Cólica Nefrética No Ps 3x1b43

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

LITÍASE URINÁRIA Cólica nefrética no Pronto Socorro (PS) Antonio Fernandes Neto

LITÍASE URINÁRIA Cólica nefrética no Pronto Socorro (PS)

Objetivos

• Ao final da aula o aluno deverá ser capaz de: - Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a cólica nefrética. - Definir a indicação de exames complementares (de imagem e de laboratório), selecionando os mais indicados em cada caso. - Instituir medidas terapêuticas necessárias para controle da dor aguda. - Delimitar as situações em que esteja indicada a avaliação do especialista e possível internação hospitalar.

Epidemiologia • Incidência- EUA- 0,1 a 0,3% • Prevalência EUA- 1 a 5% • Probabilidade de formação de cálculo urinário no decurso da vida = 5,4%. • Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano. • Hospitalização em 30% dos casos. • Taxa de hospitalização EUA- 1\1000 ao ano • 10 a 15% necessitarão procedimento para retirada do cálculo.

Taxa de recorrência

Urolitíase: Recorrência Ann Inter Med 1989; 111:1006 80

R E C O R R Ê N C I A

70

Homens

60 50 40

Mulheres

30 20 10 0 2

4

6

8

10

(ANOS)

Intrínsecos

Fatores de risco

Homem > Mulher (3:1) Brancos > Negros Pico máximo entre 30-50 anos Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espongio-medular) Doenças endócrinas ITU Distúrbios metabólicos (gota)

Extrínsecos • • • • • •

Clima quente Fatores dietéticos Distúrbios metabólicos Redução do vol. Urinário (diminuição da ingesta) Imobilização prolongada Uso de drogas litogênicas

Não causa cólica

Quadro clínico Sintomas •

A impactação de cálculo no ureter causa:

Aumento da filtração glomerular. Aumento da pressão da via excretora Aumento de contrações do ureter Aumenta produção de ácido láctico. Espasmo local. Distensão da cápsula renal

DOR

Quadro clínico Sintomas •

Dor em região lombar, flanco ou fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unilateral em cólica, não aliviada pelo repouso ou posição, irradiada para trajeto ureteral, bexiga e genitália externa.

•

Náuseas e vômitos

•

Ansioso inquieto

Quadro clínico Outros sintomas  Distensão abdominal  Íleo paralítico



Hematúria macro/macroscópica

 Sinais de alerta  Febre e calafrios - Infecção associada  História de rim único  Insuficiência renal

 Cálculo no ureter Ureter alto: dor no testículo ipsilateral Ureter baixo: polaquiuria

Sinal de Giordano + Percussão do punho lombar

Investigação laboratorial 1-Urina I Hematúria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos. Leucocitúria e bacteriúria: suspeitar de ITU associada. Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de cálcio ou de ácido úrico são Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.

2-Urocultura Pedir quando houver febre ou previsão de procedimentos invasivos

3-Hemograma Casos com febre ou compatíveis com patologias inflamatórias agudas

4-Uréia e Creatinina Em casos específicos como diabetes ou se for fazer exame com contraste

Imagem RX simples de abdômen Para ser visualizado, é necessário ter ao menos 2 mm em seu maior diâmetro. Baixa sensibilidade para cálculos ureterais.

Imagem RX simples de abdômen • 90% radiopacos • 10% não são visualizados Radio transparentes Muito pequenos (-2mm) Sobrepostos a estruturas ósseas

• Diagnóstico diferencial Gânglios calcificados Flebolitos Cálculos biliares Calcificações de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal

Composição química e aspecto radiológico do cálculo Composição

Freqüência Radiopacidade

Ácido úrico Xantina Sulfonamidas

10% raro raro

Radiotransparente Radiotransparente Radiotransparente

Oxalato de cálcio Estruvita Fosfato de cálcio Cistina

75% 15% < 5% 2%

Radiopaco Moderadamente radiopaco Muito radiopaco Levemente radiopaco

Imagem RX simples de abdômen

Imagem RX simples de abdômen

Imagem RX simples de abdômen

Maior dificuldade com cálculos ureterais distais Ossos pélvicos Flebólitos Alças intestinais

Imagem RX simples de abdômen Impactação de cálculo no ureter Abaixo da junção ureteropiélica; Cruzamento dos vasos ilíacos; Cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem Ureter intramural.

