Manual Neurocirugia 326g4b

INSTRUMENTAL QUIRURGICO El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo presentamos en 4 equipos básicos: 1.1 Instrumental de Craneotomía: Para las operaciones del cráneo y del cerebro Fig. 1 Instrumental de Craneotomía

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 9.10. y 11.Separadores automáticos: 4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson 12.Devilbis recta 8.Gubia curva 13.Alligatore

Fig. 2 Instrumental de Craneotomía

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión 5.Pinzas hipófisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson 9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera de dura 13. Canula ventricular 14. Espátulas cerebrales

1.2 Instrumental de Laminectomía: Para las operaciones de la columna vertebral, la médula espinal y los nervios espinales Fig. 3 Instrumental de Laminectomía

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator 10.Separador de raíz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla

1.3 Instrumental de Microcirugía Fig 4 Instrumental Microcirugía

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero 7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta

1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las operaciones de neurocirugía. En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para operaciones especiales como el de Hardy para la cirugía transesfenoidal de la Hipófisis; el instrumental de Cloward para las operaciones de la columna vertebral por vía anterior y el instrumental de microdiscoidectomía; los cuales describiremos en el capítulo correspondiente a cada una de dichas intervenciones. 1.4 Instrumental complementario especial 1.4.1 El Microscopio Quirúrgico: Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microcirugía y con el se consiguen dos objetivos definidos: a. Un campo operatorio óptimamente iluminado

b. La magnificación necesaria de los elementos anatómicos y patológicos lo cual le permite al cirujano una mejor visibilidad y una manipulación precisa de dichos elementos con menores posibilidades de lesionarlos. Fig. 5 Microscopio Quirúrgico

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación (D)Cuerpo (E)Objetivo (F)Botón de Magnificación

Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el funcionamiento adecuado de la fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas adicionales al instalado en el aparato. Debe verificarse el buen estado de los tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos estériles de tela o de plástico. Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio ya que se dilatan las pupilas del cirujano y el campo aparece más brillante. Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse ajustados los tornillos de los brazos para evitar movimientos indeseados y al terminar cada sesión se deja enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador; posteriormente se cubre con su forro protector. 1.4.2 Coagulador Bipolar: Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su precisión y seguridad, debido a que con el se cauteriza solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual se compromete el tejido adyacente sometiéndolo a los efectos lesivos de la corriente eléctrica. Figura 6 Coagulador Bipolar

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación

Consta de un generador de energía con los correspondientes botones de graduación para la corriente, un cable conector a la fuente de energía, un cable para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta y un pedal con el cual el cirujano dispara la corriente en el momento deseado. Es importante colocarle al paciente una placa aislante en el muslo o en la espalda. 1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobisturí Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la cirugía; el abordaje o disección del tejido subcutáneo y planos musculares. Tiene un sistema doble para cauterizar y otro de corte eléctrico que el cirujano usa en forma variable durante el proceso de disección y que escoge presionando cada uno de los botones del lápiz del coagulador. Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar de la pinza coaguladora tienen un lápiz para uso directo sobre la pinza del cirujano. Al lápiz puede adaptársele asas metálicas de diferente diámetro y de gran utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía de los meningiomas. 1.4.4 Craneotomo o Trepano Eléctrico (Figura 8) Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el cráneo y el corte del colgajo con la sierra eléctrica. Consta de: Un soporte, un mango en el cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un cable conector a la fuente de energía y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte. 1.4.5 Pieza de Mano Es un sistema eléctrico fino que consta de un mango largo y delgado al cual se adaptan pequeñas fresas y que se usa para pequeñas erodaciones en hueso y cortes precisos. La pieza de mano recibe la energía a través de un cable flexible y aislado y tiene un pedal que maneja el cirujano para regular la velocidad del corte.

Figura 7. Trepano Eléctrico y Pieza de Mano

1.4.6 Separador Automático Cerebral de Leyla Diseñado por Yasargil

Es un sistema mecánico que consta de un soporte al cual pueden adaptarse dos brazos metálicos independientes, flexibles y que pueden mantenerse estáticos en la posición deseada por el cirujano mediante la tensión del asa metálica dispuesta en su interior. El soporte que sostiene los brazos se fija mediante un tornillo a los bordes de la tabla ósea de la Craneotomía y en el extremo libre de los brazos se sujetan las espátulas cerebrales las cuales se aplican a la superficie del cerebro para mantenerlo retraído permitiéndole al cirujano usar sus manos en otros pasos de la operación.

Figura 8. Separador Automático Cerebral (Leyla-Yasargil).

Usualmente el instrumental se distribuye en dos mesas; una pequeña o mesa básica donde se colocan instrumentos pequeños que son utilizados durante toda la operación, como por ejemplo: las tijeras, los porta - agujas, las pinzas en bayoneta, y las pinzas de Adson. En la mesa grande o mesa de reserva se organizan por grupos los instrumentos grandes, la ropa, y los instrumentos pequeños de reserva. El instrumental de microcirugía debe colocarse en otra mesa aparte para mantenerlo bien organizado y protegerlo de otros elementos que puedan maltratarlo. La organización de los instrumentos varía según las diferentes escuelas; pero tiene como objeto sistematizar la ubicación de los instrumentos por grupos según su función para facilitar su localización en forma rápida y precisa cuando sean requeridos por los cirujanos. Los siguientes esquemas son un ejemplo de como organizar el instrumental en nuestro quirófano, esquemas que pueden ser modificados según las costumbres y conveniencias del equipo quirúrgico. La distribución de los elementos en la mesa de derecha a izquierda; o de izquierda a derecha depende de la posición de los cirujanos y la instrumentadora para cada operación. A continuación agruparemos los instrumentos básicos para recordar su función y uso en las operaciones del sistema nervioso.

