Hemiseksi Medulla Spinalis 3d6w1n

NEUROSAINS PEMICU 2 Kelompok 2 2015

Anggota: Adams Sophiano Andrionaldy Desy Pustika Sari Dody Indra Atmaja Farin Limanda Mulia Ika Nathalia Novia Pranita Theresia Bornok Bintang Sri Rejeki Fasilitator: dr. Donna Novina Kahanjak, Dina Wulandari M.Biomed

Pemicu 2 Seorang pasien di bangsal Neurologi, Tn. A, 38 tahun, mengalami kelumpuhan kaki kanan. Hasil pemeriksaan radiologi menunjukan Tn.A mengalami hemiseksi medulla spinalis (Brown Sequard Syndrome) setinggi thoracal X pada sisi sebelah kanan. Di bawah supervisi, seorang dokter muda melakukan pemeriksaan neurologis yang meliputi pemeriksaan sistem sensorik dan motoriknya. Dari anamnesis tidak didapatkan keluhan buang air besar maupun buang air kecil. Setelah itu para dokter muda berdiskusi dan menyimpulkan bahwa hasil pemeriksaan neurologis tersebut sesuai dengan hasil pemeriksaan radioya dan jaras-jaras neuroanatomi yang mengalami kerusakan akibat lesi tersebut.

Kata Sulit • • • •

Hemiseksi Medulla Spinalis Thoracal X Jaras – jaras neuroanatomi Pemeriksaan neuroligis – Sistem Sensorik – Sistem Motorik •Lesi

Kata Kunci • • • • • • • • •

Tn.A 38 Tahun Kelumpuhan kaki kanan Bangsal Neurologi Thoracal x sisi kanan Mengalami hemiseksi medulla spinalis Tidak ada keluhan BAB dan BAK Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Radiologis Jaras – jaras neuroanatomi

Identifikasi Masalah 1. Tn. A ( 38 Tahun) Mengalami Kelumpuhan kaki kanan 2. Tn.A mengalami hemiseksi medulla spinalis (Brown Sequard Syndrome) 3. Dari anamnesis tidak didapatkan keluhan BAB dan BAK 4. Jaras – jaras neuroanatomi mengalami kerusakan akibat lesi

ANALISISTn. MASALAH A, 38 Th Kelumpuhan kaki kanan Pemeriksa an Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis Tidak ada keluhan BAB dan BAK

Radiologi Hemiseksi medulla spinalis

Neurologi Sensori k

Motorik

Jaras Neuroanatomi rusak Akibat lesi

SPIDER WEB Neurologi Histolo gi

Anatomi Jaras Sensor ik

Jaras Motori k

Lengku ng Refleks

Persyar afan Otono m

Neuro n

Fisiolog i

Radiolo gi

Biokimi a

Hipotesis Kelumpuhan kaki kanan pada pasien laki – laki 38 tahun dikarenakan hemiseksi medulla spinalis setinggi Thoracal X pada sisi kanan

Pertanyaan Terjaring 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Definisi kata sulit Anatomi jaras sensorik Anatomi jaras motorik Anatomi lengkung refleks Histologi Sistem saraf ( sel saraf) Fisiologi Sistem saraf ( sel saraf) Radiologi Sistem saraf ( sel saraf) Biokimia Sistem saraf ( sel saraf)

9. Persyarafan Otonom 10. Apa yang menyebabkan Hemiseksi medulla spinalis 11. Apa gejala dari Hemiseksi medulla spinalis 12. Pemeriksaan Radiologis dan neurologis apa yang dilakukan pada cedera syaraf 13. Sistem saraf bagian mana yang rusak yang menyebabkan kelumpuhan 14. Apa saja susunan syaraf otonom (Simpatis,parasimpatis beserta fungsinya) 15. Jelaskan kelumpuhan UMN dan LMN 16. Hubungan kelumpuhan dengan kerusakan lesi

17. Apa ada hubungan keluhan dari BAB dan BAK dengan Hemiseksi medulaa spinalis (Mekanisme BAB dan BAK (fisioya))

PEMBAHASAN

Neurologi adalah spesialisasi medis yang berkaitan dengan studi tentang struktur, fungsi, dan penyakit dan gangguan pada sistem saraf.

JENIS NEURON

a. Neuron sensorik = neuron aferen Mengirim implus yang diterima reseptor ke saraf pusat (otak). Terdapat dalam organ pengindraan, otot, kulit, serta sendi yang mendeteksi adanya perubahan lingkungan.

