Lp Mas 451q2v

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN MECONIUM ASPIRATORY SINDROME (MAS) DI RUANG PERINATOLOGI RS DR. SAIFUL ANWAR – MALANG

UNTUK MEMENUHI TUGAS PROFESI NERS DEPARTEMEN ANAK

DISUSUN OLEH : INNANI WILDANIA HUSNA 150070300011138

PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2016

LAPORAN PENDAHULUAN MEKONIUM ASPIRASI SYNDROME

I.

Definisi Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke dalam saluran pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan pernapasan pada bayi baru lahir aterm maupun post-term. Kandungan mekonium antara lain adalah sekresi gastrointestinal, hepar, dan pancreas janin, debris seluler, cairan amnion, serta lanugo. Cairan amnion mekonial terdapat sekitar 10-15% dari semua jumlah kelahiran cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada 4-10% dari bayibayi ini, dan sepertiga diantara membutuhkan bantuan ventilator. Adanya mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm. Resiko SAM dan kegagalan pernapasan yang terkait, meningkat ketika mekoniumnya kental dan apabila diikuti dengan asfiksia perinatal. Beberapa bayi yang dilahirkan dengan cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres pernapasan walaupun tidak ada mekonium yang terlihat dibawah korda vokalis setelah kelahiran. Pada beberapa bayi, aspirasi mungkin terjadi intrauterine, sebelum dilahirkan.1,8

II. Etiologi Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paruparu. Selain itu, mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada saluran udara, menyebabkan suatu pneumonia kimiawi. 3

Bagan 2.1 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

III. FAKTOR RESIKO Faktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah kehamilan post-term, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu, diabetes mellitus pada ibu, bayi kecil masa kehamilan (KMK), ibu yang perokok berat, penderita penyakit paru kronik, atau penyakit kardiovaskular. 3

IV. PATOFISIOLOGI SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada fetus. Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga matur, sehingga stimulasi vagal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan

peristalsis dan relaksasi sfingter ani, sehingga menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara langsung mengubah cairan amniotik, menurunkan aktivitas anti-bakterial dan setelah itu meningkatkan resiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi kulit fetus, kemudian meningkatkan insiden eritema toksikum. Bagaimanapun, komplikasi yang paling berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar mekonium sebelum, selama, maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan amnion mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui 4 efek utama pada paru, yaitu: obstruksi jalan nafas (total maupun parsial), disfungsi surfaktan, pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.3 Obstruksi jalan nafas Obstruksi total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi alveoli, biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. Hiperdistensi alveoli menyebabkan ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas di sekitar mekonium yang terinspirasi di jalan nafas, menyebabkan peningkatan resistensi selama ekshalasi. Udara yang terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan ruptur

pleura

(pneumotoraks),

mediastinum

(pneumomediastinum),

dan

perikardium (pneumoperikardium). 3 Disfungsi surfaktan Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas (seperti asam palmitat, asam oleat), memiliki tekanan permukaan minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan dan melepaskannya dari permukaan alveolar, menyebabkan atelektasis yang luas. 3 Pneumonitis kimia Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan lemak yang dapat mengiritasi jalan nafas dan parenkim, mengakibatkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-13) dan menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah

aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilationperfusion (V/Q) mismatch. 3 Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir Beberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (persistent pulmonary hypertension of the newborn [PPHN]) primer atau sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. PPHN lebih lanjut berperan dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium. 3

Bagan 2.2 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

V. GAMBARAN KLINIS Di dalam uterus, atau lebih sering, pada pernapasan pertama, mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dengan gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis pada bayi dengan kasus berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas

dapat menimbulkan pneumothoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya. Pengobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan, yang dapat hanya ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. Pada kondisi gawat nafas, dapat terjadi distensi dada yang berat yang membaik dalam 72 jam. Akan tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya bayi memerlukan bantuan ventilasi, keadaan ini dapat menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Foto radiografi dada bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapangan paru kasar, diameter anteroposterior bertambah, dan diafragma mendatar. Foto x-ray dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. PO 2 arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada asidosis metabolik. 1

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Rontgen dada untuk menemukan adanya atelektasis, peningkatan diameter antero

posterior, hiperinflation, flatened diaphragm akibat

obstruksi dan terdapatnya pneumothorax ( gambaran infiltrat kasar dan iregular pada paru ) 2. Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik atau respiratorik dengan

VII.

penurunan PO2 dan peningkatan tingkat PCO2

DIAGNOSIS SINDROME ASPIRASI MEKONIUM Diagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut: 1. Sebelum bayi lahir, alat pemantau janin menunjukkan bradikardia (denyut 2. 3. 4. 5.

jantung yang lambat) Ketika lahir, cairan ketuban mengandung mekonium (berwarna kehijauan) Bayi memiliki nilai Apgar yang rendah. Dengan bantuan laringoskopi, pita suara tampak berwana kehijauan. Dengan bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang abnormal

(ronki kasar). 6. Pemeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan: (1) Analisa gas darah (menunjukkan kadar pH yang rendah, penurunan pO 2 dan peningkatan pCO2); (2) Rontgen dada (menunjukkan adanya bercakan di paru-paru).

