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Última consulta: 03 de septiembre de 2008

s i t u a c i o n e s , l a p r e s c r i p c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s e n f o r m a d e p r o f i l a x i s ; estas m e d i d a s h a n d e m o s t r a d o ser efectivas e n d i s m i n u i r l a i n c i d e n c i a d e S P E p e r o e l d e s a r r o l l o d e l a s m i s m a s e s c a p a a l a l c a n c e d e este c a p í t u l o . . P a r a e n t e n d e r p o r q u é estas b a c t e r i a s se a s o c i a n a S P E , h a y q u e c o n s i d e r a r las c a r a c t e r í s t i c a s d e estos m i c r o o r g a n i s m o s y las f u n c i o n e s

inmu-

nológicas d e lbazo. Lasbacterias encapsuladas poseen antígenos polisacáridos e nsurespectiva cápsula q u e n o s o nreconocidos p o r l i n f o c i t o s T , p r o d u c i é n d o s e así u n a respuesta i n m u n o l ó g i c a t i m o - i n d e p e n d i e n t e ; e n este t i p o d e r e s p u e s t a l a p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s es e l m a y o r m e c a n i s m o de defensa. E lbazo, siendo eló r g a n o l i n f o i d e más grande del c u e r p o , c u m p l e f u n c i o n e s i n m u n o l ó g i c a s r e g u l a t o r i a s al ser e l l u g a r d e d e s a r r o l l o de células B y T d e m e m o r i a , de m a d u r a c i ó n de células T supresoras y de e l i m i n a c i ó n de a u t o a n t i c u e r p o s . A s i m i s m o , el bazo realiza f u n c i o n e s de clearence i n m u n o l ó g i c o , c o m o l a p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s

específicos

opsonizantes y dec o m p l e m e n t o , y la r e m o c i ó n de microorganismos c i r c u l a n t e s y d e c o m p l e j o s i n m u n e s . E n este s e n t i d o , e l b a z o es u n o d e los sitios de m a y o r p r o d u c c i ó n de anticuerpos y el m á s i m p o r t a n t e para la e x p o s i c i ó n d e l o s a n t í g e n o s capsulares a l o s l i n f o c i t o s B e n las zonas m a r g i n a l e s d e l m i s m o ; allí t a m b i é n l o s m a c r ó f a g o s e s p l é n i c o s c u m p l e n u n i m p o r t a n t e r o l e nla fagocitosis bacteriana y de células parasitadas. D e a l l í q u e , e n a u s e n c i a o m a l f u n c i o n a m i e n t o d e este ó r g a n o , se r e q u i e r a n altos niveles de a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s para e l i m i n a r m i c r o o r g a n i s m o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e encapsulados o t i m o - i n d e p e n d i e n t e s ) p o r e l resto d e l s i s t e m a r e t í c u l o - e n d o t e l i a l ; s i n e m b a r g o , esta c o m p e n s a c i ó n

dada

^7°

G u a r d i a Médica -

Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Infectología

f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l h í g a d o , m u c h a s veces n o es s u f i c i e n t e e n p r e s e n c i a d e o r g a n i s m o s v i r u l e n t o s c o m o e l n e u m o c o c o . T a m b i é n se e s t i m a q u e e n presencia de d i s f u n c i ó n esplénica hay u n a d i s m i n u c i ó n e n la c i r c u l a c i ó n de u n s u b t i p o d e l i n f o c i t o s B , d e n o m i n a d o s B - I a ,

B tienen u ni m p o r t a n t e r o l e nla producción temprana de anticuerpos I g M , opsonizando patógenos con antígenos timo-independientes, como las c á p s u l a s d e e s t o s m i c r o o r g a n i s m o s . L a d i s f u n c i ó n e s p l é n i c a se d i v i d e e n d o s g r a n d e s g r u p o s : r e m o c i ó n q u i r ú r g i c a e h i p o e s p l e n i s m o f u n c i o n a l . Las causas q u e m á s f r e c u e n t e m e n t e derivan en una esplenectomía son: trauma, enfermedades

inmunológicas

( a n e m i a h e m o l í t i c a a u t o i n m u n e , esferocitosis h e r e d i t a r i a y p ú r p u r a t r o m (síndromemieloproliferativo,

h i p e r t e n s i ó n p o r t a l , t a l a s e m i a y e n f e r m e d a d de G a u c h e r ) , o e n f e r m e d a d e s malignas ( e n f e r m e d a d de H o d g k i n , leucemia de células peludas y otros carcinomas i n f i l t r a n d o bazo). Los t r a s t o r n o s asociados a h i p o e s p l e n i s m o son múltiples ypueden incluir enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar, h e p a t i t i s c r ó n i c a activa, a r t r i t i s r e u m a t o i d e a , l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i co, vasculitis, etc.), hematológicas ( t r o m b o c i t o p e n i a esencial, h e m o f i l i a , s í n d r o m e de F a n c o n i , trasplante de m é d u l a ósea y e n f e r m e d a d de células falciformes), neoplásicas (leucemias crónicas, cáncer de m a m a ,

linfoma

n o H o d g k i n , s í n d r o m e deSézary), infiltrativas (amiloidosis y sarcoidosis), o intestinales ( e n f e r m e d a d celíaca, e n f e r m e d a d i n t e s t i n a l i n f l a m a t o r i a , e n f e r m e d a d de W h i p p l e , e t c . ) , e n t r e otras.

idiopática, esferocitosis, e h i p e r t e n s i ó n p o r t a l , y c o n riesgo elevado: talasemia y e n f e r m e d a d de H o d g k i n .

Microbiología • Streptococcuspneumoniae:

es e l a g e n t e m á s i m p o r t a n t e c o m o c a u s a d e S P E , e n

t o d o s los g r u p o s etarios, a u n q u e e l p o r c e n t a j e relativo a u m e n t a c o n l a e d a d . E n d i s t i n t a s s e r i e s d e s u j e t o s c o n S P E , este d i p l o c o c o G r a m p o s i t i v o f u e e l a g e n t e c a u s a l e n e l 6 0 - 9 0 % d e l o s c a s o s . N o se h a d e m o s t r a d o q u e a l g ú n t i p o d e t e r m i n a d o d e s e r o t i p o d e n e u m o c o c o se a s o c i e c o n casos d e S P E . L a s tasas l o c a l e s d e r e s i s t e n c i a a p-lactámicos e n n e u m o c o c o

deben

s e r t e n i d a s e n c u e n t a c u a n d o se i n d i q u e t r a t a m i e n t o e m p í r i c o e n e s t o s pacientes, especialmente c u a n d o hay c o m p r o m i s o m e n í n g e o . • Haemophillusinfluenzjie:

H. influenzae t i p o B es e l s e g u n d o a g e n t e c a u s a l r e s p o n -

s a b l e d e S P E , e n e s p e c i a l e n n i ñ o s m e n o r e s d e 15 a ñ o s , a u n a s í c o n u n a i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a m e n t e I O veces m e n o r q u e l a d e l

neumococo.

N i las c e p a s n o t i p i f i c a b l e s n i las c e p a s c a p s u l a r e s n o - B s o n p a t ó g e n o s i m p o r t a n t e s e n S P E . L a p r o d u c c i ó n d e ¡3-lactamasa e n u n 3 0 % d e las c e p a s d e H. influenzae t i p o - B d e b e s e r t e n i d a e n c u e n t a a l e l e g i r e l t r a t a miento empírico. • Neisseria meningitidis: s i b i e n e l m e n i n g o c o c o es c i t a d o c o m o e l t e r c e r a g e n t e m á s c o m ú n c o m o causa d e S P E y d e h e c h o o c u r r e e n p a c i e n t e s a s p l é n i c o s , a l g u n o s a u t o r e s h a n p u e s t o e n d u d a q u e las p e r s o n a s c o n d i s f u n c i o n e s e s p l é n i c a s t e n g a n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a este m i c r o o r g a n i s m o o q u e e l c u a d r o c l í n i c o sea m á s s e v e r o q u e l o s i n d i v i d u o s e u s p l é n i c o s .

Riesgo L a e x a c t a i n c i d e n c i a d e l r i e s g o d e S P E se d e s c o n o c e a u n q u e se e s t i m a q u e es d e 7 , 2 e p i s o d i o s p o r c a d a I O O p e r s o n a s - a ñ o s d e o b s e r v a c i ó n , c o n u n riesgo d eu n 5 % e n t o d a la v i d a . E n u n a revisión d e 2 8 estudios a n a l i z a n d o 19 6 8 0 s u j e t o s e s p l e n e c t o m i z a d o s

con u n tiempo m e d i o de seguimiento

d e 7 a ñ o s , se o b s e r v ó q u e e l 3 , 2 % s u f r i ó u n e p i s o d i o d e i n f e c c i ó n i n v a s i v a y que la m o r t a l i d a d g l o b a l fue del 1,4%. E l t i e m p o m e d i o t r a n s c u r r i d o e n t r e l a e s p l e n e c t o m í a y l a i n f e c c i ó n d o c u m e n t a d a f u e d e 2 2 , 6 meses. E n estos e s t u d i o s se r e c o n o c e q u e e l r i e s g o d e S P E es m a y o r e n l o s p r i m e r o s a ñ o s d e s p u é s de la r e m o c i ó n d e l bazo p e r o p u e d e q u e a ú n p u e d a o c u r r i r d é c a d a s después dela esplenectomía. Es i m p o r t a n t e r e c o n o c e r t a m b i é n q u e existe u n a s i g n i f i c a t i v a v a r i a c i ó n d e l r i e s g o d e S P E y l a causa d e d i s f u n c i ó n e s p l é n i c a . A s í el r i e s g o d e S P E e n esplenectomizados

quirúrgica incidental, con riesgo i n t e r m e d i o : púrpura trombocitopénica

l o que también puede

c o n t r i b u i r a a u m e n t a r e l r i e s g o d e S P E e n estos s u j e t o s . Estos l i n f o c i t o s

bocitopénicaidiopática), hiperesplenismo

*7_/

se e s t r a t i f i c a d e a c u e r d o a l a e n f e r m e d a d

subyacente.

Sujetos esplenectomizados c o n b a j o riesgo de SPE: t r a u m a y c o m p l i c a c i ó n

• O t r o s m i c r o o r g a n i s m o s : Capnocytophaga canimorsus ( a n t e r i o r m e n t e c l a s i ficado

c o m o g r u p o D F - 2 d e l G D C ) es u n b a c i l o g r a m - n e g a t i v o ,

flora

habitual de caninos y felinos que produce infecciones limitadas luego de m o r d e d u r a s d e p e r r o s , q u e p u e d e n d e r i v a r e n u n c u a d r o severo e n p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n e s p l é n i c a . Salmonella s p p . h a s i d o a s o c i a d a a c a sos d e S P E , a u n q u e o c u r r e m a y o r i t a r i a m e n t e e n n i ñ o s c o n d i s f u n c i ó n esplénica y e n f e r m e d a d d e células f a l c i f o r m e s , y e n sujetos c o n defectos e n la i n m u n i d a d celular p o r e n f e r m e d a d subyacente o t r a t a m i e n t o de la m i s m a . Otras bacterias h a n sido anecdóticamente relacionadas a SPE, e n t r e l a s q u e se i n c l u y e n e s t r e p t o c o c o s a - h e m o l í t i c o s , Bacteroides,

Escherichia

estafilococos,

coliy o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s ; estas ú l t i m a s p a r e c e r í a n

m á s f r e c u e n t e s e n m e n o r e s d e 6 m e s e s d e e d a d . F i n a l m e n t e , se h a c o m u n i c a d o a s o c i a c i ó n e n t r e e s p l e n e c t o m í a y las p a r a s i t o s i s p o r Plasmodium falciparumy

Babesia microti ( e n d é m i c a e n á r e a s d e l n o r o e s t e d e E s t a d o s U n i d o s

y algunos países e u r o p e o s ) .


Infedología


Cuadro clínico La SPE tiene u n pródromo c o r t o c o n escalofríos,

17

_¿/

E n caso d e o b t e n e r d e s a r r o l l o d e n e u m o c o c o n o s e n s i b l e a c e f t r i a x o n a fiebre,

mialgias, diarrea y

( h a l o < 19 m m e n p r u e b a d e d i s c o d e o x a c i l i n a d e I u g , o C I M > I p g / m l y

v ó m i t o s . U s u a l m e n t e e n a d u l t o s c o n S P E n o es e v i d e n t e u n f o c o i n f e c c i o s o

C I M > 2 p g / m l e n pacientes c o n y s i n m e n i n g i t i s , respectivamente) o de

i d e n t i f i c a b l e , y e n c u a l q u i e r e n f e r m e d a d f e b r i l a g u d a se d e b e s o s p e c h a r

t e n e r alta sospecha d e l m i s m o , debe agregarse v a n c o m i c i n a ( 3 0 m g / k g / día)

SPE. E l d e t e r i o r o c l í n i c o p u e d e ser a b r u p t o y p r o g r e s i v o , c o n d e s a r r o l l o

e n d o v e n o s a a l t r a t a m i e n t o i n s t i t u i d o . S i e l m i c r o o r g a n i s m o a i s l a d o es H.

de h i p o t e n s i ó n y subsiguiente fallo m u l t i o r g á n i c o e n h o r a s . P u e d e n o b s e r -

influenzae, d e b e n u t i l i z a r s e c e f a l o s p o r i n a s d e 3 g e n e r a c i ó n h a s t a t e n e r r e s u l -

varse c o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a , c o n v u l s i o n e s , c o m a , colapso

t a d o s d e s u s c e p t i b i l i d a d d a d o q u e e l 3 0 % d e las m i s m a s s o n p r o d u c t o r a s d e

c a r d i o v a s c u l a r y p ú r p u r a fulminans.

(5-lactamasas. L a s c e f a l o s p o r i n a s d e 3 g e n e r a c i ó n t a m b i é n están i n d i c a d a s

a

a

Es f u n d a m e n t a l t e n e r u n a l t o g r a d o d e s o s p e c h a d e S P E e n p a c i e n t e s

p a r a N . meningitidis. T a n t o p a r a este g e r m e n c o m o p a r a e l n e u m o c o c o , se p u e -

asplénicos o c o n enfermedades crónicas que p u d i e r a n p r o d u c i r disfunción

d e r o t a r e l t r a t a m i e n t o a p e n i c i l i n a G , u n a vez c o n o c i d a l a s u s c e p t i b i l i d a d

esplénica. L a presencia de c u e r p o s de H o w e l l - J o l l y ( r e m a n e n t e s nucleares)

d e l o s m i s m o s . E n e l c a s o C. canimorsus,

e n g l ó b u l o s r o j o s y alto p o r c e n t a j e de eritrocitos c o n v a c u o l a s ( e r i t r o c i t o s

penicilinas, vancomicina, c l i n d a m i c i n a , carbapenem y cefalosporinas de

é s t e es g e n e r a l m e n t e s u s c e p t i b l e a

m a d u r o s n o r e m o v i d o s p o r elbazo) son buenos indicadores de disfunción

3

e s p l é n i c a , a u n q u e e l p r i m e r o n o es m u y s e n s i b l e y e l ú l t i m o r e q u i e r e o b -

t a m b i é n s o n s u m a m e n t e i m p o r t a n t e s las m e d i d a s d e s o p o r t e i n t e n s i v a s

servación c o n microscopio de interferencia.

actuales p a r a e l sostén h e m o d i n á m i c o y evitar el shock r e f r a c t a r i o .

a

g e n e r a c i ó n . E n t o d o caso d e S P E , a d e m á s d e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o

L o s n i v e l e s d e b a c t e r i e m i a q u e se o b s e r v a n d u r a n t e e l e p i s o d i o d e S P E s o n m u c h o m á s elevados q u e los habituales ( m a y o r a I O

6

unidades f o r m a -

d o r a s d e c o l o n i a p o r m i ) ; esto hace q u e l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d a n o b -

Obtener muestras para cultivo de r n ú l t i p ^ sitios"

y q u e l o s h e m o c u l t i v o s c o n v e n c i o n a l e s s e a n i n f o r m a d o s p o s i t i v o s e n s ó l o 12

Realizar tinción de Gram de lesiones cutáneas, extendido de sangre periférica, líquido cefalorraquídeo (si estuviera indicado) Recordar que S. pneumoniae es el patógeno más frecuentemente aislado

a 2 4 h o r a s . P a r a i n t e n t a r o b t e n e r m a y o r r é d i t o e t i o l ó g i c o , se d e b e r e a l i z a r

Considerar Capnocytophaga canimorsus en pacientes con mordedura de perros

t i n c i ó n de G r a m y cultivo si existen lesiones p u r p ú r i c a s o petequiales e n

Iniciar antibióticos de amplio espectro y medidas de sostén hemodinámico inmediatamente

servarse m e d i a n t e l a t i n c i ó n d e G r a m e n u n e x t e n d i d o d e sangre p e r i f é r i c a

piel y o b t e n e r u n amuestra de líquido cefalorraquídeo, especialmente e n

Considerar el agregado de vancomicina si hay sospecha de neumococo no susceptible a ceftriaxona

niños c o n SPE.

Tener en cuenta la elevada mortalidad asociada a SPE Repasar las medidas preventivas luego del episodio de SPE

Tratamiento L a a u t o - i n i c i a c i ó n de antibióticos p o r p a r t e de l o s pacientes p u e d e ser

Pronóstico

u n a práctica r e c o m e n d a b l e para pacientes c o n sospecha de S P E ( f i e b r e o

E l d e s a r r o l l o d e S P E es p r o b l e m á t i c o p o r s u e l e v a d a m o r t a l i d a d , e n e l r a n g o

escalofríos c o n postración) sin d i s p o n i b i l i d a dde atención médica i n m e -

de 5 0 a 7 0 % , a pesar de t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o a p r o p i a d o y s o p o r t e i n t e n s i v o .

diata. E l agente a u t i l i z a r s e p u e d e ser amoxicilina/clavulánico y e n sujetos

D e m o s t r a n d o l a a g r e s i v i d a d d e este c u a d r o c l í n i c o , e l 6 8 y 8 0 % d e las m u e r t e s

c o n alergia a (3-lactámicos, u n a q u i n o l o n a (levofloxacina, m o x i f l o x a c i n a o

se p r o d u c e n e n las p r i m e r a s 2 4 y 4 8 h o r a s , r e s p e c t i v a m e n t e . L a m o r t a l i d a d

g a t i f l o x a c i n a ) , l a s q u e se p r e f i e r e n e n á r e a s c o n a l t a i n c i d e n c i a d e n e u m o -

a s o c i a d a a S P E es i n d e p e n d i e n t e d e l a causa d e l a e s p l e n e c t o m í a a u n q u e t i e n d e

coco resistente a p e n i c i l i n a . La o b t e n c i ó n de muestras para examen d i r e c t o y cultivo n o debe d e m o r a r l a i n i c i a c i ó n d e u n t r a t a m i e n t o e m p í r i c o . E l a n t i b i ó t i c o d e e l e c c i ó n es c e f t r i a x o n a , 2 g r a m o s e n d o v e n o s o s ( E V ) c a d a 2 4 h o r a s ; c o m o a l t e r n a t i v a se p u e d e u t i l i z a r c e f e p i m e , e n d o s i s d e 2 g r a m o s E V c a d a 12 h o r a s o c e f o t a x i m a , 2 g r a m o s E V cada 6 h o r a s . L a d u r a c i ó n t o t a l de t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d a es d e 2 s e m a n a s , p u d i é n d o s e u t i l i z a r a n t i b i ó t i c o s o r a l e s l u e g o d e o b t e n e r m e j o r í a clínica y de acuerdo alg e r m e n aislado y su susceptibilidad.

a s e r m a y o r d e s p u é s d e l o s 1 6 a ñ o s . S i b i e n se r e p o r t ó u n a l e v e m e n o r m o r t a l i d a d e n l a S P E c a u s a d a p o r K influenzae, e n g e n e r a l , l a m o r t a l i d a d es s i m i l a r e n casos n e u m o c ó c i c o s ( 5 7 , 6 % ) y n o n e u m o c ó c i c o s ( 5 2 , 3 % ) .

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*75J

v i o s o ) , las f a s c i a s q u e l o s e p a r a n d e l a p i e l ( f a s c i a s u p e r f i c i a l ) y d e l m ú s c u l o ( f a s c i a p r o f u n d a ) l a d e n o m i n a c i ó n es f a s c i t i s n e c r o s a n t e . F i n a l m e n t e , s i el proceso i n v o l u c r a e l m ú s c u l o esquelético, hablamos de m i o n e c r o s i s .

• CELULITIS CLOSTRIDIAL

• Styrt B. "Infection associated with asplenia: risks, mechanisms, and prevention".>4m ¡Med 1990;88:33-42.

• CELULITIS A N A E R Ó B I C A N O CLOSTRIDIAL • CELULITIS

• Loggie BW, Hinchey EJ. "Does splenectomy predispose to meningococcal sepsis? An experimental study and clinical rev\ew".jPediatrSurg 1986;21:326-30.

NECROSANTE • GANGRENA SINÉRGICA DE MELENEY • CELULITIS NECROSANTE

SINÉRGICA

I •TIPO I ( P O U M I C R O B I A N A )

30. infecciones necrosantes de partes blandas

INPEH

FASCITIS

NECROSANTE

I • T I P O II (S.

PYOGENES)

• CLOSTRIDIAL (GANGRENA

•

E M I L I O PASTOR Y GUSTAVO CAPPA

GASEOSA)

MIONECROSIS

• No

CLOSTRIDIAL

Hasta lo más difícil puede decirse de manera simple, pero es difícil Hasta lo más simple puede decirse deforma difícil,j

es fácil. SOYA

L a I N P B p u e d e n ser causadas p o r u n a g r a n v a r i e d a d d e m i c r o o r g a n i s m o s : • E l c o m p r o m i s o p o l i m i c r o b i a n o f u e i d e n t i f i c a d o e n e l 7 1 - 8 5 % d e las I N P B , p u d i e n d o a s u vez d i v i d i r s e a esta ú l t i m a e n : u n 5 0 % p r o d u c i d a p o r

Definición E l t é r m i n o infecciones necrosantes

Microbiología

de partes blandas ( I N P B ) hace r e f e -

rencia a infecciones de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo q u e se a s o c i a n a g r a n d e s t r u c c i ó n t i s u l a r . E n g e n e r a l se t r a t a d e i n f e c c i o n e s de r á p i d a e v o l u c i ó n y alta m o r b i m o r t a l i d a d , q u e r e q u i e r e n u n abordaje t r a n s d i s c i p l i n a r i o e n f o r m a t e m p r a n a y agresiva. E s t a s i n f e c c i o n e s se h a n c o n o c i d o a l o l a r g o d e l a h i s t o r i a d e l a m e d i cina bajo diferentes d e n o m i n a c i o n e s , h e c h o que h a d a d o l u g a r a ausencia d e d e f i n i c i o n e s c l a r a s y a c o n f u s i ó n . H o y e n d í a se i n t e n t a u n i f i c a r e s t o s t é r m i n o s y a g r u p a r a t o d a s estas e n t i d a d e s b a j o e l n o m b r e d e i n f e c c i o n e s necrosantes de partes blandas.

asociación deg é r m e n e s aerobiosy 5 0 % restante p o r g é r m e n e s aerobios y a n a e r o b i o s . E l m o d e l o d e I N P B p o l i m i c r o b i a n a es l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o I . Las b a c t e r i a s aisladas d e m u e s t r a s d e t e j i d o i n c l u y e n reus, e s t r e p t o c o c o s , e n t e r o c o c o s , Escherichiacoli, jPorphyromonas

s p , Bacteroidesfragilisy

Clostridium

Staphylococcusau-

Peptostreptococcus s p , Prevotella s p ( C . perfringens e n u n 8 0 % ) .

Las localizaciones más frecuentes s o n l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s , s i e n d o otras áreas q u e p u e d e n afectarse l a cabeza, e l c u e l l o y e l p e r i n é . . D e n t r o d e l g r u p o d e I N P B d e causa m o n o m i c r o b i a n a 1 5 - 2 9 % ,

podemos

d i f e r e n c i a r dos c u a d r o s c l a r a m e n t e d e s c r i p t o s : la m i o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l (C. perfringes)

y l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o 2, (S. Pyogenes),

frecuentemente

asociada a t r a u m a o c i r u g í a . I n f e c c i o n e s m o n o m i c r o b i a n a s causadas p o r

Clasificación y microbiología L a s I N P B se c l a s i f i c a n d e a c u e r d o a l o s p l a n o s d e l o s t e j i d o s b l a n d o s q u e e s t á n a f e c t a d o s . S i l a a f e c t a c i ó n es s ó l o l a e p i d e r m i s y l a d e r m i s e s t a m o s e n p r e s e n c i a d e u n a c e l u l i t i s n e c r o s a n t e ; e n c a m b i o , s i está c o m p r o m e t i d o el t e j i d o celular subcutáneo (incluye t e j i d o adiposo ypaquete v á s c u l o - n e r -

estafilococos t a m b i é n h a n sido reportadas p e r o c o n u n a frecuencia m u y i n f e r i o r . E l Streptococcus pyogenesíue

identificado e nel5 ° % deI

a

I N P B de

causa m o n o m i c r o b i a n a , c o n t e n d e n c i a a p r o g r e s a r a l s í n d r o m e d e s h o c k t ó x i c o e s t r e p t o c ó c i c o . E s t e ú l t i m o se h a a s o c i a d o a l a p r e s e n c i a d e f a c t o r e s de v i r u l e n c i a : p r o t e í n a M ( c o m p o n e n t e s o m á t i c o ) y a la l i b e r a c i ó n d e


Parodi-Chiganer-Sosa - Greca

Infetiología

exotoxinas pirógenas A y B que parecerían comportarse c o m o superantígenos, desencadenado larespuesta i n f l a m a t o r i a sistémica. L a m i o n e c r o s i s , p o r s u p a r t e , se c l a s i f i c a e n c l o s t r i d i a l p r i n c i p a l m e n t e a Clostridium perfringens)

1

77^

a l a e x p l o r a c i ó n q u i r ú r g i c a t e m p r a n a d e l a l e s i ó n y e n q u e esta ú l t i m a n o debería retrasarse e n espera de los resultados de o t r o s m é t o d o s diagnósticos.

(asociada

L a p r i o r i d a d es l a r e m o c i ó n t e m p r a n a d e l f o c o i n f e c c i o s o .

y no clostridial.

Tratamiento Factores de riesgo asociados

E l t r a t a m i e n t o debe ser agresivo y t e m p r a n o , t e n i e n d o c o m o p r i n c i p a l e s

E d a d m a y o r de 6 o años, aterosclerosis-enfermedad vascular

periférica,

h e r r a m i e n t a s e l d e s b r i d a m i e n t o q u i r ú r g i c o de la l e s i ó n y l a a n t i b i ó t i c o t e -

diabetes, neoplasias, terapia c o ncorticoides, a l c o h o l i s m o , m a l n u t r i c i ó n ,

r a p i a e n d o v e n o s a d e a m p l i o e s p e c t r o ; asociados a m e d i d a s que g a r a n t i c e n el

abuso de drogas endovenosas ( p r i n c i p a l m e n t e h e r o í n a ) , H I V , t r a u m a ,

soporte ventilatorio, h e m o d i n á m i c o , n u t r i c i o n a l , vacunación antitetánica,

cirugía, diverticulitis oculta, p i c a d u r a de insectos, inyecciones i n t r a m u s -

p r e v e n c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s y t r a t a m i e n t o d e c o m o r b i l i d a d e s asociadas.

culares, i n f e c c i ó n p o r varicela, inadecuado m a n e j o de heridas traumáticas o

C i r u g í a : Nivel deevidencia A - I I I

quirúrgicas, enfermedad g e n i t o u r i n a r i a o colorrectal y úlceras crónicas.

D i c h o p r o c e d i m i e n t o nos b r i n d a la posibilidad de:

Presentación clínica

• D e f i n i r laextensión tanto e n p r o f u n d i d a d como e nsuperficie dela n e -

• C o n f i r m a r eldiagnóstico de I N P B

Los signos y síntomas p u e d e n dividirse e n localizados y sistémicos.

crosis • T o m a r muestras para análisis b a c t e r i o l ó g i c o y para a n a t o m í a patológica

TABLA 3 0 . 1 : M A N I F E S T A C I O N E S CLÍNICAS SIGNOS r SÍNTOMAS LOCALES (PARTES BLANDAS)

COMPROMISO S I S T É M I C O

Eritema Edema tenso Vesículas Bullas Necrosis

Fiebre Taquicardia Taquipnea Hipotensión Alteración del sensorio Oliguria

Crepitación Aumento de la temperatura Dolor más allá de la lesión Dolor desproporcionado Disminución del dolor o anestesia

• R e m o v e r los tejidos n e c r ó t i c o s

A n t i b i ó t i c o t e r a p i a : E lc r i t e r i o de selección del p l a n antibiótico debe tener e n c u e n t a datos e p i d e m i o l ó g i c o s , la h i s t o r i a clínica d e l p a c i e n t e y la p r e s e n -

Los signos p r i n c i p a l e s q u e n o s hacen sospechar u n a I N P B son:

t a c i ó n c l í n i c a . E l e x a m e n d i r e c t o ( G r a m ) d e las m u e s t r a s o b t e n i d a s p u e d e

• E d e m a e i n d u r a c i ó n m á s allá d e l área d e e r i t e m a

o r i e n t a r a l a e l e c c i ó n d e l m i s m o . E n este s e n t i d o s o n t r e s l o s e s c e n a r i o s q u e

• F l i c t e n a s o b u l l a s , s o b r e t o d o s i e l c o n t e n i d o es h e m o r r á g i c o

se p u e d e n p r e s e n t a r :

• C r e p i t a c i ó n o gas e n l a r a d i o g r a f í a

0 E x a m e n directo c o n presencia de u n solo tipo de g e r m e n , que pueden

•Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral

ser c o c o s G r a m p o s i t i v o s ( 5 . pyogenes f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o 2 ) o b a c i l o s

• Rápida progresión de la lesión inicial

G r a m p o s i t i v o s e s p o r u l a d o s (C.perfringens — m i o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l ) . E n

• Falta d e respuesta alp l a n antibiótico i n i c i a l

este caso se r e c o m i e n d a l a a s o c i a c i ó n d e p e n i c i l i n a G + c l i n d a m i c i n a

Laboratorio y estudios por imágenes

a l g u n a s p a r t i c u l a r i d a d e s , d e m o s t r a d a s in vitro, q u e l a h a c e n d e e l e c c i ó n :

(nivel de evidencia A I I y B i l l respectivamente). L a c l i n d a m i c i n a tiene N o existen alteraciones del l a b o r a t o r i o que p e r m i t a n diferenciarlas I N P B ,

n o p r e s e n t a efecto Eagle ,

de o t r o t i p o d e i n f e c c i o n e s d e partes b l a n d a s .

terias, presenta u n efecto p o s a n t i b i ó t i c o y m o d u l a la respuesta i n m u n e .

L a p r e s e n c i a d e gas o b j e t i v a d o a t r a v é s d e u n a r a d i o g r a f í a s i m p l e d e l a l e s i ó n es d e g r a n u t i l i d a d p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e I N P B , c u a n d o l a m i s m a se

1

d i s m i n u y e l a p r o d u c c i ó n d e t o x i n a p o r las b a c -

A d e m á s , f r e n t e a l S. pyogenes se a g r e g a l a d i s m i n u c i ó n d e l a p r o d u c c i ó n de p r o t e í n a M y d e las p r o t e í n a s

fijadoras

de penicilina.

a s o c i a a u n c u a d r o c l í n i c o c o m p a t i b l e , S: 3 1 % , E : 9 5 % , V P P : 8 8 % . L a T C y R M I s o n útiles para d e f i n i r la e x t e n s i ó n e n p r o f u n d i d a d y la presencia de colecciones. Enfatizamos que n i n g ú n estudio c o m p l e m e n t a r i o r e e m p l a z a

1 Efecto Eagle: m e n o r c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l a p e n i c i l i n a c u a n d o d i s m i n u y e l a m u l t i p l i c a c i ó n b a c t e r i a n a , h e c h o q u e o c u r r e c u a n d o l a c o n c e n t r a c i ó n d e S. pyogenes es m u y a l t a y l a p o b l a c i ó n m i c r o b i a n a e s t á e n fase d e c r e c i m i e n t o e s t a c i o n a r i a o l e n t a .



Infectología

• E x a m e n directo p o l i m i c r o b i a n o , c o n presencia de formas aerobias y a n a e r o b i a s . E n este caso e s t a r í a m o s e n p r e s e n c i a d e u n a f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o I y el t r a t a m i e n t o e m p í r i c o debe d i r i g i r s e hacia cocos G r a m positivos, e n t e r o b a c t e r i a s y a n a e r o b i o s . S u g e r i m o s u t i l i z a r e n este caso p e n i c i l i n a o a m p i c i l i n a (cocos G r a m positivos) + c i p r o f l o x a c i n a o g e n t a m i c i n a o cefalosporinas de 3

a

*79^

Terapia con O x í g e n o Hiperbárico (OHB) Se d e m o s t r a r o n b e n e f i c i o s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a g a n g r e n a g a s e o s a p o r Clostridium.

