Guia Ada 382d3a

Journal of Clinical y aplicada de investigación y educación

VOLUMEN 40 | SUPLEMENTO 1

WWW.DIABETES.ORG/DIABETESCARE

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2017

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AMERICANDIABETESASSOC iation

Normas de atención médica en DIABETES-2017

ISSN 0149-5992

Asociación Americana de Diabetes

Normas de Atención Médica en Diabetesre2017

De enero de 2017 Volumen 40, Suplemento 1

[L] a simple palabra Cuidado puede bastarfice para expresar [la revista's] misión filosófica. La nueva revista está diseñado para promover una mejor atención al paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los profesionales de la salud comprometidos con el cuidado de los pacientes con diabetes. Como tal, las vistas Diabetes Association, AmericanCuidado de la diabetes como una reaficonfirmación de Francis Weld Peabody's afirmación de que “el secreto de la atención del paciente está en el cuidado del paciente.” -NORBERT Freinkel, Diabetes Care, enero-febrero de 1978 EDITOR EN JEFE

William T. Cefalu, MD Editores Asociados

CONSEJO EDITORIAL

George Bakris, MD Lorenzo Rubio, MD, FA Andrew JM Boulton, MD

Nicola Abate, MD Vanita R. Aroda, MD Geremia Bolli, MD

David D'Alessio, MD María de Groot, PhD Eddie L. Greene, MD Frank B. Hu, MD, MPH, PhD Steven E. Kahn, MB, CHB Derek LeRoith, MD, PhD Robert G. Moses, MD Stephen Rich, PhD Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD William V. Tamborlane, MD Katie Weinger, EdD, RN Judith Wylie-Rosett, EdD, RD

John B. Buse, MD, PhD Robert J. Chilton, DO, FACC, FAHA Kenneth Cusi, MD, FA, FACE Paresh Dandona, MD, PhD J. Hans DeVries, MD, PhD Ele Ferrannini, MD Franco Folli, MD, PhD Meredith A. Hawkins, MD, MS Richard Hellman, MD Norbett Hermanns, PhD, MSc George S. Jeha, MD Irl B. Hirsch, MD, MA Lee M. Kaplan, MD, PhD M. Sue Kirkman, MD Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS Harold David McIntyre, MD, FRA

OFICIALES PARA LA DIABETES Presidente de la Junta

David A. DeMarco, PhD PRESIDENTE, Medicina y Ciencia

Alvin C. Powers, MD Presidente, salud Educación y Cuidado

Brenda Montgomery, RN, MSHS, CDE Secretario / Tesorero

Umesh Verma DIRECTOR EJECUTIVO

Kevin L. Hagan

La misión de la Asociación Americana de la Diabetes

Maureen Monaghan, PhD, CDE Kristen J. Nadeau, MD, MS Kwame Osei, MD Kevin A. Peterson, MD, MPH, FRCS (Ed), FAAFP Jonathan Q. Purnell, MD Peter Reaven, MD Ravi Retnakaran, MD, MSc, FRC Helena Wachslicht Rodbard, MD Elizabeth Seaquist, MD Guntram Schernthaner, MD David J. Schneider, MD Norbert Stefan, MD Jan S. Ulbrecht, MB, BS Joseph Wolfsdorf, MD, el BCH Tien Yin Wong, MBBS, FRCSE, FRANZCO, MPH, PhD Bernard Zinman, CM, MD, FRC, FA

es prevenir y curar la diabetes y mejorar las vidas de todas las personas afectadas por la diabetes.

Cuidado de la diabetes es una revista para el profesional de la salud que se pretende aumentar los conocimientos, estimular la investigación y promover una mejor gestión de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la revista publica investigaciones originales en estudios humanos en las siguientes categorías: Cuidado clínico / Educación / Nutrición / psicosocial de investigación, / Servicios de investigación de epidemiología de salud, las tecnologías emergentes y Terapéutica, Fisiopatología / Complicaciones y Riesgos cardiovasculares y metabólicas. La revista también publica declaraciones de ADA, informes de consenso, clínicamente relevantes artículos de revisión, cartas al editor, y salud / noticias médicas o puntos de vista. Los temas tratados son de interés para los médicos de orientación clínica, investigadores, epidemiólogos, psicólogos, educadores en diabetes, y otros profesionales de la salud. Más información sobre la revista se puede encontrar en línea en care.diabetesjournals.org. Copyright © 2017 por la Asociación Americana de Diabetes, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en los EE.UU.. Las solicitudes de autorización para reutilizar el contenido deben ser enviados al Copyright Clearance Center en www.copyright.com o 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923; Teléfono: (978)

750-8400; Fax: (978) 646-8600. Las solicitudes de autorización para traducir deberán ser enviadas a permisos de edición, Asociación Americana de la Diabetes, en [email protected]. La Asociación Americana de la Diabetes se reserva el derecho de rechazar cualquier anuncio por cualquier motivo, que no necesita ser revelada a la parte que presenta el anuncio.

órdenes de reimpresión comerciales deben dirigirse a Sheridan servicios de contenido, (800) 635 a 7181, ext. 8065.

ISSN 0149-5992 IMPRIMIR LÍNEA ISSN 1935-5548

IMPRESO EN EE.UU.

Cuestiones concretas de cuidado de la diabetes se pueden pedir llamando al teléfono gratuito (800) 232 a 3472, 08:30 AM

a 5:00 pm EST, de lunes a viernes. Fuera de los Estados Unidos, llame al (703) 5491500. Tarifas: $ 75 en los Estados Unidos, $ 95 en Canadá y México, y $ 125 para todos los demás países.

Diabetes Care está disponible en línea en care.diabetesjournals.org. Por favor llame a la los números mencionados anteriormente, correo electrónico [email protected], o visite la revista en línea para obtener más información sobre la presentación de manuscritos, gastos de publicación, ordenando reimpresiones, la suscripción a la revista, convirtiéndose en un miembro de la ADA, la publicidad, el permiso para reutilizar el contenido, y el políticas de publicación de la revista. Franqueo pagado en periódicos Alexandria, VA, y las oficinas de correo adicionales.

Asociación Americana de Diabetes PERSONAL Y OS VICEPRESIDENTE, EDITOR

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Editor asociado, DIARIOS ESCOLARES

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De enero de 2017 Volumen 40, Suplemento 1

Normas de Atención Médica en Diabetes-2017 S1 S3 S4 S6

Introducción Comité de Práctica Profesional Normas de Atención Médica en Diabetes-2017: Resumen de las revisiones 1. Promoción de la salud y reducir las diferencias en las poblaciones La diabetes y la salud de la población Adaptar el tratamiento para reducir las disparidades

S75

9. Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos Hipertensión de control de presión / Blood Gestión de lípidos Agentes antiplaquetarios Enfermedad coronaria

Las complicaciones microvasculares y 10. Cuidado de los pies

S88

La enfermedad renal diabética Retinopatía diabética Neuropatía Cuidado de los pies

2. La clasificación y el diagnóstico de la diabetes S11

Clasificación Las pruebas de diagnóstico para la diabetes Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)

S99

11. Adultos Mayores

La diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Función neurocognitiva La hipoglucemia Objetivos del tratamiento Tratamiento farmacológico El tratamiento en centros de enfermería especializada y hogares de ancianos Al final de su vida de atención

Diabetes mellitus gestacional La diabetes monogénica Síndromes fibrosis quística relacionada con la diabetes posterior al trasplante Diabetes Mellitus S25

3. Evaluación Médica Integral y Evaluación de las comorbilidades

S105

Atención colaborativa centrada en el paciente Evaluación médica integral Evaluación de las comorbilidades S33

terapia de nutrición Actividad física Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos electrónicos Problemas psicosociales S44

S114

Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo

Gestión de preexistente Diabetes Tipo 1

y tipo 2 diabetes en el embarazo Cuidados después del parto El embarazo y la droga Consideraciones S120

7. Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Evaluación Dieta, actividad física y la terapia conductual farmacoterapia Cirugía metabólica

S64

8. farmacológica enfoques de tratamiento glucémico La terapia farmacológica para la diabetes tipo 1 La terapia farmacológica para la diabetes tipo 2

14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital Normas de distribución de atención hospitalaria Los objetivos de la glucemia en pacientes hospitalizados Cabecera de glucosa en sangre Agentes hipoglicemiantes en Hospitalizado Los pacientes La hipoglucemia Terapia de nutrición médica en el Hospital La autogestión en el Hospital Normas para situaciones especiales Transición del entorno de cuidados intensivos La prevención de isiones y reisiones

6. objetivos glucémicos Evaluación del control glucémico Prueba de A1C Objetivos de A1C La hipoglucemia Las enfermedades intercurrentes

S57

13. Gestión de la Diabetes en el Embarazo La diabetes en el embarazo asesoramiento preconcepcional Los objetivos glucémicos en el embarazo La gestión de la diabetes mellitus gestacional

5. Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 Las intervenciones de estilo de vida Las intervenciones farmacológicas Prevención de la Enfermedad Cardiovascular

S48

La diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 La transición de la pediátrica a la adulta

4. Gestión de estilo de vida Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo

12. Los niños y adolescentes

S128

Incidencia 15. Diabetes Declaraciones de posición de defensa

S130 Comité de Práctica Profesional Revelaciones S132 Índice

Este tema es de libre en línea en care.diabetesjournals.org. Mantenerse al día con la información más reciente para la Diabetes Care y otros títulos de la ADA a través de Facebook (/ ADAJournals) y Twitter (@ADA_Journals).

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

S1

INTRODUCCIÓN

Introducción Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S1-S2 | DOI: 10.2337 / DC17-S001 La diabetes es un complejo, una enfermedad crónica re-Quiring atención médica continua con las estrategias de reducción de riesgos multifactoriales más allá del control de la glucemia. educación para el autocuidado del paciente en curso y el apoyo son fundamentales para la prevención de las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. existe evidencia significativa de que es compatible con una variedad de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes. de la American Diabetes Association (ADA) “Normas de Atención Médica en Diabetes”, que se refiere como los “Estándares de Cuidado,” tiene la intención de proporcionar a los médicos, pa-cientes, los investigadores, los pagadores y otros individuos en TERESADAS con el componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos generales de tratamiento, y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Las Normas de Cuidado de las prendas no están destinados a impedir judg-ción clínica y debe aplicarse en el contexto de una excelente atención clínica, con ajustes para las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente. Para obtener más información de cola sobre el manejo de la diabetes, por favor refiérase a la istración Médica de la diabetes tipo 1 (1) y tratamiento médico de la diabetes tipo 2 (2). Las recomendaciones incluyen pantallación, de diagnóstico, terapéuticos y las acciones que se sabe o se cree que afectan favorablemente los resultados de salud de los pacientes con di-abetes. Muchas de estas intervenciones también se han demostrado ser rentable (3).

La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar las normas de atención para asegurar que los médicos, planes de salud y los políticos pueden seguir confiando en ellos como las directrices de mayor autoridad y actuales para el cuidado de la diabetes. ADA NORMAS ESTADOS E INFORMES La ADA ha participado activamente en el desarrollo y difusión de las normas de

cuidado de la diabetes, las directrices y documentos relacionados por más de 25 años.

recomendaciones de práctica clínica de la ADA son vistos como recursos importantes para los profesionales de la salud que atienden a personas con diabetes. Normas de Atención, declaraciones de posición y declaraciones scien-tífica de ADA se someten a un proceso de revisión formal por el Comité de ADA Profesional Prac-Tice (PPC) y el Consejo de istración. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre las normas de atención 2017 están invitados a hacerlo en http: //professional.diabetes .org / SOC. Normas de Atención Normas de Atención: ADA posición de estado-ción que proporciona recomendaciones de práctica clínica clave. El PPC realiza una amplia búsqueda bibliográfica y actualiza las Normas de Atención anualmente en función de la calidad de las nuevas pruebas. Declaración ADA Posición A declaración de posición es un punto de vista oficial de la ADA o la creencia de que contiene recomendaciones clin-ica o de investigación. declaraciones posi-ción se emiten sobre cuestiones científicas y médicas relacionadas con la diabetes. Se publican en las revistas de la ADA y otras Publicaciones médicos / científicos. declaraciones de posición de la ADA se basan Typ-camente en una revisión sistemática u otra revisión de la literatura publicada. declaraciones de posición se someten a un proceso de revisión formal. Se actualizan cada 5 años o cuando sea necesario. Declaración Científica ADA A declaración científica es un punto de vista oficial de la ADA o la creencia de que pueden o no contener reco-mendaciones clínicos o de investigación. Los enunciados científicos con-tain sinopsis académica de un tema relacionado con la diabetes. informes de grupos de trabajo entran en esta categoría. Los enunciados científicos se publican en las revistas de la ADA y otras publicaciones médicas / científicas, como ap-apro-. Los enunciados científicos también se someten a un proceso de revisión formal.

Consensus Report Un informe de consenso contiene un examen compre-hensive por un de expertos (es decir, de consenso) de una cuestión científica o médica relacionada con la diabetes. Un informe con-senso no es una posición ADA y representa la opinión de expertos solamente. El gatogoría también puede incluir equipo de trabajo y los informes de comités de expertos. La necesidad de un informe de consenso surge cuando Clini-ticos o científicos desean orientación sobre una materia para la cual la evidencia está contraindicado dictorias o

incompleta. Una re-puerto de consenso se desarrolla siguiendo una conferencia de consenso en que la cuestión controvertida es discutido ampliamente. El informe representa el de colectiva anal-Ysis, evaluación y opinión en ese punto en el tiempo basada en parte en el procedimiento con-ferencia. Una re-puerto de consenso no se somete a un proceso de revisión formal de la ADA.

Clasificación de las pruebas CIENTÍFICA Desde la ADA comenzó a publicar las guías de práctica en primer lugar, se ha producido la evolución conconsiderable en la

evaluación de la evidencia científica y en el desa rrollo de directrices basadas en la evidencia. En 2002, la ADA ha desarrollado un sistema de clasificación para clasificar la calidad de la evidencia científica que apoya recomen-ciones ADA para todos los estados nuevos y revisados ADA posi-ción. Un análisis reciente de las pruebas citadas en las Normas de Atención encontró mejora constante de la calidad en los últimos 10 años, con las 2014 normas de atención para la primera vez que tienen la mayoría de reco-mendaciones viñetas con el apoyo deUN- o segundoevidencia -level (4). Se utilizó un sistema de clasificación (Tabla 1), desarrollado por la ADA y modelado después de los métodos existentes para clar-ify y codificar la evidencia de que forma la base para las recomendaciones. recomendaciones de la ADA se asignan calificaciones deUN, segundoo do, Dependiendo de la calidad

“Normas de Atención Médica en Diabetes” fue aprobado originalmente en 1988. Opinión más reciente creación / revisión: diciembre de 2015. © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en http://www.diabetesjournals.org/content/license.

S2Introduction

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

Tabla sistema de pruebas de calificación-1-ADA para los “estándares de atención médica en la diabetes” el nivel de evidencia Descripción A

Una clara evidencia de ensayos bien realizados y generalizables aleatorizados controlados que se alimenta adecuadamente, incluyendo do Las

pruebas de un ensayo multicéntrico bien realizado evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el análisis evidencia convincente no experimental, es decir, “todo o nada” norma desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford do La

las pruebas de apoyo de los ensayos controlados aleatorios bien realizados que funcionan adecuadamente, incluyendo do Las

pruebas de un ensayo bien realizado en una o más instituciones evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el análisis

do La

B

evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados do Evidencia

de un estudio de cohorte prospectivo bien realizado o registro do La evidencia de un meta-análisis bien realizado de estudios de cohortes

C

evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados evidencia de apoyo de los estudios mal controlados o incontrolados c

Las pruebas de ensayos clínicos aleatorios con uno o más grandes o tres o más menores defectos metodológicos que podrían invalidar los resultados

La evidencia de los estudios de observación con alto potencial de sesgo (tales como series de casos con la comparación con los controles históricos) c Los reportes de series de casos o casos Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que apoya la recomendación el consenso de expertos o de la experiencia clínica c

E

toma de decisiones clínicas. Los médicos de atención para los pacientes, y no poblaciones; directrices deben interpretarse siempre con el paciente individual en mente. Las circunstancias individuales, como comorbilidad y enfermedades coexistentes, la edad, la educación, la dis-capacidad, y, sobre todo, los valores y preferencias de los pacientes, deben ser considerados y pueden dar lugar a diferentes tratamientos de alquitrán obtiene y estrategias. Por otra parte, las jerarquías evidencia con-vencional, tales como la adaptada por la ADA, pueden pasar por alto los matices importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo, aunque hay un excelente ev-idencia de los ensayos clínicos que apoyan la importancia de lograr el control de múltiples factores de riesgo, la mejor manera de lograr este resultado es menos claro. Es dife-

ficult para evaluar cada componente de una intervención tan complejo. referencias 1. Asociación Americana de Diabetes. Médico La gestión de la diabetes tipo 1. 6ª ed. Kaufman FR, Ed. Alexandria, VA, American Di-

Asociación abetes 2012 2. Asociación Americana de Diabetes. Médico La gestión de la diabetes tipo 2. 7ª ed. Burant CF, LA Young, Eds. Alexandria, VA, Amé-

ICAN Diabetes Association, 2012 de pruebas. Opinión expertamies una categoría de tipos de SEPA para las recomendaciones en las que no hay pruebas de los ensayos clínicos, en los que los ensayos clínicos pueden ser impráctico, o en el que hay pruebas contradictorias. Recomendaciones con unaUN calificación se basa en grandes ensayos clínicos bien diseñados o metaanálisis bien hecho.

En general, estas recomendaciones tienen la mejor oportunidad de mejorar fuera viene cuando se aplica a la población a la que son apropiadas. Recom-reco- con menores niveles de evi-dencia pueden ser igualmente importantes, pero no están tan bien soportado. Por supuesto, la evidencia es sólo un componente de

3. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. coste-efectividad de las intervenciones para

prevenir y controlar la diabetes mellitus: un sisopinión mático. Diabetes Care 2010; 33: 1872-

1894 4. Subvención RW, Kirkman MS. Tendencias en la evinivel de confianza de la American Diabetes Association

ción de “Normas de Atención Médica en Diabetes” de 2005 a 2014. Diabetes Care 2015; 38: 6-8

S3

Comité de Práctica Profesional Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337 / DC17-S002 El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la American Diabetes Asso-ciación (ADA) es responsable de las “Normas de Atención Médica en Diabetes” declaración de posición, se refiere como los “estándares de atención.” El PPC es un experto multidisciplinar comité de com-apreciada de los médicos, educadores en diabetes, dietistas registrados, y otros que tienen experiencia en una variedad de áreas, en cluding adultos y pediátricos Endocrinolgía, la epidemiología, la salud pública, la investigación de lípidos, hipertensión, la planificación previa a la concepción y el cuidado del embarazo . Designar-ment a la PPC se basa en la excelencia en la práctica clínica y la investigación. Aunque la función principal de la PPC es revisar y actualizar las normas de atención, también es responsable de supervisar el examen y revisión de declaraciones de posición de la ADA y los enunciados científicos. La ADA se adhiere al Instituto de Medicina Normas para el desarrollo de guías de práctica clínica de confianza. Todos los de la PPC se requiere que dis-cercanos posibles conflictos de intereses con la industria y / o otras Organiza-ciones pertinentes. Estas revelaciones se discuten en el inicio de cada Normas de Atención reunión re-visión. Los de la confirmación-te, su empleador, y sus conflictos de interés revelados se enumeran en la tabla “Comité de Práctica Profesional Disclo-Sures” (ver pág. S130). Para la revisión actual, los de PPC búsquedas sistemáticas en MEDLINE

estudios en humanos relacionados con cada sección y publicados desde 1 de enero de 2016. Rec-mendaciones se revisan en función de nuevas pruebas o, en algunos casos, a Clar-ify la recomendación anterior o coincida con la fuerza de la redacción de la fuerza de la evidencia. Una tabla de vinculación de los cambios en las recomendaciones a la nueva evidencia puede ser revisada en http: // profesional

Matt Petersen; Sean Petrie; Louis H. Philipson, MD, PhD; Margaret A. Powers, PhD, RD, CDE; Desmond Schatz, MD; Philip R. Schauer, MD; Sonali N. Thosani, MD; y Guillermo E. Umpierrez, MD.

.diabetes.org / SOC. En cuanto a todas las declaraciones de posición, las Normas de Atención declaración de posición fue aprobado por el Comité Ejecutivo de la ADA Consejo de istración, que incluye profesionales de la salud, científicos y laicos.

Presidente) Rita R. Kalyani, MD,

La retroalimentación de la comunidad clínica más grande era valiosa para el 2017 re-visión de los estándares de atención. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre las normas de atención 2017 están invitados a hacerlo en http://professional.diabetes.org/SOC. El desarrollo de los fondos de ADA de los estándares de atención y todas las declaraciones de posición ADA fuera de sus ingresos generales y no utiliza apoyo de la industria para estos fines. El PPC quiere agradecer a las siguientes personas que proporcionaron su experiencia en la re-visualización y / o consultar con el comité de Conor J. Best, MD; William T. Cefalu, MD; María de Groot, PhD; Gary D. Hack, DDS; Silvio E. Inzucchi, MD; Meghan Jardine, MS, MBA, RD, LD, CDE; Victor R. Lavis, MD; Mark E. Molitch, MD; Antoinette Moran, MD;

Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH *

Los de la PPC William H. Herman, MD, MPH (CoMHS, FA (Co-Presidente) * Andrea L. Cherrington, MD, MPH Donald R. Coustan, MD Ian de Boer, MD, MS Robert James Dudl, MD Hope Feldman, CRNP, FNP-BC Suneil Koliwad, MD, PhD * Melinda Maryniuk, med, RD, CDE Joshua J. Neumiller, Farmacia, CDE, FAS * Joseph Wolfsdorf, MB, BCH * líderes subgrupos El personal de ADA Erika Gebel Berg, PhD (Autor correspondiente: [email protected]) Sheri Colberg-Ochs, PhD Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, sychol

Sacha Uelmen, RDN, CDE Robert E. Ratner, MD, FA, FACE

COMITÉ PRÁCTICA PROFESIONAL

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

© De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en http://www.diabetesjournals.org/content/license.

RESUMEN DE REVISIONES

S4

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Normas de Atención Médica en Diabetesre2017: Resumen de las revisiones Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S4-S5 | DOI: 10.2337 / DC17-S003 Cambios generales A la luz de la nueva declaración de posición de la American Diabetes de Associa-ción (ADA) en la atención psicosocial en el tratamiento de di-abetes, las “Normas de Atención Médica en Diabetes”, que se refiere como los “Estándares de Cuidado”, se ha actualizado para abordar las cuestiones psy-chosocial en todos los aspectos de la atención en el cluding la autogestión, la salud mental, la comunicación, las complicaciones concomitantes-dades, y las consideraciones por etapas de vida. Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones han sido actualizadas, estos cambios no se mencionan a continuación como las recomendaciones clínicas han vuelto a mained la misma. Los cambios en el nivel de evidencia, por ejemplo,mi a dono se indica a continuación. Los 2017 Normas de Atención contiene, además de muchos cambios de menor importancia que aclarar o recomendaciones reflejan nuevas pruebas, las siguientes modificaciones más sustanciales.

cambios de sección Sección 1. Promoción de la salud y reducir las diferencias en las poblaciones

En esta sección se cambió de nombre y ahora fo-cuses en mejorar los resultados y las disparidades reducing en poblaciones con diabetes. Recomendaciones se añadieron a contexto social As-ses pacientes, así como se refiere a los recursos de la comunidad local y proporcionar apoyo a la autogestión. Sección 2. La clasificación y el diagnóstico de la diabetes La sección se actualiza para incluir un nuevo consenso sobre la puesta en escena de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) y una discusión de un esquema de clasificación diabetes unificador propuesto que se centra en la etapa de células B dysfunc-ción y la enfermedad como se indica por el estado de la glucosa.

Se añadió texto para aclarar la pantalla-ción y las pruebas para la diabetes. Cribado

Se describen enfoques, y la fig. 2.1 se incluyó para proporcionar un ejemplo de una herramienta validada para la detección de la prediabetes y la diabetes de tipo previamente no diagnosticada 2.

Debido a los últimos datos, la entrega de un bebé que pesó 9 libras o más ya no aparece como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la prediabetes y la diabetes tipo 2. Se añadió una sección que trata sobre la evidencia reciente sobre el cribado de Diabe-tes en la práctica odontológica. La recomendación para probar las mujeres con diabetes mellitus gestacional para la diabetes persistente fue cambiado de 6-12 semanas después del parto a 4-12 semanas después del parto para permitir que la prueba se sched-ULed justo antes de las 6 semanas después del parto chequeo obstétrica estándar, por lo que los resultados pueden ser discutidas con el paciente en ese momento de la visita o para permitir que la prueba sea reprogramado en la visita si el paciente no recibió la prueba. Los detalles adicionales se añadió a la sección sobre la diabetes monogénica syn-dromes, y se añadió (Ta-ble 2,7) una nueva tabla que describe las formas más comunes de la diabetes monogénica.

Una nueva sección se añadió en la diabetes mellitus postrasplante. Sección 3. Evaluación Médica Integral y Evaluación de las comorbilidades Esta nueva sección, incluidos los componentes de los 2.016 sección “Fundamentos de la Atención Médica Integral y Eval-nente,” pone de relieve la importancia de evaluar las comorbilidades en el contexto de una evaluación médica integral centrada en el paciente. Se incluye una nueva discusión de los objetivos de la comunicación médicopaciente. Las normas de atención ahora recomienda la evaluación de sus características

y duración del sueño como parte de la integral

evaluación médica basada en EV-idencia lo que sugiere una relación entre la calidad del sueño y el control glucémico emergente. Una lista ampliada de la diabetes comorbilidad-dades ahora incluye enfermedades autoinmunes, VIH, trastornos de ansiedad, depresión, conducta alimentaria disor-dered y enfermedad mental grave.

4. Sección de Gestión de estilo de vida En esta sección, previamente titulado “Foun-ciones de Atención y Evaluación Médica Integral,” se reorientó en la gestión de estilo de vida.

La recomendación para la terapia de nutrición en las personas prescritos terapia flexible de insulina fue actualizado para incluir el recuento de grasas y proteínas, además de conteo de vehículos-bohydrate para algunos pacientes que reflejan evidencia de que estos fac-tores de la dieta influyen en los niveles de dosificación de insulina y glucosa en sangre. Sobre la base de nueva evidencia de los beneficios de glucemia, las Normas de Atención recomienda ahora que la prolongada sesión se interrumpirá cada 30 minutos con sesiones cortas de actividad física.

Se añadió una recomendación para poner de relieve la importancia del equilibrio y la flexibilidad de formación en los adultos mayores. Una nueva sección y tabla proporcionan infor mación-en situaciones que podrían justificar la derivación a un proveedor de salud mental. Sección 5. Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 Para ayudar a los proveedores a identificar aquellos pacientes que se beneficiarían de prevención EF-fuertes, se añadió nuevo texto haciendo hincapié en la importancia de la detección de prediabe-tes utilizando una herramienta de evaluación o la evaluación informal de los factores de riesgo y la realización de una prueba de diagnóstico cuando sea apropiado.

Para reflejar la nueva evidencia que muestra una asociación entre la deficiencia de B12 y el uso de metformina a largo plazo, se añadió una reco-dación considerar periódica

© De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en http://www.diabetesjournals.org/content/license.

care.diabetesjournals.org revisiones

Resumen de las S5

medición de los niveles de B12 y flexible-mentación según sea necesario. Sección 6. objetivos glucémicos Basado en las recomendaciones de la ternational-In Grupo de Estudio de hipoglucemia, que es grave hipoglucemia, clínicamente significativa se define ahora como la glucosa, 54 mg / dl (3.0 mmol / L), mientras que el valor de alerta de glucosa se define como # 70 mg / dL (3,9 mmol / L) (Ta-ble 6,3). Se discuten las implicaciones clínicas.

Sección 7. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Para ser coherente con otras declaraciones de posición ADA y para reforzar el papel de la cirugía en el tratamiento de tipo 2 Diabe-tes, la cirugía bariátrica ahora se refiere a la cirugía como metabólico. Para reflejar los resultados de un informe del grupo de trabajo internacional aprobado por la ADA y muchas otras organizaciones, reco-ciones respecto a la cirugía metabólica se han cambiado sustancialmente, en cluding las relacionadas con los umbrales de IMC para la candidatura quirúrgica (Tabla 7.1), la evaluación de la salud los hombres-tal , y lugares quirúrgicos apropiados.

Sección 8. farmacológica enfoques de tratamiento glucémico El título de esta sección fue cambiado de “enfoques

de

tratamiento

glucémico”

a

“enfoques para el tratamiento farmacológico

Con base en los resultados de dos grandes ensayos clin-ical, se añadió una recomendación de considerar empagliflozina o liraglutida en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida para reducir el riesgo de mortalidad. Figura 8.1, antihyperglycemic TherAPY en la diabetes tipo 2, se ha actualizado para reconocer el alto costo de la insulina.

El algoritmo para el uso de la terapia inyectable Combina-ción en pacientes con diabetes tipo 2 (Fig. 8.2) se ha cambiado para reflejar estudios que demuestran la no inferioridad de la insulina basal más péptido similar al glucagón 1 agonista de los receptores frente a la insulina basal de acción rápida plus la insulina de acción frente a dos inyecciones diarias de insulina premezclada, así como los estudios que demuestran la no inferior-dad de múltiples dosis de insulina premezclada REGI-mens versus tratamiento basal-bolo.

Debido a las preocupaciones sobre la asequibilidad de los agentes antihiperglucémicos, se añadieron nuevas tablas mostrando los costes medios de los agentes no insulinodependiente (Tabla 8.2) e insulinas (Tabla 8.3). Sección 9. Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos Para alinear mejor con los datos existentes, la recomendación de tratamiento hy-pertension para la diabetes sugiere ahora que, para pacientes sin albuminuria, cualquiera de las cuatro clases de medicamentos para la presión arterial (inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, diuréticos de tiazida-similares, o dihidro- bloqueadores de los canales de calcio -dropyridine) que han mostrado los resultados cardiovasculares beneficiosos pueden ser utilizados. Para optimizar la salud materna sin riesgo de daños en el feto, la recomendación para el tratamiento de pacientes embarazadas con diabetes y la hipertensión crónica se cambió a sugerir un objetivo de presión arterial de 120-160 / 80-105 mmHg.

de la glucemia” para reforzar que la sección se

Se añadió una sección que describe los ensayos

centra en el tratamiento farmacológico solo. El

de

estilo de vida y la gestión de la obesidad se

beneficios de empagliflozina y liraglutida en ciertos

discuten en capítulos separados.

pacientes de alto riesgo con diabetes.

Para reflejar la nueva evidencia que muestra un AS-sociación entre la deficiencia de B12 y el uso de metformina a largo plazo, se añadió una recomendación de considerar-ment medida periódica de los niveles de vitamina B12 y los suplementos según sea necesario.

Se añadió una sección que describe el papel de los biosimilares Insu-Lins recientemente disponibles en el cuidado de la diabetes.

resultado

cardio-vascular

que

demostraron

Sección 10. Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies Una recomendación fue introducido en alto la luz de la importancia de proveedor de comunicación en relación con el aumento del riesgo de retinopatía en mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2 que son el embarazo plan de Ning o que están embarazadas.

La sección incluye ahora Recmendaciones específicas para el tratamiento del dolor neuropático.

Una nueva recomendación destaca los beneficios de la terapéutica especializada

calzado para pacientes con alto riesgo de problemas en los pies. Sección 12. Los niños y adolescentes

recomendaciones adicionales destacan la importancia de la evaluación y re-ferral de problemas psicosociales en la juventud. Debido al riesgo de malformaciones aso-ciados con embarazos no planificados y mal control metabólico, un nuevo recomendación se añadió alentador asesoramiento previo a la concepción a partir de la pubertad para todas las niñas en edad fértil.

Para hacer frente a los retos diagnósticos Asso-ciados con la actual epidemia de obesidad, se añadió una discusión acerca de distinguirción entre el tipo 1 y la diabetes tipo 2 en los jóvenes. Se añadió una sección que describe estudios no aleatorizados recientes de metabólica sur-gery para el tratamiento de obesidad adoles centavos con diabetes tipo 2.

Artículo 13. Gestión de la Diabetes en el Embarazo La insulina se destacó como el tratamiento de elección en el embarazo sobre la base de preocupaciones acerca de la concentración de metformina en el lado fetal de los niveles de placenta y gliburida en sangre de cordón.

Sobre la base de los datos disponibles, preprandial automonitorización de la glucosa en sangre se hizo menos hincapié en el manejo de la diabetes en el embarazo. En aras de la simplicidad, en ayunas y postprandial objetivos para las mujeres embarazadas con diabetes mellitus gestacional y la diabetes preexistentes fueron unificadas.

Sección 14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital En esta sección se reorganizó para mayor claridad. Una

recomendación de tratamiento fue fechado hasta al aclarar que, o bien la insulina basal o basal más bolo de insulina correccional se pueden usar en el tratamiento de pacientes no críticamente enfermos con diabetes en un hospital, pero no escala móvil

solo. Las recomendaciones para la insulina dos-ción para la alimentación enteral / parenteral se ampliaron para proporcionar mayor detalle en el tipo de la insulina, el tiempo, la dosis, correccional, y consideraciones nutricionales.

S6

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

1. La promoción de la salud y reducir Las disparidades en las poblaciones

Asociación Americana de

Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S6-S10 | DOI: 10.2337 / DC17-S004

recomendaciones

1. PROMOVER LA SALUD

Y reducir las disparidades

c

c c

c

Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas, se basan en las directrices basadas en la evidencia, y ser realizadas en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, prognarices, y las comorbilidades. segundo Los proveedores deben considerar la carga del tratamiento y la autoeficacia de los pa-cientes al recomendar tratamientos. mi Los planes de tratamiento deben estar alineados con el modelo de atención crónica, haciendo hincapié en las interacciones proproductivas entre un equipo de la consulta proactiva preparado y un paciente activado formado in. UN Cuando sea posible, los sistemas de atención deben apoyar la atención en equipo, la comunidad en-volvement, registros de pacientes, y las herramientas de soporte de decisiones para satisfacer las necesidades del paciente. segundo

DIABETES Y LA SALUD DE LA POBLACIÓN guías de práctica clínica son clave para mejorar la salud de la población; Sin embargo, para los resultados Opti-mal, cuidado de la diabetes debe ser individualizado para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirá una combinación de sistema de nivel y enfoques a nivel de paciente. Con este enfoque integrado en mente, la American Diabetes Asso-ciación (ADA) pone de relieve la importancia de la atención centrada en el paciente, que se define como la atención que se respeten y respondan a las preferencias individuales de cada paciente, necesidades y valores y asegurar que guía los valores del paciente todas las decisiones clínicas (1). recomendaciones de buenas prácticas, ya sea basado en la evidencia o la opinión de expertos, tienen por objeto guiar un AP-proach general a la atención. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el médico se enfrenta a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no puede cumplir los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en que se basan las directrices. Reconociendo que un solo tamaño no sirve para todos, las normas que aquí se presentan ofrecen orientación para cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para un individuo. Cuidado Delivery Systems Durante los últimos 10 años, ha habido una mejora constante de la proporción de pacientes con diabetes que son tratados con estatinas y que logran recomienda la hemoglobina A1C (A1C), la presión arterial y los niveles de colesterol LDL (2). La media de A1C a nivel nacional entre las personas con diabetes se redujo del 7,6% (60 mmol / mol) en 1999-2002 al 7,2% (55 mmol / mol) en 2007-2010 basado en el Nacional de Salud y Nutrición examenminación Encuesta (NHANES) , con adultos más jóvenes menos probables para cumplir los objetivos de tratamiento que los adultos de más edad (2). Esto ha ido acompañado de mejoras en cardiovascular viene de fuera y ha dado lugar a reducciones sustanciales en las complicaciones microvasculares en etapa terminal.

Sin embargo, 33-49% de los pacientes todavía no cumplen con los objetivos de la glucemia, la presión arterial, el colesterol o el control, y sólo el 14% cumplen los objetivos para las tres medidas, evitando también fumar (2). La evidencia sugiere que el progreso en el control de los factores de riesgo cardiovascular (particularmente el consumo de tabaco) puede ser desacelerando (2,3). Ciertos segmentos de la población, como los adultos jóvenes y pacientes con comorbilidades complejas, las dificultades sociales financieros o de otro tipo, y / o habilidad limitada en Inglés, se enfrentan a desafíos particulares para el cuidado basado en objetivos (4-6). Incluso

después de ajustar por estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la calidad del cuidado de la diabetes a través de los proveedores y los ajustes de la práctica indica que las mejoras sustanciales a nivel de sistema siguen siendo necesarias. Modelo de atención crónica

Numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a se han aplicado las normas recomendadas. Sin embargo, una barrera importante para el cuidado óptimo es una entrega

s de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S6-S10 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

Cita sug erid a: Am eric an Dia bet es Ass oci ació n. La pro mo ció n de la sal ud y la red ucci ón de las dife ren cias en las pob laci one s. Seg und o. 1. En est ánd are

care.diabetesjournals.org

Promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones S7

sistema que es a menudo fragmentada, carece de la capacidad de información, servicios clínicos Dupli-Cates, y está mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. El modelo de atención crónica (CCM) toma en cuenta estos factores, y es un marco eficaz para im-probar la calidad de la atención de la diabetes (7). Seis elementos principales. El M incluye

seis elementos básicos para optimizar el cuidado de pacientes con enfermedad crónica:

1. diseño (que se mueve a partir de un reactivo a un sistema de atención proactiva donde las visitas programadas se coordinan a través de un enfoque basado en el equipo) sistema de entrega 2. apoyo a la autogestión 3. apoyo a la decisión (basándose en el cuidado,

directrices

para

el

cuidado

eficaces basadas en la evidencia)

4. (SUP-puerto basado en la población utilizando registros que pueden proporcionar específica para cada paciente y para el equipo de atención) sistemas de información clínica 5. recursos de la comunidad y políticas (la identificación o el desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables)

6. Los sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad) La redefinición de los roles del equipo de atención de la salud y el empoderamiento de autogestión de los pacientes son fundamentales para la implementación exitosa del M (8). Los equipos de colaboración, multidisciplinares son los más adecuados para atender a las personas con enfermedades crónicas como la diabetes y para facilitar la autogestión de los pacientes (9-11). Estrategias para la mejora a nivel de sistema

control de la diabetes óptima requiere un enfoque sistemático y organizado y la participación de un equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados trabajar-ing en un ambiente donde centrada en el paciente una atención de alta calidad es una prioridad (6). El National Diabetes Education Programo (NDEP) mantiene un recurso en línea (www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayudar a los profesionales de la salud

para diseñar e implementar los sistemas de atención de salud más eficaces para las personas con dia-betes. Tres objetivos específicos, con ref-erences a la literatura delineando estrategias prácticas para lograr cada uno, son los siguientes. Objetivo 1: Optimizar proveedor y el Equipo Comportamiento. El equipo de atención, que

incluye el paciente, se debe dar prioridad a la intensificación oportuna y apropiada de estilo de vida

y / o terapia farmacológica para pa-cientes que no han alcanzado los objetivos metabólicos RECreco- (12-14). Para informar a este proceso, los proveedores deben evaluar de manera rutinaria adherencia a la medicación. En un nivel del sistema, “adecuada” ADHER-ENCE se define como 80% (calculado como el número de píldoras tomadas por el paciente en un periodo de tiempo dado, dividido por el número de píldoras prescritas por el physi-cian en ese mismo período de tiempo) (15). Si la adhesión es de 80% o superior, entonces la intensificación tratar-ment debe ser con-sidered (por ejemplo, el ajuste de dosis). Las estrategias adicionales demostrado que mejora el comportamiento del equipo de atención y por lo tanto catalizan las reducciones en A1C, presión arterial y / o LDL-cho LESTEROL incluyen la fijación de objetivos explícitos y en colaboración con los pacientes (16,17); barreras culturales identi-ficar y el lenguaje abordar, el cálculo, o para cuidar (18-20); inte-rejilla de directrices basadas en pruebas y herramientas de información clínica en el proceso de la atención (21-23); solicitar la devolución de datos, establecer recordatorios, y el provid-ing atención estructurada (por ejemplo, directrices, formal de gestión de casos y recursos de educación del paciente) (6); y los equipos de gestión de la atención incor-calificación incluidas las enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros proveedores (24,25).

Objetivo 2: Apoyar el autocontrol del paciente.

éxito de la atención de la diabetes requiere un enfoque sys-mático a apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes, incluyendo los siguientes: 1. Las opciones saludables de estilo de vida (alimentación saludable, actividad física, tabaco CES-ción, control de peso, y las estrategias ef-fective para hacer frente al estrés) 2. Enfermedades auto-gestión (tomando y la gestión de medicamentos y, cuando sea clínicamente apropiado, la automonitorización de la glucosa y la presión arterial)

3. Prevención de complicaciones de la diabetes (auto-monitoreo de la salud de los pies, la participación activa en la detección de los ojos, los pies y las complicaciones renales, y vacunas) 4. Identificación de problemas de autogestión y desarrollo de Strate-gías para resolver esos problemas, incluyendo la fijación de objetivos de comportamiento auto-seleccionados

De alta calidad de educación para el autocontrol de la diabetes (DSME) se ha demostrado que mejora el autocontrol del paciente,

satisfacción, y glucosa resultados. Las normas nacionales de DSME requieren un enfoque en tegrated que incluye contenido clínico y habilidades, estrategias de comportamiento (fijación de metas, resolución de problemas), y cuarto de gagement con las preocupaciones psicosociales (26). En la elaboración de enfoques para apoyar la autogestión disfacilidad, es notable que en el 23% de los casos, A1C no controlada, presión arterial, o lípidos se asociaron con una pobre adherencia a la medicación (15). Obstáculos a la adhesión pueden incluir factores del paciente (recordando a obtener o tomar-ciones Medica, el miedo, la depresión o las creencias de salud), factores de medicación (complejidad, la dosificación diaria múltiple, costos, o efectos secundarios), y factores del sistema (seguimiento inadecuado o soporte). Un estilo de comunicación nonjudg mental centrado en el paciente puede ayudar a los proveedores para identificar las barreras a ADHER-cia, así como la motivación para el autocuidado (17). Las intervenciones del enfermerodirigido, auxiliares de hogar, educación sobre la diabetes, y las intervenciones de farmacia derivado mejorado ADHER-cia, pero tuvo un efecto muy pequeño sobre los resultados, incluyendo el control metabólico (27). El éxito en la superación de obstáculos a la adhesión se puede lograr si el paciente y el proveedor están de acuerdo en un ap-proach apuntado para una barrera específica (10). Para ex-amplio, lo que simplifica un régimen de tratamiento complejo puede mejorar la adherencia en los que se identifican complejidad como una barrera. Objetivo 3: Cambiar el sistema de cuidado.

Una característica de los sistemas de atención de mayor éxito es hacer una atención de alta calidad una prioridad institucional (28). Los cambios que aumentan la calidad de la atención de la diabetes en clude proporcionar atención sobre las directrices

basadas en la evidencia (21); ampliar el papel de los equipos para poner en práctica estrategias más intensivas de gestión de malestar (6,24,29); seguimiento de cumplimiento de la medicación a un nivel sys-tem (15); rediseño de la atención pro-ceso (30); implementación de herramientas de historiales médicos electrónicos (31,32); potenciar-ing y educar a los pacientes (33,34); volver a mover las barreras financieras y la reducción de los pacientes fuera de su bolsillo los costos de la educación en diabetes, exámenes de la vista, la automonitorización de la glucosa en la sangre, y medica-ciones necesarias (6); evaluar y abordar los problemas psicosociales (26,35); e identificar-ing / desarrollo / participación de la comunidad de re-fuentes y las políticas públicas que apoyan estilos de vida saludables (36). Iniciativas como la centrada en el paciente hogar médico son prometedoras para mejorar

S8Promoting salud y reducir las diferencias en las poblaciones

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

los resultados mediante la coordinación de la atención primaria y ofreciendo nuevas oportunidades para manejar las enfermedades crónicas-ment en equipo (37). Las estrategias adicionales para mejorar el cuidado de la diabetes incluyen estructuras reembolsar-ción de que, la facturación en contraste a visitarbasan, recompensar la prestación de atención de alta calidad adecuado y para lograr los objetivos metabólicos (38), y incen-tivos que se adaptan a los objetivos de atención personalizada (6 , 39).

Adaptar el tratamiento para reducir las disparidades recomendaciones

comportamientos y cómo las relaciones sean-Tween estas variables podrían ser modificada para la prevención y la gestión de diabetes (42).

Las diferencias étnicas / Cultural / Sexo , y las diferencias de sexo culturales étnicos pueden afectar a la prevalencia de diabetes y fuera viene. A pesar de los avances realizados durante las últimas décadas en el conocimiento médico

torno a la gestión de la diabetes, las minorías raciales y étnicas se mantienen en mayor riesgo de complicaciones microvasculares que no minorías. La diabetes tipo 2 develops con más frecuencia en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa (43) y en ciertos grupos raciales / étnicos (Afro americano, nativos americanos, latinos / hispanos, asiáticos y americanos) (44). Las mujeres con diabetes también corren un mayor riesgo de enfermedad coronaria que los hombres con diabetes (45). a Servicios de Salud Existen desigualdades socioeconómicas y étnicas en la prestación de asistencia sanitaria a las personas con diabetes (46). Para el examen-plo, los niños con diabetes tipo 1 de las poblaciones minoritarias raciales / étnicos con menor nivel socioeconómico están en riesgo de un mal control metabólico y pobre funcionamiento emocional (47). existen diferencias y barreras raciales significativas en el auto-monitoreo y los resultados (48).

c

Los proveedores deben evaluar sociales con-texto, en especial la alimentación potencial en la seguridad, la estabilidad de la vivienda, y las barreras financieras, y aplicar de que en la formación de las decisiones de tratamiento. UN

c

Los pacientes deben ser referidos a los recursos de la comunidad Cal-lo cuando esté disponible. segundo

c

Los pacientes deben recibir apoyo para

Falta de seguro médico

el autocontrol de los entrenadores de

No tener seguro de salud afecta a los procesos y resultados de la atención de la diabetes. Las personas sin cobertura de seguro de glucosa en sangre SUP-capas tienen una A1C 0,5% mayor que aquellos con cobertura (49). En un estudio reciente de pacientes sin seguro predominantemente afroamericanos o Hispánico con diabetes, 50-60%, hipertensión, pero sólo 22- 37% tienen la presión arterial sistólica controlado por tratamientos a bajo 130 mmHg (50). La Ley de Asistencia Asequible ha mejorado ac-ceso a la atención médica; Sin embargo, muchos siguen sin cobertura (fastats www.cdc.gov/nchs/ / salud-insurance.htm).

salud

legos,

navegadores,

o

los

trabajadores sanitarios de la comunidad cuando esté disponible. UN

Las causas de las disparidades de salud son com-plejo e incluyen cuestiones sociales como en-constitucional el racismo, la discriminación, la situación socioeconómica, la falta de a servicios de salud, educación, y la falta de seguro de salud. determinantes sociales de la salud pueden definirse como las condiciones económicas, environ-mental, política y social en el que viven las personas, y son responsables de una parte importante de las desigualdades en salud en todo el mundo (40). Dada la tremenda carga que la obesidad, la alimentación poco saludable, física durante la actividad, y el lugar de fumar sobre la salud de los pacientes con diabetes, se necesitan esfuerzos para abordar y cambiar los determinantes sociales de estos problemas (41). La ADA reconoce a la Asociación between factores sociales y ambientales y el desarrollo de la obesidad y la diabetes tipo 2 y ha hecho un llamamiento para la investigación que busca comprender mejor cómo estos factores sociales influyen en los

Las intervenciones a nivel de sistema disparidades Eliminación requerirán-indi vidualized, centrada en el paciente, y estrategias apropiadas cultur-aliado así como las intervenciones a nivel de sistema. intervenciones estructuradas que se desarrollan para las poblaciones di-verso y que las habilidades de cultivo de integrar, de lengua, de finanzas, la religión y de lectura y cálculo influyen positivamente en los resultados del paciente (51). Se anima a todos los proveedores y los sistemas de atención de salud a utilizar las normas del Foro Nacional de Calidad nacionales voluntarias de consenso para Ambulatoria

CaredMeasuring las disparidades de salud (52).

y los padres de los pacientes con diabetes obtener más regularidad Nutri-cioso alimentos (60).

Soporte comunitario

Identificación o desarrollo de re-fuentes para apoyar estilos de vida saludables es un elemento central de la CCM (7). Salud

vínculos comunitarios de atención están recibiendo cada vez más atención de la American Medical Association, la Agencia para la Investigación y Calidad, y otros como un medio para promover la trans-ción de las recomendaciones clínicas para la modificación del estilo de vida en los entornos del mundo real (53). Para superar las disparidades, los trabajadores de salud comunitarios (54), compañeros (55,56), y líderes laicos (57) pueden contribuir a la prestación de servicios de apoyo para el autocontrol de la diabetes y DSME (58), en particular en desatendidas Communi-dades. cables de apoyo social fuerte a IM-demostraron resultados clínicos, una reducción de los problemas psicosociales, y la adopción de estilos de vida saludables (59). la inseguridad alimentaria La inseguridad alimentaria (FI) es el poco fiable en vano-capacidad de los alimentos nutritivos y la imposibilidad de obtener consistentemente comida sin volver a clasificar a las prácticas socialmente inaceptables. Más del 14% (o una de cada siete personas en los EE.UU.) están en inseguridad alimentaria. La tasa es mayor en algunos grupos raciales / étnicos minoritarios, incluyendo las poblaciones afroamericanas y latinas, en la casa de bajos ingresos-sostener, y en los hogares encabezados por una madre sin-gle. FI puede implicar un compromiso entre la compra más caro alimentos nu-tritious y menos costosos alimentos procesados de energía y carbohidratos de alta densidad, lo que puede contribuir a la obesidad. El riesgo de diabetes tipo 2 se incrementa doble en aquellos con FI (42). Por lo tanto, en las personas con FI, las intervenciones deben centrarse en la prevención de la diabetes. En las personas con di-FI y abetes, la prioridad es mitigar el aumento del riesgo de no controlada hypergly-CEMIA e hipoglucemia severa. Las razones para el aumento del riesgo de hiperglucemia en clude el consumo constante de inexpen-sive alimentos ricos en carbohidratos procesados, los atracones, las limitaciones financieras al llenado de Prescrip-ciones medicamentos antidiabéticos, y ansiedad / depresión que conducen a conductas de autocuidado deficiente de la diabetes . Hypo-glucemia puede ocurrir como resultado de INADEcuada o consumo errático de hidratos de carbono después de la istración de sulfonilureas o insulina. Los proveedores deben reconocer que la FI complica el manejo de la diabetes y buscar los recursos locales que pueden ayudar a los pacientes

Opciones de tratamiento

Si se utiliza una sulfonilurea en pacientes con FI, glipizida puede ser considerado debido a su

care.diabetesjournals.org

Promover la salud y reducir las diferencias en las poblaciones S9

referencias relativamente corta vida media. Puede tomarse inmediatamente antes de las comidas, evitando así la necesidad de planificar las comidas en una medida que puede ser inalcanzable para los que tienen FI. Para los que necesitan insulina, análogos de insulina de acción corta, preferentemente entregados por una pluma, puede ser utilizado inmediatamente después del consumo de comida, cada vez que la comida esté disponible. Mientras que tales análogos de insulina pueden ser costosos, muchas farmacéuticas compañías proporcionan a medicamentos gratuitos a través de programas de asistencia al paciente. Si análogos de insulina de acción corta no son opciones para aquellos con FI que necesitan tratamiento con insulina, una dosis relativamente baja de un ultra-acción prolongada análogo de insulina puede ser recetado simplemente para evitar marcada hy-perglycemia, al tiempo que reconoce que el control estricto de mayo no ser posible en tales casos.

Las barreras del idioma La diabetes es más común entre las personas que no hablan inglés en los EE.UU., como es FI. Por lo tanto, es importante para con-Sider de cribado para la diabetes y FI en esta población. Los proveedores que cuidan a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer programas y materiales educativos en varios idiomas con el objetivo específico de prevención de la diabetes y la toma de conciencia de la diabetes en personas que pueden leer fácilmente -no o escribir en Inglés.

La falta de vivienda La falta de vivienda a menudo acompaña a muchas barreras para el autocontrol de la diabetes, incluyendo problemas de salud mental FI, alfabetización y aritmética defi-ciencias, la falta de seguro, disfunción cognitiva, y. Por lo tanto, los proveedores que atienden a las personas sin hogar deben estar bien versado o tener a los trabajadores sociales para facilitar alojamiento temporal para sus pacientes como medio para prevenir la diabetes y con-trol. Además, los pacientes con diabetes que no tienen hogar necesitan obtener lugares para mantener sus suministros para la diabetes y el refrigerador para almacenar adecuadamente la insulina y tienen a llevarlo en un horario regular.

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

2. La clasificación y el diagnóstico de la diabetes Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S11-S24 | DOI: 10.2337 / DC17-S005

CLASIFICACIÓN

La diabetes se pueden clasificar en las siguientes categorías generales: 1. La diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células B, por lo general conduce a la deficiencia de insulina ab-soluto) 2. La diabetes de tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células B con frecuencia en el fondo de resistencia a la insulina) 3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo que no era claramente manifiesta la diabetes antes de la gestación)

4. Los tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, diabetes syn-dromes monogénicas (tales como diabetes diabetes neonatal y de madurez de aparición de los jóvenes [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística), y por fármacos o diabetes inducido por productos químicos (tales como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento de VIH / SIDA, o después de trasplante de órganos) Esta sección revisa las formas más comunes de la diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener información adicional, consulte la ment-estado de posición “Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus” American Diabetes Association (ADA) (1). La diabetes de tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación y la enfermedad clínica progresión puede variar considerablemente. La clasificación es im-portante para la determinación de la terapia, pero algunos individuos no puede ser claramente clasifica como que tiene diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que ocurren sólo en adultos y diabetes de tipo 1 sólo en los niños ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se producen en ambas cohortes. Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentarse con cetoacidosis diabética (CAD), minorías particularmente étnicos (2). Los niños con diabetes tipo 1 presentan típicamente con los síntomas característicos de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presentes con CAD

(3). La aparición de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los adultos, y no pueden presentar los síntomas clásicos observados en niños. A pesar de las dificultades en la diabetes tipo distin-distin- pueden ocurrir en todos los grupos de edad de inicio de síntomas, el diagnóstico real se hace más evidente con el tiempo. En octubre de 2015, la ADA, la JDRF, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos convocaron la diferenciación de la diabetes por Fisiopatología, historia natural y pronóstico Simposio Re-search (4). Los objetivos del simposio fueron discutir los determinantes genéticos y ambientales de tipo 1 y tipo 2 el riesgo de diabetes y la progresión, para determinar enfoques terapéuticos apropiados basados en la fisiopatología de la enfermedad y de la etapa, y para definir las lagunas de investigación que impiden un enfoque personalizado para tratar la unificación. Los expertos acordaron que tanto en la diabetes tipo 1 y tipo 2, diversos factores genéticos y ambientales pueden resultar en la pérdida progresiva de la masa de células B y / o función que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes están en riesgo de desarrollar

S11

complicaciones de las mismas, aunque las tasas de progresión pueden ser diferentes. Llegaron a la conclusión de que la identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá una mejor characteriza-ción de los muchos caminos para la desaparición de las células B o disfunción. Caracterización de la fisiopatología subyacente está mucho más desarrollado en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 que la presencia persistente de dos o

A s o ci a ci ó n A m e ri c a n a d e D ia b e t e s

Cita sugerida: American Diabetes Associa-ción. La clasificación y el diagnóstico de la diabetes. Segundo. 2. En estándares de atención médica en Diabetesd 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24

© De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia. 2. CLASIFICACIÓN Y diagnóstico de la diabetes

S12Classification y diagnóstico de la diabetes

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

más autoanticuerpos es un predictor casi cer-tain de la hiperglucemia y la diabetes clínica. La tasa de progresión depende de la edad de la primera detección de anticuerpos, número de anticuerpos, la especificidad del anticuerpo, y el título de anticuerpos. Glu-cose y se elevan los niveles de A1C mucho antes de la aparición clínica de la diabetes, por lo que diagnóstico viable mucho antes del inicio de la CAD. Tres etapas distintas de tipo 1 diabetes pueden ser identificados (Tabla 2.1) y sirven como un marco para futuras investigaciones y la toma de decisiones de regulación (4,5). Las rutas para células B desaparición y dys-función están tan bien definidos en la diabetes tipo 2, pero deficiente de insulina de las células B se-creción con frecuencia en el contexto de resistencia a la insulina parece ser el denominador común. Caracterización de los subtipos de este trastorno heterogéneo se han desarrollado y validado en las poblaciones europeas escandinavos y del norte, pero no se han con-puesto firme en otros grupos étnicos y raciales. La diabetes tipo 2 se asocia principalmente con los defectos secretores de insulina relacionadas con la inflamación y el estrés metabólico entre otros contribuyentes, incluyendo factores genéticos. esquemas de clasificación futuras para la diabetes probablemente se centrarán en la fisiopatología de la disfunción de las células B bajo-mentira y la etapa de la enfermedad, como se indica por el estado de la glucosa (normal, deteriorada, o diabetes) (4).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES La diabetes puede ser diagnosticado en base a criterios de glucosa en plasma, ya sea la (PG 2-h) valor de glucosa en plasma (FPG) o la glucosa plasmática 2h-ing rápido después de un 75-g de glucosa prueba de tolerancia oral (OGTT) o criterios de A1C ( 1,6) (Tabla 2.2). FPG, 2-h PG después de 75-g OGTT, y A1C son igualmente adecuados para las pruebas de diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente la detección de diabetes en los mismos individuos. La eficacia de

intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 (7,8) principalmente se ha demostrado entre los individuos con intolerancia a la glucosa (IGT), no para los individuos con aislado alteración de la glucosa en ayunas (IFG) o para aquellos con prediabetes definidas por criterios de A1C. Las mismas pruebas se pueden utilizar para revisar y diagnosticar la diabetes y la detección de individuos con prediabetes. La diabetes puede ser identificado en cualquier lugar a lo largo del espectro de escenarios clínicos: en-parecen vez más individuos de bajo riesgo, que pasan a tener la prueba de glucosa en individuos, realizarán pruebas de riesgo de diabetes evaluar la unificación, y en pacientes sintomáticos.

El ayuno y 2 horas de Glucosa en Plasma La FPG y 2-h PG se pueden utilizar para la diabetes-di agnose (Tabla 2.2). La concordancia entre la FPG y pruebas PG 2H es imperfecta, como es la concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. Numerosos estudios han confirmado que, en comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor PG-2 h diagnostica a más personas con diabetes.

A1C La prueba A1C se debe realizar usando un método que está certificado por el NGSP (www.ngsp.org) y como, digamos estandarizado o rastreable a la referencia Diabetes Control y Complicaciones de Trial (DCCT). Aunque el punto de atención de los ensayos de A1C pueden ser NGSP certificado, el dominio de prueba-ción no es obligatoria para la realización de la prueba, por lo que el uso de ensayos de punto de atención para los fines de diagnóstico no es recommenDED, pero se puede considerar en el futuro si pruebas de competencia se lleva a cabo y documentado. La A1C tiene varias ventajas comdepuradas con la glucosa plasmática en ayunas y la SOG, incluyendo una mayor comodidad (ayuno no volver a quired), mayor estabilidad preanalítica, y menos perturbaciones del día a día dur-ing estrés y la enfermedad. Sin embargo, estos

Tabla 2.1-estadificación de la diabetes tipo 1 (4,5) Nivel 1 Escenario

Etapa 2

ventajas pueden ser compensados por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado, mayor coste, la disponibilidad limitada de las pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlación imperfecta entre A1C y glucosa medio en ciertos individuos. datos Nacional de Salud y Nutrición Examen Encuesta (NHANES) indican que un punto de A1C corte de $ 6,5% (48 mmol / mol) identifica un tercio menos casos de no diagnosticados di-abetes que un punto de $ 126 mg corte glucosa en ayunas / dl (7,0 mmol / L) (9). Al utilizar A1C para el diagnóstico de la diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida indirecta de los niveles de glu-cose la sangre normal y tomar en consideración otros factores que pueden afectar la glicación de la hemoglobina de forma independiente de la glucemia en cluding edad, raza / origen étnico, y anemia / hemoglobinopatías. Años

Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar a la diabetes A1C-di agnose incluían sólo para adultos pop-ulations. Por lo tanto, no queda claro si A1C y el mismo punto de corte de A1C se deben utilizar para diagnosticar la diabetes en niños y adolescentes (9,10). Raza / origen étnico

los niveles de A1C pueden variar con la raza / origen étnico independientemente de la glucemia (11,12). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos a pesar de los niveles de glucosa en ayunas de carga y post-glucosa similares (13). Aunque hay algunos datos contradictorios, los afroamericanos también puede tener niveles más altos de fructosamina y albúmina glicada y menores niveles de 1,5anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (particularmente postprandially) puede ser más alta (14,15). La asociación de A1C con riesgo de complicaciones parece ser similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos (16).

Etapa 3

do autoinmunidad

do autoinmunidad

do hiperglucemia

do normoglucemia

do disglucemia

do Sintomático

nueva aparición

Criterios de diagnóstico

do presintomático

do presintomático

do múltiples

do múltiples autoanticuerpos do Disglucemia: IFG y / o intolerancia

do Sin

autoanticuerpos

IGT o IFG

a la

glucosa do FPG 100-125 mg / dl (5.6 a 6.9 mmol / L) do 2-h PG 140-199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol / L) do A1C 5.7 hasta 6.4% (39-47 mmol / mol) o $ 10%

aumento de A1C

do Los síntomas clínicos do Diabetes mediante criterios

estándar

care.diabetesjournals.org diabetes

La clasificación y el diagnóstico de la S13

Tabla 2.2 Criterios para el diagnóstico de la diabetes FPG $ 126 mg / dl (7.0 mmol / L). Ayuno se define como no ingesta calórica durante por lo menos 8 h. * O 2-h PG $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L) durante un OGTT. La prueba debe realizarse como se describe por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. * O A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio utilizando un método que es NGSP certificado y estandarizado para el ensayo DCCT. * O En un paciente con síntomas clásicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucémico, una glucosa plasmática al azar $ 200 mg / dl (11,1 mmol / L). * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los resultados deben ser confirmados por pruebas repetidas.

Hemoglobinopatías / renovación de las células de sangre roja

Interpretación de los niveles de A1C en la presencia de ciertos hemoglobinopatías puede ser problemático. Para los pacientes con una hemoglobina anormal pero la renovación de células rojas de la sangre normal, tales como aquellos con el rasgo de células falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglo papeleras anormales debe ser utilizado. Una lista actualizada de las interferencias está disponible en www.ngsp .org / interf.asp. En condiciones asociadas con la renovación de las células rojas de la sangre en-arrugado, como el embarazo (segundo y tercer trimes-tros), la hemodiálisis, la pérdida de sangre reciente o transfusión, o terapia con eritropoyetina, sólo los criterios de glucosa en sangre se deben utilizar para diagnosticar la diabetes. La confirmación del diagnóstico A menos que haya un diagnóstico clínico claro (por ejemplo, paciente en una crisis hiperglucémico o con síntomas clásicos de la hiperglucemia y una glucosa plasmática al azar $ 200 mg / dl [11.1 mmol / L]), una segunda prueba se re-quired para su confirmación. Se reco-reparado que la misma prueba se repitió sin demora usando una nueva muestra de sangre para su confirmación, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia. Para examplio, si el A1C es 7,0% (53 mmol / mol) y un resultado de la repetición es 6,8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de la diabetes. Si dos pruebas diferentes (tales como A1C y FPG) son a la vez por encima

del umbral de diagnóstico, esto también confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debería repetirse. El diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de la diabetes de la A1C (dos resultados $ 6,5% [48 mmol / mol]), pero no

Para la prueba de prediabetes, glucosa plasmática en ayunas, 2-h de glucosa en plasma después de 75-g prueba de tolerancia oral a la glucosa, y A1C son igualmente appropriate. segundo c En los pacientes con prediabetes, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo c Las pruebas para la prediabetes se debe considerar en niños y ado-adoles- que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo adicionales Diabetes. mi FPG (, 126 mg / dl [7,0 mmol / L]), esa persona debe sin embargo ser considEred tener diabetes. c

Puesto que todas las pruebas tienen variabilidad preanalítica y analítica, es posible que un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando repitió, producirá un valor por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y 2-h PG si las muestras de glucosa se mantienen a temperatura ambiente y no se centrifugan con prontitud. Debido a la potencial de variabilidad preanalítica, es fundamental que las muestras para plasma glu-cose pueden hilar y separados inme-diatamente después de que se dibujan. Si los pacientes tienen resultados de la prueba cerca de las márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de la salud debe seguir el patient de cerca y repetir la prueba en 3-6 meses. Categorías de riesgo aumentado para diabetes (prediabetes) recomendaciones c

La detección de prediabetes y riesgo de diabetes futuras con una evaluación informal de factores de riesgo o herramientas validadas debe tomar en cuenta lo adultos asintomáticos. segundo

c

Las pruebas para la prediabetes y riesgo de diabetes en personas futuras asymptom-ATIC se debe considerar

en los adultos de cualquier edad que son el exceso de peso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ y 23 kg / m2 en Asia Ameri-latas) y que tienen uno o más factores de riesgo para Diabetes. segundo

c

Para todas las personas, las pruebas deben ser ginebra a la edad de 45 años. segundo

c

Si las pruebas son normales, repetir la prueba llevada a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. do

Descripción En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus (17,18) reconoció a un grupo de individuos cuya glucosa lev-els no cumplía los criterios para la diabetes, pero eran demasiado altos para ser considerado nor-mal. “Prediabetes” es el término usado para las personas con IFG y / o IGT y / o A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol). La pre-diabetes no debe ser visto como una entidad clin-ical en sí mismo, sino más bien como un mayor riesgo para la diabetes (Tabla 2.3) y la enfermedad cardiovascular (ECV). La prediabetes se asocia con la obesidad (especialmente abdominal o la obesidad visceral), dislipidemia con altos triglyc-Erides y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensión.

Diagnóstico El Comité de Expertos en el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus (17,18) define IFG como niveles de FPG entre 100 y 125 mg / dl (entre 5,6 y 6,9 mmol / L) y IGT como 2-h PG después de 75-g niveles OGTT entre 140 y 199 mg / dl (entre 7,8 y 11,0 mmol / L). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras numerosas organizaciones de diabetes definen el corte IFG a 110 mg / dl (6,1 mmol / L). Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que usaron A1C para predecir la progresión a diabetes tal como se define por criterios de A1C demostraron una asociación fuerte, continua entre A1C y diabetes posteriores. En una revisión sysmático de 44.203 individuos de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 años (rango 2.8- 12 años), los que tienen A1C entre 5,5 y 6,0% (entre 37 y 42 mmol / mol)

Clasificación S14 y el diagnóstico de la diabetes

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Tabla 2.3 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos 1. La prueba debe ser considerada en sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m 2 o $ y 23 kg / m2 en Asia Americanos) adultos que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: do A1C $

5.7% (39 mmol / mol), IGT o IFG en pruebas anteriores

do pariente

de primer grado con diabetes de alto riesgo / etnicidad (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americano, do carrera

Islas del Pacífico) do las

mujeres que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional do antecedentes de ECV do hipertensión ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión) do nivel de colesterol HDL , 35 mg / dl (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos 0,250 mg / dl

y puede servir como una indicación para intervención en el marco de una clínicamente juicio cal. Los resultados pueden incluir reversión del estado de autoanticuerpos, prevención de la progresión de la glucemia dentro de la normal o prediabetes gama, la prevención de la diabeclínica tes, o preservación de residual C-péptido de secreción. UN

(2,82 mmol / L) do las

mujeres con síndrome de ovario poliquístico do la inactividad física do otras condiciones clínicas

asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad

severa, acantosis

nigricans). 2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. 3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mínimo de intervalos de 3 años, con consideración de pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, los que tienen prediabetes deben probarse anualmente) y el estado de riesgo.

tenía un riesgo sustancialmente mayor de diabe-

Diagnóstico

En un paciente con síntomas clásicos, medisurement de glucosa en sangre es suficiente para diagnosticar la diabetes (síntomas de hiperglycemia o crisis de hiperglucemia además de un plasma al azar glucosa $ 200 mg / dl [11.1 mmol / L]). En estos casos, conociendo el nivel de glucosa en la sangre es tan críticos cal, ya que, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará a las decisiones de gestión. Algunos proveedores también pueden querer saber la A1C para determinar cuánto tiempo un paciente

La Tabla 2.4 resume las categorías de la prediabetes y la Tabla 2.3 los tes (incidencia 5-años de 9 a 25%). Un criterios gama A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol / para las pruebas de pre-diabetes. La mol) diabe- ADA tenían un riesgo 5 años del desarrollo Examen de Riesgo de TES es una de la diabetes opción adicional para tiene hiperglucemia tenido. entre 25 y 50% y un riesgo relativo detección (Fig. 2.1). Por recomendación 20 veces mayor en comparación con ciones respecto a los factores de riesgo y A1C de la pantallaLa diabetes inmunomediada 5,0% (31 mmol / mol) (19). En una Esta forma, anteriormente llamado comunidad ing para prediabetes, ver pp. S17-S18 “insulina estudio de base de Estados Unidos e ( “La detección y pruebas de tipo 2 Di- diabetes dependientes”o“inicio juvenil diabetes “, responsable de un 5-10% de adultos blancos no hispanos sin diabeabetes y prediabetes en Asymptomdiabetes, A1C basal fue un predictor más fuerte ATIC adultos”y“análisis y pruebas tes y se debe a au--celular mediada de la diabetes y posteriores cardiovascu- para la diabetes tipo 2 y prediabetes en toimmune destrucción del páncreas eventos lar que la glucosa en ayunas B-células. marcadores autoinmunes (20). Los niños y adolescentes”). incluyen esdejar que los autoanticuerpos de Otros análisis sugieren que A1C células y autoanticuerpos 5,7% (39 mmol / mol) o más alto es cuerpos a GAD (GAD65), insulina, asola ado con un riesgo similar a la diabetes TIPO 1 DIABETES tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b, de los participantes de alto riesgo en la Diy ZnT8. La diabetes tipo 1 se define recomendaciones

Programa de Prevención abetes (DPP) (21), y A1C al inicio del estudio fue un prefuerte

La glucosa en sangre en lugar de A1C debe

do

ser utilizado para diagnosticar la aparición aguda de diabetes tipo 1 en los individuos con síntomas de la hiperglucemia. mi

predictor del desarrollo de la glucosa diabetes definidos durante el DPP y su de seguimiento (22). Por lo tanto, es razonable considerar una gama A1C de 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol) como la identificación de individuos con prediabetes. Al igual que en las personas con IFG y / o intolerancia a la glucosa, individuos con A1C de 5.7 hasta 6.4% (3947 mmol / mol) debe ser informada de su mayor riesgo para la diabetes y ECV y asesoramiento acerca de estraefectiva tegias para reducir sus riesgos (véase la Sección 5 “La prevención o retraso de Tipo 2 Diabetes”). Similar a la glucosa mediciones, el continuo de riesgo es curvilínea, con el fin A1C sube, el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente nadamente (19). intervención agresiva ciones y el seguimiento de vigilancia deben estar perseguido por los que se consideran a muy alto riesgo (por ejemplo, aquellos con A1C .6.0% [42 mmol / mol]).

do

La detección de la diabetes tipo 1 con una

posando o de protección. La tasa de destrucción de las células B es bastante variable, siendo rápido en algunos individuos (Principalmente a bebés y niños) y lento en otros (principalmente adultos). Los niños y los adoadoles- pueden presentar cetoacidosis como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen la hiperglucemia en ayunas modesta

de autoanticuerpos es actualmente se recomienda sólo en el entorno de un ensayo de investigación o en primer grado de la familia de un individuo afectado con la diabetes tipo 1. segundo do

por la presencia de uno o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene asociaciones HLA fuerte, con vinculación a los genes DQA y DQB. Estas alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisposición

Persistencia de dos o más autoan-

tibodies predice la diabetes clínica

Tabla 2.4-categorías de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) * FPG 100 mg / dl (5.6 mmol / L) a 125 mg / dl (6.9 mmol / L) (IFG) O 2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg / dl (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11,0 mmol / L) (IGT) O A1C 5.726.4% (39.247 mmol / mol) * Para todas las tres pruebas, el riesgo es continua, que se extiende por debajo del límite inferior del intervalo y convertirse desproporcionadamente mayor en el extremo superior de la gama.

care.diabetesjournals.org diabetes

La clasificación y el diagnóstico de la S15

Figura prueba riesgo 2,1-ADA.

que puede cambiar rápidamente a grave hiper-glucemia y / o cetoacidosis con infec-ción o de otro tipo de estrés. Los adultos pueden retener función de las células b suficiente para evitar

cetoacidosis durante muchos años; tales indi-viduals con el tiempo se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis. En esta última etapa de la

enfermedad, hay poca o ninguna insulina secre-ción, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. La

diabetes

mediada

comúnmente en la infancia

inmune

ocurre

S16Classification y diagnóstico de la diabetes

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en las décadas 8 y 9 de la vida.

destrucción autoinmune de las células B tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionado con fac-tores ambientales que aún están poco definidos. Al-aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando se presentan con la diabetes tipo 1, la obesidad no debe excluir el diag-nóstico. Los pacientes con diabetes tipo 1 también son propensos a otros disorders autoinmunes tales como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, enfermedad celíaca, vitiligo, hepatitis autoinmune, la miastenia grave y pernicioso ane-mia (véase la Sección 3 “Comprehensive evaluación médica y evaluación de las comorbilidades”). La diabetes tipo 1 idiopática Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de células b. Aunque sólo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Los individuos con este tipo de diabetes sufren de cetoacidosis y exhiben episódicos diversos grados de insulina defi-ciencia entre los episodios. Esta forma de diabetes está fuertemente hereditaria y no está asociado HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente.

