Kontraksi Uterus 2q5e2m

KONTRAKSI UTERUS

Uterus terdiri dari tiga lapisan otot polos, lapisan luar longitudinal, lapisan dalam sirkular dan diantara dua lapisan ini terdapat lapisan dengan otot-otot yang berayaman “tikar”. Seluruh lapisan otot ini bekerjasama dengan baik, sehingga terdapat pada waktu his yang sempurna sifat-sifat: a) Kontraksi yang simetris b) Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi difundus uteri, dan c) Sesudah itu terjadi relaksasi Pengetahuan fungsi uterus dalam masa kehamilan banyak dipelajari oleh CaldeyroBarcia dan hasil-hasilnya diajukan pada kongres kedua International Federation of Gynaecology and Obstetrics di Montreal, Juni 1958. Ia memasukkan kateter polietilen halus kedalam ruang amnion dan memasang mikrobalon dimiometrium di fundus uteri, ditengahtengah korpus uteri dan dibagian bawah uterus. Semuanya kemudian disambung dengan kateter polietilen halus kealat pencatat (electrometer). Dengan demikian dapat diketahui bahwa otot-otot uterus tidak mengadakan relaksasi sampai 0, akan tetapi masih mempunyai tonus, sehingga tekanan didalam ruang amnion masih terukur antara 6-12 mm Hg. Pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat disebut amplitude atau intensitas his yang mempunyai dua bagian: peningkatan tekanan yang agak cepat dan penurunan tekanan yang agak lambat.1 Frekuensi his adalah jumlah his dalam waktu tertentu. Amplitudo dikalikan dengan frekuensi his dalam 10 menit menggambarkan keaktifan uterus dan ini di ini ukur dengan unit Montevideo. Umpama amplitudo 50 mmHg, frekuensi his 3 x dalam 10 menit, maka aktifitas uterus adalah 50 x 3 = 150 unit Montevideo. Nilai yang adekuat untuk terjadinya persalinan ialah 150-250 unit Montevideo.1

1

Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dalam dinding uterus yang disebut sebagai pace maker, tempat gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik sampai ke seluruh uterus.1 His paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh bagian uterus. Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek daripada sebelumnya yang disebut sebagai retraksi. Oleh karna serviks kurang mengandung otot, serviks tertarik dan terbuka (penipisan dan pembukaan): lebihlebih jika ada tekanan oleh bagian janin yang keras, umpamanya kepala.1 Aktifitas miometrium dimulai saat kehamian. Bila melakukan pemeriksaan ginekologi waktu hamil kadang dapat di raba adaya kontraksi uterus (tanda Braxton Hicks). Pada seluruh trimester kehamilan dapat di catat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktifitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan di mulai. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala 1, frekuensi dan amplitudo his meningkat. Amplitudo uterus meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala 1 dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kontraksi selama 10 menit. Dan durasi his menjadi meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala 1 atau pada permulaan kala II. His yang sempurna dan efektif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 sampai 90 detik, dengan jangka waktu antara kontraksi 2 sampai 4 menit,dan pada relaksasi relaksasi tonus uterus kurang dari 12 mmHg. Jika frekuensi dan amplitudo his lebih tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O2. Terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapat di tentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin ataupun dengan pemerikaan kardiotokografi.1

2

His menyebabkan pembukaan dan penipisan di samping tekanan air ketuban pada permulaan kala 1 dan selanjutnya oleh kepala janin yang makin masuk ke rongga panggul dan sebagai benda keras yang mengadakan tekanan kepada serviks hingga pembukaan menjadi lengkap.1 Secara klinis pengukuran ini kurang bermanfaat dan sampai saat ini pengukuran kontraksi uterus di lakukan secara klinis dengan meletakan tangan pada daerah fundus dan mencatat frekuansi, interval, dan durasinya. Arrabal dan Nagey menemukan bahwa pengukuran klinik ini tidak akurat sehingga beberapa peneliti mencoba pengukuran yang lebih akurat dengan berbagai peralatan misalnya Cohen dengan Electromyography, secara tidak langsung dengan pemantauan internal janin melalui elektrode kulit kepala ataupun secara external dengan kardiotokografi. Cohen dan Jamaica Hospital Medical Center melakukan pengukuran voltase elektrik yang di akibatkan kontraksi uterus dengan teknik Uterine Electromyography memakai elektrode permukaan yang mirip EKG yang mungkin merupakan satu trobosan pengukuran his yang lebih sederhana dan akurat tetapi tanpa resiko. Diharapkan dengan penggunaan alat ini di klinik, diagnosis impartu dan kelainannya lebih akurat di samping terjadi pengurangan biaya akibat terdiagnosisnya false Labor.1 Beberapa faktor yang di duga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, di laporkan tidak adanya perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauterus kala II antara wanita obese dan tidak obese.1 Friedman, menjelaskan bahwa gambaran klinis kontraksi uterus, frekuensi, intensitas, dan durasi di atas tidak dapat di percaya untuk mengukur kemajuan persalinan ataupun indeks normalitas. Yang berguna untuk mengakses kemajuan persalinan adalah pembukaan dan penurunan.1

