Neurorrafia Seminario Postgrado 702ok

DRA. KENNY A. NESSI M. RESIDENTE DE TERCER AÑO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL “DR. FELIPE GUEVARA ROJAS”

NEURORRAFIA

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS

GENERALIDADES  Las heridas de los nervios son más difíciles de

evaluar que la de los tendones y es frecuente que pasen inadvertidas.  Si bien las opiniones sobre el momento más

oportuno para suturar un nervio son discrepantes, se suele recomendar la reparación primaria de nervios en las heridas limpias.

GENERALIDADES  L a sutura temprana ofrece mayor probabilidad de obtener un resultado funcional satisfactorio,

pero en amos cabos se deben visualizar fascículos bien delimitados y limpios para que se pueda considerar la sutura primaria.  En este momento es más difícil suturar ya que el perineuro es muy delgado, 2 o 3 semanas

después es más grueso y retiene mejor las pequeñas suturas.

GENERALIDADES  Cuando hay que reconstruir múltiples tejidos,

la reparación de los nervios ocupa un segundo lugar en el orden de prioridades y sólo está indicada una vez que se ha obtenido una buena cobertura cutánea.  De ser posible, se recomienda no postergar la

reparación por más de 3 meses.

GENERALIDADES  A veces, es tan grande la destrucción del

nervio que no se puede corregir movilizando el nervio ni desviando su recorrido, por lo que el único recurso posible es el injerto de nervio.  Este injerto debe ser autólogo y tomarse de otro nervio cuya pérdida funcional ocasione una incapacidad mínima.

GENERALIDADES  El injerto más utilizado es el de nervio safeno

externo y se debe colocar sobre el lecho que no tenga cicatriz.  Lo fundamental en toda neurorrafia es

efectuar la sutura con poco o nada de tensión.

TÉCNICA QUIRÚRGICA  INSTRUMENTAL:  Equipo de cirugía de mano,  equipo de microcirugía,  microscopio o lupa de 3 aumentos.  Sutura Nylon monofilamento 6-0 a 10-0 con

aguja atraumática (según el nervio).  Cuadritos de látex (se colocan debajo de el nervio para aislarlo y facilitar la sutura).

TÉCNICA QUIRÚRGICA  POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito dorsal con colocación del manguito

neumático.  ANESTESIA:

General.  ANTISEPSIA:

Ambos ipsilaterales, en caso de requerir injerto.

TÉCNICA QUIRÚRGICA  COLOCACIÓN DE CAMPOS:

 1. 2. 3.

ABORDAJE Y DISECCIÓN: La incisión depende de la zona. Colocar separadores de Senn. Divulsionar con tijera de Metzenbaum para localizar los cabos. 4. Proceder a l avivamiento, que consiste en devolver a las superficies de sección la actividad nerviosa necesaria extirpando el tejido necrosado o enfermo que se opone a la regeneración.

TÉCNICA QUIRÚRGICA  ABORDAJE Y DISECCIÓN: 5. Neurorrafia: se debe realizar sin tracción ni

torsión de su eje. 6. Cierre y finalización: completada la neurorrafia se suelta el manguito, se asegura la hemostasia y se inicia el cierre de los planos. 7. Luego de la asepsia final se procede a la inmovilización con vendas de yeso.

TÉCNICA QUIRÚRGICA  Un concepto universalmente aceptado referido a la sutura

de un nervio es que al acercar ambos extremos cuando media entre los mismos un intervalo de algunos centímetros, se genera una tensión en el sitio de unión que resulta sumamente deletérea y compromete el resultado final de la sutura1.



En la mayoría de las secciones nerviosas periféricas de origen traumático se pierde sustancia nerviosa y por ende se crea un intervalo o "gap" que impide la unión de los cabos sin tensión a nivel de la sutura. Este gap es aumentado por la elasticidad natural de los muñones nerviosos que tienden a retraerse y separarse entre sí.

TÉCNICA QUIRÚRGICA  Innumerables mecanismos han sido probados y

desarrollados en los últimos 100 años para evitar dicha tensión, incluyendo las flexiones de articulaciones, pasando por las transposiciones, los injertos nerviosos, hasta los modernos neurotubos.  La flexión articular ha caído en desuso debido a que

la extensión de la articulación, aunque sea tardía, genera un nuevo trauma y afecta la progresión de la recuperación. Por otro lado, una complicación habitual de esta técnica es la rigidez articular.

TÉCNICA QUIRÚRGICA  Las transposiciones son un recurso utilizado

habitualmente, pero limitado a determinados nervios en sitios también determinados de su recorrido (típicamente el nervio cubital en el codo).

 Los neurotubos han demostrado ser exitosos pero sólo

cuando el intervalo es pequeño (3 cm). Sin embargo, su elevado costo también limita su utilización.

