Instrumen-akreditasi-klinik 2sj29

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK) ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi Persyaratan umum klinik Standar : 1.1. Kegiatan Pengelolaan 1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan Persyaratan lokasi: Kriteria : 1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah

Maksud dan Tujuan : v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk. vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan analisis terhadap Pimpinan Klinik pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Persiapan Pendirian Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan 0

5 10

0

2. Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer mempertimbangkan tata ruang daerah

Pimpinan Klinik

3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

Pimpinan Klinik

Pertimbangan dalam pendirian

Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

0 5 10

Pertimbangan dalam pendirian

5

Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

5

4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku

Perijinan Klinik

0 5 10


10

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Bangunan dan Ruangan Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat. Maksud dan Tujuan : v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian 1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.

Sasaran Observasi bangunan

Telusur Materi Telusur Kondisi bangunan

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan Gambar struktur Bagunan & Perhitungan

Skor 0 5 10

10

2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

Observasi bangunan

Apakah klinik sda bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang tidak ada kaitan dengan klinis

0 5 10

0 3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.

Observasi bangunan

Kesesuaian Persyaratan Kesling bangunan dengan persyaratan bangunan klinik dan lingkungan sehat

0 5 10

10 STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria : 1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan : v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik. v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang istrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan. v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan

Skor

1.Ketersediaan ruangan memenuhi Observasi persyaratan minimal dan kebutuhan bangunan pelayanan

2. Tata ruang memperhatikan akses, Pimpinan Klinik keamanan, dan kenyamanan dan observasi

Ketersediaan SK Penetapan pelayanan ruangan minimal seperti pada maksud dan tujuan tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses, kesesuaian dengan kenyamanan dan kebutuhan, dan keamanan memenuhi persyaratan keamanan

0 5 10

10

0 5 10

10 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Pimpinan Klinik kepentingan penyandang cacat, dan observasi anak-anak, dan orang usia lanjut

Kepedulian terhadap orangorang yang membutuhkan bantuan khusus

SK atau SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus

0 5 10

5 STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Persyaratan Prasarana Klinik Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan. v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik

Elemen Penilaian

Sasaran

1. Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana klinik


Observasi bangunan

Petugas pemeliharran

3. Dilakukan monitoring terhadap Pimpinan Klinik pemeliharaan prasarana klinik dan observasi

Ketersediaan prasarana klinik sebagaiamana dimaksud dalam maksud dan tujuan Penjadualan dan pelaksanaan Pelaksanaan monitoirng

Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan Hasil analisis kebutuhan

Skor

0 5 10 Program kerja & program pemeliharaan

5

0 5 10

Bukti pelaksanaan monitoring

10

5 4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik dan Monitoring fungsi prasana klinik yang ada Petugas pelaksana pemeliharaan pemeliharaan

buat checklist monitoring prasarana

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring

5 Kepala Klinik dan Pelaksanaan Petugas pelaksana monitoirng pemeliharaan

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi


5


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Peralatan Klinik Kriteria : 1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan : v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

Elemen Penilaian

Sasaran

1. Tersedia peralatan medis dan non Observasi medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis disediakan dan non medis

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis dan non medis

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis



Dokumen Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Kesehatan sebagai acuan Ketersediaan Daftar inventaris peralatan Standar peralatan peralatan medis dan medis dan non medis pelayanan klinik non medis sesuai jenis pelayanan Penjadualan dan pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Jadual dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Skor

0 5 10

10

0 5 10

10

Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Petugas pelaksana monitoring terhadap monitoring pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

5

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis.


5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Kepala Klinik dan Tindak lanjut hasil Laporan hasil Petugas monitoring pemelihataan, RTL & TL pemeliharran hasil pemeliharaan

6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan Petugas medis dan non medis yang perlu pemeliharran dikalibrasi

Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan peralatan medis dan monitoring (checklist) non medis

Pelaksanaan kalibrasi peralatan

5 5

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, Rencana jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan kalibrasi

10

0

7. Peralatan medis dan non medis Kepala Klinik dan Perijinan peralatan Bukti perijinan yang memerlukan ijin memiliki ijin Petugas yang berlaku pemeliharran

5 10



Ketenagaan Klinik Standar : 1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.

Persyaratan Penanggung jawab Klinik Kriteria : 1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Maksud dan Tujuan : v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut. v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.


Dokumen Skor

5

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Penanggung jawab Klinik adalah Penanggung jawab Kesesuaian SK Sebagai Penanggung dokter atau dokter gigi klinik persyaratan sebagai Jawab Klinik, Ijazah penanggung jawab Klinik 2. Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Klinik 3. Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Persyaratan Penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Pemahaman klinik terhadap uraian tugas

Uraian Tugas Penanggung Jawab/Klinik

Observasi kesesuaian persyaratan dengan dokumen

SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah, Sertifikat Pelatihan.

Pemenuhan persyaratan penanggung jawab/kepala

Skor


5 10 Peraturan Perundangan tentang Klinik

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Kriteria : 1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan : v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi. v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan

Telusur

10 10


Elemen Penilaian

10

Dokumen Skor

10

Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Klinik tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

Materi Telusur


Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenga sesuai dengan tenaga (Ped. Organisasi) jenis pelayanan

Skor


5 10

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Kepala Klinik

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Persyaratan kompetensi tenaga (Ped. Organisasi)

3. Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

Upaya memenuhi kebutuhan tenaga

Bukti-bukti upaya yang dilakukan (buat program pemenuhan SDI)

0

0

5 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada Klinik 5. Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan keperawatan dipenuhi

Uraian Tugas setiap tenaga yang bekerja di Klinik (Urgas Staff all) Surat Ijin Tenaga Medis dan Tenaga Keperawatan

0

0 5 10

10 200

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)



Tata kelola Klinik Standar : 1.3. Kegiatan Pengelolaan Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan Kriteria : dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.

1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan

Maksud dan Tujuan : v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

Dokumen Materi Telusur


Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.

SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes

0

2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur.

SK Kepala Fasyankes

0

5 10 5 10

10 10

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada pada struktur.

Kepala Fasyankes dan pemangku Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi jabatan pada struktur koordinasi

0 5

0

10 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria : tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.

1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan

Maksud dan Tujuan : v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran


1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi fasilitas kesehatan 2. Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, Kepala Fasyankes dan pemangku Pemahaman terhadap dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan jabatan pada struktur uraian tugas peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan di fasilitas kesehatan.


Uraian tugas Kepala dan masingmasing pemangku jabatan

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 0

10 5 10

10 5

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas.

Kepala Fasyankes dan pemangku Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi jabatan pada struktur uraian tugas

0 5

0

10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang

Maksud dan Tujuan : v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi fasilitas kesehatan secara periodik

Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kajian jabatan pada struktur

Bukti kajian

2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur

Kepala Fasyankes dan pemangku Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut kajian jabatan pada struktur KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Skor

0 5 0

10 5

≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

Maksud dan Tujuan :

1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan

0 0

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran


1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan. 2. Ada rencana pengembangan pengelola dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

Kepala Fasyankes dan pemangku Proses penyusunan jabatan pada struktur rencana pengembangan kompetensi karyawan

3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan.


Skor


Persyaratan kompetensi untuk Kepala, pemangku jabatan, dan pelaksana

0

Pola ketenagaan, peta kompetensi, rencana pengembangan kompetensi

0

5 10 5

10 0

10

Pola ketenagaan, peta kompetensi

0 5

0

10 4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.

Kelengkapan file kepegawaian

0 5

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan.

Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan jabatan pada struktur pengembangan kompetensi

Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan.

Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban jabatan pada struktur penerapan hasil menindaklanjuti pelatihan yang pelatihan/pendidikan telah diikuti. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

0

10 5

0

10 5 10


5 5 0

Kriteria : 1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan Maksud dan Tujuan :

 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran


1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

Dokumen di Fasilitas Kesehatan SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru


Skor 0 5

10

10 2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan program baru baik Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan pada struktur dan orientasi orientasi, dan bukti pelaksanaan jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan tersedia pelaksana kegiatan orientasi kurikulum sesuai program.

0

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, Kepala Fasyankes, pemangku Pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan untuk jabatan, dan pelaksana mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

0

Peluang mengikuti kegiatan seminar, pendidikan dan pelatihan

SPO seminar, pendidikan, pelatihan


5

10

10

5 10

≥ 80% terpenuhi

10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Pengelolaan Fasilitas Kesehatan Kriteria : 1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.