E l O H B n o p u e d e ser u s a d o c o m o ú n i c o t r a t a m i e n t o , s i e n d o

esta ú l t i m a u n a t e r a p i a a d y u v a n t e q u e n o se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e e n l a mayoría de los centros.

generación (enterobacterias) + c l i n d a m i c i n a o

m e t r o n i d a z o l (anaerobios). Si el paciente tiene elantecedente de h o s p i -

TABLA 3 0 . 3 : PROTOCOLO DE M A N E J O DE I N P B

talización previa reciente, e n la c o b e r t u r a a G r a m negativos debe c o n s i -

¡ I Alto índice de sospecha clínica (ver principales signos que nos hacen plantear INPB) Estabilización de parámetros vitales: hemodinámicos y ventilatorios Laboratorio - Bacteriología - Imágenes: hemograma, glucemia, uremia, creatininemia, coagulograma (TP- KPTT), enzimas musculares, estado ácido-base, hemocultivos, cultivo local (aerobios y anaerobios), radiografía del sitio comprometido, eventual TC y RMI (los estudios por imágenes serán realizados si existen dudas diagnósticas)

d e r a r s e laPseudomona aeruginosay a o t r o s b a c i l o s G r a m n e g a t i v o s r e s i s t e n t e s y e v e n t u a l m e n t e , s e g ú n la e p i d e m i o l o g í a h o s p i t a l a r i a , debe evaluarse a m p l i a r e l e s p e c t r o h a c i a Staphylococcusaureusmeticilino-resistente

( S A M R ) . E n este

c a s o , s o n a c e p t a b l e s las s i g u i e n t e s o p c i o n e s : p i p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m o

Remoción quirúrgica temprana del foco infeccioso + antibióticoterapia: se interconsultará a Cirugía General o Traumatología según la localización de la infección; durante el acto quirúrgico deben tomarse muestras para ser remitidas a bacteriología y anatomía patológica. La antibióticoterapia debe iniciarse de forma empírica, inmediatamente después de la toma de muestra (ver esquemas de antibióticos)

ticarcilina-clavulánico o u n c a r b a p e n e m + v a n c o m i c i n a . • E l e x a m e n directo n o evidencia gérmenes op o r algún motivo n o t e n e m o s a c c e s o a d i c h o e x a m e n . E n este c a s o , d e b i d o a l a p r e v a l e n c i a d e l a s I N P B p o l i m i c r o b i a n a s p o r s o b r e las m o n o m i c r o b i a n a s , r e c o m e n d a m o s i n s t a u r a r u n p l a n antibiótico d i r i g i d o a cocos G r a m positivos, e n t e r o -

gg|| internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o en Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) según ÍH|I estado clínico

bacterias y anaerobios. Consideramos

de i m p o r t a n c i a j e r a r q u i z a r el c a m b i o d e l esquema

a n t i b i ó t i c o e m p í r i c o i n s t a u r a d o u n a vez o b t e n i d o e l a n t i b i o g r a m a . A l m o m e n t o , n o existe c o n s e n s o acerca d e l m o m e n t o ó p t i m o e n e l q u e l o s antibióticos endovenosos deberían rotarse avía oral. R e c o m e n d a m o s c a m b i a r a v í a o r a l c u a n d o se e v i d e n c i e m e j o r í a d e l o s p a r á m e t r o s d e r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a , se h a y a e f e c t u a d o u n d e s b r i d a m i e n t o q u i r ú r g i c o a d e c u a d o y exista t o l e r a n c i a o r a l . 0 . 2 : A N T I S ÍOTICC

IP

Rotar esquema de antibióticos según rescate, evaluar la necesidad de reintervención quirúrgica

Conclusión L a aplicación d e l t é r m i n o i n f e c c i o n e s n e c r o s a n t e s de partes b l a n d a s p e r m i tirá u n i f i c a r conceptos y reemplazar la a b u n d a n t e y confusa t e r m i n o l o g í a q u e se u t i l i z ó a l o l a r g o d e l o s a ñ o s , p a r a d e s c r i b i r esta e n t i d a d c l í n i c o - q u i r ú r g i c a . Las I N P B s o n i n f e c c i o n e s r á p i d a m e n t e evolutivas, caracterizadas p o r la afectación de partes blandas asociada a u n significativo c o m p r o m i s o sistém i c o , p o r l o que debemos considerarla c o m o u n a emergencia infectólo-

g a s

gica. U n alto índice de sospecha clínica p e r m i t i r á realizar u n diagnóstico

Penicilina G Ampicilina Vancomicina Clindamicina Metronidazol Gentamicina Ciprofloxacina Ceftriaxona Ampicilina-sulbactam

12-24 000 000 Ui/día dividida en 4 a 6 dosis IV 1-2 g c/4-6 hs. IV lgc/12hs. IV

temprano y u ntratamiento oportuno.

900 mg c/8 hs. ó 600 mg c/6 hs. IV 500 mgc/6 hs. IV 3-5 mg/kg/día IV 400 mgc/12hs. IV 2gc/12hs. IV 1,5-3 g c/6 hs. IV

v i t a l e s . L a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p r e s e n t a u n v a l o r d o b l e ya q u e n o s

Ticarciüna-clavulánico Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastatina Meropenem

3 g c/4 hs. iv 3,375-4,5 g c/6 hs. IV 500 mgc/6 hs. IV 1 g c/8 hs. IV

aerobia y anaerobia.

L o s p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o se b a s a n e n l a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a y l a antibióticoterapia e n d o v e n o s a , a s o c i a d a s a l sostén de l o s p a r á m e t r o s p e r m i t e , p o ru n lado, c o n f i r m a r el diagnóstico y, p o r o t r o , proceder a la r e m o c i ó n de foco infeccioso y tejidos desvitalizados. L a antibióticoterap i a debe iniciarse al igual q u ela cirugía, t e m p r a n a m e n t e , e n la mayoría de l o s casos s e r á n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a a m p l i a c o b e r t u r a , i n c l u y e n d o

flora

L a m o r t a l i d a d a s o c i a d a a e s t a e n t i d a d es m u y v a r i a b l e , s i e n d o d e t e r m i n a n t e s el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde e l i n i c i o d e l proceso hasta l a p r i m e r a c i r u g í a , e l m i c r o o r g a n i s m o p r o d u c t o r d e l a i n f e c c i ó n y las c o m o r b i l i d a d e s asociadas.

Guardia Médica -


Infectología

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e n f e r m e d a d neoplásica asociada al V I H . E ne l p e r í o d o de e n f e r m e d a d a s i n t o m á t i c a l a s causas d e l a ñ e b r e d e b e n a n a l i z a r s e c o m o e n t o d o p a c i e n t e inmunocompetente. • L a infección primaria

L O S AUTORES AGRADECEN L A C O L A B O R A C I Ó N INVALORABLE DE L A D R A CLAUDIA LABORANTL

abarca el p e r í o d o e n t r e el m o m e n t o de la i n f e c c i ó n y la

s e r o c o n v e r s i ó n . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s , q u e se p r e s e n t a n e n t r e e l 5 0 y e l 9 0 % d e l o s casos i n c l u y e n : f i e b r e c o n p o l i a d e n o p a t í a s

generalizadas

( s í n d r o m e m o n o n u c l e o s i f o r m e ) , cefaleas, d o l o r e s m u s c u l a r e s y a r t i c u l a r e s , r e a c c i o n e s e n l a p i e l y , e n a l g u n o s casos, n á u s e a s , v ó m i t o s y d i a r r e a .

31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA SERGIO L U P O Y P A B L O P A R E N T I La fiebre e n elpaciente infectado c o n elvirus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n o d e l o s m o t i v o s d e c o n s u l t a y d e p r e o c u p a c i ó n f r e c u e n t e

T a m b i é n se h a n d e s c r i p t o c u a d r o s m e n i n g o e n c e f á l i c o s ,

mielopatías

a g u d a s y n e u r o p a t í a s . E n r a r a s o c a s i o n e s se h a n o b s e r v a d o

infecciones

o p o r t u n i s t a s severas c o m o c a n d i d i a s i s e s o f á g i c a s , e n f e r m e d a d s i s t é m i c a p o r citomegalovirus ( C M V ) , e inclusive, n e u m o n í a p o r

T A S U 3 1 . 1 : CAUSAS M A S FRECUENTES O E ^ E

^ I p S S ^ ^ S ' ^ l ^ M l S ^

ya q u e p u e d e ser l a m a n i f e s t a c i ó n i n i c i a l d e c o m p l i c a c i o n e s q u e g e n e r e n riesgo para su salud. Los elementos queel m é d i c o debe j e r a r q u i z a r para realizar u n correcto e n f o q u e i n i c i a l e n esta s i t u a c i ó n i n c l u y e n : 1. E v a l u a c i ó n d e l a e t a p a e v o l u t i v a d e l a i n f e c c i ó n p o r e l V I H 2 . R e v i s i ó n d e l a s causas m á s f r e c u e n t e s d e f i e b r e a c o r d e a l a p r o g r e s i ó n del paciente 3. Establecer la d u r a c i ó n d e l c u a d r o f e b r i l y los síntomas o signos a c o m p a ñantes, que p e r m i t a orientar los p r i m e r o s exámenes complementarios a instituir

de la i n f e c c i ó n p o r V I H i n c l u y e u n s í n d r o m e agudo de variable i n t e n s i d a d asintomático),

P E O G R E S . Ó N D E L PACIENTE

Síndrome retroviral agudo Neumonía por neumococo y otras bacterias Tuberculosis pulmonar Criptosporidiosis (autolimitada) Linfoma no Hodgkin Neumonía por P. carinii Toxoplasmosis Criptococosis Histoplasmosis diseminada Coccidioidomicosis diseminada Tuberculosis (miliar/extrapulmonar) Citomegalovirus diseminado ' complex diseminado M v c o D a c t e r

u m

a v i u m

período

d u r a n t e e l c u a l e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a t o t a l m e n t e l i b r e d e s í n t o m a s y e l

D e s d e u n e n f o q u e c l í n i c o es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e e l c u r s o e v o l u t i v o u n período i n t e r m e d i o deprolongada latencia

T ^ S ^ ^ ! ^ ^ ^ ^ ^ ^ ' ^'i^^^^^^^^S^^SS^

ACORDE A U

• L a fase a g u d a d e l a i n f e c c i ó n p r o g r e s a h a c i a una fase de latencia,

1. Evaluación de la etapa evolutiva de la infección por el VIH

(infecciónprimaria),

Pneumocystiscarinii

( P C P ) , f a v o r e c i d o p o r u n estado t r a n s i t o r i o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a .

(infección

examen físico p u e d e revelar t a n sólo la presencia de ganglios localizados e n c u e l l o , axilas y e n r e g i ó n i n g u i n a l . • E l a u m e n t o de l a carga v i r a l y la c o r r e l a t i v a d i s m i n u c i ó n de l o s l i n f o c i t o s

o t r o q u e i n c l u y e enfermedades infecciosas m e n o r e s , altera-

C D 4 , v a r i a b l e p a r a cada p a c i e n t e e n t é r m i n o s d e t i e m p o e i n t e n s i d a d ,

c i o n e s m u c o c u t á n e a s y s í n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s (enfermedad moderada) y u n a

desemboca, de n o m e d i a r t r a t a m i e n t o o p o r t u n o , e n la aparición de s i n -

G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer

Infedologfa

Sosa-Greca

tomas constitucionales c o m o d e b i l i d a d , p é r d i d a de fuerzas, diarrea crónica, pérdida de apetito y peso. T a m b i é n suelen

febrícula,

más frecuentemente p r o v o c a n sinusitis e n pacientes infectados p o r el

Sinusitis Neumonía bacteriana Bronquitis, bronquiectasias Infecciones de piel y partes blandas Enfermedades de transmisión sexual Salmonelosis Endocarditis infecciosa Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC) Virales: herpes simple, varicela-zoster Infecciones nosocomiales Infecciones asociadas a la adicción endovenosa Neumonía porP. carinii (P) Pneumocistosis extrapulmonar Criptococosis Histoplasmosis diseminada Coccidioidomicosis diseminada Citomegalovirus (CAAV). Mycobacteríum avium complex (MAC) Angiomatosis bacilar hepática, bartonella Mycobacteríum kansasii Candidiasis Babesiosis Aspergillosis Leishmaniasis visceral Linfoma no Hodgkin (LNH) Sarcoma de Kaposi visceral Fiebre por drogas

VIH

F i e b j g f í c j ^ a _ _ _ _

y de lap i e l (dermatitis seborreica, foliculitis, acné), sinusitis, infecciones respiratorias, dolores articulares y herpes recurrentes. • L apresencia de infecciones o p o r t u n i s t a s y algunas neoplasias, q u e c o n s t i t u y e n l o s e v e n t o s d e f i n i d o r e s d e S I D A , m a r c a n e l c o m i e n z o d e l a enfermedad avanzada.

2. Revisión de las causas más frecuentes de fiebre acorde a la progresión del paciente C o m o se m e n c i o n a e n e l p u n t o a n t e r i o r , e n e l p a c i e n t e a s i n t o m á t i c o , c o n su i n m u n i d a d conservada ( C D 4m a y o r de 5 0 0 c é l u l a s / m m ) , e n general 3

las causas d e fiebre s o n s i m i l a r e s a las q u e p u e d e p r e s e n t a r u n p a c i e n t e V I H negativo. En elpaciente con enfermedad moderada (entre 2 0 0 y 5 0 0 linfocitos C D 4 / m m ) las e n f e r m e d a d e s b a c t e r i a n a s s o n m á s f r e c u e n t e s , e n p a r t i c u l a r 3

las q u e a f e c t a n a l a s v í a s r e s p i r a t o r i a s . L a s i n u s i t i s a g u d a y l a n e u m o n í a d e la c o m u n i d a d s o n las e t i o l o g í a s d e m a y o r p r e v a l e n c i a . L a s b a c t e r i a s q u e

y l a s p s e u d o m o n a s . E l S. pneumoniae

3^f

presentarse

alteraciones de la mucosa o r a l (úlceras, candidiasis y leucoplasia vellosa)

s o n l o s e s t a f i l o c o c o s e p i d é r m i c o s , S. aureus, S. pneumoniae,

l 8

H. influenzae

es l a c a u s a d e n e u m o n í a m á s f r e c u e n t e

( e n t r e 2 0 y 4 0 veces m á s f r e c u e n t e q u e l a p o b l a c i ó n g e n e r a l ) , s i e n d o l a presentación clínica similar alpaciente i n m u n o c o m p e t e n t e , c o n imagen

La

fiebre

n,,-,»^^

a g u d a es m á s c a r a c t e r í s t i c a d e i n f e c c i ó n p o r g é r m e n e s c o m u -

nes, virales o b a c t e r i a n o s .

r a d i o l ó g i c a d e c o n s o l i d a c i ó n e n e l 7 5 % d e l o s p a c i e n t e s . E l H. influenzae

L a p r e s e n c i a d e f o c o ( s í n t o m a s o s i g n o s q u e a c o m p a ñ e n a l a fiebre y p e r -

c o n s t i t u y e u n a causa d e n e u m o n í a I O veces m á s f r e c u e n t e q u e e n l a p o -

m i t a n u n a o r i e n t a c i ó n hacia el ó r g a n o afectado), t a n t o e n u n cuadro agudo

blación general.

c o m o c r ó n i c o , p e r m i t i r á d i r i g i r los e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s iniciales.

En

la e n f e r m e d a d avanzada, la P C P , la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r y ex-

t r a p u l m o n a r , la toxoplasmosis cerebral, la histoplasmosis diseminada y la m e n i n g i t i s c r i p t o c ó c i c a s o n las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s m á s f r e c u e n t e s e n n u e s t r a r e g i ó n , a u n q u e d e b e destacarse q u e e l r e s t o d e las c o m p l i c a c i o n e s i n f e c c i o s a s d e f i n i d o r a s d e S I D A se p r e s e n t a n h a b i t u a l m e n t e .

Exámenes complementarios Los estudios iniciales i n c l u y e n : h e m o g r a m a , o r i n a completa, l a b o r a t o r i o h e p á t i c o y lactato d e h i d r o g e n a s a ( L D H ) , radiografía de tórax y de senos paranasales. La presencia de u n foco a p a r e n t e m e n t e responsable del proceso ( c u a l -

3 . Establecer la duración del cuadro febril y los síntomas o signos acompañantes, que permita orientar los primeros exámenes complementarios a instituir U n cuadro subagudo o p r o l o n g a d o puede corresponder c o n mayor f r e c u e n cia a a c t i v i d a d d e l V I H ( i n f e c c i ó n p r i m a r i a o e n f e r m e d a d activa), p r e s e n c i a de i n f e c c i ó n o p o r t u n i s t a o neoplasia asociada. ( T a b l a 3 1 . 2 )

q u i e r elemento clínico o c o m p l e m e n t a r i o q u e o r i e n t e de m a n e r a d e f i n i d a y concreta hacia u naparato, sistema, u ó r g a n o responsable del c u a d r o f e b r i l ) orientará la metodología de estudio. • E nu n a n e u m o n í a c o n disnea e i m a g e n radiológica intersticial, u n a o x i m e tría c o n p 0

2

< de 6 0 m m H g orientará hacia u n a infección p o r ? ,

carinii.

• L a p r e s e n c i a d e cefalea o r i e n t a r á hacia u n a m e n i n g i t i s p o r C r i p t o c o c o . E n este c a s o , p r e v i o a l a p u n c i ó n l u m b a r d e b e r e a l i z a r s e u n f o n d o d e o j o y e n

l

8

4



Infectología

l o p o s i b l e u n a T A C de c r á n e o , p a r a descartar presencia de masa c e r e b r a l

bibliografía

e h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a . E lanálisis d e l l í q u i d o

o Lupo, S. Clínica y terapéutica de la infección por VIH y SIDA. 1- ed Rosario, Argentina, UNR

cefalorraquídeo

debe i n c l u i r el examen c i t o - f í s i c o - q u í m i c o , examen d i r e c t o y cultivo para gérmenes comunes, hongos y micobacterias, V D R L , tinta china, látex p a r a c r i p t o c o c o y a d e n o s i n deaminasa ( A D A ) y g u a r d a r u n a m u e s tra congelada para eventuales pruebas específicas c o n técnicas d e P C R . E l f o n d o d e o j o p e r m i t i r á a d e m á s d e s c a r t a r uveítis d e causa i n f e c c i o s a s , la más f r e c u e n t e p o r c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) e n pacientes c o n i n t e n s a inmunosupresión. • C u a n d o l a f i e b r e se a c o m p a ñ a d e s i g n o s d e e n c e f a l i t i s , s i n o p r e s e n t a

editora, 2003. • Mathurin SA, Lupo S, Alonso H0. "Fiebre de origen desconocido en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana". Medicina (Buenos Aires) 2000;60:623630. • Barat LM, Gun JE, Steger KA et al. "Causes offever in patients infected with human inmunodeficiency virus who were itted to Boston City Hospital". Clin InfectDis 1996:23:320-328. • Fraser, Müller, Colman, Paré. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 4- ed. Madrid:

Panamericana, 2002. • Gatell J, Clotet B, Podzanze Dr, Miró J, Mallolas J. Guía práctica del Masson SA, 2005.

SIDA.

8 ed. Barcelona, §

foco deficitario debe sospecharse encefalitis p o r C M V y p o r virus h e r p e s y , e n caso d e p r e s e n t a r f o c o n e u r o l ó g i c o , l o s d i a g n ó s t i c o s a descartar son toxoplasmosis cerebral, c r i p t o c o c o m a , chagoma, t u b e r c u l o m a y sífilis.

Importancia del test rápido de detección de infección por VIH L a r e a l i z a c i ó n d e u n t e s t r á p i d o p a r a d e t e c t a r a n t i c u e r p o s p o r V I H es d e suma u t i l i d a d para hacer el diagnóstico e n elm o m e n t o de la consulta, e n aquellos pacientes c o n alguna evidencia clínica de i n m u n o c o m p r o m i s o .

32, Exposición oci sangre o fluidos

A u n q u e l u e g o se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n f i r m a t o r i a , l a s e n s i b i l i d a d y

ANTONIO MONTERO Y DAMIÁN ÁGUILA

e s p e c i f i c i d a d cercanas al 1 0 0 % , s u m a d o a los datos c l í n i c o s - e p i d e m i o l ó g i c o s le d a n u n a g r a n c o n f i a b i l i d a d .

Criterios de internación

Introducción E l m a n e j o a d e c u a d o d e l a p o s - e x p o s i c i ó n a a g e n t e s i n f e c c i o s o s es u n e l e m e n t o f u n d a m e n t a l para l a seguridad l a b o r a l , ya que la a d m i n i s t r a c i ó n

N o s o n d i f e r e n t e s a l o s d e u n p a c i e n t e f e b r i l V I H n e g a t i v o , s i e l p a c i e n t e es

adecuada de antivirales tras u n accidente l o g r a u n a r e d u c c i ó n d e l riesgo d e

i n m u n o c o m p e t e n t e . E n caso c o n t r a r i o , l a p o s i b i l i d a d d e u n a c o m p l i c a c i ó n

s e r o c o n v e r s i ó n d e a p r o x i m a d a m e n t e u n 7 9 % p a r a e l caso d e l v i r u s d e l a

o p o r t u n i s t a d e m a y o r gravedad y/o d i f i c u l t a d diagnóstica y/o t e r a p é u t i c a

inmunodeficiencia humana (fflV).

a m e r i t a la i n t e r n a c i ó n d e l m i s m o .

Tratamiento empírico • E n u n a n e u m o n í a subaguda, intersticial, c o n h i p o x e m i a y a u m e n t o de

Kiesg® E l r i e s g o d e s e r o c o n v e r s i ó n es e n g e n e r a l b a j o : P a r a l a e x p o s i c i ó n p e r c u t á nea r o n d a 1/30O ( 0 , 3 % ) , y p a r a la e x p o s i c i ó n m u c o s a ,

L D H puede comenzarse u n t r a t a m i e n t o c o n cotrimoxazol (15-25 m g /

E l riesgo de i n f e c c i ó n d e p e n d e de tres factores:

kg/día) y e v e n t u a l m e n t e c o r t i c o i d e s hasta la i d e n t i f i c a c i ó n p o s t e r i o r de

• Inoculo

P. carinii p o r e s p u t o i n d u c i d o o B A L .

• R u t a de e x p o s i c i ó n

• E n las o t r a s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s n o se j u s t i f i c a c o m e n z a r u n t r a t a m i e n t o hasta c o m p l e t a r los estudios d i a g n ó s t i c o s . • Las i n f e c c i o n e s c o m u n e s t i e n e n e l m i s m o m a n e j o t e r a p é u t i c o q u e e l d e u n h u é s p e d i n m u n o c o m p e t e n t e . C u a n d o e l m i s m o es a m b u l a t o r i o d e b e garantizarse u n cuidadoso m o n i t o r e o clínico del paciente.

0,009%.

• T i p o de accidente T e n i e n d o e n c u e n t a e s t o s d a t o s , es p o s i b l e d e f i n i r las s i g u i e n t e s m a g n i t u d e s de riesgo: • Riesgo m a y o r : g r a n v o l u m e n de sangre y g r a n i n o c u l o v i r a l . P o r e j e m p l o , i n y e c c i ó n p r o f u n d a c o n aguja hueca d e g r a n d i á m e t r o que h a estado i n m e d i a t a m e n t e antes colocada e n u n a vena o a r t e r i a de u n p a c i e n t e n o


Infetiología

Parodi-ChiganerSosa-Greca

t r a t a d o q u e p r e s e n t a e n f e r m e d a d avanzada o e n f e r m e d a d r e t r o v i r a l aguda • Riesgo i n c r e m e n t a d o : V o l u m e n p e q u e ñ o de sangre o de i n o c u l o viral, o c o n t a c t o p r o l o n g a d o c o n m u c o s a s ( o p i e l c u y a i n t e g r i d a d se h a l l e v i s i b l e m e n t e c o m p r o m e t i d a ) de sangre, secreciones genitales — i n c l u i d o el semen—, líquidos p e r i c á r d i c o , p l e u r a l , p e r i t o n e a l , c e f a l o r r a q u í d e o , fluidos

7/

Conducta frente a la exposición ocupacional por HIV E n e l caso d e a c c i d e n t e s se d e b e r á n s e g u i r l o s p a s o s q u e se d e s c r i b e n :

(estos ú l t i m o s p u e d e n p r e s e n t a r u n a p r u e b a d e E L I S A negativa)

sinovial o

l 8

1. E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r á l o s p r i m e r o s c u i d a d o s d e l a h e r i d a c o n s u m a r a p i d e z y e n el m i s m o sitio d e l accidente si f u e r a p o s i b l e , d e c o n t a m i n a n d o l a p i e l c o n a g u a y j a b ó n o s o l u c i ó n s a l i n a e n e l caso d e las m u c o s a s . 2. . N o t i f i c a r p o r e s c r i t o e l a c c i d e n t e a l j e f e o s u p e r i o r i n m e d i a t o y a l C o m i t é d e I n f e c c i o n e s . A l o s fines l e g a l e s , es c o n v e n i e n t e r e i t e r a r l a n o t i f i c a c i ó n

c o n sangre visible

• Riesgo m í n i m o : N i n g u n o de los previos. P o rejemplo, i n j u r i a con una aguja sólida s i n sangre p r o v e n i e n t e de u n paciente a s i n t o m á t i c o c o n

a l d í a s i g u i e n t e m e d i a n t e c a r t a c e r t i f i c a d a c o n aviso d e r e t o r n o c u y a c o p i a permanecerá e npoder del remitente. 3. E l accidentado recibirá a t e n c i ó n m é d i c a especializada q u e incluirá i n -

infección por H 3 V

f o r m a c i ó n acerca d e l riesgo de t r a n s m i s i ó n d e l H I V y o t r o s p a t ó g e n o s

Definiciones

de a c u e r d o c o n e l accidente s u f r i d o , e invitación a i n i c i a r l a p r o f i l a x i s

E x p o s i c i ó n d e r i e s g o : Es t o d o e v e n t o t r a u m á t i c o o n o q u e acarrea riesgo

4 . T a m b i é n se i n v i t a r á a l a c c i d e n t a d o a s o m e t e r s e a l e s t u d i o s e r o l ó g i c o d e

de t r a n s m i s i ó n d e la i n f e c c i ó n p o r H I V , c o m o : • I n o c u l a c i ó n p e r c u t á n e a , p o r p i n c h a z o c o n aguja o c o r t e c o n o b j e t o

filoso

u n a m u e s t r a d e sangre, que d e b e r á extraerse e l m i s m o día d e l accidente y q u e s e r á r o t u l a d a c o m o muestra tiempo 0. Se p r o c u r a r á o b t e n e r t a m b i é n

previamente contaminados con el H I V • o de m e m b r a n a s mucosas o piel n o intacta (dermatitis, abrasión

u n a m u e s t r a d e l p a c i e n t e , a u n q u e esto r e s u l t a p r o b l e m á t i c o : a) E l p a c i e n t e d e b e s e r i n f o r m a d o a c e r c a d e l a c c i d e n t e o c u r r i d o c o n

o herida abierta) c o n material contaminado con el H I V • C o n t a c t o c o npiel intacta cuando la d u r a c i ó n f u e p r o l o n g a d a (varios m i n u t o s o más) o i n v o l u c r ó u n área extensa, c o n sangre u o t r o s

si estuviese i n d i c a d a .

fluidos

su sangre y debe ser I N V I T A D O a someterse au n e s t u d i o s e r o l ó g i c o para el que deberá b r i n d a r su c o n s e n t i m i e n t o p o r escrito de acuerdo con laLey Nacional de S I D A .

corporales contaminados con el H I V • Inoculación, o mucoso, o de piel n o intacta o exposición p r o l o n g a d a y extensa d e p i e l i n t a c t a a m a t e r i a l p r o v e n i e n t e d e u n a f u e n t e

b ) S i el paciente rehúsa su c o n s e n t i m i e n t o n o p o d r á ser obligado a s o m e t e r s e a u n a p r u e b a s e r o l ó g i c a y n o es a c o n s e j a b l e p o r m o t i v o s legales r e a l i z a r d i c h a p r u e b a s i n s u c o n s e n t i m i e n t o .

c u y a s i t u a c i ó n c o n r e s p e c t o a l H I V n o es c o n o c i d a

c ) A u n q u e es t e ó r i c a m e n t e p o s i b l e l a e x i s t e n c i a del período

Fluidos corporales de riesgo: • L o s q u e se c o n o c e n c a p a c e s d e t r a n s m i t i r e l H I V , c o m o s a n g r e ,

de ventana, es

decir, aquel i n t e r v a l o que m e d i a e n t r e la aparición de l av i r e m i a asosemen,

secreciones vaginales u otros líquidos corporales c o n t a m i n a d o s c o n sangre visible • A q u é l l o s e n l o s q u e n o está d e t e r m i n a d o e l r i e s g o d e t r a n s m i t i r l a i n f e c c i ó n p o r H I V , c o m o líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico, y amniótico • E l c o n t a c t o c o n s a l i v a l i b r e d e t r a z a s v i s i b l e s d e s a n g r e n o se c o n s i d e r a d e

ciada c o n la i n f e c c i ó n r e t r o v i r a l aguda y el m o m e n t o de la a p a r i c i ó n de a n t i c u e r p o s a títulos suficientes para positivizar la p r u e b a serológica, l a p o s i b i l i d a d d e q u e la f u e n t e esté e n p e r í o d o de v e n t a n a y c o n c a p a c i d a d d e c o n t a g i a r es t a n b a j a q u e t o d a s l a s r e c o m e n d a c i o n e s c o i n c i d e n e n n o t o m a r e n c u e n t a esta e v e n t u a l i d a d . U n a e x c e p c i ó n p o d r í a ser e l caso de aquellos pacientes q u e p r e s e n t e n u n c u a d r o c l í n i c o c o m p a t i b l e c o n u n síndrome retroviral agudo.

riesgo para la transmisión de H I V . D e l m i s m o m o d o , e l o c o n

5 . A l a c c i d e n t a d o se l e e x t r a e r á u n a m u e s t r a d e I O m i d e s a n g r e c o n E D T A

l á g r i m a s , s u d o r u o r i n a s i n sangre o heces n o r e q u i e r e n s e g u i m i e n t o d e

c o m o a n t i c o a g u l a n t e , q u e será puesta e n u n frasco o t u b o estéril y será

pos-exposición.

estudiada para: la presencia de a n t i c u e r p o s ( A c ) a n t i H I V , A c a n t i V H C ,

• L aexposición cutánea o mucosa a leche m a t e r n a n o r e q u i e r e seguimiento pos-exposición. S i nembargo, la inoculación de leche m a t e r n a contam i n a d a debe considerarse—en o p i n i ó n delos a u t o r e s — u n accidente que merece profilaxis pos-exposición.

A c a n t i H B c ( I g G ) y A c a n t i H B s . Es r e c o m e n d a b l e realizar t a m b i é n u n a V D R L sobre e l m a t e r i a l , y e n z o n a e n d é m i c a p u e d e agregarse l a d e t e r m i n a c i ó n para Chagas.



GnÁFtco 2 . i : 3

Infectología

A L G O R I T M O DE A C T U A C I Ó N P O S - E X P O S I C I Ó N

9J

lS

I mfflmfflmimfflfflfflmmBm

PRIMER

PASO:

D E T E R M I N A R EL T I P O DE E X P O S I C I Ó N

¿EXPOSICIÓN A SANGRE, FLUIDOS CORPORALES, OTROS MATERIALES INFECCIOSOS

(OMPI)

SEGUNDO PASO:

(TE)

O INSTRUMENTO CONTAMINADO CON

ESTAS

D E T E R M I N A R EL ESTADO

HIV

DE LA FUENTE DE E X P O S I C I Ó N

(EHiV)

POTENCIALMENTE SUSTANCIAS?

PROFILAXIS INNECESARIA

BAJO G R A D O D E

EXPOSICIÓN

(ASINTOMÁTICO O CON CARGA VIRAL BAJA

fÍHiV

TIPO D E EXPOSICIÓN

MUCOSA O PIEL

[

PIEL S A N A

PROFILAXIS INNECESARIA

>Q¡¡) -(PEQUEÑO)

> » ( T E i )«4~

COPIAS/ML))

+CLASE I

)

» ( PROFILAXIS INNECESARIA

j

AVANZADO, INFECCIÓN

(SIDA

PRIMARIA

O CARGA VIRAL ELEVADA)

( EHIV +

CLASE

2 )

(*) Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serología, antigenemia P24 ó PCR negativas en una muestra recolectada cerca del momento de la exposición accidental y no existe una evidencia de un síndrome retroviral agudo. (**) Una fuente es considerada HIV positiva si está registrada como positiva la serología, una PCR para VIH o un antígeno p24 ó presenta un diagnóstico clínico de SIDA. Aunque un título alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de infección, la posibilidad de la transmisión con títulos bajos debe ser considerada. Si se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunque la profilaxis no debe demorarse en espera del resultado de la consulta.

)

DAÑADA

— - ^ O ^ M E ^

(

ALTO G R A D O D E E X P O S I C I Ó N

MENOR (AGUJA MACIZA, RASGUÑO)

MAYOR (AGUJA HUECA, GRAN

VOLUMEN)

J O M P I : Otros materiales potencialmente infecciosos, como semen o secreciones vaginales, líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, pericárdico o amniótico, o exposición a tejidos. (*) La integridad de la piel está comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas abiertas. (#) La combinación de varios factores de severidad (p. ej.: gran aguja hueca y herida profunda) contribuyen a elevar el riesgo de transmisión si la persona fuente es HIV positiva. 6 . A l p a c i e n t e f u e n t e se l e e x t r a e r á u n a m u e s t r a d e I O m i d e s a n g r e c o n E D T A c o m o a n t i c o a g u l a n t e , q u e será expuesta e n u n frasco o t u b o estéril, y e n la q u e deberá analizarse la presencia deA c a n t i H I V , A c a n t i V H C y H B s A g . E n z o n a e n d é m i c a p u e d e agregarse l a d e t e r m i n a c i ó n p a r a Chagas y es r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r t a m b i é n u n a V D R L s o b r e e l m a t e r i a l .

JHHIii

La PPE no se justifica. El tipo de exposición no posee un riesgo conocido de irarsmlslc "; del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe ser decidida entre el trabajador de la salud y el médico tratante. Considerar el régimen básico. El tipo de exposición representa un riesgo despreciable de transmisión del HIV. Una carga viral elevada en la fuente puede justificar la PPE. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe ser decidida entre el trabajador de la salud y el médico tratante. Recomendar el régimen básico. La mayoría de las exposiciones están en esta categoría; no se ha observado un riesgo aumentado de transmisión del HIV pero el uso de la PPE es apropiado. Recomendar el régimen ampliado. El tipo de exposición representa un riesgo aumentado de transmisión del HIV. Recomendar el régimen ampliado. El tipo de exposición representa un riesgo aumentado de transmisión del HIV. Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurrió la exposición sugiere un posible riesgo de exposición al HIV y el TE es 2 ó 3, considerar el régimen básico.

