp. son gérmenes que con frecuencia se aíslan en las otitis medias y, contrariamente a los anteriores, no han sido aislados en los individuos sanos. Otros gérmenes aislados incluyen Clostridium spp. y E. coli. Aunque Malassezia paquydermatis y algunas espescies de Candida son frecuentes en las otitis externas, no han sido aisladas en otitis medias. Sin embargo, Otodectes cynotis puede, ocasionalmente, causar la ruptura de la membrana timpánica y desencadenar una otitis media especialmente en el gato. Los traumatismos, neoplasias, cuerpos extraños pueden ser también la causa de una otitis media, bien por la otitis externa acompañante (como ya se indicó en el capitulo anterior), bien porque afecten directamente al oído medio.

L

A

CUADRO CLÍNICO Los síntomas de una otitis media son parecidos a los de la otitis externa, incluyendo exudación a través del

canal auditivo, rascado de la oreja afectada, defectos de la audición (que pasan desapercibidos cuando el proceso es unilateral) y dolor cuando se toca la cabeza; ocasionalmente puede producir tanto dolor que el animal lleva la cabeza inclinada hacia el lado afectado (lo cual puede ser también indicio de afectación del oído interno). En algunos casos puede haber anorexia, fiebre y gran depresión; además, dado que el nervio facial y el simpático discurren a este nivel, pueden aparecer síntomas derivados de su afección como parálisis facial (caída o inhabilidad para mover la oreja, el labio caído, babeo por este lado, así como disminución o ausencia de reflejo palpebral) o síndrome de Horner (caracterizado por ptosis palpebral, miosis y enoftalmos o protusión de la membrana nictitante). Además, considerando que el nervio parasimpático inerva la glándula lacrimal, la afección del nervio facial puede ir acompañada de una reducción de la producción de lagrima, dando lugar a una queratitis seca. EXAMEN FÍSICO

La exploración del paciente debe ser minuciosa. En la mayor parte de los casos nos encontramos que en el transcurso o seguimiento de una otitis externa, la sintomatología ha cambiado reagudizándose o apareciendo síntomas neurológicos. En todo caso, es necesario realizar una buena anamnesis, la palpación debe ser meticulosa a la vez que suave para evitar el dolor; se debe palpar todo el área del conducto externo, la base de la oreja (lo que evidenciará la existencia de calcificaciones del conducto, orientándonos sobre el grado de cronicidad o la existencia de abscesos paraaurales) y la articulación temporomandibular. Así mismo se revisará el área faríngea para visualizar signos de inflamación o deformaciones de esta región cercanas a la salida de la trompa. Es conveniente realizar el test de Schirmer para evaluar la producción de lágrima y, por último, se realizará un examen del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica. Como en el caso de las otitis externas y por razones obvias, en muchos casos esta parte del examen hay que

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

realizarla bajo una fuerte sedación o incluso bajo anestesia general. Primero se deben tomar muestras para realizar el estudio microbiológico una vez eliminados los exudados y restos tisulares que impidan una buena visibilidad del conducto y de la membrana timpánica. La limpieza del conducto se llevará a cabo mediante lavados con solución salina templada; la utilización de otros a ge n tes (como antisépticos, etc.) puede ser muy pelig rosa en el caso de existir perforación timpánica y aunque la rotura espontánea de la membrana timpánica es un hecho poco frecuente, no hay que descartar esta posibilidad. No obstante, la visualización de un tímpano intacto no elimina la posibilidad de una afección del oído medio. En condiciones normales el tímpano es traslúcido y ligeramente cóncavo, el cuadrante posterior de la pars tensa y una porción de la pars fláccida pueden verse normalmente a través del otoscopio. La pars fláccida es opaca, blanca o rosada, cruzada por pequeños vasos; la pars tensa es brillante transparente o traslúcida de color perlado y a través de ella puede verse la base del martillo. C u a l quier modificación de esta s características, como abombamiento de la membrana, coloraciones anormales, pérdida de la transparencia, etc., deben inte rp retarse como afección del oído medio. Las perforaciones timpánicas pueden apre c i a rs e como manchas oscuras y en estos casos se deberán recoger muestras directamente del oído medio y realizar un lavado del mismo con dos cánulas a través del otoscopio.

ESTUDIO RADIOLÓGICO Debe realizarse siempre que exista sospecha de otitis media; generalmente se realiza bajo anestesia general y es recomendable realizar las tres proyecciones: ventrodorsal, oblicua lateral y con la boca abierta. En la mayor parte de los casos la afección es unilateral, por lo que se puede realizar la comparación con el lado sano. Puesto que en muchas ocasiones la otitis media es el resultado de una otitis externa crónica, en la radiografía ventrodorsal puede aparecer la calcificación de los cartílagos del conducto (figs. 1a y 1b). En las otras dos proyecciones se evaluará la cavidad timpánica llena de aire o si existe tejido, líquido o neoplasias, la imagen será menos radiotransparente dando la impresión de estar llena de tejido blando. La pared de la bulla puede aparecer engrosada o esclerótica en los casos crónicos y en los muy a vanzados puede haber proliferación ósea que puede llegar a afectar a la parte petrosa del temporal, a la articulación temporomandibular e incluso a ambas estructuras simultáneamente (figs. 2, 3 y 4). En los casos en los que no es posible ver el tímpano, por ocupación del canal externo, puede ser útil la introducción de un medio de contraste acuoso en el canal para observar su tamaño y evaluar la integridad de la membrana. En estos casos, se instilarán 2-5 ml de contraste con el animal anestesiado y en decúbito lateral, se mantendrá 3-4 minutos en esta posición y posteriormente se procederá a realizar el estudio radiológico (ventrolateral y con la boca abierta). TRATAMIENTO El tratamiento varía desde el puramente médico hasta el quirúrgico, que se describe en el último capítulo, siendo una combinación de ambos lo más frecuente. Respecto al lavado del oído medio a través de una perforación existente, se realiza con suero salino templado y a través de una cánula doble, para que la introducción del líquido se realice simultáneamente a su extracción, todo realizado con poca presión para

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

Otitis crónica externa

Otitis crónica externa

Fig. 1b.— Final de la cirugía de un paciente con otitis crónica en la que se ha realizado una ablación del conducto auditivo. Obsérvese en el corte de la pieza que figura al margen el gran espesor del conducto auditivo calcificado.

Fig. 1a.— Radiología en proyección dorsoventral en la que se puede apreciar la calcificación del cartílago del conducto auditivo externo.

Fig. 2.— Radiografía en proyección oblícua en la que se aprecia nítidamente el contorno de la bulla, en un paciente sin afectación de la bulla.

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

que las turbulencias del líquido no lesionen el sistema conductivo. El lavado se continuará hasta que el líquido salga limpio. Con esta limpieza y una buena terapia antibiótica, el tímpano se restaurará en cuatro semanas. Respecto al tratamiento antibiótico se recomienda la istración durante un periodo de tres a seis semanas, y dado que, en un principio, no disponemos de estudios microbiológicos, comenzaremos con agentes de amplio espectro como cefalosporina o trimetoprin-sulfa (los aminoglicósidos no deben utilizarse, ya que istrados durante largos periodos dan lugar a problemas de ototoxicidad) y una vez determinado el germen y su sensibilidad antibiótica se istrará el más adecuado. El uso de corticosteroides estaría indicado sólo inicialmente para reducir la inflamación. LABERINTITIS Fig. 3.— Radiografía dorsoventral en la que se aprecia una diferente densidad de las bullas.

El oído interno comprende la porción del oído encerrado en la parte petrosa del temporal y es el órgano responsable de la audición y del equilibrio, frente al oído externo y medio que representan el sistema de recogida del sonido y conducción del mismo. Etiología

Fig. 4.— Radiografía en proyección con la boca abierta.

La otitis interna es raramente diagnosticada ya que generalmente el paciente es atendido de otitis media y externa, no llegando a declararse la otitis interna. No obstante, en estudios realizados sobre el síndrome vestibular, en un alto porcentaje la etiología de esta enfermedad es una otitis interna. No existen datos suficientes para saber cuáles son los organismos que con más frecuencia se ven envueltos en la otitis interna, pero es razonable pensar que son los mismos que los de la otitis media. La ruta de infección más probable es a través de la membrana timpánica y hay evidencias de que en muchos casos de otitis interna existe una otitis media concurrente que cursa de forma clínicamente muda. Otras causas de laberintitis son fenómenos de ototoxicidad, así como de origen yatrogénico, provocadas a tra-

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

vés de lavados del oído medio en los que se introduce el líquido de lavado con una presión excesiva. Cuadro clínico y exploración Los signos clínicos de la otitis interna, independientemente de su etiología, son los siguientes: — Rotación de la cabeza hacia el lado afectado. — Nistagmo. — Marcha en círculos, tropiezos, caídas rodando. — Dificultad para mantener la estación. — Náuseas, vómitos. — Síndrome de Horner.

— Parálisis del nervio facial quedando el alimento y el agua en las comisuras labiales. La pérdida o ausencia de audición no se observa, a menos que la otitis sea bilateral. Conviene realizar un examen clínico exhaustivo para comprobar o descartar otras enfermedades sistémicas concurrentes (faringitis, alteraciones de la articulación temporomandibular o de las bullas, etc.). Asimismo, se debe realizar una exploración neurológica para diferenciar los síntomas de esta afección periférica (el sindrome vestibular periférico puede ser causado además de por una otitis interna, por ototoxicidad producida por fármacos, traumatismos, polineuropatías metabólicas o síndrome idiopático vestibular del perro viejo) de una afección central (causados por virus del moquillo, tumores, traumatismos y accidentes vasculares) (fig. 5). La laberintitis, en este caso, aparece en el transcurso de una otitis media severa siendo la sintomatología más frecuente (en la fase aguda) el nistagmo y una pérdida grave del equilibrio. En muchos casos se produce una recuperación espontánea en las tres primeras semanas. La recuperación total se produce al cabo de los tres meses siguientes, aunque casi siempre queda como secuela una pérdida parcial de la función perceptiva del laberinto. La terapia es la misma descrita para las afecciones del oído medio. Por último cabe señalar que no existen signos radiológicos de esta enfermedad. Tratamiento

Fig. 5.— Imagen de un paciente con las secuelas de una laberintitis (rotación de la cabeza).