Las pruebas para detectar la diabetes Tipo 1 Riesgo La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando (23). Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo presentan síntomas agudos de la diabetes y los niveles de glucosa en sangre marcadamente evated-el, y APdamente un tercio son diagnosticados con cetoacidosis que amenaza la vida (3). Varios estudios indican que la medición de autoanticuerpos en los familiares de las personas con diabetes tipo 1 pueden identificar indi-viduals que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 (5). Este tipo de pruebas, COUdeclarado con la educación sobre los síntomas de la diabetes y un seguimiento estrecho, puede en-poder a principios de identificación del tipo 1 diabetes de inicio.

Un estudio informó el riesgo de progresión a la diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión a autoanti cuerpo positividad en tres pediátricos compañeros de Horts de Finlandia, Alemania y los EE.UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi

70% diabetes 1 dentro del tipo desarrollado 10 años y el 84% dentro de los 15 años (24). Estos resultados son muy significativos ya que, mientras que el grupo alemán fue reclutado de los descendientes de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandeses y estadounidenses fueron reclutados de la población general. Sorprendentemente, los resultados de los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la misma secuencia de acontecimientos llevó a la enfermedad clínica en ambos casos “esporádicos” y familial de la diabetes tipo 1. aumentos De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que el número de autoanticuerpos relevantes tegido de-(2527). Aunque en la actualidad existe una falta de programas aceptados, se debe considerar en referencia familiares de las personas con diabetes tipo 1 para la prueba de anticuerpos para la evaluación de riesgos en el marco de un estudio de investigación clínica (http: //www.diabetestrialnet

.org). pruebas clínicas generalizada de los individuos de bajo riesgo asintomáticos actualmente no se recomienda debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. En-dividuos que dan positivo será coun Seled-sobre el riesgo de desarrollar diabetes, síntomas de la diabetes, y la prevención de la CAD. se llevan a cabo numerosos estudios clínicos para probar diversos métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en los pacientes con evidencia de autoinmunidad (www.clinicaltrials.gov).

DIABETES TIPO 2 recomendaciones c

c

La detección de diabetes tipo 2 con una evaluación informal de riesgo fac-tores o herramientas validadas debe ser con-sidered en adultos asintomáticos. segundo Las pruebas para la diabetes tipo 2 en personas asymp-tomatic se debe considerar en los adultos de cualquier edad que son el exceso de peso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ y 23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes. segundo

c

Para todas las personas, las pruebas deben ser ginebra a la edad de 45 años. segundo

c

Si las pruebas son normales, repetir la prueba llevada a cabo en un mínimo de intervalos de 3 años es razonable. do

c

Para probar para la diabetes tipo 2, la glucosa en plasma en ayunas, 2-h de glucosa en plasma después de 75-g prueba de tolerancia oral a la glucosa, y A1C son igualmente apropiado. segundo

c

En pacientes con diabetes, identificar y tratar a otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. segundo

c

Las pruebas para la diabetes tipo 2 se debe considerar en niños y adoadoles- que tienen sobrepeso o son obesos y que tienen dos o más factores de riesgo ad icio para la diabetes. mi

Descripción La diabetes tipo 2, anteriormente conocido como “la diabetes no insulino-dependiente” o “diabetes del adulto,” cuentas de 90-95% del total de la diabetes. Esta forma enbrújulas personas que tienen deficiencia relativa (en lugar de absoluta) a la insulina y tienen resistencia a la insulina periférica. Al menos al principio, y muchas veces a lo largo de su vida, estas personas pueden no necesitar tratamiento con insulina para sobrevivir.

Hay varias causas de tipo 2 di-abetes. Aunque las etiologías específicas no se conocen, autoinmune destruc-ción de células B no se produce, y pa-cientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas de la diabetes. La mayoría, pero no todos, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. propio exceso de peso causa un cierto grado de re-insulina del sistance. Los pacientes que no son obesos o con sobrepeso por criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. La cetoacidosis rara vez se produce sponta-neamente en la diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general se presenta en asociación con el estrés de otra enfermedad tal como Infec-ción. La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante muchos años debido a la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas más tempranas, a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes. Neverthe-menos, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovas-cular y microvasculares. Considerando que los pacientes con el tipo 2 Diabe-tes pueden tener niveles de insulina que aparecen normal o elevada, se esperaría que los niveles más altos de glucosa en sangre en estos pacientes para dar lugar a valores de insulina incluso mayores tenían su función de las células b sido normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuoso en estos pacientes y insufi-ciente para compensar la insulina

resis-tancia. resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se restaurado a la normalidad.

El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de

care.diabetesjournals.org diabetes

actividad física. Ocurre más frecuentemente en mujeres con GDM antes, en aquellos con hipertensión o dyslipide-mia, y en ciertos sub-grupos étnicos / raciales (afroamericanos, indio americano, Hispano / Latino, y asiático americano). A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética, más que la diabetes de tipo 1. Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocido. En los adultos sin factores de riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2 y / o la edad más joven, considere la prueba de anticuerpos para la diabetes tipo 1 (es decir, GAD). Las pruebas para la detección y la diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos asintomáticos La detección de prediabetes y tipo 2 diabetes a través de una evaluación informal de factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación, tales como la prueba de riesgo ADA (Fig. 2.1), se recomienda para guiar los pro-veedores de si realizar una prueba diag-Nostic (Tabla 2.2) es apropiado. Prediabetes y la diabetes tipo 2 criterios para conocer las condiciones en las que a principios detección es apropiado. Ambas condiciones son comunes e imponen importantes cargas clin-icos y de salud pública. A menudo hay una fase presintomática largo ser-proa el diagnóstico de la diabetes tipo 2. Las pruebas simples para detectar la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos. Hay intervenciones efec-tivo que impiden progres-sión de prediabetes a diabetes (véase la Sección 5 “prevención o el retraso de la diabetes tipo 2”) y reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (véase la sección 9 “enfermedades cardiovasculares y Gestión de Riesgos ”y la sección 10‘microvascular se complica-ciones y cuidado de los pies’). Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE.UU. y casi la mitad de los estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no están diagnosticados (28). Aunque la detección de individuos asintomáticos para identificar a las personas con prediabetes o diabetes podría parecer ensayos clínicos rigurosos razonables, para demostrar la eficacia de dicho examen no se han llevado a cabo y es poco probable que se produzca. A gran ensayo controlado Europea acondicionado aleatorizado comparó el impacto de la detección de la diabetes y la

La clasificación y el diagnóstico de la S17

intervención multifactorial intensiva con el de la detección y atención de rutina (29). los pacientes de medicina general entre las edades de

40 y 69 años fueron seleccionados para la diabetes y asignados al azar por prác-tica para el tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o cuidado de la diabetes rutina. Af-ter 5,3 años de seguimiento, el riesgo CV fac-tores se modesta pero significativamente mejoraron con el tratamiento intensivo en comparación con la atención habitual, pero el en-cidencia de eventos primeras enfermedades cardiovasculares o la mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos (29). La excelente atención pro-RESPETA a los pacientes en el grupo de atención de rutina y la falta de un brazo de control apantallado limitan la capacidad de los autores para determinar si el cribado y la mejora de los resultados del tratamiento tempranos comparación con la ausencia de detección y tratamiento más tarde después de los diagnósticos clínicos. Computer estudios de modelos de simulación sugGest que los principales beneficios son propensos a acumular desde el diagnóstico precoz y el tratamiento de unificación de los factores de riesgo de hiperglucemia y Cardiovas-cular en la diabetes tipo 2

(30); Por otra parte, la detección, comenzando a los 30 años o 45 años e independiente de los factores de riesgo, puede ser rentable (, $ 11.000 por año de vida ajustado por calidad ganado) (31).

Consideraciones adicionales respecto a las pruebas para la diabetes tipo 2 y predia-Betes en pacientes asintomáticos incluyen los siguientes. Años

recomendaciones de revisión para Diabe-tes en adultos asintomáticos se enumeran en la Tabla 2.3. La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años para todos los pacientes. La exploración debe ser considerada en adultos con sobrepeso u obesos de cualquier edad con uno o más factores de riesgo para la diabetes. IMC y Etnicidad

En general, el IMC $ 25 kg / m2es un fac-tor de riesgo para la diabetes. Datos y recomenciones de la declaración de posición de la ADA “Puntos de corte del IMC para identificar en riesgo estadounidenses de origen asiático para el tipo 2 de detección de diabetes” (32,33) sugieren que el punto de corte del IMC debe ser menor para la población americana asiática. El IMC cortó puntos caen constantemente entre 23 y 24 kg / m2(Sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos de origen asiático (con niveles ligeramente inferiores a los japonesesamericanos). Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m2práctico. En la determinación de un punto de corte del IMC sin-

gle, es importante Bal-Ance sensibilidad y especificidad con el fin de proporcionar una valiosa herramienta de detección sin numerosos falsos positivos. Un argumento puede ser hecho para empujar el punto BMI corte a menor que 23 kg / m2a favor de la sensibilidad en-arrugado; sin embargo, esto conduciría a una especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la OMS también sugieren que un IMC de 23 kg $ / m2debe ser utilizado para definir aumento del riesgo en Ameri-latas de Asia (34). El hallazgo de que la mitad de Diabetes en los asiático-americanos no se diagnostica sugiere que las pruebas no se está produciendo a umbrales más bajos de IMC (28). La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de bajos puntos de corte de IMC. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnica, para una tasa de incidencia equiva-prestado de la diabetes, un IMC de

30 kg / m2 en los blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg / m2 en Afri-can norteamericanos (35). medicamentos

Ciertos medicamentos, tales como glucocorti-coids, diuréticos tiazídicos, y atípicos an-tipsychotics (36), son conocidos por aumentar el riesgo de diabetes y deben-Ered consid al decidir si pantalla. de intervalo de prueba

El intervalo adecuado entre las pruebas de detección no se conoce (37). La justificación para el intervalo de 3 años es que con este intervalo, se reducirá el número de pruebas positivas falsas que requieren pruebas de confirmación y los individuos con pruebas de falsos negativos será reexaminado antes de que transcurra un tiempo considerable y se desarrollan complicaciones (37). Proyección de la comunidad

Idealmente, la prueba debe llevarse a cabo dentro de un centro de atención médica debido a la necesidad de seguimiento y tratamiento. la detección de la comunidad fuera de un centro de atención médica no se recomienda ser-hacer que las personas con pruebas positivas no pueden buscar, o tiene a, las pruebas y los cuidados de

seguimiento apropiado. pruebas de la comunidad también puede ser mal dirigida; es decir, puede no llegar a los grupos de mayor riesgo y probar a los inapropiadamente un riesgo muy bajo o incluso aquellos que ya han sido diagnosticados (38). Proyección en la práctica odontológica

Debido a que la enfermedad periodontal está aso-ated con la diabetes, la utilidad del cribado del lado de la silla y la derivación a la atención primaria como un medio para mejorar la DIAGNO-sis de la prediabetes y la diabetes ha sido explorado (39-41), con un estudio esti-apareamiento que el 30% de los pacientes $ 30 años

S18Classification y diagnóstico de la diabetes

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de la edad se ve en las clínicas dentales generales tenido disglucemia (41). Se necesita más investigación para demostrar la viabilidad, eficacia y costeefectividad del cribado en este entorno. Las pruebas para la detección y la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes En la última década, la incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 2 en ADO-adoles- ha aumentado de manera espectacular, sobre todo en poblaciones de minorías raciales y étnicas (23). Estudios recientes ques-ción de la validez de A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertos grupos étnicos, y sugerir la SOG o FPG

como las pruebas más adecuados de diagnóstico (42). Sin embargo, muchos de estos estudios no reconocen que la diabetes Crite-ria de diagnóstico se basan en la salud a largo plazo viene de fuera, y validaciones no están disponibles actualmente en la población pediátrica (43). La ADA reconoce la escasez de datos de soporte de A1C para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en niños y adoles centavos. Aunque A1C no está-reparado recom para el diagnóstico de la diabetes en los niños con fibrosis o síntomas sugestivos de inicio agudo de la diabetes tipo 1 y sólo ensayos de A1C quística sin interferencia son apropiados para niños con hemoglobinopatías, las con-tinues ADA para recomendar A1C para diagnóstico de la diabetes tipo 2 en esta cohorte (44,45). Las recomendaciones modificadas del informe de consenso ADA “La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes” son de suma mirse en la Tabla 2.5 (46).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL recomendaciones c

Prueba para la diabetes no diagnosticados en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, utilizando criterios de diagnóstico estándar. segundo

c

Prueba para la diabetes gestacional mel-litus a las 24-28 semanas de gestación en mujeres embarazadas no conocido previamente de tener diabetes. UN mujeres de prueba con gestacional dia-betes mellitus para persistentes dia-betes en posparto 4-12

c

Tabla 2.5-Pruebas para la diabetes tipo 2 o prediabetes en niños asintomáticos * (46) Criterios do El

sobrepeso (IMC percentil .85th por edad y sexo, peso para la talla percentil .85th, o peso 0,120% de ideal para la altura)

Además dos de los siguientes factores de riesgo: c antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado c Raza / origen étnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos Americana, las Islas del Pacífico) c Los signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, o pequeños para la edad gestacional peso al nacer) c antecedentes maternos de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del niño Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una edad más temprana

Frecuencia: cada 3 años * Personas de # 18 años.

semanas, mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa y no embarazo clínicamente apropiado de diagnóstico crite-ria. mi c

Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional debe

tienen un examen de toda la vida para el de-sarrollo de la diabetes o predia-Betes al menos cada 3 años. segundo c

Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional encontrado que tienen pre-diabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida intensivos o metformina para prevenir la diabetes. UN

Definición Durante muchos años, GDM se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que fue reconocido por primera vez durante el embarazo (17), independientemente de si la condi-ción puede haber precedido el embarazo o persistido después del embarazo. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y clasificación de GDM, pero estaba limitada por la imprecisión. La actual epidemia de la obesidad y la diabetes ha llevado a más diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil, con un aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada (47). Debido a la cantidad de mujeres preg-nante con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable para poner a prueba las mujeres con factores de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla 2.3) en su primera visita prenatal, utilizando criterios de diagnóstico estándar (Tabla 2.2). Las mujeres diagnosticadas con diabetes en el primer trimestre se deben clasificar como teniendo preexistente diabetes preexistente (diabetes tipo 2 o, muy raramente, la diabetes tipo 1). GDM es la diabetes que se diagnostica por primera vez en el segundo o tercer trimestre del

embarazo que no es clara, ya sea diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2 (véase la Sección 13 “Gestión de la diabetes en el embarazo”). La Asociación Interna-cional de los Grupos de Diabetes y embarazo estudio (IADPSG) Criterios de GDM de diagnóstico para la 75-g

OGTT no se derivaron de datos en la primera mitad del embarazo, por lo que el diag-nóstico de GDM en el embarazo temprano por valores OGTT FPG ei-Ther o no está basada en la evidencia (48). Diagnóstico GDM conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. No todos los resultados adversos son de igual importancia clínica. estudio de la tecnología Hyper-glucemia y adversos del embarazo fuera vienen(HAPO) (49), un estudio de cohorte multinacional a gran escala realizada por más de 23.000 mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de resultados materna, fetales y neonatales adversos aumentó continuamente a medida una función de la glucemia materna a las 24-28 semanas, incluso dentro de los rangos previamente considerada normal para el embarazo. Para la mayoría de complicaciones, no había umbral de riesgo. Estos resultados han llevado a una cuidadosa consideración de reconocimiento-de los criterios diagnósticos para la diabetes gestacional. diagnóstico GDM (Tabla 2.6) se puede lograr con cualquiera de las dos estrategias:

1. “Un solo paso” 75-g OGTT o 2. enfoque de “dos etapas” con una pantalla de 50 g (sin ayunar) seguido de un 100-g OGTT para aquellos que dan positivo Diferentes criterios diagnósticos identificarán diferentes grados de hypergly materno-CEMIA y el riesgo materno / fetal, lo que lleva a algunos expertos a debatir y discrepar sobre estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG. Estrategia de un solo paso

En las Normas de Atención (50) 2011, la ADA por primera vez, se recomienda que todas las mujeres embarazadas no sabe que tiene diabetes anteriores se someten a un 75-g

care.diabetesjournals.org diabetes

La clasificación y el diagnóstico de la S19

Tabla 2.6-cribado y diagnóstico de la GDM estrategia de un solo paso Realizar un 75-g OGTT, la medición de glucosa en plasma cuando el paciente es el ayuno y a 1 y 2 h, a 24228 semanas de gestación en mujeres no diagnosticados previamente con diabetes manifiesta.

El SOG se debe realizar en la mañana después de una noche de ayuno de al menos 8 h. El diagnóstico de la GDM se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de glucosa en plasma que cumpla o sobrepase: do Ayuno:

92 mg / dl (5.1 mmol / L) h: 180 mg / dl (10,0 mmol / L) do 2 h: 153 mg / dL (8,5 mmol / L) do 1

estrategia de dos pasos Paso 1: Realizar una GLT 50-g (sin ayunar), con la medición de glucosa en plasma a 1 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticados previamente con diabetes manifiesta. Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es de $ 130 mg / dl, 135 mg / dl, o 140 mg / dL * (7,2 mmol / L, 7,5 mmol / L, o 7,8 mmol / L), proceder a un 100 -g SOG.

Paso 2: El 100-g OGTT se debe realizar cuando el paciente está en ayunas. El diagnóstico de la GDM se hace si al menos dos de los siguientes niveles de glucosa en plasma (cuatro ayuno medido y 1 h, 2 h, 3 h después de la OGTT) que cumpla o sobrepase:

do Rápido do 1

h h do 3 h do 2

Carpintero / Coustan (59) 95 mg / dl (5.3 mmol / L) 180 mg / dl (10,0 mmol / L) 155 mg / dl (8.6 mmol / L) 140 mg / dl (7.8 mmol / L)

o

NDDG (60) 105 mg / dl (5.8 mmol / L) 190 mg / dl (10,6 mmol / L) 165 mg / dl (9.2 mmol / L) 145 mg / dl (8.0 mmol / L)

NDDG, National Diabetes Data Group. * El ACOG recomienda o bien 135 mg / dl (7.5 mmol / L) o 140 mg / dL (7,8 mmol / L). Una revisión sistemática determina que un punto de corte de 130 mg / dl (7.2 mmol / L) fue más sensible pero menos específica que 140 mg / dl (7.8 mmol / L) (55).

SOG a las 24-28 semanas de gestación, con base en una recomendación de la IADPSG (51). El IADPSG define puntos de corte diag-Nostic para GDM como el ayuno promedio, 1-h, y 2-H de glucosa en plasma val-ues en el estudio HAPO en el que las probabilidades para los resultados adversos llegaron a 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en la media el ayuno, 1-h, y 2-h PG niveles de la población de estudio. Esta estrategia de una sola etapa se prevé que signifi-cativamente aumentar la incidencia de DMG (de 5.6% a 15-20%), ya sea por causas principalmente sólo un valor anormal, no dos, se convirtió suficiente para hacer que el di-agnosis. La ADA reconoce que el aumento previsto de la incidencia de DMG tendría un impacto sustancial en los costos y las necesidades de infraestructura médica y tenía el potencial de embarazos “medi-Calize” previamente Categ AUTORIZADO, tan normal. Sin embargo, la ADA recomienda estos cambios en los criterios diag-Nostic con la intención de los resultados gestacionales Optimiz-ción debido a que estos criterios eran los únicos basados en los resultados del embarazo en lugar de

puntos finales, tales como la predicción de la diabetes materna posteriores.

Los beneficios esperados para la descendencia se infieren de los ensayos de intervención que se centraron en las mujeres con niveles más bajos de la hiperglucemia que identifican utilizando

criterios para el diagnóstico de GDM (54). El de 15 había representantes de obstetricia / ginecología, medicina materno-fetal, pediatría, diabetes re-búsqueda, bioestadística, y otros campos relacionados. El recomendó un enfoque de dos etapas para la detección que utiliza un 1-h 50-g prueba de carga de glucosa (GLT) fol-lowed por un 3-h 100-g OGTT para aquellos que dieron positivo. puntos de corte utilizados comúnmente para el 1-h 50-g GLT incluyen 130, 135, y 140 mg / dl (7.2, 7.5, y 7.8 mmol / L). El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda ya sea 135 o 140 mg / dl (45). Una revisión sistemática para la Pre-preventivas Services Task Force de EE.UU. comparó puntos de corte GLT de 130 mg / dl (7.2 mmol / L) y 140 mg / dl (7.8 mmol / L) (55). El punto de corte más alta dio sensibilidad del 70-88% y una especificidad de 69-89%, mientras que el punto de corte inferior fue de 88-99% sensible y 66-77% específico. Los datos con respecto un punto de corte de 135 mg / dl son-lim ited. En cuanto a otras pruebas de detección, la elección de un punto de corte se basa en el equilibrio ser-Tween sensibilidad y especificidad. El uso

más viejos criterios de diagnóstico de GDM. Esos tri-ALS encontraron beneficios modestos, incluyendo re-ducido las tasas de nacimientos grandes para la edad gestacional y la preeclampsia (52,53). Es-im portante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres en tratamiento para GDM leve en dos ensayos controlados RAN-domized podría ser-hombre de avanzada edad con terapia de estilo de vida solamente. Los puntos de corte de glucosa OGTT en estos dos ensayos se superponen con los umbrales recom-reparados por el IADPSG, y en un ensayo (53), el umbral PG 2h (140 mg / dl [7,8 mmol / L]) fue menor que el punto de corte recomendado por el IADPSG (153 mg / dl [8,5 mmol / L]). Ningún ensayo controlado con-aleatorios de identificación y el tratamiento de GDM usando los criterios IADPSG frente a criterios de edad avanzada se han publicado hasta la fecha. Los datos también se carece de cómo el tratamiento de los niveles más bajos de hyperglyce-mia afecta el riesgo futuro de una madre para el desarrollo de la diabetes tipo 2 y el riesgo de su descendencia a la obesidad, la diabetes y otros trastornos metabólicos. Se necesitan estudios clínicos bien diseñados adicionales para determinar la intensidad óptima de la vigilancia y el tratamiento de las mujeres con GDM diagnosticados por la estrategia de una sola etapa.

Estrategia de dos pasos

En 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convocó a una conferencia de consenso desarrollar-ment considerar de diagnóstico

de A1C a las 24-28 semanas como prueba de cribado para GDM no funciona tan bien como el GLT (56). Los factores clave citados por el de NIH en su proceso de toma de decisiones fueron la falta de datos de ensayos clínicos demonio-trando los beneficios de la estrategia de un solo paso y los potenciales consecuencias negativas de la identificación de un gran grupo de mujeres con DMG, incluyendo medicaliza tion del embarazo con una mayor utilización de servicios sanitarios y los costes. Por otra parte, la detección con un 50-g GLT no vuelve a mano de papel en ayunas y por lo tanto es más fácil de lograr para muchas mujeres. Tratamiento de umbral más alto materna hypergly-CEMIA, como se identifica por el método de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal, nacimientos grandes para la edad gestacional (57), y distocia de hombro, con de salida creciente pequeño para la gestational- nacimientos de edad. ACOG actualiza sus directrices en 2013 y apoyó la de dos pasos APproach (58). El ACOG recomienda ei-Ther de dos conjuntos de umbrales de diagnóstico para la 3-h 100-g OGTT (59,60). Cada uno se basa en diferentes versiones conmatemáticos de los umbrales recomendados originales, que utilizan sangre completa y métodos no enzimáticos para determinación de glucosa. Un reciente secundaria anal-Ysis de datos de un ensayo clínico aleatorizado de identificación y tratamiento de

S20Classification y diagnóstico de la diabetes

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leve GDM (61) demostró que treat-ment fue igualmente beneficiosa en pacientes que cumplan sólo los umbrales inferiores (59) y en aquellos reunión sólo los umbrales más altos (60). Si se utiliza el método de dos pasos, parece ventajoso utilizar los umbrales de diagnóstico más bajas, como se muestra en el paso 2 en la Tabla 2.6. Consideraciones futuras

Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que existen datos que apoyen cada estrategia. A la estimación de costes y beneficios se comparan las dos estrategias concluyó que el enfoque de un solo paso es rentable sólo si los pacientes con DMG reciben orientación después del parto y los cuidados para prevenir la diabetes tipo 2 (62). Por lo tanto, la decisión de qué estrategia para poner en práctica debe hacerse con base en los valores relativos colocados sobre los factores que aún no se han medido (por ejemplo, la disposición a cambiar la práctica sobre la base de estudios de correlación en lugar de los resultados del ensayo de intervención, la infraestructura disponible, y la importancia de las consideraciones de costo ). Como se han adoptado internacionalmente los criterios IADPSG ( “una etapa strat-EGY”), una prueba más ha surgido para apoyar la mejora los resultados del embarazo con ahorro de costes (63) y puede ser el ap-proach preferido. Los datos que comparan los resultados a toda la población, con un solo paso en comparación con los enfoques de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha (64,65). Además, los embarazos com-plicado por GDM por los criterios IADPSG, pero no se reconoce como tal, tener resultados compa-rable a embarazos diag-nariz como GDM por los más estrictos criterios de dos pasos (66,67). Sigue existiendo una fuerte consenso de que el establecimiento de un enfoque de forma uni para el diagnóstico de GDM beneficiar a los pacientes, cuidadores y responsables políticos. estudios de resultados a largo plazo son actualmente en curso.

SÍNDROMES diabetes monogénica recomendaciones c

Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben tener una

c

prueba genética para la diabetes neonatal inmediata. UN Niños y adultos, diagnosticados en la edad adulta temprana, que tienen diabetes no es característico de la diabetes tipo 1 o tipo 2 que se produce en las generaciones Suc-cesiva (que sugieren un patrón autosómico dominante de

herencia) debe tener las pruebas genéticas para la madurez de aparición Diabetes de los jóvenes. UN c

En ambos casos, la consulta con un centro especializado en la genética de la diabetes se recomienda a menores de soportar la importancia de estas mu-taciones y la mejor manera de acercarse a una mayor evaluación, tratamiento y asesoramiento genético. mi

defectos monogénicas que causan disfunción de las células B, tales como diabetes neonatal y MODY, representan una pequeña fracción de pacientes con diabetes (, 5%). La Tabla 2.7 describe las causas más comunes de la diabetes monogénica. Para obtener una lista comprehen-siva de causas, ver Diagnóstico Genético de enfermedades endocrinas (68). La diabetes neonatal Diabetes producen menores de 6 meses de edad se denomina diabetes “neonatal” o “Congeni-tal”, y aproximadamente 80-85% de los casos puede ser encontrado para tener una causa monogénica-ing subyacen (69). diabetes neonatal se produce con mucha menos frecuencia después de 6 meses de edad, mientras que la diabetes tipo 1 autoinmune rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. diabetes neonatal pueden o bien ser transitorio o permanente. diabetes transitoria es más a menudo debido a la sobreexpresión de los genes en los cromosomas 6q24-alguna, es recurrente en alrededor de la mitad de los casos, y puede ser tratable con icacionesmed distintos a la insulina. diabetes neonatal permanente es debido a autosómica mutaciones dominantes en los genes que codifican la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y la subunidad SUR1 (ABCC8) del canal de KATP de células B más comúnmente. El diagnóstico correcto tiene implicaciones críticos porque la mayoría de pa-cientes con diabetes neonatales relacionadas KATP-exhibirán un mejor control de la glucemia durante el tratamiento con altas dosis orales sulfonylureas en lugar de insulina. gen de la insulina (INS) mutaciones son la segunda causa más común de diabetes neonatal permanente, y, mientras que el tratamiento actualmente es la gestión intensiva de insulina, hay consideraciones genéticos importantes ya que la mayoría de las

mutaciones que causan la diabetes son heredados dominantemente.

Madurez-diabetes de inicio de la joven MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana (antes de la edad clásica de 25 años, aunque al-diagnóstico puede ocurrir en más viejos

encuentra en-creasingly apoyada por el seguro médico. Eso siglos). MODY se caracteriza por alteración de la secreción de insulina con de-efecmínimas o ninguna en acción de la insulina (en ausencia de obesidad coexistente). Se hereda en un patrón dominante au-tosomal con anormales-dades en al menos 13 genes en diferentes cromosomas identificados hasta la fecha. Las formas más frecuencia son GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3), y HNF4A-MODY (MODY1).

Clínicamente, los pacientes con MODY GCK-exhiben suave, estable, en ayunas hyperglyce-mia y no requieren terapia antihyperglyce-mic excepto algunas veces durante el embarazo. Los pacientes con HNF1A- o HNF4A-MODY generalmente responden bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se consideran terapia de primera línea. Las mutaciones o deleciones en HNF1B están asociados con quistes renales y malforma-ciones uterinas (quistes renales y [RCAD] síndrome de diabetes). Otras formas extremadamente raros de MODY se han reportado a la participación de otros genes del factor de transcripción siguiening PDX1 (IPF1) y NeuroD1. Diagnóstico Un diagnóstico de una de las tres formas más comunes de MODY incluyendo GCK-MODY, HNF1A-MODY, y HNF4A-MODY permite más terapia rentable (sin terapia para GCK-MODY; sulfonilureas como la terapia de primera línea para

HNF1A-MODY

y

HNF4A-MODY).

Además, el diagnóstico puede conducir a la identificación de otros de la familia afectados.

Un diagnóstico de MODY debe ser considered en las personas que tienen diabetes atípica y varios de la familia con diabetes no característicos de la diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque ad-mittedly “la diabetes atípica” es cada vez más difícil de definir con precisión en ausencia de un conjunto definitivo de pruebas para cualquier tipo de diabetes. En la mayoría de los casos, la presencia de autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 se opone a la prueba adicional para la diabetes monogénica, pero la presencia de autoanticuerpos en pacientes con diabetes monogénica ha sido re-portado (70). Los individuos en quienes se sospecha la diabetes mono- génica deben ser remitidos a un especialista para eva-luación si está disponible, y la consulta está disponible en varios centros. Fácilmente disponibles pruebas genéticas comercial siguiendo los criterios enumerados a continuación permite ahora a un ahorro de costes rentable (71), a menudo, el diagnóstico genético que se

care.diabetesjournals.org diabetes

La clasificación y el diagnóstico de la S21

Tabla 2.7-mayoría de las causas comunes de la diabetes monogénica (68) Gene Herencia

Características clínicas

MODY GCK

ANUNCIO

HNF1A

ANUNCIO

HNF4A

ANUNCIO

HNF1B

ANUNCIO

KCNJ11

ANUNCIO

INS

ANUNCIO

ABCC8

ANUNCIO

6q24

ANUNCIO para paterna

(PLAGL1, HYMA1)

duplicaciones

GATA6

ANUNCIO

EIF2AK3

Arkansas

FOXP3

X-linked

GCK-MODY: estable, no progresiva elevada en ayunas de glucosa en sangre; típicamente no requiere tratamiento; complicaciones microvasculares son raro; pequeño aumento en 2-h nivel de PG en OGTT (, 54 mg / dl [3 mmol / L]) HNF1A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la presentación de la adolescencia o la adultez temprana; rebajado umbral renal para la glucosuria; gran aumento en el nivel PG 2-h en OGTT (0,90 mg / dl [5 mmol / L]); sensible a sulfonilureas HNF4A-MODY: defecto secretor de insulina progresiva con la presentación de la adolescencia o la adultez temprana; puede tener gran peso al nacer y hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las sulfonilureas HNF1B-MODY: enfermedad renal en el desarrollo (típicamente quística); genitourinario anormalidades; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota

diabetes neonatal Permanente o transitoria: restricción del crecimiento intrauterino; posible retraso del desarrollo y convulsiones; responden a las sulfonilureas Permanente: restricción del crecimiento intrauterino; requiere insulina Transitorio o permanente: RCIU; retraso del desarrollo rara vez; sensible a sulfonilureas Transitorio: restricción del crecimiento intrauterino; macroglosia; hernia umbilical; mecanismos incluyen UPD6, la duplicación paterno o materno defecto de metilación; puede ser tratable con medicamentos distintos a la insulina Permanente: hipoplasia de páncreas; malformaciones cardíacas; pancreático insuficiencia exocrina; requiere insulina Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; pancreático insuficiencia exocrina; requiere insulina Permanente: immunodysregulation, poliendocrinopatía, enteropatía (IPEX) síndrome X-vinculado: diabetes autoinmune; tiroidea autoinmune enfermedad; dermatitis exfoliativa; requiere insulina

AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; RCIU, restricción del crecimiento intrauterino. comprendan los patrones de herencia y la importancia de un diagnóstico correcto. es

fundamental

para

diagnosticar

correctamente una de las formas monogénicas de la diabetes, ya que estos pacientes pueden ser incorrectamente diag-nariz con diabetes tipo 1 o tipo 2, el plomo-ción a subóptima, incluso potencialmente dañinos, los regímenes de tratamiento y retrasos en diagnos-ción de

El diagnóstico de la diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados con diabetes en la edad adulta temprana con los siguientes resultados: ○

otros de la familia (72). La información es especialmente crítico para mutaciones GCK-MODY donde múltiples estudios han demostrado que no hay complicaciones sobrevienen en ausencia de terapia hipoglucemiante (73). El asesoramiento genético es reco-DED para asegurar que las personas afectadas

○

La diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida (con casos ocasionales que presentan más adelante, en su mayoría INS y las mutaciones ABCC8) (69,74) Diabetes sin características típicas de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (diabetes asociada negativo autoanticuerpos; no obesos, que carece de otra metabólica

características, especialmente con fuertes antecedentes familiares de diabetes) Stable, hiperglucemia leve en ayunas (100-150 mg / dl [5.5 a 8.5 mmol / L]), A1C estable entre 5,6 y 7,6% (entre 38 y 60 mmol / mol), espe-cialmente si no obesos

○

QUISTICA DIABETES FIBROSIS RELACIONADAS recomendaciones c

cribado anual de la diabetes relacionada con fibrosis- quística con la prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar por la edad de 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística no

diagnosticado previamente con diabetes relacionada con fibrosis quística. segundo c

c

c

diabetes

relacionada

con

fibrosis

No se recomienda A1C como prueba de cribado para la diabetes relacionada con fibrosis quística. segundo

quística (CFRD) es la comorbilidad más

Los pacientes con diabetes relacionada con fibrosis quística deben ser tratados con en-sulin para alcanzar los objetivos individualizados glycemicrófono. UN

adolescentes y 40-50% de los adultos.

A partir de 5 años después del diagnóstico de la diabetes relacionada con fibrosis quística, se recomienda realizar un seguimiento anual de las complicaciones de la diabetes. mi

común

en

quística,

personas

que

se

aproximadamente Di-abetes

en

con

en

20%

los

el

esta

fibrosis

producen de

población,

en

comparación con los individuos con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional, enfermedad pulmonar inflamatoria más severa, y una mayor mortalidad. insuficiencia de insulina es el defecto primario en CFRD.

genéticamente

determinada

función de las células b y la insulina resistance de asociada con infección y en-flammation

también

puede

contribuir al desarrollo de CFRD. Abnormali

más

suaves

lazos

de

tolerancia a la glucosa son aún más comunes y ocurren a edades más tempranas que CFRD. Si los individuos con intolerancia a la glucosa deben ser tratados con reemplazo de insulina no se ha determinado momento. Aunque la detección de la diabetes antes de la edad de 10 años puede identificar el riesgo de progresión a CFRD en aquellos con tolerancia anormal a la glucosa

ningún

beneficio

se

ha

establecido con respecto al peso, altura, índice de masa corporal, o la función pulmonar. Medidor de glucosación continua puede ser más sensible que la SOG para detectar riesgo de progresión a CFRD; la forma de la historia, evidencia que vincula continua de la glucosa

S22Classification y diagnóstico de la diabetes

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

plantación de riesgo de la diabetes mellitus. mi

los resultados del seguimiento a los resultados a largo plazo es deficiente, y su uso no es recomendado para el cribado (75). mortalidad significativamente CFRD ha des-arrugado con el tiempo, y la diferencia en la mortalidad entre los pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes tiene Considere realizar hábilmente estrechado (76). Hay pocos datos de ensayos clínicos en terapia para CFRD. El mayor estudio comparó tres regi-mens: aspart preprandial de insulina, repagli-nide, o placebo por vía oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia anormal a la glu-cose. Todos los participantes tuvieron una pérdida de peso en el año anterior al tratamiento; cómo-nunca, en el grupo tratado con insulina, esta pat-tern se invirtió, y los pacientes ganó 0,39 (6 0,21) unidades de IMC (P 5 0,02). El grupo repaglinida-tratado tuvo la ganancia de peso inicial, pero esto no se mantuvo a los 6 meses. El grupo placebo continuó perdiendo peso (77). La insulina sigue siendo el tratamiento más ampliamente utilizado para CFRD (78).

Recomendaciones para el manejo clínico de CFRD se pueden encontrar en el documento de posición de la ADA “Directrices atención clínica de diabetes relacionada con fibrosis quística: una declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes y la Guía de Práctica Clínica de la Fundación de Fibrosis Quística, aprobado por el Pediatric Endocrine la sociedad”(79). Diabetes mellitus postrasplante recomendaciones c

Los pacientes deben ser examinados después de trasplante de órganos para hiper-glucemia, con un diagnóstico formal de ser diabetes mellitus postrasplante mejor hizo una vez que un paciente es estable en un régimen inmunosupresor y en el ab-sencia de una infección aguda. mi

c

La prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba preferida para hacer un diag-nóstico de postrasplante dia-betes mellitus. segundo

c

regímenes inmunosupresores que se muestran para proporcionar los mejores resultados para los pacientes y la supervivencia del injerto se deben utilizar, independientemente de posttrans-

Varios términos se utilizan en la literatura para describir la presencia del trasplante diabetes fol-lowing órgano. “La aparición de diabetes después del trasplante” (NODAT) es una designación que tales

describe las personas que desarrollan diabetes de nueva aparición siguientes trans-planta. NODAT excluye los pacientes con diabetes pretrasplante que era undiag de nariz, así como después del trasplante hiper-glucemia que resuelve por el tiempo de descarga (80). Otro término “diabetes posttransplantación mellitus” (DMPT) (80), describe la presencia de diabetes en el entorno con independencia de la temporización de inicio de la diabetes después del trasplante. La hiperglucemia es muy común dur-ing el período posterior al trasplante temprana, con; 90% de los receptores de aloinjertos renales que presentan hiperglucemia en las primeras semanas después del trasplante (80,81). En la mayoría de casos, como el estrés o la hiperglucemia inducida por esteroides se resuelve por el momento del alta. Los factores de riesgo para DMPT incluyen tanto los riesgos generales para la diabetes (como la edad, antecedentes familiares de diabetes, etc.), así como los factores específicos del trasplante, como el uso de agentes inmunosupresores. Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo importante para DMPT posterior, un diagnóstico formal de DMPT se hace de manera óptima una vez que el pa-tient es estable en el mantenimiento de la inmunosupresión y en ausencia de infección aguda.

El OGTT se considera la prueba Standard oro para el diagnóstico de DMPT (80,82-84). Sin embargo, el cribado de pacientes que utilizan la glucosa en ayunas y / o A1C puede identificar pacientes de alto riesgo que requieren evaluación piel-Ther y puede reducir el número de OGTTs total requerido (85). Actualmente, existe una falta de datos clínicos que examinan el uso de agentes antidiabéticos en el marco de DMPT para fundamentar las recomendaciones específicas para su uso en este populación. Aunque el uso de terapias de inmunosupresión-presionante es un importante contribuyente al desarrollo de DMPT, el riesgo de rechazo del trasplante son mayores que los riesgos de DMPT y el papel del proveedor de cuidado de la diabetes es para el tratamiento de la hiperglucemia apropriately sin importar el tipo de inmunosupresión supresión (80).

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

3. Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S25-S32 | DOI: 10.2337 / DC17-S006

Atención de colaboración centrado en el paciente Recomendación c

Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza la escucha activa, provoca preferencias y creencias del paciente, y se evalúa la alfabetización, y los posibles obstáculos deben ser utilizados para optimizar los resultados de salud de los pacientes y la calidad relacionada con la salud de la vida a la atención. segundo

Una evaluación médica éxito depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente y el equipo de atención. El modelo de atención crónica (1-3) (véase la Sección 1 “Promoción de la salud y reducir las diferencias en las poblaciones”) es un enfoque centrado en el paciente a la atención que requiere una estrecha relación de trabajo entre el paciente y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo que puede incluir médicos, enfermeras, asistentes médicos, enfermeras, nutricionistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado. El paciente, la familia o personas de apoyo, el médico y equipo de atención médica deben formular el plan de gestión, que incluye la gestión de estilo de vida (véase la Sección 4 “Gestión de estilo de vida”).

metas y planes de tratamiento deben ser creados con los pacientes en función de sus preferencias individuales, valores y objetivos. El plan de manejo debe tener en cuenta la edad del paciente, la capacidad cognitiva, la escuela / horario de trabajo y-ciones condi, las creencias de salud, sistemas de apoyo, los patrones de alimentación, actividad física, situación social, las preocupaciones financieras, factores culturales, alfabetización y aritmética (mathemat- ical habilidades de alfabetización), complicaciones de la diabetes, enfermedades concomitantes, las prioridades de salud, otras condiciones médicas, las preferencias para el cuidado y la esperanza de vida. Diversas estrategias y técnicas deben ser utilizados para apoyar los esfuerzos de autogestión de los pacientes, en cluding proporcionar educación en las habilidades de resolución de problemas para todos los aspectos de la gestión de la diabetes. comunicaciones del proveedor con los pacientes / familias deben reconocer que varios factores afectan la gestión de la glucemia, sino también hincapié en que los planes de tratamiento en colaboración devel-artículo de opinión y un estilo de vida saludable puede mejorar significativamente la enfermedad viene de fuera y el bienestar (4-7). Por lo tanto, el objetivo de la comunicación médico-paciente es establecer una relación de colaboración y para evaluar y tratar las barreras de autogestión sin culpar a los pacientes para el “incumplimiento” o “falta de adherencia”, cuando los resultados de la autogestión no son óptimas (8). Los términos familiares “incumplimiento” y “falta de adherencia” denotan un papel pasivo, obediente para una persona con diabetes en “siguiendo las órdenes del médico” que está en contradicción con el papel que las personas activas con diabetes toman en la dirección de la decisión del día a día decisiones, la planificación, el monitor-ción, evaluación y resolución de problemas involucrados en autocontrol de la diabetes. Utilizando

S25

a enfoque sin prejuicios que normaliza los lapsos periódicos en la autogestión puede ayudar a minimizar la resistencia de los pacientes a informar de los problemas con la autogestión. Empatía y el uso de técnicas de escucha activa, como quesciones abiertas, declaraciones reflexivas, y resumir lo que el paciente puede ayudar a facilitar la comunicación. percepciones de los pacientes sobre su propia capacidad, o la auto-eficacia, de autogestionar la diabetes son uno de los factores psicosociales importantes relacionados con la mejora de los resultados de autogestión y tratamiento de la diabetes en la diabetes

A s o ci a ci ó n A m e ri c a n a d e D ia b e t e s

Cita sugerida: American Diabetes Associa-ción. evaluación médica completa y tan-sessment de comorbilidades. Segundo. 3. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S25-S32 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia. EVALUACIÓN MÉDICA y comorbilidades

S26Comprehensive evaluación médica y evaluación de las comorbilidades

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

adicionales deben estar dispuestas según sea necesario (Tabla 3.2). Cliniticos

(9-13) y debe ser un objetivo de la evaluación ongo-ción, la educación del paciente, y la planificación del tratamiento.

deben

personas examinados

garantizar con

que

diabetes

adecuadamente

las son para

complicaciones y comorbilidades. Que se discute

y la implementación de un enfoque para el control glucémico con el paciente es una parte, no es el único objetivo, de la atención. Inmunización

Evaluación médica completa

recomendaciones c Proporcionar vacunas de rutina para

recomendaciones

chil-dren y adultos con diabetes accord-

Una evaluación médica completa debe llevarse a cabo en la visita inicial a

ción

a

las

recomendaciones

relacionadas con la edad. do c

Confirmar el diagnóstico y clasificación de la diabetes. segundo

c

Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comórbidas potenciales. mi

c

c

c

c

c

Anterior examen de control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con diabetes estab-cado. mi Iniciar participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención. segundo Desarrollar un plan de cuidado continuo. segundo

La evaluación médica completa (Tabla 3.1) incluye las evaluaciones iniciales y ongoing, la evaluación de com-plicaciones, evaluación psicosocial, gestión de condiciones comórbidas, y de compromiso del paciente a través de salida del proceso. El objetivo es proporcionar la información al equipo médico para Opti-Mally apoyo a un paciente. Además de la historia clínica, el examen físico y pruebas de laboratorio, los proveedores deben evaluar los comportamientos-di abetes de autogestión, nutri-ción y la salud psicosocial (véase la Sección 4 “Gestión de estilo de vida”) y dar GUID-ANCE en las vacunas de rutina. Tenga en cuenta la evaluación del patrón de sueño y dura-ción; un reciente metaanálisis encontró que la mala calidad del sueño, el sueño corto y largo sueño se asociaron con un mayor nivel de A1C en personas con diabetes tipo 2 (14). El estilo de vida y la atención psicosocial son los pilares de la gestión de la diabetes. Los pacientes

deben

ser

referidos

para

la

educación autocontrol de la diabetes (DSME), la diabetes auto-gestión sup-puerto (AACD), terapia de nutrición médica (MNT), y las preocupaciones

de

salud

psicosocial

deben recibir servicios de atención preventiva (por

ejemplo,

c

istrar serie de 3 dosis de la vacuna HEPA-titis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen la edad 19-59 años. do Considere la istración de 3 dosis se-rios de la vacuna contra la hepatitis B para adultos-un vacunados con diabetes que tienen la edad $ 60 años. do

En cuanto a la población en general, todos los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas (15,16) según las recomendaciones específicas por edad. El niño y el calendario de vacunación de los adolescentes es en vano a cada vez http://www.cdc.gov/vaccines/ horarios / H / imz / niño-adolescent.html, y el calendario de vacunación de adultos es en vano-poder en http: // www .cdc.gov / vacunas / horarios / H / imz / adult.html. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) reco-mienda la influenza y neumococo vaccines para las personas con diabetes (http: // www.cdc.gov/vaccines/schedules).

/

emocionales si está indicado. Los pacientes recomendadas

c

Se recomienda la vacunación anual contra la gripe para todas las personas con diabetes $ 6 meses de edad. do Se recomienda la vacunación contra la neumonía para todas las personas con diabetes de 2 a 64 años de edad con la vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23). A la edad $ 65 años, istrar la vacuna neumocócica conju-gate (PCV13) al menos 1 año después de la vacunación con PPSV23, fol-lowed por otra dosis de PPSV23 vacuna al menos 1 año después de la PCV13 y al menos 5 años después de la última dosis de PPSV23 .do

vacunas,

detección de cáncer, etc.); asesoramiento para dejar de fumar; y oph-thalmological, dental y podología re-ferrals. referencias

Influenza

La gripe es una común, prevenible eninfecciosas enfermedad asociada con una alta mortalidad y morbilidad en poblaciones vulnera-bles incluidos los jóvenes y los

ancianos y las personas con dis-facilidades crónicas. En un estudio de casos y controles, se encontró que la vacuna contra la influ-enza para reducir la diabetes relacionada con el ingreso en el hospital hasta en un 79% durante las epidemias de gripe (17).

La neumonía neumocócica Como la gripe, la neumonía neumocócica es una enfermedad frecuente, prevenible. Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo

para

la

forma

bacteriémica

de

neumocócica en-fection y se ha informado que tienen

un

alto

riesgo

de

bacteriemia

nosocomial, con una tasa de mortalidad tan alta como 50% (18). Todos los pa-cientes con diabetes 2 años de edad y mayores deben recibir

la

polisacáridos

vacuna

antineumocócica

(PPSV23).

Hay

de

pruebas

suficientes para apoyar que los adultos con diabetes, de 65 años de edad tienen serológico adecuado y re-sponses clínicos para estas vacunas (19). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomendaciones en-dorses de los CDC ACIP que todos los adultos de 65 años de edad o mayores deben recibir una dosis de la vacuna neumocócica conjugada (PCV13), seguido de una dosis de PPSV23 al menos 1 año más tarde (y por lo menos 5 años después de su dosis PPSV23 anterior). Hepatitis B

En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen mayores tasas de hepatitis B. Esto puede ser debido al o con la sangre infectada o por medio de un uso inadecuado equipos (dispositivos de monitorización de glucosa o agujas infectadas). Debido a la mayor probabilidad de trans-misión, la vacuna contra la hepatitis B es reco-arreglada para adultos con diabetes.

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES Además de evaluar relacionadas con la diabetes compli-caciones, los médicos y sus pacientes deben ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y pueden complicar la gestión (20-24). comorbilidades la diabetes son condiciones que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes. La siguiente lista incluye muchas de las comorbilidades comunes observados en los pacientes con diabetes, pero no es necesariamente inclusiva de todas las condiciones que han sido reportados.

Enfermedades autoinmunes Recomendación c

Considere la detección de pacientes con diabetes tipo 1 para la enfermedad tiroidea autoinmune y la enfermedad celíaca poco después del diagnóstico. mi

Las personas con diabetes tipo 1 son en inarrugado riesgo para otras autoinmunes dis-facilidades incluyendo la enfermedad de tiroides, insuficiencia suprarrenal primaria, enfermedad celíaca, gastritis autoinmune, hepatitis autoinmune, dermatomiositis, y la miastenia gravis

care.diabetesjournals.org

Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades

S27

Tabla 3.1 Componentes de la evaluación médica integral de la diabetes * Historial médico do La

edad y características de aparición de la diabetes (por ejemplo, la cetoacidosis diabética, laboratorio asintomática hallazgo) patrones de alimentación, el estado nutricional, la historia de peso, los comportamientos de sueño (patrón y duración), y los hábitos de actividad física; nutrición educación y apoyo conductual historia y necesidades do uso de la medicina complementaria y alternativa do La presencia de comorbilidades comunes y las enfermedades dentales do Pantalla para la depresión, la ansiedad y los trastornos alimentarios utilizando validado y medidas apropiadas ** do Pantalla para la diabetes de socorro utilizando validado y medidas apropiadas ** do Detectar problemas psicosociales y otras barreras para autocontrol de la diabetes, tales como limitado , y los recursos financieros de apoyo logístico do Historia de consumo de tabaco, consumo de alcohol y el consumo de sustancias do educación sobre la diabetes, la autogestión, y la historia de apoyo y las necesidades do Revisión de los regímenes de tratamiento anteriores y la respuesta al tratamiento (registros de A1C) do Evaluar para tomar la medicación comportamientos y las barreras a la adherencia a la medicación do Los resultados del monitoreo de la glucosa y el uso de los datos del paciente do frecuencia de cetoacidosis diabética, gravedad y la causa do episodios de hipoglucemia, la conciencia y la frecuencia y las causas do Historia de aumento de la presión arterial, lípidos anormales do Las complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía (sensorial, incluyendo la historia de lesiones del pie; autonómica, incluyendo disfunción sexual y la gastroparesia) do Las complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria del corazón, enfermedad cerebrovascular, y enfermedad arterial periférica do Para las mujeres con capacidad de procrear, revisión de la anticoncepción y la planificación previa a la concepción do Los

Examen físico do Altura,

peso y BMI; crecimiento y desarrollo de la pubertad en niños y adolescentes de la presión de la sangre, incluyendo las mediciones ortostáticos cuando esté indicado do examen del fondo de ojo do la palpación tiroidea do Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, de inyección de la insulina o un conjunto de infusión sitios de inserción) do Examen amplio pies do determinación

○

Inspección

○ La palpación de pulsos pedio y tibial posterior ○ Presencia / ausencia de reflejos rotuliano y Aquiles ○ Determinación de la propiocepción, la vibración, y la sensación de monofilamento

La evaluación de laboratorio do A1C, do Si

○

si los resultados no están disponibles dentro de los últimos 3 meses no se realiza / disponible en el último año

Perfil lipídico en ayunas, incluyendo total, LDL y colesterol HDL y los triglicéridos, según sea necesario

○ Pruebas de función hepática ○ Detectar albúmina a creatinina relación urinaria ○ La creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada ○ hormona estimulante del tiroides en pacientes con diabetes tipo 1

* La evaluación médica completa idealmente se debe hacer en la visita inicial, a pesar de los diferentes componentes se pueden hacer según proceda, en las visitas de seguimiento.

** Consulte la declaración de posición de la ADA “Atención psicosocial para personas con diabetes” para obtener detalles adicionales sobre medidas de detección específicas de la diabetes (65).

Cáncer (25,26). La diabetes tipo 1 también puede ocurrir con otras enfermedades autoinmunes en el contexto de los trastornos genéticos específicos o síndromes autoinmunes Pol-yglandular (27). En las enfermedades autoinmunes, el sistema inmunológico sys-tem no logra mantener la auto-tolerancia a péptidos speespecí- dentro de los órganos diana. Es probable que muchos factores desencadenantes de la enfermedad autoim-mune; sin embargo, los factores desencadenantes-ing comunes son conocidos por sólo algunas condiciones autoinmunes (es decir, gliadina pepmareas en la enfermedad celíaca) (véase el capítulo 12 “niños y adolescentes”).

La diabetes está asociada con un mayor riesgo de los cánceres de hígado, páncreas, en-dometrium, colon / recto, mama, y blad-der (28). La asociación puede resultar de

factores de riesgo compartido entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física), pero también puede deberse a factores relacionados con la diabetes (29), como la que subyace tratamientos mal-estar fisiología o la diabetes, aunque la evidencia de estos enlaces es escaso. Los pacientes con diabetes deben ser encour de edad a someterse a pruebas de detección de cáncer recomendadas por edad y sexo apropiados y reducir sus factores de riesgo modificables (cáncer de la obesidad, la inactividad física y tabaquismo).

Deterioro cognitivo / demencia Recomendación c

En las personas con deterioro cognitivo / demencia, intensivo de la glucosa con-trol no se puede esperar que reme-diata déficit. El tratamiento debe

ser adaptado para evitar significativa hypoglycemia. segundo La diabetes está asociada con un mayor riesgo signifi-cativamente y tasa de disminución Cogni-tivo y un mayor riesgo de

Tabla 3.2 Referencias para la gestión de la atención inicial do profesional

de dilatada anual de cuidado de los ojos examen de la vista do La planificación familiar para las mujeres de edad reproductiva do dietista registrado para MNT c c c

DSME / AACD Dentista para un examen dental y periodontal integral profesional de la salud mental, si está indicado

S28Comprehensive evaluación médica y evaluación de las comorbilidades

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

hipoglucemia en personas con disfunción Cogni-tiva. demencia (30,31). Un reciente metanálisis de estudios observacionales prospectivos en personas con diabetes mostró un aumento del riesgo del 73% de todos los tipos de demencia, un mayor riesgo de demencia Alzheimer 56%, y 127% más de riesgo de la demencia vascular en comparación con los individuos sin diabetes (32). Lo contrario también es cierto: las personas con Alzheimer Dementia son más propensos a desarrollar diabetes que las personas sin Alzheimer Demen-tia. En un estudio prospectivo de 15 años de com-comunitarias que habitan las personas .60 años de edad, la presencia de diabetes al inicio del estudio aumentó significativamente la incidencia por edad y sexo ajustados de todas las causas de demencia, enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en comparación con las tasas en aquellos con tolerancia a la glucosa normal (33). La hiperglucemia

En las personas con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia son re-RELAClONADAS a la demencia. Más rápida disminución cognitiva se asocia tanto con el aumento de A1C y mayor duración de la diabetes (34). La acción para controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes (ACCORD) estudio encontró que cada nivel A1C 1% más alto se asoció con una menor función cognitiva en individuALS con diabetes tipo 2 (35). Sin embargo, el estudio ACCORD no encontró diferencias en los resultados cognitivos en los participantes RAN-domly asignado a un control glucémico intensivo y estándar, el apoyo a la reco-mendación que el control intensivo de la glucosa no debe ser aconsejado para la mejorar la unificación de la función cognitiva en personas con tipo 2 diabetes (36). La hipoglucemia

En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia con una reducción de la función cognitiva, y los que tienen una mala función cognitiva tenga hipoglucemia más severa. En un estudio a largo plazo de más edad pa-cientes con diabetes tipo 2, los individuos con uno o más episodio grabado de hipoglucemia grave tenían un paso a paso en-pliegue en el riesgo de la demencia (37). Del mismo modo, el estudio ACCORD encontró que a medida que disminuye la función cognitiva, el riesgo de hipoglucemia grave aumentó (38). Adaptación de la terapia de la glucemia puede ayudar a prevenir la

Nutrición

En un estudio, la adherencia a la dieta mediterrá-rráneo correlacionada con la mejora de la función cognitiva (39). Sin embargo, un reciente

Cochrane revisión encontró insuficiente evi-dencia para recomendar cualquier cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la disfunción Cogni-tivo (40). Las estatinas

Una revisión sistemática ha informado de que los datos no apoyan un efecto adverso de las estatinas sobre la cognición (41). La istración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) de las bases de datos de vigilancia postmar-KETING también han puesto de manifiesto una baja tasa de informes de eventos relacionados con el cognitivos adversos, incluyendo la disfunción cognitiva o demencia, siendo el tratamiento con estatinas, similar a las tasas observadas con otros cardiovascucomúnmente prescrito medicamentos lar (41). Luego el temor de deterioro cognitivo no debe ser una barrera para el uso de estatinas en personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

Enfermedad del hígado graso Las elevaciones de transaminasas hepáticas con-centraciones se asocian con mayor índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, y los niveles de triglycer-IDE y los niveles de colesterol HDL bajas. En un análisis prospectivo, Diabe-tes se asoció significativamente con enfermedad hepática crónica no alcohólica en-cident y con carcinoma hepatocelular (42). Las intervenciones que mejoran anomalías metabólicas en pacientes con diabetes (la pérdida de peso, control de la glucemia, y tratan-ment con fármacos específicos para hyperglyce-mia o dislipidemia) también son beneficiosos para el hígado graso (43,44). Las fracturas el riesgo de fractura de cadera con la edad específica se incrementa en personas con tanto de tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en ambos sexos (45) signifi-cativamente. La diabetes tipo 1 está asociado con la osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, un aumento del riesgo de fractura de cadera se ve mayor densidad-pesar des mineral ósea (BMD) (46). En tres grandes estudios de observación de los adultos mayores, el cuello femoral T score de DMO y la Organización Mundial de la Salud Frac-tura Herramienta de Evaluación de Riesgos (FRAX) puntuación se asociaron con fracturas de cadera y de otros sitios. El

riesgo de fractura fue mayor en par-ticipantes con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes para una puntuación T dada y la edad para una puntuación FRAX dado (47). Pro-veedores deben evaluar la historia y los factores de riesgo de fracturas en pacientes mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la edad del paciente y el sexo. las estrategias de prevención de la fractura para las personas con diabetes son los mismos que para el

población en general e incluir suplementos de vitamina D. Para los pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, tiazolidinedionas (48) y el cotransportador de glucosa sodio-2 inhibidores (49) debe utilizarse con precaución. La discapacidad auditiva La discapacidad auditiva, tanto en alta frecuencia y rangos de baja / media frecuencia, es más común en personas con diabetes que en aquellos sin, tal vez debido a la neuropatía y / o enfermedad vascular. En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), la discapacidad auditiva era aproximadamente dos veces más frecuente en las personas con diabetes en comparación con los que tienen de salida, después de ajustar por la edad y otros factores de riesgo para el deterioro (50) de la audición.

VIH Recomendación c Los pacientes con VIH deben ser examinados para la diabetes y la prediabetes con un nivel de glucosa en ayunas cada 6- 12 meses antes de comenzar la terapia antirretroviral y 3 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los resultados del cribado iniciales son normales, comprobando

ayuno

glu-cose

se

recomienda cada año. Si se detecta predi-abetes, continuará para medir los niveles de glucosa en ayunas ev-ery 3-6 meses para vigilar a favor de progresión a la diabetes.mi

El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la pro-tease (IP) y los inhibidores de la transcriptasa re-verse nucleósidos (NRTI). la diabetes de nueva aparición se estima que ocurre en más del 5% de los pacientes infectados por el VIH en los IP, mientras que más del 15% puede tener prediabetes (51). Inhibidores de la proteasa están asociados con resistencia a la insulina y también puede conducir a la apoptosis de las células B pancreáticas. NRTI también afectan a la distribución de grasa (tanto lipohy-pertrophy y lipoatrofia), que es Asso-ciados con resistencia a la insulina. Las personas con VIH están en mayor riesgo de desarrollar diabetes y prediabetes en las terapias antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un protocolo de cribado (52). La prueba A1C subestima

glyce-mia en las personas con VIH y no esRecomen dado para el diagnóstico y puede presentar desafíos para el seguimiento (53). En las personas con prediabetes, la pérdida de peso a través de una alimentación sana y la actividad física puede reducir la progresión hacia la diabetes. Entre los pacientes con VIH y la diabetes,

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Evaluación médica integral y Evaluación de las comorbilidades

atención sanitaria preventiva utilizando un enfoque similar al que se utiliza en pacientes sin VIH es fundamental para reducir los riesgos de complicaciones microvascu-lar y macrovasculares. Para

los

pacientes

con

VIH

y

la

hiperglucemia asociada a ARV, puede ser apropiado considerar suspender los agentes ARV problemático si alterna-tivas seguras y

periodontal resultados de la diabetes AF-efec- negativamente, aunque la evidencia de los beneficios del tratamiento sigue siendo controvertido (24). Trastornos psicológicos / emocionales Prevalencia de clínicamente significativa psico-patología en personas con diabetes oscila a través de categorías de diagnóstico, y algunos

S29

diagnósticos son considerablemente más common en personas con diabetes que para aquellos sin la enfermedad (64). Symp-tam, tanto clínicas y subclínicas, que interfieren con la capacidad de la persona para llevar a cabo autocontrol de la diabetes deben ser atendidas. la angustia de la diabetes se trata en la Sección 4 “Gestión de estilo de vida”, ya que este estado es muy común y distinta de un trastorno psicológico (65).

efectivas están disponibles (54). Antes de hacer

sustituciones

ARV,

considerar

cuidadosamente el posible efecto sobre el control virológico del VIH y los posibles efectos adversos

de

antirretrovirales.

los En

nuevos algunos

Desórdenes de ansiedad recomendaciones c

Consideremos el cribado para la ansiedad en las personas que presentan ansiedad o preocupaciones con respecto a las complicaciones de la diabetes, las inyecciones de insulina o infusión, la toma de medicamentos, y / o hipoglucemia que interfieren con las conductas de autocuidado y los que expresan temor, terror o pensamientos irracionales y / o muestran síntomas de ansiedad tales como las conductas de evitación, comportamientos repetitivos excès-siva, o retraimiento social. Y someter a tratamiento si la ansiedad está presente.segundo

c

Las personas con hipoglucemia noconciencia, que pueden co-ocurrir con el miedo a la hipoglucemia, deben ser tratados mediante la formación de la conciencia de glucosa en sangre (u otra intervención similar basada en la evidencia) para ayudar a restablecer la conciencia de la hipoglucemia y reducir el miedo a la hiperglucemia. UN

agentes casos,

los

agentes antihypergly-CEMIC pueden todavía ser necesario.

Bajos niveles de testosterona en los hombres Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación con los hombres de la misma edad que no tienen diabetes, pero obesidad es un factor de confusión importante (55). El tratamiento en los hombres asintomáticos es controvertido. La evidencia de que el reemplazo de testosterona afecta a los resultados se mezcla, y las recientes directrices no se recomienda la prueba o el tratamiento de los hombres sin síntomas (56).

Apnea obstructiva del sueño las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular, son significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la obesidad, especialmente la obesidad central (57). La prevalencia de apnea obstructiva del sueño en la populación con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como 23%, y la prevalencia de cualquier respiración desordenada del sueño puede ser tan alta como 58% (58,59). En los participantes obesos en-rodado en la Acción por la Salud en Diabetes (Look Ahead) de prueba, que superó el 80% (60). tratamiento Sleep apnea (estilo de vida modifi-cación, la presión positiva continua en la vía aérea, aparatos orales, y la cirugía) mejora significativamente la calidad de vida y el control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre la glucemia con-trol se mezcla (61).

Enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es más grave, y puede ser más frecuente, en pacientes con diabetes que en aquellos sin (62,63). La evidencia actual sugiere que la enfermedad

Los síntomas de ansiedad y disor-ders diagnosticables (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo-compulsivo, fobias específicas, y trastorno de estrés postraumático) son comunes en las personas con diabetes (66). El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) estimó que la prevalencia de ansiedad generalizada disor-der a ser del 19,5% en las personas, ya sea con diabetes tipo 1 o tipo 2 (67). Las preocupaciones comunes específicas de la diabetes incluyen miedos relacionados con la hiperglucemia (68,69), que no cumplan con los objetivos de glucosa en sangre (66), y las inyecciones de insulina o de infusión (70). Aparición de complicaciones presenta otro punto crítico cuando puede ocurrir la ansiedad (71). Las personas con diabetes que exhiben comportamientos excesivos autocontrol de la diabetes mucho más allá de lo que se prescribe o necesario para lograr los objetivos glucémicos pueden ser síntomas-ferencias EXPERI de trastorno obsesivo-compulsivo (72).

ansiedad general es un predictor de la

ansiedad

relacionados

con

la

inyección y se asocia con el miedo a la hipoglucemia (69,73). El miedo a la hipoglucemia

y

la

hipoglucemia

asintomática a menudo co-ocurren, y las intervenciones dirigidas a tratar uno a menudo se benefician tanto (74). El miedo

a

la

explicar

hipoglucemia

puede

evitar-ance

de

comportamientos asociados con la reducción de la glucosa, tales como el aumento de las dosis de insulina o la frecuencia

de

monitoreo.

Si

se

identifica el miedo a la hipoglucemia y una persona no tiene síntomas de hipoglucemia, un programa estrucrado, formación de conciencia de glucosa en sangre, entregada en la rutina prác-tica clínica, puede mejorar la A1C, reducir la tasa de hipoglucemia grave, y restaurar conciencia hypoglyCEMIA (75,76). Depresión recomendaciones c

Los proveedores deben considerar una evaluación anual de todos los pacientes con dia-betes, especialmente aquellos con una historia de auto-reporte de la depresión, los síntomas depresivos con medidas de detección de la depresión apropiados para su edad, reconociendo que la evaluación adicional será necesario que los individuos que tienen un resultado positivo. segundo

c

A partir del momento del diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el estado médico, tenga en cuenta la evaluación de la depresión. segundo

c

Las referencias para el tratamiento de Depres-sión se deben hacer a los proveedores de salud mental con experiencia en el uso de terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal, u otros métodos de tratamiento basados en la evidencia en relación con el cuidado de colaboración con el equipo de tratamiento de la diabetes de la pa-tient. UN

Historial de depresión, depresión actual, y el uso de medicamentos antidepresivos son factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2, especialmente si el indi-viduo tiene otros factores de riesgo como la obe-sidad y la historia familiar de diabetes tipo 2 (77-79 ). síntomas depresivos elevados y trastornos depresivos afectan a una de cada cuatro pacientes con el tipo 1 o tipo 2 di-abetes (80). Por lo tanto, la detección de rutina para los síntomas depresivos se indica en esta población de alto riesgo, incluyendo las personas con prediabetes (en particular aquellos que tienen sobrepeso), tipo 1 o diabetes tipo 2, diabetes mellitus gestacional y

S30Comprehensive evaluación médica y evaluación de las comorbilidades

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

la diabetes después del parto. Independientemente del tipo de Diabe-tes, las mujeres tienen tasas significativamente más altas de depresión que los hombres (81). un seguimiento sistemático con medidas validadas por el paciente adecuado puede ayudar a identificar si se justifica la remisión. La remisión de los síntomas o trastornos depresivos en pacientes adultos sugiere la necesidad de un seguimiento continuo de la recurrencia de la depresión en el contexto de la atención habitual (77). La integración de la atención de salud mental y física puede mejorar los resultados. Cuando un paciente está en terapia psicológica (terapia de conversación), el pro-veedor de salud mental debe ser incorporado en el equipo de tratamiento de la diabetes (82). Desordenada conducta alimentaria

comúnmente reportado com-. Para las personas con diabetes tipo 2 tratados con insulina, en tentional es también con frecuencia re-portado omisión (88). Las personas con diabetes y los trastornos de la alimentación diagnosticables tienen altas tasas de trastornos psiquiátricos comórbidos (89). Las personas con diabetes tipo 1 y trastornos de la alimentación tienen altas tasas de diabetes angustia y el miedo a la hipoglucemia (90).

Al evaluar los síntomas de una alimentación disor-teles o alterado en personas con diabetes, etiología y la motivación para el comportamiento debe ser considerado (85,91). medicación Adjunctive tales como el péptido 1 agonistas de los receptores de tipo glucagón (92) puede ayudar a los individuos no sólo para satisfacer la glucemia tar-consigue sino también para regular el hambre y la ingesta de alimentos, teniendo así el potencial de re-duce hambre incontrolable y síntomas bulímicos. Enfermedad mental grave recomendaciones c

Anualmente examinar a las personas a quienes se prescriben medicamentos antipsicóticos atípicos para la prediabetes o diabetes. segundo

c

Si un medicamento antipsy-chotic segunda generación se prescribe para adolescentes o adultos con diabetes, cambios en el peso, de la glucemia con-trol, y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente controlados y el régimen de tratamiento deben ser reas-sessed. do Incorporar el monitoreo de las actividades de cuidado de la diabetes en los objetivos del tratamiento en personas con diabetes y enfermedad mental grave. segundo

recomendaciones c

c

Los proveedores deben considerar reevalu-Ating el régimen de tratamiento de personas con diabetes que presentan síntomas de comportamiento desordenado de comer, un trastorno alimentario, o patrones alterados de comer. segundo Considere la detección de disorteles o comer rompió usando medidas de detección validados cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso sin explicación son basado en comportamientos autoreportados relacionados con la dosificación de la medicación, plan de alimentación y actividad física. Además, se recomienda una revisión del régimen médico para identificar los efectos relacionados con el tratamiento poten-ciales sobre el hambre de isión / calórica.segundo

prevalencia estimada de alteraciones alimentarias y trastornos alimenticios diagnosticables en personas con diabetes varía (83-85). Para las personas con diabetes tipo 1, la omisión de insulina causando gli-cosuria con el fin de bajar de peso es el más comúnmente reportado desordenada conducta alimentaria (86,87); en personas con diabetes tipo 2, los atracones (ingesta excesiva de alimentos con un sentido acompaña de pérdida de control) es el más

c

Los estudios de los individuos con enfermedad grave hombres-tal, particularmente la esquizofrenia y otros trastornos del pensamiento, se muestran sig-nificativamente mayores tasas de tipo 2 dia-betes (93). Las personas con esquizofrenia deben ser monitorizados para la diabetes tipo 2 debido a la comorbilidad conocida. pensamiento ordenado-Dis y el juicio se puede esperar para que sea difícil para participar en comportamientos que reducen los factores de riesgo para la diabetes tipo 2, como la contenida comerción para el control de peso. Se recomienda una gestión coordinada de la diabetes o prediabetes y enfermedades mentales graves para lograr los objetivos de tratamiento de la diabetes. Además, los que tomaban segunda generación (atípicos) antipsicóticos tales como olanza-pino requieren un mayor seguimiento debido a un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 asociada con este medicamento (94).

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

4. Gestión de estilo de vida

S33

Asociación Americana de Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S33-S43 | DOI: 10.2337 / DC17-S007

El estilo de vida es un aspecto fundamental del tratamiento de la diabetes y la diabetes incluye educación para el autocuidado (DSME), el apoyo autocontrol de la diabetes (AACD), terapia de nutrición, actividad física, tabaquismo asesoramiento para dejar, y el cuidado psy-chosocial. Los pacientes y proveedores de atención debe centrarse en conjunto sobre la forma de Opti-Mize estilo de vida desde el momento de la evaluación médica inicial, a lo largo de todas las evaluaciones posteriores y seguimiento, y durante la evaluación de las complicaciones y tratamiento de las enfermedades comórbidas con el fin de mejorar el cuidado de la diabetes .

personas con diabetes para identificar e implementar estrategias efectivas de autogestión y hacer frente a la diabetes en los cuatro puntos críticos de tiempo (descritas a continuación) (1). AACD curso ayuda a las personas con diabetes a mantener un autocontrol eficaz durante toda la vida de la diabetes, ya que se enfrentan a nuevos retos y los avances en el tratamiento que se disponga (3).