•Raio X Simples de Abdome •Vantagens

•Desvantagens

•- Disponível •- Barato •- Baixa Radiação

•- Radiologista experiente •- especificidade e sensibilidade (ureter)

•- 90% dos cálculos são radiopacos •- Ter no mínimo 2 mm no maior diâmetro •- 34% dos cálculos não são detectados

Imagem Ecografia • Detecta todos os cálculos. Avaliar tamanho. Localização. Hidronefrose Espessura parênquima.

• Útil Pacientes com alergia ao contraste iodado. Na gestação.

Imagem Ecografia

Avalia outras estruturas para o diagnóstico diferencial, como trompas, ovários,vesícula biliar e Apêndice cecal.

Cálculo

sombra

Imagem Ecografia Cálculo

Cálculo

Cálculo

sombra

sombra

sombra

Imagem Ecografia Parênquima conservado

Hidronefrose

Imagem Ecografia Cálculo na JUP com hidronefrose

Cálculo renal sem hidronefrose

Imagem Ecografia Visualiza cálculo no ureter proximal e terminal.

US demonstra cálculo ureteral

•Ultra-som •Vantagens

•Desvantagens

•- Disponível •- Ultrasonografista •- Sem radiação experiente. •- Processos •- Moderadamente caro obstrutivos •- sensibilidade •- Alergia a contraste (ureter) •- Gestante e em cálculos < 3 •- Radiotransparentes mm e • Não avalia função renal radiopacos Sonologists are artists ... Michelangelo factor

Imagem Urografia Excretora • • • •

Identifica o local da obstrução. Identifica o grau de hidronefrose. Fornece idéia da função renal. LIMITAÇÕES. Não deve ser solicitada na fase de urgência. Só indicar se Função renal preservada Pode causar alergia. Limitado uso em Gestantes Urografia simplificada

Ruim para avaliar Cálculos radio transparentes.

Imagem Urografia Excretora Avalia anatômicamente os rins: função normal sem hidronefrose.

Imagem Urografia Excretora Identifica o local da obstrução.

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Possível cálculo radiotransparente obstruindo parcialmente o ureter proximal direito. Não é visível na radiografia simples. A Tomografia Computadorizada helicoidal sem e com contraste é o próximo exame a ser realizado

•Urografia Excretora •Vantagens

•Desvantagens

•- Confirmação diagnóstica ( especificidade e sensibilidade) •- Planejar terapia •- Avaliação anatômica •- Avaliação da função renal

•- Moderadamente caro •- Uso de contraste •- Exposição aos raios X •- Pouco valor no quadro agudo

TC HELICOIDAL NA UROLITIASE • • • • • •

Sensibilidade e especificidade até 100%. Não necessita contraste EV (gadolínio). Localiza o local da obstrução Demonstra cálculos uretrais. Avalia a provável composição química. Faz diagnóstico de lesões renais e extrarenais que podem simular quadro clínico de uropatia obstrutiva.

Imagem CT Helicoidal sem contraste • Detecta todos cálculos, radiopacos ou não (exceto de indinavir). • Prediz o tamanho do cálculo e sua densidade.

