οστεοπόρωση σε κακώσεις νωτιαίου μυελού 4z3235

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΕ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

Published at Smashwords by Yannis Dionyssiotis

Copyright 2010 Yannis Dionyssiotis

Smashwords Edition, License Notes

This ebook is licensed for your personal enjoyment only. This ebook may not be re-sold or given away to other people. If you would like to share this book with another person, please purchase an additional copy for each recipient. If you’re reading this book and did not purchase it, or it was not purchased for your use only, then please return to Smashwords.com and purchase your own copy. Thank you for respecting the hard work of this author.

To request permission to use materials from this book please us at the following e-mail: [email protected]

You may also apply to us for permission to photocopy or reuse text book content in an electronic format in an educational course.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Πρόλογος

ΜΕΡΟΣ Ι

1.Εισαγωγή - Οστεοπόρωση σε κακώσεις νωτιαίου μυελού

2.Επιδημιολογία της οστεοπόρωσης και των καταγμάτων

3.Οστική απώλεια και κατάγματα στην παραπληγία

4.Ειδικοί επιβαρυντικοί παράγοντες σε αυτή την κατηγορία των ασθενών

4α. Παράγοντες που δεν τροποποιούνται

4β. Σπαστικότητα

4γ. Ηλικία του ασθενούς κατά τη βλάβη

5. Παθοφυσιολογία οστικής απώλειας στην παραπληγία

5α. Διάρκεια της βλάβης - οστική απώλεια

5β. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά οστικής απώλειας

5γ. Επίπεδο της βλάβης - Οστεοπόρωση

5δ. Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα - Οστεοπόρωση

ΜΕΡΟΣ ΙΙ

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

α) Οστική απώλεια

β) Τροποποίηση οστικής δομής και μικροαρχιτεκτονικής

γ) Σταθεροποίηση οστικής απώλειας - νέα κατάσταση

δ) Οστική απώλεια σε σχέση με το επίπεδο της βλάβης

ε) Η σημασία της διάρκειας της βλάβης στην οστική απώλεια

στ) Ορθοστάτηση ως τροποποιητικός παράγοντας οστικής απώλειας

ζ) Ο ρόλος της σπαστικότητας στην οστική απώλεια

η) Η σημασία του νευρογενούς παράγοντα

ΜΕΡΟΣ ΙΙΙ

1.Φαρμακευτικές παρεμβάσεις στην οστική απώλεια

2.Λειτουργική άσκηση με λειτουργικό ηλεκτρικό ερεθισμό (FES)

3. Η επίδραση των φυσικών μέσων στην οστεοπόρωση στις βλάβες νωτιαίου μυελού

α) υπέρηχοι

β) ηλεκτρομαγνητικά πεδία

4. Άσκηση σε δαπεδοεργόμετρο με υποστήριξη του βάρους του σώματος

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού που οδηγεί σε παραπληγία προκαλεί μια ξαφνική, ακραία και μόνιμη μορφή ακινητοποίησης των κάτω άκρων που οδηγεί σε οστική απώλεια και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Οι επιδράσεις στα οστά κατά την παραπληγία οφείλονται αφενός στην πρώιμη αυξημένη απορρόφηση και αφετέρου στην «καταπιεσμένη» κατασκευή.

Η παθοφυσιολογία της οστεοπόρωσης στην παραπληγία είναι πολυπαραγοντική. Η έλλειψη μηχανικών ερεθισμάτων στα οστά αποτελεί αιτία για τη μη διατήρηση της οστικής ακεραιότητας. Η ακινητοποίηση οδηγεί σε εναλλακτική μορφή φόρτισης των κάτω άκρων (παθητική) που συνεπάγεται τροποποιημένη αντίδραση στη σκελετική δομή. Η οστική απώλεια στην παραπληγία έχει εξηγηθεί με ποικίλες θεωρίες που επικεντρώνονται σε διαταραχή του μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου και του άξονα της παραθορμόνης, σε υπερκορτιζολαιμία, διατροφική ανεπάρκεια, φλεβική και τριχοειδική αγγειακή στάση, νευρωνικούς και γοναδικούς παράγοντες .

Οι επιδράσεις της βλάβης του Ν.Μ. στα οστά έχουν αναλυθεί αρκετά με διάφορες μεθόδους πυκνομετρίας. Το κύριο εύρημα της βλάβης Ν.Μ. είναι μια μεγάλη απώλεια οστού κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους από τη βλάβη.

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες αναφορικά με τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος άμεσα ή έμμεσα στη σκελετική ανάπτυξη και τον οστικό μεταβολισμό και κατά συνέπεια υποδηλώνουν πως οι νευρολογικές βλάβες σχετίζονται με την εμφάνιση γρήγορης και σοβαρού βαθμού οστεοπόρωσης που δεν οφείλεται μόνο στη διαταραγμένη εμβιομηχανική λειτουργία αλλά έχει και προέλευση από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον καθηγητή Ορθοπαιδικής Δρ. Γεώργιο Π. Λυρίτη που μου εμφύσησε την αγάπη για το γνωστικό αντικείμενο της Οστεοπόρωσης και των Μεταβολικών Νοσημάτων των Οστών. Επίσης επιθυμώ να ευχαριστήσω την Διευθύντρια της Β’ κλινικής Αποκατάστασης του Εθνικού Ιδρύματος Αποκατάστασης Αναπήρων Δρ.

Κωνσταντίνα Πετροπούλου για όσα με δίδαξε κατά τη διάρκεια της ειδικότητας.

Δρ. Ιωάννης Διονυσιώτης

ΜΕΡΟΣ Ι

Εισαγωγή - Οστεοπόρωση σε κακώσεις νωτιαίου μυελού

Η οστεοπόρωση είναι μια συστηματική σκελετική διαταραχή πού χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική αντοχή προδιαθέτοντας ένα άτομο σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Η οστική αντοχή ενσωματώνει την οστική πυκνότητα και την οστική ποιότητα (1). Η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και καταστροφή της μικροαρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού, με αποτέλεσμα αυξημένη ευθραυστότητα του οστού και προδιάθεση στα κατάγματα.

O Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO), δημιούργησε ένα λειτουργικό ορισμό αναφορικά με την μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση που βασίζεται στην οστική πυκνότητα (BMD) με βάση το Τ-score της μέτρησης σε οποιοδήποτε σημείο του σκελετού (2). Το σύστημα κατάταξης κατά τον WHO είναι αυτό που συναντάμε στη βιβλιογραφία και σε όλες τις συζητήσεις αναφορικά με τις παθήσεις των οστών .

Σύμφωνα με τα κριτήρια του WHO, οι γενικές κατηγορίες όσον αφορά στη διάγνωση είναι (3,4) :

Φυσιολογικό: BMD όχι κάτω από μια σταθερά απόκλιση (SD) από το μέσο όρο των νέων ενηλίκων.(Τ-score > -1)

Οστεοπενία: BMD μεταξύ μιας και 2.5 SD κάτω από το μέσο όρο των νέων ενηλίκων.(-1
Οστεοπόρωση: BMD 2.5 SD ή περισσότερο κάτω από το μέσο όρο των νέων ενηλίκων.(T-score > -2.5)

Σοβαρή ή εγκατεστημένη οστεοπόρωση: BMD 2.5 SD ή περισσότερο κάτω από το μέσο όρο των νέων ενηλίκων και παρουσία ενός ή περισσοτέρων καταγμάτων.

Επειδή οι προσπάθειες δημιουργίας κλινικών ενδείξεων χαμηλής οστικής πυκνότητας επικεντρώθηκαν κυρίως σε υγιείς πληθυσμούς, δεν ελήφθησαν υπόψη πολλοί από τους παράγοντες που θέτουν ένα άτομο με αναπηρία σε αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης. Η κλινική χρησιμότητα του Τ-score στις αναπηρίες σχετικά με την αναγνώριση ατόμων με οστεοπόρωση παραμένει αδιευκρίνιστη. Παρά τον αυξημένο αριθμό παραγόντων κινδύνου σε πληθυσμούς με αναπηρία δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τις μετρήσεις BMD και επιπλέον δεν υφίσταται ουσιαστικά σύστημα κατάταξης ανάλογο αυτού που προαναφέρθη για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Για το λόγο αυτό πιστεύουμε πως θα ήταν πιο δόκιμο σε άτομα με αναπηρία να χρησιμοποιείται ο όρος χαμηλή οστική μάζα αντί του όρου οστεοπόρωση ή οστεοπενία και επίσης να λαμβάνεται υπόψη και το Ζ-score που λαμβάνεται από τη μέτρηση της οστικής πυκνομετρίας. Υπενθυμίζεται ότι το Ζ-score είναι ο αριθμός των σταθερών αποκλίσεων υψηλότερα ή χαμηλότερα αυτού που φυσιολογικά αναμενόταν για κάποιο άτομο της ίδιας ηλικίας, φύλου, βάρους και φυλής με το εξεταζόμενο. Χρησιμοποιείται στη κλινική πράξη γιατί υποδηλώνει δευτεροπαθή αίτια οστεοπόρωσης που προκαλούν οστική απώλεια. Z-score χαμηλότερο της -1.5 σταθερής απόκλισης πιθανόν καταδεικνύει δευτεροπαθή αίτια οστεοπόρωσης (5).

Στη διεθνή βιβλιογραφία όμως χρησιμοποιείται στις αναπηρικές παθήσεις ο όρος οστεοπόρωση και οι ασθενείς κατατάσσονται σύμφωνα με τα προαναφερθέντα κριτήρια κατά WHO για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και για το λόγο αυτό ακολουθήθηκε η ίδια ορολογία.

Παρά το γεγονός της αποδοχής της οστεοπόρωσης ως ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας με χαρακτήρα σιωπηλής επιδημίας, πρόσφατες μελέτες ανέδειξαν πως σε άτομα με αναπηρίες δε διερευνάται επαρκώς επειδή γιατροί και ασθενείς επικεντρώνονται στη βασική αιτία της αναπηρίας και παραβλέπουν τους πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου οστεοπόρωσης και καταγμάτων σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα (6,7).

Επιδημιολογία της οστεοπόρωσης και των καταγμάτων

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία οστεοπόρωση παρατηρείται στο 75% των ασθενών με πλήρη βλάβη νωτιαίου μυελού (8,9). Επιπλέον και τα κατάγματα είναι πολύ συχνά σε ασθενείς με τραυματισμό Ν.Μ. Επιδημιολογικά στοιχεία από τις Η.Π.Α. (Model SCI Systems) αναφέρουν πως το 14% των ατόμων με βλάβη νωτιαίου μυελού υφίστανται κάταγμα στο διάστημα των 5 ετών από τον τραυματισμό. Το ποσοστό αυξάνει σε 28% στα 10 έτη και στο 39% μετά 15 έτη. Η συχνότητα των καταγμάτων αυξάνεται με την ηλικία και είναι υψηλότερη στις πλήρεις βλάβες (10 φορές σε σχέση με τις ατελείς) ,στους παραπληγικούς σε σχέση με τους τετραπληγικούς (λόγω μεγαλύτερης κινητικότητας και συμμετοχής σε φυσικές δραστηριότητες) και στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες (10,11).

Κατάγματα επισυμβαίνουν στο απώτερο μηριαίο και στο εγγύς άκρο της κνήμης και λόγω της αυξημένης τους συχνότητας σε αυτές τις περιοχές χαρακτηρίζονται ως «παραπληγικά» κατάγματα (12).

Τα πιο συνήθη αίτια καταγμάτων μετά βλάβη Ν.Μ. είναι το ρολάρισμα επί κλίνης και οι μεταφορές από το αμαξιδιο στο αυτοκίνητο. Επίσης οι τοποθετήσεις των ποδιών και οι στροφές των ισχίων δύνανται να προκαλέσουν αυξημένες πιέσεις στην κνήμη και να προκαλέσουν κάταγμα (13).

Οστική απώλεια και κατάγματα στην παραπληγία

Η μείωση της οστικής μάζας που συνδέεται με τροποποίηση της σύστασης του οστικού υλικού και μειωμένη οστική ελαστικότητα είναι συνδεδεμένη με την προέλευση των παθολογικών καταγμάτων, απότοκα ελάχιστου τραυματισμού, στα οποία είναι ευάλωτοι και εκτεθειμένοι οι ανωτέρω ασθενείς (14,15,16,19). Οι Lazo και συν.(14) έδειξαν πως 25 από τους 41 ασθενείς με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού (61%) είχαν τα κριτήρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) για την οστεοπόρωση (T-scores -2.5 SD), οκτώ (19.5%) ήταν οστεοπενικοί (T-scores-1–2.5 SD) και μόνο οκτώ (19.5%) παρουσίαζαν φυσιολογικές τιμές (T-scores >1 SD). Το ποσοστό καταγμάτων έχει αναφερθεί πως βρίσκεται μεταξύ του 1 και 6% των ασθενών αλλά είναι πιθανώς υποτιμημένο (15,16,17). Οι Lazo και συν. επίσης ανέφεραν μια υψηλότερη συχνότητα ιστορικού καταγμάτων στους ασθενείς με τραυματισμό νωτιαίου μυελού (34% των ασθενών). Η επικράτηση της οστικής απώλειας στο απώτερο μηριαίο ή στην εγγύς κνήμη μπορεί να εξηγήσει γιατί αυτές οι περιοχές είναι συχνότερα περιοχές καταγμάτων (18). Η μείωση της οστικής πυκνότητας είναι σίγουρα το κυρίαρχο αίτιο (14,17,18). Για παράδειγμα μια μείωση της οστικής πυκνότητας στον αυχένα του μηριαίου της τάξεως του 0.1 g/cm² αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος κατά 2,2 φορές (14). Επειδή αυτά τα κατάγματα είναι ασυμπτωματικά, προκαλούν πολλές επιπλοκές (σχηματισμός κάλων, έλκη κατάκλισης, αυξημένη σπαστικότητα, κτλ) (15) και απαιτούν μακρόχρονη ακινητοποίηση για θεραπεία, η πρόληψη και η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης αποτελεί σημαντική πρόκληση. Στις προηγούμενες δεκαετίες, πολλές μελέτες διερεύνησαν θεραπείες για να περιορίσουν ή να αναστρέψουν την εκφυλιστική διαδικασία της οστεοπόρωσης. Από τις ποικίλες πειραματικές και κλινικές μελέτες ,δύο κυρίως θεραπευτικές προσεγγίσεις επικράτησαν. Η πρώτη περιλαμβάνει την εφαρμογή μηχανικών ερεθισμάτων στον οστίτη ιστό και η

δεύτερη χρησιμοποιεί φάρμακα, κυρίως αντιοστεοκλαστικά (19).

ΕΙΔΙΚΟΙ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΚΑΚΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

Παράγοντες που δεν τροποποιούνται

Στο θέμα της οστεοπόρωσης δεν έχει ακόμα τεκμηριωμένα διευκρινιστεί ο ρόλος που παίζουν παράγοντες που δεν τροποποιούνται, όπως η φυλή ή το φύλο των ασθενών αν και υπάρχουν λίγες μελέτες σε γυναίκες που υποστηρίζουν πως οι γυναίκες με αναπηρία επηρεάζονται στην οστική μάζα περισσότερο από τους άνδρες (11).

Σπαστικότητα

Επιπλέον υπάρχουν διαφορές όσον αφορά τη σπαστικότητα που εμφανίζουν οι ασθενείς, δεδομένου ότι μέχρι σήμερα η σπαστικότητα θεωρείται από τους πιο πολλούς ερευνητές προφυλακτικός παράγοντας στην απώλεια του οστού. Η σύγχρονη βιβλιογραφία υποστηρίζει πως η εκούσια μυϊκή συστολή είναι η πιο αποτελεσματική στην πρόληψη της οστεοπόρωσης (20,21). Οι σπασμοί των μυών και η μυϊκή τάση που αναπτύσσεται όπου παρουσιάζεται σπαστικότητα ασκούν δυνάμεις στα οστά. Το γεγονός αυτό πιθανόν να παίζει ένα ρυθμιστικό ρόλο στη διατήρηση της οστικής πυκνότητας. Ασθενείς χωρίς σπαστικότητα συνήθως παρουσιάζουν περισσότερα κατάγματα. Συγχρόνως η υπερβολική σπαστικότητα δύναται να προκαλέσει κατάγματα μέσω μη ελεγχόμενων κινήσεων των κάτω άκρων για παράδειγμα στο αμαξίδιο. Συνεπώς η σπαστικότητα αναφορικά με τα οστά πιθανόν εμφανίζει δύο όψεις: η λίγη ωφελεί και η πολλή βλάπτει (22,23).

