Laporan Audit Internal.docx y4u17

LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KABUH TAHUN 2016

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena hanya dengan ijin serta rahmat-Nya, saya sebagai penyusun dapat menyelesaikan laporan audit internal. Laporan Audit internal ini merupakan hasil dari pelaksanaan audit yang dilakukan oleh tim untuk memenuhi standar puskesmas guna peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Kabuh Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan audit, sserta turut meminta maaf bila dalam pelaksanaan audit mau pun dalam penyusunan laporan banyak melakukan kesalahan atau kekurangan Akhirnya kami hanya dapat berharap semoga penyusunan laporan ini dapat bermanfaat bagi penyusun dan pihak lainnya yang terkait, dalam hal ini adalah manajemen mutu. Meski masih jauh dari sempurna. Untuk itu saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang berguna sebagai bahan evaluasi atau pembelajaran agar dapat menjadi lebih baik lagi.

Jombang,

Tim Audit Internal

II

III

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................................................... II DAFTAR ISI ................................................................................................................................................................ III BAB I ............................................................................................................................................................................ 1 PENDAHULUAN ......................................................................................................................................................... 1 A. LATAR BELAKANG .............................................................................................................................................. 1 B. TUJUAN AUDIT ..................................................................................................................................................... 1 C. LINGKUP AUDIT .................................................................................................................................................... 1 D. OBJEK AUDIT ........................................................................................................................................................ 1 E. STANDAR/KRITERIA ............................................................................................................................................ 2 F. AUDITOR ................................................................................................................................................................. 2 G. PROSES AUDIT ...................................................................................................................................................... 2 BAB II ........................................................................................................................................................................... 3 PEMBAHASAN ........................................................................................................................................................... 3 A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT ................................................................................................... 3 BAB III ........................................................................................................................................................................ 47 PENUTUP ................................................................................................................................................................... 47

III

IV

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Kabuh perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi.

B. TUJUAN AUDIT Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan Puskesmas Kabuh dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan, perubahan peningkatan mutu (istrasi dan manajemen, UKM, UKP) Puskesmas Kabuh.

C. LINGKUP AUDIT Lingkup audit meliputi : 1. istrasi dan manajemen :Ketepatan penyerahan pelaporan 2. UKM

:Capaian Standar Pelayanan Minimal

3. UKP

:Capaian Sasaran Mutu UKP dan Kelengkapan unit sesuai dengan buku Standar Puskesmas

D. OBJEK AUDIT 1. Ketepatan penyerahan pelaporan 2. Capaian Standar Pelayanan Minimal 3. Capaian Sasaran Mutu UKP dan Kesesuaian unit sesuai dengan standar akreditasi

1

E. STANDAR/KRITERIA 1. Batas Waktu penyerahan laporan (manual mutu) 2. Standar Kinerja ( SPM, Sasaran Mutu ) 3. Standar Akreditasi (kelengkapan SOP, SK dll sesuai dengan standar yang ada) F. AUDITOR 1. Ketua : Pudji Istoyo 2. Sekretaris : Miftakul Kasanah 3. Anggota : a. Titin Tri W b. Enny Yuliatin c. Nugroho Tri W

G. PROSES AUDIT 1. Metode Audit, meliputi: a. Observasi b. Wawancara c. Melihat dokumen dan rekaman yang ada 2. Proses Audit, meliputi : Audit dilakukan oleh tim audit secara bergantian pada masing-masing program/upaya dalam rentang waktu yang telah ditetapkan 3. Jadwal Audit, meliputi : istrasi dan Manajemen : Mei UKM

: Juni

UKP

: Mei

2

BAB II PEMBAHASAN

A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT 1. istrasi dan Manajemen

NO

NAMA PROGRAM

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK

RENCANA TINDAK LANJUT

EVALUASI

TIDAK

1

Data Dasar

Yeni Ika R

√

√

Dipertahankan dan ditingkatkan

Laporan ke Dinas Kesehatan Kab. Jombang bisa tepat waktu

2

LB1 Pustu Sumberingin

Yeni Ika R

√

√



3

LB1 Pustu Tj Wadung

Kurnia Indrawati

√

√



4

LB1 Pustu Pengampon

Supami

√

√



5

LB1 Poli Rawat Jalan

Sunarsi

√

√



3

NO

8

NAMA PROGRAM

LB1 Rawat Inap

PROGRA MMER Nunuk A.

