Kamus Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan 280918 583r6y
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Kamus Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan 280918 as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 4,947
- Pages: 32
KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN dr Arjaty Daud MARS
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN 1.
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
2.
RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD)
3.
RERATA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (RWTRJ)
4.
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF (POE)
5.
KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER SPESIALIS / DPJP (KWV)
6.
PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM < 30 MENIT (PHKL)
7.
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (KPFN)
8.
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
9.
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY (KT)
10.
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH (KUPRPJ)
11.
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA (KPK)
12.
KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN (KWTK)
1.
Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP) (1/2)
Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian
Kepatuhan Identifikasi Pasien Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 1. Keselamatan 2. Fokus kepada pasien 3. Kesinambungan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien Identifikasi pasien secara benar adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian pengobatan adalah proses identifikasi pasien oleh petugas yang dilakukan secara aktif dengan menanyakan minimal 2 Identitas pasien Peluang adalah indikasi dilakukan Identifikasi pasien secara benar pada saat : o pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, darah, tranfusi darah, radioterapi, nutrisi o prosedur tindakan : tindakan Operasi / tindakan invasif sesuai kebijakan yang di tetapkan rumah sakit. o pemeriksaan diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi dll o kondisi khusus : pasien koma, bayi baru lahir yang belum diberi nama, pasien tidak sadar tanpa Identifikasi sesuai kebijakan RS. Proses Persentase Jumlah proses identifikasi pasien secara benar Jumlah total peluang yang di observasi 100%
Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP) (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode waktu Pelaporan data Periode analisa data Metode Pengumpulan data Sampel Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua pasien rawat inap Jumlah proses identifikasi pasien secara benar x 100% Jumlah total peluang yang di observasi Hasi Data observasi Harian Bulanan Triwulan Concurrent Sampel : 200 Peluang Run chart Control Chart Formulir Observasi KIP Kepala Bidang Medik a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. 1. 2. 3.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien
Peluang
A
B
C
D
ab
cde
f
ghij
Identifikasi secara benar 2 X 100% 2 KIP = 100%
Arjaty/ PMKP/2018
1 X 100% 3 KIP = 33 %
0 1 X 100% KIP = 0%
3 4 X 100% KIP = 75%
12/02/2019
5
2. RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD) …(1/2) Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu
Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 1. Keselamatan 2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
`
Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage, sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya
Standar waktu tanggap IGD adalah ≤ 5 menit.
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang)
Proses Menit Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
Denominator (penyebut) Target waktu
Jumlah pasien IGD yang di survei ≤ 5 menit
RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD) …(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode Pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Pasien IGD Situasi bencana (disaster) , tidak gawat dan tidak darurat (False emergency) Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD Jumlah pasien IGD yang di survey Rekam medik IGD : Formulir Triage dan Formulir Asesmen medis IGD Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi
menit
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data
Run chart Control Chart Formulir RWTP IGD
Rencana Komunikasi Data
a. 1. 2. 3.
Bulanan Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
a. 1. 2. 3.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
3. Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ) …..(1/2) Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu
Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 1. Aksesibilitas 2.
Keselamatan
3.
Fokus kepada pasien
4.
Kesinambungan
Tujuan
Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional
Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter / dokter spesialis.
Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat / menginput data pasien.
Pelayanan dokter / dokter spesialis adalah proses saat pasien kontak dengan dokter / dokter spesialis.
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target
Proses Menit Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei ≤ 60 menit
Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ) …..(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula
Sumber data Frekuensi pengumpulan data Pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien yang berobat di rawat jalan Pasien medical check up / pasien tidak datang saat dipanggil Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan = menit Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan Rekam medik Pasien Rawat jalan Harian Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir WTRJ Waktu tunggu Rawat jalan Kepala Instalasi Rawat Jalan a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
4. Penundaan Operasi Elektif (POE)…...(1/2) Judul Indikator
Penundaan Operasi Elektif
Dasar pemikiran
Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
1.