Ηλικία του ασθενούς κατά τη βλάβη

Επειδή μεγάλο ποσοστό των βλαβών του νωτιαίου μυελού (Ν.Μ.) εμφανίζονται πριν την απόκτηση της κορυφαίας οστικής πυκνότητας και επειδή ο ρυθμός της οστικής απορρόφησης επιταχύνεται και της κατασκευής μειώνεται, ιδίως κάτω από το επίπεδο βλάβης, δεν αποτελεί έκπληξη η ύπαρξη οστεοπόρωσης στους νέους με βλάβη Ν.Μ. που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος (24). Από έρευνες σε παραπληγικούς κυρίως ασθενείς η ηλικία κατά την οποία συνέβη η βλάβη πιθανόν επηρεάζει την οστική απώλεια (25).

Παθοφυσιολογία οστικής απώλειας στην παραπληγία

Η οστεοπόρωση στις βλάβες του νωτιαίου μυελού είναι πάθηση με πολυπαραγοντική παθοφυσιολογία στην οξεία και τη χρόνια φάση. Η κύρια αιτία πρόκλησης της οστεοπόρωσης δεν είναι καλά κατανοητή παρότι το πρόβλημα είχε γίνει αντιληπτό προ 50 ετών (24,25,26).

Οι παράγοντες που εμπλέκονται στην εμφάνιση οστεοπόρωσης μετά από βλάβη του νωτιαίου μυελού είναι σύνθετοι. Η ακινητοποίηση παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της οστεοπόρωσης, αλλά παράγοντες που είναι ανεξάρτητοι από τη μηχανική φόρτιση του σκελετού είναι επίσης σημαντικοί. Μελέτες αποδεικνύουν πως η ακινητοποίηση των ασθενών αυτών αποτελεί έναν ελάσσονα παράγοντα στην αιτιολογία της οστεοπόρωσης κάτω από το νευρολογικό επίπεδο βλάβης (27).

Η απώλεια μηχανικών ερεθισμάτων στο οστό είναι μια σημαντική επίδραση πρόκλησης υπολειμματικής οστικής ακεραιότητας. Οι πιθανοί μη–μηχανικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη φτωχή διατροφική κατάσταση, τη διαταραγμένη ρύθμιση του κυκλοφορικού συστήματος την υπερκορτιζολαιμία (θεραπευτική ή σχετιζόμενη με stress), τροποποιήσεις στη λειτουργία των γονάδων και άλλες

ενδοκρινικές διαταραχές (26,28,29,30).

Επιπλέον, η ανατομική κατανομή της οστικής απώλειας μεταξύ του αξονικού και του περιφερικού σκελετού είναι μοναδική συγκρινόμενη με τα ενδοκρινικά αίτια της οστεοπόρωσης (31) .

Ο μηχανικός ερεθισμός είναι ένα από τα κριτήρια της BMD, της οστικής μορφολογίας και της οστικής δύναμης. Για το λόγο αυτό, η ακινητοποίηση επιταχύνει την οστική απορρόφηση, ιδιαίτερα του σπογγώδους οστού και το οστό γίνεται ατροφικό και εύθραυστο. Τα οστεοκύτταρα μέσα στην οστική ουσία απαντούν στα μηχανικά φορτία και τις αλλαγές του οστικού μεταβολισμού (32,33,34).

Οι χασματικές συνδέσεις (gap junction) των μακρών αποφυάδων των οστεοκυττάρων παίζουν ένα σημαντικό ρόλο: 1) στη μεταβίβαση του μηχανικού φορτίου μέσω ενδοκυττάριων διαβιβαστών σημάτων (cAMP και cGMP) και εξωκυττάριων διαβιβαστών σημάτων (PGE2, IGF-I, IGF-II και TGF-b), 2) στην παραγωγή οστικού σχηματισμού μέσω οστεοβλαστών και 3)στο να αποτρέψουν την οστική απορρόφηση μέσω οστεοκλαστών ή και συνδυασμό και των δύο (3537).

H παραπληγία έχει ως αποτέλεσμα μια ακραία, αιφνίδια και μόνιμη μορφή ακινητοποίησης των κάτω άκρων. H οστεοπόρωση που εμφανίζεται σε ενήλικες με τραυματισμό νωτιαίου μυελού με απώλεια οστού, που αρχίζει αμέσως μετά τον τραυματισμό. Η οστεοπόρωση κάτω από το επίπεδο της βλάβης είναι πολύ μεγαλύτερη από τη φυσιολογική απώλεια που σχετίζεται με άλλους παράγοντες (ηλικία, ακινητοποίηση, κλινοστατισμός, έλλειψη βαρύτητας) (38,39). Η δραστηριότητα των οστεοβλαστών και των οστεοκλαστών πυροδοτείται από τη βλάβη του Νωτιαίου Μυελού. Οι δείκτες της οστεοβλαστικής δραστηριότητας αυξάνονται ελάχιστα, ενώ οι οστεοκλάστες παρουσιάζουν σημαντική αύξηση της δραστηριότητάς τους, με μέγιστο τις 10 εβδομάδες μετά

τη βλάβη του νωτιαίου μυελού (Ν.Μ.) με τιμές 10 φορές μεγαλύτερες των ανώτερων ορίων των φυσιολογικών. Επιπλέον η αυξημένη οστική απορρόφηση προηγείται της αύξησης της οστεοβλαστικής δραστηριότητας. Το μοντέλο αυτό σε σκελετικό επίπεδο μοιάζει με τον υψηλό ρυθμό οστικού μεταβολισμού που παρατηρείται στην οστεοπόρωση μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών (40). Η ανισορροπία μεταξύ της οστικής απορρόφησης και της οστικής κατασκευής κάτω από το επίπεδο της βλάβης ή στην πληγείσα περιοχή μπορεί να οφείλεται στη μειωμένη αιματική ροή, στη φλεβική στάση, στις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις και στην ιστική οξείδωση. Η απώλεια οστού μπορεί να ενισχύεται από την έλλειψη μυϊκής τάσης-έλξης στα οστά ή άλλους νευρωνικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη βλάβη (41,42,43). Αυτοί οι άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με τη βλάβη του Νωτιαίου Μυελού διαχωρίζουν τον τύπο αυτό της οστεοπόρωσης από τα άλλα αίτια της οστικής απώλειας από αχρησία. Η απορρόφηση του ασβεστίου από τη γαστρεντερική οδό έχει βρεθεί ότι μειώνεται στην οξεία φάση μετά τη βλάβη του Νωτιαίου Μυελού. Μέχρι πρόσφατα η διαιτητική μείωση της πρόσληψης ασβεστίου συστηνόταν ως τρόπος μείωσης της απέκκρισης του ασβεστίου ώστε να προληφθούν επιπλοκές λόγω της υπερασβεστιουρία (41).Το σώμα που υπέστη βλάβη του Ν.Μ. έχει αντιστοιχίες με το μοντέλο της πρώιμης γήρανσης και ο ρόλος της PTH στην οστεοπόρωση μετά βλάβη του νωτιαίου μυελού (Ν.Μ.) εξηγεί αυτή την τοποθέτηση. Κατά την οξεία φάση ,οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι σχετικά αδρανείς ενώ χαμηλά επίπεδα παραθορμόνης παρατηρούνται μέχρι και 1 χρόνο μετά τη βλάβη του Ν.Μ.(41).

Η υπερασβεστιαιμία που εμφανίζεται αμέσως μετά τη βλάβη είναι υπεύθυνη για τα χαμηλά επίπεδα της PTH. Σταδιακά σε χρονικό διάστημα 1-9 ετών αποκαθίσταται η λειτουργία των παραθυρεοειδών. Το αποτέλεσμα είναι μια αύξηση της οστικής απορρόφησης ή οστεοπόρωση που σχετίζεται με τη δυσλειτουργία των παραθυρεοειδών στη χρόνια φάση της βλάβης. Αυτός ο μηχανισμός πρόκλησης οστεοπόρωσης κατά τη διάρκεια της χρόνιας φάσης τείνει να ισορροπείται από την αύξηση της οστικής πυκνότητας σε περιοχές του σώματος με αυξημένη φόρτιση (άνω άκρα, σπονδυλική στήλη) και προσθέτει οστική πυκνότητα (μεταφορά αλάτων) σε σχέση με την απώλεια που υπάρχει στις χρονίως μη φορτιζόμενες περιοχές του σκελετού (πύελος, κάτω άκρα, άνω άκρα σε τετραπληγία) (41-45).

Οι μεταβολικές διαταραχές (αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης, υπερασβεστιαιμία / υπερασβεστιουρία, έκκριση υδροξυπρολίνης) καθώς και οι ορμονολογικές μεταβολές (παραθορμόνη, γλυκοκορτικοειδή, καλσιτονίνη) δρουν ως αιτιολογικά στοιχεία ή /και δευτερογενώς στην απώλεια της οστικής πυκνότητας (40, 44-48).

Η υπερασβεστιουρία παρατηρείται στις 10 μέρες μετά τη νευρολογική βλάβη και φτάνει στη μέγιστη τιμή της σε 1-6 μήνες. Είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη της ασβεστιουρίας που παρατηρείται από το μακρόχρονο κλινοστατισμό. Η σημαντική αύξηση του ασβεστίου των ούρων είναι αποτέλεσμα της ανισορροπίας μεταξύ της οστικής κατασκευής και της οστικής απορρόφησης (47).

Η χρήση των βιοχημικών δεικτών αποκαλύπτει ότι η οστική απορρόφηση συνεχώς αυξάνει από τις πρώτες εβδομάδες μετά τη βλάβη και φτάνει τη μέγιστη τιμή της μεταξύ της 10ης και 16ης εβδομάδας, με τιμές που υπερβαίνουν μέχρι και 10 φορές τα φυσιολογικά όρια (46,47). Επιπλέον, έπειτα από ένα έτος, οι δείκτες της οστικής απορρόφησης, όπως η υδροξυπρολίνη και δεοξυπρολίνη, παραμένουν αυξημένοι. Την ίδια στιγμή οι δείκτες του οστικού σχηματισμού δείχνουν μια ελάχιστη άνοδο. Πρόσφατα ανακοινώθηκε η σημαντική τροποποίηση στο σύστημα οστεοπρωτεγερίνης / RANKL σε ασθενείς με πρόσφατη βλάβη του νωτιαίου μυελού (48,49).

Διάρκεια της βλάβης-οστική απώλεια

Η ανισορροπία μεταξύ του οστικού σχηματισμού και της οστικής απορρόφησης είναι υπεύθυνη για την οστική απώλεια ,η οποία ξεκινά αμέσως μετά τη βλάβη και φτάνει στο μέγιστο 3–5 μήνες αργότερα (50). Μετά πάροδο 16–24 μηνών από τη βλάβη, η οστική μεταβολική διαδικασία τείνει προς μια νέα σταθερή κατάσταση αλλά διάφορες μελέτες υποδηλώνουν ότι η BMD σε διαφορετικά

σημεία μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας και είναι αντιστρόφως συνδεδεμένη με το χρόνο από τη βλάβη, γεγονός που σημαίνει συνεχή απώλεια οστού πέραν των δύο πρώτων ετών μετά τη βλάβη (51-55).

Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας της παράλυσης και του βαθμού της οστικής απώλειας (54,55). Άνω του 50% της οστικής μάζας χάνεται (στις πληγείσες περιοχές) σε δέκα χρόνια από τη βλάβη. Τα χέρια και ο κορμός παρουσιάζουν αύξηση του οστικού περιεχομένου μετά τους 4 μήνες. Αυτά τα οφέλη συνεχίζονται σε φάσμα δεκαετίας. Ο κορμός εμφανίζει οφέλη μέχρι και 12 έτη μετά τη βλάβη. Τελικά χάνεται το 10-21% της οστικής μάζας στη δεκαετία (55).

Ο ρυθμός σχηματισμού ή αποδόμησης της θεμέλιας ουσίας του οστού μπορεί να προσδιοριστεί με την ποσοτικοποίηση της ενζυμικής δραστηριότητας των οστικών κυττάρων ή με την μέτρηση των συστατικών της θεμέλιας ουσίας που απελευθερώνονται στην κυκλοφορία κατά τη διαδικασία της απορρόφησης. Πρέπει να τονιστεί ότι αυτοί οι δείκτες της οστικής δραστηριότητας είναι σε κάποιο βαθμό μη ειδικοί. Το άθικτο μόριο του PINP είναι το αμινικό άκρο του προκολλαγόνου τύπου Ι πριν την αποκοπή και το σχηματισμό του ινιδίου: είναι μέτρο της ολικής σύνθεσης του κολλαγόνου στο σώμα, το σύνολο του οποίου σχετίζεται με την οστική θεμέλια ουσία (56). Η οστεοκαλσίνη είναι μια μη κολλαγονική πρωτεΐνη, η οποία κατά κύριο λόγο συντίθεται από τους οστεοβλάστες αλλά ανευρίσκεται επίσης στην οδοντίνη (56). Η οστεοκαλσίνη μπορεί επίσης να απελευθερωθεί κατά την απόπτωση των οστεοκλαστών και συνεπώς μπορεί να υποδηλώνει είτε σχηματισμό όταν η απορρόφηση και ο σχηματισμός είναι συζευγμένα είτε εναλλαγή όταν είναι σε αποσύζευξη (57). Η μέτρηση της αποβολής με τα ούρα διασταυρούμενων δεσμών πυριδολίνης του τύπου Ι του κολλαγόνου, αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως ένας ευαίσθητος δείκτης της οστικής απορρόφησης για κλινική έρευνα (57,58). Επί του παρόντος δημοφιλείς ποιοτικές δοκιμασίες πυριδολίνης περιλαμβάνουν την μέτρηση του αμινοτελικού (NTx) και καρβοξυτελικού πεπτιδικού άκρου (CTx) της έλικας. Κάθε μια από αυτές τις δοκιμασίες φαίνεται ότι παρέχει ένα ικανοποιητικό δείκτη της οστικής απορρόφησης (58,59).

Σε μελέτη δεικτών του οστικού μεταβολισμού για 6 μήνες μετά από οξεία κάκωση του νωτιαίου μυελού παρατηρήθηκε αύξηση του ιονισμένου ασβεστίου του ορού πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο και καταστολή της PTH του ορού (61). Οι δείκτες της οστικής απορρόφησης (ολική πυριδολίνη, δεοξυπιριδολίνη [ολική και ελεύθερη] και NTx) κατέγραψαν μια αξιοσημείωτη αύξηση (ακόμα και 10 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο) μετά από οξεία ακινητοποίηση, με τις υψηλότερες τιμές 10 έως 16 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό. Οι δείκτες της οστικής παραγωγής (ολική αλκαλική φωσφατάση και οστεοκαλσίνη) σημείωσαν μια μη σημαντική αύξηση, η οποία παρέμεινε εντός φυσιολογικών ορίων. Οι τιμές του NTx στα ούρα ήταν χαμηλότερες κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών στους ασθενείς που ελάμβαναν παμιδρονάτη από ότι στην ομάδα ελέγχου, αλλά αυτό το εύρημα δεν έφτασε σε σημαντικότητα (61).

Αναφορικά με την έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D (vit D) έχει βρεθεί πως στο 64% των παραπληγικών υπάρχει ένδεια vit D (< 15ng/ml) (62).

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ (DXA), οι Wilmet και συν. ανάφεραν μια μείωση του οστικού περιεχομένου σε άλατα κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου μετά τη βλάβη της τάξης του 4% το μήνα σε περιοχές πλούσιες σε σπογγώδες οστό και 2% το μήνα στις περιοχές που περιείχαν κυρίως φλοιώδες οστό (24). Η αραίωση της οστικής πυκνότητας στα παρετικά μέλη μπορεί να πρωτοδιαγνωστεί ακτινολογικά στις 6 πρώτες εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου (25).