7o D e b e d e j a r s e c o n s t a n c i a e s c r i t a d e l a a c e p t a c i ó n o n e g a t i v a p o r p a r t e d e l accidentado a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e n lahistoria clínica o e n f o r m u l a r i o s e s p e c i a l e s . E n a m b o s casos, l o s m i s m o s d e b e r á n ñ r m a r s e c o n c o n s t a n c i a de l a fecha p o r e l a c c i d e n t a d o y p o r e l p e r s o n a l i n t e r v i n i e n t e .

1

9 ° G u a r d i a Médica -


Infectología

8 . E n l a m i s m a c o n s u l t a i n i c i a l se e v a l u a r á l a c o n v e n i e n c i a d e o f r e c e r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i ó n ( P P E ) d e a c u e r d o a l f l u j o g r a m a q u e se i n d i c a e n el Gráfico 32.1.

m g c/24

n

s

- E s t a d r o g a p r o d u c e sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s

(neurológicos)

d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o p o r e l l o n o sería u n a b u e n a o p c i ó n d a d o l o c o r t o del uso. • L a P P E se m a n t e n d r á p o r 4 s e m a n a s .

Tratamiento E l r á p i d o r e p o r t e d e l a c c i d e n t e está r e l a c i o n a d o c o n l a n e c e s i d a d d e i n i -

Se p o d r á o f r e c e r u n a p r o v i s i ó n d e z i d o v u d i n a , 3 T C e i n h i b i d o r d e l a

ciar, si correspondiera, la P P E l o más t e m p r a n a m e n t e posible, dado q u e

p r o t e a s a p a r a 9 6 h s . d e t r a t a m i e n t o e n a q u e l l o s casos e n q u e e l a c c i d e n t a d o

la i n i c i a c i ó n a t i e m p o g u a r d a r e l a c i ó n d i r e c t a c o n su e f e c t i v i d a d ( e n l o

n o t e n g a r e s o l u c i ó n a c e r c a d e c o n t i n u a r l a p r o f i l a x i s o e n caso d e q u e e l

p o s i b l e d e n t r o d e las d o s p r i m e r a s h o r a s l u e g o d e o c u r r i d o e l m i s m o ) . N o

a c c i d e n t e se p r o d u z c a e n f e r i a d o o fin d e s e m a n a .

q u e d a c l a r o hasta c u á n d o t i e n e s e n t i d o i n d i c a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i ó n .

E n caso de q u e l a fuente sea V H B infectante:

L a m a y o r í a d e l o s a u t o r e s e x t i e n d e e l l í m i t e hasta las p r i m e r a s 7 2 h o r a s a

• S i e l p e r s o n a l está v a c u n a d o c o n 3 dosis t i e n e respuesta p o s i t i v a a a n t i

c o n t a r d e s d e e l a c c i d e n t e . E n casos q u e e n t r a ñ a n u n r i e s g o m u y

elevado

de t r a n s m i s i ó n p o d r í a c o n s i d e r a r s e la i n d i c a c i ó n d e P P E hasta e l 7 ° d í a d e o c u r r i d o e l e v e n t o , a u n q u e s u e f i c a c i a es d u d o s a .

H B s A g n o es n e c e s a r i o t r a t a m i e n t o . S i es n o r e s p o n d e d o r e n t o n c e s se i n d i c a r á H B I g ( g a m m a g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e ) y u n a dosis de r e f u e r z o de vacuna. • S i e l p e r s o n a l n o está v a c u n a d o , o l o f u e d e m a n e r a i n c o m p l e t a , i n d i c a r

Regímenes sugeridos

4 m i d e H B I g ( I M ) (dentro de las 24 horas) e i n i c i a r e s q u e m a d e v a c u n a c i ó n

Estos e s q u e m a s c o n s t i t u y e n sugerencias basadas e n l a e v i d e n c i a , p e r o d e b e n

contra hepatitis B.

ser adaptadas a l a d i s p o n i b i l i d a d d e d r o g a s y r e c u r s o s existentes e n cada e f e c -

S e g u i m i e n t o serológico d e l p a c i e n t e a c c i d e n t a d o :

t o r e n p a r t i c u l a r . C l a r a m e n t e , l o s eventos de e x p o s i c i ó n al H I V c o n s t i t u y e n

• Se r e a l i z a r á e l e s t u d i o s e r o l ó g i c o l o a n t e s p o s i b l e y n o m á s a l l á d e las J2 h s .

u n a u r g e n c i a infectológica, y e l i n i c i o de la P P E n o debe retrasarse m i e n t r a s

de p r o d u c i d o e l accidente ( t i e m p o o ) , a los cuarenta y c i n c o días, a los tres,

se e s p e r a a l e s p e c i a l i s t a o l a l l e g a d a d e l a s d r o g a s , p o r l o q u e c a d a s i t i o d e b e

seis y d o c e m e s e s . T a m b i é n se r e a l i z a r á n e s t u d i o s h e m a t o l ó g i c o s y q u í m i c a

t e n e r asegurada u n a p r o v i s i ó n básica de a n t i r r e t r o v i r a l e s e n stock.

clínica ( h e m o g r a m a , T G P , T G O y C P K ) e n el m o m e n t o del accidente, a las d o s y c u a t r o s e m a n a s , e n caso d e q u e se e s t é a d m i n i s t r a n d o p r o f i l a x i s .

• R é g i m e n básico: D e e l e c c i ó n • Z i d o v u d i n a ( A Z T ) 6oo m g / d í a + L a m i v u d i n a ( 3 T C ) 3 0 0 m g / d í a . P r e s e n t a c i ó n : c o m p r i m i d o s ( c o m p . ) 3 0 0 / 1 5 0 m g , se i n d i c a I c o m p . c / l 2 h s . •Alternativos: T e n o f o v i r ( T D F ) 3 0 0 mg/día + e m t r i c i t a b i n a ( F T C ) 2 0 0 mg/día. Presentación: c o m p . 3 0 0 / 2 0 0 . Indicar I comp/día.

• E n e l caso d e e x i s t i r s e r o c o n v e r s i ó n , e l p a c i e n t e s e r á d e r i v a d o a l s e r v i c i o d e a s i s t e n c i a s d e r e f e r e n c i a a fin d e c o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o y l o s c o n t r o l e s necesarios ( n o r m a s del m i n i s t e r i o ) . Profilaxis pos-exposición e n embarazadas: • L a decisión del uso de cualquier droga a n t i r r e t r o v i r a l e n u n a embarazada

• T D F 3 0 0 mg/día + 3 T C 3 0 0 mg/día. Presentación p o r separado, a m -

d e b e i n v o l u c r a r l o s p r o b a b l e s b e n e f i c i o s d e l a m u j e r ver sus l o s r i e s g o s

b a s p u e d e n a d m i n i s t r a r s e u n a vez p o r d í a . L a l a m i v u d i n a se p r e s e n t a

potenciales para ella y su f e t o . L a f a r m a c o c i n é t i c a de los a n t i r r e t r o v i r a l e s

en c o m p . de 150 m g . • R é g i m e n a m p l i a d o : es e l r é g i m e n b á s i c o + u n o d e l o s s i g u i e n t e s : 0

n o está c o m p l e t a m e n t e e s t u d i a d a e n l a m u j e r e m b a r a z a d a . • N o haysuficientes datos para apoyar o negar el riesgo de d e f o r m i d a d e s a

L o p i n a v i r 8 0 0 mg/día + ritonavir 2 0 0 mg/día. Presentación: c o m p .

c a u s a d e l a s d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s c u a n d o se a d m i n i s t r a n d u r a n t e l a s

2 0 0 / I O O m g . I n d i c a r 2 c/l2 hs.

p r i m e r a s I O a 12 s e m a n a s d e l a g e s t a c i ó n . S e d e s c o n o c e n l o s e f e c t o s d e

• A t a z a n a v i r 4 0 0 m g / d í a . P r e s e n t a c i ó n : caps. 2 0 0 m g . I n d i c a r 2 caps. c/24 hs. • Nelfinavir 2 5

todos los fármacos antirretroviralessobre el feto e n el p r i m e r trimestre de d e s a r r o l l o . N o obstante, d u r a n t e e l p e r í o d o de l a i n f e c c i ó n

0

0

mg/día e n dos tomas. I n d i c a r 5 c o m p . de 2 5 0 m g

c/12 h s .

aguda

p o r H I V se p r o d u c e u n a l z a d e l o s n i v e l e s v i r a l e s ; d i c h o i n c r e m e n t o d e l a carga vírica p o d r í a asociarse t e ó r i c a m e n t e c o n u n a u m e n t o d e l riesgo de

• I n d i n a v i r 8 0 0 m g + I O O m g d e r i t o n a v i r cada 12 h s .

l a t r a n s m i s i ó n t e m p r a n a d e l V I H in útero o p o d r í a t a m b i é n a u m e n t a r e l

• Efavirenz (ante i n t o l e r a n c i a a I P , N O a d m i n i s t r a r a embarazadas): 6 0 0

riesgo de p r o g r e s i ó n de la e n f e r m e d a d e n la m u j e r .

*9

2



• E l p e r í o d o m á s c r í t i c o p a r a e l u s o d e d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s es d u r a n t e e l p r i m e r t r i m e s t r e d e e m b a r a z o o d e o r g a n o g é n e s i s , c u a n d o se p r o d u c i r í a n las m a l f o r m a c i o n e s c o n g é n i t a s . • E n la decisión d e l uso de drogas específicas e n el embarazo t a m b i é n debe

Infectología ^ 3 ^ a

se d e t a l l a l a i n f o r m a c i ó n q u e se d e b e b r i n d a r a l p e r s o n a l d e s a l u d q u e va a i n g e r i r los fármacos antivirales). « L o s riesgos, t o x i c i d a d , efectos adversos y colaterales d e las d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s q u e c o n f o r m a n l a P P E n o están evaluados e n personas

i n f l u i r , a d e m á s d e sus c o r r e s p o n d i e n t e s e f e c t o s a d v e r s o s , e l p o d e r d e

n o infectadas p o r H I V , n ie n el p r i m e r t r i m e s t r e d e l embarazo. L a i n -

exacerbar c o n d i c i o n e s asociadas c o n e l p r o p i o e m b a r a z o ( p o r e j e m p l o ,

f o r m a c i ó n c o n q u e se c u e n t a e s t á r e f e r i d a a l a a p l i c a c i ó n d e esas d r o g a s

las d r o g a s q u e c a u s a n n á u s e a s p u e d e n s e r m e n o s t o l e r a d a s p o r q u e se s u -

a n t i r r e t r o v i r a l e s p a r a p e r s o n a s i n f e c t a d a s p o r H I V y sus c o m p l i c a c i o n e s

p e r p o n e n a las n á u s e a s a s o c i a d a s a l e m b a r a z o ) .

están referidas a la a p a r i c i ó n de:

• E x i s t e n algunas p r e o c u p a c i o n e s t e ó r i c a s especiales c o n respecto al uso de

• A Z T ( z i d o v u d i n a ) : l o s p r i n c i p a l e s efectos adversos s o n a n e m i a y

i n d i n a v i r e n l a fase t a r d í a d e l e m b a r a z o , p o r l o q u e s e r í a m e n o s n o c i v a l a

d i s m i n u c i ó n p a r c i a l d e defensas ( g r a n u l o c i t o p e n i a ) . O t r o s efectos

istración de nelfinavir.

secundarios s o n cefalea ( 4 2 % ) , náuseas ( 4 6 % ) , d o l o r a b d o m i n a l

• L a d i a b e t e s g e s t a c i o n a l es u n a c o m p l i c a c i ó n r e l a c i o n a d a c o n e l e m b a r a z o

( 2 0 % ) , astenia ( 1 9 % ) , rash c u t á n e o

que p u e d e desarrollarse e n algunas m u j e r e s ; la a d m i n i s t r a c i ó n de c u a l -

diarrea ( l 2 % ) , disminución

o p é r d i d a d e l a p e t i t o ( l l % ) . S ó l o e n t r e u n 6 y 8 % se h a n p r e s e n t a d o

q u i e r a d e l o s c u a t r o i n h i b i d o r e s d e l a p r o t e a s a d i s p o n i b l e s se h a a s o c i a d o

mareos, somnolencia, malestar general, dolores e n nervios (neuralgia)

c o n diabetes m e l l i t u s de i n i c i o reciente, h i p e r g l u c e m i a o r e c r u d e c i m i e n t o

y v ó m i t o s . E n m e n o s d e u n 5 % d e l o s casos se p u e d e p r e s e n t a r i n s o m -

de l a diabetes m e l l i t u s p r e v i a e n pacientes i n f e c t a d o s c o n el V I H .

n i o , dispepsia, s u d o r a c i ó n , disgeusia, tos, epistaxis, acné, u r t i c a r i a ,

A s e s o r a m i e n t o y educación d e l p e r s o n a l de atención de S a l u d , expuesto al o:

c o n f u s i ó n , f o t o f o b i a , ambliopía, p o l i u r i a y/o disuria. 0

• A p e s a r d e q u e l a i n f e c c i ó n p o r H I V t r a s l a e x p o s i c i ó n o c u p a c i o n a l es i n f r e c u e n t e , e l i m p a c t o e m o c i o n a l d e l p e r s o n a l e x p u e s t o es c o n s i d e r a b l e . • A d e m á s d e l a p r o f i l a x i s c o n d r o g a s se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s d e c o n d u c t a p a r a e v i t a r e l c o n t a g i o h o r i z o n t a l , e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e las p r i m e r a s 6 - 1 2 semanas l u e g o d e l a e x p o s i c i ó n , c o m o a b s t i n e n c i a sexual,

L a m i v u d i n a : l o s efectos adversos m á s f r e c u e n t e s s o n cefalea, fatiga, náusea, diarrea, n e u t r o p e n i a . M e n o s frecuentes

fiebre

o escalofríos,

náuseas y v ó m i t o s , p é r d i d a del apetito, d o l o r a b d o m i n a l , e n t u m e c i m i e n t o y h o r m i g u e o e n m a n o s , brazos, piernas y pies, a n e m i a , m i a l g i a , artralgia, d o l o r esqueleto m u s c u l a r , e r u p c i ó n cutánea. • I n h i b i d o r e s d e l a p r o t e a s a : l a m a y o r í a d el o s efectos

secundarios

uso d epreservativos, evitar e l embarazo, abstenerse de d o n a r sangre, ó r -

s o n d e i n t e n s i d a d leve y c o n s i s t e n e n d i a r r e a , m o l e s t i a s a b d o m i n a l e s

g a n o s , t e j i d o s o s e m e n . S i l a e x p o s i c i ó n se p r o d u c e c u a n d o l a m u j e r e s t á

y náuseas.

a m a m a n t a n d o , se d e b e s u s p e n d e r l a l a c t a n c i a p o r l a p r o b a b l e t r a n s m i s i ó n a l b e b é , y s i se d e c i d e r e a l i z a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i ó n , se p r o c e d e r á d e

Bibliografía

la m i s m a f o r m a p o r e l p a s o a l a l e c h e d e las d r o g a s c o n l o s c o n s e c u e n t e s

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efectos indeseables. • N o se d e b e n m o d i f i c a r l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l t r a b a j a d o r d e s a l u d t r a s l a e x p o s i c i ó n . S i se d e t e c t a r a s e r o c o n v e r s i ó n a l H I V se p r o c e d e r á d e a c u e r d o a las r e c o m e n d a c i o n e s d e l p e r s o n a l d e a t e n c i ó n d e s a l u d i n f e c t a d o c o n HIV. • Se d e b e a l e r t a r s o b r e l a c o n s u l t a i n m e d i a t a a n t e l a a p a r i c i ó n d e s í n t o m a s , especialmente

fiebre,

rash, mialgias, poliadenopatías, malestar, fatiga,

que p o d r í a n i n d i c a r u n a i n f e c c i ó n aguda p o r H I V . • A q u i e n e s r e a l i z a n p r o f i l a x i s c o n a n t i r r e t r o v i r a l e s , se l o s d e b e a l e r t a r s o b r e las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s y l a s d r o g a s q u e n o se p u e d e n t o m a r c o n a q u é l l o s , l o s e f e c t o s i n d e s e a b l e s , m e d i d a s p a r a m i n i m i z a r esos e f e c t o s y advertencias acerca de ante q u é s í n t o m a s d e b e n c o n s u l t a r (a c o n t i n u a c i ó n

2

The johns Hopkins Hospital 2000-2001. o Benetucci, jAycols. SIDA y Enfermedades Asociadas. 2¿ ed. Buenos Aires: FUNDAI 2001. © Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Expo-

a

Infectología ^ S J

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Abordaje y manejo de las mordeduras • Valoración general del paciente e n urgencias • Evaluación inicial y estabilización del paciente • Evaluación de heridas e n regiones específicas (cuero cabelludo e n bebés y niños pequeños, mordeduras e n cuello) • Prestar a t e n c i ó n a la especie atacante: Animales venenosos y n o venenosos Evaluar l anecesidad deb r i n d a r t r a t a m i e n t o o antisueros específicos (por ejemplo: suero antiofídico) Evaluar el riesgo de zoonosis y necesidad de profilaxis específica

33. Mordeduras ANTONIO MONTERO

• A t e n c i ó n q u i r ú r g i c a d e las h e r i d a s • Evaluación infectológica de la m o r d e d u r a • V a c u n a c i ó n antitetánica

Evaluación inicial y estabilización del paciente

Las m o r d e d u r a s s o n accidentes f r e c u e n t e s . L o s i n c i d e n t e s m á s h a b i t u a l e s

A l i g u a l q u e e n c u a l q u i e r t r a u m a t i s m o , l a p r i o r i d a d debe b r i n d a r s e a esta-

o c u r r e n c o n p e r r o s , g a t o s , s e r p i e n t e s y p e q u e ñ o s r o e d o r e s . T a m b i é n se

b i l i z a r h e m o d i n á m i c a m e n t e al p a c i e n t e y m a n t e n e r p e r m e a b l e la vía aérea. R e c o r d a r q u e l a s m o r d e d u r a s e n e l c u e l l o p u e d e n a f e c t a r g r a n d e s vasos y l a

v e n e n ocasiones m o r d e d u r a s h u m a n a s . E n la C i u d a d de B u e n o s A i r e s , el H o s p i t a l D u r a n d y el I n s t i t u t o deZ o onosis " L u i s Pasteur" r e g i s t r a n u n p r o m e d i o de 7 8 0 0 m o r d e d u r a s anuales, c a u s a d a s p o r a n i m a l e s d o m é s t i c o s y s i n a n t r ó p i c o s . Se e s t i m a q u e e l í n d i c e d e s u b d e n u n c i a a s c i e n d e a l 6 o % . A s u vez, e n l a p r o v i n c i a d e B u e n o s A i r e s

vía r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r .

Evaluación de heridas en regiones específicas E n n i ñ o s m u yp e q u e ñ o s , las m o r d e d u r a s e n e l c u e r o c a b e l l u d o p u e d e n

c o n s u l t a n a n u a l m e n t e I O O OOO personas p o r m o r d e d u r a s d e c a n i n o s y

atravesar l a b ó v e d a c r a n e a n a y p r o d u c i r lesiones cerebrales. Las h e r i d a s

f e l i n o s , d e b i e n d o i n i c i a r u n 2,0% t r a t a m i e n t o a n t i r r á b i c o p r e v e n t i v o .

profundas e ncuero cabelludo de niños pequeños n o deben explorarse

Generalidades

neur o quirúrgica inmediata.

introduciendo e l dedo o sondas. Requieren valoración radiológica y

L a s m o r d e d u r a s e n t r a ñ a n las s i g u i e n t e s c o n s e c u e n c i a s : • T r a n s m i s i ó n d e e n f e r m e d a d e s e s p e c í f i c a s ( r a b i a , t é t a n o s , fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a , fiebre p o r a r a ñ a z o d e g a t o , l e p t o s p i r o s i s ) • I n f e c c i ó n d e l a h e r i d a p o r b a c t e r i a s p r e s e n t e s e n l a b o c a d e l m o r d e d o r (Staphylococcusaureus,

Streptococcus spp, Coiynebacteriumspp,

Pasteurellamultocida)

• P o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r s e p s i s a p a r t i r d e l a l e s i ó n , m á s a ú n s i se t r a t a de i n m u n o d e p r i m i d o s • I n o c u l a c i ó n de venenos (arácnidos, ofidios) • Secuelas p s i c o l ó g i c a s , e s p e c i a l m e n t e e n n i ñ o s

A t e n c i ó n a la especie atacante Evaluar silavíctima ha sido m o r d i d a p o r u n a n i m a l venenoso (arañas, serp i e n t e s ) c o n e l fin d e i n d i c a r t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o c o n a n t i s u e r o s . Las m o r d e d u r a s d e serpientes n ovenenosas n o r e q u i e r e n m á s q u e e l t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e las m o r d e d u r a s : n o s u t u r a r l a s , l i m p i e z a e i r r i g a c i ó n , aplicación de antisépticos, profilaxis antitetánica y vigilancia de la h e r i d a . Las s e r p i e n t e s venenosas t i e n e n d o s d i e n t e s especiales e n l a p a r t e a n t e r i o r d e l a m a n d í b u l a s u p e r i o r . E s t o s d i e n t e s s o n h u e c o s y s u m i s i ó n es

L a g r a v e d a d d e l a s l e s i o n e s es m u y v a r i a b l e y d e p e n d e d e n u m e r o s o s

i n y e c t a r , m e d i a n t e m o r d e d u r a , l a s e c r e c i ó n d e las g l á n d u l a s p o n z o ñ o s a s ,

factores, c o m o la especie atacante, e l t a m a ñ o r e l a t i v o d e atacante y atacado,

q u e s o n g l á n d u l a s salivales m o d i f i c a d a s . L a s s e r p i e n t e s v e n e n o s a s p r e f i e r e n

la agresividad de ambos, el sitio afectado y el n ú m e r o de m o r d e d u r a s r e c i -

e s c a p a r d e l o s h u m a n o s a a t a c a r l o s . S ó l o m u e r d e n s i se s i e n t e n a m e n a z a d a s ,

bidas. P u e d e n observarse simples rasguños, t r a u m a s q u e r e q u i e r e n cirugía

al tocarlas o pisarlas p o r d e s c u i d o . Las serpientes venenosas argentinas están

r e c o n s t r u c t i v a y / o r e p a r a d o r a e i n c l u s i v e t a m b i é n casos f a t a l e s .

representadas p o r :

19^

Guardia Médica -


Infectología

^TJ^

indicaciones de hospitalización

• L a Cascabel • Las Y a r a r á s

C o m p r o m i s o de t e n d o n e s o a r t i c u l a c i o n e s , presencia de m a n i f e s t a c i o n e s sis-

• Las C o r a l e s

t é m i c a s , l e s i o n e s q u e r e q u i e r a n c i r u g í a r e p a r a d o r a , c e l u l i t i s graves, p a c i e n t e s

Los sueros antiofídicos están capacitados para n e u t r a l i z a r d e t e r m i n a d a

i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y fracaso d e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o o r a l .

c a n t i d a d d e v e n e n o . Se l l a m a unidad d e s u e r o a l a c a n t i d a d n e c e s a r i a p a r a n e u t r a l i z a r I m g . de v e n e n o . L a dosis i n i c i a l d e s u e r o debe s u p e r a r los 4 0 m i .

Evaluación infectológica de la mordedura

L a v í a d e i n y e c c i ó n es i m p o r t a n t e , así p o r v í a i n t r a m u s c u l a r , e l s u e r o d e m o r a

L a m a y o r í a d e las i n f e c c i o n e s s o n p o l i m i c r o b i a n a s . L o s agentes a e r o b i o s

u n a s 4 h o r a s p a r a p a s a r a l a c i r c u l a c i ó n , y m a n t i e n e sus e f e c t o s d u r a n t e u n a

a i s l a d o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a s o n : Pasteurella multocidaj

semana. Los venenos que d i f u n d e n rápido (crotálico y m i c r ú r i c o ) p u e d e n

p e r o t a m b i é n p u e d e n e n c o n t r a r s e Pasteurella séptica, Pasteurella canis, Pasteurella

Staphylococcus

aureus,

causar la m u e r t e e n 4 h o r a s . E l t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde e l a c c i d e n t e hasta

dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella

la i n y e c c i ó n d e l suero más e l de su a b s o r c i ó n , p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a e l

dens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum y b a c t e r i a s N O - I . E n t r e l o s

establecimiento de lesiones irrecuperables. L o s factores q u e d e t e r m i n a n

a g e n t e s a n a e r ó b i c o s e s t r i c t o s se c u e n t a n Bacteroidesfragilis,

el éxito de l a sueroterapia son: la correcta especificidad d e l a n t i v e n e n o , s u

Veillonellapárvula.

a d m i n i s t r a c i ó n a t i e m p o , u n a dosis s u f i c i e n t e y la vía adecuada d e i n y e c -

la especie m o r d e d o r a .

c i ó n . Existe s i e m p r e e lriesgo d eanafilaxia d u r a n t e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e

M a n e j o rápido:

a n t i s u e r o , l o q u e o b l i g a a p r e p a r a r las m e d i d a s d e r e s u c i t a c i ó n a d e c u a d a s a

• E s t a b i l i z a c i ó n d e l p a c i e n t e : h e m o s t a s i a , r e p o s i c i ó n d e v o l e m i a y vía a é r e a

t a l p o s i b i l i d a d . (Ver capítulo de shock anafiláctico)

corro-

Fusobacterium

spj

L a flora i n f e c t a n t e e n las m o r d e d u r a s v a r í a d e a c u e r d o c o n

permeable • Lavar lah e r i d a y desbridar

Evaluar si existe riesgo de zoonosis Perro, gato Murciélago Rata ___¡¡_^

sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella

• S u t u r a r sólo si a s i e n t a n e n l a cara y t i e n e n m e n o s d e o c h o h o r a s d e evolución

Rabia Rabia Enfermedadp

• S i hay heridas grandes, anfractuosas o c o n p é r d i d a desustancia, d e r i v a r a cirugía.

A l v a l o r a r e l r i e s g o d e z o o n o s i s es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r e l c o m p o r -

Profilaxis antibiótica

t a m i e n t o d e l a n i m a l c o n e l fin d e d e t e c t a r s i g n o s d e r a b i a o d e o t r a e n f e r -

MORDEDURAS DE PERRO

medad: c o m p o r t a m i e n t o a n o r m a l c o nagresividad extrema e nperros y

N o a d m i n i s t r a r a n t i b i ó t i c o s r u t i n a r i a m e n t e e n las m o r d e d u r a s d e p e r r o .

gatos, m u r c i é l a g o s c a í d o s o q u e v u e l a n d u r a n t e e l d í a s o n t o d o s e j e m p l o s

• Heridas limpias y superficiales n o r e q u i e r e n profilaxis antibiótica,

de c o m p o r t a m i e n t o s sugestivos de r a b i a .

• L a p r o f i l a x i s está i n d i c a d a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , e n las q u e r e q u i e r e n

Las m o r d e d u r a s h u m a n a s r e q u i e r e n s i e m p r e p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a .

Atención quirúrgica de las heridas Las h e r i d a s d e b e n lavarse c o n a b u n d a n t e agua o s o l u c i ó n s a l i n a

c i r u g í a y e n l a s q u e a s i e n t a n e n m a n o s . E l o b j e t i v o es b r i n d a r c o b e r t u r a m i x t a c o n t r a a e r o b i o s y a n a e r o b i o s i n c l u y e n d o P. multocida. ~ • P r i m e r a elección: A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o vía o r a l d u r a n t e 3 a 5 días;

fisiológica

alternativas: c l i n d a m i c i n a V O + c o t r i m o x a z o l V O o ceftriaxona I M .

e s t é r i l . E n caso d e n e c r o s i s s e r á n e c e s a r i o d e s b r i d a r e l t e j i d o d e s v i t a l i z a d o

MORDEDURAS DE GATO

y l i m p i a r cuidadosamente. V a l o r a r el c o m p r o m i s o osteoarticular, y e n su

75% d e las m o r d e d u r a s d e s a r r o l l a n Pasteurella

caso, r e a l i z a r r a d i o g r a f í a s . Estas h e r i d a s n o d e b e n s u t u r a r s e , a m e n o s q u e

multocida.

L a m o r d e d u r a d e gato t i e n e i n d i c a c i ó n d e p r o f i l a x i s antibiótica e n

afecten la caray tengan m e n o s de 8horas de e v o l u c i ó n . E n general, el ries-

r a z ó n d e l a alta f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s ( 5 0 % ) y e l hallazgo f r e c u e n t e d e

g o d e i n f e c c i ó n es e l e v a d o , m á s t o d a v í a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , l a c e r a n t e s ,

P. multocida.

localizadas e n l a m a n o , e naquellas d e más d e 8 horas d e e v o l u c i ó n , y e n

• P r i m e r a elección: A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o vía o r a l d u r a n t e 3 a 5 días;

pacientes c o n factores d e riesgo (15 a 2 0 % ) .

alternativas: c l i n d a m i c i n a V O + c o t r i m o x a z o l V O o ceftriaxona I M .



Infectología * 9 9 y

Tratamiento de celulitis establecida

de C M L e n r o e d o r e s oscila e n R í o C u a r t o ( A r g e n t i n a ) e n t r e 6 , 9 a 1 2 , 7 % »

• L i m p i a r , d e s b r i d a r y d r e n a r s i es n e c e s a r i o . • A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o V O d u r a n t e I O a 14 días; alternativas: c l i n d a m i cina V O +cotrimoxazolV O o ceftriaxona I M . • I n t e r n a r si hay f i e b r e c o n signos o s í n t o m a s generales, c e l u l i t i s p r o g r e s i v a o lesiones articulares, tendinosas u óseas. S i e l p e r r o o g a t o es i d e n t i f i c a b l e , v a l o r a r e s t a d o d e v a c u n a c i ó n a n t i rrábica. S i e l p e r r o o g a t o h a d e s a p a r e c i d o o es d e s c o n o c i d o , v a c u n a r c o n t r a l a rabia ala víctima. E n t o d o s l o s casos v a l o r a r e l e s t a d o d e v a c u n a c i ó n a n t i t e t á n i c a e n l a víctima.

Bergeyella

canimorsus

Condiciones

c o m o la pobreza extrema y la corta edad a u m e n t a n el riesgo de m o r d e d u r a . L o s n i ñ o s s o n m o r d i d o s g e n e r a l m e n t e d u r a n t e e l s u e ñ o , y las l e s i o n e s

Bacillussuhtilis,

• M e d i d a s g e n e r a l e s d e asepsia y a n t i s e p s i a

zoohelcum

• V a l o r a r cobertura antitetánica

canis

• N o a d m i n i s t r a r antibióticos profilácticos de r u t i n a • N o r e q u i e r e n cobertura antirrábica

henselae

U n p r o b l e m a e s p e c i a l es e l d e l a f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e r a t a s : 5 °

MORDEDURAS DE HÁMSTER La m o r d e d u r a d e hámster i m p l i c a riesgo de tétanos p e r o n o de rabia. C u r i o s a m e n t e p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s anafilácticas graves, d e s e n c a d e n a d a s p o r u n a l é r g e n o d e s c o n o c i d o p e r o q u e se sabe p r e s e n t e e n l a s a l i v a del animal.

moniliformis

e s t á n a s o c i a d o s a l a fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a . E s t a e n f e r m e d a d i n c u b a e n t r e 3 d í a s y 3 s e m a n a s , y se c a r a c t e r i z a p o r

fiebre

r e c u r r e n t e , escalofríos

d e l o s casos t a m b i é n p r e -

c o m o m i o c a r d i t i s , n e u m o n í a , e n d o c a r d i t i s , abscesos, p a r o t i d i t i s o a r t r i t i s

• N o a d m i n i s t r a rantibióticos e n f o r m a rutinaria profiláctica

séptica. L a m a y o r í a cura e s p o n t á n e a m e n t e e n dos semanas, a u n q u e 1 3 % de

V a l o r a r vacunación antitetánica ( T o x o i d e + I g G )

l o s casos n o t r a t a d o s f a l l e c e n . L a fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a se p r e v i e n e

• A t e n c i ó n a posibles reacciones anafilácticas L a m o r d e d u r a d e h á m s t e r p u e d e causar i n f e c c i o n e s p o r

e n nasofaringe,

d i e n t e s y e n c í a s . 2 5 % d e las r a t a s t a m b i é n p o r t a Spirillum minus. A m b o s a g e n t e s

senta p o l i a r t r a l g i a m i g r a t r i z . E x i s t e n n u m e r o s a s c o m p l i c a c i o n e s posibles

• M e d i d a s g e n e r a l e s c o m o e n las m o r d e d u r a s d e p e r r o o g a t o

Pasteurella aerogenesy Pasteurellapneumotropica,

a I O O % d e l a s r a t a s salvajes p o r t a n Streptobacillus

y e x a n t e m a m á c u l o - p a p u l a r p a l m o p l a n t a r . $0%


9

MORDEDURAS DE RATAS Y RATONES Presentan u n a incidencia de I O casos/lOO O O O habitantes.


