Hipertensi Emergency q3m6n

BAB I PENDAHULUAN 1. 1 LATAR BELAKANG Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum. Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik diatas 140/90 mmHg (Martuti, 2009). Hipertensi merupakan masalah penting dalam kedokteran dan kesehatan masyarakat yang terus meningkat. Penderita hipertensi di dunia sangat banyak. Hampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar orang menderita hipertensi. Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Berdasarkan hasil penelitian The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan bahwa 28,7% penduduk dewasa Amerika Serikat/ 58,4 juta penduduk menderita hipertensi (Lange dkk, 2009) Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia dan anemia hemolitik mikroangiopatik. Kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009) Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal yang karakteristik (Prabowo, 1994).

Penyebab tersering dari gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik tetapi penting mengidentifikasi penyebabnya pada pasien untuk menghindarkan luputnya kelainan yang sebenarnya dapat dikoreksi. Penyebab lain termasuk: penyakit katup jantung, hipertensi, aritmia, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, miokarditis, endokarditis infektif, kardiomiopati dan defisiensi thiamin (Hayes & Mackay, 1997). 1.2

TUJUAN PENULISAN Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi

emergensi dengan gagal jantung, , sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang tepat.

BAB II ILUSTRASI KASUS A. IDENTITAS Nama

: Tn.P

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo

No RM

: 185990

MRS

: 09 januari 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 14 januari 2012

B. ANAMNESA a. Keluhan Utama Sakit kepala b. Riwayat Penyakit Sekarang - 3 hari SMRS : sakit kepala (+) terus-menerus, lemas, nyeri dada, sesak

nafas (+) deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur, gelisah, keringat dingin malam hari, badan lemas, cepat lelah. - 2 Hari SMRS : sakit kepala (+), lemas, deg-degan, kaki bengkak, sulit

tidur dan nafsu makan menurun. Susah bernafas, sering terbangun waktu tidur karena sesak nafas, keringat dingin malam hari. - HMRS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+) lemas,

sesak nafas (+) terus menerus, batuk (+), susah nafas, sulit tidur, gelisah, tidur harus dengan posisi agak duduk. c. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat sakit kuning

: (-)

- Riwayat penyakit gula

: (-)

- Riwayat darah tinggi

: (+)

- Riwayat alergi obat

: (-)

- Riwayat sesak nafas

: (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat penyakit serupa

: (-)

- Riwayat penyakit gula

: (-)

- Riwayat penyakit darah tinggi

: (+)

- Riwayat alergi obat

: (-)

- Riwayat sakit kuning

: (-)

e. Riwayat Lingkungan Sosial Pasien adalah seorang petani, namun setahun terahkir ini aktivitas pasien menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda. ANAMNESA SISTEM : Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovascular

Gelisah (+), Lemah (+), Demam (-) Akral dingin (-), Sianosis (-), anemis (-), deg-

Sistem Respiratorius Sistem Genitourinarius Sistem Gastrointestinal

degan (+) Batuk (+), Sesak nafas (+) BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-) Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), makan dan minum sulit (+), Nafsu makan menurun (+),

Sistem Musculosceletal Sistem Integumentum

BAB sulit (-) Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-) Perubahan warna (+), sikatriks (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis -

Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, gelisah

-

Kesadaran : Compos mentis

-

Vital Sign

• Tekanan Darah : 230/90 mmHg • Nadi

: 72 x/menit

• Respirasi

: 32 x/menit

• Suhu

: 36°C

-

Kepala : Mata  CA (-/-); Ikterik (-/-)

-

Leher : KGB tidak teraba membesar

-

JVP

-

Thorax : Paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak ada peningkatan Posisi Depan Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler, Rhonki (+/+),

Belakang Simetris Simetris KG (-) Sonor Vesikuler, Rhonki

Wheez (+/+)

(+/+), Wheez (+/+)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Hasil Pemeriksaan Iktus Cordis tidak terlihat Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Auskultasi Abdomen :

-

Inspeksi

Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, pulsasi aorta (+),

Auskultasi Palpasi Perkusi

Ascites (-) Peristaltik (+) Normal Hepatomegali (-) Timpani

Ekstremitas :

-

Extremitas Superior Dextra

Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing

Extremitas Superior Sinistra

Finger (-) Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing

Extremitas Inferior Dextra Extremitas Inferior Sinistra

Finger (-) Akral hangat (+), Edema (+) Akral hangat (+), Edema (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG -

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 januari 2012 : Pemeriksaan Hemoglobin

Tanggal 12,5

Satuan gr / dl

Nilai Normal Lk : 13,0 – 16,0

Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Gol. Darah Eosinofil Basofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit -

