Intervencion Psicologia Y Salud 2k5315

Se pueden distinguir dos tipos principales de estresores: a) Psicosociales: son situaciones o estímulos que no causan directamente la respuesta de estrés, sino que se convierten en estresores a través de la interpretación cognitiva, o del significado que la persona les asigna. Son los más frecuentes.

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Figura 2.1. Modelo de estrés (Labrador, 1992).

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61

Ambos tipos de estresores pueden provenir tanto de estímulos externos a la propia persona como de aspectos internos, pudiendo ser tanto eventos positivos o percibidos como agradables, como eventos aversivos o amenazantes. No obstante, en la mayor parte de los trabajos, los acontecimientos amenazantes o desagradables han sido mejores predictores de consecuencias negativas para la salud (Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus, 1981; Suls y Mullen, 1981). Dejando al margen el contenido o significado de cada situación estresante, se pueden señalar algunas de las características que más comúnmente suelen presentar y que parecen colaborar a hacer estresante una situación, entre ellas:

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• Falta de información. • Cambio en la situación o demandas estimulares (es necesario adaptarse a una nueva situación). Oí

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3

El «estilo de vida» de la persona, su profesión, familia, relaciones sociales, aficiones, pensamientos, expectativas... determinan en gran parte las demandas a que se verá sometida, facilitando en mayor o menor grado la aparición de situaciones de estrés. Cuando tratamos de investigar las situaciones estresantes o estresores, podemos distinguir diferentes fuentes de estrés en el ámbito natural: a) Sucesos vitales intensos y extraordinarios. Hacen referencia a cambios importantes en la vida de las personas, como casarse o ser abandonado por la pareja, comenzar a trabajar o ser despedido, sufrir un accidente de coche, perder a un ser querido... En los casos más extremos, esto es, cuando la persona experimenta acontecimientos traumáticos que implican la amenaza o la ocurrencia de lesiones graves o muerte, para el propio sujeto o para otros, pueden dar lugar a un trastorno por estrés agudo (durante el primer mes tras el trauma) e incluso a un trastorno por estrés postraumático (diagnosticado una vez transcurrido un mes de la experiencia traumática).

62

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

b) Sucesos estresantes cotidianos. Se trata de demandas irritantes, frustrantes y perturbadoras que en alguna medida caracterizan las interacciones con el ambiente (Kanner et ai, 1981). Son múltiples situaciones que se repiten en el quehacer cotidiano, como aguantar un atasco de tráfico, fumar, discutir con la pareja... c) Situaciones de tensión crónica mantenida. Son situaciones capaces de generar estrés de forma intensa y que, además, perduran durante períodos de tiempo más o menos largos, como una enfermedad prolongada, el ambiente laboral, o estar en paro durante varios meses. Aunque tradicionalmente se ha otorgado mucha importancia a los sucesos vitales intensos, los acontecimientos estresantes cotidianos y las situaciones de tensión crónica mantenida se han mostrado superiores en su capacidad predictiva del funcionamiento psicológico y somático de los individuos, y de su bienestar (véase Pillow, Zautra y Sandler, 1996).

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2.3.

Factores que modulan o mitigan los efectos negativos del estrés

Se pueden señalar una serie de factores que intervienen modulando o mitigando los efectos negativos del estrés en el organismo. Por lo que se refiere a las condiciones ambientales, cabe destacar el apoyo social. De modo más específico, parece que la presencia de una serie de recursos sociales (pareja, familiares, amigos, vecinos...) en el momento de experimentar una situación estresante reduce considerablemente los efectos nocivos de la misma (sobre este tema pueden verse las revisiones de Dean y Lin, 1977; Haggerty, 1980; Thoits, 1982; Turner, 1983; Wallston, Alagna, DeVellis y DeVellis, 1983; Sarason y Sarason, 1985; y en nuestro país, Barrón, 1988 y Barrón, Lozano y Chacón, 1988).

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Un segundo factor modulador, propuesto por Kanner et al. (1981), es la presencia de situaciones de carácter positivo que acontecen en la vida cotidiana (e.g. el placer derivado de manifestaciones de amor, de oír buenas noticias, de un buen descanso...), que actuarían como «amortiguadores» de los efectos negativos del estrés, aunque sus efectos moduladores distan de estar contrastados inequívocamente. Por último, Folkman, Schaefer y Lazarus (1979), señalan la importancia de lo que ellos denominan recursos utilitarios (e.g. dinero, instrumentación, a servicios sociales, programas de entrenamiento...), no disponibles en la misma medida para todas las personas. Así, por ejemplo, para las personas con recursos económicos es más fácil y efectivo el a asistencias legales, médicas o de cualquier otro tipo, que pueden facilitar notablemente la resolución de la situación.

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3.

63

ASPECTOS PERSONALES IMPLICADOS EN LA RESPUESTA DE ESTRÉS

3.1.

Aspectos cognitivos

La forma en que el sujeto percibe su medio o, en otros términos, filtra y procesa la información de éste, evaluando si las situaciones deben ser consideradas como relevantes o irrelevantes, aterrorizantes, inocuas..., determinará en gran medida la forma de responder de ese sujeto a esa situación y el modo en que se verá afectado por el estrés. Siguiendo a Labrador (1992) consideraremos cuatro momentos o actividades diferentes dentro de los denominados aspectos cognitivos.

3.1.1.

Evaluación Automática

Inicial

Hace referencia a un patrón de respuesta automática provocado de modo inmediato ante el estímulo. Estas respuestas iniciales se caracterizan por ser no específicas y se han definido, desde el punto de vista de los modelos de procesamiento de la información (e.g. Óhman, 1979), como una llamada de atención para el ulterior procesamiento del estímulo, y desde las conceptualizaciones de la génesis de las emociones (e.g. Óhman, 1987), como reacciones afectivas que «activan» los recursos centrales de procesamiento. En consecuencia, su definición y conceptualización coincide con las del patrón de respuesta de orientación/defensa (RO/RD) propuesto por Sokolov (1963). De un modo general, la RO representa una respuesta inespecífica que se presenta ante estímulos novedosos o cambios estimulares considerados no nocivos por el individuo. Consiste en una serie de reacciones a nivel fisiológico, cognitivo y motor, con las que el organismo incrementa el poder discriminativo de los estímulos, facilitando su procesamiento central controlado y propiciando el acercamiento al estímulo. Por su parte, la RD es emitida ante estimulación intensa o bien ante estímulos emocionalmente intensos (e.g. una araña, para un sujeto fóbico a este tipo de animales), y tiene como función proteger al organismo de la estimulación excesiva y potencialmente nociva, preparándolo para actuar en consecuencia (i.e. tratando de escapar o reducir la situación). Desde el punto de vista fisiológico, como puede verse en la tabla 2.2, ambas respuestas comparten una serie de componentes (e.g. activación dermoeléctrica, vasoconstricción periférica, incremento del tono muscular), hallándose la principal diferencia en la respuesta vasomotora central, que implicaría vasodilatación en el caso de la RO y vasoconstricción para la RD, y en el ritmo cardiaco, en el que se observan cambios en el período inmediatamente posterior a la presentación del estímulo, en concreto, aceleración para la RD y enlentecimiento para la RO (para un análisis más detallado véase Crespo, 1995 y 1996).

64


Tabla 2.2. Respuestas características de los patrones de Respuesta de Orientación (RO) y de Respuesta de Defensa (RD) (Labrador y Fernández-Abascal, 1990).

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Una alteración en este patrón, de forma que la persona interprete como amenazantes (RD) estímulos que en sí mismos no deberían serlo, facilitará una aparición más frecuente de respuestas de estrés. Así, diversos trabajos han relacionado la aparición de la RD ante situaciones o estímulos neutros con diversos trastornos psicofisiológicos, fundamentalmente cefaleas (Price y Tursky, 1976; Cohén, 1978; Roca y Labrador, 1984; Labrador et al, 1986; Várela, Labrador y Vallejo, 1987; Puente, 1989), aunque también existen algunos datos a favor de su relación con hipertensión (Fernández-Abascal et al, 1986; Salgado, 1997). 3.1.2.

Valoración de las demandas de la situación (Evaluación Primaria)

Implica un procesamiento de la información no automático, sino controlado, que actúa con posterioridad. El organismo valora las demandas de la situación y produce cambios en consecuencia, no en función de cómo es en sí la situación, sino de su propia evaluación de la misma. Es decir, analiza si la situación contiene algo que pueda afectarle, establece si existe la posibilidad de que de tal situación o suceso se derive algún daño o beneficio tanto para la integridad biológica, como para los valores u objetivos personales. La forma en que se valore el medio determinará de manera importante la posterior respuesta de afrontamiento del organismo. Es evidente que aspectos como la historia personal, los aprendizajes y experiencias anteriores... pueden determinar

65

TMX'CTAS DE RIESGO


Orientación (RO) M.1990).

esta valoración y, en consecuencia, la respuesta del organismo. Esta fase corresponde a lo que Lazarus y Folkman (1984) denominan evaluación primaria.

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Lazarus y Folkman (1984) distinguen tres tipos básicos de valoración del medio y sus demandas: irrelevante, benigno-positiva y estresante. Las evaluaciones estresantes pueden ser a su vez de tres tipos: daño o pérdida, amenaza y desafío. Daño o pérdida hace referencia a aquellos casos en los que el individuo ha recibido ya un perjuicio (lesión, pérdida de un ser querido...). La evaluación de amenaza se refiere a aquellos casos en los que se prevén daños o pérdidas, aunque todavía no han ocurrido y se puede tratar de solucionar o afrontar la situación de manera anticipada. El desafío implica la previsión anticipada de situaciones de daño o pérdida, como la amenaza, pero a diferencia de ésta se acompaña de la valoración de que existe fuerzas o habilidades suficientes para afrontarlas con éxito y pueden obtenerse ganancias. No obstante, la mayoría de los estudios sobre estrés optan, más que por una consideración categorial, por la valoración de dimensiones básicas de la evaluación de la situación estresante. Entre las dimensiones habitualmente consideradas destacan: el grado de control sobre el suceso estresante, la severidad, significación o intensidad percibida del suceso, la deseabilidad de la situación, el grado de anticipación o predecibilidad de su ocurrencia o aparición, el grado de amenaza que representa el suceso para la propia autoestima ... 3.1.3.

Valoración de las habilidades para hacer frente a la situación (Evaluación Secundaria)

La evaluación primaria da paso a la llamada evaluación secundaria en la que el individuo valora lo que puede hacer en una situación determinada (i.e. cuáles son mis habilidades y capacidades para hacer frente de manera efectiva a esta situación?). Es decir, el organismo valora la situación en relación con sus propias habilidades y capacidades, estimando qué debe hacerse y hasta qué punto dispone de los recursos necesarios para llevarlo a cabo. El resultado de esta evaluación está muy determinado por la evaluación primaria (de hecho, en la práctica es difícil establecer una clara diferenciación entre ambos tipos de evaluación), pero también por las conductas o habilidades para afrontar las situaciones de las que dispone la persona. De hecho, en algunas de las dimensiones habitualmente utilizadas para establecer la evaluación de la situación estresante se entremezclan evaluación primaria y secundaria, las cuales no son separables en muchos contextos y casos (Holroyd y Lazarus, 1982). 3.1.4. Selección de la respuesta De acuerdo con las valoraciones anteriores, el organismo selecciona las posibles respuestas a las demandas percibidas, decidiendo cuáles de ellas debe utilizar. Las respuestas posibles pueden ser específicas para la situación

66


concreta, o generales para una amplia gama de situaciones. En algunos casos es posible que no disponga de ninguna respuesta, ni específica ni general, para hacer frente a la situación y debe así mismo decidir qué conducta llevar a cabo, desde arriesgar una nueva respuesta, hasta permanecer pasivo tratando sólo de aguantar o soportar la situación. De acuerdo con el tipo de respuesta o respuestas seleccionadas se movilizarán los recursos del organismo. En resumen, una situación de estrés afectará al organismo provocando respuestas diferenciales en función de la forma en que es evaluada por éste (evaluación automática y primaria) y de que perciba que tiene o no estrategias o habilidades para hacerle frente (evaluación secundaria), así como de la selección de respuestas de afrontamiento. 3.2.

Aspectos motores

Las respuestas motrices básicas ante situaciones de estrés pueden ser bien enfrentamiento (ataque), huida o evitación y, menos frecuentemente, pasividad o inhibición (colapso). El tipo de respuesta de afrontamiento determinará la forma de activación del organismo y, en consecuencia, el tipo de recursos que se utilizarán y las estructuras fisiológicas implicadas, así como los posibles trastornos psicofisiológicos que puedan generarse. La eficacia de estas conductas vendrá determinada por sus efectos sobre el medio y / o por sus consecuencias de acuerdo con las leyes del condicionamiento operante. Por ejemplo, las dos primeras, enfrentamiento y huida, implican intensa activación fisiológica con una importante liberación de recursos para que el organismo pueda llevar a cabo, si es necesario, intensas conductas motrices. Esta activación suele tener poca utilidad en el mundo industrializado, donde habitualmente para superar situaciones de estrés son más útiles respuestas cognitivas que físicas, y además presenta la agravante de unir al desgaste del organismo por su puesta en marcha el problema de una acumulación excesiva de productos no utilizados. Ordinariamente el afrontamiento de situaciones de estrés se desarrollará en forma de respuestas más o menos específicas, según la historia de aprendizaje del organismo. La utilidad o incorrección de estas respuestas vendrá determinada por sus consecuencias. Girdano y Everly (1986) enfatizan el hecho de que las estrategias de afrontamiento pueden ser adaptativas o desadaptativas. Las adaptativas reducen el estrés al mismo tiempo que promueven estados de salud a largo plazo, mientras que las desadaptativas reducen el estrés a corto plazo pero con importantes deterioros para la salud a largo plazo. No obstante, en la mayoría de los casos el valor adaptativo de una estrategia depende del tipo de situación y las circunstancias en que se aplica (e.g. centrarse en las emociones y desahogarse puede ser una estrategia de afrontamiento poco adaptativa ante un despido, siendo preferibles aquellas otras estrategias que supongan la planificación y acción directa para la bus-


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67

queda de un nuevo empleo; sin embargo, esta misma estrategia puede resultar adaptativa para hacer frente a la enfermedad terminal de un ser querido). Existen numerosas categorizaciones de las estrategias de afrontamiento (casi tantas como instrumentos de evaluación disponibles). Entre ellas, puede destacarse por su influencia la propuesta por Lazarus y Folkman (1984), que se resume en la tabla 2.3. Sin embargo, este tipo de categorizaciones se han mostrado poco útiles y operativas, por carecer de contrastación inequívoca. Por ello, se tienden a agrupar en estrategias fundamentales, con las que se establece la estructura básica del afrontamiento, configurada por dos polaridades: la que hace referencia al objeto de los esfuerzos del afrontamiento (i.e. a qué se dirige el afrontamiento) y que diferencia entre afrontamiento centrado en el problema vs. en las emociones; y la que indica cómo se realizan esos esfuerzos, distinguiendo afrontamiento-acercamiento vs. escape-evitación. A éstas se puede añadir una tercera, referente al tipo de esfuerzo realizado o nivel de respuesta, que diferencia respuestas conductuales vs. cognitivas (véase Crespo y Cruzado, 1997).

Tabla 2.3. Modos de afrontamiento según Lazarus y Folkman (1984). Confrontación Distanciamiento

Acciones directas y en cierto grado agresivas para alterar la situación Esfuerzos para separarse de la situación

Autocontrol

Esfuerzos para regular los propios sentimientos y acciones

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Huida-evitación Planificación

Esfuerzos para alterar la situación que implican una aproximación analítica a ésta

Reevaluación positiva

Esfuerzos para crear un significado positivo centrándose en el desarrollo personal

Así mismo, existen patrones de respuesta específicos que se relacionan con la respusta de estrés. Así, por ejemplo los estudios sobre patrón de conducta Tipo-A como predictor del desarrollo de trastornos cardiovasculares muestran cómo una determinada forma de comportamiento puede facilitar el desarrollo de un trastorno específico. En concreto, los sujetos con patrón de conducta Tipo-A, frente a los Tipo-B (ver tabla 2.4), presentan diferencias

68


de comportamiento marcadas que no sólo implican distintas manera de abordar y tratar de superar situaciones de estrés, sino también una diferente forma de activación orgánica, lo que facilita una mayor predisposición al desarrollo de trastornos cardiovasculares (Muñoz, Fernández-Abascal y Labrador, 1989).

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Como la cara opuesta de la moneda, podemos incluir entre las conductas motrices que mitigan los efectos nocivos del estrés, los denominados hábitos de conducta sanos (e.g. no fumar, no beber alcohol, hacer ejercicio, alimentación equilibrada...) que propician un estado físico favorable, haciendo al individuo más «resistente» a los efectos negativos del estrés. Especial importancia debe darse, por las características de la vida actual, al ejercicio físico por su doble efecto: mejorar las condiciones del organismo (en especial del sistema cardiovascular) y gastar productos no utilizados movilizados por las respuestas de estrés.

3.3.

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Aspectos fisiológicos

Las situaciones de estrés producirán un aumento general de la activación del organismo (ver Anisman, Kokiinidis y Sklar, 1985; Everly, 1989). Aunque inicialmente se consideró que la activación fisiológica en condiciones de estrés era genérica e indiferenciada para cualquier estresor (Selye, 1956), actualmente es evidente la especificidad de las respuestas psicofisiológicas. Tal como se aprecia en la figura 2.2, se pueden distinguir tres ejes de actuación en la respuesta de estrés a nivel fisiológico. a) Eje neural (eje I): parece activarse de manera inmediata en todos los casos, provocando una activación simpática (cuyos efectos pueden verse en la tabla 2.5) y, en casos excepcionales, también parasimpática, así como un incremento en la activación del Sistema Nervioso Somático. Su actuación no suele provocar trastornos psicofisiológicos, pues el Sistema Nervioso Simpático no puede estar mandando señales de forma continua mucho tiempo. Los únicos problemas pueden deberse a un mantenimiento excesivo de la tensión muscular por activación del Sistema Nervioso Somático. Sólo en ocasiones excepcionales, una activación simpática inicial excesivamente intensa y / o el estado precario de alguno de los órganos podría producir algún trastorno (e.g. infarto de miocardio u otra alteración vascular), pero siempre con carácter excepcional y frecuencia muy escasa. b) Eje neuroendocrino (eje II): es más lento en su activación y necesita unas condiciones de estrés más mantenidas. Su disparo implica la activación de la médula de las glándulas suprarrenales, con la consiguiente secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), lo que ayuda a aumentar y mantener la actividad adrenérgica, produciendo efectos similares a los producidos por la activación simpática, si bien con un efecto más lento y duradero (Usdin, Kretnansky y Kopin, 1976). Sus efectos más importantes pueden verse en la tabla 2.5.

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Tabla 2.4.

69

Características conductuales delas personas pertenecientes a los patrones de conducta Tipo-A y Tipo- B (Muñoz et al., 1989).

PATRÓN DE CONDUCTA TIPO-A

PATRÓN DE CONDUCTA TEPO-B

1. Expresión general de vigor, energía, vigilancia y confianza.

1. Expresión general de relajación, calma y atenta quietud.

2. Postura firme y caminar rápido.

2. Postura apacible y caminar moderadamente lento.

3. Voz fuerte y vigorosa.

3. Voz suave usualmente con poco volumen.

4. Habla tensa y respuestas concisas.

4. Respuestas extensas y divagantes. 5. Sin evidencia de habla recortada.

5. Habla recortada (fallando en la pronunciación final de las palabras). 6. Habla rápida y aceleración final de una frase larga.

6. Respuestas verbales moderadamente lentas. Sin aceleración al final de las frases.

7. Habla explosiva que puede contener maldiciones (pronunciando ciertas palabras con una entonación enfa tizada).

7. Inflexión mínima en el habla general, un poco monótona.

8. Frecuentes interrupciones por respuestas rápidas dadas antes de que el interlocutor haya terminado su pregunta.

8. Raramente interrumpe al interlocutor.

9. Habla apresurada en la forma de «sí, sí» o «um, um» o por movimientos de cabeza en respuesta al interlocutor.

9. Habla no apresurada.

10. Reacciones vehementes a cuestiones relacionadas con el tiempo.

10. Reacciones no vehementes a cuestiones relacionadas con la utilización del tiempo.

11. Uso de las manos para enfatizar su conversación.

11. Nunca usa gestos para enfatizar su habla.

12. Frecuentes suspiros especialmente relacionados con cuestiones acerca del trabajo.

12. Raramente suspira a menos que esté «hiperventilado» y ligeramente ansioso.

13. Hostilidad directa a la entrevista o a los tópicos de la entrevista.

13. La hostilidad se observa raramente.

14. Frecuentes respuestas con exabruptos y respuestas enfáticas con una sola palabra a las preguntas (Le. «sí», «nunca»).

14. Ausencia de respuestas enfáticas de una sola palabra.

EJE II

EJE I Y SN SIMPÁTICO

SN SOMÁTICO

EJE III

HIPOTALAMO

MEDULA ESPINAL

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EJE ENDOCRINO 'f* producción de glucosa (glucogénesis) i"* irritación gástrica -t* producción de urea "f* liberación ácidos grasos libres en sangre Supresión de los mecanismos inmunológicos T" producción cuerpos cetónicos Exacerbación de Herpes simplex Supresión del apetito Desarrollo de sentimientos asociados a depresión, indefensión, desesperanza y pérdida de control Interferencia en la fabricación de proteínas Pérdida de fosfatos y calcio en el riñon f* azúcar en sangre Bloqueo de respuestas inflamatorias Retención de líquidos en el riñon i s depósitos de glucógeno en el hígado \p eosinofilos en circulación

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La activación de este eje prepara al organismo para una intensa actividad corporal con la que poder responder a cualquier posible amenaza externa, bien haciéndole frente (luchando), bien escapando de ella. Everly (1989) asocia el disparo de este eje a lo que anteriormente Canon (1929) había denominado la respuesta de «lucha o huida». Por tanto, es un eje que se dispara especialmente cuando la persona percibe que puede hacer algo para controlar la situación estresante, sea hacer frente al estresor, sea escapar o evitarlo. Se le considera, pues, como el eje más directamente relacionado con la puesta en marcha de las conductas motrices de afrontamiento a las demandas del medio, siempre que este afrontamiento implique alguna actividad.

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La activación mantenida de este eje facilitará especialmente la aparición de problemas cardiovasculares. De ahí la supuesta relación entre patrón de conducta Tipo-A (caracterizado por conductas de enfrentamiento activo) y trastornos cardiocoronarios. c) Eje endocrino (eje III): puede dividirse en cuatro subejes cuyos efectos más importantes pueden verse en la tabla 2.5. El primero y más importante es el eje adrenal-hipofisiario, que responde provocando la liberación de glucocorticoides (cortisol y corticosterona), así como la de mineralocorticoides (aldosterona y desoxicorticosterona), que facilitan la retención de sal por los ríñones con la consecuente retención de líquido y un incremento de los depósitos de glucógeno en el hígado. Una excesiva liberación de estos mineralocorticoides parece facilitar el desarrollo de problemas como hipertensión, el síndrome de Cushing o las necrosis de miocardio. Por último, se facilita también la secreción de andrógenos (testosterona), e incluso puede aparecer un efecto de limitación en la secreción de catecolaminas por las cápsulas suprarrenales. Paralelamente, la hipófisis anterior libera en sangre diversos opiáceos endógenos (endorfinas), que incrementan la tolerancia al dolor en situaciones de estrés. Los otros tres subejes implican la secreción de la hormona del crecimiento, cuyo papel en la respuesta de estrés no está tan claro, el incremento en la secreción de las hormonas tiroideas, en especial tiroxina, que aumenta el metabolismo, y en consecuencia el desgaste general, y la secreción de vasopresina, con sus efectos de alteración del funcionamiento de los ríñones y el consiguiente incremento en la retención de líquidos, pudiendo así colaborar al desarrollo de la hipertensión. El disparo de este tercer eje, más lento que los anteriores y así mismo de efectos más duraderos, necesita una situación de estrés más mantenida. A diferencia del eje II, este tercer eje parece dispararse selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento (coping), es decir, cuando solamente le queda resistir o soportar el estrés. Sus efectos más importantes tienen que ver con depresión, indefensión, pasividad, no percepción de control, inmunosupresión y sintomatología gastrointestinal. Parece conveniente insistir en que uno de los órganos activados específicamente por el

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73

disparo del eje endocrino es el propio cerebro, facilitando, en consecuencia, patologías o trastornos de corte predominantemente psicológico, como depresión, ansiedad, miedo... 3.4.

Relación entre los diferentes aspectos implicados en la respuesta de estrés

Tras analizar por separado los aspectos implicados en la respuesta de estrés, se hace necesario integrarlos, dado que el organismo funciona como un todo. Se hará hincapié en cómo se traduce la actuación de los distintos aspectos a nivel fisiológico, para poder explicar la aparición de trastornos psicofisiológicos. Con respecto al eje neural, la evidencia disponible indica que los individuos enfrentados a una situación estresante tienden a revelar patrones de reactividad fisiológica diferentes si intentan respuestas de confrontación que si no disponen de ellas. En el primer caso, se produce un incremento de la actividad muscular estriada, vasodilatación en los músculos esqueletales, gasto cardíaco y presión arterial. Ante situaciones aversivas en las que no se dispone de respuesta de confrontación se produce aumento de la vigilancia, de la resistencia periférica total y de la presión arterial, así como otras manifestaciones del Sistema Nervioso Simpático acompañadas por una disminución del movimiento esqueletal y de la tasa cardíaca mediada vagalmente i Schneiderman y McCabe, 1985). El disparo del eje II depende en gran parte de cómo perciba la persona la situación de estrés (evaluación primaria) y de su capacidad para hacerle frente (evaluación secundaria). Si percibe que puede hacer algo para controlar la situación estresora (sea enfrentarse, sea escapar), se pondrá en marcha este eje. Pero si se percibe que no se puede hacer nada, sólo soportar pasivamente la situación a la espera de que se termine, se activará en su lugar el eje III. Así, Frankenha (1980,1986) y Lundberg (1980), han comprobado que las situaciones caracterizadas por esfuerzo con distress (alto grado de malestar) producen un incremento de catecolaminas y cortisol (esto es, activación de los ejes II y III), mientras que las situaciones que implican esfuerzo sin dismess, se acompañan de un incremento en la secreción de catecolaminas al tiempo que se suprime la secreción de cortisol (activación del eje II pero no del eje III); por último, las situaciones que implican distress sin esfuerzo, conllevan un incremento en la secreción de cortisol (eje III), aunque también ruede haber elevación de catecolaminas. Por lo que respecta a la secreción de adrenalina o noradrenalina, Goldstein y Halbreich (1987) señalan notables incrementos en adrenalina asociados con atención y vigilancia (vuelo, conducción de coches, estrés mental, hablar en público...), mientras que la secreción de noradrenalina parece responder más a estrés físico y actividad.

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Finalmente, parece que el eje III se dispara selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento (coping) en las situaciones de estrés, tal y como se ha señalado al hablar de la secreción de cortisol. Además, el máximo incremento de cortisol ocurre ante la primera exposición a un estímulo estresor, con progresiva disminución con exposiciones repetidas (Masón, 1968; Pollard, Bassett y Cairncross, 1976; Ursin, Baade y Levine, 1978).

EL DESAR MODELO 1

La hormona del crecimiento (GH) se incrementa con menor frecuencia que el cortisol, lo que para Goldstein y Halbreich (1987) puede estar en relación con la intensidad del estímulo (se precisa un estímulo más intenso para provocar la secreción de GH que para la secreción de cortisol), o bien con el estilo de afrontamiento (siendo la GH específica de un estilo independiente). No obstante, la interpretación de este hecho se ve notablemente dificultada por la secreción normal episódica, independiente del estrés. Aunque existen algunos datos más acerca de la relación entre diversas hormonas y los aspectos ambientales, conductuales y cognitivos de la respuesta de estrés (véase Goldstein y Halbreich, 1987), el panorama es bastante complejo, precisándose más investigación al respecto. En resumen, las respuestas fisiológicas activadas y los órganos implicados están en función del tipo de estímulo estresor y de la valoración que de él hace la persona. El mantenimiento de una respuesta de estrés, una vez que se ha activado, dependerá de que el sujeto siga percibiendo la situación como estresante y busque una solución. Cuando la situación de estrés ha finalizado, sea por haberla solucionado la persona o por otras causas, o mejor, cuando el sujeto percibe que lo ha hecho, se pondrá fin a esta respuesta. 4.

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CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA DE ESTRÉS

Las conductas que emite el organismo para tratar de afrontar la situación de estrés, ya sean específicas para esa situación o generales para una amplia gama de situaciones, pueden ser más o menos adecuadas. La adecuación de las conductas dependerá de sus consecuencias, determinando éstas el que dichas conductas vuelvan a utilizarse o no, en ocasiones posteriores, de acuerdo con las leyes del condicionamiento instrumental. Por esta razón es importante tener en cuenta las consecuencias a corto y largo plazo de las conductas de afrontamiento del estrés para poder explicar su presencia, mantenimiento o extinción. Por ejemplo, en el caso de la persona con patrón de conducta Tipo-A, y elevados niveles de presión arterial y colesterol, sería más adaptativo que pasara a desarrollar conductas próximas al Tipo-B, pues éstas disminuirían el riesgo de trastornos cardiovasculares; pero dicho cambio es difícil, ya que sus conductas Tipo-A son muy reforzadas por el medio (percibe que soluciona más rápidamente los retos laborales, consigue prestigio profesional y social, controla mejor...).

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5.

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EL DESARROLLO DE TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS: MODELO EXPLICATIVO

El desarrollo de un trastorno psicofisiológico como consecuencia del estrés depende en gran parte de las respuestas fisiológicas activadas y los órganos implicados. Si la respuesta de estrés provoca una activación fisiológica excesiva, puede hacer que los órganos diana afectados se desgasten demasiado sin que les dé tiempo a poder recuperarse, produciendo el agotamiento de los recursos y la aparición de algún trastorno psicofisiológico. Este trastorno puede ser único, si sólo se ha deteriorado un órgano diana, o múltiple si han sido varios. En los casos en los que el órgano diana es el cerebro, el trastorno evidentemente será mucho más generalizado (e.g. los problemas depresivos que implican la alteración de un importante número de conductas). El desarrollo de un trastorno será tanto más probable cuanto mayor sea la frecuencia, intensidad y duración de la respuesta de estrés. Pero si la persona dispone de estrategias eficaces para afrontar las situaciones de estrés, aunque éstas sean muy frecuentes e intensas, el uso de esas estrategias eliminará la situación estresante, reduciendo así mismo la activación fisiológica y cognitiva (cesará la respuesta de estrés), y disminuirá la probabilidad de desarrollo de trastornos. En el caso contrario, cuando no se dispone de estrategias o estas no consiguen una solución, se mantendrá la hiperactivación, lo que puede llevar a la aparición de trastornos de diversa índole, de entre los cuales, los denominados trastornos psicofisiológicos, tales como hipertensión, cefaleas, asma, úlceras, disfunciones sexuales..., son los que han centrado de manera preferente la investigación en el área. Un par de factores más parecen importantes en el desarrollo de los trastornos asociados al estrés: a) el patrón de estereotipia de la respuesta de estrés (cuanto más similar sea la respuesta de activación ante las distintas situaciones de estrés, más fácil es que se produzca algún deterioro en los órganos implicados en ésta) y b) la predisposición psicobiológica (predisposición genética o aprendida a desarrollar cierto trastorno).

6.

EVALUACIÓN DEL ESTRÉS

Dado que el estrés constituye un proceso complejo de interacción continua entre el sujeto y su medio, en el que están implicados los tres sistemas de respuesta, su evaluación ha de incluir los diversos aspectos considerados en el modelo anteriormente expuesto. Para una revisión más detallada sobre la evaluación del estrés pueden consultarse los trabajos de Fernández-Abascal v Martín (1995a) y Labrador y Crespo (1994).

76

6.1. 6.1.1.


Evaluación de los aspectos situacionales Cuestionarios e inventarios

a) Escalas de acontecimientos vitales (life-events) Partiendo del supuesto de que la aparición de cambios importantes en la vida de las personas genera respuestas de estrés, pues exige adaptarse a ellos, se han desarrollado escalas para tratar de identificar y cuantificar las situaciones estresoras a las que se ha expuesto la persona en un período de tiempo relativamente próximo (6-24 meses). Las escalas más conocidas son las desarrolladas por Holmes y Rahe (1967). La primera, la Schedule of Recent Experience (SRE), constaba de 43 items o sucesos. Posteriormente, los autores perfeccionaron la prueba desarrollando la Social Readjustment Rating Scale (SRRS), en la que se asigna a cada ítem un peso (entre 100 y 12). La suma de los pesos de los items marcados por el sujeto arroja una puntuación que trata de reflejar la cantidad de estrés a que ha sido sometido. Este cuestionario ha sido el más utilizado para evaluar los eventos vitales en los últimos 20 años, aunque es objeto de numerosas críticas (ver Tausing, 1986; Labrador y Crespo, 1994). Como alternativa, Sarason, Johnson y Siegel (1978) elaboraron el Life Experience Survey (LES), cuestionario con 57 items, que permite que el sujeto evalúe la deseabilidad/indeseabilidad del acontecimiento y el impacto del mismo, obteniéndose tanto una «puntuación de cambio positivo» como una «puntuación de cambio negativo». b) Sucesos estresantes cotidianos La evaluación de este tipo de acontecimientos ha utilizado como punto de referencia la Escala de Acontecimientos Molestos Cotidianos (Daily Hassles Scale) de Kanner et al. (1981)1. Se trata de un cuestionario que consta de 117 items referidos a acontecimientos habituales agrupados en siete áreas: trabajo, salud, familia, amigos, ambiente, consideraciones de orden práctico y acontecimientos casuales. Se identifican los sucesos aparecidos en un período de tiempo (habitualmente un mes), puntuando el grado de severidad de 1 a 3 puntos. Se obtienen tres puntuaciones: 1) Frecuencia o número de items, 2) Severidad Acumulada y 3) Intensidad. Sin embargo, la utilidad de esta escala ha sido cuestionada por considerarla una medida «contaminada» en la que se incluyen síntomas mentales y somáticos (e.g. problemas sexuales, proble1 Conjuntamente con esta escala, Kanner et. al. (1981) elaboraron otra para la evaluación de acontecimientos diarios de carácter positivo, pero no encontraron relación entre esta segunda escala y sintomatología por lo que no la recogeremos en esta exposición, remitiendo al lector interesado a la fuente original.


X'CTAS DE RIESGO

77

mas menstruales, pesadillas...) que pueden considerarse resultado del estrés, más que predictores del mismo como pretende la escala. Es más, la puntuación en la escala viene determinada por la intensidad percibida de los acontecimientos sufridos, por lo que la puntuación en acontecimientos estresantes puede verse, y de hecho se ve, afectada por la valoración que el sujeto hace de las situaciones, así como, indirectamente, por la dificultad o el éxito que ha obtenido al hacerles frente. Diversos autores han intentado subsanar algunos de estos problemas proponiendo nuevos instrumentos de medida, como el Everyday Problem Scale de Burks y Martin (1985) que presenta la ventaja de su mayor brevedad, el Surrey of Recent Life Experiences (SRLE) desarrollado por Kohn y MacDonald (1992) o diversas revisiones de la escala de Kanner et ai, como la propuesta por DeLongis, Folkman y Lazarus (1988).

c) Situaciones de tensión crónica mantenida Aunque no se conocen cuestionarios estandarizados para la evaluación, en general, de las situaciones de tensión crónica mantenida, sí que existen instrumentos para la evaluación de situaciones concretas, como el caso de perdonas que cuidan a enfermos crónicos (véase Schene, Tessler y Gamache, 1994), conflictos familiares, de pareja... tivo» como una 6.1.2.

Autorregistros

Permiten obtener información de la frecuencia, intensidad y forma en que ha sido interpretado un determinado suceso, incluso de las estrategias utilizadas para hacerle frente, evitando problemas como la caída del recuerdo o la valoración impersonal del impacto. Por estas razones es el procedimiento óptimo para evaluar la importancia de los acontecimientos diarios generadores de estrés, pudiendo utilizarse también para las situaciones de tensión crónica, permitiendo la evaluación de los diversos acontecimientos que el sujeto va experimentando día a día. El diseño de un autorregistro debe incluir al menos una referencia temporal y situacional, una descripción somera del evento estresante, el valor que se otorga al evento y las conductas de afrontamiento utilizadas. Este tipo de estrategias permite las comparaciones intrasujeto (i.e. del mismo sujeto en diferentes momentos o situaciones), así como el análisis acontecimiento a acontecimiento, lo que resulta de gran utilidad a la hora de establecer las interacciones persona-situación propuestas por los modelos transaccionales de estrés, al permitir la evaluación no sólo del acontecimiento, sino también de la valoración que ese acontecimiento concreto recibe por parte del sujeto, y de las estrategias que pone en marcha para hacerle frente.

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6.1.3.

Observación

Cuando se realiza en el medio natural de la persona puede ser útil para evaluar acontecimientos diarios menores y situaciones de tensión crónica mantenida, siendo la identificación de conductas de afrontamiento por un observador externo una de sus mayores ventajas. No obstante, rara vez ha sido utilizada, quizá por resultar un procedimiento costoso en tiempo y esfuerzo. 6.1.4.

Entrevista

Utilizable en todos los casos, es probablemente el mejor método de obtención de información sobre eventos estresores (Brown y Harris, 1982; Paykel, 1983; Brown, 1989; Martin, 1989). Entre las guías de entrevista estructurada se pueden mencionar la de Brown y Harris (1982), la de Tennant y Andrews (1976) y la Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) de Dohrenwend, Krasnoff, Askenasy y Dohrenwend (1978). Estas entrevistas, orientadas a la aplicación clínica, a veces se han utilizado en investigación cuantificando el impacto y la deseabilidad/indeseabilidad del acontecimiento a través de la evaluación de los jueces (Brown, 1989 y Brown y Harris, 1978). Específicamente para las situaciones de tensión crónica mantenida, Pearlin y Schooler (1978) han propuesto un formato de entrevista en la que se identifican cuatro ámbitos: pareja, rol relativo a aspectos económicos, rol paterno y rol laboral. Las preguntas, al estar orientadas a una población m u y específica (padres/madres de familia que trabajan), hacen difícil su aplicación a otras poblaciones.

6.2.

Variables ambientales moduladoras del estrés: apoyo social

Entre los cuestionarios, el Inventory of Social ive Behaviours (ISSB) (Barrera, Sandler y Ramsay, 1981) recoge 40 actividades proveedoras de apoyo, mediante las que se evalúan cuatro tipos de apoyo social: emocional, instrumental, información y socialización. El Social Questionnaire (SSQ) de Sarason, Levine, Basham y Sarason (1983), diseñado para medir la disponibilidad y satisfacción del apoyo social, consta de 27 items en los que el sujeto evalúa qué personas proveen ese tipo de apoyo y el grado de satisfacción con el mismo. Perceived Social from Family (PSS-Fr) and Friends (PSS-Fa) de Procidano y Heller (1983) trata de identificar el apoyo familiar y de los amigos, mediante dos subescalas de 20 items cada una. Por lo que respecta a las guías de entrevista son de destacar las siguientes: Interview Schedulefor Social Interaction (ISSI) de Henderson, Duncan-Jones,

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Byrne y Scott (1980). Consta de 52 cuestiones sobre disponibilidad y adecuación percibida en las relaciones sociales, y permite obtener dos puntuaciones principales: integración social (número de personas con que cuenta el sujeto) v vinculación afectiva (sentimientos de amistad, pertenencia a grupos...). Requiere un entrevistador entrenado y mucho tiempo. Arizona Social Interview Schedule (ASSIS) de Barrera (1980,1981), proporciona información sobre el tamaño total de la red social, el grado de satisfacción y de conflicto en ésta, la satisfacción con el apoyo y la necesidad de éste por parte del sujeto. Social Relationship Scale (SRS) (McFarlane, Neale, Norman, Roy y Streiner, 1981), permite obtener medidas de las fuentes de apoyo, contenido, disponibilidad, reciprocidad y grado de satisfacción de éste (Payne y Jones, 1987). 6.3. Evaluación de los aspectos cognitivos 6.3.1. Evaluación automática

inicial

Se ha centrado en el estudio del reflejo de orientación o patrón de respuesta orientación/defensa (RO/RD), determinado esencialmente por los cambios fásicos de determinadas respuestas fisiológicas. La forma habitual de medir el patrón RO/RD consiste en presentar una serie de estímulos fási:•>, suficientemente novedosos, intensos y separados entre sí, ante los que la tarea del sujeto consistirá meramente en atender a ellos, mientras se evalúan los cambios en la tasa cardíaca tras la presentación de cada estímulo, correspondiendo las aceleraciones a la RD y las deceleraciones a la RO (una exposición pormenorizada del procedimiento puede verse en Muñoz, Cruzado y Labrador, 1988; Labrador y Crespo, 1994). Alternativamente, autores como Barry (1981,1984), utilizan el tiempo de recuperación de la respuesta electrodérmica tras la presentación de los estímulos, más largo en el caso de la RO. Incluso en algunos casos se ha evaluado la RO/RD por medio del potencial evocado P300. 63.2. Evaluación del Procesamiento Central

Controlado

Probablemente es la parte de la evaluación del estrés menos desarrollada e investigada, destacando tan sólo los trabajos de Lazaras y Folkman (Lazarus y Folkman, 1984,1987; Folkman y Lazaras, 1988). a) Cuestionarios: destacan los elaborados por el grupo de Lazarus (Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis y Gruen, 1986a; Folkman, Lazaras, Gruen y DeLongis, 1986b). Para la evaluación primaria (demandas de la situación) emplean 13 items, utilizables en forma de cuestionario o de entrevista,

80


que describen posibles riesgos en una situación. Los factores principales identificados fueron: amenazas a la autoestima (6 items) y amenazas al bienestar de un ser querido (3 items). Para la evaluación secundaria, utilizan 4 preguntas (en entrevista o cuestionario) que describen alternativas de afrontamiento para una situación específica. El sujeto ha de indicar si cada sentencia se aplica a la situación especificada. Cohén, Kamarch y Mermelstein (1983) desarrollaron la Perceived Stress Scale (PSS), autoinforme de 14 items diseñados para detectar el grado en que los sujetos encuentran sus vidas imprevisibles, incontrolables y con sobrecarga. D'Zurilla y Nezu (1990) han desarrollado un cuestionario dirigido a identificar la forma de seleccionar las respuestas de afrontamiento, el Social Problem-Solving Inventory (SPSI), con 70 items agrupados en dos escalas: Escala de Orientación al problema o componente motivacional (que incluye las subescalas de cognición, emoción y conducta) y la Escala de Habilidades de Solución de problemas (que comprende definición y formulación del problema, generación de alternativas de solución, toma de decisiones, e implementación/verificación de la solución). La primera haría referencia a los procesos de evaluación (primaria y secundaria), mientras que la segunda se centraría en la denominada organización de la acción. b) Entrevista y autorregistro: no existen modelos específicos, pero es evi-J dente la utilidad, en especial de los autorregistros, para el establecimiento de relaciones entre eventos y respuestas de estrés. c) Evaluación en el laboratorio: un procedimiento de evaluación alternativo es presentar al sujeto algunas de estas ocasiones elicitadoras de la respuesta cognitiva de estrés en condiciones óptimas para observar cómo responde, bien mediante procedimientos de role-playing, bien mediante presentación de problemas a través de ordenador (video-juegos...). No obstante, ha sido una estrategia poco utilizada. 6.4. 6.4.2.

Evaluación de los aspectos motores Conductas generales de afrontamiento

o coping 2

a) Cuestionarios Lazarus (1986) señala que para describir el afrontamiento han de considerarse tres criterios fundamentales: a) debe haber un contexto específico, b) deben observarse los cambios temporales, en diferentes ocasiones y c) debe 2 Para un análisis más detallado del tema puede consultarse Crespo y Cruzado (1997) y Vázquez, Crespo y Ring (2000).

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81

adoptarse u n enfoque longitudinal para estudiar esos cambios. Desde esta nueva perspectiva, Lazarus y su grupo desarrollaron el cuestionario más utilizado en la evaluación del afrontamiento: el Ways ofCoping Inventory (WOC) (Folkman y Lazarus, 1980). La versión revisada (Lazarus y Folkman, 1984; Folkman y Lazarus, 1985) consta de 67 items, que conforman ocho subescalas: 1) Confrontación, 2) Distanciamiento, 3) Autocontrol, 4) Búsqueda de apoyo social, 5) Aceptación de responsabilidad, 6) Escape-Evitación, 7) Planificación de solución de problemas y 8) Reevaluación positiva (Folkman y Lazarus, 1985; Folkman et al, 1986; y en nuestro país Sánchez-Cánovas, 1991). Según Folkman y Lazarus (1988), dos de las escalas (1 y 7) estarían fundamentalmente centradas en el problema, cuatro de ellas (2,3,5 y 8) en las emociones, y una (la 4) serviría para ambas funciones. Posteriormente se ha formulado una nueva versión más reducida que consta de 50 items, los de mayor peso factorial para cada subescala (Folkman y Lazarus, 1988). Con todo, la escala no está exenta de críticas (ver Stone, Helder y Schneider, 1988; BenPorath, Waller y Butcher, 1991; Stone, Greenberg, Kennedy-Moore y Newman, 1991; Stone, Kennedy-Moore, Newman, Greenberg y Neale, 1992). Carver, Scheier y Weintraub (1989) desarrollaron el Cuestionario de Estimación del Afrontamiento (COPE) como alternativa al WOC. La versión inicial consta de 13 subescalas: 1) Afrontamiento activo, 2) Planificación, 3) Búsqueda de apoyo social instrumental, 4) Búsqueda de apoyo social emocional, : Supresión de actividades distractoras, 6) Religión, 7) Reinterpretación positiva y crecimiento personal, 8) Refrenar el afrontamiento, 9) Aceptación, 10) Centrarse en las emociones y desahogarse, 11) Negación, 12) Desconexión mental y 13) Desconexión conductual. A éstas se han añadido dos subescalas más: 14) Consumo de alcohol o drogas y 15) Humor. El cuestionario dispone de adaptación y validación españolas (Crespo y Cruzado, 1997). Otros cuestionarios a considerar son el de Billings y Moos (1981), que consta de 19 items que evalúan las estrategias de afrontamiento en dos dimensiones (estrategias centradas en el problema vs. estrategias centradas en las emociones; estrategias activas vs. evitación), así como, más recientemente, el Indicador de Estrategias de Afrontamiento {Coping Strategy Indicator [CSI]) de Amirkhan (1990,1994), para la evaluación de los modos de afrontamiento en una situación específica, o el Inventario de Afrontamiento de Situaciones Estresantes (Coping Inventory for Stressful Situations [CISS]) de Endler y Parker (1990 a y b), ambos de carácter multidimensional

o y Cruzado (1997) y

Aunque gran parte de estos instrumentos se basa en la consideración del estrés y el afrontamiento como procesos, muchos de ellos utilizan enfoques cercanos a las medidas de rasgo, buscando, más que las estrategias concretas que pone en marcha una persona en una situación dada, su estilo habitual de afrontamiento, esto es, lo que usualmente hace para afrontar el estrés. Es más, incluso cuando se evalúan estrategias de afrontamiento concretas, los instrumentos se construyen de acuerdo con la metodología utilizada en el desarro-

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lio de cuestionarios para la evaluación de rasgos de personalidad. Como excepción cabe reseñar el trabajo de Stone y Neale (1984), quienes proponen un procedimiento de evaluación diaria del afrontamiento que trata de identificar estrategias de afrontamiento en situaciones reales mediante un formato abierto, a medio camino entre el cuestionario y el autorregistro. La evaluación de estilos de afrontamiento generales y estables tendría sentido desde un punto de vista más amplio en el que se considere el afrontamiento como un proceso con determinantes múltiples, incluyendo aspectos situacionales y predisposiciones personales. De hecho, esta doble influencia es reconocida más o menos explícitamente en la mayoría de los modelos dinámicos actuales sobre el estrés y el afrontamiento (véase Holahan, Moos y Schaefer, 1996). b) Autorregistros, observación y entrevista No hay desarrollos específicos, si bien es fácil el uso de estos instrumentos adaptados a los objetivos a identificar. 6.4.2. Conductas especificas Al depender de forma muy directa de cada situación de estrés, su estudio está poco desarrollado, salvo en el caso de la investigación sobre el patrón de conducta Tipo-A, para cuya evaluación se han utilizado, bien la Entrevista Estructurada (Friedman y Rosenman, 1959; Rosenman y Friedman, 1961), bien cuestionarios como la Escala de Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey [JAS]) (Jenkins, Rosenman y Zyzanski, 1965; 1971), la Escala Tipo-A de Framingham (Haynes, Levine, Scoth, Feinleib y Kannel, 1978) y la Escala de Bortner (Bortner, 1969), todas ellas presentan bajas correlaciones con la Entrevista Estructurada (alrededor de 0.30) y una menor capacidad para predecir la aparición de trastornos cardiovasculares (ver Muñoz et al, 1989; Fernández-Abascal y Martín, 1995b; o el capítulo 3 en este mismo volumen). 6.5. 6.5.1.

Evaluación de los aspectos fisiológicos Evaluación en el laboratorio

a) Eje neural: se centra en la evaluación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) y del Sistema Nervioso Somático (SNS), siendo las respuestas más utilizadas las cardiovasculares y las electrodérmicas para el SNA y, en el caso del SNS, la respuesta electromiográfica. b) Eje neuroendocrino: el objetivo prioritario es evaluar los niveles de catecolaminas, noradrenalina y adrenalina. De los diversos métodos fluoromé-

83

HAS DE RIESGO

EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS

idad. Como ?s proponen ata de idente un formao.

trieos, cromatográficos o de radioinmunoensayo que se pueden aplicar tanto a orina, como a plasma sanguíneo o saliva, los más utilizados son los que analizan muestras de orina, dado que su obtención no es invasiva ni dolorosa y proporciona estimaciones más estables de los niveles de catecolaminas a largo plazo (24 horas) (Baum, Grunberg y Singer, 1982).

endría sentifrontamiento is situacionas reconocida icos actuales , 1996).

c) Eje endocrino: las hormonas habitualmente medidas en el proceso de evaluación de este eje son las siguientes: hormona adrenocorticotrópica (ACTH), medida en sangre; cortisol, bien medido en orina, bien en sangre o a través del 17-Hidroxicorticoesteroide o 17-OHCS (metabolito del cortisol) en orina, como alternativa se está utilizando el test de supresión de la Dexametasona (Carrol, Feinberg y Greden, 1981); aldosterona, medida en sangre u orina; tiroxina, evaluada en plasma; hormona del crecimiento (GH), evaluada de forma indirecta determinando los niveles de glucosa y ácidos grasos en sangre.

s instrumen-

és, su estudio í el patrón de la Entrevista dman, 1961), nkins Activity iscala Tipo-A '8) y la Escala iciones con la dad para preal., 1989; Fervolumen).

>so Autónomo íestas más utiA y, en el caso liveles de catedos fluoromé-

La evaluación de estas respuestas puede llevarse a cabo en condiciones : ontroladas de laboratorio, lo que implica diseñar una sesión que incluya al menos un período de adaptación, un período de línea base, opcionalmente evaluar la capacidad de relajación, alguna tarea para evaluar RO/RD, y la presentación de diferentes estresores, algunos de tipo activo (requieren que el sujeto efectúe alguna tarea, como tareas de aritmética mental, de tiempo de reacción, anagramas, solución de problemas, videojuegos....), otros de tipo pasivo, en los que el sujeto sólo puede aguantar la situación (ruidos molestos, descargas, choques, «cold-pressor», imágenes «desagradables»...). 6.5.2. Evaluación en el medio natural Puede llevarse a cabo mediante el uso de instrumentos de registro portátiles, en especial adecuados para la identificación de respuestas del eje neural (Labrador y Fernández-Abascal, 1990). También se han desarrollado prore dimientos para la obtención ambulatoria de muestras de sangre (Dimsdale, 1987) mediante un dispositivo acoplado a la cintura que permite bombear pequeñas muestras de sangre en diferentes momentos, quedando recogida cada una de ellas en un tubo específico. Con todo, la evaluación de los ejes neuroendocrino y endocrino presenta serios problemas, siendo el principal la dificultad para establecer relaciones entre el estresor y la respuesta fisiológica (Stemmler y Fahrenberg, 1989), pues desde que aparece la situación de estrés hasta que se produce la secreción de hormonas y se detecta en plasma, transcurre un cierto período de tiempo, que 5e incrementa aún más si se ha de detectar en orina. Por otro lado, se ha constatado que las muestras de sangre y / u orina recogidas en condiciones de laboratorio ante estímulos estresores, presentan diferencias importantes con las recogidas en ambientes naturales (Dimsdale, 1984).

84


6.5.3. Procedimientos de evaluación indirectos: autorregistros y autoinformes En la evaluación del eje neural también pueden utilizarse procedimientos de autorregistro (por ejemplo, de tasa cardíaca), si bien es necesario un entrenamiento de los sujetos, siendo su precisión y Habilidad, por lo general, bastante baja (Epstein, 1976). 6.6.

Evaluación de las consecuencias

Los instrumentos desarrollados por Derogatis y su grupo son probablemente los más utilizados en la evaluación de las consecuencias de la respuesta de estrés (Kanner et al, 1981; Billings y Moos, 1982; Burks y Martin, 1985). El Hopkins Symptom Checklist (HSCL) (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth y Covi, 1974 a y b), fue la primera escala de estos autores elaborada con este objetivo. Consta de 58 items que evalúan cinco factores: somatización, síntomas obsesivo-compulsivos, sensibilidad interpersonal, depresión y ansiedad. Posteriormente, y basándose en el HSCL, Derogatis ha desarrollado una nueva prueba, el Symptom Checklist-90-R3 (SCL-90-R) (Derogatis, Rickels y Rock, 1976). Consta de 90 items con los que se pretende evaluar, además de los cinco factores anteriores, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Además, incluye 7 items referidos a síntomas generales. El conjunto de pruebas de este grupo de autores se completa con el Brief Symptom Inventory (BSI) (Derogatis y Spencer, 1982) que viene a ser la forma abreviada (53 items) del SCL-90-R, con el que presenta una alta correlación (por encima de 0.92 para todos los factores); el Hopkins Psychiatric Rating Scale (HPRS), que sería la versión del SCL-90-R para personal especializado en pacientes psiquiátricos (médicos, psicólogos...); y el SCL-90 Analogue Scale, escala de observación diseñada para profesionales de la salud no especializados en psicopatología (enfermeras, trabajadores sociales...). El propio Derogatis (1980,1987) ha elaborado un perfil de estrés, Derogatis Stress Profile (DSP), de mayor interés que los anteriores en el área que se aborda en este capítulo. Es un cuestionario de 77 items diseñado para medir estrés, basado en la teoría interaccional (Lazarus y Folkman, 1984), que evalúa los tres componentes principales del proceso de interacción: acontecimientos ambientales, respuesta emocional (nivel general de ansiedad, depresión y hostilidad) y mediadores de personalidad. Puede utilizarse, bien como medida predictiva, bien como medida del resultado (para evaluar los efectos de un tratamiento de reducción del estrés). 3

Se trata de una revisión, ya que la elaboración y validación de la escala se basó en u estudio preliminar de Derogatis, Lipman y Covi (1973).

"

85

IUCTAS DE RIESGO

EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS

/ antoinformes

El Millón Behavioral Health Inventory (MBHI) (Millón, Green y Meagher, 1982) es un cuestionario de 150 ítems (Verdadero/Falso) que se agrupan en cuatro factores: estilos básicos de afrontamiento, actitudes psicogénicas, correlatos psicosomáticos e índice de pronóstico. Tiene una clara orientación clínica, lo que lo convierte en instrumento muy adecuado para la toma de decisiones en medicina conductual.

rocedimientos sario un entreP general, bas-

son probablede la respuesta [artin, 1985). El s, Uhlenhuth y orada con este tización, síntoión y ansiedad. >sarrollado una gatis, Rickels y uar, además de d o n paranoide generales. leta con el Brief e a ser la forma alta correlación tíric Rating Scale ;pecializado en Analogue Scale, iid no especiali)e estrés, Derogai\ el área que se iado para medir , 1984), que evacción: acontecijnsiedad, deprezarse, bien como aluar los efectos

escala se basó en un

Centrado de manera exclusiva en la sintomatología física está el Seriousness oflllness Survey (Wyler, Masuda y Holmes, 1968), en el que el sujeto ha de seleccionar, de una lista de 126 síntomas, aquellos que ha sufrido durante un período de tiempo dado. Por último, el Everly Stress and Symptom Inventory (ESSI) (Everly y Sobelman, 1987) fue creado con el objetivo de medir las consecuencias o el resultado del proceso de estrés. Consta de 20 items para determinar el nivel de activación y de u n listado de 38 síntomas asociados a la activanon del SNA. Con todo, el hecho de que en ocasiones las correlaciones entre autoinformes y archivos médicos sean bajas (Antoni, 1985) aconseja utilizar alguna técnica de registro diario de síntomas (Martin, 1989). En la tabla 2.6 puede verse un resumen de las diferentes estrategias de evaluación disponibles para todos y cada uno de los aspectos implicados en la respuesta de estrés. -.

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN

De acuerdo con el esquema anterior, los trastornos asociados al estrés pueden estar determinados por problemas o fallos en alguno o varios de los siguientes sistemas implicados: • Demandas del medio. • Percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo). • Emisión de respuestas motrices y el consiguiente sobre el sistema de percepción y procesamiento. • Emisión de respuestas fisiológicas y el consiguiente sobre el sistema de percepción y procesamiento. • Consecuencias del medio sobre la emisión de respuestas motrices y fisiológicas. Una vez que el análisis conductual señale en cuál de estos sistemas se está produciendo el problema que facilita la aparición del trastorno del sujeto, se deberá intervenir con las técnicas adecuadas para su solución. Obviamente,

Tabla 2.6. Resumen de los principales procedimientos disponibles para la evaluación del estrés (adaptado de Labrador y Crespo, 1993). oo CUESTIONARIOS

SITUACIóN

ENTREVISTA AUTORREGISTRO OBSERVACIÓN

• SRRS (Holmes y Rahe, 1967)

• Brown y Harris (1982)

• LES (Sarason et al, 1978)

• Tennanty Andrews (1976)

• PERI (Dohrenwend • Daily Hassles Scale (Kanner et et al, 1978) al, 1981) • Pearlin y Schoo1er (1978)

Para acontecimientos diarios menores y situaciones de tensión crónica mantenida

En el medio natural: para acontecimientos diarios menores y situaciones de tensión crónica mantenida0

Evaluación Primaria y Secundaria Organización Respuestas

• Folkman et al. (1986a) • PSS (Cohén et ai, 1983)

• Folkman et al (1986a)

Generales

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• • • • •

COPE (Carver et al, 1989) Stone y Neale (1984) Billings y Moos (1981) CSI (Amirkhan, 1990,1994) CISS (Endler y Parker, 1990 a y b)

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• SPSI (D'Zurilla y Nezu, 1990) • WOC-R (Lazarus y Folkman, 1986)

ASPECTOS MOTORES

5 m

Evaluación de la tasa cardíaca ante EE nuevos de intensidad moderada y corta duración

Evaluación Automática ASPECTOS COGNITIVOS

OTROS

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ASPECTOS MOTORES

Generales

( ( >|'l'.(< ¿irvi'i elul., IW)) Stone y Neale (1984) Billings y Moos (1981) CSI (Amirkhan, 1990,1994) CISS (Endler y Parker, 1990 a y b)

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• Stone y Neale acontecimientos (1984) ***

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CUESTIONARIOS • JAS (Jenkins et ai, 1965) ASPECTOS MOTORES

Específicos (Tipo-A)

• Escala Tipo-A de Framingham (Haynes et al, 1978) • Escala de Bortner (1969)

ASPECTOS FISIOLóGICOS

ENTREVISTA AUTORREGISTRO

OTROS

OBSLRVACIÓN

• Friedman y Rosenman (1959); Rosenman y Friedman (1961)

*** 0

*** ()

Evaluación psicofisiológica y análisis bioquímico en situación natural o de laboratorio

• HSCL (Derogatís et al, 1974 a y b)

CONSECUENCIAS O ALTERACIONES

> n

5

Z << H

• SCL-90-R (Derogatís et al, 1976)

!

• BSI (Derogatís y Spencer, 1982)

55 z

Registro diario de síntomas

• DSP (Derogatís, 1980,1987) • MBHI (Millón efal.,1982)

• Seriousness of Illness Survey (Wyler et al, 1968) • ESSI (Everly y Sobelman, 1987) • ISSB ( B a r r e r a et al, 1981) FACTORES MODULADORES: APOYO SOCIAL

C

• SSQ (Sarason et al, 1983)

3 a ra H crien

• ISSI (Henderson etal, 1980) • ASSIS (Barrera, 1980,1981)

• PSS-Fa/Fr (Procidano y Heller, • SRS (McFarlane 1983) eífl/.,1981)

() Aunque pueden utilizarse, estas técnicas de evaluación presentan numerosas dificultades de diversa índole. *** Puede utilizarse este procedimiento para la evaluación de este aspecto, pero no disponemos de pruebas estandarizadas.


no es necesario esperar a que se produzca un trastorno para intervenir. De hecho, la detección del inicio de un problema, o de cuál es el punto más «débil» del sujeto, pueden permitir llevar a cabo el tratamiento temprano del problema o incluso su prevención, siendo estos procedimientos preferibles a la intervención sobre un trastorno ya consolidado. La Modificación de Conducta y la Terapia Conductual proporcionan un considerable número de estrategias y técnicas de intervención, susceptibles de ser utilizadas tanto en pacientes que han desarrollado ya un trastorno asociado al estrés, como en aquellas otras personas que aun no habiéndolo desarrollado presentan u n alto riesgo debido a su modo de respuesta ante las demandas ambientales. La selección de la(s) técnica(s) concreta(s) a utilizar en cada caso depende de cuáles sean los sistemas de organización de las conductas afectadas, así como del tipo de alteración específica presente. No obstante, se ha de tener siempre en cuenta que en la mayor parte de los casos será necesario utilizar terapias multicomponente, ya que los diferentes aspectos analizados en la respuesta de estrés (i.e. cognitivo, motor y fisiológico) están estrechamente relacionados. Así, por ejemplo, es difícil que una persona presente una evaluación cognitiva inadecuada de los estímulos (e.g. percibirlos como amenazantes cuando en realidad no lo son) y no manifieste una alta activación fisiológica, aun cuando, por poseer estrategias de afrontamiento adecuadas consiga reducir dicha activación de manera temprana. Los aspectos básicos de esos componentes, que se analizan pormenorizadamente en los próximos apartados, se pueden resumir en el siguiente decálogo contra el estrés (Labrador, 1994): • Reducir en lo posible demandas excepcionales del medio.

Mención aparte ; e gran utilida rksrual (Meichenb; E manuales de trat -jnericana (APA - • - .io :o™:0 r u r • M í a en la preveix - ;;:e«cue:;: • B situaciones que - : :.= : al su - e:: •Éecuada a los disti • n e un eminente i M . Para ello, la Irn tm ni ili " "" rrjmitt • --T ¿e : ~ :• " - - T ¿ ¿ '-'-'-

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• Modificar la forma de percibir las demandas del medio. • Aprender a controlar la activación fisiológica (relajación, respiración, yoga...). • Reducir el consumo de sustancias que provocan automáticamente la respuesta de estrés (dieta, drogas, ritmos de ingesta...). • Hacer ejercicio físico de forma regular. • Descanso adecuado. • Aprender a organizar y controlar los pensamientos (Técnicas de Solución de Problemas, Detención de Pensamientos...). • Planificación de actividades y istración de tiempo (en especial aumentar conductas de ocio y tiempo libre). • Aprender habilidades sociales y de relación. • Integrarse en grupos sociales (familia, clubes, sociedades, etc.).

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COTAS DE RIESGO

89

Mención aparte merece el Entrenamiento en Inoculación de Estrés, técnica de gran utilidad para el tratamiento de los problemas de estrés y cuyo manual (Meichenbaum, 1985) se encuentra incluido dentro de los listados de manuales de tratamiento con apoyo empírico de la Asociación Psicológica Americana (APA) (Woody y Sanderson, 1998). Se trata de una técnica que, tomando como punto de referencia los modelos transaccionales de estrés, se centra en la prevención y control del estrés a través de un entrenamiento en habilidades que pemitan al sujeto hacer frente de manera más eficaz a aquellas situaciones que desencadenan este tipo de respuestas. El objetivo último es dotar al sujeto de las estrategias necesarias para hacer frente de manera adecuada a los distintos estresores que pueden surgir en su vida, por lo que tiene un eminente valor preventivo (de ahí su nombre) de problemas futuros. Para ello, la Inoculación de Estrés auna diferentes procedimientos conductuales y cognitivos que se enmarcan dentro de un entrenamiento en tres fases: fase de conceptualización, que proporciona al sujeto un marco conceptual; fase de adquisición o aprendizaje de habilidades, en la que se desarrollan aquellas habilidades que van a permitir que el sujeto haga frente de manera efectiva a diversas situaciones estresantes; y fase de aplicación y puesta en práctica, en la que se ponen en marcha las habilidades y estrategias aprendidas en situaciones estresantes (véase Muñoz y Larroy, 1993 y Muñoz y Pérez, 1997). 7.1.

Demandas ambientales

Siguiendo el esquema de partida, los primeros problemas pueden aparecer cuando las demandas ambientales son excesivamente intensas, frecuentes o duraderas. Sin embargo, desde el punto de vista de los modelos interaccionales de estrés, las demandas se conceptualizarán como «excesivas» o estresantes» únicamente en aquellos casos en los que el individuo las perciba como tales, por lo que la intervención sobre este área problemática concreta va a estar estrechamente vinculada al tratamiento del procesamiento y I a valoración cognitiva de las situaciones con las que el individuo se encuentra, aspecto que se analizará en el apartado siguiente. No obstante, determinadas condiciones o sucesos tienen en sí mismos características que los hacen estresantes para la mayoría de las personas (véase figura 2.3). En estos casos, los procedimientos de intervención pueden dirigirse a conseguir que el sujeto produzca un cambio importante en su medio o trate de abandonarlo, o bien, más frecuentemente, a modificar el medio en el que el sujeto se encuentra, de manera que suponga demandas más ajustadas a las características del individuo. Con objeto de conseguir cambios parciales en el medio, se pueden utilizar técnicas operantes como Control de Estímulos y Técnicas de Autocontrol.

90


Cambiar el medio Situaciones duraderas, frecuentes o intensas

¿Es posible cambiar el medio?

Control de Estímulos Autocontrol istración del Tiempo

Figura 2.3. Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados con las demandas ambientales.

Uno de los principales factores de estrés en nuestro contexto cultural es la constante «falta de tiempo», que interfiere de forma importante en nuestra calidad de vida generando un notable malestar. Esta falta de tiempo se relaciona, en la mayoría de los casos, con una organización inadecuada del tiempo, y puede requerir la aplicación de estrategias específicas para la mejor istración del tiempo. Este tipo de procedimientos enseña al sujeto a organizar el tiempo tomando decisiones previas sobre a qué tareas o actividades se va a dedicar, basándose en la importancia o valor de cada tarea para la consecución de los objetivos personales, dejando espacio para el descanso adecuado y el ocio. 7.2.

Problemas de percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo)

Dentro de la valoración cognitiva pueden desarrollarse problemas a partir de un fallo en cada uno de los distintos pasos implicados (i.e. evaluación automática inicial, evaluación primaria, evaluación secundaria y selección y organización de respuestas). 7.2.2.

Problemas relacionados con la evaluación automática

inicial

En un primer momento puede producirse un fallo a causa de una alteración en la evaluación automática inicial que hace que la persona valore el medio, de forma automática y eminentemente afectiva, como amenazante (i.e. emita una RD) cuando en realidad no lo es (estimulación inocua o neutra). En estos casos, lo adecuado es utilizar técnicas que permitan modificar el valor de los estímulos o la atención diferencial que se presta a éstos (véase figura 2.4). En concreto, se han obtenido buenos resultados mediante la aplicación de Inoculación de Estrés (e.g. Várela, 1982; Puente, 1989). Con esta técnica se trata de conseguir, mediante enfrentamientos progresivos con situaciones


JüCTAS DE RIESGO

Inoculación de Estrés DS Exposición

Percepción automática de amenaza

Figura 2.4.

91

Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados con la evaluación automática inicial de la situación.

tres relacionados

cada vez más próximas a la situación problema, y disponiendo ya de estrategias para hacerle frente, que dicha situación pierda esa inadecuada valoración como amenazante y que el sujeto disponga de respuestas específicas para afrontarla. Así mismo, podrían utilizarse técnicas para disminuir el valor afectivo de los estímulos, como la Desensibilización Sistemática (DS) u otras técnicas de exposición.

72.2.

rmacion

iria v selección y

Problemas relacionados situación

con la evaluación

de las demandas de la

A un nivel de procesamiento ya controlado, se produce la evaluación de las demandas de la situación (evaluación primaria) que puede llevar a la aparición de respuestas de estrés cuando supone una hiper o hipovaloración de las mismas (véase figura 2.5). Así, en aquellos casos en los que la persona identifica como estresantes situaciones que objetivamente no lo son, o en los que aun existiendo una situación que implica cierta amenaza el sujeto le otorga a ésta un valor desproporcionadamente alto con respecto a las demandas reales (i.e. hipervaloración), se producirá una excesiva activación del organismo y una emisión continua de respuestas de estrés. Para modificar esta valoración inadecuada («exagerada») pueden aplicarse técnicas para disminuir el valor afectivo de los estímulos, como la exposición ante los estímulos

Evaluación inadecuada de las demandas de la situación

Hipervaloración

Hipovaloración

DS Exposición Solución de Problemas

Solución de Problemas

Figura 2.5. Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados con la evaluación de las demandas de la situación.

92


neutros que generan la respuesta de estrés (e.g. DS o Exposición). Así mismo, se puede recurrir a técnicas cognitívas (e.g. Entrenamiento en Solución de Problemas) con objeto de conseguir que el sujeto efectúe una valoración más precisa y ajustada de las demandas ambientales, siguiendo criterios objetivos y no afectivos. En el caso contrario, es decir, cuando el sujeto no evalúa como estresantes situaciones que en realidad lo son, o cuando tarda en identificar una amenaza (i.e. hipovaloración de las demandas), la persona puede someterse a importantes peligros o riesgos, y su respuesta, cuando se produce, tiene un valor muy limitado. En estos casos, parece recomendable, nuevamente, la utilización del Entrenamiento en Solución de Problemas. Este tipo de técnicas enseña al sujeto a llevar a cabo una búsqueda de información más eficaz, que posibilita una definición más operativa de la situación, la cual, a su vez, permite generar y analizar una variedad de soluciones posibles a la situación con la que el sujeto se enfrenta.

7.2.3. Problemas relacionados con la evaluación de los propios recursos Por lo que respecta a la evaluación de los propios recursos (evaluación secundaria), pueden producirse notables incrementos en el nivel de activación del organismo tanto por hipervaloración de los mismos (i.e. el sujeto percibe que tiene capacidad para «hacer frente a todo» y se enfrenta con situaciones que claramente le sobrepasan), como por hipovaloración (i.e. el sujeto se considera «incapaz de resolver nada», por lo que se ve superado por acontecimientos cuya resolución está a su alcance). Tal y como se resume en la figura 2.6, en ambos casos pueden ser útiles técnicas que posibiliten la definición operativa y objetiva de los propios recursos de afrontamiento (e.g. Reestructuración Cognitiva o Entrenamiento en Solución de Problemas), o eliminen la valoración afectiva de los mismos (e.g. Inoculación de Estrés).

Evaluación inadecuada de los propios recursos

Hipervaloración

Hipovaloración

Reorganización Cognitiva Solución de Problemas

Inoculación de Estrés

Figura 2.6. Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados con la evaluación de los propios recursos.


XXTAS DE RIESGO

7.2A.

93

Problemas relacionados con la selección y organización de la respuesta

Por último, a nivel de procesamiento cognitivo pueden producirse fallos en el momento de selección y organización de la respuesta (véase figura 2.7). De modo más específico, se puede producir un desajuste en la valoración de las demandas situacionales y los propios recursos para hacerles frente, que se manifiesta por la respuesta a aspectos colaterales o parciales de la situación o por la incapacidad para decidir qué respuesta emitir (problema de toma de decisiones). En estos casos, una vez más, habrá que incidir sobre la modificación de las respuestas cognitivas del sujeto y en el entrenamiento para alcanzar una evaluación objetiva de diversos aspectos situacionales y personales (recursos). Las técnicas más útiles para conseguir estos objetivos son aquellas que entrenan al sujeto en la solución de problemas y las que se centran en la reestructuración cognitiva.

rpios recursos

Mala selección / organización de la respuesta

Figura 2.7.

ulación de Estrés le estrés relacionados

Procesamiento inadecuado del ajuste situación/recursos

Reorganización Cognitiva Solución de Problemas

Supuestos desadaptados

Reorganización Cognitiva Solución de Problemas Establecimiento de objetivos

Bloqueo por otras respuestas

Inoculación de Estrés Detención del Pensamiento

Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados con la selección y organización de la respuesta.

De modo alternativo, los problemas en esta fase pueden provenir de ciertos supuestos desadaptativos subyacentes (e.g. creencias, sistema de valores...) y / o del establecimiento de objetivos inadecuados o desadaptados a conseguir con la respuesta seleccionada. En estos casos pueden utilizarse las técnicas mencionadas (Le. Reestructuración Cognitiva y Entrenamiento en Solución de Problemas), pero centradas en la modificación de esos supuestos subyacentes. Más específicamente, cuando el sujeto parte de objetivos inaderuados, lo indicado es utilizar adaptaciones de las técnicas de solución de problemas que entrenan a los sujetos en el establecimiento de objetivos ajustados a sus propias capacidades y circunstancias.

94

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGC

Finalmente, cuando la selección de respuestas se encuentra bloqueada por la aparición de respuestas emocionales o cognitivas (e.g. pensamientos automáticos) que imposibilitan el correcto análisis de la situación y / o de los recursos, la terapia habrá de incidir directamente sobre ellas, recurriendo a técnicas como la Inoculación de Estrés (para la modificación de respuestas emocionales) o la Detención de Pensamiento (para la modificación o eliminación de pensamientos automáticos).

7.3.

Conductas de afrontamiento inadecuadas (nivel motor)

Una vez seleccionada la respuesta a emitir con objeto de hacer frente a la situación estresante pueden producirse problemas en la propia emisión (o no emisión) de las conductas motrices. Así, puede ocurrir que el sujeto no haga frente a la situación de estrés con conductas que le permitan superarla, lo que conlleva el mantenimiento de la activación del sujeto, así como la aparición de efectos colaterales negativos, como malestar emocional o sentimientos de indefensión ante esa situación. Si la situación se mantiene, el problema será cada vez mayor, pues se sumarán al malestar producido por la situación en sí, los efectos señalados de aprendizaje de indefensión y de asociación de respuestas emocionales negativas a la situación. De modo más específico, el sujeto puede no emitir la respuesta porque no dispone entre su repertorio conductual de las respuestas adecuadas para enfrentarse a la situación. En estos casos, se hace necesario que el sujeto aprenda dichas conductas, para lo que se suelen utilizar procedimientos que implican Técnicas de Modelado (real o encubierto) y / o Moldeado (aprendizaje por aproximaciones sucesivas). No obstante, dado que en la vida cotidiana la mayoría de las conductas que se le exigen al sujeto para superar las situaciones hacen referencia a conductas sociales o de interacción con otras personas, en muchos casos se hace necesaria la utilización de programas y técnicas de Entrenamiento en Habilidades Sociales. Alternativamente, el sujeto puede haber aprendido las conductas, pero de un modo inadecuado. Así, puede ocurrir que no las ponga en marcha en el momento o situación apropiada porque no identifica los estímulos discriminativos que le deberían indicar cuándo llevar a cabo las conductas y cuándo no, o bien porque en el pasado cuando puso en marcha esas conductas (ade cuadas) no fueron premiadas (extinción) o, incluso, fueron castigadas, por i que dejó de emitirlas, o, alternativamente, porque en situaciones similares la emisión de otras respuestas (inadecuadas) fue recompensada, por lo que en la actualidad sigue efectuando dichas conductas. Si el problema es que el sujeto no identifica los estímulos discriminativos, se utilizarán Técnicas de Autocontrol y Control de Estímulos. Por otro lado, si el problema proviene de una historia de reforzamiento inadecuado habrá que recurrir a técnicas que per-

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95

DUCTAS DE RIESGO


bloqueada por amientos auto/ o de los recurrriendo a técnide respuestas icación o elimi-

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Finalmente, es frecuente encontrar casos en los que aun estando presentes las respuestas adecuadas, éstas se encuentran inhibidas o bloqueadas por determinadas respuestas emocionales o cognitivas. En estos casos la intervención debe dirigirse a disminuir esas respuestas emocionales, para lo que se utilizan técnicas como la DS, otras técnicas de exposición, la Inoculación de Estrés, o las diferentes técnicas cognitivas, dependiendo la elección del tipo concreto de respuesta interferente.

Modelado Moldeado

Faltan conductas adecuadas Conductas motrices inadecuadas

Control de Estímulos Autocontrol Control de Contingencias

Emisión de conductas en situaciones inadecuadas Bloqueo por respuestas emocionales

w

DS Exposición Inoculación de Estrés

Figura 2.8. Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados con conductas de afrontamiento inadecuadas.

7.4. Activación fisiológica inadecuada (nivel fisiológico) Por lo que respecta a las respuestas fisiológicas que facilitan la aparición de los trastornos psicofisiológicos, su presencia depende muy directamente de aspectos cognitivos y / o motores. Por ello, los intentos habituales de atajar el trastorno mediante la reducción de la sintomatología evidente son con frecuencia poco útiles. En estos casos, se hace necesaria, además de la actuación sobre las mismas respuestas fisiológicas o síntomas evidentes, la modificación de las respuestas cognitivas o motrices responsables de ellas, de acuerdo con las pautas citadas en las secciones anteriores. Por consiguiente, debe actuarse modificando tanto las respuestas fisiológicas como sus desencadenantes. Para la modificación de las respuestas fisiológicas en sí mismas se han utilizado diversas técnicas, principalmente técnicas de relajación, en alguna de sus múltiples variantes (e.g. progresiva, autógena...), Entrenamiento en Respiración y Bio. El objetivo que se ha perseguido con la aplicación de

96


estas técnicas ha sido doble (véase figura 2.9). Por un lado, se pretende reducir el nivel de activación general del organismo, en especial en aquellos momentos que facilitan el exceso de respuesta. Este objetivo parte del supuesto de que si el sujeto es capaz de reducir de manera voluntaria su nivel de activación fisiológica, los problemas debidos al mantenimiento de niveles de activación elevados pueden obviarse o, cuando menos, disminuirse. Por otro lado, las técnicas pueden aplicarse para controlar o modificar los niveles de activación de un determinado órgano diana o de alguna respuesta fisiológica específica responsable de un determinado trastorno que queremos tratar.

Activación fisiológica inadecuada

General

Específica

Relajación Control Respiración Bio (activación general)

Relajación Control Respiración Bio (RR específicas)

Figura 2.9. Esquema general para el tratamiento de los problemas de estrés relacionados con la activación fisiológica.

Por último, cabe destacar que a pesar de la simplicidad del esquema, la realidad no es tan simple. Los diferentes pasos considerados no siempre se dan de manera ordenada y secuencial, sino que pueden producirse saltos, vueltas atrás, detenciones o reiteraciones, haciendo más complejo el proceso. Por tanto, la aparente linealidad del esquema presentado en las diversas figuras de este epígrafe tiene una finalidad meramente didáctica, pero en realidad no es tal, sino que se produce un continuo de interrelaciones entre los distintos aspectos implicados, con bucles de entre ellos, tal y como se indicó en la figura 2.1.

8.

CONSIDERACIONES FINALES

Como se ha venido reiterando a lo largo del capítulo, la respuesta de estrés es una respuesta ventajosa para el organismo humano, ya que permite disponer en breves momentos de recursos excepcionales que permiten hace frente a demandas así mismo excepcionales. Pero la emisión excesiva de esta respuesta (ya sea por su frecuencia, duración o intensidad) puede producir efectos negativos para el organismo, dado que supone un «gasto» excepcional de sus recursos. Afortunadamente, podemos decir que en la actualidad

97

CTAS DE RIESGO


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se dispone de diversas estrategias que se han mostrado eficaces para abordar la mayor parte de los problemas asociados al estrés.

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Es más, en los últimos años se ha producido un cambio fundamental en la conceptualización del estrés y sus trastornos asociados, especialmente los llamados psicofisiológicos. Este cambio ha supuesto el paso de su consideración como problemas periféricos (determinados, por ejemplo, por el exceso de tensión de un determinado grupo muscular), a su conceptualización como problemas centrales relacionados con el modo en que la persona, como un todo, hace frente a las demandas del medio. En conscuencia, es el modo de vida de la persona, en su sentido más amplio (Le. incluyendo sus emociones, modo de pensar y actuar) lo que determina su estado de salud y enfermedad. Desde este nuevo punto de vista se hace evidente la necesidad de considerar el estrés como un proceso global en el que se tienen en cuenta las características de la situación que desencadena la respuesta, así como la interpretación que el sujeto hace de ellas y el balance que establece entre las necesidades requeridas por la situación y sus propias capacidades, los patrones de activación fisiológica, las conducta que pone en marcha ante la situación y las consecuencias de todo ello, tanto a corto como a largo plazo. No se puede, por tanto, estudiar, evaluar o tratar el estrés considerando u n único factor (ya sea éste el estresor o cualquiera de las respuestas del individuo). La situación resulta mucho más compleja, por lo que sólo el análisis del continuo juego de interacciones entre todos estos aspectos puede dar el fruto apetecido a la hora de evaluar o intervenir ante un problema de estrés.

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amirkhan, J.H. (1990). A factor analytically derived measure of coping: The Coping Strategy Indicator. Journal of Personality and Social Psychology, 59,1066-1074. Amirkhan, J.H. (1994). Criterion validity of a coping measure. Journal of Personality Assessment, 62, 242- 261. Anisman, H., Kokiinidis, L. y Sklar, L.S. (1985). Neurochemical consecuences of stress contributions of adaptative processes. En S.R. Burchfield (ed.) Stress: Psychological and Physiological Interactions. Washington, DC: Hemisphere. Antoni, M. (1985). Temporal relationship between life events and two illness measures: A cross-lagged analysis. Journal of Human Stress, 11, 21-26. Barrera, M. (1980). A method for the assessment of social networks in community survey research. Connections, 3,8-13. Barrera, M. (1981). Social in the adjustment of pregnant adolescents: Assessment issues. En B.H. GotÜieb (ed.) Social Networks and Social . Beverly Hills: Sage. Barrera, M.Jr., Sandler, I.N. y Ramsay, T.B. (1981). Preliminary development of a scale of social : Studies on college students. American Journal ofCommunity Psychology, 9,435-447.

CAPITULO 3 ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA Enrique G. Fernández-Abascal M." Dolores Martín

\.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria es aún la causa principal de muerte en las :omunidades más industrializadas, incluso cuando los datos indican que las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria están disminuyendo, fruto de la aún escasa acción preventiva. Esta enfermedad representa, junto con otras enfermedades cardiovasculares, el mayor problema de salud pública de los ses industrializados. Las enfermedades coronarias, según las estimaciones I la Organización Mundial de la Salud (OMS), son la principal causa de morlidad en los países industrializados. En estos países son las responsables de adedor del 50% de las muertes totales, mientras que en los países no desarollados ocupan el tercer lugar en la mortalidad, con un porcentaje que va 15% al 16%, pero presentando una tendencia creciente (Gyarfas, 1992). Se stima que del total de las muertes por enfermedad cardiovascular que ocu?n en el mundo, más del 60% suceden en el mundo desarrollado (véase fielgosz y Nolan, 2000). Así pues, tanto por sus consecuencias humanas )mo económicas, las enfermedades coronarias son las que presentan la layor transcendencia de cuantas existen en la actualidad. De estas enfermedades, el infarto de miocardio es su principal expresión, los hombres representa el 43% del total de sucesos coronarios, mientras íe el 39% es de angina de pecho, un tercio de las cuales es concurrente con farto, por su parte, la muerte súbita supone el 10% y la insuficiencia cororia el 8%. En las mujeres, la angina de pecho representa casi el 60% de los icesos coronarios, el infarto de miocardio constituye el 30%, y la muerte ibita y la insuficiencia coronaria comprenden alrededor del 10% (Lerner y iel, 1986). Uno de los últimos estudios prospectivos para ver la frecuencia relativa, iagnóstico y dirección del conjunto de síndromes coronarios, realizado en Europa, ha sido «The European Networkfor Acute Coronan/ Treatment (ENACT) >tudy» (Fox et al, 2000), donde han aportado la información cardiólogos de 7 países con un registro de datos de 3092 pacientes. Los datos muestran, del

106


total de pacientes con diagnóstico de trabajo y isión realizado por los cardiólogos, un total de 1431 (46%) pacientes con un inicial diagnóstico de trabajo de angina inestable/depresión del segmento ST, 1205 (39%) con infarto de miocardio y 445 (14%) con sospechoso síndrome coronario agudo; los referentes a nuestro país fueron el 50% de pacientes con un inicial diagnóstico de angina inestable, el 40% con diagnóstico de infarto de miocardio y el 10% con sospechoso síndrome coronario agudo. En los últimos años en algunos países se ha conseguido una reducción significativa de muertes debidas a esta enfermedad, ello ha sido posible por los esfuerzos de la prevención primaria y por una disminución de los niveles en los factores de riesgo (Beaglehole, 1990). Así por ejemplo, en Estados Unidos se ha producido una disminución del 40% en las tres últimas décadas, y en Bélgica, Canadá, Japón, Australia, Nueva Zelanda y Finlandia han pasado a tener una tendencia decreciente desde los años 70. Entre 1969 y 1997, en Canadá la tasa de mortalidad declinó cerca del 50% y esto continúa con un promedio del 2% por año (Wielgosz y Nolan, 2000). Por contra, nuestro país se encuentra entre los que han experimentado uno de los mayores incrementos durante este tiempo.

2. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD CORONARIA La enfermedad coronaria se produce por una lesión básica que es la formación de placas de ateroma, de ahí el nombre de aterosclerosis. La aterosclerosis representa un proceso patológico localizado en una determinada zona de la arteria y ha sido definida por la OMS como «una combinación variable de cambios en la pared de las arterias (distinguiéndolo de las arteriolas) consistentes en una acumulación de lípidos, carbohidratos y complejos de calcic asociado a cambios en la capa media arterial (placa de ateroma)» (García y Tomás, 1986, p. 437). La placa de ateroma está formada por un conjunto de sustancias entre las que destacan los cristales de colesterol, los trombos superficiales, la fibrina, el colágeno, el tejido fibroso y, en algunos casos, hemorragias y depósitos de calcio. El elemento fundamental de estas placas son los cristales de colesterol que proceden de las lipoproteínas. Las placas de ateroma ocluyen parcial o totalmente la luz arterial, obstruyendo el flujo sanguíneo. El inicio de este mecanismo es la lesión del forro interior endotelial de la arteria, lo cual posibilita la posterior acumulación de lípidos en la pared. En muchos casos se considera que este proceso de lesión endotelial y formación de la placa de ateroma comienza en la niñez y continúa durante la vida adulta. El desarrollo de la lesión tiene su comienzo cuando se produce algún tipo de daño en el endotelio arterial, las células mueren como consecuencia de ello y se reemplazan por un proceso conocido como descamación desnuda. Es decir, las células endoteliales mueren, dejando una superficie desnuda, o libre

JCTAS DE RIESGO

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ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

107

de endotelio, en su lugar se aprietan al exterior de la circulación por multiplicación de las células inmediatamente adyacentes a ellas. La reproducción de células endoteliales exhibe, a su vez, un aumento de la permeabilidad a lipoproteínas de baja densidad, permitiendo la entrada de lípidos del plasma en el tejido. Las nuevas células regeneradas se piensa que también liberan sustancias mitogénicas capaces de producir células de músculo liso bajo el endotelio, para reproducirlas en gran número y promover aún más en estas células un trastorno del metabolismo de los lípidos y la acumulación de los mismos. Mientras que la rápida formación de nuevas células endoteliales esta aparentemente marcada por el daño arterial y subsecuente alteración del tejido, la reproducción normal de células (que típicamente tiene una vida media de seis a ocho años) no resulta de los cambios anteriores. El crecimiento continuado de placas fibrosas puede llevar a la estenosis arterial, oclusión y a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es entonces cuando la capacidad de la arteria coronaria para suministrar sangre se ve reducida y así, durante una experiencia emocional o un ejercicio fuerte, todo está dispuesto para el desarrollo del dolor anginal o del infarto de miocardio. Los mecanismos que pueden generar o facilitar la creación de la placa y sus posteriores complicaciones son de dos tipos: los factores mecánicos, debidos a la hemodinámica, y los factores químicos. Ambos factores pueden ser potenciados por correlatos comportamentales del sistema nervioso simpático y de la actividad adrenocortical (Carruthers, 1969). Los factores mecánicos tienen su efecto en las bifurcaciones y curvas de las arterias coronarias, en las : jales el flujo sanguíneo causa turbulencias que facilitan el daño endotelial consiguientemente la fijación de las placas de ateroma. Así, las elevaciones en la afluencia de flujo sanguíneo, como por ejemplo en la hipertensión arterial, son facilitadores de la enfermedad coronaria, acelerando el proceso arteriosclerótico. El mecanismo químico actúa principalmente a través de las lipoproteínas; las placas que se crean sobre las paredes arteriorales están formadas principalmente por cristales de colesterol, que proceden de las lipoproteínas más concretamente de las lipoproteínas de baja densidad. En estos procesos tienen una gran importancia las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), que son liberadas en procesos emocionales, especialmente en respuesta al estrés. Por una parte, elevan el flujo sanguíneo (frecuencia cardíaca y presión arterial) provocando turbulencias y, por otra, movilizan los lípidos en mayor cantidad de la que es metabólicamente necesaria, facilitando la agresión de las paredes arteriales y dañando directamente el tejido del corazón. La isquemia está producida por la deprivación de oxígeno y la eliminación inadecuada de los metabolitos, la isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias, por este motivo las manifestaciones clínicas y las consecuencias anatomopatológicas de la isquemia coronaria se denominan indistintamente cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria.

108


La aceptación del factor dinámico obliga a un replanteamiento de la definición sobre cardiopatía isquémica formulada por el grupo de estudio sobre aterosclerosis y cardiopatía patrocinado por la OMS, reunido en Ginebra en 1957, así lo entienden García y Tomás (1986) redefiniéndola como: La afección cardíaca, aguda o crónica, secundaria a una reducción o supresión del aporte sanguíneo al miocardio, motivada por una disminución del calibre de los vasos del sistema arterial coronario, que a su vez puede ser de origen orgánico, fija y / o de origen funcional (espasmódico) transitorio, (p. 439) La cardiopatía isquémica puede manifestarse clínicamente bajo diversas formas, cuya sistematización fue establecida por la OMS (1971) de la siguiente manera: angina estable o crónica, angina inestable, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, arritmias y bloqueos, y muerte súbita. Las tres últimas formas constituyen entidades clínicas plurietiológicas y sus características son similares cualquiera que sea su etiología, con frecuencia aparecen como complicación de la angina o del infarto. Los episodios de isquemia miocárdica pueden ser de muy larga duración o intensidad, en cuyo caso suponen la necrosis del tejido afecto (infarto de miocardio), o de intensidad variable pero relativamente breve (isquemia aguda transitoria). El infarto de miocardio es, por tanto, la consecuencia de una oclusión coronaria aguda que reduce de manera drástica y persistente el flujo sanguíneo miocárdico, hasta provocar alteraciones metabólicas en la vida celular. El término infarto de miocardio designa la necrosis aguda de origen isquémico de una zona circunscrita del músculo cardíaco. Salvo raras excepciones, constituye una complicación de la ateromatosis coronaria, dando lugar a una enfermedad aguda caracterizada por la tríada: dolor precordial, alteraciones electrocardiográficas y elevación de las enzimas plasmáticas. La angina de pecho es el dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a una isquemia miocárdica transitoria. La lesión fundamental en el infarto de miocardio es la necrosis isquémica, ausente en la angina de pecho, en la que, por la menor duración e intensidad de la isquemia, no se llega a la muerte celular. La angina se clasifica en los siguientes tipos: angina de esfuerzo, angina espontánea o de reposo y angina mixta. 3.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

La naturaleza de los trastornos coronarios es compleja y no existe un único factor responsable de su aparición y desarrollo, son trastornos multifactoriales por lo que nos encontramos en la necesidad de hablar de factores de riesgo, tal y como se ha demostrado epidemiológicamente, que parecen estar asociados con la mayor incidencia.

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109

Las características por las que a un factor de riesgo se le atribuye un papel etiológico, según el Informe del Comité de Expertos de la OMS de 1988 (Plaza y Grupo de Expertos, 1991), son la presencia de éste antes del comienzo de la enfermedad, la relación estrecha de la dosis del factor de riesgo con la enfermedad, el valor predictivo en poblaciones diferentes, la plausibilidad patogénica y la reducción o eliminación de la enfermedad una vez se encuentre reducido o eliminado el factor de riesgo. Veamos cuáles son estos factores de riesgo coronario; dividiéndolos en tres grandes bloques, en función del peso de sus componentes y el desarrollo de su estudio, son los siguientes: los factores de riesgo inherentes, los tradicionales y los emocionales. 3.1.

Factores de riesgo inherentes

Los factores de riesgo inherentes son los que resultan de condiciones genéticas o físicas que no pueden ser cambiadas aunque se modifiquen las condiciones de vida y por lo tanto no son susceptibles de prevención. Los principales factores de riesgo inherentes son la edad y el sexo. La gente de más edad tiene mayor probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria que la gente joven. Jenkins (1988) llega a la conclusión de que en los hombres >e da la misma incidencia de enfermedad coronaria que en las mujeres que tienen quince años más. El sexo es un factor de riesgo que tiene una estrecha relación con la edad; el estudio Framingham (Framingham Study of Coronan/ Risk) confirma este factor de riesgo; después de 26 años de seguimiento, de las 5127 personas que lo iniciaron, hubo un total de 1240 sucesos coronarios, 752 en hombres (60%) y 488 en mujeres (40%), pero se indica que esta diferencia no es tan grande como se sugería, y en los sujetos de ambos sexos de edades entre 75 y 84 años la incidencia es la misma (Lerner y Kannel, 1986). Existe una gran diferencia, señalada en varios estudios, en la incidencia de cardiopatía isquémica en los varones y en las mujeres antes de los 50 años, i e considera que por debajo de esta edad las mujeres tienen un riesgo diez veces menor que los varones de desarrollar cardiopatía isquémica, esta diferencia va disminuyendo a medida que avanza la edad, siendo la menopausia un punto de inflexión claro en el aumento de dicha incidencia, no obstante ti 3 todos los autores están de acuerdo en esto, de cualquier modo la menopausia produce numerosas alteraciones metabólicas que podrían poseer cierto riesgo aterogénico (Alegría et al., 1991). En la mayoría de los estudios de estimación de prevalencia de angina reazados en diferentes poblaciones se observa que ésta es superior en mujeres que en varones. Esta diferencia se observa en nueve de las diecisiete Comunidades Autónomas españolas (López-Bescós et«/., 1999).

110


La diabetes, que es la enfermedad metabólica más frecuente y grave de la raza humana, se ha demostrado epidemiológica y anatomoclínicamente que, tanto en su forma juvenil como en la del adulto, se asocia con un aumento de la prevalencia de aterosclerosis cardiovascular. Los pacientes diabéticos tienden a tener más carga de factores de riesgo cardiovascular que las personas no diabéticas (Levy y Kannel, 1988). El riesgo en cuanto a sexos en los pacientes diabéticos parece que es similar y se evalúa como aproximadamente del doble que en la población normal (Kannel y McGee, 1979). En los individuos sin diabetes se ha observado que el riesgo de cardiopatía coronaria se relaciona de manera directa y continua con concentraciones flemáticas de insulina y de glucosa (Gerstein y Yusuf, 1996). La enfermedad renal, que se manifiesta por una elevación de creatinina sérica y por proteinuria, es también un factor predictor importante, no sólo de la insuficiencia renal sino también de los episodios cardiovasculares graves, y aunque casi todos los tipos de enfermedad renal se asocian a un aumento del riesgo, la nefropatía diabética parece ser la que confiere el riesgo máximo (US Renal Data System, 1997). Parece ser que la deshidroepiandrosterona, una hormona esteroidea, esl un factor antiriesgo de trastornos coronarios en hombres, conclusión a la que llegan Nafziger, Herrington y Bush (1991); sus datos sugieren que una elevada concentración de esta hormona en plasma protege a los varones de trastornos coronarios, en las mujeres no se ha encontrado esta relación, no obstante se necesitan estudios que permitan establecer las relaciones entre la deshidroepiandrosterona, los factores de riesgo y la enfermedad cardiovascular. La historia familiar es otro factor de riesgo inherente, las personas con una historia familiar de enfermedad coronaria tienen mayor probabilidad de padecer algún trastorno de este tipo que aquellos que no tienen antecedentes familiares, los resultados de los estudios prospectivos que han investigado el valor predictivo de los antecedentes familiares de la cardiopatía isquémica son concordantes entre sí y demuestran que la historia familiar de cardiopatía isquémica precoz es un factor de riesgo de trastornos coronarios independiente de los demás factores de riesgo. El aspecto hereditario de los trastornos coronarios ha sido objeto de numerosos estudios, la influencia genética desempeña u n papel importante sobre todo en los casos de aparición precoz de la enfermedad, no obstante el riesgo de heredar la enfermedad varía ampliamente de unas familias a otras, dependiendo de la causa subyacente. Algunas influencias genéticas en el riesgo de enfermedad coronaria están mediadas vía reactividad, los resultados en gemelos y estudios familiares sugieren efectos genéticos significativos en responsividad cardiovascular al estrés (Ditto, 1993).

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ÜCTAS DE RIESGO

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3.2.

111

Factores de riesgo tradicionales

Este grupo comprende aquellos factores que tienen un mayor componente físico/biológico, aunque también emocional, tales como el colesterol y la hipertensión, y otros factores con mayor componente comportamental que biológico, pero que están ya establecidos como factores de riesgo tradicionales, tales como el consumo de tabaco y de cafeína. 3.2.1.

Colesterol

Existe una convergencia de la investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio que señala la elevación del colesterol y otros lípidos plasmáticos como uno de los factores de riesgo tradicional de la cardiopatía isquémica (Eliot y Buell, 1983; Clarkson, Manuck y Kaplan, 1986; García y Tomás, 1986; Jeffery, 1988; Alegría et al, 1991; Nafziger et al, 1991; Plaza y Grupo de Expertos, 1991). La relación entre el colesterol y las enfermedades cardiovasculares se considera causal por ser de carácter firme, gradual, constante e independiente de otros factores de riesgo. El colesterol y los triglicéridos circulan en la sangre unidos a proteínas, formando complejos lipoproteícos. Actualmente se sabe que la función de :ada lipoproteína es distinta; las de baja densidad (LDL) proporcionan el aporte principal de colesterol a las células del organismo, y las de alta densidad (HDL) son el vehículo transportador desde los tejidos periféricos al hígado, donde se metaboliza y elimina. Por lo tanto, su significado, derivado de su función, es también distinto, mientras que los niveles de colesterol LDL presentan una fuerte relación positiva con la incidencia de cardiopatía isquémica, los de colesterol HDL muestran una fuerte relación negativa (Clarkson et al, 1986; Jeffery, 1988; Bierman, 1991). Es bastante conocida la asociación entre la concentración de colesterol en suero y la extensión de la aterosclerosis coronaria, sin embargo, a pesar de que la mayoría de las personas con concentraciones de colesterol elevadas se encuentran bastante afectadas, existen otros grupos con los mismos niveles de colesterol que no presentan evidencia de aterosclerosis coronaria; esta variedad es muy evidente en concentraciones de colesterol entre 260 y 300 m g / d l (Clarkson et al., 1986). El National Institute of Health recomienda un fuerte tratamiento del colesterol a partir de los 240 m g / d l (Jeffery, 1988), y coincide con la sugerencia del National Cholesterol Education Program que apunta que por encima de 240 m g / d l el nivel es de alto riesgo Bierman, 1991). El incremento del riesgo de trastornos coronarios está determinado en primer lugar por niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (colesterolLDL) (por ejemplo, ^ 1 3 0 m g / d l o /E3.4 mmol/1), y en segundo lugar por


niveles reducidos de lipoproteínas de alta densidad (colesterol-HDL) (por ejemplo, <35 m g / d l o 0.9 mmol/1), mientras que el nivel total de colesterol en suero, la tasa HDL/LDL, así como el nivel de triglicéridos son de importancia adicional (Sebregts, Falger y Bar, 2000). Los resultados de los principales estudios epidemiológicos demuestran una relación curvilínea, gradual entre los niveles séricos de colesterol y la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica; esta relación curvilínea corresponde a niveles inferiores a 200-220 m g / d l , a partir de este nivel la relación es lineal (Plaza y Grupo de Expertos, 1991). Los datos de la revisión llevada a cabo por Levy y Kannel (1988) del seguimiento de 30 años del estudio Framingham, mostraron que los hombres jóvenes sanos de entre 31 y 39 años, cuya línea base de niveles de colesterol era menor a 180 m g / d l , tuvieron la menor tasa de mortalidad, aumentando ésta hasta convertirse en alarmante en niveles por encima de 260 m g / d l . En este mismo estudio se encontró que niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad incrementaron el riesgo. En hombres y mujeres con tasas elevadas de HDL, por encima de 65 m g / d l , el riesgo fue extremadamente pequeño. Aunque en la hiperlipidemia primaria la predisposición genética determina el rango de niveles de lípidos en plasma, los factores ambientales, como una dieta alta en colesterol y grasas saturadas, influyen dramáticamente en las concentraciones de lípidos, por lo que hay que referir la relación entre dieta y colesterol, que es una relación que ha atraído una intensa investigación en los últimos años. Los estudios de comida en humanos establecen una relación cuantitativa entre algunos constituyentes de la dieta y el colesterol en sangre. Los ácidos grasos saturados y la grasa animal incrementan el nivel de colesterol, y los ácidos grasos poliinsaturados derivados de fuentes vegetales reducen este nivel (Jeffery 1988; Sebregts et al, 2000).

3.2.2. Hipertensión

arterial

La hipertensión es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante (Bots, Grobbee y Hofman, 1991), siendo el proceso que más frecuentemente se asocia con la arteriosclerosis y sus complicaciones (Castro-Beiras, Juane y Muñiz, 1990). El estudio Framingham fue el primero en mostrar una relación positiva entre niveles de presión arterial y sucesos cardiovasculares en población adulta (Vokonas, Kannel y Cupples, 1988). Varios estudios epidemiológicos con más de 400.000 adultos de edades comprendidas entre 25 y 70 años han demostrado convincentemente que la presión arterial elevada está asociada con un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares (Whelton, 1994).

C*iS

Zz.


XXTAS DE RIESGO

113

Los datos del estudio Framingham muestran que la relación entre presión sanguínea y enfermedad cardiovascular es continua, empezando en niveles por debajo de los típicamente considerados como hipertensos (Levy y Kannel, 1988). Las principales complicaciones cardíacas que presenta la hipertensión son la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica. La prevalencia de la hipertensión se incrementada dramáticamente con la edad en los hombres y mujeres, y cuando no es tratada adecuadamente está relacionada con fallo congestivo del corazón, fallo renal, muerte súbita, es decir, con todas las causas importantes de muerte entre los individuos de más de 65 años (Stoney y Matthews, 1988). La presión sanguínea no es un suceso estático, sino que es lábil. Algunas veces su elevación es claramente necesaria, como ocurre durante el ejercicio físico, para facilitar la actividad metabólica, y no tiene por ello consecuencias patológicas; la dificultad está en decidir cuándo las elevaciones altas de presión llevan a una consecuencia fatal (Obrist, Light, Langer y Koepke, 1986). La presión arterial es una variable de distribución continua y, por tanto, el límite a partir del cual se considera a una persona como hipertensa se establece por convenio. El Comité de Directrices de la Organización Mundial de la Salud y de la Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-ISH) ha acordado adoptar la definición y clasificación establecidas por el Sexto Informe de la Junta del Comité Nacional de Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada de los Estados Unidos (JNC VI), así la hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 m m H g o superior y / o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, en personas que no están tomando fármacos antihipertensivos (Subcomité de Directrices del Comité de Coordinación sobre Hipertensión Leve de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión, OMS-ISH, 1999). En la tabla 3.1 se presenta una clasificación de los valores de presión arterial en adultos de más de 18 años; es la clasificación y las denominaciones propuestas por el Subcomité de Directrices del Comité de Coordinación sobre Hipertensión Leve de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión, OMS-ISH (1999).

3.2.3.

Obesidad

La obesidad es una enfermedad compleja multifactorial que se asocia con mucha frecuencia a hipertensión arterial, diabetes del adulto, hiperlipidemia e hiperuricemia, y a través de estos factores produce un aumento del riesgo. La obesidad se produce cuando la ingesta de calorías excede los requerimientos energéticos del cuerpo para su crecimiento y actividad física. Como resultado hay una acumulación de grasas almacenadas en forma de tejido

114


Tabla 3.1. Definiciones y clasificación de los valores de presión arterial (mmHg). CATEGORÍA

SISTÓLICA DIASTÓLICA

Óptima

<120

<80

Normal

<130

<85

Normal-alta

130-139

85-89

Hipertensión de grado 1 («leve») Subgrupo: limítrofe

140-159 140-149

90-99 90-94

Hipertensión de grado 2 («moderada»)

160-179

100-109

>180

>110

>140 140-149

<90 <90

Hipertensión de grado 3 («grave») Hipertensión sistólica aislada Subgrupo: limítrofe

adiposo. El mecanismo causal entre obesidad y trastornos coronarios no está del todo claro. Algunos autores defienden su consideración como factor de riesgo independiente (Baum y Posluszny, 1999), mientras que otros han cuestionado la validez de la obesidad como un factor de riesgo de tal calibre (Keys, 1979). En el estudio Framingham se encuentra una asociación fuerte y positiva entre el peso y la incidencia de enfermedad coronaria, particularmente entre las mujeres (Hubert, Feinleib, McNamara y Castelli, 1983). Las estimaciones derivadas de este estudio indican que si toda la población estuviera dentro del peso ideal se reduciría un 25% la cardiopatía isquémica y un 35% la insuficiencia cardíaca congestiva y el infarto cerebral. Más que la obesidad o el sobrepeso, parece ser que es la distribución del tejido graso la que se correlaciona con la cardiopatía isquémica (Alegría et al, 1991). Los individuos que tienen exceso de peso en el área abdominal tienen un riesgo más alto que los que no lo presentan, también las personas que suben de peso durante su vida adulta presentan riesgo más alto que aquellos cuyo peso ha sido siempre elevado, el exceso de entrada de calorías con respecto a la energía necesaria parece ser el factor que más contribuye a la obesidad, y no hay que olvidarse del consumo alto en azúcar y su relación con ésta (Jeffery, 1988). La obesidad abdominal está asociada con presión sanguínea elevada y elevación en plasma de lípidos y fibrinógeno (Larsson et al, 1989). Ráikkónen, Hautanen y Keltikangas-Járvinen (1994), examinando la asociación entre la distribución de grasa regional y estrés, han encontrado que la obesidad abdominal en hombres moderadamente obesos está asociada con características contrarias a la obesidad abdominal en hombres delgados; la obesidad abdominal en hombres moderadamente obesos se relacionó con bajo nivel de estrés, en

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115

cambio, en hombres delgados se relacionó con altos niveles de estrés, lo que ha llevado a estos autores a diferenciar entre el riesgo de trastornos coronarios que poseen los hombres delgados y obesos, ambos con obesidad abdominal. 3.2.4.

Consumo de tabaco

La relación del tabaco con una mayor incidencia de cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares proviene de estudios epidemiológicos y clinicopatológicos; se sabe que es uno de los principales contribuidores a la mortalidad por una variedad de enfermedades, tales como los trastornos cardiovasculares y el cáncer de pulmón (Tverdal, Thelle, Stensvold, Leren y Bjartveit, 1993). Pese a la escasez de datos experimentales o de mecanismos claramente identificados, se considera que esta asociación es causal. Los datos del estudio Framingham (Truet, Cornfield y Kannel, 1967) demostraron que el tabaco se relacionaba fundamentalmente con el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita, aumentando progresivamente dicha relación a medida que lo hacía el número de cigarrillos consumidos, y que los fumadores de este estudio tuvieron generalmente duplicado el incremento de riesgo de enfermedad coronaria comparados con los no fumadores (Levy v Kannel, 1988). Más recientemente, los datos del estudio de Qiao, Tervahauta, Nissinen y Tuomilehto (2000) con 1711 hombres finlandeses seguidos durante 35 años, indican que el tabaco incrementa el riesgo de muerte prematura en hombres de edad media; las tasas de mortalidad para todas las causas de mortalidad fueron de 1.62 en fumadores actuales y 1.13 en antiguos fumadores, comparados con los no fumadores, y las tasas de enfermedad coronaria fueron de 1.63 en fumadores y de 1.39 en antiguos fumadores. En la revisión de Matthews (1988) se recogen trabajos en los que el consumo de tabaco se asoció a una menor mortalidad que la encontrada en no fumadores, y los datos del National Coronan/ Artery Surgen/ Study mostraron una débil correlación negativa entre consumo de tabaco y extensión y severidad de trastornos coronarios entre 15298 pacientes (Vletstra et al., 1982). De lo anterior parece deducirse que aparte del incremento del riesgo debido al consumo de tabaco y al decremento después de su cese, fumar no tiene un impacto uniforme en todos los fumadores (Epstein y Perkins, 1988), por lo que es importante examinar las variables que interactúan o aumentan estos efectos independientes del tabaco en un posible trastorno cardiovascular. Dejar de fumar reduce realmente el riesgo de trastornos cardiovasculares, así lo demuestran por ejemplo Dolí y Peto (1976) en el British Doctors Study, donde el excesivo riesgo cardiovascular se redujo a la mitad a los 2 ó 3 años de dejar de fumar, y a los 10 años retornó a los mismos valores que tenían los no fumadores.

116


Van Berkel, Boersma, Roos-Hesselink, Erdman y Simoons (1999), en una reciente revisión sobre el impacto de fumar y dejar de fumar en pacientes con enfermedad coronaria, llegan a la conclusión de que los pacientes que continúan fumando en los seguimientos tienen un peor pronóstico que los que han dejado de fumar después del infarto de miocardio; en los que han dejado de fumar la mortalidad declina en un promedio del 35%, y mortalidad o reinfartos de miocardio no fatales en un 36%. Los fumadores pasivos o involuntarios también incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular (Law, Morris y Wald, 1997). En relación a este hecho, en un metaanálisis de estudios epidemiológicos se ha examinado esta asociación en un total de 18 estudios epidemiológicos con 6813 casos de enfermedad coronaria (He et al., 1999); la condición de fumador pasivo fue asociada con un incremento del 25% del riesgo de enfermedad coronaria entre los no fumadores; se encontró una significativa relación de dosis-respuesta, con un riesgo relativo de 1.00, 1.23 y 1.31 para no fumadores no expuestos a condiciones de fumador pasivo, expuestos a 1-19 cigarros/día o expuestos a 20 ó más cigarros/día, respectivamente. La permanente consistencia de la asociación entre fumador pasivo y riesgo de enfermedad coronaria a lo largo de diferentes poblaciones, diseños de estudios y medidas, sugiere la presencia de una relación causal. Se ha comprobado que los efectos biológicos producidos por el tabaco en los fumadores pasivos son los mismos que en los fumadores. La asociación del tabaquismo con el incremento de cardiopatía isquémica no se ha podido explicar (Bierman, 1991), parece ser que los mecanismos están relacionados con la inhalación, lo que resulta coherente con el hecho de que los fumadores de puros y pipa, que generalmente no inhalan el humo, estén menos expuestos que los fumadores habituales de cigarrillos que sí lo hacen.

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Se han esgrimido varios mecanismos a través de los cuales el tabaco media en los trastornos cardiovasculares; por ejemplo, existe evidencia de que produce efectos en los procesos ateroscléroticos y trombóticos, daño en el endotelio vascular, efectos en la agregación y supervivencia plaquetaria, incre-1 mentó de la agregación plaquetaria y elevación de los niveles de fibrinógeno. La nicotina incrementa la tasa cardíaca y la presión sanguínea, y produce un incremento en la demanda de oxígeno miocardial (Benowitz, 1988), y el monóxido de carbono, que unido a la hemoglobina termina formando la molécula carboxihemoglobina, disminuye la capacidad de la sangre de transportar oxígeno. Además de la edad, el sexo, la tasa de consumo y la edad a la que se comenzó a fumar, que son factores que influyen en el efecto del tabaco, hay otros factores de riesgo cardiovascular con los que interactúa sinérgicamente para influir en la incidencia de trastornos coronarios. Varios estudios han

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Además de estos factores de riesgo, es necesario examinar otros factores, no menos importantes, que influyen en la topografía de la conducta de fumar; entre éstos están los acontecimientos estresantes. Epstein y Jennings (1986) han subrayado tres hipótesis compatibles en las que el consumo de tabaco y la presencia de estresores podrían interrelacionarse para incrementar el riesgo de trastornos cardiovasculares en un fumador; dichos argumentos se resumen en que la exposición a los estresores puede influir directamente aumentando la conducta de fumar, fumar puede incrementar la exposición a situaciones de estrés psicológico, ya que fumar reduce la ansiedad subjetiva v la sensibilidad a un estímulo aversivo y, por último, el efecto del tabaco y el estrés en los trastornos coronarios puede ser aditivo o sinérgico, de tal manera que los fumadores estresados pueden tener un riesgo más alto que los fumadores no estresados. En definitiva, el estrés puede ser una causa del consumo de tabaco y, a su vez, fumar parece reducir el estrés o aminorar los efectos aversivos de éste. Uno de los mecanismos por el que la conducta de fumar y el estrés crónico incrementan el riesgo coronario se produce vía reactividad cardiovascular; los efectos del tabaco pueden combinarse con los de los estresores para incrementar la reactividad cardiovascular (Epstein y Jennings, 1986). Se ha visto como el tabaco altera la respuesta al estrés, los fumadores pre-íntan incrementos más elevados que los no fumadores en la resistencia periférica durante la exposición a situaciones desafiantes (Girdler, Jamner, Jarvik, Soles y Shapiro, 1997). Por lo tanto parece que los efectos sinérgicos del estrés y el tabaco pueden aumentar los efectos negativos del tabaco e incrementar la cantidad y frecuencia de uso del mismo (Steptoe, Wardle, Pollard y Canaan, 1996).

3.2.5.

Cafeína

El papel de la cafeína como un factor de riesgo de enfermedad coronaria e hipertensión no ha sido extensamente estudiado. La cafeína es una droga estimulante que tiene un efecto significativo en una variedad de funciones fisiológicas, incluyendo la activación del sistema nervioso central, cardio-

118


vascular y neurohumoral (Lañe, Adcock, Williams y Kuhn, 1990). Como estimulante del sistema nervioso central aumenta los niveles de actividad, reduce la fatiga, intensifica la alerta y vigilancia e interfiere con el sueño (Shapiro, Lañe y Henry, 1986). Los resultados del Kaiser-Permanente Epidemiologic Study of Miocardial Infarction mostraron que no había una asociación independiente entre la ingesta de café (más de seis tazas al día) y un posterior infarto de miocardio (Shapiro et al, 1986). Los datos del estudio Framingham tampoco confirman una asociación independiente entre cafeína y enfermedad cardiovascular (Shapiro et al, 1986).

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Alegría et al. (1991) consideran que aunque no es un factor de riesgo reconocido con claridad, se ha observado que los grandes consumidores de café presentan un mayor riesgo de tener manifestaciones de cardiopatía isquémica que los que no lo toman, o lo hacen con moderación. Los estudios en humanos sobre los efectos de la cafeína se han centrado en la reactividad cardiovascular elicitada por tareas estresantes. Como norma general, los estudios realizados sugieren que la cafeína puede influir en la reactividad cardiovascular al estrés, bien por sumación al nivel alcanzado durante el estrés, o bien por potenciar en sí misma la respuesta de estrés (Lañe et al, 1990). El primer experimento sobre los efectos interactivos de la cafeína y efl estrés en las respuestas fisiológicas en humanos, realizado por Lañe (1983), demostró que el efecto producido por la istración de cafeína podría sumarse al producido por el estrés psicológico, no hubo efectos significativos de la cafeína en la magnitud de la respuesta de frecuencia cardíaca, pero el nivel de presión sanguínea durante la tarea estresante fue significativamente más alto después de la ingesta de café que de placebo. Lañe et al. (1990) concluyen que la cafeína potencia la reactividad cardiovascular y neuroendocrina al estrés, y que el uso habitual de café no está necesariamente asociado con el desarrollo de tolerancia a estos efectos. y Ditto (1992) consideran que el efecto cardiovascular de la cafeína puede interactuar de una manera sinérgica con los producidos por los estresores que estimulan la actividad simpática beta-adrenérgica. En cambio hay estudios que no encuentran ningún efecto presor significativo debido a la relación cafeína-estrés, tal es el caso del trabajo de Strickland, Myers y Lahey (1989). Hay varios estudios donde se examinan los efectos del café, bajo condi- j ciones de uso relativamente normal, utilizando monitorización ambulatoria. Así, por ejemplo, Superko et al. (1993) obtienen una elevación en la presión arterial sistólica y diastólica, pero no en la frecuencia cardíaca. Green y Suls (1996) encuentran que hay una elevación de la presión arterial sistólica y diastólica, siendo más consistente el efecto en la presión arterial diastólica que en

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3.2.6. Actividad

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Los estudios epidemiológicos prospectivos indican que un estilo de vida inactivo está asociado con un incremento del riesgo de trastornos coronarios (Berlin y Colditz, 1994). Esta asociación puede ser explicada en parte por la relación entre la falta de ejercicio y los factores de riesgo tradicionales de enfermedad coronaria (Sebregts et al., 2000). El ejercicio aeróbico regular reduce el riesgo de cardiopatía coronaria; se ha observado que las personas que realizan unos 20 minutos cada día de ejercicio de intensidad leve o moderada, presentan un riesgo de muerte por cardiopatía coronaria un 30% inferior al de las personas sedentarias (León, Myers y Connett, 1997). La actividad física diaria puede reducir o prevenir la obesidad. Además, el ejercicio regular está asociado con reducciones en la presión arterial y en los niveles de colesterol; se ha encontrado que la actividad física reduce los niveles de colesterol-LDL y los niveles de triglicéridos, e incrementa los niveles de colesterol-HDL (Blumenthal y Emery, 1988; Arakawa, 1996). El ejercicio regular parece atenuar la reactividad fisiológica a los estresores de laboratorio (Holmes y Roth, 1998). En pacientes con trastornos coronarios el entrenamiento físico, a largo plazo, puede mejorar la función ventricular (Giannuzzi et al, 1997). Además, el ejercicio físico puede tener un efecto psicológico favorable, tal como reducir los sentimientos de depresión y ansiedad, mejorar la calidad de vida y mejorar el funcionamiento mental (Kugler, Seelbach y Krüskemper, 1994). 13.

Factores de riesgo emocionales

Estos factores incluyen los no tan clásicos o tradicionales, como el patrón de conducta Tipo- A, el constructo de ira y hostilidad, la depresión, la ansiedad, la reactividad cardiovascular y el apoyo social. Es de gran relevancia para - osotros que aunque en todos los factores de riesgo de estos trastornos hay un componente conductual importante, tanto en su manifestación como en su origen, esta enfermedad es una de las más relacionadas con el estilo de vida. Los factores de riesgo coronario de naturaleza emocional no se presentan aisladamente, sino que se influyen mutuamente no pudiéndose delimitar finamente dónde comienza uno y dónde lo hace otro, y a su vez interactúan con los factores de riesgo tradicionales.

120

3.3.1.


Patrón de conducta Tipo-A

El patrón de conducta Tipo-A es un constructo epidemiológico que surge de las observaciones de Friedman y Rosenman de la conducta de sus pacientes cardíacos durante los años cincuenta (Matthews, 1982). Friedman y Rosenman (1974) formulan la siguiente definición del patrón de conducta Tipo-A: Es un complejo particular acción-emoción, que puede observarse en algunas personas comprometidas en una lucha relativamente crónica para lograr un número de cosas, usualmente ilimitadas, de su medio ambiente, en el menor tiempo posible y, si es necesario, contra los esfuerzos opuestos de otras personas o cosas de su mismo ambiente, (p. 67) La introducción del concepto por Friedman y Rosenman inicia un debate que ha sido de los más prominentes y controvertidos en el estudio psicológico de la enfermedad coronaria (Byrne, 1987). En 1981 el National Institutefor Heart, Lung and Blood de los Estados Unidos reunió a un amplio grupo de especialistas en ciencias biomédicas y conductuales, y aceptó el Tipo-A como un factor de riesgo independiente para los trastornos coronarios, con el mismo orden de magnitud que el riesgo asociado a cualquiera de los factores tradicionales, tales como presión sistólica, tabaco o nivel de colesterol en suero (Review on Coronary-Prone Behavior and Coronary Heart Disease, 1981). Este patrón se concibe actualmente con un perfil multidimensional constituido por factores de diversa naturaleza. En esencia incluye componentes formales (voz alta, habla rápida, excesiva actividad psicomotriz, gesticulación y otros manierismos típicos), conductas abiertas o manifiestas (urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicación en el trabajo), aspectos motivacionales (motivación de logro, competitividad, orientación al éxito y ambición), actitudes y emociones (hostilidad, impaciencia, ira y agresividad) y aspectos cognitivos (necesidad de control ambiental y estilo atribucional característico). Si hacemos una revisión de los resultados de los tres principales estudios prospectivos, los datos nos llevan a la confirmación del patrón de conducta Tipo-A como un factor de riesgo de trastornos coronarios; así tenemos que, en el primer estudio prospectivo diseñado para examinar el riesgo coronario asociado al Tipo-A, el Western Collaborative Group Study (WCGS), en el que se llevó a cabo un seguimiento de 3154 hombres sin trastornos coronarios (Rosenman et al, 1975), los datos al final de 8.5 años de seguimiento mostraron que los sujetos que presentaban este patrón de conducta, valorado con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al., 1964), tuvieron el doble de probabilidad de desarrollar un trastorno coronario, comparados con los que presentaron un patrón de conducta Tipo-B.

