Tuberkulosis Dipiro 4b58c

TUBERCULOSIS Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis Ini bisa menghasilkan infeksi laten, laten, serta progresif, penyakit aktif. Secara global, 2 miliar orang terinfeksi dan sekitar 2 juta orang meninggal dunia TB setiap tahunnya • M. tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang dengan batuk atau bersin. Kontak dekat pasien TB kemungkinan besar terinfeksi. • Human immunodeficiency virus (HIV) adalah faktor risiko yang paling penting untuk aktif TB, terutama di kalangan orang 25 sampai 44 tahun. Individu yang terinfeksi HIV dengan Infeksi TB lebih dari 100 kali lipat lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit aktif daripada pasien HIV-nasional. • Sekitar 90% pasien yang mengalami penyakit primer tidak memiliki manifestasi klinis lebih lanjut selain tes kulit positif baik sendiri atau dikombinasikan dengan bukti radiografi granuloma stabil. Tisu nekrosis dan kalsifikasi dari situs yang awalnya terinfeksi dan kelenjar getah bening regional dapat terjadi, menghasilkan pembentukan daerah radiodens yang disebut sebagai kompleks Ghon. • Sekitar 5% pasien (biasanya anak-anak, orang tua, atau immunocompromised) mengalami penyakit primer progresif di tempat infeksi primer (biasanya lobus bawah) dan sering disebarluaskan, menyebabkan meningitis dan seringkali melibatkan lobus atas. paru juga. • Sekitar 10% pasien mengembangkan penyakit reaktivasi, yang muncul setelah penyebaran organisme secara hematogen. Di Amerika Serikat, sebagian besar kasus TB diyakini berasal dari reaktivasi. • Kadang-kadang, inokulum organisme besar dapat dimasukkan ke dalam aliran darah, menyebabkan penyakit disebarluaskan dan pembentukan granuloma yang dikenal sebagai TB milier. PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSA • Penyajian klasik TB Paru nonspesifik, hanya menunjukkan secara perlahan berkembang dalam proses infeksi (Tabel 49-1). Permulaan TB mungkin bertahap. Fisik Pemeriksaan nonspesifik tapi sugestif terhadap penyakit paru progresif. • Gambaran klinis yang terkait dengan TB ekstrapulmoner bervariasi tergantung organ tubuh sistem yang terlibat namun biasanya terdiri dari penurunan fungsi organ tubuh secara perlahan dengan demam ringan dan gejala konstitusional lainnya. • Pasien dengan HIV mungkin memiliki presentasi yang tidak lazim. Pasien HIV-positif kurang cenderung memiliki tes kulit positif, lesi kavitas, atau demam. Mereka memiliki kejadian TB ekstrapulmoner lebih tinggi dan lebih cenderung hadir dengan penyakit primer progresif. • TBC pada orang tua mudah bingung dengan penyakit pernafasan lainnya. Ini jauh lebih sedikit cenderung hadir dengan tes kulit positif, demam, berkeringat di malam hari, produksi sputum, atau hemoptisis TBC pada anak-anak dapat hadir sebagai pneumonia bakteri khas dan disebut TB primer progresif.

• Metode skrining yang paling banyak digunakan untuk infeksi tuberkulosis adalah tuberkulin tes kulit, yang menggunakan dimurnikan protein derivatif (PPD). Populasi yang paling mungkin Manfaat dari pengujian kulit tercantum pada Tabel 49-2. • Metode pemberian PPD Mantoux terdiri dari suntikan intrakutan dari PPD yang mengandung lima unit tuberkulin. Tes ini dibaca 48 sampai 72 jam setelah injeksi dengan mengukur diameter zona indurasi. • Beberapa pasien mungkin menunjukkan tes positif 1 minggu setelah tes negatif awal; ini adalah disebut sebagai efek booster. • Diagnosis konfirmasi dugaan klinis TB harus dilakukan melalui pemeriksaan radiografi dada dan pemeriksaan mikrobiologis dahak atau bahan lain yang terinfeksi untuk dipastikan. keluar penyakit aktif • Saat dugaan TB aktif, upaya harus dilakukan untuk mengisolasi M. Tuberkulosis dari situs yang terinfeksi Koleksi dahak harian selama tiga hari berturut-turut adalah direkomendasikan • Tes untuk mengukur pelepasan interferon-γ dalam darah pasien dalam menanggapi antigen TBC dapat memberikan hasil cepat dan spesifik untuk mengidentifikasi M. tuberkulosis. PENGOBATAN • Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah segera menentukan tanda dan gejala penyakit, pencapaian keadaan noninfeksi, sehingga mengakhiri isolasi, kepatuhan terhadap rejimen pengobatan oleh pasien, dan menyembuhkan secepat mungkin (umumnya dengan setidaknya 6 bulan pengobatan) • Pengobatan obat merupakan dasar penanganan TB. Minimal dua obat, dan umumnya tiga atau empat obat, harus digunakan bersamaan. Teramati secara langsung terapi (DOT) oleh petugas layanan kesehatan adalah cara yang efektif untuk menjamin penyelesaian perawatan dan dianggap sebagai standar perawatan. • Pengobatan obat dilanjutkan selama paling sedikit 6 bulan dan sampai 2 sampai 3 tahun untuk beberapa kasus TB resisten multidrug (TB-MDR). • Pasien dengan penyakit aktif harus diisolasi untuk mencegah penyebaran penyakit. • Bagian kesehatan masyarakat bertanggung jawab untuk mencegah penyebaran TB, menemukan dimana TB telah menyebar dengan menggunakan investigasi kontak. • Pasien yang mengalami pembekuan mungkin memerlukan terapi untuk kondisi medis lainnya, termasuk penyalahgunaan zat dan infeksi HIV, dan beberapa mungkin memerlukan dukungan nutrisi. • Pembedahan mungkin diperlukan untuk mengangkat jaringan paru-paru yang hancur, lesi yang menempati ruang, dan beberapa lesi ekstrapulmoner. PERAWATAN FARMAKOLOGI Infeksi Laten