Figura 9 Mesa de Reserva (Craneotomía) ................................Izquierda.......................................................................................... .Derecha

Figura 10 Mesa Básica (Craneotomía y Laminectomía) ................................Izquierda........................................................................................... .Derecha

Figura 11 Mesa de Reserva (Laminectomía) .................................Izquierda...................................................................................... . ..Derecha

I. Bisturí: a. No. 3 con hojilla No. 15: lo usamos para incisiones de duramadre, ligamento amarillo, anillo fibroso del disco intervertebral. b. No. 4, con hojilla No. 20-21-22: lo usamos para demarcar la incisión en la piel, ( galea y aponeurosis). II. Tijeras: a. De material (Mayo): la usamos para cortar citarse, cotonoides, gelfoan. b. De tejido (Metzenebaum) c. De duramadre (Taylor) III. Pinzas: a. Raney: las usamos para aplicar y retirar los ganchos hemostáticos de Raney que se usan en piel cabelluda. b. Hemostaticas (Kelly - Mosquito): las usamos para controlar el sangrado de la piel. c. Allis: para traccionar y reparar ligamentos aponeuroticos. d. Bayonetas: para coagular vasos en tejido subcutáneo, manejo de cotonoides, gasas, algodones y fragmentos de gelfoan. e. Adson: con dientes, o sin dientes; las usamos para coger tejidos resistentes y débiles respectivamente. f. Alligatore: (Cushing) para coger o extraer fragmentos de tejido tumoral, disco intervertebral, o cuerpos extraños. g. Hipófisis: (Adson) para extraer fragmentos de tejido friable. IV Disectores: a. Adson - Love plano: Los usamos para presentar bolitas de cera para hueso. b. Adson - Love curvo: los usamos para disecar la duramadre de la tabla interna del cráneo. c. Free: Lo usamos para disecar el ligamento amarillo (Laminectomía) d. Coob: lo usamos para disecar los músculos dorsales (laminectomía). V. Ruginas: a. Recta y curva: las usamos para desperiostizar y disecar el músculo en las craneotomías y laminectomía. VI Gubias - Cizallas - Curetas: a. Kerrison: las usamos para cortar pequeños fragmentos de hueso en fragmentos de hueso en foraminectomía y laminectomías. b. Lexel: Para retirar fragmentos de hueso en craneotomías y laminectomías.

c. Curetas: la usamos para retirar fragmentos pequeños de hueso. d. De Vilbiss: son utilizadas para cortar hueso. VII Separadores Automáticos: a. Mastoides: Se usan en incisiones pequeñas de cuero cabelludo b. Adson - Beckman y Gelpy-Weitlaner: Se usan para separar colgajos de piel y músculo en cirugías de cráneo y columna c. Leyla-Yasargil: es un separador automático que mantiene fijas las espátulas cerebrales d. Taylor y Sheldom: Se usan en cirugía de columna para separar los músculos dorsales e. De Cloward: se usa para separar los cuerpos vertebrales en el abordaje anterior VIII Separadores Manuales: a. Farabeuf y Senn: ambas son usadas en la separación de piel y de tejido subcutáneo b. Richardson: Son utilizadas para la separación de los músculos dorsales en la laminectomía y cirugía de cuello c. De raíz nerviosa: se utiliza para separar la raíz nerviosa en la discodectomía. IX Espátulas Cerebrales: a. Se utilizan espátulas de diferentes tamaños X Sierra Gigli: a. Se usa para cortar el hueso en la Craneotomía; debe presentarse tensionada para ser montada sobre el conductor de gigli XI Trepano Manual de Hudson: a. Se usan para realizar perforaciones en el cráneo; primero se inicia la trepanación con la pieza angulada y cortante para luego continuar con las fresas. En la cirugía de fosa posterior debe montarse primero la extensión que alarga el instrumento y facilita el procedimiento.

2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO LA CRANEOTOMIA

Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas de Craneotomía: a. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento b. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del cráneo. Figura 13. Craneología:

a) Incisión y trepanaciones

b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli

A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA a. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la lesión se coloca el paciente en posición decúbito dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metálico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral b. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se practica lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la incisión sobre la piel. c. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile - drape) plástico estéril adherente. d. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina al 0.5% o Xilocaina con Epinefrina al 2%.

e. Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el sangrado. f. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa húmeda. g. Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo temporal, los cuals separamos del campo operatorio con suturas de tracción, seda 0 o con ayuda de separadores automáticos de Adson o de Gelpi. h. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera blanda. i. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación, para desprender la duramadre de la tabla interna del cráneo. j. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente óseo entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero frío, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento. k. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen. l. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar. m. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las meninges con la coagulación.bipolar. n. Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos puntos de tracción en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0). o. Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio o con anteojos de aumento (lupas). p. Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte. q. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación bipolar, previa succión de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos. r. Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con puntos separados. s. Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotomía y del colgajo (con el perforador de still). t. Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo - aponeurosis - galea piel) con material absorvible (vycril 2/0). u. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas - apositos y vendaje compresivo. Figura 14. Craneotomía:

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto. B) Sutura y dren plástico.