 La neurorrafia con injertos autólogos interpuestos, es El

Gold Standard para unir dos extremos de un nervio cuando hay pérdida de sustancia entre ellos.

NEURORRAFIA  Actualmente este método ha demostrado ser el más

apropiado. Sin embargo, el empleo de injertos no está exento de complicaciones, como la pérdida de sensibilidad en el territorio inervado por el nervio dador (generalmente el sural o safeno externo), incremento del tiempo operatorio, dolor por neuroma, infección, etc.

 Pero tal vez el punto más importante a tener en

cuenta al valorar la sutura mediante injerto es que sus resultados siempre son inferiores en cuanto a reinervación a los de la sutura directa sin tensión (neurorrafia término-terminal).

NEURORRAFIA  Teóricamente, uno podría aliviar la tensión en

el punto más crítico, es decir en la zona de interfase entre ambos extremos nerviosos, colocando puntos epineurales a una distancia de al menos 5 mm, de manera que traccionen ambos cabos hacia sí. Con ello se eliminaría la fibrosis y se permitiría el pasaje axonal a través de la neurorrafia (Fig. 1).

NEURORRAFIA Fig. 1. Esquema de la colocación de puntos epineurales. A.- Intervalo o gap. B.- Pasaje del hilo de sutura inextensible (p. ej Nylon 6.0) a través del epineuro en sitio distante (al menos 5 mm) de la sutura. Una vez acercado ambos cabos mediante los puntos de anclaje, se realiza la microsutura con puntos 10.0 con técnica habitual.

NEURORRAFIA  Mediante esta técnica, se aprovecha la

elasticidad natural que posee un nervio que al ser traccionado, puede ser desplazado una cierta distancia sin generar lesiones en su interior.

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA  Si se hallan los extremos seccionados de un

nervio, éstos se deberán unir con técnica microquirúrgica, procedimiento llamado neurorrafia.  Si dichos extremos se hallan muy alejados uno de otro, por pérdida de sustancia, se debe evitar la sutura bajo tensión, por lo cual se interpone un injerto entre los cabos.

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA

NEURORRAFIA Fig. 2. Técnica de sutura empleada en cada grupo (n parcial=10, n total =40). A.- Grupo 1: sutura a tensión con puntos epineurales luego de resecar un segmento de nervio de 4 mm. B.- Grupo 2: sutura término-terminal sin tensión sin resecar nervio. C. Grupo 3: sutura con injerto autólogo: luego de la exposición del nervio ciático, se extrae un segmento de 4 mm de largo, se lo rota 180º y se sutura bajo técnica microquirúrgica habitual. D. Grupo 4: grupo control, el nervio no se manipuló hasta realizar las mediciones neurofisiológicas transcurridos 90 días del procedimiento realizado en el miembro inferior contralateral.

NEUROTIZACIÓN  Es el proceso mediante el cual un músculo denervado por la

enfermedad del nervio que normalmente lo inerva, recibe inervación a partir de un nervio sano adyacente.

 Este proceso habitualmente demora entre 6 y 18 meses en

producir una contractura muscular evidenciable y eventualmente útil, período durante el cual el paciente es asistido por los especialistas en rehabilitación de manera intensiva.

 La neurotización se utiliza en los casos en los que no es

posible reconstruir la transmisión axonal del nervio.

NEUROTIZACIÓN Figura 1: Neurotización: se secciona un nervio funcionante de baja importancia funcional para unirlo con uno lesionado.

CONCLUSIÓN  La decisión respecto a la necesidad del uso de la

neurotización, la neurorrafia o la neurolisis, en cada caso, es tomada por el cirujano en el momento mismo de la cirugía, cuando al exponer el nervio afectado, lo observa y estudia, determinando si se encuentra sólo comprimido, lesionado de manera irreversible, y si existen posibilidades de reconstruirlo.

 Si ocurre el primer caso, la neurolisis será el procedimiento

de elección, por el contrario, si la afectación es completa se efectuará una neurorrafia con o sin injerto, y si no existen posibilidades de reconstrucción por ningún método, se intentará una neurotización mediante el uso un nervio adyacente.

NEUROLISIS  Se trata de la descompresión efectuada en un nervio

que no ha sido cortado por completo, sino que está “apretado” por una cicatriz fibrosa o ligamentaria, provocada a su vez por el trauma.  La respuesta favorable a esta técnica habitualmente

es observada antes que la neurotización y la neurorrafia, inclusive en ocasiones, en el postoperatorio inmediato y radica en el hecho de que la indemnidad de las fibras nerviosas, que no funcionan debido a la compresión, brinda una rápida reinervación del músculo afectado.

NEUROLISIS

NEUROTOMÍA

NERECTOMÍA