Keselamatan
2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang sudah direncanakan sebelumnya. Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang terencana / dijadwalkan.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator (penyebut)
Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian
<5%
Penundaan Operasi Elektif (POE) (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Pasien operasi elektif Penundaan operasi atas indikasi medis.
Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode Pelaporan data Periode analisa Cara Pengumpulan Data
Operasi sebelumnya memanjang waktunya Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah x 100% Jumlah pasien operasi elektif Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi. Harian Bulanan Triwulan Retrospektif
Sampel
Populasi
Formula
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Rencana Komunikasi Data
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir POE a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan b.. 1. 2.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
5. Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP (KWV) (1/2) Judul Indikator
Kepatuhan waktu Visite DPJP
Dasar pemikiran
-
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
1.
Keselamatan
2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Operasional
Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari libur. Standar waktu visite DPJP : visite pasien < jam 14:00.
Tipe indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00
Denominator
Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut
Standar
≥ 80%
Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP (KWV) ….. (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien rawat Inap Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu Pasien konsul Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00 x 100% Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut Laporan visite rawat inap dalam rekam medik Harian Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir KWV DPJP Kepala Instalasi Rawat inap a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
6. Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)……(1/2) Judul Indikator
Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Dasar pemikiran
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 1. Keselamatan 2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional
Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter / analis yang diberi kewenangan hingga petugas melaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan < 30 menit.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit
Denominator (penyebut)
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
Target Pencapaian
100%
Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)……(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak kritis Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit x 100% Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium Rekam medik Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir PHKL Kepala Instalasi Laboratorium a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN) Rumah Sakit Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN BPJS) ……(1/2) Rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah sakit provider BPJS, rumah sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Judul Indikator
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
Dimensi Mutu
1.
Efisiensi
2.
Efektifitas
Tujuan
Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional
Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun berdasarkan bukti ilmiah muktahir oleh komite nasional penyusunan Formularium Nasional.
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional.
Denominator (penyebut)
Jumlah R/ yang disurvei
Target Pencapaian
≥ 80%
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN) Rumah Sakit Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN BPJS) ……(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Resep yang dilayani di RS - Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur. - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong. Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional x 100% Jumlah R/ yang disurvei Lembar resep di Instalasi Farmasi Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir KPFN Kepala Instalasi Farmasi a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
Kepatuhan penggunaan Formularium RS (Bagi RS Non Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN Non BPJS)… (1/2) Judul Indikator
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS
Dasar pemikiran
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
Dimensi Mutu
1.
Efisiensi
2.
Efektifitas
Tujuan
Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan rumah sakit.
Definisi Operasional
Formularium RS adalah daftar obat yang disusun berdasarkan usulan dari profesi di rumah sakit oleh Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
Kepatuhan Penggunaan Formularium adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium rumah sakit.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS
Denominator (penyebut)
Jumlah seluruh R/ yang disurvey
Target Pencapaian
80%
Kepatuhan penggunaan Formularium RS (Bagi RS Non Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN Non BPJS)… (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua resep yang dilayani di rumah sakit Obat yang diresepkan diluar Formularium RS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur. Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS x 100% Jumlah seluruh R/ yang disurvey Lembar resep di instalasi farmasi Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Populasi : Besar sampel . >= 640 = 128 320 – 639 = 20% populasi 64 – 319 = 64 < 64 = 100% populasi Run chart Control chart Formulir KPF RS Kepala Instalasi Farmasi a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)… (1/2) Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian
Kepatuhan Kebersihan Tangan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 1. Keselamatan 2. Fokus kepada pasien Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk ihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dgn menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien. 2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian. 3. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif. 4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan lain-lain. 5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien. Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service). Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan tangan yang dilakukan (Hand rub (HR) dan Handwash (HW) Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan sesuai lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci tangan Sessi adalah Lama waktu untuk observasi yang dihitung sejak mulai sampai selesai Proses Persentase Total kebersihan tangan yang dilakukan Peluang kebersihan tangan ≥ 85%
Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)… (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Semua peluang kebersihan tangan
Formula
Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100% Peluang kebersihan tangan
Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Catatan data dan observasi kebersihan tangan Bulanan Bulanan Triwulan Concurrent Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode yang dibagi dalam beberapa lokasi Run chart Control chart Formulir KKT Komite PPI RS a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
a. 1. 2. 3.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Observasi dilakukan di area pelayanan, satu / lebih ruang perawatan. Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien yg diobservasi.
