Introduccion A La Psicopatologia 3j1qp

CAPITULO 8 EGUILUZ (21x28)_Maquetación 1 17/10/12 22:57 Página 115

CAPÍTULO 8 Afectividad R. Segarra Echebarría e I. Eguíluz Uruchurtu

✓ Síntesis conceptual ✓ Históricamente, la psicopatología de la afectividad humana —al igual que ha sucedido en otros dominios psicopatológicos como la conciencia, la percepción o la inteligencia— parecía ubicarse más allá de los dominios fenomenológicos e, incluso, de los límites de la capacidad explicativa de las neurociencias. ✓ Hallazgos recientes, como las neuronas espejo y el desarrollo de la teoría de la mente, y formulaciones teóricas ingeniosas en torno a las bases neurobiológicas de la sinestesia (interferencia de sensaciones de diferentes sentidos en un mismo acto perceptivo) o sobre la teoría del anidamiento, que entiende los sentimientos como una representación mental de todos los demás niveles de regulación homeostásica de la experiencia afectiva (incluyendo la respuesta inmunitaria, los reflejos básicos, la regulación metabólica, el comportamiento, los instintos, las motivaciones y las emociones), dentro de una perspectiva multidimensional del ser humano que integra en un solo marco teórico los ámbitos biológico, sociológico y neuropsicológico, aportan una perspectiva más amplia y enriquecedora de la compleja tramoya del «teatro de los afectos». ✓ A lo largo de las siguientes páginas, desfilarán los principales actores de dicho teatro (sentimientos, emociones, deseos, pasiones, humores), que serán interpretados desde diferentes prismas (incluyendo el género, la sociología, la lingüística, la neurobiología, la neuropsicología cognitiva y la psicodinamia, entre otros). ✓ Igualmente, se analizará el papel que desempeña el universo afectivo como pilar básico en las nuevas aproximaciones teóricas psicodinámicas al concepto de motivación. ✓ Por último, se dedicarán sendos apartados a la semiología psiquiátrica de los trastornos afectivos (incluyendo una actualización de los principales instrumentos clínico-psicométricos en la evaluación de los trastornos del humor), así como a las manifestaciones clínico-psicopatológicas más prevalentes en ellos, y a su actual ordenamiento nosológico.

«Quieto, como no moviéndose para que la sangre no rebase la boca». Alba. Hugo Mújica «Si yo quiero la vida no es para repartirla. Ni para malgastarla. Es sólo para tener en orden los labios. Para no mirarme las manos de cera, aunque irrumpa su caudal descifrable. Para dormirme a mi hora sobre una conciencia sin funda». Víspera de mí. Vicente Aleixandre

LA AFECTIVIDAD: HACIA UNA TEORÍA DEL TODO En su última compilación aforística, Jorge Wagensberg «pone el dedo en la llaga» sobre un aspecto crucial para el avance del conocimiento en general y del conocimiento científico en particular:1 «Cambiar de respuesta es evolución, cambiar de pregunta es revolución. Toda respuesta tiene derecho a cambiar de pregunta». Seguidor de esta máxima, Brian Greene, profesor de Física y Matemáticas en la Universidad de Columbia (Nueva

Introducción a la Psicopatología. ©2013. Editorial Médica Panamericana


116

SECCIÓN I

Trastornos de las funciones psíquicas

York), destaca por su precocidad y fecundidad académica, por su sobreexposición mediática (inusitada si atendemos a su área de conocimiento), y por haber escrito reflexiones que invitan a la revolución, como su ensayo El universo elegante.2 En él, parte de los dos pilares fundamentales sobre los que se apoya la física moderna: la teoría de la relatividad general de Albert Einstein, que proporciona un marco teórico para la comprensión del universo a escala máxima (estrellas, galaxias, agrupaciones galácticas y hasta la inmensa expansión del propio universo); y la mecánica cuántica (originariamente, atribuida al trabajo de Max Planck), que ofrece un marco teórico para la comprensión del universo a escala mínima (moléculas, átomos y partículas subatómicas, como los electrones y los quarks). Tras décadas de investigación, los físicos han confirmado de forma experimental prácticamente la totalidad de las predicciones de ambas teorías. Sin embargo, los mismos instrumentos teóricos empleados para su validación conducen a una conclusión inquietante: las dos aproximaciones son, en apariencia, mutuamente excluyentes. Frente a esta paradoja, Greene se pregunta:2 «¿Puede ser realmente que el universo en su nivel más importante esté dividido, requiriendo un conjunto de leyes cuando las cosas son grandes, y otro conjunto diferente e incompatible cuando son pequeñas? La teoría de las supercuerdas, una advenediza en comparación con los venerables edificios de la mecánica cuántica y la relatividad general, responde con un rotundo no». La intensa investigación llevada a cabo durante la última década por físicos y matemáticos de todo el mundo ha revelado que este nuevo planteamiento (la teoría de las supercuerdas), encaminado a explicar la materia en su nivel más básico, resuelve la tensión existente entre la relatividad general y la mecánica cuántica: «Dentro de este nuevo marco, la relatividad general y la mecánica cuántica se necesitan. Según la teoría de las supercuerdas, el matrimonio entre las leyes de lo grande y las de lo pequeño no sólo es feliz, sino inevitable, y posee el potencial de mostrar que todos los sorprendentes sucesos que se producen en el universo son reflejos de un gran principio físico, de una ecuación magistral». Dado que las características de la teoría de las supercuerdas exigen que cambiemos drásticamente nuestra manera de entender el espacio, el tiempo y la materia, llevará cierto tiempo que nos adaptemos a ella hasta instalarnos en un nivel en el que resulte cómodo manejarla. Esta teoría aspira a aglutinar en un solo marco conceptual todas las partículas y fuerzas fundamentales de la naturaleza, las cuales se integran de acuerdo con vibraciones de delgadas cuerdas «supersimétricas» que se mueven en un espacio-tiempo

de más de cuatro dimensiones. Comprende cinco teorías o formulaciones alternativas de teorías de cuerdas combinadas, en las que se han introducido requerimientos de supersimetría y, hoy en día, es la candidata principal a representar una teoría del todo. La teoría del todo pretende, a su vez, desde la física teórica, explicar y conectar en una sola hipótesis todos los fenómenos físicos conocidos. Inicialmente, el término fue utilizado con cierta connotación irónica para referirse a varias teorías sobregeneralizadas. Después, se popularizó desde la física cuántica, al describir una teoría que podría unificar o explicar, a través de un modelo simple, todas las interacciones fundamentales de la naturaleza. El concepto de una teoría del todo está arraigado en una vieja idea de causalidad, recogida en la célebre expresión de Laplace:3 «Se podría concebir un intelecto que en cualquier momento dado conociera todas las fuerzas que animan la naturaleza y las posiciones de los seres que la componen; si este intelecto fuera lo suficientemente vasto como para someter los datos a análisis, podría condensar en una simple fórmula el movimiento de los grandes cuerpos del universo y del átomo más ligero; para tal intelecto nada podría ser incierto y el futuro así como el pasado estarían frente sus ojos». Llegados a este punto, hasta el lector más paciente se estará preguntando cuál es el sentido de este prefacio en un capítulo sobre la psicopatología de la afectividad. Pues bien, volvamos por un momento a las hipótesis elegantes, que buscan una explicación del todo. En este caso, a las que buscan comprender qué son los sentimientos, cómo funcionan y qué suponen en la vida de todas las personas, aspectos cruciales a la hora de formular una teoría holística más precisa sobre los seres humanos, teniendo en cuenta los avances observados en las ciencias biológicas, cognitivas y sociales. De este modo, nos toparemos con la teoría del principio de anidamiento, propuesta por Antonio Damasio, equivalente simbólico de la teoría de las supercuerdas en el ámbito de los sentimientos. Damasio, neurólogo portugués de fama internacional, galardonado con el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica en 2005 (obtenido ex aequo junto a su esposa, la también neuróloga portuguesa Hanna Damasio), sostiene en su ensayo En busca de Spinoza4 la hipótesis del principio de anidamiento para explicar los sentimientos como una representación mental de todos los demás niveles de regulación homeostásica, que incluyen las respuestas inmunitarias, los reflejos básicos, la regulación metabólica, ciertos comportamientos de dolor y placer, instintos, motivaciones y emociones. Según el principio de anidamiento, parte de la maquinaria del mundo reflejo, del sistema inmunitario y de la re-



CAPÍTULO 8

gulación metabólica se incorpora a la maquinaria del comportamiento (dolor, placer), el cual, a su vez, se incorpora a la maquinaria de los instintos y motivaciones, quienes, nuevamente, se incorporan esta vez a la maquinaria de las emociones (representadas en el teatro del cuerpo), quienes, finalmente, participan de la conformación de los sentimientos (representados en el teatro de la mente). Para Damasio:4 «La imagen para el conjunto de estas reacciones no es la de una simple jerarquía lineal. Esta es la razón por la que la metáfora de un edificio alto con muchos pisos capta sólo algo de la realidad biológica. Una imagen mejor sería la de un árbol alto y heterogéneo, con ramas cada vez más altas y complejas que salen del tronco principal, ya que de esta manera mantiene una comunicación de doble dirección con sus raíces. La historia de la evolución está escrita sobre todo este árbol». Su analogía con la teoría de las supercuerdas se ve más clara si atendemos a la siguiente afirmación: «Al ser la vida un espectáculo de funambulismo, la mayoría de los sentimientos es la expresión de la lucha por el equilibrio, muestra de los ajustes y correcciones exquisitos sin los que, con un error de más, todo el espectáculo se viene abajo. Si hay algo en nuestra existencia que pueda ser revelador de nuestra pequeñez y grandeza simultánea, son los sentimientos». Una vez más, surge el equilibrio entre lo pequeño y lo grande; en este caso, entre la biología y el ambiente. Más adelante, volveremos al principio de anidamiento cuando hablemos específicamente de emociones y de sentimientos, al igual que hablaremos de nuevos postulados, como las neuronas espejo y su papel en el desarrollo de la empatía humana y de la teoría de la mente, así como de la sinestesia como modelo explicativo de la imbricaciones entre percepción y emoción. BREVE SEMBLANZA HISTÓRICA En los últimos dos siglos, hemos asistido a sorprendentes progresos en la mayoría de las disciplinas científicas. Mientras los científicos del siglo XIX declaran que la teoría física está casi completada, Einstein demuestra que espacio y tiempo son inimaginablemente más desconocidos que ninguna otra materia filosófica considerada previamente, y Heisenberg apostilla mediante su principio de indeterminación que, en el nivel subatómico, pierden validez nuestras nociones más básicas sobre el binomio causa-efecto. Sin recuperarnos aún del susto, nuevos hallazgos astronómicos sobre los agujeros negros y la física cuántica abocan hacia una teoría de las supercuerdas, cual verso suelto

Afectividad

e hipersimétrico que vibra en sintonía con la proclamada música de Dios, capaz de armonizar la teoría general de la relatividad con la mecánica cuántica, en la búsqueda de una hipotética teoría del todo. En otras disciplinas, encontramos avances equiparables: ▪ La cosmología nos muestra un universo en expansión, plagado de materia oscura y miles de millones de galaxias vecinas y remotas. ▪ La química halla soluciones a enigmas inmediatos a través de la configuración de la tabla periódica de los elementos, y el descubrimiento de nuevos materiales y supermateriales. ▪ Las matemáticas conducen al desarrollo de la ciencia informática. ▪ La anatomía y la fisiología humanas entran en resonancia armónica hasta aclararnos claves de nuestro funcionamiento íntimo y del proceso evolutivo. ▪ Se producen auténticas revoluciones en la medicina, la cirugía, la farmacología y la salud pública, con el consiguiente avance en calidad de vida y longevidad de nuestros congéneres. ▪ Por si fuera poco, en la década de 1950, se descifra el código genético, efeméride que bautiza el origen de la biología moderna. Pues bien, pese a todo ello, las ciencias de la mente (psiquiatría, neurología, psicología) languidecen durante este lapso de tiempo hasta el último cuarto del siglo XX, sin encontrar una teoría medianamente sólida que explique facultades como percepción, emoción, afectividad, cognición e inteligencia. Es en la década de 1990 cuando las neurociencias comienzan a progresar de forma exponencial en la búsqueda de una gran teoría unificada que aglutine epigenética, biología molecular, neurofisiología y cognición en una especie de teoría de las supercuerdas psíquicas capaz de armonizar biología y ambiente. La historia de la psicopatología de la afectividad no escapa a esta perspectiva panorámica. En su análisis del tema, Berrios5 concluye que, si bien en otras áreas como la memoria, los delirios o las alucinaciones la ciencia psicopatológica ha encontrado el respaldo de la atención y la dedicación de los clínicos, la afectividad no parece haberse cobrado el mismo beneficio. No parece faltarle razón, dado que muchos autores redundan en esta idea: ▪ Goleman:6 «durante muchos años, la investigación ha soslayado el papel desempeñado por los sentimientos en la vida mental, dejando que las emociones fueran convirtiéndose en el gran continente inexplorado de la psicología científica». ▪ Damasio:4 «de todos los fenómenos mentales que podemos describir, los sentimientos y sus ingredientes esenciales (el dolor y el placer) son los menos co-


117


118

SECCIÓN I


nocidos en términos biológicos y específicamente neurobiológicos. Al igual que ocurría con la conciencia, los sentimientos se hallaban más allá de los límites de la ciencia». ▪ Ramachandran:7 «en comparación con la física y la química, la neurociencia es una advenediza». Sorprende ver cómo este autor, miembro del Century Club de Newsweek, utiliza el mismo calificativo hacia la neurociencia que Greene respecto a la teoría de las supercuerdas. Entre las causas que pueden haber contribuido a este olvido, se encuentran:8 ▪ La consideración secundaria de los afectos respecto de la razón, que, desde la Antigüedad Clásica (Platón y Aristóteles), se ha mantenido de forma invariable hasta bien entrado el siglo XVIII. ▪ La naturaleza subjetiva y, por lo tanto, de difícil objetivación de los afectos. ▪ La dispersión terminológica. ▪ Y la concepción de los sentimientos en la periferia del método científico y, más específicamente, de la neurobiología. Hasta el siglo XIX, los síntomas afectivos rara vez aparecen en las descripciones clínicas de los trastornos mentales, permaneciendo este hecho inalterado, incluso, ante el empuje de las dos grandes revoluciones ideológicas de la época: la teoría de la evolución y el psicoanálisis. Darwin, en su teoría evolucionista, destaca la expresión externa de las emociones sobre su experiencia subjetiva y las aproxima al mundo animal como parte de programas de conducta estereotipados. Para el padre del evolucionismo, los movimientos corporales y las expresiones faciales cumplen un papel de comunicación entre los de una especie, transmitiendo información sobre el estado emocional del organismo. Las emociones y su expresión son, por lo tanto, innatas, aunque ite la posibilidad de que los factores de aprendizaje ejerzan algún tipo de influencia sobre la expresión. Precisamente, esta influencia de los factores de aprendizaje permite que las emociones evolucionen a través del tiempo para incrementar la posibilidad de que el sujeto y la especie se adapten a las características cambiantes del ambiente.9 Freud, «ese genio descomunal que hizo sombra a todos sus colegas a fuerza de talento y de agresividad»10 o, como dice Onfray, el mitómano a quien «ya es hora de sacar de la leyenda para introducirlo en la historia, donde será discutido, atacado y, por supuesto, defendido»,11 padre del movimiento psicoanalítico, se muestra más preocupado por las funciones energéticas y estructurales de los afectos que por sus manifestaciones externas. Queda patente la escasa contribución de ambos autores en este ámbito del saber. Desde la perspectiva epistemológica, la noción actual de los términos manía y depresión data de la segunda mi-

tad del siglo XIX, emergiendo de la transformación de los antiguos conceptos de manía y melancolía bajo la óptica de los alienistas ses de la época (Esquirol, Baillarger, Falret). Para esta transformación, son necesarios ciertos cambios ideológicos y culturales, entre los que destacan el creciente desarrollo de la psicología clínica y del modelo anatomoclínico de enfermedad, así como la inclusión de las vivencias subjetivas del individuo como un aspecto primordial en la descripción sintomatológica de las enfermedades mentales. Una vez que las condiciones conceptuales son las adecuadas, ambos términos se aglutinan en una nueva forma de enfermedad circular, alternante o periódica. Este proceso culmina con la descripción de Kraepelin de la enfermedad maníaco-depresiva, en el primer cuarto del siglo XX.5 Durante el siglo XX, el panorama psicopatológico ha venido conformado por la preponderancia, según la época analizada, de diferentes corrientes psicologicistas parcelarias y reduccionistas: ▪ El psicoanálisis, que, centrado en los aspectos motivacionales de la vida afectiva, descuida un tanto el papel de la cognición y del aprendizaje. ▪ El conductismo, que, por el contrario, parece más centrado en el papel del aprendizaje, descuidando tanto la motivación como la cognición. ▪ La psicología de la Gestalt, que, dentro de su análisis de la cognición, de la memoria y de la percepción, se olvida en parte de la motivación. ▪ Y la psicología cognitiva, que, en su enfoque del mundo de la cognición, deja en la sombra al resto de los aspectos mencionados. Marina afirma:10 «Parece que las teorías psicológicas construyen una casa demasiado pequeña, y algún miembro de la familia tiene que dormir siempre al sereno». Más optimista, Aulestia sostiene que estas tendencias psicológicas:12 «observan el mismo río desde orillas opuestas, resultando en cualquier caso complementarias». Recientemente, las investigaciones se han centrado en cuatro terrenos principales: el evolutivo, el psicofísico, el psicodinámico y el constructivista. No obstante, los problemas que se han de resolver siguen siendo los mismos: ▪ ¿Son las emociones y los sentimientos fenómenos puramente psicológicos, biológicos, sociales, o una mezcla de todo? ▪ ¿Son innatos o aprendidos, genéticos o culturales, particulares o universales? ▪ ¿En qué medida nos ayudan a adaptarnos al medio en que vivimos? ▪ Y por último, ¿pueden estudiarse científicamente?



CAPÍTULO 8

Nuestros conocimientos sobre la afectividad humana han gozado de un importante empuje en el terreno no sólo de las neurociencias, sino también de la psiquiatría clínica, en campos como la etiopatogenia y la terapéutica (psicoterapias y terapias biológicas), debido al uso de métodos introspectivos y de observación conductual y relacional, así como al registro de las diferentes variables fisiopatológicas y somáticas objetivas. Pese a ello, la fenomenología afectiva ha seguido avanzando con una lentitud exasperante, lo que puede comprobarse revisando las escasas aportaciones en esta materia por autores como Jaspers, Bleuler o Schneider. A la espera de lo que depare el futuro, trataremos ahora otros aspectos relevantes del complejo universo emocional. CONSIDERACIONES GENERALES En este apartado, se abordarán una serie de consideraciones generales sobre el intrincado universo afectivo. Partimos del pensamiento de Marina:10 «A la gente le gusta sentir. Sea lo que sea. […] La realidad bruta nos es inhabitable. Sólo podemos vivir en una realidad interpretada, convertida en casa, dotada de sentimientos, humanizada. […] Somos insaciables consumidores de afectos, y sin embargo el nombre con el que designamos a la ciencia de las enfermedades (patología) proviene del griego pathos que significa literalmente ciencia de los afectos. Según esta perspicaz lengua padecemos nuestros propios sentimientos. Son fuerzas, dioses, bestezuelas que desde fuera nos atacan». La aproximación conceptual al mundo de los sentimientos ha de establecerse desde una doble vertiente biológica/psicológica, que remeda la dualidad biología/ambiente, natura/nurtura. Los sentimientos, como se verá más adelante, se dan en el campo de la acción. Surgen de los deseos, producen deseos, reorganizan la vida mental e incitan a obrar. Nuestro primer o con la realidad es sentimental y condiciona el desarrollo de la personalidad de cada individuo. Para Marina:10 «Nuestra primera relación con el mundo es afectiva. Somos seres necesitados, a medio hacer. Tiempo habrá de buscar la objetividad, de enfriar el conocimiento». La psicopatología descriptiva se muestra demasiado estática a la hora de describir experiencias ejecutivas y emocionales (sentimientos, emociones, pasiones), fuertemente interrelacionadas. Berrios sostiene que la ciencia psicopatológica ha de considerarse una disciplina viva, que debe someterse y adecuarse periódicamente a un reanálisis que la compatibilice

Afectividad

e integre con las técnicas de investigación más novedosas y propias de cada época:13 «Las descripciones psicopatológicas no son de modo alguno sub specie aeternitis. El lenguaje descriptivo de las conductas y estados mentales, y también la propia conceptualización parcelaria y fragmentada de la vida psíquica, están sujetos al cambio y a los avatares sociopolíticos, académicos y científicos. La ciencia psicopatológica debe considerarse una disciplina viva, y por tanto debe someterse y adecuarse periódicamente a un reanálisis que la compatibilice e integre con las técnicas de investigación más novedosas de cada época. Tal es así que cada generación de psiquiatras debiera de participar en la formulación de las distintas narrativas de la locura». No podemos estar más de acuerdo con esta afirmación, que debiera suponer el pistoletazo de salida hacia el desarrollo de una psicopatología del siglo XXI, la cual, sin perder la perspectiva de las aportaciones fenomenológicas clásicas, sea capaz de sacudirse el yugo de los complejos académicos y de integrar los nuevos paradigmas de traslación en el intrincado proceso de la génesis sintomática. Huyamos, como sugiere Gracia, del intelectual melancólico; aquél que remeda desde el ámbito académico a los «bo-bos» (bohemian-bourgeois) de Guilluy;14 aquél que vive parapetado en un mundo de resentimiento académico y acomodo dogmático cortado a su medida:15 «Los intelectuales melancólicos heredan del cristianismo la propensión mesiánica y el redentorismo retórico: hablan como enviados de los dioses para salvarnos de la insalubridad de un tiempo domado por valores disminuidos, e incurren en algo todavía peor, que es lo que los hace verdaderamente dañinos: su apocalipsis doméstico ciega las vías de remedio práctico y racional para las taras que las novedades, como las tradiciones, comportan. En lugar de cooperar, se apartan casi siempre envueltos en un aura de melancolía que nos deja el muerto entre los trenos». Como dice Woody Allen en una entrevista reciente (mayo de 2011) durante la promoción de su última película, en torno al óxido romántico: «Siempre decimos que lo pasado fue mejor, que nos gustaría vivir en otra época, pero sólo pensamos en el lado bohemio, no en lo que sería ir al dentista sin novocaína». Volviendo a la dialéctica natura/nurtura, existen consideraciones biológicas (como el sexo y la raza), así como antropológicas y socioculturales (género, entorno cultural), cuyo análisis resulta crucial en el estudio de las experiencias


119


120

SECCIÓN I


afectivas. Los publicistas y los especialistas en neuromarketing las tienen muy presentes. Un estudio reciente liderado por Li-Chen Ou, investigador de la National Taiwan University of Science and Technology, en Taipéi, quien, desde hace varios años, investiga las emociones de la percepción cromática,16 desarrollado en ocho países (España, Francia, Alemania, Reino Unido, Suecia, Irán, Argentina y Taiwán) con 223 participantes de diferentes edades y profesiones, tanto hombres como mujeres, determina que la edad, el sexo, la formación académica y la nacionalidad del observador influyen a la hora de percibir y de combinar los colores. Los investigadores plantearon tres ejercicios diferentes. En el primero, se presentaban 70 colores individuales; en el segundo, combinaciones de dos colores; y, en el tercero, colecciones de dos colores en fotografías de ropa de mujer de primavera, verano, otoño, e invierno. Según esta investigación, las mujeres tienden a preferir los colores más claros y con menor croma (con menor pureza o saturación). También se sugiere que, a medida que envejecemos, cambia la forma en la que percibimos los colores. Las personas mayores suelen preferir la combinación de colores claros, aunque con croma alto. Con los años, se va perdiendo intensidad en la percepción del color, por lo que parece lógico que se prefieran colores más intensos en croma y claridad. Igualmente, se observan diferencias en función de la profesión o de la formación académica de los participantes. Los individuos con formación en diseño (estudios en arquitectura, moda o diseño gráfico) mostraban preferencia por los colores con menos saturación (tonos pastel) y por las combinaciones que tenían un tono parecido y eran más armoniosas. La percepción cromática también depende de la cultura. Por ejemplo, en los países occidentales, el rojo se relaciona con la pasión y advierte del peligro (señales de tráfico). En China, simboliza la buena suerte. Los participantes españoles y argentinos coincidieron en elegir mayoritariamente las combinaciones de colores fríos, mientras que los de otros países optaron con más frecuencia por los colores cálidos. Algo similar puede decirse de las emociones derivadas de la percepción musical, la cual puede verse modificada por las mismas variables arriba recogidas, dado que comparte un sustrato neurobiológico (redes neuronales) con la percepción cromática y sus emociones derivadas, que incluye estructuras límbicas y paralímbicas (amígdala, hipocampo, giro parahipocámpico, ínsula, región ventral del núcleo estriado, lóbulos temporales, corteza orbitofrontal y corteza cingulada).17 Más adelante, se retomará la imbricación percepción-emoción cuando se trate la sinestesia. Resulta llamativo lo poco que sabemos hoy en día acerca de la posible diferenciación sexual a la hora de experimentar los sentimientos, no sólo desde un punto de vista neurobiológico (dimorfismo, lateralidad, simetría cerebral), sino

desde la consideración de la variable género y todas sus derivaciones socioculturales a la hora de analizar las vivencias psicopatológicas.18 Un reciente metanálisis19 de 20 estudios de resonancia funcional sobre el deseo sexual y el amor pretende comprender mejor las diferentes activaciones cerebrales y las vías comunes que ambos comparten. Los autores encuentran que el amor y el deseo tienen patrones diferentes en el cerebro, pero coinciden significativamente en las estructuras corticales y límbicas, como la ínsula y el núcleo estriado. Es así tanto para mujeres como para hombres; algo que en principio no se esperaba, ya que sí existen diferencias entre géneros en relación al amor y al sexo. El núcleo estriado se ve afectado de forma diferente cuando se trata de amor o de deseo. Por otro lado, la parte anterior de la ínsula sólo se activa con sentimientos de amor, mientras que la posterior de la ínsula izquierda se enciende con el deseo sexual. Esto está en línea con la visión de que el amor es una construcción abstracta, lo que se basa en parte en la representación mental reiterada de momentos emotivos del pasado. Los autores también encuentran que el deseo sexual no sólo pone en marcha áreas cerebrales implicadas en la percepción de estímulos sensoriales y emocionales de la propia persona, sino también las estructuras relacionadas con la interpretación social de las emociones y deseos de los otros. Al comparar el amor con el deseo sexual, la actividad en el estriado ventral, hipotálamo, amígdala, corteza somatosensorial y lóbulo parietal inferior se reduce. Esta reducción está en consonancia con el deseo sexual como un estado del ánimo con un objetivo muy específico, mientras que el amor puede ser considerado como un comportamiento más abstracto, flexible y complejo, menos dependiente de la presencia física de otra persona. Además, el amor está asociado a unas zonas cerebrales (el área tegmentaria ventral, la parte derecha del estriado y con regiones dopaminérgicas) que están relacionadas con la motivación, la expectación y la formación de hábitos. Aunque amor y deseo comparten un patrón de activación emocional, motivacional y cognitiva de las áreas cerebrales, este estudio también revela patrones específicos de activación de cada uno de estos fenómenos. Que el amor se localice en una determinada área del estriado, asociada a las adicciones a las drogas, puede explicar que es realmente un hábito que está formado por un deseo sexual que se retroalimenta a través de una recompensa, y funciona de la misma manera en el cerebro en que lo hacen las drogas en las personas adictas. En cuanto a las consideraciones lingüísticas, toda aproximación académica a la psicopatología afectiva debiera incluir un pormenorizado análisis de los vocablos vinculados a los diversos estados emocionales, considerando cada realidad histórica, regional y sociocultural de forma particular.5