Η μεγαλύτερη μείωση της οστικής μάζας συμβαίνει κατά τη διάρκεια των 6 πρώτων μηνών μετά τη βλάβη και στους 12-16 μήνες περίπου σταθεροποιείται στα 2/3 της αρχικής οστικής μάζας δηλαδή κοντά στον ουδό πρόκλησης παθολογικού κατάγματος. Άλλοι ερευνητές αναφέρουν ότι η απώλεια οστού πλησιάζει τον καταγματικό ουδό σε 1 έως 5 χρόνια μετά τη βλάβη. Σημαντικές αλλαγές στην οστική πυκνότητα των άνω άκρων παρατηρούνται μεταξύ παραπληγικών και τετραπληγικών ασθενών. Η οστική πυκνότητα στα άνω άκρα των παραπληγικών επιστρέφει στο φυσιολογικό σε φάσμα 10 ετών μετά τη

βλάβη. Στη νέα αυτή κατάσταση η οστική μάζα των άνω άκρων είναι 16% περισσότερη από των τετραπληγικών, πιθανόν λόγω της υπέρχρησης των άνω άκρων και της μεταφοράς αλάτων από την περιφέρεια του σκελετού κεντρικότερα (45).

Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά οστικής απώλειας στην παραπληγία είναι πως η οστική απώλεια είναι περιοχικά εξαρτώμενη ακόμη και στο ίδιο οστό. Κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών μετά τη βλάβη, απομετάλλωση εμφανίζεται αποκλειστικά στις περιοχές κάτω του επιπέδου της βλάβης και κυρίως στα σημεία φόρτισης του σκελετού όπως το απώτερο άκρο του μηρού και το εγγύς της κνήμης, τα οποία είναι πλούσια σε σπογγώδες οστό ενώ η περιοχή της διάφυσης του μηριαίου και της κνήμης, τα οποία είναι περιοχές πλούσιες σε φλοιώδες, σχετικά διατηρούνται. Στη μελέτη των Eser P. και συν. που πραγματοποιήθηκε με περιφερική ποσοτική αξονική τομογραφία οστού (p QCT) σε παραπληγικούς η οστική απώλεια στις επιφύσεις ήταν 50% στο μηριαίο και 60% στην κνήμη ενώ στις διαφύσεις των ανωτέρω οστών ήταν 35% στο μηριαίο και 25% στην κνήμη (55). Με τη χρησιμοποίηση της περιφερικής αξονικής τομογραφίας οστού διαπιστώθηκε πως η απώλεια της οστικής πυκνότητας μεταξύ του σπογγώδους και φλοιώδους διαμερίσματος του οστού διαφέρει και στο μηχανισμό, δηλ. στις επιφύσεις η οστική απώλεια οφείλεται στη μείωση του σπογγώδους ενώ στη διάφυση, η φλοιώδης οστική πυκνότητα διατηρείται και χάνεται οστό μέσω ενδοφλοιώδους οστικής απορρόφησης (55).

Επίπεδο της βλάβης-Οστεοπόρωση

Παραδόξως στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης η οποία οστικά συγκροτείται κυρίως από σπογγώδες οστό ,δεν παρουσιάζεται μείωση στην οστική πυκνότητα ανεξάρτητα με το επίπεδο της βλάβης ή τη μετατραυματική διάρκεια (42).

Ο όρος οστεοπόρωση κάτω από το επίπεδο της βλάβης πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή ιδιαίτερα στην τετραπληγία, την παραπληγία ή/και

σε ισοδύναμες καταστάσεις.. Αυτό το υποστηρίζουμε με τα εξής επιχειρήματα: 1) υπάρχει «διατήρηση» οστικής μάζας στη σπονδυλική στήλη σε περιοχές κάτω του επιπέδου βλάβης λόγω της φόρτισης που υφίστανται οι ασθενείς από την καθιστή θέση κατά τη διάρκεια της χρήσης του αναπηρικού αμαξιδίου, 2) υπάρχει μηχανική φόρτιση στην περιοχή της βλάβης από τα υλικά της σπονδυλοδεσίας που έχει γίνει μετά τη βλάβη ( πχ. σε παραπληγία). Οι δυνάμεις που ασκούνται από τα υλικά στους παρακείμενους μυς είναι δυνατό να επιδρούν ως ρυθμιστικός παράγοντας διατήρησης της BMD της σπονδυλικής στήλης, αλλά αυτό αποτελεί θεωρητική τοποθέτηση και δεν υπάρχουν μελέτες που να το αποδεικνύουν (63).

Παρόλα αυτά πρέπει να σημειωθεί πως σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, η BMD στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να αυξηθεί λανθασμένα λόγω της νευροπαθητικής σπονδυλαρθροπάθειας (64).

Παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης που μειώνουν τη φυσιολογική φόρτιση στα σπονδυλικά σώματα θέτουν ένα άτομο με βλάβη νωτιαίου μυελού σε μεγαλύτερο κίνδυνο οστεοπόρωσης της σπονδυλικής στήλης. Σε περίπτωση απουσίας οστικής παραμόρφωσης , μια σημαντική απώλεια της οστικής πυκνότητας σε ασθενείς με βλάβη Ν.Μ. δεν είναι αναμενόμενη και για το λόγο αυτό θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν δευτεροπαθή αίτια οστεοπόρωσης (65,66).

Η οστική απώλεια στα κάτω άκρα είναι ανεξάρτητη από το επίπεδο της βλάβης με βάση τη μέχρι σήμερα βιβλιογραφία. Συνεπώς το νευρολογικό επίπεδο της βλάβης καθορίζει την έκταση, αλλά όχι το βαθμό, της απομετάλλωσης (42).

Αναφορικά σε γυναίκες με πλήρη κάκωση του νωτιαίου μυελού ισχύει πως η αρχική οστική απώλεια στην ΟΜΣΣ είναι αμελητέα. Με την πάροδο του χρόνου από τη στιγμή του τραυματισμού, η οστική μάζα αυξάνεται και υπερβαίνει αυτή των μη τραυματισμένων γυναικών ίδιας ηλικίας, με το ενδεχόμενο να εξισωθεί με την κορυφαία οστική μάζα των νεαρών γυναικών. Το μεγαλύτερο σωματικό

βάρος σχετίζεται με αυξημένη BMD, αλλά σε μικρότερο βαθμό από ότι στις γυναίκες που δεν έχουν υποστεί τραυματισμό. Ο καταγματικός κίνδυνος στην ΟΜΣΣ σε γυναίκα με κάκωση νωτιαίου μυελού χωρίς προϋπάρχουσα οστεοπόρωση είναι χαμηλός. Ο ρυθμός της αρχικής οστικής απώλειας στο ισχίο μετά από κάκωση νωτιαίου μυελού βρίσκεται μεταξύ αυτού στην ΣΣ και στο γόνατο. Η BMD στο ισχίο φτάνει σε μια σταθερή κατάσταση περίπου 25% μικρότερη από ότι σε ίδιας ηλικίας αρτιμελείς γυναίκες. Μετά από αυτό ελαττώνεται με γραμμικό τρόπο σε ρυθμό βασικά ισοδύναμο με αυτόν του γενικού πληθυσμού. Αντίθετα με τις αρτιμελείς γυναίκες, το σωματικό βάρος δεν επηρεάζει την BMD στο εγγύς άκρο του μηριαίου σε ασθενή με κάκωση του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, όπως και σε αρτιμελείς γυναίκες, με την πάροδο της ηλικίας αυξάνεται η οστική απώλεια. Ο αρχικός καταγματικός κίνδυνος εξαρτάται από το πόσο κοντά στην ηλικία που συσχετίζεται με την κορυφαία οστική πυκνότητα βρίσκεται η ηλικία τη στιγμή του τραυματισμού: ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία και οι γυναίκες με κάκωση του νωτιαίου μυελού φτάνουν σε ενδεχόμενο κάταγμα νωρίτερα στη ζωή από τις αρτιμελείς γυναίκες. Στις γυναίκες η οστική απώλεια στην κνήμη συμβαίνει ταχέως μετά από πλήρη κάκωση νωτιαίου μυελού, με συνέπεια η BMD να αντιστοιχεί στο 40 με 45% της BMD αρτιμελών γυναικών (67).

Επιπλέον στις κινητικές αναπηρίες υπάρχουν διαφορές μεταξύ πλήρους και ατελούς βλάβης . Ασθενείς με πλήρεις βλάβες έχουν μεγαλύτερη οστική απώλεια από αυτούς με ατελή βλάβη. Επιπλέον στην ατελή βλάβη η οστική πυκνότητα (στα παρετικά μέλη) είναι μεγαλύτερη όπου συνυπάρχει και μυϊκή δύναμη ανάλογη. Σε ασθενείς με ατελή βλάβη τύπου Brown-Sequard, η μέση οστική πυκνότητα των παρετικών κνημών ήταν χαμηλότερη των υγιών (68).

Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα –Οστεοπόρωση

Η διαφοροποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μετά βλάβη Ν.Μ. προκαλεί το άνοιγμα οστικών ενδοφλέβιων παρακαμπτηρίων οδών (shunts), γεγονός που οδηγεί σε φλεβική και τριχοειδική αγγειακή στάση (51). Οι αγγειακές τροποποιήσεις κάτω από το νευρολογικό επίπεδο της βλάβης

επιδρούν στην οστεοπόρωση των παραπληγικών. Το ανωτέρω παίζει ρόλο στην οστική απορρόφηση μετά βλάβη Ν.Μ παράγοντας μια τοπική τροποποίηση στην ενδοοστική επιφάνεια. Η μείωση της ανταλλαγής αερίων και αίματος δύναται να συντελέσει στην δημιουργία οστεοκλαστών, διότι λόγω της τοπικής αυξημένης πίεσης επιταχύνεται η οστική απορρόφηση (69). Αυτή η εμφανής υπερίσχυση της οστικής απομετάλλωσης στην περιοχή της μετάφυσης-επίφυσης των μακρών οστών με την αυξημένη αιμοποίηση συνιστά ένα επιπλέον επιχείρημα. Παρόλα αυτά υπάρχει μια σημαντική τοπική αγγείωση στο επίπεδο αυτών των περιοχών που θα μπορούσε να επηρεαστεί από τη δευτερογενή αιματική στάση λόγω της αγγειοκινητικής διαταραχής κάτω της βλάβης .Η σημασία των αυτόματων νευρικών διαταραχών μετά τη βλάβη Ν.Μ. στην παθογένεση της οστεοπόρωσης χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση (69).

Στις πλήρεις βλάβες (& ιδιαίτερα στην υψηλή παραπληγία) η λειτουργία του «απομονωμένου» νωτιαίου μυελού κάτω από τη βλάβη είναι επιπροσθέτως ανεξάρτητη από τον έλεγχο του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (Σ.Ν.Σ) σαν να έχει επισυμβεί πια αποκέντρωση (decentralization) του Σ.Ν.Σ (75). Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν την ύπαρξη συμπαθητικής ρύθμισης των οστών στους ανθρώπους και που στην κλινική πράξη παίζουν σημαντικό ρόλο σε παθήσεις που χαρακτηρίζονται από υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος (αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία) (71). Τα πρόσφατα ευρήματα από τους Takeda και συν., της συμπαθητικής νεύρωσης του οστικού ιστού και του ρόλου του συμπαθητικού στη ρύθμιση της οστικής ανακατασκευής (remodelling) από τους Levasseur και συν., είναι εξαιρετικού ενδιαφέροντος σε περιπτώσεις όπου παρουσιάζεται βαθμός αποσύζευξης (uncoupling) μεταξύ οστεοβλαστών και οστεοκλαστών (70,72,73).

Συχνότητα της οστεοπόρωσης

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία οστεοπόρωση παρατηρείται στο 75% των ασθενών με πλήρη βλάβη Νωτιαίου Μυελού (53,74).

Ηλικία του ασθενούς κατά τη βλάβη

Επειδή μεγάλο ποσοστό των βλαβών του νωτιαίου μυελού εμφανίζονται πριν την απόκτηση της κορυφαίας οστικής πυκνότητας και επειδή ο ρυθμός της οστικής απορρόφησης επιταχύνεται και της κατασκευής μειώνεται ,ιδίως κάτω από το επίπεδο βλάβης, δεν αποτελεί έκπληξη η ύπαρξη οστεοπόρωσης στους νέους αυτούς παραπληγικούς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος (53,75).

Εικόνα: Σχηματική απεικόνιση παθογένεσης της οστεοπόρωσης μετά βλάβη νωτιαίου μυελού

τροποποίηση και μετάφραση από την Τσολάκη Φλωριάννα, παρμένο από Maimoun L et al. Spinal Cord 2006; 44(4):203-10.

ΜΕΡΟΣ ΙΙ - ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Α) ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

Η απώλεια της οστικής μάζας σε ενήλικες με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού (Ν.Μ.) σύμφωνα με τους Biering-Sorensen F και συν. μελετήθηκε σε προοπτική μελέτη 8 παραπληγικών ανδρών με διάρκεια μετά την βλάβη 3-26 χρόνια και ανέδειξε μειώσεις της οστικής πυκνότητας (Z-score, SD ή απώλεια – μείωση της οστικής πυκνότητας) στον αυχένα του μηριαίου 30% με 40% στο απώτερο μηριαίου 48% στην εγγύς κνήμη 45% στην διάφυση του μηριαίου και της κνήμης 25% (76).

Η μεγαλύτερη μείωση της οστικής μάζας συμβαίνει κατά τη διάρκεια των 6 πρώτων μηνών μετά τη βλάβη, όπως καταδείχθηκε από τη μελέτη των Uebelhart D και συν. (40), όπου σε προοπτική μελέτη 6 παραπληγικών ανδρών με διάρκεια της παράλυσης μεγαλύτερη των 6 μηνών ευρέθη απώλεια οστικής πυκνότητας των κάτω άκρων της τάξης 6,4%, ενώ σε προοπτική μελέτη των de Bruin ED και συν. σε 9 άντρες και 1 γυναίκα ηλικίας από 19-41 ετών με διάρκεια παράλυσης μετά την βλάβη 3,5 χρόνια, ευρέθη μείωση του σπογγώδους οστού της κνήμης κατά 40% και του φλοιώδους κατά 11% (77).

Άλλοι συγγραφείς σημειώνουν πως κατά τη διάρκεια του 1ου χρόνου παρατηρείται μια ραγδαία μείωση της οστικής πυκνότητας (24). Σε μελέτη των Wilmet E. και συν. μετά από βλάβη νωτιαίου μυελού υπολογίστηκε μείωση της οστικής πυκνότητας κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου είναι περίπου 4%/ μήνα σε περιοχές πλούσιες σε σπογγώδη οστά, όπως στους κνημιαίους και μηριαίους κονδύλους και περίπου 2%/ μήνα σε περιοχές με κυρίως συμπαγή οστά (24).

Οι Szollar και συν. αναφέρουν ότι η απώλεια οστού πλησιάζει τον καταγματικό ουδό σε 1 έως 5 χρόνια μετά τη βλάβη στον αυχένα του μηριαίου, στο τρίγωνο του Ward και στον μείζονα τροχαντήρα. Μελετήθηκαν 135 ασθενείς με βλάβη νωτιαίου μυελού που χωρίστηκαν ανά δεκαετίες (20-39, 40-59, και 60+ έτη). Οι συγγραφείς βρήκαν ότι στην περιοχή του μηριαίου των ασθενών από 20-39 ετών και 40-59 ετών η οστική πυκνότητα ήταν σημαντικά χαμηλότερη (p < ή = 0.027) (45).

Σε διατμηματική μελέτη των Kiratli BJ και συν., όπου μελετήθηκαν 239 παραπληγικοί άντρες και 7 παραπληγικές γυναίκες με διάρκεια της βλάβης από 1 μήνα μέχρι 51 χρόνια, με το υλικό να περιλαμβάνει ηλικίες από 27-78 έτη, παρατηρήθηκε μείωση του αυχένα του μηριαίου 27% της διάφυσης του μηριαίου 25% και του κατώτερου του μηριαίου 43% (78).

Επιπλέον σε άλλη διατμηματική μελέτη των Sabo D και συν. που περιλάμβανε 46 άντρες με βλάβη νωτιαίου μυελού, νεώτερους των 50 ετών, με διάρκεια της βλάβης από 1-26 έτη, παρατήρησαν απώλεια οστικής πυκνότητας στο εγγύς μηριαίο 24,5% και στο κάτω άκρο 6,4% (79).