GATOS Bartonella

e v i t a r e l c o n t a c t o c o n r o e d o r e s o c o n sus j a u l a s d u r a n t e t o d a l a g e s t a c i ó n .

d i f t e r o i d e s y Streptococcus O C - h e m o l í t i c o .

cynodegmi

Neisseria weaveriy Neisseria

d e b e n e n t r a r e n c o n t a c t o c o n r o e d o r e s salvajes. L a s e m b a r a z a d a s d e b e n

a n t i b i ó t i c a . L o s a g e n t e s a i s l a d o s s o n : Staphylococcus epidermidis,

multocida

Capnocytophaga

a los n i ñ o s i n s i s t i e n d o e n el lavado de m a n o s . Los hámsters domésticos n o

se i n f e c t a n s ó l o e n 2 % d e l o s casos, l o q u e n o h a c e r e c o m e n d a b l e l a p r o f i l a x i s

PERROS

Capnocytophaga

L a s m e d i d a s d e p r e v e n c i ó n i n c l u y e n l a v a d o d e m a n o s c a d a v e z q u e se m a n i p u l e la j a u l a o e l r o e d o r ; n o acercarse e l h á m s t e r a l a cara y supervisar

a s i e n t a n e n c a r a y b r a z o s . C o n t r a l o q u e p o d r í a p e n s a r s e , estas m o r d e d u r a s

FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO Pasteurella

con u np r o m e d i o de 9>4%-

Acinetobactersp,

y se h a n d e s c r i p t o c o m p l i c a c i o -

nes c o m o o s t e o m i e l i t i s y p e r i t o n i t i s p o r estos a g e n t e s . E l h á m s t e r t a m b i é n p u e d e t r a n s m i t i r el virus de la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( C M L ) . E l C M L p r o d u c e u n a i n f e c c i ó n h a b i t u a l m e n t e a s i n t o m á t i c a e n h u m a n o s , p e r o se h a n descripto m e n i n g i t i s aséptica, encefalitis, m i e l i t i s transversa, o r q u i t i s , p a r o t i d i t i s , m i o c a r d i t i s y n e u m o n í a causadas p o r este v i r u s . L o s r e c i é n n a c i d o s s o n m u y v u l n e r a b l e s a l C M L , y l a i n f e c c i ó n in útero p r o d u c e c o m p r o m i s o grave d e S N C c o n h i d r o c e f a l i a y c o r i o r r e t i n i t i s . L a s e r o p r e v a l e n c i a de v i r u s

fácilmente desinfectando laherida i n m e d i a t a m e n t e después de la m o r d e d u r a . L a e n f e r m e d a d r e q u i e r e b e n c i l p e n i c i l i n a endovenosa d u r a n t e 7 días, seguida de t r a t a m i e n t o o r a l p o r 7 a 2 1 días. Lastetraciclinas c o n s t i t u y e n la segunda o p c i ó n . C o m o e n e l caso d e l o s h á m s t e r s , l a s m o r d e d u r a s d e r a t a s y d e r a t o n e s e n t r a ñ a n b a j o riesgo d e r a b i a y n o está i n d i c a d a la v a c u n a c i ó n . E n c a m b i o , es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r c o b e r t u r a a n t i t e t á n i c a . MORDEDURAS DE MURCIÉLAGO Los murciélagos s o n reservorios epidemiológicos d e lvirus de la rabia, p u d i e n d o e n f e r m a r ellos m i s m o s y t r a n s m i t i r l o p o r m o r d e d u r a .C o n

Infectología

G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

respecto a los murciélagos h a b i t u a l m e n t e presentes e n medios urbanos, es i m p o r t a n t e r e c a l c a r q u e s u a l i m e n t a c i ó n se b a s a e n i n s e c t o s y f r u t o s . S u p r e s e n c i a es r e a l m e n t e b e n é f i c a y d e s d e e l p u n t o d e v i s t a e c o l ó g i c o n o es aconsejable c o m b a t i r l o s . Los murciélagos c o n conductas anormales, c o m o volar d u r a n t e el día, murciélagos caídos, a p a r i c i ó n e n lugares p o c o habituales c o m o i n t e r i o r de l a casa o j a r d í n , d e b e n c o n s i d e r a r s e s o s p e c h o s o s d e r a b i a . P u e s t o q u e l a s m o r d e d u r a s causadas p o r e l m u r c i é l a g o s o n casi i m p e r c e p t i b l e s , e l h a l l a z g o d e u n m u r c i é l a g o e n u n a h a b i t a c i ó n m i e n t r a s u n a p e r s o n a d u e r m e es indicación deprofilaxis posexposición para rabia.

M a n e j o rápido: • Lavar la h e r i d a , d e s i n f e c t a r y d e s b r i d a r • Se d e s a c o n s e j a s u t u r a r . S u t u r a r s ó l o las h e r i d a s q u e a s i e n t a n e n c a b e z a y c a r a y t i e n e n m e n o s d e seis h o r a s d e e v o l u c i ó n • E n t o d o s l o s casos i n i c i a r p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a c o n c o b e r t u r a p a r a a n a e r o b i o s . P r i m e r a e l e c c i ó n : a m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o d u r a n t e 3 a 5 días; alternativas: c e f o x i t i m a • P r o f i l a x i s a n t i t e t á n i c a e n t o d o s l o s casos

Bibliografía • Comité de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectología. Rev Chil

M a n e j o rápido: • M e d i d a s g e n e r a l e s d e asepsia y a n t i s e p s i a • N o r e q u i e r e n profilaxis antibiótica • C o n s i d e r a r s i e m p r e r a b i o s o al m u r c i é l a g o atacante • S i se h a l l a u n m u r c i é l a g o e n u n a h a b i t a c i ó n d o n d e h a y u n h u m a n o d u r m i e n d o , considerar s i e m p r e que el h u m a n o h a sido m o r d i d o d u r a n t e el s u e ñ o (la m o r d e d u r a n o despierta a la víctima) MORDEDURAS DE HUMANOS

Infect

2006;23:20-34. • Goldstein, Ej. "Bite wounds and infection". Clin InfectDis 1992;14:633-40. • Presutti, R. "Bite wounds. Early treatment and prophylaxis against infectious complications". Postgred 1997;101:243-4. • Morgan, M. "Hospital management of animal and human bites".7Hosp//?/ecf 2005;61:1-10. • Lim DL, Chan RM, Wen H, Van Bever HP, Chua KY. "Anaphylaxis after hámster bites- identi¬ fication of a novel allergen". Clin ExpAllergy 2004;34:1122-3. • Medeiros I, Sacconato H. "Antibiotic prophylaxis for mammalian bites" (Cochrane Review). Cochrane Lihrary Volume 4, 2004.

Las m o r d e d u r a s d e h u m a n o s s o n p o c o f r e c u e n t e s , p e r o p l a n t e a n graves c o m p l i c a c i o n e s infecciosas, p u e s t o q u e l o s h u m a n o s p o s e e n m á s agentes e n la boca que el resto de los animales.

34. Monoartrítí

E x i s t e n tres tipos: • G e n u i n a , d o n d e e l a g r e s o r c l a v a sus d i e n t e s y l e s i o n a l o s t e j i d o s d e l a v í c t i m a . A f e c t a n más f r e c u e n t e m e n t e l ó b u l o s auriculares, p i r á m i d e nasal,

G A S T Ó N CHIGANER

lengua y manos. • A u t o m o r d e d u r a s , frecuentes e n l e n g u a o labios. P u e d e n ser secundarias a u n a crisis convulsiva. • P u ñ e t a z o s . E l a g r e s o r s u f r e l a c e r a c i ó n e n sus m a n o s p o r e l i m p a c t o c o n t r a l o s d i e n t e s d e l a v í c t i m a . D e b e n ser c o n s i d e r a d a s c o m o m o r d e d u r a s . Las m o r d e d u r a s h u m a n a s d e c u a l q u i e r t i p o d e b e n

considerarse

m a s i v a m e n t e c o n t a m i n a d a s y tratadas e n c o n s e c u e n c i a c o n las m e d i d a s h a b i t u a l e s ( l i m p i e z a , d e s i n f e c c i ó n , d e s b r i d a m i e n t o ) . Se d e s a c o n s e j a s u t u r a r d e i n m e d i a t o las h e r i d a s abiertas a u n q u e i n c l u y a n t e n d o n e s o n e r v i o s . E n c a m b i o , las l e s i o n e s d e t e j i d o s b l a n d o s d e cabeza y cara d e b e n s u t u r a r s e a p e s a r d e l a p o s i b i l i d a d d e i n f e c c i ó n , s i e m p r e q u e se h a y a r e a l i z a d o u n a a n t i s e p s i a c o r r e c t a y d e n t r o d e l a s seis h o r a s d e p r o d u c i d a la l e s i ó n . S i e m p r e debe i n i c i a r s e p r o f i l a x i s antibiótica c o n c o b e r t u r a p a r a a n a e r o b i o s . E l a n t i b i ó t i c o d e e l e c c i ó n es a m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o , siendo l acefoxitima u n a segunda alternativa. L a profilaxis antitetánica t a m b i é n es m a n d a t o r i a .

Definición Inflamación deu n a única articulación demenos de dos semanas de evolución.

Criterios diagnósticos SOSPECHA • D o l o r y t u m e f a c c i ó n , c a l o r y/o e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l y partes b l a n d a s q u e envuelven la articulación ( a u m e n t a c o n la movilización dela m i s m a ) CONFIRMACIÓN • D e m o s t r a c i ó n d e m á s d e 5 OOO l e u c o c i t o s p o r m m

Causas ARTRITIS POR MICROCRISTALES • G o t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , t e n d i n i t i s cálcica

3

e nel líquido articular

2

0

2



Infectología

2

0

^ J

ARTRITIS INFECCIOSA • Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,

bacilos G r a m negativos, g o n o c o c o

OTRAS

6. E x i s t e n c i a d e p a t o l o g í a i n f e c c i o s a c o n c o m i t a n t e : n e u m o n í a ,

infección

urinaria, meningitis 7. F o c o e p i d e m i o l ó g i c o q u e h a g a s o s p e c h a r e n f e r m e d a d v e n é r e a

©Artritis reactivas ( s í n d r o m e d e R e i t e r , a r t r o p a t í a psoriásica, asociada a enfermedad inflamatoria intestinal) • Fase d e i n i c i o d e e n f e r m e d a d e s r e u m á t i c a s c r ó n i c a s

B. S l LA SOSPECHA DE ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME: R e a l i z a r las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s : 1. H e m o g r a m a , c r e a t i n i n e m i a , g l u c e m i a y s e d i m e n t o d e o r i n a

• Traumatismo

2. Estudios bacteriológicos: frotis uretral, frotis vaginal y exploración

• Osteoartritis • E n f e r m e d a d e s p o c o frecuentes: neoplasias, sarcoidosis, e n f e r m e d a d de W h i p p l e , etc.

ginecológica 3 . F r o t i s f a r í n g e o y r e c t a l , s i e m p r e q u e se s o s p e c h e l a e t i o l o g í a v e n é r e a 4 . C u l t i v o de procesos infecciosos coexistentes c o n la a r t r i t i s : o r i n a , lesiones c u t á n e a s , etc.

Diagnósticos diferenciales

5 . H e m o c u l t i v o s : e l p r i m e r o e n l a sala d e u r g e n c i a s y e l s i g u i e n t e a l o s 3 O

• Osteomielitis • I n f l a m a c i ó n de e s t r u c t u r a s p e r i a r t i c u l a r e s : t e n d i n i t i s , b u r s i t i s , etc. • A l t e r a c i o n e s d ela p i e l y/o estructuras vecinas: celulitis,

flebitis,

linfan-

g i t i s , etc.

m i n u t o s , s i e m p r e antes de c o m e n z a r c o n los antibióticos 6 . L í q u i d o a r t i c u l a r : l a a r t r o c e n t e s i s d e b e ser r e a l i z a d a p o r e l i n t e r n i s t a , r e u m a t ó l o g o o t r a u m a t ó l o g o . E l r e c u e n t o de leucocitos, t i n c i ó n de G r a m y c u l t i v o se r e a l i z a r á n s i e m p r e . S i e l v o l u m e n d e l í q u i d o es i n s u f i c i e n t e o n u l o , se p u e d e v o l v e r a p u n z a r l a z o n a t u m e f a c t a e i n y e c t a r 5 cc d e s o l u -

Exámenes complementarios

ción

INICIALES • R a d i o l o g í a de la a r t i c u l a c i ó n afectada y de l a c o n t r a l a t e r a l . Es i n n e c e s a r i o r e a l i z a r l a s i e l d i a g n ó s t i c o es c l a r o , s o b r e t o d o s i se c o n o c e l a e t i o l o g í a

fisiológica,

aspirando luego y enviándolo acultivo en m e d i o aerobio

y a n a e r o b i o . L a n e g a t i v i d a d d e l G r a m n o es s u f i c i e n t e p a r a d e s c a r t a r l a e t i o l o g í a i n f e c c i o s a , e n caso d e a n t e c e d e n t e s d e v a l o r , c o n s o s p e c h a c l í n i c a f u n d a d a y u n a c i f r a de l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 5 OOO p o r m m . 3

(gota, condrocalcinosis, fracturas, neoplasia) • Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, función renal y glucemia • L í q u i d o a r t i c u l a r : análisis f í s i c o - q u í m i c o , r e c u e n t o celular d i f e r e n c i a l , análisis de cristales y t i n c i ó n de G r a m • Bacteriología: l í q u i d o a r t i c u l a r , sangre, o r i n a y focos p r i m a r i o s

Tratamiento GENERALIDADES • I n m o v i l i z a r la articulación, e n p o s i c i ó n f u n c i o n a l y evaluar la p o s i b i l i d a d de restablecer r á p i d a m e n t e la m o v i l i d a d . N o i n m o v i l i z a r c u a n d o existe artritis gonocóccica

Conducta E l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es d e t e r m i n a r r á p i d a m e n t e s i e s t a m o s f r e n t e a u n a a r t r i t i s séptica. L a p r e s e n c i a de u n a p a t o l o g í a a r t i c u l a r p r e v i a subaguda ó

• C o l o c a r u n a vía p e r i f é r i c a p a r a la a d m i n i s t r a c i ó n de a n t i b i ó t i c o s • Tratamiento del dolor

c r ó n i c a n o la descarta.

ANTIBIÓTICOS

Evaluar:

• Si el G r a m i n f o r m a la pesencia de g é r m e n e s : e

A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:

de la c o m u n i d a d y v a n c o m i c i n a 3 O mg/kg/día E V e n dos dosis diarias

1. A d i c c i ó n a d r o g a s p a r e n t e r a l e s ( A D V P )

m á s g e n t a m i c i n a 3 - 5 m g / k g / d í a E V , p a r a las i n t r a h o s p i t a l a r i a s

2. M a n i p u l a c i o n e s articulares recientes (punciones)

• C o c o s G r a m n e g a t i v o s : c e f t r i a x o n a 1-2 g / l 2 h s . E V o I M

3 •Inmunodeficiencias 4 . E n f e r m e d a d e s debilitantes: diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia r e n a l c r ó n i c a , etc. 5. E n f e r m e d a d a r t i c u l a r previa: artritis r e u m a t o i d e , otras

C o c o s G r a m p o s i t i v o s : c e f a l o t i n a 1-2 g / 6 h s . E V p a r a las i n f e c c i o n e s

condrocalcinosis,

• B a c i l o s G r a m n e g a t i v o s : c e f o t a x i m e 1-2 g / 8 h s . E V o I M o c e f t r i a x o n a 2 g / d í a E V o I M . P a r a las i n t r a h o s p i t a l a r i a : c e f t a z i d i m e : 1-2 g / 8 h s . E V con o sin amikacina

^ 2 © 4 G u a r d i a Médica -

Infectología 2 0 5


TABLA 3 4 . 1 : E S Q U E M A DE TRATAMIENTO A N T I B I Ó T I C O E M P Í R I C O ANTE S O S P E C H A DE A R T R Í T I S SÉ

BiÓT.co(segñn sospecha ógíca y orientación del Gram) Coco G R A M P O S I T I V O : Cefalosporina 1- G con o sin gentamicina

A l t e r n a t i v a

Coco G R A M P O S I T I V O : Aminopenicilina/IBLcon o sin gentamicina o FQ + rifampicina

BACILO G R A M NEGATIVO:


Cefalosporina 3- G con o sin aminoglucósido

Cefalosporins3 G + FQ §

DESCONOCIMIENTO DEL G R A M :

DESCONOCIMIENTO D E L G R A M :

Cefalosporina 1 - G + cefalosporina 3G

Aminopenicilina/IBL+ FQ(o aminoglucósido)

Coco G R A M P O S I T I V O : Vancomicina + gentamicina (o rifampicina)

Vancomicina + ceftazidime (oFQ)

§

DESCONOCIMIENTO DE G R A M


Ceftriaxona o cefotaxime Vancomicina + FQ(o amikacina o cefoperazona o ceftazidime)

FQ+ rifampicina

Cefalosporina 1- G con o sin gentamicina

FQ (o vancomicina) + rifampicina

Ceftazidime + amikacina

FQ + amikacina

Aminopenicilina + gentamicina

Resistente o alérgico a penicilina: vancomicina + gentamicina

FQ + aminoglucósido

Cefalosporina 3- G + aminoglucósido

Ceftazidime + amikacina

Ceftazidime + FQ

Penicilina G acuosa o ceftriaxona

FQ

Penicilina G acuosa

Clindamicina o cefalosporina 1- G

Penicilina G acuosa + gentamicina o ceftriaxona

Alérgico a penicilina: vancomicina

Cefalosporina 2- o 3 G

Aminopenicilina/IBLo FQ

Clindamicina

Cloranfenicol

p u n c i ó n a s p i r a t i v a c o n a g u j a , q u e se p u e d e r e p e t i r d i a r i a m e n t e . L a s o t r a s r e q u i e r e n p u n c i ó n c o ntrocar o drenaje a cielo abierto.

Bibliografía

d e p e n d e r á de la coexistencia o n o de otros focos infecciosos y de la edad del paciente: • Foco infeccioso: V e n é r e o : c e f t r i a x o n a I g/día E V o I M C u t á n e o : cefalotina 2 g/4 hs. E V U r i n a r i o : cefotaxima 1 - 2 g/8 hs. E V o I M A D V P o posquirúrgica: vancomicina 1-2 g/l2 hs. E V m á s

fluoroqui-

nolonas. • S i n foco infeccioso: a

generación

La duración de la terapéutica antibiótica es por lo general de 14 días de tratamiento EV seguidos de por lo menos 14 días por vía oral.

Vancomicina + ác. fusídico (o fosfomicina)

DRENAJE

• S i n o es p o s i b l e r e a l i z a r e l G r a m o e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o , l a e l e c c i ó n

más cefalosporinas de 3

Vancomicina (o FQ) + rifampicina

L a m a y o r í a d e las a r t i c u l a c i o n e s p e r i f é r i c a s p u e d e n ser d r e n a d a s c o n u n a

FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhibidor de beta-lactamasa

A

FQ+ rifampicina

5

Ceftazidime con o sin amikacina

Cefalosporinas de I

Cefalosporina 1- G con o sin gentamicina (primeros días)

• Mensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Jiménez De Anta Losada MT etal Guía de terapéutica antimicrobiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998. • Sanford. Guide to antimicrobial therapy. EEUU, 2006. • Smith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y prácticas. Buenos Aires: Panamericana, 1998:1150-8. • Perry, CR. "Septic arthritis". Am 7 Orí/7op 1999; 28:168-178.

NEFROLOGÍAY UROLOGÍA 35. Cólicos renales J O R G E L I N A PRESTA Y N A T A L I A G O D O Y

Definición D o l o r p r o d u c i d o p o r l a distensión de la vía u r i n a r i a , al encontrarse obst r u i d o e l f l u j o d e o r i n a . L a c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a l i t i a s i s r e n a l , s i e n d o su m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e l o s 2 0 y 5 0 a ñ o s , e n u n 1 2 % de los h o m b r e s y 5 % d e l a s m u j e r e s . O t r a s causas d e c ó l i c o r e n a l s o n : t r a u m a t i s m o s , p a p i l a s desprendidas, t u m o r e s , coágulos, fármacos anticolinérgicos y antagonistas alfa a d r e n é r g i c o s , etc. S u i n c i d e n c i a a u m e n t a e n las p e r s o n a s s e d e n t a r i a s , expuestas a l c a l o r c o n alta ingesta d e p r o d u c t o s p r o t e i c o s a n i m a l e s , calcio y oxalato.

Fisiopatología E n l a o r i n a se e n c u e n t r a n d i s t i n t o s s o l u t o s d i s u e l t o s , q u e y a sea p o r d i s m i n u c i ó n d e l s o l v e n t e o p o r u n exceso d e s o l u t o , s a t u r a r í a n l a c a p a c i d a d d e d i l u c i ó n u r i n a r i a y p r e c i p i t a r í a n f o r m á n d o s e así l a litiasis.

L I T I A S I S RENAL (HERENCIA FAMILIAR, ESCASA INGESTA

DEAGUA, A B U N D A N T E INGESTA

A N I M A L E S , CALCIO, C O N S U M O D E SAL, E X P O S I C I Ó N A L CALOR,

DE PRODUCTOS

PROTEICOS

SEDENTARISMO)

OXALATO

FOSFATO DE

FOSFATO

ACIDO URICO

CISTINA

DROGAS

DE CALCIO

CALCIO

AMÓNICO

(HIPERURICEMIA

(EN

(VIT.

8 0 % (Ell*,

(ACIDOSIS

MAGNÉSICO

Y

ASOCIA A U N

MALABSORCIÓN

TUBULAR

(INFECCIONES

CRÓNICAS POR

TRASTORNO

SULFADIAZINA

HIPEROXALURIA

DISTAL, EN ORINAS

URINARIAS

DEPLECIÓN DE

HEREDITARIO

YTRIAMTERENE)

CON

CRÓNICAS

BICARBONATO)

AUTOSÓMICO

PRIMARIA)

RENAL

PH MENOR

A 5,3 E H I P E R PTH**PRIMARI0)

P O R Prateus o Klebsiella PRODUCTORAS DE

*EII: enfermedad inflamatoria intestinal **HIPERPTH: hiperparatiroidismo

PROTEASAS)

DIARREAS

NIÑOS SE

RECESIVO)

D,

1NDINAVIR,


Nefrologíaj


Urología

2 0

9^

3

Manifestaciones clínicas

CARDIOVASCULAR: I N F A R T O D E M I O C A R D I O , A N E U R I S M A D E A O R T A A B D O M I N A L

• D o l o r d e c o m i e n z o a b r u p t o , i n t e n s o e n flanco y f o s a l u m b a r , c o n e x a c e r b a c i o n e s c ó l i c a s , c o n i r r a d i a c i ó n h a c i a las z o n a s i n g u i n a l y g e -

DIGESTIVO: O B S T R U C C I Ó N I N T E S T I N A L ,

nital. A m e d i d a que el cálculo desciende el d o l o r puede m o d i f i c a r su

APENDICITIS, ÚLCERA GASTRODUODENAL,

localización,

fijándose

HERNIA INTERNA,

e n u n p u n t o d e t e r m i n a d o d e l a b d o m e n s i se

ISQUEMIA

CÓLICO BILIAR, PANCREATITIS DIVERTICULITIS,

AGUDA,

PERITONITIS,

INTESTINAL

impacta e n el uréter. NEFROUROLÓGICO: T R O M B O S I S , E M B O L I A A G U D A O D I S E C C I Ó N D E LA A R T E R I A

• P o l a q u i u r i a , t e n e s m o y d i s u r i a s i e l c á l c u l o se e n c u e n t r a c e r c a n o a l a

RENAL, PIELONEFRITIS Y CISTITIS, C A R C I N O M A DE CÉLULAS RENALES,

u n i ó n uréterovesical.

PAPILAR RENAL, R E T E N C I Ó N

NECROSIS

URINARIA

• L a h e m a t u r i a a s o c i a d a a este c u a d r o c l í n i c o casi c o n f i r m a e l d i a g n ó s t i c o . GINECOLÓGICO: E M B A R A Z O E C T Ó P I C O , T O R S I Ó N D E O V A R I O , Q U I S T E D E

• N á u s e a s y v ó m i t o s d e b i d o a i r r i t a c i ó n n e r v i o s a . N o es r a r o e n c o n t r a r

OVARIO,

ENDOMETRIOSIS

íleo regional. • T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ó n , t a q u i p n e a y diaforesis p o r descarga a d r e -

OTROS: A B S C E S O S O H E M A T O M A S D E L P S O A S , M A S A R E T R O P E R I T O N E A L ,

nérgica.

S Í N D R O M E D E FITZ-HUGH-CURTIS (PERIHEPATITIS

GONOCÓCCICA),

PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN, CONTRACTURA MUSCULAR U OTRAS

• Falta de p o s i c i ó n antálgica, p u ñ o p e r c u s i ó n p o s i t i v a , h i p e r s e n s i b i l i d a d

PATOLOGÍAS

D E LA C O L U M N A

LUMBOSACRA

especialmente e n elsitio de d o l o r .

Diagnóstico E l estudio del paciente debe i n c l u i r : • L a b o r a t o r i o : o r i n a c o n s e d i m e n t o ( e n busca de h e m a t u r i a , cristales y p i o c i t o s ) , c u l t i v o d e o r i n a , test d e e m b a r a z o , h e m o g r a m a c o n f ó r m u l a leucocitaria, electrólitos, u r e m i a , ycreatininemia. • R a d i o g r a f í a d e a b d o m e n de p i e : p e r m i t e i d e n t i f i c a r i m á g e n e s r a d i o opacas c o m p a t i b l e s c o n litiasis e n e l trayecto d e l á r b o l u r i n a r i o a u n que n o p u e d e evidenciar los cálculos r a d i o l ú c i d o s (uratos) o aquellos superpuestos c o nestructuras óseas ( s e n s i b i l i d a d 6 2 % , especificidad 67%). • E c o g r a f í a r e n a l : es s e n s i b l e e n e l d i a g n ó s t i c o d e o b s t r u c c i ó n y p u e d e

INDICACIONES ABSOLUTAS

I N D Í C A C Í O N E S RELATIVAS

•Vómitos incoercibles •Dolor refractario al tratamiento •Riñon único o riñon transplantado con obstrucción • Infección del tracto urinario concomitante con obstrucción • Crisis hipercalcémica • Obstrucción de alto grado

• Fiebre • Cálculos mayores de 6 mm de diámetro • Riñon único o riñon transplantado sin obstrucción • Enfermedad renal intrínseca • Extravasación urinaria • Inmunodeprimido (diabetes, HIV, cáncer, tratamiento con esteroides, etc.)

Conducta terapéutica Pasos a s e g u i r f r e n t e a u n c ó l i c o r e n a l :

d e t e c t a r c á l c u l o s r a d i o l ú c i d o s ; s i n e m b a r g o , se ve l i m i t a d a p a r a e l d i a g -

• Analgesia

n ó s t i c o d e litiasis u r e t e r a l . Es útil, a d e m á s , p a r a realizar d i a g n ó s t i c o

• Descartar la necesidad de intervención urgente

d i f e r e n c i a l c o n l a m a y o r p a r t e d e las p a t o l o g í a s g i n e c o l ó g i c a s y d e l a

• L u e g o d e l a r e s o l u c i ó n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e r á d e r i v a r a l m é d i c o

vía b i l i a r ( s e n s i b i l i d a d 8 5 % , e s p e c i f i c i d a d I O O % ) . S i estos e s t u d i o s n o e s t a b l e c e n e l d i a g n ó s t i c o d e l i t i a s i s y l a s o s p e c h a c l í n i c a es a l t a , l u e g o d e l a r e s o l u c i ó n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e p r o g r a m a r la r e a l i z a c i ó n d e : • U r o g r a m a e x c r e t o r : t i e n e alta s e n s i b i l i d a d ( 9 0 % ) y especificidad ( 9 4 % ) , y f u e e l m é t o d o d e e l e c c i ó n hasta e l a d v e n i m i e n t o d e la t o m o grafía c o m p u t a r i z a d a ( T C ) h e l i c o i d a l s i n contraste. • T o m o g r a f í a A x i a l C o m p u t a d a : es e l e s t u d i o d e e l e c c i ó n c o n u n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e g 6 y I O O % , r e s p e c t i v a m e n t e . Es u n e s t u d i o rápido, que p e r m i t e el diagnóstico diferencial c o n otras patologías.

clínico o u r ó l o g o para estudiar y tratar la etiología del cólico renal (litiasis, t u m o r e s , etc.) Para el c o n t r o l del d o l o r , losa n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides ( A I N E ) b r i n d a n b u e n a analgesia ya que b l o q u e a n l a vasodilatación de l a a r t e r i o l a aferente del g l o m é r u l o , r e d u c i e n d o la diuresis, el edema y el estímulo del músculo liso ureteral. Las drogas m á s utilizadas s o n : • Ketorolac ( 3 0 - 6 0 m g inicial intravenoso [ I V ]ointramuscular [ I M ] , l u e g o 15 m g c a d a 6 h s . p o r n o m á s d e 5 d í a s ) • D i c l o f e n a c ( 5 0 m g cada 8 - 1 2 hs. p o r vía o r a l ó 7 5 m g I M cada 1 2 h s . )

\^

1

0



• O p i o i d e s : m o r f i n a ( o , I m g / k g I M o I V cada 4 h s . ) , m e p e r i d i n a ( i m g / k g I M cada 3 - 4 h s . ) d e b e n dejarse c o m o ú l t i m o r e c u r s o ya q u e i n h i b e n e l

flujo

u r i n a r i o , a u m e n t a n e l t o n o d e l esfínter e x t e r n o y el v o l u m e n de la vejiga.

36. Insuficiencia renal aguda ROBERTO PARODI Y MATÍAS A M A T É I S

Se d i s c u t e e l e f e c t o b e n e f i c i o s o d e l a h i p e r h i d r a t a c i ó n e n l a m i g r a c i ó n d e l c á l c u l o e n e l u r é t e r , a u n q u e es f u n d a m e n t a l e n l o s p a c i e n t e s d e s h i d r a t a d o s p o r v ó m i t o s . D e l m i s m o m o d o n o está c l a r a l a i n d i c a c i ó n d e r e s t r i n g i r las p r o t e í n a s d e l a d i e t a , p e r o se h a d e m o s t r a d o u n d e s c e n s o d e l c a l c i o , fosfato y oxalatos c o n l a m i s m a , y u n a u m e n t o de la i n c i d e n c i a de litiasis r e n a l e s e n p a í s e s e n l o s q u e l a d i e t a es h i p e r p r o t e i c a . Cabe destacar la necesidad de establecer u n t r a t a m i e n t o i n d i v i d u a l i z a d o , q u e i n c l u y a a n t i e m é t i c o s e n caso d e s e r n e c e s a r i o s , a n t i b i ó t i c o s s i e l c u a d r o se a c o m p a ñ a d e i n f e c c i ó n , c o m o a s í t a m b i é n t r a t a m i e n t o d e p r o b l e m a s subyacentes c o m o crisis gotosa, h i p e r c a l c e m i a , etc. S i e l p a c i e n t e e l i m i n a e l c á l c u l o y é s t e se p u e d e r e s c a t a r , es i m p o r t a n t e su estudio b i o q u í m i c o , p a r a p o s t e r i o r t r a t a m i e n t o específico. L a i n t e r v e n c i ó n u r o l ó g i c a u r g e n t e está i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n

Definición L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a ( I R A ) es u n s í n d r o m e c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o b r u s c o d e l a f u n c i ó n r e n a l excretora de m a g n i t u d suficiente c o m o para p r o d u c i r la r e t e n c i ó n de p r o d u c t o s nitrogenados c o m o la u r e a y c r e a t i n i n a e n e l o r g a n i s m o . E n este c o n t e x t o e l r i ñ o n es i n c a p a z d e m a n t e n e r lahomeostasis d e lm e d i o i n t e r n o (electrólitos, calcio, fósforo, etc.). L o s m é d i c o s d e g u a r d i a j u e g a n u n p a p e l c r í t i c o , y a q u e r e c o n o c e r esta entidad e nf o r m a t e m p r a n a puede llegar a p r e v e n i r e i n v e r t i r el curso de la m i s m a . E l p r o n ó s t i c o c o n t i n ú a s i e n d o b a s t a n t e s o m b r í o , c o n u n a tasa d e m o r t a l i d a d d e l 4 0 - 5 0 % , q u e está r e l a c i o n a d a c o n la e n f e r m e d a d d e base. L a s infecciones ( 7 5 % ) y ^fallo c i r c u l a t o r i o (insuficiencia cardíaca, arritmias) e

urosepsis, insuficiencia r e n a l aguda, a n u r i a , d o l o r refractario al tratam i e n t o , náuseas o vómitos persistentes y pacientes c o n r i ñ o n ú n i c o o c o n r i ñ o n t r a s p l a n t a d o c o n signos d e o b s t r u c c i ó n severa. L a c o n d u c t a será l a d e s o b s t r u c c i ó n c o n l a c o l o c a c i ó n d e u n c a t é t e r dobleJ

o p o rm e d i o de u n a

nefrostomía percutánea. E n e l t r a t a m i e n t o e l e c t i v o d e l a l i t i a s i s es i m p o r t a n t e v a l o r a r e l t a m a ñ o , las c a r a c t e r í s t i c a s r a d i o l ó g i c a s y l a u b i c a c i ó n d e l c á l c u l o . L a p o s i b i l i d a d d e e l i m i n a c i ó n e s p o n t á n e a d e p e n d e r á d e estos d a t o s . L o s c á l c u l o s d e hasta 6 m m t i e n e n u n 5 0 % d e p o s i b i l i d a d d e pasaje e s p o n t á n e o , p e r o l o s m á s g r a n des t i e n e n m e n o s d e l 2 % , p o r l o t a n t o n o c a b e e l m a n e j o

conservador.