3

Yang menarik adalah penelitian Oppenheimer et al yang menyatakan bahwa pemendekan interval antara kontraksi dan peningkatan regularitas kontraksi merupakan prediksi keberhasilan satu augmentasi oksitosin dan persalinan pervginam.1 Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diafragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian, kepala/ bokong janin di dorong membuka diafragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan is tetap ada untuk pelepasan dan pengeluaran urin.1 Posisi ibu yang tegak (duduk, jongkok, atau berdiri) lebih mempermudah upaya mengejan ibu yang mungkin di akibatkan bantuan gravitasi dan merupakan posisi yang lebih fisiologis, meskipun penelitian-penelitian yang ada menghasilkan kesimpulan yang definitif. Posisi ibu yang tegak (bukan terlentang/dorsolitotomi) setra pendampingan oleh suami yang kontinyu di anjurkan oleh berbagai buku/kursus misalnya kursus APN (Asuhan Persalinan Normal) kursus ALARM (Advances in Labor and Risk Management), dan kursus ALSO (Advanced Life in Obstetrics).1 Pada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih tinggi ± 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini di sebut aktifitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his menurun.1 Di tingkat sel, mekanisme kontraksi ada dua yaitu yang akut dan kronik. Yang akut diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca2+) kedalam sel yang di mulai dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+ bebas dalam sel memicu satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungnan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin shingga sel berkontraksi. Sementara itu, mekanisme yang kronik di akibatkan

4

pengaruh hormon yang memediasi transkipsi gen yang menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associate-proteins).1 Apa yang menyebabkan uterus mulai berkontraksi (mulai inpartu) sampai saat ni masih belum bia di ketahui dengan pasti. Diperkirakan adanya sinyal biomolekular dari janin yang di terima otak ibu akan memulai kaskade penurunan progesteron, estrogen, dan peningkatan prostaglandin dan oksitosin sehingga terjadilah tanda-tanda persalinan. Satu teori yang menyatakan bahwa janin merupakan dirigen dari orkestrasi kehamilannya sendiri, dan komunikasi biomolekular antara ibu dan janin ini merupakan bagian dari awal ikatan (bonding and attachment) antara ibu dan janin yang akan terjalin seumur hidup.1 Kontraksi otot polos uterus pada persalinan terasa sangat nyeri, dan hal ini merupakan sesuatu yang unik disbanding kontraksi otot fisiologis lainnya. Penyebab nyeri tidak diketahui secara pasti, tetapi sudah diusulkan beberapa kemungkinan: a) Hipoksia pada myometrium yang berkontraksi (seperti pada angina pectoris); b) Penekanan ganglia saraf di serviks dan uterus bagian bawah oleh berkas-berkas otot yang saling bertautan; c) Peregangan serviks sewaktu dilatasi; d) Peregangan peritoneum yang terletak diatas fundus.2 Kontraksi uterus pada umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu mrasakan his yang kadang kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterus berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula, sehingga air susu ibu dapat ke luar.1 Perasaan sakit waktu his amat subjektif, tidak hanya bergantung pada intensitas his, tetapi bergantung pula pada keadaan mental orangnya. Nyeri waktu melahirkan di anggap sebagai satu-satunya nyeri yang fisiologis sehingga ada pendapat yang menyatakan tidak

5

perlu di kurangi intensitasnya. Perasaan sakit pada saat his mungkin di sebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan di teruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit di pinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit di sebabkan oleh peregangan vagina, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini di rasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam.1 Hubungan antara kenaikan tekanan, palpasi kontraksi, dan nyeri yang di rasakan parturient. Kenaikan tekanan selama 2,5 menit, terdeteksi 1,5 menit pada palpasi dan terasa oleh parturien selama 45 detik. Perasaan sakit ini tampaknya sesuai dengan puncak kontraksi yang tercatat secara manual dan uncak tekanan yang tercatat dengan alat.1 Perasaan sakit ini dapat di kurangi dengan cara nonmedikamentosa yaitu memberi penjelasan apa yang terjadi/akan terjadi, pendampingan selama persalinan yang kontinyu, bersalin di air (water birth), atau cara medis misalnya anestesia spinal, epidural, kombinasi spinal dan epidural, PCEA, pemakaian akupuntur, atau pudendal block.1 Infiltrasi paraservikal dengan anestetik local biasanya menghasilkan peredaan nyeri yang signifikan pada kontraksi uterus. Kontraksi uterus bersifat involuntary dan sebagian besar tidak bergantung pada kendali ekstrauteri. Blokade saraf dari anelgesi epidural tidak mengurangi frekuensi dan intensitas kontraksi uterus. Selain itu, kontraksi myometrium pada perempuan paraplegic adalah normal, meskipun tidak terasa nyeri seperti pada perempuan yang mengalami simpatektomi lumbal bilateral.2

DIFFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian

6

bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamin. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekali pun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi secara aktif, segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.2 Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka gaya dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi dan mendorong janin keluar, sebagai respons terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas, sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskalar dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.2 Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi, tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif, berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi yang berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi

7

sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus-menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah perlahiran janin.2 Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isi intrauterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.2 Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tetapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap kontraksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang, namun tegangan pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangan berturut-turut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika permendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol, sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.2

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan Edisi 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Cunningham, et.al. Obstetri Williams Edisi 21 Volume 1. Jakarta: EGC

9