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En el Framingham Study ofCoronary Risk, a los 8 años de seguimiento de 1674 individuos se encuentra una incidencia significativa del Tipo-A, valorado con la Escala Framingham (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980), en la enfermedad coronaria; en mujeres Tipo-A, comparadas con las Tipo-B, se encontró una incidencia doble de enfermedad coronaria y triple de angina de pecho; en hombres entre 45 y 64 años de edad este patrón de conducta se asoció con una duplicación del riesgo de angina, de infarto de miocardio y de enfermedad coronaria en general, esta asociación fue independiente de los demás factores de riesgo (Haynes et al., 1980). En un tercer gran estudio, el Belgian-French Pooling Project (1984), usando la Escala de Bortner (Bortner, 1969) para valorar el patrón de conducta TipoA, se encontró el doble de incidencia de trastornos coronarios en las personas situadas en el último cuarto de la escala, comparadas con las que estaban en el primer cuarto. En el estudio prospectivo Recurrent Coronan/ Prevention Project, a los 4.5 años de seguimiento de 1012 pacientes que habían tenido infarto de miocardio, los análisis univariados mostraron que el Tipo-A, medido con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964), fue un predictor independiente de muerte cardíaca súbita, pero no de muerte cardíaca no súbita; los pacientes que no tuvieron recurrencia de ningún tipo tenían una puntuación más baja en patrón de conducta Tipo-A (Brackett y Powell, 1988). Sprafka, Folsom, Burke, Hahn y Pirie (1990), con parte de los sujetos participantes en el Minnesota Heart Survey, encontraron una relación significativa entre el Tipo-A, valorado con el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey [JAS]) (Jenkins, Zyzanski y Rosenman, 1979), y la prevalencia de enfermedad coronaria, aunque esta prevalencia varió con las razas, siendo más alta la angina y el ataque cardíaco en personas de raza negra que en blancos. No todos los estudios han encontrado la confirmación de sus predicciones con respecto a este patrón de conducta; en el Múltiple Risk Factor Intervention Triol, con una población de 12700 hombres sin trastornos coronarios al comienzo del estudio, tras un promedio de 7 años de seguimiento el patrón de conducta Tipo-A, valorado con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964) y el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et ai, 1979), no se mostró relacionado con la incidencia de enfermedad coronaria (Shekelle et al, 1985). Tampoco se encontró este valor de predicción en el Aspirin Myocardial Infarction Study en el que participaron 2070 hombres y 244 mujeres que habían tenido infarto de miocardio; en este caso, el patrón de conducta Tipo-A, valorado con el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et al., 1979), no fue relacionado con riesgo de recurrencia de sucesos coronarios mayores (Shekelle, Gale y Norusis, 1985).

122


Goldstein y Niaura (1992), tras la revisión de estudios sobre el patrón de conducta Tipo-A y los trastornos coronarios, resumen los datos de la siguiente manera: La evidencia epidemiológica sugiere que el patrón de conducta Tipo-A es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria, pero la evidencia reciente sugiere que una vez que la enfermedad coronaria está presente o el riesgo es alto, la presencia del patrón de conducta Tipo-A global no incrementa el riesgo de tener posteriores sucesos mórbidos, excepto quizá muerte cardíaca súbita, (p. 138) A pesar de los esfuerzos realizados en varias revisiones para evaluar la evidencia del Tipo-A como factor de riesgo de acuerdo con los criterios epidemiológicos estándar, la confusión acerca del papel de este patrón de conducta en la etiología de la enfermedad coronaria permanece en la comunidad científica (Matthews, 1988). Los resultados de la revisión sobre el patrón de conducta Tipo-A y la enfermedad coronaria llevada a cabo por Booth-Kewley y Friedman (1987) les llevan a afirmar que existe una relación entre este patrón de conducta y la enfermedad coronaria, y otras enfermedades oclusivas, siendo su efecto comparable al de otros factores de riesgo de la enfermedad, que el diagnóstico hecho con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al., 1964) es mejor predictor que el establecido mediante el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et al., 1979), y que los aspectos que más se relacionan con la enfermedad son la conducta «dura» y competitiva. En cambio, el metaanálisis realizado por Matthews (1988) no presenta datos tan optimistas, aunque llega a la conclusión de que el Tipo-A medido con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al., 1964) está relacionado significativamente con la incidencia de la enfermedad coronaria, pero medido con el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et al., 1979) no lo está. La relación entre Tipo-A y trastornos coronarios parece generalmente aceptada, pero los mecanismos que unen tal relación no han sido del todo definidos (Lañe, White y Williams, 1984), existiendo actualmente varias líneas de trabajo que intentan encontrar un nexo de unión entre el Tipo-A y los trastornos coronarios. Uno de los aspectos más importante del Tipo-A es la reactividad psicofisiológica, que contribuye al daño arterial, y ésta es expresada en características del Tipo-A tales como habla rápida. La hiperreactividad es una posible explicación de la tendencia desproporcionada de los individuos Tipo-A hacia graves accidentes que implican daño o muerte, y ha sido estudiada como un mediador entre el Tipo-A y la realización de tareas (Ganster, Schaubroeck, Sime y Mayes, 1991).

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DICTAS DE RIESGO


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La revisión hecha por Krantz y Manuck (1984) sobre un total de 37 estudios que compararon respuestas psicofisiológicas de los sujetos Tipo-A y Tipo-B a una variedad de estresores psicológicos y fisiológicos, les llevó a la conclusión de que estos dos tipos de personas no diferían en las medidas psicofisiológicas en situación de descanso, 26 de los estudios informaron de una gran reactividad en los sujetos Tipo-A durante circunstancias estresantes, reactividad que se manifestó en una variedad de medidas tomadas, ya fueran cardiovasculares o endocrinas, de entre ellas, la más consistente en estos estudios fue la presión sistólica. Otro apunte importante es la interacción entre persona y situación que se produce en el Tipo-A, de tal manera que las diferencias entre Tipo-A y B son más pronunciadas bajo circunstancias particulares desafiantes. Las conclusiones del metaanálisis de Suls y Wan (1989) van en esta dirección, encontrando consistentemente una alta reactividad en presión sistólica en los individuos Tipo-A.

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En cambio, Delistraty, Greene, Carlberg y Raver (1992) encuentran una similitud de respuestas metabólicas y cardiovasculares al estrés en varones Tipo-A y Tipo-B; esto nos lleva a pensar en las opiniones de algunos autores según los cuales, o bien la unión entre Tipo-A y reactividad cardiovascular es floja (Holmes, 1983), o bien los distintos resultados encontrados se deben a la diversidad de las poblaciones estudiadas, de las respuestas medidas o de los estresores utilizados, o bien la tipología A / B necesita un mayor fraccionamiento antes de que su capacidad para predecir la reactividad cardiovascular sea generalizada (Delistraty et al, 1992). Otra línea de trabajo investiga los componentes específicos del gran constructo Tipo-A que están relacionados con la enfermedad coronaria. También se intenta averiguar la relación entre los diferentes componentes de este patrón de conducta y su conexión con la enfermedad coronaria, aunque en este segundo punto se han realizado pocas investigaciones (Houston, Chesney, Black, Cates y Hecker, 1992). Pioneros en estas investigaciones, Matthews, Glass, Rosenman y Bortner (1977) analizando factorialmente las puntuaciones de la Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964) obtenidas en el WCGS (Rosenman et al., 1975) encontraron cinco factores, cada uno de los cuales representa un patrón de características diferentes, los análisis posteriores de las características individuales revelaron que hostilidad y ciertos estilos de voz fueron los más predictivos de enfermedad coronaria. Empleando un sistema diferente de puntuación al utilizado por los anteriores investigadores, Dembroski, McDougall, Costa y Grandits (1989) realizaron el mismo estudio con los datos del Múltiple Risk Factor Intervention Trial (Shekelle et ai, 1985) y, tanto en análisis univariados como multivariados en los que se controlaron los factores de riesgo tradicionales, la hostilidad fue significativa y positivamente asociada con incidencia de enfermedad coro-

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naria. En estos estudios, como se puede observar, parece ser que la hostilidad valorada con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964), es el componente más destacado y fiable como predictor de enfermedad coronaria. No obstante no parece ser el único; así, Scherwitz, Graham, Grandits y Billings (1990) reanalizando las entrevistas de 384 sujetos control y 193 individuos que habían tenido trastornos coronarios durante 7 años de seguimiento en el Múltiple Risk Factor Intervention Trial (Shekelle et al, 1985), encontraron que los componentes significativamente asociados con incidencia de enfermedad coronaria fueron las características de énfasis en la voz y latencia de respuestas. Houston et al. (1992) consideran que los individuos que son clasificados como Tipo-A son heterogéneos en sus características, y no se puede ignorar que ciertas combinaciones o patrones de componentes puedan predecir riesgo de enfermedad coronaria; estos autores, reanalizando los datos del WCG5 (Rosenman et al., 1975), encontraron que hay más de un patrón de características de Tipo-A que está relacionado positivamente con la incidencia de enfermedad coronaria, más de un patrón que no está relacionado y más de un patrón que está inversamente relacionado. El más relacionado con el riesgo! coronario, sin ajusfar los análisis para los demás factores de riesgo, es t H patrón compuesto por las características de voz elevada y hostilidad alta; en! análisis, tanto ajustados como sin ajusfar, sería un patrón compuesto por la combinación de competitividad y prisa, sin contener la variable de hostilidad; este patrón resultó ser el más predictivo y se sugiere que puede representar una hostilidad encubierta. Finalmente, el componente de urgencia de tiempo no debería ser desatendido en el diagnóstico del patrón de conducta Tipo-A como componente que contribuye al incremento de riesgo de trastornos coronarios (Friedman y Ghandour, 1993). 3.3.2. Ira y hostilidad Consecuente con una larga historia de teoría y observaciones clínicas, son ya varios los estudios que encuentran que bien ira u hostilidad son factores de riesgo significativos de enfermedad coronaria y trastornos cardiovasculares, independientemente de los demás factores de riesgo (e.g. Matthews et al, 1977; Haynes et al, 1980; Van Dijl, 1982; Barefoot, Dahlstrom y Williams, 198» Shekelle, Gale, Ostfeld y Paul, 1983; Siegman, Dembroski y Ringel, 1987; Hecker, Chesney, Black y Frautschi, 1988; Dembroski et ai, 1989; Miller, Smith. Turner, Guijarro y Hallet, 1996; Everson et al, 1997), de riesgo de hipertensión {e.g. Gentry, Chesney, Gary, Hall y Harburg, 1982; Goldstein, Med, Edelberg. Meier y Davis, 1988; Suárez y Williams, 1990) e incluso de cáncer (e.g. Barefoot et al., 1983) y dolor crónico (e.g. Kerns, Rosenberg y Jacob, 1994).

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La revisión de los conceptos de ira y hostilidad revela una gran ambigüedad y confusión, e incluso son utilizados intercambiablemente. La ira o cólera se describe como una emoción primaria que se presenta cuando un organismo es bloqueado en la consecución de una meta o en la satisfacción de una necesidad (Diamond, 1982). Se han enfatizado aspectos diferentes de esta emoción en diversas coceptualizaciones; así, Buss (1961), en su definición de reacciones de ira, incluye los componentes facial-esqueletal y autonómico, Feshbach (1964) considera la ira como un estado indiferenciado de activación emocional, Kaufman (1970) la define como una emoción que implica un estado de activación física coexistiendo con actos fantaseados o intencionados y culminando en efectos perjudiciales a otras personas y Novaco (1975) enfatiza los factores fisiológicos y cognitivos en sus definiciones de ira como estado emocional o reacción. La ira es una reacción de irritación, furia o cólera causada por la indignación y el enojo de sentir vulnerados nuestros derechos (Fernández-Abascal, 1997). La ira es un sentimiento displacentero que genera un impulso apremiante por hacer algo que elimine o dañe al agente que lo ha causado. Esta marcada característica de la ira de preparación para la acción hace que posea un importante componente motivacional. La ira es, juntamente con el miedo, la emoción más intensa o «pasional», al tiempo que es potencialmente la más peligrosa, ya que su propósito funcional es el de destruir las barreras del entorno. La distinción conceptual entre lo que es la experiencia y la expresión de ira ha adquirido una gran importancia. La experiencia de ira se refiere a los procesos subjetivos, a las emociones relacionadas y a los procesos cognitivos connotados por hostilidad. La expresión de ira se refiere a la conducta agresiva consiguiente a la activación de la ira. Ambos términos implican la ocurrencia de ira (Smith, 1994). Con el concepto de hostilidad tampoco existe una total clarificación. Buss (1961) describe la hostilidad como una actitud que implica una respuesta verbal implícita; Plutchik (1980) la considera como una mezcla de ira y disgusto, asociada con indignación, desprecio y resentimiento; y Saúl (1976) como una fuerza motivante, ya sea impulso consciente o inconsciente, tendencia, intento o reacción, que va dirigida a injuriar o destrozar algún objeto, estando acompañada usualmente por el sentimiento o emoción de ira (ver Ferrández-Abascal y Martín, 1995a). Spielberger, Jacobs, Russell y Crane (1983) establecen una especie de continuidad en la definición de ira, hostilidad y agresión. Para estos autores: Ira es un concepto más simple que hostilidad o agresión, ira se refiere a un estado emocional, que consta de sensaciones que varían en intensidad, desde ligera irritación o enojo a furia y

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rabia. A pesar de que hostilidad implica usualmente sensaciones airadas, este concepto tiene la connotación de un grupo complejo de actitudes que motivan conductas agresivas dirigidas a destrozar objetos o injuriar a la gente, (p. 160) Spielberger et al. (1983) amplían el concepto de ira introduciendo la distinción entre estado y rasgo, definiendo ira en función de estos elementos. Estado de ira es definido como «un estado emocional o condición que consta de sensaciones subjetivas de tensión, enojo, irritación, furia o rabia, con activación concomitante o arousal del sistema nervioso autónomo» (p. 166167), y rasgo de ira es definido en términos de «las diferencias individuales en cuanto a la frecuencia con que aparece el estado de ira a lo largo del tiempo» (p. 167). La hostilidad implica una actitud social de resentimiento que conlleva respuestas verbales o motrices implícitas. La hostilidad es un sentimiento mantenido en el que se dan lugar el resentimiento, la indignación, la acritud y la animosidad. Es una actitud cínica acerca de la naturaleza humana en general. En situaciones puntuales puede llegar al rencor y a la violencia, aunque lo más frecuente es que la hostilidad sea expresada en modos muy sutiles, que no violen las normas sociales (Fernández-Abascal, 1997). Las dos grandes revisiones metaanalíticas sobre las conductas y factores de personalidad asociados con los trastornos coronarios, la de Booth-Kewlev y Friedman (1987) y la de Matthews (1988), apuntan en sus resultados que la ira y la hostilidad son predictores significativos de trastornos coronarios, con la matización de que, entre ellas, la hostilidad presenta la asociación más alta. Existen en la literatura varios trabajos, entre ellos algunos prospectivos, que establecen una asociación directa entre ira y hostilidad y trastornos coronarios. Entre los estudios de seguimiento que aportan datos sobre esta relación se encuentra el estudio Framingham en el que, al cabo de 8 años de seguimiento de pacientes que habían sufrido trastornos coronarios, se encuentra una asociación entre no mostrar ira (medida con la Escala de Ira de Framingham [Haynes, Levine, Scotch, Feinleib y Kannel, 1978]) y trastornos coronarios en trabajadores «de cuello blanco» con edad inferior a 65 años; en mujeres entre 55 y 64 años que desarrollaron un trastorno de este tipo se encontró significativa la puntuación de «ira hacia dentro», siendo su puntuación más alta que la del grupo que no desarrolló trastornos, y también fue significativa la puntuación de «discutir sobre ira», más baja en el grupo con patologías; en virtud de estos resultados se establece una relación predictiva de «ira hacia dentro» y trastornos coronarios (Haynes et al., 1980). En el Western Electric Study, a cuyos participantes se aplicó la anterior escala, tras 10 años de seguimiento se encontró que puntuaciones altas en hostilidad fueron predictivas de enfermedad coronaria y, a los 20 años, seguían

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siéndolo incluso de más trastornos; en ambos casos se habían controlado los demás factores de riesgo (Shekelle et al, 1983). El reanálisis de los datos del WCGS (Rosenman et al., 1975), realizado por Houston et al. (1992), muestra que las tasas de estilo hostil valorado con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964) son importantes en la relación con la enfermedad coronaria. Un estudio de seguimiento realizado por Barefoot et al. (1983) con 255 médicos durante 25 años, dio una incidencia de enfermedad coronaria de 0.09% en sujetos que puntuaban por debajo de 13 puntos en hostilidad medida con la Escala de Hostilidad de Cook-Medley (Cook y Medley, 1954), y de 0.45% en los que puntuaron por encima de esta cifra, siendo el promedio de mortalidad, para los que tenían puntuaciones por encima de la media, 6.4 veces más alto que el de aquellos que puntuaron por debajo. También se ha examinado la hostilidad como posible factor de riesgo de recurrencia o empeoramiento de sucesos cardíacos en sujetos que ya tienen un trastorno coronario manifiesto. Los datos del trabajo de Helmers et al. (1993) con 80 pacientes coronarios muestran una relación positiva entre hostilidad e isquemia diaria en mujeres y hombres de mediana edad, aunque menos evidente en hombres más mayores. De entre la serie de procesos que se han sugerido como posibles mecanismos explicativos de la relación entre ira-hostilidad y salud, la reactividad fisiológica es un elemento común en la mayoría de las proposiciones (Smith v Brown, 1991). La hostilidad está asociada con un incremento de la reactividad cardiovascular a desafíos psicológicos que puede contribuir a la enfermedad coronaria (Smith, 1992). No obstante, hay autores que no están del todo de acuerdo. Así, Suls y Wan (1993), en una revisión sobre la relación entre rasgo de hostilidad y reactividad cardiovascular, opinan que la evidencia de los datos disponibles indica que la hipótesis de la hiperreactividad no suministra una explicación completa de la asociación entre hostilidad y enfermedad coronaria. Este modelo de los mecanismos de unión entre hostilidad y posterior desarrollo de trastornos coronarios se centra en la exagerada responsividad fisiológica a los estresores en los individuos hostiles (Williams, Barefoot y Shekelle, 1985), este punto de vista sugiere que las personas hostiles responden a algunos sucesos y circunstancias con incrementos más pronunciados en la presión sanguínea y los niveles neuroendocrinos, comparadas con las personas no hostiles. Este patrón de reactividad psicofisiológica, repetido frecuentemente, podría contribuir al desarrollo y expresión de trastornos coronarios. Se ha encontrado que, en sujetos normales por debajo de los cuarenta años, la frecuencia alta y la variabilidad del período cardíaco (HF-HPV) están

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inversamente relacionados con la hostilidad, pero sólo durante las primeras horas del día (Sloan et al, 1994). Entre los estudios de seguimiento que han comprobado la hipótesis de la reactividad psicofisiológica está el llevado a cabo en Detroit con 1006 personas; los sujetos con más alto nivel de expresión de ira, medida con la Escala de Ira hacia dentro y hacia fuera de Harburg (Harburg et al, 1973), mostraron niveles más bajos de presión sistólica que aquellos con un nivel medio o bajo en esta puntuación, este resultado permaneció ajusfando los análisis para los factores de edad y peso (Gentry et al., 1982). En la misma línea, la conclusión a la que llegan Christensen y Smith (1993), comprobando esta hipótesis con 60 estudiantes varones, es que sus resultados apoyan el modelo de reactividad psicofisiológica de hostilidad y salud, y que el medio ambiente es importante para comprender esta relación. Matthews (1982) y Suárez y Williams (1990), señalando la importancia de la asociación entre hostilidad y reactividad cardiovascular, sugieren que para la determinación del riesgo de estas personas que exhiben una conducta de riesgo de trastornos coronarios, habría que considerar, además, la probabilidad de exposición a situaciones del medio ambiente excesivamente desafiantes. Miller (1993) encuentra que un estilo defensivo de ira produce una elevada actividad cardiovascular únicamente en interacción con estresores que elicitan una respuesta del sistema nervioso simpático y / o implican una evaluación de amenaza. Dentro del laboratorio los resultados en reactividad varían en la relación de la ira/hostilidad con presión sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca, que son por otra parte las medidas más utilizadas. Houston, Smith y Cates (1989) encuentran una relación significativa entre estas tres variables fisiológicas y una puntuación alta en estado de ira, tanto para una tarea de «stroop» como de aritmética mental, comparadas con la línea base. Otra asociación positiva que se ha establecido es la existente entre el nivel de hostilidad y la elevación de colesterol total en plasma (Weidner, Sexton, McLellarn, Connor y Matarazzo, 1987). Francis (1979) obtuvo una correlación entre hostilidad y cortisol en 20 estudiantes universitarios a los que se les tomaron medidas durante un trimestre, pero no aparecieron relaciones entre hostilidad y ácido úrico, ni entre hostilidad y colesterol. Otra de las líneas de trabajo dirigida a la identificación de la hostilidad como factor de riesgo de trastornos coronarios ha focalizado su atención en la hostilidad como componente del patrón de conducta Tipo-A; son ya varios los estudios que han encontrado la ira u hostilidad, en calidad de elementos de este patrón de conducta, como altamente predictivas de trastornos coronarios (e.g. Haynes et al., 1980; McDougall, Dembroski y Krantz, 1981; Dembroski y Costa, 1987; Hill, Krantz, Contrada, Hedges y Ratliff-Crain, 1987; Hecker et al, 1988; Dembroski et al, 1989).


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Yuen y Kuiper (1991) llegan a la conclusión de que hostilidad, ira y agresión pueden ser vistos como los componentes cognitivos, afectivos y conductuales del Tipo-A, y estas actitudes hostiles en el Tipo-A pueden formar un esquema cognitivo inadaptativo que, en conjunción con un amplio rango de sucesos medioambientales, produciría con más frecuencia e intensidad estados de ira. Otros estudios tratan de encontrar los efectos interactivos que tienen otras variables. Entre estos predictores está la estabilidad y el nivel de autoestima (Kernis, Grannemann y Barclay, 1989); la defensividad (Jamner, Shapiro, Goldstein y Hug, 1991); el recelo y la desconfianza (Williams et ai, 1980; Barefoot et ai, 1983); o el papel masculino (Eisler, Skidmore y Ward, 1988). Kernis et al. (1989), examinando la estabilidad y el nivel de la autoestima como predictores de ira y hostilidad, llegaron a la conclusión de que una alta autoestima inestable se relaciona con una propensión más alta a experimentar ira (medida con la Escala de Autoinforme de Ira [Zelin, Adler y Myerson, 1972]), comparada con una alta autoestima estable; la baja autoestima estable e inestable se encuentra entre esos dos extremos. Esto reflejaría, según los autores, una tendencia de los individuos con inestabilidad de la autoestima a experimentar afectos negativos independientemente de las amenazas del medio ambiente. Varios autores han encontrado una relación entre las puntuaciones de hostilidad alta y falta de ejercicio físico, menos cuidado personal y episodios más -recuentes de bebida y juego (Smith y Christensen, 1992) y consumo de tabaco y de alcohol (Shekelle et al., 1983; Koskenvuo et al., 1988). Hay datos contrarios al respecto; así, Barefoot et al. (1983), a pesar de que encuentran que puntuaciones de hostilidad altas (estimadas mediante la Escala de Hostilidad de Cook-Medley [Cook y Medley, 1954]) fueron predictivas de mortalidad coronaria en un estudio de 25 años de seguimiento, la puntuación de hostilidad no se relacionó con el hábito de fumar, ni con la edad. Existen varios trabajos que relacionan ira/hostilidad con hipertensión esencial. No hay datos verdaderamente concluyentes, mientras unos estudios consideran la misma dirección en ira y hostilidad para hipertensión y trastornos coronarios, otros hacen matizaciones al respecto; así por ejemplo, Suárez y Williams (1990) consideran que personas con hostilidad alta y probabilidad de mostrar ira hacia fuera tienen más alto riesgo de padecer trastornos cardiovasculares, en cambio quienes suprimen la ira tienen un riesgo más alto de hipertensión. También hay estudios que han encontrado una relación positiva entre hipertensión y ambos factores (inhibición en la expresión de ira y excesiva expresión de ira) (Maura y Goldstein, 1992). Los hallazgos concernientes a la dirección de la relación entre expresión de la ira y salud no son del todo consistentes, unos estudios encuentran que

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la supresión de la ira está asociada con peores resultados en la salud (e.g. Dembroski, McDougall, Williams, Haney y Blumenthal, 1985; Julius, Harburg, Cottington y Johnson, 1986; Schneider, Egan, Johnson, Drobny y Julius, 1986), otros estudios encuentran lo opuesto, es decir, que la fuerte expresión de la ira produce enfermedades como hipertensión y enfermedad coronaria (e.g. Siegman et al., 1987; Johnson, 1989). Suls, Wan y Costa (1995), en un metaanálisis sobre presión sanguínea y rasgo de ira, concluyen que las altas puntuaciones en la escala de ira-hacia dentro de Spielberger et al. (1983) fueron asociadas con niveles altos de presión arterial, y que la ira-hacia fuera mostró una relación inversa con la presión arterial sistólica, pero no con la diastólica. Una explicación de estas discrepancias la aportan Porter, Stone y Schwartz (1999), indicando que se debe a la conceptualización de la expresión de la ira como un rasgo estable de personalidad, en vez de como un estado que fluctúa de acuerdo a las demandas o características de las situaciones, la expresión de la ira está asociada con los factores situacionales, tales como la persona que instiga la ira o el lugar en el que ocurre el incidente; según los resultados de su trabajo, estos auotores concluyen que las medidas de estado y rasgo de expresión de la ira no son equivalentes, y que los factores situacionales son un factor importante a la hora de determinar las consecuencias de la expresión de la ira en la salud. 3.3.3.

Depresión

Los sentimientos de abatimiento o de depresión en sus formas menos graves tienen funciones filogenéticas adaptativas, sin embargo, bien por su frecuencia, su duración o su intensidad, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Para comprender la depresión hay que considerar sus similitudes y diferencias con la experiencia de pena; en la depresión el período de tristeza o falta de interés es anormalmente intenso, o anormalmente largo, e interfiere con una variedad de actividades personales, interpersonales y sociales (Lespérance y FrasureSmith, 2000). Varios estudios han mostrado que la depresión es un factor de riesgo significativo de enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad cardíaca (e.g. Barefoot et al, 1996; Barefoot y Schroll, 1996; Pratt et ai, 1996). Los análisis post hoc de varios grupos de datos de estudios longitudinales sugieren que la depresión está asociada con la incidencia de enfermedad coronaria en individuos inicialmente sanos (e.g. Barefoot y Schroll, 1996; Ford et al, 1998). Por ejemplo, en el examen de un estudio prospectivo de 2832 adultos sanos del National Health Examination Follow-Up Study el autoinforme de depresión fue asociado con un significativo incremento del riesgo de enfer-

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medad isquémica cardíaca mortal y no mortal (Anda et al, 1993). En cambio otros estudios de seguimiento fracasan en su intento de encontrar esta asociación (véase Kubzansky y Kawachi, 2000). La evidencia más convincente acerca de los efectos patogénicos de las emociones negativas ha surgido de los consistentes hallazgos del incremento de posteriores sucesos coronarios entre los pacientes cardíacos que están deprimidos (Carney, Rich y Jaffe, 1995). Los pacientes que tienen depresión después de un infarto de miocardio tienen una mortalidad signicativamente más alta que los pacientes sin depresión (Frasure-Smith, Lespérance y Talajic, 1995), y este riesgo no está limitado a depresión mayor. Frasure-Smith, Lespérance, Juneau, Talajic y Bourassa (1999), en una muestra de 896 pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio, y que habían sobrevivido a éste, encontraron que 290 pacientes (133 mujeres y 57 hombres) presentaban síntomas de depresión por lo menos leve o moderada (puntuaciones de depresión >10 en el Beck Depression Inventory [Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961]); evaluando el riesgo de mortalidad al año, el 8.3% de las mujeres con síntomas de depresión habían muerto por causas cardíacas, en contraste con el 2.7% de mujeres no deprimidas; en hombres deprimidos la tasa de muertes cardíacas fue del 7%, en contraste con la de los no deprimidos que fue del 2.4%; estos autores concluyen que la depresión evaluada en el hospital después de un infarto de miocardio es un predictor significativo de mortalidad cardíaca al año, tanto en hombres como en mujeres, y que el impacto es independiente de los otros factores de riesgo postinfarto. Se ha encontrado también una alta relación entre depresión y apoyo social en la determinación del impacto de la primera en el desarrollo de trastornos cardiovasculares; así, Frasure-Smith et al. (2000) en una muestra de 887 hombres y mujeres que habían tenido infarto de miocardio, encontraron que mientras que la percepción de apoyo social no estuvo directamente relacionada con la supervivencia a lo largo del siguiente año, los altos niveles de apoyo social amortiguaron el impacto de la depresión en la tasa de mortalidad; los sujetos deprimidos con alto apoyo social no experimentaron un incremento en el riesgo debido a su depresión, y los niveles altos de apoyo social predijeron la mejora en los síntomas de depresión a lo largo del primer año en los pacientes postinfarto deprimidos. En cuanto al tipo de depresión que aumenta el riesgo de sucesos cardíacos, los datos del estudio de Horsten, Mittleman, Wamala, Schenck-Gustafsson y Orth-Gomer (2000), con mujeres que informaron de dos o más síntomas de depresión, sugieren un incremento en el combinado de riesgos de revascularización, mortalidad cardíaca e infarto de miocardio. Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la severidad de los trastornos cardíacos; por ejemplo, Herrmann et al. (1998)

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informan que los efectos de la depresión en la mortalidad fueron más altos en pacientes más severamente enfermos con fracaso cardíaco o arritmias cardíacas, una explicación que dan es que las formas de depresión menos severas, que son probablemente frecuentes en nuestra población, sólo ejercen efectos relevantes en situaciones de pronunciada inestabilidad fisiológica (Herrmann, Brand-Driehorst, Buss y Rüger, 2000). Los mecanismos que median en la relación depresión-muerte cardíaca son el foco de interés de varias investigaciones, la evidencia reciente sugiere que los pacientes cardíacos que están deprimidos tienen reducida la variabilidad de la frecuencia cardíaca (Carney et al, 1995), reducido el control barorreflejo (Watkins y Grossman, 1999), incrementada la reactividad de las plaquetas e hiperactividad del sistema simpatoadrenal. Existe evidencia sustancial de que el decremento en la variabilidad de la tasa cardíaca tras un infarto de miocardio tiene implicaciones de pronóstico negativo (véase Lespérance y Frasure-Smith, 2000). Se cree que la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca es reflejo de incrementos en el tono simpático y / o de decrementos en la actividad vagal; sin embargo, a pesar de la posibilidad de múltiples mecanismos patofisiológicos que unan la depresión con los sucesos cardíacos, no se ha documentado una relación causal directa (Lespérance y Frasure-Smith, 2000). Otras investigaciones intentan clarificar el potencial papel mediador de factores relacionados con la depresión, tales como el fracaso en la adherencia al cuidado médico, el incremento en el uso de sustancias, la disminución de la calidad de vida y los trastornos en el nivel de neurotransmisores, que podrían impactar negativamente en la función cardíaca (Wielgosz y Nolan, 2000). 3.3.4.

Ansiedad

La definición de ansiedad se ha visto influida por muchos aspectos, produciéndose un cierto acercamiento entre las distintas posiciones. Una definición de ansiedad puede ser la propuesta por Miguel-Tobal (1995a): Una respuesta emocional, o patrón de respuestas, que engloba aspectos cognitivos displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. (p. 393) La ansiedad es un estado de agitación, inquietud y zozobra, parecida a la producida por el miedo, pero carente de un estímulo desencadenante concreto. La ansiedad, como todas las emociones, es en principio un conjunto de

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íeron más altos o arritmias carón menos seveólo ejercen efecdad fisiológica

procesos adaptativos, reacciones defensivas innatas garantes de la supervivencia de las personas, no obstante se encuentra tan relacionada con procesos patológicos que se hace necesario recordar su origen y principal función de carácter adaptativo (Fernández-Abascal, 1997).

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La ansiedad y la aflicción también están relacionadas con sucesos cardíacos, y el estrés predispone a la enfermedad cardiovascular o precipita los episodios isquémicos, ataques cardíacos y otros estados patológicos (Niedhammer, Goldberg, Leclerc, David y Landre, 1998). Hay importante evidencia epidemiológica recogida a lo largo de un período de 32 años en el estudio de seguimiento Normative Aging Study, en el que la preocupación y la ansiedad se encontraron prospectivamente asociados con la enfermedad coronaria fatal y la muerte cardíaca súbita (Kawachi, Sparrow, Vokonas y Weiss, 1994; Kubzansky et al, 1997). En este estudio los hombres con síntomas de ansiedad tuvieron un riesgo más elevado de trastornos coronarios fatales, especialmente muerte cardíaca súbita (Kawachi et al., 1994). También hay evidencia que sugiere que la ansiedad podría estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario agudo, en el Determinants ofMyocardial Infarction Onset Study la ansiedad (sumada a la ira) se encontró asociada con un incremento del riesgo de infarto de miocardio; el riesgo relativo asociado a un episodio de ansiedad en las 0 a 2 horas previas al comienzo del infarto fue de 1.6 (Mittleman et ai, 1995). La ansiedad temprana después de un infarto de miocardio está asociada con un incremento del riesgo de sucesos isquémicos y arritmias (Moser y Dracup, 1996). Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la ansiedad en su asociación con los trastornos coronarios. Por ejemplo, Carinci et al. (1997) no confirman el incremento de frecuencia en mortalidad (6 meses) entre pacientes depresivos recuperados de un infarto agudo de miocardio, pero observan que los pacientes que estaban más deprimidos, si al mismo tiempo no eran ansiosos, aumentan claramente la mortalidad; este resultado fue independiente de los indicadores de riesgo tradicionales. Herrmann et al. (2000) realizaron un estudio para examinar la relación entre la depresión y la ansiedad en el pronóstico de pacientes cardíacos; examinaron, durante 5 años, la mortalidad en 5057 pacientes que habían sido enviados al cardiólogo para una prueba de esfuerzo y que, antes de la prueba, completaron la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), se obtuvieron datos de supervivencia de 5017 sujetos, sus datos mostraron que la depresión se asoció con alta mortalidad y que la ansiedad se asoció con baja mortalidad, es decir, ansiedad y depresión tuvieron un efecto opuesto. Herrmann et al. (2000) opinan que la ansiedad generalizada podría ser sospechosa de tener influencias positivas en la conducta del paciente enfermo, e indican que hay amplia evidencia que muestra que los pacientes que presentan ansiedad no fóbica

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visitan con más frecuencia a sus médicos, se someten a angiografía coronaria aun en la presencia de enfermedad coronaria menos severa, facilitan la iniciación de un tratamiento adecuado y temprano y contrarrestan el efecto de la depresión, que reduce la adherencia al tratamiento en pacientes adultos con enfermedad coronaria; en contraste con los pacientes deprimidos, los ansiosos podrían estar más motivados para controlar sus factores de riesgo (véase Herrmann et al, 2000). Pero en contraste con la ansiedad generalizada, la ansiedad fóbica ha estado asociada con el aumento del riesgo cardíaco en varias poblaciones (Herrmann et al, 2000). En el Northwick Park Heart Study, con un seguimiento de 10 años de 1457 hombres inicialmente sanos, los hombres con altos niveles de ansiedad fóbica (Crown-Crisp Index) tuvieron un riesgo relativo de trastornos coronarios fatales de 3.77 comparados con los hombres no ansiosos (véase Kubzansky y Kawachi, 2000). En el Health Professionals Folloiv-Up Study, en el que participaron 33999 hombres profesionales sanos y sin diagnóstico de trastornos coronarios al inicio del estudio, la ansiedad fóbica (Crown-Crisp Index) fue similar a la del estudio anterior, el riesgo relativo de trastorno coronario fatal entre los más ansiosos fue de 2.45 comparados con los menos ansiosos (Kawachi et al., 1994). La ansiedad fóbica está asociada con reducción de la variabilidad del período cardíaco (Kawachi, Sparrow, Vokonas y Weiss, 1995). Los mecanismos patofisiológicos específicos que median entre la ansiedad, la depresión y el aislamiento social, como potenciales factores de riesgo, y la ocurrencia de sucesos coronarios iniciales, están aún por identificar (Wielgosz y Nolan, 2000). 3.3.5.

Reactividad

cardiovascular

El concepto de reactividad cardiovascular se refiere a cambios en una variedad de parámetros psicofisiológicos, tales como presión sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca, en respuesta a los estímulos medioambientales (Smíth, Allred, Morrison y Carlson, 1989). Una exagerada responsividad fisiológica a los estresores diarios y a cierto tipo de conductas, está implicada en el desarrollo de la expresión clínica de la enfermedad coronaria (Krantz y Manuck, 1984; Clarkson et al, 1986; Van Egeren y Sparrow, 1989) y de la hipertensión arterial esencial (Obrist, 1981; Menkes, Matthews y Krantz, 1989). Una de las presunciones fundamentales de la relación entre reactividad cardiovascular-estrés y patología es que la reactividad exhibida por los individuos presenta una consistencia a lo largo del tiempo, los individuos responden de la misma manera o de forma similar cuando son confrontados con los mismos estresores o con estresores parecidos a lo largo del tiempo (Alien, Sherwood,

3.3.6. Apoyo s

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grafía coronaria facilitan la initan el efecto de cientes adultos deprimidos, los rtores de riesgo

Obrist, Crowell y Grange, 1987). La reactividad cardiovascular al estrés parece ser una característica individual estable (Manuck, Kasprowicz, Monroe, Larkin y Kaplan, 1989). Se han descubierto varios patrones de respuesta a las situaciones estresantes (Dembroski y McDougall, 1983), pero hay un patrón particular de respuesta que implica la rama beta-adrenérgica del sistema nervioso simpático y en el que Obrist (1981) y su equipo se han centrado intensamente por su especial relación con los trastornos cardiovasculares.

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La evidencia de la asociación entre reactividad autonómica y neuroendocrina y la enfermedad coronaria viene determinada por los datos obtenidos en investigaciones con animales, de los resultados de investigaciones prospectivas y de casos controlados realizadas con humanos, y de los estudios experimentales que han examinado los correlatos fisiológicos de las conductas de riesgo coronario (véase Manuck y Krantz, 1986). También se ha demostrado una elevada reactividad cardiovascular a estresores estandarizados de laboratorio en pacientes que han experimentado un infarto agudo de miocardio comparados con personas que no han tenido infarto (Corsé, Manuck, Cantwell, Giordani y Matthews, 1982).

i entre la ansiertores de riesgo, dentificar (Wiel-

La falta de o o actividad social surge como un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular y de todas las causas de mortalidad prematura (Kamarck, Manuck y Jennings, 1990), y en las últimas décadas se ha presenciado un incrementado interés por el impacto de los vínculos sociales o apoyo social en la enfermedad, y especialmente en enfermedades cardiovasculares.

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3.3.6. Apoyo social

En la revisión de Niaura y Goldstein (1992) sobre factores socioculturales e interpersonales que contribuyen al desarrollo de trastornos cardiovasculares, los autores identificaron una asociación positiva entre los siguientes factores y enfermedad coronaria: factores ocupacionales (tensión en el trabajo, control bajo, pocas posibilidades de ascenso, poco apoyo social en el trabajo), estrés y aislamiento social; el apoyo social acaparó la atención de los investigadores como posible variable mitigadora de los efectos de factores de riesgo psicosociales en la enfermedad cardiovascular. El concepto de apoyo social es confuso, e incluso existen autores como Barrera (1986) que cuestionan su utilidad como un concepto de investigación. No existe por lo tanto una conceptualización clara de lo que se entiende por apoyo social. Los conceptos de o social, red social y apoyo social, coexisten con el concepto de aislamiento social (Schradle y Dugher, 1985). De hecho, los términos o social y red social se usan a menudo de manera intercambiable, haciendo referencia a un simple escrutinio del número de fami-

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liares y conocidos con que uno se asocia. Wellman (1981, p. 173) considera que «un sistema de apoyo es una red social: una serie de nodos (por ejemplo, personas) unidos por una serie de vínculos (por ejemplo, relaciones de apoyo emocional)». House (1981) centra su análisis en las fuentes y el contenido del apoyo social. En principio cualquier persona puede ser fuente de apoyo, con más probabilidad lo serán aquellas más próximas; sobre el contenido del apoyo señala cuatro dimensiones: apoyo emocional, de valoración, informacional e instrumental. El apoyo social es un factor que ofrece un efecto protector con respecto a la morbilidad y mortalidad por trastornos cardiovasculares. Varios estudios epidemiológicos realizados en Alameda Country, California (Berkman y Syme, 1979), Tecumseh, Michigan (House, Robbins y Metzner, 1982) y Durham, Carolina del Norte (Blazer, 1982), han encontrado asociaciones significativas entre niveles bajos de apoyo social e incremento de mortalidad y, en la misma línea,. otros estudios han encontrado una relación muy directa con trastornos cardiovasculares, incluyendo alta prevalencia de angina de pecho (Medalie y Goldbourt, 1976) e infarto de miocardio (Reed, McGee, Yano y Feinleib, 1983). Cuatro estudios prospectivos han demostrado que las personas que se encuentran más aisladas socialmente tienen mayor riesgo de muerte que las personas con mayor implicación social, el riesgo relativo asociado a bajo contexto social va de 1.5 a 3.4, dependiendo de las medidas específicas utilizadas para evaluar las relaciones sociales, y estos efectos aparecen aun cuando están ajustadas las variables de sexo, clase social, status y variables bioquímicas (William y Dressler, 1989). La relación entre apoyo social y patrón de conducta Tipo-A ha sido el foco de varias investigaciones (e.g. Blumenthal et ai, 1987; Orth-Gomer y Unden, 1990), y varios investigadores han sugerido que el contexto en el que transcurre la emoción y la conducta Tipo- A es un determinante del aumento del riesgo causado por estos factores, por lo que Blumenthal et al. (1987) se sorprenden de que no se tengan más datos de las interacción entre variables personales e influencias medioambientales con relación a la enfermedad coronaria, y más si se tiene en cuenta que el Tipo-A se ve generalmente como una interacción entre los patrones situacionales y las tendencias de respuesta inherentes de estos individuos; estos autores, en un estudio con 113 pacientes de 34 a 79 años, mostraron que los pacientes Tipo-A con altos niveles de apoyo social tuvieron significativamente niveles más bajos de enfermedad coronaria que los Tipo-A con bajo nivel de apoyo social, esta relación no se dio para los sujetos Tipo-B. Orth-Gomer y Unden (1990), en un estudio de 10 años de seguimiento a 150 hombres de mediana edad, encontraron que la falta de apoyo social fue

un predictor ir los Tipo-B. La \ 69% y de los & directo en la rr cardiovascular efecto. De aqu tector en los si A pesar de en la salud físi< efectos (Gerin, formulados pe eventos vitales timización, de crónica y de pi los autores qu< nández, Torres

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137

OTAS DE RIESGO


3) considera por ejemplo, -íes de apoyo

un predictor independiente de mortalidad de los sujetos Tipo-A, pero no de los Tipo-B. La tasa de mortalidad de los Tipo-A con aislamiento social fue del 69% y de los socialmente integrados del 17%; el apoyo social tuvo un efecto directo en la mortalidad que no estuvo mediado por ninguno de los factores cardiovasculares o bioquímicos examinados; en los Tipo-B no se encontró tal efecto. De aquí se desprende que el apoyo social puede tener un efecto protector en los sujetos con patrón de conducta Tipo-A.

lo del apoyo ¡yo, con más io del apoyo ormacional e 3n respecto a rios estudios (Berkman y 1982) y Duriones signifirtalidad y, en iv directa con riña de pecho cGee, Yano y sonas que se tuerte que las io a bajo concas utilizadas cuando están bioquímicas la sido el foco ner y Unden, . el que trans. aumento del (1987) se sorvariables perrmedad corante como una jspuesta inhe3 pacientes de eles de apoyo ledad coronano se dio para seguimiento a oyó social fue

A pesar de la evidencia existente sobre el efecto positivo del apoyo social en la salud física, no está claro cómo opera el apoyo social para producir estos efectos (Gerin, Pieper, Levy y Pickering, 1992). Han sido varios los modelos formulados por diversos autores para describir y explicar la relación entre eventos vitales, apoyo social y salud/enfermedad, estos son: modelo de victimización, de tensión-estrés, de vulnerabilidad, de carga aditiva, de carga crónica y de propensión. Un estudio amplio sobre los modelos explicativos y los autores que han propuesto cada uno de ellos se puede encontrar en Fernández, Torres y Díaz (1992). Kamarck et al. (1990) han sugerido que el apoyo social puede operar a un nivel psicofisiológico como un moderador del estrés y la reactividad cardiovascular, estos autores encontraron que para ciertos tipos de estresores de laboratorio, la presencia de un amigo reduce la presión sanguínea y la actividad de la frecuencia cardíaca, comparados con la condición en que los sujetos se encontraban solos. Uchino y Garvey (1997) encuentran que la disponibilidad de apoyo social modera la reactividad cardiovascular a un estresor agudo; en su investigación, los individuos de la condición de disponibilidad de apoyo se caracterizaron por una reactividad sistólica y diastólica a un estresor agudo más baja que la mostrada por los individuos de la condición de no disponibilidad de apoyo; según estos autores sus datos sugieren que simplemente el tener un potencial al apoyo es suficiente para fomentar la adaptación al estrés. La mayoría de las pruebas existentes para valorar el apoyo social se centran en uno u otro aspecto de los que comprende el concepto, según los intereses específicos de los autores y de las investigaciones realizadas. OrthGomer y Unden (1987) realizan una revisión de los instrumentos utilizados para su evaluación, señalando la existencia de múltiples perspectivas para su conceptualización. Sarason, Shearin, Pierce y Sarason (1987), tras una investigación sobre las posibles interrelaciones entre las distintas medidas, concluyeron que las diferentes escalas evalúan la aceptación del individuo, es decir, si éste es amado o se haya implicado en relaciones sociales en las que la comunicación es abierta.

138

4.


4.2.

EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Las estrategias de prevención de las enfermedades cardiovasculares requieren cambios en las conductas de riesgo, para ello es necesario evaluar estas conductas. Los aspectos a evaluar para la realización de una intervención preventiva deben estimar la suma de factores de riesgo o la vulnerabilidad que presenta una persona respecto al conjunto de factores anteriormente descritos. Existen múltiples índices que, a partir de los factores de riesgo concretos, nos proporcionan una puntuación global de riesgo coronario; sin embargo, desde una perspectiva psicológica carecen de interés, ya que difuminan precisamente la información que es objeto de la propia evaluación, esto es, que se ponga de manifiesto cuáles son las áreas donde es necesario realizar una intervención. Así pues, veremos individualmente los procedimientos y criterios de evaluación de los principales factores de riesgo, lo que nos informará sobre qué aspecto es necesario hacer la intervención preventiva para un sujeto en concreto.

EvaluaciÓ!

Los denomí información ace sión arterial, el ] esta informació: determinación c para el caso del En lo referer los valores por < to drástico de la el caso conjunte 3.3 se presenta 1 coronarios que |

Tabla 3 4.1.

COLESTERC

Evaluación de factores de riesgo inherentes

Comenzando con los denominados factores inherentes, dado que no es posible su modificación, actuarán como factores de los que dependerá, en parte, la importancia de la modificación del resto de los factores de riesgo, haciendo más crítica la intervención preventiva cuanto más altos sean los factores inherentes. La información a la que se refieren estos factores, y que debe recogerse mediante entrevista o historia clínica, es el sexo, la edad y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria. En relación con el sexo, como hemos visto anteriormente, habrá de tenerse en cuenta, ya que los hombres presentan un mayor riesgo que la mujeres, sobre todo en edades anteriores a los 45 años. La edad es otro de los factores que mantiene una relación directa con el riesgo, a mayor edad mayor riesgo, siendo especialmente crítica a partir de los 40 años, y representando su máxima influencia a los 60 años. En la tabla 3.2 se presenta el porcentaje de eventos coronarios que aparecen en cada segmento de edad. En lo que se refiere a los antecedentes familiares, la existencia de uno o más parientes con eventos coronarios, especialmente si estos eventos han tenido lugar antes de los 60 años, será un índice más de vulnerabilidad. Tabla 3.2.

Distribución del riesgo coronario por edad.

EDAD (años)

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

INCIDENCIA

6%

12%

17%

24%

40%

INCIDE

La presión mayor indicaci< partir de los 15 los 135.6 mmHí se presenta la n de la presión si: Tabla 3.4. PRESIÓN SIS INCI

La relación obesidad mayo índices de obes tran: masa corr. del peso en los 20% por encim

4.2. rdiovasculares cesario evaluar nción preventi•ilidad que preente descritos. í> concretos, nos embargo, desde an precisamente jue se ponga de ntervención. Así le evaluación de • aspecto es nece!tO.

Evaluación de factores de riesgo tradicionales

Los denominados factores de riesgo tradicionales nos llevan a recabar información acerca de los niveles de colesterol en sangre, los valores de presión arterial, el peso y los hábitos relacionados con el tabaco. La recogida de esta información se realiza a través de determinaciones clínicas, analítica y determinación de la presiónarterial, y mediante autorregistro y / o entrevista para el caso del consumo de tabaco. En lo referente a los niveles de colesterol, el punto crítico se encuentra en los valores por encima de 220 m g / d l que es donde se produce un incremento drástico de la incidencia de eventos coronarios en nuestro país, aunque en el caso conjunto de Europa este valor desciende a los 215 m g / d l. En la tabla 3.3 se presenta la relación entre niveles de colesterol y porcentaje de eventos coronarios que aparece asociado a cada uno de ellos.

Tabla 3.3.

dado que no es l dependerá, en rtores de riesgo, ltos sean los fac:ores, y que debe edad y los ante, habrá de tener) que la mujeres, -o de los factores id mayor riesgo, mtando su máxi-centaje de eveno que se refiere a ntes con eventos j antes de los 60

:.;'. >-59

60-64

14%

40%

139


ÜCCTAS DE RIESGO

Distribución del riesgo coronario por niveles de colesterol.

COLESTEROL (mg/dl)

<194

194-218

219-240

241-268

269 >

INCIDENCIA

14.9%

11.9%

15.8%

25.7%

31.7%

La presión arterial sistólica o máxima, es la que parece mantener una mayor indicación de riesgo coronario, el cual se incrementa drásticamente a partir de los 150 mmHg, pero debe considerarse factor de riesgo a partir de los 135.6 mmHg, según los estudios realizados en nuestro país. En la tabla 3.4 se presenta la relación entre el porcentaje de eventos coronarios y los niveles de la presión sistólica.

Tabla 3.4.

Distribución del riesgo coronario por niveles de presión sistólica.

PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg)

<119

INCIDENCIA

14.1%

120-129 130-139 140-149 17.2%

17.2%

21.2%

150 > 30.3%

La relación entre el peso y el riesgo coronario es también directa, a mayor obesidad mayor riesgo de eventos coronarios; a este efecto cualquiera de los índices de obesidad será valido para estimarla; entre estos índices se encuentran: masa corporal por encima de 30 kg/m 2 , grasa corporal superior al 25% del peso en los varones y del 30% en lasmujeres, o peso corporal superior al 20% por encima del límite superior de la altura. La medida de la circunfe-

140


rencia de la cintura es un índice clínico útil para la obesidad y para supervisar la reducción de peso. Una circunferencia de cintura > 94cm en los varones y > 80cm en las mujeres es un indicativo de necesidad de perder peso, y si llega a > 102cm en los varones y > 88cm en las mujeres se requiere ayuda profesional para la reducción del peso. En lo que se refiere al tabaco, el ser fumador, y especialmente el consumo de más de 20 cigarrillos/día, se asocia a incrementos en el riesgo de padecer episodios coronarios, aunque el criterio de intervención se establece a partir de 10 cigarrillos/día. En la tabla 3.5 se presenta el porcentaje de sucesos coronarios en función de los hábitos de fumar, haciendo referencia la cuantificación al consumo de cigarrillos al día.

Tabla 3.5. Distribución del riesgo coronario y hábito de fumar. Fumador Cigarrillos (ciga trillos/día) no fumador ex-fumador Incidencia

8.4%

10%

pipa/puro 10.8%

<10

10

20

20 >

8.5% 16.1% 18.5% 27.7%

Entrevista Estr Inventarío de A Escala de Tipo. Escala Valorati

Por último, es importante también evaluar la ingesta de cualquier sustancia cardioactiva, especialmente la cafeína, así como la realización de trabajos sedentarios y la no realización de ejercicio físico de forma habitual, que también incidirán aumentando la vulnerabilidad a sufrir trastornos coronarios. 4.3.

Evaluación de factores de riesgo emocionales

El último bloque de factores de riesgo a evaluar son los denominados factores emocionales, lo que nos lleva a recabar información acerca de la ansiedad, depresión, patrón de conducta Tipo- A, el conglomerado emocional de ira y hostilidad, y el apoyo social. Lo que se refiere a la reactividad cardiovascular no será revisado aquí ya que no suele ser utilizado en intervención preventiva por su compleja forma de determinación, el lector interesado puede ver una revisión más exhaustiva de la evaluación de los factores de riesgo coronario en Fernández-Abascal y Martín (1995b). En la evaluación de la ansiedad y la depresión los métodos más utilizados son los autoinformes, y existen varios en castellano, por ejemplo, entre las medidas de ansiedad están el State-Tratí Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) y el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1988); en depresión uno de los

TIPO A (puntúa INCIDEN

141


CTAS DE RIESGO

más utilizados es el Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al, 1961), no obstante una revisión de medidas de ansiedad puede verse en Miguel-Tobal (1995b) y de medidas de depresión en Vázquez (1995) y Bas y Andrés (1994). En lo que se refiere al patrón de conducta Tipo-A, los instrumentos de medida más ampliamente utilizados, y que tienen una mayor capacidad de predicción del riesgo coronario, son los que se recogen en la tabla 3.6. Entre ellos, sin duda, la Entrevista Estructurada (Rosenman et ai, 1964) y el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) (Jenkins et al, 1979) son los que acumulan un mayor número de evidencias sobre su efectividad, pero al tratarse de dos tipos de instrumento diferentes, una entrevista individualizada y un autoinforme, el instrumento más utilizado en el campo preventivo es el JAS.

Tabla 3.6.

Instrumentos de medida del patrón de conducta Tipo-A.

INSTRUMENTO Entrevista

REFERENCIA Rosenman et al. (1964)

Estructurada

Inventario de Actividad de Jenkins

Jenkins et al. (1965) y Jenkins et al. (1979)

Escala de Tipo A de Framingham

Haynes et al. (1980)

Escala Valorativa de Bortner

Bortner y Rosenman (1967) y Bortner (1969)

En la tabla 3.7 se recoge la relación entre la puntuación centil de la adaptación española del JAS (Fernández-Abascal, 1992) y el porcentaje de eventos coronarios, produciéndose a partir del centil 50 un marcado incremento en la vulnerabilidad a sufrir accidentes coronarios.

Tabla 3.7.

Distribución del riesgo coronario y Tipo-A.

TIPO A (puntuación JAS)

<15

16-31

32-50

51-69

70-84

85 >

INCIDENCIA

12.4%

14.3%

14%

18.4%

21%

19.9%

En lo referente al factor de la ira y la hostilidad, son muchos los instrumentos de medida existentes y utilizados en el estudio del riesgo coronario, como puede verse en la tabla 3.8. Pero a pesar de este considerable esfuerzo realizado en los últimos años, para la creación de medidas fiables de ira y hostilidad, existe un problema de falta de validez de la mayoría de ellas, dado el poco margen de tiempo que existe desde su construcción hasta ahora para la validación con estudios longitudinales que confirmen su validez predictiva. Entre todos ellos

142


quizá el más valido sea la Entrevista Estructurada (Rosenman et ai, 1964) que, además de proporcionarnos una valoración de Tipo-A, evalúa las dimensiones de Potencial de Hostilidad, Ira dirigida Hacia Fuera e Ira Hacia Dentro.

Tabla 3.8. Instrumentos de medida de ira y hostilidad. INSTRUMENTO

REFERENCIA

Inventario de Control de la Ira

Hoshmand y Austin (1987)

Escala de Autoinforme de Ira

Zelin et al. (1972)

Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee

Buss y Durkee (1957)

Escala de Hostilidad de Cook-Medley

Cook y Medley (1954)

Escalas de Ira de Framingham

Haynes et al. (1978)

Escala de Ira hacia dentro y hacia fuera de Harburg

Harburg et al. (1973)

Cuestionario de Hostilidad y su dirección

Foulds, Caine y Creasy (1960)

Escala de Hostilidad Manifiesta

Siegel (1956)

Inventario Multidimensional de ha

Siegel (1986)

Inventario de Ira de Novaco

Novaco (1975)

Inventario de Reacciones

Evans y Stangeland (1971)

Inventarios de Hostilidad E-R

Endler y Hunt (1976)

Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI)

Spielberger et al. (1983), Spielberger et al. (1985), Spielberger (1988) y Spielberger, Krasner y Solomon (1988)

Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI-2)

Spielberger (1999)

Entrevista Estructurada

Rosenman et al. (1964)

Escala Subjetiva de Ira

Knight, Ross, Collins y Parmenter (1985)

Sin embaí colectiva, los tido, el tnvenl lizado para la hostilidad y 7 mo, Resentirr de haber utili o A, es usar e opción acepte En relacic con dos graní tario de Ira d Estado-Rasgc una gran car entre ambos nica de uso, STAXI propc Anger, estadc T-Anger/R, re AX/In, ira hai de ira). Recie mismo llama En la tablí dencia de eve interactúa coi tir unos nivel tras que no ai

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INCIDE>

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143


•UCTAS DE RIESGO

Sin embargo, de nuevo son los autoinformes, que permiten una aplicación colectiva, los preferidos en el campo de la intervención preventiva; en este sentido, el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (Buss y Durkee, 1957) es el utilizado para la medida de la hostilidad, y nos proporciona una medida global de hostilidad y 7 subescalas (Asalto, Hostilidad Indirecta, Irritabilidad, Negativismo, Resentimiento, Sospecha y Hostilidad Verbal). Una alternativa, en el caso de haber utilizado el Inventario de Actividad de Jenkins para la medida del Tipo A, es usar el factor H de este mismo instrumento; esto último, aunque es una opción aceptable de estimación de la hostilidad, no es la mejor posible. En relación con la ira medida mediante autoinformes, nos encontramos con dos grandes instrumentos, el tradicionalmente utilizado, que es el Inventario de Ira de Novaco (Novaco, 1975), y el Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI) (Spielberger et al, 1983), que ha centrado en torno suyo una gran cantidad de investigación y estudios. La diferencia fundamental entre ambos es, que si bien el primero tiene tras de si una mayor historia clínica de uso, sólo proporciona una puntuación global de ira, mientras que el STAXI proporciona información sobre 8 escalas de valoración de la ira (SAnger, estado de ira; T-Anger, rasgo de ira; T-Anger/T, temperamento airado; T-Anger/R, reacción airada; AX/Con, control de ira; AX/Out, ira hacia fuera; AX/ln, ira hacia dentro o supresión de la ira; y, por último, AX/EX, expresión de ira). Recientemente el STAXI se ha revisado y existe una nueva versión del mismo llamada STAXI-2 (Spielberger, 1999). En la tabla 3.9 se recoge la relación entre supresión de la ira (AX/In) y la incidencia de eventos coronarios, que como puede verse, al igual que la hostilidad, interacrúa con los niveles de presión arterial, convirtiéndose, en el caso de existir unos niveles de presión elevados, en un importante factor de riesgo, mientras que no aumenta la vulnerabilidad en el caso de valores normotensivos.

Tabla 3.9.

Distribución del riesgo coronario y supresión de la ira. IRA

INCIDENCIA

Parmenter

Baja

Media

Alta

Normotenso

8.4%

6.3%

8.4%

Hipertenso

13%

23.9%

40%

Para finalizar, en la tabla 3.10 se recogen los principales instrumentos de medida del apoyo social en el campo de la enfermedad coronaria. Cualquiera de estos instrumentos puede ser igualmente adecuado para el uso en la intervención preventiva, aunque parece ser el Inventario Comportamental de

144


Soporte Social (Barrera, Sandler y Ramsey, 1981) el que proporciona una información más útil para las aplicaciones clínicas. Además de los cuestionarios o escalas para evaluar el apoyo social, se han utilizado también entrevistas como la Interview Schedulefor Social Interaction de Henderson, Duncan-Jones, Byrne y Scott (1980) y la Arizona Social Interview Schedule de Barrera (1980).

Tabla 3.10. Instrumentos de medida de apoyo social. INSTRUMENTO

REFERENCIA

Inventario Comportamental de Soporte Social

Barrera el al. (1981)

Lista de Evaluación del Soporte Interpersonal

Cohén, Mermelstein, Kamarck y Hoberman (1985)

Escala de Soporte Social Percibido

Blumenthal et al. (1987)

En la tabla 3.11 se recoge la relación entre el porcentaje de eventos coronarios y los niveles de apoyo social. Como puede verse, independientemente del instrumento utilizado para su medida, un bajo apoyo social aumenta drásticamente la vulnerabilidad a sufrir eventos coronarios.

Tabla 3.11. Distribución del riesgo coronario y apoyo social. Apoyo Social

Alto

Medio

Bajo

Incidencia

13.7%

30.1%

56.2%

los esfuerzos di exclusivamente la entrada de p modificación di la gente a camb das y colestero pertensivos, etc dad coronaria. La interven un lado la intei que debe actúa estén presente: vención sobre 1 módulo de trai emocional de i tas acciones en la filosofía del módulos, sino pase por los m Abascal, 1994). riesgo con su n fieos y los ben zarse a los rest cional en el tra

Por último efectividad de de los módulo: relacionado ce específico de < comunes a otr den encontrar

5.1. 5.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA

La intervención preventiva de la enfermedad coronaria, en función de lo visto hasta ahora, debe atender líos factores de riesgo coronario tradicionales (elevado colesterol en suero, presión arterial elevada, obesidad y falta de ejercicio habitual, y hábito de fumar), pero al tiempo que se realizan esfuerzos preventivos para reducir estos factores, no deben olvidarse los factores emocionales (patrón de conducta Tipo-A, ira y hostilidad, y apoyo social) que, como hemos visto, son de una importancia central. Es necesario señalar que

Interven

La alta rel¡ coronaria h a a torno lo hagai es que se reali y que todos lo ellos. En esem tores de riesg nentes que ha<


145

los esfuerzos dirigidos a modificar los factores de riesgo mediante enfoques exclusivamente educacionales ha mostrado no ser suficientemente efectivo; la entrada de programas comportamentales con técnicas que garanticen la modificación de los comportamientos es la alternativa eficaz para ayudar a la gente a cambiar los estilos de vida y las conductas (reducir grasas saturadas y colesterol en la dieta, dejar de fumar, adherencia a regímenes antihipertensivos, etc.) de modo que reduzcan el riesgo de desarrollar la enfermedad coronaria. La intervención preventiva se compone por lo tanto de dos bloques, por u n lado la intervención sobre los factores de riesgo tradicionales, sobre los que debe actuarse con un módulo específico en el caso de que tales factores estén presentes para un sujeto en concreto; y un segundo bloque de intervención sobre los factores emocionales, que típicamente se ha centrado en el módulo de tratamiento del patrón de conducta Tipo-A y el conglomerado emocional de ira y hostilidad. Es decir, el programa está dividido en distintas acciones en función de los diferentes objetivos a alcanzar con cada sujeto, la filosofía del mismo no es el que todas las personas pasen por todos los módulos, sino que, en función de la evaluación realizada a cada sujeto, éste pase por los módulos más adecuados para su caso individual (FernándezAbascal, 1994). Es importante resaltar que debe actuarse sobre cada factor de riesgo con su módulo, ya que los efectos de estos entrenamientos son específicos y los beneficios obtenidos en uno de ellos no tienen por qué generalizarse a los restantes, como veremos por ejemplo en el caso del módulo emocional en el trabajo de Suinn y Bloom (1978). Por último, todos los sujetos deben ser sometidos a un seguimiento de la efectividad de la intervención. A continuación se detalla brevemente cada uno de los módulos que componen el programa, haciendo especial hincapié en el relacionado con los factores emocionales, ya que su intervención es lo más específico de este tipo de programas, y por cuanto los demás módulos son comunes a otras aplicaciones de la Psicología de la Salud de las que se pueden encontrar amplias revisiones. 5.1.

Intervención en factores de riesgo tradicionales

La alta relación existente entre la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria hace que gran parte de los sujetos que padecen este segundo trastorno lo hagan como resultado del primero. En este caso, la recomendación es que se realicen programas de tratamiento y prevención de la hipertensión, y que todos los sujetos que presenten ambos trastornos sean derivados hacia ellos. En esencia no deben ser muy distintos, dada la confluencia de los factores de riesgo en ambos trastornos, sin embargo, existen algunos componentes que hacen deseable diferenciar los programas de intervención. En cual-

146


quier caso, no debería existir ningún problema para que un sujeto siga a la vez algunos módulos del programa de prevención de la enfermedad coronaria y otros del programa de hipertensión. En lo que se refiere al hábito de fumar, se utiliza un programa antitabaco al uso (Lichtenstein, 1982; Echeburúa, 1994). La única indicación a realizar hace referencia al especial cuidado que debe observarse en este tipo de población en relación a los períodos de síndrome de abstinencia iniciales, debiendo suavizarse la intervención tanto como sea necesario para no provocar cambios bruscos que puedan afectar el sistema cardiovascular. En el caso de la dieta, la intervención no difiere en lo esencial de los programas de obesidad actualmente desarrollados en Psicología de la Salud, de los cuales buenos ejemplos pueden ser los de Brownell y Foreyt (1986) o los de Saldaña (1994). Es necesario poner especial énfasis, no sólo en la reducción de peso si es que fuera necesaria, sino en el control de la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos saturados (carne, huevos, etc.). En la tabla 3.12 se recogen los alimentos que presentan habitualmente una mayor relación de colesterol por cada cien gramos de alimento. Un último aspecto importante, que debe controlarse especialmente, es el relativo a la ingesta de alcohol, que debe también ser abordada en caso necesario (Calvo, 1983; Echeburúa, 1994). Por último, es interesante actuar en lo que se refiere a la realización de ejercicio físico habitual, la forma de actuación no añade nada nuevo respecto a otros programas de fomento del ejercicio físico (Epstein y Wing, 1980; Haskell, 1984); solamente recordar el mayor control que debe observarse en esta población respecto de los índices cardiovasculares y de metabolismo. Sin embargo, este módulo tiene una especial importancia que hay que resaltar y que proviene de que sus efectos no son exclusivamente específicos, como ocurre con los anteriores módulos, sino que los beneficios terapéuticos que se obtienen en él se generalizan a otros factores de riesgo de la enfermedad coronaria (Blumenthal, McKee, Haney y Williams, 1980), todo lo cual facilita la obtención de los objetivos generales del programa de intervención y hacen que este módulo sea especialmente útil para el mantenimiento a largo plazo de los logros obtenidos. El tipo de beneficios no específicos que pueden obtenerse de una correcta aplicación de este módulo pueden ser, un aumento del colesterol HDL, mejorías en el funcionamiento cardiovascular, pérdida de peso, reducción de los niveles de presión arterial y reducción del patrón de conducta Tipo-A.

5.2.

Intervención en factores de riesgo emocionales

Históricamente, el primer programa de intervención en la enfermedad coronaria basado totalmente en los factores de riesgo emocional del Tipo-A es el publicado por Suinn (1974,1975), denominado Programa de istración de Estrés Cardíaco, que es el utilizado en la intervención preventiva

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARÍA

147

Tabla 3.12. Relación entre tipos de alimentos, calorías y colesterol. ALIMENTO

CALORÍAS (100 gramos)

COLESTEROL (miligramos)

Huevo

165

500

Mantequilla

715

250

Manteca de cerdo

670

100

Queso graso

400

100

Ternera

235

100

Carne de cerdo

200

100

Jamón

300

90

Pollo sin piel

250

90

Conejo

215

90

Carne de cordero

275

80

Pato

325

75

Pescado azul

175

70

Pescado blanco

100

50

Queso no graso

150

30

(Suinn y Bloom, 1978). El programa se basa en un entrenamiento en reducción de ansiedad, adaptado a la característica del Tipo-A de exponerse continuamente a situaciones límite, para evitar así otras más monótonas que son experimentadas por él como más estresantes. De esta manera, se entrena a los sujetos en una técnica de reducción de ansiedad, para que aprendan a discriminar las consecuencias psicológicas y fisiológicas de la tensión/ansiedad, al tiempo que puedan aprender a reducir el estado de tensión mediante la relajación. Además del Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva, el programa se compone de conductas visomotrices (imaginación) utilizadas como técnicas de ensayo para aprender y desarrollar estrategias de afrontamiento en las situaciones estresantes en vida diaria. Este programa es de duración limitada y consta de 9 horas de intervención. Como resultado de este tipo de intervención, se ha encontrado que la totalidad de los sujetos entrenados manifestaron una alta satisfacción y conside-

148


raron que les había ayudado a controlar su tensión> mientras que el 83% informaron de que el programa les había ayudado a cambiar su estilo de vida Tipo-A de un modo significativo. Además de estos índices subjetivos, se encontró una reducción de niveles de lípidos en sangre, manifiesta en una reducción del 10% en los niveles de colesterol y una disminución del 27% en los niveles de triglicéridos. En lo que se refiere al objeto central del entrenamiento, el Tipo-A, se encontró una reducción significativa en la hostilidad y en el apresuramiento temporal (factores H y S del JAS). Un enfoque radicalmente distinto es el contenido en el Proyecto de Prevención Coronaria Periódica de Friedman et al. (1982, 1986, 1987), desarrollado a lo largo de 5 años en el Hospital Zion de San Francisco. El objetivo de este programa es modificar los componentes fisiológicos, comportamentales y cognitivos asociados al Tipo-A, utilizando para ello un promedio superior a las 100 horas en sesiones repartidas en un período de 3 años. El programa parece obtener sus efectos máximos a partir del primer año de entrenamiento. El estudio realizado con 600 hombres Tipo-A, encontró una tasa de eventos coronarios significativamente menor que el aparecido en un grupo control de 300 personas que recibieron un procedimiento educacional convencional sobre la necesidad de reducir factores de riesgo tradicionales y psicoterapia de grupo para tratar problemas de ansiedad y depresión. La duración media de los programas de intervención, por contra de los ejemplos extremos expuestos anteriormente, es de un promedio de 30 horas de entrenamiento. Ejemplos de este tipo de programas son: el Programa de Conducta del Proyecto Montreal, de Roskies, Seraganian, Oseasohn, Hanley y Collu (1986), que consta de relajación, entrenamiento en habilidades de comunicación, Reestructuración Cognitiva e Inoculación de Estrés; la Intervención Educativa para Tipo-A, de Curtís (1974), que consta de relajación, rol play y manejo de estrés; o la Terapia Multimodal de Comportamiento, de Jenni y Wollersheim (1979), que consta de Reestructuración Cognitiva, desensibilización al estrés y manejo conductual. Independientemente del tipo de programa utilizado, se ha empleado una amplia gama de técnicas que se han propuesto como potencialmente útiles para reducir el riesgo emocional del patrón Tipo-A. En función del metaanálisis realizado por Nunes, Frank y Kornfeld (1987) sobre los trabajos que presentan un adecuado control, las técnicas que parecen poseer un efecto preventivo mayor son: • La Educación del Riesgo Tipo-A: es un procedimiento basado en sesiones educativas en las que se informa sobre la asociación entre los comportamientos Tipo-A y la enfermedad coronaria. Este tipo de procedimientos es responsable, por término medio, de un 39% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de intervención preventi-

vos en los 1979; Lan Hart, 198 1985).

La Reestn, cas del Ti] terior mo vención r. en los pr< kies et al., I El Entren ciones de para pra< mediantí de este ti del 21% 1978; Jen 1983; Poi

I La relajac las cuale Relajack efectos b y Bloom, et al, 19í al., 1985;

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149

vos en los que es incluido (e.g. Rahe, Ward y Hayes, 1979; Roskies et al, 1979; Langosch et al, 1982; Levenkron, Cohén, Mueller y Fisher, 1983; Hart, 1984; Powell, Friedman, Thoresen, Gilí y Ulmer, 1984; Gilí et al., 1985). La Reestructuración Cognitiva: dirigida a identificar las cogniciones típicas del Tipo-A y del síndrome emocional de ira y hostilidad, y a su posterior modificación mediante su reestructuración. Este tipo de intervención parece aportar el 37% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de tratamiento (e.g. Jenni y Wollersheim, 1979; Roskies et al, 1979; Hart, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986). El Entrenamiento en Imaginación: técnica que se basa en imaginar situaciones de alta activación y / o de confrontación, las cuales son utilizadas para practicar habilidades específicas de afrontamiento, desarrolladas mediante la relajación o la Reestructuración Cognitiva. La aportación de este tipo de técnicas en los programas de intervención preventiva es del 21% de los efectos positivos de los mismos (e.g. Suinn y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Langosch et ai, 1982; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986). La relajación: entrenamiento en alguna técnica de desactivación, entre las cuales las más utilizadas han sido los procedimientos basados en la Relajación Progresiva y en procedimientos de yoga. El porcentaje de efectos beneficiosos debidos a este tipo de técnicas es del 18% (e.g. Suinn y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Roskies et al, 1979; Langosch et al, 1982; Levenkron et al, 1983; Hart, 1984; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986). La Educación del Riesgo Coronario: es un procedimiento instruccional en el que se educa a los sujetos en la relación entre los factores de riesgo tradicionales y el desarrollo de la enfermedad coronaria, excluyendo los factores emocionales. Este tipo de intervención es responsable de un 18% de los efectos positivos que se obtienen con este tipo de programas (e.g. Rahe et al, 1979; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985). El Afrontamiento Tipo-B: entrenamiento principalmente basado en la técnica del rol play que tiene como finalidad el desarrollo de habilidades de afrontamiento típicas del patrón de conducta Tipo-B, es decir, estrategias de afrontamiento alternativas a las manifestadas por el Tipo-A. Los beneficios de este tipo de entrenamiento representan el 15% de los aportados por los programas de intervención preventiva (e.g. Ibrahim et al, 1974; Suinn y Bloom, 1978; Rahe ey al, 1979; Roskies et al, 1979; Langosch et al, 1982; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985).

150


Así pues, a la luz de estos datos, un programa de intervención en los factores emocionales para la prevención coronaria debe estar compuesto por una primera fase educacional sobre el riesgo que implica el comportamiento Tipo-A; una reestructuración cognitiva, tanto sobre el Tipo A como sobre el conglomerado emocional ira/hostilidad; un entrenamiento en una técnica de desactivación, posiblemente un Entrenamiento Autógeno que, aunque tenga una menor tradición de uso en los estudios controlados, al incluir una fase de relajación cardiovascular puede resultar el más indicado para este tipo de intervención; por último, una confrontación imaginada utilizando la técnica de desactivación ante situaciones en las que típicamente se utilizaba afrontamiento Tipo- A. Es decir, el principal objetivo será reducir el uso de estrategias de afrontamiento activo y su sustitución por estrategias alternativas que reduzcan la tensión y los efectos patógenos que conlleva el afrontamiento activo. En resumen, la prevención de la enfermedad coronaria debe incluir necesariamente intervenciones tanto sobre los factores de riesgo tradicional, como sobre los emocionales. Dada la especificidad de los efectos de la intervención en los factores tradicionales, su diseño dependerá de los factores encontrados para cada sujeto en la evaluación; sin embargo, la intervención sobre los factores emocionales, parece tener unos efectos más generales, por lo que el programa de intervención puede ser, así mismo, más general. En cualquier caso, en función de los datos epidemiológicos, etiológicos y de eficacia disponibles, es necesario incidir sobre la necesidad de una intervención globalizada que afecte a los diversos factores de riesgo que presente un sujeto en particular, para el que se desarrollará el programa preventivo.

6. UN CASO DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA 6.1.

6.2.

Evaluí

6.2.1.

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Sujetos participantes

Los programas de prevención coronaria suelen tener como unidad de trabajo alguna comunidad previamente establecida, tal como un centro de trabajo, un grupo social, un centro educativo, etc. Y, sólo de forma excepcional, se realizan a título individual. El proyecto preventivo que se presenta, está enmarcado en un programa de promoción de la salud escolar. El grupo de participantes estaba compuesto por 51 alumnos de 8.° de E.G.B. de varios colegios acogidos al programa de promoción de la salud. La edad media de los sujetos era de 14.2 años en el momento de realizar la evaluación inicial. La razón de elegir este segmento de edad, y no uno superior como suele ser más habitual, es que precisamente en ese momento es cuando comienzan a desarrollarse determinadas conductas de riesgo que, al no estar aún iniciadas o establecidas, pueden ser modificacas con mayor facilidad.

6.2.3.

Fac

La eval de conduc versión pa Inventario resultados ellos con al En el caso | peramentc supresión u n porcenl

AS DE RIESGO


6.2. 6.2.2.

151

Evaluación de factores de riesgo Factores de riesgo inherentes

La evaluación previa sobre los factores de riesgo inherentes, puso de manifiesto un bajo porcentaje de antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, que se redujo a padecimientos de hipertensión arterial en un 29.4% de los casos. En lo que se refiere al sexo, 24 sujetos eran varones y 27 mujeres.

6.2.2. Factores de riesgo

tradicionales

La evaluación inicial de los factores tradicionales reveló que un 24% de los sujetos presentaban niveles de presión sistólica superiores a 120 mmHg, que es el nivel de normotensión establecido por la OMS para este grupo de edad. El consumo de alimentos ricos en colesterol mostró una alta frecuencia; así, los datos sobre el consumo diario de algunos de estos alimentos indicaron lo siguiente: los huevos se consumían diariamente en un 57.2% de los casos, los embutidos en un 43.2%, el cerdo y sus derivados en un 35.4% y el cordero en un 17.5%. Respecto al consumo de alcohol se encontró que, aunque muy esporádicamente, el 55.8% de los sujetos habían consumido cerveza, el 41.2% habían consumido vino y un 11.7% había consumido algún tipo de combinado. La medida del índice de masa corporal mostró en todos los casos una correcta adecuación. Finalmente, la evaluación del consumo de tabaco mostró que, aunque la conducta de fumar no se manifestaba mayoritariamente de forma habitual, el 9.9% de los sujetos participantes había tenido alguna experiencia en este sentido y que un 4% consumía tabaco de forma habitual.

6.2.3. Factores de riesgo emocionales La evaluación relativa a los factores emocionales se centró sobre el patrón de conducta Tipo- A y la ira. Para la medida de estas variables se utilizó la versión para estudiantes del Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) y el Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI), respectivamente. Los resultados del JAS mostraron un porcentaje del 68.6% de sujetos Tipo-A, todos ellos con altas puntuaciones en los factores de sobrecarga laboral y hostilidad. En el caso del STAXI aparecieron unos valores medios moderados en el temperamento airado (T-Anger/T) y, por contra, en el factor de ira hacia dentro o supresión de la ira (AX/In) se encontraron valores superiores a la media en un porcentaje del 52.9% de los sujetos.

152

6.3.


Programa de intervención

En función d e los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s en la evaluación, el p r o g r a m a se organizó e n tres m ó d u l o s d e intervención, a cada u n o d e los cuales se asign a r o n los sujetos q u e h a b í a n m o s t r a d o los factores d e riesgo c o n t e m p l a d o s en los m i s m o s . El p r i m e r m ó d u l o se enfocó hacia la reducción d e los niveles d e p r e s i ó n arterial, m e d i a n t e el e n t r e n a m i e n t o en u n a técnica d e relajación m u s c u l a r . El s e g u n d o m o d u l o , d e carácter instruccional, se c e n t ró sobr e el resto d e los factores tradicionales, a u n q u e el objetivo principal fue la alimentación, p e r o en él t a m b i é n se a b o r d a r o n los efectos del alcohol y del tabaco. El tercer m ó d u l o se centró en los factores emocionales, siguiend o el p r o g r a m a a n t e r i o r m e n t e descrito, y recogiendo a t o d o s los sujetos q u e presentaron alguna p u n t u a c i ó n elevada en Tipo-A, hostilidad o ira.

6.4.

Resultados

Los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s e n u n a s e g u n d a e v a l u a c i ó n r e a l i z a d a a los 6 meses d e la intervención pusiero n de manifiesto u n a reducción significativa en t o d o s los factores q u e h a b í a n s i d o objeto d e t r a t a m i e n t o , a u n q u e esta reducción tiene u n a excepción en el caso d e los c o m p o n e n t e s d e la alimentación, cuya r e s p o n s a b i l i d a d m á s q u e en los sujetos p a r t i c i p a n t es estaba, en p a r t e , en s u s familias y, en p a r t e , en los p r o p i o s centros e d u c a t i v o s d o n d e a l g u n o s sujetos realizaban s u s comidas. C o m o consecuencia d e estos resultados se envió u n folleto informativo sobre la alimentación a los familiares d e los sujetos, y se instó a los responsable s d e los centros a variar su dieta, n o h a b i é n d o s e o b t e n i d o a ú n d a t o s p o s t e r i o r e s q u e a v a l e n los efectos d e esta n u e v a intervención. D a d a s las características d e la muestr a utilizada, n o era posible otra evaluación a corto o m e d i o p l a z o, a u n q u e la v e r d a d e r a evaluación v e n d r á d a d a p o r la incidencia diferencial d e eventos coronarios q u e este g r u p o d e sujetos p u e d a tener en el futuro.

7.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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AS DE RIESGO

A. Roa (ed.)

CAPITULO 4

p, T. (1982). i in patients 215. sk of hypern, 6 (Suppl),

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS: INTERVENCIÓN PARA HABLAR EN PÚBLICO Arturo Bados

rith reduced [37,453-457. S7). The role dult women En B.H. Gotlications. 6.

: of ischemic 9-345.

iction of car81-190. ;nces of hosin Cardiovasi, RE. (1980). itic Medicine, »f the Type A 2. jective quesi Clinical Psy-

1.

INTRODUCCIÓN

A muchas personas les gustaría poder expresar opiniones o intervenir en público, pero su falta de habilidades y / o su miedo a hablar en público (MHP) les retraen a la hora de hacerlo. Además, caso de verse presionadas a intervenir en público, tienden a evitar esto de un modo u otro y si no pueden conseguirlo, su actuación resulta notablemente deficiente. Aunque sólo el 29% de las personas con mucho MHP son fóbicos a hablar en público (Stein, Walker y Forde, 1996), las dificultades para hablar en público (DHP) constituyen un problema de interés. Esto es así especialmente en poblaciones en las que hablar en público es o debería ser un aspecto básico de la carrera o profesión; piénsese, por ejemplo, en estudiantes, enseñantes, ejecutivos, abogados, políticos, clérigos, etc. Así, no es difícil imaginar el impacto negativo que las DHP tienen en la participación en clases, seminarios, congresos y mesas redondas por parte de los estudiantes. ¿Qué se entiende por DHP? Este término puede indicar la existencia de MHP, de un déficit de habilidades para hablar en público o de ambas cosas. El miedo o ansiedad se concibe como una etiqueta sumaria que implica tres componentes o sistemas de respuesta (cognitivo, motor y autonómico) que interactúan entre sí, aunque no tienen por qué correlacionar de un modo elevado. La intensidad de cada uno de estos componentes varía según las personas; por ejemplo, algunas no notan reacciones autonómicas apreciables, mientras que muchas otras sienten reacciones muy fuertes. Dentro del sistema cognitivo aparecen dificultades para pensar, como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. Además, pueden distinguirse varios temores básicos: temor a no saber comportarse de un modo adecuado o competente, temor a ser visto como incompetente o poco interesante, temor a manifestar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos, voz temblorosa, mente en blanco, bloqueo) que puedan ser vistos por los demás y / o interferir con la actuación, temor a ser observado, temor a la

168


crítica y a la evaluación negativa, e hipersensibílidad ante los mismos cuando ocurren, temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal, temor a tener un ataque de pánico. En el estudio de Hofmann, Ehlers y Roth (1995a) el 83% de las personas con MHP habían tenido ataques de pánico en situaciones de hablar en público. Estos temores se ponen de manifiesto en una serie de pensamientos negativos frecuentes que impiden concentrarse en la tarea; por ejemplo, «seguro que no les interesa lo que voy a decir» (para otros ejemplos, véase la parte inferior de la figura 4.1). Los pensamientos negativos reflejan una serie de errores cognitivos tales como: valoración no realista de lo que se espera de uno y sobrestimación de la probabilidad de fracaso; sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la crítica, rechazo, azoramiento; subestimación de las propias capacidades; sobrestimación del grado en que los otros se dan cuenta de los síntomas de ansiedad; expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a los signos de ansiedad; evaluación excesivamente negativa de la propia actuación, exageración de los errores y de la ansiedad y minimización de los logros propios; interpretaciones sesgadas y negativas de comportamientos de los demás, así, percibir crítica y desaprobación donde no las hay o exagerar su grado de intensidad u ocurrencia. En el sistema motor pueden considerarse las conductas de escape y evitación de las situaciones de hablar en público y, cuando la evitación no es posible, cambios somáticos como tensión muscular elevada y respiración difícil y perturbaciones en la actuación (muecas faciales, expresión de miedo, sonrisa o risa inapropiada, parpadeo excesivo, inexpresividad facial, voz tensa o temblorosa, voz monótona, voz baja, manos temblorosas, manos refrenadas, gestos de inquietud, tartamudeo, vocalización deficiente, bloqueos de la charla, equivocaciones frecuentes, incoherencias, postura rígida o cerrada, encogimiento postural, etc.). Cuando las circunstancias impiden soslayar la situación temida, pueden aparecer conductas defensivas tales como beber alcohol antes de la charla, leer las notas, evitar totalmente el o visual con el público, acabar lo antes posible, etc. Finalmente, en el sistema autonómico pueden distinguirse reacciones como taquicardia/palpitaciones, sudoración, sonrojamiento, malestar gastrointestinal (e.g. sensación de vacío en el estómago, diarrea), boca seca, dificultad para tragar, mareo y urgencia urinaria. El rubor es una reacción mucho más frecuente en los miedos sociales que en otros miedos y fobias. Las personas con MHP asignan a estos síntomas una mayor frecuencia e intensidad que la que observan otras personas en ellos. En ocasiones estos síntomas de ansiedad pueden alcanzar rápidamente una severidad suficiente como para ser considerados ataques de pánico. En cuanto a las habilidades requeridas para hablar en público, son de tipo cognitivo y motor (contenido verbal, aspectos vocales y otros aspectos no ver-

bales). Ejerrt] ción de Char Por lo qu cer bruscame parece ser fre y aparezca he et al. (1996) c de las person los 13 años, i (1995a) halla: 13.1 años. El cialmente en bien por vez ] moción labor no se tenía ne Al menos 34% de la pol MHP. El MH1 dio de Stein I de los varone poblaciones c ñas adultas ei derado por ac difíciles (Han Como se d secuencia del laboral o acadi nóstico de fot eos a hablar e: comunitaria f hablar delante también al hat personas con 1 o no lo tienen pequeño de gj españoles de 6 sabe (1996) en< por edades, la 10-13 años y 6. Por último con los sujeto mayor ansieda

169

TAS DE RIESGO

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS .

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Por lo que se refiere a la edad de comienzo y curso, el MHP puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante, aunque esto no parece ser frecuente; lo más usual es que se desarrolle de una forma más lenta y aparezca hacia el final de la niñez o en la adolescencia. En el trabajo de Stein et al. (1996) con una muestra comunitaria canadiense de 499 sujetos, el 50% de las personas con mucho MHP informó que éste había comenzado antes de los 13 años, un 75% antes de los 17 y un 90% antes de los 20. Hofmann et al. (1995a) hallaron en una muestra clínica que la edad media de comienzo fue 13.1 años. El problema suele ser crónico, aunque a veces remite total o parcialmente en la vida adulta. La fobia a hablar en público puede aparecer también por vez primera en la vida adulta cuando, por ejemplo, el cambio o promoción laboral obligan a realizar una actividad (hablar en público) que antes no se tenía necesidad de hacer. Al menos un 20-30% de los estudiantes universitarios (Bados, 1992) y un 34% de la población comunitaria (Stein et al, 1996) informan tener un gran MHP. El MHP intenso parece más frecuente entre las mujeres; así, en el estudio de Stein et al. (1996), estuvo presente en el 42.4% de éstas contra el 21.8% de los varones. Por otra parte, el MHP es uno de los miedos más fuertes en poblaciones diversas, tales como universitarios, pacientes ansiosos y personas adultas en general (Bados, 1992). Intervenir o hablar en público es considerado por adultos y adolescentes como una de las situaciones sociales más difíciles (Harris y Brown, 1982; Stein, Walker y Forde, 1994).

e reacciones nalestar gas>ca seca, dificción mucho >ias. Las pere intensidad síntomas de te como para

Como se dijo antes, el 29% de las personas con MHP experimentan a consecuencia del mismo la suficiente interferencia en su funcionamiento social, laboral o académico o el suficiente malestar intenso como para recibir un diagnóstico de fobia a hablar en público (Stein et ai, 1996). El porcentaje de fóbicos a hablar en público localizado por estos últimos autores en una muestra comunitaria fue del 10%; el 4.6% presentaron el problema sólo a la hora de hablar delante de un público numeroso, mientras que el 6.4% lo presentaron también al hablar frente a un grupo pequeño de conocidos. Así pues, muchas personas con fobia a hablar delante de un gran auditorio no tienen problema, o no lo tienen suficientemente severo, a la hora de hablar delante de un grupo pequeño de gente conocida. Por otra parte, en un estudio con 243 escolares españoles de 6 a 17 años y de clase media, Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé (1996) encontraron una frecuencia de fobia a hablar en público del 4.1%; por edades, la frecuencia del problema fue del 1.3% a los 6-9 años, 4.8% a los 10-13 años y 6.3% a los 14-17 años.

3, son de tipo >ectos no ver-

Por último, en lo que se refiere a problemas asociados, en comparación con los sujetos con poco MHP, aquellos con mucho MHP presentan una mayor ansiedad social, se describen a sí mismos en términos menos favora-

170


bles (tímidos, indecisos, susceptibles, cohibidos, faltos de habilidad) e informan de un peor ajuste social (Bados, 1987a, 1987b). De todos modos, ciertas características personales (neuroticismo, introversión, inhibición conductual ante lo no familiar en los primeros años de vida, timidez, susceptibilidad a la evaluación social) frecuentes en los fóbicos sociales generalizados suelen darse en menor medida en el MHP y en la fobia a hablar en público circunscrita.

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO 2.1.

Origen del problema

Un modelo simplificado sobre el origen y mantenimiento de las DHP puede verse en la figura 4.1. Basándonos sobretodo en investigaciones sobre fobia social, puede decirse que el desarrollo de las DHP en general y del MHP en particular puede verse facilitado por una serie de factores: • Experiencias negativas directas o vicarias en situaciones de hablar en público (críticas, ridículo, burlas, quedarse en blanco, ataques de pánico). Los efectos de las experiencias negativas dependen de factores como su frecuencia, severidad, ocurrencia en períodos de estrés y, entre otras variables (e.g. bajo umbral de activación fisiológica y lentitud en la reducción de la activación), el tipo y magnitud de la experiencia previa (directa o vicaria) con las situaciones de hablar en público. Una crítica feroz por parte de un miembro del auditorio no tendrá el mismo efecto en la persona que habla por primera vez en público que en la que ha hablado ya muchas veces. Según los datos de un estudio retrospectivo (Hofmann et al, 1995), estas experiencias negativas podrían contribuir más al mantenimiento del MHP que a su origen. • Se ha dicho que puede existir una preparación biológica para temer las situaciones de hablar en público. Esta teoría requiere que el estímulo potencialmente fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva. En cambio, la explicación no asociativa de Menzies y Clarke (1995) mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen muchos estímulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la mayoría de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto (vicario, transmisión de información). La respuesta de miedo se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumáticas a las situaciones temidas (habituación). Por otra parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituación) tras la ocurrencia de acontecimientos estresantes severos o ciertos trastornos fisiológicos. La explicación no asociativa no descarta que haya miedos que puedan ser adquiridos asociativamente.

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

DE RIESGO

) e infors, ciertas nductual idad a la len darse iscrita. S PARA

las DHP nes sobre del MHP

Figura 4.1. — — — — — —

Modelo explicativo de las dificultades para hablar en público. Experiencias negativas previas, directas u observadas Atribución errónea o asociación accidental Falta de experiencias de hablar en público Déficit de habilidades de hablar en público Predisposición biológica Ansiedad social generalizada

SITUACIONES Se dispone a o le proponen o está realizando alguna actividad de hablar en público como: — Dar una charla — Harcer una pregunta a un conferenciante — Expresar una opinión en una discusión de grupo

hablar en

I de pániI factores és y, entre mtitud en encía preI Una críel mismo I en la que retrospecdrían con-

CONDUCTAS MOTRICES Evitación (9) Conductas defensivas (10) Posibles perturbaciones durante la actuación (11)

CONSECUENCIAS

i temer las I estímulo xperiencia ;s y Clarke eriencias mente preI al primer sea directo a de miedo ; a las situaen volver a estresantes iociativa no ivamente.

171

COGNICIONES NEGATIVAS Expectativas de no ser competente (1) Expectativas de manifestar ansiedad (2) Expectativas de sentir ansiedad o pánico (3) Expectativas de evaluación negativa (4)

i

Atención selectiva Impresión errónea de cómo se es percibido (6) y otras interpretaciones negativas (7)

REACCIÓN DE MIEDO Activación somática (8) más denominación cognitiva de esa activación como miedo, ansiedad, inquietud, desasosiego, nerviosismo, tensión, preocupación, etc.

Déficit de habilidades

Alivio temporal de la ansiedad Mantenimiento de expectativas de peligro Sentiminetos de insatisfacción Inconvenientes sociales, académicos o profesionales Mantenimiento de déficit de habilidades Cogniciones: (1) «Nunca seré capaz de conseguirlo», «soy un desastre para esto». (2) «Estoy sudando y los demás se están dando cuenta», «me voy a quedar bloqueado, lo sé». (3) «Voy a tener un ataque de pánico», «es imposible aguantar esta ansiedad». (4) «Pensarán que sólo digo tonterías», «voy a hacer el ridículo». (5) A los síntomas físicos de ansiedad (especialmente visibles), cogniciones y emociones negativas, errores propios y, en menor medida, reacciones negativas de los otros o interpretadas como negativas. (6) Se asume que el modo en que uno se siente y percibe es el modo en que es percibido. (7) «Me he equivocado, soy un inepto», «piensan que soy aburrido». Activación somática: (8) Sudoración, ritmo cardíaco acelerado, sonrojamiento, molestias en el estómago, tensión muscular, respiración rápida o difícil, manos frías, sequedad de boca. Conductas motrices: (9) Se recibe una propuesta de hablar en público y se buscan excusas para no hacerlo. (10) Leer las notas, no mirar al público, acabar lo antes posibles, abandonar la situación. (11) Bloqueos, tartamudeo, repeticiones frecuentes de palabras, incoherencias, voz monótona o temblorosa, inexpresividad facial, postura rígida, retorcerse las manos.

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• Proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso (asociación accidental): se experimenta ansiedad, pánico o sensaciones somáticas similares a las de ansiedad (e.g. un mareo) en situaciones de hablar en público que pasan a ser temidas, pero dicha ansiedad ha sido provocada por otras circunstancias estresantes —tales como conflictos familiares, maritales o laborales— que la persona no ha sabido manejar, o por otros factores accidentales (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia, fármacos/drogas). • Falta de experiencia de hablar en público y de habilidades de hablar en público, producida, por ejemplo, por una educación inhibidora, por falta de modelos adecuados o por carencia o nulo fomento de oportunidades. • Existencia de una ansiedad social generalizada. Ésta puede ser favorecida por diversos factores: a) mayor capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder sumisamente a la misma; b) bajo umbral de activación fisiológica y lentitud en la reducción de la activación ante situaciones nuevas o amenazantes, lo cual quizá se transmita genéticamente; esta mayor activación fisiológica ha sido ligada al factor temperamental denominado inhibición conductual ante lo no familiar, el cual a su vez ha sido relacionado con variables de personalidad tales como la introversión y el neuroticismo; c) progenitores sobreprotectores (hipercontroladores), muy exigentes, poco o nada afectuosos, que no apoyan a sus hijos inhibidos, que utilizan la vergüenza y el «qué pensarán» como técnicas educativas y disciplinarias, y que incluso muestran actitud de rechazo; d) falta de experiencia social y de habilidades sociales, producida, por ejemplo, por una educación inhibidora de las relaciones sociales, por aislamiento del niño y la familia, por falta de modelos adecuados o por carencia o nulo fomento de oportunidades; e) experiencias negativas en situaciones sociales; f) observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o familiares significativos; g) desarrollo excesivo de la conciencia pública de uno mismo (darse cuenta de uno mismo como objeto social) en los últimos años de la infancia o primeros de la adolescencia que puede conducir a una autoevaluación excesiva y acentuar la timidez previamente existente; incluso puede favorecer la aparición de la timidez por vez primera.

2.2.

Mantenimiento del problema

La presencia de uno o más de los factores antes enumerados hace que las situaciones de hablar en público pasen a ser temidas. El miedo se ve afectado por factores tales como tamaño del auditorio, edad, sexo, estatus y nivel

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173

de conocimientos de los del auditorio, grado en que se conoce al auditorio, grado de dificultad del tema a exponer, nivel de preparación de la intervención y duración de la misma, formalidad de la situación, disponibilidad de notas, posición en que se habla (sentado, de pie), posibilidad de tener que contestar preguntas, presencia o no de mobiliario (mesa, atril) y reacción del auditorio (indiferencia, desinterés, crítica, evaluación). La anticipación de las situaciones temidas origina percepción de peligro social, expectativas negativas de que uno no sabrá desempeñarse y manifestará signos de ansiedad, lo cual conducirá a ser evaluado negativamente y a sufrir consecuencias como la humillación por parte de los demás, el rechazo o el ser considerado inferior. Estas expectativas negativas, conscientes e inconscientes, dan lugar a una ansiedad más o menos marcada según la proximidad e inevitabilidad de la situación. En ocasiones, la persona puede darse cuenta antes de la experiencia física y emocional de ansiedad que de sus expectativas negativas. Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitación de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o exponiéndose a las mismas, pero manifestando conductas defensivas (leer las notas, no mirar al público, acabar lo antes posible, abandonar la situación) tendentes a minimizar la ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias negativas. Con la conducta de evitación o las conductas defensivas, se previene o reduce la ansiedad a corto plazo y la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias aversivas (crítica, rechazo, humillación, perder el control, manifestar ansiedad delante de otros). Sin embargo, también se mantienen las expectativas negativas, ya que el sujeto atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitación o a las conductas defensivas. Además, algunas de estas últimas pueden tener otros efectos negativos como aparecer como menos cordial y amable (e.g. si no se mira a los otros), atraer la atención hacia la propia ansiedad e interferir con la actuación. Si las situaciones temidas no se evitan (e.g. la motivación inicial para entrar en ellas es más fuerte que la amenaza percibida) o no se pueden evitar, las expectativas negativas generan ansiedad (síntomas corporales, afectivos y cognitivos), conductas defensivas y una atención selectiva hacia los síntomas somáticos y autonómicos de ansiedad (especialmente los visibles), cogniciones y emociones negativas, comportamiento propio erróneo y, en menor medida, reacciones negativas de los otros o interpretadas como negativas (es probable que éstas sean atendidas en un primer momento y evitadas después, o bien evitadas o reducidas ya desde el comienzo, no mirando a los otros o mirándolos mucho menos). Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los demás. De este modo, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autonómicos) más que en la tarea que se tiene entre manos (dar la charla).

174


A partir principalmente de los síntomas autonómicos y somáticos atendidos, especialmente los visibles (e.g. sudor, temblor de voz), pero también de las emociones sentidas, los posibles errores propios detectados (e.g. una frase considerada inadecuada o un pequeño bloqueo), determinadas reacciones percibidas de los otros (p.ej., fruncimiento de ceño, silencios, miradas, desacuerdo) e información almacenada en la memoria (experiencias previas en situaciones similares, retroalimentación previamente recibida de otros, imagen física de uno mismo), los sujetos van formándose una impresión de cómo creen que son percibidos por los otros. De este modo, asumen que el modo en que se sienten y perciben es el modo en que son percibidos; para ellos, sentirse humillados o fuera de control es ser humillados o estar visiblemente fuera de control y sentir que están sudando mucho equivale a que los demás se dan cuenta de que están sudando excesivamente. Sin embargo, esta impresión, que puede ir acompañada de imágenes, no es realista, sino que implica una exageración negativa de determinadas características o aspectos personales o de su importancia. La impresión formada, la cual se va actualizando según va variando la información a la que se atiende, va siendo comparada con las normas esperadas que se presupone tienen los otros en la situación considerada; la discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida de evaluación negativa por parte de los otros y las consecuencias sociales que se cree tendrá dicha evaluación. Cuanto mayores percibe el sujeto esta probabilidad y consecuencias, más se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad resultante, con sus componentes somáticos (temblores), autonómicos (sudoración, sonrojamiento), afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos (dificultades para pensar); tanto unos como otras vuelven a ser centro de la atención selectiva. Todo el proceso anterior implica una serie de interpretaciones negativas y errores cognitivos; así, por ejemplo, los errores propios (incluso los pequeños) y los síntomas de ansiedad son vistos como signos de ineptitud y fracaso y como evidencia de que se va a producir o se está ya produciendo una mayor o menor evaluación negativa y rechazo por parte de los demás. De este modo, independientemente de lo adecuada que sea la actuación social, el sujeto hace interpretaciones en términos de fracaso en respuesta a señales sutiles y no atiende a lo que está sucediendo realmente en la situación. Esto puede explicar, en parte, por qué se mantiene la ansiedad social a pesar de una actuación social adecuada. La intensificación de las expectativas e interpretaciones negativas mantiene o facilita las conductas defensivas e incrementa la ansiedad, con lo cual puede dificultarse aún más la actuación y aumentar las interpretaciones de fracaso y evaluación negativa. Aparece así una actuación insatisfactoria subjetiva (que implica normalmente una subvaloración de la propia actuación) y, muchas veces, también real (bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, etc.). En este último caso, y según los fallos cometidos, puede haber reacciones negativas por parte de los otros, lo cual confirma aún más las expectativas

3. EVALÚA*

3.1.

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HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS.

DE RIESGO

175

negativas. La atención selectiva a la propia actuación insatisfactoria, subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las expectativas negativas, la ansiedad y las conductas defensivas (incluido el escape). A la baja actuación puede contribuir también un déficit de habilidades. La actuación insatisfactoria, real o percibida, favorece no sólo un incremento de la ansiedad, sino también las conductas defensivas en la situación. Esto produce un alivio temporal de la ansiedad, pero impide la invalidación de las expectativas negativas y puede influir negativamente en la propia actuación social y en las respuestas de los otros. De este modo, persisten o se fortalecen las expectativas negativas y la probabilidad de evitaciones futuras y se mantiene o incrementa el posible déficit de habilidades. Por otra parte, si se evita el hablar en público o se hace mal, lo más probable es que se dejen de recibir propuestas al respecto o que se pierdan ciertas ventajas sociales, académicas y profesionales. El MHP puede producir, en función de su severidad y de las circunstancias en que se desenvuelve cada persona, sentimientos de insatisfacción e inconvenientes de tipo social, académico o profesional (e.g. no poder encontrar trabajo o cambiar de trabajo). Así, Stein et al. (1996) hallaron que, en comparación con los sujetos con poco MHP, aquellos con mucho MHP es menos probable que ganen salarios altos y hayan proseguido los estudios después de la secundaria, y es más probable que estén desempleados. Cuando están presentes y son especialmente graves, los citados inconvenientes impulsan a una persona a buscar tratamiento para su problema. Sin embargo, una persona con DHP que en el momento presente no sufre contrariedades notables a causa de las mismas y no hace nada al respecto puede encontrarse con el surgimiento o agravamiento de dichas contrariedades en un futuro más o menos próximo al cambiar sus circunstancias. Así, un estudiante de Derecho o Psicología puede ver como sus DHP le coartan en el futuro una salida profesional que exige intervenir en público. 3. EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO Expondremos brevemente aquellos medios de evaluación que pueden resultar más útiles. Una revisión más amplia de los diferentes instrumentos utilizados en la evaluación de las DHP puede verse en Bados (1992) y Granell y Feldman (1990). 3.1.

Entrevista

Es uno de los procedimientos fundamentales a utilizar con los clientes que solicitan ayuda clínica, aunque su empleo puede no ser necesario cuando se

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ofrecen programas estándar encaminados a abordar las DHP. Al igual que con otros trastornos, debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos: conductas problemáticas a nivel cognitivo (e.g. expectativas de ridículo), motor (e.g. bloqueos) y autonómico (e.g. palpitaciones), incluyendo su intensidad, frecuencia y / o duración; condiciones que agravan o reducen las DHP (e.g. número y estatus del auditorio); antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemáticas; variables organísmicas o características personales que pueden influir sobre dichas conductas (e.g. ansiedad social); interferencia de las DHP en la vida social, académica y / o laboral del cliente; historia del problema; intentos realizados para superar las DHP y resultados logrados; motivación, expectativas y objetivos del cliente; y recursos y limitaciones del mismo (Llavona, 1993).

3.2.

Cuestionarios

Constituyen un segundo procedimiento ampliamente utilizado y pueden distinguirse dos tipos. En el primero se encuadran aquellos que proporcionan información retrospectiva sobre el MHP: • Informe Personal de Confianza como Orador (Personal Repon of Confidence as a Speaker; Paul, 1966). Es el más empleado y mide MHP a través de 30 Ítems valorados en una escala verdadero/falso y referidos a la charla más reciente, aunque su redacción gramatical hace pensar más en una medida de tipo rasgo que de tipo estado. El instrumento original puede consultarse en Comeche, Díaz y Vallejo (1995) y una versión con escala de respuesta 1-6 y haciendo referencia al MHP en general, en el apéndice 2 de este capítulo. Datos normativos de este último cuestionario para población universitaria española pueden consultarse en Bados (1991) y, para estudiantes de enseñanzas medias, en Méndez, Inglés e Hidalgo (1999). • Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Público (Trait Speech Anxiety Inventory; Lamb, 1972). Consta de 28 items valorados en una dimensión de frecuencia de 1 a 4 y mide el MHP que una persona siente en general. Puede consultarse en Bados (1991). • Informe Personal de Aprensión a la Comunicación (Personal Report of Communication Apprehension; McCroskey, 1982). Es un cuestionario que trata de medir aprensión a la comunicación en general a través de 24 items valorados de 1 a 5 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Además de una puntuación total, pueden obtenerse cuatro subpuntuaciones según el contexto en el que se da la aprensión a la comunicación (discusiones en grupo, reuniones o clases, interacciones diádicas y hablar en público).

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HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS ...

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Los cuestionarios y autoinformes del segundo tipo evalúan distintos aspectos del miedo que el cliente experimenta justo antes, durante y / o después de hablar en público. Varios de ellos pueden consultarse en su versión original o adaptada en Bados (1991,1992). Los de mejor relación coste/beneficio se comentan a continuación: • Inventario de Estado de Miedo a Hablar en Público (State Speech Anxiety Inventory; Lamb, 1972). Consta de 23 items calificados de 1 a 4 en una dimensión de intensidad y mide el miedo experimentado al dar una charla en particular. Puede consultarse en Bados (1991). • Termómetro de Miedo. Se trata de una escala de 0 a 10 en la que el primer número indica ausencia de miedo y el último un miedo extremo. Puede emplearse para valorar la ansiedad sentida antes de la exposición en público y durante ésta. • Calificación por parte del cliente, en una escala de 0 a 10, de su actuación durante la intervención en público. • Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (Social Interaction Self-Statement Test; Glass, Merluzzi, Biever y Larsen, 1982). Fue diseñado para evaluar la frecuencia de pensamientos positivos y negativos en situaciones sociales heterosexuales, pero sus instrucciones y la redacción de los items (cambio del pronombre él/ella por ellos) han sido adaptadas para hacer referencia a una charla concreta; a pesar de esto, algunos de los items no parecen adecuados para la situación de hablar en público y han sido eliminados por algunos autores. El cuestionario consta de 30 items en los que hay que valorar, en una escala de 1 a 5, la frecuencia con que se ha tenido cada pensamiento mencionado antes y durante una intervención en público. De sus dos subescalas, la de pensamientos negativos es un predictor más fiable de la ansiedad y conducta social. Puede consultarse, en su versión original, en Comeche et al. (1995) y, en una versión adaptada a las situaciones de hablar en público, en Bados (1992). Es conveniente complementar los cuestionarios de los dos tipos mencionados con otros que evalúen el miedo a la evaluación negativa y la ansiedad social en general. Para lo primero, puede emplearse la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (Fear ofNegative Evaluation Scale; Watson y Friend, 1969). Consta de 30 items, con formato de respuesta verdadero/falso y pretende medir el componente cognitivo de la ansiedad social. Leary (1983) ha seleccionado 12 items de esta escala y ha cambiado el formato de respuesta por una escala de 1 (nada característico en mí) a 5 (muy característico en mí); la correlación con la escala original es 0.96, por lo que puede emplearse en su lugar. Las dos escalas pueden consultarse en Comeche et al. (1995).

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Para evaluar la ansiedad social en general pueden emplearse dos escalas complementarias. Por una parte, la Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale; Mattick y Clarke, 1998) que consta de 20 items, valorados en una escala de 0 a 4, que intentan evaluar el miedo a ser observado por otros, en particular al llevar a cabo ciertas actividades (hablar, escribir, firmar, comer, beber o trabajar en público, usar los lavabos públicos, entrar en una situación donde ya hay gente sentada y viajar en transportes públicos); y, por otra parte, la Escala de Ansiedad ante la Interacción Social (Social Interaction Anxiety Scale; Mattick y Clarke, 1998), compuesta por 19 items, valorados de 0 a 4, que intentan evaluar la ansiedad experimentada al interactuar con otras personas, lo cual supone ajustar el propio comportamiento al de los demás; un análisis factorial de esta escala (con 20 items) y la anterior ha puesto de manifiesto tres factores: ansiedad ante la interacción (17 items de la primera escala), ser observado por otros (11 items de la segunda escala) y miedo a que los otros noten los síntomas de ansiedad (5 items de la primera escala) (Safren, Turk y Heimberg, 1998). Una traducción al castellano de ambas escalas puede verse en Bados (en prensa).

3.3.

Autorregistros

Son especialmente útiles tanto para recoger datos como para orientar la marcha del tratamiento. Se puede pedir al cliente que intente realizar en su medio natural algunas intervenciones en público y que anote, por ejemplo, la siguiente información: fecha, descripción de la situación y tipo de intervención, duración de esta, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos tenidos, reacciones somáticas experimentadas y severidad global de éstas, calificación de la actuación, reacciones de los demás, y lo que le hubiera gustado hacer o hubiera podido mejorar. En un autorregistro empleado en el pretratamiento, postratamiento y seguimiento podrían seleccionarse de tres a cinco situaciones individualizadas para cada cliente y graduadas en dificultad. Sería útil que en alguna de estas situaciones estuviera(n) presente(s) algún(os) conocido(s) del cliente para que pudiera(n) registrar aquella parte de la información mencionada en el párrafo anterior que es accesible a la observación externa e incluso aspectos más detallados de la actuación a nivel verbal, vocal y no verbal. Otra posibilidad sería la grabación en minimagnetófono por parte del propio cliente. 3.4.

Observación

De resultar posible, es conveniente que el cliente dé o intente dar, sin notas, una charla de unos 5-10 minutos, sobre un tema previamente asignado y preparado con tiempo suficiente, ante un grupo de, al menos, 2-3 personas y que responda a un par de preguntas formuladas por éstas. Esta char-

l

179

LAS DE RIESGO


dos escalas

la, que puede ser llevada a cabo en la propia consulta, puede ser grabada en vídeo para que luego pueda analizarse la actuación del cliente; si la grabación no pudiera realizarse, podría emplearse a las personas presentes durante la charla con el fin de efectuar un análisis más reducido. Otras variantes propuestas han sido dejar 3-5 minutos para preparar un tema asignado (o uno de tres temas propuestos al cliente) y pedir que el tema sea expuesto a lo largo de 3-5 minutos.

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De las medidas observacionales que pueden obtenerse a partir de las charlas, unas son objetivas y otras implican la calificación de ciertos aspectos mediante escalas tipo Likert. Las medidas observacionales objetivas suponen la utilización de observadores entrenados, por lo que pueden resultar inviables en la práctica clínica. Entre las más empleadas se encuentran las siguientes: • Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966), la cual enumera 20 supuestos síntomas de ansiedad cuya presencia o ausencia es registrada durante intervalos sucesivos de 30 segundos. Los 20 síntomas son: caminar de un lado a otro, balancearse, arrastrar los pies, temblor de rodillas, movimientos extraños de brazo y mano (balanceo, rascarse, jugueteo), brazos rígidos, manos refrenadas (en los bolsillos, detrás de la espalda, cruzadas), temblor de manos, ausencia de o visual, músculos faciales tensos (tensión, tics, muecas), cara sin expresión, cara pálida, sonrojamiento, humedecerse los labios, tragar saliva, aclararse la garganta, respirar fuertemente, sudoración, temblor de voz y bloqueos de la charla o tartamudeos. • Duración de la charla. • Porcentaje del tiempo de la charla que el cliente permanece en silencio. Las medidas observacionales de calificación se obtienen a partir de jueces que pueden estar entrenados al respecto, o bien no entrenados si se desean calificaciones con mayor validez social. Pueden calificarse aspectos verbales (e.g. claridad de las ideas, interés y organización del contenido), aspectos vocales (volumen, entonación y fluidez), aspectos no verbales (mirada y gestos), la actuación y la ansiedad manifiesta (véase Bados, 1992). Una Escala de Evaluación de Charlas que contempla múltiples aspectos puede verse en el apéndice 1. Puesto que es difícil que un solo calificador conteste todos los items de esta escala, pueden repartirse los distintos aspectos entre diversos calificadores o bien seleccionar sólo aquellos aspectos problemáticos para un cliente determinado. También pueden calificarse, de 1 a 5 ó de 0 a 10, las distintas manifestaciones de ansiedad presentadas por el cliente a lo largo de la charla; para ello, pueden emplearse las presentadas en la Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966).

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Las medidas observacionales de actuación obtenidas a partir de la charla mencionada no permiten saber si una ejecución deteriorada es debida a ansiedad, a déficit de habilidades o a ambas cosas. Una forma de evaluar, no lo que una persona hace en una situación de hablar en público, sino lo que es capaz de hacer, consistiría en emplear una situación que suscitara poca o ninguna ansiedad. Para ello, la charla debería ser breve, el auditorio mínimo y el tema, e incluso el público, serían elegidos por el sujeto. Además, éste recibiría instrucciones para actuar del modo más calmado y competente posible, sería informado con antelación sobre la forma más habilidosa de comportarse e incluso podrían ofrecérsele incentivos conducentes a una ejecución óptima.

4. TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO 4.1.

Revisión de los tratamientos aplicados

Más de treinta intervenciones básicas para las DHP han sido investigadas hasta el momento, y eso sin tener en cuenta sus posibles variaciones y las combinaciones entre ellas. La mayoría de estas intervenciones se ha dirigido a los aspectos cognitivos, motores y / o autonómicos del MHP, mientras que el resto se han centrado en el déficit de habilidades para hablar en público o bien en ambos tipos de problemas. Aunque la necesidad de adaptar la intervención a las características del cliente y a su problema específico constituye una suposición básica, la evidencia en el área de las DHP respecto a este punto es insuficiente e incluso contradictoria en algunos aspectos; por ejemplo, los resultados son incongruentes sobre que haya tratamientos mejores que otros según el nivel de ansiedad social de los sujetos, el modo en que un sujeto percibe su ansiedad (cognitivo o somático) o el locus de control. Existen algunos datos de que la eficacia de distintos tratamientos puede variar en función de si predominan los componentes mentales o fisiológicos en el MHP (Bados, 1992). Así, en personas cuyo MHP se manifieste principalmente a nivel somático (objetivamente medido), la respiración controlada, la relajación o la desensibilización sistemática serán probablemente más eficaces que el entrenamiento autoinstruccional o la reestructuración cognitiva, mientras que ocurrirá lo contrario en personas con MHP cognitivo. Así mismo, se supone que se requerirán intervenciones distintas según el problema consista en ansiedad, falta de habilidades o una combinación de ambas; de todos modos, en cualquiera de estos casos la práctica en hablar en público parece ser un componente importante, si no fundamental. Dwyer (2000), siguiendo el modelo multimodal de Lazarus, ha presentado datos sugestivos de que se obtienen mejores resultados cuando las técnicas aplicadas se eligen en función de las modalidades en que el problema se manifiesta principalmente (conductual, afectiva, somática, imaginal, cogniti-

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TAS DE RIESGO


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La revisión de la extensa bibliografía existente sobre el tratamiento de las DHP permite extraer unas conclusiones básicas que serán expuestas a continuación, aunque referidas sólo a los tratamientos más investigados o de más actualidad. Sin embargo, conviene tener en cuenta que estas conclusiones pueden verse matizadas por la existencia de dos tipos de factores: a) falta de adaptación de las intervenciones en la línea comentada en el párrafo anterior y b) frecuentes problemas metodológicos, tales como muestras predominantemente universitarias, sujetos no clínicos (siendo incluso pagados por su colaboración), pruebas estadísticas inadecuadas, terapeutas conocedores de las hipótesis de investigación, terapeutas carentes de experiencia, falta de supervisión sobre si la intervención se aplicaba o no tal como estaba planeado, intervenciones de corta duración, intervenciones contaminadas por la realización simultánea de cursos de hablar en público o de comunicación, ausencia de medidas de significación clínica, seguimientos cortos o inexistentes, etc. Para un análisis más detallado pueden consultarse Bados (1987c, 1987d, 1992) y Gil (1983a). La desensibilización de autocontrol, la relajación progresiva, la relajación suscitada por señal (ya sea ésta una palabra subvocal o un aroma) (Spector, Carey, Jorgensen, Meisler y Carnrike, 1993), el entrenamiento en manejo de la ansiedad, la meditación y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO) (Foley y Spates, 1995) han resultado superiores al no tratamiento solamente en medidas de autoinforme; este último tratamiento fue igual de eficaz tanto si se movían los ojos como si se mantenían mirando fijamente a las propias manos quietas como si se cerraban y se atendía a un ruido que alternaba entre derecha e izquierda; los autores concluyen que los efectos de la DRMO pueden ser debidos a la exposición imaginal que implica. El trabajo de Carrigan y Levis (1999) indica igualmente que los movimientos oculares no son necesarios. La visualización (imaginarse a uno mismo dando charlas de modo calmado y competente y recibiendo las felicitaciones del auditorio) ha sido mejor

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que el no tratamiento y el placebo (Ayres y Hopf, 1989), aunque sólo se han empleado medidas de autoinforme. La terapia racional-emotiva y el entrenamiento autoinstruccional no aplicado en situaciones de hablar en público se han mostrado superiores al no tratamiento y al placebo en medidas de autoinforme y generalización, aunque de forma no sistemática (las medidas de generalización pueden incluir otras situaciones de MHP, otros miedos, ansiedad social y ansiedad general.) El entrenamiento autoinstruccional aplicado en situaciones reales y la inoculación de estrés han resultado mejores que el no tratamiento en medidas de autoinforme y, de modo no consistente, en medidas observacionales. En cuanto a la inoculación de estrés, uno hubiera esperado resultados más potentes de este paquete de tratamiento en las medidas observacionales, ya que incluye la aplicación de diversas estrategias de afrontamiento en situaciones reales de hablar en público. Posibles explicaciones de esta falta de potencia podrían ser: la brevedad del tratamiento, el cual ha oscilado entre 3 y 4.5 horas, y el hecho de que, en dos de los tres trabajos que no encontraron diferencias significativas en las medidas observacionales, los sujetos se encontraban realizando un curso de habla, lo cual podría explicar las mejoras conseguidas por los grupos de no tratamiento. La desensibilización sistemática individual ha sido superior al no tratamiento en medidas de autoinforme y observacionales, pero no está claro que lo sea en medidas fisiológicas y de generalización. En comparación a grupos placebo, se han obtenido tanto resultados de superioridad como de no diferencia en cada uno de los cuatro tipos de medida. Variaciones de la desensibilización sistemática —tales como la desensibilización autoistrada, la automatizada y la aplicada en grupo— y la desensibilización de afrontamiento han conseguido reducir el MHP autoinformado en comparación con el no tratamiento, pero los resultados han sido incongruentes en distintos estudios en medidas observacionales y de generalización. Además, en comparación con el placebo, los resultados han sido menos satisfactorios. En el caso de la desensibilización sistemática en grupo, la variante más investigada, existe una falta de concordancia entre estudios en cuanto a su superioridad sobre el placebo en medidas de autoinforme y observación; además, no se ha encontrado ninguna o casi ninguna diferencia entre ambas condiciones en medidas fisiológicas y de generalización. La exposición imaginal graduada ha sido mejor que el no tratamiento en medidas de autoinforme y observacionales, aunque los datos disponibles son inconsistentes. La versión imaginal de una técnica (e.g. inundación) ha resultado inferior a su versión en vivo. Existen datos preliminares sobre la eficacia de la exposición mediante realidad virtual, aunque falta mucho por estudiar. Una cuestión que requiere ser investigada es la eficacia de los tratamientos autoaplicados mediante material de autoayuda. Existe evidencia preliminar con estudiantes universitarios de que ciertos tipos de este mate-


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rial (e.g. desensibilización sistemática autoistrada) son más eficaces que el no tratamiento (Hopf, Ayres, Ayres y Baker, 1995). Conviene tener en cuenta que son necesarios os ocasionales con el terapeuta para controlar el progreso hecho y resolver las dificultades que surjan si no se quiere que se produzca un abandono notable entre los sujetos. La relajación aplicada en situaciones reales, la práctica en hablar en público (graduada o no) y el entrenamiento en hablar en público se han mostrado superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y observación (Bados, 1992; Burnley, Cross y Spanos, 1992; Newman, Hofmann, Trabert, Roth y Taylor, 1994). En general, las intervenciones que se han mostrado más eficaces han sido aquellas que combinan diversas técnicas con el fin de abordar dos o más de las tres modalidades de respuesta (cognitiva, motriz, autonómica) del MHP y mejorar incluso las habilidades de hablar en público. Las técnicas empleadas en distintas combinaciones han sido básicamente el entrenamiento en hablar en público, la relajación, el entrenamiento autoinstruccional, la práctica en vivo, la exposición imaginal y la desensibilización sistemática (Alien, Hunter y Donohue, 1989; Bados, 1992; Whitworth y Cochran, 1996). En un estudio, Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery y Pasyrnak (1997) comprobaron que la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual que combinó entrenamiento en relajación progresiva, reestructuración cognitiva y exposición en vivo a las situaciones temidas aumentó cuando se introdujeron elementos de tipo hipnótico: el entrenamiento en relajación fue llamado hipnosis y se hizo referencia a entrar en hipnosis, los pensamientos desadaptativos y adaptativos fueron llamados autosugestiones negativas y positivas, y se dieron sugestiones de mejora tras la inducción hipnótica. Sin embargo, no siempre los tratamientos con más componentes han sido más eficaces (Weissberg, 1977; Glogower, Fremouw y McCroskey, 1978; Altmaier, Ross, Leary y Thornbrough, 1982; Gil, 1983b) y en ocasiones han producido peores resultados que intervenciones menos complejas (Meichenbaum, Gilmore y Fedoravicius, 1971; Dawson, 1982; Bados y Saldaña, 1987a). Es probable que este efecto negativo, que no ha persistido en los seguimientos realizados, haya sido debido a un tiempo insuficiente de intervención. La práctica o exposición de hablar en público parece un ingrediente esencial del tratamiento. De hecho, la exposición en vivo combinada con un cierto entrenamiento en hablar en público es el único tratamiento que ha sido investigado con fóbicos sociales que presentaban un gran MHP. Este tratamiento ha resultado mejor que la lista de espera en autoinformes de MHP y de fobia social, en calificaciones de ansiedad observada y en medidas de cogniciones negativas y de miedo a la evaluación negativa (sin el empleo de intervenciones cognitivas), y ha sido igual de eficaz tanto si los clientes presentaban concurrentemente trastorno de personalidad evitativa como si no

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(Newman et ai, 1994; Hofmann, Newman, Becker, Taylor y Roth, 1995b). Se carece por el momento de datos de seguimiento. El entrenamiento en hablar en público parece aumentar la eficacia de la exposición a hablar en público según los pocos estudios disponibles. Los resultados de Bados y Saldaña (1987a) y Hayes y Marshall (1984) indican que con dicho entrenamiento es posible conseguir un mayor cambio en medidas observacionales de ansiedad y actuación al hablar en público en comparación a la mera exposición de hablar en público combinada o no con reestructuración cognitiva. Por otra parte, no está claro que el entrenamiento en respiración controlada o la relajación aplicada potencien la exposición a hablar en público, aunque probablemente sean útiles con sujetos que presenten un elevado componente autonómico que interfiera con su actuación. En cuanto a si los métodos cognitivos aumentan la eficacia de la exposición a hablar en público o del entrenamiento en hablar en público, la evidencia es escasa e inconsistente por el momento (Bados, 1992). En el área más amplia de la fobia social, los resultados de los distintos estudios realizados hasta el momento también son discordantes respecto a si la exposición en vivo se ve potenciada por las técnicas cognitivas (Feske y Chambless, 1995; Taylor, 1996). A pesar de este estado de cosas, la combinación de ambos tratamientos puede ser mejor aceptada por un mayor número de personas que un tratamiento consistente sólo en exposición. Si la técnica cognitiva a añadir debe ser la reestructuración cognitiva u otra más simple, como el entrenamiento autoinstruccional, es algo que está por dilucidar ya que la evidencia es contradictoria sobre la mayor o menor eficacia de las dos técnicas (Thorpe, Amatu, Blakey y Burns, 1976; Dawson, 1982). En cuanto a los resultados obtenidos en el seguimiento, éste ha sido llevado a cabo en menos de la mitad de los estudios, en la inmensa mayoría de ellos no ha sobrepasado los 3 meses y en la mitad se han empleado sólo medidas de autoinforme. Teniendo esto en cuenta, la pauta de resultados observada es el mantenimiento de las mejoras conseguidas (Bados y Saldaña, 1990). También existen algunos estudios en los que se detectado, bien una mejora adicional, bien un deterioro significativo en ciertas medidas entre el postratamiento y el seguimiento, aunque en este último caso ha seguido habiendo cambios significativos entre el pretratamiento y el seguimiento. Curiosamente, los dos trabajos en los que se halló un empeoramiento en un mayor número de medidas (Gil, 1983b; Bados y Saldaña, 1990) se caracterizaron por utilizar más variables dependientes y de mayor especificidad. Además, ambos fueron realizados en un contexto universitario español en vez de anglosajón; a diferencia de este último, el primero no tiende a potenciar las intervenciones en público y, de este modo, no facilita el mantenimiento de los cambios conseguidos. Por lo que respecta a la significación clínico-social, ésta sólo ha sido investigada en tres estudios. Bados y Saldaña (1990) consideraron a un cliente glo-


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balmente mejorado si cumplió los criterios de funcionalidad (mayor probabilidad de pertenecer al grupo funcional que al disfuncional) en al menos la mitad de dos variables de calificación y en al menos la mitad de seis medidas de autoinforme, siempre que, además, parte de estas últimas medidas correspondiesen a una situación de charla en un medio artificial y parte a la intervención en clase. El porcentaje de clientes muy o globalmente mejorados no varió del postratamiento al seguimiento (13 meses), ni en conjunto (46.8% contra 44.7%), ni dentro de cada grupo de tratamiento (los cuatro grupos incluyeron reestructuración a la que se añadió o no, según el grupo, relajación y / o entrenamiento en habilidades). Bados (1990) utilizó cinco medidas de autoinforme y cuatro de calificación en situación de charla en medio artificial y de intervención en clase con un grupo que recibió reestructuración cognitiva aplicada y entrenamiento en hablar en público, pero los valores criterio de cada medida fueron establecidos arbitrariamente. El porcentaje de clientes muy mejorados en el postratamiento (cumplieron 7 ó más de los 9 criterios) fue del 43%, y el de clientes bastante mejorados (cumplieron 5-6 de los 9 criterios) del 36%; los datos del seguimiento a 1 año fueron similares. En el trabajo de Bados y Saldaña (1990) un 14% de los clientes deseó recibir más ayuda para su MHP y este porcentaje fue mayor entre los que no habían recibido relajación (21% contra 4%). Por otra parte, un 14.6% de los clientes mejoraron adicionalmente del postest al seguimiento y un 34% empeoraron significativamente, aunque en este caso el porcentaje fue mayor en el grupo que había recibido reestructuración más exposición (53.8%) que en el que había recibido, además, entrenamiento en hablar en público (16.7%). Por último, un 13.6% de los clientes globalmente mejorados en el postest recayó en el seguimiento. Los datos anteriores confirman que un porcentaje no despreciable de clientes empeoran en cierta medida una vez finalizado el tratamiento; a ello pueden contribuir la aplicación de un tratamiento no individualizado ni en su contenido ni en su duración y la falta de u n programa encaminado a mantener o aumentar los resultados conseguidos. Montorio, Fernández, Lázaro y López (1996) emplearon los criterios de Jacobson y Truax (1991) para establecer la significación clínica, aunque sin especificar cuáles de los varios propuestos por estos autores. El tratamiento combinó entrenamiento en respiración profunda, autoinstrucciones y entrenamiento en hablar en público a lo largo de ocho sesiones de 90 minutos. Los porcentajes de clientes muy y bastante mejorados según una única medida de autoinforme fueron respectivamente 80% y 16% en el postratamiento y 86% y 8% en el seguimiento a los seis meses. Estos porcentajes doblan prácticamente a los de los estudios anteriores (si se consideran sólo los de los clientes muy mejorados) y en parte puede ser debido a las distintas medidas, tipo de evaluación y criterios empleados para establecer la significación clínica.

