Medicina Psicosomatica Y Psicologia De La Salud s2n63

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSICOLOGÍA DE LA SALUD Curso acreditado por:

Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid

MÓDULO 1 Curso 2011 - 12

ÍNDICE DEL MÓDULO 1 (2011-12)

CONTENIDOS FUNDAMENTALES

De la Medicina Psicosomática a la Psicología de la Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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El constructo Alexitimia en Medicina Psicosomática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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El paciente desde la perspectiva psicosomática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

La enfermedad crónica como crisis familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Procesos emocionales y Psicología de la Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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MATERIAL COMPLEMENTARIO •

Algoritmo de los síntomas físicos inespecíficos

•

Escala de alexitimia de Toronto (TAS-20)

•

Escala de alexitimia para observadores (OAS)

•

Cuestionario de alexitimia en línea (OAQ-G2)

•

Cuestionario de expresividad de Berkeley (BEQ)

•

ESS – R. Escala de síntomas somáticos

•

SCL – 90 – R. Cuestionario de síntomas

•

GHQ – 28. Cuestionario de salud general de Goldberg

CASOS CLÍNICOS •

Dolor crónico, alexitimia y depresión

LECTURAS SELECCIONADAS •

Asociación del dolor físico y la depresión. F. Alonso-Fernández.

•

El problema de las somatizaciones. Carmen Leal.

•

“Lugar de control” y salud. M. Bruchon-Schweitzer.

•

Más allá de la Salud Mental: la Psicología en Atención Primaria. M. Pérez.

•

Técnicas corporales en terapéutica psiquiátrica. O. Dubois.

ARTÍCULOS ESPECIALES •

Atención a la familia: otra forma de enfocar los problemas de salud en atención primaria. Instrumentos de abordaje familiar. I. Yurss.

•

Depresión postvacacional.

LIBROS •

¿Por qué enfermamos? L. Chiozza.

DE LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA A LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

1. LA ORIENTACIÓN PSICOSOMÁTICA EN MEDICINA La Teoría de la Medicina en el mundo occidental, desde la antigüedad griega y romana hasta hoy, no tomó nunca en demasiada consideración en la etiología de las enfermedades a los factores psicológicos, y esto fue así aunque

la práctica médica hubiese sido en algún momento, más o menos

concienciadamente, psicosomática. Dado que el ser humano es, inevitablemente, un ser social al mismo tiempo que ser biológico y ser psicológico y siendo lo que enferma la totalidad humana, en toda enfermedad coexisten fenómenos de orden biológico, psicológico y social. En la enfermedad, como en la salud, se integran en todas las manifestaciones vitales humanas estos tres modos de abstracción. No obstante, la llamada “medicina científico natural”, preocupada únicamente en objetivar anomalías orgánicas, soslayó este hecho hasta los años 30 del pasado siglo en que comenzó a operarse un notable cambio del pensamiento (aceptando el hecho de que no todos los profesionales dispongan de dicha función bien desarrollada) médico y el advenimiento del nuevo paradigma, generalmente denominado Medicina Psicosomática. La Clínica Psicosomática se desarrolla en Estados Unidos como una extrapolación de los descubrimientos de Freud en la histeria de conversión. Los primeros psicosomatólogos son mayoritariamente internistas psicoanalizados, como Schur, el médico personal de Freud, y Félix Deutsch, autor de un interesante tratado sobre “El Misterioso Salto de la Mente al Cuerpo”, problema esencial de la Psicosomática. La orientación psicosomática en Medicina va alcanzando cada vez mayor relieve, hasta que en los años 30 cuenta ya con su propio órgano de expresión y con una Asociación de ámbito nacional. Pronto la formación Psicosomática es parte integral inescapable del entrenamiento de los psiquiatras americanos, entre los que van saliendo especialistas notables en psiquiatría de Hospital General. En 1948 Kaufman y Margolin, con su “Teoría y práctica de la medicina Psicosomática en el Hospital General” sientan las bases de lo que hoy en día denominamos, más apropiadamente, "Psicoterapia en Medicina" o aplicación de técnicas psicoterapéuticas para aliviar al enfermo corporal y para incrementar la eficacia de tratamientos puramente orgánicos. Mientras tanto, llevaba tiempo desarrollándose en Europa una Medicina Psicosomática antropológica (el término “psicosomático” es oficialmente atribuido a Christian August Heinroth, Heidelberg 1773-1843) cuya culminación se alcanza con el pensamiento médico-antropológico alemán de Victor von Weizsäcker. Esta doble orientación Psicosomática tiene en nuestro país dos ilustres representantes contemporaneos (más adelante haremos referencia a la obra de otro autor español del S. XVI): el internista Juan Rof Carballo, influido por el psicoanálisis, aunque su contribución es mucho más amplia, y el psiquiatra Juan

edina Psicosomática y Psicología de la Salud. Curso 2011-2012

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José López Ibor (padre), cuyo tratado sobre patología general psicosomática, más conocido como “La

Angustia Vital”, actualiza y reformula de manera originalísima las tesis de von Weizsäcker. En esta obra, López Ibor estudia las vicisitudes de las alteraciones vitales (es decir, endógenas) que pueden expresarse bien a través de síntomas psíquicos, como la angustia, o bien a través de síntomas somáticos, tanto funcionales como estructurales; la frase “las enfermedades orgánicas son crisis de la historia individual y

no podemos considerarlas sólo desde el punto de vista de un hecho material, sino engarzadas en una biografía”, encierra toda la esencia de esta orientación Psicosomática europea. Uno de nuestros maestros y querido amigo, el profesor López Sánchez (Universidad de Granada), en su trabajo “La identidad clínica psicosomática” mantiene este mismo punto de vista al afirmar que “la

Medicina Psicosomática no es una especialidad médica sino una necesaria actitud del clínico en general” que debería considerar la aproximación a todos los pacientes desde las tres abstracciones tantas veces citadas. Parafraseando a otro genio de la antropología y la psicología actual, Luis Cencillo (comunicación personal): “la medicina sólo puede ser psicosomática; cuando deja de serlo, se convierte en veterinaria”. Por lo tanto, no hay tres clases de medicina como el vocablo “psicosomática” podría hacernos creer. No se trata de cuestiones de medicina mental que concierne sólo al psiquismo; o de medicina somática, que concierne sólo al cuerpo; o de medicina psicosomática, que implica “a veces” a ambos. Existe una sola clase de medicina y esta es, por entero (les guste o no, lo entiendan o no algunos clínicos) psicosomática. La medicina es, simplemente medicina. No existe una medicina no psicosomática. Es verdad que ciertos médicos se interesan más en los aspectos mentales de la enfermedad, otros en los aspectos biológicos y aún otros en los aspectos sociales, pero toda enfermedad es, insistimos (como lo es la salud), biopsicosocial. A las enfermedades no les preocupa que el médico conozca o ignore esta realidad: el problema real del médico consiste en saber si cierto paciente, que está experimentando determinada enfermedad en determinada forma y en un momento dado, se curará más fácilmente por medio de métodos psicológicos, aplicando tratamientos físico-biológicos, o por una combinación de ambos. Pese a que la idea de Medicina Psicosomática se refiere hoy, como acabamos de señalar, a una forma de entender la medicina, el concepto de enfermedad psicosomática suele estar aún restringido a un grupo de patologías (que podrían superponerse a los trastornos somatomorfos del DSM-IV-TR.), que López Sánchez define como:

“…un amplio grupo de enfermos, con disturbios orgánicos y crónicos, claramente evidenciables por la Medicina Interna, que portan de manera más o menos manifiesta una personalidad básica neurótica, cuyos disturbios orgánicos pueden ponerse en relación cronológica, biográfica o existencial con la evolución y la dinámica de su neurosis, siendo la respuesta a nuestra práctica de la psicioterapia con ellos de peor calidad que la ofrecida en el tratamiento de las neurosis convencionales”.



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Este autor señala como características propias de este tipo de patologías las siguientes: 1. Lesionalidad orgánica o disfuncionalidad, perfectamente detectable por los medios exploratorios de que dispone la medicina actual. 2. Autonomía, es decir, la facilidad con que su curso parece separado de los acontecimientos de la vida “exterior” e “interior” del sujeto. La evolución del cuadro no está tan en función del entorno como están los trastornos histriónicos. 3. Estilo de las resistencias: en estos pacientes son más frecuentes las dificultades de “externalización de los conflictos afectivos por la vía verbal y, a otros niveles, la vivenciación del sentimiento de enfermedad o de consciencia de enfermedad psíquica. 4. Carácter desvinculante de la realidad. Estos pacientes presentan, con frecuencia, huidas de determinadas zonas de la realidad, negaciones, manipulación y distorsión de materiales biográficos y la aceptación de racionalizaciones que la realidad contradice brutalmente. 5. Refractariedad a los tratamientos, tanto médicos como con psicoterapias no específicas. 6. Gravedad: desde el punto de vista corporal, estos cuadros comportan una gravedad de la que carecen los trastornos neuróticos. La afectación orgánica puede hacer que el paciente sea controlado, durante toda su vida, por el especialista correspondiente sin efectuar estimación alguna de los aspectos psicológicos de su enfermedad. Desde un punto de vista global, a modo de resumen, podemos dividir la Psicosomática actual en tres aspectos claramente diferenciados: 1.

Como orientación médica, o Medicina Psicosomática propiamente dicha.

2.

Como ciencia integrativa que estudia de manera empírica las interacciones de variables biológicas, psicológicas y socioculturales.

3.

Como práctica clínica superespecializada en la detección y tratamiento de procesos psicopatogenéticos que precipitan, complican o simulan enfermedades médicas.

Expondremos brevemente estos tres apartados: 1. La Medicina Psicosomática: Que nosotros, siguiendo a Laín Entralgo, definimos como “una orientación de la medicina que se

caracteriza por incluir en cada acto médico y en cada juicio clínico la consideración de emociones incoscientes que contribuyen a que cada paciente configure una persona enferma en una situación siembre diferente”. Considerar la enfermedad como algo en sí mismo, originado por una causa única o por una combinación simple de causas, tiene un gran atractivo emocional. Resulta reconfortante pensar que se trata de un ente extraño al individuo, y que un factor aislado o aislable es el único responsable. Tanto el paciente como su médico pueden permitirse la ilusión de que este supuesto



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factor responsable puede ser atacado, exhorcizado o amputado de una manera simple. La tecnificación de la medicina actual está basada en este concepto, llevando a muchos médicos a eliminar de su atención todo aspecto de sus pacientes que no tenga que ver con reducidas simplificaciones biológicas. Como reacción contra este estado de cosas surgió el movimiento psicosomático, inicialmente más una actitud que un conocimiento, cuya esencia es considerar al hombre en su totalidad, teniendo en cuenta, además de su funcionamiento biológico, su circunstancia social y su estado psicológico. Esta forma de pensar es muy anterior al establecimiento de la psiquiatría como especialidad, y puede encontrarse ya en la antigua Grecia, representada por Hipócrates y la Escuela de Cos. La orientación Psicosomática ha venido produciendo postulados y sugerencias prácticas sobre el ejercicio de la medicina, encaminados a facilitar la consideración global del paciente y superar los escotomas biologizantes. Los primeros médicos-psiquiatras-consultores en el hospital general se encontraron en una posición privilegiada para integrar y dar cuerpo teórico a este movimiento, que Lipowsky resume en seis postulados básicos (tabla 1).

POSTULADOS BÁSICOS DE LIPOWSKY

1.

La salud y la enfermedad son estados determinados por múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales, y no hay una clara línea de demarcación entre ellos.

2.

Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organización, desde el molecular al simbólico, repercuten en todos los demás niveles.

3.

El diagnóstico médico no debe limitarse a la identificación de una entidad clínica particular, sino que debe además considerar la situación total del paciente.

4.

Deben tenerse en cuenta los factores psicosociales al plantear medidas preventivas y terapéuticas.

5.

La relación establecida entre el paciente y aquellos que se ocupan de él influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento.

6.

La psicoterapia siempre es eficaz cuando los factores psicológicos contribuyen de una manera significativa a la precipitación, mantenimiento o exacerbación de una enfermedad dada en una persona determinada.

Tabla 1 2. La Ciencia Psicosomática: Mientras que la orientación Psicosomática en medicina requiere la adecuación de la relación médicoenfermo a las condiciones sociales, culturales y psicológicas de un paciente determinado, la



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investigación psicosomática se ocupa de establecer los mecanismos fisiológicos a través de los cuales variables del funcionamiento mental o del entorno pueden influir en la patogénesis de entidades clínicas médicas. Bajo este aspecto, se ha definido la Psicosomática como “una ciencia de tipo

integrativo, cuyo objeto consiste en observar y jerarquizar las relaciones entre las tendencias, estados, procesos y acontecimientos psicológicos y los biológicos, tal y como son influenciados por el medio ambiental físico y humano, tanto en la salud como en la enfermedad”. En sus inicios, la investigación psicosomática dependía exageradamente del método psicoanalítico. Sin embargo, como a veces ocurre, el exceso de éxito puede acabar conduciendo al fracaso, y las promesas de la Psicosomática psicoanalítica, incumplidas una tras otra, han acabado defraudando las grandes expectativas que sus pioneros habían creado. Actualmente, representada principalmente por la escuela sa de Pierre Marty, sigue ocupando un lugar indiscutible en las formulaciones teóricas (la alexitimia, por ejemplo, es un concepto psicoanalítico), y en el tratamiento de algunos pacientes muy especiales, pero ya nadie cree que sea la panacea de patologías específicas. Desgraciadamente, son muchos los estudiosos que, traumatizados por esta desilusión, han abandonado el campo prematuramente, y se han perdido los apasionantes avances de la Psicosomática postanalítica de los últimos 20 años. La tarea actual de la Psicosomática consiste en formular lo que von Bertalanffy ha denominado

“Modelos neutros superimpuestos a los sistemas conceptuales de la biología y de la psicología”. A un nivel de abstracción inferior, trata de formular de manera empírica leyes que rigen las relaciones entre un acontecimiento psicológico y otro fisiológico coincidentes en el tiempo (psicofisiología), entre procesos

o

funciones

psicológicas

y

actividad

neuroendocrina

e

inmunológica

(psiconeuroendocrinología y psicoinmunología) y entre influencias socioambientales y respuestas psicoorgánicas (aspectos psicosociales del estrés). Dentro de esta conceptualización científica de la Psicosomática, uno de los aspectos más interesantes y prometedores es el estudio de los que se denomina “Mecanismos intermedios en Psicosomática” (González de Rivera), íntimamente imbricados unos con otros pero que, para facilitar su estudio, se acostumbra a clasificar en neurofisiológicos, neuroendocrinos, inmunológicos y metabólicos. Las aportaciones del método epidemiológico tiene también interés para la formulación de hipótesis sobre los procesos psicopatogenéticos en Psicosomática y han permitido, entre otros muchos hallazgos, la objetivación de la influencia de los acontecimientos vitales y de la vulnerabilidad individual ante el estrés en la predisposición a enfermar. 3. Patología Psicosomática Clínica: Ya nadie sostiene hoy en día la existencia de entidades específicas y netamente diferenciables, “las enfermedades psicosomáticas”, susceptibles de constituir para la Patología Psicosomática lo que las enfermedades renales o circulatorias, por ejemplo, representan para la Patología Médica. El “psicosoma” no es un órgano ni un sistema, sino un término abstracto aplicable a una manera



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integrada de funcionar, un proceso continuo en el que fenómenos biológicos son susceptibles de expresión psíquica y viceversa. El concepto actual de Patología Psicosomática está íntimamente ligado al de multifactoriedad patogenética, así como a razonamientos que implican la jerarquización de factores etiológicos externos en su juego interactivo con factores internos de vulnerabilidad individual. La teoría de la multicausalidad y el fracaso de los mecanismos de adaptación y defensa, con la consiguiente disregulación de los procesos homeostáticos y el aumento de la susceptibilidad a enfermar, ha sido establecida de manera convincente en numerosos estudios epidemiológicos sobre acontecimientos vitales. A diferencia de los factores externos de estrés, relativamente poco accesibles a la intervención médica, la identificación de marcadores psicológicos de vulnerabilidad individual ofrece la doble perspectiva de detección precoz de sujetos en riesgo y de intervenciones terapéuticas correctoras de esos factores de vulnerabilidad. Así, la psicoterapia se ha demostrado eficaz como coayudante en cuadros que van desde el asma hasta la epilepsia, actuando presumiblemente a través de un mecanismo reductor de la reactividad al estrés. En la tabla 2 se resumen los objetivos de la Medicina Psicosomática y Psicología de la Salud descritos por Jeammet en 1990.

OBJETIVOS

1.

Conocer los diferentes modos de expresión de la angustia

2.

Saber a partir de qué momento hay tensión y por qué razones un determinado contexto puede tener un papel patógeno.

3.

Saber buscar en el origen de una descompensación psicosomática una situación de pérdida afectiva o de herida narcisista.

4.

Comprender por qué los cambios de estado social y las fases de crecimiento por las cuales pasa todo individuo constituyen periodos de crisis que amenazan la homeostasis biopsicosocial.

5.

Conocer las características de los grandes perfiles de personalidad/patrones de conducta.

6.

Saber qué tipo de organización psíquica vuelve al sujeto más vulnerable a la enfermedad.

7.

Comprender qué peculiaridades del desarrollo infantil pueden favorecer un tipo concreto de organización. Tabla 2

Además de este aspecto inespecífico de detección y tratamiento de factores psicológicos de vulnerabilidad a enfermedades médicas, el campo de la Patología Psicosomática incluye los síndromes de



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conversión, la disregulación neurovegetativa, la Patología médica funcional, y el amplio territorio que abarca desde los equivalentes depresivos hasta los trastornos de somatización DSM-IV, pasando por las más variadas formas de presentación pseudomédica de trastornos primariamente psiquiátricos.

2. LA FORMULACIÓN DE UNA ENFERMEDAD PSICOSOMÁTICA Permítasenos una última insistencia: los de la profesión médica (que, naturalmente, no pueden aislarse del sistema de valores imperante, bien dirigidos por los intereses de la industria farmacéutica) se han desconectado cada vez más entre sí en el ejercicio de sus diversas funciones y el horizonte de cada uno de ellos tiende a restringirse a un aspecto parcial y específico. Como consecuencia, existe una tendencia a ignorar la estructura subyacente que unifica nuestras observaciones y actividades y nos permite ubicarlas en su debido lugar y perspectiva. Se suele expresar esta idea diciendo que la medicina moderna es más analítica que sintética; a mí me recuerda, en fin, un verso de T. S. Eliot: “Where is the

knowledge we have lost in information?“ (¿dónde está el conocimiento que perdimos en la información?). En este apartado intentaremos una reflexión elemental partiendo del supuesto de que toda acción médica (y psicológica), sea terapéutica o preventiva, va precedida en la mente del terapeuta de alguna idea sobre la “causa de la enfermedad”. Para ello proponemos al clínico tres preguntas básicas sobre el principio etiológico de la iniciación: 1. ¿Qué clase o tipo de persona es el enfermo? Esto es, ¿cuáles de sus características son las atinentes y causales? 2. ¿Por qué se enfermó cuando lo hizo? O sea, ¿qué factores del medio son los atinentes y causales? 3. ¿Por qué se enfermó del modo en que lo hizo? A finales del siglo pasado James L. Halliday, en su obra “Medicina Psicosocial”, planteaba la utilidad de diferenciar entre el concepto de “psicosomática como actitud” que hemos desarrollado hasta ahora y el de “psicogénesis”, paralelo al de “somatización”. Para este autor, como para la mayoría de nosotros, el abordaje de todos nuestros pacientes, independientemente del motivo de consulta, debe ser psicosomático pero ello no implica que todas las enfermedades lo sean; esto es, la participación etiológica de un conflicto psíquico (en el sentido más amplio posible) es variable en todas ellas, (puede que inexistente) o coincidente en algunas. Con objeto de aproximarnos a la evaluación de tal predominio etiológico psicógeno, hemos elaborado unos criterios, unas peculiaridades de aquellas enfermedades reconocidas como psicógenas en virtud de las cuales poseen una forma en común. Estas peculiaridades atañen tanto al origen como al curso de la



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enfermedad y se pueden resumir dentro de una fórmula de siete elementos mediante la cual la afección psicosomática queda definida: 1. Emoción como factor desencadenante: el examen repetido de estos pacientes demuestra que el proceso corporal surge, o reaparece, al enfrentarse con una situación emocional perturbadora. 2. Tipo de personalidad o patrón de conducta: como veremos a lo largo de este Curso de Experto, rasgos de personalidad o patrones de conducta tienden a asociarse con cada enfermedad. 3. Distribución por sexo. Se pone en evidencia en la mayoría de estos trastornos una marcada desproporción en la distribución por sexos, relacionada con el peso cultural asociado a la definición de cada uno de ellos. 4. Asociación con otras afecciones psicógenas: distintas manifestaciones aparecen en estos pacientes de forma simultanea o sucesiva, siguiendo secuencias que revisaremos en otro capítulo. 5. Antecedentes familiares, entendidos no como herencia genética sino como aprendizaje de estilo de relación familiar alrededor de la enfermedad: el síntoma como mensaje. 6. Manifestaciones periódicas: el curso de la enfermedad tiende a ser periódico, con fases de recrudecimiento, intermitencia y recurrencia. 7. La aparición o incidencia de la enfermedad se relaciona con modificaciones sobrevenidas en el medio colectivo, psicológica y socialmente considerado, como resulta evidente en lo que se denomina “enfermedades relacionadas con la cultura”.

3. LA PSIQUIATRÍA DE ENLACE Hoy día es frecuente utilizar de manera intercambiable e incluso simultánea los términos “Consulta” y “Enlace”. Sin embargo, la consulta psiquiátrica interdepartamental fue concebida en sus inicios como una intervención puntual más o menos esporádica, y se prefería “psiquiatría de enlace” para referirse a la participación integrada permanente del psiquiatra o del psicólogo en el equipo terapéutico. Varios factores han venido potenciando el desarrollo de la psiquiatría de enlace como actividad diferenciada de la psiquiatría general: en primer lugar, repetidos estudios epidemiológicos han demostrado de manera consistente la altísima prevalencia de patología psiquiátrica en enfermos ingresados en hospitales generales, lo cual justifica la necesidad de programas permanentes específicos. Pero, además, los problemas propios de la población atendida por el psiquiatra consultor revisten peculiaridades que requieren una formación especial. Por citar sólo algunos de estos problemas, mencionaremos el diagnóstico diferencial con los síntomas psíquicos propios de algunas patologías médicas, el uso de psicofármacos en pacientes con sistemas metabólicos comprometidos, o en tratamiento con sustancias de potencial interactivo, la detección precoz de las complicaciones



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psiquiátricas de los trastornos y tratamientos médicos o la atención a las crisis y reacciones psicológicas ante la enfermedad y la hospitalización. Otro importante elemento en la psiquiatría de enlace es la Clínica Psicosomática, entendida, como ya hemos descrito, como la detección e intervención sobre factores psicosociales que precipitan, complican o empeoran enfermedades médicas. En 1948 Georg L. Engel fundó en la Universidad de Rochester el primer y mejor programa de psiquiatría de enlace de la época donde, además de su actividad clínica y de investigación, desarrolló durante 30 años una importantísima actividad docente, dirigida tanto a médicos internistas como a psiquiatras. Las contribuciones de Engel y sus discípulos han sido importantísimas, y es una desgracia que sólo se le conozca por un pequeño artículo de reflexión tardía. Un moderno servicio de psiquiatría de enlace, multiprofesional, debe ofrecer, junto a las actuaciones propias de la consulta psiquiátrica tradicional (el reconocimiento, evaluación y tratamiento de trastornos psiquiátricos obvios y serios en pacientes quirúrgicos), otras funciones más propias de la Unidad Psicosomática, como la evaluación y tratamiento de Patología funcional, manifestaciones fisiológicas de trastornos emocionales, rehabilitación y prevención de complicaciones médicas secundarias a hiperreactividad al estrés y conductas desadaptativas, psicoterapia breve intensiva y de urgencia, asistencia psicológica a familias y personal sanitario.

PSIQUIATRÍA DE ENLACE

1. Consulta psiquiátrica tradicional. 2. Investigación y tratamiento de: -

Patología funcional (colon irritable, cefaleas, dolor precordial,...)

-

Manifestaciones fisiológicas de patología afectiva (fatiga, palpitaciones, síndrome de hiperventilación)

-

Condiciones en las que factores psicológicos juegan un papel predisponente, precipitante, mantenedor o agravador (obesidad, cardiopatía isquémica, hipertensión, asma, epilepsia temporal,...)

-

Ciertas

condiciones

quirúrgicas

(candidatos

a

cirugía

cosmética,

trasplantes,

predisposición a los accidentes, depresión postoperatoria, ...) -

Ciertas condiciones gineco-obstétricas (amenorrea psicógena, dispareunia y disorgasmia, infertilidad, ...) Tabla 3



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En la tabla 3 resumimos las funciones clínicas en psiquiatría de enlace, y en la tabla 4 exponemos las modalidades terapéuticas en la misma.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

•

Psicoterapia breve de orientación dinámica.

•

Psicoterapia focal.

•

Retroalimentación biológica (“bio-”).

•

Terapia cognitiva.

•

Psicofarmacoterapia.

•

Terapia de grupo. Tabla 4

La atención de las enfermedades psicosomáticas clásicas (úlcera péptica, colitis ulcerosa, hipertensión esencial, artritis reumatoide, neurodermatitis y asma bronquial) cada vez ocupa menos tiempo en la moderna Clínica Psicosomática, probablemente porque los resultados obtenidos por los especialistas médicos son apropiadamente satisfactorios. No así con las diversas disfunciones y somatizaciones, en las que el enfoque medico-biológico resulta tan ineficaz y contraproducente que nuestra intervención se revela como claramente valiosa, gracias, entre otras cosas, a la aplicación de nuevos enfoques psicoterapéuticos específicos. La psiquiatría de enlace se enfrenta hoy con un interesante dilema: como toda la psiquiatría, necesita integrarse en la actual corriente hacia la objetivación clínica y la terapéutica basada en la evidencia. Pero si se deja absorber por tendencias tecnificadoras y deshumanizantes, y su actuación se plantea como la mera aplicación de una psiquiatría general sobre una población de alta morbilidad psíquica, está condenada a perder todo el sentido que hizo en primer lugar necesaria su existencia. En los entornos en que la psiquiatría de enlace se limita a intervenciones simples de psiquiatría clínica general, pronto aparecen psicologías de interconsulta y enlace, y otros tipos de versiones, llevadas ahora de la mano de otros profesionales.