Las líneas básicas del tratamiento de la otitis interna son muy similares a las de la otitis media. Si la radiología no muestra signos de alteración en la bulla ni evidencias de líquidos en las cavidades del oído medio, se istrarán antibióticos como cefalosporinas, cloranfenicol o trimetoprim-sulfa durante un tiempo de tres a seis semanas. Lo más estricto es la selección del antibiótico en función de los resultados del antibiograma realizado a partir de muestras obtenidas de oído externo y medio. Los corticosteroides pueden utilizarse inicialmente para bajar la inflamación de los nervios facial y vestibuloco-

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

clear, aunque es preferible no utilizarlos. El tratamiento sistémico de la otitis media es prácticacamente el mencionado en anteriores capítulos, aunque en algunos casos sea necesario realizar una miringotomía y posterior lavado del oído medio. Asimismo se recomienda realizar un tratamientro sintomático con antieméticos y sedantes para impedir traumatismos provocados por la falta de estabilidad del paciente. Los tratamientos tópicos deben ser utilizados siempre y cuando no exista rotura de la membrana timpánica (ver capítulo II, otitis externa). El pronóstico de una laberintitis es favorable siempre que se tomen correctamente las medidas adecuadas, aunque pueden quedar secuelas menores, como cierta rotación de la cabeza, o una leve ataxia. En casos más graves puede producirse oteomielitis de la bulla y de la porción petrosa del temporal y, ocasionalmente, esta infección puede ascender siguiendo el curso del nervio facial y el vestíbulo-coclear produciendo una meningitis o abscesos intracraneales.

membrana timpánica cuado está perforada, con lo cual el a la perilinfa y células ciliares a través de las membranas oval y redonda es rapidísimo. Estas sustancias producen degeneración de las células sensoriales dentro del laberinto y disfunción vestibular (pérdida de equilibrio). Cuando el proceso es unilateral los síntomas son más llamativos. En la fase aguda el animal inclina la cabeza hacia el lado afectado y presenta nistagmo horizontal con la fase rápida lejos del lado afectado; el animal cae hacia el lado afectado y es incapaz de levantarse e incapaz de mantenerse en pie; presenta náuseas y rechazo a la comida. Al cabo de tres días se produce una compensación de origen central, desaparece el nistagmo, el animal intenta mantenerse en pie pero la posición anormal de la cabeza persiste. Después de tres semanas los síntomas son más leves y son frecuentes las caídas tras saltar o intentar bajar escaleras. Al cabo de tres meses la inclinación de la cabeza aún puede persistir. Son muchas las sustancias tópicas que contienen sustancias ototóxicas, entre las que figuran antibióticos, antiparasitarios e incluso algunos excipientes. Es imprescindible antes de recomendar la istración de ningún tópico asegurarse de la integridad de la membrana timpánica. La limpieza del oído se debe realizar con clorhexidina al 0,2% ya que, todos los derivados del yodo, cloruro del benzalconio y alcohol pueden producir laberintitis.

Ototoxicidad

Las ondas sonoras que llegan al canal auditivo externo aumentan su frecuencia debido a las características anatómicas del canal; en su avance el tren de ondas sonoras a con la MT y és ta comienza a vibrar. La vibración se transmite a lo largo de la cadena de huesecillos del oído medio y se dirige a la ventana oval de la cóclea localizada en la parte petrosa del temporal y tapada por el estribo. Al mismo tiempo que conducen el sonido estos huesecillos actúan como amplificadores. Por lo tanto la lesión de estas estructuras conduce a una sordera de tipo conductivo. El músculo tensor del tím-

Otra causa de la laberintitis es la toxicidad que determinadas sustancias producen sobre el oído inte rn o , incluidos cóclea, vestíbulo y canales semicirculares. Aunque para producir un cuadro de ototoxicidad el fármaco puede ser istrado por cualquier vía, es más frecuente tras la istración de productos tópicos sobre la

SORDERA EN EL PERRO Y GATO

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

pano y el músculo estapedio unido al estribo son los que controlan la sensibilidad auditiva. A partir de este punto las vibraciones son transmitidas a la perilinfa. La función auditiva se presenta normalmente en el cachorro a los 12-14 días y a los 5 días en el gato para los sonidos fuertes; los niveles sensitivos completos se van adquiriendo hasta que el día 20 en el perro, y 30 en el gato, la audición es completa. En términos generales, la sordera puede ser de etiología hereditaria o adquirida (secundaria) como se muestra en la tabla I. La sordera puede resultar de alteraciones o anormalidades del oído medio, denominándose sordera conductiva, así como defectos de la membrana timpánica o fusión de los huesecillos. Las anormalidades cocleares producen la denominada sordera sensorial. La sordera central incluye la derivada de lesiones retrococleares, la degeneración cocleosacular suele tener un o ri gen hereditario (este tipo de degeneración es la que afecta al dálmata y a los gatos de capa blanca) (fig. 6). En resumen, la sordera hereditaria va unida a transtornos de pigmentación, albinismo, total o parcial, heterocromía del iris, ausencia de pigmento retiniano y ausencia de pigmento en la estría vascular de la cóclea mientras que la degeneracion neuropitelial que afecta al órgano de Corti es de origen adquirido. La incidencia de la sordera en el perro es muy baja (2,56 por 10.000 en un estudio realizado durante 14

TABLA I

ADQUIRIDA

HEREDITARIA

Meningitis Infecciones virales Otitis bacteriana Ototoxicidad Desconocida

Autosómica dominante Autosómica recesiva Ligado al sexo Desconocida

años en EEUU) y en gatos es desconocida. Las razas en las que se ha demostrado su etiología congénita son citadas en el siguiente párrafo, y hay que recordar que no se excluyen las demás razas o mestizos. Quizás las razas con mayor incidencia son el Dálmata, Australian heelers, Setter inglés y Pastores australianos. Por supuesto, las sorderas unilaterales son mucho más difíciles, si no imposibles, de evaluar. En un trabajo sobre 900 animales realizado en perros Dálmata se detectó un 30% de sorderas siendo un 8% de éstas bilaterales y un 20% bilaterales. En el 75% de los Norwegian dunkerhounds de capa blanca se citan anomalías uni o bilaterales. También se ha establecido una cor relación estadística en el gato: el 1% de los gatos blancos y con los ojos azules son sordos (fig. 6). Los síntomas son difíciles de evaluar, la forma más clara se presenta cuando los animales solo responden a estímulos táctiles. Suelen ser animales más agresivos cuando conviven con otros, ya que la pérdida de audición les desconecta del grupo y se hacen desconfiados al no poder interpretar las vocalizaciones del resto, y por otra parte aprenden a identificar gestos que les sirven de patrón de conducta. Así pues, su carácter se agrava cuando pierden el o con su grupo ya que son muy dependientes físicamente de él.

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

La evaluación de la sordera se realiza produciendo un sonido fuera del campo visual del animal y posterior observación de su reacción. El sonido debe ser realizado de forma que no produzca vibraciones que el animal pueda identificar (como un golpe fuerte en el suelo). Los resultados pueden resultar equívocos. Lo ideal es el estudio de los potenciales evocados a nivel de la cóclea. Los dueños, con frecuencia, interpretan esta falta de conexión como estupidez del animal. La pérdida paulatina de la audición, de uno o ambos oídos, en animales previamente sanos es también interpretada de la misma forma. A n te una situacion de sord e ra caben dos posibilidades para el propietario: la eutanasia para ev i ta r accidentes, ya que no son capaces

Fig. 6.— El albinismo en los gatos conlleva un porcentaje importante de individuos sordos.

de oir el peligro o bien una comunicación de aviso a través de luz o corriente eléctrica de baja intensidad a través del collar. En estos casos el propietario debe ser consciente de que su animal re qu e ri e re unos cuidados especiales y una mayor dedicación.