Instrumental de Cráneo I. Mesa Básica Mango de bisturí #3 hoja #15 Dos mangos de bisturí #4 hojas #22 Tijeras para tejidos de Metzemabum Tijeras para material de Mayo Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney Pinzas hemostáticas Kelly Pinzas de Allis Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson sin dientes Rugina curva (raspador) Disector de Adson love Cucharita o cureta Separadores de Farabeauf II. Mesa de Reserva Bandeja para las compresas y las gasas Platón con suero fisiológico tibio Peras o jeringas para irrigación Espátulas cerebrales Sierra de Gigli Conductor de la sierra (se pasa húmedo) Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio) Separadores ...a. Mastoides ...b. Automáticos de Adson ...c. Weitlaner ...d. Gelpi Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas Pinzas de Alligator o biotomos

Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel) Tijeras de Taylor (Duramadre) Pinza de Adson para hipófisis Pinzas de Dandi Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo Perforador de hueso con su broca (Still) Recipientes de cristal Manilares de la sierra de Gigli Cánulas ventriculares Jeringas y agujas hipodérmicas Porta-agujas generales Porta agujas para duramadre Gancho para nervio (romo) Gancho para duramadre (agudo) Paquete de agujas Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional) Pinza Be de Vilbis Pinzas de campo Cable del electro coagulador Monopolar Cable del electro coagulador bipolar Dos mangueras de caucho para la succión Craneotomo eléctrico Tabla para mantener y presentar los cotonoides B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA .....(Abordaje de la fosa posterior) a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posición neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso. El paciente también puede ser colocado en posición decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ....fijada con los tornillos del soporte metálico de Mayfield. Realizamos la Asepsia Colocamos campos operatorios Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1% Incidimos la piel según la localización de la lesión Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o Raney f. Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito cervical, ayudados con separador automático de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas de las primeras vértebras cervicales (c1.atlas y c2.axis). g. Con perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, incluyendo el arco posterior del atlas. a. b. c. d. e.

h. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos. i. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción, con seda 000. j. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el corte k. Ayudados con puntos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre l. Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000. m. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel n. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apósito y vendaje compresivo. Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posición e incisiones C) Disección tejidos blandos

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral impide la reposición del colgajo óseo, este puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación en el cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en un segundo tiempo operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas. Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica, pueden ser reparados con material sintético (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA). CRANEOPLASTIA a. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y sobre la duramadre.

b. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas dentro del área del defecto óseo, de tal forma que ayuden a servir de molde del material plástico. c. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes sólido (polímero) y líquido (isómero) de la resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre el área del defecto óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío para evitar los efectos térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción química. d. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador. e. Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del colgajo a través de los cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al cráneo. f. Suturamos por planos y finalmente g. Colocamos apósitos y vendaje 2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2.1.1 Fracturas Deprimidas del Cráneo: Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos óseos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se clasifican como fracturas cerradas. Objetivo de la Operación Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes lesionados. Técnica Bajo anestesia general: a. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva alrededor del área de la fractura. b. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión. c. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea de la fractura. d. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un disector para elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia.

e. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotomía osteoclástica en las zonas puente, entre los agujeros de trepanación y la fractura, para facilitar la movilización y extracción forzada de los fragmentos óseos impactados. f. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulación bipolar, previa irrigación con gotero y succión simultánea. g. Lavado exhaustivo del área traumática h. Suturamos la duramadre i. Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos apósitos y vendaje compresivo Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:

(D).Exposición Durante (E). Exposición de cerebelo

Instrumental: (Ver Craneotomía osteoclástica)

2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR) Objetivo de la operación: Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un paciente con rinoliquia secundaria a una fractura fronto basal, se busca con esta intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto óseo, para proteger el sistema nervioso central. Técnica: Bajo anestesia general: a. Incisión transfrontal - temporal y trepanación osteoplástica frontotemporal. b. Incisión de la duramadre. c. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático LeylaYasargil, y medios de magnificación visual (Lupas o microscopio quirúrgico) levantamos el lóbulo frontal, exponiendo la fosa anterior de la base del cráneo.

d. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre liofilizada o con aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de seda 000 y reforzamos la sutura con fibrina sintética. También puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo temporal del paciente para cubrir el defecto. e. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver craneoplástia) f. Sutura por planos g. Apósitos y vendaje Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida del cráneo.

(C) Esquirlectomía

Instrumental: (Ver craneotomía osteoplástica)

2.1.3 Hematoma Epidural Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la duramadre y la tabla interna del cráneo, es ocasionado por la laceración de las arterias meningeas o de los senos venosos durales. Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser rápido y la compresión del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su evacuación en forma urgente. Objetivo de la operación: Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y evitar la herniación del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada.

Técnica quirúrgica: Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía carotidea, y/o tomografía computada del cráneo y bajo anestesia general. a. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. b. Realizamos una cranotomía osteoclástica después de lo cual logramos observar la presencia de coágulos sobre la duramadre. c. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma, mediante succión e irrigación simultanea ...con suero fisiológico. d. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar sobre la duramadre y con cera sobre los bordes óseos. e. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel) Figura 18. Hematoma Epidural

Instrumental: (ver craneotomía osteoclástica)

2.1.4. Hematoma Subdural Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio subdural) puede ser agudo o crónico y es ocasionado por la laceración de las venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se asocia a edema cerebral severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica suele observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre. Objetivo de la operación: Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y evitar la herniación.

Técnica quirúrgica: Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía computada del cráneo o por estudio angiográfico cerebral y bajo anestesia general. a. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. b. Realizamos la craneotomía. c. Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y evacuamos la colección subdural mediante succión e irrigación continua con suero fisiológico tibio. d. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar. e. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el músculo, y la piel. Instrumental: (Craneotomía osteoclástica) Comentarios: 1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de pequeñas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento terapéutico. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12 horas siguientes a la intervención. 2. La craneotomía osteoplástica permite la resección de las membranas o de la cápsula del hematoma cuando estas no están fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral. 3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento requiere craneotomía bilateral. 2.2. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES 2.2.1 Tumores Supratentoriales Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e histólogicamente tienden a malignizarse. Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en la convejidad del cráneo. 2.2.1.1 Gliomas (Astrocitomas - oligodendrogliomas) Técnica quirúrgica

a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. b. Asepsia y antisepsia c. Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión. d. Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides húmedos. e. Si el tumor tiene un componente quístico (Según TAC) se puncionará con cánula de Cushing previa electro-coagulación bipolar de los vasos corticals vecinos al área escogida para la punción y evacuamos el contenido líquido el cual recogemos en un recipiente. f. Bajo visión microscópica realizamos una incisión superficial a la corteza cerebral utilizando la microtijera o el bisturí hoja 15 y continuamos la disección intracerebral con ayuda de cotonoides húmedos de diferentes tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales, haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y aspirando el líquido y la sangre con cánulas metálicas de succión. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se cortan con microtijera. g. Ayudados por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijamos las espátulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual tomamos muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos para el estudio de anatomía patológica por congelación. h. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación progresiva con pinzas Allygator y succión evitando las maniobras bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido sano vecino. i. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando los vasos sangrantes con la coagulación bipolar. j. Suturamos por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel). k. Apósitos y vendaje compresivo. Figura 19. Hematomas Intracraneanos

(A) Subdural (B) Intracerebral

Instrumental: a. b. c. d. e.