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

√

TIDAK


EVALUASI





TIDAK

√

YANKES

9

CHN/PHN

Sunarsi

√

√



10

Indera Mata

Sunarsi

√

√



11

Indera telinga

Sunarsi

√

√



12

Gilut

Edy Sugiharto

√

√



13

Kes Kerja

Asrifah

√

√



14

Kes Olahraga

Asrifah

√

√



15

Klinik Perusahaan

Asrifah

√

√

Laporan ke Dinas Kesehatan

4

NO

NAMA PROGRAM

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK


EVALUASI


Kab. Jombang bisa tepat waktu

TIDAK

16

Klinik Swasta

Asrifah

√

√



17

Napza

Asrifah

√

√



18

Pekerja Formal

Asrifah

√

√



19

Jiwa

Utomo Puji H

√

√



20

Kesakitan Kes Jiwa

Utomo Puji H

√

√



21

Laboratorium

Arli N.

√

√



22

Loket

Susiyati

√

√



23

Perawatan

Nunuk A.

√

√



5

NO

NAMA PROGRAM

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK


EVALUASI



TIDAK

KESGA

24

Bulanan KIA

Rianik

√

√



25

P4K

Rianik

√

√



26

PWS Anak

Rianik

√

√



27

PWS Ibu

Rianik

√

√



28

Kekerasan Anak

Enny Y.

√

√



29

Kes Remaja

Enny Y.

√

√



30

PWS KB

Enny Y.

√

√



6

NO

NAMA PROGRAM

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK


EVALUASI

TIDAK

Enny Y.

√

√



Poned Bayi

Titin Sri W.

√

√



33

Poned Ibu

Titin Sri W.

√

√



34

UKS

Diana

√

√



35

Usila

Ismihayati

√

√





31

Kusub

32

P2

36

Chikungunya

A Sukardi

√

√



37

DBD

A Sukardi

√

√



38

Malaria

A Sukardi

√

√


7

NO

NAMA PROGRAM

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK


EVALUASI



TIDAK

39

Filariasis

A Sukardi

√

√



40

IMS

A Sukardi

√

√



41

Infeksi Virus Dengue

A Sukardi

√

√



42

Tifoid

A Sukardi

√

√



43

PJB

√

√



44

PSN

√

√



45

Diare

Emilda A.W

√

√



46

ISPA

Torvia I.

√

√



8

NO

NAMA PROGRAM

47

Kusta

48

TB

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK


EVALUASI

TIDAK

Utomo P.H

√

√



Supami

√

√



√

√



SE

49

Campak

Emi S.

√

√



50

Lap. Imunisasi

Emi S.

√

√



51

KIPI

Emi S.

√

√



52

Surveilance Terpadu/STP

Emi S.

√

√



53

IVA

Enny Y

√

√



9

NO

NAMA PROGRAM

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK


EVALUASI

TIDAK

54

HT & Obesitas

Sunarsi

√

√



55

Penyakit Tidak Menular

Sunarsi

√

√









GIZI

56

Laporan Gizi

Widayah

√

√

PL

57

Klinik Sanitasi

Elly S.

√

√



58

Bulanan PL

Elly S.

√

√



59

SPM

Elly S.

√

√



60

STOPs

Elly S.

√

√


10

NO

61

NAMA PROGRAM

TPM

PROGRA MMER

Elly S.

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

√

TIDAK


EVALUASI







TIDAK

√

PROMKES

62

Promkes

Asrifah

√

√



63

JKN

Asrifah

√

√



64

Jamkesda

Asrifah

√

√









FARMAKMIN

65

Penggunaan Obat Rasional

Sulastri

√

√

GUDANG FARMASI

11

NO

NAMA PROGRAM

PROGRA MMER

KETEPATAN WAKTU

VALIDITAS DATA

YA

YA

TIDAK


EVALUASI

TIDAK

66

LPLPO

Sulastri

√

√



67

Mutasi Persediaan Obat

Sulastri

√

√



68

Napza

Sulastri

√

√



69

IKK

Sulastri

√

√



2. UKM

No

Indikator mutu

Target SPM

Target Sasaran SPM Semester I

Capaian Semester 1

12

Analisa

Tindak Lanjut

2016

(%)

INDIKATOR WAJIB

Hasil

%

95

47,5

714

268

37,54

Cakupan ibu hamil k4 ada kesenjangan dari target 47,5% tercapai 37,54%

Pendataan ibu hamil oleh bidan desa dan kader

2.

Cak. Komplikasi kebidanan yang ditangani

85

42,5

143

84

58,74

Cakupan sudah mencapai target

Mempertahankan cakupan

3.