Maksud dan Tujuan : v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.

v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjadi acuan penyelenggara pelayanan

Kepala Fasyankes



Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi, visi, misi, tujuan, tata misi, tata nilai, tujuan nilai

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5

0

10

2. Ada mekanisme untuk mengkomunika-sikan tata Pelaksana nilai dan tujuan fasilitas kesehatan kepada pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan

Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan nilai, tujuan

0

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Kepala Fasyankes, pemangku tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan jabatan, dan pelaksana relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

Peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan

0

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kepala Fasyankes, pemangku fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan dan jabatan, dan pelaksana, dan tata nilai fasilitas kesehatan pelanggan

Penilaian kinerja fasyankes

SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan

5 10 5

0 0

10

Kebijakan dan SPO penilaian kinerja


0 5 ≥ 80% terpenuhi

10

20% - 79% terpenuhi sebagian

0


< 20% tidak terpenuhi Kriteria : pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.

1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan

Maksud dan Tujuan : v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan. Elemen Penilaian

Telusur

Dokumen

Sasaran 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan mengarahkan dan mendukung pemangku jabatan dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

Pelaksana

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

Pelaksana

3. Ada struktur organisasi yang efektif.

Kepala fasyankes, pemangku jabatan, pelaksana

Materi Telusur


Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti dukungan pimpinan pelaksanaan pengarahan oleh atasn

Skor


0

10 Pelaksanaan penilaian kinerja

SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

0

Efektifitas struktur yang ada dalam pelaksanaan tugas

Struktur organisasi, hasil evaluasi efektivitas struktur yang ada dan tata hubungan kerja

0

5 10 5

0 10

10 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan

Maksud dan Tujuan :

5

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.

Elemen Penilaian

Telusur

Sasaran

Dokumen

Materi Telusur


Skor


1. Rencana operasional fasilitas kesehatan yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan

Kepala fasyankes, pemangku jabatan

Proses penyusunan Rencana operasional rencana operasional

0

2. Rencana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian kinerja pelayanan


Apakah penyusunan Rencana operasional dan hasil rencana operasional penilaian kinerja berdasar hasil penilaian kinerja

0

3. Rencana operasional tersebut memuat rencana kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan.

Rencana operasional dan isi dari rencana operasional

0

5 10

0

5 10 0

0

5 10



Kriteria : Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.

Maksud dan Tujuan :  Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan

1.3.9.

 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan pelayanan fasilitas kesehatan diidentifikasi

Kepala fasyankes

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan



Pihak-pihak di luar fasyankes yang terkait dengan kegiatan fasyankes


0

10

Daftar pihak di luar fasyankes yang terkait dengan pelayanan fasyankes dan peran masingSPO komunikasi dengan pihak masing. terkait

3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

Skor

0 5 0

10 5

0 0

10 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan


Evaluasi peran pihak Hasil evaluasi peran pihak terkait terkait

0 5 10



Kriteria : 1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.

Maksud dan Tujuan :

0

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan. v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian

Telusur

Sasaran 1.

Ada panduan mutu fasilitas kesehatan

Dokumen

Materi Telusur

Dokumen di Fasilitas Kesehatan Panduan mutu fasyankes

Skor


2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraanpelayanan

Pedoman dan panduan kerja fasyankes

0

10 5 10

3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan

SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

SPO pengendalian dokumen

5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO

0 5 0

10 5

0

10 5 10



Kriteria : 1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Maksud dan Tujuan :  Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran



Skor


1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.

SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi internal

0

2. Ada prosedur komunikasi internal.

SPO Komunikasi internal

0

5 10 5

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas kesehatan


Kegiatan komunikasi Dokumentasi pelaksanaan internal komunikasi internal

0

10 5 10

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

0 5 10

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal

Bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi internal

0 5 10



Kriteria : meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.

1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk

Maksud dan Tujuan : v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan. v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan Elemen Penilaian

Telusur Sasaran


1. Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat program dan kegiatan fasilitas kesehatan.


3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kepala fasyankes, pemangku gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk jabatan, pelaksana mencegah terjadinya dampak tersebut.

Pelaksanaan manajemen risiko

Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif pelayanan thd lingkungan


Skor


SK dan SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan

0

SK tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko, penanganan risiko, pencegahan risiko

0

Hasil kajian dan bukti tindak lanjut

0


5 10 5 10

5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Kriteria : 1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan : v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.




Skor


Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan monitoring kegiatan fasyankes fasyankes

0 5 10

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan Kepala fasyankes, pemangku menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil jabatan, pelaksana pelayanan.

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan

Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator untuk monitoring kegiatan monitoring fasyankes dengan menggunakan indikator yang ditetapkan SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring

0 5 10

0 5 10

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan.

Kepala Fasyankes, pemangku jabatan

Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana operasional rencana operasional

5 10


Kriteria : 1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan. Maksud dan Tujuan :

0


v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran


1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan dan pemangku jabatan 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan

0 5

Kepala fasyankes, dan pemangku Pelaksnaan penilaian Bukti pelaksanaan penilaian jabatan kinerja kinerja dan tindak lanjutnya

0

Pelaksana

0

10 5

Pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja serta tindak lanjutnya Tindak lanjut monitoring dan penilaian kinerja

10 5

SK dan Daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja

4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Kepala fasyankes, pemangku oleh pimpinan dan pemangku jabatan untuk jabatan mengetahui kemajuan pelaksanaan program kegiatan.

Skor


SK dan SPO tentang penilaian kinerja

3. Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian indikator untuk mengukur kinerja fasilitas kesehatan sesuai dengan target yang ditetapkan

5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja fasilitas kesehatan.


0

10 5 10

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja



Pengelolaan keuangan Kriteria : 1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan. Maksud dan Tujuan : v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran




Skor

1. Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran fasilitas kesehatan mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran

Kepala Fasyankes, pemangku jabatan

Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran pengelolaan anggaran

0 5 10

2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola keuangan fasilitas kesehatan

SK dan uraian tugas pengelola keuangan

0

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan program dan kegiatan

Panduan penggunaan anggaran

0

4. Ada kejelasan pembukuan

Panduan pembukuan keuangan

5 10 5 0

10 5

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan fasilitas kesehatan 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan

Kepala Fasyankes, pengelola keuangan

Kegiatan audit kinerja pengelola keuangan

SK dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan

0

Bukti penilaian kinerja pengelola keuangan

0

10 5 10 5

10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi Kriteria : Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku

1.3.16.

Maksud dan Tujuan : v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan


Dokumen di Fasilitas Kesehatan SK dan uraian tugas pengelola keuangan

Skor


2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional

SK dan uraian tugas pengelola keuangan Pengelola keuangan

Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, pengelolaan dokumen rencana anggaran, bukti keuangan, evaluasi pelaksanaan anggaran penyusunan rencana anggaran fasyankes, evaluasi pelaksanaan anggaran

4. Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku

Dokumen lapoaran dan pertanggung jawaban keuangan

0 5 0

10 5 10

0 5 10

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti

Kepala Fasyankes, pengelola keuangan

Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak keuangan dan tindak lanjut audit keuangan lanjutnya

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi Pengelolaan Data dan Informasi Kriteria : 1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota). Maksud dan Tujuan : v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.

v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.

Elemen Penilaian

Telusur

Dokumen

Skor

Elemen Penilaian

Skor Sasaran

Materi Telusur

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia



SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia di fasyankes

0 5 10

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Kepala Fasyankes, penanggung retriving (pencarian kembali) data jawab data

Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data

SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data

0

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi

Analisis data dan informasi

SPO analisis data

0

Kepala Fasyankes, penanggung jawab data

5 10 5 10

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi Kepala fasyankes, pemangku kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak jabatan, pelaksana memperoleh informasi 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi

Analisis data dan informasi

SPO pelaporan dan distribusi informasi

0

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

0

5 10 5 10



Standar : Pelayanan Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan

1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Kriteria : ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.

1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan

Maksud dan Tujuan : v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Elemen Penilaian

Telusur

Dokumen

Skor

Elemen Penilaian

Skor Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan

Pengguna pelayanan



SK Kepala fasyankes ttg hak dan kewajiban pengguna pelayanan

0

Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak dan pengguna pelayanan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna pelayanan

0

5 10 5 10

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna pelayanan.