Craneotomía osteoplástica Instrumental microcirugía Separador cerebral (Leyla-Yasargil) Microscopio Coagulador Bipolar

f. Trepano eléctrico g. Pieza de mano Figura 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral

2.2.1.2 Meningiomas Técnica: Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas los meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser resecados y que una vez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe remplazarse con una plastia de acrílico. Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentación lo cual hace más difícil su resección. Figura 21. Meningioma de la Base del Cráneo

Instrumental: Instrumental craneoplastica Metilmetacrilaro. Liodura. Instrumental craneotomía Osteoplástica.

Instrumental microcirugía. Microscopio. Separador Leyla-Yasargil. Pieza de mano. Coagulador Bipolar. Coagulador Monopolar

2.2.1.3 Tumores de Hipófisis Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la posición central de la fosa media del cráneo y donde yace la glándula hipófisis Figura 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis

Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares; aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis y los meningiomas del tubérculo sellar. Histológicamente son benignos, pero su localización al comprimir los nervios ópticos o el quiasma alteran la visión del enfermo y por comprometer el hipotálamo alteran las funciones endocrinas. Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía osteoplástica transfronto-temporal o por vía transesfenoidal que es el método de elección para aquellos que no sobrepasan los límites de la silla turca (microadenomas). A. Craneotomía transfronto-temporal: a. Posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión b. Incisión curva frontotemporal y de concavidad inferior c. Craneotomía osteoplástica d. Incisión basal de la duramadre

e. Ayudados por cotonoides y espátulas cerebrales rechazamos la base del lóbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio, el nervio óptico y las cisternas básales f. Instalamos el separador automático de Leyla y colocamos el microscopio para observar las características del tumor y con la ayuda de instrumental microquirúrgico extirparnos el tejido tumoral preservando las estructuras anatómicas vecinas g. Revisión del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando con bipolar h. Sutura de duramadre i. Sutura del colgajo óseo, tejidos blandos y piel j. Apósitos y vendajes. B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal Con esta operación se logra exponer la silla turca a través de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia con amplificador de imagen a. Colocamos el paciente en posición decúbito dorsal y semisentado con la cabeza rotada lateralmente hacia el lado del cirujano y fija con bandas de tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del cráneo va el tubo de Rayos X b. Previa Asepsia debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de músculo para posteriormente ocluir el defecto del piso de la silla turca c. Realizamos lavado en la región nasal y de las fosas nasales con solución yodada jabonosa d. Infiltramos la mucosa nasal y gingival con solución de xilocaína con adrenalina al 1% d. Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo lagingiva sobre la cual se práctica una incisión horizontal e. Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el maxilar y la mucosa nasal f. Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete retiramos el septum nasal g. Introducimos el espéculonasal y retiramos fragmentos óseos del vomer con gubia de Kerrizon h. Colocamos el especulo de Hardy y ayudados de cincel y martillo o de fresa eléctrica con punta de diamante retiramos el vomer y perforamos el seno esfenoidal y el piso de la silla turca previamente visualizados con el microscopio. i. Retiramos fragmentos óseos y ampliamos el campo operatorio con gubia kerrizon bajo control fluoroscópico y microscópico j. Incisión en cruz de la duramadre con el bisturí curvo, previa electrocoagulación de la duramadre

k. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas disecamos y retiramos fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y el componente líquido de la neoplasia l. Una vez resecado el tumor colocamos un fragmento de músculo y ocluimos el defecto del piso de la silla turca. Reconstruimos el tabique con los fragmentos del vomer y el septum nasal m. Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa gingival con Catgut y taponamos las fosas nasales con gasas húmedas. Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios Intraselares

Figura 24. Cirugía Transesfenoidal.

(A) Posición del paciente. (B) Distribución de la sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X, cirujano, Ayudante, Instrumentadora y Anestesiólogo.

Figura 25. Hipofisectomía Transesfenoidal

(A) Incisión gingival

(B) Especulo nasal

(C) Remoción del tumor a través del piso sellar

2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales como los meduloblastomas y los neurinomas del acústico.

Técnica quirúrgica: a. Posición: El paciente puede colocarse en posición sentado o en posición decúbito lateral según la preferencia del cirujano y la localización de la lesión b. Asepsia y antisepsia c. Incisión occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido subcutáneo con marcaina o xilocaina 2% d. Craneotompia osteoclástica suboccipital retirando también el arco posterior del atlas y del axis e. Colocamos el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla. Y posteriormente el microscopio quirúrgico f. Incisión en "Y" de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna g. Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos h. Ayudados de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectores disecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y enviándolas al laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentación se extirpa la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando directamente el componente friable de la lesión i. Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y gelfoam j. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel k. Colocamos finalmente apósitos y vendaje Figura 26. Craneotomía Osteoclástica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la Fosa posterior

Instrumental: a. Ver craneotomía osteoclástica

b. c. d. e. f.