• Seperti yang dijelaskan pada Tabel 49-3, kemoprofilaksis harus dimulai pada pasien mengurangi risiko perkembangan penyakit aktif. • Isoniazid, 300 mg per hari pada orang dewasa, merupakan pengobatan pilihan untuk TB laten di Amerika Serikat, umumnya diberikan selama 9 bulan. • Rifampisin, 600 mg setiap hari selama 4 bulan, dapat digunakan saat resistensi isoniazid dicurigai atau bila pasien tidak dapat mentolerir isoniazid. Rifabutin, 300 mg setiap hari, dapat diganti dengan rifampisin untuk pasien berisiko tinggi mengalami interaksi obat. • CDC merekomendasikan rejimen isoniazid / rifapentin selama 12 minggu sebagai alternatif yang sama dengan isoniazid selama 9 bulan untuk mengobati infeksi TB laten (LTBI) pada pasien sehat berusia di atas 12 tahun atau lebih yang memiliki faktor prediktif kemungkinan TB yang lebih besar. , yang mencakup paparan baru-baru ini terhadap TB menular, konversi dari negatif ke positif pada tes tidak langsung untuk infeksi (yaitu tes pelepasan interferon-gamma [IGRA] atau tes kulit tuberkulin), dan radiografi Temuan TB paru yang disembuhkan. • Wanita hamil, pecandu alkohol, dan pasien dengan diet buruk yang diobati dengan isoniazid harus menerima pyridoxine, 10 sampai 50 mg setiap hari, untuk mengurangi kejadian efek sistem saraf pusat (SSP) atau neuropati perifer. Mengobati Penyakit Aktif • Tabel 49-4 mencantumkan pilihan untuk pengobatan TB kultur positif yang ditimbulkan oleh organisme yang rentan terhadap obat. Dosis obat antituberkulosis diberikan pada Tabel 49-5. Sumber lain harus dikonsultasikan untuk rekomendasi pengobatan saat TB bersamaan dengan infeksi HIV. Regimen pengobatan TB standar adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamida, dan etambutol selama 2 bulan, diikuti isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan Etambutol dapat dihentikan jika rentan terhadap isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid ditunjukkan. • Sampel yang tepat harus dikirim untuk uji budaya dan kerentanan sebelum memulai terapi untuk semua pasien dengan TB aktif. Data harus memandu awal Pemilihan obat untuk pasien baru. Jika data kerentanan tidak tersedia, obatnya Pola resistensi di daerah di mana pasien kemungkinan diakuisisi TB harus digunakan. • Jika pasien dievaluasi untuk penatalaksanaan TB, sangat penting untuk diketahuiobat apa yang digunakan sebelumnya dan untuk berapa lama • Pasien harus menyelesaikan 6 bulan atau lebih pengobatan. Pasien HIV-positif seharusnyadirawat selama 3 bulan tambahan dan paling tidak 6 bulan sejak mereka mengkonversi ke smear dan budaya negatif. Bila isoniazid dan rifampisin tidak bisa Digunakan, durasi pengobatan menjadi 2 tahun atau lebih, berapapun status kekebalannya. • Pasien yang lamban merespons, mereka yang tetap kultur positif pada 2 bulan pengobatan, mereka yang memiliki lesi kavitas pada radiografi dada, dan pasien HIV-positif harus diobati selama 9 bulan dan paling tidak 6 bulan sejak mereka berkonversi untuk mengotori dan budaya negatif. RESISTAN OBAT