Pelaksana

Sikap dan perilaku dalam pelayanan

SK Kepala Fasyankes dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan



< 20% tidak terpenuhi Kriteria : 1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan. Maksud dan Tujuan : v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan. Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. 2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan fasilitas kesehatan.


Dokumen Materi Telusur Pelaksanaan aturan ttg perilaku dalam pelayanana

Dokumen di Fasilitas Kesehatan SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan

Skor


SK Kepala Fasyankes ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai dan tujuan



Kontrak pihak ketiga Standar : 1.5. Kontrak pihak ketiga Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan. Kriteria : dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas

Maksud dan Tujuan : Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Sama



Skor


SK Kepala Fasyankes ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga. SPO kontrak pihak ketiga (

0

2. Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dokumen Kontrak (MOU)

0

3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja

Dokumen Kontrak (MOU)

5 10 5 0

10 5 10


≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi Kriteria : dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.

1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan

Maksud dan Tujuan : v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran


1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Kepala Fasyankes, pemangku pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan jabatan indikator dan standar kinerja, 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Monitoring kinerja pihak ketiga


Skor


Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

0

SK dan SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. Instrumen dan bukti monitoring

0

Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

0


5 10 5 10 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Pemeliharaan sarana dan prasarana Standar : Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria : fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana

1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan

Maksud dan Tujuan : v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik. v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan. v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai

Elemen Penilaian

Telusur Sasaran

1.


Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di fasilitas kesehatan


Skor


SK dan uraia tugas pengelola barang

0

Daftar inventaris

0

5 10 5

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Pengelola barang

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja

Pengelola barang

5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

Pengelola barang

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan di fasilitas kesehatan

Penanggung jawab kebersihan

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja.

Penanggung jawab kebersihan

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.

Penanggung jawab kendaraan

Pelaksanaan program Program pemeliharaan dan bukti pemeliharaan pelaksanaan pemeliharaan

0

Pelaksnaan program kerja

0

10 5 10 5

Ketersediaan tempat SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang dan 0 penyimpanan dan barang termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya dan MSDS peralatan yang memenuhi syarat Pelaksanaan program Program kebersihan fasyankes kebersihan

0

Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program kebersihan kebersihan

0

Pelaksanaan program Program kerja pemeliharaan kerja pemeliharaan kendaraan kendaraan

0

10 5 10

5 10 5 10 5 10

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Penanggung jawab kendaraan

Pelaksanaan program kerja pemeliharaan

0 5 Dokumen pencataan dan pelaporan barang inventaris

0

10 5 10

Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Standar : Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria : memperhatikan kebutuhan pelanggan

2.1

Maksud dan Tujuan :

v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuh memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SPO pendaftaran

2. Tersedia bagan alur pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut

Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran prosedur, pelaksanaan prosedur

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan

Pasien

Pemahaman alur pendaftaran

5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau proses pendaftaran mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, 6. Terdapat tindaklanjut jika hasil survei pelanggan tidak puas pelanggan

7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran

SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien

Hasil survei dan tindak lanjut survei

Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/menceg ah terjadinya kesalahan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : informasi tersebut di tempat . pendaftaran

2

Maksud dan Tujuan : v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.


Sasaran

Materi Telusur


1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

Media informasi di tempat pendaftaran

Pasien, petugas pendaftaran

proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran

3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas informasi lain tentang sarana pendaftaran pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk klinik perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan


SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas


Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

MOU dengan tempat rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : diinformasikan pada saat pendaftaran.

2.1

Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban te pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin ditetapkan.

v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, k petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipaham karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Sasaran

Elemen Penilaian


1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

Pasien

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran

Petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hakhak pasien


Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga pasien

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing

Pasien dan petugas pendaftaran

Pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan


7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan

Proses pendaftaran pasien

SPO pendaftaran

Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk transfer pasien

SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di klinik


Proses pendaftaran yang memerhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : kesinambungan pelayanan.

2.

Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang t menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelay diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan


Sasaran

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

Materi Telusur

Dokumen Dokumen di klinik SPO alur pelayanan pasien

Pasien dan petugas pendaftaran

Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien ttg alur pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di klinik berserta jadual pelayanan

Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas sarana kesehatan lain untuk klinis menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : pelayanan diusahakan dikurangi

2.1

Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa d proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesu tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian 1. Pimpinan dan staf klinik mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

Sasaran


Kepala Fasyankes, petugas

Proses identifikasi hambatan


SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

2. Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di klinik.

Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak dan pemberi untuk mengatasi lanjut untuk mengatasi pelayanan hambatan hambatan dalam pelayanan.

3. Tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan

Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya dan pemberi untuk mengatasi pelayanan hambatan dalam pelayanan STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengkajian Standar : Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

2.2

Kriteria : harapan pasien/keluarga.

2.2.1. Pro

Maksud dan Tujuan : v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan me


Sasaran

Materi Telusur


1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

SPO pengkajian awal klinis

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi tenaga yang kompeten untuk pelayanan melakukan kajian klinis:dokter dan perawat

Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO penegakan diagnosis asuhan keperawatan dan pemberian asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnosis

Dokter, perawat, rekam medis

4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

SPO pelayanan medis


Kriteria : yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien

2.2

Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentan dan keperawatan

v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluas

v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bah yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang diten


1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

Sasaran

Materi Telusur

Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, klinis, rekam medis kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien

2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan


SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas pelayanan petugas kesehatan yang lain klinis, rekam medis untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu untuk melayani pasien

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi ttg informasi kajian kepada petugas/unit terkait


Kriteria : untuk asesmen dan pengobatan.

2.2

Maksud dan Tujuan :

v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan d mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan

v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlu


Sasaran

1. Petugas Gawat Darurat klinik Pasien dan Petugas melaksanakan proses triase gawat darurat untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

Materi Telusur Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat

Dokumen Dokumen di klinik SPO Triase

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat darurat

Pelaksanaan pelatihan

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

Pasien dan Petugas gawat darurat

Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasar triase

4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat sesuai kemampuan klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)


Keputusan Layanan Klinis Standar : 2. Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis

Kriteria : melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

2.3.1. Te

Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehat kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :

-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien Menetapkan diagnosis awal

-

Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi

v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan oleh pimpinan klinik.

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien kesehatan yang profesional dan kompeten

Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga profesi yang profesional untuk pasien, petugas melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara tim bila diperlukan

SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis kepada petugas yang diberi kewenangan, apabila pelayanan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang pelayanan klinis sesuai pendelegasian wewenang

4. Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan.

Petugas pemberi pelayanan klinis:dokter dan perawat

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : pasien

2.3

Maksud dan Tujuan : v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh ka untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

Dokumen Dokumen di klinik Persyaratan peralatan klinis di klinik, Daftar inventaris peralatan klinis di klinik

Petugas pemeliharaan, Petugas sterilisasi

3. Peralatan dan sarana Petugas pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana menjamin keamanan pasien dan Petugas sterilisasi petugas.

pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SPO

SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan


Rencana Layanan Klinis Standar : 2.4 Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordin

Kriteria : medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

2.4.1. Te

Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan pr pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

Dokumen Dokumen di klinik Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu


Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur


Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur


Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.

2.4

Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun renc tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan dalam menyusun rencana klinis layanan

Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Rencana layanan

Rekam medis

Dokumen Dokumen di klinik SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan

3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, tersebut mempertimbangkan Pasien, petugas kebutuhan biologis, psikologis, pemberi pelayanan sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan

4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan diperbolehkan untuk memilih klinis tenaga/ profesi kesehatan

Proses pemberian layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

2.4

Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidik yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu pemberi layanan terpadu klinis, rekam medis

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas


3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia


4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan identifikasi risiko sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis rencana layanan

SPO penyusunan layanan terpadu

5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan

Pasien, petugas informasi tentang pemberi layanan efek samping dan klinis, rekam medis risiko pengobatan

6. Rencana layanan tersebut rekam medis didokumentasikan dalam rekam medis

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Pendokumentasian rencana layanan terpadu

Pasien, petugas Pendidikan pasien pemberi layanan klinis, rekam medis

Rekam medis

SPO pendidikan/penyuluhan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : membutuhkan persetujuan tindakan medik.