Microscopio Retractores automáticos apfelbaum, Leyla Microcirugía Coagulación bipolar-monopolar Pieza de mano

Para los neurinomas del acústico es necesario trepanar el conducto auditivo interno don fresa de diamante y extirpar con ayuda del microscopio la porción intracanalicular del tumor.

2.2.3 Abscesos Cerebrales En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como complicaciones de sinusitis-otitis o alveolitis crónica o secundarias a embolismo séptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares. Técnica quirúrgica: a. Realizamos una craneotomía osteoplástica sobre el sitio de la lesión b. Practicamos una incisión semicircular de la duramadre c. Funcionamos y drenamos el material purulento recolectándolo en tubos de ensayo estériles para estudio bacteriológico d. Incidimos la corteza cerebral y ayudándonos de espátulas, coagulación bipolar y cotonoides se extirpa la cápsula de absceso hasta donde sea posible disecándola y liberándola del tejido subyacente sin lesionarlo e. Instalamos un sistema de irrigación permanente dejando dos sondas de drenaje en el lecho del absceso, una de las sonsas es conectada a un frasco con solución salina y con antibióticos, y la otra a un sistema colector al vacío. Cada sonda es sacada a través de la piel por incisiones diferentes y fijadas con puntos de seda f. Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplástico, los tejidos blandos, y la piel g. Finalmente colocamos apósitos y vendaje. Instrumental: (Ver Craneotomía osteoplástica) 2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrágicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas pueden ser producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas).

Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.

2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulación de colesterol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral. Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está totalmente ocluido hablamos de trombosis. Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la circulación sistémica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una embolia cerebral. Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos extracraneales (arterias carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la migración de émbolos. a. La Endarterectomía carotidea b. "By" entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

2.3.1.1. Endarterectomía Carotidea Objetivo de la operación: Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa arterioesclerótica en la luz de la arteria carótida afectada y evitar en esta forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos dístales Intracraneanos. Técnica quirúrgica: a. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

b. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos campos operatorios. c. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo esternocleidomastoideo. d. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria carótida interna). e. Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales. f. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%. g. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea (pletismografía carotidea intraoperatoria) para localizar con precisión el sitio de la oclusión. h. Colocamos pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión arterial. i. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e introducimos una cánula de "By" purgada previamente con heparina y simultáneamente retiramos los "clamps". j. Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la luz arterial la placa del ateroma. k. Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos a la pared arterial con prolene 5/0 dejándolo móvil para poder retirar la cánula de "By". l. Una vez retirada la cánula del "By" se completa la sutura del injerto de teflón con puntos de propelene separados. m. Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón. n. Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el restablecimiento de la circulación. o. Revisamos la hemostasia. p. Suturamos por planos. q. Finalmente colocamos apósitos y vendajes. Instrumental: a. b. c. d.

Separadores Gelpi - Laney - Richarson Pinzas Laney - agrafes Clamps Bulldog Teflón

2.3.1.2 Microanastomosis ATS-ACM Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media. Objetivo de la operación: Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de la arteria carótida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuaría

como un "puente" entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana, mejorando el flujo sanguíneo cerebral. Técnica quirúrgica: a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión b. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal superficial c. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental microquirúrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal superficial d. Incidimos y disecamos el músculo temporal e. Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal f. Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de diámetro g. Incidimos en cruz la duramadre h. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y tijeras disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plástico i. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberándolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solución heparinizada j. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0 k. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética l. Removemos el "clip" distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura m. Removemos el "clip" proximal y el "clip" de la arteria temporal superficial para observar la circulación a través de la anastomosis. n. Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel. o. Finalmente colocamos apósitos y vendaje. Instrumental: Equipo de microcirugía Lupas - microscopio Fibrinógeno sintético Micro-clips vasculares Yarsagil Sutura 10/0 Equipo Craneotomía Osteoplástica Separador Leyla - Yasargil Coagulación Bipolar

2.3.2 Hemorragias Cerebrales 2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales Después de una hemorragia espontánea por ruptura de un angioma o de un aneurisma el enfermo podría presentar alteraciones en su estado de conciencia y signos de decerebración. Una trepanación de emergencia para la herniación cerebral y le salvaría la vida. Técnica quirúrgica: a. Realizamos una craneotomía osteoplástica. b. Incidimos la duramadre en forma semicircular c. Previa electrocoagulación biporal de la corteza cerebral practicamos una punción con cánula de cushing, para drenar el componente líquido de la colección. d. Utilizando cotonoides, microtijeras, espátulas cerebrales y microsucción incidimos la corteza para evacuar el hematoma intracerebral ayudados de microscopio y retractor automático de Yarsagil. e. Practicamos hemostasia en el lecho del hematoma con electrocoagulación bipolar y láminas de gelfoam. f. Suturamos por planos g. Colocamos finalmente apósitos y vendaje. Instrumental: Craneotomía osteoplástica.

2.3.2.2 Aneurismas Una anaeurisma arterial es una dilatación sacular de la pared y frecuentemente se encuentra en los sitios de bifurcación de las arterias cerebrales (arteria carótida, basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared del aneurisma es débil la complicación más peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea o hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado pero dos o tres semanas después puede sobrevenir una nueva hemorragia con consecuencias fatales. Objetivo de la operación Excluir el aneurisma de la circulación mediante la implantación de ganchos metálicos especiales conservando la integridad de la pared arterial y la de sus ramas.