Cak. Pertolongan persalinan oleh nakes yg memiliki kompetensi kebidanan

95

47,5

681

280

41,12

Cakupan pertolongan persalinan oleh pelayanan kesehatan dari target 47,5% tercapai 41,12%

-

41,12

Cakupan pelayanan nifas ada kesenjangan dari target 47,5% tercapai 22,68%

-

22,68

Cakupan neonatus dengan komplikasi ditangani dari target 42,5% tercapai 22,68%

-

41,11

Cakupan kunjungan bayi ada kesenjangan dari target 48% tercapai 41,11%

pendataan bayi oleh bidan desa dan kader

1.

Cak.Kunjungan hamil K4

ibu

4.

Cak. pelayanan nifas

5.

Cak. Neonatus dg komplikasi ditangani

6.

Cak. Kunjungan bayi

95

85

96

47,5

42,5

48

681

97

664

280

22

273

13

7.

Cak. Desa / kelurahan 100 UCI

50

16

10

62,50

8.

Cak. Pelayanan anak balita

90

45

2578

985

38,21

9.

Cak. Pemberian MP-ASI pada anak 100 usia 6-24 Bulan dari Keluarga Miskin

50

10.

Cak. Balita gizi buruk 100 mendapat perawatan

50

0

0

11.

Cak. Penjaringan kesehatan siswa SD 100 dan setingkat

50

0

0

12.

Cak. Peserta KB aktif

40

6981

5208

13.

Cak. Penemuan & penanganan penderita penyakit 1) AFP rate per 100.000 penduduk < 15 tahun

80

12

74,60

Cakupan melebihi target

Pendataan kembali pus

0

>5

>2,5

0

0

-

14

Tidak ditemukan penduduk <15 th Kerjasama dengan bidan desa untuk dengan AFP melaporkan jika ada AFP

2) Penemuan penderita Pneumonia 100 Balita 3) penderita BTA +

Penemuan baru TB 100

50

145

22

15,17

Cakupan rendah terdapat kesenjangan dari target sebanyak 34,18%

Memperketat skreaning dirawatjalan Cakupan rendah karena skreaning dan meningkatkan pemeriksaan penderita rawat jalan kurang kontak intensif terhadap keluarga intensif BTA +

Memperketat skreaning balita batuk sesak dilayanan KIA melalui MTBS

50

40

3

7,50

4) Penderita DBD 100 yang ditangani

50

9

9

100,00

-

-

5) Penemuan 100 penderita diare

50

1113

455

40,88

Sudah mendekati target

-

14.

Cak.Pelayanan Kesehatan Dasar 100 Pasien Masyarakat Miskin

50

22743

3759

16,53

15.

Cak. Pelayanan kesehatan rujukan 100 pasien Masyarakat Miskin

50

1116

473

42,38

15

16.

Cak. Pelayanan gawat darurat level 1 yg harus diberikan 100 sarana Kesehatan di Kabupaten

50

0

0

-

17.

Cak. Desa / kelurahan mengalami KLB yang 100 dilakukan PE < 24 Jam

50

0

0

-

18.

Cak. Desa siaga aktif

47,5

16

16

100,00

95

Tidak ada KLB

-

INDIKATOR TAMBAHAN 1.

Cakupan BBLR yang 100 ditangani

50

97

19

19,59

Semua BBLR yang ada sudah ditangani

Pendataan ibu hamil oleh bidan desa dan kader

2.

Cak. pelayanan kesehatan remaja

40

6492

4752

73,20

Cakupan sesuai target


3.

Cak. pelayanan Kesehatan pra usila dan usila

75

37,5

12424

3103

24,98

Cakupan masih di bawah target

Cakupan selain di posyandu lansia juga menambah dari kunjungan poli lansia

4.

Balita naik badannya

80

40

2506

1594

63,61

Cakupan N/D kesenjangan 16,4%

Kerja sama dengan lintas sektor dan lintas program

berat

80

16

5.

Balita Bawah Garis Merah

<7

<3,5

3241

49

1,51

6.

Cak. Balita mendapat kapsul vitamin A 2 kali per tahun

95

47,5

2579

2766

107,25

7.

Cak. Bumil mendapat 90 tablet Fe

90

45

714

110

15,41

8.

Cakupan Kadarzi

80

40

22

12

54,55

9.

Kecamatan Bebas Rawan gizi penduduk (<15% gizi kurang dan gizi buruk)

85

42,5

3241

1446

44,62

10.

Cak. Rawat jalan

20

10

41400

10717

25,89

11.

Cak. Rawat inap

2

1

0

0

12.

Pelayaanan gangguan jiwa di sarana pelayanan kesehatan umum

20

10

0

0

13.

Cak. Pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal

90

45

0

0

17

Cakupan bumil mendapat 90 tablet Pendataan sasaran ulang ibu hamil 90 tablet Fe kesenjangan 2,05% dengan kehamilan trimester 3

14.

Rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes

>95

>47,5

7272

6747

92,78

Target masih belum tercapai

Penyuluhan ke masyarakat tentang PHBS, mengaktifkan kembali kader jumantik

15.

Pemeriksaan kontak intensif kusta

100

50

17

17

100,00

-

-

16.

Penderita kusta PB yang RFT

>90

>45

1

1

100,00

-

-

17.

Kesembuhan penderita Tb Paru BTA Positif

100

50

4

4

100,00

-

-

18.

Balita dengan diare yang ditangani

100

50

549

38

6,92

Cakupan penderita diare rendah terdapat kesenjangan sebesar 43,08%

Meningkatkan manajemen diare balita

19.

Penderita malaria yang diobati

100

50

1

1

100,00

-

-

20.

Institusi dibina

100

50

78

4

5,13

21.

TTU memenuhi syarat

100

50

4

4

100,00

22.

Cakupan Open Defecation Free (ODF)

90

45

24

0

-

18

Belum mencapai target -

-

Belum mencapai target, Program desa STBM ( ODF) belum mencapai target

Pemicuan ulang, Advokasi dengan pihak ke III ( kaitannya dengan dana )

23.

Ketersediaan obat sesuai kebutuhan

90

45

24.

Rumah tangga sehat

90

45

25.

Upaya penyuluhan P3 NAPZA

20

10

477

105

26.

Posyandu Purnama dan Mandiri

54

27

74

74

179

167

93,30

Target sudah tercapai


Kegiatan belum dilaksanakan

Akan dilaksanakan bulan Desember

22,01

Capaian sudah tercapai

Pertahankan dan tingkatkan caian

100,00

Sudah mencapai target

Pertahankan dan tingkatkan cakupan

0

3. UKP

HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL

TGL

06/05/2016

UNIT

AUDITOR

LOKET PENDAFTARAN

TIM AUDIT

TEMUAN AUDIT

a. SK yang belum ada 1. SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas

19

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

2. SK tentang jam buka loket pendaftaran 3. File tiap petugas belum ada b. SOP 1. Koordinasi dan komunikasi 2. MOU rujukan 3. Rapat antar unit c. Pencatatan dan Pelaporan 1. Rencana kerja 2. Evaluasi hasil kegiatan 3. Visualisasi data d. Sarana dan prasarana 1. TV belum terpasang 2. Belum ada pengeras suara

20

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

3. Kursi tunggu kurang

1 Pedoman Eksternal masih pengajuan 2 Pedoman Internal - SK belum lengkap 3 SOP - belum lengkap 01/05/2016

OBAT

TIM AUDIT

- format masih perlu pembetulan -kegiatan belum terlaksana sesuai dengan SOP 4 SDM - Sertifikat pelatihan belum ada 5 Perencanaan - POA belum ada

21

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

- RPK belum lengkap 6 Pencatatan dan pelaporan - Banner, alur pemeriksaan kamar obat belum ada - Alur pelayanan belum ada - Jam buka belum ada -Buku pantau penyediaan obat emergency di unit terkait belum ada

1. Pedoman Eksternal Belum ada 14/05/2016

UGD

TIM AUDIT 2. Pedoman internal belum ada

22

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

3. Ruangan dan peralatan tidak memenuhi standar 4. Kelengkapan istrasi petugas belum lengkap 5. Perencanaan dan pelaporan belum ada a. SK yang belum ada b. SK dan tupoksi ( masih di TU) c. File petugas P2 belum ada d. SOP belum ada semua e. Kerangka acuan kerja belum ada 13/05/2016

P2

TIM AUDIT f. Indikator kinerja program belum ada 1. Pencatatan dan Pelaporan 2. Perencanaan kegiatan di luar dan di dalam gedung belum ada Pencatatan rekam medik pasien

23

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

3. Pencatatan rujukan 4. Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat 5. Scranning 6. Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan 7. Visualisasi data hasil kegiatan 8. Evaluasi hasil kegiatan d. SOP yang belum ada 1. Rekam medis 2. Pembersihan jalan nafas dengan suction 3. Pemberian O2 dengan nasal kanule 4. Penilaian kesadaran dengan pemeriksaan GCS 5. Pemasangan infus dan pemberian cairan 6. Pemberian obat secara parenteral termasuk OAD

24

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

7. Pemberian obat suppositoria 8. Penatalaksanaan rujukan lanjutan ke RS pasien gawat atau yang tidak bisa ditangani di Puskesmas 9. Penatalaksanaan hipoglikemia dan hiperglikemia a. SK yang belum ada 1. SK rujukan b. SOP yang belum ada 1. Penanganan gawat janin 11/05/2016