2.4.4

Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed cho penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebel ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku. v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetuju persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kew mendokumentasikan persetujuan tersebut

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan


Pemberian informasi SPO informed consent ttg tindakan medis/pengobatan yang berisiko

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko

Form informed consent

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut

SPO informed consent

4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

Pasien, Petugas, rekam medis

Pelaksanaan informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Rencana rujukan Standar : Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

Kriteria :

Maksud dan Tujuan :

2.5

2.5.1. Terd

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

Dokumen Dokumen di klinik SPO rujukan

Pasien, petugas pemberi layanan

Proses rujukan ke SPO rujukan sarana kesehatan lain

3. Tersedia prosedur pasein, petugas mempersiapkan pasien/ keluarga pemberi layanan pasien untuk dirujuk

Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan persiapan paisen rujukan

4. Dilakukan komunikasi dengan klinik yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan

petugas pemberi layanan

SPO rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : kesehatan dan pasien/keluarga pasien

2.5.2

Maksud dan Tujuan : Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang m diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

pasien, petugas pemberi layanan

Pelaksanaan SPO rujukan pemberian informasi ttg rujukan pada pasien

2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

isi informasi rujukan SPO rujukan

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien

2.5.3

Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik pener pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.

Pasien, Petugas kesehatan

Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk

2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

Pasien, petugas kesehatan

Isi resume klinis

3. Resume klinis memuat Pasien, petugas prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan lain yang telah dilakukan

Isi resume klinis

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Pasien, petugas kesehatan

Isi resume klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : memonitor kondisi pasien.

2.5.

Maksud dan Tujuan :

v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien ko menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer d

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Monitoring pasien selama proses rujukan

Dokumen Dokumen di klinik SPO rujukan

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Pelaksanaan Layanan Standar : Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

2.6.

Kriteria :

2.6.1. Ped

Maksud dan Tujuan :

v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana laya informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan refe untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit d Telusur Dokumen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

SPO pelayanan klinis


Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan yang berlaku

Proses pelaksanaan layanan

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

Proses pelaksanaan layanan

5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan


Rekam medis

6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

Rekam medis

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Pelaksanaan informed consent

Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

2.6.

Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darura

v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan pandu

Elemen Penilaian 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

Sasaran


Dokumen Dokumen di klinik Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

Pasien, Petugas pemberi layanan

Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi


Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi

4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi (kewaspadaan universal) layanan terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan kewaspadaan universal

Panduan, SPO kewaspadaan universal

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

2.6.

Maksud dan Tujuan :

v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Elemen Penilaian 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku

Sasaran


Dokumen Dokumen di klinik SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah

2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Dokter, perawat, bidan

Pelaksanaan Rekam medis pasien yang pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk produk darah darah


Kriteria : rencana layanan.

2.6.

Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator k ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan p pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Ditetapkan Indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis. 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis Petugas pemberi layanan

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan


Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Data hasil monitoring dan evaluasi

Petugas pemberi layanan

Proses analisis Data hasil analisis hasil pencapaian indikator monitoring dan evaluasi

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis.


Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

Data tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : pasien selama pelaksanaan layanan

2.6.5

Maksud dan Tujuan :

v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diid prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak lanjuti


4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : menghindari pengulangan yang tidak perlu Maksud dan Tujuan :

2.6.6

v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

2.6.7.

Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau men untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung j diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan pemberian informasi SPO tentang hak menolak atau ttg hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan tidak melanjutkan pengobatan

2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas memberitahukan pasien dan pemberi layanan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas memberitahukan pasien dan pemberi layanan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas memberitahukan pasien dan pemberi layanan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan Standar : Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

2.7. P

Kriteria : klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

2.7.1. Pelay

Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tin anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.

v Kebijakan dan prosedur memuat: • Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus • Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif • Persyaratan persetujuan khusus • Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan • Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana • Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

v Persyaratan kompetensi: • Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi • Monitoring yang tepat • Respons terhadap komplikasi • Penggunaan zat-zat reversal • Bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di klinik

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas


Pemberian anestesi lokal dan sedasi

SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien


Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

5. Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Rekam medis

Pencatatan pemberdian anestesi lokal dan sedasi dan tehnik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis

SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

2.7.2.

Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tin tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.

Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, petugas akan melakukan pembedahan pemberi nutrisi minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

Telusur Materi Telusur Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler

Dokumen Dokumen di klinik SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

2. Dokter atau dokter gigi yang Petugas pemberi akan melakukan pembedahan nutrisi minor merencanakan asuhan pembedahan berdasar hasil kajian

Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada untuk pasien rawat pasien rawat inap inap

3. Dokter atau dokter gigi yang Petugas gizi akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada asuhan gizi pasien pasien rawat inap rawat inap

4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, petugas harus mendapatkan persetujuan pemberi nutrisi dari pasien/keluarga pasien

Variasi pilihan makanan

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan

Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien

SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Pasien, keluarga, petugas pemberi nutrisi

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga Standar : Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

Kriteria : komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami Maksud dan Tujuan :

2.8. P

2.8.1. Pas

v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan k oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup b dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah d

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas layanan mencakup aspek pemberi layanan, pendidikan/penyuluhan rekam medis kesehatan pasien/keluarga pasien

Pendidikan/penyuluh SK dan SPO an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada Catatan pasien pendidikan/penyuluh an pada pasien pada rekam medis

2. Pedoman/materi Pasien, petugas pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, kesehatan mencakup informasi rekam medis mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di klinik dan perilaku hidup bersih dan sehat

Materi Panduan penyuluhan pada pendidikan/penyuluh pasien an pada pasien, Catatan pendidikan/penyuluh an pada pasien pada rekam medis

3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, kesehatan bagi pasien dan rekam medis keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca)

Metoda Panduan penyuluhan pada pendidikan/penyuluh pasien an pada pasien, Catatan pendidikan/penyuluh an pada pasien pada rekam medis

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas efektivitas penyampaian pemberi layanan, informasi kepada rekam medis pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Penilaian efektivitas pendidikan/penyuluh an pada pasien, Catatan pendidikan/penyuluh an pada pasien pada rekam medis


STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Makanan dan Terapi Nutrisi Standar : Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

2.9. Mak

Kriteria : konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.

2.9.1. Pili

Maksud dan Tujuan :

v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan prefe dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradis Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan m indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makan

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi secara reguler

Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler

2. Sebelum memberi makan pasien, telah dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap dan dicatat.

Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada untuk pasien rawat pasien rawat inap inap

Petugas pemberi nutrisi

3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi status gizi dan kebutuhan pasien

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada asuhan gizi pasien pasien rawat inap rawat inap

4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan

Pasien, petugas pemberi nutrisi

5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, makanan, mereka diberikan petugas pemberi edukasi tentang pembatasan diet nutrisi pasien

Variasi pilihan makanan

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu

Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien

SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.

2.9.2

Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, ha

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan


Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan distribusi makanan yang aman

2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan


Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan makanan dan bahan dan bahan makanan makanan

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus

Pasien, petugas pemberi nutrisi

Distribusi makanan

SPO distribusi makanan


KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria :

2.9.3.

Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian lebih lanjut. Bila te dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien gizi dengan risiko nutrisi

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi

Pasien, dokter, perawat, ahli gizi, petugas pemberi nutrisi

Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi

SPO asuhan gizi

3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon gizi dimonitor gizi pasien terhadap terapi gizi 4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis gizi dicatat dalam rekam medisnya

Pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi

**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Pemulangan dan tindak lanjut Standar : Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

2.10. P

Kriteria : layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar

2.10.1. Pem

Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakuk mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberika dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, dan/tindak lanjut pasien perawat

Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Penanggung jawab pemulangan pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien pemulangan pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria

4. Tersedia umpan balik dari/ke sarana kesehatan lain, apabila dilakukan rujukan antar sarana kesehatan untuk tindak lanjut pasien

Dokter, perawat

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, alternatif penanganan bagi perawat pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

*) untuk klinik dengan rawat inap KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

2.10.2.

Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tind

Elemen Penilaian

Sasaran



1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, mengenai tindak lanjut layanan perawat diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO layanan pada saat rujukan pemulangan atau rujukan

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami

Dokter, perawat

3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi

SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria :

2.10.3.