CAPÍTULO 8

La experiencia sentimental humana fundamenta la existencia de un léxico propio, que surge dentro de cada idioma como patrimonio del pueblo al que pertenece, al estilo de un «hojaldre» cosmogónico:20 «El léxico afectivo nos va a introducir en la historia personal y colectiva de nuestra especie, capaz esta de sentir y deseosa de expresar lo que siente. El recorrido lingüístico, su deconstrucción y procesamiento traza un camino similar al de una excavación arqueológica que nos va descubriendo las huellas estratificadas de la vida humana, de sus anhelos y fracasos». La lingüística transciende los límites de lo puramente semántico y entra de lleno en la experiencia emocional, de la cual resulta indisoluble. Los sentimientos no se producen ni se expresan de forma aislada. El complejo significado de cada palabra cobra valor y es resultado del papel que desempeña en los individuos a la hora de articular todo el repertorio de valores sociales, morales o culturales, que condicionan, a su vez, cada experiencia emocional particular antes de ser transmitida a nuestros seres próximos. Todos los pueblos y culturas del mundo cuentan con un vocabulario sentimental propio, que, a su vez, se encuentra al servicio de complejos propósitos culturales, morales y comunicativos tanto individuales como colectivos, distintivos de cada sociedad. Todas las culturas han diseñado un modelo afectivo propio, llegando a someter los sentimientos a una evaluación crítica en función de sus intereses particulares, fomentando ciertos hábitos sentimentales y prohibiendo otros en base a juicios morales. Los sentimientos son, en el fondo, fenómenos históricos propios de cada cultura. De hecho, es esta afición a sentir la que nos lleva no sólo a la expresión lingüística, sino, más aún, a la artística. El arte en sus distintas manifestaciones resulta todo un compendio de la psicopatología afectiva propia de cada época. Nuevamente, se abordará este tema al hablar de las vivencias sinestésicas. Esta forma de imbricación tiene especial sentido si volvemos a los preceptos de la teoría del anidamiento, que recorre bidireccionalmente el trayecto biología-ambiente, y, sobre todo, si consideramos los nuevos paradigmas de neurogénesis y organización cerebral. Un trabajo reciente publicado en Science21 concluye que la organización del cerebro es más simple de lo que se creía y que, más que una maraña de conexiones neuronales, el cerebro de los primates —entre ellos, el de los seres humanos— se organiza en una sola red curva y tridimensional. Según los autores, el cerebro se construye a partir de fibras paralelas y perpendiculares que se cruzan de forma ordenada. La aparente simpleza de la geometría que da forma al cerebro es la que permite su evolución y desarrollo, también denominada plasticidad cerebral, que posibilita en los primates —sobre todo, en los seres humanos— la capaci-

Afectividad

dad de aprender. Las neuronas cerebrales tienen la habilidad de establecer múltiples conexiones unas con otras dentro de una red curva. Cada una de las fibras que cruzan de polo a polo el cerebro son atravesadas por sus propias fibras neuronales, que se conectan en las mismas direcciones —perpendicular y paralela—, dando como resultado una retícula curva tridimensional. Gracias a los avances en neuroimagen —en resonancia magnética (RM)—, se puede conocer cómo crece el cerebro y que las conexiones del cerebro maduro parecen reflejar los tres principales ejes establecidos en el desarrollo embrionario. Además, las fibras nerviosas no están aisladas, sino que se relacionan entre sí. Esta estructura fibrilar se mantiene entre las especies; es decir, los cerebros más simples y los más complicados conservan una estructura similar. Se trata de ver la conectividad del cerebro como un todo, no como áreas aisladas. Al estudiar esas vías de fibras, se ve una organización ortogonal, que permite decir que la parte más compleja (cortical) del cerebro sigue el mismo patrón de crecimiento que cualquier otra parte del sistema nervioso. Hasta hace poco, se pensaba que la corteza era una estructura desarrollada súbitamente en los mamíferos, siendo, inicialmente, homogénea. Se asumía que la corteza es la que nos hace humanos, ya que las facultades psíquicas emergen de su función. Este estudio demuestra que la estructura de la corteza en primates y el hombre no es tan homogénea, sino que está organizada en módulos, cada uno con una pauta de conectividad especializada, y que es comparable con la de otras especies. Un segundo trabajo publicado en la misma revista22 utiliza un mapeo masivo de la información genética característica de distintas partes de la corteza cerebral, con datos obtenidos mediante una técnica de RM en 406 pares de gemelos adultos (para reducir la variabilidad), completando un novedoso atlas génico de la corteza cerebral. Al comparar gemelos monocigóticos con gemelos dicigóticos, los autores observan cómo la influencia genética se comparte separadamente en grupos de áreas que conforman 12 regiones de la corteza. Estas 12 regiones coinciden a grandes rasgos con áreas cuya función ya ha sido definida en estudios previos. Comprueban, por lo tanto, que la estructura regional funcionalmente especializada de la corteza cerebral está genéticamente controlada y se organiza de una manera jerárquica. Si podemos comprender la base genética del cerebro, podemos tener una mejor idea de cómo se desarrolla y funciona; información que, a la larga, podremos utilizar para mejorar los tratamientos de múltiples enfermedades. Este trabajo es la primera evidencia fidedigna de que también, para construir la parte más compleja del cerebro, se extrae información del genoma. Probablemente, estarán implicados miles de genes y es interesante que haya un orden genético. Lo más sorprendente es hasta qué punto encaja bien este análisis con lo que ya se iba sabiendo de


121


122

SECCIÓN I


funciones diferenciadas en la corteza. Los grupos de áreas cerebrales determinadas en este estudio se agrupan por funciones que resultan predeterminadas por la estructura génica. Los estudios anatómicos y funcionales previos ya habían adelantado particiones similares, pero este enfoque ha llegado a parecidos resultados desde un ángulo totalmente novedoso. Esto indica que diversos enfoques científicos están llegando a un consenso. Estos paradigmas más novedosos de la neurobiología de la afectividad, junto con otros clásicos que conforman el corpus psicopatológico del cual se nutre el saber psiquiátrico, serán expuestos a continuación de forma resumida y, en la medida de lo posible, integrada. CONCEPTOS BÁSICOS Ya se ha mencionado antes la dispersión terminológica que se observa en el léxico sentimental. Como ejemplo, nos remitimos a la primera acepción de la última edición del Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua23 para cada uno de los siguientes términos: ▪ Ánimo: «alma o espíritu en cuanto es principio de la actividad humana». ▪ Afecto: «cada una de las pasiones del ánimo, como la ira, el amor, el odio, etc., y especialmente el amor o el cariño». ▪ Emoción: «alteración del ánimo intensa y pasajera, agradable o penosa, que va acompañada de cierta conmoción somática». ▪ Pasión: «perturbación o afecto desordenado del ánimo». ▪ Sentimiento: «acción y efecto de sentir o sentirse». ▪ Humor: «genio, índole, condición, especialmente cuando se manifiesta exteriormente». Queda patente la ambigüedad académica a la hora de definir conceptos que todos utilizamos asiduamente y creemos dominar con propiedad. La psicopatología, como no podía ser menos, no ha permanecido impasible ante este fenómeno, observándose con demasiada frecuencia una falta de precisión y de criterio a la hora de delimitar los pilares básicos de la fenomenología afectiva. Los términos utilizados para definir estos conceptos no están perfilados con claridad e, incluso, muchos no son mutuamente excluyentes. Y pese a la evidencia de que el léxico sentimental es confuso en todas las lenguas conocidas, el asunto no termina en el terreno puramente lingüístico. Si atendemos a los diferentes idiomas, vemos que existe una amplia variedad de descripciones del humor, hecho que induce a pensar que no es sólo la terminología lo que difiere en culturas diferentes, sino también la forma de experimentar las emociones, distinta en función del medio cultural en el que nos movamos.

Sims24 pone el ejemplo de los términos angst, que no puede ser traducido del alemán al inglés o al español con una sola palabra equivalente, o depression que tampoco puede ser traducido literalmente desde el inglés al alemán. Bleuler25 recoge lo equívoco que resulta el verbo sentir, que lo mismo se utiliza relacionado con los procesos afectivos, como se emplea en relación con sensaciones (de calor, frío, táctiles, etc.) y con percepciones vagas («siento que alguien se aproxima»). Es posible hablar de una universalidad sentimental en el ser humano, de unos sentimientos básicos fundados en las necesidades y problemas que surgen de nuestra interacción con la realidad. Sin embargo, tales sentimientos sufren inevitablemente variaciones cualitativas culturales y personales, de modo que no se puede tomar ningún léxico determinado como patrón de un sentimiento universal y generalizable. Según Castilla del Pino:26 «¿Disponemos de todos los sentimientos posibles en la especie humana? La respuesta es negativa. En esto radica la singularidad de la vida afectiva de cada sujeto, que el universo emocional de cada uno sea absolutamente propio. Toda vida es formación: formación intelectual y formación emocional. La cultura, el universo cultural al que nos incorporamos, tiende a la homogeneización, a hacer que todos los componentes dispongan de los mismos instrumentos intelectuales y hagan luego un uso personal según las diferencias de capacidad. En el orden emocional el planteamiento es otro: ese ámbito cultural lo encontramos ya, cuando nos agregamos a él, como el terreno en el que sentimientos y valores se debaten, y a nosotros mismos como sujetos que han de optar, a favor, en contra o en una dirección absolutamente personal». Otro aspecto que cabe considerar lo plantea Marina:10 «Si bien el lenguaje es un medio imprescindible para conocer los sentimientos ajenos y comprenderlos, el léxico sentimental forma parte de los sentimientos mismos. Con frecuencia nuestras experiencias afectivas son confusas, precisamente por su complejidad, y nos sentimos inquietos y desorientados mientras no sabemos cómo nombrar nuestro sentimiento. ¿Es que el hecho de atribuirle un nombre aumenta el conocimiento de lo que sentimos? Puede que sí y puede que no. Al nombrar algo, lo que hacemos es relacionar una experiencia con el saber acumulado bajo el nombre que le hemos aplicado. Si a mis sentimientos por una persona los llamo por ejemplo amor, estoy introduciendo mi sentimiento en una



CAPÍTULO 8

red semántica, que me va a permitir anticipar ciertas cosas y dar otras por supuestas». Pese a estos hechos, se tratará aquí de exponer de un modo lo más claro y sincrético posible las aportaciones fundamentales desde la fenomenología al terreno de los afectos y de su descripción psicopatológica. Para Bleuler,24 la división de la vida psíquica en procesos afectivos y procesos intelectuales es artificial. De hecho, todo proceso intelectual evoca sentimientos y, por el contrario, los sentimientos despiertan recuerdos y rigen desde este punto de vista nuestro modo de pensar. Sin embargo, tal división resulta imprescindible para la observación y descripción de la personalidad, ya que nuestros habituales conceptos psicológicos y psicopatológicos se basan en la creencia ficticia de que intelecto y afectividad se pueden separar entre sí. En consecuencia, la afectividad, si bien es vivida de forma subjetiva, se manifiesta al mismo tiempo en nuestro obrar, nuestro pensamiento y a través de nuestros procesos vitales corporales: ▪ Störring:27 «los afectos influyen más sobre la conducta y las decisiones volitivas de un sujeto que su misma inteligencia. La inteligencia acaba disculpando, paliando, facilitando y racionalizando aquello hacia lo que tienden invenciblemente los sentimientos e impulsos instintivos». ▪ Ciompi:28 «las funciones afectivas y cognitivas van unidas en el caso normal, y su separación es signo de psicopatología». Al estudiar la vida afectiva, puede advertirse cómo la psique opera como un todo, y aquello que en ella se destaca en forma de ideas, conceptos o afectos constituye algo artificialmente separado. En realidad, nunca reaccionamos con un determinado afecto a una vivencia aislada, a una sola representación, sino que el afecto corresponde al psiquismo actual (particular de cada momento) en su totalidad. Afectividad Se entiende por afectividad o vida afectiva el conjunto de experiencias evaluativas que definen y delimitan la vida emocional del individuo. La afectividad supone para Arnold una «tendencia sentida a la acción y basada en la apreciación»,29 que se apoya en unos pilares básicos que la conforman (sentimientos, deseos, emociones, pasiones, estados sentimentales). Según Ey:30 «Podemos hablar de la existencia de una afectividad de base u holotímica que engloba lo que conocemos como afectos, que entran en la experiencia sensible en forma de lo que se denominan los sentimientos vitales (este autor sigue la división de Scheler de los sentimientos), el humor y las emociones. Esta noción de afectividad de base u holotímica así enten-

Afectividad

dida elude sin excluirlos los sentimientos complejos (pasiones, sentimientos sociales) que constituyen lo que a veces se ha denominado la capa superior, catatimia o afectividad catatímica, formada por la afectividad elaborada en el sistema personal de tendencias afectivas complejas». Sentimientos No resulta fácil encontrar en la literatura científica una definición clara de sentimiento. Autores como Jaspers pasan de puntillas sobre el tema, dejando para la posteridad una definición elusiva y nihilista:31 «Con respecto a la palabra y al concepto sentimiento impera una falta de claridad sobre el sentido de la palabra en los casos especiales. Ordinariamente se llama sentimiento a todo lo psíquico que no se puede poner en el mismo plano con los fenómenos de la conciencia del objeto ni con los movimientos instintivos y los actos de la voluntad. Todas las formaciones psíquicas no desarrolladas, obscuras, todo lo impalpable, lo que escapa al análisis, se llama sentimiento; en una palabra, sentimiento es todo lo que no se sabe llamar de otro modo». Schneider32,33 delimita de forma esquemática los rasgos esenciales del sentimiento, entendiendo como tal las cualidades o situaciones del yo vivenciadas de un modo directo, es decir, pasivo, y caracterizadas por tener una tonalidad agradable o desagradable. Quedan fuera de la definición schneideriana de sentimiento: ▪ Los fenómenos de la conciencia de los objetos (percepciones sensoriales, representaciones, conceptos). ▪ Los estados activos del yo (impulsos, tendencias y voliciones). ▪ Y los estados pasivos del yo en los que no se aplica una connotación agradable o desagradable (sensaciones musculares y viscerales). Fish34 habla del sentimiento como una reacción positiva o negativa ante alguna vivencia, o bien como la experiencia subjetiva de una emoción. Sims24 entiende por sentimiento una reacción positiva o negativa, intensa y transitoria, ante una determinada experiencia. Castilla del Pino35, desde un posicionamiento más psicodinámico, prefiere hablar de actitudes en vez de sentimientos, ya que, si bien ambos fenómenos (actitud y sentimiento) obedecen a pulsiones del ello que emergen en la conciencia mediatizadas por otras instancias (yo y superyó), al hablar de sentimientos, sólo hacemos referencia al sujeto aislado, a estados del sujeto sin objeto, mientras que, al referirnos a actitudes, tenemos también en cuenta el modo de relación del sujeto con un objeto determinado, pues


123


124

SECCIÓN I


el término actitud implica también conducta. Así, el objeto puede ser el propio sujeto —en cuyo caso actitud equivaldría a sentimiento—, o bien, objetos externos. Coincide con algunos de los postulados de Jaspers,30 quien, en su categorización de los sentimientos, señala que uno de los aspectos que cabe considerar es el objeto hacia el que se dirige el sentimiento, pudiendo ser un objeto determinado e, incluso, una falta de objeto. Y también con Freud,36 para quien «un sentimiento sólo puede ser una fuente de energía, siendo esto a su vez la expresión de una necesidad imperiosa (pulsión)». Marina10 considera los sentimientos como «bloques de información integrada que incluyen valoraciones en las que el sujeto está implicado, y al que proporcionan un balance de la situación y una predisposición para actuar». De esta forma, modifican el pensamiento, la acción y el entorno, los cuales, a su vez, también terminan por condicionar los propios sentimientos en justa reciprocidad. Castilla del Pino35 considera que las actitudes (sentimientos) presentan tres aspectos fundamentales: ▪ an con los procesos cognoscitivos. Así, dependen de las percepciones e influyen sobre ellas, llegando, en ocasiones, a distorsionarlas (ilusiones, alucinaciones), al tiempo que también dependen del juicio de realidad connotativo e influyen en él, pudiendo llevar a la génesis de ideas sobrevaloradas e, incluso, de delirios. ▪ Son casi siempre bipolares (amor/odio, alegría/ tristeza). ▪ Y, desde la lógica categorial, las actitudes (sentimientos) representan valoraciones personales que hacemos de los diferentes objetos (entre otros, de nosotros mismos, de nuestra conducta), por lo que desde ese momento constituyen un criterio de clase superior al de los propios objetos evaluados, de un vasto conjunto. Frente a un número relativamente infinito de posibles actos de conducta (en virtud de un número infinito de objetos potenciales), el número de clases (esto es, de actitudes, de valoraciones personales que de tales objetos efectuamos aplicando el criterio de clase ya mencionado) es relativamente pequeño. Las actitudes estarían a un nivel lógico superior respecto de los actos de conducta a través de los cuales se expresan. Según Castilla del Pino,35 los psicopatólogos clásicos, en la medida en que hacen referencia a los sentimientos como estados del sujeto, pueden hablar de sentimientos provocados (cuando dependen de un objeto-vivencia) y de sentimientos espontáneos. Hablar de actitudes como conducta significa, por el contrario, negar que el sentimiento pueda surgir sin referencia a un objeto, negar que sea una conducta sin objeto con el cual relacionarse, negar la espontaneidad en el sentido de la no-motivación:

«No podemos sostener ya la existencia de tristezas inmotivadas sobre la base de alusiones totalmente irreales a la capa vital (López Ibor) o al fondo endotímico (Lersch)». Más aún, la afirmación de que la actitud (sentimiento) es una conducta y de que esta implica una relación de objeto obliga de forma ineludible al psicopatólogo al esclarecimiento de cuál es el objeto que la suscita. A un individuo se le describe por su comportamiento con los distintos objetos de la realidad. Por lo tanto, las actitudes que cada uno de dichos objetos provoca es, precisamente, lo que delimita el contorno de la persona de acuerdo con sus motivaciones. Además de poder existir estados disociativos unidos o no a desplazamientos de las actitudes (sentimientos) con respecto a los objetos que las provocan, como forma de autoocultación, la conducta actitudinal tiende a la escotomización del objeto, es decir, a la existencia de puntos ciegos sobre este. Otra característica de dicha conducta es la ambivalencia, entendida como la coexistencia de sentimientos opuestos respecto del objeto por parte del mismo sujeto, siendo su forma más frecuente de expresión la sucesión alternativa, la cual se ve facilitada por el carácter bipolar de las actitudes (así, en ocasiones, una actitud volcada sobre un determinado polo afectivo revela una férrea defensa ante la posibilidad de volcarse sobre el polo contrario). Y, finalmente, nos encontramos con la proyección, ya que la actitud resulta ser, a veces, una transacción entre la pulsión del ello y el yo o el superyó, que impiden que la pulsión se proyecte sobre el objeto a costa de un montante de frustración, que también se proyecta sobre el objeto, en virtud de la tendencia del sujeto a responsabilizar a dicho objeto de la relación finalmente establecida.35 Pese a todo, Castilla del Pino afirma:26 «No me arredra decir que no he encontrado una teoría de los sentimientos que me satisfaga. He hallado descripciones perfectas de determinados sentimientos, pero no una teoría que incluya de manera coherente las cuestiones enumeradas. Si la gente siente sin necesidad de un saber explícito acerca de lo que significa sentir y tener sentimientos, los psicólogos y psiquiatras necesitamos un corpus teórico que sirva en nuestra investigación y en nuestra práctica profesional, como nos sirve un mapa en un territorio poco o nada conocido». Marina considera los sentimientos como el producto final de una evaluación cognitiva automática de la realidad circundante. Por un lado, se evalúa la situación real ante la que nos encontramos, si es beneficiosa o perjudicial, agradable o desagradable. Por otra parte, el individuo, según su sistema interpretativo individual, decide si es o no capaz de



CAPÍTULO 8

enfrentarse a dicha situación planteada y la mejor forma para hacerlo. Según este autor, el balance sentimental viene constituido por cuatro ingredientes:10 ▪ La situación real a la que nos enfrentamos. ▪ Los deseos, según el gradiente deseo-pulsión-motivación. ▪ Las creencias del individuo, condicionadas por el medio cultural en que se desenvuelve. ▪ Y la autoimagen o idea que el sujeto tiene de sí mismo, que depende tanto de factores personales como socioculturales. No hay que olvidar que el yo del individuo se encuentra implicado en el origen de todos los sentimientos a la hora de elaborar un balance de cómo le van las cosas. El balance sentimental configura tanto el estado de ánimo del individuo en un momento determinado, el cual depende de elementos coyunturales cambiantes y transitorios, como de otras estructuras más estables en el tiempo (el temperamento, el carácter, o estilo afectivo propio de cada individuo, y la personalidad). Estas estructuras estables combinan todo un conjunto de esquemas interpretativos de la realidad, si se entiende por esquema aquella matriz que, a la vez, asimila y produce una información resultante del resumen de factores innatos y aprendidos, y cuyo fin último es la acción del individuo. Los sentimientos derivan de mecanismos orientados a la acción en forma de necesidades, deseos o proyectos individuales. Los sentimientos afloran en el campo de la acción, surgen de los deseos, reorganizan la vida mental e incitan a obrar. La preparación para la acción es una de las características esenciales del sentimiento. Los esquemas interpretativos actúan como extractores de información, posibilitan el reconocimiento de los hechos y pueden generar significados y formas de actuación diversas. Tales esquemas integran elementos innatos (de base genética o temperamental) y otros adquiridos, que, unidos a los anteriores, constituyen lo que se denomina personalidad individual (actitud o conducta externa observable), que puede considerarse un sistema complejo integrado por esquemas afectivos, cognitivos y motores, cuyo núcleo duro es el carácter o su equivalente, la memoria personal (memoria afectiva). Según este modelo, el temperamento y el carácter constituyen el denominado yo ocurrente, que se articula con el yo ejecutivo o personalidad a través de un puente que hace de intermediario, el self.37 Los sentimientos son pequeñas historias biográficas que forman entre sí múltiples alianzas y, en cuyo origen, hay un esquema sentimental. El hecho de que, en una situación determinada, sintamos una emoción u otra —es decir, activemos un esquema sentimental u otro— depende de los ingredientes específicos del balance sentimental antes detallados.

Afectividad

Para Marina, la memoria «lejos de ser un desván platónico en el que se acumulan conocimientos, es un aparato orgánico con determinadas propensiones». Es una especie de biografía privada, una «versión manejable de nuestra existencia».37 La memoria afectiva es la verdadera impulsora de las creencias y de las opiniones individuales, según la óptica cognitivista, y, en ella, se unen factores culturales e individuales, incluidos aquellos derivados del propio funcionamiento fisiológico. Damasio, desde una perspectiva neurobiológica, considera que el sentimiento es la percepción de un determinado estado del cuerpo junto con la percepción de un determinado modo de pensar y de pensamientos con determinados temas:4 «El contenido esencial de los sentimientos es la cartografía de un estado corporal determinado. El sustrato de sentimientos es el conjunto de patrones neurales que cartografían el estado corporal y del que puede surgir una imagen mental del estado del cuerpo. En esencia, un sentimiento es una idea; una idea del cuerpo y, de manera todavía más concreta, una idea de un determinado aspecto del cuerpo, su interior, en determinadas circunstancias». Históricamente, han existido diferentes intentos de clasificar y categorizar los sentimientos atendiendo a diversos aspectos de estos. Kurt Schneider16 divide los sentimientos en sentimientos corporales y sentimientos psíquicos. Estos últimos incluyen los afectos y el humor o estado anímico, y se dividen, a su vez, en sentimientos psíquicos de estado, autovalorativos y alovalorativos. Max Scheler,38 en un esfuerzo por fundamentar la ética sobre una fenomenología de los sentimientos, los divide en: ▪ Sentimientos sensoriales: los más simples. Aparecen siempre localizados en un sector del organismo, inmersos en el propio cuerpo del que nacen. Su tonalidad afectiva puede ser placentera o displacentera (p. ej., el dolor). ▪ Sentimientos vitales: derivan directamente de la existencia individual. Su cometido es el de informarnos acerca de los ascensos y descensos del tono vital en circunstancias particulares de salud y de enfermedad. Sus raíces no se hunden en el cuerpo. Son experimentados por el sujeto de un modo difuso en el conjunto de su yo corporal. Su origen es relativamente autónomo, tanto de los sentimientos sensoriales como de los acontecimientos externos. Alonso Fernández38 incluye dentro de este grupo las sensaciones o sentimientos de vitalidad, de aplanamiento y de potencialidad. ▪ Sentimientos psíquicos: aparecen en el plano psíquico o yo psíquico como reacción a impresiones y noticias


125


126

SECCIÓN I


que llegan del exterior. Son sentimientos motivados. Se inicia en ellos la participación del yo activo, aunque sea indirecta, mediante la valoración de los motivos que los originan. También se les conoce como sentimientos dirigidos. ▪ Sentimientos espirituales: no son estados del yo psíquico, al no verse ligados a una motivación concreta. Se trata de estados absolutos o, más bien, del ansia de búsqueda de lo absoluto. Este grupo de sentimientos nacen de la espiritualidad, como, por ejemplo, los sentimientos artísticos, metafísicos y religiosos. Su interés psicopatológico no es tanto clínico, sino el de posibilitar el establecimiento de una diferenciación, por ejemplo, entre la angustia neurótica o psicótica (patológicas ambas) y la angustia existencial, espiritual o religiosa, que puede considerarse normal y universalmente extendida. Jaspers31 propone una categorización de los sentimientos atendiendo a: ▪ Categorización fenomenológica: • Los sentimientos, por un lado, son parte de la conciencia de la personalidad individual y de los estados del yo y, por otro, crean una cierta tonalidad en la conciencia del objeto. • Los sentimientos se pueden ordenar en dimensiones opuestas. • Los sentimientos pueden ser anobjetales o dirigidos a objetos, clasificándose, en este caso, en función de estos últimos. ▪ Según los objetos a los que se dirigen, los sentimientos pueden ser ilimitados (tantos como objetos; p. ej., sentimientos fantásticos, patrióticos, religiosos, de familia, etc.) y de tipo positivo o negativo. ▪ Según el origen en la sucesión de los estratos de la vida psíquica, se pueden dividir en: sentimientos sensoriales, sentimientos vitales, sentimientos psíquicos y sentimientos espirituales. ▪ Según la importancia del sentimiento para la vida y según los objetivos de la vida (sentimientos de placer, sentimientos de disgusto). ▪ Según sean particulares o totales (estados sentimentales). ▪ Según la intensidad y duración, se diferencian sentimientos, afectos y estado de ánimo o temple. ▪ Por último, los sentimientos deben ser distinguidos de las sensaciones. Los sentimientos son estados del yo (como el estar triste o alegre), y las sensaciones son elementos de la percepción del ambiente y del propio cuerpo; si bien, existe un tipo de sensaciones especiales, las sensaciones del sentimiento, que, al mismo tiempo, aun siendo objetivas, captan estados vitales y forman parte de los instintos. Así, son sensa-

ción, sentimiento, afecto e instinto dentro de un todo. Marina10 entiende que los sentimientos pueden clasificarse por su intensidad, duración y profundidad; si bien, estas distinciones están hechas dentro de un continuo que dificulta la tarea de establecer unos límites definidos. Para este autor, los fenómenos afectivos tienen una relación peculiar con su duración en el tiempo, y propone una división entre: ▪ Estados sentimentales: sentimientos duraderos, que permanecen estables, mientras que otros sentimientos simultáneos más efímeros van cambiando. Dentro de los estados sentimentales, se distinguen los hábitos sentimentales o afectos (p. ej., el amor o el odio) que tienen una permanencia configuradora de la personalidad, y los estados de ánimo o humor, con una duración igualmente prolongada, pero con menor consistencia a la hora de estructurar la personalidad individual. Los sentimientos pueden resultar ambivalentes respecto del objeto al que se dirigen, y pueden vincularse a determinadas proyecciones, desplazamientos y a estados disociativos. Los afectos también pueden irradiar a partir de una vivencia y representación a otras vivencias y representaciones. Esta transferencia afectiva puede alcanzar un punto tal que el afecto, con toda su complejidad constitutiva, se desligue por completo de su contenido representativo original, mientras que una representación secundaria puede ser vinculada a un afecto que, en principio, no le correspondía (desplazamiento afectivo). Las transferencias y los desplazamientos afectivos posibilitan, según Bleuler,25 el establecimiento de vínculos y de valoraciones sentimentales dentro del mundo civilizado, que, en principio, tiende a dificultar las vivencias emocionales más originales y espontáneas. Los síntomas neuróticos resultan, de este modo, comprensibles a través de la transferencia y del desplazamiento afectivo. ▪ Emociones: sentimientos breves, de aparición normalmente abrupta y manifestaciones físicas evidentes (agitación, palpitaciones, palidez, rubor, etcétera). ▪ Pasiones: sentimientos intensos, vehementes, tendenciales, con un influjo poderoso sobre el comportamiento. Emociones Sentimientos intensos, de duración breve y de aparición normalmente abrupta. Las emociones se diferencian de los sentimientos porque se acompañan de un cortejo psicosomático agudo, con amplia participación vegetativa y neuroendocrinológica. Su principal objetivo es el mantenimiento