Οι Lazo MG και συν. σε διατμηματική μελέτη όπου μελετήθηκε η οστική πυκνότητα του αυχένα του μηριαίου σε 41 άτομα με ιστορικό τραυματικής ή ισχαιμικής βλάβης νωτιαίου μυελού χρησιμοποιώντας DEXA βρήκαν ότι το 61% των ασθενών πληρούσε τα κριτήρια οστεοπόρωσης, ενώ 20% των ασθενών ήταν οστεοπενικοί. Υπήρξε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της απώλειας

της οστικής πυκνότητας του μηριαίου και της διάρκειας της παράλυσης (53).

Οι Vlychou M και συν. σε 57 παραπληγικούς ασθενείς (33 άντρες και 24 γυναίκες, με διάρκεια της βλάβης 6 μήνες έως 27 χρόνια) βρήκαν μείωση της οστικής πυκνότητας του αυχένα του μηριαίου (p<0.001 στους άντρες, p<0.001 στις γυναίκες) στο μείζονα τροχαντήρα (p<0.001 και p=0.001, αντίστοιχα) και στο τρίγωνο του Ward (p=0.001 και p=0.005, αντίστοιχα) (80).

Οι παραπληγικοί ασθενείς χαρακτηρίζονται από ένα εξειδικευμένο τύπο οστικής απώλειας που χαρακτηρίζεται από αποκλειστική κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης τοπογραφία με αντίκτυπο στα παράλυτα κάτω άκρα και αυξάνει από τις εγγύς προς τις άπω περιοχές (81). Σε διατμηματική μελέτη των Dauty M. και συν., όπου παραπληγικοί άντρες με μέσο όρο ηλικίας 36 χρόνια και διάρκεια της βλάβης άνω του 1 έτους μετρήθηκαν με DEXA στον αυχένα του μηριαίου και στην συνολική περιεκτικότητα οστικών αλάτων σε ολόσωμες τομές. Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στο απώτερο μηριαίο και στην εγγύς κνήμη (άνω τριτημόριο). Οι παραπληγικοί ασθενείς έδειξαν μία μείωση της οστικής πυκνότητας κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης της τάξης του 41% σε σχέση με τους μάρτυρες της μελέτης. Η οστική απώλεια ήταν μεγαλύτερη στο άπω μηριαίο (52%) και στην εγγύς κνήμη (70%) τα οποία είναι τα πιο συχνά σημεία όπου συμβαίνουν κατάγματα (81).

Για το λόγο αυτό η αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας της πτέρνας παραπληγικών με υπερήχους παρουσιάζει ενδιαφέρον. Σε διατμηματική μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Warden SJ και συν. και περιλάμβανε 15 ασθενείς με οξεία τραυματική βλάβη νωτιαίου μυελού τεκμηριώθηκε η δραματική μείωση της BMD ή BMC σε χρόνιους παραπληγικούς. Η οστική πυκνότητα της πτέρνας και της εγγύς κνήμης μειώθηκε κατά 7.5 και 5.3% αντίστοιχα μέσα σε έξι εβδομάδες από τον τραυματισμό (82).

Παρόμοια αποτελέσματα είχαν σε διατμηματική μελέτη οι Finsen και συν. Η μελέτη τους περιλάμβανε 19 άντρες με βλάβη νωτιαίου μυελού, ηλικίας 15 έως

64 ετών, με διάρκεια της βλάβης 7 μήνες έως 33 χρόνια, στους οποίους βρήκαν οστική απώλεια κατά 26% στη διάφυση της κνήμης και 45% στην κνημιαία μετάφυση (83).

Οι Demirel και συν. σε διατμηματική μελέτη που περιλάμβανε ασθενείς με διάρκεια της βλάβης 2-30 μήνες άντρες (32) και γυναίκες (9) ηλικίας από 19-49 ετών βρήκαν απώλεια των κάτω άκρων της τάξεως των 2.19±3.5 σταθερών αποκλίσεων (52).

Οι Garland και συν. σε προοπτική μελέτη 6 παραπληγικών ανέδειξαν απώλειες της τάξης του 27% στο άπω μηριαίο, 32% στην εγγύς κνήμη και 38% στα οστά της πτέρνας (84). Οι ίδιοι συγγραφείς σε διατμηματική μελέτη σε γυναίκες ασθενείς με διάρκεια της βλάβης 2-8 έτη, 3-30 έτη και 9-44 έτη ανέδειξαν απώλειες της τάξης του 38% περίπου στο γόνατο και 17,5% στο ισχίο, 41.3% στο γόνατο και 25% στο ισχίο και 47% στο γόνατο και 25.5% στο ισχίο αντίστοιχα (85).

Οι Jones και συν. σε άλλη διατμηματική μελέτη 20 ασθενών με βλάβη νωτιαίου μυελού διάρκειας από 7-372 μήνες και για ηλικίες από 17-52 ετών ανέδειξαν απώλειες οστικής πυκνότητας στο ισχίο κατά 37% και στο μηρό 27% (86).

Όλες οι μελέτες που παρουσιάστηκαν (εκτός των Warden SJ και συν. που χρησιμοποίησαν υπερήχους πτέρνας) είχαν χρησιμοποιήσει τη μέθοδο DEXA

Οι Zehnder και συν. χρησιμοποιώντας μετρήσεις με μέθοδο DEXA και μέθοδο QUS σε διατμηματική μελέτη που περιλάμβανε 100 άντρες με βλάβη νωτιαίου μυελού, ηλικίας 18 έως 60 ετών, βρήκαν απώλεια της τάξης 0.03 ± 0.25 SD στον αυχένα του μηριαίου και 0.34 ± 0.22 SD στην επίφυση της κνήμης σε 16 άτομα με βλάβη μικρότερης διάρκειας του ενός έτους. Σε 38 άτομα με διάρκεια βλάβης 1 έως 9 έτη, οι αντίστοιχες τιμές ήταν: -1.65 ± 0.17 SD, -3.81 ± 0.13 SD.

Επιπλέον μελέτησαν 31 άτομα με διάρκεια βλάβης 10 έως 19 έτη και βρήκαν απώλειες στον αυχένα του μηριαίου 1.76 ± 0.25 SD και στην επίφυση της κνήμης -4 ± 0.21 SD. Τέλος σε 13 άτομα με διάρκεια βλάβης 20 έως 29 έτη, οι αντίστοιχες τιμές ήταν -1.76± 0.28 SD και -4.12± 0.24 SD (87).

Β) ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΔΟΜΗΣ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗΣ.

Η βλάβη του νωτιαίου μυελού δεν προκαλεί μόνο οστική απώλεια, αλλά επίσης τροποποιεί την οστική δομή και μικροαρχιτεκτονική. Η επιδείνωση του σπογγώδους οστού είναι μεγαλύτερη του φλοιώδους σε παραπληγικούς ασθενείς.

Οι Minaire και συν. σε μια διατμηματική μελέτη έδειξαν μια μείωση της τάξης του 33% στο λαγόνιο σπογγώδες οστικό περιεχόμενο στις 25 εβδομάδες μετά τη βλάβη (88). Οι Modlesky και συν. ανέφεραν ότι παραπληγικοί (ν=10) με χρόνια πλήρη βλάβη (άνω των δύο ετών) είχαν σημαντική διαταραχή της σπογγώδους οστικής μικροαρχιτεκτονικής στο γόνατο, γεγονός που πιθανόν συμβάλλει στην αυξημένη συχνότητα καταγμάτων. Σύμφωνα με τους ανωτέρω συγγραφείς η διαταραχή του σπογγώδους οστού κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης είναι πιο σημαντική στους παραπληγικούς σε σχέση με ασθενείς που πάσχουν από άλλους τύπους οστεοπόρωσης, όπως η μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση (89).

Οι Slade και συν. διερευνώντας τη σπογγώδη αρχιτεκτονική του οστού στο γόνατο σε μία διατμηματική μελέτη 20 προ-και μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με βλάβη Ν.Μ. που είχαν πλήρη βλάβη Ν.Μ πάνω από δύο χρόνια, διαπίστωσαν ότι οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είχαν 34% μεγαλύτερη απώλεια στην κνήμη από τις προεμμηνοπαυσιακές (90). Η διαταραχή της συνεκτικότητας του σπογγώδους είναι δυνατό, μέχρι ενός ορίου, να είναι ανεξάρτητη από την οστική απώλεια. Η άποψη αυτή υποστηρίχθηκε από τη μελέτη των Warden και συν. στην οποία αλλαγές στις παραμέτρους των υπερήχων πτέρνας (speed of sound και broadband ultrasound attenuation) δε συσχετίζονταν με αλλαγές της οστικής πυκνότητας στην πτέρνα ή στο εγγύς άκρο της κνήμης σε ασθενείς με βλάβη

Ν.Μ.(82).

Σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν με τη μέθοδο της περιφερικής αξονικής τομογραφίας οστού (p QCT) σε ασθενείς με βλάβη Ν.Μ. οι Frey-Rindova P και συν. ανέφεραν ότι το σπογγώδες οστό είναι πιο επηρεασμένο από το φλοιώδες μετά τη βλάβη Ν.Μ. Σε μία προοπτική μελέτη 6 τετραπληγικών ασθενών που παρακολουθήθηκαν για 12 μήνες, οι απώλειες της οστικής πυκνότητας του σπογγώδους και φλοιώδους οστού της κνήμης ήταν 15 και 7 % αντίστοιχα (91). Επιπλέον σε παραπληγικούς ασθενείς ευρέθη απώλεια της φλοιώδους οστικής πυκνότητας στατιστικά σημαντικά μειωμένη στους 12 μήνες μετά τη βλάβη του νωτιαίου μυελού (7%) που επιπλέον ξεκίνησε αργότερα της απώλειας του σπογγώδους οστού (5% στους 6 και 15% στους 12 μήνες αντίστοιχα) (91).

Παρόμοια οι de Bruin ED και συν. σε άλλη διατμηματική μελέτη 8 ασθενών με βλάβη Ν.Μ., παρατήρησαν μείωση της τάξης του 35.3% στο σπογγώδες οστό της κνήμης ενώ αντίστοιχα 12.9% στο φλοιώδες δύο χρόνια μετά τη βλάβη (92).

Στην μελέτη των Eser και συν. (55) όπου εκτιμήθηκε η απώλεια της σπογγώδους και φλοιώδους οστικής πυκνότητας μεταξύ άλλων περιοχών και στην κνήμη σε ασθενείς με βλάβη Ν.Μ με διαφορετικά επίπεδα νευρολογικής βλάβης μετά 6,12 και 24 μήνες μετά τη βλάβη Ν.Μ. 29 ασθενείς (27 άντρες) εξετάστηκαν στη μελέτη αυτή με pQCT. Η μείωση της σπογγώδους οστικής πυκνότητας της κνήμης ήταν στατιστικά σημαντική στους 6 μήνες (5% λιγότερη, p<0.05), στους 12 μήνες (15% λιγότερη, p<0.05). Η φλοιώδης οστική πυκνότητα μειώθηκε μετά 1 χρόνο μετά τη βλάβη Ν.Μ (7% λιγότερη, p<0.05).Όταν όμως αναλύθηκαν τα δεδομένα σε διάστημα βλάβης του νωτιαίου μυελού λιγότερο των 5 ετών, οι συγγραφείς βρήκαν μία σημαντική γραμμική μείωση της φλοιώδους οστικής πυκνότητας με το χρόνο μετά την βλάβη (r=0.379, p=0.003) (55).

Οι ανωτέρω συγγραφείς υποστηρίζουν την άποψη της σχετικής σταθερότητας "relative stability" του φλοιώδους οστού σε άτομα με βλάβη του νωτιαίου μυελού. Η διφασικού τύπου οστική απώλεια κύρια στο σπογγώδες οστικό διαμέρισμα και η σχετική σταθερότητα του φλοιώδους οστού σε άτομα με βλάβη νωτιαίου μυελού υποστηρίζει τη θεωρία της οστεοπόρωσης τύπου II σε παραπληγικούς σύμφωνα με τον Riggs BL (55).

Παρομοίως και οι de Bruin ED και συν. σε άλλη διατμηματική μελέτη σε ασθενείς με βλάβη Ν.Μ. από 2 ετών βρήκαν μειώσεις της τάξης του 35.3% στην οστική πυκνότητα του σπογγώδους οστού της κνήμης ,ενώ υπήρχε μείωση μόνο κατά 12.9% στο φλοιώδες οστό της κνήμης (92).

Στη μελέτη που πραγματοποιήθηκε με p QCT από τους Eser P και συν. ευρέθη πως η οστική απώλεια είναι περιοχικά εξαρτώμενη ακόμη και στο ίδιο οστό.

Στις παραπάνω μελέτες η οστική απώλεια στις επιφύσεις ήταν 50% στο μηριαίο και 60% στην κνήμη ενώ στις διαφύσεις των ανωτέρω οστών ήταν 35% στο μηριαίο και 25% στην κνήμη. Η φλοιώδης οστική μάζα ήταν εντός φυσιολογικών ορίων (55).

Επιπλέον στη ίδια μελέτη, εξηγείται η σημασία του δείκτη οστικής αντοχής ως σημαντικής οστικής παραμέτρου διότι σχετίζεται με τις δυνάμεις που απαιτούνται για να υποστεί κάταγμα το οστό. Σε περιπτώσεις μείωσης (βλάβη νωτιαίου μυελού) αποτελεί εξήγηση γιατί οι παραπληγικοί είναι ευπαθείς στα κατάγματα. Η αλλαγή του δείκτη οστικής αντοχής μεταξύ παραπληγικών και μαρτύρων ήταν 1) λιγότερη σε σχέση με τις άλλες οστικές παραμέτρους που μελετήθηκαν και 2) παράλληλη με το έλλειμμα της πάχυνσης του φλοιώδους (54, 55).

Γ) ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ - ΝΕΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Η οστική απώλεια συνεχίζεται μέχρις ότου να υπάρξει μια ισορροπία μεταξύ οστικής απορρόφησης και κατασκευής, Η οστική απώλεια της εγγύς κνήμης σε παραπληγικούς στη οξεία φάση είναι περίπου 5.3–15%, ενώ σε χρόνιους παραπληγικούς ασθενείς έχει αναφερθεί ένα εύρος από 15 έως 52%. Αναφορικά με το θέμα του αν υπάρχει κάποια χρονική στιγμή όπου διακόπτεται η οστική απώλεια, μερικοί συγγραφείς αναφέρουν πως περίπου 2 χρόνια μετά τη βλάβη, μία νέα σταθερή κατάσταση επανεδραιώνεται (40). Αντιθέτως οι de Bruin ED και συν. δε βρήκαν κανένα σημάδι σταθεροποίησης στα κάτω άκρα χρονίων παραπληγικών με διάρκεια βλάβης 2 έτη (92).

Οι Uebelhart D και συν. διατύπωσαν πως η οστική μάζα σταθεροποιείται περίπου στους 12-16 μήνες στα 2/3 της αρχικής οστικής μάζας, δηλαδή κοντά στον ουδό πρόκλησης παθολογικού κατάγματος (93).

Σε μελέτες των Naftchi και συν. (46) και Minaire και συν. (94) που εξέτασαν την πορεία των οστικών βιοχημικών δεικτών διαπίστωσαν ότι ένα έτος μετά τη βλάβη η οστική απορρόφηση συνεχιζόταν, όπως απεικονίστηκε από τη σημαντική αύξηση της ασβεστιουρίας, την υδροξυπρολινουρία, και δεοξυπυριδινολινουρία. Αντιθέτως ο οστικός σχηματισμός φαίνεται να σταθεροποιείται, όπως φαίνεται από τα φυσιολογικά επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης και κυρίως της οστεοκαλσίνης ορού που αποτελεί πιο ειδικό δείκτη. Το αν έχει επαναδραιωθεί μετά κάποιο χρονικό διάστημα από τη βλάβη του Ν.Μ. μια νέα σταθερή κατάσταση της οστικής ανακατασκευής αποτελεί μέχρι σήμερα σημείο αντιπαράθεσης.