• Jika organisme resisten terhadap obat, tujuannya adalah untuk mengenalkan dua atau lebih agen aktif yang belum pernah diterima pasien sebelumnya. Dengan MDR bisa diusulkan. Sangat penting untuk menghindari monoterapi atau hanya menambahkan satu obat ke rejimen yang gagal. • Resistansi obat harus dicurigai dalam situasi berikut: ✓ Pasien yang telah menerima terapi TB sebelumnya ✓ Pasien dari wilayah geografis dengan prevalensi tinggi resistensi (Afrika Selatan, Meksiko, Asia Tenggara, negara-negara Baltik, dan negara-negara bekas Soviet) ✓ Pasien yang tunawisma, dilembagakan, penyalahguna obat IV, dan / atau terinfeksi dengan HIV ✓ Pasien yang masih memiliki dahak sputum positif basil bakteri cepat setelah 2 bulan terapi ✓ Pasien yang masih memiliki budaya positif setelah 2 sampai 4 bulan terapi ✓ Pasien yang gagal terapi atau kambuh setelah penarikan kembali ✓ Pasien diketahui terkena kasus TB-MDR POPULASI KHUSUS Meningitis Tuberkulosis dan Penyakit Extrapulmonary • Secara umum, isoniazid, pirazinamida, etionamida, dan sikloserin menembus cairan cerebrospinal mudah Pasien dengan TB SSP sering dirawat dalam waktu yang lebih lama (9-12 bulan). TBC ekstrapulmoner dari jaringan lunak dapat diobati dengan rejimen konvensional. TBC tulang biasanya dirawat selama 9 bulan, kadang-kadang dengan debridement bedah. Anak-anak • TB pada anak-anak dapat diobati dengan rejimen yang serupa dengan yang digunakan pada orang dewasa, walaupun beberapa dokter masih memilih untuk memperpanjang pengobatan sampai 9 bulan. Dosis obat untuk anak harus digunakan. Wanita hamil • Perlakuan biasa terhadap wanita hamil adalah isoniazid, rifampisin, dan etambutol 9 bulan. • Wanita dengan TB harus berhati-hati agar tidak pada janin dan juga ibu. Isoniazid atau etambutol Suplementasi dengan vitamin B sangat penting dikaitkan dengan cacat lahir, Tapi yang terlihat ekstremitas dan lesi CNS.

hamil, seperti penyakitnya menimbulkan risiko relatif aman bila digunakan selama kehamilan. penting selama kehamilan Rifampisin jarang kadang-kadang parah, termasuk pengurangan

Pyrazinamide belum pernah dipelajari pada sejumlah besar wanita hamil, namun informasi anekdotal menunjukkan bahwa hal itu mungkin aman. Ethionamide dapat dikaitkan dengan persalinan prematur, kelainan bawaan, dan sindrom Down saat digunakan selama kehamilan, jadi tidak dapat direkomendasikan pada kehamilan. Streptomisin telah dikaitkan dengan gangguan

pendengaran pada bayi baru lahir, termasuk ketulian sepenuhnya dan harus disediakan untuk situasi kritis dimana alternatif tidak ada. Cycloserine tidak dianjurkan selama kehamilan. Fluoroquinolones harus dihindari pada kehamilan dan selama menyusui. Gagal Ginjal • Pada hampir semua pasien, isoniazid dan rifampisin tidak memerlukan modifikasi dosis pada gagal ginjal Pyrazinamide dan etambutol biasanya memerlukan pengurangan dosis frekuensi dari harian ke tiga kali seminggu (Tabel 49-6). EVALUASI HASIL TERAPEUTIK DAN MONITORIGASI PASIEN • Masalah yang paling serius dengan terapi TB adalah ketidakpatuhan terhadap rejimen yang ditentukan. Cara yang paling efektif untuk memastikan kepatuhan adalah dengan terapi yang diamati secara langsung. • Pasien yang memiliki BTA positif harus memiliki sampel dahak yang dikirim Basa asam basa cepat setiap 1 sampai 2 minggu sampai dua kali berturut-turut adalah negatif. Setelah menjalani terapi pemeliharaan, pasien harus melakukan kultur dahak bulanan sampai negatif, yang umumnya terjadi lebih dari 2 sampai 3 bulan. Jika kultur sputum terus positif setelah 2 bulan, pengujian kerentanan obat harus diulang, dan konsentrasi obat serum harus diperiksa. • Pasien harus memiliki nitrogen urea darah, kreatinin serum, transaminase aspartat atau alanine transaminase, dan jumlah darah lengkap ditentukan pada awal dan secara berkala, tergantung pada adanya faktor lain yang dapat meningkatkan kemungkinan toksisitas (usia lanjut, penyalahgunaan alkohol, dan kemungkinan kehamilan). Hepatotoksisitas harus dicurigai pada pasien yang transaminase melebihi lima kali batas atas normal atau bilirubin totalnya melebihi 3 mg / dL (51,3 μmol / L). Pada titik ini, agen yang menyinggung harus dihentikan dan alternatif yang dipilih.