Tidak berarti pekerja sektor kesehatan lainnya dikecualikan untuk melakukan kebersihan tangan. Petugas kesehatan dibagi : 1.Perawat / bidan; 2.Petugas penunjang medis 3.Dokter 4.Pekerja kesehatan lainnya.
OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Petugas kesehatan yang diobservasi jumlahnya harus proposional / representatif mewakili populasi. ± 200 peluang per unit per satu periode observasi. Dapat dipilih secara acak. Mis. Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa kebidanan / keperawatan) 70 % Dokter : (Dokter umum, Dokter spesialis, Dokter konsultan, CoAss/PPDS ) 10 % Petugas lain : (Pekarya, Terapis, Teknisi, ( Ahli gizi, pekerja sosial, dan profesi lain yang terlibat di pelayanan pasien ) 20 %
9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KT)......(1/2) Judul Indikator
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran
1. 2. 3. 4.
Dimensi Mutu
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Standar Akreditasi Rumah Sakit Efisiensi Efektifitas Keselamatan Kesinambungan
Tujuan
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien di rawat di Rumah Sakit. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit. Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit meliputi komponen : Pemberian Terapi, Pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari rawat (LOS),
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator (penyebut)
Jumlah clinical pathway yang disurvey
Target Pencapaian
80%
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KT)......(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Pelaporan data Periode analisa Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien yang menderita penyakit sesuai yang diukur Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. Pasien yang meninggal Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway x 100% Jumlah clinical pathway yang disurvey Rekam medis pasien Bulanan Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir Clinical Pathway Bidang Pelayanan Medik & Sub Komite Peningkatan Mutu Komite Medik a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
KAMUS INDIKATOR DIARE AKUT DEFINISI OPERASIONAL : DIARE AKUT ADALAH ........................... DIARE KURANG DARI 7 HARI KRITERIA INKLUSI:
•DIARE AKUT VIRAL •MUNTAH DAN/ATAU DIARE ONSET BARU BUKAN KARENA PENYAKIT KRONIK, DENGAN MAUPUN TANPA DEMAM, MUAL, NYERI PERUT, SEMUA DERAJAT DEHIDRASI
KRITERIA EKSKLUSI:(BILA PASIEN SUDAH MASUK LALU KELUAR BUAT GARIS MERAH DI AKHIR WAKTU PASIEN MENGGUNAKAN CLINICAL PATHWAY •TAMPILAN TOKSIK (PERTIMBANGKAN SEPSIS) •DIARE >7 HARI (PERTIMBANGKAN PENYAKIT KRONIK, ENTERITIS BAKTERI) •DIARE BERDARAH (PERTIMBANGKAN INFEKSI BAKTERI INVASIF ATAU PARASIT), DIARE BAKTERIAL •KOMORBIDITAS (INFEKSI BAKTERIAL LAIN, PENYAKIT KOMPLEKS, GAGAL GINJAL, PENYAKIT JANTUNG, GIZI BURUK, PNEUMONIA) •MUNTAH HIJAU (PERTIMBANGKAN OBSTRUKSI USUS) •GANGGUAN GINJAL ATAU DALAM TERAPI DIURETIK •HIPONATREMIA (<130) ATAU HIPERNATREMIA (>155) •HIPOGLIKEMIA <50 (PERTIMBANGKAN PENYAKIT METABOLIK) •SAKIT PERUT AKUT INDIKASI BEDAH •ENSEFALOPATI METABOLIK
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KUPRPJ) ….(1/2) Judul Indikator
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Dimensi Mutu
1. 2.