Educación sobre la Diabetes AUTOGESTIÓN Y SOPORTE recomendaciones c

De conformidad con las normas nacionales para la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en la educación de auto-control de la diabetes a fin de facilitar el conocimiento, las habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado de la diabetes y en el autocontrol de la diabetes apoyo para ayudar con la implementación y habilidades y comportamientos necesarios para la auto-istración continua, tanto en el diagnóstico y el mantenimiento según sea necesario a partir de entonces. segundo

c

Efectiva la autogestión y la mejora de los resultados clínicos, estado de salud y calidad de vida son los objetivos fundamentales de la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes que deben ser medidos y controlados como parte de la atención habitual. do Diabetes educación y apoyo a la autogestión deben ser centrados en el paciente, respetuoso, y que responda a las preferencias individuales de los pacientes, las necesidades y los valores y deben ayudar a guiar las decisiones clínicas. UN Diabetes programas de educación de autocuidado y de apoyo tienen los elementos nece-sary en sus planes de estudio para retrasar o prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2. Por lo tanto, los programas de educación de la diabetes auto-gestión y de apoyo deben ser capaces de adaptar su contenido cuando la prevención de la diabetes es la meta deseada.segundo

c

c

c

Debido a que la educación y el apoyo autocontrol de la diabetes pueden mejorar fuera viene y reducir los costos segundo, Educación y apoyo autocontrol de la diabetes deben ser reembolsados adecuadamente por terceros pagadores. mi

programas de DSME y DSMS facilitan el conocimiento, las destrezas y habilidades necesarias para el autocuidado de la diabetes óptima e incorporan las necesidades, objetivos, y la vida experi-cias de la persona con diabetes. Los objetivos generales de DSME y AACD son para apoyar la toma informada de decisiones, conductas de autocuidado, resolución de problemas, y la colaboración activa con el equipo de atención médica para mejorar los resultados clínicos, estado de salud y calidad de vida de una manera rentable (1 ). Los proveedores deben considerar la carga del tratamiento y el nivel de confianza del / la auto-eficacia de las conductas de gestión del paciente, así como el nivel de apoyo social y familiar en la prestación de DSME o AACD. Monitorear el desempeño del paciente de comportamientos de autocuidado, así como los factores psicosociales que afectan a la autogestión de la persona.

DSME y AACD, y las actuales normas nacionales ellas (1,2) de guía, se basan en la evidencia de sus beneficios. En concreto, DSME ayuda a las

C i t a s u g e r i d a :

American Diabetes Associa-ción. El estilo de vida. Segundo. 4. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S33-S43 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

4. GESTIÓN DE VIDA

Gestión S34Lifestyle

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

Cuatro puntos críticos de tiempo han sido multada-des cuando la necesidad de DSME y AACD debe ser evaluado por el proveedor de atención médica y / o equipo multidisciplinario, con las referencias hechas según sea necesario (1):

1. al momento del diagnóstico 2. Anualmente para la evaluación de la educación, la nutrición y las necesidades emocionales 3. Cuando los nuevos factores de complicación (condiciones de salud, limitaciones físicas, factores de emocional, o las necesidades básicas de vida) se plantean que la influencia autogestión

(30) líderes, en la prestación de apoyo continuo. DSME se asocia con un mayor uso de la atención primaria y preventiva Ser-vicios (15,31,32) y el uso menos frecuente de cuidados intensivos y del hospital Ser-vicios de hospitalización (10). Los pacientes que participan en DSME son más propensos a seguir las recomendaciones de tratamiento mejores prácticas, sbre todo entre la población de Medicare,

y tienen menores costos de Medicare y la demanda de seguro (16,31). A pesar de estos bene única, los informes indican que sólo el 5-7% de las personas elegibles para DSME a través de Medicare o un plan de seguro privado actualmente lo reciben (33,34). Esta baja partic-ipation puede ser debido a la falta de referencia o otros obstáculos identificados como problemas logísticos (tiempo, costes) y la falta de un beneficio percibido (35). Así, los modelos alternativos e innovadores de la entrega DSME necesitan ser explorados y evaluados. Reembolso

4. Cuando se producen las transiciones en la atención DSME se centra en el apoyo a los pacientes empow-Erment al proporcionar a las personas con diabetes las herramientas necesarias para tomar decisiones informadas de autogestión (4). cuidado de la diabetes se ha desplazado hacia un enfoque que se centra más paciente y coloca la persona con diabetes y su familia en el centro del modelo de atención, trabajando en colaboración con el cuidado de la salud pro-fesionales. atención centrada en el paciente es respeten y respondan a cada paciente pref-erences, necesidades y valores. Se asegura de que los valores del paciente orientan toda la toma de decisiones (5).

La evidencia de los beneficios

Medicare reembolsa DSME y AACD, cuando se proporciona por un programa que cumpla con las normas nacionales (2) y está RECOG-ce por la American Diabetes Associa-ción (ADA) u otros organismos autorizados. DSME también está cubierto por la mayoría de los planes de saludSurance. AACD ha demostrado ser un instrumento para mejorar los resultados cuando se sigue a la finalización de un programa de DSME. DSME y AACD con frecuencia se reembolsan cuando se realiza en persona. Sin embargo, a pesar de DSME y AACD también se puede proporcionar a través de llamadas telefónicas y tele-salud, estas versiones remotas pueden no siempre ser reembolsados.

Los estudios han encontrado que DSME es

La terapia nutricional

aso-ado con un mejor conocimiento de la

Para muchas personas con diabetes, la parte más difícil del plan de tratamiento es determinar qué comer y siguiendo un plan de alimentación. No hay una talla única para todos patrón de alimentación para individuals con diabetes. La terapia nutricional tiene un papel integral en la gestión global de la diabetes, y cada persona con diabetes debe participar activamente en la educación, la autogestión, y tratar la unificación de planificación con su equipo de atención médica, incluyendo el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación individualizado ( 36,37). Todos los individuos con diabetes deben recibir terapia de nutrición individualizada medi-cal (MNT), preferiblemente proporcionado por un dietista registrado que es conocedor y experto en proporcionar MNT-diabetes específico. MNT entregado por un dietista registrado está asociado con A1C disminuciones de 0,3-1% para las personas con diabetes tipo

diabetes y de autocuidado comportamientos (2), A1C inferior (6-9), menor percepción de peso (10,11), la mejora de la calidad de vida (8,12) , afrontamiento saludable (13,14), y la reducción de los costos de salud (15,16). Mejores resultados fueron re-portado para intervenciones DSME que eran más de 10 h en duración total, incluido el seguimiento con DSMS (3,17), fueron culturalmente (18,19) y apropiado para la edad (20,21), fueron adaptados

a

individuo

necesidades

y

preferencias, y abordado los problemas psicosociales

y

incorporados

Strat-tegias

de

comportamiento (4,13,22,23).

enfoques individuales y de grupo son eficaces (11,24).

Emerg-ing

evidencia

apunta

al

beneficio de los programas de DSME basados en Internet para la prevención de la diabetes y el tratamiento de la diabetes tipo 2 (25,26). Existe una creciente evidencia del papel de los trabajadores de salud comunitarios (27), así como entre iguales (27-29) y sentar

1 (38-40) y 0,5-2% de las personas con diabetes tipo 2 (41-44).

Es importante que cada miembro del equipo de atención de salud sea conocedor de los principios de terapia de nutrición para las personas con todos los tipos de diabetes y ser de apoyo de su aplicación. Debe hacerse hincapié en una alimentación saludable

patrones que contienen nutrientes, alimentos de alta calidad con menos énfasis en nutrientes específicos. El Mediterráneo (45), Die-tarios Enfoques para detener la hipertensión (DASH) (46,47), y las dietas a base de plantas

(48) son ejemplos de patrones alimenticios saludables. Véase la Tabla 4.1 para obtener recomendaciones específicas nutrición. Para una discusión completa y Refercias, consulte la declaración de posición de la ADA “Recomendaciones terapia de nutrición para la Gestión de los adultos con Di-abetes” (37). Objetivos de la terapia de nutrición para adultos con diabetes 1. Promover y apoyar saludable comer-ing patrones, haciendo hincapié en una variedad de alimentos ricos en nutrientes en porciones de tamaño adecuado, con el fin de mejorar la salud sobre todo y en concreto a: ○

○

○

Alcanzar y mantener las metas de peso corporal Lograr glucémico individualizada, la presión arterial, y los objetivos de lípidos Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes

2. Para hacer frente a las necesidades nutricionales individuales en base a preferir-cias personales y culturales, conocimientos sobre la salud y la aritmética, ac-ceso a alimentos saludables, la voluntad y la capacidad de realizar cambios de comportamiento, y las barreras para el cambio

3. Para mantener el placer de comer, proporcionando mensajes sin prejuicios acerca de la elección de alimentos 4. Para proporcionar un individuo con Diabe-tes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación saludable en lugar de centrarse en macronutri-ents, micronutrientes o alimentos individuales individuales Control de peso control de peso corporal es importante para las personas con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 y tipo 1. Estilo de vida entervención programas debe ser intensiva y tienen un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el peso corporal excesivo y mejorar los indicadores clínicos. Hay evidencia fuerte y consistente que la modesta pérdida de peso persistente

puede de-yacía la progresión de prediabetes a diabetes tipo 2 (49,50) y es beneficioso para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (véase la Sección 7 “Gestión de la obesidad para el tratamiento de diabetes 2 Diabetes”).

En pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la pérdida de peso moderada, definida como la reducción sostenida de

care.diabetesjournals.org

Estilo de vida Gestión S35

recomendaciones Tabla 4.1-MNT Tema

recomendaciones do Un

Efectividad de la terapia de nutrición

Evidencia clasificación

programa individualizado MNT, preferiblemente proporcionado por un dietista,

UN

es

recomendada para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2. do Para

las personas con diabetes tipo 1 y aquellas con diabetes tipo 2 que se prescriben una

UN

programa de terapia flexible de insulina, la educación sobre cómo utilizar el conteo de carbohidratos y en algunos casos la estimación de la grasa y el gramo de proteína para determinar insulina en las comidas la dosificación puede mejorar el control glucémico. do Para

los individuos cuyo dosificación diaria de insulina es fijo, que tiene un patrón consistente de

segundo

la ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede resultar en una mejor el control glucémico y un menor riesgo de hipoglucemia. do Un

método sencillo y eficaz para la glucemia y el control de peso enfatizando

segundo

la elección de alimentos saludables y control de las porciones pueden ser más útiles para las personas con tipo 2 la diabetes que no están tomando insulina, que han limitado conocimiento sobre la salud o la aritmética, y que son de edad avanzada y con tendencia a la hipoglucemia. que la terapia de la diabetes nutrición puede resultar en un ahorro de costes segundo, UN, mi segundo y la mejora de do Dado

los resultados (por ejemplo, la reducción de A1C) UN, MNT debe ser debidamente reembolsado por seguros y otros pagadores. mi do modesta

Balance de energía

pérdida de peso alcanzable por la combinación de la reducción de la ingesta de calorías y

UN

beneficios de modificación del estilo de vida o con sobrepeso en adultos obesos con diabetes tipo 2 y También las personas con prediabetes. Los programas de intervención para facilitar este proceso son recomendado. Los patrones de alimentación y de macronutrientes distribución

do Como

no hay una única distribución de la dieta ideal de calorías entre los hidratos de carbono, grasas,

mi

y proteínas para las personas con diabetes, la distribución de macronutrientes deben estar individualizado, manteniendo los objetivos de calorías totales y metabólicas en mente. do Una

variedad de patrones de alimentación son aceptables para el tratamiento de la diabetes tipo 2

segundo

y prediabetes incluyendo Mediterráneo, DASH, y las dietas a base de plantas. do La

ingesta de carbohidratos de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y productos lácteos

segundo

productos, con un énfasis en los alimentos altos en fibra y más bajos en la carga glucémica, se debe aconsejar sobre otras fuentes, especialmente los que contienen azúcares. do Las

personas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas endulzadas con azúcar en

segundo, UN

con el fin de controlar el peso y reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular y el hígado graso segundo y debe reducir al mínimo el consumo de alimentos con azúcar añadida de que tengan la capacidad de desplazar más sanos, más opciones de alimentos ricos en nutrientes UN do En

Proteína

las personas con diabetes tipo 2, la proteína ingerida parece aumentar la insulina

segundo

respuesta sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, fuentes de carbohidratos ricos en proteínas no deben ser utilizados para tratar o prevenir hipoglucemia. do Mientras

Grasa dietetica

que los datos sobre el contenido de grasa total de la dieta ideal para las personas con diabetes tienen

segundo

concluyentes, un plan de alimentación elementos de una dieta mediterránea rica enfatizando en grasas monoinsaturadas pueden mejorar el metabolismo de la glucosa y un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y puede ser una alternativa eficaz a una dieta baja en grasa total, pero relativamente alto en hidratos de carbono. do El

consumo de alimentos ricos en cadena larga V-3 ácidos grasos, tales como graso pescado (EPA y DHA) y

segundo, UN

frutos secos y semillas (ALA) se recomienda para prevenir o tratar las enfermedades cardiovasculares segundo; Sin embargo, la evidencia no soporta una función beneficiosa para V-3 suplementos dietéticos. UN Micronutrientes y suplementos de hierbas

do No

hay una clara evidencia de que la suplementación de la dieta con vitaminas, minerales,

do

hierbas o especias pueden mejorar los resultados en las personas con diabetes que no tienen subyacente deficiencias, y puede haber problemas de seguridad con respecto a la largo plazo uso de suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno. do Los

Alcohol

adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de

do

una bebida por día para las mujeres adultas y no más de dos bebidas por día para adultos hombres). do El

consumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes en mayor riesgo de

segundo

hipoglucemia, especialmente si toma insulina o secretagogos de insulina. Educación y conciencia sobre el reconocimiento y manejo de la hipoglucemia se retrasó justificado. do En

Sodio

cuanto a la población en general, las personas con diabetes deben limitar el

sodio

segundo

consumo a, 2.300 mg / día, aunque la restricción adicional puede estar indicada para aquellos con la diabetes y la hipertensión. do El

edulcorantes no nutritivos

uso de edulcorantes no nutritivos tiene el potencial de reducir calorías en general y

la ingesta de carbohidratos si sustituido por edulcorantes calóricos y sin compensación por la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes de alimentos. edulcorantes no nutritivos son generalmente seguros para utilizar dentro de los niveles de ingesta diaria aceptables definidas.

segundo

Gestión S36Lifestyle

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

5% del peso corporal inicial, se ha demostrado para mejorar el control glucémico y para reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes (51-53). Mantener la pérdida de peso puede ser Chal-lenging (54). La pérdida de peso se puede lograr con los programas de estilo de vida que permitan alcanzar un déficit de energía / día 500-750 kcal o pro-vide; 1.200-1.500 kcal / día para las mujeres y 1.500-1.800 kcal / día para los hombres, justed-anuncio para el cuerpo basal del individuo peso. Para muchos individuos obesos con diabetes de tipo 2, 0,5% de pérdida de peso se necesita para producir resultados beneficiosos en el control de glyce-mic, lípidos, y la presión arterial, y la pérdida de peso sostenida de $ 7% es optimal (54). Las dietas utilizadas en la gestión intensiva de estilo de vida para bajar de peso pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (por ejemplo, alta en grasas frente a los alimentos ricos en hidratos de carbono), pero su énfasis debe estar en alimentos ricos en nutrientes, tales como granos enteros, vegeta -bles, frutas, legumbres, lácteos bajos en grasa, carnes magras, frutos secos y semillas, así como en achiev-ción del déficit de energía deseado (55-58). La elección dieta debe basarse sobre la situación y las preferencias de la salud de los pacientes.

Los hidratos de carbono Los estudios que examinan la cantidad ideal de la ingesta de carbohidratos para las personas con dia-betes no son concluyentes, aunque el monitor-ción de la ingesta de carbohidratos y teniendo en cuenta la respuesta de la glucosa en sangre a carbohidratos de la dieta son la clave para mejorar el control de la glucosa postprandial (59,60). La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica en personas con diabetes es complejo, aunque en algunos estudios de baja-Ering la carga glucémica de carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C de -0,2% a -0,5% (61,62). Una revisión sistemática (61) encontró que el consumo de grano entero no se asoció con mejoras en el control glucémico en la diabetes tipo 2. En un estudio se encontró un beneficio potencial de la ingesta de granos enteros en la reducción de la mortalidad cardiovascular y el mal-estar (ECV) entre las personas con diabetes tipo 2 (63). En cuanto a todos los estadounidenses, deben estimular a los individuos con diabetes para reemplazar los carbohidratos

refinados y azúcares añadidos con los granos enteros, legumbres, verduras y frutas. El consumo de bebidas endulzadas con azúcar y procesado “bajo en grasa” o “sin grasa” productos alimenticios con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos debe ser desalentado fuertemente (64).

Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 di-abetes tomar la insulina en las comidas se deben ofrecer educación intensiva en la necesidad de acoplar la insulina ISTRA-ción con la ingesta de hidratos de carbono. Para las personas cuyos horarios de comida o el consumo de hidratos de carbono es variable y regular el consejo-ción para ayudarles a entender la relación com-plejo entre la ingesta de hidratos de carbono y las necesidades de insulina es importante. Además, la educación en relación con el enfoque de hidratos de carbono de conteo a la planificación de comidas puede ayudar a ellos con la modificación de efec-tivamente la dosis de insulina de comida en comida y mejorar el control glucémico (39,59,65-67). Las personas que consumen alimentos que contienen más proteína y grasa de lo normal también pueden necesitar para hacer ajustes de la dosis de insulina para compensar la hora de comer para excursiones glucémico postprandial tardío (68,69). Para indi-viduos en un programa de insulina diaria fija, la planificación de comidas debe hacer hincapié en un patrón de consumo de carbohidratos relativamente fijo con respecto al tiempo y cantidad (37). Por el contrario, una más simples di-abetes enfoque de la planificación de comidas emphadimensionamiento de la elección de alimentos saludables control de porciones y pueden ser más adecuados para algunas personas de edad avanzada, las personas con disfunción cognoscitiva, y aquellos para quienes existen preocupaciones sobre la salud de alfabetización y Nu-meracy (37 39,41,59,65). El método de la placa modificada (que utiliza tazas de medir para ayudar con la porción de medida-ment) puede ser una alternativa eficaz a los hidratos de carbono contando para algunos pa-cientes en la mejora de la glucemia (70).

Proteína No hay evidencia de que el ajuste del nivel diario de ingestión de proteínas (típicamente de 1-1,5 g / kg de peso corporal / día o 15-20% de calorías totales) mejorará la salud en individuos sin diabético renales dis-facilidad, y la investigación es re- concluyentes garding la cantidad ideal de proteínas de la dieta para optimizar o bien glucémico con-trol o riesgo de ECV (61). Por lo tanto, los objetivos de ingesta de proteínas debe ser individualizada sobre la base de patrones de alimentación de

corriente. Algunas investigaciones han encontrado correctas istración de unificación de la diabetes tipo 2 con planes de comidas, incluyendo niveles ligeramente más altos de pro-tein (20-30%), lo que puede contribuir al aumento de la saciedad (47). Para aquellos con enfermedad renal diabética (con albuminuria y / o la reducción de esti-apareado tasa de filtración glomerular), la proteína morir-tario debe mantenerse a

la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg de peso corporal / día. No se recomienda la reducción de la cantidad de proteínas de la dieta por debajo de la cantidad diaria recomendada, ya que no altera las medidas de la glucemia, medidas de riesgo cardiovascular, o la velocidad a la que Glo-merular disminuye la tasa de filtración (71,72). En los individuos con diabetes tipo 2, proteína en-congestionadas puede mejorar la respuesta de la insulina a carbohidratos de la dieta (73). Por lo tanto, fuentes de carbohidratos ricos en proteínas no deben ser utilizados para tratar o prevenir la hipoglucemia. grasas La cantidad ideal de grasa en la dieta para indi-viduals con diabetes es controvertido. El Instituto de Medicina ha definido una distribución de macronutrientes ac-inacep- para la grasa total para todos los adultos de estar 2035% de la energía (74). El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total de grasa cuando se mira en objetivos metabólicos y riesgo de ECV (64,75-78). Los ensayos controlados aleatorios zado múltiples incluyendo pacientes con diabetes tipo 2 han informado de que a De estilo mediterráneo patrón de alimentación (75,79-82), rico en grasas monoinsaturadas, puede mejorar tanto el control de la glucemia y los lípidos en sangre. Sin embargo, no parecen suplementos para tener los mismos efectos. Una revisión sistemática concluyó que los suplementos dietéticos con ácidos grasos v-3 no mejoró el control glucémico en personas con diabetes tipo 2 (61). Los ensayos controlados aleatorios también no apoyan rec-ommending V-3 suplementos para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares (83-87). Las personas con diabetes deben ser advertidos de seguir las directrices para el pop-ulación general de la ingesta recomendada de grasa saturada, colesterol de la dieta, y grasas trans (64). En general, las grasas trans deben evitarse. Sodio En cuanto a la población en general, las personas con diabetes deben limitar su consumo de sodio a 2.300 mg / día. Bajaing ingesta de sodio (es decir, 1500 mg / día) se puede beneficiar de la presión arterial en determinadas cir-cunstancias (88). Sin embargo, otros estudios (89,90) han recomendado precaución para la

restricción de sodio universal a 1.500 mg en personas con diabetes. las recomendaciones de ingesta de sodio deben tener en palatabilidad ac-conteo, la disponibilidad, accesibilidad y la dificultad de lograr recomendaciones bajo contenido de sodio en una dieta ade-cuada nutricionalmente (91).

care.diabetesjournals.org

El estilo de vida

c

Micronutrientes y suplementos Sigue existiendo ninguna evidencia clara de beneficiarse de los suplementos de hierbas o nonherbal (es decir, vitamina o mineral) para las personas con diabetes sin bajo-mentira deficiencias (37). La metformina es tan sociated con deficiencia de vitamina B12, con un informe reciente de la Prevención de la Diabetes Resultados del Programa de Estudio (DPPOS) lo que sugiere que un control periódico de los niveles de vitamina B12 debe ser considered en pacientes tratados con metformina, sobre todo en aquellos con anemia o peri neuropatía -pheral (92). Rutina suave-mentación con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se VISED-anuncio debido a la falta de evidencia de efi-cacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. Además, no hay suficiente evi-dencia para apoyar el uso rutinario de hierbas y micronutrientes, tales como la canela (93) y vitamina D (94), para mejorar el control glucémico en las personas con diabetes (37,95).

Alcohol El consumo moderado de alcohol no tiene importantes efectos perjudiciales sobre el control de glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los riesgos asociados con el consumo de alco-hol incluyen hipoglucemia (particularmente para aquellos que utilizan insulina o secretagogos de insulina terapias), aumento de peso, y la hiperglucemia (por esas cantidades excesivas con-suming) (37,95).

Los edulcorantes no nutritivos Para las personas que están acostumbrados a los productos endulzados con azúcar, dulces nutritivos-eners tienen el potencial de reducir la ingesta total de calorías e hidratos de carbono y pueden ser preferibles al azúcar cuando se consume con moderación. Las agencias reguladoras establecen los niveles de ingesta diaria acinacep- para cada edulcorante no nutritivo, definida como la cantidad que se puede consumir de forma segura durante la vida de una persona (37,96).

ACTIVIDAD FÍSICA recomendaciones c

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o predi-abetes deben participar en 60 min / día o más de la actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con vigorosa de fortalecimiento muscular y actividades para fortalecer los

huesos por lo menos 3 días / semana. do La mayoría de los adultos con con el tipo 1 do y tipo 2 segundo diabetes debe participar en 150 min o más de moderada a

S37

la actividad física de intensidad vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de

2 días consecutivos sin Activ-dad. Duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de intensidad vigorosa o intervalo de la formación pueden ser sufi-ciente para más joven y más physicamente personas en buena forma. c

c

c

Los adultos con diabetes tipo 1 do y tipo 2 segundo diabetes debe involucrarse en 2-3 sesiones / semana de resistencia ejer-cicio en días no consecutivos. Todos los adultos, y en particular las personas con diabetes tipo 2, debe cancelar el pliegue de la cantidad de tiempo invertido en el comportamiento sedentario diaria. segundo sentada Pro anhelado debe ser Interrumpir-ted cada 30 min para los beneficios de glucosa en sangre, particularmente en adultos con diabetes tipo 2. do entrenamiento de la flexibilidad y el entrenamiento del equilibrio se recomiendan 2-3 veces por semana / adultos mayores con diabetes. Yoga y tai chi pueden incluir en base a pref-erences individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.do

La actividad física es un término general que incluye todos los movimientos que aumenta el consumo de energía y es una parte importante del plan de manejo de la diabetes. El ejercicio es una forma más específica de la actividad física que está estructurado y diseñado para im-demostrar la aptitud física. Tanto físico-activ idad y el ejercicio son importantes. El ejercicio se ha demostrado mejorar el control de glucosa en sangre, reducir riesgo cardiovascular fac-tores, contribuir a la pérdida de peso, y mejorar el bienestar. La actividad física es tan importante para las personas con diabetes tipo 1 como para la población en general, pero su papel específico en la prevención de complicaciones de la diabetes y la gestión de la glucosa en sangre no es tan clara como lo es para las personas con diabetes tipo 2.

intervenciones de ejercicios estructurados de duración al menos 8 semanas se ha demostrado que disminuir A1C en un promedio de 0,66% en las personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio significativo en el IMC (97). También hay datos considerables para los beneficios para la salud (por ejemplo, en-arrugó la aptitud cardiovascular, mayor fuerza muscular, la mejora de la insulina sensiactividad, etc.) de ejercicio regular para aquellos con diabetes tipo 1 (98). Los niveles más altos de la intensidad del ejercicio se asocian con

mayores mejoras en A1C y adentridad ajuste (99). Otros beneficios incluyen la desaceleración de la disminución de la movilidad de los pacientes con sobrepeso con diabetes (100). La declaración de posición de la ADA “Actividad Física / Ejercicio y diabetes: A Posición Estado-ción de la American Diabetes Associación” revisa la evidencia de los beneficios del ejercicio en personas con di-abetes (101). El ejercicio y los niños Todos los niños, incluyendo niños con di-abetes o prediabetes, deben ser en-couraged para participar en al menos 60 min de actividad física cada día. ChilDren deben participar en al menos 60 min de moderada a vigorosa aeróbica activ-dad cada día con músculo-y para fortalecer los huesos actividades por lo menos 3 días por semana (102). En general, los jóvenes con diabetes tipo 1 se benefician de ser physcamente activa, y un estilo de vida activo se debe recomendar a todos. Frecuencia y tipo de actividad física El Departamento de actividad de guía de líneas físicas de Salud y Servicios Hu-man para los estadounidenses (103) sugieren que los adultos mayores de 18 años participan en 150 min / semana de intensidad moderada o 75 min / semana de intensidad vigorosa actividad física aeróbica, o una combinación de equiva-prestado de los dos. Además, las directrices sugieren que los adultos hacen actividades de fortalecimiento muscular que, en-volve todos los grupos principales de músculos 2 o más días / semana. Las directrices sugieren que los adultos mayores de 65 años y aquellos con discapacidades siguen las pautas para adultos si es posible o, si no es posible, ser tan physi-camente activa, ya que son capaces. La evidencia reciente apoya que toda la in-dividuos, incluyendo aquellos con diabetes, deben ser alentados a reducir la cantidad de tiempo dedicado a actividades sedentarias (por ejemplo, trabajo en un ordenador, ver la televisión),

mediante la ruptura de períodos de actividad sedentaria (0,30 min) por pie brevemente, caminando, o la realización de otras actividades físicas de luz (104,105). Evitando períodos prolongados sedentarios puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 para aquellos en riesgo tipo y también puede ayudar en el control glucémico de los pacientes con diabetes. La actividad física y el control glucémico Los ensayos clínicos han proporcionado un fuerte evidencia para el valor de A1Cdescenso de

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

entrenamiento de resistencia en los adultos mayores con diabetes tipo 2 (106) y por un efecto aditivo de ejercicio aeróbico y de resistencia combinada en adultos con diabetes tipo 2 (107). Si no está contraindicado, los pacientes con diabetes tipo 2 deben encour de edad que hacer al menos dos sesiones semanales de ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas o máquinas de pesas), con cada sesión que consiste en al menos un conjunto (grupo de movimientos de ejercicios repetitivos consecutivos ) de cinco o más ejercicios resis-tancia diferentes referentes a los grandes grupos musculares (106). Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio en general se asocia con mejorar la unificación en el estado de la enfermedad, el cuidado debe ser tomado en titulando ejercicio con re-SPECT de gestión de la glucemia. Cada in-dividuo con diabetes tipo 1 tiene una respuesta glucémica variable para hacer ejercicio. Esta variabilidad se debe tomar en consideración con-hora de recomendar el tipo y la duración del ejercicio para un individuo dado (98). Las mujeres con diabetes preexistente, en particular diabetes tipo 2, y los que están en riesgo de o que se presentan con la diabetes mellitus gestacional se debe aconsejar a participar en ac-actividad física regular moderada antes y durante sus pregnancies como tolerada (101). La evaluación previa al ejercicio Como se analiza con más detalle en la Sección 9 “Enfermedad de cochesdiovascular y Riesgo Manage-ment”, el mejor protocolo para la evaluación de pacientes asintomáticos con diabetes para la enfermedad de la arteria coronaria sigue siendo poco clara. El informe de consenso ADA “La detección de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes” (108) llegó a la conclusión de que no se recomienda realizar pruebas de rutina. Sin embargo, los proveedores deben realizar una cuidadosa his-toria, evaluar los factores de riesgo cardiovascular, y ser conscientes de la presentación atípica de la enfermedad de la arteria coronaria en pacientes con diabetes. Ciertamente, los pacientes de alto riesgo deben ser alentados a comenzar con cortos períodos de ejercicio de baja intensidad y poco a poco aumentar la intensidad y la dura-ción. Los proveedores deben evaluar a los pacientes para las condiciones que

pudieran contraindicar tipos cerTain de ejercicio o predisponer a enjurado, tales como hipertensión no controlada, retinopatía proliferativa sin tratar, neuropatía auto-mico, neuropatía periférica, y una historia de las úlceras del pie o pie de Charcot. la edad del paciente y el anterior nivel de actividad física deben ser considerados. los

proveedor debe personalizar el régimen de ejercicio a las necesidades del individuo. Aquellos con complicaciones pueden requerir una evaluación más completa (98). La hipoglucemia En los individuos que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis de medicación o el consumo de carbohidratos no se ve alterada. Los individuos en estos Thera-tartas pueden necesitan ingerir algunos carbohidratos añadido si los niveles de glucosa antes del ejercicio son, 100 mg / dl (5.6 mmol / L), de-pendiente de si se pueden reducir los niveles de insulina durante el entrenamiento (tal como con una bomba de insulina o dosis de insulina antes del ejercicio reducida), el tiempo de ejercicio día está hecho, y la intensidad y duración de la actividad (98101). Hipo-glucemia es menos común en los pacientes con diabetes que no son tratados con insulina o secretagogos de insulina, y no hay medidas preventivas de rutina para el hipo-glucemia generalmente se les advierte que en estos casos. En algunos pacientes, la hipoglucemia después del ejercicio puede ocurrir y durar horas SEV-eral debido al aumento de la insulina sensi-tividad. actividades intensas en realidad pueden aumentar los niveles de glucosa en sangre en lugar de la reducción de ellos, especialmente si los niveles de glucosa antes del ejercicio son elevados (109). El ejercicio en la presencia de complicaciones específicas a largo plazo de la diabetes retinopatía

Si la retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa severa está presente, entonces aeróbica de intensidad vigorosa o ejercicio de resistencia pueden estar contraindicados debido al riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina (110). La consulta con un oftalmólogo antes de participar en un régimen de ejercicio intenso puede ser apropiado. Neuropatía periférica La disminución de la sensación de dolor y un umbral de dolor más alto en el resultado extremidades en un mayor riesgo de ruptura de la piel, infección y destrucción de las articulaciones de Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo tanto, una evaluación completa debe hacerse para asegurar que la

neuropatía

no

propioceptiva

altera durante

sensación la

cinestésica

actividad

o

física,

particularmente en aquellos con más neuropatía seVere. Los estudios han demostrado que la intensidad moderada para caminar puede no conducir a un mayor riesgo de úlceras en los pies o en aquellos con reulceration periférica

La neuropatía que utilizan calzado adecuado (111). Además, se informó de 150 min / semana de ejercicio mod-erate para mejorar los resultados en pacientes con prediabetes neu-ropathy (112). Todos los individuos con neuropatía Periph-ral deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar lesiones tempranas. Cualquier persona con una lesión en el pie o llaga abierta debe limitarse a las actividades no soportan peso. La neuropatía autonómica

La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo de eventos inducidos por el ejercicio de lesiones o ad-verse a través de disminución de la respuesta cardiaca a ejercicio, postural hy-potension, deterioro de la termorregulación, el deterioro de la visión nocturna debido a la alteración de la reacción papilar, y una mayor susceptibilidad a la hipoglucemia (113) . neuropatía autonómica Cardiovascu-lar es también un factor de riesgo independiente para la mortalidad cardiovascular y la isquemia miocárdica silenciosa (114). Por lo tanto, los individuos con neuropatía autonómica diabética deben ser sometidos a investigación cardiaca antes de comenzar la actividad física más intensa que aquella a la que están acostumbrados. La enfermedad renal diabética

La actividad física puede aumentar de forma aguda de excreción de albúmina uri-nario. Sin embargo, no hay evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa aumenta la tasa de progres-sión de la enfermedad renal diabética, y no parece haber ninguna necesidad de restricciones de ejercicios específicos para personas con enfermedad renal diabética (110).

Dejar de fumar: Tabaco y cigarrillos electrónicos recomendaciones c

c

Aconsejamos a todos los pacientes que no deben usar CIGA-RILLOS y otros productos de tabaco UN o ecigarrillos. mi Incluir dejar de fumar Counseling y otras formas de tratamiento unificación como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. segundo

Los resultados de los epidemiológica, de casos y controles y estudios de cohortes proporcionan pruebas convincentes para apoyar la relación de causalidad ser-Tween tabaquismo y riesgos para la salud (115).

Los datos recientes muestran el consumo de tabaco es mayor entre los adultos con condi-ciones crónicas (116). Otros estudios de personas con diabetes demuestran consistentemente que los fumadores (y las personas expuestas al humo de secondhand) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte prematura, y microvascular

care.diabetesjournals.org

complicaciones. Fumar puede tener un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2 (117). Un estudio en los fumadores con diabetes recién diag-nosed tipo 2 encontró que el dejar de fumar se asoció con mejoría de los parámetros metabólicos y la presión arterial reducida y albuminuria en 1 año (118). La evaluación de rutina y exhaustivo del consumo de tabaco es esencial para prevenir el tabaquismo o estimular el abandono. grandes ensayos clínicos aleatorios nu-merosas han demostrado la eficacia y coste-efectividad de la terapia breve para dejar de fumar, incluyendo el uso del teléfono líneas de abandono, en la reducción del consumo de tabaco. Para el paciente motivado para dejar de fumar, la adición de la terapia farmacológica para el asesoramiento es más eficaz que cualquiera de los tratamientos solos. Consideraciones especiales deben incluir la evaluación de nivel de dependencia nicotine, que se asocia con dificultad para dejar de fumar y la recaída (119). Aunque algunos pacientes pueden ganar peso en el período poco después de dejar de fumar, investigaciones recientes han demoniotrado que este aumento de peso no diMinish beneficio sustancial ECV dado cuenta de dejar de fumar (120).

Los no fumadores deben ser advertidos de no utilizar los cigarrillos electrónicos. No existen estudios rigurosos que han demostrado que los cigarrillos electrónicos son una alternativa saludable a fumar o que el abandono de los cigarrillos electrónicos pueden Fácil-itate fumar. Se necesita más investigación extensa de sus efectos a corto y largo plazo para determinar su seguridad y sus efectos cardiopulmonares en comparación con los enfoques de fumar y Stan-dard a dejar de fumar (121-123).

Los problemas psicosociales recomendaciones c

atención psicosocial debe interallado con una colaboración, el paciente

El estilo de vida

enfoque centrado y proporcionado a todas las personas con diabetes, con los objetivos de optimizar los resultados de salud y la calidad relacionada con la salud de la vida. UN c

c

c

screening psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no están-lim ited a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el uso médico istrar-ción y los resultados, afectar o estado de ánimo, general y cali-dad de la vida, los recursos disponibles relacionada con la diabetes (fi la historia -nancial, social y emocional), y psiquiátrica. mi Los proveedores deben considerar evaluar la unificación de los síntomas de la diabetes angustia, la depresión, la ansiedad, la alimentación disordenados, y cognitivas capacidades utilizando herramientas estandarizadas y validadas por el paciente adecuado en la visita inicial, al periódicas inter-vals, y cuando hay una cambiar en la enfermedad, el tratamiento, o circum-filosofía de la vida. Se recomienda cuidadores y familiares en esta evaluación incluida.segundo

Efectuar un cribado de los adultos de más edad (65 años) $ con diabetes para el deterioro cognitivo y des-presión. segundo

Por favor refiérase a la posición ADA Estado-ment “Atención psicosocial para personas con diabetes” para obtener una lista de las herramientas de evaluación y detalles adicionales (124). El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la diabetes y la autogestión. Los problemas psicológicos y sociales pueden poner en peligro (128) la capacidad del individuo (125-127) o de famAIA para llevar a cabo las tareas de cuidado de la diabetes y por lo tanto potencialmente el estado de salud com-promesa. Hay nidades-tunidades para el clínico para evaluar rutinariamente el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente para su remisión a apro-piado servicios. Una revisión sistemática y meta-análisis mostraron que psicosocial

intervenciones modesta pero significativamente mejoradas A1C (medias estandarizada diferir-cia 0,29%) y los resultados de salud mental (129). Sin embargo, había una limitada como-sociación entre los efectos sobre A1C y la salud mental, y no hay características de la intervención predijo beneficio tanto en los resultados. Cribado oportunidades clave para psicosocial pantallación se producen al momento del diagnóstico de la diabetes, durante las visitas de gestión reg-larmente

programado,

durante

las

hospitalizaciones, con la nueva aparición de compli-caciones, o cuando se identifican problemas con el control de la glucosa, la calidad de vida, o la autogestión (1 ). Los pacientes

son

propensos

a

exhibir

vulnerabilidad psicológica en diag-nóstico, cuando sus cambios de estado médico (por ejemplo, final del período de luna de miel), cuando

la

necesidad

de

tratamiento

intensificado es evidente, y cuando se descubren complicaciones.

Los proveedores pueden comenzar con las consultas informales ver-bal, por ejemplo, preguntando si se han producido cambios en el estado de ánimo dur-ción de las últimas 2 semanas o desde su última visita. Los proveedores deben considerar preguntar si hay barreras nuevos o diferentes para el tratamiento y la autogestión, como sentirse abrumado o estresado por la diabetes u otros factores estresantes. herramientas dardized-Stan y validados para el seguimiento y la evaluación psico-social también puede ser utilizado por los proveedores, con los resultados positivos que conduce a la remisión a un proveedor de salud mental especializado en diabetes para la evaluación integral, DIAGNO-sis, y el tratamiento. Distress la diabetes Recomendación c

Rutinariamente supervisar las personas con diabetes para la diabetes angustia, sbre todo cuando los objetivos de tratamiento no se cumplen y / o en la aparición de complicaciones diabéticas. segundo

Tabla 4.2: situaciones que justifican la remisión de una persona con diabetes a un proveedor de salud mental para evaluación y tratamiento do Si autocuidado permanece afectada en una persona con diabetes malestar después de la educación de la diabetes adaptada do Si

S39

una persona tiene un resultado positivo en una herramienta de detección validado para los síntomas depresivos

do En

presencia de síntomas o sospechas de conductas alimentarias de riesgo, un trastorno alimentario, o los patrones alterados de comer do Si se identifica una omisión intencional de insulina o medicamentos orales para causar la pérdida de peso do Si una persona tiene un resultado positivo para la ansiedad o el miedo a la hipoglucemia do Si se sospecha una enfermedad mental grave do En

la juventud y las familias con dificultades de comportamiento de autocuidado, repetidas hospitalizaciones por cetoacidosis diabética o malestar significativo do Si una persona pantallas positivo para el deterioro cognitivo do La disminución o la capacidad para llevar a cabo conductas de autocuidado de la diabetes deteriorada do Antes de someterse a la cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo al ajuste

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angustia diabetes (DD) es muy común y es distinto de otros trastornos psicológicos (130132). DD se refiere a signifi-cant reacciones psicológicas negativas re-RELAClONADAS a cargas

emocionales

y

preocupaciones

específicas a la experiencia de una persona en tener que gestionar una enfermedad crónica grave, complicado y exigente como diabetes

(131-133).

Las

exigencias

de

comportamiento constantes (dosificación de la medicación, la frecuencia y la titulación, la detección de glucosa en la sangre, la ingesta de alimentos, los patrones de alimentación y actividad física) de autocontrol de la diabetes y el potencial o la realidad de la progresión de la enfermedad están asociados directamente con los informes de DD (131) . La prevalencia de

DD se informa que es 18-45%, con una inci--en de 38-48% más de 18 meses (133). En el segundo Diabetes Attitudes, deseos y necesidades de estudio (Dawn2), DD significativa se informó en un 45% de los Partici-pantalones, pero sólo el 24% informaron de que sus equipos de atención de salud les preguntó cómo la diabetes afecta su vida (130). Los altos niveles de DD un impacto significativo en los comportamientos de medicación de toma y están vinculados a un mayor nivel de A1C, menor auto-eficacia, y los comportamientos más pobres de dieta y ejercicio (14,131,133). DSME se ha demostrado para reducir DD (14). Puede ser útil para proporcionar orientación con respecto esperada frente a la angustia psicológica generalizada en el diagnóstico y cuando relacionada con la diabetes estado de la enfermedad o los cambios de tratamiento (134). DD debe controlarse rutinariamente (135) utilizando medidas Vali-fecha paciente apropiado. Si se identifica DD, la persona debe ser referido a la educación específica para tratar la diabetes áreas de autocuidado de la diabetes que son más relevantes para el paciente y el impacto clínico hombreagement. Las personas cuyos autocuidado re-red deteriorada después de la educación de la diabetes medida debe ser referido por su equipo de atención a la salud del comportamiento pro-veedor para evaluación y tratamiento. Otros problemas psicosociales que se sabe afectan la autogestión y los resultados de salud incluyen las actitudes acerca de la enfermedad, las

expectativas para el tratamiento médico y los resultados, los recursos disponibles (financieros, sociales y emocionales) (136), y la historia psiquiátrica. Para información adicional sobre psiquiátricos comórbidos-dades (depresión, ansiedad, desórdenes de la alimentación, y la enfermedad mental grave), por favor refiérase a la sección 3 “comprehen-siva evaluación médica y Evaluar unificación de las comorbilidades.”

La remisión a un especialista en salud mental Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizado con el manejo de la diabetes pueden incluir detección positiva para el estrés en general relacionada con equilibrio trabajo-vida, DD, las dificultades de gestión de la diabetes, la depresión, la ansiedad, desórdenes de la alimentación, y las dificultades de funcionamiento cognitivo (véase la Tabla 4.2 para una lista completa). Es preferircapaz de incorporar psicosocial evaluarment y tratamiento en cuidados de rutina en lugar de esperar para un problema específico o deterioro en metabólico o psico-lógica de estado a ocurrir (22130). Los proveedores deben identificar a los proveedores de salud mental y de comportamiento, idealmente aquellos que son expertos en el tratamiento de la diabetes y los aspectos psicosociales de la diabetes, a los que pueden derivar a los pacientes. Idealmente, los proveedores de atención psicosocial deben ser incorporados en los centros de atención de la diabetes. Al-aunque el médico puede no sentirse capacitado para tratar problemas psicológicos (137), la optimización de la relación paciente-proveedor-nave como base puede aumentar la probabilidad de que el paciente vuelva a aceptar ferral para otros servicios. Las intervenciones de atención de colaboración y un enfoque de equipo han demostrado eficacia en la autogestión Diabe-tes y funcionamiento psicosocial (14).

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S44

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

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Diabetes Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S44-S47 | DOI: 10.2337 / DC17-S008

Para directrices relacionadas con la detección de un mayor riesgo para la diabetes tipo 2 (prediabe-tes), por favor refiérase a la sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes.”

5. prevención o el retraso del tipo 2 diabetes

recomendaciones c

Al menos el monitoreo anual para el desarrollo de la diabetes en personas con prediabetes se sugiere. mi

c

Los pacientes con prediabetes deben ser referidos a un programa de intervención conductual estilo de vida intenso inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener la pérdida de 7% del peso corporal inicial y aumentar de intensidad moderada actividad física (como caminar a paso ligero) a por lo menos 150 minutos /semana. UN

c

herramientas de tecnología asistida incluidas las redes sociales basadas en Internet, aprendizaje a distancia, de contenido basado en DVD, y aplicaciones móviles pueden ser elementos útiles de modificación del estilo de vida efectiva para prevenir la diabetes. segundo

c

Dado el coste-efectividad de la prevención de la diabetes, tales intervención pro-gramas deben ser cubiertos por terceros pagadores. segundo

La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 a través de una evaluación informal de factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación, tales como la prueba de riesgo Asociación Americana de Diabetes (Fig. 2.1), se recomienda para guiar los proveedores de si la realización de una prueba de diagnóstico para prediabetes (Tabla 2.4) y la diabetes no diagnosticada previamente tipo 2 (Tabla 2.2) es adecuado (vea sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”). Los determinados a estar en alto riesgo para la diabetes tipo 2, incluyendo personas con A1C 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol), tolerancia alterada a la glucosa, o alteración de la glucosa en ayunas, son candidatos ideales para los esfuerzos de prevención de la diabetes. Al menos anual se sugiere el monitor-ción para el desarrollo de la diabetes en personas con prediabetes.

INTERVENCIONES VIDA El Programa de Prevención de la Diabetes La evidencia más fuerte para la prevención de la diabetes viene del Programa de Diabetes Preven-ción (DPP) (1). El DPP demostró que un estilo de vida intensivo Interven-ción podría reducir la incidencia de la diabetes tipo 2 en un 58% en 3 años. Seguimiento de los tres grandes estudios de intervención del estilo de vida para la prevención de la diabetes ha demostrado una reducción sostenida de la tasa de conversión a la diabetes tipo 2: reducción del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing (2), la reducción de 43% a los 7 años en el Diabetes Prevention Study finlandés (DPS) (1), y 34% de reducción en 10 años en la Diabetes de EE.UU. Programa de Prevención Outcomes Study (DPPOS) (3).

Los dos objetivos principales de la intensiva,, estilo de vida intervención conductual DPP eran para lograr y mantener un mínimo de pérdida de peso del 7% y 150 minutos de actividad física por semana de intensidad similar a caminar a paso ligero. La intervención del estilo de vida DPP fue una intervención basada en el objetivo: todos los participantes se les dio la misma pérdida de peso y

objetivos de actividad física, pero se permitió la individualización de los métodos concretos empleados para alcanzar los objetivos (4). El objetivo de pérdida de peso del 7% fue seleccionado debido a que era factible para lograr y mantener y que pueda reducir el riesgo de desarrollar diabetes. Se alentó a los participantes para lograr la pérdida de peso 7% durante los primeros 6 meses de la intervención. El ritmo recomendada de pérdida de peso fue de 1-2 libras / semana. objetivos de calorías se calcularon mediante la estimación de las calorías diarias necesarias para mantener el peso inicial del participante y restando 500-1.000 calorías / día (dependiendo corporal inicial

de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S44-S47

© De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

Cita sug erid a: Ame rica n Diab etes Ass ocia ción . Par a prev enir o retra sar la diab etes tipo 2. Seg und o. 5. En está ndar es

care.diabetesjournals.org

Para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 S45

peso). El enfoque inicial se centró en la grasa dietética total reduc-ción. Después de varias semanas, se introdujo el concepto de equilibrio de calorías y la necesidad de restringir las calorías así como la grasa (4). Se seleccionó el objetivo de la actividad física para aproximar el gasto / semana por lo menos 700 kcal de la actividad física. Para facilitar la traducción, este objetivo fue descrita como al menos 150 min de la actividad física de intensidad moderada por semana similar en intensidad a caminar a paso ligero. Se animó a Partici-pantalones para distribuir su actividad durante la semana con una frecuencia mínima de tres veces por semana con al menos 10 minutos por sesión. Un máximo de 75 min de la fuerza de tren-ing se podría aplicar para el total / semana meta de actividad física 150 min (4). Para implementar la pérdida de peso y objetivos de actividad física, el DPP utiliza un modelo individual de tratamiento en lugar de un enfoque basado en grupo. Esta elección se basa en el deseo de intervenir antes de que los participantes tuvieron la posibilidad de interés desa-oping la diabetes o perder en el programa. El enfoque individual también al lowed-para adaptar las intervenciones para re-flejan la diversidad de la población (4). La intervención de la DPP fue icados como un plan de estudios estructurado seguido de un programa de manteni-miento más flexible de las sesiones individuales, clases en grupo, campañas de motivación y oportunidades de reinicio. El plan de estudios de 16 sesiones se completó dentro de las primeras 24 semanas del programa y en cluded secciones en la reducción de calorías, en arrugar la actividad física, la auto-monitoreo, mantenimiento de hábitos de vida saludables, y problemas psicológicos, sociales y motivacionales. Para más detalles sobre las sesiones de plan de estudios, consulte ref. 4.

Nutrición La reducción de la ingesta de calorías es de suma importancia para las personas con alto riesgo de diabetes tipo 2 developing, aunque la evidencia reciente sugiere que la calidad de las grasas que se consumen en la dieta es más importante que la cantidad total de grasa en la dieta (5-7) . Por ejemplo, la dieta mediterránea, que es relativamente alta en grasas Monoun-saturado, puede

ayudar a prevenir la diabetes 2 (8-10) tipo. Mientras que deben ser alentados patrones alimenticios bajos en calorías saludables en general, también hay cierta evidencia de que los componentes dietéticos par-ticular impacto di-abetes riesgo. Los datos sugieren que toda

granos pueden ayudar a prevenir tipo 2 diabetes (11). Un mayor consumo de frutos secos (12), bayas (13), yogur (14), el café, el té y (15) están asociados con un menor riesgo di-abetes. Por el contrario, las carnes rojas y las bebidas azucaradas son aso-ated con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (6). Como es el caso de las personas con diabetes, terapia de nutrición médica individualizada (véase la Sección 4 “Gestión de estilo de vida” para obtener información más detallada) es efec-tiva en la reducción de A1C en individuos diag-nariz con prediabetes (16). Actividad física Así como 150 min / semana de actividad física de intensidad moderada, como caminar a paso ligero, mostró efectos beneficiosos en las personas con prediabetes (17), la actividad física de intensidad moderada se ha demostrado que mejora la sensibilidad a la insulina y reducir la grasa abdominal en niños y adultos jóvenes (18,19). Sobre la base de estos hallazgos, se alienta a los proveedores de edad para promover un programa de estilo de la DPP, incluyendo su enfoque en la actividad física, a todas las personas que han sido identificado a estar en un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Además de la actividad aeróbica, un régimen de ejercicios diseñados para prevenir la diabetes puede incluir entrenamiento de resistencia (1,20). Romper el tiempo de sedentarismo prolongado también puede fomentarse, ya que se asocia con los niveles de glucosa moderadamente inferior postprandiales (21,22). Los efectos preventative de ejercicio parecen extenderse a la prevención de la diabetes mellitus gestacional (DMG) (23). Asistencia Tecnológica para realizar intervenciones de estilo de vida Nuevas plataformas tecnología de la información pueden suministrar eficazmente el núcleo componentes de la DPP (24-26). Los estudios iniciales han validado basado en DVD de contenido delivery (27). Esto ha sido corroborado en una población de pacientes de atención primaria (28). Re-ciento estudios apoyan la entrega de contenido a través de grupos virtuales pequeños (29), redes sociales Inter-net-conducido (30,31), teléfonos Cellu-lar, y otros dispositivos móviles. Las aplicaciones móviles para la pérdida de peso y la prevención de la diabetes han sido validados por su capacidad para reducir la A1C en el set-ting de la prediabetes (31). Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Di-abetes Programa de Reconocimiento de Prevención (DPRP) (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevención / reconocimiento / index.htm) tiene

comenzado a certificar modalidades electrónicas y los teléfonos basados en la salud como Vehi-cles eficaces para las intervenciones basadas en la DPP que pueden ser considerados junto con más tradicional cara a cara y programas entrenador impulsada. Un estudio reciente demostró que un enfoque de todomóvil a la istración de contenido DPP puede ser eficaz como una herramienta de prevención, por lo menos en el corto plazo, en individuos con sobrepeso y obesos en alto riesgo de dia-betes (32). Rentabilidad A modelo de coste-efectividad sugiere que la intervención del estilo de vida utilizado en la DPP era rentable (33). Los datos reales con escala de la DPP y DPPOS conpuesto firme este (34). entrega Grupo de contenido DPP en los entornos de la comunidad tiene la po-tencial para reducir los costos generales del programa, mientras que sigue produciendo la pérdida de peso y reducción del riesgo Diabetes (35,36). El CDC ayuda a coordinar el Programa Preven-ción Nacional de la Diabetes, un recurso diseñado para traer programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia para la prevención de la diabetes tipo 2 a com-nidades (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevención / index. htm). El 7 de julio de 2016, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) propuso la cobertura de reembolso de Medicare ampliado para programas DPP en un esfuerzo por ampliar los servicios Preven-tiva mediante un modelo rentable (https://www.cms.gov /sitesearch/searchresults.html?q5diabetes%20prevent ion).

FARMACOLÓGICO INTERVENCIONES recomendaciones c

terapia con metformina para Preven-ción de la diabetes tipo 2 se debe considerar en aquellos con predia-

Betes, especialmente para aquellos con un IMC $ 35 kg / m2, Los mayores

de 60 años, las mujeres, con diabetes mellitus gestacional previa, y / o con el aumento de A1C pesar de la intervención del estilo de vida. UN c

El uso a largo plazo de la metformina puede estar asociada con deficiencia bioquímica de vitamina B12, y la medición periódico de niveles de vitamina B12 se debe considerar en los pacientes tratados con metformina, es-cialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. segundo

Los agentes farmacológicos incluyendo metfor-min, inhibidores de la a-glucosidasa, orlistat, péptido similar al glucagón 1 receptor (GLP1)

S46Prevention o el retraso de la diabetes tipo 2

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

identificar y tratar estos y otros factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, fumar). agonistas, y las tiazolidinedionas tienen cada uno ha demostrado que disminuye la incidencia de diabetes en diversos grados en aquellos con prediabetes. La metformina tiene la base más fuerte evidencia y seguridad a largo plazo demostrado como terapia farmacológica para la prevención de la diabetes (37). Para otros medicamentos, costes, efectos secundarios, y una eficacia duradera requerirá consideración.

La metformina fue menos eficaz que la modificación del estilo de vida en el DPP y DPPOS pero puede ser más de un período de 10 años (34) de ahorro de costes. Era tan eficaz como la modificación del estilo de vida en los participantes con IMC $ 35 kg / m2pero no signifi-cativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años de edad (17). En el DPP, para las mujeres con antecedentes de DMG, metfor-min y modificación intensiva del estilo de vida llevaron a una reducción del 50% equivalente en el riesgo de diabetes (38), y se mantuvieron ambas interven-ciones muy eficaz dur-ción a 10 años de seguimiento periodo (39). La metformina debe ser recomendado como una opción para las personas de alto riesgo (por ejemplo, los que tienen antecedentes de DMG, aquellos que son muy obesos, y / o los que tienen rel-tivamente más hiperglucemia) y / o con el aumento de A1C pesar de la intervención del estilo de vida. Considere el seguimiento de los niveles de B12 en los que recibieron metformina Chroni-camente para comprobar la posible deficiencia (véase la Sección 8 “enfoques para el tratamiento farmacológico de la glucemia” para más detalles).

Prevención de enfermedades cardiovasculares Recomendación c

La detección de y el tratamiento de factores de riesgo modificables de la enfermedad cardio-vascular se sugiere para las personas con prediabetes. segundo

Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovasculares, la hipertensión y la dislipidemia includ-ción, y están en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (40). Aunque los objetivos del tratamiento para las personas con prediabetes son los mismos que para la población general, se justifica la vigilancia en-arrugado para

Educación sobre la Diabetes AUTOGESTIÓN Y SOPORTE Recomendación c

programas de autocontrol de la diabetes Educa-ción y de apoyo pueden ser

lugares apropiados para las personas con prediabetes que reciben educa-ción y apoyo para desarrollar y mantener comportamientos que pueden pre-Vent o retrasar el desarrollo de diabetes. segundo En cuanto a las personas con diabetes establecida, las normas para la formación y el apoyo autocontrol de la diabetes (ver sección 4 “Gestión de estilo de vida”) también puede aplicarse a las personas con prediabetes. Actualmente, existen barreras importantes para la provisión de educación y apoyo a las personas con prediabetes. Sin embargo, las estrategias para el éxito el cambio de comportamiento sup-portar, y los comportamientos saludables recomendados para las personas con prediabetes son comparables a los de la diabetes. Aunque Reim-desembolso sigue siendo una barrera, los estudios muestran que los proveedores de la diabetes educación y apoyo a la autogestión están particularmente bien equipados para ayudar a las personas con prediabetes en el desarrollo y principal TaiNing comportamientos que pueden prevenir o des-Lay el desarrollo de diabetes (16, 41).

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S48

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

6. objetivos glucémicos

Asociación Americana de Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S48-S56 | DOI: 10.2337 / DC17-S009

EVALUACIÓN del control glucémico

Paciente automonitorización de la glucemia (AMG) y A1C están disponibles para los profesionales de la salud y pacientes para evaluar la eficacia y seguridad del plan de hombre-agement sobre el control glucémico. monitorización continua de la glucosa (CGM) también tiene un papel importante en la evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento en subgrupos de pacientes con diabetes tipo 1 y en pacientes seleccionados con diabetes tipo 2. recomendaciones

La mayoría de los pacientes que utilizan los regímenes de insulina intensiva (de dosis múltiples de insulina o la terapia con bomba de insulina) debe llevar a cabo el autocontrol de la glucemia (AMG) antes de las comidas y aperitivos, a la hora de acostarse, de vez en cuando postprandial, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo nivel de glucosa en la sangre, después de tratar bajo de glucosa en la sangre hasta que son normoglucémicos, y antes de tareas críticas tales como la conducción. segundo

c

Cuando se receta como parte de un amplio programa educativo, AMG podría ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o la autogestión de los pacientes que toman inyecciones de insulina menos frecuentes segundo o terapias no insulinodependiente. mi En la prescripción de la AMG, asegurar que los pacientes reciben instrucción en curso y la evaluación regular de la técnica de la AMG, resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los datos de AMG para ajustar la terapia. mi Cuando se utiliza correctamente, la supervisión continua de la glucosa (CGM) en combinación con regímenes intensivos de insulina es una herramienta útil para bajar A1C en adultos seleccionados (edad $ 25 años) con diabetes tipo 1. UN A pesar de la evidencia de la disminución de A1C es menos fuerte en los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil en estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo.segundo CGM puede ser una herramienta útil en aquellos con desconocimiento de la hipoglucemia y / o episodios de hipoglucemia frecuentes. do Teniendo en cuenta la variable de adhesión a CGM, evaluar la disposición individual para uso CGM continu-ing antes de prescribir. mi

6. objetivos glucémicos

c

c

c

c

c c

c

Cuando se prescribe CGM, se requieren sólida educación sobre la diabetes, capacitación y apoyo para la implementación óptima CGM y el uso continuo. mi

c

Las personas que han sido exitosamente usando CGM debería haber un continuo después de cumplir los 65 años de edad. mi

La automonitorización de la glucosa en sangre Los principales ensayos clínicos de los pacientes tratados con insulina han incluido la AMG como parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio de la glucemia intensiva con-trol de complicaciones de la diabetes. SMBG es, pues, un componente integral de la terapia efectiva (1). SMBG permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se están cumpliendo los objetivos glucémicos. La integración de los resultados de AMG en la gestión de la diabetes puede ser una herramienta útil para guiar la terapia de nutrición médica y la actividad física, la prevención de la hipoglucemia, y el ajuste de medicamentos (dosis de insulina prandial par-ticularmente). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe

una correlación entre una mayor frecuencia SMBG y A1C inferior (2). necesidades y objetivos específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el momento AMG. Mejoramiento

SMBG precisión depende del instrumento y el

, lo que es importante para evaluar técnica de monitorización de cada paciente, tanto inicialmente como posteriormente a intervalos regulares. El uso óptimo de la AMG requiere revisión adecuada y la interpretación de los datos, tanto por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que comprueban su sangre

Cita sugerida: American Diabetes Associación. los objetivos glucémicos. Segundo. 6. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

care.diabetesjournals.org glucémicos

Los objetivos S49

más frecuente (por ejemplo, el ayuno, antes / después de las comidas) puede ser útil, como aumento de la frecuencia se asocia con glucosa al menos una vez al día, muchos

objetivos de A1C reunión (9).

informe de no tomar ninguna acción cuando

Varios ensayos aleatorizados han puesto

los resultados son altos o bajos. En un estudio

en duda la utilidad clínica y coste-efectividad

de un año de los pacientes de insulina-naive

de la AMG de rutina en pacientes no insulino

con control glucémico inicial subóptima, un

tratada (10-12). Los metaanálisis han sugerido

grupo entrenado en SMBG estructurado (una

que la AMG puede reducir la A1C

herramienta de papel se usó al menos Quar-

por 0,25-0,3% a los 6 meses (10,13), pero el efecto fue atenuada a los 12 meses en un análisis (13). Una consideración clave es que la formación de per-SMBG solo hace los niveles de glucosa en sangre no inferiores. Para ser útil, la información debe integrarse en los planes clínicos y de autogestión.

terly para recopilar e interpretar perfiles SMBG 7 puntos tomados en 3 días consecutivos) re-

Monitorización continua de glucosa

ducido su A1C en 0,3 puntos porcentuales

medidas CGM de glucosa intersticial (que se

más que el grupo de control (3). Los pacientes

correlaciona bien con la glucosa en plasma) y en-

se les debe enseñar cómo usar los datos de

cluye alarmas sofisticadas para excursiones hipo e

AMG para ajustar la ingesta de alimentos, el

hiperglucemia. La istración de Alimentos y

ejercicio o la terapia de fármaco-lógica para

Fármacos de Estados Unidos (FDA) no ha aprobado

lograr objetivos específicos. La necesidad

aún estos dispositivos como un único dispositivo para

continua de la frecuencia y de la AMG deben

controlar la glucosa. CGM requieren calibración con

ser reevaluados en cada visita Rou-tine para

la AMG y AMG sigue siendo necesaria para tomar

evitar el uso excesivo (4-6). SMBG es

decisiones de tratamiento. Un asesor de la FDA

especialmente importante para tratados con

recomendó recientemente la aprobación para el uso

insulina pa-cientes para controlar y prevenir la

de un dispositivo CGM solo (sin AMG) para tomar

hipoglucemia y la hiperglucemia asymp-

decisiones de tratamiento, pero la decisión final de la

tomatic.

FDA aún está pendiente.

Para los pacientes en regímenes intensivos de insulina La mayoría de los pacientes que usan insulina intensiva

regi-mens

(insulina

de

dosis

múltiples o terapia con bomba de insulina) se debe realizar la AMG antes de las comidas y aperitivos, a la hora de acostarse, ocasiónaliado

postprandial,

antes

del

ejercicio,

cuando sospechan bajo de glucosa en la sangre, después de un tratamiento-ción bajo de glucosa en la sangre hasta que son normoglycemic, y antes de tareas críticas tales como la conducción. Para muchos pacientes, esto volverá a mano de papel de pruebas 6-10 (o más) veces al día, a pesar de las necesidades individuales pueden variar. Un estudio da-tabase de casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después del ajuste para múltiples confundadores, aumento de la frecuencia diaria de AGS se asoció significativamente con A1C inferior (-0,2% por prueba adicional por día) y con menos complicaciones agudas. Para los pacientes que usan insulina basal o agentes orales

La evidencia es insuficiente con respecto al prescribir la AMG y con qué frecuencia es necesario

realizar

exámenes

para

los

pacientes que no utilizan los regímenes de insulina intensiva, tales como aquellos con diabetes tipo 2 usando agentes orales o insulina basal. Para pacientes que utilizan basal en-sulin, bajando de A1C ha sido demonio-trado para aquellos que ajustar su dosis para alcanzar una glucosa en ayunas como se determina por SMBG dentro de un rango objetivo (7,8). Para las personas con diabetes tipo 2 en la terapia de insulina menos intensivo, SMBG

A 26 semanas de ensayo aleatorio de 322 pacientes con diabetes tipo 1 mostró que los adultos de edad $ 25 años el uso de la terapia intensiva de insulina y CGM experimentado una reducción del 0,5% en A1C (de; 7,6% a 7,1% [; 60 mmol / mol a 54 mmol / mol]) en comparación con aquellos que utilizan la terapia intensiva de insulina con SMBG (14). CGM uso en los mayores de 25 años (niños, adolescentes y adultos) no resultó en A1C disminución significativa, y no hubo significativa di-ferencia de hipoglucemia en cualquier grupo. El mayor predictor de A1C bajar para todos los grupos de edad fue la frecuencia de uso del sensor, que fue más alta en los mayores de $ 25 años y menor en los grupos más jóvenes. Otros estudios pequeños, a corto plazo tienen demonio-trado reducciones de A1C similares utilizando CGM compararon con SMBG en adultos con niveles de A1C $ 7% (53 mmol / mol) (15,16). Un estudio de registro de 17,317 participantes confirmó que el uso CGM más frecuentes se asocia con A1C inferior (17), mientras que otro estudio mostró que los niños con el uso del sensor de 0,70% (es decir, $ 5 días por semana) perdieron menos días de clase (18). Ensayos controlados aleatorios pequeños en adultos y niños con A1C línea de base, 7,0-7,5% (53- 58 mmol / mol) han confirmado los resultados favorables, incluyendo una frecuencia reducida de hipoglucemia (definida como un nivel en sangre glu-cose, 70 mg / dl [3,9 mmol / L]) y A1C mantener, 7% (53 mmol / mol) dur-ing el período de estudio en grupos utilizando CGM, lo que sugiere que CGM puede proporcionar además beneficio para las personas con diabetes tipo 1 que ya tienen un buen control glucémico (19- 21).

recomendaciones c

Realizar la prueba A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable). mi

c

Realizar la prueba de A1C trimestrales en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos. mi

c

las pruebas de punto de atención de la A1C proporciona la oportunidad para que los cambios de tratamiento más oportunos. mi

A meta-análisis sugiere que comrecortaba con SMBG, CGM se asocia con A1C a corto plazo la reducción de; 0,26% en los pacientes tratados-insulin (22). La eficacia a largo plazo de CGM necesita ser extraído-disuadir. Esta

tecnología

particularmente tratados

puede

útil

con

en

ser

pacientes

insulina

con

desconocimiento de la hipoglucemia y /

o

episodios

de

hipoglucemia

frecuentes, aunque los estudios no han demostrado reducciones consistentes en se-Vere hipoglucemia (22-24). Un dispositivo CGM equipado con una baja de glucosa automática suspender característica ha sido aprobado por la FDA. La automatización para simular la respuesta

de

insulina

(ASPIRE)

ensayo Pan-cReaTic de 247 pacientes con diabetes tipo 1 y la hipoglucemia nocturna docu-mentado mostró que sensor-aumentada bomba de insulina Ther-APY función

con

una

glucosa

suspender

significativamente

la

baja redujo

hipoglucemia

nocturna sobre 3 meses sin aumentar los

niveles

de

A1C

(25).

Estos

dispositivos pueden ofrecer la optunidad para reducir la hipoglucemia para aquellos con antecedentes de hipoglucemia nocturna. En septiembre de 2016, la FDA aprobó el sistema de circuito cerrado primer híbrido, que puede ser considerada como una opción en los que ya están en una bomba de insulina cuando es vanoable en el mercado. La seguridad de los sistemas de bucle cerrado híbridos ha sido apoyado en la literatura (26).

Debido a la adherencia variables, el uso óptimo CGM requiere una evaluación de la preparación in-dividual para la tecnología, así como la formación inicial y continua y el apoyo (17,27). Además, los proveedores deben proporcionar robusta diabetes Educa-ción, formación y apoyo para la implementación óptima CGM y el uso continuo. A medida que las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 están viviendo vidas más largas y saludables, individu-ALS que han estado utilizando con éxito CGM debería haber continuado el a estos dispositivos después de cumplir los 65 años de edad (28).