186 4.2.


Propuesta y descripción de una intervención

Se presentará una intervención para las DHP que combina acuerdo sobre la conceptualización del problema e intervención a seguir, entrenamiento en respiración controlada, reestructuración cognitiva, práctica de hablar en público (exposición), entrenamiento en hablar en público y un programa de mantenimiento. La intervención se lleva a cabo en grupo de 5-6 personas, a ser posible con la ayuda de un coterapeuta; de todos modos, puede ser aplicada también individualmente con las adaptaciones pertinentes, las cuales se irán comentando. Un esquema de esta intervención, sesión por sesión, puede verse en la tabla 4.1; en total hay 11 sesiones, una por semana, de unas 2 horas de duración (1 hora si el tratamiento es individual). Sin embargo, conviene tener en cuenta que en la práctica clínica lo importante no es el número de sesiones, sino el alcanzar las metas implicadas en cada una de ellas, sea cual sea el total de sesiones que se necesite. Por otra parte, mientras que el componente de exposición parece especialmente importante, el mayor o menor énfasis, o incluso el empleo de los demás componentes, dependerá de cómo se presente el MHP en cada cliente (mayor o menor activación somática interferente objetivamente medida, presencia de cogniciones interferentes persistentes, mayor o menor déficit de habilidades) y de las características personales de cada uno de ellos. Sesión 1: Tras las presentaciones y el acuerdo sobre las normas de funcionamiento del grupo (puntualidad, asistencia a todas las sesiones, participación activa, confidencialidad), se acuerda el orden del día y se suscita una discusión para establecer lo que les sucede a los clientes cuando tienen que hablar en público o tienen oportunidad de hacerlo. Se busca identificar las variables situacionales, personales y los aspectos cognitivos, autonómicos y conductuales implicados en las DHP, así como las consecuencias de éstas. El objetivo es llegar a una conceptualización compartida sobre las DHP similar a la presentada anteriormente en este capítulo (véase la figura 4.1) y aprovechando los ejemplos proporcionados por los clientes. Posteriormente, se entrega un esquema recordatorio de la conceptualización alcanzada. El siguiente paso es acordar los objetivos a lograr con la intervención y señalar que la consecución de los mismos es algo gradual. La meta general es ser capaz de hablar en público en diversas situaciones con una ansiedad mínima o manejable y una habilidad adecuada. Para conseguir esto se requiere reducir las reacciones autonómicas exageradas y los pensamientos negativos, terminar con las conductas de evitación, reducir las perturbaciones durante la actuación y mejorar las habilidades de hablar en público. A partir de aquí, se justifica y se describe en general la intervención a seguir. Luego, se inducen expectativas realistas de mejora, basándose en los datos existentes, y se avisa de que el progreso no será lineal. Finalmente, y si los datos así lo aconsejan, se comienza el entrenamiento en respiración controlada. Se trata de aprender a respirar de un modo lento

Tabla

Sesión 1

Sesión 2

Sesión 3

Sesión 4

c.-;:_-.:

Sesión 6

Sesiona

Sesión 11


AS DE RIESGO

187

Tabla 4.1. Resumen de un tratamiento de las dificultades para hablar en público (DHP). TRABAJO E N LAS SESIONES TERAPÉUTICAS

TRABAJO ENTRE S E S I O N E S TERAPÉUTICAS

Sesión 1

• Presentaciones y acuerdo sobre normas de funcionamiento • Acuerdo sobre el orden del día y conceptualización compartida sobre DHP • Acuerdo sobre los objetivos a lograr • Justificación y breve descripción de los componentes de la intervención • Entrenamiento en respiración (R) controlada (si se juzga necesario)

• Practicar R controlada con y sin ayuda de cinta • Rememorar o imaginar situaciones de hablar en público e identificar los pensamientos asociados

Sesión 2

• Acuerdo sobre el orden del día y revisión de las actividades entresesiones (esto es común al resto de las sesiones) • Entrenamiento R controlada y R profunda con retención del aire • Reestructuración cognitiva (RC) de pensamientos negativos identificados

• Practicar R controlada y profunda • Leer preguntas guía para cuestionar pensamientos y u n ejemplo de un pensamiento reestructurado • RC, por escrito, de dos pensamientos previamente identificados

Sesión 3

• Entrenamiento R en posición de pie • Se prosigue la RC

• Practicar R controlada y profunda • RC, por escrito, del resto de pensamientos negativos significativos previamente identificados

Sesión 4

• Revisar dominio R controlada y profunda • Elaboración de pensamientos alternativos y puesta en común de los mismos • Comenzar a elaborar una jerarquía individualizada de exposición para las sesiones

• Practicar R controlada y profunda • Completar lista de pensamientos alternativos y preparar tarjetas con los mismos • Preparar la intervención en público correspondiente a la siguiente sesión

Sesión 5

• Aplicar R y RC en situaciones de hablar en público en la sesión • Comenzar a construir una jerarquía individualizada de exposición en medio natural

• Aplicar R y RC en situaciones de hablar en público en el medio natural • Leer pautas sobre organización y aspectos de contenido de una charla

Sesión 6

• Entrenamiento en organización y contenido de la charla • Aplicación de R y RC al hablar en público en la sesión en situaciones cada vez más difíciles y eliminando conductas defensivas. Grabación en vídeo

• Hablar en público en el medio natural y aprovechar para realizar experimentos conductuales • Leer pautas sobre componentes que vayan a ser entrenados y deban individualizarse

Sesiones 7 a 10

• Siguen la misma pauta que la sesión 6. Se practican situaciones más difíciles y se entrenan aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales)

• Siguen la misma pauta que la sesión 6

• Justificación y descripción del programa de mantenimiento de los cambios logrados

• Puesta en marcha del programa de mantenimiento

Sesión 11

188


(8 ó 12 respiraciones por minuto; 3 segundos de inspiración, 3 de espiración y 1 segundo de breve pausa en el primero de estos dos ritmos), regular, no demasiado profundo y empleando el diafragma en vez de respirar sólo con el pecho. Se puede verbalizar internamente una palabra tranquilizadora cada vez que se espira o imaginarse que la tensión se escapa con el aire espirado. Se pide a los clientes que empiecen a respirar sentados siguiendo las pautas dadas y con la ayuda inicial del ritmo marcado en una cinta. Una descripción completa del procedimiento puede encontrarse en Bados (1991, 2000). Como actividades entre sesiones se pide a los clientes que a) practiquen la respiración controlada con y sin ayuda de cinta y b) rememoren o imaginen situaciones de hablar en público e identifiquen los pensamientos asociados con ellas. Sesión 2: Como todas las restantes, comienza con el acuerdo sobre el orden del día y la revisión de las actividades entre sesiones. Se sigue con la respiración controlada y se introduce el entrenamiento en respiración profunda con retención del aire para aquellas ocasiones en que se encuentre difícil conseguir una respiración lenta y regular. Se trata de hacer una inspiración lenta y algo más profunda durante unos 5 segundos, retener el aire unos 5-7 segundos y luego espirar lentamente durante unos 10 segundos. Posteriormente, se ponen en común los pensamientos identificados y se introduce un ejemplo (persona al que un día no le saluda un compañero de trabajo y piensa que debe tener algo en contra suyo) que permita conceptualizar los pensamientos como hipótesis en vez de hechos. A partir de aquí se explica brevemente en que consiste la reestructuración (con su componente verbal y conductual) y cada miembro pasa a cuestionar al menos uno de sus pensamientos negativos con la ayuda de preguntas (método socrático) e información por parte del terapeuta y de los otros del grupo. En el método socrático se utilizan tres tipos generales de estrategias: • Evaluar la validez de los pensamientos: «¿Qué evidencia tengo a favor de este pensamiento? ¿Y en contra? ¿Hay otras interpretaciones alternativas? ¿Cuan probables son estas otras interpretaciones? ¿Qué evidencia hay a favor y en contra? ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable? ¿Están mis juicios basados en cómo me siento en vez de en hechos? ¿Estoy subestimando lo que puede hacer para manejar la situación? ¿Qué me diría (persona en quien confío) acerca de este pensamiento?». • Evaluar la utilidad de los pensamientos: «¿Me ayuda este pensamiento a conseguir mis objetivos y a solucionar mi problema? ¿Cuáles son los pros y contras de esto que creo?». • Desdramatizar y buscar vías de solución: suponer que es cierto lo que se piensa (e.g. sonrojarse, bloquearse), analizar si es realmente tan malo y ver qué se puede hacer: «Incluso si lo que pienso es verdad, ¿hasta qué punto es malo?, ¿es tan malo como parece?; si las cosas son así, ¿qué puedo

VS DE RIESGO


189

hacer para cambiarlas o para hacerfrentea la situación?; si otra persona tuviera este pensamiento, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar la situación?». Muchas veces puede ser útil que la identificación de posibles soluciones, por ejemplo ante el hecho de quedarse bloqueado al hablar en público, anteceda al análisis de si algo es realmente tan malo, ya que el sentir que uno cuenta con recursos facilita la desdramatización. Ejemplos de posibles estrategias para afrontar los bloqueos pueden verse en la tabla 4.2. Es importante que los pensamientos a reestructurar estén definidos en términos específicos: «me pondré a gritar y escaparé» contra «perderé el control». Además, no deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente, sino sólo aquellos que contribuyen significativamente al malestar emocional y / o conductas problemáticas del mismo. Así, los pensamientos importantes no son los que tienen que ver con el escape/evitación de las situaciones temidas {«tengo que salir de aquí»), sino los relativos a temas de peligro («se reirán de mí»). Un fóbico a hablar en público puede pensar «no sabré expresarme bien», «los demás se darán cuenta», «se reirán de mí». En este caso, se comenzaría abordando los pensamientos automáticos iniciales para pasar posteriormente al pensamiento final de la cadena, que es el que expresa la consecuencia más temida. Es fundamental no limitarse a las predicciones sobre la ocurrencia de síntomas de ansiedad (e.g. «me pondré rojo»), hay que incluir las consecuencias, significados o implicaciones de experimentar estos síntomas. Cuando parece que un pensamiento está suficientemente discutido, se pide al cliente que sintetice la reestructuración en uno o más pensamientos alternativos breves que sean fáciles de recordar y de usar en las situaciones reales. El cliente debe valorar también el grado de creencia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. De todos modos, conviene tener en cuenta que muchas veces el cambio de pensamientos de manera que resulten creíbles es algo gradual y que requerirá la información proporcionada por la exposición. Como actividades entre sesiones se pide: a) practicar la respiración controlada y la respiración profunda, b) leer una selección de preguntas que se pueden utilizar para cuestionar los pensamientos y un ejemplo de un pensamiento reestructurado mediante el empleo de dichas preguntas y c) reestructurar por escrito un par de los pensamientos previamente identificados. Sesión 3: En el entrenamiento en respiración se pasa a la posición de pie. Se prosigue con la reestructuración cognitiva del mismo modo descrito en la segunda sesión. Si el tratamiento es individual, no hace falta dedicar dos sesiones seguidas a la reestructuración cognitiva. Una vez aprendido en una sesión en qué consiste la técnica, ésta se va aplicando antes y después de cada práctica de hablar en público, con una menor o mayor intervención del terapeuta según sea necesario. En el caso de que no se hicieran exposiciones en

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Tabla 4.2.

Estrategias para manejar los bloqueos o el quedarse en blanco.

Los bloqueos durante la exposición, el no saber qué decir a continuación, se traducen en silencios involuntarios y sin sentido, ya sea por su ubicación o por su duración, y son una de las posibilidades más temidas por las personas con miedo a hablar en público. Si un bloqueo genera ansiedad, lo más aconsejable en primer lugar es hacer una pausa más o menos larga para tranquilizarse (e.g. haciendo alguna respiración profunda), no para pensar como seguir. Existen además otras estrategias para hacer frente a un bloqueo, el empleo de las cuales dependerá del momento y de la situación. Estas estrategias son las siguientes: • Emplear otras palabras para decir lo mismo, caso de que no salga una determinada palabra o frase • Preguntar al público con naturalidad por una determinada palabra que a uno no le sale y que parece ser importante • Consultar las notas con naturalidad, caso de que se tengan • Imaginar la acción o situación correspondientes a aquello que no se recuerda; las imágenes pueden ayudar a que surjan las palabras deseadas • Hacer una breve pausa, sin dar muestras de azoramiento, para pensar en la idea que viene a continuación. Si no se recuerda, hacer algo de lo siguiente: t/ */ ^ S

Parafrasear la última idea mientras se piensa cómo seguir Hacer una síntesis del punto anterior o de lo dicho hasta el momento Ampliar la última idea o algún punto anterior Poner algún ejemplo, contar alguna anécdota o hacer alguna pregunta al auditorio •* Omitir lo que no se recuerda y pasar a desarrollar otra idea ^ Reconocer públicamente el olvido y luego pensar en cómo continuar 1/ Emplear un toque de humor

Conviene recordar que un bloqueo siempre puede ocurrir y de hecho ocurre, especialmente si se tiene poca experiencia, no se ha preparado bien el tema o uno está cansado o nervioso. Pero la cuestión es tranquilizarse en primer lugar, sin intentar salir desesperadamente del bloqueo, y pensar luego lo que puede hacerse para continuar. Concentrarse en que uno ha quedado bloqueado sólo sirve para empeorar las cosas Algunas personas plantean que aun disponiendo de estrategias para los bloqueos, todavía es posible que éstos ocurran y no se sepa salir de ellos. Puede señalarse en estos casos que la probabilidad es muy baja dado que se empleen bien las estrategias disponibles, pero que, desde luego, la posibilidad existe. Luego, puede proseguirse la reestructuración con preguntas tales como: «¿Qué evidencia tiene de que no sabrá salir del bloqueo? ¿Cuántas veces se ha quedado en blanco y ha logrado continuar?. Suponiendo que no logrará salir del bloqueo, ¿qué cree que pasará?, ¿cómo reaccionarán los demás?, ¿qué repercusiones tendrá?, ¿le ayudará alguien a salir del bloqueo?, ¿ha visto alguna vez a alguien quedarse en blanco al hablar en público?, ¿cómo ha reaccionado el público?». A partir de aquí puede plantearse la posibilidad de hacer una encuesta para ver lo que piensan otras personas y el realizar pequeños bloqueos intencionadamente para comprobar qué es lo que sucede.


191

la consulta, podría emplearse en ésta la reestructuración como preparación para las intervenciones en público en el medio natural. Como actividades entre sesiones se pide: a) practicar la respiración controlada y la respiración profunda y b) reestructurar por escrito el resto de pensamientos negativos significativos previamente identificados. Sesión 4: Se revisa el dominio de la respiración controlada y profunda. A partir de las reestructuraciones hechas, se pide a los clientes que desarrollen por escrito, cada uno por su cuenta y durante unos minutos, una lista de pensamientos personalmente pertinentes y creíbles que les sirvan de ayuda para afrontar la ansiedad/pánico y las situaciones temidas. Para cada pensamiento negativo identificado, deben buscar una contrapartida. También pueden añadir otros pensamientos positivos que encuentren útiles, aunque, de entrada, no parezcan alternativas específicas para los pensamientos negativos identificados. Es fundamental que haya pensamientos que recuerden a los clientes que deben dirigir la atención a la tarea (dar la charla). Una vez confeccionada la lista, se hace una puesta en común de los pensamientos elaborados por los clientes, pidiéndoles que lean en voz alta sus pensamientos negativos (o algunos de ellos) y los pensamientos alternativos correspondientes. Se anima al resto del grupo a intervenir cuando hable alguien para comentar o añadir algo y a tomar notas si consideran útiles los pensamientos expresados por otros. Si es necesario, se ofrece ayuda a los clientes. Parece mejor utilizar inicialmente pensamientos alternativos que no difieran excesivamente de los pensamientos negativos, ya que si no, no resultan creíbles. Se explica a los clientes que la siguiente semana se comenzará la aplicación de la respiración y de la reestructuración en situaciones de hablar en público graduadas en dificultad para aprender a manejar dichas situaciones y la ansiedad /pánico. De aquí la necesidad de elaborar jerarquías de exposición, una para las sesiones y otra para el medio natural. El primer paso a intentar, tanto en la sesión como fuera de ella, debe ser una situación en la que el cliente tendrá éxito, es decir, en la que podrá permanecer y actuar con al menos un nivel moderado de competencia. Sin embargo, si se dispone de poco tiempo, se puede comenzar por una situación calificada con 40 ó 50 en la escala de unidades subjetivas de ansiedad (USA). La jerarquía para las sesiones se elabora en esta sesión, y la del medio natural en la siguiente, aunque no es necesario construirlas por completo de entrada, sino que puede hacerse conforme avanza la intervención. Para construir estas jerarquías pueden tenerse en cuenta factores como tamaño del auditorio, edad, sexo, estatus y nivel de conocimientos de los del auditorio, grado en que se conoce al auditorio, nivel de dificultad del tema a exponer (por su complejidad o por resultar embarazoso o controvertido), nivel de preparación de la intervención y duración de la misma, formalidad

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de la situación, disponibilidad de notas, posición en que se habla (sentado, de pie), presencia o no de mobiliario (mesa, atril), grabación de la charla con cámara claramente visible, posibilidad de tener que contestar preguntas y reacción del auditorio (interés, indiferencia, desinterés, crítica, evaluación). Naturalmente, algunos de estos factores son más fácilmente manipulables que otros y algunos no podrán ser controlados en la jerarquía para el medio natural. Se aconseja que las jerarquías sean individualizadas. Sin embargo, y con fines pragmáticos, en el caso de la jerarquía a emplear en las sesiones pueden llevarse pensadas varias situaciones tipo que luego pueden ser adaptadas a cada cliente, sustituidas en parte y / o complementadas con otras situaciones pertinentes para cada persona. Ejemplos de posibles situaciones para la exposición en la consulta son: a) dar sentado una charla de 3 minutos (sobre sí mismo u otro tema) ante el grupo sentado en semicírculo; b) dar sentado una charla de 5 minutos ante el grupo dispuesto en hileras y con consulta ocasional de notas, en caso necesario; c) dar de pie, al lado de una mesa, una charla de 5 minutos ante el grupo dispuesto en hileras y con la ayuda de un esquema en caso necesario; d) dar de pie, sin mobiliario y sin notas, una charla de 5 minutos ante el grupo dispuesto en hileras (puede empezar a introducirse aquí la cámara de vídeo); e) dar una charla de 10 minutos y responder a un par de preguntas del auditorio; f) dar una charla de 5 minutos mientras dos del auditorio se muestran desinteresados (bostezan, miran al reloj o al techo, parecen adormilados, hablan con el de al lado); g) dar una charla de 3 minutos preparada en 2-3 minutos (cuasiimprovisación); h) hablar de un tema durante 1-2 minutos sin tiempo de preparación previo (improvisación); i) dar una charla de 10 minutos y responder a un par de comentarios críticos del auditorio sobre lo que uno ha dicho. El tema de la charla va variando en cada paso. Como actividades entre sesiones se pide a) practicar la respiración controlada y la respiración profunda; b) terminar de elaborar, en caso necesario, la lista de pensamientos alternativos y escribir en tarjetas que puedan llevarse encima los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; estas tarjetas pueden emplearse posteriormente en situaciones reales en las que al cliente le sea difícil aplicar la reestructuración; c) preparar la intervención en público correspondiente a la siguiente sesión. Sesión 5: Comienza la aplicación de la respiración controlada y de la reestructuración en situaciones de hablar en público gradualmente más ansiógenas, tanto en la sesión como en el medio natural de los clientes. Se aconseja comenzar por la persona del grupo que tenga menos miedo. Es especialmente importante instruir a los clientes para que focalicen su atención en la tarea que están realizando, en vez de en las sensaciones internas, errores propios y pensamientos negativos, que les llevan a centrarse en sí mismos en vez de en la tarea. Esto les permitirá reducir la conciencia e

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\S DE RIESGO

HABILIDADES DE ENFRENTAM1ENTO AL ESTRÉS...

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intensidad de los síntomas de ansiedad, minimizar o evitar la interferencia que la autoconciencia tiene en su comportamiento y obtener información que les ayudará a juzgar de manera más realista la situación social y a invalidar sus creencias negativas («todo el mundo se da cuenta de lo nervioso que estoy», «los demás me ven tal como yo me siento»). También es fundamental prevenir, más o menos gradualmente, las conductas defensivas.

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Las metas a conseguir en cada situación deben ser realistas y adecuadas a cada fase del tratamiento. Así, un cliente no debería proponerse en sus primeras charlas no sentirse ansioso, sino, por ejemplo, ser capaz de hablar durante un tiempo determinado. Al principio de cada exposición, el cliente aplica, en caso necesario, la respiración controlada o profunda, identifica posibles pensamientos negativos y emplea uno o más pensamientos alternativos; una reestructuración cognitiva más detallada en este momento queda reservada a los casos necesarios (e.g. cliente que no se atreve a realizar la práctica); posteriormente, lleva a cabo la intervención en público. Durante la charla se emplean, como mucho, breves pensamientos alternativos, ya que el empleo repetido o prolongado de autoinstrucciones durante la charla puede tener un efecto distractor y perjudicial; lo fundamental durante la charla es centrarse en la tarea que se tiene entre manos. Al final de la práctica se revisa en qué medida se ha alcanzado la(s) meta(s), la ansiedad experimentada, el empleo de los pensamientos alternativos y el posible surgimiento de nuevos pensamientos negativos interferentes que tengan que ser reestructurados. Los del grupo ofrecen también sus impresiones sobre la actuación del cliente, el interés de su mensaje y la comprensión del mismo, impresiones que suelen ser más realistas que las del cliente y no implican infravaloración. Terminada la discusión, y si es preciso, se repite la exposición. Al final de la primera sesión de exposición en vivo en la consulta se empieza a construir también una jerarquía individualizada para la exposición en el medio natural aprovechando al máximo las oportunidades de que disponga cada cliente. Posibles pasos son exponer ante un compañero del grupo u otra persona, hacer una breve intervención en un grupo pequeño, formular una pregunta a un conferenciante, hacer un comentario de cierta extensión sobre algo expuesto en un grupo numeroso, hacer un brindis, presentar a alguien en público, hacer un comentario crítico sobre algo dicho en una exposición en público, dar una charla o exponer un trabajo ante un grupo pequeño y luego ante un grupo numeroso, solicitar críticas sobre lo que uno ha expuesto y contestar a las mismas. Conviene recordar a los clientes que el objetivo inicial es llevar a cabo la actividad en la medida de lo posible, aunque la ansiedad esté presente; posteriormente podrá perseguirse una buena ejecución con poca ansiedad. También puede ser útil que los clientes se imaginen llevando a cabo la actividad como preparación a la misma. Como actividades entre sesiones se pide a cada cliente que practique en su medio natural el primer paso de la jerarquía correspondiente. Para ello,

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antes y después de cada práctica, el cliente lleva a cabo una reestructuración cognitiva y, respecto a cada práctica, los clientes completan un autorregistro en el que apuntan una descripción de la situación de hablar en público y la duración de la intervención, el nivel inicial de ansiedad experimentada (0-10), los pensamientos negativos tenidos y el grado de creencia (0-100) en los mismos, los pensamientos alternativos y el grado de creencia en ellos, la creencia en los pensamientos negativos originales y el nivel de ansiedad subsecuente, cómo ha reaccionado el auditorio, satisfacción con la propia actuación (0-10) y, si es el caso, acciones a realizar. Además, como segunda actividad entre sesiones, se encarga al cliente leer unas pautas relativas a la organización y aspectos de contenido de una charla (véase el apéndice 3). Sesión 6: Se revisan las prácticas en el medio natural, se refuerzan los esfuerzos y progresos, se reestructuran las posibles interpretaciones negativas no realistas y se buscan soluciones para las dificultades encontradas. Después se introduce el entrenamiento en hablar en público. El objetivo no es convertir al cliente en un gran orador, sino en proporcionarle unas habilidades mínimas que le den seguridad y confianza y eviten conductas que interfieran claramente con la comunicación. De aquí que se enfatice a los clientes que es mucho más importante comunicarse que lograr una ejecución sobresaliente; las conductas que no son claramente inadecuadas no se entrenan. El primer paso es discutir la información previamente proporcionada sobre la organización y contenido de la charla para ver si los clientes la han comprendido, la importancia que le otorgan y las repercusiones que creen que tendrá su cumplimiento; caso de que haya alguna discrepancia, esto es abordado mediante una discusión en grupo. Las instrucciones pueden ir acompañadas de un modelado del aspecto considerado, lo cual es especialmente útil en el caso de los aspectos no verbales y vocales o respuestas difíciles de explicar o que no han sido comprendidas. Antes de la práctica, el cliente procede igual que en la sesión anterior, pero recordándose las guías sobre organización y contenido. Luego, realiza la práctica de hablar en público intentando seguir estas guías. El final de la práctica sigue también las mismas pautas antes expuestas, pero se comienza con una retroalimentación positiva (señalar y elogiar lo que está bien hecho) y correctiva (señalar lo que conviene mejorar y cómo) por parte del cliente y, después, del grupo y del terapeuta, sobre la habilidad entrenada y, posteriormente, sobre otras previamente entrenadas. Tras la retroalimentación de los del grupo y del terapeuta, conviene solicitar al cliente que haga un resumen de lo que ha asimilado y que, caso de ser correcto, lo tenga en cuenta en próximas ocasiones. Si un cliente sigue presentando deficiencias notables en un aspecto conductual tras la charla, se le pide repetir una parte de la misma tras la retroalimentación correspondiente. Si necesitara seguir trabajando aún más

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AS DE RIESGO


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A partir de esta sesión puede introducirse la grabación en vídeo de alguna o algunas de las exposiciones en la consulta. El hecho de que el cliente vea estas grabaciones es fundamental de cara a modificar la imagen distorsionada que tiene de sí mismo. Antes de ver el vídeo, se le pide que imagine cómo cree que aparecerá; que prediga el tipo e intensidad de los síntomas y conductas específicas que mostrará, puntuando su grado de creencia en la predicción y que se mire a sí mismo como miraría a un extraño, fijándose sólo en lo que ve y oye en la cinta, e ignorando explícitamente lo que siente; posteriormente, cliente y terapeuta revisan la cinta y el primero valora la ocurrencia de los aspectos específicos predichos, el grado en que se han cumplido sus expectativas y la medida en que sigue creyendo en sus predicciones. El resultado más frecuente es que el cliente puede comprobar generalmente cuan distinta es la imagen que tiene de sí mismo de la que realmente ofrece, lo cual contribuye sobremanera a reducir su ansiedad; si en algún caso, la imagen real fuera negativa, habría que analizar si se debe a un déficit de habilidades o a que el cliente está centrado en sus sensaciones y pensamientos negativos y, después, se actuaría en consecuencia. Una vez que el cliente ha establecido una autoimagen más precisa, se le pide que la recuerde cuando la impresión distorsionada le asalte. También puede emplear autoinstrucciones del tipo: «es muchísimo más lo que siento que lo que se ve», «siento mucho calor en la cara, pero el rubor que los demás ven es mínimo», «me siento supernervioso, pero no se nota en absoluto», «a veces me bloqueo un poco, pero los demás o no se dan cuenta o no le dan importancia». No es necesario pasar toda la grabación, aunque puede hacerse, sino sólo aquella parte necesaria para el fin propuesto. Por otra parte, conviene tener en cuenta que la retroalimentación audiovisual no será adecuada al comienzo del tratamiento para aquellos clientes que manifiestan claros y diversos aspectos negativos. En estos casos, hay que posponer dicha retroalimentación hasta que mejoren dichos aspectos mediante la exposición repetida y / o el entrenamiento en habilidades. El empleo del vídeo de la forma descrita implica el componente conductual de la reestructuración cognitiva. Es decir, se trata de someter a prueba los pensamientos basándose en evidencia empírica prospectiva. Naturalmente, estos experimentos pueden realizarse también sin vídeo. Por ejemplo, si una persona subvalora su actuación al hablar en público, se le puede pedir que identifique sus predicciones específicas sobre lo que ocurrirá y su grado de creencia en ello, que intervenga en público y que después valore en escalas tipo Likert diversos aspectos específicos y la globalidad de su actuación, el grado en que se han cumplido sus expectativas y la medida en que sigue

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creyendo en sus predicciones. Los mismos aspectos de la actuación pueden ser valorados por parte de otros y estas valoraciones ser comparadas con las hechas por el cliente. En ambos casos, las valoraciones pueden ser cualitativas además de cuantitativas. Una vez discutidos los resultados de un experimento, el cliente debe extraer las conclusiones oportunas y formular una regla que resuma lo que ha aprendido (e.g. «puedo poner fin a un bloqueo si me tranquilizo y no lucho desesperadamente para salir de él»). Pueden aprovecharse también las prácticas en el medio natural para llevar a cabo experimentos conductuales que permitan al cliente someter a prueba si lo que teme es cierto o no. Un experimento puede consistir en hacer algo {e.g. hablar en público, hacer una pausa larga, equivocarse), dejar de hacer algo (e.g. una conducta defensiva), observar el comportamiento de otros o preguntar a otra gente acerca de lo que piensan, sienten o hacen. Los experimentos deben permitir someter a prueba si en realidad uno actúa tal como piensa o muestra los síntomas que cree. Además, de cara a abordar el miedo a la evaluación negativa y sus consecuencias, los experimentos deben permitir evaluar los pensamientos de los otros. Existen varias maneras para evaluar lo que piensan los otros: • Predecir comportamientos específicos que los otros mostrarán caso de que piensen algo y observar si ocurren; por ejemplo, si el público piensa que un orador es aburrido, tenderá a mirarlo menos, a hablar más entre sí, etc. • Hacer ciertas preguntas a los otros para establecer si notaron ciertos síntomas y comportamientos («me parece que me temblaba mucho la voz al hablar, ¿cómo lo viste tú?») y, en caso afirmativo, qué pensaron al respecto. Esta segunda manera es más directa y amenazante y puede ser descartada más fácilmente por los clientes. • Preguntar a los demás qué piensan sobre ciertos comportamientos en general (e.g. el que alguien se ponga rojo). Esta encuesta puede ser llevada a cabo por el cliente y / o por el terapeuta; a diferencia de la anterior, esta es una manera indirecta, ya que no pregunta sobre comportamientos del propio cliente. Cuando se lleven a cabo experimentos conductuales, conviene que el cliente complete un autorregistro en el que consten: a) fecha y situación, b) predicción (consecuencias específicas anticipadas, gravedad o intensidad de las mismas, grado de creencia en la predicción), c) experimento (qué se hizo para someter a prueba la predicción, posibles conductas defensivas empleadas), d) resultados (consecuencias que ocurrieron realmente, gravedad o intensidad de las mismas, medida en que se cumplió la predicción) y e) conclusión (qué se ha aprendido y grado de creencia en ello, grado de creencia en la predicción original).

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197

TAS DE RIESGO


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Como actividades entre sesiones se pide a los clientes que: a) practiquen en su medio natural nuevas situaciones acordadas de hablar en público (habrá que añadir en el autorregistro una calificación de los aspectos entrenados) y b) lean pautas relativas a otros componentes que vayan a ser entrenados y que deben ser individualizados (preparación de una charla, mirada, gestos, volumen, entonación, fluidez, ayudas audiovisuales). Muchas de estas pautas pueden consultarse en Bados (1992,1995).

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Sesiones 7 a 10: Siguen la misma pauta de la sexta sesión. Se van practicando situaciones más difíciles y se entrenan los aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales). Conviene tener en cuenta que llegará un momento en que los clientes se habrán habituado al grupo y este ya no generará ansiedad al hablar delante de él. Puesto que es muy difícil aumentar su tamaño o variar su composición, no hay que olvidar que puede acudirse a otros medios de potenciar la ansiedad: grabar en vídeo de modo que la cámara sea claramente visible, aumentar la formalidad de la situación, hablar sin mobiliario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el tiempo de preparación, tener que hablar de un tema embarazoso o controvertido, hacer que gran parte del auditorio se muestre indiferente u hostil, etc. Si el tratamiento es individual, habrá que buscar la colaboración como público de otras personas distintas al terapeuta o, si se juzga necesario, acudir a otros medios de preparación para la exposición en el medio natural, tales como la exposición imaginal, el empleo de públicos grabados en vídeo y / o la realidad virtual.

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Sesión 11: Aunque falta evidencia empírica controlada, se cree conveniente que, una vez terminada la intervención formal, se ponga en marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y teléfono) que aliente la práctica continuada de hablar en público para conseguir así perfeccionar las habilidades correspondientes y / o reducir aún más el MHP. Óst (1989) ha presentado en detalle un programa de mantenimiento para los trastornos de ansiedad. Este programa incluye: • Breve revisión con el paciente de los problemas iniciales de éste y de la justificación, componentes y resultados del tratamiento aplicado. • Explicación y justificación del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de seguir practicando para mantener o mejorar los cambios conseguidos. • Distinción entre contratiempo (paso temporal hacia atrás), recaída parcial (vuelta parcial y permanente hacia atrás) y recaída total (vuelta total y permanente hacia atrás). Un contratiempo es un fallo temporal en manejar una situación en la cual uno había experimentado ansiedad, pero que había logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo; un ejemplo, sería abandonar una situación tras experimentar una fuerte ansiedad. Un contratiempo puede transformarse, o no, en una recaída según como se maneje.

198


• Revisión con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos: experiencias propias o vicarias vividas como muy negativas (ataques de pánico, bloqueos, ansiedad intensa, críticas), períodos de malestar emocional o estrés. Estar avisado de estas situaciones facilita su afrontamiento caso de que surjan. • Elaboración de una lista individualizada de estrategias útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar que un contratiempo no es una recaída, no dejar que el contratiempo se generalice a otras situaciones, revisar las habilidades aprendidas (respiración, reestructuración), volver a la situación problemática lo más pronto posible (o a una más fácil si es preciso) y seguir practicándola hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin conductas defensivas, continuar con la exposición continuada a otras situaciones temidas, buscar apoyo social, solicitar nuevo o con el terapeuta si lo anterior falla. También puede hacerse un ensayo de contratiempo en el que el terapeuta expresa los pensamientos negativos más importantes del cliente y éste responde de forma más adecuada. • Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las obligaciones de cada uno. • Compromiso del cliente con una persona significativa respecto a la exposición continuada a las situaciones temidas. • Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposición. Este autorregistro es enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir brevemente la práctica del mes precedente. Las actividades de exposición se extienden a lo largo de 6 meses. Naturalmente, si una persona no tiene suficiente con las 11 sesiones propuestas, habrá que proseguir el tratamiento durante más tiempo. Por otra parte, el programa de tratamiento propuesto requerirá modificaciones según los casos. Así, cuando el miedo principal sea a sonrojarse, temblar o sudar, conviene, para empezar, que la meta del tratamiento no sea la eliminación de estas reacciones, sino la reducción del miedo a las mismas, que deben ser vistas como susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a convivir. Además, el tratamiento puede incluir, por una parte, la producción deliberada de las sensaciones temidas, primero en el grupo y luego en las situaciones sociales reales (e.g. para producir la sudoración, beber líquidos calientes, llevar ropa de abrigo, hacer ejercicio fuerte antes de la exposición) y, por otra parte, la prevención de las conductas defensivas sutiles (e.g.en el miedo al rubor, dejarse barba, echarse el pelo largo por delante; en el miedo a temblar, mantener las manos en los bolsillos, no coger cosas delante de los otros; en el miedo a sudar, llevar ropa ligera, ponerse al lado de ventanas abiertas). Finalmente, puede emplearse también un entrenamiento en concentración en la tarea, como el de Bógels, Mulkens y De Jong (1997).

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199

TAS DE RIESGO


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Pueden citarse otros casos para enfatizar la necesidad de individualizar el tratamiento. Uno de ellos es presentado por Laguna, Healey y Hope (1998), otro es el de un profesor asociado universitario, el cual desarrolló una fuerte fobia a hablar en público que afectó tanto a sus clases como a otras frecuentes situaciones de hablar en público que su trabajo le requería; su queja era que se bloqueaba frecuentemente y no sabía salir del bloqueo a no ser que algún otro interviniera o él abandonara temporalmente la situación; esto le había conducido a evitar todas las situaciones que podía, buscar ayudantes o tener previsto algún modo de escapar de la situación. El tratamiento inicial incluyó entrenamiento en respiración, estrategias para salir de los bloqueos, producción deliberada de éstos al hablar en público y mantenimiento de los mismos durante un corto espacio de tiempo, así como eliminación de las conductas defensivas. El cliente mejoró, pero a los tres meses recayó. Tras esto, el terapeuta pronto descubrió que los bloqueos también afectaban a otras situaciones sociales (fiestas familiares, reuniones con subordinados, entrevistas con jefes) y que el problema radicaba en una fuerte creencia de tener que hacerlo todo perfectamente (no sólo el hablar en público). El primer paso fue que el cliente reconociera ésto, lo que no resultó fácil; a partir de aquí, se emplearon diversas técnicas:

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• Revisión histórica. Por medio de ella el paciente vio que su creencia fue el resultado de una historia temprana de demostrar a su exigente padre (que lo minusvaloraba) que él sabía hacer bien las cosas. • Enumerar y sopesar las ventajas y desventajas de la creencia. Ventajas: «hago un buen trabajo a veces y me siento satisfecho por ello; se me valora el buen trabajo que hago; me sirve para mantener el cargo de responsabilidad en el trabajo». Desventajas: «siento una gran ansiedad que me impide muchas veces hacer las cosas tan bien como puedo; evito hacer cosas para no correr riesgos, con lo que pierdo oportunidades y no cometo errores necesarios para aprender; invierto demasiado tiempo; otros que no son tan perfeccionistas son igual de valorados que yo y tienen cargos de igual o superior responsabilidad; tengo problemas con familiares, amigos y compañeros por mi exigencia». El paciente comprobó que las desventajas pesaban mucho más que las ventajas y escribió sus conclusiones en tarjetas que podía consultar en las situaciones pertinentes. • Consultar a ciertos familiares y amigos lo que opinaban sobre sus conductas perfeccionistas y de exigencia. • Actuación deliberada en contra de la creencia. Esto implicó reducir el grado de perfeccionismo al hacer muchas cosas, en la relación con la familia y amigos y en el trabajo. Se incluyó también el no intentar salir desesperadamente de los bloqueos que se producían naturalmente, sino el aceptarlos y tranquilizarse, así como la eliminación de las conductas defensivas (escapar de la situación con alguna excusa, hacer que otro

200


interviniera), la producción deliberada de bloqueos y su mantenimiento durante un rato y el reconocimiento público de los mismos e incluso del hecho de estar nervioso. El tratamiento total de este paciente no duró once sesiones, sino que se extendió a lo largo de más de un año, aparte del programa de mantenimiento. 5.

PRESENTACIÓN DE UN CASO PRACTICO

La intervención que se ha descrito (combinación de entrenamiento en respiración, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y entrenamiento en hablar en público) fue aplicada a una alumna de 2.° curso de Psicología de la Universidad de Barcelona, aunque no se utilizó el entrenamiento en respiración, ni grabaciones de prácticas de hablar en público, ni se aplicaron los tres últimos pasos del programa de mantenimiento (ver Sesión 11 en el apartado 4.2). Su perfil de respuesta en la evaluación pretratamiento (véase la tabla 4.3) pareció indicar la conveniencia de una intervención de este tipo, con la salvedad que luego veremos de la posible utilidad de un entrenamiento en respiración controlada o relajación. La paciente tenía 20 años, presentaba DHP desde la adolescencia, no había seguido ninguna intervención para este problema y no estaba tomando fármacos psicotropos ni recibiendo psicoterapia de ninguna clase. En la evaluación se emplearon, como cuestionarios generales, una versión modificada del Informe Personal de Confianza como Orador (Paul, 1966) y el Inventario de Ansiedad Social (Richardson y Tasto, 1976), pero limitado a cuatro de sus siete subescalas: desaprobación por parte de otros, enfrentamiento con otros y expresión de ira, o heterosexual y pérdida interpersonal. En ninguna de estas escalas hay items referidos a hablar en público. Se pidió además a la cliente que diera una charla de 3 minutos ante 6 personas y una cámara de vídeo. Antes de la charla, se aplicó la medida del termómetro de miedo. Inmediatamente después de la charla, la cliente completó el Inventario de Estado de Ansiedad (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970), una adaptación del Cuestionario de Percepción Autonómica (Mandler, Mandler y Uviller, 1958), un listado de los pensamientos tenidos y una autocalificación de su actuación. Las grabaciones en vídeo de las charlas fueron vistas por dos grupos de observadores y se obtuvieron las siguientes medidas: a) número de conductas por intervalo en una versión de 14 items de la Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966) y b) número de conductas en una adaptación de la Lista de Conductas Apropiadas al Inicio y Final de la Charla (Fawcett y Miller, 1975). A partir de las grabaciones, distintos jueces hicieron calificaciones de los aspectos vocales, aspectos no verbales y aspectos de contenido y organiza-

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TAS DE RIESGO


201

ción de la charla, y también de la actuación global y de la ansiedad manifiesta de la cliente durante la charla. Así mismo, se le pidió que hiciera un breve comentario público en clase, aunque sólo se atrevió a realizarlo en el postratamiento y en el seguimiento al año. De esta intervención se derivaron varias medidas proporcionadas por la propia paciente o por compañeros suyos: termómetro de miedo anticipatorio, termómetro de miedo, autocalificación de la actuación, percepción autonómica, porcentaje de pensamientos negativos, calificaciones de aspectos vocales, no verbales y del contenido del comentario, y calificaciones de la actuación global y de la ansiedad manifiesta durante el comentario. Los datos obtenidos en los tres momentos de evaluación pueden consultarse en la tabla 4.3. Puntuaciones más altas indican un mayor grado del aspecto que la medida pretende evaluar, excepto en el Informe Personal de Confianza como Orador en el que puntuaciones más elevadas corresponden a más M H P La tabla 4.3 presenta, además, para las variables consideradas, las medias y desviaciones típicas de un grupo con mucho MHP y otro con poco MHP, y el valor correspondiente al criterio de funcionalidad en cada variable. Cuando este criterio se iguala o sobrepasa en la dirección del funcionamiento adecuado en una variable dada, es más probable que la cliente esté en la distribución de la población funcional en dicha variable. El valor de este criterio se calculó así: se multiplicó la media del grupo de mucho MHP por la desviación del grupo de poco MHP, se multiplicó la media del grupo de poco MHP por la desviación del grupo de mucho MHP, se sumaron estos dos valores y el resultado se dividió por la suma de las dos desviaciones típicas y, en caso necesario, se redondeó (Jacobson y Truax, 1991). En las variables sin datos para el grupo de mucho MHP el valor del criterio de funcionalidad se calculó sumando o restando (según la dirección del funcionamiento adecuado) una desviación típica a la media del grupo con poco MHP. Una descripción de este grupo y del de mucho MHP puede verse en Bados y Saldaña (1987b). Los resultados obtenidos en el postratamiento sugieren que la combinación de reestructuración cognitiva, exposición en vivo y entrenamiento en hablar en público fue una intervención eficaz para las DHP Los cambios conseguidos fueron especialmente notables en el cuestionario general de MHP, en tres de las cinco medidas de autoinforme relativas a la charla grabada y en todas las medidas objetivas y de calificación referentes a esta charla. En todas las medidas mencionadas el cambio conseguido fue clínicamente significativo, ya que, según el criterio de funcionalidad, fue más probable que la cliente perteneciera a la población funcional. No hubo reducción en el Inventario de Ansiedad Social, pero la cliente presentaba ya en el pretest una puntuación dentro de lo normal. En cambio, en el miedo anticipatorio y en el Cuestionario de Percepción Autonómica se constataron reducciones significativas, aunque insuficientes.

202


Tabla 4.3. Resultados obtenidos por el cliente en los distintos momentos de la evaluación (pretest = Pre, postest = Pos y seguimiento = S; media y desviación típica (DT) de grupos de poco y mucho miedo a hablar en público (MHP) y criterio de funcionalidad (CF). Variables y amplitud teórica

Puntuaciones del cliente eri:

Poco MHP (n = 9) Media (DT)

Mucho MHP (n = 72) Media (DT)

CF

Pre

Pos

S

138

86

93

67.67

129.00 (16.79)

90

128

122

126

113.56 (38.78) 163.58 (35.29)

139

Termómetro de miedo anticipatorio (1-10)

10

7

7

4.00

(1.41)

7.57

(1.50)

5

Inventario de Estado de Ansiedad (20-80)

76

48

40

39.89

(5.78)

65.14

(10.26)

49

Cuestionario de Percepción Autonómica (21-210)

169

78

82

41.11

(15.33) 100.51 (33.84)

59

% de pensamientos negativos (0-100)

87.5

14.3

(14.7)

59.1

(18.0)

43.2

1

7

0.0 5

30.3

Autocalificación de la actuación (1-10)

6.13

(1.89)

3.26

(1.79)

5

Lista Conductual para la Ansiedad de Ejecución (0-14)

3.3

1.4

1.1

2.20

(0.73)

2.73

(0.81)

2.4

Lista de Conductas al Inicio y Final de la Charla (0-7)

1

6

6

2.33

(1.39)

1.97

(1.10)

2

Calificación de aspectos vocales (1-6)

3.0

4.8

5.2

4.00

(0,35)

3.54

(0.59)

3.8

Calificación de aspectos no verbales (1-6)

2.0

3.2

3.2

2.89

(0,63)

2.44

(0.48)

2.6

Calificación del contenido y organización de la charla (1-6)

2.8

4.8

5.0

3.89

(0.63)

3.40

(0.74)

3.7

Calificación de la actuación global (1-10)

4.8

8.0

6.8

6.93

(1.17)

5.49

(1.38)

6.3

Calificación de la ansiedad manifiesta (1-10)

4.8

2.6

3.6

3.42

(0,85)

4.94

(1.21)

4.0

Percepción autonómica (10-100)

-

27

28

14.00

(4.03)

-

H

18

Termómetro de miedo anticipatorio (1-10)

-

5

6

2.11

(1.36)

-

(-)

3

--

4 6

H

3 6

5.3

6 5 0.0 4.8

Informe Personal de Confianza como Orador (30-180) Inventario de Ansiedad Social (56-280)

(9.96)

Medidas obtenidas en clase

Termómetro de miedo (1-10) Autocalificación de la actuación (1-10) % de pensamientos negativos (0-100) Calificación de aspectos vocales (1-6)

25.0

1.89

(0.93)

6.44

(0,73)

16.0

(21.0)

5.02

(0.55)

-

(-) (-)

37.0

(--)

4.5

Calificación de aspectos no verbales (1-6)

--

4.5

5.3

4.80

(0.57)

-

H

4.2

Calificación contenido del comentario (1-6)

--

5.3

5.3

4.93

(0.78)

--

(--)

4.2

Calificación de la actuación global (1-10)

-

6.5

5.5

7.67

(0.79)

-

(")

6.9

Calificación de la ansiedad manifiesta (1-10)

-

4.0

6.0

3.00

(1.56)

--

(-)

4.5

203

7TAS DE RIESGO


la evaluación ~>T) de grupos idad (CF).

En cuanto al comentario a realizar en clase, la cliente fue capaz de llevarlo a cabo, a diferencia de lo que ocurría antes de seguir la intervención. Por otra parte, los resultados obtenidos fueron satisfactorios en las medidas de calificación, en la autocalificación de la actuación y en los pensamientos negativos. No obstante, las puntuaciones en las dos medidas de miedo situacional y en percepción autonómica fueron más elevadas de lo deseable.

oMHP = 72) (DT)

CF

(16.79)

90

(35.29)

139

(1.50)

5

(10.26)

49

(33.84)

59

(18.0)

43.2

(1.79)

5

(0.81)

2.4

(1.10)

2

(0.59)

3.8

(0.48)

2.6

(0.74)

3.7

(1.38)

6.3

(1.21)

4.0

(--)

18

H

3

(-) (-)

3 6

H

37.0

(--)

4.5

(-)

4.2

(--)

4.2

(-)

6.9

(-)

4.5

En el seguimiento realizado al cabo de un año se constató un mantenimiento de las mejoras en muchas variables y mejoras adicionales en el Inventario de Estado de Ansiedad y en los porcentajes de pensamientos negativos. Sin embargo, el que la cliente no informara de ningún pensamiento de este tipo hace sospechar que el listado de pensamientos es un instrumento muy susceptible a las características de demanda de la situación (véase Bados y Saldaña, 1992). Por otra parte, no se observó mejora adicional en medidas donde podía haberla habido (miedo anticipatorio al dar una charla, percepción autonómica durante la charla y en clase) y hubo un cierto empeoramiento en determinadas variables: MHP general, autocalificación de la actuación y calificaciones de actuación y ansiedad, tanto durante la charla como en clase, y miedo relativo al comentario en clase (anticipatorio y durante). De todos modos, y a pesar de este empeoramiento, la cliente siguió mucho mejor que en el pretest. Lo normal en el tratamiento del MHP es que se mantengan los resultados (Bados, 1992), aunque puede que no sea así si, una vez terminado el entrenamiento, la práctica de hablar en público es nula o insuficiente. En nuestro caso, la cliente informó haber hecho en los tres últimos meses del seguimiento cuatro preguntas en público en dos grupos distintos y nueve intervenciones breves en discusiones formales en dos grupos pequeños diferentes, pero ninguna charla en público. De aquí que podría haber sido conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, haber puesto en marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y teléfono) que alentara la práctica continuada de hablar en público para conseguir así perfeccionar las habilidades correspondientes y / o reducir aún más el MHP. De todos modos es muy posible que la eficacia de este programa y de la intervención sobre las DHP fuera mayor si en nuestro país la universidad, en particular, y la sociedad en general potenciaran más las intervenciones en público. Dadas las elevadas puntuaciones iniciales en el Cuestionario de Percepción Autonómica y en las medidas de miedo y ansiedad situacional, podemos preguntarnos si hubiéramos conseguido mejores resultados caso de haber añadido a la intervención un entrenamiento en respiración controlada o en relajación aplicada, aunque este último requiere mucho más tiempo y no hay pruebas de que sea más eficaz. Puede argumentarse, desde luego, que la percepción autonómica no siempre se corresponde con una elevada activación fisiológica; un registro del ritmo cardíaco y otras respuestas fisiológicas antes y / o durante la charla hubiera sido muy útil al respecto. Sin embargo, y aunque es cierto que la intervención empleada puede reducir la percepción

204


autonómica en grado suficiente, también lo es que el entrenamiento en relajación puede contribuir, al menos en el seguimiento, a una mayor disminución de la misma, haya o no activación (Bados y Saldaña, 1990). También es posible que la adición de relajación aplicada hubiera dado lugar, en este caso, a una mayor disminución del miedo situacional antes y durante las intervenciones en público. Tras el tratamiento, se ofreció a la cliente la posibilidad de hacer un entrenamiento en relajación y dijo que lo tendría en cuenta caso de que lo considerara necesario; no obstante, ni en ese momento ni posteriormente hizo ninguna solicitud al respecto. Otra forma de conseguir mayores reducciones en las medidas de miedo y activación somática sería potenciar el número de intervenciones en público fuera del grupo y diversificar más éstas, de modo que el cliente practicara en situaciones naturales que fueran variando en aspectos como el tamaño y composición del auditorio y el tipo de actividad a realizar (preguntas, comentarios, charlas de distinta duración). Otra pregunta que podemos formularnos es si es necesaria la reestructuración cognitiva o se conseguirían los mismos efectos con un procedimiento cognitivo más simple, como el entrenamiento autoinstruccional, el cual no incluye el método socrático. Desde luego, el empleo de autoinstrucciones puede ser suficiente, aunque la evidencia es contradictoria (Thorpe et al., 1976; Dawson, 1982). Por otra parte, una cuestión especialmente interesante es si los métodos cognitívos aumentan la eficacia del entrenamiento en hablar en público. La evidencia es escasa e inconsistente por el momento (Bados, 1992). En el área más amplia de la fobia social, los resultados de los distintos estudios realizados hasta el momento también son discordantes respecto a si la exposición en vivo se ve potenciada por las técnicas cognitivas (Feske y Chambless, 1995; Taylor, 1996). Finalmente, una interrogación para la que sí tenemos respuesta, al menos por el momento, es si el entrenamiento en hablar en público aporta algo a la simple práctica o exposición de hablar en público, o bien bastaría con ésta última. Aunque los datos de un caso no controlado como el presente no permiten contestar a esta pregunta, los resultados de Bados y Saldaña (1987a, 2000) y Hayes y Marshall (1984) indican que con dicho entrenamiento es posible conseguir un mayor cambio en medidas observacionales de ansiedad y actuación al hablar en público en comparación a la mera exposición de hablar en público combinada o no con reestructuración cognitiva. 6.


Alien, M., Hunter, J.E. y Donohue, W.A. (1989). Meta-analysis of self-report data on the effectiveness of public speaking anxiety treatment techniques. Communication Education, 38, 54-76.

3E RIESGO


or social 'can jour-

APÉNDICE 1

209

ESCALA DE EVALUACIÓN DE CHARLAS nmunity n. Archil phobia. ivert ins-instrucournal of f speech ognitive iry treat307-314.

Cliente:

Calificador:

Fecha:

Califica los siguientes aspectos de la charla que acabas de escuchar empleando la siguiente escala: 1 2 3 4 5 En absoluto Algo A medias Bastante Totalmente

ASPECTOS DE CONTENIDO Ha hecho una introducción que ha ganado la atención del auditorio ... Ha hecho una introducción que ha informado del tema y / o los puntos a tratar Ha expresado sus ideas con claridad Ha empleado ejemplos adecuados e interesantes La exposición ha estado claramente organizada y estructurada Ha ido haciendo un resumen claro de cada idea principal y / o parte d é l a charla Ha empleado frases adecuadas para conectar las distintas ideas y partes de la charla Ha enfatizado las ideas importantes Ha hecho una exposición francamente interesante Ha ajustado la cantidad de contenido al tiempo disponible Ha adaptado la dificultad el contenido al nivel del auditorio Parecía dominar el tema expuesto Ha resumido en la conclusión las ideas principales Ha terminado la charla no de forma repentina, sino con un final claro y adecuado ASPECTOS NO VERBALES Ha empleado el o visual para implicar a los del auditorio Su expresión facial y sus gestos manuales han apoyado lo que decía.. Ha mantenido una orientación corporal cara al auditorio Se ha movido con naturalidad, pero sin exceso ASPECTOS VOCALES El volumen de su voz ha permitido oírle con comodidad Ha ido variando la entonación de su voz Ha hablado fluidamente, evitando silencios sin sentido, sonidos tipo «eh», cambios de frases, frases incompletas, repeticiones de palabras, tartamu déos, etc

210


• Ha empleado pausas y silencios con sentido • Ha hablado con una velocidad adecuada al tema • Su pronunciación ha sido clara y correcta OTRAS CUESTIONES • • • •

No ha usado notas o lo ha hecho con discreción Ha preparado buenas ayudas audiovisuales Ha empleado eficazmente las ayudas audiovisuales preparadas Ha sabido contestar adecuadamente a las preguntas que se le han formulado • Ha tenido en cuenta las reacciones del auditorio • Ha mostrado energía y dinamismo al dar la charla

ACTUACIÓN (calificación global de 0 = pésima a 10 = óptima) TEMOR O ANSIEDAD (calificación global de 0 = nada a 10 = máximo)....

INFORM. Sombre: Este inst confianza pa¡ so motand

11 2 i

3 4 1. Espe: 2. Metí en la 3. Teng 4. Los£ 5. Míen 6.. Alfl 7. Mee Cua coni 9. N o t 10. Aun mis 11. Afro 12. Cree 13. Pref 14. Me] 15. Aur parí 16. Me: 17.. Aun 18. Sier 19. Las 20 Me pal; 21 Me 22 MÍ!


211

APÉNDICE 2 INFORME PERSONAL DE CONFIANZA COMO ORADOR - MODIFICADO (PRCS-M) Nombre:

Fecha:

Este instrumento está compuesto de 30 enunciados relacionados con sus sentimientos de confianza para hablar en público. Indique el grado en que cada enunciado es aplicable en su caso anotando, mediante el número correspondiente, si está: 1 = Completamente de acuerdo 2 = Bastante de acuerdo 3 = Ligeramente de acuerdo

4 5 6

Ligeramente en desacuerdo Bastante en desacuerdo Completamente en desacuerdo

1. Espero con ilusión una oportunidad para hablar en público 2. Me tiemblan las manos cuando trato de manipular objetos estando en la tribuna 3. Tengo un miedo constante de olvidar lo que voy a decir 4. Los auditorios parecen amables cuando me dirijo a ellos 5. Mientras preparo una charla, estoy en un constante estado de ansiedad.. 6. Al final de la charla siento que he tenido una experiencia agradable ... 7. Me desagrada utilizar el cuerpo y la voz expresivamente 8. Cuando hablo delante de un auditorio, los pensamientos se me confunden y mezclan 9. No tengo miedo a estar enfrente de un auditorio 10. Aunque estoy nervioso justo antes de ponerme de pie, pronto olvido mis temores y disfruto de la experiencia 11. Afronto con completa confianza la perspectiva de dar una charla ... 12. Creo que estoy en completa posesión de mí mismo mientras hablo 13. Prefiero tener notas sobre la tribuna por si olvido mi charla 14. Me gusta observar las reacciones del auditorio ante mi charla 15. Aunque hablo con fluidez con mis amigos, no encuentro palabras para expresarme en la tribuna 16. Me siento relajado y a gusto mientras hablo 17. Aunque no me gusta hablar en público, no le tengo particular temor ... 18. Siempre que me es posible, evito hablar en público 19. Las caras del auditorio aparecen desdibujadas cuando las miro 20. Me siento a disgusto conmigo mismo después de intentar dirigir la palabra a un grupo de personas 21. Me gusta preparar una charla 22. Mi mente está clara cuando me encuentro delante de un auditorio .

212 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RÍE

Tengo bastante fluidez verbal Sudo y tiemblo antes de levantarme para hablar Mi postura parece forzada y poco natural Tengo miedo y estoy tenso todo el tiempo que estoy hablando delante de un grupo de gente Encuentro ligeramente agradable la perspectiva de hablar en público ... Me resulta difícil buscar con calma en mi cabeza las palabras adecuadas para expresar mis pensamientos Me siento aterrorizado ante la idea de hablar delante de un grupo de personas Tengo una sensación de viveza al estar enfrente de un auditorio

FAS DE RIESGO


213

APÉNDICE 3 ORGANIZACIÓN rite ) ... das de

Y ASPECTOS DE CONTENIDO DE LA CHARLA

Cuando se va a dar una charla, es conveniente seguir un cierto orden en lo que se va a hacer y exponer, desde que uno se dirige al lugar desde donde va a hablar hasta que lo abandona. Un orden aconsejable para una conferencia podría ser el siguiente: 1. Acerqúese al lugar desde donde va a hablar con andar natural y desenvuelto. 2. Si es presentado, mire sencillamente tanto al público como al presentador. No clave los ojos en el suelo fingiendo modestia. (Si no es presentado , preséntese brevemente tras el paso 4; puede decir quién es, dónde trabaja, a qué se dedica y cuáles son sus cualificaciones y experiencia en relación al tema de la charla). 3. Mire a los del auditorio antes de comenzar la charla. 4. Salude al público. 5. Comience la exposición de su charla, la cual es conveniente que esté organizada en tres partes: introducción, cuerpo y conclusión. Introducción: Persigue dos fines principales: a) ganar la atención del auditorio y motivarlo a escuchar (e.g. con algún ejemplo en que vea cómo el tema le afecta o está relacionado con él), y b) informar del tema de la charla y de los puntos principales de la misma (y, si es necesario, las razones por las que se abordarán dichos puntos) o anticipar la idea central. Existen diversos medios útiles para obtener la atención del auditorio y estimular su interés en el tema: a) hacer una o más p r e g u n t a s ya sean directas o retóricas; b) hacer una declaración sorprendente; c) contar una historia divertida; d) emplear una cita oportuna; e) utilizar noticias televisivas o titulares periodísticos recientes; f) contar una anécdota o experiencia personal; g) mencionar u n ejemplo o ilustración real o hipotético; h) emplear una ayuda audiovisual; i) utilizar una analogía. En general, p u e d e pensarse en medios que susciten curiosidad o extrañeza en los oyentes, contradigan sus expectativas, produzcan controversia o entretengan. La introducción debe ser breve y no extenderse más allá del 510% del tiempo disponible. Cuerpo: Consta de varios puntos principales (generalmente de dos a cinco) que vienen a expresar y a sostener la idea central de la charla. Para hacer que la exposición de cada p u n t o principal resulte interesante, utilice ejemplos, testimonios, analogías, citas, estadísticas, casos específicos, explicaciones, argumentos y / o ayudas visuales (diapositivas, películas, gráficos, pizarra). Es conveniente no dar toda la información de golpe, sino explotar las ideas en función del tiempo que se tenga. Es también aconsejable no ir saltando de una materia a otra, sino guardar un cierto orden y coordinación entre las ideas o puntos a exponer; los oyentes pierden el interés cuando escuchan cosas sueltas y desorganizadas. Finalmente, procure expresar sus ideas claramente, emplee frases que conecten las diferentes ideas y partes de su exposición y haga resúmenes al final de cada parte. No olvide enfatizar las ideas importantes

214


m e d i a n t e el contenido verbal (e.g. repitiéndolas con otras palabra s o contrastándolas con sus opuestas), el tiempo dedicado a las mismas, las ayudas visuales, las pausas y los cambios en volumen, tono y velocidad. Conclusión: Es una síntesis o resumen final de lo que se ha pretendido decir y conseguir. Por ejemplo, puede querer que el auditorio quede informado o persuadido de algo, que ponga en duda alguna cosa, que se sienta llamado a la acción o que se haga una serie de preguntas sobre algo. Tres son los modos básicos de concluir una charla: a) expresar o reafirmar la idea central, b) sintetizar los puntos principales expuestos, y c) indicar una acción deseada, exhortando al auditorio a llevar a cabo una acción o acciones específicas. La conclusión no debe ocupar más del 10% del tiempo disponible. Algunos de los modos de iniciar una introducción pueden emplearse también en la conclusión; puede hacerse una o más preguntas que hagan reflexionar, una declaración dramática, una cita, una analogía, o contarse una historia divertida o una anécdota personal. 6. Mire brevemente a los componentes del auditorio mientras permanece en silencio. 7. Si es el caso y no hubiera moderador, dé al público la oportunidad de hacer preguntas. Al final, haga una referencia expresa al público con comentarios de despedida, agradecimiento o cumplido. 8. Si debe dejar su sitio a otro conferenciante, abandone el lugar con andar natural y desenvuelto. Los pasos 3 y 6 pueden preceder o seguir a los pasos 4 y 7 respectivamente.

DUCTAS DE RIESGO

s palabras o as, las ayudas atendido decir • informado o a llamado a la on los modos ea central, b) ción deseada, specíficas. La dgunos de los la conclusión; a declaración vertida o una permanece en tidad de hacer n comentarios zar con andar ;pectivamente.

CAPITULO 5 CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS M." Luisa de la Puente María Crespo

1.

INTRODUCCIÓN

Hasta hace pocas décadas, las personas con esquizofrenia eran confinadas, en la mayor parte de los casos de por vida, en instituciones psiquiátricas. Dichas instituciones, los manicomios, que normalmente se encontraban situados lejos de los núcleos urbanos, daban cabida a un gran número de enfermos en condiciones de vida a menudo deficitarias. En ellos, el enfermo no recibía más tratamiento que el estrictamente farmacológico, por lo que el propio hecho de permanecer aislado y confinado durante períodos prolongados de tiempo favorecía la cronificación y el deterioro de dichos pacientes. A partir de los años 60 y debido a la conjunción de diversos factores: el desarrollo de tratamientos farmacológicos más eficaces, las presiones económicas que obligaban a reducir el gasto público, y la presencia de reformas sociales políticas y legales, se puso en marcha, tanto en América como en Europa, una política de desinstitucionalización que tenía como objetivo reducir el número de población internada en los hospitales psiquiátricos y reinsertar a las personas con trastornos mentales crónicos en la comunidad, evitando así su marginación. Sin embargo, el paso del tiempo puso de manifiesto la insuficiencia de la política de desinstitucionalización. No bastaba con abrir las puertas de los hospitales psiquiátricos y proporcionar al paciente medicinas y asistencia ambulatoria. Estos pacientes presentan importantes deterioros en su funcionamiento personal y social (procesos cognitivos, hábitos de autocuidado, relaciones sociales, capacidades laborales, etc.) que dificultan enormemente su reinserción en el medio social, lo que genera situaciones de desventaja y marginación (desempleo, falta de recursos económicos, aislamiento, pérdida de redes sociales, etc.) que ayudan a cronificar el cuadro. Por ello, además de la desinstitucionalización, era necesario desarrollar programas de rehabilitación, cuyo objetivo fuera proporcionar a estos pacientes las habilidades físicas, emocionales, intelectuales y sociales necesarias para vivir, aprender y traba-

216


jar en la comunidad, con el menor apoyo posible por parte de los profesionales (Anthony, 1979). De este modo, surge lo que Anthony, Cohén y Farkas (1990) denominan la «era de la rehabilitación» y, con ella, comienzan a aparecer una serie de dispositivos comunitarios, conocidos como Unidades de Rehabilitación Psicosocial, que prestan asistencia a las personas con trastornos mentales crónicos y, en concreto, esquizofrenia. En estas unidades se desarrollan programas de rehabilitación, cuyo objetivo es fomentar y enseñar a las personas con esquizofrenia las habilidades que necesitan para vivir de forma satisfactoria en su entorno social. Desde este punto de vista, el entrenamiento en habilidades sociales, cuyo objetivo es mejorar la competencia social de los individuos, constituye un componente fundamental del tratamiento biopsicosocial del paciente esquizofrénico (Kopelowicz y Liberman, 1998). Los primeros trabajos en este ámbito se llevaron a cabo en los años 70, momento en que se centró la atención no sólo en eliminar, a través de programas de contingencias, los comportamientos extraños o bizarros que mostraban este tipo de pacientes, sino también en promover conductas prosociales, ya que era evidente que uno de los efectos más perniciosos de la hospitalización prolongada en personas con esquizofrenia era la constricción social en gran parte fomentada por la retirada del entorno social. Potenciar los repertorios sociales en estos pacientes era vital de cara a hacerlos capaces para abandonar el hospital y ajustarse a vivir en comunidad (Kopelowicz y Liberman, 1998). En los años 80 y 90, a medida que la política de desisnstitucionalización ha ido afianzándose, ha aumentado el interés por conocer los beneficios que el entrenamiento en habilidades sociales puede aportar a este tipo de pacientes, lo que se ha traducido en una gran cantidad de publicaciones científicas en torno al tema.

2.

PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Los déficits en el funcionamiento interpersonal y social del individuo son uno de los síntomas característicos de la esquizofrenia, tal y como la define el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Estos déficits son persistentes en el tiempo y con frecuencia anteriores a la aparición de la enfermedad, de hecho constituyen una de las características más sobresalientes del funcionamiento premórbido de estos pacientes (Halford y Hayes, 1993). Por ello, no deben ser considerados sólo una consecuencia de los síntomas de la esquizofrenia, ya que están presentes incluso cuando los síntomas positivos y negativos se encuentran en remisión (Bellack, Morrison y Mueser, 1989). Han sido descritos como escaso o ocular, expresión facial inapropiada, gestos inadecuados, tiempo de respuestas o sincronía deficiente, falta de

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES.

217

coordinación entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir correctamente las situaciones sociales, dificultades para expresar emociones y opiniones, para mantener conversaciones, para reconocer las emociones de los demás, para resolver problemas interpersonales, etc. (Liberman, 1993; Roder, Brenner, Hodel y Kienzle, 1996). Estos deterioros dificultan la conducta social de estas personas e interfieren el ajuste del paciente esquizofrénico en la comunidad, así como el establecimiento de una buena red de apoyo social. El entrenamiento en habilidades sociales tiene como objetivo paliar estos déficits y dotar al individuo de estrategias que le permitan hacer frente a los retos que significa vivir en sociedad, así como a los conflictos familiares y sociales que puedan presentársele, lo que actuará como protector ante situaciones sociales potencialmente estresantes y, por lo tanto, mejorará el curso de la enfermedad, evitando la aparición de recaídas, tal y como se deduce de los modelos explicativos vigentes. 2.1.

El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico de referencia

El modelo de vulnerabilidad-estrés, tanto en la formulación inicial de Zubin y Spring (1977), desarrollada posteriormente (Zubin, 1980; Spring y Coons, 1982), como en la reformulación que de él ha hecho Neuchterlein (Neuchterlein y Dawson, 1984; Neuchterlein et al, 1994), constituye el modelo etiológico explicativo en el que se encuadra el tratamiento de las personas con esquizofrenia.

DADES DE

Dicho modelo, que surge como un intento de aportar una explicación teórica al porqué del comienzo, curso y pronóstico de la esquizofrenia, parte del supuesto básico de que para que se dé el trastorno es necesaria tanto la existencia de una predisposición a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad), como la presencia de eventos ambientales o vitales que alteran el funcionamiento del individuo (estrés). De acuerdo con este modelo, el comienzo, el curso y el pronóstico de estos trastornos es fruto de la compleja interacción de tres factores: vulnerabilidad psicobiológica, estresores ambientales y factores protectores. La vulnerabilidad alude a la predisposición que una persona tiene a padecer el trastorno, y está determinada por factores genéticos, biológicos (disfunciones dopaminérgicas, hiperreactividad del sistema nervioso autónomo...), evolutivos (alteraciones en el desarrollo, ambiente familiar inestable...), cognítivos (reducción de la capacidad de procesamiento, déficits atencionales...) y de personalidad (timidez, tendencia al aislamiento...). Los estresores ambientales se refieren a cualquier acontecimiento ambiental que exige algún cambio o adaptación por parte del sujeto y que, por lo tanto, supone un desafío para sus habilidades de afrontamiento. Aquí se

218


incluyen tanto los acontecimientos estresantes cotidianos (discusiones familiares, problemas laborales, consumo de sustancias psicoactivas...), como los sucesos vitales estresantes (muerte de un familiar, cambio de domicilio o de trabajo, etc.), estos estresores ambientales suelen actuar como desencadenantes de los episodios psicóticos. Los factores protectores modulan el impacto de los eventos estresantes atenuándolo. En estos factores protectores se incluyen factores ambientales (ambiente familiar relajado, apoyo social...) y factores personales (adecuada medicación antipsicótica, características cognitivas, de personalidad, estrategias de afrontamiento...). Entre los factores protectores cabe destacar las estrategias de afrontamiento, que hacen referencia a aquellas habilidades que posee un individuo y que le permiten reducir o eliminar los estresores, o al menos combatir sus efectos negativos. Entre ellas se incluyen las habilidades sociales, la capacidad para solucionar problemas, para tomar decisiones, etc. Las estrategias de afrontamiento se adquieren normalmente durante la infancia y la adolescencia a través de aprendizaje social, pero éstas pueden perderse después del trastorno por la no utilización, la ausencia de motivación, o el refuerzo del papel de «enfermo» (Mueser, 1993). De acuerdo con este modelo, los factores de vulnerabilidad, que hacen que un individuo tenga una predisposición a manifestar este tipo de alteraciones, se activan más fácilmente cuando el sujeto experimenta situaciones estresantes, lo que puede favorecer la aparición de sintomatología y de episodios agudos de la enfermedad. Los factores protectores, entre los que destacan la medicación antipsicótica, las habilidades de afrontamiento y el ambiente familiar, permiten amortiguar los efectos perjudícales del estrés y evitar o reducir las recaídas en sujetos vulnerables. 2.2.

Definición de las habilidades sociales

Podrían definirse las habilidades sociales como aquellas conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma precisa, y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales que deseamos (Liberman, 1982). Las habilidades implicadas en la interacción social son muchas y diversas. Los modelos denominados interactivos (Trower, Bryant y Argyle, 1978; McFall, 1982; Trower, 1982) intentan servir de marco explicativo que guíe tanto la investigación como el entrenamiento (Caballo, 1993). Estos modelos consideran que la respuesta socialmente habilidosa es el resultado final de una cadena conductual que podría dividirse en tres estadios, habitualmente alterados en la esquizofrenia (Vizcarro, 1987; Liberman, De Risi y Mueser, 1989; Mueser y Sayers, 1992). El primero, incluye las habilidades perceptivas o de recepción necesarias para atender y percibir de forma adecuada la información social relevante

TAS DE RIESGO

CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES .

219

que aparece en una determinada situación social. En estas habilidades se incluye escuchar al otro, observar su comportamiento, identificar las emociones y sentimientos del otro, saber cuáles son los objetivos que el otro se propone en esa interacción social, etc. Son habilidades fundamentales, dado que en muchas ocasiones se puede fallar en una determinada interacción social por no haber hecho un buen análisis de la situación, lo que lleva a poner en marcha conductas que no son adecuadas en ese contexto social, o en ese momento determinado. En segundo lugar, se ponen en juego las habilidades cognitivas o de procesamiento, que suponen la evaluación de las alternativas de acción con objeto de seleccionar aquella que permita lograr los objetivos que el sujeto tiene en la interacción o relación social. Para tener éxito en una determinada interacción social es necesario, en primer lugar, preguntarse cuál es el objetivo que queremos conseguir y, posteriormente, cómo conseguirlo. El cómo implica ser capaz de elegir la mejor alternativa de acción entre todas las posibles, lo que supone tener habilidad en solución de problemas, habilidad similar a la requerida para cualquier otro tipo de problema. Es decir, las habilidades de procesamiento nos permiten decidir el contenido de lo que vamos a decir, así como cuándo y dónde lo vamos a decir. El último estadio se identifica con las habilidades conductuales o de emisión, es decir, la puesta en marcha de las conductas directamente implicadas en la interacción social. Estas habilidades de emisión incluyen tanto el contenido verbal, lo que se quiere decir, como la forma en que se expresa. Elegir las palabras adecuadas es importante, pero el cómo decirlas lo es tanto o más. El cómo esta determinado por la forma en que utilizamos las habilidades no verbales y paralingüísticas. Las conductas no verbales implicadas en una interacción social incluyen la expresión facial, los gestos, las posturas, el o ocular, la distancia interpersonal. Los aspectos paralingüísticos se refieren al volumen de la voz, a la fluidez del lenguaje, al tono, etc. Estos componentes no verbales y paralingüísticos son fundamentales en cualquier situación de interacción social. Al contrario que las habilidades de emisión, las habilidades implicadas en los dos primeros estadios no son abierta y públicamente observables. Desde estos modelos se tienden a considerar la interacción social como un caso más de solución de problemas, otorgándose un papel central en la definición de las habilidades sociales a los procesos cognitivos controlados y, por consiguiente, a las habilidades perceptivas y, sobre todo, cognitivas o de procesamiento. La mayor parte de los programas de entrenamiento para pacientes esquizofrénicos desarrollados realizan un entrenamiento progresivo y programado de las diferentes habilidades implicadas en la interacción social. Es necesario tener presente que los déficits en habilidades sociales que presenta una

220


persona pueden estar causados por deterioros en uno o más de los estadios señalados anteriormente, por lo que una correcta evaluación es el paso previo al desarrollo de cualquier programa de entrenamiento. 3.

EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN ESQUIZOFRÉNICOS

La evaluación de las habilidades sociales es un proceso continuo a lo largo de la terapia, que permite al clínico constatar el progreso de la misma proporcionándole la guía necesaria para planificar la intervención y, en su caso, introducir los cambios oportunos para implementar los efectos del programa terapéutico. Está, por tanto, estrechamente relacionada con el tratamiento en sí. Mueser y Sayers (1992) señalan que la evaluación de las habilidades y desajustes sociales en esquizofrénicos cumple tres funciones u objetivos primarios: 1) la identificación de los déficits y excesos conductuales específicos que van a ser objeto de modificación en el entrenamiento en habilidades sociales, 2) la evaluación durante y después del entrenamiento, que es esencial para evaluar el efecto de éste en la adquisición, mantenimiento y generalización de las habilidades sociales y 3) la evaluación de los cambios en habilidades sociales tras el tratamiento, con objeto de evaluar la hipotética relación entre habilidades sociales y enfermedad, incluyendo en este último concepto aspectos tales como ajuste social, síntomas negativos y riesgo de recaída. El presente apartado se centrará en la evaluación de las habilidades sociales en sí mismas, incluyendo aspectos perceptivos, cognitivos y motores, dejando de lado otros aspectos que influyen o se ven afectados por las habilidades sociales, ya que, aun reconociendo la conveniencia de adoptar modelos multimodales en la evaluación y consideración de las habilidades sociales (ver Mueser y Sayers, 1992), estos aspectos «colaterales» quedan fuera del objetivo del presente capítulo. Por ello, sólo se incluirá aquí un sucinto epígrafe en el que se enumerarán, de manera breve, las principales áreas de evaluación que han de abordarse cuando se planifica o pone en marcha un programa de entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrénicos, teniendo en cuenta las características de este tipo de sujetos. Antes de continuar es preciso señalar que, a pesar de que en los últimos años, tal y como se ha señalado anteriormente, se ha enfatizado la importancia de los aspectos cognitivos de las habilidades sociales, este énfasis no se ha reflejado en el desarrollo de instrumentos de evaluación adecuados a esta finalidad. Por lo tanto, la evaluación de las habilidades sociales y, en concreto, en el caso de los pacientes esquizofrénicos, que es obvio que presentan importantes deterioros cognitivos, sigue en buena medida «anclada» en concepciones más simplistas, en las que el objeto de análisis es el componente conductual de la habilidad social (e.g. o ocular, tono de voz, expresión

facial, utili: general se i de las habí de manera apenas de cognitivos

3.1.

Dime

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES ...

m DE RIESGO

221

facial, utilización de las manos, balance de interacciones...). Así, aunque en general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos de las habilidades sociales, la evaluación de las mismas se viene centrando de manera casi exclusiva en los componentes conductuales, y no se dispone apenas de instrumentos estandarizados para la evaluación de los aspectos cognitivos (Vizcarro, 1987; Mueser y Sayers, 1992).

3.1.

Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales

Las habilidades sociales son conductas situacionales que vienen definidas por la situación en que se produce la interacción social (e.g. circunstancias ambientales, fines, personas...). De este modo, una conducta será socialmente habilidosa, o no, en función del contexto específico en que tiene lugar. Diversos autores (ver Caballo, 1987; Vizcarro, 1994) señalan que es preciso especificar estos componentes «contextúales» para alcanzar una adecuada conceptualización y evaluación de la habilidad social. Entre esos componentes, que han de ser tenidos en cuenta y especificados al diseñar instrumentos de evaluación de las habilidades sociales, podemos señalar los siguientes: a) Conductas específicas incluidas en el concepto de habilidad social (Le. qué): las dimensiones conductuales propuestas han variado considerablemente dependiendo de los diversos autores. Sin embargo, el aspecto más controvertido estriba en el grado de especificidad de las dimensiones o conductas evaluadas (enfoques moleculares vs. molares). Las mediciones con unidades moleculares se centran en características específicas de la respuesta (e.g. duración de la intervención verbal o del o ocular), que se suponen elementos básicos de la comunicación interpersonal que juntos constituyen el constructo de habilidad social (Bellack, 1983). Desde este punto de vista, pues, las habilidades sociales no tienen una entidad concreta, sino que son constructos o etiquetas-resumen en los que se engloban las conductas específicas de las personas en los encuentros sociales (e.g. lo que dicen, cómo hablan, cómo se mueven, cuál es su expresión facial...). Por el contrario, las mediciones molares consisten en juicios cualitativos globales. Los registros moleculares parecen imprescindibles cuando la evaluación se lleva a cabo con objeto de diseñar y planificar un programa de intervención, ya que señalan qué elementos específicos de la conducta son inadecuados y, por consiguiente, han de ser modificados. No obstante, este tipo de registro ha sido criticado por no explicar la complejidad de las interacciones sociales y no tener en cuenta el contexto en que estas tienen lugar (ver Caballo, 1987), a pesar de que diversas investigaciones señalan que las variaciones en los factores moleculares juegan un papel determinante en el significado e impacto social (ver Bellack, 1983).

222


Alternativamente, los registros molares no permiten obtener información específica sobre los déficits y excesos de conducta del sujeto cara a la planificación del tratamiento. No obstante, algunos autores defienden la utilización de este tipo de unidades más «globales», asumiendo que son más parecidas a los juicios reales hechos por las personas con las que el sujeto interactúa en su medio natural (ver Curran y Wessberg, 1981), y / o que los jueces atienden a las características más destacadas o relevantes de la conducta del sujeto, aspecto éste no comporbado de manera inequívoca (ver Bellack, 1983). Intentando conciliar ambos enfoques se han propuesto acercamientos intermedios, en los que se proponen una serie de habilidades de nivel intermedio, que se especifican en varias dimensiones o items (e.g. Farrell, Rabinowitz, Wallander y Curran, 1985; Wallander, Conger y Conger, 1985). b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (i.e. cuándo y dónde): la habilidad social tiene lugar en una situación específica, que determina la adecuación o no de la misma, por lo que siempre que se evalúan habilidades sociales han de incluirse especificaciones acerca de estos parámetros. c) Contexto interpersonal de la habilidad social (i.e. con quién): las habilidades sociales siempre van dirigidas a otra(s) persona(s), existiendo notables diferencias en la ejecución de la habilidad en función de la persona concreta con la que se interactúa (e.g. personas que tienen dificultades de interacción con el sexo opuesto, pero son socialmente habilidosas con personas del mismo sexo). Para delimitar este aspecto de las habilidades sociales, Galassi y Galassi (1977) proponen la siguiente categorización de personas en función del tipo de relación que mantienen con el sujeto: 1) amigos del mismo sexo, 2) amigos del sexo opuesto, 3) relaciones íntimas, 4) familiares, 5) niños, 6) figuras de autoridad (e.g. jefes, profesores, médicos...), 7) os de negocios (e.g. vendedores, camareros...), 8) compañeros de trabajo, colegas y subordinados. Así mismo, es importante incluir especificaciones acerca de las características sociodemográficas de los interlocutores que pueden afectar a la interacción (e.g. edad, sexo, raza, estatus socioeconómico, nivel cultural...). d) La finalidad perseguida en la interacción (i.e. para qué): desde un punto de vista funcional puede diferenciarse entre habilidades sociales instrumentales y afiliativas (Liberman et ai, 1989). Las instrumentales son aquellas que capacitan a la persona para obtener independencia y beneficios materiales (e.g. dinero, residencia, servicios, bienes...). Estas habilidades se ponen en juego en situaciones laborales y en relaciones de servicio, como comprar un artículo, preguntar una dirección, pedir una promoción o un incremento de sueldo en el contexto laboral, consultar sobre los efectos secundarios de los fármacos al médico... Por su parte, las habilidades afiliativas hacen posible que el sujeto haga amigos, obtenga apoyo emocional, mantenga relaciones con amigos y familiares, establezca relaciones de intimidad..., apareciendo en situaciones como saludar a un amigo, salir con amigos, preguntar a la pareja

223

TAS DE RIESGO


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3.2.

Frente al predominio general de los autoinformes en la evaluación de las habilidades sociales, en el caso de los pacientes esquizofrénicos el método de evaluación más frecuentemente utilizado es la observación durante role-playing o tests situacionales. No obstante, el presente apartado revisará los diferentes métodos de evaluación utilizados para medir habilidades sociales en este tipo de pacientes. 3.2.2.

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Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos

Entrevista

Aunque en ocasiones su utilización se ve muy limitada por la incapacidad o la negativa del paciente a responder las preguntas del entrevistador, las entrevistas estructuradas o semiestructuradas pueden proporcionar una información muy valiosa, especialmente en las primeras fases del proceso de evaluación antes de la intervención, sobre problemas generales en el funcionamiento social del paciente. Más frecuentes son las entrevistas con otros significativos, especialmente en aquellos casos en los que hay institucionalización (e.g. entrevistas con los médicos, enfermeras... que se ocupan del paciente), y / o en los que el propio paciente no puede proporcionar una información fiable. Liberman et al. (1989) señalan como prerrequisitos para la utilización de la entrevista con el paciente en la evaluación de las habilidades sociales, el establecimiento de una buena relación (rapport) entre terapeuta-evaluador y paciente, así como orientar al paciente respecto al proposito y función de las preguntas que va a contestar. En cuanto a las preguntas, según estos autores, han de ser muy específicas, con objeto de que el paciente describa el problema, las personas implicadas, las situaciones (dónde y cuándo) en que se produce y su frecuencia. Así mismo, puede ser útil indagar acerca de los antecedentes y consecuencias de la intereacción problemática, con objeto de conocer las relaciones funcionales de la conducta. En la tabla 5.1 se presenta un resumen de los principales aspectos que han de sondearse en una entrevista en la evaluación previa a la planificación de un programa de entrenamiento en habilidades sociales. Las preguntas se repetirán para cada una de las áreas en las que el paciente presente problemas (e.g. interacciones familiares, encuentros comerciales, expresar tristeza o desacuerdo, malinterpretar las acciones o sentimientos de otros...).

224


Tabla 5.1. Preguntas para la evaluación de las habilidades sociales de cara a la planificación de un programa de entrenamiento (Liberman et al., 1989).

¿Qué tipo de dificultades tiene con los demás en su vida cotidiana? ¿En qué tipo de situaciones aparecen esas dificultades? ¿Qué pasa realmente? Comience desde el principio ¿Cómo se comportó usted en esa situación? ¿Cómo respondieron los demás? ¿Consiguió alcanzar sus fines en ese encuentro? ¿Con quién tuvo lugar el problema? ¿Con qué frecuencia ocurre esto?

En cualquier caso, la entrevista con el paciente proporciona una buena ocasión para observar su comportamiento (en concreto, sus habilidades sociales) en una situación real de interacción social. 3.2.2.

Autoinformes

Las medición de las habilidades sociales mediante autoinformes, ampliamente empleada en otros grupos debido a la facilidad y comodidad de su aplicación y puntuación, presenta bastantes problemas en el caso de los esquizofrénicos, lo que limita considerablemente su aplicabilidad. Así, con frecuencia, los pacientes encuentran los cuestionarios aburridos o confusos, por lo que pueden responder a ellos de manera inadecuada o incluso rechazarlos. Además, la mayor parte de estos instrumentos de medida se han elaborado y estandarizado para la población general, lo que hace que con frecuencia omitan situaciones de gran relevancia para los esquizofrénicos. Es más, cuando se utilizan como procedimiento de evaluación de la variable dependiente a lo largo del tratamiento parecen ser poco sensibles a los cambios producidos por la intervención (Mueser y Sayers, 1992). En cualquier caso, la utilización de autoinformes con pacientes esquizofrénicos dependerá de las características concretas del paciente (e.g. deterioro cognitivo, capacidad para mantener la atención...). En cuanto a los instrumentos de evaluación concretos, se pueden utilizar todos aquellos desarrollados para la evaluación del funcionamiento social en la población general (para una revisión de los mismos puede acudirse a Caballo, 1987). Entre ellos, destacan, por su amplia difusión, la Escala de Asertivi-

AS DE RIESGO

cara a 89).

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225

dad de Rathus (Rathus, 1973), el Inventario de Aserción de Gambrill y Richey (1975), la Escala de Ansiedad y Evitación Social (SAD) y la Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FNE), ambas de Watson y Friend (1969). Como excepciones, destacan dos instrumentos desarrollados para su utilización con pacientes psiquiátricos: el Inventario de Situaciones Interpersonales (Goldsmith y McFall, 1975) y el MEPS (Means-Ends Problem Solving) de Platt y Spivack (1975). El Inventario de Situaciones Interpersonales (ISI) está compuesto por 55 items, cada uno de los cuales describe una situación empíricamente seleccionada, ante los cuales el sujeto tiene que indicar su bienestar o manejo de la situación. El MEPS fue desarrollado por Platt y Spivack como instrumento de evaluación de la habilidad de los sujetos para generar alternativas de solución en situaciones sociales problemáticas, partiendo del supuesto de que el componente central en la solución de problemas es el análisis medios-fines.

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Este instrumento presenta a los sujetos el principio y el final de 10 situaciones problema, y ellos tienen que inventar el centro de la historia. Las respuestas se evalúan en una serie de dimensiones, que incluyen el número de medios relevantes e irrelevantes, así como ausencia de medios. La principal medida que aparece en la literatura es el número de medios y la razón entre medios relevantes e irrelevantes. El MEPS ha sido la variable dependiente principal en los estudios del grupo de Platt y Spivack, así como en muchos otros trabajos acerca de la solución de problemas en pacientes esquizofrénicos. Los autores, Platt y Spivack, han encontrado una serie de diferencias en los resultados del MEPS entre pacientes psiquiátricos crónicos y controles no pacientes. En general, los pacientes no generaban tantas alternativas de solución a los problemas como los no pacientes (Platt y Spivack, 1972a, 1974), y las soluciones que proponían eran cualitativamente diferentes (Platt, Siegel y Spivack, 1975): eran menos relevantes y no tan reflexivas. Además, aquellos pacientes que tenían una actuación más pobre en el MEPS tendían a tener una menor competencia social premórbida (Platt y Spivack, 1972b) y perfiles más patológicos en el MMPI (Platt y Siegel, 1976). Desafortunadamente, como señalan Bellack et al. (1989), estos estudios están marcados por numerosos problemas metodológicos que limitan considerablemente su significación. La asignación diagnóstica de los grupos psiquiátricos no está claramente especificada y, cuando se señalan los diagnósticos, no se indican los criterios, ni la habilidad de los mismos. En la mayoría de los estudios, los pacientes psiquiátricos son comparados con grupos de no pacientes sin control de factores como hospitalización, medicación, educación o estatus socioeconómico. El problema más serio es que la única medida dependiente de la habilidad de solución de problemas en estos estudios es el MEPS.

226


Por otra parte, este instrumento no se desarrolló empíricamente, y tiene una serie de inconvenientes psicométricos (Butler y Meichenbaum, 1981). Las diez historias se desarrollaron ad hoc, y su contenido no es representativo de la gama de situaciones sociales problemáticas, ni adecuado a las condiciones de vida de la mayoría de los pacientes crónicos (e.g. cinco historias se refieren a un hombre que mata a un soldado nazi que asesinó a su familia durante la Segunda Guerra Mundial). El procedimiento tiene baja fiabilidad test-retest, y nunca se ha establecido la validez de criterio. Las intrucciones que se dan a los sujetos en el MEPS lo identifican como un test de imaginación, más que como una tarea de solución de problemas, y no se solicita a los sujetos que generen tantas alternativas como sea posible. Las puntuaciones se centran sólo en el número de soluciones generadas y no en las cualidades de las mismas. De hecho, Platt et al. (1975) encontraron que, mientras los pacientes psiquiátricos generaban menos soluciones a las historietas del MEPS, no eran deficientes en el reconocimiento de soluciones efectivas. Estos datos sugieren que los hallazgos encontrados con el MEPS pueden representar una falta de esfuerzo por parte de los pacientes o una incapacidad para identificar múltiples opciones de respuesta de modo espontáneo, más que incapacidad para resolver los problemas.

3.2.3.

Productos

Observación

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permanentes

Liberman et al. (1989) proponen, como sencillo medio de evaluación, el examen de los productos tangibles de las interacciones sociales. En concreto, estos autores declaran que la revisión de la «cartera» o el «bolso» del paciente puede proporcionar bastante información sobre su competencia social. Así, por ejemplo, la presencia de un carné de biblioteca o del permiso de conducir indica la posible asistencia del paciente a bibliotecas y su capacidad para asistir a las clases necesarias para obtener el permiso de conducir. Del mismo modo, la presencia de tarjetas comerciales indican la existencia de os de negocios con otras personas. Las fotos y el contenido de la agenda proporcionarán información sobre os con amigos y familiares. Diversos carnés pueden mostrar la afiliación del sujeto a grupos y organizaciones. Las tarjetas de crédito indican capacidad para relacionarse con instituciones económicas. Los recibos o tickets de restaurantes, cines..., pueden dar idea de las actividades del sujeto, etc. En cualquier caso, la información aportada por estos productos permanentes ha de ser tomada como meramente orientativa y siempre ha de contrastarse con algún otro procedimiento de evaluación.

3.2.4.

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227

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funcionamiento social de los esquizofrénicos. Así, Mueser y Sayers (1992) señalan, como dificultades específicas en este área de estudio, la imposibilidad de llevar a cabo la observación en una amplia gama de situaciones de interacción diferentes, ya que supondría altos costes en esfuerzo y tiempo (no sólo por lo que respecta a la observación en sí misma, sino también en lo que concierne al imprescindible entrenamiento previo de los observadores) y, alternativamente, la dificultad de seleccionar situaciones representativas. Por otra parte, en las situaciones sociales que tienen lugar en los ambientes reales, interviene gran número de factores extraños no controlados que dificultan el establecimiento de comparaciones (e.g. pretratamiento vs. postratamiento).

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3.2.5.

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En cuanto a su ámbito de aplicación, la observación directa se ha llevado a cabo, fundamentalmente, con pacientes institucionalizados o en ambientes residenciales, utilizando como observadores al personal que se encarga del cuidado de los pacientes (e.g. enfermeros, terapeutas...). Aunque se han desarrollado algunos procedimientos de observación estandarizados, en la mayor parte de los casos el terapeuta habrá de desarrollar sus propias medidas para evaluar las habilidades objeto de modificación, de acuerdo con las circunstancias y problemas específicos que concurren en su(s) paciente(s). Role-playing

Las pruebas de representación de papeles o role-playing son sin duda las más utilizadas en la evaluación del funcionamiento social del esquizofrénico, entre otras cosas porque la representación de papeles es una de las técnicas activas incluidas en la mayoría de los programas de entrenamiento en habilidades sociales con este tipo de pacientes. De este modo, la representación de papeles puede utilizarse con una doble finalidad, terapéutica y evaluativa (ver Liberman, 1993), suponiendo así un ahorro en tiempo y esfuerzo para terpeuta y paciente. En estos casos, conviene observar (a posteriori) la conducta del sujeto en los vídeos de las representaciones durante el adiestramiento, los cuales permiten, además, dar retroalimentación al sujeto sobre su actuación. Las pruebas de role-playing implican una interacción social simulada y estructurada con un confederado, con el que el paciente interactúa tal y como lo haría habitualmente en esa situación en el «mundo real». Una observación de este tipo presenta una serie de ventajas frente a la observación directa, entre las que destacan el control de los factores extraños, la posibilidad de grabar la conducta del sujeto para su posterior puntuación, y la posibilidad de estandarización (Le. se pueden obtener medidas estandarizadas que permiten evaluar el impacto del tratamiento en las habilidades sociales).

228


En cuanto a sus problemas, se centran en la correspondencia o consistencia entre el comportamiento del paciente en el role-playing y en el ambiente natural o real. Esta cuestión ha sido objeto de gran controversia en la literatura sobre el tema (ver Bellack, 1983; Liberman et al., 1989; Mueser y Sayers, 1992). Hay autores que defienden que habitualmente los pacientes se comportan de manera más habilidosa en las representaciones que en las situaciones reales, ya que las representaciones no generan estados afectivos negativos, ni tienen consecuencias reales. Por el contrario, desde posturas totalmente opuestas, se considera que las situaciones de evaluación evocan una ansiedad que normalmente no está presente en los encuentros del paciente, por lo que su actuación en las representaciones será peor que en situaciones reales. Numerosos estudios han analizado esta consistencia, con la conclusión general de que el role-playing proporciona una medida válida de las habilidades y el funcionamiento social de los pacientes en su ambiente natural (ver Mueser y Sayers, 1992). Sin embargo, parece que la conducta en representaciones de papeles refleja más la «capacidad» de respuesta (i.e. lo que el paciente puede hacer) que el comportamiento real (i.e. lo que de hecho el paciente hace) (ver Bellack, Morrison, Mueser, Wade y Sayers, 1990). Por otra parte, parece que la validez del role-playing como instumento de evaluación se ve afectada por variaciones en el procedimiento utilizado (e.g. instrucciones, comportamiento del confederado, formato de evaluación...). Todos los procedimientos de role-playing, independientemente de su finalidad, tienen una serie de elementos comunes (Mueser y Sayers, 1992): • Identificación de una situación relevante. • Información dada al sujeto sobre el procedimiento. • Descripción de la situación y constatación de su comprensión por parte del paciente. • Representación de papeles (el paciente con un confederado). • Evaluación de la actuación del paciente (i.e. de sus habilidades sociales durante la representación). Veamos las variaciones que se pueden producir en cada uno de estos elementos. a) Elección de la situación Dado que las habilidades sociales están situacionalmente determinadas, las situaciones utilizadas en el role-playing han de ser tan similares como sea posible a las situaciones de la vida real del paciente, y relevantes para su vida y los problemas con los que habitualmente se enfrenta. Es más, para que la evaluación sea más fiable es recomendable crear varias situaciones de role- playing para

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229

cada una de las áreas problema del paciente, con pequeñas variaciones entre ellas. Así mismo, han de incluirse en la definición de la situación especificaciones sobre las características del confederado {e.g. edad, sexo, raza, nivel sociocultural...) con el que el sujeto va a interactuar durante las representaciones. Bellack (1983) señala, como aspecto relevante, la dificultad de los items o situaciones incluidas en el procedimiento, e indica la conveniencia de optar por un nivel de dificultad intermedio para el grupo específico de sujetos que se está evaluando. Así mismo, este autor, en su revisión sobre los procedimientos de role-playing en la evaluación de las habilidades sociales, recomienda la utilización de procedimientos y situaciones establecidas sobre la elaboración ad hoc de nuevas medidas para cada estudio. No obstante, esta recomendación estará mediatizada por la correspondencia entre el grupo objeto de estudio y el grupo de referencia para el que fueron desarrolladas las situaciones estandarizadas. b) Instrucciones dadas al sujeto Las instrucciones han de incluir una descripción detallada de todo el procedimiento, con objeto de que el sujeto sepa exactamente qué va a pasar. Al mismo tiempo, durante la presentación de las instrucciones conviene dar al paciente oportunidad para que haga las preguntas que estime necesario. En general, las instrucciones han de proporcionar al paciente información sobre el procedimiento en sí, y sobre los objetivos del mismo (Le. la identificación de sus habilidades y de sus déficits sociales), haciendo hincapié en la utilidad de esta técnica. En la tabla 5.2 puede verse un ejemplo de instrucciones dadas a los sujetos en un procedimiento de role-playing utilizado para la evaluación de las habilidades sociales de los pacientes. Las instrucciones específicas dependen del fin de la evaluación, ya que la introducción de cambios en las instrucciones pueden producir grandes variaciones en las respuestas de los sujetos (ver Bellack, 1983). Así, existen variaciones cuando se pide al sujeto que actúe como habitualmente lo hace, tan bien como pueda, del modo que considera más adecuado o como cree que responde la gente habilidosa. En concreto, se ha constatado que las instrucciones que demandan o refuerzan las respuestas efectivas dan lugar a actuaciones más habilidosas que instrucciones neutras o que solicitan el comportamiento habitual del sujeto. Es más, parece que estas variaciones tienen un mayor efecto sobre los componentes verbales de la respuesta que sobre los no verbales. Otro aspecto a considerar en la elaboración de las instrucciones hace referencia al «como si» propio de la representación de papeles: el role-playing se basa en la simulación del ambiente natural del sujeto, la cual requiere que el sujeto se «meta dentro» del papel y se implique en la situación. Por ello, las

230


Tabla 5.2.

Ejemplo de instrucciones dadas a los pacientes en un procedimiento de role-playing (Mueser y Sayers, 1992).

El propósito de este procedimiento es conocer cómo reaccionas ante situaciones que ocurren en tu vida cotidiana. Para ello, llevaremos a cabo una representación de esas situaciones, es decir, las representaremos con otra persona, que será Carmen. Carmen representará el papel de tu madre o de una amiga tuya, y tú simularás que realmente estas en esa situación con ella. Algunas de las situaciones supondrán conflictos o desacuerdos, por supuesto imaginarios, pero tú debes responder como si realmente estuvieras en esa situación con tu madre o con tu amiga. El procedimiento será como sigue: primero, leerás la situación que está escrita en una tarjeta. Asegúrate de que la lees bien, e intenta imaginar que estás realmente en esa situación. En este momento te preguntaré qué papel va a representar Carmen —el de tu madre o el de tu amiga— sólo para estar seguro de quién va a simular que es. A continuación, te leeré una descripción de esa misma escena; escucha detenidamente la descripción de la situación. Una vez te hayas familiarizado con la escena, mediante la lectura de la tarjeta y la descripción que acabas de escuchar, Carmen y tú representareis la situación. Carmen te dirá algo y tú deberás responder para continuar la conversación. Por favor, deja que la conversación, entre Carmen y tú, continúe hasta que yo te lo indique. Debes responder como si realmente estuvieras en esa situación con tu amiga o tu madre —con el papel que Carmen esté representando—. Tú estarás representando ser tú mismo, por lo que has de responder como si la situación estuviera ocurriendo realmente. ¿Comprendes el procedimiento?, ¿tienes alguna pregunta? Practiquemos un par de escenas para que puedas ver cómo va.

instrucciones han de intentar conseguir esta implicación (i.e. imaginar que la interacción es real), objetivo, por otra parte, que habitualmente no se alcanza (ver Bellack, 1983). Así mismo, conviene constatar, mediante preguntas, que el sujeto se imagina a sí mismo en la situación propuesta y, en caso negativo, efectuar las oportunas modificaciones para incrementar la implicación del sujeto en la situación descrita.

c)

Descripción de la situación

Una vez seleccionadas las situaciones a incluir dentro del procedimiento, e instruido el sujeto sobre las conductas requeridas, se procederá a la descripción de las situaciones o escenarios en los que se va a evaluar la conducta del sujeto. Estas descripciones han de incluir la especificación de los siguientes elementos o parámetros (Mueser y Sayers, 1992): 1) el lugar (e.g. la sala de espera del médico, la oficina...), 2) la relación (supuesta) entre el paciente y el confederado con el que interactúa (e.g. el confederado simula ser

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES...

231

su padre, su jefe, un amigo...), 3) el objetivo del paciente en esa interacción (e.g. iniciar una conservación, efectuar una queja por un mal servicio...) y 4) quién inicia la interacción (Le. el confederado o el propio sujeto). Así mismo, durante las descripciones, el terapeuta o evaluador ha de constatar periódicamente que el paciente comprende todo lo que se le está diciendo (con lo cual se intenta, además, fomentar la implicación del sujeto en la situación). Incluso, conviene hacer un par de ensayos de prueba antes de llevar a cabo la evaluación propiamente dicha, para asegurar la comprensión de la tarea y las instrucciones por parte del paciente. En la tabla 5.3 aparecen dos descripciones de los escenarios utilizados en un procedimiento de role-playing.

Tabla 5.3. Ejemplos de descripción de escenarios utilizados en un procedimiento de role playing (Mueser y Sayers, 1992). Habilidades de conversación

Manejo de la medicación

Has estado trabajando en un nuevo empleo durante una semana. Hasta ahora, ninguno de tus compañeros se ha acercado a ti ni te ha dicho nada. Hoy, cuando estás fichando, una mujer que trabaja en tu departamento llega a fichar y dice: «Hola, tú eres nuevo aquí ¿verdad?» Tu médico ha decidido que será mejor istrarte la medicación en inyecciones. A ti no te gusta la idea de que te pinchen, pero te gustaría saber más acerca de los beneficios que tendrán los medicamentos inyectables. Estás determinado a tomar una decisión basada en la información, en lugar de simplemente estar de acuerdo con el cambio. Hoy, durante tu cita, tu médico dice: «Así que desde ahora tendrás tu medicación en inyecciones ¿vale?»

En la mayoría de los estudios y de los procedimientos estandarizados se incluyen descripciones muy sucintas de la situación, en las que se proporciona poca o ninguna información sobre el fondo y el contexto de la situación o escenario {e.g. las posibles consecuencias de las diversas alternativas de respuesta, si ha habido algún conflicto previo con esa persona o si, por el contrario, se mantiene una buena relación con ella...), información ésta que sí está presente en las situaciones reales. Por consiguiente, la posibilidad de generalización de los datos obtenidos en estos procedimientos se ve muy limitada. d)

Representación de papeles

A la hora de llevar a cabo la representación en sí, la variación más importante radica en la selección de pruebas estructuradas de interacción breve o

232


interacciones extensas. En las primeras, las de interacción breve, el narrador describe la situación y, a continuación, el confederado efectúa un comentario ante el que el sujeto responde. Por consiguiente, en estos casos la interacción termina tras un único intercambio, lo que, aun facilitando la estandarización y la puntuación de las respuestas, no se corresponde en absoluto con la mayor parte de las situaciones sociales que tienen lugar en ambientes naturales 1 . Por su parte, en las interacciones extensas se plantea la cuestión de si el confederado debe ajustarse a unas pautas previamentes fijadas, con independencia de lo que el sujeto diga o haga, o si, por el contrario, debe variar su respuesta en función de la reacción del sujeto. La primera alternativa, la de las interacciones estandarizadas, asegura la consistencia, pero hace que algunos sujetos reciban comentarios totalmente inadecuados a su respuesta. Algunos autores proponen que los confederados han de ser entrenados para responder dentro de un estrecho rango, evitando así la excesiva variabilidad, al mismo tiempo que se asegura la relevancia y pertinencia de sus intervenciones (ver Bellack, 1983). En cualquier caso, las interacciones extensas presentan más problemas a la hora de la puntuación o evaluación de la actuación del sujeto durante la representación. Otro aspecto determinante, durante la representación de papeles, es la conducta del confederado, en concreto, cuál debe ser el tono afectivo de sus intervenciones (e.g. neutral, entusiasta...), ya que variaciones en este aspecto pueden evocar reacciones claramente diferenciadas en los sujetos. En este caso, como en tantos otros, la elección del tono afectivo depende de los objetivos específicos de la evaluación, aunque siempre ha de describirse cuál fue el tono afectivo utilizado, así como evitar variaciones en el mismo a lo largo de las distintas evaluaciones (e.g. pasar del entusiasmo, en las primeras sesiones de evaluación, a la indiferencia, e incluso el aburrimiento, en sesiones posteriores). Finalmente, habrá de optarse por la utilización, o no, de algún sistema de grabación durante la representación y, en caso afirmativo, elegir entre grabaciones en vídeo o en magnetófono. En general, lo más aconsejable es efectuar algún tipo de grabación que permita la evaluación de los diferentes componentes de respuesta (así, se puede pasar la grabación varias veces para puntuarlos) y, de entre los sistemas de grabación, el de elección será, siempre que sea posible, el vídeo, ya que permite un posterior análisis de las respuestas tanto verbales, como no verbales del sujeto. Además, el vídeo presenta la ventaja adicional de permitir dar retroalimentación al sujeto acerca de su actuación, sobre todo cuando el role-playing se está utilizando con una finalidad tanto diagnóstica, como terapéutica. En cualquier caso, al utilizar el vídeo hay que tener en cuenta consideraciones técnicas (Le. conseguir imágenes de sufi1

Peor aún es la situación en aquellos casos en los que se utilizan presentaciones grabadas (en vídeo o audio) de los comentarios de los confederados, por lo que algunos autores desaconsejan explícitamente este tipo de estrategia (ver Bellack, 1983; Galassi y Galassi, 1976).

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cíente calidad que permitan la posterior evaluación de los distintos componentes de respuesta) y determinar a priori la zona de interés de la grabación (e.g. primeros planos vs. planos generales).

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e) Evaluación y puntuación de la actuación La evaluación o puntuación de la actuación del sujeto supone la especificación previa de las habilidades concretas o de los componentes de respuesta que van a ser evaluados, los cuales se determinarán atendiendo a las consideraciones formuladas con anterioridad en este mismo apartado (véanse comentarios acerca de la controversia molaridad vs. molecularidad). A su vez, la elección del sistema de puntuación a utilizar estará estrechamente relacionado con la(s) conducta(s) objetivo seleccionada(s). Así, se pueden utilizar conteos de frecuencia (véase tabla 5.4), medidas de duración, o determinaciones de la aparición/no aparición de la conducta. Estos tres formatos, aunque simples y bastante objetivos, se ven muy limitados en su aplicación, ya que la mayor parte de las respuestas o habilidades que se miden varían a lo largo de un continuo {e.g. asertividad, tono de voz...). Para la puntuación de este tipo de respuestas continuas estará más indicada la utilización de escalas tipo Likert, en las que se da una graduación de la respuesta. Es más, en la mayoría de estas respuestas continuas la actuación óptima se encuentra en un nivel intermedio (e.g. el volumen de voz puede ser demasiado alto o demasiado bajo, siendo preferible un nivel intermedio; la duración de las intervenciones verbales demasiado larga o demasiado corta...).

Tabla 5.4. Ejemplo de un sistema de puntuación de los componentes de conducta para un procedimiento de role-playing (Mueser y Sayers, 1992).

INSTRUCCIONES

1.a REPRESENTACIÓN Compromiso y Negociación 2.a REPRESENTACIÓN Expresar Sentimientos Negativos

Señala cada uno de los pasos que sean efectuados correctamente por el paciente. Si alguno de los pasos se ha omitido, se dejará en blanco. 1. 2. 3. 4.

Mirar a la persona Explicar tu punto de vista Escuchar el punto de vista de otro y repetirlo Sugerir un compromiso

1. 2. 3. 4. 5.

Mirar a la persona Hablar con calma y firmeza Decir al otro qué te altera Decir cómo te hace sentir eso Sugerir cómo evitar que suceda en el futuro

234


Esta bidireccionalidad de las respuestas hace que en muchas ocasiones hayan de utilizarse sistemas de puntuación bidireccional, como el propuesto por Trower et al. (1978), que aparece en la tabla 5.5, que permiten la obtención de puntuaciones cuantitativas, junto con juicios cualitativos sobre la actuación del sujeto (i.e. determinación de los excesos vs. déficits). Tabla 5.5. Sistema cualitativo de puntuación bidireccional de los componentes de conducta para un procedimiento de role playing (Trower et al., 1978). 0

Volumen normal (a)

Bajo aunque puede oirse sin dificultad

(b)

Más bien alto pero no desagradable

(a)

Demasiado bajo y difícil de oír

(b)

Demasiado alto y más bien desagradable

(a)

Anormalmente bajo y con frecuencia inaudible

(b)

Anormalmente alto y desagradable

(a)

Inaudible

(b)

Extremadamente alto (gritos)

1 V

o L

u M E N

2

3

4 0 1 M I R A D A

Frecuencia y patrón normal de miradas (a)

Tiende a evitar la mirada, pero no causa una impresión negativa

(b)

Tiende a mirar demasiado, pero no causa una impresión negativa

(a)

Mira demasiado poco. Impresión negativa

(b)

Mira demasiado. Impresión negativa

(a)

Miradas anormalmente infrecuentes. Desagradable

(b)

Miradas anormalmente frecuentes. Desagradable

(a)

Evita por completo la mirada. Muy desagradable

(b)

Mira continuamente. Muy desagradable

2

3

4

Entre los procedimientos de role-playing más utilizados cabe mencionar los siguientes. El Test Conductual de Comportamiento Interpersonal (Interpersonal Behavior Role-Playing Test) de Goldsmith y McFall (1975), que recoge 25 situaciones interpersonales. El Test Conductual de Asertividad-Revisado (Beha-

-ioral Asser, 1975), com v-16 exprés: federado o verbales y i Interaction '. :an las sigí: %-ista, enfreí personal, c rotencial d 1982) desa asegurar si rarte de su lem So 1993) (des lEstde rep: os (pa —aves de I cada una: ( ciación, y c 32.6.

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AS DE RIESGO

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vioral Assertiveness Test-Revised, BAT-R) de Eisler, Hersen, Miller y Blanchard (1975), compuesto por 32 situaciones (16 que implican expresiones positivas y 16 expresiones negativas, con variaciones del sexo y la familiaridad del confederado o colaborador); la respuesta del sujeto se evalúa en 12 componentes verbales y no verbales. El Test de Interacción Social Simulada {Simulated Social Interaction Test, SSIT) de Curran (1982), que consta de 8 situaciones que abarcan las siguientes áreas: críticas del jefe, asertividad social durante una entrevista, enfrentamiento y expresión de ira, o heterosexual, consuelo interpersonal, conflicto y rechazo por parte de un familiar próximo, pérdida potencial de amistad y recibir cumplidos de un amigo. Así mismo, Liberman (1982) desarrolló un instrumento que consta de 22 escenas seleccionadas para asegurar su relevancia para sujetos esquizofrénicos. Recientemente, como parte de su Batería de Evaluación de la Solución de Problemas Sociales (Social Problem Solving Assessment Battery), Sayers, Bellack, Wade, Bennet y Fong (1993) (descrito en Bellack, Sayers, Mueser y Bennett, 1994) han elaborado un test de representación de papeles diseñado para evaluar la habilidad de los sujetos (pacientes esquizofrénicos) para resolver problemas interpersonales a través de la conversación. Este test consta de 6 representaciones de 3 minutos cada una: dos que implican aserción, dos que suponen compromiso y negociación, y dos que requieren iniciar una conversación. 3.2.6. Tests

negativa i negativa

le

;ncionar los (Interpersoe recoge 25 isado (Beha-

235

situacionaíes

Los tests situacionaíes constituyen una alternativa a medio camino entre la observación directa y el role-playing. En ellos, se observa la interacción del sujeto con un confederado, instruido para crear determinadas situaciones (e.g. hacer una demanda poco razonable, iniciar una conversación...), sin conocimiento previo por parte del paciente de que está siendo evaluado. Por consiguiente, este tipo de tests implica una observación del comportamiento «real» del paciente, similar a la que tiene lugar en la observación directa, en una situación altamente controlada (i.e. comportamiento del confederado), tal y como sucede en el role-playing. Estos procedimientos, a pesar de su indudable interés, no se emplean de manera extensiva debido a los problemas éticos que implican, ya que suponen el «engaño» del paciente. Caballo (1987) aconseja el empleo de este tipo de estrategias cuando la prueba se utiliza para evaluar las habilidades de un sujeto en una única ocasión, con objeto de no mantener al sujeto «engañado» mucho tiempo y de que no se entere del «engaño» entre sucesivas apliaciones de la evaluación, lo que podría implicar un deterioro de la relación entre paciente y terapeuta-evaluador, así como la probable invalidación de las evaluaciones posteriores al «descubrimiento del engaño». Mueser y Sayers (1992) sugieren que, en general, la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos ha de ir de lo general (e.g. identificación de

236


áreas de funcionamiento social alterado) a lo específico (e.g. identificación de los déficits específicos en habilidades sociales). En este proceso puede adoptarse, como primer paso, la lectura de los informes médicos, con objeto de identificar los problemas sociales del sujeto. A continuación, se obtendrá información adicional mediante entrevistas con el propio paciente y las personas de su entorno, y autoinformes. Finalmente, para obtener datos más específicos, se recurrirá a la observación en el medio natural del sujeto y / o en sistuaciones de role-playing. En cuanto a los momentos de evaluación, Caballo (1987) señala que ha de aplicarse en cuatro fases: antes del tratamiento, durante el tratamiento (momento que, en realidad, supone varias evaluaciones), después del tratamiento y en el período de seguimiento. 3.3.

Evaluación de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades sociales

Cuando se lleva a cabo un programa de entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrénicos conviene evaluar una serie de aspectos que, de forma más o menos directa, pueden afectar o incluso determinar el curso y efectividad del tratamiento. Entre esos aspectos cabe enumerar los siguientes: • Evaluación de las capacidades cognitivas y de la atención del sujeto, con objeto de determinar su adecuación para seguir instrucciones y prestar atención, aspectos ambos esenciales durante el entrenamiento. En la tabla 5.6 se especifican los criterios q u e p u e d e n u t i l i z a r s e p a r a d e t e r m i n a r si u n paciente p u e d e c o m p r e n d e r y a t e n d e r a los distintos elementos incluidos e n u n e n t r e n a m i e n t o en habilidades sociales.

Tabla 5.6. Criterios para determinar la capacidad del sujeto para atender y comprender los distintos elementos del entrenamiento en habilidades sociales (Liberman et al., 1989). ¿Puede responder adecuadamente cuando se le pregunta su nombre, fecha de nacimiento y fecha actual? ¿Puede usar y comprender frases simples? ¿Puede escuchar a otra persona al m e n o s d e tres a cinco m i n u t o s sin interrupción? ¿Puede seguir instrucciones simples de tres pasos tales como «levántate, camina hacia la persona sentada a la mesa y di hola»? ¿Puede interactuar en un grupo pequeño sin llevar a cabo conductas disruptivas? ¿Puede expresar el deseo de mejorar la expresión de sentimientos personales como enfado, miedo, felicidad y frustración, y de describir sus sentimientos en una situación dada; por ejemplo: «Me sentí mal cuando perdí la cartera»?

DE RIESGO


237

5n de los [optarse, [entificar ción adientorno, currirá a

Evaluación de posibles déficits atencionales causados por algunos de los fármacos (e.g. antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos...) que se le están istrando al sujeto.

e-playing.

Durante el transcurso del entrenamiento se establecerá algún sistema de evaluación para establecer la realización, por parte del sujeto, de las tareas que se le mandan para casa y de la práctica efectuada «en vivo» de las habilidades aprendidas durante la sesión de entrenamiento. A este efecto pueden elaborarse unas tarjetas que el paciente llevará en la cartera o el bolsillo y que sirven, además de como instrumento de evaluación, como recordatorio para la puesta en práctica de las habilidades (ver Liberman, 1993).

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Determinación de los reforzadores que se van a utilizar durante la terapia.