CAPÍTULO III PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO E INTERNO

PATOLOGÍA DEL OÍDO EN PERRO Y GATO

J. R ODRÍGUEZ-QUIRÓS, A. RODRÍGUEZ -BERTOS Dpto. Patología Animal II Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid

S

describe la presentación clínica, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de las diferentes neoplasias que afectan al conducto auditivo. Además, se detallan brevemente lesiones no neoplásicas que se localizan en el conducto auditivo externo y en el pabellón auricular (hiperplasia del conducto auditivo externo y pólipo inflamatorio). Los tumores más frecuentes son los que se desarrollan a partir de las glándulas ceruminosas (adenomas y adenocarcinomas) y del epitelio escamoso que recubre el conducto auditivo, como los carcinomas de células escamosas. Su rápido diagnóstico es muy importante, ya que pueden superponerse clínicamente con otitis crónicas externas. Los signos clínicos no son específicos del proceso: inflamación externa visible, prurito, descargas anormales, mal olor, sordera y signos neurológicos, tales como los asociados al síndrome vestibular. Por lo general, en el examen clínico se confirma una lesión obstructiva, que debe ser evaluada mediante una biopsia excisional o una citología con aguja fina, para determinar la naturaleza de la lesión y el pronóstico, así como las opciones terapéuticas más adecuadas al proceso. El tratamiento consiste, en la mayoría de los casos, en la ablación parcial o total del pabellón auricular y del conducto auditivo externo y la osteotomía lateral de la bulla timpánica. E

CAPÍTULO IV NEOPLASIAS Y LESIONES PROLIFERATIVAS DEL OÍDO

INTRODUCCIÓN

L

AS neoplasias del conducto auditivo externo tienen una baja incidencia clínica en perros (2-6%) y en gatos (1-2%), en comparación con otros tipos de tumores del sistema tegumentario. Pueden originarse a partir de cualquier estructura del canal auditivo externo (epitelio escamoso, glándulas ceruminosas o sebáceas o del conjuntivo subcutáneo). Las estructuras más asociadas a neoplasias son las glándulas ceruminosas del canal auditivo externo y el epitelio escamoso que rodea el canal externo y las cavidades del oído medio e interno. Los tumores dependientes de las glándulas sebáceas, los procedentes de tejido óseo y cartilaginoso son muy raros. Son más frecuentes los tumores del oído externo que los de las otras dos zonas. Moison y Watson (1996) señalan que la incidencia de tumores en las glándulas ceruminosas en la especie canina corresponde a un 0,17% (62 de 37.052 casos) de todos los tumores diagnosticados de diferentes tejidos. En el gato, este porcentaje se incrementa hasta el 1,15% (62 de 5.395 casos). Un estudio retrospectivo realizado por London et al. (1996) señala que de 145 casos de tumores del conducto auditivo en pequeños animales, 81 afectaban a perros y 64 a gatos. De los 81 tumores caninos del conducto auditivo, 33 fueron benignos y 48 malignos. En el caso de los 64 tumores felinos hallados, 8 fueron benignos y 56 malignos.

Los tumores benignos del conducto auditivo en perros y gatos incluyen adenoma de glándulas ceruminosas, histiocitoma, tumor de células basales y papilomas. Los tumores malignos más frecuentes del conducto auditivo en el perro y el gato incluyen adenocarcinoma de glándulas ceruminosas y carcinoma de células escamosas. Otros tumores descritos en el perro incluyen mastocitoma, sarcoma, hemangiosarcoma, melanoma, etc. Existe una mayor predisposición en animales de edad media y viejos. Los gatos machos viejos tienen un porcentaje alto de presentación de tumores de células ceruminosas del canal auditivo. Los carcinomas de células escamosas se presentan exclusivamente en gatos viejos blancos o multicoloreados con una baja pigmentación en los márgenes del pabellón auricular. Por lo general, su diagnóstico suele ser tardío, descubriéndose en el curso de exploraciones de otras alteraciones que coexisten con el tumor, como son las otitis crónicas externas. ETIOLOGÍA

En cuanto a la etiología de las neoplasias se han emitido dos hipótesis. Por un lado se cree que la obstrucción del canal produce y mantiene los signos de otitis, y por otro la irritación crónica es la desencadenante de los fenómenos hiperplásicos, displásicos y eventualmente neoplásicos. De hecho, son frecuentes los episodios de infestación por pulgas en gatos que presentan adenomas de glándulas ceruminosas; así mismo, en el perro la otitis crónica va unida a una hiperplasia glandular. Algunos autores (Fraser et al., 1970; Griffin, 1981) consideran que los adenomas de glándulas ceruminosas se desarrollan de forma secundaria a partir de una inflamación crónica. En los gatos, los carcinomas de células escamosas se dan en animales viejos y blancos. La relación entre la ausencia de pigmentación de los animales y la presentación de estos tumores sugiere que la radiación solar puede ser la causa desencadenante de este tipo de neoplasia.

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SIGNOS CLÍNICOS

La historia clínica de un paciente con una tumoración del conducto auditivo externo (benigna o maligna) es la misma que la de uno con otitis externa. El tumor se comporta como un fenómeno obstructivo que favorece la presentación de una otitis externa. Habitualmente, el dueño refiere que el animal se rasca y mueve frecuentemente la cabeza y a veces presenta una descarga de exudados a través del conducto auditivo, que puede incluso llegar a oler mal. A veces estos síntomas permanecen durante mucho tiempo antes de que el dueño acuda a la consulta. En ocasiones, el animal viene referido por la presentación de signos neurológicos de origen vestibular, como inclinación de la cabeza, andar en círculos y nistagmo, que son inducidos por la existencia de una neoplasia localizada en el oído medio e interno. Ante estos signos se debe realizar el examen físico de todo el conducto auditivo. Durante la valoración otoscópica es fundamental la visualización de todo el conducto, incluido el tímpano, para lo cual será probablemente necesario sedar o anestesiar al animal. En muchas ocasiones el canal está obstruido por detritus, que deben ser retirados para evidenciar la lesión obstructiva. La localización de una masa procedente del oído medio que atraviesa el tímpano es rara. El aspecto macroscópico de los tumores es variable. Podemos encontrar pequeñas formaciones elevadas y/o pedunculadas, más típicas de papilomas, pólipos inflamatorios e hiper-

plasias y adenomas de las glándulas ceruminosas. Los tumores benignos no muestran un aspecto invasivo. Las masas g randes, irregulares, ulceradas e infiltrativas son sugerentes de adenocarcinomas de glándulas ceruminosas. Los carcinomas de células escamosas suelen presentarse ulcerados y generalmente afectan la parte más externa del canal y el meato acústico. La consistencia puede ser firme o friable, con un contorno irregular o suave, sobre la pared del canal o estructuras blandas adyacentes. Se suele observar sangrado asociado a adenocarcinomas de glándulas ceruminosas y a carcinomas de células escamosas. A veces las lesiones neoplásicas presentan mal olor, como consecuencia de las infecciones secundarias y el acúmulo de detritus necróticos. DIAGNÓSTICO

En primer lugar se debe realizar un examen exhaustivo del conducto auditivo externo mediante un otoscopio, para descartar la presencia de una otitis externa. El diagnóstico en la mayoría de los casos depende del estudio histopatológico de la muestra recogida por citología o biopsia de la masa. En el diagnóstico diferencial se deben considerar las alteraciones que aparezcan en el hemograma, análisis bioquímico del suero y del uroanálisis. En aquellos animales con sospecha de tumor en el conducto auditivo externo se deben realizar radiografías de la cabeza para evidenciar el alcance de la lesión. El estudio radiológico se llevará a cabo también cuando se sospeche de neoplasias localizadas en el oído medio e interno, en combinación con un estudio neurológico. Para examinar el conducto auditivo externo, la proyección ideal es la dorsoventral (fig. 1). En el oído medio y en la bulla timpánica se utilizan proyecciones dorsoventrales, ventrodorsales, laterolaterales, oblicuas y frontales con la boca abierta. La principal patología que afecta a los animales domésticos es la otitis media, por lo que habrá que ser precavidos en el examen de la radiografía. Radiológicamente, la otitis media se va a caracterizar por un aumento de densidad en el interior de la bulla timpánica, un engrosamiento e irregularidad de la pared de la bulla, escle-

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rosis del hueso petroso temporal y, en raras ocasiones, agrandamiento del tamaño de la bulla. En las neoplasias se observa la presencia de una masa anormal que ocupa el espacio de otras estructuras, un incremento de la densidad del líquido del interior de la bulla o la osteolisis de los huesos adyacentes (fig. 2). Aunque se presentan tarde en el curso de la enfermedad, las metástasis de pulmón pueden asociarse a algunos tumores, por lo que también está indicado el estudio radiológico de la cavidad torácica. Las radiografías laterales del cuello deberían realizarse para comprobar el área de proyección de los ganglios retrofaríngeos. Las metástasis en los ganglios regionales son más frecuentes en gatos que en perros, pero ocurren frecuentemente en ambas especies. En ocasiones, la metástasis en los ganglios puede ser diagnosticada con ayuda de una citología con aguja fina o una pequeña muestra obtenida por trócar.

Fig. 1.— Proyección dorsoventral de la cabeza de un perro, en la que se observa un aumento de densidad del canal auditivo derecho. Imagen compatible con otitis o neoplasia del conducto auditivo externo.

NEOPLASIAS

Entre las neoplasias descritas en la literatura encontramos: a) Adenomas y adenocarcinomas de glándulas ceruminosas. b) Carcinomas de células escamosas. c) Papilomas. d) Adenomas y adenocarcinomas sebáceos. e) Tumores de células basales. f) Histiocitomas g) Mastocitomas. h) Otros tumores: melanoma, fibro-

Fig. 2.— Proyección frontal con la boca abierta. Se observa aumento de densidad en el área de proyección de la bulla timpánica izquierda, con osteolisis de los huesos adyacentes.