PRUEBAS A1C

Objetivos S50Glycemic

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

A1C refleja la glucemia media durante AP-damente 3 meses y tiene un fuerte valor predictivo para complica-ciones de la diabetes (29,30). Por lo tanto, la prueba de A1C se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetesdat evaluación inicial y como parte de la atención continua. Medirment aproximadamente cada 3 mesesTermines dE si los objetivos de glucemia de los pacientes se han alcanzado y principal CONTENIDA. La frecuencia de las pruebas de A1C debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento, y el juicio del médico. El uso de la prueba de A1C en el punto de atención puede proporcionar una oportunidad para que los cambios de tratamiento más oportunos durante los encuentros entre los pacientes y los proveedores. Los pacientes con diabetes tipo 2 Diabe-tes con glucemia estable dentro de destino pueden hacer bien con la prueba de A1C sólo dos veces al año. Los pacientes inestables o intenvamente istrados (por ejemplo, las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) pueden volver a mano de papel de pruebas con más frecuencia que ev-ery 3 meses (31). Limitaciones de A1C La prueba A1C es una medida indirecta de la glucemia media y, como tal, está sujeto a limitaciones. Las condiciones que afectan el volumen de negocios de glóbulos rojos (hemólisis, pérdida de sangre) y variantes de hemoglobina deben ser considerados, en particular cuando el resultado A1C no se correlaciona con los niveles de SMBG del pa-tient. Para pacientes en los que A1C / glucosa media estimada (eAG) y se mide la glucosa en sangre ap-pera discrepantes, los médicos deben conSider las posibilidades de renovación de las células rojas de la sangre alterada. Las opciones para moni-Toring incluyen más frecuentes y / o diferente momento de SMBG o uso CGM. Otras medidas de la media gli-CEMIA como fructosamina y 1,5-anhidroglucitol (1,5-AG) están disponibles, pero su traducción en los niveles medios de glu-cose y su pronóstico signifi-cado no son tan claras como para A1C (ver sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”). A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o la hipoglucemia. Para pacientes propensos

a glucémico variabil-dad, especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con severa deficiencia de insulina tipo, el control glucémico se evalúa mejor por la combinación de los resultados de la AMG y A1C. A1C también puede confirmar la exactitud del metro del paciente (o el paciente informó de

Los resultados de AMG) y la adecuación de la programación de la prueba AGS. A1C y medios de glucosa Tabla 6.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y la media de los niveles de glucosa en base a dos estudios: el estudio inter-nacional A1C-Derivado promedio de glucosa (ADAG), que evaluó la correlación entre A1C y SMBG fre-quent y CGM en 507 adultos ( los blancos 83% no hispanos) con tipo 1, tipo 2, y no diabetes (32), y un estudio empírica de los niveles de glu-cose sangre promedio en premeal, posprandial, y la hora de acostarse asociados con los niveles de A1C especificados utilizando datos de el juicio ADAG

(27) . La American Diabetes Associación (ADA) y la American Associación de Química Clínica han determinado que la correlación (r 5 0,92) en el ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte para justificar la presentación de informes tanto el resultado A1C y el resultado eAG cuando un médico o -ders la prueba de A1C (Tabla 6.1). Los médicos deben tener en cuenta que los números glucose plasmáticas medias de la tabla se basan en; 2.700 lecturas por A1C en el ensayo ADAG. Las diferencias de A1C en poblaciones étnicas y los niños En el estudio ADAG, no hubo diferencias signif-signifi- entre los grupos raciales y étnicas en las líneas de regresión entre A1C y significan glucosa, aunque el estudio fue suficiente para detectar una diferencia y hubo una tendencia hacia una diferencia entre el African / co-Horts americanos y blancos no hispanos africanos, con valores más altos observados en los africanos / afroamericanos en comparación con los blancos no hispanos. Otros estudios también han demostrado niveles de A1C más altos en Amercans africanos que en los blancos (33). Un pequeño estudio que compara A1C a los datos CGM en niños con diabetes tipo 1 se encontró una correlación estadísticamente muy significativa entre A1C y la glucosa en sangre significa, aunque la correlación (r 5 0.7) se sig-nificativamente más baja que en el ensayo ADAG (34). Si hay diferencias clínicamente media-ingful en cómo A1C se refiere a la glucosa media en niños o en etnias dif rentes es un área para estudio adicional (35,36). Por el momento, la cuestión no ha llevado a diferentes recomendaciones sobre A1C la prueba o a

diferentes interpretaciones del significado clínico de determinados niveles de A1C en esas poblaciones. Hasta nueva evidencia es

disponibles, parece prudente para establecer las metas de A1C en estas poblaciones con la consideración de ambos AMG y A1C resultados individualizados. OBJETIVOS A1C Para los objetivos glucémicos en los niños, por favor refiérase a la Sección 12 “Los niños y Adoles centavos.” Para los objetivos glucémicos en mujeres embarazadas, por favor refiérase a la sección 13 “Hombreagement de la diabetes en el embarazo.” recomendaciones c

Una meta A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es, 7% (53 mmol / mol). UN

c

Los proveedores pueden metas de A1C más estrictas razonablemente SUG-Gest (tales como, 6,5% [48 mmol / mol]) para los pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin la hipoglucemia sig-sigu otros efectos ad-verso de tratamiento (es decir, la polifarmacia) . Pa-cientes apropiados podrían incluir los que tienen corta duración de la diabetes, diabetes tipo 2 tratados con metformina o estilo de vida única, larga vida ExPEC-Tancy, o ninguna enfermedad significativa Cardiovas-cular.do

c

metas de A1C menos estrictas (tales como, 8% [64 mmol / mol]) puede ser apropiado para los pacientes con un su-toria de hipoglucemia grave, la esperanza de vida-lim ited, microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones extensivas Comor-BID, o diabetes de larga data en los que el objetivo es diffi-culto para conseguir a pesar de diabetes educación para el autocuidado, monitorización de la glucosa ap-apro-, y dosis eficaces de múltiples agentes reductores de la glucosa como la insulina. segundo

Las complicaciones microvasculares y A1C La hiperglucemia define la diabetes y el control de la glucemia es fundamental para el control de la diabetes. La diabetes de Con-trol and Complications Trial (DCCT) (1), un ensayo controlado aleatorizado prospectivo de uso intensivo versus control glucémico estándar en pacientes con

diabetes tipo 1, demostró definitivamente que un mejor control glucémico se asocia con tasas significativamente de-arrugados de desarrollo y pro-progresión de complicaciones microvasculares (retinopatía [37] y la enfermedad renal diabética) y complicaciones neu-ropathic. El seguimiento de la

care.diabetesjournals.org glucémicos

Los objetivos S51

Tabla 6.1-Mean niveles de glucosa para los niveles de A1C especificados (27,32)

A1C % (Mmol / mol)

La media de glucosa en plasma *

mmol / L

5,5-6,49

122

6.8

(37-47) 6,5-6,99

(117-127) (6,5-7,0) (115-121) (6.4 a 6.7) 142 7.9 139 7.7 (135-150) (07/05 a 08/03) (134-144) (7,4-8,0)

(139-148) 164

152

176 9.8 (170-183) (09/04 a 10/02) 189 10.5

(100 a 152)

(47-53) 7 (53)

11 (97) 12 (108)

118

6.5

152 8.4 (147-157) (08/02 a (143-162) (7.9-9.0) 08/07) 167 9.3 155 8.6 (08.02 a (157-177) (8.7-9.8) (148 a 161) 08.09)

mg / dL

mmol / L

144

(159-169)

8.0 (07.07 a 08.02) 9.1 (08.08 a 09.04)

136 7.5 (131-141) (07/03 a 07/08) 153 8.5 (145-161)

(8,0 a 8,9)

8.4

177 9.8 (166-188) (09/02 a 10/04) 175 9.7

(180 a 197) (10,0-10,9) (163 a 188)

(9,0-10,4)

183 10.2 (147-217) (8.1-12.1)

8,0-8,5

10 (86)

mmol / L

154 8.6 (123-185) (6.8-10.3)

(53-58) 7,5-7,99

(64-69) 9 (75)

mg / dL

7.0 (05.05 a 08.05)

7,0-7,49

(58-64) 8 (64)

mg / dL

La media de glucosa en la hora de acostarse

glucosa postprandial media

mmol / L

126

mmol / L

La media de la glucosa antes de las comidas

mg / dL

6 (42)

mg / dL

La media de la glucosa en ayunas

178

9.9

179

9.9

(164-192) (9.1-10.7) (167-191) (9.3-10.6)

206

11.4

(195 a 217) (10,8-12,0)

222 (197 a 248)

12.3 (10,9-13,8)

212 11.8 (170-249) (9.4-13.9) 240 13.4 (193-282) (10.7-15.7) 269 14.9 (217-314) (12.0-17.5) 298 16.5 (240 a 347) (13,3-19,3)

Los datos entre paréntesis representan IC del 95%, a menos que se indique lo contrario. Una calculadora para la conversión de los resultados de A1C en eAG, ya sea en mg / dL o mmol / L, está disponible en http://professional.diabetes.org/eAG. * Estas estimaciones se basan en los datos ADAG de; 2.700 mediciones de glucosa de más de 3 meses por medición de A1C en 507 adultos con tipo 1, tipo 2, y no diabetes. La correlación entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 (32). Por lo tanto, el logro de metas de A1C de, 7% (53 mmol / mol) se ha demostrado para

cohortes DCCT en la epidemiología de Diabetes Intervenciones y Complicaciones (EDIC) estudio (38) demostraron persistencia de estos beneficios microvasculares de-pesar del hecho de que la separación de la glucemia entre los grupos de tratamiento Dimin-ISHED y desaparecieron durante el seguimiento.

El estudio de Kumamoto (39) y el Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) (40,41) confirmaron que el control intensivo glyce-mic redujo significativamente las tasas de complicaciones microvasculares y neuropáticas com-plicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 Diabe-tes. A largo plazo de seguimiento de las cohortes UKPDS mostró efectos de control de la glucemia temprano en la mayoría de las complicaciones microvascular (42) duradera.

reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes. análisis epidemiológicos de la DCCT (1) y UKPDS (43) demuestran una relación

cur-vilinear

entre

A1C

y

complicaciones mi-crovascular. Estos análisis indican que, en un nivel de población, el número de excelente est de complicaciones se evitó mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para un buen control / justo. Estos análisis también

sugieren que la reducción adicional de A1C del 7% al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] está asociada con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares, al-aunque las reducciones de riesgo absoluto se vuelven mucho más pequeño. Dado el riesgo sustancialmente enarrugado de la hipoglucemia en el tipo 1 de pruebas de la diabetes y con la polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de objetivos inferiores glyce-mic son mayores que los potenciales benecaber sobre las complicaciones microvasculares. ACCORD, ADVANCE y VADT Tres ensayos señal (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Acción en la diabetes y la enfermedad vascular: Preterax y Diamicron MR Controlada Evaluación [ADVANCE], y Veteranos

Af-ferias

Diabetes

Trial

[VADT])

demostraron que los niveles de A1C inferiores se asociaron con la re-ducido aparición o progresión de las complicaciones microvascu-lar (44-46).

Los resultados relativos a la mortalidad en el ensayo ACCORD (47), que se analizan a continuación, y los relativamente intensos esfuerzos necesarios para alcanzar casi euglucemia también deben ser considerados al establecer los objetivos glucémicos. Sin embargo, sobre la base del juicio médico

y las preferencias del paciente, pacientes seleccionados, EScialmente aquellos con poca comorbilidad y la esperanza de vida larga, pueden beneficiarse de la adopción de los objetivos glucémicos más intensivos (por ejemplo, objetivo A1C, 6,5% [48 mmol / mol]) siempre hipoglucemia como significativo no se hace una barrera.

A1C y Cardiovascular resultados de la enfermedad Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) es una causa más común de muerte que microvas-cular complicaciones en la población con diabetes. Hay evidencia de un beneficio cardio-vascular de control de la glucemia intensivos después de largo plazo de seguimiento de cohortes tratadas temprano en el curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2. En el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control intensivo. En la 9 años después de la DCCT seguimiento de la cohorte EDIC, los participantes previamente asignados al azar al grupo de tratamiento intensivo tuvieron una reducción significativa del 57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con los asignados previamente al

Objetivos S52Glycemic

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

brazo estándar (48). El beneficio del control intensivo de la glucemia en esta cohorte con diabetes tipo 1 se ha demostrado que persisten durante varias décadas (49) y para ser aso-ado con una modesta reducción en la mortalidad por todas las causas (50). Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2

En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia en pacientes recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el UKPDS, hubo una reducción del 16% en eventos cardiovasculares (en combinación fatal o no fatal infarto de miocardio y la muerte sud-den) en el grupo de control intensivo de la glucemia que no alcanzó significación estadística (p 5 0,052), y no había ningún indicio de beneficio sobre otros resultados de ECV (por ejemplo, derrame cerebral). Sin embargo, después de 10 años de observación de seguimiento, los originalmente asignados al azar a un control intensivo glyce-mic tenían importantes a largo plazo re-ducción en MI (15% con sulfonilurea o insulina como tratamiento farmacológico inicial, el 33% con metformina como tratamiento farmacológico inicial ) y en todas las causas de mortalidad (13% y 27%, respectivamente) (42). El ACCORD, ADVANCE y VADT sugirió una reducción significativa en los resultados de ECV con el control intensivo de la glucemia en los participantes seguidos durante 3,5 a 5,6 años que tenían diabetes tipo 2 que los participantes UKPDS tipo más avanzado. Los tres ensayos se llevaron a cabo en los participantes relativamente mayores con mayor duración conocida de la diabetes (duración media de 8-11 años) y, o bien CVD o múltiples factores de riesgo cardiovascular. El A1C objetivo entre los sujetos de control intensivos era, 6% (42 mmol / mol) en ACCORD,, 6,5% (48 mmol / mol) por adelantado, y una reducción de 1,5% en A1C en comparación con sujetos de control en VADT, con A1C logrado de 6,4% versus 7,5% (46 mmol / mol vs. 58 mmol / mol) en ACCORD, 6,5% frente a 7,3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol) por adelantado, y 6,9% versus 8,4% (52 mmol / mol vs. 68 mmol / mol) en VADT. Los detalles de estos

aumento de la tasa de mortalidad en el intensiva en comparación con el brazo de tratamiento estándar (1,41% vs. 1,14% por año; peligro ra-tio 1,22 [IC del 95% 1,01 a 1,46]), con un aumento similar en las muertes cardiovasculares. El análisis de los datos ACCORD no identificó una clara explicación para el exceso de mortal-dad en el grupo de tratamiento intensivo (47). A más largo plazo de seguimiento no ha mostrado ev-idencia de beneficio cardiovascular o el daño en el estudio ADVANCE (52). La re-nal tasa de enfermedad en fase terminal fue menor en el grupo de tratamiento intensivo durante el seguimiento. Sin embargo, a 10 años de seguimiento de la cohorte VADT (53) mostró una reducción en el riesgo de eventos Cardiovas-cular (52,7 [grupo de control] frente a 44,1 [grupo de intervención] eventos por 1.000 por año-hijo-) sin beneficiarse de la mortalidad cardiovascular o total. Se observó heterogeneidad de los efectos mor-mortali- entre los estudios, lo que puede reflejar diferencias en los objetivos glucémicos, los enfoques terapéuticos y características pop-ulación (54). hallazgos de mortalidad en ACCORD (47) y los análisis de subgrupos de VADT (55) sug-Gest que los riesgos potenciales del control intensivo de la glucemia pueden ser mayores que sus bene-caber en pacientes de alto riesgo. En los tres tri-ALS, la hipoglucemia grave fue significativamente más probable en los participantes que fueron asignados randomly al brazo de control intensivo de la glucemia. Los pacientes con diabetes de larga duración, una historia conocida de hipoglucemia, aterosclerosis avanzada, o avanzada edad / fragilidad pueden beneficiarse de objetivos menos agresivos (56,57). Los proveedores deben ser vigilantes en la hipoglucemia antes de la ventilación en pacientes con enfermedad avanzada y no deben aggres-vamente intento de alcanzar los niveles de A1C casi normales en pacientes en los que se-tar no se pueda realizar de manera segura y razonablemente tales. Graves o frecuentes hypoglyce-mia es una indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento, en-cluding establecimiento de objetivos glucémico más alto.

Muchos factores, incluyendo pacientes preferirían-cias, deben tenerse en cuenta al desarrollar metas individuales del paciente (Tabla 6.2) A1C y los objetivos glucémicos

Numerosos aspectos deben tenerse en cuenta al establecer los objetivos glucémicos. La ADA propone objetivos óptimos, pero cada objetivo debe ser individualizada a las necesidades de cada paciente y sus factores de la enfermedad. Cuando sea posible, estas decisiones deben ser tomadas con el paciente, lo que refleja sus preferencias, necesidades y valores. Figura 6.1 no está diseñado para ser aplicado de forma rígida, pero para ser utilizado como un amplio con-struct para guiar la toma de decisiones clínicas (58), tanto en el tipo 1 y diabetes tipo 2. objetivos glucémicos recomendados para muchos adultos no embarazadas se muestran en la Tabla 6.2. Las recomendaciones en-clude niveles de glucosa en sangre que parecen correlacionarse con el logro de un A1C de, 7% (53 mmol / mol). La cuestión de la preprandial frente a objetivos SMBG postprandial es complejo (59). Elevada después de la estimulación valores de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa oral 2-H) han sido Associ-ated con un aumento independiente de riesgo cardiovascular de glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos, pero los ensayos intervención no han mostrado de glucosa post-prandial ser un cardiovascular factor de riesgo independiente de A1C. En subJects con diabetes, medidas de sustitución de la patología vascular, tales como disfunción endotelial, se ven afectados negativamente por la hiperglucemia postprandial. Está claro que la hiperglucemia postprandial, como hiperglucemia preprandial, contribuye a los niveles de A1C elevadas, con su contribución relativa es mayor en los niveles de A1C que están más cerca de 7% (53 mmol / mol). A1C Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente que es el principal predictor de complicaciones, y los estudios de referencia

Los estudios son revisados extensamente en

eventos Cardiovascu-lar: Implicaciones de la ACCORD, ADVANCE y VA Ensayos

la declaración de posición de la ADA “control

Diabetes: una declaración de posición de la American Diabetes Asso-ciación y una

intensivo de la glucemia y la prevención de

declaración científica de la American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association”(51).

La comparación de control de la glucemia en ACCORD se detuvo prematuramente debido a una

Tabla 6.2 Resumen de las recomendaciones de glucemia para muchos adultos no embarazadas con diabetes A1C , 7,0% (53 mmol / mol) * glucosa en plasma capilar preprandial 80-130 mg / dL * (4.4 a 7.2 mmol / L) Pico de glucosa en plasma postprandial capilar † , 180 mg / dL * (10,0 mmol / L) * Más o menos estrictos objetivos glucémicos pueden ser apropiados para pacientes individuales. Los objetivos deben ser individualizados en base a la duración de la diabetes, la edad / la esperanza de vida, las condiciones comórbidas, enfermedad cardiovascular conocida o complicaciones microvasculares avanzadas, hipoglucemia asintomática, y las consideraciones individuales de cada paciente. † glucosa postprandial se puede dirigir si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. mediciones de glucosa postprandial se deben hacer 1-2 h después del comienzo de la comida, en general los niveles pico en pacientes con diabetes.

care.diabetesjournals.org glucémicos

Los objetivos S53

Figura 6.1-representadas son factores del paciente y de la enfermedad que se utilizan para determinar los objetivos de A1C óptimos. Char-terísticas y predicamentos hacia la izquierda justifican los esfuerzos más rigurosas a la A1C inferior; aquellos hacia la derecha sugieren esfuerzos menos rigurosos. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (58).

de control de la glucemia, tales como el DCCT y UKPDS basó abrumadoramente de SMBG pre-prandial. Además, un ensayo aleatorio zado controlado en pacientes con ECV conocida no encontró beneficio CVD de en-sulin regímenes de la orientación de la glucosa postprandial en comparación con los dirigidos a la glucosa preprandial (60). Por lo tanto, es razonable para la prueba posprandial que se recomienda para personas que tienen valores de glucosa preprandial dentro de la meta, pero que tienen valores de A1C por encima de objetivo. La medición de la glucosa en plasma postprandial 1-2 h después del comienzo de una comida y usando TREATmentos destinados a reducir los valores de glucosa en plasma postprandial a, 180 mg / dl (10,0 mmol / L) puede ayudar a A1C inferior. Un

análisis

de

los

datos

de

470

participantes en el estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y 147 con diabetes tipo 2) encontraron que los niveles reales de glucosa en promedio-ated Associ con objetivos de A1C convencionales fueron superiores a mayores objetivos DCCT y ADA (Tabla 6.1 ) (27,29). Estos resultados apoyan que los objetivos de glucosa preprandiales pueden ser re-laxed sin

socavar el control general de la glucemia

c

hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de severa hipoglucemia deben dar lugar a reevaluación del régimen de tratamiento. mi

c

pacientes tratados con insulina con hipoglucemia asintomática o un episodio de hipoglucemia clínicamente significativa se debe aconsejar a elevar sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas con el fin de par-cialmente a revertir hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de episodios futuros. UN

c

La evaluación continua de la función cognitiva se sugiere con la vigilancia en-arrugado de hipoglucemia por el médico, el paciente y los cuidadores si se encuentra bajo la cognición o la disminución de la cognición. segundo

La hipoglucemia es la principal fac-tor limitante en la gestión de la glucemia de la diabetes tipo 1 y tipo 2. RECOMEN-ciones del Grupo Internacional de Estudio Hypogly-caemia respecto a la clasificación de la hipoglucemia se fuera alineados en la Tabla 6.3 (61). Es de destacar que esta clasifi-

HIPOGLICEMIA

como se mide por A1C. Estos datos llevaron a la revisión en el objetivo de glucosa antes de la comida recomendada por la ADA a 80-

recomendaciones c

130 mg / dl (4.4 a 7.2 mmol / L), pero no afectaron a la definición de la hipoglucemia. c

c

Las personas en riesgo de hipoglucemia se les debe preguntar acerca de los síntomasATIC y la hipoglucemia asintomática en cada encuentro. do La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el consciente individu-al con la hipoglucemia (glucosa valor de alerta de # / dl [3,9 mmol / L] 70 mg), aunque se puede usar cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si la AMG muestra continua hypoglyce-mia, el tratamiento debe ser rePeated. Una vez que la AMG vuelve a la normalidad, el individuo debe con-Sume una comida o merienda para prevenir la recurrence de hipoglucemia.mi El glucagón se debe prescribir para todos los individuos con mayor riesgo de clin-camente hipoglucemia significativa, de-multado como glucosa en sangre, 54 mg / dl (3.0 mmol / L), por lo que está disponible en caso de necesidad. Cuidadores, escuela per-sonal, o familiares de estas personas deben saber dónde está y cuándo y cómo istrarlo. la istración de glucagón no es lim-ited a profesionales de la salud.mi

esquema sificación considera una glucosa en la sangre, 54 mg / dl (3.0 mmol / L) de-protegida por SMBG, CGM (durante al menos 20 min), o la medición de laboratorio de la glucosa en plasma como suficientemente baja para en-dicate grave, hipo clínicamente significativa -glycemia que debe ser incluida en los informes de los ensayos clínicos de fármacos reductores de la glucosa para el tratamiento de diabetes

(61) . Sin embargo, un valor de alerta de glucosa de $ 70 mg / dl (3.9 mmol / L) puede ser importante para ajuste de la dosis terapéutica de los fármacos hipoglucemiantes en la atención clínica y es a menudo relacionada con sintomático hy-poglycemia. La hipoglucemia severa es multado-DE, como deterioro cognitivo grave que requiere la ayuda de otra persona para la recuperación (62). Los síntomas de hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores, irritabil-dad, confusión, taquicardia, y el hambre. La hipoglucemia puede ser inconveniente o aterrador para los pacientes con diabetes. Se-Vere hipoglucemia puede ser reconocida o no reconocida y puede progresar a la pérdida de la conciencia, convulsiones, coma o muerte. Se invierte mediante la istración de glucosa de acción rápida o de glucagón. Clínicamente hipoglucemia signifi-cant puede causar daño agudo a la persona con diabetes u otros, es-cialmente si provoca caídas, vehículo de motor

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Los objetivos glucémicos S54

Tabla 6.3-Clasificación de hipoglucemia (61) Nivel

criterios glucémicos

valor de alerta de glucosa (nivel 1)

# 70 mg / dl (3.9 mmol / L)

hipoglucemia clínicamente significativa (nivel 2)

, 54 mg / dl (3.0 mmol / L)

La hipoglucemia severa (nivel 3)

accidentes, u otras lesiones. Un gran estudio de cohortes sugiere que entre los adultos mayores con diabetes tipo 2, una historia de hipoglucemia grave se asoció con un mayor riesgo de demencia (63). A la inversa, en un sub-estudio del ensayo ACCORD, deterioro cognitivo en la línea base o disminución de la función cognitiva durante el ensayo se asoció significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia grave (64). La evidencia de DCCT / EDIC, que en CORRE PELIGRO adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1, no encontró aso-ción entre la frecuencia de graves hipo-glucemia y el deterioro cognitivo (65), como se discute en la Sección 12 “Niños y Adolescentes”. La hipoglucemia grave se asocia con la mortalidad en los participantes tanto en la norma y los brazos de glucemia intensivos del ensayo ACCORD, pero las relaciones entre la hipoglucemia, A1C alcanzado, y la intensidad del tratamiento no se straightforWard. Una asociación de severa hypoglyce-mia con la mortalidad también se encontró en el estudio ADVANCE (66). Una asociación be-Tween hipoglucemia severa auto-reporte y la mortalidad a los 5 años también se ha informado en la práctica clínica (67). Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y las personas de edad se señalan como particularmente vulnerables a clínicamente significativa hipo-glucemia debido a su capacidad reducida para reconocer los síntomas de hipoglucemia y comunicar eficazmente sus necesidades. Endividualized objetivos de glucosa, paciente edu-cación, intervención dietética (por ejemplo, merienda antes de acostarse para prevenir la hipoglucemia durante la noche), la gestión de ejercicio, la medicación adAjuste de lo, monitorización de la glucosa, y la vigilancia clínica Rou-tine puede mejorar los resultados del paciente (62). En 2015, la ADA cambió su objetivo glucémico prepran-marcar desde 70-130 mg / dl (3.9 a 7.2 mmol / L) a 80-130 mg / dl

Sin umbral específico de glucosa

Descripción Lo suficientemente baja como para el tratamiento con carbohidratos de acción rápida y ajuste de la dosis de la terapia hipoglucemiante Suficientemente baja para indicar graves, clínicamente importante hipoglucemia La hipoglucemia asociada con deterioro cognitivo grave que requiere asistencia externa para la recuperación

(4.4 hasta 7.2 mmol / L). Este cambio refleja los resultados del estudio ADAG, lo que demuestra que el aumento de alquitrán obtiene glucémico correspondió a las metas de A1C (27). Un

meta adicional de elevar el rango inferior de la meta de la glucemia era limitar el exceso de tratamiento y proporcionar un margen de seguridad en pacientes de titulación medicamentos hipoglucemiantes tales como insulina para los objetivos glucémicos. Tratamiento de la hipoglucemia Los proveedores deben continuar aconsejar a los pacientes para tratar la hipoglucemia con hidratos de carbono de acción rápida en el valor de alerta de glucosa en sangre de 70 mg / dl (3.9 mmol / L) o menos. La hipoglucemia convite-ción requiere la ingestión de glucosa o alimentos que contienen auto-bohydrate. La respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el contenido de glucosa de los alimentos que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. La glucosa pura es el tratamiento preferido, pero cualquier forma de hidrato de carbono que contiene glucosa se elevar la glucosa en sangre. Grasa añadida puede retardar y prolongar la re-SPUE glucémico agudo. actividad de la insulina o de insulina en curso secretagogos pueden conducir a recurrente hipo-glucemia a menos que más comida se ingiere recuperación af-ter. Una vez que la glucosa vuelve a la normalidad, el individuo debe aconsejar a comer una comida o merienda para prevenir la hipoglucemia recurrente. El glucagón

El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en personas no-capaces o no están dispuestos a consumir hidratos de carbohy-por vía oral. Los que están en estrecho o con, o tener cuidado de custodia de las personas con diabetes hipoglucemia propensos ( fam-AIA, compañeros, escuela persona-nel, cuidadores de niños, personal de cárceles o compañeros de trabajo) deben ser instruidos en el uso de glucagón kits incluso cuando el kit es y cuándo y cómo istrar glucagón. Un indi-viduo no tiene que ser un profesional de la salud

para istrar glucagón segura. Se debe tener cuidado para asegurar que los kits gluca-gon no se cumplan.

Prevención de la hipoglucemia

la prevención de la hipoglucemia es un componente crítico de la gestión de la diabetes.

AMG y, para algunos pacientes, CGM son herramientas esenciales para evaluar la terapia y de-tect hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben entender que, en situaciones de arrugas el riesgo de hipoglucemia, como el ayuno para las pruebas o procedimientos, las comidas de-layed, durante o después de una intensa ex ercise, y durante el sueño. La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño a sí mismo oa otras personas, tales como la conducción. La enseñanza de personas con diabetes para equilibrar el uso de insulina y la ingesta de hidratos de carbono y ejer-cicio son necesarias, pero estas estrategias no siempre son suficientes para la prevención. En la diabetes tipo 1 y la insulina con deficiencia

diabetes

tipo

hipoglucemia

de

un-conciencia

la

(o

2,

la

autonómico

hipoglucemia

asociada)

fallo

severamente puede severamente compromise estricto control de la diabetes y qual-dad de la vida. Este síndrome se caracteriza por la liberación

de

hormona

counterregulatory

deficiente, especialmente en los adultos de edad avanzada, y una respuesta disminuida autonómica, que ambos son factores de riesgo para, y causada por, la hipoglucemia. Un corolario de este “círculo vicioso” es que varias semanas de evitar la hipoglucemia se ha demostrado para mejorar el conocimiento y la hipoglucemia contrarregulación en muchos pacientes (68). Por lo tanto, los pacientes con uno

o

más

significativa

episodios

de

clínicamente

hypogly-CEMIA

pueden

beneficiarse de al menos relajación a corto plazo de los objetivos glucémicos.

Las enfermedades intercurrentes Para más información sobre la gestión de los pacientes con hiperglucemia en el hospital, por favor refiérase a la sección 14 “Di-abetes atención en el hospital.” Los eventos estresantes (por ejemplo, enfermedad, trauma, cirugía, etc.) pueden empeorar la glucemia con-trol y precipitar la cetoacidosis

diabética

o

el

estado

hiperosmolar no cetónico, condiciones que amenazan la vida que requieren atención médica

inme-diata

para

prevenir

complicaciones y muerte. Cualquier condición que conduce a deteri-oración en el control glucémico requiere un control más frecuente de la sangre glu-cose; pacientes propensa a la cetosis también requieren

care.diabetesjournals.org glucémicos

orina o un control de cetonas en sangre. Si acom ñado por la cetosis, vómitos o alteración del nivel de conciencia, marcado hiper-glucemia requiere un ajuste temporal del régimen de tratamiento e inmediata enteracción con el equipo de cuidado de la diabetes. El paciente tratado con terapias no insulinodependiente o terapia de nutrición médica por sí solo puede TEMralmente requiere insulina. adecuada de líquidos y la ingesta calórica debe estar garantizada. es más probable para necesitar hospitalización de la persona con diabetes que la persona sin diabetes infección o deshidratación. Un médico con experiencia en el manejo de la diabetes debe tratar al paciente de hospital-zado. Para más información sobre el manejo de la cetoacidosis diabética y el estado de hiper-osmolar hiperglucémico no cetónico, consulte el informe de la ADA consenso “descompensación en pacientes adultos con diabetes” (69).

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S57

c

7. Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S57-S63 | DOI: 10.2337 / DC17-S010 Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar el proprogresión de prediabetes a diabetes tipo 2 (1,2) y puede ser beneficioso en el tratamientoment de la diabetes tipo 2 (3-8). En pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la pérdida de peso moderada y sostenida se ha demostrado para mejorar el control glucémico y para reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes (3-5). Pequeños estudios han strated demonio-que en los pacientes obesos con tipo de restricción de energía alimentaria 2 diabetes más extremo con las dietas muy bajas en calorías puede reducir A1C a, 6,5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas a, 126 mg / dL (7,0 mmol / L) en ausencia de tratamiento farmacológico o procedimientos en curso (7,9,10). Peso mejoras de pérdida inducida en la glucemia son más probable que ocurra pronto en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina asociada a la obesidad ha causado reversible disfunción de las células B, pero la capacidad secre-toria insulina sigue siendo relativamente conservadas (5,8,10) . El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la interven-ciones dietéticos, farmacológicos y quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad como tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIÓN Recomendación c

En cada encuentro con el paciente, el IMC se debe calcular y documentado en el expediente médico. segundo

En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC se debe calcular a partir de la altura y el peso. IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad, discutido con el paciente, y se documenta en la historia clínica del paciente. En los asiático-americanos, los puntos de corte del IMC para definir el sobrepeso y la obesidad son más bajos que en otras poblaciones (Tabla 7.1) (11,12). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y obesidad que un IMC más altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. Los proveedores deben evaluar la disposición de cada paciente para lograr la pérdida de peso y determinar conjuntamente objetivos de pérdida de peso y estrategias de intervención. Las estrategias incluyen la dieta, actividad física, terapia conductual, la terapia farmacológica, y la cirugía metabólica (Tabla 7.1). Las dos últimas estrategias pueden ser prescritos para pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos a la dieta, actividad física, y la terapia conductual. Dieta, actividad física, y la terapia conductual recomendaciones c

c

Dieta, actividad física, y la terapia conductual diseñada para lograr la pérdida de peso 0,5% deben ser prescritos para los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo para lograr la pérdida de peso. UN Tales intervenciones deben ser de alta intensidad ($ 16 sesiones en 6 meses) y se centran en la dieta, actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía / día 500-750 kcal. UN

c

Las dietas deben ser individualizados, como los que proporcionan la misma restricción calórica pero difieren en proteínas, hidratos de carbono, y el contenido de grasa son igualmente eficaces en el logro de la pérdida de peso. UN Para los pacientes que alcanzan las metas de pérdida de peso a corto plazo, a largo plazo (1 año $) programas integrales de mantenimiento de peso deben ser prescritos. Dichos programas deben proporcionar por lo menos mensualmente y fomentar el o ongo-ción de seguimiento de peso corporal (semanalmente o con mayor frecuencia), seguido

A s o ci a ci ó n A m e ri c a n a d e D ia b e t e s

Cita sugerida: American Diabetes Associa-ción. la gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Segundo. 7. En Normas de Atención Medi-cal en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S57-S63 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia. 7. manejo de la obesidad PARA EL TRATAMIENTO DE TIPO 2 DIABETES

Gestión S58Obesity para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

déficit. Las intervenciones deben ser pro-RESPETA por intervencionistas entrenados en sesiones individuales o de grupo EI-Ther (21).

Tabla 7.1-tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2 categoría de IMC (kg / m 2) Tratamiento Dieta, actividad física, y la terapia conductual

23.0 * o 25,0-26,9

27,0-29,9

27.5 * o 30,0-34,9

35,0-39,9

$ 40

┼

┼

┼

┼

┼

┼

┼ ┼

┼ ┼

┼ ┼

farmacoterapia La cirugía metabólica

* Los puntos de corte para las personas de origen asiático. ┼Treatment puede estar indicada para pacientes motivados seleccionados.

el consumo de una dieta reducida en calorías, y la participación en altos niveles de actividad física (200- 300 min / semana). UN c

Para lograr la pérdida de peso de 0,5%, a corto plazo (3 meses) interven-ciones que utilizan muy baja en calorías di-ets (# 800 kcal / día) y los reemplazos totales de comida puede ser prescrito para pacientes cuidadosamente seleccionados por profesionales capacitados en centros de atención médica con supervisión médica estrecha. Para mantener la pérdida de peso, tales programas deben incor-tasa a largo plazo del peso global de asesoramiento mantenimiento.segundo

Entre los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y glucémico inadecuado, presión arterial, y el control de lípidos y / o otras condiciones médicas relacionadas con la obesidad, los cambios de estilo de vida que resultan en producir pérdida de peso reducciones modestas y sostenidas Clini-camente significativas en la sangre glu-cose , A1C, y triglicéridos (35). pérdida de peso superior produce incluso mayores bene única, incluyendo reducciones en la presión sanguínea, las mejoras en el colesterol LDL y HDL, y las reducciones en la necesidad de medicamentos para el control de glucosa en la sangre, presión arterial, y lípidos (13,14).

Mirar hacia adelante Trial Aunque la acción por la salud en Diabetes (Look Ahead) ensayo no demostró que un curso intensivo de eventos cardiovasculares intervención del estilo

de vida re-ducido en el exceso de peso o adultos obesos con diabetes tipo 2 (13), que mostraron la factibilidad de lograr y mantener la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 2. En el grupo de intervención intensiva de estilo de vida mirar hacia adelante, significa la pérdida de peso fue del 4,7% a los 8 años (14). Aproximadamente el 50% de los participantes en la intervención intensiva en el estilo pierde $ 5% y

Los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 que han perdido peso durante la intervención intensiva de estilo de vida del comportamiento de 6 meses deben estar inscritos en largo plazo ($ 1 año) programas de mantenimiento de pérdida de peso integrales que proporcionan al menor o mensual con un enfoque intervencionista y entrenado el monitoreo continuo de peso corporal (semanalmente o con mayor frecuencia), el consumo continuado de una dieta reducida en calorías, 27% perdió $ 10% de su peso corporal inicial a los 8 años (14). Los participantes asignados al azar al grupo intensiva en el estilo lograron el control del factor de riesgo equivalente, pero requieren menos glucosa, de presión arterial y medicamentos hipolipemiantes que las asignadas al azar a la atención estándar. Los análisis secundarios del ensayo mirar hacia adelante y otros estudios de resultados cardiovasculares grandes documentan otros beneficios de la pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2 di-abetes, incluyendo mejoras en el mo-dad, el funcionamiento físico y sexual, y la calidad relacionada con la salud de la vida (15) . Las intervenciones de estilo de vida

La pérdida de peso se puede lograr con los programas de estilo de vida que permitan alcanzar un déficit de energía / día 500-750 kcal o proporcionan AP-damente 1.2001.500 kcal / día para las mujeres y 1.500-1.800 kcal / día para los hombres, ajustados por base- del individuo peso corporal de línea. Aunque los beneficios pueden ser vistos con la pérdida de peso tan sólo un 5%, sostenida pérdida de peso de $ 7% es óptimo. Estas dietas pueden diferir en el tipo de alimentos que restringen (tales como alimentos ricos en grasa o alto contenido de carbohidratos), pero son efec-tiva si crean el déficit de energía es necesario (16-19). El uso de harina de reemplazarment planes prescritos por PRACtitioners capacitados, con una vigilancia estrecha del paciente, puede ser beneficioso. Dentro del grupo de intervención intensiva en el estilo de la prueba por delante Mire, por ejemplo, el

uso de un plan de sustitución de comidas parcial fue tan-sociated con mejoras en la calidad de la dieta (20). La elección dieta debe basarse sobre la situación y las preferencias de la salud del paciente. Intensivos de estilo de vida de comportamiento inter-intervenciones deben incluir $ 16 sesiones en 6 meses y se centran en la dieta, actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr una, la energía / día 500-750 kcal

y la participación en altos niveles de actividad phys-iCal (200-300 min / semana). Algunos programas de pérdida de peso comerciales y propietarias han mostrado resultados prometedores para bajar de peso (22). Cuando proporcionada por Practiredactó la entrenados en centros de atención médica con supervisión médica estrecha, a corto plazo (3 meses) intervenciones que utilizar dietas muy bajas en calorías (definidos como # 800 kcal / día) y los reemplazos totales de comida puede lograr una mayor corto la pérdida de peso término (10-15%) que las intervenciones de estilo de vida de comportamiento intensivos que suelen alcanzar la pérdida de peso del 5%. La recuperación de peso tras el cese de las dietas muy bajas en calorías es mayor que después de las intervenciones de estilo de vida Inten-conductual siva menos que se proporcione un programa de pérdida de peso mantenimiento integral a largo plazo (23,24).

FARMACOTERAPÉUTICO recomendaciones c

c

c

Al elegir los medicamentos que disminuyen la glucosa para pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 diabetes, considerar su efecto sobre el peso. mi Siempre que sea posible, minimizar los medicamentos para la condi-ciones comórbidas que se asocian con el aumento de peso. mi medicamentos para la pérdida de peso puede ser eficaz como complemento a la dieta, la actividad physi-cal, y counsel- conductual

ing para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y el IMC $ 27 kg / m2. Los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos potenciales de los medicamentos.UN c

Si la respuesta del paciente a los medicamentos para perder peso es, un 5% de pérdida de peso después de 3 meses o si hay cualquier problema de seguridad o tolerabilidad en

care.diabetesjournals.org tipo 2

cualquier momento, el medicamento debe interrumpirse y medicamentos alternativos o de tratamiento de AP-enfoques deben ser considerados. UN Terapia antihyperglycemic Al evaluar farmacológicos TREAT-mentos para pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, los proveedores deben considerar en primer lugar la elección de medicamentos para bajar la glucosa. Siempre que sea posible, medica-ciones deben ser elegidos para promover la pérdida de peso o de peso para ser neutral. Agentes Asso-ciados con la pérdida de peso incluyen inhibidores de la metformina, la a-glucosidasa, cotransportador de sodioglucosa 2 inhibidores, péptido similar al glucagón 1 agonistas, y miméticos de amilina. La dipeptidil peptidasa 4 inhibidores de AP-pera que sea peso neutral. A diferencia de estos agentes, secretagogos de insulina, tiazolidinediones, y la insulina a menudo se han asociado con el aumento de peso (véase la Sección 8 “farmacológica Enfoques para Glyce-mic Tratamiento”).

Las medicaciones concomitantes Los proveedores deben revisar cuidadosamente la medicación concomitante de pa-tient y, siempre que sea posible, minimizar o proporcionar alternativas para los medicamentos que promueven el aumento de peso. Los medicamentos asociados con el aumento de peso incluyen los antipsicóticos atípicos (por ejemplo, clozapina, olanzapina, risperidona, etc.) y antidepresivos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos, y de la monoamino oxi-dase inhibidores), glucocorticoides, anticonceptivos orales que contienen progestágenos , anticonvulsivos incluyendo gabapentina, y un número de antihistamínicos y anticolinérgicos.

Aprobados medicamentos para perder peso La istración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado cinco medicamentos para la pérdida de peso (o una combinación de medicamentos) para su uso a largo plazo (más de unas pocas semanas) por los pacientes con IMC $ 27 kg / m2 con una o más condiciones comórbidas asociadas con la obesidad (por ejemplo, diabetes tipo 2. hipertensión y dislipidemia) y por los pacientes con IMC

Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes S59

$ 30 kg / m2que están motivados para bajar de peso (25-27). Medicamentos approbado para la pérdida de peso a largo plazo y mantenimiento de la pérdida de peso y sus ventajas y desventajas son suma-mirse en la Tabla 7.2. La justificación de los medicamentos para perder peso es ayudar a los pa-cientes a que se adhieran de forma más consistente a

Las dietas bajas en calorías y para reforzar cambios de estilo de vida, incluyendo la actividad física. Los proveedores deben ser informados acerca de la etiqueta del producto y deben BAL-ANCE los beneficios potenciales de la pérdida de peso exitosa contra los riesgos potenciales de la medicación para cada paciente. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar preg-nante. Las mujeres en sus años reproductivos deben ser advertidos de usar un método anticonceptivo confiable. La evaluación de la eficacia y seguridad Eficacia y seguridad deben ser evaluados al menos cada mes durante los primeros 3 meses de tratamiento-ment. Si la respuesta del paciente se considera insuficiente (pérdida de peso, 5%) o si hay cualquier problema de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento debe UED-discontin y medicamentos alternativos o tratar la unificación enfoques deben ser considerados.

En general, trate-ment farmacológico de la obesidad ha estado limitada por la baja adherencia, modesta eficacia, los efectos adversos, y la recuperación del peso después de la cesación medica-ción (25). La cirugía metabólica recomendaciones c

La cirugía metabólica se debe recoarreglada para tratar la diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos apropiados con IMC $ 40 kg / m2 (IMC $ 37,5 kg / m2 en estadounidenses de origen asiático), independientemente del nivel de control glucémico o com-plejidad de regihipoglucemiante

c

para hombre, y en adultos con IMC 35.0- 39.9 kg / m2 (32.5-37.4 kg / m2 en los asiático-americanos) cuando hypergly-CEMIA se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptima. UN La cirugía metabólica debe ser considered para adultos con el tipo 2 diabetes y BMI 30.0-34.9 kg / m2 (27.5-

c

32.4 kg / m2 en Asia Ameri-latas) si la hiperglucemia es en-adecuadamente controlado a pesar del control médico óptimo por cualquiera de los medicamentos orales o inyectables (incluyendo insulina). segundo La cirugía metabólica debe ser performado en centros de alto volumen con equipos multidisciplinares que entienden y tienen experiencia en el manejo de la diabetes y cirugía gastrointestinal. do

c

el apoyo de estilo de vida a largo plazo y el seguimiento Rou-tine de micronutrientes y el estado nutricional debe ser pro-RESPETA a los pacientes después de la cirugía, de acuerdo con las directrices para el manejo postoperatorio de la cirugíaerativa metabólica por las sociedades profesionales nacionales e internacionales. do c

c

Las personas que se presentan para la cirugía metabólica deben recibir una evaluación de salud mental compre-hensive. segundo La cirugía debe posponerse en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o sustancias, significativa depresión, ideación suicida, u otras condiciones de salud mental hasta que estas condiciones se han abordado plenamente. mi

Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluados como-sess la necesidad de servicios de salud mental permanente para ayudarles a ad-sólo para los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía. do

Varios (GI) operaciones gastrointestinales promueven mejorar-ment dramático y duradero de diabetes tipo 2. Dada la magfinitud y rapidez de los efectos de la cirugía GI en hiperglucemia, y la evidencia-experi mental que reordenamientos de la anatomía GI similares a las de algunos procedimientos met-Abolic afectan directamente a la homeostasis de la glucosa (28), las intervenciones GI se han sugerido como tratamientos para la diabetes tipo 2, y en ese contexto se denominan “cirugía metabólica”. Un cuerpo sustancial de evidencia ahora ha acumulado, incluyendo los datos de ensayos clínicos controlados aleatorios de NUMERous, lo que demuestra que la cirugía metabólica logra el control de la glucemia superior y reducción de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes obesos con diabetes tipo 2 en comparación con diversas intervenciones de estilo de vida /

medicina (29 ). Las mejoras en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer se han observado sólo en los estudios observacionales no aleatorios (30-37). Los estudios de cohorte que intentan para que coincida con los sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede reducir la mortalidad a largo plazo (31).

Sobre la base de este montaje evidencia, varias organizaciones y agencias gov-ernment han recomendado la ampliación de las indicaciones de la cirugía metabólica para incluir pacientes con diabetes de tipo 2 INADE-damente controlada y el IMC de tan solo 30 kg / m2 (27,5 kg / m2 para

2

Tabla 7.2-medicamentos aprobados por la FDA para el largo plazo (más de unas pocas semanas) tratamiento de la obesidad estado de cambio de peso de 1 año2-5 Nombre genérico (Nombre patentado [s]) y concentración de la dosis y la forma

la frecuencia de dosificación para adultos

medio al por mayor

pérdida de peso promedio

% pacientes con $ 5%

Precio (por mes)1

relación con el placebo

pérdida de peso basal

$ 43-86 (60 mg);

2.5 kg (60 mg);

35-73%

$ 670 (120 mg)

3.4 kg (120 mg)

$ 263

3,2 kg

Efectos adversos2,6-12 Común7

Grave7

inhibidor de la lipasa Orlistat (Alli) 60 caps mg o orlistat (Xenical) 120 caps mg

60 mg o 120 mg tid (durante o hasta 1 hora después de una comida baja en grasa)

dolor / malestar abdominal, grasa formación de manchas / heces, urgencia fecal, flatulencia, mala absorción de grasa vitaminas solubles (A, D, E, K) y medicamentos (por ejemplo, ciclosporina, reemplazo de hormona tiroidea, oranticonvulsants), potenciación de los efectos de la warfarina

La insuficiencia hepática y oxalato

Hipoglicemia, dolor de cabeza,

síndrome de la serotonina o NMS-como reacciones, ideas de suicidio, corazón trastorno de la válvula (, 2,4%), bradicardia

nefropatía

de la serotonina (5-HT) 5-HT2C agonista de los receptores Lorcaserin (Belviq) 10 pestañas mg

oferta 10 mg

38-48%

fatiga

amina simpaticomimética combinación anoréxico / antiepiléptico Fentermina / topiramato ER (Qsymia) 3,75 mg / 23 mg tapas, 7,5 mg / 46 mg, tapas 11,25 mg / 69 mg, tapas 15 mg / 92 mg tapas

dosis recomendada: 3,75 mg / 23 mg qd durante 14 días, luego aumentar a 7,5 mg / 46 mg La dosis máxima qd: 15 mg / 92 mg qd

antagonista opioide / aminocetona combinación antidepresivo La naltrexona / bupropion (Contrave) dosis máxima: dos tablas de 8 mg / 90 mg pestañas

$ 239 (máximo la dosis usando el

45-70%

8.9 kg (15 mg / 92 mg)

Parestesia, xerostomía, estreñimiento, dolor de cabeza

fuerza más alta)

$ 251 (dosis máxima)

Contrave oferta para un total dosis diaria de naltrexona 32 mg / bupropión 360 mg

Acilada péptido similar al glucagón 1 agonista de receptor humano Dosis de mantenimiento: 3 mg Liraglutida (Saxenda) scqd

6.7 kg (7,5 mg / 46 mg);

2.0-4.1 kg

36-57%

(32 mg / 360 mg)

El topiramato es teratogénico y se ha asociado con labio leporino / paladar hendido

Las náuseas, estreñimiento, Depresión, precipitationofmania, contraindicado en pacientes con dolor de cabeza, vómitos una trastorno convulsivo

3

$ 1.385

5.8-5.9 kg

6 mg / ml pluma precargada

51-73%

Hipoglucemia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor de cabeza

Pancreatitis, tumores de tiroides de células C en roedores, contraindicado en pacientes con personal / familiar historia de MTC o NEM2, aguda insuficiencia renal

Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Las mujeres en sus años reproductivos deben ser advertidos de usar un método anticonceptivo confiable. Caps, cápsulas; ER, de liberación prolongada; MEN2, neoplasia endocrina múltiple tipo 2; MTC, carcinoma medular de tiroides; NMS, síndrome neuroléptico maligno; sc, subcutánea; pestañas, las tabletas. 1

P hy si ci an s' D es k R ef er en ce . P D R N et w or k, LL C (v er si ón el ec tr ón ic a) . A na líti ca Tr uv en S al ud , Gr ee n w oo d Vil la ge , C ol or ad o.

ROJO reserva on-line. Micromedex 2.0 (versión electrónica). Analítica Truven Salud, Greenwood Village, Colorado.

Y an ov sk i S Z, Y an ov sk i J A. el tr at a mi en

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10Los datos de efectos adversos comunes para Qsymia se derivaron de cuatro ensayos clínicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13% tenían diabetes tipo 2. 11Los datos de efectos adversos comunes para Contrave se derivaron de cinco ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2); 13% tenían diabetes tipo 2. 12

Los datos de efectos adversos comunes para Saxenda se derivaron de los ensayos clínicos en poblaciones de estudio de tipo mixto (es decir, pacientes con o sin diabetes tipo 2). No se informó porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2.

Gestión de la obesidad S60 para el tratamiento de la diabetes tipo 2

to farmacológico a largo plazo para la obesidad: una revisión sistemática y clínica. JAMA 2014; 311: 74-86. 4 Astrup A, Carraro R, Finer N, et al .; Los investigadores NN8022-1807. La seguridad, la tolerabilidad y la pérdida de peso sostenida durante 2 años con la única diaria GLP-1 humano analógico, 5

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

care.diabetesjournals.org tipo 2

Americanos asiáticos) (38-41). Por favor, consulte el informe con-senso Asociación Americana de Diabetes “Cirugía Metabólica en el algoritmo de tratamiento para la diabetes tipo 2: una declaración conjunta de las organizaciones internacionales para la diabetes” para una revisión a fondo (29). Los ensayos controlados aleatorios con un seguimiento postoperatorio que va de 1 a 5 años han documentado diabetes remisión sostenida en 30-63% de los pa-cientes (29). Los datos disponibles sugieren una erosión de la remisión de la diabetes con el tiempo: 35-50% o más de los pacientes que inicialmente lograr la remisión de la diabetes con el tiempo experimentan recurrencia. Cómo siempre, el período libre de enfermedad mediana entre tales individuos siguientes Roux-en-Y by gástrico (BGYR) es de 8,3 años (42,43). Con o sin diabetes recaída, la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía mantienen mejora Sustancia-cial de control de la glucemia basal de por lo menos 5 (44) a (15) 31,32,43,45-47 años. edad más joven, una duración más corta de Diabe-tes (por ejemplo, a 8 años) (48), la falta de uso de la insulina, y mejor control de la glucemia se consis-tently asociado con mayores tasas de di-abetes remisión y / o menor riesgo de reincidencia (31 , 46,48). Mayor área de grasa visceral línea de base también puede ayudar a predecir mejor los resultados postoperatorios, especialmente entre los pacientes de origen asiático con diabetes tipo 2, que suelen tener más grasa visceral en comparación con el Cauca-sians con diabetes del mismo índice de masa corporal (49). Más allá de mejorar la glucemia, la cirugía metabólica se ha demostrado conferir beneficios para la salud adicionales en los ensayos controlados aleatorios, como una mayor re-ducción en los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (29) y mejoras en cali-dad de vida (44,48,50). La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en las últimas dos décadas, con la continua refinar unificación de los enfoques mínimamente invasivos (cirugía laparoscópica), mejorada tren-ción y acreditación, y la participación de equipos multidisciplinares. Las tasas de mortalidad con operaciones metabólicas son típicamente 0,1-0,5%, similar a la colecistectomía o histerectomía (51-55). Morbilidad también ha disminuido

Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes S61

dramáticamente con enfoques laparoescópicos. las tasas de complicaciones mayores son 2-6%, con complicaciones menores en hasta un 15% (51-59), comparando favor-hábilmente con otras operaciones electivas comúnmente realizados (55). Datos empiricos

sugieren que el dominio del cirujano es un factor importante para la mortalidad disuadir a la minería, las complicaciones, reopera-ciones, y los reingresos (60). Aunque la cirugía metabólica se ha demostrado que mejora el perfil metabólico de los pacientes con obesidad mórbida con diabetes tipo 1, que establece el papel de la cirugía metabólica en estos pacientes se volverá a mano de papel más grande y estudios a más largo (61). análisis y estudios de modelización retrospectiva sugieren que la cirugía metabólica puede ser rentable o incluso para los pacientes con diabetes tipo 2 de ahorro de costes, pero los resultados dependen en gran medida de assumpciones sobre la eficacia a largo plazo y la seguridad de los procedimientos (62, 63).

Efectos adversos La cirugía metabólica es costoso y ha sociated as-riesgos. preocupaciones a largo plazo en clude síndrome de dumping (náuseas, cólicos, diarrea), vitaminas y minerales deficien-cias, la anemia, la osteoporosis, y en raras ocasiones (64), la hipoglucemia severa de la hipersecreción de insulina. A largo plazo las deficiencias nutricionales y de micronutrientes y complicaciones re-RELAClONADAS ocurren con frecuencia variable en función del tipo de pro-cedimiento y requieren de toda la vida vitamina / suplementos nutricionales (65,66). hipoglucemia postprandial es más probable que ocurra con DGYR (66,67). La prevalencia exacta de la sintomática hy-poglycemia es desconocida. En un estudio, que afectaba a 11% de 450 pacientes que habían sido sometidos DGYR o gastrectomía en manga vertical (67). Los pacientes que la cirugía metabólica no-dergo puede estar en riesgo enplegado, para el consumo de sustancias, incluyendo el uso de drogas y alcohol y tabaco (68). Las personas con diabetes presentan para la cirugía metabólica también han aumentado las tasas de depresión y otros trastornos graves de psy-chiatric (69). Los candidatos para la cirugíaAbolic reunido con historias de alcohol o abuso de sustancias, significativos DEPRES-sion, ideación suicida, u otras condiciones de salud mental deben, por tanto, en primer lugar ser evaluados por un profe-sionales de salud mental con experiencia en la obesidad gestionar-ment antes de la consideración de cirugía (70). Los individuos con preoperatoria psy-chopathology deben evaluarse regu-larmente después de la cirugía metabólica para optimizar la gestión de la salud mental y para asegurar síntomas psiquiátricos no interfieren con la pérdida de peso y los cambios de estilo de vida.

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Gestión de la obesidad para el tratamiento de la diabetes S63

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S64

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

8. Farmacológico enfoques para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S64-S74 | DOI: 10.2337 / DC17-S011

El tratamiento farmacológico para Diabetes Tipo 1

8. FARMACOLÓGICO enfoques para el tratamiento GLUCÉMICO

recomendaciones c

La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con múltiples inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal o infusión subcutánea continua de insulina. UN

c

La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. UN Considere educar a los individuos con diabetes tipo 1 en la coincidencia de las dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, los niveles de glucosa en sangre preprandiales, y la actividad física-antic ipated. mi Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua de insulina debería haber continuado el a esta terapia después de cumplir los 65 años de edad. mi

c

c

La terapia con insulina La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. Generalmente, la dosis inicial de insulina se basa en peso, con dosis que van de 0,4 a 1,0 unidades / kg / día de insulina total, con cantidades más altas requeridas durante la pubertad. El / JDRF Tipo 1 Diabetes Sourcebook Asociación Americana de Diabetes toma nota de 0,5 unidades / kg / día como una dosis típica de partida en pacientes que son metabólicamente estable, con una mayor dosis en función del peso requerido inmediatamente después de la presentación con cetoacidosis (1), y proporciona informa- detallada ción en la intensificación de la terapia para satisfacer las necesidades individuales. La American Diabetes Association (ADA) declaración de posición “Type 1 Diabetes Management A través de la vida útil”, además, proporciona una visión completa de la diabetes tipo 1 y las recomendaciones de tratamiento Asso-ciados (2). Educación con respecto a juego dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, los niveles de glucosa antes de las comidas y la actividad prevista debe ser considerado, y seleccionó indi-viduals que han dominado el conteo de carbohidratos deben ser educados en grasas y proteínas gramo de estimación (3-5). Aunque la mayoría de los estudios de múltiples inyecciones diarias (MDI) frente a la infusión de insulina subcutánea continua (CSII) han sido pequeños y de corta duración, una revisión sistemática y metaanálisis concluye que no existen diferencias mínimas entre las dos formas de terapia intensiva de insulina en A1C ( combinada media diferencia entre grupos favor de la terapia con bomba de insulina 20,30% [IC del 95% 20,58-20,02]) y las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos (6). A los 3 meses corrió-domized ensayo en pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia nocturna informó que la terapia con bomba de insulina sensor aumentada con el umbral de suspender la función de re-ducido hipoglucemia nocturna sin aumentar los niveles de hemoglobina glucosilada (7). Dentro de la gestión tensive con BICI y monitorización continua de glucosa (CGM) deberían ser alentados en pacientes seleccionados cuando hay participación del paciente / familia activa (8-10).

El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró claramente que el tratamiento intensivo con MDI o ISCI entregado por equipos multidisciplinares de médicos, enfermeras, DIETI-tians, y los científicos del comportamiento mejorado de la glucemia y dio lugar a mejores resultados a largo plazo fuera viene (11-13 ). El estudio se llevó a cabo con de acción corta y las insulinas humanas de acción intermedia. A pesar de una mejor microvasculares, macrovasculares, y los resultados

de mortalidad por todas las causas, el tratamiento intensivo se asoció con una alta tasa de hipoglucemia severa (61 episodios por 100 pacientes-año de terapia). Desde el DCCT, se han desarrollado una serie de acción rápida y de acción prolongada análogos de insulina. Estos análogos son como sesociated con menos hipoglucemia en la diabetes tipo 1, mientras que empareja la A1C descenso de las insulinas humanas (14,15).

erida: American Diabetes Associa-ción. Farmacológico se acerca al tratamiento de la glucemia. Segundo. 8. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S64-S74 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

As oci aci ón Am eri ca na de Di ab ete s

Cita sug

care.diabetesjournals.org glucemia

Insulina de acción rápida inhalado utilizados comidas BE-plano en la diabetes tipo 1 se demostró no ser inferior en comparación con la insulina aspart para A1C descenso, con menos hipoglucemia observada con la terapia de insulina inhalada (16). Sin embargo, la reducción media en A1C fue mayor con aspart (20,21% frente a 20,40%, satisfaciendo el margen de no inferioridad de 0,4%), y más pa-cientes en los grupos alcanzado metas de A1C insulina aspart de # 7,0% (53 mmol / mol) y # 6,5% (48 mmol / mol). Debido a que los cartuchos de insulina inhalada sólo están disponibles en 4, 8, y 12 dosis unitarias, las personas con diabetes tipo 1 pueden tener incrementos de dosificación limitados para ajustar las dosis de insulina prandial al utilizar esta terapia. excursiones de glucosa postprandial pueden ser mejor controlados mediante el ajuste de la temporización de prandial (bolo) insulina dosis is-tración. El momento óptimo para istrar la insulina prandial varía, basado en el tipo de insulina utilizado (, analógico normal de acción rápida, de inhalación, etc.), el nivel de glucosa en sangre medido, horario de las comidas, y el consumo de hidratos de carbono. por lo tanto, Recmendaciones para la istración de dosis de insulina prandial deben individualizarse. pramlintida La pramlintida, un análogo de amilina, es un agente que retrasa el vaciado gástrico, embota la secreción pancreática de glucagón, y aumenta la saciedad. Es istración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA): aprobado para su uso en adultos con diabetes tipo 1. Se ha demostrado que induce la pérdida de peso y las dosis de insulina inferiores. Concurrente re-ducción de la dosis de insulina prandial se vuelve a quired para reducir el riesgo de hipoglucemia grave.

Farmacológico enfoques para el tratamiento de la S65

sometidos a trasplante renal simultá-nea, después de un trasplante renal, o para aquellos con cetoacidosis recurrente o severa hypogly-CEMIA pesar glucémico intensivo gestionar -ment (17). El trasplante de islotes sigue en investigación. Autoislet trasplante puede considerarse para pacientes que requieren

pancreatectomía total para la pancreatitis crónica médicamente REFRAC-toria. agentes de investigación La metformina

La adición de metformina a la terapia con insulina puede reducir las necesidades de insulina y mejorar el control metabólico en / obesidad pacientes con sobrepeso con un mal control de tipo 1 Diabe-tes. En un meta-análisis, se encontró que la metformina en la diabetes tipo 1 para reducir de insulina re-quirements (6,6 unidades / día, P, 0,001) y llevaron a pequeñas reducciones en el peso y el colesterol total y LDL, pero no a un mejor control glucémico (A1C absoluta reducción de 0,11%, P 5 0,42) (18). La metformina no está aprobado por la FDA para su uso en pacientes con diabetes tipo 1. Terapias incretina-Basado

Debido a su potencial de protección de la masa de células B y la supresión de la liberación de glucagón, péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) agonistas de los receptores y de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores están siendo estudiado en pacientes con diabetes de tipo 1, pero no son Actualmente aprobados por la FDA para su uso en pacientes con diabetes tipo 1. Sodio-glucosa cotransportador 2 inhibidores inhibidores de sodio-glucosa cotransportador 2 (SGLT2) proporcionan glucosa independiente de la insulina bajar mediante el bloqueo de la glucosa reabsorción en el túbulo renal proximal mediante la inhibición de SGLT2. Estos agentes proporcionan modesta pérdida de peso y la reducción de la presión arterial en la diabetes tipo 2. Hay tres agentes aprobados por la FDA para los pacientes con diabetes tipo 2, pero ninguno se aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1 (2). La FDA publicó una advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis oc-Curring en ausencia de significativo hiper-glucemia (cetoacidosis diabética euglycemic) en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 tratados con inhibidores

de

SGLT2.

Los

síntomas

de

dolor abdominal. Los pacientes deben ser instruidos para dejar de tomar SGLT2 inhibi-dores y buscar atención médica inme-diatamente si tienen síntomas o signos de cetoacidosis (19).

Páncreas y el trasplante de islotes Páncreas y el trasplante de islotes se han demostrado para normalizar los niveles de glucosa, sino que requieren inmunosupresión de por vida para evitar el rechazo del injerto y la recurrencia de la destrucción autoinmune de islotes. Teniendo en cuenta los posibles efectos adversos de la terapia inmunosupresora, el trasplante de páncreas debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1

la

cetoacidosis incluyen disnea, náuseas, vom-iting, y

El tratamiento farmacológico PARA LA DIABETES TIPO 2 recomendaciones c

La metformina, si no contraindicado y si tolerado, es el agente farmacológico inicial preferida para el tratamiento de la diabetes tipo 2. UN

beneficios cardio-vascular de otros agentes en estas clases de fármacos.segundo c

c

c

c

El uso a largo plazo de la metformina puede estar asociada con deficiencia bioquímica de vitamina B12, y la medición periódico de niveles de vitamina B12 se debe considerar en los pacientes tratados con metformina, es-cialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. segundo Considere iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticados que son síntoma-ATIC y / o tienen A1C $ al 10% (86 mmol / mol) y / o los niveles de glucosa en sangre $ 300 mg / dl (16.7 mmol / L). mi Si la monoterapia no insulinodependiente en dosis máxima tolerada no lograr o mantener el objetivo A1C después de 3 meses, añadir un segundo agente oral, un péptido 1 agonista re-ceptor similar al glucagón o insulina basal. UN Un enfoque centrado en el paciente debería ser usada para guiar la elección de los agentes phar-macologic. Consideraciones eficacia,

el

en

clude-

riesgo

de

hipoglucemia, impacto en el peso, secundarios potenciales EF-efec-,

el

costo

y

las

preferencias del paciente.mi c

Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no están alcanzando los objetivos glucémicos, la terapia con insulina no debe demorarse. segundo

c

En pacientes con subóptima controlados tipo 2 di-abetes de larga data y la enfermedad cardiovascular atero-esclerótico establecido, empagliflozina o liraglutida deben ser considerados como que se han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular y por todas las causas cuando se añade a la atención estándar. Los estudios en curso están investigando los

El uso de la metformina como primera línea Ther-APY fue apoyada por los resultados de a gran meta-análisis, con la selección de terapias de segunda línea en base a consideraciones

específicas

del

paciente (20). Una / ADA Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes declaración

de

posición

(21)

recomienda un enfoque centrado en el paciente, incluida la evaluación de la eficacy, el riesgo de hipoglucemia, impacto en el peso, los efectos secundarios,

los

costos

y

las

preferencias del paciente. Los efectos renales también pueden ser considered la hora de seleccionar los medicamentos glucosa

para

de

disminución los

de

pacientes

individuales. modificaciones del estilo de vida que mejoran la salud

S66Pharmacologic enfoques para el tratamiento de la glucemia

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

(Véase la Sección 4 “Gestión de estilo de vida”) hay que destacar junto con cualquier tratamiento farmacológico. Terapia inicial La monoterapia con metformina debe iniciarse el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 a menos que existan contraindicaciones. La metformina es eficaz y seguro, es de bajo costo, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte (22). La metformina se puede usar de forma segura en pacientes con tasa estimada glo-merular filtración (EGFR) tan bajo como 30 ml / min / 1,73 m2 (23), y la etiqueta de Estados Unidos para la metformina fue recientemente re-VISED para reflejar su seguridad en pacientes con eGFR $ 30 ml / min / 1,73 m2(24). Los pacientes deben ser advertidos para detener la

la medicación en los casos de náuseas, vómitos o deshidratación. La metformina se asocia con la deficiencia de vitamina B12, con un informe reciente de la Prevención de la Diabetes Pro-grama Outcomes Study (DPPOS) lo que sugiere que un control periódico de los niveles de vitamina B12 debe ser considerado en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica ( 25).

En los pacientes con metformina contrain-dicationes o intolerancia, considere un fármaco ini-cial de otra clase se representa en la Fig. 8.1 en “terapia dual” y pro-Ceed en consecuencia. Cuando A1C es de $ 9% (75 mmol / mol), considere iniciar la terapia de combinación doble (Fig. 8.1) para lograr más rápidamente el nivel de A1C objetivo. La insulina tiene la ventaja de ser

eficaces donde otros agentes pueden no ser y deben ser considerados como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si los síntomas están presentes o cualquier característica catabólicos (pérdida de peso, cetosis) están presentes. Considere la terapia inyectable de combinación de insulina initiating (Fig. 8.2) cuando la glucosa en sangre es de $ 300 mg / dl (16,7 mmol / L) o A1C es $ 10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia). Como toxicidad de la glucosa del paciente se resuelve, el régimen puede, potencialmente, puede simplificar.

Terapia de combinación Aunque existen numerosos ensayos compelado doble terapia con metformina sola,

Figura terapia 8,1-antihiperglucémicos en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales. El orden en el gráfico fue determinada por la disponibilidad histórico y la vía de istración, con los inyectables a la derecha; que no está destinado a denotar cualquier preferencia específica. se muestran las secuencias potenciales de la terapia antihyperglycemic para los pacientes con diabetes tipo 2, con la transición usual de movimiento vertical de arriba a abajo (aunque movimiento horizontal dentro de etapas de terapia también es posible, dependiendo de las circunstancias). DPP-4-i, DPP-4 inhibidor; FXS, fracturas; GI, gastrointestinal; GLP-1 RA, GLP-

1 agonista del receptor; GU, genitourinario; HF, insuficiencia cardíaca; Hypo, hipoglucemia; SGLT2-i, inhibidor de SGLT2; SU, sulfonilurea; TZD, tiazolidinedionas. * Ver ref. 21 para la descripción de la eficacia y la categorización de costes. §Usually una insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec). Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (21).

care.diabetesjournals.org glucemia

Farmacológico enfoques para el tratamiento de la S67

Figura terapia inyectable 8,2-Combinación para la diabetes tipo 2. FBG, glucemia en ayunas; GLP-1 RA, GLP-1 agonista del receptor; hipo, hipoglucemia.

Adaptado con permiso de Inzucchi et al. (21). aproximadamente 3 meses, considerar una combinación de metformina y una de Algunos comparar directamente los medicamentos como Ther-APY complemento. A efectividad comparativa meta-análisis (23) sugiere que cada nueva clase de agentes no insulinodependiente añadido a sus iniciales Ther-APY generalmente disminuye A1C aproximadamente 0,9-1,1%. Si no se logra el objetivo de A1C después de

las seis opciones de tratamiento disponibles: sul-fonylurea, tiazolidindiona, inhibidores de la DPP-4, inhibidores de SGLT2, GLP-1 agonistas del receptor, o de insulina basal (Fig. 8.1). Si el objetivo A1C todavía no se alcanza después de; 3 meses de terapia dual, proceder a la combinación de tres fármacos (Fig 8.1.). Una vez más, si el objetivo A1C no se consigue después de

; 3 meses de terapia triple, proceden a la terapia de combinación inyectable (Fig 8.2.). la elección del fármaco se basa en-erences pref paciente (26), así como diversos paciente, la enfermedad y las características de la droga, con el objetivo de reducir los niveles de glucosa en la sangre mientras se minimizan los efectos secundarios, especialmente

Tabla 8.1-Propiedades de los agentes reductores de la glucosa disponible en los EE.UU. que pueden guiar las elecciones de tratamiento individualizado en pacientes con diabetes tipo 2 (21) fisiológica primaria Clase Compuestos) mecanismo celular (s) comportamiento) ventajas desventajas Costo* do Los

biguanidas

do La

metformina

Activa AMP-quinasa (? Otra)

do ↓ glucosa

hepática

producción

do Amplia

experiencia

do hipoglucemia

rara do ↓ eventos cardiovasculares (UKPDS) do Relativamente más altos de A1C

efectos secundarios gastrointestinales

Ácido biliar secuestrad es

do deficiencia

de vitamina B12 TFG , 30 ml / min / 1,73 m2, Acidosis,

do Contraindicaciones:

hipoxia, deshidratación, etc.

eficacia

do riesgo

sulfonilureas

segunda generación do gliburida

Cierra los canales KATP en células B

do ↑ La

secreción de insulina

membranas plasmáticas

do glipizida

do repaglinida

TZD

do ‡

do nateglinida

pioglitazona

do Rosiglitazone§

de acidosis láctica (raro)

do Amplia experiencia do ↓ riesgo de complicaciones

do La

microvasculares (UKPDS) do Relativamente más altos de A1C

do ↑ Peso

Bajo

hipoglucemia

eficacia

do glimepirida

meglitinidas (glinidas)

Bajo

(Diarrea, calambres abdominales, náuseas)

Cierra los canales KATP en células B membranas plasmáticas Activa el nucleares factor de transcripción PPAR-g

do ↑ La

secreción de insulina

do ↓ la

glucosa postprandial

do ↑ sensibilidad

a la insulina

do La

Moderar

hipoglucemia

do ↑ Peso

excursiones do dosificación flexibilidad

do programa

do hipoglucemia

do ↑ Peso

rara

do Relativamente

más altos de A1C

eficacia

de dosificación frecuente

Bajo

do Edema

/ insuficiencia cardíaca de hueso do ↑ LDL-C (rosiglitazona) do Fracturas

do Durabilidad do ↓ Los triglicéridos (pioglitazona) do ? ↓ eventos cardiovasculares

(PROactive, pioglitazona) de accidente cerebrovascular y en MI do ↓ Riesgo

pacientes sin diabetes y con resistencia a la insulina y la historia de derrame cerebral reciente o AIT (Estudio IRIS [42], pioglitazona) la aglucosidasa inhibidores

do Retarda do acarbosa do miglitol

inhibe intestinal a-glucosidasa

carbohidratos

intestinal

digestión / absorción

do la do hipoglucemia do ↓ la

rara

glucosa postprandial

excursiones do ? ↓ eventos

eficacia de A1C en general modestas do Los efectos secundarios gastrointestinales

Menor a moderar

(Flatulencia, diarrea) cardiovasculares en la

prediabetes

do programa

de dosificación frecuente

(STOP-NIDDM) do no

DPP-4 inhibidores

do sitagliptina do saxagliptina do linagliptina do alogliptina

Inhibe la actividad de la DPP-4, aumentando incretina postprandial (GLP-1, GIP) concentraciones

do ↑ La

secreción de insulina

(Glucosa dependiente) do ↓ la

secreción de glucagón

(Glucosa dependiente)

sistémico

do hipoglucemia do Bien

tolerado

rara

do Angioedema

/ urticaria y otras

efectos dermatológicos inmune mediada do ? Pancreatitis aguda do ↑ hospitalizaciones por

cardíaca

insuficiencia

Alto

C o nt in ú a e n la p á g. S 6 9

S68 farmacológica enfoques para el tratamiento de la glucemia

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Tabla 8.1-Continúa Clase La dopamina2 agonistas

Compuestos)

mecanismo celular (s) activa dopaminérgica

do bromocriptina

(Liberación rápida) §

receptores

fisiológica primaria comportamiento) do modula

hipotalámico

regulación del metabolismo do ↑ sensibilidad

ventajas do hipoglucemia do ? ↓ eventos

a la insulina

rara

cardiovasculares

(Ensayo de seguridad Cycloset)

desventajas do A1C

Costo* Alto

eficacia modesta

do Mareos

/ síncope

do Náusea do Fatiga do Rinitis

do Bloques

SGLT2 inhibidores

do canaglifozina do dapagliflozina

‡

Inhibe SGLT2 en el nefrona proximal

do empagliflozina

de la reabsorción

de glucosa

do hipoglucemia

rara

do poliuria do La depleción

glucosuria

do ↓ Presión

/ mareos do ↑ LDL-C

sanguínea do Asociado con el evento ECV menor

CVD (empagliflozina EMPA-REG RESULTADO)

agonistas

de volumen / hipotensión

do ↑ Creatinina (transitoria) do DKA, infecciones del tracto

urinario

principales

a sepsis urinaria, pielonefritis do Los

do La do La

exenatida exenatida se extendía

Activa-GLP 1 receptores

do ↑ La

secreción de insulina

(Glucosa dependiente)

do hipoglucemia

rara

do ↓ Peso do ↓ excursiones

de glucosa

do albiglutida

secreción de glucagón postprandial do ↓ Algunos factores de riesgo (Glucosa dependiente) cardiovascular do Ralentiza el vaciado gástrico do Asociado con el evento ECV menor

do lixisenatide

do ↑ Saciedad

do liraglutida

do Dulaglutide

efectos secundarios gastrointestinales

y tasa de mortalidad en pacientes con CVD (LEADER liraglutida) (30)

do ↑ Ritmo

cardiaco

do ? Pancreatitis aguda do hiperplasia de células

do Pramlintide§

do ↓ excursiones

C / medular de

tiroides

tumores en animales do inyectable do requisitos

Activa los receptores de amilina

Alto

(Náuseas / vómitos / diarrea)

do ↓ la

lanzamiento

miméticos de amilina

Alto

genitourinarias

do ↓ Peso

y tasa de mortalidad en pacientes con

receptor de GLP-1

do infecciones

por el riñón, aumentando

de formación

de glucosa

do ↓ la secreción de glucagón do Ralentiza el vaciado

postprandial

do A1C eficacia modesta do Los efectos secundarios

gástrico do ↑ Saciedad

do ↓ Peso

gastrointestinales

Alto

(náuseas vómitos) do La

hipoglucemia a menos que la dosis de insulina es

reducido simultáneamente do inyectable do programa do requisitos do análogos

insulinas

de acción Activa los receptores de

rápida

- Lispro - Como parte - Glulisine - La insulina inhalada do De

acción corta

- humana regular do De

de dosificación frecuente de formación

acción intermedia

insulina

do ↑ la

eliminación de glucosa hepática

do ↓ glucosa

producción do Suprime

la cetogénesis

do la

respuesta casi universal

do La

hipoglucemia de peso

do eficacia teóricamente ilimitado do ↓ riesgo de complicaciones

do Aumento

microvasculares (UKPDS)

do requisitos

de formación y el proveedor de reluctancia do Inyectable (excepto la insulina inhalada) do La toxicidad pulmonar (insulina inhalada) do Paciente

Alto#

C o nt in ú a e n la p á g. S 7 0

care.diabetesjournals.org

Los enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S69

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

; CVD, cardiovasculardisease; EMPA-REGOUTCOME, BI10773 (empagliflozina) CardiovascularOutcomeEventTrialinType2DiabetesMellitusPatients (29) GIP, insulinotrópico dependiente de gluc osa péptido; -ggHDL-C, colesterol HDL; Iris, InsulinResistanceInterventionAfterStrokeTrial; LDL-C, colesterol LDL; PPAR, peroxisomeproliferatoractivatedreceptor; proactivo, ProspectivePioglitazoneClinicalTrial inMacrovascularEvents (43) STOP-NIDDM, StudytoPreventNon-insulina-DependentDiabetesMellitus (44) TIA, transientischemicattack; TZD, tiazolidinadiona;.. UKPDS, UKProspectiveDiabetesStudy (45,46) ;; ‡ Cyclosettrialofquick-releasebromocriptine (47) * Costisbasedonlowest-pricedmemberoftheclass (21) .lnitialconcernsregardingbladdercancerriskaredecreasingaftersubsequentstudy.§Notlicensedin.Europefortype2diabetes. # Costishighlydependentontype / marca (analogshumaninsulins) anddosage.AdaptedwithpermissionfromInzucchietal. (21).

productos-NPH / regular 70/30270 / 30aspartmix275 / 25lispromix250 / 50lispromix

- glargina-Detemir-Degluderemixedinsulindo

Los análogos de insulina basal do

physiologicalClassCompound primario (s) Cellularmechanism (s) acción (es) Ventajas Desventajas Costo *

-Table8.1Continued

S70Pharmacologic enfoques para el tratamiento de la glucemia

hipoglucemia. Tabla 8.1 enumera los fármacos utilizados com-comúnmente en los modelos de coste-efectividad de Estados Unidos han sugerido que algunos de los agentes más nuevos pueden ser de relativamente menor utilidad clínica basada en alto coste y efecto glucémico moderado (27). Tabla 8.2 proporciona información de costes para las terapias no insulinodependiente Actualmente APdemostrado. Es de destacar que los precios indicados son precios al por mayor promedio (AWP) y no tienen en cuenta para los descuentos, rebajas, u otros ajustes de precios a menudo involucrados en las ventas de prescripción que afectan el costo real incurrido por el paciente. Si bien existen medios alternativos para ESTI-mate precios de los medicamentos, AWP se utiliza para proporcionar una comparación de precios de lista con el principal objetivo de destacar la impor-tancia de las consideraciones de costo cuando se pretrazado tratamientos hipoglucemiantes. El curso de Reducción de la glucemia Enfoques en Diabetes: Un Estudio de Eficacia Comparativa (GRADE) comparará cuatro clases de fármacos (de sulfonilurea, de la DPP-4 de inhibidor, GLP-1 agonistas del receptor, y de la insulina basal) cuando se añade a la terapia con metformina más de 4 años en el control glucémico y otros, los resultados médicos psicosocial y de salud eco-nómico (28). secretagogos de acción rápida (meglitiNIDES) se pueden usar en lugar de sulfonilureas en pacientes con alergia a las sulfonamidas, los horarios de comida irregulares, o aquellos que de-Velop hipoglucemia postprandial tardía cuando se toma una sulfonilurea. Otros fármacos que no se muestran en la Fig. 8.1 (por ejemplo, insulina inhalada, a-glucosidasa inhibidores, colesevelam, bro-mocriptine, y pramlintida) puede ser juzgado en situaciones específicas, pero no se utilizan a menudo debido a una eficacia modesta en la diabetes tipo 2, la frecuencia de istración, la po-tencial para las interacciones de drogas, y / o efectos secundarios.