Maksud dan Tujuan : Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien mem tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Elemen Penilaian 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan

Sasaran Pasien, petugas pemberi layanan

Telusur Materi Telusur Proses transportasi rujukan

Dokumen Dokumen di klinik SPO tranportasi rujukan

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas sarana yang dapat menyediakan pemberi layanan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

Pemberian informasi SPO rujukan tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan,

Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasiensesuai kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk rujukan

Pasien, dokter, perawat

4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi dari pasien/keluarga pasien layanan, rekam medis

Pelaksanaan persetujuan rujukan

SPO rujukan, form persetujuan rujukan

yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) ≥ 80% terpenuhi

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.1. Proses Pendaftaran Pasien.

g memadai.

2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan

ang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat asien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah

Dokumen Skor


0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang

n harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan

Dokumen Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10


ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi 2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan

inik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undangruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, unitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana

libatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa ika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh .


Skor

UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah sakit

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin

ulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar,

Dokumen Skor


0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10


ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi 2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan

ara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat an dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan


Skor

0 5 10

0 5 10



20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.2. Pengkajian

2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan

jian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada masi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus kumpulkan dan didokumentasikan.

yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN


2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas

n. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis

dakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.

pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain kan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.


0 5 10

0 5 10

0 5 10


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas

se. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan at ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

ebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.


0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.3. Keputusan Layanan Klinis.

yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis

2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional

lakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga

ka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan

Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 10

0 5 10

0 5 10



2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal

an kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan k, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

at-alat klinis yang digunakan. Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan Standar peralatan klinis di klinik


0 5 10

0 5 10


2.4. Rencana Layanan Klinis. hatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga

2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan

asi.

menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.


0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan

eluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan lai budaya yang dimiliki oleh pasien.


0 5 10

0 5 10

0 5 10


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan

terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya anan.


0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang

adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi an untuk suatu keputusan persetujuan.

med consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan dan peraturan yang berlaku. persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir uan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan


0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.5. Rencana rujukan.

2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

an yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga

entang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan u disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, lakukan


0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis

n. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis

Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 10 0 5 10 0 5 10


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus

n pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.




20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.6. Pelaksanaan layanan

2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis

ana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia nnya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

ndard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS. Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi

an kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam

maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan. Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10 Panduan Kewaspadaan Universal

0 5 10


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu

rena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas. Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 10


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan

n dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman


0 5 10

0 5 10 0 5 10


20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak

kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan nggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.


0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN

20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan

layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik,


0 5 10

0 5 10


20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung

tuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

njutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak

keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya



0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan

2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di

en

an gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan n prosedur yang berlaku di klinik.

Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10


20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di

en

an gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor i klinik.


0 5 10


0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.

mbilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang

sien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, idikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga an petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.



0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi


20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)

2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan

kanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi yediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, agi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra anan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.


0 5 10

0 5 10

0 5 10


20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan

esuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan 0 5 10 0 5 10 0 5 ≥ 80% terpenuhi ELEMEN PENILAIAN

10

20% - 79 % terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi 2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

kan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien ekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.


pi gizi.


0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)

2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan

an pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada an, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut a


0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10


20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak

hatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal. Dokumen Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan

0 5 10

0 5 10 0 5 10


20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

lan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan ujukan.


0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10

Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) ≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Pelayanan Laboratorium. Standar : laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

3.1. Pelayanan

Kriteria : Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan

3.1.1.

Maksud dan Tujuan : v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik

Telusur Elemen Penilaian 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan diklinik

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor

Dokumen di klinik SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab

Dokumen Eksternal sebagai acuan Panduan pemeriksaan laboratorium 0 5 10

2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas petugas kesehatan yang laboratorium kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan ketersediaan kompetensi, ketentuan jam pelayanan, pelayanan buka pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten

Pemenuhan persyaratan kompetensi

0 5 10

Persyaratan kompetensi analis/petugas lab 0 5 10

4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman.

Pelaksanaan interpertasi hasil pemeriksaan lab

Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab

0 5 10

≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.1.2.

Kriteria : Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)


Sasaran

Materi Telusur


Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

Petugas lab

pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

0 5 10

2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

Petugas lab

3. Dilakukan pemantauan secara Kepala fasyankes, berkala terhadap pelaksanaan penanggung prosedur tersebut jawab/koordinator layanan klinis

pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

0 5 10 0 5 10

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Kepala fasyankes, penanggung jawab/koordinator layanan klinis

Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil lab

SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

0 5 10

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam prosedur pemeriksaan di luar jam perawat, Petugas lab jam kerja kerja kerja (pada klinik dengan rawat inap atau pada klinik yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

0 5 10

6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan yang lain)

Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi 0 5 10

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

Petugas lab

Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 0 5 10

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

Petugas lab

Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

0 5 10

9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

0 5 10

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

Petugas lab

Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen

0 5 10

11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur.

Petugas lab

Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.1.3. Hasil

v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Elemen Penilaian

Sasaran




1. Pimpinan klinik menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Pasien, dokter, Ketepatan waktu perawat, Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan melaporkan hasil pemeriksaan perawat, Petugas lab pelaksanaan yang urgen/gawat darurat diukur. pelaporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat

SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Pasien, dokter, Ketepatan waktu perawat, Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab

0 5 10

0 5 10



Kriteria : prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.1.4. Ada

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Elemen Penilaian

Sasaran




1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, untuk mengembangkan prosedur petugas lab untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Kolaborasi dalam penyampaian hasil lab yang kritis

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

0 5 10

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

0 5 10

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Dokter, perawat, petugas lab

Pelaksanaan prosedur: aiapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

0 5 10

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien

Rekam medis

Pencatatan hasil lab yang kritis

0 5 10

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Kepala fasyankes, penanggung jawab/koordinator layanan klinis

Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab yang kritis

SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab




Kriteria : esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

< 20% tidak terpenuhi 3.1.5. Reagensia

Maksud dan Tujuan : v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan


Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia


SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia


Skor

0 5 10

2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.

Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di lab

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

0 5 10

3. Semua reagensia disimpan Petugas lab dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan

Penyimpanan dan distribusi reagensia

SPO penyimpanan dan distribusi reagensia 0 5 10

4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

Petugas lab

Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut 0 5 10

5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab diberi label secara lengkap dan akurat.

Pelaksanaan SPO pelabelan

SPO pelabelan



10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.1.6. Ditetapkan

Kriteria : nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor

Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan

1. Kepala klinik menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

0 5 10

2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

Dokter, perawat, petugas lab

Laporan hasil pemeriksaan lab

Form laporan hasil pemeriksaan lab

0 5 10

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, dilakukan oleh laboratorium luar petugas lab harus mencantumkan rentangnilai.

Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab luar pemeriksaan lab

0 5 10

4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut



20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.1.7.

Kriteria : Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor


1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

Petugas lab

pelaksanaan SPO pengendalian mutu

SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium

0 5 10

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi dan validasi instrumen 0 5 10

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku, 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

0 5 10

Petugas lab

Pelaksanaan perbaikan

SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

0 5 10

5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten.

SK tentang PME, Hasil PME 0 5 10

6. Terdapat mekanisme Petugas lab rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di klinik, dan klinik memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.

Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium

0 5 10

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

Petugas lab

Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti PME pelaksanaan PMI dan PME



< 20% tidak terpenuhi 3.1.8. Program

Kriteria : keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik v Program keselamatan di laboratorium termasuk : prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. • Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. • Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. • Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja. • Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru


Sasaran

Materi Telusur

• Kebijakan dan

Dokumen Skor


1. Terdapat program Petugas lab keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.

Pelaksanaan program Kerangka acuan program keselamatan/keaman keselamatan/keamanan an laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan program 0 5 10

2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di klinik

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di fasyankes

0 5 10

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di klinik sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insidens keselamatan.

