Emergencias Médicas En La Odontología 26w29

Universidad Andrés Bello Facultad de odontología Cirugía bucal básica Dr. Cesar Orsini

Emergencias mergencias médicas en odontología Seminario Cirugía Bucal Básica

-Integrantes: Nadim Gosen Julia Grzybowski Michelle Gutiérrez Marcela Gutiérrez Karina Guzmán Carla Guzmán Paulina Henríquez Tomas Herrera

Índice Introducción ...................................................................................................................................................... 2 Desarrollo .......................................................................................................................................................... 6 Alteración o pérdida de conciencia ......................................................................................................... 6

I.

Lipotimia y Síncope .................................................................................................................................... 6 Hipoglicemia Aguda ................................................................................................................................... 9 Hipotensión Ortostática ............................................................................................................................. 11 Accidente Vascular Encefálico (AVE) .......................................................................................................... 13 Dificultad respiratoria............................................................................................................................ 16

II.

Hiperventilación ........................................................................................................................................ 16 Crisis aguda de asma ................................................................................................................................. 17 Obstrucción de las vías aéreas por cuerpos extraños ................................................................................. 19 III.

Dolor en el pecho ..............................................................................................................................23

Angina de pecho .......................................................................................................................................23 Infarto al miocardio.................................................................................................................................. 25 IV.

Arritmias Cardiacas........................................................................................................................... 28

Bradicardia Sinusal ................................................................................................................................... 28 Taquicardias o Palpitaciones .................................................................................................................... 29 V.

Crisis hipertensiva ................................................................................................................................. 31

VI.

Reacciones alérgica ........................................................................................................................... 33

Clasificación de las reacciones alérgicas .................................................................................................... 33 Reacciones cutáneas ................................................................................................................................. 35 Reacciones respiratoria ............................................................................................................................ 36 VII.

Convulsiones .................................................................................................................................... 40

Bibliografía ...................................................................................................................................................... 43

1

Introducción

Durante una emergencia odontológica odontológica,, el paciente llega a la consulta con un malestar, el odontólogo después de examinar decide intervenir al paciente, ya que necesita un tratamiento de atención oportuno. Ante una emergencia médica la situación es muy distinta, ya que al estar atendiendo a su paciente, este puede presentar esentar algún inconveniente, tales como pérdida de conciencia, shock anafiláctico o hasta un paro cardiaco. Enfrentado a estas situaciones se requieren medidas inm inmediatas, ya que la vida da del paciente corre riesgo. No hay tiempo para pensar o esperar. Diversos factores han aumentado la incidencia de emergencias médicas en el sillón dental: Aumento de atención a personas mayores. Sesiones de atención muy largas. Avances nces de la terapéutica medica, se atiende con mayor confianza a paciente con patologías de ciudado. Factor psicológico, presentándose como ansiedades, temores y estrés.

Clasificación de las situaciones de emergencia con mayor incidencia en la consulta odontológica od Esta clasificación está basada en la semiología de la emergencia. Alteración o perdida de conciencia • Lipotimia y sincope • Hipoglucemia aguda • Hipotensión ortostatica • Accidente vascular cerebral

Arritmias cardíacas • Bradicardia sinusal. • Taquicardias o palpitaciones.

Dificultad respiratoria

Dolor en el pecho

• Hiperventilación • Crisis aguda de asma • Obstrucción aguda de las vías aéreas por cuerpos extraños

• Angina de pecho • Infarto de miocardio

Reacciones a dosis excesivas de las soluciones AL.

Reacciones alérgicas • Anestésicos locales, antimicrobianos, AINES • A otras sutancias de uso odontologico odontologico.

• Dosis excesivas de la sal anestesica • Dosis excesiva del vasocontrictor • metehemoglobinemia

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Incidencia de las situaciones de emergencia A continuación se presenta un gráfico,, basado de un estudio epidemiológico en Estados Unidos, realizado en clínicas privadass de 4.309 cirujanos dentistas, que informaron 30.608 episodios de carácter de emergencia durante un periodo de 10 años y las situaciones de mayor incidencia.

Incidencia de las situaciones de emergencia en la práctica odontológica 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Número de casos informados Lipotomia y sincope vasodepresora

15407

Reacción alérgica moderada

2583

Angina de pecho

2552

Hipotensión ortostatica

2475

Convulsión

1595

Crisis aguda de asma

1392

Hiperventilación

1326

Reacción a adrenalina

913

Hipoglucemia aguda

890

Parada cardiaca

331

Reacción anafiláctica

304

Infarto de miocardio

289

Dosis excesiva de anestesico local

204

Edema pulmonar agudo

141

Coma diabético

109

Accidente vascular cerebral

68

3

La mayor cantidad de emergencias médicas se producen principalmente por un inadecuado manejo del estrés, un mal manejo emocional del paciente frente a la atención odontológica, induciendo cuadros de lipotimia, sincope vasodepresora, hiperventilación y alteraciones cardiovasculares. Llama la atención la asociación entre el uso de anestésicos locales y la presencia de emergencias médicas, más que por su efecto farmacológico, se ha apreciado que se asocia al componente emocional y ansioso de los pacientes. Los temas referentes a Anestésicos Locales, revisados durante el primer semestre, no serán desarrollados en este trabajo. En este informe se abarcarán las situaciones de mayor incidencia y las de mayor importancia para el odontólogo general.

Recomendaciones básicas en las situaciones de emergencia Mantener la tranquilidad: hay que asumir el comando para intentar mantener la situación bajo control, y así transmitir seguridad a su equipo y fundamentalmente al paciente Saber cuándo y a quien pedir ayuda: no todas las emergencias odontológicas exigen equipo médico de urgencia. Estar entrenado para ejecutar los procedimientos de soporte básico de vida: realizar cursos en el área de emergencia médica en la odontología, tales como módulos de entrenamiento de procedimientos de ventilación artificial y compresión cardiaca externa. Es de vital importancia para el odontólogo, manejar las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (R) básicas. Los tópicos en relación al manejo de resucitación cardiopulmonar (R), no serán revisados con detalle en este trabajo, ya que estos contenidos forman parte de los cursos de R básico y avanzada que dictarán en 4to y 5to año respectivamente. Saber tratar con el equipo de emergencia: manejo de los equipos adquiridos en la consulta, así como el conocimiento de la istración de drogas o medicamentos.

Importancia de la ficha clínica Una buena ficha clínica la realiza el odontólogo desde que el paciente entra a la consulta. Esto es de suma importancia debido a que se obtendrán datos que darán al odontólogo detalles de situaciones a las cuales le debe prestar atención, tales como enfermedades, medicamentos en uso, grado de ansiedad-estrés del paciente. Con la debida recopilación de toda la información se tendrá la seguridad para llevar a cabo un 4

buen tratamiento. Es de suma importancia complementar estos datos con la obtención de los signos vitales de todos los pacientes, ya que nos dará una visión más detallada en el momento de la atención. Los signos vitales imprescindibles a evaluar en la clínica odontológica son: Pulso arterial (Frecuencia, ritmo y calidad) Frecuencia respiratoria Presión sanguínea arterial

Otro punto que no se debe dejar de lado es la oportuna derivación al médico tratante, la comunicación con este, dándole paso a que supervise, controle y de el pase de atención al paciente odontológico portador de una enfermedad de base que conlleve un potencial riesgo médico durante la atención odontológica. En el caso que sea necesario se realizará una carta de dirigida al médico tratante, donde se consignará en ella los siguientes puntos: Los datos del paciente. El tratamiento odontológico a seguir en el paciente y los efectos que este puede causar. Solicitar información sobre el riesgo de la enfermedad del paciente y otros datos que el médico juzgue importantes. Como por ejemplo; modificaciones de dosis de medicamento habitual del paciente o medicamentos adicionales para realizar el procedimiento, o cambios en su dieta. Informar el tipo de anestésico local a utilizar. De este modo la carta dirigida al médico está guiada a la información que necesitemos precisamente saber. Quedando completamente claro el siguiente actuar en la clínica odontológica.

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Desarrollo

I.

Alteración o pérdida de conciencia

Estas corresponden a una de las alteraciones que ocurre con mayor frecuencia en la clínica odontológica. Si un paciente presenta alguna alteración en su comportamiento, indicando una probable evolución para el cuadro de inconciencia, los procedimientos iniciales de pronta atención tienen como objetivo la mantención: De las vías aéreas libres y respiración. De la circulación sanguínea. A continuación analizaremos las situaciones asociadas a la alteración o pérdida de conciencia de mayor incidencia.

Lipotimia y Síncope

La Lipotimia se define como un malestar pasajero caracterizado por una sensación angustiante e inminente de desfallecimiento. Hay presencia de palidez, sudores, zumbidos auditivos, y visión borrosa, que raramente causa la pérdida total de la conciencia. El término Síncope (“corte, supresión”) se entiende como la pérdida repentina y momentánea de conciencia, debido a una súbita disminución del flujo sanguíneo y oxigenación cerebral, o precipitada por causas neurológicas o metabólicas. Ambas corresponden a situaciones posibles de ocurrir en la clínica odontológica. Independiente de la causa, en general ambos cuadros son benignos y de corta duración. Estas situaciones se resuelven de forma espontánea o con procedimientos bastante simples de realizar por el odontólogo.