Discreta hidronefrose a direita

• Avalia outras causa obstrutivas. • Avalia o parênquima renal

Imagem CT Helicoidal com contrastre

TC pós contraste EV Pequeno cálculo ureteral Discreta hidronefrose esquerdo (seta) Liquido peri-renal a esquerda

Imagem CT Helicoidal sem contraste

Cálculo na junção uretero-vesical direita responsável pela hidronefrose

Imagem CT Helicoidal sem e pós contraste TC pós contraste Provável cálculo de ácido úrico (radiotransparente) a E (seta)

TC sem contraste Provável cálculo de oxalato (radiopaco) em ureter distal a E

TC pós contraste Uretér distal a D contrastado

•Tomografia Helicoidal sem Contraste •Vantagens

•Desvantagens

•Gold standard sensibilidade (97%) especificidade (96%)

• Caro • Exposição moderada aos raios X. 4,8 mSv na TC 1,5 mSv na UGE com 3 exposições.

•Não necessita contraste. • Localiza a obstrução • Demonstra cálculos uretrais. •Avalia densidade

• Alto custo • Indisponibilidade

Imagem Vantagens e desvantagens dos exames

Imagem Vantagens e desvantagens dos exames

Tratamento da crise dolorosa

1- Dieta 1.1 - Jejum Até esclarecimento diagnóstico Quadro recidivante Febre 1.2 – Hidratação Redução temporária de qualquer líquido por via oral ou endovenosa. Não hiper → maior distensão →aumento da dor Eleva pressão vias excretoras. Diminui a peristalse eficiente do ureter

Sabe-se que a nefrostomia por diminuir a pressão aumenta a eficácia da peristalse.

Tratamento da crise dolorosa 2 – Antiespasmódicos puro ou associado com analgésico 2.1 – Butilbrometo de escopolamina (Buscopam), 20 mg EV, dose única, 6/6 ou de 8/8 horas. Ampolas com 1 ml com 20 mg 2.2- Butilbrometo de escopolamina 20 mg + dipirona sódica 2.500 mg. (Buscopam composto), EV dose única, de 6/6 ou de 8/8 horas. Ampolas com 5 ml contendo 20 mg Butilbrometo de escopolamina + 2.500 mg dipirona sódica.

Tratamento da crise dolorosa 3 - Antiinflamatórios não-hormonais (AINH) Pode ser usado independentemente do Butilbrometo de escopolamina + dipirona sódica. 3.1- Tenoxicam (Tilatil®) 20 mg EV em 24 horas. Pó liofilizado 20 mg - caixas com 1 frasco-ampola + 1 ampola de diluente (2 mL de água para injeção). Evitar em pacientes menores de 18 anos e com função renal diminuída. 3.2 - Cetoprofeno (Profenid) 100 mg EV de 12/12 horas. 3.3 - Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramuscular de 12/12 horas Não deve ser usado via IM por mais de dois

Tratamento da crise dolorosa 4 - Opiáceos e derivados 4.1 - Meperidina (Dolantina®) 10 a 20 mg EV de 1/1 hora. Dose: uma ampola (2ml com 50 mg/ml) diluída em 8 ml de água destilada, aplicada em doses de 1 ml (10 mg) a 2ml (20mg) EV de 1/1 hora se for necessário. 4.1- Sulfato de morfina (Dimorf) 2 a 10 mg EV / 70 kg de peso de 4/4 horas ou de 6/6 horas Solução injetável com 0,1 mg/ml em ampola de 1 ml. 0,2 mg/ml em ampola de 1 ml. 1 mg/ml em ampola de 2 ml. 10 mg/ml em ampola de 1 ml. istração Intramuscular: A dose inicial deverá ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso istração Intravenosa: A dose inicial deverá ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.