Técnica quirúrgica: El abordaje quirúrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a través de una craneotomía frontotemporal y para los aneurismas del sistema vertebro basilar se practica una craneotomía subtemporo-occipital o una craneotomía suboccipital utilizando instrumentos de magnificación visual (lupas, o microscopios) y microinstrumentos. a. Posición: en decúbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado opuesto de la Paciente lesión. Para posterior el paciente se coloca en posición sentado o en posición lesiones de la fosa decúbito vetral según preferencia del cirujano. b. Realizamos una craneotomía osteoplástica fronto-temporal c. Practicamos una incisión fronto-basal longitudinal de la duramadre, colocando puntos de tracción en los bordes de la dura d. Colocamos cotonoides húmedos para proteger la duramadre, el lóbulo frontal y el lóbulo temporal expuestos. e. Con espátulas cerebrales, cotonoides, succión y electrocoagulación bipolar rechazamos el lóbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las cisternas básales las cuales incidimos con microtijera previa coagulación bipolar. f. Succionamos el líquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del lóbulo frontal y poder visualizar el nervio óptico, el quiasma óptico y la arteria carótida interna y sus ramas. g. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lóbulo frontal y el temporal hasta visualizar la arteria cerebral media. h. Colocamos en el separador automático de Leyla las espátulas cerebrales para exponer así el campo operatorio, y disecar el aneurisma bajo visión microscópica con la ayuda de microinstrumentos. Una vez localizado y disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho (clip) i. más adecuado para su anatomía, de tal forma que el aneurisma quede totalmente excluido de la circulación cerebral, la pared arterial integra y sus ramas dístales permeables. Cuando esta maniobra no se puede realizar se procede a cubrir el saco aneurismático con fragmentos de músculo y fibrina o con fragmentos de gasa estéril con el objeto de producir fibrosis reactiva y en esa forma reforzar la pared. j. Suturamos la duramadre k. Cerramos la craneotomía osteoplástica por planos y finalmente colocamos l. Apósitos y vendaje. Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales

A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria Carótida

Instrumental: a. b. c. d. e. f. g.

Ver craneotomía osteoplástica Separador automático Leyla Microscopio Instrumental de microcirugía Trepano eléctrico (craneotomo) Colección de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz). Pinzas para los ganchos de aneurismas.

2.3.2.3 Angiomas Objetivos de la operación Extirpación del tumor y evacuación del hematoma asociado preservando la circulación para el tejido subyacente a la lesión. Técnica quirúrgica a. Trepanación osteoplástica amplia en el área de la lesión b. Bajo el microscopio realizamos una pequeña incisión en la corteza cerebral para localizar y disecar la malformación vascular del tejido sano, utilizando los microinstrumentos. c. Con ganchos de plata y/o electrocoagulación bipolar ocluimos los vasos nutrientes de la malformación y los seccionamos con microtijera uno por uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su totalidad. d. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el colgajo óseo, los tejidos blandos y la piel. Instrumental: Craneotomía osteoplástica Microcirugía

2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS CRANEANOS 2.4.1 Tratamiento Quirúrgico de la Neuralgía del Trigemino El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara al cerebro. Tiene 3 ramos periféricos, la rama frontal, la maxilar superior y la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por dolor agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar cualquiera de las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar superior) y en la rama maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara (zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la exposición al frío. Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis y la radiofrecuencia no mejoran los síntomas del enfermo se considera la exploración del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3 ramas del nervio trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las comprimen y las irritan. Figura 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho Metálico

Figura 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral

Objetivo: Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio trigemino para liberarlos de la lesión que los comprime o interrumpir la vía que

lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía retrogasseriana) para disminuir o suprimir el dolor. Técnica: a. Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado b. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios c. Practicamos una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la región temporal; previa infiltración de la piel con marcaina al 1%. d. Disecamos el músculo temporal e. Practicamos una craniectomía temporal basal osteoclastica disecamos la duramadre despegándola del piso de la fosa media hasta visualizar los foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes ramas del V par que los atraviesan. f. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres ramas Bajo visión microscópica observamos la anatomía de cada rama nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido anómalo vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para interrumpir la vía sensitiva. g. Suturamos por planos. Instrumental: Instrumental para craneotomía osteoclástica Instrumental de microcirugía Microscopio Coagulador Bipolar-Monopolar

2.4.2 Tratamiento Quirúrgico del Himiespasmo Facial El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras inervan los músculos de la cara. Las fibras motoras nacen del núcleo motor localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el acueducto de falopio dentro del peñasco. El nervio puede ser comprimido por un bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias de los músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar. Objetivo: Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas vasculares que lo comprimen.

Técnica: a. Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en posición decúbito lateral, con la cabeza fija por el soporte de Mayfield. b. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios. c. Incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e infiltración con marcaina. d. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales. e. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos de Adson-Beckman o weitlaner. f. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal g. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso h. Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual rechazamos hacia la línea media con espátulas cerebrales, ayudados con el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr visualizar la cisterna del ángulo pontocerebeloso. i. Bajo visión microscópica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR e identificación de VII y VIII pares craneanos. j. Liberación del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen interponiendo entre ellos microfragmentos de teflón. k. Revisión de la hemostasia l. Sutura por planos Instrumental: Equipo craneotomía Equipo microcirugía

2.4.3. Tratamiento Quirúrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia en la faringe y se irradia a la parte posterior del oído y puede desencadenarse con la tos o la deglución. Objetivo: Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa. Técnica: Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial Instrumental:

Equipo de Craneotomía Equipo microcirugía

2.4.4 Tratamiento Quirúrgico para la Torticolis Espasmódica La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos espasmódicos intermitentes de los músculos cervicales siendo el más afectado el esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los músculos faciales y braquiales y cuando el tratamiento médico no es satisfactorio el cuadro clínico puede mejorarse con la sección del nervio espinal o de las tres primeras raíces motoras cervicales. Objetivo: Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo de bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad. Técnica: Similar (2.4.2) y (2.4.3) Instrumental: Equipo de Craneotomía Equipo de microcirugía

