Intolerancia A La Glucosa 6625v

DIABETES MELLITUS. De la Rosa Zamorano Viridiana.

DEFINICIONES.

Diabetes mellitus tipo 2. Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina.

Prediabetes. Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.

Glucosa anormal en ayuno. Se refiere al hallazgo de concentración de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal (≥100mg/dl) pero por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl).

Glucosa posprandial. Presencia de la concentración de glucosa apilar 2h después de la ingesta de alimento, inicia desde el momento de ingerir el primer bocado (≤140mg/dl).

Intolerancia a la glucosa. Hallazgo de la concentración elevada de glucosa plasmática, 2h después de tomar una carga de 75g de glucosa en agua, por arriba del valor normal, pero por debajo del volar necesario para diagnósticar diabetes.

Existen en el mundo 170 millones de personas afectadas el cual se duplicará para el año 2030. En américa latina existen 13.3 millones de pacientes con DM y en México se estiman 6.8 millones de afectados. Una cuarta parte de los hombres y una quinta parte de las mujeres tienen diabetes bien controlada.

La DM es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada año.

Datos epidemiológicos Los casos de diabetes fueron de 15.4% en hombres y 19.6% en mujeres.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes en México es de 31.9%. 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad.

La ENSANUT 2006 informó una prevalencia de obesidad 70% en hombres y 74% en mujeres.

FISIOPATOLOGÍA.

Enfermedad autoinmune crónica, que ocurre como resultado de interacciones complejas de factores genéticos y ambientales. Definición

Diabetes tipo I

Se caracteriza por la destrucción selectiva de las células β en los islotes de Langerhans por mecanismos inmunológicos.

Predisposición genética.

Sistema HLA en el cromosoma 6p21, representa 45%de susceptibilidad

Factores ambientales

Infecciones virales. Alimentos. Toxinas.

Autoinmunidad.

Diabetes tipo II

Secreción hormonal de la insulina.

Efectos de la insulina.

Alteraciones en el volumen de células β

Glucotoxicidad. Trastornos de secreción. Lipotoxicidad.

Síntesis de incretinas (GLP-1, GIP)

Resistencia a la insulina.

Trastornos en las vías de señalización.

Obesidad y tejido adiposo

Producción de citocinas y péptidos derivados del tejido adiposo (leptina).

Trastornos: producción, captación, producción hepática.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE DIABETES MELLITUS. Tipo I

Tipo II

Edad (principio de años)

<30

>30

Constitución

Normal

Obeso

Antecedentes familiares.

Autoinmunidad

Obesidad, diabetes, Sx X

Genes

HLA

No HLA poligénica

Herencia

Permisiva

Influencia intensa

Principio

Súbito

Insidioso

Anticuerpos antiislotes.

Presentes

Ausentes

Anticuerpos antiinsulina.

Positivos

Negativos

Histología del páncreas

Positivos

Negativos

Fisiopatología.

Deficiencia de la insulina

Resistencia a la insulina

Insulina sérica.

Disminuida o ausente

Normal o alta

Glucagón

Alto, suprimible con insulina

Alto, resistente

Complicación aguda.

Cetoacidosis

Coma hiperosmolar

Insulinoterapia.

Respuesta

Respuesta

Sulfonilureas, Biguanidas

Sin respuesta

Respuesta

Complicaciones tardías.

Muy frecuentes

Frecuentes

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA EN AYUNAS Y DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA. 

La alteraciones en la tolerancia a la glucosa en ayunas y posprandial forman parte del sindrome de resistencia a la insulina.

Características del síndrome X Alteración de la tolerancia a la glucosa o hiperglucemia. Hiperinsulinemia. Menor sensibilidad la acción hipoglucemiante de la insulina exógena. Hipertensión arterial. Obesidad. Hipertrigliceridemia.

Disminución de los valores séricos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Hiperuricemia.

DIABETES GESTACIONAL. 

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece de novo o que se diagnostica durante el embarazo.



Búsqueda de factores de riesgo en la primera consulta prenatal.



