Oftalmologia Basica 3v4u2i

CURSO DE CIENCIAS BÁSICAS Y CLÍNICAS Tomo14 Preliminares.indd i

Oftalmología básica para estudiantes de Medicina y residentes de Atención primaria Complemento 5.a edición

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Para obtener información sobre cómo ser miembro de la American Academy of Ophthalmology, asistiendo al Academy’s Annual Meeting, llame al (415)561-8500, Fax (415)561-8533, visite la página web de la Academia, www.aao.org, o escriba a la AAO, 655 Beach St., San Francisco, CA 94109, USA. For information on becoming a member of the American Academy of Ophthalmology, attending the Academy’s Annual Meeting, please call (415) 561-8500, FAX (415) 561-8533, visit the Academy’s website at www.aao.org or write to AAO, 655 Beach St., San Francisco, CA 94109, USA.

La Academia proporciona este material únicamente con fines educativos, y no se pretende que representen el único o mejor método o procedimiento en todos los casos, ni que sustituyan el criterio del médico o den consejos específicos para el tratamiento de un caso. Todas las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y fármacos alternativos para cada fármaco o tratamiento quedan fuera del ámbito de aplicación de este material. Toda la información y las recomendaciones que contiene se deben verificar antes de su aplicación, revisando la información actualizada contenida en los prospectos del fabricante o en otras fuentes independientes, y teniendo en cuenta la situación y el historial de cada paciente. Las referencias que se hacen en este curso a ciertos fármacos, instrumentos y otros productos tienen únicamente la finalidad de informar y con ello no se pretende recomendar su uso. En algunos casos se incluye información sobre indicaciones que no se consideran estándar a nivel general, reflejando las indicaciones que no están incluidas entre las aprobadas por la FDA, o que sólo están aprobadas para un uso restringido en investigación. La FDA ha afirmado que es responsabilidad del médico determinar la situación en la FDA de cada fármaco o dispositivo que pretenda utilizar, y utilizarlos con el consentimiento apropiado del paciente cumpliendo las leyes aplicables. Específicamente, la Academia rechaza cualquier responsabilidad sobre lesiones o daños de todo tipo, derivados de negligencia o de cualquier otra causa, y de cualquier otra responsabilidad que pudiera derivarse de alguna recomendación o información contenidas en esta obra. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, nor to replace a physician’s own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindications, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommendations should be verified, prior to use, with current information included in the manufacturers’ package inserts or other independent sources, and considered in light of the patient’s condition and history. Reference to certain drugs, instruments, and other products in this publication is made for illustrative purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some materials may include information on applications that are not considered community standard, that reflect indications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research settings. The FDA has stated that it is the responsibility of the physician to determine the FDA status of each drug or device he or she wishes to use, and to use them with appropriate patient consent in compliance with applicable law. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise from the use of any recommendations or other information contained herein.

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Curso de Ciencias Básicas y Clínicas

Complemento Editor Fred M. Wilson II, MD

Colaboradores Preston H. Blomquist, MD Steven J. Gedde, MD Karl C. Golnik, MD David K. Wallace, MD Fred M. Wilson II, MD

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Índice Introducción general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1 Introducción a la práctica de la Oftalmología . . . . . . . . . . . .

1

La práctica de la Oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las responsabilidades del residente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El estrés en la formación durante la residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconocer el estrés y sus causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Superar el desánimo inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones éticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sobre este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Más allá de este manual: formación y entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 5 6 7 7 8

2 Generalidades de la evaluación oftalmológica . . . . . . . . . . . .

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Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equipamiento oftalmológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actitud del médico y trato con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pacientes ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Documentación médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 10 10 11 12 12 13 13 14

3 Historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Objetivos de la historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métodos de registro de la historia clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Componentes de la historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síntoma principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicaciones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes generales médicos y quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicaciones sistémicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Índice