37 11,000 221,000 O 89 8 3

106ul

Pr : 12,0 – 14,0 Lk : 4,5 – 5,5

%

Pr : 4,0 – 5,0 Lk : 40 – 48

Pf Pg % 103ul 103ul

Pr : 37 – 43 82 – 92 27 – 31 32 – 36 5,0 – 10,0 150 – 400

% % % % % %

1–3 0–1 2–6 50 – 70 20 – 40 2–8

Pemeriksaan Gula Darah (09 – 01 – 2012): Pemeriksaan Glucose

-

4,53

Hasil 145,40

Nilai Rujukan 70 – 120 mg/dl

Level High

Nilai Rujukan 0 – 25 mg/dL 0 – 29 mg/dL

Level High High

Pemeriksaan Faal Hati (09 – 01 – 2012) : Pemeriksaan SGOT SGPT

09-01-2012 53,92 43,93

Pemeriksaan Faal Ginjal (09 – 01 – 2012): Pemeriksaan Ureum Creatinin

7-02-2011 36,48 0,96

Nilai Rujukan 10 – 50 mg/dL 0.6 – 1.1 mg/dL

Level Normal Normal

Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) : Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif. E.

RESUME

•

Dari

hasil

alloanamnesis

didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+) lemas, sesak nafas (+), batuk

(+),

sering

terbangun

waktu tidur, nyeri dada, degdegan, badan lemas, sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun •

Dari

hasil

pemeriksaan

didapatkan

keadaan

fisik umum

tampak buruk. Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg, Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36°C, suara jantung S1-S2 regular, tidak didapatkan bising jantung, SDV

kanan

dan

kiri,

dan

ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+). •

Hasil laboratorium menunjukkan adanya

perubahan

penurunan

yaitu

Hemoglobin,

Hematokrit

dan

peningkatan

SGOT, SGPT dan Glucosa. •

Hasil

pemeriksaan

menunjukkan

normal

EKG Sinus

Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif. F.

DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi Emergensi, Gagal Jantung kiri G. PENATALAKSANAAN - RA 15 tpm

- Nitrogliserin iv H. PENULISAN RESEP

dr. Ma’rufa Istiqomah Alamat : Jl. Mawar Indah 20 Telp : (0341) 430981 SIP : 123456 R/ Ringer Asetat Infus fl No. III Cum infuse set No. I IV catheter no. 22 No. I ∫ imm R/ Nitrogliserin infus Pro: Tn. N (60 tahun)

BAB III PEMBAHASAN Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat secara progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg

dengan atau tanpa

ancaman kerusakan organ target. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi atas dasar adanya kerusakan organ target yang karakteristik pada hipertensi emergensi dan belum terdapat kerusakan organ target pada urgensi. Sebagian besar keadaan ini dapat dicegah, umumnya disebabkan oleh karena pengobatan hipertensi yang tidak adekuat. Definisi Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang disertai kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan organ target tersebut. Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif, perdarahan intra-cranial,stroke, angina pectoris tak stabil atau infark miokard akut, payah jantung kiri dengan edema paru, aneurisma aorta disekan, krisis adrenal, epistaksis yang hebat, eklampsia. Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan organ target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut, sakit kepala yang hebat (severe headache), sesak nafas, pedal edema. Peningkatan tekanan darah semata (asymptomatic chronic hypertension)tidak merupakan krisis hipertensi. Tabel 1 .Faktor presipitasi krisis hipertensi 1. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial 2. Hipertensi renovaskular 3. Glomerulonefritis akut 4. Eklampsia

5. Feokromositoma 6. Sindroma putus obat antihipertensi 7. Trauma kepala berat 8. Tumor yang mensekresikan renin 9. Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor Tabel 2 .Keadaan klinis pada hipertensi emergensi Akselerasi tekanan darah disertai edema papil Kondisi serebrovaskular Infark otak dengan hipertensi berat Perdarahan intraserebri Perdarahan subaraknoid Trauma kepala Kondisi Cardiac Aorta diseksi akut Payah jantung kiri akut Infark / impending miokard akut Keadaan setelah operasi by koroner Kondisi Ginjal Glomerulonefritis akut Hipertensi renovaskular Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular Hipertensi berat setelah cangkok ginjal Gangguan sirkulasi katekolamin Krisis Feokromositoma Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine) Reaksi penghentian obat antihipertensi Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis Eklampsia Kondisi Operatif Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan tindakan operasi segera

Hipertensi post operatif Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi Luka bakar yang luas Epistaksis hebat Thrombotic thrombocytopenic purpura Etiologi Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan lain, ternyata penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan hipertensi sebelumnya, penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular, hipertensi reno-parenkim, feokromositoma, hiperaldosteronisme primer . Patofisiologi Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik (systemic vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan hormone vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II, vasopressin, norepinephrin ) Organ yang terlibat karena hipertensi : •

Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi )

•

Ginjal ( punya peranan autoregulasi )

•

Jantung

•

Pankreas dan usus

Pendekatan Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya kerusakan organ target, telusuri riwayat penyakit sebelumnya, adakah hipertensi serta pengobatannya, penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology, pemeriksaan fisik tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran, pemeriksaan funduskopi dapat membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada pembuluh darah retina, tidak ada spasme maupun eksudat sedangkan pada hipertensi emergensi dijumpai papil edema dan eksudasi yang berat, pemeriksaan jantung dan aorta , pemeriksaan neurologist.

Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria, hematuria, darah perifer, faal ginjal berupa elektrolit dan BUN/SC . Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru. EKG untuk evaluasi kardiologi Tabel 4. Gejala klinis hipertensi emergensi Tipe hipertensi

Gejala khas

Tanda khas

Keterangan

emergensi Stroke akut

Kelemahan,

Defisis

Hipertensi tidak

(trombosis atau

gangguan

neurologist fokal

selalu diobati

emboli)

kemampuan

Perdarahan

motorik Sakit kepala,

Gangguan mental,

Fungsi lumbar

subaraknoid

delirium

tanda-tanda

menunjukkan

rangsang

santokromia atau sel darah merah Computed

Trauma kepala

Sakit kepala,

meningen Perdarahan

akut

gangguan

terbuka, ekimosis,

tomographic (CT)

kemampuan

gangguan mental

scan dapat

sensorik dan

menolong

motorik

penjelasan gangguan Papilledema

intrakranial Biasanya sebagai

Encefalopati

Sakit kepala,

hipertensif

gangguan mental

Iskemik kardiak /

Nyeri dada, mual

EKG abnormal

infark

muntah,

(gelombang. T-

Payah jantung kiri

Sesak berat

elevasi) Ronkhi (+)

Nyeri dada

Pelebaran aorta

Echocardiogram,

knob pada foto

CT dada, atau

diagnosa per ekslusionem

akut / edema paru akut Aorta diseksi

polos dada

angiogram kadangkadang diperlukan

Operasi pembuluh

Perdarahan, nyeri

Perdarahan pada

untuk konfirmasi Sering

darah

pada bekas

bekas operasi

membutuhkan

operasi

operasi perbaikan

Sakit kepala,

Pucat, flushing,

pembuluh darah Phentolamine

keringat dingin,

Fakomatosis

sangat berguna

Obat yang

palpiltasi Sakit kepala,

Takikardia

Riwayat

berhubungan

palpiltasi

Feokromositoma

penggunaan obat

dengan katekolamin Preeklamsi /

Sakit kepala,

Edema,

Perlu petunjuk

eklamsia

uterus yang

hiperrefleksia

pengobatan /

sensitif

protocol

Tabel 5. Gejala klinis krisis hipertensi

Tekanan darah Gejala

Tekanan darah

Urgensi

Emergensi

tinggi >180/110

>180/110

>220/140

Sakit kepala,

Sakit kepala berat,

Sesak nafas, nyeri

kecemasan, sering

sesak nafas

dada, nokturia,

asimptomatik

disartria, kelemahan umum sampai dengan penurunan

Pemeriksaan

Tidak dijumpai

Ada kerusakan

kesadaran, Encefalopati, edema

kerusakan organ

organ target;

pulmonum,

target, tidak ada

penyakit

insufisiensi ginjal,

penyakit kardio

kardiovaskular

cerebrovascular

vaskular secara

yang stabil

accident, iskemik

Terapi

Perencanaan

klinis Observasi 1-3 jam;

Observasi 3-6 jam;

kardiak Pemeriksaan lab

tentukan

turunkan tekanan

dasar; infus;

pengobatan awal;

darah dengan obat

pengawasan tekanan

tingkatkan dosis

oral; berikan terapi

darah; mulai

yang sesuai

penyesuaian

pengobatan awal di

Rencanakan

Rencanakan

ruang emergensi Segera rawat di ICU;

pengawasan < 72

pengawasan < 24

obati mencapai

jam; jika tidak ada

jam

target tekanan darah;

indikasi dapat

investigasi penyakit

rawat jalan

lain.

Pengobatan Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan menit akan tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila menggunakan obat parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak melebihi 20% Mean arterial pressure, sedangkan pada hipertensi urgensi dapat digunakan obat oral.