Cuando puede ocurrir: La incidencia de ambas es mayor en adultos jóvenes, de sexo masculino, a pesar de que algunos tipos de síncope ocurren de preferencia en personas mayores. Estos cuadros raramente se manifiestan en niños debido al hecho de exteriorizar la ansiedad a través del llanto y el movimiento constante.

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El término Síncope puede incluir algunas entidades nosológicas, siendo las de mayor interés las siguientes: Frecuencia y grupo Etario

Síncope Vasovagal:

Factores Predisponentes

Semiología Desencadenante

*Factores emocionales como:

*Precedida de:

Ansiedad excesiva, dolor, visión de

Palidez, sudor, debilidad,

sangre o del instrumental quirúrgico.

bradicardia, respiración

Hambre, cansancio, debilidad física.

superficial, pulso fino y caída de

Ambiente caliente y húmedo.

la presión arterial.

Es el más común.

*Alta sensibilidad del seno carotideo: Síncope del Seno

* Es raro, y ocurre

por una leve compresión del cuello

carotideo:

principalmente en

provoca síncopes a través del sistema

adultos mayores.

nervioso parasimpático.

____________

* Hiperextensión de la cabeza (común Síncope asociado a

en el sillón del odontológo).

la insuficiencia

*Mayor frecuencia en

* Se debe a la obstrucción

vértebro-basilar:

Adultos mayores.

arterioesclerótica de la irrigación

______________

sanguínea cerebral.

Cómo prevenir: La prevención de la Lipotimia y del síncope van orientadas a la eliminación o atenuación de todo o cualquier factor predisponente, según los siguientes métodos: 1) En pacientes ansiosos frente a la atención dental, adaptarlos al tratamiento. 2) Evitar estímulos visuales tales como: sangre, jeringas y agujas, instrumental quirúrgico, etc. 3) No utilizar expresiones verbales que puedan elevar el nivel de ansiedad del paciente. 4) Evitar atenciones en ayuno. 7

5) Evaluar la necesidad de recurrir a técnicas de relajamiento y el uso de sedación consciente en pacientes muy ansiosos, con el objetivo de reducir el estrés. 6) Procurar que la anestesia local sea lo menos traumática posible, evitando dolor en la zona de punción, a través del anestésico tópico. Elegir la solución y la técnica que facilite una eficiente anestesia local, con duración y potencia adecuadas. 7) Evitar hiperextender la cabeza y cuidado de no apoyar manos o codos sobre la región cervical de pacientes ancianos.

Protocolo de atención frente a la Lipotimia o Síncope 1

Interrumpir la atención y remover todo material de la boca del paciente, soltar ropas apretadas.

2

Estimular al paciente para evaluar el grado de conciencia. No dejar de hablar activamente con al paciente Colocar al paciente en posición supina, con los pies levemente elevados en relación a la cabeza (15-20º)

3 Posición de Trendelemburg 4

Proporcionar el pasaje de aire, llevando la cabeza hacia atrás y Verificar si el paciente está respirando.

5

Evaluar el pulso carotideo.

6

A la presencia de señales vitales, esperar de 2 a 3 minutos para la recuperación.

7

Luego de la recuperación, dispensar al paciente con su acompañante.

8

En el caso de que la recuperación no fuera inmediata, solicitar ayuda médica de urgencia. Mientras espera auxilio médico, istre oxigeno (3 a 4 L/minuto) y controle la respiración, pulso y

9 presión arterial.

8

Hipoglicemia Aguda

La hipoglicemia, que es el nivel anormalmente bajo de glucosa en la sangre, puede ser amenazadora para la vida del paciente, pudiendo ocurrir tanto en pacientes diabéticos (más común) como no diabético. La hipoglicemia aparece cuando se produce un descenso del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 60 mg/dl (los parámetros normales de glucosa se sitúan en 70-110 mg/dl).

Cuando puede ocurrir: Puede ocurrir en forma espontánea en estado de ayuno o en respuesta a una comida inadecuada o ejercicios extenuantes. Es más común en pacientes diabéticos tratados con insulina, donde la pérdida de conciencia puede ocurrir minutos después de la inyección (choque insulínico). Las causas de Hipoglucemia aguda más comunes son las siguientes: Dosis excesiva de insulina. Dosis excesiva de hipoglucemientes orales. Ingestión de alcohol, debido a que un exceso de alcohol en el organismo bloquea la capacidad del hígado de aportar azúcar a la sangre. Interacciones que causan potenciación del efecto de los agentes hipoglucemientes, provocadas por drogas como: la aspirina, antiinflamatorios no esteroidales (Aines), tetraciclina, dicumarol, bloqueadores adrenérgicos, etc. Cuadros de Ansiedad. Los Signos y Síntomas de la hipoglucemia aguda se manifiestan de la siguiente forma; Etapa precoz: nauseas, sensación de hambre y disminución de la función cerebral (alteración en el humor o temperamento). Etapa avanzada: sudores, taquicardia, pilo-erección, aumento de la ansiedad, comportamiento raro (agresividad y no cooperación). Etapa tardía: Inconsciencia, convulsiones, hipotensión, e hipotermia.

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Cómo prevenir: Investigar en la anamnesis si el paciente ha tenido algún episodio de hipoglucemia. Protocolo de reducción del estrés en el caso de pacientes extremadamente ansiosos o aprensivos, (acondicionamiento psicológico o sedación consciente). En el caso de un paciente diabético, obtener la mayor cantidad de información sobre el control actual de la enfermedad, uso de medicamentos, complicaciones recientes, etc.

Al realizar un tratamiento más invasivo en pacientes diabético,

controlar su nivel de glicemia, en caso que se encuentre descompensada, ya sea hiper o hipo, evaluar y derivar a médico tratante. En pacientes diabéticos, los procedimientos que tendrán como consecuencia la reducción de la función masticatoria, discutir con el médico tratante sobre la alteración de la dieta alimenticia y del ajuste de la dosis de insulina o de hipoglucemiente oral. En la atención de pacientes diabéticos, mantener una solución azucarada a disposición durante toda la sesión.

Protocolo de atención en la hipoglucemia aguda La elección de este protocolo para el tratamiento de al hipoglucemia, va a depender del estado de consciencia del paciente, que puede ser:

Paciente Consciente y Alerta: 1

Si el paciente presenta un comportamiento anormal, como si estuviera borracho, interrumpir inmediatamente la atención.

2

Colocar al paciente posición de trendelemburg.

3

Nunca istrar insulina.

4

istrar carbohidratos vía oral (agua con azúcar, jugo de naranja, bebidas), cada 5 minutos hasta que los síntomas desaparezcan.

5

Observación por mínimo 30 minutos, antes de dejarlo con su acompañante adulto.

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Paciente Consciente pero no responsivo: 1

Aplicar protocolo anterior, si no responde: Solicitar Auxilio médico de urgencia.

2

istrar una solución de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), vía intravenosa, en inyección lenta.

3

Controlar los signos vitales cada 5 minutos mientras espera auxilio.

4

Dispensar al paciente con el personal médico.

Paciente Inconsciente: 1

Interrumpir inmediatamente la atención y remover todo material de su boca.

2

Colocar al paciente Posición de Trendelemburg.

3

Facilitar el pasaje de aire; Evaluar la respiración y la presencia de pulso.

5

Solicitar un servicio médico de urgencia.

6

Si es posible, istrar una solución de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), vía intravenosa, en inyección lenta. En el caso no fuese posible, ponga una cuchara de azúcar en ½ vaso de agua. Enseguida, coger una gasa, atarla a un hilo de sutura, embeberla, y ponerla entre el labio inferior y los incisivos y caninos inferiores, permitiendo que el azúcar sea absorbido vía sublingual (cuidado con manipular la lengua ya que esta puede obstruir la vía aérea).

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Controlar las señales vitales cada 5 minutos mientras se espera auxilio.

8

Dispensar al paciente bajo supervisión médica.

Hipotensión Ortostática

Corresponde a la caída brusca y excesiva de la presión arterial, pudiendo ocurrir en el momento en el que el paciente asume una posición vertical, lo que puede llevar al síncope, siendo considerada la segunda mayor causa de pérdida de consciencia transitoria en la clínica odontológica. Es una manifestación de regulación inadecuada de la presión arterial por el sistema nervioso autónomo. No está asociado por lo general al estrés emocional y no se considera como una situación grave.

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Cuándo puede ocurrir: La acción gravitacional del levantamiento repentino para la posición de pié normalmente lleva la sangre a represarse en el territorio venoso de los inferiores. La disminución transitoria, subsiguiente del retorno venoso y del débito cardíaco resulta en la reducción de la presión arterial. La causa más común de hipotensión orstostática sintomática es la Hipovolemia (corresponde a la disminución de la cantidad normal de sangre), asociado al uso de medicamentos (diuréticos y vasodilatadores). Existen otros factores o condiciones que pueden ser causales de hipotensión Ortostática: -

Edad: Mucho más común en adultos mayores, y es rarísima en niños.