Las o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o p a r a los cálculos s i n p o s i b i l i d a d d e ser e l i m i n a d o s , están a cargo d e l u r ó l o g o y p u e d e n ser l i t o t r i c i a e x t r a c o r p ó r e a , litotricia ureteral endoscópica, nefrolitotricia percutánea, pielolitotomía abierta o laparoscópica, y ureterolitotomía abierta o laparoscópica.

s o n l a s causas m á s f r e c u e n t e s d e m u e r t e . E l descenso e n el f u n c i o n a l i s m o r e n a l p u e d e a c o m p a ñ a r s e de: • O l i g u r i a ( m e n o r a 4 0 0 m i / d í a ) , q u e es l a a l t e r a c i ó n m á s h a b i t u a l • A n u r i a ( d i u r e s i s d i a r i a m e n o r d e I O O m i / d í a ) , q u e es l a m a n e r a d e p r e s e n t a c i ó n d e las o b s t r u c c i o n e s u r i n a r i a s , s i n o l v i d a r q u e p u e d e a p a r e c e r e n otras situaciones ( g l o m e r u l o n e f r i t i srápidamente progresivas, n e crosis t u b u l a r a g u d a severa, n e c r o s i s c o r t i c a l masiva, v a s c u l i t i s , e m b o l i a o t r o m b o s i s de la arteria r e n a l y shock) • Diuresis conservada: I R A n o oligúrica

Manifestaciones clínicas • L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda p u e d e c o n frecuencia serasintomática, o m a n i f e s t a r s e c o n a l t e r a c i o n e s d e l v o l u m e n u r i n a r i o , c o m o y a se m e n cionó. • E n ocasiones, aparecen síntomas asociados al a u m e n t o de la u r e m i a c o m o

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estupor, agitación, asterixis, m i o c l o n u s , h i p e r r e f l e x i a , convulsiones, • A d e m á s , p u e d e n estar p r e s e n t e s s i g n o s y s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s a las c o r r e s p o n d i e n t e s causas q u e p r o v o c a n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o m o s í n t o m a s de vasculitis, e n f e r m e d a d e s i n m u n o l ó g i c a s , d e s h i d r a t a c i ó n , lesiones cutáneas, etc. Cuando se detecta en la guardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearse tres interrogantes:


Nefrologíaj


Urología

^SJJ

* P o r ú l t i m o , losantecedentes de enfermedades c o m o h i p e r t e n s i ó n arterial

• Necesidad de t r a t a m i e n t o sustitutivo (hemodiálisis) de urgencia • D e t e r m i n a r si n o s e n c o n t r a m o s ante u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda o

o d i a b e t e s d e l a r g a e v o l u c i ó n y l a d e t e c c i ó n d e p o s i b l e s causas c o l a b o r a r á n para acercarnos al diagnóstico diferencial.

crónica ( I R C ) ; o b i e n ante u n a crónica reagudizada • D e t e c c i ó n d e l a causa d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a ( e t i o l o g í a )

Hiperpotasemia refractaria at tratamiento médico K > 6,5 (mayor 6,5 mEq/l o un rápido aumento) Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmático < 10 mEq/l) Presencia de síntomas urémicos severos (pericarditis, encefalopatía, especialmente cuando existen coma o convulsiones, diátesis hemorrágica, neuropatía o miopatía) Sobrecarga de líquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento diurético +

i N D f C A Q O H E S RELATIVAS

Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por diálisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio) Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.) Uremia > 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl Disnatremia severa (Na > 160 mEq/l ó < 115 mEq/l) Hipertermia(Tg>39,5 C)

Necrosis tubular aguda Isquémica (50%) Tóxica (25%)

+

g

Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda o crónica • E s i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r s i l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l es a g u d a , c r ó n i c a o r e a g u d i z a c i ó n de u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a . E x i s t e n datos d e l

Glomerular(5%)

i n t e r r o g a t o r i o y e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s q u e a y u d a n a r e a l i z a r esta medidas

tempranas para recuperar la función renal. • S o n de ayuda c o n t a r c o n valores previos de u r e m i a y c r e a t i n i n e m i a . S i b i e n l a p r e s e n c i a d e a n e m i a o r i e n t a a u n a e v o l u c i ó n c r ó n i c a , e x i s t e n causas d e I R C q u e c u r s a n s i n a n e m i a c o m o l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l y , a s u vez, se ha descripto la presencia de a n e m i a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda luego d e t a n s ó l o d o s s e m a n a s d e e v o l u c i ó n y a d e m á s e x i s t e n causas d e I R A q u e

Vasculares (1%)

se a c o m p a ñ a n d e a n e m i a p o r o t r o s m e c a n i s m o s . • L a presencia de osteodistrofia renal y neuropatías periféricas crónicas orienta h a c i a I R C , p e r o c a r e c e d e s e n s i b i l i d a d s u f i c i e n t e y éstas a p a r e c e n m u y t a r díamente e n la evolución de la insuficiencia renal. T a m b i é n , la presencia

Disminución del volumen eficaz del líquido extracelular (LEC): hemorragias, pérdidas digestivas, etc. Redistribución del LEC: ascitis, síndrome nefrótico, pancreatitis Disminución del gasto cardíaco Vasodilatación periférica: sepsis

Obstáculo que impide la salida al exterior de la orina formada

Ureterales: litiasis, coágulos, tumores Vejiga: patología prostética, cáncer de cuello de útero Uretra: estrechez

Cualquier trastorno hemodinámico que cause una IRA prerrenal, si se prolonga en el tiempo Lesión tóxica por sustancias exógenas y endógenas

Iguales causas que prerrenal pero más intensas y prolongadas. Aminoglucósidos, vancomicina, aciclovir, foscarnet, anfotericina, AINEs*, contraste radiológico. Depósito de cristales (lisis tumoral) ULÍeloma múltiple, hemoglobina, mioglobina

Glomerulonefritis aguda y rápidamente progresiva

Primarias, vasculitis, enfermedades del colágeno, etc.

Drogas (AINEs*, betalactámicos, sulfamidas, trimetoprima, rifampicina, diuréticos, captopril, alopurinol, cimetidina, hipoglucemiantes orales, etc.) Infecciosas: pielonefritis aguda bacteriana, legionelosis, leptospirosis, Hanta virus, CMV, escarlatina, difteria, candidiasis Misceláneas: sarcoidosis, leucemia, linfoma, síndrome de Sjógren Grandes o pequeños vasos Trombosis vena renal y embolia arterial renal

Resultado de una reacción Nefritis nsterticial(10%) alérgica

d i s t i n c i ó n , a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e r e s u l t a r d i f í c i l , e n e s t o s casos conviene i n t e r p r e t a r l a c o m o de evolución aguda e i n t e n t a r

Perfusión renal reducida por debajo de un nivel crítico que compromete la filtración glomerular. Fallo funcional sin lesión anatómica renal

*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos

Clames diagnósticas

d e a l t e r a c i o n e s e n e l m e t a b o l i s m o f o s f o c á l c i c o es p a t r i m o n i o d e l a I R C . • L a ecografía r e n a l ofrece datos valiosos; así, l a presencia de r í ñ o n e s p e -

© P r e r r e n a l : sed, h i p o t e n s i ó n ortostática, mareos, taquicardia, d i s m i n u -

q u e ñ o s y a t r o n e o s avala e l d i a g n ó s t i c o d e I R C , m i e n t r a s q u e r í ñ o n e s d e

c i ó n de la p r e s i ó n venosa yugular, f r i a l d a d cutánea, sequedad de mucosas,

t a m a ñ o n o r m a l o r i e n t a n a I R A , a u n q u e e x i s t e n causas d e I R C q u e c u r s a n

signo del pliegue cutáneo, antecedentes de pérdida de líquidos e n f o r m a

c o n t a m a ñ o r e n a l n o r m a l e i n c l u s o a u m e n t a d o , c o m o la diabetes, la a m i l o i d o s i s , l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l o l a h i d r o n e f r o s i s , estas d o s ú l t i m a s causas c o n h a l l a z g o s e c o g r á f i c o s d i s t i n t i v o s .

excesiva. • O b s t r u c t i v a : d o l o r y a n u r i a s o n o r i e n t a d o r e s , p e r o s ó l o se p r e s e n t a n e n u n gO y u n 3 4 % , r e s p e c t i v a m e n t e ; t a m p o c o s o n específicos p o r q u e otras

2 1

Nefrologíaj Urología

4 G u a r d i a Médica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca

causas d e I R A p u e d e n c u r s a r c o n a n u r i a ( c o m o se m e n c i o n ó ) y c o n d o l o r ( p o r e j e m p l o : t r o m b o s i s de lavena r e n a l o p i e l o n e f r i t i s aguda). • O r i g e n g l o m e r u l a r : D e b e sospecharse ante la presencia de s í n d r o m e n e frótico ( p r o t e i n u r i a > 3,5 g / l , 7 3 m superficie c o r p o r a l , edemas, h i p o a l 2

b u m i n e m i a y h i p e r l i p e m i a ) y / o síndrome nefrítico (proteinuria, m i c r o o macrohematuria, cilindroshemáticos, eritrocitos dismórficos e n orina, h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l y e d e m a s ) . A s u vez, l a d e t e c c i ó n d e a n t e c e d e n t e s d e enfermedades inmunológicas, infecciones p o r H I V , V H C , V H B , f a r i n -

L a s causas m á s f r e c u e n t e s d e I R A s o n las s e c u n d a r i a s a h i p o flujo r e n a l , p u d i e n d o d e t e r m i n a r según la m a g n i t u d delm i s m o u n aI R A p r e r r e n a l o u n cuadro de necrosis t u b u l a r aguda ( N T A ) isquémica. P a r a e s t a b l e c e r esta d i f e r e n c i a c i ó n r e s u l t a n ú t i l e s l o s í n d i c e s d e i n s u ficiencia

renal. (Tabla 36.3)

^ E S T ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

PRERRENAL

. Excreción fraccional de sodio (FENa )* +

g o a m i g d a l i t i s o i n f e c c i o n e s e n p i e l , así c o m o l a p r e s e n c i a d e m a n i f e s t a c i o -

Concentración urinaria de sodio

nes e x t r a r r e n a l e s ( p ú r p u r a , h e m o p t i s i s , epistaxis, f e n ó m e n o d e R a y n a u d ,

Creatinina orina / creatinina plasmática

artritis, sinusitis u otitis a repetición, infiltrados p u l m o n a r e s , h e m o r r a g i a p u l m o n a r , d o l o r a b d o m i n a l y h e m o r r a g i a digestiva baja) c o n s t i t u y e n hallazgos o r i e n t a d o r e s de p r o b a b l e c o m p r o m i s o g l o m e r u l a r . Es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e u n r á p i d o y e f i c i e n t e d i a g n ó s t i c o d e g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda resulta crítico para ofrecer u n t r a t a m i e n t o t e m p r a n o y

E l d i a g n ó s t i c o e s p e c í f i c o d e l a e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r se basa e n l a tríada ofrecida p o r la clínica, la biopsia r e n a l c o n i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (depósitos i n m u n e s g r a n u l a r e s , lineales o a u s e n c i a — p a u c i i n m u n e ) y el l a b o r a t o r i o i n m u n o l ó g i c o y serológico (fracciones del c o m p l e m e n t o C 3 , C 4 , C H 5 0 , anticuerpos a n t i - A D N , c - A N C A y p - A N G A , A S T O , Anticuerpos antiM B G , crioglobulinas, H B s A g , A c V H C , H I V , hemocultivos). • O r i g e n m i c r o v a s c u l a r : e n t r e l a s causas m i c r o a n g i o p á t i c a s d e I R A p o demos m e n c i o n a r algíndrome urémico-hemolítico ( S U H ) , la púrpura trombótica trombocitopénica ( P T T ) , laQoagulación intravascular disem i n a d a , la toxemia d e l embarazo (eclampsia, H E L L P ) , la hipertensión acelerada, el l u p u s eritematoso sistémico, etc. D e b e p o n e r n o s

sobre

la p i s t a d e m i c r o a n g i o p a t í a l a p r e s e n c i a de p l a q u e t o p e n i a y d e a n e m i a hemolítica n o i n m u n e m i c r o a n g i o p á t i c a (descenso h e m a t o c r i t o y h e m o g l o b i n a , a u m e n t o de L D H , b i l i r r u b i n a indirecta y de reticulocitos, c o n test d e G o o m b s n e g a t i v o y l a p r e s e n c i a d e e s q u i s t o c i t o s ) . S i b i e n s o n causas m u y p o c o f r e c u e n t e s , s u d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o o p o r t u n o m o d i f i c a n c l a r a m e n t e e l p r o n ó s t i c o , d e p o r sí m u y d e s f a v o r a b l e y d e elevada mortalidad sin tratamiento. fiebre,

rash

cutáneo, p ú r p u r a palpable p o rvasculitis leucocitoclástica, eosinofilia, eosinofiluria, cilindrosleucocitarios e n o r i n a y elantecedente del consum o de u n a droga posiblemente desencadenante del cuadro (antibióticos, A I N E s , e t c . ) . P e r o l a tríada

clásica de

fiebre,

p r e s e n t e s ó l o e n e l 1 0 - 4 0 % d e l o s casos.

Urea orina / urea plasma .Densidad urinaria Osmolalidad urinaria

1 NECROSIS TUBULAR A G U D A

>1% > 20 mEq/l < 10 mEq/l <20 >40 <3 >8 <1015 >1018 > 500 mmol/kgde H 0 < 250-300 mmol/kgde H 0 Cilindros granulosos y Sin células epiteliales Cilindros hialinos 2

2

Sedimento urinario

e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a está

I

< 1%

*FENA = UNa xPCr/ PNa+x UCr) x 100 UCr = creatinina urinaria; PCr = creatinina plasmática; UNa = sodio urinario; PNa = sodio plasmático +

+

+

a p r o p i a d o ylograr la preservación de la f u n c i ó n r e n a l .

• N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s o n claves d i a g n ó s t i c a s l a p r e s e n c i a d e

H E N Á L ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J

B J P [ | P ^ ^ ^ y A B L A 3 6 a : ÍNDICES P S iNSUHaENCiA

+

• L a e x c r e c i ó n f r a c c i o n a l de sodio constituye e l í n d i c e más valioso y sensible, relaciona el a c l a r a m i e n t o de sodio c o n el de c r e a t i n i n a . I g u a l m e n t e existen IRAprerrenal con FENa

+

m a y o r a l 1%, c o m o e n casos d e u s o d e d i u r é t i c o s ,

presencia de b i c a r b o n a t u r i a , I R C subyacente o insuficiencia s u p r a r r e n a l ; a s u vez, e x i s t e n o c a s i o n e s e n q u e se d e t e c t a F E N a

+

m e n o r a l 1 % e n causas

distintas ala I R A p r e r r e n a l (15% d e l a s N T A n o oligúricas, obstrucciones, g l o m e r u l o n e f r i t i s y causas v a s c u l a r e s ) . E s d e c i r , q u e t i e n e f a l s o s p o s i t i v o s y negativos, s o n s ó l o o r i e n t a d o r e s , d e b e n ser u t i l i z a d o s c o n l a

finalidad

adecuada e i n t e r p r e t a d o s e n el contexto clínico del paciente. • L a p r u e b a d e o r o p a r a d i f e r e n c i a r estas s i t u a c i o n e s es l a r e s p u e s t a o b t e n i d a en la f u n c i ó n r e n a l luego de la reposición h e m o d i n á m i c a , yante la d u d a de u n c o m p o n e n t e p r e r r e n a l , a u n q u e los í n d i c e s n o d e n r e s u l t a d o s a c o r des a l a s o s p e c h a c l í n i c a , esta ú l t i m a d e b e p r e v a l e c e r y o f r e c e r a l p a c i e n t e el aporte de líquidos suficiente. O t r o c o n c e p t o i m p o r t a n t e es q u e e n t r e e l 4 7

a

l ° 2 % d e l o s casos d e I R A

p r e s e n t a n más de una causaposible, p o r l o q u e r e s u l t a i m p o r t a n t e e s t a r a t e n t o a l a d e t e c c i ó n d e m á s d e u n a causa y c o r r e g i r l a o p o r t u n a m e n t e .

Tratamiento A p l i c a b l e a t o d a I R A , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a causa: •Normohidratar • Evitar nefrotóxicos • Corregir medio interno


Nefrologíaj

• A j u s t e d e d o s i s s e g ú n clearence d e c r e a t i n i n a • Detección y tratamiento t e m p r a n o deinfecciones,

especialmente

urinarias • C o n t r o l i n t e n s i v o de la h i p e r t e n s i ó n arterial

Urología

7J)

2t

r i m i e n t o d e d i á l i s i s . E s p o r e s t o q u e las n u e v a s r e c o m e n d a c i o n e s a p u n t a n al u s o d e l a f u r o s e m i d a s ó l o e n los pacientes c o n sobrecarga d e v o l u m e n . 4 . Pautas g e n e r a l e s s e g ú n l a causa d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( e x c e d e n e l o b j e t i v o d e esta o b r a , t r a t a m i e n t o s e s p e c í f i c o s ) : a. P r e r r e n a l : r e s t a b l e c e r l a h e m o d i n a m i a s i s t é m i c a y l a p e r f u s i ó n r e n a l

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANEJO Y TRATAMIENTO

Hipertensión arterial. Edema periférico, pulmonar, ascitis En forma aguda puede provocar edema cerebral y convulsiones

Evitar excesiva ingesta de agua; no istrar suero salino hipotónico o soluciones de glucosa Balance diario de líquidos (peso diuresis)

Asintomática (menor de 6 mEq/l) Si es mayor de 6,5 mEq/l: parestesias, hiporreflexia, debilidad muscular, ECG (arritmias)

Si es sintomática, > 7 mEq/l o cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi dextrosa al 50%) + 10 Ul insulina corriente en 2-3 horas 2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV en 10 minutos con monitoreo de ECG

Síntomas cuando el bicarbonato desciende por debajo de los 15 mEq/l o el pH es menor de 7.2

Bicarbonato sódico por vía oral o intravenoso (en forma EV 50-100 mEq de bicarbonato sódico 1/6 ó 1 Molar en 30-45 minutos)

Multifactorial (por pérdida, por toxicidad medular por la urea, etc.)

Transfusión sanguínea cuando el hematocrito desciende por debajo del 20-25%

T o d o s los pacientes c o n I R A que acuden a la guardia r e q u i e r e n ingreso h o s p i t a l a r i o , e n p r i n c i p i o , e n l a z o n a d e o b s e r v a c i ó n s i s o n d e causa p r e r r e n a l y , p o s t e r i o r m e n t e , e n e l s e r v i c i o d e C l í n i c a M é d i c a y/o N e f r o l o g í a si s o n d e o r i g e n r e n a l e i n t e r c o n s u l t a c o n e l s e r v i c i o d e U r o l o g í a s i l a causa es o b s t r u c t i v a .

Algunas consideraciones sobre el tratamiento

b . O b s t r u c t i v a : d e s o b s t r u i r ( s o n d a vesical, talla vesical, c i s t o s t o m í a p o r p u n c i ó n , c a t é t e r dobleJ, n e f r o s t o m í a , e t c . ) c. N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s u s p e n d e r d r o g a c a u s a n t e , c o n t r o v e r t i d o e l u s o de c o r t i c o i d e s d. G l o m e r u l o n e f r i t i s — vasculitis: corticoides, i n m u n o s u p r e s o r e s , plasmaféresis e. M i c r o a n g i o p a t í a s : p l a s m a f é r e s i s f . N T A : se h a n e n s a y a d o u n a d i v e r s i d a d d e t r a t a m i e n t o s p e r o n i n g u n o ha d e m o s t r a d o de f o r m a c o n c l u y e n t e atenuar la lesión o acelerar la recuperación, como tampoco d i s m i n u i r la mortalidad. 5 . R e c o r d a r q u e s i e l p a c i e n t e t i e n e c r i t e r i o s d e d i á l i s i s n o se d e b e r e t r a s a r este t r a t a m i e n t o y a q u e l a t e n d e n c i a a c t u a l es i n i c i a r l a e n f o r m a t e m p r a n a .

Bibliografía « T h a d h a n i , R etal. "Acute renal failure". N EnglJ Med 1996;334:1448-60. o Lahr,Sefa/. "Acute oliguria". N EnglJ Med 1998;338:671-675. o Brady HR, Singer GG. "Acute renal failure". Lancet 1995;346:1533-40. • Esson, M I , Schrier, RW. "Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis". Ann Intern Med 2002;137:744. • Lameire N, Vanholder, R, Van Biesen, W. "Loop diuretics for patients with acute renal failure: helpfulorharmful"J>4/W/\ 2002;288:2599. • Hilton R. "Acute renal failure". BMJ 2006;333:786-790. • Sarano H, Mascheroni C, Gavosto j. "Insuficiencia renal aguda". En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;138-147. §

1. L a c a n t i d a d d e l í q u i d o q u e d e b e a d m i n i s t r a r s e d e b e s e r c u a n t i f i c a d a en f o r m a estricta (presión arterial, p r e s i ó n venosa central y diuresis horaria). 2 . E n e l caso d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a se d e b e t e n e r c u i d a d o c o n l a h i d r a t a c i ó n r á p i d a y a q u e se p u e d e d e s e n c a d e n a r u n e d e m a a g u d o d e p u l m ó n , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a u n c o n t r o l e s t r e c h o d e p a r á m e t r o s hemodinámicos.

ROBERTO PARODI Y M A R I A N O GARCÍA

3 • S i b i e n s i e m p r e se c o n s i d e r ó q u e l a a u s e n c i a d e o l i g u r i a r e f l e j a u n a e n f e r m e d a d m e n o s s e v e r a y q u e e l u s o d e d i u r é t i c o s d e asa a l c o n v e r t i r u n a I R A

Definición

oligúrica e n n o oligúrica mejorarían el p r o n ó s t i c o , varios trabajos h a n

M á s d e 2 g l ó b u l o s r o j o s e n o r i n a p o r c a m p o d e g r a n a u m e n t o . P u e d e ser

m o s t r a d o q u e e l u s o d e altas d o s i s d e f u r o s e m i d a e n u n a I R A o l i g ú r i c a y a

microscópica (sólo evidente p o r l a b o r a t o r i o ) o macroscópica ( c o m p r o b a b l e

establecida n o acorta l a d u r a c i ó n d e l fracaso r e n a l n i d i s m i n u y e e l r e q u e -

a s i m p l e v i s t a ) ; esta ú l t i m a p u e d e a s u v e z c o n t e n e r c o á g u l o s o n o .

218


Nefrologíaj


L a h e m a t u r i a n o p o n e e n r i e s g o l a vida.per

se, a m e n o s q u e se p r e s e n t e e n

el c o n t e x t o de u n a diátesis h e m o r r á g i c a . S i t i e n e coágulos p u e d e o b s t r u i r la vía u r i n a r i a , s i e n d o ésta l a p r i n c i p a l c o m p l i c a c i ó n a c o r t o p l a z o . L a s c a u s a s se e n u m e r a n e n e l T a b l a 3 7 - 1 ( a d a p t a d o d e : C o h é n A , Brown R)

Urología

2

1

9 J

citología u r i n a r i a , cistoscopia, etc.). D a d o que n o representa u n a urgencia p o d r á hacerse e n f o r m a p r o g r a m a d a . Es i m p o r t a n t e evaluar la p e r m e a b i l i d a d d e l a vía u r i n a r i a p u e s si h a y o b s t r u c c i ó n a causa d e l a h e m a t u r i a d e b e r á c o l o c a r s e u n a s o n d a v e s i c a l , y a sea c o n u n o o d o b l e l u m e n , p a r a e f e c t u a r lavados c o n t i n u o s o i n t e r m i t e n t e s . E n este p u n t o es m u y i m p o r t a n t e l a p a r t i c i p a c i ó n d e l U r ó l o g o . S i l a h e m a t u r i a n o es i m p o r t a n t e y n o se p r e v é o b s t r u c c i ó n d e l a v í a u r i n a r i a esta

T A B L A 37.1: C A U S A S OE H E M A T U R I A -MENORES.DE50 ANOS

Nefropatía por IgA Enfermedad de la membrana basalfina Nefritis hereditaria (Alport) Glomerulonefritis de causa diversa Nefrolitiasis Pielonefritis Riñon poliquístico Riñon en esponja medular Trauma renal Necrosis papilar Hidronefrosis Infarto renal Malformaciones arteriovenosas renales Tuberculosis renal

m e d i d a n o es n e c e s a r i a .

MAYORES D É 5 0 A N O S

Nefropatía por IgA Nefritis hereditaria Glomerulonefritis de causa diversa Nefrolitiasis Cáncer de riñon Riñon poliquístico Pielonefritis Cáncer de uréter y pelvis (transicional) Necrosis papilar Infarto renal Hidronefrosis Tuberculosis renal

S i e l o r i g e n es g l o m e r u l a r , p u e d e d e b e r s e a v a r i a s causas m u y d i f e r e n tes e n c u a n t o a s u g r a v e d a d . L a s g l o m e r u l o p a t í a s q u e p r o d u c e n h e m a t u r i a aislada a s i n t o m á t i c a c o n m a y o r f r e c u e n c i a s o n l a n e f r o p a t í a p o r I g A y la e n f e r m e d a d d e la m e m b r a n a basal

fina.

S e r á d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a evaluar e n l a g u a r d i a si l a h e m a t u r i a reviste m a y o r g r a v e d a d a c o r t o p l a z o p o r a l g u n a d e las s i g u i e n t e s r a z o n e s : • Se e n c u e n t r a f o r m a n d o p a r t e d e u n s í n d r o m e n e f r í t i c o ( h e m a t u r i a , h i p e r t e n s i ó n arterial e insuficiencia r e n a l aguda) • Se a c o m p a ñ a d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a ( I R R P : d e t e r i o r o de la f u n c i ó n r e n a l e n días o semanas)

Cistitis/uretritis/prostatitis Pólipos vesicales benignos Cáncer de vejiga Cáncer de próstata Estrechez uretral y meatal latrogénica (Ex vacuo)

Cistitis/uretritis/prostatitis Cáncer de vejiga Cáncer de próstata Pólipos vesicales benignos latrogénica (Ex vacuo)

Ejercicio Hematuria benigna (inexplicada) Hipercalciuria Hiperuricosuria

Ejercicio Anticoagulación excesiva Hipercalciuria Hiperuricosuria

L a s causas d e s í n d r o m e n e f r í t i c o e I R R P s o n b á s i c a m e n t e l a s m i s m a s y se p u e d e n d i v i d i r e n t r e s g r a n d e s g r u p o s : a) E n f e r m e d a d e s p o r i n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s ( c u y o p a r a d i g m a es l a g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s e s t r e p t o c ó c i c a ) b ) Asociadas a anticuerpos a n t i citoplasma de neutrófilos

E l e s t u d i o d e l a c a u s a d e e s t o s s í n d r o m e s se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e durante la internación n o siendo tema de evaluación e n el ámbito de la

U n o d e l o s p r i n c i p a l e s p u n t o s s e r á e v a l u a r s i l a h e m a t u r i a se p r e s e n t a e n e l c o n t e x t o d e u n a d i á t e s i s h e m o r r á g i c a ; e n este c a s o r e p r e s e n t a u n a urgencia, n o p o r la h e m a t u r i a sino p o r el riesgo de sangrado a o t r o n i v e l (esp e c i a l m e n t e , sistema n e r v i o s o c e n t r a l ) , y d e b e r á corregirse a la brevedad. L u e g o , es i m p o r t a n t e c o n o c e r e l o r i g e n d e l a h e m a t u r i a , p r i n c i p a l m e n t e s a b e r s i es g l o m e r u l a r o e x t r a g l o m e r u l a r . L a p r e s e n c i a d e c o á g u l o s e n la o r i n a descarta el o r i g e n g l o m e r u l a r y sugiere a la vía u r i n a r i a

(ANCA)

c) E n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .

como

su o r i g e n . L o s s i g u i e n t e s d a t o s s o n sugestivos d e u n a causa g l o m e r u l a r : • Presencia de eritrocitos dismórficos • Presencia de c i l i n d r o seritrocitarios • P r o t e i n u r i a > $00 m g / d í a S i l a c a u s a es e x t r a g l o m e r u l a r d e b e r á e v a l u a r s e l a v í a u r i n a r i a ( a t r a v é s d e ecografía, radiografía directa renovesical, u r o g r a m a excretor, tomografía,

guardia de urgencia. E n e s t o s d o s casos ( s í n d r o m e n e f r í t i c o e I R R P ) e l p a c i e n t e e s t á e n r i e s g o de s u f r i r c o m p l i c a c i o n e s agudas p o r l a e n f e r m e d a d d e base y p o r e n d e d e b e r á ser e v a l u a d o a la b r e v e d a d e n i n t e r n a c i ó n . D e ser p o s i b l e , e n u n c e n t r o que cuente c o n u n i d a d de terapia intensiva y servicio de hemodiálisis p o r eventuales c o m p l i c a c i o n e s .

Algunas consideraciones sobre la hematuria posvaciado vesical Se p r o d u c e p o r e l v a c i a m i e n t o r á p i d o d e l a v e j i g a a t r a v é s d e u n c a t é t e r e n pacientes c o n d i s t e n s i ó n vesical aguda o c r ó n i c a . L a r á p i d a d e s c o m p r e s i ó n p r o d u c e l a r u p t u r a d e c a p i l a r e s y vasos d e p e q u e ñ o c a l i b r e d e l a s u p e r f i c i e m u c o s a y e l s a n g r a d o c o n s e c u e n t e . Es u n m o t i v o de c o n s u l t a f r e c u e n t e e n guardia, sobre t o d o e npacientes c o n h i p e r t r o f i a prostática sondados e n su d o m i c i l i o q u e luego c o n c u r r e n ala guardia alarmados p o rla h e m a t u r i a .

2

2

0


Nefrólogaj


GRÁFICO 37,1:

E l m e j o r t r a t a m i e n t o es l a p r e v e n c i ó n , r e a l i z a n d o v a c i a m i e n t o l e n t o d e l a

Urólogo

2

2

^ J

A L G O R I T M O D E E V A L U A C I Ó N m G U A R D I A P E Í PACIENTE C O K K E M A T U R U

v e j i g a . U n a vez i n s t a l a d a l a h e m a t u r i a se d e b e r á e v a l u a r s i r e q u e r i r á o n o

(

HEMATURIA)

l a v a d o s a t r a v é s d e l a s o n d a y s i es n e c e s a r i o c o l o c a r l e s o n d a p a r a l a v a d o p e r m a n e n t e . L a m a y o r p a r t e d e las veces c e d e e s p o n t á n e a m e n t e .

La hematuria en el paciente traumatizado E n e l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o l a h e m a t u r i a es u n s i g n o d e a l a r m a y d e b e r á h a c e r p e n s a r e n d a ñ o r e n a l o de vía u r i n a r i a . Las f r a c t u r a s a n i v e l de la pelvis p u e d e n seccionar la u r e t r a y p r o d u c i r h e m a t u r i a o más c o m ú n m e n t e a n u r i a

INTERROGATORIO Y EXAMEN

FÍSICO:

© ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO

y d o l o r . C u a l q u i e r a d e estos s í n t o m a s d e b e l l a m a r n o s l a a t e n c i ó n y d e b e n

LABORATORIO

ser p e s q u i s a d o s e n e l i n t e r r o g a t o r i o .

° MEDICACIÓN

DE R U T I N A

ANTICOAGULANTE

<J~| ANÁLISIS 1

© MEDICACIÓN CAUSANTE DE CISTITIS o SÍNTOMAS D EINFECCIÓN

E l e s t u d i o m á s r á p i d o y ú t i l e n e l p o l i t r a u m a t i z a d o suele ser la t o m o -

o CÓLICO

g r a f í a a x i a l c o m p u t a d a ( T A C ) ya q u e a d e m á s s e r v i r á p a r a e v a l u a r o t r o s s i t i o s

I

DE O R I N A !

URINARIA

RENAL

o EVACUACIÓN RECIENTE DE VEJIGA

d e p o s i b l e s l e s i o n e s . E l u r ó l o g o d e b e s e r a l e r t a d o d e c u a l q u i e r a d e estas c o m p l i c a c i o n e s y la c o n d u c t a q u i r ú r g i c a debe tenerse e n c u e n t a . ERITROCITOS CILINDROS

Cistitis hemorrágica

PROTEINURIA AUSENCIA DE COÁGULOS

L a c i s t i t i s h e m o r r á g i c a es u n a e n t i d a d d e g r a v e d a d v a r i a b l e , q u e s u e l e s e r s e c u n d a r i a a q u i m i o t e r a p i a e n altas d o s i s ( c o m o l a u s a d a e n t r a n s p l a n t e

HEMATURIA GLOMERULAR:

de m é d u l a ósea), q u i m i o t e r a p i a l o c a l p a r a c á n c e r de vejiga, r a d i a c i ó n de

¿SE

T R A T A D E IRRP?

¿SE

TRATA DE S Í N D R O M E

¿SE

TRATA D EH E M A T U R I A

t u m o r e s pélvicos, e infecciones (bacterianas o más c o m ú n m e n t e virales e n

H E M A T U R I A EXTRA G L O M E R U L A R 1 —

AISLADA?

h e m a t u r i a y n o representa u n esquema rígido que reemplace al c r i t e r i o m é d i c o . Existen situaciones que n o plantean dudas e n cuanto ala conducta a s e g u i r e n l a g u a r d i a , c o m o p u e d e ser e l caso d e h e m a t u r i a e n e l c o n t e x t o d e t r a u m a t i s m o s (esto r e p r e s e n t a u n a u r g e n c i a y d e b e ser d e s c a r t a d o e l d a ñ o r e n a l o de vías u r i n a r i a s ) , i n f e c c i ó n u r i n a r i a , d o l o r c o m p a t i b l e c o n c ó l i c o r e n a l a g u d o , a n t e c e d e n t e de e v a c u a c i ó n vesical, etc. C o m o suele decirse, q u e l o u r g e n t e n o desplace a l o i m p o r t a n t e . E n l a g u a r d i a , p o r l o g e n e r a l , e l t i e m p o d i s p o n i b l e es escaso y e l i n t e r r o g a t o r i o hacer

c o n respecto a t i e m p o pues nos e x i m i r á n de p e d i r y esperar estudios i n n e cesarios, q u e a d e m á s s u e l e n ser d i f í c i l e s de i n t e r p r e t a r .

-

=

.

—

EVALUAR LA N E C E S I D A D D E L A V A D O PARA EVITAR

OBSTRUCCIÓN

ESTUDIAR VÍA URINARIA

s u e l e n r e q u e r i r s e lavados p e r m a n e n t e s de la vejiga p a r a evitar o b s t r u c c i ó n . E l a l g o r i t m o ( G r á f i c o 37 • i ) es u n a g u í a p a r a e l e s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n

«

NEFRÍTICO?

p a c i e n t e s i n m u n o s u p r i m i d o s ) . E l t r a t a m i e n t o es e l d e l a c a u s a s u b y a c e n t e , y

y e x a m e n f í s i c o b i e n d i r i g i d o s s o n l a m e j o r i n v e r s i ó n q u e se p u e d e

DISMÓRFICOS

ERITROCITARIOS

SÍNDROME

HEMATURIA

NEFRÍTICO O IRRP:

AISLADA:

INTERNACIÓN,

ESTUDIO

ESTUDIO Y

AMBULATORIO

TRATAMIENTOURGENTE

Bibliografía • Parodi R, M García. "Hematuria". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria.