Tratamento da crise dolorosa 5- Outros analgésicos 5.1- Cloridrato de tramadol (tramal) 50 a 100 mg EV ou IM de 6/6 ou 8/8 horas. Ampola com 1 ml e 50 mg Ampola com 2 ml e 100 mg 5.2- Cetorolaco de trometamol (Toragesic) 30 a 60 mg IM ou EV de 6/6 ou de 8/8 horas. Ampola com 1 ml e 30 mg/ml Ampola com 2 ml e 60 mg/ml 5.3- Dipirona (Novalgina) 500 mg EV de 6/6 ou de 8/8 horas. Ampola com 2 ml e 500 mg

Tratamento da crise dolorosa 6 – Combate ao vômito 6.1 – Cloridrato de metoclopramida (Plasil) 10 mg EV ou IM de 6/6 ou 8/8 horas. Plasil ampolas com 2ml contendo 10 mg 6.2 – Cloridrato de ondansetrona (Zofran) 4 a 8 mg EV ou IM de 6/6 ou 8/8 horas. Zofran ampolas com 2 ml contendo 4 mg Zofran ampolas com 4 ml contendo 8 mg

7- Combate a infecção = Antibióticos a escolher

Tratamento pós crise dolorosa • Uma vez controlada a dor e o paciente recebendo alta o próximo objetivo é agilizar a agem do cálculo e evitar novas crises. • Os AINH Diminuem o número de recidivas de dores fortes se usado de 3 a 7 dias (67% para 10%). Não agiliza a agem do cálculo

Tratamento pós crise dolorosa Em fase de estudo • Nifedipino (Adalat 20) relaxa a musculatura lisa ureteral e na dose de 20 mg de 12 em 12 horas associada a metilpredinisolona aumentou de 65% para 87% a agem de cálculos em 45 dias. • Os bloqueadores alfa, principalmente a tansulosina (Secotex 0,4 mg / dia) melhora em média de 2 a 6 dias no tempo de agem do cálculo. Taxa de eliminação dos cálculos superior em 17,6% a favor do grupo que recebeu a-bloqueador.

Effectiveness of nifedipine and deflazacort in management of distal ureter stones Urology 2000:56(4),579-582

96 pacientes com cálculo ureteral < 1cm, radiopaco Grupo A = 48 pacientes: Deflazacort: 30mg/dia (máximo de 10 dias) Nifedipina SR: 30mg/dia (máximo 4 semanas) Grupo B = 40 pacientes: Conduta expectante Deflazacort = Calcort 30 mg Nifedipina SR = Adalat Oros 30 mg

Effectiveness of nifedipine and deflazacort in management of distal ureter stones Urology 2000:56(4),579-582

Eliminação vs Tempo

% Eliminação

100

79%

80 60

35%

40 20 0 1

4

7 10 13 16 19 22 25 28 tempo (dias)

GRUPO A GRUPO B

The comparison and efficacy of 3 different α1-adrenergic blockers for distal ureteral stones J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

Grupo 1: controle (n = 28) Grupo 2: Tansulosin 0,4mg/dia (n = 29) Grupo 3: Terazocin 5mg/dia (n = 28) Grupo 4: Doxazocin 4mg/dia (n = 29)

The comparison and efficacy of 3 different α1-adrenergic blockers for distal ureteral stones J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

RESULTADOS: Eliminação espontânea

Grupo 1: controle = 15/28

(53,57%)

Grupo 2: Tansulosin = 23/29 (79,31%) Grupo 3: Terazocin = 22/28

(78,57%)

Grupo 4: Doxazocin = 22/29

(75,86%)

Evolução após intervenção clínica • Internação Ausência de melhora do quadro doloroso ou suspeita de condição clinica de risco. • Alta Melhora do quadro doloroso sem suspeita de condição clinica de risco. Qual probabilidade de eliminação espontânea? Qual orientação da dieta? Qual a orientação clínica e medicamentosa?

Probabilidade de Eliminação espontânea • Tamanho do cálculo (mm) • • • • • • • • •

1 2 3 4 5 6 7 8 >/=9

% eliminado em 1 ano 100 93 86 78 55 35 25 12                0

Probabilidade de Eliminação espontânea

Obstrução do ureter por mais de 3 a 4 semanas pode trazer danos ao funcionamento renal.

Probabilidade de Eliminação espontânea

Nunca ultraar oito semanas de espera porque há risco de 20% de estenose ureteral no local da impactação do cálculo.