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ma, fibrosarcoma, condroma, condrosarcoma, tricoepitelioma, adenocarcinoma de glándulas apocrinas. Aunque los tumores del pabellón a u ricular y del conducto auditivo ex te rnos son raros, los más frecuentes se originan en las glándulas ceruminosas (adenomas y adenocarcinomas) en animales de compañía. En el gato el tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas. Adenomas y carcinomas de las glándulas ceruminosas Afectan a animales viejos. En el perro son más frecuentes los adenomas que los adenocarcinomas. Hay que destacar que esta neoplasia tiene una tendencia a malignizarse y a ser localmente más agresiva en los gatos que en los perros. Según Rogers (1988) el 50% de estas neoplasias son malignas en los gatos, aunque sólo representan un 1-2% de todos los tumores felinos. Estos tumores se originan en las glándulas ceruminosas del canal auditivo. Suelen ser pequeñas (menor de 2 cm de diámetro), redondeadas, noduladas o pedunculadas con una superficie lisa y una coloración rosada. Hay que destacar que es muy difícil diferenciar entre la hiperplasia y la neoplasia benigna o maligna de las glándulas ceruminosas; por lo que es fundamental la realización de una biopsia diagnóstica.

auricular. No suelen ser invasivas, pero pueden protruir dentro del meato auditivo externo (fig. 3), provocando signos clínicos de otitis externa, debido a la obstrucción provocada por las mismas. Los adenomas están compuestos de un epitelio cuboidal, que tapiza unas estructuras acinares y/o tubulares, bien diferenciadas, en cuya luz se puede observar un pigmento de color rosado con técnicas convencionales (fig. 4). Adenocarcinoma Es el tumor más maligno en perros y en gatos. Se origina en el conducto auditivo externo y se extiende a través de la membrana timpánica hacia el oído medio e interno. Suelen ser invasivos localmente, afectando las paredes del conducto auditivo y los tejidos blandos adyacentes (figs. 5 y 6). No crecen mucho, pero recidivan rápidamente después de la extirpación, incluso cuando se procede a la ablación total del conducto auditivo externo. Se recomienda istrar de forma cirugía y radioterapia. La malignidad del tumor está basada en la anaplasia de las células y la capacidad invasiva de estas sobre estructuras adyacentes y vasos linfáticos y sanguíneos (fig. 7). Estos carcinomas pueden presentar metástasis en los ganglios linfáticos regionales y pulmón.

Adenoma Es la neoplasia más frecuente del conducto auditivo externo, pero puede originarse también desde el pabellón

Fig. 3.— Adenoma de glándulas ceruminosas en un perro mestizo de Pastor alemán de seis años de edad.

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Fig. 4.— Imagen histológica de un adenoma de glándulas ceruminosas, donde se aprecian las estructuras tubulares tapizadas por un epitelio cúbico. Hematoxilina-eosina 4x.

Fig. 5.— Adenocarcinoma de glándulas ceruminosas del pabellón auricular de un Cocker Spaniel macho de ocho años de edad, asociado a una otitis externa crónica.

Fig. 6.— Resolución quirúrgica del caso descrito en la fig. 5.

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El tra ta m i e n to es quirúrgico en ambos casos. Carcinoma de células escamosas Como se ha comentado en otros apartados de este capítulo, este tumor se observa más frecuentemente en el pabellón auricular de los gatos de capa clara, pero se puede originar en cualquier tejido epidérmico del oído. Su presentación en el canal auditivo es rara, siendo más frecuente en las cavidades media e interna. Macroscópicamente se trata de un crecimiento proliferativo y exofítico, semejante a una herida infectada con tejido de granulación crónico, con la zona central ulcerada (fig. 8). Este tumor presenta una marcada agresividad local, produciendo incluso osteolisis de la bulla timpánica; sin embargo la metástasis a ganglios regionales y/o pulmón es lenta. Normalmente se produce la muerte del animal por la extensión intracraneal de la neoplasia. Histológicamente las células que lo componen presentan una amplia variación nuclear (anisocariosis e hipercromasia nuclear) y del tamaño celular, con un índice mitótico alto. Se aprecia una alteración en proceso de maduración, observando una queratinización prematura del citoplasma de las células (figs. 9 y 10). A nivel dérmico podemos encontrar cordones epiteliales que invaden la dermis compuestos por células epiteliales que presentan una falta de cohesión entre sí, salvo por la presencia de puentes intercelulares desmosómicos. El núcleo de estas células presenta uno o varios nucleolos muy prominentes. La ausencia del límite de las células basales

Fig. 7. — Adenocarcinoma de glándulas ceruminosas: se observa una marcada estratificación, pleomorfismo celular y anisocariosis de las células neoplásicas. Hematoxilinaeosina 40x.

Fig. 8. — Carcinoma de células escamosas afectando el pabellón auricular de un gato.

es una característica importante para poder realizar diagnóstico diferencial con otros procesos como son el epitelioma intracutáneo cornificante y las displasias reparativas. El carcinoma de células escamosas metastatiza de forma lenta, por lo que el diagnóstico temprano y el tratamiento local agresivo pueden ser curativos. Esta neoplasia ha sido tratada de múltiples formas: excisión quirúrgica, radioterapia, quimioterapia, tratamiento con vitaminas y terapia fotodinámica.

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Se recomienda el tratamiento quirúrgico con márgenes de seguridad de 1-3 centímetros e incluso más agresivos. Atwater et al. (1991) realizaron un estudio en gatos con carcinoma de células escamosas en el pabellón auricular, obteniendo intervalos libres de enfermedad de dos años. La quimioterapia vía sis témica no es efectiva en el tratamiento a largo plazo de esta neoplasia. Se ha usado mit oxantrona, actinomicina D, bleomicina y cisplatino en perros, pero sin grandes resultados. La quimioterapia es más efectiva aplicada de forma local sobre la misma lesión. Kitchell et al. (1992, 1995) istraron 5-fluorouracilo y cisplatino de forma local en perros, consiguiendo la remisión en 5 casos de los 13 aplicados. Este autor no observó las contraindicaciones vía sistémica del cisplatino y del 5-fluorouracilo en gatos, al aplicarlo de forma local.

Fig. 9. — Carcinoma de células escamosas localizado en el pabellón auricular de un gato que infiltra las estructuras adyacentes como el cartílago. Hematoxilina-eosina 2x.

Otros tumores menos frecuentes En el perro se han observado papilomas y adenomas de glándulas sebáceas en el pabellón auricular. En los gatos, se han descrito papilomas, tumores de glándulas sebáceas y mastocitomas en el oído externo. También se han observado fibrosarcomas y linfomas en el oído medio. El oído interno puede ser invadido de forma secundaria por un carcinoma de origen nasofaríngeo. Papilomas Los papilomas suelen desarrollarse en cualquier superficie cutánea y se presentan como proyecciones córneas

Fig. 10. — Carcinoma de células escamosas localizado en el pabellón auricular de un gato: se aprecia una alteración en el proceso de maduración epitelial, observando una prematura queratinización del citoplasma celular que da lugar a la formación de globos córneos. Hematoxilina-eosina 4x.

pequeñas (2-20 mm) pedunculadas o sesiles, en ocasiones en forma de placa, como ocurre en los gatos. La superficie es irregular y con aspecto de coliflor. Microscópicamente se trata de una hiperplasia e hiperqueratosis epidérmica. La dermis, que constituye el pedículo del crecimiento exofítico, presenta un tejido con-

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juntivo fibrovascular maduro en el que podemos observar abundantes células inflamatorias de tipo crónico. Las células del estrato granuloso presentan una vacuolización citoplásmica, en la que podemos encontrar cuerpos de inclusión eosinófilos, correspondientes a una infección vírica. No dan metástasis y no son localmente invasivos. Está indicada la extirpación quirúrgica. Adenomas de glándulas sebáceas Los adenomas sebáceos son frecuentes en el oído externo de perros viejos. Suelen ser pequeños, firmes, lisos y pedunculados. Su color habitual es el blanco grisáceo. El carcinoma suele ser raro y las metástasis poco probables. El aspecto histológico revela una proliferación simétrica de los lóbulos de las glándulas sebáceas, que se encuentran bien delimitadas. Éstas aparecen integradas por un mayor número de células basales, observándose una correcta diferenciación sebácea (fig. 11) y pudiendo encontrar áreas focales de necrosis y dilatación quística. El índice mitótico es bajo. La resección quirúrgica suele ser curativa. En tumores de menos de 1 centímetro de diámetro se ha empleado la criocirugía.

Estas neoplasias pueden aparecer de forma aislada o múltiple, como en el caso de los gatos, bien delimitadas y no encapsuladas. Esta masa intradérmica está compuesta por cordones o nidos sólidos de células hipercromáticas correspondientes a células basales de piel normal o sus anejos. El índice mitótico suele ser elevado. El pronóstico de este tumor es favorable, si bien debido a su crecimiento infiltrativo puede recidivar después de la extirpación quirúrgica incompleta, aunque la metástasis a ganglios regionales es rara. Se tratan mediante excisión quirúrgica. Esta neoplasia es radiosensible, por lo que se ha empleado la radioterapia como alternativa a la cirugía. Histiocitomas Los histiocitomas son tumores benignos linfohistiocíticos que se presentan en perros menores de dos años de edad. Se localizan en la superficie convexa del pabellón auricular, siendo difícil diferenciar macroscópicamente los histiocitomas y los mastocitomas. Macroscópicamente esta neoplasia corresponde con formaciones alopécicas, de forma redondeada o de cúpula, discretamente elevadas y de aspecto rojizo. Se ulceran con frecuencia. Está compuesta por un crecimiento prolife-

Tumores de células basales Se originan en el estrato basal de la epidermis y son frecuentes en la cabeza. Se presentan como placas duras y sobreelevadas, que se pueden ulcerar.

Fig. 11.— Aspecto histológico de un lóbulo de glándula sebácea en el que se observa un mayor tamaño del compartimento de células basales y una correcta diferenciación sebácea. Adenoma de glándulas sebáceas. Hematoxilina-eosina 10x.