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1

ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2007;339-345. • Cohén A, R Brown. "Microscopic hematuria. Clinical Practice". N Eng J Med. 2003;348:2330-38. • Sutton, JM. "Evaluation of hematuria in adults".y/UWv4 1990;263:2475. • Teichman, J. "Acute renal colic from ureteral calculus. Clinical Practice". N Engl J Med. 2004;350:684-93. • Spenser j, Lindsell D, Mastorakou T. "Ultrasonography compared with intravenous urography in the investigation ofadultwith hematuria". BMJ 1990;301:1074. • Parodi R, A Greca. "Anticoagulación". Sección: Hemorragias durante el tratamiento anticoagulante. En: Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;393-405. §

Nefrologíaj

38. Retención aguda de orina J A V I E R SOSA Y M A T Í A S L I A N DE R O S O S

Definición L a r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a es u n c u a d r o c l í n i c o q u e se c a r a c t e r i z a p o r l a i m p o s i b i l i d a d d e l paciente d e o r i n a r e n f o r m a espontánea, a pesar d e la necesidad imperiosa que refiere. Está a c o m p a ñ a d o g e n e r a l m e n t e p o r d o l o r s u p r a p ú b i c o y g l o b o vesical p a l p a b l e . S u p r e s e n t a c i ó n es m u c h o m á s f r e c u e n t e e n l o s h o m b r e s q u e e n las m u j e r e s .

Causas • Hiperplasia prostática • Estenosis u r e t r a l • Litiasis vesical • Uretritis • Prostatitis • Vejiga neurogénica • Hematuria L a m a y o r í a d e estas p a t o l o g í a s p r o d u c e n s í n t o m a s s i m i l a r e s , q u e es i m p o r t a n t e diferenciar para poder realizar u ndiagnóstico y u n p l a n terapéutico correctos. Es m u yi m p o r t a n t e t e n e r e n cuenta l a edad d e l

Urología

2

2

\ J

u r e t r a es i m p e r i o s a l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e p o r e l e s p e c i a l i s t a . E n g e n e r a l , estos p a c i e n t e s r e f i e r e n s í n t o m a s o b s t r u c t i v o s . • L a l i t i a s i s v e s i c a l es m a n i f e s t a c i ó n d e u n a p a t o l o g í a s u b y a c e n t e ( h i p e r p l a s i a prostática, estrechez u r e t r a l , vejiga n e u r o g é n i c a ) , q u e p r o d u c e u n a d i s f u n c i ó n m i c c i o n a l o de la presencia de u n c u e r p o extraño e n la vejiga (sonda foley, catéter u r e t e r a l ) . Para q u e l a litiasis vesical p r o d u z c a u n a r e t e n c i ó n d e o r i n a es n e c e s a r i o q u e se i m p a c t e e n l a u r e t r a . E n a l g u n o s casos, e l p a c i e n t e p u e d e r e f e r i r c o m o a n t e c e d e n t e c ó l i c o s r e n a l e s , a u n q u e n o es t a n f r e c u e n t e c o m o la litiasis vesical e n e l o r i g e n de l a r e t e n c i ó n de o r i n a . Estos pacientes r e f i e r e n síntomas irritativos, a c o m p a ñ a d o s de c h o r r o u r i n a r i o intermitente, hematuria, infecciones urinarias, d o l o r pélvico. • L a u r e t r i t i s g e n e r a l m e n t e se p r o d u c e e n h o m b r e s j ó v e n e s , s e x u a l m e n t e activos. Es r a r o q u e p r o d u z c a u n a r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a p e r o p u e d e estar a c o m p a ñ a d a d e i m p o r t a n t e s s í n t o m a s i r r i t a t i v o s y s e c r e c i ó n u r e t r a l ( q u e n o s i e m p r e se p r e s e n t a ) y e l a n t e c e d e n t e d e c o n t a c t o s e x u a l s i n protección. • E l o t r o c u a d r o q u e se p u e d e a c o m p a ñ a r d e r e t e n c i ó n d e o r i n a es l a p r o s tatitis, t a m b i é n d e o r i g e n i n f e c c i o s o , p u e d e darse t a n t o e n h o m b r e s jóvenes c o m o e n personas mayores, y puede acompañarse de síntomas irritativos, obstructivos y e nalgunas ocasiones

fiebre.

A l t a c t o r e c t a l se

puede palpar u n apróstata dolorosa, aumentada de tamaño, de consist e n c i a pastosa. Estas s e r í a n las p a t o l o g í a s q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e n p r e s e n t a r s e e n l a sala d e u r g e n c i a s c o m o c a u s a n t e s d e r e t e n c i ó n a g u d a d e o r i n a .

p a c i e n t e y sus a n t e c e d e n t e s , y a q u e é s t o s n o s v a n a o r i e n t a r h a c i a u n a u otra patología. • E n g e n e r a l , l a h i p e r p l a s i a p r o s t á t i c a se m a n i f i e s t a e n h o m b r e s m a y o r e s d e 5 5 * 6 o a ñ o s , c o n s í n t o m a s m i c c i o n a l e s o b s t r u c t i v o s . A esta e d a d ,

Cuadro clínico E n g e n e r a l l o s s í n t o m a s d e estas p a t o l o g í a s p u e d e n d i v i d i r s e e n d o s g r a n d e s grupos:

a p r o x i m a d a m e n t e u n 2$% d e l o s h o m b r e s r e f i e r e t a l s i n t o m a t o l o g í a , a u m e n t a n d o a u n 5 0 % e n pacientes de75 años e n adelante. • L a e s t e n o s i s u r e t r a l a d q u i r i d a es m á s c o m ú n e n e l h o m b r e , s i e n d o s u s necesario i n t e r r o g a r alpaciente sobre algún antecedente de infección

Disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario Aumento en la frecuencia miccional Retardo en el inicio de la micción Urgencia miccional Sensación de vaciado miccional incompleto (tenesNicturia (aumento de la frecuencia miccional mo) nocturna)

u r e t r a l ( q u e g e n e r a l m e n t e se e n c u e n t r a a l e j a d o e n e l t i e m p o ) . C u a n d o

Goteo pos miccional

d o s causas p r i n c i p a l e s l a i n f e c c i ó n y e l t r a u m a t i s m o . A n t e l a s o s p e c h a , es

Disuria

l a c a u s a es e l t r a u m a t i s m o , u n o d e l o s s i g n o s m á s i m p o r t a n t e s a t e n e r e n c u e n t a es l a u r e t r o r r a g i a ( s a l i d a d e s a n g r e a t r a v é s d e l m e a t o u r i n a r i o e n f o r m a e s p o n t á n e a , n o a c o m p a ñ a n d o a l a m i c c i ó n ) . L a estenosis u r e t r a l postraumática puede deberse a t r a u m a t i s m o s i n t e r n o s ( p . e j . , catéteres uretrales, antecedentes de i n s t r u m e n t a c i ó n u r o l ó g i c a ) ; o externos (caída e n horcajadas, f r a c t u r a pélvica). A n t e l a sospecha d e u n a estenosis d e

Sea c u a l f u e s e l a c a u s a d e l a r e t e n c i ó n d e o r i n a , l a m a y o r í a d e e s t o s pacientes n o s va a expresar l a n e c e s i d a d i m p e r i o s a de o r i n a r y d o l o r s u prapúbico.

224 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa

Nefrologíaj

- Greca

S^JJ

Urología

22

Examen físico

p o s t e r i o r , p o r r u p t u r a d e p e q u e ñ o s vasos d e l a p a r e d v e s i c a l , c o m p l i c a n d o

P o d r e m o s a p r e c i a r l a p r e s e n c i a d e g l o b o v e s i c a l . E n a l g u n o s casos es d e

aún más el cuadro clínico.

d i f í c i l p a l p a c i ó n ( p . e j . , e n p a c i e n t e s o b e s o s ) y a n t e l a d u d a se p u e d e r e -

A n t e l a i m p o s i b i l i d a d d e c o l o c a r f á c i l m e n t e l a s o n d a vesical o ante l a

c u r r i r a l a r e a l i z a c i ó n d e u n a e c o g r a f í a v e s i c a l ( o r e n a l y v e s i c a l ) , s i se c r e e

sospecha de estenosis u r e t r a l ( g e n e r a l m e n t e postraumática) debe solicitarse

c o n v e n i e n t e , antes d et o m a r a l g u n a m e d i d a terapéutica o si sospechamos

la i n t e r c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l m é d i c o u r ó l o g o .

alguna otra patología.

Estudios complementarios D e a c u e r d o a la p a t o l o g í a causante de la r e t e n c i ó n de o r i n a p u e d e n sernos de u t i l i d a d : • Radiografía d i r e c t a r e n o - v e s i c a l : e n busca de i m á g e n e s c o m p a t i b l e s c o n litiasis e n p r o y e c c i ó n d e ltracto u r i n a r i o , o impactadas e n la u r e t r a ( e n este c a s o , a c l a r a r a l r a d i ó l o g o q u é es l o q u e b u s c a m o s , y a q u e l a u r e t r a e n

Bibliografía ° Johnson EK, Klotz AD, Vaze AA, Grasso V. "Nephrologic and urologic emergencies". En: Escalante , Yeung SJ, editores. Holland-Frei

Oncologic Emergencies.

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t o d a s u l o n g i t u d n o es a b a r c a d a p o r este t i p o d e p l a c a ) . • E c o g r a f í a r e n o v é s i c o p r o s t á t i c a : t a m b i é n es ú t i l p a r a v e r l i t i a s i s e n pelvis r e n a l o e n vejiga. A d e m á s , n o s a p o r t a datos de l aa n a t o m í a r e n a l ortante e npacientes c o n antecedentes u r i n a r i o s delargo t i e m p o de e v o l u c i ó n , q u i e n e s p u e d e n p r e s e n t a r h i d r o n e f r o s i s , d i s m i n u c i ó n ROBERTO P A R O D I Y M A R Í A SOLEDAD RODRÍGUEZ

d e l e s p e s o r c ó r t i c o m e d u l a r , e t c . ) , v e j i g a ( e s p e s o r d e sus p a r e d e s g e n e r a l m e n t e engrosadas e n pacientes c o n h i p e r p l a s i a prostática o estenosis de u r e t r a de larga data) y próstata ( d i m e n s i o n e s ) .

Definición

• L a b o r a t o r i o : e n a l g u n o s casos es i m p o r t a n t e , s o b r e t o d o p a r a c o n o c e r l a

I n f l a m a c i ó n d e las e s t r u c t u r a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o o c a s i o n a d a p o r u n a g e n t e

f u n c i ó n r e n a l del paciente. L a o r i n a completa nos puede o r i e n t a r ante

i n f e c c i o s o . P a r a s u e s t u d i o y m a n e j o es ú t i l c o n s i d e r a r d i f e r e n t e s s i t u a c i o n e s

la presencia d e hematíes ( p . e j . , litiasis), p i o c i t o s ( i n f e c c i ó n u r i n a r i a ,

c o n características particulares.

prostatitis), etc. • U r o cultivo: ante la sospecha de i n f e c c i ó n u r i n a r i a , u r e t r i t i s o p r o s t a t i t i s s i e m p r e es p r u d e n t e o b t e n e r u n a m u e s t r a d e o r i n a ( y a sea d e m i c c i ó n e s p o n t á n e a o t r a v é s d e c a t é t e r u r e t r a l , e n c u y o caso se d e s c a r t a r á e l p r i m e r c h o r r o ) , antes de i n i c i a r a l g ú n t r a t a m i e n t o c o n a n t i b i ó t i c o s . • C u l t i v o s d e s e c r e c i o n e s : e n l o s casos e n l o s q u e se s o s p e c h a u n a u r e t r i t i s y es f a c t i b l e o b t e n e r s e c r e c i ó n u r e t r a l p u e d e h a c e r s e u n c u l t i v o .

Las infecciones

urinarias

Esto hace imprescindible un correcto

(IU) son un motivo

que el médico

de guardia

de consulta conozca

frecuente

las situaciones

en la atención

primaria.

más frecuentesj

realice

manejo.

Clasificación I. I U e n l a m u j e r j o v e n » C i s t i t i s a g u d a n o c o m p l i c a d a : Es e l d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e e n u n a m u j e r j o v e n c o n d i s u r i a , h e m a t u r i a ou r g e n c i a m i c c i o n a l . L o sfactores de

Tratamiento L a s o l u c i ó n d e l a r e t e n c i ó n u r i n a r i a se o b t i e n e t r a t a n d o l a p a t o l o g í a d e base q u e p r o d u c e , l o q u e escapa a n u e s t r a s i n t e n c i o n e s . E l o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o a p u n t a a la e v a c u a c i ó n vesical, g e n e r a l m e n t e c o n la c o l o c a c i ó n de u n catéter u r e t r a l o u n a derivación u r i n a r i a ( p . e j . , c i s t o t o m í a p o r p u n c i ó n ) , l o g r a n d o d e esta m a n e r a e l a l i v i o i n m e d i a t o d e l

r i e s g o m á s i m p o r t a n t e s y l a e t i o l o g í a se e n u m e r a n e n l a T a b l a 3 9 - ¬ 1

» C i s t i t i s r e c u r r e n t e : Se d a e n e l 20% d e l a s m u j e r e s j ó v e n e s . L a m a y o r í a s o n episodios d e r e i n f e c c i ó n d e b i d o a la persistencia de los factores d e riesgo m e n c i o n a d o s p r e v i a m e n t e . Existe u np e q u e ñ o g r u p o de pacientes c o n a n o m a l í a s e n l a vía u r i n a r i a q u e hace necesario su e s t u d i o . » P i e l o n e f r i t i s a g u d a n o c o m p l i c a d a : E l 80% es c a u s a d a p o r u n a e s p e c i e d e

p a c i e n t e . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e n o d e b e realizarse l a e v a c u a c i ó n c o m -

Escherichia

p l e t a d e l a v e j i g a , y a q u e d e esta m a n e r a p u e d e p r o d u c i r s e u n a h e m o r r a g i a

d e vías u r i n a r i a s altas e n m u j e r e s i n m u n o c o m p e t e n t e s .

coli u r o p a t o g é n i c a q u e t i e n e l a v i r u l e n c i a p a r a i n v a d i r e l u r o t e l i o


Parodi-Chiganer-Sosa-Greca efrolo?ía y Urología

r

2 2

7

TABLA 3 9 . 1 : C I S T I T I S A G U D A N O C O M P L I C A D A m LA M U J E R JOVEN FACTORES D E R I E S G O

Episodios previos de cistitis Actividad sexual reciente Retardo micción pos coito Uso de espermicidas

quienes s u f r i e r o n m a n i p u l a c i ó n de la vía u r i n a r i a p o r cirugía u otros

AGENTES CAUSALES

p r o c e d i m i e n t o s , c o m o así t a m b i é n e n l o s p a c i e n t e s q u e v a n a s e r s o m e t i d o s

Escheríchia Coli (80%) Staphylococcus Spp (5-15%) Klebsiella Proteus Mirabilis

a p r o c e d i m i e n t o s q u i r ú r g i c o s c o nc o l o c a c i ó n de prótesis. 5. I U e n l a m u j e r e m b a r a z a d a : L a I U d e b e b u s c a r s e s i s t e m á t i c a m e n te, m e d i a n t e u r o c u l t i v o m e n s u a l . L ab a c t e r i u r i a asintomática

2 . I U c o m p l i c a d a : V e r I U e n s i t u a c i o n e s especiales. ( T a b l a 3 9 . 2 ) E l h o m b r e c o n I U t i e n e grandes posibilidades de t e n e r u n a m a l f o r m a c i ó n e n la vía u r i n a r i a o b i e n u n a c o n d i c i ó n subyacente q u e l o p r e d i s p o n e y p o r esto se l a c o n s i d e r a c o m o c o m p l i c a d a . L o s f a c t o r e s d e r i e s g o e n e l v a r ó n s o n p r á c t i c a d e sexo a n a l s i n p r o t e c c i ó n , f a l t a d e c i r c u n c i s i ó n y q u e l a p a r e j a

debe

tratarse y cualquier cuadro de I U requiere deu r o c u l t i v o para guiar el tratamiento.

Cuadro clínico L a c i s t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e d i s u r i a , p o l a q u i u r i a y m i c c i ó n

sexual tenga c o l o n i z a c i ó n vaginal p o r g é r m e n e s u r o p a t ó g e n o s . E n la I U

urgente (síndrome m i c c i o n a l ) . Sumado aello puede haber d o l o r suprapú-

asociada a s o n d a vesical, l a p r e s e n c i a d e d i c h o d i s p o s i t i v o hace q u e l o s

b i c o y h e m a t u r i a . L a presencia de

m i c r o o r g a n i s m o s g e n e r e n u n b i o f i l m que los vuelve resistentes a la a c c i ó n

positiva i n d i c a n infección del p a r é n q u i m a renal (pielonefritis).

del antibiótico. A n t e u n a I U e n paciente sondado, debe

considerarse

fiebre,

dolor lumbar opuño percusión

E n a n c i a n o s , e l c u a d r o c l í n i c o p u e d e ser solapado ( i n c o n t i n e n c i a u r i -

la r e m o c i ó n d e l a s o n d a , e s p e c i a l m e n t e s i t i e n e m á s d e d o s semanas d e

n a r i a , d o l o r a b d o m i n a l p o c o característico, caídas frecuentes,

permanencia.

mental, malestar general).

confusión

Diagnóstico EN SITUACIONES ESPECIALES

E l d i a g n ó s t i c o d e I U se s o s p e c h a e n b a s e a l a clínica

!

Inmunocomprometidos Alteraciones aparato urinario Desórdenes metabólicos (diabetes, gota, IRC) Gérmenes resistentes al tratamiento Hombres IU en paciente sondado

s e n c i a d e piuría

g u i a r e l t r a t a m i e n t o e n a l g u n a s s i t u a c i o n e s . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m á t i c a es e l ú n i c o caso e n e l q u e e l d i a g n ó s t i c o se h a c e ú n i c a m e n t e e n b a s e a l c u l t i v o de o r i n a .

3 . I U r e c u r r e n t e : Es l a r e i t e r a c i ó n d e l e p i s o d i o c o n u n a f r e c u e n c i a d e 3 ó m á s veces a l a ñ o . D e b e d i f e r e n c i a r s e r e c a í d a d e r e i n f e c c i ó n .

delpaciente y la p r e -

e n o r i n a . E l u r o c u l t i v o es u n a h e r r a m i e n t a n e c e s a r i a p a r a

(Tabla

• E x a m e n de o r i n a : Es f u n d a m e n t a l e nla evaluación inicial de u n paciente c o nsospecha de I U . L a presencia de piuría e n el s e d i m e n t o u r i n a r i o tiene u n a sensibilidad mayor al 95%°

39-3)

• U r o c u l t i v o : E n presencia de s í n d r o m e m i c c i o n a l el hallazgo de m á s de I O

5

U F C / m l e n c u l t i v o d e o r i n a se c o n s i d e r a p o s i t i v o . E l u r o c u l t i v o

n o es n e c e s a r i o e n m u j e r e s j ó v e n e s c o n I U n o c o m p l i c a d a . L a s i n d i 20% de las recurrencias Dentro de los 14 días luego del tratamiento Por persistencia de la cepa original Causas: Tratamiento inadecuado o muy breve, acantonamiento de microorganismos (litiasis renal, absceso, prostatitis crónica)

Nueva IU, cepa diferente Luego de 14 días hasta un mes Frecuente en menopausia (incontinencia urinaria, vejiga neurogénica, cambio de pH vaginal por deprivación estrogénica) En mujer joven, por persistencia de factores de riesgo

caciones para el m i s m o son: recidiva t e m p r a n a de I U e n m u j e r j o v e n , varones, I U intrahospitalaria, complicada o recurrente. • Microbiología: L atinción de G r a m e nu n a muestra de o r i n a s i n c e n t r i f u g a r se u t i l i z a p a r a d e t e r m i n a r s i l a flora i m p l i c a d a es G r a m p o s i t i v a o n e g a t i v a y d i r i g i r e l t r a t a m i e n t o e m p í r i c o i n i c i a l . Se s o l i c i t a e n I U c o m p l i c a d a s o c o n m a l estado d e l paciente q u e r e q u i e r e n i n i c i o

4 . B a c t e r i u r i a asintomática: U r o cultivo c o n > I O

s

U F C / m l de o r i n a e n

dos o p o r t u n i d a d e s e n paciente a s i n t o m á t i c o . Es f r e c u e n t e e n e l a n c i a n o y e n el paciente s o n d a d o p e r o e n ellos n o i m p l i c a u n a m a y o r m o r t a l i d a d . D e b e pesquisarse y tratarse e n embarazadas, transplantados renales ye n

urgente de la terapéutica.

Diagnósticos diferenciales • E n u n a m u j e r c o n s í n d r o m e m i c c i o n a l se p l a n t e a e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e c i s t i t i s y las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s :

^ 2 : 2 8 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa

Nefrologíaj

-Greca

• Uretritis infecciosa: puede tener piuría pero urocultivo negativo. D e b e sospecharse ante presencia de e n f e r m e d a d de t r a n s m i s i ó n sexual ( E T S ) e n l a pareja, p r o m i s c u i d a d sexual o falta d e respuesta a l t r a t a m i e n t o de laI U . • V a g i n i t i s o c e r v i c i t i s : e n g e n e r a l s i n p i u r í a , c o n flujo v a g i n a l o c e r v i c a l .

Urología

9JJ

22

• A b d o m e n c o n signos de defensa y d e s c o m p r e s i ó n • E n l a b o r a t o r i o : leucopenia, insuficiencia r e n a l aguda, h i p e r g l u c e m i a , acidosis metabólica


urológica

1. C u a l q u i e r a d e l o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d e n u m e r a d o s p r e v i a m e n t e r e q u i e -

o m a n i p u l a c i ó n de la vía u r i n a r i a debe pensarse e n el diagnóstico de

re i n t e r n a c i ó n y, p o r l o general, e n unidades de cuidados intensivos o

• E n el varón j o v e n ante la presencia de cistitis s i n patología

p r o s t a t i t i s , e n e s p e c i a l s i l a I U es r e c u r r e n t e . E l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l

intermedios.

c o n u r e t r i t i s es m á s f á c i l e n e l h o m b r e y a q u e , p o r l o g e n e r a l , p r e s e n t a

2. M e d i o social n o c o n t i n e n t e

secreción uretral evidente.

3. I m p o s i b i l i d a d de r e c i b i r antibióticoterapia p o r vía o r a l p o r vómitos u o t r a causa


4 . Signos de deshidratación o d o l o r intenso

• L a b o r a t o r i o g e n e r a l : Está i n d i c a d o al evaluar u n p a c i e n t e c o n sospecha

5. A n t e

de I U alta o c o m p l i c a d a . D e b e n solicitarse: h e m o g r a m a c o n f ó r m u l a l e u cocitaria, glucemia, f u n c i ó n renal y hepática, i o n o g r a m a . E n pacientes

fiebre

m á s a l l á d e l a s J2 h o r a s d e t r a t a m i e n t o , s o s p e c h a r c o m p l i -

caciones. (Tabla 3 9 . 5 ) 6. E n p a c i e n t e d i a b é t i c o c o n c u a d r o c l í n i c o g r a v e , s o s p e c h a r p i e l o n e f r i t i s

c o n c u a d r o s c l í n i c o s g r a v e s se s o l i c i t a e s t a d o á c i d o - b a s e , p a r a e v a l u a r l a

e n f i s e m a t o s a y a q u e s i se r e a l i z a e l d i a g n ó s t i c o , r e q u i e r e r e s o l u c i ó n q u i -

presencia de acidosis metabólica.

r ú r g i c a de u r g e n c i a ( n e f r e c t o m í a e n l a m a y o r í a d e l o s casos).

• H e m o c u l t i v o s : Están i n d i c a d o s ante l a sospecha de I U alta, q u e r e q u i e r e i n t e r n a c i ó n , o c o m p l i c a d a . H a s t a u n 3 0 % d e las p i e l o n e f r i t i s p u e d e n c u r s a r c o n b a c t e r i e m i a . E s t a s i t u a c i ó n es m á s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , d i a béticos, pacientes c o n patología obstructiva o c o ninsuficiencia r e n a l .

7. I U c o m p l i c a d a : e n l a m a y o r í a d e l o s casos se r e q u i e r e l a i n t e r n a c i ó n o a l m e n o s la consulta c o n u n internista para su evaluación.

Conducta inicial © L a anamnesis y el examen físico detallados d e f i n e n el t i p o de h u é s p e d y la

• E s t u d i o s de imágenes: V e r i n d i c a c i o n e s e n T a b l a 3 9 . 4 .

situación clínica para comenzar a actuar. • E n caso d e m u j e r j o v e n c o n s í n d r o m e m i c c i o n a l t í p i c o y p i u r í a p u e d e m e d i c a r s e e m p í r i c a m e n t e . S i l a e v o l u c i ó n es f a v o r a b l e , n o r e q u i e r e Varones de cualquier edad Mujeres con IU recurrente, signos de patología urinaria concomitante (hematuria, cólico renal, infección por Proteus a repetición, obstrucción al flujo urinario)

Rx simple de abdomen: Ante sospecha de urolitiasis (90% de los cálculos son radioopacos) y en pacientes diabéticos con pielonefritis grave (sospecha de pielonefritis enfisematosa con necrosis y producción local de gas) Ecografía: Urgente en shock séptico, insuficiencia renal aguda, cólico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer día de tratamiento. En forma programada en IU recidivante TAC con contraste: Más sensible que ecografía para identificar pequeños abscesos (< 2cm) y áreas de nefritis focal aguda

controles ulteriores. • A n t e sospecha de p i e l o n e f r i t i s , solicitar l a b o r a t o r i o de sangre y o r i n a , u r o c u l t i v o , evaluar la necesidad de h e m o c u l t i v o s , estudios i m a g e n o l ó g i c o s y criterios de i n t e r n a c i ó n . • L a c o n s u l t a c o n e l especialista e n M e d i c i n a I n t e r n a y demás especialidades c o r r e s p o n d i e n t e s se c o n s i d e r a r á a n t e : • Sospecha d e m a l f o r m a c i ó n d e l a vía u r i n a r i a o litiasis r e n a l

Criterios de gravedad

• Hallazgo de insuficiencia r e n a l aguda o crónica

L o s s i g u i e n t e s h a l l a z g o s d e b e n s e r de alarma p a r a e l m é d i c o q u e e v a l ú a i n i -

• I U c o m p l i c a d a e n h u é s p e d susceptible (diabéticos, i n m u n o s u p r i m i d o s p o r o t r a causa)

cialmente al paciente: • Fiebre persistente, c o n d e t e r i o r o d e l sensorio o c o n escalofríos

(bacte-

r i e m i a , absceso) • Signos de respuesta i n f l a m a t o r i a sistémica: F C > 1 2 0 l a t i d o s / m i n , FR > 3 0 ciclos/min, T

a

> 40°G

ó < 35°G, P A < 90/60 m m H g que

responde a infusión de líquidos o signos de shock séptico

TAB

LA39.5:

C O M P Ü C A O Q N E S B E LA' H

Microorganismo resistente al tratamiento Sospecha de nefritis focal aguda o colección supurada Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock séptico, frecuente en pacientes diabéticos)

2

3 ° G u a r d i a Médica -

Nefrologíaj


Tratamiento

Urología

2

3^J

C u a l q u i e r a sea l a f o r m a d e I U d e b e i n d i c a r s e i n g e s t a h í d r i c a a b u n d a n t e , TABLA 39.6:

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

m i c c i o n e s cada 3 h o r a s y d e s p u é s d e l c o i t o , c o r r e c c i ó n d e la c o n s t i p a c i ó n y tratar infecciones ginecológicas.

No es necesario urocultivo Fluoroquinolonas (FQ) o Trimetoprim-Sulfametoxazol (TA/IP/SMX)

Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs Norfloxacina: 400 mg/12 hs. Levofloxacina: 250-500 mg/dfa Gatifloxacina: 400 mg/día TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs. X3 días

Realizar urocultivo FQ Luego según antibiograma

Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs. Norfloxacina: 400 mg/12 hs. Levofloxacina: 250-500 mg/día Gatifloxacina: 400 mg/día x 7 días

Realizar urocultivo Cefalosporinas 1- G o Aminoenicilina/IBLo Nitrofurantoína*

Cefalexina: 250-500 mg/6 hs. Nitrofurantoína: 50-100 mg/6 hs. Amoxicilina-clavulánico: 250-500 mg/8 hs. X7-10 días

Realizar urocultivo FQ Luego según antibiograma

Realizar urocultivo FQ o TMP/SMX Luego según antibiograma

Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs. Norfloxacina: 400 mg/12 hs. Levofloxacina: 250-500 mg/día Gatifloxacina: 400 mg/día xj-io días Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs. Norfloxacina: 400 mg/12 hs. Levofloxacina: 250-500 mg/día Gatifloxacina: 400 mg/día TMP/SMX: 160/800 lcomp./12 hs. x 7 días

Bibliografía • Fihn, SD. "Acute uncomplicated urinary tract infection in woman". N Engl J Med 2003;349(17):259-266. • Stamm WE, TM Hooton. "Management of Urinary Tract Infections in Adults". N Engl.} Med. 1993;329(18):1328-1334. • Colgan R, Nicolle LE, McGlone A etal. "Asymptomatic Bacteriuria in Adults". Am FPhysician 2006;74(6):985-990. • Greca, A. "Infecciones Urinarias". En: Greca A, C Battagliotti. Terapéutica Clínica. 1- ed. Rosario-Argentina, Corpus, 2005;460-464. • Warren JW, Abrutyn E, HebelJRefo/. "Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women". Clin InfectDis 1999;29:745-58.

40. Escroto agudo M A T Í A S L L A N DE R O S O S L a consulta deu n n i ñ o o adolescente c o n d o l o r escrotal agudo, d o l o r a la p a l p a c i ó n o t u m e f a c c i ó n d e b e ser c o n s i d e r a d a u n a s i t u a c i ó n d e e m e r g e n c i a que requiere u n ap r o n t a evaluación, diagnóstico diferencial y potencialmente u n a exploración quirúrgica inmediata.

Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs. Norfloxacina: 400 mg/12 hs. Levofloxacina: 250-500 mg/día Gatifloxacina: 400 mg/día X14 días Cefalosporinas de 3- G o FQo Aminoglucósidoso Ampicilina (si sospecha enterococo)

Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV Amikacina: 7,5 mg/kg/día en 1 dosis +/Ampicilina: 500mg-lgc/6 hs. EVo Ceftriaxona: lg/12 hs. EV+/-Amikacina *** xi4 0 2idías

FQ o TMP/SMX

Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs. Norfloxacina: 400 mg/12 hs. Levofloxacina: 250-500 mg/día Gatifloxacina: 400 mg/día TMP/SMX 160/800 mg 1 comp/12 hs. 7-10 días si es IU baja 10-14 días si es IU alta

* luego del primer trimestre de embarazo ** se incluye a la embarazada con IU alta (no pueden istrarse TMP/SMX, FQ ni Tetraciclinas en el embarazo) *** Esquemas de \nfectious Disease Society of America (IDSA)

Las e n t i d a d e s m á s f r e c u e n t e s causantes d e escroto a g u d o y q u e r e p r e sentan los diagnósticos diferenciales más importantes son: • Torsión del cordón espermático • T o r s i ó n del apéndice testicular o e p i d i d i m a r i o • Epididimitis • Orquiepididimitis • Hidrocele comunicante • E d e m a escrotal idiopático • Tumor

1. Torsión del cordón espermático Es u n a e m e r g e n c i a q u i r ú r g i c a . E l d a ñ o i s q u é m i c o i r r e v e r s i b l e d e l p a r é n q u i m a t e s t i c u l a r p u e d e c o m e n z a r t a n p r o n t o c o m o a las 4 h o r a s d e l a o c l u s i ó n d e l c o r d ó n . Se p i e n s a q u e e l e v e n t o q u e d e s e n c a d e n a e l c u a d r o es u n a c o n t r a c c i ó n r e p e n t i n a d e l m ú s c u l o c r e m á s t e r , q u e se i n s e r t a e n e l

2

3

2

G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa

Nefrologíaj

- Greca

c o r d ó n c o n u n a c o n f i g u r a c i ó n espiralada e inicia u n efecto d e rotación

Urología

2

33

a la d el at o r s i ó n d e l c o r d ó n testicular: 8 a 14 a ñ o s ) , p r e s u m i b l e m e n t e

s o b r e e l t e s t í c u l o m i e n t r a s é s t e es a r r a s t r a d o h a c i a a r r i b a . E l c o r d ó n p u e d e

c o m o r e s u l t a d o d e l a e s t i m u l a c i ó n h o r m o n a l q u e i n c r e m e n t a sus m a s a s y

enroscarse c o n varias vueltas c o m p l e t a s ( 3 6 0 ) sobre su eje.

los t o r n a más proclives a retorcerse sobre el p e q u e ñ o p e d í c u l o vascular e n

Presenta dos picos de i n c i d e n c i a :

e l q u e se b a s a n .

o

• e n t r e l o s I O y 16 a ñ o s a p r o x i m a d a m e n t e (es r a r o e n m a y o r e s d e 3 0 a ñ o s )

CUADRO CLÍNICO

• c o n m e n o s f r e c u e n c i a se p r e s e n t a a l n a c i m i e n t o

D o l o r : es u n c o m p o n e n t e t e m p r a n o , l o c a l i z a d o e n e l e s c r o t o , p u e d e v a r i a r

E n l a m a y o r í a d e l o s casos se i n f o r m a l a t o r s i ó n e s p o n t á n e a

(muchas

veces d e s p i e r t a a l a d o l e s c e n t e ) , a u n q u e p u e d e a s o c i a r s e c o n u n t r a u m a t i s m o

desde u n c o m i e n z o i n s i d i o s o d e m o l e s t i a escrotal hasta u n a p r e s e n t a c i ó n a g u d a i d é n t i c a a l a o b s e r v a d a c o n l a t o r s i ó n del c o r d ó n .

o c o n la actividad atlética.