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4. EL SURGIMIENTO DE UNA NUEVA DISCIPLINA: LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD La psicología de la salud tiene el honor de poseer acta oficial de nacimiento como disciplina psicológica: en 1978 y con la creación de la División 38 de la American Psychological Association (APA), denominada “Psicología de la Salud”. Su concepción tuvo lugar naturalmente antes, en 1973, cuando el Comité de Asuntos Científicos de la APA aprobó la creación de un grupo de trabajo cuya misión era examinar las posibilidades que tenía la Psicología en la investigación sobre la salud. El periodo de gestación duró, por lo tanto, tan sólo 5 años, una gestación muy rápida si tenemos en cuenta el hecho de que estamos hablando del nacimiento de una nueva disciplina científica. Y añadiríamos que una gestación contracorriente, si nos atenemos a la declaración que el mencionado grupo de trabajo hizo en 1976, sobre que sólo unos pocos psicólogos estaban trabajando en el campo de la salud y que sus trabajos tenían poco impacto en las publicaciones psicológicas. A pesar de ello, el informe final anticipaba un futuro brillante para la psicología en el campo de la mejora de la salud y la prevención de la enfermedad. Sea como fuere, en 1978 ya se disponía de un nombre (Psicología de la Salud) y un lugar (la División 38) en la que ubicar a la nueva criatura. Restaba sólo ponerse de acuerdo acerca de su identidad y su medio "natural" de expresión. Para lo segundo, la 38 se dotó de un órgano propio, la revista “Health

Psychology”, que en 1982 dio a luz su primer número. De su identidad se ocupó con más éxito que otros Joseph Matarazzo, el primer presidente de la citada 38. Él fue quien propuso la primera definición ampliamente consensuada: “La Psicología de la Salud es el conjunto de aportaciones, tanto de tipo educativo como científico y

profesional, que proporcionan las diversas áreas psicológicas para la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y sus consecuencias”. A esta definición añadiría poco después lo que sigue: “así como el análisis y la mejora de los sistemas sanitarios y de la política general de

formación sanitaria”. El significado de esta declaración de principios es bastante obvia: cualquier actividad psicológica que esté relacionada con cualquier aspecto de la salud, la enfermedad, los sistemas de cuidados de salud, o las políticas de formación sanitaria, caben dentro del ámbito de la psicología de la salud. Así pues, tareas que tradicionalmente se venían llevando a cabo desde la psicología clínica o desde la psicología de las organizaciones, por poner dos ejemplos significativos, pueden ser asumidas sin problemas por la nueva disciplina. De hecho, Stone había sugerido que el psicólogo de la salud podía intervenir en cualquier punto, lugar o momento dentro del sistema de organización general de la salud y los cuidados sanitarios. Se trataría pues de un ámbito de aplicación de la Psicología en el que revertir todo el bagaje de conocimientos del que disponemos hoy. En esta formulación de Matarazzo se recogen las cuatro líneas de trabajo fundamentales del psicólogo de la salud. En primer lugar se destaca la promoción y el mantenimiento de la salud, que incluiría todo el



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ámbito de las campañas destinadas a promover hábitos saludables como, por ejemplo, el de una dieta adecuada. La segunda línea de trabajo la constituye la prevención y el tratamiento de la enfermedad. La Psicología de la Salud enfatiza la necesidad de modificar los hábitos insanos con objeto de prevenir la enfermedad, sin olvidar que se puede trabajar con aquellos pacientes que sufren enfermedades en las cuales tienen gran importancia ciertos factores conductuales, además de enseñar a la gente que ya ha enfermado a adaptarse más exitosamente a su nueva situación o aprender a seguir los regímenes de tratamiento. En tercer lugar, la psicología de la salud también se centra en el estudio de la etiología y correlatos de la

salud, enfermedad y las disfunciones. En este contexto, la etiología hace referencia al estudio de las causas (conductuales y sociales) de la salud y la enfermedad. Dentro de las mismas se incluirían hábitos tan referidos como el consumo de alcohol, el tabaco, el ejercicio físico o el modo de enfrentarse a las situaciones de estrés. Finalmente, también se atribuye como competencia de la Psicología de la Salud el estudio del sistema

sanitario y la formulación de una política de la salud. En definitiva, se trataría de analizar el impacto de las instituciones sanitarias y de los profesionales de la salud sobre el comportamiento de la población y desarrollar recomendaciones para mejorar el cuidado de la salud. El crecimiento de la Psicología de la Salud ha sido espectacularmente rápido e intenso, lo que hace pensar que recibió buenos y saludables cuidados. Según Stone, el primer director de Health Psychology, en 1974 había tan sólo 52 psicólogos (de la APA) que podían ser calificados, propiamente, como psicólogos de la salud. En 1980 la División 38 contaba con cerca de 1500 , y ocho años más tarde esta cifra se había duplicado. El ejemplo de la APA es seguido, como era de esperar, por las organizaciones profesionales y científicas de psicólogos de otros muchos países, incluido el nuestro, e incluso por la International Association of Applied Psychology, que crea una división de Psicología de la Salud. Hasta aquí, a grandes rasgos, la historia oficial o mejor, el relato aséptico de los acontecimientos. La pregunta que inevitablemente surge es la siguiente: ¿Y cómo a aquel pequeño grupo de trabajo se le ocurrió semejante idea? La respuesta más habitual es: 1. Cambio en las causas de mortalidad y en los patrones de enfermedad en los países occidentales: a principios del siglo XX las principales causas de muerte eran las enfermedades infecciosas tales como influenza, neumonía, difteria o las infecciones gastrointestinales. La mortalidad causada por estas enfermedades ha ido descendiendo a un nivel cada vez menor en el mundo occidental durante las últimas décadas debido a la mejora de la sanidad, el desarrollo de vacunas eficaces, inmunizaciones



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masivas y el desarrollo espectacular de los tratamientos farmacológicos. No cabe duda alguna de que el modelo biomédico, con su énfasis exclusivo en las causas biológicas del enfermar humano, supuso un gran avance en la detección y control de estas enfermedades. Pero, actualmente las principales causas de muerte en estos países son las enfermedades crónicas en contraste con las enfermedades agudas e infecciosas características de otras épocas, como son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Los principales factores de riesgo de estas enfermedades están fuertemente asociados a factores conductuales tales como fumar, hábitos nutricionales, abuso de alcohol, ausencia de ejercicio físico o patrones específicos de interpretación del estrés. A medida que se investigan las nuevas causas principales de enfermedad y muerte, se hace cada vez más evidente que el modelo biomédico no es lo suficientemente potente y versátil como para dar cuenta, por si sólo, de las diversas etiologías involucradas en la génesis y/o mantenimiento de las nuevas enfermedades mortales y no presta la suficiente atención a determinantes importantes de la salud. Estas circunstancias, junto con otras, han propiciado el desarrollo de la Psicología de la Salud debido a que estas enfermedades tienen como causas factores sociales y psicológicos. Además, al ser enfermedades que se prolongan en el tiempo, los factores psicológicos que están en conexión con ellas afloran de una forma más evidente. 2. Desarrollo del modelo biopsicosocial: como acabamos de ver, el modelo biomédico de salud ha sido útil para el tratamiento de determinados trastornos, pero su concepción mecanicista y unidireccional de la salud y la enfermedad se muestra insuficiente a la luz de las investigaciones recientes y del desarrollo de nuevas enfermedades. Se dice que la Psicología de la Salud no pretende ignorar ni rechazar todos estos logros, ni sustituir unos métodos de trabajo demostradamente eficaces por otros dependientes de la psicología, sino que propone llegar a aquellas áreas donde no alcanza la medicina tradicional; y ello por tres razones básicas: porque no puede, no sabe y no es su función. Las características del modelo biomédico que han hecho cuestionar su validez tienen que ver, por una parte, con su concepción extremadamente reduccionista: reduce la enfermedad a procesos de bajo nivel. Además, es un modelo unifactorial, que explica la enfermedad solamente en términos de disfunción biológica. Según este modelo solo ellos pueden ser responsables del desarrollo de la enfermedad. Pero deja sin explicar el porqué un conjunto particular de condiciones no origina inevitablemente una enfermedad. Por otro lado, se fundamenta en el dualismo mente-cuerpo, derivado de la distinción cartesiana entre

res extensa y res cogitans, según lo cual la res extensa (el cuerpo) existe en el tiempo y el espacio, está sujeta a las leyes del universo físico y su estructura y función solamente pueden ser estudiadas sobre la base de la ciencia (entendiendo por tal disciplinas como la bioquímica o la fisiología).



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La importancia concedida a la enfermedad es mucho mayor que la prestada a la salud. Esto es, enfatiza la enfermedad sobre la salud: de acuerdo a su concepción de salud como ausencia de enfermedad, se preocupa más de corregir enfermedades que de promocionar la salud. Por último, y en otro orden de cosas, habría que añadir que, en general, la relación entre médico y paciente se ha asentado tradicionalmente en una actitud de obediencia y sumisa delegación por parte del enfermo (el paciente), ante el poder tecnocrático sustentado por los profesionales sanitarios. Ante esta concepción de la salud y de la enfermedad, Engel proclamó la necesidad de un modelo alternativo al biomédico tradicional que “tenga en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive

y el sistema complementario diseñado por la sociedad para tratar con los efectos perturbadores que tiene la enfermedad, esto es, el rol del médico y el sistema sanitario”. Este modelo es denominado “biopsicosocial”, precisamente para integrar los tres grupos de elementos a los que aluden planteamientos como el de Engel: los biomédicos, los sociales y los intrapsíquicos. La idea fundamental es que cualquier resultado de salud o de enfermedad es consecuencia de la interrelación entre los tres grupos de factores mencionados, tanto por parte de los macroniveles (apoyo social, depresión) como de los microniveles (alteraciones químicas). Estos diferentes niveles interactúan para producir un estado de salud o de enfermedad. Por tanto, salud y enfermedad dependen de múltiples factores que a su vez originan múltiples efectos; por lo tanto se apuesta por una visión multifactorial y multideterminada de la etiopatogenia, en franca oposición a la perspectiva etiológica unicausal del modelo anterior. En este aspecto se basa la teoría de sistemas, donde cada nivel de organización está enlazado con los demás jerárquicamente y cada cambio en uno de ellos influye en los demás. El proceso diagnóstico debe (o mejor dicho, debería, puesto que se trata más de un anhelo que de una realidad) considerar siempre la interrelación de los tres factores mencionados. Además, se necesita un equipo interdisciplinar para realizar el diagnóstico. Del mismo modo, en el tratamiento deben estar representados los tres factores, en un marco de acciones integradas, llevadas a cabo por un equipo de salud, en el que deben encontrarse representados profesionales especializados en el estudio de cada uno de los tres grupos de variables. Respecto al problema del dualismo cuerpo-mente, el nuevo modelo no permite establecer distinciones nítidas, puesto que se asume que ambos interactúan de manera constante y, por ello mismo, ambos influyen en los estados de salud y de enfermedad. Y como característica definitoria añadida y muy reveladora del gran cambio producido, el objetivo fundamental es el mantenimiento de la salud no solo el tratamiento de la enfermedad.



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3. Encarecimiento de los costes sanitarios: uno de los logros indudables de nuestras sociedades ha sido la tendencia a universalizar la asistencia sanitaria, de tal modo que la mayor parte o la totalidad de la población tenga a un sistema de salud cada vez mejor y más eficaz. La salud es, por fin, un derecho de todos los ciudadanos. Sin embargo, las buenas intenciones son costosas. Los diversos informes al respecto del coste de los servicios sanitarios que sistemáticamente se realizan en los países industrializados coinciden en señalar la existencia de un incremento progresivo en los costes dedicados a servicios de “salud”. Estos servicios se han dedicado tradicionalmente a restablecer a los enfermos con afecciones agudas, por lo que sería más adecuado decir que estos recursos económicos se han dedicado a servicios de “enfermedad”. Pero ante la apremiante necesidad de recortar gastos en sanidad, los gobiernos parecen estar empeñados en prevenir la aparición de enfermedades. A este empeño no es ajeno nuestro país, tal y como se puede deducir de las medidas que últimamente viene preconizando la istración Sanitaria, que incluyen (al menos desde el punto de vista “intencional”) programas educativos y de promoción de la salud/prevención de la enfermedad. Y si recordamos la definición de Matarazzo, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud constituyen objetivos primarios de la Psicología de la Salud. Parece pues que el nacimiento de esta disciplina ha sido políticamente muy oportuno. Otra cosa es que sea fácilmente aplicable: la promoción de la salud choca frontalmente con los intereses económicos de amplios sectores para los que su negocio es, casualmente, la existencia de enfermedades, preferiblemente crónicas. 4. El propio desarrollo de la Psicología. Entre los elementos que contribuyen a la gestación de la Psicología de la Salud hay que destacar también el propio desarrollo de la Psicología, que ha demostrado sobradamente su eficacia en todos los temas relacionados con la salud de las personas: desde la aplicación de principios y técnicas psicológicas para aumentar la adherencia a los tratamientos médicos, hasta el desarrollo de programas de cambios de conducta para enseñar a las personas a practicar hábitos de salud, pasando por la preparación de pacientes necesitados de ciertas intervenciones médico-quirúrgicas más o menos peligrosas o arriesgadas. A todos estos hechos hay que añadir la propia preparación curricular del psicólogo, que siempre ha puesto un énfasis especial en metodología de investigación básica, de indudable utilidad para la resolución de los problemas planteados en los diversos aspectos y servicios de salud. 5. Importancia de la calidad de vida: existe una impresión general de que los cuidados de salud tradicionales se caracterizan por una cierta insensibilidad hacia el paciente y que hay menos interés por el bienestar integral del paciente que por el procedimiento específico que se está empleando. Esta visión está siendo cuestionada por los propios s que demandan cada vez con mayor insistencia unos servicios de calidad. Además también existe una preocupación acerca del uso o abuso inadecuado de medicamentos y sus posibles efectos yatrogénicos.



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Pero hay que reconocer que no son solo los s del sistema de salud los que demandan un cambio de orientación: los mismos profesionales de la medicina se ven enfrentados a retos tan importantes como los que representan los avances quirúrgicos (piénsese, por ejemplo, en las posibilidades intervencionistas más o menos agresivas que ofrecen las nuevas tecnologías médicas, como los transplantes), o incluso el disponer de arsenales terapéuticos cada vez más potentes pero al tiempo, más potencialmente peligrosos a medio y largo plazo, por no hablar de la cada vez más numerosa legión de enfermos crónicos que deben convivir con una determinada enfermedad durante muchos años (en parte, gracias a estos “arsenales”). Todas estas razones de peso inciden en el cuestionamiento cada vez más notorio que, de su propia orientación realizan actualmente muchos profesionales de la medicina, cada vez más conscientes de que la calidad de vida relacionada con la salud, entendida como el impacto que la enfermedad tiene sobre el estilo habitual de vida del enfermo, constituye uno de los parámetros de morbilidad más importantes y un elemento imprescindible a la hora de diseñar los programas terapéuticos. Y esto es, de nuevo, uno de los objetivos irrenunciables de la Psicología de la Salud.

5. DELIMITACIÓN DISCIPLINARIA Como estamos viendo, existe una gran variedad de términos y disciplinas relacionadas con actividades psicológicas que de un modo u otro hacen referencia a temas relacionados con la Psicología de la Salud. Parece pues casi obligatorio establecer, a modo de resumen, diferencias entre unos y otros, puesto que de ellos van a depender, en buena medida, los argumentos que avalen y justifiquen la necesidad de esta nueva disciplina psicológica. 5.1 Medicina psicosomática La medicina psicosomática constituyó el primer intento de investigar, dentro del ámbito médico, las relaciones entre las variables psicosociales y las alteraciones psicofisiológicas. El término fue acuñado en 1818 por Heinroth, y con él se quiso dar cuenta de las relaciones entre los procesos psicológicos y las estructuras somáticas. Históricamente se han descrito dos momentos en la evolución de la medicina psicosomática. El primero comprende entre 1935 y 1960 y se caracteriza por la notable influencia del psicoanálisis. De hecho, en esta fase, la medicina psicosomática se centró, fundamentalmente, en el estudio de la etiología y patogénesis de la enfermedad física desde una perspectiva abiertamente psicodinámica. Se asumía que las causas de algunas enfermedades órganicas concretas se encuentran en ciertas características de personalidad, conflictos interpersonales y el modo de responder a dichos conflictos. Si se suma una cierta vulnerabilidad orgánica, constitucional o adquirida, a la presencia de los tres factores antes mencionados, el resultado será una enfermedad específica. Según uno de los respresentantes más relevantes de este momento, Alexander, las alteraciones de salud más importantes que podían



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considerarse de naturaleza psicosomática serían el asma, la neurodermatitis, la úlcera de duodeno, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la hipertensión esencial y la diabetes. A partir de 1965 se observa un cambio de orientación en esta disciplina. Se abandona progresivamente la formulación psicoanalítica para explicar la enfermedad, se busca una base científica más sólida de conocimiento equiparable a la de la medicina y se plantea la necesidad del desarrollo de técnicas terapéuticas eficaces para el tratamiento de la enfermedad psicosomática. Este cambio de orientación queda plasmado en los objetivos que, según Lipowski, le corresponderían a la medicina psicosomática: 1. El estudio del papel de los factores psicológicos, biológicos y sociales en la homeostasis del ser humano. 2. Una aproximación holística a la práctica de la medicina. 3. Una relación con la práctica psiquiátrica de consulta-apoyo. A pesar de esta notable evolución, las diferencias entre la medicina psicosomática y la psicología de la salud se plantean de un modo evidente. El énfasis de la primera en la enfermedad y en el tratamiento frente al interés de la segunda en la salud y la prevención son algunos de los elementos de contraste que se acentúan si se atiende a la metodología o las técnicas de intervención. En definitiva, al margen de su papel histórico de sensibilizar a los médicos y psicólogos hacia la interacción de las emociones y los desórdenes físicos, el interés casi exclusivo de la medicina psicosomática por el tema de la enfermedad (en detrimento de la salud), su inicial vinculación con la teoría psicoanalítica y su atención limitada a un pequeño grupo de alteraciones fisiológicas redujeron las posibilidades de esta disciplina para hacerse cargo de la temática de la salud en su sentido más amplio. 5.2 Psicología médica La definición muy amplia y general de lo que es la psicología médica formulada por Asken puede ilustrar perfectamente el campo diverso y disperso que se le asigna a esta disciplina. Según este autor su objetivo es:

“el estudio de los factores psicológicos relacionados con cualquiera de los aspectos de la salud física, la enfermedad y su tratamiento a nivel del individuo, el grupo y los sistemas. La psicología médica no representa una orientación teórica particular: los problemas de la misma pueden ser conceptualizados desde cualquier orientación deseada. La psicología médica tiene, además, como foco, todas las áreas de interés académico: investigación, intervención, aplicación y enseñanza”. Desde esta perspectiva, dentro de la psicología médica cabría prácticamente todo. Se podría recoger en ella la medicina psicosomática en su primera etapa, se aceptaría la intervención psicológica en el ámbito médico desde posiciones teóricas distintas e, incluso, contradictorias o, simplemente, cabría el uso de técnicas psicológicas (de tipo psicométrico, por ejemplo) para el diagnóstico y evaluación de la enfermedad física. A pesar de todo ello, la psicología médica no ha podido englobar todo el ámbito de



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trabajo que caracteriza a la psicología de salud ni la conceptualización del objeto de estudio de la misma. La psicología médica no pone en primer plano la salud como objeto de intervención y olvida, además, el papel de otras profesiones clínicas en el cuidado de la salud, subordinando el campo psicológico al médico y confundiendo el objeto de estudio con la competencia profesional. 5.3 Medicina conductual Posiblemente, deslindar los conceptos de “Medicina Conductual” y “Psicología de la Salud” constituye el ejercicio más difícil de delimitación conceptual dentro de esta área de conocimiento ya que, por ejemplo, hasta los años ochenta ambos términos se usaron casi indistintamente para referirse a esta nueva aproximación de tipo biopsicosocial a la salud. Al margen de este inicial solapamiento, cabe señalar que el término “Medicina Conductual” fue utilizado por primera vez en 1973 al aparecer en el título del libro Bio: Behavioral Medicine. Se presenta este término como un sinónimo y complemento del bio y se reconoce así la importancia que tuvo el bio en el nacimiento de esta disciplina. No obstante, el término equivalente en el ámbito infantil, behavioral pediatrics, ya había sido empleado en 1970 en un artículo de Friedman sobre los factores conductuales en la etiología y el curso de la enfermedad somática en el contexto hospitalario. Tal y como expresa el concepto, la medicina conductual nace como una extensión de la tradición teórica conductista, por lo cual su preocupación principal fueron las conductas de salud y enfermedad, las contingencias que las mantienen y los cambios necesarios que habría que operar en las mismas para modificar dichas conductas. En la práctica clínica, la medicina conductual emplea las técnicas de modificación de conducta para la evaluación, prevención y tratamiento de la enfermedad física o disfunciones psicofisiológicas, además de la utilización del análisis funcional de la conducta para la comprensión de las conductas asociadas a los trastornos médicos y problemas en el cuidado de la salud. En este sentido Schwartz y Weiss formularon una definición de la medicina conductual, ampliamente aceptada, en la que se recogen sus características esenciales:

“La medicina conductual es un campo interdisciplinario ocupado en el desarrollo e integración de la ciencia biomédica y conductual, conocimiento y técnicas, relevantes para la salud y la enfermedad y la aplicación de esas técnicas y ese conocimiento para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”. Sobre la base de esta formulación dos son las diferencias fundamentales que se pueden enfatizar entre la psicología de la salud y la medicina conductual. En primer lugar, en la medicina conductual se pone el acento en su naturaleza interdisciplinaria frente a la psicología de la salud, que se presenta como una rama de la psicología, y, en segundo lugar, mientras que la medicina conductual parece centrarse en el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, la psicología de la salud se preocupa, especialmente, del ámbito de la prevención. En esta línea y dentro de esta polémica, se puede afirmar que el término “Medicina Conductual” es utilizado por los investigadores y clínicos que trabajan en el ámbito médico (hospitales, facultades de



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medicina, etc.) mientras que el término “Psicología de la Salud” suele ser asumido por los psicólogos que se dedican a la investigación dentro de los distintos departamentos de las facultades de psicología. No obstante, en el trabajo profesional cotidiano ambos términos no están tan distantes como las discusiones conceptuales a veces dan a entender, y, de hecho, la mayor parte de los psicólogos que trabajan en el campo de la conducta, la salud y la enfermedad combinan los elementos de ambas disciplinas. 5.4 Psicología clínica Muy recientemente ha surgido en nuestro país una abierta polémica sobre la delimitación de campos entre la psicología clínica y psicología de salud. Se trata de definir si son disciplinas distintas o si cualquiera de ellas puede asumir los contenidos y tareas de la otra. Frente a este dilema se han decantado dos posturas opuestas. Por un lado algunos autores sostienen que no hay justificación para la creación de una nueva especialidad de psicología de la salud ya que consideran que la psicología clínica puede asumir todas las funciones que se pretenden desempeñar desde el ámbito de la psicología de la salud. Entre los argumentos que se han desgranado para defender esta postura se encuentran: que no existen elementos suficientes que diferencien adecuadamente la psicología clínica de la psicología de la salud; que la psicología clínica puede contener a la psicología de la salud porque el único elemento que quedaría, hoy por hoy, fuera de la primera sería el de la prevención, de la que también se podría hacer cargo el psicólogo clínico; que aceptar la división entre la psicología clínica (dedicada a los trastornos emocionales) y la psicología de la salud ( dedicada al tratamiento de la enfermedad física) supondría reasumir la dualidad mente-cuerpo, que es, precisamente, lo que se intenta superar; que lo único que se intenta es cambiar la etiqueta pero sin que ello suponga un auténtico cambio de funciones en lo que ha venido siendo el trabajo del psicólogo clínico; y, finalmente, que, al menos en España, la psicología de la salud ha tomado un camino errado porque se está haciendo, mayoritariamente, una psicología de la enfermedad y se han descuidado, de un modo muy importante, los aspectos relacionados con la prevención. Desde el polo opuesto, se han postulado distintas razones para justificar la existencia de una psicología de la salud desligada de la psicología clínica. Se sostiene que una aproximación biopsicosocial, llevada a sus últimas consecuencias comportaría una visión unitaria de la clínica y de la salud, en tanto que lo se busca es romper la dualidad entre lo psicológico y lo físico. Aunque desde una perspectiva conceptual y académica esto parecería idóneo, su aplicación a la práctica profesional que día a día desempeña hoy el psicólogo parece más difícil. En cualquier caso, asumir este planteamiento holístico, tanto conceptualmente como en sus consecuencias aplicadas, obligaría a un replanteamiento integral de mundo académico y profesional, con la creación de un tronco disciplinar común que podría girar en torno a las llamadas “ciencias de la salud”.



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La reciente creación en nuestro país de la especialidad en Psicología Clínica, coincidiendo con el desarrollo de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), ha terminado de añadir elementos para un debate de espacio profesional que, naturalmente, excede los límites de este capítulo. En definitiva, parece que, como ha ocurrido una y otra vez en la historia de la ciencia, la emergencia de una nueva disciplina que se desgaja de otra genera siempre tensiones de muchos tipos (profesionales, académicas y conceptuales). No obstante, en el caso que nos ocupa, parece que la psicología de la salud no es reductible a la psicología clínica, al menos en el mundo académico. Sin embargo, esa distinción, hoy por hoy, no es tan clara en el mundo profesional, sin que ello presuponga que la psicología de la salud no pueda y deba ser la matriz de la psicología clínica, al menos desde una perspectiva conceptual.

6. UNA PRECISIÓN HISTÓRICA Hemos reconocido a lo largo de todo el capítulo la importancia de las aportaciones de diversos autores en el desarrollo de las disciplinas objeto de nuestro estudio, desde Heinroth a Freud, pasando por Alexander o Halliday para llegar a López Sánchez y Rof Carballo. Pero queremos recordar a un personaje habitualmente olvidado en el reparto de esta gran ópera: se trata de Miguel Sabuco, probablemente el verdadero precursor de la Patología Psicosomática actual. Miguel Sabuco, natural de Alcaraz (Albacete), publicó en 1587 una obra titulada “Nueva filosofía de la

naturaleza humana, no conocida ni alcanzada de los grandes filósofos antiguos, la cual mejora la vida y la salud” , obra sistemática que contiene una concepción psicofisiológica del hombre que se separa de las tesis habituales de su época y, además, basándose en su planteamiento etiopatogénico, desarrolla las medidas necesarias a tener en cuenta para prevenir la enfermedad o curarla y esto último, básicamente, por medio de lo que hoy llamamos Psicoterapia. Sabuco señala que el “alma” está en el cerebro y propone una imagen según la cual el Sistema Nervioso es como un árbol invertido siendo la corteza las raíces, el tronco la médula espinal y las ramas, los nervios. El cerebro es el asiento de todas las funciones del organismo y, también, de todas las enfermedades: “aquí (en el cerebro), escribe Sabuco, está la raíz, la causa, el principio, la oficina del

bueno y mal jugo, de las enfermedades y la salud. Aquí residen los afectos, esto es, las perturbaciones, cambios y pasiones. Aquí la sensación, las alteraciones y todo movimiento…aquí la residencia del alma y de sus acciones, y su concordia o discordia (es decir, el gozo o el tedio, según las especies), en su incremento la alegría y la tristeza en su decremento”. En su obra, Sabuco hace una extensa explicación de cómo actúan básicamente los afectos, advirtiendo la intuición del autor cuando señala que no son los acontecimientos lo que importa sino, utilizando el lenguaje actual, la elaboración personal de ellos, algo que se asemeja a lo hoy llamamos “reacción vivencial anormal”.



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Basándose en su esquema antropológico, Sabuco entiende que el principal remedio de la Vera Medicina será componer el ánimo con el cuerpo y quitar la discordia y el descontento, para lo cual se debe recurrir a tres tipos de acciones: “la psicoterapia por medio de la palabra, la sugestión e higiene y medicamento.

Pero de los tres, es la palabra el mejor medicamento” , escribe literalmente nuestro autor. Así pues, Sabuco ofrece no sólo una tesis psicosomática sino, también, un remedio psicoterapéutico. En esta misma línea, la psicoterapia racional alcanzará su máxima expresión en la obra de Francisco Valles, “el divino” como le llamó Felipe II, quien mostró que la palabra cura por el efecto encantador pero, básicamente, por su significado. Así, propone Valles, la palabra tiene dos niveles de acción: 1.

Uno, inferior, que depende de la credulidad (sugestionabilidad) de quien la recibe.

2.

Otro, superior, en que “aprovechando principalmente la acción que sobre el alma tiene el

discurso y la alegoría trata de conseguir la templanza del alma” . Es esta acción, que Valles llama “específica”, la que provoca en el enfermo una reacción contraria a la naturaleza de la enfermedad, es decir, alegría en los melancólicos, ira en la pasividad, etc. logrando así la curación de los pacientes. Insistiremos en este Curso sobre las relaciones entre enfermedad y psicoterapia pero, para despedirnos (de momento) citamos a Freud en el Colegio de Médicos de Viena (1905):

“nosotros, los médicos, no podemos prescindir de la psicoterapia por la sencilla razón de que la otra parte interesada en el proceso curativo, el paciente, no tiene la menor intención de renunciar a ella”. Pues en eso estamos.



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EL CONSTRUCTO ALEXITIMIA EN MEDICINA PSICOSOMÁTICA

1. INTRODUCCIÓN Sorprende comprobar cómo hasta bien entrado en siglo XIX los científicos no establecían relación causal alguna entre cerebro y emoción; de hecho, se creía que las emociones tenían su asiento en diversos órganos internos (corazón, pulmón, hígado y vesícula biliar). Por extrañas que puedan parecernos hoy estas creencias, no dejaban de tener un fondo de verdad, ya que los médicos habían observado que las emociones intensas influían en los órganos internos; así, por ejemplo, Beaumont demostró que el miedo y la ira producían efectos sobre la mucosa gástrica. Posiblemente fuera el carácter manifiesto de los cambios fisiológicos paralelos que acompañan a ciertas emociones intensas, ya descritos por W. James en 1890 hace más de un siglo, el motivo de la elección de la emoción por parte de los primeros investigadores, de entre el conjunto de los procesos psicológicos, como factor etiológico potencial de diversas enfermedades. Con el tiempo, y al amparo del impacto de numerosos trabajos, especialmente de quienes difundieron los efectos del estrés, se han multiplicado las investigaciones en torno a esta área, convirtiéndola en una de las más prolíficas y de más alta integración multidisciplinar de cuantas ocupan a los científicos. Sin embargo, a pesar de los avances logrados, y más allá de las evidencias capaces de proveer los estudios correlacionales y epidemiológicos, tanto la medicina como la psicología se han visto desprovistas de argumentos sólidos para explicar las polimorfas relaciones entre emoción y salud; de hecho, cabe preguntarse si actualmente algún modelo posee el estatus de paradigma. Durante gran parte de este siglo, la investigación psicosomática se realizó al amparo del paradigma intrapsíquico propuesto por el psicoanálisis. La hipótesis sobre la que se asentó sostuvo que la tensión psicológica, causada por los conflictos emocionales de carácter inconsciente, inducía un estado de hiperactividad

fisiológica

capaz de provocar la

disfunción del órgano en aquellos

sistemas

constitucionalmente vulnerables. Sin embargo, este paradigma se ha revelado más una propuesta “apoyada en imágenes que en explicaciones”. Tal vez por ello, los modelos que han tratado de dar explicaciones en torno a la relación causal existente entre las emociones y la salud apenas han coincidido más que en sostener la capacidad de las emociones para influenciar las funciones somáticas. En las últimas décadas se han acumulado sólidos apoyos, especialmente epidemiológicos, a las diversas hipótesis que atribuyen a los factores emocionales un papel variable en la etiología de múltiples alteraciones somáticas. Se constituyen las respuestas emocionales, de esta manera, en factores de riesgo



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para la salud, en su calidad de agentes capaces de influenciar las funciones somáticas de muy diversas maneras que, además, inciden en diferentes momentos del proceso de enfermar. Se han postulado diversos constructos teóricos, orientados a explicar la capacidad predictiva que la expresión y/o la represión de las emociones tienen sobre la morbilidad y mortalidad de ciertos trastornos; entre ellos destacamos la supresión de la ira, la inhibición emocional, el Patrón de Conducta Tipo C, el Patrón de Conducta Tipo A, el síndrome ¡AHI! (Agresividad, Hostilidad, Ira), el estilo represivo de afrontamiento, la ambivalencia de la expresión emocional

y, por último, la alexitimia. Todos ellos

comparten la característica común de ser descriptores de los estilos de expresión y afrontamiento de la respuesta emocional. Centrándonos en este último constructo, la alexitimia, se ha postulado investigar las disfunciones en la identificación y expresión de las emociones como uno de los mecanismos capaces de esclarecer las relaciones que se establecen en el complejo binomio emoción-salud. Esta propuesta supone desplazar el interés desde la magnitud (intensidad, frecuencia y duración) de la estimulación a la que se ve sometido el individuo, hacia los procesos cognitivos, moduladores en última instancia de los continuos procesos adaptativos. De esta manera se propone una alternativa a las simplistas concepciones que establecen una relación lineal cuasi proporcional entre emociones negativas y patología somática, a la vez que se postula que las relaciones entre agentes patológicos y trastornos psicosomáticos no son simples, ni, por supuesto, lineales. Contrasta esta orientación con el escaso interés que las relaciones entre emoción y cognición han despertado entre los psicólogos cognitivos hasta hace apenas veinte años; de hecho, algunos autores se han hecho eco de la dificultad que presenta encontrar los términos “afectivo” o “emoción” en los índices temáticos de revisiones sobre ciencia cognitiva hasta los años ochenta. La alexitimia se conceptualiza como un trastorno emocional en el procesamiento de la información afectiva, así como en la regulación de los afectos y se postula su consideración como un factor de riesgo para el padecimiento de los efectos patógenos del estrés, al suponer una forma de alteración en la modulación de la activación fisiológica en respuesta al mismo.