Petugas lab

Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program program keselamatan keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan

0 5 10

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Kepala fasyankes Proses Penanganan Petugas laboratorium dan pembuangan bahan berbahaya

SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

0 5 10

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

Petugas lab

Pelaksanaan SPO penerapan manajemen manajemen risiko di risiko lab, bukti pelaksanaan laboratorium manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

0 5 10

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja

Petugas lab

Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

0 5 10

7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Petugas lab

PelaKsanaan pendidikan dan pelatihan

SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

0 5 10

≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Pelayanan obat Standar : tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

3.2. Obat yang

Kriteria : jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

3. 2.1. Berbagai

Maksud dan Tujuan : v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Elemen Penilaian

Sasaran




1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

Petugas farmasi

Metoda penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

0 5 10

2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi penyediaan dan penggunaan obat

3. Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab dalam penyediaan dan penggunaan obat 4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, yang menjamin ketersediaan penanggung jawab obat-obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana

Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan obat

SK Penanggung jawab pelayanan obat Bagaimana SK dan SPO tentang menjamin penyediaan obat yang ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat fasyankes

0 5 0

10 5 10

0 5 10

5. Tersedia pelayanan obatPetugas farmasi obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada klinik yang memberikan pelayanan gawat darurat

Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat 24 kebijakan pelayanan jam obat 24 jam

0 5 10

6. Tersedia daftar formularium obat klinik

Formularium obat

0 5 10

7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

0 5 10

8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian kesesuaian peresepan peresepan dengan dengan formularium formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut


10



< 20% tidak terpenuhi 3.2.2. Peresepan,

Kriteria : pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.

v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian

Sasaran




1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep

Petugas farmasi

pelaksanaan kebijakan

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

0 5 10

2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas


SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

0 5 10

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus.

Petugas farmasi


SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

0 5 10

4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

0 5 10

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

Petugas farmasi

pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali

0 5 10

6. Dilakukan monitoring terhadap penggunaan dan pengelolaan obat secara teratur

Petugas farmasi

Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Bukti pelaksanaan pengawasan 0 5 10

7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

Pelaksanaan kebijakan dan SPO

SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika 0 5 10

8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas penggunaan obat-obatan pasien farmasi rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien untuk klinik yang menyediakan pelayanan rawat inap


SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 0 5 10

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat


SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

< 20% tidak terpenuhi 3.2.3. Ada jaminan

Maksud dan Tujuan : v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.

v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan pemberian obat.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan obat, termasuk persyaratan penyimpanan obat LASA.

SPO penyimpanan obat 0 5 10

2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi dengan persyaratan

Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

0 5 10

3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

Pelaksanaan SPO

SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 0 5 10

4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

Pasien, petugas farmasi

Pelaksanaan SPO

SPO pemberian informasi penggunaan obat 0 5 10

5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

Pasien, petugas Pelaksanaan SPO farmasi (lakukan juga observasi dalam pemberian informasi)

SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan 0 5 10

6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas Pelaksanaan SPO tentang penyimpanan obat di farmasi (lakukan rumah juga observasi dalam pemberian informasi)

SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

0 5 10

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

0 5 10

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Petugas farmasi

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak



10


< 20% tidak terpenuhi Kriteria : 3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Maksud dan Tujuan : v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Pasien, petugas farmasi

Pelaksanaan SPO

SPO pelaporan efek samping obat

0 5 10

2. Efek samping obat Rekam medis didokumentasikan dalam rekam medis

pendokumentasian efek samping obat

0 5 10

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

Pelaksanaan SPO

SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, 0 5 10

4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Petugas farmasi, rekam medis

Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut

SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi


20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.2.5. Kesalahan obat

Kriteria : (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik Maksud dan Tujuan :

v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor


1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

0 5 10

2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku

Pelaksanaan Laporan kesalahan pemberian pelaporan kesalahan obat dan KNC pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan

0 5 10

3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab yang bertanggungjawab farmasi, petugas mengambil tindakan untuk farmasi pelaporan diidentifikasi

Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak untuk mengambil lanjut pelaporan tindak lanjut terhadap pelaporan

0 5 10

4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab pemberian obat dan KNC farmasi, petugas digunakan untuk memperbaiki farmasi proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Pemanfaatan pelaporan untuk perbaikan

Laporan, dan bukti perbaikan 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.2.6. Obat-obatan

Maksud dan Tujuan : v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

Dokter, perawat, petugas farmasi

Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

SK dan SPO penyediaan obatobat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

0 5 10

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, menetapkan bagaimana obat petugas farmasi emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

3. Obat emergensi dimonitor Dokter, perawat, dan diganti secara tepat waktu petugas farmasi sesuai kebijakan klinik setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak

Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

0 5 10

SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut

0 5 10



Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia) Standar : radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria : radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan :

3.3. Pelayanan

3.3.1. Pelayanan

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas memenuhi standar nasional, radiodiagnostik undang-undang dan peraturan yang berlaku.


Dokumen Skor

Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik 0 radiodiagnostik

5 10

2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas dilakukan secara adekuat, teratur, radiodiagnostik, dan nyaman untuk memenuhi (lakukan observasi kebutuhan pasien. pelaksanaan pelayanan)


SPO pelayanan radiodiagnostik 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.3.2. Ada program

Maksud dan Tujuan : v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.

v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : • Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku. • Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. • Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi. • Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. • Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

Elemen Penilaian

Sasaran




1. Terdapat program keamanan Petugas radiasi yang mengatur risiko radiodiagnostik keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan dan SPO SPO pengamanan radiasi 0 5 10

2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di klinik, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di fasyankes

0 5 10

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik


Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik

Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik 0 5 10

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik


SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

0 5 10

5. Risiko keamanan radiasi Petugas yang diidentifikasi diimbangi radiodiagnostik dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko

SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

0 5 10

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan

Petugas radiodiagnostik

7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik mendapat radiodiagnostik pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

Pelaksanaan program SPO program orientasi, evaluasi pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

Pelaksanaan program pendidikan jika ada prosedur baru atau[pun bahan berbahaya

SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

0 5 10

0 5 10

≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.3.3. Staf yang

Maksud dan Tujuan : v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil. v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai. Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

0 5 10

2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas memadai melaksanakan radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik.

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.


Kesesuaian dengan persyaratan

Pelaksanaan kebijakan

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik

0 5 10

0 5 10

4. Petugas yang kompeten yang Petugas memadai, memverifikasi dan radiodiagnostik membuat laporan hasil pemeriksaan


SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik

0 5 10

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Penanggung jawab radiodiagnostik

Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai




KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi 3.3.4. Hasil pemeriksaan

Kriteria : radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam kontrak.


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor


1. Kepala klinik menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

0 5 10

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti

Penanggung jawab radiodiagnostik

Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

0 5 10

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien


Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik




Kriteria : 3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Maksud dan Tujuan : v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi : • Identifikasi dan inventarisasi peralatan. • Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan. • Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan. • Mendokumentasi program pengelolaan

v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Elemen Penilaian

Sasaran




1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan peralatan radiologi dan Petugas pemeliharaan program pemeliharan peralatan dilaksanakan radiodiagnostik radiologi

0 5 10

2. Program termasuk inventarisasi peralatan

Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar Petugas pemeliharaan inventaris radiodiagnostik

3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual Petugas pemeliharaan inspeksi dan testing, bukti radiodiagnostik inspeksi dan testing

0 5 10 0 5 10

4. Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan dan perawatan peralatan Petugas pemeliharaan perawatan peralatan, bukti radiodiagnostik kalibrasi dan perawatan

0 5 10

5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak Petugas pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti radiodiagnostik tindak lanjut

0 5 10

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan



20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.3.6. Film X-ray , media

Kriteria : untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Maksud dan Tujuan :

v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif. v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Telusur Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor


1. X-ray film, reagensia dan/atau media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, serta semua perbekalan penting ditetapkan 2. X-ray film, reagensia, Petugas dan/atau media digital untuk radiodiagnostik menyampaikan hasil pencitraan, serta perbekalan penting lain tersedia. 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman


Ketersediaan film, reagensia, media untuk menyampaikan hasil pencitraan dan perbekalan Pelaksanaan SPO

SK tentang film, reagensi, media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan yang harus disediakan

0 5 10 0 5 10

SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

0 5 10

4. Semua perbekalan Penanggung jawab dievaluasi secara periodik untuk radiodiagnostik akurasi dan hasilnya.

Monitoring ketersediaan perbekalan

SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

0 5 10

5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat

Pemberian label pada semua perbekalan



10

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.3.7. Pelayanan radiologi

Kriteria : dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Maksud dan Tujuan : v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.

v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten. v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk: • Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur. • Pengawasan istrasi • Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu • Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar • Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala fasyankes, pimpinan seorang yang penanggung jawab kompeten

Kesesuai thd persyaratan

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

0 5 10

2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd dilaksanakan oleh petugas yang Petugas persyaratan kompeten radiodiagnostik

SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

0 5 10

3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab radiologi mengembangkan, radiodiagnostik melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Pengembangan kebijakan prosedur, monitoring pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut

0 5 10

4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik istrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

monitoring istrasi radiodiagnostik

SPO monitoring istrasi radiodiagnostik

0 5 10

5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab radiologi mempertahankan radiodiagnostik program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

0 5 10

6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, memantau dan mereview Petugas pelayanan radiologi yang radiodiagnostik disediakan

Pelaksanaan pemantauan dan review serta tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review


KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan : v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.3.8. Ada prosedur kontrol

v Prosedur kontrol mutu termasuk : • Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi • Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten • Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.. • Pengetesan reagensia dan larutan • Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor


1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab untuk pelayanan radiodiagnostik, dan petugas dan dilaksanakan. radiodiagnostik

Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu pengendalian mutu

0 5 10

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

Penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik


0

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.