4 Exploración de la agudeza visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Convenciones y material para la exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notación de la medición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Optotipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abreviaturas estándar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos de medida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agudeza visual lejana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agudeza con estenopeico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agudeza visual cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras pruebas de visión cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de agudeza en pacientes especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de baja visión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agudeza visual en niños y adultos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variables en la medición de agudeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agudeza visual no corregible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ambliopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras pruebas de función visual sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensibilidad al contraste, deslumbramiento y visión cromática . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 25 26 27 27 28 29 29 30 30 31 31 34 36 36 38 39 40 40

5 Refracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Generalidades de la refracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nociones de óptica ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principios de vergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de lentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estado refractivo del ojo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notación de lentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transposición de lentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equivalente esférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frontofocómetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retinoscopia y refinamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica de retinoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neutralización con un retinoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Determinación del cilindro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Refinamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Refracción ciclopléjica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba duocrómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Balance binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punto próximo y adición para lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normas para la graduación de gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normas generales de graduación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Graduación en miopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Graduación en hipermetropía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Graduación en astigmatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Graduación en presbicia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Consideraciones ópticas sobre las gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inclinación pantoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distancia interpupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6 Exploración de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Terminología en estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terminología en movilidad ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Función de los músculos extraoculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Visión global de la exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de binocularidad y fusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esteropsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras pruebas del estado binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de alineamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba del reflejo rojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba de reflejos luminosos corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cover test (pruebas de tapado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras consideraciones sobre pruebas de alineamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación de los movimientos oculares (movilidad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81 83 83 85 87 87 87 87 89 89 89 90 93 94 95 95

7 Exploración pupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Anatomía de las vías pupilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vía parasimpática (vía del reflejo fotomotor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vía del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vía simpática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración de las pupilas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba del reflejo fotomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba de iluminación alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pupilas anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones del iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defecto pupilar aferente relativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disociación luz-proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pupila en midriasis fija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99 99 101 101 101 101 102 103 104 104 104 104 106 106 107 108 109

8 Examen del campo visual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 El campo visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Campo visual por confrontación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prueba de la rejilla de Amsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perimetría manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pantalla tangente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perimetría de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perimetría automatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetos de prueba y estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selección de la prueba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpretación del campo impreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defectos campimétricos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ojo y forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simetría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defectos campimétricos con valor localizador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Progresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116 117 117 117 118 119 120 120 121 122 124 124 125 125 126 127 128 130

9 Examen externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Colocación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observación general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cabeza y cara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Párpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cabeza y cara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Párpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auscultación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137 137 139 139 141 142 144 145 147 147 148 148 149 149 149 150 150

10 Biomicroscopia con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . 167 Usos de la lámpara de hendidura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Partes de la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brazo de observación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brazo de iluminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soporte para el paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros rios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparación y colocación del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principios de iluminación con la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Iluminación difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iluminación focal directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reflexión especular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transiluminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iluminación lateral indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispersión escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iluminación oscilante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La lámpara de hendidura como instrumento de medida . . . . . . . . . . . . . . Gonioscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oftalmoscopia con la lámpara de hendidura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tonometría de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotografía con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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171 172 173 174 175 175 176 176 176 178 178 178 178 178 179

11 Exploración del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Generalidades de la exploración del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glándula lagrimal y piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Párpados y pestañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blefaritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conjuntiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conjuntiva palpebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conjuntiva límbica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conjuntiva bulbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras alteraciones conjuntivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiesclera y esclera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiescleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pigmentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Placas hialinas involutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Película lagrimal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grado de humedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menisco lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tiempo de rotura lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras alteraciones de la película lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epitelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capa de Bowman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membrana de Descemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotelio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profundidad de la cámara anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tyndall proteico y celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sangre y otras sustancias extrañas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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181 182 183 184 185 187 187 191 192 195 196 196 196 197 198 199 199 199 199 199 200 201 201 203 205 206 207 207 207 207

