Patologia Quirurgica Del Bazo 3u6d65

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Dr. Héctor Arroyo Sabogal

ANATOMIA El bazo Es un órgano linfoide, ubicado en el hipocondrio izquierdo;es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de café, con una cisura medial en su cara interna DIMENSIONES -Log: 10 a 12 cm -Ancho:8cm -Espesor: 4cm -peso : 150 g .

TOPOGRAFIA UBICACIÓN:cuadrante superior

izquierdo y posterior del abdomen cubierto por la caja torácica (9a. a llva. costillas) Una cara convexa en o con el hemidiafragma izquierda Una cara cóncava en relación con la curvatura mayor del estómago.

LIGAMENTOS SUSPENSORIOS • Ligamento esplenodiafragmático: une el bazo al diafragma; • Ligamento esplenocólico: une al bazo con el ángulo esplénico del colon; • Ligamento preesplénico: une el bazo (polo inferior e hilio) al ligamento gastrocólico, estos tres ligamentos son muy poco vascularizados; • Ligamento esplenogástrico, doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estómago al hilio esplénico por donde transcurren los vasos cortos del estómago; y • Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la cola del páncreas al hilio esplénico conteniendo la arteria y vena esplénica así como la cola del páncreas.

El bazo normalmente no es palpable, para hacerlo debe haber aumentado un 1/3 de su tamaño, ocasionalmente es percutible y se hará en la línea axilar interna, a nivel de la 9a., 10a., y 11a. costillas.

ROTURA ESPONTÁNEA DE BAZO • Muy rara en bazo normal, • se produce mayormente en bazos aumentados de tamaño por trastornos hematológicos, tumores o en infecciones generales, • es la mayor causa de muerte en la mononucleosis infecciosa entre la segunda y cuarta semana, • se ha descrito en el paludismo, sarcoidosis, leucemia aguda y crónica, anemia hemolítica y policitemia vera.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TRAUMA ESPLENICO Dependiendo de la gravedad de la lesión y la rapidez de la hemorragia o lesión concomitante de otros órganos será la manifestación clínica. Con pérdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecerán signos y síntomas de hipovolemia, anemia o shock. • Al examen Clínico Dolor en cuadrante superior izquierdo. Dolor referido al hombro izquierdo a la palpación del nervio frénico (Signo de Seagesser). Dolor referido a hombro izquierdo a la palpación de hipocondrio izquierdo luego de unos minutos en posición de Trendelemburg (Signo de Kehr); positivo en el 50% de los casos. Palpación de una masa o área de matidez fija en hipocondrio izquierdo (Signo de Ballance). • Laboratorio La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad puede ser de ayuda diagnóstica. • Radiología Radiografía de tórax: Identificar fracturas costales de 9a., 10a., y 11va. costillas, de existir, en 1/5 de los casos hay lesión esplénica. Diagnosticar neumo o hemoneumotórax. Radiografía de abdomen simple: presencia de sombra esplénica, desplazamiento del estómago hacia la línea media (75% de los casos por causa esplénica), elevación del hemidia-fragma izquierdo, depresión del ángulo esplénico del colon. Paracentesis y lavado peritoneal. Ecografía, TAC.

PARA HIPERESPLENISMO CRONICO Y GRAVE • LEUCEMIA DE CELULAS PILIFORMES. • TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS. • SINDROME DE FELTY. • METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENA. • TALASEMIA MAYOR. • ENFERMEDAD DE GAUCHER. • ESPLENOMEGALIA POR HEMODIALISIS. • DREPANOCITOSIS. • SIDA. • TROMBOCITOPENIA POR HEROÍNA.

TRAUMA ESPLENICO • ES EL ORGANO INTRAABOMINAL QUE MAS COMUNMENTE SE LESIONA EN TRAUMAS CONTUSOS. • LA MORTALIDAD HA DISMINUIDO HASTA UN 2-6 %. • TODA LESION EN C.S.I. ENTRE LA 7 Y LA 10 COSTILLA SE DEBE PENSAR EN LESION ESPLENICA.