Ensayos de resultados cardiovasculares Varios ensayos de resultados cardiovasculares recientemente publicados (CVOTs) han proporcionado datos sobre pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El BI 10773 (empagliflozina) Resultado cardiovascular prueba Evento en diabetes mellitus tipo 2 pacientes (EMPA-REG

RESULTADO) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó el efecto de empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, frente a placebo y Standard cuidado, en los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular existente. Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía di-abetes durante más de 10 años, y el 99%

Los enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S71

care.diabetesjournals.org

coste Tabla 8.2-Median mensual de dosis diaria máxima de agentes no insulinodependiente hipoglucemiantes aprobado en los EE.UU. (48) concentración de la dosis / producto La mediana de AWP máxima aprobada Clase Compuestos) (si es aplicable) (mínimo máximo)† dosis diaria* biguanidas

do La

500 mg (IR) 850 mg (IR) 1.000 mg (IR) 500 mg (ER) 750 mg (ER) 1.000 mg (ER)

$ 84 ($ 5, $ 94) $ 108 ($ 5, $ 108) $ 86 ($ 4, $ 87) $ 90 ($ 82, $ 6,672) $ 72 ($ 65, $ 92) $ 1.028 ($ 1.010, $ 7,213)

2.000 mg 2.550 mg 2.000 mg 2.000 mg 1.500 mg 2.000 mg

Las sulfonilureas (2ª generación)

do gliburida

5 mg 6 mg (micronizado)

$ 94 ($ 64, $ 103) $ 50 ($ 48, $ 71)

20 mg 12 mg (micronizado)

do glipizida

10 mg (IR) 10 mg (XL)

$ 74 ($ 67, $ 97) $ 97

40 mg (IR) 20 mg (XL)

4 mg 2 mg 120 mg 45 mg 4 mg

$ 74 ($ 71, $ 198) $ 799 ($ 163, $ 878) $ 156 $ 349 ($ 348, $ 349) $ 355

8 mg 16 mg 360 mg 45 mg 8 mg

100 mg 100 mg 100 mg 5 mg 5 mg 25 mg

$ 104 ($ 104, 105) $ 241 $ 436 $ 436 $ 428 $ 436

300 mg 300 mg 100 mg 5 mg 5 mg 25 mg

625 pestañas mg 1,875 g de suspensión de

$ 679 $ 1.357

3,75 g 3,75 g

0,8 mg 300 mg 10 mg 25 mg

$ 719 $ 470 $ 470 $ 470

4.8 mg 300 mg 10 mg 25 mg

10 mg pluma 2 mg polvo para suspensión o pluma

$ 729 $ 692

20 mg 2 mg **

do Dulaglutide

18 mg / 3 ml pluma 50 mg pluma 1,5 / 0,5 ml pluma

$ 831 $ 527 $ 690

1,8 mg 50 mg ** 1,5 mg **

do pramlintida

120 mg pluma

$ 2,124

120 mg / inyección ††

metformina

do glimepirida

Meglitinidas (glinidas)

do repaglinida do nateglinida

TZD

do pioglitazona do rosiglitazona

inhibidores de la aglucosidasa

do acarbosa do miglitol

inhibidores de la DPP-4

do sitagliptina do saxagliptina do linagliptina do alogliptina

secuestrante de ácidos biliares

do colesevelam

agonistas de la dopamina-2 inhibidores de SGLT2

do bromocriptina do canaglifozina do dapagliflozina do empagliflozina

GLP-1 agonistas de los receptores

do La do La

exenatida exenatida

(liberación prolongada) do liraglutida do albiglutida

miméticos de amilina

ER y XL, de liberación prolongada; IR, liberación inmediata; TZD, tiazolidinedionas. † Calculado para 30 días de alimentación (AWP precio unitario 3 número de dosis requerido para proporcionar la máxima dosis diaria aprobado 3 30 días); medio AWP aparece solo cuando solamente un producto y / o el precio. * Utilizada para calcular la mediana AWP (min, max); precios genéricos utilizados, si está disponible comercialmente. ** istrado una vez por semana. †† AWP calculado basado en 120 mg tres veces al día.

similar en los pacientes de bajo riesgo con había

establecido

cardiovascular.

la

EMPA-REG

enfermedad RESULTADO

mostró que durante un seguimiento medio de 3,1 años, el tratamiento redujo el resultado compuesto

de

IM,

ictus

y

muerte

cardiovascular en un 14% (tasa absoluta 10,5% vs. 12,1% en el grupo pla-cebo) y cardiovascular la muerte en un 38% (tasa absoluta 3,7% vs. 5,9%) (29). La FDA ha añadido recientemente una nueva indicación para empagliflozina, para reducir el riesgo de muerte cardiovascular en adultos con diabetes tipo

2

Diabe-tes

y

las

enfermedades

cardiovasculares. Si otros inhibidores de SGLT2 tendrán el mismo efecto en los pacientes de alto riesgo y si empagliflozina u otros inhibidores de SGLT2 tendrán un efecto

diabetes sigue siendo desconocido.

El efecto liraglutida y acción en Diabetes: Evaluación de los Resultados de Salida cardiovascular: una evaluación a largo plazo

(Líder) ensayo fue un ensayo doble ciego aleatorizado que evaluó el efecto de liraglutida, un agonista de GLP-1 receptor, placebo ver-SUS y la atención estándar, sobre los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 en alto riesgo de dis cardiovasculares -Facilidad o con enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una edad media de 64 años y una duración media de la diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los participantes del estudio había establecido la enfermedad cardiovascular inclusive de un infarto previo de miocardio (IM), accidente cerebrovascular antes o ataque isquémico transitorio, procedimiento de revascularización previa, o $ 50% de estenosis de coronaria, carótida o las arterias de las extremidades inferiores. LEADER mostró que el

principal compuesta fuera vienen (MI, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) se produjo en un menor número de participantes en el grupo treatment (13,0%) en comparación con

el grupo de placebo (14,9%) después de una mediana de seguimiento de 3,8 años (30). Ya sea que otros agonistas de GLP-1 del receptor tendrán el mismo efecto en los pacientes de alto riesgo o si esta clase de fármacos tendrán

efectos

similares

en

los

pacientes de bajo riesgo con diabetes sigue siendo desconocido.

datos CVOT para la sitagliptina inhibidores DPP-4 (31), saxagliptina (32), y alogliptina (33) también se han reportado, sin diferencia significativa en las tasas de eventos cardiovasculares mayores observó entre los grupos de tratamiento y placebo en cualquiera de estos ensayos. La terapia con insulina Muchos pacientes con diabetes tipo 2, incluso-tualmente requieren y se benefician de la terapia con insulina. La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 debe ser regular y obje-tivamente explicado a los pacientes. proveedores

S72Pharmacologic enfoques para el tratamiento de la glucemia

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

sin antecedentes de hipoglucemia pueden utilizar la insulina NPH segura y costo mucho más bajo (27,35). Tabla 8.3 proporciona información promedio precio al por mayor (coste por 1.000 unidades) para productos de insulina disponibles actualmente en los EE.UU. ha habido aumentos sub-sustanciales en el precio de la insulina en la última década y la relación coste-efectividad de diferentes agentes antihiperglucémicos es una consideración importante terapias cuando se selecciona (36). Un seguimiento en U-100 (100 unidades / ml) producto glargina (basaglar) está ahora disponible en los EE.UU. Este producto fue aprobado través de una vía FDA ap-Proval abreviado basado, en parte, en la conclusión de la FDA de la seguridad y la eficacia para el U-100 producto glargina referencia.

debe evitar el uso de la insulina como una amenaza o describiéndola como una señal de fracaso o castigo personal. Equipar a los pacientes con un algoritmo de auto-valoración de las dosis de insulina en base a la automonitorización de la glucosa en sangre (SMBG) im-demuestra el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que inician la insulina (34). educación Com-exhaustivas con respecto a la AMG, la dieta, y la evitación de y el tratamiento apropiado de la hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier paciente usando insulina. La insulina basal

La insulina basal por sí solo es el régimen de insulina inicial más conveniente, a partir de 10 unidades por día o 0,1-0,2 unidades / kg / día, dependiendo del grado de hiperglucemia. Basal en-sulin se prescribe generalmente en conjunción con metformina y agente no insulino veces uno addi-cional. Si bien no es evi-dencia a un menor riesgo de hipoglucemia con más nuevo, de acción más prolongada análogos de insulina basal, las personas con diabetes tipo 2

dosis inicial recomendada de insulina de las comidas es de 4 unidades, 0,1 U / kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C es, 8% (64 mmol / mol) al iniciar la hora de comer en bolo de insulina, conconsideración debe darse a la disminución de la dosis de insulina basal. La insulina premezclada

combinados inyectables

productos de insulina premezcladas contienen tanto un basal y el componente prandial, lo que permite la cobertura de ambas necesidades basales y prandial con una sola inyección. NPH / regular 70/30 insulina, por ejemplo, se compone de 70% de insulina NPH y 30% de insulina regular. El uso de productos de insulina premezclados tiene sus ventajas y desventajas, como se discute a continuación en

TERAPIA.

Concentrados productos de insulina

La insulina en bolo

Muchas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir la hora de comer en bolo de insulina de dosificación además de la insulina basal. análogos de acción rápida se prefieren debido a su pronta aparición de la acción después de la dosificación. los

Varias preparaciones de insulina concentrados están disponibles actualmente. T-500 insulina regular, por definición, es cinco veces más concentrados que como U-100 insulina regular y tiene un retraso en la aparición y mayor duración de

Tabla costo 8,3-Median de insulinas en los EE.UU. calculados como precio al por mayor promedio por cada 1.000 unidades de especificado forma de dosificación / producto (48) AWP paquete de mediana La forma de dosificación / insulinas Compuestos producto precio (min, max) * análogos de acción rápida do lispro

do Como

parte

do glulisina do La

insulina inhalada

vial U-100 3 cartuchos mL U-100 U-100 pluma precargada; U-200 pluma precargada vial U-100 3 cartuchos mL U-100 U-100 pluma precargada vial U-100 U-100 pluma precargada cartuchos de inhalación

$ 306 $ 306 ($ 306, $ 379) $ 394 $ 306 $ 380 $ 395 $ 283 $ 365 $ 557 ($ 453, $ 754)

De acción corta do humana

regular

vial U-100

$ 165

vial U-100 U-100 pluma precargada

$ 165 $ 350

vial U-500 U-500 pluma precargada

$ 165 $ 213

De acción intermedia do NPH

humana

La insulina regular humana concentrada do T-500

La insulina regular

humana

análogos basales

do degludec

vial U-100; U-100 pluma precargada; T-300 pluma precargada vial U-100; U-100 pluma precargada U-100 pluma precargada; U-200 pluma precargada

do NPH

vial U-100

do glargina do detemir

$ 298 $ 323 $ 355

productos premezclados / regular 70/30

$ 165

do lispro

50/50

do lispro

75/25

do aspart

70/30

U-100 pluma precargada vial U-100 U-100 pluma precargada vial U-100 U-100 pluma precargada vial U-100 U-100 pluma precargada

AWP aparece solo cuando solamente un producto y / o el precio.

$ 350 $ 317 $ 394 $ 317 $ 394 $ 318 $ 395

care.diabetesjournals.org glucemia

acción de U-100 propiedades tanto prandial y basal regulares, posessing. U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos veces más concentrado que sus U-100 formulaciones, tener más largos Duraciones de acción, y permitir que dosis más altas de la istración de insulina basal por volumen utilizado. La FDA también ha aprobado una formulación concen-trado de de acción rápida de insulina lispro, U-200 (200 unidades / ml). Estas preparaciones trado concen-pueden ser más capaces comodidad para el paciente y pueden mejorar la adherencia de los pacientes con insulina resis-tancia que requieren grandes dosis de insulina. Mientras U-500 insulina regular está disponible tanto en plumas precargadas y viales (una jeringa dedicado fue aprobado por la FDA en julio de 2016), otras insulinas concentrados están disponibles sólo en plumas precargadas para reducir al mínimo el riesgo de errores de dosificación. La insulina inhalada

La insulina inhalada está disponible para uso prandial con un rango de dosis más limitada. Está contraindicado en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y no se recomienda en pacientes que fuman o que recientemente dejaron de fumar. Se requiere una espirometría (FEV1) Ensayar para identificar enfermedad pulmonar potencial en todos los pacientes antes y después de iniciar la terapia. Terapia de combinación inyectable Si la insulina basal ha sido valorada a un nivel de glucosa en sangre en ayunas aceptable (o si la dosis es .0.5 unidades / kg / día) y de A1C se mantiene por encima del objetivo, considere avanzar a la terapia inyectable combinación (Fig. 8.2). Al iniciar la terapia inyectable com-binación, la terapia con metformina debe mantenerse mientras que otros agentes orales pueden suspenderse en una base individual para evitar inne-cesariamente regímenes complejos o costosos (es decir, la adición de un cuarto agente antihiperglucémico). En general, el GLP-1 receptor hace-nistas no se debe suspender con la iniciación de la insulina basal. Las sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4, y el receptor de GLP-1 hace-nistas típicamente se detuvo una vez se utilizan más los regímenes de insulina com-plex más allá basal. En los pacientes con control subóptimo sangre de

Farmacológico enfoques para el tratamiento de la S73

glucosa, especialmente aquellos que requieren grandes dosis de insulina, el uso complementario de un inhibidor tiazolidinedione o SGLT2 puede ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina necesaria, aunque los efectos secundarios potenciales deben ser considerados. Una vez que se inicia un régimen en-sulin, ajuste de la dosis es

importante con los ajustes realizados tanto en hora de la comida y las insulinas basales a partir de los niveles de glucosa en sangre y una comprensión del perfil farmacodinámico de cada formulación (control patrón). Los estudios han demostrado la no inferioridad de la insulina basal más una única inyección de insulina de acción rápida en la comida más grande en relación a la insulina basal más un GLP-1 receptor agonista con respecto a dos inyecciones diarias de insulinas premezcladas (Fig. 8.2). insulina basal más de los receptores de GLP-1 agonistas se asocian con menos hypogly-CEMIA y con la pérdida de peso en lugar de la ganancia de peso, pero puede ser menos tolerable y tienen un coste mayor (37,38). En No-vember 2016, la FDA aprobó dos productos de combinación una vez al día diferentes que contienen insulina basal más un agonista de recep-tor GLP-1: insulina glargina más lixisenatide e insulina Degludec más liraglutida. Otras opciones para la intensificación del tratamiento incluyen la adición de una sola inyección de análogo de insulina de acción rápida (lispro, aspart, o glulisina) ser-plano la comida más grande o detener la insulina basal y la iniciación de un premezclado (o bi-fásica) insulina (NPH / regular 70/30, 70/30 mezcla aspart, 75/25 o 50/50 mezcla lispro) dos veces al día, por lo general antes del desayuno y antes de la cena. Cada propuesta tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, los proveedores podrían considerar la flexibilidad régimen de la hora de diseñar un plan para la iniciación y el ajuste de la terapia de insulina en personas con diabetes tipo 2, la insulina de acción rápida que ofrece una mayor flexibilidad en términos de planificación de comidas de insulina premezclada. Si un régimen no es efectiva (es decir, la insulina basal 1 GLP-1 agonista del receptor), considerar el cambio a otro régimen para alcanzar los objetivos de A1C (es decir, insulina basal 1 sola en-Jection de insulina de acción rápida o insulina premezclada dos veces al día ) (39,40). La insulina regular humana y / formulaciones premezcladas regular humana NPH (70/30) son menos costosos alter-nativos a análogos de insulina de acción rápida y análogos de insulina premezclada, respectivamente, pero sus perfiles farmacodinámicos pueden hacerlos menos óptima.

Figura 8.2 resume estas opciones, así como recomendaciones para seguir en tensificación, si es necesario, para lograr los objetivos gliCEMIC. Si un paciente está todavía por encima del objetivo A1C en insulina premezclada dos veces al día, considerar el cambio a la insulina analógica premezclada tres veces al día (70/30 mezcla aspart, 75/25 o 50/50 mezcla lispro). En general, tres veces al día mezclan previamente AN-Asulinas se han encontrado para ser no inferior a los regímenes de bolo basal con

tasas similares de hipoglucemia (41). Si un paciente está todavía por encima del objetivo de A1C de insulina basal 1 sola inyección de insulina de acción rápida antes de la comida principal, ad-Vance a un régimen basal-bolus con $ 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas. Considere cambiar pacientes de un régimen a otro (es decir, premezclado análogo de insulina tres veces al día a régimen basalbolo o vice-versa) si las metas de A1C no se están cumpliendo y / o en función de otras consideraciones del paciente (39,40).

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S74Pharmacologic enfoques para el tratamiento de la glucemia

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Enfermedad cardiovascular 9. y Riesgo istración

S75

Asociación Americana

de Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S75-S87 | DOI: 10.2337 / DC17-S012

Para la prevención y tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y adoles centavos, por favor refiérase a la Sección 12 “Niños y Adolescentes”. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) ddefined syn-dromes como coronarios agudos (SCA), una historia de infarto de miocardio (MI), angina estable o inestable, la revascularización arterial coronaria u otra, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica supuesto para ser aterosclerótica de origindis la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que coexisten con diabetes tipo 2 (por ejemplo, la hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD, y la diabetes en sí confiere riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de control de los factores de riesgo cardiovascular individuales en pre-ventilación o ralentizar ASCVD en personas con diabetes. beneficios grandes se ven cuando múltiples factores de riesgo se abordan simultáneamente. Existe evidencia de que las medidas de riesgo a 10 años la enfermedad cardíaca coronaria (CHD) entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente en la última década (1) y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han disminuido (2-4).

iniciación y la titulación oportuna de los dos fármacos o una sola píldora combinada de fármacos demostrado reducir los eventos del coche-diovascular en pacientes con diabetes. UN

En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma sistemática por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo son la hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser tratados como se describe en estas instrucciones. CONTROL DE PRESIÓN / HIPERTENSIÓN ARTERIAL recomendaciones

Detección y diagnóstico c

La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina. Los pacientes encontró que tienen la presión sanguínea elevada debe tener la presión arterial confirmada en un día separado.segundo

Metas c

La mayoría de los pacientes con diabetes y la hipertensión deben ser tratados a una meta presión arterial sistólica de 140 mmHg y una meta de presión arterial diastólica de 90 mmHg. UN

c

Baja sistólica y objetivos de presión arterial diastólica, como 130/80 mmHg, pueden ser apropiadas para personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, si se pueden lograr sin carga tratamiento indebida. do

c

En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugieren pres-SURE de sangre blancos de 120-160 / 80-105 mmHg en el interés de la optimización de la salud materna a largo plazo y minimizar el retraso del crecimiento fetal. mi

Tratamiento c

c

Los pacientes con presión arterial en el consultorio confirmado 0.140 / 90 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, tienen la pronta iniciación y la titulación oportuna de la terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión arterial. UN Los pacientes con presión arterial en el consultorio confirmado .160 / 100 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, tienen la pronta

C i t a s u g e r i d a : A

merican Diabetes Associa-ción. Las enfermedades cardiovasculares y el riesgo gestionar-ment. Segundo. 9. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S75-S87 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals 9. enfermedad cardiovascular y GESTIÓN DE RIESGO

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Enfermedades S76Cardiovascular y Gestión de Riesgos

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

c

El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de fármacos demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pa-cientes con diabetes (inhibidores

con otros factores de riesgo Cardiome-tabolic. Por favor refiérase a la posición de la declaración “La diabetes y Hypertension” American Diabetes Association (ADA) para una revisión detallada (5).

ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, diuréticos tia-Zidesimilares,

o

bloqueadores

de

los

canales de calcio de dihidropiridina). terapia

de

múltiples

fármacos

generalmente se requiere para lograr objetivos de presión arterial (pero no una combinación de inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina).UN c

c

c

Un inhibidor de ACE o angiotensina bloqueador de re-ceptor, a la dosis máxima tolerada indicado para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera línea recom-reparado para la hipertensión en pacientes con diabetes y creatinina urinaria de albúmina-a-$ 300 mg / g creatinina y nueve (UN) O 30 a 299 mg / g de creatinina (segundo). Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido.segundo Para los pacientes tratados con un inhibidor de ACE, bloqueador del receptor de la angiotensina, o diurético, la tasa de filtración glomerular de creatinina / estimado suero y los niveles de potasio en suero deben ser controlados. segundo Para los pacientes con pres-Sure sangre .120 / 80 mmHg, estilo de vida in-tervención consiste en la pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad; un acercamientos dietéticos para parar patrón de dieta estilo Hipertensión incluyendo la reducción de sodio y el aumento de la ingesta de potasio; moderación de la ingesta de alcohol; y aumento de la actividad phys-iCal.segundo

La hipertensión, definida como una presión arterial sostenida $ 140/90 mmHg, es una comorbilidad común de la diabetes tipo 1 y tipo 2. La prevalencia de HY-pertension depende del tipo de diabetes, la edad, sexo, índice de masa corporal y la raza / origen étnico. Hiper-tensión es un factor de riesgo importante para ambos complicaciones ASCVD y microvasculares. En la diabetes tipo 1, la hipertensión es a menudo el resultado de la enfermedad renal diabética subyacente, mientras que en la diabetes tipo 2, por lo general coexiste

Detección y diagnóstico

Población: medición en la posición de sentado, con los pies en el suelo y el brazo apoyado al nivel del corazón, después de 5 min de descanso. El tamaño del brazalete debe ser apropiado para la circunferencia de brazo superior. Los valores elevados deben ser confirmados en un día diferente. cambios posturales en la presión arterial y el pulso pueden ser evidencia de la neuropatía autonómica y por lo tanto requieren ajustar-ment de objetivos de presión arterial.

Inicio de la presión arterial automonitoreo y 24 h vigilancia de la presión arterial ambulatoria pueden proporcionar evidencia de hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada, o otras discrepancias entre la oficina y “verdadera” presión arterial. Los estudios realizados en individuos sin diabetes encontraron que las mediciones de origen pueden correlacionar mejor con el riesgo ASCVD que las mediciones de oficina (6,7). Sin embargo, la mayor parte de la evidencia de los beneficios de tratamiento de la hipertensión en las personas con diabetes se basa en mediciones de oficina. Objetivos del tratamiento Epidemiológica análisis muestran que la presión arterial .115 / 75 mmHg es Associados con el aumento de las tasas de eventos cardiovasculares y la mortalidad en individuos con diabetes (8). Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado el beneficio (reducción de episodios de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad renal diabética) de bajar la presión arterial a, 140 mmHg sistólica y, 90 mmHg diastólica en individuos con diabetes (9,10). Hay pruebas de ensayo clínico preespecificado limitado para los beneficios de la menor presión sanguínea sistólica (SBP) o los objetivos de presión sanguínea diastólica (DBP) (11). Un metaanálisis de ensayos aleatorizados de adultos con diabetes tipo 2 que comparan objetivos intensivos de presión arterial (límite superior de 130 mmHg sistólica y 80 mmHg diastólica) con objetivos estándar (límite superior de 140-160 sistólica mmHg y 85-100 diastólica mmHg) encontrado una reducción significativa en la mortalidad o IM no fatal. Hubo una reducción estadísticamente significativa del 35% del riesgo relativo (RR) en el accidente cerebrovascular con objetivos intensivos, pero la reducción del riesgo absoluto fue sólo el 1%, y los objetivos

cerebrovascular más allá de lo que puede lograrse a través de la atención estándar.

intensivos se asociaron con un riesgo enarrugado para los eventos adversos, tales como hipotensión y síncope (12). Ensayos controlados aleatorios de Intensive versus control de la presión arterial Standard

estudios de referencia, la acción para el control de

riesgos

Cardio-vascular

en

Diabetes

(ACCORD) y la acción en la diabetes y la enfermedad vascular: Preterax y Diamicron MR controlada por presión Evaluación-Blood (ADVANCE-BP), examinado el beneficio del control de la presión arterial más apretado en pacientes con el tipo 2 diabetes. Estudios adicionales,

tales

como

el

ensayo

de

intervención de la presión arterial sistólica (SPRINT) y el ensayo Hypertension Optimal Treatment (HOT), también examinaron los beneficios potenciales del uso intensivo versus control stan-dard, aunque la relevancia de sus resultados a las personas con diabetes es menos clara .

El ensayo ACCORD examinó si una SBP de, 120 mmHg en pa-cientes con diabetes tipo 2 en alto riesgo de ASCVD proporcionan una mayor protección cardiovascular que una SBP de 130-140 mmHg (13). El estudio no encontró un beneficio en el punto final primario (IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, y el cochediovascular muerte) que compara el tratamiento intensivo de la presión arterial (BP intensiva; meta, 120 mmHg, presión arterial media alcanzada 119/64 mmHg en 3.4 medicamentos) con tratamiento estándar (BP estándar, presión arterial media alcanzada 143/70 mmHg en 2.1 medicamentos). Sin embargo, un análisis de seguimiento encontró una fuerte interacción entre el control glucémico y de control de la presión arterial. En comparación con el grupo estándar de la glucemia / estándar BP de control en el ensayo de la presión arterial, la intensiva BP / glucemia intensivo, intensivo BP / glucemia estándar, y grupos de glucemia estándar BP / intensivos toda la ventaja mostró para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular mayor ( 14). Stroke se redujo significativamente en los grupos de tratamiento BP intensivos, pero el grupo / intensiva glucemia intensiva BP no mostró ev-idencia de beneficio adicional en comparación con cualquiera intervención intensiva individual (14). Por lo tanto, un mayor control intensivo de sangre pres-seguro puede ser razonable en pacientes motivados por CER Tain ACCORD similar (40-79 años de edad con evidencia previa de enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo cardiovascular) que han sido educados sobre el agregado la carga del tratamiento, los efectos secundarios, y los costos de control más intensivo de la presión arterial y para los pacientes que prefieren reducir su riesgo de accidente ACUERDO.

La presión arterial debe ser medida por una persona capacitada y debe seguir las directrices establecidas para el general

Dada la relación epidemiológica entre la presión arterial y los resultados clínicos a largo plazo de apuesta-ter, dos

AVANZAR. En ADVANCE, la sangre activa

brazo de intervención de presión (una sola píldora, combinación de dosis fija de perindopril

care.diabetesjournals.org Riesgos

e indapamida) mostró una reducción significativa en el riesgo de que el punto final com-Posite primaria (importante evento macrovascular o microvascular) y reducciones significativas en el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causas cardiovasculares (15). Los presseguro de sangre de referencia entre los sujetos de estudio fue 145/81 mmHg. En comparación con el grupo pla-cebo, los pacientes tratados con una sola píldora, combinación de dosis fija de perindopril e indapamida experimentaron una reducción media de 5,6 mmHg en la PAS y 2,2 mmHg en la PAD. La presión de sangre final en el grupo tratado fue 136/73 mmHg, no del todo el control intensivo o apretado logrado en ACCORD. La reciente publicación de 6 años de seguimiento del estudio ADVANCE, el estudio observacional ADVANCE-Post-prueba (ADVANCE-ON), informó que las reducciones en el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causas cardiovasculares en el grupo de intervención fueron atenuados pero se mantuvo sig-signifi- (16).

El ensayo Hipertensión Optimal Treat-ment (HOT) incluyó pacientes con y sin diabetes y objetivos de DBP en comparación de # 90, # 85, y # 80 mmHg. Los análisis post hoc encontró beneficio cardio-vascular con objetivos más intensivos en la subpoblación con dia-betes (17). Los resultados del ensayo HOT, tomadas junto con los datos de mayor calidad de ACCORD y ADVANCE, apoyan la recomendación actual para lograr niveles de presión arterial, 140/90 mmHg, con objetivos más bajas en pacientes seleccionados. CALIENTE.

La presión arterial sistólica entervención Trial (SPRINT) fue un estudio multicéntrico, ensayo controlado que compara dos estrategias para tratar aleatorizado-ing SBP, ya sea con el objetivo estándar de 140 mmHg o un objetivo intensivo de, 120 mmHg; Los resultados primarios fueron MI, ACS, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular debido al mal-estar. Los pacientes asignados al objetivo SBP intensivo de, 120 mmHg, en comparación con un SBP objetivo de 140 mmHg, habían reducido RR de eventos cardiovasculares en casi un tercio y de la muerte en casi un cuarto, a pesar de los riesgos de electrolitos abnormalidades y lesión renal aguda fueron SPRINT.

Enfermedad cardiovascular y Gestión de S77

aumentado (18). Es de destacar que los pacientes con diabetes fueron excluidos de participar en este ensayo, por lo que los resultados no tienen implicaciones directas para gestionar la presión arterialment en pacientes con diabetes.

Presión sanguínea sistólica

La evidencia de que la PAS 0.140 mm Hg es perjudicial es irrefutable, lo que sugiere que los médicos inician con prontitud y terapia ti-trar a lograr y mantener la PAS, 140 mmHg en la mayoría de los pacientes. Para algunos pacientes, menores objetivos de PAS más cerca de 130 mmHg son apropiados. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis evaluar SBP bajar en adultos con diabetes tipo 2 mostró que cada reducción de 10 mmHg de PAS fue-associ del ado con significativamente menor riesgo de mortalidad, eventos cardiovasculares, las enfermedades del corazón, accidente cerebrovascular, albuminuria, y retinopatía. Sin embargo, cuando los ensayos se estratificaron por medios mmHg basales SBP $ 140 o, 140 mmHg, el tratamiento de disminución de la presión arterial se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y albuminuria, respecto-menos de inicial SBP (9). Por lo tanto, indivi duales en los que el riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente accidente cerebrovascular, es una preocupación pueden, como parte de la toma de decisiones compartida, tienen objetivos sistólica menor de 140 mmHg. Esto es especialmente cierto si la presión arterial se puede lograr con pocos fármacos y sin efectos secundarios de la terapia. Para los adultos mayores, el tratamiento a una SBP de, 130 mmHg no se ha demostrado que mejora cardiovascular fuera viene (19). Presión arterial diastólica

Del mismo modo, una fuerte evidencia de los ensayos clínicos aleatorios-ized apoya objetivos DBP de, 90 mmHg. Estos objetivos están en Har-Mony con la recomendación del Comité Nacional Conjunto Octava (JNC 8) de un umbral de DBP, 90 mmHg para las personas mayores de 18 años de edad con di-abetes (11). A DBP de, 80 mmHg todavía puede ser apropiado para los pacientes con una esperanza de vida larga, enfermedad renal crónica, elevada excreción urinaria de albúmina, evidencia de enfermedad cardiovascular, o factores de riesgo adicionales, tales como la dislipidemia, el tabaquismo, o la obesidad (17). En los adultos mayores, el tratamiento a un PAD de 70 mmHg se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad (20). Estrategias de tratamiento Intervención del estilo de vida

Aunque hay estudios de la dieta y el ejercicio en el tratamiento de unificación de la presión arterial elevada o HY-pertension en individuos con diabetes bien controlados, los Enfoques Alimenticios para Detener la HYPERTEN-sion

estudio (DASH) evaluó el impacto de los patrones alimentarios saludables en individuos

sin diabetes y ha mostrado efectos antihy-pertensive similares a los de la monoterapia phar-macologic. terapia de estilo de vida se compone de reduc-ción exceso de peso corporal a través de la restricción calórica, restricción de la ingesta de sodio (, 2300 mg / día), aumentando Consump-ción de frutas y verduras (8-10 SERVIngs por día) y productos lácteos bajos en grasa ( 2-3 porciones por día), evitando el consumo excesiva alcohol (no más de 2 porciones por día en hombres y no más de 1 porción por día en mujeres) (21), y el aumento de los niveles de actividad (11). Estos (no farmacológicas) estrategias de estilo de vida también pueden afectar positivamente GlyCEMIA y control de los lípidos y deben ser estimulado en aquellos con incluso la presión arterial ligeramente elevada, aunque no se ha establecido el impacto de la terapia de estilo de vida en eventos Cardiovas-cular. terapia no farmacológico es razonable en individuos con diabetes y la presión arterial ligeramente evated-el (SBP 0,120 mmHg o PAD 0,80 mmHg). Si la presión de la sangre se confirmó para ser $ 140 mmHg sistólica y / o $ 90 mmHg diastólica, la terapia Pharma-cologic deben iniciarse junto con la terapia no farmacológica (11). Un plan de terapia de estilo de vida debe ser desarrollado en colaboración con el pa-tient y discutido como parte del manejo de la diabetes. Las intervenciones farmacológicas

La reducción de la presión arterial con los regímenes basados en una variedad de agentes antihipertensivos, incluyendo los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores angioten-sin (BRA), diuréticos y bloqueantes de los canales de calcio ha demostrado ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares (9,22). En las personas con diabetes y albúmina-Uría, inhibidores de la ECA o ARBs pueden tener ventajas únicas para el tratamiento inicial o temprana de la hipertensión. En un ensayo de individuos con alto riesgo de ASCVD, incluyendo un gran subconjunto con diabetes, un inhibidor de la ECA reducida ASCVD

fuera viene y el desarrollo de albúminaUría, en comparación con el placebo, incluso después del ajuste por diferencias en la presión arterial, un efecto que que se ha denominado un “efecto independiente de la presión de sangre” (23). En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, incluyendo los subgrupos con diabetes, ARBs han demostrado re-duce resultados principales ASCVD (24-26). Entre los pacientes con diabetes tipo 2, la orina creatinina albúmina-a-(UACR)

Enfermedades S78Cardiovascular y Gestión de Riesgos

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

La terapia de asociación

$ 300 mg / g de creatinina, y elevada concentración de creatinina se-ron, un ARB sig-nificativamente reducida la progresión de la enfermedad renal en comparación con placebo (27). Un meta-análisis confirmó que el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal diabética con un inhibidor de ACE o ARB reduce el riesgo de progresión a fase terminal de la enfermedad renal, a pesar de una fuerte evidencia de beneficio se limita a los participantes con UACR línea de base $ 300 mg / g de creatinina (28). ensayos más pequeños también sugieren reducción de eventos cardiovasculares compuestos y reducen pro-progresión de la nefropatía avanzada (29-31). Sin embargo, la superioridad de la ACE en-hibitors o ARBs más de otros agentes antihipercolesterolémicos-tensive para la prevención de los resultados cardiovasculares no se ha mostrado de manera consistente para todos los pacientes con diabetes (22,28,32,33). En particular, un reciente meta-análisis sugiere que los diuréticos de tipo tiazida o dihidropiridina bloqueadores de los canales de calcio tienen un beneficio cardiovascular similar a la de los inhibidores de la ECA o ARBs (22). Por lo tanto, entre los pacientes sin albuminuria para la prevención de enfermedades las cuales cardio-vascular es el objetivo pri-maria de control de la presión arterial, un canal de calcio bloqueador diurético o dihidropiridina tiazida-como puede ser consid-Ered en lugar de o además de un inhibidor de ACE o ARB . No hay suficientes comparaciones de cabeza a cabeza de IECA y ARA II, pero no hay apoyo de ensayos clínicos para cada una de las siguientes afirmaciones: En los pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensión y cualquier grado de albuminuria, se ha demostrado que los inhibidores de la ECA para reducir la pérdida de la tasa de filtración glomerular y retrasar la progresión de la nefropatía. En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión, y UACR 30-299 mg / g de creatinina, los inhibidores de la ECA y ARBs han demostrado retrasar la progresión a UACR $ 300 mg / g de creatinina. No se recomienda el uso de ambos inhibidores de la ECA y los BRA en Combina-ción dada la falta de beneficio ASCVD añadido y mayor tasa de efectos adversos eventsdnamely, hyperkale-mia, síncope, y la lesión renal aguda (34,35).

El brazo de la presión arterial del ensayo ADVANCE demostró que rutina -tración de una combinación de dosis fija de la perindopril inhibidor de la ECA y la indapamida diurético de tiazidacomo

reducido significativamente los resultados micro-vasculares y macrovasculares combinadas, así como la muerte por causas cardiovasculares y la mortalidad total. Los resultados mejorados también podría haber sido debido a disminuir la presión arterial logrado en el brazo perindoprilindapamida (15). Otro ensayo mostró una disminución de la morbilidad y la mortalidad en los que recibieron ACE inhibi-tor benazepril y los canales de calcio amlodipino bloqueador frente benazepril y tiazida como hidroclorotiazida-tiazida diurética (36,37). Si es necesario para lograr los objetivos de presión de sangre, amlodipina e indapamida o hydrochlorothia-Zide o clortalidona diurético de tiazida-como se puede añadir. Si la tasa de filtración glomerular estimada es, 30 ml / min / 1,73 m2, Un diurético de asa debe ser prescrito. La titulación de y / o adición de otros medicamentos para la presión arterial debe ser hecha de una manera oportuna para superar la inercia clínica en la consecución de los objetivos de presión sanguínea. La dosificación de acostarse

La creciente evidencia sugiere que existe una asociación entre la ausencia de inmersión presión arterial noc-Turnal y la incidencia de ASCVD. Un ensayo aleatorizado controlado con-de 448 participantes con diabetes tipo 2 y la hipertensión dem-onstrated eventos cardiovasculares y la mortalidad reducidas con una mediana de seguimiento de 5,4 años si el medicamento al menos un antihypertensiva fue dada antes de acostarse

(38) . Considere la istración de uno o más medicamentos antihipertensivos la hora de acostarse (39). Otras Consideraciones

Una advertencia importante es que la mayoría de los pa-cientes con diabetes e hipertensión requieren terapia a múltiples fármacos para alcanzar los objetivos del tratamiento de la presión arterial (21). Identificar y abordar las barreras a la adherencia a la medicación (tales como costo y los efectos secundarios) rutinariamente debe hacerse. Si la presión arterial permanece incond-controlada a pesar de la adhesión confirmado que las dosis óptimas de al menos tres agentes antihipertensivos de

diferentes clases, una de las cuales debe ser un di-antidiurética, los médicos deben considerar una evaluación por causas secundarias de hipertensión. Embarazo y antihipertensivos Medicamentos

Dado que existe una falta de ensayos aleatorios con-controlada de antihipertensivo Ther-APY en mujeres embarazadas con diabetes,

recomendaciones para el manejo de la hipertensión en las mujeres embarazadas con diabetes deben ser similares a los de todas las mujeres embarazadas. El Colegio Americano de Obstetras y Gynecolo-gos (ACOG) recomienda que las mujeres con insuficiencia renal leve gestacional HYPERTEN-sion (PAS, 160 mmHg o PAD, 110 mmHg) no necesitan ser tratados con medicamentos antihipertensivos que no hay ningún beneficio identificado que claramente fuera pesa los riesgos potenciales de la terapia (40). A 2.014 revisión sistemática Cochrane del tratamiento antihipertensivo para la hipertensión leve a moderada crónica que incluyó 49 ensayos y más de 4.700 mujeres no encuentra ninguna ev-idencia concluyentes a favor o en contra del tratamiento de la presión arterial para reducir el riesgo de preeclampsia para la madre o efectos sobre la los resultados perinatales, como parto prematuro, pequeño para la edad gestacional en fants, o la muerte del feto (41). Para las mujeres embarazadas que requieren tratamiento antihipertensivo, niveles de PAS de 120-160 mmHg y PAD niveles de 80-105 mmHg se sugieren para optimizar la salud materna, sin correr el riesgo de daño fetal. Bajo contenido en alquitrángets (PAS 110-119 mmHg y PAD 65- 79 mmHg) pueden contribuir a mejorar la salud materna a largo plazo; sin embargo, pueden estar asociados con retraso del crecimiento fetal. Las mujeres embarazadas con hipertensión y evidencia de daño de órgano final de la enfermedad cardiovascular y / o renal pueden ser considerados para los objetivos de presión arterial más bajos para evitar la progresión de estas condiciones durante el embarazo. Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de ACE, ARBs, y spironolac-tono están contraindicados, ya que pueden causar daño fetal. Los fármacos antihipertensivos conocidos para ser eficaz y segura en el embarazo incluyen metildopa, labe-Talol, hidralazina, carvedilol, clonidina, y nifedipina de acción prolongada (40). Diuretics no se recomiendan para el control de la presión arterial en el embarazo, pero se pueden usar durante el embarazo de la última etapa si es necesario para el control de volumen (40,42). ACOG también recomienda que los pacientes después del parto con gestacional HYPERTEN-sion,

preeclampsia, y preeclampsia superpuesta tienen sus sangre presSures observaron durante 72 h en el hospital y para 7-10 días después del parto. A largo plazo de seguimiento se recomienda para estas mujeres, ya que han aumentado el riesgo cardiovascular de por vida (43).

care.diabetesjournals.org Riesgos

Enfermedad cardiovascular y Gestión de S79 c

manejo de los lípidos recomendaciones c

c

c

c

En los adultos no toman estatinas, es razonable para obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de la diabetes, a una evaluación médica inicial, y cada 5 años, o con más frecuencia si está indicado. mi

Obtener un perfil de lípidos en la iniciación de la terapia con estatinas y periódicamente a partir de entonces ya que puede ayudar a controlar la respuesta a la terapia e informar a la adherencia. mi modificación estilo de vida se centra en la pérdida de peso (si está indicado); la reduc-ción de grasa saturada, grasa trans, y la ingesta de colesterol; aumento de los ácidos dietario v-3 grasos, fibra viscosa, y estanoles vegetales / ingesta de esteroles; y el aumento de la actividad física debe ser recomendada para im-probar el perfil lipídico en pacientes con diabetes.UN

Intensificar la terapia de estilo de vida y el control glucémico optiMize para los pacientes con niveles elevados de triglicéridos ($ 150 mg / dl [1,7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (, 40 mg / dl [1,0 mmol / L] para los hombres,, 50 mg / dL

c

Para los pacientes con diabetes de entre 40-75 años, sin factores de riesgo adicionales cardiovasculares ateroscleróticas mal-estar, considere el uso de estatinas de intensidad moderada y la terapia de estilo de vida. UN Para los pacientes con diabetes de entre 40-75 años con factores de riesgo adicionales ath-erosclerotic cardiovasculares mal-estar, considerar el uso de estatinas de alta intensidad y la terapia de estilo de vida. segundo

c

c

Para los pacientes con diabetes de entre .75 años sin factores de riesgo adicionales ath-erosclerotic cardiovasculares mal-estar, considere el uso de intensidad moderada la terapia con estatinas y terapia de estilo de vida. segundo Para los pacientes con diabetes de entre .75 años con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroesclerótica adicionales, considere el uso de intensidad moderada o alta intensidad terapia con estatinas y terapia de estilo de vida. segundo

c

En la práctica clínica, los proveedores pueden necesitar ajustar la intensidad de la terapia con estatinas basándose en la respuesta individual del paciente a la medicación (por ejemplo, los efectos secundarios, la tolerabilidad, los niveles de colesterol LDL). mi

c

La adición de ezetimiba a la terapia con estatinas de intensidad moderada se ha demostrado que proporcionar un beneficio cardiovascular addi-cional com-pelado con intensidad moderada la terapia con estatinas sola para los pacientes con síndrome de Down y LDL reciente colesterol coronario agudo $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L) y debe ser consid-Ered para estos pacientes UN y también en pacientes con diabetes y su-toria de ASCVD que no pueden tolerar la terapia con estatinas de alta intensidad. mi La terapia de combinación (estatina / fibratos) no se ha demostrado para mejorar los resultados de la enfermedad cardiovascular ATH-erosclerotic y generalmente no es rec-reco-. UN Sin embargo, la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser considerado para hombres con tanto nivel de triglicéridos $ 204 mg / dl (2.3 mmol / L) y el colesterol HDL nivel # 34 mg / dl (0.9 mmol / L). segundo La terapia de combinación (estatina / niacina) no se ha demostrado para proporcionar un beneficio cardiovascular ad-icio encima de la terapia con estatinas solas y puede generalmente no se recomienda el riesgo de accidente cerebrovascular y en-pliegue. UN

c

[1,3 mmol / L] para las mujeres). do c

Para los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas $ 500 mg / dl (5.7 mmol / L), evaluar por causas secundarias de la hipertrigliceridemia y considerar la terapia médica para reducir el riesgo de pancreatitis. do

c

Para los pacientes de todas las edades con Diabe-tes y la enfermedad aterosclerótica Cardiovas-cular, de alta intensidad de la terapia con estatinas debe ser añadido a la terapia de estilo de vida. UN

c

c

Para los pacientes con diabetes de edad, 40 años con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares atero-esclerótica adicionales, considere el uso de intensidad moderada o alta intensidad con estatinas y terapia de estilo de vida. do

c

El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. segundo

Intervención del estilo de vida la intervención del estilo de vida, incluyendo la pérdida de peso, aumento de la actividad física y la terapia de nutrición médica, permite que

algunos pacientes para reducir los factores de riesgo ASCVD. La intervención nutricional debe ser tailored según la edad de cada paciente, tipo de diabetes, tratamiento farmacológico, los niveles de lípidos y condiciones médicas.

Las recomendaciones deben centrarse en saturado re-ducing grasa, colesterol, y la ingesta de grasas trans y el aumento de estanoles de plantas / esteroles, ácidos grasos V-3, y la fibra viscous (como en la avena, las legumbres y cítricos). El control glucémico puede también modificar benefi-cialmente los niveles de lípidos en plasma, particularmente en pacientes con triglicéridos muy altos y mal control glucémico. El tratamiento con estatinas El inicio de la terapia con estatinas basa en el riesgo

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una prevalencia de lípidos anormales-dades incrementado, lo que contribuye a su alto riesgo de ASCVD. Varios ensayos clínicos han dem-onstrated los efectos beneficiosos de la terapia pharmacologic (estatina) sobre los resultados ASCVD en sujetos con y sin cardiopatía coronaria (44,45). Los análisis de subgrupos de los pacientes con diabetes en ensayos más grandes (46-50) y los ensayos en pacientes con diabetes (51,52) mostró significativa pri-maria y prevención secundaria de eventos ASCVD y muerte por CC en pacientes con diabetes. Los meta-análisis, incluyendo los datos de más de 18.000 pacientes con di-abetes de 14 ensayos aleatorios de tratamiento con estatinas (media de seguimiento de 4,3 años), demuestran un 9% proporcional reduc-ción en todas las causas de mortalidad y 13% re-ducción de mortalidad vascular para cada reducción mmol / L (39 mg / dL) en el colesterol LDL (53). Al igual que en los no diabéticos, las reducciones abso-laúd en los resultados ASCVD (muerte por CC y IM no fatal) son grandes-est en personas con alto riesgo de línea de base ASCVD (ASCVD conocido y / o niveles muy altos de colesterol LDL), pero los generales Ben-ficios del tratamiento con estatinas en personas con di-abetes con riesgo moderado o incluso bajo para ASCVD son convincentes (54,55). Las estatinas son los fármacos de elección para LDL choles-terol descenso y cardioprotección.

La mayoría de los ensayos de las estatinas y ASCVD fuera viene ensayaron dosis específicas de las estatinas contra placebo o otras estatinas en lugar de con el objetivo de objetivos de colesterol LDL específicos (56), lo que sugiere que la iniciación y la intensificación de la terapia con estatinas se basan en el perfil de riesgo (Tabla 9.1 y la Tabla 9.2). calculadora de riesgo. El Colegio Americano of Cardiology / American Heart Associa-ción calculadora de riesgo ASCVD puede ser una herramienta de uso-ful para estimar el riesgo ASCVD 10 años (http://my.americanheart.org). Como el mismo dia-betes confiere un mayor riesgo de ASCVD, la calculadora de riesgo ha limitado La

Enfermedades S80Cardiovascular y Gestión de Riesgos

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

Tabla 9.1-Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y la combinación en personas con diabetes Recomendado intensidad Años Factores de riesgo estatina * ,40 años

40-75 años

.75 años

Ninguna Factor (s) de riesgos ASCVD ** ASCVD Ninguna factores de riesgo ASCVD ASCVD ACS y LDL colesterol $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L) o en pacientes con una historia de la que ASCVD no puede tolerar altas dosis de estatinas

Ninguna Moderado o alto Alto Moderar Alto Alto más moderada

Ninguna factores de riesgo ASCVD ASCVD ACS y LDL colesterol $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L) o en pacientes con una historia de la que ASCVD no puede tolerar altas dosis de estatinas

Moderar Moderado o alto Alto más moderada

ezetimiba

ezetimiba

* Además de la terapia estilo de vida. ** factores de riesgo ASCVD incluyen colesterol LDL $ 100 mg / dl (2.6 mmol / L), presión arterial alta, el tabaquismo, la enfermedad renal crónica, albuminuria, y la historia familiar de ASCVD prematuro.

significativa, reducción en el riesgo como pacientes con diabetes tipo 2 (47). A pesar de que los datos no son definitivos, los enfoques de tratamiento con estatinas similares deben ser consid-Ered para los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, especialmente en la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Por favor refiérase a “diabetes mellitus tipo 1 y la enfermedad cardiovascular: Una Declaración Científica Desde el corazón de América del As-sociación Americana de Diabetes y Associ-ación” (60) para una discusión adicional.

De alta intensidad de la terapia con estatinas es reco--rec para todos los pacientes con Diabe-tes y ASCVD. El tratamiento con una dosis moderada de estatina debe ser con-sidered si el paciente no tiene ASCVD pero tiene factores de riesgo adicionales ASCVD. Terapia y monitoreo continuo con el de lípidos

utilizar para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con diabetes. 40-75 años de edad

En pacientes de bajo riesgo con diabetes de entre 40-75 años, de intensidad moderada tratamiento con estatinas se debe considerar en adi-ción a la terapia de estilo de vida. Los ensayos clínicos en pacientes de alto riesgo con un mayor riesgo cardio-vascular (por ejemplo, colesterol LDL $ 100 mg / dl [2,6 mmol / L], pres-Sure arterial alta, tabaquismo, albuminuria, y la historia familiar de ASCVD prematuro) y con ASCVD ( 5759) han demostrado que la terapia más agresiva con altas dosis de estatinas condujo a una significativa re-ducción de los eventos cardiovasculares. estatinas de alta intensidad se recomiendan en todos estos pacientes. Edad> 75 años

Para los adultos con diabetes .75 años de edad, hay datos limitados sobre los beneficios y riesgos de la terapia con estatinas. El tratamiento con estatinas debe ser individualizada

en función del perfil de riesgo. De alta intensidad STA-latas, si lo tolera bien, se sigue appropri-comieron y recomendadas para los adultos mayores con ASCVD. De alta intensidad con estatinas Ther-APY también puede ser apropiado en adultos con diabetes .75 años de edad con factores de riesgo ASCVD ad icio. Sin embargo, el perfil de riesgo-beneficio debe ser evaluado Rouriamente en esta población, con titulación hacia abajo (por ejemplo, de alta intensidad a moderada) realizado según sea necesario. Véase la Sección 11 “Adultos Mayores” para más detalles sobre clínicos considerar-ciones para esta población. Edad <40 años y / o la diabetes tipo 1

Existe muy poca evidencia de ensayos clínicos para los pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 años o en pacientes con diabetes tipo 1 de cualquier edad. En el Heart Protection Study (límite de edad inferior a 40 años), el subgrupo de; 600 pacientes con diabetes tipo 1 tenían una proporción-tamente similar, aunque no estadísticamente

Tabla 9.2 de alta intensidad y de la terapia con estatinas de intensidad moderada * la terapia con estatinas de la terapia con estatinas de alta intensidad intensidad moderada (Reduce el colesterol LDL en un 30% a, (Reduce el colesterol LDL en un 50% $) 50%) La atorvastatina 40-80 mg

La atorvastatina 10-20 mg

En adultos con diabetes, es razonable para obtener un perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos) en el momento de DIAGNOsis, en la evaluación médica inicial, y a partir de entonces por lo menos cada 5 años. Un de lípidos también se debe obtener inme-diatamente antes de iniciar la terapia con estatinas. Una vez que un paciente está tomando una estatina, las pruebas para el colesterol LDL puede ser considerado de forma individual (por ejemplo, para monitorizar la adherencia y eficacia). En los casos en que los pacientes son adherentes, pero el nivel de colesterol LDL no responde, se recomienda el juicio clínico para determinar la necesidad y la oportunidad de es de lípidos. En los pacientes individuales, la muy variable LDL para reducir el colesterol respuesta observada con estatinas es escasamente un-derstood (61). Cuando las dosis máximas toleradas de las estatinas no logran sustancialmente a reducir el colesterol LDL (, reducción del 30% del valor basal del paciente), no hay evidencia fuerte de que la terapia de combinación se debe utilizar. Los médicos deben tratar de encontrar una dosis de estatina alternativa que es TolLa rosuvastatina 20-40 mg

La r La s La p Lova La f La p

* Dosificación una vez al día. XL, de liberación prolongada.

erable, si se presentan efectos secundarios. Hay evi-dencia para beneficiarse de dosis incluso extremadamente bajos, de menos de diario, estatina (62).

Aumento de la frecuencia de las LDL monitoreo choles-terol se debe considerar para los pacientes con ACS de nueva aparición. Dentro de la arrugada frecuencia del monitoreo colesterol LDL también puede considerarse en adultos con heterocigótica familiar hipercolesterolemia que requieren adicional de reducción del colesterol LDL.

care.diabetesjournals.org Riesgos

La terapia de combinación de disminución del colesterol LDL Las estatinas y ezetimibe

La reducción mejorada de Resultados: Vytorin ensayo de eficacia Internacional (MEJORAR-IT) fue un ensayo aleatorizado controlado con-comparando la adición de eze-timibe a la terapia con simvastatina en comparación con la simvastatina sola. Los individuos fueron $ 50 años de edad, había sufrido un SCA dentro de los 10 días anteriores, y tenía un nivel de colesterol LDL $ 50 mg / dl (1.3 mmol / L). En las personas con diabetes (27%), la combinación de simvastatina de intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostró una reducción significativa de eventos cardiovasculares adversos con una reducción absoluta del riesgo del 5% (40% vs. 45% ) y la reducción RR de 14% (RR 0,86 [IC del 95% 0,78 a 0,94]) más de intensidad moderada simvastatina (40 mg) solo (63). Por lo tanto, para las personas que cumplen MEJORAR-IT-dad eligibil criterios, ezetimiba, debe añadirse a la terapia con estatinas de intensidad moderada. Aunque no se ha estudiado de forma explícita, estas re-sultados también pueden sugerir que la adición de ezetimiba se debe considerar para cualquier paciente con diabetes y la historia de ASCVD que no pueden tolerar la terapia con estatinas de alta intensidad. Las estatinas e inhibidores de PCSK9

ensayos controlados con placebo que evalúan la adición de los inhibidores de PCSK9 evolocumab y alirocumab a maxi-Mally dosis toleradas de la terapia con estatinas en participantes que estaban en alto riesgo de ASCVD demostraron un promedio reduc-ción en el colesterol LDL que van desde 36% a 59%. Por tanto, estos agentes pueden ser considerados como terapia adyuvante para los pacientes con diabetes en alto riesgo de eventos ASCVD que requieren adicional reducción del colesterol LDL o que requieren, pero que son intolerantes a la terapia con estatinas de alta intensidad (64,65). Es importante tener en cuenta que los efectos de esta nueva clase de agentes sobre los resultados ASCVD son des-conocido como fase 4 estudios están actualmente en marcha. Tratamiento de otras lipoproteínas fracciones u Objetivos La hipertrigliceridemia debe ser advestida con cambios en la dieta y estilo

Enfermedad cardiovascular y Gestión de S81

de vida, incluyendo la abstinencia de alco-hol (66). hipertrigliceridemia grave (.1,000 mg / dL) puede justificar la terapia Pharma-cologic (derivados del ácido fíbrico y / o aceite de pescado) para reducir el riesgo de pancreatitis aguda.

Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo asociados con niveles elevados de triglicéridos, son el patrón más frecuente de la dislipidemia en individuos con diabetes tipo 2. Sin embargo, la evidencia para el uso de fármacos que se dirigen a estas fracciones de lípidos es sustancialmente menos robusto que el de la terapia con estatinas (67). En un gran ensayo en pacientes con diabetes, fe-nofibrate no logró reducir los resultados cardiovasculares en general (68). Terapia de combinación Estatinas y fibratos

La terapia de combinación (estatina y fi-brate) se asocia con un mayor riesgo de niveles anormales de transaminasas, miositis y rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiolisis es más común con dosis más altas de estatinas y la insuficiencia renal y parece ser más alta cuando las estatinas se combinan con gemfibrozil (en comparación con fenofibrato) (69). En el estudio ACCORD, en pacientes con diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de ASCVD, la combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de eventos cardiovasculares fatales, IM no fatal o no fatal accidente cerebrovascular en comparación con la simvastatina sola. Los análisis preespecificados sub-grupo sugirió heterogeneidad en los efectos del tratamiento con posible ben-efit para los hombres con tanto un nivel de triglicéridos $ 204 mg / dl (2.3 mmol / L) y un colesterol HDL nivel # 34 mg / dl (0.9 mmol / L) (70 ). Estatinas y niacina

La intervención aterotrombosis en el síndrome metabólico con bajo HDL / Altos niveles de triglicéridos: impacto en los resultados globales de la Salud (AIM-HIGH) se asignó a más de 3.000 pacientes (alrededor de un tercio a la diabetes) con ASCVD establecida, los bajos niveles de colesterol LDL (, 180 mg / dl [4,7 mmol / l]), los niveles de colesterol HDL (hombres, 40 mg / dl [1,0 mmol / L] y mujeres, 50 mg / dl [1,3 mmol / L]), y los niveles de triglicéridos de 150-400 mg / dl (1.7 a 4.5 mmol / L) a la terapia con estatinas más niacina de liberación prolongada o pla-cebo. El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la falta de eficacia en el resultado ASCVD primaria (primer evento de la combinación de muerte por cardiopatía coronaria, IM no fatal, accidente cerebrovascular ISCHE-mic, la hospitalización por un SCA, o revascularización coronaria o cere-bral síntoma impulsada) y un posible aumento en el ictus isquémico en los de tratamiento de combinación (71). Por lo tanto, la terapia de combinación con una estatina y

niacina no se recomienda dada la falta de eficacia en gran ASCVD viene de fuera, posible aumento de riesgo de accidente cerebrovascular ISCHEmicrófono, y los efectos secundarios.

c

Utilice la terapia de aspirina (75-162 mg / día) como una prevención strat-EGY secundaria en las personas con diabetes y una historia de enfermedad cardio-vascular aterosclerótica. UN

c

Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la aspirina docu-mentado, clopidogrel (75 mg / día) se debe utilizar. segundo La terapia antiplaquetaria dual es capaz razón por hasta un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios más allá de este período. segundo

Con la diabetes uso de estatinas Varios estudios han reportado un riesgo en-arrugado de la incidencia de diabetes con el uso de estatinas (72,73), que puede estar limitada a aquellos con factores de riesgo de diabetes. Un análisis de uno de los estudios iniciales sugirieron que aunque las estatinas estaban relacionados con el riesgo de diabetes, la reducción de la tasa de eventos cardiovascu-lar con estatinas excedió mucho el riesgo de diabetes incidente incluso para los pacientes con mayor riesgo de diabetes (74). El aumento del riesgo absoluto fue pequeño (más de 5 años de seguimiento, 1,2% de los participantes en la diabetes placebo desarrollado y 1,5% en diabetes desarrollado rosuvastatina) (74). Un metaanálisis de 13 ensayos aleatorizados con estatinas 91,140 participantes mostró un odds ratio de 1,09 para un nuevo diagnóstico de diabetes, por lo que el tratamiento (en promedio) de 255 pacientes con estatinas para 4 años resultó en un caso adicional de diabetes mientras simultá- la prevención de neamente 5.4 eventos vasculares entre los 255 pacientes (73).

Las estatinas y la función cognitiva Una reciente revisión sistemática de las bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización de la istración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos, Randomized ensayos controlados y cohortes, de casos y controles, y transversales genealógicos IES que evalúan la cognición en pacientes re-ceiving estatinas encontraron que los datos publicados hacen no revelan un efecto adverso de las estatinas sobre la cognición. Por lo tanto, la preocupación de que las estatinas podrían causar disfunción cognitiva-función o la demencia no debe disuadir de su uso en personas con diabetes en alto riesgo de ASCVD (75).

ANTIPLAQUETARIAS recomendaciones

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Enfermedades S82Cardiovascular y Gestión de Riesgos

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

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Considere la terapia de aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que están en riesgo cardiovascular en-arrugado. Esto incluye la mayoría de los hombres y las mujeres con diabetes de edad $ 50 años que tienen al menos un factor adicional importante de riesgo (antecedentes familiares de enfermedad prematura aterosclerótica auto-diovascular, hipertensión, dislipidemia, el tabaquismo o Albu-minuria) y no están en mayor riesgo de hemorragia .do

c

La aspirina no debe ser recomendado para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica para adultos con diabetes con bajo riesgo enfermedad cardiovascular aterosclerótica, como en los hombres o mujeres con diabetes mayores de 50 años, sin otros factores de riesgo La enfermedad cardiovascular aterosclerótica, como el potencial efectos ad-verso de sangrado probablemente compensan los beneficios potenciales. do

c

Al considerar la terapia con aspirina en pacientes con diabetes, de 50 años de edad con varios otros factores de riesgo mal-estar cardiovasculares ateroscleróticas, se requiere el juicio clínico. mi

La reducción de riesgos La aspirina ha demostrado ser eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (secundaria preven-ción). Su beneficio neto en la prevención primaria en los pacientes con eventos cardiovasculares previos es más controvertido, tanto para los pacientes con diabetes y para los pacientes sin diabetes (76,77). Anteriores ensayos RAN-domized controladas de la aspirina specif-camente en pacientes con diabetes no mostraron consistentemente una reducción significativa en los puntos finales ASCVD generales, elevando ques-ciones acerca de la eficacia de la aspirina para la prevención pri-maria en personas con diabetes, aunque un poco de sexo se sugcongestionadas diferencias (78-80).

Los (TCA) colaboradores antitrombóticos Trialists publicaron un

paciente a nivel de meta-análisis individual de los seis grandes ensayos de aspirina para la prevención primaria en la población general. Estos ensayos incluyeron colectivamente más de 95.000 participantes, entre los casi 4.000 con diabetes. En general, encontraron que la aspirina reduce el riesgo de graves

eventos vasculares por 12% (RR 0,88 [IC del 95% 0,82 a 0,94]). La mayor reducción fue de IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte de cardiopatía coronaria (RR 0,95 [IC del 95%: 0.78- 1.15]) o un derrame cerebral total. Hubo algunas pruebas de una diferencia en el efecto de aspirina por sexo: aspirina eventos ASCVD redujo significativamente en los hombres pero no en las mujeres. Por el contrario, la aspirina no tuvo ningún efecto sobre el accidente cerebrovascular en los hombres, pero redujo significativamente accidente cerebrovascular en mujeres. Sin embargo, no había heterogeneidad del efecto por sexo en el riesgo de eventos vasculares graves (P 5 0.9).

Las diferencias de sexo en los efectos de la aspirina no se han observado en los estudios de prevención secundaria (76). En los seis tri-ALS examinados por los colaboradores ATT, los efectos de la aspirina sobre eventos vasculares mayores fueron similares para pacientes con o sin diabetes: RR 0,88 (IC del 95% 0.67- 1.15) y RR 0,87 (95% CI 0,79-0,96) , respectivamente. El intervalo de confianza fue amplio para las personas con diabetes ser las causas de los números más pequeños. La aspirina parece tener un modesto effect en eventos vasculares isquémicos, con la disminución absoluta en eventos Depend-ing en el riesgo ASCVD subyacente. Los principales efectos adversos parecen ser un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal-ción. El exceso de riesgo puede ser tan alta como 1-5 por 1.000 por año en los entornos del mundo real. En adultos con riesgo ASCVD 0,1% por año, el número de eventos ASCVD preventilados será similar o mayor que el número de episodios de hemorragia inducida, aunque estas complicaciones no tienen efectos iguales sobre la salud a largo plazo (81) .

Consideraciones de tratamiento En 2010, una declaración de posición de la ADA, la American Heart Association y el American College of Cardiol-logía Fundación recomienda una dosis baja (/ día 75-162 mg) de aspirina para la prevención primaria es razonable para los adultos con diabetes y sin previa antecedentes de enfermedad vascular que están en mayor riesgo ASCVD y que no están en mayor riesgo de sangrado (82). Esta declaración anterior incluía recomendaciones específicas del sexo para el uso de la aspirina Ther-APY

como personas con diabetes de prevención primaria. Sin embargo, desde ese momento, varios recientes estudios bien realizados y metaanálisis han reportado un riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular que es equivalente o incluso superior en las mujeres com-recortaban con hombres con diabetes, incluyendo entre los adultos de edad mediana. Por lo tanto, la corriente

recomendaciones para el uso de la aspirina como prevención primaria incluyen tanto los hombres como las mujeres de $ 50 años con Diabe-tes y al menos un factor importante de riesgo adicional (antecedentes familiares de ASCVD prematuro, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, o de los riñones / albuminuria crónica) que no están en mayor riesgo de sangrado (83-86). Si bien el riesgo calculadores tales como los de la American College of Cardiology / American Heart Associación (http://my.americanheart.org) pueden ser una herramienta útil para estimar el riesgo ASCVD de 10 años, la propia diabetes confiere en-arrugado riesgo de ASCVD. Como resultado, estas calculadoras de riesgo tienen una utilidad limitada en la ayuda-ción para evaluar los beneficios potenciales de la terapia como Pirin-en individuos con diabetes. técnicas de imagen no invasivas tales como la tomografía computarizada coronaria angiog-raphy pueden ayudar potencialmente a terapia adicional a medida aspirina, en particular en los de bajo riesgo (87), pero no son generalmente Recomen dado. Las diferencias de sexo en el efecto antiplaca-let de la aspirina se han sugerido en la población general (88); Sin embargo, se necesitan más estudios para investigar la presencia de tales diferencias en individuals con diabetes.

La aspirina uso en personas <50 años de edad La aspirina no está recomendado para aquellos con bajo riesgo de ASCVD (tales como hombres y mujeres mayores de 50 años, con diabetes sin otros factores de riesgo importantes ASCVD) como el bajo beneficio es probable que sean compensados con creces por los riesgos de hemorragia. El juicio clínico debe utilizar para las personas en riesgo intermedio (pacientes más jóvenes con uno o más factores de riesgo o pacientes de mayor edad sin factores de riesgo) hasta que la investigación de pieles de allí se encuentra disponible. voluntadingness los pacientes a someterse a terapia de aspirina a largo plazo también debe ser considerado (89). La aspirina utilizar en pacientes de edad, 21 años es generalmente contraindicados debido al riesgo asociado del síndrome de Reye. La aspirina dosificación las dosis diarias medias utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos con pacientes con di-abetes variaron de 50 mg a 650 mg, pero eran en su mayoría en el intervalo de 100- 325 mg / día. Hay

poca evidencia para apoyar cualquier dosis específica, pero utilizando la menor dosis posible puede ayudar a re-ducir efectos secundarios (90). En los EE.UU., el comprimido de baja dosis más común es de 81 mg. A pesar de que las plaquetas de los pacientes con diabetes tienen una función alterada, es

care.diabetesjournals.org Riesgos

Enfermedad cardiovascular y Gestión de S83

c

claro lo que, en su caso, efectuar esta conclusión tiene en la dosis necesaria de ácido acetilsalicílico para los efectos cardioprotectores en el paciente con diabetes. Muchas vías alternativas para la activación de plaquetas existir que están en dependiente de tromboxano A2y por lo tanto no es sensible a los efectos de la aspirina (91). “Resistencia a la aspirina” ha sido de-trazada en pacientes con diabetes cuando se mide por una variedad de ex vivo y métodos in vitro (agregometría de plaquetas, la medición de tromboxano B2) (88), pero otros estudios sugieren que no hay deterioro en respuesta aspirina en los pacientes con diabetes (92). Un ensayo reciente sugiere que los regímenes de dosificación más frecuente de aspirina pueden reducir la reactividad de plaquetas en individuos con diabetes (93); Sin embargo, estas observaciones por sí solos son insufi-ciente para recomendar empíricamente que las dosis más altas de aspirina pueden utilizar en este grupo en este momento. Parece que 75- 162 mg / día es óptima. Las indicaciones de uso P2Y12 Un antagonista del receptor P2Y12 en combi-nación con aspirina se debe utilizar durante al menos 1 año en pacientes después de un ACS y puede tener beneficios más allá de este periodo. La evidencia apoya el uso de cualquiera de ticagrelor o clopidogrel si no se realizó la intervención coronaria percutánea y clopidogrel, ticagrelor, o prasugrel si una intervención coronaria percutánea se realizó (94). En pa-cientes con diabetes y antes de MI (1-3 años antes), añadiendo a ticagrelor as-pirin reduce significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes que incluyen auto-diovascular y la enfermedad cardíaca coronaria muerte (95). Se necesitan más estudios para investigar los beneficios a largo plazo de estos tratamientos tras un SCA entre los pa-cientes con diabetes.