-

Defectos venosos en las piernas: En pacientes con venas varicosas u otros defectos circulatorios de los inferiores, debido a la acumulación excesiva de sangre venosa en esta región.

-

Embarazo: Ocurre al final del tercer trimestre de gestación. Al mantener a la paciente en posición supina por un tiempo mayor a 3-7 minutos, al ponerse de pié en forma muy rápida, puede perder la conciencia casi de inmediato. Esto se debe a la compresión que el útero grávido genera sobre la vena cava inferior.

Cómo Prevenir: La prevención debe guiarse según el historial médico del paciente y del examen físico de este. La anamnesis deberá incluir tópicos específicos como: Consumo de medicamentos Historia en relación a desmayos o convulsiones En sospecha de HO se debe hacer hincapié en el examen físico al constatar la frecuencia cardíaca y presión arterial. En caso de ser necesario derivar con médico tratante sobre indicaciones en relación al tratamiento odontológico. El cambio de posición del paciente en la silla del odontólogo que debe hacerse de forma lenta y gradua Finalizada la sesión de atención, levante el respaldo de la silla a un nivel que todavía mantenga al paciente en posición semiinclinada. Esperar 2 minutos. Levantar un poco más el respaldo hasta colocarlo en la posición sentada. Esperar 2 minutos más con el paciente en la posición sentada. Colocarlo en posición de pie.

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Protocolo de atención en la hipotensión ortostática En un principio hay que diferenciar el cuadro de hipotensión ortostática con el de síncope. Los diferenciamos debido a que el primero ocurre en el momento en que el paciente se posiciona de pie y la situación no está relacionada con el estrés emocional.

1. Evaluar estado de conciencia del paciente y poner al paciente en Posición de Trendelemburg * Con estas simples maniobras la perfusión sanguínea cerebral aumenta de inmediato y por lo general, el paciente recupera la conciencia en pocos segundos. Si no:

2. Facilitar el pasaje de aire, colocando una de las manos en la frente y otra en el mentón del paciente, y efectuando un movimiento cuidadoso para cima y para atrás. 3. Evaluar la respiración y presencia de pulso carotideo; controlar la FC, FR y PA. 4. Comparar los valores de FC, FR, y PA con los valores basales para determinar la severidad de la hipotensión ortostática y el grado de recuperación. Posterior a la recuperación, dispensar al paciente con el acompañante

Accidente Vascular Encefálico (AVE)

Los accidentes vasculares encefálicos los podemos clasificar como:

Isquémicos (85% de los casos), debidos a interrupción del flujo sanguíneo (por trombosis o embolia)



Hemorrágicos, por Malformaciones de vasos sanguíneos (aneurismas), arterosclerosis e hipertensión arterial, que causan destrucción de la sustancia cerebral. Un AVE Puede causar la muerte del paciente.

Cuándo puede ocurrir: Existen varias condiciones que aumentan el riesgo, como diabetes, aumento de los niveles sanguíneos de colesterol, uso de anticonceptivos orales y tabaquismo. La Hipertensión Arterial persistente es el factor más importante asociado al AVE.

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Pacientes que presenten historial de AVE son de gran riesgo para la atención odontológica, pues en algunos casos la tasa de recurrencia es alta, y los factores como ansiedad y dolor suelen aumentar el riesgo de ocurrencia del cuadro. Síntomas y Signos son variables en los AVE dependiendo del área encefálica afectada y del tipo de AVE manifestado (isquémico o hemorrágico). Si la causa es infarto cerebral, las manifestaciones clínicas se instalan gradualmente en minutos, horas o días. En cambio si la causa es embolia o si el AVE es hemorrágico el inicio es abrupto (segundos). La cefalea o dolor de cabeza es una señal que está siempre presente, pudiendo ser moderada o muy intensa, de instalación súbita. Nauseas, vómitos, escalofríos, vértigos y pérdida de la conciencia son señales y síntomas comunes. La parálisis de uno de los lados del cuerpo (hemiparesis), dificultad para respirar y deglutir, pérdida o dificultad en el habla, pérdida del control urinario e intestinal y asimetría en el tamaño de las pupilas son señales neurológicas más observables.

Cómo Prevenir: En el examen físico; controlar HTA y frecuencia cardíaca, y solicitar pase médico para tratamiento dental invasivo. Otras medidas importantes son: Posiblemente, programar las consultas durante la mañana y de corta duración (40 a 50 minutos). Reducir el estrés del paciente a través de comunicación verbal o con uso de sedación consciente (de común acuerdo con el médico). Utilizar una técnica anestésica y analgesia efectiva.

Protocolo de atención en los accidentes vasculares encefálicos Ante la aparición de los signos y síntomas antes mencionados, podemos estar enfrentados a las siguientes situaciones:

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Accidente Vascular Encefálico – Paciente Conciente: 1

Interrumpir la atención y remover todo material de su boca del paciente.

2

Colocar al paciente en una posición sentada de forma confortable.

3

Mantener las vías aéreas libres y evaluar la respiración.

5

Solicitar asistencia médica de emergencia.

6

Mientras se espera que llegue el auxilio, controlar las señales vitales (FC, FR y PA) cada 5 minutos.

7

NO istre OXIGENO (puede agravar la vasoconstricción cerebral) o ANSIOLITICOS (puede agravar la depresión del SNC).

La pérdida aguda de consciencia lleva a un pronóstico clínico grave del AVE (índice de mortalidad del 70 al 100%). El AVE hemorrágico es el que comúnmente provoca pérdida de consciencia, precedido generalmente por una intensa cefalea. En esta situación

Accidente Vascular Encefálico - Paciente Inconsciente: 1

Paciente en posición supina. Mantener las vías aéreas libres y evaluar la respiración.

2

Solicitar asistencia médica de emergencia.

3

Mientras espera la llegada de auxilio médico, controlar las señales vitales. La FC puede estar normal o disminuida. En general, la presión arterial está muy elevada (PA sistólica superior a 200mmHg). Arreglar la posición del paciente manteniéndolo acostado de espalda y levantando su cabeza suavemente. En ausencia de respiración o pulso, o ambos, iniciar inmediatamente el trabajo de ventilación artificial y/o compresión cardíaca externa (Resucitación Cardio-Pulmonar)

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II.

Dificultad respiratoria

Como Odontólogo uno debe ser capaz de reconocer y saber actuar frente a emergencias referidas a las vías respiratorias, donde en la consulta es frecuente la aparición de estos inconvenientes, tanto de carácter leve como casos de peligro vital como el bronco espasmo y obturación por cuerpos extraños.

Hiperventilación

Se refiere al aumento de aire inspirado por unidad de tiempo que llega a los alveólos pulmonares lo que conlleva una series de cambios en el metabolismo, Como lo son disminución del CO2 en la sangre (hipocapnia), lo que conduce a una alcalosis respiratoria. Esto puede generar una alteración de la conciencia del individuo y en casos más extremos, pérdida parcial de la conciencia. Cuando puede ocurrir: El principal factor predisponente es la crisis de ansiedad aguda que deriva en un aumento deliberado de la frecuencia Respiratoria; teniendo una mayor prevalencia en pacientes de ambos sexos entre 15 - 45 años, debido que las personas más adultas conllevan mejor sicológicamente el estrés y los niños lo exteriorizan con el llanto. Síntomas y Signos generales 1.

Aumento en la profundidad y

en la frecuencia

2. Pecho apretado.

respiratoria a 25-30 RPM (normal 14-18). 3. Alteración en la visión, vértigo.

4. Palpitación y taquicardia.

5. Xerostomía y dolor abdominal

6. Alteración o pérdida parcial de la conciencia.

7. En casos que el malestar se prolonga se genera hormigueo en las extremidades y alrededor de los labios, rigidez muscular y tetania

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Prevención: Es muy importante una buena anamnesis. En el caso de pacientes ansiosos con experiencias previas se puede realizar un control de la ansiedad con tratamiento farmacológico o no-farmacológico.

Protocolo de atención 1) Interrumpa el tratamiento y remueva todo material de la boca del paciente. 2) Ponga al paciente en posición cómoda y dejarlo tranquilo diciéndole que lo ayudara. 3) Para corregir la alcalosis respiratoria debe respirar aire rico en CO2, respirando en una bolsa de papel (no plástica, se pega) o con las manos cubriendo la nariz, 10 mov. Respiratorios por minuto. Debe repetirse este proceso hasta el término de los síntomas. 4) En caso de que los síntomas no paren, se puede istrar Diazepam 10 mg vía oral o IV.