POLI KIA

TIM AUDIT

2. Pengelolaan bahan habis pakai medis Poli KIA/KB 3. Pelayanan PPIA 4. Pelayanan KTP (Kekerasan Terhadap Perempuan) c. Pedoman Eksternal d. Permenkes No. 75 Tahun 2014

25

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

e. SDM f. Jumlah dan jenis petugas KIA/KB g. Pencatatan dan Pelaporan 1. Inventaris barang 2. Menyusun program keselamatan/keamanan KIA/KB Puskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di KIA/KB 3. Pencatatan orientasi petugas KIA/KB untuk prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja 4. Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( KIA/KB) 5. Identifikasi, analisa dan tindak lanjut resiko keselamatan di KIA/KB

26

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

a. SK yang belum ada 1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/ beresiko tinggi yang bisa ditangani di PONED 2. Kasus-kasus PONED yang dirujuk 3. Obat-obatan PONED 4. Inform consent 09/05/2016

PONED

TIM AUDIT

5. Tim PONED 6. Penanganan limbah pelayanan PONED b. SOP yang belum ada 1. Pelayanan PONED 2. Asuhan kebidanan 3. Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan PONED

27

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

4. Inform consent 5. Penanganan limbah pelayanan PONED c. SDM d. Telaah kualifikasi tenaga e. Sarana dan Prasarana Pembuangan limbah a. SK yang belum ada 1. Ketentuan jam buka pelayanan laborat 2. Pemeriksaan laborat yang beresiko tinggi 07/05/2016

LABORAT

TIM AUDIT

(speimen, sputum, darah) 3. Jenis pelayanan laborat 4. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 5. Penetapan indikator kinerja mutu pelayana

28

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

laborat Puskesmas b. SOP ada yang perlu revisi c. Pelaporan dan Pencatatan 1. Menyusun program keselamatan/ keamanan laborat Puskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang mendapatkan pelayanan lab 2. Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab 3. Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab) 4. Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis (petugas lab)

29

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

5. Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgent/gadar (pasien, dokter, perawat, petugas lab) 6.

Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medis pasien

7.

Pengamatan ketersediaan reagen

8.

Pengamatan penyimpangan di lab puskesmas

9.

Pemantauan mutu eksternal oleh pihak yang kompeten

10. Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keselamatan kerja 11. Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

30

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

12. Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan 13. Analisa capaian indikator kinerja lab 14. Grafik trend pemeriksaan lab Catatan : SK dan SOP perlu revisi a. SK yang belum ada 1. Jenis obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia 2. Permintaan pemeriksaan, penerimaan pasien, pendiagnosaan, rencana perawatan dan tindakan medis 03/05/2016

POLI GIGI

TIM AUDIT gigi 3. Penetapan rujukan untuk kasus tertentu yang dilaksanakan dan digunakan untuk pelaporan 4. Pengendalian mutu pelayanan di poli gigi

31

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

5. Mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis 7. Penyusunan rencana layanan medis dan pelayanan terpadu b. SOP yang belum ada 1. Pengoperasian dental unit 2. Pengoperasian Hight speed 3. Pengoperasian kompresor 4. Cuci tangan 5. Pencabutan gigi dengan infiltrasi anestesi 6. Pericoronitis kronis 7. Rujukan ke faskes lebih tinggi 8. Abses gigi 9. Ulkus dikubitus

32

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

10. Injeksi dengan infiltrasi anestesi 11. Pencatatan pelaporan c. Ruangan tidak memenuhi standart d. Peralatan yang tidak ada 1. APD 2. Kalibrasi alat untuk sterilisasi e. Pencatatan dan Pelaporan

1. Menyusun rncana pelatihan petugas poli gigi 2. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan 3. Sosialisasi SOP 4. Sosialisasi pemahaman SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis 5. Pengamatan dan penyimpangan di poli gigi

33

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

a. Sk Pelayanan imunisasi yang belum ada 1. SK Pendelegasian wewenang 2. Sk jenis pelayanan imunisasi 3. SK jadwal pelayanan imunisasi 4. SK pengadaan vaksin 5. SK inform konsent 02/05/2016

IMUNISASI

TIM AUDIT

6. SK penanganan pasien KIPI 7. SK pencatatan dan pelaporan pasien KIPI b. SOP yang belum ada 1. SOP imunisasi TD 2. SOP pemeliharaan vaksin pada lemari dingin 3. SOP penanganan vaksin 4. SOP pencatatan dan pelaporan imunisasi