ENFERMEDAD CORONARIA recomendaciones

Cribado c

En los pacientes asintomáticos, el cribado de rutina para la enfermedad de las arterias coronarias no es recomendable ya que no mejora los resultados, siempre y cuando los factores de riesgo de enfermedades

ateroscleróticas cardiovascu-lar se tratan. UN Considere investigaciones para nary coro-enfermedad de las arterias en presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardiacos atípicos (por ejemplo, disnea inexplicable, molestia en el pecho); señales

o síntomas de la enfermedad vascular asociada incluyendo soplos carotídeos, ataque isquémico tran-sient, accidente cerebrovascular, claudi-catión, o enfermedad arterial periférica; o anormalidades del electrocardiograma (por ejemplo, ondas Q).mi

Tratamiento c En pacientes con enfermedad cardiovascular atheroscle-rotic conocida, utilizar la aspirina y la terapia con estatinas (si no está contraindicado) UN y considerar la terapia con inhibidores de la ECA do para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. c

c

c

En pacientes con infarto de miocardio previo, b-bloqueantes deben continuarse durante al menos 2 años después del evento. segundo En los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, tiazolidindionas tratamiento no debe ser utilizado. UN En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca congestiva estable, la metformina puede ser utilizado si la filtración glomerular estimada sigue siendo 0,30 ml / min, pero se debe evitar en los pacientes un-estables o hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva. segundo

Pruebas cardiacas Los candidatos para pruebas cardiacas avanzado o invasiva incluyen aquellos con 1) síntomas cardíacos típicos o atípicos y 2) un electrocardiograma en reposo anormal (ECG). la prueba de esfuerzo sin o con ecocardiografía puede ser utilizado como prueba inicial. En los adultos con diabetes $ 40 años de edad, la medición de calcio en las arterias del corazónonary es también la razón, capaz de evaluar los riesgos cardiovasculares. La ecocardiografía de estrés farmacológico o imágenes nucleares deben ser considerados en las personas con diabetes en los que las anormalidades ECG en reposo impiden el estrés ex ercise pruebas (por ejemplo, bloqueo de rama izquierda o alteraciones del ST-T). Además, las personas que requieren pruebas de estrés y no pueden ejercer deben ser sometidos a ecocardiografía de estrés farmacológico o imágenes nucleares.

El cribado pacientes asintomáticos La proyección de los pacientes asintomáticos con alto riesgo ASCVD no es reco--rec (96), en parte debido a que estos pacientes de alto riesgo ya deberían ser re-ceiving enfoque therapydan médico intensivo que proporciona un beneficio similar al de revascularización invasiva (97,98) . También hay alguna evidencia de que en silencio

control de factor de riesgo ASCVD agresivo. MI puede revertir con el tiempo, añadiendo a la controversia sobre las estrategias de cribado agresivas (99). En los ensayos prospectivos, calcio en la arteria coronaria se ha establecido como un predictor independiente de eventos futuros ASCVD en pacientes con diabetes y es superior tanto a la UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) del motor del riesgo y la puntuación de riesgo de Framingham en la predicción de riesgo en esta población (100 -102). Sin embargo, un ensayo aleatorio ob-servational no demostró beneficio Clini-cal para el cribado de rutina de los pacientes asintomáticos con tipo 2 dia-betes y ECG normal (103). A pesar de imágenes de perfusión miocárdica anormal en más de uno de cada cinco pacientes, los resultados cardíacos fueron esencialmente iguales (y muy bajo) en apantallado frente a los pacientes sin apantallar. En consecuencia, la detección indiscriminada no se considera rentable. Estudios han encontrado que un enfoque basado en el factor de riesgo para la evaluación diagnóstica inicial y posterior seguimiento de la enfermedad de la arteria coronaria no logra identificar qué pacientes con diabetes tipo 2 tendrán isquemia silenciosa en las pruebas de detección (104,105). Cualquier beneficio de métodos más nuevos noninva-siva enfermedad arterial coronaria de detección, como la tomografía computarizada y la angiografía por tomografía computarizada, para identificar subgrupos de pacientes de diferentes estrategias de tratamiento permanece sin probar. Aunque los pacientes asintomáticos con diabetes con mayor carga de enfermedad coronaria tienen más eventos cardiacos futuros (100,106,107), el papel de estas pruebas será yond-estratificación del riesgo no está clara. Su uso rutinario conduce a exposición a la radiación y puede resultar en pruebas invasivas innecesarias tales como procedimientos de angiografía y revascularización coronaria. El equilibrio ul-timate de beneficios, costos y riesgos de este tipo de enfoque en pa-cientes asintomáticos sigue siendo controvertido, sobre todo en el entorno moderno de

Estilo de vida y farmacológicas Intervenciones Intensiva intervención del estilo de vida centrado en la pérdida de peso a través de la disminución de la ingesta de calo-ric y el aumento de la actividad física realizada como en la Acción por la Salud en Diabetes (Look Ahead) de prueba puede ser con-sidered para mejorar el control de la glucosa, la aptitud, y algunos factores de riesgo ASCVD (108 ). Los pacientes con mayor riesgo ASCVD deben recibir aspirina y una estatina y el inhibidor de ACE o terapia ARB si el

Enfermedades S84Cardiovascular y Gestión de Riesgos

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

paciente tiene hipertensión, a menos que haya contraindicaciones a una clase de fármacos particular. Si bien existe un claro beneficio para el inhibidor de la ECA y la terapia ARB en pacientes con nefropatía o HYPERTEN-sion, los beneficios en pacientes con ASCVD en ausencia de estas condi-ciones son menos claros, especialmente cuando el colesterol LDL es de forma concomitante con-Trolled (109,110 ). En los pacientes con IM previo, b-bloqueantes deben continuarse durante al menos 2 años después del evento (111). La diabetes y la insuficiencia cardíaca Tanto como el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 puede desarrollar insuficiencia cardiaca (112). Los datos sobre los efectos de los agentes reductores de la glucosa en los resultados de insuficiencia cardiaca han demostrado que las tiazolidindionas tienen una fuerte y consistente relaciónnave con insuficiencia cardíaca (113115). Hay-plano, el uso tiazolidinedionas debe evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. Estudios recientes también han examinado la relación entre la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los inhibidores de la insuficiencia cardíaca y han tenido resultados mixtos. La Evaluación de saxagliptina of Vascular fuera viene Grabado en pacientes con Diabetes Mellitus-Trombolisis en el Infarto Enfarction 53 (SAVOR-TIMI 53) estudio demostró que los pacientes tratados con saxagliptina (un inhibidor de la DPP-4) eran más propensos a ser hospitalizados para el corazón fracaso que fueron los que recibieron placebo (3,5% vs. 2,8%, respectivamente) (116). Otros dos últimos multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad, El examen de los resultados cardiovasculares con alogliptina frente al estándar de cuidado (examinar) y el ensayo que evaluó los resultados cardiovasculares con sitagliptina (TECOS), no mostraron asociaciones entre la DPP-4 habil-itor uso y la insuficiencia cardíaca. Examinar reportado que la tasa de ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca fue 3,1% para los pacientes asignados al azar a alogliptina com-pelado con el 2,9% de los asignados aleatoriamente a placebo (razón de riesgo 1,07 [IC del 95% 0,79 a 1,46]) (117 ). Alogliptina no tuvo efecto sobre el punto final compuesto de muerte cardiovascular y el hospital is-sion para la insuficiencia

cardíaca en el post hoc anal-Ysis (cociente de riesgos 1,00 [IC del 95% 0,82 a 1,21]) (117). TECOS mostró una dif-ference no significativa en la tasa de insuficiencia cardiaca hospitalización para el grupo de sitagliptina (3,1%; 1,07 por 100 años-persona) en comparación

con el grupo de placebo (3,1%; 1,09 por 100 años-persona) (118). Antihyperglycemic terapias y los resultados cardiovasculares ensayos de salida cardiovasculares llegado recientemente publicados han proporcionado datos adicionales sobre los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El BI 10773 (empagliflozina) Resultado Cardiovascular Trial Evento en diabetes mellitus tipo 2 pacientes (EMPA-REG RESULTADO) fue un ensayo aleatorio, doble ciego que evaluó el efecto de empagliflozina, un cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) inhibidor, versus placebo y la atención estándar en los resultados cardiovasculares en pa-cientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular existente. Estudio Participantalones tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10 años, y el 99% había establecido cardiovasculares mal-estar. EMPA-REG RESULTADO mostró que durante un seguimiento medio de 3,1 años, el tratamiento redujo el compuesto, salida viene-de IM, ictus y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta 10,5% vs. 12,1% en el grupo placebo) y cardio muerte vascular por 38% (tasa absoluta 3,7% vs. 5,9%) (119). La FDA ha añadido recientemente una nueva indicación para empagliflozina, para reducir el riesgo de muerte cardiovascular en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. Si otros inhibidores de SGLT2 tendrán el mismo efecto en los pacientes de alto riesgo y si empagliflo-zin u otros inhibidores de SGLT2 tendrán un efecto similar en los pacientes de bajo riesgo con diabetes sigue siendo desconocido. El efecto liraglutida y acción en Di-abetes: Evaluación Evaluación

de

ensayo

Plazo

ResultsdA

(líder)

de

largo Salida

cardiovascular fue un ensayo aleatorio, doble ciego que evaluó el efecto de liraglutida, un péptido similar al glucagón 1 recep-tor agonista, en comparación con el placebo y la atención

estándar

en

los

resultados

cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una edad media de 64 años y una duración media de la diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los estudios Partici-pantalones había establecido

presión A. Blood: una revisión sistemática y meta-análisis. JAMA 2015; 313: 603-615

cardiovasculares mal-estar incluido un MI anterior, ictus

previo

o

ataque

isquémico

transitorio,

procedimiento revascu-larization antes, o $ 50% de estenosis de las coronarias, carótidas, o de las extremidades inferiores ar-terios. LEADER mostró que el compuesto

resultado primario (MI, accidente cerebrovascular o Cardiovas-cular muerte) se produjo en un menor número de participantes en el grupo de tratamiento (13,0%) cuando se com-recortaba con el grupo placebo (14,9%) después de una mediana de seguimiento de 3,8 años (120). Ya sea que otros agonistas de péptido 1 receptor de tipo glucagón tendrán el mismo efecto en los pacientes de alto riesgo o si esta clase de fármacos tendrán efectos similares en los pacientes de bajo riesgo con diabetes sigue siendo desconocido.

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eventos

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S88

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

enfermedad renal, los problemas de gestión difíciles, y progresando rápidamente la enfermedad renal. segundo

10. Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S88-S98 | DOI: 10.2337 / DC17-S013

La enfermedad renal diabética recomendaciones

Cribado c

Al menos una vez al año, evaluar urinaria de albúmina (por ejemplo, detectar creatinina albúmina-a-urinaria) y se estima la tasa de filtración glomerular en los pacientes con diabetes tipo 1 con duración de $ 5 años, en todos los pacientes con diabetes tipo 2, y en todos los pacientes con hipertensión comórbida. segundo

Tratamiento

10. complicaciones microvasculares y cuidados del pie

c c c

c

c

c

c

c

c

c

Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética. UN Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética. UN Para las personas con enfermedad renal diabética no se haga diálisis dependiente, la ingesta de pro-tein dietético debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria rec-reco-). Para los pacientes en diálisis, se deben considerar los niveles más altos de ingesta de proteínas de la dieta.segundo En pacientes no embarazadas con diabetes y la hipertensión, se recomienda un inhibidor de ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina para aquellos con modestamente elevado urinaria de albúmina a creatinina relación (30 a 299 mg / g de creatinina) segundo y es muy recomendable para las personas con albúmina urinaria

a-creatinina relación de $ 300 mg / g de creatinina y / o la tasa estimada de filtraci-ción glomerular, 60 ml / min / 1,73 m2. UN Periódicamente controlar los niveles de creatinina y el potasio en suero para el desarrollar-ment de aumento de la creatinina o cambios en potasio cuando se utilizan inhibidores de ACE, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, o diuréticos. mi El monitoreo continuo de la relación urinaria-albúmina a creatinina en pacientes con albuminuria tratados con un inhibidor ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética. mi Un inhibidor de ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina no se recomienda para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes que tienen la presión sanguínea normal, urinario normal relación albúmina-creatinina (, 30 mg / g de creatinina), y glomerular estimada normales la tasa de filtración. segundo

Cuando la tasa de filtración glomerular estimada es, 60 ml / min / 1,73 m 2, Evaluar y gestionar posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. mi Los pacientes deben ser referidos para evaluación para el tratamiento de reemplazo renal si tienen una tasa de filtración glomerular estimada, 30 ml / min / 1,73 m2. UN

Inmediatamente referirse a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal para la incertidumbre acerca de la etiología de la

Evaluación de la albuminuria y la tasa de filtración glomerular estimada La enfermedad renal crónica (CKD) se diagnostica por la presencia de la excreción urinaria elevada albúmina (albuminuria), baja tasa de filtración glomerular estimada (EGFR), u otras manifestaciones de daño renal (1,2). enfermedad diabética renal, o CKD atribuido a la diabetes, se produce en el 20-40% de los pacientes con diabetes y es el principal

sugerida: American Diabetes Associa-ción. Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies. Segundo. 10. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S88-S98 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

As oci aci ón Am eri ca na de Di ab ete s

Cit a

care.diabetesjournals.org cuidado de los pies

causa de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

(1). La enfermedad renal diabética típicamente desarrolla después de una duración de la diabetes, de 10 años, o al menos 5 años en el tipo 1 diabe-

tes, pero puede estar presente en el diagnóstico de

diabetes tipo 2. La detección de la albuminuria puede ser mayor

Las complicaciones microvasculares y S89

Tabla 10.1-Etapas de CKD Escenar io Descripción

EGFR (ml / min / 1,73 m2)

1 2 3 4

* El daño renal con TFG normal o aumentada El daño renal * con levemente deprimida eGFR Moderadamente disminuido eGFR Severamente disminuido eGFR

5

Insuficiencia renal

$ 90 60-89 30-59 15-29 , 15 o diálisis

* El daño renal se define como UACR persistentemente $ 30 mg / g Cr u otras anomalías en las pruebas de patológico, orina, sangre, o de formación de imágenes. Adaptado de Levey et al. (4).

fácilmente realizado por urinaria de albúmina-acreatinina (UACR) en un lugar al azar recogida de orina (1,2). colec- Timed o 24 h ciones son más costosas y añaden poco

a la predicción o exactitud. Medición de una muestra aislada de orina para la albúmina sola (Ya sea por inmunoensayo o mediante el uso de una varilla de prueba sensible específico para albúmina

uria) sin medir simultáneamente orina de creatinina (Cr) es menos caro, pero

susceptibles a falsos negativos y falsos determinaciones positivas como resultado de la variación ción de la concentración de la orina debido a la hidratación.

Normal UACR se define generalmente como , 30 mg / g Cr, y el aumento de albuurinaria min excreción se define como $ 30 mg / g Cr. Sin embargo, UACR es una medición continua

ción, y las diferencias dentro de la normalidad y rangos anormales están asociadas con

resultados renales y cardiovasculares. PelajeThermore, debido a la variabilidad biológica en la excreción urinaria de albúmina, dos de tres especímenes de UACR recogieron dentro de un 3 a

período de 6 meses debe ser anormal BEprimer plano teniendo en cuenta que un paciente tenga albúmina uria. El ejercicio dentro de las 24 h, infección, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, marcado hypergly-

CEMIA, la menstruación, y marcado hiper tensión puede elevar UACR independientemente

de daño renal. eGFR debe calcularse a partir de suero

Cr utilizando una fórmula validado. La crónica Enfermedad renal Epidemiología colaboración ción (CKD-EPI) ecuación es generalmente pre-

nerales (2). EGFR se informó de forma rutinaria por

puesta en escena CKD que incorpora albuminuria y está más estrechamente asociada con riesgos de enfermedad cardiovascular (ECV) y progresión de la ERC (2). No ha sido disuadir-minada si la aplicación del sistema más complejo ayuda a la atención clínica o im-demuestra los resultados de salud.

laboratorios con suero Cr, y EGFR Cal-

El diagnóstico de la enfermedad renal diabética

culators están disponibles en http: // www .nkdep.nih.gov. Un EGFR, 60 ml / min /

enfermedad renal diabética es usualmente un diagnóstico clin-ical hecho basado en la prescia de la albuminuria y / o la reducción de EGFR en la ausencia de signos o Symp-tam de otras causas primarias de daño renal. La presentación típica de la enfermedad renal-di abetic se considera que incluye una duración prolongada de la diabetes, la retinopatía, albuminuria y sin hematuria y enfermedad renal progresiva gradualmente pro. Sin embargo, los signos de CKD pueden estar presentes en el diagnóstico o sin retinopatía en la diabetes tipo 2, y EGFR sin albuminuria se ha informado con frecuencia en la diabetes tipo 1 y tipo 2 y está volviendo más común a medida que el Prevalencia de diabetes aumenta en redujo los EE.UU. (5-8). Un sedimento urinario activo (contener-ing glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares), rápido aumento de albuminuria o síndrome nefrótico, rápidamente decreciente eGFR, o la ausencia de la retinopatía (en la diabetes tipo 1) puede sugerir causas alternativas o adicionales de la enfermedad renal. Para los pacientes con estas características, la remisión a un nefrólogo para un diagnóstico más, incluyendo la posibilidad de riñón bi-opsy, debe ser considerado. Es raro que los pacientes con diabetes tipo 1 con el documento DE-Velop enfermedad renal sin retinopa-thy. En la diabetes tipo 2, retinopatía es sólo moderadamente sensible y específico para CKD causada por la diabetes, según lo confirmado por biopsia renal (9).

1,73 m2 en general, se considera anormal,

aunque los umbrales óptimos para diclínica

agnosis se debaten (3). excreción de albúmina urinaria y EGFR cada uno puede variar dentro de la gente a través del tiempo, y

resultados anormales deben ser confirmados a la etapa CKD (1,2). Desde 2003, la etapa 1-2 ERC ha sido definida por la evidencia de daño renal (por lo general albuminuria)

con eGFR $ 60 ml / min / 1,73 m2, mientras Etapas 3-5 ERC ha sido definida por rangos progresivamente más bajos de EGFR (4) (Tabla 10.1). Más recientemente, Desven- Riñón facilidad: Mejora de los resultados globales (KDIGO)

recomendado una más completa

Vigilancia

La albuminuria y EGFR deben ser monireada con regularidad para permitir el diagnóstico oportuno

de la enfermedad renal diabética, supervisar pro-progresión de la enfermedad renal diabética, evaluar el riesgo de complicaciones con ERC, dosis drogas ap-propriately, y determinar si se necesita remisión nephrology (Tabla 10.2). La albuminuria y EGFR pueden cambiar debido a progresión de la enfermedad diabética renal, el desarrollo de la enfermedad renal superpuesta, o los efectos de la medicación, includ-ing muchos medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, inhibidores de ACE, bloqueadores de los receptores de la angiotensina [ARA II], y diuréticos) y algunos medicamentos hipoglucemiantes (por ejemplo, sodioglucosa cotransportador 2 inhibidores [SGLT2]). Para los pacientes con eGFR, 60 ml / min / 1,73 m2, La dosificación apropiada medi-catión debe ser verificada, la exposición a nefrotoxinas (por ejemplo, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos y yodado con-contraste) debe reducirse al mínimo, y las complicaciones potenciales con ERC debe ser evaluada.

La necesidad de cuantitativo anual as-sessment de excreción de albúmina después de di-agnosis de albuminuria, institución de los inhibidores de la ECA o terapia ARB, y lograr el control de la presión arterial es un tema de debate. Continúa vigilar-lance puede evaluar tanto la respuesta a la terapia y progresión de la enfermedad y puede ayudar en la evaluación de la adherencia a ACE inhib-Itor o terapia ARB. Además, en los ensayos clinical de la terapia de inhibidores o ARB ACE en la diabetes tipo 2, lo que reduce al-buminuria de los niveles $ 300 mg / g Cr se ha asociado con mejora de los resultados renales y cardiovasculares, llevando a algunos a sugerir que los medicamentos deben titularse para minimizar UACR. Sin embargo, este enfoque no ha sido evaluado formalmente en ensayos prospectivos, y en la diabetes tipo 1, la remisión de albuminuria puede ocurrir espontáneamente y no está asociada con la mejora de los resultados clínicos (10). La prevalencia de complicaciones CKD se correlaciona con EGFR. Cuando eGFR es, 60 ml / min / 1,73 m 2, La detección de complicaciones de la ERC es en-dicated (Tabla 10.2). La vacunación temprana

Las complicaciones S90Microvascular y cuidado de los pies

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

Tabla 10.2 Gestión de ERC en la diabetes TFG (Ml / min / 1,73 m2) gestión recomendada todos los pacientes medición anual de UACR, Cr suero, potasio Remisión a un nefrólogo si posibilidad de que la enfermedad renal 45-60 no diabética existe (duración de la diabetes de tipo 1, de 10 años, la albuminuria persistente, hallazgos anormales en la ecografía renal, hipertensión resistente, rápido caer en eGFR, o sedimento urinario activo en microscópica orina examen) Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos Monitorear TFG cada 6 meses Vigilar los electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, fósforo, y la hormona paratiroidea al menos anualmente Asegurar la suficiencia de vitamina D Vacunar contra el virus de la hepatitis B Considere la prueba de densidad ósea Referencia para el asesoramiento dietético 30-44 Monitorear TFG cada 3 meses electrolitos monitor, bicarbonato, calcio, fósforo, paratiroides hormonal, hemoglobina, albúmina, y el peso cada 3-6 meses Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos , 30

La remisión a un nefrólogo

contra virus de la hepatitis B se indica en la pa-cientes susceptibles de progresar a ESRD. intervenciones Nutrición

Para las personas con enfermedad renal diabética no se haga diálisis dependiente, la ingesta de proteínas de la dieta debe ser de peso corporal aproximadamente 0,8 g / kg por día (la cantidad diaria recomendada) (1). En comparación con los niveles más altos de ingesta de proteínas de la dieta, este nivel más lenta la disminución de GFR con evi-dencia de un mayor efecto en el tiempo. Los niveles más altos de la ingesta de proteínas de la dieta (0,20% de calorías diarias de proteína o .1.3 g / kg / día) se han asociado con un aumento de albuminuria, más rápida pérdida de la función kid-ney, y la mortalidad CVD y por lo tanto deben evitarse. Reducir la cantidad de proteínas de la dieta por debajo de la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg / día no se recomienda ya que no altera las medidas de la glucemia, medidas de riesgo cardiovascular, o el curso de descenso TFG. Glicemia

el control glucémico intensivo con el objetivo de lograr casi normoglucemia se ha demostrado en estudios prospectivos grandes RAN-domized para retrasar la aparición y progresión de la albuminuria y la reducción de EGFR en pacientes con

diabetes tipo 1 (11,12) y la diabetes tipo 2 (1, 13-17). Insulina sola se usa para bajar la glucosa en sangre en el Control and Complications Trial Diabetes (DCCT) / epidemiología de la diabetes Intervenciones y Complicaciones estudio de la diabetes tipo 1 (EDIC),

de al menos 2 años en la diabetes tipo 2 a más de 10 años en la diabetes tipo 1 para los efectos del control intensivo de la glucosa para manifestar los resultados EGFR mejoradas (17,25,26). Por lo tanto, en algunos pacientes con enfermedad renal diabética prevalente y comorbilidad sustancial, Target niveles de A1C deben ser 0,7% (53 mmol / mol) (1,27). Los efectos reductores de la glucosa de SGLT2 en-hibitors se romos con reducida eGFR, pero los beneficios renales y cardiovasculares de empagliflozina, en comparación con el placebo, no se redujeron entre los participantes en el ensayo con la línea de base eGFR 30-59 ml / min / 1,73 m2, En comparación con los participantes con eGFR línea de base $ 60 ml / min / 1,73 m2 (19,28).

Con reducido eGFR, la dosificación del fármaco puede requerir la modificación (1). La istración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) de orientación revisada para el uso de metformina en la enfermedad renal diaBético en 2016 (29), el uso-ommending rec de eGFR lugar de suero Cr para guiar el tratamiento y expandmientras que una variedad de agentes se utilizaron en los ensayos clin-ical de la diabetes tipo 2, apoyando la conclusión de que sí el control glucémico ayuda a prevenir la enfermedad renal diabética y su progresión. Los efectos de las terapias de disminución de glucosa en diabéticos renales dis-ease han ayudado a definir los objetivos de la hemoglobina A1C (Tabla 6.2). Algunos medicamentos hipoglucemiantes también tienen efectos sobre el riñón que son directos, es decir, no mediadas a través de la glucemia. Por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción renal tubular glucosa, presión intra-glomerular, y albuminuria y la pérdida de la TFG lenta a través de mecanismos que aparecen independiente de la glucemia (18-20). péptido 1 agonistas del receptor de glucagón y la dipeptidil peptidasa 4 inhibidores también tienen efectos directos en el riñón y se han reportado para mejorar los resultados renales en comparación con placebo (21,22). Renales EF-efeueden considerarse entre otros fac-tores al seleccionar medicamentos hipoglucemiantes para pacientes individuales (véase la Sección 8 “farmacológica enfoques de tratamiento glucémico”). La presencia de diabético renales disfacilidad afecta a los riesgos y los

beneficios del control de la glucemia en-tensive y un número de Medica-ciones específicas hipoglucemiantes. En la acción para controlar el riesgo Cardio-vascular en Diabetes (ACCORD) ensayo de la diabetes tipo 2, los efectos adversos de control en tensive glucémico (hipoglucemia y mortalidad) se incrementaron entre pa-cientes con enfermedad renal al inicio del estudio (23,24). Por otra parte, hay un tiempo de retraso

ing la piscina de los pacientes con enfermedad renal para los cuales se debe considerar el tratamiento con metformina. orientación de la FDA Revisado afirma que la metformina está contraindicado en pacientes con un EGFR, 30 ml / min / 1,73 m2, El EGFR debe monitorizarse mientras toma metformina, los beneficios y riesgos de continuar el tratamiento deben ser reevaluados cuando eGFR cae, 45 ml / min / 1,73 m2, La metformina no debe iniciarse para pa-cientes con un EGFR, 45 ml / min / 1,73 m2, Y metformina debe ser temporalmente Dis-continuó en el momento de o antes de los procedimientos de formación de imágenes de contraste iodinado en pacientes con eGFR 30-60 ml / min / 1,73 m2. Otros Medica-ciones reductores de la glucosa también requieren ajuste de la dosis o dis-continuación a baja EGFR (1). Las enfermedades cardiovasculares y la presión arterial

Los pacientes con enfermedad renal diabética están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Para reducir el riesgo Cardiovas-cular, la terapia con estatinas y la sangre pres-seguro de tratamiento debe ser considerado en pacientes con enfermedad renal diabética. control de la presión arterial reduce el riesgo de eventos cardiovasculares (30).

La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión de la enfermedad renal-di abetic. El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de albuminuria (30-32), y entre los pacientes con diabetes tipo 1 o 2 con la enfermedad renal diabética establecida (eGFR, 60 ml / min / 1,73 m2 y UACR $ 300 mg / g Cr), inhibidor de la ECA o terapia ARB reducir el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal (33-35).

care.diabetesjournals.org cuidado de los pies

Las complicaciones microvasculares y S91

pacientes sin HY-pertension para prevenir el desarrollo de la enfermedad renal diabética. los niveles de presión de sangre, se

Dos

ensayos

clínicos

estudiado

las

recomiendan 140/90 mmHg en la diabetes

Combina-ciones de los inhibidores de la ECA

para reducir la mortalidad por ECV y

y los BRA y no encontró beneficios en CVD o

progresión de la ERC lento. En los individuos

diabético

con albuminuria, que están en mayor riesgo de

combinación de fármacos tenido tasas de

ECV y progresión de la ERC, objetivos de

eventos adversos (mayor hiperpotasemia y / o

presión arterial inferior (por ejemplo,, 130/80 mmHg) puede ser considerado (36). De nota, hay una señal de seguridad adverso en los ensayos Clini-Cal de la enfermedad renal diabética cuando la presión arterial diastólica se trata para, a 70 mmHg y, especialmente, 60 mmHg en la población de edad. Como resultado, el juicio clínico debe utilizarse cuando intento-ing para lograr los objetivos de presión arterial sistólica, 130 mm de Hg para evitar niveles de presión arterial diastólica, 6070 mmHg.

inhibidores de la ECA o ARBs son el agente de primera línea pre-nerales para el tratamiento de la presión arterial entre los pacientes con diabetes, la hipertensión, el EGFR, 60 ml / min / 1,73 m2Y UACR $ 300 mg / g Cr debido a sus beneficios probados para la prevención de la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares mayores (37). En general, los inhibidores de la ECA y los ARA se considera que tienen beneficios similares (38) y riesgos. En el ajuste de los niveles más bajos de albuminuria (30 a 299 mg / g Cr), inhibidor de la ECA o terapia ARB se ha demostrado para reducir la progresión a la albuminuria más avanzados ($ 300 mg / g Cr) y los eventos cardiovasculares, pero no progresión a ESRD (37,39). Mientras que la ECA inhib-ITORS o ARB a menudo se prescriben para albuminuria sin hipertensión, los ensayos clínicos no se han realizado en este conjunto-ting para determinar si esta mejora los resultados renales. enfermedad renal Ausente, inhibidores de la ECA o ARBs son útiles para controlar la sangre pres-seguro, pero pueden no ser superior a clases alterna-tiva de la terapia antihipertensiva (40). En un ensayo de las personas con diabetes tipo 2 di-abetes y la orina de albúmina normal excre-ción, un ARA reduce o suprime el desarrollo de la albuminuria, pero en arrugó la tasa de eventos cardiovasculares (41). En un ensayo de personas con diabetes tipo 1 di-abetes expositoras ni albuminuria ni la hipertensión, los inhibidores de la ECA o ARBs no impidieron el desarrollo de glomerulopatía diabética evaluada por biopsia renal

(42). Por lo tanto, no se recomiendan los inhibidores de la ECA o ARA II para los

renales

dis-facilidad,

y

la

lesión aguda del riñón) (43). Por lo tanto, el uso combinado de inhibidores de la ECA y los BRA debe ser evitado. antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona, y finere-ninguno) en combinación con inhibidores de la ECA o ARBs siguen siendo un área de gran interés. antagonistas del receptor de mineralocorticoides son eficaces para el tratamiento de la hipertensión resistente, se ha demostrado para reducir la albuminuria en estudios a corto plazo de la enfermedad renal dia-Bético, y puede tener beneficios cardiovasculares ADDI-cionales (44-46). Ha habido, sin embargo, un aumento de los episodios de hiperpotasemia en los de la terapia dual, y se necesitan más grandes, más largos ensayos con resultados clin-ical antes de recoreparación de este tipo de tratamiento. Los diuréticos, bloqueadores de canales de calcio y los bloqueadores beta se pueden utilizar como tratamiento adicional para alcanzar los objetivos de presión arterial en pa-cientes tratados con dosis máximas de inhibidores de la ECA o ARBs (47) o como terapia alternativa en el raro individuo incapaz para tolerar los inhibidores de la ECA y los BRA. La remisión a un nefrólogo

Considere referido a un médico experi-mentado en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal, problemas difíciles de gestión (anemia, secundaria hyperparathy-roidism, enfermedad ósea metabólica, hipertensión resistente o trastornos electrolíticos), o avanzado enfermedad del riñón (eGFR, 30 ml / min / 1,73 m2) Que requieren discusión de la terapia de reemplazo renal para ESRD. El umbral para la remisión puede variar dependiendo de la frecuencia con la que un proveedor se encuentra con pacientes con diabetes y enfermedad renal. La consulta con un ne-phrologist cuando la etapa 4 CKD desarrolla (eGFR # 30 ml / min / 1,73 m2) Se ha encontrado para reducir los costes, mejorar la calidad de la atención, y retrasar la diálisis (48). Sin embargo, otros especialistas y proveedores también deben educar a sus pacientes acerca de la naturaleza pro-progresiva de la enfermedad renal diabética, los beneficios de preservación de riñón de tratamiento ProAc-tiva de la presión sanguínea y la glucosa en sangre, y la posible necesidad de terapia de reemplazo renal.

RETINOPATÍA DIABÉTICA recomendaciones c

c

Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. UN Optimizar la presión arterial y el control de lípidos en suero para reducir el riesgo o

año, como se indica por el grado de reti-nopathy. segundo

retardar la progresión de la diabetes ret-inopathy. UN

Tratamiento c

Cribado Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener un examen del ojo dilatado y compre-hensive inicial por un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años después de la aparición de la diabetes. segundo

c

c

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen de pupila dilatada y completa inicial por un oftalmólogo o optome-trist en el momento del diagnóstico de la diabetes. segundo

c

Si no hay evidencia de retinopathy para uno o más exámenes anuales de la vista y la glucemia está bien acondicionado controlado, a continuación, los exámenes pueden ser considerados cada 2 años. Si cualquier nivel de la retinopatía diabética está presente, posteriores dilatados retina exami-naciones deben repetirse por lo menos anualmente por un oftalmólogo u optometrista. Si la retinopatía es pro-gressing o amenaza para la vista, a continuación, los exámenes serán requeridos con más frecuencia.segundo

c

Mientras que la fotografía de la retina puede servir como una herramienta de detección para reti-nopathy, no es un sustituto para un examen completo de los ojos. mi

c

Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean quedarse embarazadas o que están embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. segundo Los exámenes oculares deben ocurrir embarazo beproa o en el primer trimestre en pacientes con diabetes tipo preexistente 1 o tipo 2, y entonces los pacientes deben ser controlados cada trimestre y para después del parto 1

c

c

Inmediatamente referir a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía grave no proliferativa diabética (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa), o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un Ophthalmologist que tenga conocimientos y experiencia en el tratamiento de la retinopatía diabética. UN terapia de fotocoagulación con láser está indicado para reducir el riesgo de la visión

Las complicaciones S92Microvascular y cuidado de los pies

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

la pérdida en pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética prolifera-erativa y, en algunos casos, la retinopatía diabética no proliferativa severa. UN c

c

inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular son-indi cado para el edema macular diabético centroimplicado, que se produce serNeath el centro foveal y puede amenazar la visión de lectura. UN

La presencia de la retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la cardioprotección, como la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retinal. UN

La retinopatía diabética es una complicación vascular muy específica tanto de la diabetes de tipo 1 y tipo 2, con una prevalencia fuertemente relacionada tanto con la duración de la diabetes y el nivel de glucemia con-trol. La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ciegos-dad entre adultos de 20-74 años en los países desarrollados. Glaucoma, Cata-racts, y otros trastornos del ojo oc-act antes y con mayor frecuencia en personas con diabetes. Además de duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de, o están asociados con, retinopatía incluyen hypergly-CEMIA crónica (49), nefropatía (50), HYPERTEN-sion (51), y la dislipidemia (52). control de la diabetes intensivo con el objetivo de lograr casi normoglucemia se ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados para prevenir y / o retrasar la aparición y la progresión de la retinopatía diabética y, potencialmente, mejorar la función visual informado por el paciente (14,53-55). La reducción de la presión arterial se ha demostrado que disminuye la retinopatía progres-sion, aunque objetivos ajustados (presión arterial sistólica, 120 mm de Hg) no imparten beneficio ad-icio (54). inhibidores de la ECA y los BRA son ambos tratamientos eficaces en la retinopatía-di abetic (56). En los pacientes con dislipidemia, la progresión de la retinopatía puede ser frenado por la adición de fenofibrate, en particular con retinopatía muy suave sin ánimo de lucro-proliferativa diabética (RDNP) al inicio del estudio (52). Varias series de casos y un estudio

prospectivo controlado sugieren que el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar la retinopatía y amenazan la visión, especialmente cuando el control glucémico es pobre en el momento de la concepción (57,58). cirugía de fotocoagulación con láser puede mini-Mize el riesgo de pérdida de visión (58).

Cribado

Los efectos de prevención de la terapia y el hecho de que los pacientes con retinopatía diabética proliferativa (PDR) o edema macular pueden ser asintomáticos proporcionan un fuerte apoyo para el cribado para detectar la retinopatía diabética. Un oftalmólogo u optometrista que está bien informado y con experiencia en el diagnóstico de la retinopatía diabética debe realizar los exámenes. Si diabética retinopathy está presente, se recomienda la pronta remisión a un oftalmólogo. exámenes Subse-fre- para los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 generalmente se re-Peated anualmente para los pacientes con mínima o ninguna retinopatía. Exámenes cada 2 años puede ser rentable después de uno o más exámenes de la vista normal, y en una población con diabetes bien controlada de tipo 2, no hubo esencialmente ningún riesgo de desarrollo de la retinopatía significativa con una de 3 años inter-val después de una normalidad examen (59). Se requerirán exámenes más frecuentes por la Ophthal-mologist si la retinopatía progresa. fotografía de la retina con la lectura remota de los expertos tiene un gran potencial para proporcionar servicios de detección en las zonas donde los oftalmólogos calificados no están fácilmente disponibles (60,61). fotografías del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar la mayoría clínicamente significativa diabética reti-nopathy. La interpretación de las imágenes debe ser realizado por un profesional de ojo entrenado. fotografía de la retina también puede mejorar la eficiencia y reducir los costos cuando la experiencia de los oftalmólogos se puede utilizar para que lo examinen-ciones más complejas y para la terapia (62). En persona ex-AMS aún son necesarias cuando las fotos retina son de una calidad inaceptable y para el seguimiento si se tegido de-anomalías. fotos de la retina no son un sustituto para exámenes de la vista, que debe realizarse al menos al principio y periódicamente según lo reco-reparado por un profesional de la visión. Re-sultados de los exámenes oculares deben ser documentados y se transmiten a la re-Ferring profesional de la salud. La diabetes tipo 1

Ya que la retinopatía se estima que tardará al menos 5 años en desarrollarse después de la aparición de hiperglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 deben tener un examen de los ojos con dilatación e integral inicial dentro de los 5 años después del diagnóstico de la diabetes (63).

Anti-endotelial vascular Tratamiento Factor de Crecimiento Diabetes tipo 2

Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada y que tienen un riesgo significativo de la retinopatía diabética prevalente en el momento del diagnóstico deben tener un examen de pupila dilatada y completa inicial en el momento del diagnóstico. El embarazo

El embarazo se asocia con una rápida progresión de la retinopatía diabética (64,65). Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean preg-Nancy o que han quedado embarazadas deben ser aconsejadas sobre el riesgo de desa-rrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Además, el rápido implemen-tación de la gestión intensivo de la glucemia en el entorno de la retinopatía temprana se asocia con empeoramiento de la retinopatía (58). Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional no requieren exámenes de la vista durante el embarazo y no parecen estar en mayor riesgo de desarrollar diabetes ret-inopathy durante el embarazo (66).

Tratamiento

Dos de las motivaciones principales para la pantalla-ción para la retinopatía diabética son para pre-vent pérdida de la visión y de intervenir con el tratamiento cuando la pérdida de la visión puede ser pre-ventila o se invierte. La cirugía de fotocoagulación

Dos ensayos grandes, el Estudio de Retinopatía Diabética (DRS) en pacientes con PDR y el diabética Estudio Retinopatía Tratamiento Temprano (ETDRS) en pacientes con edema macular, proporcionan el apoyo más fuerte para los beneficios terapéuticos de la cirugía photocoagula-ción. La DRS (67) mostró que la fotocoagulación panretinal cirugía reducido el riesgo de pérdida de visión grave de PDR de 15,9% en los ojos no tratados a 6,4% en los ojos tratados con la relación beneficio mayor en aquellos con enfermedad de línea de base más avanzada (neovascularización disco o hemorragia vítrea). El ETDRS también verificó los beneficios de panretiniana fotocoagulación de alto riesgo PDR y en pacientes mayores de aparición con RDNP grave o menos-que-de alto riesgo PDR. Panretiniana fotocoagulación la-Ser todavía se utiliza comúnmente para tratar las complicaciones de la retinopatía diabética que implican la retina neovascu-larization y sus complicaciones.

Mientras que el ETDRS (68) estableció el beneficio de la fotocoagulación con láser focal

care.diabetesjournals.org cuidado de los pies

cirugía en ojos con edema macular clínicamente significativo (definido como edema de la retina situada en o dentro de 500 mm del centro de la mácula), los datos actuales de los ensayos clínicos bien diseñados dem-trar que el factor de crecimiento endotelial anti-vascular intravítrea (anti-VEGF agentes) proporcionar un régimen treat-ment más eficaz para el edema macular dia-Béticocentrales implicados que la monoterapia, o incluso la terapia de combinación con láser (69-71).

En ambos ensayos, la cirugía photocoagula-ción láser era beneficioso en la reducción del riesgo de una mayor pérdida de la visión en pacientes con FA-fected pero generalmente no beneficioso para revertir ya disminución de la agudeza. Ahora, anti-VEGF mejora la vi-sion y ha sustituido la necesidad de la fotocoagulación con láser en la gran ma-yoría de los pacientes con edema macular diabético en la mayoría de los casos (72). La mayoría de los pacientes requieren casi mensual is-tración de la terapia intravítrea con agentes anti-VEGF durante los primeros 12 meses de tratamiento con menos enproyecciones necesarias en años posteriores para mantener la remisión de edema macular diabético-centro en cuestión. En-travitreous terapia antiVEGF es también una delicia-ment alternativa potencialmente viable para PDR (73). Otras terapias emergentes para la retinopatía que puede utilizar la entrega intravítrea sostenida de agentes farmacológicos están actualmente bajo investigación.

NEUROPATÍA recomendaciones

Cribado c

Todos los pacientes deben ser evaluados para diabética periférica neu-ropathy comenzando en el diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 5 años after el diagnóstico de la diabetes tipo 1 y al menos anualmente a partir de entonces. segundo

c

Evaluación para la polineuropatía simétrica distal debe incluir una historia cuidadosa y evaluación de la temperatura o sensación de pinchazo (función de pequeña fibra) y la sensación de vibración

Las complicaciones microvasculares y S93

utilizando un tenedor de ajuste de 128 Hz (para la función de gran fibra). Todos los pacientes deben tener 10 g de pruebas monofilamento anual para identificar los pies en riesgo de úlcera-ción y la amputación.segundo

c

Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben ser evaluados en pacientes con complicaciones microvasculares y neuropáticas. mi

Tratamiento c

Optimizar el control de la glucosa para pre-ventilación o retrasar el desarrollo de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 UN y para retardar el pro-progresión de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. segundo

c

Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía periférica diabética segundo y los síntomas de la neuropatía au-tonomic y para mejorar la calidad de vida. mi

c

De cualquier pregabalina o duloxetina se recomiendan como tratamientos iniciales farmacológicas para el dolor neuropático en la diabetes. UN

Las neuropatías diabéticas son un grupo hetero-geneous de trastornos con diversas manifestaciones clínicas. La temprana recono-definición y la gestión adecuada de la neuropatía en el paciente con diabetes es importante. 1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. neuropatías no diabéticos pueden estar presentes en pacientes con diabetes y pueden ser tratables. 2. Existen numerosas opciones de tratamiento para la neuropatía diabética sintomática.

3. Hasta el 50% de los diabéticos neuropathy periférica (DPN) puede ser asintomática. Si no se reconocen y si no se implementa cuidado de los pies preventiva, los pacientes corren el riesgo de lesiones en los pies insensibles. 4. El reconocimiento y el tratamiento de la neuropatía de auto-nómica pueden mejorar Symp-tam, reducir las secuelas, y mejorar la calidad de vida. El tratamiento específico para el daño nervioso subyacente, que no sea un mejor control de Gly-CEMIC, no está disponible actualmente. El control glucémico puede prevenir con eficacia DPN y neuropatía autonómica cardíaca (CAN) en la diabetes tipo 1 (74,75) y la diabetes puede retrasar modestamente su progresión en el tipo 2 (16), pero no revierte la pérdida neuronal. Terapéuticas Strat-tegias (farmacológicos y nonpharma-cologic) para el alivio del dolor y los síntomas de la DPN autonómica Neuropa-thy potencialmente puede reducir el dolor (76) y mejorar la calidad de vida.

inflamma-toria, heredan neuropatías, y vasculitis (77).

Diagnóstico Neuropatía Diabética Periférica

Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 o más años y todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados anualmente para DPN utilizando la historia clínica y pruebas clínicas sencillas. Los síntomas varían según la clase de fibras sensoriales implicados. Los primeros Symp-tam más comunes son inducidos por la participación de las fibras pequeñas y incluyen dolor y dyses-Thesias (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo). La participación de las fibras grandes puede causar entumecimiento y pérdida de sensación protectora (LOPS). LOPS indi-Cates la presencia de polineuropatía sensoriomotora distal y es un factor de riesgo de ulceración del pie diabético. Los siguientes ensayos clínicos pueden ser usados para evaluar la función de pequeña y gran fibra y la sensación de protección:

1. la función de fibra pequeña: pinchazo y sensación de temperatura 2. función Large-fibra: vibración per-cepción, monofilamento de 10 g, y los reflejos an-KLE 3. sensación de protección: 10-g monofilamento

Estas pruebas no sólo de pantalla para la pres-cia de la disfunción, sino también predecir el riesgo futuro de complicaciones. prueba Electrophysi-ological o la remisión a un neurólogo rara vez es necesaria, salvo en situaciones en las características clínicas son atípicas o el diagnóstico no está claro. En todos los pacientes con diabetes y DPN, las causas de la neuropatía distinta de la diabetes deben ser considerados, incluyendo toxinas (alcohol), medicamentos neurotóxicos (quimio-terapia), la deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, enfermedades malignas (mieloma múltiple, Carci broncogénico noma), infecciones (VIH), crónica neuropatía desmielinizante

Neuropatía autonómica diabética

Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben ser provocados cuidadosamente durante la historia y lo examinención física. Las principales manifestaciones clínicas de neuropatía autonómica-di abetic incluyen hipoglucemia asintomática, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesis, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal, la disfunción eréctil, vejiga neurogénica, y disfunción sudomotor con la sudoración arrugado-de aumentado o.

Las complicaciones S94Microvascular y cuidado de los pies

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

La neuropatía autonómica cardíaca

CAN está asociado con la mortalidad inde-pendientemente de otros factores de riesgo cardiovascular (78,79). En sus primeras etapas, puede puede ser completamente asintomática y se detecta solamente por disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración profunda. enfermedad Ad-avanzadas puede estar asociada con taquicardia en reposo (0,100 BPM) y o thostatic-hipotensión (una caída en la presión sanguínea sistólica o diastólica por .20 mmHg o .10 mmHg, respectivamente, sobre stand-ing sin un aumento apropiado de corazón tarifa). ¿Puede el tratamiento se centra generalmente en el alivio de los síntomas. Las neuropatías gastrointestinal

neuropatías gastrointestinales pueden Volve en cualquier parte del tracto gastrointestinal con manifestaciones que incluyen dismotilidad esofágica, gastroparesis, estreñimiento, diarrea, y fecal inconti-nencia. La gastroparesia se debe sospechar en individuos con el control glucémico errática o con síntomas gastrointestinales superiores sin otra causa identificada. Exclu-sion de causas orgánicas de gástrico salida ob-trucción o la enfermedad de úlcera péptica (con esofagogastroduodenoscopia o un estudio bar-io del estómago) se necesita antes de considerar un diagnóstico de las pruebas o spe-especia- para gastroparesia. El estándar de oro-di agnóstico para la gastroparesia es la medición de vaciado gástrico con la gammagrafía de sólidos digeribles a intervalos de 15 min durante 4 h después de la ingesta de alimentos. El uso de13C octanoico prueba de aliento ácido está emergiendo alternativa viable.

como

una

Las alteraciones genitourinarias

neuropatía autonómica diabética también puede provocar trastornos genitourinarios, incluyendo la disfunción sexual y disfunción blad-der. En los hombres, la neuropatía diabética automico puede causar disfunción eréctil y / o Ejacula-ción retrógrada (76). La disfunción sexual femenina es más frecuente en las personas con diabetes y se presenta como la disminución del deseo sexual, aumento del dolor durante la inter-supuesto, disminución de la excitación sexual, y la lubricación insuficiente (80). Los síntomas del tracto urinario inferior se manifiestan como la

incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga (nocturia, micción frecuente, micción urgente, y el flujo urinario débil). Evaluación de la función de la vejiga debe ser realizado por personas con Diabetes que tienen urinaria recurrente en-Fections, pielonefritis, incontinencia, o una vejiga palpable.

Tratamiento Control Glicémico

Cerca de lo normal el control glucémico, imple mentado-temprano en el curso de la diabetes, se ha demostrado para retrasar efectivamente o prevenir el desarrollo de DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo 1 (81-84). A pesar de la evidencia para el beneficio del control glucémico casi normal no es tan fuerte para la diabetes tipo 2, algunos estudios han demostrado una modesta ralentización de la progresión sin reversión de la pérdida neuronal (16,85). Las estrategias específicas de reducción de glucosa pueden tener diferentes efectos. En un análisis post hoc, Partici-pantalones, particularmente los hombres, en el by An-gioplasty revascularización Investigación en la diabetes tipo 2 (BARI 2D) de prueba tratados con sensibilizadores de insulina tenían una menor inci-dencia de distal simétrica polyneurop-athy más de 4 años que los tratados con insulina / sulfonilurea (86). Dolor neuropático

El dolor neuropático puede ser grave y puede afectar la calidad de vida, limitar la movilidad, y contribuir a la depresión y social dis-función (87). No existe evidencia convincente en apoyo del control de la glucemia o la gestión del estilo de vida como terapias para el dolor neuropático en la diabetes o prediaBetes, lo que deja intervenciones sólo farmacéuticas. La pregabalina y la duloxetina han reconcebido aprobación regulatoria de la FDA, Health Canada y los Europea Medicines Agencia para el tratamiento del dolor neu-ropathic en la diabetes. El tapentadol opioide tiene la aprobación regulatoria en los EE.UU. y Canadá, pero la evidencia de su uso es más débil (88). estudios de eficacia y pruebas comparativos que en clude los resultados de calidad de vida son raros, por lo que las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta la presentación de cada paciente y comOrbidities y, a menudo seguir un enfoque de ensayo y error. Dada la variedad de opciones de tratamiento parcialmente effective, se recomienda una estrategia farmacológica a medida y en etapas con especial atención a los síntomas en relación im-provement, adherencia a la medicación y los efectos secundarios de los medicamentos para lograr la reducción del dolor y mejorar la calidad de vida (89-91) .

La pregabalina, un canal de calcio a2-d subunidad ligando, es el fármaco

más ampliamente estudiado para DPN. La mayoría de las pruebas de pregabalina estudios han reportado efectos favorables sobre el pro-porción de participantes con al menos 30-

ap para el tratamiento de dolor DPN, pueden ser eficaces y considerado para el tratamiento de dolor DPN (76,88,90). mejora del 50% en el dolor (88,90,92-95). Sin embargo, no todos los ensayos con pregabalina han sido positivos (88,90,96,97), ES-cialmente en el tratamiento de pacientes con DPN avanzado refractario (94). Los efectos adversos pueden ser más graves en mayores pa-cientes (98) y puede ser atenuada por dosis iniciales más bajas y más titulación gradual. La duloxetina es un norepineph-Rine y la recaptación de serotonina inhibidor selectivo. Las dosis de 60 y 120 mg / día mostró una eficacia en el tratamiento del dolor aso-ado con DPN en ensayos aleatorios-ized multicéntricos, aunque algunos de ellos tenían altas tasas de abandono (88,90,95,97). Duloxe-tine también pareció mejorar la calidad relacionada con la neuropatía de vida (99). En los estudios a largo plazo, se informó de un pequeño aumento en A1C en personas con diabetes treat-ed con duloxetina en comparación con pla-cebo (100). Los eventos adversos pueden ser más graves en las personas mayores, pero pueden estar en-tenuated con dosis más bajas y las valoraciones más lentos de duloxetina. Tapentadol es un analgésico opioide de acción central que ejerce sus efectos analgésicos a través de tanto-m opioide receptor hace-nismo y de la recaptación de noradrenalina inhibi-ción. tapentadol de liberación prolongada fue aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor neuropático asociado con la diabetes en base a datos de ensayos clínicos dos multicenter en el que partici-pantalones titulada a una dosis óptima de tapentadol fueron asignados aleatoriamente para continuar esa dosis o cambiar a placebo (101102). Sin embargo, ambos usaron un diseño enriquecido para los pacientes que respondieron al tapentadol y por lo tanto sus resultados no son generalizables. Una revisión reciente del sistema ATIC y metaanálisis realizado por el Grupo de Interés Especial sobre el dolor neuropático de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor encontraron la evidencia que apoya la eficacia de tapenta-dol para reducir el dolor neuropático no es concluyente (88). Por lo tanto, dado el alto riesgo de adicción y preocupaciones de seguridad en comparación con la relativamente modesta reducción del dolor, el uso de ER tapentadol general no se recomienda como terapia de primera o de segunda línea.

Los antidepresivos tricíclicos, gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, aunque no demostró-

care.diabetesjournals.org cuidado de los pies

Las complicaciones microvasculares y S95

CUIDADO DE LOS PIES recomendaciones Hipotensión ortostática El tratamiento de la hipotensión ortostática es

c

Realizar un pie integral eval-nente al menos anualmente para identificar

Chal-lenging. El objetivo terapéutico es reducir al mínimo los síntomas posturales en lugar de

c

restaurar la normotensión. La mayoría de los pacientes requieren ambas medidas

no

farmacológicas (por ejemplo, asegurando una adecuada

ingesta

medicamentos

que

de

sal,

pueden

evitar

los

agravar

la

c

Obtener una historia previa de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o cirugía vascular, el tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evaluar cur-alquiler síntomas de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y la enfermedad vascular (fatiga de las piernas, claudicación ). segundo

c

El examen debe incluir en-inspec- de la piel, la evaluación de deformidades de los pies, la evaluación neurológica (10-g prueba monofilamento con al menos otro de evaluación: pinchazo, la temperatura, vibración, o reflejos del tobillo), y la evaluación vascular que incluye los pulsos en las piernas y los pies. segundo

c

Los pacientes que tienen 50 años o más y los pacientes con síntomas de claudicación o disminución y / o pulsos pedios ausentes deben ser re-nerales para su posterior vascular evaluar-ment según corresponda. do

c

Un enfoque multidisciplinario se reccomendó para individuos con úlceras del pie y los pies de alto riesgo (por ejemplo, los pacientes de diálisis y aquellos con pie de Charcot, úlceras previas, o amputación). segundo

c

Consulte los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de complicaciones de las extremidades inferiores anteriores, pérdida de sensación protectora, estructurales ab-normalidades, o enfermedad arterial periférica a especialistas en el cuidado de los pies para el cuidado preventivo en curso y la vigilancia de toda la vida. do

c

Proporcionar educación general de los pies auto-cuidado preventivo a todos los pacientes con diabetes. segundo

c

El uso terapéutico especializado el calzado se recomienda para pacientes de alto riesgo con diabetes, incluyendo aquellos con neuropatía severa, deformidades de los pies, o la historia de amputa-ción. segundo

hipotensión, o el uso de prendas de vestir com-presionante sobre las piernas y abDomen)

y

medidas

farmacológicas.

La

actividad física y ejercicio deben ser encouraged para evitar la pérdida de condición, que se conoce a exacerbar ortostática intolerANCE, y la repleción de volumen con fluidos y la sal es crítica. Midodrina y droxidopa están aprobados por la FDA para el tratamiento de la hipotensión ortostática. gastroparesia El tratamiento para la gastroparesia diabética puede ser muy difícil. Cambios en la dieta pueden ser útiles, tales como comer varias comidas pequeñas y la disminución de grasa en la dieta y la ingesta de fibra. Retirando fármacos con efectos adversos sobre la motilidad opiáceos,

gastrointestinal anticolinérgicos,

incluyendo antidepresivos

tricíclicos, péptido 1 agonistas del receptor de glucagón,

pramlintida,

y

posiblemente

dipeptidil Pepti-DAse 4 inhibidores, también puede mejorar la motilidad intestinal (103104). En los casos de gastroenteritis grave paresia, se necesitan intervenciones farmacológicas. Sólo metoclopramida, un agente procinético, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la gastroparesia-ment. Sin embargo, el nivel de evidencia con respecto a los beneficios de metoclo-pramide para la gestión de gastro-paresia es débil, y dado el riesgo de efectos

adversos

extrapiramidales

tales

graves como

(signos reacciones

distónicas agudas, par-kinsonism inducida por fármacos, acatisia, y discinesia tardía), su uso en el tratamiento de la gastroparesia se yond5 días ya no es recomendado por la FDA o la Agencia Europea de Medicamentos. Debe reservarse para los casos graves que no responden a otras terapias (104). Disfuncion erectil Los tratamientos para la disfunción eréctil pueden incluir la fosfodiesterasa tipo 5 inhibidores, prostaglan-dins intracorpórea o

factores de riesgo de úlceras y amputa-ciones. segundo Todos los pacientes con diabetes deben tener sus pies inspeccionados en cada visita. do

intrauretral, dispositivos de vacío, o prótesis de pene. Al igual que con los tratamientos DPN, estas intervenciones no cambian la patología subyacente y la historia natural del proceso de la enfermedad, pero pueden mejorar la calidad de vida del paciente.

úlceras del pie y la amputación, que son consecuencias de la neuropatía diabética y / o enfermedad arterial periférica (PAD), son comunes y representan las principales causas de morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes. El reconocimiento temprano

y el tratamiento de los pacientes con Diabe-tes y los pies con riesgo de úlceras y AM-cómputos puede retrasar o prevenir resultados adversos. El riesgo de úlceras o amputaciones se incrementa en personas que tienen los factores de riesgo fol-guientes: ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

pobre control glucémico La neuropatía periférica con LOPS Fumar cigarrillos deformidades de los pies callo Preulcerative o maíz ALMOHADILLA Historia de la úlcera del pie Amputación Discapacidad visual La nefropatía diabética (especialmente pa-cientes en diálisis)

Se anima a los médicos para revisar la American Diabetes Association recomendaciones pantalla-ing para más detalles y descripciones prácticas de cómo los componentes por forma del examen de los pies integral (105). Evaluación de la pérdida de sensación protectora Todos los adultos con diabetes deben someterse a una evaluación integral del pie por lo menos anualmente. pies detallada evalúanmentos pueden ocurrir con más frecuencia en los pacientes con antecedentes de úlceras o AMcómputos, deformidades de los pies, pies insensibles, y PAD (106). inspecciones pie debe producirse en cada visita en todos los pacientes con diabetes. Para evaluar el riesgo, los médicos deben preguntar acerca de la historia de las úlceras del pie o la amputación, síntomas vasculares y neuropáticas Periph-ral, problemas de visión, enfermedad renal, consumo de tabaco, y las prácticas de cuidado de los pies. Una inspección general de la piel en la integridad y deformidades musculoesqueléticas debe ser realizada. Vascular evaluar la unificación debe incluir la inspección y PAL-pación de los pulsos del pie.

El examen neurológico realizado como parte del examen

de los pies está diseñado para identificar LOPS en lugar de principios de neu-ropathy. El monofilamento de 10 g es la prueba más útil para diagnosticar LOPS. Ide-aliado, la prueba de monofilamento de 10-g se debe realizar con al menos otra evaluación (pinchazo, la temperatura o sensación vibración utilizando un tenedor de ajuste de 128 Hz, o reflejos del tobillo). sensación monofila-ment ausente sugiere LOPS, mientras que al menos dos pruebas normales (y ninguna prueba anormal) descarta la LOPS.

Las complicaciones S96Microvascular y cuidado de los pies

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

La evaluación de la enfermedad arterial periférica La selección inicial para la EAP debe incluir una historia de la disminución de la velocidad al caminar, fatiga de las piernas, la claudicación, y una evaluación de los pulsos del pie. pruebas de índice tobillobrazo debe realizarse en pacientes con síntomas o signos de PAD.

Educación del paciente Todos los pacientes con diabetes y particu-larmente aquellos con condiciones de alto riesgo pie (antecedentes de úlcera o amputación, defor-midad, LOPS, o PAD) y sus familias deberían disponer de educación general sobre los factores de riesgo y el hombre-agement apropiado (107) . Los pacientes en riesgo deben comprender las implicaciones de los pies deformities, LOPS y PAD; el cuidado apropiado de los pies, incluyendo uñas y cuidado de la piel; y la importancia de pie moni-Toring sobre una base diaria. Los pacientes con LOPS deben ser educados sobre la manera de sustituir otras modalidades sensoriales (la palpación o la inspección visual utilizando un espejo irrompible) para la vigilancia de los primeros problemas en los pies. La selección de calzado y calzado comportamientos apropiados en casa también debe ser discutido. Los pacientes entienden-ción de estos problemas y su capacidad física para llevar a cabo la vigilancia y el cuidado adecuado de los pies debe ser evaluado. Los pacientes con dificultades visuales, las limitaciones físicas de movimiento pre-ventilación, o los problemas cognitivos que deterioran su capacidad de evaluar la con-DICIÓN del pie e instituir respuestas apro-piado necesitarán otras personas, como de la familia, para ayudar con su cuidado .

Tratamiento Las personas con neuropatía o evidencia de aumento de las presiones plantares (por ejemplo, Ery-Thema, calor, o callos) pueden ser ade-cuadamente gestionado con zapatos para caminar ajusten bien o zapatos atléticos que amortigüen los pies y redistribuir la presión. Las personas con deformidades óseas (por ejemplo, dedos en martillo, cabezas de los metatarsianos prominentes, juanetes) pueden necesitar ExtraWide o zapatos de profundidad. Las personas con deformidades óseas, incluyendo el pie de Charcot, que no

pueden ser acomodados con el calzado terapéutico comercial, serán los zapatos hechos a medida Quire-re. Especial consideración con-y un examen minucioso deben realizarse cuando los pacientes con neurop-athy presente con el inicio agudo de un pie roja, caliente hinchada o el tobillo, y neuroartropatía Charcot deben ser excluidos. diagnóstico y tratamiento de Charcot Early

neuroartropatía es la mejor manera de comprobar la validez de ventilación deformidades que aumentan el riesgo de ulceración y amputación. Generalmente no se recomienda la prescripción rutinaria de calzado terapéutico. Sin embargo, los pacientes deben ser proporcionados adecuada en formación para ayudar en la selección de calzado adecuado. Calzado General recomendacio-ciones incluyen una caja ancha y cuadrada dedo del pie, cordones con tres o cuatro ojos por lado, lengua pad-DED, materiales ligeros de calidad, y el tamaño suficiente para acomodar una plantilla Cush-ioned. El uso de calzado terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo (106,108). La mayoría de las infecciones del pie diabético son poli-microbiana, con aeróbico cocos gram-positivos. Estafilococos y estreptococos son los órganos-ismos causales más comunes. Las heridas sin evidencia de tejido blando o infección ósea no requieren tratamiento antibiótico. El tratamiento antibiótico empírico puede ser dirigida estrechamente a cocos grampositivos en muchos pacientes con infecciones agudas, pero aquellos en riesgo de infección con organismos resistentes a los antibióticos o con crónica, previamente tratados, o infecciones graves requieren regímenes más amplios de espectro y se debe a que se refiere centros de atención especializada (109). úlceras del pie y el cuidado de heridas pueden requerir atención por un podólogo, cirujano ortopédico o vascular, o rehabilitación specialista experiencia en el tratamiento de individuos con diabetes (109).

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

11. Adultos Mayores

S99

Asociación Americana de Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S99-S104 | DOI: 10.2337 / DC17S014

recomendaciones c

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c

c

c

c

Tenga en cuenta la evaluación de los dominios geriátricos médicos, mentales, funcionales y sociales en los adultos mayores para proporcionar un marco para determinar los objetivos y enfoques terapéuticos para el tratamiento de la diabetes. do La detección de síndromes geriátricos puede ser apropiada en los adultos mayores limitaciones experi-ferencias en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, ya que pueden afectar la auto-manejo de la diabetes y estar relacionados con la calidad relacionada con la salud de la vida. do pruebas anuales para la detección precoz del deterioro cognitivo leve o demencia está indicado para adultos de 65 años de edad o más. segundo Los adultos mayores ($ 65 años de edad) con diabetes deben ser considerados una población de alta prioridad para la detección de la depresión y el tratamiento. segundo La hipoglucemia se debe evitar en los adultos mayores con diabetes. Debe ser evaluado y istrado mediante el ajuste de los objetivos glucémicos y farmacológica in-interven-.segundo Los adultos mayores con capacidad cognitiva y funcionalmente intactos y tienen la esperanza de vida significativa puede recibir cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desa-artículo de opinión para los adultos más jóvenes. do

c

Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores razonablemente podrían estar relajados utilizando criterios indi-viduo, pero la hiperglucemia que conduce a los síntomas o riesgo de complicaciones agudas hiperglucemia deben evitarse en todos los pacientes. do

c

La detección de complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores. Particular, se debe prestar atención a las complicaciones que llevarían al deterioro func-cional.do Tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizadas se indica en la mayoría de los adultos mayores. do

c c

c

La diabetes es un problema de salud importante para el envejecimiento de la población; aproximadamente una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes (1), y se espera que esta pro-porción a aumentar rápidamente en las próximas décadas. Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes, como la hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que aquellos sin diabetes. Los adultos mayores con diabetes también están en mayor riesgo que otros adultos mayores para varios síndromes geriátricos comunes, tales como la polifarmacia, deterioro cog-nitivo, incontinencia urinaria, caídas con lesión y dolor persistente.

El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe ser individualizada en los adultos mayores teniendo en cuenta el marco temporal de los beneficios. terapia hipolipemiante y AS-pirin terapia puede beneficiar a aquellos con una esperanza de vida por lo menos iguales a la trama de tiempo de la prevención primaria o ensayos de intervención secundaria.mi Cuando se necesita cuidados paliativos en los adultos mayores con diabetes, el control estricto de la presión arterial puede no ser necesario, y la retirada de la terapia puede ser apropiado. Del mismo modo, la intensidad de manejo de los lípidos puede ser relajado, y la retirada de la terapia hipolipemiante puede ser apropiado.mi

c

Considere la educación en diabetes para el personal de las instalaciones de cuidado a largo plazo para im-probar la gestión de los adultos mayores con diabetes. mi

c

Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo necesitan evaluar ment-cuidado de establecer objetivos glucémicos y para tomar las decisiones adecuadas de agentes reductores de la glucosa en función de su estado clínico y funcional. mi

c

comodidad en general, la prevención de los síntomas angustiantes, y la preservación de la calidad de vida y la dignidad son objetivos principales para la gestión de la diabetes al final de la vida. mi

C i t a s u g e r i d a :

American Diabetes Asso-ciación. Adultos mayores. Segundo. 11. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S99-S104 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

11. ADULTOS MAYORES

S100Older adultos

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

La detección de complicaciones de la diabetes en los adultos mayores debe ser individualizado y revisado periódicamente, según los resultados de las pruebas de detección pueden afectar enfoques terapéuticos y objetivos. Los adultos mayores están en mayor riesgo para la depresión y por lo tanto deben ser examinados y tratan-ed en consecuencia (2). La diabetes gestionar unificación puede requerir la evaluación de los dominios médicos, mentales, funcionales y sociales. Esto puede proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos. Particular, se debe prestar atención a las complicaciones que pueden de-Velop en cortos períodos de tiempo y / o que puedan afectar significativamente el estado funcional, tales como complicaciones visuales y de las extremidades inferiores. Por favor, consulte el informe Amer ICAN-Diabetes Association (ADA) con-senso “La diabetes en los adultos mayores” para obtener más información (3).

la función neurocognitiva Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la institución-lización (4,5). La presentación de deterioro cog-definitiva varía de disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de memoria y la demencia manifiesta. Las personas con Diabe-tes tienen una mayor incidencia de todas las causas de demencia, enfermedad de Alzheimer y la demencia vas-cular que las personas con tolerancia normal a la glucosa (6). Los efectos de HY-perglycemia e hiperinsulinemia en el cerebro son áreas de intensa investigación. Los ensayos clínicos de interventionsd específica, incluyendo inhibidores de la colinesterasa y glutamatérgica no antagonistsdhave muestran beneficio terapéutico positivo en el mantenimiento o la mejora de la función cognitiva significativamente o en la prevención de deterioro cognitivo (7). recientes estudios piloto en pacientes con deterioro cognitivo leve que evalúan los beneficios potenciales de la terapia en tranasal la insulina y la terapia con metformina proporcionan ideas para futuros ensayos Clini-cal y estudios sobre el mecanismo (8-10). La presencia de deterioro cognitivo puede hacer que sea difícil para los médicos para ayudar a sus pacientes a alcanzar la glucemia-zado individuo, la presión arterial y objetivos de lípidos. La

disfunción cognitiva hace que sea difícil para los pacientes a realizar tareas de autocuidado complejas, tales como la glucosa-ción del monitor y ajustar las dosis de insulina. También dificulta su capacidad para mantener la forma apropiada al tiempo y contenido de la dieta. Cuando los médicos son la gestión de este tipo de pacientes, es crítico

simplificar los regímenes de medicamentos e involucrar a los cuidadores en todos los aspectos de la atención. pobre control glucémico se asocia con una disminución de la función cognitiva (11), y la duración de la diabetes empeora la función cognitiva. Hay estudios en curso que evalúan si la preaireación o retrasar la aparición de la diabetes pueden ayudar a mantener la función cognitiva en los adultos mayores. Sin embargo, los estudios que examinan los efectos de intensivo de la glucemia y el control de la presión arterial para alcanzar objetivos específicos no han demostrado una reduc-ción en disminución de la función cerebral (12). Los adultos mayores con diabetes deben ser cuidadosamente seleccionados y controlados para el deterioro cognitivo (3). Varias organizaciones han lanzado herramientas evaluar-ment simples, como el Mini Examen del Estado Mental (13) y la Evaluación Cognitiva Mon-treal (14), que puede ayudar a identificar a los pacientes que requieren evaluación neuropsicológica, particu-larmente aquellos en quienes la demencia es-se sospecha vienen del sUS (es decir, experimentar pérdida de memoria y disminución de sus actividades básicas e-instru mental de la vida diaria). una evaluación anual de deterioro cognitivo está indicado para adultos de 65 años de edad o mayores para la detección precoz del deterioro cognitivo leve o demencia (15). Peo-ple que dan positivo para el deterioro cognitivo deben recibir evaluación de diagnóstico según el caso, incluyendo la remisión a un proveedor de salud mental para la evaluación formal cognitiva / neuropsicológica (16).

HIPOGLICEMIA Es importante prevenir la hipoglucemia para reducir el riesgo de deterioro cognitivo (17) y otros resultados adversos importantes. También es importante evaluar cuidadosamente y volver a evaluar el riesgo de los pacientes de empeoramiento del control glucémico y funcional de-Cline. Los adultos mayores están en mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones, la deficiencia de insulina includ-ción que requiere tratamiento con insulina e insuficiencia renal progresiva. Además, los adultos mayores tienden a tener mayores tasas de déficits cognitivos no identificados,

causando dificultad en actividades complejas de autocuidado (por ejemplo, vigilancia de glucose, el ajuste de las dosis de insulina, etc.). Estos déficits cognitivos se han asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia, y, por el contrario, la hipoglucemia grave se ha relacionado con un mayor riesgo de demencia. Hay-tanto, es importante analizar de forma rutinaria

los adultos mayores para la disfunción cognitiva y discutir los resultados con los pacientes y sus cuidadores. episodios de hipoglucemia deben ser diligentemente monitoreados y evitar, mientras que los objetivos glucémicos y las intervenciones farmacológicas pueden necesitar ser ajustados para adaptarse a las necesidades cambiantes de los adultos mayores (3). Los objetivos del tratamiento Razón fundamental El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad clínica, mental y funcional. Algunas personas de edad avanzada pueden haber desarrollado años de diabetes antes y tener complicaciones signifi-cant, otros son de reciente nostica di-y pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada con complicaciones resultantes, y aún otros adultos mayores pueden tener realmente la reciente aparición de mal-estar con pocas o complicaciones (18). Algunos adultos mayores con diabetes tienen otras condiciones crónicas subyacentes, sustancial relacionada con la diabetes comorbilidad-dad, cognitiva o física limitada func-namiento, o la fragilidad (19,20). Otras personas mayores con diabetes tienen poco co-morbilidad y están activos. Vida expectan-cies son muy variables, pero son a menudo más tiempo que los médicos se dan cuenta. Proveedores de cuidado de los adultos mayores con diabetes deben tomar esta heterogeneidad en-ración consid la hora de establecer y priorizar los objetivos del tratamiento (21) (Tabla 11.1). En adDICIÓN, los adultos mayores con diabetes deben ser evaluados para el tratamiento de la enfermedad y el conocimiento de autogestión, conocimientos sobre la salud, y la competencia matemática (nu-meracy) en el inicio del tratamiento. Los pacientes sanos con buen estado funcional Hay pocos estudios a largo plazo en adultos mayores que demuestran los beneficios de la glucemia en-tenso, la presión arterial y el control de los lípidos. Los pacientes que pueden ser ex sospecha vienen a vivir lo suficiente para cosechar los beneficios de la gestión de la diabetes intensivo a largo plazo, que tienen una buena función cognitiva y física, y que optan por hacerlo a través de la toma de decisiones compartida se pueden tratar usando interven-ciones

terapéuticas y objetivos similares a los de los adultos más jóvenes con diabetes. Al igual que con todos los pacientes con diabetes, educación para el autocontrol de la diabetes y el apoyo continuo autocontrol de la diabetes son componentes vitales del cuidado de la diabetes

Los pacientes vulnerable al final de la vida Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y la atención final de la vida, el objetivo debe ser evitar los síntomas y las complicaciones de la gestión de la glucemia. Así, cuando la insuficiencia de órganos desarrolla, varios agentes tendrán que ser valorada o DISCONtinued. Para el paciente moribundo, la mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 se pueden volver a mover. Hay, sin embargo, no hay consenso para el tratamiento de la diabetes tipo 1 en este escenario (23,24).