Así mismo, durante la evaluación de un paciente para su adiestramiento en habilidades sociales, es importante tomar nota de los logros y aspectos positivos de la persona en sus relaciones sociales (ver Liberman, 1993). 4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS: EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN La aplicación que se ha hecho del entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrénicos ha seguido la estructura clásica del entrenamiento en habilidades sociales: instrucciones, modelado, ensayo conductual, y tareas para casa, tratando en todo momento de ajustar dichos procedimientos a las características específicas de estos pacientes (déficits atencionales, difcultad de generalización de las habilidades aprendidas a otros ámbitos, etc.). Respecto a los contenidos entrenados, éstos varían según los autores, pero, en general, todos ellos incluyen: habilidades conductuales básicas (o ocular, postura, tono de voz...), habilidades conversacionales (iniciar y mantener conversaciones, expresar quejas....) y habilidades de solución de problemas sociales (percepción correcta de la situación y selección de la respuesta apropiada) (Trower et al, 1978; Liberman et ai, 1989; Liberman, 1993). Desde comienzo de los años 70 se han realizado una gran cantidad de estudios dirigidos a evaluar la eficacia de estas intervenciones. Las primeras revisiones realizadas (Hersen y Bellack, 1976; Gomes-Schwartz, 1979; Wallace et al, 1980) informaban de resultados positivos. Sin embargo, pronto se puso de manifiesto que dichas conclusiones debían ser tomadas con cautela, ya que muchos de los trabajos revisados presentaban problemas metodológicos (no existencia de grupo control, heterogeneidad diagnóstica por la no

238


utilización de instrumentos diagnósticos estandarizados, falta de control de los posibles efectos de la medicación psicotrópica y confusión en el tipo de medidas consideradas para evaluar los resultados, en unas ocasiones se consideraba la tasa de recaídas o la tasa de reshospitalización, en otras el ajuste social, en otras la calidad de vida, etc.). Los trabajos realizados en los años 80, con un mayor rigor metodológico, aunque mostraron resultados en ocasiones contradictorios, suministraron un mayor apoyo empírico a la eficacia del entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrénicos. A continuación se reseñan, de una forma breve, cuatro de los trabajos más significativos de este período. Brown y Munford (1983) asignaron de forma aleatoria 28 pacientes diagnosticados de esquizofrenia de acuerdo con los criterios DSM a dos grupos: uno de entrenamiento en habilidades sociales y otro en el que se aplicaba un programa de rehabilitación tradicional, consistente en terapia ocupacional, entrenamiento en actividades de ocio, etc. En el entrenamiento en habilidades sociales se abordaban habilidades interpersonales, búsqueda de apoyo en la comunidad, etc. Se enfatizó la importancia de entrenar las actividades en el medio natural del sujeto para facilitar la generalización. Ambos programas fueron aplicados cuatro horas al día, cinco días a la semana durante siete semanas. Ambos grupos fueron comparados en 25 medidas de depresión, ansiedad social y habilidades sociales (se incluyeron medidas de observación en situaciones de role-playing y medidas de autoinforme), antes y después del tratamiento. El grupo de tratamiento mostró una mejoría significativa, respecto al control, en 6 de las 25 medidas evaluadas y, específicamente, en aquellas relacionadas con las habilidades sociales. Sin embargo, el estudio no aporta datos respecto al seguimiento, por lo que no es posible evaluar el alcance de las mejorías conseguidas. Bellack, Turner, Hersen y Luber (1984) asignaron de forma aleatoria 64 pacientes esquizofrénicos a dos grupos de tratamiento. Uno recibía el programa estándar de rehabilitación que se ofrecía en el centro de día y el otro recibía dicho programa más un entrenamiento en habilidades sociales de doce semanas de duración (tres sesiones por semana). El entrenamiento en habilidades sociales se centró en aquellas habilidades que se consideraban necesarias para establecer una adecuada red social y reducir el estrés de las interacciones interpersonales (iniciar y mantener conversaciones, habilidades de aserción y de percepción social). Los resultados mostraron que, tres meses después del tratamiento, los dos grupos mostraron mejoras similares en una serie de medidas referentes a la psicopatología y grado de ajuste social de los sujetos. Sin embargo, en el seguimiento a los seis meses, sólo el grupo que había recibido Entrenamiento en Habilidades Sociales mantenía estas ganancias. No hubo diferencias entre los dos grupos en el número de recaídas un año después del tratamiento (la única medida utilizada para medir la tasa de recaídas fue la tasa de rehospitalizaciones).

239

S DE RIESGO


rontrol de el tipo de íes se conI el ajuste

Liberman, Mueser y Wallace (1986) realizaron un trabajo con 28 pacientes esquizofrénicos en el que compararon un entrenamiento intensivo en habilidades sociales (doce horas a la semana a los largo de dos meses), en el que se entrenaron las habilidades de recibir, procesar y enviar señales, con lo que ellos denominaban una terapia global de salud que incluía (yoga, meditación, control del estrés, etc.). Se tomaron 19 medidas para evaluar las habilidades sociales (que incluían cambios conductuales en situaciones de role-playing y medias de autoinforme), el ajuste social y la psicopatología de los pacientes. Los resultados mostraron que los sujetos que habían recibido entrenamiento en habilidades sociales experimentaron una mejora significativa, comparados con el grupo control, en el ajuste social y en los síntomas psicopatológicos. Estos resultados se mantuvieron dos años después de finalizado el tratamiento. Se observó también una diferencia respecto a la tasa de recaídas que fue del 50% para el grupo que recibió entrenamiento en habilidades sociales y del 78% para el grupo control, sin embargo está diferencia no fue estadísticamente significativa.

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Hogarty et al. (1986) y Hogarty et al. (1991) trabajaron con una muestra de 103 pacientes esquizofrénicos y compararon cuatro diferentes tratamientos: 1) tratamiento farmacológico de mantenimiento y terapia de apoyo grupal, 2) tratamiento farmacológico de mantenimiento y entrenamiento en habilidades sociales, 3) tratamiento farmacológico de mantenimiento y terapia de psicoeducación para la familia y 4) tratamiento farmacológico de mantenimiento, terapia de psicoeducación para la familia y entrenamiento en habilidades sociales. El entrenamiento en habilidades sociales se llevó a cabo de forma individual, focalizando el entrenamiento en torno a la percepción social, y se realizó durante un período de dos años. La única medida utilizada para la evaluación del programa fue la tasa de recaídas. En el primer año de tratamiento, el grupo que tuvo una tasa menor de recaídas (0%) fue el 4, que recibió el tratamiento combinado, seguido del 2 (19%), que recibió entrenamiento en habilidades sociales, y del 3 (20%), que recibió psicoeducación familiar; el grupo que tuvo un porcentaje mayor de recaídas (41%) fue el 1, que recibió tratamiento farmacológico y terapia grupal de apoyo. Al final del segundo año, las recaídas aumentaron, especialmente en el grupo de habilidades sociales. Los porcentajes que se obtuvieron fueron 25% para el grupo combinado, 32% para el grupo de terapia familiar, 42% para el grupo de entrenamiento en habilidades sociales y 66% para el grupo farmacológico con terapia de apoyo. Los resultados sugieren que el entrenamiento en habilidades sociales fue tan eficaz como el entrenamiento en psicoeducación durante el primer año, aunque los efectos del entrenamiento en habilidades sociales disminuyeron durante el segundo año. Sin embargo, este estudio plantea algunas limitaciones, la primera, hace referencia a que se trabajó con sujetos que vivían en ambientes familiares con altos niveles de emoción expresada, lo que explica que el entrenamiento en psicoeducación fuese tan efectivo y, en segundo lugar, que la única medida utilizada para evaluar la eficacia del trata-

240


miento fue la tasa de recaídas, no incluyéndose medidas que permitieran evaluar el grado de ajuste social y personal de los pacientes. Los resultados de estos estudios, así como los de los trabajos de metaanálisis realizados (Benton y Schroeder, 1990; Corrigan, 1991), parecen indicar que se producen ciertas mejorías en el funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos cuando se aplica este tipo de tratamiento, sin embargo no está claro qué tipo de mejorías. Dado que, por una parte existe mucha confusión respecto al tipo de medidas empleadas en los diferentes estudios para evaluar la eficacia del entrenamiento (en unos casos se utilizan medidas conductuales objetivas, derivadas de la observación en situaciones de role-playing o en interacciones naturales, en otros, medidas de autoinforme, en otros, informes de personas significativas, en otros, cantidad de sintomatología presentada, en otros, tasas de recaídas, etc.). Por otro lado, se sabe poco respecto al grado de generalización de las habilidades aprendidas a situaciones de la vida real. Así mismo, Benton y Schroeder (1990) señalan que existen ciertos aspectos que, aunque importantes, no han recibido la suficiente atención hasta la fecha. El primero hace referencia a las características de los entrenamientos realizados y a la duración de los mismos, ya que, en general, los estudios no especifican el contenido del entrenamiento, ni su duración; el segundo alude a las características de los sujetos entrenados, es posible que ciertas variables como grado de cronificación y severidad de la enfermedad, presencia de síntomas positivos o negativos, tipo de déficits cognitivos, subtipo de esquizofrenia que presenta el sujeto, grado de motivación social, etc., sean factores relacionados con la mayor o menor efectividad de dicho entrenamiento; en tercer lugar, se hace imprescindible desarrollar medidas que evalúen, más directamente, el impacto del entrenamiento en las habilidades perceptivas y cognitivas, dado que esto permitiría una mejor evaluación del alcance del mismo. Los estudios realizados en los años 90 han intentado clarificar algunos de estos aspectos. Así, por ejemplo, se han llevado a cabo una serie de trabajos dirigidos a evaluar el efecto que los parámetros de frecuencia del entrenamiento (veces por semana) y duración (número de meses del entrenamiento) tienen sobre la eficacia del mismo (Dobson, McDougall, Busheikin y Aldous, 1995; Hayes, Halford y Varghese, 1996). Los resultados indican que el entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos resulta más eficaz si es intensivo (más de dos veces por semana) y de larga duración (más de seis meses), si bien, una vez más, se pone de manifiesto que dicho entrenamiento mejora el funcionamiento social del sujeto, pero no disminuye la tasa de recaídas cuando se compara con otro tipo de intervención como, por ejemplo, un tratamiento psicosocial de hospital de día, piscoeducación familiar o grupos de discusión. Otro aspecto que ha despertado el interés de los investigadores en esta década alude a si es mejor enseñar habilidades generales (asertividad, solución de problemas, etc.) o focalizarse en habilidades específicas relacionadas

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241

con los síntomas y el manejo de la enfermedad (e.g. cómo hacer frente a las críticas de la familia, cómo manejar los propios síntomas, cómo hacer frente al consumo de sustancias, cómo hacer frente a la negativa de un compañero, etc.). Los resultados indican que aquellos programas que enseñan habilidades específicas (Marder et al, 1996; Smith, Bellack y Liberman, 1996) son más eficaces, produciéndose, además, una mayor generalización a la vida cotidiana, que los que enseñan habilidades más generales (Dobson et al, 1995; Hayes et al, 1996). Elegir qué habilidades deben enseñarse debe ser fruto de la tarea de evaluación previa. La relación existente entre síntomas y déficits cognitivos de los esquizofrénicos y eficacia del entrenamiento en habilidades sociales también ha despertado el interés de los investigadores (Douglas y Mueser, 1990; Smith et al., 1996; McKee, Hull y Smith, 1997). Los resultados ponen de manifiesto que la presencia de déficits cognitivos (atención, memoria y función ejecutiva), así como la presencia de síntomas negativos, son un mal predictor de la eficacia de este tipo de entrenamiento, mientras que los síntomas positivos tienen una influencia mínima en la habilidad de los pacientes para participar y beneficiarse del entrenamiento en habilidades sociales. De entre los trabajos realizados en estos últimos años cabe destacar el realizado por el grupo de investigación de la Universidad de Califiornia-Los Angeles (Marder et al., 1996), incluido en el listado de tratamientos empíricamente validados (Chambles et al, 1998). En este estudio, 80 pacientes con esquizofrenia, mantenidos con una dosis baja de flufenacina (la mitad de ellos recibían una dosis suplementaria ante la aparición de síntomas prodrómicos y la otra mitad placebo), fueron asignados aleatoriamente a un grupo de entrenamiento de habilidades sociales o a un grupo de terapia de apoyo. El entrenamiento en habilidades sociales se llevó a cabo en cuatro sesiones semanales durante seis meses, insistiendo, en este período, en el manejo de los síntomas problema y en la istración de la medicación y, posteriormente, se desarrolló una sesión semanal durante dieciocho meses más, período en el que se trabajó en solución de problemas y habilidades para la vida independiente. La evaluación de la eficacia se llevó a cabo cada seis meses a largo de dos años. Los resultados indicaron que, en este período, ambos grupos no se diferenciaron en la tasa de síntomas prodrómicos, lo que indica que el entrenamiento en habilidades sociales no protege contra las recaídas. Sin embargo, los sujetos que recibieron el entrenamiento en habilidades sociales mostraron tener más habilidades sociales y puntuaron más alto en las escalas de ajuste social, incluso al año de seguimiento. La mayor mejora en el funcionamiento social se produjo en el grupo que recibió el entrenamiento en habilidades sociales y la dosis suplementaria de flufenacina cuando comenzaban a aparecer los síntomas prodrómicos. Liberman et al. (1998) compararon la eficacia de un tratamiento de terapia ocupacional psicosocial con el entrenamiento en habilidades sociales, lleva-

242


do a cabo por paraprofesionales, en una muestra de 80 pacientes esquizofrénicos. El entrenamiento en habilidades sociales consistió en doce horas de entrenamiento a la semana durante seis meses, seguido de dieciocho meses de seguimiento en la propia comunidad. A los dos años de seguimiento, los pacientes que recibieron el entrenamiento en habilidades sociales mostraron más habildiades para vivir de forma independiente.

5.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA ESQUIZOFRÉNICOS

En este apartado se presenta un programa de entrenamiento en habilidades sociales, especialmente desarrollado para su aplicación en grupos de pacientes esquizofrénicos crónicos, teniendo en cuenta los datos de los estudios anteriormente señalados y las necesidades específicas del dispositivo de salud donde dicho programa va a ser realizado. 5.1.

Consideraciones generales del programa

Todo programa de entrenamiento en habilidades sociales debe contar, en principio, con una serie de estrategias que faciliten, potencien y aseguren, en la medida de lo posible, su desarrollo óptimo. Cuando tratamos con grupos de individuos con esquizofrenia, estos recursos se hacen, si cabe, más necesarios, pues, a las dificultades inherentes a las habilidades a entrenar, se unen las dificultades propias de la enfermedad, como pueden ser déficits en la percepción y procesamiento de la información, dificultades de concentración, falta de motivación, etc. Todo ello es necesario tenerlo en cuenta a la hora de implantar un programa de entrenamiento. En este sentido, parece aconsejable tener en cuenta los siguientes principios de actuación: • Realizar varias sesiones semanales, se aconsejan 2 ó 3 a la semana, con el fin de que los períodos intersesiones no sean muy largos, lo que facilitaría el olvido de los contenidos aprendidos en la sesión anterior. • Realizar sesiones no excesivamente largas, una hora de duración parece adecuado, con el fin de que los sujetos no se cansen y fatiguen, y puedan permanecer atentos a lo largo de toda la sesión. • Realizar el entrenamiento en grupos, aunque es aconsejable que el grupo no sea muy numeroso, con el fin de que puedan practicar todos (5-8 personas). • Comprobar que el paciente tiene unos repertorios atencionales básicos y que no presenta conductas disruptivas que puedan interferir con el desarrollo de las sesiones.

Utilizar grupos sujetos. Introdu cierto ti l Tratare res y \c refuerz da si el l Implica l Prestar riendo. • Coneri pregur • Presen a los ai • Organi tracció • Plarúfii lidade: 5.2.

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\S DE RIESGO

243

Utilizar metodología variada (vídeo, juegos, diapositivas, dinámicas de grupos...), con objeto de potenciar la atención y la motivación de los sujetos.

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Introducir sesiones «cuña» de repaso de habilidades ya entrenadas cada cierto tiempo, con el fin de favorecer el sobreaprendizaje. Tratar de incrementar la adherencia al programa incrementando el interés y la motivación de los s a través de estrategias como el refuerzo de conductas, la retroalimentación, la atención individualizada si el caso lo requeriese, etc.

SOCIALES

Implicar en el entrenamiento tanto al personal del centro que está en o con el , como a los familiares del mismo.

;n habilidai grupos de de los estu;positivo de

Prestar atención a las dificultades individuales que puedan ir apareciendo. Conectar cada sesión con la anterior a través de un repaso somero y preguntas a los sujetos. Presentar la información de forma jerarquizada, repetida y atendiendo a los aspectos fundamentales. Organizar el ambiente de manera que se minimice la posibilidad de distracción de los sujetos. Planificar sesiones de generalización y de puesta en marcha de las habilidades aprendidas en contextos naturales. 5.2.

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Estructura general del programa

El programa consta de 41 sesiones, cada una de las cuales ha sido diseñada para cubrir un aspecto diferente de las habilidades sociales, centrándose, sucesivamente, en los componentes no verbales, paralingüísticos y en diferentes aspectos verbales, como puede verse en la tabla 5.7. Aunque cada sesión es independiente, la interrelación entre ellas es clara, y el terapeuta ha de hacer constante referencia a las habilidades aprendidas. La estructura de las sesiones se mantiene igual para cada una de ellas (véase tabla 5.8). Las sesiones comienzan con una discusión sobre el trabajo asignado como tareas para casa en la sesión anterior (e.g. practicar una determinada habilidad). A continuación, el terapeuta hace una corta y didáctica discusión del tema. Para ello, solicita la intervención activa de los pacientes, a quienes se les pregunta qué entienden ellos por esa habilidad, qué opinan de su utilidad... En esta discusión es precisa la utilización de ejemplos lo más cercanos posible a la actividad y vida diaria de los pacientes, ya que esto facilita su implicación en el programa.

244


Tabla 5.7.

Propuesta de un programa de entrenamiento en habilidades sociales.

Sesión 1:

Información y explicación general del entrenamiento en habilidades sociales.

Sesión 2:

Entrenamiento en habilidades no verbales I: o ocular, expresión facial y sonrisa. Postura corporal.

Sesión 3:

Entrenamiento en habilidades no verbales II: Gestos: movimientos de cabeza, manos, brazos y piernas. Distancia/Proximidad. o Físico. Automanipulaciones.

Sesión 4:

Entrenamiento en habilidades paralingüísticas: Volumen y tono de voz, fluidez al hablar, vacilaciones....

Sesión 5:

Repaso de las habilidades anteriores.

Sesión 6:

Habilidades de emisión I: Iniciar conversaciones.

Sesión 7:

Habilidades de emisión II: Mantener conversaciones y hacer preguntas.

Sesión 8:

Habilidades de emisión III: Mantener conversaciones y dar información.

Sesión 9:

Generalización: Práctica de las habilidades en contextos naturales.

Sesión 10:

Habilidades de emisión IV: Hacer cumplidos.

Sesión 11:

Habilidades de emisión V: Aceptar cumplidos.

Sesión 12:


Sesión 13:

Habilidades de emisión VI: Expresar afectos positivos.

Sesión 14:

Habilidades de emisión VII: Expresar tristeza y malestar.

Sesión 15:


Sesión 16:

Habilidades de emisión VIII: Pedir ayuda y favores.

Sesión 17:

Habilidades de emisión IX: Pedir disculpas.

Sesión 18:

Habilidades de emisión X: Pedir permisos, solicitar cambios...

Sesión 19:


Sesión 20:

Habilidades de emisión XI: Dar una negativa.

Sesión 21:

Habilidades de emisión XII: Defender los propios derechos.

Sesión 22:


Sesión 23:

Habilidades de emisión XIII: Expresar opiniones contrarias.

Sesión 24:

Habilidades de emisión XIV: Expresar quejas y enfado.

Sesión 25:

Habilidades de emisión XV: Recibir quejas y responder.

Sesión 26:


Sesión 27:

Habilidades de emisión XVI: Disculparse.

Sesión 28:

Habilidades de emisión XVII: Compromiso y negociación. (Continúa)


245

Tabla 5.7. (Continuación) Sesión 29:


Sesión 30:

Habilidades de recepción I: Habilidades de escucha.

Sesión 31:

Habilidades de recepción II: Claves para evaluar las situaciones sociales.

Sesión 32:

Habilidades de recepción III: La empatia.

Sesión 33:


Sesión 34:


Sesión 35:

Habilidades de procesamiento I: Solución de problemas.

Sesión 36:

Habilidades de procesamiento II: Solución de problemas sociales.

Sesión 37:

Habilidades de procesamiento III: Solución de problemas sociales concretos.

Sesión 38:

Repaso de las habilidades anteriores: Percibir la situación social, decidir qué hacer y actuar.

Sesión 39:

Repaso de las habilidades anteriores: Planteamiento de nuevas situaciones.

Sesión 40:


Sesión 41:


La tercera p a r t e d e la sesión consiste e n la d e m o s t r a c i ó n , a t r a v é s d e la presentación d e m o d e l o s , d e la h a b i l i d a d q u e se v a a entrenar. Es aconsejable, al p r i n c i p i o , p r e s e n t a r u n m o d e l o q u e e x h i b e la h a b i l i d a d d e forma correcta y otro q u e la exhibe d e forma incorrecta, p a r a q u e los pacientes p u e d a n discriminar mejor. U n a vez p r e s e n t a d o s los m o d e l o s , el t e r a p e u t a resum e los aspectos m á s relevantes a tener e n c u e n t a e n la práctica d e la habilidad, siendo aconsejable que los anote en u n a pizarra p a r a q u e estén presentes a lo largo d e toda la sesión. A c o n t i n u a c i ó n , se p a s a a la p r á c t i c a d e la h a b i l i d a d y al e n s a y o d e la m i s m a p o r p a r t e d e los p a c i e n t e s . El t e r a p e u t a d e b e i m p l i c a r al r e s t o d e l g r u p o p a r a q u e d e n sobre la ejecución d e los otros y, posteriormente, él m i s m o da información, resaltando, en p r i m e r lugar, los aspectos positivos d e la ejecución y reforzándolos y, en s e g u n d o lugar, los aspectos q u e d e b e n mejorarse. Finalmente, se asignan las tareas específicas q u e los pacientes h a r á n e n su casa p a r a practicar lo a p r e n d i d o d u r a n t e la sesión. Se discute cualquier p r o b l e m a q u e los m i e m b r o s d e l g r u p o p u e d a n t e n e r p a r a p o n e r e n m a r c h a la habilidad e n s u m e d i o cotidiano. Esta es u n a forma útil d e evitar el desarrollo d e p r o b l e m a s prácticos q u e p u e d a n entorpecer la aplicación del entrenam i e n t o y reducir el c u m p l i m i e n t o d e las tareas p a r a casa.

246


5.3. Tabla 5.8.

Estructura de las sesiones.

1. Revisión de las tareas para casa

2. Presentación y explicación de la habilidad (en qué consiste, para qué sirve)

3. Presentación de modelos

4. Ensayo conductual

5. Tareas para casa

• Preguntar al grupo lo que entienden por la habilidad en cuestión. • Definir la habilidad. • Ofrecer información sobre la realización correcta de la habilidad. Escribir en el encerado los aspectos m á s relevantes a tener en cuenta en la práctica. • Explicar el papel que d e s e m p e ña la habilidad en la interacción social, es decir, para qué sirve, cuándo debe usarse... • Los terapeutas presentan, bien a través de role-playing, bien a través de vídeo, etc. dos escenas en las que aparece implicada la habilidad: una en la que la habilidad se exhibe de forma incorrecta y otra en la que la habilidad se exhibe de forma correcta. • Se p i d e información al g r u p o de lo que es correcto e incorrecto y razones de ello. • Se da información sobre lo correcto e incorrecto d e la práctica de la habilidad y se presenta otro modelo correcto, insistiendo en los aspectos más importantes. • Se selecciona aleatoriamente una pareja del g r u p o , el terapeuta les sugiere una escena en la que está implicada la habilidad a entrenar y la pareja realiza un role-playing de ella. • El grupo observa y, una vez finalizado, se le pide . • Posteriormente, el terapeuta da , reforzando los aspectos positivos de la actuación y señalando lo que es preciso entrenar más. Se vuelven a repetir los aspectos esenciales a tener en cuenta en la práctica de la habilidad. • Se ensayan, por parejas, situaciones diversas hasta un nivel aceptable de ejecución a juicio del terapeuta. • Comentarios sobre posibles problemas que p u e d e n aparecer en la práctica. • Resumen de los aspectos más relevantes por parte del terapeuta.

Técnic

Se aborc habilidades para maxim 5.3.1.

Insti

Las insti ductas que objeto de au de requisito • Dar h emplc • Explic ejecut que si impoi • La ir: to, ev m Debei sujete facilit 5.3.2. El m Consish las conduct oportunida dizaje. Exisi ca: Existt sirrúli cuant lo del ficaci travé El coi comp


AS DE RIESGO

247

5.3. Técnicas de entrenamiento a utilizar Se abordan aquí las técnicas básicas utilizadas en el entrenamiento en habilidades sociales, especificando cómo adaptarlas a este tipo de pacientes para maximizar su eficacia. tulidad en 5.3.2. Instrucciones y definición de la habilidad a entrenar ecta de la ;ctos más dad en la indo debe

Las instrucciones consisten en explicaciones claras y concisas de las conductas que constituyen el objetivo de entrenamiento en cada sesión. Con el objeto de aumentar su eficacia se considera importante que cumplan una serie de requisitos: • Dar información específica sobre la conducta adecuada a ejecutar, empleando ejemplos que ayuden a identificarla con claridad.

aying, bien

te aparece i se exhibe e exhibe de

• Explicar y justificar la importancia de dicha conducta y la necesidad de ejecutarla. Es importante implicar al propio sujeto en esta tarea para que sea él mismo quien sugiera ejemplos o aporte razones sobre su importancia.

correcto e

• La información ha de ser breve, los conceptos inteligibles para el sujeto, evitando tecnicismos innecesarios que dificulten la comprensión.

recto de la lo correcto,

• Deben repetirse los conceptos más importantes con el fin de ayudar al sujeto a comprender lo mejor posible la información suministrada y facilitar su retención.

grupo, el implicada -playing de

5.3.2. El modelado

e .

Consiste en la ejecución, por parte del terapeuta y / u otras personas, de las conductas objeto de entrenamiento, con el fin de que el sujeto tenga la oportunidad de observar las conductas y, de este modo, se facilite el aprendizaje. Existen una serie de requisitos que potencian la eficacia de esta técni-

zando los ) lo que es ; aspectos labilidad. ta un nivel I pueden parte del

ca: Existencia de cierta similitud entre el modelo y el sujeto que observa: similitud en cuanto a sexo, edad, clase social, factores étnicos, etc. y en cuanto a nivel de ejecución de la tarea, es decir, la conducta del modelo debe ser próxima a la del sujeto, de manera que se facilite la identificación con él. El terapeuta puede, así mismo, facilitar este proceso a través de comentarios específicos acerca de dicha similitud. El comportamiento del modelo debe ser presentado, además de como competente, como afable y agradable para el sujeto, y no exclusiva-

248


mente de forma técnica, lo que de nuevo redundará en una mejor identificación con él. • La conducta del modelo debe ir seguida, de forma contingente, de consecuencias positivas, bien sean en forma de reforzamiento material o social. • Es conveniente el empleo de varios modelos que faciliten al sujeto su identificación, y que muestren distintos estilos posibles de actuación. • Es así mismo conveniente centrar la atención del sujeto en la actuación del modelo, para lo cual puede decírsele que lo observe puesto que, más tarde, habrá de describir lo que ha observado e intentar reproducir su ejecución. • La conducta debe presentarse de forma clara y concisa, eliminando los detalles superfluos que, lejos de ayudar a comprender mejor la situación, pudieran complicar el aprendizaje. • La exhibición de las conducta debe realizarse de menor a mayor dificultad, aumentando ésta progresivamente.

:

3.4.

• Repetición de las conductas del modelo con el fin de favorecer el sobreaprendizaje. • Las condiciones ambientales deben ser lo menos distractoras posible, para que el sujeto se centre en mayor medida en el modelo. 5.3.3.

El ensayo

conductual

Consiste en la práctica de las conductas adecuadas por parte del sujeto hasta que alcance un nivel de ejecución adecuado. Para optimizar sus efectos es recomendable: • La participación del sujeto de forma activa, para lo cual es aconsejable animarlo a que exprese sus puntos de vista sobre las distintas situaciones que observe y describa sus aspectos más relevantes, en los que el terapeuta ha hecho hincapié con anterioridad, así como que dé sugerencias de actuación. • Las situaciones deben ordenarse, también aquí, de menor a mayor dificultad, así como las conductas a entrenar. • Una vez que el sujeto domina las conductas entrenadas es conveniente animarlo a que vaya introduciendo improvisación en ellas, de forma que se vaya desprendiendo, paulatinamente, de los guiones de actuación dados al principio. • Los ensayos deben realizarse ante el resto de los del grupo, lo que aumentará el compromiso del sujeto con la realización de la tarea

.3.5.


AS DE RIESGO

249

y con el los del grupo, a los que más adelante se pedirá información sobre su ejecución. Esto, siempre que el sujeto no tenga un nivel alto de ansiedad social, en cuyo caso habría que tomar medidas destinadas a eliminar progresivamente dicha ansiedad antes de incluirlo y exponerlo al resto del grupo.

nejor idene, de conserial o social. il sujeto su actuación.

De nuevo aquí, es importante realizar ensayos repetidas veces, con el fin de asegurar el sobreaprendizaje.

a actuación mesto que, ir reprodu-

Tanto las situaciones de ensayo, como los contextos y los interlocutores del sujeto deben ser lo más variado posible, con el fin de favorecer la generalización de la conducta a un mayor número de situaciones. En las sesiones de generalización deben llevarse a cabo las habilidades aprendidas en contextos reales.

ninando los jor la situamayor difi-

5.3.4.

cer el sobre-

Consiste en hacer seguir, contingentemente a la conducta, determinada consecuencia positiva, con el fin de aumentar en el futuro su probabilidad de aparición. Los elementos de aplicación que potencian los efectos de esta técnica son:

das posible,

El reforzamiento

• La aplicación del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la realización de la conducta que se quiere potenciar.

te del sujeto ir sus efectos ¡ aconsejable itas situacioen los que el :jue dé sugea mayor difii convenienllas, de forma ríes de actuáis del grupo, >n de la tarea

• El refuerzo debe tener un valor reforzante suficiente para que el sujeto quiera mantener su conducta. • Deben planificarse programas de reforzamiento tanto en el ambiente clínico, como en el ambiente natural del sujeto, que vayan progresivamente cediendo lugar al autorrefuerzo por parte del propio sujeto, por lo que se hace necesario entrenar al sujeto en estrategias que faciliten este paso (autoeverbalizaciones, practicar reforzando primero las conductas de los demás del grupo, etc.).

5.3.5.

El

Consiste en suministrar información sobre la ejecución de las conductas realizadas por el sujeto. Con el objeto de potenciar esta técnica pueden llevarse a cabo una serie de estrategias de aplicación: • La presentación de la retroalimentación debe seguir de forma inmediata a las conductas. I Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto.

250


• Debe centrarse de forma ordenada en cada uno de los aspectos concretos que en fases anteriores se han señalado como relevantes de las conductas y que están bajo el control del sujeto. • Debe ser constructiva, es decir, suministrar información positiva sobre lo que se ha ejecutado de forma correcta e información correctiva sobre cómo mejorar aquellos aspectos cuya ejecución ha sido menos adecuada. 5.3.6. Estrategias de generalización Otro aspecto a tener en cuenta desde el inicio del entrenamiento son las estrategias de generalización que van a hacer posible que lo aprendido en el contexto clínico se extienda a otras situaciones. Algunas de ellas ya han sido comentadas a lo largo de la exposición y podrían resumirse en los siguientes puntos: • Realización de ensayos múltiples, en contextos y con situaciones lo más variadas posible, así como el mayor número de interlocutores distintos que sea posible, además de entrenarse un número variado de respuestas en las mismas situaciones. • Entrenamiento en otras técnicas que faciliten al sujeto el poner en práctica las conductas aprendidas fuera del contexto clínico (autoinstrucciones, autocontrol, solución de problemas, etc.). • Planificación de tareas para casa con los propios sujetos, en función de las posibilidades reales que tengan de llevarlas a cabo y de sus necesidades individuales. Es así mismo importante en este punto establecer tareas con niveles de dificultad progresivos, en función de los progresos realizados en las sesiones, y un sistema de registro de las mismas. • Implicación en el entrenamiento del mayor número de personas del ambiente natural del sujeto y lo más relevantes para él. • Entrenar comportamientos que estarán apoyados en el ambiente del sujeto. • Ir atenuando progresivamente las contingencias de reforzamiento en la clínica, para aproximarse progresivamente al ambiente natural del sujeto. • Practicar con los pacientes en situaciones diversas del ambiente natural. 6.

CONCLUSIONES

La evidencia empírica revisada permite extraer las conclusiones que se comentan a continuación.

6 DE RIESGO


251

El entrenamiento en habilidades sociales produce cambios significativos en el funcionamiento social de los sujetos cuando se utilizan medidas conductuales, tales como nivel de ejecución en situaciones de role-playing, o en interacciones de grupo, etc. Además, dicho entrenamiento produce una mejora de la imagen que el esquizofrénico tiene de sí mismo, en términos de más asertivo y menos ansioso socialmente (Leheman y Steinwach 1994; Liberman et al., 1998; Wallace, 1998). Sin embargo, para evaluar dichos cambios, así como el alcance de la eficacia del entrenamiento, resulta imprescindible realizar una evaluación multidimensional que dé información de diversos aspectos de la vida del paciente que deberían verse afectados si el entrenamiento hubiese sido eficaz. Existen pocos datos respecto a la influencia del mismo sobre la calidad de vida de los sujetos, sobre la carga familiar, sobre la competencia social que el sujeto consigue, etc. Por lo tanto, de cara a trabajos futuros sería aconsejable incluir medidas de resultados en tantos dominios como sea posible (Smith et al, 1996). El entrenamiento en habilidades sociales no produce un descenso significativo de la sintomatología, ni del número de recaídas, en este sentido sería interesante profundizar en la interacción existente entre este tipo de entrenamiento y los tratamientos farmacológicos, con el fin de optimizar su utilización. Resulta imprescindible realizar seguimientos prolongados que permitan evaluar hasta qué punto los cambios producidos se mantienen a lo largo del tiempo. El entrenamiento en habilidades sociales no es la solución para todos los síntomas y problemas del funcionamiento que presentan los esquizofrénicos, de aquí que deba ser visto como un componente dentro del más amplio tratamiento que necesita ser aplicado en la intervención con estos pacientes. 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3nes que se

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th. ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Anthony, W.A. (1979). Principies of Psychiatric Rehabilitation. Baltimore: University Park Press. Anthony, W.A., Cohén, M. y Farkas, M. (1990). Psychiatric Rehabilitation. Boston: Center for Psychiatric Rehabiltiation. Bellack, A.S. (1983). Recurrent problems in the behavioral assessment of social skill. Behaviour Research and Therapy, 21,29-41. Bellack, A.S., Morrison, R.L. y Mueser, K.T. (1989). Social Problem Solving in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 15,101-116. Bellack, A.S., Morrison, R.L., Mueser, K.T., Wade, J.H. y Sayers, S.L. (1990). Role play for assessing the social competence of psychiatric patients. Psychological Assessment: A fournal of Consulting and Clinical Psychology, 2,248-255. Bellack, A.S., Sayers, M., Mueser, K.T. y Bennett, M. (1994). Evaluation of social problem solving in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 103, 371-378.

• DE RIESGO

CAPITULO 6 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO: EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU TRATAMIENTO Blanca Mas

1.

INTRODUCCIÓN: TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL

Ante la incredulidad de muchos en las últimas décadas ha salido a la luz la alarmante realidad del abuso sexual infantil. Hoy es un tema de actualidad sobre el que se escribe desde foros científicos y literarios. Freud, que fue un pionero en reconocer su importancia, repudió posteriormente la teoría temprana del incesto en la etiología de la histeria, y consideró que los hechos que le relataban sus pacientes no eran recuerdos, sino fantasías. Esta idea ha tenido un peso tremendo en los profesionales de la salud mental, y ha sido, junto a toda una serie de condicionantes y prejuicios sociales, una de las causas de que las personas que sufren abusos en la infancia no hayan podido hablar de esta experiencia o no hayan sido escuchadas cuando se han atrevido a hacerlo. Un hito importante en el debate sobre el abuso sexual infantil ha sido la inclusión, en el nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1994), de las experiencias sexuales inapropiadas como acontecimientos traumáticos. Para llegar a esta conclusión se ha tenido que aceptar que los niños sufren, de forma parecida a los adultos, el impacto de una experiencia traumática, y que el abuso sexual no es una experiencia trivial en su historia. El trastorno por estrés postraumático reúne las manifestaciones psicológicas inmediatas o tardías que pueden seguir a la exposición a estresores de alto nivel, y permite avanzar en el conocimiento de los efectos de estos estresores en la vida de las personas. Este concepto, tan habitual hoy, ha tenido un largo desarrollo histórico no exento de controversias. La Asociación Americana de Psiquiatría, en la tercera edición de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 1980), estableció el trastorno por estrés postraumático como categoría nosológica, y especificó los criterios para identificarla. Estudios detallados de las respuestas observadas en situaciones extremas (desastres naturales, accidentales, acciones deliberadas, etc.) fueron perfilando las características de este cuadro que, en el siglo pasado, se pensó que era resul-

256


tado de la lesión acaecida durante el acontecimiento. Las dos guerras mundiales y, en especial, la guerra del Vietnam, han aportado evidencia importante sobre las secuelas de la participación en estos eventos. Dio también gran auge al estudio de este trastorno, la creciente preocupación por los efectos del maltrato en la infancia, las consecuencias de las violaciones, de los abusos sexuales, de la tortura, etc. (Ayuso, 1988). El trastorno por estrés postraumático ha sido más estudiado en adultos que en niños, aunque se sabe que éstos pueden mostrar síntomas y conductas, aunque distintas, paralelas a las de aquéllos. Así, por ejemplo, a diferencia de lo que se ha observado en los adultos, en niños, ha sido difícil encontrar amnesia y entumecimiento, no se han encontrado flashbacks, los niños reviven el acontecimiento a través de sueños, juegos o recuerdos invasivos y, además, los niños pueden culparse por no haber atendido a «presagios mágicos», o desarrollar un sentimiento de vulnerabilidad que les impida realizar planes futuros (Wolfe y Gentile, 1992). Por último, su comportamiento puede aparecer como desestructurado o agitado, y presentarse con síntomas físicos (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000). En el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) (ver tabla 6.1) aparecen anotaciones específicas de este trastorno en los niños. A pesar de ello, algunos autores se preguntan si los criterios del DSM-IV son útiles para los niños de temprana edad (Scheeringa, Zeanah, Drell y Larden, 1995; Torras, 1997). Distintos autores observaron que las reacciones de estrés postraumático eran comunes entre los pacientes de los Servicios de Salud que, de pequeños, habían sufrido abusos; es decir, de forma constante padecían reexperiencias del abuso, mostraban una evitación persistente de las actividades o situaciones relacionadas con el abuso y el estado de vigilia aparecía aumentado (Jehu, 1991a). En niños sometidos a abusos sexuales, y que habían contado lo ocurrido, Wolfe, Gentile y Wolfe (1989) encontraron, también, síntomas consistentes con la definición del trastorno por estrés postraumático establecida por el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987); aparecían en estos niños, problemas de ajuste general y problemas específicos que incluían miedos relacionados con el sexo y presencia de pensamientos invasivos. Así mismo, constataron que los factores individuales y contextúales que medían el impacto de otros estresores intensos (e.g. edad, severidad del acontecimiento, estilo atribucional y atribuciones específicas sobre la situación traumática), actuaban también como mediadores del impacto del abuso. Por todo ello, se pensó que el abuso sexual infantil podría ser considerado como estresante debido a todas sus connotaciones negativas y, tanto las reacciones inmediatas como las tardías, podrían englobarse dentro de la definición de trastorno por estrés postraumático. Posteriormente, Wolfe, Sas y Wekerle (1993) estudiaron los factores asociados con el surgimiento de este trastorno en niños víctimas de abusos sexuales y volvieron a obtener resultados a favor del diagnóstico de trastorno por estrés postraumático.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO...

Tabla 6.1.

257

Definición del trastorno por estrés postraumático.

El DSM-IV propone como criterios diagnósticos de este trastorno: A)

La persona ha vivido un acontecimiento traumático en el que estuvieron presentes los dos elementos siguientes: 1. La persona experimentó, presenció o fue confrontada con un acontecimiento o acontecimientos que conllevaron muerte o amenaza de muerte, lesiones graves o amenaza a la integridad física o a la integridad de los demás. 2. La respuesta de la persona implicó miedo intenso, indefensión u horror. Nota: En niños puede ser expresado con conducta desorganizada o agitada.

B)

El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente al menos en una de las siguientes formas: 1. Recuerdos desagradables, recurrentes e invasivos. Nota: En niños pequeños pueden aparecer juegos repetitivos en los cuales se expresan temas o aspectos del trauma. 2. Sueños desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento. Nota: En niños pueden aparecer sueños atemorizantes sin contenido reconocible. 3. Conductas o sentimientos repentinos, como si el acontecimiento traumático volviera a ocurrir (incluye sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones, episodios disociativos, flashbacks, incluso cuando ocurren al despertar o durante intoxicaciones). Nota: En niños pequeños pueden ocurrir nuevas representaciones específicas del trauma. 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a las señales internas o externas que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimimento traumático. 5. Reactividad fisiológica al exponerse a las señales internas o externas que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

C)

Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y embotamiento del nivel general de respuesta (no presente antes del trauma), indicado por la presencia de al menos tres de los siguientes fenómenos: 1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sensaciones o conversaciones asociadas con el trauma. 2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares o gente que despierten recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. 4. Disminución marcada del interés o participación en actividades significativas. (Continúa)

258


Tabla 6.1. (Continuación) 5. Sensación de desapego o extrañeza con respecto a los demás. 6. Rango de afecto restringido, por ejemplo incapacidad de sentir amor. 7. Sensación de tener el futuro acortado, por ejemplo no esperar acabar una carrera, casarse, tener hijos o una duración normal de la vida. D) Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (no presentes antes del trauma), indicados por la presencia de al menos tres de los siguientes fenómenos: 1. 2. 3. 4. 5.

Dificultad para conciliar o mantener el sueño. Irritabilidad o explosiones de ira. Dificultad para concentrarse. Hipervigilancia. Respuesta de alarma exagerada.

E) La duración del tratorno (síntomas en criterios B, C y D) es superior a un mes. F) El trastorno causa un malestar o deterioro significativo en el funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes. Especificar si: Agudo: La duración de los síntomas es menor de tres meses. Crónico: La duración de los síntomas es de tres meses o más. Especificar si: Comienzo demorado: Si el comienzo de los síntomas tuvo lugar al menos seis meses después del estresor.

En la misma línea, en un trabajo no publicado seleccionamos, de una muestra de 97 niños maltratados, a aquellos en cuyos abusos sexuales había habido alguna forma de penetración o sexo oral (5 niños, con edades comprendidas entre los 7 y los 17 años), para que cumplimentasen la Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en Niños (CITES-R; Wolfe, Gentile, Michienzi, Sas y Wolfe, 1991); encontramos puntuaciones elevadas en las tres subescalas que están relacionadas con las características del trastorno por estrés postraumático (pensamientos invasivos, evitación, e hiperactivación). Los autores que defienden la explicación de los efectos del abuso sexual a través del trastorno por estrés postraumático, afirman que esta conceptualización permite identificar y entender la causa de los persistentes efectos del abuso (Gelinas, 1983), eliminar la responsabilidad de la víctima y evitar diagnósticos innecesarios. Sin embargo, no todos los autores han compartido esta opinión. Finkelhor (1989), por ejemplo, piensa que los niños que sufren abusos se adaptan frecuentemente a un ambiente disfuncional mediante actitu-

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO.

259

des y conductas que son funcionales en ese entorno, pero que, en otras situaciones, pueden ser problemáticas; el niño estaría aprendiendo patrones conductuales que, en años venideros, no le serán convenientes. Además, el niño es forzado a adoptar el sistema de creencias distorsionado de la familia, a expensas de la validación de sus propias experiencias y percepciones. En esta misma línea, Friedrich (1996), aunque simpatiza con la idea del diagnóstico de trastorno por estrés postraumático en estos niños, especialmente por la luz que arroja sobre la intervención, se lamenta de que el estrés postraumático es algo que ocurre en la persona, pero que no se vincula con el contexto en el que ocurre, contexto, que en el caso de los abusos incestuosos, también es necesario contemplar. Aun reconociendo las ventajas de la conceptualización de los efectos del abuso sexual como trastorno por estrés postraumático, no podemos pasar por alto la polémica que ello supone. Evitar diagnósticos innecesarios que pudieran convertirse en una lacra más para el niño es un loable objetivo, pero entraña el peligro de enmascarar otros trastornos. La conceptualización del abuso sexual infantil como trastorno por estrés postraumático no explica algunos de los problemas normalmente relacionados con esta experiencia, como pueden ser, la revictimización, la excesiva sexualización del niño, la ideación suicida, el abuso de substancias o las distorsiones cognirivas (creencias sobre uno mismo o los demás, atribuciones negativas y hostiles, etc.). En un intento de aclarar los complejos problemas en el diagnóstico de los niños maltratados, Famularo, Fenton, Kinscheerff y Augustyn (1996) estudiaron, en una muestra de 117 niños (6-12 años) que habían sufrido maltrato infantil, cuales eran los trastornos psiquiátricos que aparecían concurrentemente con el trastorno por estrés postraumático. La novedad de su trabajo radicó en comparar dos grupos de niños, con maltrato o con traumas severos, para poder así discernir las características únicas del trastorno por estrés postraumático. Mediante una entrevista psiquiátrica estructurada basada en los criterios del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), encontraron que el diagnóstico de estrés postraumático correlacionaba de forma significativa con: trastorno de atención con hiperactividad, otros trastornos de ansiedad (pánico, fobia, fobia simple), trastorno psicótico breve o trastorno psicótico, presencia de ideación suicida, y una tendencia hacia los trastornos del humor (depresión mayor y distímia). No se encontró correlación entre trastorno por estrés postraumático y problemas conductuales, negativismo, trastornos de la conducta alimentaria, enuresis y encopresis. Estos resultados advierten sobre los problemas de testado de la realidad, que en el trastorno por estrés postraumático son normalmente breves y reminiscentes del trauma, y alertan sobre diagnósticos y tratamientos impropiados; además, desde el punto de vista clínico, es crítica la correlación significativa con la ideación suicida transitoria, pues indica la necesidad de una evaluación e intervención inmediata sobre la posibilidad de infligirse daño. Otros resultados de este tra-

260


bajo también son importantes: la media de edad de los niños que desarrolló un trastorno por estrés postraumático era inferior a la media de edad de los niños que no lo desarrollaron; existía además una diferencia de género, siendo más común entre los niños que entre las niñas (como veremos, este dato, no ha sido corroborado en otros estudios); finalmente, no hubo diferencias en cuanto a raza, educación de la madre o nivel de ingresos. En conjunto estos resultados señalan claramente la importancia de realizar un diagnóstico diferencial que evalúe estas comorbilidades.

r.lancia v e ies de sobr yodarlo a ruturo, al s< iizajes ina -.años que r rrobabilid; i e su vi<

Por otra parte, el trastorno por estrés postraumático va unido, desde su origen, a la lógica de la compensación, de la ganancia secundaria. En el caso de los combatientes, el diagnóstico de estrés postraumático posibilita adquirir el estatus de «enfermo», siempre preferible al de cobarde, farsante o traidor; le convierte en una víctima que sufre las secuelas de la guerra, con la misma dignidad y el mismo derecho a una indemnización que el que perdió las piernas o la vista; la dignidad recuperada le permite permanecer vinculado, sin vergüenza, a su grupo, los excombatientes. Las ganancias secundarias del estrés postraumático en las personas víctimas de abuso son más escurridizas pero en algunos casos el abuso puede esgrimirse como la razón de los fracasos personales (Salter, 1995) o de los actos delictivos. La ganancia secundaria muestra toda su fuerza en la terapia, ya que la recuperación puede significar, en algunos casos, perder una indemnización y, en otros, comenzar una vida distinta.

No sab ror estrés ] ;ue aparee ¿e la mueí r:én intere a5Í como c ruencia, a centración

Por último, recientemente estamos asistiendo a una crítica a la propia la validez del diagnóstico de estrés postraumático precisamente desde un contexto muy similar al que le dio origen: la guerra. Pero esta vez se trata de guerras que han acaecido en Europa, y de personas que sufren la guerra en su propio lugar de origen, en un medio en el que la comunidad entera esta experimentando vivencias semejantes; además, son personas no expuestas a una experiencia brutal y puntual, sino que durante meses o años soportan una amenaza continua. La guerra, desde este punto de vista, no es un acontecimiento que produce un impacto, es un proceso que exige un trabajo de adaptación. Esta conceptualización de la guerra se asemeja a la propuesta por Finkelhor (1989) para el abuso sexual, y en especial para los abusos incestuosos y repetidos. En esta situación, el niño vive constantemente bajo la amenaza, y es posible que la amenaza constante que supone el estrés continuado vulnere muchos de los sistemas básicos de adaptación al medio (Silove, 1999). Así mismo, desde la experiencia del trabajo en Bosnia, se reflexiona sobre si los síntomas que configuran el trastorno por estrés postraumático (hiperalerta, vivencias de intrusión, evitación y entumecimiento afectivo) se dan en un porcentaje tan alto de la población, es decir, son tan estadísticamente normales, que no parece que tenga sentido calificarlos de patológicos. Constituyen en buena medida respuestas adaptativas ante una situación anómala. Las respuestas de evitación cuando la amenaza real continúa presente, la hipervi-

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261

gilancia y el entumecimiento afectivo aumentan objetivamente las posibilidades de sobrevivir. Al niño que sufre abusos la sintomatología traumática puede ayudarlo a enfrentarse con el medio adverso, pero le deja desvalido de cara al futuro, al separarlo de un desarrollo evolutivo normal e involucrarlo en aprendizajes inapropiados; además, y a diferencia de la vivencia de la guerra, los niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual tendrán una mayor probabilidad de sufrir el trastorno por estrés postraumático en algún momento de su vida que no tiene por qué ser inmediatamente posterior al abuso. No sabemos todavía el porcentaje de niños que desarrollan un trastorno por estrés postraumático después de haber sufrido un abuso sexual. Los datos que aparecen en la literatura son ampliamente dispares; desde casi el 100% de la muestra, hasta índices muy bajos (Salter, 1995; Torras, 1997). Sería también interesante dilucidar cuántos niños desarrollan el síndrome completo, así como conocer cuáles son las características que aparecen con más frecuencia, aunque posiblemente sean miedo, ansiedad y problemas de concentración (Conté y Schuerman, 1987a). Queremos acabar este apartado recomendado precaución. Como no hay certeza de que haber vivido una situación traumática conlleve necesariamente la aparición de un trastorno por estrés postraumático, sería un grave error realizar el diagnóstico sólo por la vivencia, sin atender a los problemas reales que presenta el paciente. 2.

DEFINICIÓN DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Hasta el momento está siendo difícil unificar los criterios para una definición, pues los tres términos implicados son de por sí excesivamente amplios. Existe acuerdo en establecer el límite de edad según un criterio cronológico, descartando otros como desarrollo psicológico o maduración, pero hay disparidad sobre cuál es esta edad límite. Aunque suele establecerse en los dieciseis años (Russell, 1986), hay autores que la amplían hasta los dieciocho (Wyatt y Newcomb, 1990). Por otra parte, para que se considere abuso, muchos especialistas exigen que la persona que abusa sea mayor que la víctima, con una diferencia de cinco años cuando ésta tenga menos de doce, y de diez años si supera dicha edad (López, 1994). El acto, además, tiene que ser abusivo. Por abuso se entiende, de forma amplia, conductas aberrantes para la sociedad que merecen una sanción. La diferencia de edad hace que esto se refiera, tanto a las condiciones en que existe empleo de la fuerza o amenazas, como a aquellas en las que el adulto se vale de su superioridad o responsabilidad para engañar o seducir lentamente a un niño que carece todavía de las capacidades necesarias para evaluar la

262


envergadura de la situación y tomar una decisión. Algunos autores no consideran como abusos sexuales las relaciones entre iguales cuando no implican coacción (López, 1994), y otros las excluyen del abuso incluso cuando hay violencia (McComb, Jenstrom y McFarlane, 1980). Finkelhor (1993), uno de los más prestigiosos investigadores en este tema, ha señalado la importancia de no omitir estos actos en la definición del abuso. Por último existen algunas definiciones (citado por Finkelhor, 1993) que reducen el abuso sexual al perpetrado por cuidadores, excluyendo a los extraños. A pesar de estas divergencias, Echeburúa y Guerricoachevarría (2000) plantean dos criterios necesarios para que haya abuso sexual infantil: una relación de desigualdad entre el agresor y la víctima y la utilización del menor como objeto sexual. Otro problema consiste en delimitar las conductas que constituyen un abuso sexual, y aquí es, sin duda, donde la literatura es más variada. Las conductas infligidas pueden reunirse en tres categorías jerarquizadas. La primera y más leve la constituye el exhibicionismo; a continuación se encuentran las molestias o vejaciones que agrupan distintas conductas como tocar, sobar o besar a un niño, especialmente en las zonas del pecho o genitales, así como masturbarlo o utilizarlo para masturbar al adulto; la tercera categoría corresponde ya al acto sexual, que puede ser vaginal, anal u oral. Situados en este contexto de falta de acuerdos, hemos elegido una definición general y amplia del abuso sexual infantil que es la siguiente: Se denomina abuso sexual infantil a la implicación de un niño o adolescente en actividades sexuales que no son aún plenamente comprendidas, a las cuales no tiene capacidad para consentir o que violan los tabúes sociales de los papeles familiares (Kempe y Kempe, 1978). Con el objetivo de agilizar la lectura del texto empleamos el término genérico «niño» para todas las posibles víctimas, ya sean del género femenino o masculino, en un tramo de edad que abarca desde el primer día de vida hasta los dieciocho años. 3.

FACTORES MEDIADORES DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Al estudiar el trastorno por estrés postraumático es fundamental explorar la interacción entre las características biológicas, psicológicas y sociales de la víctima y las características propias del acontecimiento traumático. Vogel y Vernberg (1993) han estudiado detalladamente estos parámetros en los niños expuestos a amenazas. Vamos a seguir la estructura de su trabajo añadiendo los comentarios significativos para el abuso sexual.

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3.1.

263

Características del acontecimiento traumático

La respuesta de estrés es más severa y más duradera cuando el trauma es producto de un acto humano. Así, los abusos sexuales infantiles perpetrados por un adulto, y muchas veces un adulto significativo para el niño, poseen, según algunos autores, uno de los mayores potenciales traumáticos (Feinauer, 1988; O'Donohue y Elliot, 1991; Wolfe et al, 1993). Aunque u n sólo acontecimiento traumático puede tener una influencia significativa sobre el niño (Feinauer, 1988), la frecuencia de estos acontecimientos es también un factor significativo; al aumentar ésta, mayor probabilidad de problemas de ajuste personal (Hanson, 1990). En algunos casos de abuso sexual infantil la situación se ha mantenido durante meses o años, habiendo sufrido el niño la acción de uno o varios adultos unida muchas veces a otras formas de maltrato. La exposición a estresores que suponen una amenaza para la integridad física del niño o personas significativas para él y / o la visión de escenas grotescas de destrucción constituyen otro factor determinante de la respuesta del niño. El uso de la fuerza, la violencia y el tipo de conducta sexual perpetrada se incluyen en esta categoría, y Conté y Schuerman (1987b) han constatado su importancia. También pertenecerían a esta categoría las terribles, aunque menos frecuentes, distorsiones de la realidad con las que se intenta confundir al niño (por ejemplo, un padre que se disfraza para hacer creer al niño en la oscuridad del cuarto y la semiconsciencia del sueño que es el demonio quién le agrede). Cuando un trauma origina una lesión produce secuelas más severas y más prolongadas. En el abuso sexual, no sólo se puede causar al niño dolor, sino que, además, se le pueden producir lesiones reconocibles en el diagnostico médico posterior. Tampoco hay que olvidar la posibilidad de que el niño haya contraído una enfermedad de transmisión sexual, que haya sido contagiado con el virus de inmunodeficiencia humana, o que una niña se haya quedado embarazada, embarazo que puede ser o no llevado a término. La influencia de estas variables sobre la salud mental del niño no han sido estudiadas sistemáticamente.

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Características del niño

No esta aún clara la relevancia que posee la edad del niño en el momento en que ocurrió el trauma, ahora bien, parece que la edad determina la sintomatología posterior, debido tal vez a los cambios que el desarrollo impone sobre la apreciación del trauma, las estrategias de afrontamiento existentes, o la percepción de control sobre los acontecimientos. Así, síntomas como miedos específicos, dificultades en la separación y enuresis aparecen normal-

264

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESC I

mente en niños preescolares, mientras que, los niños más mayores o adolescentes muestran, con mayor frecuencia, depresión y ansiedad. A pesar de las dificultades para evaluar el trastorno por estrés postraumático en los niños preescolares (por sus limitaciones al hablar sobre sus vivencias internas, conductas privadas), se han encontrado síntomas de este trastorno en todos los grupos de edad que han sufrido una experiencia traumática. Cuando el acontecimiento traumático ha sido un abuso sexual infantil, las reacciones aparecidas han sido similares. Ahora bien, la forma en la que se realiza la evaluación influye en la sintomatología y severidad encontrada. Así, Berliner y Elliot (1996), en su revisión de la literatura, encontraron que, en los estudios realizados con niños, los cuestionarios generales no suelen plasmar diferencias significativas en medidas como depresión, ansiedad o autoestima, pero cuando se utilizan tests de personalidad o pruebas proyectivas sí aparecen problemas emocionales; sin embargo, los estudios realizados con adolescentes muestran altos grados de depresión y ansiedad en medidas genéricas. Esta diferencia puede ser tanto debida a una respuesta demorada a la experiencia traumática como al aumento de la capacidad del adolescente para hablar sobre sus problemas personales. También se han estudiado las diferencias de género en cuanto a la respuesta. Las niñas retrasan más que los niños la aparición de la sintomatología traumática, y la internalizan más (Torras, 1997). Al hablar del abuso sexual se piensa inmediatamente en niñas, pero no hay que olvidar que el abuso en los niños tiene unas características especiales, como son la edad de comienzo más tardía, la connotación de homosexualidad presente en muchos de los casos y la explotación sexual, cuyo estudio e influencia no pueden pasar desapercibidos. La salud mental del niño previa a la experiencia traumática es otra variable en estudio. Una historia psiquiátrica puede acentuar la sensibilidad a un trauma o sacar a la luz otros traumas del pasado. Entre las variables mediadoras más importantes destacan la evaluación cognitiva y las estrategias de afrontamiento del niño (Spaccarelli, 1994). Poseer un estilo atribucional global, estable e interno (Wolfe et al., 1989) o utilizar el pensamiento mágico como estrategia de afrontamiento puede exacerbar el surgimiento de conductas desadaptadas. También los sentimientos de culpa sobre el acontecimiento contribuyen significativamente al desarrollo del estrés postraumático en el niño, hecho que se ha encontrado incluso en estudios en los que se han controlado las variables edad, sexo y naturaleza del abuso (Wolfe et al, 1993). Por último, algunas características del niño mitigan el efecto del abuso. Entre ellas, el poseer un coeficiente intelectual alto, habilidad para resolver problemas interpersonales, esperanza, fantasía, no realizar atribuciones sesgadas, así como una buena autoestima (Zimrin, 1986).

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3.3.

265

Características familiares y comunitarias

Se sabe que unas relaciones seguras en la primera infancia son fundamentales para el desarrollo posterior de cualquier niño (Bowlby, 1973). En esta línea, existe gran cantidad de información acerca de la contribución de las características de la familia (características de la madre, del padre, y de la estructura familiar) en la que el niño está creciendo a los efectos negativos asociados al abuso sexual infantil (ver Mas, 1995). Además, en el abuso sexual infantil posee una importancia singular la respuesta de los adultos significativos al enterarse de lo acaecido, y el apoyo que el niño reciba. Tanto en los abusos sexuales cometidos en el seno de la unidad familiar, como en los que acaecen fuera de ella, la reacción de la madre, así como las estrategias de afrontamiento utilizadas, es uno de los indicadores que mejor determinan el funcionamiento psicológico del niño (Avery, Massat y Lundy, 1998). En traumas originados por acontecimientos naturales se ha encontrado que el cambio de lugar de domicilio o la separación del niño de los padres afecta a la respuesta del pequeño. El alejamiento del lugar de los hechos imposibilita descondicionar la respuesta de ansiedad, y determinaría que la respuesta se mantuviera más allá de lo habitual, todo ello unido, además, a las reacciones naturales de los niños pequeños al separarse de sus padres y la posible incertidumbre sobre su bienestar. En la literatura sobre el abuso sexual infantil el debate sobre este punto continua abierto. Este amplísimo abanico de factores moduladores de la respuesta ante un abuso sexual en la infancia, convierte en una tarea ardua y complicada cualquier intento de sistematizar los resultados encontrados en la investigación en este campo. 4.

EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Los numerosos trabajos realizados sobre experiencias traumáticas han aportado como importante conclusión que el trauma tiene consecuencias severas para la víctima. Afecta a la forma de comportarse, de pensar, de sentir, y altera las nociones más básicas sobre la naturaleza del mund o y los demás (Famularo, Kinscherff y Fenton, 1988; Briere y Conté, 1993). Además, el abuso sexual altera la naturaleza de la relación del niño con la persona que lo comete, el cual en muchos casos es una figura significativa para el niño. Sus secuelas aparecen a corto y a largo plazo y se extienden más allá del propio trauma. Estos efectos pueden aparecer en el área emocional, conductual, sexual, social o física (ver Mas, 1995). La gran variedad de reacciones al abuso, y la posibilidad de que su aparición sea diferida, hacen que sea difícil detectar la existencia de abusos sexua-

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESC :

les en un hogar. De todas formas, los adultos preocupados por el niño no deben pasar por alto ciertos indicadores. Entre los más claros se encuentran, desde luego, la presencia de señales físicas de golpes o penetración (anal o vaginal), que pueden ir acompañados de dolor; otras señales son la aparición en el niño de miedo a los hombres, a su familia... También hay que observar si rehusa el o o la ayuda habitual para desvestirse, para la higiene corporal, o si pierde el control de los esfínteres. Por último, tiene especial relevancia la aparición de simpatía hacia los extraños o la presencia de una conducta sexual inapropiada para su edad, que puede observarse en juegos, expresiones verbales, dibujos o en una masturbación compulsiva. En adolescentes habrá que mostrar especial atención a las huidas de casa, a la ingesta de alcohol o al consumo de otras drogas.

5.

MODELOS EXPLICATIVOS

Se han desarrollado diversas explicaciones teóricas para las manifestaciones clínicas del trastorno por estrés postraumático en general y del abuso sexual en particular. Según la ya clásica Teoría de los Dos Factores de Mowrer (1960), los estímulos neutros presentes (ropa, olores, lugar, pensamiento) se condicionan al miedo y ansiedad que aparecen durante el abuso (El) y se generalizan (condicionamiento de segundo orden, principios de generalización) a otros estímulos. La literatura moderna del aprendizaje ofrece diversas posibilidades, no asociativas, para explicar el aumento de la respuesta condicionada en ausencia de una nueva experiencia traumática, entre ellas, señalar, por ejemplo, los cambios posteriores del valor del estímulo incondicional y la propia percepción de las respuestas condicionadas. Así mismo, los breves os con la situación condicionada, que se dan en las experiencias de flashback, podían actuar también como incubadores de la ansiedad. Por otra parte, las respuestas instrumentales que ponen fin a la ansiedad, son reforzadas y mantenidas por la reducción de ésta. Entre estas respuestas instrumentales destacan las disociaciones, aprendidas durante el propio abuso como respuestas de evitación, y mantenidas, posteriormente, por la misma función. Las conductas regresivas son, así mismo, otras formas aprendidas de enfrentarse a la ansiedad. El modelo de la indefensión aprendida de Seligman (1975), utilizado para realizar un paralelismo entre la indefensión y la agresión (Peterson y Seligman, 1983), puede explicar algunas de las secuelas cognitivas. Para los seres vivos, la predicción y el control del entorno poseen una suma importancia. La noción de causalidad, de que unos acontecimientos guardan relación con otros, está fuertemente arraigada. Desde muy pequeños, los seres humanos aprenden a controlar e iniciar acciones en los otros; la risa y el llanto, por ejemplo, son dos potentísimas herramientas con las que

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UAS DE RIESGO


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los bebes manejan efectivamente a las figuras significativas de su entorno; viven, además, en un entorno que es predecible y, paulatinamente, adquieren una sensación de control sobre el mundo. Los efectos devastadores de la ausencia de control (ausencia formulada como la igualdad de reforzamiento en presencia y en ausencia de la conducta) sobre la emoción, el pensamiento y el aprendizaje son bien conocidos. El niño que ha sido sometido a abusos sexuales, y en especial a abusos repetidos, sabe muy bien que nada puede hacer para evitarlos; no sólo pierde el control sobre acontecimientos importantes del medio exterior, sino que las propias manifestaciones del trastorno por estrés postraumático le hacen perder también el control de su mundo interior, de su conducta privada. Así, algunos de estos niños pueden vivir en una situación de continuo peligro en la que no hay posibilidad protección; se merma el desarrollo del sentido de autoeficacia, esencial para el desarrollo del sentido de uno mismo.

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Otros autores han estudiado, basándose en los principios del aprendizaje social, las diferencias entre algunas de las conductas observadas en niños que han sufrido abusos y las mostradas por víctimas de otros traumas. Modelado, instrucciones, reforzamientos y castigos forjarían un repertorio inadecuado y determinarían consecuencias no deseadas para la conducta (por ejemplo, a través de la conducta sexual se obtienen premios, se evitan castigos...) (Berliner y Wheeler, 1987). En la conceptualización de Foa y Kozak (1986) se unen proposiciones sobre los estímulos y las respuestas, con proposiciones de significado o interpretación del peligro, formando un nodo o estructura de miedo, concebida como un programa para realizar las respuestas de escape o evitación. El acontecimiento traumático rompe el concepto básico de seguridad y si, además, acaece en un entorno antes seguro, se entremezclan los límites de seguridad y de peligro; el mundo se vuelve menos predecible y menos confortable; en ausencia de señales de seguridad se vive en constante alerta. Las implicaciones de esta nueva conceptualización para el tratamiento son importantes y ampliamente seguidas (Hoier, 1991); es necesario, a través de sus elementos (estímulos, respuestas y significados), activar la totalidad de la estructura de miedo y lograr que nuevos significados afectivos y cognitivos desplacen a los ya existentes. Para que se dé esta transformación, es imprescindible realizar exposiciones repetidas a las situaciones y a las respuestas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, aunque la presencia de miedo durante la exposición está relacionada con la reducción de la ansiedad, una activación excesiva puede impedir la habituación, interferir con el procesamiento correcto de la nueva información sobre la seguridad de la situación y, si persiste, es probable que el sujeto realice respuestas de escape. El modelo del aprendizaje traumático o modelo cognitivo-conductual ha sido desarrollado por Hoier et al. (1992). Según estos autores, las respuestas emocionales se aprenderían por condicionamiento clásico y, el reforzamiento negativo explicaría la adquisición y mantenimiento de respuestas de evi-

268


tación, como en la Teoría de los Dos Factores (Mowrer, 1960). Pero ahora, al reforzamiento negativo se superpone (programas concurrentes) un programa de reforzamiento positivo para las respuestas deseadas por quien comete el abuso, y de castigo o extinción para la resistencia del niño. Esta ausencia de control sobre el acontecimiento aversivo explicaría los déficits asociados a la indefensión aprendida. Además, durante el establecimiento de estos aprendizajes el niño forma reglas (estímulos que especifican las consecuencias). Dentro del análisis experimental de la conducta, las reglas han sido objeto, en las últimas décadas, de numerosas investigaciones. Por ellas sabemos que las reglas pueden, entre otras cosas, regular la conducta, independientemente de los acontecimientos ambientales, alterar las relaciones funcionales entre los estímulos y las respuestas o hacer insensible la conducta a sus consecuencias. Por ello, Hoier et al. (1992) afirman que las reglas se encuentran entre las respuestas más importantes al abuso, y son fundamentales para explicar el patrón de respuesta que aparece a largo plazo. Las características particulares de las relaciones entre estímulos, respuestas, consecuencias y reglas pertenecen a la historia de cada niño, y hacia ella hay que dirigir la evaluación para diseñar el tratamiento. Siguiendo el esquema descrito, estos autores han revisado la literatura de los efectos del abuso sexual infantil y los han catalogado sobre la base de su proceso de aprendizaje y función actual. En nuestra opinión, es éste un modelo útil y elegante que conecta con un corpus de conocimientos bien asentados, que permite entender y analizar los problemas específicos de cada niño y que puede emplearse tanto en el abuso sexual infantil, como en otros acontecimientos traumáticos. Por último, habría que señalar las aportaciones más novedosas del modelo de Briere (1996), que son precisamente la importancia que otorga al trauma y a la sintomatología del estrés postraumático en el desarrollo de los problemas del niño y del adulto, así como el énfasis puesto en el papel de la descarga emocional en el tratamiento. Es fundamental situar el abuso sexual en el marco del desarrollo del niño (Berliner y Elliot, 1996; Friedrich, 1996). El niño tiene que experimentar unos lazos de apego seguros; muchos procesos posteriores dependen de ello. En los primeros años de vida se desarrollan las capacidades básicas de identidad (sentido de la existencia personal), se establece la demarcación «yo-otros» y se desarrolla la regulación del afecto. Superando las pequeñas contrariedades diarias en un entorno seguro, el niño aprende a regular su afecto, va construyendo estrategias cada vez más sofisticadas de afrontamiento. Sin embargo, cuando el niño se enfrenta a alguna forma de maltrato por acción, el desarrollo normal se desorganiza, aparecen experiencias invasivas y se ponen en marcha estrategias primitivas de afrontamiento, normalmente de carácter evitativo. Este estilo de respuesta

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

DE RIESGO

269

protege al niño del sufrimiento, pero le priva del desarrollo y aprendizaje normal relacionado con el vínculo y le separa de las contingencias de reforzamiento adaptativas aún existentes en el medio. Por último, el abuso puede producir la sintomatología invasiva del trastorno por estrés postraumático, debiendo tenerse en cuenta que el niño puede tender a evitar la exposición a la situación traumática, o carecer de habilidades suficientes para enfrentarse a ésta con eficacia. 6. 6.1.

EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Evaluación inicial

Cuando llega a tratamiento un niño que ha sufrido un abuso sexual (no vamos a entrar aquí en la cuestión de las falsas acusaciones), la primera prioridad es asegurar que ni él, ni sus hermanos u otros niños corren riesgo; hay que protegerlo tanto de un posible abuso posterior, como del maltrato psicológico o de las amenazas que pueden derivarse de haber hablado (Lynn, Jacob y Pierce, 1988). Si el niño permanece en el hogar, hay que minimizar los peligros atendiendo a los factores que llevaron al abuso (Sgroi, 1982); unas veces será necesario buscarle otro hogar, otras que se vaya el ofensor. Sin entrar en estas difíciles cuestiones, comentar solamente que hay que tener en cuenta que cuanto más tiempo estén los niños fuera de casa, más difícil será reunirlos con su familia (Fanshel y Shinn, 1978) y que, algunos niños, se sienten castigados si se les separa de ella (Kaduskin, 1984). Finkelhor (1993), por ejemplo, ha señalado que es mejor que sea el adulto el que se vaya. Además, el terapeuta que trabaja en casos de abuso sexual tiene que estar preparado para iniciar la intervención legal, así como para mitigar la ansiedad del niño y su familia ante ella. La evaluación del niño que ha sufrido abuso sexual debe abarcar dos áreas complementarias: la evaluación médica y la evaluación psicológica. Aunque no vamos a revisar aquí los contenidos de la evaluación médica, sí queremos recordar que, como en todas las áreas de evaluación del niño, también en la evaluación médica hay que evitarle sufrimientos innecesarios o la exposición a nuevos estresores. Así, por ejemplo, la presencia de una figura de apoyo durante el reconocimiento médico dará una mayor seguridad al niño. Una vez garantizada la seguridad del menor, es imprescindible evaluar su mundo actual: ¿qué factores actuales contribuyen a su malestar?, ¿qué está ayudando a mitigar el impacto de la experiencia?, ¿cuánto tiempo hace que ocurrió el abuso?, ¿desde cuándo se sabe? Hay que estudiar si el niño recibe el apoyo necesario. Para ello se exploran las reacciones ante la noticia, si la familia puede afrontar el impacto, si el niño ha sido creído o se mantienen dudas, quién le ha creído y si le han demostrado que lo han hecho y están a su lado. Creer al niño puede ser difí-

270


cil para algunos adultos; en España no es mayoritaria la creencia de que el abuso sólo ocurre en ambientes especiales (hacinamiento, pobreza), pero permanecen otras creencias erróneas, como que los adultos que cometen estos actos son enfermos mentales o tienen graves patologías (López, 1994). La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y económico, a equivocarse en la denuncia o las malas relaciones familiares pueden avivar las dudas, en cuyo caso es conveniente que los padres comiencen su propia terapia. Al mismo tiempo hay que estudiar qué otras necesidades familiares pueden ser atendidas y qué otros estresores (conflictos maritales, relaciones padrehijo inadecuadas, condiciones de vivienda, droga, alcohol...) están también presentes. Si la familia está en crisis, la línea base sobre la que evaluar el efecto del tratamiento se tomará cuando ésta haya sido superada (Berliner, 1991).

- U

Es preciso conocer cómo fue el abuso, así como todos lo factores mediadores antes comentados (frecuencia, duración, quién cometió el abuso, estrategias utilizadas para cometer el abuso y para conseguir el silencio del niño, conducta realizada, lugar y situación en la que ocurrió) Es importante recordar que el terapeuta busca la información que necesita para tratar a su paciente; fuera de ello, todos los demás datos son superfluos y puede resultar dañino incidir sobre ellos. La amplia variedad de situaciones y reacciones, así como el hecho de encontrarnos ante la anómala situación de conocer antes la «causa» que los efectos (O'Donohue, 1991), hacen que la evaluación deba ser realizada por un profesional experto en psicología del desarrollo y clínica infantil, que sepa, además, prever los posibles problemas diferidos que pueden aparecer en momentos evolutivos determinados. La evaluación debe ser ideográfica, dirigida tanto al niño como a su familia, y debe realizarse mediante exploraciones de diversas personas (niño, padre, madre, hermanos, maestros, cuidadores), en diversos ambientes y sobre diferentes clases de respuesta (Hoier, 1991; O'Donohue y Elliot, 1991). Como el problema de la evaluación del niño que ha sufrido abusos sexuales es complejo, queremos acabar este apartado recogiendo un resumen de la Guía de Evaluación Clínica de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (American Academy of Pediatrics, 1991); en esta evaluación psicológica del niño se incluye: historia de desarrollo, evaluación cognitiva, historia de abusos previos u otros traumas, problemas médicos importantes, cambios conductuales y emocionales después del abuso, historia de abuso en los padres, actitud de los padres respecto a las relaciones sexuales, organización familiar, trastornos psiquiátricos previos en el niño o en los padres, fidelidad hacia los padres, evaluación de la credibilidad del niño, revisión de los informes médicos, del colegio, de la policía y de cualquier otro informe psiquiátrico previo, así como hablar con los personas significativas

-1:

271

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO .

para el niño. Es así mismo relevante obtener información sobre las estrategias de afrontamiento del niño. Para facilitar la obtención de información podemos valemos, con los más pequeños, de material de juego que favorezca el dialogo con el niño; mientras que, con los más mayores, son recursos útiles, grabar o escribir sobre lo que les preocupa y realizar diarios o biografías. 6.1.1.

Instrumentos para la evaluación de los aspectos generales

La evaluación inicial del niño tiene que ser general para poder acceder a un amplio espectro de respuestas. O'Donohue y Elliot (1991) han confeccionado un útil listado para ayudar en la evaluación, que abarca tanto los factores que normalmente son evaluados en clínica infantil, como los que aparecen en la literatura como secuelas más comunes del abuso, así como las respuestas de evitación (disociaciones, despersonalizaciones) y creencias y responsabilidades sobre el abuso. Así mismo, unidos a la información obtenida a través de las entrevistas, pueden ser utilizados el Inventario del Comportamiento Infantil (CBCL), en sus versiones para padres y para maestros (Achenbach y Edelbrock, 1983), el Inventario de Depresión para Niños (Kovacs, 1983), el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños (STAI-C; Spielberger, 1973) o la Escala Magallanes de Adaptación (EMA; García y Magaz, 1997) (ver Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000). 6.2.2. Instrumentos

para la evaluación de los aspectos

específicos

La Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en el Niño (CITESR), realizada por Wolfe et al. (1991), está diseñada específicamente para estudiar el impacto del abuso desde la perspectiva del niño, y subsana los déficits observados con autoinformes sobre ansiedad, depresión o autoestima, que no reflejaban los síntomas del niño (Wolfe et al, 1989). La CITES-R está formada por once subescalas repartidas en cuatro dimensiones: síndrome por estrés postraumático (pensamientos intrusivos, evitación y ansiedad sexual), reacciones sociales (reacciones negativas de los demás, apoyo social), atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso) y erotismo. En la tabla 6.2 pueden verse ejemplos de ítems contenidos en esta escala. La Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE; Wolfe y Wolfe, 1988) fue desarrollada a partir del Fear Survey Schedule for Children (Ollendick, 1983) con la intención de evaluar situaciones en las que los niños que habían sufrido abusos sexuales podían encontrarse incómodos. Los items están relacionados con dos subsescalas: miedos vinculados a aspectos sexuales e incomodidad con las relaciones interpersonales. Ejemplos de items de ambas subescalas pueden verse en la tabla 6.3.

272


Tabla 6.2.

Ejemplos de ítems de la Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en el Niño (CITES-R) (Wolfe et al., 1991).

Algunas imágenes de lo que me ha ocurrido me vienen a la cabeza Tengo problemas a la hora de dormir porque me asaltan imágenes de lo que me ha ocurrido Pienso sobre lo que me ha pasado constantemente aunque yo no quiera Tengo sueños y pesadillas acerca de lo que me ha pasado Muchas cosas me recuerdan lo que me ha pasado A veces quiero llorar cuando me acuerdo de lo que me ha pasado Intento alejarme de las cosas que me recuerdan lo que me ha pasado Intento no pensar acerca de lo que me ha pasado Cuando algo me recuerda lo que ha pasado, intento pensar en otra cosa Intento olvidar lo que me ha pasado A veces pretendo que esto nunca me ha pasado o que fue un sueño A veces tengo dificultades recordando lo que ocurrió durante el abuso sexual

Tabla 6.3.

Ejemplos de ítems de la primera y segunda subescalas del Sexual Abuse Fear Evaluation (SAFE).

ítems de la primera subescala

ítems de la segunda subescala

• Jugar en un sitio de recreo

• Decirle que no a un adulto

• Ver a la gente besándose en la televisión

• Que alguien en quien confío me mienta

• Alguien besándome o abrazándome

• Ir a declarar ante el juez

• Alguien haciéndome cosquillas

• Que alguien me culpe injustamente

• Dormir sola

• Que alguien se emborrache

El Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) diferencia niños que han sufrido abusos de niños que no los han padecido, y evalúa síntomas como rabia, disociación o preocupaciones sexuales (ver Elliot y Briere, 1994). Para evaluar la existencia de disociaciones podemos utilizar The Child Dissociative Checklist (CDC; Putnam, Helmers y Trickett, 1993), que es un instrumento piloto que evalúa niños y adolescentes entre los 6 y los 15 años, mien-

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273

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Evaluación durante el tratamiento

De la evaluación inicial se extraen las directrices para diseñar el tratamiento, pero ésta debe continuar durante toda la intervención. Cada nuevo avance terapéutico puede ayudar o desvelar nuevas facetas del problema, o puede cambiar la visión del niño sobre otras personas significativas de su entorno, información que deberá ser recogida y sistematizada para incluirse en el tratamiento. Es así mismo imprescindible evaluar continuamente si las habilidades de afrontamiento recién entrenadas son suficientes para enfrentarse a lo largo del tratamiento a cada nueva expresión de la emoción.

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Medidas globales y específicas, registros sobre el malestar subjetivo (que los más pequeños pueden marcar con rostros sonrientes, enfadados, normales o tristes), registros sobre la intensidad, frecuencia y duración de las respuestas, llevados a cabo tanto por el niño como por un adulto (padre, maestro), van perfilando los análisis funcionales en intervalos de tiempo determinados, nos permiten conocer el impacto y el curso de la intervención, flexibilizar la actuación optimizando la intervención, nos muestran el patrón de recuperación y nos señalan el momento adecuado de finalizar (Hoier, 1991). Por último, de la evaluación inicial debe obtenerse un pronóstico general en el que se señalen las posibilidades de actuación, teniendo en cuenta que si el problema es crónico, o el adolescente ha pasado por años de abuso, no es probable que tenga una rápida mejoría (Lynn et al., 1988). 7. TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Hemos asistido recientemente a un incremento espectacular de programas para el tratamiento del abuso sexual infantil, existiendo en la actualidad más de cuatrocientos, siendo la terapia individual la más empleada, aunque también se trabaja en grupo y desde la familia (Berliner y Elliot, 1996). Una novedad significativa de muchos de estos programas ha sido el unificar metas y objetivos de distintas psicoterapias. Tal vez sea esta una muestra clara del esfuerzo realizado en los últimos años para superar diferencias entre distintos enfoques (Kohlenberg y Tsai, 1991) en la búsqueda de modelos integrativos que puedan ofrecer alternativas terapéuticas útiles a problemas tan graves como el del abuso sexual infantil. En nuestra opinión, como en otros casos de traumas infantiles, conviene empezar el tratamiento en cuanto se tenga noticia del abuso del niño, independientemente de si en ese momento muestra o no sintomatología. Como hemos visto, algunas de las secuelas relacionadas con el abuso infantil aparecen más tarde, en la adolescencia, y una intervención temprana puede ser la forma correcta de paliar esta influencia negativa en la vida del niño. Además, dado que estos niños son vulnerables a nuevas formas de abuso, es conveniente enseñarles, en cuanto sea posible, formas de prevención y control. La terapia de los niños que han sufrido abusos sexuales tiene diversas vertientes: a) Es imprescindible abordar la patología actual del niño, la cual no tiene por qué desaparecer al tratar los temas relacionados con el abuso, ya que puede entorpecer el tratamiento de la experiencia abusiva o ser, por su gravedad, más urgente de atender. Si existiera una depresión grave con posibles intentos de suicidio, es necesario realizar una intervención en crisis dirigida a solventar el problema. No podemos olvidar la información recogida con

275

AS DE RIESGO


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población clínica adulta, según la cual, los pacientes que sufren abusos son los que suelen presentar una sintomatología más grave y los que con mayor frecuencia realizan intentos de suicidio.

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INFANTIL

b) Hay que intentar restaurar un desarrollo aceptable e instaurar todos aquellos comportamientos que, ya sea por causa del propio abuso, ya sea por otras razones, no se encuentran en el repertorio del niño. Como el abanico de carencias es muy grande, el trabajo dependerá de las necesidades individuales de cada paciente: desde problemas muy básicos, como desarrollar relaciones de apego adecuadas o enseñar a establecer límites, hasta el desarrollo de habilidades de comunicación o escolares. c) El niño y su familia necesitan preparación específica para enfrentarse a la intervención legal. d) Además de lo anterior, obviamente, hay que tratar el trauma, y en ello es en lo que nos vamos a centrar en este capítulo. Respecto al tratamiento del trauma, las áreas de actuación primordiales son:

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• Intervención sobre los problemas relacionados con la ansiedad. • Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensión del niño de lo que ocurrió. • Regulación de la conducta social. • Educación sexual. • Prevención de futuros abusos. Antes de exponer cada una de estas áreas del tratamiento de los efectos del abuso sexual infantil, dedicaremos un apartado a las principales características y consideraciones a tener en cuenta respecto a la relación terapéutica. 7.1.

La relación terapéutica

Dentro del ámbito de la intervención en niños que han padecido abusos sexuales, la relación terapéutica constituye un aspecto al que se ha otorgado especial importancia, dado que proporciona el contexto en el que se van a tratar recuerdos dolorosos. En general, se han señalado, como principales aspectos a tener en cuenta, que dicha relación debe promover el respeto, la confianza y los sentimientos mutuos de unión y empatia (Jehu, 1991b). Además, la relación terapéutica debe servir de oportunidad para realizar una experiencia correctiva sobre las menoscabadas ideas de confianza e intimidad. Es importante que el terapeuta conozca y entienda sus propias dificulta-

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des, sentimientos y reacciones. Por ejemplo, una víctima muy agresiva o físicamente desagradable puede desencadenar rechazo, pero una identificación excesiva con el niño impedirá al terapeuta establecer los límites correctos, tener una clara perspectiva del problema o llevar adelante el trabajo con los padres. El trabajo con las víctimas de abusos sexuales requiere un gran dominio de las habilidades terapéuticas. El terapeuta ha de ser capaz de manejar las peticiones personales y profesionales del paciente, peticiones que muchas veces van más allá del trabajo terapéutico; tiene que saber conducir la rememoración del abuso sin que el niño vuelva a ser traumatizado, evitando, para ello, las preguntas innecesarias, sabiendo que sólo es de interés aquella información que ayude a superar y controlar la experiencia. Igualmente, el terapeuta tiene que estar abierto a lo que oye; el miedo del niño a hablar no puede hacer eco en el del terapeuta a escuchar (Chaffin, Bonner, Worley y Lawson, 1996). Además el terapeuta tiene que saber evitar patologizar, criticar o ser invasivo (Briere, 1996). Así mismo, debe ser especialmente cuidadoso en el respeto que debe al paciente, guiándose siempre por los principios éticos que deben prevalecer en una relación terapéutica. Salter (1995) ha informado que alrededor del 28% de pacientes mujeres son víctimas de abuso por parte de sus terapeutas después de manifestar que sufrieron abusos de pequeñas. Por último, en la terapia de niños que han sido víctimas de abusos sexuales, el terapeuta puede tener que enfrentarse a problemas personales, como consecuencia de la gravedad del problema y la dificultad de controlarlo. El terapeuta debe estar bien preparado para trabajar con estos pacientes, evitando que le afecten emocionalmente las experiencias que éstos le transmiten, y comprendiendo la dificultad de la terapia para no sentirse indefenso ante un progreso terapéutico muy lento. 7.2.

Intervención sobre la ansiedad: la exposición

La exposición a los pensamientos, sentimientos y recuerdos de un acontecimiento traumático es una parte integral del tratamiento; Linehan (1993) incluso ha afirmado que no existe otra forma de trabajar con las señales asociadas al trauma. Con niños, las técnicas de exposición deben adecuarse a su desarrollo evolutivo, sin olvidar que todo el trabajo se realiza siempre desde la confianza y la seguridad. A los objetivos de toda exposición (reducir la ansiedad provocada por los estímulos relacionados con el acontecimiento y reducir las conductas de evitación de forma que el niño pueda hablar, sentir o pensar sobre el abuso sin sentirse mal o desbordado), Lipovsky (1991) añade el valor que las exposiciones poseen para obtener información de los estímulos condicionados desencadenantes de la ansiedad, para descubrir las contingencias de reforzamiento involucradas y para identificar las cogniciones desadaptativas.

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El momento y la intensidad de la exposición es un factor importante para el avance del tratamiento. Existe una preocupación general sobre si el tratamiento psicológico de las víctimas de abusos sexuales puede convertirse en una nueva forma de traumatización, con lo que se convertiría en más dañino que beneficioso. Por ello, Briere (1996) propone secuenciar las metas, primero dar al paciente recursos y habilidades de afrontamiento (identidad, establecer límites, regulación del afecto) y sólo después intervenir sobre el recuerdo. Es importante, por tanto, preparar al paciente en una fase inicial, para que, más adelante, pueda enfrentarse a las cuestiones específicamente relacionadas con el abuso sexual. En casos extremos, como el que relata Linehan (1993), la preparación del paciente puede necesitar años. Precisamente para evitar que el paciente sea expuesto a un sufrimiento psicológico, no sólo innecesario, sino, en algunos casos, contraproducente, es importante que la intervención sea equilibrada (Briere, 1996), ni tan poco exigente que carezca de efecto, ni tan evocativa que desencadene las respuestas de evitación. Así, algunos pacientes requerirán una exposición lenta y gradual, mientras que otros podrán avanzar relativamente rápido. Durante una exposición es importante que no surjan ni se refuercen respuestas desadaptativas, debiendo prevenirse, además, conductas dañinas como automutilaciones, abuso de substancias o bien dejar el tratamiento bruscamente. Se trabaja pues, constantemente, entre la exploración de nuevo material y la consolidación del material o las habilidades ya trabajadas, controlando siempre la intensidad subjetiva de las demandas a las que se expone el paciente. Foa y Kozak (1986) y Linehan (1993) también se muestran partidarios de no exponer al paciente a situaciones extremas. Evidentemente, el ir aumentando paulatinamente los desencadenantes de la ansiedad es más fácil para el paciente e igualmente efectivo. Así mismo, de sobra son conocidas las dificultades que, en algunos casos, conlleva la realización de la jerarquía de ansiedad sobre cuyos elementos se realizará la exposición. Confeccionar los items últimos de la escala es ya todo un ejercicio de exposición difícil de llevar a cabo. Esta dificultad es aún mayor cuando nos referimos a los abusos sexuales. Algunos de los recuerdos son tan dolorosos o tan poco accesibles, al comienzo del tratamiento, que sería prácticamente imposible llegar a realizar una planificación de la exposición. Para solventar estas dificultades, Briere (1996) propone que los recuerdos menos ansiógenos sean recordados, verbalizados y desensibilizados antes de considerar los más dolorosos. Por su parte, Linehan (1993) propone manipular la expresión emocional durante la exposición (por ejemplo, pedirle que exprese calma en lugar de miedo) con el fin de controlar mejor la respuesta del paciente ante la situación traumática. Los niños que han pasado por experiencias de abusos sexuales tienen muchas estrategias de afrontamiento para evitar la ansiedad; recursos que pue-

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den activar sin ser conscientes de ello. Disociación, despersonalización o distracción pueden ser algunas de ellas. No es banal, por lo tanto, recordar que hay que asegurarse de que la exposición esté teniendo lugar. El terapeuta tiene que saber reconocer y bloquear las respuestas de afrontamiento inadecuadas. 7.3.

Intervención sobre otras emociones

«Cómo se siente una persona es a menudo tan importante como lo que hace» (Skinner, 1989). Entre los muchos problemas que tiene que resolver el niño que ha sufrido abusos sexuales destacan los problemas emocionales. Las reacciones emocionales que se producen como consecuencia del abuso pueden ser muy diversas; son comunes los sentimientos de rabia, ira, aflicción, tristeza o confusión. Además, el terapeuta tiene que estar preparado para manejar el dolor que produce revelar la experiencia del abuso. Para Friedrich (1996), toda la terapia se convierte en una forma de enseñar al niño a controlar sus emociones; la búsqueda de los acontecimientos que las desencadenan y el desarrollo de las habilidades necesarias para su control son un paso más del descondicionamiento de los estímulos relacionados con el abuso. Si se contempla la posibilidad de que la disfunción emocional no sea necesariamente el resultado de una disfunción cognitiva, se posibilitan, además de la reestructuración cognitiva, otras vías de tratamiento. Las emociones básicas son generalmente adaptativas. El miedo ayuda a escapar de posibles amenazas, evita la exposición a peligros innecesarios y fomenta comportamientos protectores. La tristeza y su inactividad previene nuevos traumas y puede despertar simpatía en los otros. La culpa hace sentir al que se siente culpable moralmente bueno y, una vez expresada, puede apaciguar al ofendido evitando su reacción. La vergüenza marca el espacio íntimo que no ha de ser violado. La ira previene otros ataques y elimina obstáculos (Avia y Vázquez, 1998). Las emociones cumplen pues una función (función que tiene que ser evaluada antes de intervenir), no son buenas ni malas, y el niño no es moralmente malo por sentirlas; esto debe saberlo el niño que ha sufrido abusos. Pero cuando la intensidad o la frecuencia de las emociones es excesiva, o cuando se generalizan a situaciones distintas a las que les dieron origen, pierden su valor funcional, su vivencia se vuelve desagradable por el gran dolor psicológico que producen y entorpecen el desarrollo del niño. Se conoce, además, la importancia que poseen las emociones positivas sobre el procesamiento de la información y el juicio, que tiende a ser más benévolo y flexible; se sabe que favorecen la creatividad y la toma de decisiones, así como, el recuerdo de los acontecimientos positivos (Avia y Vázquez, 1998). El niño víctima de abusos no sólo está constreñido por la emoción negativa, sino que carece de los beneficios de la emoción positiva.

TAS DE RIESGO


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Cuando las emociones no se expresan, las consecuencias también son disfuncionales. Se desatiende la situación problema (la emoción muestra la conducta o la situación que hay que solucionar), aumenta la evitación emocional (Linehan, 1993) y, además, este hecho puede contribuir al retraso en el desarrollo afectivo del niño (Friedrich, 1996). Los niños víctimas de abusos tienen buenas razones para no expresar sus emociones; es una forma de guardar su secreto, de actuar como si no hubiera ocurrido nada, y es también un medio de protegerse cuando no lo hacen los adultos significativos.

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Por otra parte, cuando la expresión de los sentimientos es castigada, las condiciones que evocan la respuesta emocional también se convierten en aversivas y son evitadas; la generalización de la evitación puede extender la respuesta, de modo que no sólo se evita, por ejemplo, llorar, sino que se evita cualquier muestra de afecto; sentirse emocionado se convierte en aversivo.

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El miedo del niño a expresar sus emociones, especialmente si van dirigidas a sus padres, debido a la sensación que le provocan de ser malo o peligroso, porque la emoción es demasiado fuerte para contenerla o porque considera que traiciona la lealtad de sus familiares (Gelinas, 1983), debe ser tenido en cuenta por el terapeuta. Aunque no conocemos los resultados a largo plazo de la inhibición emocional, existe alguna evidencia de que la catarsis emocional conduce a estados menos estresantes, pero también se sabe que en otros casos conlleva un aumento de la emocionabilidad. Así, por ejemplo, un aumento de la emoción y de las conductas inapropiadas dependientes del humor conlleva consecuencias que elicitan otras emociones no deseadas. La determinación de las circunstancias en las que la experiencia emocional favorece o entorpece el progreso terapéutico es para Linehan (1993) uno de los retos actuales de la investigación terapéutica. El objetivo terapéutico es conseguir un cambio, un procesamiento emocional en el que la inquietud emocional es absorbida y reducida y permite que otras experiencias y conductas puedan proceder (Rachman, 1980). Para que la experiencia del niño sea terapéutica, el trabajo con las emociones tiene que realizarse en un ambiente seguro y de apoyo, en un contexto terapéutico en el que el niño pueda hablar libremente de sus pensamientos y sentimientos superando sus sensaciones de vulnerabilidad; sabiendo el terapeuta, además, que al estar los estados emocionales intensos relacionados de forma selectiva con los recuerdos, al abordar uno de ellos podrán aflorar nuevas vivencias dolorosas que se convertirán en objetivos de evaluación y tratamiento. Existen muchos programas para trabajar el control de las emociones (e.g. Jehu, 1988; Weisinger, 1988; Linehan, 1993; Karp y Butler, 1996); para todos ellos, la regulación emocional es un conjunto de habilidades que se puede enseñar. El niño tiene que aprender tanto a regular su emoción, como a tole-

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rar el malestar que le produzca (Linehan, 1993). Distracción, dialogo positivo, aprender a calmarse, saber poner los acontecimientos en perspectiva y dominar la solución de problemas, son algunas de estas habilidades. Linehan (1993) ha desarrollado un programa con los siguientes pasos: identificar y nombrar las emociones, identificar los obstáculos para cambiar la emoción, reducir el estrés diario, aumentar la frecuencia de vivencias emocionales positivas y desarrollar la habilidad de experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas. Briere (1996) propone la expresión de la emoción como medio para su tratamiento. Afirma que normalmente la liberación de una emoción va acompañada de sensaciones positivas, sensaciones que se unen a la situación actual y al recuerdo traumático; no es ahora una desensibilización a través de la relajación, sino a través de la sensación natural que sigue a la liberación de la emoción. Al animar al niño expresar su emoción se le da permiso para sentirla. Permitir expresar un sentimiento lo valida; es un primer paso para perder el miedo a las emociones, para bloquear la evitación. El niño aprende que es aceptable tener sentimientos. Dado que, como hemos dicho, es probable que la emoción no se haya expresado por miedo o fidelidad a la persona que ha cometido el abuso, expresar la emoción libera al niño de la coacción; además, la expresión de las emociones pone la conducta del niño en o con las variables moduladoras actuales que pueden forjar y mantener nuevos patrones de conducta más adaptativos. El trabajo con las emociones requiere que el niño aprenda a reconocer y nombrar sus emociones, a discriminar estados corporales (de los que la expresión facial puede ser un primer paso) que pueden comunicarse, a enfrentarse a ellas y a controlarlas. Para Karp y Butler (1996), la habilidad para comunicar emociones y sentimientos es una pieza vital en la recuperación del niño, y es una habilidad esencial para convertirse en superviviente. Entre las distintas emociones, la ira merece u n comentario especial. Emoción lógica ante una experiencia de abuso, p u e d e enmascarar otras emociones como, por ejemplo, el miedo. La ira puede contrarrestar la tendencia a desarrollar otros sentimientos (desesperanza, desesperación), pero cuando se vuelve contra uno mismo puede fomentar la aparición de conductas autodestructivas o acrecentar la culpa. Así mismo, la ira fuera de control es peligrosa por la posibilidad de hacer daño a los otros o a uno mismo (Karp y Butler, 1996). Existe evidencia de que la catarsis de esta emoción tiende a aumentarla en lugar de reducirla (Jehu, 1988; Linehan, 1993). La ira del niño puede estar dirigida hacia el abuso o constituir u n patrón de respuesta habitual. Para llegar a controlar la ira relacionada con el abuso, Weisinger (1988) propone u n proceso que requiere enseñar al niño a reconocer el agravio y aprender a tomar conciencia de los sentimientos sin centrarse en la experien-

-.3.1.


281

cia. La emoción deberá ser expresada de forma productiva, de manera que no sea contraproducente o lesiva para el niño, ni para los demás. Para cambiar una emoción hay que resistir la tendencia a actuar propia de esa emoción; así, en el caso de la ira, hay que evitar la lucha o el enfrentamiento, es imperativo que la ira no facilite conductas agresivas o revanchistas (Jehu, 1988), conductas siempre contraproducentes para el niño. Para ello hay que enseñarle a establecer límites y a hablar de sus sentimientos. Una forma de acabar con los sentimientos de ira consiste en que el niño exprese lo ocurrido por medio de una carta en la que haga hincapié en quién le agredió y en quién no le defendió (atribución externa de la experiencia), en la que detalle sus sentimientos e introduzca frases en las que anticipe un futuro diferente. Escribir es una acción productiva y valiosa para el proceso de control ante acontecimientos que ya no se pueden cambiar. No es necesario que la carta llegue a un destinatario, lo importante es escribirla. El trabajo sobre la ira hacia el pasado se completa con un entrenamiento de habilidades de autocontrol para el presente: alejarse momentáneamente de la situación o refocalizar la atención, utilizar autoinstrucciones, preparar un plan de acción o de acciones coordinadas no dependientes de la emoción, unido a un aprendizaje de regulación de la activación (Jehu, 1988). Como ya hemos señalado, en ningún caso podrá el niño realizar conductas inapropiadas relacionadas con el afecto. El trabajo sobre los sentimientos del niño se complementa con la expresión adecuada de los sentimientos del terapeuta hacia él, de forma que aprenda a aceptar la ternura y los cuidados, que aprenda a expresar sus propios sentimientos de preocupación y ternura hacia los demás y le ayude a mejorar su imagen y su autoestima. Por último, no hay que olvidar que todo el trabajo emocional se está realizando en un marco terapéutico en el que el niño está recibiendo, además, información adecuada sobe el abuso y su responsabilidad en él. 7.3.1. Sobre el perdón Desde diversas fuentes se ha divulgado la importancia del perdón como medio para romper con el pasado, para acabar con los sentimientos de ira, rabia y rechazo y alcanzar un estado de paz. El perdón es visto como un final y un principio. Así mismo, la idea del perdón esta fuertemente arraigada en nuestra cultura, especialmente en aquellas personas que poseen convicciones religiosas. No querer o no poder perdonar suele exacerbar los pensamientos de ser moralmente malo. Perdonar tiene, desde luego, la ventaja del fuerte sentimiento de renovación personal que conlleva. De antemano, las disculpas de la persona que ha

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cometido el abuso y el perdón de quien lo a padecido pueden parecer objetivos terapéuticos deseables, pero, como en las demás facetas del tratamiento del abuso sexual, hay que ser precavidos. Nunca, siguiendo los argumentos Salter (1995), puede haber perdón en contra de los intereses de la víctima. Perdonar es algo personal, nunca impuesto ni por el terapeuta, ni por la familia, ni por la religión. No hay que olvidar que, muchas veces, la víctima continua bajo presión social, y que perdonar puede ser sólo una forma de agradar a otros. La presión sobre los niños para perdonar puede ser aún mas fuerte que sobre el adulto. Antes de perdonar se espera que el agresor pida disculpas. En muchos casos, este arrepentimiento sincero no va a llegar nunca. Las personas que cometen abusos sexuales, inmersos en su propio sistema de creencias erróneas, no son fácilmente susceptibles al cambio; las disculpas p u e d en ser para ellos un nuevo vehículo de manipulación y control. Signos, señas, claves, que sólo el agresor y la víctima conocen, pueden ser introducidas en el contexto no verbal de la disculpa, desencadenando imprevistos flashbacks afectivos que dejan de nuevo indefensa a la víctima. La propia manipulación del lenguaje en la expresión de la disculpa puede convertirse en una reafirmación de antiguos mensajes: que la responsabilidad del abuso es del niño, que el daño ya es irreparable, que esta sólo, que su madre no lo defendió y un largo etcétera. Devastador puede ser también, para una víctima que ha crecido en la idea de ser querida por la persona que comete el abuso, descubrir en el discurso de la disculpa, sin preparación terapéutica, que esa persona nunca albergó tales sentimientos positivos. El terapeuta tiene que tener presente que el binomio disculpa-perdón es más complejo de lo que aparece en un análisis superficial, y que en algunas ocasiones puede resultar contraproducente. El perdón en sí mismo no tiene por qué ser un vehículo de crecimiento personal, sino que más bien puede convertirse en una nueva forma de subyugar y dañar al paciente. Si se llegase a la decisión, basada exclusivamente en el bienestar del niño, de incluir entre los objetivos terapéuticos las disculpas y el perdón, el paciente tiene que estar preparado. Preparado para la eventualidad de que nunca lleguen unas disculpas sinceras, preparado para enfrentarse al agresor real, no al ideal deseado. El niño tiene que haber aprendido a contrarrestar las señales no verbales, a enfrentarse y a solucionar, sin coste emocional, las trampas y manipulaciones verbales de la persona que ha cometido el abuso. Además, todo el proceso tiene que estar cuidadosamente controlado, en especial la actuación del agresor, sin requerir, necesariamente, poner en o físico a éste con la víctima. Por último, al ser una parte del tratamiento, las disculpas y el perdón deberán producirse exclusivamente en el contexto terapéutico, con la presencia del terapeuta o los terapeutas.

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7.4.

283

Intervención sobre los miedos relacionados con la situación de «irse a la cama»

Entre los diversos miedos que pueden aparecer, es necesario hacer referencia al de «irse a la cama». Para el niño que ha sido víctima de abusos, esta situación puede ir acompañada de recuerdos sobre el abuso, especialmente si éste ocurrió en su cama, y de diversos miedos, entre ellos el de que el acontecimiento se repita. Hay que tomar todas las medidas necesarias para que el ambiente sea seguro, retirar todos los detalles que contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad (se puede cambiar, por ejemplo, la distribución del cuarto, pintarlo de otro color, etc.) y distribuir objetos que ayuden al niño a tener control sobre su ambiente (una lámpara de noche que pueda encender desde la cama si se despierta, sus muñecos favoritos...). A los padres o cuidadores es necesario entrenarlos en extinguir las conductas de miedo inadecuadas, en reconocer en sus hijos ejemplos de conductas asertivas en el manejo de la ansiedad y en reforzarlas de forma sistemática. A la hora de irse a dormir debe instaurarse un ritual tranquilizador (un baño caliente, contar un cuento agradable en voz baja, canciones suaves, oír la radio en la cama...). El niño tiene que tener unas pautas adecuadas, tanto para irse a la cama, como para el caso de que se despierte asustado por la noche; entre estas últimas, las más comunes son: encender la luz, hacer sus ejercicios de relajación, pensar algo agradable, darse alguna autoinstrucción, beber agua o zumo que tenga en la mesilla, mirar un cuento o poner la radio. Si la ansiedad comienza al meterse en la cama, es preciso que el niño realice, en el momento en que empiece a sentir desasosiego, las conductas incompatibles, sin esperar a que la ansiedad aumente y se haga más difícil de neutralizar. Tanto la conducta de irse a la cama, como dormir sin despertarse o la realización de las pautas indicadas deben ser reforzadas de forma sistemática. 7.5.

Intervención sobre los problemas del sueño

Los problemas del sueño son uno de los elementos del trastorno por estrés postraumático en los niños, pero aunque los sueños son importantes para el trauma, los niños no tienen que soñar necesariamente con él (Terr, 1994), ni todas sus pesadillas tienen por qué estar vinculadas con el acontecimiento traumático; otras preocupaciones, inseguridades o miedos pueden también poblar sus sueños. Las pesadillas son sueños aterradores que normalmente aparecen en la segunda mitad del sueño. En ellas, la ansiedasd y el miedo ante la situación que se vive aparecen en un grado elevado. Las pesadillas pueden despertar al niño gritando, en un estado de angustia y miedo. Normalmente, en ese momento es

284


cuando mejor se recuerda el contenido del sueño. Es muy difícil para el niño ser consciente de que en el sueño nada es real y, por tanto, nada puede hacerle daño. Aunque pocos adultos llegan a ser conscientes en el sueño de que estar. soñando, sí son capaces, al despertarse, de discriminar entre sueño y realidad. Es importante incluir el trabajo con las pesadillas en la planificación del tratamiento. Primero, y de forma obvia, porque éstas constituyen parte de la sintomatología del niño y le causan malestar; además, porque el contenido de las pesadillas puede sacar a la luz facetas importantes para la evaluación del niño, que se traducirán en nuevos objetivos terapéuticos y, por último, porque un niño con un sueño de mala calidad, habitado por las pesadillas e interrumpido por los despertares, probablemente será un niño que vaya acumulando cansancio, irritabilidad y grados mayores de ansiedad que mermarán su desarrollo (problemas en el colegio, dificultades para concentrarse, malestar con los compañeros...). En estos casos, es conveniente desarrollar una buena higiene del sueño, mediante hábitos saludables que ayuden a mejorar el funcionamiento de los pacientes. El trabajo terapéutico con las pesadillas comienza explicando al niño la naturaleza de los sueños; tiene que comprender que el miedo es real, pero el peligro no, que los monstruos soñados no pueden hacerle daño ni son el agresor real. Al tiempo, debe instruirse al cuidador actual sobre valor real del miedo del niño, sobre la necesidad de que se sienta comprendido y sobre la importancia de tranquilizarlo. Este trabajo se encuadra, además, dentro de un objetivo más global del tratamiento, devolver al niño la seguridad; para ello, en algunos casos, puede ser apropiado utilizar estrategias simbólicas, como que el niño se vaya a la cama con su espada o construya defensas a su alrededor. La actuación terapéutica deberá aplicar, de forma planificada y controlada, la exposición del niño al contenido del sueño. Para fomentar el control del niño sobre sus pesadillas, se puede seguir un procedimiento como el siguiente: después de que el niño ha contado, pintado o representado el sueño, se le pregunta sobre él (habíame del sueño, por qué te hace sentir así, cuéntame tus sentimientos, cómo te sientes ahora al pintarlo, etc.) (Karp y Butler, 1996). Y se le anima para que encuentre un final que no sea aterrador. No tenemos evidencia de la relevancia de cambiar el final. Tal vez la exposición y discusión de la pesadilla fuera suficiente. Entre las soluciones que el niño de al sueño, la huida no es una buena opción. Si también en el sueño elige evitar, se estará fomentando una estrategia poco adecuada de afrontamiento que, probablemente, como en la vida real, no dé solución al problema y el sueño continúe apareciendo una y otra vez. Se puede especular que las alternativas en las que el niño venza claramente los peligros, le ayudarán a sentirse fuerte y constituirán un entrenamiento de adquisición de control.

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285

Como en las técnicas graduadas de presentación de estímulos y aproximaciones sucesivas, Karp y Buttler (1996) proponen que el trabajo con las pesadillas también sea paulatino, comenzando por enseñar al niño a explorar sus sueños, para continuar procesando los sentimientos asociados con un sueño agradable, con una pesadilla, con los sueños recurrentes y terminar enfrentándose a las pesadillas. En los casos que se considere conveniente, el trabajo directo con el contenido de las pesadillas del niño puede ampliarse con una planificación de otros sueños más agradables. Si el niño se duerme tranquilo al disponer de éstos, quizá sea más probable que su sueño sea apacible. Además, todo el trabajo sobre los sueños deberá incluirse dentro de un programa de higiene del sueño en el que se establezca una buena alimentación (sin estimulantes y rica en triptófano), horarios y rutinas adecuadas, así como que se eliminen, también a la hora de irse a dormir, los elementos estresantes o disrruptores del sueño (películas o cuentos terroríficos, excitación excesiva o malas conductas del niño que no quiere irse a dormir, tal vez por miedo a soñar).

7.6.

Intervención sobre flashbacks y disociaciones

Los flashbacks son un fenómeno frecuente en los adolescentes y personas adultas que han vivido situaciones traumáticas. Siguiendo a Salter (1995), el flashback es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucinatoria. En el flashback somático, un desencadenante produce un dolor o una sensación en alguna parte del cuerpo asociada al abuso; en el flashback afectivo, un desencadenante evoca instantáneamente los mismos sentimientos que la víctima tuvo durante el abuso. Para llegar a comprender al paciente es fundamental saber que losflashbacksaparecen sin memoria consciente del abuso. Los flashbacks afectivos constituyen un cambio repentino en el estado de ánimo de la persona, que no sabe a qué es debido (en un momento se sentía bien y al momento siguiente se siente mal); no hay mediación cognitiva, el paciente se encuentra orientado cognitivamente en el presente y, de ahí, la incongruencia, la sorpresa y la fuerte sensación de falta de control. Sólo a veces, en terapia, se puede reconstruir el escenario y encontrar el desencadenante que puede o no ser específico. En el tratamiento debe explicarse la naturaleza del flashback; es esperable una primera reacción de alivio al dar significado a lo que hasta ahora carecía de sentido. Los flashbacks, además, pueden ser tratados mediante técnicas de Modificación de Conducta (Jehu, 1988). Si hemos encontrado el desencadenante, tenemos varias posibilidades terapéuticas: desensibilización sistemática o aproximaciones sucesivas, realizar un plan de afrontamiento con autoinstrucciones y relajación, entrenamiento en imaginación y, en algu-

286

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RÍES

nos casos, podrá evaluarse la posibilidad de la evitación, siempre que no coal lleve una merma de la calidad de vida. Si no ha sido posible encontrar eJ desencadenante del flashback, la parada del pensamiento, las técnicas de control de la activación o el concentrarse y describir, a ser posible en voz alta, d entorno inmediato, ayudan a controlar y reducir el poder estresante de estas experiencias. La disociación es una forma de conciencia especial en la que eventos que habitualmente están relacionados entre sí, se separan. Se define como una alteración en las funciones integradoras de la identidad, la memoria, la conciencia y la percepción del entorno. La disociación reduce la conciencia de los acontecimientos dolorosos, entumece o atenúa la percepción de los estímulos internos y puede producir una sensación interna de paz. Cuando la disociación se produce durante una situación traumática, tiene la función de permitir a las víctimas del trauma separarse de su impacto y mantener cierto sentido de control, pero si persiste tras esa situación deja de ser útil. El niño disociado puede excluir por completo la conciencia de los acontecimientos negativos, pero la disociación no puede hacer que la información desaparezca, información que persiste e indica su presencia de otra manera (e.g. como puntos de vista negativos sobre uno mismo, los otros o el mundo). Entre las diversas formas de disociación, la más frecuente ante un trauma es que la persona se «despegue» de lo que está ocurriendo. Hay un distanciamiento del medio que se acompaña de dificultades de concentración, evitación de la conciencia y alteración de las funciones somáticas o de las percepciones. Además, pueden darse distintos grados de despersonalización (no reconocerse a uno mismo) y desrealización (no reconocer el entorno). Todo esto permite crearse la ilusión de que el hecho «no me esta ocurriendo a mí». Parece haber una importante relación entre haber sufrido abuso sexual y otras formas de maltrato en la infancia y tener síntomas disociativos como los descritos, ya sea en la infancia, ya sea en la vida adulta. No sabemos si la gravedad de los síntomas depende de la severidad de la experiencia. Otra forma de disociación frecuente ante un trauma es la amnesia total o parcial del hecho, pero actualmente se considera que no suele producirse amnesia del hecho tras los abusos intrafamiliares en la infancia. Estrategias similares a las comentadas para el control de los flasbacks se han propuesto para enseñar al paciente a enfrentarse a los recuerdos invasivos o a las disociaciones: concentrarse en el aquí y ahora, describiendo el ambiente inmediato, tocando objetos cercanos, focalizando la atención en el cuerpo, en las sensaciones que produce la respiración pausada o hablando con alguien. Otra posibilidad es entrenar en la realización de conductas incompatibles y distractoras (Jehu, 1991a).

7.7.

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CTAS DE RIESGO

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ...

7.7.

287

Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones)

En este punto hay que considerar las siguientes cuestiones: ¿cómo entiende el niño el abuso?, ¿qué responsabilidad o culpa se atribuye?, ¿de dónde provienen estas ideas? Los pensamientos erróneos del niño pueden acompañarlo en su vida adulta. De forma curiosa parece que según aumenta la edad, aumenta el deseo de dar una explicación al abuso. Cuando los adultos dan un significado al acontecimiento, aunque el significado sea erróneo (e.g. cuando se culpan a sí mismos), el bienestar psicológico es mayor. La incapacidad de encontrar una explicación al abuso está asociada, en adultos, a más pensamientos invasivos, a un mayor grado de dolor psíquico, a un peor ajuste social y a una autoestima más mermada (Silver, Boon y Stones, 1983). Ahora bien, estos resultados pueden invertirse cuando se explora a los adolescentes (Morrow, 1991). La evaluación negativa de sí mismo puede surgir del intento de la víctima de encontrar una explicación a lo acaecido, explicación que estará influida por los mensajes del agresor y de los demás adultos significativos; así, es posible que la persona que comete el abuso, para ganarse al niño y su silencio, haya ido destilando argumentos que menoscaben su autoestima y bienestar («lo hago por ti», «a ti te gusta», «es lo único que puedes esperar», «la culpa es de tu madre», etc.). Igualmente, las posibles ganancias (cariño, regalos...) y la duración del abuso pueden generar ideas de culpa («debí ser responsable de mi abuso porque duró mucho tiempo, porque nofuiforzada»)(Jehu, 1988). Todo ello puede acabar en la aceptación del niño de que es inherentemente malo, y merece el abuso (Karp y Butler, 1996). Briere (1992) ha sistematizado la posible racionalización cuasilógica del niño, caracterizada por su pensamiento dicotómico y egocéntrico. El objetivo principal es pues desculpabilizar y mitigar los pensamientos de víctima. Al niño hay que explicarle, de forma clara y asequible para su edad, lo que ocurrió; tiene que comprender, para evitar futuros abusos, qué aspectos de su conducta pueden acarrearle riesgos (e.g. irse con un desconocido) y tiene que aprender a desarrollar las atribuciones adecuadas que estimulen la sensación de control (Foa, Steketee y Rothbaum, 1989). También hay que explicarle la conducta del agresor; en este sentido, se han propuesto cuatro puntos, a saber, interés del adulto en las relaciones sexuales con menores, capacidad para superar las inhibiciones internas, ausencia de control externo y anulación de la resistencia del niño, pueden formar un argumento adecuado para desarraigar la idea de culpabilidad. Berliner y Wheeler (1987) afirman que son erróneas y peligrosas, por fomentar la vulnerabilidad del niño, las explicaciones del abuso como una forma de amor mal entendido o presentar al agresor como un enfermo.

288


Toda la reestructuración cognitiva deberá realizarse con suma precaución, juicio y habilidades terapéuticas. El estilo socrático de cuestionar (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) también debe mantenerse con el niño; el que sea pequeño no significa que resolvamos los problemas por él, ni que le digamos cómo tiene que pensar. En este sentido, debe recordarse que, como ei contenido de las cogniciones del niño que ha sufrido abuso sexual es tan obviamente erróneo, el terapeuta puede sentirse tentado a cambiarlo inmediatamente por su propio sistema de creencias. Igualmente, el momento de iniciar la restructuración cognitiva debe ser sopesado cuidadosamente. E psicólogo no debe olvidar que ser responsable de lo ocurrido puede proporcionar una ilusión de control («si yo lo originé, tal vez, yo pueda pararle (Salter, 1995), y tener control, aunque sea de este tipo, es preferible a su ausencia absoluta. Sabemos, además, que la relación entre las atribuciones v los resultados es compleja, las atribuciones internas son particularmente dañinas cuando se refieren a aspectos globales y estables de uno mismo y, a su vez, las atribuciones externas globales y estables pueden conducir a un estado de temor, a un sentimiento de indefensión en un mundo peligroso y azaroso en el cual la victimización es inevitable (Celano, 1991, citado en Chaífin et al., 1996). En terapia deberíamos tener siempre presente la importancia del análisis de las funciones de las atribuciones (culpa), frente a su precisión (Avia y Vázquez, 1998). Además, en el caso de que llegásemos a imponer al niño nuestros valores, sin desearlo, también le estaríamos enseñando que sus ideas son erróneas y las de los demás acertadas, aprendizaje que le dejaría desprotegido ante las sofisticadas manipulaciones de cualquier posible futuro agresor (Salter, 1995). Como con el adulto, aunque evidentemente adaptado al desarrollo cognitivo del niño, se ayudará a éste a descubrir los pensamientos que le perturban y a encontrar posibles explicaciones más acordes con la realidad, pero nunca se fomentarán ideas de falso control, o falsas percepciones sobre uno mismo, tan irreales como las anteriores, aunque situadas ahora en el polo opuesto. Así mismo, la técnica de imaginación guiada puede utilizarse para integrar los distintos aspectos de las memorias fragmentadas; a través de la evocación de las imágenes del trauma y la exploración de su significado se puede reestructurar su contenido. El abuso es más traumático cuando de antemano existía una relación afectiva con la persona que comete el abuso. La ruptura de la confianza puede continuar, en la edad adulta, como pérdida de la capacidad para establecer relaciones personales; creencias del tipo «es peligroso acercarse a alguien porque siempre te traicionan, explotan o hacen daño, no se puede confiar en ningún hombre, cualquiera que sepa lo que me pasó no querrá saber nada de mí», han sido encontradas en mujeres que han sufrido abusos (Jehu, 1988). El niño tiene que aprender a discriminar en quién puede confiar, sin llegar a formar generalizaciones erróneas. La propia relación terapéutica que se crea con un adul-

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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO ...

CTAS DE RIESGO

289

to no abusivo, que se preocupe por el niño y le proporcione ayuda, constituye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relación interpersonales. 7.8.

Intervención para regular la conducta social y académica

El aislamiento, las relaciones disfuncionales que quizá el niño esté manteniendo con amigos, compañeros o familiares, pueden proporcionar otra fuente de experiencia de interacción no adecuada, que se une a la traumática, en la visión del niño sobre las relaciones humanas. El entrenamiento cognitivo debe ir acompañado de la adquisición de habilidades sociales, de comunicación y asertividad, que fomenten las relaciones positivas con los demás y la integración en las redes sociales naturales de su entorno. En esta línea, Kolko (1986) realizó una intervención, basada en el entrenamiento en habilidades sociales, con un niño de 11 años que había sufrido abusos y que mostraba una conducta sexual anómala con una niña de su vecindario; una vez que aprendió las habilidades oportunas hubo una mejoría en la estima personal y en las relaciones interpersonales. Las relaciones sociales también se favorecen con la creación de una imagen personal positiva y no estigmatizada. Intervenciones sencillas en el cuidado corporal, la forma de vestir, la realización de ejercicio físico y actividades recreativas, no sólo ayudan a reconocer el propio cuerpo, sino que al mismo tiempo estimulan el sentido de responsabilidad y control (Cahill, Llewelyn y Pearson, 1991). Es conveniente revisar e incidir sobre la actuación académica del niño; las dificultades para concentrarse y el cansancio, propios del síndrome por estrés postraumático, puede que estén entorpeciendo su rendimiento escolar. Aumentar, a través del estudio, las sensaciones de eficacia y logro, así como fomentar el desarrollo de metas a largo plazo, que anulen los sentimientos de desesperanza, es una vía natural y recomendable de actuación. 7.9.

Educación sexual

La educación sexual es otro aspecto importante de la intervención. El niño no sólo ha sido expuesto a una experiencia inapropiada para su edad, sino que, además, ésta se ha dado fuera de las normas sociales. Berliner y Wheeler (1987) han establecido como objetivos importantes: • Proporcionar una información sexual adecuada a la edad del niño. • Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad.

290

ÍNTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

• Clarificar y establecer los valores sociales. • Entrenamiento en el manejo de sus propias sensaciones. • Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas inadecuadas. • Posibilitar el desarrollo de una expresión sexual sana y no traumática Si el niño se encuentra hipersexualizado por el abuso (como en el artículo de Kolko antes comentado) es necesario llevar a cabo una intervenciór directa que le evite nuevos riesgos o que ponga en riesgo a otros niños. Así mismo, parece que las mujeres que han sufrido abusos, tienden» utilizar medidas profilácticas, ni anticonceptivos, lo que hace de éste un coi tivo de riesgo de embarazos no deseados, abortos, enfermedades de trans misión sexual y contagios del virus de inmunodefíciencia humana. La información sexual, especialmente en el caso de los adolescentes, no debe concluir sin tratar este punto. Por último, es probable que desarrollar una imagen positiva, en la que quepa la idea de que el cuerpo es importante y merece la pena cuidarlo, dará mejores resultados que incidir sobre la ya vapuleada percepción de la propia vulnerabilidad, típica del entrenamiento de otros grupos sociales. 7.10.

Intervención para la prevención secundaria del abuso sexual infantil

El niño que ha sufrido abusos sexuales es un niño vulnerable a sufrir futuros abusos. Algunos datos muestran que incluso los niños que participan en programas de ayuda o que han sido separados de sus familias de origen, vuelven a ser víctimas de abusos (Lynn et al., 1988). Aunque todo el tratamiento puede considerarse una forma de prevención, es conveniente desarrollar de manera específica este apartado. Además, el aumento de su capacidad de protección ayudará al niño a identificarse como superviviente, dejando atrás su aceptación del hecho de ser una víctima. La prevención secundaria, como la primaria (ver Mas, 1993 para una revisión), enseña al niño a reconocer la agresión antes de que ésta se lleve a cabo y a reaccionar ante ella. Sin embargo, la prevención secundaria, a diferencia de la primaria que puede llevarse a cabo en el centro escolar o ser realizada por los padres, se ha efectuado en un ambiente terapéutico, extremando el cuidado para no desencadenar respuestas emocionales indeseadas. Destacan como puntos más importantes del entrenamiento (Hazzard, Webb, Kleemeier y Pohl, 1991; Harbeck, Peterson y Starr, 1992):

DUCTAS DE RIESGO


291

• Enseñar al niño a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias.

I las conductas no traumática.

• Cuando una caricia les haga sentirse mal deben decir «no», salir corriendo, defenderse o hablar con un adulto de confianza. • El abuso puede provenir de un conocido o de un desconocido. • No debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido. • Hay muchos adultos que pueden ayudarlo. • El abuso nunca es culpa del niño. Para diseñar el programa de forma adecuada, el terapeuta debe conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad del niño (e.g. afecto no cubierto, aislamiento, falta de habilidades para detectar el peligro o para responder). Basándose en los propios recuerdos del niño, se le enseña a discriminar las señales de alarma, tales como el trato inapropiado para su edad y diferente al dado a otros niños, el hincapié en el valor que la relación posee para el que comete el abuso («eres muy especial para mí, el único que me entiende»...), las confidencias impropias, las acusaciones con contenido sexual, la ausencia de respeto hacia su intimidad, el o físico excesivo, etc. (Berliner y Conté, 1990). Una vez que el niño ha aprendido a identificar la secuencia de los acontecimientos, puede enseñársele en qué momento tomar una decisión, y qué es lo que puede hacer (Berliner y Wheeler, 1987), tranquilizándolo siempre que sea necesario, y desterrando, así mismo, cualquier duda que le pueda quedar sobre su culpabilidad. Los puntos más conflictivos de la prevención primaria son enseñar que el abuso puede provenir de cualquier persona, incluso de aquella a la que se quiere, la diferencia entre «caricias buenas» y «malas», y cómo una «caricia buena» puede trastocarse en otra «mala». En la prevención secundariaéstas son nociones ya conocidas por el niño y sólo requieren un ulterior desarrollo. Harbeck et al. (1992) evaluaron un programa de prevención secundaria y no encontraron que el entrenamiento produjera efectos secundarios negativos; sin embargo, no midieron si, con el entrenamiento, aumentaba la sensación de seguridad de los participantes, ni realizaron un seguimiento del olvido de los conceptos básicos. El conocimiento adquirido a través del programa dependió del instrumento utilizado para su medida, siendo las puntuaciones más altas las obtenidas en cuestionarios de elección forzosa (si/no), seguidas por las encontradas en cuestionarios de preguntas abiertas; el conocimiento más pobre apareció en las medidas conductuales, lo que señala, una vez más, la dificultad existente para utilizar la información adquirida, dificultad que, en nuestra opinión, se acrecienta mientras los desencadenantes cognitivos y emocionales del abuso siguen activados.

