Tanggal 25 Agustus 2017
No .
Nama pasien/ umur
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tn. Salam Tn. Asmai Tn. Arbak Tn. Nur Fadil Tn. Supardi Tn. Bunaji
D/ 23-8-17 D/ 22-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17
√ √ √ √ √ √
7.
Tn. Mujiono
S/ 24-8-17
√
Tn. Husaini Ny. Ainurohmah 10. Ny. Kosiah 11. Ny. Surami 12. Ny. Misiah
S/ 24-8-17 S/ 21-8-17
√ √
8. 9.
S/ 25-8-17 D/ 25-8-17 D/ 25-8-17
√ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari keCefta 2 Cefta 3 Cefta 1 Ceftri 1 Cefta 1 Ranitidi 1 n gentami 1 cin 1 4 Ceftri Cefta Ceftri
0 0 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
√ √
√ √
Aktivitas Aktivitas
√
Gizi
√ -
Tanggal 26 Agustus 2017
No .
Nama pasien/ umur
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tn. Salam Tn. Asmai Tn. Arbak Tn. Nur Fadil Tn. Supardi Tn. Bunaji
D/ 23-8-17 D/ 26-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17
7. 8. 9.
Tn. Husaini Ny. Surami Ny. Misiah
S/ 24-8-17 D/ 25-8-17 D/ 25-8-17
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari keCefta 3 Cefta 0 Cefta 2 Ceftri 2 Cefta 2 Ranitidi 2 n 2 Cefta 1 Ceftri 1
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
√ √
√ √ -
Aktivitas Aktivitas
Tanggal 27 Agustus 2017
No .
Nama pasien/ umur
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tn. Salam Tn. Asmai Tn. Arbak Tn. Nur Fadil Tn. Supardi Tn. Bunaji
D/ 27-8-17 D/ 26-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17 S/ 24-8-17
√ √ √ √ √ √
7.
Tn. Husaini
S/ 24-8-17
√
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari keCefta 0 Cefta 1 Cefta 3 Ceftri 3 Cefta 3 Ranitidi 3 n 3
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
√ √
√ √ -
Aktivitas Aktivitas
28 Agustus 2017
No .
Nama pasien/ umur
1. tn. Khamid 2. tn. Kasimin 3. tn. Amir 4. tn. Sukarto 5. tn. Marsudi 6. tn. Buhari 7. tn. Musaidah 8. tn. Sugiman 9. Ny. St aisyah 10. 11. Ny. Sulasitri
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
S/ 23-8-17 S/ 24-8-17 D/ 23-8-17 S/ 23-8-17 S/ 23-8-17 S/ 24-8-17 D/ 23-8-17 S/ 25-8-17 D/ 23-8-17 D/ 23-8-17
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari keCefta 2 Cefta 1 Cefta 2 Ceftri 2 Ceftri 1 Ceftri 2 0 2 Cefta 2 Cefta 2
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
√
Aktivitas
√ √
Osmolaritas osmolaritas
√ √ -
26 Agustus 2017
No .
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama pasien/ umur
Tn. Khamid Tn. Kasimin Tn. Nur hasan Tn. Marsudi Tn. Buhari Tn. Musaidah Tn. Sugiman Ny. St aisyah Ny. Sulasitri
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
S/ 23-8-17 S/ 24-8-17 S/ 25-8-17
√ √ √
S/ 23-8-17 S/ 24-8-17 D/ 23-8-17 S/ 25-8-17 D/ 23-8-17 D/ 23-8-17
√ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari keCefta 3 Cefta 2 Ceftri 1 Ceftri Ceftri Cefta Cefta
3 2 3 1 3 3
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
-
√ √
√ √
Osmolaritas osmolaritas
31 Agustus 2017
No .
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Nama pasien/ umur
Tn. Suwandi Tn. Khamit Tn. Amir Tn. Seniman Tn. Husaini Ny. Sarifah Ny. Sunarmi Ny. Mujiati Ny. Sutiah Ny. Fitriah Tn.Sugiman
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
S/ 31-8-17 S/ 31-8-17
S/ 28-8-17
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari keCefta 0 cefta 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
03 September 2017
No .
Nama pasien/ umur
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
1. 2. 3. 4.
Tn. Satuman Tn. Junaidi Tn. Sahri Tn. Sugiman
S/ 02-9-17 D/ 02-9-17 S/ 01-9-17 D/ 03-9-17
√ √ √ √
5. 6. 7.