Δ) ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ

Η οστική απομετάλλωση σε περιοχές κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης και η έκταση της οστικής απώλειας μπορεί να ποικίλει. Επιπροσθέτως η απώλεια της οστικής μάζας είναι πιο σημαντική σε παραπληγικούς με πλήρεις βλάβες Ν.Μ (η απώλεια της αισθητικής και λειτουργικής ικανότητας κάτωθεν του νευρολογικού επιπέδου βλάβης του Ν.Μ συμπεριλαμβανομένων των κατώτερων ιερών νευροτομίων) σε σχέση με αυτούς με ατελείς βλάβες Ν.Μ (μερική διατήρηση της κινητικής ή και αισθητικής λειτουργικότητας κάτωθεν του νευρολογικού επιπέδου βλάβης, συμπεριλαμβανομένων των κατώτερων ιερών νευροτομίων) (45,68).

Οι Dauty και συν. διαπίστωσαν ότι ο βαθμός της οστικής απώλειας στη σπονδυλική στήλη και τα κάτω άκρα είναι ανεξάρτητος του νευρολογικού επιπέδου (81).

Το γεγονός πως η οστική απώλεια εμφανίζεται κάτωθεν του επιπέδου της νευρολογικής βλάβης έχει γίνει αποδεκτό από τις μελέτες των Szollar S.M και συν. και Garland D.E. και συν. (45,84).

Ε) Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΣΤΗΝ ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

Η διάρκεια της βλάβης επηρεάζει το βαθμό της οστικής απώλειας στις περιοχές κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης. Οι Clasey και συν. σε μελέτη 21 αντρών με βλάβη Ν.Μ με μέσο όρο 10.6 έτη, χρησιμοποιώντας DXA, διατύπωσαν πως σε ποικίλα επίπεδα βλάβης νωτιαίου μυελού, και ενόσω εκτιμήθηκαν και άλλοι παράγοντες ,υπάρχει αντίστροφη σχέση της οστικής επιφανειακής πυκνότητας στα κάτω άκρα με τη διάρκεια της βλάβης (r=0.76, p<0.01) (39).

Επίσης οι Modlesky και συν. διαπίστωσαν πιο αδύναμη σχέση μεταξύ της διάρκειας της βλάβης και της επιφανειακής οστικής πυκνότητας σε σχέση με τη διάρκεια της βλάβης και των μετρήσεων αναφορικά με τη μικροαρχιτεκτονική του άπω άκρου της κνήμης (89).

Ο Weiss D σε μελέτη ανασκόπησης (11) και οι Eser P και συν. (55) σε μελέτη που περιλάμβανε παραπληγικούς με διάρκεια της παράλυσης 14 ±11.5 έτη διατύπωσαν τη θετική συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας της παράλυσης και του βαθμού της οστικής απώλειας.

Οι Dauty M. και συν. προσέθεσαν πως η μεγάλη διάρκεια της ακινητοποίησης στην οξεία μετατραυματική περίοδο προσαύξησε την οστική απώλεια στα κάτω άκρα, ιδιαίτερα στην εγγύς κνήμη. Άνω του 50% της οστικής μάζας χάνεται (στις πληγείσες περιοχές ) στην περίοδο των δέκα ετών από τη βλάβη (81).

Οι Bauman και συν. (50) αναφέρουν ότι η οστική απώλεια σε 8 ζευγάρια διδύμων παραπληγικών με διάρκεια της βλάβης από 3 έως 26 χρόνια εμφανίζεται ανεξάρτητη από την ηλικία, εύρημα που είναι σύμφωνο με ευρήματα των Wood και συν.(95). Στη μελέτη αυτών των συγγραφέων 22 άντρες με πλήρη παραπληγία από 1.8 έως 27 έτη μετρήθηκαν σε σχέση με το Ζscore στον αυχένα του μηριαίου και συμπέραναν ότι το 82% περίπου είχαν

αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Δεν ευρέθη συσχέτιση της οστικής πυκνότητας στον αυχένα του μηριαίου με την διάρκεια ή το επίπεδο της βλάβης.

Οι Szollar και συν.(45)όταν οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν ανάλογα με τη διάρκεια της βλάβης (0-1, 1-5, 6-9, 10-19, 20-29, 30-39, 40-49, και 50-59 έτη μετά τη βλάβη) παρατήρησαν σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ότι η οστική απώλεια εμφανιζόταν ένα χρόνο μετά τη βλάβη στην περιοχή του ισχίου. Η απώλεια αυτή λάμβανε χώρα σταδιακά φτάνοντας ένα σημαντικά στατιστικό επίπεδο (p<0.017) στα 19 χρόνια μετά τη βλάβη και μετά άρχιζε να βελτιώνεται.

Οι Zehnder Y και συν. στα κάτω άκρα διαπίστωσαν ότι η οστική πυκνότητα μειώνεται με την πάροδο του χρόνου σε όλα τα σημεία που μετρήθηκαν ( r=0.49 έως 0.78, p<0.0001). Στο αυχένα του μηριαίου και στην άπω επίφυση, η οστική απώλεια ακολούθησε μία γραμμική πορεία που σταθεροποιήθηκε μέσα στα τρία χρόνια μετά τη βλάβη. Αντιθέτως τα Z-scores της άπω περιοχής της διάφυσης της κνήμης συνέχιζαν να μειώνονται ακόμη και πέρα των δέκα ετών μετά τη βλάβη. (87)

ΣΤ) ΟΡΘΟΣΤΑΤΗΣΗ ΩΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ

Η επίδραση στα οστά παραπληγικών λειτουργικών παρεμβάσεων όπως η ορθοστάτηση έχει ερευνηθεί εκτεταμένα από πολλούς ερευνητές (91,94,95,96,97,98).

Η δυνατότητα να στέκονται ή να μετακινούνται, ως μοναδικός παράγων παρέμβασης, δε βελτιώνει την οστική πυκνότητα και δεν αποτρέπει την οστεοπόρωση μετά από βλάβη του νωτιαίου μυελού, παρότι οι μελέτες αναφορικά με την επίδραση της άσκησης αναφέρουν πως σε φυσιολογικό πληθυσμό αυξάνει την οστεογένεση περιοχικά (99).

Στη μελέτη των Goemare και συν. σε 53 ασθενείς με πλήρη τραυματική αναπηρία από ενός έτους όπου χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος DXA η οστική πυκνότητα της διάφυσης του μηριαίου ήταν υψηλότερη σε παραπληγικούς που πραγματοποιούσαν παθητικού τύπου φορτίσεις (ορθοστάτηση με θεραπευτικούς ορθοστάτες και αμαξίδια-ορθοστάτες) (p = 0.009), στη διάφυση του μηριαίου και στο εγγύς μηριαίου (p = 0.03) (96).

Παρόμοια οι Frey-Rindova και συν. διατύπωσαν πως η οστική απώλεια στα παραπληγικά άτομα της μελέτης τους που πραγματοποιούσαν ορθοστάτηση γινόταν με βραδύτερο ρυθμό σε σχέση με παραπληγικούς που δεν ορθοστατούσαν (91).

Υπήρξε μελέτη που ανέδειξε οφέλη από την ορθοστάτηση αναφορικά με τη μείωση της απώλειας σπογγώδους οστού μετά από βλάβη νωτιαίου μυελού. Πρόκειται για προοπτική μελέτη 19 ασθενών που βρίσκονταν στην οξεία φάση και συμμετείχαν σε πρόγραμμα άσκησης που περιλάμβανε πρώιμη φόρτιση ,ενώ οι ασθενείς που ήταν ακινητοποιημένοι έχασαν 6.9 ως 9.4% σπογγώδους οστού (98).

Η προστασία που παρέχει η ορθοστάτηση στην οστική απώλεια της διάφυσης του μηριαίου έρχεται σε αντίθεση με την απώλεια αντίστοιχης δράσης στο εγγύς μηριαίο. Πιθανόν η μετάδοση των δυνάμεων μέσω σπογγώδους και φλοιώδους οστού διαφέρει ,έτσι ώστε η μικρότερη αποτελεσματική παραμόρφωση (strain) για την έναρξη της οστικής ανακατασκευής φτάνει πιο γρήγορα στο φλοιώδες οστό, όπως διατύπωσε ο Frost HM (99-102). Την ύπαρξη διαφορετικών ορίων παραμόρφωσης (strain thresholds) για τον έλεγχο της οστικής ανακατασκευής διατύπωσαν με μελέτες τους και άλλοι συγγραφείς (Gutin B και συν., Whalen RT και συν., LeBlanc AD και συν.) (103-105).

Στη μελέτη των Eser και συν. σε μερικά άτομα που πραγματοποιούσαν ασκήσεις

φόρτισεις κατά τη φάση της πρώιμης αποκατάστασης (ανακλινόμενο κρεβάτι, ορθοστάτιση) διαπιστώθηκε ότι πιθανόν μπορεί να επιβραδυνθεί μέσω αυτού του τύπου άσκησης η μείωση της οστικής πυκνότητα της κνήμης (106).

Ζ) Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

Η μυϊκή φόρτιση-επιβάρυνση των οστών έχει υποτεθεί πως παίζει ρόλο στη διατήρηση της οστικής πυκνότητας. Έχουν αναφερθεί αμφιλεγόμενα αποτελέσματα αναφορικά με την επίδραση των μυϊκών σπασμών με τη μορφή της σπαστικότητας στην οστική πυκνότητα παραπληγικών ασθενών (52,107).

Οι Demirel και συν. διαπίστωσαν πως η μείωση της οστικής πυκνότητας ήταν μικρότερη στους ασθενείς με σπαστικότητα σε σχέση με τους παραπληγικούς που είχαν χαλαρή παράλυση (Z-score, 0.078±0.62 σε αντίθεση 0.118±0.46, p <0.05) (52). Το αποτέλεσμα αυτό είναι σύμφωνο με τα ευρήματα των Eser και συν. (106). Από τις μελέτες αυτές συμπέραναν πως η σπαστικότητα μπορεί να αποτελεί προστατευτικό παράγοντα ενάντια στην οστική απώλεια σε ασθενείς.

Άλλοι όμως ερευνητές δεν μπόρεσαν να διαπιστώσουν συσχέτιση μεταξύ της οστικής πυκνότητας και της σπαστικότητας (24).

Οι Rittweger J και συν. σε μελέτη τους υποδήλωσαν ότι οι μυϊκοί σπασμοί μπορούν να επιβραδύνουν την οστική απώλεια και βασίστηκαν στη θεωρία οστό-μυς μία βασική μονάδα και κατέδειξαν ότι η ογκομετρική οστική πυκνότητα ήταν 50% χαμηλότερη (p<0.01). Η φλοιώδης περιοχή ήταν χαμηλότερη κατά 43% στην εγγύς κνήμη και 33% στη διάφυση του μηριαίου (108).

Η) Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ

Η διαφοροποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μετά βλάβη του Ν.Μ. προκαλεί το άνοιγμα των αρτηριοφλεβικών οστικών επικοινωνιών, με αποτέλεσμα που οδηγεί σε φλεβική και τριχοειδική αγγειακή στάση (42). Οι αγγειακές τροποποιήσεις κάτωθεν του νευρολογικού επιπέδου της βλάβης επιδρούν στην οστεοπόρωση των παραπληγικών. Αυτό παίζει ρόλο στην οστική απορρόφηση μετά βλάβη του Ν.Μ. προκαλώντας μια τοπική μετατροπή στην ενδοοστική επιφάνεια. Η ελάττωση της ανταλλαγής αερίων και θρεπτικών ουσιών αίματος στο οστό δύναται να προκαλέσει μετατροπή των μεσεγχυματικών κυττάρων σε οστεοκλαστικά κύτταρα λόγω της τοπικά αυξημένης πίεσης και έτσι να επιταχύνει την οστική απορρόφηση σύμφωνα με τους Chantraine A και συν. (25). Η φανερή υπεροχή της οστικής απομετάλλωσης στις υψηλού βαθμού μεταφυσιακές-επιφυσιακές περιοχές των μακρών οστών αποτελεί ένα επιπλέον επιχείρημα. Παρόλα αυτά παρατηρήθηκε στις ανωτέρω μελέτες σημαντική τοπική αγγείωση στο επίπεδο αυτών των περιοχών ,που μπορεί ιδιαίτερα να επηρεαστεί από μια δευτεροπαθή ενδομυελική αιματική στάση λόγω των κάτωθεν της βλάβης αγγειοκινητικών διαταραχών. Η σημασία των αυτόματων νευρικών διαταραχών μετά από βλάβη Ν.Μ. στην παθογένεια της οστεοπόρωσης είναι υπαρκτή (41).

Τα ευρήματα από τις μελέτες των Takeda και συν. (73), σχετικά με τη συμπαθητική νεύρωση του οστικού ιστού και του ρόλου του συμπαθητικού στη ρύθμιση της οστικής ανακατασκευής όπως απεδείχθη στις μελέτες των Levasseur και συν., είναι εξαιρετικού ενδιαφέροντος σε περιπτώσεις όπου παρουσιάζεται αποσύζευξη μεταξύ οστεοβλαστών και οστεοκλαστών (70,73).

Επιπλέον υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν πως η συμπαθητική ρύθμιση του οστού υφίσταται στους ανθρώπους και κλινικά παίζει σημαντικό ρόλο σε παθήσεις που χαρακτηρίζονται από υπερβολική συμπαθητική δραστηριότητα (71). Επίσης γνωρίζουμε πως στην υψηλή βλάβη του νωτιαίου μυελού, το συμπαθητικό νευρικό σύστημα διαταράσσεται δυσανάλογα σε σχέση με το παρασυμπαθητικό (71).

Η διατήρηση της ομοιοστασίας του οργανισμού είναι μία λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και διαταράσσεται όταν διακοπούν οι επικοινωνίες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στις υψηλές βλάβες του νωτιαίου μυελού το συμπαθητικό νευρικό σύστημα διαταράσσεται περισσότερο σε σχέση με το παρασυμπαθητικό. Επιπλέον στις πλήρεις βλάβες του νωτιαίου μυελού η λειτουργία του απομονωμένου νωτιαίου μυελού κάτωθεν του επιπέδου της βλάβης γίνεται ανεξάρτητη του υπερνωτιαίου ελέγχου κατάσταση που μπορεί να χαρακτηρισθεί ως αποκέντρωση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (74,109,110).

Η βλάβη του νωτιαίου μυελού είναι μια δυναμική διαδικασία που συνδέεται με τροποποιήσεις στο κεντρικό (CNS) και περιφερικό (SNS) συμπαθητικό σύστημα. Υπάρχουν μελέτες ότι αλλαγές του αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλούν διαταραχή στα οστά των παραπληγικών μέσω αλλαγών της αγγειακής ροής και του αγγειακού τόνου. Η συμπαθητική απονεύρωση του νωτιαίου μυελού μπορεί να προκαλέσει αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες και μία μείωση της ενδοοστικής αιματικής ροής με αποτέλεσμα να αυξάνεται η οστική απορρόφηση (109).

Η απώλεια του υπερνωτιαίου ελέγχου οδηγεί σε δυσλειτουργία των ομοιοστατικών μηχανισμών που επηρεάζονται από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα μέσω απώλειας της διευκόλυνσης των νευρωνικών ερεθισμάτων ή έλλειψης της αναστολής τους. (110). Επιπλέον στους παραπληγικούς με επίπεδο βλάβης άνωθεν του Θ6 εμφανίζεται η αυτόνομη δυσρυφλέξια παρόλο που η αυτόνομη δυσρυφλέξια έχει αναφερθεί σε άτομα με βλάβες από το Θ8 έως το Θ10 (111).