JENIS NEURON (2) • Jaras-jaras neuron sensorik - Jaras sensoris adalah jaras mulai dari reseptor sampai cortex sensoris cerebro, berfungsi membawa impuls dari reseptor ke SSP. - Badan sel saraf sensoris ada di ganglion radik posterior dekat medulla spinalis. - Kerusakan pada jaras sensoris akan menyebabkan anestesia.

JENIS NEURON (3) Ada tiga jalur: • Jaras untuk sentuhan/posisi, mulai dari reseptor menuju ganglion radix posterior terus ke serabut sentralis naik didalam kolumna dorsalis dan menyilang di medulla oblongata dan berakhir di cortex sensoris cerebri • Untuk jaras nyeri/suhu, mulai dari reseptor lewat ganglion radix pos kemudian memotong medulla spinallis terus naik pada traktus antero lateral sisi yg berlawanan dan berakhir di cortex sensoris cerebri

JENIS NEURON (4) • Jaras untuk Proprioseptif, sentuhan diskriminatif dan getaran, mulai dari reseptor dan dibawa oleh neuron pertama menuju medulla spinalis, impuls yang berasal dari atas tingkat T6 medulla spinalis, jarasnya akan dibawa melalui fasikulus kuneatus sementara yang dibawahnya akan dibawa oleh fasikulus grasilis. Lalu menyilang di medulla oblongota terjadi sinaps dengan neuron kedua yang disebut nukleus kuncatus dan nukleus grasilis.

JENIS NEURON (5)

b. Neuron motorik = neuron eferen Membawa isyarat atau impuls yang keluar dari otak / mendulla spinalis menuju ke organ efektor : otot atau kelenjar.

JENIS NEURON (6) • Saraf motorik menghubungkan sistem saraf pusat dan otot dalam tubuh, melalui neuron motorik, dimana saraf motorik berasal. Badan sel untuk setiap saraf terletak pada sum-sum tulang belakang. Setiap saraf motorik menghubungkan otot tertentu dalam tubuh, dan membawa implus yang menyebabkan implus berkontraksi.

JENIS NEURON (7) • Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari korteks motorik serebri atau batang otak yang seluruhnya (dengan serat saraf-sarafnya ada di dalam sistem saraf pusat) • Lower motor neuron (LMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari sistem saraf pusat tetapi serat-serat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem saraf tepi dan berakhir di otot rangka.

JENIS NEURON (8)

c. Interneuron = neuron-neuron asosiatif Menerima isyarat atau implus dari neuron sensorik dan mengirimkan impuls ke interneuron lain atau ke neuron motorik.

Perbedaan struktur dan aktivasi sel saraf sensorik dengan sel saraf motorik

• Sel saraf sensorik Fungsi sel saraf sensorik adalah menghantar impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat, yaitu otak (ensefalon) dan sumsum belakang (medula spinalis). Ujung akson dari saraf sensori berhubungan dengan saraf asosiasi (intermediet).

Perbedaan struktur dan aktivasi sel saraf sensorik dengan sel saraf motorik (2)

• Sel saraf motorik Fungsi sel saraf motorik adalah mengirim impuls dari sistem saraf pusat ke otot atau kelenjar yang hasilnya berupa tanggapan tubuh terhadap rangsangan. Badan sel saraf motor berada di sistem saraf pusat. Dendritnya sangat pendek berhubungan dengan akson saraf asosiasi, sedangkan aksonnya dapat sangat panjang.

Lengkung Refleks Lengkung refleks adalah jalur – jalur saraf yang terlibat dalam melaksanakan aktivitas refleks,yang mencakup lima komponen dasar : (1) Reseptor (2) Jalur Aferen (3) Pusat Integrasi (4) Jalur Eferen (5) Efektor

HISTOLOGI SISTEM SARAF • SISTEM SARAF PUSAT Sistem saraf pusat, selanjutnya disebut SSP, terdiri atas otak dan medula spinalis. Keduanya tersusun atas substansi putih (substansia alba) dan substansi abu-abu (substansia grisea). Perbedaan ini terjadi akibat komposisi penyusun substansia alba yakni akson bermielin; dan substansia grisea yakni perikarion (soma, badan) sel saraf, dendrit, serta akson tak bermielin.