2. ALEXITIMIA: REVISIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO Diversos antecedentes prefiguran la primera formulación del concepto de alexitimia; todos ellos tienen en común la originalidad de atribuir a la identificación y expresión emocional un importante papel en la génesis de la enfermedad funcional, en un momento en que el conflicto intrapsíquico era utilizado por la medicina psicosomática y la psicología como el principal mecanismo explicativo de los trastornos psicosomáticos “clásicos”.



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En 1948, Ruesch informó que los pacientes psicosomáticos mostraban una “personalidad infantil” caracterizada por una deficiente capacidad simbólica de expresión emocional, marcada dependencia y expresión a través de canales somáticos y de acción. Por su parte, McLean coincide en señalar, además, su aparente incapacidad para verbalizar emociones, especulando en torno a lo que denomina “lenguaje del órgano”, un mecanismo por el cual en situaciones de estrés esta incapacidad tendría su cauce expresivo a través de la somatización, y propone un modelo neuroanatómico explicativo que señala que existe una desconexión interhemisférica (bloqueo) en estos pacientes que impide la conexión entre el sistema límbico y el neocórtex, con lo cual, las emociones no son bien traducidas simbólicamente a palabras y la actividad neuronal asociada es derivada hacia otros sistemas de control (S. Neuroendocrino, S. Neuromuscular, S. Inmunitario, etc.).

Ya en la década de los cincuenta, tanto Horney como Kelman repararon en el peculiar estilo cognitivo de estos pacientes, y lo que es más importante, diferenciaron la estructura que caracteriza a los alexitímicos de los rasgos propios de las neurosis, atribuyendo el trastorno a un mecanismo de defensa. Más tarde, Marty y M'uzan observaron en estos pacientes una característica de personalidad, denominada la pensée

opératoire (pensamiento operativo), caracterizada por una reducida capacidad de fantasía, así como un lenguaje y un peculiar estilo cognitivo orientado hacia los detalles externos, además de un tipo de pensamiento limitado a la reproducción de los detalles de acciones pasadas sin añadir matiz subjetivo alguno a su descripción. La descripción de las manifestaciones sintomáticas de un grupo formado por 20 pacientes psicosomáticos, de los cuales 16 presentaban características alexitímicas, supone la primera formulación estructurada del trastorno; de ellos, los autores destacan principalmente (en contraposición a los neuróticos) su marcada dificultad para expresar verbalmente los sentimientos, así como para someterse a una terapia clásica, dadas sus dificultades de expresión verbal y manejo simbólico en la comunicación de los afectos con el terapeuta; es lo que hoy denominamos gráficamente “analfabetos emocionales”.

Nemiah y Sifneos (1970) empiezan a investigar empíricamente las conceptualizaciones teóricas formuladas por los autores precedentes. Emplearon como técnica el análisis de 21 entrevistas realizadas a pacientes psicosomáticos, estudiando los contenidos asociativos y los sueños. Constatan que el uso de símbolos en estos pacientes es limitado al igual que están ausentes los pensamientos relacionados con actitudes internas, sentimientos, deseos o impulsos. Ejemplo: un paciente que sufre una forma de lupus dice: “¿Cómo puedo yo saber si deseo o no a esa chica? Lo único que sé es que tengo erecciones cuando

estoy con ella”. Cuando a los pacientes se les pide que asocien sobre los elementos son incapaces de hacerlo; si se les insiste, ellos complacen al terapeuta proporcionando más detalles factuales desligados de experiencias internas de otra dimensión.



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Sifneos (1973)* acuñó el término griego alexitimia para englobar la constelación de factores cognitivoafectivos propios del estilo comunicativo de los pacientes psicosomáticos en la consulta. Aunque este autor no crea un concepto nuevo, ya que estas características habían sido señaladas anteriormente, es él quien organiza en una entidad conceptual las observaciones clínicas y fenomenológicas descritas en pacientes psicosomáticos. Con sus propias palabras:

“Los pacientes que sufren trastornos psicosomáticos, a quienes tuve la oportunidad de entrevistar durante muchos años en la clínica psiquiátrica del Hospital General de Massachusetts, muestran una marcada dificultad para comunicarse con su entrevistador, transmiten la impresión general de ser apagados y utilizan las acciones para evitar conflictos o situaciones de frustración. Además de una relativa constricción en el funcionamiento emocional, su más notable característica es la incapacidad para encontrar las palabras apropiadas para describir los sentimientos. Por buscar un término mejor, propuse la palabra alexitimia (del griego a = sin, lexis = palabras, thymos = sentimiento o emoción) para describir esta dificultad específica que probablemente se deba a la combinación de defectos neurofisiológicos y psicológicos más que sólo a los puramente psicológicos”. (*) El vocablo alexitimia lo utilizó por primera vez Sifneos en 1967 en su conferencia: “Clinical observations

on some patients suffering from a variety of psychosomatic diseases”; in Antonelli Proc. 7th European Conference on Psychosomatic Research, Rome. Acta Med. Psychosom., pp. 1-10. Posteriormente también apareció en prensa, “Short term psychotherapy and emotional crisis”, 1972, Cambridge, Harvard University

Press y en la 9th European Conference on Psychosomatic Research, Vienna, 1972. No obstante, fue en su artículo “The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients” (1973), donde se consolida con mayor protagonismo.

3. CARACTERÍSTICAS La alexitimia, como ya hemos descrito, es un constructo hipotético multidimensional, formulado en la década de los setenta por Sifneos para describir una compleja constelación de manifestaciones cognitivoafectivas observadas en pacientes aquejados de alteraciones psicosomáticas, y cuya prevalencia se estima en torno al 8 % en varones y del 1,8 % en mujeres, así como en el 30 % de los pacientes con trastornos psicopatológicos. Las características clínicas del concepto alexitimia se van formulando desde el momento en que empiezan a converger los primeros datos empíricos y observacionales. Estas características constituyentes del síndrome han sido subrayadas repetidamente por numerosos investigadores de diferentes orientaciones, épocas y lugares con sorprendente unanimidad de criterios: ausencia de



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producción fantasmática, dificultad para poner palabras a los sentimientos, discurso estereotipado, escasez de sueños, etc. En este sentido de convergencia sindrómica, el concepto “pensamiento operativo” y el concepto alexitimia pueden considerarse equivalentes. Quizás, los ses enfatizan más el aspecto fantasmático y Sifneos recalca la vertiente emocional; pero unos y otros enuncian los mismos componentes del síndrome. Sin embargo, la unanimidad de criterios termina aquí. Cuando hablamos de la etiología nos encontramos distintas propuestas difíciles de compatibilizar. Siguiendo con la comparación anterior, la diferencia fundamental entre alexitimia y pensamiento operativo es que, describiendo lo mismo, son dos conceptos pensados desde marcos teóricos diferentes que plantean distintas etiopatogenias. Mientras que el concepto pensamiento operatorio se liga indisolublemente a trastorno profundo de la personalidad (estructura de personalidad psicosomática), el concepto alexitimia suele presentarse con su valor descriptivo, teniendo su valor etiológico un menor compromiso con una determinada escuela. Es un concepto bien aceptado desde cualquier ángulo de la psicología y de la psiquiatría y tiene la ventaja de poder servir de puente entre teorías, con lo cual abre más la posibilidad de debate. Las discusiones en torno a las cuestiones de: rasgo o estado, estructura o defensa, precondición para la formación de un estado psicopatológico o síndrome psicopatológico por sí mismo, innato o adquirido, específico de un tipo de pacientes o potencialmente desarrollable en cualquiera, etc., requieren de mucho más trabajo de investigación. Hasta el momento se han propuesto factores neuroanatómicos, psicodinámicos y socioculturales para intentar dar una explicación al origen de la alexitimia. Estas aproximaciones etiológicas son las que abordaremos en otro punto de este mismo capítulo.

Insistiendo en las características clínicas, se considera que quienes padecen altos niveles de alexitimia (evaluables mediante herramientas que luego presentaremos) muestran una alteración caracterizada por: 1.

Dificultad para identificar emociones, sentimientos y afectos. Esta indiferenciación entre los distintos estados emocionales se produce no sólo respecto a los propios estados del individuo, sino también con relación al reconocimiento (facial, vocal o conductual) de las manifestaciones emocionales en otros sujetos. El sujeto alexitímico parece no diferenciar una emoción de otra: el miedo de la cólera, la ansiedad de la tristeza, la tristeza del hambre, etc.

2.

Dificultad para describir emociones, sentimientos y afectos. Esta alteración tiene su expresión en una marcada dificultad para verbalizar las emociones y describir a los otros todo lo referente al ámbito de los afectivo y subjetivo. Si es capaz de verbalizar una emoción, le resulta imposible describir qué es lo que siente. Su mundo emocional está tan desarraigado del control cognitivo que es frecuente que sus escasas manifestaciones sean explosivas, bruscas e incontroladas.

3.

Dificultad para diferenciar los sentimientos de las sensaciones corporales que acompañan a la activación emocional. Las manifestaciones fisiológicas asociadas a la activación emocional son



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atribuidas erróneamente a síntomas físicos vagos, equiparándolas a la emoción misma. En situaciones emocionales intensas, el alexitímico refiere simplemente la existencia de malestar físico, incapaz de describirlo con precisión. 4.

Constricción en los procesos simbólicos. Se aprecia una reducida capacidad de fantasía, rememoración y manejo simbólico de las emociones y afectos. El alexitímico se caracteriza por un pensamiento concretista, un hilo discursivo estéril, monótono, parco y desprovisto de tintes afectivos. En la comunicación preverbal son sujetos rígidos con escasa mímica y parcos en movimientos corporales. Usan pocas gesticulaciones al hablar, se sientan de forma rígida y apenas introducen cambios en el tono de voz. No es de extrañar que la falta de colorido emotivo, la monotonía de sus ideas y la descripción minuciosa de situaciones despersonalizadas provoquen en el terapeuta fatiga, aburrimiento y pérdida de interés.

5.

Estilo cognitivo caracterizado por una preocupación hacia los detalles y acontecimientos externos. Su lenguaje se caracteriza por la parquedad de referencias abstractas y simbólicas; por el contrario, aparece repleto de detalles estériles y monótonos, limitado a describir los detalles de sus conductas en ausencia de coloración afectiva.

6.

Utilización de la acción como estrategia de afrontamiento en situaciones de conflicto. Se cree que la manera de resolver el estado emocional displacentero (la activación física indiferenciada que percibe) se reduce exclusivamente a la realización de conductas directas. Superficialmente son individuos activos y bien adaptados a la realidad. Sin embargo, Taylor los define como sujetos-robots, con una existencia mecanizada, que disfrutan de un pseudonormalidad a expensas de un escaso o con su realidad psíquica. Precisamente por su tendencia a la acción y su pragmatismo han sido relacionados con el patrón de conducta tipo A, sin que hasta el momento existan estudios al respecto.

Lesser refiere una serie de características que permiten identificar los rasgos alexitímicos en la clínica: 1.

El paciente parece “recitar” (más que describir adecuadamente) de manera aburrida y monótona sus síntomas físicos, sin relacionarlos en ningún momento con situaciones o contextos emocionales capaces de elicitarlos, ni referir antecedentes de estrés.

2.

La incapacidad de caracterizar y describir con claridad las sensaciones corporales.

3.

La falta de conciencia, o dificultad para relacionar proporcionalmente a su magnitud, sobre la importancia de los estresores (y los procesos adaptativos en general), como antecedentes o consecuentes de los diversos estados emocionales.

4.

La incapacidad para describir los afectos y sentimientos asociados a cualquier contexto, situación o proceso.

5.

Con frecuencia, estas características están presentes en sujetos que han padecido eventos traumáticos de gran intensidad.



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6.

El sujeto suele mostrarse aparentemente conforme y participativo en el tratamiento; sin embargo, no suele responder de acuerdo a lo esperado.

Estas características son conceptualizadas dentro de un patrón o rasgo de personalidad expresado a través de un continuo que correlaciona positivamente con el neuroticismo y la depresión, la ansiedad, y en sentido contrario con la extraversión y la capacidad para experimentar emociones positivas. Así, la personalidad de los pacientes alexitímicos objetivada a través del Mausdley Questionnaire revela una correlación negativa entre alexitimia y neuroticismo-extraversión. En el MMPI puntúan alto en “L”, expresión de su defensividad ante el entorno y de sus mecanismos de negación; asimismo puntúan significativamente menos en “psicastenia” que otras poblaciones enfermas no alexitímicas. La relevancia de la alexitimia en los trastornos por somatización, tal y como los contempla el DSM-IV, ha sido propuesta por Heiberg y confirmada por Shipko en un estudio en el que se obtiene mayor prevalencia de alexitímicos entre sujetos con trastorno por somatización que en los enfermos psicosomáticos y en un control sano. Han sido descritas características alexitímicas en pacientes con dolor psicógeno, en los trastornos por uso de drogas y en pacientes con enfermedades crónicas. A partir de estos hallazgos se propone distinguir entre el concepto de alexitimia primaria y el de alexitimia secundaria. La primaria sería una disposición personal, cognitivo-psicológica, que predispondría al enfermar psicosomático y la secundaria aparecería tras el padecimiento de enfermedades crónicas o traumatismos como mecanismos de afrontamiento. Se dispone de poca información relativa a los niveles de estabilidad de la alexitimia a lo largo del tiempo, se desconoce también su margen de variabilidad en función de las contingencias situacionales, así como su rango de covariación en relación con otras variables emocionales a las que se sabe que está relacionada, tales como la ansiedad. Existen informes que apuntan a la existencia de cambios marcados en el nivel de alexitimia contingentes con la mejora de los trastornos somáticos a los que se halla asociada, así como otros que no observan cambio alguno. A pesar del valor clínico y heurístico de este constructo, es preciso señalar que diversos autores han considerado parsimoniosa su utilización, puesto que diversas variables psicológicas, algunas de ellas con gran tradición en investigación, pueden dar explicación del fenómeno alexitímico; en esta línea, Mayer y Salovey en 1993 proponen interpretar los fenómenos relacionados con la alexitimia dentro de una alteración en la “inteligencia emocional”, un subtipo de inteligencia social, conceptualizado como la habilidad para procesar y regular fiable y eficientemente las emociones. Por su parte, una óptica sistémica del constructo sugiere que debe ser considerado como un trastorno en la interacción, más que un estado o un rasgo.



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4. EL PROCESAMIENTO DE LOS ESTÍMULOS EMOCIONALES EN LA ALEXITIMIA Desde el ámbito disciplinar de la psicología de la emoción se ha interpretado la alexitimia como un fenómeno de carácter predominantemente cognitivo, potencialmente capaz de ofrecer información en torno a las relaciones entre emoción y cognición; a este respecto, recientemente se han validado experimentalmente gran parte de las premisas conceptuales que subyacen al constructo, especialmente las referentes a las alteraciones del procesamiento de la información emocional. Estos estudios apuntan a la existencia de una serie de disfunciones, entre las que destacan:

1.

Dificultad para procesar información afectiva de carácter no lingüístico, tal y como se ha demostrado en tareas de presentación taquitoscópica de estímulos no lingüísticos; esta alteración es especialmente manifiesta a la hora de identificar información emocional transmitida a través de expresiones faciales. Este mismo hecho ha sido observado por Parker, Taylor y Bagby en 1993, quienes presentaron fotografías de nueve emociones distintas a 131 mujeres y 85 hombres pidiéndoles que describieran las emociones que representaban: los resultados señalan las dificultades que entraña esta tarea a los alexitímicos.

2.

Dificultad para discriminar entre distintos estados emocionales. Bagby, Parker, Taylor y Acklin mostraron cómo los alexitímicos presentaban dificultades para distinguir entre diversos estados emocionales y afectivos, valorados mediante tareas en las que se utilizan descriptores verbales del estado de ánimo.

3.

Déficit en el procesamiento verbal de estímulos emocionales. Lamberty y Holt (1995) observan alteraciones específicas en el desarrollo de las habilidades verbales relacionadas con la descripción de estados emocionales complejos en sujetos con altos niveles de alexitimia.

4.

Procesamiento no simbólico de la información visual. Basándose en las propuestas conexionistas del grupo que propugna la posibilidad de modelizar el funcionamiento de ciertas funciones cerebrales mediante el Procesamiento Distribuido en Paralelo, Montreuil y Jouvent (1989) desarrollaron una prueba basada en este modelo cognitivo, dirigida al análisis de los patrones de procesamiento (analítico versus global) de dos grupos de sujetos, un grupo de pacientes psicosomáticos y otro de control. Los resultados mostraron que el grupo “psicosomático” analizaba la información visual de manera inmediata, lógica y no simbólica, de acuero con las características de los alexitímicos. Los autores interpretan estos resultados sobre la base de la hipótesis de la existencia de una “comisurectomía funcional” que justificaría las diferencias en el procesamiento de la información.

5.

Dificultades en la propiocepción visceral de las manifestaciones fisiológicas asociadas a la activación emocional. Se ha puesto de manifiesto la falta de fiabilidad de los alexitímicos para estimar diversos parámetros físicos asociados a la activación emocional tales como la frecuencia cardiaca; por el contrario, se ha apreciado que los sujetos con trastornos de ansiedad perciben con mayor fiabilidad su frecuencia cardíaca que los sujetos normales.



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6.

Patrones específicos de activacion cerebral en respuesta a estímulos afectivos. Berembaum y Prince (1994), atribuyen las deficiencias de los alexitímicos para interpretar la información emocional relevante a una disminución de la actividad cerebral hemisférica derecha. Estos hallazgos son concordantes con las diversas evidencias que han mostrado el papel del hemisferio cerebral derecho en el procesamiento de la información emocional, por ejemplo, en la expresión facial de las emociones o en el reconocimiento de sonidos emocionales tales como el llanto o la risa.

5. HIPÓTESIS ETIOLÓGICAS Si bien hasta el momento no existe una hipótesis unánimemente aceptada sobre el origen de la alexitimia, son al menos cuatro las teorías elaboradas en torno a su etiología.

5. 1 Explicaciones neurofisiológicas El enfoque neuropsicológico se halla dividido entre el modelo «vertical», que estudia la transmisión de las informaciones entre el sistema límbico y el neocórtex, y el modelo «transversal», que se ocupa de la especialización hemisférica y de la transferencia de información entre ambos hemisferios. Junto a estos dos modelos principales y sus variantes, aparecen métodos referidos a la teoría del estrés, en la que la alexitimia impediría la adaptación de estos pacientes a los agentes estresantes y la aplicación de procesos de coping eficaces. Sifneos pensaba que, en los pacientes alexitímicos, las relaciones afectivas que requieren la conciencia de los sentimientos podían producir un estrés responsable de un estado de impotencia ante los efectos psicológicos y fisiológicos temidos: sensación de pérdida de esperanza, incapacidad, evitación de dificultades. En el plano biológico esas relaciones podrían provocar también una hiperactividad del sistema nervioso autónomo y del sistema endocrino. La alexitimia predispone al paciente al estrés causado por los conflictos interpersonales (que a su vez se favorecen por la reducción emocional); cuando aparece el conflicto, el individuo tiene pocos medios psicológicos para enfrentarse a él, lo que contribuye a aumentar los efectos negativos del estrés. Posteriormente, Sifneos integró en sus hipótesis las ideas que cuestionan el déficit de la transferencia hemisférica: 1. Un fallo neuroanatómico estructural o una deficiencia neurobiológica podrían interrumpir la comunicación entre el sistema límbico y el neocórtex. Este defecto biológico podría producir alexitimia primaria (origen de manifestaciones psicosomáticas). 2. La causa del fenómeno sería una reducción de la transmisión interhemisférica. 3. Un trauma durante el desarrollo infantil causaría la imposibilidad de expresar los sentimientos.



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4. En el adulto, un trauma relacionado con el entorno (acontecimientos de la vida) podría ser la causa de una regresión masiva. 5. Los factores socioculturales o psicodinámicos (utilización excesiva de mecanismos de defensa como la represión, negación, regresión) pueden causar alexitimia. El modelo transversal de la especialización hemisférica se basa en los trabajos realizados en pacientes con comisurotomía (desconexión interhemisférica). Los estudios de Tenhouten en 12 pacientes sometidos a comisurotomía (sección del cuerpo calloso y de la comisura anterior) revelan un porcentaje elevado de alexitimia; sus sueños se caracterizan por ausencia de condensación, de desplazamiento, de creatividad, fantasmas no imaginativos, utilitarios, vueltos hacia la realidad, con simbolización pobre, concreta y rígida. Según este modelo, la expresividad emocional depende de la comunicación entre los dos hemisferios a través del cuerpo calloso y de la asociación de los dos planos de funcionamiento que representan los dos hemisferios. El hemisferio izquierdo es la sede del lenguaje interior y de la simbolización discursiva, es decir, del funcionamiento categorial. El hemisferio derecho rige las imágenes y la simbolización «representativa» (figuraciones y representaciones concretas). Los resultados de los pacientes con comisurotomía implican que la alexitimia puede deberse a la imposibilidad de transferencia de información entre el hemisferio izquierdo y el derecho, pero también a la limitación funcional del hemisferio derecho. Falta conocer las razones de estas dificultades de transferencia o la naturaleza de las lesiones del hemisferio derecho. Este modelo explica la ausencia de verbalización de las emociones y proporciona los argumentos de la tesis «psicosomática ».Tras constatar los problemas de transferencia interhemisférica o el hipofuncionamiento del hemisferio derecho, la hipótesis de una «comisurotomía funcional» sigue siendo atractiva, pero pueden relacionarse los dos modelos y considerar que intervienen tanto la transferencia entre el sistema límbico y la corteza derecha como la transmisión del hemisferio derecho al izquierdo. Los dos mecanismos podrían ser sucesivos o autónomos. El modelo “vertical” fue planteado inicialmente por McLean en 1969, al observar que los enfermos psicosomáticos respondían a las situaciones emocionales con respuestas predominantemente físicas. Según este autor, esto se debe a que existe una alteración en la conexión entre el sistema límbico (“visceral brain”) y el neocórtex (“word brain”) de estos pacientes. Nemiah (1975) recoge esta teoría y señala que el individuo alexitímico, debido a que se interrumpe o bloquea el flujo ascendente de información entre el sistema límbico y el neocórtex, puede experimentar la parte autonómica (visceral) del afecto pero no la parte psíquica. Las figuras 1 y 2 reproducen el esquema neurofisiológico de Marín (2008) para la explicación de la alexitimia.



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EXPRESIÓN DE LAS EMOCIONES

CORTEX

ESTÍMULO EMOCIONANTE

EXPRESIÓN VERBAL

C. LÍMBICO

PROCESO EMOCIONAL

Figura 1

ALEXITIMIA

EXPRESIÓN VERBAL

CORTEX

BLOQUEO

ESTÍMULO

C. LÍMBICO

S.N.E S.N.A. S.INM.

SÍNTOMA

SNE: Sistema Neuroendocrino; SAN: S. Nervioso Autónomo; S. Inm.: S. Inmunitario Figura 2



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Existen diversas hipótesis convergentes al respecto; así, recientemente se ha descrito un incremento en la actividad de ciertas estructuras límbicas implicadas en la regulación de la expresión de las emociones predominantemente por las vías motoras, frente a las áreas que las regulan a través del uso de la expresión verbal. En conexión con esta hipótesis, complejos procedimientos de registro de los movimientos oculares laterales durante el procesamiento de la información parecen confirmar que el trastorno puede estar asociado a la dominancia de la lateralización izquierda cerebral. Taylor propone que el pensamiento concretista y la ausencia de fantasía podrían explicarse por este fenómeno. Los trastornos del sueño han sido implicados como mecanismo etiopatogénico de la alexitimia y del trastorno psicosomático que aparecía por una desincronización del ciclo ultradiano y sería reversible con fármacos antidepresivos. En este mismo sentido, Tantam observa en pacientes dermatológicos una disminución del sueño REM y una chocante incapacidad para evocar lo soñado. Otras investigaciones recientes (Linden y cols., 1996; Lane, 1996; Friedlander y cols., 1997; Infrasca, 1997) demuestran que existe un exceso de activación neurofisiológica en el alexitímico que no puede ser contrarrestada adecuadamente, lo que les imposibilita la traducción de esa actividad emocional (biológica) en sentimientos y fantasías que expresen la emoción. Esta conceptualización de la alexitimia como una forma de ceguera sentimental también ha sido comparada a los estados afectivos derivados de otros problemas neurológicos como lesiones orbitofrontales, aprosodia o anosognosia. Luthe plantea una interesante teoría: la información es procesada de manera diferente por cada uno de los hemisferios cerebrales, especializándose uno de ellos en la verbal y el otro en la no verbal, que incluye la emocional, la somática y la espacial. Si la información sobre el mismo acontecimiento registrada en cada hemisferio es altamente incompatible (por ejemplo, en la situación comunicacional que Bateson denominó “doble vínculo”) o si genera una alta emocionalidad, se produce una ruptura de la comunicación (desconexión funcional) entre los hemisferios: toda la información está disponible pero sin integrar a causa de su incongruencia, causando gran actividad en el sistema límbico que no puede ser expresada verbalmente (v. esquemas de Marín).

5. 2 Teorías genetistas Sostienen la idea de la existencia de un fuerte componente hereditario en la alexitimia basándose en algunos estudios realizados con gemelos. Sin embargo, se ha criticado la falta de control de las variables socioculturales y de los estilos de comunicación familiar.

5. 3 Teorías socioculturales Además de los factores intrapsíquicos y neurofisiológicos, los estilos de comunicación están mediados por factores socioculturales y modelos de comunicación familiar y de aprendizaje social. Partiendo de esta idea, un ambiente familiar o social determinado puede tener una influencia negativa en la capacidad para verbalizar emociones y asociarlas con fantasías y sentimientos, y conducir a la aparición de características



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alexitímicas. Los autores que defienden esta hipótesis estudian las diferencias transculturales y demográficas, destacando la repercusión del aprendizaje social en el comportamiento alexitímico. 1. Estudios transculturales: Parece que ciertas actitudes culturales de identidad racial conllevan una disminución de la comunicación emocional; esta característica propia del síndrome alexitímico se ha encontrado entre mujeres afroamericanas y en culturas orientales. Algunas de las conclusiones generales que pueden extraerse de los estudios que comparan diferentes culturas son las siguientes: 1. En nuestra cultura se da un valor importante a la posibilidad de expresar verbalmente las emociones, siendo un signo de salud y madurez. La gente de los países desarrollados muestra una mayor diferenciación de los estados emocionales que la gente de los países en desarrollo. 2.

En culturas orientales esto no es un uso común y aceptado, siendo el malestar psíquico expresado por la vía de la somatización o mediante una intelectualización excesiva. Según Lin (1980), los chinos se esfuerzan por evitar el exceso de emociones y ajustarse en la medida de lo posible a las convenciones sociales; el aspecto más relevante de su medicina tradicional es la indiferenciación entre las funciones fisiológicas y psicológicas. Neill y Sandifer (1982) señalan que la constelación alexitímica se parece al comportamiento de las personas en algunos países orientales y a ciertos grupos dentro de los países occidentales como son los de baja clase socioeconómica y pobre grado de sofisticación psicológica.

3.

En general, tanto la somatización como la expresión verbal de la emoción están determinados en parte por actitudes culturales y por la constricción emocional que imponen los idiomas. Los resultados de un importante estudio reciente realizado por Dion (1996) con una muestra de 950 hombres y mujeres estudiantes de distintas razas muestran que las puntuaciones de los chinos en alexitimia son significativamente mayores que las de razas occidentales.

2. Estudios demográficos: Los resultados más destacados de algunos de los trabajos que evalúan diferentes variables demográficas son los siguientes: 1.

Respecto al nivel educativo y socioeconómico, Borens y cols. (1977) destacan que los pacientes psicosomáticos de clase socioeconómica baja tienen menos respuestas afectivas, menos fantasía y más dificultad para la expresión verbal. Los autores concluyen que la alexitimia es un fenómeno asociado con el origen social y el grado de sofisticación del paciente. Smith (1983) llega a la misma conclusión. Pierloot y Vinck (1977), por el contrario,



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encuentran una débil correlación negativa (estadísticamente no significativa) entre puntuaciones en alexitimia y nivel educativo y socioeconómico. 2.

En la variable sexo, Keltikangas-Järvinen (1985) encuentra que los hombres son más alexitímicos que las mujeres en un grupo de psicosomáticos, pero no en un grupo control. Shipko (1982) obtiene los siguientes resultados: un 1’8 % de mujeres y un 8 % de varones (población estudiantil) son alexitímicos. Fischer y Good (1997) afirman que los hombres puntúan significativamente más alto en alexitimia. Otros estudios realizados con población psicosomática indican que no existen diferencias entre sexos (Sifneos, 1973; Pierloot y Vinck, 1977; Mendelson, 1982; Sriram y cols., 1987). Por último, en la variable edad, Kleiger y Jones (1980) encuentran una relación positivamente alta con el nivel de alexitimia.