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rativo cordonal o en lámina de células histiocíticas (fig. 12). Dichas células presentan marcadas características histológicas de malignidad y de crecimiento infiltrativo. No obstante, se trata de un desorden del sistema inmunitario cuyo pronóstico es favorable, regresando espontáneamente a los tres o cuatro meses de su aparición. Si el tumor no produce ningún problema, el tratamiento de elección puede ser no tratarlo. La extirpación quirúrgica es curativa. Mastocitomas Al igual que los histiocitomas, los mastocitomas se localizan en la superficie convexa del pabellón auricular. Presentan una apariencia clínica similar a la de los histiocitomas, aunque normalmente depende del grado de diferenciación de éste. Histológicamente se puede incluir dentro de los tumores de células redondas integrados por numerosos mastocitos, que se disponen en un patrón cordonal, en láminas o en pequeños grupos, acompañado por una importante infiltración eosinofílica. Son tumores no encapsulados y altamente infiltrativos, lo cual dificulta su completa escisión. La mayoría de los mastocitomas se localizan en la dermis profunda y subcutis, aunque en ocasiones pueden ar con la epidermis favoreciendo la ulceración de la misma. Debido a la carga enzimática de los mastocitos y eosinófilos que infiltran la dermis es frecuente observar fenómenos de vasculitis y colagenolisis. El pronóstico de esta neoplasia depende del grado de diferenciación de los mastocitos, pudiéndose establecer tres

Fig. 12.— Microscópicamente se observa un crecimiento proliferativo de células redondas, integrado por histiocitos y algunos linfocitos, los cuales adoptan un patrón en lámina. Histiocitoma. Hematoxilina-eosina 40x.

categorías: mastocitomas bien diferenciados, poco diferenciados e indiferenciados (anaplásicos). Se establece una correlación entre estas tres categorías y los grados clínicos I, II y III, en función del tamaño y de la extensión del proceso (tabla I). Uno de los principales problemas es la subjetividad de los criterios seguidos. La correcta identificación de los tumores grado III es una tarea importante, ya que su pronóstico es desfavorable y son cinco veces más agresivos que el grado tumoral II. Para los grados II y III la irradiación es mucho más efectiva que la cirugía o la quimioterapia, pero incluso el 12% de los perros irradiados y el 55% con grado III desarrollaron metástasis dentro del primer año (Yager y Wilcock, 1994). El tiempo de supervivencia parece estar determinado por la recurrencia regional y la invasión, lo que influye de forma decisiva en la decisión de la eutanasia, más que por la presencia o ausencia de metástasis regionales. En la especie felina el comportamiento de estas neoplasias es más favorable que en el caso de los perros, considerándose en la mayoría de los casos como tumores benignos. TRATAMIENTO El tratamiento de elección para los tumores del conducto auditivo en el perro y en el gato es la cirugía. És ta

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TABLA I Pronóstico de los mastocitomas después de la escisión quirúrgica en perros

GRADO

CRITERIOS HISTOLÓGICOS

PRONÓSTICO

I

Mastocitomas bien diferenciados

83% sobreviven al menos cuatro años

II

Mastocitomas poco diferenciados

44% sobreviven al menos cuatro años

III

Mastocitomas indiferenciados

Menos del 10% sobreviven más de un año

puede aplicarse como una biopsia escisional, una ablación parcial o total del pabellón auricular, una resección lateral del conducto auditivo o una ablación del canal más una osteotomía lateral de la bulla timpánica (ver capítulo V: cirugía del oído) (fig. 13). Habitualmente, debido al tejido cartilaginoso denso existente en el canal, la proliferación de la neoplasia se produce hacia la luz en las fases iniciales. Si el diagnóstico se realiza en este momento, los tumores pueden extirparse de forma fácil. Pero, desafortunadamente, la mayoría de los tumores del oído no se diagnostican rápidamente y se extienden hacia los tejidos adyacentes, haciendo que la retirada quirúrgica total sea prácticamente imposible. En los tumores de oído se han obtenido muy buenos resultados combinando la escisión quirúrgica y la radioterapia. Los protocolos de quimioterapia no están estandarizados, debido al reducido número de casos que requieren este tratamiento. Es muy importante, una vez eliminada la neoplasia, mantener un tratamiento médico sintomático para la otitis externa. El conducto auditivo debe mantenerse limpio

y seco, tratando las infecciones bacterianas y fúngicas asociadas. Siempre que se vaya a realizar una manipulación quirúrgica está indicada la realización de una biopsia previa, para determinar la malignidad de la lesión. Las neoplasias que se originan en la porción central del pabellón son más frecuentes que en la superficie convexa. Los tumores pequeños localizados en esta superficie se extirpan fácilmente, dado que la piel es móvil y el defecto cutáneo se puede cerrar con facilidad. Si el tumor se debe extirpar de la superficie cóncava de la oreja, la cicatrización por segunda intención junto con un vendaje ligero da buenos resultados. Las neoplasias localizadas en el margen del pabellón

Fig. 13. — Ablación quirúrgica de la porción lateral del conducto auditivo en un gato común europeo con hiperplasia de glándulas ceruminosas.

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auricular se tratan como las fisuras, mediante una ablación parcial. La ablación total del canal auditivo se lleva a cabo en neoplasias que han invadido las paredes del canal o que están muy adheridas a él, pero con escasa afectación de los tejidos blandos externos más allá del canal auditivo. Los tumores que envuelven el canal auditivo vertical son normalmente tratados por una resección lateral del conducto, y los tumores localizados en la porción horizontal, mediante una ablación del canal auditivo más una osteotomía de la bulla. Matino et al. (1993) realizaron un estudio en 15 perros con adenocarcinoma de glándulas ceruminosas. Once fueron tratados con ablación del canal más la osteotomía lat eral de la bulla y tuvieron un tiempo medio libre de enfermedad de 36 meses (en un rango de 8 a 72 meses) sin recurrencia. El resto de los animales (cuatro casos) fueron tratados mediante una resección lateral del canal, reduciéndose el tiempo libre de enfermedad a cuatro meses (con un rango de 3-9 meses) y tuvieron una recurrencia del 75%. La ablación del conducto auditivo más la osteotomía lateral de la bulla proporcionan una escisión más completa de la masa tumoral en un área donde no se puede realizar una amplia escisión debido a las estructuras que lo rodean. Las complicaciones del proceso incluyen el síndrome de Horner (Marino et al. 1993). London et al. (1996) evaluaron 48 tumores malignos del conducto auditivo en perros tratados primariamente con cirugía, obser vando que el tiempo medio de supervivencia fue mayor de 58 meses. En este mismo trabajo se

evaluaron 56 gatos con neoplasias malignas en el conducto auditivo que fueron tratados quirúrgicamente, obteniendo un tiempo medio de supervivencia de 11,7 meses. En este estudio, el pronóstico desfavorable en los perros fue debido a la presencia de tumores extensos e infiltrativos y por la existencia de signos neurológicos en el momento del diagnóstico. En los gatos, el diagnóstico histológico de algunos de los diferentes tipos de carcinomas o la invasión de vasos linfáticos y sanguíneos estuvieron asociados con un pronóstico desfavorable. Cuando las neoplasias se localizan en la cavidad del oído medio o interno se recomienda llevar a cabo una osteotomía lateral de la bulla para proceder a su retirada. La criocirugía y la radiación pueden convertirse en alternativas a la ablación del pabellón auricular. La radioterapia desfigura menos que la cirugía, siendo una alternativa para tumores pequeños, superficiales y lesiones no neoplásicas. La radioterapia se ha utilizado en carcinomas de células escamosas y en neoplasias de las glándulas ceruminosas. Rogers (1988) empleó una dosis total de 4800 cGy en 12 sesiones. El éxito de la terapia depende de la radiosensibilidad del tumor y la extensión de la neoplasia. La criocirugía puede ser curativa en tumores pequeños y superficiales, pero la recidiva local es frecuente. LESIONES PROLIFERATIVAS NO NEOPLÁSICAS Durante el examen clínico existe la posibilidad de observar masas de origen no neoplásico que cursan con una sintomatología igual a la de las neoplasias, es decir, la obstrucción del conducto. Nos estamos refiriendo a la hiperplasia del conducto auditivo externo y a los pólipos inflamatorios. Ambas patologías afectan principalmente al conducto auditivo de los gatos. Hiperplasia del conducto auditivo externo Este proceso tiene numerosas acepciones: hiperplasia de las glándulas ceruminosas y/o sebáceas, hiperqueratosis verrugosa papilar, proliferación granulomatosa del canal auditivo externo, otitis crónica proliferativa u otitis hiperplásica.

CAPÍTULO IV NEOPLASIAS Y LESIONES PROLIFERATIVAS DEL OÍDO

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La mayor incidencia se observa en la especie felina, no existiendo predisposición de edad ni de sexo. En ocasiones es un proceso bilateral. Estas proliferaciones pueden localizarse sólo a nivel del conducto auditivo externo y también en la base del pabellón auricular (superficie cóncava) (fig. 14). Desde el punto de vista anatomopatológico consiste en una marcada hiperplasia de las glándulas ceruminosas y/o sebáceas con áreas de sobrecrecimiento del epitelio escamoso estratificado, que da lugar a la formación de pliegues que hacen prominencia en la luz del conducto auditivo (fig. 15). Puede presentar áreas de ulceración. A nivel de la dermis, se observa un proceso inflamatorio crónico, que a veces se reagudiza debido a la erosión superficial de la epidermis. La opción terapéutica recomendada es la cirugía, pues no es posible el tratamiento tópico y el drenaje del conducto en la porción horizontal es nulo, encubriendo a menudo lesiones más internas. El tratamiento consiste en la ablación del canal vertical del conducto auditivo ex te rno. Como se ha comentado anteriormente, es conveniente eliminar la existencia de una otitis media, en cuyo caso debe ser tratada convenientemente.

zona de la bulla timpánica. En la literatura se pueden encontrar con otras denominaciones como pólipos nasofaríngeos o pólipos del oído medio. La etiología de estos procesos es desconocida. La mayor parte de los pacientes son gatos jóvenes, aunque el rango de edad es muy amplio (de 3 meses a 15 años). Las razas preferentes son las de pelo corto, no existiendo predilección por sexo. Se ha hablado de su posible origen congénito a partir de restos de los arcos bran-

Fig. 14.— Hiperplasia de glándulas ceruminosas en un gato común europeo.