Gambar - Lapis-lapis korteks serebrum

Gambar - Lapis-lapis korteks serebelum

Gambar – Organisasi dari akson hingga terbentuknya saraf

Fisiologi Sistem Saraf

Radiologi Sistem Saraf a. Neuroimaging Aktivitas otak manusia dapat diperoleh maupun dilihat melalui teknologi "imaging" seperti : •. MEG (Magnetoenchepalograph) EEG (Electroenchepalograph) •. TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) •. X Ray •. CT Scan (CAT Scan - Computed Axial Tomography) •. MRI (Magnetic Resonance Imaging) •. NIRS (Near Infrared Spectroscopy) •. PET (Positron Emission Tomography) •. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

Biomedical Imaging Tujuan: Membuat gambar interior tubuh makhluk hidup dari luar untuk tujuan diagnostik. Biomedical Imaging merupakan bidang multidisiplin yang melibatkan: Fisika (materi, energi, radiasi, dll) Matematika (aljabar linier, kalkulus, statistik) Biologi / Fisiologi Rekayasa (implementasi) Ilmu komputer (rekonstruksi citra, pemrosesan sinyal).

b. Biolistrik • Biolistrik (bioelektromagnetisme): medan listrik, medan magnet atau medan elektromagnet yang dihasilkan oleh selsel hidup, jaringan atau organisma. Contohnya, adalah potensial sel dari membran sel dan arus listrik yang mengalir pada saraf dan otot sebagai hasil dari potensial aksi. • Bioelektromagnetik : pengaruh medan elektromagnetik dari luar terhadap tubuh.

Proses Timbulnya Listrik dalam Tubuh

• Pada dasarnya, neuron terdiri dari badan sel yg menerima sinyal listrik dari neuron lain melalui kontak yg dinamakan synapses dan terletak pada dendrit atau badan sel. • Dendrit adalah bagian2 neuron yang khusus utk menerima informasi dari rangsangan atau sel lain. • Jika rangsangan cukup kuat, neuron mentransmisi sinyal listrik sepanjang serat yg dina-makan axon. • Axon membawa sinyal listrik ke otot, kelenjar atau neuron lain.

• Pada permukaan atau membran setiap neuron terdapat selisih potensial akibat adanya kele-bihan ion negatif di bagian dalam membran. • Dalam hal ini neuron dalam keadaan terpo-larisasi. • Dalam keadaan terpolarisasi, bagian dalam sel mempunyai potensial 60 s/d 90 mV lebih negatif dibandingkan dengan bagian luar. • Potensial ini dinamakan potensial istirahat atau potensial Nernst dari neuron.

• Potensial ini mencegah proses difusi lebih lanjut dan sekali-gus juga memberi kesetimbangan tegangan listrik antara kedua sisi selaput .

• Jika selaput tersebut dianalogikan sebagai dinding sel, sedangkan larutan di sisi kiri selaput dipandang sebagai larutan intraselular dan larutan di sisi kanan sebagai larutan ekstra-selular, maka potensial keseimbangan yang timbul analog dengan potensial istirahat sel.

• Jadi potensial istirahat Nernst adalah fungsi dari konsentrasi ion di dalam dan di luar dinding sel (membran) sel saraf. • Selain itu, potensial istirahat juga dipengaruhi oleh temperatur.

Biokimia Sistem Saraf 1. Penghantaran Impuls Saraf Impuls saraf adalah perubahan kimia elektrik yang kompleks yang berjalan di sepanjang serat saraf. Didalamnya, ion (partikel bermuatan) bergerak dari bagian dalam sebuah akson ke arah luar, dan ion lain bergerak dari luar ke dalam. Impuls dapat dihantarkan melalui beberapa cara diantaranya : a. sel saraf

a. Penghantaran impuls melalui sel saraf Saat tidak ada rangsang (neuron dalam keadaan istirahat), muatan listrik di luar membran neuron adalah positif, sedangkan muatan listrik di bagian dalam membran negatif. Keadaan membran seperti ini disebut juga polarisasi

b. Penghantaran lewat sinapsis Impuls (rangsangan) yang diterima oleh neuron sensori, dihantarkan melalui sel saraf dan sinapsis. Sinapsis merupakan titik pertemuan antara terminal neuron yang satu dengan yang lainnya. Ujung akson menyampaikan rangsang menuju dendrit sel saraf (neuron) yang lain membentuk tombol sinaps

2. Neurotransmiter Neurotransmiter merupakan senyawa kimia pembawa pesan yang meneruskan informasi elektrik dari sebuah neuron ke neuron lain atau sel efektor. Neurotransmiter paling mempengaruhi sikap, emosi, dan perilaku seseorang.

Sifat neurotransmitter adalah sebagai berikut : • Disintesis di neuron presinaps • Disimpan di vesikel dalam neuron presinaps • Dilepaskan dari neuron di bawah kondisi fisiologis • Segera dipindahkan dari sinaps melalui uptake atau degradasi • Berikatan dengan reseptor menghasilkan respon biologis.