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

Η θεραπεία με διφωσφονικά p.os έχει μελετηθεί σε ασθενείς με βλάβες Ν.Μ. Σε

μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη 13 ατόμων με ατελή βλάβη νωτιαίου μυελού οι Pearson και συν. (112) συνέκριναν την επίδραση της χορήγησης κυκλικών σχημάτων ετιδρονάτης 800mg/μέρα σε συνδυασμό με ασβέστιο μέσω διαιτητικής πρόσληψης p.os 1000 mg/μέρα σε 2 σχήματα με διαφορά 13 εβδομάδων για 2 εβδομάδες σε έξι ασθενείς σε σχέση με 7 ασθενείς που ακολουθούσαν πρόγραμμα αποκατάστασης χωρίς λήψη ετιδρονάτης μέσα σε 6 εβδομάδες από την οξεία βλάβη του νωτιαίου μυελού και παρακολουθήθηκαν στην οστική πυκνότητα (BMD) σε μια περίοδο 12 μηνών. Μόνο ασθενείς που περπατούσαν και λάμβαναν ετιδρονάτη διατήρησαν την οστική πυκνότητα σε σχέση με τα άλλα άτομα. Ο συνδυασμός κυκλικού σχήματος ετιδρονάτης με οστεοβλαστική δραστηριότητα μέσω της φόρτισης λόγω βάδισης διατηρούν την οστική πυκνότητα. Η επιμετάλλωση προλαμβάνεται γιατί πήραν μόνο 2 κυκλικά σχήματα. Ο βαθμός απώλειας μετά τη βλάβη Ν.Μ. είναι πολύ μεγαλύτερος της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.

Σε πιλοτική μελέτη των de Brito και συν. (113) μελετήθηκε η επίδραση της αλενδρονάτης σε διάστημα 6 μηνών στην οστική πυκνότητα παραπληγικών (συνολικά πήραν μέρος 19 άτομα) που λάμβαναν 1000 mg ασβεστίου και 10 mg αλενδρονάτης καθημερινά σε σύγκριση με ομάδα παραπληγικών μαρτύρων που λάμβαναν καθημερινά μόνο ασβέστιο 1000 mg. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα πως οι ασθενείς που έλαβαν αλενδρονάτη είχαν θετικές επιδράσεις στις οστικές παραμέτρους. Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε και προοπτική μελέτη 2 ετών που πραγματοποιήθηκε από τους Zehnder και συν. (114) σε ομάδα 55 παραπληγικών ανδρών την μακροχρόνια επίδραση του συνδυασμού ασβεστίου και αλενδρονάτης σε σχέση με τη χορήγηση ασβεστίου μόνο και κατάληξαν πως στην ομάδα που έλαβε συνδυασμό η οστική απώλεια σταμάτησε στις φλοιώδεις και σπογγώδεις περιοχές κάτωθεν της βλάβης (ισχίο, κνήμη) στην ομάδα που έλαβε αλενδρονάτη 10 mg ημερησίως.

Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σε μετεμμηνοπαυσιακές ή αμηνορροικές γυναίκες με βλάβη-πάθηση του νωτιαίου μυελού αποτελεί πιθανόν λύση για τη μείωση της οστικής απώλειας σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Τα οιστρογόνα αυξάνουν όμως τον κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με σύνεση στην οξεία φάση της βλάβης ή σε ασθενείς με ιστορικό θρομβώσεων. Αντιθέτως η χρησιμοποίηση των SERMS (ραλοξιφαίνη) θα μπορούσε να θεωρηθεί καλύτερη επιλογή για τη διατήρηση της οστικής πυκνότητας ,αλλά αντενδείκνυται σε γυναίκες που έχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβων (115).

Οι μελέτες σε πληθυσμούς με βλάβη Ν.Μ. έδειξαν πως η γενικότερη συμπτωματολογία της εμμηνόπαυσης είναι χειρότερη ,αλλά υπάρχουν λίγες αναφορές και λείπουν οι μελέτες σε περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Επιπλέον δεν έχει μελετηθεί στις γυναίκες η επίδραση της βιταμίνης D, της καλσιτονίνης, της παραθορμόνης, των SERMS και των θειαζιδικών διουρητικών (116).

Η χρησιμοποίηση της τιλουνδρονάτης μελετήθηκε σε ομάδα 20 οξέων παραπληγικών (άνδρες και γυναίκες) που 7 έλαβαν tiludronate 200 mg/d, και 7

tiludronate 400 mg/d για διάστημα 3 μηνών και ευρέθη πως μια αύξηση (μη στατιστικά σημαντική) υπήρξε στην ομάδα των ατόμων που έλαβαν τα 400 mg/d ενώ και στις δύο ομάδες που έλαβαν τιλουνδρονάτη παρατηρήθηκε μέσω βιοψίας οστών μείωση της οστικής απορρόφησης (117).

Στην οξεία φάση μετά τη βλάβη Ν.Μ. η ενδοφλέβια χορήγηση διφωσφονικού δυνητικά πλεονεκτεί δεδομένου ότι μπορεί να δοθεί πρώιμα κατά τη διάρκεια της ακινητοποίησης ,ενώ τα per os διφωσφονικά προϋποθέτουν ο ασθενής να λαμβάνει κατά την κατάποση όρθια στάση ,κάτι που συνήθως δεν είναι εφικτό για αρκετές εβδομάδες σε τραυματισμούς Ν.Μ. Σε μελέτη των Nance και συν. (118) που συμπεριέλαβε 24 ασθενείς με οξύ τραυματισμό Ν.Μ. αποδείχθηκε πως η μηνιαία έγχυση παμινδρονάτης ήταν αποτελεσματική στους παραπληγικούς με ατελή βλάβη ASIA D ενώ αντίθετα σε πλήρεις βλάβες δεν είχε κάποιο σημαντικό αποτέλεσμα . Στη μελέτη των Bauman και συν. (119) σε ασθενείς με πλήρη βλάβη που χρησιμοποιήθηκε το ίδιο διφωσφονικό παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της έκκρισης του NTx στα ούρα μετά τον πρώτο μήνα θεραπείας γεγονός που συσχετίσθηκε με κάποια μείωση της οστικής απώλειας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Οι τιμές του NTx ήταν χαμηλότερες και στους 3 μήνες αλλά σταδιακά μειώθηκαν και στην ομάδα ελέγχου και δεν ανεδείχθη στατιστική σημαντικότητα. Συμπερασματικά η οστική απορρόφηση, όπως αντανακλάται στις τιμές του NTx, φαίνεται να μειώνεται ανεξάρτητα από τη χορήγηση διφωσφονικού στους 3 έως 6 μήνες από τον τραυματισμό και την ακινητοποίηση ενώ ταυτοχρόνως η καθαρή οστική απώλεια στους ανωτέρω ασθενείς συνέχισε παρά την πτώση του NTx. Στην παραπάνω μελέτη η σχετικά πρώιμη και συνεχής χορήγηση παμινδρονάτης, σε παρεντερική μορφή, απέτυχε να αποτρέψει την οστική απώλεια. Η θεραπεία με παμινδρονάτη μόνο παροδικά μείωσε το βαθμό της οστικής απώλειας, όπως αντανακλάται από τις τιμές του NTx ούρων, του 24ωρου ασβεστίου των ούρων, αλλά και τα ποσοστά μείωσης της BMD κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών στα κάτω άκρα. Η δράση του φαρμάκου φάνηκε να οφείλεται στη αναχαίτιση της πρώιμης οστικής απορρόφησης.

Παρόλα αυτά η ευεργετική δράση της παμινδρονάτης χάθηκε στη διάρκεια των μηνών της παράλυσης ίσως γιατί δεν συνοδευόταν από μηχανικά ερεθίσματα στο οστό. Το γεγονός της παραμονής μεταβολικού δείκτη οστικής απορρόφησης

σε σχετικά υψηλές τιμές (NTx των ούρων) ακόμη και μετά από 24 μήνες παρακολούθησης υποδηλώνει πως η λειτουργία των οστεοκλαστών συνεχίζεται ανεμπόδιστη και οφείλεται στην έλλειψη μηχανικών δυνάμεων per se ή σχετίζεται με αποσύζευξη (uncoupling) από ερεθίσματα αναστολής από τους οστεοβλάστες με συνέπεια οι δείκτες οστικού σχηματισμού να είναι σχετικά χαμηλοί. Η έλλειψη δράσης της παμινδρονάτης πιθανώς να σχετίζεται με τη διάρκεια του χρόνου από τον τραυματισμό στον οποίο χορηγήθηκε το φάρμακο. Είναι αυτονόητο ότι η έγκαιρη χορήγηση του φαρμάκου πιθανόν ενισχύσει την αποτελεσματικότητά του. Η επιλογή φαρμάκου ,η δοσολογία και η χρονική στιγμή της χορήγησης σχετίζονται μεταξύ τους και θα αποτελέσουν αντικείμενο διερεύνησης σε μελλοντικές μελέτες. Είναι όμως γεγονός πως υπάρχει η πιθανότητα βάσει των σημερινών δεδομένων να αποδειχθεί πως η αντιοστεοκλαστική θεραπεία από μόνη της έχει περιορισμένη δράση στις πλήρεις βλάβες. (120,121).

Λειτουργική άσκηση με FES

Μία αντιπροσωπευτικού δείγματος μελέτη κατέδειξε ότι η εντατική άσκηση ως θεραπευτική αγωγή μπορεί να συμβάλει στη συντήρηση της απώλειας της μάζας των βραχιόνων οστών (των άνω άκρων), αλλά δεν απέτρεψε την απομετάλλωση στο κατώτερο σώμα (122). Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες αναφορικά με τη χρήση του λειτουργικού ηλεκτρικού ερεθισμού (FES) και την επίδρασή του στην οστική πυκνότητα πληθυσμών παραπληγικών. Ο λειτουργικός ηλεκτρικός ερεθισμός (FES) εργομετρικού ποδηλάτου, που παράγει τις ενεργές συστολές μυών στο παραλυμένο άκρο, αναμενόταν για να ανυψώσει το BMD σε SCI ασθενείς. Εντούτοις, στους χρόνιους ενήλικους ασθενείς με SCI, διάφορες μελέτες δεν βρήκαν καμία διαφορά στο BMD των κάτω άκρων πριν και μετά από την επέμβαση του FES ποδηλάτου 3–12 μήνες στις παρατηρητικές μελέτες (123,124,125). Η επίδραση του FES εργομετρικού ποδηλάτου στο BMD ερευνήθηκε σε μια παρατηρητική μελέτη έξι τετραπληγικών ατόμων περισσότερο από 2 έτη μετά τον τραυματισμό, και καταδείχθηκε ότι 6 μήνες με το FES εργομετρικό ποδήλατο δεν προάγεται η αύξηση στο BMD της μηριαίας κεφαλής, προστατεύεται όμως ο τροχαντήρας (124). Σε μια άλλη παρατηρητική μελέτη δέκα ασθενών με SCI που υποβάλλοντα σε δοκιμασία με FES ποδήλατο, διαπιστώθηκε ότι υπήρξε μια αύξηση στη BMD 10% στην κεντρική κνήμη μετά

από 1 έτος εξάσκησης, ενώ καμία αλλαγή δεν παρατηρήθηκε στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στη κεφαλή του μηριαίου οστού ως απάντηση στην εξάσκηση (126). Ομοίως, οι Bloomfield και συν. (127) μέτρησαν τη BMD σε μια τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη έρευνα και διαπίστωσαν ότι στους ασθενείς με SCI που θεραπεύονται με FES, η BMD αυξάνεται από 0.047±0.010 g/cm² στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, αλλά οι αλλαγές στη BMD στη κεφαλή του μηριαίου οστού, στα περιφερικά άκρα (επιφύσεις) του μηριαίου οστού και την κεντρική κνήμη (διάφυση) δεν ήταν σημαντικές. Στους ασθενείς με SCI χωρίς FES, δεν υπήρξε καμία σημαντική αλλαγή στη BMD σε οποιαδήποτε περιοχή πάνω από 6 μήνες. Εν τω μεταξύ, μια αύξηση 18% στη BMD βρέθηκε στην επίφυση του μηριαίου οστού σε τέσσερις ασθενείς που ‘γυμνάζονταν’ με μια υψηλότερη ένταση του ερεθίσματος για τουλάχιστον 3 μήνες, αλλά καμία αύξηση δεν βρέθηκε σε άλλους ασθενείς με χαμηλότερη παραγωγή δύναμης. Επιπλέον οι Belanger και συν. (128) αφού μελέτησαν 14 παραπληγικούς για 24 εβδομάδες κατέληξαν πως η οστεοπενία που παρατηρήθηκε στο απώτερο μηριαίο και στην εγγύς κνήμη μπορούσε να αναστραφεί μερικώς μέσω της χρήσης του FES. Στις μελέτες των Leeds και συν. (129) όπου εκτιμήθηκε η χρήση του FES κυκλοεργόμετρου για διάστημα 6 μηνών και των Needham-Shropshire και συν. όπου χρησιμοποιήθηκε μηχάνημα ορθοστάτησης και βάδισης PARASTEP (όρθωση με FES) σε παραπληγικούς δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην οστική απώλεια (130).

Συνολικά, η αποδοτικότητα του FES στο οστό στους ασθενείς με βλάβη Ν.Μ. μπορεί να είναι ειδική σε ορισμένες περιοχές και σχετική με το μέγεθος και τη συχνότητα των FES (131,132). Επειδή ο ρυθμός οστικής απώλειας είναι μέγιστος μέσα στα πρώτα 2 έτη μετά από τον τραυματισμό (132), μια επιβαλλόμενη παρέμβαση με φόρτιση μπορεί να έχει ένα μεγαλύτερο αποτέλεσμα σύντομα μετά από τον τραυματισμό παρά αργότερα. Αλλά οι Eser και συν.(133) αναφέρουν ότι με FES ποδήλατο που εφαρμόστηκε σε 19 ασθενείς με οξύ SCI δεν μείωσαν την απώλεια του οστού σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη 38 ασθενών με SCI ερευνώντας τη BMD της διάφυσης της κνήμης. Αυτό δείχνει ότι το αποτέλεσμα των FES στο φλοιώδες και σπογγώδες οστό είναι διαφορετικό. Οι ενήλικοι και τα παιδιά μπορούν να είναι διαφορετικά ευαίσθητοι στο FES. Σε μια πειραματική, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη έρευνα 20 παιδιών με SCI, η ογκομετρική πυκνότητα του σπογγώδους στην διάφυση της κνήμης των ασθενών με SCI που άντεξαν σε ενεργά μηχανήματα

αυξήθηκε κατά 17,7% μετά από 6 μήνες χαμηλού μεγέθους μηχανικής φόρτισης, ενώ υπήρξε μια μείωση 11,9% στους άλλους ασθενείς με SCI που στάθηκαν στα placebo μηχανήματα. Αυτό το αποτέλεσμα δείχνει ότι τα χαμηλού-μεγέθους, υψηλής συχνότητας μηχανικά ερεθίσματα είναι αναβολικά στο σπογγώδες οστό στα παιδιά με SCI, ενδεχομένως με την παροχή μιας αναπλήρωσης της κατασταλμένης μυϊκής δραστηριότητας στα άτομα με ειδικές ανάγκες (134). Το ίδιο αποτέλεσμα καταδείχθηκε όταν η BMD των ηλεκτρικά διεγερμένων άκρων μειώθηκε σημαντικά λιγότερο από αυτό των μη-διεγερμένων άκρων σε πείραμα παραλυμένων κουνελιών (135).

Η επίδραση των ΦΥΣΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ στην οστεοπόρωση στις βλάβες Νωτιαίου Μυελού

Α) ΥΠΕΡΗΧΩΝ (137-139)

Το οστό αποτελεί ένα δυναμικό ιστό που ανακατασκευάζεται σε απάντηση του εφαρμοζόμενου μηχανικού ερεθισμού. Ως μορφή μηχανικού ερεθισμού οι υπέρηχοι (US) δύνανται να παράγουν μια παρόμοια αντίδραση ανακατασκευής. Δεδομένου της έμφυτης μηχανοευαισθησίας του οστού, έχει υποτεθεί πως η παραγόμενη μηχανική ενέργεια από τους υπερήχους μπορεί να πυροδοτήσει οστεογενετικό ερέθισμα. Βάσει των ανωτέρω ο υπέρηχος που αποτελεί μια υψηλής συχνότητας ενέργεια υπό μορφή μηχανικού κύματος, αντιπροσωπεύει μια πιθανή ειδική παρέμβαση για την οστεοπόρωση. Εντούτοις, οι Warden και συν. διαπίστωσαν ότι ο χαμηλά παλλόμενος υπέρηχος ήταν ανίκανος να προστατεύσει σε βλάβη Ν.Μ. την προσκληθείσα μείωση της οστικής πυκνότητας στο οστούν της πτέρνας σε μια πειραματική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη έρευνα 15 ασθενών στην οξεία φάση του τραυματισμού (82). Αυτό μπορεί να οφείλεται πρώτιστα στην ανικανότητα του υπερήχου να διαπερνά αποτελεσματικά τον εξωτερικό φλοιό του οστού λόγω των ακουστικών ιδιοτήτων του.