CAPÍTULO 8

del individuo alerta, con el fin de reaccionar de un modo lo más eficaz posible frente al estímulo causal de la emoción. Para Fish,34 la emoción constituye la vertiente somática de manifestación de la experiencia psíquica subjetiva que denominamos sentimiento, resultando la separación entre ambos un artificio teórico. En la literatura anglosajona, el término emoción se equipara al de sentimiento, aun cuando ambos representan dos vertientes diferentes y complementarias, cuya separación quizás obedezca a motivos académicos. Damasio ofrece una definición para cada tipo de emoción, considerando la hipótesis neurobiológica subyacente:4 ▪ Una emoción propiamente dicha —como felicidad, tristeza, vergüenza o simpatía— es un conjunto complejo de respuestas químicas y neuronales que forman un patrón distintivo. ▪ Las respuestas son producidas por el cerebro normal cuando este detecta un estímulo emocionalmente competente, esto es, el objeto o acontecimiento cuya presencia, real o en rememoración mental, desencadena la emoción. Las respuestas son automáticas. ▪ El cerebro está preparado por la evolución para responder a determinados estímulos emocionalmente competentes con repertorios específicos de acción. Sin embargo, la lista de estímulos emocionalmente competentes no se halla confinada a los repertorios que prescribe la evolución. Incluye muchos otros aprendidos en toda una vida de experiencia. ▪ El resultado inmediato de estas respuestas es un cambio temporal en el estado del cuerpo, y en el estado de las estructuras cerebrales que cartografían dicho cuerpo y sostienen el pensamiento. ▪ El resultado último de las respuestas, directa o indirectamente, es situar al organismo en circunstancias propicias para la supervivencia y el bienestar. Damasio propone una clasificación de las emociones en tres categorías: emociones de fondo, emociones primarias y emociones sociales. Todas ellas se desarrollan en el teatro del cuerpo, a diferencia de los sentimientos, que anidan en el teatro de la mente. Deseos Los deseos representan la conciencia de una necesidad, de una carencia o de una atracción. Normalmente, se acompañan de sentimientos que los amplían y dan urgencia, y suponen una parte fundamental del balance sentimental. Desde un punto de vista psicodinámico,29 se puede afirmar que de la integración del recuerdo afectivo primitivo en estadios precoces del desarrollo, aquél que vincula estados afectivos intensos totalmente buenos o totalmente malos, proviene el desarrollo de fantasías específicas impregnadas de apetencias concretas que vinculan el sí-mismo y el obje-

Afectividad

to, y que son características de la denominada fantasía inconsciente. Estos estados afectivos intensos se producen en conexión con experiencias altamente deseables o indeseables, que motivan un deseo intenso de, respectivamente, recobrar o evitar experiencias afectivas análogas. Los deseos, expresados como apetencias inconscientes concretas, constituyen el repertorio motivacional del ello. El deseo expresa un impulso motivacional más general que la apetencia. De hecho, el deseo o fantasía inconsciente se expresa de forma consciente en forma de apetencias, que expresan en términos concretos dicho deseo, y sus pulsiones subyacentes. Para Chasseguet-Smirgel,39 existe una alianza indisoluble entre los deseos, la satisfacción pulsional y el desarrollo del ideal del yo. La añoranza de un ideal de felicidad inalcanzable (enfermedad de la idealidad) es, para esta autora, la base de los logros más excelsos del hombre, así como de las formas más degradadas de la locura (las perversiones). El niño llega al mundo demasiado pronto, con ambiciones que sus capacidades físicas no sustentan: «La prematurez del ser humano, que se sitúa en el origen de la formación de un ideal del Yo, probablemente imprima ciertas características específicas a nuestra vida pulsional». Gobierna la transición de las necesidades corporales al registro del deseo. Convierte el placer en algo más que una simple descarga de tensión pulsional. De hecho, la satisfacción pulsional tiende, al mismo tiempo, a reducir la distancia entre el yo y el ideal del yo, pero su unión perfecta es inalcanzable y, por eso, el deseo queda siempre insatisfecho. Esta forma de pensar se solapa con el posicionamiento de Sartre, para quien «el proyecto fundamental del insaciable ser humano es ser dios». Dios, según Sartre, es la formulación positiva de la infinitud del deseo, de un deseo de omnipotencia y de autosuficiencia equiparable al narcisismo primario y a su heredero natural, el ideal del yo.39 Pasiones Cuando un sentimiento monopoliza la vida afectiva de una persona y la impulsa con gran determinación a actuar de una forma concreta, se habla de una pasión. Luis Vives denominaba a las pasiones alborotos anímicos,10 y como tales han de entenderse. Las pasiones son movimientos afectivos de duración más prolongada en el tiempo que los sentimientos y las emociones y, desde la holotimia o afectividad de base, alcanzan proporciones catatímicas, impregnando buena parte de la actividad psicopatológica global del individuo. Como ejemplo de esta repercusión catatímica, se pueden citar las ideas sobrevaloradas y las formaciones deliroides, que surgen de movimientos pasionales anímicos. Así, la sobredimensión de ciertas ideas y juicios de acuerdo con el sentido


127


128

SECCIÓN I


afectivo de una determinada pasión, eliminando de la conciencia los elementos afectivos contrapuestos, llega, en ocasiones, a provocar en el individuo la estructuración de ideas sobrevaloradas y, más aún, de ideas deliroides (que no delirantes, ya que no son primarias, sino secundarias, al derivar de la esfera afectiva), una vez quedan estas aisladas de la posibilidad de ser refutadas por la lógica o por la experiencia.40 El universo de las pasiones ha dominado el pensamiento acerca de la vida afectiva hasta el siglo XVIII, cuando aparece el concepto más refinado de sentimiento. El mundo griego experimentó las pasiones como misterios aterradores, una especie de enfermedad demoníaca que se imponía a la voluntad y que contaba siempre con una explicación mitológica. Aristóteles escribió en su Retórica el primer tratado sistemático sobre las pasiones. Posteriormente, los neoplatónicos, estoicos, cínicos y epicúreos anduvieron preocupados sin saber qué hacer con las pasiones, si erradicarlas, olvidarlas, atemperarlas o «arrojarse a sus brazos». Durante la Edad Media, las pasiones pierden su carácter mitológico y demoníaco, pero quedan englobadas dentro de la personalidad del individuo como una especie de «quiste» enigmático y sobrecogedor. Curiosamente, los autores medievales tenían por costumbre, al referirse a las pasiones o a los sentimientos, elaborar su árbol genealógico, pensando, como San Gregorio, que las pasiones «están unidas con tan estrecho parentesco que una sale de otra».10 En el siglo XVIII, las pasiones alcanzan una nueva dimensión al dejar de ser experiencias que se sienten y se imponen a un yo indefenso, pasando a ser autoanalizadas, integradas en la conciencia del yo individual, y recogidas en un mundo propio del individuo que constituye su verdadera intimidad. Hablamos ya de los sentimientos, quedando sentadas las bases de un nuevo fenómeno cultural y artístico que se desarrollará en los primeros años del siglo XIX, el Romanticismo. Arte y afectividad discurren, una vez más, cogidos de la mano. Humor, estado de ánimo o talante Por último, queda por definir el humor, estado de ánimo o talante, que se corresponde con un estado afectivo de duración más prolongada y no necesariamente de carácter reactivo, más estable y persistente que el resto de afectos analizados. El humor es el tono hedónico dominante en un momento determinado,34 es decir, aquel estado emocional que persiste durante algún tiempo coloreando la experiencia vital del individuo. Como dice Sims,24 el humor es el estado del self individual en relación con su entorno. Jacobson29 define el estado de ánimo como: «Una fijación y generalización temporal de los afectos en el mundo total de las relaciones obje-

tales internalizadas, o lo que es lo mismo, la generalización de un estado afectivo en la totalidad del sí-mismo y las representaciones objetales del individuo, a las que colorea durante un lapso limitado de tiempo». La naturaleza, cualidad y dirección del tono afectivo en cada momento están directamente influidos por la personalidad y el carácter individual. Estamos hablando, más que del humor o estado anímico, de los diferentes hábitos sentimentales.10 Existe un amplio margen de variabilidad entre lo que se puede considerar humor normal y patológico, más aún, si se consideran los diferentes grupos sociales o culturales. La principal diferencia entre ambos viene determinada porque el humor patológico genera un sufrimiento vital en el sujeto que lo padece o en aquellos que le rodean, lo cual impide el correcto funcionamiento individual dentro de la colectividad. Si se entiende el universo afectivo de un individuo como una obra teatral, la afectividad (vida afectiva) vendría a representar el escenario sobre el cual se desenvuelven ciertos actores (sentimientos, afectos, deseos, emociones y pasiones) siguiendo las indicaciones de un guión flexible (humor, estado de ánimo o talante), escrito en forma de coproducción entre dos autores: la personalidad individual (hábitos sentimentales) y el medio ambiente o realidad exterior. LOS AFECTOS Y LA TEORÍA PSICODINÁMICA DE LA MOTIVACIÓN Nos vamos a detener un instante en las aportaciones más recientes que desde la teoría psicoanalítica se han producido en un área teórica de sumo interés: el papel de las diferentes manifestaciones afectivas en la metapsicología psicodinámica de la motivación. Conscientes de que en otro capítulo de este libro se tratan en mayor profundidad las nuevas concepciones psicológicas, neurobiológicas, sociológicas y legales de la voluntad, y de que, ciertamente, ambos temas pueden solaparse, nos parece relevante hacer un inventario sucinto de las principales aportaciones vertidas desde el psicoanálisis sobre esta área del conocimiento. Los afectos, que, sin duda, desempeñan un papel central en el quehacer clínico de todo psicoanalista, han pasado sorprendentemente a un segundo plano distante y ambiguo en la conceptualización psicoanalítica clásica, hecho motivado, en parte, por los bandazos teóricos dados en este terreno por Freud. Freud diferencia las pulsiones de los instintos. Mientras que las primeras son los motivadores psicológicos de la conducta humana, constantes y no intermitentes, a los instintos (en la línea de las nuevas concepciones neurobiológicas), los ve como impulsos biológicos, heredados e intermitentes,



CAPÍTULO 8

susceptibles de ser activados por factores fisiológicos o ambientales. La libido es una pulsión y el hambre, un instinto. Hacia finales del siglo pasado, Freud pensaba que los afectos eran, en gran medida, equivalentes a las pulsiones. Posteriormente, modificó su definición original de los afectos, por lo menos, en dos oportunidades:29 ▪ En 1915, propuso que las pulsiones se manifestaban doblemente, por medio de representaciones psíquicas o ideas, expresión cognitiva de la pulsión, y por un afecto. Por aquel entonces, consideraba los afectos como productos de descarga de las pulsiones (en particular, sus rasgos psicomotores y neurovegetativos). Estos procesos de descarga podían llegar a la conciencia sin sufrir represión alguna, al reprimirse sólo la representación mental de la pulsión junto con el recuerdo del afecto correspondiente, o con la disposición a la activación de tal afecto. ▪ Finalmente, Freud (1926) describió los afectos como disposiciones innatas (umbrales y canales) del yo, y subrayó su función de señal. En su teoría dual de las pulsiones, de la sexualidad y de la agresión (1920),29 Freud presenta su clasificación final de estas entidades como fuentes últimas del conflicto psíquico inconsciente, y de la formación de la estructura psíquica. Las pulsiones están presentes desde el nacimiento, pero también maduran y se desarrollan. No obstante, algo similar ocurre con los afectos. De hecho, la transformación de los afectos a lo largo del desarrollo, su integración con las relaciones objetales internalizadas y su dicotomía evolutiva general en agradables (que constituyen la serie libidinal) y penosos (que constituyen la serie agresiva) muestran la riqueza y complejidad de sus elementos cognitivos, tanto como de los afectivos. ¿Qué queda, por lo tanto, en el concepto más amplio de pulsión que no incluya el concepto de afecto? Otto Kernberg41 aporta nuevas e interesantes respuestas a esta y otras preguntas dentro del marco de la teoría de las relaciones objetales. Kernberg considera que debe mantenerse la teoría de las pulsiones como fuente de organización motivacional que haga justicia a la integración compleja de todos los desarrollos afectivos en relación con los objetos parentales. Esta concepción no difiere sustancialmente de la primera y tercera teorías del afecto de Freud, ni de las nuevas aportaciones de la neurobiología, incluyendo el principio de anidamiento. Para Kernberg, el desarrollo afectivo se basa en las relaciones objetales precoces, impregnadas de afecto, que quedan recogidas en forma de memoria afectiva. Piensa que la activación de diferentes estados afectivos con respecto al mismo objeto se produce bajo la influencia de una variedad de tareas evolutivas (relacionales) y de pautas conductuales instintivas biológicamente activadas durante las diferentes etapas del desarrollo. Una vez más, ambiente y biología juntos (natura/nurtura).

Afectividad

Los afectos son el sistema motivacional primario, al vincular las series de representaciones precoces e indiferenciadas del objeto y del sí-mismo o self. Gradualmente, se construye un mundo complejo de relaciones objetales internalizadas, algunas coloreadas por el placer y otras por el displacer, que se articulan en dos series paralelas de experiencias, gratificantes y frustrantes. De forma simultánea, se va produciendo una progresiva transformación de las relaciones objetales buenas y malas internalizadas. El afecto predominante de amor u odio de cada una de las dos series opuestas se enriquece y se atempera, se vuelve cada vez más complejo, convirtiéndose en estructuras intrapsíquicas estables, con coherencia interior, dinámicamente determinadas, que organizan tanto la experiencia psíquica como el control conductual del individuo, de acuerdo con la disposición genética, y a través de las diversas etapas del desarrollo. De esta forma, la libido y la agresión se transforman en sistemas motivacionales jerárquicamente superiores, las pulsiones, expresadas en forma de disposiciones afectivas diferenciadas en función de las circunstancias. Los afectos se convierten en las señales o representaciones de las pulsiones, así como en sus bloques constructivos. Por otra parte, las pulsiones son puestas de manifiesto no sólo por los afectos, sino por la activación de las relaciones objetales específicas, que incluyen un afecto y, en las cuales, la pulsión se representa por un deseo o apetencia específicos. En este caso, la apetencia, consciente y más precisa que el propio estado afectivo, deriva directamente de la pulsión. Una vez que la organización de las pulsiones se ha consolidado como sistema motivacional jarárquico superior, cualquier activación particular de estas en el contexto del conflicto intrapsíquico es representada por la activación del estado afectivo correspondiente. Este estado afectivo incluye una relación objetal internalizada o, lo que es lo mismo, la interacción entre una representación particular del sí-mismo (self ) que se vincula a una representación particular del objeto, bajo la influencia de un afecto particular. La relación recíproca de roles del sí-mismo y el objeto, enmarcada por el afecto específico, se expresa como una fantasía o apetencia concreta orientada a la acción, más precisa que el propio afecto, y bajo el control directo de la pulsión. Es el equivalente a lo que Damasio denomina estímulo emocionalmente competente.4 Desde el punto de vista estructural del aparato psíquico, las relaciones objetales internalizadas en cada momento del desarrollo y su correspondiente investidura afectiva constituyen el núcleo duro de las subestructuras del yo, el ello y el superyó. Las características estructurales del ello se basan en una combinación de varios factores derivados de su desarrollo precoz. Por un lado, la naturaleza primitiva difusa y abrumadora del recuerdo afectivo temprano derivado de los afectos cumbre (estados afectivos intensos en las primeras


129


130

SECCIÓN I


fases del desarrollo), junto a las relaciones objetales internalizadas que reflejan la acción de un sí-mismo y de unos objetos internos inmaduros. Por otro lado, la calidad indiferenciada de la subjetividad y la conciencia tempranas, así como la naturaleza rudimentaria de las funciones simbólicas en el proceso de condensación del pasado, presente y futuro, evocado en la formación de las fantasías tempranas. Las experiencias afectivas cumbre facilitan la internalización de las relaciones objetales primitivas a lo largo de dos ejes de objetos recompensadores (totalmente buenos) o aversivos (totalmente malos). Las experiencias del sí-mismo y el objeto bajo la influencia de una activación afectiva extrema adquieren una intensidad que facilita el establecimiento de estructuras mnésicas, afectivamente impregnadas, que son las estructuras intrapsíquicas más tempranas y que surgen en la etapa simbiótica (precoz) del desarrollo. Ellas implican el inicio de las relaciones objetales internalizadas y también la organización de las pulsiones libidinales y agresivas. Por su parte, estados afectivos menos intensos contribuyen directamente al desarrollo del yo. La interacción madre-infante, en paralelo con el aprendizaje en condiciones de estados afectivos leves o moderados, pueden establecer estructuras mnésicas que reflejarán relaciones más discriminativas y eficaces con el ambiente psicosocial inmediato. El aprendizaje se produce en condiciones en las que el individuo se centra en la situación y en las tareas inmediatas, con poca distorsión derivada de la excitación afectiva y sin que interfiera en él mecanismo defensivo alguno. Según Tomkins, la personalidad afectivamente equilibrada aparece cuando el aprendizaje de los sentimientos se hace mediante recompensas y no mediante castigos. La teoría de la urdimbre o apego afectivo proporciona una explicación sobre cómo las relaciones entre los padres y los niños afectan a los diversos patrones emocionales. El niño poseedor de una urdimbre segura a la edad de un año resultará más sociable y comunicativo con los adultos, sin menosprecio de la influencia de las variables innatas como el temperamento. Lo más probable es que el estilo de urdimbre dependa del juego entre la conducta de los padres y el temperamento del niño, es decir, entre la biología y el ambiente.10 La experiencia subjetiva en los estados afectivos cumbre inicia la construcción de un mundo interno que gradualmente se separa en una capa profunda de imaginería fantástica, vinculada a las relaciones objetales precoces e inmaduras adquiridas durante dichos estados cumbre, y una capa más superficial que infiltra las percepciones cognitivamente objetivas de la realidad externa constituida durante estados afectivos de bajo nivel emocional, en los que el infante explora atentamente sus alrededores y que constituye el pensamiento consciente o pensamiento secundario. El inconsciente dinámico incluye originariamente estados inaceptables de autopercatación bajo la influencia de relaciones investidas agresiva y placenteramente durante los llamados estados afectivos cumbre, que involucran a los ob-

jetos parentales. Las defensas inconscientes vinculadas a las fantasías primitivas y las defensas ulteriores que refuerzan secundariamente la represión encapsulan finalmente la capa más profunda e inconsciente de las relaciones objetales, investidas agresiva y libidinalmente. El resultado final es la estructura psíquica conocida como el ello. Este constituye una estructura intrapsíquica, un marco estable, dinámicamente determinado, internamente coherente, para la organización de la experiencia psíquica y del control conductual del individuo. Como dice Kureishi:42 «No es sorprendente que uno acabe acostumbrándose a hacer lo que le dicen que haga, mientras se construye un escondrijo seguro en su interior y lleva una vida secreta. Tal vez por eso las historias de espías y de dobles vidas nos resultan tan fascinantes». En el conflicto neurótico, asistimos a la pugna entre uno o más impulsos que tienden a su descarga, por una parte, y las fuerzas psíquicas que se oponen a ella, por otra. Según Fenichel,43 «el conflicto neurótico tiene lugar entre el Yo y el Ello». La neurosis es una reacción particular del yo frente a ciertas exigencias pulsionales. Bajo la influencia del superyó, el yo intenta defenderse contra los impulsos prohibidos por aquél de una manera característica para cada tipo de neurosis. Kernberg,29 en resumen, define los afectos como estructuras instintivas, pautas conductuales psicofisiológicas que incluyen una apreciación cognitiva específica, una pauta facial comunicativa propia de cada afecto, una experiencia subjetiva de naturaleza placiente y recompensadora, o dolorosa y aversiva, y un patrón determinado de descarga muscular y neurovegetativa. Considera que los afectos son un puente entre los instintos (biológicos) y las pulsiones (psíquicas), que los integran como forma jerárquica superior. Por último, divide los afectos en dos tipos: ▪ Afectos primitivos, de aparición en los primeros años de vida, intensos y con un elemento cognitivo difuso, no bien diferenciado. ▪ Afectos derivados, más complejos, fruto de la combinación de los anteriores, con un mayor grado de elaboración cognitiva, que condiciona que el componente psíquico domine gradualmente los aspectos psicofisiológicos y de comunicación facial. Para estos afectos complejos, reserva los términos sentimiento y emoción. NEUROBIOLOGÍA AFECTIVA La estructura y operatividad del sistema nervioso de un ser humano puede estudiarse a diferentes niveles or-



CAPÍTULO 8

ganizativos, que van desde lo pequeño (proteínas, enzimas, neurotransmisores) a lo grande (regiones cerebrales interconectadas). El objetivo de la neurociencia es relacionar la imbricación entre células, señales de transmisión química, circuitos, rutas y los fenómenos mentales y sociales. Ninguna de las funciones psíquicas (percepción, aprendizaje, memoria, emoción, sentimientos, lenguaje, cognición) surge en una única área cerebral. No obstante, existen regiones cerebrales altamente especializadas en el desarrollo de determinadas dimensiones psicopatológicas. La respuesta emocional La respuesta emocional es un fenómeno multidimensional. Las emociones suponen estados cognitivos (subjetivos), representan respuestas biológicas que preparan el organismo para la acción y cubren una dimensión social, ya que comunican a los demás nuestras experiencias internas en un determinado momento. Proporcionan un medio natural para que el cerebro evalúe el ambiente interior y el que rodea al organismo, para poder responder en consecuencia y de forma adaptativa. La mayor parte de los objetos que rodean nuestro cerebro pueden desencadenar una forma u otra de emoción. Algunos de estos disparadores los establece la evolución, pero otros son producto de la selección cerebral individual de objetos emocionalmente competentes en función de nuestras experiencias particulares. El proceso emocional implica una compleja cadena de acontecimientos: un objeto emocionalmente competente debe representarse en uno o más de los sistemas de procesamiento sensorial del cerebro, el cual, a su vez, activará diversos lugares de ejecución de dichas emociones en otras regiones cerebrales (Fig. 8-1).

culados a emociones sociales en función de la experiencia emocional de cada individuo (simpatía, tristeza, culpa, desesperación). Cabe señalar el papel de la asimetría cerebral en este terreno. Las neuronas del área prefrontal ventromedial derecha responden específicamente a emociones desagradables, mientras que las del área izquierda lo hacen a emociones agradables (positivas).4 ▪ El área motriz suplementaria. ▪ El área cingulada. Dichas regiones no generan una actuación estereotipada, sino que pueden resultar flexibles en función de la mediación de otras áreas cerebrales. Una emoción como el miedo implica que, ante un EEC, se active la corteza sensorial asociativa, la cual induce a la amígdala a enviar una orden de ejecución al cerebro anterior basal, hipotálamo y tronco cerebral, que culmina con un estado emocional que implica cambios transitorios en el medio interno (vísceras, sistema musculoesquelético) y en el comportamiento. En relación con el estímulo inicial, la continuidad e intensidad del estado emocional se encuentra a merced del proceso cognitivo que lo desarrolla, el cual puede, a su vez, ampliar o extinguir la propia experiencia emocional en función de las circunstancias. El procesamiento de las emociones es bidireccional: el flujo de contenidos mentales desencadena las reacciones emocionales, y las mismas res-

Evaluación y definición del estímulo emocionalmente competente (EEC)

Corteza cerebral de asociación sensorial y de orden superior

Emociones y sentimientos. Teoría del anidamiento Partimos de un estímulo emocionalmente competente (EEC), real o fruto de un recuerdo, que puede ser modulado e, incluso, suprimido a través del aprendizaje por el yo en función del contexto, pero que, por el mero hecho de ser emocionalmente competente, produce una emoción, la cual sólo varía en cuanto a su intensidad. El EEC se representa en forma de imágenes en uno o más de los sistemas de procesamiento sensorial del cerebro. Este proceso puede reverberarse, amplificarse o extinguirse en función de las circunstancias particulares. Las regiones cerebrales involucradas en el desencadenamiento de emociones son: ▪ La amígdala, crucial en el reconocimiento de EEC visuales y auditivos, y en el desencadenamiento del miedo y la cólera. ▪ La corteza prefrontal ventromedial, capaz de detectar el significado de estímulos más complejos y vin-