Más allá de control glucémico

Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en las personas mayores con dia-betes, una mayor reducción de la morbilidad y la mortalidad es probable que el resultado de control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar de desde el control estricto de la glucemia solo. Hay una fuerte evidencia de

toleratednotormmol / L) 3,8-0. (5 mmol / L) 2,7-0. (5contraindicatedunlessStatinmmHg140 / 90, mg / dL150-90mg / dL130-90

.healing wo und po or and sí nd ro m e, h ype ro s m ola rh yp er gly c em i cd eh yd ratio n, gl uc o su ria, f ro m ri s k sa cu tet hea nd valu e sglu co s ehigh er fre qu ent m o reto patie nt se xp o se m a yth e ya s re co m m end edn ota re m m ol / m ol) (6 95 % . 8ab o veta rg et sA 1 CL oo se r. m m ol / L ) 1. ( 11 m g / D L20 0; of glu co se a ve rag ee stim ate d anto equ ate s m m ol / m ol) (69 5 % .8 ofA 1C † .e x pe ct an c ylifer edu c e cantl yfi signia nd st atu sf un ction alofim pair m e nto r s ym p t om s c antfi signi ca u se m a y ca nc er , m eta st atic un co nt rolledo rdial y si s, req uiring di sea se kid ne y ch ro nic dis ea se , lung de pen dent -o x y gen orf ailur ehe art c ong e sti ve4 - 3 st ag ea s su chillne s s, c hro nic st age -e nd sin gleaof pr e sen c e ** E l. (4 0) m o re or v efiha ve m a y patie nt sm an yb utth re e, lea st atm ea nw e” m últiple “, B y. st ro k ean dinfa r ctio n, m y o ca rdialdi sea s e, kidn e y ch roni c wo rs eo r3 st agein c ontin en ce, hipe rt en sión, c aíd a s, e n fi sem a, d ep re sión , f ra ca s o, h ea rt con ge sti ve ca n ce r, a rt ritis, in clude m a y and m an age m e ntlife st yleo rm edi catio n sr equi reto en oug h seri ou s con dition sa reillne s s es c hr oni c * Coe xi stin g.bu rd ent re atm ent und ueo rh y pogl y ce m ia se ve re or re c ur ren twit hout a chie va bleifindi vidu a lanf or se tbe m a y g oalA 1Clo we rA ‡ .li vingd ailyo fa cti vitie sA DL, . tim e ov er c han ge m a yp ref er en ce s and st atu s h ealth s' patie ntaA dditio nally, .individ ualiz ation tr eat m ent ofa s pe ctim po rta ntani sp re fe ren c es c ar egi ve ran dpa tient ofC on side ra tion. ca teg or y pa rtic ular ainto fallcle a rl y willpatient e ve r yN ot. con c ept s gen er alar e cate go rie s cha ra ct eri sti atient T he.dia bet e swit had ults olde rind y slipide m iaa ndp re s s ur e, blo odgl y ce m ia, f or goal st re atm ent co n sid ering fo rfr am ew or k co n sen s u sar ep re se nt s Thi s

dependencias) ADL12 primaria) orimpairmentcognitive thansomorepreventionuncertaintfibenesevere-a-moderateor (secondarystatinwithmmol / L) 1.11-1. (6 mmol / L) 0,10-6. (5makesexpectancyillnesses ** chronicstage-end tfibeneoflikelihoodConsidermmHg150 / 90, mg / dL200-110mg / dL180-100mmol / mol) (69 † 5% 0,8, liferemainingLimitedor (LTChealthcomplex / poorVery

deterioro) riskfallvulnerability, cognitivemoderatehypoglycemia-a-mildorimpairmentsburden, treatmentADLinstrumental12or toleratednotormmol / L) 0,10-6. (5 mmol / L) 3,8-0. (5highexpectancy, lifeillnesses * chroniccoexistingcontraindicatedunlessStatinmmHg140 / 90, mg / dL180-100mg / dL150-90mmol / mol) ( 640% 0.8, remainingIntermediate (multipleComplex / intermedio

status) expectancyandcognitiveintactillnesses funcionales, mmol / mol) (585% 0,7, liferemainingLongerchroniccoexisting (fewHealthy

LipidspressureBloodglucoseBedtimeglucosepreprandialorFasting

diabeteswithadultsolderindyslipidemiaandpressure, bloodglycemia, forgoalstreatmentconsideringforFramework-1.11Table

Los pacientes con complicaciones y de funcionalidad reducida Para los pacientes con complicaciones de la diabetes avanzada, comorbilidad con enfermedades que limitan la vidasas, o deterioros cognitivos o func-cional sustanciales, es razonable establecer objetivos glucémicos menos intensivos. Estos pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares com-y más propensos a sufrir efectos adversos seri-ous de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada con-pueden estar sujetos a las complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo la des-hidratación, mala cicatrización de heridas, y el coma hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos glucémicos como mínimo debe evitar estas consecuencias.

‡ goalA1CReasonableRationalestatuscharacteristics / healthPatient

para los adultos mayores y sus cuidadores. conocimientos y habilidades para el autocontrol deben ser reevaluados cuando se realizan cambios de régimen o las capacidades funcionales de un individuo disminuyen. Además, la disminución o alteración de la capacidad de realizar conductas de autocuidado de la diabetes puede ser una indicación para la derivación de los adultos mayores con diabetes para cognitivo y físico-funcional como sessment usando herramientas de evalua-ción en edad normalizada (16,22).

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los ensayos clin-ical del valor de tratar HYPERTEN-sión en los adultos mayores (25,26). Hay menos pruebas para el tratamiento hipolipemiante y la terapia de aspirina, aunque los beneficios de estas intervenciones para la preven-ción primaria y secundaria intervención es probable que se aplican a los adultos mayores cuya vida la esperanza de igualar o superar los marcos de tiempo de los ensayos clínicos.

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deseable en algunos pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos con caquexia. La terapia con insulina

El tratamiento farmacológico Se requiere especial cuidado en la prescripción y el seguimiento farmacológicos Thera-pasteles en los adultos mayores (27). El costo puede ser una consideración importante, espe-cialmente como los adultos mayores tienden a estar en muchos medicamentos. La metformina La metformina es el fármaco de primera línea para los adultos mayores con diabetes tipo 2. Recientes perno prisioneros han indicado que se puede usar de forma segura en pacientes estimando la tasa de filtración glomer-ular $ 30 ml / min / 1,73 m2(28). Sin embargo, está contraindicado en pa-cientes con insuficiencia renal avanzada o insuficiencia cardíaca significativa. La metformina puede interrumpirse temporalmente antes de procedi-mientos, durante las hospitalizaciones, y cuando la enfermedad aguda puede comprometer la función renal o hepática.

Las tiazolidinedionas Tiazolidinedionas, si se utiliza en absoluto, deben usarse con mucha precaución en los pacientes con o en riesgo de, insuficiencia cardíaca congestiva y aquellos con riesgo de caídas o fracturas. secretagogos de insulina Sulfonilureas y otros insulina Secretagogues están asociados con hypoglycemia y deben usarse con precaución. Si se utilizan, se prefieren las sulfonilureas de duración más corta, tales como glipizida. Glybur-IDE es una sulfonilurea de mayor duración y está contraindicada en personas mayores (29). Terapias incretina-Basado Oral dipeptidil peptidasa 4 inhibidores tienen pocos efectos secundarios y una mínima hipo-glucemia, pero sus costos pueden ser un bar-Rier a algunos pacientes de edad avanzada. Una revisión sistemática concluyó que los agentes basados en incretinas no aumentan los episodios cardiovasculares adversos (30). Péptido similar al glucagón 1 del receptor de AG-onists son agentes inyectables, que re-mano de papel visual, el motor y las habilidades cognitivas. Ellos pueden estar asociados con náuseas, vómitos y diarrea. Además, la pérdida de peso con los agonistas de GLP-1 de receptores puede no ser

Sodio-glucosa cotransportador 2 inhibidores cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibi-dores ofrecen una vía oral, lo que puede ser conveniente para los adultos mayores con Diabetes; Sin embargo, la experiencia a largo plazo está limitado a pesar de los datos iniciales de eficacia y seguridad reportados con estos agentes.

El uso de la terapia de insulina requiere que los pacientes o sus cuidadores tienen buenas habilidades visuales y motoras y la capacidad cognitiva. El tratamiento con insulina se basa en la Abil-dad del paciente de edad avanzada para istrar en sulin por su cuenta o con la ayuda de un cuidador. Las dosis de insulina se deben titular para cumplir con los objetivos glucémicos individualizados y para evitar la hipoglucemia. Una vez al día de la inyección de insulina basal Ther-APY se asocia con secundarios mínimos EF-efec- y puede ser una opción razonable en muchos pacientes mayores. diaria múltiple en proyecciones de la insulina puede ser demasiado complejo para el paciente de edad avanzada con complicaciones di-abetes, enfermedades comórbidas que limitan la vida, o el estado funcional limitado. Otros factores a considerar Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores deben ser evaluados para construir un plan de atención personalizada. Las dificultades sociales pueden afectar su calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional (31). de estar sentada nente del paciente debe ser considerado, ya que puede afectar a la gestión de la diabetes y sup-puerto. redes de apoyo social e instrumental (por ejemplo, los hijos adultos, cuidadores) que proporcionan apoyo instrumental o emocional para los adultos mayores con diabetes deben ser incluidos en las discusiones de gestión de la diabetes y la toma de decisiones compartidas. Los adultos mayores en centros de vida asistida pueden no tener soporte para istrar sus propios medicamentos, mientras que los que viven en un hogar de ancianos (centros de vida en comunidad) puede confiar plenamente en el plan de cuidados de enfermería y apoyo. Los re-ceiving cuidados paliativos (con o sin cuidados paliativos) puede requerir un enfoque que hace hincapié en la comodidad y el síntoma por el hombre agement, mientras que restar importancia estricto control metabólico y la presión arterial. TRATAMIENTO EN centros de enfermería especializada y hogares de ancianos

La gestión de la diabetes en el cuidado a largo plazo (LTC) el establecimiento (es decir, hogares de ancianos y centros de enfermería especializada) es única. La individualización de la atención de la salud es importante en todos los pacientes; Sin embargo, se necesita una guía práctica para los proveedores de servicios médicos, así como el personal y los cuidadores LTC (32). Las directrices de la American Medical Association Directores ofrecen un programa de 12 pasos para el personal (33). Esta

formación incluye la detección de la diabetes y la evaluación de la calidad institucional. Las directrices también recomiendan que las instalaciones LTC desarrollar sus propias políticas y procedimientos para la prevención y tratamiento de la hipoglucemia. recursos

El personal de las instalaciones de cuidados de larga duración debe recibir educación sobre la diabetes APim-a apro- probar la gestión de los adultos mayores con diabetes. Los tratamientos para cada pa-tient deben individualizarse. Consideraciones especiales de manejo incluyen la necesidad de evitar tanto la hipoglucemia y las complicaciones metabólicas de la diabetes y la necesidad de proporcionar formación sobre diabetes ade-cuada al personal de LTC (3,34). Para obtener más información, consulte la declaración de “Gestión de la Diabetes en el cuidado a largo plazo y centros de enfermería especializada: una declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes” posición de la ADA (32). Consideraciones nutricionales Un adulto mayor que reside en un centro de LTC puede tener el consumo de comida irregulares e impredecibles, la desnutrición, anorexia y alteración de la deglución. Además, las dietas terapéuticas pueden llevar inadvertidamente a la disminución de la ingesta de alimentos y con-homenaje a la pérdida de peso involuntaria y la desnutrición. Las dietas adaptadas a la cultura, las preferencias de un pa-tient, y metas per-sonal podrían aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las comidas, y el estado nutri-ción (35). La hipoglucemia Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la hipoglucemia. Tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo hypoglyCEMIA: deterioro de la función cognitiva y renal, se desaceleró hormonal regulación y regulación antagonista, la hidratación óptima, apetito variable y nutri-cional de isión, la polifarmacia, y ralentizado absorción intestinal (36). Otra consideración para el establecimiento de LTC es que a diferencia del ámbito hospitalario, proveedores de servicios médicos no están obligados a evaluar los pacientes

diariamente. De acuerdo con las directrices federales, las evaluaciones deben realizarse al menos cada 30 días durante los primeros 90 días después de la isión y después al menos una vez cada 60 días. Aunque en la práctica los pacientes realmente pueden ser vistos con mayor frecuencia, la

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la preocupación es que los pacientes pueden tener niveles de glucosa controlaincond-o excursiones de ancho sin el practicante se notifica. Los proveedores pueden realizar ajustes en los regímenes de tratamiento por teléfono, fax, o una orden directamente en el LTC instalaciones pro-RESPETA se les da la notificación oportuna de un sistema de alerta estandarizado.

La siguiente estrategia de alerta se podría considerar: 1. Llame al proveedor de inmediato: en caso de niveles bajos de glucosa en sangre (, 70 mg / dl [3,9 mmol / L]). valores de glucosa en sangre bajos de punción del dedo deben ser confirmados mediante la medición de glucosa de laboratorio. 2. Llame tan pronto como sea posible: a) los valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dl (entre 3,9 y 5,6 mmol / L) (pueden necesitar ser ajustado REGIhombres), b) glucosa valores superiores a 250 mg / dL ( 13,9 mmol / L) dentro de un periodo de 24 h, c) glucosa valores superiores a 300 mg / dl (16,7 mmol / L) dentro de 2 días consecutivos, d) cuando cualquier lectura es demasiado alta, o e) el paciente está enfermo, de vómito-ción u otra enfermedad que puede reflejar la crisis de hiperglucemia y puede provocar una ingesta oral, por lo que requiere un ajuste regi-hombres.

FIN DE VIDA CUIDADO La gestión del adulto mayor al final de la vida recibiendo la medicina paliativa o cuidados paliativos es una situación única. En general, la medicina, paliativo promueve la comodidad, control de los síntomas y la prevención (dolor, hipoglucemia, hiperglucemia y la deshidratación) y la preservación de la dignidad y la calidad de vida en pacientes con ex pectancy vida limitada (34,37). El paciente tiene el derecho de rechazar pruebas y el tratamiento, mientras que los proveedores pueden considerar con-tratamiento de estirado y la limitación de las pruebas Diagnos-TIC, incluyendo una reducción en la frecuencia de las pruebas de punción en el dedo (38). los objetivos de glucosa deben tratar de prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. intervenciones de tratamiento deben ser conscientes de la calidad de vida. se justifica cuidadosa moni-Toring de la ingesta oral. El

proceso de decisión puede tener que involucrar a los pacientes, familiares y cuidadores, plomo-ción de un plan de atención que es a la vez conveniente y eficaz para los objetivos de la atención (39). El tratamiento farmacológico puede incluir agentes orales como primera línea, seguido por un régimen de insulina simplificado. Si es necesario,

insulina basal puede ser implementado, accompanied por agentes orales y sin insulina de acción rápida. Los agentes que pueden causar síntomas gastrointestinales como náuseas o pérdida del exceso de peso pueden no ser buenas opciones en esta configuración. Como síntomas progresan, algunos agentes pueden ser cónico y interrumpieron lentamente.

Strata se han propuesto para la gestión Diabe-tes en aquellos con enfermedad avanzada (24). 1. Un paciente estable: continuar con el régimen anterior del paciente, con un enfoque en la prevención de hypoglyCEMIA y la gestión de Hy-perglycemia usando análisis de glucosa en la sangre, manteniendo los niveles por debajo del umbral de re-nal de la glucosa. Hay muy poco papel para el control y la reducción de A1C. 2. Un paciente con insuficiencia de órganos: pre-ventilación hipoglucemia es de mayor importancia. La deshidratación se debe prevenirse y tratarse. En las personas con diabetes tipo 1, la insulina de istración-tración puede reducirse la ingesta oral de alimentos disminuye, pero no debe ser detenido. Para aquellos con diabetes tipo 2, los agentes que pueden causar hy-poglycemia debe ser valorada. El objetivo principal es evitar la hipoglucemia, lo que permite valores de glucosa en el nivel superior de la gama objetivo deseada. 3. Un paciente moribundo: para los pacientes con diabetes tipo 2, la suspensión de todos los medicamentos puede ser un enfoque razón-poder, ya que los pacientes son unprobable que tenga la ingesta oral. En pacientes con diabetes tipo 1, no hay consenso, pero una pequeña cantidad de insulina basal puede mantener los niveles de glucosa y prevenir las complicaciones agudas hyperglyce-mic.

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12. Los niños y adolescentes Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S105-S113 | DOI: 10.2337 / DC17-S015

TIPO 1 DIABETES Las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostica en personas de 18 años de edad (aunque los datos recientes que utilizan la puntuación de riesgo genético sugiere que más del 40% de los pacientes con diabetes autoinmune se diagnostican sobre la edad de 30 años) (1) . El proveedor debe considerar los aspectos únicos de la atención y gestión de unificación de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, tales como cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con el crecimiento físico y la maduración sexual, la capacidad de proporcionar el cuidado personal, supervisión en el cuidado de niños y la escuela medio ambiente, y la vulnerabilidad neurológica a la hipoglucemia y la hiperglucemia en los niños pequeños, así como los posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis diabética (CAD) (2,3). Aten-ción a la dinámica familiar, etapas de desarrollo, y las diferencias fisiológicas re-lated a la madurez sexual son esenciales en el desarrollo y la implementación de un plan de tratamiento de la diabetes óptima (4). Debido a la escasez de investigación clínica en los niños, las recomendaciones para los niños y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en pruebas de ensayos clínicos. Sin embargo, la opinión de expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y pertinentes se resumen en la American Diabetes Associ-ación (ADA) declaración de posición “Cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1” (5) y se han actualizado en el estado de posición de la ADA “Tipo 1 di-abetes A través de la duración de vida” (6).

Un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados en el manejo de la diabetes pediátrica y sensible a los problemas de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus familias debe atender a esta población. Es esencial que la educación autocontrol de la diabetes (DSME) y apoyo (AACD), nutrición médica Ther-APY, y el apoyo psicosocial ser proporcionados al momento del diagnóstico y regularmente después en un formato apropiado para el desarrollo que se basa en el conocimiento previo por personas con experiencia en la enseñanza , nutrición y de comportamiento, y las necesidades emocionales del niño y la familia en crecimiento. El equilibrio adecuado entre la supervisión de un adulto y autocuidado independiente debe ser definida en la primera interacción y Reevaluated en las visitas posteriores. El equilibrio entre la supervisión de un adulto y la inde-pendiente autocuidado evolucionará a medida que el adolescente se convierte gradualmente en un adulto joven y emergente. Autocontrol de la diabetes Educación y Apoyo Recomendación c

Los jóvenes con diabetes tipo 1 y los padres / cuidadores (para pacientes de edad, 18 años) deben recibir sensibilidad cultural y el desarrollo de la diabetes la educación para el auto-individuo zado y apoyo de acuerdo a las normas nacionales al momento del diagnóstico y de manera rutinaria a partir de entonces apropiado. segundo

No importa cómo suena el régimen médico, que sólo puede ser eficaz si la familia y / o afectados los individuos son capaces de ponerlo en práctica. La participación familiar es un componente vital de la gestión óptima de la diabetes durante la infancia y la adolescencia. Los proveedores de salud (el equipo cuidado de la diabetes) que cuidan de los niños y adolescentes deben ser capaces de evaluar los factores educativos, conductuales, emocionales y psicosociales que la aplicación impacto de un plan de tratamiento y deben trabajar con el individuo y la familia para superar las barreras o redefinir metas según el caso. DSME y AACD requieren reevaluación periódica, sobre todo porque la juventud crece, se desarrolla y adquiere la necesidad de mayores habilidades de

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autocuidado independientes. Además, es necesario evaluar las necesidades educativas y habilidades de los proveedores de cuidado infantil, enfermeras escolares, u otro personal escolar que participan en el cuidado de los niños pequeños con diabetes (7).

A s o ci a ci ó n A m e ri c a n a d e D ia b e t e s

Cita sugerida: Asociación Americana de la Diabetes. Los niños y adolescentes. Segundo. 12. Normas En la atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S105-S113 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

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Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017 c

La escuela y de cuidado de niños Como una gran parte del día de un niño que se gasta en la escuela, y una estrecha comunicación con la colaboración del personal de la escuela o la guardería son esenciales para una gestión óptima dia-betes, la seguridad y las oportunidades académicas máximos. Consulte la ADA declaraciones de posición “Diabetes Care en el entorno escolar” (8) y “Los niños Cuidado de jóvenes con diabetes en la atención del niño” (9) para adi-cionales detalles. Problemas psicosociales recomendaciones c

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Al momento del diagnóstico y durante la atención rutinaria de seguimiento, evaluar los problemas psychoso-ciales y las tensiones familiares que podrían afectar a la adherencia al tratamiento de la diabetes y proporcionar referencias apropiadas a los profesionales de la salud mental capacitado, prefblemente con experiencia en la diabetes infantil. mi profesionales de la salud mental deben ser considerados integrantes de la diabetes pediátrica equipo multidisciplinario. mi Fomentar la participación de la familia del desarrollo apro-piado en las tareas de gestión de la diabetes para niños y adolescentes, reconociendo que la transferencia prematura de cuidado de la diabetes que el niño puede dar lugar a la no adhesión y deterioro en el control gli-CEMIC. segundo Los proveedores deben evaluar la diabetes de los adolescentes de los niños y la angustia, la adaptación social (relación entre pares-naves), y el rendimiento escolar para determinar si se necesita más intervención. segundo En la juventud y las familias con dificultades de autocuidado Behavioral, repetidas hospitalizaciones por cetoacidosis diabética, o malestar significativo, considere la derivación a un proveedor de salud mental para la evaluación y el tratamiento. mi Los adolescentes deben tener tiempo por sí mismos con su atención pro-veedor (s) a partir de la edad de 12 años. mi

A partir de la pubertad, asesoramiento preconcepcional debe ser incorporado en cuidado de la diabetes de rutina para todas las niñas en edad fértil. UN

cognitiva rápida y dinámica, desarrollar-mentales, emocionales y cambios ocurren dur-ción de la infancia, la adolescencia y emergentes

edad adulta. control de la diabetes durante la infancia y la adolescencia representa una carga sub-sustanciales en la juventud y la familia, lo que exige una evaluación continua del estado de psy-chosocial y diabetes angustia durante las visitas de rutina para la diabetes (10-12). La detección temprana de la depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación y de aprendizaje discapacidad pueden facilitar las opciones de tratamiento eficaces y ayudar a minimizar los efectos adversos sobre el manejo de la diabetes y la evolución de la enfermedad (13). Por otra parte, la complejidad de la gestión Diabetes requieren la participación pa-alquiler permanente en la atención durante toda la infancia con el trabajo en equipo de la familia del desarrollo apro-piado entre el crecimiento del niño / adolescente y sus padres con el fin de mantener la adherencia y evitar de-terioration en el control glucémico (14 ,15). A medida que el conflicto familiar específica de la diabetes está relacionada con una adherencia más pobre y con-trol glucémico, es apropiado para preguntar sobre tales conflictos durante las visitas ya sea ayuda a negociar un plan para la resolución o consulte a un especialista en salud mental apropiado (16). Monitoreo de factores sociales adAjuste de lo (relaciones con los compañeros) y el rendimiento escolar puede facilitar tanto el bienestar y el rendimiento académico. el control glucémico subóptimo es un factor de riesgo para debajo de la media y un aumento del absentismo escolar (17). Toma de decisiones compartida con los jóvenes re-garding la adopción del régimen de compo-nentes y comportamientos de autogestión pueden mejorar la diabetes auto-eficacia, la adherencia y los resultados metabólicos (18). A pesar de las capacidades cognitivas varían, la posición ética frecuentemente adoptada es la “regla del menor maduro”, mediante el cual los niños después de los 12 años o 13 años que parecen ser “maduro” tienen el derecho de aceptar o negar su consentimiento para el tratamiento médico general, salvo en los casos en lo que pondría en peligro la negativa significativa la salud (19). Comenzando en el inicio de la pubertad o el momento del diagnóstico de la diabetes, todas las adolescentes y mujeres con edad fértil deben recibir educación sobre los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no planificados y mal control metabólico y el uso de efectivo

contra-concepción para prevenir el embarazo no planificado . asesoramiento preconcepcional mediante el desarrollo mental-herramientas educativas apropiadas permite a las adolescentes para tomar decisiones bien informadas (20). Preconcepción recursos de asesoramiento a medida para adoles centavos están disponibles sin costo alguno a través de la ADA (21).

Cribado

La detección de los trastornos psicosociales y problemas de salud mental es un componente importante de la atención continua. Es importante tener en cuenta el impacto de la diabetes en cali-dad de vida, así como el desarrollo de problemas de salud mental relacionados con la diabetes angustia, miedo a la hipoglucemia (hiperglucemia), y los síntomas de ansiedad, dis-ordenaron los comportamientos alimentarios, así como trastornos de la alimentación, y síntomas de depresión (22). Considere la evaluación de la juventud para la diabetes angustia, en general, a partir de los 7 u 8 años de edad (13). Considere la detección de Depres-sión y los trastornos alimentarios nosotros-ing comportamientos herramientas de detección disponibles (10,23). Con respecto a los trastornos de la alimentación, es impor-tante para reconocer el comportamiento trastornos de la alimentación única y dan-groso de omisión de insulina para el control de peso en la diabetes tipo 1 (24). La presencia de un profesional de la salud mental en los equipos multidisciplinares pediátricos pone de relieve la importancia de atender a los problemas psicosociales de la diabetes. Estos factores psicosociales están significativamente relacionados con la falta de adherencia, el control glucémico subóptimo, menor calidad de vida, y las tasas más altas de complicaciones Diabetes agudos y crónicos.

Control Glicémico Recomendación c

Un objetivo A1C de, 7,5% (58 mmol / mol) se recomienda en todos los grupos de edad Pediat-ric. mi

Las normas actuales para la diabetes gestionar unificación reflejan la necesidad de disminuir la glucosa en la mayor seguridad posible. Esto debe hacerse con los objetivos paso a paso. Al establecer los objetivos glucémicos individualizados, una consideración especial se debe dar al riesgo de hipoglucemia en los niños pequeños (edad, 6 años) que a menudo son incapaces de reconocer, articular y / o gestionar la hipoglucemia. La diabetes tipo 1 pueden estar asociados con efectos adversos sobre la cognición durante la infancia y la adolescencia. Los factores que contribuyen a los efectos adversos sobre el desarrollo y función del cerebro incluyen la edad joven o la CAD en el inicio del tipo 1 di-abetes, hipoglucemia severa, 6 años de edad, y la

hiperglucemia crónica (25,26). Sin embargo, el uso meticuloso de nuevas modalidades Therapeu-tic, tales como de acción rápida y de acción prolongada análogos de insulina, los avances tecnológicos (por ejemplo, monitores continuos de glucosa, glucosa baja suspenden las bombas de insulina), y

care.diabetesjournals.org

educación intensiva de autogestión, hoy es más factible para lograr el control glucémico ex celente al tiempo que reduce la incidencia de hipoglucemia grave (27,28). La prueba de control de la diabetes y se complica-ciones (DCCT), que no se inscribieron niños, de 13 años de edad, demostró que cerca de la normalización de los niveles de glucosa en la sangre era más difícil de lograr en ADO-adoles- que en los adultos. Sin embargo, el aumento del uso de regímenes de bolo basal, en sulin bombas, frecuente de la glucosa en sangre mon-itoring, la fijación de objetivos, y la mejora de la educación del paciente en la juventud desde la infancia hasta la adolescencia se han asociado con más niños que alcanzan los niveles deseados de glucosa en sangre recomendados por la ADA (29-32), sobre todo en aquellas familias en las que los padres y el niño con diabetes participan conjuntamente para llevar a cabo las tareas relacionadas con la diabetes requeridos. Además, los estudios que documentan las diferencias de imágenes neurocognitivos reRELAClONADAS a la hiperglucemia en niños pro-vide otra motivación para bajar los objetivos glucémicos (2).

Niños y Adolescentes

Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, la detección de tiroides dysfunc-ción y la enfermedad celíaca deben-Ered consid. una revisión periódica en individuos asintomáticos se ha recomendado, pero la frecuencia y el beneficio del cribado óptima no están claros.

Aunque mucho menos común que la disfunción de la tiroides y la enfermedad celíaca, otras enfermedades autoinmunes, tales como la enfermedad de Addison (primaria adrenal insuFICIENCY), hepatitis autoinmune, gastritis autoinmune, dermatomiositis, y la miastenia gravis, ocurrir más comcomúnmente en la población con escriba 1 di-abetes que en la población pediátrica general y debe ser evaluado y monitorizado, como se indica clínicamente. Enfermedad de tiroides recomendaciones c

c

En la selección de los objetivos glucémicos, los beneficios para la salud a largo plazo de lograr un nivel de A1C inferior debe ser equilibrado contra los riesgos de hipoglucemia y las cargas del desarrollo de regímenes intensivos en niños y jóvenes. Además, el logro de niveles de A1C inferior es más probable que estar relacionado con el establecimiento de objetivos de A1C inferiores (33,34). metas de A1C se presentan en la Tabla 12.1.

Condiciones autoinmunes Recomendación c

Evaluar la presencia de condiciones autoinmunes asociadas a la diabetes tipo 1 poco después del diagnóstico y si se presentan síntomas. mi

(36) ; su presencia es predictivo de dysfunctiondmost tiroides comúnmente hipotiroidismo, aunque se produce hyperthy-roidism en; 0,5% de los pacientes con diabetes tipo 1 (37,38). Pruebas de función tiroidea pueden ser engañosos (eu-tiroideo síndrome enfermo) si se realiza en el momento de diagnóstico debido al efecto de la hiperglucemia anterior, cetosis o cetoacidosis, pérdida de peso, etc. Por lo tanto, pruebas de función tiroidea deben realizarse poco después de un período de estabilidad metabólica y un buen control de la glucemia. El hipotiroidismo subclínico puede estar asociada con un mayor riesgo de sintomático hypoglyCEMIA (39) y la velocidad de crecimiento lineal reducida. El hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa y por lo general causa deterio-ración de control de la glucemia.

Considere un ensayo de individuos con diabetes tipo 1 para antitiroideos per-oxidasa y antitiroglobulina anti-cuerpos poco después del diagnóstico. mi Medir las concentraciones de horMone estimulantes de la tiroides poco después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y después de control de la glucosa ha sido establecida. Si es normal, considere volver a comprobar cada 1-2 años o antes si el paciente desarrolla síntomas que sugieran una disfunción tiroidea, tiromegalia, una tasa de crecimiento anormal, o una variación de la glucemia sin explicación.mi

La enfermedad tiroidea autoinmune es la enfermedad autoinmune más común asociada con la diabetes, que ocurren en 17-30% de los pacientes con diabetes de tipo 1 (35). En el momento del diagnóstico, aproximadamente 25% de niños con tipo 1 di-abetes tiene autoanticuerpos tiroideos

Enfermedad celíaca recomendaciones c

Considere cribado de individuos con diabetes tipo 1 para la enfermedad celiaca mediante la medición de ya sea tejido transglu-taminase o desamidada gliadina an-tibodies, con la documentación de los niveles de IgA sérica total normales, poco después del diagnóstico de diabetes. mi

c

Considere la inspección de personas que tienen un pariente de primer grado con la enfermedad celíaca, el retraso del crecimiento, pérdida de peso, falta de aumento de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorción o en personas con hipoglucemia unex-quejó frecuente o deterio-ración Control Glicémico. mi Las personas con enfermedad celíaca confirmada por biopsia deben ser colocados en una dieta libre de gluten y tener una consulta con un dietista ex perienced en la gestión de ambos dia-betes y enfermedad celíaca. segundo

c

Tabla de glucosa y A1C objetivos de 12.1 de sangre para niños y adolescentes con diabetes tipo 1 rango de gol de glucosa en la sangre Antes de las comidas

La hora de dormir / durante la noche

A1C

Razón fundamental

S107

90-130 mg / dL 90-150 mg / dL , 7,5% (5,0 a 7,2 mmol / L) (5,0 a 8,3 mmol / L) (58 mmol / mol) Conceptos clave en el establecimiento de objetivos glucémicos: do Los

Un objetivo inferior (, 7,0% [53 mmol / mol]) es razonable si puede ser logrado sin la hipoglucemia excesiva

objetivos deben ser metas individuales, e inferiores pueden ser razonables en base a una evaluación de riesgo-beneficio. de glucosa en la sangre deben ser modificados en los niños con hipoglucemia frecuente o hipoglucemia asintomática. do los valores de glucosa en sangre postprandiales deben medirse cuando hay una discrepancia entre los valores de glucosa en sangre preprandial y los niveles de A1C y para evaluar las dosis de insulina preprandial en los de bolo-basal o de la bomba de regímenes. do objetivos

S108Children y Adolescentes

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

La enfermedad celíaca es un trastorno inmune mediada que se produce con mayor frecuencia en pacientes con el tipo 1 dia-betes (1,6 a 16,4% de los individuos compelado con 0,3-1% en la población general) (40-42). Cribado. La detección de la enfermedad celíaca incluye la medición de los niveles séricos de IgA y anticuerpos antitransglutaminasa de tejido, o, con deficiencia de IgA, el cribado puede incluir medir los anticuerpos transglutaminasa tisular IgG o IgG desamidada gliadina anticuerpos peptídicos. Debido a que la mayoría de los casos de enfermedad celíaca se diagnostica en los primeros 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1, el cribado debe ser considerado en el momento del diagnóstico y repite 2 y 5 años a partir de entonces. Aunque la enfermedad celíaca puede ser diag de nariz más de 10 años después del diagnóstico Diabe-tes, no hay datos suficientes después de 5 años para determinar la frecuencia de detección óptima. Medición del anticuerpo anti-transglutaminasa tisular debe ser considerado en otros momentos en los pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca (42). Se recomienda una biopsia del intestino delgado en niños con anticuerpos positivos para confirmar el diag-nóstico (43). directrices europeas sobre la detección de la enfermedad celíaca en niños (no específica a los niños con diabetes tipo 1) sugieren que la biopsia puede no ser necesario en niños sintomáticos con altos títulos de anticuerpos (es decir, mayor que 10 veces el límite superior de la normalidad), siempre que la prueba adicional se lleva a cabo (verificación de positividad de anticuerpos endomy-sial en una muestra de sangre separada). También es recomendable comprobar para este tipo de HLA en pacientes que son diagnosticados y sin una pequeña biopsia intesti-nal. Asintomáticos en riesgo chil-dren deben tener una biopsia intestinal (44).

En los niños sintomáticos con diabetes tipo 1 y confirmada mal-estar celíacos, las dietas sin gluten reducen Symp-tam y las tasas de hipoglucemia (45). Las restricciones dietéticas difíciles asociados con tener tanto la

diabetes tipo 1 y la enfermedad celíaca lugar una carga significativa para los individuos. Por lo tanto, una biopsia para confirmar el di-agnosis de la enfermedad celíaca es recoreparado, especialmente en niños asintomáticos, antes de aprobar importantes cambios en la dieta.

Gestión de los factores de riesgo cardiovascular Hipertensión recomendaciones

Cribado c

La presión sanguínea se debe medir en cada visita de rutina. Niños encontrado que tienen presión normal-alta sangre (presión arterial sistólica o diastólica presión arterial percentil $ 90 para la edad, sexo y altura) o hipertensión (presión sanguínea sistólica o diastólica presión arterial percentil $ 95 para la edad, sexo y altura) debe la presión arterial han elevado con-puesto firme en 3 días separados.segundo

Tratamiento c

c

c

c

El tratamiento inicial de la presión normal-alta sangre (presión arterial sistólica o la presión arterial diastólica consistentemente $ 90o percentil para la edad, sexo y altura) incluye la modificación-di etario y el aumento de ejercicio, en su caso, el objetivo de control de peso. Si no se alcanza la presión arterial objetivo dentro de 3-6 meses de iniciar el estilo de vida en-tervención, tratamiento farmacológico-ción debe ser considerada.mi Además de la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión sanguínea sistólica o la presión arterial diastólica consis-tently $ 95o percentil para la edad, sexo y altura) se debe considerar tan pronto como se confirmó la hipertensión. mi inhibidores de la ECA o angiotensina bloqueadores recep-tor deben ser considerados para el tratamientoment farmacológico inicial de la hipertensión, la siguiente asesoramiento reproductiva y implementación de control de la natalidad eficaz debido a los potenciales teratogénicos EF-efec- de ambas clases de fármacos. mi

El objetivo del tratamiento es la presión arterial constantemente, 90a per-percentil para edad, sexo y altura. mi

mediciones de presión arterial debe ser realizaron con el manguito de tamaño apropiado con el niño sentado y relajado. Hipertensión debe ser confirmada en al menos 3 días separados. La evaluación debe proceder como se indica

clínicamente. Treat-ment se inicia generalmente con un inhibidor de ACE, pero un bloqueador del receptor de la angiotensina se puede usar si el inhibidor de ACE no se tolera (por ejemplo, debido a la tos) (46).

se

produzca

la

infancia

dur-ción,

las

observaciones que usan una variedad de metodologías mostrar que los jóvenes con

niveles de presión arterial normal para la edad, sexo y altura y los métodos adecuados para la medición están disponibles en línea en www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/ HBP / hbp_ped.pdf. dislipidemia recomendaciones

Pruebas c Obtener un perfil de lípidos en ayunas en niños $ (se ha establecido después del control de la glucosa) de 10 años de edad poco después del diagnóstico. mi c

Si los lípidos son anormales, moniToring anual es razonable. Si los valores de colesterol LDL están dentro del nivel de riesgo aceptado (, 100 mg / dl [2,6 mmol / L]), un perfil de lípidos repitió cada 3-5 años es razonable.mi

Tratamiento c El tratamiento inicial debe consistir en la terapia de nutrición control de la glucosa-op timizing y Medi-Cal utilizando una dieta Paso 2 Asociación Americana del Corazón para disminuir la cantidad de grasas satu-clasificado en la dieta. segundo c Después de la edad de 10 años, además de una estatina se sugiere en pacientes que, a pesar de la terapia de nutrición y estilo de vida médica, debe continuar con el colesterol LDL 0,160 mg / dl (4.1 mmol / L) o LDL colesterol 0,130 mg / dl (3.4 mmol / L) y uno o más factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, después de re-productiva asesoramiento y imple-mentación de control de la natalidad eficaz debido a la potencial teratogénico EF-efec- de las estatinas. mi c

El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL, 100 mg / dl (2.6 mmol / L). mi

Los estudios basados en la población estiman que 14-45% de los niños con diabetes tipo 1 tienen dos o más enfermedades cardiovasculares (ECV) los factores de riesgo (47-49), y la prev-alence de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad (49), con muchachas que tienen una mayor carga de riesgo que los varones (48). Fisiopatología.

El

proceso

aterosclerótico

comienza en la infancia, y aunque no se espera que los eventos cardiovasculares que

diabetes tipo 1 puede tener enfermedad cardiovascular

subclínica

en

la

primera

década del diagnóstico (50-52). Los estudios de carótida grosor de la íntima-media han arrojado resultados inconsistentes (46).

care.diabetesjournals.org

Tratamiento. directrices de lípidos pediátricos pueden servir de orientación relevante para chil-dren con diabetes tipo 1 (53-55); la forma de la historia, hay pocos estudios sobre la modificación de los niveles de lípidos en niños con diabetes tipo 1 Diabe-tes. Un ensayo de 6 meses de la dieta consejo-ción produjo una mejora significativa en los niveles de lípidos (56); Del mismo modo, un ensayo de intervención del estilo de vida con los 6 meses de Exer-CISE en adolescentes demostró im-provement en los niveles de lípidos (57). Aunque los datos son escasos intervención, la American Heart Association (AHA) clasifica los niños con diabetes tipo 1 en el nivel más alto de riesgo cardiovascular y recomienda tanto el estilo de vida y el tratamiento farmacológico para las personas con niveles elevados de colesterol LDL (55,58). La terapia inicial debe ser con una dieta AHA Paso 2, que restringe la grasa satu-clasificar a 7% del total de calorías y restringe el colesterol a 200 mg / día. Los datos de ensayos clínicos aleatorios en niños a partir de 7 meses de edad indican que esta dieta es seguro y no interfiere con el crecimiento normal y desarrollo (59). Para los niños con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular significativa, el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre recomienda la obtención de un perfil de lípidos en ayunas a partir de los 2 años de edad (53). Los resultados anormales de un de lípidos azar deben ser con-puesto firme con un de lípidos en ayunas. Los datos de la búsqueda de la diabetes en la juventud (SEARCH) estudio muestran que mejoró el control glu-cose durante un período de 2 años es aso-ciados con un perfil lipídico más favorable; sin embargo, un mejor control glucémico por sí sola no normalizar los lípidos en jóvenes con diabetes tipo 1 y la dislipidemia (60). Ni la seguridad a largo plazo ni la eficacia resultado Cardiovas-cular de que se ha establecido para los niños el tratamiento con estatinas; cómo-nunca, los estudios han demostrado seguridad equivalente a corto plazo a la observada en adultos y eficacia en la reducción de los niveles de colesterol LDL en la hipercolesterolemia familiar o grave hy-perlipidemia, mejorando func-ción endotelial y provocar la regresión de engrosamiento de la íntima de la carótida (61, 62). Las estatinas no están aprobados para pacientes mayores de 10 años, y el tratamiento con estatinas en

Niños y Adolescentes general, no deben ser utilizados en niños con diabetes tipo 1 antes de esta edad. Las estatinas son la categoría X en el embarazo; Por lo tanto, la prevención de embarazos no planeados es de suma importancia para las niñas después de la pubertad (véase la Sección 13 “Gestión de la diabetes en el embarazo” para más información).

S109

De fumar Recomendación c

Suscitar una historia de tabaquismo en las visitas iniciales y de seguimiento de la diabetes. Dis-coraje consumo de tabaco en los jóvenes que no fuman y animar a dejar de fumar en los que fuman.segundo

Los efectos adversos para la salud del hábito de fumar son bien reconocidos en relación con el cáncer de fu-tura y el riesgo de ECV. A pesar de esto, las tasas de tabaquismo son significativamente mayores entre los jóvenes con diabetes que entre los jóvenes que no tienen diabetes (63,64). En los jóvenes con diabetes, es importante evitar los factores de riesgo de ECV ad icio. Fumar en el hendido el riesgo de aparición de albuminuria; por lo tanto, fumar evitación es impor-tante para evitar tanto las complicaciones microvasculares y macrovasculares (53,65). Desalentando el consumo de cigarrillos, el siguien-ción de los cigarrillos electrónicos, es una parte importante del cuidado de la diabetes rutina. En más jóvenes chil-dren, es importante para evaluar la exposición al humo del cigarrillo en el hogar debido a los efectos adversos del humo de segunda mano y para desalentar a los jóvenes de haber fumado alguna vez si se exponen a los fumadores en la infancia. Las complicaciones microvasculares nefropatía recomendaciones

Cribado c

una evaluación anual de la albuminuria con una muestra de orina al azar del punto de cociente albúmina-creatinina se debe considerar una vez que el niño ha tenido diabetes tipo 1 durante 5 años. segundo

c

Estimar la tasa de filtración glomerular en la evaluación inicial y luego sobre la base de la edad, duración de la diabetes, y el tratamiento. mi

Tratamiento c Cuando persistentemente elevado urinario albúmina a creatinina relación (0.30 mg / g) se documenta con al menos dos de tres orina sam-ples, tratamiento con un ACE inhib-Itor deben ser considerados y la dosis ajustada para mantener la presión arterial dentro del intervalo normal apropiado para la edad. Las muestras de orina se deben obtener más de un intervalo de 6 meses después de los esfuerzos para mejorar el control glucémico y normalizar la presión arterial.do

prevención temprana. Los datos de 7.549 participantes, de 20 años de edad en la clínica DT1 Cambio regis-intente hacer hincapié en la importancia de un buen control de la glucemia y la presión arterial, especialmente en lo que la duración de la diabetes en los pliegues, con el fin de reducir el riesgo de nefropatía. Los datos también ponen de relieve la importancia de la detección de rutina para garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la albuminuria (66). Un Estima-ción de la tasa de filtración glomerular (TFG),-cal culado usando TFG ecuaciones de estimación de la creatinina sérica, la altura, la edad y sexo (67), debe ser determinado al inicio del estudio y se repite tal como se indica basado en el estado clínico, edad, duración de la diabetes, y las terapias. FG estimado es calcu-lated de una creatinina sérica medida-ment utilizando una ecuación de estimación. Hay ensayos clínicos en curso que evalúan la eficacia del tratamiento precoz de la albuminuria persistente con inhibidores de la ECA (68). retinopatía recomendaciones c

c

Un examen de los ojos con dilatación y comprehen-siva inicial es reco-reparado en la edad $ 10 años o después del inicio de la pubertad, lo que ocurra primero, una vez que el joven ha tenido diabetes tipo 1 durante 35 años. segundo Tras el examen inicial, se recomienda generalmente un-nual seguimiento de rutina. Menos frecuentes, ex aminaciones, cada 2 años, pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la visión.mi

Retinopatía (como la albuminuria) más com-comúnmente ocurre después del inicio de la pubertad y después de 5-10 años de duración de la diabetes (69). Las referencias deben hacerse a los oftalmólogos con experiencia en la retinopatía y la experiencia diaBético en el asesoramiento a los pacientes pediátricos y fam-AIA sobre la importancia de la

y

la

intervención

Neuropatía Recomendación c

Considere un examen de los pies integral anual para el niño en el inicio de la pubertad o en la edad $ 10 años, lo que ocurra primero, una vez que el joven ha tenido diabetes tipo 1 durante 5 años. mi

La neuropatía diabética rara vez ocurre en niños prepúberes o después de sólo 1-2 años de la diabetes (69). Un pie integral

S110Children y Adolescentes

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

examen, incluida la inspección, palpación de pulsos pedio y tibial posterior, la evaluación de la rótula y los reflejos de Aquiles, y la determinación de la propiocepción, la vibración, y la sensación de monofilamento-Ament, se debe realizar anualmente junto con una evaluación de los síntomas de dolor neuropático. Pie en-pección se puede realizar en cada visita a educar a los jóvenes con respecto a la im-portancia de cuidado de los pies (ver Sección

10 “Las complicaciones microvasculares y cuidado de los pies”).

colaboración de personal de la escuela son esenciales para una gestión óptima dia-betes, la seguridad y las oportunidades académicas máximos. Desafíos de diagnóstico Dada la actual epidemia de obesidad, dis-tinguishing entre el tipo 1 y el tipo 2

la diabetes en los niños puede ser difícil. El sobrepeso y la obesidad son comunes en niños con diabetes tipo 1 (75), y autoanticuerpos asociados a la diabetes y la cetosis puede estar presente en pacientes pediátricos con características de la diabetes tipo 2 (incluyendo la obesidad y acantosis nigri-latas) (76). Al inicio, la CAD se produce en; 6% de los jóvenes en edad 10-19 años con diabetes de tipo 2 (77). El diagnóstico preciso es criti-Cal regímenes de tratamiento, los enfoques educativos, asesoramiento dietético y fuera viene difieren notablemente entre los pacientes con los dos diagnósticos.

DIABETES TIPO 2

Para obtener información sobre las pruebas de tipo 2 di-abetes y prediabetes en niños y adolescentes, por favor refiérase a la Sec-ción 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes.” La diabetes tipo 2 en la juventud tiene en arrugada en los últimos 20 años y las estimaciones re-centavo sugieren una incidencia de; 5.000 nuevos casos por año en los EE.UU. (70). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicó proyecciones para el tipo 2 la prevalencia de diabetes utilizando la base de datos BUSCAR: suponiendo un 2,3% de aumento annual, la prevalencia en los menores de 20 años de edad se cuadruplicará en 40 años (71,72). La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en los jóvenes es diferente no sólo de la diabetes tipo 1, sino también de la diabetes tipo 2 en adultos y tiene características únicas, tales como una mayor rapidez progresiva de-Cline en función de las células B y el desarrollo acelerado de la diabetes se complica-ciones (73,74). La diabetes tipo 2 afecta desproporcionadamente los jóvenes de las minorías étnicas y raciales y puede ocurrir en Environ-mentos psicosociales y culturales com-Plex, que pueden hacer que sea difícil mantener los cambios de estilo de vida saludables y conductas de autocuidado. Otros factores de riesgo asociados con la diabetes tipo 2 en los jóvenes incluyen la obesidad, antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino, y un estatus socioeconómico bajo (74).

Al igual que con la diabetes tipo 1, los jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte del día en la escuela. Por lo tanto, cerca communica-ción con y la

Tratamiento Los objetivos generales de tratamiento para los jóvenes con diabetes tipo 2 son los mismos que aquellos para los jóvenes con diabetes tipo 1. Un equipo multidisciplinar de diabetes, includ-ción de un médico, enfermera educadora en diabetes, dietista y psicólogo o trabajador social, es esencial. Además del control de la glucosa en sangre, el tratamiento inicial debe incluir la gestión de comorbilidades tales como la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión, y las complicaciones microvasculares.

opciones actuales de tratamiento para la diabetes tipo 2 jóvenes de aparición se limitan a dos drugsdinsulin y metfor-min aprobada (73). Presentación con la cetosis o cetoacidosis requiere un período de la terapia de insulina hasta en ayunas y glucemia posprandial se han restaurado a niveles normales o casi normales. La metformina Ther-APY se puede utilizar como un complemento después de la resolución de la cetosis / cetoacidosis. INI-TiAl tratamiento también debe ser con in-sulin cuando la distinción entre la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 no está clara y en pacientes que tienen-dom corrió concentraciones de glucosa en sangre $ 250 mg / dl (13.9 mmol / l) y / o A1C. 9% (75 mmol / mol) (78). Los pacientes y sus familias deben PRI-oritize modificaciones de estilo de vida tales como comer una dieta equilibrada, lograr y mantener un peso saludable y ex ercising regularidad. Un enfoque centrado en la familia a la nutrición y estilo de vida mod-ficación es esencial en niños con diabetes tipo 2, y la nutrición reco-mendaciones deben ser culturalmente apro-piado y sensible a los recursos de la familia (véase la Sección 4 “Gestión de estilo de vida”). Teniendo

en cuenta el contexto social y ambiental mental compleja que rodea jóvenes con diabetes tipo 2, las intervenciones de estilo de vida a nivel individual puede no ser suficiente para dirigir la compleja interacción de la familia

la dinámica, la salud mental, la preparación de la comunidad, y el sistema AMBIENTAL-tal amplio (73). Cuando el tratamiento con insulina no es re-quired, la iniciación de la metformina es rec-reco-. Las opciones de tratamiento para el tipo 2 de la diabetes en adolescentes y jóvenes estudio (HOY) encontró que la metformina sola proporcionado el control glucémico durable (A1C # 8% [64 mmol / mol] durante 6 meses) en aproximadamente la mitad de los sujetos (79). Hasta la fecha, el estudio de hoy es el único ensayo que combina el estilo de vida y metformina Ther-APY en jóvenes con diabetes tipo 2; la combinación no realizó mejor que la metformina sola en lograr el control glucémico duramadre-ble (79).

Pequeñas análisis retrospectivos y un estudio multicéntrico prospectivo no aleatorizado reciente sugiere que la cirugía bariátrica o metabólica puede tener beneficios similares en los adolescentes obesos con diabetes tipo 2 en comparación con los observados en adultos. Adolescentes experi-ENCE similares grados de pérdida de peso, la remisión-di abetes, y mejora de los factores de riesgo cardiometabólico durante al menos 3 años después de la cirugía (80). No hay ensayos aleatorios zado, sin embargo, sin embargo, han comparado la eficacia y seguridad de la cirugía a los de las opciones de tratamiento convencionales en adolescentes (81). comorbilidades Comorbilidades pueden estar ya presentes en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 en los jóvenes (74,82). Por lo tanto, la medición de la presión arterial, un de lípidos en ayunas, as-sessment de orina al azar relación de albúmina a creatinina, y un ojo exami-nación dilatado debe realizarse al momento del diagnóstico. Después de esto, indicaciones de revisión y recomendaciones tratar-ment para la hipertensión, la dislipidemia, la excreción de albúmina en la orina, y la retinopatía son similares a aquellos para los jóvenes con diabetes tipo 1. Problemas adicionales que pueden necesitar ser tratados incluyen la enfermedad de ovario poliquístico y otros comOr-bidities asociados con la obesidad pediátrica, tales como apnea del sueño, la esteatosis hepática, o-thopedic complicaciones, y las preocupaciones psicosociales. El informe de la ADA consenso “Jóvenes-Onset Diabetes Tipo 2 Consensus Report: Estado actual, desafíos y prioridades” (73) y una Academia

Americana de Pediatría guía de práctica clínica (83) proporcionan orientación sobre la prevención, detección y tratamiento de tipo 2 Diabe-tes y sus comorbilidades en niños y adolescentes.

care.diabetesjournals.org

TRANSICIÓN DE CUIDADO ADULTO pediátrica a recomendaciones c

c

Los proveedores de salud y las familias deben comenzar a preparar jóvenes con diabetes a principios de midadoles-cencia y, a más tardar, al menos 1 año antes de la transición a la atención de salud para adultos. mi

Ambos pediatras y proveedores de cuidado de salud de los adultos deben ayudar a proporcionar apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto emergción. segundo

Cuidado y supervisión de la gestión de la diabetes se desplazan cada vez más de los padres y otros adultos a los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la infancia y la adolescencia. El paso de pediatría a los proveedores de salud para adultos, sin embargo, a menudo se produce abruptamente cuando el adolescente mayor entra en la siguiente etapa de desarrollo se refiere como la adultez emergente (84), que es un período crítico para los jóvenes que tienen diabetes. Durante este período de grandes transiciones de la vida, los jóvenes comienzan a salir de casa de sus padres y debe ser plenamente responsables de su cuidado de la diabetes. Sus nuevas responsabilidades incluyen la autogestión de sus di-abetes, hacer citas médicas y atención médica de financiación, una vez que ya no están cubiertas por los planes de seguro de salud de sus padres (en curso en edad de cubierta hasta la edad de 26 años ya está disponible en virtud de disposiciones de La Ley de Asistencia Asequible). Además de fallas en la atención de la salud, esto también es un período asociado con el de-terioration en el control glucémico; mayor incidencia de complicaciones agudas; retos psychosocial, emocionales y de comportamiento; y la aparición de complicaciones crónicas (85-88). Aunque la evidencia científica es limitada, es evidente que la planificación completa y coordi NATed que comienza a principios de ADO-lescence, o al menos 1 año antes de la fecha de transición, es necesario para facilitar una transición fluida de atención pediátrica a la salud de los adultos (85 , 86). Una discusión

Niños y Adolescentes comprehen-siva con respecto a los problemas que surgen durante este período, incluyendo recomendaciones específicas, se encuentra en la declaración de posición de la ADA “Diabetes Care para Adultos Emergentes: Recomendaciones para la transición de Pediatría a adulto Sistemas de Atención a la Diabetes” (86).

S111

El National Diabetes Education Pro-gramo (NDEP) tiene materiales disponibles para facilitar el proceso de transición (http: // ndep.nih.gov/transitions), y el En-docrine Sociedad en colaboración con la ADA y otras organizaciones tiene de-Veloped herramientas de transición para los médicos y los jóvenes y las familias (http: // www

.endo-society.org / práctica transition_of_care.cfm).

clínica

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Asociación Americana de Diabetes

en el embarazo Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S114-S119 | DOI: 10.2337 / DC17S016

Para directrices relacionadas con el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional, por favor refiérase a la sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes.” recomendaciones

La diabetes preexistente

13. GESTIÓN DE diabetes en el embarazo

c

c

c

c

A partir de la pubertad, asesoramiento preconcepcional debe ser incorporado en cuidado de la diabetes de rutina para todas las niñas en edad fértil. UN La planificación familiar debe ser discutido y anticonceptivos eficaces debe ser prescrito y utilizado hasta que se prepare una mujer y listo para convertirse en preg-nante. UN asesoramiento preconcepción debe abordar la importancia del control de la glucemia tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad, idealmente A1C, 6,5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas. segundo Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean pregNancy o que han quedado embarazadas deben ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Dilatadas Examen ocular inations deben producirse antes del embarazo o durante el primer trimestre, y luego los pacientes deben ser controlados cada trimestre y de 1 año después del parto, como se indica por el grado de retinopatía y como se recomienda por el proveedor de cuidado de los ojos.segundo

Diabetes mellitus gestacional c

c

c

cambio de estilo de vida es un componente esencial de la gestión de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Med-icaciones deben añadirse si es necesario para lograr los objetivos glucémicos.UN La insulina es el medicamento preferido para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en un grado medible. La metformina y gliburida se pueden usar, pero ambos atraviesan la placenta al feto, con metformina probable que cruza en un grado mayor que la gliburida. Todos los agentes orales carecen de datos de seguridad a largo plazo.UN La metformina, cuando se utiliza para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir ovula-ción, que no hay que continuó una vez que el embarazo haya sido confirmado. UN

Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo c

c

c

medicamentos potencialmente teratogénicos (inhibidores ACE, estatinas, etc.) deben evitarse en mujeres sexualmente activas en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo reli-poder. segundo El ayuno y posprandial automonitorización de la glucosa en la sangre se recomiendan tanto en la diabetes mellitus gestacional y diabetes preexistente en el embarazo para lograr un control glucémico. Algunas mujeres con diabetes preexistente también deben probar la glucosa en sangre preprandialmente.segundo Debido a la rotación de aumento de glóbulos rojos, A1C es más bajo en el embarazo normal que en las mujeres no embarazadas normales. El objetivo

c

A1C en el embarazo es 6-6,5% (42-48 mmol / mol); , 6% (42 mmol / mol) puede ser óptimo si esto se puede lograr sin la hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede ser relajada a, 7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia.segundo En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, objetivos de presión arterial de 120160 / 80-105 mmHg se sugieren en el interés de la optimización de la salud materna a largo plazo y minimizar el retraso del crecimiento fetal. mi

d2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S114-S119 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

Cita suge rida: Amer ican Diab etes Asso ciaci ón. La gesti ón de la diab etes en pregNanc y. Segu ndo. 13. En está ndar es de aten ción médi ca en Diab etes

care.diabetesjournals.org

Control de la diabetes en el embarazo S115

Diabetes en el embarazo La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha ido en aumento en los EE.UU. La ma-yoría es la diabetes mellitus gestacional (GDM) y el resto preexistente diabetes principalmente de tipo 1 y diabetes tipo 2. El aumento de la diabetes tipo 2 GDM y en paralelo con la obesidad, tanto en los EE.UU. y en todo el mundo es motivo de preocupación particu-lar. diabetes Tanto la diabetes tipo 1 y tipo 2 confieren un riesgo significativamente mayor materna y fetal que GDM, con algunas diferencias según el tipo de diabetes como se indica a continuación. En general, los riesgos específicos de incontrolados di-abetes en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, la preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, neonatal hypoglycemia, y neonatal hyperbilirubine-mia, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos más tarde en la vida (1,2).

asesoramiento preconcepcional Todas las mujeres en edad fértil con di-abetes deben ser aconsejados sobre la importancia del control estricto de la glucemia antes de la concepción. Los estudios de observación muestran embriopatía

un

aumento

del

diabética,

riesgo

de

especialmente

hasta que una mujer es pre-recortaba y lista para quedar embarazada. Para minimizar la aparición de complicaciones, a partir de la aparición de la PU-Berty o al momento del diagnóstico, todas las mujeres con

la diabetes en edad fértil deben recibir educación sobre: 1) los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no planificados y mal control metabólico y 2) el uso de un método anticonceptivo eficaz en todo momento cuando Prevent-ción de un embarazo. asesoramiento preconcepcional utilizando herramientas edu-cativas apropiadas para el desarrollo permite a las adolescentes para tomar decisiones bien informadas (5). Previo a la concepción recursos de asesoramiento a medida para adolescentes están disponibles sin costo alguno a través de la American Diabetes Associación (ADA) (7).

Prueba antes de la concepción visitas de asesoramiento preconcepción debería en-clude rubéola, sífilis, virus de la hepatitis B, y la prueba del VIH, así como frotis de Papanicolaou, culturas CER Vical, tipificación de la sangre, la prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico), y el tabaquismo cese consejo-ción si está indicado. -Diabetes específica prueba debe incluir A1C, hormona estimulante de la tiroides, creatinina y albúmina urinaria a-creatinina relación; revisión de la lista medi-ción para fármacos potencialmente teratogénicos, es decir, inhibidores de la ECA (8), bloqueadores de los receptores de la angiotensina (8), y las estatinas (9,10); y derivación para un examen completo de los ojos. Las mujeres con preexistente retinopatía diabética necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para asegurarse de que la retinopatía no progresa.

anencefalia, microcefalia, enfermedades del corazón con-genital, y la regresión caudal directamente proporcional a elevaciones en A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo. Al-aunque estudios de observación son confundidos por la asociación entre A1C periconcepcional

elevada

y

otros

comportamientos de autocuidado pobres, la cantidad y la consistencia de los datos son convincentes y apoyar el rec-mendación para optimizar glucémico con-trol antes de la concepción, la A1C, 6,5 % (48 mmol / mol) asociado con el riesgo de bajo est de

Los objetivos glucémicos en el embarazo Embarazo en mujeres con el metabolismo normal de la glucosa se caracteriza por niveles de ayuno de glucosa en la sangre que son más bajos que en el estado no embarazada debido a la captación de glucosa independiente de la insulina por el feto y la placenta y por la hiperglucemia postprandial y intolerancia a los carbohidratos como resultado de hormonas placentarias diabetogénicos.

anomalías congénitas (3,4).

Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva con la diabetes sobre los riesgos de embarazos no planeados y las oportunidades para mejorar los resultados maternos y fetales con el embarazo de planificación (5). asesoramiento preconcepcional efectiva podría evitar importante para la salud y la carga de los costos aso-ciados en la descendencia (6). la planificación fam-ily debe ser discutido, y la anticoncepción eficaz debe ser pre-Scribed y usada,

Fisiología de la insulina El embarazo precoz es un tiempo de la insulina sen-sibilidad, los niveles de glucosa, y los requerimientos de insulina más bajos en las mujeres con diabetes tipo 1. La situación se invierte rápidamente como resistencia a la insulina aumenta exponencialmente durante el segundo y tercer trimestres primeros y se nivela a-Ward final del tercer trimestre. En mujeres con func-ción de páncreas normal, la producción de insulina es suficiente para satisfacer el reto de esta resistencia a la insulina fisiológica y para mantener

A1C en el embarazo

niveles normales de glucosa. Sin embargo, en las mujeres con DMG y preexistentes dia-betes, la hiperglucemia se produce si convite-ment no se ajusta apropiadamente. monitoreo de glucosa Como reflejo de esta fisiología, el ayuno y la supervisión postprandial de la glucosa en sangre se recomienda para lograr el control metabólico en mujeres embarazadas con Diabe-tes. pruebas preprandial es también recom-arreglada para las mujeres con diabetes preexistente usando bombas de insulina o terapia basalbolo, de modo que la dosis de insulina de acción rápida antes de la comida se puede ajustar. monitoreo postprandial se asocia con un mejor control glucémico y menor riesgo de preeclampsia (11-13). Hay ensayos aleatorios sin poder estadístico adecuado que compararon diferentes en ayunas y postprandial objetivos glucémicos en la diabetes en el embarazo. Similar a los objetivos recomendados por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (14), los objetivos recomendados por la ADA para las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 (el mismo que para GDM; describe más adelante) son los siguientes: ○

○

○

El ayuno # 95 mg / dl (5.3 mmol / L) y, o bien Una horas postprandial # 140 mg / dl (7.8 mmol / L) o De dos horas postprandial # 120 mg / dl (6.7 mmol / L)

Estos valores representan un control óptimo si pueden ser alcanzados de manera segura. En la práctica, puede ser difícil para las mujeres con diabetes tipo 1 para lograr estos objetivos sin hipoglucemia, en particular las mujeres con antecedentes de hipoglucemia recurrente o hipoglucemia asintomática.

Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin hipoglucemia significativa, la ADA sugiere objetivos menos rigurosos basados en la experiencia clínica y el indiualization de la atención.

Los estudios de observación muestran las tasas más bajas de los resultados fetales adversos en Associa-ción con A1C, 6-6,5% (4248 mmol / mol) a principios de la gestación (4,15-17). Clínicos tri-ALS no han evaluado los riesgos y Benficios de lograr estos objetivos, y los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia materna en conjunto-ting un objetivo individualizado de, 6% (42 mmol / mol) a, 7% (53 mmol / mol). Debido a los aumentos fisiológicos en rojo

S116Management de la diabetes en el embarazo

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

renovación de las células de la sangre, los niveles de A1C caen durante el embarazo normal (18,19). Además, como A1C representa una medida integrada de la glucosa, puede no captar plenamente postpran-dial hiperglucemia, que impulsa macro-somia. Así, aunque A1C puede ser útil, debe ser utilizado como una medida secundaria de control de la glucemia, después de la automonitorización de la glucosa en sangre. En el segundo y tercer trimestres, A1C, 6% (42 mmol / mol) tiene el menor riesgo de bebés grandes para la edad gestacional, mientras que otro incremento resultados adversos con A1C $ 6,5% (48 mmol / mol). Teniendo todo esto en cuenta, se recomienda un objetivo de 6-6,5% (42-48 mmol / mol) pero, 6% (42 mmol / mol) puede ser óptima ya que el embarazo progresa. Estos niveles deben alcanzarse sin la hipoglucemia, la cual, además de la secuelas adversas de costumbre, puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer. Dada la alteración en glóbulos Kinet-ICS rojos durante el embarazo y cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, los niveles de A1C pueden

necesitar

ser

monitoreado

más

frecuentemente de lo normal (por ejemplo, mensual).

GESTIÓN DE diabetes mellitus gestacional GDM se caracteriza por un aumento de riesgo de macrosomía y complicaciones en el parto y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna después del embarazo. El Associa-ción de complica-ciones macrosomía y nacimiento con resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) es continua, sin puntos de inflexión claras (20). En otras palabras, los riesgos aumentan con la progresiva hy-perglycemia. Por lo tanto, todas las mujeres deben hacerse la prueba como se describe en la Sección 2 “Clas-ficación y diagnóstico de la diabetes.” A pesar de que existe cierta heterogeneidad, muchos ensayos controlados aleatorios indican que el riesgo de DMG puede ser reducido por la dieta, el ejercicio y el asesoramiento de estilo de vida ( 21,22). El estilo de vida Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con la terapia médica nutricional, física Activ-dad, y control de peso en función del peso pregestacional, como se indica en la siguiente sección sobre la diabetes preexistente de tipo 2, y la monitorización de la glucosa apuntando a

los objetivos recomendados por el Taller-V Conferencia Internacional en la diabetes mellitus gestacional (23): ○

El ayuno # 95 mg / dl (5.3 mmol / L) y, o bien

○

○

Una horas postprandial # 140 mg / dl (7.8 mmol / L) o De dos horas postprandial # 120 mg / dl (6.7 mmol / L)

En función de la población, los estudios sugieren que el 70-85% de las mujeres diagnosticadas con DMG bajo carpinteroCoustan o National Diabetes Data Group (NDDG) Criterios de GDM pueden controlar con modificación del estilo de vida solo; se anticipa que esta proporción será aún mayor si el inferior Asociación Internacional de los Grupos de Diabetes y embarazo estudio (IADPSG) se utilizan (24) umbrales de diagnóstico.

Tratamiento farmacológico Las mujeres con mayores grados iniciales de HY-perglycemia pueden requerir el inicio temprano de la terapia farmacológica. El tratamiento se ha demostrado para mejorar los resultados perinatales en dos grandes estudios aleatorizados que se resumen en una preventivos Ser-vicios de Estados Unidos opinión Fuerza de Tarea (25). La insulina es el agente de primera línea recomienda para el tratamiento de GDM en los EE.UU. Mientras que los ensayos controlados aleatorios individuales apoyan la eficacia y seguridad a corto plazo de metfor-min (26,27) y gliburida (28) para el tratamiento de la GDM, ambos agentes atraviesan la placenta. los datos de seguridad a largo plazo no están disponibles para cualquier agente oral (29). sulfonilureas

Las concentraciones de gliburida en plasma del cordón umbilical son aproximadamente 70% de los niveles maternos (30). Glyburide puede estar asociada con una mayor tasa de hipoglucemia Neona-tal y macrosomía que la insulina o metformina (31). La metformina

La metformina puede estar asociada con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y la ganancia de menos peso materno que en-sulin (31-33); Sin embargo, la metformina puede aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad. Además, casi la mitad de los pacientes con GDM que fueron tratados inicialmente con metformina en un ensayo aleatorio necesita la insulina con el fin de lograr el control de la glucosa acinacep- (26). Umbilicales niveles de sangre del cordón umbilical de la metformina son más altos que los niveles maternos simultáneas (34,35). Ninguno de estos estudios o meta-análisis evaluó

a largo plazo fuera viene en la descendencia. Los pacientes tratados con antidiabéticos orales deben ser informados de que atraviesan la placenta, y aunque no se han demostrado efectos adversos en el feto, estudios a largo plazo son escasas.

, doble ciego, ensayos controlados aleatorios que compararon metformina con otras terapias para inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico no han demostrado beneficio en la pre-ventilación aborto espontáneo o GDM

(36) Y no hay necesidad basada en la evidencia para continuar metformina en este tipo de pa-cientes vez que el embarazo se ha puesto firme con-(3739). Insulina

La insulina puede ser necesaria para tratar la hiper-glucemia, y su uso debe seguir las siguientes pautas. GESTIÓN preexistente de DIABETES TIPO 1 y tipo 2 diabetes en el embarazo uso de insulina

La insulina es el agente preferido para gestionar-ment de la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en el embarazo. La fisiología del embarazo necessistados titulación frecuente de insulina para que coincida con los requisitos cambiantes y ONU-derscores la importancia de la diaria y frecuente auto-monitoreo de la sangre glu-cose. En el primer trimestre, a menudo hay una disminución de las necesidades totales diarias de insulina, y las mujeres, particularmente aquellos con diabetes tipo 1, puede experi-ENCE aumentó hipoglucemia. En el segundo trimestre, rápido aumento de resistencia a la insulina requiere incrementos semanales o bisemanales en la dosis de insulina para lograr los objetivos glucémicos. En general, una proporción menor de la dosis diaria total se debe istrar como la insulina basal (, 50%) y una proporción mayor (0,50%) como pran-dial insulina. A finales del tercer trimestre, a menudo hay una estabilización o pequeño de-arruga en los requerimientos de insulina. Debido a la complejidad de la istración de insulina durante el embarazo, la remisión a un cuidado basado en el equipo ofrenda centro especializado (con los del equipo, incluyendo obstetra de alto riesgo, endocrinólogo u otro proveedor de experi mentado en el manejo del embarazo en mujeres con diabetes preexistente, nutricionista, enfermera, y un trabajador social, según sea necesario) es recomendables por si este recurso está disponible.

Ninguna de las preparaciones de insulina disponibles en la actualidad se ha demostrado que atravesar la placenta.

La diabetes tipo 1 Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un riesgo en-arrugado de la hipoglucemia en el primer trimestre y, como todas las mujeres, tiene counterregulatory respuesta al-cados en

care.diabetesjournals.org

Control de la diabetes en el embarazo S117

atención posparto debe incluir la evaluación psychoso-cial y el apoyo para el autocuidado.

embarazo que puede disminuir la conciencia hipoglucemia. Educación para pacientes y familiares sobre la prevención, reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo para ayudar a prevenir y gestionar los riesgos de hipoglucemia. En-sulin resistencia cae rápidamente con de-librea de la placenta. Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina entrega inmediatamente fol-mugir y pueden volver a mano de papel inicialmente mucho menos insulina de la que en el período preparto. El embarazo es un estado cetogénica, y las mujeres con diabetes tipo 1, y en menor medida las personas con diabetes tipo 2, están en riesgo de cetoacidosis diabética en los niveles de glucosa en sangre más bajos que en el estado no embarazada. Las mujeres con diabetes preex-isting, especialmente la diabetes tipo 1, necesitan tiras de cetona en el hogar y la educación en la cetoacidosis diabética pre-vención y detección. Además, la rápida aplicación de la glucemia apretada con-trol en el entorno de la retinopatía es ciados-Asso con el empeoramiento de la retinopatía (40). Diabetes tipo 2 La diabetes tipo 2 se asocia a menudo con la obesidad. aumento de peso recomendado durante el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-25 libras y para las mujeres obesas es de 10-20 libras (41). Glucémico con-trol menudo es más fácil de lograr en las mujeres con diabetes tipo 2 que en aquellos con diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina, a veces ne-cessitating concentró insulina Formu-ciones. Al igual que en la diabetes tipo 1, las necesidades de insulina caen dramáticamente después de la entrega. El riesgo de asociada hiper-tensión y otras comorbilidades puede ser tan alta o superior con la diabetes tipo 2 como la diabetes tipo 1, incluso si la diabetes se controla mejor y de más corta duración appar-ent, con la pérdida del embarazo ap-pearing a ser más frecuentes en el tercer trimestre en las mujeres con diabetes tipo 2 en comparación con el primer trimestre en las mujeres con diabetes tipo 1 (42,43).