Β) Ηλεκτρομαγνητικά πεδία (PEMG Fields)

Η διερεύνηση της χρήσης των μαγνητικών πεδίων και η επίδρασή της εφαρμογής τους κατά τη διάρκεια ενός έτους στην οστική πυκνότητα της κνήμης σε προοπτική μελέτη των Garland και συν. (141) σε 6 χρόνιους παραπληγικούς άνδρες ανέδειξε στατιστικά σημαντική αύξηση της οστικής πυκνότητας της κνήμης στους 3 μήνες στην ομάδα όπου εφαρμοζόταν ο ερεθισμός κατά 5.1% ενώ αντιθέτως στην ομάδα ελέγχου υπήρξε μείωση κατά 6.6%. Ο ερεθισμός ακολούθως διεκόπη στους έξι μήνες με αποτέλεσμα η οστική πυκνότητα να μειωθεί στην ομάδα παρέμβασης και τελικά στο έτος να μετρηθεί μειωμένη κατά 2.4% σε σχέση με 3.6% της ομάδας ελέγχου. Προβληματισμό από την ανωτέρω μελέτη προκαλεί και η αναστροφή της απώλειας του ποσοστού της τελικής οστικής απώλειας στην ομάδα ελέγχου στο έτος σε σχέση με την 6μηνη μεγαλύτερη απώλεια και υποδηλώνει την ύπαρξη σύνθετων παθοφυσιολογικών ρυθμιστικών μηχανισμών που υφίστανται κατά την περίοδο αυτή.

Άσκηση σε δαπεδοεργόμετρο με υποστήριξη του βάρους του σώματος

(Body weight ed treill training)

Η άσκηση σε δαπεδοεργόμετρο με υποστήριξη του βάρους του σώματος (BWSTT) αποτελεί μια παρέμβαση που επιτρέπει σε άτομα με παραπληγία να βαδίσουν σε δαπεδοεργόμετρο με την προϋπόθεση το βάρος του σώματός τους να υποστηρίζεται μερικώς εξωτερικά (142-145). Κατά την διάρκεια της μετακίνησης των κάτω άκρων είναι πιθανή η βοήθεια θεραπευτών που τοποθετούν τα παράλυτα κάτω άκρα σωστά πάνω στο δαπεδοεργόμετρο, ώστε να μιμείται η κίνηση τη φυσιολογική βάδιση. Παραπληγικοί που ασκήθηκαν μέσω αυτής της παρέμβασης παρουσίασαν βελτίωση στην ταχύτητα τους και γενικότερα στη λειτουργική τους ικανότητα σε δραστηριότητες μετακίνησης. Δεδομένου πως το BWSTT περιλαμβάνει μηχανικές φορτίσεις των κάτω άκρων έχει υποτεθεί πως πιθανόν να είχε σκοπιμότητα η χρησιμοποίησή του στην πρόληψη της οστικής απώλειας και της μυϊκής ατροφίας σε ασθενείς με βλάβη Ν.Μ. Για το λόγο αυτό πραγματοποιήθηκαν μελέτες από τους Giangregorio και συν. (142,143) σε παραπληγικούς που παρουσίασαν αύξηση της μυϊκής

διαμέτρου (CSA ) της τάξεως του 3.8 έως 56.9%. Οι απώλειες στην οστική πυκνότητα κυμάνθηκαν μεταξύ του 1.2 και 26.7% σε προγράμματα άσκησης 2 φορές εβδομαδιαίως, ενώ η συγκεκριμένη παρέμβαση δεν είχε κάποιο αποτέλεσμα στη μεταβολή των οστικών βιοχημικών δεικτών.

Σε επόμενη μελέτη τους απέδειξαν πως σε παραπληγικούς με ατελή βλάβη που ασκήθηκαν μέσω BWSTT 3 φορές εβδομαδιαίως για διάστημα ενός έτους η συνολική οστική πυκνότητα παρουσίασε μικρή πλην όμως στατιστικά σημαντική μείωση (p<0.006), ενώ αντιθέτως αυξήθηκε η μυϊκή μάζα. Παρότι με 12μηνη παρέμβαση δεν αυξήθηκε η οστική πυκνότητα δεν φάνηκε να μειώνεται στις περιοχές όπου συμβαίνουν συχνότερα κατάγματα στον ανωτέρω πληθυσμό .

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

NIH Consensus Development on Osteoporosis. JAMA 285 (2001) : 78595

Merck Medicus of Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ, USA (2001). http://www.merckmedicus.com/pp/us/h/diseasemodules/osteoporosis/default.jsp

Brown M.A.and Duncan E.L.. Genetic Studies of Osteoporosis. (1999) Exp Rev Mol Med http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/ 99000964h.htm

Sambrook P..The Musculoskeletal System. Edinburgh; New York, Churchill Livingstone. (2001)

.http://www.mayoclinic.com/health/bone-density-tests/WO00024

Shabas D, Weinreb H.Preventive healthcare in women with multiple sclerosis. J Womens Health Gend Based Med. 2000 May;9(4):389-95.

Vandenakker CB, Glass DD.Menopause and aging with disability. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001 Feb;12(1):133-51.

Claus-Walker J, Halstead LS (1982) Metabolic and endocrine changes in spinal cord injury: IV. Compounded neurologic dysfunctions. 63:632

Lazo MG, Shirazi P, Sam M, Giobbie-Hurder A, Blacconiere MJ, Muppidi M (2001) Osteoporosis and risk of fracture in men with spinal cord injury. Spinal Cord 39:208

Northwest Regional Spinal Cord Injury System (NWRSCIS) SCI Forum Reports http://www.depts.washington.edu/rehab/sci/ms01.html

Weiss David. Osteoporosis and Spinal Cord Injury http://www.emedicine.com/pmr/topic96.htm

Freehafer AA, Mast WA. Lower Extremity Fractures In Patients With SpinalCord Injury.J Bone t Surg Am. 1965 Jun;47:683-94.

Toronto Rehab booklet, Healthy living after spinal cord injury.Toronto, Ontario,

Canada. 2006 www.torontorehab.com

Lazo MG, Shirazi P, Sam M, Giobbie-Hurder A, Blacconiere MJ, Muppidi M. Osteoporosis and risk of fracture in men with spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39: 208–214.

Keating JF, Kerr M, Delargy M. Minimal trauma causing fractures in patients with spinal cord injury. Disabil Rehab 1992; 14: 108–109.

Ingram RR, Suman RK, Freeman PA. Lower limb fractures in the chronic spinal cord injured patient.Paraplegia 1989; 27: 133–139.

Ragnarsson KT, Sell GH. Lower extremity fractures after spinal cord injury: a retrospective study. Arch Phys Med Rehab 1981; 62: 418–423.

Nottage WM. A review of long-bone fracturesin patients with spinal cord injuries. Clin Orthop 1981; 155: 65–70.

Freehafer AA. Limb fractures in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehab 1995; 76: 823–827.

.K. Engelke Ζ W. Kemmler Ζ D. Lauber Ζ C. Beeskow R. Pintag Ζ W.A. Kalender Exercise maintains bone density at spine and hip EFOPS: a 3-year longitudinal study in early postmenopausal women Osteoporos Int (2006) 17: 133–142

Kraemer WJ (1992) Endocrine responses and adaptions to strength training. In: Komi V (ed) Strength and power in sport.Blackwell, Oxford, pp 291–304

Panin N., Gorday W. J.and Paul B. J. Osteoporosis in Hemiplegia Stroke 1971;2;41-47

Ramnemark A., Nyberg L., Lorentzon R., Olsson T., Gustafson Y. Hemiosteoporosis After Severe Stroke, Independent of Changes in Body Composition and Weight Stroke. 1999; 30:755-760.

Wilmet E, Ismail AA, Heilporn A, Welraeds D, Bergmann P. Longitudinal study of the bone mineral content and of soft tissue composition after spinal cord section. Paraplegia 1995;33(11):674-7.

Chantraine A. Actual concept of osteoporosis in paraplegia. Paraplegia 1978;16(1):51-8.

Chantraine A, Heynen G, Franchimont P. Bone metabolism, parathyroid hormone, and calcitonin in paraplegia. Calcif Tissue Int 1979;27(3):199-204.

Elias AN, Gwinup G. Immobilization osteoporosis in paraplegia. J Am Paraplegia Soc 1992;15(3):163-70.

Semb H. Experimental disuse osteoporosis. II. Oxygen saturation and oxygen tension in intramedullary blood from immobilized rabbit tibial bones. Acta Soc Med Ups 1966;71(1):96-107.

Morley JE, Distiller LA, Lissoos I, Lipschitz R, Kay G, Searle DL, Katz M. Testicular function in patients with spinal cord damage. Horm Metab Res 1979;11(12):679-82.

Nance PW, Shears AH, Givner ML, Nance DM. Gonadal regulation in men with flaccid paraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1985;66(11):757-9.

Leslie WD, Nance PW. Dissociated hip and spine demineralization: a specific finding in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(9):960-4.

Cowin SC, Moss-Salentijn L, Moss ML. Candidates for the mechanosensory system in bone. J Biomech Eng 1991;113(2):191-7.

Doty SB. Morphological evidence of gap junctions between bone cells. Calcif Tissue Int 1981;33(5):509-12.

Lanyon LE. Osteocytes, strain detection, bone modeling and remodeling. Calcif Tissue Int 1993;53 Suppl 1:S102-6; discussion S6-7.

Duncan RL, Turner CH. Mechanotransduction and the functional response of bone to mechanical strain. Calcif Tissue Int 1995;57(5):344-58.

Palumbo C, Palazzini S, Marotti G. Morphological study of intercellular junctions during osteocyte differentiation. Bone 1990;11(6):401-6.

Rodan GA, Bourret LA, Harvey A, Mensi T. Cyclic AMP and cyclic GMP: mediators of the mechanical effects on bone remodeling. Science 1975;189(4201):467-9.

Bauman WA, Garland DE, Schwartz E. Spinal cord injury recovery. In: Calcium Metabolism and Osteoporosis in Individual with Spinal Cord Injury New York: Aspen Publishers; 1997:84-95.

Clasey JL, Janowiak AL, Gater DR.Relationship between regional bone density measurements and the time since injury in adults with spinal cord injuries. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jan;85(1):59-64.

Uebelhart D, Demiaux-Domenech B, Roth M, Chantraine A. Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation. A review. Paraplegia 1995;33(11):669-73.

Jiang SD, Dai LY, Jiang LS. Osteoporosis after spinal cord injury. Osteoporos Int 2006;17(2):180-92.

Maimoun L, Fattal C, Micallef JP, Peruchon E, Rabischong P. Bone loss in spinal cord-injured patients: from physiopathology to therapy. Spinal Cord 2006;44(4):203-10.

Claus-Walker J, Carter RE, Di Ferrante M, Singh J. Immediate endocrine and metabolic consequences of traumatic quadriplegia in a young woman. Paraplegia 1977;15(3):202-8.

Claus-Walker J, Spencer WA, Carter RE, Halstead LS, Meier RH, 3rd, Campos RJ. Bone metabolism in quadriplegia: dissociation between calciuria and hydroxyprolinuria. Arch Phys Med Rehabil 1975;56(8):327-32.

Szollar SM, Martin EM, Sartoris DJ, Parthemore JG, Deftos LJ. Bone mineral density and indexes of bone metabolism in spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1998;77(1):28-35.

Naftchi NE, Viau AT, Sell GH, Lowman EW. Mineral metabolism in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1980;61(3):139-42.

Maimoun L, Couret I, Micallef JP, Peruchon E, Mariano-Goulart D, Rossi M, Leroux JL, Ohanna F. Use of bone biochemical markers with dual-energy x-ray absorptiometry for early determination of bone loss in persons with spinal cord injury. Metabolism 2002;51(8):958-63.

Maimoun L, Couret I, Mariano-Goulart D, Dupuy AM, Micallef JP, Peruchon E, Ohanna F, Cristol JP, Rossi M, Leroux JL. Changes in osteoprotegerin/RANKL system, bone mineral density, and bone biochemicals markers in patients with recent spinal cord injury. Calcif Tissue Int 2005;76(6):404-11.

Pietschmann P, Pils P, Woloszczuk W, Maerk R, Lessan D, Stipicic J. Increased serum osteocalcin levels in patients with paraplegia. Paraplegia 1992;30(3):2049.

Bauman WA, Spungen AM, Wang J, Pierson RN, Jr., Schwartz E. Continuous

loss of bone during chronic immobilization: a monozygotic twin study. Osteoporos Int 1999;10(2):123-7.

Chantraine A, Nusgens B, Lapiere CM. Bone remodeling during the development of osteoporosis in paraplegia. Calcif Tissue Int 1986;38(6):323-7.

Demirel G, Yilmaz H, Paker N, Onel S. Osteoporosis after spinal cord injury. Spinal Cord 1998;36(12):822-5.

Lazo MG,Shirazi P,Sam M,Giobbie-Hurder A,Blacconiere MJ,Muppidi M. Osteoporosis and risk of fracture in men with spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39(4):208-14.

Dionyssiotis Y, Trovas G, Galanos A, Raptou P, Papaioannou N, Papagelopoulos P, Petropoulou K, Lyritis GP. Bone loss and mechanical properties of tibia in spinal cord injured men. J Musculoskelet Neuronal Interact 2007;7(1):62-8.

Eser P, Frotzler A, Zehnder Y, Wick L, Knecht H, Denoth J, Schiessl H. Relationship between the duration of paralysis and bone structure: a pQCT study of spinal cord injured individuals. Bone 2004;34(5):869-80.

Favus MJ, Christakos S. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 2nd ed ed. New York: Raven Press; 1993.

Christenson RH. Biochemical markers of bone metabolism: an overview. Clin Biochem 1997;30(8):573-93.

Rosen HN, Dresner-Pollak R, Moses AC, Rosenblatt M, Zeind AJ, Clemens JD, Greenspan SL. Specificity of urinary excretion of cross-linked N-telopeptides of type I collagen as a marker of bone turnover. Calcif Tissue Int 1994;54(1):26-9.

Gertz BJ, Shao P, Hanson DA, Quan H, Harris ST, Genant HK, Chesnut CH, 3rd, Eyre DR. Monitoring bone resorption in early postmenopausal women by an immunoassay for cross-linked collagen peptides in urine. J Bone Miner Res 1994;9(2):135-42.

Roberts D, Lee W, Cuneo RC, Wittmann J, Ward G, Flatman R, McWhinney B, Hickman PE. Longitudinal study of bone turnover after acute spinal cord injury. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(2):415-22.

Nance PW, Schryvers O, Leslie W, Ludwig S, Krahn J, Uebelhart D. Intravenous pamidronate attenuates bone density loss after acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(3):243-51.

Bauman WA, Zhong YG, Schwartz E. Vitamin D deficiency in veterans with chronic spinal cord injury. Metabolism 1995;44(12):1612-6.

Διονυσιώτης Ι. Οστεοπόρωση σε Κινητική Αναπηρία. : Εκπαιδευτικά Μαθήματα Εργαστηρίου Μυοσκελετικών Παθήσεων Ιατρικής Σχολής Πανπεπιστημίου Αθηνών. Κηφισιά; 2006.

Jaovisidha S, Sartoris DJ, Martin EM, De Maeseneer M, Szollar SM, Deftos LJ. Influence of spondylopathy on bone densitometry using dual energy X-ray

absorptiometry. Calcif Tissue Int 1997;60(5):424-9.

Hammond MC. Topics in spinal cord injury medicine. Philadelphia, Pa. ; London: W.B. Saunders; 2000.

Healey JH, Lane JM. Structural scoliosis in osteoporotic women. Clin Orthop Relat Res 1985(195):216-23.

Lee TQ, Shapiro TA, Bell DM. Biomechanical properties of human tibias in long-term spinal cord injury. J Rehabil Res Dev 1997;34(3):295-302.

Garland DE, Stewart CA, Adkins RH, Hu SS,Rosen C,Liotta FJ,Weinstein DA. Regional osteoporosis following incomplete spinal cord injury.J Orthop Res 1992;10(3):371-8.