TRAUMA ESPLENICO CLASIFICACION • 1º.HEMATOMA - LACERACION • Hematoma subcapsular esplénico menor al 10 % de superficie • Laceración ruptura capsular menor a 1 cm en profundidad

• 2º. HEMATOMA - LACERACION • Hematoma subcapsular esplénico ( 10 - 50 % de superficie ) intraparenquimatoso menor a 5 cm de diámetro • Laceración de 1 - 3 cm en profundidad. No hay compromiso de vasos trabeculares

Patogenia del hiperesplenismo 1.

Mayor secuestro de células

hemáticas por causa de esplenomegalia. 2.

Producción por el bazo de una

sustancia humoral que inhibe la producción o liberación de células hemáticas desde la médula ósea. El hiperesplenismo puede ser primario o secundario

Criterios para el diagnóstico de hiperesplenismo primario - No hay etiología secundaria de descubrimiento clínico, - Patología esplénica no diagnosticada, - Buena respuesta a la esplenectomía, - Linfoma o leucemia posibles después de esplenectomía. • Hiperesplenismo secundario De las causas múltiples de esplenomegalia e hiperesplenismo el 50% de ellas tendrá una enfermedad específica diagnosticada, otro 10% requerirá cortes de bazo, hígado y ganglios para establecer la causa, los restantes casos se clasificarán como hiperes-plenismo primario. • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Valoración clínica del hiperesplenismo Historia y exploración física, estudio de laboratorio sistemático y cuidadoso. Pruebas cutáneas para TBC, histoplamosis, etc. Pruebas serológicas para enfermedades de la colágena. Estudio de inmunoproteínas. Biopsia y cultivo de la médula ósea. Biopsia de ganglio linfático y cultivo (adenopatía). Biopsia por aspiración y cultivo de hígado Arteriografía de las circulaciones hepática y esplénica.

Establecido el diagnóstico se deberá resolver el problema de extirpar o no el bazo o dar tratamiento a la enfermedad subya- cente con observación al cuadro hematológico.

ESPLENOMEGALIA

es el aumento patológico del tamaño del bazo más allá de sus dimensiones normales  ETIOLOGÍA se puede producirse por distintos mecanismos:

Hiperplasia del sistema retículoendotelial: anemias hemolíticas, como por ejemplo esferocitosis hereditaria, talasemias y enfermedad de células falciformes, anemia hemolítica autoinmune, etc.

Esplenomegalia congestiva. En la mayoría de los casos resulta de enfermedad hepática, en especial por cirrosis con hipertensión portal (síndrome de Banty)

Anormalidades en la morfología de los eritrocitos. En especial esferocitosis hereditaria, talasemias y enfermedad de células falciformes, anemia hemolítica autoinmune y policitemia vera pueden causar atrapamiento de eritrocitos en los sinusoides de la pulpa roja, lo que produce esplenomegalia y anemia.

esplenomegalia maligna. Los linfomas (linfoma de Hodgkin y linfomas no Hodgkin) representan las enfermedades malignas primarias más frecuentes del bazo, aunque también es un foco de asentamientos de otras enfermedades malignas como LMC, LLC, etc

Esplenomegalia por depósito. La infiltración del bazo por material anormal ocurre en varias enfermedades, como la amiloidosis y varias "enfermedades por depósito" (Gaucher, Neimann-Pick).

infecciones virales Infecciones parasitarias(Paludismo, etc.) Infecciones bacterianas (Tuberculosi s, Brucelosis, etc.)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El paciente con esplenomegalia lo podemos encontrar en al menos cuatro situaciones clínicas:  Paciente con enfermedad sistémica

fiebre, síndrome constitucional, adenopatías, poliartralgias o poliartritis, o signos de hepatopatía crónica o hipertensión portal.

 Paciente asintomático: hallazgo fortuito.

 Paciente con esplenomegalia sintomática

 Paciente con hiperesplenismo, caracterizado por esplenomegalia, citopenias, MO normal o con hiperplasia de las tres series celulares, reticulocitos o formas inmaduras circulantes.