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional
Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi : 1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap 2. Assesment Ulang risiko jatuh 3. Intervensi pencegahan risiko jatuh Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut)
Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvei
Target Pencapaian
100%
Keselamatan Fokus kepada pasien
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KUPRPJ) ….(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien Rawat inap • Pasien baru rawat inao • Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh x 100% Jumlah pasien rawat inap yang berisiko jatuh yang di survei Rekam Medis pasien Bulanan Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control Chart Formulir KUPRC Kepala Bidang Keperawatan dan Ketua Sub Komite Keselamatan pasien a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas)
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK) ….(1/2) Judul Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran
-
-
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2014 tentang Pelayanan Publik Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Fokus kepada pasien Kesinambungan
Dimensi Mutu
1. 2.
Tujuan
•
Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
•
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
-
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
-
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
-
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1. Fasilitas : sarana, prasarana, alat 2. SDM : perawat, dokter, petugas lain 3. Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat 4. Servis à pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan U1 – U9 Unsur peelayanan (9 unsur)
Definisi Operasional
Jumlah Nilai per Unsur
Total Nilai masing-masing Unsur
NRR per Unsur (Nilai Rata-rata per Unsur)
Total Nilai masing-masing Kuesioner yang terisi
Bobot NRR tertimbang
Jumlah Bobot (1) dibagi jumlah unsur pelayanan (9) = 1 / 9 = 0,11
NRR Tertimbang Unsur
NRR per unsur x
0,11
Unsur
dibagi
Jumlah
Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK) ….(2/2) Tipe Indikator
Outcome
Ukuran Indikator
Persentase
Target Pencapaian Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Nilai Interval Konversi > 76,61
(B = Baik)
Semua pasien, keluarga, pengunjung
Formula IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
Total NRR Tertimbang Unsur x Nilai Konversi Interval terkecil (25)
Sumber data
Kuesioner kepuasan Bulanan
Periode Pelaporan data
Bulanan
Periode analisis
Bulanan
Metode Pengumpulan Data
Survei
Sampel
Tabel Kreji Morgan (terlampir)
Rencana Analisis Data
Run chart
Control chart
Instrumen Pengambilan Data
Kuesioner kepuasan pasien
Penanggung Jawab
Kepala Bagian Humas
Rencana Komunikasi Data
a.
Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
b.
Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
ke
12. Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)….(1/2) Judul Indikator
Kecepatan waktu tanggap Komplain
Dasar pemikiran
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
1. 2.
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional
Fokus kepada pasien Kesinambungan
Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi komplain tertulis, lisan atau melalui media masa melalui tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain : o Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem / kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material, dan lain-lain. o Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dan lain-lain. o Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial
TipeIndikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator (penyebut)
Jumlah komplain yang disurvei
Target Pencapaian
> 75%
Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)….(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode Pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua komplain (lisan, tertulis, media massa)
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan x 100% Jumlah komplain yang disurvei Data Komplain Bulanan Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir Komplain Formulir analisa dan laporan tindak lanjut komplain Kepala Bagian Humas / Unit Pengaduan / Bagian yang menangani Komplain a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN 1.
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
2.
RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD)
3.
RERATA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (RWTRJ)
4.
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF (POE)
5.
KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER SPESIALIS / DPJP (KWV)
6.
PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM < 30 MENIT (PHKL)
7.
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (KPFN)
8.
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
9.
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY (KT)
10.
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH (KUPRPJ)
11.
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA (KPK)
12.
KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN (KWTK)
1.
Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP) (1/2)
Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian
Kepatuhan Identifikasi Pasien Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 1. Keselamatan 2. Fokus kepada pasien 3. Kesinambungan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien Identifikasi pasien secara benar adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian pengobatan adalah proses identifikasi pasien oleh petugas yang dilakukan secara aktif dengan menanyakan minimal 2 Identitas pasien Peluang adalah indikasi dilakukan Identifikasi pasien secara benar pada saat : o pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, darah, tranfusi darah, radioterapi, nutrisi o prosedur tindakan : tindakan Operasi / tindakan invasif sesuai kebijakan yang di tetapkan rumah sakit. o pemeriksaan diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi dll o kondisi khusus : pasien koma, bayi baru lahir yang belum diberi nama, pasien tidak sadar tanpa Identifikasi sesuai kebijakan RS. Proses Persentase Jumlah proses identifikasi pasien secara benar Jumlah total peluang yang di observasi 100%
Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP) (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode waktu Pelaporan data Periode analisa data Metode Pengumpulan data Sampel Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua pasien rawat inap Jumlah proses identifikasi pasien secara benar x 100% Jumlah total peluang yang di observasi Hasi Data observasi Harian Bulanan Triwulan Concurrent Sampel : 200 Peluang Run chart Control Chart Formulir Observasi KIP Kepala Bidang Medik a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. 1. 2. 3.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien
Peluang
A
B
C
D
ab
cde
f
ghij
Identifikasi secara benar 2 X 100% 2 KIP = 100%
Arjaty/ PMKP/2018
1 X 100% 3 KIP = 33 %
0 1 X 100% KIP = 0%
3 4 X 100% KIP = 75%
12/02/2019
5
2. RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD) …(1/2) Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu
Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 1. Keselamatan 2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
`
Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage, sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya
Standar waktu tanggap IGD adalah ≤ 5 menit.
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang)
Proses Menit Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
Denominator (penyebut) Target waktu
Jumlah pasien IGD yang di survei ≤ 5 menit
RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD) …(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode Pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Pasien IGD Situasi bencana (disaster) , tidak gawat dan tidak darurat (False emergency) Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD Jumlah pasien IGD yang di survey Rekam medik IGD : Formulir Triage dan Formulir Asesmen medis IGD Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi
menit
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data
Run chart Control Chart Formulir RWTP IGD
Rencana Komunikasi Data
a. 1. 2. 3.
Bulanan Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
a. 1. 2. 3.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
3. Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ) …..(1/2) Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu
Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 1. Aksesibilitas 2.
Keselamatan
3.
Fokus kepada pasien
4.
Kesinambungan
Tujuan
Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional
Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter / dokter spesialis.
Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat / menginput data pasien.
Pelayanan dokter / dokter spesialis adalah proses saat pasien kontak dengan dokter / dokter spesialis.
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target
Proses Menit Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei ≤ 60 menit
Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ) …..(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula
Sumber data Frekuensi pengumpulan data Pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien yang berobat di rawat jalan Pasien medical check up / pasien tidak datang saat dipanggil Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan = menit Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan Rekam medik Pasien Rawat jalan Harian Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir WTRJ Waktu tunggu Rawat jalan Kepala Instalasi Rawat Jalan a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
4. Penundaan Operasi Elektif (POE)…...(1/2) Judul Indikator
Penundaan Operasi Elektif
Dasar pemikiran
Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
1.
Keselamatan
2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang sudah direncanakan sebelumnya. Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang terencana / dijadwalkan.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator (penyebut)
Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian
<5%
Penundaan Operasi Elektif (POE) (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Pasien operasi elektif Penundaan operasi atas indikasi medis.
Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode Pelaporan data Periode analisa Cara Pengumpulan Data
Operasi sebelumnya memanjang waktunya Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah x 100% Jumlah pasien operasi elektif Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi. Harian Bulanan Triwulan Retrospektif
Sampel
Populasi
Formula
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Rencana Komunikasi Data
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir POE a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan b.. 1. 2.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
5. Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP (KWV) (1/2) Judul Indikator
Kepatuhan waktu Visite DPJP
Dasar pemikiran
-
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
1.
Keselamatan
2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Operasional
Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari libur. Standar waktu visite DPJP : visite pasien < jam 14:00.