0

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.



0

5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.



0

5

5 10 5 10 5 ≥ 80% terpenuhi


10

10


Manajemen informasi – rekam medis Standar : data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

3.4. Kebutuhan

Kriteria : pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

3.4.1. Ada

Maksud dan Tujuan :

v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor

Dokumen di klinik

1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun oleh klinik (minimal 10 besar penyakit)

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di fasyankes

Dokumen Eksternal sebagai acuan Klasifikasi diagnosis

0 5 10

Klasifikasi diagnosis 0 5 10

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standard nasional atau local.

Pembakuan singkatan yang digunakan

Standar pelayanan rekam medis 0 5 10 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.4.2. Petugas memiliki

Maksud dan Tujuan : v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.


Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis


SK dan SPO tentang akses thd rekam medis

Skor


0 5 10

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab,

Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam medis

0 5 10

3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam medis

0 5 10

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

Kepala fasyankes, penanggung jawab

Pertimbangan pemberian hak akses


KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Kriteria : memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi 3.4.3. Adanya sistem yang

v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor


1. klinik mempunyai rekam Rekam medis medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku


SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

0 5 10

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan penyimpanan, dan dokumentasi Kebijakan memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis 0 5 10

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan penyimpanan rekam rekam medis medis 0 5 10



Kriteria : yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

3.4.4. Rekam berisi informasi

Maksud dan Tujuan : v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis. v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

Isi rekam medis

SK tentang isi rekam medis 0 5 10

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Penanggung jawab dan Petugas rekam medis

Penilaian kelengkapan dan ketepatan isis rekam medis

SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

0 5 10

3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO kerahasiaan rekam medis

SPO kerahasiaan rekam medis



10


Manajemen Keamanan Lingkungan Standar : pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.

3.5. Lingkungan

Kriteria : fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

3.5.1. Lingkungan

Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Kondisi fisik lingkungan klinik dipantau secara rutin.

petugas pemeliharaan lingkungan

pelaksanaan kebijakan, SPO dan pemantauan lingkungan

SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

0 5 10

2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas ventilasi, gas dan sistem lain pemeliharaan yang digunakan dipantau secara lingkungan periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab

pelaksanaan SPO

SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

0 5 10

3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran


Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran

SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

0 5 10

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

0 5 10

5. Inspeksi, pemantauan, petugas pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan dilakukan sesuai dengan lingkungan prosedur dan jadual yang ditetapkan

Pelaksanaan SPO 0 5 10

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan




< 20% tidak terpenuhi Kriteria : 3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Maksud dan Tujuan : v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : • inventarisasi bahan dan limbah berbahaya; • penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya; • pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; • pembuangan limbah berbahaya yang benar; • peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); • pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; • pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

Petugas farmasi, petugas radiodiagnostik, petugas pemeliharaan

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

0 5 10

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya


Pelaksanaan SPO

SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

0 5 10

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya.

Penanggung jawab Pelaksanaan farmasi, penanggung pemantauan jawab radiodiagnostik, penganggung jawab pemeliharaan lingkungan

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

Penanggung jawab Pelaksanaan farmasi, penanggung pemantauan jawab radiodiagnostik, penanggung jawab pelayanan klinis penganggung jawab pemeliharaan lingkungan

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

0 5 10

0 5 10



Kriteria : 3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola lingkungan perlu disusun meliputi: a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman. c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap. e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan. f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.

Elemen Penilaian

Sasaran




a. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

0 5 10

b. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik

0 5 10

c. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Penanggung jawab program

Pelaksanaan program.

Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

0 5 10

d. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Penanggung jawab program

Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program, monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut dan tindaklanjut pelaksanaan program




Manajemen Peralatan Standar : dikelola dengan tepat.

3.6. Peralatan

Kriteria : ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

3.6.1. Peralatan

Maksud dan Tujuan : v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.


Sasaran

Materi Telusur

Dokumen Skor


1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola prosedur untuk memisahkan alat instrumen yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

Pelaksanaan SPO

SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

0 5 10

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

Petugas pengelola instrumen

Pelaksanaan SPO

SPO sterilisasi

0 5 10

3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratanpersyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi.

Kepala fasyankes, Pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pengelola instrumen

Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO bendaharawan barang, petugas pengelola instumen

SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

0 5 10

SK dan SPO tentang bantuan peralatan



Kriteria : 3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik : melakukan inventarisasi peralatan medis; • melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; • melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya; • melaksanakan pemeliharaan • melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi • memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

•

v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di klinik

Daftar Inventaris peralatan di fasyankes

2. Ditetapkan penanggungjawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

0 5 10

3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab peralatan, testing, dan perawatan pengelolaan secara rutin peralatan

Pelaksanaan SPO

SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

0 5 10

4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab didokumentasikan. pengelolaan peralatan

Pelaksanaan pemantauan

Dokumentasi hasil pemantauan

0 5 10

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan.

Penanggung jawab pengelolaan peralatan

Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak

SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak




Manajemen Sumber Daya Manusia Standar : rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.

3.7. Terdapat proses

Kriteria : dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

3.7.1. Penilaian

Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Elemen Penilaian

Sasaran




1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, kebutuhan tenaga klinis di klinik penanggung jawab dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis dan kualifikasi.

Penghitungan pola ketenagaan

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

0 5 10

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis

Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan kewenangan

0 5 10

3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi


Pelaksanaan kredensial

SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

0 5 10

4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi


Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis

SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan




Kriteria : 3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan : v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Skor


1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala fasyankes, tenaga kesehatan yang penanggung jawab memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis secara berkala

Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas kinerja pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut

0 5 10

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi


Pelaksanaan analisi kinerja dan tindak lanjut

Bukti analisis, bukti tindak lanjut

0 5 10

3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Petugas pemberi pelayanan klinis

Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis



< 20% tidak terpenuhi Kriteria : 3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Maksud dan Tujuan : v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.


Dokumen Skor

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Skor


1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan

0 5 10

2. Ada dukungan dari Petugas pemberi manajemen klinik bagi tenaga pelayanan klinis kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

0 5 10

3. Jika ada tenaga kesehatan kepala fasyankes, yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

0 5 10




Kriteria : 3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan Maksud dan Tujuan : v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.


Dokumen Skor

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Skor


1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas.

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 0 5 10

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

0 5 10

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala fasyankes, tersebut diberi kewenangan penanggung jawab khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial petugas yang diberi ttg kompetensi petugas yang kewenangan khusus diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Evaluasi dan tindak lanjut thd uraian tugas dan kewenangan


0 5 10

SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

0 5 10

Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) ≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi

Tanggung jawab tenaga klinis. Standar : monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

4.1. Perencanaan,

Kriteria : 4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan : v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.