Pólipo inflamatorio Es quizá la lesión no neoplásica más importante. Se definen como masas no neoplásicas que parten desde la mucosa de la nasofaringe, oído medio o canal auditivo externo. La mayor parte de los pólipos tienen su origen en la

Fig. 15.— Marcada hiperplasia de las glándulas ceruminosas y/o sebáceas con áreas de sobrecrecimiento del epitelio escamoso estratificado. Hiperplasia del conducto auditivo. Hematoxilina-eosina 2x.

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quiales. En algunos pacientes se ha aislado calicivirus felino de estas masas, del cual se conoce la capacidad de producir una reacción tisular piogranulomatosa muy similar a las encontradas en los pólipos felinos. Generalmente coexiste el pólipo con una otitis media, aunque no está establecido si es el pólipo el favorecedor de la otitis o si ésta es la inductora del pólipo. Se manifiestan como masas pedunculadas que pueden ocupar la longitud del canal auditivo; extendiéndose a través del conducto hasta la nasofaringe, recurriendo después de la escisión. La superficie es rosada y puede encontrarse ulcerada. Histológicamente es una masa compuesta por tejido conectivo (fibroso o mixomatoso) bien vascularizado, cubierta por un epitelio escamoso estratificado o un epitelio columnar. En el estroma existen abundantes linfocitos que infiltran de forma difusa. Las masas pueden contener glándulas mucosas y nódulos linfoides (fig. 16). Clínicamente pueden aparecer síntomas re s p i ra to rios y/o disfa g i a cuando la localización es nasofaríngea y de otitis externa cuando se localizan en el conducto auditivo. Pueden cursar subclínicamente y ser un hallazgo casual durante un procedimiento de intubación endotraqueal. En los casos en los que el pólipo es visible a través del canal auditivo deben realizarse estudios radiológicos de la cavidad timpánica y una inspección bajo anestesia de la nasofaringe. El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica completa. En algunas ocasiones pueden ser eliminadas por simple tracción bajo anestesia y legrado de la zona de implantación, y en otras

puede ser necesario la realización de una osteotomía de la bulla (ver capítulo V: cirugía del oído). La eliminación de las masas de localización nasofaríngea es muy incómoda dada la posición del animal y el poco espacio que deja la retracción del paladar blando con suturas de posición (fig. 17). Una vez intervenido no suelen presentarse recidivas.

Fig. 16.— Histológicamente observamos una formación nodular recubierta por un epitelio estratificado escamoso e integrada a nivel dérmico por un tejido conectivo fibroso bien vascularizado y con una infiltración inflamatoria crónica difusa. Polipo inflamatorio. Hematoxilina-eosina 2x.

Fig. 17.— Pólipo inflamatorio en un gato común europeo de seis años de edad. La intervención fue realizada mediante un abordaje a través del paladar blando.

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M. SÁNCHEZ DE

LA

M UELA1, P. GARCÍA F ERNÁNDEZ2 , R. CEDIEL ALGOVIA3

1Prof. Titular de Cirugía. Jefe del Servicio de Cirugía Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid 2Prof. Titular de Cirugía. Dpto. Patología Animal II Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense. Madrid 3Prof. Ayudante de Cirugía Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

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N este capítulo se contemplan la cirugía del pabellón y del conducto auditivo externo así como la cirugía del oído medio-interno. Se describen detalladamente las técnicas quirúrgicas para la resolución de hematomas auriculares, reconstrucciones mediante colgajos de defectos marginales y las técnicas quirúrgicas empleadas en la resolución de la otitis externa (resección de la pared lateral con y sin colgajo y la ablación del conducto vertical). En cuanto a la cirugía del oído medio-interno, se explican las técnicas quirúrgicas de miringotomía, osteotomía de la bulla por vía lateral y la osteotomía ventral de la bulla timpánica.

CAPÍTULO V CIRUGÍA DEL OÍDO

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CIRUGÍA DEL PABELLÓN Y DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Hematoma auricular Drenaje pasivo EBE re a l i z a rse baj o anestesia general para evitar traumas sobreañadidos y se obtienen mejores resultados en los casos en los que este tratamiento es precózmente aplicado. Existen dos posibilidades para dejar un drenaje pasivo, en cualquier caso, la cara interna del pabellón se prepara como para una cirugía estéril. En la primera opción (fig. 1) se realiza una pequeña incisión en la zona más digital a través de la cual se introducirá un catéter de teflón (puede ser aprovechado un catéter venoso con sistema de cierre, de diámetro adecuado en cada caso y cortado para reducir su longitud) que se fijará con un punto de sutura. La segunda opción, parecida a la anterior en cuanto a simplicidad, consiste en la colocación de un tubo (se puede utilizar el catéter de una “palomilla” debidamente fenestrado) que atraviese y supere toda la longitud del hematoma asomando al exterior por dos pequeñas incisiones, a las que igualmente se fijará con puntos de sutura. En ambos casos se procederá a realizar un lavado de la cavidad para retirar su contenido; es evidente que cuanto más precoz sea este tratamiento, la organización del hematoma será menor y las posibilidades de éxito mayores.

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Es conveniente aplicar un vendaje protector, suavemente compresivo, que se levantará, dependiendo inicialmente del grado de exudación, las veces que sean necesarias para mantenerlo limpio y seco (otro factor es la tolerancia por parte del paciente de estos vendajes, que en principio es mala y dado que la causa más frecuente del hematoma son otitis externas la tolerancia es todavía peor). El drenaje deberá permanecer un tiempo de cuatro semanas. Drenaje activo La preparación es la misma que en el caso anterior. La presión negativa se consigue con la utilización de un tubo de extracción de sangre (Vacutainer®), como sistema de drenaje se empleará un catéter de una “palomilla” fenestrada que se introduce desde la parte más craneal del hematoma a través de una pequeña incisión y lo recorre longitudinalmente. En este caso se procederá igualmente a un buen lavado de la cavidad. Una vez colocado y fijado con sutura se incluirá el conjunto (drenaje y tubo de succión) en un vendaje protector. Durante el postoperatorio el vendaje se levantará diariamente y se cambiará el tubo de succión. Al cabo de siete días se eliminará el drenaje y se mantendrán ven-

Fig. 1. — Drenaje pasivo de un otohematoma con la ayuda de un catéter venoso de teflón.

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dajes protectores ligeramente compresivos (como en el caso anterior) durante siete días más. Incisión y obliteración La preparación es la propia de una cirugía aséptica. La incisión se realiza en la cara interna del pabellón auricular a lo largo de la longitud del hematoma. En el caso de pequeños hematomas esta incisión puede ser lineal, y en el caso de hematomas más grandes se recomienda realizar una incisión en forma de S para que la retracción de la cicatriz posterior no deforme la oreja (fig. 2). Se procederá a legrar y limpiar los restos de fibrina con una cucharilla cortante, posteriormente se lavará con suero salino. Se procederá a la obliteración realizando puntos en U transfixantes alineados paralelamente al eje longitudinal del pabellón (de otra forma se corre el riesgo de incluir vasos en la sutura que producirán áreas isquémicas). La tensión de los puntos, su cantidad y el material empleado es muy importante para un buen resultado estético. Respecto a la tensión, estos puntos deben quedar inicialmente “algo flojos”; para evitar que la inflamación posterior a la cirugía los convierta en isquemiantes, puede pasarse la sutura a través de tubos de silicona para proteger la piel y aumentar la superficie de obliteración y si se utiliza una sutura de nailon monofilamento, la reacción tisular será menor (figs. 3a y 3b). Una vez terminada la intervención se colocará un vendaje absorbente y protector que f ije el pabellón auricular

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Fig. 2.— Incisión en S de un otohematoma que afecta a una gran parte de la superficie del pabellón.

Figs. 3a y 3b.— Resolución quirúrgica de un otohematoma: la incisión en este caso es lineal y los puntos de transfixión están protegidos con tubos de silicona.

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a la cabeza y evite autolesiones, dado que lo ideal es que el vendaje se mantenga limpio y seco. Este vendaje se cambiará tantas veces como sea necesario. Los puntos se podrán retirar al cabo de diez días. Reconstrucción mediante colgajos de defectos marginales La reconstrucción de los defectos marginales del pabellón auricular originados por la escisión de neoplasias o por traumas accidentales es evidente que no puede realizarse por técnicas deslizantes. Utilizaremos en estos casos en los que se requiera una reconstrucción plástica las técnicas de transferencia de colgajos a partir del cuello o la cabeza. Los describimos como apicales, del margen anterior (medial) o posterior (lateral) y defectos centrales.

Defectos apicales Se reconstruyen con piel procedente de la cabeza y del cuello realizándose este proceso en tres fases. La primera es la creación del colgajo de la piel externa a partir de la piel del cuello, la segunda fase es la reconstrucción del plano interno con piel de la cabeza y la tercera es la unión de es tos dos colgajos (fig. 4). En esta cirugía deben tomarse las medidas adecuadas para evitar contaminación y movilidad, ya que serían los factores responsables de la no revascularización. Entre una fase y otra pasarán dos semanas, el tiempo necesario para que el colgajo se revascularice en su nuevo lecho y pueda separarse de su lugar anatómico inicial. Así pues, esta técnica se realiza a lo largo de poco más de un mes. Defectos del margen anterior o posterior La reconstrucción de estos defectos se realiza en dos fases y la zona donante es la región del cuello. La preparación y las medidas a tomar en estos casos son las mismas que en el caso anterior.