292

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESC I

Esta conclusión es preocupante, hace dudar sobre la generalización de lo? conocimientos adquiridos a las situaciones reales de riesgo, situaciones por lo general hábilmente preparadas o escogidas, en las que el niño se encuentra en desventaja y bajo una fuerte presión emocional. La baja correlación positiva entre lo que se sabe que debe hacerse y lo que realmente se hace en una situación estimular determinada es el caballo de batalla de los programas preventivos. Trabajar repetidamente sobre los mismos conceptos, entrenar a los más pequeños en buscar ayuda cuando se sientan en peligro (Wurteler, 1990) v transformar los programas en eminentemente prácticos y no teóricos, creando la ocasión de moldear y desarrollar la conducta adecuada, serán contribuciones futuras importantes. En cualquier caso, haber pasado por un programa de prevención no coloca al niño en una situación de ausencia absoluta de riesgo, y son los adultos responsables de su bienestar y la propia sociedad los que deben velar para que estas tropelías no se repitan.

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7.12. 7.11.

Intervención con la familia

Siempre que sea posible conviene recabar la participación de los padres (en el caso de abusos externos) o del padre no incestuoso (en las otras formas de abuso) en el tratamiento, convirtiéndolos en coterapeutas, así la intervención puede ser realizada de forma continuada y natural. Los padres deben mostrar al niño, de forma verbal y no verbal, que lo apoyan, que puede contar con ellos para lo que les necesite, sin presionarlo para que hable, y es necesario que normalicen la vida diaria. No es adecuado que pidan al niño que olvide o que supere lo que pasó (Berliner, 1991). Así mismo, los padres deben ser entrenados, a través de role-playing e información, en métodos adecuados de crianza y educación, en cómo establecer interacciones positivas con sus hijos, en los repertorios conductuales para manejar las situaciones de disciplina y ocio, en reconocer y registrar las conductas específicas objeto del tratamiento y las actuaciones correctas del niño, en el uso apropiado del reforzamiento y en el desarrollo de pautas sobre la intimidad, la sexualidad y los límites familiares. Existen, al menos, dos artículos en la literatura sobre tratamiento de niños pequeños víctimas de abusos que informan de resultados exitosos logrados mediante el entrenamiento de los padres en técnicas operantes (observación y manejo de contingencias y control estimular). No sólo los niños mejoraron, sino que también los padres adquirieron una sensación positiva de control y la sensación de estar ayudando a sus hijos (Becker, Skinner y Abel, 1982; McNeill y Todd, 1986).

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293

DUCTAS DE RIESGO


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Como el abuso no suele darse de forma aislada respecto a otros problemas, se debe implementar una intervención específica en los problemas de la familia; la eliminación del abuso no es necesariamente una condición suficiente para favorecer un óptimo desarrollo (Dunst, Trivette, 1992), por lo que se hace imprescindible conocer las áreas de funcionamiento adecuado y potenciar un funcionamiento positivo. En los casos necesarios, se puede aconsejar que los padres realicen su propia terapia. Hoy en día, existe una dura polémica sobre si debe considerarse o no, como objetivo del tratamiento, la reunificación familiar (Finkelhor, 1993).

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Los hermanos de los niños víctimas de abusos sexuales, y en especial los que han sufrido abusos cometidos por un familiar, no deberán ser olvidados en la intervención, pues a ellos también les afecta el conocimiento de lo que ha ocurrido. Se tienen pocos datos sobre los efectos negativos que el abuso de un hermano tiene sobre los demás, pero como comparten el mismo ambiente familiar inadecuado, sus problemas personales también deben ser atendidos. 7.12.

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Otras formas de terapia

Otras alternativas terapéuticas han sido utilizadas en menor medida que las expuestas anteriormente, debiendo considerarse posibles estrategias complementarias. Entre ellas se encuentra la terapia asistida por animales. Aunque los animales empezaron a usarse en tratamientos psiquiátricos a finales del siglo XVIII, en la actualidad, su empleo es muy restringido. En el área del maltrato infantil, la terapia asistida por animales ha dado ya buenos resultados en el tratamiento de los niños maltratados física o psíquicamente, y Reichert (1998) valiéndose de su propio perro, ha abierto el camino para su utilización en el tratamiento del niño víctima de abusos sexuales. Afirma esta autora que los animales pueden actuar de puente entre el niño y el terapeuta. Al niño puede resultarle más fácil susurrar, mientras juega, al oído de un perro o un gato su experiencia de abuso que relatársela a un adulto. Así mismo el silencio del niño puede romperse si las preguntas se le realizan a través de un animal. Las narraciones, que normalmente se emplean como estrategias terapéuticas con niños, pueden tener como personaje al animal. Así, a través de éste se piede inventar una historia que e con el problema del niño. El campo de la terapia asistida por animales para el tratamiento de los niños que han sufrido abusos sexuales es muy reciente y aún queda casi todo por hacer. Desde conocer a qué tipo de niños puede resultarles más beneficioso, hasta explorar todas sus potencialidades para obtener el mayor beneficio terapéutico posible.

294

8.


CONCLUSIONES

El g r a n n ú m e r o d e niños q u e sufren abuso s sexuales a c o m p a ñ a d o s , ya d e forma i n m e d i a t a, ya d e forma tardía, d e p r o b l e m a s psicológicos, h a llevado a la c o m u n i d a d científica a p r e o c u p a r s e p o r esta cuestión. Las características del niño y su familia antes d e q u e ocurriera el abuso, las peculiaridades del a b u s o y las reacciones posteriores d e la familia y persona s cercanas al n i ñ o constituyen los tres hitos fundamentales q u e configuraran la r e s p u e s t a al a c o n t e c i m i e n t o t r a u m á t i c o . C o n o c e r los factores q u e m i t i g a n la aparición d e reacciones adversas es u n a tarea primordial y esperanzadora. Son m u c h o s los problema s q u e a c o m p a ñ a n al hecho d e h a b e r sufrido esta experiencia. El trastorno p o r estrés p o s t r a u m á t i c o a y u d a a e n t e n d e r m u c h o s d e los efectos e n c o n t r a d os en las p e r s o n a s q u e h a n sufrido abusos. Entre los n u m e r o s o m o d e l o s q u e explican la persistencia del sufrimiento, destaca n los b a s a d o s e n los n u e v o s principios del aprendizaje d e conductas observables y p r i v a d a s ; así, es m u y p r o m e t e d o r e s t u d i ar la naturaleza y función d e la sintomatología d e estrés postraumático . D a d o el a m p l i o r a n g o d e posibles p r o b l e m a s , la evaluación d e b e implicar al m a y o r n ú m e r o d e p e r s o n a s y situaciones relacionadas con el niño, y deberá e n g l o b a r la exploración global y a m p l i a , con el análisis d e t a l l a d o d e los p r o b l e m a s particulares. El tratamiento, a u n q u e deberá atender a los problemas específicos d e cada n i ñ o , d e forma general t e n d r á c o m o objetivo el p r o c e s a m i e n t o g e n e r a l del a c o n t e c i m i e n t o t r a u m á t i c o , sin o l v i d a r realizar u n a e d u c a c i ó n s e x u a l a d e c u a d a y prevenir futuros abusos. C u a n d o sea posible, implicar a la familia en el t r a t a m i e n t o constituirá u n a i m p o r t a n t e a y u d a terapéutica.

9.


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CAPITULO 7 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO in misfortune:

lost, andfound.

José M." Buceta Ana M." Bueno Milagros Ezquerro Icíar Eraña Blanca Mas 1.

INTRODUCCIÓN

Una de las tendencias más significativas del presente siglo respecto a la prevalencia de los distintos trastornos de la salud es el cambio en la contribución a las tasas de mortalidad de las enfermedades infecciosas vs no infecciosas. Sólo en 1998, las enfermedades no infecciosas contribuyeron a casi el 60% de las muertes y al 43% de la morbilidad global. Basándonos en las tendencias actuales, en el 2020, las enfermedades no infecciosas contribuirán al 73% de la mortalidad y al 60% de la morbilidad (World Health Organization, 2000a).

on children. A

Las enfermedades no infecciosas, que se perfilan como las principales causas de muerte, morbilidad y discapacidad en el mundo actual, se relacionan con un número relativamente pequeño de factores de riesgo comunes y prevenibles (la falta de actividad física, el consumo de tabaco y la dieta inadecuada). La inactividad física constituye, por tanto, un factor de riesgo de enfermedad de primer orden y, en contrapartida, la actividad física ejerce un papel beneficioso directo sobre la salud, además de aportar beneficios indirectos, a través de su impacto favorable sobre conductas relacionadas con la dieta y el consumo de tabaco (World Health Organization, 2000b). Estos datos justifican, sin duda, el interés de todos aquellos esfuerzos dirigidos a la prevención y modificación de conductas inadecuadas de ejercicio físico, así como aquellas otras iniciativas investigadoras que contribuyan a profundizar en el conocimiento exhaustivo de la epidemiología de las conductas inadecuadas de ejercicio físico, la determinación precisa de los efectos beneficiosos de la actividad física adecuada en distintas variables de funcionamiento físico y psicológico, la definición exacta de las características de la actividad física asociada a dichos beneficios y al desarrollo de procedimientos de evaluación e intervención eficaces que permitan el logro de los objetivos de prevención y modificación en este campo. En esta línea, el presente capítulo pretende aportar información acerca del estado actual del conocimiento científico respecto a los beneficios de la acti-

300

[NT


vidad física en la salud y el bienestar de las personas, la epidemiología de la conducta sedentaria y los parámetros que definen la actividad física saludable, para, posteriormente, revisar las estrategias generales de intervención psicológica para el logro de hábitos saludables de ejercicio físico.

• Redu • Redu • Redu díaca • Cono

1.1.

Beneficios de la realización de actividad física

Existe actualmente un vasto cuerpo de conocimientos, experiencia y evidencia científica que muestra que la realización de actividad física moderada y regular proporciona ganancias físicas, psicológicas y sociales de gran relevancia, pudiendo contribuir, significativamente, al bienestar general de las personas de todas las edades. Más concretamente, la revisión de la literatura científica acerca de las relaciones entre la actividad física y la salud (ver, entre otros, Bouchard, Shephard y Stephens, 1993; Malina, 1994; Biddle, 1995; World Health Organization, 1995) permite extraer las siguientes conclusiones. La actividad física aumenta la longevidad y protege, en gran medida, contra el desarrollo de las principales enfermedades crónicas no infecciosas, tales como la enfermedad cardiocoronaria, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, ciertos tipos de diabetes, la osteoporosis y el cáncer de colon. Además, aunque son menos los estudios que lo avalan, se ha sugerido también que la inactividad física incrementa el riesgo de cáncer de próstata, de cáncer de pulmón, de cáncer de mama y de depresión clínica. Finalmente, la presencia de niveles apropiados de actividad física ha mostrado su contribución beneficiosa a la rehabilitación de pacientes con enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas. Por otra parte, además de los beneficios señalados, respecto a la prevención y rehabilitación de enfermedades, una actividad física adecuada es necesaria, a todas las edades, para el mantenimiento de la capacidad óptima de esfuerzo físico y de movimiento diario sin que se produzca un exceso de fatiga o malestar, para la regulación del peso corporal y la evitación del sobrepeso y la obesidad, así como para el mantenimiento óptimo de las defensas del organismo contra las infecciones y para la realización de un amplio rango de procesos orgánicos, tales como el metabolismo de las grasas y los carbohidratos. Finalmente, existe evidencia que muestra el valor de la actividad física habitual en la prevención y alivio de discapacidades, comunes entre las personas mayores, relacionadas con la limitación de la movilidad y la pérdida de independencia. Resumiendo la evidencia actual, la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2000b) cita, entre los principales beneficios fisiológicos y psicológicos de la actividad física regular y moderada, los siguientes:

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1.2.

Epid

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO

TAS DE RIESGO

301

• Reducción del riesgo de muerte prematura. • Reducción del riesgo de muerte por enfermedad cardíaca. • Reducción del riesgo (más del 50%) de desarrollo de enfermedad cardíaca, de diabetes (tipo II), de cáncer de colon y de dolor de espalda. • Contribución a la prevención /reducción de la hipertensión. • Reducción del estrés, la ansiedad y los sentimientos de depresión y soledad. • Contribución al control del peso. • Contribución al desarrollo y mantenimiento saludable de los huesos, músculos y articulaciones. • Contribución a la reducción de la osteoporosis. • Contribución a la reducción del debilitamiento general en las personas mayores y a la disminución del riesgo de caídas. • Contribución al aumento de la capacidad funcional y de vida independiente. • Promoción del bienestar psicológico. • Contribución a la minimización de las consecuencias de diversas discapacidades y, en algunos casos, al afrontamiento del dolor. • Contribución al control de otras conductas de riesgo. En otro orden de cosas, y más allá de los beneficios individuales, de lo anterior se deduce que el logro de una práctica regular de actividad física adecuada por parte de la población puede proporcionar beneficios económicos, en términos de reducción del gasto sanitario, incremento de la productividad, mejor rendimiento en la escuela y en el ámbito laboral, etc. La evidencia disponible en este sentido señala que, respecto al coste total del sector sanitario, existe un creciente porcentaje derivado de cuidados médicos imputables, en gran parte, a la inactividad física. Así, por ejemplo, en Holanda se ha estimado que este coste representa el 2.4% del gasto total del sector sanitario (University of Amsterdam-Ministry of Health, Welfare and Sport, 1998), en Canadá alrededor del 6% (Conference Board of Canadá, 1996) y en EE.UU., considerando también los gastos asociados a la obesidad, el 9.4% (Colditz, 1999). 1.2.

Epidemiología del sedentarismo

Ante los datos señalados hasta el momento, resulta paradójica la alarmante tendencia general de la población a la inactividad física, algo que pare-

302

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Sed. ciofí med sus i

ce poder afirmarse a la luz de las siguientes estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2000b): • Alrededor del 60% de la población mundial es sedentaria o no suficientemente activa como para lograr beneficios en la salud a través del ejercicio. • La actividad física declina significativamente con la edad a partir de la adolescencia. En muchos países desarrollados o en vías de desarrollo, menos de 1/3 de los jóvenes son suficientemente activos como para obtener beneficios de la actividad física en su salud presente y futura. • La inactividad física es generalmente más alta en las mujeres. • La tendencia general a la inactividad es más acusada en áreas urbanas deprimidas, especialmente en el centro de las ciudades densamente pobladas que han experimentado un fuerte crecimiento metropolitano de forma brusca. • Se observa una tendencia preocupante hacia la reducción de programas oficiales de actividad física/educación física en el ámbito escolar. En este sentido, la propia Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Medicina del Deporte, advierten de que resulta urgente que los gobiernos promuevan programas de actividad física y salud como parte de su política social y de salud pública, centrados en las siguientes ideas y objetivos (World Health Organization, 1995): • Se debería asumir la idea de que la actividad física diaria resulta la piedra angular de un estilo de vida saludable. La actividad física debería integrarse en la rutina de la vida diaria. • Se debería facilitar, a los niños y adolescentes, oportunidades suficientes de tomar parte en programas diarios de ejercicio que resulten atractivos para ellos, a fin de lograr que la actividad física llegue a consolidarse dentro de su estilo de vida habitual. • Se debería fomentar, en las personas adultas, el incremento gradual del nivel de actividad física habitual; estableciendo como meta la realización diaria de, al menos, treinta minutos de actividad física de intensidad moderada (e.g. caminar a paso ligero).

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1.3.

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• Se debería estimular a las personas mayores, incluyendo a los ancianos, a que lleven una vida físicamente activa que contribuya a mantener, en la mayor medida posible, su independencia de movimientos y autonomía personal, así como a reducir el riesgo de lesiones corporales.

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DUCTAS DE RIESGO

Se debería proporcionar información y asesoramiento, sobre el ejercicio físico más adecuado, a las personas con discapacidades o con enfermedades crónicas y, así mismo, proporcionarles facilidades, acordes con sus necesidades, para su realización.

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303

Se debería difundir más ampliamente la idea de que la actividad física proporciona beneficios para la salud sea cual sea la edad en que comience a realizarse. 1.3.

Factores implicados en la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables de ejercicio físico

Muchos factores influyen en la adquisición y mantenimiento de un estilo de vida físicamente activo, entre ellos, los factores socioeconómicos, las influencias culturales, la edad o el estado de salud, se encuentran entre los más importantes a considerar desde el punto de vista de la intervención comunitaria. Es preciso comprender en qué medida estas variables influyen en la adopción de conductas saludables a nivel individual y todavía queda mucho por hacer para desarrollar y probar la eficacia de las estrategias de intervención más útiles para motivar a la población, desde diferentes vías, a adoptar y adherirse a un estilo de vida físicamente activo. Diferentes entornos, tales como el escolar, laboral, sanitario y familiar pueden desempeñar un papel importante en la promoción de la actividad física, si se conocen y manejan adecuadamente los factores implicados en la consecución de este objetivo. En esta línea, por ejemplo, resulta fundamental el trabajo dirigido al desarrollo de programas útiles que contribuyan a lograr que los niños realicen la adecuada cantidad de deporte y actividad física, así como a que reciban una educación física correcta para su desarrollo óptimo. La participación en una variedad de actividades físicas, en esta fase del desarrollo, puede resultar esencial, no sólo para el crecimiento y la salud presente, sino también para la adquisición de la disposición, las habilidades y las experiencias necesarias para mantener hábitos de ejercicio físico adecuados a lo largo de toda la vida, lo que redundará en beneficio de la salud y el bienestar futuros.

itímulos necesaludables de ejer-

Sin embargo, sin olvidar este importante campo de intervención, resulta también necesario abundar en el estudio de los factores que contribuyen a la adquisición y mantenimiento de conductas saludables de ejercicio físico en el individuo particular.

lo a los ancianos, a a mantener, en rmientos y autoes corporales.

En las National Institutes of Health (NIH) Consensus Statements (1995) se apuntan los siguientes principios generales a tener en cuenta a la hora de planificar programas individuales para la adquisición y mantenimiento de conductas saludables de ejercicio físico.

304


La actividad física será iniciada y mantenida con mayor probabilidad si el individuo: Percibe un beneficio neto de la realización de la actividad. Elige una actividad que le resulte agradable. Se siente competente realizando la actividad. Se siente seguro realizando la actividad. Puede acceder fácilmente a la actividad de manera regular. Puede encajar bien la actividad dentro de su horario diario. Siente que la actividad no genera costes económicos o sociales que no está dispuesto a asumir. Experimenta mínimas consecuencias negativas de la realización de la actividad (e.g. lesiones, pérdida de tiempo, presiones negativas en sentido opuesto). Es capaz de manejar exitosamente problemas relacionados con el tiempo dedicado a otras actividades. Asume, en su sistema de creencias, la necesidad de un equilibrio entre actividades sedentarias y la realización de actividades que impliquen un nivel más alto de esfuerzo físico. 2. 2.1.

EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Parámetros que definen la actividad física saludable

Un primer paso para la consecución de los objetivos anteriores resulta, obviamente, la definición de cuál es la actividad física que se quiere promover. A este respecto, quizá los datos más relevantes sean los aportados por las NIH Consensus Statements (1995) a partir del trabajo de trece especialistas en las áreas de Cardiología, Psicología, Fisiología del Ejercicio, Nutrición, Pediatría, Salud Pública y Epidemiología, que revisaron la literatura existente y los datos presentados, expresamente para este fin, por veintisiete expertos en Geriatría, Medicina del Deporte y cada una de las áreas citadas anteriormente, acerca de las relaciones entre actividad física y salud (con especial atención a la salud cardiovascular). Una de las conclusiones de este trabajo indica que, pese a lo obvio de la cuestión, el tipo, frecuencia e intensidad de la actividad física necesaria para lograr los beneficios señalados en los puntos anteriores permanece pobremente definido y sujeto a controversia (NIH Consensus Statements, 1995), hecho que debería ser tenido en cuenta por los investigadores en este campo.

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305

No obstante, el grupo de expertos precisó, como datos más relevantes del conocimiento actual respecto al tema, los que apuntamos a continuación, y que no pueden obviarse en el diseño de programas de intervención, ya sean individuales o comunitarios. La actividad física que reduce el riego cardiovascular y conlleva muchos otros beneficios para la salud no requiere un programa estructurado de ejercicio intenso, de hecho, la mayoría de los beneficios de la actividad física pueden lograrse mediante la realización de actividades de intensidad moderada; no obstante, esta actividad moderada proporcionará tales beneficios para la salud, siempre y cuando se realice regularmente. En este sentido, de cara a la intervención para la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables de ejercicio físico, no debe olvidarse que la actividad de intensidad moderada, realizada por individuos previamente sedentarios, resulta en una significativa mejora en muchas variables relacionadas con la salud y, además, generalmente, la realización de este tipo de actividad tiene mayores probabilidades de mantenerse, a largo plazo, que otras actividades de mayor intensidad. Se recomienda, en general, que todas las personas se planteen, como meta a largo plazo, treinta minutos o más de actividad física de intensidad moderada, realizada todos los días de la semana, o al menos la mayoría de ellos; las personas que ya cumplan este mínimo pueden plantearse obtener beneficios adicionales realizando un mayor nivel de actividad física. La frecuencia, intensidad y duración de la actividad están interrelacionadas. El número de sesiones de actividad recomendadas para obtener beneficios significativos en el estado de salud depende de la intensidad y / o la duración de la actividad; así, si se realiza ejercicio físico más intenso o de duración más larga, la actividad debería llevarse a cabo tres veces por semana, pero actividades de baja intensidad o corta duración pueden realizarse más a menudo. No obstante, existen algunos datos a favor de la idea de que la mortalidad disminuye con una actividad física más intensa, si bien, posteriores resultados, en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, han señalado que, aunque efectivamente se ha encontrado que las personas más activas tienen menos morbilidad y mortalidad que aquellos otros menos activos, muchos de los beneficios parecen explicarse por la comparación entre los menos activos y los moderadamente activos, mientras que mayores incrementos en la intensidad o cantidad de la actividad producen beneficios adicionales en algunos parámetros de riesgo, pero no en todos. Parece, en cualquier caso, que se necesita un mayor volumen de investigación que permita especificar más claramente los niveles de actividad física efectivos y seguros. Estos datos deberían hacernos reflexionar sobre la posibilidad de que las bajas tasas actuales de actividad regular puedan ser, al menos en parte, debidas a la percepción errónea de muchas personas de que para obtener benefi-

306


cios es necesario una actividad continua e intensa (mucha gente, por ejemplo, no considera el caminar como ejercicio, o no reconoce el beneficio sustancial que puede derivarse de cortos períodos, de al menos diez minutos, de a c d vidad de nivel moderado) y, en la misma línea, debería considerarse el efecto nocivo, respecto a la adquisición de hábitos saludables de ejercicio físico, de otras ideas erróneas que las personas pueden tener acerca del objetivo que se persigue y las dificultades para lograrlo (resulta significativo, a este respecto, el hecho de que un buen número de gente achaque su estilo de vida sedentario a la falta de tiempo o a la incompatibilidad de la realización de ejercicio físico adecuado con sus actividades diarias). En cualquier caso, el tipo apropiado de actividad se determinará más adecuadamente si se tienen en cuenta las preferencias y circunstancias individuales, ya que este parámetro contribuirá, decisivamente, a elevar la probabilidad de que la conducta adecuada se mantenga a largo plazo. Las personas sedentarias o mínimamente activas deberían comenzar poco a poco, aunque ello supusiera, en un principio, la realización de conductas por debajo de lo requerido para obtener beneficios sobre la salud, pero asumiendo que ese es el camino para el logro del objetivo final, que también debe resultar alcanzable, mediante la realización, en cada momento, de un nivel asumible de esfuerzo (e.g. comenzar realizando unos pocos minutos de ejercicio y avanzar gradualmente, añadiendo unos minutos más cada día, hasta lograr la meta personal de treinta minutos diarios de actividad moderada).

2.2. 2.2.1.

Evaluación de la conducta de ejercicio físico Pruebas objetivas para la evaluación de la forma física

Antes de realizar cualquier intervención dirigida al logro de niveles saludables de ejercicio físico, es preciso determinar la forma física en la que se encuentra el cliente. La evaluación de la forma física presente permite conocer la situación del organismo antes de determinar las características de frecuencia, periodicidad, duración, intensidad y tipo de actividad física que se debe realizar, constituyendo, así mismo, una medida de «línea base» que podrá ser comparada con medidas posteriores similares para evaluar el progreso. Puesto que la forma física se refiere al funcionamiento de distintos sistemas fisiológicos del organismo, en realidad son varias, y no una, las medidas de forma física que deberían tenerse en cuenta (fundamentalmente, medidas sobre la condición anatómica, el funcionamiento cardiovascular y respiratorio, la fuerza y la resistencia muscular, y la flexibilidad). Una evaluación completa de la forma física puede conseguirse a través del reconocimiento médico al que debería someterse previamente cualquier

CTAS DE RIESGO


307

persona que pretenda realizar ejercicio físico con continuidad. Una información detallada sobre los reconocimientos médicos más habituales puede encontrarse en manuales de Medicina Deportiva, por ejemplo, en el de Howley y Franks (1992) o, en castellano, en el de Ortega (1992). Además de las medidas que se obtienen en los reconocimientos médicos, otras medidas sencillas, al alcance de cualquier persona, pueden ser de utilidad para la evaluación individualizada, más frecuente, de diferentes aspectos de la forma física. Una de ellas, para la evaluación específica del estado cardiorrespiratorio (el apartado de la forma física más relacionado con la salud y el riego de enfermedades graves) es la tasa cardíaca, variable que ha mostrado una relación directa con la capacidad de consumo de oxígeno (Blair, 1984; Howley y Franks, 1992), que puede medirse, de manera sencilla, a través de pequeños aparatos sujetos a la muñeca como un reloj de pulsera (e.g. pulsómetros como el «sport-tester») o tomando las pulsaciones del practicante en momentos diferentes, debiéndose hacer como mínimo en tres situaciones: a) en reposo, b) justo al finalizar un determinado esfuerzo físico y c) un minuto después del esfuerzo (se pueden medir las pulsaciones durante 10 segundos y multiplicar el resultado por 6 para obtener una medida de pulsaciones por minuto). De esta manera, se puede observar el funcionamiento cardiorrespiratorio en reposo, la aceleración que provoca el esfuerzo y la recuperación conseguida tras un minuto de descanso. Para ello, se puede seleccionar un ejercicio-test que conlleve un esfuerzo mantenido durante un tiempo fijo (e.g. durante 1 minuto hacer 18-20 flexiones de piernas hasta conseguir que los muslos estén aproximadamente paralelos al suelo; durante 4 ó 5 minutos subir y bajar rítmicamente de un banco situado a unos 50 centímetros del suelo, apoyando los dos pies en el banco y en el suelo), y tomarse medidas de la tasa cardíaca antes, justo después y un minuto después de llevar a cabo el ejercicio-test, evaluándose la respuesta cardiorrespiratoria del organismo como consecuencia del esfuerzo realizado. Repitiéndose periódicamente la misma prueba, y comparándose sus resultados a nivel intrasujeto, se podrá observar la evolución del cliente en su forma física cardiorrespiratoria, dato de gran importancia para valorar la eficacia del programa de ejercicio físico. En la misma dirección, también pueden tomarse medidas conductuales, realizando pruebas como: a) correr, nadar o andar la máxima distancia posible en un tiempo determinado (e.g. correr 10-12 minutos; nadar 20 minutos; andar 30 minutos); b) correr lo más rápido posible una distancia larga (6001000 metros); o c) pedalear en una bicicleta ergométrica con un nivel de dificultad medio (que se regula antes de comenzar la prueba) y a una intensidad moderada fija (medida por el velocímetro de la bicicleta), hasta que ya no se pueda más, midiéndose al finalizar la prueba el tiempo de pedaleo y la distancia recorrida.

308


Este tipo de medidas (distancia recorrida en un tiempo fijo, tiempo empleado en una distancia fija, y tiempo de esfuerzo y distancia recorrida a una intensidad moderada), permiten conocer lo que es capaz de conseguir el cliente en su forma física actual. Además, en la línea indicada previamente, se pueden incorporar medidas de la tasa cardíaca que aporten información del funcionamiento cardiorrespiratorio (e.g. en reposo total, en reposo después de un breve calentamiento y antes de comenzar la prueba, en los diez segundos siguientes a la finalización de la prueba, un minuto después del final, un minuto y treinta segundos después, e incluso más veces hasta que se observe la recuperación del esfuerzo), completándose una interesante evaluación del estado inicial en el que se encuentra el cliente y, más adelante, de su posible progreso (véase tabla 7.1).

Tabla 7.1. Ejemplo de instrumento que puede utilizarse para recoger y analizar los datoi de tests específicos sobre la forma física cardiorrespiratoria. En este caso, el ejercicio-test consiste en correr durante 10' la máxima distancia posible. TEST-1 antes de comenzar el programa de ejercicio

TEST-2 TEST-3 después de 8 después de 16 semanas de semanas de práctica práctica

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Lógicamente, para comparar con rigor las puntuaciones de diferentes momentos de medidas en este tipo de tests (e.g. antes de iniciarse el programa,


309

ocho semanas después, dieciseis semanas después, etc.), será necesario mantener constantes las condiciones en las que se realizan éstos (e.g. el tipo de terreno sobre el que se corre, la hora del día, el tiempo de descanso previo al test, los ejercicios previos de calentamiento, el grado de motivación del sujeto, etc.). En la línea de algunos datos de los reconocimientos médicos, este tipo de medidas más sencillas, además de servir para observar la evolución de la forma física cardiorrespiratoria, pueden contribuir a orientar sobre la intensidad del esfuerzo a llevar a cabo en las sesiones de trabajo físico. Si se considera, por ejemplo, que la intensidad de una sesión debería ser del 60% de la capacidad máxima, este porcentaje podría delimitarse en términos operativos a partir de la capacidad mostrada en los ejercicios-test (e.g. en el hipotético caso de la tabla 7.1, se le podría indicar al cliente que por cada período de 10 minutos corriera el 60% de la distancia recorrida en el test más reciente). Otros ejercicios-test de este tipo, podrían incorporarse a la evaluación para medir otros apartados específicos de la forma física (flexibilidad, fuerza y resistencia muscular). Como ejemplo, explicamos algunos de ellos: • En una posición previamente determinada (e.g. tumbado con la espalda apoyada en el suelo, los brazos en cruz sobre el pecho tocando los hombros contrarios, las piernas flexionadas por las rodillas y los pies inmovilizados), observar cuántos abdominales se pueden hacer en un período de tiempo fijo (e.g. en 30 segundos). Para aumentar el rigor de la medición, se debe establecer, con la mayor precisión posible, el criterio para considerar que se ha hecho un abdominal (e.g. levantar el tronco hasta tocar con los antebrazos pegados al cuerpo en los muslos de las piernas flexionadas). Para obtener más datos, se pueden tomar medidas en distintos intervalos del período de tiempo fijado (e.g. los abdominales que el cliente hace en cada período de 10 segundos). • Colgado de una barra que sujeta con las manos, con los brazos y el cuerpo completamente estirados y sin apoyar los pies, observar cuántas veces seguidas se puede elevar el cuerpo hasta situar la cabeza por encima de la barra. • Sentado con las piernas estiradas y las plantas de los pies apoyadas en la base de un banco que forma una línea recta con las propias piernas; sin flexionar las piernas se debe inclinar el cuerpo hacia adelante con los brazos estirados, intentando llegar con las puntas de los dedos lo más lejos posible; con una cinta métrica se mide en centímetros la marca conseguida. • De pie sobre una pierna y situando la otra pierna estirada horizontalmente, totalmente paralela al suelo o haciendo un ángulo que en cualquier caso deberá ser siempre el mismo; se debe flexionar el tronco sobre la pierna levantada manteniendo ambas piernas rectas e inten-

310

Es-


tando aproximar al máximo la cabeza a la rodilla (después se hace le mismo cambiando de cometido las piernas). Con una cinta métrica se pueden medir los centímetros que separan la cabeza de la rodilla, obteniéndose una medida de flexibilidad diferente a la del ejercicio anterior Evidentemente, no es el propósito de este capítulo ofrecer una guía práctica sobre ejercicios- test, sino que el lector tenga una idea del tipo de pruebas sencillas que, de forma complementaria a los reconocimientos médicos, podrían emplearse para la obtención de medidas objetivas de la forma física; siendo recomendable, en cualquier caso, contar con el asesoramiento de especialistas del entrenamiento deportivo (entrenadores y médicos deportivos). En general, puede ser interesante conseguir medidas de este tipo en relación con el funcionamiento cardiorrespiratorio, la fuerza y la resistencia muscular y la flexibilidad, aunque dependiendo, fundamentalmente, de lo que convenga evaluar en cada caso concreto. Como es lógico, se debe evitar «perder el tiempo» midiendo apartados de la forma física que sean irrelevantes o secundarios (e.g. en muchas ocasiones la fuerza muscular). En definitiva, lo verdaderamente importante de este tipo de medidas es que resulten útiles, de manera específica, para la persona a la que se aplican, teniendo en cuenta sus necesidades y sus circunstancias particulares. Así, mientras los reconocimientos médicos son más estandarizados y proporcionan datos que en numerosos casos pueden ser comparados con los datos normativos de una población, y analizados en función de éstos, permitiendo realizar un diagnóstico, la utilización de medidas sencillas como las que hemos apuntado, y la trascendencia de sus datos, deben situarse en una dimensión intrasujeto; en este caso, las pruebas que se utilicen deben responder, sobre todo, a la conveniencia y viabilidad de hacerlo de forma individualizada con una persona en concreto, y el análisis de sus resultados debe realizarse respecto a la propia persona en comparación consigo misma. Además, debe considerarse que este tipo de pruebas objetivas puede llegar a tener un destacado valor terapéutico per se; siempre que el cliente las considere útiles para él (con independencia de que lo sean o no para otras personas), domine y se involucre en su funcionamiento, y perciba que constituyen indicadores válidos que le proporcionan sobre su progreso y reforzamiento por los logros alcanzados. En líneas generales, la utilización acertada de medidas como éstas, en cada caso particular, puede contribuir a aumentar la motivación por el programa de ejercicio físico y a fortalecer la percepción de autoeficacia en relación al mismo; de aquí la importancia de adaptar su uso a las necesidades y circunstancias individuales de cada cliente, en lugar de adaptar al cliente a pruebas estandarizadas. Por último, señalar que el desarrollo de la motivación y la autoeficacia durante el proceso del programa de ejercicio físico, puede llegar a afectar algunos resultados de pruebas sobre la forma física (e.g. la distancia recorrida

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durante 10 minutos de carrera). Puede ocurrir, por ejemplo, que una persona muy motivada después de dos meses de práctica se tome mucho interés en el test y haga un esfuerzo mayor que la vez anterior por conseguir un buen resultado; o que un cliente que se considere más eficaz que antes, afronte la prueba con mayor confianza en hacerlo bien, sea más perseverante durante el ejercicio-test y supere mejor los momentos más duros del mismo. También puede suceder, al contrario, que la persona pierda interés por estos tests o que su estado de ánimo y su motivación estén bajos en el momento de realizarlos.

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311

Esta problemática, conduce a la conveniencia de conseguir el máximo interés posible en los ejercicios-test previos al programa de ejercicio físico, y de mantener alto el interés, y estable el estado de ánimo en los siguientes controles. Manteniendo estas variables constantes, la observación de mejoras en el rendimiento físico a través de un conjunto de medidas (distancias recorridas, abdominales realizados, tasa cardíaca, etc.), indicará que el cliente se está beneficiando de la práctica de ejercicio, debiendo considerarse, no obstante, que a este resultado favorable es probable que contribuyan, conjuntamente, la evolución positiva de la forma física y de la autoeficiacia. 2.2.2.

Evaluación de la actividad física

cotidiana

Como parte de la evaluación inicial de la actividad física, de cara al diseño de un programa de intervención para el logro de hábitos de ejercicio saludable, teniendo en cuenta que la actividad física no es sólo ejercicio físico, es conveniente conocer el nivel y el tipo de actividad física presente dentro del funcionamiento cotidiano del cliente; valorando las posibilidades existentes de mejora como parte de una vida menos sedentaria. Así mismo, resulta apropiado conocer el tipo de actividades cotidianas que realiza, y su ubicación en cuanto a horarios, lugares, etc., con el fin de decidir, más adelante, el «hueco» que puede ocupar el ejercicio físico en el calendario diario. Un primer paso para evaluar la actividad física diaria, puede consistir en preguntar al cliente por los desplazamientos que realiza y la forma en la que los lleva a cabo; ¿qué distancia hay desde su casa al lugar de trabajo?, ¿cómo se desplaza?, ¿sería viable que lo hiciera andando?, ¿existe alguna dificultad que se pueda superar?, si fuera viable ¿estaría dispuesto a hacer este desplazamiento andando?; ¿que otros desplazamiento realiza habitualmente?, etc. También se le puede preguntar por las escaleras que sube y baja, y estudiar la posibilidad de aumentar estas conductas; y pedirle datos sobre la movilidad que tiene durante su ocupación laboral, su tiempo de ocio, su vida familiar, etc., explorando la posibilidad de cambio hacia una mayor actividad. No se trata, todavía, de sugerirle que se desplace andando, suba y baje escaleras y tenga, en general, más movilidad, sino de saber en qué medida lo hace, para decidir, más adelante, si es conveniente y viable, procurar que se produzcan cambios

312


en estos comportamientos de manera paralela a la implantación de un programa de ejercicio físico. En líneas generales, cambios como éstos suelen resultar muy positivos, pues conllevan una cantidad de actividad aeróbica que, según los casos, puede contribuir a la mejora de la forma física y / o a otros beneficios, con la ventaja de adaptarse en gran medida a la vida cotidiana del cliente. Esta información global, puede completarse con una medida objetiva de movilidad, como la que aportan aparatos sencillos que permiten conocer el número de pasos dados y / o de metros recorridos durante un determinado período de tiempo (durante todo el día, en las horas de trabajo, etc.). Este tipo de instrumento no permite conocer las circunstancias concretas en las que se han dado los pasos o recorrido los metros (velocidad, dificultad del terreno, etc.) pero puede servir para disponer de un dato concreto sobre la conducta si se delimitan bien los períodos de tiempo en los que se toman las medida? y la actividad presente en esos momentos. Así mismo, puede contribuir a la evaluación de este apartado y al de la actividad diaria en general, que el cliente lleve a cabo un registro de sus actividades cotidianas durante varios días (el plazo ideal puede ser una semana, pues permite recoger datos de los distintos días laborables y del fin de semana). En este registro, bastante habitual en el trabajo terapéutico con pacientes, el cliente debe anotar lo que hace en los distintos intervalos horarios del día. En el contexto que nos ocupa, puede especificar, además: a) los desplazamientos que hace de un lugar a otro y cómo los hace, b) las escaleras que sube y baja; y valoraciones subjetivas como c) el grado de actividad física que conlleva cada actividad (ver tabla 7.2), d) el cansancio que le produce cada actividad, e) el esfuerzo o gasto de energía que le exige cada actividad (estas medidas subjetivas pueden obtenerse, por ejemplo, mediante escalas «termómetro» de 0-10 puntos). Los datos de estos registros pueden ser un excelente complemento a la información que puede obtenerse mediante la entrevista, interactuando ambos procedimientos en beneficio de la evaluación. Por ejemplo, si el psicólogo observa en el registro de actividades diarias que, en un determinado período, el cliente permanece varias horas seguidas en el lugar de trabajo con una mínima actividad física, puede preguntarle que posibilidades existen de realizar un pequeño descanso en el que pueda incrementar su actividad (e.g. andar y realizar algunos estiramientos o ejercicios para el cuello). En definitiva, la observación del conjunto de esta información, puede resultar suficiente para conocer en qué consiste la actividad cotidiana del cliente, en qué medida realiza actividad física y cuáles son las posibilidades de mejora. Además, se puede obtener un interesante indicador del nivel de actividad física realizado, si se distribuyen estos datos en un instrumento como el 7-Day Recall (Blair, 1984), una hoja de registro en la que el cliente debe anotar, retrospectivamente, el tipo de actividad desarrollada durante la última semana, con

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CTAS DE RIESGO

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Restaurante (1); Volver oficina andando (4); Regresar a casa; BE; Coche (2)

Ver TV; Leer (1); Cambiarme ropa (2)

í Después de ] las 22 horas Antes de las 8 horas

D

313

314

ÍNTER


el fin de calcular el gasto producido (Blair recomienda analizar por separado los cinco días laborables y los dos correspondientes al fin de semana). De esta forma, se puede tener un conocimiento aproximado de las kilocalorías consumidas durante una semana como consecuencia de la actividad física (o mejor aún, durante los días laborables por un lado y el fin de semana por otro), e incluso durante cada día de la semana, dependiendo de la minuciosidad que en cada caso concreto se estime más conveniente. A partir de esta información se podría plantear: ¿en qué medida aumentaría el consumo de kilocalorías del cliente si se produjeran cambios viables en su actividad física cotidiana (sin contar el ejercicio físico)?, ¿ qué gasto diario en kilocalorías sería el más apropiado?, ¿qué aportación debería hacer la práctica de ejercicio físico para conseguir el gasto apropiado? En la tabla 7.3, hemos incluido una adaptación del 7-Day Recall, pudiendo encontrarse más información en el trabajo del propio Blair (1984) o, en castellano, en el libro de Blasco (1994).

Tabla 7.3. Adaptación del instrumento 7-Day Recall (Blair, 1984), utilizando las sugerencias del propio autor para una versión abreviada de autoistración. Si se calculan los datos de un período superior a un día (e.g. los cinco días laborables), se debe registrar la actividad media por día (media diaria de horas de sueño, de actividad física moderada, etc.). 1. Ponga el número total de horas durmiendo (por la noche y durante el día) 2. Ponga el número de horas con una actividad física moderada 3. Multiplique la cifra del apartado anterior por 4 4. Ponga el número de horas con una actividad física de intensidad elevada 5. Multiplique la cifra del apartado anterior por 8 6. Calcule las horas de actividad física suave, restándole al total de 24 horas, las horas señaladas en los apartados 1, 2 y 4 24-(

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7. Multiplique la cifra final del apartado anterior por 1.5 8. Para obtener el número de calorías consumidas por día y kilogramo de peso, sume las cifras de los apartados 1,3, 5 y 7 (

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9. Para calcular el número total de calorías consumidas en un día, multiplique la cifra del apartado anterior por su peso en kilos (

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2.2.3.

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2.2.3.

315

Escalas de esfuerzo percibido

Otro aspecto importante a considerar en la evaluación de la conducta de ejercicio físico es la medida de los progresos que se van produciendo durante el desarrollo de la intervención. En esta línea, diversos especialistas {e.g. Pollock, 1988) consideran que el grado de esfuerzo percibido por las personas que practican ejercicio, puede constituir, en la mayoría de los casos, una interesante medida subjetiva de intensidad del trabajo físico y de forma física. Con el fin de evaluar esta variable, Borg (1962) elaboró una escala de esfuerzo percibido {The Rating ofPerceived Exertion Scale, RPE) que ha sido ampliamente utilizada en el contexto que nos ocupa {e.g. Noble, 1982), encontrándose correlaciones muy elevadas entre el esfuerzo percibido a través de esta escala y medidas fisiológicas relevantes como la ventilación pulmonar, la tasa cardíaca, la presencia de ácido láctico y el consumo de oxígeno (Morgan y Pollock, 1977), que apoyan la validez de este sencillo instrumento. Las puntuaciones de la escala RPE van desde 6 hasta 20; una puntuación de 6 debe reflejar la percepción de ausencia de esfuerzo y, en el otro extremo, una puntuación de 20 la percepción de que se está realizando el máximo esfuerzo posible, con las puntuaciones intermedias, entre ambos polos, reflejando diferentes niveles de esfuerzo percibido. Según señala Pollock (1988), en la elaboración inicial de la escala con jóvenes adultos, se observó que añadiéndole un cero al valor de esfuerzo estimado por el interesado, se obtenía una equivalencia de la tasa cardíaca ante diferentes demandas de trabajo físico {e.g. una puntuación de 8 equivalía a 80 pulsaciones por minuto, una de 15 a 150, etc.). Posteriormente, con otras poblaciones de sujetos, no se han podido corroborar estas equivalencias, pero sí una relación lineal entre el esfuerzo percibido y la tasa cardíaca en reposo y durante la realización de ejercicio, pudiéndose concluir que se trata de una medida sumamente interesante en el conjunto de la evaluación comportamental. A d e m á s , c o m o a p u n t a Pollock, la relación m á s precisa entre el esfuerzo percibido y la tasa cardíaca, d e b e establecerse en cada caso concreto d e forma

individualizada. Así, se puede saber, por ejemplo, que con el cliente-A la puntuación 15 suele coincidir con una tasa cardíaca de 150-160 pulsaciones por minuto, mientras que para el cliente-B equivale a una tasa de 140-150, y que con el cliente-C no es aconsejable utilizar esta medida porque le resulta difícil dominarla. Este conocimiento individualizado, permitirá utilizar este instrumento como indicador de intensidad del esfuerzo físico en cada caso particular, facilitando el control del programa de ejercicio físico. Sin embargo, si bien la utilización correcta de la escala RPE parece estar al alcance de la mayoría de las personas tras pocos intentos de práctica, trabajar con el continuo 6-20 es sin duda más complejo que hacerlo con un continuo más habitual como 0-10, y de hecho el propio Borg (1982), aun prefi-

316


riendo el continuo original (6-20), ha contemplado también esta posibilidad. Teniendo en cuenta que el objetivo inicial de conseguir equivalencias estandarizadas entre las puntuaciones de la escala RPE y las pulsaciones por minuto, no parece ya tan relevante, al haberse encontrado que estas equivalencias no pueden generalizarse sistemáticamente y considerarse más útil el establecimiento de relaciones individualizadas con cada cliente en particular, parece más razonable utilizar una escala de esfuerzo percibido con un continuo de 0-10, en la que 0 represente la percepción de ausencia de esfuerzo y 10 la percepción del máximo esfuerzo posible. En cada caso, la utilización de esta escala más sencilla, junto a la tasa cardíaca, tanto en reposo como en diferentes momentos del esfuerzo físico, permitirá, probablemente, establecer una equivalencia entre las dos variables, similar a la que señala Pollock (1988) respecto a la escala RPE. Por ejemplo, mientras se encuentra en reposo antes de iniciar un ejercicio de pedaleo en una bicicleta ergométrica, el cliente puede calcular el esfuerzo que realiza en ese momento (utilizando la escala 0-10) y al mismo tiempo, o inmediatamente después, se puede medir su tasa cardíaca; y después, mientras realiza un ejercicio de 15 minutos se pueden tomar diversas medidas de esfuerzo percibido y de tasa cardíaca (e.g. cada 3 ó 5 minutos); la repetición de este test en varias ocasiones puede aportar información sobre la relación entre las dos medidas; si existe una relación lineal, la escala de esfuerzo percibido podrá utilizarse como indicador de intensidad en el caso particular de este cliente (e.g. una estimación de 7 equivaldría a una intensidad del 70% de la capacidad máxima posible). Así, además de su manejo más sencillo para calcular las puntuaciones de esfuerzo percibido, otra ventaja evidente de una escala 0-10 sobre la escala RPE 6-20, es que resulta más fácil transformar la puntuación de esfuerzo percibido (e.g. 7) en el porcentaje de intensidad al que, aproximadamente, corresponde (e.g. 70%) (ver tabla 7.4). Unas u otras, lo cierto es que las escalas de esfuerzo percibido pueden ser de gran ayuda dentro del contexto de los programas de ejercicio físico; en concreto, pueden constituir un interesante, fiable y sencillo indicador de la intensidad del esfuerzo presente, proporcionando un valioso inmediato de la propia ejecución, fortaleciendo la percepción de autocontrol, aportando información muy útil al monitor que supervisa el programa y añadiendo un dato relevante sobre la evolución del cliente. Incluso cuando se encuentre que no existe una relación lineal entre las puntuaciones de esfuerzo percibido y la tasa cardíaca, se pueden plantear interesantes hipótesis. Por ejemplo, una persona con una tendencia a estimar bajas puntuaciones de esfuerzo en presencia de muchas pulsaciones, debería alertar a los responsables del programa sobre posibles riesgos (en este caso, como sucede en numerosos ataques cardíacos, lesiones, y otros accidentes favorecidos por la práctica inapropiada de ejercicio, los riesgos se acentuarían al no darse cuenta el interesado del sobrefuncionamiento de su organis-

6 7 M 8 9 M 10 11 Be 12 13 Al 14

15 u 16 17 18 19 20

M M


CTAS DE RIESGO

317

Tabla 7.4. Equivalencias aproximadas entre cuatro medidas con una estrecha relación lineal: las puntuaciones en la escala de esfuerzo percibido de Borg, la tasa cardíaca durante el esfuerzo (pulsaciones por minuto), el grado de intensidad del esfuerzo (porcentaje de la capacidad máxima posible) y las puntuaciones en una escala de esfuerzo percibido de 0-10. La zona señalada entre dos líneas horizontales abarca los diferentes niveles de esfuerzo que suelen ser aconsejables en las sesiones de ejercicio físico.

Escala de esfuerzo percibido de Borg 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 [17 18 19 20

o pueden ser físico; en con>r de la intenck inmediato H, aportando üadiendo un eal entre las ien plantear cia a estimar mes, debería ?n este caso, 5 accidentes se acentua! su organis-

Muy, muy suave Muy suave Bastante suave Algo duro Duro

Muy, muy duro

Equivalencia Grado de intensidad del esfuerzo aproximada en (% de la capacidad pulsaciones por minuto máxima posible) 60-80 70-90 80 -100 90 -110 100 -120 110-130 120 -140 130 -150 140-160 150-170 160-180 170-190 180 - 200 190 - 210 200 - 220

Equivalencia de escala (0-10) de esfuerzo percibido 0

10%

1

20%

2

30%

3

40%

4

50%

5 6 7

. . • •.. 90%

9

100%

10

mo); en el otro extremo, una persona con una tendencia a estimar puntuaciones elevadas de esfuerzo en presencia de pocas pulsaciones, podría sugerir la existencia de una baja motivación por la realización de ejercicio, de una mínima capacidad de sufrimiento y perseverancia, o de alguna dificultad no especificada. Como es lógico, también puede ocurrir, en ambos casos, que la persona tenga dificultad para estimar su esfuerzo de manera fiable, en cuyo caso se deberá optar entre «invertir» en entrenarla para que domine esta habilidad o prescindir de esta variable.

2.2.4.

Evaluación de la adherencia

Una vez implantado el programa de ejercicio físico, se debe evaluar la conducta de adherencia al mismo, incluyendo cuestiones relacionadas con la pro-

318


pia conducta, sus antecedentes y sus consecuentes, así como las circunstancias que están presentes cuando no se produce la adherencia o se produce únicamente de forma parcial. En definitiva, se deben tener en cuenta los siguientes apartados: a) la asistencia a las sesiones de ejercicio y el grado de cumplimiento con las tareas correspondientes (conducta de adherencia); b) las circunstancias antecedentes en cuya presencia se produce la adherencia (o la falta de adherencia, o la adherencia parcial); c) las consecuencias cercanas que proporciona la práctica de ejercicio físico (o la falta de adherencia). En la tabla 7.5, hemos incluido un ejemplo de un autorregistro de datos diarios sobre las cuestiones anteriores. Esta hoja de autorregistro, aunque incluye muchos subapartados, es un instrumento sencillo y rápido de cumplimentar una vez que el cliente ha sido preparado mínimamente para ello, algo que no debe infravalorarse dentro del conjunto de la intervención, si se pretende que instrumentos como estos resulten eficaces. En general, la preparación del cliente para utilizar correctamente el autorregistro, debe incluir: a) la comprensión de lo que se pide exactamente en cada subapartado; b) el dominio de las escalas subjetivas de 0-10 puntos; c) la comprensión del cuándo y el dónde debe rellenar cada apartado de la hoja de registro; d) la realización de algunos ensayos mediante role-playing o utilizando experiencias reales; e) la obtención del correspondiente por parte del psicólogo; y f) en colaboración con el psicólogo, la discusión y solución de dudas y dificultades reales relacionadas con el funcionamiento del instrumento.

A N T E C E D E N T E S

Lógicamente, el instrumento debe adaptarse a las necesidades y, sobre todo, a la viabilidad presentes en cada caso concreto, debiendo eliminarse o añadirse subapartados según se considere conveniente. En el ejemplo de la tabla 7.5, los seis primeros subapartados de la hoja de registro se refieren a circunstancias previas a la sesión que podrían afectar la conducta de adherencia (uno de ellos completamente abierto para que el cliente pueda incluir cualquier circunstancia que le parezca reseñable); como parece obvio, el cliente debe cumplimentar estos subapartados antes del ejercicio en un momento próximo a éste (e.g. en el lugar de trabajo o en casa justo antes de salir hacia el gimnasio, dentro del coche en el parking de la instalación, en el vestuario, etc.), o en el caso de que no asistiera a una sesión programada, lo antes posible tras la decisión de no asistir. En los dos casos, el cliente registrará una información muy valiosa sobre los posibles determinantes antecedentes de la adherencia y de la ausencia de adherencia. El siguiente espacio de la hoja de registro, se refiere a las tareas a realizar durante la sesión de ejercicio físico y a su cumplimiento. Como es lógico, en función de la actividad que se realice, se podrán especificar en mayor o menor medida estas tareas, aunque en general convendrá resumir aquí el plan de trabajo previsto para la sesión (e.g. ejercicios de flexibilidad, clase de aerobio; partido de fútbol-sala; andar 45 minutos a una intensidad del 70%, etc.); pues-

C 0 N S E C ü E N C I A S


COA/Dí/CTASDERfESGO mo las circunstani o se produce úniruenta los siguien\o y el grado de ie adherencia); b) :e la adherencia (o cuencias cercanas adherencia). rregistro de datos rregistro, aunqu e v rápido de cumamente para ello, intervención, si se amenté el autorreLctamente en cada puntos; c) la comie la hoja de regiso utilizando expeíck por parte del solución de dudas nstrumento.

Tabla 7.5.

s tareas a realizar Diño es lógico, en n mayor o menor r aquí el plan de [, clase d e aerobia, 170%, etc.); p u e s -

Aspectos destacados del día (especificar) Apetencia hacer ejercicio (0-10) Estado de ánimo antes (especificar) (0-10) Cansancio antes (0-10)

Otras cuestiones relevantes antes (especificar)

Lunes, 7 tarde. Casa y parque

jueves, 7 tarde. Casa y parque

Día tonto y largo. Nada especial Muy monótono (3)

(5)

Apagada. Sin ganas Agitada (8) de moverme (8) (9)

(7)

Me daba pena que Si no llega a ser por mi hija pequeña se mi hija no hago el quedara a hacer las ejercicio cosas de la casa

Tareas a realizar (especificar) y Ejercicios flexibiliÍdem lunes (Sí) cumplimiento de éstas (Sí-No) dad. Andar 15' (Sí) CONDUCTA DE ADHERENCIA

esidades y, sobre ?ndo eliminarse o idos de la hoja de podrían afectar la ierto para que el reseñable); como ios antes del ejerijo o en casa justo áng de la instalaa una sesión proi los dos casos, el wsibles determidherencia.

Posible autorregistro semanal de adherencia.

Día, hora y lugar A N T E C E D E N T E S

319

C 0 N S E C U E N C I A S

Esfuerzo realizado (0-10)

(5)

Pulsaciones por minuto (antes, justo después y l 1 después)

78 -138 -102

90-160-118

Cansancio (0-10) y dolor (especificar) (0-10) durante práctica

Cansancio (7) Dolor cuello (5)

Cansancio (5)

Cansancio (0-10) y dolor (especificar) (0-10) después

Cansancio (4) Dolor piernas (5)

Cansancio (4) Dolor piernas (4)

Más alegre (7)

Tranquila (7)

Estado de ánimo después (especificar) (0-10)

(5)

Diversión/entretenimiento (0-10)

(5)

(5)

Distracción de quehaceres y problemas diarios (0-10)

(7)

(8)

Dominio de tareas (0-10)

(9)

(9)

Satisfacción personal (0-10)

(5)

(5)

Observaciones

320


to que se debe conocer con antelación, es aconsejable registrar esta información al comenzar la semana, antes de anotar las experiencias concretas de cada día en los restantes espacios de la hoja de registro. Después, día a día, se puede añadir un «SI» o un «NO» a cada tarea, según se haya realizado o eludido, obteniéndose una medida cuantitativa de la adherencia que podrá complementarse, cuando proceda, con la información cualitativa de los dos subapartados siguientes: la estimación del esfuerzo realizado y la comparación de las pulsaciones por minuto pre-post-1'post, cuya relevancia para evaluar la intensidad del trabajo realizado ha sido ya comentada. Los siguientes subapartados se refieren a posibles consecuencias de la práctica o, en las categorías que es posible responder (e.g. satisfacción personal, distracción de los quehaceres y problemas diarios, etc.), de la decisión de no realizar una sesión programada. Finalmente, se incluye un apartado abierto de observaciones, en el que el interesado puede registrar todas aquellas cuestiones, no recogidas anteriormente, que considere relacionadas con la adherencia o la falta de adherencia (e.g. «se me estropeó el coche y no pude aisitir a la clase de aerobic»). Los objetivos de la evaluación de la adherencia al ejercicio físico, utilizando hojas de autorregistro diario similares a la del ejemplo de la tabla 7.5, junto a autoinformes más globales durante las entrevistas entre el psicólogo y su cliente, y en ocasiones los registros e informes de los monitores que supervisan la práctica, son, en líneas generales, los siguientes: a) conocer si se produce y cómo se produce la conducta-objetivo de practicar ejercicio físico, b) delimitar las circunstancias antecedentes en cuya presencia es más probable la adherencia y las que, al contrario, parecen favorecer una falta de adherencia y c) conocer las consecuencias del ejercicio (y de la falta de adherencia) que pueden favorecer o dificultar la consolidación de la práctica como hábito. El conocimiento de estas cuestiones ayudará a orientar y reorientar el plan de ejercicio físico siempre que se considere conveniente, teniendo en cuenta la importancia de fortalecer los vínculos más favorables entre antecedentes, conducta y consecuencias, y de prevenir los posibles determinantes del abandono. 2.3.

Variables psicológicas que influyen en la conducta de ejercicio físico

Sin duda, de cara a la mejora de la salud y el bienestar a través de la realización de ejercicio físico, la investigación multidisciplinar deberá seguir aportando datos acerca de los beneficios de la actividad física respecto a los distintos problemas de salud (cardiovasculares, respiratorios, metabólicos, inmunológicos...) y acerca de cuál es el tipo y cantidad de actividad que, en cada caso, debe prescribirse para obtener dichos beneficios. Sin embargo, el desarrollo y aplicación de los procedimientos adecuados para el logro, por parte de las personas, de la adecuada adherencia a dichas prescripciones conductuales, es


KXTAS DE RIESGO

321

una responsabilidad que compete a los psicólogos que, mediante la aplicación del conocimiento acerca de los principios psicológicos que rigen la adquisición, mantenimiento y modificación del comportamiento, deberán contribuir a la superación de los problemas de adherencia a las conductas adecuadas. En este sentido, Buceta, Gutiérrez, Castejón y Bueno (1996) señalan que una intervención psicológica eficaz debería incluir la evaluación y determinación, para cada caso individual, de las siguientes variables relacionadas con la conducta de ejercicio físico: • Motivos para la iniciación del programa de ejercicio. • Expectativas respecto al ejercicio. • Creencias y actitudes sobre la práctica de ejercicio físico y la propia competencia. • Ansiedad social específica relacionada con la práctica de ejercicio físico. • Apoyo social. • Variables psicológicas relacionadas con la adherencia y los riesgos del ejercicio (sintomatología emocional, nivel de estrés y estilos de afrontamiento, fuentes de autoeficacia, autoestima y gratificación y locus de control). • Historia de actividad física. • Nivel actual de realización de ejercicio físico estructurado y actividad física cotidiana. • Determinantes de la inactividad física (variables antecedentes, tanto internas como externas, y consecuentes). • Preferencias, recursos y dificultades para la realización de ejercicio físico. En esta línea, en la tabla 7.6 pueden verse, a modo de ejemplo, los datos más destacados de la evaluación inicial de un caso hipotético en la que se contemplan los apartados anteriores, así como los datos de línea base respecto a la forma física. ;rcicio físico 3. 3.1.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LOGRAR HÁBITOS DE EJERCICIO FÍSICO SALUDABLES Características generales

A partir de la información aportada por la evaluación de los puntos anteriores y, obviamente, teniendo en cuenta las características del ejercicio prescrito a cada sujeto, podrá diseñarse un plan de intervención psicológica indi-

322


Tabla 7.6. Datos más destacados de la evaluación inicial de un caso hipotético, utilizando los apartados que han sido comentados a lo largo del capítulo.

Motivación inicial

• Reducir peso y estar más contenta con su físico. • Cansarse menos y «sentirse mas activa». • Evitar un ataque al corazón (ha leído que el sobrepeso y la falta de ejercicio son factores de riesgo).

Expectativas previas

• Espera bajar peso pero «no lo tiene muy claro». • Espera estar más en forma y cansarse menos.

Creencias y actitudes relevantes

• Considera que apenas tiene tiempo para hacer ejercicio. • Se considera torpe para el ejercicio y además no le gusta. • Cree que ya lo ha intentado alguna vez y que no ha funcionado.

Sintomatología y vulnerabilidad emocional

• Persona aprensiva. Manifestaciones de ansiedad generalizada y ansiedad interpersonal. Leves manifestaciones de depresión. • Autoeficacia laboral y familiar a un nivel aceptable. Sin embargo, pérdida de interés por actividades cotidianas. • La práctica de ejercicio físico puede resultarle muy estresante, pero también puede ayudarle a mejorar sintomatología y vulnerabilidad emocional.

Ansiedad social específica

• Altas puntuaciones en las escalas de ansiedad social específica. • Le preocupa mucho mostrar su cuerpo ante los demás y hacer el ridículo en las sesiones de ejercicio.

Apoyo social

• Sus amigas la animan a que haga ejercicio (dos de ellas lo hacen pero en un horario en el que ella está trabajando). • Buena disposición familiar. Hijas dispuestas a colaborar activamente, acudiendo con ella a las sesiones o ayudando en casa. Marido dispuesto a no interferir negativamente y a proporcionar reforzamiento social.

Historia de actividad física

• Nunca ha realizado ejercicio con regularidad más de un par de semanas. • En el pasado se apuntó a clases de gimnasia y natación 2 / 3 veces. Siempre lo dejó enseguida por «pereza» y «falta de tiempo». Hace 5 años que no hace absolutamente nada. • Le cuesta volver a empezar porque se cansa mucho, no le gusta y no se considera muy capaz. (Continúa)

INTERVE

Tabla 7.6. (Cont

Preferencias, recursos y dificultades

DUCTAS DE RIESGO


323

Tabla 7.6. (Continuación)

Actividad física presente

d generalizada 5 de depresión. ble. Sin embaras. nuy estresante, Latología y vulDcial específica. demás y hacer

Antecedentes y consecuentes relevantes

• El horario laboral impide que realice ejercicio por la mañana. Debe hacerlo ineludiblemente por la tarde, pero deben controlarse posibles estímulos interferentes como las tareas de casa, el cansancio acumulado durante el día y la «pereza». • La ansiedad social específica es una respuesta interferente que se debe controlar. • Se pueden utilizar los apoyos familiares de forma participativa. • No le gusta hacer ejercicio y le resulta estresante. Es necesario utilizar un plan con bajo coste inicial. • Son necesarios los reforzadores extrínsecos.

Preferencias, recursos y dificultades

• Partiendo de la base de que no le gusta el ejercicio físico, prefiere andar y trabajar por su cuenta antes que asistir a un gimnasio. Sin embargo, «cuando esté más en forma» no le importaría ir a clases de aerobic. • Tiene un gimnasio y un parque cerca de casa, en los que podría hacer ejercicio.

Reconocimientos médicos

• Se hace un reconocimiento médico en un centro de medicina deportiva. No hay ningún problema que impida la realización de ejercicio. Se le recomienda un ejercicio aeróbico moderado que conlleve un riesgo mínimo de lesiones, y también ejercicios para mejorar la flexibilidad. • Se toman medidas del peso (65 kg), del porcentaje de grasa corporal (35%) y otras medidas antropométricas (pliegues cutáneos, medida de contornos, etc.).

Tests sobre la forma física

• Subir y bajar de un banco durante 4'. Se toman las pulsaciones por minuto: en reposo (84), justo al terminar el ejercicio (192) y un minuto después (132). • Hacer todos los abdominales posibles (seguidos) en 30" (6). • Dos ejercicios de flexibilidad (también bajo rendimiento).

más de un par y natación 2 / 3 :a» y «falta de ite nada. mucho, no le

• Mínima movilidad general. Siempre se desplaza en coche, apenas anda, no sube ni baja escaleras, está casi siempre sentada en la oficina. • En su casa, por las tardes, tiene más actividad (aproximadamente 2 horas diarias de actividad moderada). • Los fines de semana tiene un poco más de movilidad. • Duerme aproximadamente 7/8 horas diarias. • Según el «7-Day Recall» consume aproximadamente 2.200 Kilocalorías diarias durante los dias laborables y algo más los fines de semana.

324


vidualizado que, mediante la aplicación de la combinación de estrategias más adecuada en cada caso, contribuya a la adquisición y mantenimiento de la conducta objetivo. Entre las estrategias psicológicas que el psicólogo puede aplicar en los programas de intervención para la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables de ejercicio físico, Buceta et al. (1996) señalan las siguientes: • Utilización psicológica de la aportación de información sobre la actividad adecuada, posibles beneficios y costes, y ajuste de expectativas al respecto. Esta estrategia deberá contribuir al logro de un nivel adecuado y estable de motivación respecto a la iniciación y mantenimiento de la conducta objetivo. • Como útil complemento a lo anterior, aplicación psicológica de instrumentos para la toma de decisiones (e.g. matrices de decisiones). Con ellos deberá contribuirse a una adecuada percepción de costes/beneficios a corto/largo plazo, al aumento de la percepción de relaciones favorables entre costes y beneficios y a la toma de decisión responsable sobre el objetivo del programa; así mismo, este trabajo terapéutico debe servir para continuar sentando las bases para el desarrollo de una adecuada motivación y percepción de autoeficacia respecto al programa. • Utilización psicológica del establecimiento de objetivos (considerando objetivos a largo y a corto plazo, así como, distinguiendo y planificando la combinación más adecuada de objetivos de resultado y de realización). Los objetivos planteados deberán ser percibidos como alcanzables, asegurándose de que proporcionan consecuencias gratificantes, y desarrollándolas cuando no existan. El resultado de este planteamiento de objetivos debe servir, durante todo el proceso de intervención, para el mantenimiento estable de los niveles de motivación y autoconfianza necesarios para el éxito del programa, recurriéndose a él en los momentos en que estas variables se encuentren amenazadas. • Selección de la actividad a realizar. Dentro del marco de las prescripciones de ejercicio señaladas en cada caso, teniendo en cuenta las preferencias, recursos y dificultades personales, deberá seleccionarse la actividad con mayores probabilidades de adquisición y mantenimiento a largo plazo (en general, la adecuada relación entre accesibilidad y nivel de gratificación inmediata consecuente es el parámetro que define la actividad con mayores garantías de éxito). • Elaboración de un plan de trabajo físico. Respecto a esta cuestión, como norma de actuación general, deben contemplarse dos fases bien diferenciadas en cuanto a objetivos y trabajo físico en cada una de ellas, debiendo asegurarse que la persona que recibe la intervención com-

DUCTAS DE RIESGO


325

estrategias más raimiento de la

prende el sentido, la importancia y la contribución de cada una de las fases para el logro del objetivo final.

licar en los prole hábitos salumtes:

En una primera fase el objetivo debe ser la preparación psicológica y física del sujeto para realizar ejercicio físico de manera regular; por tanto, en esta fase el plan de trabajo físico debería reunir las características de ser mínimamente amenazante, conllevar los mínimos costes posibles y resultar muy gratificante, quedando en un plano secundario, en este momento, los beneficios significativos en la salud.

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Una vez conseguidos los objetivos de la primera fase de preparación, podrá pasarse a la segunda fase, que tiene como objetivo final la obtención, mediante la realización de ejercicio, de beneficios significativos para la salud; en este momento, por tanto, deberá diseñarse un plan de trabajo físico que, mediante el planteamiento de exigencias progresivas, lleve al logro del nivel de ejercicio físico que resulta necesario para la obtención de tales beneficios significativos. En esta línea, en la tabla 7.7, partiendo de los datos de la evaluación inicial expuestos en la tabla 7.6, puede verse un ejemplo de una estrategia general de tratamiento que refleja las características de las dos fases anteriormente señaladas. Finalmente, antes de dar por finalizada la intervención, deberá considerarse una fase adicional en la que se implementen estrategias dirigidas al mantenimiento de los logros alcanzados y a la prevención de recaídas en el déficit de ejercicio físico. l Para el éxito de las estrategias anteriores deberán aplicarse, cuando el caso lo requiera, estrategias psicológicas para el control de variables antecedentes (internas y externas) y para el control de variables contingentes funcionalmente relacionadas con la conducta de no adherencia/adherencia al ejercicio físico. Sin ánimo de exhaustividad, en el caso del control de variables antecedentes, la aplicación de estrategias y técnicas de Modificación de Conducta para el control de la ansiedad social específica ligada a la práctica de ejercicio, el entrenamiento en habilidades de planificación del tiempo, la técnica de Control del Estímulo o diversas estrategias cognitivas para el control de estímulos cognitivos antecedentes que interfieren con la conducta de adherencia, pueden resultar de singular interés para el éxito de la intervención. Igualmente, por lo que respecta al control de contingencias, junto a las estrategias señaladas en puntos anteriores, resulta de interés la consideración, cuando el caso lo requiera, de una actuación terapéutica más estructurada, dirigida al manejo de las contingencias negativas y positivas de la conducta de ejercicio, mediante técnicas de aplicación de los principios de reforzamiento positivo y / o negativo, sin olvidar que, si

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HAS DE RIESGO

327

bien, en un primer momento, el reforzamiento extrínseco de la conducta resulta eficaz para la adquisición de la misma, de cara a su mantenimiento en el repertorio comportamental del sujeto, debe considerarse un medio que facilita la oportunidad de desarrollar, mediante la intervención global realizada, contingencias de reforzamiento intrínseco (generado por la propia conducta) que serán las que deberán mantener el comportamiento adecuado a largo plazo. o >

Por último, los programas de intervención deben incluir la istración defeddback de la ejecución y de sus efectos, considerando tanto el inmediato sobre la ejecución de la conducta de ejercicio y el logro de objetivos a corto plazo, como un periódico menos frecuente acerca de los efectos no inmediatos de la práctica de ejercicio. La correcta aplicación de esta estrategia resulta de gran utilidad para incrementar la percepción de control del sujeto sobre la conducta de realización de ejercicio y sus efectos, pudiendo contribuir poderosamente al reforzamiento de la conducta adecuada.

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Estrategias de intervención Utilización de matrices de decisiones

La utilización de matrices de decisiones permite contribuir al logro de los siguientes objetivos: a) incrementar el estado de alerta del cliente sobre las ventajas e inconvenientes de la práctica de ejercicio físico, b) potenciar la percepción de beneficios interesantes y prevenir en lo posible dificultades interferentes, c) establecer relaciones favorables entre costes y beneficios, d) propiciar una decisión responsable respecto a la realización del ejercicio, en la que el cliente se implique personalmente, e) comenzar a desarrollar una percepción de autocontrol eficaz de la actividad física y f) incrementar, por diversas vías, la motivación del cliente por el programa (percepción de beneficios interesantes y alcanzables, relación favorable coste-beneficio, compromiso personal con el programa, percepción de autocontrol y autoeficacia). Las matrices de decisiones son instrumentos que permiten que el cliente anote (con la ayuda de información que puede aportar el psicólogo) los beneficios y los costes, a corto y a medio/largo plazo, de tres posibles opciones: a) mantenerse físicamente inactivo, b) realizar ejercicio físico saludable (es decir, el que se considere más apropiado en su caso concreto) y c) realizar ejercicio físico de cualquier manera (en condiciones inapropiadas de riesgo). Se pretende que el cliente disponga de una amplia visión de conjunto sobre las posibles repercusiones de su decisión, y que establezca comparaciones y relaciones entre costes y beneficios que resulten favorables en el marco de la intervención (ver tabla 7.8).

328


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3.2.2.

Establecimiento

de objetivos

Una vez tomada la decisión responsable de realizar ejercicio físico, se deben potenciar el compromiso y la motivación del cliente mediante el establecimiento de objetivos específicos que le resulten interesantes, le parezcan alcanzables y cuya consecución le sea gratificante. En el contexto que nos ocupa, es frecuente que las personas comiencen a practicar ejercicio sin haber definido y ajustado previamente sus objetivos finales e intermedios, aumentando, en gran medida, la probabilidad de abandono de la práctica regular. En la tabla 7.10 incluimos un instrumento que puede contribuir a valorar el interés, la viabilidad y la conveniencia de los objetivos, delimitando, además, los criterios que deben prevalecer para decidir si se consigue el objetivo.

Tabla 7.10. Ejemplo de instrumento para evaluar la viabilidad y la conveniencia de plantear un objetivo, y delimitar los criterios que definen ese objetivo.

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Objetivos de resultado y de realización

Para el establecimiento de objetivos debe tenerse en cuenta la distinción entre objetivos de resultado y objetivos de realización (o de ejecución). Los primeros se refieren a los logros que pueden derivarse de realizar o ejecutar una determinada conducta (e.g. mejorar la forma física), mientras que los

TAS DE RIESGO

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331

segundos incluyen únicamente, con independencia de su resultado, la realización de la conducta a un nivel específico de rendimiento (e.g. acudir a las sesiones de ejercicio físico, realizar una tarea al 80% de intensidad, correr durante 30 minutos, etc.). Los objetivos de realización se refieren, por tanto, a la ejecución apropiada de las conductas que constituyen la «nave» para alcanzar los objetivos de resultado, y su importancia radica, precisamente, en que: a) acentúan la trascendencia de la propia conducta, b) contribuyen a que el cliente se centre, se ocupe y utilice como indicador de progreso una variable que depende de él al cíen por cien, es decir, su propia conducta (a diferencia del resultado de la conducta, que puede depender también de otros factores ajenos al cliente), c) ayudan a realizar una valoración más realista sobre la accesibilidad de los objetivos a conseguir, d) facilitan una evaluación sencilla y fiable de lo conseguido y e) contribuyen a que se establezcan contingencias entre la propia conducta y estímulos consecuentes favorables (es decir, a que el cliente perciba que realizar ejercicio físico resulta gratificante); derivando, todo ello, en un considerable aumento de la percepción de autocontrol de la situación de hacer ejercicio, y en una oportunidad notable para incrementar el interés diario, potenciar la autoeficacia y fortalecer la motivación por el conjunto del programa.

b) Objetivos a largo y a corto plazo En líneas generales, aunque no en todos los casos, conviene combinar objetivos a largo y a corto plazo. Los objetivos a largo plazo señalan una meta final que constituye el propósito concreto de la conducta a implantar (en este caso, el propósito de realizar ejercicio físico): a) delimitando el compromiso adquirido, b) justificando la inversión personal a realizar, c) orientando sobre la dirección correcta en la que se debe avanzar y d) contribuyendo a crear una base estable de motivación que ayudará a perseverar en el camino (sobre todo cuando implican la consecución de un beneficio valorado y conllevan un desafío interesante y alcanzable).

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Por su parte, los objetivos a corto plazo deben constituir pasos progresivos hacia la meta final: a) sirviendo como referencia hacia la que debe dirigirse la conducta cotidiana y como indicador de progreso y b) pudiendo contribuir a la motivación diaria, cuando contienen retos cercanos interesantes y alcanzables, y ofrecen la oportunidad de obtener reforzamiento inmediato, a fortalecer la autoeficacia y a percibir que se está más próximo al objetivo final. La combinación apropiada de ambos tipos de objetivos, en la dirección apuntada por Buceta (1994) y Buceta, Bueno, López-Augustin y Gimeno (1995), puede ser de gran ayuda en el contexto que nos ocupa.

332


c) Combinación de objetivos

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Una eficaz combinación de objetivos puede conseguirse utilizando un instrumento como el de la tabla 7.11. En primer lugar, parece conveniente que el cliente, utilizando el primer apartado, exponga los objetivos que le gustaría conseguir a medio/largo plazo, cualquiera que éstos sean y la fecha estimada para conseguirlos. En la mayoría de los casos, estos objetivos coincidirán con los motivos básicos por los que quiere hacer ejercicio físico y con los beneficios a medio/largo plazo que espera conseguir (mejorar su salud, perder peso, cansarse menos, etc.), pero casi siempre serán ambiguos o poco específicos y necesitarán una redefinición en términos conductuales más operativos, algo que cliente y psicólogo pueden realizar conjuntamente en el segundo apartado.

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Tabla 7.11. Ejemplo de instrumento para el planteamiento global de objetivos en relación con la práctica de ejercicio físico. -

ESPECIFICAR OBJETIVOS

ESPECIFICAR FECHA DE CONSECUCIÓN

Objetivos a Largo/Medio Plazo (Enumerar todos los objetivos que se deseen conseguir) Replanteamiento de Objetivos a Largo/ Medio Plazo (Si procede, transformar los objetivos anteriores en objetivos conductuales específicos y / o replantear la fecha de consecución) Objetivos Intermedios (Objetivos de Resultado y Objetivos de Realización) Objetivos a Corto Plazo (Objetivos de Realización)

Además, convendrá evaluar la viabilidad de estos objetivos en la fecha prevista (¿es posible conseguirlos en esa fecha?, ¿hasta que punto?), pudiendo plantearse la necesidad de replantear los objetivos y / o la fecha aproximada para su consecución; en lo que respecta a la fecha, se debe establecer con prudencia una fecha realista (en general, «pecando» más de conservadurismo que de riesgo innecesario) sin dejarse influir por el optimismo exce-

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CTAS DE RIESGO


333

sivo y escasamente fundamentado que pueden mostrar algunos clientes impacientes o con tendencia a manifestar una «falsa confianza». A partir de aquí, se debe decidir si los objetivos a medio/largo plazo se encuentran demasiado lejos y conviene plantear objetivos intermedios más cercanos; en caso afirmativo, se pueden incluir, según los casos, objetivos intermedios de realización (e.g. correr durante 30 minutos seguidos) y de resultado (e.g. mejorar en los ejercicios-test), sin olvidar algún objetivo viable por el que el cliente pudiera estar especialmente motivado (e.g. llegar entre los treinta primeros en una carrera popular que se organiza en su barrio todos los años; ponerse un vestido que de momento no puede abrocharse debido a su obesidad).

icos en relación

Seguidamente, conviene plantear objetivos de realización a corto plazo que en principio no sean ambiciosos en términos cuantitativos (e.g. asistir a la clase de aerobic y permanecer en ella 15 minutos), ni se encuentren lejanos (como máximo una semana), debiendo prevalecer: a) que el cliente perciba que son alcanzables y muy poco amenazantes, para que se sienta confiado y se decida a acometerlos y b) que su consecución, altísimamente probable y muy cercana, potencie la motivación del interesado a seguir adelante. Por ello, en la línea que sugieren Buceta et al. (1995) respecto a la rehabilitación de lesiones deportivas, tras el planteamiento de objetivos finales y objetivos intermedios, parece aconsejable centrarse en el planteamiento del objetivo de realización más cercano y, progresivamente, una vez conseguido éste, en otros objetivos de realización que constituyan aproximaciones sucesivas a los objetivos intermedios. Lógicamente, en la medida que se vayan alcanzando objetivos y se compruebe la capacidad del cliente para seguir avanzando, la dificultad en términos absolutos del objetivo más próximo podrá ir aumentando, y también se podrá distanciar la fecha de consecución (entre una semana y un mes). En general, como ya se ha señalado, la accesibilidad y la cercanía del objetivo más próximo deben prevalecer en el inicio del programa, cuando se pretende que el cliente adquiera el hábito de ejercicio físico y se debe, por un lado, reducir el estrés potencial de una situación novedosa, difícil y de resultado incierto y, por otro, fortalecer la percepción de autoeficacia con múltiples experiencias de éxito. Más adelante, cuando la situación de realizar ejercicio ya no resulte estresante (o tan estresante como al principio), y el cliente perciba que es eficaz para afrontar los retos que la práctica le plantea, los objetivos, además de alcanzables, deberán ser más desafiantes, ayudando a incrementar el interés del participante y el valor de sus logros, contribuyendo, por esta vía, a la consolidación y el mantenimiento del hábito. Así mismo, como apoyo más directo al compromiso cotidiano de la práctica, se puede establecer un objetivo de realización inmediato, relacionado con las tareas a realizar en la sesión de ejercicio físico (en la sesión inmediata). Estos objetivos diarios coincidirán, total o parcialmente, con el objetivo a corto plazo más próximo (e.g. «el objetivo para la sesión de mañana es acudir a la

334


clase de aerobic y participar hasta que me canse»;... dos días después: «el objetivo es acudir a la clase de aerobic y permanecer en ella, como mínimo, diez minutos», etc.), y servirán para que el cliente recuerde cuál es su cometido y el límite hasta el que debe perseverar en su esfuerzo, proporcionándole, además, la oportunidad diaria de sentirse eficaz y satisfecho. En la tabla 7.12, a modo de ejemplo, puede verse el establecimiento inicial de objetivos correspondiente al caso hipotético citado en anteriores apartados.

Tabla 7.12.

Posible establecimiento inicial de objetivos del caso hipotético referido en este capítulo. ESPECIFICAR OBJETIVOS

Objetivos a Largo/Medio Plazo

Replanteamiento de Objetivos a Largo/Medio Plazo

• Reducir peso y mejorar figura corporal • Cansarme menos • Tener mas energía • Llegar a pesar 50 kg • Reducir el porcentaje de grasa corporal al 25% • Mejorar en las restantes medidas relacionadas con la figura corporal • Situar la media diaria de «cansancio» por debajo del 5 • Situar la media diaria de «energía» por encima del 5 • Realizar ejercicio físico con regularidad para mantener los logros alcanzados (3 días a la semana durante una hora)

Objetivos Intermedios

• Reducir progresivamente el peso y el porcentaje de grasa corporal en cada control • Mejorar progresivamente en los distintos tests sobre la forma física • Mejorar el nivel de actividad diaria (alcanzar un consumo aproximado de 2.800 kilocalorías) • Realizar 2/3 días a la semana una tabla de ejercicios de flexibilidad • Asistir 2 días a la semana a clases de aerobic en un gimnasio

Objetivos a Corto Plazo

• Realizar un plan de ejercicio físico 2 días a la semana • Permanecer 2 semanas sin faltar ni abandonar; después: permanecer otras 2 semanas; después: í mes; después: 2 meses

3.2.3.

Estrategias para el control de la ansiedad social

La práctica de ejercicio físico puede resultar estresante por la exposición que a menudo conlleva ante los demás, en unas condiciones muy particulares (ropa, tareas a realizar, etc.), y la percepción de sentirse evaluado negativamente. Estas circunstancias pueden provocar una elevada ansiedad social

10. C tí 11.

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JDUCTAS DE RIESGO

?spués: «el objeo mínimo, diez 5 s u c o m e t i do y ionándole, a d e cimiento inicial iores apartados.

Hético referido

335

y propiciar q u e m u c h a s persona s ni siquiera intenten hacer ejercicio o aband o n e n m u y p r o n t o (Leary, 1992; E k l u n d y Crawford, 1994). Este estrés interpersonal, tan relevante en este contexto, suele ser m á s probable en p e r s o n a s insatisfechas con su imagen corporal, en baja forma física, con poca habilidad p a r a realizar las t a r e as y, d e m a n e r a m á s g e n e r a l , con escasas h a b i l i d a d e s sociales, u n a elevada a n s i e d a d interpersonal y u n a deficitaria autoestima. La información recogida d u r a n t e la evaluación inicial, m e d i a n t e entrevista y en caso necesario, a través d e cuestionarios q u e p e r m i t e n la exploración d e esta variable (véanse tablas 7.13 y 7.14), d e b e servir p a r a detectar la presencia del p r o b l e m a y, c u a n d o el caso lo r e q u i e r a , i m p l e m e n t a r las estrategias o p o r t u n a s p a r a su alivio.

Tabla 7.13. Relación de items incluidos en la Escala de Ansiedad Social Relacionada con la Apariencia Física (Social Physique Anxiety Scale SPAS) (Han, Leary y Rejeski, 1989). 1. Me siento bien con mi apariencia física. con la figura jjo del 5 i del 5 •mntener los una hora) \e de grasa corobre la forma un consumo

2. Me sentiría incómodo llevando ropa que me hiciera parecer muy delgado o muy gordo. 3.

Me gustaría no estar tan preocupado por mi apariencia física.

4.

Hay momentos en los que me preocupa que otras personas evalúen negativamente mi peso o mi apariencia física.

5.

Cuando me miro al espejo me siento bien respecto a mi físico y mi figura.

6. Mostrar las partes de mi figura que no son atractivas me hace ponerme nervioso cuando estoy con otras personas.

ios de flexibilidad n un gimnasio

7.

En presencia de otras personas me siento inquieto respecto a mi apariencia física.

remana r; después: perqués: 2 meses

8.

Me siento bien respecto a la imagen ante los demás de mi forma física.

9. Me sentiría incómodo si supiera que otras personas están evaluando mi apariencia física. 10. Cuando tengo que mostrar mi figura ante otras personas, soy una persona tímida.

ir la exposición muy particulaaluado negatinsiedad social

11.

Generalmente me encuentro relajado cuando resulta obvio que otras personas están mirando mi aspecto físico.

12. Cuando estoy en traje de baño, suelo sentirme mal por la figura que tengo.

336


Tabla 7.14. Relación de items incluidos en la Escala de Ansiedad Social Relacionada con la Apariencia Física durante las Sesiones de Ejercicio Físico (elaborada a partir de items con una correlación positiva con la SPAS, en la investigación realizada por Eklund y Crawford [1994] con mujeres entre 18 y 23 años de edad). 1. Creo que me sentiría incómodo llevando ropa ajustada para hacer ejercicio. 2. Creo que durante las sesiones de ejercicio me preocuparía por mi apariencia física ante los demás. 3. Creo que no me afectaría que la mayoría de los compañeros de la clase de ejercicio físico estuvieran en mejor forma que yo. 4. Creo que durante las clases de ejercicio físico pensaría que los demás estarían juzgando mi apariencia física. 5. Creo que no me importaría que personas ajenas a la clase de ejercicio físico estuvieran mirando mientras lo hacemos. 6. Me sentiría incómodo si las clases de ejercicio físico fueran mixtas.

En esta línea, para el control de la ansiedad social, pueden emplearse, según los casos y su gravedad, estrategias como las siguientes: • Adoptar medidas concretas de funcionamiento individual y grupal que en un principio alivien la ansiedad y permitan, de esta forma, la participación en la actividad, tales como: no utilizar el vestuario público (hasta conocer mejor a los demás), llevar una ropa poco ajustada, elegir una actividad con compañeros que tengan un nivel de forma y apariencia física parecido, situarse, durante la actividad, en un lugar de la sala en el que uno se encuentre cómodo, que el monitor no exija una interacción social brusca, sino que, al contrario, ayude a una integración progresiva en el grupo, etc. • Elaborar y llevar a cabo planes de trabajo físico y de autocontrol del mismo que favorezcan una percepción más positiva de la propia apariencia física. • Plantear experiencias de éxito personal, utilizar medidas que aumenten la cohesión del grupo y aplicar apropiadamente el reforzamiento social, con el objetivo de ayudar a la exposición, cada vez mayor, a los estímulos estresantes. • Realizar un entrenamiento en habilidades interpersonales de aplicación específica en las situaciones temidas. • Aplicar una intervención cognitiva (debilitamiento de creencias y actitudes relevantes, y entrenamiento en autodiálogos de afrontamiento),

3.2.4.

Estrai


B O A S DE RIESGO

337

junto a la planificación y el ensayo conductual, con el objetivo de favorecer la exposición a la práctica de ejercicio físico, utilizándose la experiencia de la exposición para conseguir un contracondicionamiento que alivie la ansiedad y, a su vez, como oportunidad real para la discusión y modificación de cogniciones relevantes.

Relacionada con irtir de items con lund y Crawford

acer ejercicio, mi apariencia

3.2.4.

de la clase de

Otra variable de gran relevancia a tener en cuenta en el ámbito de la intervención psicológica para lograr hábitos de ejercicio físico saludables, es el apoyo social de que dispone el cliente respecto a la realización de ejercicio físico. En este sentido, el programa de intervención deberá tener en cuenta tres cuestiones: a) la eliminación o alivio de situaciones sociales y / o familiares interferentes, b) la consecución y el mantenimiento de una situación de comprensión y apoyo general de los demás aun no participando éstos en el desarrollo de la actividad y c) la utilización de los apoyos existentes participando activamente en el programa de ejercicio físico (sobre todo en una primera fase de la intervención).

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Estrategias para el control del apoyo social

En el primer caso, se deben abordar problemas que puedan dificultar la práctica regular y propiciar el abandono (e.g. la «presión» de los compañeros de trabajo para comer juntos al mediodía a la hora del ejercicio, la falta de comprensión del cónyuge cuando el cliente llega más tarde a casa debido a la asistencia al gimnasio), bien solucionándolos en lo posible (e.g. teniendo una reunión con el cónyuge y llegando a un acuerdo), bien ayudando al cliente a manejarlos (e.g. asesorándolo, e incluso entrenándolo, sobre la forma de manejar la «presión» de sus compañeros). En el segundo caso, se puede asesorar al cliente para que consiga una actitud favorable a su alrededor. Por ejemplo, si hace ejercicio al mediodía y después debe volver al trabajo, se le puede apuntar la conveniencia de que no llegue tarde a la oficina, o, si practica en su casa por las mañanas, que no deje la ropa de deporte tirada por el salón, etc. También se puede hablar con las personas más allegadas para que comprendan la importancia que para el cliente tiene la práctica de ejercicio físico y faciliten que lleve a cabo la actividad. En el tercer caso, se puede intentar que los compañeros de trabajo, los amigos y, sobre todo, los familiares más allegados, colaboren activamente con el interesado, bien participando con él en la misma actividad física, bien asumiendo tareas concretas de apoyo, como acompañarlo al gimnasio aunque cada uno realice allí una actividad diferente, ayudarlo a planificar o a controlar el plan de entrenamiento (e.g. llevar registros), darle palabras de ánimo y reforzarlo por los logros que consiga, etc.. No es aconsejable, sin embargo, una dependencia de personas que no constituyan apoyos verdaderamente estables, pues, al contrario de lo que se pretende, acabarán siendo una difi-


INT

cuitad añadida más que una ayuda. En líneas generales, el grado de apoyo participativo debe corresponder a un planteamiento realista de la disponibilidad de los demás (es decir, no se debe pretender involucrar a otras personas si no es altamente probable que vayan a cumplir su cometido), siendo aconsejable especificar con claridad la responsabilidad concreta de los que se involucran en el programa y conseguir su compromiso firme de llevar a cabo su cometido (por ejemplo, se pueden aprovechar los contratos conductuales, a los que nos referimos más adelante, para delimitar lo que el cónyuge del cliente se compromete a hacer para ayudarlo a realizar sus tareas de ejercicio físico). Finalmente, no debe olvidarse el importante apoyo social que pueden proporcionar el monitor deportivo y los compañeros de actividad.

adherencia dan a otra c nable, en si apropiado ( llevarse a fl

338

3.2.5.

Estratregias para el control de estímulos

antecedentes

En muchos casos, la falta de adherencia a la práctica de ejercicio físico se relaciona con la ausencia de un plan para el control de estímulos antecedentes relevantes, por lo que la inclusión de dicho plan dentro del programa de intervención puede resultar de vital importancia para su éxito. En términos generales, el plan para el control de estímulos antecedentes persigue un doble objetivo: por un lado, anticipar y neutralizar los estímulos antecedentes que pueden interferir con la práctica regular de ejercicio físico y, por otro, planificar la presencia de aquellos otros que aumenten la probabilidad de la conducta de adherencia. a) Estrategias para el control de estímulos antecedentes externos Algunos antecedentes interferentes pueden ser problemas reales que a menudo se ignoran o se infravaloran y que, sin embargo, por su trascendencia decisiva, se deben afrontar con interés. Por ejemplo, es importante saber cuándo, dónde y en qué circunstancias concretas tiene el cliente intención de realizar su plan de ejercicio, y valorar las posibilidades de supervivencia del plan en tales condiciones; debiendo solucionarse en la medida de lo posible, o buscarse alternativas más viables, todos los problemas que aumenten el riesgo de una deficiente adherencia que casi siempre derivará en el abandono. De nada sirve elaborar un plan de ejercicio «ideal», si por razones de funcionamiento cotidiano el interesado no lo realiza con la continuidad apropiada (e.g. una persona que no ha seleccionado el horario más apropiado y acaba por no hacer ejercicio «porque no tiene tiempo», o que no ha organizado su tiempo suficientemente bien como para poder incluir en su repertorio de compromisos cotidianos la práctica de ejercicio físico, o que ha decidido hacer ejercicio en una instalación que está muy lejos de su lugar de trabajo o de su casa y «pierde» mucho tiempo en el transporte o que depende en exceso de la

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NDUCTAS DE RIESGO


339

adherencia de otras personas y deja de hacer ejercicio cuando éstas se trasladan a otra ciudad o abandonan por cualquier otro motivo, etc.). Es más razonable, en su lugar, estudiar la viabilidad existente y elaborar un programa apropiado que aun no siendo el «ideal» tenga una elevada probabilidad de llevarse a cabo. En esta dirección, debe considerarse especialmente relevante elegir lugares de fácil y momentos del día en los que sea sencillo evitar otras actividades (e.g. se puede pensar en un gimnasio que esté cerca del lugar de trabajo, al que se pueda ir preferentemente andando o con parking propio para facilitar el , y a una hora del día en la que sea muy probable que no surjan otras actividades que dificulten la adherencia). La planificación del día del cliente, incluyendo el momento más apropiado para la práctica de ejercicio físico, constituye una estrategia de suma importancia en el ámbito que nos ocupa. Por ejemplo, para algunas personas puede ser más apropiado la práctica de ejercicio a primera hora de la mañana antes de afrontar las tareas laborales, pues una vez iniciada la jornada de trabajo la afluencia de reuniones, llamadas de teléfono, compromisos para comer, papeles sobre la mesa, etc., pueden hacer difícil la decisión de «tomarse un tiempo» para hacer ejercicio. Sin embargo, para otras personas con menos circunstancias interferentes al mediodía o durante la tarde, puede ser mucho mejor dedicarse a la actividad física «partiendo» el día y haciéndolo así más llevadero, o después de haber abandonado por completo las responsabilidades laborales cotidianas. En otros casos, regresar a casa después de un día de trabajo para descansar un poco, cambiarse de ropa y acudir a un gimnasio cercano o practicar deporte con algún vecino puede favorecer la adherencia, pero en otros, llegar a casa y sentarse a descansar puede propiciar un estado de pereza o desgana que interfiera con la conducta de coger la bolsa y acudir al gimnasio. En este segundo supuesto, será aconsejable planificar el día de forma que la persona salga de casa con la bolsa de deportes y acuda a realizar ejercicio físico sin necesidad de pasar por casa. Se trata, en definitiva, de decidir cuál es el mejor momento para realizar ejercicio en función de la presencia o ausencia de circunstancias que puedan resultar favorecedoras o interferentes. La aplicación de la técnica de Control del Estímulo resulta especialmente útil dentro del plan para el control de estímulos antecedentes. En general, parece conveniente que las conductas de acudir y realizar ejercicio físico se asocien, en la medida de lo posible, a situaciones y estímulos antecedentes que aumenten su probabilidad de ocurrencia, tales como: un mismo lugar, los mismos días de la semana, la misma hora del día, después de determinadas actividades fijas, la compañía de una persona, el uso de registros u otros recordatorios en lugares visibles, etc. Cuando la práctica se realice en lugares específicos, como gimnasios u otras instalaciones deportivas, éstos serán ya estímulos favorecedores de la práctica, y lo serán todavía más, una clase concreta

340


a una hora determinada y la presencia de un monitor y de unos compañeros habituales. Una vez en el lugar de la práctica, todos estos estímulos tendrán un valor muy notable para propiciar la adherencia, y el mayor riesgo, en estos casos, estará relacionado con los antecedentes asociados a la conducta de acudir al gimnasio o a la instalación. Sin embargo, cuando la persona practique por su cuenta (e.g. corriendo por la calle o pedaleando en una bicicleta ergométrica en su propia casa), es probable que esté expuesta permanentemente a los estímulos en cuya presencia debe practicar (las calles por las que corre, su casa, la habitación en la que tiene la bicicleta, etc.) y lo difícil será asociar estos estímulos, especificamente, como antecedentes de la práctica de ejercicio físico. En estos casos, será necesario introducir estímulos claramente discriminativos para la realización del ejercicio y evitar la presencia de actividades cotidianas que sean incompatibles. Por ejemplo, se puede disponer de un lugar dentro de la casa en el que sólo se haga ejercicio (aunque en la mayoría de los casos será poco viable en las casas actuales), o hacerlo siempre en el mismo sitio, los mismos días y a las mismas horas; en esta sentido, puede ser de utilidad usar la alarma de un reloj para indicar la hora de comienzo, utilizar el recordatorio y la colaboración del cónyuge, etc.

4. 5. 6. 7.

10. I 11. I 12. 1 13. I 14.

b) Estrategias para el control de estímulos antecedentes internos Se debe tener en cuenta que los estímulos antecedentes pueden ser también internos (pensamientos, sensaciones, estados de ánimo, etc.) y que, en muchos casos, una vez iniciado el programa de ejercicio, los de mayor riesgo de adherencia deficitaria y abandono de la práctica, pueden ser precisamente de este tipo (e.g. el cliente se encuentra cansado o desanimado después del trabajo y decide no ir al gimnasio, comenzando una cadena de ausencias que finaliza con el abandono). Por ejemplo, Kendziersky y Johnson (1993) elaboraron un instrumento para detectar pensamientos («excusas») de riesgo (el Exercise Thoughts Questionnaire, ETQ) y encontraron una correlación positiva entre la presencia de estos pensamientos y la decisión de no acudir a practicar ejercicio, indicando que las personas pueden darse a sí mismas múltiples razonamientos, aparentemente válidos, para «justificar» ausencias que pueden poner en peligro la continuidad. En la tabla 7.15 pueden verse los items incluidos en el ETQ. Una vez detectados los estados y respuestas internos de riesgo, se pueden aplicar estrategias apropiadas para neutralizarlos. Por ejemplo, en los casos en los que se detecten estados de ánimo adversos, se podrá entrenar al cliente en: a) la aplicación de autoinstrucciones positivas respecto a la práctica de ejercicio (e.g. «aunque me encuentre mal no debo dejar la clase de aerobic», «sé que el ejercicio me va a sentar bien y que después voy a encontrarme mejor»),

15. 1 16. 1 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

AS DE RIESGO


341

Tabla 7.15. Relación de items incluidos en el Cuestionario de Pensamientos de Riesgo sobre el Ejercicio (ETQ) (Kendzierski y Johnson, 1993). 1. Estoy demasiado cansado para hacer ejercicio. 2. Necesito dormir. 3. En lugar de hacer ejercicio debería dormir un poco. 4. Tengo que hacer cosas que son más importantes. 5. Estoy muy ocupado. 6. No tengo tiempo. 7. Hacer ejercicio no es tan importante en este momento. 8. En vez de ir a hacer ejercicio, es mejor que me relaje. 9. En lugar de ir a hacer ejercicio, mejor veo la televisión. 10. En vez de ir a hacer ejercicio, mejor salgo con amigos. 11. Es mejor que haga alguna otra cosa. 12. Tengo obligaciones sociales que no puedo eludir. 13. No me siento suficientemente bien como para hacer ejercicio. 14. Si hago ejercicio sólo conseguiré estar más cansado. 15. Hacer ejercicio me quitará mucha energía. 16. Hacer ejercicio me llevará demasiado tiempo. 17. No me encuentro suficientemente motivado. 18. No me apetece. 19. Lo decidiré más tarde. 20. Lo haré mañana. 21. Lo haré más tarde. 22. Hoy no hago ejercicio pero mañana hago un trabajo «extra». 23. En lugar de hacer ejercicio comeré menos. 24. Por perder un día no pasa nada. 25. Puedo permitirme perder un día.

b) la utilización de estrategias específicas para mejorar el estado de ánimo o su impacto (e.g. recrearse en imágenes o pensamientos apropiados, realizar actividades adecuadas previstas de antemano, etc.), y / o c) la preparación y puesta en funcionamiento de planes que dificulten las ausencias a la práctica (e.g. quedar para hacer ejercicio con un amigo al que sea difícil avisar, y no

342


tener más remedio que ir para no «dejarlo colgado», redactar un contrato conductual con clausulas de penalización en caso de incumplimiento, utilizar a familiares o amigos que le vayan a buscar al trabajo, etc.)- Lógicamente, cuando los estados de ánimo adversos sean síntomas de alteraciones emocionales más estables (algo que puede ocurrir, por ejemplo, con pacientes cardíacos que se sienten inútiles y desarrollan una depresión), el problema será otro y tales alteraciones deberán abordarse convenientemente con un adecuado plan de tratamiento. En éstos y en otros casos, pueden emplearse estrategias cognitivas que permitan controlar los pensamientos de «autoconvencimiento» para evitar la sesión de ejercicio {e.g. «estoy cansado, mejor no voy hoy al gimnasio», «por un día no pasa nada», etc.), tales como la detención del pensamiento o autodiálogos (autoinstrucciones, autoafirmaciones, etc.), específicamente diseñados. En general, los autodiálogos que en cada caso sean eficaces para propiciar la adherencia (e.g. «recuerda que aunque te encuentres cansado no deberías faltar», «ya sabes que después, una vez allí, te lo pasas muy bien», etc.) podrán utilizarse como estímulos antecedentes favorables sustituyendo a la actividad cognitiva interferente, y, por tanto, eliminándola.

3.2.6. Estrategias para el control de contingencias Además de las circunstancias antecedentes, se deben controlar las posibles contingencias entre la conducta de adherencia al ejercicio físico y estímulos consecuentes de signo negativo y positivo. a) Control de contingencias negativas En cuanto al control de contingencias negativas, ya hemos señalado la importancia que puede tener reducir los costes más inmediatos del ejercicio físico, tales como la fatiga, el aburrimiento, el dolor muscular, el sentirse «ridículo» o incompetente, la sensación de estar perdiendo el tiempo, la percepción de estar haciéndolo mal, problemas familiares, laborales o sociales, etc. Puede ocurrir, por ejemplo, que la actividad sea muy dura para el principiante y traiga como consecuencia que «no se pueda mover» en tres días, o que el cliente se inscriba en una clase nocturna que le obligue a llegar a su casa muy tarde, provocando enfrentamientos con su cónyuge o quitándole horas de sueño en detrimento de su rendimiento laboral del día siguiente, o que se sienta mal cada vez que hace una tarea deficientemente, o que le desagrade que el monitor le «ponga en evidencia» delante de los demás, etc. Es evidente, que en presencia de contingencias desfavorables, resultará muy improbable que se pueda consolidar y mantener la conducta de adherencia; sin embargo, el debilitamiento de estas contingencias propiciará que aumente la

CONDUCTAS DE RIESGO

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343

probabilidad de que la adherencia se mantenga, debiendo ocuparse el tratamiento de la prevención y solución de este problema. Con este propósito, muchas de las estrategias comentadas pueden ser de gran ayuda (e.g. aportar información, ajusfar expectativas, utilizar matrices de decisiones, elaborar planes de trabajo físico con demandas iniciales moderadas, aliviar la ansiedad social específica, etc.), pudiendo complementarse con otras que resulten apropiadas cuando surjan necesidades concretas. Así, en ocasiones habrá que solucionar, directamente, problemas como los conflictos familiares o la falta de horas de sueño del ejemplo del párrafo anterior, utilizando estrategias como los contratos conductuales entre el cliente y su cónyuge, propiciando la colaboración de éste, en lugar de su rechazo, planificando la práctica de ejercicio y las actividades del día de forma más conveniente, etc.; mientras que otras veces, a menudo de manera paralela, habrá que modificar cogniciones relevantes (e.g. creencias desfavorables respecto al ejercicio físico) que estén contribuyendo a que el cliente perciba intensamente las contingencias desfavorables.

b) Control de contingencias positivas

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La presencia de contingencias negativas puede neutralizarse, así mismo, aumentando el número y el valor de contingencias positivas, de manera que la conducta de realizar ejercicio físico resulte fundamentalmente gratificante y se produzca su reforzamiento, algo esencial para su consolidación como hábito. Reforzamiento intrínseco y extrínseco. Puesto que las contingencias positivas más eficaces son las que se perciben de forma inmediata respecto a consecuencias intrínsecas a la ejecución de la propia conducta, parece claro que las actividades que componen el programa de ejercicio deberían ser, per se, inmediatamente reforzantes; es decir, según las preferencias individuales: entretenidas, que distraigan de los quehaceres diarios, divertidas, desafiantes, interesantes desde una perspectiva intelectual, que alivien el malestar general y los síntomas fisiológicos adversos, que aporten sensaciones agradables, facilitadoras de relaciones sociales gratificantes, fortalecedoras de la autoeficacia y la autoestima, etc.; contribuyendo de esta forma, a su propia consolidación y mantenimiento. La importancia de esta cuestión, que los especialistas de la conducta, casi de forma unánime, consideran crucial en este contexto (e.g. Knapp, 1988; Wankel, 1993), acentúa la trascendencia de seleccionar objetivos, actividades y planes de trabajo que resulten inmediatamente reforzantes, y de utilizar instrumentos y estrategias que ayuden a percibir las contingencias positivas que se plantean. Sin embargo, como sucede en otros casos de adquisición y consolidación de un nuevo hábito, la ausencia o presencia mínima de la conducta, impide

344


que la persona tenga suficientes oportunidades para percibir el reforzamiento intrínseco que conlleva, por lo que, en un principio este potencial reforzamiento es probable que no baste para incrementar la ocurrencia de aquélla (es decir, al no producirse la conducta con asiduidad, el interesado no se «dará cuenta» de lo gratificante que puede resultar y, como consecuencia de ello, seguirá sin producirse la conducta con la suficiente asiduidad). Este problema tiene que resolverse consiguiendo que la conducta se produzca asiduamente, necesitándose, para ello, el reforzamiento extrínseco. El objetivo del reforzamiento extrínseco, o ajeno a la propia conducta, es que el cliente que se inicia en la práctica de ejercicio físico perciba que obtiene estímulos consecuentes que le interesan de manera contingente a la conducta de realizar ejercicio, de forma que la probabilidad de que persevere en la práctica sea mayor y existan suficientes oportunidades para que perciba el atractivo y la contingencia de los estímulos consecuentes intrínsecos. Como parece lógico, la utilización de reforzamiento extrínseco resulta particularmente eficaz con practicantes principiantes interesados en adquirir el nuevo hábito, pero no tanto, más adelante, para mantenerlo (Knapp, 1988), si bien su utilización esporádica puede contribuir a incrementar la adherencia de personas que ya eran asiduos participantes (Baun y Bernacki, 1988). Como observaron Keefe y Blumenthal (1980), en su seguimiento de dos años tras haber aplicado un programa de reforzamiento material extrínseco, la conducta de adherencia de los practicantes puede depender, en un principio, de la contingencia con los reforzadores extrínsecos, pero, progresivamente, dependerá más del reforzamiento intrínseco, suponiendo que éste sea percibido y suficientemente valorado por el interesado. Aplicación de reforzamiento extrínseco. En este ámbito consiste, fundamentalmente, en la utilización de distintas formas de reforzamiento positivo en función de las preferencias y recursos del interesado y del entorno en el que se realiza el ejercicio (gimnasio, casa, con compañía, sin ella, etc.), aunque también se puede emplear el reforzamiento negativo (por ejemplo, de acuerdo con el cónyuge, se podría establecer que el día que el cliente realiza ejercicio físico por la tarde, no tiene que hacer las tareas de la casa de esa tarde-noche). En el marco laboral, Baun y Bernacki (1988) aplicaron reforzamiento positivo para incrementar la participación en programas de ejercicio físico de los empleados de una empresa. En concreto, seis meses después de iniciado el programa con campañas publicitarias, incentivos como ser miembro del «club de salud» de la empresa, etc., hicieron camisetas de distintos colores y diseños que correspondían a diferentes niveles de logro (algo similar a los cinturones de distintos colores en el judo), y las emplearon como reforzadores del consumo de calorías a través del ejercicio físico. En intervalos fijos de tres meses, evaluaban el nivel de participación y de consumo de calorías durante el período anterior, y premiaban a los participantes con una camiseta de un determinado color según lo conseguido (con objetivos de consumo indivi-

INTERVENC

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345

DUCTAS DE RIESGO


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duales en función del peso corporal de cada participante). La aplicación de esta estrategia, no contribuyó a incrementar el número de participantes, pero como podría esperarse con un programa de reforzamiento de intervalo fijo, la adherencia al ejercicio entre los empleados ya activos aumentó considerablemente durante el mes de la evaluación, sugiriendo la eficacia de este tipo de reforzamiento para incrementar la adherencia una vez iniciada la práctica regular, aunque quizá aplicado mediante otro tipo de programa de reforzamiento (e.g. un programa de razón fija o de intervalo variable).

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Los mismos autores, dos años más tarde, aplicaron en la misma empresa un programa de economía defichas.Las «fichas» eran monedas de madera por valor de un dolar, que podían obtenerse de manera contingente a la conducta de adherencia (participación y consumo de calorías) y canjearse por ropa deportiva en la tienda de la empresa o por consumiciones en la cafetería. En la valoración realizada al año de funcionamiento, los empleados que ya practicaban ejercicio con cierta regularidad (al menos 1-2 veces a la semana), habían aumentado significativamente su adherencia, pero no los que practicaban esporádicamente o que no practicaban. El conjunto del trabajo de Baun y Bernacki (1988) apunta la conveniencia de introducir reforzamiento positivo extrínseco en diferentes fases. Puesto que la adherencia al ejercicio físico es una conducta que aun estando consolidada como hábito pued e pasar por fases de ausencia o irregularidad, el reforzamiento positivo temporal, cambiando de procedimiento y de reforzadores, puede resultar eficaz como estrategia que contribuya al mantenimiento. Sin embargo, parece claro que no es suficiente para motivar a las personas a iniciar o regularizar con una mínima frecuencia la práctica de ejercicio (aunque sí como un componente más de un plan de intervención que incluya otras estrategias), ni tampoco (si nos atenemos a lo observado por Keefe y Blumenthal, 1980, y a la opinión de la mayoría de los especialistas, incluyendo a Baun y Bernacki) para mantener el hábito en ausencia de reforzamiento intrínseco. Una interesante estrategia de reforzamiento positivo en este ámbito, puede ser la aplicación del Principio de Premack, consistente en utilizar como reforzador alguna actividad gratificante que tenga lugar con frecuencia, y cuya realización, a partir de este momento, se convierta en una contingencia inmediata o muy cercana de la práctica de ejercicio físico. Por ejemplo, una persona puede decidir no comer o cenar, no salir a tomar una copa, no ver su programa favorito de televisión, no leer el periódico, etc., hasta que no haya hecho su ejercicio diario, utilizando las actividades anteriores como reforzadores de la conducta de adherencia. En esta línea, puede ser apropiado también, siempre que sea posible, utilizar actividades gratificantes durante la práctica de ejercicio (e.g. oir música, ver la televisión, leer el periódico, charlar con un amigo), de forma que se asocie el ejercicio a la obtención del reforzamiento que proporciona la actividad gratificante. Además, los efectos positivos de esta actividad pueden distraer la atención de las sensaciones adversas que a

346


INTERVEN»

veces provoca la práctica de ejercicio, contribuyendo también a la reducción de las contingencias negativas.

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Contratos Conductuales. Para formalizar la utilización del reforzamiento se pueden elaborar por escrito contratos conductuales sencillos mediante los que el cliente se compromete a una determinada adherencia (e.g. a asistir dos días a las semana a las sesiones de ejercicio físico), debiendo especificarse al máximo la conducta que se debe realizar, los antecedentes concretos en cuya presencia debe realizarse (la hora, el lugar, etc.) y las consecuencias extrínsecas, respectivamente, del incumplimiento o cumplimiento de lo acordado. Como en otros contextos, pueden emplearse depósitos iniciales de dinero u objetos personales de valor que pueden recuperarse, paulatinamente, de manera contingente a la adherencia acordada, o perderse en caso de incumplimiento; o pueden acordarse, simplemente, las «reglas del juego», estableciéndose con claridad cuál es el compromiso del cliente y las consecuencias de su incumplimiento y cumplimiento. Entre estas consecuencias se pueden incluir conductas de otras personas que a su vez adquieren el compromiso de participar; por ejemplo, el cónyuge del paciente cardíaco, de acuerdo con éste, se puede comprometer a salir a cenar con él, el viernes por la noche, si el paciente cumple durante la semana con el plan de ejercicio físico acordado, y a no salir en caso contrario. Los contratos conductuales han sido empleados con éxito para incrementar la adherencia al ejercicio físico. Epstein, Wing, Thompson y Griffin (1980) utilizaron depósitos de dinero que devolvían parcialmente cuando, al finalizar cada semana, se habían cumplido los objetivos de adherencia; por su parte, Wysocki, Hall, Iwata y Riordan (1979) emplearon depósitos de objetos personales dentro de un programa de economía de fichas, en el que los participantes podían recuperar lo depositado canjeándolo por puntos que conseguían de manera contingente a la adherencia. Como en general se ha comentado respecto a la aplicación de reforzamiento extrínseco, los contratos conductuales parecen útiles para consolidar la conducta de adherencia y permitir que el ejercicio físico tenga la oportunidad de mostrar el reforzamiento intrínseco que conlleva. Reforzamiento social. Además del reforzamiento extrínseco material, una estrategia de reforzamiento muy valiosa es la aplicación de reforzamiento social en forma de atención, aprobación, reconocimiento y/o verbal. El reforzamiento social, que puede o no acompañar al reforzamiento material, es fácil de aplicar y resulta muy eficaz para incrementar la conducta de la que depende. En este ámbito, a su efecto directo sobre la conducta de adherencia, se debe añadir su contribución a un ambiente de trabajo agradable y positivo que favorece también la participación. Puede ser istrado de forma más inmediata por los compañeros de actividad y las personas que la dirigen (monitor, entrenador, profesor, fisioterapeuta), y de manera más dilatada por los familiares y amigos más allegados y los especialistas que supervisan al cliente periódicamente (el médico, el psicólogo).

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347

El reforzamiento social debe istrarse en un principio de manera generosa y frecuente, aunque con cuidado cuando se trata de personas con una elevada ansiedad social (pues puede resultarles muy estresante que se les destaque en público o que el monitor les dedique mucha atención). Más adelante, puede aplicarse con un nivel de exigencia mayor y más intermitentemente, debiendo estar más o menos presente en función de la necesidad y la conveniencia de cada caso particular. Finalmente, lo interesante será que la propia estructura del programa propicie de forma automática reforzamiento social casi permanente (gracias al apoyo familiar, a los apoyos sociales, a la interacción con los compañeros, a la interacción con el monitor, etc.), consolidándose una importante fuente de gratificación para el mantenimiento de la adherencia. Autorreforzamiento verbal. Así mismo, se debe tener en cuenta la posibilidad de utilizar el autorreforzamiento verbal de manera contingente a la conducta de adherencia, sobre todo en lo que concierne al cumplimiento de las tareas a realizar (más que a la simple asistencia). Mediante frases como «bien hecho», «lo estoy consiguiendo», «he podido hacerlo», etc., el cliente puede tener a una fuente de reforzamiento que aporta grandes ventajas: depende únicamente de él, puede emplearse de forma inmediata y conlleva reforzadores muy valiosos, tales como el autorreconocimiento, la autoaprobación y la percepción de autoeficacia. El autorreforzamiento verbal puede introducirse en cualquier fase del programa, pero especialmente cuando sea necesario potenciar la autoeficacia, la demanda de trabajo físico tenga que aumentar y / o el interesado practique sólo y no estén a su alcance otras fuentes de reforzamiento. Por último, debe considerarse que además de las estrategias específicas para el control directo de contingencias, otras estrategias con objetivos específicos diferentes, pueden contribuir también, de manera indirecta, a evitar contingencias desfavorables y propiciar la obtención de reforzamiento; entre ellas: la selección de la actividad y del plan de trabajo físico, el de la propia ejecución y de sus efectos, el uso de autorregistros, la consecución de objetivos, las estrategias que favorecen la cohesión del grupo, o las que pretenden potenciar el apoyo familiar y social. de la ejecución y de sus efectos. De entre las estrategias señaladas en el párrafo anterior, el de la ejecución y de sus efectos merece especial atención. El es la información que el practicante recibe sobre su propia ejecución y / o sus efectos, constituyendo una estrategia sumamente eficaz, al proporcionar reforzamiento, aumentar el conocimiento del cliente sobre su progreso, y su percepción de control sobre la situación de realizar ejercicio. Básicamente, suele ser aconsejable utilizar dos tipos de : un lo más inmediato posible sobre la ejecución de la conducta y el logro de objetivos a corto plazo, y un periódico menos frecuente, sobre los efectos no inmediatos y más estables de la práctica de ejercicio.

348

INT


El inmediato que proporcionan algunas máquinas para la realización de ejercicio (e.g. las bicicletas ergométricas) u otros instrumentos apropiados (e.g. u n pulsómetro) sobre variables como la distancia recorrida, la velocidad a la que se pedalea, la tasa cardíaca, las calorías que se están consumiendo, etc., puede cumplir una función destacada en el mantenimiento de la adherencia, sugiriendo, en muchos casos, la conveniencia de utilizar estos aparatos. Así mismo, el inmediato puede ser proporcionado, verbal o gestualmente, por el monitor que dirige la práctica, o también por otras vías que, sin ser tan costosas como los aparatos, pueda autocontrolar el propio interesado (percepción de sensaciones discriminativas, autoevaluaciones, autorregistros, etc.). Cualquiera de estas vías para la obtención de inmediato puede resultar apropiada, siempre que la información que reciba el cliente esté relacionada con la conducta a la que corresponde y sea interpretada correctamente, algo que, como es lógico, requiere que se dedique un tiempo a la formación del interesado. En concreto, será necesario que comprenda: a) la relación entre su conducta y el que obtiene (e.g. que la oscilación del velocímetro depende de la velocidad de su pedaleo), b) lo que significan los datos que recibe (e.g. ¿qué significan los aumentos de las pulsaciones?, ¿qué quiere decir exactamente el monitor que dirige la clase cuando indica «el brazo más hacia atrás»?, ¿qué debe interpretar cuando haciendo un estiramiento nota presión sobre una zona muscular?, ¿y cuando autoevalúa un 7 en una escala 0-10 de cansancio o esfuerzo percibido?, etc.), y c) las implicaciones que tienen esos datos (e.g. ¿debe pedalear más rápido?, ¿debe mantener, aumentar o reducir la intensidad de su esfuerzo?, ¿tiene que continuar intentando mover el brazo de otra manera?, ¿debe dejar el estiramiento o debe seguir en ello?, etc.). En cuanto al periódico sobre los efectos no inmediatos y más estables de la práctica de ejercicio (entre ellos, lógicamente, los que se refieren al progreso de los practicantes en relación a los motivos fundamentales por los que decidieron hacer ejercicio), puede ser suficiente evaluar, en las fechas previstas, el cumplimiento de los objetivos que se habían planteado, y realizar cada cierto tiempo: a) tests sobre la forma física (e.g. dependiendo de las distintas pruebas y de la viabilidad y disposición existentes, cada 1-3 meses al principio y cada 3-6 meses posteriormente), b) evaluaciones especialmente relevantes en cada caso concreto (e.g. cada 3-6 meses sobre el porcentaje de grasa en el cuerpo o los centímetros que se pretenden perder), c) reconocimientos médicos exhaustivos (e.g. una vez al año los practicantes sanos y con mayor frecuencia los pacientes cardíacos u otros enfermos) y d) una evaluación completa del funcionamiento general del interesado (e.g. cada 6 meses/l año). El conocimiento que aporta una información de este tipo, complementando la información cotidiana del inmediato y más cercano, además de incrementar en muchos casos la percepción de autoeficacia y la autoesti-

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REFER

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X>UCTAS DE RIESGO


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ma, puede ayudar a fortalecer la confianza en el ejercicio físico y la importancia que se le concede a éste en el conjunto de los intereses personales y de la actividad diaria. 4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Baun, W.B. y Bernacki, E.J. (1988). Who are corporate exercisers and what motivates them? En R.K. Dishman (ed.) Exercise Adherence: Its impact on public health. Champaign, IL: Human Kinetics. Biddle, S. (1995). Exercise and psychosocial health. Research Quarterly, 66,292-297. Blair, S.N. (1984). How to assess exercise habits and physical fitness. En J.D. Matarazzo, S.M. Weiss, J.A. Herd, N.E. Miller y S.M. Weiss (eds.) Behavioral Health: A handbook of health enhancement and disease prevention. Nueva York: Wiley and Sons. Blasco, T. (1994). Actividad Física y Salud. Barcelona: Martínez Roca. Borg, G. (1962). Physical Performance and Perceived Exertion. Lund (Suecia): Gleerup. Borg, G. (1982). Psychophysical bases of perceived exertion. Medicine and Science in Sports and Exercise, 14, 337-381. Bouchard, C , Shephard, R.J. y Stephens, T. (eds.) (1993). Physical Activity, Fitness and Health: A consensus ofcurrent knowledge. Champaign, IL.: Human Kinetics. Buceta, J.M. (1994). La intervención psicológica para la optimización del rendimiento deportivo. En J. Gil y M.A. Delgado (comps.) Psicología y Pedagogía de la Actividad Física y el Deporte. Madrid: Siglo XXI. Buceta, J.M., Bueno, A.M., López-Augustin, T. y Gimeno, F. (1995). Lesiones deportivas, estrés y rehabilitación. En J.M. Buceta y A.M. Bueno (eds.) Psicología y Salud: Control del estrés y trastornos asociados. Madrid: Dykinson. Buceta, J.M., Gutiérrez, E, Castejón, F.J. y Bueno, A.M. (1996). Tratamiento psicológico del comportamiento sedentario. En J.M. Buceta y A.M. Bueno (eds.) Tratamiento Psicológico de Hábitos y Enfermedades. Madrid: Pirámide. Colditz, G.A. (1999). Economic costs of obesity and inactivity. Medicine and Science in Sports and Exercise, 31 suppl, s663-s667. Conference Board of Canadá (1996). Physical Activity and the Cost ofTreating Illness. Otawa: Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute. Eklund, R.C. y Crawford, S. (1994). Active women, social physique anxiety and exercise. Journal of Sport and Exercise Psychology, 16, 431-448. Epstein, L.H., Wing, R.R., Thompson, J.K. y Griffin, W. (1980). Attendance and fitness in aerobic exercise. Behavior Modification, 4, 465-479. Hart, E.A., Leary, M.R. y Rejeski, W.J. (1989). The measurement of social physique anxiety. Journal of Sport and Exercise Psychology, 11, 94-104. Howley, E.T. y Franks, B.D. (1992). Health Fitness: Instructor's handbook. Champaign, IL.: Human Kinetics. Keefe, F.J. y Blumenthal, J.A. (1980). The life fitness program: A behavioral approach to making exercise a habit. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 11, 31-34. Kendzierski, D. y Johnson, W. (1993). Excuses, excuses, excuses: A cognitive behavioral approach to exercise implementation. Journal of Sport and Exercise Psychology, 15, 207-219.