Afectividad

Amígdala Inducción Cerebro anterior basal Hipotálamo Tronco cerebral Ejecución

Estado emocional

Cambios transitorios y medio interno, vísceras, sistema musculoesquelético

Figura 8-1. Esquema de la respuesta emocional (adaptado de Damasio A, 2005).4


131


132

SECCIÓN I


puestas ejecutivas que constituyen las emociones conducen eventualmente al desarrollo de sentimientos. Los sentimientos son tan mentales como los objetos o acontecimientos que desencadenan las emociones. Lo que realmente distingue a los sentimientos como fenómenos mentales es su origen y contenido particulares, el estado del cuerpo del organismo, real o tal y como se cartografía en las regiones cerebrales que mapean el sensorio corporal. Para Damasio:4 «Los apetitos y las reacciones reguladoras más sencillas tienen lugar en el teatro del cuerpo bajo la guía de un cerebro que es congénitamente sabio, diseñado por la evolución para ayudar a gestionarlo (conatus). […] Cuando las consecuencias de esta sabiduría natural se cartografían nuevamente en el cerebro, el resultado son los sentimientos, los componentes funcionales de nuestra mente. […] Los sentimientos abren la puerta a una cierta medida de control premeditado de las emociones automatizadas». Primero, fue la maquinaria para producir reacciones ante un objeto o acontecimiento, dirigidas al objeto o a las circunstancias: la maquinaria de la emoción. En segundo lugar, vino la maquinaria para producir un mapa cerebral y después una imagen mental, una idea, para las reacciones y para el estado resultante del organismo: la maquinaria del sentimiento. Finalmente, en combinación con los recuerdos pasados, la emoción y el razonamiento, los sentimientos condujeron a la previsión y a la creación de respuestas nuevas, no estereotipadas, adaptadas al ambiente y circunstancias particulares. Damasio sintetiza su concepto dual cuerpo-mente de la siguiente forma:4 ▪ El cuerpo y el cerebro forman un organismo integrado, e interactúan completa y mutuamente a través de rutas químicas y neurales. ▪ La actividad cerebral está dirigida primariamente a ayudar a la regulación de los procesos vitales del organismo, coordinando operaciones internas del cuerpo e interacciones entre el organismo en su conjunto y los aspectos físicos y sociales del ambiente. ▪ La actividad cerebral está dirigida primariamente a la supervivencia con bienestar. ▪ En organismos complejos como el nuestro, las operaciones reguladoras del cerebro dependen de la creación y manipulación de imágenes mentales (ideas y pensamientos) en el proceso que denominamos mente. ▪ La capacidad de percibir objetos y acontecimientos, externos o internos al organismo, requiere imágenes externas (visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gustativas) o internas (dolor, náusea). La ejecución de

respuestas automáticas o deliberadas requiere imágenes. La anticipación y planificación de respuestas futuras precisan igualmente imágenes. ▪ La interfase crítica entre las actividades del cuerpo y los patrones mentales que denominamos imágenes consiste en regiones cerebrales específicas que emplean circuitos de neuronas para construir patrones neurales continuos y dinámicos que corresponden a las diferentes actividades del cuerpo, y que cartografían dichas actividades a medida que tienen lugar. ▪ La cartografía no es necesariamente un proceso pasivo. Las estructuras en las que se forman los mapas tienen su propia voz sobre la cartografía y están influidas por otras estructuras cerebrales. Para terminar este apartado, unas palabras sobre la teoría del anidamiento. Atendiendo a la figura 8-2, puede verse cómo los sentimientos son una expresión mental de todos los demás niveles de regulación homeostásica del individuo. Existe una parte de las reacciones más sencillas incorporada como componente de otras reacciones más elaboradas, un anidamiento de lo simple dentro de lo complejo. De esta forma, cada reacción de regulación del organismo no surge de la nada, sino que es fruto de un reordenamiento de parte de

Sentimientos

Emociones

Instintos y motivaciones Principio de anidamiento

Comportamiento

Respuesta inmunitaria Reflejos básicos Regulación metabólica

Figura 8-2. Niveles de regulación homeostática de la vida afectiva. Principio de anidamiento (adaptado de Damasio A, 2005).4



CAPÍTULO 8

procesos jerárquicamente más simples, todos ellos dirigidos al mismo objetivo general: la supervivencia con bienestar. Como ya se ha dicho, la imagen para el conjunto de estas reacciones no es de una simple jerarquía lineal. Metafóricamente, la imagen que mejor define el sistema es la de un árbol alto y heterogéneo, con ramas cada vez más altas y complejas que salen del tronco principal, ya que, de esta manera, se mantiene una comunicación bidireccional con las raíces. La historia de la evolución está escrita sobre este árbol, cual «hojaldre» cosmogónico. Sensaciones emocionales La teoría de James-Lange postula que las situaciones generadoras de emociones provocan un conjunto de respuestas fisiológicas (temblores, sudoración, taquicardia) y de conductas predeterminadas (afrontamiento, lucha, huida) en las personas que las experimentan. El cerebro, una vez afronta un estímulo emocionalmente competente, recibe una retroalimentación sensorial de los músculos y de los órganos generadores de emociones, la cual es filtrada a través del tálamo y de la corteza sensorial y conforma las sensaciones emocionales o sentimientos, que son secundarios a los diferentes patrones de respuesta y de expresión emocional. La retroalimentación explica según Tomkins44 por qué una emoción puede ser contagiosa para los que nos rodean. Así, cuando vemos sonreír a alguien con placer, acabamos imitando su sonrisa y la retroalimentación indirecta genera en nosotros un sentimiento de felicidad. Bleuler sostiene:25 «La afectividad anima nuestra motórica, la mímica, las actitudes corporales y el modo de andar y de mover las manos, y a través de todo ello se expresa a los demás. Mas aparte de ello, todos los procesos somáticos se hallan bajo la influencia de las emociones: la circulación, la digestión, las excreciones, el funcionalismo sexual, la secreción endocrina, etc. Así como la vida emocional ejerce sus efectos sobre las funciones corporales, también estas actúan sobre aquella». Kernberg critica, sin embargo, el simplismo de la teoría de James-Lange:29 «Hoy en día, existe un acuerdo general en cuanto a que los afectos, desde su mismo origen, tienen un aspecto cognitivo, contienen por lo menos una apreciación de la bondad o maldad de la constelación perceptiva inmediata, y esta apreciación determina una motivación sentida para la acción, de aproximación o alejamiento a cierto estímulo o situación. En contraste con la antigua teoría de James-Lange, según la cual los aspectos subjetivos y cognitivos del afecto siguen a la per-

Afectividad

cepción de los fenómenos de descarga musculares y neurovegetativos o derivan de ella, y en contraste con la posición derivada de Tomkins de que los aspectos cognitivos y sentidos de los afectos siguen a la percepción de su expresión facial o derivan de ella, yo pienso que la calidad subjetiva de la apreciación sentida es el núcleo característico de cada afecto». Lo mismo puede decirse de Damasio, para quien:4 «Los sentimientos no surgen necesariamente de los estados corporales reales, aunque puedan hacerlo, sino más bien de los mapas reales construidos en cualquier momento dado en las regiones de sensación corporal». Reconocimiento emocional Muchas especies animales —y el ser humano no constituye una excepción— muestran sus emociones a sus congéneres mediante diversos cambios posturales y de expresividad facial, cumpliendo la función social de comunicar a los demás no sólo cómo nos sentimos en un determinado momento, sino cómo vamos a reaccionar a continuación. De este modo, se puede transmitir igualmente la presencia de un peligro o la existencia de algún suceso interesante que cautive nuestra atención. La comunicación eficaz debe ser bidireccional. La capacidad para manifestar el propio estado emocional mediante cambios expresivos sólo resulta útil si las demás personas son capaces de reconocerlos. Para Ekman,44 la expresión facial de una emoción hace uso de un repertorio innato de movimientos de la musculatura facial, propio de cada especie, que constituyen patrones de conducta no aprendidos. Aún no ha podido establecerse si otros medios de comunicación emocional como el tono de voz o los movimientos de las manos se aprenden o son (al menos, en parte) innatos. La región caudal del hemisferio cerebral derecho desempeña un papel crucial en la comprensión, el reconocimiento y la expresión de las emociones. El hemisferio izquierdo destaca en cuanto al reconocimiento de palabras o secuencias de letras (funciones verbales del lenguaje), mientras que el tono emocional de la voz es controlado principalmente por el hemisferio derecho. Las lesiones en el hemisferio cerebral derecho se relacionan con la aprosodia, disfunción del lenguaje afectivo (prosodia y modulación) con preservación de sus funciones verbales. Lo mismo sucede a nivel visual o cuando una persona muestra sus emociones a través de la musculatura facial. El lado izquierdo de la cara muestra una expresividad más intensa que el derecho. Dado que el control motor es contralateral, parece ser que el hemisferio derecho es más expresivo que el izquierdo. Además, si bien las expresiones faciales de


133


134

SECCIÓN I


la emoción parecen estar organizadas por el tronco del encéfalo y sus diferentes núcleos, el control jerárquico último y superior corresponde a la corteza frontal. Neuronas espejo, empatía y teoría de la mente Las neuronas espejo son un tipo de neuronas que se activan cuando un animal o una persona ejecuta una acción, y cuando observa esa misma acción al ser ejecutada por otro individuo, especialmente, un congénere. Las neuronas espejo imitan, reflejando, la acción de otro. Fueron descritas inicialmente en primates y, luego, se encontraron en algunas aves y en los seres humanos, principalmente, en la circunvolución frontal inferior y en el lóbulo parietal. Estas neuronas se activan cuando los simios realizan alguna tarea y, además, cuando observan esa misma tarea realizada por otro simio. Las investigaciones desarrolladas empleando RM funcional, estimulación magnética transcraneal y electroencefalografía han encontrado evidencias de un sistema similar en el cerebro humano, en el cual, observación y actuación también coinciden. Se postula para las neuronas espejo un rol básico dentro de las capacidades cognitivas ligadas a la vida social, como la empatía y la imitación.45 Su función es objeto de elucubraciones científicas: ▪ Estas neuronas pueden ser importantes para comprender las acciones de otras personas y para aprender nuevas habilidades por imitación. ▪ El sistema espejo puede imitar las acciones observadas y, así, enriquecer la teoría de las habilidades de la mente. ▪ Otros autores lo relacionan con las habilidades del lenguaje (incluyendo la capacidad de simbolización metafórica), la visión e, incluso, la memoria. ▪ También se ha propuesto que pueden subyacer disfunciones del sistema espejo a la fisiopatología de trastornos cognitivos como el autismo. Una onda electroencefalográfica (onda mu) se bloquea cuando una persona hace un movimiento muscular voluntario y cuando una persona ve a alguien realizar la misma acción.46 Ramachandran señala que la supresión de la onda mu supone una prueba sencilla no invasiva para monitorizar la actividad de las neuronas espejo.7 En niños autistas, se suprime la onda mu cuando realizan un movimiento voluntario, pero no cuando observan a alguien realizar la misma acción, de lo cual, se deduce que el sistema motor está intacto, pero no el sistema de neuronas espejo, lo cual puede explicar la falta de habilidades sociales, ausencia de empatía, déficits del lenguaje, imitación pobre y la dificultad para comprender las metáforas de estos pacientes. Por todo ello, cabe especular que las neuronas espejo son el mecanismo esencial para comprender las intenciones

de otros, para desarrollar una teoría de la mente y, por ende, para capacitarnos en la vida social. Suponen una disolución en la barrera entre uno y los demás. En la década de 1990, Giacomo Rizzolatti (galardonado con el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica en 2011) y su equipo de la Universidad de Parma estudiaron un área premotora del cerebro del macaco F5, implicada en la organización del comportamiento, si bien, su actividad no se traduce directamente en órdenes motoras (esa acción es misión de la corteza motora). Midiendo la actividad eléctrica de las neuronas F5 con electrodos implantados en los cerebros de los macacos, vieron que la actividad en el área premotora se correlacionaba con la acción del animal. Cuando el animal cogía un fruto, las neuronas de F5 se activaban y mandaban una señal eléctrica a otras neuronas. Pero algunas neuronas de F5 se activaban no sólo cuando el mono realizaba una acción, sino también cuando veía una acción. Esto es sorprendente, porque las neuronas de las áreas premotoras normalmente no reaccionan ante estímulos visuales. Son, por lo tanto, neuronas visomotoras, a las que Rizzolatti decidió bautizar con el sugerente nombre de neuronas espejo.47 Los investigadores cayeron en la cuenta de que algunas neuronas espejo (un tercio aproximadamente) respondían a un tipo de acción muy concreta. Por ejemplo, la neurona se activaba cuando el mono cogía un fruto, y cuando veía a un mono coger un fruto, y ninguna otra cosa conseguía activarla. El grupo de Parma lanzó la hipótesis de que el mono estaba repitiendo mentalmente el gesto que veía, de que estaba realizando una imitación encubierta. El término neurona espejo es, por lo tanto, el nombre de una hipótesis. Nadie sabe a ciencia cierta si los monos están reflejando algo. Podría tratarse simplemente de una categorización: «eso es una mano cogiendo un plátano». Trabajando con macacos, se comprobó igualmente que las neuronas espejo también respondían al sonido de una acción, por lo que se las llamó neuronas espejo audiovisuales. Para ser exhaustivos, hay que decir que las neuronas no espejo, las normales (llamadas canónicas) se activan tanto cuando un mono coge un fruto como cuando ve un objeto que puede coger. A partir de este descubrimiento, empezaron las especulaciones. Se propone que F5 es el homólogo evolutivo de la corteza ventral premotora humana. Esta posibilidad provoca el entusiasmo de muchos investigadores, dado que la corteza premotora ventral izquierda es la que alberga el área de Broca, clave para el habla y el lenguaje. Algunos científicos habían avanzado la hipótesis de que el lenguaje podría haber evolucionado a partir de algo que podría parecerse a las neuronas espejo, aunque nadie podía decir realmente qué. Sin embargo, estudios recientes ponen de manifiesto que las neuronas espejo no son necesarias para la percepción del habla.



CAPÍTULO 8

En los últimos años, se está asistiendo a una inflación en el número de comportamientos humanos que se atribuyen a las neuronas espejo. Sin embargo, el único animal donde las neuronas espejo se han estudiado individualmente es el macaco. La existencia de neuronas espejo en humanos es todavía una hipótesis —plausible, pero hipótesis—, ya que, por razones éticas, no se puede abrir el cráneo a una persona para implantarle electrodos en el cerebro que permitan medir la actividad de una neurona en concreto. Esto no ha sido impedimento para afirmar que la imitación, la empatía, la comprensión social, la teoría de la mente, la capacidad humana para la cultura e, incluso, el atractivo generalizado de la pornografía se basan en las neuronas espejo. Según Giacomo Rizzolatti:45 «Somos criaturas sociales. Nuestra supervivencia depende de entender las acciones, intenciones y emociones de los demás. Las neuronas espejo nos permiten entender la mente de los demás, no sólo a través de un razonamiento conceptual sino mediante la simulación directa. Sintiendo, no pensando». Los estudios de neuroimagen sugieren un sistema neural que sustenta la teoría de la mente, implicando el surco temporal superior (responsable de la detección del agente que actúa y de los estímulos provenientes del movimiento biológico de otra persona), los polos temporales (asociados a procesos mnésicos, aportando un contexto semántico y episódico a los estímulos que se están procesando) y la corteza prefrontal medial (analiza los estímulos y produce una representación de los estados mentales propios y ajenos). De forma menos relevante, se implican la amígdala y la corteza orbitofrontal.45 La asunción de esta teoría conlleva dos consecuencias relevantes: ▪ Obliga a revisar lo que hasta el momento se ha venido afirmando respecto a las regiones motoras del cerebro. De hecho, el sistema motor no puede ser concebido ya como un mero ejecutor pasivo de órdenes emitidas por otra región cerebral y aparece como un complejo entramado de zonas corticales diferenciadas, capaces de realizar las funciones sensoriomotoras propias de un sistema cognitivo superior. ▪ Y supone un importante reto para nuestras convicciones filosóficas acerca de la comprensión consciente de los actos humanos. Para Ramachandran:7 «Las neuronas espejo harán por la psicología lo que el ADN hizo por la biología: proporcionarán un marco unificador y ayudarán a explicar una multitud de capacidades mentales que hasta aho-

Afectividad

ra han permanecido misteriosas e inaccesibles a los experimentos». Ramachandran llama a las neuronas espejo neuronas de la empatía, por ser las implicadas en la comprensión de las emociones de los otros. De algún modo, si la observación de una acción llevada a cabo por otro individuo activa las neuronas que permiten al observador realizar la misma acción, estamos ante una suerte de lectura de la mente.7 Un elemento esencial de todas estas hipótesis radica en la introducción de la intención en la comprensión de la acción. Los primeros estudios planteaban la función de las neuronas espejo para entender la acción (el qué de la acción), sin embargo, lo más interesante está en la comprensión de la intención de dicha acción (el porqué de esta), sin la cual, no sería más que un mero reflejo. Determinar por qué se ejecuta una acción es básico para su comprensión real e implica la detección de la meta u objetivo de dicha acción. Para estudiar este tipo de cuestiones, se han llevado a cabo estudios con RM funcional, que muestran ciertos grupos de neuronas que sólo se activan cuando los actos motores acompañan a acciones que tienden a una meta. La predicción de la acción y la adscripción de intenciones estarían, por lo tanto, relacionadas en un mismo mecanismo funcional. Cada investigador utiliza terminología diferente, lo cual complica un tanto la comprensión de estos estudios. Sin embargo, hay un acuerdo generalizado en que la comprensión de las acciones humanas tiene que ver con la capacidad de simular las acciones observadas en otros (el observador representa los estados internos de otros individuos con su propio sistema motor, cognitivo y emocional). Esta simulación posibilita una comprensión intersubjetiva de otros humanos, que permite percibirlos como semejantes, esto es, permite atribuirles una mente. La atribución de pensamientos e intenciones a otros o teoría de la mente ha generado dos hipótesis contrapuestas: ▪ La teoría de la mente se desarrolla en los primeros años de vida probando reglas dadas y relativas a las funciones de los objetos y organismos con los que se interactúa, generando cognitivamente una teoría acerca de lo que los otros piensan. ▪ La teoría de la simulación, que propone que la teoría de la mente es un desarrollo de la capacidad de interpretar las acciones de otros a través de la simulación (o representación). Esta segunda hipótesis parece más sólida, en la medida en que los estudios van mostrando que las neuronas espejo están implicadas en esta comprensión de las intenciones, en la imitación, en la empatía, y, por lo tanto, son la clave del comportamiento social de los individuos. De momento, se puede afirmar con cierta solvencia que las neuronas espejo participan en la preparación de las ac-


135


136

SECCIÓN I


ciones propias y en la anticipación de las acciones de otros, pero no necesariamente en reflejarlas. Pero incluso este valor anticipatorio debe relativizarse. De hecho, dado que es útil para la supervivencia la capacidad de predecir las acciones —no sólo de nuestros congéneres, sino también de las presas o de los depredadores, algunos de los cuales difieren de forma sustancial desde el punto de vista motor—, no parece irracional afirmar que la predicción de los movimientos basada en el aprendizaje sensorial es más importante que las predicciones motoras que puedan aportar las neuronas espejo a la hora de evaluar el comportamiento futuro de los demás. Por ejemplo, a la hora de anticipar los movimientos del leopardo que intenta cazar un macaco, es más importante lo que este ha aprendido por observación de los leopardos que lo que sus neuronas espejo le puedan aportar. En resumen, si bien las neuronas espejo son un descubrimiento interesante, las funciones que se les atribuyen son, en su inmensa mayoría, especulativas, sobre todo, en humanos, en los que su existencia es sólo fruto de una correlación. Sinestesia Se dedicará un breve apartado a un fenómeno neurofisiológico conocido como sinestesia, el cual proporciona un estimulante modelo teórico a la hora de comprender facultades psíquicas como el lenguaje, la creatividad, el establecimiento de metáforas, el pensamiento abstracto y la conciencia. Consiste en la percepción involuntaria y conjunta de varios tipos de sensaciones derivadas de diferentes sentidos, todo ello en un mismo acto perceptivo. Es decir, una mezcla de sensaciones, percepciones y emociones. Se ha hablado anteriormente de las consideraciones biológicas, antropológicas y socioculturales de la percepción, y de cómo publicistas y especialistas en neuromarketing se nutren de ellas. Y se ha puesto el ejemplo de la evocación emocional de la percepción cromática y musical en función de estas variables. Pues bien, los individuos sinestésicos experimentan el mundo ordinario de un modo extraordinario: saborean colores, ven sonidos, oyen formas o tocan emociones en un amplio abanico de combinaciones. Además, no se limitan a asociar percepciones y a imaginarlas, sino que las sienten realmente. La percepción sinestésica es: involuntaria, automática, localizable en el espacio, consistente, duradera y con repercusión emocional. Puede aparecer (no necesariamente) en estados tóxicos y también en la esquizofrenia, el autismo y la epilepsia. Se ha descrito que la fluoxetina puede revertir el efecto sinestésico en algunos pacientes, hasta el punto de postularse que el receptor 5-HT2a puede ser el receptor sinestésico del cerebro.48

Desde un punto de vista neurobiológico, la sinestesia parece obedecer a una activación cruzada (transversal) de áreas adyacentes del cerebro, que procesan diferentes informaciones sensoriales (corteza somatosensorial primaria, ínsula, amígdala, corteza orbitofrontal, circunvolución angular) y puede ocurrir, incluso, cuando uno de los sentidos está dañado (una persona que puede ver colores cuando oye palabras puede seguir percibiendo estos colores, aunque pierda la visión durante su vida).49 Todos los bebés de menos de cuatro meses de edad presentan un cerebro sinestésico (fusión de los sentidos). A esa edad, el cerebro aún no ha sufrido la especialización de las distintas áreas ante los estímulos sensoriales. Las conexiones sinápticas entre áreas permanecen funcionalmente unidas, de forma que los bebés responden de un modo similar a estímulos de diferentes clases (una nota musical, una luz brillante). En el proceso de desarrollo, se produce una poda neuronal (pruning) debido al alto crecimiento de conexiones sinápticas, y cada conexión sináptica se va especializando ante estímulos de distinta índole. Pues bien, en el cerebro sinestésico, la poda sináptica es menor, o no se produce. Se mantienen intactos los enlaces, dando lugar a este tipo de activación simultánea ante distintos estímulos sensoriales. Los estudios genéticos indicarían para la sinestesia una herencia dominante ligada al sexo (cromosoma X), si bien, también ha sido implicado el gen HTR2a, situado en el cromosoma 13q (y precursor del receptor 5-HT2a). Es más prevalente en mujeres, pudiendo llegar a presentarse en una horquilla que oscila entre el 0,1 y el 1 % de la población general (esta última prevalencia se atribuye a personas que ven colores cuando oyen o leen letras o números.50 En general, los individuos sinestésicos pueden ser altamente creativos. De hecho, hay estudios que refieren que entre una tercera y una sexta parte de poetas, novelistas y artistas afirman haber tenido experiencias sinestésicas de un tipo u otro. Un tipo de sinestesia, por ejemplo, sería el oído absoluto. Dejando a un lado que poetas y novelistas son especialmente hábiles en el uso de metáforas, Ramachandran sugiere:7 «Es mejor considerar la sinestesia como un ejemplo de percepciones subpatológicas intermodales que podrían ser una firma o un indicador de creatividad». Neurobiología de la depresión La teoría clásica sobre el origen neurobiológico del trastorno depresivo mayor asume una deficiencia en el tono funcional del sistema monoaminérgico (dopamina, serotononina, noradrenalina), aunque sin menospreciar el papel del ácido gamma-aminobutírico (GABA), neurocininas, los neuropéptidos y las hormonas del eje hipotálamo-hipófi-



CAPÍTULO 8

so-suprarrenal, entre otros, así como de una alteración en la regulación génica que condiciona la expresión receptorial (up-regulation de receptores postsinápticos en procesos depresivos), y la síntesis de factores neurotróficos como el BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro). Analizando individualmente los principales síntomas involucrados en el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor, se comprenderá mejor el papel terapéutico de los fármacos antidepresivos en este cuadro:51 ▪ Humor depresivo: procesamiento inadecuado de la información en la amígdala, corteza ventromedial prefrontal y área subgeniana de la corteza cigulada anterior. Los tres sistemas monoaminérgicos inervan prolijamente dichas regiones, con el consiguiente efecto terapéutico sobre el humor de los fármacos antidepresivos, que modifican la biodisponibilidad de dopamina, serotonina o noradrenalina. ▪ Apatía: si bien es un síntoma tradicionalmente ligado al anterior, involucra de forma difusa circuitos diferenciados como la corteza ventromedial prefrontal, la corteza prefrontal dorsolateral, así como el hipotálamo y el núcleo accumbens, regiones catalizadoras de la experiencia placentera. Los antidepresivos que incrementen la disponibilidad de dopamina (en la corteza prefrontal, el hipotálamo y el núcleo accumbens) o noradrenalina (corteza prefrontal e hipotálamo) pueden mejorar este síntoma, mientras que un incremento serotoninérgico lo empeora a través de un negativo (serotonina/dopamina). ▪ Alteración del sueño: involucra de forma difusa varias regiones cerebrales (hipotálamo, tálamo, regiones basales del lóbulo frontal, corteza prefrontal), con un papel regulador de las monoaminas. La fatiga mental se asocia a una disfunción noradrenérgica y dopaminérgica en la corteza prefrontal, mientras que la fatiga física se vincula a un déficit de noradrenalina en la corteza prefrontal y el tronco del encéfalo, así como de dopamina en el estriado, el núcleo accumbens, el hipotálamo y el tronco del encéfalo. ▪ Alteración de tareas ejecutivas: reguladas por la actividad noradrenérgica y dopaminérgica en la corteza dorsolateral prefrontal, que, en el caso de la depresión, se encuentra hipoactiva. ▪ Síntomas psicomotores: en forma de retraso motor o de agitación psicomotriz, ambos controlados por circuitos motores que incluyen el estriado y el núcleo accumbens (proyecciones dopaminérgicas y serotoninérgicas), la corteza prefrontal (proyecciones de los tres sistemas) y el cerebelo (proyecciones serotoninérgicas y noradrenérgicas). ▪ Cambios en el apetito y en el peso: el peso y el apetito son mediados, principalmente, por estructuras hipotalámicas, que reciben proyecciones serotoninérgicas.