EXAMEN FÍSICO

CUADRO CLÍNICO

• S i g n o d e l p u n t o a z u l : v i s u a l i z a c i ó n d e l a p é n d i c e i n f a r t a d o a través d e l a

• D o l o r escrotal severo, de c o m i e n z o b r u s c o ( l o más característico); e n a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s e l d o l o r es m e n o r y r e f e r i d o a l a b d o m e n i n f e r i o r . • Náuseas y vómitos • M u c h o s de los n i ñ o s r e f i e r e n episodios p r e v i o s de d o l o r severo a u t o l i m i t a d o y de t u r g e n c i a escrotal (episodios previos det o r s i ó n i n t e r m i t e n t e ) . EXAMEN FÍSICO

p i e l (diagnóstico d e certeza) • D o l o r a la palpación localizado e n elp o l o s u p e r i o r del testículo o e n el epidídimo ( d o n d e puede palparse u n n o d u l o b l a n d o ) • E d e m a y e r i t e m a ( e n a l g u n o s casos s e v e r o s ) • E l reflejo c r e m a s t e r i a n o d e b e estar p r e s e n t e • E l t e s t í c u l o d e b e ser m ó v i l .

• D o l o r escrotal

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• H i d r o c e l e agudo o edema escrotal

E s t u d i o de E c o - D o p p l e r c o l o r : p u e d e n m o s t r a r u n f l u j o n o r m a l o a u m e n -

• Eritema

t a d o y las i m á g e n e s e c o g r á f i c a s p u e d e n r e v e l a r e l a p é n d i c e i n f l a m a d o .

• E l e v a c i ó n testicular ( a c o r t a m i e n t o d e l c o r d ó n c o m o resultado d e su r e torcimiento) • A u s e n c i a d e r e f l e j o c r e m a s t e r i a n o (es a l t a m e n t e s u g e s t i v o , a u n q u e s u presencia n o descarta p o r c o m p l e t o el c u a d r o ) E l t e s t í c u l o c o n t r a l a t e r a l d e b e s e r s i e m p r e e v a l u a d o (es m e j o r h a c e r l o c o n el paciente de p i e ) .

E n m u c h o s casos e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l c u a d r o a n t e r i o r es d i f í c i l p o r l o q u e se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l U r ó l o g o . TRATAMIENTO G u a n d o e l d i a g n ó s t i c o es c o n f i r m a d o c l í n i c a m e n t e o p o r e s t u d i o s p o r i m á g e n e s e l m a n e j o m é d i c o p e r m i t e q u e l a m a y o r í a d e l o s casos se r e s u e l v a n espontáneamente.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

o L i m i t a c i ó n de la a c t i v i d a d física

A n t e l asospecha det o r s i ó n de c o r d ó n espermático, e lm é d i c o de g u a r d i a

o A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides

debe solicitar:

oE x p l o r a c i ó n q u i r ú r g i c a ante la sospecha d e t o r s i ó n d e l c o r d ó n o falta de

• L a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n t i e m p o s de c o a g u l a c i ó n • I n m e d i a t a m e n t e se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a

resolución sintomática

( U r ó l o g o ) , n o o l v i d a r q u e se t r a t a d e u n a p r o b a b l e e m e r g e n c i a q u i r ú r g i c a

3o Epididimitis

y será e l U r ó l o g o q u i e n d i s p o n g a los pasos a s e g u i r ( n u e v o s e s t u d i o s c o m -

U s u a l m e n t e vista e n a d u l t o s , s i e n d o l a causa m á s f r e c u e n t e d e e s c r o t o

p l e m e n t a r i o s c o m o e c o - d o p p l e r d e l c o r d ó n y el testículo p a r a d e t e r m i n a r

a g u d o e n este g r u p o e t a r i o . E n r e l a c i ó n a l g r u p o e n t r e O y 15 a ñ o s a f e c t a

si hay f l u j o de sangre, etc.)

p r i n c i p a l m e n t e a l o s v a r o n e s m a y o r e s d e 12 a ñ o s . Es r a r o e n p r e p ú b e r e s ,

TRATAMIENTO

a u n q u e puede afectar a n i ñ o s más p e q u e ñ o s , p a r t i c u l a r m e n t e asociado c o n

• Exploración testicular quirúrgica inmediata

a n o r m a l i d a d e s congénitas d e l tracto u r i n a r i o bajo c o m o vejiga n e u r o g é n i -

2. Torsión de los apéndices testiculares y epididimarios

recientes de la u r e t r a .

ca, u r é t e r e c t ó p i c o , h i p o s p a d i a s o a n o i m p e r f o r a d o , o i n s t r u m e n t a c i o n e s

E l a p é n d i c e testicular o hidátide de M o r g a g n i y el a p é n d i c e del e p i d í d i m o son propensos a latorsión e n laadolescencia (edad de i n c i d e n c i a similar

2

.34 G u a r d i a Médica -

Nefrologíaj


Urología

2

3 ^

CUADRO CLÍNICO

Conclusiones

• Tríada: turgencia escrotal, eritema y dolor

L o s c u a d r o s d e e s c r o t o a g u d o c o n s t i t u y e n u n m o t i v o d e c o n s u l t a a l a Sala

• D o l o r escrotal de h o r a s o días d e e v o l u c i ó n , asociado a e d e m a de c o m i e n z o indolente

d e G u a r d i a , p o r l o q u e l o s m é d i c o s q u e d e s a r r o l l a n s u a c t i v i d a d e n este á m b i t o d e b e n saber r e c o n o c e r o p o r t u n a m e n t e e l c u a d r o , i n t e n t a r esta-

• D i s u r i a y fiebre ( n o s i e m p r e p r e s e n t e )

blecer los diagnósticos diferenciales m e n c i o n a d o s , y actuar c o n celeridad

• Antecedentes de infecciones urinarias, uretritis, secreción uretral, acti-

y e f i c i e n c i a ya q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a e m e r g e n c i a m é d i c a c o n n e c e s i d a d

v i d a d sexual, s o n d e o u r e t r a l o cirugía d e l t r a c t o u r i n a r i o EXAMEN FÍSICO • D o l o r localizado a la palpación del epidídimo • D o l o r y tumefacción de t o d o el epidídimo • H e m i e s c r o t o masivamente i n f l a m a d o c o n ausencia dereparos a n a t ó m i c o s definibles • E l r e f l e j o c r e m a s t é r i c o d e b e e s t a r p r e s e n t e , s u a u s e n c i a es a l t a m e n t e s u gestiva d e t o r s i ó n d e l c o r d ó n e s p e r m á t i c o ; s i n e m b a r g o , p u e d e ser d i f í c i l de d e m o s t r a r e n e l escroto a g u d a m e n t e i n f l a m a d o EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Análisis deo r i n a y u r o c u l t i v o : la presencia de piuría, bacteriuria ou n c u l t i v o d e o r i n a p o s i t i v o es a l t a m e n t e s o s p e c h o s o ( u n a n á l i s i s d e o r i n a n o r m a l n ol o descarta). • Análisis de sangre • Ecografía testicular: puede revelar testículo y e p i d í d i m o inflamados, a m e n u d o c o n la presencia de hidrocele. • E c o - D o p p l e r c o l o r y estudios c o n radionúclidos de testículo: revelan u n flujo

de sangre a u m e n t a d o .

TRATAMIENTO E n l o s a d o l e s c e n t e s l a e p i d i d i m i t i s d e b e ser t r a t a d a e n f o r m a agresiva. • Reposo e n cama p o r I a 3 días: acorta la e v o l u c i ó n clínica. • U n t i e m p o m á s l a r g o d e r e s t r i c c i o n e s relativas ( p o r e j e m p l o : d e p o r t e s ) • Elevación d e l escroto (uso de suspensores anatómicos) • Aplicación de frío o calor m o d e r a d o • A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides orales e n los n i ñ o s c o n o r i n a estéril (ayuda la r e s o l u c i ó n de l a i n f l a m a c i ó n ) • A n t i b i ó t i c o t e r a p i a ante l a sospecha de u n a i n f e c c i ó n u r i n a r i a (evitar la instrumentación uretral) Se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l U r ó l o g o , y a q u e e n m u c h a s o c a s i o n e s e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n las o t r a s p a t o l o g í a s m e n c i o n a d a s puede resultar sumamente dificultoso.

de t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o a l a b r e v e d a d , s i e n d o e l retraso d i a g n ó s t i c o o terapéutico claramente desfavorable e n cuanto al p r o n ó s t i c o . E n ocasiones, es d i f i c u l t o s o e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l , p o r l o q u e n o se d e b e r e t r a s a r l a consulta c o n e l especialista.

Bibliografía • Hawtrey, CE. "Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A dinician's dilemma". Urol Clin North Am 1998;25:715-23. • Sessions AE, Rabinowitz R, HulbertWC etal. "Testicular torsión: direction, degree, duration and disinformatíon"./ Urol 2003;169:663-5. • Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am 2001;19:547-68. • Kass EJ, B Lundak. "The acute scrotum". PediatrClin North Am 1997;44:1251-66. • Horstman, WG. "Scrotal imaging". Urol Clin North Am 1997;24:653-71.


ieinicién Presencia de u n t r o m b o e n e lsistema arterial p u l m o n a r , q u e p u e d e o n o p r o v o c a r u n i n f a r t o d e p u l m ó n . L a m a y o r í a se p r o d u c e a p a r t i r d e u n a t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a ( T V P ) d e l sector i l e o f e m o r a l .

Diagnóstico diferencial • I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o (ver capitulo 2) • E d e m a a g u d o d e p u l m ó n (ver capítulo • C r i s i s a s m á t i c a (ver capítulo

3)

46)

• Pericarditis aguda • N e u m o t o r a x (ver capítulo

44)

• A n e u r i s m a d i s e c a n t e d e a o r t a (ver capítulo • N e u m o n í a (ver capítulo

l)

42)

• D e r r a m e p l e u r a l (ver capítulo

43)

o Hemorragia pulmonar

Factores predisponentes • T r o m b o s i s venosa p r o f u n d a • Insuficiencia cardíaca • Neoplasia © Inmovilización prolongada • P o s o p e r a t o r i o ( d e c i r u g í a p é l v i c a o a b d o m i n a l m a y o r , r e e m p l a z o d e cadera o rodilla) • Fracturas de pelvis, cadera o piernas • Parto o aborto • I n f a r t o agudo de m i o c a r d i o reciente • Antecedente de T E P • Estados de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d • Obesidad • V e n a s varicosas

V^3

8

GUARDIA MÉDICA -


Neumonoloría

• Catéter venoso femoral

39

o n d a T e n las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s d e r e c h a s , d e s v i a c i ó n d e l eje a l a

• Síndrome nefrótico

derecha, b l o q u e o de r a m a derecha y el clásico p a t r ó n S 1 Q 3 T 3 .

• U s o de estrógenos A 41.1: BE"!

2

• R a d i o g r a f í a d e t ó r a x : R a r a vez sacar p u e d e r e v e l a r e l s i g n o d e H a m p t o n AD C L Í N I C A DE TROMBOEMBOLiSJWO PUL

Signos o síntomas de TVP Diagnóstico diferencial menos probable que el de TEP Frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas TEP o TVP previas Hemoptisis Cáncer (en tratamiento actual o en los últimos 6 meses o paliativo)

3 3 1.5 1.5 1.5 1 _1

( o p a c i d a d s e m i l u n a r c o n b a s e h a c i a l a s u p e r f i c i e p l e u r a l ) . Se p u e d e n v e r t a m b i é n zonas localizadas d e h i p o v a s c u l a r i z a c i ó n , sugestiva d e i n f a r t o p u l m o n a r , e l e v a c i ó n d e l d i a f r a g m a , d e r r a m e p l e u r a l , atelectasias, i n filtrados

p u l m o n a r e s , p e r o n i n g u n a d e estas a l t e r a c i o n e s es d i a g n ó s t i c a .

A y u d a al diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n otras patologías. • E c o c a r d i o g r a m a : Es u n a t é c n i c a r á p i d a , p r á c t i c a y sensible p a r a d e m o s t r a r sobrecarga v e n t r i c u l a r derecha. L a presencia de hallazgos c o m p a t i b l e s c o n cor-pulmonale a g u d o , h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , c o á g u l o s e n c a v i d a d e s derechas y t r o m b o s i s de arterias p u l m o n a r e s proximales apoyan el d i a g nóstico deT E P . Útil para pacientes c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o

Baja (5 a 10%) Intermedia (25 a 45%) Alta (70 a 90%)

<2 2-6 >6

p o r T E P masivo. 2. PRUEBAS ESPECÍFICAS: • Ce n t e l l o g r a m a p u l m o n a r deventilación perfusión ( V / Q ) : La gammag r a f í a d e p e r f u s i ó n es e l test d e screening m á s ú t i l p a r a d e s c a r t a r u n T E P s i g n i -

Cuadro clinico • S í n t o m a s : disnea súbita, tos, d o l o r u o p r e s i ó n p r e c o r d i a l , d o l o r pleurítico, expectoración hemoptóica. • S i g n o s : t a q u i p n e a , rales, t a q u i c a r d i a , cianosis, s i g n o d e H o m a n s , frote pleural.

Exámenes complementarios I . GENERALES: • L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , plaquetas, L D H , C P K , T G O y pruebas de c o a g u l a c i ó n . Puede detectarse leucocitosis y a u m e n t o de la L D H , el nivel de plaquetas así c o m o l o s t i e m p o s d e l a c o a g u l a c i ó n básales s o n necesarios previo al i n i c i o de la terapéutica. • Estado ácido-base y gasometría arterial: hipoxemia arterial (pO^ < 8 0 m m g H ) , a c o m p a ñ a d a d e h i p o c a p n i a . L a ausencia d e h i p o x e m i a n o descarta el d i a g n ó s t i c o , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s j ó v e n e s , d o n d e hasta cerca d e u n 2 0 % puede cursar sin h i p o x e m i a . • D í m e r o D : ú t i l p a r a d e s c a r t a r T E P c u a n d o es < 5 0 0 n g / m l y l a e v a l u a c i ó n p r e v i a i n d i c a b a j a p r o b a b i l i d a d ; es u n e s t u d i o d e a l t a s e n s i b i l i d a d p e r o de baja especificidad. • E l e c t r o c a r d i o g r a m a : a m e n u d o es n o r m a l o r e v e l a c a m b i o s i n e s p e c í f i c o s c o m o taquicardia sinusal. Los trastornos del E C G t i e n d e n a corresponder a e p i s o d i o s de T E P masivos. L o s signos m á s sugestivos s o n i n v e r s i ó n de l a

ficativo.

S i t a n t o l a sospecha c l í n i c a c o m o l a g a m m a g r a f í a i n d i c a n q u e existe

alta p r o b a b i l i d a d d e T E P , e n e l 9 6 % d e los p a c i e n t e s éste será c o n f i r m a d o e n la angiografía. S i t a n t o la sospecha clínica c o m o la g a m m a g r a f í a i n d i c a n q u e existe b a j a p r o b a b i l i d a d d e T E P , e l 9 6 % d e l o s p a c i e n t e s n o t e n d r á s i g n o s d e T E P e n l a a n g i o g r a f í a . F i n a l m e n t e , c u a n d o l a g a m m a g r a f í a es n o r m a l o c a s i n o r m a l , e l r i e s g o d e T E P es m u y b a j o a p e s a r d e l a s o s p e c h a c l í n i c a . E n e l e s t u d i o P I O P E D s ó l o e l 27% d e l o s p a c i e n t e s r e u n í a u n a d e estas t r e s c o n d i c i o n e s , e l r e s t o p r e c i s a r o n m á s p r u e b a s d i a g n ó s t i c a s . • Ecografía d o p p l e r dem i e m b r o s i n f e r i o r e s : Cuando el centellograma n o es d i a g n ó s t i c a o , p a r a d e s c a r t a r T V P . E n p a c i e n t e s c o n a l t a s o s p e c h a y estudio negativo puede r e q u e r i r flebografía. L a T A C y R M I p e r m i t e n ver T V P e n venas pélvicas. • T C h e l i c o i d a l c o n contraste: Máxima sensibilidad para émbolos e n las a r t e r i a s p u l m o n a r e s p r i n c i p a l e s , l o b u l a r e s o s e g m e n t a r i a s . P e r m i t e ver c a m b i o s secundarios e n e lp a r é n q u i m a asociados c o n T E P agudo o crónico. • A n g i o g r a f í a p u l m o n a r : Se d e b e r e a l i z a r c u a n d o l o s d a t o s c l í n i c o s y l a s p r u e b a s n o invasivas s o n e q u í v o c o s o c o n t r a d i c t o r i o s .

Terapéutica Se d e b e i n i c i a r a n t i c o a g u l a c i ó n c o n h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a ( H N F ) o d e bajo peso m o l e c u l a r ( H B P M ) , p o r u n p e r í o d o de g - I O días, s u p e r p o n i e n d o la a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l .

2

4°

Neumonolopía


GUARDIA MÉDICA -

» H N F : b o l o d e 8 0 U l / k g I V , l u e g o 18 U l / k g / h e n s o l u c i ó n f i s i o l ó g i c a a pasar p o r b o m b a i n f u s o r a I V , h a s t a l l e v a r e l K P T T a u n v a l o r d e 1,5 a 2 , 5 veces d e l n o r m a l . Se c o r r i g e a las 6 h o r a s d e l b o l o s e g ú n e l n o r m o g r a m a :

PROBABILIDAD PARA

80 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h 40 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h Sin cambios

<35 35-45 46-70 71-90 >90

DÍMERO DE ALTA

BAJA

TEP

H

D

SENSIBI

LIDAD

Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h Suspender 1 hora y disminuir el goteo 3 Ul/kg/h

X POSITIVO

NEGATIVO

H DIAGNÓSTICO

C o n t r o l a r e l K P T T a las 6 h o r a s d e l c a m b i o d e d o s i s y m o d i f i c a r h a s t a

í

CENTELLOGRAMA

I

[

V/QoTC

j

DESCARTADO

q u e se e n c u e n t r e e n r a n g o . C u a n d o d o s c o n t r o l e s c o n s e c u t i v o s e s t é n e n r a n g o c o n t r o l a r cada 2 4 h s .

Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl} Med 2003;349:1247-56.

• HBPM: • E n o x a p a r i n a : I m g / k g / l 2 hs. S C

PROBABILIDAD BAJA PARA

• N a d r o p a r i n a : 8 5U I A X a / k g . A título indicativo, e nf u n c i ó n del peso:

TEP

0 , 1 m l / l O kg/12 h s .

C E N T E L L O G R A M A V/Q

• D a l t e p a r i n a : 1 2 0U I / k g / l 2 hs. S C

O

TC

• Anticoagulación oral: • Se d e b e i n i c i a r j u n t a m e n t e c o n l a h e p a r i n a . Se d e b e c o n t i n u a r c o n

CENTELLO

CENTELLOGRAMA

V/Q

h e p a r i n a hasta l o g r a r dos días consecutivos R I N > a 2 .

V/Q

ALTA P R O B A B I L I D A D

NEGATIVO

TC

NEGATIVA

0

|

u n R I N d e 2 a 3 . Se c o n t i n ú a m i e n t r a s p e r s i s t a u n s í n d r o m e p r o t r o m -

DIAGNÓSTICO

b ó t i c o , p e r m a n e z c a n los factores d e r i e s g o o s i existe r e c u r r e n c i a d e l a

DESCARTADO

ECOGRAFÍA

DOPPLER

ECOGRAFÍA DOPPLER DE

MA/UI

DEMMII

enfermedad tromboembólica. • A c e n o c u m a r o l : I ó 2 m g / d í a dosis i n i c i a l vía o r a l .

(

1

NE

• W a r f a r i n a : 2,5 ~ 5 g / d í a dosis i n i c i a l vía o r a l . m

]

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO INICIAR

N E

1

• T r o m b o l i s i s : N o e x i s t e c o n s e n s o e n c u a n t o a s u u s o , se l o p u e d e i n d i c a r

ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

ante u n T E P masivo c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o y/o d i s f u n c i ó n del

f

DIAGNÓSTICO

j

I

DESCARTADO

J

derecho.

• r t P A I O O m g l V e n 2 hs. • E s t r e p t o q u i n a s a : b o l o de 2 5 ° O O O u y I O O O O O u / h o r a p o r 2 4 hs. • U r o q u i n a s a : b o l o d e 4 4 0 0 U y / k g y 2 2 0 0 U / k g / h p o r 12 h s . • F i l t r o e n l a v e n a cava i n f e r i o r : • Recurrencia t r o m b o e m b ó l i c a bajo adecuado rango de anticoagulación • C o n t r a i n d i c a c i ó n absoluta para recibir anticoagulantes

POSITIVO

BAJA P R O B A B I L I D A D

• Se p r o l o n g a p o r u n p e r í o d o m í n i m o d e 6 m e s e s , d e b i é n d o s e m a n t e n e r

ventrículo

TC

CENTELLOGRAMA INTERMEDIA O

^

(

—

"

í

NEGATIVA

INICIAR

J

TRATAMIENTO

I

[ DD¡I ¡A G N Ó S T I C O

]

DESCARTADO

Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. IV Engl jMed

2003;349:1247-56.

TRATAMIENTO

j

4

2

2

GUARDIA MÉDICA -

Neumonología 4 3 2


P R O B A B I L I D A D ALTA

PARA

TEP C E N T E L L O G R A M A V/Q

CENTELLOGRAMA V/Q

O TC

C E N T E L L O G R A M A I N T E R M E D I A O BAJA

NEGATIVO

PROBABILIDAD O TC

CENTELLOGRAMA

NEGATIVO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

E C O G R A F Í A D O P P L E R D E MA/lll

DESCARTADO

ALTA

PROBABILIDAD

INICIAR

TRATAMIENTO

• Fedullo F, VF Tapson. "The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism". N Engl J Med 2003;349:1247-56. • Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL etal. "The diagnostic approach to acute venous thromboembolism: clinical practice guideline". Aro J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66. • "Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism". Eur Heart J 2000;21:1301-36. • The PIOPED Investigators. "Valué of the ventilation/perfusion sean in acute pulmonary embolism: results ofthe Prospective Investigaron of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)". JAMA 1990;263:2753-9. • Brown, MD et al. "An Emergency Department Guideline for the Diagnosis of Pulmonary Embolism". Acad Emerg Med. 2005;12:20-25. • Parodi R, A Greca. "Anticoagulación". En: Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clínica. I ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;393-405. • Parodi R, M García. "Los estados trombofílicos". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. I ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2007;305-312. 5

POSITIVO

J

'

NEGATIVO

—(

)

3

ARTERIOGRAFÍA


PULMONAR

TRATAMIENTO

[

POSITIVA""*)

|

[INICIARTRATAMIENTO")

f

[

NEGATIVA

DIAGNOSTICO

DESCARTADO)

42. Neumonía aguda de la comunidad

Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56. PROBABILIDAD I N T E R M E D I A PARA

[

C E N T E L L O V/Q

o TC

TEP

j

D A M I Á N C A R L S O N Y J A V I E R SOSA c v

1

«

*\

C E N T E L L O G R A M A ALTA, I N T E R M E D I A 0 BAJA

CENTELLOGRAMA V/Q

NEGATIVO

P R O B A B I L I D A D 0 TC

J

TC

NEGATIVA

POSITIVA

1 DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

E C O G R A F Í A D O P P L E R D E A/1MII

DESCARTADO

CONFIRMADO INICIAR

TRATAMIENTO

Definición L a n e u m o n í a a g u d a d e l a c o m u n i d a d ( N A G ) es u n a i n f e c c i ó n d e l o s a l v é o l o s , vía aérea d i s t a l e i n t e r s t i c i o p u l m o n a r . D e b i d o a q u e el d i a g n ó s t i c o p a t o l ó g i c o es u s u a l m e n t e i m p r a c t i c a b l e se u t i l i z a l a s i g u i e n t e d e f i n i c i ó n o p e r a t i v a : • i ) Infección aguda d e l p a r é n q u i m a p u l m o n a r acompañada de:

POSITIVO

NEGATIVO


• I n f i l t r a d o s nuevos e n la radiografía detórax, o

T

I

• Hallazgos a u s c u l t a t o r i o s c o m p a t i b l e s (rales crepitantes, signos d e

ARTERIOGRAFÍA

consolidación)

TRATAMIENTO

• 2 ) Más a l g u n o de l o s s i g u i e n t e s síntomas ( 2 ó más) (

flN

ICIAR

POSITIVA

TRATAMIENTO

)—'—(

)c

NEGATIVA

)

• Fiebre o hipotermia

X DIAGNÓSTICO

DESCARTADO

Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl) Med 2003;349:1247-56.

Bibliografía • "BTS Guidelines for the Management of Suspected Acute Pulmonary Embolism". Thorax 2003; 48:470-484.

• Escalofríos • Sudoración 8

Tos con o sin expectoración

• Disnea • C a m b i o de la e x p e c t o r a c i ó n • D o l o r torácico

244

GUARDIA MÉDICA -


Neumonología

3) E n p a c i e n t e s q u e n o h u b i e r a n estado i n t e r n a d o s I g días antes de iniciado el cuadro.

L a d i s t r i b u c i ó n d e a g e n t e s e t i o l ó g i c o s se r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d , c o m o r b i l i d a d e s y la presencia de factores q u e c o n f i e r e n u n riesgo

L a N A G p u e d e asociarse y/o presentarse c o n s í n t o m a s i n e s p e c í f i c o s

como

especial

para determinados patógenos.

fatiga, m i a l g i a s , d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a , cefalea, caídas o s í n d r o m e confusional, especialmente e n ancianos o i n d i v i d u o s debilitados.

Epidemiología y mortalidad En

2 0 0 4 l a tasa d e n o t i f i c a c i ó n d e n e u m o n í a s e n A r g e n t i n a f u e d e 567

c a s o s / l O O O O O h a b i t a n t e s , l a i n c i d e n c i a r e a l es s e g u r a m e n t e m u c h o m a y o r . E l 8 0 % d e l o s casos se t r a t a e n f o r m a a m b u l a t o r i a . R e p r e s e n t a l a s e x t a c a u s a d e m u e r t e . L a m o r t a l i d a d p r o m e d i o es d e 4 % p e r o v a r í a s e g ú n l a s e v e r i d a d ( < 1 % a m b u l a t o r i o s , 1 8 % e n a n c i a n o s y 37% e n p a c i e n t e s i n g r e s a d o s a terapia intensiva).

Etiología Una

e n o r m e cantidad de m i c r o o r g a n i s m o s puede provocar u n a N A C pero

g e n e r a l m e n t e , está p r o d u c i d a p o r l o s p a t ó g e n o s r e s p i r a t o r i o s h a b i t u a l e s . E l

TABLA 42.2:

wmutt Alcoholismo EPOC* y/o tabaquismo Residente en geriátricos Drogadicción endovenosa Aspiración masiva Epidemia de influenza o con agua estancada Exposición a aves Exposición a animales de granja Exposición a conejos Bronquiectasias, fibrosis quística Tratamiento antibiótico reciente

ETIOLOGÍA sé(

S. pneumoniae, anaerobios, BGNA*, I/.. tuberculosis 5. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis 5. pneumoniae, BGNA*, H. influenzae, 5. aureus, anaerobios

S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis química Influenza, 5. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Leptospira interrogans C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum Coxiella burnetii Franciscella tularensis Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, 5. aureus 5.pneum^

* EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios

Streptococcus pneumoniae es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e ( 6 0 % ) , l e s i g u e n ( c o n u n a f r e c u e n c i a v a r i a b l e ) : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,

Mycoplasmapneumoniae,

L a n e u m o n í a a s p i r a t i v a debe sospecharse e n pacientes c o n riesgo de m a -

Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureusy b a c i l o s a e r ó b i c o s G r a m ( - ) . L o s v i r u s

c r o - a s p i r a c i ó n ( d e p r e s i ó n del nivel de conciencia, i n c o m p e t e n c i a gastroeso-

influenza, parainfluenza,

fágica o e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r ) e i n f i l t r a d o s e n los sectores p u l m o n a r e s

adenovirusj

sincicial respiratorio o c a s i o n a n a p r o x i m a d a m e n t e

e l I O % d e l a s N A G . Legionellapneumophila

es e x c e p c i o n a l e n n u e s t r o p a í s . L a t u -

b e r c u l o s i s es f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o y p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o N A C . | TABLA 42.1: D I S T R I B U C I Ó N DE P A T Ó G E N O S S E G Ü M S U E N D E D

Ambulatorio

Internación sala general

Internación terapia intensiva

BGNA: Bacilos Gram negativos aprnhios

5. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virus H. influenzae

S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae 5. aureus Polimicrobiana Virus BGNA* 5. pneumoniae BGNA* 5. aureus Virus M. pneumoniae Polimicrobiana L pneumophila H. influenzae

que q u e d a n e n declive e n la p o s i c i ó n s u p i n a . Los g é r m e n e s i m p l i c a d o s s o n u n a m e z c l a d e flora e n d ó g e n a y a n a e r o b i o s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r .

Lugar de tratamiento E l l u g a r d e t r a t a m i e n t o ( a m b u l a t o r i o , sala g e n e r a l o u n i d a d d e t e r a p i a i n t e n s i v a ) e s t á d e t e r m i n a d o p o r l a s e v e r i d a d d e l a N A C . E s t a c a t e g o r i z a c i ó n es f u n d a m e n t a l ya q u e establece la n e c e s i d a d de e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s , el s i t i o y t i p o d e a t e n c i ó n y e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o i n i c i a l . Se h a n u t i l i z a d o m ú l t i p l e s r e g l a s d e p r e d i c c i ó n q u e se b a s a n e n a s i g n a r u n p u n t a j e a la presencia de factores p r o n ó s t i c o s asociados a u n m a y o r riesgo de m u e r t e , c o m o e d a d , hallazgos d e l e x a m e n f í s i c o , l a b o r a t o r i o y r a d i o g r a f í a de t ó r a x . Estas reglas s o n r a z o n a b l e m e n t e ú t i l e s p e r o i n c a p a c e s d e a b a r c a r e n su t o t a l i d a d l a c o m p l e j i d a d de cada p a c i e n t e i n d i v i d u a l y n o r e e m p l a z a n al b u e n j u i c i o c l í n i c o . E n ú l t i m a i n s t a n c i a l a c a t e g o r i z a c i ó n d e u n p a c i e n t e es e l r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o d e r a z o n a m i e n t o q u e se f u n d a m e n t a e n l o s f a c t o r e s q u e se i n c l u y e n e n l a T a b l a 4 2 - 3 L a n e c e s i d a d d e i n t e r n a c i ó n se b a s a e n l a p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d e s (en p a r t i c u l a r si s o n múltiples o están descompensadas) directamente relacionados c o nla severidad de la N A C .

y/o e n hallazgos

GUARDIA MÉDICA

-


TABLA 4 2 3 :

Neumonología

FACTORES P R O N Ó S T I C O S DE

2

47^

NEUMONÍA

• L a b o r a t o r i o g e n e r a l : p u e d e n o realizarse e n m e n o r e s de 6 5 años q u e EDAD > 65

AÑOS

n o p r e s e n t e n c o m o r b i l i d a d e s n i n i n g u n o de los signos de severidad e n

R E P E R C U S I Ó N EN EL E X A M E N F Í S I C O

30 ciclos/min S I S T Ó L I C A < 90 mmHg

FRECUENCIA RESPIRATORIA COMORBILIDADES

PRESIÓN ARTERIAL

NEOPLASIA

EPOC

PULSO >

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

BRONQUIECTASIAS

T E M P E R A T U R A < 35 ó > 40°C

INSUFICIENCIA

DIABETES

CONFUSIÓN O DEPRESIÓN DEL SENSORIO

CARDÍACA

MELLITUS

HEPATOPATÍA C R Ó N I C A

ALCOHOLISMO

E X T E N S I Ó N EN LA

DESNUTRICIÓN

COMPROMISO

HIV/SIDA

CAVITACIÓN

ESPLENECTOMÍA DEMENCIA

AVANZADA

RÁPIDA

saturación de oxígeno.

RADIOGRAFÍA

i n t e r n a n d e b e r í a n t o m a r s e dosmuestras de h e m o c u l t i v o . L a u t i l i d a d

DERRAME PLEURAL V O L U M I N O S O O

SIN

LEUCOCITOS: <

IMPOSIBILIDAD DE ADQUIRIR

MEDICACIÓN

D U D A S S O B R E LA A D H E R E N C I A A L T R A T A M I E N T O

t e s q u e v a n a s e r m a n e j a d o s e n f o r m a a m b u l a t o r i a . E n p a c i e n t e s q u e se

PROGRESIÓN

EXAMEN DE L A B O R A T O R I O

CONVIVIENTES

• E x a m e n m i c r o b i o l ó g i c o : n o se r e c o m i e n d a h a c e r e s t u d i o s e n p a c i e n -

DE M Á S DE U N L Ó B U L O

FACTORES S O C I A L E S

DIFICULTOSO A SERVICIOS DE S A L U D

solicitar: h e m o g r a m a , f u n c i ó n r e n a l y hepática, glucemia, i o n o g r a m a y

125 lat¡dos/min

ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR

e l e x a m e n f í s i c o y e n l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x . D e o t r o m o d o , se d e b e r í a

>

d e l e x a m e n d e e s p u t o es c o n t r o v e r t i d a y a q u e c a r e c e d e s e n s i b i l i d a d

TABICADO

y e s p e c i f i c i d a d y e n m á s d e l a m i t a d d e l o s casos l a m u e s t r a n o r e s u l t a

3 000 ó > 40 000/mm 3 ó

N E U T R Ó F I L O S : < i ooo/mm Pa0 : < 6o mmHg o PaC0 : > 50 mmHg (Fi0 :2i%) 3

2

2

2

PH A R T E R I A L : < 7,35. H E M A T O C R I T O : < 3 0 % ó HEMOGLOBINA: UREMIA: >

<9

g/dl

50 mg/dl o

CREATININEMIA: >

2 mg/dl

r e p r e s e n t a t i v a . Es útil f r e n t e a l a sospecha de M . t u b e r c u l o s i s . • O t r o s : e n casos d e s o s p e c h a c l í n i c a o e p i d e m i o l ó g i c a o e n p a c i e n t e s q u e evolucionan desfavorablemente,

se p u e d e n i n v e s t i g a r : Coxiella

burnetii,

leptospira, h a n t a v i r u s , v i r u s r e s p i r a t o r i o s ( i n f l u e n z a , s i n c i c i a l r e s p i r a t o r i o , a d e n o v i r u s , p a r a i n f l u e n z a ) , Chlamydiapsitacciy Pneumocystis carinii. L a s o l i c i t u d d e e s t u d i o s p a r a H I V se b a s a e n l a s o s p e c h a c l í n i c a , l o s a n t e c e d e n t e s y l a

Neumonía severa. Internación en unidad de cuidados intensivos (UT!) E n t r e u n I O a 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e se i n t e r n a n r e q u i e r e n

c o n f o r m i d a d del paciente. cuidados

intensivos. Se h a n p r o p u e s t o l o s s i g u i e n t e s c r i t e r i o s p a r a d e c i d i r l a i n t e r n a c i ó n enUTI. Criterios menores: valorados e n el m o m e n t o de laisión (2 de3 ) 1) I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a s e v e r a ( P a O ^ / F i C ^ < 2 5 o ) 2) C o m p r o m i s o de más de 2 lóbulos e nla radiografía de tórax 3) P r e s i ó n arterial sistólica < de 9 0 m m H g C r i t e r i o s mayores: valorados e n la a d m i s i ó n o d u r a n t e la evolución ( i de 2 )

Tratamiento E n l a p r á c t i c a e l p a t ó g e n o r e s p o n s a b l e r a r a m e n t e se c o n o c e y p o r e n d e e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l debe ser e m p í r i c o , o r i e n t a d o a l o s agentes e t i o l ó g i c o s más probables. L a e l e c c i ó n de a n t i b i ó t i c o s exige r a c i o n a l i d a d y p r u d e n c i a para m i n i m i z a r el f e n ó m e n o de resistencia bacteriana. L o s cambios e n el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a a ( 3 - l a c t á m i c o s d e l S. pneumoniae

h a n t e n i d o escaso i m p a c t o

e n l a p r á c t i c a y a q u e las cepas n o s u s c e p t i b l e s t i e n e n u n a C I M > 4 m c g / m i

1) R e q u e r i m i e n t o d e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a

y son excepcionales.