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Iris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nódulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neovascularización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quistes y tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vestigios de membrana pupilar persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras alteraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subluxación y luxación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espacio retrolenticular y vítreo anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gonioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tinciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluoresceína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rosa de Bengala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

208 209 209 209 209 209 210 210 213 213 213 214 216 216 218 218 219

12 Tonometría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Convenciones en la medición de la PIO y medias poblacionales . . . . . . . . . . . . Tipos de tonómetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tonómetros de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tonómetros de indentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tonometría de aplanamiento de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desinfección de la punta de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tonometría de indentación de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desinfección del tonómetro de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223 223 223 224 225 226 226 227 227 227

13 Exploración del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Referencias anatómicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dilatación pupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomicroscopia con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oftalmoscopia directa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ajuste del casco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selección y colocación de la lente de condensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cambio de posición para ver diferentes áreas del fondo . . . . . . . . . . . . . . . Secuencia de la exploración completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depresión escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transiluminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración del segmento posterior con la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . Biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomicroscopia con lente de Hruby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomicroscopia con lente de o. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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233 237 237 239 240 240 241 241 242 244 246 246 249 249 249 250 251

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Índice

Oftalmoscopia directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dibujo del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dibujo de los hallazgos en biomicroscopia con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomografía de coherencia óptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El fondo normal y sus variantes comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papila óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasos sanguíneos retinianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coloración del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periferia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Humor vítreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

䊉

xi

252 252 254 257 258 259 259 259 259 260 260 261 262 263 263 264 265 266 267 268

14 Urgencias oftalmológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Equipamiento y evaluación general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismos oculares en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abrasión corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuerpo extraño corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laceración del globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laceración palpebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contusión ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipema traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractura orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infecciones oculares en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oftalmía neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conjuntivitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoftalmitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las verdaderas urgencias oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causticación ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oclusión de la arteria central de la retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glaucoma por cierre angular agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279 280 281 281 282 283 284 284 286 287 288 288 289 289 290 291 291 292 293 294 295

15 Medicaciones oculares comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Anestésicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colorantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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299 300

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Índice

Antiinfecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corticoesteroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antinflamatorios no esteroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Midriáticos y ciclopléjicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiglaucomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agonistas colinérgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agonistas adrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antagonistas beta-adrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhibidores de la anhidrasa carbónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análogos de prostaglandinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agentes hiperosmóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descongestionantes, vasoconstrictores y antialérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lubricantes y lágrimas artificiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deshidratadores corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

300 300 300 303 304 304 304 304 304 307 307 307 308 308 308 308

00 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Tablas 3-1 4-1 4-2 5-1 5-2 5-3 5-4 6-1 6-2 6-3 6-4 7-1 8-1 8-2 8-3 9-1 9-2 9-3 9-4 9-5 9-6 9-7 11-1 11-2 12-1

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Preguntas para averiguar el principal síntoma oftalmológico . . . . . . . . Notaciones y abreviaturas de agudeza visual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Déficit visual y estimación de la discapacidad visual. . . . . . . . . . . . . . . . . Notaciones en la prescripción de gafas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controles más frecuentes en el foróptero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectos sistémicos de los ciclopléjicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amplitudes medias de acomodación según la edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de heteroforia y heterotropia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abreviaciones clínicas usadas en la descripción del estrabismo . . . . . . Acciones de los músculos extraoculares en posición primaria . . . . . . . Modo de anotar los resultados del cover test alternante . . . . . . . . . . . . . . Hallazgos pupilares en situaciones clínicas habituales . . . . . . . . . . . . . . . Adición de cerca recomendada para perimetría manual o automatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ejemplos de parámetros de prueba para perimetría automatizada . . Términos empleados para describir los defectos del campo visual . . Equipamiento para el examen externo del ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Características de las alteraciones frecuentes de la piel. . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones frecuentes de los párpados, pestañas y cejas . . . . . . . . . . . . Valores normales de la estructura y función de los párpados en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Método para medir el grado de ptosis del párpado superior. . . . . . . . . Método para medir el grado de retracción del párpado superior . . . . Método para medir el ángulo de la cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . Gradación de la reacción celular y proteica en el espacio retrolenticular y el vítreo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Método de Shaffer para clasificar los ángulos de la cámara anterior . Tabla de conversión para el tonómetro de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 28 37 54 59 69 71 84 84 86 92 105 121 121 125 140 141 143 144 144 145 146 214 217 228