Afectividad

En la depresión mayor, habitualmente, se observa una hipoactividad de dicha vía de neurotransmisión. ▪ Ideación suicida: aparece en relación con una hipoactividad de las proyecciones serotoninérgicas sobre la amígdala, la corteza ventromedial prefrontal, y la corteza orbitofrontal. ▪ Ideas de culpa o minusvalía: la aparición de estos síntomas comparte cierta base fisiopatológica con la ideación suicida, observándose en estos pacientes una hipoactividad de las proyecciones serotoninérgicas sobre la amígdala y la corteza ventromedial prefrontal. Neurobiología de la manía Se analizan ahora los principales síntomas involucrados en el diagnóstico de un episodio maníaco. Como se puede ver, existe un gran solapamiento entre algunos de los síntomas maníacos y depresivos. De hecho, ambos síntomas pueden coexistir en el trastorno bipolar, preferentemente, en los episodios mixtos:51 ▪ Humor elevado, expansivo o irritable: obedece a un procesamiento de información ineficiente, secundario a hiperactividad de las proyecciones noradrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas a nivel de la amígdala, de la corteza prefrontal ventromedial y de la corteza orbitofrontal. ▪ Grandiosidad, taquipsiquia, fuga de ideas: guardan relación con la hiperactivación de regiones cerebrales implicadas en el desarrollo de los síntomas psicóticos positivos, como el núcleo accumbens (proyecciones serotoninérgicas, dopaminérgicas y noradrenérgicas). ▪ Pobre control de impulsos, presión del habla: hiperactivación de regiones cerebrales que incluyen la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza prefrontal ventromedial (proyecciones serotoninérgicas, dopaminérgicas y noradrenérgicas). ▪ Insomnio: hiperactivación de regiones talámicas, hipotalámicas y de la base del lóbulo frontal, mediada a través de proyecciones dopaminérgicas, serotoninérgicas y noradrenérgicas. ▪ Distracción, dificultades de concentración: hiperactivación de la corteza prefrontal dorsolateral, que recibe proyecciones noradrenérgicas y dopaminérgicas. ▪ Agitación: hiperactivación de proyecciones dopaminérgicas y serotoninérgicas en el estriado. Genética, neuroimagen y trastornos afectivos La mayor parte de las anomalías genéticas asociadas a la esquizofrenia son aplicables a los trastornos afectivos, en especial, al trastorno bipolar (volvemos al eterno debate en torno a la psicosis única).52


137


SECCIÓN I

138


En la tabla 8-1, se recogen algunos de los genes candidatos para la regulación del humor en el trastorno bipolar. Algunos de ellos son compartidos con la esquizofrenia. Cómo dichos genes influyen sobre el neurodesarrollo, la plasticidad sináptica, la conectividad neuronal y el adecuado procesamiento de la información neural en los trastornos afectivos pertenece al ámbito de la investigación.53 En cuanto a los aspectos de neuroimagen, ya se ha comentado cómo en el trastorno depresivo se encuentra una hipoactividad en la corteza dorsolateral prefrontal, vinculada al procesamiento cognitivo, mientras que, a nivel de la amígdala y la corteza prefrontal ventromedial, relacionadas con síntomas emocionales como el humor depresivo, se encuentra una hiperfunción. Existen estudios de neuroimagen funcional que indican, en pacientes depresivos, una hiperreactividad ante estímulos generadores de tristeza en la amígdala y la corteza prefrontal ventromedial, con arreactividad ante estímulos alegres; mientras que, en pacientes maníacos, sucede lo contrario: la corteza orbitofrontal fracasa a la hora de frenar una respuesta inducida, lo cual puede redundar clínicamente en la impulsividad observada en estos pacientes.54 Neurobiología de la ansiedad La amígdala, anatómica y funcionalmente vecina del hipocampo, presenta importantes conexiones que permiten integrar información sensorial y cognitiva, y condicionar, por lo tanto, la respuesta del miedo o temor, básica en el desarrollo de las fobias y el pánico, así como la génesis de otros síntomas como la ansiedad flotante, la aprensión y las obsesiones. El sentimiento de miedo o temor viene regulado por conexiones recíprocas entre la amígdala y las regiones prefrontales que regulan la cognición: la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada anterior. Por su parte, la amígdala también cuenta con conexiones recíprocas con el tálamo, el hipotálamo, el hipocampo y el tronco del encéfalo (núcleos del rafe, locus cerúleo, sustancia gris periacueductal, núcleo parabraquial):51 TABLA 8-1. Genes reguladores de las mood networks.53 Principales genes reguladores de las redes neurales del humor

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

DISC1 (disrupted in schizophrenia 1) DAOA (D-amino acid oxidase activator; G72/G30) COMT (catechol-O-methyltransferase) BDNF (brain-derived neurotrophic factor) MAO-A (monoamine oxidase A) TOH (tyrosine hydroxylase) GSK-3 (glycogen synthase kinase-3) SERT (serotonin transporter) CREB (cAMP response element-binding) 5HT2A (5-hydroxytryptamine 2A receptor) TRY-OH

▪ Temor, miedo: este sentimiento parece condicionado por una hiperactivación de las conexiones recíprocas entre la amígdala y las regiones prefrontales que regulan la cognición: la corteza orbitofrontal y la cingulada anterior. ▪ Evitación: mecanismo motor característico de las fobias, a veces, presente en forma de su reverso (afrontamiento por la vía de la lucha o huida ante las amenazas del entorno). Este mecanismo viene regulado por conexiones recíprocas entre la amígdala y la sustancia gris periacueductal del tronco del encéfalo. ▪ Manifestaciones neuroendocrinas del miedo: la experimentación del temor o miedo condiciona una activación de las conexiones entre la amígdala y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, con el consiguiente incremento de la liberación del cortisol. Esta reacción es conocida como reacción de estrés, o conjunto de reacciones fisiológicas que se producen ante la percepción de situaciones adversas o amenazantes. Originalmente, estas reacciones son útiles y adaptativas, si bien, están diseñadas para afrontar sucesos a corto plazo (lucha, huida). De hecho, un estrés leve o moderado sostenido puede llegar a generar una desensibilización de los propios circuitos del estrés, produciendo en el individuo una especie de resistencia basada en el propio estrés. No obstante, si los estímulos amenazantes son más continuos e intensos, se puede producir una respuesta de estrés sostenido, que puede llegar a ser altamente perjudicial para la salud del individuo, debido a su componente catabólico a expensas del sistema nervioso simpático y de las glándulas suprarrenales, con liberación masiva de adrenalina, noradrenalina, cortisol, CRF (factor liberador de corticotropina) y corticotropina (ACTH) sobre el sistema nervioso central y periférico. El estrés también tiene su repercusión en el sistema inmunitario. El estado anímico determina una mayor o menor liberación de inmunoglobulina A en las mucosas (primera barrera defensiva frente a las infecciones). Además, la inmunomodulación no relacionada directamente con el cortisol o con el CRF está bajo control neural directo. El estrés aumenta la actividad del núcleo central de la amígdala y del núcleo paraventricular hipotalámico, quienes envían estímulos neurales directos a la médula ósea, el timo y los ganglios linfáticos, incidiendo, de algún modo aún desconocido, en la función inmunitaria.44 Múltiples estresores pueden incrementar la susceptibilidad de una persona frente a infecciones, enfermedades autoinmunitarias, alergias e, incluso, el cáncer.55 ▪ Taquipnea: los cambios en la frecuencia respiratoria son frecuentes durante una reacción de miedo o te-



CAPÍTULO 8

mor. Obedecen a una hiperactivación desde la amígdala del núcleo parabraquial del tronco del encéfalo. ▪ Respuesta vegetativa o autonómica (noradrenérgica): incluye el incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, fruto de la hiperactivación desde la amígdala de las conexiones con el locus cerúleo (acúmulo de neuronas noradrenérgicas), y la consiguiente respuesta vegetativa. Una respuesta exagerada en el tiempo, ya sea a través de estímulos externos o internos (recuerdos almacenados en el hipocampo y activados por estímulos de la amígdala), puede conducir a un incremento del riesgo vascular, arteriosclerosis, hipertensión, hipertrofia miocárdica, infarto y muerte súbita. Entre los principales mediadores humorales que regulan las reacciones de ansiedad/miedo y que participan en las múltiples conexiones de la amígdala con otros circuitos y regiones cerebrales, se encuentran: ▪ Serotonina y noradrenalina (su hiperactividad implica la activación de la amígdala sobre sus proyecciones y a través de los receptores adrenérgicos a1 y b1 y puede participar en procesos como la ansiedad, el pánico, el temblor, la sudoración, la taquicardia, la hiperactivación y las pesadillas). Queda clara la conexión fisiopatológica entre los trastornos de ansiedad y los depresivos, dado que comparten circuitos comunes. ▪ Glutamato y receptor NMDA (N-metil-D-aspartato). ▪ GABA, con sus receptores GABA A y C, ligados a canales iónicos, y GABA B, ligados a la proteína G. ▪ CRF, cortisol y ACTH. ▪ Canales iónicos dependientes del voltaje (calcio intraneuronal). ▪ Citocinas (colecistoquinina) y neuropéptido Y. Todos ellos suponen dianas terapéuticas de primer orden a la hora del abordaje farmacológico de los trastornos de ansiedad. La amígdala está involucrada en la activación ansiosa tras el recuerdo de diferentes estímulos vinculados a una sensación de temor o miedo (recuerdo condicionado), a través del incremento de la neurotransmisión glutamatérgica, una vez dichos recuerdos reverberan desde el tálamo o la corteza sensorial. La amígdala actúa como interruptor a este nivel, y se sirve de las vías glutamatérgicas y del receptor NMDA. Las principales aferencias estimulantes llegan al núcleo central de la amígdala desde la corteza prefrontal ventromedial y el hipocampo. El núcleo central de la amígdala resulta especialmente importante para el aprendizaje emocional adverso del que se derivará una respuesta emocional condicionada (condicionamiento clásico) y una respuesta de afrontamiento. Las

Afectividad

investigaciones en esta área han aportado datos relevantes acerca de la fisiología del aprendizaje y de la memoria. Por su parte, cuando el hipocampo y la corteza prefrontal ventromedial asumen que el recuerdo condicionado no presenta consecuencias graves para el individuo, se activan neuronas glutamatérgicas en el núcleo basolateral de la amígdala, que, a su vez, hacen sinapsis con interneuronas gabaérgicas inhibitorias, que desencadenarán el proceso de extinción de la respuesta ansiosa. Esta vía de actuación presenta importantes implicaciones terapéuticas en cuadros como el trastorno por estrés postraumático a través de la utilización de agonistas NMDA como la D-cicloserina.56 Por lo que respecta a la preocupación, la ansiedad flotante o preocupación excesiva objetivable en los trastornos de ansiedad deriva de la activación de un circuito córtico-estriatal-talámico-cortical prefrontal mediado por los mismos neurotransmisores antes referidos. Genética, neuroimagen y trastornos de ansiedad Atendiendo al tipo de transportador de serotonina (SERT) predominante en cada persona, los estudios genéticos demuestran que el genotipo SERT 1 condiciona una mayor eficiencia en la información afectiva procesada por la amígdala, hasta el punto de que las personas con este genotipo muestran menor riesgo de desarrollo de trastornos afectivos o de ansiedad, incluso, tras ser sometidos a múltiples estresores sostenidos.57 Diferentes estudios señalan que el estrés sostenido puede conllevar una atrofia cerebral en distintas regiones (hipocampo, tálamo), relacionada con el bloqueo de genes vinculados a la síntesis del BDNF. Dicho bloqueo resulta reversible con el tratamiento adecuado del proceso mórbido, el cual, a su vez, puede vincularse al genotipo específico del receptor serotoninérgico, como se ha comentado anteriormente. Los individuos portadores del genotipo SERT 1 quizá muestren una menor vulnerabilidad a la atrofia hipocámpica derivada del estrés, y una mayor respuesta terapéutica a los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Todo lo contrario puede decirse de las personas que presentan el genotipo SERT s.58 Las consecuencias deletéreas de la liberación sostenida de cortisol y su efecto neurotóxico sobre el hipocampo se producen a través de la modificación de la expresión génica local y condicionan la incapacidad de regulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal por inhibición del negativo derivado de la liberación de hormonas del estrés. De hecho, a este nivel, se están ensayando nuevos tratamientos farmacológicos antiestrés como los antagonistas del receptor de glucocorticoides, los antagonistas del factor de liberación de corticotropina (CRF1) y los antagonistas del receptor de vasopresina 1B.59


139


140

SECCIÓN I


Por su parte, los diferentes genotipos de la enzima catecol-Orto-metiltransferasa (COMT) condicionan la capacidad de adaptación del individuo a la exposición ante situaciones estresantes. Aquellos que presentan el genotipo Met (menor actividad COMT, mayor biodisponibilidad de dopamina) presentan una peor adaptación al estrés y mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad que los del genotipo Val.60 Neuroética Un último y breve apunte acerca de un área de actualidad multidisciplinaria: el papel de los sentimientos y de las emociones en el desarrollo de la neuroética. Los sentimientos incluyen una función natural de supervisión de la vida. Desde que estos se desarrollaron, dicho papel hubo de tener en cuenta la condición de la propia vida, y hacer que tal condición contara en la organización del comportamiento. Por ello, los sentimientos desempeñan, sin lugar a dudas, un papel fundamental en la evaluación, el desarrollo y la aplicación actuales de los instrumentos culturales propios de toda sociedad. La neuroética debe atender a cómo las emociones afectan nuestras decisiones morales y a la relación entre responsabilidad, libertad individual y determinismo cerebral. Puede subdividirse en dos áreas con intereses específicos: ▪ La ética de la neurociencia, centrada en la práctica y las implicaciones de la comprensión cerebral en la sociedad. ▪ La neurociencia de la ética, centrada en los fundamentos neurológicos del conocimiento moral. Con la emergencia de nuevos modelos del cerebro, la conciencia se ha convertido en un objeto de estudio para las neurociencias, que consideran sus propiedades plásticas, creativas y emocionales, así como sus características culturalmente inducidas. En consecuencia, las neurociencias se vuelven cada día más pertinentes para comprender la fuerte inclinación que tienen los humanos a construir sistemas normativos, esencialmente afectivos (sistemas morales, sociales, legales). Según la teoría de la epigénesis neuronal, las estructuras socioculturales y las estructuras neuronales se desarrollan en simbiosis y recíprocamente. La arquitectura de nuestros cerebros determina nuestro comportamiento social y nuestra disposición moral, lo que influye en el tipo de sociedad que creamos. Y viceversa: nuestra estructura sociocultural influye en el desarrollo de nuestro cerebro. La neuroética tiene la responsabilidad de descifrar la red de conexiones causales entre dimensiones neurobiológicas, socioculturales e histórico-contingentes, para evaluar entre ellas cuáles tienen un carácter universal, especificado de antemano en nuestro genoma y compartido por la especie humana, y cuáles son relativas a una cultura o a un sistema simbólico determinados.

SEMIOLOGÍA AFECTIVA La semiología afectiva o exploración clínica de la afectividad no es tarea fácil, dada la doble vertiente (subjetiva y objetiva) de los afectos, experimentados internamente y, posteriormente, expresados al mundo exterior. Para Freud:36 «En manera alguna es grato someter los sentimientos al análisis científico. Es cierto que se puede intentar la descripción de sus manifestaciones fisiológicas, pero cuando esto no es posible, no queda sino atenerse al contenido ideacional que más fácilmente se asocie con dicho sentimiento». La mayoría de las veces, no se trabaja con datos objetivos, sino con datos recogidos e inferidos por el examinador, a partir de los cuales se elaboran descripciones e interpretaciones clínicas, algoritmos de intervención clínica y estimaciones pronósticas. La exploración clínica de la afectividad obliga, como en cualquier otra parcela de la psiquiatría, a realizar una valoración semiológica global de las diferentes áreas de funcionamiento psíquico del individuo, centrándose no sólo en los afectos (afectividad de base u holotímica), sino también en su repercusión en otras esferas psicopatológicas (repercusión catatímica). Habrán de evaluarse aspectos tan diversos como la apariencia física y la conducta del paciente durante la entrevista, el tipo de relación médico-paciente, la expresividad facial y corporal, la psicomotricidad, el curso y el contenido del pensamiento, el lenguaje, la actividad sensorial y perceptiva, el estado cognoscitivo, etcétera. Además, teniendo en cuenta la afirmación de Doone24 de que «ningún hombre es una isla encerrado en sí mismo», se ha de considerar la importancia de la comunicación verbal y no verbal, ya que, más allá del lenguaje, las emociones son expresadas de forma no verbal a través de diferentes partes del cuerpo, mediante, por ejemplo, la mímica facial, los gestos y posturas adoptadas, el aspecto físico o el tono de voz. Por último, nuestros estados emocionales no son sólo observados y comprendidos por los que nos rodean, sino también, y en buena medida, modificados por ellos. El transmisor evalúa la respuesta afectiva del receptor (la cual depende, a su vez, del mensaje transmitido) y, en parte, la reproduce él mismo, cerrando el círculo del proceso comunicativo. Estos aspectos son de vital importancia a la hora de la evaluación clínica a través del método empático. Ya se ha hablado de la empatía al mencionar las neuronas espejo. Desde otro punto de vista, Kohut define este concepto como:61 «La capacidad de penetrar con el pensamiento y el sentimiento en la vida interior de otra persona. Es nuestra capacidad de vivenciar en todo mo-



CAPÍTULO 8

mento de la vida lo que otra persona vivencia, aunque por lo común en un grado atenuado». La relación empática se establece frecuentemente entre el médico y el paciente de forma espontánea y sin el prerrequisito de una amplia formación clínica, y es básica en el desarrollo de la teoría de la mente. Dando un enfoque esquemático a este apartado, pueden destacarse algunos puntos de particular interés y utilidad clínica durante la exploración afectiva. En primer lugar, se ha de recoger la presencia o ausencia evidenciable de un estímulo causal (uno o varios) psicológico u orgánico del estado afectivo, que, si bien no siempre es detectable, en muchas ocasiones, puede ser referido por el propio paciente, por sus familiares más próximos, o bien, deducido sin más de la entrevista. Los datos recogidos pueden estar cargados de subjetividad, por lo que se han de barajar todas las pruebas disponibles, las atribuciones y su origen de la forma más objetiva posible, y elaborar de manera independiente la interpretación más adecuada en cada caso. Resulta de suma importancia detallar el mayor número posible de características de los afectos que se vayan a tratar, incluyendo los posibles antecedentes de trastornos afectivos previos (psicobiografía), la forma y el orden de aparición de estos, si son reactivos a un estímulo concreto, su patrón circadiano y estacional, el contexto situacional en el que se producen, su duración, su intensidad y si varían en cuanto a la forma de presentarse o se mantienen estables en el tiempo. Otro aspecto que cabe considerar es su grado de adecuación a las circunstancias desencadenantes y la proporcionalidad frente a las mismas. La entrevista clínica es el marco ideal para delimitar aspectos como la reactividad emocional del sujeto examinado o sintonía afectiva, es decir, su capacidad de responder afectivamente ante diferentes vivencias internas o externas, así como su irradiación afectiva, entendiendo por tal la capacidad del sujeto de transmitir al examinador y a su entorno más próximo su estado afectivo. Otro dato de vital importancia en la semiología de la afectividad y que, además, en ocasiones, añade una nota más de objetividad a esta es la determinación de la sintomatología somática que puede acompañar al estado afectivo. Aspectos como el sueño (calidad, cantidad, ritmo), el apetito, la sed, las variaciones ponderales, la libido o las diversas quejas somáticas que el paciente pueda referir no deben descuidarse. Interesa detallar sus características de manifestación externa, recogiéndolas en la entrevista, y someter al paciente a un examen físico y de pruebas complementarias pertinentes. También interesa determinar su relación temporal con el estado afectivo, señalando si le preceden, acompañan o, incluso, sobrepasan en el tiempo. Resulta crucial la evaluación de los diferentes ritmos circadianos —variación diurna y estacional del humor, ritmo vigilia-sueño, cambios en el apetito, cambios en los ritmos

Afectividad

sociales, cambios en la temperatura corporal, cambios en la liberación hormonal (melatonina, cortisol, es GRH o factor liberador de la hormona del crecimiento), cambios en la liberación de neurotransmisores, cambios en la tensión arterial y en la frecuencia cardíaca, y cambios en la cognición, atención y humor—, íntimamente relacionados con regiones profundas cerebrales como el núcleo supraquiasmático hipotalámico (Fig. 8-3). Por último, hay que recoger en la historia los cambios comportamentales que se derivan de un determinado estado afectivo, antes, durante y después de este, así como su correlación o no con las diferentes manifestaciones somáticas que puedan concurrir, y su grado de interferencia en la actividad cotidiana del individuo. En la tabla 8-2, se compilan los principales instrumentos clínico-psicométricos de que se dispone para la evaluación normalizada de los trastornos del humor.62 Una vez recopilados estos apuntes semiológicos, hay que procesar los síntomas recogidos y agruparlos adecuadamente dentro de cada uno de los principales síndromes afectivos que se detallan seguidamente. SINTOMATOLOGÍA AFECTIVA Dentro de este apartado, se pretende realizar una aproximación a las distintas manifestaciones clínicas y nosológicas de los procesos afectivos. Se parte de las manifestaciones psíquicas morbosas que tienen un origen afectivo, es decir, aquellas que surgen de la holotimia o actividad afectiva de base. Cuando sea necesario, este punto de vista se extenderá al resto de las esferas psicopatológicas que pueden verse coloreadas por dicha holotimia. Este fenómeno se conoce como repercusión catatímica o catatimia, y es definido por Henry Ey30 como «toda actividad psíquica cuyo contenido se vea transformado por un sentimiento». Humor maníaco-depresivo Desde que Kraepelin5 categorizara la psicosis maníaco-depresiva, los estados anímicos de depresión y de manía —aparentemente, contrapuestos— han sido agrupados dentro de la misma categoría diagnóstica conocida como trastorno bipolar o, más exactamente, como espectro de trastornos bipolares. No obstante, cabe señalar que ambos cuadros afectivos, aunque suelen presentarse de forma aislada, pueden aparecer conjuntamente en los llamados estados mixtos.63 Si bien se ha hablado de un patrón de polaridad afectiva, manía y depresión no son estados anímicos opuestos sensu stricto. Pueden considerarse independientemente como patológicos, en contraposición a la situación de normalidad afectiva o eutimia, por la cual, nos vemos libres de las manifestaciones mórbidas de ambos.24


141


142

SECCIÓN I


Principales ritmos circadianos W

Temperatura corporal

Característica fundamental de los seres vivos

S

W

37.5 37.0 36.5 36.0 20

Cortisol

10 0 3

Homeostasis predictiva

Volumen de orina

2 1

Las funciones fisológicas y mentales de los humanos varían según el momento del día

TSH

5 4 3 2 1 0

Hormona paratiroidea

25 15 32

Actividad motora

16 0 16

24

8

16

Horas

Figura 8-3. Características y evolución diaria de los principales ritmos circadianos humanos. TSH: tirotropina.

Humor maníaco Se considera la alegría como un fenómeno normal que surge de la interfase individuo-medio externo, y es mediada tanto por aspectos psicológicos individuales como por factores biológicos relacionados con los ritmos circadianos. Para poder evaluar la patología de la alegría, es importante delimitar las circunstancias relacionales en las que surge dicho estado afectivo, sus posibles causas endógenas en contraposición a un origen exógeno, sus variables psicológicas y biológicas, y su vinculación en mayor o menor medida a la personalidad del individuo. El humor maníaco o hipertímico consiste en una variante patológica del humor caracterizada clínicamente por una elevación del estado de ánimo o euforia, aceleración del curso del pensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomotriz. La manía categoriza el trastorno bipolar de tipo I (manía con o sin depresión mayor). El DSM-IV-TR64 establece un epígrafe para la ciclación rápida si el cambio de polaridad afectiva se produce, cuanto menos, cuatro veces al año. En un grado menor, se entiende por hipomanía (al margen de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR64 y la CIE-10)65 aquellos episodios de características maniformes que no alcanzan la suficiente gravedad clínica como para provocar un

deterioro social o laboral importante, o como para provocar la hospitalización del individuo. Los episodios hipomaníacos son característicos del trastorno bipolar de tipo II (hipomanía con o sin depresión mayor) y de la ciclotimia.64 Entre los cambios propuestos por el grupo de trabajo del futuro DSM-V, se incluyen:66 ▪ Poder diagnosticar la hipomanía sólo de acuerdo con un incremento de la energía y actividad, sin necesidad de un incremento en el ánimo ni en la irritabilidad. ▪ Reducir el criterio temporal (establecido en 4 días por el DSM-IV-TR) para el diagnóstico de un episodio hipomaníaco. El objetivo de tales cambios es evitar falsos negativos diagnósticos, si bien, se corre el riesgo de sobrediagnosticar el trastorno bipolar de tipo II, con las consecuencias terapéuticas derivadas (sobreprescripción de eutimizantes).67 Para Sims,24 el término hipomanía es desafortunado; tiende a trivializar la magnitud y relevancia de la realidad clínica y a equivocar el diagnóstico, con las consiguientes implicaciones terapéutico-pronósticas. Según este autor, al igual que no se utiliza el término hipodepresión, se debe abandonar esta terminología generadora de confusión.



CAPÍTULO 8

Afectividad

TABLA 8-2. Principales instrumentos clínico-psicométricos en la evaluación de los trastornos del humor Cuestionario

Características

Escala de Depresión de Hamilton (HDRS)

Evalúa la gravedad del cuadro depresivo Heteroaplicada Versiones de 6, 17, 21 y 24 ítems

Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)

Evalúa la gravedad del cuadro depresivo Heteroaplicada 10 ítems

Inventario de Depresión de Beck (BDI)

Evalúa la gravedad del cuadro depresivo Autoaplicada Versiones de 13 y 21 ítems

Escala de Depresión de Bech-Rafaelsen (MES)

Evalúa la gravedad del cuadro depresivo Heteroaplicada 11 ítems

Escala de Depresión de Zung y Code

Evalúa la gravedad del cuadro depresivo Autoaplicada 20 ítems

Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 (PHQ-9)

Se emeplea para el cribado y la evaluación de la gravedad de la depresión Autoaplicada 9 ítems

Escala de Evaluación de la Distimia de Cornell (CDRS)

Evalúa la gravedad de la distimia Heteroaplicada 20 ítems

Escala de Depresión de Calgary (CDS)

Evalúa la depresión en la esquizofrenia Heteroaplicada 9 ítems

Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo (EPDS)

Evalúa la depresión posnatal Autoaplicada 10 ítems

Escala de Depresión Geriátrica (GDS)

Se emplea para el cribado de la depresión en ancianos Autoaplicada 30 ítems

Escala de Cornell para la Depresión en la Demencia (CSDD)

Evalúa la depresión en pacientes con demencia Heteroaplicada 19 ítems

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS)

Evalúa la depresión-ansiedad en el hospital Autoaplicada 14 ítems

Escala de Anhedonia Física (PAS)

Evalúa la anhedonia física Autoaplicada 61 ítems

Cuestionario de Evaluación del Perfil Estacional (SPAQ)

Evalúa los cambios de humor estacionales Autoaplicada 324 ítems

Inventario de Depresión y Trastorno Afectivo Estacional (PIDS)

Evalúa la depresión y la estacionalidad Autoaplicada 38 ítems

Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ)

Evalúa el trastorno bipolar Autoplicada 13 ítems

Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)

Evalúa la intensidad de la manía Heteroaplicada 11 ítems

Escala de Valoración de la Manía por Clínicos (CARS-M)

Evalúa la intensidad de la manía y de la psicosis Heteroaplicada 15 ítems

Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS)

Evalúa la intensidad de la manía Heteroaplicada 11 ítems

Escala Autoaplicada de Manía de Altman (ASRM)

Evalúa la intensidad subjetiva de la manía Autoaplicada 5 ítems

Listado de Síntomas de Hipomanía-32 (HCL-32)

Evalúa la hipomanía en la depresión mayor Autoaplicada 32 ítems


143


144

SECCIÓN I


Subjetivamente, el individuo maníaco se encuentra cargado de optimismo, energía vital y autoestima. Pese a ello, si bien se siente diferente, mejor, más alerta, más sano y pletórico que nunca, su capacidad introspectiva está disminuida, y no le permite ver la naturaleza morbosa de su estado. Consecuentemente, suele reaccionar con irritabilidad maníaca cada vez que se trata de poner límites externos a su actividad sin freno, pasando rápidamente de la hilaridad al enfado y a la agresividad (labilidad afectiva). Si esto ocurre, no son infrecuentes las ideas de tipo paranoide cuando el paciente se siente coartado en su libertad, ya que lo interpreta como envidia u obstruccionismo. La irritabilidad así como la disforia son características de los llamados episodios mixtos. A nivel externo, la tendencia es a la expansividad, con un curso del pensamiento acelerado (taquipsiquia), marcada rapidez asociativa conocida como pensamiento tangencial o, incluso, ideofugitivo, incesante verborrea junto a la necesidad de expresar sus ideas (presión del lenguaje), tendencia a la distraibilidad reflejada en una alteración en la memoria de fijación y cambios comportamentales que le llevan a mantener una actividad sin descanso, asociada a proyectos grandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa necesidad de sueño y desinhibición alejada de su carácter normal (p. ej., una marcada hipersexualidad). Los déficits cognitivos son frecuentes en los pacientes afectados por un trastorno bipolar, dentro de un espectro dimensional cuyo polo extremo lo marcan las psicosis esquizofrénicas.68 Pese a ello, el borrador de trabajo del DSM-V no incluye la dimensión cognitiva dentro de los síntomas característicos de la manía, cosa que sí ocurre para la esquizofrenia.66 Es característico que la hiperactividad y derroche de energía del maníaco envuelvan a otras personas, que se pueden ver inmersas en sus proyectos megalómanos (irradiación afectiva), al menos, en las primeras fases del cuadro, antes de sucumbir al desengaño y al cansancio ante las extravagancias del paciente. En los cuadros maníacos, es frecuente la aparición de ideas delirantes, generalmente, congruentes con el estado anímico, aunque esto no es necesario. En el primer caso, los delirios suelen ser de tipo expansivo o megalomaníaco, coincidiendo la convicción delirante del individuo con un estado de exaltación yoica. No obstante, sería más propio que, en este caso, se hablara de formaciones deliroides y no de auténticos delirios, máxime si se entiende que las ideas delirantes sí derivan de otras manifestaciones psicopatológicas en el momento de su presentación.27 En la esfera sensoperceptiva, se observa una hiperestesia, o aumento de la intensidad de las percepciones, que se hacen más vivas e intensas. Es como si en estos pacientes todas las funciones psíquicas se encontraran desbocadas. De hecho, en el paciente maníaco, puede aparecer una actividad

alucinatoria franca (predominantemente, auditiva), indistinguible de la observada en la esquizofrenia. Desde un punto de vista psicodinámico, se interpreta la manía como un estado de exaltación yoica, en el cual, el yo ha perdido el contrapeso del o con la realidad ambiental inmediata. En la manía, reverso y, en ocasiones, consecución de la melancolía, es el yo el que domina la pérdida del objeto. Mientras que, en la melancolía, el yo queda sojuzgado y derrotado por el superyó, en la manía, el conflicto queda negado y apartado por el yo. El maníaco evidencia su emancipación del objeto que le hizo sufrir, emprendiendo con hambre voraz nuevas cargas libidinales sobre otros objetos. La manía es la victoria del yo sobre el objeto, siendo el principal mecanismo defensivo empleado el de negación, lo cual, a su vez, dificulta considerablemente el establecimiento de una adecuada conciencia de enfermedad en estos pacientes. Castilla del Pino afirma:35 «En la euforia los dos aspectos fundamentales son la hiperconciencia del Self (valorización de la persona) y la desinhibición mediante la disminución de las actitudes superyoicas. Como en la alegría, el sujeto, poseído ahora del objeto, que es el símismo hipervalorado, está en plena fase de gratificación narcisista, mayor de la que fuera en los mejores momentos de sus fantasías. Ahora tales gratificaciones aparecen con categoría de reales, merced a la carencia del juicio correcto de realidad acerca de la actividad fantástica que verifica. La omnipotencia fantástica se vive como real y la actividad del sujeto entre los objetos es constante. [...] Mediante la actividad extrema todos los objetos son introyectados, nuevas relaciones se establecen para premiar a los otros de este gran triunfo del Yo que es la lograda, por fin, conciencia de la enorme potencia de su Self». Para este autor, y del mismo modo que sucede con la depresión, existen personas que ostentan la actitud eufórica más allá de las fases maníacas del trastorno afectivo bipolar, esto es, como forma de presentación estabilizada del propio self. Para el psicoanálisis (como para el resto de las escuelas psicológicas), la manía ha sido objeto de una menor atención que la depresión. Ello se debe a que, desde el punto de vista de esta teoría, la manía constituye una reacción secundaria de defensa frente a la melancolía, y es a esta última a la que se han dedicado la mayor parte de los esfuerzos teóricos e interpretativos. Sin embargo, a lo largo de la historia del psicoanálisis, determinados autores han considerado la manía como la organización psíquica más primitiva que conocemos: la posición del psiquismo fetal, anterior, por lo tanto, a cualquier esfuerzo que deba realizar el yo del individuo para adaptarse a la realidad después del nacimiento.