34

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

c. SDM 1. File jumlah dan jenis petugas imunisasi 2. sertifikat pelatihan imunisasi 3. bukti pelatihan petugas 4. telaah kualifikasi tenaga d. Ruangan tidak sesuai dengan standart e. Daftar peralatan imunisasi 1. Bok pendingin,tahan dingin 7 hari 2. Termos khusus tahan dingin 12 jam 3. Termos vaksin tahan dingin 3 hari 4. Lemari es biasa (alat pembuat coolpack) 5. Lemari es penyimpanan vaksin standart WHO

35

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

6. Komputer dan printer f. Pencatatan dan Pelaporan yang belum ada

1. Jadwal pengambilan vaksin 2. Menyusun dan menyepakati indikator kinerja imunisasi 3. Membentuk tim pelaksana imunisasi 4. Worksop cara pelaksanaan imunisasi dengan benar dan sosialisasi vaksin baru 5. Laporan uniject yang rusak 6. Jadwal pertemuan rutin program imunisasi 7. Grafik pencapaian Bias Campak anak sekolah SD/MI 8. Grafik pencapaian Bias DT/TD anak sekolah

36

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

SD/MI kelas 1 a. SOP yang belum ada 1. Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan 2. Asuhan gizi b. Ruangan tidak memenuhi standart c. Sarana dan prasarana 04/05/2016

POLI GIZI

TIM AUDIT 1. Media informasi 2. Tempat sampah ruangan 3. Lembar balik 4. Brosur 5. Daftar menu harian 6. Daftar kandungan gizi di setiap menu

37

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

7. Banner gizi seimbang 8. Banner status gizi berdasar BB/TB d. Pencatatan dan Pelaporan 1. Rekam medis 2. Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP 3. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan 4. Evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat gizi 5. Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien 6. Evaluasi, analisa, tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut 7. Evaluasi kelengkapan status gizi pada rekam medis 8. Analis capaian indikator kinerja dan kunjungan poli

38

TGL

UNIT

AUDITOR

TEMUAN AUDIT

gizi 8. Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas gizi 9. Grafik status gizi pada balita dan ibu hamil 10. Grafik kunjungan ke poli gizi

39

LAPORAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KABUH

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR

ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN

RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 1.

Pendaftaran

Tim Audit

-

SK dan SOP masih banyak yang kurang

-

Melengkapi SK dan SOP yang masih ada kekurangannya dan menerapkannya

40

1 minggu

Susiati

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI AN

-

File tiap petugas belum ada

-

Melengkapi file petugas

-

Dalam Pencatatan dan pelaporan belum ada RPK,

-

dan evaluasi hasil kegiatan

Melengkapi pencatatan dan pelaporan dan hasil evaluasi

-

Sarana dan prasarana belum lengkap

-

Melengkapi sarana dan prasarana yang dibutuhkan menggunakan pengeras suara saat memanggil pasien, menambahkan kursi tunggu

41

PJ

STATUS VERIFIKASI

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 02.

Kamar Obat

Tim Audit

-

SK dan SOP masih banyak kekurangan

-

File Dokumen petugas masih belum lengkap

-

POA belum ada

-

Pada pencatatan dan pelaporan masih belum ada

-


buku pantau penyediaan obat emergency di unit terkait , alur pelayanan dan jam buka masih belum

-

Menyusun POA

terpasang

-

Melengkapi file dokumen petugas

-

Membuat buku pantau penyediaan obat emergency

-

Membuat dan memasang alur pelayanan

42

1 minggu

Sulastri

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 03.

Unit UGD

Tim Audit

-

SK dan SOP belum ada

-

File petugas belum ada

-

Ruangan tidak memenuhi standart

-

Peralatan tidak memenuhi standar

-

Perencanaan dan pelaporan belum ada

-


-


-

Melakukan pengajuan pembangunan gedung Puskesmas tahun 2017

-

Membuat cek lis jadwal pemeliharaan peralatan

-

Melakukan usulan peralatan yang belum tersedia sesuai dengan standar

-

Membuat perencanaan dan

43

melengkapi pendokumentasian

1 minggu

A.Sukardi

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 04.

P2

Tim Audit

-

SK masih banyak yang belum ada, SOP masih banyak

-

Melengkapi SK dan

yang perlu direvisi

SOP yang masih ada

-

File petugas P2 belum ada

kekurangannya dan

-

Kerangka acuan kerja belum ada

menerapkannya

-

Indikator kinerja program belum ada

-


-

Pencatatan rekam medik pasien masih belum lengkap dan

-

pendokumentasian kegiatan masih belum lengkap

Membuat kerangka acuan kerja

-

Menentukan indikator kinerja

-

Melengkapi pencatatan rekam medis dan dokumentasi

44

1 minggu

A.Sukardi

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 06.