CUIDADO POSPARTO

Lactancia A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicas inmediatas de amamantar-ción para el bebé, incluyendo todas las mujeres

las personas con diabetes deben apoyarse en los intentos de amamantar. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo tanto para la madre (44) y fuera de la primavera (45). Diabetes mellitus gestacional Las pruebas iniciales

Debido GDM puede representar preexistente no diagnosticado tipo 2 o incluso la diabetes tipo 1, las mujeres con GDM deben ser probados para la diabetes o prediabetes persistentes en posparto 412 semanas con un OGTT de 75 g utilizando criterios no embarazo como se indica en la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes “. Seguimiento posparto

El SOG se recomienda más de A1C en el momento de la 4 a 12 semanas de visita postpar-tum porque A1C puede ser persistently impactado (bajada) por el volumen de negocios aumentó de glóbulos rojos reRELAClONADAS con el embarazo o la pérdida de sangre en el de- librea y porque el OGTT es más sensible en la detección de glucosa intolerANCE, incluyendo tanto la prediabetes y la diabetes. las mujeres en edad reproductiva con prediabetes pueden desarrollar el tipo 2 diabetes en el momento de su próxima pregNancy y necesitarán evaluación antes de la concepción. Debido GDM se asocia con un mayor riesgo materno para Diabe-tes, las mujeres también deben ser probados cada 1-3 años después, si es el de 4 a 12 semanas de 75 g OGTT es normal, con frecuencia de las pruebas en función de otros factores de riesgo incluyendo la familia historia, IMC antes del embarazo, y la necesidad de insulina o medicamentos orales para disminuir la glucosa durante el embarazo. La evaluación continua se puede realizar con cualquier recomendado prueba glucémico (por ejemplo, hemoglobina A1C, glucosa plasmática en ayunas, o 75-g OGTT utilizando umbrales nonpreg-nant). Diabetes mellitus gestacional y la diabetes tipo 2

Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de la conversión a la diabetes tipo 2 en el tiempo y no únicamente dentro del marco de tiempo después del parto de 4 a 12 semanas (46). En los futuros Nurses' Health Study II, el riesgo subsiguiente di-abetes después de una historia de DMG fue significativamente menor en las mujeres que Fol-lowed patrones de alimentación saludable (47). Ad-justing para el IMC moderadamente, pero no completamente, atenúa este aso-ción. ganancia intergenésicos o peso después del parto se asocia con mayor

riesgo de resultados adversos del embarazo en embarazos posteriores (48) y la progresión de la oreja-Lier a la diabetes tipo 2. Metformina y una intervención intensiva de estilo de vida prevenir o retrasar favor de progresión a diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. De las mujeres con antecedentes de DMG y pre-diabetes, sólo 5-6 las mujeres tienen que ser tratados con intervención de comprobar la validez de ventilar un caso de diabetes de más de 3 años (49). En estas mujeres, estilo de vida Interven-ción y metformina reducen progres-sion a la diabetes en un 35% y 40%, respectivamente, de más de 10 años en comparación con el placebo (50). Si el embarazo ha motivado la adopción de una dieta saludable, sobre la base de estas ganancias para apoyar la pérdida de peso se recomienda en el período post-parto. Preexistente tipo 1 y la diabetes tipo 2

Sensibilidad a la insulina aumenta con deliv-ery de la placenta y luego vuelve a los niveles antes del embarazo durante los 1-2 semanas siguientes. En las mujeres que toman insulina, la atención particular debe ser dirigida a la prevención de la hipoglucemia en el entorno de la lactancia materna y el sueño errático y horarios de alimentación. Anticoncepción Un obstáculo importante para el cuidado preconcep-ción eficaz es el hecho de que la mayoría de los embarazos no son planeados. La planificación del embarazo es fundamental en las mujeres con diabetes preexistente debido a la necesidad de control de la glucemia antes de la concepción y los servicios de salud preventivos. Por lo tanto, todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben tener opciones de planificación familiar revisados a intervalos regulares. Esto se aplica a las mujeres en el período inmediatamente posterior al parto. Las mujeres con diabetes tienen las mismas opciones de anticoncepción y recomendaciones como aquellos

sin diabetes. El riesgo de un imprevisto preg-Nancy mayor que el riesgo de cualquier opción de anticonceptivos dada. El embarazo y la MEDICAMENTOS CONSIDERACIONE S

En el embarazo normal, la presión arterial es menor que en el estado no embarazada. En un embarazo complicado por Diabe-tes y la hipertensión crónica, metas objetivo para la presión arterial sistólica 120- 160 mm Hg y la presión arterial diastólica 80-105 mmHg son razonables (51). niveles de presión arterial más bajos pueden

S118Management de la diabetes en el embarazo

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

estar asociada con retraso del crecimiento fetal. En un estudio de 2015 de orientación presión arterial diastólica de 100 mmHg en comparación con 85 mmHg en mujeres embarazadas, sólo el 6% de los cuales tenían GDM en la inscripción, no había diferir-cia en la pérdida del embarazo, la atención neonatal, u otros resultados neonatales, aunque las mujeres en el menos grupo de tratamiento intensivo tuvo una mayor tasa de hipertensión no controlada (52). Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina está contraindicado, ya que pueden causar displasia renal fetal, oli-gohydramnios, y la restricción del crecimiento intrauterino (8). Los fármacos antihipertensivos conocidos por ser eficaz y seguro en preg-Nancy incluyen metildopa, labetalol, dil-tiazem, clonidina y prazosina. el uso de diuréticos crónica durante el embarazo no es reccomendó como se ha asociado con el volumen de plasma materno restringido, lo que puede reducir uteroplacentario perfusion (53). En la base de la información evidencia, las estatinas también se deben evitar durante el embarazo (54).

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S120

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

14. Cuidado de la Diabetes en el Hospital

Asociación Americana de Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S120-S127 | DOI: 10.2337 / DC17-S017

14. DIABETES atención en el hospital

recomendaciones c

Realizar un A1C para todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados en el hospital si no se realiza en los 3 meses anteriores. segundo

c

La terapia con insulina debe ser iniciado para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de $ 180 mg / dl (10,0 mmol / L). Una vez se inicia la terapia de insulina, un intervalo de glucosa objetivo de 140-180 mg / dl (7,8 a 10,0 mmol / L) es recom-arreglada para la mayoría de pacientes críticamente enfermosUN y los pacientes con enfermedades noncritically. do

c

metas más estrictas, tales como, 140 mg / dL (, 7,8 mmol / L), pueden ser appropri-ate para pacientes seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin la hipoglucemia significativa. do

c

infusiones de insulina intravenosa debe istrarse usando protocolos escritos o automatizados validados que permiten ajustes predefinidos en la tasa de infusión de insulina en base a las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. mi

c

La insulina basal o un régimen basal más bolo de corrección de insulina es el tratamiento preferido para los pacientes con enfermedades noncritically con mala ingesta oral o aquellos que están tomando nada por la boca. Un régimen de insulina con basal, nutricionales y componentes cor-rection es el tratamiento preferido para los pacientes noncritically enfermos hospitalizados con buena ingesta nutricional.UN uso exclusivo de deslizamiento insulina escala en el ámbito hospitalario para pacientes hospitalizados está totalmente desaconsejado. UN

c

c

Un protocolo de gestión de hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada sistema hospitalario o en el hospital. Debe establecerse un plan para la prevención y tratamiento hipo-glucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se deben documentar en la historia clínica y realiza un seguimiento.mi

c

El régimen de tratamiento debe ser revisado y cambiado como sea necesario para evitar una mayor hipoglucemia cuando un valor de glucosa en sangre es, 70 mg / dl (3.9 mmol / L). do Debe haber un plan de alta estructurado adaptado a cada paciente con diabetes. segundo

c

En el hospital, tanto la hiperglucemia e hipoglucemia están asociados con resultados adversos incluyendo la muerte (1,2). Por lo tanto, los objetivos de hospitalización deben incluir el pre-vención de tanto la hiperglucemia y la hipoglucemia. Los hospitales deben promover la, estancia hospitalaria más corta segura y provee una transición fuera del hospital que evita las complicaciones agudas y la reisión.

Para su revisión en profundidad de la práctica hospitalaria, consultar los últimos comentarios que se centran en la atención hospitalaria para la diabetes (3,4). NORMAS DE ENTREGA ATENCIÓN HOSPITALARIA atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere de ambos estándares de atención hospitalaria de entrega, a menudo asegurados por conjuntos de órdenes estructurados, y las normas de garantía de calidad para la mejora de procesos. protocolos de “mejor práctica”, críticas y directrices (2) se

implementan de manera incompatible dentro de los hospitales. Para corregir esto, los hospitales han estab-cado protocolos para el cuidado del paciente estructurado y conjuntos de órdenes estructurados, que incluyen la entrada de orden médico computarizado (OE). Consideraciones sobre la isión órdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, diabetes tipo 1 o tipo 2) o sin historia previa de diabetes. Debido a que el uso de insulina para pacientes internados (5) y las órdenes de descarga (6) puede ser más eficaz si se basa en un nivel de A1C en la isión (7), lleve a cabo una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados en el hospital si el

Segundo. 14. En estándares de atención médica en Diabetesd2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S120-S127 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

Cita sug erid a: Am eric an Dia bet es Ass ocia ción . cuid ado de la diab etes en el hos pital .

care.diabetesjournals.org Hospital

Cuidado de la Diabetes en el S121

Sociedad de Medicina del Hospital tiene un libro de trabajo para el desarrollo del programa (13).

prueba no se ha realizado en los últimos 3 meses. Además, la diabetes conocimientos y comportamientos de autogestión deben ser evaluados en educación para el autocuidado de isión y la diabetes (DSME) debe ser proporcionada, si se comió appropri. DSME debe incluir habilidades apropiadas necesarias después de la descarga, tales como la toma de medicamentos hipoglucemiantes, el seguimiento de la glucosa, y el reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia (2). Prescripción electrónica El Instituto de Medicina recomienda OE para prevenir relacionados con la medicación er-Rors y para aumentar la eficiencia en la istración de medicamentos (8). Una revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorios mediante asesoramiento electrónico para mejorar el control de glucosa en el hospital encontró una mejora significativa en el porcentaje de pacientes tiempo pasado en el intervalo de glucosa objetivo, significa inferior niveles de glucosa en sangre, y ningún aumento en la hipoglucemia (9). Por lo tanto, siempre que sea posible, debería estar estructurado conjuntos de órdenes que proporcionan asesoramiento electrónico para el control de la glucosa. plantillas de órdenes insulina electrónicos también mejorar los niveles medios de glucosa sin aumentar la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2, conjuntos de órdenes de insulina de modo STRUCTured deben ser incor-porado en el OE (10).

Proveedores de cuidado de la diabetes en el Hospital especialistas debidamente entrenados o equipos SPE-cialty pueden reducir la duración de la estancia, mejorar el control glucémico, y mejorar los resultados, pero los estudios son pocos. Una llamada a la acción esbozó los estudios necesarios para evaluar estos resultados (11). Los detalles de la formación de equipos están disponibles de la Sociedad de Medicina del Hospital y las normas de la Comisión Conjunta de programas.

Standard de Calidad Incluso los mejores órdenes no pueden llevarse a cabo de una manera que mejora la calidad, ni se actualiza automáticamente cuando surja nueva ev-idencia. Con este fin, el Com-Misión conjunta tiene un programa de acreditación para la atención hospitalaria de la diabetes (12), y la

Los objetivos glucémicos en pacientes hospitalizados Definición Estándar de glucosa Anomalías La hiperglucemia en pacientes hospitalizados está-multado DE, como los niveles de glucosa en sangre 0,140 mg / dl

(7.8 mmol / L). los niveles de glucosa en sangre que son persistentemente por encima de este nivel pueden requerir alteraciones en la dieta o un cambio en Medica-ciones que causan hiperglucemia. Un valor de A1C is-sion $ 6,5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes precedidos hos-hospitaliza- (véase la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”). Anteriormente, la hipoglucemia en pacientes hospitalizados se ha definido como la glucosa en sangre, 70 mg / dl (3.9 mmol / L) y la hipoglucemia severa como, 40 mg / dl (2.2 mmol / L) (14). Sin embargo, la American Diabetes As-sociación (ADA) ahora define clínicamente hipoglucemia sig-sig- como valores de glucosa, 54 mg / dl (3.0 mmol / L), mientras que la hipoglucemia grave se define como la asociada con deterioro cognitivo grave respecto-menos de nivel de glucosa en sangre (ver sección 6 “objetivos glucémicos” para detalles adicionales sobre los nuevos criterios de hipoglucemia) (15). Un nivel de glucosa en sangre de # 70 mg / dL es con-sidered un valor de alerta y puede ser utilizado como un umbral para su posterior valoración de los regímenes de insulina.

Moderado versus control glucémico estricto Un meta-análisis de más de 26 estudios, en cluding la normoglucemia en Cuidados Intensivos Evaluación Supervivencia utilizando glucosa Reglamento Algoritmo (sin azúcar NICE) del estudio, mostraron tasas de hipoglucemia severa (glucosa en sangre, 40 mg / dl) y la mortalidad aumentó en fuerza frente a cohortes moderadamente controlados (16). Esta evidencia es-tablished nuevos estándares: la terapia con insulina debe ser iniciado para el tratamiento de la hiperglucemia per-sistente a partir de un umbral de $ 180 mg / dl (10.0 mmol / l). Una vez se inicia la terapia de insulina, un alquitrán-get intervalo de glucosa de 140-180 mg / dl (7,8 a 10,0 mmol / L) se recomienda para la mayoría de los pacientes enfermos críticamente enfermos y noncriticamente (2). metas más estrictas, tales como, 140 mg / dL (, 7,8 mmol / L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin la hipoglucemia sig-signifi-. A la inversa, los rangos más altos de glucosa pueden ser aceptables en pacientes Ter-minally enfermo, en pacientes con comorbilidades graves, y en el cuidado de set-tings pacientes internos donde no es factible monitorización frecuente de la glucosa o supervisión de enfermería cerca. El juicio clínico combinado con la evaluación continua del estado clínico del paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de glucosa, gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, o concomitantes medicationes que podrían afectar los niveles de glucosa

Monitorización continua de glucosa monitorización continua de la glucosa (CGM)

(por ejemplo, glucocorticoides), deben ser incor-porado en las decisiones del día a día re Gårding-dosis de insulina (2).

proporciona

mediciones

frecuentes de los niveles de glucosa inter-stitial, así como la dirección y la magnitud de las tendencias de glucosa, que pueden tener una ventaja sobre las pruebas

de

glucosa

POC en la

CABECERA DE GLUCOSA EN SANGRE SEGUIMIENTO

detección y la reducción de la INCI-

indicaciones En el paciente que está comiendo comidas, supervisión glu-cose debe realizarse antes de las comidas. En el paciente que no está comiendo, se recomienda la monitorización de la glucosa every 4-6 h (2). se requieren pruebas de sangre glu-cose más frecuente que van desde cada 30 minutos a cada 2 h para los pacientes receiving insulina intravenosa. Seguridad Stan-Dardos deben establecerse para la monitorización de glucosa en sangre que prohíben el intercambio de dispositivos de punción punción digital, lancetas, y las agujas (17).

mejoró el control de la glucosa, pero se

dencia

Punto de atención (PDA) metros tiene para

la medición de

glucosa en sangre. A pesar de que la istración

de

Alimentos

y

Medicamentos de Estados Unidos (FDA)

tiene

estándares

para

los

medidores de glucosa en sangre utilizado por profanos, ha habido dudas sobre la idoneidad de estos criterios, especialmente en el hospital y para las lecturas de glucosa en la sangre (18). discrepancias

significativas

entre

capilar, venosa, y muestras de plasma arteriales

se

han

observado

en

pacientes con Concentra-ciones de baja o alta de hemoglobina y con hipoperfusión. Cualquier resultado de glucosa que no se correlaciona con el estado clínico del pa-tient debe ser confirmado

a

convencionales

través de

de

pruebas

glucosa

en

laboratorio. La FDA estableció un gatogoría separada para los medidores de glucosa POC para su uso en entornos de atención de salud y ha publicado una guía sobre el uso en el hospital con las normas más estrictas (19). Antes de elegir un dispositivo para su uso en el hospital, tenga en cuenta el estado de aprobación del dispositivo y la precisión.

hipoglucemia.

Varios

pacientes hospitalizados uso CGM no

Medidores de punto de Cuidado limitaciones

de

estudios han demostrado que los

detecta un mayor número de episodios de hipoglucemia que las pruebas POC. Sin embargo, un estudio reciente ha desaconsejado el uso de CGM en adultos en un hospital hasta que se disponga (20) más datos de seguridad y eficacia.

Cuidado S122Diabetes en el Hospital

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

AGENTES antihyperglycemic en pacientes hospitalizados En la mayoría de casos en el entorno hospitalario, la insulina es el tratamiento preferido para el control glucémico (2). Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede ser apropiado seguir regímenes de origen, incluyendo medicamentos hipoglucemiantes orales (21). Si los medicamentos orales se llevan a cabo en el hospital, debe haber un protocolo para la reanudación de los 1-2 días antes de la descarga. Las plumas de insulina son objeto de una advertencia de la FDA debido a posibles enfermedades transmitidas por la sangre, y se debe tener cuidado para seguir el inserto etiqueta “Para uso en un solo paciente.”

La terapia con insulina Establecimiento de cuidados críticos

En el contexto de cuidados intensivos, continua en intravenosos infusión de insulina ha demostrado ser el mejor método para lograr los objetivos de gli-CEMIC. insulina intravenosa INFU-nes deben istrarse basado en proto-cols validados escrito o informatizados que permiten ajustes predefinidos en la velocidad de infusión, lo que representa las fluctuaciones glyce-mic y la dosis de insulina (2). Ajuste de atención no crítica

Fuera de las unidades de cuidados críticos, se recomiendan los regímenes de insulina programados para gestionar la hiperglucemia en pacientes con diabetes. Regímenes utilizando análogos de insulina y la insulina humana resultar en un control glyce-mic similar en el entorno del hospital (22).

El uso de de acción rápida subcutánea o insulina de acción corta antes de las comidas o cada 4-6 h Si no se dan las comidas o si el paciente está recibiendo continua nutrición en-Teral / parenteral está indicado para corregir la hiperglucemia (2). La insulina basal o un régimen basal más bolo de corrección de insulina es el tratamiento preferido para los pacientes con enfermedades noncritically con mala ingesta oral o aquellos que están tomando nada por la boca (NPO). Un régimen de insulina basal con, nutricionales y de corrección com-ponentes es el tratamiento preferido para los pacientes noncritically enfermos hospitalizados con buena ingesta nutricional.

Si el paciente está comiendo, las inyecciones de insulina deben alinearse con las comidas. En tales casos, las pruebas de glucosa POC debe realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si la ingesta oral es pobre, un procedimiento más seguro es istrar la insulina de acción rápida inmediatamente después de que el paciente come o para contar los carbohidratos y para abarcar la cantidad ingerida (22). Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado que el tratamiento de bolo basal mejorado

el control glucémico y las complicaciones hospitalarias reducidas en comparación con el desplazamiento de la insulina escala en pacientes de cirugía general con diabetes tipo 2 (23). uso exclusivo de deslizamiento prolongado de la insulina escala en el ámbito hospitalario para pacientes hospitalizados está totalmente desaconsejada (2,11). Aunque hay pruebas para el uso de formulaciones de insulina pre-mezclados en el entorno de pacientes (24), un estudio de pacientes hospitalizados reciente de 70/30 NPH / regular de frente a la terapia basal-bolo mostraron control glucémico comparabilidad-ble pero hipoglucemia signifcativamente enarrugado en el grupo que recibió insulina premezclada. Por lo tanto, los regímenes de insulina premezclada no son Rouriamente recomiendan para su uso en el hospital. La diabetes tipo 1

Para los pacientes con diabetes tipo 1, la dosificación de insulina basado únicamente en los niveles de glucosa preprandiales no tiene en cuenta las necesidades de insulina basal o la ingesta de calorías, aumentando tanto la hipoglucemia y la hiperglucemia riesgos y potencialmente conducen a la cetoacidosis diabética (CAD). Típicamente esquemas de dosificación de insulina basal se basan en el peso corporal, con alguna evidencia de que pa-cientes con insuficiencia renal deben ser tratados con dosis más bajas (25). La transición intravenosa de insulina subcutánea

Al interrumpir intravenosa insu-lin, un protocolo de transición se asocia con una menor morbilidad y menores costes de la atención (26) y por lo tanto se recomienda. Un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 está en transición al ambulatorio insulina subcusimul- deben recibir subcu-simul- basal de insulina 1-2 h antes de que se suspendió la insulina intravenosa. Con-vertir a la insulina basal en el 60-80% de la dosis diaria de infusión se ha demostrado ser eficaz (2,26,27). Para los pacientes con regímenes de insulina concentrada en el entorno de pacientes internos continuos, es importante para garantizar la dosificación correcta mediante la utilización de una celda individual y cartrige para cada paciente, meticu-lous supervisión farmacéutico de la dosis istrada, o por otros medios (28,29).

Terapias no insulinodependiente La seguridad y la eficacia de las terapias hipoglucemiantes no insulinodependiente en el entorno hospi-tal es un área de investigación activa. Un ensayo piloto aleatorizado reciente en medicina y cirugía general, los pacientes informó de que una dipeptidil peptidasa inhibidor 4 solo o en combinación con basal en-sulin fue bien tolerado y resultó en el control de glucosa similar y frecuencia

de hipoglucemia en comparación con un régimen basal-bolo (30). Sin embargo, un reciente boletín de la FDA establece que los proveedores deben considerar el suspender la saxagliptina y alogliptina en personas que desarrollan insuficiencia cardíaca (31). Una revisión de los medicamentos antihipercolesterolémicos glucémico concluyó que péptido similar al glucagón 1 receptor hace-nistas muestran promesa en el paciente hospitalizado set-Ting (32); sin embargo, la prueba de seguridad y eficacia esperar los resultados de los ensayos controlados aleatorios (33). Además, los síntomas de gas-trointestinal asociados con el receptor del péptido 1 similar al glucagón hace-nistas pueden ser problemáticos en el entorno inpatinet. En cuanto a los inhibidores de 2 transporter de sodio-glucosa (SGLT2), la FDA en-cluye advertencias sobre la CAD y urosepsis (34), infecciones del tracto urinario, y la lesión renal (35) sobre las etiquetas de los medicamentos. Una revisión reciente sugiere inhibidores de SGLT2 evitarse en enfermedades graves, cuando los cuerpos cetónicos están presentes, y durante el ayuno prolongado y procedimientos quirúrgicos (3). Hasta que se establezcan seguridad y effectivenss, inhibidores de SGLT2 no pueden ser recomendados para su uso en la rutina hospitalaria.

HIPOGLICEMIA Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el ámbito hospitalario. Mientras que la hipoglucemia se aso-ated con una mayor mortalidad, la hipoglucemia puede ser un marcador de la enfermedad subyacente más que la causa del aumento de la mortalidad. Sin embargo, hasta que se demuestre no ser causal, es prudente evitar la hipo-glucemia. A pesar del carácter prevenible de muchos episodios de hospitalización de hipoglucemia, las instituciones son más propensos a tener protocolos de enfermería para tratar la hipoglucemia-ción que para su prevención, cuando ambos son necesarios. A la prevención de la hipoglucemia y el protocolo hombre-agement deben ser adoptadas y aplicadas por cada sistema hospitalario o en el hospital. Debe haber una, protocolo de tratamiento hipoglucemia enfermera-iniciado en todo el hospital dardized-stan a im-mediatamente niveles de glucosa en sangre dirección de # 70 mg / dl [3,9 mmol / L], así como planes individualizados para prevenir y tratar la

hipoglucemia para cada paciente. Un informe de consenso ADA sugirió que REGI-hombres de tratamiento general de un paciente ser revisados cuando se tificado-iden un valor de glucosa en sangre de, 70 mg / dl (3.9 mmol / L), ya que tales lecturas a menudo pre-dict inminente hipoglucemia severa (2).

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Cuidado de la Diabetes en el S123

Terapia de nutrición médica EN EL HOSPITAL

Los episodios de hipoglucemia en el hospital se deben documentar en la historia clínica y el seguimiento (2). Desencadenando eventos disparadores hipoglucemia iatrogénicas pueden incluir la reducción repentina de la dosis corticoste-roid, reducción de la ingesta oral, emesis, nuevo estado NPO, el tiempo inadecuado de insulina de acción corta en relación con las comidas, la reducción de velocidad de infusión de dextrosa intravenosa, interrupción inesperada de oral, enteral, o alimentación parenteral, y la capacidad alterada de la paciente para volver a puerto síntomas. Predictores de hipoglucemia En un estudio, 84% de los pacientes con un episodio de hipoglucemia severa (, 40 mg / dl [2,2 mmol / L]) tuvo un episodio previo de hipoglucemia (, 70 mg / dl [3,9 mmol / L]) durante el mismo isión (36). En otro estudio de episodios de hipoglucemia (, 50 mg / dl [2,8 mmol / L]), 78% de los pacientes estaban usando insulina basal, con la incidencia de la hipoglucemia alcanzando un máximo entre la medianoche y 6A.M A pesar del reconocimiento de la hipoglucemia, el 75% de los pacientes no tienen su dosis de insulina basal cambiado antes de la siguiente istración de insulina (37). Prevención prevenibles fuentes comunes de la hipoglucemia iatro-génica no es propio del pre-trazado de medicamentos hipoglucemiantes, la gestión inadecuada del primer episodio de hipoglucemia, y la falta de coincidencia de insulina con la alimentación, a menudo relacionada con una interrupción inesperada de la nutrición. Los estudios de “paquetes” Thera-empanadas preventivas como la vigilancia activa de los valores extremos de glucemia y un enfoque impulsado por los datos interdisciplinario para glucémico hombre-agement mostraron que los episodios de hipoglucemia en el hospital podrían ser pre-ventilados. En comparación con la línea de base, dos de tales estudios encontraron que los eventos hipoglucémicos cayeron por 56% a 80% (38,39). La Comisión Conjunta recomienda que se evaluaron todos los episodios de hipoglucemia por una causa raíz y los episodios pueden agregar y revisados para abordar los problemas sistémicos.

Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital son adecuadas para proporcionar Cal-ories para satisfacer las demandas metabólicas, el control glucémico Opti-Mize, personal de direcciones

preferencias alimentarias, y facilitan la creación de un plan de alta. La ADA no respalda a ningún plan de comida individual o porcentajes especí-fied de macronutrientes, y el término “dieta de la ADA” se debe utilizar no más. recomen-ciones actuales de nutrición aconsejan individualización basado en los objetivos del tratamiento, fisiológicos Parametros, y el uso de medicamentos. planes de comidas de hidratos de carbono Consistente son preferidos por muchos hospitales ya que facilitan la búsqueda de la dosis de insulina prandial a la cantidad de hidrato de carbono consumido (40). En cuanto enteral nutricional Ther-APY, las fórmulas específicas de la diabetes parecen ser superiores a las fórmulas estándar en el control de la glucosa postprandial, A1C y la respuesta de la insulina (41). Cuando los problemas nutricionales en el hospital son complejos, dietista registrada, conocedor y experto en terapia de nu-trición médica, puede servir como un miembro del equipo de hospitalización individual. Esa persona debe ser responsable de integrar en la formación sobre el con-DICIÓN clínica del paciente, plan de alimentación y hábitos de vida y para establecer objetivos realistas del tratamiento después del alta. Los pedidos también se debe indicar que la entrega de comida y la cobertura de la insulina nutri-cional deben ser coordi-NAT, ya que su variabilidad a menudo crea la posibilidad de eventos hiperglucémicos y Hy-poglycemic.

AUTOGESTIÓN EN EL HOSPITAL Autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser apropiado para seleccionar los pacientes jóvenes y adultos. Los candidatos incluyen pacientes que llevan a cabo con éxito la autogestión de la diabetes en casa, tener las habilidades cognitivas y físicas necesarias a la insulina con éxito autoistrarse, y llevar a cabo la automonitorización de la glucosa en la sangre. Además, deben tener la ingesta oral adecuada, ser competentes en la estimación de hidratos de carbono, el uso de múltiples inyecciones diarias de insulina o terapia con bomba de infusión continua de insulina subcutánea (CSII), tienen requerimientos de insulina estables, y comprender la gestión de los días de enfermedad. Si la autogestión se va a utilizar, un protocolo debe incluir una re-quirement que el paciente, el personal de enfermería, y el médico están de acuerdo en que la autogestión del paciente es adecuada. Si ISCI se va a utilizar, las políticas y procedimientos que delinean las directrices para la terapia con ISCI en cluding el cambio de sitios de infusión se aconseja (42) hospital.

NORMAS para situaciones especiales Enterales / parenterales alimentaciones Para los pacientes que reciben alimentación enteral o par-enteral que requieren insulina, la insulina se debe dividir en basal, nutricionales; y componentes correccionales. Esto es particularmente importante para las personas con diabetes tipo 1 para garantizar que se siguen recibiendo insulina basal incluso si se interrumpen las alimentaciones. Uno puede utilizar la dosis de insulina de preisión basal del paciente o un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando está siendo alimentado el paciente (por lo general 30 a 50% de la dosis diaria total de insulina) para estimar los requerimientos de insulina basales. Sin embargo, si no se usó la insulina basal, considerar el uso de 5 unidades de NPH / insulina detemir subcuta-neamente cada 12 h o 10 unidades de insulina glargina cada 24 h (43). Para los pacientes receiving alimentación por sonda continuas, el diario componente nutricional total puede calcularse como 1 unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos por día o como un porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando el paciente está siendo alimentado (usu-aliado del 50 al 70% de la dosis diaria total de insulina) insulina correccional también debe ser istrado por vía subcutánea cada 6 h usando insulina regular humana o cada 4 h utilizando una insulina de acción rápida tal como lispro, aspart, o glulisina . Para los pacientes que reciben alimentación en bolo enterales, aproxmadamente 1 unidad de insulina humana regular o insulina de acción rápida se debe dar por 10-15 g de hidratos de carbono subcutaneormente antes de cada alimentación. la cobertura de la insulina correccional debe añadirse según sea necesario antes de cada comida. Para pa-cientes que reciben nutrición parenteral periférica o central continua, la insulina regular se puede añadir a la solución, en particular si se han requerido .20 unidades de insulina correccional en el pasado 24 h. Se ha recomendado una dosis inicial de 1 unidad de insulina regular humana por cada 10

g de dextrosa (44), para ser ajustado a diario en la solución. insulina correccional debe istrarse por vía subcutánea. Para enteral / alimentación parenteral GUIDANCE, se recomienda al lector que consulte los artículos de revisión (2,45) y ver Tabla 14.1.

El tratamiento con glucocorticoides Tipo de glucocorticoides y la duración de ac-ción deben ser considerados en la determinación de los regímenes de tratamiento de insulina. Una vez al día, de acción corta glucocorticoides tales como prednisona pico en aproximadamente 4 a 8 h

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

S124 Diabetes Care en el Hospital

Tabla 14.1-Insulina de dosificación para la alimentación enteral / parenteral Situación la alimentación enteral continuas

Basal / nutricional

Correccional insulina regular SQ cada 6 h o insulina de acción rápida

Continuar basal previa o, en su defecto, el cálculo de TDD o considerar 5 unidades de NPH / detemir cada 12 h o cada 4 h para la hiperglucemia 10 unidades glargina diaria Nutricional: la insulina regular cada 6 horas o de acción rápida insulina cada 4 h, a partir de 1 unidad por 10-15 g de carbohidrato; ajustar diaria

la alimentación enteral en bolo Continuar basal previa o, en su defecto, el cálculo de TDD o

considerar 5 unidades de NPH / detemir cada 12 h o 10 unidades glargina diaria Nutricional: istrar insulina regular o insulina de acción rápida

insulina regular SQ cada 6 h o insulina de acción rápida cada 4 h para la hiperglucemia

SQ antes de cada alimentación, comenzando con 1 unidad por 10-

15 g de hidratos de carbono; ajustar diaria alimentación parenteral

Añadir a la insulina regular solución de TPN IV, a

partir de

1 unidad por 10 g de hidratos de carbono; ajustar diaria

insulina regular SQ cada 6 h o insulina de acción rápida cada 4 h para la hiperglucemia

IV, intravenosa; SQ, subcutánea; TDD, la dosis diaria total; TPN, nutrición parenteral total.

(46) , Por lo que la cobertura con insulina de acción intermedia (NPH) puede ser suficiente. Para los glucocorticoides de acción prolongada tales como dexametasona o el uso de glucocorticoides multidosis o Contin-superfluo, de acción prolongada en-sulin puede ser utilizado (21,45). Para las dosis más elevadas de glucocorticoides, dosis crecientes de prandial e insulina suplementaria puede ser necesaria además de la insulina basal

(47). Cualesquiera que sean las órdenes se ponen en marcha, ajustarmentos en base a los cambios previstos en la dosis de glucocorticoides y los resultados de las pruebas de glucosa POC son críticos. Cuidado perioperatorio Muchas de las normas para el cuidado perioperatorio carecen de una sólida base de pruebas. Sin embargo, el siguiente enfoque (48) se puede considerar:

1. intervalo de glucosa de destino para el período perioperatorio debe ser 80- 180 mg / dl (4,4 a 10,0 mmol / L). 2. Realizar un riesgo preoperatorio evaluar-ment para los pacientes en alto riesgo de enfermedades del corazón ISCHE-mic y aquellos con neuropatía autonómica o insuficiencia renal. 3. Withold metformina 24 h antes de la cirugía.

4. Retener los otros agentes hypoglycemic orales la mañana de la cirugía o procedimiento y dar la mitad de la dosis de NPH o 60-80% de dosis de

un análogo prolongada o insulina basal.

de acción bomba de

5. Control de la glucosa en sangre al menos cada 4-6 h mientras NPO y dosificar con insulina de acción corta como sea necesario. Una revisión encontrado que perioperatorio de control Gly-CEMIC más apretado que 80-180 mg / dl (4,4 a 10,0 mmol / L) no mejoró fuera viene y se asoció con más hypoglycemia (49); Por lo tanto, en general, no se aconseja a los objetivos glucémicos más estrictos.

En los pacientes de cirugía general no cardíacas, insulina basal más insulina regular o de acción corta antes de la comida (basal-bolo) cov-tura se ha asociado con el control glucémico improbado y menores tasas de complicaciones perioperatorias comparación con el régimen tradicional escala móvil (regular o corto -actuando cobertura insulina sólo sin dosificación basal) (23,50).

La cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico Existe una considerable variabilidad en la presentación de la CAD y el estado hiperosmolar hiperglucémico, que van desde eugly-CEMIA o hiperglucemia leve y acidosis a la hiperglucemia severa, deshidratación y coma; por lo tanto, se necesita tratamiento individu-lización basado en una evaluación clínica y de laboratorio cuidadoso (51). objetivos de gestión incluyen restauración del volumen circulatorio y la perfusión tisular, la resolución de la hiperglucemia, y correc-ción de desequilibrio electrolítico y cetosis. También es importante tratar cualquier causa subyacente corregible de la CAD como la sepsis. En pacientes críticamente enfermos y adormecidos mentalmente con CAD o estado hy-perglycemic hiperosmolar, continua de insulina intrave-nous es el estándar de cuidado. Sin embargo, no hay ninguna significativa diferir-cia en los resultados para la insulina regular

intravenosa versus análogos de acción rápida subcutánea cuando se combina con la gestión de fluidos agresivos para el tratamiento de leve o moderada la CAD (52). Los pacientes con no-CAD complicado a veces pueden ser tratados con insulina subcutánea en el servicio de urgencias o unidades reductor (53), un enfoque que puede ser más seguro y más rentable que el tratamiento

con la insulina intravenosa (54). Si se utiliza la istración subcutánea, es importante para proporcionar suficiente fluido re-colocación, la formación enfermera, pruebas de cabecera frecuente, tratamiento de la infección si se justifica, y seguimiento apropiado para evitar recurrant CAD. Varios estudios han demostrado que el uso de bicarbonato en pacientes con CAD no hizo ningún difieren-cia en la resolución de la acidosis o el tiempo de la descarga, y en general no se recomienda su uso (55). Para más in-formación, con respecto al tratamiento, consulte recientes revisiones en profundidad (3,56).

TRANSICIÓN DE LA CONFIGURACIÓN de agudos Un plan de alta estructurado a la medida de cada paciente individual puede reducir la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de reingreso, y aumentar la satisfacción del paciente (57). Hay-tanto, debe haber un plan de alta estructurada la medida de cada paciente. La planificación del alta debe comenzar en la isión y se actualizará a medida que cambian las necesidades del paciente.

La transición desde el entorno de cuidados intensivos es una época de riesgo para todos los pacientes. Los pacientes hospitalizados pueden ser dados de alta a los ajustes variados incluyendo el hogar (con o sin visitar los servicios de enfermería), vida asistida, REHABILITACIÓN-ción, o centros de enfermería especializada. Para el paciente que está dado de alta o de vida asistida, el programa óptimo tendrá que considerar el tipo de diabetes y la se-verdad, los efectos de la enfermedad del paciente en los niveles de glucosa en la sangre, y las capacidades y los deseos del paciente.

Una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de atención primaria, endocrinólogo, o educador de diabetes dentro de 1 mes de la descarga se recomienda para todos los pacientes

care.diabetesjournals.org Hospital

tener la hiperglucemia en el hospital. Si los medicamentos glucémico se cambian o control de la glucosa no es óptima en discarga, se prefiere una cita anteriormente (en 1-2 semanas), y el o frecuente puede ser necesaria para evitar hyperglyCEMIA y la hipoglucemia. Un algoritmo reciente de descarga para el ajuste de la medicación glucémico basado en A1C isión encontró que el promedio de A1C en pacientes con diabetes del alta fue signifi-cativamente mejorado (6). Por lo tanto, si un A1C de los 3 meses anteriores no está disponible, se recomienda medir la A1C en todos los pacientes con di-abetes o hiperglucemia ingresados en el hospital.

La comunicación clara con los proveedores de atención ambulatoria, ya sea directamente oa través de los informes de alta hospitalaria facilita las transiciones seguras a la atención ambulatoria. Que proporcionan información sobre la causa de HYperglycemia (o el plan para determinción de la causa), relacionados con las complicaciones y comorbilidades y tratamientos recomendados pueden ayudar a los pacientes ambulatorios proveedores ya que asumen el cuidado continuo. La Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) recomienda que, como mínimo, se descargan los planes incluyen lo siguiente (58): Reconciliación de medicamentos ○

los medicamentos del paciente deben ser verificadas para asegurar que no hay medicamentos crónicos fueron detenidos y para garantizar la seguridad de las nuevas recetas.

○

Las

recetas

para

medicamentos-ción

nuevos o modificados deben ser llenados y revisados con el paciente y familia en o antes de la descarga.

Comunicación de descarga estructurada ○

La información sobre los cambios de medicación, pruebas y estudios pend-ción, y las necesidades de seguimiento debe ser precisa y rápida comu-nicated a los médicos de atención ambulatoria.

○

○

resúmenes de la descarga deben ser transmitidos al médico de cabecera tan pronto como sea posible después de la descarga.

comportamiento cita de mantenimiento es en-hanced cuando los horarios del equipo ambulatorio como hospitalario seguimiento médico antes de la descarga.

Cuidado de la Diabetes en el S125

Se recomienda que las siguientes áreas de conocimiento serán revisadas y tratadas antes del alta hospitalaria: ○

○

Identificar el proveedor de cuidados de la salud que proporcionará cuidado de la diabetes después de la descarga.

○

Nivel de comprensión en relación con el diagnóstico de la diabetes, la automonitorización de la

○

glucosa en la sangre, la explicación de los objetivos de glucosa en la sangre en casa, y cuando llamar al proveedor. Definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de la hiperglucemia y la hipoglucemia. La información sobre los hábitos de nutrición consistentes.

○

En su caso, cuándo y cómo tomar los medicamentos hipoglucemiantes, incluyendo la istración de insulina.

○

la gestión de los días de enfermedad. El uso adecuado y la eliminación de las agujas y jeringas.

○

Es importante que los pacientes sean proRESPETA con el equipo adecuado duradera médica, medicamentos, materiales de construcción (por ejemplo, bolígrafos de insulina), y las recetas junto con la educación apropiada en el momento de la descarga con el fin de evitar un paréntesis de poten-cialmente peligrosa en la atención.

PREVENCIÓN ingresos y reingresos La prevención de isión de hipoglucemia en los adultos mayores los pacientes tratados con insulina 80 años de edad o mayores son más del doble de probabilidades de visitar el servicio de urgencias y casi cinco veces más probabilidades de ser itidos para la hipoglucemia relacionado con la insulina de los 45-64 años de edad (59). Sin embargo, los adultos mayores con diabetes tipo 2 en instalaciones de cuidado a largo plazo tomando cualquiera agentes antihiperglucémicos orales o insulina basal tienen un control glucémico similar (60), lo que sugiere que la terapia oral se puede utilizar en lugar de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia para algunos pacientes . Además, muchos adultos mayores con dia-betes se sobretratar (61), con la mitad de las que mantienen un A1C, 7% en tratamiento con insulina o un sulfonlyurea, que están asociadas con la hipoglucemia. Para reducir aún más el riesgo de isiones relacionadas con la hipoglucemia en los adultos mayores, los pro-veedores pueden, de manera individual, relajar los objetivos de A1C a, 8% o, 8.5% en pacientes con una esperanza de vida más cortos y las comorbilidades sig-signifi(consulte la Sección 11 “adultos mayores” para los criterios detallados).

La prevención de reisiones En los pacientes con diabetes, la tasa de reisión está entre 14% y 20% (62). Los factores de riesgo para la reisión incluyen un menor nivel socioeconómico, ciertos grupos raciales / étnicos minoritarios, comorbilidades, urgente ad misión y hospitalización reciente antes

Wolcott J, Bootman JL, Cronenwett LR, Eds.Washington, DC, The Na-cionales Academies Press, 2007

(62). De interés, el 30% de los pacientes con dos o más estancias hospitalarias representan más del 50% de las hospitalizaciones y sus gastos de hospital acompañan (63). Si bien no existe un estándar para evitar reisiones, se han reportado varios exitosos Strate-Gies, incluyendo un programa de intervención de orientación pacientes propensa a la cetosis con diabetes tipo 1 (64), iniciando el tratamiento con insulina en pacientes con A1C isión 0,9% (65 ), y un modelo de atención de transición (66). Para las personas con enfermedad renal diabética, colaboraciones recibir atención médica centrada en el paciente pueden disminuir las tasas de reis-sion ajustada al riesgo (67).

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S128

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Incidencia 15. Diabetes

Asociación Americana de Diabetes

Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S128-S129 | DOI: 10.2337 / DC17S018

DEFENSA 15. DIABETES

La gestión de las demandas diarias de la salud de la diabetes puede ser un reto. Las personas que viven con diabetes no deberían tener que hacer frente a la discriminación adicional debido a la diabetes. Por la defensa de los derechos de las personas con diabetes en todos los niveles, la American Diabetes Association (ADA) puede ayudar a asegurarse de que viven una vida saludable y productiva. Un objetivo estratégico de la ADA es que más niños y adultos con diabetes viven libres de la carga de la discriminación.

Una de las tácticas para lograr este objetivo es la implementación de normas de atención de la ADA a través de declaraciones de posición orientada a la promoción. La ADA publica estados basados en la evidencia, entre especialistas, sobre temas tales como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conducción y control de la diabetes en ciertos entornos, tales como escuelas, programas de cuidado infantil y las instituciones correccionales. Además de las declaraciones de posición clínicas de la ADA, estas declaraciones de posición de defensa son herramientas importantes en la educación de las escuelas, empleadores, agencias de licencias, políticos y otros acerca de la sección entre la diabetes y de la medicina de la ley.

ESTADOS posición de defensa

Lista parcial, con la mayoría de las publicaciones recientes apareciendo primero Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar (1)

Primera publicación: 1998 (revisada en 2015) Una parte considerable del día de un niño que se gasta en la escuela, por lo que una estrecha comunicación con la cooperación del personal de la escuela son esenciales para optimizar la diabetes gestionar-ment, la seguridad y las oportunidades académicas. Consulte la declaración de posición de la ADA “Diabe-tes cuidados en el entorno School” (http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/ 1958.full). Cuidado de los niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado para niños (2)

La primera publicación: 2014 Los niños muy jóvenes (de 6 años) con diabetes tienen protecciones legales y pueden cuidar de manera segura por los proveedores de cuidado infantil con una formación adecuada, el a los recursos, y un sistema de comunicación con los padres y el proveedor de la diabetes del niño. Ver la posición afirmación “El cuidado de los niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado de niños” ADA (http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834). La diabetes y la conducción (3)

Primera publicación: 2012 Las personas con diabetes que deseen operar vehículos de motor están sujetos a una gran variedad de requisitos de licencias aplicadas por las jurisdicciones estatales y federales, que pueden conducir a la pérdida del empleo o significativas restricciones en su licencia de una persona. La presencia de una condición médica que puede llevar a la consciencia significativamente deteriorada o la cognición puede conducir a los conductores que se evalúa la aptitud para conducir. Las personas con diabetes deben ser evaluados individualmente por un profesional de la salud con conocimientos en diabetes si se consideran las restricciones de licencia, y los pacientes deben ser aconsejados sobre cómo detectar y evitar la hipoglucemia mientras conducen. Ver la posición comunicado “Diabetes y conducir” ADA (http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S97).

Diabetes y el empleo (4)

La primera publicación: 1984 (revisada en 2009)

Cualquier persona con diabetes, ya sea a la insulina tratada o no insulino tratados, debe ser elegible para cualquier empleo para el cual él o ella está calificado de otra manera. Las decisiones de empleo no deben basarse en generalizaciones o estereotipos sobre los efectos de la diabetes. Cuando surgen dudas acerca de la aptitud física de una persona con diabetes para un trabajo concreto, un profesional con experiencia en el cuidado de la salud en el tratamiento de la diabetes debe realizar

En estándares de atención médica en Diabetesd2016. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S128S129 © De 2017 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el uso educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Más infor mación-está disponible en http: //www.diabetesjournals

.org / content / licencia.

Cita sug erid a: Am eric an Dia bet es Ass oci ació n. def ens a de la dia bet es. Seg und o. 15.

care.diabetesjournals.org

defensa de la diabetes S129

una evaluación individualizada. Ver la posición comunicado “Diabetes y Em-pleo” ADA (http: //care.diabetesjournals

.org / content / 37 / Supplement_1 / S112). Control de la Diabetes en instituciones correccionales (5) Primera publicación: 1989 (revisada en 2008) Las personas con diabetes en correccionales fa-cilities debe recibir atención que cumpla con los estándares nacionales. Debido a que se estima que cerca de 80.000 presos tienen Diabe-tes, instituciones correccionales deberían

tener políticas y procedimientos escritos para el manejo de la diabetes y para la formación del personal médico y penitenciario en las prácticas de cuidado de la diabetes. Consulte la declaración de posición de la ADA “La diabetes hombre-agement en instituciones correccionales” (http://care.diabetesjournals.org/content/ 37 / Supplement_1 / S104).

referencias 1. Jackson CC, Albanese-O'Neill A, Butler KL, et al. cuidado de la diabetes en la escuela: una declaración de posición de la American Diabetes

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DIVULGACIÓN COMITÉ práctica profesional

S130

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Comité de Práctica Profesional Revelaciones Diabetes Care 2017; 40 (Supl. 1): S130-S131 | DOI: 10.2337 / DC17-S019

Los del comité a conocer los siguientes conflictos financieros o de otro tipo de interés que cubren el período de 12 meses antes de diciembre el año 2016 Otras investigaciones Miembro Empleo Beca de investigación apoyo William H. Herman, MD, MPH (Co-Presidente) Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI Rita R. Kalyani, MD, MHS, FA (Co-Presidente) Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD Andrea L. Cherrington, MD, Universidad de Alabama, Birmingham, AL MPH Donald R. Coustan, MD La Escuela de Medicina Warren Alpert de la Brown Universidad y Women & Infants' Materno Fetal Medicine, Providence, RI Ian de Boer, MD, MS Universidad de Washington, Seattle, WA Robert James Dudl, MD Kaiser Permanente, La Jolla, CA Hope Feldman, CRNP, FNP-BC Abbottsford-Falls Medicina Familiar y Asesoramiento, Filadelfia, PA Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH Universidad de Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida Suneil Koliwad, MD, PhD Universidad de California, San Francisco, San Francisco, CA Melinda Maryniuk, med, RD, CDE Joslin Diabetes Center, Boston, MA Joshua J. Neumiller, Farmacia, CDE, FAS Universidad Estatal de Washington, Spokane, WA Joseph Wolfsdorf, MB, el BCH Hospital Infantil de Boston y Harvard Escuela de Medicina, Boston, MA Erika Gebel Berg, PhD (personal) Asociación Americana de la Diabetes, Arlington, VA Sheri Colberg-Ochs, PhD (personal) Asociación Americana de la Diabetes, Virginia Beach, VA Alicia H. McAuliffe-Fogarty, PhD, sychol (personal) Asociación Americana de la Diabetes, Arlington, VA Sacha Uelmen, RDN, CDE (personal) Asociación Americana de la Diabetes, Arlington, VA Robert E. Ratner, MD, FA, CARA (personal) Asociación Americana de la Diabetes, Arlington, VA

Ninguna

Ninguna

Ninguna Boehringer Ingelheim, Merck Sharp & Dohme Ninguna

Ninguna Ninguna

Universidad de Washington Ninguna Ninguna

Ninguna Ninguna Ninguna

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Ninguna

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Ninguna Ninguna

Ninguna Ninguna

Ninguna

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ADA, Asociación Americana de la Diabetes; DSMB, datos y Safety Monitoring Board; MEDCAC, Evidencia de Medicare Desarrollo y Comité Asesor de cobertura. * $$ 10.000 por año a partir de la empresa a individuo.

care.diabetesjournals.org

Comité de Práctica Profesional S131

de conferenciantes / honorarios

Propiedad interesar

WHH

Ninguna

Ninguna

RRK

Ninguna

Ninguna

ALC RDC

Ninguna Ninguna

Ninguna Ninguna

Novo Nordisk, Johns Hopkins School de Medicina Médica Continua Educación Ninguna Ninguna

Boehringer Ingelheim, Bayer, Janssen Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Novo Nordisk Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Ninguna

Ninguna

Conexión de la Salud (Presidente de la Junta) Ninguna Universidad de Washington beca de investigación de la ADA

Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Ninguna Ninguna Ninguna Sí Salud Ninguna Sanofi, Eli Lilly Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Ninguna Ninguna Ninguna Sí (accionista, Asesor) Salud Ninguna Diabetes Spectrum (redactor jefe) Cuidado de la Diabetes (Editorial Board) Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Ninguna

Miembro

IdB

RJD H.Fe. H.Fl. SK MM JJN JW EGB SC-O. AHM-F. SU RER

Consultor / consejo asesor Merck Sharp & Dohme (Presidente, DSMB), * Lexicon Pharmaceuticals (Silla, DSMB, Viaje), RTI International (Miembro de la Junta de anuncio, Viaje)

Otro Comité Nacional para la Garantía de Calidad (Presidente, Grupo de Diabetes), Centros de Medicare Y Medicaid (miembro, MEDCAC), Diabetic Medicine (ex editor de la Americas), Diabetes Care (Editor ad hoc en Jefe) Cuidado de la Diabetes (Editorial Board)

S132

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1, enero de 2017

Índice enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), S75. ver también las enfermedades cardiovasculares

A1C. véase también el control glucémico edad en, S12 CGM y, S49 pruebas de confirmación, S13 Las enfermedades cardiovasculares y, S51-S52 criterios de diagnóstico, S13 étnicos, diferencias pediátricos, S50 beneficios del ejercicio, S37 objetivos glucémicos y, S52-S53 metas, S50-S52 hemoglobinopatías, S13 en VIH, S28-S29 limitaciones, S50 significa glucosa y, S50, S51 efectos de la terapia de nutrición médica en las complicaciones microvasculares, S34 y S50, prediabetes-S51, S13-S14, S28 en el embarazo, S115-S116 raza / origen étnico en, S12 renovación de las células rojas de la sangre, S13 entrenamiento de resistencia, S37S38 AMG y S49 pruebas, S12-S13, S49-S50 acarbosa, S68, S71 estudio ACCORD, S28, S51, S52, S54, S76, S81, S90

ÍNDIC E

inhibidores de la ECA, S76-S78, S88, S91, S92, S108 acilados humano péptido 1 similar al glucagón

agonista de los receptores, S60 ADAG juicio, S50 ADA Declaración de posición, S1 ADA declaración científica, ensayo S1 ADVANCE-BP, estudio S76-S77 ADVANCEON, estudio S77 ADVANCE, S51, S52 defensa, la Ley de Asistencia Asequible S128S129, S8 inhibidores de aglucosidasa, S68, S71 AIMALTO juicio, albiglutida S81 , S69, S71 albuminuria, S88S91, alcohol S109, S35, S37 Alli (orlistat), S60 alogliptina, S59, S65, S68, S71, S84 amlodipino, S78 miméticos de amilina, S65, S68, S71 bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB), S76-S78, S88, S91, S92, S108 antihiperglucémicos, S59, S84, terapia antihipertensiva S122, S78, S90-S91 antioxidantes de suplementación, antiplaquetarios S37, S81-S83, antipsicóticos S92, S30 Antithrombotic Trialists (ATT), S82 anti-VEGF, S92-S93 trastornos de ansiedad, S29 ARV-asociado hiperglucemia, S28-S29 aspart, S72 ensayo ASPIRE, S49 aspirina, S81-S83, S92 resistencia a la aspirina, S83

atorvastatina, S80 enfermedades autoinmunes, S26-S27, S107 neuropatía autonómica, S38, S93-S95

el entrenamiento del equilibrio, S37 la cirugía bariátrica, S59-S61 BARI 2D, S94 Belviq (lorcaserina), S60 benazepril, S78 biguanidas, S68, S71. véase también metformina secuestrantes de ácidos biliares, S69, S71 bromocriptina, S69, S71 canaglifozina, S69, S71 cáncer, S27 hidratos de carbono, el conteo de carbohidratos, S36 cardiaca neuropatía autonómica, enfermedad cardiovascular S94 A1C y, S51-S52 niños y adolescentes, gestión de CKD S108-S109 y, hipertensión S90-S91 de presión / sangre

control, S75-S78 manejo de los lípidos, prevención S79-S81, S46, S35 proteínas, S36 resumen las revisiones, S5 ensayos de resultados cardiovasculares (CVOTs), enfermedad celíaca S70-S71, S107-S108 niños y adolescentes A1C, metas de glucosa en sangre, S107 diferencias de A1C en, S50 condiciones autoinmunes, enfermedad celíaca S107, comorbilidades S107-S108, S110 gestión de riesgo de ECV, S108S109 DSME / AACD, S7, S8, S33S34, S46, S105 dislipidemia, el ejercicio S108-S109, S37-S38 control de la glucemia, enfermedad renal S106-S107 (nefropatía), S109 neuropatía, S109-S110 pediátrica a la transición en el cuidado de adultos, S111 problemas psicosociales, S106 retinopatía, S109 Resumen revisiones, S5 escuela, cuidado de niños, S106 fumar, S109 enfermedad de tiroides, S107 diabetes tipo 1, diabetes S54, S105-S110 tipo 2, S18, S110

el control del colesterol, S79S81 modelo de atención crónica, S6-S8 enfermedad renal crónica, S36, S38, S78, S88-S91, S109 clasificación, S4, S11 deterioro cognitivo / demencia, S27-S28, S81, S100 colesevelam, S69, S71 la detección de la comunidad, S17 comorbilidades niños y adolescentes, S110 completa evaluación médica,

S25-S27

v a c u n a s , S 2 5 S 2 6 r e f e r e n c i a s d e g e s t i ó n i n i c i a l , S 2 7 S 2 8 e n f o q u e c e n t r a d o e n e l p a c i e n t e , d e p r

otocolo S25, S26-S30 Resumen revisiones, informes de consenso S4, S1

monitorización continua de glucosa (CGM), S49, S121 anticoncepción, S117 Contrave (naltrexona / bupropión), S60 enfermedad coronaria, S83-S84 la diabetes relacionada con fibrosis quística, S21-S22 dapaglifozina, S69, S71 dieta DASH, S34 estudio DASH, S77 degludec, S72 prácticas dentales, el cribado en, S17-S18 depresión, S29-S30 detemir, S72 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), S50-S51, S54, S64, S90, S107 diabetes angustia, S29, S39-S40 Diabetes Prevention Program, S14, S44-S45 Prevención de la Diabetes Resultados del Programa de Estudio

(DPPOS), S37, S45, S46 educación para el autocontrol de la diabetes (DSME), S7, S8, S33-S34, S46, S105, S123

apoyo autocontrol de la diabetes (AACD), S33-S34, S46 cetoacidosis diabética (CAD), S11, S16, S122, S124 diagnóstico. ver también tipos específicos de diabetes A1C, S12S13 confirmación, S13 criterios, S13 pruebas FPG, S12, S13 pruebas PG 2-h, S12, S13 síndromes monogénicas, S20-S21 problemas psicosociales, S39-S40 Resumen de revisiones, prueba S4, S12-S14 dipeptidil peptidasa (DPP) 4 inhibidores, S59, S65, S68, S71, S73, S84, S90, S102, S122

alteraciones alimentarias, la reducción de la disparidad S30 el a la atención, S8 , sexo, diferencias culturales, étnicas S8 inseguridad alimentaria, S8-S9 falta de vivienda, S9 las barreras del idioma, recomendaciones S9, S8 resumen revisiones, adaptar el tratamiento S4, S8-S9

dopamina-2 agonistas, S69, S71 dulaglutide, S69, S71 duloxetina, S94 dislipidemia, S79-S81, S108-S109 e-cigarrillos, S38-S39, S109 estudio EDIC, S51, S54, S90 empagliflozina, S69-S71, S84 RESULTADOS EMPA-REG, S70-S71, S84 gama de cuidado de la vida, el equilibrio energético S103, S35 / alimentación parenteral enterales, S123, S124 de eplerenona, S91 disfunción eréctil, S94, S95 estimado la tasa de filtración glomerular (EGFR), S88-S90 EXAMINAR estudio, S84 exenatida, S69, S71

care.diabetesjournals.org

ejercicio, S37-S38, S45 ezetimiba, S81 ayuno pruebas de glucosa en plasma, S12, S13 grasa (dietética), S35, S36 enfermedad del hígado graso, S28 fibratos, S81 finerenone, S91 entrenamiento de la flexibilidad, S37 fluvastatina, S80 la inseguridad alimentaria, S8-S9 cuidado de los pies, S5, S95-S96 fracturas, S28 neuropatías gastrointestinales, S94 gastroparesis, S95 GCKMODY, S20, S21 trastornos genitourinarios, S94 la diabetes mellitus gestacional (DMG). véase también el embarazo clasificación, S11 definición, S14, S18 de diagnóstico, istración de S18-S20, S116-S117 de estrategia de una sola etapa, S18-S19, S46 farmacología farmacoterapia, la prevalencia S116-S118, recomendaciones S115, S19 estrategia de dos pasos, S19-S20

glargina, S72 glimepirida, S68, S71 glipizida, S8-S9, S68, S71 agonistas del receptor de GLP-1, S69, S71, S73, S84, S90, S102 glucagón, S54 péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), S65 glucocorticoides, S123-S124 glulisina, S72 gliburida, S68, S71 Control Glicémico. véase también A1c niños y adolescentes, S106-S107 en el manejo de la ERC, S90 monitorización continua de glucosa, S49, S121 el control, la evaluación de, S48 Las enfermedades cardiovasculares y, S51-S52 atención hospitalaria, S121 enfermedades intercurrentes y, S54S55 glucosa media, S50, S51 neuropatía, S38, S93-S95 en los adultos mayores, embarazo S100, S115-S116 recomendaciones, S48, S52, S54 resumen revisiones, S5 la automonitorización de la glucosa en sangre, S48-S49 promoción de la salud cuidar sistemas de entrega, S6 modelo crónico cuidado, S6-S8 de atención centrada en el paciente, recomendaciones S6, S6 Resumen de revisiones, S4

discapacidad auditiva, S28 insuficiencia cardíaca, S84

Índice S133 hemoglobinopatías, S13 vacunación contra la hepatitis B, S26 suplementos de hierbas, S35, S37 VIH, S28-S29 HNF1A-MODY, S20, S21 HNF4A-MODY, S20, S21 HNF1B-MODY, S20, S21

la falta de vivienda, S9 atención hospitalaria entorno de cuidados intensivos, la transición de, S124-S125 consideraciones de isión, antihiperglucémicos S120-S121, S59, S84, los proveedores de atención S122, S121 normas de distribución, las comunicaciones de descarga S120S121, S125 DSME, S123

/ alimentación parenteral enterales, S123, S124 glucocorticoides, S123-S124 control de la glucemia, la hipoglucemia S121, terapia de nutrición médica S121S123, S123 reconciliación de medicamentos, atención perioperatoria S125, S124

la entrada de órdenes médicas, computarizado, la garantía de calidad S121, S121 reisiones, la prevención, recomendaciones S125, S120 Resumen revisiones, S5 ensayo HOT, S76, S77 insulina regular humana, S72 hidroclorotiazida, hiperglucemia S78 La terapia hipoglucemiante, la función cognitiva y S59, S28 atención hospitalaria, gestión S121, S53 estado hiperglucémico hiperosmolar, S124 control de la presión hipertensión / sangre, S75-S78,

S88, S90-S91, S108 hipertrigliceridemia, S81 hipoglucemia caracterización, S53-S54 clasificación, S54 la función cognitiva y, S28, S54 Las enfermedades cardiovasculares y, S52 ejercicio, S38 monitoreo, de noche, la atención hospitalaria S121 glucosa, S121S123 nocturna, S49, S78 en los adultos mayores, S100, S102-S103 predictores de, S123 prevención, S54, S123, S125 recomendaciones, S53 tratamiento, S54 inconsciencia, S29, S53, S54 diabetes mediada inmune, las vacunas S14-S16, S25-S26 MEJORAR-IT prueba, S81 terapias basadas en incretinas, S59, S65, S102 indapamida, S78 vacunación contra la influenza, S26 insulina inhalada, S72, S73 ansiedad relacionados con la inyección, la insulina S29 basal, S72, S73 bolo, S72 la ingesta de hidratos de carbono y, S36 CGM y, S49 niños y adolescentes, combinación S110, S67-S70, S73 preparaciones concentradas, S72-S73 hipoglucemia ejercicio, S38 alimentos pacientes inseguros, S9 diabetes mellitus gestacional, la atención hospitalaria S116, S122 inhalado, S72, S73 costo promedio de, S72

los adultos mayores, S102 omisión de los trastornos alimentarios, S30 fisiología, en el embarazo, previamente mezclada S115, S72 principios de uso, S71-S72 bomba, S123 AMG y S49 la diabetes tipo 1, S64-S65, S122 secretagogos de insulina, S38, S102 seguros, S8 enfermedad del riñón (nefropatía), S36, S38, S78, S88-S91, S109 Estudio de Kumamoto, S51 las barreras del idioma, S9 terapia de fotocoagulación con láser, S91-S93 ensayo LEADER, S71, S84 gestión del estilo de vida rentabilidad, S45 DSME / DSMS, S7, S8, S33-S34, S46 ejercicio, S37-S38, S45 diabetes mellitus gestacional, S116 control de la presión / sangre hipertensión, S77,

S108 la terapia nutricional, S34S36 farmacología, S46, retardo, prevención de la diabetes tipo 2 / S66,

S44-S46 problemas psicosociales, S39-S40 Resumen revisiones, S4 dejar de fumar, S38-S39 plataformas tecnológicas, S45 pérdida de peso, S34-S36, S44-S45, S57-S60 linagliptina, S59, S65, S68, inhibidores de lipasa S71, S60 manejo de los lípidos, S79-S81, S108S109 liraglutida (Saxenda), S60, S69, S71, S84 lispro, S72, S73 lixisenatide, S69 cuidado a largo plazo, S102-S103 Mirar hacia adelante el juicio, S29, S58 lorcaserina (Belviq), S60 pérdida de sensación protectora, S95, S96 lovastatina, S80 distribución de macronutrientes, los patrones de alimentación y, S35 edema macular, S92-S93 la diabetes de aparición de madurez de los jóvenes (MODY), S20-S21 la planificación de comidas, S36 glucosa media, S50, S51 La terapia de nutrición médica (MNT), S34, S35, S123 reembolso de Medicare, DSME / AACD, medicamentos S34. ver farmacoterapia dieta mediterránea, S28, S34

meglitinidas (glinidas), S68, S71 de referencia de salud mental, S39, S40 enfermedad mental, serio, S30, S39-S40 cirugía

metabólica, S59-S61 metformina niños y adolescentes, S110 gestión en la ERC, el ejercicio y S90, S37 La diabetes mellitus gestacional, S116 gestión de estilo de vida, S45-S46, S102 adultos mayores principios de uso, directrices, S65-S68, S71, S73

S134Index

Diabetes Care Volumen 40, Suplemento 1,

enero de 2017

antihipertensivos, S78 antiplaquetarios, S81-S83, S92 metoclopramida, S95 micronutrientes, S35, S37 complicaciones microvasculares A1C y, S50-S51 cuidado de los pies, S5, S95-S96 enfermedad de riñón, S36, S38, S78, S88-S91, S109 neuropatía, S38, S93-S95 retinopatía, S38, S91-S93, S109 Resumen revisiones, S5 miglitol, S68, S71 antagonistas del receptor de mineralocorticoides, S91

naltrexona / bupropión (Contrave), nateglinida S60, S68, S71 diabetes neonatal, S20, S21 dolor neuropático, S94 neuropatía, S38, S93-S95, S109-S110 niacina, S81 edulcorantes no nutritivos, S35, S37 insulina NPH, S72 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI), S28 nutrición en el manejo de la ERC, S90 en la función cognitiva, S28 en la prevención de la diabetes, S45 gastroparesia, S95 en la gestión de la obesidad, la terapia S57-S58, S34-S36 la obesidad, la diabetes tipo 2 evaluación de, S57 dieta, S57-S58 intervenciones, S57-S58 intervenciones de estilo de vida, S57S58 beneficios de gestión, S57, S58 cirugía metabólica, S59-S61 farmacoterapia, S58-S60 Resumen revisiones, S5 La apnea obstructiva del sueño, S29 adultos mayores deterioro cognitivo / demencia, S27S28, S81, S100 final de la vida, la epidemiología S103, el control glucémico S99S100 en, S100 hipoglucemia en, S100, S102-S103 farmacoterapia, recomendaciones S102, S99 objetivos del tratamiento, el tratamiento S100-S101 en la configuración de LTC, S102-S103 antagonista opioide / aminocetona combinación antidepresivo, S60 orlistat (Alli), S60 orlistat (Xenical), S60 hipotensión ortostática, S95 páncreas, el trasplante de islotes, S65 centrada en el paciente hogar médico, inhibidores de S7-S8 PCSK9, perindopril, S81, S78 enfermedad periodontal, S29 enfermedad arterial periférica (PAD), S96 neuropatía periférica, S38, S93-S95 farmacoterapia. ver fármacos también específicos por nombre

inhibidores de la ECA / ARBs, S76S78, S88, S91, S92, S108 antihiperglucémicos, S59, S84

ensayos de resultados cardiovasculares, S70-S71

combinación, S67-S70, S78, S81 concomitante, S59 como el riesgo de diabetes, S17 diabetes mellitus gestacional, los glucocorticoides S116-S118, S123S124 de control de presión hipertensión / sangre, S77-S78, S108 en la gestión de estilo de vida, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides S46, S66,

S91 obesidad, S58-S60 los adultos mayores, S102 / retardo, diabetes de tipo 2, de prevención S45-S46 diabetes tipo 1, S64-S65 diabetes tipo 2, S65-S73 fentermina / topiramato ER (Qsymia), la actividad física S60, S37-S38, la pioglitazona S45, S68, S71 pitavastatina, S80 método de la placa, S36 vacunación contra la neumonía neumocócica, vacuna contra la neumonía S26, S26 punto de atención (PDA) metros, S121 diabetes mellitus postrasplante, pramlintida S22, S65, S68, S71 pravastatina, S80 prediabetes, S13-S14, S28 pregabalina, S94 el embarazo. ver la diabetes mellitus gestacional también (GDM) terapia antihipertensiva, S78 anticoncepción, S117 prevalencia de la diabetes, S115 fármacos contraindicados, S78, S114 control de la glucemia, S115-S116 control de la presión / sangre hipertensión, S75-S78 lactancia, S117 farmacoterapia, S116-S118 posparto, S117 asesoramiento preconcepcional, S115 preexistentes control de la diabetes, S116-S117 recomendaciones, S114 retinopatía, S38, S91-S93 Resumen revisiones, S5 / Retardo, la diabetes tipo 2 prevención Diabetes Prevention Program, S44-S45

la nutrición en, S45 intervenciones farmacológicas, recomendaciones S45-S46, S44 Resumen revisiones, Comité de Práctica Profesional S4-S5 (PPC), inhibidores de la proteasa (IP S3), proteínas S28, S35, S36 psicosis, S30 trastornos psicosociales / emocionales, S29 problemas psicosociales, S39-S40 antagonistas del receptor P2Y12, S83 Qsymia (fentermina / topiramato ER), S60 repaglinida, S68, S71 entrenamiento de resistencia, S37-S38 fotografía de la

retina, S91, S92 retinopatía, S38, S91S93, S109 Resumen revisiones, rosiglitazona S4-S5, S68, S71 rosuvastatina, S80 Roux-en-Y by gástrico, S61

hiperglucemia, S28 hipoglucemia, S28 SABOR-TIMI 53 estudio, S84 saxagliptina, S59, S65, S68, S71, S84 Saxenda (liraglutida), S60, S69, S71, S84 evidencia científica de clasificación, selección S1-S2. ver diagnóstico automonitorización de la glucosa en sangre (SMBG), S48-S49 agonistas de los receptores de serotonina, la disfunción sexual S60, S94, S95

inhibidores de SGLT2, S65, S69-S71, S73, S84, S90, S102, S122 zapatos / calzado, S96 simvastatina, S80 sitagliptina, S59, S65, S68, S71 dejar de fumar, S38-S39, S109 sodio, S35, S36 espironolactona, S91 ensayo SPRINT, S76, S77 estatinas, S28, S79-S80 sulfonilureas, S8-S9, S68, S71, S73, S116 amina simpaticomimética anoréxico / antiepilépticos

combinación, S60 tai chi, S37 tapentadol, S94 TECOS estudio, S84 testosterona, S29 enfermedad de tiroides, S107 tabaco, S38-S39, S109 estudio de hoy, S110 2-h análisis de glucosa en plasma, S12, S13 tipo diabetes 1 enfermedades autoinmunes, S26S27, la enfermedad celíaca S107, S107-S108 niños y adolescentes, S105-S110 gestión de ERC, clasificación S89-S90, S11 CVD y, diagnóstico S51S52, S14-S16 hipoglucemia en, S54 idiopática, S16-inmune mediada, S14-S16 insulina, S122 páncreas, el trasplante de islotes, S65 fisiopatología, S11-S12 farmacoterapia, S64-S65 embarazo, S116-S117 recomendaciones, S14 retinopatía, S38, S91-S93, S109 pruebas de riesgo, S16 puesta en escena, S12 estatinas, S80 enfermedad de tiroides, S107 diabetes tipo 2 edad, cribado, S14, S17 adultos asintomáticos, cribado, S14, S15, S17 IMC / origen étnico, cribado, S14, S17 cáncer y, S27 caracterización, S16-S17 niños y adolescentes, S18, S110 niños y adolescentes, el cribado, S18 gestión de ERC, clasificación S90, S11 de detección de la comunidad, las enfermedades cardiovasculares y S17, S52 prácticas dentales, el cribado en, diagnóstico S17-S18, S16-S18 grasas (dieta), S35, S36

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Índice S135

la gestión de la obesidad (véase la obesidad, tipo 2 factores de riesgo, S29-S30 diabetes) puesta en escena, S12 farmacoterapia, S65-S73 estatinas, S80 embarazo, S116-S117 prevención / retraso (véase la prevención / retraso, TZD, S68, S71, S73, S84, S102 diabetes tipo 2) proteínas, S35, S36 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), S51, recomendaciones, S16 S52 retinopatía, S38, S91-S93 relación urinaria-albúmina a creatinina

VADT estudio, S51, S52 deficiencia de vitamina B12, S37 control de peso, S34-S36, S44-S45, S57-S60. véase también la obesidad, la diabetes tipo 2

Xenical (orlistat), S60

(UACR),

evaluación de riesgos, S15

S89

yoga, S37