Historia Clinica Formato Blanco 455n5h

MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

AGREGADO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA PATERNO

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INFORMANTE: SEXO

NOMBRE(S)

CURP

Paciente ( Masculino

MATERNO

UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

)

Otro

)

Femenino

(

(

No. CONSULTORIO

)

HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

PARENTESCO

DIABETES MELLITUS

SI

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SI

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

SI

CÁNCER

SI

( ( ( (

) ) ) )

NO NO NO NO

( ( ( (

) ) ) )

TURNO

TIPO DE FAMILIA:

NUCLEAR

ROL DE LA MADRE:

E-M

( ) ( )

EXTENSA E-C

( ) ( )

COMPUESTA E-S

( )

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE FAMILIA

( I )

(D)

DISFUNCIONES FAMILIARES

SI

OTROS PERSONALES NO PATOLÓGICOS: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

OCUPACIÓN

EDO CIVIL

ESCOLARIDAD

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN

RELIGIÓN

ALIMENTACIÓN

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA

HABITACIÓN

FACTORES DE RIESGO LABORAL

HIGIENE PERSONAL

ACTIVIDAD FÍSICA TIPO

PERSONALES PATOLÓGICOS: MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIONALES TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALÉRGICOS, DEPENDENCIA A DROGAS, O MEDICAMENTOS, OTROS

GINECOBSTETRICOS:

MENARCA

años

Inicio vida sexual activa

No. de embarazos

Fecha último parto

No. Parejas:

Partos

No. de Hijos

Heterosexuales

Abortos

Macrosómicos vivos

Homosexuales

Cesáreas

Bajo peso al nacer

Bisexuales

PADECIMIENTO ACTUAL:

APARATOS Y SISTEMAS:

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO:

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIOS:

320 001 6438 01 01 ANV

años

Fecha última menstruación DIU Método de Planificación Familiar y tiempo de usarlo

Hormonal Quirúrgico Otro

NO

ESTATURA

PESO REAL / IDEAL

I.M.C

TEMPERATURA

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA

INSPECCION GENERAL

CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES EXTERNOS

GENITALES INTERNOS

EXTREMIDADES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

PRONOSTICO

FECHA DE ELABORACION DIA

MES

AÑO

NOMBRE MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

RESPIRATORIA