Diagnóstico Inspección abdominal

Palpación

Diagnóstico Percusión: el timpanismo en hipocondrio izquierdo desaparece

Pruebas de laboratorio: analítica de sangre

Pruebas de imagen: es de elección la ecografía abdominal; aunque también se realizan TAC y gammagrafía.

Exámenes específicos para la causa de sospecha

Pseudoquiste esplenico

QUISTE ESPLENICO Pseudoquiste esplenico

Hematoma esplenico

ABSCESO ESPLÉNICO • El absceso esplénico es una rara entidad la cual se ha reportado con una frecuencia de 0.14-0.7% en series de autopsia, • los rangos de mortalidad son del 47%, • El manejo oportuno disminuye la mortalidad a 14%. • la literatura sugiere predominio en hombres, todos los grupos de edad se pueden afectar sin embargo hay un aumento en la incidencia en la 4ª década de la vida.

ETIOLOGÍA • El absceso esplénico tiene etiología diversa • La más común es por vía hematógena de foco infeccioso de cualquier parte del cuerpo, Endocarditis infecciosa en un 10-20%, tifoidea, paratifoidea, malaria,

infección de tracto urinario, neumonía, osteomielitis, otitis, mastoiditis e infecciones pélvicas,

• Infartos esplénicos infectados, • hemoglobinopatías, traumatismo esplénico, pacientes diabéticos, alcohólicos e inmunosuprimidos son el grupo más afectado.

Etiología del absceso esplenico Aerobios Gram-positivos cocos: Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus. Gram-negativos bacilos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas species, Salmonella species. Anaerobios Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium acnes. Polimicrobial Mas de 50% casos Micotícos Candida Flora inusual - Burkholderia pseudomallei (occasionalmente reportada en melioidosis), abscesos actinomicoticos y micobacterianos.

El cuadro clínico • • • • • • • • • •

Fiebre en más del 90% de los casos, Dolor abdominal en más del 60%, Dolor en hipocondrio izquierdo en más del 39%, recordando que el dolor es por esplenitis, Si esta involucrada la pleura diafragmática puede dar dolor en hombros, Dolor pleurítico en base pulmones izquierda se agrava con la tos o con el esfuerzo espiratorio. Malestar general, Dispepsia, Datos clínicos de sepsis, Edema de tejidos blandos, Esplenomegalia en menos del 50%, En la radiografía de tórax se observa elevación del hemidiá- fragma izquierdo 15%, pudiendo haber derrame pleural izquierdo 30%.

ABSCESO HEPATICO • El tamaño y localización del absceso determina su relación con la afectación de otros órganos y sus posibles rutas de extensión o fistulización, • los abscesos múltiples y pequeños tienden a formar su contenido en la capsula esplénica, • los abscesos crónicos del polo superior del bazo tienden a fistulizar hacia la

pleura, • los abscesos originados en el polo inferior pueden involucrar el ángulo esplénico

colónico, el estómago, el páncreas pueden estar involucrados por continuidad.

Estudios de Laboratorio •

Citología hemática: demuestra leucocitosis mayor a 20,000 con desviación a la izquierda de

la línea celular, los pacientes inmunodeprimidos pueden no presentar estas alteraciones, los

cultivos positivos pueden sugerir el foco primario para documentar el diagnóstico.

Estudios de Imagenología • La radiografía de tórax revela cambios inespecífico, • elevación de hemidiáfragma izq. (>30%), derrame pleural (>20%), • las radiografías de abdomen no son de mucha utilidad a menos que se encuentre colección de gas o cambios en la densidad de los tejidos blandos, • las imágenes con radio isótopos son de poco valor, • El Ultrasonido es un método efectivo no invasivo económico con una sensibilidad del 75% y especificidad del 70%, sin embargo depende del operador.