Tn. Nawawi Ny. Rohati Ny. Titin
S/ 02-9-17 S/ 02-9-17 S/ 02-9-17
√ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari ke1 1 Ceftri 2 Cefta + 0 Ceftri 1 Cefta 1 Cefo 1
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√ √ √ √ √ √ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
04 September 2017
No .
Nama pasien/ umur
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
1. 2. 3.
Tn. Satuman Tn. Junaidi Tn. Sugiman
S/ 02-9-17 D/ 02-9-17 D/ 03-9-17
√ √ √
4. 5. 6. 7. 8.
Tn. Nawawi Ny. Rohati Ny. Titin Tn. Suwarno Ny. Sumiati
S/ 02-9-17 S/ 02-9-17 S/ 02-9-17 S/ 04-9-17 S/ 04-9-17
√ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari ke2 2 Cefta + 1 Ceftri 2 Cefta 2 Cefo 2 0 Ceftri 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√
√ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
05 September 2017
No .
Nama pasien/ umur
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
1. 2. 3.
Tn. Satuman Tn. Junaidi Tn. Sugiman
S/ 02-9-17 D/ 02-9-17 D/ 05-9-17
√ √ √
4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tn. Nawawi Ny. Rohati Tn. Suwarno Ny. Sumiati Tn. Tonaji Tn. Ahmad S
S/ 02-9-17 S/ 02-9-17 S/ 04-9-17 S/ 04-9-17 D/ 05-9-17 D/ 05-9-17
√ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari ke3 3 Cefta + 0 Ceftri 3 Cefta 3 1 Ceftri 1 0 Cefo 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√ √
√ √ √ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
06 September 2017
No .
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama pasien/ umur
Tn. Ersad Tn. Ahmad S Tn. Sugiman Ny. Rohati Ny. Siti A Ny. Sumiati Ny. Sutiyah Ny. Khatijah
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
S/ 06-9-17 S/ 05-9-17 S/ 05-9-17 D/ 05-9-17 S/ 06-9-17 D/ 04-9-17 D/ 06-9-17 D/ 06-9-17
√ √ √ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari ke0 Cefo 1 Cefta 1 Cefta 1 Cefta 0 Ceftri 2 0 Cefo 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√ √ √ √ √ √ √ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
07 September 2017
No .
Nama pasien/ umur
1. Tn. Ersad 2. Tn. Ahmad S 3. Tn. Sugiman 4. Ny. Rohati 5. Ny. Siti A 6. Ny. Sumiati 7. Ny. Sutiha 8. Ny. Khatijah 9. Ny. Sutiyah 10. Ny. yuniarti
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
S/ 06-9-17 S/ 05-9-17 S/ 05-9-17 D/ 05-9-17 S/ 06-9-17 D/ 04-9-17 D/ 06-9-17 D/ 06-9-17 D/ 06-9-17 S/ 06-9-17
√ √ √ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari ke0 Cefo 1 Cefta 1 Cefta 1 Cefta 0 Ceftri 2 0 Cefo 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√ √ √ √ √ √ √ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
08 September 2017
No .
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama pasien/ umur
Tn. Ersad Tn. Ahmad S Tn. Sugiman Ny. Siti A Ny. Sutiha Ny. Khatijah Ny. Sutiyah Ny. Yuniarti Tn. Sucipto
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
S/ 06-9-17 S/ 05-9-17 S/ 05-9-17 S/ 06-9-17 D/ 06-9-17 D/ 06-9-17 D/ 06-9-17 S/ 06-9-17 D/ 08-9-17
√ √ √ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari ke0 Cefo 1 Cefta 1 Cefta 0 0 Cefo 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√ √ √ √ √ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5
09 September 2017
No .
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama pasien/ umur
Tn. Sugiman Ny. Siti A Ny. Sutiha Nn. Nur A Ny. Yuniarti Tn. Sucipto
No.
Tgl/ Pemberian etiket tempat pemasang Lengkap Tidak an infus lengkap
S/ 05-9-17 S/ 06-9-17 D/ 06-9-17 D/ 09-9-17 S/ 06-9-17 D/ 08-9-17
√ √ √ √
Antibio Lama tik pema sanga n infus/ hari keCefta 1 Cefta 0 0 Cefo 0
Tanda-tanda Phlebitis Ada Tidak
√ √ √ √
Score 0
1
2
3
Keterangan 4
5