Chantraine A, van Ouwenaller C, Hachen HJ, Schinas P. Intra-medullary pressure and intra-osseous phlebography in paraplegia. Paraplegia 1979;17(4):391-9.

Levasseur R, Sabatier JP, Potrel-Burgot C, Lecoq B, Creveuil C, Marcelli C. Sympathetic nervous system as transmitter of mechanical loading in bone. t Bone Spine 2003;70(6):515-9.

Schwartzman RJ. New treatments for reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med 2000;343(9):654-6.

Kondo H, Nifuji A, Takeda S, Ezura Y, Rittling SR, Denhardt DT, Nakashima K, Karsenty G, Noda M. Unloading induces osteoblastic cell suppression and osteoclastic cell activation to lead to bone loss via sympathetic nervous system. J Biol Chem 2005;280(34):30192-200.

Takeda S, Elefteriou F, Levasseur R, Liu X, Zhao L, Parker KL, Armstrong D, Ducy P, Karsenty G. Leptin regulates bone formation via the sympathetic nervous system. Cell 2002;111(3):305-17.

Claus-Walker J, Halstead LS. Metabolic and endocrine changes in spinal cord injury: IV. Compounded neurologic dysfunctions. Arch Phys Med Rehabil 1982;63(12):632-8.

Garland DE, Stewart CA, Adkins RH, Hu SS, Rosen C, Liotta FJ, Weinstein DA. Osteoporosis after spinal cord injury. J Orthop Res 1992;10(3):371-8.

Biering-Sorensen F, Bohr HH, Schaadt OP. Longitudinal study of bone mineral content in the lumbar spine, the forearm and the lower extremities after spinal cord injury. Eur J Clin Invest 1990;20(3):330-5.

de Bruin ED, Vanwanseele B, Dambacher MA, Dietz V, Stussi E. Long-term changes in the tibia and radius bone mineral density following spinal cord injury. Spinal Cord 2005;43(2):96-101.

Kiratli BJ, Smith AE, Nauenberg T, Kallfelz CF, Perkash I. Bone mineral and geometric changes through the femur with immobilization due to spinal cord injury. J Rehabil Res Dev 2000;37(2):225-33.

Sabo D, Blaich S, Wenz W, Hohmann M, Loew M, Gerner HJ. Osteoporosis in patients with paralysis after spinal cord injury. A cross sectional study in 46 male patients with dual-energy X-ray absorptiometry. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121(1-2):75-8.

Vlychou M, Papadaki PJ, Zavras GM, Vasiou K, Kelekis N, Malizos KN, Fezoulidis IB. Paraplegia-related alterations of bone density in forearm and hip in Greek patients after spinal cord injury. Disabil Rehabil 2003;25(7):324-30.

Dauty M, Perrouin Verbe B, Maugars Y, Dubois C, Mathe JF. Supralesional and sublesional bone mineral density in spinal cord-injured patients. Bone 2000;27(2):305-9.

Warden SJ, Bennell KL, Matthews B, Brown DJ, McMeeken JM, Wark JD. Quantitative ultrasound assessment of acute bone loss following spinal cord injury: a longitudinal pilot study. Osteoporos Int 2002;13(7):586-92.

Finsen V, Indredavik B, Fougner KJ. Bone mineral and hormone status in paraplegics. Paraplegia 1992;30(5):343-7.

Garland DE, Adkins RH, Scott M, Singh H, Massih M, Stewart C. Bone loss at the os calcis compared with bone loss at the knee in individuals with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2004;27(3):207-11.

Garland DE, Adkins RH, Stewart CA, Ashford R, Vigil D. Regional osteoporosis in women who have a complete spinal cord injury. J Bone t

Surg Am 2001;83-A(8):1195-200.

Jones LM, Legge M, Goulding A. Intensive exercise may preserve bone mass of the upper limbs in spinal cord injured males but does not retard demineralisation of the lower body. Spinal Cord 2002;40(5):230-5.

Zehnder Y, Luthi M, Michel D, Knecht H, Perrelet R, Neto I, Kraenzlin M, Zach G, Lippuner K. Long-term changes in bone metabolism, bone mineral density, quantitative ultrasound parameters, and fracture incidence after spinal cord injury: a cross-sectional observational study in 100 paraplegic men. Osteoporos Int 2004;15(3):180-9.

Minaire P, Neunier P, Edouard C, Bernard J, Courpron P, Bourret J. Quantitative histological data on disuse osteoporosis: comparison with biological data. Calcif Tissue Res 1974;17(1):57-73.

Modlesky CM, Majumdar S, Narasimhan A, Dudley GA. Trabecular bone microarchitecture is deteriorated in men with spinal cord injury. J Bone Miner Res 2004;19(1):48-55.

Slade JM, Bickel CS, Modlesky CM, Majumdar S, Dudley GA. Trabecular bone is more deteriorated in spinal cord injured versus estrogen-free postmenopausal women. Osteoporos Int 2005;16(3):263-72.

Frey-Rindova P, de Bruin ED, Stussi E, Dambacher MA, Dietz V. Bone mineral density in upper and lower extremities during 12 months after spinal cord injury measured by peripheral quantitative computed tomography. Spinal Cord 2000;38(1):26-32.

de Bruin ED, Dietz V, Dambacher MA, Stussi E. Longitudinal changes in bone in men with spinal cord injury. Clin Rehabil 2000;14(2):145-52.

Uebelhart D, Hartmann D, Vuagnat H, Castanier M, Hachen HJ, Chantraine A. Early modifications of biochemical markers of bone metabolism in spinal cord injury patients. A preliminary study. Scand J Rehabil Med 1994;26(4):197-202.

Minaire P, Edouard C, Arlot M, Meunier PJ. Marrow changes in paraplegic patients. Calcif Tissue Int 1984;36(3):338-40.

Wood DE, Dunkerley AL, Tromans AM. Results from bone mineral density scans in twenty-two complete lesion paraplegics. Spinal Cord 2001;39(3):145-8.

Goemaere S, Van Laere M, De Neve P, Kaufman JM. Bone mineral status in paraplegic patients who do or do not perform standing. Osteoporos Int 1994;4(3):138-43.

Kunkel CF, Scremin AM, Eisenberg B, Garcia JF, Roberts S, Martinez S. Effect of "standing" on spasticity, contracture, and osteoporosis in paralyzed males. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(1):73-8.

de Bruin ED, Frey-Rindova P, Herzog RE, Dietz V, Dambacher MA, Stussi E. Changes of tibia bone properties after spinal cord injury: effects of early intervention. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(2):214-20.

Frost HM. Bone "mass" and the "mechanostat": a proposal. Anat Rec 1987;219(1):1-9.

Frost HM. Vital biomechanics: proposed general concepts for skeletal adaptations to mechanical usage. Calcif Tissue Int 1988;42(3):145-56.

Frost HM. Skeletal structural adaptations to mechanical usage (SATMU): 2. Redefining Wolff's law: the remodeling problem. Anat Rec 1990;226(4):414-22.

Frost HM. Perspectives: on a "paradigm shift" developing in skeletal science. Calcif Tissue Int 1995;56(1):1-4.

Gutin B, Kasper MJ. Can vigorous exercise play a role in osteoporosis prevention? A review. Osteoporos Int 1992;2(2):55-69.

Whalen RT, Arnaud SB, Grindeland RE. Proceedings of the NASA symposium on the influence of gravity and activity on muscleandbone.JBiomech1991;24:1178.

LeBlanc AD, Schneider VS, Evans HJ, Engelbretson DA, Krebs JM. Bone mineral loss and recovery after 17 weeks of bed rest. J Bone Miner Res 1990;5:843-50.

Eser P, Frotzler A, Zehnder Y, Schiessl H, Denoth J. Assessment of anthropometric, systemic, and lifestyle factors influencing bone status in the legs of spinal cord injured individuals. Osteoporos Int 2005;16(1):26-34.

Eser P, Schiessl H, Willnecker J. Bone loss and steady state after spinal cord injury: a cross-sectional study using pQCT. J Musculoskelet Neuronal Interact 2004;4(2):197-8.

Rittweger J, Gerrits K, Altenburg T, Reeves N, Maganaris CN, de Haan A. Bone adaptation to altered loading after spinal cord injury: a study of bone and muscle strength. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006;6(3):269-76.

Karlsson AK, Friberg P, Lonnroth P, Sullivan L, Elam M. Regional sympathetic function in high spinal cord injury during mental stress and autonomic dysreflexia. Brain 1998;121 ( Pt 9):1711-9.

Teasell RW, Arnold JM, Krassioukov A, Delaney GA. Cardiovascular consequences of loss of supraspinal control of the sympathetic nervous system after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(4):506-16.

Gimovsky ML, Ojeda A, Ozaki R, Zerne S. Management of autonomic hyperreflexia associated with a low thoracic spinal cord lesion. Am J Obstet Gynecol 1985;153(2):223-4.

Pearson EG, Nance PW, Leslie WD, Ludwig S. Cyclical etidronate: its effect on bone density in patients with acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(3): 269-72.

de Brito C M Moran, Battistella L R , Saito E T and Sakamoto H . Effect of alendronate on bone mineral density in spinal cord injury patients: a pilot study

Spinal Cord (2005) 43, 341-348.

Zehnder Y, Risi S, Michel D, Knecht H, Perrelet R, Kraenzlin M, Zach GA,Lippuner K.Prevention of bone loss in paraplegics over 2 years with alendronate. J Bone Miner Res. 2004 Jul;19(7):1067-74.

Ott SM.Osteoporosis in women with spinal cord injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001 Feb;12 (1):111-31.

Khong S, Savic G, Gardner BP, Ashworth F. Hormone replacement therapy in women with spinal cord injury - a survey with literature review. Spinal Cord. 2005 Feb;43(2):67-73.

Chappard D, Minaire P, Privat C, Berard E, MendozaSarmiento J, Tournebise H, Basle MF, Audran M, Rebel A, Picot C, et al. Effects of tiludronate on bone loss in paraplegic patients. J Bone Miner Res. 1995;10(1):112-18.

Nance PW, Schryvers O, Leslie W, Ludwig S, Krahn J, Uebelhart D.Intravenous pamidronate attenuates bone density loss after acute spinal cord injury.Arch Phys Med Rehabil. 1999 Mar;80(3):243-51.

Bauman WA, Wecht JM, Kirshblum S, Spungen AM, Morrison N, Cirnigliaro C,Schwartz E.Effect of pamidronate istration on bone in patients with acute spinal cord injury.J Rehabil Res Dev. 2005 May-Jun;42(3):305-13.

Massagli TL, Cardenas DD.Immobilization hypercalcemia treatment with

pamidronate disodium after spinal cord injury.Arch Phys Med Rehabil. 1999 Sep;80(9):998-1000.

Kedlaya D, Brandstater ME, Lee JK.Immobilization hypercalcemia in incomplete paraplegia: successful treatment with pamidronate.Arch Phys Med Rehabil. 1998 Feb;79(2):222-5.

Jones LM, Legge M, Goulding A (2002) Intensive exercise may preserve bone mass of the upper limbs in spinal cord injured males but does not retard demineralisation of the lower body. Spinal Cord 40:230–235

BeDell KK, Scremin AM, Perell KL, Kunkel CF (1996) Effects of functional electrical stimulation-induced lower extremity cycling on bone density of spinal cord-injured patients. Am J Phys Med Rehabil 75:29–34

Leeds EM, Klose KJ, Ganz W, Serafini A, Green BA (1990) Bone mineral density after bicycle ergometry training. Arch Phys Med Rehabil 71:207–209

Pacy PJ, Hesp R, Halliday DA, Katz D, Cameron G, Reeve J (1988) Muscle and bone in paraplegic patients, and the effect of functional electrical stimulation. Clin Sci 75:481–487

Mohr T, Podenphant J, Biering-Sorensen, F Galbo, H Thamsborg G, KjaerM(1997) Increased bone mineral density after prolonged electrically induced cycle training of paralyzed limbs in spinal cord injured man. Calcif Tissue Int 61:22–25

Bloomfield SA, Mysiw WJ, Jackson RD (1996) Bone mass and endocrine adaptations to training in spinal cord injured individuals. Bone 19: 61–68

Belanger M, Stein RB, Wheeler GD, Gordon T, Leduc B. Electrical stimulation: can it increase muscle strength and reverse osteopenia in spinal cord injured individuals? Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1090 – 1098.

Leeds EM, Klose KJ, Ganz W, Serafini A, Green BA. Bone mineral density after bicycling ergometry training. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:207 – 209.

Needham-Shropshire BM, Broton JG, Klose KJ, Lebwohl N, Guest RS, Jacobs PL. Evaluation of a training program for persons with SCI paraplegia using the Parastep 1 ambulation system: part 3. Lack of effect on bone mineral density. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Aug;78(8):799-803.

Chen SC, Lai CH, Chan WP, Huang MH, Tsai HW, Chen JJ. Increases in bone mineral density after functional electrical stimulation cycling exercises in spinal cord injured patients.Disabil Rehabil. 2005 Nov 30;27(22):1337-41.

Chow YW, Inman C, Pollintine P, Sharp CA, Haddaway MJ, el Masry W, Davie MW(1996) Ultrasound bone densitometry and dual energy X-ray absorptiometry in patients with spinal cord injury: a cross-sectional study. Spinal Cord 34:736– 741

Eser P, de Bruin ED, Telley I, Lechner HE, Knecht H, Stussi E (2003) Effect of electrical stimulation-induced cycling on bone mineral density in spinal cordinjured patients. Eur J Clin Invest 33:412–419

Ward K, Alsop C, Caulton J, Rubin C, Adams J, Mughal Z (2004) Low magnitude mechanical loading is osteogenic in children with disabling conditions. J Bone Miner Res 19:360–369

Lee YH, Rah JH, Park RW, Park CI (2001) The effect of early therapeutic electrical stimulation on bone mineral density in the paralyzed limbs of the rabbit. Yonsei Med J 42:194–198

Bickel, C. Scott, Jill M. Slade, Fadia Haddad, Gregory R. Adams, and Gary A. Dudley. Acute molecular responses of skeletal muscle to resistance exercise in ablebodied and spinal cord-injured subjects. J Appl Physiol 94:2255–2262, 2003.

Duncan, R. L. and Turner, C. H. Mechanotransduction and the functional response of bone to mechanical strain. Calcif Tissue Int 57:344–358; 1995

Kristiansen, T. K., Ryaby, J. P., McCabe, J., Frey, J. J., and Roe, L. R. Accelerated healing of distal radius fractures with the use of specific, low intensity ultrasound. J Bone Jt Surg 79A:961–973; 1997.

Naruse, K., Mikuni-Takagaki, Y., Azuma, Y., Ito, M., Ohta, T., Kameyama, K.Z., and Itoman, M. Anabolic response of mouse bone-marrow-derivedstromal cell clonal ST2 cells to low-intensity pulsed ultrasound. Biochem Biophys Res Commun 268:216–220; 2000.

Warden SJ, Bennell KL, Matthews B, Brown DJ, McMeeken JM, Wark JD

(2001) Efficacy of low-intensity pulsed ultrasound in the prevention of osteoporosis following spinal cord injury. Bone 29:431–436

Garland DE, Adkins RH, Matsuno NN, Stewart CA. The effect of pulsed electromagnetic fields on osteoporosis at the knee in individuals with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 1999 Winter;22(4):239-45.

Giangregorio LM, Webber CE, Phillips SM, Hicks AL, Craven BC, Bugaresti JM, McCartney N.Can body weight ed treill training increase bone mass and reverse muscle atrophy in individuals with chronic incomplete spinal cord injury? Appl Physiol Nutr Metab. 2006 Jun;31(3):283-91

Giangregorio LM, Hicks AL, Webber CE, Phillips SM, Craven BC, Bugaresti JM, McCartney N.Body weight ed treill training in acute spinal cord injury: impact on muscle and bone. Spinal Cord. 2005 Nov;43(11):649-57.

Hicks AL et al. Long-term body-weight-ed treill training and subsequent follow-up in persons with chronic SCI: effects on functional walking ability and measures of subjective well-being. Spinal Cord 2005; 43:291–298.

Hicks AL, McCartney N, Phillips S, Smith M, Radforth L.The effects of longterm body-weight ed treill training on walking ability in persons with incomplete spinal cord injury. Can J Appl Physiol 2002; 27: S21.

52