2.5 DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral secundario o un transtorno en la circulación del líquido cefalorraquideo, ya sea por bloqueo o por falta de absorción en las vellosidades aracnoideas. Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio, la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas. Objetivo: Drenar el líquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurícula derecha para mejorar la hipertensión intracraneana y normalizar el tamaño de los ventrículos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los ventrículos

cerebrales y la autícula derecha (derivación ventriculo-atrial) o entre los ventrículos cerebrales y el peritoneo (Derivación ventriculo-peritoneal). Técnica: Actualmente el sistema más utilizado en nuestro medio es el sistema de derivación programable (Medos-Hakim) el cual consta de un catéter par el ventrículo cerebral, 1 válvula que regula el flujo de líquido, 1 catéter distal (peritonal o auricular), 1 conector metálico, 1 disector plástico par realizar el canal subcutaneo y transportar los elementos del sistema. a. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada 30 grados. b. Realizamos Asepsia y antisepsia en cráneo y cuello, tórax y el abdomen . c. Revisamos los elementos del sistema de derivación y los dejamos en un recipiente con solución salina y antibiótico diluido. d. Implantación del catéter distal: e. Al corazón: a través de una incisión cervical transversal disecamos la vena yugular n la cual realizamos con seda 4(0), aguja atraumática una sutura circular. Incidimos la vena e introducimos el catéter hasta la aurícula derecha para lo cual realizamos control radiológico intraoperatorio del tórax. f. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequeña incisión abdominal en el hipocondrio derecho a través de ....la cual introduciremos el catéter distal del sistema. g. Con un disector metálico realizamos un canal subcutaneo hasta la región mastoidea y de allí hasta la región fronto parietal derecha a través del cual vamos instalando el sistema de derivación. h. Realizamos un agujero de trepanación en la región fronto-parietal derecha o en la región parieto - occipital (a elección del cirujano). i. Incidimos la duramadre para introducir el catéter próximal al ventrículo cerebral. j. Con pinza protegida ocluimos el catéter ventricular para evitar el vaciamiento ventricular y poder medir la presión del LCR para lo cual conectamos una llave de 3 vías al catéter ventricular y al manómetro. k. Una vez registrada la presión del LCR recogemos 10 cc par estudio citoquímico y bacteriólogo. l. Instalamos el conector curvo metálico entre los extremos del catéter ventricular y el catéter de la válvula y lo fijamos con seda 3(0). m. Presionando el conjinete de la válvula en forma intermitente confirmamos el drenaje de LCR por el catéter distal antes de introducirlo definitivamente a la cavidad peritoneal o a la aurícula derecha n. Sutura de la heridas por planos o. Apósitos y vendajes Figura No. 30. Derivación Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.

1) Catéter ventricular. 2) Válvula. 3) Catéter distal.

Instrumental: Equipo de craneotomía osteoclástica Sistema de derivación Medos Hakim. Histerometro suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Vicryl 00 Aguja atraumática.

2.6 OPERACIONES PARA LAS CRANEOSINOSTOSIS (MORCELACION) La CRANEOSINOSTOSIS es una anomalía de etiología congénita y caracterizada por el cierre prematuro de una o varias suturas de la bóveda craneana produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento normal del cerebro. Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital y coronal y; la microcefalia. Objetivo: Ampliar las suturas del cráneo precozmente cerradas practicando craneotomías lineares osteoclásticas buscando normalizar la forma del cráneo y permitir el crecimiento normal del cerebro del niño. Técnica e instrumental: Craneotomía osteoclástica Figura No. 31 Craneosinostosis

A) Dolicocefalia B) Braquicefalia

3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresión o laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones neurológicas como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres. Además de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones del disco intervertebral y los tumores espinales. La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralposterolateral). Figura No. 32. Posición para Laminectomía

Figura No. 33 Hernia discal a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco

3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL 3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la

apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla de laminectomía. Objetivo: Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad. Técnica: Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas a. Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente puede colocarse en posición sentado según la decisión del cirujano b. Realizamos asepsia y antisepsia c. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina d. Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos (aponeurosis, ligamentos, músculos paraventrales) e. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación f. Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de Cobb o cinceles g. Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble acción exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con cera h. Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el saco dural i. Exponemos el saco dural y las raíces posteriores j. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho de nervio y separador de raíz exploramos el saco dural y las raíces nerviosas k. Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulación bipolar l. Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito m. Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con láminas de gelfoam n. Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos o. Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel p. Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida

Instrumental: Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas .....kelly, portagujas, pinzas disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam. Disectores: cinceles, Cobb Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom Cizallas: Rectas y anguladas Gubias: Rectas y curvas (Lexel) Kerrison: Rectas y anguladas Biotomos (Alligator): Rectos y angulados Microinstrumentos Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel: Dexon 2-0 Vicryl 2-0 Seda 2-0 Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

3.1.2 Vía Anterior Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos que comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para segmentos torácicos y también lumbares. Figura No. 35 Laminectomía

A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C) Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre

Objetivo: a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados de la ....cresta iliaca, del peroné o de una costilla. Técnica: a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme b. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región cervical y de la región pélvica c. Incisión transversal lateral cervical d. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo e. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de disección larga y sin dientes f. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson g. Disección de los músculos largos del cuello h. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales i. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el espacio intervertebral como reparo para el control radiológico intraoperatorio j. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral k. Extirpamos el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral posterior l. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de Cloward m. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral n. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso o. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward p. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral q. Revisión de la hemostasia r. Sutura por planos en la región cervical y pélvica s. Apósitos y vendajes Figura No. 36 Hernia discal cervical

Instrumental: a. Instrumental de Cloward .... Separador intervertebral de Cloward .... Calibrador de profundidad .... Conductor del trepano .... Trepano (osteotomo) Cloward .... Impactador de Injerto .... Martillo Figura No. 37 Operación de Cloward

A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.