Fig. 4.— Reconstrucción mediante colgajos de defectos apicales.

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La primera fase es la creación de un colgajo que cubra la cara externa del defecto; después de 14 días se realiza la segunda fase en la que se libera el colgajo y al mismo tiempo se crea otro (continuación del primero y en espejo) de forma que se obtenga la piel para la cara interna (fig. 5). Defectos centrales En estos casos el colgajo procede de la piel del cuello. Este colgajo en forma de U se rota para exponer su cara interna y se sutura a los márgenes del defecto. La única precaución que procede es colocar un rollo de gasa que evite el plegado sobre la base del colgajo, como se puede apreciar en las imágenes, para evitar que por su posición y debido a la suave presión del vendaje quede isquémico. Como en los casos anteriores, después de 14 días se liberará el colgajo.

como tratamiento coadyuvante en los casos de otitis crónica no proliferativa, como tratamiento de neoplasias situadas en esta región, etc. No vamos a insistir en la ineludible necesidad de conocer la etiología de una otitis antes de realizar cualquier técnica. Se requiere anestesia general y “una toilette quirúrgica” adecuada que incluya un rasurado amplio. Técnica de Lacroix Se realizan dos incisiones cuyo comienzo son la incisura intertráguica y la incisura tragohelicina con una dirección convergente hasta el inicio del canal horizontal. Estas inci-

Técnicas quirúrgicas empleadas en la otitis externa Resección de la pared lateral con y sin colgajo La resección de la pared lateral del conducto vertical sin realización de colgajo es también conocida como técnica de Lacroix. La técnica que incluye la creación de un colgajo ventral se conoce como técnica de Zeep (figs. 6a y 6b). Básicamente es lo mismo, aunque la técnica de Zeep es cronológicamente posterior y trata de soslayar las complicaciones que conlleva la técnica de Lacroix. Ambas pueden ser utilizadas

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Fig. 5. — Reconstrucción mediante colgajos de defectos del margen. Fases I y II.

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siones se profundizarán seccionando los músculos digomático auricular y la vena lateral auricular. Conviene realizar una disección cuidadosa de los planos para localizar la glándula parótida que en forma de V se sitúa en la parte baja del conducto vertical para evitar lesionarla (hay que recordar que en el gato la parótida prácticamente cubre los dos tercios inferiores del conducto vertical, por lo cual hay que disecarla y retraerla ventralmente para proceder a la eliminación de parte o de todo el conducto). Por debajo de este plano se sitúa el cartílago del conducto revestido de su epitelio. Una vez realizada la resección de todo el tejido se procederá a la sutura que aproxime la piel al epitelio del conducto (nailon 2/0). Técnica de Zeep El inicio de la cirugía es similar al caso anterior. Las dos incisiones se inician en los mismos puntos y se unen en la parte baja del conducto vertical. Al realizar la disección del conjunto se respetará un colgajo compuesto de la parte más baja del cartílago con su epitelio, el resto se eliminará. Este colgajo se rotará hacia la porción ventral y se suturarán los márgenes de la herida. Posteriormente se procederá al cierre de la herida en las partes superiores. Respecto a estas dos técnicas descritas cabe hacer algunos comentarios. Una de las complicaciones más frecuentes de la técnica de Lacroix es la contaminación del borde inferior de la herida, la dehiscencia de las suturas y

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Figs. 6a y 6b.— Resección de la pared lateral del conducto vertical. 6a técnica de Lacroix y 6b técnica de Zeep.

una retracción cicatricial que puede llegar a ser importante, máxime si se dan las complicaciones anteriores. Por otra parte, en la técnica de Zeep algunos autores han obser vado la aparición de fístulas por necrosis del cartílago en la zona de pliegue del colgajo, aunque esto podría ser achacable a una mala manipulación. No hay duda de que la técnica de Zepp, aunque un poco más compleja, reporta grandes beneficios sobre la anterior, pero hay casos en los que no puede ser aplicada debido a la mineralización del conducto o al mal estado del epitelio, y en ambos casos habría que valorar la posibilidad de realizar una cirugía más agresiva.

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Cuidados postoperatorios Cualquiera de estas dos cirugías resulta muy dolorosa en el postopera to rio inmediato, lo que deberá tenerse en cuenta para realizar una buena cobertura analgésica las primeras 24 horas (a través de medicación parenteral o con la realización de un bloqueo del nervio facial). Es imprescindible la utilización de collar isabelino para evitar autolesiones por rascado. Se realizarán curas dos o más veces al día con desinfectantes suaves para impedir la formación de exudados secos sobre los bordes de la herida. En un postoperatorio sin incidencias los puntos se retirarán a los diez días. No hay que olvidar que en un porcentaje elevado de las otitis externas subyace una otitis media y este punto debe inve st i ga rse para evitar un fracaso terapéutico.

importante disponer de estudios radiológicos de la zona para saber si existe calcificación o no del conducto y en los casos en los que el conducto no sea explorable, conocer el estado radiológico del oído medio. Se comienza con una incisión en T como figura en el esquema y se inicia una disección lo más cercana posible al cartílago auricular (de esta forma tan simple se evitarán lesiones de estructuras vasculares cercanas). Se realizará primero la cara lateral y se progresará rodeando totalmente la forma de tronco de cono que posee el conducto auditivo (figs. 7 y 8).

Ablación del conducto vertical Puede estar indicado en las otitis crónicas hiperplásicas o con calcificación del conducto y otras lesiones proliferativas (cuyo origen puede tener un componente hereditario), que afectan a gran parte del canal vertical y dejan limpio el canal horizontal. En algunas ocasiones esta técnica es una continuación de la anterior. Es importante la realización, previa a la cirugía, de estudios microbiológicos adecuados para determinar el antibiótico de elección, dado que en estos casos es muy frecuente la aparición de resistencias a los tratamientos convencionales. Asimismo, es

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Fig. 7. — Ablación del conducto vertical: incisión en T.

Fig. 8 . — Ablación del conducto vertical: disección del conducto.

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La sección debe realizarse por la articulación que forman el cartílago auricular y el anular, es decir, en la unión de los canales vertical y horizontal. La sección del cartílago se realiza en la base de la oreja teniendo cuidado de no seccionar las arterias auriculares que producirían la isquemia de toda o partes importantes de la oreja. En nuestra opinión, es preferible realizar la disección del conducto de abajo hacia arriba, liberando la parte media ya baja para proceder a la sección del mismo. De esta forma, la disección de la cara posterior no es del todo ciega (fig. 9). Asimismo, la sección de la porción alta del cartílago hay que realizarla al final, una vez disecado el conducto en todo su contorno y, dado que la disección es muy próxima, no existe peligro de lesión de las arterias antes mencionadas. La gran herida resultante se reconst ru ye dejando en la parte inferior de la T la sutura correspondiente a la nueva apertura del conducto en su parte horizontal. Dado que esta cirugía supone un gran traumatismo, conviene que en todo momento seamos muy cuidadosos en el trato a los tejidos, no aconsejando la hemostasia mediante bisturí eléctrico. Las suturas de elección son reabsorbibles de gran tensión y muy finas (vicryl 3/0) para la aproximación, y monofilamento para el cierre de la piel y anastomosis del conducto (fig. 10). Todas estas medidas tienden a evitar la gran inflamación posterior a la cirugía que podría dar lugar a dehiscencias y a retracciones cicatriciales no deseables en la salida del conducto auditivo.

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Fig. 9. — Ablación del conducto vertical: corte del conducto en su parte inferior y disección de la pared medial.

Una vez terminada la cirugía se istrará la antibioterapia adecuada y se dará cobertura analgésica al menos de 24 horas. En un postoperatorio normal los puntos se retirarán a los 8-10 días. Es importante que la herida es té limpia de exudados, para lo cual se realizarán curas: al principio dos veces al día y posteriormente una vez al día con povidona yodada. CIRUGÍA DEL OÍDO MEDIO-INTERNO Miringotomía Es una técnica poco invasiva, aunque debe ser realizada con mucha cautela para evitar graves lesiones del

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oído medio-interno. Está indicada en los casos en los que existe afección del oído medio con alteración de la integridad del tímpano, que aparece enrojecido y abultado indicando que existe presión al otro lado de la membrana. Antes de realizar una miringotomía se realizará una correcta limpieza del canal externo (con solución salina templada), máxime teniendo en cuenta que lo más probable es que exista una otitis externa concurrente, de lo contrario corremos el riesgo de extender y/o aumentar la infección del oído medio. Se han descrito varias técnicas, aunque la más utilizada es la simple paracentesis que se realiza a través del cono del otoscopio con la ayuda de una aguja epidural de 20 g. La punción se realiza en una zona caudal al apoyo del martillo, en el cuadrante posterior e inferior de la membrana, y se extrae el líquido que será posteriormente debidamente estudiado. Si el manejo es cuidadoso puede realizarse también un lavado de la cavidad, teniendo cuidado de dirigir el inyectado hacia la parte más baja de la cavidad, de forma muy suave para evitar turbulencias que afecten a los huesecillos o al aparato coclear. El líquido de lavado deberá ser únicamente solución salina templada. Al ser tan pequeña la incisión, la cicatrización de la membrana es muy rápida, lo que es una ventaja, pero a la vez supone una desventaja ya que impide el drenaje de la cavidad. Por esta causa hay que mantener un soporte antibiótico adecuado y realizar un seguimiento muy cercano de estos casos. Respecto al tratamiento antibiótico, se recomienda una duración míni-

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Fig. 10. — Ablación del conducto vertical: cierre del defecto.

ma de tres a seis semanas y dado que en un principio no disponemos de estudios microbiológicos, se comenzará con agentes de amplio espectro como cefalosporinas o trimetoprin-sulfa (ver capítulo II, Otitis ex te rn a ) . El uso de corticosteroides está indicado sólo inicialmente para reducir la inflamación. En algunas ocasiones puede requerir otras cirugías más invasivas. Esta técnica en principio sencilla tiene el gran inconveniente de ser de mala ejecución por falta de visibilidad. Osteotomía de la bulla Existen dos s quirúrgicos para realizar una osteotomía de la bulla: la vía lateral y la vía ventral. La osteotomía de la bulla por vía lateral suele ir ligada a la ablación del canal externo que ha sido expuesta anteriormente y es el mejor tratamiento para aquellas afecciones crónicas del oído medio que van acompañadas de graves alteraciones del canal auditivo externo, fundamentalmente las lesiones proliferativas. En estos casos la apariencia del canal auditivo ocupado de tejido hiperplásico esconde por debajo una gran afectación del oído medio con perforación del tímpano y alteraciones radiológicas severas de la bulla. La zona debe ser preparada para una cirugía aséptica. Se realizará una terapia antibiótica preop e ra to ri a .