CAPÍTULO 8

La equiparación de los mecanismos que rigen el psiquismo fetal con los de la condición maníaca (omnipotencia, idealización, negación de la realidad) permite concluir que la manía consiste en una regresión a patrones arcaicos ante la imposibilidad de elaborar los impactos de la realidad. De los mecanismos citados en la manía, es la negación de la realidad el más primitivo y patológico, puesto que impide la elaboración de las ansiedades propias de la primera posición tras el nacimiento (esquizoparanoide), por rechazar los aspectos persecutorios y primar la relación con los objetos idealizados, lo cual incrementa, además, la omnipotencia. Todo ello hace inviable un saludable pasaje a la siguiente posición (depresiva), dando como resultado la citada regresión a la posición más arcaica (maníaca) o, a lo sumo, al polo opuesto, es decir, al estado melancólico en la enfermedad circular o trastorno bipolar, si la realidad irrumpe abrumadoramente por el fallo de los mecanismos referidos más arriba.69 A nivel biológico, se puede encontrar en la manía una alteración del patrón circadiano de origen endógeno o exógeno (tóxico, infeccioso, traumático), causante de un cambio secundario de la disposición del individuo frente al medio que le rodea. Si bien los cuadros maníacos o hipomaníacos son característicos de las psicosis maníaco-depresivas, pueden aparecer en otras circunstancias clínicas como en el trastorno ciclotímico, en el cual, se entremezclan elementos temperamentales y de personalidad con una predisposición a la bipolaridad, alternándose característicamente episodios hipomaníacos junto con fases depresivas que no cumplen criterios de depresión mayor. En la esquizofrenia, pueden aparecer síntomas de tipo maniforme, si bien, como datos potencialmente diferenciales, destacan la falta de resonancia afectiva, con escasa irradiación del afecto, menor riqueza asociativa y un curso del pensamiento en el que, en vez de la fuga de ideas, se observa una auténtica disgregación de este. También suelen aparecer manifestaciones psicóticas no congruentes con el estado anímico, así como actividad alucinatoria, preferentemente, auditiva. Sin embargo, conviene destacar que, hasta en un 75 % de los pacientes maníacos, pueden aparecer síntomas psicóticos de cualquier tipo,69 incluidos los considerados síntomas schneiderianos de primer rango de la esquizofrenia,34 como delirios no congruentes con el estado anímico y alucinaciones sensoriales. Esto hace que el diagnóstico de estos pacientes sea, en principio, confuso, y deba posponerse hasta contar con una perspectiva longitudinal y evolutiva del cuadro. En los trastornos orgánicos cerebrales, también pueden aparecer síntomas maniformes. Diversos procesos neurológicos, degenerativos, metabólicos, farmacológicos o infecciosos pueden producir este tipo de síntomas, aunque es

Afectividad

propio de estos pacientes exhibir una euforia vacía de contenido, con alteración de los registros mnésicos e, incluso, desorientación temporoespacial, fluctuación del nivel de conciencia, pobreza asociativa, perseveraciones verbales y motoras, y tendencia a la pasividad. El humor mórico o moria es característico de las lesiones del lóbulo frontal (tumores, traumatismos, accidentes cerebrovasculares). Se presenta como una euforia insulsa, vacía y superficial, con escasa irradiación afectiva, que puede llegar a la apatía, o viscoso, pegajoso, discurso perseverante y tendencia al chiste fácil y a la desinhibición sexual, dentro de un cambio global de la personalidad y conducta del individuo. Ciertos trastornos de la personalidad cursan con síntomas que, en ocasiones, remedan cuadros hipomaníacos o, incluso, maníacos. Este tipo de manifestaciones se pueden ver en los pacientes con un trastorno histriónico, antisocial o límite de la personalidad (fenotipo impulsivo), concurriendo, por ejemplo, en este último, un escaso control de los impulsos con una marcada inestabilidad emocional (pasan rápidamente de la idealización de sí mismos y de quienes les rodean a la más absoluta desvalorización),63 que se ve potenciada por el consumo de sustancias tóxicas. Akiskal70 señala que los cuadros de tipo afectivo responden a una cierta predisposición caracterial —o, más bien, temperamental— de base genética, y apunta una clasificación de los diferentes temperamentos, en la que se incluyen el temperamento hipertímico, el distímico, el irritable y el ciclotímico, cada uno de los cuales predispone, a su vez, al desarrollo de un determinado trastorno afectivo de tipo bipolar. Este autor va más lejos aún al dudar de la existencia de los denominados pacientes límite (borderline), enmarcándolos dentro de los trastornos del temperamento antes señalados, con las consiguientes implicaciones a nivel pronóstico y terapéutico. También propone el denominado espectro bipolar, cuyas diferentes formas clínicas —que se recogen en la tabla 8-3— suponen el 33 % de todos los trastornos afectivos (el 50 %: trastorno depresivo mayor; el 2 %: trastorno bipolar de tipo I; y el 15 %: trastorno bipolar de tipo II).71 Detractores no le faltan y, como muestra, se recomienda la lectura de las opiniones vertidas en el siguiente blog: http://neurocritic.blogspot.com.es/2011/06/akiskal-andbipolar-spectrum.html. Mención aparte merece el paciente psicopático, antisocial o sociópata. Este tipo de caracteriopatía, de inicio en la adolescencia o a principios de la edad adulta, se caracteriza por alteraciones tanto en el funcionamiento emocional como en las relaciones interpersonales (mezclando una locuacidad y encanto superficiales con un marcado egocentrismo; emocionalidad vacua; pobreza en cuanto a la calidad y entendimiento de las emociones experimentadas, como si no supieran, en realidad, el significado último de aquellas; falta


145


146

SECCIÓN I


de empatía; falta de remordimientos o de sentimientos de culpa; y tendencia a la mentira constante y, en ocasiones, descarada, así como a la manipulación de quienes les rodean), con un patrón conductual en el que predominan la impulsividad, un deficiente control de los impulsos con s frecuentes de heteroagresividad física y verbal, necesidad constante de experimentar sensaciones novedosas y excitantes (lo cual se puede complicar con el consumo de tóxicos), actitudes irresponsables y centradas en la consecución de placeres inmediatos sin pensar en las consecuencias, y frecuentes actividades criminales al margen de la ley. Son estas conductas impulsivas —en ocasiones, llevadas al límite— las que suelen plantear problemas de diagnóstico diferencial con los episodios maníacos del trastorno afectivo bipolar.72 Para concluir este apartado de diagnóstico diferencial, se incluirá el denominado trastorno esquizoafectivo, que será tratado más adelante y en el que también se pueden encontrar síntomas de tipo maniforme.

Humor depresivo Queda por delimitar la frontera real entre depresión y normalidad, más aún, atendiendo a las diferencias transculturales del fenómeno depresivo. Planean dudas sobre la posibilidad de encontrarnos ante un modelo dimensional o de continuum de enfermedad, frente a un modelo categorial. Nos enfrentamos a la dicotomía bipolaridad frente unipolaridad, así como al concepto de depresiones somatógenas, endógenas o reactivas. Vallejo46 enfatiza la confusión existente tanto en el DSM-IV-TR64 como en la CIE-1065 (no resuelta en el borrador de trabajo del DSM-V) a la hora de delimitar los conceptos de depresión mayor y distimia, atendiendo a su solapamiento clínico, evolutivo y de respuesta al tratamiento, así como a su inestabilidad diagnóstica en seguimientos a medio y largo plazo. De hecho, no es infrecuente que pacientes con un trastorno depresivo mayor no consigan una adecuada remisión clínica interepisódica, entrando en el terreno de la distimia, como antesala de un nuevo episodio depresivo mayor. Esta forma de depresión se conoce como depresión doble. Para este autor, existe suficiente evidencia clínica para mantener la melancolía (depresión endógena) como eje de los trastornos depresivos, frente a otras categorías que incluyen la distimia y el trastorno depresivo mayor no melancólico (depresión reactiva, neurótica o caracteriopática). Por su parte, el grupo de trabajo del DSM-V66 propone la inclusión de una especificación si el trastorno depresivo mayor obedece a una reacción de duelo o a otras reacciones ante una pérdida. También propone la inclusión de un nuevo trastorno de desregulación disruptiva del humor, diagnosticable entre los 6 y los 18 años, que vendría a dar una cobertura nosológica a los raptus de agresividad acom-

pañados de un humor irritable y disfórico, en niños y adolescentes. Falta por resolver la vinculación intrínseca entre temperamento, personalidad y trastornos afectivos, así como el concepto heterogéneo y ambiguo de depresión crónica. Por último, cabe la posibilidad de que existan subtipos clínicos y subclínicos de enfermedades no incluidos en las clasificaciones actuales, pero relevantes desde un punto de vista epidemiológico, destacando, entre otros, la melancolía involutiva, la depresión atípica, la distimia subclínica, o los subtipos del trastorno afectivo bipolar más allá del de tipo II establecido por el DSM-IV-TR (Tabla 8-3). Dejando a un lado la nosología y volviendo al tema que nos ocupa —la psicopatología—, el humor de tipo depresivo puede ser considerado como el reverso del humor maníaco. Como él, empapa todas las esferas del funcionamiento somático y psicológico, aunque, en este caso, los síntomas predominantes son los sentimientos de tristeza, desesperanza e infelicidad, junto a una disminución de la energía vital y un desentendimiento, en mayor o menor medida, del entorno. Entre sus principales manifestaciones psicopatológicas, se encuentra la astenia o fatiga vital, con mejoría vespertina en los cuadros endógenos, fruto de una variabilidad circadiana no apreciable en los cuadros reactivos. La astenia se presenta como una lasitud generalizada en el plano físico y como una disminución de la productividad y del interés vital hacia el entorno en el plano psicológico (indiferencia afectiva). A este nivel, es sinónimo de la apatía o desinterés generalizado. Apatía deriva del griego apatheia y, junto con la

TABLA 8-3. Espectro bipolar más allá del trastorno bipolar de tipo II según Akiskal71 Modalidad bipolar

Características clínicas

Bipolar ¼

Episodios depresivos con rápida respuesta a antidepresivos, no sostenida

Bipolar ½

Trastorno esquizobipolar: síntomas positivos de psicosis con episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos

Bipolar I ½

Episodios hipomaníacos sin episodios depresivos

Bipolar II ½

Episodios depresivos con temperamento ciclotímico

Bipolar III

Episodios depresivos con hipomanía inducida por antidepresivos

Bipolar III ½ Episodios depresivos con hipomanía inducida por el consumo de tóxicos Bipolar IV

Episodios depresivos con temperamento hipertímico

Bipolar V

Depresión con hipomanía mixta

Bipolar VI

Bipolaridad en el contexto de una demencia



CAPÍTULO 8

ataraxia (desinterés), ayudaba a los sabios griegos a ponerse a salvo de la tiranía de las cosas:10 «Si el deseo te esclaviza, es mejor no desear. Es mejor no verse perturbado ni por la posesión ni por la carencia». La apatía es uno de los síntomas habituales de los procesos depresivos,73 como lo es la anhedonia,27 que puede aparecer tanto en los trastornos depresivos como en las formas negativas de la esquizofrenia, aunque con ciertas diferencias cualitativas. Se manifiesta en forma de incapacidad de experimentar placer en circunstancias que con anterioridad sí lo procuraban y, desde una óptica cognitivista, refleja un bloqueo de la capacidad de recompensa ante estímulos habitualmente positivos y reforzantes, de modo que la incapacidad de conseguir placer priva del deseo de realizar las actividades que son recompensadas socialmente, llevando al sujeto al aislamiento o a la improductividad. A nivel social, el individuo se presenta aislado, menos comunicativo y, generalmente, más irritable. Sus propias vivencias le llevan a aislarse de forma progresiva de los que le rodean.74 El paciente depresivo, más allá de su ánimo triste y de su astenia, apatía y anhedonia, suele presentar una destacada tendencia al llanto, tanto espontáneo como inducido, al tiempo que la reactividad emocional se encuentra habitualmente disminuida, llegando, en casos extremos, a la inhibición emocional completa o anestesia afectiva. En el terreno psicomotor, es frecuente la inhibición, que aparece tanto en la expresividad facial (facies hipomímica) como en el lenguaje (bradifasia) y en los movimientos, y que ayuda a reforzar el sentimiento de incapacidad y de desvalimiento del paciente. En ocasiones extremas, el individuo puede aparecer perplejo, manifestando alteraciones parciales de la conciencia al margen del cuadro motor. Existen, sin embargo, formas agitadas de depresión en las cuales destaca, además del cuadro de intensa agitación psicomotriz, un estado anímico de tipo disfórico, caracterizado por irritabilidad y predisposición al enfado, con frecuentes s de tipo colérico. Se suelen ver en pacientes ancianos (depresión involutiva), en ocasiones, con un componente estacional asociado, y en el trastorno del control de impulsos, pacientes epilépticos, trastorno orgánico cerebral y pacientes con un trastorno antisocial de la personalidad y consumo de tóxicos. También pueden presentarse estas formas agitadas en la manía mixta (manía disfórica) asociadas a un componente bipolar, y en la depresión psicótica, donde se alternan momentos de intenso enlentecimiento psicomotor con otros de extrema agitación. A través de la angustia somática y de su cortejo neurovegetativo (monoaminérgico) acompañante, determina la aparición de diferentes molestias físicas (dolor precordial, dificultad respiratoria, cefalea tensional, etc.). El resto de la

Afectividad

sintomatología somática (disminución de la libido, amenorrea, alteración del sueño, sequedad de boca, estreñimiento), en general, trasluce un estado de abatimiento vital generalizado. En casos de extrema ansiedad, el individuo puede llegar a experimentar fenómenos que afecten a la propia conciencia del yo, expresados en forma de despersonalización y de desrealización. Conviene considerar la presencia o ausencia de factores orgánicos asociados a dicha ansiedad, así como analizar la sintomatología somática concomitante, incluyendo la relación del cuadro con los llamados relojes biológicos o ritmos circadianos, que orientarían hacia un origen endógeno de este. También deben tenerse en cuenta la situación psicosocial del individuo, buscando posibles estresores externos, y la personalidad premórbida. Se habrán de considerar las alteraciones de tipo neurovegetativo, incluyendo el apetito y el estado ponderal, el sueño, la variación diurna o estacional de los síntomas y el funcionamiento en la esfera sexual. Es frecuente la hiporexia asociada a un aplanamiento de la capacidad discriminatoria olfativa y gustativa, a un menor disfrute de la comida y a un adelgazamiento significativo. En el lado opuesto, se encuentran los pacientes que manifiestan una hiperorexia con ganancia ponderal, reflejo de un incremento de la ansiedad asociada a manifestaciones atípicas del cuadro depresivo. El insomnio suele ser de tercera y cuarta fases con despertar precoz, excepción hecha de aquellos cuadros en los cuales predomina la hipersomnia diurna asociada a insomnio de conciliación a expensas de un incremento en la actividad ansiosa. También se encuentran alteraciones en el patrón electroencefalográfico del sueño, la regulación de la temperatura corporal y los ritmos de liberación del cortisol (Fig. 8-3). El trastorno depresivo mayor predomina en otoño e invierno en relación con las variaciones fotolumínicas, con fases hipomaníacas en primavera en aquellos casos de tendencia a la bipolaridad. También existe un patrón de tipo depresivo característico de la estación estival, en el cual, el factor precipitante es la elevación de la temperatura. Por último, estos pacientes manifiestan una disminución del deseo sexual, además de ciertos períodos de amenorrea en la mujer y de disfunción sexual eréctil en el hombre, siendo excepcionales los casos de hipersexualidad compulsiva en pacientes con otros síntomas atípicos de depresión, o bien en pacientes bipolares. En el paciente deprimido, la capacidad de atención es escasa y, generalmente, dirigida hacia uno mismo, motivo por el cual se observan alteraciones mnésicas (principalmente, en la memoria de fijación), que dificultan considerablemente la toma de decisiones prácticas y el funcionamiento social del individuo. Si, a ello, se une la escasa colaboración del paciente en las pruebas de evaluación cognitiva, puede


147


148

SECCIÓN I


dar lugar a un cuadro conocido como seudodemencia depresiva. El curso del pensamiento se enlentece (bradipsiquia), predominando un lenguaje parco y, en ocasiones, monosilábico, que refleja un empobrecimiento en la capacidad asociativa y una tendencia a la perseveración en sus cogniciones negativas. Aproximadamente el 15 % de los trastornos depresivos mayores graves o melancólicos presentan síntomas de tipo psicótico. La falta de especificidad en cuanto a los hallazgos de tipo neurobiológico, cognitivo, familiar y de respuesta al tratamiento ha llevado a considerar los síntomas psicóticos dentro del trastorno depresivo mayor como un dato de intensidad o de gravedad, y no como un subtipo específico de depresión. Además, pueden encontrarse en un mismo paciente combinaciones de diferentes temáticas deliroides. De acuerdo con Schneider,32,33 la ideación delirante (deliroide) en la depresión puede resultar congruente con el estado anímico decaído, afectando de tal forma a las cuatro inseguridades básicas del ser humano (finanzas, salud, valores morales y relaciones interpersonales), o bien pueden aparecer síntomas psicóticos incongruentes con el estado anímico o síntomas schneiderianos de primer rango (como las ideas delirantes de tipo persecutorio) indistinguibles de los observados en otros procesos como la esquizofrenia y que, sin embargo, no deben desorientarnos del cuadro depresivo al cual nos enfrentamos. Son frecuentes los autorreproches y los sentimientos de culpabilidad y de indignidad, que, en ocasiones, alcanzan proporciones deliroides. También son frecuentes las ideas deliroides de ruina, de impotencia o de incapacidad, los temores hipocondríacos y el sentimiento de falta de sentimientos, que, para algunos autores, es un síntoma nuclear de las depresiones, y del que Jaspers31 refiere: «Es la vivencia de no tener sentimientos, de presentación en depresivos y en el comienzo de todos los procesos». No se trata de una apatía, sino de un torturante sentir un no sentir. Los enfermos sufren enormemente bajo ese vacío del sentimiento subjetivamente sentido. Para Jaspers, este sentimiento no es privativo de los cuadros depresivos, sino que también puede aparecer en las formas de inicio de la esquizofrenia. A propósito de las ideas de culpa, Grinberg75 apunta: «Los sentimientos de culpa constituyen la expresión final de la eterna lucha entre las tendencias de vida (Eros) y algunas de las expresiones del instinto de muerte (Tánatos)». Este autor postula la existencia de dos tipos fundamentales de sentimientos culposos: los de culpa persecutoria, relacionados con el instinto de muerte, y los de culpa depresiva, que él relaciona con el instinto de vida.

Castilla del Pino76 destaca cómo la vivencia de culpa del individuo deprimido modifica su experiencia del tiempo: «Cuando estamos apesadumbrados el peso de los contenidos que nos preocupan lentifica la conciencia del tiempo. El tiempo tiene entonces un transcurrir despacioso. En la vivencia de culpa el presente se dilata por la reiteración de los idénticos contenidos. Si la preocupación es más intensa, no es ya el presente el que se dilata, sino el pasado. El culpable vive entonces para el pasado, no preocupándole entonces sino lo que hubiera podido ser si hubiera hecho lo debido. Pesadumbre, angustia, preocupación, conciencia falsa o real de la culpa, lentificación de la experiencia del tiempo, son componentes de la vivencia de culpa». Para Minkowski:77 «El vacío nuclear o humor desvitalizado propio de la melancolía no se debe a la tristeza sino a una alteración en la vivencia del tiempo, a una desincronización con el tiempo exterior». De este modo, existiría una relación entre la inhibición del pensamiento, la inhibición motora y la vivencia retardada del tiempo. La hipocondría es el temor con insuficiente fundamento objetivo, la sospecha, la suposición de estar o de ir a estar enfermo (nosofobia). La hipocondría expresada en forma de temor a padecer diversas enfermedades deriva de un estado de autobservación y de preocupación por las funciones corporales normales, a las que se sobredimensiona hasta el punto de alcanzar proporciones deliroides. El delirio hipocondríaco es típico de las depresiones psicóticas y de la esquizofrenia, aunque formas menores de hipocondría son características de los estados de ansiedad y de angustia (en los cuales, las funciones corporales de alerta y defensivas se encuentran exacerbadas por la activación neurovegetativa), así como de los síndromes depresivos. En ocasiones, la hipocondría puede aparecer en pacientes neuróticos con características telefrénicas, esto es, orientada hacia una finalidad, hacia un beneficio secundario, o con el objetivo de despertar compasión hacia el propio sufrimiento y de captar la atención de los que nos rodean.28 En casos extremos, se pueden ver síntomas deliroides compatibles con el delirio de negación de Cotard (delirio nihilista), en el cual, se observan ideas referentes al propio cuerpo o mente, por las que el individuo llega a pensar, bien que no existe, bien que se encuentra vacío por dentro, sin vísceras. Este delirio es característico de las depresiones psicóticas, de la melancolía involutiva y de la esquizofrenia. Atendiendo a la percepción, para el paciente deprimido, todo aparece gris, marchito, falto de vida. Como se ha señalado con anterioridad, el propio enfermo se siente desvitalizado e irreal (despersonalizado), y lo que le rodea puede



CAPÍTULO 8

aparecérsele del mismo modo (desrealización) debido a la ansiedad acompañante. Esta alteración de las vivencias perceptivas puede afectar a todas las esferas sensoriales. Así, no es raro que en la melancolía grave existan seudoalucinaciones o ilusiones ópticas (p. ej., se ven) sombras representando la figura de la muerte, del diablo, etc.) y, menos frecuentemente, alucinaciones visuales verdaderas. También pueden aparecer alucinaciones olfativas (p. ej., olor a putrefacción) o auditivas (hasta en un 50 % de las depresiones psicóticas), que, en general, van unidas a ideas deliroides de culpa.28 La autoestima del paciente depresivo suele aparecer disminuida de forma casi invariable y catastrófica, lo cual, unido a todo lo anterior, suele llevar al individuo con frecuencia a presentar ideas, rumiaciones e impulsos suicidas que conducen a gestos suicidas o, incluso, al suicidio consumado. Entre un 10 y un 15 % de los pacientes con una depresión mayor cometen suicidio y aproximadamente dos tercios del total presentan una franca ideación suicida.78 Algunos autores prefieren utilizar el término melancolía (etimológicamente, «bilis negra»)5 al de depresión mayor, reservando este último para el diagnóstico clínico de aquel proceso afectivo caracterizado por un estado anímico de tonalidad triste o sombría, asumiendo que, en algunas depresiones, el paciente puede aparecer irritable y con sintomatología somática dominante, sin llegar a verbalizar clínica depresiva propiamente dicha (depressio sine depressione, depresión enmascarada o depresión sonriente). Sin embargo, el DSM-IV-TR64 prefiere reservar el término melancolía (íntimamente relacionado con las ideas de culpa, anhedonia, disfunción neurovegetativa y de los biorritmos, alteraciones de tipo psicomotriz) para describir uno de los criterios de gravedad del trastorno depresivo mayor, postergando cada vez más la melancolía como entidad clínica independiente. La American Psychiatric Association (APA) equipara los términos melancolía y endogeneidad, en contraposición a la depresión reactiva o neurótica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece su propia equivalencia al identificar la melancolía (depresión endógena) con el síndrome somático que puede acompañar a los episodios depresivos, y que incluye una mezcla de anhedonia, falta de reactividad emocional, insomnio con despertar precoz, mejoría vespertina del humor depresivo, inhibición o agitación psicomotriz, hiporexia con pérdida significativa de peso y disminución de la libido. Conviene recordar la opinión de Freud:79 «La melancolía, cuyo concepto no ha sido aún fijamente determinado, ni siquiera en la psiquiatría descriptiva, muestra diversas formas clínicas, a las que no se ha logrado reducir todavía a una unidad, y entre las cuales hay algunas que recuerdan más a las afecciones somáticas que a las psicógenas».