En definitiva, no hay conclusiones unánimes. Las investigaciones socioculturales, más que dar cuenta de la etiopatogenia de la alexitimia, muestran una epidemiología descriptiva; dentro de esta dimensión, arrojan resultados contrapuestos a la hora de relacionar la alexitimia con las diferentes variables sociodemográficas (sexo, edad, clase social, nivel cultural y educativo, etc.). 5. 4 Teorías psicodinámicas Los autores que han abordado psicodinámicamente el fenómeno de la alexitimia coinciden en señalar que su génesis se puede localizar en los avatares evolutivos del niño durante la temprana infancia y, más concretamente, en las vicisitudes de la relación madre-bebé. El bebé, incapaz de hablar o de organizar sus experiencias emocionales es, por definición y, a causa de su inmadurez, alexitímico. Depende de otra persona que maneje por él sus estados emocionales y les dé un nombre: a través de las palabras es cuando los afectos acaban, por fin, vinculándose firmemente con las representaciones mentales; son las palabras las que ligan la libre circulación de la afectividad primaria y las ponen a disposición del pensamiento, un pensamiento verdadero, no operativo. Lane y Schwartz (1987) plantean una secuencia de cinco niveles de concienciación emocional que van desde un primer nivel en el que sólo existe una vaga conciencia de sensaciones corporales indiferenciadas hasta un nivel que incluye el conocimiento de los complejos matices y combinaciones de sentimientos, incluyendo la capacidad para apreciar la experiencia emocional de otros. A partir de un estado indiferenciado, la maduración permite al niño expresarse en varias direcciones, al mismo tiempo que el aparato mental se organiza. Krystal (1997) establece una diferencia entre la “desomatización”, proceso de desarrollo en el que las energías son controladas cada vez más por medios psíquicos, y la “resomatización”, que constituye el proceso regresivo inverso. En su teoría sobre el desarrollo genético del afecto describe la transformación de las emociones infantiles a las adultas como una secuencia epigenética de naturaleza dimensional representada por la capacidad de diferenciar las emociones entre sí, la posibilidad de verbalizarlas y, consecuentemente, la progresiva desomatización de las mismas.



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Tanto Marty y M’Uzan (1963) como Nemiah y Sifneos (1970) propusieron originariamente un modelo de déficit. La inhabilidad de los alexitímicos para ar con sus sentimientos internos no sería tanto el resultado de resistencias, sino que más bien tendría que ver con un déficit de la capacidad simbólica. Esta idea ha sido desarrollada por la escuela psicosomática de París. Según Marty (1995), cuando se instituyen fallas importantes en la construcción de las representaciones de palabra ligadas a los valores afectivos, el niño sólo puede adquirir una formación rudimentaria de la simbolización. Esta capacidad, que sería la base para el desarrollo de la fantasía, resulta deficitaria en el alexitímico. Así, mientras en la neurosis los sueños, fantasías o interacciones simbólicas integran las pulsiones en forma de fantasma, el paciente alexitímico presenta una vida pobre y desafectivizada adherida a una realidad factual, concreta y simplificada. Para los autores que defienden un punto de vista dimensional, todo el mundo, de vez en cuando, puede actuar de modo operatorio o alexitímico. Frente a los acontecimientos que nos arrollan, a menudo nos encontramos desconectados con algunas áreas de nuestra realidad psíquica. En ocasiones somos incapaces de contener las vivencias que nos asedian y de reflexionar sobre ellas. En lugar de esto, es posible que, mediante la acción o la enfermedad, demos salida a los afectos que se han movilizado. Para McDougall (1982), la alexitimia, en sus estados graves, no es necesariamente una anomalía o una falta de capacidad psíquica para sentir o expresar una emoción, sino una intensa defensa contra la vitalidad interna. Esta parálisis afectiva está destinada a evitar fantasías primarias de intrusión o abandono, o el retorno de un estado traumático de desvalimiento o desesperanza en el que la existencia psíquica, e incluso la vida misma, son sentidas como algo amenazador. Mediante mecanismos de defensa tales como la escisión y la identificación proyectiva, el psiquismo trata de hacer frente a temores primitivos de aniquilación o pérdida de ser, que están más cerca de la psicosis que de la neurosis. Otras investigaciones psicoanalíticas actuales (Kleinberg, 1996; Krystal, 1997; Kooiman y cols., 1998; Parker y cols., 1998) destacan de la misma manera la fuerte asociación entre mecanismos de defensa primitivos y características alexitímicas. Se señala que el estilo defensivo de estos pacientes es inadaptado e inmaduro y que su origen podría encontrarse en fallas tempranas en la relación madre bebé que impiden el desarrollo de la capacidad emocional en el niño. No obstante, no es fácil comprobar y determinar con claridad esta hipótesis etiológica.

6. ALEXITIMIA Y TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Como veremos a lo largo de este Curso, la alexitimia se relaciona con otros componentes psicológicos que intervienen en los fenómenos psicosomáticos. Guarda una correlación negativa con la elaboración psicológica, la fuerza del Yo, la «extroversión», la «cólera exteriorizada » y el «deseo social». Se ha insistido en la proximidad existente entre alexitimia y



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anhedonia: cuanto más alexitímica es una persona, menor es su capacidad para percibir la vivencia anhedónica. Existe una correlación entre alexitimia y ansiedad, principalmente con la ansiedad-rasgo considerada un buen «indicador predictivo» de la aparición de trastornos psicosomáticos. Existe una correlación negativa entre alexitimia y asertividad (afirmación de sí mismo). No existen relaciones significativas con el Patrón de Conducta Tipo A (modelo conductual y emocional caracterizado por agresividad, impaciencia y precipitación, que influye en la aparición de problemas cardiovasculares). El tipo A y la alexitimia aparecen como características independientes, aunque ambos son factores que pueden tener un papel, indudable, en la génesis y evolución de algunas enfermedades psicosomáticas. En cambio, guarda proximidad con el Patrón de Conducta Tipo C, que se caracteriza por la incapacidad para reconocer y expresar las emociones, especialmente la cólera o los demás afectos negativos, autodesvalorización, represión, resignación en caso de enfermedad: el Tipo C, en presencia de depresión, es un factor de riesgo de aparición de cáncer. Se han confirmado las relaciones entre alexitimia y hostilidad, factor al que se atribuyen problemas somáticos, así como con la negación, la denegación, la represión y las formaciones reactivas (como mecanismos de defensa) y un locus de control externo. La alexitimia no se correlaciona con la búsqueda de sensaciones. Las relaciones entre la alexitimia y estas variables demuestran que los trastornos psicosomáticos se deben a la articulación de varios fenómenos, cuyo papel depende de su sinergia con otros. Por otro lado, la alexitimia suele considerarse una variable disposicional que posee un papel etiológico. Se ite la existencia de dos tipos de alexitimia: primaria y secundaria. La primera predispone a trastornos psicosomáticos al limitar la expresión emocional. La psicoterapia no parece útil en esta forma, relacionada con la educación temprana y con otros factores psicobiológicos. En cambio, la alexitimia secundaria define rasgos idénticos a los que se manifiestan en pacientes en situación de riesgo extremo o sencillamente amenazados: reanimación, traumatismo físico, cirugía cardíaca, tratamientos de sustitución como diálisis renal u oxigenoterapia, pero también en sucesos catastróficos o traumáticos. La alexitimia secundaria ya no es una variable disposicional sino una consecuencia del estrés. En estos casos, debe averiguarse si puede tener un papel similar a los procedimientos de adaptación (coping) que permiten controlar la angustia generada por estas situaciones. En este caso podría interpretarse como un factor protector contra el significado emocional y la gravedad de la enfermedad o del acontecimiento. Varios estudios se han centrado en esa dimensión y han demostrado que la alexitimia favorece la aceptación de algunos problemas graves (lesión medular). En situaciones traumáticas, la supresión transitoria de la respuesta emocional también tiene efectos beneficiosos, que pueden compararse con las estrategias de coping relacionadas con la emoción (coping con evitación) representado por la huida, la negación, la resignación, etc.



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El estudio de la alexitimia, que posee una relación real pero no exclusiva con los fenómenos psicosomáticos, revela que en esos fenómenos pueden intervenir numerosas variables. La mayoría de ellas se refiere al tratamiento de las emociones y la verbalización, lo que podría constituir el núcleo de los fenómenos psicológicos implicados en la patología psicosomática. En la mayoría de los estudios, la alexitimia y las estrategias de coping guardan una relación negativa (cuanto más alexitímica es una persona, menores son sus estrategias de adaptación [coping]), lo que supone un factor de agravamiento ya que imposibilita la lucha contra el estrés provocado por la propia enfermedad.

7. EVALUACIÓN La alexitimia es un concepto difícil de objetivar, y de ahí que la investigación en este campo no haya ofrecido aportaciones más valiosas. En la actualidad no existe ningún instrumento de medida con suficiente fiabilidad y validez interna. Diferentes autores intentan medir la función simbólica del sujeto a través de escalas de autoobservación, test proyectivos, cuestionarios y entrevistas. 1. Escalas: La Escala de Alex itim ia de Toronto (TAS-20), la más utilizada en todo el mundo, ha sido validada en diversos entornos culturales. En el caso español existen dos estudios de validación, habiéndose tomado la traducción del cuestionario usado en este Curso (v. Material Complementario) del estudio realizado por Moral de la Rubia y Retamales. La Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) es más eficaz detectando la ausencia de alexitimia que su presencia. Otro instrumento utilizado para medir características alexitímicas es el Beth Israel Hospital Psychometric

Questionnaire (BIQ) en sus dos versiones de uso clínico. La primera (BIQ1) está formada por 21 ítems a cumplimentar por el terapeuta, por lo que se ha puesto en duda su objetividad, ya que la posibilidad para obtener respuestas de contenido emocional puede variar enormemente según la experiencia del entrevistador. El (BIQ2) es una escala de autoevaluación para el paciente, en respuesta a preguntas semiestructuradas que se suponen darán al clínico información no obtenida mediante la entrevista sobre las características alexitímicas del paciente. El hecho de no estar validado en nuestra población ha limitado su uso en España.

El cuestionario de Schalling-Sifneos es otra escala de 20 ítems que recoge el funcionamiento cognitivoemocional del paciente. Es interesante por ser una escala corta, de contenidos cognitivos, con ítems fáciles de contestar y contaminaciones socio-culturales mínimas. Teniendo en cuenta que las características definidas como alexitimia son básicamente las que corresponden a sujetos con mecanismos de afrontamiento de negación, se comprobó que la escala de negación del Minnesota Multifasic Personality Inventory (MMPI), de 22 ítems, podía diferenciar entre alexitímicos y no alexitímicos



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así designados por el BIQ con una validez concurrente del 80%. Sin embargo se ha criticado la validez de esta subescala en población distinta a pacientes respiratorios en los que fue validada. Entendiendo por “expresividad emocional” la exhibición externa de emociones, ya sean estas positivas o negativas, e independientemente de que el canal usado para su expresión sea facial, vocal o gestual, el

Cuestionario de Ex presividad de Berkeley (v. Material Complementario) ofrece un resultado global junto a valores diferenciados entre los tres factores descritos a continuación: 1. Intensidad del impulso: Fuerza de las reacciones físicas o cambios de conducta que acompañan a la experiencia, y que son difíciles de esconder. 2. Expresividad positiva: Medida de la expresión de emociones positivas. 3. Expresividad negativa Medida de la expresión de emociones negativas. La Escala de Alex itim ia para Observadores (Haviland, 2000) (v. Material Complementario) está pensada para ser contestada por familiares o conocidos de la persona a quien se desea evaluar. La escala se divide en 5 subescalas: 1. Subescala 1: Distante (10 preguntas) 2. Subescala 2: No introspectivo (8 preguntas) 3. Subescala 3: Somatización (5 preguntas) 4. Subescala 4: Sin sentido del humor (5 preguntas) 5. Subescala 5: Rígido (5 preguntas)

Actualmente disponemos, incluso, de un Cuestionario de Alex itim ia en Línea (on line) , desarrollado en el año 2005 por Jason Thompson, autor del libro Emotionally Dumb: An Introduction to Alexithymia como respuesta a las limitaciones observadas en los otros cuestionarios de alexitimia existentes. El cuestionario presentado en este Curso (v. Material Complementario) es la versión de segunda generación (G2) del mismo, y puede ser utilizada si futuros estudios de validación indican áreas que se puedan mejorar.

2. Técnicas proyectivas: Algunas de las formas del Thematic Apperception Test (TAT) han sido utilizadas para medir la capacidad para fantasear y de expresar emociones del sujeto. Los estudios realizados con esta técnica muestran características alexitímicas en sujetos con patrón de conducta tipo A, lo que concuerda con las descripciones que se hacen de estos sujetos negadores que utilizan la acción como estrategia de



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afrontamiento básica, pragmáticos y con nula capacidad para fantasear. También con esta misma técnica, Taylor observa menor capacidad de expresión emocional en sujetos psicosomáticos afectos de color irritable que la presentada en pacientes neuróticos. El test SAT 9 es un instrumento grafo-proyectivo de reciente aparición que pretende dar una medida directa del funcionamiento simbólico del sujeto, capacidad supuestamente inhibida en el alexitímico. Su correlación con el BIQ1 ha sido demostrada, lo que puede ser de gran utilidad en el futuro para determinar diferencias asociadas con la alexitimia. Entre nosotros, J. Mª López Sánchez (Hospital Clínico de Granada) desarrolló hace algunos años el Test

de los Logotipos, un interesante y sencillo instrumento de evaluación de la personalidad de los pacientes psicosomáticos (v. Curso de Experto en Psicodiagnóstico). 3. Entrevista estructurada: En 1986 Krystal y cols introducen el Alexithymia Provoked Response Questionnaire (APRQ), una entrevista estructurada de 17 ítems que pretende “provocar” al paciente a responder emotivamente a través de técnicas de inoculación de estrés. Su istración es sencilla y, a diferencia del BIQ, la variabilidad dependiente del entrevistador se reduce notablemente. En la actualidad se está llevando a cabo la validación de este instrumento con medidas distintas al BIQ, lo que lo convertiría en la medida más útil y válida para establecer las características alexitímicas de un sujeto.

8. IMPLICACIONES CLÍNICAS Manteniéndonos en los criterios generalmente aceptados para la definición de un nuevo paradigma, el constructo alexitimia tiene aplicación en la práctica clínica en particular, para el tratamiento de pacientes somáticos o con otras enfermedades que manifiestan características alexitímicas. Dichos pacientes a menudo responden pobremente a los tratamientos médicos estándares, y cuestan al sistema de salud demasiado cuando sus síntomas se hacen crónicos. Ellos son normalmente buenos candidatos para las terapias de introspección y requieren acercamientos hacia tratamientos modificados. El acercamiento terapéutico con pacientes alexitímicos y con enfermedades somáticas incluye modalidades de tratamiento que tengan el potencial para incrementar el conocimiento emocional y la capacidad para regular y modular tensiones instintivas y estados de excitación emocional a través de procesos cognitivos. Dichos procesos incluyen el fantasear, soñar y jugar, así como también un pensamiento reflexivo y la comunicación verbal y el compartir sentimientos con otros.



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La mayor parte de los avances en el tratamiento incorpora modificaciones de la psicoterapia psicodinámica. En general, estas modificaciones se centran en la forma, más que en el contenido de las comunicaciones de los pacientes y tratan de aumentar el conocimiento de los pacientes sobre los déficits en la forma en que procesan y experimentan emociones. Por ejemplo, el terapeuta debería explicar al paciente alexitímico que difiere de otras personas en que experimenta sus emociones principalmente como reacciones psicológicas y sensaciones corporales más que como sentimientos. Los pacientes son entonces ayudados a desarrollar la tolerancia necesaria para aprender que dichos estados de excitación emocional están autolimitados en duración e intensidad. El terapeuta ayuda a estos pacientes a reconocer, diferenciar, calificar y manejar sus propios sentimientos. Este es un proceso lento y tedioso, pero se asume que los pacientes comenzarán a conocer sus propios sentimientos sólo cuando aprendan a desomatizar y diferenciar las emociones y a externalizarlas en patrones verbales. Dirigiendo la atención de los pacientes hacia las expresiones comportamentales de la emoción, como suspiros, gestos y movimientos, se puede adquirir una importante cantidad de información que puede ayudar a conectarlas con sentimientos. A los pacientes se les enseña que las emociones no son entidades discretas que pueden suprimirse o descargarse a través de la acción inmediata sino que, más bien, valoran aspectos de la experiencia que comunican información importante que, cuando se reflexiona, puede ayudarles a responder más efectivamente antes los sucesos estresantes y ante las visicitudes de sus relaciones interpersonales. También se presta atención a la tendencia de estos pacientes a aumentar y malinterpretar las sensaciones corporales que acompañan a los estados de excitación emocional. Para este propósito, se ha descubierto que es exitoso el que algunas veces se combinen las intervenciones psicoterapéuticas con técnicas de la medicina comportamental, como entrenamiento en relajación, entrenamiento autógeno o bio, que se centran directamente en las sensaciones corporales y que incrementan el conocimiento de los pacientes de la relación de estas sensaciones con sucesos ambientales y su capacidad para autorregular algunas funciones fisiológicas. La terapia de grupo también se considera útil junto con una psicoterapia individual porque proporciona un mayor rango de situaciones interpersonales para que los pacientes alexitímicos experimenten y aprendan sobre las emociones. Además, estos pacientes pueden aprender mucho sobre el procesamiento de los terapeutas que les expresan cómo sienten (más abiertamente que como es la regla en la psicoterapia psicodinámica) y que intentan ampliar y compartir la fantasía y otras actividades imaginativas durante las sesiones de psicoterapia. Aunque estas técnicas psicoterapéuticas son principalmente educativas, también se requiere la clarificación e interpretación de los déficits cognitivos y afectivos, ya que a estos pacientes se les dirige hacia la atención de sus propias experiencias y de la forma en que se relacionan con otras personas: los individuos alexitímicos tienden a establecer relaciones simbióticas adaptativamente para compensar sus déficits y para que les ayuden a regular los estados disfóricos. Consecuentemente, parecen tender a la exacerbación de sus enfermedades cuando estas relaciones se ven amenazadas o se rompen.



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Este problema también se manifiesta en el tipo de transferencia que realizan estos pacientes: asumen rápidamente el papel de paciente dependiente y esperan que su enfermedad somática sea curada de acuerdo con el modelo médico de transacción. Al mismo, tiempo su estilo comunicativo evoca sentimientos contratransferenciales de insensibilidad, aburrimiento y frustración. A pesar de que este tipo de transferencia es difícil de interpretar y de trabajar, algunos terapeutas informan que se puede progresar con algunos pacientes por el uso creativo de las respuestas contratansferenciales y el análisis de las relaciones con otras personas significativas en su biografía. Se debe prestar atención en particular a la corrección de las autorrepresentaciones distorsionadas de estos pacientes y a las inhibiciones en el autocuidado que contribuyen a las dificultades que encuentran los terapeutas generalmente cuando intentan implementar las otras modalidades de tratamiento. Estos métodos de tratamiento contrastan claramente con el tradicional acercamiento terapéutico que intenta influir tanto en la predisposición a enfermar como en el curso de la enfermedad física interpretando los conflictos a través de los deseos relacionados. Un acercamiento terapéutico basado en las conceptualizaciones del constructo alexitimia asume que la elevación de las emociones de un primitivo nivel sensoriomotor de experiencia a un maduro nivel representacional y expresivo evita estados prolongados de excitación emocional que podrían contribuir a enfermar y reduce la tendencia a intentar “descargar” la tensión emocional a través de los atracones, el abuso de algunas sustancias u otros comportamientos compulsivos o somatizadores.



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EL PACIENTE DESDE LA PERSPECTIVA PSICOSOMÁTICA 1. COMPONENTES DE LA ENFERMEDAD Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MISMA Cuando se objetiva por arte de la nomenclatura diagnóstica, y dado que la enfermedad en sí misma es objetivación patológico-defensiva conseguida por el paciente, de cualquier actitud médica que tienda al diagnóstico en tanto intelectualización conceptual, no se deriva ningún fruto. Al no existir correlación directa y ciega, diagnóstico-terapéutica, el diagnóstico de depresión, colitis mucosa, algias cervicolumbares o neurosis cardíaca, no reporta adelanto alguno. Aún más, al tranquilizar al facultativo que así obra, le paraliza el esfuerzo mental para el estudio de lo que realmente está pasando en el caso ante el cual se encuentra. El diagnóstico, en tanto trabajo intelectual de síntesis, es un grave obstáculo a nuestro quehacer asistencial. El diagnóstico en Medicina Interna, por ejemplo, puede ser válido, ya que intenta el descubrimiento de un agente causal único y la aplicación de una terapéutica en cortocircuito, más o menos específica para la causa descubierta. En Medicina Psicosomática, por oposición, la causa no es un agente nominativo, sino la desorganización de una compleja estructura (la de la personalidad) precisada de analizar en todos sus componentes, por lo que el mejor diagnóstico es el que implica menos síntesis y mayor trabajo analítico. Los planos o apartados de estudio, cuya consideración puede ser beneficiosa frente a cada caso concreto para llevar a cabo el análisis, son: 1. El síndrome somático, que puede ser persistente o fugaz, localizado o difuso, con repercusiones orgánicas, funcionales, psicológicas y sociales. Unos síndromes son sólo tributarios de terapéuticas psicosomáticas; en otros es aconsejable el apoyo con otro tipo de terapéutica. Considerar secundarismos despreciables los signos somáticos, es tan erróneo como pensar que la enfermedad curó con la desaparición del síntoma físico. El signo orgánico contribuye en gran medida al pronóstico, actitud médica y tratamiento. Creemos perjudicial, tanto la posición objetivadora del internista que sólo valora los signos somáticos, como la del psicólogo que únicamente aprecia la estructura de personalidad. El síndrome somático de un cuadro psicosomático es un excelente indicador que puede incluso orientarle no sólo en la actitud terapéutica, sino desvelarle qué tipo de conflicto psicológico y hasta social sufre el paciente. De esta forma, para el clínico experimentado, el síndrome somático está lleno de inapreciables sugerencias. Nos ayuda a la elección del psicofármaco, se correlaciona bastante con la personalidad del enfermo y en ocasiones hasta con el conflicto, nos facilita ideas pronósticas muy firmes y, en definitiva, es el instrumento que el paciente usa para comunicarse con el exterior. 2.

La profundidad y tipo de la neurosis que sufre, neurosis que en todos los casos existe y supone la contrapartida y origen de los signos somáticos. Al margen de su gravedad, existen neurosis con



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mayor o menor capacidad para crear molestias corporales y según sea tal perturbación psicopatológica imprime una característica a la enfermedad orgánica. No existe enfermedad psicosomática sin neurosis que la posibilite y respalde. El síndrome somático puede desaparecer con terapéuticas más o menos indicadas, pero si no se atiende al substrato neurótico, el motor que éste constituye generará nuevos signos y síntomas físicos, lo que sólo consigue hacer distinta pero permanente la enfermedad. 3.

El conflicto, en su vertiente psicológica. El conflicto es para la neurosis como la médula al hueso.

4.

La personalidad y grado de elaboración alcanzado en lo que respecta al rendimiento o eficiencia de la misma. Nos referimos aquí a personalidad en tanto capacidad adquirida de abstraer y mentalizar la propia situación mediante la inteligencia, y es de tan capital importancia, que decide por sí misma la actitud terapéutica por nuestra parte.

5.

La ganancia primaria y secundaria que la enfermedad suponga. Unas algias que disminuyen la angustiosa culpabilidad por continuadas fantasías de destrucción en un individuo muy agresivo, suponen un síntoma que el paciente no abandonará fácilmente, al menos que reorganicemos su relación con los demás y le demostremos otra posibilidad más sana de vehicular sus dificultades personales. Las mismas algias, que en el caso anterior suponían un beneficio primario (defensa contra la culpa), pueden constituir otro secundario, como es el mantener con ellas doblegado a todo un ambiente familiar, laboral o social, del cual se ve precisado a reclamar cuidados y afecto muy regresivos. No cabe duda que esto influirá en el pronóstico y recidivas. Los síntomas y signos, en gran medida, tienen una misión homeostática; si los quitamos terapéuticamente, tenemos, o bien que darle al enfermo un sustituto, o reorganizar todo el conjunto de la personalidad enferma para que no necesite por más tiempo tales apoyos.

6.

La antigüedad del cuadro influirá en toda nuestra actitud frente al caso. La antigüedad es factor de encronización, de somatizaciones no solucionables, de malas experiencias con médicos, de acostumbramiento a la enfermedad y dificultad de abandonarla, de adición medicamentosa, quirúrgica y, especialmente, de nacimiento de enfermedades yatrógenas derivadas de la enfermedad inicial.

7.

os médicos anteriores. El hombre, sano o enfermo, es fruto de sus experiencias anteriores. El o previo con uno o varios facultativos, feliz o desgraciado, fructífero o decepcionante, será un factor de capital importancia, porque en casos de malas experiencias anteriores ello adquiere el rango de elemento incorporado a su enfermedad primaria, haciendo a ésta cada vez más irreductible. Pero en Medicina Psicomática, los datos recogidos del estudio del caso, no sólo se han de interpretar sino manejar en función de unas variables, que no son tanto componentes ostensibles de la enfermedad



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sino circunstancias que matizan la misma y condicionan el abordaje terapéutico. Por todo, cabe decir que en Medicina Psicosomática al menos, es mucho más urgente orientar (interpretar y manejar en función de variables dichas), que diagnosticar (con mente sintética), porque aquí no se trata de una enfermedad, sino de una biografía personal viva y sujeta a inagotables cambios, surgiendo el

trastorno del permanente diálogo del hombre con su historia (la enfermedad, como la persona, tiene sus circunstancias). 8.

La orientación del enfermo. El diagnóstico de síntesis es excluyente, la orientación es analítica e incluyente. Para orientar al enfermo en el contexto psicosomático es preciso intentar conectar el trastorno inicial y aparente, con otros posibles padecimientos biográficamente relacionados (relación fisiopatológica, emocional y hasta social). No eliminar lo que nos estorba para concluir en un diagnóstico bien contorneado, sino buscar e integrar lo que inicialmente nos desorienta. Se trata de, analíticamente, conectar sin excluir.

9.

Patogenia. Lo que preocupó a los clínicos de todos los tiempos fue encontrar en un determinado paciente las correlaciones fisiopatológicas que conjuntaran un síndrome. Un enfermo está orientado cuando aceptamos lo que él nos impone, no cuando intentamos imponerle lo que nosotros deseamos.

10. Fiabilidad de los signos. Los signos de la enfermedad que expresan la existencia de un trastorno, la mayor parte de casos no son fiables, es decir, los mismos signos pueden responder a otra estructura psicopatológica que no sea la que en este momento nos ocupa. Es la razón por la cual una terapéutica orientada al signo, no es inicialmente válida. 11. El trastorno base, enfermedad real o fondo de la enfermedad; lo que los antiguos llamaban el “olor que desprende el enfermo”, “el nudo de la cuestión”, comparable al fondo de un cuadro pictórico, a la atmósfera de una escena o paisaje. En Medicina Psicosomática es más fructífero tratar este fondo, en ocasiones inaparente cuanto más brillantes sean los signos somáticos, que éstos que no conducen a feliz resultado. Un paciente con el mismo signo puede responder a un fondo depresivo, paranoide o a un fondo indefinible, difícil de transmitir pero captable al clínico experimentado. El fondo mental es un concepto difícil de definir. Puede valer la definición de que se trata de la suma de las disponibilidades psíquicas (y somáticas añadimos por nuestra parte) del individuo. 12. La personalidad previa al desencadenamiento de la enfermedad. A la personalidad le caracterizan rasgos y actitudes, a la enfermedad o al síndrome, síntomas y signos; los rasgos y actitudes de la personalidad previa orientan y deciden los síntomas y signos de la enfermedad. Una Medicina Psicosomática que no atiende a la personalidad previa, es como la patología que no atiende a la fisiología: la psicología de la personalidad es menos sana “ab inicio” que la fisiología de un cuerpo



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concreto. Por esta razón ente personalidad previa y neurosis, siempre existe una frontera mal establecida y crepusculoide. 13. El contorno o conflicto social. Según en qué etapa se encuentre el desarrollo de la personalidad, el conflicto o circunstancias sociales, pueden impedir la maduración o entorpecerla creando la enfermedad. Tal puede ser, por ejemplo, desde la orfandad, hasta el hijo fruto de una madre alcohólica o de pareja con tensiones intraconyugales, etc., por poner ejemplos muy teorizados y desnudos. Precipitar una enfermedad en una personalidad predispuesta pero compensada. Mantener la no remisión de una dolencia por la persistencia de la tensión ambiental. A estos principios es preciso añadir dos ideas de interés. Es aconsejable siempre que se esté ante un caso con conflicto social de importancia, estudiarlo, no tanto para saber qué es lo que ha producido la enfermedad al paciente, sino para darnos para darnos cuenta hasta dónde es capaz una personalidad enferma de crear un conflicto social. De esta forma, éste puede ser causa como consecuencia de la enfermedad, y será tanto más esto último cuanta mayor proyección de culpa se dé en el paciente. La segunda idea es de orden terapéutico, consistente en que si el conflicto es causa, es casi imprescindible el manejo y tratamiento combinado, conflicto ambiental y enfermedad: para reducir la idea a un ejemplo muy limitado, diremos que no es posible curación permanente de un asma infantil sin tratar paralelamente la siempre importante ansiedad de la madre. Por todo ello, y desde un punto de vista de disciplina de ejercicio para la orientación del paciente, es preciso considerar signos y síntomas de la enfermedad, fondo patológico de la personalidad y la personalidad previa a la enfermedad, como componentes complementarios del diagnóstico, los cuales son tan importantes que sirven para imprimirnos un estilo y norma en la conducción de las constantes estudiadas para llevar a buen fin el diagnóstico. Por ejemplo, me orienta el hecho de que un enfermo depresivo tuviera una personalidad obsesiva previa, es decir, neurosis obsesiva, porque esto ensombrece el pronóstico e impone una terapéutica determinada.