SISTEM SARAF OTONOM

Sistem ini merupakan sistem saraf eferen (motorik) yang mempersarafi organ-organ dalam seperti otot-otot polos, otot jantung, dan berbagai kelenjar.1 Sistem ini melakukan fungsi kontrol, semisal: kontrol tekanan darah, motilitas gastrointestinal, sekresi gastrointestinal, pengosongan kandung kemih, proses berkeringat, suhu tubuh, dan beberapa fungsi lain.

• Pembagian SSO Kebanyakan organ visceral dipersarafi oleh dua jenis saraf otonom sekaligus (dual-innervation, persarfan ganda), yakni SSO divisi simpatis dan parasimpatis.

Susunan Saraf Otonom (Simpatis, Parasimpatis dan Fungsinya) • Sistem saraf otonom atau sistem saraf tidak sadar merupakan sistem saraf yang mengendalikan aktivitas tubuh yang tidak disadari, seperti denyut jantung, gerak saluran percernaan, dan eksresi enzim. • Kerja saraf otonom dipengaruhi oleh hipotalamus. Bagian depan dan tengah hipotalamus mengendalikan saraf parasimpatis, sedangkan bagian belakang dan sampingnya mengendalikana

TERDIRI DARI DUA BAGIAN :  SARAF SIMPATIS  SARAF PARASIMPATIS Fungsi Saraf Simpatis •

Pengendalian derajat vasokonstriksi di kulit.

•

Pengendalian kecepatan pengeluaran keringat.

•

Pengendalian frekwensi denyut jantung.

•

Pengendalian tekanan darah penghambatan sekresi dan gerakan gastro-intestinalis.

Fungsi Saraf Parasimpatis •

Mengendalikan pengfokusan mata dan dilatasi pupil.

•

Mengendalikan sekresi kelenjar ludah, denyut jantung, sekresi lambung, sekresi pankreas.

Kelumpuhan UMN dan LMN

Kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari korteks motorik serebri atau batang otak yang seluruhnya (dengan serat sarafsarafnya ada di dalam sistem saraf pusat). Pada kerusakan UMN, menimbulkan kelumpuhan otot, otot lumpuh (paralisa/paresa), kaku (rigid), ketegangan otot tinggi (hipertonus) dan mudah ditimbulkan refleks otot rangka (hiperrefleksia).

Kelumpuhan Lower Motor Neuron (LMN) Lower motor neuron (LMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari sistem saraf pusat tetapi seratserat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem saraf tepi dan berakhir di otot rangka. Kerusakan LMN menimbulkan kelumpuhan otot yang 'lemas', ketegangan otot (tonus) rendah dan sukar untuk merangsang refleks otot rangka (hiporefleksia).

Hemiseksi Medula Spinalis (Sindrom BrownSequard)

Hemiseksi Medula Spinalis (Sindrom Brown-Sequard)

Sindrom Brown-Sequard merupakan lesi sumsum tulang belakang yang tidak lengkap, ditandai dengan gambaran klinis yang mencerminkan hemiseksi dari sumsum tulang belakang di daerah leher rahim atau toraks.

Thoracal X tempat perlekatan kuat dari tulang iga pada setiap tingkat dari tulang thorakal memberikan keseimbangan dan dukungan struktural kepada punggung atas dan membenarkan pergerakan. Thorakal memberikan proteksi kpd organ2 vital spt paru2 & jantung.

Sindrom Medulla spinalis (brown-seqard syndrome) penyebab terseringnya adalah trauma medulla spinalis dan herniasi diskus servikalis.

Gejala Hemiseksi Medula Spinalis:

Gejala-gejala yang muncul pada keadaan ini adalah sebagai berikut : • Pada sisi lesi jaras motorik desenden terganggu, dan setelah syok spinal awal menghilang, maka akan menyebabkan paralisis spastik ipsilateral di bawah tingkat lesi dengan hiperrefleksia dan refleks abnormal pada jari-jari kaki.

Gejala Hemiseksi Medula Spinalis: (2)

• Ipsilateral karena traktus telah menyilang pada tingkat yang lebih tinggi, dan spastik karena traktus tersebut juga mengandung serat ekstrapiramidal. • Cedera funiculus menghilangkan rasa untuk posisi, getaran dan diskriminasi taktil di bawah tingkat lesi.

Gejala Hemiseksi Medula Spinalis (3)

• Ataksia seharusnya dapat ditemukan, tetapi tidak terlihat karena adanya paralisis ipsilateral. • Rasa nyeri dan suhu tidak menghilang di bawah tingkat cedera, karena di sini serat traktus spinotalamikus telah menyeberang ke sisi yang “sehat”. Sebaliknya, rasa nyeri dan suhu menghilang pada sisi kontralateral di bawah tingkat lesi.