Crisis aguda de asma

El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías aéreas hiperreactivas. Su gravedad cambia de forma espontánea o como resultado de la terapéutica. Los mecanismos básicos de la enfermaded son desconocidos, no obstante parece estar implicado a un desequilibrio, hereditario o adquirido, del control adrenérgico y colinérgico del diámetro de las vías aéreas. La crisis aguda de asma se caracteriza por el estrechamiento de las grandes y pequeñas vías aéreas debido al espasmo de la musculatura lisa de los bronquios, edema e inflamación de sus paredes, e hiperproducción de mucus adherente. En general es autolimitada, sin embargo cuando los episodios se vuelven constantes y refractarios a la terapia farmacológica, exige una pronta atención, por ofrecer riesgo de vida al paciente. Factores de riesgo Irritantes ambientales (polvo, hongo polen o humo de Sustancias antioxidantes del grupo de los sulfitos tabaco)

como el bi o metabisulfito de sodio, incorporados a las soluciones anestésicas con vasoconstrictor.

Estrés físico o emocional.

Reflujo gastroesofágico.

Drogas como el Acido acetilsalicílico y los AINES.

Aire frio. 17

Como prevenir

1) El odontólogo mediante la anamnesis debe ser capaz de identificar al paciente con historial de asma bronquial, y estar al tanto del control médico de esta condición. •

Lo principal es el interrogatorio a través de la ficha clínica.

•

Identificar que medicamentos fueron indicados por el médico tratante.

•

Averiguar si ha tenido crisis reciente.

•

En el caso que la haya tenido, cuál fue su factor desencadenante y que hiso para resolverlo.

Medicamentos comúnmente usados para pacientes con crisis asmática: Broncodilatadores adrenergicos

Metilxantinas

Corticoesteroides

Salbutamol

Aminofilina

Hidrocortisona

Fenoterol

teofilina

Prednisona

terbutalina

Metilprednisolona

2) Buena ROP, Control de la ansiedad, prevenir dolor,

acondicionando a pacientes ansiosos al

tratamiento, mediante control farmacológico o No farmacológico. 3) Orientar al paciente que lleve su broncodilatador a la consulta. 4) Incluir en nuestro equipo de emergencias salbutamol en spray como también un aparato de istración portátil de oxigeno. 5) Precaución en el uso de soluciones anestésicas con vasoconstrictos, la presencia de bisulfito de sodio puede desencadenar una crisis. 6) Precaución en la prescripción de AINES, se han reportado casos de crisis asmáticas. Como alternativa utilizar corticosteroides o paracetamol.

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Protocolo frente a una crisis

1) Detener el tratamiento y sacar de la boca cualquier material. 2) Dejarlo tranquilo diciéndole que lo ayudara 3) Ponerlo en posición cómoda: sentado como en una silla normal, con los brazos hacia adelante). 4) istrarle oxígeno con un flujo mantenido de 5 a 7 litros x minuto. 5) Uso de su broncodilatador, si no es posible, insuflarlo 5 veces en una bolsa de papel adaptada a la boca y nariz del paciente, pidiéndole que inspire lento y profundo. 6) Si no hay mejora llame a un equipo médico de urgencia. El bronco espasmo es lo suficientemente importante para que el spray no llegue a los alveolos, en ese caso se istra de manera subcutánea 0,3 mL. de una solución de adrenalina 1:1000 (ampollas con 1 mL), el cual es un potente bronco dilatador.

Obstrucción de las vías aéreas por cuerpos extraños

En nuestra consulta es poco probable que ocurra, si ocurre el riesgo es bastante grave. Se pueden tragar objetos hacia la traquea (inspirar) como hacia el tracto gastrointestinal (ingestión). En general los objetos llegan hacia el tracto gastrointestinal debido a que la epiglotis ocluye la tráquea al momento de deglutir, ya sea objetos sólidos o líquidos. El mayor problema es la obstrucción total aguda de las vías, en la que corre riesgo la vida del paciente y el odontólogo debe saber actuar de forma inmediata. Los pacientes de mayor riesgo son: Niños

Obesos

Pacientes con enfermedades convulsivas

Pacientes con macroglosia

Embarazadas

Limitación de apertura bucal.

Deficientes mentales

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Como prevenirlo

1) En pacientes de alto riesgo usar goma dique en procedimientos que lo ameriten. 2) Use una gasa como barrera (sujeta a un hilo dental) para proteger la orofaringe, en pacientes sedados. 3) Pequeños objetos como

clamps,

deben estar sujetos con hilo dental, sobretodo en pacientes

pediátricos. 4) Pacientes cuya coordinación de la deglución o reflejo de la tos estén afectados se deberá poner más reclinable el sillón. 5) Usar eyector de saliva a alta potencia en todo momento.

La obstrucción del árbol traqueobronquial puede causar una obstrucción parcial o total, en donde el tipo de ayuda varía en el grado de obstrucción del individuo, usando siempre preferiblemente procedimientos manuales y no quirúrgicos, como una cricorotomia, que debe ser realizada por personal médico especializado. En casos de obstrucción parcial, la tos forzada es de gran ayuda para la expulsión del objeto, por otro lado cuando se identifica una obstrucción total de las vías aéreas (el paciente no puede toser ni hablar, ni mucho menos respirar) hay que actuar de forma inmediata (la pérdida de conciencia del individuo puede llegar 10 segundos o hasta 2 minutos, por falta de oxigeno en el cerebro).

Procedimientos manuales 1. Golpes en la espalda. 2. Inspección con los dedos. 3. Compresiones manuales, maniobra de Heimlich o compresión torácica.

1. Golpes en la espalda: Solo se usa en bebes cuando es posible ponerlos en posición con la cabeza hacia abajo , en adultos y niños hay que evitarlo porque el objeto puede desplazarse, agravando el problema. 2.

Inspección con dedos: Indicado para adultos cuando el objeto esta sobre la epiglotis, no para bebes ni niños pequeños ya que se puede agravar debido al tamaño de la cavidad bucal. Es difícil de ejecutar en paciente consientes, una vez con pérdida de la conciencia los músculos se relajan y es más fácil actuar.

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3. Compresiones manuales: Serie de 6 a 10 compresiones en la parte superior del abdomen con el objetivo de aumentar la presión intraabdominal y crear una tos artificial que desplace el objeto. Hay situaciones en que es preferible las compresiones abdominales que las torácicas y viceversa, en el caso de la acción torácica es recomendada en casos muy graves o en personas muy obesas o bebes menores de 1 año por el alto riesgo de daño en órganos blandos como hígado o bazo con las compresiones abdominales. Por otro lado la técnica universal es la maniobra de heimlich, restricto a tejidos blandos que consta de una serie de compresiones subdiafragmáticas (recomendadas en personas mayores para evitar la fractura de costillas). Hay que destacar que las maniobras de heimlich y las de resucitación cardiopulmonar serán revisadas en detalle en el ciclo de R en 4to y 5to año. Maniobra de Heimlich:

a) Paciente consiente:

b) Paciente inconsciente:

1. Posicionarse detrás del paciente y poner los

1. Poner al paciente en posición supina en una

brazos en su cintura

superficie rígida.

2. Cerrar una de las manos, colocarla

2. Facilitar la apertura de la boca del paciente

levemente arriba de la zona umbilical del

poniéndolo en una posición “neutra” (cabeza

paciente y debajo del proceso xifoideo,

y mentón levantados).

luego con la otra mano tapar la cerrada. 3. Hacer compresiones fuertes hacia arriba y

3. Sentarse sobre las piernas del paciente

adentro hasta que el paciente expulse el

4. Entrelazar una mano con la otra, posicionarla

objeto.

levemente arriba de la zona umbilical y debajo del proceso xifoideo. 5. Presionar el abdomen hacia arriba y adentro evitando presiones laterales, repetir de 6 a 10 veces. 6. Inspeccionar la boca del paciente.

21

Protocolo frente a obstrucción de vías aéreas por cuerpo extraños: Adultos conscientes: I.

Adultos inconscientes:

Identificar la obstrucción total o no de las

I.

Pedir ayuda y llamar a servicio de urgencias

vías aéreas preguntando si esta ahogado (no

II.

Paciente posición supina con la cabeza en

contestará).

posición neutra

II.

Darle confianza y apoyo.

III.

III.

Aplicar maniobra de heimlich hasta que expulse el objeto interrumpiéndola si el

el mentón e incline la cabeza hacia atrás. IV.

paciente queda inconsciente. IV.

V.

Abra la boca del paciente, sujete la lengua y

Si el objeto es visible tratar de sacarlo con la punta de una pinza. Si no;

Luego de que lo expulse esperar 10 minutos

V.

Haga 2 ventilaciones artificiales.

antes de que el paciente se vaya.

VI.

En caso de no haber éxito hacer 5 a 10

Ante

complicaciones

evaluación médica.

encaminarla

a

compresiones abdominales. VII.

Hacer inspección con los dedos para saber dónde está el objeto.

VIII. IX.

Intentar ventilar nuevamente. Si no hay resultados volver a hacer las compresiones, la inspección con los dedos y la ventilación mientras llega ayuda médica.

22

III.

Dolor en el pecho

Existen diversas condiciones que pueden desencadenar dolor de pecho, algunas que incluso pueden llegar a comprometer la vida del paciente como es el caso del infarto al miocardio. Para ello es importante realizar un correcto y rápido diagnóstico diferencial para identificar adecuadamente la causa de esta emergencia.

