Kuesioner Pe Tuberkulosis ln2b

KUISIONER PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENYAKIT TUBERKOLOSIS PARU DI PUSKESMAS PADAHERANG TAHUN 2017

Isi dan ceklis jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab sejujur-jujurnya dan jangan ada yang dikosongkan)

Saya bersedia diwawancarai

No Responden

:

Alamat

:

(

)

Tanggal Wawancara :

IDENTITAS RESPONDEN

Karakteristik Identitas 1. Nama Lengkap 2. Tempat lahir 3. Tanggal Lahir 4. Alamat Lengkap 5. Umur

......

6. Jenis Kelamin

1. Laki-laki

( )

2. Perempuan

( )

7. Pendidikan

Tahun

1. ( ) Tidak Sekolah 2. ( ) Tidak Lulus SD 3. ( ) Lulus SD 4. ( ) Lulus SLTP 5. ( ) Lulus SLTA 6. ( ) Lulus PT

8. Pekerjaan

1. ( ) PNS/TNI POLRI 2. ( ) Pegawai Swasta 3. ( ) Pedagang/Wiraswasta 4. ( ) Petani 5. ( ) BuruhTani 6. ( ) lain-lain

ETIOLOGI PENYAKIT 1. Apakah anda pernah menderita penyakit TB Paru? a.

Ya

b.

Tidak

2. Gejaa apa yang pertama anda rasakan saat menderita penyakit TB Paru ? a.

Batuk berdahak lebih dari tiga minggu bercampur darah

b.

Demam, sesak nafas

c.

Badan lemas dan rasa nyeri dada

3. Sudah berapa lama anda menderita penyakit Tuberkolosis Paru? a.

1 bulan terakhir

b.

6 bulan terakhir

c.

1 tahun terakhir

4. Apa yang anda lakukan jika anda mengalami gejala batuk berdahak lebih dari 2 minggu? b.

Berobat ke Rumah Sakit

c.

Berobat ke Puskesmas

d.

Berobat ke klinik dokter

5. Apakah anda pada saat pemeriksaan di Rumah Sakit / Puskesmas hasilnya positif TB? a.

Ya

b. Tidak

6.

Bagian tubuh mana yang biasanya terasa sakit ? a.

Tulang belakang

b.

Dada

c.

Leher

7. Apakah penyakit yang anda alami sering kambuh? a. Ya b. Jarang c. Tidak

8. Apakah anda masih dalam tahap pengobatan? a. Ya b. Tidak

9. Apakah anda pada saat pemeriksaan di Rumah Sakit / Puskesmas hasilnya positif TB? c.

Ya

d. Tidak

Pengetahuan

1. Apakah anda tahu penyebab penyakit TB Paru? a. Tahu b. Ragu – Ragu c. Tidak

2. Apakah anda tahu gejala penyakit TB Paru? a. Tahu b. Ragu - Ragu c. Tidak

3. Apakah anda tahu penyakit TB Paru berhubungan dengan? a. Iya b. Ragu - Ragu

4. Apakah anda tahu bahwa penyakit TB Paru termasuk penyakit menular? a. Iya b. Ragu – Ragu c. Tidak

5.

Apakah anda tahu cara untuk menghindari penularan penyakit TB paru? a. Iya b. Ragu – Ragu c. Tidak

6.

Apakah anda tahu mengetahui bahaya yang terjadi bila pengobatan Tuberkolosis tidak tuntas ? a. Tahu b. Ragu - Ragu c. Tidak

7.

Apakah anda tahu pengobatan Tuberkolosis memerlukan pengawasan serta dilaksanakan secara teratur dan disiplin ?

8.

a.

Tahu

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak tau

Apakah anda tau kondisi lingkungan yang menyebabkan penyakit Tuberkolosis? a.

Tahu

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak tau

Sikap 1. Apakah anda bersedia menjaga pola hidup bersih dan sehat setiap hari? a.

Bersedia

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak Bersedia

2. Apakah anda bersedia menutup mulut anda ketika batuk atau bersin? a.

Bersedia

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak Bersedia

3. Apakah bersedia tidak meludah disembarang tempat? a.

Bersedia

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak Bersedia

4. Apakah anda bersedia membuang dahak anda dalam wadah khusus? a.

Bersedia

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak Bersedia

5. Apakah anda bersedia menjaga jarak dengan orang lain ketika sedang berbicara? a.

Bersedia

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak Bersedia

6. Apakah anda bersedia melakukan pengobatan secara rutin dan sampai tuntas? a.

Bersedia

b.

Ragu-ragu

c.