Orientação Dieta: aumentar a ingestão líquida. Evitar diurese < 1.100 ml/d Oferecer água e sucos cítricos Limonada Contém 5 x mais ácido cítrico que a laranja. Dose: 5,9g de ácido cítrico / aprox. 1/2 copo de suco de limão puro diluída em 2 litros de água e tomada durante o dia. Após 6 dias os níveis de citrato urinário subiram de 142mg/dia, para 346mg/dia

Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study.

Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Volume urinário (ml)

Com litíase ingeriram menos água

1600

71

1400 1200

30 134

65

1000 800 600

CONTROL LITIASE

400

(p<0,0001

200 0 HOMENS

MULHERES

Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843 Follow-up (anos) 0

1

2

3

4

5 0 5

p < 0,008

n = 99

10 15 20 25 30

n = 100

TRATADOS RECORRÊNCIA menor 2o cálculo ( % ) CONTROLES RECORRÊNCIA maior 2o cálculo ( % )

Orientação Dieta – A ingestão de cálcio deve ser normal Consumo normal/dia 800-1.000 mg/dia cálcio absorção oxalato óssea hiperoxalúria hipercalciúria secundária nefrolitíase

perda

Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones in Idiopathic Hypercalciuria. Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002

Alterações no Risco de Formação de Cálculos Induzidas por Bebidas Isoladas. J Nephrology 2000; 13(suppl.3):S65-S70

45.289 homens - 81.093 mulheres Vinho 240ml/d Cerveja “ Chá “ Café “ Leite Integr “ Suco Laranja “ Coca-Cola “ Suco Maçã “ Suco Toranja “ Suco Tomate “

H - 39 - 21 - 14 - 10 - 13 - 6 +6 + 35 + 37 + 41

M - 59 - 12 - 8 - 10 - 10 0 - 33 + 44 + 28

Orientação Dieta – A ingestão baixa de sódio

sódio

Consumo normal/dia 100-150 mEq/dia 6g/dia

reabsorção tubular de cálcio calciúria Dieta – A ingestão de proteína animal deve ser baixa metionina, cistina

Consumo normal/dia proteína animal

0,8-1,2 g/Kg/dia

acidose metabólica

cálcio + hidrogênio calciúria+hipocitratúria+uricosúria

Orientação dieta- Ingestão baixa de proteína animal Maior consumo de proteína maior excreção de cálcio, ácido úrico e diminuição de citrato.

Tratamento específico • Foge do objetivo desta aula a discussão do tratamento definitivo dos pacientes. • Noções gerais

Tratamento cirúrgico • Dor persistente, recidivante e refratária. • Infecção – risco de urossepe. • Ausência de progressão de cálculos ureterais maiores que 5 mm. • Obstrução bilateral ou em rim único. • Obstrução persistente e presença de infecção concomitante = cirurgia emergência.

Tratamento - descompressão Duplo J

Tratamento - descompressão Nefrostomia

Tratamento cirúrgico Nefrolitotripsia extracorpôrea

 Leco em cálculo ureteral  85% sucesso

Tratamento cirúrgico Nefrolitotripsia extracorpôrea Leco - Contra-indicações: Gravidez Coagulopatia grave HAS não controlada Obstrução urinária distal ao cálculo Medicação anticoagulante Infecção urinária não é contra-indicação absoluta, porém o ideal é a instituição de tto apropriado prévio. Contra-indicações relativas: aneurismas de aorta abdominal, presença de marca o e obesidade.