2. DINÁMICA DE LA ENFERMEDAD El síndrome somático, que en Patología Psicosomática es la expresión de algo más profundo, tiene, como hemos visto, la característica de su falta de permanencia, su movilidad, pudiéndose abstraer normas tanto para prever sus cambios, como para explicar fenomenológicamente su nacimiento y desaparición. He aquí algunos de los mecanismos que sigue: 2.1 Somatización Es el básico y más popularizado; se trata del trasvase sistemático de lo psíquico a lo somático, escogiendo uno o varios órganos privilegiados por su valor simbólico o su minusvalía fisiogenética previa. Labhardt, de



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manera sencilla aunque certera, analiza así las consecuencias de la somatización y de la angustia, que es, en definitiva, comparable a nervio y corriente nerviosa, estructuras corticohipotalámicas y ansiedad: 1. El trastorno psicosomático constituye parte de la angustia misma, o es un síntoma concomitante de ésta; así, por ejemplo, la sudoración, las palpitaciones, la mímica angustiada. 2. El trastorno psicosomático surge en lugar de la angustia, cuya presencia no es comprobable ni subjetiva, ni objetivamente. El síntoma presente posee unas veces carácter expresivo y representativo (así, el vértigo como expresión de angustia vital general); otras veces, carácter de equivalencia (sudoración, diarrea). 3. El síntoma psicosomático unido a la angustia posee una función defensiva. Cuando el síntoma está presente, la angustia desaparece; si el síntoma, en cambio, es reprimido, la angustia se manifiesta de nuevo. Se observa, por ejemplo, en la ingestión compulsiva de alimentos, conducente a la obesidad, y que posee una función regresiva, aminoradora de la angustia (al igual que sucede con las obsesiones en el sector de la psiconeurosis). 4. Angustia a consecuencia de un acontecer corporal, lo cual conduce casi siempre a un círculo vicioso entre angustia-síntoma corporal y angustia de nuevo. 2.2 Psicotización Menos habitual y conocido. No se trata de los componentes somatopsíquicos o de la repercusión psíquica de enfermedades orgánicas. Nos referimos aquí, a que un cuadro, enfermedad, síndrome o signo, desaparece, empeorando gravemente la personalidad. Puede ser el caso descrito en la literatura, de suicidio, tras resección del nervio pudendo interno para eliminar un prurito vulvar y que al desaparecer éste, pasa todo conflicto psíquico y psicopatológico al plano de la personalidad, u otros casos descritos de brote esquizoparanoide al eliminar bruscamente un asma bronquial, un colon irritable, o la misma estructura psicótica en los períodos intercríticos de la colitis ulcerosa. Este fenómeno es de observación rutinaria; se trata del hecho de la mejoría o desaparición de las molestias físicas y empeoramiento de la conducta social o de la convivencia familiar de un paciente, aislándose y disminuyendo su grado de comunicación al aumentar su irritable agresividad hasta grados incompatibles, sin necesidad de que deba suceder el caso extremo, como es el brote esquizofrénico. Es, en definitiva, un fenómeno de

comunicantes. En general, a una mejoría somática al tratar unilateralmente el síntoma orgánico, sucede un empeoramiento psicopatológico, aunque el paciente no lo comunique ni solicite ayuda para el mismo. 2.3 Emigración Ya que lo fundamental en Medicina Psicosomática no es lo aparente, sino el fondo de la persona enferma, resulta constatable a diario el cambio de un síndrome somático a otro, con el espejismo de “curación” del



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cuadro anterior y aparición de “una nueva enfermedad”. Cambia (emigra) incluso algo mucho más constante como es el “fondo”, porque en realidad lo básico es la personalidad con su dinámica, rasgos y actitudes conductuales, que reacciona ante situaciones desorganizativas superiores a su fuerza de control e integración. Vemos pacientes con un fondo de neurosis de ansiedad simple que después hacen cuadros de conversión histérica y que pasados los años reaccionan de forma histeroepileptoide o depresiva, etc.; lo siempre verificable es la descompensación de la personalidad ante un estímulo catastrófico y lo secundario la reacción de tal persona -fondo-, y en último lugar los signos clínico-somáticos. Queremos decir, que emigra o se transforma un cuadro en otro, tanto en el plano psicopatológico como en el somático. 2.4 Sustitución Es, o puede así considerársele, como un caso particular de emigración, pero con mayor persistencia. Vemos en la clínica que varias enfermedades psicosomáticas se van sustituyendo, “absorbidas” por el fondo patológico y expresándolo de forma sucesivamente diferente. Un caso específico al tema que nos ocupa sería el de la depresión sustitutiva, en que la depresión es el final de una cadena patológica; la historia ejemplar sería el enfermo que hace diez años sufrió una hepatitis, hace seis, cólico nefrítico, hace tres, ulcus remitido fácilmente y ahora padece un cuadro depresivo, con toda la psicopatología clásica y florida. El enfermo normalmente no se ve libre de una enfermedad, aunque ésta es siempre diferente en el tiempo, y en las áreas mundiales en las que no existe sectorización istrativa, centralización del material clínico ni, sobre todo, orientación psicosomática, el enfermo pierde su salud por largo tiempo y el país de que se trate, su dinero y responsabilidad, acabando el enfermo por ser etiquetado de larga enfermedad, enfermedad crónica o, en el mejor de los casos, de “enfermo funcional” de difícil rehabilitación y reincorporación a un ambiente sociolaboral. Una variante de alta y lujosa significación clínica sería la sustitución familiar, es decir, la curación del enfermo y la aparición de una enfermedad o recaída de un familiar. 2.5 Simbolización En estos casos no se somatiza la psicopatología o fondo de la personalidad patológica, sino el conflicto; lo describimos con características propias a este dinamismo, porque terapéuticamente es rebelde y exige atención a la causa etiológica, no respondiendo a medicación alguna; es la sordera para no oír una sentencia adversa, la amaurosis para no ver una situación amenazante para la integridad personal, o los mismos vómitos ante algo que “no se traga”. Se da en personalidades sugestivas, hasta el punto de haberse considerado a este mecanismo de defensa prototípico de la personalidad histérica (conversión).



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3. FORMAS DE PRESENTACIÓN Un punto que no aporta conocimientos profundos sobre el tema, pero sí ayuda a despertar inicialmente la idea diagnóstica en la práctica diaria, es el comentario de las diferentes formas de presentación de la afección psicosomática. La afección psicosomática se presenta de cinco posibles formas: 3.1 Como enfermedad Históricamente se dio más importancia a esta forma que a otra cualquiera, siguiendo el modelo de la Medicina somática. En el ánimo estaba la idea de que cualquier cuadro serio debería ajustarse a las exigencias de entidad morbosa bien definida, y al abrir cualquier tratado de Medicina Psicosomática se dedica una breve referencia a cuadros mal definidos, y la totalidad de la publicación a las enfermedades psicosomáticas clásicamente concebidas, úlcera duodenal o gástrica, hipertensión, reumatismo, obesidad, asma, litiasis biliar, etc. En la práctica las cosas ocurren a la inversa. La enfermedad psicosomática es con mucho, menos frecuente que el resto de cuadros, y las posibilidades de ayuda práctica urgente y eficaz, tal y como se nos exige, son bastante menores que en el resto de formas de presentación. Ello debe contribuir a que la fase de puro conocimiento clínico en Medicina Psicosomática comience a dar paso a la de asistencia práctica impuesta por el abrumador número de pacientes que la reclaman. Al enfermo sin un cuadro-enfermedad bien definido se le denomina “neurovegetativo”, “funcional” o, más académicamente, “enfermo-problema”, como expresión máxima del fracaso de la síntesis. Hoy son legión los enfermos a los que no es posible asignar un nombre diagnóstico tranquilizador; la investigación clínica debe resolver este problema. 3.2 Como síndrome El caso psicosomático presenta en su seno más variables que constantes, haciéndose la variable más fija cuando se enraíza en una alteración funcional real o incluso lesional, o cuando el paciente, por un mecanismo psicológico aprendido, crea el síntoma y lo mantiene incluso por largo tiempo. Decimos que existe un síndrome psicosomático cuando un conjunto de síntomas se yuxtaponen, respondiendo o no a una lógica fisiopatológica y siendo los elementos que lo componen más constantes que otra cosa, aunque esta afirmación no deseamos llevarla muy lejos. Síndrome que pueden ser las algias en la fosa ilíaca con molestias reflejas en el epigastrio y cefalalgias frontooccipital, la dispepsia, con cefalea vascular migrañoide y taquicardia paroxística, el dolor perineal con todos sus componentes de dolor clitorídico, quemazón vaginal y orinas claras, la coledisquinesia con dolor irradiado al hombro homolateral o el neurótico gástrico que fue diagnosticado de ulcus duodenal y tratado como tal durante años, y que al indagar en su recogida de datos son abundantísimos otros síntomas a los cuales jamás se les prestó atención, porque desdibujaba el diagnóstico de úlcera; nos referimos a la astenia, desinterés, cefalea, ansiedad depresiva e incluso amigdalitis crónica psicosomática. El síndrome psicosomático tiene tres características de interés diagnóstico y terapéutico: primero, recuerdan a una enfermedad concreta de la Patología médica, lo que constituye un agradable y desorientador estímulo para el clínico que explora;



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segundo, varían sus síntomas con el tiempo y, sobre todo, presenta algunos elementos en nada habituales a la entidad diagnosticada si es que la recogida de datos los desea incluir; tercero, la terapéutica somática instaurada es en gran parte inoperante, siendo algo eficaz por eliminar transitoria o sintomáticamente la alteración de función real que en ocasiones existe, o simplemente por efecto psicosugestivo. 3.3 Como fondo psicosomático Cuando en un caso, delimitar un síndrome con elementos más o menos constantes se nos hace penoso porque cada uno de ellos no resiste por sí mismo a las características que debe poseer, por ejemplo un dolor que al estudiarlo no deja de ser una cenestesia de opresión, o que los diferentes síntomas no guardan relación fisiopatológica alguna ni tampoco psicopatológica y que al mismo tiempo son extremadamente inconstantes, estamos ante un paciente en el cual sus elementos físicos e incluso psíquicos en parte pierden todo valor orientador, viéndonos obligados a acudir a su fondo para decir que “tal paciente, en el fondo, es un depresivo, esquizofrénico defectual, histérico-ansioso o histérico-fóbico”. Son los casos en los que nuestra ambición de conformar un cuadro físico nos falla por las características antes dichas y debemos de pasar a primer plano de la importancia diagnóstica la personalidad patológica, también ésta difícil de reconocer, que el paciente presente. 3.4 Como síntoma Llamamos síntoma, en definitiva, a la vivencia no objetivable o difícil de hacerlo y a la que el paciente da una interpretación. Puede ser un ejemplo, un algia en bajo vientre o una sensación de opresión en el tórax que, en ocasiones, el enfermo llama “dolor en el pecho”. El paciente nos comunica el síntoma aislado porque es el que más ansiedad le moviliza debido a que ya lo interpretó -cáncer, infarto de miocardio, etc.-, pero en modo alguno es el único en un interrogatorio orientado. Suele ocurrir que un síntoma aislado despierta en el clínico una tempestad exploratoria, en ocasiones en busca de esa enfermedad oculta o infrecuente que siempre teme o necesita hallar para tranquilizarse. 3.5 Como signo Entendemos por tal, un hallazgo objetivo aislado que el paciente no interpreta y en ocasiones no comunica. Se puede tratar, por ejemplo, de una ligera hiperreflexia hemilateral acompañada de pequeñas alteraciones tróficas en el mismo territorio, y que el enfermo acude a consulta por haber notado una disminución de fuerza, sin reparar en un estado nervioso de fondo ni en las características pitiáticas de su personalidad. La amaurosis a continuación de un impacto emocional, o la paraparesia, pueden ser otros ejemplos de este mismo epígrafe, así como la incomprensible febrícula, las crisis de extrasistolia o sincopales, la congestión de la mucosa nasal, o los signos de una cistitis intersticial. En todo caso, el límite entre signo y síntoma es imperceptible.



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LA ENFERMEDAD CRÓNICA COMO CRISIS FAMILIAR 1. ENFOQUE PREVENTIVO DE LAS DISFUNCIONES FAMILIARES En 1949 Hill propuso un modelo para el análisis de las situaciones críticas provocadas por la separación y posterior reunión del grupo familiar como consecuencia de la guerra y que, aún hoy, sigue vigente para explicar las respuestas familiares ante otras situaciones de crisis. Dicho modelo se conoce por su abreviatura: ABCX, correspondiendo cada inicial a los siguientes factores:

•

A: el hecho en sí y los duelos vinculados con él.

•

B: los recursos para enfrentar la crisis que pone en juego la familia.

•

C: la definición que la familia hace del hecho.

•

A, B y C concurren para producir X: la crisis.

En 1973, Burr amplió el modelo para incluir la consideración de la vulnerabilidad familiar y de su poder

regenerativo. La primera se expresa en la disminución, ausencia o parálisis de los recursos que la familia podría poner en práctica para manejar la situación tensionante. La definición que la familia hace de la gravedad de los cambios que la enfermedad trae aparejados, influye de manera directa en la vulnerabilidad de la familia a la crisis. Para Burr, el hecho tensionante (por ejemplo, enfermedad de uno de los esposos), las penurias familiares relacionadas con él (por ejemplo, disminución o pérdida del ingreso familiar y/o de las posibilidades del cuidado de la casa) y la vulnerabilidad familiar son factores determinantes del “tamaño de la crisis” experimentada en el sistema familiar. El poder regenerativo de la familia se define como su capacidad para recobrarse de la desorganización resultante de la influencia del factor tensionante. Lo que resalta de esta conceptualización es que la “tensión” y, especialmente, la “crisis” son entendidas no como inherentes al hecho penoso en sí, sino como resultantes de la definición que la familia haga del hecho, lo que le otorga su sentido, que a su vez configurará la magnitud de la tensión y el estilo de

respuesta, propio de la familia en cuestión. El estilo de respuesta se expresa por el estado emocional de los del grupo (comprendiendo familia nuclear y familia extensa), que configura un cierto “clima”, el conflicto interpersonal emergente y el grado de desorganización del sistema (Figura 1). Como señalaremos, los factores tensionantes que afectan al sistema familiar han sido clasificados en “normativos” o evolutivos y “no-normativos” o externos. Los primeros se refieren a transiciones esperables



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a lo largo del ciclo vital familiar. Dichos momentos transicionales se acompañan, como es sabido, por complejas transformaciones en los roles familiares, que implican fuentes de ambigüedad con respecto a las reglas que gobiernan la conducta de los de la familia y a las expectativas en torno de ellas. Los factores de tensión “no-normativos” han sido clasificados en: 1.

Separación determinada por conflictos bélicos y exilio.

2.

Desastres naturales y accidentales.

3.

Enfermedad aguda e incapacidad crónica.

Factor tensionante

definición

sentido

magnitud de tensión

atribuido

estilo de respuesta

“clima

conflictos

grado de

emocional”

interpersonal. desorganización del sistema

Capacidad de reorganización del sistema (recursos)

Figura 1 Tanto la vulnerabilidad familiar como la capacidad regenerativa del sistema se verán afectadas por la

concurrencia de algunos de estos factores tensionantes. En cuanto a la capacidad regenerativa del sistema que, como señalamos, se expresa por la disponibilidad de recursos que éste puede poner en juego, Pratt describió en 1976 un tipo ideal: la “familia energizada”, dotada de una organización interna fluida, con adjudicaciones y asunciones de rol flexibles y poder compartido (derivado de la capacidad de delegación), todo lo cual redunda en la promoción del crecimiento y la autonomía de los y el logro de un “clima emocional”, familiar distendido.



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En el análisis de un grupo familiar en particular, debe tomarse en cuenta qué capacidad de resolución de conflictos éste ha demostrado en situaciones anteriores. En general, si la familia golpeada por la enfermedad de uno de sus ha pasado por otras situaciones criticas, puede pensarse que ya se ha puesto a prueba en cuanto a su capacidad para enfrentar situaciones no esperadas y reorganizarse a partir de ellas, con lo que será menos vulnerable y menos propensa a la desorganización. Los recursos que la familia puede poner en práctica frente a este tipo de situaciones son, fundamentalmente: 1.

Capacidad organizativa.

2.

Cohesión.

3.

Adaptabilidad.

4.

Apertura interna (tal como la definimos más abajo).

Estos factores influyen a su vez en la posibilidad de que el medio ambiente pueda ser activado por la familia para contribuir al enfrentamiento de la situación crítica. Nuestro punto de vista es que la eclosión de una enfermedad orgánica o “psicosomática” en un miembro del grupo familiar implica necesariamente una situación de crisis para la familia en cuestión. Definimos la

crisis como el grado de desorganización que el impacto de la enfermedad produce en la familia. Al hablar de “grado” de desorganización estamos implicando que pensamos en una variación cuantitativa de dicha desorganización, que dependerá fundamentalmente de dos variables: el tipo de enfermedad y la dinámica

del grupo familiar. El tipo de enfermedad incluye dimensiones como: curabilidad, dolor, incapacidad resultante, naturaleza de los procedimientos terapéuticos implicados, modalidad de comienzo y evolución e ideología (consenso social y familiar) acerca de ella. La dinámica del grupo familiar incluye la consideración del estilo familiar (en cuanto al continuo cohesióndesapego) y en cuanto a la permeabilidad de los límites entre el grupo familiar y el exterior. Desde la perspectiva que adoptamos (la teoría interaccional), el grado de desorganización es detectable a partir del retardo o la incapacidad de la familia para encontrar respuestas adaptativas no disfuncionales con respecto al enfermo y al grupo. Si tomamos en cuenta un esquema acorde con la dinámica de los sistemas, teoría que pretende dar cuenta de ciertas modalidades de funcionamiento de los grupos humanos teniendo en cuenta la variable temporal, insoslayable en este tipo de grupos, la eclosión de la enfermedad puede ser conceptualizada como un “input” al sistema, mientras que las respuestas adaptativas de la familia serían el “output”, aquello que surge a partir de la incorporación y asimilación del “input” por el sistema.



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Lo que media entre la eclosión de la enfermedad como “input” y las respuestas adaptativas como “output” es el Procesamiento que la familia hace de la enfermedad. eclosión de la

procesamiento por parte de la

respuestas adaptativas

enfermedad

familia de la situación de enfermedad

(“output”)

(“input”)

Es este procesamiento lo que pretendemos analizar en este capítulo, atendiendo a la hipótesis de que la evolución de la enfermedad dependerá en mayor o menor grado, según cuál sea su tipo, pero siempre en algún grado, de dicho procesamiento. Por otra parte, es nuestra convicción que las respuestas adaptativas disfuncionales sólo podrán ser modificadas en la medida en que el equipo asistencial incursione en el procesamiento de la familia, y no pretendiendo introducir cambios de modo directo sobre las respuestas adaptativas, lo que implicaría un modelo conductista aplicado al funcionamiento familiar. El término “procesamiento” alude a una dimensión temporal y dinámica en el continuo aceptación-rechazo de la condición, enfermedad, en el que la ideología acerca de ella cumple un papel determinante. Tomamos acá el concepto de ideología para referirnos a aquellos elementos semánticos capaces de dotar de sentido a los elementos de la realidad que recortan. El análisis del procesamiento que la familia hace del hecho “enfermedad” a través de la detección del sentido atribuido a ella, permitirá arribar a un pronóstico presuntivo acerca de cuáles serán las conductas adaptativas (“output”) que la familia pondrá en práctica en las sucesivas etapas a partir de la eclosión de la enfermedad. Dicho pronóstico presuntivo constituye la base para un enfoque preventivo de las disfunciones que pueden presentarse en las relaciones familiares a partir de la enfermedad y de una evolución no todo lo favorable que podría esperarse de acuerdo con las posibilidades del enfermo. Además de los factores ideológicos, intervienen en el procesamiento de la enfermedad las siguientes variables, que tomamos como indicadores pronósticos:

1) El momento de eclosión de la enfermedad en relación con el ciclo de vida familiar Al hablar de un “ciclo de vida familiar” existe el riesgo de implicar conceptualmente un criterio de “normalidad” como marco de referencia para la evaluación de los procesos observados en una familia. Sin embargo, la necesidad de ubicar una determinada circunstancia del sistema familiar en un ciclo evolutivo obedece no a una “normatividad” que, como se sabe, depende en buena medida de contextos macro y microculturales, sino al hecho de que los sistemas humanos son cruzados por la variable temporal que marca momentos de transición insoslayables. Es precisamente en esos momentos en los que hay mayor



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probabilidad de que surjan en una familia conductas disfuncionales. Como ya decía Haley, los momentos más proclives para el surgimiento de patología en un grupo familiar son los de entrada o salida de del sistema. Si bien esta formulación puede parecer algo esquemática, hay que tener en cuenta que, a diferencia de otras organizaciones, la familia incorpora nuevos sólo a través de nacimiento, adopción o matrimonio, y es dejada por ellos de modo definitivo sólo a través de la muerte (o la separación radical de los esposos, que cuando hay hijos es difícil que se concrete). De acuerdo con un esquema de E. Carter y M. Mac-Goldrick, puede considerarse que cada grupo familiar enfrenta un flujo de factores tensionantes producidos por el transcurso del tiempo y los acontecimientos esperables o no que pueden producirse a partir de su constitución, graficables como un continuo horizontal, y un flujo graficable como un continuo vertical, que incluye los factores tensionantes transmitidos intergeneracionalmente, de modo fundamental a través de los que Bowen ha denominado “triangulación emocional” (Figura 2). Este último eje incluye las creencias y actitudes internalizadas a través de nuestra familia de origen, que otorgan sentido a la realidad que vivimos.

Factores tensionantes verticales Sistema social Familia extensa Familia nuclear

Figura 2 Factores tensionantes horizontales: -

evolutivos (transiciones debidas al ciclo vital)

-

externos (enfermedad crónica, muerte no esperable, guerra, etc.)



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Si los factores tensionantes verticales ejercen considerable influencia, hasta un cambio pequeño a lo largo del eje horizontal significará una intensa perturbación en el sistema familiar. Por el contrario, será necesario un monto elevado de stress en el eje horizontal para que se produzcan disfunciones, si los factores del eje vertical no son considerablemente tensionantes. Como vemos, el quebrantamiento de las relaciones familiares resultante en conductas sintomáticas se nutre en dos vertientes, derivada una de un factor a grosso modo cuantitativo: la tensión, y otra de un factor ideológico que otorga sentido al quebranto. Es obvio que, por ejemplo, la enfermedad crónica grave o la muerte de uno de los cónyuges constituirá un factor de intensa tensión en el eje horizontal. Sin embargo, la posibilidad de reorganización del grupo familiar a partir de tal acontecimiento y el tiempo en que lo logre, dependerá del sentido del que la viudez esté investida en ese grupo familiar en particular, a partir de creencias y mitos imperantes en él, transmitidos intergeneracionalmente. Cuantos más factores tensionantes derivados del eje vertical concurran en un momento transicional del eje horizontal, más dificultad ofrecerá tal circunstancia. Nos hemos detenido en este esquema, que abarca de modo global situaciones críticas, porque pensamos que es de utilidad para entender el impacto diferencial que una enfermedad crónica puede ejercer en cada grupo familiar. La enfermedad crónica tendrá un sentido diferente no sólo en relación con los factores tensionantes verticales, sino también en relación con el momento del ciclo vital en que surja. Lo que el grupo familiar sentirá cuestionado en cada caso dependerá de tal momento. La malformación congénita en un primer hijo estará cargada de las dudas en cuanto a las posibilidades de la pareja de engendrar juntos algo bueno. La eclosión de una enfermedad, por ejemplo, la diabetes en un púber, hará que al impacto del crecimiento, con todas las incógnitas que éste trae aparejado, se sume el impacto del dolor por la enfermedad. De igual modo, no es lo mismo que surja una enfermedad en un grupo familiar que no ha sido golpeado por otras circunstancias análogas en las generaciones inmediatamente anteriores, a que la enfermedad aparezca como un cierto destino inexcusable, sea o no válida la explicación heredo- genética. La sumatoria de factores tensionantes, ya sea derivada de las dos dimensiones del eje horizontal (ciclo vital y acontecimientos no esperables) o de la conjunción de los factores tensionantes verticales con los horizontales, significará en todos los casos, y ésta es nuestra hipótesis fundamental a este respecto, una evolución más tórpida del caso en cuestión. El esclarecimiento que el terapeuta haga del contexto que rodea a la emergencia de la enfermedad es para nosotros un factor decisivo en cuanto a sus posibilidades de intervención en el grupo familiar en términos de la prevención de la disfuncionalidad a nivel del grupo y de la evolución del enfermo.



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2) Permeabilidad de los límites del sistema familiar Todo sistema abierto (y sólo algunos sistemas físico-químicos elementales pueden considerarse cerrados), mantiene con el contexto que lo rodea relaciones a través de las que entran y salen información y suministros de otro tipo. Si bien la apertura es universal, el tipo de límites entre la familia como sistema y su medio ambiente variará según la permeabilidad de dichos límites. Es fácil imaginar y posible observar que la emergencia de una enfermedad crónica en uno de los del grupo familiar tenderá a producir un mayor aislamiento de éste en relación con el medio. Las quejas frecuentes en este sentido por parte del grupo afectado (“los amigos se ven en los malos momentos”, etc.) denota la percepción de la dificultad en la continuación de relaciones, atribuida al afuera. Sin embargo, es posible verificar una tendencia a cerrarse sobre sí mismo en un sistema que se percibe como herido, del mismo modo que a nivel individual un organismo en tal circunstancia tiende a disminuir sus ritmos vitales de conexión con su medio. La permeabilidad de los límites de la familia con el exterior debe ser una meta terapéutica en la fase de reorganización del grupo. Aquí puntualizaremos un riesgo presente en la estructura familiar a partir de la eclosión de una enfermedad crónica, que es el referido a la posibilidad de que la circunstancia “enfermedad crónica” de uno de los ahonde una fractura conyugal esbozada previamente, por atrapamiento de uno de los de la pareja por su familia de origen. Cuando se trata de la enfermedad de un hijo, el peligro de la solidificación de coaliciones intergeneracionales reside en la exclusión de uno de los cónyuges del proceso de enfrentamiento y manejo de la enfermedad, que se acompaña en general de reproches de indiferencia e ineficacia por parte del grupo coaligado que forman el otro cónyuge con su familia de origen. Es obvio que el enfermo, si se trata de uno de los hijos, quedará así triangulado en el conflicto entre los padres, asumiendo de algún modo la responsabilidad por su distanciamiento. La meta terapéutica en este caso será tratar de instrumentar la intervención de las familias de origen, transformándola de intrusiva en colaborativa, a partir del manejo conjunto de la situación por la pareja. En este sentido, se deberá trabajar en torno del grado de cohesión que la pareja pueda lograr con relación a la definición que ambos hacen de la enfermedad y al sentido atribuido a ella. El lograr una cierta congruencia de la pareja con respecto a la percepción que ambos tienen de la enfermedad es un objetivo terapéutico básico. Si bien es cierto que en ésta como en otras situaciones es esperable encontrar una cierta complementariedad entre los cónyuges, por ejemplo con respecto al grado de alarma de uno, compensado por el esfuerzo por mantener la calma del otro, es deseable que ambos papeles no lleguen a constituir una polaridad inconciliable. Del mismo modo, la intervención terapéutica deberá tender a la alternancia de complementariedad y simetría en la pareja, para evitar una complementariedad rígida (uno arriba -uno abajo), que ha demostrado ser un modo de funcionamiento familiar proclive a la emergencia



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de conductas sintomáticas, ya sea por parte del mismo enfermo, de otros hijos o del miembro de la pareja ubicado en la posición inferior. Tanto el aislamiento cuanto el permitir la intrusión son índices de un pronóstico de disfuncionalidad al nivel de las relaciones familiares, y ambos deben intentar corregirse a partir de la intervención terapéutica. A tal fin se deberán detectar las redes familiares y sociales previas a la eclosión de la enfermedad, investigar los cambios ocurridos a partir de dicho momento y motivar al grupo familiar a restablecer os si los hubiera perdido o a redefinir sus límites si no están claros. Cuando se trata de la enfermedad de uno de los cónyuges se corre el riesgo, si existen hijos adolescentes, de que especialmente uno de éstos pase a constituirse en el apoyo indeclinable del padre sano, con lo que los límites entre los subsistemas conyugal y filial tienden a borrarse. En este caso, será preferible alentar a dicho padre a buscar una figura externa al sistema (por ejemplo, en la familia extensa), que pueda cumplir dicha función de apoyo, para contrarrestar la tendencia al entrampamiento del adolescente en la situación de enfermedad. Si bien no somos proclives a señalar pautas de funcionamiento familiar “sanas” versus “enfermas”, porque pensamos que cada grupo familiar es único en cuanto a cuál es su grado óptimo de funcionamiento, al hablar de los límites del sistema no podemos dejar de reconocer tres principios generales de optimización: 1.

La capacidad de lograr contextos sociales inmediatos (familiares o amistosos) colaboradores.

2.

La discriminación clara del grupo familiar con respecto a la familia extensa, en cuanto al enfrentamiento de la situación crítica, dada en este caso por la enfermedad.

3.

El mantenimiento de límites claros entre los subsistemas familiares (conyugal, parental y filial).

3) El estilo de respuesta de la familia frente a la enfermedad A grosso modo pueden identificarse en cuanto al estilo que una familia desarrolla frente a la emergencia de una enfermedad crónica, dos patrones de respuesta. Estos patrones constituyen idealmente dos modalidades opuestas, que en la realidad se escalonan a lo largo de un continuo de respuestas posibles. Los dos estilos opuestos son (Figura 3): a) la tendencia centrípeta, expresada en el desarrollo de una extrema cohesión interna en torno de la situación enfermedad. En este caso toda la familia gira alrededor del enfermo, que se convierte en el centro de las interacciones, absorbiendo la energía, monopolizando la atención del resto de su grupo familiar y restando posibilidades de desarrollo y crecimiento a cada uno de los integrantes del grupo. En general, en esta modalidad de respuesta la familia vive en un estado de constante sobresalto, teniendo siempre presentes las posibles complicaciones de la enfermedad y los altibajos de su evolución. El riesgo de muerte es percibido de un modo constante.



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enfermo

enfermo

Estilo centrípeto

Estilo centrífugo

Figura 3 b) la tendencia centrífuga, expresada en el desarrollo de conductas evitativas en torno de la situación enfermedad. Dicho tipo de conductas por parte de los del grupo familiar se efectiviza en general a expensas de la dedicación de uno de ellos al enfermo. Ello favorece la dependencia de este último con respecto a un miembro de la familia (usualmente la madre si se trata de un hijo enfermo), quien absorbe el papel de controlar la evolución de la enfermedad, evitando que sea el enfermo mismo quien, en la medida de sus posibilidades, se haga cargo de los cuidados que requiere su condición. La actitud sobreprotectora se verifica en general como respuesta de un miembro de la familia, condicionando en cierto modo (o, pensándolo de modo inverso como resultado de la evitación por parte de los restantes del grupo. Cuando se trata de una pareja que enfrenta la enfermedad de un hijo, ésta es una de las respuestas que evaluamos como disfuncionales, en la medida en que consiste en el excesivo acortamiento de la distancia psicológica entre la madre y el hijo, con la consiguiente ubicación periférica del padre con respecto a dicho binomio, y el resquebrajamiento del vínculo conyugal. Es ésta una situación típica en que la intervención psicoterapéutico llevada a cabo precozmente en cuanto al momento de aparición de la enfermedad, puede prevenir. Si se trata de una enfermedad de comienzo insidioso, como por ejemplo la diabetes juvenil, el momento en que se efectúa la consulta médica es también para nosotros un indicador sobre el estilo de reacción de la familia ante su aparición.