Tidak Bersedia

7. Apakah anda selalu menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal anda7 a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

8. Apakah anda membuka jendela di rumah sehingga kondisi rumah tidak lembab? a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

9. Apakah anda segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan? a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

10. Apakah anda bersedia apabila diberikan penyuluhan tentang penyakit TB Paru? a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

Tindakan 11.

Apakah anda menjaga pola hidup bersih dan sehat setiap hari?

a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

12.

Apakah anda menutup mulut anda ketika batuk atau bersin?

a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

13.

Apakah meludah disembarang tempat?

a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

14.

Apakah andah membuang dahak anda dalam wadah khusus?

a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

15.

Apakah anda menjaga jarak dengan orang lain ketika sedang berbicara?

a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

16.

Apakah anda melakukan pengobatan secara rutin dan sampai tuntas?

a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

17.

Apakah anda selalu menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal anda7 a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

18.

Apakah anda membuka jendela di rumah sehingga kondisi rumah tidak lembab?

a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

19.

Apakah anda segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan?

a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

20. Apakah anda bersedia apabila diberikan penyuluhan tentang penyakit TB Paru? a.

Ya

b.

Kadang-kadang

c.

Tidak

OBSERVASI

NO

SASARAN

1.

Responden menutup mulut ketika batuk

2.

Responden alat makan terpisah dengan anggota keluarga lain

3.

Responden membuang dahak di wadah khusus

4.

Responden tidur terpisah dengan anggota keluarga lain.

5.

Responden selalu menjemur kasur pada terik matahari

6.

Responden melakukan pengobatan TB sampai tuntas

7.

Responden membuka jendela di rumah sehingga kondisi rumah tidak lembab.

8.

Responden rutin ihkan kondisi rumah.

YA

TIDAK

PENILAIAN SANITASI

FORMULIR PENILAIAN SANITASI DESA KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI NAMA SURVEYOR

: ________________________ : ________________________ : PANGANDARAN : JAWA BARAT :

TANGGAL

:

KOMPONEN YANG NO. I.

KRITERIA

BOBOT

NILAI

DILINAI

PENILAIAN

Komponen

1. Kebersihan lingkungan Rumah

a. Halaman kotor dan becek

2

1

b. Halaman bersih dan berdebu

2

c. Halaman bersih, tidak berdebu

3

dan tidak becek 2.

a. Tanah Lantai

3.

4.

5.

Dinding

Ventilasi

Kepadatan Hunian

HASIL

2

1

b. Plesteran yang retak/bata

2

c. Plesteran / ubin/ keramik

3

a. Anyaman bambu/ilalang

3

1

b . Papan/ setengah tembok/bata

2

c. Tembok yang di plester

3

a. Tidak ada

3

1

b. Ada, luas ventilasi < 10% luas lantai

2

c. Ada, luas ventilas i≥ 10% luas lantai

3

a. < 10 m² perjiwa b. ≥ 10 m² perjiwa dan tidak ada

3

1 2

pembagian ruangan c. ≥ 10 m² perjiwa dan ada pembagian ruangan.

3

II.

Sarana SPAL 1. Saluran Pembuangan Limbah Industri

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak

3

teratur di pekarangan. b. Ada, dibuang di selokan terbuka c. Ada, dibuang di selokan tertutup untuk diolah lebih lanjut

III.

Sarana Pembuangan Sampah 1. Tempat Sampah pada Beberapa titik di lingkungan rumah

a. Tidak Ada

3

1

3

1

b. Ada, tidak kedap air, tidak tertutup c. Ada, kedap air, tertutup

IV.

Pemberantasan Vektor 1. Keberadaan binatang pengganggu dalam lingkungan rumah (meliputi kecoa, nyamuk, lalat, tikus)

V

a. Tidak Ada b. Ditemukan < 3 ekor

2

c. Ditemukan > 3 ekor

3

Air Bersih 1. Air bersih yang digunakan untuk proses produksi dll

a. Sumber dari sumur gali, sungai dan sejenis

3

1 2

b. Sumber PDAM, kuantitas dan kualitas tidak memenuhi syarat

3

c. Sumber PDAM, kuantitas dan kualitas memenuhi syarat VI Pembuangan Tinja

VII Bahan Bakar yang digunakan

VIII Sanitasi Peralatan Pengolahan makanan

JUMLAH TOTAL NILAI

a. Jamban cemplung

3

1

b. Sungai

2

c. Leher Angsa

3

a. Kayu

3

1

b. Kompor

2

c. LPG

3

a. Tidak dicuci

3

1

b. Dicuci tidak bersih

2

c. Dicuci bersih

3