Prueba de tolerancia a la glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestación.



Una glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100ml se asocia con aumento en el riesgo de mortalidad intrauterina en las ultimas 4 a 8 semanas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

FACTORES DE RIESGO.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Manifestaciones clínicas iniciales de la diabetes mellitus. Polifagia

Cetoacidosis : hiperpnea, deshidratación grave, aliento cetósico, coma

Polidipsia

Balanitis diabética

Poliuria

Vaginitis por C. albicans

Pérdida rápida de peso

Neuropatía

Astenia

Impotencia

Tendencia al sueño

Claudicación intermitente.

Visión borrosa Sequedad de mucosas Deshidratación

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.  

El método estandarizado. Criterios de Carpenter y Coustan.

Recomendaciones para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa. CONDICIONES PREVIAS. Sin tratamiento con fármacos que puedan aumentar o disminuir la glucemia. Sin estrés agudo. Sin reducir el consumo de calorías. Actividad física normal. HORARIO Y AYUNO. En la mañana, después de 10 a 16 horas de ayuno. DOSIS. 75g de glucosa en 250 a 300 ml de agua, ingerida en 5 a 10 min, en niños: 1.75g/kg de peso CONDICIONES DURANTE LA PRUEBA. En reposo, sentado, sin fumar. MEDICIONES. Sangre venosa o capilar, plasma o suero. A los 0 y a los 120 minutos En embarazadas hasta 180 minutos después.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Interpretación de las cifras de glucosa sérica. Tolerancia a la glucosa. (mg/100mL) En ayunas

60 a 90min

120 min

Fortuita

Normal

70 a 99

<200

<140

<140

Glucemia en ayunas

100 a 125

Intolerancia a la glucosa Diabetes mellitus.

140 a 199 ≥126

≥200

≥200

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Criterios diagnósticos de la diabetes gestacional. CON CARGA DE 100G DE GLUCOSA POR VÍA ORAL.

VALORES DE GLUCOSA SÉRICA. (MG/100ML)

En ayunas

>95

Una hora

>180

Dos horas

>155

Tres horas

>140

CON CARGA DE 75G DE GLUCOSA POR VÍA ORAL. En ayunas

>95

Una hora

>180

Dos horas

>155

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Síntomas característicos. Acompañados de glucemia fortuita igual o mayor de 200mg/dl.

Glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl en más de una ocasión, con 8 o más horas de ayuno.

Glucemia posprandial igual o mayor de 200mg/dl a la 12h durante una curva de tolerancia a la glucosa.

DETECCIÓN DE DIABETES TIPO II Clasificación de la diabetes mellitus y categorías afines del metabolismo normal de la glucosa. Diabetes mellitus tipo I

Diabetes mellitus de otros tipos:

Diabetes mellitus tipo II

Defectos genéticos de las células beta, defectos genéticos de la insulina o de sus receptores, por enfermedades pancreáticas, por fármacos o sustancias químicas, por infecciones, formas inmunológicas.

Diabetes gestacional.

Alteración de la glucemia en ayunas. Alteración de la tolerancia a la glucosa.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO.    

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Eliminación de los síntomas atribuibles a la diabetes. Prevención de complicaciones agudas. Prevención de enfermedades microvasculares y neuropáticas. Reducción del riesgo de enfermedad macrovascular. Aumento de la expectativa de vida.

LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION SUGIERE LOS SIGUIENTES NIVELES PLASMÁTICOS.







Disminución de la secreción pancreática de insulina. Resistencia a la acción de la insulina. Sobreproducción de glucosa hepática.

Recomendaciones de control para adultos con diabetes. CONTROL GLUCÉMICO. Hemoglobina glucosilada <7% Glucosa plasmática preprandial entre 90 y 130 mg/dl. Glucosa plasmática postprandial <180mg/dl PRESIÓN ARTERIAL . <130/80 mmHg LÍPIDOS. Colesterol LDL <100mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl Colesterol HDL >40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres.

SULFONILUREAS. 