Tipe indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator
Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00
Denominator
Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut
Standar
≥ 80%
Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP (KWV) ….. (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien rawat Inap Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu Pasien konsul Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00 x 100% Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut Laporan visite rawat inap dalam rekam medik Harian Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir KWV DPJP Kepala Instalasi Rawat inap a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
6. Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)……(1/2) Judul Indikator
Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Dasar pemikiran
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 1. Keselamatan 2.
Fokus kepada pasien
3.
Kesinambungan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional
Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter / analis yang diberi kewenangan hingga petugas melaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan < 30 menit.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit
Denominator (penyebut)
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
Target Pencapaian
100%
Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)……(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak kritis Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit x 100% Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium Rekam medik Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir PHKL Kepala Instalasi Laboratorium a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN) Rumah Sakit Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN BPJS) ……(1/2) Rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah sakit provider BPJS, rumah sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Judul Indikator
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
Dimensi Mutu
1.
Efisiensi
2.
Efektifitas
Tujuan
Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional
Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun berdasarkan bukti ilmiah muktahir oleh komite nasional penyusunan Formularium Nasional.
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional.
Denominator (penyebut)
Jumlah R/ yang disurvei
Target Pencapaian
≥ 80%
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN) Rumah Sakit Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN BPJS) ……(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Resep yang dilayani di RS - Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur. - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong. Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional x 100% Jumlah R/ yang disurvei Lembar resep di Instalasi Farmasi Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir KPFN Kepala Instalasi Farmasi a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
Kepatuhan penggunaan Formularium RS (Bagi RS Non Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN Non BPJS)… (1/2) Judul Indikator
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS
Dasar pemikiran
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
Dimensi Mutu
1.
Efisiensi
2.
Efektifitas
Tujuan
Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan rumah sakit.
Definisi Operasional
Formularium RS adalah daftar obat yang disusun berdasarkan usulan dari profesi di rumah sakit oleh Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
Kepatuhan Penggunaan Formularium adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium rumah sakit.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS
Denominator (penyebut)
Jumlah seluruh R/ yang disurvey
Target Pencapaian
80%
Kepatuhan penggunaan Formularium RS (Bagi RS Non Provider Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (KPFN Non BPJS)… (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua resep yang dilayani di rumah sakit Obat yang diresepkan diluar Formularium RS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur. Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS x 100% Jumlah seluruh R/ yang disurvey Lembar resep di instalasi farmasi Harian Bulanan Triwulan Concurent Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Populasi : Besar sampel . >= 640 = 128 320 – 639 = 20% populasi 64 – 319 = 64 < 64 = 100% populasi Run chart Control chart Formulir KPF RS Kepala Instalasi Farmasi a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)… (1/2) Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
Tipe Indikator Ukuran Indikator Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian
Kepatuhan Kebersihan Tangan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 1. Keselamatan 2. Fokus kepada pasien Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk ihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dgn menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien. 2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian. 3. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif. 4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan lain-lain. 5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien. Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service). Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan tangan yang dilakukan (Hand rub (HR) dan Handwash (HW) Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan sesuai lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci tangan Sessi adalah Lama waktu untuk observasi yang dihitung sejak mulai sampai selesai Proses Persentase Total kebersihan tangan yang dilakukan Peluang kebersihan tangan ≥ 85%
Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)… (2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Semua peluang kebersihan tangan
Formula
Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100% Peluang kebersihan tangan
Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Catatan data dan observasi kebersihan tangan Bulanan Bulanan Triwulan Concurrent Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode yang dibagi dalam beberapa lokasi Run chart Control chart Formulir KKT Komite PPI RS a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
a. 1. 2. 3.
Triwulan Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Observasi dilakukan di area pelayanan, satu / lebih ruang perawatan. Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien yg diobservasi.
Tidak berarti pekerja sektor kesehatan lainnya dikecualikan untuk melakukan kebersihan tangan. Petugas kesehatan dibagi : 1.Perawat / bidan; 2.Petugas penunjang medis 3.Dokter 4.Pekerja kesehatan lainnya.
OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Petugas kesehatan yang diobservasi jumlahnya harus proposional / representatif mewakili populasi. ± 200 peluang per unit per satu periode observasi. Dapat dipilih secara acak. Mis. Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa kebidanan / keperawatan) 70 % Dokter : (Dokter umum, Dokter spesialis, Dokter konsultan, CoAss/PPDS ) 10 % Petugas lain : (Pekarya, Terapis, Teknisi, ( Ahli gizi, pekerja sosial, dan profesi lain yang terlibat di pelayanan pasien ) 20 %
9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KT)......(1/2) Judul Indikator
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran
1. 2. 3. 4.
Dimensi Mutu
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Standar Akreditasi Rumah Sakit Efisiensi Efektifitas Keselamatan Kesinambungan
Tujuan
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien di rawat di Rumah Sakit. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit. Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit meliputi komponen : Pemberian Terapi, Pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari rawat (LOS),
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator (penyebut)
Jumlah clinical pathway yang disurvey
Target Pencapaian
80%
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KT)......(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Pelaporan data Periode analisa Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien yang menderita penyakit sesuai yang diukur Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. Pasien yang meninggal Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway x 100% Jumlah clinical pathway yang disurvey Rekam medis pasien Bulanan Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir Clinical Pathway Bidang Pelayanan Medik & Sub Komite Peningkatan Mutu Komite Medik a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
KAMUS INDIKATOR DIARE AKUT DEFINISI OPERASIONAL : DIARE AKUT ADALAH ........................... DIARE KURANG DARI 7 HARI KRITERIA INKLUSI:
•DIARE AKUT VIRAL •MUNTAH DAN/ATAU DIARE ONSET BARU BUKAN KARENA PENYAKIT KRONIK, DENGAN MAUPUN TANPA DEMAM, MUAL, NYERI PERUT, SEMUA DERAJAT DEHIDRASI
KRITERIA EKSKLUSI:(BILA PASIEN SUDAH MASUK LALU KELUAR BUAT GARIS MERAH DI AKHIR WAKTU PASIEN MENGGUNAKAN CLINICAL PATHWAY •TAMPILAN TOKSIK (PERTIMBANGKAN SEPSIS) •DIARE >7 HARI (PERTIMBANGKAN PENYAKIT KRONIK, ENTERITIS BAKTERI) •DIARE BERDARAH (PERTIMBANGKAN INFEKSI BAKTERI INVASIF ATAU PARASIT), DIARE BAKTERIAL •KOMORBIDITAS (INFEKSI BAKTERIAL LAIN, PENYAKIT KOMPLEKS, GAGAL GINJAL, PENYAKIT JANTUNG, GIZI BURUK, PNEUMONIA) •MUNTAH HIJAU (PERTIMBANGKAN OBSTRUKSI USUS) •GANGGUAN GINJAL ATAU DALAM TERAPI DIURETIK •HIPONATREMIA (<130) ATAU HIPERNATREMIA (>155) •HIPOGLIKEMIA <50 (PERTIMBANGKAN PENYAKIT METABOLIK) •SAKIT PERUT AKUT INDIKASI BEDAH •ENSEFALOPATI METABOLIK
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KUPRPJ) ….(1/2) Judul Indikator
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Dimensi Mutu
1. 2.
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional
Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi : 1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap 2. Assesment Ulang risiko jatuh 3. Intervensi pencegahan risiko jatuh Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Tipe Indikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut)
Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvei
Target Pencapaian
100%
Keselamatan Fokus kepada pasien
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KUPRPJ) ….(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Pasien Rawat inap • Pasien baru rawat inao • Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh x 100% Jumlah pasien rawat inap yang berisiko jatuh yang di survei Rekam Medis pasien Bulanan Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control Chart Formulir KUPRC Kepala Bidang Keperawatan dan Ketua Sub Komite Keselamatan pasien a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas)
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK) ….(1/2) Judul Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran
-
-
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2014 tentang Pelayanan Publik Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Fokus kepada pasien Kesinambungan
Dimensi Mutu
1. 2.