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Si se descubre la diabetes en un niño o un adolescente a partir de un episodio de coma hiperglucémico, esto habla a las claras de un umbral elevado en él mismo y en su núcleo familiar en cuanto al reconocimiento de signos corporales que son pasados por alto hasta que conducen a una situación crítica. Esto puede entenderse como desconexión del paciente y de su familia con respecto a las señales emitidas por el organismo, que hablan de una situación anómala, y/o como desconexión entre el niño o el adolescente y su familia, dado que puede pensarse que no hubo en el grupo familiar quien recogiera la información que el sujeto mismo no pudo identificar como señales de alarma. Esto sienta un mal precedente en cuanto a cuáles serán las posibilidades de control de la enfermedad en ese caso en particular, y en consecuencia, se incrementa la posibilidad de las complicaciones precoces de la enfermedad.

4) Capacidad del grupo familiar para la resolución de conflictos Una anamnesis centrada en la recolección de información acerca de cómo la familia enfrentó y resolvió otras situaciones críticas es también una fuente de indicadores pronósticos acerca de cómo enfrentarán la crisis desencadenada por la enfermedad. Se evaluará así los recursos puestos de manifiesto por la familia en situaciones anteriores definidas como críticas o ante situaciones transicionales que no fueron definidas de tal modo. Es de especial interés poner de manifiesto qué capacidad de reorganización ha tenido la familia en situaciones anteriores. Se detectarán así qué cambios se introdujeron en la organización familiar a partir de los diferentes momentos evolutivos atravesados. Por ejemplo, cómo organizó su vida la pareja parental a partir del ingreso a la escolaridad de los hijos, o a partir de su alejamiento como jóvenes adultos. En este sentido, el tiempo que demandó la reorganización del grupo en anteriores situaciones transicionales o críticas es también un indicador pronóstico en cuanto a la modalidad de respuesta que desarrollará ante la circunstancia enfermedad. Todos estos elementos estarán determinados por la definición que la familia haga de la situación, lo que le conferirá su carácter de más o menos crítica. A este respecto, es esencial tomar en cuenta lo que Bowen define como apertura del sistema. Este autor no incluye en este concepto la permeabilidad de los límites que regulan las relaciones entre el sistema y su entorno, sino que define la apertura en términos del tipo de interacción entre los de la familia. La apertura se define en este sentido especialmente por dos parámetros: 1.

La capacidad de cada miembro de la familia de permanecer no reactivo frente a la intensidad de las emociones vividas en el grupo.

2.

La capacidad de cada miembro de la familia para comunicar sus pensamientos y sentimientos a los otros.



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Bowen señala asimismo dos continuos interrelacionados, que determinan el grado de apertura del sistema familiar. El primero se refiere al nivel de diferenciación individual, definido como la capacidad de un individuo de discriminar su funcionamiento emocional de su funcionamiento intelectual. En esta concepción, el nivel de diferenciación que alcanza un individuo está determinado por el grado en que está preso en el proceso emocional de su familia de origen. Cuanto mayor sea la indiferenciación de los de la pareja conyugal, mayor probabilidad existirá de que frente a un nivel alto de tensión familiar, se desarrollen disfunciones a nivel de la pareja o de los hijos. El segundo continuo mencionado por Bowen como determinante del grado de apertura del sistema familiar es el nivel de tensión familiar. A este respecto, hay que tener en cuenta la intensidad y la duración de la tensión. Como es obvio, cuanto más intensa y más prolongada sea la tensión, existirá mayor dificultad para que las relaciones familiares permanezcan abiertas, y en consecuencia habrá mayor probabilidad de desarrollo de disfunciones. Estas disfunciones pueden expresarse en lo que el mismo Bowen ha descrito como el fenómeno de una

ola de “shock” emocional, en la que aparecen síntomas de índole diversa {emocional o física) en múltiples de la familia. En este tipo de familias es frecuente que dicha “ola” no pueda ser ligada al factor desencadenante, cuyo impacto no llega a poder ser dotado de significación, sino que de alguna manera es “actuado” a través de accidentes, enfermedades, u otro tipo de pérdidas. Ciertos factores que afectan la reacción y la adaptación del grupo familiar a la enfermedad, como la posición del enfermo en el sistema familiar, o el tipo y duración de la dolencia, no pueden obviamente ser influidos por la intervención terapéutica, aunque ciertos aspectos de la evolución de la enfermedad pueden sí depender del contexto colaborativo que se logre crear en la familia. El foco de la intervención terapéutica en estos casos deberá ser la apertura del sistema, entendiendo ahora por ésta tanto su permeabilidad con respecto al entorno cuanto un mayor grado de discriminación entre sus , que permita una mayor fluidez en sus relaciones y, por ende, un enfrentamiento más directo y menos limitante de la situación creada por la enfermedad.

5) Ritmo y características del aprendizaje El aprendizaje de los hechos relativos a una enfermedad abarca dos tipos de conocimiento: 1.

La información referida a los factores externos, que afectan el ritmo y la evolución de la enfermedad, por ejemplo, ingesta, grado de actividad, situaciones emocionales, etc.

2.

La información dada por el cuerpo, en la forma de indicadores precoces acerca de estados orgánicos que están en vías de manifestarse.

En nuestra concepción, se debe alentar la participación conjunta del enfermo y su familia en el aprendizaje de la información comprendida en el punto a), y desalentar la intervención de la familia en el aprendizaje



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de la información comprendida en el punto b), que pensamos que debe ser estimulado en el paciente únicamente, con miras a lograr una mayor discriminación en sus vínculos con el resto del grupo familiar. La capacidad de aprendizaje puesta de relieve tanto por el grupo familiar con respecto a la información a), cuanto del paciente con respecto a la información b) en los momentos iniciales de la enfermedad, después de la fase de impacto, es un indicador pronóstico con respecto a cuál será la respuesta del sistema frente a la enfermedad y con respecto a su posible evolución. En familias con un miembro diabético (por ejemplo), y con miras a un criterio pronóstico, hemos trabajado incluyendo la evaluación de la asimilación del tipo a) de información, vertida al grupo por el médico especialista, en las primeras etapas de la enfermedad. Con este propósito, en la entrevista de evaluación empleamos recursos psicodramáticos, planteando al grupo familiar escenas que deberán ser resueltas aplicando la información que han recibido. La forma en que el grupo juega la escena nos permite llegar a una aproximación pronóstica acerca de cuál será el curso de la enfermedad en ese específico contexto familiar.

2. RESPUESTA ANTE LA EMERGENCIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA La emergencia de enfermedad crónica en una familia da pie a una respuesta por parte de esta última, que configura su particular proceso de adaptación a ella. Dicha respuesta se cumple según un modelo más o menos típico, que comprende: 1.

Un período de desorganización

2.

Un punto de recuperación

3.

Un nuevo nivel de reorganización.

Analizaremos estas fases y las posibles modalidades de intervención terapéutica que consideramos más eficaces en cada una de ellas. 2.1 Periodo de desorganización El impacto de la enfermedad hace que en una primera fase se rompa la estructura de funcionamiento familiar. Dicha ruptura suele verificarse a lo largo de las líneas de fractura previamente esbozadas en el sistema. Por ejemplo, una pareja de padres con una unión no bien consolidada, en la que la familia de origen de uno de ellos constituye una interferencia, puede responder en este período con un ahondamiento de la fractura conyugal. Otra posibilidad es que esta etapa trate de ser salteada por el núcleo familiar, por la incapacidad para tolerar la desestructuración consecutiva a la crisis. En este caso, en general, uno de los de la



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pareja, secundado por el otro, da muestras de un nivel de eficacia capaz de organizar rápidamente al grupo en función de la nueva situación. Sin embargo, una reorganización familiar precoz es para nosotros un indicador que nos lleva a estar alertas en cuanto a por qué vías puede expresarse una crisis que resultó truncada en sus manifestaciones. No es éste un modelo energético, con el que estaríamos planteando que la tensión ligada al afecto no logró ser canalizada de un modo adecuado, y pugnará por exteriorizarse en otra dimensión. Lo que puntualizamos es la necesidad de lo que Bateson denominó a propósito del alcoholismo al “tocar fondo”; como paso previo a toda posibilidad de cambio. Dicho “tocar fondo” equivale a lograr aceptar la situación de disminución para poder después arbitrar los medios necesarios para paliarla. La reorganización precoz, por el contrario, parte de la negación más que de la aceptación, y, en consecuencia, no podrá lograr el nivel de eficacia en el manejo de la enfermedad que es posible alcanzar a partir del “tocar fondo”, en el doble sentido de tomar o con el riesgo de muerte o de incapacidad planteado por la enfermedad y con el alto nivel tensional en las relaciones a nivel de la familia nuclear y de la familia extensa. La otra posibilidad de riesgo es que el período de desorganización llegue a niveles tan profundos que sea difícil después para la familia rescatarse a sí misma de dicha situación. Este es el único caso en que a nuestro criterio el equipo asistencial debe intervenir en este período, con el objetivo de impedir que el grupo llegue a lo que podría vivirse como una situación catastrófica irrecuperable, con el consiguiente efecto negativo que este contexto ofrece para la evolución de un paciente, cualquiera sea el tipo de enfermedad que lo aqueje. Si se diagnostica que esto es lo que está ocurriendo, es necesario que el equipo asistencial asuma un rol reorganizador, que dé un modelo no catastrófico para el manejo de la situación. De lo contrario, pensamos que en esta fase el rol del equipo asistencial debe ser el de acompañar a la familia en el proceso de asimilar el impacto, respetando el tiempo y la modalidad propios de cada grupo. Como el mismo Bateson afirma: “El efecto de cualquier intromisión en el sistema depende de su

oportunidad”. La modalidad terapéutica intrusiva en esta fase puede provocar en la familia dos reacciones opuestas: 1.

Inducir el rechazo de una intervención que intenta modificar el contexto relacional, con la consiguiente búsqueda de otro profesional que se atenga exclusivamente a lo sintomático. Esta posibilidad existe tanto cuando el médico intenta incluir fuera de tiempo la dimensión relacional, como cuando es el psicoterapeuta quien, al ser consultado por dificultades en dicha dimensión, intenta introducir la dimensión de lo orgánico.

2.

Alimentar por parte del grupo una relación de extrema dependencia con respecto a el o los profesionales, lo cual conspira contra lo que pensamos debe ser el objetivo de las intervenciones terapéuticas: el desarrollo por parte de la familia misma de técnicas adecuadas para el manejo de la situación, que se probarán y modificarán con el transcurso del tiempo. La palabra inglesa “coping” refleja con más justeza que sus equivalentes en castellano, este proceso por el que una



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familia llega a poder desenvolverse con eficacia en el manejo de la situación creada por la enfermedad de uno de sus . La actitud del equipo asistencial será, pues, en esta fase, predominantemente la de escuchar e indagar cómo la situación ha afectado al grupo y a cada uno de sus integrantes, al mismo tiempo que ofrecer respuestas a los interrogantes que puedan surgir desde la familia en cuanto a la información acerca de la enfermedad. A partir de la contención que la familia recibe del médico clínico, que en general es quien primero ve a la familia en esta fase, es importante que se realice el o con el especialista, si se trata de una enfermedad que así lo exige. En nuestra modalidad de trabajo, el especialista recibe la consulta y efectúa un diagnóstico acerca del contexto relacional con un psicoterapeuta experto, evaluando entre ambos cuál será el curso probable que la familia en cuestión seguirá con respecto al proceso de asimilación del impacto. Como dijimos, la intervención fundamental en esta fase consiste en ofrecer a la familia un marco confiable de referencia y apoyo, siendo fundamental por parte del equipo asistencial usar una terminología abierta para referirse a la enfermedad, pero cuidando de no introducir elementos de información con respecto a posibles complicaciones, si ésta no es pedida directamente por la familia. En suma, el “tocar fondo” no puede ser un proceso inducido por el equipo asistencial, si el grupo arbitra la manera de zafarse del pánico. En esta eventualidad la actitud terapéutica adecuada en cuanto al encarar la dimensión relacional es la de espera. La oportunidad para introducir dicha dimensión será siempre la situación crítica desencadenada por un empeoramiento, una falta de respuesta a la terapéutica u otro acontecimiento desestructurante. Citando al mismo Bateson: “El intento de hacerlo entre los momentos de

pánico no tiene muchas probabilidades de éxito”. Es fundamental en este momento que el equipo asistencial pueda adoptar una actitud no reactiva frente al dolor de la familia, en el sentido de conservar su rol instrumental, para lo cual es necesaria la inserción de los profesionales asistentes en el meta-sistema que constituye el equipo, esté o no presente en la consulta como tal. Esta inserción pemite que el o los profesionales a cargo puedan sostener eficazmente el doble rol de acompañantes en el dolor, sin lo cual no se verificaría la necesaria empatía entre el que consulta y el consultado, fundamental para la continuidad del proceso asistencial, y de poseedores del arsenal técnico necesario para enfrentar la enfermedad. 2.2 El punto de recuperación Diferentes indicadores pueden señalar que la familia está llegando a un punto a partir del cual será posible su recuperación de la crisis. A veces se trata de la entrada en escena de un modo más activo, del miembro de la pareja que ha permanecido más periférico en cuanto al manejo de la enfermedad, si se trata de un niño. Otras, en este mismo caso, el punto puede estar dado por la consulta acerca de una enfermedad



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banal de otro de los hermanos, lo que indica que se está produciendo un cierto descentramiento de la situación primaria y que puede haber lugar para otro centro de preocupación. Otras veces en dicho momento la familia, o por lo menos uno de los , requiere más información acerca de la enfermedad por parte del especialista, o la busca por su cuenta. En este caso el elemento cognitivo comienza a actuar como organizador del contexto. La misma función puede cumplir la apertura al medio ambiente humano inmediato, a través de la reconexión con figuras anteriormente significativas, o de la búsqueda de personas que hayan pasado por experiencias semejantes. En uno de nuestros casos, tras una larga fase de no aceptación de la situación planteada por un hijo con un tipo especial de enfermedad metabólica no recuperable, la madre se convirtió en una especialista en el tema, fundando una sociedad para la ayuda y protección de tales enfermos. Es también frecuente que el punto de recuperación pase inadvertido para el profesional, si la queja es reemplazada súbitamente por otra de otro tipo. Por ejemplo, un miembro de una pareja aquejado de úlceras a repetición, presentó de improviso síntomas de disfunción sexual. La movilización hacia otra área sintomática es un indicio de apertura del sistema, que debe ser aprovechado por el equipo asistencial para introducir la dimensión relacional, inclusive cuando ésta no aparezca tan obvia como en este ejemplo. En nuestro modelo de trabajo, el especialista está atento a la aparición de algún indicio en cuanto a que la familia ha llegado a un punto de recuperación, porque éste es el momento en que será posible una mayor asimilación del aprendizaje sobre el manejo de la enfermedad. Es, pues, el momento en que es aconsejable realizar, en las enfermedades que lo requieran, como la diabetes, la instrucción más detallada a la familia sobre la enfermedad y su manejo. 2.3 La fase de reorganización El tipo de reorganización al que arribe la familia dependerá obviamente del tipo de enfermedad y de la invalidez resultante de ella, así como de su estilo particular. La enfermedad de uno de los puede provocar que el grupo familiar consolide su estructura anterior, por ejemplo en lo referente a la división de tareas, o puede provocar que se arribe a una nueva distribución de papeles, con un recambio en cuanto al proceso de adjudicación y asunción de roles. Las intervenciones del equipo asistencial en esta fase deben estar dirigidas a: 1.

Lograr que en la reorganización la familia pueda conservar el delicado equilibrio entre cohesión y promoción de la independencia y autoafirmación de sus , comprendido el enfermo.

2.

Mantener la consistencia de los límites entre los subsistemas familiares.

3.

Desarrollar y mantener un o fluido con el exterior

4.

Desarrollar y mantener relaciones abiertas en su seno

5.

Alentar la formulación de proyectos tanto por parte del enfermo como de los restantes de la familia en relación con él y consigo mismos. La esperanza de vida y la posibilidad de



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incluirse en proyectos de corto y mediano plazo han demostrado ser factores de indudable peso en la evolución favorable de un individuo enfermo. Pensamos que lo mismo se da en el plano de las relaciones familiares. Un miembro de la familia que dedique su vida por entero a cuidar del enfermo obtura las posibilidades evolutivas no sólo de éste sino también de todo el grupo. Los riesgos a los que el equipo asistencial deberá estar alerta en esta fase son: 1.

La reorganización familiar en tomo de la enfermedad: en este caso la familia se enquista en la enfermedad; el enfermo se convierte en el centro de la red relacional, restando esto posibilidades de desarrollo y crecimiento para el grupo y para cada uno de sus integrantes.

2.

La reorganización familiar alrededor de un vínculo privilegiado de un miembro de la familia con el enfermo: en este caso dicho miembro toma para sí el papel de controlar la evolución de la enfermedad, evitando que sea el enfermo mismo quien en la medida de sus posibilidades se haga cargo de los cuidados que requiere su condición, y marginando de su atención a los otros de la familia. Este mecanismo extremo de delegación redunda siempre en un empobrecimiento de la red relacional y de las posibilidades de crecimiento y desarrollo.

3.

La reorganización familiar está basada en un cambio drástico en la estructura del grupo: sabemos que cualquier cambio en un sistema debe permitir que los mecanismos reguladores continúen operando, o de lo contrario dicho cambio es potencialmente patogénico, probablemente en otro nivel de funcionamiento.

4.

La aparición de efectos colaterales en otras áreas del sistema: recordemos la “ola de shocks”, lo que debe entenderse como indicio de que esta fase de reorganización no se ha asentado sobre la experiencia del “tocar fondo”, sino que es un intento precoz de reconstitución que no será eficaz.

La función del equipo asistencial en estos casos es intentar frenar estos movimientos y lograr que la familia se encamine hacia un tipo de reestructuración que posibilite el crecimiento de sus y desaliente la pauta de sacrificio de uno o todos, con sobre protección hacia el enfermo. Se tratará siempre de que sea la familia misma quien encuentre su rumbo más efectivo, si bien el equipo asistencial puede intervenir activamente bloqueando ciertas respuestas disfuncionales como las enunciadas más arriba.



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PROCESOS EMOCIONALES Y PSICOLOGÍA DE LA SALUD

1.

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

Hebb, en 1949, afirmó que el hombre pertenece a la más emocional de todas las especies, poniéndose con esto en contra de la idea de que el grado de emotividad correlaciona negativamente con el desarrollo filogenético y la sofisticación del SNC. Este capítulo no se entra en el debate de si las emociones están por encima de la razón o si la razón lo está por encima de las emociones, ya que desde la perspectiva holista e integradora desde la que partimos entendemos que ambas dimensiones son imprescindibles y están íntimamente relacionadas entre sí. Tal y como lo expresa la División 32 de la

American Psychological Association (2004) al decir que: “Es absurdo considerar a los seres humanos separados de sus cuerpos orgánicos. Las emociones y la experiencia emocional son una parte intrínseca del ser humano, y el cuerpo y la vida emocional no son “menos” que la racionalidad. A la inversa, la racionalidad es más racional cuando está ligada al cuerpo y la emoción”. Ante la pregunta ¿qué es una emoción? observamos que no hay en la literatura una definición consensuada de emoción. Casi todo el mundo piensa que sabe qué es una emoción hasta que intenta definirla, momento en que prácticamente nadie afirma poder entenderla. Si bien existen numerosas definiciones, ninguna abarca la multidimensionalidad de este fenómeno, seguramente debido a la complejidad del proceso emocional y a que el concepto de emoción ha evolucionado paralelamente a los paradigmas teóricos-culturales dominantes a lo largo de la historia. Ambos factores han contribuido al hecho de que no se dispusiera de una teoría emocional estructurada hasta 1884, año en que apareció de la mano de William James. Aunque tradicionalmente, y en sentido estricto, el término emoción se refiere a “mover”, con connotaciones espaciales, más tarde recibiría la consideración de movimiento en un sentido físico, social y político, para llegar a la actualidad, momento en el que generalmente se usa para referirse a un estado mental agitado o activado. Según el Diccionario de la Lengua Española, emoción es un “estado

de ánimo caracterizado por una conmoción orgánica consiguiente a impresiones de los sentidos, ideas o recuerdos, la cual produce fenómenos viscerales que percibe el sujeto emocionado, y con frecuencia se traduce en gestos, actitudes u otras formas de expresión”. Actualmente, las investigaciones sobre la emoción son numerosas, así como las dimensiones de la emoción que son estudiadas: fisiológica, cognitiva, afectiva, relacional, etc. Pero desde el punto de vista psicoterapéutico, para adentrarse en el complejo mundo de la emoción hay que remitirse a la dimensión afectiva de la personalidad. La afectividad hace referencia a un mundo de vivencias íntimas y subjetivas que hacen que nuestra posición ante la realidad no sea neutra. En el marco de la afectividad se pueden



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distinguir cuatro tipos de fenómenos psicofísicos: emoción, sentimiento, humor o estado de ánimo y pasión. Una definición actual que nos resulta atractiva por su operatividad, reconoce a la emoción como una experiencia afectiva intensa, pasajera, brusca y aguda, con un fuerte componente somático que proporciona energía y constituye una fuerza que impulsa hacia determinados comportamientos. Otros autores elaboran definiciones con un mayor o menor grado de complejidad. Del conjunto de todas estas definiciones se pueden extraer algunas ideas importantes a tener en cuenta en el abordaje terapéutico de los trastornos psicopatológicos: 1. La emoción resulta de la interacción de la persona con el entorno. 2. La emoción constituye un proceso complejo. 3. El proceso emocional es dinámico. 4. La emoción es anterior a la conciencia. 5. La emoción atiende a numerosas funciones. Aunque el concepto de sentimiento es culturalmente muy posterior al de emoción (la palabra sentimiento no aparece hasta el siglo XVIII), podemos encontrar también numerosas definiciones y conceptualizaciones de este fenómeno. Pero en líneas generales parece que el sentimiento se entiende como la experiencia subjetiva de la emoción. Los sentimientos vienen a ser como actitudes emocionales que predisponen la respuesta afectiva: son menos intensos pero más duraderos que la emoción. En un sentido general, el sentimiento es la experiencia subjetiva de la emoción. Queremos señalar la controversia que ello suscita, ya que, muchas veces, la cuestión importante es determinar si se trata de un estado de sentimiento, de un tipo especial de proceso cognitivo, o de una combinación de sentimiento y cognición. En cualquiera de los casos, el término “sentimiento” se refiere a la evaluación, momento a momento, que un sujeto realiza cada vez que se enfrenta a un evento. Así, las emociones son procesos intensos pero muy breves, el humor es menos intenso pero más duradero, mientras que los sentimientos son impresiones pasajeras, apenas perceptibles. Ahora bien, el hecho de que la emoción se refiera a fenómenos transitorios, caracterizados por un rápido inicio y una duración sumamente reducida, no implica necesariamente la rápida transitoriedad de la experiencia emocional. La duración de la experiencia emocional o sentimiento no puede ser deducida a partir de la expresión emocional. Más bien, la duración de un sentimiento depende de diversas variables, tales como las cognitivas (procesamiento de la información) y las fisiológicas (nivel hormonal y de neurotransmisores en el sistema nervioso). Desde este planteamiento, el sentimiento no es una imagen, ni un símbolo, ni tan siquiera un pensamiento representando un sentimiento; es más correcto considerarlo como una parte de un proceso (emoción) que permite la integración de dicho proceso con la cognición y la acción. Así pues, la representación de la emoción es el sentimiento, o, lo que es lo mismo, el sentimiento es la



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emoción subjetivamente experimentada. En otro orden de cosas, la cualidad de un sentimiento es invariable a lo largo del desarrollo filogenético y ontogenético. Ahora bien, este aspecto no indica una ausencia de desarrollo emocional, sino que permite la estabilización y organización del desarrollo del sujeto. El humor o estado de ánimo constituye la “atmósfera interior” de la persona, es una forma específica de estado afectivo. También implica la existencia de tono e intensidad. Supone, además, la existencia de un conjunto de creencias acerca de la probabilidad que tiene el sujeto de experimentar placer o dolor en el futuro, esto es, de experimentar el afecto positivo o el negativo. Un humor concreto puede durar varios días, variando según lo haga la expectativa de futuro del sujeto. La emoción, que también es una forma concreta de afecto, por el contrario, suele durar muy poco tiempo, refiriéndose a una relación concreta del sujeto con su medio ambiente en el momento presente. Podemos distinguir el humor de la emoción en términos de objetivos: concretamente, el humor es más difuso y generalizado, mientras que la emoción es una reacción específica a eventos particulares. Por otra parte, también se diferencian ambos conceptos en la proximidad de la causa. Así, el humor tiene una causa que es más remota en el tiempo que la de la emoción. En definitiva, el humor refleja la probabilidad de que el sujeto obtenga placer o dolor a partir de sus relaciones con el medio ambiente físico y social en el que se encuentra inserto. El buen humor incrementa la probabilidad de realizar conductas de ayuda, de aproximación y expansivas, mientras que el mal humor inhibe el interés social, llevando al sujeto a situaciones de evitación. Gimeno Bayón incluye las pasiones, que considera estables como los sentimientos pero intensas como las emociones, y que en ellas tiene un importante papel la dimensión cognitiva. Se utilizan también para describir una emoción o afecto muy extremos hacia algo o alguien. Otros autores no incluyen las pasiones pero si el afecto, que está relacionado con la valoración que hacemos de la situación y constituye una tendencia natural hacia lo positivo (bienestar). Tiene dos dimensiones básicas unipolares: placer/ displacer o sistemas aversivo/apetitivo y se caracteriza porque es difuso, duradero y su activación cortical es tónica. Las diferencias entre los distintos fenómenos psicofísicos o descriptores emocionales se basan en parámetros que como la especificidad, la intensidad o la duración, no afectan a la cualidad de la experiencia afectiva. Por este motivo a lo largo de este capítulo se hará referencia a la emoción entendida como la unidad básica del mundo afectivo.

2. PSICOLOGÍA DE LA EMOCIÓN Y PSICOSOMÁTICA En los últimos años, la cantidad de información científica sobre la emoción ha alcanzado un punto en el que es difícil conseguir una buena perspectiva de la situación del tema. La neurociencia ha incrementado



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nuestro conocimiento de los mecanismos cerebrales, hormonas y neurotransmisores implicados en la emoción. La psicología del desarrollo delimita perfectamente cuáles son los cambios emocionales que se producen a lo largo de la vida de un sujeto, así como el papel que juegan las emociones en el apego y el temperamento. La psicología social pone de relieve la importancia comunicativa de la expresión emocional. La psicología cognitiva ha acentuado la importancia de la relación emoción-cognición. La psicología de la personalidad está considerando el estudio de los rasgos en términos de emociones discretas. La Medicina Psicosomática y la Psicología de la Salud han encontrado importantes relaciones entre desórdenes psicológicos y de la salud y tipos de experiencia emocional. En definitiva, el concepto de “emoción”, es demasiado amplio, de tal suerte que cada autor se ciñe a aquellos aspectos de la emoción que son pertinentes a sus investigaciones. Un ejemplo de la complejidad del concepto “emoción” queda reflejado en los trabajos de diversos autores, para quienes la emoción consta de cinco componentes esenciales: 1. Estímulos emocionales o desencadenantes, que se refieren a las situaciones o eventos que activan a los receptores emocionales; los estímulos pueden ser internos o externos, y su capacidad para provocar repuestas emocionales puede ser inherente o asociada. 2. Receptores emocionales, que se refieren a los núcleos o las vías específicas del sistema nervioso central implicadas en los cambios del estado fisiológico y/o cognitivo del organismo; los procesos mediante los que ejercen su acción los receptores emocionales pueden ser innatos o adquiridos a través de la experiencia. 3. Estados emocionales, que se refieren a los cambios en la actividad somática y neural que acompaña a la activación de los receptores emocionales; los estados emocionales suelen ser específicos y pasajeros. 4. Expresiones emocionales, que se refieren a las características superficiales, potencialmente observables, de la cara, la voz, el cuerpo y la actividad corporal general, que suelen acompañar a los estados emocionales; los elementos constituyentes, así como la regularidad con la que se encuentran asociados con estados emocionales particulares, pueden ser innatos o aprendidos. 5. Experiencias emocionales, que se refieren a los procesos perceptivos, interpretativos y evaluativos, tanto conscientes como inconscientes, que realiza el sujeto acerca de su propio estado y expresión emocionales; estos procesos cognitivos que lleva a cabo el sujeto se encuentran considerablemente influenciados por sus experiencias sociales previas. Igualmente, otros autores plantean que los componentes de la emoción se refieren a los siguientes aspectos: 1. Evaluación de una situación antecedente. 2. Cambios fisiológicos con manifestación corporal.