Tratamento cirúrgico Endourologia Nefrolitotomia percutânea

Ureterorrenoscopia Colocação de duplo J

Tratamento cirúrgico Ureterorrenoscopia

Tratamento cirúrgico Ureterorrenoscopia

Ureterolitripsia transureteral 97% sucesso (abaixo vasos ilíacos)

Tatamento cirúrgico Nefrolitotomia percutânea

Tratamento cirúrgico Nefrolitotomia percutânea

Tratamento cirúrgico

Conduta sugerida no cálculo ureteral pelo Tipo, Localização e condição do cálculo

Tratamento cirúrgico Cirurgias Abertas menos 3% dos casos

• Pielolitotomia • Pielolitotomia ampliada • Nefrolitotomia anatrófica • Nefrectomia parcial • Nefrectomia – Grandes cálculos coraliformes unilaterais, com perda da função renal e/ou componente infeccioso grave.

Tratamento cirúrgico Cirurgias Abertas menos 3% dos casos

•

Cirurgia: já foi o único tratamento disponível de litíase. Indicações atuais

incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões que não podem ser tratados eficientemente por NLPC; necessidade de nefrectomia parcial concomitante à retirada do cálculo; nefrectomia para rins sem função.

Tratamento cirúrgico Cirurgias Abertas menos 3% dos casos

Pielolitotomia

Pielolitotomia ampliada

Tratamento cirúrgico Cirurgias Abertas menos 3% dos casos

Tratamento cirúrgico Cirurgias Abertas menos 3% dos casos

Nefrolitotomia anatrófica

Nefrectomia parcial

Tratamento cirúrgico Cirurgias Abertas menos 3% dos casos

Ureterolitotomia

Caso clínico

• G.R.V., 49 anos, feminina, branca,peso de 70Kg, dois dias atrás dor repentina, em cólica, de forte intensidade em flanco e fossa ilíaca E, sem irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos indiferente a alterações de posição. Alivio discreto com uso de tylenol® 750mg. Novo episodio doloroso desde 1,5 horas, acompanhada de tenesmo vesical, polaciúria e hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura e calafrio. • Antecedentes pessoais: Tem Gota. • Punho-percussão lombar positiva à E. Temperatura medida no PS 36,7.

Internar ou não ? Internar. Dieta ou jejum? Jejum Qual medicação imediata para dor?

Buscopam 20mg........................................1ampola (1 ml) Soro glicosado 5%................................... 9 ml EV aplicar agora lentamente. Em seguida instalar Soro glicosado 5%...................................250 ml Buscopam 20mg.......................................1 ampola Profenid 100 mg......................................1 ampola Plasil 10mg..............................................1 ampola Novalgina 500 mg....................................1 ampola EV em 1 hora

Qual medicação de manutenção para dor? Soro glicosado 5%...................................1000 ml Nacl 20%......................................................10 ml Kcl 15%.........................................................10 ml Buscopam composto..............................2 ampola Plasil..................................................... .1 ampola EV 8/8 horas

Profenid 100 mg................................1 ampola(12/12 horas)

Após 4 horas de internação persiste com dor como prescrever?

Dolantina 100 mg................................1 ampola (2 ml) Água destilada.....................................8 ml. EV 1 a 2 ml lentamente de 1/1 hora.

Melhora da dor após dolantina porem persiste com vômitos como prescrever? Zofran 8 mg...........................................1 ampola EV agora.

Quais exames de imagem e laboratoriais a serem pedidos?

O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter. A espessura do parênquima está conservada. Não visualizado cálculo no ureter. Suspeita de extravasamento peri-renal.

USG

Rim Esquerdo

• • • • • • • • •

Enfermagem avisa que chegaram resultados de exames laboratoriais.

Exames - Hemograma: sp. - Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6 a 1,1) - Uréia: 37 mg/dL (13 a 43) - Potássio: 4,5 mEq/L (3,5 a 5,3) - Sódio: 143 mEq/L (136-145) - Glicose: 95 mg/dL (70-99) - Ácido úrico 7,6 (Mulheres: 1,5 a 6,0 mg / ml) - Urina I:Qualitativo: densidade: 1002 (1005 a 1040) cor: amarelo-clara pH: 5 (4,5-8,5) proteínas, glicose, hemoglobina: zero sedimentoscopia: 20.000 hemácias 7.000 leucócitos • URC no terceiro dia de internação negativa

Como a paciente persistia no segundo dia internação com cólica discreta qual exame solicitar?