VIII. DIAGNOSA BANDING SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM a) Transient tachypnea of the newborn (TTN) Gambaran radiografi sering menunjukkan patchy opacities yang disebabkan oleh cairan pada paru yang dalam proses resorpsi. Foto radiografi kontrol akan menunjukkan infiltrate yang menghilang, berbeda dengan sindrom aspirasi mekonium atau pneumonia. b) Pneumonia neonatus Terdapat patchy opacities yang berupa konsolidasi dan efusi pleura yang ditemukan pada 2/3 kasus. Volume paru normal namun lapangan paru mungkin dapat terjadi hyperinflated. c) Respiratory distress syndrome Pada gambaran radiologis, ditemukan gambaran radiopaque yang seragam, ground-glass dan penurunan volume paru karena terjadi kolaps alveolus. Gambaran air bronchogram juga dapat dilihat namun efusi pleura jarang terjadi. Sindrom ini biasanya terjadi pada bayi preterm yang berbeda dengan sindroma aspirasi mekonium 3. Diagnosa banding untuk kasus sindroma aspirasi mekonium antara lain : 3 1.

Sindrom-sindrom aspirasi lain

2.

Hernia kongenital diafragmatik

3.

Hipertensi pulmonal, idiopatik

4.

Hipertensi pulmonal, persisten-neonatus

5.

Sepsis

6.

Transposisi arteri-arteri besar Untuk membedakan antara gambaran TTN, RDS, dan SAM, dapat dilihat

pada tabel dibawah: Pembeda Etiologi

TTN Cairan paru

RDS Defisiensi surfaktan

SAM Iritasi dan obstruksi

persisten

Paru belum

paru

berkembang Waktu

Kapan saja

sempurna Preterm

Aterm atau post-

persalinan Faktor resiko

Section cessarea,

jenis kelamin laki-

term Cairan amnion

makrosomia, jenis

laki, diabetes pada

mekonial, kelahiran

kelamin laki-laki,

ibu, kelahiran

post-term

asma pada ibu,

preterm

Gambaran

diabetes pada ibu Takipneu, sering kali

Takipneu, hypoxia,

klinis

tanpa hipoksia

sianosis

Temuan

maupun sianosis infiltrat pada

infiltrat homogenus,

Patchy atelectasis,

radiologis

parenkim, ”siluet

air bronchogram,

konsolidasi

toraks

basah” di sekeliling

penurunan volume

jantung,

paru,

Takipneu, hipoxia

penumpukan cairan Terapi

intralobar if, oksigen jika

Resusitasi, oksigen,

Resusitasi, oksigen,

Pencegahan

terjadi hipoksia Kortikosteroid

ventilasi, surfaktan Kortikosteroid

ventilasi, surfaktan Jangan menunda

prenatal sebelum

prenatal jika ada

suctioning setelah

operasi sesar jika

resiko kelahiran

kelahiran,

usia kehamilan 37-

preterm (usia

amnioinfusi tidak

39 minggu

kehamilan 24-34

bermanfaat

minggu)

Keterangan : TTN = takipneu transien pada neonatus (transient tachypnea of the newborn = TTN); SDR = sindroma distres respirasi (RDS = respiratory distress syndrome); SAM = sindroma aspirasi mekonium (MAS = meconium aspiration syndrome) Tabel 2.2 Perbedaan TTN, SDR, dan SAM 3

IX.PENATALAKSANAAN MEDIS Tergantung pada berat ringannya keadaan bayi, mungkin saja bayi akan dikirim ke unit perawatan intensif neonatal (neonatal intensive care unit [NICU]). Tata laksana yang dilakukan biasanya meliputi : 1. Umum Jaga agar bayi tetap merasa hangat dan nyaman, dan berikan oksigen. 2. Farmakoterapi Obat yang diberikan, antara lain antibiotika. Antibiotika diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa infeksi ventilasi mekanik.

3. Fisioterapi Yang dilakukan adalah fisioterapi dada. Dilakukan penepukan pada dada dengan maksud untuk melepaskan lendir yang kental. 4. Pada SAM berat dapat juga dilakukan: a. Pemberian terapi surfaktan. b. Pemakaian ventilator khusus untuk memasukkan udara beroksigen tinggi ke dalam paru bayi. c. Penambahan nitrit oksida (nitric oxide) ke dalam oksigen yang terdapat di dalam ventilator. Penambahan ini berguna untuk melebarkan pembuluh darah sehingga lebih banyak darah dan oksigen yang sampai

ke

paru

bayi.