Afectividad

Si bien el decaimiento anímico o la tristeza son fenómenos frecuentes en la vida de un individuo, y de características reactivas a situaciones externas, su intensidad, proporcionalidad respecto al supuesto factor causal, persistencia y repercusión en el comportamiento para consigo y para con los demás pueden determinar que se las considere patológicas y, como tales, constituyentes de una enfermedad más o menos grave (depresión menor, reactiva o neurótica frente a depresión mayor, endógena, vital o melancólica). Alonso Fernández38 diferencia las depresiones reactivas (en contraposición a las endógenas) como aquellos sentimientos psíquicos en los que faltan las notas propias de la tristeza vital (inhibición, anestesia afectiva, ideas de culpa), y aparecen criterios compatibles con una reacción vivencial anormal, como son engarce y curso paralelo a una vivencia desencadenante, y un contenido correspondiente a ella. Para Alonso Fernández, las depresiones endógenas (depresión vital) se caracterizarían por ser un sentimiento doble, vital y sensorial, asociado a la inhibición vital, anestesia afectiva e ideas de culpa, que aparecen de forma autónoma y no obedecen, por lo tanto, a los requisitos que rigen la reacción vivencial. Cabe señalar que este autor utiliza la división que hace Scheler de los sentimientos (sensoriales, psíquicos, vitales y espirituales). Son varios autores los que hablan de una cristalización (López Ibor), o bien, de una vitalización (Stahelin) de los cuadros depresivos reactivos (neurotiformes) cada vez más hacia lo endógeno si se les da el tiempo suficiente para ver su evolución. En palabras de Alonso Fernández:38 «Toda tristeza psíquica de cierta intensidad y persistencia se vitaliza, inexorablemente». Lo que, en principio, se origina como una reacción ante un suceso traumatizante, poco a poco, se va separando de este en cuanto a su contenido, curso y finalización, evolucionando de forma independiente.27 Bulbena8 destaca que la escasez de estudios y de atención dedicados a la alegría normal y patológica contrasta con el amplio abanico de datos y de teorías disponibles en referencia a la tristeza. Así, desde el punto de vista psicológico, diversas escuelas han aportado su punto de vista sobre la depresión. El psicoanálisis, por ejemplo, se centra en los conceptos de pérdida (real o simbólica) y de duelo para explicar la clínica depresiva. En el duelo no complicado y tras dicha pérdida, aparece un estado de shock y de confusión, de sensación de vacío cercana al sentimiento de despersonalización. Posteriormente, hay una tendencia a la negación de lo ocurrido, para continuar con un sentimiento de rabia y de búsqueda ansiosa del objeto perdido o de un sustituto de este. Cuando finalmente se acepta la pérdida como una realidad irreparable, aparece la depresión como afecto final vinculado a ella. El paciente depresivo hace propios los sucesos de la pérdida ocurridos en el exterior y los in-


149


150

SECCIÓN I


terioriza con importante dolor psíquico y con un sentimiento de infelicidad. La disforia o malestar psíquico asociada a la experiencia de pérdida se exacerba si hay un sentimiento de culpa o autorreproche vinculado a las circunstancias de tal acontecimiento. Para Freud:79 «El melancólico muestra una extraordinaria disminución de su amor propio, o sea, un considerable empobrecimiento de su Yo. En el duelo, el mundo aparece desierto y empobrecido ante los ojos del sujeto. En la melancolía es el Yo el que ofrece estos rasgos a la consideración del paciente. Este nos describe su Yo como indigno de toda estimación, incapaz de rendimiento valioso alguno y moralmente condenable. Se dirige amargos reproches, se insulta y espera la repulsa y el castigo. [...] El cuadro de este delirio de empequeñecimiento (principalmente moral) se completa con insomnio, rechazo a alimentarse y un sojuzgamiento del instinto que fuerza a todo lo animado a mantenerse en vida». Desde el punto de vista descriptivo, Freud sólo encontró diferencias entre la pena y la melancolía en la depreciación del yo propia del sujeto melancólico. Para los psiquiatras y psicopatólogos clásicos, la tristeza del melancólico arranca de un plano más profundo que la del afligido por la pérdida de un ser amado (duelo) y la inhibición característica de los denominados sentimientos vitales. Sin embargo, para Castilla del Pino:35 «Todo esto procede de que el propio paciente no encuentra motivo alguno para su melancolía, y cuando lo refiere es de tal modo impropio que no parece procedente concederle veracidad en este extremo. Se trata de distorsiones, cuando menos en la apariencia, de la realidad tanto externa como de sí mismo». Freud llegó a la conclusión de que, en el melancólico, al igual que en el duelo, también existe una pérdida del objeto amado, pero, en lugar de retraerse de momento la fijación afectivo-libidinal y proyectarse luego sobre otro objeto como en la pena, en la melancolía, el sujeto se identifica con el objeto perdido y, entonces, resulta que la pérdida del objeto deviene en una pérdida del propio yo. En Freud, no existe una distinción entre el yo y el sí-mismo. La consecuencia de ello es que, unas veces, yo representa una parte del aparato psíquico, la que a con la realidad, y otras, la totalidad del mismo, concebida como sujeto funcionante, lo que se denomina self.35 Siguiendo esta línea de argumentación de Castilla del Pino: «Desde mi punto de vista el melancólico ha tenido intensas fijaciones afectivas. La intensidad de

las mismas deriva de que son fijaciones preedípicas y edípicas, y ellas son las que determinan el tipo de relaciones pulsionales (relaciones objetales). Ahora bien, la conciencia de Sí-mismo, el grado de valoración del Self de cada cuál está en función de estas relaciones objetales iniciales: a mayor gratificación de las mismas, obviamente el Self infantil se exalta y se autoaprecia, puesto que posee un objeto asimismo valioso (hipervalorado, además). Cuando a través del decurso de la existencia el sujeto adquiere la conciencia de su incapacidad para reiterar nuevas relaciones de objeto de idéntico tipo, o para continuar con las mismas, sobreviene una crisis del Self, a través de la cual el sujeto es profundamente herido en su narcisismo, se rechaza, se inacepta, se desprecia, y automáticamente considera que los demás deben de hacer lo propio con él. El objeto perdido es pues él mismo y de este modo las posibilidades de autoaniquilación son inmediatas». En todo melancólico, hay un comportamiento agresivo que se pone de manifiesto no sólo en la consideración de las instancias suicidas, sino también en su relación con los demás. Muchos melancólicos agreden a quienes les rodean mediante su misma actitud, encontrando en ellos una respuesta en forma de irritación y de repulsa. Esto, a su vez, confirma en el melancólico la sensación de rechazo y de incapacidad para ser amado, anticipada mediante la previa depreciación de su self, cerrándose, de este modo, el círculo profético que confirma la consecución de los más negros augurios. Según Castilla del Pino, la melancolía presenta dos formas de resolución:35 ▪ La aceptación resignada del nuevo estatus del self mediante la coartación del horizonte de expectativas, dejando de aspirar a mucho de cuanto se anhelaba, contentándose con los logros obtenidos, y recortando las aspiraciones narcisistas iniciales (evitando, con ello, el riesgo de nuevas frustraciones). ▪ O bien, negando la falta de aceptación del self que se le procura. El sujeto niega la realidad de la depreciación del self y la sustituye por la imagen inversa: el self es hipervalorado y el sujeto se encuentra «supersatisfecho» de sí mismo, fantásticamente omnipotente y, por lo tanto, eufórico. Entramos en el territorio de la manía. Desde la óptica cognitivo-conductual, se apunta el valor de la impotencia o del reconocimiento por parte del individuo de que, haga lo que haga, no podrá cambiar su situación actual negativa, con lo cual, pierde toda convicción de eficacia personal frente al medio, así como ante la capacidad de ser recompensado en el futuro. Esto se ve apuntalado



CAPÍTULO 8

por un refuerzo insuficiente e inapropiado de los comportamientos considerados positivos. Beck80 presupone que el afecto depresivo deriva de la valoración negativa que el individuo hace de su experiencia actual (generalmente, una pérdida en el ámbito personal), lo cual determina secundariamente sus sentimientos y formas de actuación futuras. En la tristeza patológica o depresión, existe de forma latente una configuración cognitiva anormal llamada tríada cognitiva negativa. Así, como consecuencia de sus abrumadoras interpretaciones negativas de los hechos acaecidos y basándose en modelos de experiencia previos de tipo depresógeno (establecidos en las primeras etapas de la vida), el individuo experimenta desánimo y tristeza, y se instala en una conducta desadaptativa que caracteriza la depresión. En el ámbito clínico, el humor depresivo, tal y como se ha descrito en este apartado, es característico de dos entidades nosológicas: el trastorno depresivo unipolar y la fase depresiva de los trastornos bipolares (depresión bipolar). En ambos cuadros, el origen del proceso depresivo es endógeno, aunque también pueden aparecer precipitantes externos. En cuanto al diagnóstico diferencial, hay que considerar los trastornos cerebrales orgánicos, que suelen cursar característicamente con alteración del nivel de conciencia y de la orientación, así como con escasa resonancia e irradiación afectiva por parte del paciente. En los trastornos de la personalidad (histriónico, borderline, antisocial), suelen aparecer desencadenantes externos que orientan hacia una base reactiva del cuadro, siendo poco frecuentes (al menos, de inicio) los síntomas melancólicos. Conviene tener presente que la histeria, en el fondo, es una forma más o menos adaptativa de relación, y esto mismo es aplicable para el resto de trastornos de la personalidad, de modo que, cuanto mayor sea el choque entre las expectativas del paciente (derivadas de su propia estructura caracterial y de personalidad) y la realidad circundante, mayor será la probabilidad de encontrar complicaciones psicopatológicas del tipo ansiedad o depresión. Cabe señalar en este apartado el mal uso que a nuestro entender hacen las clasificaciones diagnósticas actuales del término distimia (v. más adelante), al referirse a formas depresivas cronificadas, de larga evolución y que inciden sobre bases de personalidad neurotiformes. Por último, conviene no descuidarse, ya que comportamientos marcadamente histriónicos o desadaptativos pueden enmascarar síntomas verdaderamente depresivos, dificultando y retardando su adecuado diagnóstico y tratamiento.

Estados mixtos Aunque los trastornos bipolares y los trastornos depresivos unipolares se categorizan y estudian de forma separada, atendiendo a criterios clínicos, biológicos, epidemiológicos y

Afectividad

terapéuticos, es importante reparar en que síntomas de todos ellos pueden aparecer conjuntamente en los llamados estados mixtos del trastorno afectivo bipolar, manía mixta o manía disfórica, donde concurren criterios diagnósticos tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor. En los estados mixtos, que suponen un 10-20 % del total de los episodios maníacos, el paciente aparece afectado por un cuadro de inquietud psicomotriz, tendencia a la hiperactividad, verborrea, taquipsiquia y taquifasia, insomnio de todas las fases, disforia (etimológicamente, malestar, que incluye un componente psicológico y otro somático en forma de angustia e inquietud psicomotriz), ansiedad con o sin episodios de pánico, suspicacia, irritabilidad, aires de frustración y reproche (manía iracunda), labilidad afectiva, rumiaciones obsesivoides de culpa y de ruina, así como ideas de muerte y de suicidio asociadas a un incremento de la impulsividad.63 Todos estos síntomas pueden presentarse combinados de forma diversa, tanto en el desarrollo de un episodio maníaco como en la depresión ansiosa o depresión agitada, motivo por el cual el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros resulta difícil. Al margen de su interés psicopatológico, los cuadros mixtos, al igual que las denominadas psicosis esquizoafectivas, generan un acalorado debate en la literatura psiquiátrica, al tiempo que suponen un reto de futuro desde el punto de vista nosológico (estabilidad diagnóstica), terapéutico y pronóstico.

Psicosis esquizoafectivas Desde la introducción del término psicosis esquizoafectiva81 por Kasanin para englobar aquellos trastornos clínicos ubicados a medio camino entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares, mucho se ha debatido en torno a la existencia o no de una tercera vía de las psicosis funcionales. Se ha especulado con la posibilidad de una mayor frecuencia de aparición de síntomas psicóticos no congruentes con el estado anímico en el trastorno esquizoafectivo. En la actualidad, se acepta que dichos síntomas, junto con un inicio precoz, insidioso y sin desencadenante aparente del cuadro, una historia de desajuste social premórbido, la aparición de síntomas psicóticos negativos y antecedentes familiares de esquizofrenia, son datos de peor pronóstico clínico, sin poder afirmar que ninguno de ellos sea específico de este proceso.81 Para otros autores,24 la existencia de un diagnóstico clínico cuidadoso contrastado con una perspectiva tanto transversal como longitudinal del paciente decantaría el diagnóstico hacia uno de los dos cuadros principales antes mencionados. Sin embargo, y pese a todo, se observan a veces casos de difícil categorización, que incluirían alguna de las siguientes posibilidades:


151


152

SECCIÓN I


▪ Pacientes con un primer episodio psicótico diagnosticado de psicosis esquizofrénica que, en segunda instancia, padecen un episodio catalogado de psicosis afectiva. ▪ Pacientes diagnosticados de psicosis maníaco-depresiva que, posteriormente, desarrollan un cuadro de características esquizofrénicas. ▪ Pacientes que simultáneamente presentan síntomas que pueden ser catalogados de esquizofrenia y de psicosis maníaco-depresiva. ▪ Y pacientes en los cuales no es posible establecer de forma nítida los límites entre síntomas esquizofrénicos y síntomas afectivos de tipo bipolar. Con los datos recogidos hasta la fecha, lo que sí parece claro es que los trastornos esquizoafectivos, bien sean de tipo bipolar, bien de tipo depresivo, no son fruto de la concurrencia en un mismo paciente de una esquizofrenia y de un trastorno bipolar.81 El diagnóstico se debe establecer tras un exhaustivo análisis fenomenológico de los síntomas presentes durante las crisis (perspectiva transversal), así como un seguimiento longitudinal y biográfico del paciente, al tiempo que esperamos a que futuras áreas de investigación arrojen nueva luz sobre este controvertido asunto. Humor ansioso La ansiedad alude al componente psicológico de una emoción, mientras que la angustia hace referencia al componente somático de esta, a su componente visceral. La ansiedad puede ser considerada en una doble vertiente: ▪ La ansiedad-estado es la cualidad de encontrarse ansioso en un momento concreto, definido, en respuesta a circunstancias estimulantes y determinantes que, en principio, la justifican (aunque no necesariamente). ▪ La ansiedad-rasgo (personalidad ansiosa) alude a una tendencia sostenida en el tiempo de enfrentarnos a las vicisitudes existenciales con un excesivo grado de ansiedad, lo cual tiene que ver con variables predisponentes vinculadas al carácter y al temperamento. En estos pacientes, la ansiedad no suele relacionarse con desencadenantes específicos, es anobjetal desde el punto de vista consciente, y recibe el apelativo de ansiedad libre o flotante. Desde el punto de vista psicoanalítico, Freud vinculó la ansiedad, inicialmente, con la represión libidinal; luego, con el trauma del nacimiento; y, finalmente, con la respuesta del yo ante incrementos de la tensión instintiva. Esta última propuesta, reconoce la existencia de dos tipos de ansiedad: ▪ Ansiedad señal: movilización defensiva del yo ante las pulsiones inconscientes y su presión por aflorar

a la conciencia (peligro simbólico). Esta ansiedad es la que pone en marcha los mecanismos de defensa del yo. ▪ Ansiedad primaria: automática; aparece frente a una situación de amenaza o de peligro exterior (peligro real). La teoría conductista habla de conductas inapropiadas aprendidas que motivan respuestas de tipo ensayo-error, y de cómo modificar dichos comportamientos para disminuir la ansiedad. El interés de esta teoría es más terapéutico que psicogenético, especialmente, en el terreno de las fobias o conductas de evitación; más aún, si se añaden elementos de la teoría cognitiva que incluyen la utilización de diferentes técnicas como los autorregistros y la desensibilización sistemática. El paciente ansioso se presenta en la clínica tenso, expectante, inseguro, un individuo con la sensación de que algo malo va a ocurrir, con temor a morir, a enloquecer o, en muchos casos, invadido por un temor sin contenido, un temor ante la nada. Su capacidad de atención, de concentración y la memoria de fijación se encuentran disminuidas, al igual que la actividad sensoperceptiva (estrechamiento sensorial). La atención aparece centrada en esta tensa espera ansiosa, y el paciente es incapaz de depositarla en otros aspectos de la realidad interna y externa. Como manifestaciones físicas, se observa una sensación de «nudo en el estómago y en la garganta», taquicardia, opresión torácica supraesternal, dificultad respiratoria, sensación de estar como «flotando», debilidad en las piernas y síntomas vegetativos: sequedad de boca, temblor, sudoración, taquicardia, polaquiuria, defecación involuntaria y, en casos extremos (ataques de pánico), sentimientos de despersonalización y desrealización. Cabe diferenciar tres fuentes de ansiedad: ▪ Ansiedad normal: el organismo se defiende ante un estímulo amenazante real. Es adaptativa, siempre y cuando el nivel de angustia no sea desproporcionado y no disminuya la capacidad de respuesta del individuo. Incluye la angustia existencial, fuente creativa para autores de la talla de Unamuno,82 Zubiri,83 Heidegger84 o Pessoa,85 entre otros. ▪ Ansiedad neurótica: la fuente ansiosa es un peligro psíquico inconsciente, desconocido para el yo, que moviliza una serie de mecanismos defensivos que fueron útiles en etapas iniciales del desarrollo, pero que, en la vida adulta, se encuentran desfasados y pueden generar síntomas neuróticos. El rasgo nuclear de la personalidad neurótica es la inseguridad respecto de la propia identidad del individuo, su self. La ansiedad encarna el pánico del sujeto ante la posibilidad de dejar de existir, y alcanza su máxima expresión en la ansiedad psicótica.



CAPÍTULO 8

Castilla del Pino35 define la crisis del self como: «Un derrumbe en la identidad tras el cual sobreviene una etapa de vacío y la escalada hacia una nueva forma de identidad en ocasiones; otras, la marginación en sus diferentes aspectos. La privación de relaciones eróticas, el aislamiento de relaciones de amistad y sociales, fenómenos todos ellos de privación afectiva». La crisis del self depara una frustración existencial reflejada en todas las áreas de funcionamiento del individuo. El temor a la crisis del self produce angustia, sobre todo, ante la posibilidad de que sobrevenga la privación de relaciones en las que hemos fundamentado nuestra propia identidad. ▪ Por último, encontramos la ansiedad psicótica: el temor es más primitivo y se centra en el miedo a la disolución del yo, de su cohesión e identidad. Clínicamente, los cuadros de ansiedad vienen recogidos en las clasificaciones como crisis de ansiedad o de pánico, situación de descontrol emocional en la cual la eclosión sintomatológica es brusca y florida, y trastorno por ansiedad generalizada, más prolongado en el tiempo y con una sintomatología más larvada (ansiedad-rasgo). También se incluyen en este apartado el trastorno obsesivo compulsivo y las fobias. Los cuatro cuadros aparecen con frecuencia interrelacionados con rasgos neurotiformes de personalidad que completan el escenario clínico. Las fobias —o miedo patológico e irracional ante determinados objetos o situaciones, que se alivia temporalmente evitando la exposición al fenómeno causal— suelen relacionarse con los ataques de pánico y se clasifican según el DSM-IV-TR64 como: ▪ Agorafobia: descrita originalmente por Westphal27 como el temor a los espacios abiertos. La agorafobia no es sensu stricto una fobia, sino un complejo polisintomático que afecta a diferentes dimensiones psicopatológicas. El término engloba diferentes fobias relacionadas entre sí. Subyace el miedo a la indefensión, más que el temor a la situación fobógena en sí misma. Con frecuencia, los pacientes pueden presentar síntomas depresivos, preocupaciones hipocondríacas, conductas histeroides e, incluso, abuso del alcohol y de otros tóxicos. También es posible observar el síndrome de despersonalización ansioso-fóbico descrito por Roth, asociado a una disfunción del lóbulo temporal y de regiones límbicas.8 ▪ Fobia social: temor a la exposición a otras personas y a situaciones sociales. ▪ Fobias simples o fobias específicas. Existen tantas como objetos o situaciones podamos imaginar o, más exactamente, evitar. Incluyen la claustrofobia (miedo a los espacios cerrados), la aracnofobia (temor a las ara-

Afectividad

ñas), la eritrofobia (temor a la sangre) y, en casos extremos, la pantofobia o temor fóbico indiscriminado. El DSM-V incluye una propuesta de revisión del criterio temporal para el diagnóstico de las fobias, actualmente, establecido en seis meses.66 Cuando una persona sufre una fobia, esta puede llegar a imponerse sobre la mayoría de sus actividades. Al igual que las obsesiones, con las que a menudo se relacionan, las fobias son repetitivas, siendo extremadamente difícil resistirse a ellas con éxito. Si bien son percibidas como irracionales, surgen del interior de la propia persona y se imponen a su voluntad. Algunos autores las denominan temores obsesivos y, con frecuencia, se pueden encontrar conductas evitativas de tipo compulsivo asociadas a ellas. Debido al mecanismo defensivo involucrado en el origen de las fobias, el desplazamiento, es típico que, con el paso del tiempo, puedan extenderse a otros objetos o circunstancias fobógenas. Se diferencian del trastorno obsesivo-compulsivo, al margen de la clínica, en que, en este último, predomina el mecanismo defensivo conocido como formación reactiva, al tiempo que su estructura fisiopatológica involucra:86 ▪ El sistema serotoninérgico y dopaminérgico, la relación arginina-vasopresina-oxitocina y una probable disfunción hipotálamo-hipófiso-suprarrenal primaria, que podría estar en el origen de los comportamientos perseverantes obsesivos y compulsivos. ▪ Y una hiperactivación de regiones frontoorbitales asociada a una hipoactivación en los ganglios de la base, que orienta a una disfunción de regiones subcorticales del hemisferio dominante (giro cingulado anterior, núcleo caudado). Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo de una forma estereotipada. Su tonalidad afectiva suele ser desagradable y quien los padece suele intentar, con poco éxito, resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios, a pesar de ser involuntarios y, a menudo, repulsivos. Versan sobre diferentes temas, siendo los más frecuentes los pensamientos de duda y contaminación. Los actos o rituales compulsivos suponen formas de conducta estereotipada que se repiten una y otra vez. No son placenteros ni generan actividades útiles. Para el enfermo, tienen la función de prevenir que ocurra algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, son reconocidos por el enfermo como carentes de sentido o de eficacia, y quien los padece hace reiterados intentos para resistirse a ellos. El acto compulsivo se traduce, generalmente, en un descenso transitorio del nivel de ansiedad. El intento de


153


154

SECCIÓN I


resistirse a la compulsión suele acompañarse de un aumento de la tensión, que, a su vez, se alivia tras un nuevo acto compulsivo. En casos de larga evolución, la resistencia puede reducirse al mínimo. La actividad compulsiva obedece a reglas bien establecidas (momento, orden, duración y número de actos), siendo las compulsiones más frecuentes las de lavado y los rituales de comprobación, tocar y contar. La ansiedad del paciente esquizofrénico suele ligarse a las vivencias propias de las fases productivas del tipo alucinaciones o delirios. En el comienzo del cuadro esquizofrénico, existe un humor característico, el temple delirante, humor delirante o trema. En el trema, según Conrad,87 «se produce un aumento de la tensión psíquica y, finalmente, la vivencia de la inminencia de algo». Conrad toma el nombre trema del teatro, ya que los actores llaman así al estado de tensión por el que pasan inmediatamente antes de salir a escena. El trema representa el estado previo a la eclosión del delirio o fase apofánica. En el cribado de los cuadros de ansiedad, hay que incluir los cuadros depresivos y los estados mixtos ansioso-depresivos, quedando estos últimos englobados en el DSM-IV-TR64 dentro del proceloso mundo de las distimias. Por último, hay que descartar procesos de origen somático de tipo hormonal y metabólico (hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemias, porfirias, síndrome carcinoide), farmacológico (anfetaminas, glucocorticoides, acatisia por neurolépticos, L-dopa, insulina, hipoglucemiantes orales, hormona tiroidea, etc.), tóxico (cafeína, cocaína) y cuadros de abstinencia a sustancias (heroína, alcohol, benzodiacepinas, etcétera). Humor irritable Si bien la irritabilidad aparece asociada a la mayor parte de los trastornos afectivos (manía, depresión, ansiedad, estados mixtos) como síntoma acompañante, algunos autores piensan que el humor irritable debe ser considerado como un trastorno anímico con entidad propia. Snaith y Taylor24 definen la irritabilidad como: «Estado afectivo primario caracterizado por una disminución del control volitivo sobre el propio temperamento, que deriva en una conducta verbal irascible o en estallidos de agresividad física durante los cuales el humor o estado de ánimo no tiene por qué presentar alteraciones significativas». De hecho, en estos pacientes, es frecuente que se encuentre otra sintomatología psiquiátrica acompañante, lo cual dificulta su diagnóstico y su ubicación nosológica. Conviene diferenciar el sentimiento subjetivo de irritabilidad del comportamiento violento que suele ir asociado

a él, y que suele generar serias dificultades de convivencia y de adaptación social. Según Snaith:24 «El estado de irritabilidad es primariamente un estado anímico que posteriormente puede ser traducido en una conducta más o menos violenta derivada del mismo». Para Kernberg, la irritación es un afecto agresivo leve, que indica el potencial para las reacciones de cólera e ira y, en su forma crónica, se presenta como irritabilidad. La ira es un afecto más intenso que la irritación, más diferenciado en su contenido cognitivo y en la naturaleza de la relación objetal activada. Una reacción intensa de ira, su naturaleza abrumadora, su carácter difuso, su desdibujamiento respecto de los contenidos cognitivos específicos y de las correspondientes relaciones objetales, puede transmitir la idea de que se trata de un afecto primitivo puro. Sin embargo, tras ella, se revela una fantasía subyacente consciente o inconsciente que incluye una relación específica entre un aspecto del sí-mismo y un aspecto de un otro significativo.29 La ira como afecto, en estadios primitivos del desarrollo, tiene como función eliminar una fuente de dolor o de irritación insoportable para quien la sufre. En épocas posteriores, evoluciona con el fin último de barrer los obstáculos que dificultan la gratificación pulsional. En la clínica, la intensidad de los afectos agresivos (irritación, cólera, ira) se correlaciona con su función psicológica de afirmar la autonomía del individuo, de deshacer cualquier barrera que se oponga al grado deseado de satisfacción, y de eliminar o destruir una fuente de dolor o de frustración profundos. No obstante, estos tres afectos detallados se distinguen por su carácter agudo y por la relativa facilidad de variación de sus componentes cognitivos. No sucede lo mismo con otro afecto de composición más compleja y de mayor fijeza en cuanto a su componente cognitivo: el odio. La psicopatología de la agresividad no se limita a la intensidad y frecuencia de los ataques de ira, sino a uno de los afectos más complejos y dominantes en la constitución de la agresión como pulsión: el odio. Es frecuente que, durante el tratamiento de pacientes con organizaciones límite de la personalidad —en particular, aquellos que padecen una patología narcisista grave y rasgos antisociales acusados—, el terapeuta se enfrente tanto a sus s transferenciales de ira como a su odio, a ciertas formas de manifestación caracterial secundarias a dicho afecto, así como a sus defensas inconscientes. El odio presenta un mayor anclaje caracterial que la ira o la irritabilidad, e incluye racionalizaciones poderosas con las correspondientes distorsiones del funcionamiento del yo y del superyó. La meta primaria de alguien consumido por el odio es destruir un objeto específico de su fantasía inconsciente, y también sus derivados conscientes. Es frecuente que el odio se encuentre penetrado por motivaciones inconscientes como la búsqueda de venganza, aunque pa-



CAPÍTULO 8

Afectividad

radójicamente el objeto es necesitado y deseado, al igual que lo es su destrucción violenta. La experiencia irritable es vivida por el paciente de forma desagradable, disfórica, y carece del efecto catártico que se evidencia en las descargas agresivas producidas en los s de rabia o de ira reactivos a un objeto o situación desencadenante. La irritabilidad puede aparecer de forma episódica (irritabilidad-estado) como s de breve duración, no necesariamente relacionados con desencadenantes externos o de un modo más prolongado (irritabilidad-rasgo), más próxima a los trastornos de la personalidad, en los cuales, aparece de forma primaria (personalidad antisocial o psicopática). También es característica del trastorno orgánico de la personalidad y de algunas formas de epilepsia.

la mera temporalidad y, en ningún caso, implica necesariamente una atenuación en la gravedad de la sintomatología depresiva presente. La cronicidad (duración superior a los dos años) no alude de forma exclusiva a un subtipo depresivo concreto. Puede englobar aspectos particulares de todos ellos, incluyendo aquellos cuadros de base biológica o endógena, así como posibles enfermedades concomitantes sobreañadidas (trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos psicóticos).88 Castilla del Pino despacha las clasificaciones diagnósticas de forma cuasi pogrómica:89

Distimias

Sin llegar a tanto, sí parece, cuando menos, que la utilización terminológica del concepto de distimia resulta inapropiada, generadora de confusión, y debiera revisarse en futuras clasificaciones, pese a que el borrador del futuro DSM-V no invita al optimismo en este aspecto.66

Se entiende por distimia toda desviación del estado anímico considerado normal (eutimia). Las distimias son acentuaciones del ánimo en una dirección determinada, generalmente, transitorias, que destacan por su intensidad anormal y que engloban a la personalidad de forma catatímica. Se trata, por lo tanto, de un concepto vago e impreciso. El término distimia ha perdido en los últimos años su origen psicopatológico para aplicarse, en términos de la CIE-1065 o del DSM-IV-TR,64 a un cuadro depresivo crónico, que engloba a las antiguas depresiones neuróticas, contrapuestas al trastorno depresivo mayor, de acuerdo con una serie de características clínicas presentes en un grupo heterogéneo de pacientes: ▪ Menor grado de incapacitación a nivel psicosocial, con ausencia de síntomas psicóticos y de otros datos de endogeneidad (síntomas neurovegetativos, incluidos el patrón estacional y las alteraciones cognitivas y psicomotrices graves). ▪ Presencia de rasgos caracteriales y de personalidad desadaptativos. ▪ Ausencia de ruptura biográfica nítida (a diferencia de lo que sucede con el trastorno depresivo mayor). ▪ Patrón de reactividad emocional frente a acontecimientos vitales adversos. ▪ Cronicidad. Tanto el DSM-IV-TR64 como la CIE-1065 exigen, cuando menos, una duración de los síntomas no inferior a dos años. El concepto de distimia es ambiguo y, para algunos autores, no quedan claras desde el punto de vista clínico las diferencias entre este trastorno, la depresión mayor no melancólica y la depresión crónica. Con los datos actuales, se puede cifrar el número de pacientes depresivos crónicos en torno al 15-20 % del total y, según nuestra opinión, el concepto de cronicidad aplicado a la patología depresiva es complejo, atiende a criterios diversos que van más allá de

«Son vulgares, poco rigurosas, y, pese a su intento de simplificación que las haga accesibles a personas de ínfimo nivel intelectual, son inútiles».