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Índice

13-1 Características anatómicas del polo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-2 Fármacos para dilatar y contraer la pupila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-3 Comparación de instrumentos para el examen del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-4 Aberturas de iluminación en el oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . . . 13-5 Enfoque del oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-6 Código de color para el dibujo del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-7 Características principales del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-8 Cambios degenerativos normales del ojo senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-9 Problemas frecuentes en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-1 Antibacterianos oftálmicos tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-2 Fármacos antivíricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-3 Fármacos antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-4 Midriáticos y ciclopléjicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15-5 Fármacos para el glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

䊉

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234 237 238 252 253 256 262 263 268 301 302 303 305 306

Protocolos clínicos 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 8.3 8.4 9.1 9.2

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Medición de agudeza visual lejana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de agudeza visual con estenopeico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de agudeza visual cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición del PPA y PPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de agudeza en pacientes con baja visión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comprobación de la fijación y el seguimiento en un lactante . . . . . . . Realización de la prueba de tropia inducida en lactantes sin estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Determinación del ojo fijador en pacientes con estrabismo . . . . . . . . . Medición de la estereoagudeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso del frontofocómetro manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de la potencia del bifocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de la potencia y la orientación de prismas. . . . . . . . . . . . . . . . . Medición del centro óptico de las lentes de gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de la distancia al vértice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la prueba del reflejo luminoso corneal de Hirschberg Realización de la prueba del reflejo luminoso corneal de Krimsky . . Realización del cover-uncover test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización del cover test alternante con prismas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición del cociente convergencia acomodativa/acomodación . . . . Estudio de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración del reflejo fotomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la prueba de iluminación alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración del campo visual por confrontación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la prueba de la rejilla de Amsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la prueba de la pantalla tangente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la perimetría de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de una exploración neurosensorial de la cabeza y la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de la distancia interpupilar binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41 41 42 42 43 43 44 44 44 77 78 79 79 80 95 96 96 96 97 97 109 109 110 130 132 132 134 150 152

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xiv

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Índice

9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 10.1 11.1 11.2 11.3 11.4 12.1 12.2 12.3 12.4 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 14.1 14.2 14.3 14.4

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Realización de la exoftalmometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición del desplazamiento del globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición de la posición del párpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eversión del párpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estimación de la profundidad de la cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . Iluminación del interior del ojo para examen externo . . . . . . . . . . . . . . . Palpación de la órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición del drenaje lagrimal en pacientes con epífora . . . . . . . . . . . . . Realización de pruebas de secreción lagrimal en ojo seco. . . . . . . . . . . . Medición de lesiones con la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barrido de cuerpos extraños del fondo de saco conjuntival. . . . . . . . . . Medición del tiempo de rotura lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medición del Tyndall celular y proteico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la gonioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la tonometría de aplanamiento de Goldmann . . . . . . . Desinfección de la punta de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de la tonometría de indentación de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . Desinfección del tonómetro de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obtención de la imagen del fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta Realización de la depresión escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura Realización de biomicroscopia con lente de Hruby . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de biomicroscopia con lente de o . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración del fondo de ojo con oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . Dibujo del fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . Colocación de parches y protectores oculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extracción de cuerpos extraños corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irrigación de la superficie ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realización de una paracentesis de cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . .

152 154 155 156 160 160 162 163 164 179 220 220 220 221 229 230 230 231 268 271 273 274 274 276 277 295 296 297 298

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Introducción general

El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas (CCBC) se diseñó para atender a la necesidad de proporcionar a los residentes y oftalmólogos en ejercicio un compendio exhaustivo a la vez que conciso de todo el campo de su especialidad. El CCBC ha evolucionado desde su primitivo formato, breve y esquemático, complementado en gran medida con bibliografía adicional, para convertirse en una obra autosuficiente, más útil desde un punto de vista práctico y formativo. La Academia actualiza y revisa el curso anualmente, con el objetivo de integrar la ciencia básica con la oftalmología clínica y mantener a los oftalmólogos al día de los avances en las diversas subespecialidades. El CCBC cuenta con el esfuerzo y la experiencia de más de 80 oftalmólogos organizados en trece secciones docentes, más un complemento, que colaboran con el personal editorial de la Academia. Además, el curso continúa beneficiándose de la vigencia de muchas contribuciones del profesorado de ediciones anteriores. Los del Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education de la Academia se integran en las diversas secciones docentes y, en su conjunto, supervisan cada volumen antes y después de las revisiones generales.

Organización del curso El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas consta de trece secciones y un complemento, que abordan los conocimientos oftalmológicos básicos, las diferentes subespecialidades y temas especiales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. C.

Oftalmología: actualización en medicina general Fundamentos y principios de oftalmología Óptica clínica Anatomía patológica oftalmológica y tumores intraoculares Neuroftalmología Oftalmología pediátrica y estrabismo Órbita, párpados y aparato lagrimal Enfermedades externas y córnea Inflamación intraocular y uveítis Glaucoma Cristalino y cataratas Retina y vítreo Cirugía refractiva Oftalmología básica para estudiantes de Medicina y residentes de Atención primaria

Bibliografía Los lectores que deseen profundizar en determinados temas pueden consultar las citas bibliográficas de cada capítulo y los textos básicos enumerados al final del libro. Se ha procurado que estas referencias sean más selectivas que exhaustivas, y han sido elegidas por el profesorado del CCBC por su relevancia, actualidad y disponibilidad para los residentes y oftalmólogos en ejercicio. xv

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Introducción general

También se enumeran los Materiales de la Academia relacionados en cada sección, incluyendo libros, material audiovisual, programas de autoevaluación, módulos clínicos y programas interactivos.

Conclusión El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas se ha ampliado con el paso del tiempo mediante la adición de muchos textos nuevos y numerosas ilustraciones. Las ediciones recientes han intentado hacer hincapié en la aplicación clínica, a la vez que mantienen una sólida fundamentación en las ciencias básicas. Como sucede con cualquier programa docente, se refleja la experiencia de sus autores. Como cambia el profesorado y la medicina progresa, no dejan de surgir nuevos puntos de vista sobre temas y técnicas controvertidas. Pero no pueden incluirse todas las propuestas alternativas; como en cualquier otra actividad formativa, el alumno debe consultar otras fuentes, incluyendo opiniones cuidadosamente ponderadas, como son los Patrones de Práctica Preferidos de la Academia. El profesorado y el personal del CCBC no cejan en su empeño de mejorar la utilidad formativa del curso y, usted, lector, también puede contribuir a este proceso continuado. Si tiene cualquier sugerencia o pregunta sobre la serie, por favor, no dude en ponerse en o con el profesorado o los editores. Los autores, editores y revisores confían en que el estudio del CCBC le resulte valioso durante mucho tiempo y que cada sección le ayude de forma práctica para brindar una atención de calidad a sus pacientes.