UGE cálculo de 7 mm em ureter terminal esquerdo com ureterohidronefrose

Quais as possíveis condutas ?

condutas possíveis

• • • • • •

Expectante LECO Ureterolitotripsia endoscópica Colocação de duplo J Ureterolitotomia aberta Ureterolitotomia laparoscópica

Conduta expectante. Qual probabilidade de eliminar cálculo de 7 mm no ureter terminal? • Tamanho do cálculo (mm) eliminado em 1 ano • 1 • 2 • 3 • 4 • 5 • 6 • 7 • 8 • >/=9

%  100 93 86 78 55 35 25 12                0

Paciente fez opção por LECO

Como orientar após LECO a probabilidade de eliminação espontânea? • Se o cálculo fraturar em fragmentos menores

Como orientar após LECO a dieta? • • • •

Evitar diurese < 1.100 ml/d. Oferecer água e limonada. Diminuir sal da comida. Para Gota (ácido úrico alto) = 7,6. Dieta restrita em purinas (pobre em carnes, grãos e álcool). Alcalinização da urina (ph entre 6,5 e 7,0) – Bicarbonato de sódio 650mg, 3 – 4x/dia – Citrato de potássio 2-6gr, 2-3x/dia

Diminuir a excreção de ácido úrico urinário (dieta) • Hiperuricemia – Alopurinol 300-600mg/dia

Como orientar após LECO a receita? Receita Buscopam composto........................................40 S. Tomar 1 de 6/6 horas. Voltarem retard.................................................20 S. Tomar 1 VO de 12/12 horas. Secorex............................................................10 S. Tomar 1 VO 1x por dia. Adalat Oros (30 MG)........................................10 S. Tomar 1 VO 1x por dia.

Evolução após LECO

Aguardou 1 semana, pois esperava saída espontânea do cálculo. Transcorrido esse período persistia com cólica. Teve dois picos de febre de 38 e 38,5 e procurou urologista.

Qual a conduta?

Repetir RX simples

Repetir exames laboratoriais • Hemograma Hematócrito 32 e Hemoglobina 10,7 18.000 leucocitos Desvio a esquerda • Creatinina 1,4 • Urina 180.000 leucócitos bactérias ++ • Urocultura em andamento

Estes exames são suficientes para tomar conduta?

Lembrar do resultado da USG O sistema coletor está dilatado até 1/3 médio do ureter. A espessura do parênquima está conservada. Não visualizado cálculo no ureter. Suspeita de extravasamento peri-renal.

USG

Rim Esquerdo

Realizado TC

Sinal do halo O sinal do halo se caracteriza por espessamento parietal do ureter, visto como densidade de partes moles, circular, ao redor de um cálculo ureteral

Extravasamento de contraste pós cólica renal Cálculo fica impactado na junção ureterovesical produz importante edema local. A pressão no interior do sistema calicinal é reduzida pelo extravasamento de urina nível do fórnix calicinal.

Qual a conduta clínica ?

Conduta clínica • Manter medicamentos analgésico, antitérmico, antiinflamatório, bicarbonato e alopurinol. • Antibioticoterapia Cefpime 2 g (Maxcef) EV de 8/8 horas

Qual conduta cirúrgica?

Conduta cirúrgica

Colocado duplo J

Após colocação do duplo J persistiu com dor lombar e febre por 3 dias.

Qual conduta? Drenagem percutânea da coleção líquida

Drenou 150 ml de material amarelo citrino cuja cultura foi + para E.coli. Não apresentou mais febre a dor melhorou, exames laboratoriais normais após 7 dias.

Qual a conduta ? Realizado ureterorrenolitotripsia endoscópica e mantido duplo J por mais 10 dias, com cura da paciente.