Incremento de la sensibilidad de las células beta a la glucosa pero no en la síntesis de insulina.



Disminuyen la sobreproducción hepática de glucosa.



Incremento de la secreción de insulina mediada por los alimentos.

SULFONILUREAS. 

Se deben istrar entre 20 y 30 minutos antes de los alimentos. (dependiendo de su generación).

Tolbutamida. Clorpropamida.

Glibenclamida micronizada.

Glibenclamida. Glipizida.





Cualquier sulfonilurea disminuye la glucosa en ayuno entre 60-70mg/dl. La hemoglobina glucosilada entre 1 y 2%.

Glimepirida. Gliclazida.

Gliclazida de liberación prolongada.

METFORMINA.

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Inhibe la gluconeogénesis hepática.



Incrementa la captación de glucosa en el tejido muscular.

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Retarda la absorción de glucosa intestinal.



Disminuye la resistencia a la insulina, sin estimular su secreción.



Para su acción antihiperglucémica requiere de insulina circulante



Formulación:  

Estandar (0.9-2.6h), con un alimento. Liberación prolongada (4-8h), con la cena u ocasionalmente en el desayuno.

INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS. 

Retarda la digestión de los carbohidratos complejos y disminuye la elevación de la glucosa posprandial.



Inhibe en forma competitiva el complejo enzimático alfa glucosidasa.

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Acarbosa, miglitol y voglibo.

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15 minutos antes de cada alimento.

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Ingestión de una vez al día.

TIAZOLIDINEDIONAS.



Mejoran la sensibilidad a la acción de la insulina, ya que son ligandos selectivos de fácil transcripción nuclear del receptor activado del proliferador de peroxisomas (PPAR).



Disminuye la secreción de insulina como efecto indirecto de la mejoría de la sensibilidad a esta hormona.



Rosiglitazona y la pioglitazona.

MEGLITINIDAS. 

Estimulan la secreción de las células beta pancreáticas, pero requieren la glucosa como estímulo concomitante, incrementan la primera fase de secreción de la insulina mediada por alimentos.

Repaglinida

Nateglinida

• Absorciónb intestinal • Secretagogo de la rápida, con duración fenilalanina. de acción de 4h, indicada 15 minutos antes de cada alimento.

INSULINA. Tipo de insulina.

Inicio de acción.

Acción máxima.

Duración efectiva de acción.

ANÁLOGOS DE ACCIÓN ULTRARRÁPIDA. Lispro.

5 a 15 minutos.

30 a 90 minutos.

4 a 6 horas

Aspart.

5 a 15 minutos

30 a 90 minutos.

4 a 6 horas.

Glulisina.

5 a 15 minutos

30 a 90 minutos.

ACCIÓN RÁPIDA.

Regular (cristalina).

30 a 60 min

ACCIÓN INTERMEDIA. NPH.

2 a 4 horas.

4 a 10 h

12 a 18h

Lenta (suspención en cinc).

2 a 4h

4 a 12h

12 a 20h

INSULINA. Tipo de insulina.

Inicio de acción.

Acción máxima.

Duración efectiva de acción.

ACCIÓN PROLONGADA. Ultralenta (suspención de cinc).

6 a 10h

10 a 16h

18 a 24h

Glargina (análogo).

2 a 4h

--

20 a 24h

Detemir (análogo).

2 a 4h

6 a 14h

16 a 20h

70% NPH + 30% R

30 a 60 min

Dual

10 a 16h

75% NPH + 25%

5 a15min

Dual

10 a16h

70 % NPH + 30% Aspart.

5 a 15min

Dual

10 a 16h

50% NPH + 50R.

30 a 60min

Dual

10 a 16h

MEZCLAS.

lispro.

Glargina (cadena alfa).

INSULINA Aspart Lispro • Prolina por lisina.

• Prolina por ácido aspártico, disminución de la capacidad de la insulina para formar hexámeros.

• En la cadena alfa. • Glicina por dos argininas. Se hace más estable su estructura como hexámero.