Figura No. 38 Operación de cloward

A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto

b. Equipo Laminectomía .... Separadores automáticos: ..Weitlaner - Adson Beckman .... Separadores: Farabeuf-Richardson .... Biotomos-allygator .... Kerrison .... etc c. Succionador d. Coagulador monopolar y bipolar e. Microscopio Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el abordaje a través de una toracotomía, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior se realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.

3.2 INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL: Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daños que ocasiona al tejido nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de recuperar. Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos: a. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral) b. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de la columna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos que lo nutren. Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatomía de la columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.

3.2.1 Tracción Cervical Objetivo:

Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una cirugía mayor por vía anterior o posterior. Técnica: a. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local. b. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales. c. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones parieto-temporales d. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del cráneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea. e. Protección de las heridas con gasas vaselinadas f. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una polea (según el peso del paciente y la severidad de la lesión) suspendida en la cabecera de la cama del paciente. Instrumental Jeringas y agujas estériles Marcaina 1% con epinefina Perforador de still con sus brocas Tractor de Creutschfield Gasitas furacinadas

3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales.. Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la corporectomía vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos y el ligamento vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.

3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje) Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una operación por vía anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior.

También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con tornillos vía transpedicular. Objetivo: Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los elementos del arco posterior entre sí. Técnica: a. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo anestesia general en posición decúbito ventral b. Asepsia y antisepsia c. Incisión cervical mediana d. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasas húmedas y cinceles. e. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las carillas articulares. f. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado g. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas. h. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis espinosas asegurándonos de que las superficies entres sí queden en íntimo o. i. Revisamos la hemostasia j. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.

a. Asepsia y Antisepsia

b. Incisión cervical mediana c. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasa húmedas y cinceles d. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las carillas articulares e. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado f. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas g. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas asegurandonos de que las superficies entre si queden en íntimo o h. Revisamos la hemostasia i. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje Instrumental: Equipo laminectomía Alambre No. 22 Perforado still

3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington Luque) Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas por la presencia de los órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar varios segmentos por una vía anterior. Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijación, alambre, barras e injertos óseos tomados de la cresta iliaca). Técnica: a. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral. b. Asepsia y antisepsia. c. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesión. d. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos). e. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión, disecando lateralmente hasta visualizar las articulaciones interfacetarias. f. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos radiológicamente. g. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido nervioso para examinar cuidadosamente la integridad de la duramadre, las raíces nerviosas, y la médula espinal y procedemos a retirar las esquirlas óseas y los cuerpos extraños. h. Identificamos las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparamos el lecho desperiostizando las láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesión. i. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una de las láminas expuestas. j. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y en cada uno de los segmentos a las láminas anudando los alambres. k. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales colocamos a lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la artrodesis. l. Revisamos la hemostasia m. Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendajes. Figura No. 42 Operación de Harrington

Instrumental Equipo de laminectomía Instrumental de Harrington - Luque Ganchos Barras Alambre # 22 Pinzas para los ganchos, barras Succionador Coagulación monopolar- bipolar 3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener raíces nerviosas, médula espinal o tejido cerebral según su localización. A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo como tumoraciones blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congénitas. Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o en la columna torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis. Objetivo: Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del paciente. Instrumental:

Equipo de plastia Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática Cotonoides - Gelfoam Succionador Coagulación bipolar Técnica: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Posición decúbito ventral bajo anestesia general Asepsia y antisepsia Incisión longitudinal del fondo del saco Drenaje del LCR contenido en el meningocele Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario liberándolas del tejido fibroso. Disección de la duramadre herniada Resección de la piel y el tejido conectivo redundante. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre. Sutura continua de la duramadre Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la sutura de la duramadre. Sutura de aponeurosis y piel Apósitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido múltiples lesiones de los nervios periféricos asociados a lesiones de las extremidades. Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutáneo externo.

Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas operaciones.

3.4.1 Decompresión del Nervio Mediano El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso. Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar. Objetivo: Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento transverso. Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica: a. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial). b. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción. c. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano. d. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y coagulador bipolar.

e. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo. f. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano g. Suturamos por planos y colocamos finalmente h. Apósito y vendaje. Instrumental: a. b. c. d. e. f.

Equipo de plastia Microscopio quirúrgico Instrumental microcirugía Coagulador bipolar Succionador Suturas: Dexon - Neurolón 3 (0)

3.4.2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo. Objetivo: Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo. Técnica: a. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial) b. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción. c. Asepsia y antisepsia d. Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en la cara interna del brazo y antebrazo. e. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación bipolar. f. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos el nervio cubital, para liberarlo del canal óseo. g. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo. h. Suturamos por planos. i. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

3.4.3. Neurorrafía - Neuroinjerto Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica. Objetivo: Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura termino-terminal, coaxial, simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente. Técnica: A. Neurorrafía a. Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberándolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo hemostasia por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides. b. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visión microscópica un corte perpendicular a las fibras. c. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo nervioso para afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0) con puntos separados (en el sentido circular) alrededor del nervio. Figura No. 46. Neurorrafía

Figura No. 47 Neuroinjerto

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular

B. Neuroinjerto

Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un plano superficial como el nervio sural para obtener el injerto. a. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro. b. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie. c. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano subcutáneo el nervio sural. d. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento suficiente par la reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm). e. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solución salina. f. Suturamos las heridas de la pierna. g. Preparamos los "muñones" proximal y distal liberándolos del tejido conectivo y practicando un corte perpendicular sobre una tabla bajo visión microscópica. h. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios fascículos los cuales seccionamos con base a la longitud requerida para la reconstrucción. i. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura con seda traumática 8(0) bajo visión microscópica. j. Suturamos por planos k. Y finalmente colocamos apósitos y vendaje. Instrumental: Equipo de plastia Microscopio Instrumental microquirúrgico Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiológico Coagulación bipolar Succionador - Cánulas de Frazier Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda Seda atraumática 8(0)