Bila salah satu atau kombinasi dari ke tiga terapi tersebut tidak berhasil, patut dipertimbangkan untuk menggunakan extra corporeal membrane oxygenation (ECMO). Pada terapi ini, jantung dan paru buatan akan mengambil alih sementara aliran darah dalam tubuh bayi. Sayangnya, alat ini memang cukup langka.

X. ASUHAN KEPERAWATAN 1.

PENGKAJIAN PENGKAJIAN FISIK  Riwayat antenatal ibu Stress intra uterin  Status infant saat lahir 1. Full-term, preterm, atau kecil masa kehamilan 2. Apgar skor dibawah 5 3. Terdapat mekonium pada cairan amnion

4. Suctioning, rescucitasi atau pemberian therapi oksigen  Pulmonarry 1. Disstress pernafasan dengan gasping, takipnea (lebih dari 60 x pernafasan per menit), grunting, retraksi, dan nasal flaring 2. Peningkatan suara nafas dengan crakles, tergantung dari jumlah mekonium dalam paru 3. Cyanosis 4. Barrel chest dengan peningkatan dengan peningkatan diameter antero posterior (AP) PENGKAJIAN BEHAVIORAL Disminished activity STUDY DIAGNOSTIK Rontqen dada untuk menemukan adanya atelektasis, peningkatan diameter antero posterior, hiperinflation, flatened diaphragma dan terdapatnya pneumothorax. DATA LABORATORIUM Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik atau respiratorik dengan penurunan PO2 dan peningkatan tingkat PCO2

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Gangguan pertukaran gas 3. Risiko infeksi

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No 1.

Dx Keperawatan Bersihan Jalan nafas NOC : tidak efektif

NOC

 Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control

NIC NIC :

Airway suction  



Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas









 



suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management          

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 

2.

Gangguan gas

pertukaran NOC :

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

NIC :

 Respiratory Status : Airway Management  Buka jalan nafas, Gas exchange  Respiratory Status : guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila ventilation perlu  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk Kriteria Hasil : memaksimalkan  Mendemonstrasikan ventilasi peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien dan oksigenasi yang perlunya pemasangan adekuat alat jalan nafas buatan  Memelihara  Pasang mayo bila kebersihan paru paru perlu dan bebas dari tanda  Lakukan fisioterapi tanda distress dada jika perlu pernafasan  Keluarkan sekret  Mendemonstrasikan dengan batuk atau batuk efektif dan suction suara nafas yang  Auskultasi suara bersih, tidak ada nafas, catat adanya sianosis dan dyspneu suara tambahan (mampu  Lakukan suction pada mengeluarkan mayo sputum, mampu bronkodilator bernafas dengan  Berika bial perlu mudah, tidak ada  Barikan pelembab pursed lips) udara  Tanda tanda vital  Atur intake untuk dalam rentang cairan normal mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi  Catat pergerakan

 

  





3.

Risiko infeksi

NOC :  Immune Status  Knowledge Infection control  Risk control Kriteria Hasil :

dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

NIC : Infection Control : (Kontrol infeksi)

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta

   

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

penatalaksanaannya,  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat

   





 

setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection (proteksi infeksi)       

Protection terhadap

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik

 

        

isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

DAFTAR PUSTAKA 1. Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. 2000. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 1 Edisi 15. ECG : Jakarta. Halaman 600-601. 2. Mathur, NC. 2007. Meconium Aspiration

Syndrome.

http://pediatricsforyou.in/home/pdf/MECONIUM%20ASPIRATION %20SYNDROME.pdf. 3. Clark, M.B. 2010. Meconium Aspiration Syndrome. www.medscape.com/ http:// portal neonatal.com.br/outras-especialidades /arquivos/ Meconium Aspiration Syndrome.pdf 4. Leu M., 2011, Meconium Aspiration Imaging, http://emedicine.medscape.com/ article/410756-overview#a22

5. Hermansen, C.L., dan Kevin N. Lorah. 2007. Respiratory Distress in the Newborn.

Am

Fam

Physician. 2007 Oct 1;76(7):987-994.

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html 6. Yeh TF, Harris V, Srinivasan G, Lilien L, Pyati S. Roentgenographic findings in infants with meconium aspiration syndrome. JAMA. 2000. ;242:60–63 7. Yeh, TF. 2010. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and Current Management. American Association of Pediatrics. http://neoreviews.aap publications.org. 8. Gomella. 2009. Neonatology : Management Procedures Call Problems Sixth Edition. Lange Clinical Science : New York. 9. Rudolph, CD, et al. 2002. Rudolph's Pediatrics, 21th Edition. McGraw-Hill Professional : New York. 10. Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby. 11. Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta : Media Aesculapius FKUI 12. Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby. 13. NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. . United States of America, Blackwell Publishing. 2012.