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3. Expresión motora. 4. Efectos motivadores con tendencias de acción. 5. Sentimiento subjetivo. En aras de la congruencia, en la actualidad se suele mantener una consideración más consensuada de los componentes de la emoción, y en general se ite que son tres los aspectos en los que existe mayor coincidencia entre las diversas teorías de la emoción: 1. Neuro-fisiológico-bioquímico 2. Motor-expresivo 3. Subjetivo-experiencial. En el componente neurofisiológico-bioquímico es relevante el papel de los neurotransmisores, así como la actividad del sistema nervioso autónomo y del sistema neuromuscular. Por lo que respecta al componente motor o conductual-expresivo, que puede ser considerado como el más explícito, tiene una especial importancia la expresión facial, aunque los aspectos que implican acciones posturales, gestuales y de entonación de la voz, así como la preparación para la acción o afrontamiento que acompaña a toda emoción, son también dignos de tener en cuenta. Por lo que respecta al componente subjetivoexperiencial, tal como indicábamos anteriormente, suscita bastante controversia, ya que, muchas veces, la cuestión importante es determinar si se trata de un estado de sentimiento, de un tipo especial de proceso cognitivo, o de una combinación de sentimiento y cognición. En cualquiera de los casos, se deben definir claramente las relaciones entre emoción (sentimiento) y cognición (imágenes, conceptos, memoria, procesamiento de la información en general). Desde el punto de vista de la atención a nuestros pacientes, la Psicología de la Emoción aporta elementos que pueden resultar sumamente útiles: 2.1. Las emociones resultan de la interacción de la persona con el entorno Hobson (1991) propuso las emociones como la vía para conocer a los demás y dar carácter de persona. En este sentido, se entiende que si las emociones son básicas, primarias, y de naturaleza social, para su desarrollo, expresión y comprensión se necesitaran experiencias sociales. De acuerdo con esto, Abe e Izard (1999) elaboran una teoría sobre el desarrollo evolutivo de las emociones en la que se observa la influencia recíproca entre el desarrollo socioemocional y cognitivo. El sistema emocional, que es filo y ontogenéticamente anterior al cognitivo, sirve como sistema motivacional primario a través del ciclo vital. Las transacciones emocionales que tienen lugar en el ambiente social estimulan los avances en el funcionamiento sociocognitivo, y estos a su vez contribuyen al desarrollo emocional. Las emociones primarias o básicas aparecen antes de los 2 años y la expresión de éstas juega un papel fundamental en la formación del vínculo de apego. Bebés de tan solo un año son capaces de reconocer



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si una expresión emocional adulta es relevante y hacia qué objeto esta dirigida. El temperamento, que constituye el estilo de respuesta del bebé ante los estímulos ambientales, se entiende como fundamento de la conducta emocional. Entre los 3-5 años se consolidan las emociones básicas y empiezan a ser explicitadas verbalmente. Los niños a esta edad desarrollan una “toma de perspectiva afectiva” y empiezan a experimentar emociones aprendidas como la vergüenza y la culpa por la aparición de la autoconciencia. A partir de los 6 años se consolidan las emociones autoevaluativas por internalización y comprensión de las normas sociales y morales. El niño aprende a regular sus sentimientos y a encubrir o fingir sus emociones influenciado por las reglas de expresión emocional de la sociedad, denominadas reglas regulativas. Posteriormente, en la adolescencia se da una revolución emocional por la coocurrencia de emociones opuestas e intensas, labilidad emocional, etc. y fuertes sentimientos (miedo, tristeza, ansiedad, vergüenza, culpa…) ante la evaluación de los demás que previenen o provocan transgresiones sociales y morales. En resumen, se puede decir que aunque las emociones básicas están presentes desde el nacimiento, hay que tener en cuenta que el desarrollo emocional se lleva a cabo gracias a un proceso de maduración y aprendizaje. Por tanto, pueden estar influidas por factores culturales y sociales como los procesos educativos y de socialización, las normas sociales, la estructura de valores y las prescripciones morales que afectan a la expresión emocional y a su experiencia. En cierto modo las emociones también pueden considerarse como construcciones sociales. Además, hay que destacar la fuerte influencia recíproca que se da entre el desarrollo de las habilidades emocionales y las cognitivas. 2.2 La emoción constituye un proceso complejo La vivencia emocional constituye un proceso complejo que requiere para su estudio un análisis longitudinal y transversal. A continuación se enumeran brevemente las fases del proceso emocional. •

Fase 1. Antecedente

Para que se produzca una emoción es necesaria la presencia de un estímulo antecedente cuyas características dependen de la interpretación que hace la persona y de la demanda de adaptación, en base a criterios de urgencia y significación. •

Fase 2. Percepción del estímulo

Hay variables personales que modulan la percepción del estímulo desencadenante como el tono emocional o nivel hedónico (grado de ajuste y bienestar subjetivo), el grado de labilidad emocional (inestabilidad o tendencia al cambio), la reactividad emocional (intensidad personal de la respuesta), el rasgo emocional y el estado de ánimo.



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•

Fase 3. La evaluación

Para que un estímulo desencadene una emoción es necesaria la evaluación emocional, que consiste en un proceso muy complejo, porque a su vez implica dos subprocesos: la interpretación y valoración. La valoración o estimación de la repercusión personal de estímulo cumple una doble función: la evaluación afectiva de la situación por una parte, y la evaluación del significado del estímulo y de la capacidad de afrontamiento, por otra. •

Fase 4. La experiencia emocional

El sentimiento implica la evaluación y valoración consciente de todos los cambios internos, situacionales o contextuales, y de las experiencias personales previas para que pueda darse la experiencia subjetiva de una emoción. Está conformado por esquemas emocionales a partir de los cuales es posible otorgar cualidad particular a la emoción experimentada. La experiencia emocional puede clasificarse en torno a tres dimensiones: el grado de placer/desagrado que causa, la intensidad y el grado de control autopercibido. El sentimiento se considera auténtico cuando es coherente con el estímulo que realmente genera la emoción. •

Fase 5. La respuesta emocional

La respuesta emocional es multidimensional en cuanto abarcan al organismo en su totalidad y se expresa, casi simultáneamente, mediante tres sistemas de respuesta: la triada cognitiva, fisiológica y conductual. Estos sistemas presentan un funcionamiento independiente denominado fraccionamiento de respuesta, lo que comporta una serie de implicaciones tanto para la evaluación como para la etiología y tratamiento de los trastornos emocionales. Pero además existen otros factores como la sensibilidad afectiva y el estado de preparación preemocional de la persona que influyen en la respuesta emocional. En general, esta respuesta se manifiesta a partir de conductas complejas pero también incluyen el control de la expresión emocional y la represión emocional que se observa frecuentemente en el contexto terapéutico. •

Fase 6. La orexis

Es la dimensión motivacional de la emoción. Describe las tendencias de acción, el deseo y los impulsos fruto de procesos emocionales experimentados con anterioridad. Permite entender cómo los subprocesos evaluativos/valorativos provocan conductas intencionales y como, en ocasiones la emoción funciona como fuente de motivación y en otras surge como resultado de una conducta motivada hacia un fin. •

Fase 7. La expresión emocional

En la expresión emocional se añaden a la tríada reactiva el sentimiento subjetivo y la tendencia a la acción. Hace referencia a la comunicación y exteriorización de la emoción a través de conductas, expresiones faciales, procesos de comunicación verbal y no verbal, etc. Implica la existencia de reglas



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(constitutivas, regulativas y procesuales) que gobiernan la expresión de las emociones. Los mecanismos socioculturales de control emocional, que constituyen reglas regulativas o “reglas de despliegue”, pueden provocar sesgos en la expresión emocional manifiesta. Estás reglas pueden variar entre las diferentes culturas e individuos. La inhibición, exacerbación y distorsión son algunas de ellas y están muy relacionadas con la presencia de trastornos orgánicos y psicopatológicos. •

Fase 8. El afrontamiento

Es el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar las demandas internas y externas valoradas como excedentes para los propios recursos. Se trata de un proceso psicológico que se pone en marcha cuando los cambios del entorno son no deseados o estresantes, o cuando sus consecuencias no son las esperadas. El aprendizaje y la cultura filtran los procesos de afrontamiento y con el desarrollo las formas más básicas de afrontamiento se transforman en formas elaboradas más cercanas a la resolución de problemas que a patrones automáticos de conducta. 2.3. El proceso emocional es dinámico La emoción en cuanto a proceso también implica una dinámica. Existen numerosos modelos y propuestas explicativas sobre cómo se desarrolla la dinámica emocional que enfatizan en diferentes fases del proceso. Gimeno Bayón describe la dinámica de la emoción utilizando como metáfora un entramado de tuberías en el que pueden distinguirse tres conductos principales: el plano físico, el cognitivo y el afectivo. El agua que fluye de forma constante por este sistema de cañerías representa la vida, los acontecimientos, las cosas que suceden dentro y fuera de nosotros. Si nada lo impide el “agua” fluirá hacia la cañería correspondiente, en caso contrario se desviará hacia aquellas que estén accesibles. Según la autora, a nivel afectivo determinados estímulos externos o internos constituyen una sensación básica de comodidad o incomodidad, que con el desarrollo se diferencian en cuatro sensaciones: peligro, daño, pérdida y satisfacción. Estas sensaciones que entrarían por el conducto de la afectividad, desembocarían, en función de su cualidad cómoda o incómoda, en el circuito de una de las emociones básicas. Bajo nuestra perspectiva, que difiere ligeramente de esta propuesta, aunque está basada en ella, se entiende que prácticamente cualquier estímulo es susceptible de provocar en nosotros una sensación básica de agrado o desagrado a lo largo de toda la vida. Posteriormente, fruto de la interacción de los subsistemas fisiológico, cognitivo y afectivo que procesan el input o sensación a distintos niveles surge la experiencia emocional específica de cada emoción. En base a la intensidad del estímulo y del significado que la persona le atribuye, en términos de funcionalidad, la emoción será experimentada de forma más o menos consciente. Porque puede suceder que la experiencia emocional permanezca inconsciente aunque sea suficientemente intensa si la persona no la procesa como significativa y funcional, en los distintos niveles (fisiológico, cognitivo y afectivo). No obstante, la energía generada por la experiencia emocional, sea la persona consciente o no, permanece a la espera de una salida que permita el restablecimiento del equilibrio entre los distintos subsistemas. Si el aprendizaje emocional ha sido



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adecuado la reacción y la expresión de la emoción serán coherentes a su experiencia y la persona podrá experimentar la sensación de haber cerrado el proceso. La propuesta que planteamos puede observarse de forma esquemática en la figura 1. Como puede observarse en el esquema las experiencias vitales, los acontecimientos, las relaciones, etc. provocan en la persona la sensación de agrado o desagrado. Una vez disociadas estas sensaciones entran en el circuito de lo agradable o lo desagradable. A partir de aquí la sensación es procesada de forma específica (tal y como será descrito en el apartado de emociones básicas) a nivel fisiológico, a nivel cognitivo en el que se le atribuye un significado y a nivel afectivo en el que se la asocia a una necesidad. En base a este procesamiento multinivel la persona experimenta una de las emociones básicas que le motivará hacia determinadas conductas (como huir en el miedo) orientadas a la satisfacción de las metas específicas de cada emoción (como encontrar consuelo en la tristeza). Las estrategias con las que la persona pretenda alcanzar dichas metas están condicionadas por factores personales, de aprendizaje y culturales. 2.4. La emoción es anterior a la conciencia. Que la emoción es anterior a la conciencia es en muchos sentidos una evidencia pero requiere tener en cuenta el nivel de análisis desde el que se realiza. A nivel filogenético se sabe que es anterior a la conciencia y está presente en todas las especies que poseen dotación genética de proceso afectivo esencial, es decir aproximación a lo grato y evitación de lo desagradable. También se ha demostrado la existencia de vías que transmiten la información sensorial desde el tálamo a la amígdala sin intervención de los sistemas corticales. Lo que parece una evidencia de que existe un procesamiento emocional precognitivo o preconsciente. LeDoux propone el concepto de sistema de evaluación amigdalino, con funciones de valoración sobre estímulos emocionalmente relevantes. A nivel ontogenético, en apartados previos se ha visto como las primeras competencias del recién nacido de intercambio y de relación con el mundo son básicamente emocionales. George Herbert Mead, ya en 1910, mantenía que el primer motor del desarrollo y de construcción de significado y de conocimiento estaba en las emociones. El recién nacido está preparado para captar a nivel emocional lo que conscientemente le resulta aún inapreciable. Al nacer ya sabemos muchas cosas, venimos al mundo con necesidades y sensores para distinguir lo conveniente y lo perjudicial. En este sentido, somos seres dirigidos por valores, las emociones constituyen la guía sin las cual no sabríamos cómo orientarnos en el mundo ni como obrar en él.



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A nivel de proceso se ha estudiado si en personas adultas es necesario que la evaluación sea consciente para suscitar una emoción. De estos estudios surgen tres posturas: la de los que consideran que es necesaria la evaluación consciente (postcognitiva), la precognitiva o los que consideran que la emoción puede ser elicitada en ausencia de valoración consciente del estímulo y la postura integrada que defiende que en las emociones básicas el proceso valorativo es escasamente consciente pero en las emociones complejas la conciencia juega un papel determinante. Todo ello indica que las emociones influyen en nuestras reacciones, en nuestra forma de pensar, en lo que nos genera interés, en nuestros recuerdos, en las decisiones que tomamos, en como planificamos el futuro, en la relación con los otros, en nuestra forma de entender el mundo y en la forma de comportarnos en él. Resultan críticas para establecer el sistema de valores, las convicciones y los prejuicios que guían la conducta y determinan también el comportamiento ético”. En definitiva, resulta imposible separar las emociones del bienestar psicológico y de las relaciones sociales. Más, a pesar de la indudable funcionalidad de las emociones hay que tener en cuenta que: 1. La experiencia emocional siempre es adaptativa, pero la expresión de la emoción puede no serlo. 2. La conducta emocional puede ser funcional a corto plazo, pero puede no serlo a largo plazo. 3. Las emociones pueden ser disfuncionales en función de su intensidad, frecuencia, duración y aparición inapropiada.

3.

LAS EMOCIONES BÁSICAS

La persona organiza su mundo afectivo de forma particular en función de sus características fisiológicas, psicológicas y de las experiencias vividas, que le llevan a interpretar la realidad de forma particular. Como se ha visto en apartados anteriores, la respuesta emocional es multidimensional e incluye manifestaciones somáticas, cognitivas, conductuales y afectivas y estás, además, son específicas para cada emoción. Cada emoción posibilita un estado único y especial que permite al organismo reaccionar ante situaciones concretas. En cada una de las emociones estas dimensiones (somática, cognitiva, conductual y afectiva) interaccionan entre sí de forma compleja. Tal vez sea éste uno de los principales motivos por el que carecemos de una definición consensuada de emoción. El presente apartado se destina a describir cada una de las emociones auténticas dado que el tratamiento que proponemos en este capítulo se basa en el desarrollo de las habilidades en torno a estas emociones. A lo largo del mismo, se abordaran aspectos como la conceptualización de cada una de ellas, la experiencia que generan, sus funciones especificas, las respuestas fisiológicas y conductuales



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con las que se expresan y las estrategias de afrontamiento a las que están asociadas. Y aunque no nos detendremos en la descripción de las emociones complejas, si se expondrán los aspectos más relevantes de la culpa, por las implicaciones que tiene en psicoterapia. 3.1 El miedo Atiende a la principal finalidad de cualquier ser vivo: la supervivencia. Tal vez por ello, sea la emoción que más atención ha recibido por parte de los investigadores y teóricos. Aunque el miedo puede ser desencadenado por cualquier estímulo, se ha intentado clasificar estos estímulos y se ha propuesto la existencia de 3 tipos de miedos: 1. El miedo no comunicativo (producidos por seres no vivos) 2. El miedo interespecífico (producido por otras especies animales) 3. El miedo intraespecífico (producido por individuos de la misma especie). El denominador común es que activa, en quien lo experimenta, su sistema de conducta aversiva, que proporciona la activación necesaria para evitar o escapar de la situación. La activación rápida y automática de las respuestas se encuentra programada en la dotación genética de casi todos los mamíferos. LeDoux (1999) propone la existencia de 2 vías: la vía larga formada por el tálamo, corteza sensorial, amígdala, hipotálamo y los centros efectores y la vía corta formada por el tálamo, hipotálamo, amígdala y los centros efectores, que garantiza la inmediata actividad conductual del organismo. La experiencia de miedo se da cuando un estímulo es valorado consciente o inconscientemente por la persona como una amenaza física, psíquica o social. Aunque el desencadenante prototípico es la amenaza a perder la vida, también se desencadena cuando aparece cualquier otra variable asociada a la misma o a su calidad. Pero especialmente se produce cuando la amenaza se encuentra próxima ya que la inmediatez denota peligro y el peligro desencadena miedo. La experiencia subjetiva que genera son sentimientos de aprensión, desasosiego y malestar. Su característica principal es la sensación de tensión, preocupación y recelo por la propia seguridad o salud, habitualmente acompañada por la sensación de pérdida de control. Su función específica está relacionada con la adaptación y la supervivencia, y se manifiesta a través de diferentes procesos: 1. El miedo es un sensor que avisa del riesgo vital, se activa cada vez que detecta la presencia de un estímulo o situación que amenaza la integridad vital o su equilibrio. 2. Tomar conciencia de la dificultad de la situación, de lo que se puede perder y en consecuencia decidir escapar o enfrentarse. 3. Activación de todos los mecanismos y procesos relacionados con la defensa, así como de las conductas que distancien al estímulo del sujeto. Por lo que se refiere a la respuesta se ha



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observado que hay una asociación ente el tipo de estímulo y el patrón psicofisiológico de defensa o huída. Pero a pesar del indudable papel de esta emoción en la supervivencia, hay que decir que también puede desembocar en ataques de pánico. Estos ataques constituyen la respuesta ante condiciones extremas de bloqueo o de miedo profundo acompañados de una actividad fisiológica inusual (hiperventilación, temblores, mareos y taquicardia), con sentimientos catastrofistas y pérdida total de control. 4. También las funciones motivadoras y sociales del miedo están relacionadas con la supervivencia afectiva a lo largo del desarrollo. Desde el nacimiento, los miedos innatos en el recién nacido fomentan el vínculo con la madre y las figuras de referencia. La respuesta fisiológica se da por un incremento en la secreción de adrenalina, que produce la activación simpática del SNA. Luego provoca el aumento de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial y de la conductancia de la piel, así como la reducción de la volemia y de la temperatura periférica (sensación de quedarse “helado”), sequedad de boca y sudoración. A nivel somático se producen elevaciones fásicas en la tensión muscular, aumento de la frecuencia respiratoria (respiración superficial e irregular) y proporciona el tono muscular adecuado para emprender la huida o evitación. Según LeDoux (1999), los cambios fisiológicos y las manifestaciones expresivas son las mismas tanto cuando funciona la vía corta como la vía larga. En cuanto a la conducta motora y expresiva, la evitación de la amenaza puede ser activa o pasiva. Es activa en el momento que se lleva a cabo alguna conducta dirigida a alejarse de la situación o estímulo y pasiva cuando se trata de pasar desapercibido o de no sufrir daño, mediante la ausencia de conducta de huida. Las estrategias de afrontamiento, relacionadas con las conductas que desencadena la emoción, pueden ser también pasivas o activas. El afrontamiento pasivo se da cuando la persona estima o cree que no posee los recursos para imponerse a la situación. Por tanto sus esfuerzos se orientan hacia la protección a fin de minimizar, paliar o mitigar los efectos negativos que se prevén. En cambio, el afrontamiento activo se da cuando la persona utiliza recursos para imponerse o dominar con la creencia que sus habilidades le permitirán evitar las consecuencias negativas de la situación. En estos casos también es posible que el miedo actúe como motivación para afrontar nuevos peligros, ya que son vividos como retos. 3.2 La rabia Hay quien piensa que no tiene fundamento biológico ni básico, sin embargo, para la mayoría esta emoción tiene una fundamentación biológica ineludible. La rabia prepara al organismo ante situaciones que significan ofensa, desprecio o injusticia y está marcadamente presente en todas las especies animales por su utilidad adaptativa. La experiencia subjetiva que genera son sentimientos de irritación, enojo, furia e ira frecuentemente acompañados de obnubilación, incapacidad o dificultad para la ejecución eficaz de los procesos cognitivos y focalización de la atención. Los estímulos que la desencadenan son muy variables: cualquiera que implique necesidades


insatisfechas lo es


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potencialmente. El proceso de valoración y significación, muy influido por la cultura, se relaciona con el bloqueo o frustración de una meta. La función de la rabia es la protección y defensa de la propia integridad, de la descendencia y de los bienes (materiales o no, como las creencias, valores o juicios). Se trata de una emoción básica para entender la vida afectiva y la supervivencia humana, que posee funciones de regulación interna y comunicación social. Fisiológicamente prepara al organismo para iniciar y mantener intensos niveles de activación focalizada y dirigida a un objetivo. A nivel psicológico está relacionada con la autoprotección y la aparición de conductas de agresión, pero las dificultades en su regulación pueden tener consecuencias negativas para la salud y el bienestar de la persona. La respuesta fisiológica presenta un patrón particular en la rama simpática del SNA. Se produce un incremento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica y diastólica (menos que en el miedo), así como el aumento del nivel y número de fluctuaciones en la conductancia de la piel (más que en el miedo) y de la temperatura corporal, por vasodilatación periférica. A nivel somático se percibe una sensación de calor en el rostro, un aumento general de la tensión muscular y el aumento de la frecuencia pero no de la amplitud respiratoria. El incremento en la secreción de noradrenalina proporciona un aumento significativo de energía, que posibilita acciones enérgicas. La conducta motora y expresiva en la rabia prepara para la acción con connotaciones motoras agresivas y dirigidas hacia alguien. Pero, aunque frecuentemente se observa una clara relación entre rabia y conductas de agresión, no siempre tiene que darse y la rabia, como veremos, puede también expresarse a través de acciones constructivas. Es cierto que activa un programa motor dirigido hacia la agresión, pero también que existen mecanismos genéticos de control cuyo objetivo es el de proteger a los individuos y a la propia especie. En cuanto sus características expresivas son la tensión muscular en todo el cuerpo y especialmente en la cara, la tendencia a mostrar los dientes (derivada de una ancestral tendencia animal a morder), los ojos muy abiertos en conductas amenazantes de ataque o entrecerrados en conductas defensivas de protección. El complejo afectivocognitivo-conductual ayuda a explicar las diferencias entre ira, hostilidad y agresión. Bajo esta perspectiva, la ira se entiende como el componente emocional, la hostilidad como el componente cognitivo y la agresión como el componente conductual manifiesto. Finalmente, las estrategias de afrontamiento en la rabia son la defensa ante el ataque o el ataque dirigido al obstáculo/s que impide alcanzar el objetivo. 3.3 La tristeza La tristeza como emoción ha recibido poca atención en psicología, aunque si su disfunción más conocida, la depresión. El proceso de valoración puede estar asociado al fracaso de una meta valiosa actual o posible, pero especialmente está asociado a la pérdida de una persona u objeto. La pérdida de un ser querido es el prototipo de esta emoción, aunque para que se desencadene la tristeza, la pérdida no tiene porqué ser irreversible o permanente. También puede experimentarse cuando la pérdida es



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sufrida por alguien próximo. La experiencia subjetiva que genera son sentimientos de desánimo, melancolía, desaliento y pérdida de energía. La atención se focaliza en el ámbito interno, la aflicción y la pena dan lugar a estados de desconsuelo, pesimismo y desesperación con sentimientos de autocompasión. Los estímulos desencadenantes vienen matizados por factores sociales, culturales y religiosos. La estructura temporal de la tristeza puede ubicarse en el pasado, presente o futuro, aunque algunos autores dudan de que sea posible experimentarla cuando se ubica en el futuro. La función de la tristeza es la conservación de recursos, por tanto no es inherentemente negativa como algunos la consideran. Socialmente es interpretada como petición o demanda de ayuda, de este modo se incrementa la cohesión social y la unión entre los del grupo, fomentando conductas de ayuda y altruistas. Su manifestación expresiva desencadena en los demás sentimientos de empatía: a nivel personal es la emoción más reflexiva que hay, permite la introspección, realizar un balance personal acerca de la situación, del futuro y de la propia vida en general. La respuesta fisiológica tiene efecto sobre el SNA en forma de moderadas elevaciones de la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica y diastólica (menos que en el miedo) y de la resistencia vascular. Se producen elevaciones en la conductancia de la piel (con incrementos mayores que en el miedo y en la ira), reducción de la volemia y moderado descenso de la temperatura por vasoconstricción periférica. A nivel somático se da una elevación general de la tensión muscular y el aumento de la amplitud respiratoria pero no de la frecuencia. En la tristeza, a diferencia que en otras emociones como la rabia, el aumento de la actividad neuronal se mantiene de forma prolongada. A nivel conductual se da una importante pérdida de tono muscular del organismo: la apatía motora, el abandono conductual y la pérdida de interés son las expresiones más evidentes. En la tristeza lo característico es la ausencia de conducta motora, incluso ausencia de preparación para la acción. Esta desmotivación conductual, que incluso puede restringir las conductas que proporcionan información a los demás, puede ser interpretada como una forma diferente de salir de la situación, a partir de la ayuda de los demás. Porque no hay que olvidar que la función motivacional de esta emoción está relacionada con la petición de ayuda. Como en el resto de emociones las acciones se orientan a recuperar el equilibrio perdido por el estímulo que las desencadena, aunque no sea de forma manifiestamente conductual. La conducta motivada esta orientada a solucionar la situación presente y futura en términos de aceptación y reconstrucción de la realidad. Las estrategias de afrontamiento permiten reducir la actividad para focalizarla hacia uno mismo, así se facilita al organismo la restauración de la energía y se prepara para autoexámenes constructivos que ayudan a prevenir traumas. Además, cumple importantes funciones de cohesión con otras personas comunicándoles que no está bien y reclamando de esa forma ayuda.



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3.4 La alegría Existen pocas investigaciones sobre la emoción de la alegría. De una parte, debido a la escasa importancia que se ha prestado a emociones placenteras desde la ciencia psicológica, mucho más vinculada a las alteraciones, desórdenes y conflictos emocionales. De otra parte, algunos autores opinan que estas emociones tienen menos impacto en los procesos de adaptación y bienestar psicológico. Afortunadamente, en los últimos años parece que esta tendencia está empezando a cambiar porque se ha visto que tan relevantes son las emociones placenteras como las que no lo son, ya que, al final el objetivo que persigue el organismo siempre es el mismo: mantener o recuperar el equilibrio. Una compañera nuestra, Nuria Castro, ha escrito recientemente una excelente revisión sobre “La psicosomática del amor” que reproduciremos en este Curso. La función de la alegría es mantener el equilibrio y el bienestar. Como todas, posee funciones adaptativas específicas que consisten en la liberación de tensión acumulada y la vinculación afectiva. Favorece el equilibrio entre mente y cuerpo de manera que permite recuperarnos del estrés y la tensión diaria. Pero, sobretodo, contribuye a la recuperación de la homeostasis tras emociones desagradables, las repara o contrarresta sus efectos negativos. También produce efectos beneficiosos sobre el sistema inmunitario y la salud en general. A través de sus manifestaciones informa a otros de nuestro estado afectivo actual y ejerce la función de regular la interacción social. La risa y otras de sus expresiones características adquieren sentido en el contexto social, dónde facilitan la interacción interpersonal, fomentan la diversión y las manifestaciones afectivas, y ayudan a suavizar tensiones. Incluso cuando se expresa sin ser sentida facilita la interacción social. Bajo nuestro punto de vista, una de las principales funciones de la alegría es movernos a evolucionar tanto a nivel individual o personal como a nivel social o grupal. Es la alegría la que nos mueve, en la mayoría de ocasiones, a emprender nuevos proyectos, nuevas relaciones, a proponernos nuevos objetivos, etc. y nos permite reparar estados emocionales que nos llevan al estancamiento. Todo ello hace de la alegría una emoción expansiva en el tiempo y en el espacio. El desencadenante puede presentar una mayor influencia cultural que en otras emociones. Esta emoción suele ser breve, muy intensa y provocada por estímulos específicos o más duradera, menos intensa y provocada por la percepción holista de las situaciones. Pero no está claro con qué problema o situación está asociada. Las teorías cognitivistas son las que más han estudiado este tema y, en general, consideran que la valoración o interpretación de un evento es el componente clave que la suscita. En concreto, Lazarus (1991) considera que se produce por la valoración referida al progreso razonable respecto a la consecución de un fin deseado, tras una evaluación positiva de las consecuencias e implicaciones. En esta línea, para otros autores la alegría se produce como consecuencia de la valoración de que las metas u objetivos se encuentran próximos, pueden ser mantenidos o se pueden recuperar. La respuesta fisológica, cuando es calmada, provoca una deceleración de la frecuencia cardiaca y activación del músculo zigomático (sonrisa). En cambio, cuando es exaltada provoca incremento de la



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frecuencia cardiaca y tensión muscular. La risa produce cambios hormonales, disminuye niveles de colesterol, adrenalina y hormona del crecimiento en sangre. Aunque no parece que haya un patrón específico que la diferencie de otras emociones y que los cambios vegetativos que se dan están más vinculados a la intensidad de la emoción que a su cualidad. A nivel somático se produce una gran activación de los músculos del tórax, los pulmones, la garganta y las cuerdas vocales. La risa, que supone un elevado gasto de energía, puede interferir en el proceso atencional y, por tanto, en la concentración en la tarea. Respecto a la conducta motora y expresiva, la alegría se manifiesta por todo el cuerpo, pero es en la cara dónde más se aprecia con la apertura de los ojos y de la boca que dibujan la sonrisa. Se distinguen 3 tipos de expresiones para la alegría: 1. Las auténticas o sentidas, que surgen de forma espontánea y natural, mantienen la coherencia entre experiencia y expresión. Presentan un patrón universal, diferenciado de los otros tipos con la implicación del músculo orbicular, el tono de voz, la postura erguida, la cabeza altiva… 2. Las falsas, que se identifican por la incongruencia entre la experiencia y la expresión. Al manipular la expresión, la sonrisa es asimétrica y carece de otros signos característicos. 3. Las miserables, que son aquellas en las que se manipula la expresión facial para enmascarar otra emoción con valencia negativa. No se incluyen las estrategias de afrontamiento para esta emoción porque puede considerarse la alegría como una estrategia de afrontamiento en sí misma. Respecto a la experiencia-sujetiva de la alegría, existen pocas investigaciones y las que hay la identifican con felicidad. En todo caso, en ambas se da una vivencia positiva, placentera y reforzante acompañada de sentimientos de placer, confort y bienestar. La mente y el cuerpo se hayan en equilibrio, por lo que se experimenta sensación de relajación. Además, de ser placentera la alegría incrementa aspectos que como la autoestima y la autoconfianza son valiosas aliadas para afrontar los desafíos e interpretarlos como retos hacia los objetivos deseados. En general, fomenta una actitud positiva hacia el mundo, optimismo sobre la naturaleza humana y los acontecimientos. Y juega un papel fundamental en conceptos relacionados que, como las experiencias cumbre (Maslow, 1994) o las experiencias de flujo (Csikszentmihalyi, 2003), dejan en aquellos que las experimentan una huella indeleble. 3.5 La culpa Si bien la culpa no suele considerarse una emoción básica, hacemos aquí algunos comentarios sobre ella por la frecuencia con la que aparece en la consulta y por sus efectos, a veces devastadores, sobre la salud. La culpa puede diferenciarse de otras emociones complejas como la vergüenza en base a su carácter adaptativo y prosocial, también por el grado en el que se centran en el yo. Con la culpa, la preocupación fundamental proviene de una conducta concreta por lo que no existe amenaza del yo social pero puede generar mucho sufrimiento. En muchas ocasiones son simultáneas en la experiencia



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emocional y los niños son propensos a esta combinación. La capacidad para diferenciar entre situaciones que provocan culpa y vergüenza aparece sobre los 6 años, y no es hasta los 9 años cuando los informes se aproximan al de los adultos. La culpa, igual que otras emociones sociales, tiene funciones de regulación de la motivación social ya que provocan conductas prosociales, de anticipación y prevención, de coherencia y prudencia en las relaciones interpersonales, y si están orientadas a un fin cumplen funciones de regulación social. Se gestan en la infancia a consecuencia de estilos de educación represora o muy centrada en los valores como la responsabilidad, la autoexigencia y el perfeccionismo. Es importante distinguir entre culpa y error porque muchas veces nos sentimos culpables cuando cometemos errores. El error es una equivocación involuntaria, no buscada ni querida, en cambio la culpa es fruto de una falta que se comete voluntariamente. El sentimiento de culpabilidad es el que consume mayor cantidad de energía emocional, porque inmoviliza a la persona en el presente por algo que ya pasó. No obstante, la culpa es útil cuando incita a una acción positiva, se acompañada de un sentimiento más desarrollado (justicia, igualdad, generosidad), ayuda a aceptar la realidad, nos hace madurar, invita a perdonar y a perdonamos a nosotros mismos, fomenta la empatía, duele por haber hecho daño a otros y lleva a superarse. Y la ausencia de culpa está siempre presente en las conductas psicopáticas La culpa puede ser autoimpuesta cuando la persona se siente inmovilizada por cosas que ha hecho y es impuesta cuando se infringe una norma o código moral. Puede ser sana o neurótica, depende de su origen y de cómo la resolvamos, pero también puede ser residual cuando ha sido generada en la infancia. Existen motivos frecuentes relacionados con esta culpa: sentimientos, actitudes y comportamientos pasados pueden hacer surgir sentimientos de culpa, tener metas demasiado altas y excesivos "deberías" (autoexigencia) que llevan a experimentar sentimientos negativos hacia situaciones o personas, dedicarse tiempo a sí mismo entendido como manifestación de "egoísmo", etc, Para concluir este apartado se presentan algunos datos de investigaciones sobre emociones básicas que deben tenerse en cuenta en vistas a su abordaje terapéutico. Estás investigaciones apuntan que: 1. Las conductas expresivas y subjetivas se relacionan positivamente (Adelmann y Zajonc, 1989), pero existen diferencias individuales en la expresión y experiencia emocional. 2. Se ha demostrado que la congruencia de la expresión conductual con la experiencia subjetiva varía con la intensidad del evento emocional (Rosenberg y Ekman, 1994). 3. La rumiación es más duradera en las emociones desagradables (Frijda et al., 1992). 4. El afecto positivo y el negativo son dimensiones separadas (Diener, Larsen, Levine y Emmons, 1985) que pueden darse conjuntamente, lo que explicaría porque algunas emociones complejas pueden estar constituidas por una emoción agradable y otra desagradable. 5. En todas las emociones básicas, durante el episodio emocional la intensidad fluctúa en el tiempo (Solomon y Corbit, 1974). Se establecen fases agudas de gran activación en las que se da



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interferencia con otras tareas, y fases menos agudas en las que el estado puede caracterizarse como humor o estado de ánimo consecuente.