La TAC abdominal es el estudio radiológico de elección para el diagnostico de absceso esplénico con una sensibilidad del 100%. Se puede delinear las medidas, topografía y posibles rutas de a las estructuras esplénicas. Además de poder realizar el drenaje guiado de manera percútanea. La aspiración percútanea guiada por TAC o Ultrasonido para toma de muestra para cultivo y biopsia son la tendencia para el diagnostico y

tratamiento de esta patología

Tratamiento • • • • • • • •

Antibióticos de amplio espectro, drenaje percútaneo, esplenectomía abierta o laparoscópica, Drenaje abierto (Transpleural, extraperitoneal, abdominal, retroperitoneal)

COMPLICACIONES Hemorragia del parénquima esplénico, Neumotórax, Derrame pleural izquierdo, Absceso subfrénico, Perforación de Colon, Estomago, Intestino delgado, Pseudoquiste pancreático ó fístula, • Trombocitósis post esplenectomía, • Neumonía ó Atelectásias, Sepsis post esplenectomía.

DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECO TAC

TUMORES DEL BAZO • EL TUMOR BENIGNO MAS COMUN ES EL HAMARTOMA O ESPLENOMA, • NO SON VERDADERAS NEOPLASIAS. • PUEDE ESTAR INDICADA LA ESPLENECTOMIA.

TUMORES MALIGNOS DEL BAZO • LOS T. MALIGNOS SON RAROS Y SE ORIGINAN EN LOS TEJ.

QUE COMPONEN EL PARENQUIMA ESPLENICO. • LOS QUE SE ORIGINAN EN LOS TEJ. CAPSULARES Y MEDULARES SON EL FIBROSARCOMA Y EL SARCOMA DE CELULAS FUSIFORMES. • EL LINFOSARCOMA Y EL SARCOMA DE CELULAS RETICULARES SE ORIGINAN EN LOS ELEMENTOS LINFOIDES. MUY RARA VEZ ESTA CONFINADO AL BAZO. • HEMANGIOSARCOMA ES UN TUMOR MUY MALIGNO CRECE RAPIDAMENTE CON EVOLUCION FATAL.

TUMORES METASTASICOS DEL BAZO • SON MAS RAROS DE LO QUE SE

PODRIA SUPONER. • NO SE SABE POR QUE NO HAY

TANTAS METASTASIS ESPLENICAS, AUN EN CASO DE TUMORES DIFUSOS. • CASI TODOS LOS TUMORES PUEDEN DAR METASTASIS AL BAZO.

ENFERMEDADES ESPLENICAS MENOS FRECUENTES • TROMBOSIS DE LA VENA ESPLENICA: CAUSA RARA DE TROMBOSIS CURA SOLO

CON ESPLENECTOMIA.

BAZO FLOTANTE O ECTOPICO: ANOMALIA DEL DESARROLLO INCOMPLETO O MALA FUSION DE LOS LIGAMENTOS. DOLOR POR TRACCION,

MASA ALEJADA DE SU ORIGEN, CUALQUIER EDAD, TORSION, NECROSIS. Tx: ESPLENECTOMIA O FIJACION.

ENFERMEDADES ESPLENICAS MENOS FRECUENTES •

ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLENICA: RARO, MAS EN MUJERES, LA ETIOLOGIA MAS

COMUN ES LA DISPLASIA MEDIAL DE LA PARED, EN LOS HOMBRES ARTERIOSCLEROSIS. OTRAS

CAUSAS PANCREATITIS, TRAUMA, ARTERITIS.

FUNDAMENTOS DE LA Cirugía CONSERVADORA DEL BAZO

• Es el órgano que contiene mas tej. Reticuloendotelial. • Posee funciones muy importantes en la prevención de las infecciones.

• En la pulpa roja se destruyen las partículas de antígenos. Y EN LA PULPA BLANCA LOS LINFOCITOS PRODUCEN anticuerpos.

• Los esplenectomizados tienen dificultad para destruir ciertas bacterias (neumococo, hemophilus, neiseria entre otros).

FUNDAMENTOS DE LA Cirugía CONSERVADORA DEL BAZO • Tienen disminución en el suero de ig.M, disminución sérica de la concentración de properdina y reducción de la actividad de las opsoninas. • Dosis profilácticas de antibióticos. • Niños y ancianos están propensos a SINDROME desepsis grave posesplenectomia ( sindrome de opsi ).