Rawat Inap

Tim Audit

-

Melengkapi SK dan

-

SK dan SOP masih kurang yang belum ada

-

Pencatatan dan Pelaporan masih belum tertata dan belum

SOP yang masih ada

terdokumentasi secara rinci serta belum adanya

kekurangannya dan

pemantauan berkala

menerapkannya

-

Pedoman Eksternal masih belum ada

-

1 minggu

Nunuk

Selesai

Ambarwati

Memperbaiki sistem pencatatan dan pemantauan pada Rawat inap

-

Melengkapi dokumen eksternal

07.

Poli KIA

Tim Audit

-

SK dan SOP masih belum lengkap

-

Pedoman Eksternal

-

Struktur

-

Pencatatan dan Pelaporan masih belum terdokumentasi

-

Melengkapi SK dan SOP yang masih ada kekurangannya dan

petugas KIA/KB belum tertempel

menerapkannya secara rinci serta pemantauan poli KIA/KB belum

-

Melengkapi dokumen eksternal

45

1 minggu

Rianik

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN terintegrasi

-

Menempel struktur petugas KIA/KB

-

Memperbaiki sistem pencatatan dan pelaporan serta pemantauan

08.

Poned

Tim Audit

-

SK

dan SOP masih belum lengkap

-

Penanganan pembuangan limbah

-

Telaah kualifikasi tenaga

-


-

Melakukan koordinasi dengan program Kesling mengenai limbah

-

Melengkapi persyaratan

46

1 minggu

Titin Sri W

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI AN

kompetensi tenaga sesuai standar di poned

47

PJ

STATUS VERIFIKASI

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 09.

Laborat

Tim Audit

-

SK

dan SOP masih belum lengkap dan masih perlu adanya - Melengkapi

revisi -

SK dan

SOP yang masih ada

Pencatatan dan Pelaporan masih belum terdokumentasi

kekurangannya dan

secara rinci serta pemantauan yang belum terintegrasi

menerapkannya -


48

1 minggu

Arli Nardiyanti

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 10.

Poli Gigi

Tim Audit

-

SK dan SOP masih belum lengkap dan perlu adanya revisi -

Melengkapi SK dan

-


SOP yang masih ada

-

Peralatan APD tidak ada

-

Kalibrasi alat untuk sterilisasi

-

Pencatatan dan Pelaporan pendokumentasian

kekurangannya dan menerapkannya belum

Melakukan pengajuan

lengkap serta pemantauan belum terintegrasi

pembangunan gedung Puskesmas tahun 2017 -

Kalibrasi alat masih belum dilaksanakan

-


49

1 minggu

dr.Edy Sugiharto

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 11.

Imunisasi

Tim Audit

-

SK dan SOP masih belum lengkap dan perlu adanya revisi -

Melengkapi SK dan

-

Ruangan tidak sesuai dengan standart

SOP yang belum

-

Daftar peralatan imunisasi yang harus ada

ada dan merevisi SOP yang salah

1. Bok pendingin,tahan dingin 7 hari

-

Melakukan

2. Termos khusus tahan dingin 12 jam

pengajuan

3. Termos vaksin tahan dingin 3 hari

pembangunan

4. Lemari es biasa (alat pembuat coolpack)

gedung Puskesmas tahun 2017

5. Lemari es penyimpanan vaksin standart

WHO

peralatan imunisasi

6. Komputer dan printer -

Melengkapi daftar

sesuai dengan standar

Pencatatan dan Pelaporan belum lengkap

-

Melengkapi pencatatan dan pelaporan

50

1 minggu

Emi Suprapti

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 12.

Poli Gizi

Tim Audit

-

SOP masih belum lengkap

-


-

Sarana dan prasarana belum lengkap

-

Pencatatan dan Pelaporan pendokumentasian masih kurang

-

Melengkapi SK dan SOP yang belum ada

lengkap dan belum sesuai dengan SOP

Melakukan pengajuan pembangunan gedung Puskesmas tahun 2017

-

Melengkapi sarana dan prasarana

-

Melengkapi dan membuat pencatatan dan pelaporan sesuai dengan standar SOP

51

Widayah

Selesai

No

UNIT/

.

BAGIAN

AUDITOR


RENCANA TINDAK

WAKTU

LANJUT

PENYELESAI

PJ

STATUS VERIFIKASI

AN 13.