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Prefacio La quinta edición de Oftalmología básica para estudiantes de Medicina y residentes de Atención primaria pretende ayudar a los residentes del primer año de Oftalmología a funcionar eficazmente lo antes posible durante los primeros meses de su residencia. Los nuevos residentes suelen tener pocos conocimientos oftalmológicos y habilidades clínicas, aunque se espera de ellos que empiecen a trabajar como médicos casi inmediatamente. Confiando en facilitar esta exigente transición brusca y comprensible, este manual trata los principios prácticos y las técnicas esenciales o útiles para llevar a cabo diversas exploraciones y pruebas oftalmológicas e interpretar sus resultados. Se incluye información clínica y general que ayude a que los residentes entiendan la información práctica que se presenta. Los autores de este manual son oftalmólogos con mucha experiencia e interés en el entrenamiento de residentes de oftalmología: los doctores Preston H. Blomquist, MD, FACS (University of Texas Southwestern Medical Center; Dallas, Texas), Steven J. Gedde, MD (Bascon Palmer Eye Institute; University of Miami School of Medicine; Miami, Florida), Karl C. Golnik, MD (University of Cincinnatti, Cincinnatti, Ohio), y David K. Wallace, MD (University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina). Para aumentar al máximo el carácter instructivo de este manual se han incluido: • Capítulos sobre cada elemento de la exploración oftalmológica completa, organizados en el orden en que suelen realizarse. • Protocolos clínicos, en varios capítulos, con instrucciones paso a paso para algunos de los procedimientos clínicos más importantes. • Fallos y consejos útiles al final de cada capítulo, en el que se exponen algunos trucos para evitar o resolver los problemas comunes en ciertas áreas. • Bibliografía recomendada al final de cada capítulo, con una lista de lecturas relevantes y útiles para buscar información más detallada. Este manual no aspira a cubrir todo lo que debe aprender un nuevo residente de Oftalmología. Así, los residentes deben aprender sobre

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codificación diagnóstica y exploratoria, tratamiento, registro electrónico de datos, cuestiones sobre intimidad, medicina basada en la evidencia y datos de resultados e investigaciones. Aunque estos temas quedan fuera de las pretensiones de este libro, la Academia publica materiales formativos sobre ellos. Esperamos que este manual sea útil sobre todo dentro de los primeros tres a seis meses de experiencia de los nuevos residentes. Estos también deben centrar su atención en el Curso de Ciencias Básicas y Clínicas (CCBC) de la Academia y en los principales libros de texto y revistas de Oftalmología, teniendo en cuenta que aprenderán sobre todo de sus compañeros residentes, del departamento y otros profesores. Habremos cumplido nuestro objetivo si este manual facilita la transición de los nuevos residentes de Oftalmología hacia una gratificante y emocionante carrera como oftalmólogos. Fred H. Wilson II, MD Executive Editor Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Agradecimientos Este manual es una revisión de la cuarta edición de Oftalmología práctica: manual de iniciación para residentes, que surgió de una publicación anterior de la Academia titulada Manual para el nuevo residente de Oftalmología (del que se publicaron tres ediciones). La American Academy of Opftalmology agradece la colaboración de los autores de la tercera edición del manual anterior: James M. Richard, MD (editor); John A. Carver, MD; Robert L. Estes, MD; Glenn J. Green, MD; Charlene Hsu-Winges, MD; Thomas P. Mattingly, MD; Linda S. Mottow Lippa, MD; David W. Parke II, MD y Jay G. Prensky, MD. La Academia también da las gracias a los autores de la cuarta edición, cuyo trabajo sigue presente en la obra actual: Judith E. Gurland, MD; Latif M. Hamed; Karla J. Johns, MD, y Kirk R. Wilhemus, MD. Los doctores Andrew G. Lee (presidente del Comité sobre envejecimiento) y Elbert H. Magoon (presidente del Comité de relaciones oftalmológicas) también contribuyeron en el tema de Oftalmología geriátrica. Los siguientes del Comité de relaciones oftalmológicas actuaron como revisores: David Sarraf, MD, y Scott C. Sigler, MD. La Academia desea agradecer al Dr. Daniel F. Goodman, MD de San Francisco, California, que cediera sus salas de exploración al equipo de fotógrafos. Dan McGarrah fue el fotógrafo de las siguientes figuras: 4.2, 4.5, 5.11 (B), 5.12, 5.13, 7.3, PC 9.3 (1, 2), 13.6 (A), 13.7(A), 13.15 y 13.16

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