Angina de pecho

Corresponde a un característico dolor o molestia torácica en la zona del esternón. Se debe a una insuficiente irrigación sanguínea al corazón por parte de las arterias coronarias. Para calmar la crisis es necesario el reposo del paciente o la istración de drogas vasodilatadoras. Es importante destacar que existe el riesgo de sufrir serias complicaciones mientras se intenta estabilizar al paciente, tales como alteración en el ritmo cardiaco, recidiva de infarto agudo al miocardio o incluso la muerte. Factores que desencadenan dolor de pecho: Ejercicio físico

Temperaturas muy bajas

Estrés emocional

Alimentación excesiva

Ingestión de cafeína

Tabaquismo

Formas de identificar una crisis: 1. Inicio repentino 2. Paciente aprensivo, aumenta la sudoración, lleva su mano al pecho y relata dolor subesternal o precordial, como de “aplastamiento” o quemadura, de intensidad variable. 3. Demuestra ansiedad para tomar la medicación que alivia la crisis dolorosa 4. El dolor dura alrededor de 2 a 3 minutos, y se irradia a distintas partes del cuerpo como: Hombro Izquierdo

Espalda

Mandíbula y Dientes

Cara interna del brazo

Cuello

Mano izquierda 23

Protocolo de atención en la crisis de angina de pecho

5. Movimientos respiratorios NO intensifican el dolor 6. Paciente presenta frecuencia cardiaca y presión arterial aumentada. 7. Presenta dificultad respiratoria y sensación de desmayo.

Como Prevenir Es de suma importancia identificar a tiempo si es que el paciente corre riesgo o ha sufrido angina de pecho o si presenta alguna afección de arterias coronarias. Para ello uno de los elementos que nos puede alertar oportunamente es la anamnesis. Es de suma importancia reducir el estrés y ansiedad en estos pacientes. Hay datos que nos proporcionan información relevante necesaria para la atención de estos pacientes. Conocer la medicación actual (posología y dosis), cuando fue su último episodio de angina, los factores que llevaron a que se desencadenara, y los datos del médico tratante. •

Lo principal es consultar al médico tratante si es necesario utilizar de forma profiláctica un vasodilatador coronario, es decir, unos 5 minutos antes del inicio de la intervención. y como medicación pre anestésica la posibilidad de un ansiolítico.

•

Evaluar los signos vitales antes y después de cada sesión de atención.

•

Planear sesiones de atención cortas.

•

Si el paciente presenta señales de fatiga se deberá interrumpir la atención.

•

Utilizar anestesia local con vasoconstrictor en la menor concentración posible con un volumen máximo de 2 tubos (3,6ml). (vasopresina o adrenalina en concentraciones de 1:100.000 o 1:200.000)

•

Control del dolor postoperatorio indicando el uso de drogas antiálgicas y analgésicas, según sea el caso.

•

No utilizar hilos retractores gingivales que contengan adrenalina.

•

Mantener un vasodilatador coronario a disposición en el estuche de emergencia.

•

Permitir un reposo breve antes de liberar al paciente.

¿Qué hacer en caso que se presente una crisis? 24

1

Interrumpa la atención.

2

Paciente en una posición cómoda (generalmente con el sillón semirreclinado).

3

istre un vasodilatador coronario (Nitroglicerina 0.6 mg, dinitrato de isosorbida 5mg) vía sublingual. Si esta dosis no elimina el dolor, se repite la dosis.

4

istre oxígeno a través de una cánula nasal o máscara facial.

5

Controlada la crisis, encamina el paciente para evaluación médica con un acompañante

6

Si todavía persisten los síntomas después de estas acciones, solicite un servicio médico de urgencia. Mientras espera auxilio, controle las señales vitales.

7

Si el dolor persiste luego de la segunda dosis de nitroglicerina debemos iniciar el manejo de un infarto del miocardio.

Infarto al miocardio

El infarto de miocardio se presenta cuando una de las arterias que irrigan al miocardio se bloquea causando una brusca disminución del flujo coronario a causa de una oclusión arterial trombotica. De esta forma una isquemia del miocardio que se prolonga por un tiempo, puede causar necrosis del tejido, lo que genera que una porción del miocardio no pueda contraerse de manera natural. Entre los factores de riesgo para el infarto al miocardio se encuentran los factores predisponentes y los factores precipitantes o desencadenantes; Factores predisponentes

Factores precipitantes

Historia familiar

Trombosis

Electrocardiograma anormal

Exigencia de trabajo cardiaco. Comprometiendo el flujo sanguíneo de las arterias coronarias

Hipertensión arterial

Disminución de oxígeno para el miocardio.

Obesidad Tabaquismo Niveles elevados de colesterol

25

Signos y síntomas del infarto de miocardio: 1. Dolor agudo repentino (80% de los casos), generalmente localizado en el tercio medio o superior del esternón. 2. Sudoración extrema por estado ansioso. 3. Paciente lleva su mano al pecho con el puño cerrado (señal de dolor isquémico), relatando un dolor profundo, como si una piedra o alguien se sentara encima del pecho. 4. Dolor se irradia a: Hombro

Espalda

Dientes

Mano izquierda

Cara interna del brazo

Cuello

*Brazo derecho

Mandíbula

* Ocasionalmente 5. Dificultad respiratoria. Pero los movimientos respiratorios no intensifican el dolor, al igual que en la angina de pecho. 6. Náuseas y vómitos (especialmente en dolores muy severos) 7. Dolor no es aliviado con reposo o drogas vasodilatadoras coronarias. (diferencia significativa con la angina de pecho).

Como Prevenir La correcta realización de una anamnesis permitirá identificar factores de riesgo o infartos anteriores, dato trascendental para tener en cuenta durante la atención. En estos casos es esencial saber cuando fue el infarto, medicación utilizada actualmente (dosis y posología) y fecha del último control médico. •

En infartos recientes (< 6 meses) el tratamiento odontológico de rutina está contraindicado. Frente a una urgencia odontológica de preferencia la atención se debe realizar en un ambiente hospitalario.

•

En infartos de > 6 meses, se recomienda interconsulta a médico tratante, especificando autorización para realizar tratamiento dental y medicación profiláctica a seguir en caso de ser necesaria.

•

Evaluar signos vitales antes y después de cada atención.

•

Sesiones cortas de atención.

•

En caso de señal de fatiga por parte del paciente deberá interrumpir la atención.

•

En procedimientos invasivos uso de anestesia local con vasoconstrictor, con volumen máximo de 3,6ml (2 tubos). En el caso de intervenciones cortas y poco invasivas, se puede utilizar mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor. 26

•

Prevenir y controlar el dolor postoperatorio.

•

No utilizar durante el procedimiento hilos retractores gingivales que presenten adrenalina.

•

Mantener un vasodilatador coronario y ácido acetilsalicílico de 100 mg a disposición.

•

Permitir un reposo breve antes de liberar al paciente.

¿Qué hacer en caso que se presente un infarto? Protocolo de atención en el infarto de miocardio 1

Interrumpa la atención.

2

Paciente en una posición cómoda (sillón semirreclinado). Tranquilice al paciente y evite su esfuerzo físico

4

Solicite auxilio médico de urgencia; no trasporte el paciente al hospital

5

istre 2 a 3 comprimidos de ácido acetilsalicílico 100mg para disminuir el aumento de plaquetas y la formación de nuevos trombos en las arterias coronarias. istrar drogas vasodilatadoras vía sublingual

6

istrar oxígeno al paciente

7

En días más fríos, ponga una manta sobre el paciente para evitar temblores y gasto de energía

8

Mientras espera ayuda, controle los signos vitales

9

En caso de paro cardiorrespiratorio, efectué las acciones de R

Existen 3 diferencias principales con las que podremos diferenciar infarto al miocardio de la angina de pecho: 1.

El dolor es más agudo

2.

El dolor suele durar más de 5 minutos

3.

Ni la nitroglicerina ni el descaso logra aliviar el dolor.

Como se puede apreciar, los dolores de pecho generados por angina e infarto al miocardio presentan características y protocolos a seguir muy similares, pero es necesario establecer las diferencias entre ambos con claridad, ya que el correcto y oportuno diagnostico será crucial a la hora de reaccionar frente a una crisis que podría atentar contra la vida del paciente.

27

IV.

Arritmias Cardiacas

El ritmo Sinusal normal (latido normal del corazón) se origina de las células marcapasos del nódulo sinoauricular. Estas células representan el generador eléctrico principal para el corazón humano, produciendo una frecuencia media normal que puede variar de los 60 a 90 pulsaciones por minuto (ppm). Las frecuencias cardiacas menores a 60 ppm se denominan Bradicardias sinusales y las frecuencias mayores a 90 ppm se denominan Taquicardias Sinusales. El ritmo sinusal disminuye del nacimiento a la edad adulta. En el adulto mayor es normal registrar menos ppm.

Bradicardia Sinusal Se define como ritmo cardiaco lento, frecuencia cardiaca menor a 60 ppm: La bradicardia sinusal con frecuencias entre 40 y 60 ppm, en general es asintomática si el paciente es sedentario o está en reposo, pero puede llegar a ser limitante en términos de tolerancia al ejercicio. La frecuencia cardiaca menor a 30 ppm puede necesitar tratamiento de emergencia si el paciente es sintomático, ya que puede ocasionar un sincope, convulsiones e incluso muerte del individuo.