Tata Usaha

Tim Audit

-

SK dan SOP ada tetapi belum lengkap dan perlu

-

adanya revisi -

Melengkapi SK dan

1 minggu

Mashudi

Selesai

SOP yang belum

Semua Variable pada input, proses dan Output

ada

belum dilengkapi

-

Melengkapi semua dokumen sesuai dengan standar

AUDIT INTERNAL SASARAN MUTU PUSKESMAS KABUH TAHUN 2016

N o 1

Unit pelayanan LOKET

Indikator mutu Psoses pendaftaran pasien baru di loket ≤7 menit

Target

Pencapaian

90 %

91,8%

52

Pencapaia n target Tercapai

Analisa

 Pasien pendengaran kurang  Pcare trobel

Tindak lanjut

Memasang mikrofon

N o 2

Unit pelayanan KIA

3

Indikator mutu

Analisa

Target

Pencapaian

Pelayanan ANC 10 T

100 %

100%


KB

Konseling HIV AIDS kepada akseptor KB baru

100 %

100 %

Tercapai

4

Gizi

Konseling gizi pada ibu hamil baru KEK

100 %

100%

Tercapai

5

Imunisasi

Sekrining Status TT pada W

100%

100%

Tercapai

3

BP

Pasien BP mendapatpelayanandokter

90%

95,5%

Tercapai

4

Poligigi

70%

73,5%

Tercapai

5

Kamarobat

Mempertahankan gigi tetap untuk tidak dicabut pada kasus caries Waktu tunggu pembuatan puyer ≤ 10 menit

90%

100%

Tercapai

6

Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap ≤45 % menit Pemasangan infus untuk pasien baru di UGD satu kali masuk

90 %

79,2%

7

Laboratoriu m UGD

100%

65,2 %

Tidak tercapai Tidak tercapai

  

8

PONED

90 %

94,4%

Tercapai

-

Pelaksanaan IMD selama 1 jam pada ibu bersalin di PONED

53

Tindak lanjut

-



Mempertahankan mutu pelayanan Mempertahankan mutu pelayanan Mempertahankan mutu pelayanan Mempertahankan mutu pelayanan Dokter dinas luar Mempertahankan mutu pelayanan Mempertahankan mutu pelayanan Mempertahankan mutu pelayanan Perbaikan alat Alat eror Penggunaan jamset Mati lampu Membuat SOP perawatan Petugas belum luka di temple di dinding mengerti SOP Mempelajari isi SOP perawatan luka Pelatihan perawatan luka Mempertahankan mutu pelayanan

N o 9

Unit pelayanan Rawatinap

10

Ambulans

11

itrasi

Indikator mutu

Target

Pencapaian

Pasien yang mengalami phlebitis di ruang rawat inap ≤20 %

≤ 20%

Terlayaninya kasus rujukan UGD, rawat inap dan PONED Puskesmas Kabuh oleh ambulans Semua pertugas medis dan para medis mempunyai SIK

Analisa

Tindak lanjut

1,7 %


-

Mempertahankan mutu pelayanan

100%

100%

Tercapai

-

100%

70,3%

Tidak tercapai

 Masih banyak pegawai yang belum mempunyai SIK

Mempertahankan mutu pelayanan Mewajibkan petugas medis dan para medis untuk segera mengurus SIK

54

55

BAB III PENUTUP Audit internal telah berhasil diselesaikan selama berlangsungnya kegiatan audit ada beberapa temuan sebagai koreksi yang harus dibenahi dan dilengkapi. Pelaksanaan dilakukan secara tim dengan jadwal sesuai dengan yang telah direncanakan. Hasil pelaksanaan audit internal ini diharapkan sebagai acuan untuk peningkatan mutu di Puskesmas Kabuh. Semoga semua usaha dan kerja keras baik dari tim audit maupun dari pihak-pihak yang terkait (en, UKM, UKP) bersama dapat membawa kebaikan yang lebih banyak lagi bagi puskesmas, masing-masing unit kerja, dan juga individu semua. Aamiin.. Terimakasih banyak dan salam semangat.

JOMBANG, KEPALA PUSKESMAS

KETUA AUDIT INTERNAL

drg.EDY SUGIHARTO

PUDJI ISTOYO, A.Md.Kep

NIP. 19630927 199203 1 004

NIP. 19600224 198107 1 001

47

Laporan Audit Internal.docx y4u17

Overview 5o1f4z

More details 6z3438

Related Documents c2h70

Laporan Audit 4j6y4v

4. Laporan Audit 5l445k

Laporan Audit Internal Farmasi 6g565e

Laporan Hasil Audit 1j5617

Laporan Audit Hh Oktober 5v6v5z

Contoh Laporan Audit Internal 4d6t3c

More Documents from "Miftakul Khasanah" 2gl3t

Laporan Audit Internal.docx y4u17

3.1.4.2 Kak Audit Internal 34y5a

Makalah Khasiat Manfaat Jahe 5z5f3p

Akb48 - Namida Surprise Not Angka e6i54

Pemerintah Kabupaten Ngawi.docx 6j1973

Massage Punggung, Back Massage, Kecemasan 5y1o50