Tujuan
•
Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
•
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
-
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
-
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
-
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1. Fasilitas : sarana, prasarana, alat 2. SDM : perawat, dokter, petugas lain 3. Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat 4. Servis à pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan U1 – U9 Unsur peelayanan (9 unsur)
Definisi Operasional
Jumlah Nilai per Unsur
Total Nilai masing-masing Unsur
NRR per Unsur (Nilai Rata-rata per Unsur)
Total Nilai masing-masing Kuesioner yang terisi
Bobot NRR tertimbang
Jumlah Bobot (1) dibagi jumlah unsur pelayanan (9) = 1 / 9 = 0,11
NRR Tertimbang Unsur
NRR per unsur x
0,11
Unsur
dibagi
Jumlah
Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK) ….(2/2) Tipe Indikator
Outcome
Ukuran Indikator
Persentase
Target Pencapaian Kriteria: - Inklusi - Eksklusi
Nilai Interval Konversi > 76,61
(B = Baik)
Semua pasien, keluarga, pengunjung
Formula IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
Total NRR Tertimbang Unsur x Nilai Konversi Interval terkecil (25)
Sumber data
Kuesioner kepuasan Bulanan
Periode Pelaporan data
Bulanan
Periode analisis
Bulanan
Metode Pengumpulan Data
Survei
Sampel
Tabel Kreji Morgan (terlampir)
Rencana Analisis Data
Run chart
Control chart
Instrumen Pengambilan Data
Kuesioner kepuasan pasien
Penanggung Jawab
Kepala Bagian Humas
Rencana Komunikasi Data
a.
Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
b.
Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
ke
12. Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)….(1/2) Judul Indikator
Kecepatan waktu tanggap Komplain
Dasar pemikiran
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu
1. 2.
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional
Fokus kepada pasien Kesinambungan
Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi komplain tertulis, lisan atau melalui media masa melalui tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain : o Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem / kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material, dan lain-lain. o Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dan lain-lain. o Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial
TipeIndikator
Proses
Ukuran Indikator
Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator (penyebut)
Jumlah komplain yang disurvei
Target Pencapaian
> 75%
Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)….(2/2) Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode Pelaporan data Periode analisis Metode Pengumpulan Data Sampel
Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Rencana Komunikasi Data
Semua komplain (lisan, tertulis, media massa)
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan x 100% Jumlah komplain yang disurvei Data Komplain Bulanan Bulanan Triwulan Retrospektif Populasi Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi Run chart Control chart Formulir Komplain Formulir analisa dan laporan tindak lanjut komplain Kepala Bagian Humas / Unit Pengaduan / Bagian yang menangani Komplain a. Bulanan 1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu 2. Laporan Komite/Tim Mutu ke Direktur 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan a. Triwulan 1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas (termasuk Feed back dari Dewan Pengawas) 2. Koordinasi & Integrasi (Rapat/Morning Report/Focus Group Discussion) dengan Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim 3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim Mutu ke Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim
Related Documents c2h70
Kamus Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan 280918 583r6y
April 2020 28
Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan Perorangan.docx 5p3h20
November 2020 0
Kamus Indikator Mutu 2a2t5m
October 2020 0
Kamus Indikator Mutu 2a2t5m
October 2020 0
Kamus Pelaksanaan Indikator Mutu 5r1w3t
April 2020 17
Kamus Indikator Mutu (3) 1l234j
April 2020 25More Documents from "Dipa Nusantara Artha" 5p632g
Kamus Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan 280918 583r6y
April 2020 28
La Arquitectura Moderna Una Historia Desapasionada - Alan Colquhoun.pdf 5p5z6
December 2019 66
7.1.1.1 Sop Pendaftaran Pasien 62q22
April 2020 34
Syarat Berdirinya Suatu Negara 4c4o6d
November 2019 74
9.1.2.3 Sk Penyusunan Indikator Klinis Dan Indikator Perilaku 4f7123
January 2021 0