Elemen Penilaian 1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan yang lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien

Sasaran


Pemberi pelayanan klinis

Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Skor

0 5 10

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis

3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala fasyankes, analisis, dan pelaporan mutu penanggung jawab klinis dilakukan secara berkala pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu klinis fasyankes 4. Pimpinan fasilitas kesehatan Kepala fasyankes, bersama tenaga klinis melakukan penanggung jawab evaluasi dan tindak lanjut pelayanan klinis, terhadap hasil monitoring dan penanggung jawab penilaian mutu klinis. manajemen mutu klinis fasyankes

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes menurut kriteria fasyankes berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar Pengumpulan data, pencapaian Hasil pengumpulan data, bukti analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala pencapaian indikator indikator mutu klinis mutu klinis

0 5 10

0 5 10

Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti lanjut hasil evaluasi, bukti analisis, bukti monitoring dan tindak lanjut penilaian mutu klinis 0 5 10

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu fasyankes

Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC

SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC 0 5 10

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis

SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC. 0 5 10

7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu fasyankes Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu fasyankes

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis


10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.


Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

Pelaksanaan manajemen risiko klinis di fasyankes

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya upaya meminimalkan meminimalkan risiko risiko

0 5 10

0 5 10

0 5 10

Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan keselamatan pasien Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut 0 5 10



Kriteria : Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan Maksud dan Tujuan :

4.1.2.

v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Elemen Penilaian 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan

Sasaran


Penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan

2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala fasyankes, pasien diterapkan dalam penanggung jawab pelayanan klinis pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen mutu klinis fasyankes pemberi pelayanan 3. Ada keterlibatan tenaga klinis klinis Kepala pukesmas, dalam kegiatan peningkatan penanggung jawab mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, penyusunan, pengumpulan, penanggung jawab analisis dan tindak lanjut peningkatan mutu terhadap pencapaian indikator klinis, dokter, klinis dan indikator untuk perawat menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis, dan ide-ide perbaikan pelayanan klinis

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perbaikan perilaku pelayanan mandiri dan rekan (self evaluation, perilaku pelayanan klinis. SK tentang penanggung peer review) mutu klinis klinis jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti 0 pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan indikator penyusunan indikator klinis mutu klinis dan dan indikator perilaku pemberi indikator perilaku layanan klinis dan penilaiannya pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Skor

5 10

Budaya mutu dan keselamatan pasien

0 5 10

0 5 10



KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi Kriteria : 4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Maksud dan Tujuan : v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.

Elemen Penilaian 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Sasaran


Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian 0 peningkatan mutu ketersediaan sumber daya klinis dan keselamatan pasien

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien, keselamatan pasien Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Pelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Skor

5 10

0 5 10

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut




Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar : klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

4.2. Mutu layanan

Kriteria : layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

4.2.1.Fungsi dan proses

Maksud dan Tujuan : v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain

Elemen Penilaian 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi

Sasaran


Kepala fasyankes, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat

Penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan

Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien

3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi manajemen memahami layanan klinis pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis ,

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan SPOuntuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria 0 menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Skor

5 10

0 5 10

Pemahaman ttg peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

0 5 10

4. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis

Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala menetapkan prioritas fasyankes dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

0 5 10

5. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis

Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan 0 5 10

6. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis, dan petugas pemberi layanan klinis

Pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti klinis monitoring dalam pelaksanaan 0 5 10

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala fasyankes, pelaksanaan kegiatan perbaikan penanggung jawab pelayanan klinis. pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis

Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan



Kriteria : pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

4.2.2. Ada

Maksud dan Tujuan : v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Elemen Penilaian 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

Sasaran


Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis


3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO penyusunan layanan klinis, bukti Standar/SPO monitoring pelaksanaan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0 berdasarkan prioritas monitoring dan tindak lanjut fungsi dan proses pelayanan

Adanya laporan pembahasan SPO layanan klinis di fasyankes

SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan untuk dan SPO klinis mengacu pada menyusun standar dan SPO acuan yang jelas layanan klinis

0

SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO menjadi acuan dalam layanan klinis penyusunan standar pelayanan klinis

0

Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur fasyankes,penanggun pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis g jawab layanan dalam penyusunan klinis, pemberi SPO tentang layanan klinis prosedur penyusunan SPO layanan klinis

5. Penyusunan standar/prosedur Kepala fasyankes, layanan klinis sesuai dengan penanggung jawab prosedur layanan klinis, pemberi layanan klinis

Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis standar dan SPO di fasyankes layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati

Skor

5 10

5 10

5 10

0 5 10

0 5 10



Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien. Standar : dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

4.3. Mutu layanan klinis

Kriteria : menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

4.3.1. Pengukuran

Maksud dan Tujuan : v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Elemen Penilaian 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan.

Sasaran


Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan SK tentang indikator mutu layanan klinis


proses menyepakati penetapanan indikator mutu layanan klinis


proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran penetapanan sasaran keselamatan pasien keselamatan pasien

Skor

0 5 10

0 5 10

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien terhadap pelayanan klinis, asuhan klinis, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan



Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut

Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien terhadap pelayanan klinis, asuhan pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

0 5 10

0 5 10



Kriteria : Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

4.3.2.

Maksud dan Tujuan : v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Elemen Penilaian

Sasaran


Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis,penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan 2. Target tersebut ditetapkan Kepala fasyankes, klinis dengan mempertimbangkan penanggung jawab pencapaian mutu klinis layanan sebelumnya, pencapaian optimal klinis,penanggung pada sarana kesehatan yang jawab peningkatan serupa, dan sumber daya yang mutu layanan klinis, dimiliki pemberi layanan klinis

Proses penetapan target yang akan dicapai

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Proses penetapan target yang akan dicapai:keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target

Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan klinis,penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

0 5 10

Proses penetapan Adanya target pencapaian target yang akan mutu klinis yang rasional di dicapai:pertimbangan fasyankes berdasarkan dalam menetapkan berbagai pertimbangan target 0 5 10

Bukti keterlibatan tenagatenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

0 5 10



Kriteria : mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

4.3.3. Data

Maksud dan Tujuan : v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Elemen Penilaian

Sasaran



Skor

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Pemberi layanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala fasyankes Pemberi layanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala fasyankes Kepala fasyankes, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu data layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

0 5 10

Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi data mutu layanan pengumpulan data layanan klinis klinis

0 5 10

Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

0 5 10



Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar : layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. Kriteria : mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

4.4. Perbaikan mutu

4.4.1. Upaya peningkatan

Maksud dan Tujuan : v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.

Elemen Penilaian

Sasaran



Skor

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

Kepala fasyankes, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Tanggung jawab dan uraian tugas, pihakpihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim

3. Ada kejelasan uraian tugas Tim peningkatan Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung dan tanggung jawab tim mutu layanan klinis uraian tugas tim jawab masing-masing anggota dan keselamatan tim pasien 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Pelaksanaan peningkatan mutu pelayananklinis dan keselamtan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

0 5 10

0 5 10

0 5 10

0 5 10



Kriteria : peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

4.4.2. Rencana

Maksud dan Tujuan : v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur,

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara 0 periodik

Skor

5 10

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

3. Dilakukan analisis penyebab masalah

4. Ditetapkan programprogram perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


Penyusunan program Rencana program perbaikan perbaikan mutu mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

0 5 10

0 5 10

0 5 10

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

Kepala fasyankes, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan Penanggung jawab menyusun rencana mutu layanan klinis dan layanan klinis, keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

0 5 10

6. Ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

0 5 10

7. Ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

0 5 10

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Kepala fasyankes, penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, penanggung jawab pemantau kegiatan

Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

0 5 10



Kriteria : peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan :

4.4.3. Upaya

v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Skor

0 5 10

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikatorindikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan


3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.

Kepala fasyankes, Tindak lanjut Penanggung jawab perbaikan dan layanan klinis, perubahan SPO Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

0 5 10

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

0 5 10

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

0 5 10




Kriteria : evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

4.4.4. Hasil

Maksud dan Tujuan : v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian

Sasaran


1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0

Skor

5 10

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis


Sosialisasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

0 5 10

3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab terhadap pelaksanaan sosialisasi peningkatan mutu dan komunikasi tersebut. layanan klinis

Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi dan komunikasi

0 5 10

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas kesehatan

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

0 5 10

Instrumen-akreditasi-klinik 2sj29

Overview 5o1f4z

More details 6z3438

More Documents from "Ira Adenia Saira" 546hz

Banner Wisata Flora 2v606o

Instrumen-akreditasi-klinik 2sj29

Soal Pilihan Ganda Pkn Smp Kelas 7 Semester Ganjil 6y5c4

Makalah Asam Urat) 152b40

Spo Validasi Metode 5i135j

Spo Trouble Shooting Alat 4y6f58