Cuando puede ocurrir: Es común en atletas e individuos jóvenes sanos. Se puede relacionar a condiciones no cardiacas, como la ictericia, aumento del tono vagal por disturbios gastrointestinales, periodos de convalecencia, etc. •

En la clínica odontológica: o

(raramente) Como resultado de intoxicaciones medicamentosas por el uso excesivo de drogas anti arrítmicas (digoxina), bloqueadores de canales de calcio (verapamil, diltiazem), bbloqueadores (propanolol).

o

Inyección intravenosa accidental o una dosis excesiva de anestesia local con noradrenalina, que puede desencadenar una bradicardia refleja en respuesta al aumento de la presión arterial provocada por este vasoconstrictor.

•

Síntomas que pueden hacer pensar en una bradicardia: : o

Desmayos, mareos, debilidad, fatiga moderada, palpitaciones, falta de aliento, dolor de pecho, hipotensión.

28

Protocolo de atención en las Bradicardias:

En el caso de una bradicardia sinusal aguda, menor que 40 ppm: 1. Llamar a un servicio médico de urgencia. 2. Mientras llega la ayuda, controlar las señales vitales cada 5 minutos. 3. Si paciente presenta ausencia de respiración o pulso iniciar medidas de R.

Taquicardias o Palpitaciones

Se define como el aumento de la frecuencia cardiaca sobre las 100 pulsaciones por minuto. La taquicardia puede ser atribuida a mecanismos neurales que afectan la frecuencia de automatismo en las células marcapaso del nodo sinusal, o resultante de la insuficiencia cardiaca o infarto al miocardio. La taquicardia puede ser Paroxística (inicio de forma súbita), y puede subdividirse en supraventricular y ventricular. •

La taquicardia paroxística supraventricular ocurre con mayor frecuencia, es benigna, en general muy tolerada cuando no hay alteración de la presión arterial y del nivel de conciencia.

•

La taquicardia paroxística ventricular es menos frecuente y más grave, mal tolerada, con repercusión hemodinámica importante, causando hipotensión, disnea y sincope

Cuando puede ocurrir: Causas extracardíacas que afectan el tono simpático

Provocada por agentes simpaticomiméticos

Ejercicio

Nicotina

Hipoxia

Cafeína

Hipotensión arterial

Adrenalina

Factores emocionales

Noradrenalina

Sangramiento

Levonordefrina

Infecciones

Fenilefrina

Como Prevenir:

•

A través de la anamnesis, identificar al paciente con historial de alteraciones del ritmo cardiaco.

•

Considerar el uso de ansiolíticos (benzodiacepinas) en el caso de pacientes extremadamente ansiosos. 29

•

Evitar el uso de soluciones anestésicas locales que contengan vasoconstrictores del grupo de las aminas simpaticomimeticas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina y levonordefrina) Considerar el uso de anestésicos sin vasoconstrictor como mepivacaína al 3%, teniendo en cuenta que el dolor puede ser un factor gatillante de taquicardia.

Protocolo de atención en Taquicardias 1.- Ante cualquier signo o síntoma de arritmia interrumpa la atención 2.- Evalúe la frecuencia cardiaca en una arteria superficial (carótida o radial) 3.- Si el pulso esta irregular, encamine el paciente para evaluación médica inmediata con un acompañante 4.- Si la frecuencia cardiaca esta alta, pero regular, probablemente la taquicardia sea benigna (taquicardia sinusal) 5.- En este caso, instituya las acciones de estimulo del tono vagal: Oriente al paciente a expirar de forma forzada sin expulsar el aire, por lo tanto, con la nariz y la boca tapados (Maniobra de Valsalva) 6.- Beba un vaso de agua helada, rápidamente, lo que va a proporcionar el enfriamiento súbito del esófago, estomago y estructuras vecinas, estimulando las terminaciones vagales de estos órganos 7.- Si no se consigue un resultado con estas acciones, provoque el vómito, estimulando la orofaringe, pues de ahí resultara una potente respuesta vagal 8.- Ante la recuperación, espere 15 minutos para dejarle ir con un acompañante, solicitando una evaluación médica. 9.- Si la recuperación no es inmediata, solicite ayuda médica de urgencia. Mientras espera, controle la respiración, pulso y presión arterial. En caso de pérdida de conciencia, instituya las acciones de R

30

V.

Crisis hipertensiva

En una descripción general, la hipertensión arterial es la elevación de la PA sistólica y/o diastólica, pudiéndose presentar de forma primaria como secundaria. Las crisis hipertensivas se caracterizan por un aumento súbito de la presión arterial, llegando la presión diastólica a marcar 130 mm Hg o más, con un aumento en la presión sistólica de 250 mm Hg o más. El tipo más común de hipertensión arterial es la primaria o esencial, donde el tratamiento se basa en la restricción de sal y tabaquismo, pérdida de peso, ejercicios físicos y uso de algunos medicamentos, como los diuréticos, β-bloqueadores selectivos y no selectivos, antagonistas adrenérgicos de acción central, bloqueadores de canales de calcio, bloqueadores α- adrenérgicos, vasodilatadores, antagonistas simpáticos de acción periférica e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. La hipertensión secundaria, tiene como causa la presencia de otras patológicas como hipertiroidismo, enfermedad renal y feocromocitoma, entre otras, donde el tratamiento es dirigido hacia la enfermedad o patología existente.

Semiología involucrada en la crisis hipertensiva Síntomas iniciales

Cuadros más graves

Dolor de cabeza

Encefalopatía hipertensa caracterizada por confusión

Confusión Mental y malestar

mental, agitación o estado de coma superficial, hasta alcanzar el extremo del accidente vascular cerebral (AVC) y convulsiones

Por los avances actuales en la terapia antihipertensiva, aún cuando es poco probable que ocurra una crisis, cuando esta se presenta es provocada: -

Mayoritariamente por el estrés del paciente en el tratamiento dentario, ya sea por adelantarse al dolor o malestar que esta provoca.

-

Por una inyección intravenosa accidental de anestésico local con vasoconstrictor adrenérgico

-

El paciente dejó de tomar su medicamento el día de la atención dental, presentándose a la consulta con una presión elevada. 31

Prevención Dependiendo del tipo de paciente, podemos tomar medidas básicas durante la atención: 1. Paciente hipertensivo compensado: es aquel paciente que controla su enfermedad, mediante un tratamiento y mediciones rutinarias, la presión arterial, en este caso, se situada en niveles de hasta 160/100 mm Hg: •

Se debe planear sesiones cortas de atención

•

En caso de pacientes ansiosos, se debe recetar un ansiolítico, pre anestesia, para evitar la elevación de la presión arterial por motivos emocionales

•

Utilizar soluciones anestésicas con vasoconstrictor (de preferencia 1:100.000 y felipresina).La utilización de vasoconstrictor no está contraindicada, ya que sus concentraciones son mínimas y otorga al paciente un potente inhibidor del dolor. Lo ideal es usar un límite de 2 tubos anestésicos por sesión.

2. Paciente hipertensivo no compensado: paciente que no sigue un tratamiento o que no es constante con su medicación, este presenta una presión arterial no controlada, con niveles más altos que 160/100 mm Hg: •

El paciente debe ser derivado para evaluación médica, contraindicando todo procedimiento dental de rutina.

•

En el caso de una urgencia odontológica, debemos suministrar anestesia local, para así evitar el dolor del paciente y la atención, de preferencia, en un recinto hospitalario.

•

Utilizar de preferencia una solución anestésica de Mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor (para procedimientos de hasta 30 minutos).

Protocolo de atención en la crisis hipertensiva

1. Interrumpir la atención si muestra signos o síntomas de un aumento brusco de presión arterial. 2. Ponga al paciente en una posición cómoda , Controle la presión arterial y frecuencia cardiaca 3. En una crisis leve o moderada, trasladar al paciente a evaluación médica inmediata. 4. Si se está en presencia de una crisis de niveles altos, debe solicitar un servicio médico de urgencia. Mientras llega la ayuda médica puede istrar una dosis sublingual de Captopril 50 mg. 5. Mientras espera la atención médica, debe controlar al paciente y proceder, si es necesario, con acciones básicas de soporte. 32

VI.

Reacciones alérgica

Las enfermedades alérgicas o de hipersensibilidad se producen debido a una reacción inmunitaria frente a una sustancia extraña no infecciosa llamada alérgeno. Es una reacción exagerada del sistema inmune, en el cual está involucrado tanto la inmunidad humoral como la celular. En algunos casos, el o o exposición repetida del antígeno provoca hipersensibilidad que puede ser dañina para los tejidos del huésped.