Indiferencia afectiva El individuo afectado por una indiferencia afectiva, subjetivamente, se muestra incapaz de experimentar sentimientos (sentimiento de falta de sentimientos), mientras que, a nivel manifiesto, presenta un cuadro de arreactividad emocional que le incapacita a la hora de expresar sus emociones hacia los que le rodean. Para Jaspers:31 «No se trata de apatía, sino de un torturante sentir un no sentir. Los enfermos sufren enormemente bajo ese vacío de sentimiento subjetivamente sentido. Pero la misma angustia, que dicen no sentir, es reconocible como existente realmente en síntomas físicos. Se trata de un fenómeno notable que aparece en los psicópatas periódicos, en los depresivos, pero también en el comienzo de todos los procesos». Esta manifestación psicopatológica es característica de la esquizofrenia, y llega a su extremo en el autismo, en el cual, existe una pérdida absoluta del o afectivo del paciente con el medio externo. Colodrón90 defiende que esta terminología sólo debe usarse cuando se haga referencia a la esquizofrenia residual o defecto esquizofrénico. Este autor también señala el carácter primordial de este síntoma como eje nuclear de la esquizofrenia: «Kraepelin hizo del embotamiento afectivo y de la indiferencia el eje del trastorno de la personalidad esquizofrénica, un deterioro emocional que mantiene con Bleuler su lugar de privilegio. No obstante, Bleuler advirtió que al comienzo del cuadro se observa a menudo una hipersensibili-


155


156

SECCIÓN I


dad, de modo que los pacientes se aíslan consciente y deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todavía algún interés por la vida. Además hay muchos esquizofrénicos que, al menos en ciertos aspectos, exhiben vivas emociones en opinión de este autor. De hecho, sólo en los estados de defecto muy pronunciados puede hablarse de embotamiento emocional. Fuera de ellos la afectividad de los esquizofrénicos es, como la esquizofrenia misma, ininteligible». Se pueden encontrar formas atenuadas de indiferencia afectiva en los cuadros depresivos, en ciertos trastornos de la personalidad (personalidad histriónica y antisocial) y en afecciones orgánicas cerebrales que involucran los lóbulos frontal y temporal (demencias, traumatismos, tumores, alteraciones vasculares). En la histeria, se ha descrito una situación clínica conocida como belle indifférence, en la que el individuo aparece indiferente ante todo lo que le rodea. En este caso, la indiferencia, lejos de representar el angustioso sentimiento psicótico de vacío emocional, personaliza un mecanismo defensivo del yo conocido como disociación.91 La persona exhibe una escisión y parcelación en el sentido global y unitario de su self, que se manifiesta en forma de estados particulares de la conciencia, memoria, identidad o percepción, durante los que se muestra confundida acerca de su identidad, sentimientos, control sobre sus acciones e impulsos, o sobre sus registros mnésicos. La disociación aparece como un mecanismo de defensa frente a un trauma psíquico inaceptable para el sujeto que la experimenta. Mediante la creación de estos estados disociativos o estados segundos consigue distanciarse del trauma en el momento en que este ocurre, al tiempo que retrasa la elaboración psíquica necesaria para que dicho trauma se integre en su vida mental. A diferencia de la represión, en la que se crea una ruptura horizontal y el material rechazado es transferido al inconsciente dinámico, la disociación crea una ruptura vertical, de forma que los contenidos mentales rechazados coexisten con otros aceptables y conscientes, en una existencia paralela. Como ejemplos disociativos más frecuentes, están la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociada (personalidad múltiple) y el trastorno de despersonalización. Inadecuación afectiva (paratimia) La respuesta afectiva del individuo no parece apropiada al contexto situacional en el cual se desarrolla, viniendo a representar este síntoma una expresión más general de lo manifestado en el apartado anterior. Las emociones del enfermo paratímico no se ajustan de un modo natural al contenido de su vivencia actual,

ni cualitativa ni cuantitativamente.28 En palabras de Alonso Fernández,38 «el enfermo experimenta sentimientos inadecuados para la situación en que vive o para las ideas que actualiza». La paratimia, según Bleuler,25 se observa en procesos como la esquizofrenia, las psicosis afectivas y los trastornos orgánico-cerebrales. Dentro de las paratimias, se encuentra la labilidad afectiva, forma de expresión emocional cambiante y, en general, independiente de estímulos causales externos. Suele asociarse a una incontinencia afectiva, que hace que la expresión externa de los afectos sea desproporcionada respecto a la vivencia subjetiva de estos. Ambas son típicas de ciertos trastornos orgánico-cerebrales como la epilepsia, síndromes demenciales o afecciones seudobulbares,8 en las cuales el individuo pasa de forma exageradamente rápida de la risa al llanto espasmódico, alcanzando ambos una intensidad desproporcionada que escapa al control voluntario. Otra forma de paratimia es la ambivalencia afectiva o ambitimia,25 que consiste en la presencia simultánea de sentimientos, estados de ánimo o aspiraciones positivos y negativos a la vez. La ambitimia se puede dividir en: ▪ Ambivalencia de sentimientos: coexistencia de sentimientos contradictorios con respecto a un mismo objeto, contenido vivencial o representación. ▪ Ambivalencia intencional o ambitendencia: coexistencia de tendencias y actitudes contrapuestas. ▪ Ambivalencia intelectual: coexisten una idea o representación ideativa y su contraria. La ambitimia puede aparecer en cuadros clínicos como la esquizofrenia, los trastornos obsesivos, las fobias y los episodios depresivos. Alexitimia Término psicodinámico introducido por Sifneos8 que describe una incapacidad por parte del individuo para encontrar palabras o representaciones cognitivas que definan sus sentimientos. Este concepto, muy utilizado en los diferentes estudios sobre la personalidad y la patología psicosomática, guarda cierta similitud con el concepto de pensamiento operatorio de Marty.92 Joyce MacDougall93 denomina a los pacientes alexitímicos sordomudos del afecto, en los cuales, una situación de estrés psíquico, lejos de experimentarse a nivel sentimental, se manifiesta de forma somática, permaneciendo el individuo indiferente (afectivamente hablando) a los efectos de esta: «La crisis psicosomática es una consecuencia de un desbordamiento del funcionamiento alexitímico, cuya función defensiva consiste en exorcizar angustias arcaicas de tipo psicótico».



CAPÍTULO 8

Esta autora continúa diciendo: «En las afecciones psicosomáticas el daño físico es real, y su descripción durante un análisis no revela a primera vista un conflicto neurótico o psicótico. El “sentido” es de orden presimbólico e interfiere en la representación de la palabra». McDougall compara igualmente la forma en la que los pacientes alexitímicos y los pacientes psicóticos tratan el lenguaje:93 «El pensamiento del psicótico puede concebirse como una “inflación delirante” del uso de la palabra, cuya meta es llenar espacios de un vacío aterrador, mientras que los procesos de pensamiento de las somatizaciones intentan vaciar la palabra de su significado afectivo. En los estados psicosomáticos es el cuerpo quien se comporta de forma “delirante”, ya sea “superfuncionando”, ya sea inhibiendo funciones somáticas normales, y esto de un modo insensato en el plano fisiológico». Neotimias Este término hace referencia a sentimientos de nueva aparición, entre los cuales, Fish incluye34 la experiencia extática o éxtasis, estado de exaltación, de bienestar extremo asociado a un sentimiento de gozo y de gracia espiritual. Encajan dentro de los sentimientos espirituales de la clasi-

Afectividad

ficación de Scheler.38 Por lo general, la mente está ocupada por un sentimiento de comunión con Dios, los santos o el infinito. Pueden presentarse alucinaciones visuales de temas religiosos y alucinaciones auditivas de contenido místico-espiritual. Este cuadro puede aparecer en los trastornos orgánicos o de intoxicación por diferentes sustancias, en cuadros psicóticos como la esquizofrenia, o en pacientes epilépticos. López Ibor27 refiere que el éxtasis de los psicóticos se caracteriza por dos vivencias existenciales especiales: ▪ La vivencia de detención del tiempo. ▪ La vivencia de salida del yo, quien se funde con una nueva instancia diferente a él. Ambas pueden llegar a expresar la dramática distorsión que sufren en todas sus vivencias psíquicas los pacientes esquizofrénicos. Scharfetter28 clasifica estos estados como estados afectivos de excepción, o bien, reacciones afectivas suprapersonales, ya que la carga afectiva es de tal intensidad que apenas se llega a una configuración individual de la reacción a través de la personalidad. Incluye, además del éxtasis ya mencionado, ciertos estados crepusculares, así como reacciones explosivas de furor (raptus furioso) con manifestaciones somáticas (motoras y vegetativas) concomitantes, y el estupor emocional, o lo que es lo mismo, un desconectarse que se produce bajo emociones muy intensas como ira, tristeza o ciertas reac-

REFERENCIAS 1. Wagensberg J. Más árboles que ramas. 1ª ed. Barcelona: Tusquets; 2012. 2. Greene B. El universo elegante: supercuerdas, dimensiones ocultas y la búsqueda de una teoría definitiva. 1ª ed. Barcelona: Editorial Crítica; 2005. 3. Laplace PS. Ensayo filosófico sobre las probabilidades. 1ª ed. Buenos Aires: Editorial Espasa-Calpe; 1947. 4. Damasio AR. En busca de Spinoza: neurobiología de la emoción y los sentimientos. 1ª ed. Barcelona: Editorial Crítica; 2005. 5. Berrios GE, Porter R. Mood disorders. En: Berrios GE, ed. A history of clinical psychiatry. Londres: The Athlone Press: 1995. p. 385-420. 6. Goleman D. Inteligencia emocional. 1ª ed. Barcelona: Editorial Kairós; 1996. 7. Ramachandran VS. The tell-tale brain: a neuroscientist’s quest for what makes us human. 1ª ed. Londres: W. W. Norton & Company; 2011. 8. Bulbena A. Psicopatología de la afectividad. En: Vallejo Ruiloba J, ed. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1998. p. 221-36. 9. Darwin Ch. The expression of the emotions in man and animals. 3ª ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.

10. Marina JA. El laberinto sentimental. 1ª ed. Barcelona: Anagrama; 1996. 11. Onfray M. Freud, el crepúsculo de un ídolo. 1ª ed. Madrid: Taurus; 2011. 12. Aulestia MAJ. El proceso de individuación y el continuo normalidad-patología. Una aproximación hacia una teoría unificada sobre el trastorno mental. Madrid: Fundamentos; 1999. 13. Berrios GE. Concepto de psicopatología descriptiva. En: Luque R, Villagrán JM, eds. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. 1ª ed. Madrid: Trotta; 2000. p. 109-45. 14. Guilluy C. Fractures françaises. París: François Bourin; 2010. 15. Gracia J. El intelectual melancólico. Un panfleto. Barcelona: Anagrama; 2011. 16. Li-Chen Ou. Request for existing experimental datasets on colour emotion and colour harmony. Color Research & Application 2012;37(3):205. 17. Kreutz G, Lotze M. Neuroscience of music and emotion. En: Gruhn W, Rauscher F, eds. Neurosciences in music pedagogy. 1ª ed. Nueva York: Nova Science Publishers; 2007. p. 143-67. 18. Nogués RM. Sexo, cerebro y género: diferencias y horizonte de igualdad. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 2003.


157


158

SECCIÓN I


19. Pfaus JG. Pathways of sexual desire. J Sex Med 2009;6(6): 1506–33. 20. Marina JA., López Penas M. Diccionario de los sentimientos. 1ª ed. Barcelona: Anagrama; 1999. 21. Wedeen VJ, Rosene DL, Wang R, Dai G, Mortazavi F, Hagmann P, et al. The geometric structure of the brain fiber pathways. Science 2012;335(6076):1628-34. 22. Chen CH, Gutierrez ED, Thompson W, Panizzon MS, Jernigan TL, Eyler LT, et al. Hierarchical genetic organization of human cortical surface area. Science 2012; 335(6076):1634-6. 23. Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Madrid: Espasa Calpe; 2001. 24. Sims A. Affect and emotional disorders. En: Sims A. Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. 2ª ed. Londres: Saunders; 1995. p. 273-98. 25. Bleuler E. La afectividad. En: Bleuler E. Tratado de psiquiatría. Madrid: Espasa Calpe; 1947. p. 87-101. 26. Castilla del Pino C. Teoría de los sentimientos. 1ª ed. Barcelona: Tusquets; 2000. 27. López Sánchez JM, Higueras Aranda A. Psicopatología de la afectividad. En: López Sánchez JM, Higueras Aranda A. Compendio de psicopatología. 4ª ed. Granada: Círculo de Estudios Psicopatológicos; 1996. p. 235-57. 28. Scharfetter Ch. Afectividad. En: Scharfetter Ch. Introducción a la psicopatología general. 2ª ed. Madrid: Morata; 1988. p. 194-215. 29. Kernberg OF. La agresión en las perversiones y en los desórdenes de la personalidad. Buenos Aires: Paidós; 1994. 30. Ey H. Semiología de la afectividad de base u holotímica. En: Ey H, Bernard P, Brisset Ch, eds. Tratado de psiquiatría. 8ª ed. Barcelona: Masson; 1978. p. 92-4. 31. Jaspers K. Sentimientos y estados afectivos. En: Jaspers K. Psicopatología general. 2ª ed. en español, de la 5ª ed. en alemán. México: Fondo de Cultura Económica; 1993. p. 124-35. 32. Schneider K. Ciclotimia y esquizofrenia. En: Schneider K. Psicopatología clínica. 1ª ed. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología; 1997. p. 121-82. 33. Schneider K. Apéndice: compendio de la patopsicología de los sentimientos e impulsos. En: Schneider K. Psicopatología clínica. 1ª ed. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología; 1997. p. 183-204. 34. Fish F. Trastornos de la afectividad. En: Fish F. Psicopatología clínica de Fish: signos y síntomas en psiquiatría. 2ª ed. Madrid: Emalsa; 1986. p. 83-96. 35. Castilla del Pino C. Conductas actitudinales. En: Castilla del Pino C. Introducción a la psiquiatría. Tomo I. Problemas generales. Psico(pato)logía. 4ª ed. Madrid: Alianza Editorial; 1993. p. 262-303. 36. Freud S. El malestar en la cultura; 1929. En: Freud S. Obras completas. Tomo III. 4ª ed. en español. Madrid: Biblioteca Nueva; 1981. p. 3017-67. 37. Marina JA. Teoría de la inteligencia creadora. Barcelona: Anagrama; 1994.

38. Alonso Fernández F. Trastornos de la afectividad. En: Alonso Fernández F. Compendio de psiquiatría. 2ª ed. Madrid: Oteo; 1982. p. 217-27. 39. Chasseguet-Smirgel J. El ideal del yo. Ensayo psicoanalítico sobre la «enfermedad de idealidad». Buenos Aires: Amorrortu Editores; 1975. 40. Munro A. Descriptive and clinical aspects of paranoia/delusional disorder. En: Munro A. Delusional disorder: paranoia and related illnesses. 1ª ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1999. p. 43-143. 41. Kernberg O. Relaciones amorosas, normalidad y patología. Buenos Aires: Paidós; 1995. 42. Kureishi H. Intimidad. 1ª ed. Barcelona: Anagrama; 1999. 43. Fenichel O. Teoría psicoanalítica de las neurosis. Buenos Aires: Paidós; 1969. 44. Carlson NR. Emoción y estrés. En: Carlson NR. Fisiología de la conducta. 2ª ed. Barcelona: Ariel Neurociencias; 1996. p. 368-416. 45. Rizzolatti G, Craighero L. Mirror neuron: a neurological approach to empathy. En: Changeux JP, Damasio A, Singer W, eds. Neurobiology of human values. Berlín: Springer-Verlag; 2005. p. 107-23. 46. Palau-Baduell M, Valls-Santasusana A, Salvadó-Salvadó B. Autism spectrum disorders and mu rhythm. A new neurophysiological view. Rev Neurol 2011;52(Supl. 1):S141-6. 47. Rizzolatti G, Sinigaglia C. Las neuronas espejo: los mecanismos de la empatía emocional. 1ª ed. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica; 2006. 48. Brang D, Ramachandran VS. Psychopharmacology of synesthesia: the role of serotonin S2a receptor activation. Med Hypotheses 2008;70(4):903-4. 49. Rouw R, Scholte HS. Increased structural connectivity in grapheme-color synesthesia. Nat Neurosci 2007;10(6): 792-7. 50. Robertson LC, Sagiv N, eds. Synesthesia: perspectives from cognitive neuroscience. 1ª ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. 51. Stahl SM. Mood disorders. En: Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology. 3ª ed. Nueva York: Cambridge University Press; 2008. p. 453-510. 52. Lichtenstein P, Yip BH, Björk C, Pawitan Y, Cannon TD, Sullivan PF, et al. Common genetic determinants of schizophrenia and bipolar disorder in Swedish families: a population-based study. Lancet 2009;373(9659):234-9. 53. Kendler KS, Aggen SH, Knudsen GP, Røysamb E, Neale MC, Reichborn-Kjennerud T. The structure of genetic and environmental risk factors for syndromal and subsyndromal common DSM-IV axis I and all axis II disorders. Am J Psychiatry 2011;168(1):29-39. 54. Frangou S. Functional neuroimaging in mood disorders. Psychiatry 2009;8(3):102-4. 55. Hussain D. Stress, immunity, and health: research findings and implications. Int J Psychosoc Rehab 2010;15(1):94-100. 56. Popoli M, Yan Z, McEwen BS, Sanacora G. The stressed synapse: the impact of stress and glucocorticoids on glutamate transmission. Nat Rev Neurosci 2011;13(1):22-37.



CAPÍTULO 8

57. Young KA, Bonkale WL, Holcomb LA, Hicks PB, German DC. Major depression, 5HTTLPR genotype, suicide and antidepressant influences on thalamic volumen. Br J Psychiatry 2008;192(4):285-9. 58. Woon FL, Hedges DW. Amygdala volume in adults with posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009;21(1):5-12. 59. Buss C, Davis EP, Shahbaba B, PruessnerJC, Head K, Sandman CA. Maternal cortisol over the course of pregnancy and subsequent child amygdala and hippocampus volumes and affective problems. Proc Natl Acad Sci USA 2012;109(20):E1312-9. 60. Hintsanen M, Elovainio M, Puttonen S, Kivimäki M, Lehtimäki T, Kähönen M, et al. Val/Met polymorphism of the COMT gene moderates the association between job strain and early atherosclerosis in young men. J Occup Environ Med 2008;50(6):649-57. 61. Kohut H. ¿Cómo cura el análisis? Buenos Aires: Paidós; 1984. 62. García-Portilla MP, Bascarán MT, Sáiz PA, Parellada M, Bousoño M, Bobes J. Instrumentos de evaluación para los trastornos del humor. En: García-Portilla MP, Bascarán MT, Sáiz PA, Parellada M, Bousoño M, Bobes J. Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. 6ª ed. Majadahonda: Comunicación y Ediciones Sanitarias; 2011. p. 91-116. 63. Segarra R, Gutiérrez M, Eguíluz I. Reflexiones sobre la manía disfórica. En: Pichot P, Ezcurra J, González-Pinto A, Gutiérrez M, eds. Actualización en psicosis. 1ª ed. Madrid: Aula Médica; 2000. 64. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2002. 65. Organización Mundial de la Salud. CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992. 66. American Psychiatric Association. DSM-V draft criteria closed for final public comment [Internet], Arlington: American Psychiatric Association; 2012 [actualizado: 15 de julio de 2012; citado: 8 de agosto de 2012]. Disponible en: www.dsm5.org. 67. s A. DSM-V should not expand bipolar II disorder because this would increase antipsychotics and mood stabilizers use. Psychology Today [Internet]. 2010 abr. [citado: 8 de agosto de 2012]. Disponible en: http://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201004/dsm5-shouldnot-expand-bipolar-ii-disorder. 68. Peralta V, Cuesta M. Esquizofrenia y psicosis relacionadas. En: Palomo T, Jiménez-Arriero MA, eds. Manual de psiquiatría. Madrid: Grupo ENE; 2009. p. 267-85. 69. Pintor L, Gastó C. Características clínicas. En: Vieta E, Gastó C, eds. Trastornos bipolares. 1ª ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1997. p. 138-65. 70. Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996; 16(2 Supl. 1):4S-14S.

Afectividad

71. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999;22(3):517-34. 72. Garrido V. El psicópata: un camaleón en la sociedad actual. 1ª ed. Valencia: Algar; 2000. 73. Sánchez P, Eguíluz I, Gutiérrez M. Psicopatología de la apatía. En: Luque R, Villagrán JM, eds. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. 1ª ed. Madrid: Trotta; 2000. p. 187-224. 74. Olivares JM. Afectividad y estado de ánimo: tristeza, apatía, anhedonia. En: Luque R, Villagrán JM, eds. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. 1ª ed. Madrid: Trotta; 2000. p. 167-85. 75. Grinberg L. Culpa y depresión. Estudio psicoanalítico. Madrid: Alianza Editorial; 1983. 76. Castilla del Pino C. La culpa. Madrid: Alianza Editorial; 1973. 77. Álvarez JM. La invención de las enfermedades mentales. Madrid: Dor; 2000. 78. Akiskal HS. Mood disorders: introduction and overview. En: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Comprehensive textbook of psychiatry. 7ª ed. Filadelfia: Lippincot Williams & Wilkins; 2000. p. 1284-440. 79. Freud S. Duelo y melancolía; 1917. En: Freud S. Obras completas. Tomo II. 4ª ed. en español. Madrid: Biblioteca Nueva; 1981. p. 2091-100. 80. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. Nueva York: Guilford Press; 1979. 81. Gutiérrez M, Segarra R, González-Pinto A. Trastorno esquizoafectivo. En: Roca M, coord. Trastornos del humor. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1999. 82. Unamuno M. Del sentimiento trágico de la vida. Madrid: Alianza Editorial; 1986. 83. Zubiri X. Sobre el sentimiento y la volición. Madrid: Alianza Editorial; 1992. 84. Heidegger M. Conceptos fundamentales: curso del semestre de verano, Friburgo, 1941. Edición de Petra Jaeger. 1ª ed. Madrid: Alianza Editorial; 1999. 85. Pessoa F. Libro del desasosiego. 1ª ed. Barcelona: Círculo de Lectores; 1989. 86. Westenberg HG, Fineberg NA, Denys D. Neurobiology of obsessive-compulsive disorder: serotonin and beyond. CNS Spectr 2007;12(2 Supl. 3):14-27. 87. Conrad K. La esquizofrenia incipiente. 1ª ed. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología; 1997. 88. Segarra R, Gutiérrez M, Eguíluz I, Robador A. Subtipos clínicos de la depresión severa. www.psiquiatria.net; 2001. 89. Castilla del Pino C. Celos, locura y muerte. 1ª ed. Madrid: Ediciones Temas de Hoy; 1995. 90. Colodrón A. Las esquizofrenias. Síndrome de KraepelinBleuler. 2ª ed. Madrid: Siglo Veintiuno de España Editores; 1990. 91. Israël L. La histeria, el sexo y el médico. Barcelona: TorayMasson; 1979. 92. Marty P. El orden psicosomático. París: Payot; 1980. 93. Mc Dougall J. Teatros del cuerpo. Madrid: Julián Yébenes; 1991.


159

Introduccion A La Psicopatologia 3j1qp

Overview 5o1f4z

More details 6z3438

Related Documents c2h70

Introduccion A La Psicopatologia 3j1qp

Introduccion A La Psicopatologia 3j1qp

Introduccion A La Psicopatologia Y La Psiquiatria 704y5h

Introduccion A La Psicopatologia General - Scharfetter 5o4s

Introduccion A La Neumatica 65698

Introduccion A La Brigada 10522d