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A continuación, se realiza una incisión en T según el esquema y se comienza la disección del conducto auditivo externo como se dijo anteriormente. Llegados al cartílago anular se extirpa el conducto externo y se continúa la disección del nervio facial y de la glándula parótida que se encuentran en posición caudoventral al canal (fig. 11). Una vez identificado el nervio y disecado se manejará con la ayuda de cintas umbilicales o con un “penrose”, lo que permite su retracción fuera del lugar de disección y por lo tanto su lesión. En cuanto a la glándula, se realizará una suave disección del borde superior y se retraerá ventralmente con un separador. Se continúa posteriormente con la disección del cartílago anular que se desinserta de los músculos auriculares y del tejido conjuntivo que lo rodea. Asimismo, es importante la localización de la vena retroglenoidea procedente de la maxilar interna y que en caso de lesionarse accidentalmente es difícil de ligar ya que tiene tendencia a retraerse en el foramen ret ro a rticular localizado entre el borde anterior del meato acústico y el proceso retroarticular del temporal. En el caso de lesión accidental la única forma de controlar la hemorragia es el taponamiento del foramen con cera ósea. Se procede a la amputación del conducto hasta la prominencia ósea que es la parte superior de la bulla. La colocación de un separador Gelpi nos facilitará la visualización y disección de la bulla. Con una pinza gubia se amplía el conducto óseo ventralmente, lo que permitirá la limpieza de la cavidad de

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Fig. 11.— Disección sobre una pieza anatómica en la que se observa la posición del nervio facial, la glándula parótida sostenida por una pinza y la unión entre el cartílago auricular y el anular. Estas disecciones anatómicas son mucho más limpias ya que no se trabaja con tejidos alterados.

lavados, legrado con cucharilla cortante y, en fin, la eliminación de exudados y restos tisulares (figs. 12 y 13). Una vez limpia se procederá a la colocación de un drenaje desde el interior de la bulla, que pasará por un túnel realizado por debajo de la parótida hasta el exterior. Este drenaje se mantendrá, como mínimo, las primeras 48 horas (fig. 14). Las dificultades técnicas se centran en evitar la lesión de la retroglenoidea que puede tener consecuencias fatales para el paciente y las lesiones del nervio facial que pueden ser fácilmente subsanables si la disección se realiza lo más cerca posible del pericondrio. Aún así pueden producirse pequeñas lesiones producidas por manejo quirúrgico y las consecuencias son recuperables lentamente después de la cirugía. En los casos en que se realice esta cirugía por la presencia de neoplasias cabe la posibilidad de resecar el nervio, si está incluido en el tejido neoplásico. En todos estos casos hay que tomar las medidas oportunas para prevenir una queratitis seca. Una complicación indeseable es la aparición de un síndrome vestibular posterior a la cirugía y que puede

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ser debido a una grosera manipulación del lavado y legrado de la cavidad, dando lugar a una laberintitis. Otra complicación, menos peligrosa pero mucho más frecuente, es la contaminación y dehiscencia de la sutura de la herida quirúrgica, hecho bastante lógico ya que es muy difícil en esta localización realizar una antisepsia correcta del campo quirúrgico. Por ello esta cirugía debe ser considerada “a priori” como una cirugía “limpia/contaminada” por lo que es conveniente aplicar las medidas oportunas (que consisten fundamentalmente en un buen lavado del campo quirúrgico antes de comenzar la sutura). Como hemos apuntado ante ri o rmente, también cabe la posibilidad de realizar una osteotomía de la bulla por vía lateral, como técnica única, sin ablación del conducto, bien porque no está afectado, o bien porque se ha eliminado en una cirugía anterior. En estos casos la disección se realiza en la base de la oreja, no se entra en el canal auditivo. La penetración en la bulla se realiza con la ayuda de un clavo de Steiman y con perforadora manual, realizando una perforación de la pared lateral de la bulla. El manejo debe ser muy cuidadoso ya que puede ser más frágil de lo normal o más grueso, y en todo caso, hay que ampliar el o ri ficio con una pinza gubia. Este es un poco utilizado, ya que es difícil anatómicamente y no tiene ninguna ventaja con respecto a la vía ventral. El abordaje de la bulla por vía ventral ofrece un mejor drenaje de la cavi-

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Fig. 12.— Drenaje de la bulla por vía lateral: una vez eliminado el conducto auditivo externo se podrá observar el meato acústico externo del hueso temporal.

Fig. 13.— Drenaje de la bulla por vía lateral: ampliación del meato acústico.

dad y se eliminan las lesiones yatrogénicas del nervio facial. El problema de esta técnica es que si el conducto externo está afectado hay que realizar dos cirugías muy diferentes y se alarga considerablemente el tiempo anestésico. La colocación del paciente es en decúbito dorsal (supino) con la cabeza extendida. Una vez realizada la toilette quirúrgica la bulla es perfectamente palpable a través de la piel en posición caudal y medial a la

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rama vertical de la mandíbula, muy cercana a la rama del hioides. Trazando dos líneas imaginarias, la primera a lo largo del eje medio ventral y la segunda perpendicular que una las dos ramas mandibulares, la incisión se realizará como la figura 5, y en una longitud de 7 a 10 cm. El primer plano muscular pertenece al platisma (fig. 15), que es seccionado en el mismo sentido que la incisión cutánea, quedarán expuestas la vena linguofacial y los músculos digást ri c o (lateral) y milohioideo (medial) (fig. 16). La disección avanza a un plano más profundo separando de forma roma estos dos músculos; aparecerá un espacio re c o rrido longitudinal-

Fig. 14.— Drenaje de la bulla por vía lateral: cierre del defecto dejando un drenaje que llega hasta la cavidad timpánica.

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Fig. 15.— Drenaje de la bulla por vía ventricular: sección del músculo platisma.

mente por el nervio hipogloso y su vascularización (figs. 17 y 18). Desplazando este conjunto hacia medial y mediante la utilización de separadores que protegen las estructuras antes mencionadas (fig. 19), se palpará en el fondo la pared de la bulla que se disecará para exponer su pared (figs. 19 y 20) y perforará con la ayuda de una aguja de Steiman (fig. 21). Se puede ampliar este orificio con la ayuda de unas pinzas gubia, procediendo a liberar pólipos y realizar lavados suaves con solución salina. Dado que la causa más frecuente de esta cirugía es el drenaje de la cavidad debido a problemas sépticos se pondrá un drenaje de tipo ”penrose” y se procederá al cierre por planos. El drenaje se mantendrá el tiempo necesario, que suele oscilar en 2-7 días. En el gato la osteotomía de la bulla suele realizarse por vía ventral para la eliminación de pólipos inflamatorios. La vía de abordaje es la misma que la descrita para el perro y la diferencia fundamental es la anatomía del interior de la bulla, puesto que se encuentra dividida por un septo en dos cavidades (medial y lateral), por lo que será necesario para realizar un buen drenaje la trepanación de ambas. Como en los casos anteriores, se procederá a aplicar la cobertura analgésica y antibiótica necesaria.

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Fig. 16.— Drenaje de la bulla por vía ventral: una vez retraído el músculo plastima se observa el músculo digástrico, el músculo milohioideo y la vena linguofacial.

Fig. 17.— Drenaje de la bulla por vía ventral: inicio de la disección entre el músculo digástrico y el músculo milohioideo; se comienza a visualizar el nervio hipogloso.

Fig. 18.— Drenaje de la bulla por vía ventral: continuación de la anterior.

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Fig. 19.— Drenaje de la bulla por vía ventral: la retracción de la musculatura y del paquete vasculonervioso con la ayuda de separadores deja ver la pared ventral de la bulla cubierta parcialmente por tejido muscular y conjuntivo. Es necesario recordar que estas imágenes son sobre una pieza anatómica y que en este punto y en presencia de patologías de la bulla el campo quirúrgico es mucho más sucio que el de estas imágenes.

Fig. 20.— Drenaje de la bulla por vía ventral: elevación y retracción del tejido que cubría la bulla.

Fig. 21.— Drenaje de la bulla por vía ventral: trepanación de la bulla en un paciente con afectación del oído medio.

CAPÍTULO V CIRUGÍA DEL OÍDO

CANIS ET FELIS N.o 46

ibliografía CAPÍTULO I

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