Clasificación de las reacciones alérgicas

TIPO

MEDIADOR

INICIO DE LA REACCION

EJEMPLOS

I

IgE

Segundos a minutos

Angioedema, crisis aguda de asma, anafilaxia

II

IgG o IgM sistema complemento

Minutos a horas

Transfusiones sanguíneas

III

IgG

Horas a varios días

Enfermedad del suero

IV

Linfocitos

48 horas

Dermatitis de o

Las reacciones alérgicas dentro de nuestra práctica odontológica son poco comunes, pero de las más frecuentes tenemos las tipos I y tipo IV, siendo más complicadas las tipos I ya que ponen en riesgo la vida del paciente. Un tipo de clasificación que puede surgir frente a estas reacciones es según su intensidad, en donde las podemos distinguir en dos grandes grupos, tanto localizado como generalizado. Siendo las localizadas caracterizadas por reacciones cutáneas, urticarias, prurito y las generalizadas aparte de las reacciones cutáneas pueden ser reacciones relacionadas con bronco espasmos, edema de laringe, hipotensión arterial y colapso vasomotor, las cuales ponen en riesgo la vida del paciente y he ahí la importancia del conocimiento de estas para lograr un diagnostico rápido y un tratamiento adecuado.

¿Cuándo puede ocurrir? El aumento de utilización de drogas terapéuticas dentro de nuestro campo clínico ha dado pie al aumento de reacciones adversas. Dentro del 10 al 15% de la población posee alguna condición alérgica.

33

Antimicrobianos Los antibióticos son causa frecuente de reacciones adversas durante procedimientos quirúrgicos. Entre todos los grupos de antibióticos, los b-lactámicos son los más comúnmente relacionados; las aminopenicilinas y las cefalosporinas son responsables de 70% de todas las reacciones perioperatorias causadas por los antibióticos. A pesar de esto, la incidencia de las reacciones ha disminuido ostensiblemente en los últimos años. El grupo de los b-lactámicos incluye las penicilinas, aminopenicilinas (Amoxicicilina, Ampicilina), cefalosporinas, carbapenems y los monobactanes; en la mayoría de los casos, las manifestaciones son mediadas por IgE. Cabe destacar que la reacción alérgica se puede desencadenar por distintas vías. La posibilidad de sensibilizar a un paciente a la penicilina aumenta según la vía de istración: •

istración oral: 0,1% de los pacientes.

•

Inyección intramuscular: 1-2%.

•

Aplicación tópica: 5-12%.

De esto se deduce que si es posible escoger la vía de istración es siempre preferible la vía oral. Las sulfas no se utilizan tan frecuentemente en pacientes quirúrgicos; sin embargo, son medicamentos inmunogénicos que pueden estar relacionados con reacciones graves. La mayoría de las reacciones son desencadenadas por los metabolitos de las sulfas. El síntoma más común de una alergia a las sulfas es una reacción cutánea que incluye urticarias, erupciones cutáneas, foto sensibilidad. Otros antibióticos, como las quinolonas y los macrólidos, son poco inmunogénicos. No obstante, se han descrito casos esporádicos de reacciones adversas.

Antiinflamatorios NO esteroidales (AINES) Se desconoce a ciencia cierta cómo los aines causan reacciones de hipersensibilidad hasta anafilaxias fatales. Los aines inhiben a la enzima COX, que es una vía de degradación del acido araquidonico. La otra vía de degradación del ácido araquidónico es a través de la lipooxigenasa (la cual no es inhibida por los aines y si es inhibida por los corticosteroides), por lo tanto se produce un desbalance hacia esta vía, dando como resultado una acumulación de leucotrienos, los cuales son potentes generadores de reacciones vasculares asociadas a reacciones alérgicas, generando respuestas alérgicas más potentes que la histamina en pacientes susceptibles. 34

La suma de los leucotrienos ltc4, ltd4, lte4, generan el complejo SRS-A (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia), liberada en reacciones de hipersensibilidad inmediata, representando el mediador principal en las crisis agudas de asma, causando el bronco espasmo.

Otras sustancias de uso odontológico En nuestro campo clínico, aparte de las sustancias mencionadas como potenciales causantes de reacciones alérgicas existen muchas otras sustancias u objetos que pueden provocar algún tipo de hipersensibilidad, dentro de los más frecuentes son variados productos que contienen látex, entre los más mencionados los guantes y las gomas diques, y el metil metacrilato (monómero de los acrílicos). Los elementos compuestos por látex poseen en su superficie proteínas de bajo peso molecular, las cuales son responsables de las reacciones mediadas por IgE. Puede desencadenar reacciones alérgicas severas, no solamente en los pacientes, sino también en los profesionales. El metil metacrilato generalmente causa alergias localizadas, con un carácter inflamatorio en las mucosas que tienen o con las prótesis. Las reacciones alérgicas asociadas a este compuesto son mayores en acrílicos de auto curado que de termo curado, ya que durante el proceso de polimerización de las primeras, pequeñas cantidades de monómero no participan y no son químicamente activadas, quedando así en la superficie de la prótesis y en o con las membranas.

Señales y síntomas El odontólogo en general tiene poca familiaridad con este tipo de reacciones debido a que su índice de ocurrencia en muy bajo. Dentro de los más característicos encontramos reacciones cutáneas y respiratorias. Reacciones cutáneas

Este tipo de reacciones no se considera una emergencia debido a que la expresión de ésta ocurre alrededor de 1 hora después hecho el o con el alérgeno, estas reacciones varían de leves a moderadas en la piel o mucosa bucal. Dentro de estas reacciones cutáneas podemos mencionar las más comunes como el angio edema localizado que es una inflamación peri oral, o peri orbital el cual no es acompañado por prurito. No así el eritema difuso y la urticaria los cuales presentan dentro de su sintomatología prurito y sensaciones de 35

pinchazos, lo cual tiene una expresión visible como placas rojas en la piel. También encontramos la rinitis la que se caracteriza por la congestión nasal y la conjuntivitis cuyo signo más importante es la lacrimacion. Manifestaciones de las reacciones alérgicas mediatas leves a moderadas. REACION

SINTOMAS

SEÑALES

Angio-edema

Edema peri oral o peri orbital

Edema general asimétrico

Eritema difuso

Prurito

Puntos o placas

Urticaria

Sensación de pinchazos

Rojizos en la piel

Rinitis

Congestión nasal

Coriza

Conjuntivitis

Congestión ocular

Lacrimación

Reacciones respiratoria

Bronco espasmo: Generalmente en pacientes alérgicos a la aspirina y otros aines. Esta reacción tiene como señales típicas, donde encontramos un ruido respiratorio y el uso de músculos rios en la respiración, manifestaciones clínicas semejantes a una crisis aguda de asma. Edema de laringe: No es una reacción muy común, puede ser reconocida por los siguientes signos y síntomas del paciente, dentro de los cuales el más característico es una respiración forzada y repetitiva sin un flujo de aire continuo. La obstruccion parcial de la laringe produce un ruido estridente, el cual se diferencia del sonido respiratorio del broncoespasmo. Mientras que la obstruccion total del paciente viene acompañada de un silencio en presencia de movimientos respiratorios, el signo clínico característico es un color cianótico acompañado inmediatamente de la pérdida de conciencia por la falta de oxigenación cerebral. Choque anafiláctico: El choque anafiláctico es una reacción sistémica aguda mediada por IgE, la cual se desencadena por un o secundario frente a un alérgeno al cual estuvo previamente expuesto, como por ejemplo: antibióticos betalactamicos. Se caracteriza por una secuencia de fenómenos patológicos que la hacen potencialmente amenazadora para la vida.A diferencia de reacciones alérgicas localizadas mediadas por histamina, las reacciones anafilácticas estas mediadas por leucotrienos que generan una respuesta infinitamente más reactivas que las por histamina, lo cual determinan signos y síntomas mucho más intensos.

36

FASE 1

FASE 2

FASE 3

Piel, ojos, nariz, tracto gastrointestinal.

Sistema respiratorio

Sistema cardiovascular

Enrojecimiento de la piel

Ruido, tos

Palidez

Arañadura en el pecho y en la cara

Disnea

Taquicardia

Conjuntivitis

Edema de laringe

Hipotensión arterial

Cólicas abdominales

Cianosis

Arritmia cardiaca

Nausea, vómitos y diarrea

--------

Pérdida de conciencia

Incontinencia urinaria y fecal

--------

Paro cardiaco

Como prevenir Dentro de la práctica odontológica la prevención se basa en los siguientes pasos: 1.- Anamnesis clínica detallada. 2.- Evaluación médica en caso de pacientes con antecedentes alérgicos relevantes. 3.- No se recomienda realizar test de sensibilidad en la consulta, podría desencadenar una reacción alérgica grave 4.- Pacientes con alergias declaradas, sustituya estos compuestos. Ej.: alergia a penicilina: eritromicina o clindamicina. 5.- Si se van a prescribir penicilinas o cefalosporinas de preferencia utilizar de vía oral y no parenteral. 6.- En pacientes con asma, en lo posible evite uso de AINES en general o aspirina. Puede utilizar paracetamol, dipirona o corticoides como la betametasona. 7.- En caso de sensibilidad al látex sustituya este producto, ej. guantes de vinilo. 8.- En caso de alergias a acrílicos, prefiera las de termo curado en vez de las de auto curado.