3UCTAS DE RIESGO

CAPITULO 8 ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES

I Journal ofSport

Milagros Ezquerro

1.

8). Health Effects

INTRODUCCIÓN: CONDUCTA ALIMENTARIA Y SALUD

Las relaciones entre nutrición y salud han alcanzado una relevancia social considerable, inducida, en gran parte, por la divulgación de los conocimientos que, en las últimas décadas, ofrecen constantes informaciones sobre las características bioquímicas de los alimentos y su repercusión, tanto en el plano nutricional, como en el hedónico o en el funcional. Aunque algunas aportaciones sobre alimentación han generado controversia entre los expertos, suscitando a su vez una comprensible confusión entre los legos en la materia, el interés por estas cuestiones parece aumentar de forma creciente. Un indicador de la atención que ha concitado este asunto es la proliferación de publicaciones sobre nutrición, bien de naturaleza científica, bien de carácter divulgativo, reflejándose, además, en la publicidad de la industria alimentaria, que ha enarbolado el estandarte de la salud para vincularlo con los productos que ofrece al consumidor, aunque en este caso, con propósitos de índole económica, fundamentalmente. Por otra parte, aunque el estilo alimentario parece implicado en la etiología de algunos trastornos, conviene tener presente que, establecer relaciones causales entre dieta y enfermedad, no es una tarea tan sencilla como detectar un síndrome de deficiencia alimentaria. Mientras que éstos suelen deberse a la ausencia de un sólo nutriente, fácil de identificar, en la etiología de las enfermedades crónicas no contagiosas, interactúan aspectos genéticos, conductuales y ambientales, además de los dietéticos. Por tanto, la morbilidad atribuible a la alimentación inadecuada tiene un carácter indirecto, como señalan algunos estudios (e.g. Kushi, Lew y Stare, 1985; EUROPREV, 1998). En consecuencia, es aconsejable embridar cualquier exceso de celo intervencionista, en este contexto, máxime si los fundamentos distan mucho de tener la solidez necesaria para justificarlo. No obstante, parece disponerse de suficientes evidencias, para sustentar la existencia de una relación entre alimentación e incidencia de diversas enfermedades (e.g. cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, hiper-

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tensión arterial, diabetes mellitus, algunos tipos de cáncer, osteoporosis, estreñimiento crónico, caries dental, etc.), y, aunque la conducta alimentaria no constituya el determinante exclusivo de dichas alteraciones, el papel que desempeña es relevante, por lo que merece ser tomado en consideración. Además, la existencia de trastornos, tales como los déficits de hierro, folatos o calcio, en ciertos sectores de la población; la inadecuación de la ingesta en casi la mitad de los ancianos; la prevención de la obesidad, cuya incidencia parece seguir un ritmo creciente en los países industrializados, entre otros muchas alteraciones, justifican la intervención preventiva en este ámbito de la salud comportamental. El interés por estas cuestiones, tanto desde el punto de vista social y sanitario, como desde el económico, se ha traducido en numerosas acciones, de carácter preventivo, encaminadas a modificar las conductas alimentarias que constituyen un potencial riesgo para la salud de las personas. Con este propósito, diversos profesionales (médicos, nutriólogos, dietistas, farmacéuticos, educadores, etc.) han desarrollado diferentes programas, orientados a inducir cambios en el comportamiento alimentario de la población, integrando algunas consideraciones psicológicas, generalmente, de forma ocasional e imprecisa. En lo que atañe a los psicólogos, su atención parece haberse enfocado, prioritariamente, al tratamiento de las alteraciones más graves de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, obesidad y trastorno alimentario compulsivo), una vez que éstas se han producido, encontrándose escasas aportaciones de índole preventiva (e.g. Vandereycken y Noordembos, 1999; Villena y Castillo, 2000, en relación con la prevención de la anorexia nerviosa), por lo que esta parcela del comportamiento humano ofrece unas perspectivas de considerable interés para los profesionales de la Psicología. En general, los recursos utilizados para promover una nutrición saludable suelen basarse en el consejo dietético individualizado o grupal, la difusión de trípticos, elaboración de guías de nutrición, la propuesta de juegos y de material didáctico diverso, a lo que se suman, conferencias y publicaciones, de carácter divulgativo, con la esperanza de que el conocimiento sobre lo que beneficia o perjudica la salud, induzca los cambios correspondientes en el comportamiento alimentario de las personas. Sin embargo, el resultado de este considerable esfuerzo parece desalentador, como se desprende de las conclusiones de muchos estudios (e.g. Barón, Gelason, Crowe y Mann, 1990; Serra-Majem, Aranceta y Mataix, 1995; Várela, Moreiras, Carvajal y Campos, 1995; Institute of European Foods Studies, 1996; entre otros). Igualmente, en los programas dirigidos a la prevención de la anorexia nerviosa, en los que la información acentuaba la «amenaza percibida» (e.g. Moriarty, Shore y Maxim, 1990; Moreno y Tellen, 1993), se logró un aumento en el conocimiento sobre este trastorno, pero no se observaron cambios ni en

AS DE RIESGO

ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN...

353

las actitudes, ni en las conductas de las personas a quienes iban destinados, e incluso, la información facilitada, no sólo se ha mostrado insuficiciente para promover hábitos saludables, sino que parece haber inducido el aumento de síntomas (e.g. Patxon, 1996; Villena y Castilllo, 2000), indicando que los peores predictores del cambio son los aspectos que enfatizan la «gravedad» y la «vulnerabilidad percibida». Por su parte, los trabajos orientados a la promoción de hábitos alimentarios saludables, en general, han evidenciado también, que a pesar de que la mayoría de las personas parecen disponer de un conocimiento suficiente sobre nutrición, esta información no se traduce al plano comportamental, por lo que sus autores reconocen que, el paso de la teoría a la práctica parece entrañar más dificultades de las que se esperaban, planteando la necesidad de diseñar estrategias de intervención más precisas para modificar y consolidar hábitos nutricionales saludables. En este sentido, el estudio realizado por el Institute ofEuropean Food Studies (1996) señala, por ejemplo, que: a) las personas no siempre son capaces de cambiar un hábito por sí mismas, b) no se puede presuponer la información alimentaria que posee la gente, c) la transformación del conocimiento en conducta es un proceso complejo en el que intervienen variables externas e internas, interactuando estrechamente y d) el paso del conocimiento a la acción suele requerir el desarrollo de habilidades específicas, necesarias para el desarrollo de un hábito. Obviamente, estas consideraciones no supondrán ninguna sorpresa para el psicólogo que conoce los determinantes de la conducta y la dificultad que entraña la modificación del comportamiento habitual de las personas, pero que cuenta, así mismo, con un amplio repertorio de recursos útiles, bien sea para instaurar los hábitos adecuados, bien para eliminar los que resulten contraproducentes para la salud. La intervención psicológica para la modificación de conductas habituales constituye una línea de trabajo que, dentro del contexto de la prevención, se dirige a evitar la aparición de las alteraciones más graves, contribuyendo, además, al aumento de la salud y del bienestar de las personas; en esta línea, la parcela del comportamiento alimentario ofrece una perspectiva sumamente interesante para el profesional de la Psicología. Para desempeñar estas funciones, el psicólogo necesitará completar su formación, incorporando a sus conocimientos los relativos a la composición de la dieta, tanto en términos generales, como en relación con casos más específicos {e.g. niños, deportistas, embarazadas, ancianos, etc.), así como las diferencias en adultos, en función del tipo de actividades que desempeñan de forma habitual. Aunque no se precise una cualificación de alto nivel en cuestiones de nutrición, parece indispensable el dominio de conceptos básicos, obtenidos de fuentes solventes. En este sentido se puede recurrir, por ejemplo, a la Guía de la Nutrición y la Salud (Facultad de Ciencias, UNED, 1999),

354


que ofrece una información amplia, rigurosa y clarificadora, que sin duda facilitará la comprensión y el manejo básico de estos contenidos. En relación con los problemas específicos de la conducta alimentaria de los niños, puede consultarse el texto de Gavino (1999), que ofrece sugerencias útiles para evaluar y modificar el comportamiento en este ámbito. Además, es muy probable que el psicólogo tenga que integrar su trabajo con el de otros profesionales, o contar con la colaboración de personas cercanas al cliente (e.g. padres, compañeros de piso, amigos, etc.), que desempeñan ciertos cometidos psicológicos relevantes, de forma complementaria a los que le competen a él. Esta cuestión requiere delimitar de forma clara el ámbito de actuación, así como las técnicas y estrategias correspondientes a cada una de estas personas. El concepto de interdisciplinariedad y las referencias a la intervención paraprofesional suelen constituirse en meros tópicos cuya especificación tiende a soslayarse, a pesar de la trascendencia de este asunto. En este sentido, cabe destacar la contribución de Buceta, Bueno y Mas (2000), que establecen con claridad la distinción entre el trabajo psicológico del psicólogo y el del personal sanitario o paraprofesional que colaboran en la prevención o rehabilitación de trastornos biopsicosociales. La lectura detenida y reflexiva de las aportaciones de estos autores, sin duda, será una valiosa ayuda para el psicólogo que trabaje en el ámbito de la modificación de la conducta alimentaria, por lo que el tiempo y el esfuerzo destinados a asimilar los contenidos del texto, se verán compensados satisfactoriamente. En el presente capítulo, se propone una visión general de las relaciones entre conducta alimentaria habitual y salud, perfilando los comportamientos más convenientes, y los que pueden constituir un riesgo para el adecuado funcionamiento orgánico y psicológico, y se revisan, sucintamente, las cuestiones más relevantes en relación con el aprendizaje de la conducta alimentaria saludable. En lo que atañe a la intervención, se proponen los procedimientos de evaluación correspondientes, orientados tanto a la recogida de datos necesaria para llevar a cabo el análisis funcional, como a la evaluación del proceso de modificación de las conductas seleccionadas. Finalmente, se sugieren algunas estrategias psicológicas que pueden contribuir, eficazmente, a lograr la consolidación de conductas alimentarias saludables.

2. 2.1.

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Delimitación de las conductas alimentarias saludables

En general, los expertos en nutrición suelen valorar los hábitos alimentarios, como más o menos saludables, circunscribiéndose a los componentes de la dieta (e.g. proporción de proteínas, grasas, fibras, lácteos, azúcares, etc.), a

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ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN .

CTAS DE RIESGO

355

la frecuencia de consumo de ciertos productos (diaria, semanal, etc.) y a la forma de preparación de los alimentos (fritos, cocidos, precocinados, industriales, etc.), aspectos que, sin duda, constituyen algunos elementos relevantes a la hora de determinar si una persona come bien o mal, desde el punto de vista nutricional. Sin embargo, otras cuestiones tan importantes como las citadas suelen ser omitidas; por ejemplo, la velocidad con la que se ingieren los alimentos, el tiempo destinado a las comidas principales, las actividades que se realizan al mismo tiempo que se come, las medidas de higiene antes, durante y después de comer, el entorno físico y social en que tiene lugar la conducta, el aspecto hedónico de la alimentación, el grado de hambre con que se accede a la mesa, el hecho de comer de pie o cómodamente sentados, las preferencias y rechazos alimentarios, los estímulos señalizadores del inicio de la ingesta, etc.; variables que constituyen un conjunto de elementos cuya repercusión sobre la salud se acrecienta en la medida en que son habituales en la vida de las personas. Estos aspectos serán comentadas en los siguientes epígrafes con objeto de perfilar el comportamiento alimentario habitual que puede considerarse beneficioso para salud, así como las conductas que podrían alterar el correcto funcionamiento orgánico y psicológico de las personas. 2.1.1.

Composición de la dieta

En relación con la dieta se sugiere, en general, que ésta integre una variedad de alimentos en pequeñas cantidades, «comiendo poco, de todo», y más explícitamente, ateniéndose a las propuestas de la dieta mediterránea, bien conocida por su amplia divulgación. A pesar de su simplicidad, estas indicaciones parecen razonables, tanto por su fácil comprensión, como en lo que atañe a los cambios en la información sobre ciertos alimentos (e.g. pescado azul, aceite de oliva, legumbres, etc.), prohibidos durante años y que, en la actualidad, parecen haberse convertido en los paladines de la salud. Así mismo, es conveniente reducir el consumo de alimentos precocinados o industriales, la cantidad de proteínas, refrescos, bollería, dulces y chucherías, aumentando, en cambio, la ingesta de verduras y frutas frescas, legumbres, pasta y pescado azul. A título orientativo, en la tabla 8.1, se ofrecen las sugerencias de carácter general del U.S. Preventive Services Task Forcé (1996) referidas a la composición de la dieta. Sin embargo, puesto que las necesidades nutricionales varían en función de la edad y estilo de vida de cada persona, las recomendaciones generales, antes mencionadas, habrán de adaptarse a cada grupo de población. En este sentido, en la tabla 8.2 se proponen algunas orientaciones relativas a diferentes etapas evolutivas y / o situaciones personales.

356


Tabla 8.1. Sugerencias del U.S. Preventive Services Task Forcé (1996) en relación con la alimentación. 1. Conseguir unos niveles apropiados de ingesta calórica y de actividad física para reducir la obesidad y el sobrepeso cuando están presentes.

Tabla 8.2. (Ca

Escolaridad

2. Las grasas deben aportar el 30% de las calorías totales por día. 3

Los ácidos grasos polisaturados deben ser inferiores al 10% diario de las calorías.

4.

Los ácidos grasos poliinsaturados deben alcanzar el 10% de las calorías diarias.

5. Los ácidos grasos monoinsaturados deben aportar el 15% de las calorías diarias. 6. No deben consumirse más de 2.4 gramos de sodio por día.

Adolescenci;

7.

Los carbohidratos complejos deben aportar el 55-60% de las calorías diarias.

8.

Excepto en las personas para las cuales está contraindicado, se acepta (aunque no debe aconsejarse) un consumo de 16-24 g de alcohol, por día, en adultos (2-3 unidades estándar de medida).

9. Consumir entre 20 y 35 g/dia de fibra dietética, combinando fibra soluble e insoluble.

Adultos

10. Asegurar una ingesta diaria de 1.500 mg de calcio, para los adultos (litro y cuarto de leche o 10 yogures) Tabla 8.2.

Indicaciones sobre la dieta adecuada en diferentes etapas del desarrollo vital (Pérez- Cerezal, 1997).

ETAPA EVOLUTIVA

INDICACIONES ALIMENTARIAS

De 0 a 2 años

El niño debe ingerir cuatro tomas diarias, siendo optativa una última, antes de irse a dormir. A partir de los cuatro meses, pueden introducirse frutas y cereales sin gluten, y desde los seis meses, se pueden incorporar cereales con gluten, carne y verdura cruda, en forma de ensalada. A los doce meses se pueden incorporar legumbres, primero en puré y luego enteras.

De 2 a 5 años

La alimentación habrá de ser hipercalórica para cubrir las necesidades derivadas de la actividad energética, e hiperproteica para cubrir las necesidades plásticas del crecimiento. El niño debe incorporarse a la alimentación del resto de la familia, asemejando su alimentación a la de los restantes , tanto en consistencia, como en tipo de dieta. A partir de los tres años, el niño debe hacer al menos dos comidas en familia (desayuno y cena) compartiendo los mismos alimentos. El desayuno debe ser abundante, evitando los excitantes y los refrescos. (Continúa)

Gestación

Lactancia

Menopausií

Vejez


IXTAS DE RIESGO

i en relación con

Tabla 8.2.

(Continuación)

Escolaridad

En esta etapa se pueden incorporar los embutidos y ampliar la gama de verduras. En cambio, debe moderarse el consumo de azúcar, caramelos, chocolate, helados, etc., evitándose los refrescos de cola, los excitantes y, por supuesto, el alcohol. Conviene consolidar la inclusión de cuatro comidas al día, evitando la ingesta entre éstas.

Adolescencia

Entre los 13 y los 19 años, los lácteos deben cubrir hasta un litro de leche al día o su equivalente. Se pueden incrementar las grasas, sin que ello suponga sustituir los grupos básicos de proteínas, calcio y vitaminas. La influencia de la publicidad hace que, especialmente los deportistas, piensen que deben suplementar su alimentación con vitaminas, sales minerales e hidrolizados proteicos. Es preferible recomendarles suplementos naturales, como añadir leche en polvo en el vaso de leche líquida, o zumo de limón con miel, etc.

Adultos

La disminución de la actividad física y la detención del crecimiento requieren moderar la ingesta calórica para prevenir la aparición de enfermedades, adaptando las calorías al tipo de actividad que desempeña.

Gestación

Entre el 4.° y el 8.° mes de embarazo los requerimientos calóricos aumentan del orden de 300 Kcal/día, pero cuidando que la ganancia de peso no suponga más de 10 kg al final de la gestación. Tras el parto, el peso no debe ser superior a 1 kg, en relación con la etapa pregestacional. Deben incrementarse los lácteos, frutas y verduras, evitando los tópicos (antojos, comer para dos, etc.).

Lactancia

En este período aumentan las demandas en 500 Kcal/día, siendo necesario aumentar la ingesta de leche y derivados en un litro, evitando la ingesta de alimentos que puedan dar mal sabor a la leche materna (especias, vitaminas, excitantes y alcohol).

Menopausia

Se mantienen las pautas relativas al adulto, evitando el exceso de aporte de grasas y asegurando la ingesta de calcio (1.500 mg/día) para prevenir la osteoporosis.

Vejez

Conviene vigilar los déficits nutricionales (hierro, calcio, vitamina C, ácido fólico), el riesgo de sobrepeso o la insuficiencia de ñutientes. Las comidas deben ser poco copiosas, de fácil digestión, no muy condimentadas, y con la consistencia adecuada para adaptarse a los trastornos dentales.

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357

358


En suma, la dieta habrá de presentar proporciones equilibradas entre los diferentes alimentos, y variar en su composición, tanto por cuestiones de salud, como por el mero interés hedónico, adecuando la cantidad de la ingesta a la edad, sexo, tipo de actividad y condiciones específicas de cada persona. Los posibles excesos o déficits alimentarios cobrarán naturaleza de problema en función de la frecuencia con que aparezcan. 2.1.2.

Frecuencia de la conducta de comer

La frecuencia es una cuestión clave en la conducta alimentaria, ya que determina, en gran medida, los beneficios o los riesgos sobre la salud. Además, el contenido de este capítulo se centra, precisamente, en los comportamientos habituales, cuya naturaleza implica una elevada frecuencia. Este parámetro puede referirse a los siguientes aspectos: a) número de veces que se come durante el día, b) ocasiones en que se ingieren ciertos alimentos c) frecuencia con que se incurre en excesos o déficits alimentarios o d) aparición de ciertas conductas relacionadas con la forma de comer. Cualquiera de estos aspectos cobrará más o menos relevancia en relación con la salud en la medida en que suponga un comportamiento habitual, ya que de forma aislada, su repercusión en el funcionamiento orgánico será escasa. Así por ejemplo, hacer un desayuno adecuado (frutas, lácteos, pan, cereales, etc.) puede considerarse beneficioso si se hace a diario, no constituyendo un problema el saltarse esta costumbre en alguna ocasión. Por el contrario, si la mayor parte de los días se omite el desayuno, o se limita a un café bebido, esta conducta merecería atención dentro de un programa de intervención psicológica, aunque la persona confiese que cuando se aloja en un hotel (siete u ocho veces al año), desayuna copiosamente, aprovechando el apetitoso buffet libre. En la misma línea, comer palomitas en el cine, no suele ser equivalente a consumirlas ante el televisor, ya que, generalmente, la frecuencia de esta conducta en la primera situación será, probablemente menor, que la de la segunda. Igualmente, la merienda y el «bocadillo del recreo», que se consideran correctos en el caso de los niños, pueden constituir un riesgo si, casi todos los días, consisten en piezas de bollería industrial, o golosinas, pero no si estos productos se consumen de forma ocasional. En lo que atañe al número de comidas, los expertos en nutrición recomiendan que los alimentos diarios se distribuyan en tres ocasiones (desayuno, almuerzo y cena), en el caso de adultos sanos, pudiendo incluirse, un ligero tentempié a media mañana o a media tarde, si las comidas principales están muy alejadas entre sí. Naturalmente, los bebés tiene su propio ritmo de


JCTAS DE RIESGO

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ingesta, que suele ser indicado por el pediatra, considerándose normal que los niños en edad escolar incorporen dos o tres comidas ligeras entre las tres fundamentales: el «bocadillo del recreo», la merienda y el vaso de leche antes de irse a dormir. Respecto a la frecuencia de ingesta de los diferentes tipos de alimentos, en general, suele aconsejarse el consumo diario de verdura y fruta frescas, cereales y legumbres, mientras las carnes rojas, dulces y huevos se limitan a dos o tres de veces a la semana; otros productos, como embutidos y quesos, pueden ser consumidos en una o dos ocasiones, a lo largo del mes. 2.2.3.

Forma de comer

Tan importante como la cualidad y cantidad de los alimentos es la forma en que éstos son consumidos. Este apartado incluye aspectos tales como: la velocidad con que se consumen los alimentos (rápidamente, sin apenas masticar, o de forma excesivamente lenta), el tiempo destinado a cada comida (se aconseja un período de unos veinte minutos para las comidas principales), las actividades que se llevan a cabo mientras se come (e.g. ver la televisión, continuar trabajando, hablar por teléfono, discutir, etc.), la postura (e.g. comer de pie o sentado), etc. En este sentido, cabe destacar el papel que desempeña una correcta masticación, ya que la digestión, y por tanto la nutrición, se inician en la boca, mediante la masticación y ensalivación de los alimentos, que constituyen las únicas conductas voluntarias del proceso nutricional y que tienen una influencia decisiva en las fases posteriores de digestión y asimilación, cuyo funcionamiento no depende del control voluntario de las personas. Comer despacio, masticando bien los alimentos, no sólo favorece un proceso digestivo correcto, sino que favorece la percepción de señales de saciedad, en mayor medida que una ingesta rápida, como han señalado, entre otros, Wooley y Wooley (1975). Según estos autores, en las personas que comen rápido se observa un incremento de salivación ante la presencia de alimentos, después de haber realizado una comida, indicando una tendencia a percibir las señales de saciedad atenuadas y, en consecuencia, favoreciendo la conducta de realizar nuevas ingestas. Además, en la medida en que se mastican más los alimentos, la lipasa salivar —una de las varias enzimas que contiene la saliva— se segrega en mayor cantidad, ejerciendo sus efectos durante más tiempo. Esto favorece que la comida se digiera en mayor propoción en la boca, facilitando el proceso digestivo posterior. De esta forma, cuando los alimentos llegan al estómago, se estimula la secreción de lipasa pancreática, pero sólo en la medida en que es necesaria, de forma que cuanto más digerida sea la parte grasa de la comida,

360


menor será la cantidad de lipasa pancreática secregada por el páncreas. Por otra parte, la secreción de la lipasa pancreática está ligada a la secreción de insulina a la sangre, función que también corresponde al páncreas. La insulina, entre otras cosas, favorece la absorción de glucosa y nutrientes en el intestino. Por tanto, cuanto más lipasa pancreática se segrega, más insulina se segrega y cuanto menos de la primera, menos de la segunda. Así mismo, la saliva contiene un agente antimicrobiano (la lisozima) que destruye gran parte de las bacterias que contienen los alimentos y, finalmente, la masticación minuciosa genera señales de saciedad, influyendo en que la cantidad de alimentos ingeridos se adecué a las necesidades nutricionales de la persona, evitando ingestas excesivas. En consecuencia, si se mastica bien, se digiere en gran medida el bolo alimenticio en la boca y, cuando llega al estómago, requiere escasa secreción de insulina, produciéndose menor absorción de glucosa y nutrientes, por lo que, junto a otros beneficios, los alimentos engordan menos. En relación con lo anterior, es más probable que tenga lugar una masticación deficiente, cuando se dispone de poco tiempo para comer, o cuando, simultáneamente, se llevan a cabo otras actividades extraalimentarias. Cuando esto ocurre, por una parte se dificulta el proceso digestivo alterando las funciones nutricionales y, por otra, se obstaculiza la percepción de las señales de saciedad que regulan la ingesta normal. Algunos autores (e.g. Brownell, 1989; Drewnowski, 1991) señalan que muchas personas parecen mostrar una acusada tendencia a comer rápido, indicando que este ritmo no es una característica exclusiva de los obesos, como afirmaban Stunkard y Mazer (1978). Pero además, la presencia de estímulos alimentarios junto a los que implican las actividades que se realizan durante la comida, puede establecer vinculaciones entre ambos, dando lugar a respuestas de «hambre» condicionadas, que se suscitan ante cualquiera de los estímulos implicados en las tareas que se han llevado a cabo mientras se comía. 2.2.4.

Conductas de higiene

alimentaria

Esta parcela de la nutrición suele circunscribirse, habitualmente, al personal encargado de la cocina, pero atañe, también, al consumidor. Los encargados de preparar y servir los alimentos, especialmente en establecimientos públicos, están sometidos a controles sanitarios, tanto en lo que se refiere al aspecto personal (e.g. llevar el pelo protegido con un gorro, utilizar guantes y delantales limpios, lavarse las manos, etc.), como a la manipulación de los alimentos y de los utensilios necesarios para cocinar y servir la

ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ...

fCTAS DE RIESGO

361

comida. En cambio, la higiene alimentaria en el ámbito doméstico, se rige, únicamente, por el control individual, pudiendo presentar algunas deficiencias relevantes. Así, el lavado de verduras que han de consumirse crudas, la utilización de ropa específicamente destinada a estas funciones (delantales, guantes, etc.), el concienzudo lavado de manos antes de abordar esta tarea, el recurrir al uso de mascarillas, cuando quien cocina padece un resfriado a una gripe, o el separar las labores culinarias de otras actividades domésticas (e.g. ordenar la despensa, meter la ropa en la lavadora, etc.), son algunas cuestiones que conviene tener presentes, ya que su omisión propiciaría la difusión de diversos agentes patógenos. La buena costumbre de inducir a los niños a lavarse las manos antes de comer (¡y de merendar!) es, igualmente, aplicable a los adultos, que con alguna frecuencia se olvidan de hacerlo, considerando que el tipo de trabajo que han realizado previamente no requiere esta medida. Así mismo, el lavado de dientes y boca, después de comer, constituye otra conducta cuya repercusión sobre la salud ha sido sobradamente divulgada. No obstante, algunas costumbres, aparentemente «inocuas», o incluso beneficiosas, pueden propiciar la aparición de caries dentales, como ocurre con el vaso de leche antes de irse a dormir, que puede resultar muy placentero una vez en la cama, y que sin duda facilitará la llegada del sueño, pero que, debido al azúcar contenida en la leche y a algunas otras sustancias, que permanecerán durante toda la noche en la boca, puede ejercer una acción nociva, salvo que se proceda a un lavado de boca una vez consumido, y antes de dormir.

2.1.5.

Conductas alimentarias habituales que pueden suponer un riesgo para la salud

Algunas costumbres alimentarias pueden constituirse en un riesgo para la salud, tal como se ilustra en los ejemplos de la tabla 8.3. Naturalmente, el grado de riesgo que implica cada uno de estos casos es muy diferente, dependiendo de la frecuencia con que tengan lugar y del número de conductas de riesgo presentes en el repertorio de la persona. Así, por ejemplo, recurrir a un precocinado o al servicio de «telecomida» en un momento de sobrecarga laboral, tendría escasa repercusión negativa sobre la salud, salvo que esta excepción deje de serlo, para convertirse en algo cotidiano. En la misma línea, llevar a los niños al «burger», o comprarles helados y refrescos, podría constituir un problema si esto se asocia con una recompensa por su buena conducta, o si se lleva a cabo con elevada frecuencia.

362


Tabla 8.3. Algunos ejemplos sobre hábitos nutricionales incorrectos desde el puntode vista de la salud. HÁBITOS ALIMENTARIOS INCORRECTOS RELACIONADOS CON:

EJEMPLOS

La composición de la dieta

Dietas desequilibradas (macrobiótica, vegetariana estricta, orgánica) Exceso de grasas, precocinados, alimentos industriales (bollería, pizzas, hamburguesas) Déficit de vegetales Escasa variedad en los elementos de la dieta

La cantidad de alimentos

Comer en exceso, o hacerlo de forma insuficiente Negarse a comer, bien sea en general (problema que afecta, principalmente, a los niños pequeños), o rechazar, sistemáticamente, ciertos productos específicos (verduras, pescado, legumbres, etc.)

La frecuencia de las comidas

Picar entre horas Saltarse una comida Consumir chucherías, refrescos, cafés, bebidas alcohólicas, etc., durante el día

El tiempo

Tardar mucho, o comer de forma excesivamente rápida Alterar los horarios de las comidas con mucha frecuencia

La forma de comer

Hacer alguna de las comidas de pie, de forma habitual Comer mientras se realizan otras actividades (escribir, ver la TV, hablar por teléfono) Tragar bocados sin apenas masticar Forzarse a terminar el plato, aunque uno se sienta saciado

El entorno físico

Comer en el lugar de trabajo, sin interrumpir la actividad laboral Entornos desagradables (ruidosos, mal acondicionados térmicamente, sucios, etc.) Realizar las comidas frente al televisor Utilizar estímulos distractores (juguetes, cuentos, etc.), con los niños, durante las comidas (Continúa)


363


El entorno social

Comidas de negocios Comidas de solitarios Utilizar la comida como refuerzo, o castigo («si haces esto te compro una chocolaüna», «te quedas sin postre») Modelos de conducta alimentaria, habitualmente, presentes

Los estados emocionales

Discusiones y broncas a la hora de comer Comer para minimizar la ansiedad Ingerir cantidades excesivas, o no probar bocado, en función del estado de ánimo

La destreza y el placer culinarios

Comer «cualquier cosa», con tal de n o meterse en la cocina Excesos gastronómicos frecuentes

2.2.

, alcohólicas,

Determinantes de la conducta alimentaria

Algunas encuestas sobre hábitos alimentarios (e.g. Estudios Nacionales de Nutrición y Alimentación, 1995; Institute of European Food Studies, 1996) señalan que las preferencias y los rechazos parecen depender, fundamentalmente, de la accesibilidad a los alimentos, de las características de éstos (calidad, textura, sabor, aspecto, etc.) y de la influencia de la publicidad. Por otra parte, estos estudios indican que los obstáculos más comunes para mantener hábitos alimentarios saludables se jerarquizan de la siguiente forma: a) horarios de trabajo irregulares, b) escasa fuerza de voluntad, c) coste de renunciar a las comidas favoritas, d) tener la vida muy ocupada y e) precio de los alimentos.

ienta saciado

Estas cuestiones merecen ser consideradas, en primer lugar, relacionándolas con el conocimiento generado por la Psicología y, en segundo término, para dotarlas de una formulación más precisa, indispensable para abordar la solución de los problemas correspondientes.

2.2.1.

Aspectos implicados en la elección de los alimentos

a) Accesibilidad a los alimentos El concepto de accesibilidad a los alimentos, tal como es considerado en la mayoría de los estudios sobre nutrición, valorándose como determinante


de la conducta nutricional, no deja de resultar sorprendente en los tiempos actuales. Para el hombre primitivo, cuya alimentación dependía de la fortuna en la caza del mamut, o para el más evolucionado congénere convertido en agricultor, la accesibilidad a los nutrientes era, ciertamente, un determinante clave, ya que cuando las circunstancias —cinegéticas o climatológicas— no eran propicias, habían de conformarse con otra cosa menos apetecible, e incluso, ayunar. En cambio, en los países industrializados, la accesibilidad a los alimentos no parece entrañar dificultades para la mayoría de la población, ya que los nutridos expositores de cualquier supermercado, ponen al alcance de la mano una variedad de alimentos entre los que escoger. Por otra parte, la accesibilidad relacionada con el factor económico, no parece constituir un obstáculo para alimentarse correctamente, ya que los productos más aconsejables no son más costosos, generalmente, que los que suponen un riesgo para la salud. Por el contrario, en un estudio reciente, Varela et al. (1995) señalaban que, en España, los parados comían mejor que los laboralmente activos, consumiendo los primeros, más pescado azul, verduras y legumbres, mientras que los segundos tendían a comer fuera de casa, optando por precocinados y comidas industriales con mucha más frecuencia. Por tanto, los conceptos de accesibilidad o coste, en las sociedades desarrolladas, podrían incluir, además del aspecto económico, la inversión de tiempo y esfuerzo necesarios para preparar los alimentos y, en definitiva, la razón costes/beneficios podría ser determinante para explicar la elección de los alimentos, en la mayoría de los casos. Desde esta perspectiva se podría explicar, conjuntamente, el papel que desempeñan el precio, la accesibilidad, la influencia de las múltiples actividades de la vida diaria, etc. Así, por ejemplo, para una persona con múltiples actividades diarias, el coste asociado a la conducta de sacar un producto del congelador, introducirlo en el microondas y consumirlo, tal vez, en el propio envase, es sin duda menor que el que implica, lavar y trocear una verdura, cocerla y aderezarla, o el de limpiar y preparar un pescado para hornearlo, con su correspondiente guarnición. Puesto que ambos productos —precocinado o no— satisfacen el hambre de la persona, parece razonable entender por qué, ante consecuencias similares, muchas personas tiendan a elegir la vía, conductualmente, más económica. Por tanto, la accesibilidad a un alimento puede entenderse como el hecho de tenerlo al alcance de la mano, o de disponer de productos con bajo coste de esfuerzo personal, lo que sin duda facilitaría su consumo. b) Preferencias y rechazos En lo que atañe a las preferencias y rechazos, que tal como se formulan en las encuestas sobre consumo alimentario parecen responder a las caracterís-

ITAS DE RIESGO

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365

ticas de los alimentos (e.g. textura, sabor, etc.), presentan, en el ámbito psicológico, algunos datos relevantes que contribuyen a la comprensión de su origen y desarrollo y, por tanto, a su modificación. Estas cuestiones revisten una especial importancia en relación con la salud, ya que la tendencia a consumir una dieta poco variada, o a excluir de ésta ciertos alimentos, conlleva el riesgo de generar ciertos trastornos orgánicos (e.g. estreñimiento, bajo nivel de hierro, folatos o calcio, etc.), originados por déficits específicos de algún nutriente. En este sentido, conviene recordar que el ser humano es omnívoro, lo que implica que su metabolismo no puede obtener todos los nutrientes esenciales a partir de un único alimento, precisándose una gran variedad en su dieta para construir y mantener el funcionamiento orgánico, para obtener la energía necesaria para los movimientos musculares y para mantener el calor corporal. Aunque la tendencia a seguir una dieta variada parece ser innata en los omnívoros, de forma que si la ingesta se reduce a un único alimento se produce el fenómeno de saciación sensorial específica (Le Magnen y Tallón, 1963, 1966; Rolls et ai, 1981), que induciría el cambio alimentario, algunas personas pueden experimentar alteraciones en este mecanismo regulador, como consecuencia del aprendizaje, dando lugar a preferencias o rechazos específicos en relación con ciertos alimentos. El rechazo alimentario está mediado también por ciertos receptores, situados en la lengua, sensibles a los alcaloides y los ácidos, que detectan los sabores amargo y agrio, lo que explica la aversión hacia estos sabores, en la mayoría de la gente. Esta reacción, controlada por mecanismos troncoencefálicos, es muy primitiva y sólo permite conocer la naturaleza del alimento cuando ya está en la boca, pero el sistema olfatorio proporciona mucha más información, permitiendo anticipar el sabor antes de haber ingerido el alimento y, sobre todo, el aprendizaje establece vínculos muy estables entre el alimento y la experiencia aversiva aparejada con su ingesta.

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La aversión condicionada por el gusto o el olfato es un fenómeno estudiado en animales por diferentes autores (e.g. García y Koelling, 1966; Rozin y Kalat, 1971), pero que también ha sido puesta en evidencia en humanos (Bernstein, 1978), mostrando que la preferencia o el rechazo de ciertos olores se aprende (Engen, 1974,1982), tanto a través del condicionamiento clásico, como del operante; igualmente, desde la perspectiva del apendizaje social, un niño puede adquirir el rechazo o la preferencia en relación con un olor, o sabor, concretos, observando las reacciones de sus padres ante éste, además de las experiencias directas con la ingesta de un alimento y las consecuencias derivadas de ésta.

simulan en caracterís-

Finalmente, los sabores y olores de los alimentos parecen desempeñar una doble función respecto a la conducta de comer, actuando, por una parte, como

366


desencadenantes de ésta y, por otra, interviniendo en el cese de la misma, como sostienen Mather, Nicoladis y Booth (1978); estos autores explican que los sujetos aprenden las relaciones entre ciertos alimentos y su aporte calórico, propiciando el ajuste de la ingesta en función de las calorías que necesita el organismo. c) Influencia de la publicidad Generalmente, se asume que la publicidad desempeña un papel relevante en la conducta alimentaria de las personas, a pesar de que son escasos los estudios que han analizado con rigor esta cuestión, limitándose, con frecuencia, a inferir una relación de causalidad basada en análisis correlaciónales, o en la mera consideración anecdótica, a partir de algunas observaciones puntuales. Así, por ejemplo, Ruano y Serra (1998), analizaron los hábitos de vida de 2.898 escolares, utilizando un cuestionario mediante el cual se recogían datos relativos a las conductas alimentarias (y en especial, al consumo de dulces, golosinas, refrescos y chucherías), tiempo de permanencia ante el televisor, otro tipo de actividades de ocio, tipo de escuela y nivel socioeconómico de la familia. Los resultados del análisis mostraron que los niños que destinaban más horas a ver la televisión, tendían a consumir mayor cantidad de azúcares, presentando, además, otros hábitos de vida (en especial, sedentarismo) y dietéticos (bajo consumo de frutas y verduras), poco saludables. Aunque estos datos sugieren que ciertos patrones de conducta tienden a presentarse conjuntamente, no permiten establecer una relación de causalidad entre la influencia de la publicidad y el consumo de ciertos productos. En la misma línea, otros estudios, como el de Ortega, Andrés, Jiménez, González-Gross y Ortega (1993), y el de Ortega (1994), han analizado los mensajes publicitarios de contenido nutricional y su relación con los trastornos alimentarios, enfatizando en sus conclusiones el impacto negativo de la publicidad en los hábitos saludables, a pesar de que estos trabajos presentan deficiencias metodológicas considerables. No obstante, cabe suponer que si las empresas alimentarias invierten partidas presupuestarias cuantiosas en la publicidad de sus productos, es muy probable que estas acciones tengan una repercusión positiva en los consumidores, aunque sería muy útil disponer de datos bien constrastados en relación con estas cuestiones. 2.2.2.

Modelos relacionados con la conducta

alimentaria

La observación de modelos constituye una poderosa fuente de influencia sobre las conductas alimentarias habituales. En gran medida, los hábitos que

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367

muestran los adultos han sido adquiridos en su infancia a través de la observación de las personas de su entorno, que influyen tanto en las preferencias y rechazos, como en la cantidad o el ritmo con que se ingieren los alimentos, así como en la forma de comer. Aunque algunos de estos hábitos cambian posteriormente, por diversas razones, sorprendentemente, suelen reactivarse en algunas circunstancias. Así por ejemplo, como señala Gavino (1999), los padres tienden a utilizar con sus hijos hábitos de alimentación similares a los que ellos seguían en su infancia, insistiendo, por ejemplo, en que coman de forma excesiva. Lo paradójico del asunto es que, muchos de estos padres, incurren en déficits alimentarios respecto de sí mismos, con objeto de mantenerse delgados, mientras que se exceden en su celo nutricional, atiborrando a sus retoños, sin considerar el riesgo de una futura obesidad. El aprendizaje social tiene otras formas de manifestar su influencia sobre en la conducta de ingesta en humanos, como ocurre, por ejemplo, con el hecho de que estén, o no, presentes otras personas comiendo. En este sentido, De Castro y De Castro (1989) realizaron un estudio en el que los sujetos registraron los alimentos consumidos durante siete días y el número de personas que estaban presentes durante las comidas, observándose que la cantidad de comida ingerida estaba relacionada directamente con el número de personas presentes. Además, la correlación observada normalmente entre período de tiempo que transcurre entre comidas y cantidad de alimentos ingeridos, se observaba, únicamente, en el caso de que los sujetos hubiesen comido solos, no existiendo correlación cuando las comidas se realizaban en presencia de otros. Estos datos sugieren que ciertos estímulos ambientales, de carácter social, pueden superar la influencia de los factores metabólicos. Las investigaciones desarrolladas desde la teoría del aprendizaje social han mostrado que la observación de la conducta de un modelo puede desencadenar conductas similares que, aunque inhibidas, están presentes en el repertorio del observador. La adquisición de conductas alimentarias, a través de la observación de modelos, implica, además del aprendizaje en el medio familiar, el que se deriva de los medios de comunicación. La publicidad, el cine y la televisión, constituyen fuentes potenciales de aprendizaje social en el plano alimentario. La utilización de deportistas de éxito, de bellísimas modelos, o de madres ejemplares, consumiendo ciertos productos, es una constante en los recursos publicitarios de la industria alimentaria, vinculándose, frecuentemente, con términos relativos a la salud. Pero también, el cine y la televisión, ofrecen numerosas oportunidades de observación de conductas alimentarias, muchas de ellas poco recomendables; por ejemplo, gente que come mientras trabaja, extrayendo de ciertos envases, pizzas, comida china o bollería industrial, productos poco recomendables tanto desde el punto de vista de la salud, como del hedónico; o el hecho de ofrecer una copa, al recién llegado, que incluye la existencia de un bar en cada casa, como parte esencial del ajuar doméstico.

368

2.2.3.


Estímulos presentes durante la realización de la conducta de comer

La conducta de comer se enmarca en un entorno físico y social, implicando que múltiples estímulos ambientales pueden vincularse a dicho comportamiento. Algunos de ellos pueden constituirse en desencadenantes de la conducta en cuestión, facilitando que se inicie la ingesta, aun a pesar de que el organismo no requiera ningún aporte de nutrientes en ese momento; otros, pueden ejercer su influencia proporcionando ciertas consecuencias al comportamiento alimentario, reforzando o debilitando la probabilidad de su emisión. Comer y beber son necesidades primarias del ser humano, que necesita ingerir nutrientes y agua, tanto para disponer de la energía necesaria para desarrollar sus actividades cotidianas, como para restaurar los tejidos o mantener el calor corporal. Desde este punto de vista, se suele asumir, implícitamente, que la ingesta se incia a instancias de las señales de hambre o de sed, que se activarían en el interior del organismo, como consecuencia de haberse detectado un descenso en los niveles de nutrientes; así mismo, se cesaría de comer cuando dichos niveles hubiesen recuperado su normalidad. Se alude, por tanto, a la intervención de un cierto tipo de mecanismo homeostático, como responsable del inicio y finalización de la conducta de ingesta. Se trataría, por tanto, de satisfacer las demandas de las necesidades primarias de carácter innato. Si esto fuera así, las posibilidades de modificación de la conducta alimentaria quedarían muy limitadas, salvo a través de cambios orgánicos complejos. Pero el ser humano (y algunas especies animales) tiene, también, necesidades secundarias, que dependen del aprendizaje y que guardan relación no sólo con la supervivencia, sino con la calidad de vida. La conducta alimentaria de las personas depende, tanto de las necesidades primarias, como de las secundarias, lo que implica que, junto a los determinantes biológicos están los aprendidos, que por su naturaleza, son susceptibles de modificación. Además, como señala Carlson (1999) conviene tener presente que las señales fisiológicas que provocan el inicio de la ingesta no son, necesariamente, las que originan su final, ya que existe una considerable demora entre la acción de comer y un cambio en las señales fisiológicas que determinan el hambre o su desaparición. Es posible, por tanto, que un individuo empiece a comer porque los suministros de nutrientes han descendido por debajo de un determinado nivel, pero no dejará de comer porque dichos niveles hayan recuperado la normalidad, ya que esto no ocurrirá hasta haber concluido la digestión, tarea que puede dilatarse durante varias horas. Por tanto, incluso desde un punto de vista fisiológico, el fenómeno parece más complejo de lo que aparentaba, ya que, incluso las señales que desencadenan la conducta de ingesta no provienen de los mismos mecanismos que las que inducen a dejar de comer.

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369

TAS DE RIESGO

ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN.

2 de comer

Por otra parte, es fácil encontrar otros muchos desencadenantes de la conducta de ingesta de carácter externo, por ejemplo, la visión de un plato apetitoso, el aroma de un asado, la presencia de otras personas comiendo, la conversación sobre recetas de cocina, sentarse a ver una película, experimentar ansiedad, etc. Por tanto, el aprendizaje parece implicado en la conducta alimentaria, cobrando un peso relevante en los seres humanos. La cuestión se centra, por tanto, en conocer cómo influyen estos elementos, tan diferentes, sobre la conducta alimentaria de las personas.

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Numerosos estudios han mostrado que la conducta de comer es susceptible de ser condicionada clásicamente, tanto en animales (Weingarten, 1983), como en humanos (Birch, Mhee, Sullivan y Jhonson, 1989), de forma que los estímulos que se han asociado con la ingesta, actúan como desencadenantes de este comportamiento. Naturalmente, también puede ocurrir lo contrario, de forma que ciertos estímulos antecedentes a la comida se vinculen con experiencias aversivas, minimizando la probabilidad de que dicha conducta se inicie. Así mismo, las consecuencias que siguen a la conducta alimentaria pueden contribuir a que está tienda a aparecer con una mayor frecuencia, o por el contrario, que disminuya, e incluso, que se extinga. En este sentido, conviene recordar que un reforzador es cualquier estímulo que incrementa la frecuencia de una conducta, de forma que aunque, aparentemente, las consecuencias sean desagradables (como amenazar, gritar o regañar a un niño cuando escupe la comida), si la conducta persiste, es evidente que las amenazas, gritos o regañinas habrán desempeñado un papel de reforzador, probablemente, porque el niño logra que su madre le preste atención cuando emite esa conducta, en lugar de atraerla cuando come correctamente. Así mismo, el placer derivado del sabor, textura o temperatura, de cierto tipo de alimentos, puede constituir un poderoso reforzador, pero si se sobreimpone su valor calórico, comer esos productos puede traducirse en un estímulo sumamente aversivo para algunas personas. Además, la conducta de ingesta suele llevar aparejadas unas consecuencias, de forma inmediata a su realización (que podrían contribuir a su instauración y consolidación, pero también a su extinción) y otras a largo plazo, que repercutirían sobre la salud; éstas últimas, difícilmente se vincularán con el comportamiento alimentario debido a la separación temporal que media entre la conducta y la consecuencia. Este es, por tanto, un aspecto de vital transcendencia a la hora de abordar un programa de modificación de conductas alimentarias. Todos estos mecanismos que afectan al inicio y al cese de la conducta de ingesta, incluso a las preferencias y rechazos de los alimentos, son susceptibles de aprendizaje, dependiendo en mayor de medida de éste que de determinantes innatos.

370 2.2.4.


Dificultades para lograr y mantener los cambios en la conducta alimentaria

Cuando se pregunta a las personas la razón por la que, conociendo la importancia de comer saludablemente, no cambian su conducta alimentaria, los argumentos más utilizados hacen referencia a cuestiones tales como, la irregularidad de los horarios, la falta de fuerza de voluntad, las múltiples ocupaciones de la vida diaria o el precio de los alimentos. Estos aspectos serán comentados, brevemente, a la luz del conocimiento psicológico disponible. a) El papel del horario en los hábitos alimentarios La regularidad de los horarios establecidos para comer constituye u n aspecto clave en la instauración de los hábito alimentarios, no sólo porque éstos se insertan en la rutina de las actividades diarias, actuando algunas de éstas como estímulos antecedentes señalizadores que facilitan la emisión de dichas conductas, sino porque los períodos de tiempo regulares desempeñan un papel muy importante en la activación de las señales de hambre. En este sentido, conviene recordar la existencia de una modalidad de condicionamiento clásico, relevante en este contexto: el condicionamiento temporal (ver, Klein, 1995), en el que el estímulo incondicionado se presenta a intervalos regulares, dando lugar, posteriormente, a la respuesta condicionada antes de la aparición del estímulo incondicionado, sin que intervenga un estímulo condicionado. Esta perspectiva explica el hecho de que «la hora de comer» influya de forma notable en el apetito de las personas, repercutiendo en sus hábitos alimentarios con relativa independencia de las necesidades fisiológicas (Jiang y Hunt, 1983; De Castro, McCormick, Pedersen y Kreitzman, 1986), mientras que en los animales la ingesta no parece estar tan vinculada con la hora del día. Como señala Bernstein (1981), cuando las personas viven aisladas del reloj, como ocurre en época de vacaciones, o se les priva de señales que indiquen la hora del día, sus patrones de ingesta tienden a parecerse a los de los animales, de forma que si han ingerido grandes cantidades de alimentos, o éstos tienen un elevado valor calórico, tardarán mucho más tiempo en volver a sentir el deseo de comer. En esta línea, la falta de apetito a la hora del desayuno puede responder más al establecimiento de un vínculo entre las señales de hambre y el momento del día, que a la necesidad real de incorporar nutrientes al organismo después del período de ayuno nocturno. Por otra parte, la irregularidad de los horarios puede asociarse, en muchos casos, con las demandas de los quehaceres diarios que, con frecuencia, implican una potencial fuente de estrés.

c)

Ocupado)


371

b) La fuerza de voluntad Uno de los tópicos más comunes en la modificación de conductas habituales es recurrir a la falta de fuerza de voluntad, como justificación del fracaso en el mantenimiento de los cambios, e incluso, como pretexto para no implicarse en un programa de esta naturaleza. Esta cuestión es, además, uno de los puntos clave en los que el psicólogo puede aportar información y recursos más útiles para solventar este problema, bajo el que subyace la creencia de que los cambios no dependen del control de la persona, sino de esa misteriosa cualidad personal que no se sabe muy bien cómo puede obtenerse, cuando se carece de ella o es insuficiente. El cambio cognitivo que supone adoptar otra perspectiva ante este obstáculo, basándose en el conocimiento psicológico (ver, Labrador, 2000), supone un paso de crucial importancia, que contribuye de forma eficaz al logro del estado motivacional, estable y sólidamente fundamentado. Junto a la modificación de este tipo de ideas, o creencias, el desarrollo de habilidades de autocontrol puede ser determinante para introducir cambios beneficiosos y lograr que éstos se estabilicen.

c) Ocupaciones diarias Muchas personas tienen una vida sumamente ajetreada, recayendo sobre ellas una considerable cantidad de demandas laborales, familiares y sociales que dificultan el mantenimiento de un estilo alimentario adecuado, desde el punto de vista de la salud, y que en numerosos casos conllevan un nivel de estrés elevado. La percepción de que falta tiempo para hacer todo lo necesario suele acusarse, entre otras cosas, en el tiempo destinado a comer, en el ritmo de ingesta y en la tendencia a consumir productos preparados industrialmente; además, en no pocas ocasiones, se elimina alguna de las comidas principales, sustituyéndola, por ejemplo, por múltiples tazas de café, para mantener el estado de alerta necesario para llevar a cabo las tareas diarias. Así mismo, es frecuente que al llegar a casa, después de la larga jornada laboral, algunas personas se sientan sin fuerzas para meterse en la cocina, y renuncien a una cena sabrosa y reparadora, a cambio de acomodarse en el sofá, delante del televisor. En la misma linea, diferentes eventos de la vida de las personas pueden influir en el estilo alimentario de éstas. En este sentido, Montero, Bernis, Varea y Arias (1999) realizaron un estudio transversal para examinar los cambios en los hábitos alimentarios, a lo largo del ciclo vital, utilizando una muestra de 1.037 mujeres, con edades comprendidas entre 43 y 77 años. Los resultados mostaron que un 21% de las mujeres seguían algún tipo de dieta (por razones de salud, en más de la mitad de los casos, o por cuestiones de estéti-

372

INTERVENCIÓN ECOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

ca en el caso de las más jóvenes); el 48% manifestaron haber modificado si» hábitos alimentarios coindicidiendo con cambios de residencia fpasar de adaptarse a las dietas y horarios de sus hijos, aspectos qque en definTtiVa suponen una alteración del estilo de vida. definitiva, d)

El precio de los alimentos

Como se ha comentado antes, en relación con la accesibilidad a los ali n í u n T s COS Í e T " Ó m Í C ° ^ l 0 S q U e ***»" U n a d i e t a « S S S 2 no supone un obstáculo objetivo para la inmensa mayoría de las personas de b s países industrializados, sino que, por el contrario, un platode legumbres Tde pasta, y un pescado azul, son menos costosos que oíros platos sofisticados o productos industriales. Por otra parte, prescindir de refrescTy g o l o s a s por ejemplo podría suponer un ahorro para las economías familiares s í n d o pre osamenta las de menor poder adquisitivo las que presentan un consumo mis elevado de este tipo de alimentos. consumo mas En este sentido, la información nutricional puede desemepeñar un ™™1 relevante en el cambio de hábitos de consumo "sobre todoTê S Í d^de Z S h d d ° S C a S ° S ' k í 0 ^ ^ e S t ° S P r ° d u C t O S S U P ° - ™ aTade de disponibilidd económica, por lo que el cambio deberá asociarse con valores sociales relevantes para las personas a quienes va d i r i g i d a l a ^ r ^ n d ó n . En definitiva los hábitos alimentarios pueden verse alterados por diveras razones: cambios en la organización de las actividades de la vida d Irla n L n a n 0 f ?°rnleS ° e S C ° l a r e S ' V Í a ' e S ' C o m i d a s d e tra bajo, enfermedades infantiles, etc.), influencia de la información y de la publicidad, incremento e conrctZ"eTe°ha n consolidado ^ T T " en ° unas * dk4wB ****"'«* ^ ****»«£ conductas que se han circunstancias determinadas de

forma que al alterarse éstas puede modificarse la conducta h a b i T a T ^ n embargo, otras cuestiones que pueden influir en la conducta alimentar a no suelen ser tenidas en consideración, por lo que, en el epígrafe siguiente e les 5 dedica un breve comentario. ' e ies 2.2.5. Otras cuestiones que pueden influir en los hábitos alimentarios La edad constituye una variable relevante en relación con la conducta alimentaria que, en general, ha recibido escasa atención, excepto en b que atañe a la adolescencia, por la prevalencia de trastornos graves (anorexia ne v t s a bulimia) en esta etapa vital. Junto a la atención prestada a los adolescentes' a deStÍnada los niños ductor f ' centrada, en este caso, masTn a conducta alimentaria, que en los componentes de la dieta.

'UCTAS DE RIESGO


373

Los problemas alimentarios de la infancia (e.g. inapetencia, rechazos específicos, rabietas, vómitos, consumo de chucherías, etc.), han sido tratados por Gavino (1999), pudiendo también remitirse el interesado a la obra de Méndez y Maciá (1990), en la que, entre otras conductas infantiles problemáticas se recogen las relacionadas, concretamente, con la comida. En relación con las conductas alimentarias infantiles existe un consenso generalizado sobre la importancia de estas edades, en la adquisición de este tipo de hábitos y su vinculación con otros que implican un potencial riesgo para la salud. Así, diversos autores (e.g. Tojo, 1990) sugieren que la publicidad que se emite en los programas de televisión destinados a los niños, incide, de forma especial, en productos alimentarios podo recomendables desde el punto de vista de la salud, ejerciendo su influencia a través del aprendizaje social. La edad adulta, en los países industrializados, se caracteriza, en muchos casos, por una sobrecarga de actividades que puede reepercutir, de forma m u y negativa sobre los hábitos alimentarios. El estrés, generado por las demandas laborales, sociales y familiares se manifiesta, por ejemplo, en que muchas personas lleguen a casa demasiado agotadas como para plantearse tareas culinarias, e incluso para sentarse a comer. En estos casos, es relativamente frecuente, que la gente opte por consumir productos preparados, que no implican una demanda de esfuerzo adicional, recurriendo a «telecomidas», precocinados, embutidos, etc., o incluso, que supriman la comida, o la sustituyan por una copa para «relajarse». Además, los problemas que estos comportamientos entrañan en relación con la salud, se perciben muy lejanos y suelen ser asumidos como una mínima parte del riesgo de vivir. La ancianidad, en cambio, ha recibido escasa atención en este contexto, a pesar de que en esta etapa vital tienen lugar numerosas alteraciones alimentarias con graves repercusiones para la salud, observándose una prevalencia de malnutrición, general o de nutrientes específicos, muy superior a los casos de moderada obesidad. Los cambios orgánicos y sociales que concurren en esta edad se relacionan directa y negativamente con la adecuada nutrición; entre estos cambios pueden destacarse los siguientes: • las dificultades de masticación, originadas por el deterioro dental, parecen constuir un problema generalizado en estas personas, favoreciendo una dismunución de la ingesta; • la disminución de sensabilidad gustativa da lugar a un descenso del componente hedónico de la alimentación, generando, en muchos casos, una pérdida del interés alimentario que se traduce en dietas monótonas, o en sazonar y endulzar, excesivamente, los alimentos; • las alteraciones del apetito, como consecuencia de las variaciones hormonales y metabólicas (opiáceos y colecestoquinina), existiendo un riesgo de anorexia en muchas personas de esta edad, así como de malnutrición más o menos severa que da lugar o agrava otras enfermedades;

374


• la disminución de ciertas secreciones implicadas en el proceso disgestivo influye negativamente en éste, dificultando la absorción de los nutrientes; • el descenso del porcentaje de agua corporal, que dificulta la absorción de medicamentos hidrosolubles y la regulación térmica, ocasionando cuadros de deshidratación; • la situación de aislamiento social, frecuente en estas edades, no sólo repercute en la pérdida de la comida como hecho social y familiar, generando la desgana de cocinar para sí mismo, sino que, en ocaciones, ésta se ve agravada por las dificultades físicas que obstaculizan tareas como ir a la compra o manejarse en la cocina sin peligro. Todas estas cuestiones afectan negativamente al mantenimiento de una dieta sana, equilibrada y adecuada a unos requerimientos nutricionales, acerca de los cuales se ha mantenido la idea de una disminución del metabolismo basal en ancianos, que no está suficientemente documentada. Otra cuestión relevante en relación con la conducta alimentaria es la que se refiere a la práctica de ejercicio físico. Con independencia de la edad, la actividad física y deportiva de elevada intensidad, puede favorecer la adquisición y consolidación de hábitos alimentarios que entrañan riesgo para la salud, sobre todo, en la medida en que facilitan la alteración de los horarios de comida habituales, proporcionan coartadas para no comer en compañía de otros, o inhiben el apetito como consecuencia del exceso de fatiga. Cuando a estas circunstancias tienen lugar en la etapa adolescente, la probabilidad de generar trastornos relevantes se acrecienta. Por otra parte, el ejercicio físico, considerado como una actividad saludable y, como tal, recomendado, junto a la correcta nutrición, como una de las vías más eficaces para la promoción de la salud, puede constituirse en una potencial fuente de problemas, al alterar la conducta alimentaria. En este sentido se manifiestan algunos autores (e.g. Davies y Furham, 1986a y 1986b; Ordeig, 1989; Davis, 1997), respaldando la hipótesis de Epling, Pierce y Stefan (1983) sobre la anorexia inducida por ejercicio, que sugiere que la actividad física intensa puede ser causa suficiente para desencadenar este grave trastorno de la conducta alimentaria, especialmente en la fase premórbida. La necesidad de elaborar programas que faciliten la adquisición de hábitos deportivos y alimentarios saludables (ver Epling y Pierce, 1996; Buceta 1998; Ezquerro, 2000, entre otros) parece, por tanto, una cuestión relevante que merece ser considerada, ya que una correcta nutrición y un estilo de vida físicamente activos pueden favorecer el adecuado funcionamiento orgánico y psicológico, además de prevenir numerosos trastornos. Finalmente, el estado emocional, y en especial la ansiedad y el estado de ánimo depresivo, parecen estar vinculados con la conducta de ingesta, dando lugar a dos manifestaciones opuestas: para algunas personas, inhibe el deseo de comer, mientras que para otras lo excita, induciéndolas a consumir canti-

.AS DE RIESGO


375

dades exageradas de alimentos. En este contexto, el primer estudio sobre los efectos de la ansiedad sobre la conducta de ingesta, presentado por Kaplan y Kaplan (1957), proponía que el sujeto recurría a la ingesta como una forma de reducir su ansiedad. Posteriormente, Bruch (1961) sugirió que algunas personas podrían confundir las señales internas relacionadas con estados emocionales, con la sensación de hambre, por lo que la ingesta en este contexto sería la consecuencia de la deficiente discriminación entre ambas señales. En una línea similar, Robbbins y Fray (1980) propusieron que el estrés podría dificultar la discriminación entre las respuestas emocionales y el hambre, desencadenando la conducta de ingesta que se vería reforzada por las cualidades de los alimentos, más que por la reducción del estrés. En un estudio posterior, Ruderman (1983) analizó diferentes niveles de activación emocional y la conducta de sobreingesta en sujetos obesos y normales, encontrando que los primeros tendían a comer menos en situaciones de elevada ansiedad. En general, los resultados hallados en estas investigaciones no parecen aportar evidencia consistente acerca de las relaciones entre estados emocionales y conducta de sobreingesta y, aunque hay que tener en cuenta que los estudios se desarrollaron, en su mayoría, con sujetos obesos, los datos señalan una pobre relación entre estados emocionales negativos e ingesta excesiva. En este sentido, Allison y Heshka (1993) proponen una serie de alternativas como explicación a las hipótesis tradicionales, enfatizando la necesidad de avanzar en la investigación sobre estas cuestiones incluyendo variables situacionales, hasta el momento poco conocidas. En suma, el análisis de los estímulos que preceden o siguen a la conducta alimentaria constituye una cuestión de gran trascendencia de cara a la eficacia de un programa de intervención, por lo que considerar dicha conducta de forma global, dentro de los denominados «factores sociales y culturales», supone una superficialidad que difícilmente podrá contribuir a la solución de los problemas que se plantean en este ámbito. ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO La intervención psicológica en la conducta alimentaria habitual no es una tarea sencilla, ya que, además de los múltiples aspectos que influyen en ésta, existen algunas dificultades específicas que es necesario tomar en consideración. El primer problema que se puede plantear, especialmente en personas sanas, consiste en que éstas tienen que percatarse de que su forma de comer puede suponer un riesgo para su salud en el futuro, y que introducir algunos cambios en sus conductas habituales es una forma eficaz de prevenir ciertos trastornos orgánicos y de aumentar la salud y el bienestar.

376


Relacionado con esto, la segunda dificultad consiste en que las consecuencias —positivas o negativas— de la conducta alimentaria sobre la salud ocurren a largo plazo, dificultando la vinculación entre ambas; por el contrario, a corto plazo, la conducta habitual suele resultar gratificante, sobre todo por que implica un relación favorable en la razón costes /beneficios. En tercer lugar, conviene tener presente que no es posible —ni tan siquiera deseable— modificar todas las conductas alimentarias incorrectas, por lo que, en los casos en que se hayan detectado varios comportamientos potencialmente contraproducentes para la salud, habrá que seleccionar algunos de éstos, posponiendo los restantes para una etapa posterior. Esta selección habrá de regirse por algunos criterios, basados en la viabilidad del programa y en la razón costes/beneficios, siendo aconsejable comenzar por modificaciones sencillas (por ejemplo, utilizar aceite de oliva en lugar de otro tipo de grasas, o sustituir la bollería industrial del desayuno por cereales o tostadas) que el cliente pueda llevar a cabo con éxito, sin grandes inversiones de esfuerzo personal. Un cuarto problema se refiere a que, la modificación del comportamiento alimentario habitual, suele implicar la introducción de cambios en otros aspectos de la vida de las personas, cuestión que habrá de ser considerada con especial atención. Así, por ejemplo, levantarse media hora antes para disponer del tiempo necesario para desayunar sin prisas, puede requerir acostarse antes de la hora habitual, renunciando a ver algún programa de TV, o reorganizando las actividades habituales. Además, estos cambios pueden afectar a otras personas con las que el cliente convive, por lo que habrán de sopesarse todas estas cuestiones. Finalmente, es importante tener en cuenta que el psicólogo deberá dominar algunos aspectos básicos sobre nutrición, actualizados y basados en fuentes científicas bien contrastadas. Aunque la determinación de la dieta no sea competencia suya, no lo exime de un cierto dominio sobre esta cuestión, pudiendo acceder a alguna de las numerosas publicaciones existentes. En este sentido, como ya se ha indicado, la Guía de la Nutrición y la Salud (Facultad de Ciencias, UNED, 1999) constituye un excelente recurso documental en el que se puede encontrar, tanto información general, como propuestas más específicas sobre casos concretos (e.g. composición y valor energético de los alimentos, proceso de nutrición, recomendaciones dietéticas durante el embarazo y la lactancia, dietas para niños, adolescentes, ancianos y deportistas, prevención y tratamiento de enfermedades mediante la alimentación, etc.), en suma, se trata de uno de los documentos más útiles para el psicólogo. Por otra parte, como se comentó anteriormente, el psicólogo que trabaje en el ámbito de la modificación de conductas alimentarias habituales habrá de tener en cuenta que se adentra en territorio ocupado por otros profesionales de la salud con los que, posiblemente, tendrá que mantener relaciones

377

iL'CTAS DE RIESGO


[ue las consesobre la salud por el contrate, sobre todo ficios.

laborales. Por tanto, es fácil que una de sus tareas consista en asesorar o entrenar a algunas de estas personas, así como participar en el diseño de programas de prevención. Para que este tipo de colaboraciones sea realmente eficaz, el psicólogo deberá delimitar sus propios cometidos de los del resto de los profesionales, ya que, aunque también éstos apliquen algunas estrategias psicológicas, podrá ser necesario entrenarlos debidamente para que puedan actuar de forma eficiente.

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En líneas generales, la intervención psicológica en la conducta alimentaria habitual tiene como meta fundamental el desarrollo del autocontrol del cliente, que constituye el eje en el que se articula el aprendizaje de diferentes recursos que lo ayuden a afrontar y resolver los problemas que puedan obstaculizar el logro de sus objetivos. Tanto si la intervención se plantea de forma individual, como si se dirige a un grupo más amplio de personas, el autocontrol constituirá el punto de referencia común de las distintas estrategias y técnicas oportunas para cada problema. Sin embargo, cuando se trabaja en la modificación de la conducta alimentaria en niños de corta edad, el trabajo psicológico estará enfocado al entrenamiento de los adultos con quienes conviven los niños, adiestrándolos en la aplicación de técnicas operantes y de modelado. Los programas de intervención psicológica en este contexto pueden organizarse en tres fases, enmarcadas por el proceso de evaluación, que precede y acompaña a todas las secuencias de la intervención y que, en sí misma, puede constituirse en una parte importante de ésta, contribuyendo a desarrollar las habilidades de autoobservación y autorregistro, además de aumentar la percepción de control del cliente. En la tabla 8.4 se presenta una síntesis de los objetivos y estrategias generales de cada fase del programa de modificación de conducta alimentaria, que serán descritas con más detenimiento en sucesivos epígrafes. La primera fase incluye las acciones orientadas, prioritariamente, a los ámbitos cognitivo y motivacional, necesarios para cimentar la decisión y el compromiso del cliente en su propio proceso de cambio, e implicarlo de forma activa en el logro de sus propósitos. La información facilitada al cliente, el ajuste de expectativas, el análisis de los criterios para la toma de decisiones, la selección y establecimiento de objetivos y el aumento de la percepción de control, que constituyen diferentes vías para lograr el estado motivacional adecuado para que el cliente perciba y valore la modificación de ciertas conductas, considerando el proceso como necesario, beneficioso y posible. Esta etapa tiene, por tanto, un marcado carácter cognitivo-motivacional. La segunda fase, agrupa las acciones orientadas a implementar en el cliente las habilidades y recursos adecuados para lograr los cambios en el comportamiento alimentario, seleccionadas con arreglo a la información derivada del análisis funcional. Este período, guiado por la naturaleza de las técnicas de Modificación de Conducta, conlleva, de forma inseparable, la apli-

378


Tabla 8.4. Resumen de los principales objetivos y de las estrategias psicológicas correspondientes, de un programa de modificación del comportamiento alimentario habitual. Objetivo general: Aumentar el autocontrol del cliente en relación con su comportamiento alimentario.

p R O C E S O

Etapa

Objetivos principales

Estrategias psicológicas

1.a

Lograr el estado motivacional adecuado para que el cliente perciba la necesidad y la conveniencia d e implicarse activamente en el proceso de cambio

Facilitar información Ajuste de expectativas Toma d e decisiones Establecimiento y selección de objetivos Desarrollo de la percepción de autoeficacia Entrenamiento en autoobservación y autorregistro

D E E V A L U A C I Ó N

2. a

Aprendizaje y aplicación de estrategias y técnicas psicológicas para modificar las conductas alimentarias seleccionadas como objetivo de la intervención Desarollo del autocontrol

3. a

Consolidación y prevención de recaídas

Autoobservación y autorregistro Control de estímulos Autoinstruccíones, detención del pensamiento Manejo de contingencias Contratos conductuales Técnicas de solución de problemas y istración del tiempo Prevención y solución de posibles interferencias Autoobservación y autorregistro Atención a situaciones de riesgo potencial y prevención de respuestas adecuadas

cación de estrategias dirigidas a manter la motivación y fortalecer la percepción de autoeficacia, iniciadas en la fase precedente. Finalmente, la tercera fase está orientada a consolidar los cambios logrados, previniendo recaídas y facilitando recursos al cliente para subsanar eventuales fallos. El autocontrol desarrollado por el cliente no sólo deberá facilitar el mantenimiento de las conductas deseables, sino que, progresivamente, habrá de ir disminuyendo su participación en la medida en que los hábitos se vayan consolidando. Sin embargo, conviene mantener un relativo estado de alerta durante un período tiempo suficientemente largo y, en especial, ante circunstancias que puedan propiciar una recaída, con objeto de minimizar este tipo de riesgo.

En líneas g< miento aliment gias, utilizadas mas, con las a algunos casos, mente si tiene £ tiones y tomai contemplar el í cindible, como les; finalmente programas pre ractuando con interdisciplinaj

3.1.

Evaluacii

La evaluad mulos que la n las personas tí.» la forma de alb los padres cor mesa, cuando trario, se sient; la de un plato galletas. El crit en las propias cuadas, o no, a se suelen inclu mas de urbarú hacer ruidos c< sólo en ciertos En suma, o alimentarias p te, un potenci¿ considera n o n yen un conflid


TAS DE RIESGO

379

A lo largo de estas fases, las técnicas de autoobservación y autorregistro desempeñan un papel muy importante, no sólo por la información que aportan al psicólogo sobre el progreso, estancamientos o retrocesos del cliente, posibilitando una evaluación precisa y continuada a lo largo del proceso, sino, sobre todo, por la contribución de estos procedimientos al desarollo de la percepción de control de la persona implicada en su propio cambio conductual.

•rvacion y

En líneas generales, el trabajo del psicólogo en el ámbito del comportamiento alimentario supone la selección y aplicación de las técnicas y estrategias, utilizadas en Modificación de Conducta en relación con otros problemas, con las adaptaciones que pudiera requerir cada caso particular. En algunos casos, la intervención estará dirigida a un cliente concreto, especialmente si tiene edad suficiente para comprender la importancia de estas cuestiones y tomar la decisión de cambiar sus hábitos; en otros, será preciso contemplar el entrenamiento de otras personas cuya colaboración es imprescindible, como ocurre, por ejemplo, con los problemas alimentarios infantiles; finalmente, el cometido del psicólogo puede implicar su paticipación en programas preventivos, destinados a ciertos sectores de la población, interactuando con otros profesionales de la salud, o bien, realizando un trabajo interdisciplinar, en el marco hospitalario, escolar, etc. 3.1.

Evaluación conductual

La evaluación precisa y objetiva de la conducta alimentaria y de los estímulos que la rodean reviste una importancia crucial, ya que, generalmente, las personas tienden a estimar de foma subjetiva y sesgada el grado en que la forma de alimentarse es adecuada o no. Así, por ejemplo, es frecuente que los padres consideren problemático el comportamiento de sus hijos en la mesa, cuando éstos no consumen todo lo que se les sirve, o que, por el contrario, se sientan satisfechos cuando los ven devorar hasta la última partícula de un plato rebosante, para «zamparse», al poco tiempo, tres paquetes de galletas. El criterio para determinar si se come «bien» o «mal», suele cifrarse en las propias costumbres familiares, con independencia de si éstas son adecuadas, o no, a los requerimientos nutricionales de cada persona. Así mismo, se suelen incluir en la evaluación comportamientos relacionados con las normas de urbanidad, especialmente, en relación con los niños (e.g. mancharse, hacer ruidos con los cubiertos, comer con la boca abierta, etc.), aspectos que sólo en ciertos casos guardan alguna relación con la salud. En suma, con frecuencia, se consideran problemáticas algunas conductas alimentarias por diversas razones: en unos casos, porque implican, realmente, un potencial riesgo para la salud; en otros, porque difieren de lo que se considera normal en cada familia, o grupo social, e incluso porque constituyen un conflicto para la convivencia doméstica.

380


La evaluación del comportamiento alimentario debe explorar aspectos tales como la cantidad y cualidad de los alimentos (sólidos y líquidos) y la frecuencia con que son ingeridos, el estilo de alimentación (dónde, cómo y cuándo se consumen los alimentos), las circunstancias emocionales y sociales en cuya se presencia tiene lugar la comida, las opiniones, conocimientos y creencias que el sujeto tiene sobre el papel que desempeña la alimentación en su salud, y los aspectos más relevantes de la historia de aprendizaje en este contexto. En este sentido, la tabla 8.5 ofrece un resumen de los aspectos fundamentales que habrá que considerar en la evaluación de las conductas alimentarias habituales. Una vez obtenida la información sobre estas cuestiones y detectadas las conductas potencialmente negativas en relación con la salud, conviene evaluar el grado de riesgo que implican en cada caso, así como los aspectos que facilitan o dificultan su modificación y mantenimiento. Esta evaluación es importante para decidir los objetivos de la intervención, ya que no es posible —ni deseable— modificar todos los comportamientos alimentarios de las personas y, menos aún, hacerlo de forma simultánea. Aunque, actualmente, se dispone de numerosos instrumentos y técnicas para evaluar la conducta alimentaria, orientados a trastornos relevantes en este contexto (e.g. obesidad, anorexia, ingesta compulsiva, etc.), revisados, recientemente, por diversos autores (e.g. Wilson, 1993; Wardle, 1995; Saldaña, 1998), estos recursos examinan las conductas de sobreingesta, así como las acciones encaminadas al control del peso o la preocupación por la silueta, incluyendo, en algunos casos, aspectos relacionados con la ingesta emocional. Ño obstante, pueden servir de orientación para elaborar las cuestiones más relevantes de cara a la evaluación de hábitos alimentarios diferentes a los implicados en los trastornos de alimentación clásicos. Así, por ejemplo, alguna entrevista estructurada, como la Eating Disorders Examination (EDE), desarrollada por Cooper y Fairburn (1987), o el Cuestionario de Sobrepeso, propuesto por Fernández y Vera (1990), entre otros muchos, constituyen aportaciones útiles, ya que, con ligeras modificaciones, pueden aplicarse para evaluar diferentes aspectos de la conducta alimentaria. Una primera aproximación para evaluar los hábitos alimentarios puede verse facilitada por un instrumento sencillo, similar al que se presenta en la tabla 8.6. En él se reflejan los comportamientos más comunes que pueden implicar algún riesgo para la salud, y la frecuencia con que, generalmente, ocurren. Los datos que facilita este instrumento proporcionan una idea global del comportamiento alimentario, lo que, en muchos casos, será suficiente para desestimar la conveniencia de la intervención psicológica en este contexto, mientras que, en otros, constituirá el punto de partida para realizar una evaluación más precisa y el posterior trabajo para la modificación de las conductas alimentarias implicadas en el problema. Así, por ejemplo, si sólo aparecieran señaladas dos o tres casillas en la columna de la derecha, puede

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AS DE RIESGO

Tabla 8.5.

381

Variables que conviene considerar en la evaluación del comportamiento alimentario.

Composición de la dieta

Cantidad, cualidad, calidad y variedad de los alimentos y forma de preparación de los mismos

Frecuencia de la ingesta

Número de veces que come algo, en un día; frecuencia de consumo de los diferentes alimentos

Duración

Tiempo destinado a comer

Forma de comer

Masticación, estilo más o menos impulsivo o controlado de ingerir los alimentos, grado en que se disfruta o se come de forma mecánica

Estímulos ambientales que rodean la conducta de comer

Horario y lugar en que se come, presencia o no de otras personas, estímulos señalizadores y distractores

Grado de apetito

Percepción subjetiva del hambre con que se inicia la conducta de comer

Estados emocionales

Estado de ánimo y su relación con el aumento o la disminución de la ingesta y con la forma de consumir los alimentos

Historia de aprendizaje

Costumbres, creencias y actitudes, adquiridas a lo largo de la vida de la persona, en relación con la alimentación

Accesibilidad de los alimentos

La relación costes/beneficios determina la accesibilidad a ciertos productos, considerando, en cuanto al coste, no sólo los apectos económicos, sino también el tiempo y el esfuerzo empleados en su preparación; en lo que atañe a los beneficios, se incluyen, junto a los nutrionales, los hedónicos

considerarse que el estilo alimentario de la persona examinada no presenta problemas relevantes; en cambio, si se han señalado catorce o quince items, incluso, indicando una frecuencia baja, convendría recabar más información sobre esas conductas y, por supuesto, habrá que tomar en cuenta aquellos items cuya frecuencia sea elevada, aunque no sean muy numerosos. Así mismo, puede recurrirse a algunos instrumentos específicamente elaborados para evaluar la frecuencia de consumo de ciertos alimentos (e.g. gra-

382


Tabla 8.6.

Ejemplo de cuestionario para evaluar las conductas alimentarias incorrectas y su frecuencia.

Por favor, lea cada una de las frases que se presentan a continuación, y marque una cruz en la columna corresponiente a la frecuencia con que ocurren

Con Siempre frecuencia (casi todos (3-4 días por los días) semana)

A veces (4-5 veces al mes)

Suele desayunar un café, a toda prisa, antes de salir para su trabajo, o simplemente, no desayuna

Suele comer realiza otras t

No tiene ganas de cocinar y resuelve sus cenas con un poco de embutido o un plato precocinado

Toma los alin Bebe más d« comidas

Come en diez minutos, sin darse demasiada cuenta de lo que se lleva a la boca

Toma refreso día

Siente la necesidad de comer algo (palomitas, chocolatinas, pipas) siempre que se sienta ante la pantalla del televisor o del cine

Consume b d Come más d« muchos man bufet libre

No puede tragar bocado cuando está nervioso, preocupado o irritado

Come todo 1< que no tengc hacer eso mi

Tiene un hambre voraz cuando está nervioso, preocupado o irritado f

1 •

• i

i

Cuando está antes que mel Premia la bue suya propia, burger

Acostumbra a picar chucherías entre horas para matar el gusanillo

i T

Tabla 8.6. (Con

ir

No toma praáascha mregirHHÍtescas Se salta alguna de las comidas principales

sas, lácteos, fi las puntuado cuación de la pío, basado e

Come al mismo tiempo que habla por teléfono o teclea en el ordenador Satisface su hambre con hamburguesas y pizzas industriales (Continúa)

Sin duda, bastante esp< éstos, pero rn lugar donde

H ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN ...

383

Tabla 8.6. (Continuación) Con Siempre frecuencia (casi todos (3-4 días por los días) semana)

A veces (4-5 veces al mes)

Cuando está solo, come cualquier cosa, antes que meterse en la cocina Premia la buena conducta de sus hijos, o la suya propia, con golosinas o visitas a un burger Suele comer de pie, o lo hace a la vez que realiza otras tareas Toma los alimentos fritos Bebe más de tres vasos de vino con las comidas Toma refrescos con la comida, o durante el día Consume bollería industrial a diario Come más de la cuenta cuando le presentan muchos manjares apetitosos o le ofrecen un bufet libre Come todo lo que se sirve en el plato, aunque no tenga apetito, u obliga a sus hijos a hacer eso mismo

sas, lácteos, fibra, etc.), que aportan información útil en algunos casos, ya que las puntuaciones obtenidas facilitan una orientación acerca del grado de adecuación de la ingesta de esos alimentados. En la tabla 8.7 se presenta un ejemplo, basado en el propuesto por Thorogood (1996). Sin duda, instrumentos de esta naturaleza proporcionan una información bastante específica sobre el tipo de alimentos y la frecuencia de consumo de éstos, pero no sobre otras cuestiones relevantes, como la forma de comer, el lugar donde se realizan las comidas etc. Estos datos pueden obtenerse

384


Tabla 8.7. Instrumento para evaluar lafrecuenciade ingesta (adaptado de Thorogood, 1996). N.° de veces por semana

Tipo de alimento y/o cantidad de alimento consumido Grasas saturadas

1

2

3-5

>5

Queso (excepto requesón y queso fresco)

1

2

6

9

Hamburguesas y salchichas

1

2

4

6

Carne (cordero, cerdo, ternera)

1

2

6

9

Bacon y embutidos (excepto jamón y lomo embuchado)

1

2

5

8

Yemas de huevo

0

1

3

5

Pavo, pollo o conejo

0

1

3

5

Pescado blanco o azul

0

0

1

2

Alimentos precocinados, patatas fritas

1

2

6

9

Pasteles, bollería, postre laceo o similares

1

2

5

8

Galletas y chocolate

1

2

4

6

Mantequilla o margarina (una cucharadita de café)

1

2

3

4

Lácteos (tazas por semana)

<4

4

7

17

Leche o yogur desnatado

0

0

0

0

Leche semidesnatada

1

2

4

6

Leche entera

0

1

3

6

Puntuación total: <30, baja ingesta; 30-40, ingesta media; >40 ingesta excesiva.

mediante una entrevista estructurada, cuyas preguntas pueden basarse en las que proponen Fernández y Vera (1990) en el Cuestionario de Sobrepeso, introduciendo alguna pequeña modificación. Sin embargo, el procedimiento más específico y adecuado para la evaluación en este contexto es la observación directa de las conductas y de las

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385

rAS DE RIESGO


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circunstancias que las rodean. Cuando se trata del comportamiento alimentario infantil, los padres habrán de ser entrenados para realizar esta tarea, pero si el cliente es un adulto, e incluso un niño mayor, la autoobservacíón y el autorregistro serán mucho más aconsejables y provechosos. Algunos autorregistros, diseñados específicamente para evaluar cuestiones relevantes pueden aportar una información más precisa, además de constituir un aprendizaje útil de cara a aumentar el autocontrol de las personas, aspecto de gran importancia en la modificación de la conducta. En este punto es importante no olvidar que es preciso que el cliente se comprometa a cumplimentar el autorregistro durante un período de tiempo de quince días, como mínimo, lo que implica u n coste que algunas personas podrían no estar dispuestas a invertir, inicialmente. Un instrumento de este tipo podría ser el que se refleja en la tabla 8.8.

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En este caso, se facilitaría al cliente el número de hojas de registro correspondientes a los días necesarios para llevar a cabo la recogida de datos, entrenándolo para llevar a cabo esta tarea de forma correcta, después de haberle explicado las ventajas de recurrir a este procedimiento.

Tabla 8.8. Ejemplo de autorregistro para evaluar, diariamente, algunos aspectos generales de la conducta alimentaria. Nnmbrp

Ferha

Instrucciones: Por favor, anote cada día todos los alimentos que consume en las comidas habituales, meriendas y tapas, registre también las bebidas, tanto el agua como los refrescos y bebidas alcohólicas y los complejos vitamínicos, dulces y chucherías.

En casa Fuera

Hora

Cantidad

Grado de hambre (0-10)

Tipo de alimento (indicar marca, si es conserva, congelado, etc.)

386


Los autorregistros aportan información no sólo de la frecuencia con que se consumen ciertos alimentos, sino de las posibles relaciones entre esta cuestión y el lugar donde se come, el hambre, la cantidad y los componentes de la dieta. Estos datos pueden precisarse, progresivamente, incluyendo, por ejemplo, la rapidez con que se consumen los alimentos (ver tabla 8.9) y, en la misma línea, podrían incorporarsere otros, tales como el grado de apetencia y de disfrute, el tiempo destinado a comer, el entorno en que se realiza la comida, los estados de ánimo, las actividades que se realizan durante las comidas, etc., si esta información fuera necesaria.

Tabla 8.9. Día

Hora

Ejemplo de autorregistro de la conducta alimentaria.

Situación

Tipo y cantidad de alimentos

Rapidez (0-10)

Grado de hambre (0-10)

Las circunste relevante en relé ciados con la co personas, la api zan durante la c do de ánimo, pa comidas elegida trunientos simil utilizarse tanto an aportados p< estas mismas cu ticas del cliente

Tabla 8.10. Cue posí

Cuando te ofrece Cuando estás pr Cuando estás es Cuando todavía Cuando va a sol Cuando la comii Cuando llega la Cuando estás nt Cuando has teru

Como se ha comentado antes, la observación de conductas relacionadas con la alimentación constituye un procedimiento insustituible cuando se trata de evaluar a niños pequeños. En estos casos, los adultos sobre quienes recaiga la tarea de observación y registro, habrán de ser entrenados, previamente, para desempeñar esta labor de forma adecuada. Esta tarea, además de proporcionar una información precisa y objetiva, contribuye a modificar algunas apreciaciones sesgadas, que con frecuencia hacen los adultos implicados en el potencial problema, y puede facilitar la identificación de ciertos comportamientos de éstos, que intervienen en la consolidación de la conducta alimentaria del niño. Múltiples sugerencias útiles en esta línea pueden encontrarse en Gavino (1999).

Cuando estás ca Cuando estás al Cuando ves con Cuando estás vi Con la cerveza c Cuando has hec Indica las sitúa comer algo Indica las sitúa nada, aunque i


DUCTAS DE RIESGO

387

Las circunstancias que rodean la conducta de comer desempeñan un papel relevante en relación con ciertos aspectos de ésta. Los estímulos externos asociados con la comida (e.g. el lugar donde se come, la presencia o no de otras personas, la apariencia y olor de los alimentos, las actividades que se realizan durante la comida, etc.), el hambre con que se accede a la mesa, o el estado de ánimo, parecen influir en la forma de comer (rapidez, cantidad, tipo de comidas elegidas, etc.). Estas cuestiones pueden ser evaluadas utilizando instrumentos similares a los que se presentan en las tablas 8.10 y 8.11, pudiendo utilizarse tanto en adultos como en niños, aunque en este caso los datos serían aportados por los padres o encargados de la observación. Por otra parte, estas mismas cuestiones pueden plantearse de forma verbal, si las características del cliente así lo aconsejan.

Tabla 8.10.

Cuestionario para evaluar la frecuencia de excesos o défitis alimentarios y su posible vinculación con determinadas situaciones antecedentes.

Situaciones Cuando te ofrecen algo apetitoso, auque no tengas hambre Cuando estás preparando la comida Cuando estás estudiando o realizando un trabajo Cuando todavía te queda algo en el plato Cuando va a sobrar un poco de comida Cuando la comida está muy rica Cuando llega la hora de comer Cuando estás nervioso o enfadado Cuando has tenido un día horrible Cuando estás cansado Cuando estás aburrido Cuando ves comer a otros Cuando estás viendo la TV o una película Con la cerveza del medio día o el «cubata» de la noche Cuando has hecho ejercicio físico previamente Indica las situaciones en las que no puedes resistir el comer algo Indica las situaciones en las que eres incapaz de comer nada, aunque tengas hambre

Comes de Cuántas maso veces ocurre de menos a la semana

388


Tabla 8.11.

Ejemplo de instrumento

para evaluar la rapidez y cantidad de las comidas principales.

En una escala de 0-10 en la que 0 es lento y 10 es rápido, qué puntuación te pondrías en general. Respecto a la cantidad, indica si es: excesiva, mucha, normal, escasa o insuficiente SITUACIONES

Instrucciones responda, ponú bastantes vece*

RAPIDEZ CANTIDAD (0-10)

En casa, sentado a la mesa y acompañado

La hora de la tantes bronca

En casa sentado a la mesa, estando sólo En casa, acompañado, pero no en la mesa (por ejemplo, en el sofá viendo la tele, o en el dormitorio) En casa, estando sólo, pero no en la mesa

Era obligatori testar, aunqu

En el comedor escolar o del trabajo, estando en compañía En el comedor escolar o del trabajo, estando sólo En un autoservicio de buffet libre estando acompañado

Los mayores mentó si no 1

En un autoservicio de buffet libre estando sólo Autoservicio normal, estando acompañado Autoservicio normal, estando sólo En bares, estando acompañado En bares, estando sólo En restaurantes, estando acompañado En restaurantes, estando sólo En celebraciones sociales

Las normas c sagradas y q o un castigo Mi madre en Mi madre en Durante la < escuchaba la manecer en s Mi madre se d

Otras (especificar):

Finalmente, conviene recabar información acerca de las costumbres alimentarias familiares, las creencias que el sujeto tiene acerca de las relaciones entre la conducta alimentaria y la salud, etc., pero además, es importante conocer hasta qué punto considera relevante implicarse en un cambio de su comportamiento habitual, en cuántas ocasiones se ha propuesto algxin objetivo de este tipo y cuáles han sido los obstáculos principales que han dificultado el logro de sus propósitos, etc. Estos datos pueden obtenerse mediante entrevista, o utilizando algún cuestionario sencillo (ver tabla 8.12) en el que se planteen las cuestiones básicas.

Cuando me sin cenar

DUCTAS DE RIESGO

d de las comidas

Tabla 8.12.

Cuestionario sobre la historia de aprendizaje

Nombre: puntuación >i es:

EZ

CANTIDAD

alimentario.

Edad:

Sexo:

Instrucciones: Por favor, lea con atención las cuestiones que se plantean a continuación y responda, poniendo una cruz en la columna correspondiente, si eso ocurría sólo alguna vez, bastantes veces o casi siempre. Cuestiones La hora de la comida era un suplicio por las constantes broncas entre padres e hijos La hora de comer era uno de los momentos más agradables del día, porque se disfrutaba mucho con la charla y la comida Era obligatorio comer todo lo que te servían, sin protestar, aunque no tuvieses hambre o no te gustase Si algún plato no me gustaba, podía comer otra cosa Los mayores podían protestar o cambiar algún alimento si no les gustaba, pero los niños no Quien no terminaba todo lo que le habían servido, se quedaba sin postre Las normas de urbanidad, durante la comida, eran sagradas y quien las incumplía, recibía una bronca o un castigo Mi madre era una excelente cocinera Mi madre era una pésima cocinera Durante la comida, mi padre leía el periódico o escuchaba la radio, y los demás teníamos que permanecer en silencio Mi madre se disgustaba mucho cuando yo no comía bien Nunca comía nada entre horas (golosinas, chocólatinas, etc.)

nbres alimenriones entre la conocer hasta nportamiento ste tipo y cuá"o de sus prólizando algún iones básicas.

389


Tenía libertad para comer lo que quisiera, a cualquier hora, sin pedir permiso Cuando me portaba mal, me mandaban a la cama sin cenar Me dejaban beber un poco de vino o de cerveza en las comidas normales Mis padres solían quejarse de que tardaba demasiado tiempo en comer Solía ser el primero en terminar mi comida

Alguna vez

Bastantes veces

Casi siempre

390


La información recogida mediante el intrumento que se presenta en la tabla 8.12 puede completarse, en caso necesario, con datos relativos a las costumbres familiares sobre preferencias y rechazos de ciertos alimentos. Así mismo, otros datos de interés pueden referirse al estilo de vida, horarios, o a la destreza y placer culinarios, aspectos que suelen afectar a las conductas alimentarias habituales y que convendrá tener presentes a la hora de diseñar las estrategias de intervención. Por ejemplo, si una persona ha manifestado que no suele desayunar porque no tiene tiempo si quiere llegar puntual al trabajo, conviene indagar a qué hora se va a dormir y qué hace hasta ese momento, antes de sugerirle que madrugue más para desayunar con tranquilidad, ya que no es lo mismo reducir la sesión nocturna de televisión, que dejar sin hacer una serie de tareas domésticas necesarias, como planchar, preparar la comida del día siguiente, atender a un enfermo, etc. En la misma línea, otra persona podría sustituir el desayuno casero por «el café de las once», porque éste le depara la oportunidad de charlar con los amigos y pasar un buen rato, o sencillamente porque a primera hora de la mañana no siente el menor apetito. En otro caso, el consumo de productos precocinados, comidas industriales, etc., puede guardar relación con la escasez de tiempo disponible para cocinar, o con la falta de habilidad y / o placer culinarios, por lo que la modificación de este tipo de conductas habrá de considerar la forma de minimizar el coste personal asociado a los cambios.

3.2.

Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario habitual

Una vez identificadas las conductas que podrían considerarse como objetivos del programa, para aumentar su frecuencia o para disminuirla, y detectados los estímulos antecedentes y consecuentes que determinan dicho comportamiento, la primera tarea del psicólogo es favorecer la disposición del cliente a implicarse en el proceso de cambio. En este sentido, el trabajo psicológico en esta fase de la intervención desempeña un papel clave en el desarollo de las siguientes y, evidentemente, es fundamental para el logro de los objetivos del programa. Sin la motivación adecuada, tanto en intensidad como en consistencia, sería muy improbable la implicación consciente y activa del cliente en las acciones dirigidas a modificar su conducta alimentaria de forma estable. Como señala Knapp (1988), este estado motivacional parece depender de: a) que la persona perciba que es vulnerable a los problemas que se derivan de su conducta alimentaria habitual, b) que valore dicha conducta como perjudicial para su salud y que, en consecuencia, desee modificarla, c) que considere que estos comportamientos habituales son realmente perjudiciales y, en consecuencia, que

CTAS DE RIESGO


391

desee sustituirlos por otros más saludables, d) que estime que los cambios de su conducta alimentaria pueden contribuir eficazmente a la reducción de los riesgos de contraer ciertos trastornos orgánicos y a aumentar su salud y bienestar y e) que se considere capaz de llevar a cabo el programa de modificación de su conducta alimentaria. Desde diversos planteamientos teóricos (e.g. Modelo de Creencias sobre la Salud, Teoría de la Acción Razonada) se ha enfatizado la importancia de tomar en consideración el papel que desempeñan las actitudes, creencias y valoraciones de las personas en los cambios de conducta y en la estabilidad de éstos. En un estudio reciente, Bermúdez y Lasa (1998) han encontrado que la contribución de la actitud a la modificación de la conducta era menos significativa de lo esperado, destacando, en cambio, la relevancia del balance costes/beneficios y de la percepción de autoeficacia del sujeto, e incluso, que la percepción de vulnerabilidad parecía incidir sobre los restantes procesos, especialmente sobre la toma de decisiones, estando mediada, en cualquier caso, por la percepción del balance costes/beneficios vinculada a dicha decisión. A pesar de su importancia, estas cuestiones no suelen recibir la atención que merecen, reduciéndose la actuación psicológica, en muchos casos, a facilitar información nutricional y a persuadir al cliente de la conveniencia de introducir ciertos cambios en su comportamiento alimentario, mediante argumentos más o menos convincentes que, si bien pueden generar una cierta disposición favorable en el cliente, suele ser poco consistente, y muy vulnerable a las dificultades que plantea la modificación de la conducta habitual, fuertemente arraigada en el repertorio de la persona. Sin embargo, el conocimiento psicológico ofrece múltiples estrategias, específicamente dirigidas al ámbito cognitivo y motivacional, que pueden ser de gran utilidad en la modificación de las conductas habituales del cliente. En este sentido, hay que destacar las aportaciones de Buceta (ver Buceta y Bueno, 1995; Buceta, Bueno, López-Augustin y Gimeno, 1995; Buceta, 1996; Buceta, Gutiérrez, Castejón y Bueno, 1996; Buceta, 1998 y el capítulo 7 en este mismo volumen), en diversos contextos de la intervención psicológica. En estos y otros trabajos, el autor ha recogido, adaptado y desarrollado numerosas propuestas, de notable utilidad, integrándolas para su aplicación, tanto en el ámbito de la salud, como en otras parcelas del comportamiento habitual. En concreto, la utilización de matrices de decisión, los procedimientos para establecer objetivos y la previsión de posibles dificultades que pudieran interferir en el logro de éstos, suponen una contribución clave, que merece ser destacada por el papel que desempeñan en el proceso cognitivo-motivacional de la modificación de conducta, especialmente, en esta fase del programa. Por esta razón, es aconsejable remitirse a las publicaciones antes citadas, para profundizar en estas cuestiones, que en este capítulo serán descritas de forma sucinta.

392


Entre las estrategias psicológicas más adecuadas para su aplicación en esta fase se encuentran las siguientes: a) facilitar al cliente la información necesaria y ajusfar sus expectativas, b) tomar decisiones, c) establecer objetivos, previniendo posibles dificultades que puedan interferir en el logro de éstos, y buscando alternativas de solución viables y d) planificar el programa de cara a la segunda fase. Mediante la información facilitada al cliente, el ajuste de expectativas, la toma de decisiones, la previsión de dificultades y de sus alternativas de solución y el establecimiento de objetivos, se pretende desarrollar el estado motivacional y la percepción de autoefícacia necesarios para que el cliente se comprometa con las tareas del programa, basándose en aspectos realistas que enfatizan el balance favorable de la razón costes/beneficios y en la viabilidad de las metas propuestas.

3.2.3.

Información y ajuste de expectativas

La primera estrategia de intervención psicológica consiste en proporcionar al cliente la información necesaria sobre las conductas alimentarias habituales y su relación con la salud. Dado que la mayoría de las personas parecen considerar que disponen de conocimientos suficientes sobre nutrición saludable, aunque en ocasiones proviene de fuentes poco fiables, esclarecer estos aspectos constituye un punto esencial. Por otra parte, conviene no presuponer que el cliente dispone de la información alimentaria correcta, ya que, como señalan Serra-Majem et al. (1995), se ha podido observar que, a pesar de la amplia difusión que tienen estas cuestiones, no es infrecuente encontrar lagunas o errores importantes en el conocimiento de la gente. Es obvio, además, que el psicólogo habrá de contar con una formación básica en este contexto, con objeto de no contribuir a la instauración de ideas erróneas en materia de salud alimentaria. La composición de la dieta adecuada a cada persona, la forma de preparación de los alimentos, o las cuestiones relacionadas con el coste económico de una alimentación saludable, en contraposición con el consumo de productos menos recomendables, son algunas cuestiones que deben tomarse en consideración. Para actualizar los conocimientos sobre nutrición, el psicólogo puede recurrir a documentos sencillos (guías, folletos, trípticos) y, tomándolos como base, trabajar con su cliente, analizando y discutiendo los aspectos más relevantes. Así mismo, ambos podrían estimar el coste económico de dietas más o menos saludables, tarea que podría contribuir a ajusfar algunas expectativas y a modificar ciertas ideas erróneas en relación con estas cuestiones. Pero, además de esta información, es importante facilitar al cliente la que atañe a los aspectos esenciales de la conducta alimentaria, con objeto de favorecer la comprensión de la naturaleza del comportamiento alimentario habitual, y del papel que desempeñan en ésta los estímulos antecedentes y con-


393

secuentes, tanto de carácter externo como interno, así como la influencia de los modelos. También en este caso, el conocimiento sobre los principos básicos de la Modificación de Conducta, no sólo facilita la comunicación entre el psicólogo y su cliente, favoreciendo la necesaria cooperación, sino que puede ayudar al cambio de ciertas creencias y expectativas inapropiadas, que suelen plantear dificultades relevantes en estos procesos. Este tipo de conocimiento es, igualmente, importante cuando son los niños de corta edad quienes presentan los problemas, en estos casos, dirigiendo la información a los padres y educadores. De manera especifica, esta información puede resultar crucial para modificar la idea generalizada sobre el papel que desempeña la fuerza de voluntad en la conducta habitual. Esta creencia suele constituir uno de los obstáculos más frecuentes en los cambios de comportamiento, y uno de los argumentos más utilizados como justificación para mantener el mismo tipo de conducta. Para este cometido puede resultar muy útil algún texto de carácter divulgativo, pero fundamentado con todo rigor, como el de Labrador (2000), en el que se muestran las diferencias entre la voluntad y el autocontrol, de forma clara y directa, y cuyo lema podría formularse en términos similares a la frase «más vale maña que fuerza», naturalmente incluyendo en la «maña» el conocimiento psicológico sobre el comportamiento humano. Así mismo, es importante el trabajo relacionado con el ajuste de expectativas, incluyendo en este apartado la previsión de posibles dificultades que puedan interferir en el logro de los objetivos, y las alternativas para resolver estos problemas en caso de presentarse. El propósito fundamental de la intervención informativa y de ajuste de expectativas es el de lograr el estado motivacional idóneo en relación con el proceso de cambio del cliente. La base de este estado motivacional radica en la implicación activa y el sólido compromiso del cliente respecto de los objetivos del programa. Como se ha comentado antes, no se trata de animar y convencer al cliente sobre la coveniencia de introducir ciertos cambios en su conducta habitual, sino de favorecer el proceso decisional, incidiendo en los criterios que sustentan la toma de decisiones consciente y deliberada con arreglo al balance costes/beneficios. Finalmente, dentro de este apartado, conviene tener presentes algunos errores comunes, con objeto de no incurrir en ellos. Entre éstos se encuentran los siguientes: • Desarrollar falsas expectativas sobre los beneficios del cambio en la conducta alimentaria, ya que, si éstos no son fácilmente apreciables, puede inducir al abandono del programa por parte del cliente. • Omitir o minimizar los costes a corto plazo, enfatizando los beneficios a largo plazo, con objeto de propiciar una percepción favorable respec-

394


to del cambio de comportamiento alimentario, lo que conlleva el riesgo de que el cliente se enfrente con los costes, al inicio del programa, prevaleciendo éstos sobre los futuros beneficios. Minimizar la importancia de los posibles efectos positivos del cambio en la conducta alimentaria a corto plazo (por ejemplo, el placer de una paella recién hecha, que se disfruta, sin prisas, en un entorno social y ambiental agradable), que desempeñan un papel muy importante, equilibrando los costes correspondientes a este período. Enfatizar los riesgos de ciertas conductas alimentarias sobre la salud, potenciando la percepción de vulnerabilidad, lo que, en algunos casos, puede propiciar la aparición de respuestas de evitación, mientras que en otros favorecería la creencia de «invulnerabilidad personal», como han señalado numerosos autores (e.g. Knapp, 1988; Buceta et ai, 1996; Villena y Castillo, 1999), aspectos que, por otra parte, se han mostrado como los peores predictores del cambio (Villena y Castillo, 1999) en diferentes contextos de la Psicología de la Salud y, en especial, en relación con el comportamiento alimentario. Obviar la importancia de que el cliente valore, realmente, que puede cambiar su comportamiento alimentario; en este sentido, como señalan Buceta et al. (1996), conviene subrayar que los objetivos que se propongan y las forma de lograrlos, sean percibidos como algo viable y al alcance del cliente, lo que favorecerá que éste comience a desarrollar la percepción de autoeficacia cuyo papel reviste una extraordinaria importancia en el proceso de modificación y consolidación de las conductas-objetivo. 3.2.2.

Estrategias para la toma de decisiones

Implicar al cliente en la elección de los objetivos de la intervención tiene una importancia crucial, constituyendo esta decisión una pieza relevante del proceso de cambio, aspecto que con cierta frecuencia no recibe la atención que requiere. En este sentido, cobran especial relevancia algunas de las aportaciones antes mencionadas, en concreto, la adaptación de las matrices de decisiones al ámbito de la intervención psicológica. Las estrategias que se describen a continuación están orientadas a los aspectos cognitivos y motivacionales, fundamentales en los procesos de decisión del cliente sobre la conveniencia de implicarse en los cambios de su conducta alimentaria. Estas estrategias constituyen un complemento adecuado a la información facilitada previamente y al ajuste de expectativas, y desempeñan relevantes funciones (ver apartado 3.2.1 en el capítulo 7 de este volumen). En suma, este proceso contribuye a incrementar la motivación del cliente, por diversas vías, propiciando la adherencia al programa. Para favorecer

b) Matrices

395

UCTAS DE RIESGO


nlleva el rieslel programa,

esta disposición, puede recurrirse a hojas de balance para la toma de decisiones y matrices de decisiones, cuya natualeza y aplicación han sido descritas por Buceta et al. (1995,1996), recomendando al interesado la consulta de estas fuentes que pueden resultar de gran ayuda.

as del cambio placer de una torno social y >ortante, equiabre la salud, lgunos casos, mientras que sonal», como ta et al, 1996; tan mostrado illo, 1999) en erial, en relate puede camseñalan Bucepropongan y al alcance del la percepción xportancia en as-objetivo.

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a) Hojas de balance Estos instrumentos, propuestos inicialmente por Hoyt y Janis (1975), resultan muy adecuados en el contexto de la modificación del comportamiento alimentario habitual, ya que facilitan el proceso de sopesar las repercusiones — positivas y negativas— que conlleva la modificación de conducta, tanto para el propio cliente, como para los que lo rodean, lo que reviste un especial interés en los casos en que el cliente vive con otras personas. La utilización de esta estrategia, previa a la aplicación de la matriz de decisiones, predispone al cliente para obtener el máximo provecho en la etapa decisional. Las hojas de balance suponen un tipo de contabilidad subjetiva, en la que el cliente anota los «saldos» positivos y negativos en relación con las ventajas e inconvenientes que el cambio de conducta alimentaria puede tener para él mismo y para los demás, así como el grado de aprobación-desaprobación que tendría dicho cambio, tanto desde su entorno social, como de sí mismo. Así, por ejemplo, un chico de trece años que está considerando la posibilidad de instaurar el hábito de hacer un desayuno completo (fruta, cereales, lácteos) antes de ir a clase, en lugar de salir en ayunas o de comerse una pieza de bollería industrial mientras toma el autobús, podría cumplimentar este instrumento de forma similar a como se refleja en la tabla 8.13. En este caso, ha especificado las diferentes ventajas e inconvenientes relacionadas con la conducta-objetivo, asignándoles, posteriormente, la puntuación que él estima en cada caso. Aunque, en este caso, las puntuaciones positivas superan a las negativas, no siempre ocurre así, por lo que si el balance resultase desfavorable a la modificación de la conducta en cuestión, habrá que tener en cuenta estos datos, bien sugiriendo algunas posibilidades no consideradas, bien posponiendo la intervención. Pero, incluso cuando el balance es favorable, hay que tener en cuenta que esto no implica, necesariamente, que la persona esté dispuesta a comprometerse con el cambio, por lo que será conveniente trabajar en esta dirección con otras estrategias. b) Matrices de decisión Como se ha comentado antes, la utilización de matrices de decisión en el contexto de la Modificación de Conducta, constituye una estrategia psicoló-

396


Tabla 8.13. Ejemplo de hoja de balance sobre la posibilidad de desayunar antes de ir a clase. Saldo positivo Beneficios para mí

Saldo negativo

Tener energía y poder atender en Tener que levantarme antes (8) clase (5) Estar de mejor humor (6) Tener más sueño en No tener peloteras con mi madre (9)clase y no atender No comer tantas grasas (2) bien por eso (4)

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Aprobación de mí mismo —> Puntos positivos

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Mi madre se queda contenta (9) Perjuicios Mis hermanos no empiezan el día Mi madre tiene que Beneficios para los para los demás con la bronca de mi madre hacia hacer el zumo y todo demás lo demás (3) —> mí (3) <— Doy buen ejemplo (3) Aprobación de los demás —>

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Perjuicios para mí

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gica incorporada a principios de los ochenta (Buceta y Rees, 1983) a la modificación de hábitos, y perfeccionada por Buceta en las décadas siguientes (ver Buceta, 1987; Buceta y López de la Llave, 1989; Buceta et al, 1995; Buceta et al., 1996; Buceta, 1998 y capítulo 7 en este mismo volumen), adaptándola a diferentes contextos. Estos instrumentos tienen un extraordinario valor práctico, ya que facilitan el proceso de identificación y valoración de las diferentes alternativas, propiciando la implicación activa del cliente en el proceso decisional. Es, además, una estrategia psicológica que contribuye a desarrollar y estabilizar la motivación del cliente, necesaria para comprometerse con los cambios conductuales, propiciando la percepción de autocontrol, y constituye una excelente alternativa a la hoja de balance, descrita en el epígrafe anterior. Ayudado por el psicólogo, el cliente habrá de formular tres o cuatro posibles objetivos, anotando los beneficios y los costes correspondientes a cada uno de ellos, tanto a corto como a medio/largo plazo. Es importante mantener el diseño de esta matriz, tal como ha sido propuesta por su autor (ver tabla 7.8 en el capítulo anterior), ya que facilita la percepción intuitiva de la relación causal entre los costes (a corto plazo) y los beneficios (a medio/largo plazo), como puede observarse en la tabla 8.14. En este caso, muy frecuente entre deportistas cuya especiliadad exige no superar el peso establecido para su categoría, el cliente analiza las ventajas e

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Acostumbrarse a este siste- Problemas de salud Problemas de rendimiento ma Conseguir el pesaje casi deportivo Posibles lesiones siempre

Estar más sano Competir en mejor estado físico Saber que controlo bien Tener que cocinar a diario No estar obsesionado con el Renunciar a pizzas, hampesaje burguesas, etc. Reacciones más rápidas Pasar envidia viendo comer Más concentración en la cosas prohibidas a los demás competición Menor riesgo de lesiones Mantener un peso estable, sin miedo a pasarse

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Comer sin preocuparme del peso

Comer bien, en casa No pasar tanta hambre

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Pasar hambre antes de competir Comer lo que me Disfrutar de la comida, sin Miedo a no dar el peso apetezca, y ayunar, preocuparme del peso más Perder concentración en la competición tomar laxantes e ir que unos pocos días a la sauna, los días Saber que controlo el peso Reacciones más lentas Mal humor previos al pesaje cuando hace falta Engordar rápidamente cuando vuelvo a comer

Controlar la alimentación a diario

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OPCIONES

398


inconvenientes que conllevan tres alternativas: a) mantener su conducta alimentaria habitual, que consiste en comer sin control la mayor parte del tiempo, sometiéndose a dietas drásticas y otras prácticas poco saludables para perder peso en los días previos a las competiciones, b) llevar un control razonable de su dieta, de forma diaria, para regular y estabilizar el peso adecuado y c) comer, sin ningún tipo de control. Como puede observarse, los contenidos enmarcados en el rectángulo que abarca los costes a corto plazo y los beneficios a medio y largo plazo, presentan una relación favorable vinculada a la segunda alternativa. Este aspecto reviste una gran importancia, ya que, generalmente, el cambio de conducta suele comportar un balance negativo a corto plazo, por lo que subrayar, junto a los costes de esta etapa, los beneficios de la siguiente, permite disponer de una perpectiva global más favorable. Al mismo tiempo, el cliente, tiene presentes las dificultades reales con las que tendrá que enfrentarse en primer lugar, por lo que su decisión no estará fundamentada en ideas falsamente motivadas. De nuevo, conviene insistir en que la motivación, lejos de basarse en hábiles persuasiones, debe fundamentarse, sólidamente, mediante el trabajo psicológico, facilitando que el cliente se enfrente con la realidad de lo que supone el cambio de su conducta, permitiéndole reflexionar y valorar lo que supone para él optar por alguna de las alternativas. Desde luego, el psicólogo puede ayudar a su cliente, en caso necesario, sugiriendo algunos beneficios —siempre reales— que éste no haya considerado; por ejemplo, en el caso del judoka que se presenta en la tabla 8.14, el psicólogo puede aprovechar las quejas del deportista sobre su falta de concentración en la competición y el enlentecimiento de sus reacciones, para aportarle información sobre las relación de estos trastornos con el estado orgánico derivado de su conducta alimentaria en los días previos al pesaje. 3.2.3.

Establecimiento

de objetivos

Una vez que el cliente ha tomado una decisión sobre la alternativa que estima más conveniente, en función del balance costes/beneficios, el paso siguiente supone determinar los objetivos de forma precisa. También en esta tarea, es crucial la implicación activa del cliente, ya que en la medida en que perciba dichos objetivos como metas interesantes y posibles para él, será más probable que se comprometa a llevar a cabo las conductas necesarias para lograrlas. Por tanto, el establecimiento de objetivos puede contribuir eficazmente a consolidar el estado motivacional del cliente, además de facilitar la planificación del programa de intervención psicológica y establecer algunos criterios para evaluar el proceso de intervención conductual. Algunos objetivos pueden ser muy sencillos de lograr y, no por ello, menos relevantes para la salud. Por ejemplo, sustituir las grasas saturadas,

TAS DE RIESGO


399

utilizadas para cocinar (mantequilla, manteca de cerdo, tocino), por grasas insaturadas, como el aceite de oliva virgen, o incorporar a la dieta zanahorias, espinacas, tomate, lechuga y atún o bonito, para proporcionar la vitamina A necesaria para las personas cuyo déficit se acusa en la frecuencia de problemas respiratorios (gripes, faringitis, bronquitis, etc.), oculares (fotofobia, ceguera nocturna, etc.) o en la presencia de una piel escamosa y reseca, no parecen tareas excesivamente complicadas, y pueden constituir un buen comienzo para posteriores fases más complejas. En la misma línea, la ingesta diaria de unas cuantas almendras, avellanas, o nueces (naturales), puede aportar la dosis de vitamina E, que actúa como antioxidante, facilitando una buena nutrición y regeneración de los tejidos. El déficit de vitamina E, puede ocasionar anemia, degeneración muscular y trastornos de la reproducción, pero su exceso puede dar lugar a trastornos metabólicos. Por ello, es importante que sea aportada por los alimentos de la dieta, teniendo en cuenta que la cocción destruye gran parte de esta vitamina, y que no debe simultanearse con la ingesta de suplementos de hierro, ya que la interacción entre ambos productos neutraliza los efectos de cada uno de ellos. Estos objetivos sencillos deben ser valorados convenientemente por el psicólogo, de forma que el cliente perciba que ha progresado en la línea propuesta y que no todos los cambios de la conducta alimentaria suponen un gran esfuerzo. En cambio, cuando se trata de metas más complejas, puede ser muy útil diferenciar entre objetivos de realización y objetivos de resultado. Como ha señalado Buceta (Buceta et al, 1995,1996; Buceta, 1998), en relación con la modificación de conducta en otros contextos, mientras los primeros consisten en conductas cuya ejecución depende, exclusivamente, de la persona, los segundos hacen referencia a las consecuencias que se derivan de haber llevado a cabo el comportamiento correspondiente a los objetivos de realización y, por tanto, son los logros alcanzados. En la tabla 8.15, se presenta un ejemplo de instrumento para establecer objetivos, diseñado para una chica que presenta diversas conductas alimentarias incorrrectas desde el punto de vista de la salud. Como puede apreciarse en la tabla 8.15, el análisis de los objetivos establecidos por esta persona profundiza sobre diversos aspectos relevantes a la hora de seleccionar lo que conviene abordar, inicialmente, en función de las respuestas del cliente en las diferentes columnas. Así, por ejemplo, se observa que los dos comportamientos cuya modificación es más interesante para esta persona (no comer entre horas y no comer mientras ve la TV) son valorados como muy difíciles de alcanzar (puntuación máxima en la columna correspondiente), a pesar de que considera que ambos dependen, totalmente, de sí misma. Además, esta persona cree que para lograr estos objetivos

400


Tabla 8.15. Ejemplo de instrumento para el establecimiento y valoración de diferentes objetivos relacionados con la modificación del comportamiento alimentario. Objetivo de resultado: Comer saludablemente, sin grandes esfuerzos y de forma habitual ¿Hasta qué ¿Es un Interés por punto objetivo Objetivos de realización el objetivo depende de alcanzable? (0-10) mí misma? (0-10) (0-10)

¿Se deben alcanzar antes otros objetivos? Tabla 8.16.

Desayunar antes del trabajo, con calma, incluyendo lácteos, frutas y cereales o tostadas

7

7

8

Sí (acostarme antes para levantarme a tiempo)

Tomar verduras, ensaladas y fruta a diario

4

9

10

No

Sustituir los precocinados y productos industriales por comidas caseras

6

4

5

Sí (aprender a cocinar y que me guste)

No comer entre horas

10

2

10

Sí (tenerfuerza de voluntad)

Cenar todos juntos, charlando tranquilamente y sin broncas

8

5

5

Sí (que todos estén de acuerdo y mantegan las reglas)

No comer chucherías mientras veo la TV

10

1

10

Sí (tener fuerza de voluntad)

necesita, previamente, «tener fuerza de voluntad». Por el contrario, el único objetivo que no requiere alcanzar previamente otros, que depende exclusivamente de ella misma, y que se valora como muy alcanzable (tomar más frutas y verduras), tiene como contrapartida ser el menos interesante para ella. En relación con la fuerza de voluntad, puede ser un buen momento para que el psicólogo explique, brevemente, que tal vez no sea tan necesaria como la gente cree, introduciendo alguna información sobre la existencia de ciertas estrategias psicológicas que permiten sortear ese obstáculo del voluntarismo, y que, incluso, permiten obtener mejores resultados con menos desgaste personal. Informaciones de esta índole pueden ser suficientes, en muchos casos, para desmitificar al gran enemigo de la modificación de hábitos —el déficit de fuerza de voluntad— abriendo la perspectiva de que puede ser combatido con eficacia por otras vías.

m

Desayunar ante jo, con calma, fruta, lácteos y

No comer entn

Reducir el ce precocinados; industriales

Aumentar el c frutas y verdu

Cenar todos ji lando tranqu sin broncas

No comer mientras veo 1


AS DE RIESGO

401

Para contribuir a la elección pueden discutirse todos los aspectos reflejados por el cliente en la hoja de objetivos y, en caso de que esto no fuese suficiente, podría recurrirse a trabajar con un instrumento como el de la tabla 8.16. Aunque esta estrategia está destinada, originalmente, a trabajar con los objetivos seleccionados previamente, puede ser oportuno, además, en el sentido que se ha mencionado. Tabla 8.16.

Ejemplo de instrumento para analizar los objetivos y para prevenir posibles problemas que puedan interferir en su consecución.

Objetivo de resultado: Comer saludablemente, sin grandes esfuerzos y de forma habitual Objetivos de realización

cocinar y que

i de voluntad) stén de acuer
Posibles problemas que pueden interferir con el objetivo

Posibles soluciones

Levantarme media hora antes Desayunar antes del traba- Falta de tiempo Dejar preparadas las cosas del jo, con calma, incluyendo Pereza para prepararme el desayudesayuno la víspera (excepto el no fruta, lácteos y cereales zumo y el café)

No comer entre horas

Evitar tentaciones, no guardando Tener cosas para picar en el cajón golosisnas en el cajón de la mesa Reducir las visitas al bar, o tomar Salir al bar con los compañeros una sola tapa

Reducir el consumo de Falta de tiempo para cocinar Dejar algunos platos preparados de precocinados y alimentos Falta de ganas de meterme en la antemano cocina industriales Aprender a cocinar cosas fáciles

Aumentar el consumo de Odio lavar y preparar verduras frutas y verduras En invierno me dan frío

Comprar verduras lavadas y cortadas Preparar las verduras de forma diferente a la habitual y elaborar ensaladas tibias, subrayando su valor hedónico Esperar al buen tiempo para empezar con este objetivo

Cenar todos juntos, charlando tranquilamente y Que otros inicien la discusión sin broncas

Hacer un pacto para posponer las discusiones para otro momento Sacar temas de conversación divertidos, impidiendo que otros inicien las broncas

Que otros se pongan a picar delan- Pensar que se van a poner como focas No comer chucherías, te de mí Irme de la sala durante los anunQue salgan anuncios de «cosas mientras veo la TV cios ricas»

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Los datos que aporta el trabajo realizado con este instrumento pueden facilitar la elección final del interesado que, por ejemplo, podría optar, inicialmente, por el primer objetivo (desayuno completo en casa antes de ir a trabajar), además de abordar parte del cuarto (aumentar el consumo de frutas y verduras) ya que, en parte, implica un logro parcial del tercero (reducir el consumo de precocinados y productos industriales), al sustituir algunas comidas de esta índole por ensaladas y similares. A partir de este momento, conviene precisar algunas cuestiones relacionadas con los objetivos, especialmente, la fecha establecida como límite para lograr estas conductas de forma habitual y los criterios mediante los cuales se evaluará la medida en que se han alcanzado. Pero, también conviene especificar aspectos tales como la frecuencia y cantidad del consumo de verduras y frutas, o el número de incumplimientos mensuales que se puden considerar aceptables. Por ejemplo, en lo que atañe al desayuno, sería razonable aceptar que los domingos fuese más ligero, si se levanta más tarde por haber trasnochado la víspera, e incluso, que una vez al mes se omita esta comida por alguna causa extraordinaria. Retomando el caso del judoka, al que se hizo referencia en la tabla 8.14, el establecimiento de objetivos requeriría la colaboración del médico deportivo quien, basándose en el estudio cineantropométrico del cliente, y de la carga de entrenamiento que soporta, determinará las calorías necesarias para su correcto funcionamiento. En la tabla 8.17 se presenta un ejemplo de instrumento que podría utilizarse, en este caso, para seleccionar y establecer los objetivos, en el que éstos se consideran tanto a corto, como a medio y largo plazo.

Tabla 8.17. 1

Intermedios

También, en este caso, sería aconsejable recurrir a instrumentos similares al que se presentó en la tabla 8.16, o al propuesto en la tabla 7.10 en el capítulo anterior, que facilita el análisis pormenorizado de los posibles obstáculos que pudieran surgir en la consecución de cada objetivo de realización, junto a las estrategias adecuadas para solventar tales problemas. El trabajo realizado con instrumentos de esta índole contribuye, eficazmente, a valorar el interés y la viabilidad de los objetivos, y facilita la evaluación del programa, al proporcionar criterios especfícos para determinar hasta qué punto se han alcanzado, o no, las metas propuestas. Naturalmente, el diseño de estos instrumentos puede y debe adaptarse a las características de cada cliente, pero, en cualquier caso, habrán de conservarse los contenidos esenciales y, sobre todo, la forma de realizar esta tarea, cuyo propósito fundamental es implicar al cliente de forma activa en la elaboración del programa y en su participación en éste. Por otra parte, este tipo de estrategias proporciona al psicólogo información de gran utilidad para comprender mejor la naturaleza de los problemas de la persona con la que va a trabajar en estrecha colaboración, favoreciendo la anticipación de dificultades y la prevención del impacto que éstas pudieran tener sobre su cliente.

Inmediatos


•UCTAS DE RIESGO

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Tabla 8.17.

Ejemplo de instrumento para el establecimiento de objetivos de resultado y de realización, a corto y largo plazo, de un judoka. Objetivos de resultado

iZO.

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Fecha

3 meses

Seguir la dieta a diario, excepto Consolidar el control los domingos (dieta «especial») adquirido respecto a Comer en casa, sentado a la mi forma de comer mesa, cuando no salga a compeMantener estabilizado 4 tir, al menos en desayuno y cena el peso corporal total semanas No recurrir nunca a vómitos, entre 76 y 79.5 kg, con diuréticos o saunas para bajar un % de peso muscude peso rápidamente lar entre 52.3 y 56.6 Seguir entrenando como siempre

:

>e adaptarse a •án de conserzar esta tarea, tiva en la ela-

Objetivos de realización

Seguir la dieta a diario Comer en casa, sentado a la mesa, cuando no salga a competir, al menos en desayuno y cena Mantener estabilizado Permitirme algún lujo (una el peso corporal total pizza, una palmera de chocolaA largo plazo entre 77 y 79.5 kg, con te) sólo una vez, después de terun % de peso muscuminar un campeonato lar entre 53.5 y 56.6 No recurrir nunca a vómitos, diuréticos o saunas para bajar de peso rápidamente Seguir entrenando como siempre

Intermedios

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Aprender a controlar mi conducta alimentaria

Observar y apuntar en qué circunstancias tengo más problemas (y dónde menos) para controlar mi conducta de comer y qué pasa cuando como lo que 2 no debo semanas Desayunar bien en casa No recurrir nunca a vómitos o diuréticos para bajar d e peso rápidamente Seguir entrenando como siempre

Aunque las estrategias y técnicas que se han expuesto hasta ahora se proponen dentro de la primera parte del programa, con unos objetivos concretos, pueden ser m u y útiles en otros momentos de la intervención y, en algunos

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casos (por ejemplo, los autorregistros), insustituibles a lo largo de todo el proceso. Queda, por tanto, a criterio del psicólogo la incorporación de estos procedimientos en cualquier momento, modificándolos, si el caso lo requiere. 3.3.