4.

DE LA EMOCIÓN A LA LESIÓN

Completando lo señalado en el punto anterior, evolutivamente la emoción constituye una forma compleja de autoconciencia (más allá de la autopercepción) y aparece de manera más explícita entre los mamíferos, cuya vida instintiva está regulada por un cerebro complejo (el sistema límbico), que procesa información simbólica capaz de modificar los dictados del código genético (información molecular) y las restricciones del reflejo condicionado (información bioeléctrica). La emoción implica siempre activación biológica, pero no toda la activación biológica se traduce necesariamente en información simbólica (es decir, en estados mentales), ya que la corteza cerebral es susceptible de ser activada a través del sistema reticulofrontal, que alerta al organismo y lo prepara para la acción, sin correlato emocional manifiesto. El estudio de esta dimensión cuantitativa y energizadora del sistema reticulocortical ha servido de sustrato biológico a la teoría de la personalidad de Eysenck (1981), que postula diferencias basales en los patrones de activación cortical de los introvertidos y los extrovertidos. Pero la activación emocional implica siempre activación cortical y procesamiento de información simbólica en el sistema límbico, de tal forma que esta clase de activación está promovida por el sistema reticulolimbicocortical, y se traduce en distintos estados subjetivos (cólera, alegría, aversión, etc.), que van acompañados de patrones específicos de regulación neurovegetativa (simpáticoparasimpático). En la actualidad se acepta que el sistema límbico representa el techo evolutivo del cerebro del mamífero y opera intercambiando continuamente información con la corteza sensorial y visceral, y con la corteza temporal que lo cubre. También intercambia información con las áreas asociativas prefrontales (resultantes de la telencefalización humana), pero todo este procesamiento de información es básicamente subliminal a la conciencia del sujeto (inconsciente) y presenta muchas similitudes con el procesamiento propio del sistema límbico animal. Parece, pues, que la regulación de los procesos adaptativos no ha sido transferida por completo a la corteza asociativa prefrontal, y que hay muchas funciones que siguen reguladas por nuestro antecedente cerebral prehumano. Desde la perspectiva psicobiológica, cada estado emocional resulta del procesamiento simultáneo de los estímulos ambientales realizados por la amígdala y el hipocampo, en un rápido intercambio de información,

que

cortocircuita

la

corteza

asociativa

prefrontal

(a

través

de

vías

directas

limbicocorticales). Una vez percibida la situación a través de los órganos de los sentidos, la corteza



87

sensorial incrementa su estado de vigilancia por la acción energizadora del sistema reticular y se prepara para procesar los estímulos. La corteza asociativa parietotemporal integra la información que le llega de la amígdala (que ya contiene cogniciones y estados emocionales como resultado de procesar la nueva información en referencia a la memoria de estados emocionales previos) y también integra la información que le llega del hipocampo, donde está almacenada la información territorial, en un “mapa cognitivo” del entorno. El procesamiento de información parietotemporal se va irradiando gradualmente a todas las áreas asociativas circundantes, y culmina en la corteza prefrontal (una estructura específicamente humana), donde la información biológica puede categorizarse conceptualmente y ser traducida a palabra y a pensamiento. No obstante, hay que insistir en que esta traducción de la información biológica a información simbólica es muy incompleta, y no expresa más que una parte minúscula de todas las transformaciones que se operan en el organismo a propósito de cada experiencia emocional. Esto es así porque en los procesos de adaptación biológica, el procesamiento de información más importante tiene lugar a través de circuitos y subsistemas que pertenecen al cerebro mamífero, que opera al margen de la autoconciencia y no cuenta con la palabra. Aunque las investigaciones más recientes apuntan hacia la posibilidad de que cada estado emocional sea psicobiológicamente idiosincrásico e incluso irrepetible en cada sujeto (dada la esencia básicamente dinámica y cambiante de su sistema nervioso), se han podido identificar patrones psicobiológicos específicos de cada experiencia emocional. Así, por ejemplo, en los estados de tristeza es identificable una mayor actividad funcional en la corteza prefrontal media, en la corteza prefrontal lateral del hemisferio izquierdo, en el fórnix, en el núcleo caudado y en el putamen. En cambio, en los estados de alegría, la actividad funcional disminuye en la corteza temporal de ambos hemisferios, en la corteza prefrontal y en la parte superior del giro cingular del hemisferio derecho. En la tabla 1 se describen los tres subsistemas nerviosos que regulan los distintos tipos genéricos de posible respuesta emocional, inferidos a partir de la observación clínica y de la investigación de laboratorio. Los distintos estados emocionales aparecen de acuerdo con una misma secuencia cronológica, identificable en todos los seres humanos: a los 3 meses de vida, el recién nacido es capaz de experimentar sorpresa, que va acompañada de disminución de la frecuencia cardíaca (FC); de los 2 a los 4 meses es observable la emoción de cólera, asociada a aumento de FC y a disminución de la temperatura cutánea (TC); de los 3 a los 5 meses, es observable la alegría (disminución de la FC) y la

tristeza (aumento de la FC y disminución de la TC); de los 4 a los 9 meses aparecen las emociones de miedo (aumento de la FC y disminución de la TC) y asco (disminución de la FC), y entre los 12 y los 15 meses el niño empieza a experimentar emociones de vergüenza. La aparición secuenciada de los estados emocionales sugiere que existe un proceso jerarquizado de maduración psiconeural, inicialmente regulado por el código genético.



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SISTEMAS NERVIOSOS CONCEPTUALES Y TIPOS DE EMOCIÓN QUE SUSTENTAN

Sistema activador de la

Sistema de lucha/huída

acción (haz postencefálico

Sistema inhibidor de la acción (periventricular)

medio) Corteza frontal

Corteza temporal

Corteza orbitofrontal

Área septal lateral

Amígdala

Área septal media

Hipotálamo ventromedial

Dorsolateral

Basal

(lucha)

(huída)

Hipocampo



Bioquímica noradrenérgica y

Bioquímica noradrenérgica y

Bioquímica serotoninérgica y

simpaticoadrenérgica

simpaticoadrenérgica

corticosuprarrenal

medulosuprarrenal

(corticosuprarrenal en huída)

(corticosteroides)

Estados emocionales agradables

Estados emocionales

Estados emocionales

por reducción de activación o

displacenteros (irritabilidad, ira,

desagradables (displacer, miedo,

activación placentera

cólera)

ansiedad, depresión)

Tabla 1 No es mucha la información disponible sobre la genética de las emociones, y la más importante se ha obtenido a partir de modelos animales utilizados para confirmar hipótesis derivadas de la teoría de la personalidad de Eysenck. En ese contexto de estudio experimental de las variables psicológicas inferidas del análisis factorial de actitudes y comportamientos, la extroversión se definió en función del grado de

deambulación en campo abierto (los animales extrovertidos tienden a explorar más el territorio desconocido que los introvertidos), y la reactividad emocional pasó a cuantificarse por el número de

defecaciones del animal en el momento de afrontar un conflicto o un contexto nuevo. De acuerdo con



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estos criterios, ha sido posible seleccionar cepas de ratas introvertidas y emotivas, en las que se ha demostrado repetidamente una mayor propensión a la disfunción psicofisiológica. Recientemente, también se ha demostrado en seres humanos una asociación entre la hiperreactividad emocional (o

neuroticismo) y la acción de un gen (ubicado en el segmento q12 del cromosoma 17) que regula la actividad de la proteína transportadora de la serotonina. El hecho de que la introversión y el neuroticismo (o hiperreactividad emocional) incrementen el riesgo de disfunción psicobiológica se debe a que ambos son dimensiones temperamentales que promueven una mayor activación basal del organismo: en el primer caso, porque los introvertidos presentan una activación reticulocortical más alta que los extrovertidos, y en el segundo, porque el neuroticismo implica una actividad reticulolímbica más lábil e intensa. Se trataría, por tanto, de sujetos con la corteza cerebral muy encendida, reservados y propensos a la timidez, que además tienen un bajo umbral para responder emocionalmente ante una amplia gama de estímulos. La identificación clínica de la introversión y de la hiperemotividad, tal como están definidas en la teoría de Eysenck (1981), no es una empresa fácil, pero en la tabla 2 se hacen algunas sugerencias que pueden ayudar. Hay que tener presente que la introversión no sólo se define por el número de palabras que un sujeto emite, sino que consiste en un conjunto de rasgos (subjetividad, rigidez, persistencia, irritabilidad y timidez), que pueden tener un peso desigual en cada introvertido. La subjetividad define la visión de las cosas a partir del efecto que tienen en uno mismo, la rigidez se refiere a la dificultad para adaptarse a situaciones nuevas y cambiar de hábitos, la persistencia está relacionada con la firmeza de las convicciones, la constancia motivacional y la tenacidad para el logro de objetivos, la irritabilidad resulta de la intolerancia a los “excesos” de activación cortical, y la timidez describe la ansiedad que suscita la interacción social o la simple presencia de congéneres. La emoción también está determinada genéticamente por las diferencias sexuales. En el período embrionario y neonatal de los varones tiene lugar la androgenización del SNC, dependiente del sexo cromosómico y gonadal, que hace al feto más susceptible de experimentar miedo ante una gama más amplia de estímulos. Además, la no-androgenización del hipotálamo en la hembra decide una pauta secretora cíclica del eje hipotálamo-hipofisosuprarrenal, que es un subsistema de importancia decisiva en la psicobiología de las emociones. Estos dos hechos diferenciales ya permiten deducir razonablemente que la naturaleza de los estados emocionales forzosamente ha de ser distinta en cada sexo, aunque las hormonas sexuales no influyan directamente en la respuesta neuroendocrina que se pone en marcha ante la cognición de novedad o amenaza.



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EXPLORACIÓN DE LA EMOTIVIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

•

Reactividad emocional (o facilidad para responder emocionalmente a los estímulos)

•

•

-

¿Se conmueve cuando ve una noticia catastrófica por TV?

-

¿Se emociona usted en las películas?

-

¿Hay momentos en que siente pena de sí mismo?

-

¿Llora con facilidad?

-

¿Se entrega a ensueños o cavilaciones que acaban poniéndolo melancólico?

-

Se altera fácilmente, incluso cuando la emoción que experimenta es positiva?

-

Cuando se entrega a algún recuerdo emotivo, ¿vuelve a emocionarse?

Control emocional -

¿Es capaz de librarse de pensamientos o recuerdos de contenido emocional?

-

Cuando se emociona, ¿puede controlarse y conseguir que los demás no lo noten?

-

¿Alguna vez ha lamentado no poder controlarse en una determinada situación?

-

¿Hay cosas que le sublevan?

-

¿Ha aprendido a controlarse más con la experiencia y/o con el paso del tiempo?

Persistencia de la respuesta emocional -

Cuando se enfada, ¿tarda en recuperar la tranquilidad o se le pasa enseguida el enfado?

•

•

-

¿Es capaz de reírse cuando está enfadado, si algo le hace gracia?

-

¿Hay estados emocionales que cambien su humor durante más de un día?

-

¿Le han dicho alguna vez que se toma las cosas muy a pecho?

Expresividad emocional -

¿Disfruta riendo abiertamente?

-

Cuando está enfadado, ¿se lo nota la gente?

-

¿Siente la necesidad de comunicar sus estados emocionales?

-

¿Le han dicho alguna vez que es una persona fría?

Manifestaciones corporales -

¿En alguna ocasión se ha encontrado físicamente mal por el hecho de emocionarse?

-

¿Ha tenido alguna vez dolores de cabeza, diarrea o cualquier otra molestia, a raíz de tener un disgusto?

-

¿Tiene temblor o palpitaciones, o se sonroja y suda con facilidad?

-

¿Suele sentirse cansado con frecuencia? Tabla 2



91

4. MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS DE LOS PROCESOS PSICOSOMÁTICOS 4.1 Modelo salutogénico de Antonovsky La mayor parte de los modelos teóricos que a continuación se enumeran se basa en la patogenicidad de determinados factores y tiene una estructura inversa, en la que lo externo queda relegado. El modelo descrito por Antonovsky (1987) como «salutogénesis» pone su atención en los factores que nos defienden de los influjos patológicos, es decir, que son salutógenos o promotores de la salud. Antonovsky se oponía a la dicotomía salud-enfermedad y consideraba ambos procesos como un continuo (figura 2). En este modelo se analizan los recursos de las personas. El dicho «para explorar la vida hay que implicarse en ella» determina que la medicina psicosomática busque un cambio de paradigma, que lleve de la medicina centrada en la enfermedad a la medicina centrada en las relaciones tras superar la medicina centrada en el paciente. La relación médico-paciente es la parte más importante del modelo.

Modelo salutogénico

Enfermo

Sano

Salutógeno

Patógeno

Predisposición genética

Figura 2



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4.2 Modelos de clasificación previos Los primeros modelos caracterológicos se basaban en la clasificación de Hipócrates en función de los distintos humores corporales (teoría de los humores de Hipócrates). Este autor hablaba de personas sanguíneas de trato fácil, de personas coléricas muy afectivas, de personas flemáticas de comportamiento lento y trato difícil y de personas melancólicas de ánimo triste y escasa actividad. Estas formas de temperamento predisponen a los pacientes a determinadas enfermedades; así, los melancólicos suelen tener trastornos del sueño y del apetito, depresiones, fobias y hastío. Esta clasificación caracterológica ha sido empleada hasta el siglo pasado por Kretschmer y Sheldon en sus trabajos sobre la constitución de las personas, pero posteriormente ha sido reemplazada por un concepto más diferenciado de predisposición. En este sentido, la reactivación y las repercusiones de las experiencias vitales previas en la memoria desempeñan un papel esencial, ya que determinan una obsesión por la repetición, que lleva a adoptar comportamientos similares en situaciones parecidas tras la fijación de una determinada actitud. E. Kretschmer (1929) distinguió los leptosomáticos delgados y frágiles con tendencia a mostrar rasgos esquizoides, los atléticos con una potente estructura ósea y muscular que muestran un temperamento viscoso, es decir, son lentos y les cuesta mucho esfuerzo establecer vínculos afectivos, y los pícnicos, gordos con tendencia a la labilidad del estado de ánimo y la ciclotimia. Estas tipologías fueron desarrolladas por psiquiatras, pero los especialistas en medicina psicosomática reconocen más tipos de personalidades (Dunbar, 1948), que se asocian con distintas enfermedades, y han descrito una personalidad con tendencia a la hipertensión, una personalidad con tendencia a los accidentes o una personalidad migrañosa. A pesar de ser conceptos de tipo estadístico y de la existencia de excepciones evidentes, estos conceptos han llevado a la descripción por parte de M.Friedman (1959) del comportamiento de tipo A para las coronariopatías o de la personalidad predispuesta al dolor en función de las experiencias de la primera infancia. También se ha descrito la denominada estructura psicosomática, que predispone a padecer enfermedades psicosomáticas porque condiciona una incapacidad de percibir y/o expresar sentimientos, cuadro para el cual se ha acuñado el término alexitimia.

4.3 Modelos psicoanalíticos 4.3.1 Modelo de conversión (Freud, 1895) El término conversión alude al mecanismo que permite mantener alejados del nivel de la conciencia contenidos e impulsos inconscientes o reprimidos y que se convierten en una energía de inervación somática. En este mecanismo tiene importancia la musculatura voluntaria y el sistema nervioso. Aunque antes se consideraba que un síntoma de conversión se debía a un trastorno en la fase edípica del



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desarrollo, ahora se piensa que estos síntomas pueden aparecer en cualquier etapa del desarrollo psicosexual. En este momento, los trastornos de conversión se clasifican como un subgrupo dentro de los trastornos por somatización (DSM-IV) o en la CIE-I0 como trastornos disociativos y las explicaciones psicoanalíticas de la etiología y, sobre todo, de la intervención terapéutica forman parte de los museos arqueológicos. 4.3.2 De y resomatización M. Schur (1965) describió el desarrollo y la maduración normales como un proceso de desomatización progresivo. En los lactantes y los niños pequeños la reacción de miedo se asocia con una falta de movimiento global. La maduración del sistema nervioso y la superación del mundo de representación de objetos primarios (estimulación directa, pensamiento mágico, separación e intercambio de objetos) permiten una forma de elaboración de la realidad orientada a la misma. Estos avances del desarrollo pueden determinar una destrucción de la percepción psicofísica simultánea y se asocian con un desarrollo de las funciones del yo (tolerancia a la frustración-ambigüedad, capacidad de anticipación, etc.), condicionando una progresiva desomatización. Los estados alcanzados son relativamente lábiles, por lo que una situación de tensión crítica puede determinar una regresión. La elección de un determinado órgano se puede explicar por la denominada complacencia somática, que justifica una vulnerabilidad específica por la falta de valor que se da al órgano elegido. El objetivo de la psicoterapia en estos casos será traer a la conciencia y verbalizar los conflictos y también las vías secundarias que explican la desomatización. Dudamos de que en este momento eso tenga algún interés 4.3.3 Hipótesis de la especificidad de Alexander Las características de la personalidad y las formas de comportamiento son la base de la especificidad de los conflictos (F. Alexander, 1951). La hipótesis de especificidad de Alexander dice, en general, que cada tensión emocional se acompaña de una determinada reacción fisiológica, de forma que cada síntoma psicosomático se puede explicar por un conflicto de configuración específica. Este modelo se puede aplicar en casos concretos (figura 3). El punto central es el modelo de regulación de los valores del sujeto que trata de resolver los conflictos de dependencia-autonomía. La vivencia de impulsos reafirmadores del yo, agresivos, se ve limitada por unos sentimientos paralelos de temor y culpa. Al mismo tiempo, la añoranza de comportamientos regresivos se contrapone con un sentimiento de minusvalía muy intenso y el correspondiente sentimiento de vergüenza en un determinado proceso patológico. Esta constelación de conflictos tiende a cronificarse, por lo que determina comportamientos sintónicos con el yo (inconscientes), que condicionan una permanencia en la fase oral en la úlcera gástrica o un comportamiento de retención anal en el estreñimiento.



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Figura 3



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La hipótesis de Alexander da una gran importancia a los afectos, que se consideran la puerta de entrada de la psique en la vida; sin embargo, es evidente que no se puede mantener una hipótesis de especificidad, pudiéndose hablar en el mejor de los casos de un curso evolutivo típico. Como en las anteriores hipótesis psicoanalíticas, la utilidad práctica (terapéutica) del trabajo de Alexander es discutible (o peligrosa, si se plantea como única alternativa) pero su planteamiento teórico es intelectualmente muy estimulante. 4.3.4 Estructura psicosomática La “estructura psicosomática” (Marty y cols., 1957) y la alexitimia asociada con ella (incapacidad de expresar los propios sentimientos) se puede reconocer en pacientes psicosomáticos, que relacionan la realidad con su entorno de una forma estereotipada. El tipo de pensamiento que se genera se denomina “pensamiento operativo” y es automático, mecánico y falto de fantasía. Los pacientes consideran a los demás como una duplicación proyectiva estereotipada de ellos mismos, por lo que no consiguen establecer relaciones afectivas estrechas con ellos.

4.4 Modelo de la teoría del aprendizaje Desde los primeros trabajos de Pavlov con perros se sabe que algunos comportamientos fisiológicos (en su caso la secreción de saliva) se pueden aprender de forma refleja. Sus estudios se han reproducido muchas veces y se han ampliado a otros comportamientos fisiológicos e incluso a la inmunosupresión o inmunomodulación condicionadas. Sin embargo, se han producido pocos avances para explicar los trastornos funcionales como un comportamiento mal aprendido. Se puede entender la depresión como una indefensión aprendida (Seligman, 1975), aunque en muchos otros trastornos de casi todos los sistemas orgánicos se pueden demostrar procesos de aprendizaje y condicionamiento que inician o mantienen la enfermedad. La regulación de las vías fisiológicas autónomas se pueden explicar tanto por el condicionamiento clásico como por procesos de aprendizaje operativo. Los reflejos no condicionados y las reacciones de comportamiento no condicionadas pueden venir determinadas por la estructura fisiológica de cada individuo. Estos procesos varían según el estado de la musculatura lisa y del sistema endocrino sometido a control vegetativo, lo que permite describir patrones de reacción muy complejos que podrían explicar todas las reacciones autónomas. Además de procesos de reacción no condicionados, la asociación mantenida de un estímulo condicionado y otro no condicionado podrían dar origen a una reacción de condicionamiento clásico. Este modelo teórico abre una posibilidad de tratamiento, ya que se puede corregir un comportamiento mal aprendido.



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4.5 Concepto de estrés El paradigma de la teoría del aprendizaje y del concepto de estrés que a continuación se describe es un ejemplo de secuencia patológica en la que muchas causas pueden determinar enfermedades distintas. Ningún concepto psicosomático ha encontrado tanta difusión general como el término “estrés”. Selye (1946) definió el estrés como una reacción muy compleja ante factores que producen tensión (estímulos o estresores) y que pueden ser inespecíficos o específicos para cada individuo. Entre los estresores podemos citar:

1.

Físicos (tales como fiebre, enfermedad, tóxicos, gérmenes).

2.

Psicológicos (experiencias traumáticas, afectos mantenidos de rabia, ansiedad, impaciencia, etc.).

3.

Factores ambientales (ruido excesivo, falta de espacio físico, contaminación ambiental, tensión laboral, etc.):

En la figura 4 representamos la relación entre los sistemas de respuesta y el riesgo de enfermar. Seyle describió el síndrome de adaptación en tres fases: reacción de alarma, fase de resistencia y agotamiento. En la reacción de alarma se produce una excitación del sistema nervioso simpático como consecuencia del aumento súbito de actividad, acompañado de inhibición del sistema parasimpático. Este estado fue descrito también como una reacción defensiva de urgencia. Selye, tras sus observaciones, llegó a la conclusión de que en cada enfermedad existen, además de una reacción somática específica, una serie de reacciones vegetativas generales que indican un trastorno del equilibrio interno (homeostasis). La persistencia de determinados estresores internos o externos condiciona el inicio de una fase del proceso en la que el individuo percibe el estrés. Seyle describió esta reacción como un síndrome de adaptación general, que se puede dividir en tres fases: 1. La reacción de alarma se asocia normalmente con un incremento de la actividad simpática con liberación de adrenalina y noradrenalina y activación del sistema hipofisariosuprarrenal. 2. Se puede conseguir adaptación a las nuevas condiciones, pero a costa de una mayor resistencia y de un aumento de las exigencias de rendimiento, que sólo se pueden mantener un tiempo determinado. 3. Cuando las circunstancias persisten mucho tiempo, se produce la tercera y última fase, denominada agotamiento, en la que han fracasado ya las capacidades de reserva. En esta fase se puede producir la muerte del organismo o aparecen enfermedades, las denominadas enfermedades de adaptación, entre las cuales Selye incluía la mayor parte de las enfermedades psicosomáticas.



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FACTORES AMBIENTALES

RESPUESTAS COGNITIVAS

RESPUESTAS MOTORAS

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS

SISTEMA SIMPÁTICO ADRENOMEDULAR

SISTEMA INMUNITARIO

SISTEMA ADENOHIPOFISARIO ADRENOCORTICAL

ENFERMEDAD

Figura 4

En este contexto también se puede hablar del concepto “tensión”, que explica la capacidad de causar estrés de los conflictos internos y la experiencia subjetiva ante un estresor externo. Este concepto es importante porque explica que un mismo estresor puede tener un significado distinto. Así, la pérdida de la pareja se puede vivir como una liberación, pero para otras personas hace que la vida pierda todo su sentido. También tiene sentido hablar de euestrés frente a disestrés, ya que un cierto nivel de estrés resulta positivo para el rendimiento y para conseguir un desarrollo normal del yo (euestrés), aunque unos estresores potentes en las primeras fases de vida también pueden llegar a impedir un desarrollo normal (disestrés).

4.6 Modelo de crisis situacional Según el biólogo J. v. Uexhüll, cada individuo se encuentra en un entorno determinado que le acompaña a modo de cubierta invisible. Este autor considera que la persona no queda limitada por su



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propia piel, sino que se debe incluir en ella su entorno específico. J. v. Uexhüll introdujo el concepto de círculo funcional que sirvió para que T. v. Uexhüll desarrollara el concepto de crisis situacional. En el círculo funcional se describe la adaptación de cada individuo de forma específica a su entorno. El conjunto de estímulos percibidos constituye el mundo percibido, que en general depende de la propia situación específica, pero también del estado de excitabilidad de la propia persona (así una fiera hambrienta no reacciona igual ante su entorno que una saciada). El mundo percibido da lugar a una serie de comportamientos específicos, que condicionan el mundo real del individuo. En el caso de los animales, estos mundos propios son siempre de un tipo y no resultan intercambiables (así el mundo de las aves es muy distinto del de una jirafa); además, son más cerrados que en el caso de las personas, en las que no hay necesidad de distinguir entre el mundo real y el percibido. La crisis situacional se produce al forzar el acoplamiento del mundo percibido con el real ya que se estimula la fantasía al tratar de valorar la interpretación de la realidad. Así, la fantasía permite interpretar la significación de un determinado problema. La diferencia entre el círculo funcional y la crisis situacional se produce en este paso intermedio de análisis de la significación. La interpretación que realiza el individuo viene condicionada por los cambios que percibe en su propio entorno y los significados que le acompañan. La interpretación de estos mecanismos exige de la colaboración del paciente y de la capacidad del terapeuta.

4.7 Perspectiva de la teoría de sistemas Von Uexhüll y W. Wesiack (1988) han integrado este concepto de crisis situacional (figura 5) en el modelo biopsicosocial de Engel, elaborando una teoría desde el punto de vista de la teoría de sistemas y de la semiótica que supera a las teorías psicosomáticas y representa una teoría global de la medicina humana. Este modelo contempla a la persona como un sistema abierto organizado de forma jerárquica a través de crisis regulares condicionadas por efectos contrapuestos. Los sistemas vivos no sólo reaccionan de una forma química o físico-mecánica, sino que también codifican todos los cambios en los receptores de forma que el sistema pueda recibir información sobre sus necesidades biológicas (información sobre el significado). Este lenguaje de la semiótica se puede emplear a nivel celular, orgánico y del entorno y abre la posibilidad de intercambio de información entre distintas especialidades científicas a través de un lenguaje común.



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Figura 5



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