Protocolos de atención de las reacciones alérgicas Reacciones cutáneas mediatas: 1.- Interrumpa el tratamiento apenas reconozca las señales de reacción alérgica. 2.- Retire todo el material de la boca del paciente y Posiciónelo de forma cómoda 3.- Evalué la respiración y las frecuencias cardiaca y respiratoria. 4.- istre 1 ampolla de prometazina 50mg y 1 ampolla de betametasona 4mg vía intramuscular. 7.- Mantenga el paciente en constante observación durante 20 a 30 minutos, controlando las señales vitales 8.- Si el cuadro está estabilizado, sin

señales de daños respiratorios o cardiovasculares, prescriba un 37

antihistamínico vía oral prometazina 25mg o loratadina 10 mg, siendo 1 comprimido al día por 2 a 3 días 9.- Libere el paciente con un acompañante, orientándole que no ingiera bebidas alcohólicas. 10.- Indique al paciente a solicitar una evaluación médica para determinar la causa de la reacción alérgica.

En la presencia de manifestaciones respiratorias y cardiovasculares 1.- En señal de dificultad respiratoria y ausencia de hipotensión arterial, posicionar de forma cómoda. En caso de Hipotensión ponga al paciente acostado de espaldas con los pies levemente elevados. 2.- Solicite un servicio médico de urgencia. 3.- istre oxigeno a través de cánula nasal o mascara facial. 4.- istre, vía subcutánea, 0.3mL de una solución de adrenalina 1:1000 (presentadas en ampollas de 1mL). 5.- Cesado los síntomas respiratorios y/o cardiovasculares, istre 1 ampolla de prometazina 50mg vía intramuscular.

Broncoespasmo 1.- Interrumpa la atención broncoespasmo y levante respaldo de sillón (Semi inclinado) 2.- Remueva cualquier instrumento o material y tranquilice al paciente. 3.- En presencia de cianosis, solicite ayuda médica de urgencia y proceda con las medidas de R. 4.- Haga una o dos aplicaciones de un broncodilatador en forma de spray (ej. Salbutamol). 5.- istre oxigeno (mascara facial) en un flujo de 5 a 7 litros/minuto. 6.- Si el episodio no mejora, significa que el broncoespasmo debe ser de tal dimensión que la medicación broncodilatadora en spray no está llegando a los alveolos. En estos casos, istre vía subcutánea, 0.3 mL de una solución de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL).* 7.- Cesada la crisis aguda, istre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg - 1 ampolla, vía intramuscular o intravenosa, para evitar la recurrencia del cuadro. 8.- Mantenga al paciente en observación durante 30 minutos, controlando las señales vitales. 9.- Libere al paciente solamente con acompañante, orientándole que no debe ingerir bebidas alcohólicas. 10.- Indique al paciente solicitar una evaluación médica para determinar la causa del bronco espasmo.

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*Obs: La potente acción dilatadora de la adrenalina controla el bronco espasmo algunos minutos después de su istración, pues revierte la acción de la histamina; pero así como los antihistamínicos la adrenalina no bloquea la acción de los leucotrienos, mucho más potentes que la histamina. Se debe tener en consideración que las respuestas mediadas por histamina, tienen un escaso margen de peligro frente a las reacciones más severas donde se ven acumulaciones de leucotrienos, los cuales determinan respuestas mucho más severas. Edema de laringe y Choque anafiláctico 1.- interrumpa atención, mantenga el paciente en posición supina, con las piernas levemente elevadas. 3.- Proceda con las medidas de R y solicita ayuda médica de urgencia 4.- istre, vía subcutánea, 0,3mL de una solución de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL), repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos, si es necesario. 5.- istre oxigeno y controle las señales vitales cada 5 minutos y los movimientos respiratorios. 6.- Cuando el paciente vuelva a respirar de forma adecuada, istre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg – 1 ampolla, vía intramuscular. 7.- Libere el paciente solamente con acompañante y con cuidado médico

La droga a elección para revertir el choque anafiláctico es la adrenalina, la cual tiene un desempeño agonista adrenérgico frente a receptores alfa y beta 1- beta 2, los cuales logran revertir todos los efectos de vasodilatación e hipovolemia causados por reacciones alérgicas más severas. El uso de antihistamínicos y cortico esteroides no son recomendados en la utilización en la fase aguda del choque anafiláctico por su demora en el modo de actuar, sin embargo se pueden utilizar después de la estabilización con adrenalina en el paciente.

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VII.

Convulsiones

Una convulsión puede ser definida como una alteración de la función cerebral caracterizada por una crisis que incluye cambios en la conciencia, actividad motora y fenómenos sensoriales. Las convulsiones son, en la mayoría de las veces, del tipo tónico-clónicas, (tónico: contracción sostenida, clónica: contracción muscular intermitente, con períodos cortos de relajamiento). La fase clónica es el momento real de la convulsión. La epilepsia se caracteriza por episodios discretos que suelen repetirse, en los cuales hay disturbios de movimiento, sensaciones, comportamiento anormal, percepción y/o conciencia. En general tardan más de 5 minutos y constituyen en una situación de riesgo para la vida del paciente, debido a la hipertermia y acidosis.

Cuando puede ocurrir Los desordenes neurológicos convulsivos inciden en cerca del 1% de la población. La clasificación se divide según la causa y tipo de manifestación. Según la causa, el 65% de los pacientes presentan convulsiones idiopáticas. El 35 % restantes tienen convulsiones de causas conocidas, tales como: 1.Trauma físico

2.Fiebre alta

3.Lipotimia

4.Lesiones intracraneanas

5.Estrés emocional

6.Desordenes

7.Retirada

metabólicos

ciertas drogas o alcohol

brusca

de 8.Dosis

excesiva

de

agentes farmacológicos

Los tipos de convulsión son descritos como gran mal y petit mal o psicomotor. Cerca del 90% de los pacientes tienen convulsiones del tipo gran mal, presentando contracciones tónico-clónicas clásicas que duran 2 a 5 minutos, siendo en general, autolimitadas. Son precedidas por una “aura” visual o alteración sensorial olfativa y caracterizadas por un período de confusión mental, postconvulsivo, que puede durar horas o días. Las convulsiones petit mal son descritas como una “crisis de ausencia”, durando de 5 a 30 segundos, en la cual el paciente pierde la conciencia de si mismo y del ambiente en el cual se encuentra, pero sin perder el control postural.

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Como prevenir Los pacientes con desordenes convulsivos hacen uso de medicamento medicamentoss anticonvulsivantes de forma continua, tales como la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, etc. La fenitoína es el medicamento más utilizado, se usa en practicamente en todos los tipos de convulsión, excepto en la “crisis de ausencia”. El fenobarbital ess el más utilizado en las convulsiones tónico tónico-clónicas clónicas y convulsiones parciales. Por lo tanto, el odontológo debe intentar obtener información sobre:

Medicamento que usa el paciente

Dosis utilizada y posología

Aceptación del tratamiento por el paciente

Si la actividad convulsiva esta controlada

En el caso que el paciente no esté tomando su medicamento en forma regular o haya relatado algún episodio convulsivo reciente, el paciente deber ser evaluado por su médico tratante antes de iniciar un tratamiento odontológico.

Se deben tomar algunas medidas preventivas en la atención odontológica del paciente con historial de convulsiones: 1. Verifique si el paciente tomó su medicamento en el día de la atención 2. Ante un procedimiento de mayor invasividad, evalue con su médico tratante la necesidad del control farmacológico de la ansiedad, utilizando alguna benzodiazepina. 3. Evitar el ayuno, yuno, antes de la atención, ya que podría provocar convulsiones por hipoglicemia. 4. Se debe dar preferencia a los alimentos líquidos antes de la atención, para evitar la posibilidad de broncoaspiración del contenido gástrico durante un episodio convulsivo.

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Protocolo de atención en las convulsiones Ante un episodio convulsivo, se debe actuar de la siguiente manera:

1. interrumpa el procedimiento y retire todo instrumental que esté dentro de la boca

2. Ponga al paciente en posición de recuperación (cuerpo en posición lateral) , para evitar aspiración gástrica.

3. Despeje las vías aéreas

6. Durante el episodio intente contener los movimientos del paciente

5. No intente poner algún instrumento para morder entre las arcadas, ya que el riesgo de aspiración es elevado

4. Retire los objetos cortantes alrededor del paciente

7. Terminada , mantenga al paciente en reposo por 5 a 10 min. bajo observación. istrar oxígeno y controle signos vitales.

8. En el período postconvulsivo dedíquele toda la atención al paciente, evalúa posibles daños físicos

9. Después de la recuperación, bajo los cuidados de un adulto, libere al paciente e indíquele control médico. médico

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Bibliografía

-Dias De Andrade, E., & Renali, J. (2004). Emergencias médicas en odontología. Artes medicas LTDA. -http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000195.htm -http://jama.ama-assn.org/content/suppl/2008/02/12/299.4.476.DC1/pdfpat013008.pdf -http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/heartattackspanish/ct1391s4.pdf

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