Estrategias psicológicas en la segunda fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario habitual

Una vez establecidos los objetivos, y habiendo constatado que el cliente dispone del estado motivacional necesario para abordar la siguiente etapa, puede procederse a elaborar el plan de trabajo, siempre en estrecha colaboración entre el psicólogo y la persona que ha demandado sus servicios. El propósito de esta segunda fase puede cifrarse en aumentar la frecuencia del consumo de ciertos alimentos o, por el contrario, en disminuirla, en acelerar o moderar el ritmo de ingesta, en controlar los estímulos que inhiben o activan el deseo de comer, en enseñar conductas alimentarias correctas y saludables a los niños para prevenir trastornos posteriores, etc. Las estrategias y técnicas utilizadas, en cada caso, habrán de ser seleccionadas en función de las características del problema y de las personas a quienes van dirigidas. En este contexto, el control de circunstancias antecedentes (incluyendo las conductas interferentes), el manejo de contingencias (tanto positivas, como negativas) y el control de la propia conducta alimentaria, constituyen las piezas centrales en torno a las cuales se articulan las técnicas y estrategias psicológicas más convenientes en cada caso. Sin embargo, puesto que los problemas de la conducta alimentaria pueden manifestarse de formas muy diferentes, a lo largo de las sigientes páginas se describirán algunas alternativas de intervención, específicamente diseñadas, para los casos que suelen presentar mayor incidencia.

3.4. 3.4.2.

Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la modificación de conductas alimentarias Estrategias para instaurar el hábito de desayunar

adecuadamente

Tradicionalmente, el desayuno se ha considerado como una de las comidas principales del día, correspondiéndole un 20% del aporte energético diario, sin embargo, en los últimos años, se viene observando la tendencia a reducir, e incluso a eliminar esta primera ingesta diaria, a pesar de las consecuencias negativas que conlleva (e.g. disminución de la fuerza muscular y de la resistencia, descenso en las capacidades atencionales y de funcionamiento intelectual, inquietud motriz, etc.), además de repercutir negativamente en la

sas causas: as

CTAS DE RIESGO


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conducta alimentaria posterior, por ejemplo, induciendo el consumo de dulces y chucherías, en los niños, o de café, en los adultos. Un caso frecuente, en realación con esta comida, es la ausencia de señales de hambre a primera hora del día, induciendo a muchas personas a no desayunar, o a hacerlo de forma insuficiente desde el punto de vista nutricional. Este tipo de problemas tiene una incidencia considerable en la población escolar, aunque, desde luego, lejos de circunscribirse a los niños (el 36.5%, no desayuna nada antes de ir al colegio, y más del 60% lo hace de forma insuficiente), puede observarse en numerosos adultos (32%), según datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Alimentación (Instituto Nacional de Estadística, 1995). Además del argumento de la ausencia de apetito por la mañana, algunas personas justifican la omisión o la insuficiencia del desayuno, en función de la falta del tiempo necesario para «espabilarse» y disfrutar, tranquilamente, de la primera comida del día. Ambas cuestiones se relacionan, por tanto, con el tiempo: la primera, con un posible condicionamiento temporal, y la segunda con la presión temporal, presentándose conjuntamente, en muchos casos. La falta de apetito a primera hora de la mañana puede responder a diversas causas: así, por ejemplo, algunas personas, suelen levantarse con el tiempo justo para asearse, saliendo de casa con el tiempo justo para llegar al trabajo o al colegio; por tanto, no sólo es que no perciban señales de hambre, sino que, además, no se conceden la posibilidad de comprobar su presencia. En estos casos, el desayuno se pospone, o se limita a un café bebido a toda prisa, que en el caso de los niños, suele ir acompañado por las reprimendas maternas y alguna pieza de bollería que se come mientras baja las escaleras, o se guarda para el recreo. Es frecuente, también, que en la familia existan modelos que exhiban este mismo tipo de conductas, por lo que tienden a considerarse normales. La percepción de que no se tiene tiempo puede actuar como inhibidor del apetito, sumándose a esto el coste que supondría ponerse a preparar el desayuno, o a consumirlo mientras se prodigan las señales de urgencia (el reloj, otras personas recordándole que va a llegar tarde, etc.), que pueden resultar muy estresantes y que, además, se vinculan con la conducta de comer, dotándola de un carácter aversivo. En algunos niños, esta situación puede agravarse con la idea de asistir a la escuela que, en ocasiones, supone una fobia específica y que puede comportar náuseas y vómitos, entre otras manifestaciones desagradables. Finalmente, puede ocurrir que el hábito de no desayunar a esa hora haya pospuesto las señales de hambre hasta el momento en que la persona acostumbra a comer algo. Es obvio, que las estrategias psicológicas adecuadas a cada uno de estos casos serán diferentes, aunque puedan existir algunos aspectos comunes, que se sintetizan en la tabla 8.18.

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Tabla 8.18. Estrategias generales para favorecer la conducta de desayunar correctamente. Dejar preparado, la víspera, todo lo necesario para el día siguiente (ropa, libros, etc.) y, especialmente, la mesa del desayuno con la fruta, mermelada, cereales, azúcar, tazas, etc., así como la cafetera, lista para hacer el café Poner el despertador media hora antes de lo habitual Realizar las tareas de forma ordenada y diligente, pero sin apresuramientos (por ejemplo, abrir la ventana y retirar la ropa de la cama para que se ventile, antes de ir a la ducha; encender la cafetera para que haga el café, mientras se viste, etc.) Activar la percepción de sensaciones placenteras (aspirar el aire cuando se abre la ventana, centrar la atención en el agua de la ducha sobre la piel, el olor del jabón, el tacto de la toalla, etc.) disfrutando con todo ello y, de forma especial, con la visión y el aroma de los alimentos Comprobar que se dispone de tiempo para tomar el desayuno con tranquilidad Centrar la atención en la textura, sabor, olor y temperatura de los alimentos, detectando las diferencias entre unos y otros Evitar las discusiones y las conversaciones estresantes mientras se desayuna, posponiéndolas para después de levantarse de la mesa Si se prevé una jornada dura, puede destinarse un momento a pensar en cómo afrontar los problemas (por ejemplo, mientras baja las escaleras y se dirige al autobús), pero durante el tiempo del desayuno habrán de dejarse fuera ese tipo de preocupaciones Anotar en una hoja el grado de placer percibido durante el desayuno Recordar las sensaciones gratificantes relacionadas con la conducta de desayunar

A pesar de su aparente simplicidad, estas estrategias pueden requerir un trabajo minucioso por parte del psicólogo que, en algunos casos, tendrá que entrenar al cliente a percibir sensaciones placenteras que habitualmente le pasan inadvertidas, o ayudarlo a planificar las acciones para un mejor aprovechamiento del tiempo. Cuando se precise llevar a cabo un «entrenamiento hedónico», conviene comenzar por centrar la atención del cliente en sensaciones gratificantes ajenas a la comida y que preceden a ésta (por ejemplo, el agua de la ducha sobre la piel, el tacto de la ropa limpia, la sensación de vitalidad después de haberse espabilidado con la ducha, etc.) y. una vez logrado esto, se continuará con las percepciones vinculadas a los alimentos, incidiendo en la importancia de detectar las diferencias de sabor, temperatura, textura y aroma de cada uno de ellos. Junto a estas percepciones, pueden inducirse pensamientos, imágenes y sensaciones, relacionadas con el aumento de vitalidad, energía y bienestar general, que contribuyan a subrayar los aspectos gratificantes de la conducta.

Así mismo, pe después del desa; nado a esos asun mentar la técnica capaz de utilizarl Si este tipo de padres constituy ellos la tarea de c sus hijos adquier, tido, la forma de a ellos, la manera adultos en relacic cia. No obstante, no deben insistir tiempo que les r mochila. En algunos ca mientos de condi lantando, progre hambre. En este s< ne en el ejemplo

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HXTAS DE RIESGO


ir correctamente.

Así mismo, posponer las discusiones o los pensamientos estresantes para después del desayuno, requiere, por una parte, establecer el momento destinado a esos asuntos (si tal cosa resulta imprescindible) y, por otra, implementar la técnica de detención del pensamiento, de forma que el cliente sea capaz de utilizarla de forma eficaz.

dente (ropa, mermelada, r el café •esuramienpara que se laga el café, e cuando se re la piel, el y, de forma on tranquilos alimense desayui pensar en caleras y se i de dejarse tyuno :ta de desa-

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Si este tipo de problema se presenta en los niños, el entrenamiento de los padres constituye una pieza de crucial importancia, correspondiéndoles a ellos la tarea de crear las condiciones antecedentes más favorables para que sus hijos adquieran el hábito de desayunar de forma adecuada. En este sentido, la forma de despertarlos, el tono y el ritmo de la voz con que se dirigen a ellos, la manera en que se ofrecen los alimentos, y la propia conducta de los adultos en relación con el desayuno, desempeñan un papel de gran relevancia. No obstante, también es importante que los padres comprendan por qué no deben insistir en que los niños se coman todo, y menos, urgiéndoles, al tiempo que les recuerdan que guarden los lápices y los cuadernos en la mochila. En algunos casos de falta de apetito matinal puede recurrirse a procedimientos de condicionamiento temporal graduales, de forma que se vaya adelantando, progresivamente, el momento en que se perciben las señales de hambre. En este sentido, se podría proceder de forma similar a la que se expone en el ejemplo que se presenta en la tabla 8.19.

Tabla 8.19. Ejemplo de aplicación de intervención psicológica centrada, fundamentalmente, en estrategias para modificar el condicionamiento temporal de las señales de hambre. Una madre, cuyos hijos se negaban a desayunar antes de ir al colegio, comentó este problema con sus amigas, argumentando que no podía forzarlos porque no tenían hambre tan temprano y que, por tanto, no tenía arreglo. Una de sus amigas, psicóloga, le explicó que tal vez podrían encontrar alguna solución útil, felicitándola por no haber forzado a los niños a comer. Ambas decidieron utilizar los meses de vacaciones para poner en práctica una serie de estrategias y, mientras tanto, la psicóloga pidió a su amiga que observase cuánto tiempo tardaban los niños en sentir apetito, de forma natural, después de haberse levantado, a qué hora abandonaban la cama, y en qué ocupaban el tiempo durante ese período. Los datos aportados por la madre, después de tres semanas de observación, indicaron que: • No tenían hambre hasta las diez de la mañana, hora en que acostumbraban a comer algunos bollos que la madre solía meterles en la mochila, para que no estuvieran en ayunas toda la mañana • Se levantaban a las ocho menos cuarto, sin protestar demasiado (Continúa)

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Tabla 8.19. (Continuación) • Destinaban el tiempo comprendido entre la hora de levantarse y la de salir para le colegio, a su aseo personal, al arreglo de sus habitaciones y a jugar • También los padres retrasaban la hora de desayunar El procedimiento utilizado durante el verano consistió en ir alterando el reloj semanalmente, de forma que cuando marcase las diez, en realidad fueran las diez menos cuarto, las nueve y media, etc., hasta alcanzar el horario en que habrían de desayunar durante el curso. Paralelamente, al llegar al lugar de veraneo, se anunció a los niños que en ese período habría comidas «especiales», como, por ejemplo, desayunos «de hotel», pudiendo elegir las cosas que más les gustasen. La víspera, por la noche, dejaban la mesa dispuesta para la mañana siguiente, con la colaboración de todos los que participaban al otro día, sacando la fruta del frigorífico, metiendo el pan en la tostadora, o haciendo zumos, a cambio de ocuparse del arreglo de su habitación. En ningún momento se les instaba a comer más o a terminar algo que se habían servido en exceso, y tampoco se permitía picar ni consumir golosinas hasta la hora del almuerzo. Al concluirse las vacaciones, se había logrado que los niños «tuviesen hambre» a las ocho menos cuarto de la mañana, e incluso que el período de tiempo necesario entre levantarse y querer desayunar hubiese disminuido casi a la mitad. Se les propuso la posiblidad de mantener los desayunos «de vacaciones», con condiciones similares a las establecidas entonces: levantarse, ir a la ducha y vestirse, y colaborar en la preparación de los alimentos, no insistir en que comiesen y dejar a su elección el tipo de fruta, cereales o mermelada que iban a consumir. Después de ocho semanas, la conducta de desayunar pareció haberse consolidado y el hambre matutina tendía a mostrar sus señales de forma inequívoca, y considerablemente más temprano que el curso anterior. Aunque el padre no quiso variar sus costumbres, la madre se unió al programa, sorprendiéndose de sentir hambre a primera hora y de poder disfrutar con sus hijos antes de que éstos saliesen para el colegio

Otra estrategia que puede utilizarse en casos similares consiste, básicamente, en asociar un estímulo con las señales de hambre, cuando éstas se producen de forma espontánea, con objeto de que, una vez establecida esta vinculación, la presentación de dicho estímulo suscite la percepción de apetito. Aunque el condicionamiento clásico, aplicado a la conducta de ingesta, parece establecerse mejor con estímulos olfativos, se puede recurrir, también, a otras modalidades estimulares. Así, por ejemplo, una melodía breve y alegre que se emita como aviso de la hora del almuerzo o de la cena, momentos en

que la persona sií yuno, facilitando El reforzamier nistra a los niños, cación de esta tea para después de c un programa de a sonas de más eda< dir procedimienh

3A.2.

Un caso I estímulo:

Al contrario mentarías han ad la presencia de és texto, la costumb una de las vías rr tos, influyendo, a conducta alimeñ de la higiene buc Evidentemen eliminar el estírri unos meses. Aun tal del cliente, si una novela, acos luego, evitar la t y los inconvenie excelente, un pai te, se incline por En caso cont la tabla 8.20, aui trales» al cliente de los problema ciando su implk la utilidad deriv vencer sus difia Naturalment costumbre de c< resultará mucho modelos, como


CTAS DE RIESGO

409

que la persona siente un hambre voraz, puede ser utilizada, antes del desayuno, facilitando la percepción de apetito. El reforzamiento directo, social o material, especialmente cuando se istra a los niños, suele requerir que los adultos conozcan y dominen la aplicación de esta técnica, reservando las palabras de elogio, sonrisas o juguetes, para después de que el pequeño haya terminado de comer, o utilizándolos en un programa de aproximaciones sucesivas previamente, diseñado. En las personas de más edad, a las contingencias externas gratificantes, convendría añadir procedimientos de reforzamiento encubierto.

3.4.2.

Un caso frecuente de conducta de ingesta excesiva controlada por el estímulo: «ver la televisión»

Al contrario que en los ejemplos anteriores, numerosas conductas alimentarias han adquirido una vinculación con ciertos estímulos, de forma que la presencia de éstos desencadena el deseo y la acción de comer. En este contexto, la costumbre de ver la televisión durante las comidas puede constituir una de las vías más rápidas para la obesidad, tanto en niños como en adultos, influyendo, además, de forma negativa en otros aspectos relevantes de la conducta alimentaria (e.g. ritmo de ingesta, masticación insuficiente, retraso de la higiene bucal, etc.), por lo que merece ser tomada en consideración. Evidentemente, la forma más eficaz de resolver este problema consiste en eliminar el estímulo desencadenante, esto es, suprimir el televisor durante unos meses. Aunque, en principio, esta opción puede suscitar el rechazo frontal del cliente, si éste analiza las ventajas (poder charlar con la familia, leer una novela, acostarse más temprano, ganar tiempo para otras cosas y, desde luego, evitar la tentación de comer cosas innecesarias y contraproducentes) y los inconvenientes de prescindir de este aparato (perderse alguna película excelente, un partido de fútbol fundamental, etc.), es posible que, finalmente, se incline por adoptar esta medida. En caso contrario, puede recurrirse a las estrategias que se proponen en la tabla 8.20, aunque, por supuesto, no se trata de plantear «recetas magistrales» al cliente, sino de analizar con él las posibles alternativas a cada uno de los problemas o dificultades que suelen surgirle en este contexto, propiciando su implicación activa y desarrollando la percepción de autocontrol y la utilidad derivada de poner en práctica las estrategias seleccionadas para vencer sus dificultades específicas. Naturalmente, si las personas con las que convive el cliente, mantienen la costumbre de comer mientras contemplan la pantalla doméstica, a éste le resultará mucho más difícil eliminar este hábito, tanto por la influencia de los modelos, como por la presencia y accesibilidad de los alimentos que están

410


c o n s u m i e n d o , sobre todo al inicio del p r o g r a m a . N o obstante, situaciones d e esta í n d o l e p u e d e n ser m u y interesantes , u n a v e z a d q u i r i d o el autocontrol suficiente p a r a contrarrestar estas influencias, p u d i é n d o s e a p r o v e c h a r c o m o u n a excelente o p o r t u n i d a d para comproba r la utilidad d e los recursos aprendidos, e l e v a n d o la percepción d e autoeficacia y autoestima d e esa p e r s o n a .

Tabla 8.20.

E n estos caso d e c u a d a , t a n t o 1( percepción d e las c u l á n d o s e entr e resolver este p r o p u e d e requerirse pío, p a r a control, se refleja en la tal

Estrategias para eliminar la conducta de comer ante el televisor.

Desayunar, almorzar y cenar, sentándose a la mesa y manteniendo apagado el televisor Centrar la atención en percibir las diferencias de textura, sabor, olor y temperatura de los alimentos y, además, detener la vista en su aspecto, anticipando el disfrute de saborearlos No comprar productos de fácil consumo (patatas, galletitas, dulces, etc.) que puedan consituir una tentación al sentarse a ver la televisión Sentarse a ver la televisión después de haber comido y eliminado cualquier señal de hambre o de sed Cada vez que se sienta el deso de comer, viendo la televisión, enfocar la atención a la película que se está proyectando, para detenerse a analizar los valores cinematográficos de ésta o implicarse en el argumento Levantarse del sillón durante los anuncios, aprovechando para organizar las cosas necesarias para el día siguiente, desmaquillarse, tender la ropa, etc. Si el deseo de comer es irrefrenable, puede saciarse siempre que se haga sentado a la mesa y fuera de la habitación donde está encendido el televisor, pero no durante el tiempo de la publicidad, sino mientras se está proyectando el programa Colocar, junto a los alimentos, un recipiente con algún producto de olor desagradable y fácil de percibir (por ejemplo, amoníaco) que, probablemente suscitaría una reacción aversiva hacia la comida y el televisor, pero que también, puede generar las protestas, justificadas, del resto de las personas presentes Anotar el deseo de comer, en el mismo momento en que aparece, indicando su intensidad y si se ha controlado o no la conducta Autorreforzarse, en el caso de haber controlado la conducta de comer

3.4.3.

Otro caso común de ingesta hambre terrible»

excesiva:

«cuando

estudiar

produce

especialmente CUí parar u n examen es frecuente la ap t a n t e m e n t e , telefi los cuales se encu

Tabla 8.21. I

un

En la m i s m a línea del caso antes c o m e n t a d o , p u e d e n presentarse problem a s d e conducta alimentaria impulsiva ante la mesa d e estudio o d e trabajo,

Sentarse ante tual (sentadc Eliminar de que se ha de alimentario ( Preparar los acciones que doles un per cidos en el p > Utilizar la té idea de com< tivo de la tar esta secuenc » Al concluir < zado y reaju • Si se han ale charlo para «zonas de c< • Evaluar el r ducta de ing • Autorrefore supuesto, lo

C o m o puede p u e d e requerir el


ETAS DE RIESGO

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especialmente cuando las personas se enfrentan a una tarea estresante (e.g. preparar un examen, redactar un informe urgente, etc.). En estas circunstancias es frecuente la aparición de comportamientos de evitación (levantarse constantemente, telefonear a múltiples personas, ordenar los papeles, etc.), entre los cuales se encuentra la «imperiosa necesidad de comer cosas ricas». En estos casos, pueden actuar como desencadenantes de la ingesta inadecuada, tanto los estímulos ambientales (e.g. la mesa de trabajo), como la percepción de las señales de ansiedad, fisiológicas, cognitivas y motrices, vinculándose entre sí de forma consistente. Las estrategias psicológicas para resolver este problema son similares a las propuestas en la tabla 8.20, pero puede requerirse la introducción de algunas técnicas adicionales; por ejemplo, para controlar la ansiedad, reenfocar la atención sobre la tarea, tal como se refleja en la tabla 8.21. Tabla 8.21.

Estrategias para controlar la conducta de comer mientras se realiza un trabajo intelectual.

Sentarse ante la mesa de trabajo después de haber comido en el lugar habitual (sentado en el comedor, la cocina, etc.) Eliminar de la mesa de trabajo todos los objetos innecesarios para la tarea que se ha de realizar y, de forma especial, cualquier producto de consumo alimentario (chicles, caramelos, galletitas, refrescos, etc.) Preparar los materiales necesarios para el trabajo en cuestión y planificar las acciones que se han de llevar a cabo para aumentar la eficiencia, asignándoles un período de tiempo adecuado a cada uno de los objetivos establecidos en el plan, incluyendo breves descansos cado dos o tres horas Utilizar la técnica de detención del pensamiento cada vez que aparezca la idea de comer algo, e, inmediatemente, reenfocar la atención sobre el objetivo de la tarea en ese momento, autorreforzándose por haber llevado a cabo esta secuencia de control Al concluir cada período de tiempo establecido, revisar el progreso alcanzado y reajustar el plan, si fuera necesario Si se han alcanzado los objetivos previos al momento de descanso, aprovecharlo para salir de la habitación, pudiend o beber o comer algo, en las «zonas de comer», pero nunca en la sala donde se trabaja Evaluar el rendimiento en relación con la tarea y con el control de la conducta de ingesta Autorreforzarse en caso de haber logrado los objetivos de control y, por supuesto, los correspondientes a la tarea

Como puede observarse, alguno de los pasos propuestos en la tabla 8.21 puede requerir el entrenamiento del cliente en la comprensión y dominio de cier-

412


tas habilidades. Así, por ejemplo, la planificación del trabajo, estableciendo los períodos de tiempo asignados a cada parcela de la tarea y los objetivos correspondientes, el aprendizaje de la técnica de detención del pensamiento, seguido del reenfoque en el objetivo o el entrenamiento en habilidades para controlar la activación fisiológica, por ejemplo, mediante la respiración. Muy importante es, también, el adiestramiento para evaluar el rendimiento en el estudio, o en el trabajo que tiene que realizar el cliente, para relacionarlo con su habilidad para controlar sus conductas interferentes, entre las que se encuentra la ingesta impropiada, precisándose tener en cuenta el grado de dificultad de la tarea en cuestión, con objeto de ponderar los logros de forma equilibrada. En estos y otros muchos casos, en los que el objetivo fundamental de la intervención se centra en el control de los estímulos antedecentes, suele precisarse, además, la incorporación de estrategias orientadas a otras cuestiones, implicadas en el control de la conducta alimentaria, como se ha visto en los ejemplos anteriores. 3.4.4.

Estrategias psicológicas para modificar conductas alimentarias defecto

por

Los problemas de conducta alimentaria por exceso han sido tratados por numerosos autores (e.g. Alemany, 1992; Schmidt y Treasure, 1993; Cervera, 1996; Virgili y Leyes, 1997; Saldaña, 1998) en publicaciones sobre prevención y tratamiento de la obesidad y trastornos compulsivos de la ingesta; sin embargo, los déficits han recibido escasa atención, excepto en lo que atañe a la anorexia y a la modificación del comportamiento alimentario infantil (e.g. Butterfield, 1974; Méndez y Maciá, 1990; Gavino, 1999), obviando el hecho de que este problema afecta también a otros sectores de la población (especialmente a los ancianos y a las personas que viven solas). En este contexto, el exceso de fatiga, algunos estados de ánimo y la soledad, constituyen ejemplos de factores que pueden contribuir a este tipo de trastorno. Así, por ejemplo, el agotamiento al final de la jornada parece influir de forma negativa en la conducta alimentaria de muchas personas, afectando tanto a la disminución de las señales de hambre, como a la falta de disposición a meterse en la cocina para preparar una cena saludable, por sencilla que ésta sea, optando, en cambio, por productos industrialmente cocinados que, además, suelen consumirse zambullidos en el sofá, delante del televisor y con una masticación insuficiente. Esta situación se agrava, generalmente, cuando las personas viven solas y, por tanto, carecen del estímulo social, tan vinculado al hecho de comer. En otros casos, ciertos estados emocionales, especialmente la ansiedad, influyen de forma notable en el apetito, aunque, como ya se ha indicado, tal influencia puede manifestarse de formas radicalmente opuestas: inhibiéndolo o aumentándolo.

•ÜCTAS DE RIESGO


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En relación con la inhibición de la conducta alimentaria originada por exceso de fatiga pueden ser apropiadas las orientaciones generales que se comentaron en el apartado anterior, incidiendo, específicamente, en la planificación de actividades, de forma que se inserte la mayor parte de las tareas culinarias en momentos del día (o de la semana) en los que su realización no implique un coste tan elevado en cuanto a esfuerzo personal. Así mismo, algunas estrategias para incrementar la percepción de los aspectos gratificantes de la comida, a los que se ha hecho referencia en páginas precedentes, pueden complementarse con ejercicios de ensayo en imaginación que permitan anticipar el disfrute y la agradable experiencia reparadora que supondrá la comida.

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El empleo de la imaginación y de algunas frases, específicamente formuladas para ser introducidas en el diálogo interno de la persona, puede ser de gran utilidad. Así, por ejemplo, recrear el aroma, sabor y apariencia de una cena sencilla y exquisita, disfrutándola por anticipado, no sólo supone una estrategia distractora que minimiza la percepción de la fatiga, sino que, además, puede favorecer el deseo de comer, propiciando la realización de las tareas necesarias para ello. En la misma línea, el autodiálogo adecuado puede contribuir a la sustitución de un estado general negativo, por otro más confortable, en la medida en que, por una parte, se interrumpen los pensamientos sobre el agotamiento y la falta de fuerzas para acometer la preparación e, incluso, el hecho de comer y, por otra, se activan aspectos mucho más gratos y reconfortantes que culminan en una constatación real, cuando, finalmente, la persona puede sentarse a la mesa ante un plato apetitoso. En lo que atañe a la ansiedad y a otros estados emocionales desagradables, como la ira, es aconsejable orientar las acciones, en primer lugar, al control emocional, bien recurriendo a técnicas para reducir la activación fisiológica (e.g. control de la respiración, relajación muscular, detención del pensamiento), o a conductas distractoras y gratificantes, que faciliten la interrupción de la actividad cognitiva. Por ejemplo, hacer ejercicio físico, darse un baño con sales aromáticas o llamar a alguien divertido por teléfono, son algunas alternativas, sencillas y útiles, que pueden reducir la activación emocional hasta límites razonables. Esta cuestión reviste una doble importancia: por una parte, por lo que supone el propio control emocional, con las consecuencias favorables que comporta (e.g. bienestar personal, percepción de autoeficacia, auotestima) y, por otra, porque activar el deseo de comer en presencia de una emoción de cierta intensidad, podría vincular ambas conductas, generando un potencial problema en el futuro. Sólo, una vez lograda la reducción de la intensidad emocional, sería el momento de activar el deseo de comer, si éste no se manifestase de forma espontánea, pudiendo recurrirse a estrategias similares a las sugeridas en relación con el problema de la fatiga.

414


Finalmente, cuando la desgana alimentaria se relaciona con la soledad, además de explorar los pensamientos que acompañan a dicha desgana, para sustituirlos por otros más adecuados, conviene descartar la presencia de estados de ánimo depresivos, antes de abordar otras cuestiones más vinculadas con la comida. Tanto en jóvenes y adultos que viven en soledad, como, muy especialmente, en ancianos, es frecuente encontrar pensamientos negativos, abatimiento o desánimo, relacionados, precisamente, por la falta de compañía y por la valoración subjetiva que hacen de esta circunstancia. Salvo en las personas que padecen una verdadera depresión, en cuyo caso, la falta de apetito es un síntoma más, incluido en el síndrome de esta patología, la mayoría de la gente no puede ser considerada dentro de esta alteración afectiva, aunque la insuficiencia alimentaria podría empeorar su estado de ánimo, además de afectar su salud orgánica.

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Excepto en los casos de depresión que, lógicamente requieren una consideración diferente, en los restantes, pueden ser útiles algunas estrategias de enfoque atencional, para captar estímulos desencadenantes de la conducta de comer que pueden estar presentes en el entorno, pero que pasan inadvertidos, a menos que se dirija la atención sobre ellos de forma deliberada. En la misma línea, revisar recetas de cocina ilustradas con imágenes sugerentes, o grabar programas de televisión donde se muestra cómo cocinar cosas sabrosas y bien presentadas, pueden favorecer las señales de apetito y activar las conductas culinarias y el consumo apropiado de alimentos. Así mismo, puede recurrirse a la imaginación, en sentido similar al comentado antes, y a la selección de contenidos favorables del diálogo interno, que en condiciones de soledad cobra mayor relevancia, de forma que éstos faciliten la realización de las acciones oportunas.

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Animar a las personas para que aprendan a cocinar recetas sencillas, sabrosas y nutritivas, puede constituir una estrategia interesante, que el psicólogo habrá de reforzar, interesándose por los progresos culinarios de su cliente y subrayando el aspecto hedónico de esta actividad. En muchas ocasiones, esto modifica la percepción de coste, atribuida a las tareas de cocina, sustituyéndola por la de beneficio, asociado al disfrute de esta actividad y al de la propia degustación de lo que se ha preparado.

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En definitiva, algunas estrategias que pueden resultar útiles en este contexto provienen del conocimiento acumulado por la Psicología en relación con la modificación de conducta en otros ámbitos, otras, pueden idearse a partir de la reflexión sobre la naturaleza del problema en cuestión, permitiendo incorporar alternativas creativas y útiles. Sin embargo, en este último caso, la clave reside en el propósito específico que se pretenda alcanzar (enfocar la atención sobre unos estímulos, en lugar de sobre otros, introducir pensamientos incompatibles con los que interfieren en el buen funcionamiento de la persona, activar la conducta, etc.), enmarcándose, en cualquier caso, los procedimientos que se desarrollen, en las directrices generales de la inter-

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LAS DE RIESGO


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vención psicológica para la modificación del comportamiento. Sin este respaldo, sin duda podrían generarse múltiples sugerencias originales, pero difícilmente se obtendría un progreso en la promoción de hábitos saludables. Naturalmente, pueden observarse otros muchos problemas de la conducta alimentaria por defecto, como por ejemplo, los que se refieren al bajo consumo de ciertos nutrientes (e.g. frutas y verduras), cuya ingesta parece menor de lo aconsejable en muchos sectores de la población. Aunque se barajan algunas razones (el sabor de algunos vegetales, o la insipidez de la fruta y la sensación de frío al comerla, etc.), como explicación del rechazo a estos alimentos, la realidad es que, por el momento, no se conocen con suficiente precisión. Sin embargo, los argumentos utilizados por cada persona para justificar la escasa presencia de estos productos en su mesa, puede aportar algunas pistas que faciliten la resolución del problema. La información sobre el valor nutricional de las frutas y verduras, puede ser clave a la hora de favorecer su consumo, ya que, en muchos sectores de la población, especialmente en los de menor nivel cultural, se valora este tipo de alimentos como poco nutritivos. También, en muchos casos, se han asociado con las dietas de adelgazamiento y, concretamente, con el hambre que suelen experimentar las personas sometidas a regímenes de esta naturaleza, confiriéndoles un carácter poco atractivo. Así mismo, el coste asociado con la preparación de un plato de verdura (lavarla varias veces, elimimar algunas partes y cocinarla) no se ve compensado, a menudo, con el placer de comerla, optándose por otro tipo de alimentos más sencillos de preparar. Estos, y otros muchos problemas similares, habrán de ser tenidos en cuenta, buscando las soluciones oportunas: • hacer un listado de verduras, jerarquizándolas en función de su preferencia, valor nutritivo y coste asociado a su preparación para el consumo; • comenzar introduciendo aquellas que resulten más apetecibles, recurriendo, inicialmente, a productos congelados o los que vienen cortados y limpios, listos para ser guisados; • condimentarlas de forma diferente a la habitual, procurando «disfrazar» aquellos aspectos que resultan menos agradables y, desde luego, cuidar su presentación; • poner, a continuación de la verdura, algún alimento por el que se sienta preferencia, facilitando la asociación entre ambos. • enfatizar el valor nutritivo que representa la ingesta de estos productos, tanto de forma manifiesta, como encubierta. • introducir, de forma progresiva, diferentes verduras, aumentado también la cantidad de estas en la dieta diaria.

416


Para terminar, aunque, como se ha visto, son muchos los comportamientos alimentarios concretos que pueden requerir ser modificados mediante estrategias específicamente diseñadas para atender a cada uno de ellos, existen algunas indicaciones que resultan de interés general en este contexto; un resumen de las mismas puede verse en la tabla 8.22.

3.5.

Prevención de recaídas

Los cambios introducidos en la conducta alimentaria pueden verse afectados por múltiples causas, con el consiguiente riesgo de retornar a los hábitos precedentes, con una percepción de fracaso que dificultaría remontar esa situación. Para prevenir estos problemas, es conveniente considerar sus desencadenantes más probables, con objeto de preparar de antemano las soluciones correspondientes. Así, por ejemplo, algunas enfermedades comunes en los niños, como catarro o amigdalitis, suelen conllevar cambios en el estilo alimentario, de forma que cuando recobran la salud intentan mantener los «privilegios» de la etapa anterior; también en los adultos, la alteración de los horarios laborales, o los cambios en la situación personal, pueden afectar las costumbres alimentarias, sobre todo si su incorporación es aún reciente. Por ejemplo, los estudiantes que abandonan el domicilio familiar y pasan a vivir solos, o con otros compañeros, suelen presentar diversos problemas alimentarios, que podrían haber sido corregidos en la familia, pero que vuelven a aparecer cuando cambia el entorno. Estas y otras cuestiones habrán de tenerse en cuenta dentro de la planificación de la intervención, estableciendo las alternativas de solución oportunas. En la medida en que la intervención haya estado más orientada hacia el aumento del autocontrol de las personas, será más probable que éstas dispongan de recursos eficaces para prevenir o solucionar los problemas que pudieran surgir en el mantenimiento de sus hábitos alimentarios saludables.

3.6.

Evaluación de los objetivos alcanzados

Aunque cualquier programa de Modificación de Conducta implica la acción evaluativa a lo largo de todas las secuencias del mismo, formando parte inseparable del resto de las estrategias de intervención, algunas cuestiones pueden valorarse, específicamente, al concluir la misma. Así, el conocimiento y destreza del cliente en relación con sus habilidades de autoobservación y dominio de las diferentes estrategias utilizadas para controlar por sí mismo su comportamiento alimentario, habrán sido evaluadas a lo largo de las sesiones de entrenamiento y aplicación de estos recursos; sin embargo, puesto que el objetivo de la modificación de la conducta alimentaria es preservar y aumentar la salud y el bienestar de las personas, la evaluación de

SÍDUCTAS DE RIESGO


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Tabla 8.22. Algunas orientaciones generales para controlar la conducta alimentaria.

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• Vincular ciertos estímulos con la conducta de comer: sentándose a la mesa (en el comedor o en la cocina), a las mismas horas, aproximadamente, y evitando hacerlo en cualquier otro lugar de la casa • Oganizar las actividades diarias incluyendo el tiempo necesario para disfrutar de la comida con tranquilidad, al menos el desayuno y la cena • Eliminar los estímulos distractores antes de sentarse a comer (juguetes, revistas, televisor, etc.), sin retirarlos durante la comida como castigo a un mal comportamiento, pero pudiendo ser utilizados como recompensa posterior, si la conducta de comer ha sido correcta • Posponer las discusiones y reprimendas para otro momento, propiciando un clima sereno y distendido • Dedicar, aproximadamente, unos veinte minutos a las comidas principales, masticando cuidadosamente y centrándose en percibir las características hedónicas de los alimentos y las señales de saciedad, cuando aparezcan • Dejar de comer cuando se perciban las señales de saciedad, sin forzarse a terminar el plato de forma ineludible • Cuando la ansiedad, el aburrimiento o el mal humor, desencadenan una ingesta excesiva, centrarse en controlar el estado de ánimo, o buscar distracciones placenteras, incompatibles con la conducta de comer, antes de iniciar ninguna comida • Tener una despensa desprovista de «tentaciones alimentarias» (chocolate, galletitas, refrescos, etc.), o guardarlas en un lugar de muy difícil o, por el contrario, tener a mano frutas apetitosas, verduras frescas, frutos secos, jamón serrano y otros alimentos, nutritivos y saludables cuya presencia y accesibilidad induzca a su consumo en las personas que tienden a comer de forma insuficiente • Comer despacio, cortando en pequeños trozos los alimentos y dejando los cubiertos después de cada uno o dos bocados • Comer regularmente cada cuatro o cinco horas, para evitar la sensación de hambre que pueda desencadenar ingestas excesivas

estas variables supone una parte importante del proceso, pero, como se ha comentado antes, estos beneficios tienen lugar a largo plazo y, además, están mediados por otras cuestiones que no resulta fácil controlar. En este sentido, a la evaluación de la salud orgánica, a través de algunos indicadores sensibles a los cambios alimentarios, pueden añadirse otros aspectos relevantes. Puesto que, el concepto de salud conlleva una dimensión objetiva y otra subjetiva, no menos importante que la primera, ambas habrán de tomarse en consideración. Así, por ejemplo, el control de la presión arterial, niveles de folatos, calcio, hierro, etc., los niveles de colesterol total, el

418


mantenidmiento del peso, o de los porcentajes de grasa corporal, constituyen algunos aspectos que podrían proporcionar datos objetivos de la repercusión del estilo alimentario sobre la salud. Además, la disminución de resfriados, la eliminación de problemas de evacuación, como el estreñimiento, la percepción de normalidad en las digestiones (ausencia acidez, o pesadez en el estómago), pueden estar indicadas para estimar la influencia de los cambios nutricionales, constituyendo un reforzador importante para el mantenimiento de éstos. Desde el punto de vista más subjetivo, la valoración personal de bienestar, energía, vitalidad y disfrute, sin duda contribuirán a considerar las consecuencias de la modificación de la conducta alimentaria como algo positivo. Junto a estas cuestiones, pueden considerarse aspectos tales como la mejora en del rendimiento intelectual (por ejemplo, la capacidad para mantener la atención en clase), laboral o deportivo. En cualquier caso, la evaluación del autocontrol y de la autoeficacia percibidos desempeña un papel central a la hora de valorar los progresos, ya que, además de la dimensión gratificante, aporta una información clave respecto al pronóstico de la estabilidad de los nuevos hábitos. 4.


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X\S DE RIESGO

CAPITULO 9 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS Elisardo Becoña

1.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se incluyen distintas conductas bajo la denominación genérica de conductas adictivas. Inicialmente, basándose en el concepto de dependencia (física y psíquica), tal denominación se aplicaba al consumo de sustancias que, ingeridas por un individuo, tenían la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de los años se observó que también existían conductas que, sin haber sustancia de por medio, tenían la capacidad de producir dependencia, así como el resto de las características asociadas a las dependencias de sustancias. Poco a poco, la pérdida de control se convierte en otro concepto esencial para explicar las conductas adictivas; esto es, una persona con una conducta adictiva no tiene control sobre la misma, aparte de cumplir el resto de los criterios que veremos más adelante. Actualmente se incluyen dentro de las conductas adictivas tanto el consumo de sustancias psicoactivas que producen dependencia, tales como el alcohol, la heroína, la cocaína, las anfetaminas, etc., como distintas conductas, como el juego patológico, las compras compulsivas, el sexo compulsivo, etc. (Becoña, 1998a). Como acabamos de indicar, una característica central a las conductas adictivas es la pérdida de control. La persona con una conducta adictiva no tiene control sobre dicha conducta, aparte de que ésta produce dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de tratamiento o de que le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) definió como elementos característicos de una adicción: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no está disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmente en términos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y estado de ánimo alterado cuando la conducta es impedida o se deja de hacer y 4) persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que está produciendo graves consecuencias al individuo. En la misma línea, Echeburúa (1999) considera como características principales de las conductas adictivas la pérdida

424


de control, la fuerte dependencia psicológica, la pérdida de interés por otras actividades gratificantes y la interferencia grave en la vida cotidiana. A pesar de que hay criterios específicos para los distintos trastornos, como la dependencia de sustancias psicoactivas, el juego patológico, etc., todos parten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que además en las adicciones, sean con o sin sustancia, se dan los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, síndrome de abstinencia, etc. En esta línea, para el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) la dependencia de sustancias psicoactivas se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los síntomas que indicamos a continuación, y durante un período continuado de 12 meses. Estos síntomas son los siguientes: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado; b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items: a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia; b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendría. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (e.g. visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (e.g. fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efetos de la sustancia. 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas, debido al consumo de la sustancia. 7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo (e.g. consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). Indicamos que el DSM-IV también considera el abuso de sustancias. En el caso de la dependencia, cuando nos referimos a conductas sin sustancia, el diagnóstico sería el mismo, sustituyendo sencillamente la palabra sustancia por la conducta adictiva «específica» (e.g. juego, sexo, etc.), con los matices para esa conducta específica. Como ejemplo, en la tabla 9.1 se indican los criterios diagnósticos para el juego patológico según el DSM-IV.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS

425

Tabla 9.1. Criterios diagnósticos del juego patológico según el DSM-IV. A)

Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes items: 1. preocupación por el juego (e.g. preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar);

2. necesidad de jugar con cantidades crecientes d e dinero para conseguir el grado de excitación deseado; 3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego; 4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego; 5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (e.g. sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión); 6. después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de «cazar» las propias pérdidas); 7. se engaña a los de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego; 8. se comenten actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego; 9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego; 10. se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego. B) El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco.

Dado el gran número de conductas adictivas y de la relevancia de alguna de ellas por separado, como el alcoholismo, tal y como nosotros (ver Becoña, 1998b) y otros autores han revisado extensamente (ver Echeburúa, 1996), más adelante exponemos un modelo de tratamiento general para las distintas conductas adictivas, aunque vamos a utilizar fundamentalmente como ejemplos dos de tales conductas, una con sustancia, la dependencia de la heroína, y otra sin sustancia, el juego patológico. De este modo se verá que conductas que parecen, y son, tan distintas, en muchas de las personas que las sufren, al tiempo tienen también otro gran número de características comunes, como claramente se aprecia dentro del campo del tratamiento en lo que atañe a las técnicas de intervención.

426

2.


EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES

La evaluación es un aspecto de gran relevancia en cualquier trastorno que padezca un individuo. Constituye en la práctica una de las tareas más relevantes por parte del clínico, ya que si tenemos bien delimitado el problema, el abordaje terapéutico se centrará más exactamente en los problemas que tenga ese individuo. La evaluación conductual nos permite recoger información para tomar decisiones terapéuticas. Esta evaluación se lleva a cabo a lo largo de todo el proceso de intervención terapéutico, aunque su máxima relevancia está al principio y antes de comenzar el mismo. Con ella podemos identificar las conductas que integran el problema adictivo y las variables que han permitido su aparición y actual mantenimiento, establecer los objetivos que pretendemos con la intervención, tener la suficiente información relevante para seleccionar las técnicas de tratamiento más adecuadas y valorar de manera precisa los resultados de la intervención tanto a lo largo de la misma, como al finalizar ésta y en el seguimiento. Con una buena evaluación conductual conoceremos la conducta o conductas problema, las variables que la mantienen, y podremos llegar a una formulación lo más exacta posible del problema. Para lograr parte de lo anterior se dispone de distintos instrumentos de evaluación como entrevistas clínicas, estructuradas y no estructuradas, autoinformes, cuestionarios, autorregistros, pruebas psicofisiológicas, entrevistas con personas significativas, etc. En distintas monografías especializadas en castellano pueden verse estos instrumentos de evaluación para distintas conductas adictivas (e.g. Grana, 1994a; Becoña, 1996a; Echeburúa, 1996; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Becoña y Vázquez, 2000). Al mismo tiempo, junto a la evaluación conductual, es necesario llegar a un diagnóstico del trastorno (DSM-IV o CIE-10), dada la necesidad de tener un instrumento común de intercomunicación entre los distintos profesionales. En este trastorno, como vimos anteriormente, es importante diferenciar el uso del abuso y de la dependencia. En la práctica, las personas que acuden a tratamiento suelen tener un problema claro de adicción o dependencia. Más bien la realidad clínica nos indica que las personas cuando acuden en busca de tratamiento tienen un número de síntomas claramente por encima del punto de corte del diagnóstico clínico, con varios años de historia del problema y no siempre con la suficiente motivación para estar dispuestos a asumir un cambio en su conducta problema. En los últimos años un tema que ha cobrado gran relevancia en las conductas adictivas ha sido la comorbilidad. Por ello, junto al diagnóstico por el que la persona acude a tratamiento, hay que considerar la presencia simultánea de otros trastornos, bien sean de ansiedad o depresión, trastornos de personalidad, otras conductas adictivas, etc. Hoy, por suerte, disponemos de un buen conocimiento de los aspectos de la comorbilidad y cómo en ocasiones

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un trastorno puede ser la consecuencia de otro (e.g. depresión después de un período de abstinencia de cocaína; consumo de sustancias debido a un trastorno de personalidad antisocial, etc.). La integración de toda la información anterior facilita conocer el problema de la persona que acude a tratamiento, los factores de inicio en el pasado, de mantenimiento en el presente, las consecuencias negativas que le produce, sus recursos disponibles, su motivación para el cambio, etc., todo lo cual permite un adecuado diseño del programa de tratamiento. 3.

TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

3.1.

Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva

Son muchas las distintas sustancias y conductas respecto a las que las personas pueden adquirir dependencia. En cualquier intervención terapéutica con una persona con una adicción hay varios objetivos a conseguir en el proceso de tratamiento (tabla 9.2). Éstos van graduados en función de la propia dependencia; esto es, poco se puede hacer con una intervención psicológica si la persona está intoxicada cuando acude a consulta; o, poco se puede hacer para intentar que mejore su estilo de vida saludable si no conoce medidas adecuadas para hacerlo. El primer objetivo del tratamiento es que la persona con una adicción asuma que precisa tratamiento. Tanto en las drogas legales como en las ilegales hay un proceso de negación de muchos de los adictos a las mismas. La drogas les producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento positivo) y, al tiempo, la propia droga les permite evitar el síndrome de abstinencia (reforzamiento negativo) cuando no consumen o no tienen suficiente dosis. Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que las graves

Tabla 9.2.

Esquema general de los objetivos a conseguir en el tratamiento de cualquier conducta adictiva.

1. Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema. 2. Evaluar adecuadamente la conducta adictiva y otros posibles problemas asociados. 3. Desintoxicarlo, si es el caso, de la sustancia. 4. Deshabituarlo psicológicamente. 5. Entrenarlo en prevenir la recaída. 6. Cambiar a un estilo de vida saludable.

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RJESGO

consecuencias que suelen acompañar a éste impidan al principio asumir el problema. Aparte, por los procesos de cambio, se sabe que la persona tiene que pasar por distintas fases antes de asumir que tiene que hacer un cambio. Una vez que la persona ha asumido que tiene que cambiar va a solicitar distintos tipos de ayuda. Y es entonces de gran importancia hacerle ver claramente que precisa ayuda, que tiene que cambiar su conducta por las graves y evidentes consecuencias que le está produciendo, pero que la persona no ve en ese momento (por ejemplo, que lo han despedido del trabajo, que ha tenido que abandonar los estudios, que tiene conflictos familiares, que lo ha detenido la policía, que tiene que ingresar en prisión, que sus relaciones sociales han cambiado y ahora se relaciona sólo con amigos consumidores, etc.). Superada la fase de negación del problema o minimización del mismo, hay que delimitar claramente el problema por el que acude, factores relacionados y otros problemas que ha causado la dependencia. Esta es la fase de evaluación, que ya se ha expuesto en el punto anterior, es de gran relevancia para el tratamiento. Dentro ya del tratamiento, éste se va a orientar inicialmente a que la persona consiga la abstinencia. Aquí va a variar el abordaje según se trate de una persona dependiente del alcohol, de la nicotina, de la heroína, de la cocaína, del juego o de Internet, pero son más los aspectos comunes que distintos en lo que atañe a las técnicas de tratamiento que utilizaremos con unos o con otros. Hoy existen, especialmente en el tratamiento de la dependencia de la heroína, junto a los programas orientados a la abstinencia, otros programas de reducción de daños, fundamentalmente los de mantenimiento con metadona. En el caso de la heroína la desintoxicación cobra una gran relevancia, por estar presente en las personas dependientes de la misma tanto la dependencia física como la psicológica. Para la primera, se desintoxica al organismo mediante una interrupción brusca o paulatina de la sustancia. En la cocaína y drogas de síntesis, como en el juego patológico y casi todas las adicciones comportamentales, lo más importante es la dependencia psicológica, de ahí que la deshabituación psicológica se convierte en el aspecto esencial en ellas. Conseguida la desintoxicación, o lo que es lo mismo que la persona deje de consumir la sustancia, se pasa al proceso de deshabituación psicológica. Este es el proceso más largo y complejo del proceso adictivo, con la excepción de los casos de personas que están en un programa de mantenimiento con metadona, en cuyo caso ambos procesos van en paralelo. La deshabituación psicológica pretende conseguir que la persona dependiente de una sustancia o del juego sea capaz de afrontar la abstinencia. Por ello, en el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se le entrena, mediante distintas técnicas, en afrontar la vida sin drogas, en poder evitarlas, en rechazarlas y en reorganizar su ambiente de modo que pueda estar sin

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XAS DE RIESGO

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ellas. Esta es una de las partes más complejas de todo el proceso dado que las personas que acuden a tratamiento en ocasiones llevan un buen número de años consumiendo. Además, muchos han descubierto que cuando se encuentran mal pueden ponerse mejor rápidamente consumiendo drogas. De ahí la relevancia que tiene el entrenamiento en estrategias de afrontamiento ante las situaciones de riesgo para el consumo. Las drogas producen efectos inmediatos, entre el consumo y su efecto pasan pocos segundos; hay también una gran disponibilidad de ellas, y la persona sabe como acceder a las mismas. Entrenar adecuadamente al individuo para que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien subjetiva y anímicamente y que tenga apoyo en su ambiente, son algunas de las claves del éxito de un tratamiento. No se debe olvidar que las drogas consiguen no sólo un efecto inmediato, sino que, por el consumo previo, se han hecho claramente reforzantes. Hay que buscar alternativas de refuerzo para el individuo y para que pueda contraponer las consecuencias negativas del consumo (ya que cuando es adicto sólo ve las positivas) a las ventajas, a nivel personal, familiar, social, etc., que tiene no consumir. Dado que sabemos que la recaída es algo íntimamente unido a la dependencia de cualquier sustancia, tanto sea de tipo legal como ilegal, o adicciones comportamentales, el entrenamiento del sujeto en prevenir la recaída es un elemento de gran relevancia una vez superadas las fases anteriores. Desde el modelo de Marlatt y Gordon (1985), y los desarrollos hechos a partir del mismo, con técnicas efectivas para que la persona no recaiga, la prevención de la recaída se ha convertido en un componente más del tratamiento. Con él podemos conseguir que la persona se mantenga abstinente y que, si recae, pueda volver de nuevo a la abstinencia en el menor tiempo posible. Finalmente, si la persona cambia su estilo de vida anterior por un estilo de vida saludable es más probable que mantenga la abstinencia a largo plazo. Aunque ello es hoy claro, la realidad nos muestra que un cambio en el estilo de vida no siempre es fácil, especialmente en los adictos a opiáceos, y va a depender de múltiples circuntancias, tanto del sujeto como de la familia y del medio social, oportunidades, madurez, etc. Cuando conseguimos un cambio en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, entonces es más probable y fácil conseguir mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazo. El análisis de la comorbilidad, relacionado con el cambio en el estilo de vida, cobra una gran relevancia. Hacer un seguimiento de ella y poder intervenir en los problemas asociados al consumo de drogas puede ser uno de los factores que facilitan el mantenimiento de la abstinencia. 3.2.

El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general

A continuación exponemos un modelo general para el tratamiento de cualquier adicción. Con ello se puede ver que los aspectos comunes entre las mismas permiten partir de un modelo general de tratamiento, aunque hay

430


alguna técnica específica para adicciones concretas como veremos en un punto posterior. Las fases de un tratamiento para una persona con una adicción incluyen: demanda de tratamiento, evaluación, tratamiento y seguimiento. A su vez, dentro del tratamiento, se distinguen seis fases: desintoxicación o mantenimiento; deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de hacer la conducta; normalización, cambio de estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a la adicción; prevención de recaídas; programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo; y, cuando sea necesario, programa de juego controlado (en el caso de adicción al juego) o programas de reducción de daños (por ejemplo, en la dependencia de la heroína). Además, en éste como en otros trastornos, debido a los problemas asociados al mismo, el psicólogo tiene que poner en marcha todos los recursos terapéuticos disponibles que nuestra ciencia nos proporciona.

Tabla 9.3. I

En la tabla 9.3 se exponen con detalle dichas fases, el objetivo básico a conseguir en cada una de ellas, los elementos que debemos considerar y los procedimientos técnicos necesarios. Se exponen también las técnicas de tratamiento más importantes que se utilizan, prestando una atención especial a los aspectos motivacionales antes del tratamiento, a la prevención de la recaída y al mantenimiento a largo plazo. Tabla 9.3. Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva. Objetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento. Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos de que se dispone, apoyo del medio, tratamientos previos, conocimiento tratamientos disponibles, trataDEMANDA DE miento que desea, analizar quién está implicado en la demanTRATAMIENTO da, por qué, etc. Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio. Objetivo básico: conocer áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios, donde hay que realizar cambios a medio plazo y donde los cambios a través del tratamiento y la reinserción social pueden llevar a una vida normalizada. Con esta información se realizará el análisis funcional de la conducta adictiva y EVALUACIÓN otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados. Y ANÁLISIS FUNCIONAL Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etc. Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiológicas, etc. (Continúa)

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TAS DE RIESGO

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Fase I

Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia.

Elementos a considerar: tipo de desintoxicacíón Desintoxicación en función de petición del paciente, posibilidao des asistenciales, recursos, etc., desde la ambumantenimiento latoria a la hospitalaria. (e.g. caso de dependencia Procedimientos técnicos: intervención médica de la heroína) frente a hospitalaria para la consecución de la desintoxicación sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos. Objetivo básico: lograr completa deshabituación psicológica a indicios que conducen al consumo de droga o a realización de la conducta adictiva. Fase II

Elementos a considerar: adherencia al trataDeshabituación miento, fase del tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto, etc. psicológica o consecución de Procedimientos técnicos: técnicas conductuales la abstinencia y cognitivas para logro de abstinencia (exposide la sustancia ción con prevención de la respuesta, control de o dejar de estímulos, entrenamiento en solución de prorealizar la blemas, entrenamiento en reducción del estrés, TRATAMIENTO conducta relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual, grupal y familiar. Objetivo básico: normalización (adquiriendo más responsabilidades en el trabajo, los estudios, la familia, con amigos, con pareja, etc.); pago de Normalización, deudas, búsqueda de trabajo si no lo tiene, etc. cambio del estilo de vida Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja, si está separado, si padece enfermedaanterior y des físicas (e.g. VIH, hepatitis), etc. búsqueda de nuevas metas Procedimientos técnicos: planificación de metas alternativas a la y objetivos, entrenamiento en nuevas habilidaconducta des, entrenamiento en asertividad, programa adictiva psicoeducativo, entrenamiento solución de problemas, etc. Fase III

, social, etc.

Fase IV

mes, cues-

Prevención de recaídas

(Continúa)

431

Objetivo básico: entrenamiento en técnicas de prevención de la recaída para mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo. (Continúa)

432



Fase IV

Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantenimiento de abstinencia, efecto de la violación de la abstinencia.

Prevención de Procedimientos técnicos: técnicas de prevención recaídas de recaídas (e.g. autoinstrucciones, entrenamiento en solución de problemas, etc.).

Fase V

Objetivo básico: entrenamiento en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y en cómo mejorar la calidad de vida.

Programa de Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas mantenimiento de seguimiento a largo plazo, asistir a asociao de apoyo a ciones de autoayuda, etc. corto, medio y largo plazo Procedimientos técnicos: entrenamiento en relajación, programación de actividades, procedimientos de manejo de estrés, etc. TRATAMIENTO

Fase VI

Objetivo básico: en el caso de dependencia de la heroína reducir prevalencia de VIH y mejorar problemas causados por las drogas; en el juego patológico reducir conducta de juego a un nivel que no acarree graves problemas.

Cuando sea Elementos a considerar: grado de deterioro de la necesario: persona, falta de adherencia al tratamiento psiprograma de cológico, problemas psiquiátricos asociados, reducción de aceptación de este tipo de programa. daños, programa de Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa psicoeducativo, educación para la juego controlado, etc. salud y prácticas de seguridad ante la transmisión de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), técnica de control de estímulos, educación sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educación a nivel familiar, laboral y de tiempo libre. Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica. SEGUIMIENTO

Elementos a considerar: modo de realización (personalmente, en casa del paciente, teléfono). Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urinoanálisis, etc.

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433

Queda claro, inicialmente, que lo que se pretende es que la persona consiga la abstinencia. Este sigue siendo hoy el objetivo básico, aunque no se debe descartar una mejora en las condiciones de vida del individio manteniendo la realización de la conducta a niveles bajos (e.g. en el juego controlado o en los programas de reducción de daños o de sustitutivos opiáceos, como pasa con la metadona), pudiendo ser una meta desde el principio del tratamiento. De este modo se logra retener a la persona en tratamiento, reducir o eliminar su conducta problema y mejorar su funcionamiento cotidiano. A continuación se exponen las distintas técnicas para los objetivos anteriores. 3.2.1.

Incremento de la motivación para el cambio

Hoy se sabe de la importancia que tiene la motivación para el cambio. En las conductas adictivas es frecuente que muchos de los pacientes no acudan a tratamiento. De los que acuden, una parte lo abandona después de la primera o primeras sesiones, y otros no siempre siguen las instrucciones que se les dan. De ahí que en los últimos años este aspecto se haya convertido en un elemento terapéutico más, bajo la denominación de entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999).

nivel

La entrevista motivacional, que se lleva a cabo en los primeros os entre el terapeuta y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la motivación para el cambio. No hay que olvidar que no todas las personas con una adicción acuden la primera vez voluntariamente, más bien esto es la excepción. En ocasiones acuden por causas externas, bien sean de tipo familiar o legal, y en otros casos para buscar una ayuda puntual. Retener al sujeto en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie un tratamiento, es una cuestión fundamental. Muchas personas que acuden por primera vez a tratamiento piensan que no tienen un problema, que el problema es superficial o que aún no alcanzó el suficiente nivel de gravedad como para que haya que tratarlo. El objetivo de la primera entrevista, si ocurre esto, es convencerle de que sí tiene un problema, o de que alguien cercano a él lo tiene, y de que se le puede ayudar. Además, de poco sirve incluir a una persona en tratamiento si no quiere realizarlo o no está motivado para llevarlo a cabo. De hacerlo, probablemente el tratamiento va a ser inútil, lo va a abandonar a lo largo del mismo o no va a acudir a las siguientes sesiones. La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellos sujetos en las fases de precontemplación (cuando no tienen ningún interés en cambiar su conducta) o contemplación (cuando tienen algún interés en cambiar su conducta pero no en este momento, sino en un

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futuro cercano). En ella se utilizan varias estrategias motivacionales, que han demostrado ser muy eficaces para motivar al paciente a cambiar su conducta. Estas serían ocho: 1) Dar información y aconsejar. Hay que proporcionar al paciente información clara y objetiva. Es básico identificar su problema y los riesgos que tiene, explicarle el porqué de la necesidad del cambio y facilitarle la opción para hacer el cambio terapéutico. 2)

Eliminar obstáculos. Hay que facilitarle que pueda acudir al tratamiento, que no pueda poner excusas para no hacerlo. Conseguir una intervención breve y en un período de tiempo corto, en vez de una lista de espera larga, facilita que acudan y se impliquen en un tratamiento.

3)

Dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir. Es importante que el sujeto vea que tiene varias opciones disponibles y que puede libremente elegir una de ellas. La sensación de que ha elegido por él mismo, sin coacciones y sin influencias externas, aumentan su motivación personal. Esto facilita no sólo asistir al tratamiento, sino que mejore la adherencia al tratamiento y el seguimiento del mismo. Igualmente, en el tratamiento, es importante discutir con él las distintas posibilidades, metas y objetivos que se pretenden, y que él tenga un papel activo en la elección de la alternativa que se va a poner en práctica.

4)

Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable. La conducta de consumo se mantiene por consecuencias positivas. Hay que identificar estas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas. Entre los procedimientos que se pueden utilizar para disminuir estos factores están la toma de conciencia de las consecuencias perjudiciales o las contingencias sociales que disminuyen las consecuencias positivas y aumentan las negativas. Igualmente, analizar los pros y contras, costes y beneficios, etc.

5)

Promover la empatia. La empatia, la escucha reflexiva, la capacidad de comprender al paciente, favorece que éste presente menores niveles de «resistencia» al cambio.

6)

Dar retroalimentación. Es muy importante que el terapeuta dé retroalimentación continua al paciente, que devuelva la información que recoge, sobre cómo lo ve, su situación actual, sus riesgos y sus posibles consecuencias.

7) Clarificar objetivos. Si la persona no tiene un claro objetivo, la retroalimentación puede que no sea suficiente. Por ello, los objetivos que se le planteen tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el paciente. En caso contrario no los verá viables, los rechazará directamente o no los cumplirá, con lo que no pondrá ningún aspecto motivacional de su parte para intentar conseguirlos.


71 AS DE RIESGO

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8) Ayuda activa. A pesar de que siempre es el paciente quien decide o no cambiar, llevar o no a cabo u n tratamiento, es importante el papel del terapeuta. Por ejemplo, cuando el paciente no acuda a la sesión de tratamiento, si el terapeuta u otra persona del centro se pone en o con él por teléfono, las probabilidades de que continúe con el tratamiento serán mayores. En la tabla 9.4 se presentan los aspectos más relevantes de la entrevista motivacional.

Tabla 9.4. Aspectos más importantes de la motivación para el cambio en la entrevista motivacional (adaptado de Miller, 1995 y Miller y Rollnick, 1999). Principios generales de la entrevista motivacional

1. Expresar empatia 2. Desarrollar la discrepancia 3. Evitar la discusión 4. Eliminar la resistencia 5. Apoyar la autoeficacia

Cómo promover la motivación para el cambio

1. Hacer preguntas abiertas 2. Escuchar reflexivamente 3. Reafirmación 4. Resumir periódicamente 5. Provocar afirmaciones automotivadoras

Elementos básicos para producir la motivación para el cambio

1. Proporcionar retroalimentación 2. Hacer énfasis en la responsabilidad y la libertad de elección 3. Consejo directo y claro de que necesita cambiar y cómo hacerlo 4. Proporcionar varias alternativas para que pueda elegir entre ellas 5. Ser empático 6. Aumentar la autoeficacia

3.2.2.

Exposición con prevención de la respuesta

La técnica de exposición con prevención de la respuesta es una técnica esencial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a tratamiento en España (Becoña, 1996b; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998; González, Jiménez y Aymamí, 1999). Dado que el problema por el que acuden básicamente es la adicción a las máquinas tragaperras o el bingo, esta técnica se convierte en central para que el paciente consiga dejar de jugar; pero también es una técnica esencial en las otras adicciones (e.g. depen-

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dencia de la heroína, adicción al sexo, etc.)- Por su relevancia indicamos a continuación como se aplica a la adicción a las máquinas tragaperras. El objetivo de la exposición es exponer al jugador a la máquina tragaperras, para que, mediante la presencia de los indicios que se han ido asociando a lo largo del tiempo con la máquina, note las sensaciones molestas que, sin prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. La prevención de la respuesta tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su conducta, en este caso su conducta de jugar. Los indicios más frecuentemente asociados a la conducta de juego de una persona con dependencia del juego en máquinas tragaperras es estar presente en el bar, mirar a la máquina, notar cómo las luces de colores van cambiando hacia arriba, ver cómo otra persona introduce dinero en la máquina, comprobar cómo a un jugador le ha tocado un premio, cómo otras personas se fijan en la persona a la que le ha tocado un premio y comentan algo sobre ello, etc. La exposición tiene que realizarse en vivo, bien acompañado por el terapeuta, un coterapeuta o bien realizar el propio jugador autoexposición. En este caso es conveniente que lo acompañe un familiar o persona de confianza. Cuando esto último no es posible tendría que autoexponerse por él mismo. Sin duda alguna, si se puede realizar exposición con el terapeuta podemos controlar mejor dicho proceso, aunque es más costoso como procedimiento terapéutico. En los últimos años, a partir del programa de Ladouceur (ver Ladouceur, 1993; Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b), se ha introducido, junto a la exposición con prevención de la respuesta, el procedimiento de pensar en voz alta y la reestructuración cognitiva cuando la persona está jugando. Con ello se pretende no sólo que la persona se exponga a la conducta de juego y no juegue, sino que con ello cambie sus pensamientos y creencias irracionales por otros racionales, lo que le facilitaría a largo plazo no jugar y mantener así más fácilmente la abstinencia.

3.2.3.

Control de estímulos

Una técnica que se utiliza con frecuencia es la de control de estímulos, que en el caso del juego patológico es esencial para el tratamiento del individuo (Becoña, 1996b). Mediante esta técnica restringimos el a aquellos lugares en donde es mayor la probabilidad de jugar (calles donde hay ciertos bares con máquinas «calientes», calles donde hay bingos), o de consumir una sustancia (zona donde se «pilla» droga). Esto se logra entrenando a la persona en la búsqueda de alternativas a sus anteriores costumbres o haciendo que lo acompañe alguien en las situaciones que son de mayor riesgo para acudir a jugar o a comprar heroína.


437

Es determinante en este caso el control del dinero. Dado que el dinero es uno de los estímulos más importantes para que la persona juegue o compre la droga, si no tiene dinero su probabilidad de jugar o comprar droga disminuye mucho. Por ello, el jugador tiene que transferir todo su dinero a un familiar o a una persona cercana para que lo controle y para que le dé solo la cantidad que precisa para cada día. Además, debe justificar todos los días, a poder ser con tickets o facturas, en qué se ha gastado el dinero, para que no utilice parte de éste para jugar (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998). En el caso de la dependencia a opiáceos esta técnicas es muy útil en las primeras fases del tratamiento. Algunos de los estímulos más relevantes asociados al consumo son la conducta de búsqueda de drogas, amigos consumidores, lugares habituales de consumo, indicios ambientales, material para el consumo etc. Junto a la restricción del a estos estímulos, es importante que la persona sea capaz de generalizar dicho control para que en el futuro no recaiga. 3.2.4.

Entrenamiento en solución de problemas

El entrenamiento en solución de problemas es un procedimiento por el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas a los mismos e implantar la mejor solución en la situación donde ocurre el problema. Este entrenamiento consta de cinco fases: 1) orientación general hacia el problema, 2) definición y formulación del problema, 3) generación de soluciones alternativas, 4) toma de decisiones y 5) puesta en práctica y verificación de la solución (D'Zurilla, 1986). En el entrenamiento en solución de problemas, para pasar de una fase a otra, hay que superar previamente la anterior. Cuando no hay suficiente información en una fase concreta, se ha infravalorado o saltado una fase previa, se está en una fase de entrenamiento, o la solución elegida no resulta la adecuada, hay que volver a la fase o fases previas para que, una vez haya sido realizada correctamente, podamos continuar con las siguientes (ver tabla 9.5). En los últimos años el entrenamiento en solución de problemas se ha constituido en un elemento de muchos de los programas de tratamiento por su racionalidad, fácil explicación al sujeto y eficacia de su puesta en práctica. Es, además, una estrategia incluida en casi todos los programa de prevención de la recaída. 3.2.5.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsiona-

438


Tabla 9.5. Algunos conceptos básicos y pasos para implantar el entrenamiento en solución de problemas.

¿Qué es un problema?

Un problema o una situación problemática es una situación real o imaginaria a la que tenemos que buscar una solución pero que n o sabemos como dársela. El resultado suele ser u n aumento en el nivel de estrés y del afecto negativo.

La orientación hacia el problema

Los problemas son normales en nuestra existencia. Unas personas solucionan los problemas mejor que otras. El perfeccionismo, la falta de habilidades, u otras características son barreras importantes para solucionar problemas. Por ello, reconocer que existen problemas y que tenemos que buscar soluciones a los mismos es el primer paso para encontrar dichas soluciones.

Definición y formulación del problema

Cuando sabemos que un problema existe debemos definirlo claramente, de modo operativo, específico y concreto, utilizando información relevante sobre el mismo.

Generación de soluciones alternativas

No se debe aceptar únicamente la solución que se daba hasta ahora al problema. Hay que buscar soluciones alternativas al mismo, generando el mayor número posible de ellas. Se recomienda hacer un listado con todas aquellas soluciones que vengan a la mente. La única regla a tener en cuenta es que sean soluciones concretas y no vagas.

Toma de decisiones

De todas las alternativas de solución propuestas, se elige una, en función del valor de la alternativa para solucionar el problema y de las consecuencias personales, sociales, económicas, etc., que la misma implica. La que se seleccione tiene, antes de ponerse en práctica, que ser una posible solución viable al problema. Ya seleccionada, se diseñará una táctica concreta para ponerla en práctica.

Puesta en práctica y verificación de la solución

La solución elegida se pondrá en práctica y se comprobará si con ella se soluciona el problema. Se observará si el problema queda resuelto o si es necesario revisar el proceso, en el caso de que el resultado no haya sido el esperado.

das y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como los errores cognitivos. Para las sustancias psicoactivas remitimos al libro de Beck, Wright, Newman y Liese (1993), en donde se describe específica y ampliamente la

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terapia cognitiva aplicada a las drogodependencias. A continuación vamos a ver cómo se aplica la terapia cognitiva en el caso del juego patológico. La terapia cognitiva en el tratamiento del juego patológico tiene como su más importante representante a Ladouceur (Ladouceur, 1993; Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b). Para este autor y su grupo el error cognitivo central del jugador patológico se apoya en las nociones concernientes al azar o aleatoriedad. Los jugadores patológicos intentan controlar y predecir los resultados del juego que son objetivamente incontrolables. La ilusión de control los motiva a elaborar estrategias para ganar más dinero. Sin embargo, todo el juego está basado en la impredecibilidad inherente a los eventos de juego. Ladouceur parte de que las percepciones erróneas y la comprensión de la aleatoriedad en el juego puede ser corregida. Junto a las técnicas de reestructuración cognitiva sugiere la utilización de la técnica de solución de problemas y el entrenamiento en habilidades sociales, especialmente para ayudar a restablecer relaciones sociales adecuadas. Para la correción del error sobre el azar, Ladouceur, partiendo de que la mayoría de los jugadores no son conscientes de sus percepciones erróneas sobre el azar, y niegan que mantengan tales falsas percepciones, sugiere que el tratamiento se oriente a incrementar la conciencia de la actual manera en que los eventos de juego ocurren. Para ello, se pide al jugador que describa la evolución de sus hábitos de juego, cómo fueron sus apuestas al principio, los cambios en sus apuestas, cuándo llegó a estar familiarizado con los juegos y hasta qué punto sintió que tenía algún potencial control sobre ciertos juegos. Preguntándole sobre la manera de conseguir un margen en la forma particular del juego implicado, el jugador es invitado a exponer algunos de sus errores de pensamiento. Inevitablemente, el jugador describirá aquellas estrategias de juego que asume que tienen mayor valor predictivo de lo que en realidad es el caso. El terapeuta pedirá al cliente que describa lo que él se dice a sí mismo cuando juega. Así, el terapeuta puede pedir al paciente que responda a las siguientes preguntas: ¿Por qué haces una apuesta particular en vez de otra?, ¿Cómo determinas esta apuesta?, ¿Estás intentando controlar el juego mediante la evitación de ciertas apuestas?, ¿Estarías de acuerdo en apagar la máquina tragaperras en medio de una sesión cuando la máquina no ha dado premio durante un largo período de tiempo?, ¿Estarías de acuerdo en apostar a cualquier número en la ruleta?, ¿Cómo escoges los números del boleto de loterías que compraste esta semana? El objetivo principal de estas cuestiones es clarificar el hecho de que el jugador está utilizando algún tipo de información para predecir un evento que es independiente de todos los otros eventos y esencialmente impredecible más allá de su probabilidad de azar. Con lo anterior el terapeuta hace una distinción entre el juego que implica eventos que son inherentemente impredecibles a causa de la información inadecuada (tal como carreras de caballos) y eventos que son aleatorios (tal como loterías o máquinas tragaperras). El terapeuta muestra entonces que los

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eventos inherentemente impredecibles son esencialmente los mismos que los eventos aleatorios. Así, la explicación del concepto de aleatoriedad sigue focalizándose sobre la mayoría de los eventos cruciales: cada elección es un evento independiente. Dado que cada evento es independiente, no puede haber influencia de un evento sobre el próximo y no hay predecibilidad entre eventos. Por lo tanto, desde el momento en que no es posible influir en los eventos, no puede haber estrategias para controlar el resultado del juego. El terapeuta se centrará en las estrategias usadas por el jugador en su juego preferido y prestará atención a las estrategias específicas que implican la creencia en una relación secuencial entre resultados o en que las probabilidades de resultados específicos puedan ser alteradas. Igualmente, el terapeuta prestará atención a cualquier verbalización hecha por el jugador que sugiera la existencia de lazos entre los resultados de los juegos. Se pueden grabar estas sesiones para captar y analizar todas las verbalizaciones de los pacientes que sugieren estos nexos entre los resultados de los juegos. Este material grabado es utilizado para incrementar la conciencia del paciente y, más tarde, para corregir sus percepciones defectuosas. Otra manera útil para ilustrar los nexos erróneos inferidos entre eventos es mediante el lanzamiento de una moneda al aire por parte del paciente. Se le pide que prediga si el siguiente evento será «cara» o «cruz» y que explique y justifique esta elección. Muchos dirán que su elección está basada sobre una probabilidad 50/50 de cada posible resultado, que es verdaderamente correcto. Este ejercicio es llevado a cabo varias veces para demostrar que predecir «cara» o «cruz» es como un juego simple, y que todos los resultados de la tirada son independientes. Para demostrar la presencia de cogniciones erróneas, durante una sesión de juego el terapeuta escribe seis resultados consecutivos de «cara» y los tapa con un papel. De nuevo, se pide al paciente que prediga el resultado de la siguiente tirada. Después de que su elección ha sido hecha, los seis resultados «previos» son revelados y se pregunta al paciente si le gustaría cambiar su predicción antes de que la moneda sea tirada de nuevo. Para decidir si cambia su predicción o no, el paciente examinará la serie de resultados. Entonces, el terapeuta señala el hecho de que aunque el jugador sabe que todo resultado de tirar una moneda es independiente, él espontáneamente examinó los resultados previos, incluso sabiendo que eran completamente irrelevantes. Este simple ejercicio conductual ha probado ser muy útil para demostrar al paciente como esta tendencia a unir eventos irrelevantes es muy poderosa (ver Ladouceur y Walker, 1998a, 1988b, para una extensa discusión de este fenómeno). La noción de aleatoriedad será explicada en detalle, ilustrada con ejemplos de los juegos jugados por el paciente. El error fundamental es la creencia de que la información puede ser utilizada para establecer nexos entre resultados y para obtener ganancias en las apuestas. Los jugadores erróneamente percibirán algunos elementos de habilidad que, si son usados adecua-

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JCYAS DE RIESGO


441

damente, aumentarán su probabilidad de ganar. Esta ilusión de control explica que la gente apueste más dinero cuando llega a estar familiarizada con un juego, y crea firmemente que ha desarrollado algunas habilidades que pueden ser usadas exitosamente. Al jugador patológico se le pedirá entonces que identifique sus propias percepciones erróneas. Esto es llevado a cabo a través de una variedad de métodos tales como: pedir al paciente que describa qué se dice a sí mismo cuando juega, simular un juego y pedir que el jugador describa cómo hace para elegir sus apuestas o pedir al paciente que imagine una sesión de juego y describa en voz alta lo que está pensando utilizando el «método de pensar en voz alta» (Gaboury y Ladouceur, 1989). Estas sesiones son habitualmente grabadas. Algunos ejemplos de cogniciones erróneas son: «si yo-pierdocuatro veces en una fila, ganaré la próxima vez», o, después de una o dos ganancias, «yo realmente apuesto cada vez mejor en este juego, yo sé cómo apostar». Si se muestra la grabación obtenida en la primera sesión de tratamiento, podemos demostrar a los pacientes sus falsas creencias sobre la noción de aleatoriedad. También se les pide que escuchen la grabación en casa e identifiquen cada una de las percepciones erróneas o las afirmaciones irracionales. Es importante apuntar que el error cognitivo básico implica la unión de eventos independientes. Finalmente, la última fase implica la corrección de las verbalizaciones inadecuadas y de las falsas creencias. Los pacientes detectarán sus propias verbalizaciones cuando piensen sobre el juego, cuando sientan urgencia por jugar o, si no han sido capaces de parar, cuando estén jugando. Los pacientes: a) identificarán las percepciones erróneas, b) evaluarán y pondrán a prueba la adecuación de estas percepciones, c) reemplazarán estas cogniciones inadecuadas por verbalizaciones adecuadas y d) evaluarán la fuerza de su creencia en las nuevas cogniciones. El registro de sus propias verbalizaciones hechas durante una sesión de juego simulado puede ser utilizado durante esta fase correctiva pidiendo al paciente que reformule las percepciones erróneas cambiándolas por unas verbalizaciones adecuadas. El éxito de esta fase es un requisito para pasar a posteriores cuestiones. Para Ladouceur, otros componentes terapéuticos son probablemente ineficaces a menos que el jugador haya desarrollado una adecuada concepción de la noción de azar y pueda aplicar esta noción a su propia conducta. Si se permite que la ilusión de predecibilidad de los eventos de juego persista, probablemente ocurrirá la recaída.

3.2.6. Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés Uno de los problemas asociados a la abstinencia del consumo de sustancias y de la conducta de juego es la ansiedad y el estrés. Por ello, es necesario evaluar esta problemática y aplicar técnicas para su control. Los programas específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le

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atribuye al estresor, cambiar el estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos y capacitar a los pacientes para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes. Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las existentes para este problema, como por ejemplo, el entrenamiento en manejo del estrés y las técnicas de relajación, las técnicas cognitivas, la biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc. En la práctica, el entrenamiento en relajación es una técnica ampliamente utilizada, junto a las de tipo cognitivo, para cambiar las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes. Cuando el sujeto padece un trastorno de ansiedad específico (por ejemplo, ataques de pánico) es necesario aplicar aquellas técnicas específicas que son eficaces para el tratamiento del mismo. 3.2.7. Entrenamiento en habilidades

sociales

A muchas personas con dependencia de distintas drogas, a algunos jugadores patológicos y a individuos con otras adicciones comportamentales se les proporciona entrenamiento en habilidades sociales para mejorar su competencia social. Cuando los pacientes carecen de habilidades interpersonales e intrapersonales adecuadas, de habilidades para controlar su estado emocional sin acudir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo, etc., este entrenamiento es imprescindible. El entrenamiento en habilidades sociales se convierte de este modo en una parte importante del tratamiento cuando hay un déficit en las mismas (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995). Además, con ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el futuro. Las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira, incapacidad de resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal, entre otras. La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las actividades de juego o consumo es discutida con los pacientes. Es importante reconocer que las personas con adicciones pueden necesitar más habilidades sociales que las habituales para afrontar sus conflictos de relación. Por ejemplo, algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar su habilidad para rechazar las invitaciones de sus amigos a jugar. El juego de roles puede ser utilizado para mejorar las habilidades de comunicación. Este entrenamiento se centra en las consecuenicas negativas de jugar y en cómo la carencia de habilidades sociales adecuadas es un factor que contribuye al problema.

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3.2.8.

443

Control de la ira y de la agresividad

En ocasiones, la persona con dependencia de opiáceos tiene problemas asociados de ira y agresividad. Éstos, a su vez, le acarrean distintos problemas de tipo familiar, social o policial. Si esto ocurre puede incrementarse aún más el problema inicial de dependencia de opiáceos o mantenerse dicha dependencia en el tiempo, por no tener un modo de solucionar los otros problemas asociados. Igualmente, tanto la ira como la agresividad están asociadas a la caída y a la recaída, como estados emocionales negativos (Marlatt, Barrett y Daley, 1999). Cuando este es el caso, es necesario utilizar estrategias de control de la ira y de la agresividad tales como la técnica de inoculación de estrés, el juego de roles, el entrenamiento asertivo, el entrenamiento en relajación, le solución de problemas o la reestructuración cognitiva. 3.2.9. Manejo de contingencias

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El consumo de drogas se mantiene por el reforzamiento positivo que la sustancia produce en la persona (euforia, placer) y por el reforzamiento negativo (evitación de las consecuencias negativas del síndrome de abstinencia). El consumo de drogas, por tanto, está influenciado por el aprendizaje y por el condicionamiento. También, mediante los principios del aprendizaje y del condicionamiento podemos cambiar esta conducta desadaptada por otra adaptada sin consumo de drogas. Esto se hace mediante los principios básicos del manejo de contingencias, el reforzamiento positivo y negativo, el castigo positivo y negativo y las distintas técnicas derivadas de los mismos (e.g. extinción o control de estímulos) (Grana, 1994b). Desde la perspectiva operante se sabe que el desarrollo de un trastorno por abuso o dependencia de sustancias se debe tanto al poder reforzante de la droga como de otros factores, como los biológicos, ambientales y variables conductuales (Becoña, 1999a). Pero, sin negar esto, de cara al tratamiento, se propone un mecanismo de intervención, la alteración de las contingencias conductuales, que es independiente de los factores etiológicos específicos. Técnicas como la aplicación de estímulos aversivos, reforzar conductas alternativas incompatibles con consumir drogas, extinción o varias de las anteriores al mismo tiempo, facilitan el cambio de la conducta de consumo. Otra extensión de estas técnicas son los contratos de contingencias o las estrategias de prevención de recaídas. La utilización de técnicas de manejo de contingencias, muchas veces junto a otras técnicas, nos permite tener un abordaje útil y eficaz para muchos pacientes que acuden a tratamiento.

444

ÍNTERVENCION PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Especialmente para que una persona lleve a cabo conductas alternativas al consumo de drogas, el manejo de contingencias a veces es la técnica principal para que la persona mantenga su abstinencia. Algunas técnicas ya vistas, como la de control de estímulos, son técnicas de control de contingencias que tienen una gran relevancia tanto para el tratamiento de las personas con dependencia de la heroína como del resto de las conductas adictivas. 3.2.10.

Técnicas de autocontrol

Una de las estrategias en el tratamiento de las distintas adicciones, tanto en un programa orientado a la abstinencia, como al jugar controlado o a la reducción de daños, es entrenar a los pacientes en técnicas de autocontrol (Hester, 1995). Esto puede hacerse una vez que la persona ha aceptado participar en un tratamiento orientado a la abstinencia, cuando tiene dificultades en conseguirla o cuando su objetivo es el juego controlado o la reducción de daños. En ocasiones, el autocontrol se pone en marcha en la parte media del tratamiento, cuando ya se han conseguido los objetivos mínimos para que se mantenga la adherencia al mismo. Las técnicas de autocontrol se orientan a que la persona conozca su problema y sea capaz de afrontarlo mediante técnicas que ha aprendido para no llevar a la práctica la conducta en cuestión. Con el autocontrol se enseñan estrategias para controlar o modificar la propia conducta en distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo. Para ello, se lleva a cabo el entrenamiento del paciente en distintas técnicas para que no juegue, para que aplace sus ganas de jugar o, en caso de que se produzca la conducta de juego, para que lo haga de un modo poco problemático, y con la idea de poder llegar a conseguir la abstinencia total. El terapeuta ayuda al paciente a establecer condiciones favorables para el cambio, le entrena en técnicas para conseguirlo y le refuerza por los avances conseguidos. También le entrena en la aplicación de autorrefuerzos, en buscar apoyo en otras personas para mantener las ganancias conseguidas y en lograr que las personas de su ambiente le refuercen por su abstinencia. Existen una serie de técnicas que se utilizan sistemáticamente cuando se aplica un programa de autocontrol (véase tabla 9.6). Para el buen diseño del mismo hay que hacer una evaluación conductual adecuada del problema del sujeto y adaptar el tratamiento a los avances que se van produciendo a lo largo del mismo y a la consecución de los objetivos iniciales e intermedios. También, las técnicas de autocontrol dan una gran importancia al mantenimiento de los cambios, especialmente a través de la utilización del autorrefuerzo, cuando la conducta la realiza en la dirección esperada, y el autocastigo, cuando se lleva a cabo la conducta indeseada. Finalmente, cada vez cobran más importancia los procedimientos cognitivos dentro del autocontrol, especialmente por las ideas,


XJCTAS DE RIESGO

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Tabla 9.6.

445

Técnicas que se aplican en un programa de autocontrol.

Técnicas de • Autoobservación • Contratos conductuales motivación para el cambio • Programación de tareas entre sesiones Técnicas de control estimular Técnicas de programación conductual Técnicas cognitivas

• • • • •

Restricción física Eliminación de estímulos Cambiar los estímulos discriminativos Cambiar el medio social Modificar las propias condiciones físicas y fisiológicas

• Autorreforzamiento • Autocastigo • Procedimientos encubiertos • Autoinstrucciones • Reatribución

creencias, pensamientos o atribuciones erróneas que la persona tiene sobre su juego y el ambiente de juego, así como sobre el resultado del mismo. 3.2.11.

El tratamiento de los problemas de comorbilidad

Aproximadamente el 90% de las personas con dependencia de opiáceos tiene un diagnóstico psiquiátrico adicional, y el 15% intentan suicidarse al menos una vez. No menos de un 25% de las personas jugadoras patológicas tienen un problema de depresión mayor, y de un 15 a un 20% presentan problemas de dependencia del alcohol. También, otros problemas como trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, u otros, pueden estar presentes (Grant y Dawson, 1999). De aquí que diagnosticar y tratar estos trastornos asociados sea una parte integral del tratamiento. Cuando se detecten este tipo de problemas, se abordarán con intervenciones específicas de tipo cognitivo-conductual, farmacológico o una combinación de ambas modalidades, para cada uno de los trastornos y adaptadas a las necesidades específicas del paciente. Uno de los problemas que van a surgir entonces es si los tratamientos se realizarán de forma integrada por u n mismo equipo terapéutico (modelo integracionista), si se debe iniciar el tratamiento de un trastorno y posteriormente el del otro (modelo secuencial) o si, por el contrario, se deben abordar a la vez. En los últimos años se ha hecho hincapié en que para el tratamiento de los trastornos duales se debe adoptar un modelo integracionista. Esto significa que los tratamientos de ambos trastornos se deben hacer de modo simultáneo y por el mismo equipo terapéutico.

446


3.2.12.

El tratamiento de problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar

Las conductas adictivas inciden de modo muy acusado en la vida de la persona y en la de su familia o pareja. Ésta es una de las áreas más afectadas, encontrándose, en ocasiones, las personas más queridas por el paciente «presas» de su proceso adictivo. Si éste se ha mantenido en el tiempo, estas personas han sufrido directamente el desapego, el deterioro físico, los problemas con amigos, con la justicia, etc., de ese miembro de la familia o pareja.

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Una vez que el paciente ha entrado en tratamiento, es necesario intervenir en la pareja, si es el caso, con terapia de pareja. Y, si la familia nuclear o más extensa es la afectada, mediante terapia familiar. La terapia de pareja es un tipo de terapia específica que pretende incrementar la comunicación entre ambos, conseguir un incremento en el intercambio de refuerzos entre los dos de la pareja y solucionar entre ellos los problemas que les vayan surgiendo, entrenándolos en técnicas de solución de problemas. También es necesario entrenarlos en aquellos otros aspectos que inciden en dicha relación (por ejemplo, manejo de los hijos, problemas sexuales de uno de los , etc.).

3.2.13. Jera

La terapia familiar tiene su aplicación cuando hay una afectación de toda la familia ante un miembro problema (la persona con adicción) y por las relaciones peculiares que se establecen entre el adicto y uno o más de la familia. Suele ser aplicable cuando el adicto es joven y vive con su familia. La terapia familiar suele partir mayoritariamente del concepto de sistema, entendiendo que las experiencias y conductas de una persona están asociadas y dependen de la conducta de otros de la familia. Esto es, la conducta de un miembro no se puede entender aislada de la de los demás. Cada familia desarrolla patrones de comunicación y secuencias de conductas para mantener el equilibrio entre sus . La terapia familiar conductual se dirige al entrenamiento de los de la familia en técnicas de manejo de contingencias (e.g. contratos conductuales), en habilidades de solución de problemas y de comunicación, intercambio de conductas, observación de la propia conducta y la de los demás, intercambio de refuerzos entre los distintos de la familia, cambio de expectativas y atribuciones negativas, reducción de los estados emocionales negativos. Especialmente cuando la persona consigue la abstinencia, o deja de hacer la conducta adictiva, hay que estar atento a posibles cambios en la estructura relacional de la familia que puedan facilitar la recaída del paciente. Tener comprometida a la familia en el tratamiento puede evitar lo anterior, junto a un adecuado manejo de los conflictos subyacentes o manifiestos en la familia y a la existencia de adecuadas habilidades de comunicación y de solución de problemas. Los problemas que hay que manejar adecuadamente para poder lograr todo lo anterior son la falta de unas claras normas de convivencia, de jerarquía y de comunicación dentro de la familia y la falta de implicación de el padre en la familia y en el proble-

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DUCTAS DE RIESGO

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447

ma que tiene su hijo, dejando todo el peso a la madre, y desentendiéndose del problema. De ahí que, en algunos casos, la intervención se haga más amplia y compleja de lo que puede parecer en un principio cuando otros distintos al individuo, como es en este caso la familia, facilitan o pueden mantener en parte su problema. Por ello, en ocasiones, la terapia familiar se lleva a cabo sólo con los padres, o en grupos de padres, para entrenar a éstos en el manejo adecuado de sus hijos y para que tengan una adecuada implicación emocional con ellos y un comportamiento que facilite su recuperación.

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3.2.13.

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El objetivo que se pretende con la terapia de grupo es el mismo que el que se pretende con la terapia indiviual pero en un formato de grupo y con las dinámicas propias que se van desarrollando dentro de cada grupo. Este tipo de tratamiento permite al paciente compararse con otros, tener apoyo, aprender estrategias y técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas de funcionamiento del grupo. Los objetivos centrales del mismo son solucionar problemas y realizar tareas que lleven a la abstinencia o permitan mantenerla para, finalmente, poder cambiar el estilo de vida de los pacientes.

Terapia de grupo

La terapia de grupo es una modalidad terapéutica que se utiliza con frecuencia para el tratamiento de las personas con distintas adicciones. Junto al tratamiento individual, y las otras intervenciones que puedan estar llevándose a cabo, la terapia de grupo es de gran relevancia en varios de los tratamientos específicos para las adicciones, especialmente quizás en las personas que acuden a los centros de drogodependencias y a las asociaciones de autoayuda, donde esta modalidad terapéutica es una parte esencial del tratamiento.

3.2.14.

Prevención de la recaída

El primer consumo de la sustancia o tener un episodio de juego después de dejarlo no tiene por qué representar una recaída, puede ser sólo una caída o un desliz puntual (véase tabla 9.7). Para Marlatt y Gordon (1985) la recaída se define como cualquier retorno al comportamiento adictivo o problemático, o al estilo de vida anterior, después de un período inicial de abstinencia y de cambio en el estilo de vida. Una caída es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir, una pérdida de control puntual sobre la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar algún consumo esporádico. La recaída en las adicciones se puede manifestar de distintas formas: volver al estilo de vida antiguo, consumir drogas sustitutivas, realizar actividades de azar y de riesgo o sexualidad compulsiva, etc. En el caso del juego la forma más común de manifestarse es volver a jugar de forma regular. Lo mismo ocurre en el caso de las sustancias psicoactivas.

448


Tabla 9.7. Algunos conceptos importantes en prevención de recaída.

Caída

Es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir, una pérdida de control puntual sobre la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar la conducta de forma esporádica.

Recaída

Es la vuelta a la conducta adictiva anterior de forma regular.

Situación de alto riesgo

Es cualquier situación que representa una amenaza para la sensación de control de la persona abstinente y que aumenta su riesgo de recaída.

Programa de prevención de recaídas

Es un programa de autocontrol diseñado con el fin de ayudar a los individuos para que sean capaces de afrontar las situaciones de alto riesgo.

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Un concepto fundamental para comprender el proceso de recaída es el llamado efecto de violación de la abstinencia. Este efecto se compone de dos elementos cognitivos clave: la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución personal (culparse a uno mismo como causa de la recaída), así como, algunas veces, la anticipación de los efectos positivos en relación a la droga o al juego. La combinación de estos tres componentes predisponen al paciente a una recaída total. El modelo de prevención de la recaída considera a las adicciones como un hábito adquirido que puede cambiarse aplicando los principios del condicionamiento clásico, operante y vicario. Además, da una gran importancia a los factores cognitivos implicados en la recaída. Las estrategias de prevención de la recaída se orientan a anticipar y prevenir la ocurrencia de recaídas después del tratamiento y a como ayudar a los pacientes a afrontar la recaída si se produce. Es un programa de autocontrol donde se enseña a los pacientes a anticipar y a afrontar eficazmente los problemas que aparezcan después del tratamiento o en el seguimiento. Por ello, la prevención de la recaída se puede aplicar como estrategia de mantenimiento, para prevenir la recaída, o con un enfoque más general para cambiar el estilo de vida. Las causas principales de la recaída en las adicciones son los estados emocionales negativos, conflicto interpersonal y presión social (Marlatt y Gordon, 1985). Los estados emocionales negativos son situaciones en las que los sujetos experimentan un estado emocional, estado de ánimo o sentimientos negativos, como frustración, ira, ansiedad, depresión o aburrimiento, antes o al mismo tiempo que la ocurrencia de la primera caída. Los conflictos interpersonales son situaciones que incluyen un conflicto actual o relativamente reciente, asociado

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449

con cualquier relación interpersonal, como el matrimonio, los de la familia, relaciones en el trabajo, etc. La presión social se refiere a situaciones en las que el paciente responde a la influencia de otra u otras personas que ejercen presión para involucrarlo de nuevo en el consumo de sustancias. Si la persona es capaz de ejecutar una respuesta de afrontamiento eficaz en una situación de alto riesgo, la probabilidad de recaída disminuye. Al afrontar exitosamente una situación de alto riesgo es probable que la persona experimente una sensación de dominio y percepción de control, generándose una expectativa de ser capaz de afrontar eficazmente otras situaciones de riesgo que se le vayan presentando (autoeficacia). Si esto se repite adquirirá una mayor percepción de control y disminuirá la probabilidad de recaída. En cambio, si no es capaz de afrontar con eficacia una situación de alto riesgo, y si tiene una expectativa positiva de volver a consumir la droga o de volver a realizar la conducta adictiva, aumenta la probabilidad de recaída. Hay tres principales estrategias para utilizar en los procesos de prevención de la recaída: • La aproximación de apoyo social. Se centra en aumentar el apoyo emocional de los de la familia y de los amigos junto a la reducción de los conflictos interpersonales y el estrés. • La aproximación de cambio de estilo de vida. Se orienta al desarrollo y mantenimiento de una nueva identidad social con individuos no consumidores, o que no llevan a cabo la conducta adictiva, rompiendo con antiguos amigos consumidores de drogas, jugadores, etc., desarrollando nuevos intereses y os sociales y aprendiendo nuevos métodos de afrontar las emociones negativas. • La aproximación cognitivo-conductual. Se centra en identificar los indicios internos y externos asociados con las urgencias y la recaída y en aprender cómo evitarlos o, si ocurren, cómo prevenir que se produzca una recaída completa.

la, o con un

Las técnicas cognitivo-conductuales para la prevención de la recaída son de las más eficaces. Se orientan a aumentar la autoeficacia, mejorar el control de impulsos, favorecer la reestructuración cognitiva y mejorar las estrategias de toma de decisiones. Las estrategias, globales y específicas, de prevención de la recaída pueden agruparse en tres categorías fundamentales: entrenamiento en habilidades, reestructuración cognitiva y cambio en el estilo de vida. Las de entrenamiento en habilidades consisten en respuestas comportamentales y cognitivas para afrontar situaciones de alto riesgo. Los procedimientos de reestructuración cognitiva están dirigidos a proveer a los pacientes de cogniciones alternativas para manejar los impulsos y señales iniciales y reestructurar las reacciones que se produzcan en la primera caída. Las estrategias dirigidas al cambio en el estilo de vida se centran en el fortalecimien-

450


to de la capacidad global de afrontamiento del paciente y en la reducción de la frecuencia e intensidad de los impulsos y deseos irresistibles de jugar que a menudo son el producto de un estilo de vida desequilibrado.

Tabla 9.8.

Dentro de las técnicas de prevención de la recaída están los programas de reestructuración cognitiva, el entrenamiento en identificación y control de estímulos, exposición a estímulos en vivo (reales) o en imaginación, detención del pensamiento, condicionamiento encubierto, programas de refuerzo externo, etc.

• Evitar s pues de Escape

Para la prevención de la recaída es muy importante que los pacientes identifiquen sus emociones y aprendan que éstas les pueden llevar a recaer. Para que ello no ocurra deben saber cómo afrontarlas eficazmente. Por ejemplo, es de gran relevancia reducir el estrés que las emociones producen en el paciente, o reducir su exposición a situaciones que le acarrean un incremento del estrés. Si en una situación de alto riesgo el paciente anticipa lo que le puede ocurrir (por ejemplo, cuando pasa por delante del bar en el que habitualmente jugaba o ante el barrio en el que adquiría la sustancia) y tiene una sensación extraña semejante a cuando entraba y jugaba o consumía la droga, puede poner en marcha distintas estrategias para afrontarla (véase tabla 9.8), especialmente cuando tiene urgencias (véase tabla 9.9), para así poder hacerle frente y no caer o recaer de nuevo en el juego o en el consumo de la droga. Distrac 4.

TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECÍFICA: EL JUEGO PATOLÓGICO

A diferencia de las conductas adictivas más clásicas, en las que se encuentra implicada una sustancia, el tratamiento del juego patológico es un fenómeno reciente. Hasta los años 70 y 80 apenas existían jugadores con problemas. A partir de esos años, con la legalización del juego, van apareciendo en casi todos los países jugadores patológicos. Los primeros tratamientos surgieron en Estados Unidos y con un enfoque conductual, cognitivo-conductual o ecléctico. En los años 70 y 80 la mayoría de los programas en marcha son más complejos que simples, o como también se han denominado, programas de amplio espectro. Esto se ha mantenido hasta el momento presente por la complejidad del trastorno. Los tratamientos disponibles para el juego patológico se han evaluado de un modo adecuado en estos años pasados y hoy disponemos de tratamientos con un buen nivel de eficacia. Información detallada de muchos de estos tratamientos puede verse en artículos originales o en revisiones sobre el tratamiento de los jugadores patológicos en distintas publicaciones {e.g. Walker, 1992; Blaszczynski, 1993; Ladouceur, 1993; Echeburúa y Báez, 1994; Ochoa, Labrador, Echeburúa, Becoña y Vallejo, 1994; Becoña, 1996a, 1996b; Fernández-Montalvo

• Retrasa • Record;

PCTAS DE RIESGO

i reducción de 5 de jugar que programas de i y control de lación, detenis de refuerzo


Tabla 9.8. Estrategias básicas en las que hay que entrenar al paciente para prevenir la recaída. Evitar situaciones de alto riesgo (especialmente en las primeras semanas después de haber conseguido la abstinencia) Escape (abandonar la situación de riesgo)

acientes idenícaer. Para que olo, es de gran dente, o reduestrés.

• Estrategias cognitivas — Imaginación (asociar la adicción con las consecuencias aversivas que le ha producido la misma en el pasado) — Reestructuración cognitiva (cambio de percepción de la situación) — Autoinstrucciones (darse a uno mismo instrucciones para mantenerse abstinente)

le puede ocuabitualmente

• Distracción

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451

• Estrategias conductuales — — — —

Relajación Actividad física Conductas alternativas más adecuadas Habilidades asertivas

• Retrasar el deseo de realizar la conducta adictiva • Recordar caídas o recaídas que se han tenido en el pasado

452


Tabla 9.9.

Estrategias para afrontar las urgencias y evitar la recaída. • Abandonar la situación • Usar habilidades de relajación

• Repetirse afirmaciones automativadoras en voz alta ESTRATEGIAS CONDUCTUALES • Apuntar los pensamientos y sentimientos en un diario

ESTRATEGIAS COGNITIVAS

aquellos otrc depresión, ar A contim cognitivo-coi eos de tipo p< Crespo (1999

• Llamar al terapeuta o a otra persona para que le dé apoyo

4.1.

• Ensayar la conducta a realizar a través del juego de roles

4.1.1.

• Revisar las razones para dejar de consumir

La persp< ducta desadí 1993; Blaszcz principios ha problema (L( turgencias, eJ ción imagine suelen utiliza

• Pensar en los progresos hechos hasta la fecha • Utilizar las imágenes mentales positivas

y Echeburúa, 1997; López y Miller, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998; Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b; López, 1998; Becoña, 1999b; González et al, 1999; Ladouceur y Sylvain, 1999; McCown y Chamberlain, 2000). Hay acuerdo en que el tratamiento psicológico es imprescindible para que un jugador patológico abandone el juego. En ocasiones algunos programas de tratamiento psicológico se pueden combinar con tratamiento farmacológico. Los tratamientos psicológicos evaluados, y que han mostrado ser eficaces, suelen agruparse en los siguientes tipos: terapia conductual, terapia cognitivo-conductual, grupos de autoayuda, juego controlado y otros tratamientos. También en los últimos años, tanto en este trastorno como en otros adictivos, cada vez cobra más relevancia intervenir en otros problemas con frecuencia asociados o presentes en el juego patológico. Hay también acuerdo en que, de los distintos tratamientos existentes, lo más idóneo es utilizar un tratamiento conductual o cognitivo-conductual multicomponente. Estos tratamientos tienen la ventaja de utilizar varias técnicas terapéuticas efectivas y, con ello, optimizar la intervención y la probabilidad de obtener buenos resultados (ver Labrador y Fernández-Alba, 1998). En los distintos programas multicomponente existentes, los componentes que más se utilizan son: información sobre el juego, registro de la conducta de juego, toma de conciencia de los pensamientos distorsionados y percepciones erróneas sobre el juego y cambio de las mismas, entrenamiento en solución de problemas, exposición a la situación de juego y entrenamiento en prevención de la conducta y entrenamiento en prevención de la recaída (Ladouceur, 1993). Igualmente, deberá aplicarse cualquier tratamiento necesario para

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453

aquellos otros trastornos añadidos al del juego, como abuso del alcohol, depresión, ansiedad, problemas maritales, etc. A continuación revisamos brevemente los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales más importantes, junto a otros abordajes terapéuticos de tipo psicológico; el tratamiento farmacológico puede verse en Turón y Crespo (1999). 4.1. 4.1.1.

El tratamiento conductual y cognitivo-conductual Terapia de conducta

La perspectiva conductual entiende el juego patológico como una conducta desadaptativa aprendida que puede ser desaprendida (Blaszszynski, 1993; Blaszczynski y Silove, 1995). Algunas de las técnicas derivadas de estos principios han mostrado ser de las más efectivas para el tratamiento de este problema (López, 1998). Entre ellas destacan las aversivas, el manejo de contingencias, el control de estímulos, la exposición en vivo y la desensibilización imaginaria. Además, actualmente en los programas multicomponente suelen utilizarse la mayoría de este tipo de técnicas. Las técnicas aversivas han sido utilizadas ampliamente en todas las conductas adictivas, especialmente en el alcoholismo y tabaquismo en la década de los 70. Aunque al principio se utilizaban descargas eléctricas, posteriormente han sido sustituidas por la sensibilización encubierta y luego utilizadas dentro de programas multicomponente (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski y Allcock, 1983). La desensibilización imaginada (e.g. McConaghy et al, 1983) ha mostrado ser sumamente efectiva en Australia para los jugadores patológicos de carreras de caballos. En esta técnica el jugador tiene que describir varias situaciones de juego e imaginárselas, pero sin llegar a consumarlas; luego se le enseña a relajarse y, en este estado, se imagina las distintas escenas, cuatro en el formato original de esta técnica. Los resultados obtenidos con este procedimiento apoyan la teoría de que la conducta de juego está mantenida por la ansiedad suscitada por la anticipación cognitiva de una conducta de juego (Blaszczynski, 1993). Otra técnica que ha mostrado ser sumamente efectiva, especialmente para la adicción a las máquinas tragaperras y al bingo, es la exposición en vivo con prevención de la respuesta y control de estímulos. Con ella se expone en vivo al jugador a la situación problema (e.g. las máquinas tragaperras, los bares), entrenándole para que, en esa situación, prevenga la realización de su conducta habitual, jugar. Con la técnica de control de estímulos el sujeto es entrenado para que no emita la conducta en aquellas situaciones estimulares en que la lleva a cabo, o que no lleve a cabo la conducta preludio a la problema (e.g. no ir por las calles de la ciudad en las que están sus bares favoritos, ante

454


los que suele sentir una necesidad irrefenable de entrar y jugar) (Echeburúa y Báez, 1994; Becoña, 1996a). Posteriormente, el sujeto puede reinstaurar su vida normal, de tal modo que pueda acudir a los sitios donde antes acudía pero ahora sin jugar y sin tener las ganas o la necesidad de jugar. 4.1.2.

Terapia

cognitivo-conductual

La terapia cognitiva se orienta a cambiar las creencias y pensamientos inadecuados, que en los jugadores patológicos tienen, como ya hemos visto, gran importancia. Sin embargo, dichas técnicas se han utilizado fundamentalmente dentro de lo que nosotros denominamos programas multicomponente (Walker, 1992; Ladouceur, 1993), aunque en la actualidad empiezan a aparecer bajo la denominación de terapia cognitivo-conductual (e.g. Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b; López, 1998). El principio subyacente es que la conducta de juego está mantenida por cogniciones desadaptativas que llevan a la persona a jugar por la percepción errónea de su conducta de juego y de sus resultados. Cambiar esas creencias se convierte así en un elemento fundamental de la terapia. Como ya indicamos, destacan por su eficacia los programas cognitivoconductuales multicomponente. En ellos se combina un grupo de técnicas que han mostrado ser eficaces bien en dichos programas o separadamente cada una de ellas (Echeburúa y Báez, 1994; Labrador y Fernández-Alba, 1998). Como un ejemplo, Echeburúa, Báez y Fernández-Montalvo (1994,1996) presentan el primer estudio controlado realizado en España en el tratamiento del juego patológico comparando la eficacia de distintos programas de intervención: 1) un tratamiento individual de control de estímulos y de exposición con prevención de la respuesta, 2) un tratamiento de terapia de grupo cognitivo-conductual, 3) un tratamiento combinado de 1 y 2, y 4) un grupo control de lista de espera. Los resultados indicaron que, a los seis meses, el porcentaje de éxito fue del 75% en el grupo 1, del 62.5% en el grupo 2, del 37.5% en el grupo 3 y del 25% en el grupo 4. El criterio de éxito utilizado fue la abstinencia de juego en los seis meses anteriores, o la ocurrencia máxima de dos episodios de juego en ese período de tiempo, siempre que el gasto total no representase más de lo que se gastaba en una semana en la fase previa del tratamiento. A los doce meses, los resultados eran semejantes, con una eficacia del 68.8% de abstinencia para el primer grupo y del 37.5% para los otros grupos. El tratamiento con mejores resultados está publicado en formato de manual de tratamiento en Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997). Igualmente destacaríamos el programa de Ladouceur (ver Ladouceur, 1993; Ochoa et al., 1994). En uno de sus estudios trataron jugadores patológicos adolescentes (Ladouceur, Boisvert y Dumont, 1994) con un programa de

455

ÍNDUCTAS DE RIESGO


gar) (Echeburúa le reinstaurar su \de antes acudía ugar.

cinco componentes: información sobre el juego, intervenciones cognitivas, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales y prevención de la recaída.

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Este estudio destaca dentro de la intervención cognitiva por el procedimiento desarrollado por Ladouceur, consistente en registrar las verbalizaciones del paciente en situaciones de juego real en el laboratorio, analizar sus creencias erróneas y verbalizaciones inadecuadas y, posteriormente, corregirlas utilizando reestructuración cognitiva. Ladouceur, en distintos estudios (e.g. Gaboury y Ladouceur, 1989) ha mostrado cómo en torno al 75% de las verbalizaciones de los jugadores, tanto normales como patológicos, son erróneas respecto al azar; de ahí la incidencia en la necesidad de dejar de realizar estas verbalizaciones, aspecto que viene a ser uno de los centrales, tanto para que la persona deje de jugar como para que, posteriormente, se mantenga sin jugar. Para ello utiliza el procedimiento de pensar en voz alta, el cual consiste en que los jugadores expresen en voz alta e inteligible todo lo que se dicen cuando están en la situación de juego, incluso todo aquello que pueda parecer fuera de lugar, grosero o no pertinente (Ladouceur, 1993). Con este procedimiento es posible analizar con el sujeto las verbalizaciones grabadas y categorizarlas en racional/adecuada o irracional/inadecuada, estableciendo si tienen o no en cuenta el azar como determinante del juego. Ladouceur considera que la autoconciencia es una condición o prerrequisito para la modificación de la conducta, especialmente cuando ésta es automática. De igual modo incide en la importancia que tienen las estrategias de prevención de la recaída. Recientemente, en el estudio de Silvain, Ladouceur y Boisvert (1997) y en las revisiones de Ladouceur y Walker (1998a, 1998b), se ha podido ver cómo el programa desarrollado por Ladouceur en los últimos años es eficaz. Al final del tratamiento el 86% de los pacientes no cumplían los criterios para el juego patológico y, al año, el 57%, utilizando el criterio más conservador, seguían sin ser jugadores patológicos (con un criterio flexible este porcentaje sería del 80%). En Labrador y Fernández-Alba (1998) puede verse un programa de tratamiento para los jugadores patológicos que sigue una línea semejante al de Ladouceur.

4.2. 4.2.1.

Otros abordajes terapéuticos El juego

controlado

Pocos estudios han analizado la posibilidad del juego controlado en los jugadores patológicos. Este tipo de terapia puede ser más atractiva para los jugadores, aunque no siempre es el objetivo terapéutico que se adecúa al sujeto (Rosecrance, 1988). El concepto de juego controlado se relaciona también

456


con el concepto que se tenga de recaída, hecho que hoy sugiere que muchos programas cons l g uen más bien el juego controlado que la total abstinencia del juego.

4.2.2.

Los programas

multimodales

Entre otros tratamientos eficaces que se han propuesto para el juego patoGStán l0S c o n o c i d o s ba IQM\° J ° e l nombre de multimodales (Blaszczynski 1993). En ellos se combinan un grupo de técnicas que han mostrado ser eficaces bien en dichos programas o separadamente cada una de ellas. La ventaja de estos programas es que abarcan los tres niveles de respuesta: motor, cognitivo y psicofisiológico. Igualmente, estos programas incluyen intervención dirigida a los problemas colaterales que en muchas ocasiones tienen los jugadores patológicos (abuso del alcohol, depresión, ansiedad, problemas maritales, mala istración del dinero, etc.).

4.2.4.

Grupos

Estos programas se han llevado a cabo tanto en régimen externo, como en régimen interno en hospitales especializados en el tratamiento de jugadores patológicos, como es la conocida Unidad de Brecksville, en Cleveland, Ohio, donde se ha puesto en funcionamiento el primer programa de tratamiento para jugadores patológicos en Estados Unidos (McCormick, 1993). En este momento los programas multicomponente son el tratamiento de elección. También, en ocasiones, se ha insistido en la importancia de la terapia de grupo o el tratamiento a través de la terapia de grupo. Este tipo de terapia es muy frecuente en todas las conductas adictivas. Puede ser un componente más del tratamiento o el componente principal. Distintos autores han sugerido que cuando se lleva a cabo terapia de grupo se haga separadamente para los jugadores patológicos y para sus familiares (González, 1989), especialmente para su pareja, dado el nivel de deterioro que suele caracterizar las relaciones entre ambos.

4.2.3.

Tratamientos en régimen de

internamiento

Como ya indicamos anteriormente, hay varios programas de tratamiento para el juego patológico que se llevan a cabo en régimen de internamiento, especialmente en Estados Unidos. De ellos destaca el de la Unidad de Brecksville, en Cleveland, Ohio, el primer programa específico de tratamiento para jugadores patológicos (McCormick, 1993). Fue creado en 1972 con el objetivo de conseguir la abstinencia del juego, reducir el impulso de jugar y restablecer un funcionamiento social adecuado. Es un programa muy estructurado, de 30 días de duración, a lo largo del cual se realiza la evaluación, presentaciones didácticas sobre la adicción, educación para la salud, terapia de grupo,

4.3.

El tratarr


CÍAS DE RIESGO

457

participación regular en las reuniones de Jugadores Anónimos, junto a cualquier otro tipo de intervención, psicológica o farmacológica, que permita la recuperación del jugador patológico. Actualmente, en Estados Unidos, hay distintas unidades con un formato similar, aunque en Europa no se ha generalizado este tipo de intervención, siendo la de tipo ambulatoria la predominante. 4.2.4.

Grupos de autoayuda

Un abordaje del que siempre hay que hablar en el juego patológico es el de los grupos de autoayuda. Dentro de los distintos grupos de autoayuda existentes destaca, en el mundo anglosajón, Jugadores Anónimos y, en España, las asociaciones de jugadores en rehabilitación, las cuales están federadas a nivel nacional. no, como en

Jugadores Anónimos es un grupo muy activo en Estados Unidos y Reino Unido. Igualmente, existe una asociación para esposas y otra para los hijos. Su filosofía se fundamenta en la de Alcohólicos Anónimos, aunque con algunos pequeños cambios. Para ellos, el jugador patológico es un enfermo crónico y tiene que abandonar para siempre el juego, prestándole el grupo la ayuda precisa para que se mantenga sin jugar una vez que ha dejado el juego. El problema que tiene este tipo de intervención es que la gran mayoría de las personas que a ella acuden la abandonan en la primera o primeras sesiones, aunque puede ser de ayuda en casos específicos (Steward y Brown, 1988). El funcionamiento de las asociaciones de jugadores en rehabilitación, esparcidas por todo el Estado, sigue un formato semejante a Jugadores Anónimos en las terapias de grupo, aunque no necesariamente en su filosofía, así como en las terapias individuales. A veces el formato de terapia de grupo es de tipo profesional, o es profesional una parte del tratamiento, dado que en estas asociaciones hay, para distintas fases del proceso de rehabilitación, psicólogos y médicos contratados que aplican, en la mayoría de los casos, las terapias que funcionan adecuadamente y que estamos analizando aquí. Debemos señalar, por su importancia, que la mayor parte de los jugadores patológicos en tratamiento en España lo están en este tipo de asociaciones.

4.3.

El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados al juego

Actualmente, es imprescindible, como en otros trastornos, tratar los problemas asociados al juego. Como afirma Blaszczynski (1993), los tratamientos para un jugador patológico deben estar diseñados individualmente, en función de su tipo específico de juego, y orientados tanto a dejar de jugar

458


como a mantener la abstinencia y prevenir la recaída. De ahí sugiere una serie de componentes específicos que debe tener un tratamiento para que lleve a la recuperación del jugador patológico, que son los siguientes: • Técnicas de control de estímulos para evitar la exposición a señales, situaciones o os con otros jugadores y reducir el riesgo de recaída. • Técnicas de control del estrés para incrementar o mejorar las habilidades de afrontamiento apropiadas (e.g. la terapia de relajación puede descender la activación y reducir la ansiedad). • Medicación antidepresiva cuando el humor disfórico es primario. • Terapia cognitiva para corregir las creencias, actitudes y expectativas disfuncionales respecto al juego. Un énfasis básico debería darse a la prevención de la recaída. • Terapia marital cuando surge la pérdida de confianza y aparece la sospecha debida a los conflictos creados por el juego. El jugador a menudo reacciona con ira por la continua duda y juega como revancha. • Es deseable la devolución de las deudas. Poseer habilidades presupuestarias y la aceptación de la responsabilidad de devolver las deudas es importante, pero en algunos casos desafortunados la devolución no es factible de forma realista. Cuando la presión a cumplir con las obligaciones financieras es rigurosa, la urgencia a volver a jugar e ir a la «caza» de la pérdidas llega a ser insuperable. • Implicación en pasatiempos de ocio adaptativos, preferiblemente durante las horas en que son incompatibles con el juego. • El consejo sobre las adicciones para los jugadores con problemas de abuso de sustancias es importante en algunos casos, aunque debería tenerse en cuenta que la mayoría de los jugadores no muestran dependencia de sustancias. La psicoeducación de los procesos adictivos y la psicoterapia y consejo pueden ayudar. • La asistencia continuada a Jugadores Anónimos, dado que está asociada al mantenimiento de la abstinencia, al menos en el mundo anglosajón. También se considera la necesidad de que las esposas de los jugadors patológicos acudan a Gam Annon, que es la sección de las esposas de los jugadores. Se debe notar que de las modalidades anteriores, las últimas son características del mund o anglosajón y se aplican poco o nada en nuestro medio. Incluso las asociaciones de jugadores en rehabilitación se fundamentan en primer lugar en un programa terapéutico profesional y luego en un fomato de autoayuda basado en la terapia de grupo.

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459

•ÜCTAS DE RIESGO


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La propuesta de Blaszczynski (1993), como la de otros muchos autores, va en la línea de intentar tratar tanto los problemas de juego como los otros asociados. Con ello estamos ante un tratamiento real, que va a ser más efectivo que si sólo nos centramos en una parte del problema, y que va a llevar no sólo a que el paciente deje de jugar, sino a que se mantenga, con más probabilidad, abstinente a lo largo del tiempo.

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5.

CONCLUSIÓN

Las conductas adictivas se han convertido en estos años en un grupo de trastornos de gran relevancia. Tal relevancia viene motivada por su alta prevalencia, tanto en adultos como adolescentes. El número de personas con dependencia de la nicotina y del alcohol, solamente, se cuenta, en un país como el nuestro, por millones (Becoña y Vázquez, 1998). Otras adicciones, aunque aparecen en menor grado, como la adicción a drogas ilegales, ocupan un lugar nada despreciable, en gran parte debido a los problemas asociados que acarrea su consumo, especialmente en la esfera física, aparte de la gran alarma social que ha producido, en las últimas décadas, el consumo de drogas como la heroína y otras nuevas sustancias (e.g. drogas de síntesis). Por su parte, las adicciones comportamentales, como el juego patológico, las compras compulsivas, el sexo compulsivo, la adicción a internet, etc., son adicciones que van en paralelo al desarrollo de las sociedades industrializadas, al ocio y tiempo libre y a una nueva forma de vida, en comparación a lo que ocurría hace no más de 50 años. Por suerte, en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos y buen número de investigaciones para conocer mejor este tipo de conductas, bien de modo general (adicciones), o específicamente (e.g. alcoholismo, dependencia de la heroína, juego, etc.). Ello ha favorecido el desarrollo de tratamientos, campo donde también se han dado pasos muy importantes en las últimas décadas. Así, han surgido distintos tratamientos psicológicos y / o farmacológicos, muchos de ellos con una buena evaluación y eficacia (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Dentro de los tratamientos psicológicos ha destacado el tratamiento cognitivo-conductual, que es el tratamiento de elección para las distintas conductas adictivas, bien en exclusiva (e.g. en el tratamiento del juego patológico, adicción al sexo o internet, cocaína, etc.), o como una parte básica de la intervención (e.g. en la dependencia de la heroína, alcoholismo, etc.). Esto ha sido debido tanto a la eficacia del tratamiento psicológico de tipo cognitivo-conductual, como a su racionalidad y escaso tiempo de intervención, en comparación con otros abordajes terapéuticos. Pero aun así, hay que saber que, en ocasiones, el tratamiento puede ser largo y lleno de avatares, porque la recaída es una de sus características definitorias. Y, de lo que no tenemos hoy duda es de que las conductas adictivas, como hemos insistido (Becoña, 1998), van a mantenerse en el futuro, siendo optimistas, o lo más

460


probable es q u e el actual nivel d e prevalencia se incremente a ú n m á s . De ahí la n e c e s i d a d d e d i s p o n e r cad a v e z m á s d e abordajes terapéuticos efectivos, q u e estén disponibles p a r a los afectados y convencerlos d e q u e a c u d a n a tratamiento lo antes posible, p a r a evitar la cronificación del trastorno y para evitar q u e , c u a n d o a c u d a n a tratamiento, el abordaje terapéutico sea m á s complejo y la recuperación m á s difícil.

6.


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CAPITULO 10

mporary treatmat ter y W.R. Miller malives (2nd. e¿L).

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Andrés López de la Llave fosé M." Buceta

irar para el camoping and social Alcoholism Treaim and Bacon. i. Becoña y M.A. american pastitne. Vnonymous. Briivioral treatment Iting and Clinícal patológico. Anualon Press.

1.

INTRODUCCIÓN

El interés que el comportamiento de fumar suscita entre los profesionales de la salud, clínicos o investigadores, se fundamenta en el conocimiento, bien establecido, de los perjuicios de este hábito para la salud, la calidad de vida y el bienestar de los individuos, así como de los costes sociales y económicos que representa para la sociedad en general. Ya en los años veinte, encontramos referencias que muestran un incipiente interés sobre este tema; Schwartz (1987) menciona cómo, en una popular publicación americana de la época, se ofrecían remedios, «absolutamente garantizados», para eliminar en pocos días el deseo de consumir tabaco en cualquiera de sus formas. En los años 50 se comenzó a señalar que el hábito de fumar debe ser considerado como un factor de riesgo para la salud; en esta dirección, las pruebas disponibles sobre la importancia del problema han crecido de tal forma que la mayoría de los expertos está de acuerdo en que el tabaquismo constituye, en los países desarrollados, el primer problema de salud pública susceptible de prevención (Salieras, 1988a; Holbroock, 1992). Así, puede decirse que los perjuicios que causa el hábito de fumar sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas, así como los costes sociales y económicos que ocasiona este comportamiento, son los aspectos mejor conocidos del consumo de tabaco. El consumo de tabaco deteriora el aparato respiratorio y favorece el aumento en la probabilidad de padecer infecciones respiratorias y el incremento en el tiempo de curación. La conducta de fumar contribuye a la aparición de problemas cardiovasculares y se ha asociado a la presencia de algunos tipos de cáncer, pudiendo decirse, por tanto, que fumar disminuye la esperanza de vida (Holbroock, 1992). Desde el ámbito de las instituciones, de los investigadores y de los profesionales de la salud, se han abordado numerosos estudios tendentes tanto a describir y explicar el problema, como encaminados a proponer y evaluar medidas de prevención y tratamiento (e.g. OMS, 1979; Becoña, 1987; Buceta

464


y López de la Llave, 1989; Pomerleau y Pomerleau, 1992; López de la Llave y Buceta, 1996; Becoña y Vázquez, 1998; López de la Llave, Buceta y Pérez-Llantada 2000). Los primeros informes relativos a los efectos nocivos del tabaco sobre la salud, aparecidos a mediados del siglo XX, impulsaron la toma de conciencia sobre los peligros que representa el consumo de tabaco y sobre la necesidad de instaurar medidas tendentes a la limitación del consumo. Hoy en día está completamente establecido que el tabaco constituye un factor de riesgo cardiovascular de primer orden, incrementando la aparición de arteriosclerosis y la morbilidad y la mortalidad por cardiopatía coronaria, enfermedad arterial periférica y enfermedades cerebro-vasculares (Salieras, 1988a; Rosenberg, Palmer y Shapiro, 1990); se acepta, así mismo, que el tabaco es el principal factor causal de la limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), atribuyéndose a este factor más del 80 por 100 de los casos e, igualmente, está bien establecido que la prevalencia de tos y expectoración es tres veces más elevada en los fumadores. En la misma dirección, investigaciones llevadas a cabo en los últimos cuarenta años, han mostrado que el consumo de tabaco durante el embarazo tiene efectos negativos en la salud de la mujer gestante y pone en peligro la salud de su hijo (Holbroock, 1992). La mortalidad atribuíble al consumo de tabaco, según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha elevado desde un millón de muertes en 1965, hasta más de tres millones en la actualidad. Además, y para mencionar sólo uno de los posibles perjuicios psicológicos del consumo de cigarrillos, parece que el consumo de tabaco influye negativamente en la capacidad cognitiva de los fumadores (Tait, Martin-Iverson, Michie y Dusci, 2000). Aunque parece claro, desde el punto de vista de la salud, que el comportamiento de fumar cigarrillos debería contemplarse como un hábito que habría que eliminar entre los ciudadanos, el consumo se mantiene, la edad en la que se inician los fumadores desciende y se adhieren a este comportamiento individuos y grupos sociales que hasta ahora se mantenían al margen; así, el problema permanece más o menos cronificado, favorecido, entre otros, por sus beneficios económicos.