Hubungan Kerusakan Lesi dengan Kelumpuhan - Lesi Upper Motor Neuron (UMN) Lesi Tractus Corticospinales (Tractus Pyramidales) Lesi yang terbatas pada tractus corticospinales menimbulkan tanda-tanda klinis sebagai berikut : •

Terdapat tanda Babinski.

•

Tidak ada refleks abdominalis superficialis

•

Tidak ada refleks cremaster.

•

Terdapat kehilangan penampilan gerakan-gerakan terlatih halus

Lesi Traktus Desendens Selain dari Tractus Corticospinales (Tractus Extrapyramidales) Tanda-tanda klinis dibawah ini ditemukan pada lesi yang terbatas pada traktus desendens lainnya. • Paralisis berat • Spastisitas atau hipertonisitas • Peningkatan refleks otot • Reaksi pisau lipat

- Lesi Lower Motor Neuron (LMN) Tanda-tanda klinis dibawah ini ditemukan pada lesi lower motor neuron : • Paralisis flasid pada otot-otot yang dipersarafi. • Atrof otot-otot yang dipersarafi • Hilangnya refleks otot-otot yang dipersarafi. • Fasikulasi otot • Kontraktur otot • Reaksi degenerasi

- Jenis-jenis Paralisis • Hemiplegia merupakan paralisis satu sisi tubuh termasuk ekstremitas superior, satu sisi batang badan, dan ekstremitas inferior. • Monoplegia adalah paralisis satu ektremitas saja. • Diplegia merupakan paralisis dua ekstremitas yang sesuai. • Paraplegia merupakan paralisis kedua ekstremitas inferior. • Quadriplegia merupakan paralisis keempat ekstremitas.

Hubungan BAB-BAK terhadap Hemiseksi Medula Spinalis • Saraf yang mengatur organ pencernaan adalah neuron preganglionic • Bila lesi setinggi cervical terjadi kelumpuhan kaki dan tangan, bila lesi setinggi thorakal terjadi kelumpuhan tungkai. • Jadi Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris dan fungsi involunter seperti BAB atau BAK akan terganggu. Tetapi ketika BAB dan BAKterganggu atau tidak terganggu tergantung pada tingkat kerusakan pada medula spinalis, parah atau tidak parah.

Pemeriksaan pada Cedera Saraf 1. Pemeriksaan Radiologis a. CT-scan vertebra dan sendi-sendi dapat dilakukan. Portrusi discus intervertebralis dapat diidentifikasi dengan adanya penyempitan canalis vertebralis (spinal stenosis) dapat didiagnosis.

MRI sagital lebih sering digunakan untuk menggantikan CT-scan dan mielografi. Bagian-bagian vertebra, discus intervertebralis, ligamentum longitudinalis posterior dan sacus meningeal (saccus theca) dapat diidentifikasi dengan mudah.

b. Mielografi Ruang Subaraknoid dapat dipelajari secara radiografik dengan menyuntik zat kontras kedalam subaraknoid melalui fungsi lumbal. Minyak beryodium menunjukkan hasil yang memuaskan. Tekhnik ini disebut mielografi. Jika pasien duduk dalam posisi tegak, minyak akan turun sampai batas bawah ruang subaraknoid setinggi batas bawah vertebrae sacralis II.

Dengan meletakkan pasien pada meja yang miring, minyak akan turun perlahanlahan ke tingkat columna vertebralis yang lebih tinggi. Pada mielogram yang normal terlihat adanya proyeksi-proyeksi ke lateral dengan interval yang teratur pada tingkat ruang intervertebra

2. Pemeriksaan Neurologis A. Fungsi Motorik 1. Observasi 2. Penilaian terhadap ketangkasan gerakan 3. Penilaian tonus otot 4. Pemeriksaan trofi otot 5. Pemeriksaan kekuatan ekstremitas

B. Fungsi Sensorik 1. Pemeriksaan sensasi 2. Pemeriksaan sensasi 3. Pemeriksaan sensasi 4. Pemeriksaan sensasi posisi 5. Pemeriksaan sensasi 6. Pemeriksaan sensasi

taktil (raba) nyeri superfisial suhu gerak dan getar tekan

Kesimpulan Kesimpulan yang dapat ditarik berdasarkan materi yang telah dibahas, yaitu mengenai kelumpuhan kaki kanan pada pasien laki – laki 38 tahun ternyata benar dapat disebabkan oleh hemiseksi medulla spinalis setinggi Thoracal X pada sisi kanan. Maka, hipotesis kami diterima.