Tabel 4. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensi Obat Diuretik Furosemide

Vasodilators Nitropruside (Nipride, Nitropress)

IV)

Dosis

Onset

Lama kerja

Indikasi khusus

20-40 mg dalam 1-2 5-15 min, ulangi dan menit tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal

2-3 jam

Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah

0.25-10.00 Seger µg/mnt/kg/mnt dalam a infus intravena

1-2 mnt

Nitroglycerin (Nitro-bid

5-100 µg/mnt dalam infus intravena

2-5 mnt

Fenoldopam

0.1-0.6 µg/kg/min

4-5

Kebanyakan pd hipertensi emergensi; hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia 5-10 mnt Iskemia koroner 10-15

Insufisiensi ginjal,

i.v)

(Corlopam) Nicardipine (Cardiprin

dalam infus intravena mnt 5-15 mg/h i.v. 5-10 mnt

mnt 1-4 jam

Hydralazine (Apresoline)

10-20 mg i.v. 10-20 mg IM

10-20 mnt 20-30 mnt 1.25-5.00 mg setiap 6 15 jam mnt

3-8 jam

5-15 mg i.v. 200-500 µg/kg/mnt utk 4 mnt, kemudian 50-300 µg/kg/mnt i.v. 20-80 mg i.v. bolus setiap 10 mnt 2 mg/min infus i.v.

3-10 mnt Ekses Katekolamin 10-20 Diseksi aorta pasca mnt operasi

Enalaprilat (Vasotec IV) Adrenergic inhibitors Phentolamine Esmolol (Brevibloc) Labetalol (Normodyne, Trandate

1-2 mnt 1-2 mnt 5-10 mnt

6 jam

pasca operasi Kebanyakan hipertensi emergensi; hati-hati dengan payah jantung akut Eklampsia; hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial Payah jantung kiri akut

3-6 jam

Kebanyakan hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut

Tabel 5. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi Obat Captopril (Capoten) Clonidine (Catapres)

Furosemide (Lasix) Labetalol (Normodyne, Trandate) Nifedipine (procardia, Adalat) Propanolol (Inderal)

Kelas Angiotensinconverting enzyme inhib. Central αagonist

Diuretik

Dosis

Onset

Lama kerja (jam) 4-6

6.5-50.0 mg

15 min

0.2 mg awal, kemudian 0.1 mg/h, naikkan sampai total 0.8 mg 20-40 mg

0.2-2.0 h

6-8

0.5-1.0 h 0.5-2.0 h

6-8

α- and βBlocker

100-200 mg

Calcium channel blocker

5-10 mg

5-15 min

3-5

β-Blocker

20-40 mg

15-30 min

3-6

8-12

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka tekanan darah perlu segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah rawat di ICU, pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler. 1. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik.

- Tentukan penyebab krisis hipertensi - Tentukan adanya kerusakan organ sasaran 2. Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya tekanan darah sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien. - Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, tekanan

darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun Mean Arterial Pressure tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm). Penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% dari Mean Arterial Pressure ataupun tekanan darah yang didapat. - Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan darah normal / subnormal

pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta. - Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu

atau dua minggu (Fauci dkk, 2008). Pada kasus ini, terapi yang diberikan adalah nitrogliserin, hal ini mengacu pada literatur Harrison’s principles of Internal Medicine seperti tabel dibawah:

BAB IV KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA Black RM,Rose& Black’s Clinical problem in Nephrology.Boston; Little Brown& Co 1996; 168-175 Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Ha, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., 2008. Harrison’s: Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Companies Hayes, P., Mackay T., 1997, Gagal Jantung dalam Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Penerbit EGC, Jakarta Hirschi MM. Hypertensive crisis. Medical Progress 1996; 23: 44-48 Houston, M., 2009. Handbook of Hypertension. Tennessee: Wiley Blackwell. pp. 61, 62. Ismail., Soegondo, S., Uyainah, A., Trisnohadi, H., Atmakusuma, D., Alwi, I., Karyadi, H., Subadri, H., Tadjoedin, H., Syafiq, M., Wardhani, A, 2006, Panduan Pelayanan Medik. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: halaman 67-71 Kaplan NM. Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins 2002: 339354 Katzung, B.G., 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 6. Editor Agoes, H.A., Jakarta: EGC. pp. 159, 160. Lange, Mhee, S.J., Papadakis, M.A., 2009. Current Medical Diagnosis & Treatment: fourty-eighth edition. New York: The McGraw-Hill Companies. pp.376. Mansjoer, A, 2001, Gagal Jantung, dalam : A. Mansjoer (editor) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal.: 434-437 Martuti, A., 2009. Merawat & Menyembuhkan Hipertensi Penyakit Tekanan Darah Tinggi: Kreasi Wacana. pp. 82, 116-122. Neal MJ, 2006, At a Glance Farmakologi Medis. Erlangga Medical Series, Jakarta. Halaman : 42-43 Panggabean, M., 2007, Gagal Jantung Akut, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1503-1504

Philip I , 2008, At a Glance Sistem Kardiovaskuler. Erlangga Medical Series, Jakarta: halaman 86-87 Prabowo P, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. RSUD Dr Sutomo, Surabaya: halaman 11 - 14 Rahman, 2007, Angina Pektoris Stabil, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1611-1614 Santoso A, 2010, MIMS, Bhuana Ilmu Populer: Jakarta