2.

EVALUACIÓN DEL HABITO DE FUMAR

La adquisición del hábito de fumar es el resultado de un complejo proceso de desarrollo ontogenético. La historia de la evolución de los fumadores parece que se produce paso a paso, a través de una serie de etapas que presentan características singulares, desde la preparación e iniciación en el consumo, hasta el mantenimiento como fumador o el establecimiento como exfumador (Leventhal y Cleary, 1980).

2.1.1.

- ;

déla Llave y y Pérez-Lian-

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

2.1.

Determinantes del comportamiento de fumar

2.1.1. >aco sobre la le conciencia la necesidad y en día está e riesgo careriosclerc s ¡ s medad arte; Rosenberg el principal muyéndose a ?n estableci?vada en los iltimos cua1 embarazo n peligro la :onsumo de ie la Salud más de tres i e los posiíe el consue los fumael comporhábito que ; la edad en comportaían al mar"cido, entre

Aprendizaje de la conducta

Lichtenstein (1982) menciona cómo el refrendo social, la curiosidad, el papel de rebeldía, la anticipación del rol de adulto, la presión social, el modelado de padres e iguales y la publicidad son los factores que, en la historia natural del comportamiento de fumar, explicarían el inicio en este hábito (véase tabla 10.1). Conocer el proceso mediante el que las personas empiezan a fumar es una cuestión clave para el diseño de actividades preventivas, y la compleja explicación que podría anticiparse de este proceso, haría referencia a cuatro grandes categorías: aspectos económicos, aspectos sociales, aspectos psicológicos y aspectos farmacológicos.

Tabla 10.1. Etapas y factores característicos de la conducta de fumar (adaptado de Lichtenstein, 1982). ETAPAS

Inicio

Mantenimiento

Cesación

'lejo procefumadores ts que prei en el con:omo exfu-

465

Recaída

FACTORES

Psicosocial

Disponibilidad Curiosidad Rebeldía Anticipación del rol de adulto Confianza social y modelado de padres, iguales y medios de comunicación

Fisiológico y Psicosocial

Nicotina Consecuencias positivas Estímulos del entorno Terminación de efectos negativos (síndrome de abstinencia)

Psicosocial

Salud Ahorro Apoyo social Autonomía Estética Ejemplo para otros

Fisiológico y Psicosocial

Síndrome de abstinencia Frustración y estrés Presión social Consumo de alcohol Recaídas en el consumo

466


La presión social es probablemente uno de los primeros incitadores a la experimentación con el tabaco, y son los compañeros, los iguales, quienes ejercerían esa presión que desembocaría en probar un cigarrillo (Hansen et al, 1987); si en la familia hay fumadores, en particular los padres, parece que ese hecho aumenta la probabilidad de que se produzca un primer o con el tabaco, entre otras cosas, al facilitar la obtención de cigarrillos para las primeras experiencias. Parece que estas primeras experiencias con el tabaco constituyen un paso crítico para convertirse en fumador, ya que alrededor del 80 por 100 de las personas que fuman cuatro cigarrillos llegan a convertirse en fumadores habituales (Leventhal y Cleary, 1980).

Conocie ñar accione para que la gramas de t por qué fun conozcan lo deseando al

Sin embargo, probablemente se empieza a «fumar» antes de consumir el primer cigarrillo. Los niños desarrollan actitudes acerca del fumar y tienen una idea de lo que es fumar, antes de haber tenido la experiencia. Esas actitudes e ideas parecen tener un papel importante en el desarrollo y el mantenimiento del hábito (Leventhal y Cleary, 1980).

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Murphy y Price (1988), después de una investigación con 1.513 adolescentes de Carolina del Norte (Estados Unidos), concluyeron que la baja autoestima, los padres fumadores y la intención declarada de convertirse en fumador son factores de riesgo predictores de la adquisición del hábito de fumar. Otro factor a tener en cuenta y que nos ayuda a comprender cómo se convierte la conducta de fumar cigarrillos en automática, es el aspecto farmacológico que también está implicado en este comportamiento; entre los compuestos del humo del tabaco, la nicotina es su principal componente activo, y produce algunas reacciones que los fumadores perciben como beneficiosas: regulación del peso, regulación del estado de ánimo y mejora del funcionamiento cognitivo (Hall, Hall y Ginsberg, 1990). La nicotina es un alcaloide que se clasifica como droga, siguiendo criterios como los de la APA (American Psychiatric Association, 1994). El tabaco, a causa de la nicotina que contiene, es una sustancia adictiva, y responde a los criterios de toda sustancia que produce adicción: el consumo de tabaco se produce bajo patrones de ingestión compulsivos, se ingiere una sustancia psicoactiva que determina unos patrones conductuales específicos, y la droga funciona como un reforzador de la conducta produciendo un uso continuado en la ingestión de la sustancia. La nicotina es capaz de producir dependencia, que puede inferirse de la instauración del síndrome de abstinencia, producto de la carencia de la droga, y de la tolerancia, que se manifiesta en la necesidad de incrementar la dosis para obtener los efectos deseados. Así, una vez iniciado el consumo, los determinantes fisiológicos, efectos de la nicotina, comienzan a desempeñar también un papel importante en la automatización del comportamiento de fumar; además de los condicionantes psicosociales mencionados arriba, los efectos placenteros y la evitación de los síntomas de abstinencia van a convertirse en consecuencias reforzantes para la automatización y el incremento de la conducta de fumar.

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467

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Conociendo por qué comienzan los individuos a fumar podremos diseñar acciones preventivas, pero no encontraremos las pistas de cómo actuar para que la gente abandone el hábito ya establecido. Para el diseño de programas de tratamiento del hábito de fumar, lo que necesitaremos es conocer por qué fuma la gente, por qué las personas se mantienen fumando aunque conozcan los riesgos a los que se están sometiendo, y aun más, por qué, aun deseando abandonar el hábito, no consiguen mantenerse abstinentes.

de consumir el fumar y tienen Ticia. Esas activ o y el mante-

Una vez iniciados en el consumo de tabaco, los fumadores pueden verse afectados por una serie de factores, unos del entorno y otros fisiológicos y psicológicos, que aseguran la cronificación del hábito. Dentro del grupo de factores medioambientales, cabe destacar los aspectos socioeconómicos que envuelven al producto, y los de disponibilidad, casi ubicua, de la sustancia y de la posibilidad de poder consumirla en casi cualquier situación, debido esto, tanto a la sencilla forma en que se consume, como a la permisividad social en lo que se refiere a fumar.

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2.1.2. Mantenimiento

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a) Factores económicos y sociales La influencia de la publicidad, además de ser considerada como un factor determinante en la adquisición del hábito, puede constituir un elemento facilitador en el mantenimiento de la conducta de fumar, entre otras razones, por su capacidad como estímulo que incita la respuesta de fumar, y por el efecto cognitivo que supone presentar el consumo del tabaco obviando las consecuencias perjudiciales asociadas a fumar, facilitando, de esta manera, el establecimiento de pensamientos distorsionados respecto a la inocuidad de la droga {«no será tan malo cuando las autoridades, que velan por nuestra salud, permiten que se anuncie y que se venda»). La accesibilidad material y económica son factores que deben considerarse como antecedentes, en el análisis funcional del comportamiento de fumar (Leventhal y Cleary, 1980), y representan un elemento determinante de primer orden en el mantenimiento del hábito. En nuestro país, los puntos de venta de cigarrillos se cuentan por cientos de miles, siendo posible adquirir tabaco a cualquier hora del día o de la noche; esto, junto al bajo precio del producto, hace que el coste de la respuesta de fumar sea inapreciable. b) Determinantes fisiológicos y psicológicos En líneas generales, los efectos de la nicotina como sustancia adictiva, junto a otros estímulos externos e internos que elicitan la conducta, deben ser

468


considerados como los antecedentes de la respuesta de fumar, siendo las consecuencias inmediatas al consumo (el placer por un lado y la terminación de los síntomas de abstinencia por otro) los reforzadores del comportamiento (Leventhal y Cleary, 1980). Las explicaciones biológicas sobre el mantenimiento de las personas en el consumo del tabaco, se centran en el papel de la nicotina. El modelo de regulación de nicotina (Schachter et ai, 1977) establece que los fumadores se mantienen fumando con el fin de mantener en su organismo un determinado nivel de esta sustancia. Estos autores llevaron a cabo una serie de estudios con fumadores adultos con el fin de proporcionar evidencia para el apoyo del citado modelo; en uno de los estudios se pidió a un grupo de fumadores que consumieran cigarrillos bajos en nicotina durante una semana y cigarrillos altos en nicotina durante otra semana; tal y como se había pensado, de acuerdo con el modelo, los sujetos fumaron más cigarrillos bajos en nicotina que altos; sobre todo, en el caso de los fumadores que fumaban habitualmente más de 20 cigarrillos al día, los cuales fumaron un 25 por 100 más de cigarrillos bajos que de cigarrillos altos en nicotina. En esta dirección, otros investigadores (Marón y Fortmann, 1987) han encontrado que los fumadores de cigarrillos bajos en nicotina no consumen menos nicotina que los que fuman otros cigarrillos, sino que simplemente fuman más. Pomerleau, Collins, Shiffman y Pomerleau (1993) han revisado algunos estudios recientes sobre los efectos de la nicotina, algunos realizados en el laboratorio (con animales) y otros con personas fumadoras y otras que nunca habían fumado; estos autores sugieren que puede haber un factor constitucional en cuanto a la diferente sensibilidad de las personas a los efectos de la nicotina, y que esta diferencia estaría relacionada tanto con el inicio de las personas como fumadores, como con el fenómeno de la tolerancia; en este sentido, parece que son las personas con una alta sensibilidad inicial a la nicotina y que desarrollan una aguda tolerancia, en especial a los efectos tóxicos y aversivos de aquélla, las que con más probabilidad se convierten en fumadores habituales. Los resultados de esta línea de investigación muestran de forma clara que los fumadores consumen tabaco para mantener los niveles de nicotina en su cuerpo, pero hay razones para pensar que estas explicaciones biológicas proporcionan sólo una parte de la explicación sobre el mantenimiento del hábito de fumar (Leventhal y Cleary, 1980). Las personas que dejan de fumar continúan, frecuentemente, sintiendo el deseo de consumir tabaco (craving), y a menudo recaen en el consumo después de haber pasado mucho tiempo desde que la nicotina ya no se hallaba presente en su organismo. Por ello, la mayoría de los investigadores reconocen que para explicar de una forma completa el mantenimiento de la conducta de fumar, se necesita recurrir tanto a esos factores biológicos, como a otros psicológicos y sociales (Sarafino, 1990).

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469

UCTAS DE RIESGO

EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

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Se puede fumar en una amplia variedad de situaciones y mientras se realiza casi cualquier otra actividad. Los numerosos contextos en los que se puede fumar llegan a convertirse en estímulos discriminativos para el comportamiento de fumar, en cuya presencia se produce la conducta y resulta gratificante. Cuando los fumadores se encuentran ante estos estímulos experimentan el deseo de fumar, y es el placer gustativo, manual y respiratorio que conlleva el encender, el inhalar y el manipular el cigarrillo el que actúa como reforzador del comportamiento; además, al hecho de fumar se pueden asociar el placer y la relajación producto de la ingestión de alcohol, del final de la comida o de tomar café, y se puede percibir que la disminución de estados de ánimo adversos, como ansiedad, tensión, aburrimiento o fatiga se encuentra relacionada con el consumo del tabaco (Lichtenstein, 1982).

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También se han presentado estudios que concluyen que las personas fuman como estrategia de afrontamiento del estrés. Willis (1986) encontró que los jóvenes adolescentes fumadores fuman según su nivel de estrés vital; cuanto más alto sea este nivel más probable será que el adolescente fume. Así mismo, se ha descrito cómo los adultos fuman más en situaciones de mayor estrés social; en el estudio de Gilbert y Spielberger (1987), por ejemplo, los sujetos informaron tener una mayor efectividad y capacidad de expresión de sus opiniones cuando fumaban durante la interacción que cuando no lo hacían. Por tanto, parece que cada cigarrillo, bien por los efectos placenteros asociados al consumo, bien por la evitación y alivio de síntomas de abstinencia aversivos, puede ser altamente reforzante, y las miles de repeticiones de la conducta (más de 50.000 al año para una persona que fuma 20 cigarrillos al día), en todo tipo de situaciones, determinan la amplia generalización de este comportamiento, que viene a instaurarse como un hábito bien establecido y persistente. En cuanto a los estímulos antecedentes que elicitan la conducta, debido a esa amplia generalización a que hacíamos referencia, prácticamente cualquier evento o situación puede llegar a asociarse con la conducta de fumar y estimularla; pero puede asumirse que, aunque muchos antecedentes lo son para casi todos los fumadores, cada sujeto tiene una mayor probabilidad de fumar ante determinados estímulos concretos.

2.2. 2.2.1.

Procedimientos de evaluación Entrevista con el fumador

La entrevista conductual de los fumadores tiene como objetivo recoger información relevante para la descripción de las circunstancias en las que se produce la conducta de fumar, para el establecimiento de hipótesis sobre las condiciones antecedentes y consecuentes que mantienen el hábito y para el conocimiento de los recursos y habilidades de afrontamiento de los clientes.

470


Generalmente, la entrevista es el primer o entre el terapeuta y el fumador, obteniéndose, a través de ella, una valiosa información respecto a las variables sociodemográficas y motivacionales del cliente que pueden ser determinantes en el proceso de tratamiento, bien como antecedentes históricos en la explicación de la conducta, bien como variables mediadoras para el éxito terapéutico. Las entrevistas estructuradas para la evaluación de fumadores suelen recabar información relativa a los siguientes puntos: a) contexto social y familiar del cliente, b) circunstancias en que se produjo el establecimiento del hábito, así como las relacionadas con anteriores intentos de abandono, c) aspectos topográficos de la conducta de fumar, d) motivos actuales para exponerse a un programa de tratamiento y e) expectativas sobre el presente tratamiento. De estos cinco bloques de información, resultan de especial interés datos sobre la prevalencia del hábito de fumar entre familiares próximos, amigos y compañeros; estas circunstancias, difíciles de evaluar mediante otros procedimientos, son determinantes para la planificación del proceso terapéutico y del mantenimiento de la futura abstinencia, unas veces como recurso positivo y otras como dificultad a tener en cuenta (Cohén y Lichtenstein, 1990); también, algunos aspectos motivacionales, como molestias causadas por el uso de cigarrillos (e.g. síntomas fisiológicos, gasto de dinero, actitudes negativas hacia el tabaco en el medio social) o expectativas de los beneficios por acudir al tratamiento, encuentran en la entrevista un marco idóneo para ser evaluados (Curry, Wagner y Grothaus, 1991). Aunque en la intervención sobre el hábito de fumar se trabaja con sujetos adultos que solicitan ayuda por ellos mismos, conviene que la información obtenida mediante la entrevista sea contrastada con otras entrevistas al mismo sujeto, con entrevistas a sus allegados y / o con otras técnicas de recogida de información (Muñoz, 1993). 2.2.2.

Autorregistros

El autorregistro, que incluye la observación y el registro de la propia conducta, constituye una de las herramientas más utilizadas en la evaluación conductual y resulta un instrumento especialmente indicado para la evaluación del hábito de fumar (Avia, 1983; García y Vallejo, 1994), constituyendo el procedimiento más utilizado en este contexto. Además de la frecuencia de la respuesta motriz de fumar, el autorregistro puede incluir la observación de otras categorías de respuesta y de condiciones situacionales antecedentes o consecuentes de la conducta, facilitando, de este modo, más información de utilidad para el tratamiento. Mediante este procedimiento se suelen recoger datos en relación al día, la hora, el lugar, la actividad y las personas presentes cada vez que se fuma, así como los pensamientos antecedentes y las consecuencias de la conducta; la elección de las

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471

DICTAS DE RIESGO


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categorías viene delimitada cualitativamente por los principios del análisis conducrual y, cuantitativamente, por la necesidad de no interferir en exceso en las actividades cotidianas del paciente, por lo que debe buscarse un equilibrio entre la necesidad de obtener información y el esfuerzo requerido para conseguirla; en la práctica, se recomienda no incluir más de seis categorías (García y Vallejo, 1994), siendo una buena estrategia comenzar con la simple observación de la ocurrencia de la conducta e incluir, posteriormente, de forma progresiva, el resto de categorías que resulten de interés.

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Entre los sistemas utilizados para los autorregistros, el más habitual ha sido la anotación en un papel de las variables observadas, aunque también se han ofrecido a los fumadores distintos aparatos mecánicos y electrónicos con el fin de facilitar la tarea de observar y de registrar. Cuando se utilizan procedimientos de papel y lápiz conviene emplear un formato de autorregistro que ofrezca un cómodo y sencillo empleo por parte de los fumadores. Buceta y López de la Llave (1989) entregaron a los sujetos que participaron en un programa de intervención cognitivo-comportamental para dejar de fumar, hojas para el autorregistro cuyo tamaño permitía que se pudieran llevar guardadas dentro del paquete de cigarrillos entre el papel de celofán y la cajetilla; de esta forma, cuando los fumadores iban a buscar cada cigarrillo, podían anotar con facilidad los datos correspondientes en cada una de las cinco columnas impresas: la hora del día, el lugar, la compañía, la actividad que se estaba realizando y la valoración del grado de placer obtenido por el consumo de cada cigarrillo (valorado en una escala de 1 a 10 puntos). Cada hoja permitía recoger la información respecto a 22 cigarrillos, pudiendo sustituirse por otra en caso necesario. Un aspecto especialmente relevante que conviene tener en cuenta cuando se emplea este procedimiento, es el de los efectos reactivos que produce la autoobservación sobre la conducta de fumar. Este hecho puede influir negativamente sobre la precisión de los datos, aunque hay autores que señalan que estas variables, efectos reactivos y precisión, no están directamente relacionadas (Avia, 1983; García y Vallejo, 1994), y que es la concurrencia de dos fenómenos distintos, observación y registro, la responsable de que puedan producirse estos efectos. Básicamente, los efectos reactivos de los autorregistros suelen consistir, con amplias diferencias entre individuos, en un aumento de la motivación por el tratamiento que, aunque pudiera constituir una limitación del autorregistro como instrumento de medida, favorece una respuesta positiva hacia la intervención. Por último, aun habiéndose observado que la fiabilidad de los autorregistros puede ser muy elevada cuando los clientes aprenden a utilizarlos (y de ahí la importancia de entrenarlos previamente para ello), parece conveniente, sobre todo en los trabajos de investigación, que sus datos se contrasten con otros que puedan obtenerse por procedimientos diferentes (e.g. mediante técnicas fisiológicas).

472

2.2.3.


Cuestionarios

El empleo de cuestionarios y escalas en la evaluación de los fumadores ha tenido principalmente dos objetivos: la clasificación diagnóstica de los sujetos y la evaluación de variables consideradas predictoras de la eficacia del tratamiento. Este tipo de medidas asientan su utilidad en la posibilidad de establecer comparaciones interindividuales. Una de las variables que tradicionalmente se viene evaluando en los programas para dejar de fumar es la dependencia de la nicotina. Fagerstrom (1978), partiendo de la idea de que la dependencia del tabaco puede ser definida por su uso compulsivo, caracterizado por la incapacidad de dejar de fumar o estar sin hacerlo, construyó un cuestionario de tolerancia, que es sin duda el instrumento más popular y más profusamente empleado por clínicos e investigadores. El Cuestionario de Tolerancia a la Nicotina de Fagerstrom que consta de 8 ítems con dos o tres alternativas, ha mostrado correlaciones significativas con otras medidas objetivas (monóxido de carbono, cotinina salivar), aunque la magnitud de estas correlaciones varía entre los diferentes estudios (Fagerstrom, 1982; Tonnensen et ai, 1988). Sin embargo, Lichtenstein y Mermelstein (1986) han cuestionado la estructura del instrumento, encontrando que tan predictivo era el empleo de la escala completa, como el de cada uno de los items que la componen. Dentro del mismo enfoque que busca la clasificación de los fumadores, pero desde perspectivas teóricas diferentes, se han elaborado otros cuestionarios y escalas como el Cuestionario de la Motivación a Fumar (Tomkins, 1966) y la Escala de «Pros» y «Contras» de Fumar (DiClemente, Prochaska y Gibertini, 1985; Velicer, DiClemente, Prochaska y Branderburg, 1985). En cuanto a variables predictoras de éxito en el tratamiento de fumadores, se vienen empleando desde la pasada década diferentes escalas de autoeficacia, entre las que puede destacarse la Escala de Confianza en Situaciones de Fumar (Condiotte y Lichtenstein, 1981). Otros cuestionarios para la medida de variables de personalidad también se han empleado, con relativa frecuencia, para evaluar las características de los fumadores; en este sentido, la dimensión Locus de Control suele considerarse relevante en cuanto a la realización de comportamientos saludables, o la adherencia a los programas de salud. Utilizando esta escala, se han presentado estudios en los que la situación de los sujetos en la dimensión Locus de Control se ha mostrado como predictora del éxito en cesar y mantenerse sin fumar (e.g. Reynols, Tobin, Creer y Wigal, 1987; López de la Llave, Buceta y Pérez-Llantada, 1994), presentando, en general, los sujetos más internos, una probabilidad mayor de mantenerse abstinentes que los sujetos externos.

2.2.4.

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MXXTAS DE RIESGO

2.2.4.

Medidas

473

fisiológicas

La evaluación fisiológica, cuando es empleada en los programas para dejar de fumar, suele tener como objetivo prioritario la confirmación objetiva de la abstinencia y / o la constatación de que se va produciendo un descenso en la frecuencia de fumar. El tiocianato representa una buena medida del fumar (Pechacek, Fox, Murray y Luepker, 1984); se trata de un metabolito del cianido de hidrógeno (un agente tóxico en la fase de gas del h u m o de los cigarrillos) cuya vida media en los fluidos corporales es de entre 10 y 14 días y que se elimina lentamente, sobre todo a través de la orina. La cotinina es el metabolito más importante de la nicotina, con una vida media en el organismo de unas 20 horas (Pechacek et ai, 1984); para su evaluación más fiable debe observarse en sangre o en plasma, lo que debido a la invasividad de los procedimientos le resta utilidad; actualmente se están realizando intentos para poder evaluar la cotinina en saliva, por lo que se prevé que en un inmediato futuro se incremente su utilización. La evaluación de la nicotina se ha realizado teniendo en cuenta su presencia en sangre, saliva y orina, mediante sofisticados procedimientos de laboratorio como la cromatografía gaseosa o el radioinmunoensayo, lo que exige costosos aparatos y personal muy especializado. Estas circunstancias, junto a su corta vida, han propiciado que no haya sido una medida muy empleada en los programas para dejar de fumar (Becoña y Lorenzo, 1989). La evaluación del monóxido de carbono (CO) en el aire espirado, representa una estimación sencilla y no invasiva de carboxihemoglobina (COHB) que, además de ser barata y no requerir personal especializado, se obtiene tomando muestras del aire espirado en un analizador de CO, de los que existen en el mercado diferentes modelos. Se han encontrado altas correlaciones (entre 0.90 y 0.94) entre la medida de CO en aire espirado y la medida en sangre de COHB (Pechacek et al., 1984), siendo el criterio empleado para la estimación de la conducta de fumar la presencia de entre 5 y 10 ppm (partes por millón) de monóxido de carbono. Por último, en cuanto a la utilidad general de las distintas medidas fisiológicas de la conducta de fumar, parece que la evaluación del CO es la técnica más valiosa ya que, además de reunir buenos criterios de calidad, es accesible, barata, sencilla y no invasiva; por otro lado, además de los objetivos planteados en cuanto a su uso como instrumento de medida (la confirmación objetiva de la abstinencia y / o la constatación de que se va produciendo un descenso en la frecuencia de fumar), la obtención de los valores de CO puede representar, por su efecto reactivo, una prometedora herramienta en terapia (Abueg, Coletti y Kopel, 1985), habiéndose presentado estudios que emplearon el CO como fisiológico dentro de programas más amplios de tratamiento de fumadores (Stitzer y Bigelow, 1982; López de la Llave et ai, 2000).

474


Un resumen de los principales procedimientos de evaluación en el tratamiento de fumadores puede verse en la tabla 10.2.

Tabla 10.2. Principales procedimientos de evaluación en el tratamiento de fumadores. PROCEDIMIENTO

Entrevista

Autorregistro

OBJETIVOS EN LA EVALUACIÓN • • • • • • •

Obtención de datos sociodemográficos Historia de hábito Conocer los motivos para dejar de fumar Conocer las expectativas sobre el tratamiento Estimación del consumo de cigarrillos Medir la tasa de consumo de cigarrillos Antecedentes de la conducta

• Evaluar el placer percibido después de fumar cada cigarrillo Clasificacción de los fumadores en cuanto a: • Dependencia de la nicotina — Cuestionario de Tolerancia a la Nicotina (Fagerstróm, 1978) • Diferentes tipos de motivos por los que se fuma

Cuestionarios y escalas

— Cuestionario de la Motivación a Fumar (Tomkins, 1966) — Deseo de dejar de fumar — Escala de «Pros» y «Contras» de Fumar • Autoeficacia percibida (DiClemente et ai, 1985) — Escala de Confianza en Situaciones de Fumar (Condiotte y Lichtenstein, 1981) • Lugar de control del reforzamiento — Escala de Internalismo-Externalismo (Rotter, 1966)

Medidas fisiológicas • Confirmación objetiva de la abstinencia (tiocianato, cotinina, nicotina, monóxido de carbono) • Constatación de la reducción del consumo

2.3.

Análisis funcional de la conducta de fumar

El análisis funcional permite, por un lado, la identificación de las variables antecedentes y consecuentes que controlan la conducta y, por otro, el establecimiento de relaciones entre esas variables y la conducta.

AN • tí • C • Ir • E • Ir

475

tX.CT.AS DE RIESGC


ion en el trata-

Conocer de u n modo preciso cuál o cuáles son los estímulos antecedentes, las variables del organismo, las conductas o respuestas en sus tres niveles (cognitivo, motor y psicofisiológico) y los consecuentes de realizar dicha conducta, permitirá al clínico diseñar la mejor estrategia de intervención, incidiendo directamente sobre la conducta problema y sus antecedentes y / o consecuentes.

> de fumadores. CIÓN

La conducta de fumar es muy compleja; como ya se ha señalado, la nicotina, como sustancia causante de producir dependencia, no es el único factor a tener en cuenta, sino que están presentes otras variables de tipo psicosocial que explicarían la iniciación, el mantenimiento y el abandono del consumo de tabaco.

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Desde el punto de vista del comportamiento, fumar es una conducta regulada por sus consecuencias inmediatas. Puede tratarse de reforzamiento positivo (placer) o negativo (evitar el síndrome de abstinencia). Desde que se produce la inhalación del humo hasta que la nicotina llega al cerebro sólo transcurren siete segundos (Pomerleau y Pomerleau, 1987), esto hace que cada cigarrillo sea reforzante y el continuo refuerzo a lo largo de meses o años, con la repetición de la conducta en diversas y variadas situaciones, hace que su generalización sea importante, convirtiéndose en un hábito duradero.

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VARIABLES DEL ORGANISMO Determinantes biológicos anteriores Determinantes biológicos actuales Repertorio conductual Historia de aprendizaje

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CONSECUENCIAS • A corto plazo • A largo plazo • Internas • Externas • Positivas • Negativas • Para el propio sujeto • Para otras personas

Figura 10.1. Elementos del análisis funcional.

476


El objetivo del análisis funcional es delimitar claramente la conducta problema, definiéndola en términos topográficos; es decir, se trata de objetivar y operativizar, lo cual se hace en función de la respuesta que emite el sujeto en los tres niveles posibles de respuesta: motor, cognitivo y psicofisiológico. Los elementos que componen un análisis funcional son cuatro: a) estímulos antecedentes de la conducta, b) variables del organismo, c) conducta y d) estímulos consecuentes de la conducta. En la figura 10.1 (ver página anterior) aparece un esquema que relaciona estos cuatro elementos. 2.3.1.

Estímulos

antecedentes

Los estímulos antecedentes son aquellos que preceden a la conducta de fumar y que guardan una relación funcional comprobable con ella; pueden ser de dos tipos: externos e internos. Los estímulos antecedentes externos se producen o están presentes en el medio del sujeto (e.g. ver la televisión, tomar café, hablar por teléfono, etc.), mientras que los estímulos antecedentes internos, son estímulos que produce el propio sujeto (e.g. sentirse tenso, cansado, aburrido, intentar concentrarse, etc.). En la conducta de fumar pueden identificarse fácilmente estímulos antecedentes que se han asociado a ésta mediante procesos de reforzamiento positivo o evitación de la abstinencia (reforzamiento negativo), estando implicados tanto procesos de condicionamiento clásico como de condicionamiento operante. Un ejemplo de condicionamiento clásico sería la ocurrencia, ante la visión de un paquete de cigarrillos (estímulo condicionado), de respuestas condicionadas, tales como el aumento de la estimulación, incremento de la tasa cardíaca, que, de manera natural (respuesta incondicionada), ocurren por efecto de la inhalación de humo (estímulo incondicionado), debido a la repetida asociación entre la visión del paquete de cigarrillos y la inhalación de humo; ejemplo de condicionamiento operante sería el aumento de la probabilidad de ocurrencia de la conducta de fumar ante la visión de un cenicero en un bar, que actuaría como estímulo discriminativo para la emisión de la conducta de encender un cigarrillo, debido a la repetida asociación, en esa situación, de la conducta de fumar con las consecuencias gratificantes que de ella se derivan.

2.3.2.

Variables del organismo

Las variables del organismo actúan como mediadoras en la emisión de las conductas, están entre los estímulos antecedentes y la propia respuesta. Dentro de estas variables se incluyen: • Determinantes biológicos anteriores, tales como factores hereditarios,

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XCTAS DE RIESGO


477

prenatales y perinatales. No existe evidencia de que la conducta de fumar se lleve a cabo por causas genéticas o hereditarias, pero parece que sí hay una incidencia indirecta, en algunas personas, de la constitución físicobiológica que les lleva a no poder estar en o con el humo del tabaco o en ambientes cargados de humo. Determinantes biológicos actuales. Incluyen factores tales como las enfermedades transitorias, los estados de privación, saciación y fatiga, así como los estados producidos por la ingestión de medicamentos, alcohol y / o drogas. Como sabemos, la nicotina es una droga psicoactiva con efectos estimulantes y depresores que ejerce su acción sobre los sistemas nerviosos central y periférico, cardiovascular, endocrino, gastrointestinal y neuromuscular. Estos efectos, junto con variables conductuales y psicológicas, conducen a la autoistración de tabaco, dependencia y síndrome de abstinencia (Becoña y Vázquez, 1998). Repertorio conductual. Se refiere a la posibilidad del organismo para emitir una conducta. En el caso de la conducta de fumar, excepto en situaciones de enfermedad grave, anestesia, estado de sueño, etc., el fumador puede emitir la conducta, aunque, obviamente, precisa que estén presentes los cigarrillos. Historia de aprendizaje o información almacenada a lo largo de la interacción con el ambiente. Aquí podrían incluirse variables como el hábito, variables situacionales y variables persona /situación que conducen a fumar en determinadas situaciones, ambientes, con determinadas personas, a unas horas y no a otras, etc. 2.3.3.

Conducta de fumar

Cuando se emite una conducta están presentes los tres niveles de respuesta (motor, psicofisiológico y cognitivo). A nivel motor, la conducta de fumar p u e d e estudiarse analizando diversos componentes de la misma: qué fuma (pipa, cigarrillos, puros, etc.), número de cigarrillos, profundidad de cada inhalación, número de inhalaciones, etc. El sistema cognitivo de la respuesta incluye la conducta verbal (interna o externa), así como la representación de imágenes; la conducta verbal externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado, mientras que la interna alude a atribuciones, expectativas, creencias, etc.; por su parte, la representación de imágenes posibilita reconstruir mentalmente experiencias pasadas, sirviendo en muchos casos como reforzador encubierto (Becoña y Vázquez, 1998). Por lo que se refiere al sistema psicofisiológico, como señalan Becoña y Vázquez, 1998, en la conducta de fumar está fuertemente relacionado con el sistema motor; así, suele haber un nivel de nicotina en sangre que, en deter-

478


minados momentos (e.g. al levantarse), puede modular los otros sistemas, o interactuar con otras sustancias (e.g. alcohol); además, la respuesta psicofisiológica es inmediata al ingerir la nicotina y las otras sustancias presentes en el tabaco. Por tanto, para un mejor conocimiento de cada sujeto que fuma, es necesario tener en cuenta los tres sistemas de respuesta y reconocer la mutua interrelación entre ellos. Finalmente, para el correcto análisis funcional de la conducta de fumar, habrá que delimitar, para cada respuesta, la frecuencia, intensidad y duración con que se produce. 2.3.4.

Consecuencias

Los estímulos consecuentes, ya sean externos (cambios en el medio contingentes a la conducta) o internos (respuestas del propio osrganismo contingentes a la conducta), aumentan (refuerzo) o disminuyen (castigo) la probabilidad de aparición del comportamiento en el futuro (véase la tabla 10.3). Así, por ejemplo, como describen Becoña y Vázquez (1998), si un fumador recibe una reprimenda por fumar en un lugar público o por molestar a otras personas (castigo), disminuirá la probabilidad de que vuelva a realizar la conducta en la misma situación; en cambio, si se ve gratificado (refuerzo) por fumar cuando sale de noche con amigos o comiendo en un restaurante, etc., se incrementará la probabilidad de repetir la respuesta de fumar. 3.

TRATAMIENTO DEL HABITO DE FUMAR

Dejar de fumar no es una empresa fácil para la mayoría de los fumadores, y aunque son muchos los que abandonan este hábito por sí solos, cada vez es más frecuente que los profesionales de la salud reciban demandas de ayuda para dejar de fumar; en este sentido, se han propuesto diferentes tipos de intervenciones sobre este hábito nocivo. A partir de la publicación de los primeros estudios que mostraban las consecuencias negativas del tabaco sobre la salud, comenzaron a dedicarse importantes esfuerzos para poner a punto tratamientos eficaces que permitiesen a los fumadores el abandono del hábito. Así, durante los años sesenta y setenta surgieron multitud de procedimientos para dejar de fumar, pero ha sido especialmente durante las dos últimas décadas cuando se ha empezado a contar con procedimientos más eficaces que permiten a las personas cesar y mantenerse abstinentes del consumo de tabaco; además, ha sido también en los ochenta y noventa, cuando se ha evaluado de forma más clara y objetiva qué técnicas son útiles y cuáles hay que desechar. En la actualidad se considera que, en líneas generales, son los trata-

3.1.

•CÍAS DE RIESGO


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479

• Atribuciones negativas («soy débil, no tengo fuerza de voluntad») • Riesgos para la salud

• Aprobación social

• Catarro • Garganta seca • Mal aliento

Eventos externos

• Desaprobación social • Manoseo del cigarrillo

• Menos dinero • Quemaduras en la ropa • Dedos manchados

mientos comportamentales, o una combinación de éstos con los sustitutivos de la nicotina, los tratamientos más apropiados para los fumadores (Pechacek y Danaher, 1979; Leventhal y Cleary, 1980; Schwartz, 1987; Becoña, 1990; Shiffman, 1993; López de la Llave y Buceta, 1996; Becoña y Vázquez, 1998). Las diferentes actuaciones que se han llevado a cabo hasta ahora para la eliminación del hábito de fumar pueden clasificarse en cuatro grandes apartados: las intervenciones sociales (de Salud Pública o Salud Comunitaria), los procedimientos de autoayuda, las intervenciones en medios comunitarios y / o laborales y las intervenciones clínicas (véase tabla 10.4). 3.1.

Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de autoayuda

Las intervenciones sociales se caracterizan principalmente por estar dirigidas a colectivos, por el uso de los medios de comunicación social y por asumir que el llamamiento reiterado al abandono del tabaco tendrá como consecuencia que los sujetos cambien sus actitudes y dejen de fumar.

480


Tabla 10.4. Diferentes tipos de actuaciones para dejar de fumar. Intervenciones • Medidas legislativas sobre el consumo de tabaco Sociales / • Campañas de información y / o educación sanitaria a través de Institucionales medios de comunicación (prensa, radio, TV, Internet...) • Dejar de fumar «uno solo» Procedimientos • Manuales de autoayuda para dejar de fumar, programas de de autoayuda ordenador • Tratamiento a través de Internet • Programas de radio y TV Intervenciones • Concursos, Fiestas «sin humo» en medios comunitarios • Programas en el lugar de trabajo y laborales • Teléfonos de ayuda Tratamientos médicos: Modelo médico alopático • Consejo médico • Folletos informativos • Sustitutos de la nicotina • Tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia

Intervenciones en contextos clínicos o de salud

Otros modelos médicos • Acupuntura • Hipnosis Tratamientos psicológicos: Técnicas generales • Aversivas (choque eléctrico, saciación, sensibilización) • Autocontrol • Manejo de contingencias, contratos Procedimientos específicos • Aversivos (fumar rápido, retener el humo) • Reducción gradual • Programas multicomponente

Desde esta perspectiva se considera que la información sobre los aspectos perjudiciales del consumo de tabaco puede motivar a los fumadores a modificar su hábito, pero no se tiene en cuenta la posibilidad de ofrecer ayuda concreta para su eliminación, ni se prevé la istración de consecuencias reforzantes cuando se produce el cese del mismo con el fin de mantener el objetivo alcanzado.

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C O A S DE RIESGO


481

De las intervenciones para dejar de fumar, los procedimientos de autoayuda son, a la vez, el enfoque más antiguo y uno de los más prometedores. Probablemente, un elevado número de fumadores abandonaría el hábito, sin ayuda profesional, si dispusiera de estrategias propias que le capacitaran para ello; y aunque es un hecho que se cuentan por cientos de miles en todo el m u n d o los exfumadores que han llegado a esta situación por sus propios medios, no es menos cierto que un número mucho mayor ha realizado a Jo largo de su vida varios intentos de abandonar el consumo de tabaco sin éxito. De este modo, parece claro, en la dirección que señalan Pomerleau y Pomerleau (1977), que el diseño y la elaboración de materiales que contribuyan a que las personas puedan eliminar el hábito de fumar de sus repertorios de conducta, debe constituir un interesante reto para los investigadores y los terapeutas. Dentro de los procedimientos de autoayuda, los manuales son los que más atención han recibido hasta la fecha. Estos materiales consisten generalmente en un paquete estandarizado de información que suele incluir datos sobre los riesgos de fumar y los beneficios de su abandono, además de sugerencias concretas sobre cómo conseguir dejar el hábito. La forma específica que pueden adoptar estos paquetes de información es diversa: libros, fichas, audiocasetes, videocasetes, programas de ordenador, páginas Web accesibles desde Internet, etc. Entre las ventajas de este procedimiento se suelen citar algunas como: 1) la buena relación coste-efectividad, dado que el coste que supone tratar a cada paciente desde una perspectiva clínica es mucho más elevado que mediante un procedimiento de autoayuda, donde el o terapéutico es mínimo y puede ser proporcionado por personal no especializado e incluso por paraprofesionales; 2) la accesibilidad del dispositivo terapéutico, que se halla en uno mismo, que determina que pueda ser empleado por muchos fumadores que quieren abandonar el hábito pero que no estarían dispuestos a acudir a clínicas especializadas; 3) parece que los procedimientos de autoayuda favorecen el mantenimiento de los logros produciéndose una tasa menor de recaídas. Además, los materiales elaborados con el fin de ser utilizados como procedimientos de autoayuda ofrecen la posibilidad de ser empleados en marcos de tratamiento más formales, tales como medios comunitarios y laborales, así como en el contexto clínico, donde pueden facilitar la labor del terapeuta, al permitir que éste pueda solucionar las dudas existentes a partir de que los pacientes hayan adquirido una visión general de los procedimientos a utilizar, dedicando así el tiempo de las sesiones terapéuticas otras cuestiones relevantes. Como material clásico se puede mencionar el manual Break the Smoking Habit (Pomerleau y Pomerleau, 1977), publicado en España bajo el título «Cómo dejar de fumar: Una ayuda inapreciable para suprimir definitiva-

482

INTERVENCIÓN PSICOLÓGíCA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

mente los cigarrillos de una forma fácil y segura» (Pomerleau y Pomerleau, 1992); en él se ofrece un programa autoaplicado que se desarrolla a lo largo de 8 unidades que intentan guiar al fumador en el proceso del abandono del tabaco. Así mismo, Velicer et al. (1993) han presentado un programa de ordenador interactivo (sistema experto) de intervención para la cesación del hábito de fumar. Las tasas de abstinencia comunicadas por los estudios que han tratado de probar la eficacia de estos procedimientos de autoayuda, son muy variables, abarcando un amplio rango; así, encontramos tasas entre el 0% (Glasgow, Schaffer y O'Neill, 1981) y el 74% (Daughton, Kass, Fix, Ahrens y Rennard, 1986) al final del tratamiento; entre el 8% de abstinencia (Glasgow et al., 1981) y el 46% (Daughton et al, 1986) a los seis meses de seguimiento; y hasta del 41% (Daughton et ai, 1986) a los doce meses de seguimiento, aunque en este último estudio el tratamiento incluía, además del manual, el uso de chicles de nicotina. La gran disparidad en cuanto a los resultados obtenidos con este tipo de enfoque se ha explicado atendiendo a una serie de circunstancias metodológicas que hacen difícil el tratamiento homogéneo de los datos, tales como las amplias divergencias entre los estudios en variables como el tamaño y la diversidad de las muestras, los criterios de isión de los sujetos, los criterios de evaluación de la abstinencia y el grado de o terapéutico. En cualquier caso, parece previsible que, debido a su fácil aplicación y distribución, la utilización de los procedimientos de autoayuda aumente en el futuro. Recientemente se están ofreciendo programas para dejar de fumar a través de Internet. Así, el Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) presenta en su página Web dos tipos de oferta para los fumadores: a) información y consejos generales para dejar de fumar y b) un programa «hecho a medida» para los que solicitan ayuda para abandonar el hábito; en este último caso, el fumador cumplimenta y envía un formulario que incluye datos sociales, familiares, así como otros referidos específicamente al hábito de fumar (un test de dependencia, listados de motivos para dejar de fumar...), a continuación recibe a través del correo electrónico el programa que ha de seguir (incluyendo las actividades y ejercicios que debe realizar). Aunque según informa el CDC han entrado en esta página más de 200.000 visitantes, todavía no se han ofrecido datos sobre la eficacia del programa (CDC, 2000).

3.2.

Intervenciones en los marcos laboral y comunitario

El modelo de salud comunitaria contempla a los individuos como responsables del mantenimiento y mejora de su salud y como corresponsables de la salud de sus conciudadanos (Costa y López, 1986); este papel de inte-

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DUCTAS DE RIESGO

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483

resados activos puede ser representado por todos y cada uno de los individuos que constituyen un grupo social. Los programas para el abandono del tabaco pueden considerarse como actividades de promoción de la salud, y su utilidad dependerá (además de la oportunidad y de la eficacia de las técnicas) de la adherencia de los sujetos al programa; así, parece que sería conveniente ofrecer la psosibilidad de realizar esas actividades en un horario y / o en un contexto que permita a los sujetos asistir y participar en ellas sin un coste adicional (como tener que desplazarse grandes distancias o abandonar sus actividades laborales, académicas o del cuidado de los hijos y de la casa). En este sentido, se puede considerar que el lugar de trabajo no es sólo un lugar donde un individuo permanece un tercio de su tiempo diario, sino que además es un lugar en el que la estructura istrativa y las normas de conducta pueden ser adaptadas para disuadir y controlar la conducta de fumar (Dawley y Dawley, 1989). Además, para las empresas puede resultar rentable apoyar el desarrollo de programas para dejar de fumar por parte de sus trabajadores, pues parece que consumir tabaco se relaciona con el absentismo laboral por enfermedades evitables, y aumenta el peligro de accidentes en este medio; incluso, se puede esperar un aumento en la productividad de los trabajadores no fumadores, que cada día más, solicitan de sus empresas ambientes de trabajo libres de humo; así, tanto por razones de salud como económicas, el interés de la industria por el problema de fumar cigarrillos ha aumentado considerablemente. Así mismo, el marco laboral proporciona el a la mitad de la población adulta, por lo que desarrollar programas para la cesación del consumo de tabaco en este contexto maximiza la eficiencia en términos de conveniencia, tiempo, accesibilidad, control y seguimiento de los sujetos (Schwartz, 1987), lo que supone una invitación a las instituciones de salud para intervenir en este medio. Puede citarse como ejemplo de intervención en el medio laboral el programa multicomponente Smoke Free de Dawley (1982), revisado por Dawley y Dawley (1989), que consta de tres fases: control, disuasión y abandono del tabaco. Los resultados obtenidos con este programa, a los 4 meses de seguimiento, han sido del 56% de abstinencia en un grupo sometido a las tres fases, y del 43% de abstinencia en otro grupo que sólo pasó por la última de ellas (abandono del tabaco). Igualmente, Dawley y Fassler (1988) desarrollaron otro programa en el medio laboral para dejar de fumar, consistente en una sesión de 90 minutos, precedida por una campaña de disuasión, en la que los participantes firmaron un contrato con el compromiso de no fumar en seis meses, momento en el que recibirían un incentivo económico por parte de la compañía-a los seis meses, sólo el 33% (3 de los 9 participantes) permanecía sin fumar. Los concursos para dejar de fumar, o mantenerse un tiempo determinado abstinente, son un procedimiento ampliamente e m p l e a r e n Josmedios folleto*TrZf comunitarios y / o laborales. Generalmente incluyen el uso de materiales sobre cómo dejar de fumar, t e l é f o n o L e l f o n ^ a d ó Í T ^

484


recompensas en metálico u otro tipo de premios. Burling et al. (1989) compararon la eficacia de un concurso de este tipo como único procedimiento de intervención, en el que participaron 29 fumadores, con otro tratamiento que incluía, además, la ayuda de un programa de ordenador que pretendía contribuir a la reducción gradual del consumo, y en el que participaron otros 29 sujetos; las tasas de abstinencia, a los seis meses, fueron del 11.54% en el grupo que participó en el concurso y del 21.43% en el que además utilizó el programa del ordenador. La radio, la televisión, los periódicos e Internet también han sido utilizados, además de como difusores de campañas preventivas y de intervenciones sociales/institucionales para cesar en el comportamiento de fumar, como medios didácticos, ofreciendo programas para dejar de fumar a los ciudadanos y mostrando, a través de esta vía, procedimientos y estrategias útiles para el abandono del tabaco (Schwartz, 1987). Habitualmente, las intervenciones de este tipo incluyen la distribución entre los telespectadores, los oyentes o los lectores, de materiales de autoayuda, así como la producción de documentos breves televisivos, radiofónicos o periodísticos, sobre cómo llevar a cabo el proceso de la cesación, que se emiten o publican entre espacios de amplia audiencia. Schwartz (1987) ha revisado y evaluado 22 estudios, publicados entre 1969 y 1984, con alrededor de 50 ensayos realizados en los Estados Unidos, Canadá, Suecia, Finlandia, Gran Bretaña y Australia que presentan una variadísima metodología, una dispar procedencia de las muestras y una amplia gama de propuestas técnicas para la cesación, cuyas tasas de éxito se sitúan entre el 0.5% y el 1%, a los seis meses de seguimiento, para el Finish National Televisión Series; el 16%, al año de seguimiento, en el AM-Radio Smoking Clinic; y el 16%, tras dos años de seguimiento, obtenidas por el Swiss National Research Program. Concluye este autor que los resultados de estos programas resultan muy difíciles de evaluar, por lo que sugiere que aunque el enfoque sea prometedor, estos programas deben considerarse con cautela hasta que aparezcan estudios que resuelvan, o alivien en gran medida, las deficiencias metodológicas existentes. 3.3.

Tratamiento según el modelo médico

En el ámbito clínico desde el modelo médico, se aborda el problema haciendo hincapié en el aspecto fisiológico de dependencia de la nicotina, proponiendo como métodos de intervención, principalmente, el consejo médico y la prescripción de sustitutivos de la nicotina con el fin de evitar el síndrome de abstinencia. El consejo médico se fundamenta en que la consulta médica es una de las situaciones más favorables que existen para la educación sanitaria de los individuos. Esto es especialmente cierto en el caso de las personas enfermas, sin

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485

DUCTAS DE RIESGO


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486


evitar a los exfumadores la sensación de craving. Hoy, esta línea de tratamiento se encuentra prácticamente abandonada en el ámbito de las intervenciones médicas, habiendo sido relevada por el interés que ha suscitado el uso de los agonistas de los receptores nicotínicos, los sustitutos de la nicotina: los chicles y los parches (Sarafino, 1990). En cuanto a los sustitutivos de la nicotina más utilizados, la prescripción del chicle y de los parches de nicotina está sujeta a algunas controversias. Por un lado, se le han atribuido efectos indeseables, como dependencia y algunas contraindicaciones (cardiopatía isquémica, úlcera péptica, esofagitis o diabetes) (Schwartz, 1987; Peisker, 1994); por otro, los estudios realizados para probar su efectividad han sido cuestionados desde el punto de vista metodológico. Este enfoque ha suscitado multitud de estudios, y aunque parece claro que el chicle de nicotina es más eficaz que el chicle placebo, los resultados que se ofrecen no sobrepasan el 15% de sujetos abstinentes al año de seguimiento, con una media de 10 semanas de abstinencia continuada tras la cesación (Harackiewicz, Blair, Sansone, Epstein y Stuchell 1988); son muchos los autores que sugieren que el chicle de nicotina necesita ser prescrito en el contexto de programas de tratamiento más amplios para que sea efectivo (Killen, Maccoby y Taylor, 1985; Schwartz, 1987). En este marco de programas multicomponente, la tasa de eficacia se sitúa entre el 12% y el 49% de sujetos abstinentes al año, por lo que aunque el chicle de nicotina no es una panacea, podría ser una útil ayuda si se sabe utilizar adecuadamente (Schwartz, 1987); aun así, se debe considerar que la relación coste-eficacia no aconseja la utilización del chicle de nicotina por encima de otros procedimientos conductuales eficaces. Como alternativa a estos enfoques sociales, de autoayuda y médicos, y como resultado de la consideración del papel relevante de los aspectos psicológicos y comportamentales en la adquisición y el mantenimiento del hábito de fumar, desde el campo de la Psicología Clínica se vienen ofreciendo desde antiguo una amplia gama de herramientas psicológicas para el tratamiento del tabaquismo; así, se han propuesto intervenciones basadas en los diferentes modelos psicológicos, con resultados diversos en cuanto a su efectividad, encontrándose que la intervención conductual es, en líneas generales, la que se ha mostrado más eficaz para la cesación del consumo de tabaco, según se concluye en las principales revisiones sobre el tema (Pechaceck y Danaher, 1979; Levental y Cleary, 1980; Lichtenstein, 1982; Schwartz, 1987; Shiffman, 1993). 3.4.

Estrategias psicológicas

Desde el campo de la Modificación de Conducta, se han empleado diversas técnicas para lograr el objetivo de dejar de fumar. Leventhal y Cleary

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487

DICTAS DE RIESGO


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(1980) mencionan, entre otras, los procedimientos operantes, los procedimientos de sensibilización y / o desensibilización, los contratos de contingencias, diferentes tipos de procedimientos aversivos, etc. Todas estas técnicas tienen en común su fundamentación en la Modificación de Conducta, aunque sin tener en cuenta las peculiaridades de la conducta específica que tratan de modificar; por otro lado, técnicas como la de fumar rápido, la de retener el humo, la de reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán o el de monóxido de carbono en el aire espirado, se fundamentan también en los principios de la ciencia conductual, pero además son específicas para el tratamiento del hábito de fumar.

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3.4.1.

Técnicas generales

Aunque se puede considerar que en todos los programas para dejar de fumar se establece, al menos de forma implícita, un contrato entre el fumador y el terapeuta (Schwartz, 1987), algunos tratamientos emplean esta estrategia como la técnica terapéutica esencial; unas veces como facilitador de la adherencia o el mantenimiento de la abstinencia (e.g. Winett, 1973), otras como factor motivador, como ocurre, por ejemplo, con el empleo de incentivos monetarios por parte de las empresas para motivar a los trabajadores a abandonar el consumo de tabaco (e.g. Stitzer y Bigelow, 1982). Mediante el uso de estos procedimientos se han comunicado tasas de abstinencia al año de entre el 14 y el 38 por 100 (Schwartz, 1987). También se ha empleado la desensibilización sistemática para fortalecer las respuestas incompatibles con fumar, fundamentándose este enfoque en que la conducta de fumar está frecuentemente asociada a la ansiedad y, por tanto, si se desensibiliza a los sujetos a los estímulos que anteceden a fumar, entonces la conducta disminuirá. Otros investigadores sugieren que se puede condicionar la relajación como una respuesta alternativa a la de fumar. Los resultados que se han comunicado no son muy alentadores, situándose alrededor del 10% de abstinencia a los 6 meses (Schwartz, 1987). Las técnicas aversivas fundamentan su eficacia en tres tipos de suposiciones: a) que cuando la conducta se presenta con una frecuencia y / o una intensidad suficientemente elevadas, los aspectos reforzantes de la misma desaparecen y se convierten en aversivos; b) que cuando la conducta genera consecuencias altamente aversivas, la probabilidad de que se lleve a cabo disminuye, y c) que cuando la aversión se produce debido a consecuencias negativas intrínsecas a la propia respuesta de fumar, la intensidad de la aversión es mayor y su mantenimiento y generalización son más probables. En este sentido, el choque eléctrico ha sido utilizado para la eliminación de la conducta de fumar con un éxito limitado. Básicamente la técnica consiste en aplicar un choque eléctrico de intensidad variable contingente a la

488


aparición de la respuesta de fumar, o bien a situaciones de respuesta encubierta o a imágenes o pensamientos que los fumadores muestran cuando sienten la urgencia de fumar. En la revisión de Lichtenstein y Mermelstein (1984), los autores llegaron a la conclusión de que el choque istrado en el laboratorio no resultaba efectivo porque todos los sujetos parecían ser capaces de discriminar entre las situaciones de choque y las de no-choque, dificultando que se produjera la generalización deseada. Schwartz (1987) indica que, en general, los resultados obtenidos con la utilización del choque eléctrico como técnica para el tratamiento del tabaquismo han sido mediocres, si exceptuamos los del programa Schick, con resultados positivos empleando choques eléctricos de intensidad media. Los Laboratorios Shick elaboraron un programa comercial de control del consumo de tabaco en el que el choque eléctrico fue aplicado contingentemente a la conducta de fumar, obteniendo un considerable éxito (Berecz, 1979). Lichtenstein y Danaher (1976) han sugerido que la eficacia de este programa se debió a la fuerte motivación generada por el hábil uso de la presión social y otros procesos no específicos del tratamiento (como pueden ser, probablemente, los factores comunes a todos los tratamientos psicológicos). La sensibilización encubierta, aplicada al tratamiento para dejar de fumar, tiene como objetivo la extinción de la conducta y la disminución de la ansiedad que suele precederla. Como en otros procedimientos encubiertos, la conducta a modificar y, en este caso, las consecuencias aversivas de la misma son imaginarias, debiendo el fumador reproducir en su imaginación de la manera apropiada, las conductas y las consecuencias previamente acordadas. Básicamente, tras un período de entrenamiento en el uso de la imaginación, se le pide al sujeto que se imagine preparándose para fumar y, seguidamente, que imagine que siente sensaciones desagradables como mareos, náuseas, etc. Se le pide, así mismo, que una vez que rechace ese cigarrillo imaginario, haga que las sensaciones desagradables desaparezcan y sean sustituidas por imágenes que le hagan sentirse cada vez mejor (Lichtenstein y Mermelstein, 1984). En general, los estudios que han tratado de evaluar la eficacia de la técnica han encontrado resultados muy pobres (Schwartz y Rider, 1978). Se puede decir que hoy en día la sensibilización encubierta apenas se utiliza como única estrategia de un programa de intervención, aunque sí, en ocasiones, como parte de algún programa multicomponente. El procedimiento de la saciación consiste en instruir a los sujetos para que incrementen, dupliquen e incluso tripliquen su consumo normal de cigarrillos durante una semana. Se supone que como los sujetos se fuerzan a sí mismos a fumar hasta la aversión, las propiedades gratificantes del cigarrillo se irán eliminando gradualmente, siendo sustituidas por otras propiedades negativas; la revisión de Schwartz (1987) indica que sólo se han realizado cinco estudios controlados en los que la saciación fuera el principal componente del tratamiento, situándose las tasas de éxito entre el 15% y el 35%.

JCTAS DE RIE9C


3.4.2.

489

Técnicas específicas

La técnica de fumar rápido, sistematizada por Lichtenstein y su grupo en la Universidad de Oregón (Lichtenstein, Harris, Birchler, Wahl y Schmahl, 1973), consiste en exponer a los sujetos a la situación aversiva que supone consumir cigarrillos de su marca preferida efectuando una inhalación cada cinco o seis segundos durante varios minutos, en sesiones de una hora, con un descanso entre ensayos de cinco minutos, durante los cuales se comentan los aspectos negativos de la experiencia y se sugieren cogniciones negativas respecto al comportamiento de fumar. Otro modo de aplicar la técnica es la realización de un único ensayo, el cual suele oscilar entre 20 y 25 minutos, momento en el que el fumador ya no quiere seguir por el gran malestar que le produce. Las sesiones de fumar rápido se llevan a cabo diariamente al comienzo del tratamiento y luego se van espaciando paulatinamente. El tratamiento suele durar dos o tres semanas, y los sujetos suelen dejar de fumar a partir de la sexta sesión (Lichtenstein y Danaher, 1976; Becoña, 1985). Un aspecto que suele aducirse cuando se habla de la técnica de fumar rápido son los riesgos que su aplicación puede tener para la salud del fumador, teniendo en cuenta la ingestión excesiva de nicotina, el nivel de carboxihemoglobina, los posibles cambios electrocardiográficos, etc. que pueden acompañar a la aplicación de este procedimiento. Sin embargo, revisiones de estos posibles riesgos (Becoña, 1985; García, 1989) parecen indicar que no inciden en la salud del sujeto y que no tienen consecuencias negativas significativas a nivel clínico. De todos modos, para llevar a cabo este tratamiento debe pedirse a los fumadores un certificado médico donde se indique que se encuentran bien de salud, al tiempo que se recomienda que los sujetos no sean mayores de 40 años, aunque no se ha observado que los fumadores tratados con más edad tengan más riesgos. Debe señalarse, además, que muchas personas son reacias a que se les aplique la técnica de fumar rápido por las molestias que produce. La técnica de retener el humo es una alternativa mejor aceptada por los fumadores que la técnica de fumar rápido, siendo sus resultados similares a los conseguidos con ésta. Consiste en que el sujeto retenga el humo de su cigarrillo en la boca durante 30 segundos, mientras sigue respirando normalmente por la nariz; después de este ensayo descansa durante 30 segundos y posteriormente se repite hasta seis veces el mismo procedimiento. En cada ensayo, mientras el sujeto tiene el humo en la boca se le señala que debe concentrarse en las sensaciones desagradables de esta experiencia. Del mismo modo que en el caso de la técnica de fumar rápido, esta estrategia resulta más eficaz dentro de programas multicomponente (Schwartz, 1987; García, 1989). Por su parte, la técnica de reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán mediante el cambio de marcas consiste en consumir cigarrillos con un contenido cada vez más bajo en nicotina y en alquitrán, constituyendo una

490


alternativa mejor aceptada, en general, por los fumadores que los procedimientos aversivos y que la propuesta de cesación brusca. La reducción gradual de ingesta de nicotina y alquitrán es una estrategia que dirige su atención tanto a los factores farmacológicos altamente asociados al consumo de tabaco, como a los factores psicológicos del hábito (Lichtenstein y Mermelstein, 1984). La técnica combina, frecuentemente, el cambio semanal de marcas de cigarrillos, cada vez con menor contenido de nicotina (habitualmente reducciones del 30%, sobre el consumo de la línea base, la primera semana, del 60% la segunda y del 90% la tercera semana), con el autorregistro del consumo diario y su representación gráfica semanal (Becoña y Gómez-Duran, 1993); esta técnica ha despertado un destacado interés, como demuestran los numerosos estudios realizados para observar su eficacia (Hughes, 2000). Finalmente, una de las últimas técnicas específicas incorporadas a los programas para el tratamiento de los fumadores ha sido el fisiológico de monóxido de carbono (CO). Actualmente, las medidas fisiológicas se han convertido en procedimientos habituales en la investigación y en el trabajo del clínico para el tratamiento de fumadores, debido tanto a la atención multidisciplinaria que se le dedica a este problema (lo que ha permitido al psicólogo el empleo de herramientas procedentes de otras disciplinas), como al abaratamiento y simplificación de los aparatos empleados. Aunque, al principio, la evaluación de CO en el aire espirado tenía como único fin la confirmación objetiva de la abstinencia y / o la constatación de la reducción gradual del consumo, actualmente puede considerarse una herramienta muy útil en el tratamiento de la conducta de fumar. Generalmente, la técnica, mediante la que se da semanalmente a los fumadores información sobre los valores de CO en el aire espirado, se ha empleado en programas amplios que utilizan además otros procedimientos de tratamiento. Según un reciente informe de López de la Llave et al. (2000) parece que proporcionar esta información sobre el monóxido de carbono tiene en los pacientes, principalmente, un efecto motivador por el tratamiento, lo que aumenta la adherencia y en consecuencia la efectividad del mismo. De la revisión de los datos anteriores se puede concluir que tanto las técnicas generales como las específicas aplicadas al tratamiento de los fumadores, ya sea con el fin de proporcionar ayuda para la cesación del consumo, o bien para facilitar el mantenimiento de la abstinencia de fumar, una vez lograda ésta, cuando se aplican aisladamente presentan una eficacia insuficiente. 3.4.3.

Programas

multicotnponente

Con el fin de mejorar las tasas de eficacia de los tratamientos de fumadores, las técnicas conductuales anteriormente mencionadas se han conjugado

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491

para formar programas multicomponente, que se han revelado como los procedimientos más eficaces en el tratamiento del hábito de fumar. Se ha propuesto clasificar los programas multicomponente en aquellos que incluyen componentes aversivos y aquellos que no los incluyen, fundamentando este criterio de clasificación en el hecho práctico de que el uso de la aversión, como ya hemos apuntado, no es apto para todos los sujetos y, además, requiere procedimientos costosos de observación. Hasta cerca de los años 90, los programas más exitosos eran los que incluían una técnica aversiva, sobre todo la técnica de fumar rápido y la saciación, pero en la actualidad, debido a los problemas que representa la aplicación de estas técnicas, se tiende a aplicar métodos eficaces, pero no aversivos. Algunos ingredientes que deben incluir estos programas para que el tratamiento sea exitoso parecen ser los siguientes: la aplicación de un método de intervención aceptable por los fumadores, la participación de terapeutas expertos que dirijan el tratamiento y la inclusión de estrategias de mantenimiento bien planificadas, en función de las necesidades concretas existentes (Schwartz, 1987). De una forma general, los programas multicomponente se presentan en tres fases encadenadas: a) preparación, b) abandono y c) mantenimiento (Lichtenstein y Merlmenstein, 1984).

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Así, en la primera fase, la de preparación, se intenta aumentar la motivación y el compromiso por parte de los fumadores. Para ello, se utilizan, entre otros procedimientos, contratos de contingencias y depósitos monetarios, siendo estos últimos recuperables por los clientes a lo largo de las sesiones de tratamiento y de seguimiento. En esta fase los sujetos toman conciencia de la propia conducta y de sus consecuencias mediante los autorregistros, la representación gráfica del consumo, etc. y, además, se les proporciona un entrenamiento en técnicas de autocontrol, como por ejemplo, el control de estímulos, el manejo del estrés, la relajación, conductas alternativas a fumar, etc. En la segunda fase, la de abandono, se suele incorporar al programa alguna de las siguientes técnicas: fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, saciación, sensibilización encubierta, contrato con fecha fija de abandono, etc., con el fin de facilitar la decisión de abandonar el hábito. Por último, en la fase de mantenimiento de la abstinencia, a la que el sujeto acude ya abstinente, se programan sesiones en las que se entrena a los exfumadores en habilidades para afrontar situaciones de alto riesgo, y se les proporciona apoyo social, previniendo posibles recaídas.

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Este enfoque del problema se fundamenta en que, dada la complejidad de la conducta de fumar y la variedad de las funciones que cumplen los cigarrillos para los fumadores, un tratamiento que incluya muchos elementos terapéuticos permitirá la adaptación de éstos a las necesidades diferentes de los individuos. Sin embargo, hoy en día se considera que no siempre más es mejor, ya que un paquete de tratamiento demasiado complejo puede causar el efec-

492


to contrario, y el fumador puede encontrar muchas dificultades para seguirlo, con lo que la eficacia puede verse comprometida (Lichtenstein y Glasgow, 1992). Quizá la clave consista en encontrar la combinación de técnicas más apropiada a cada caso, en ocasiones con más estrategias y en otras con menos, pero siempre teniendo en cuenta que las técnicas que se combinen sean realmente compatibles, que la aplicación de unas no interfiera con la de las otras y, finalmente, que el programa terapéutico se adapte a las necesidades particulares de cada cliente. Así, los tratamientos multicomponente para dejar de fumar p u e d en incluir diferentes estrategias: diversas técnicas para el autocontrol de la conducta, tales como la autoadvertencia, el control de estímulos y el desarrollo de conductas sustitutivas del fumar (Lichtenstein, 1982), el entrenamiento en relajación (Glasgow y Rosen, 1978), el control del estrés, el contrato de contingencias (Winett, 1973), así como recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico (Ussher, Taylor, West y McEwen, 2000). Así mismo, muchos programas de este tipo incluyen la utilización de un manual que proporciona, junto con una visión general de la perspectiva conductual sobre el hábito de fumar, instrucciones específicas respecto a las técnicas de autocontrol y frecuentemente, pautas para la asignación de tareas (Glasgow y Rosen, 1978). Finalmente, como se comentó antes, en muchos programas se incluye la información semanal sobre el CO en el aire espirado (López de la Llave et al, 2000). Lichtenstein y Danaher (1978) advierten de que los diferentes componentes no deben formar parte de un paquete de tratamiento por el hecho de que hayan sido eficaces cuando se utilizaron de forma individual, sino, más bien, porque se confía en que al combinar varios de estos procedimientos puede producirse un efecto único y más poderoso. Debido a la complejidad de la conducta de fumar y a las diferencias individuales entre los fumadores, los programas multicomponente resultan imprescindibles cuando un método simple no ha demostrado ser suficiente para adaptarse a toda la variedad de problemas y de fumadores.

3.4.4.

Cesación brusca versus reducción gradual del consumo

Las fases en que se suelen aplicar los programas multicomponente tienen objetivos y actividades específicos; así, en un primer momento suele buscarse: a) el establecimiento de un compromiso firme con respecto al programa por parte del fumador, b) la evaluación, y en su caso el incremento, de la motivación para dejar de fumar del cliente y c) la determinación del nivel de consumo de cigarrillos (línea base). En un segundo momento el objetivo será el abandono del consumo de tabaco, para lo que se pueden emplear diferentes técnicas (reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán, retención

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493

del humo ...) y seguir dos posibles procedimientos: a) el cese brusco del consumo o b) la reducción gradual de éste. Por último, una vez lograda la abstinencia suelen establecerse sesiones de mantenimiento, con la finalidad de proporcionar al exfumador estrategias cognitivas, fisiológicas y sociales que le ayuden para mantenerse sin fumar. Parece que el abandono del consumo mediante su cese inmediato es un procedimiento que puede proponerse a los fumadores que cuentan con buena disposición y en los que se ha observado que disponen de habilidades para afrontar la abstinencia; en este caso las actividades que se llevan a cabo durante el tratamiento tienen como objetivo potenciar en los clientes aquellas habilidades que faciliten el logro de mantenerse abstinentes.

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Sin embargo, muchas veces los fumadores no reúnen estas condiciones de alta motivación y / o no cuentan con las habilidades necesarias para afrontar la abstinencia, en estos casos parece oportuno proceder al abandono del hábito de fumar de una forma paulatina, mediante la reducción gradual del consumo de cigarrillos; con esta finalidad, puede pedirse a los fumadores que reduzcan su consumo mediante tasas fijas semanales de un determinado porcentaje de reducción (entre el 10% y el 25%, según los casos), hasta abandonar totalmente el consumo de tabaco. Esta forma de proceder plantea a menudo el problema de que los clientes reducen la cantidad de cigarrillos que fuman, pero esta reducción se produce más como resultado de su esfuerzo personal que por efecto de un verdadero debilitamiento de los vínculos existentes entre los estímulos que elicitan el comportamiento de fumar y la propia conducta, así como por el debilitamiento de los vínculos que relacionan la conducta de fumar y las consecuencias placenteras de ésta, es decir, sin llegar a producirse un verdadero proceso de deshabituación; en otros casos, se produce la reducción del consumo pero, cuando éste es ya notablemente bajo, los clientes no se atreven a dar el paso al abandono total; por otro lado, son muy frecuentes las recaídas en el consumo en los primeros días o semanas después del abandono. Con la intención de solucionar los problemas apuntados, Buceta y Thomas (1983) desarrollaron un programa de intervención multicomponente de cese gradual que pretendía la reducción progresiva del consumo, pero no como objetivo indiscriminado, sino que se buscaba esta reducción como consecuencia del debilitamiento de los vínculos entre E-R-C, responsables del mantenimiento del hábito. Este programa intentaba, en un primer momento, debilitar los vínculos entre los antecedentes, la conducta y sus consecuencias reforzantes y entrenar a los fumadores en habilidades para combatir los síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina; en una segunda fase, cuando el consumo se había reducido suficientemente y se constataba que el paciente dominaba ya las habilidades en que había sido entrenado, se procedía a la cesación.

494


Tanto las experiencias clínicas como las investigaciones llevadas a cabo con este planteamiento terapéutico vienen obteniendo resultados muy alentadores, debido posiblemente a la eficacia del tratamiento (e.g. Buceta y Thomas, 1983; Buceta y Burns, 1984; Buceta y López de la Llave, 1989; López de la Llave y Buceta, 1996).

3.4.5.

Conclusiones sobre el tratamiento psicológico para dejar de fumar

De todo lo expuesto se puede concluir que el afrontamiento del problema del consumo de tabaco, desde los contextos clínicos o de salud, ha avanzado hacia el empleo de unas técnicas de tratamiento cada vez más eficaces y más específicas que, apropiadamente combinadas dentro de programas multicomponente, pueden incrementar la utilidad de los programas de intervención. También se puede apreciar cómo en los últimos años se viene produciendo un cambio en el tipo de técnicas utilizadas; las técnicas aversivas van siendo relegadas en favor de otras como el control de estímulos, los contratos conductuales, la reducción gradual de nicotina, el apoyo grupal, la relajación y procedimientos específicos para la prevención de recaídas. Además, cada vez es más frecuente la utilización de pruebas objetivas para evaluar la abstinencia de los fumadores, entre las que destacan la del nivel de monóxido de carbono en el aire espirado por su sencillez en cuanto a la obtención de la medida y su mínima intrusión, el análisis de la cotinina salivar por ser más precisa y el análisis del tiocianato en saliva, sangre o plasma cuando se precisan datos sobre la abstinencia a largo plazo (Becoña y Lorenzo, 1989; Shiffman, 1993). Según la revisión de Schwartz (1987), los mejores resultados obtenidos en el tratamiento para dejar de fumar corresponden a los programas multicomponente, en la misma línea de eficacia que han comprobado posteriormente otras investigaciones (e.g. Becoña, 1990; Lichtenstein y Glasgow, 1992; Shiffman, 1993), pero parece claro que estos programas todavía pueden y deben mejorarse. Parece comprobado y aceptado que las técnicas de los programas multicomponente deben dirigirse, por un lado, al aumento de la motivación de los fumadores por la intervención en las distintas fases y al incremento de la percepción de autoeficacia; por otro, a la cesación del hábito, es decir a que la conducta de fumar deje de realizarse; y, finalmente, al mantenimiento de la abstinencia. De esta forma, los programas de intervención deberían incluir estrategias, con una interacción favorable, que se dirijan a cada uno de estos tres grandes objetivos.

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En línea con lo anterior, parece que un procedimiento de intervención encaminado a la cesación del consumo de cigarrillos y al mantenimiento de la abstinencia debería tener en cuenta los siguientes supuestos: • El comportamiento de fumar es un hábito aprendido, fuertemente consolidado en los fumadores y difícil de eliminar, por lo que aquellos que deseen cesar en el hábito y mantenerse abstinentes, necesitarán dedicar tiempo y esfuerzo a conseguirlo (Shiffinan, Read, Maltese, Rapkin y Jarvik, 1985). • El comportamiento de fumar se produce en situaciones específicas, determinadas por las condiciones antecedentes y consecuentes de la conducta, lo que implica la necesidad de un preciso análisis funcional del comportamiento cuando el objetivo es la extinción del mismo. Igualmente, el comportamiento puede estar favorecido por pensamientos y / o creencias que aumentan la disposición del fumador a llevar a cabo la conducta. • El comportamiento de fumar puede eliminarse cuando: a) se debilita el vínculo existente entre los estímulos antecedentes, en cuya presencia tiene lugar la conducta de manera habitual, y la propia conducta; puede facilitar este proceso el vincular tales estímulos a conductas alternativas incompatibles con la conducta de fumar; b) se elimina el carácter reforzante de la conducta de fumar y c) se modifican pensamientos y creencias relevantes que favorecen la disposición del fumador hacia la conducta de fumar y se entrena a los fumadores para afrontar los síntomas de abstinencia y las situaciones de alto riesgo.

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• Fumar produce efectos fisiológicos en el organismo, tales como dependencia de la nicotina y tolerancia, por lo que cesar bruscamente en el consumo de tabaco puede hacer que aparezca el síndrome de abstinencia de la nicotina. La reducción gradual del consumo puede mitigar este problema. • Sin embargo, fumar un número reducido de cigarrillos puede resultar altamente reforzante (Buceta y Burns, 1984), lo que podría contribuir poderosamente al fortalecimiento del hábito, vinculándose la conducta reforzante de fumar a consecuencias gratificantes y estímulos antecedentes determinados. • Teniendo en cuenta los dos apartados anteriores, parece conveniente que un programa de intervención comience con un proceso de reducción gradual, pero sin permitir que se dilate en el tiempo el período de bajo consumo de cigarrillos. Así, podrían considerarse dos etapas: una primera en que se intentaría lograr la reducción gradual del consumo y una segunda en que se debería buscar el cese total y el mantenimiento permanente de la abstinencia.

496


• Con vistas a incrementar la probabilidad de éxito, en el momento de dar el paso decisivo de la cesación total, parece conveniente que se establezcan «períodos de prueba» que disminuyan el temor de los fumadores, a menudo habitual, a dar este paso tan importante, facilitando, así mismo, la oportunidad de recoger información respecto a las dificultades que el fumador se va a encontrar, cuando deje de fumar, para mantener la abstinencia (Buceta y Thomas, 1983; Buceta y López de la Llave, 1989). Estos «períodos de prueba» deberían programarse cuidadosamente, de forma que el fumador obtuviera éxito en el intento y se fortaleciera su autoconfianza. • La intervención sobre el comportamiento de fumar requiere la participación activa de los clientes desde el primer momento. Se debería fomentar esta participación tanto en los niveles formales (horarios, lugares,...), como en los procesuales (toma de decisiones, aceptación de tareas,...), de forma que la intervención pueda ser verdaderamente útil. Además, el desarrollo de atribuciones internas en relación con los éxitos que se vayan alcanzando, aumentará la percepción de autodominio y autoeficacia de los sujetos, lo que a su vez consolidará en mayor medida los logros terapéuticos. • En el mismo sentido, parece que la aportación de información en relación al progreso (por ejemplo mediante el empleo de un analizador de CO en el aire espirado), puede contribuir al incremento de la motivación de los fumadores por el tratamiento, a la vez que a la percepción de autodominio sobre el proceso (López de la Llave y Buceta, 1996). 3.5.

Programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar

El programa de tratamiento que proponemos puede presentarse al fumador como un método para aprender a vivir sin fumar, que le capacitará para dejar de fumar y para mantenerse abstinente, tras adquirir las habilidades necesarias; además, conviene anticipar cómo, para que el tratamiento tenga éxito, se requerirá de su participación activa y de su esfuerzo. En la tabla 10.5 presentamos un esquema de tratamiento que tiene en cuenta los supuestos mencionados en el apartado anterior, y que desarrolla la intervención en cuatro fases: a) introducción al tratamiento y establecimiento de la línea base de consumo de cigarrillos, b) descomposición del hábito de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos E-R-C, y entrenamiento de los fumadores en habilidades de afrontamiento diversas, c) pruebas de cesación y abstinencia y d) mantenimiento de la abstinencia.

497


Tabla 10.5. Descripción de las fases, objetivos y actividades del tratamiento. FASE

OBJETIVOS

ACTIVIDADES • Explicación de los objetivos de la intervención • Descripción del nivel de exigencia del programa • Explicación al cliente de su papel activo

1.a FASE: Introducción y recogida de información

• Presentación del programa • Ajuste de expectativas • Establecimiento de la línea base de consumo

• Explicación básica de los mecanismos que mantienen la conducta de fumar (antecedentes-conductaconsecuencias) • Adiestramiento en uso de los autorregistros • Elaboración de listas de ventajas e inconvenientes de dejar de fumar • Registro y gráfico de la conducta de fumar

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• Ejercicios de control de los estímulos

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2.a FASE: Descomposición del hábito de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos E-R-Cy entrenamiento en habilidades de afrontamiento diversas

• Ejercicios de prevención de la • Análisis funcional de la respuesta conducta de fumar • Entrenamiento en habilidades • Debilitamiento de los sociales vínculos estímulo-conductaconsecuencia • Actividades para reducir el • Entrenamiento y adquisición carácter reforzante de la de habilidades de conducta de fumar (retraso de afrontamiento la conducta, ensayos de • Mantenimiento de la retención del humo, cepillado motivación por el de dientes con pasta dental tratamiento antes y después de fumar, etc.) • Entrenamiento en relajación • Detección y discusión de pensamientos y creencias relevantes

(Continúa)

498


Tabla 10.5. (Continuación) FASE

OBJETIVOS

ACTIVIDADES • Negociación del momento y duración de los períodos de prueba

3. a FASE: Pruebas de cesación y abstinencia

• Prevención de dificultades y ensayo de estrategias para controlarlas

• Realización de períodos de abstinencia • Inicio de la abstinencia conti- • Análisis de las dificultades encontradas durante los perínuada odos de abstinencia y búsqueda de soluciones • Refuerzo de logros conseguidos durante los períodos de abstinencia • Anticipación de situaciones de riesgo con mayor probabilidad de fumar

• Mantenerse sin fumar 4.a FASE: Mantenimiento • Evitar la cronificación de las de la abstinencia posibles recaídas

3.5.1.

Primera fase del

• Ensayo de estrategias para controlar las situaciones de alto riesgo • Anticipación de consecuencias de vivir sin fumar • Aplicación de las habilidades aprendidas previamente

tratamiento

Durante la primera fase se lleva a cabo la introducción de los fumadores al programa y la primera recogida de datos (para el establecimiento de la línea base de consumo de cigarrillos); de un modo orientativo puede anticiparse que esta fase se desarrolla a lo largo de las dos primeras sesiones, pero conviene ser flexible y adaptarse a las condiciones particulares de cada cliente. Durante este tiempo se fijan los siguientes objetivos: a) presentar el programa de tratamiento al cliente (o clientes), b) describir los fundamentos del programa, así como el grado de exigencia y esfuerzo que se requerirá para llevar a cabo el plan de tratamiento y c) establecer la línea base del comportamiento de fumar. Entre las actividades a realizar están las siguientes: a) ofrecer una explicación de los objetivos del programa de intervención, así como del nivel de exigencia al que va a estar expuesto el fumador, b) explicar bási-

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camente los mecanismos que mantienen los hábitos, es decir, la relación entre los antecedentes, la conducta y las consecuencias, c) destacar la importancia del papel activo del cliente en el proceso, d) adiestrar al fumador en la utilización de los autorregistros y e) medir, registrar e informar al fumador sobre el nivel de CO en el aire espirado. Con ayuda de los autorregistros se establece la frecuencia con que se fuma, con el fin de describir topográficamente el comportamiento y de esclarecer los factores que conforman las situaciones antecedentes, así como el grado de placer percibido como resultado de consumo de cada cigarrillo. Al final de la primera sesión, y durante todo el tratamiento, se entregan al cliente impresos para toda la semana, pidiéndosele que, hasta la próxima cita, lleve un ejemplar en su paquete de tabaco y que, cada vez que consuma un cigarrillo, lo refleje en la hoja indicando: la hora, el lugar en el que se encuentra, la actividad que está realizando, la presencia o ausencia de compañía, y el grado de placer que le proporciona fumar ese cigarrillo. Para que esta actividad pueda ser llevada a cabo correctamente, conviene explicar al cliente, con precisión, lo que debe hacer, y la importancia de realizar correctamente estos registros, teniendo en cuenta que de los datos registrados dependerán las actividades a realizar en las siguientes sesiones y fases. En términos operativos, durante esta fase se puede proceder de la siguiente manera: durante la primera reunión se ofrecen las explicaciones mencionadas más arriba y se realizan ensayos de cómo rellenar los registros; además se toma una medida de CO en el aire espirado, y se pide al cliente que haga una lista de las ventajas e inconvenientes de vivir sin fumar; se puede asignar como «tarea para la semana» que cumplimente los registros y que comente con familiares y conocidos que se halla realizando un curso para aprender a vivir sin fumar. Durante la segunda reunión se resuelven, cuando las haya, las dificultades en el cumplimiento de las tareas, se realizan gráficos de consumo de cigarrillos y se jerarquizan las distintas situaciones de consumo; además, con el fin de proporcionar información sobre el progreso, puede medirse el nivel de CO en el aire espirado; así mismo, se comentan las listas de ventajas e inconvenientes. Al final de la sesión se asignan las tareas para casa: autorregistro del consumo y comentar con los familiares la lista de ventajas e inconvenientes de dejar de fumar. 3.5.2.

Segunda fase: Descomposición del hábito de fumar

Durante esta fase se tiene como objetivo la descomposición del hábito de fumar mediante el debilitamiento de los vínculos estímulo-conducta-consecuencias; también se debe buscar la modificación de cogniciones relacionadas con la conducta de fumar y, además, se inicia el entrenamiento del fuma-

500


dor en habilidades relevantes que pudieran serle útiles ahora o más adelante. Con estos objetivos pueden emplearse distintas estrategias que contribuyan, primero, al análisis funcional de la conducta y, posteriormente, al tratamiento de ésta. a) Análisis funcional Mediante la información de los autorregistros, más la que aporta el fumador durante las sesiones, se lleva a cabo el análisis funcional de la conducta de fumar, en el que deben considerarse los siguientes aspectos:

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• Estímulos antecedentes: con la información de los autorregistros se identifican los estímulos antecedentes (lugares, actividades, personas presentes, etc.) en cuya presencia se produce con mayor frecuencia la conducta de fumar, y se elabora una jerarquía de estímulos que, posteriormente, será utilizada para la aplicación de la técnica de control del estímulo.

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• Consecuencias gratificantes: se obtiene información sobre el grado de placer que proporciona cada cigarrillo, estableciéndose cuáles son los cigarrillos que producen un mayor grado de placer al cliente.

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• Relación estímulo-conducta-consecuencias gratificantes: mediante la información de los apartados anteriores, se establece qué estímulos antecedentes se encuentran asociados a los cigarrillos más gratificantes.

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• Cogniciones relevantes: por medio de la información reflejada en las listas de ventajas e inconvenientes de fumar, así como por los comentarios que vayan surgiendo durante las sesiones, se identifican las cogniciones relevantes del fumador sobre el consumo de tabaco («fumar no es tan peligroso»; «fumar es como una enfermedad de la que uno no se puede curar nunca»; «necesito fumar») y, sobre su propia capacidad y sus dificultades para dejar de fumar («fumar es un vicio que se puede dejar cuando uno quiera; yo no tengo fuerza de voluntad»). • Déficits y recursos existentes: también es conveniente obtener información sobre déficits conductuales (e.g. dificultades para rechazar ofrecimientos de cigarrillos, para afrontar situaciones de presión, para concentrarse, para emplear el tiempo de ocio en actividades gratificantes, etc.), y sociales (e.g. falta de apoyo en el medio social para dejar el tabaco); así como investigar las habilidades del repertorio conductual del sujeto que pudieran resultar útiles para afrontar determinadas situaciones desde la posición de no fumador (e.g. el interés por la práctica deportiva u otro tipo de aficiones); por último, es conveniente tener en cuenta los posibles apoyos familiares y sociales con que cuenta el cliente.

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b) Estrategias para el debilitamiento del vínculo estímulo-conducta-consecuencias • Control del estímulo. Consiste en no emitir, de manera voluntaria, la conducta de fumar en situaciones en las que el conjunto de estímulos presentes la elicitaría, llevando a cabo otras conductas alternativas. Así, durante los períodos intersesiones se pide a los fumadores que realicen las siguientes actividades: • En el primer período intersesiones se les puede pedir no fumar en el lugar en el que, de acuerdo con los autorregistros previos, suelen fumar el mayor número de cigarrillos (e.g. en determinada habitación de la casa, en el coche...).

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• En el siguiente período la restricción se puede ampliar, además, al segundo lugar en frecuencia de consumo, y así progresivamente pueden ir anotándose las situaciones en las que está permitido fumar. Esta restricción de estímulos se aplica también a otros elementos de los que componen los antecedentes, tales como la actividad que se realiza mientras se fuma, la compañía de determinadas personas...., establecidos en función de su relevancia en cada caso individual, determinándose ésta por el análisis funcional realizado. • Reducción del carácter reforzante de la conducta de fumar. Con el fin de debilitar la relación entre la conducta de fumar y sus consecuencias gratificantes, se pueden seleccionar las situaciones en las que los cigarrillos resultan más placenteros y pedir que se realicen ejercicios como los siguientes: • Retrasar la conducta de fumar el cigarrillo, durante un período de tiempo determinado, en las situaciones preestablecidas. • Cepillarse los dientes, utilizando pasta dental, después de haber consumido determinados cigarrillos, generalmente los más placenteros. Mediante este procedimiento se pretende reducir el carácter reforzante de la presencia del sabor del tabaco en la boca. • Retirar los ceniceros de su casa y guardar sólo uno en algún lugar escondido donde tenga que ir a buscarlo cuando quiera fumar, aumentando así el coste de la respuesta. • Prevención de la respuesta. Las técnicas encaminadas a la prevención de respuestas se realizan durante las sesiones en la consulta, pero también es conveniente que sean ejercitadas en los períodos intersesiones; algunos ejercicios de los que pueden llevarse a cabo son: • Comenzar la sesión poniendo a la vista del cliente un paquete de cigarrillos, expuesto de una manera sugerente para él. Se trata de

502


reproducir un estímulo relacionado con el comportamiento de fumar, pero sin permitirle tomar un cigarrillo para fumarlo. • Encender algunos cigarrillos durante la sesión, y dejar que se consuman en los ceniceros o entre los dedos del propio paciente. • Entrenamiento en respuestas alternativas. Para fomentar la aparición de conductas alternativas a la de fumar pueden realizarse actividades como las siguientes: • Proponer al cliente que inmediatamente después de la comida se levante de la mesa y recoja y friegue la vajilla. • Durante las sesiones en la consulta se pueden realizar ejercicios de rechazo de ofrecimientos de cigarrillos, y pedir que se practique esta conducta en los períodos intersesiones. c) Estrategias para la modificación de cogniciones relacionadas con la conducta defumar • Reestructuración cognitiva. Con esta actividad se pretende entrenar a los fumadores, por un lado, para que tomen conciencia de su diálogo interno en el momento en que se dispongan a fumar un cigarrillo, y por otro, para que modifiquen sus pensamientos automáticos y sus verbalizaciones internas en las situaciones en las que han acordado no fumar. Por ejemplo, los clientes pueden ser entrenados en aprender a cambiar proposiciones tales como «tengo que dejar de fumar», por una proposición cuya consecuencia sea la misma, mantenerse sin fumar, pero formulada en términos racionales y positivos, tal como: «me conviene no fumar este cigarrillo ya que he decidido vivir sin fumar, por las razones que escribí en mi lista de ventajas e inconvenientes; esto mejorará mi salud y mi calidad de vida». Se puede pedir a los clientes que utilicen pensamientos similares a estos en los momentos anteriores a las situaciones identificadas por el análisis funcional como de alto riesgo (tales como entrar en un bar, antes de comer...). Un aspecto importante de este procedimiento es incluir en la cognición elementos que provean una consecuencia agradable («ahorraré dinero, mi esposo/a se sentirá orgulloso/a de mí, mis hijos tendrán como modelo un padre/madre que demuestra valorar su salud»), de forma que se elimine, en la medida de lo posible, la ansiedad que conlleva una autoinstrucción de prohibición. • Entrenamiento en autoinstrucciones. Se puede pedir a los clientes que «preparen» con anterioridad, en su imaginación, las situaciones de más riesgo en las que hayan decidido abstenerse, analizando paso a paso todas las previsibles eventualidades; de esta forma, cuando tenga lugar la situación preparada, dispondrán de una «guía para la acción» que facilitará su actuación.

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3NDLCTAS DE RIESGO

503

Estrategias para el aprendizaje de habilidades de afrontamiento que pueden favorecer no fumar

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Con el objetivo de que los fumadores dispongan de habilidades de afrontamiento ante situaciones y síntomas que, previsiblemente, aparecerán en el momento de la cesación total, y durante su mantenimiento como abstinentes, se les puede adiestrar en el uso de técnicas como la relajación y las habilidades sociales.

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• Entrenamiento en relajación. Entre los síntomas frecuentemente asociados al síndrome de abstinencia de la nicotina se encuentran la ansiedad, la irritabilidad y la dificultad para concentrarse (American Psychiatric Association, 1994); también se ha descrito cómo algunas personas fuman como estrategia de afrontamiento del estrés (VVillis, 1986; Gilbert y Spielberger, 1987); con el fin de que los fumadores dispongan de una estrategia para afrontar estos síntomas, en el caso de que se produzcan tras cesar en el consumo de cigarrillos, se les puede entrenar en relajación muscular progresiva, utilizando un procedimiento de bajo coste inicial, en la línea sugerida por Buceta, Bueno, Rodríguez-Mayo, Amigo y Vázquez (1989). • Entrenamiento en habilidades sociales. En el programa para dejar de fumar pueden introducirse elementos encaminados a facilitar las conductas asertivas, con el fin de mantener la abstinencia ante presiones sociales; estas estrategias deben aplicarse especialmente en el caso de clientes de cuyo análisis funcional se infiera que el comportamiento de fumar está asociado a situaciones interpersonales, y cuando se detecte algún déficit del fumador en esta área. El entrenamiento específico puede consistir en la realización de ejercicios de rol playing en los que el paciente reciba ofertas y tenga que rechazarlas, teniendo en cuenta que su conducta debe alcanzar, además, la meta de conseguir un estado afectivo positivo en la persona que le ofrece el cigarrillo. Todos estos ejercicios, además de ser realizados en las sesiones con el terapeuta, pueden encomendarse como tareas para ser realizadas en los períodos intersesiones, siendo un aspecto relevante en su aplicación el que los pacientes comprendan los razonamientos que justifican su uso. e) Estrategias para el mantenimiento de la motivación por el tratamiento Con el objetivo de que los fumadores se mantengan suficientemente motivados por el tratamiento y evitar que abandonen la intervención, deben realizarse actividades encaminadas a favorecer su interés por el programa; para ello pueden emplearse, entre otras, estrategias como las siguientes:

504


• Información sobre el CO en el aire espirado. Se trata de ofrecer a los fumadores información sobre el contenido de CO en el aire espirado, tomando muestras en cada sesión, y llevando un registro de esta variable para que el cliente pueda observar las variaciones. Para ello puede emplearse un analizador de CO como el Micro Smokerlyzer, que es muy sencillo de manejo y suficientemente sensible a las variaciones que se vayan produciendo de semana en semana. • Gráficos del consumo diario. Con la misma finalidad, puede llevarse un registro semanal, en forma de gráfico de consumo diario de cigarrillos. Sin embargo, el empleo de esta técnica requiere una atención especial debido a que, de acuerdo con los objetivos del tratamiento en esta fase, aunque se busca la reducción del consumo, éste debe producirse como consecuencia de la apropiada descomposición del hábito y no como resultado del esfuerzo personal en reducir el consumo, de forma que puede darse el caso de alguna semana en que esta reducción no se produzca; por todo ello, debe quedar bien claro para el fumador que esta eventualidad no es contraria a la marcha del tratamiento y que una línea descendente en el gráfico no siempre es la garantía de que el proceso está siendo correcto. • Anticipación de las ventajas de dejar defamar. La realización de la lista de ventajas e inconvenientes de dejar de fumar, y la discusión de los items de esta lista en las sesiones con el terapeuta y en los períodos intersesiones con familiares, amigos y compañeros, puede favorecer el interés por dejar de fumar y la motivación por el tratamiento. • Contratos de contingencias. Los contratos de contingencias entre cliente y terapeuta se han empleado frecuentemente como estrategia terapéutica (en algunos casos única) en los programas para dejar de fumar; en el programa que nos ocupa, la realización de este tipo de contratos puede resultar útil, en algunos casos, como elemento facilitador de la adherencia al programa y como factor motivador para la realización de las actividades del tratamiento. En resumen, durante esta fase del tratamiento se trata de que los fumadores, además de no abandonar la terapia y de mantener su motivación a niveles adecuados, aprendan todas aquellas habilidades que resulten necesarias en cada caso particular, sin aplicar un paquete terapéutico general a todos los clientes. 3.5.3.

Tercera fase: Pruebas de cesación y abstinencia

La tercera fase se inicia cuando, de los datos obtenidos mediante los autorregistros diarios, y a través de los informes y manifestaciones del cliente

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505

durante las sesiones, se determina que éste ya ha adquirido un cierto control sobre la conducta de fumar, la cual ha empezado a dejar de ser tan gratificante como lo era antes de haber realizado los ejercicios descritos en la fase anterior; durante esta fase de la intervención se propone a los sujetos la realización de ensayos de «cesación a prueba» y de abstinencia. La decisión de efectuar la prueba, así como su duración, son cuestiones que se deciden de una forma compartida entre el cliente y el terapeuta. La clave de la decisión está en que el cliente tenga la sensación de control sobre su conducta, de que se considere preparado y capaz de desenvolverse eficazmente en la nueva situación de abstinencia; por ello, el trabajo del terapeuta consiste, unas veces en impulsar, y otras en frenar, a los pacientes, en su decisión de realizar la prueba. Otro aspecto importante es resaltar que se trata únicamente de una prueba que se realiza con el propósito de comprobar cómo se afrontan las dificultades a las que en un principio se enfrenta una persona, con una dilatada historia de fumador, cuando comienza a vivir sin fumar.

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-

Durante esta fase puede precederse de la siguiente manera: en primer lugar, discutir la viabilidad de la prueba y escoger el mejor momento para empezar (fin de semana o inicio de la semana laboral); después, determinar su duración (entre 24 horas y 3 días, nunca más en la primera prueba), fijando la fecha de la próxima reunión para que coincida con el fin de la prueba. Cuando se encuentran problemas en conseguir realizar exitosamente un período de prueba, se deben analizar las condiciones en que se produce el problema, y se deben proponer soluciones tales como: evitar esa situación o prepararse para afrontarla, en imaginación o haciendo ensayos de rol playing.

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Una vez conseguido el éxito (en la primera o en una prueba posterior), se debe reforzar al fumador por su logro, y proceder a implantar nuevos períodos, cada vez más dilatados, hasta llegar a 7 días seguidos sin fumar. 3.5.4.

Cuarta fase: Mantenimiento

de la abstinencia

Una vez que se produce la cesación total, el objetivo es evitar la cronifícación de las posibles recaídas. Para ello, un aspecto importante consiste en insistir a los clientes sobre las consecuencias que tiene el cese de la conducta de fumar. Así, se debe informar sobre la posibilidad de síntomas de abstinencia, asegurándonos de que el cliente conoce los síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina, su duración, así como las estrategias para afrontarlos (alimentación, ejercicio, actividades relajantes...). Igualmente, se deben señalar las consecuencias positivas, a corto y a largo plazo, para la capacidad

506


respiratoria y los sentidos del gusto y del olfato. Con esta información se busca que los clientes presten atención y observen los cambios positivos, constatando así, cómo van apareciendo las ventajas que habían anticipado en su lista de ventajas e inconvenientes. Por otra parte, es conveniente comentar la posibilidad de que se produzcan aumentos de peso (Hall, Ginsberg y Jones, 1986). Aunque la frecuencia con que aparecen estos aumentos de peso en sujetos que dejan de fumar no pasa del 25%, es importante tener en cuenta esta posibilidad. A pesar de que el sobrepaso también es un factor de riesgo de problemas de salud, en estos momentos se debe restar importancia a esta eventualidad, concluyendo que el objetivo ahora es aprender a vivir sin fumar y que mantener el peso apropiado podrá ser un objetivo para el futuro («si tú has aprendido a vivir sin fumar, podrás fácilmente perder peso cuando sea conveniente»). Finalmente, se debe comentar la posible aparición de pensamientos que inviten a fumar, y que resten importancia a las consecuencias negativas que tiene esta conducta («el señor X tiene 90 años, siempre ha fumado y mira qué bien está»). Debe buscarse que estos pensamientos sean reestructurados y cambiados por pensamientos racionales y acordes con el objetivo. Después de esta fase, y aunque ya no se fijen más reuniones con el cliente, puede resultar muy beneficioso para el mantenimiento de la abstinencia que se realice un seguimiento a través de os telefónicos periódicos, en los que se resuelvan posibles dudas, se anticipen situaciones de riesgo y se refuerce al cliente por mantenerse abstinente. 3.6.

Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar

Cuando se trata de evaluar la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar se han venido empleando diversas estrategias (Schwartz, 1987); así, en unos casos se ha tomado, como medida de la eficacia, el porcentaje de sujetos que dejan de fumar tras la intervención, pero sin tener en cuenta el período de tiempo durante el cual los sujetos se han mantenido abstinentes; en otros casos sí se han realizado seguimientos, más o menos largos (desde un mes hasta varios años), observando también el porcentaje de sujetos que se mantienen sin fumar; en otras ocasiones ha sido el número de cigarrillos fumados, antes y después del tratamiento, la variable observada; por fin, en algún otro caso, se ha tomado como medida de eficacia del tratamiento el intervalo de tiempo que los sujetos se han mantenido abstinentes (e.g. López de la Llave, Buceta y Pérez- Llantada, 1998). Aunque cada una de estas estrategias de evaluación puede ser justificada, la diversidad de criterios dificulta, en algunos casos, las comparaciones entre los diferentes estudios.

3.6.1.

Eficac

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3.6.3.

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Eficacia de las técnicas

507

psicológicas

Hoy se cuentan por decenas las investigaciones llevadas a cabo con el fin de estudiar la eficacia de las diferentes técnicas y estrategias específicas para dejar de fumar; así, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo por Lichtenstein et al. (1973), se comprobó la eficacia de la técnica de fumar rápido, utilizando cuatro grupos de sujetos sometidos a las siguientes condiciones de tratamiento: 1) aire caliente de tabaco y fumar rápido, 2) aire caliente de tabaco solamente, 3) fumar rápido solamente y 4) atención placebo. A los seis meses de seguimiento, los resultados indicaron que el 60% de los sujetos no fumaba, sin que aparecieran diferencias entre los tres grupos que recibieron tratamiento aversivo; tan eficaz fue la utilización de la técnica de fumar rápido en solitario, como el aparato de aire caliente de humo de tabaco o la combinación de ambos. Como consecuencia de estos resultados, tanto Lichtenstein y sus colaboradores, como otros autores, han venido utilizando la técnica de fumar rápido, habiéndose realizado un gran número de estudios con ella. Los resultados obtenidos al aplicar la técnica de fumar rápido, según la evaluación de Schwartz (1987), indican una eficacia que varía entre el 7% y el 62% de abstinencia en 12 estudios con seguimientos de seis meses, y tasas de cesación de entre el 6% y el 40% en 6 estudios que realizaron seguimiento de un año. En combinación con otros procedimientos, la eficacia de esta técnica se sitúa entre un 8% y un 67% en los 21 estudios con un seguimiento de seis meses, y entre el 7% y el 52% en los 10 estudios con un año de seguimiento, encontrándose, en 5 de estos últimos estudios un porcentaje de abstinencia de más del 33%. En cuanto a la técnica de retención del humo, en un estudio realizado por Becoña y Gómez-Duran (1993) se llevó a cabo una intervención con 105 sujetos que fueron distribuidos en cuatro grupos y asignados a cuatro condiciones de tratamiento diferentes: 1) reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán, 2) reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán más retención del humo, 3) reducción gradual más retención del humo después del último cambio de marca de cigarrillos y 4) retención del humo como único elemento terapéutico. El grupo que recibió únicamente el tratamiento de retención del humo, obtuvo una tasa de abstinencia del 33% a los seis meses y del 11.11% al año de seguimiento, claramente inferior a la tasa de abstinencia del 30% a los doce meses, obtenida cuando la técnica de retención del humo se aplicó junto a la de reducción gradual, lo que parece sugerir de nuevo la conveniencia de incluir esta técnica en combinación con otras estrategias dentro de los programas de intervención. Schwartz (1987) presenta la revisión de los resultados de 13 estudios que evaluaron la eficacia de la reducción gradual; en estos estudios (con un total de 23 ensayos) se encontraron resultados variables; las tasas de abstinencia se situaban entre el 7% y el 46%, en los tratamientos con un año de seguimiento (véase tabla 10.6). En el estudio, ya mencionado, de Becoña y Gómez-

508


Tabla 10.6. Principales resultados de las 138 intervenciones para dejar de fumar revisadas por Schzvartz (1987), con seguimientos realizados a los 12 meses.

Métodos de tratamiento

Intervenciones médicas en pacientes cardíacos Programas multicomponente Saciación* Intervenciones médicas en pacientes pulmonares Fumar rápido y otros procedimientos Chicle nicotina y Modificación de Conducta Contratos de contingencias* Reducción de nicotina* Procedimientos educativos Fumar rápido Autoayuda Chicle de nicotina Advertencia o consejo médico

N.°de estudios revisados

%de Rango de Mediana estudios con eficacia del % de resultados (% de abstinencia de eficacia abstinencia) > 33%

16

11-73

43

63

17 12

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40 34

65 58

6

25-76

31

50

10

7-52

30

50

11

12-49

29

36

4 16 12 6 7 9 12

10-38 7-46 15-55 6-40 12-33 8-38 3-13

27 25 25 21 18 11 6

25 44 25 17 14 11 0

* Estos métodos se presentan asociados generalmente a otras técnicas, por lo que evaluar su eficacia resulta problemático. Fuente: Schwartz (1987).

Duran (1993), en el que se comparó la eficacia de la técnica de reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán con la de retener el humo, utilizando ambas estrategias solas o combinadas, se obtuvieron mejores resultados cuando a los sujetos se les aplicaban las técnicas solas: el 45.83% de abstinencia en el grupo de reducción gradual y el 27.27% en el de retención del humo. Los grupos que recibieron una combinación de ambas técnicas sólo alcanzaron el 20% de abstinencia al año de seguimiento, lo que parece razonable si consideramos que, probablemente, se trata de técnicas cuyos procedimientos de aplicación podrían interferir entre sí.

3.6.2.

Eficacia de los programas

multicomponente

Los mejores resultados obtenidos en el tratamiento para dejar de fumar corresponden a los programas multicomponente (Schwartz, 1987; Becoña,

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509

1990; Lichtenstein y Glasgow, 1992; Shiffman, 1993). La mayoría de los estudios realizados sobre la eficacia de los programas multicomponente han pretendido contrastar un determinado paquete de tratamiento con otros paquetes que diferían tan sólo en algún elemento concreto, sin que se hayan encontrado diferencias significativas que hubieran apoyado la eficacia específica de una determinada estrategia (Lichtenstein y Glasgow, 1992). Dentro del conjunto de investigaciones en las que se han utilizado técnicas aversivas como elementos de programas multicomponente, Best, Owen y Trentadue (1978) realizaron un estudio en el que participaron 60 sujetos; la media de consumo en la línea base era de 27.6 cigarrillos al día, y al iniciarse el tratamiento se pidió a los sujetos que efectuaran un depósito de 25 dólares, que recuperarían en el seguimiento. El tratamiento duró cuatro días, con sesiones de una hora de duración al día. El programa multicomponente al que fueron sometidos todos los participantes incluía las siguientes técnicas: autorregistros, ensayo conductual, contratos de contingencias, control de estímulos, técnicas de apoyo social, respiración profunda, relajación y recompensa por no fumar. Además, se dividió a los sujetos en tres grupos cuyo tratamiento difería en la aplicación de otras técnicas específicas junto al programa común; estos grupos de tratamiento estuvieron formados por 10 sujetos distribuidos en las condiciones: 1) saciación, 2) fumar rápido y 3) saciación más la técnica de fumar rápido. Las tasas de abstinencia alcanzadas al final del tratamiento fueron del 75% para el grupo sometido a saciación, del 50% para el que se le aplicó la técnica de fumar rápido y del 75% para los sujetos tratados con la combinación de saciación y fumar rápido. En el seguimiento, a los seis meses, el 40% de los sujetos de la condición saciación, el 55% de los sujetos que practicaron la técnica de fumar rápido y el 45% de los de la combinación de saciación y fumar rápido estaban abstinentes. Del grupo total de sujetos, el 67% al final del tratamiento, y el 47% a los seis meses, permanecían sin fumar. Por su parte, Cáceres (1979) aplicó u n programa multicomponente a 5 sujetos, con una media de edad de 32 años y un consumo en la línea base de 17.8 cigarrillos/día. El tratamiento se realizó a lo largo de siete sesiones, y, como estrategia motivacional, se pidió a los participantes que efectuaran un depósito de 20.000 pesetas que serían devueltas según permanecieran en el programa en distintos momentos. Se utilizó como criterio objetivo de abstinencia un análisis de nicotina en orina, y las estrategias concretas del programa fueron: autorregistros, representación gráfica del consumo, fecha fija de abandono, control de estímulos, relajación, técnica de fumar rápido, contrato de contingencias, aversión encubierta y control cognitivo. La tasa de abstinencia al final del tratamiento fue del 60%. También dentro de este grupo de programas multicomponente que incluyen técnicas aversivas, Becoña y Froján (1988) compararon la técnica de rete-

510


ner el humo con un programa multicomponente para dejar de fumar. El tratamiento mediante el programa multicomponente constaba de nueve sesiones, de sesenta minutos de duración. Los elementos que incluía este programa fueron: entrenamiento en autocontrol, realización de autorregistros, práctica de la técnica de fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de nicotina y alquitrán, empleo de contratos conductuales y de coste de respuesta, entrenamiento en relajación progresiva, entrenamiento en solución de problemas y programas de ataque al aburrimiento. Los sujetos pudieron optar, inicialmente, por el tratamiento con técnicas de autocontrol o con técnicas aversivas. Participaron 10 mujeres, con una media de edad de 22.7 años, y que fumaban una media de 18.1 cigarrillos al día antes del tratamiento. La tasa de abstinencia obtenida al final del programa fue del 30%, claramente inferior al 90% conseguido por el grupo sometido a la técnica de retener el humo. A los seis meses y al año de seguimiento, las tasas de abstinencia del grupo tratado con el programa multicomponente seguían siendo desfavorables, pero el número de recaídas fue sensiblemente inferior, lo que parece indicar que la variedad de técnicas del programa multicomponente, y la posibilidad de elegir entre ellas, puede, quizá, contribuir a una dispersión excesiva del trabajo terapéutico durante la fase de tratamiento en la que el objetivo es dejar de fumar, pero, así mismo, puede aportar más soluciones útiles para, posteriormente, conseguir el mantenimiento de la abstinencia. La combinación de técnicas aversivas y procedimientos de autocontrol parece resultar muy útil para el tratamiento de los fumadores. Los procedimientos aversivos se han mostrado eficaces para conseguir la abstinencia a corto plazo, pero su empleo presenta, además de las dificultades ya mencionadas, una limitación inherente cuando se aplican para la extinción de comportamientos de tan alta ocurrencia como la conducta de fumar. Además, cuando no se ha previsto la disponibilidad de respuestas alternativas por parte de los sujetos, los esfuerzos para la cesación en el consumo obtienen un éxito tan sólo temporal (Schwartz, 1987), lo que justifica que se complementen con otras técnicas para el mantenimiento posterior de la abstinencia. En ese sentido, el mantenimiento de la abstinencia ha sido un objetivo central en numerosas investigaciones. Davis y Glaros (1986) realizaron un estudio en el que utilizaron un programa multicomponente para la prevención de recaídas; la muestra estaba compuesta inicialmente por 56 sujetos pero sólo 45 completaron la intervención. Las tres condiciones de tratamiento fueron las siguientes: 1) programa multicomponente aplicado durante seis semanas, con una sesión semanal de 90 minutos, fijándose en la quinta sesión la fecha de cesación definitiva, 2) programa multicomponente intensificado, que incluía discusiones sobre algunas situaciones problema y 3) programa multicomponente intensificado más un programa de entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales. Esta última condición, que tenía como objetivo específico la prevención de las posibles recaídas y la minimización de la dura-

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511

ción de las mismas, incluía entre sus componentes: entrenamiento específico en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, desarrollo de expectativas positivas ante la abstinencia, reestructuración cognitiva y contratos conductuales. Como método objetivo para la evaluación de la abstinencia se empleó la medida de monóxido de carbono en el aire espirado. Los resultados mostraron que al final del tratamiento el 51% de todos los sujetos estaban abstinentes, y que a los seis meses y al año de seguimiento las tasas de abstinencia eran del 16% y del 13%, respectivamente. Cuando se consideraron por separado las tres condiciones experimentales, la primera y la tercera consiguieron resultados mejores que la segunda al finalizar el tratamiento, pero peores tasas de mantenimiento a los seis y doce meses. Curiosamente, el programa teóricamente dirigido a la prevención de recaídas fue el que contribuyó en menor medida al mantenimiento de la abstinencia, pasando del 73%, al finalizar el tratamiento, al 7% y el 13% en los seguimientos.

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Con el objetivo de evaluar el entrenamiento personalizado para la prevención de las recaídas, Stevens y Hollis (1989) realizaron un estudio en el que participaron 744 sujetos (447 mujeres y 297 varones), con una media de edad de 45.19 años. El tratamiento fue intensivo durante cuatro días, con sesiones de dos horas de duración, pidiéndose a los sujetos, ya en la primera sesión, que dejasen de fumar. Las técnicas utilizadas durante el tratamiento fueron las siguientes: cambio diario de rutinas, sustitutos de los cigarrillos para tener en la boca y en las manos, respiración profunda y otros métodos de relajación, detención de pensamiento, reestructuración cognitiva y la técnica de retener el humo. Al finalizar la cuarta sesión de tratamiento, 587 sujetos habían alcanzado la abstinencia y fueron asignados al azar a una de las tres siguientes condiciones de seguimiento: 1) entrenamiento en habilidades, 2) discusión con apoyo social y 3) sin tratamiento. Cada una de estas condiciones de tratamiento tuvo lugar en pequeños grupos de siete sujetos de media por grupo. Los seguimientos fueron mensuales y los os con los sujetos se realizaron mediante el correo o el teléfono. A los doce meses de seguimiento se evaluó la situación de los participantes mediante autoinformes y a través de la medición de concentraciones de tiocianato en saliva. Las tasas de abstinencia, confirmadas bioquímicamente, fueron del 41.3% para los sujetos sometidos al entrenamiento en habilidades, del 34.1% para los que participaron en el grupo de discusión y del 33.3% para los que fueron asignados a la condición de no tratamiento. A partir de los datos de este estudio parece obvia la importancia de la atención individualizada a los fumadores. Cuando el programa se adapta a las necesidades de cada fumador, parecen más probables la consecución y, sobre todo, el mantenimiento de la abstinencia. Como ya hemos señalado, la reducción gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán ha sido el elemento principal en muchos programas multicompo-

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nente. Becoña y Gómez-Duran (1993) compararon tres programas multicomponente en los que la reducción gradual, junto a la retención del humo, fue el principal componente. Los resultados al final del tratamiento mostraron una tasa de abstinencia del 66.66% en el grupo con reducción gradual de ingesta de nicotina y alquitrán, del 57.89% en el grupo de reducción gradual y retención del humo tras el último cambio de marca, del 33.33% en el grupo de reducción gradual y retención del humo, del 31.81% en el grupo de retención del humo y del 0% en el grupo control. El resultado obtenido por el primer grupo fue significativamente mejor que el de los restantes. A los doce meses de seguimiento las tasas de abstinencia fueron del 45.83% en el grupo en el que se empleó sólo la reducción gradual, del 21.05% en el grupo de reducción más retención del humo después del último cambio de marca, del 19.04% para el grupo de reducción gradual más la retención del humo, del 27.27% para el grupo que sólo utilizó la retención del humo y del 6.25% para el grupo control.

3.6.3. Algunos datos sobre la eficacia del programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar Cuando el principal integrante del programa multicomponente ha sido la reducción del consumo por descomposición del hábito de fumar se han encontrado resultados muy alentadores; así, en un estudio de Buceta y López de la Llave (1989) se aplicó un programa de tratamiento para la eliminación del hábito de fumar a treinta y cinco sujetos. El programa, similar al que se ha propuesto en este capítulo, incluía entre sus componentes el empleo de autorregistros, el control de estímulos, la prevención de la respuesta y el entrenamiento en habilidades diversas, como la relajación, las autoinstrucciones, las habilidades sociales y otras habilidades de afrontamiento de utilidad en cada caso individual; las principales características del programa, sin embargo, consistían en el papel activo de los sujetos, en el trabajo sobre sus expectativas con respecto al programa y a su exigencia, y en el proceso de reducción gradual del consumo como resultado de la puesta en práctica de las distintas estrategias, y no como objetivo independiente del programa fruto del esfuerzo particular de cada sujeto. Básicamente el objetivo de las estrategias consistía en descomponer el hábito de fumar debilitando los vínculos existentes entre estímulos, respuesta y consecuencias, modificando cogniciones relevantes y entrenando a los fumadores en técnicas que les sirvieran para enfrentarse con éxito, antes y después de la abstinencia, a las situaciones de riesgo relacionadas con la conducta de fumar. Se partía del supuesto de que la descomposición del hábito, junto con el fortalecimiento de la inmunidad de los sujetos mediante la mejora de sus recursos, deberían ser responsables de los beneficios terapéuticos a corto y a largo plazo. El tratamiento fue llevado a cabo por diez terapeutas con experiencia clínica y entrenados debidamente para aplicar este programa, y se realizó en

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cuatro fases, una fase introductoria, una segunda de reducción gradual, descomposición del hábito y entrenamiento en habilidades diversas, una tercera en que los sujetos realizaban pruebas de cesación e iniciaban la abstinencia y, por fin, una cuarta fase de mantenimiento de la abstinencia. Finalizaron el programa 26 sujetos, de los que el 84% estaban abstinentes; en el seguimiento realizado a los seis meses el 53% de los sujetos permanecían abstinentes.

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En otro estudio más controlado (López de la Llave et al, 1998; López de la Llave et al, 2000), 42 sujetos recibieron un tratamiento para dejar de fumar; los sujetos fueron divididos en cuatro grupos y tratados con un programa multicomponente similar en todos sus elementos excepto en el proceso de reducción y en si recibían o no de CO. En cuanto al proceso de reducción, a los sujetos de dos de los grupos se les pedía que fueran reduciendo el consumo semanalmente mediante unas pautas fijas de reducción (del 10% sobre el consumo registrado cada semana), mientras que en los otros dos grupos la reducción se buscaba como consecuencia de las actividades del tratamiento que se encaminaban a la descomposición del hábito; los resultados, evaluados mediante una medida objetiva (monóxido de carbono en el aire espirado), mostraron una superior eficacia de este último tratamiento frente al que procedía mediante la reducción gradual indiscriminada; en el primer caso, el 59% de los participantes lograron la abstinencia al final del tratamiento, al año se mantenían sin fumar el 30%, mientras que de los que fueron tratados con el programa de reducción gradual más tradicional lograron cesar el 45% y, al año, sólo el 15% permanecían abstinentes. En este mismo estudio también se planteó la hipótesis de si el de CO en el aire espirado era un elemento útil al tratamiento, de forma que los sujetos que recibieran esta información obtendrían mejores resultados en cuanto a la adherencia al programa y en cuanto a la abstinencia de cigarrillos; los resultados mostraron que entre los sujetos que recibieron de CO se produjeron unas tasas de abstinencia significativamente más altas al final del tratamiento (66.6%, frente al 38% entre los que no recibieron ), así como que entre estos sujetos la abstinencia al año era superior a la de los que no recibieron el de CO (28.5% y 14.2%, respectivamente); además, el consumo de cigarrillos entre aquellos sujetos que no habían cesado o que habían recaído en el consumo, era inferior si los sujetos habían recibido (8.78 cigarrillos al día) que si no lo habían recibido (14.78 cigarrillos al día). Finalmente, se puede destacar que aquellos sujetos que recibieron un tratamiento similar al que hemos propuesto en el presente capítulo, centrado en la reducción como consecuencia de la descomposición del hábito y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento, y que además recibieron de CO, obtuvieron los mejores resultados en todas las variables de eficacia medidas. Así, el 80% de estos sujetos que iniciaron el tratamiento finalizaron

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el p r o g r a m a , frente al 77% d e sujetos d e los otros g r u p o s ; el 100% d e los q u e finalizaron l o g r a r o n cesar e n el c o n s u m o , frente al 58.33% d e los sujetos d e los otros g r u p o s ; la abstinencia al a ñ o fue, entre los p r i m e r o s , del 62.5% (en los otros g r u p o s se m a n t e n í a n abstinentes sólo el 16.6%); los sujetos q u e recibieron el t r a t a m i e n to q u e h e m o s p r o p u e s t o se m a n t u v i e r o n abstinentes p o r u n p e r í o d o m e d i o d e 37.75 s e m a n a s , frente a las 10.5,17.33 y 21 s e m a n a s q u e se m a n t u v i e r o n abstinentes en el p e r í o d o d e u n a ñ o los sujetos pertenecientes a los otros g r u p o s y, a d e m á s , el c o n s u m o d e cigarrillos entre aquellos q u e al a ñ o n o e s t a b a n abstinentes era d e 7.5 cigarrillos al día, frente a los 14.57, 13.70 y 15 cigarrillos al día q u e fumaban los sujetos pertenecientes a los otros g r u p o s y q u e también h a b í a n finalizado el tratamiento. Se p u e d e considerar relevante q u e t o d o s los sujetos q u e p a r t i c i p a r on e n los diferentes tratamientos, a u n q u e n o lograran cesar en el c o n s u m o, d e alguna m a n e r a t a m b i én se beneficiaron del p r o g r a m a , p u e s t o q u e h a b í a n reducid o d e u n a forma significativa el n ú m e r o d e cigarrillos q u e fumaban; así, frente a los 24 cigarrillos registrados como consumo medio en la línea base, al final del tratamiento fumaban 9.6 cigarrillos y al año consumían u n a media d e 18.5; estos resultados fueron coherentes con las m e d i d a s d e C O en el aire e s p i r a d o realizadas en los diferentes m o m e n t o s d e la evaluación. O t r o i m p o r t a n t e aspecto q u e se h a p o d i d o o b s e r v a r c u a n d o se h a aplic a d o el p r o c e d i m i e n t o q u e se h a descrito e n el p r e s e n t e capítulo, se refiere a la c o n t i n u i d a d d e la abstinencia a largo p l a z o . L ó p e z d e la Llave, PérezLlantada y Buceta (1998) p r e s e n t a r on u n informe sobre el s e g u i m i e n to cinco a ñ o s d e s p u é s d e ser a p l i c a do el t r a t a m i e n t o a u n g r u p o d e ocho pacientes . Los r e s u l t a d o s m o s t r a b a n q u e d o s sujetos h a b í a n r e c a í d o e n el c o n s u m o (uno antes d e u n a ñ o y el otro a los catorce m e s e s del final del tratamiento); cinco d e los sujetos t r a t a d o s p e r m a n e c i e r o n a b s t i n e n t e s d u r a n t e t o d o el t i e m p o y, finalmente, otro d e los sujetos, q u e sufrió u n a recaída a los catorce m e s e s y se m a n t u v o f u m a n d o seis m e s e s , s e g ú n s u s p r o p i a s p a l a b r a s , d e b i d o a q u e d u r a n t e el p r o g r a m a había a p r e n d i d o a dejar d e fumar, a b a n d o n ó el c o n s u m o y, en el m o m e n t o del s e g u i m i e n t o , p e r m a n e c í a a b s t i n e n te. En t o d o s los casos se confirmó la abstinencia con u n a m e d i d a d e C O e n el aire e s p i r a d o .

4.


Abueg, F.R., Coletti, G. y Kopel, S.A. (1985). A study of reactivity: The effects of increased relevance and saliency of self-monitoring smoking through enhaced carbón monoxide . Cognitive Therapy and Research, 9, 321-333. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Avia, M.D. (1983). La auto-observación. En R. Fernández Ballesteros y JA.I. Carrobles (eds.) Evaluación Conductual. Metodología y Aplicaciones. Madrid: Pirámide.

Becoña, E. (191 pia del Con, Becoña, E. (19! En J.M.Bu. ción. Madi Becoña, E. (19 pia del Con Becoña, E. y F el humo. I Becoña, E. y G dores. En gramas api Becoña, E. y I fisiológici Becoña, E. y 1 Berecz, J.M. ( red wristBest,JA.,Ow kinginst Buceta, J.M-, 1 jación pn inicial pa Salud. Mi Buceta, J.M. mosque tegias tei os. Barce Buceta, J.M. ción cog Revista h Buceta, J.M. from clini dale, Ir\£ Burling, JJ Welch | gram fo and Clin Cáceres, J. ( Aplicada CDC (2000) Cohén, S. y Journal < Condiotte, sation f Costa, M. y Curry, S.J., sic mot ofConst

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