2) R e q u e r i m i e n t o de vasopresores (shock séptico)

r e s i s t e n c i a i n t e r m e d i a c o n s t i t u y e l a base p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e dosis altas

L a p r e v a l e n c i a a c t u a l d e S. pneumoniae

c o nniveles de

A q u e l l o s pacientes q u ee v o l u c i o n a n e n f o r m a desfavorable d u r a n t e su

de a m i n o p e n i c i l i n a s p a r a alcanzar c o n c e n t r a c i o n e s s u p e r i o r e s a l a C I M

i n t e r n a c i ó n e n l a sala o q u e p r e s e n t a n o t r o s f a l l o s o r g á n i c o s , d i f i c u l t a d e n

r e q u e r i d a . Otras recomendaciones para c o m b a t i r laresistencia i n c l u y e n

e l m a n e j o d e las s e c r e c i o n e s u o t r a s s i t u a c i o n e s q u e r e q u i e r e n m o n i t o r e o

restringir el uso de cefalosporinas

específico, t a m b i é n d e b e n ser ingresados e n t e r a p i a i n t e n s i v a .

i n t e r n a d o s , ya q u efavorece el d e s a r r o l l o de resistencia e n bacilos g r a m -

Exámenes complementarios S u r e a l i z a c i ó n d e p e n d e d e l estado c l í n i c o d e l i n d i v i d u o , l a n e c e s i d a d d e estudios epidemiológicos o de a r r i b a r a ciertos diagnósticos diferenciales. * R a d i o g r a f í a d e t ó r a x : debe realizarse en todos los casos e n q u e se s o s p e c h e u n a n e u m o n í a . E l e x a m e n c l í n i c o carece d e s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d p a r a el d i a g n ó s t i c o . P u e d e ser n o r m a l e n etapas t e m p r a n a s , n e u t r o p e n i a o deshidratación.

de 3

n e g a t i v o s y e n t e r o c o c o - , y u t i l i z a r a las

a

generación y vancomicina en fluoroquinolonas

con prudencia

ya q u e s u u s o i n d i s c r i m i n a d o a c e l e r a r í a e l d e s a r r o l l o d e r e s i s t e n c i a e n 5. pneumoniae

y G r a m negativos.

1) PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO L a c o b e r t u r a se o r i e n t a a l g e r m e n m á s f r e c u e n t e (S. pneumoniae).

Si b i e n la a m o x i -

c i l i n a n o c u b r e a a l g u n o d e l o s p a t ó g e n o s d e este g r u p o , e n p a c i e n t e s j ó v e n e s y s i n c o m o r b i l i d a d e s , a n t e l a f a l t a d e r e s p u e s t a a las 7 2 h o r a s p u e d e a d e c u a r s e e l t r a t a m i e n t o s i n mayores riesgos. M a c r ó l i d o s y d o x i c i c l i n a c u b r e n la m a y o r í a de

GUARDIA MÉDICA -


Neumonología

l o s a g e n t e s e t i o l ó g i c o s d e este g r u p o y s o n u n a i n d i c a c i ó n a l t e r n a t i v a d e i n i c i o . L o s a d u l t o s m a y o r e s y/o c o n c o m o r b i l i d a d e s p u e d e n a g r e g a r K influenzae, S. aureus y B G N A p o r l o q u e l a e l e c c i ó n i n i c i a l d e b e c o n t e m p l a r esta p o s i b i l i d a d . TABLA 42.4: GÉRMENES A CUBRIR

TRATAMIENTO A M B U L A T O R I O D E

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

NAC

ALTERNATIVO

< DE 65 A Ñ O S S I N C O M O R B I L I D A D E S

5. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Amoxicilina vía oral 1 g c/8 ó 12 hs.

Claritromicina vía oral, 500 mg c/12 hs. o azitromicina vía oral, 500 mg/día, por 5 días o doxiciclina vía oral, 100 mg c/12 hs.

Amoxicilina-clavulanato o sulbactam vía oral 875/125 mg c/8-12 hs.

Amoxicilina-clavulanato o sulbactam vía EV 1,5 g c/8 hs. más Claritromicina vía EV 500 mg c/12 hs, o Levofloxacina vía EV 750 mg/día

Ceftriaxona vía EV, 2 g/día más claritromicina vía EV, 500 mg c/12hs. o levofloxacina vía EV, 500 mg/día más clindamicina vía EV 600 mg c/8 hs

CON FACTORES DE R I E S G O PARA P S E U D O M O N A ( B R O N Q U I E C T A S I A S , U S O DE A N T I B I Ó T I C O S DE A M P L I O ESPECTRO, U S O DE CORTICOIDES, D E S N U T R I C I Ó N )

Agrega P. aeruginosa

> DE 65 A Ñ O S Y/O CON C O M O R B I L I D A D E S

Agregan: H. influenzae M. catarrhalis S. aureus, BGNA

S I N FACTORES DE R I E S G O PARA P S E U D O M O N A

5. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae 5. aureus BGNA L pneumophila

Cefepime vía EV 2 g c/12 hs. o Piperacilina/tazobactam (vía EV) 4,5 gc/8 hs. más amikacina vía EV 15 mg/kg/día más claritromicina (vía EV) 500 mg c/12hs. o levofloxacina vía EV 750 mg/día

Levofloxacina vía oral, 500 mg/día o gatifloxacina vía oral, 400 mg/día o ceftriaxona vía IM, 1 g/día

Ceftazidima vía EV, 2 g c/8 hs. más amikacina vía EV 15 mg/ kg/día más claritromicina vía EV 500 mg c/12hs. o levofloxacina vía EV 750 mg/día

2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL La necesidad de internación obedece, e n general, a u n a m a y o r severidad

INICIO DEL TRATAMIENTO POR VÍA ORAL

o a l a p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d e s . E n esta s i t u a c i ó n es r a z o n a b l e r e a l i z a r

E n pacientes i n t e r n a d o s q u e r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r vía e n d o v e n o s a

u n a c o b e r t u r a c o n t r a u n n ú m e r o m a y o r d e agentes e t i o l ó g i c o s e i n i c i a r e l

c a m b i a r s e a v í a o r a l c u a n d o e l p a c i e n t e es capaz d e t o l e r a r p o r b o c a y p r e s e n t a

t r a t a m i e n t o p o rvía endovenosa. L a necesidad de agregar u n segundo a n -

u n a respuesta clínica favorable ( d i s m i n u c i ó n de la tos, f i e b r e y leucocitosis).

t i b i ó t i c o p a r a c u b r i r b a c t e r i a s a t í p i c a s es c o n t r o v e r t i d a . A l g u n o s

autores

puede

DURACIÓN DELTRATAMIENTO

r e c o m i e n d a n asociar m a c r ó l i d o s o f l u o r o q u i n o l o n a s c o n p - l a c t á m i c o s e n

N o e x i s t e n e v i d e n c i a s q u e f u n d a m e n t e n las r e c o m e n d a c i o n e s r e s p e c t o d e

p a c i e n t e s m á s graves o c o n m ú l t i p l e s c o m o r b i l i d a d e s .

la d u r a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o . E n g e n e r a l u n a N A C leve a m o d e r a d a p u e d e c u r a r e n 7 d í a s . L o s i n t e r n a d o s p u e d e n n e c e s i t a r h a s t a I O a 1 4 d í a s y n o se

T A B Ú 4 2 . 5 : TRATAMIENTO D E NAC E N I N T E R N A C I Ó N GERMENES A CUBRIR

S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C pneumoniae 5. aureus BGNA

| TRATAMIENTO D E E L E C C I Ó N

Amoxicilina-clavulanato o sulbactam víaEV, l,5gc/8hs. más? claritromicina vía EV, 500 mg c/12 hs. o levofloxacina vía EV, 500 mg/día

ALTERNATOO

Ceftriaxona vía EV, 2 g/día más? claritromicina vía EV, 500 mg c/12 hs. o levofloxacina vía EV, 500 mg/día o clindamicina vía EV 600 mg c/8 hs.

3) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TERAPIA INTENSIVA L o s p a c i e n t e s c o n N A C g r a v e t i e n e n a l t a m o r t a l i d a d , e s p e c i a l m e n t e s i se d e m o r a e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o o l a e l e c c i ó n i n i c i a l d e a n t i b i ó t i c o s es i n a d e c u a d a . L ac o m b i n a c i ó n d e P-lactámicos + i n h i b i d o r d e P-lactamasas o cefalosporinas de 3 g e n e r a c i ó n asociados a u n m a c r ó l i d o o a u n a f l u o A

r o q u i n o l o n a , b r i n d a n u n a a d e c u a d a c o b e r t u r a e n l a m a y o r í a d e e s t o s casos. E n p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a p s e u d o m o n a se r e c o m i e n d a a s o c i a r dos agentes activos f r e n t e a l a m i s m a .

justificaría p r o l o n g a r e l t r a t a m i e n t o m á s allá. E n l a s i n f e c c i o n e s p o r Mycoplasma

pneumoniae

o Chlamydia pneumoniae

el

t r a t a m i e n t o debería extenderse p o r 3 semanas.

Bibliografía • Bantar C, Bavestrello L, Curcio D, Jasovich A, Consensur group. "Acute Community-Acquired Pneumonía in Adults: Guidelines for InitialAntimicrobialTherapy Based on Local Evidence from a South American Working Group (ConsenSur)". Journal ofChemotherapy 2002;14, Supl 4,1-24. © Luna C, Calmaggi A, Caberlotto 0 y col. Grupo Argentino de estudio de la NAC. "Neumonía adquirida en la comunidad. Guía práctica elaborada por un comité ¡ntersociedades". Medicina (BuenosAires) 2003;63:319-343. o Kilstein J, A Greca. "Neumonías". En: Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005. o Marrie T, Campbell GD, Walter D, Low D. "Pneumonía". En: Harrison's Principies oflnternal §

Medicine 16 ed. New York. McGraw-Hill Companies, Inc. 2005. th

Neumonologia

2

5^

43- Derrames pleurales

U n a vez s o s p e c h a d o d e b e r á c o n f i r m a r s e c o n u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x f r e n t e

ROBERTO PARODI Y M A R I A N O GARCÍA

y p e r f i l . L a e c o g r a f í a es m á s s e n s i b l e q u e l a r a d i o g r a f í a , y p u e d e u t i l i z a r s e

Diagnóstico

c u a n d o p o r r a d i o g r a f í a n o se i d e n t i f i c a d e r r a m e y s i g u e h a b i e n d o s o s p e c h a

Definición

del m i s m o .

P r e s e n c i a d e exceso d e l í q u i d o e n l a c a v i d a d p l e u r a l .

Indicación de toracocentesis

Fisiopatología

L a t o r a c o c e n t e s i s es f u n d a m e n t a l e n l a e v a l u a c i ó n . E s t á i n d i c a d a e n t o d o s

Los m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s s o n a u m e n t o dela p r e s i ó n hidrostática ca-

l o s casos d e d e r r a m e p l e u r a l c l í n i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v o ( > I O m m e n l a r a -

p i l a r (insuficiencia cardíaca), d i s m i n u c i ó n de lap r e s i ó n oncótica d e l plasma

d i o g r a f í a e n d e c ú b i t o l a t e r a l ) c u y a e t i o l o g í a n o se c o n o c e .

( h i p o a l b u m i n e m i a , síndrome nefrótico), a u m e n t o de p e r m e a b i l i d a d ca-

U n i c a m e n t e n o se p u n z a r á c u a n d o l a s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a

p i l a r (enfermedades i n f l a m a t o r i a sy neoplasias de lap l e u r a ) y d i s m i n u c i ó n

c o m o c a u s a d e l d e r r a m e sea m u y a l t a ( s i g n o s d e I C C : d e r r a m e b i l a t e r a l y

del drenaje linfático (metástasis g a n g l i o n a r e s ) .

s i m é t r i c o , a u s e n c i a d e fiebre y a u s e n c i a d e d o l o r t o r á c i c o ) . E n e s t o s casos se p u e d e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n d i u r é t i c o s p o r 3 d í a s ; s i n o r e s p o n d e

Etiología

adecuadamente

deberá realizarse toracocentesis. L a toracocentesis

sólo

L a m a y o r p a r t e d e l o s d e r r a m e s p l e u r a l e s se d e b e n a l a s c a u s a s q u e se

perseguirá objetivos diagnósticos a menos que el paciente presente d e -

describen e nlaTabla 4 3 S e r á n

r r a m e p l e u r a l m o d e r a d o a s e v e r o a s o c i a d o a d i s n e a ; e n este caso se p u e d e

e x u d a t i v o s c u a n d o s u causa sea e l

a u m e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r , y t r a s u d a t i v o s c u a n d o se d e b a n a l

r e a l i z a r l a e v a c u a c i ó n d e I 5 0 0 c c d e l í q u i d o p a r a m e j o r a r estos s í n t o m a s .

a u m e n t o de lap r e s i ó n hidrostática o la d i s m i n u c i ó n del p o d e r o n c ó t i c o

L a u t i l i d a d d e l a t o r a c o c e n t e s i s es, e n p r i m e r l u g a r , d i f e r e n c i a r e x u d a d o

del plasma.

d e t r a s u d a d o . P a r a e l l o se u t i l i z a r á n l o s c r i t e r i o s e s t a b l e c i d o s p o r R i c h a r d Light. (Tabla 4 3 . 2 )

Neumonías (derrame paraneumónico) Neoplasias Tuberculosis Embolia pulmonar* Pleuresía viral Posquirúrgico {by coronario; cirugía torácica)

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) Cirrosis con ascitis Embolia pulmonar* Síndrome nefrótico Hipoalbuminemia Pericarditis constrictiva A/lixedema

* El tromboembolismo pulmonar provoca un derrame pleural con características de exudado en aproximadamente el 80% de los casos, donde se produce un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral por isquemia y/o liberación de sustancias vasoactivas, con o sin presencia de infarto pulmonar; mientras que en cerca del 20% restante los derrames presentan características de trasudado, ya sea por formación de atelectasias o por insuficiencia cardíaca secundaria al tromboembolismo pulmonar. También, hasta un 10% de los derrames pleurales asociados a neoplasias tienen características de trasudados.

Proteínas en líquido pleural/proteínas en suero > 0,5 LDH** en líquido pleural/LDH en suero > 0,6 LDH de líquido pleural > a 2/3 del límite superior de LDH sérica , -, *™„ *La presencia de uno de estos criterios define exudado **LDH: láctico deshidrogenasa L o s c r i t e r i o s d e L i g h t t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d m u y alta p a r a d i a g n o s ticar e x u d a d o , s i e n d o s u e s p e c i f i c i d a d más baja. P o r esto, si la sospecha d e t r a s u d a d o es m u y a l t a p e r o l o s c r i t e r i o s d e L i g h t i n d i c a n e x u d a d o , se p u e d e realizar el gradiente dea l b ú m i n a entre el líquido p l e u r a l y la sangre. U n a

Cuadro clínico

d i f e r e n c i a > 1,2 g / d l i n d i c a r á t r a s u d a d o . E s t a s i t u a c i ó n p u e d e v e r s e e n p a -

Puede presentarse c o n sintomatología variada, disnea, d o l o r torácico,

p l e u r a l p u e d e n c o n c e n t r a r s e a l evacuarse l í q u i d o c o n l o s d i u r é t i c o s .

fiebre.

Dependerá dela cantidad delíquido, lavelocidad de producción

y l a c a u s a s u b y a c e n t e . E n e l e x a m e n f í s i c o se d e t e c t a r á m a t i d e z d e s p l a z a b l e ( p u e d e n o s e r d e s p l a z a b l e e n caso d e d e r r a m e s t a b i c a d o s ) , v i b r a c i o n e s v o cales y m u r m u l l o v e s i c u l a r d i s m i n u i d o s o a b o l i d o s , y c u a n d o e l l í q u i d o es escaso, p o d r á a u s c u l t a r s e e n o c a s i o n e s u n f r o t e p l e u r a l .

cientes c o n I C C tratados c o n diuréticos, cuyos c o m p o n e n t e s d e l l í q u i d o E l a s p e c t o d e l l í q u i d o p l e u r a l es m u y i m p o r t a n t e y p u e d e g u i a r e l d i a g nóstico y el tratamiento: • Hemorrágico: puede deberse a u n h e m o t ó r a x ( h e m a t o c r i t o d e l líquido p l e u r a l > 5 0 % d e l d e l a s a n g r e ) . Se d e b e h a b i t u a l m e n t e a t r a u m a t i s m o s t o r á c i c o s , e n p a c i e n t e s p o l i t r a u m a t i z a d o s , c o n o s i n f r a c t u r a s costales. S i

2

5

2

GUARDIA MÉDICA

-

Neumonología


e l h e m a t o c r i t o es < 5 0 % p u e d e d e b e r s e a n e o p l a s i a s , t r o m b o e m b o l i s m o

2

53^

G R Á F I C O 4 3 4 : A L G O R I T M O D I A G N Ó S T I C O Y M A N E J O D E L D E R R A M E PLEURAL

o neumonía. • S i e l a s p e c t o es t u r b i o p u e d e d e b e r s e a d e t r i t o s o a a l t o s n i v e l e s d e l í p i d o s TIENE SUFICIENTE L Í Q U I D O PARA SER

(quilotórax).

P U N Z A D O : >1 0 M M EN RX. D E C Ú B I T O LATERAL |

• S i e l a s p e c t o es p u r u l e n t o , se t r a t a d e u n e m p i e m a y n o n e c e s i t a m á s e s t u d i o q u e e l c u l t i v o . E n ese caso n o h a c e f a l t a e l e x a m e n f í s i c o q u í m i c o y n o debe solicitarse la d e t e r m i n a c i ó n de p H pues obstruirá el aparato de medición. S i se t r a t a d e u n t r a s u d a d o , d e b e r á d i f e r e n c i a r s e e n t r e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , c i r r o s i s h e p á t i c a o e m b o l i a p u l m o n a r e n t r e o t r a s c a u s a s . E n casos de u n e x u d a d o d e b e r á n realizarse estudios c o m p l e m e n t a r i o s : • R e c u e n t o d i f e r e n c i a l de células: si hay p r e d o m i n i o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( > 5 0 % ) se p e n s a r á e n d e r r a m e p a r a n e u m ó n i c o o e m b o l i a p u l m o n a r . S i e l p r e d o m i n i o es d e m o n o n u c l e a r e s d e b e r á n d e s c a r t a r s e

procesos

c r ó n i c o s c o m o n e o p l a s i a s o t u b e r c u l o s i s . S i e l p r e d o m i n i o es d e e o s i n ó filos

(> I O % ) p u e d e deberse a l a presencia de sangre o aire e n l a cavidad

p l e u r a l . A l g u n a s causas r a r a s d e e o s i n o f i l i a p l e u r a l s o n l a s r e a c c i o n e s a d r o g a s , e x p o s i c i ó n a asbestos o s í n d r o m e d e G h u r g - S t r a u s s . (EXUDADOj

• D i r e c t o y cultivo de líquido p l e u r a l : lai d e n t i f i c a c i ó n de bacterias e n el

TRASUDADO TRATAR

l í q u i d o p l e u r a l d e u n d e r r a m e p a r a n e u m ó n i c o i n d i c a q u e es c o m p l i c a d o

ICC,

CIRROSIS, RECUENTO DIFERENCIAL D E CÉLULAS

e i m p l i c a la c o l o c a c i ó n de u n t u b o de drenaje p l e u r a l . E n la t u b e r c u l o s i s

SÍNDROME

NEFRÓTICO

G L U C O S A ; PH

r a r a m e n t e se i d e n t i f i c a e l b a c i l o e n e l e x a m e n d i r e c t o , s i se s o s p e c h a d e -

DIRECTO -

CULTIVO

berá solicitarse e lcultivo que m u e s t r a u n a s e n s i b i l i d a d algo m a y o r o b i e n r e c u r r i r a la b i o p s i a p l e u r a l o ala d e t e r m i n a c i ó n de a d e n o s i n a

deaminasa

( ¿ T I E N E C R I T E R I O PE DRENAJE?

J

( A D A ) e n e l l í q u i d o , estas ú l t i m a s d e m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e e l e x a m e n bacteriológico del líquido para d e t e r m i n a r la etiología tuberculosa de u n derrame.

Ir

Sí

no)

• N i v e l d e g l u c o s a e n l í q u i d o p l e u r a l : c u a n d o es b a j o ( < 6 0 m g / d i ) s u e l e indicar l apresencia deu n derrame p a r a n e u m ó n i c o c o m p l i c a d o .

Pero

t a m b i é n p u e d e n e n c o n t r a r s e v a l o r e s d e s c e n d i d o s e n casos d e n e o p l a s i a s , enfermedades del colágeno, tuberculosis y neumotorax. RALPARANEUMÓldCOCOMPUCAOO

Presencia de pus macroscópica pH del líquido pleural < 7,1 Examen directo para gérmenes positivo Glucosa < 40mg/dl LDH líquido pleural > 1 000 Ul/l

í Drenaje

PREDOMINIO MONONUCLEAR M A R C A D O R E S P A R A TBC CITOLOGÍA -

(ADA)

CITOMETRÍA D E FLUJO

PREDOMINIO POLIMORFONUCLEAR NEUMONÍA TROMBOEMBOLISMO

BIOPSIA DE PLEURA

Adaptado de Light RV. N Engl. J Med 2002; 346:1971.

. C i t o l o g í a d e l l í q u i d o p l e u r a l : l a c i t o l o g í a es u n m é t o d o p o c o c o s t o s o y r á p i d o . E n caso d e s o s p e c h a r s e l a p r e s e n c i a d e l i n f o m a p o d r á s o l i c i t a r s e c i t o m e t r í a d e flujo d e l l í q u i d o p l e u r a l . • M a r c a d o r e s de t u b e r c u l o s i s e n e l líquido p l e u r a l : U n valor d e a d e n o sina deaminasa ( A D A ) >4 0 U I / L t i e n e alta especificidad. U nv a l o r d e i n t e r f e r ó n alfa > 1 4 0 p g / m l t i e n e u n v a l o r s i m i l a r .

Neumonología 5 5 / 2

2

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GUARDIA MÉDICA -


• B i o p s i a d e p l e u r a : D e b e r e a l i z a r s e e n caso d e i n f l a m a c i o n e s c r ó n i c a s ( p r e d o m i n i o m o n o n u c l e a r y c l í n i c a c o m p a t i b l e ) s i l o q u e se s o s p e c h a es t u b e r c u l o s i s o n e o p l a s i a . L a b i o p s i a a ciegas t i e n e b a j o r é d i t o d i a g n ó s t i c o , q u e a u m e n t a c o n las m u e s t r a s r e p e t i d a s . M e j o r r e s u l t a d o t i e n e l a v i d e o t o r a c o s c o p i a c o n b i o p s i a d i r i g i d a a las z o n a s m a c r o s c ó p i c a m e n t e a l t e r a d a s . O t r a o p c i ó n es l a b i o p s i a m e d i a n t e t o r a c o t o m í a m í n i m a o a cielo abierto. C i e r t o s d e r r a m e s p a r a n e u m ó n i c o s e v o l u c i o n a n al e m p i e m a (pus e n la cavidad p l e u r a l ) . E ldiagnóstico t e m p r a n o y el t r a t a m i e n t o adecuado s o n i m p r e s c i n d i b l e s para evitar la organización del e m p i e m a ( t a b i c a m i e n t o , adherencias) que t e n d r á r e p e r c u s i o n e s infectológicas y f u n c i o n a l e s . Estos d e r r a m e s d e b e n ser d r e n a d o s .

Fisiopatología L a p r e s i ó n d e n t r o d e l e s p a c i o p l e u r a l es n e g a t i v a c o n r e s p e c t o a l a p r e s i ó n a l v e o l a r d u r a n t e t o d o e l c i c l o r e s p i r a t o r i o . P o r l o t a n t o , e l a i r e pasa d e l a l v é o l o a l e s p a c i o p l e u r a l c u a n d o se d e s a r r o l l a u n a c o m u n i c a c i ó n e n t r e a m b o s , h a s t a q u e l a s p r e s i o n e s se i g u a l a n o l a c o m u n i c a c i ó n se c i e r r a . L o m i s m o sucede c o n u n a c o m u n i c a c i ó n e n t r e l a p a r e d d e l tórax y l a cavidad p l e u r a l . E l n e u m o t o r a x p r o d u c e u n a d i s m i n u c i ó n de la capacidad vital y de la p r e s i ó n a r t e r i a l d e o x í g e n o .

Neumotorax espontáneo primario Es m á s f r e c u e n t e e n e l s e x o m a s c u l i n o ( 6 a i ) y e n t r e l o s 2 0 y 4 0 a ñ o s d e e d a d . T i e n e u n a i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a d e 7 a 9 p o r I O O OOO h a b i t a n t e s / a ñ o . O c u r r e e n p e r s o n a s altas y d e l g a d a s c o n m a y o r f r e c u e n c i a . E l h á b i t o d e f u m a r a u m e n t a e l r i e s g o . L a c a u s a p r e d o m i n a n t e es l a r u p t u r a d e a m p o l l a s

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d e r e c i d i v a es d e a l r e d e d o r d e l 2 5 % ; e s t o h a b i t u a l m e n t e o c u r r e d e n t r o d e

Neumotorax espontáneo secundario Cualquier enfermedad p u l m o n a r quepueda conducir a la r u p t u r a d e l p u l m ó n puede p r o d u c i r neumotorax, pero laenfermedad p u l m o n a r obst r u c t i v a c r ó n i c a ( E P O C ) es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e . E n f e r m e d a d e s asociadas a n e u m o t o r a x espontáneo s e c u n d a r i o : E P O C (enfisema, b r o n q u i t i s crónica) Tuberculosis Sarcoidosis Fibrosis p u l m o n a r

44. Neumotorax WALTER GARDEÑEZ

Definición Es l a p r e s e n c i a d e a i r e e n e l e s p a c i o p l e u r a l c o n c o l a p s o s e c u n d a r i o d e l pulmón.

Clasificación E l n e u m o t o r a x p u e d e ser e s p o n t á n e o o t r a u m á t i c o . E l e s p o n t á n e o o c u r r e s i n t r a u m a t i s m o o causa o b v i a , y p u e d e s e r p r i m a r i o ( c u a n d o se p r o d u c e e n p e r s o n a s sanas) o s e c u n d a r i o ( c u a n d o o c u r r e e n p e r s o n a s c o n e n f e r m e d a d e s que afectan el p u l m ó n ) .

Cáncer Absceso de p u l m ó n Embolia pulmonar Asma HistiocitosisX Linfangioleimiomatosis Fibrosis quística SIDA N e u m o n í a p o r Pneumocystis carinii

Neumotorax traumático P u e d e ser i a t r ó g e n o o p o r t r a u m a t i s m o t o r á c i c o , p e n e t r a n t e o n o . E l i a t r ó g e n o o c u r r e d u r a n t e u n p r o c e d i m i e n t o invasivo c o m o

toracocentesis,

^5*> G U A R D I A M É D I C A -

Parodi-Chiganer-Sosa

- Greca

Neumonoíogía

biopsia pleural c o n aguja, aspiración p u l m o n a r percutánea, biopsia t r a n s -

2

57^

¡agnóstico diferencial

b r o n q u i a l , cateterización venosa central, asistencia respiratoria mecánica,

C r i s i s asmática

etc. L o s traumatismos penetrantes de tórax p r o d u c e n u n neumotorax al

Exacerbación de E P O C

p e r m i t i r que el aire entre directamente en la cavidad p l e u r a l a través de la

Neumopatía aguda infecciosa

pared del tórax; si se penetra la pleura visceral, el aire puede escapar del

Cardiopatía isquémica

árbol traqueobronquial. También es u n hallazgo frecuente e n pacientes

Tromboembolismo pulmonar

con traumatismos cerrados de tórax.

ra lamiente Cuadro clínico

2 manejo del neumotorax se centra e n la evacuación del aire del espacio

• L o s síntomas del n e u m o t o r a x s o n d o l o r torácico y disnea ( 9 5 % de los

ileural y e n prevenir las recurrencias.

pacientes). E l dolor es agudo, localizado e n el hemitórax afectado y tí-

E n los casos de n e u m o t o r a x t r a u m á t i c o s la conducta inicial consiste e n

picamente pleurítico. Puede haber además tos, hemoptisis y ortopnea,

realizar u n a evaluación clínica, control de los parámetros hemodinámicos

pero s o n raros.

y consulta urgente a cirugía torácica. C o m o tratamiento inicial puede ser

• E l examen físico revela taquicardia, taquipnea, expansión torácica asimétrica, h i p e r s o n o r i d a d y disminución o abolición del m u r m u l l o vesicular del lado afectado. L o s neumotorax pequeños (< 2 0 % ) habitualmente n o son detectables e n el examen físico.

útil el aporte de oxígeno suplementario y analgesia endovenosa (por ejemplo diclofenac 7 5 mg) a través de vía periférica para hidratación parenteral. E n el n e u m o t o r a x e s p o n t á n e o dependerá la conducta inicial del tamaño y del cuadro clínico:

• E n los pacientes c o n E P O C , incluso n e u m o t o r a x grandes p u e d e n ser

. C u a n d o el neumotorax es pequeño, unilateral y c o n pacientes asinto-

difíciles de diagnosticar. U n a frecuencia cardíaca de más de 1 4 0 latidos

máticos o c o n mínima sintomatología la indicación es reposo y obser-

p o r m i n u t o , hipotensión, cianosis o la desviación de la tráquea sugieren

vación. Se debe realizar control radiográfico e n 2 4 horas. E n algunos

la posibilidad de u n neumotorax a tensión.

servicios de emergencia la conducta es p r i m e r o observar p o r 6 horas en sala de guardia y si no hay cambios se otorga el alta.


. C u a n d o el neumotorax es grande (> 1 5 % ) además de realizarse las m e d i -

O b l i g a t o r i o : Radiografía de tórax

das generales, debe solicitarse la consulta urgente con cirugía torácica.

O p t a t i v o s : L a b o r a t o r i o general c o n gases e n sangre, T A C de tórax

L a indicación es el drenaje, ya sea por aspiración simple con catéter o

E l neumotorax se diagnostica p o r la visualización de la separación del borde externo de la p l e u r a visceral (y del pulmón) de la pleura parietal (y de la pared del tórax) y la ausencia de trama p u l m o n a r e n ese espacio. E n

colocación de u n tubo torácico de drenaje bajo agua. . E l tratamiento quirúrgico está indicado cuando las técnicas antedichas fracasan, c o n persistencia o repetición del neumotorax.

los neumotorax pequeños, donde algunas veces es difícil observar el borde

E l n e u m o t o r a x a t e n s i ó n es u n a emergencia médica, ocurre cuando la

pleural, puede verse más fácilmente c o n u n a radiografía tomada al final de

pleura visceral o parietal se r o m p e de m a n e r a tal que se forma u n a válvula

una espiración máxima.

*

Las bullas o ampollas y los quistes de pared delgada pueden confundirse con u n neumotorax. E l neumotorax c o n u n a adherencia p l e u r a l también puede simular u n a bulla o ampolla p u l m o n a r . Puede ser necesaria e n estos casos u n a T A C para el diagnóstico diferencial. T a m a ñ o d e l n e u m o t o r a x : U n a forma rápida y práctica es la utilización de la división en neumotorax pequeños

y grandes dependiente de la presencia de

u n borde visible < de 2 c m ó > de 2 cm entre el margen pulmonar y la pared torácica.

en sentido único. Este mecanismo permite el pasaje de aire durante la inspiración y lo atrapa en la cavidad pleural en la espiración. . E l paciente tiene taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensión. E l movimiento del hemidiafragma homolateral está muy d i s m i n u i d o . . C u a n d o se considera el diagnóstico de neumotorax a tensión, es c o n veniente la confirmación p o r la radiografía de tórax, si el tiempo lo permite. . E l paciente debe r e c i b i r u n a concentración alta de oxígeno y debe insertarse u n a aguja de gran calibre e n el segundo espacio intercostal anterior línea medioclavicular del lado del neumotorax.

258

GUARDIA MÉDICA -

Neumonología 5 9 2


* L a aguja debe conectarse a u n a j e r i n g a parcialmente llena c o n solución

1. A u m e n t o de la disnea 2 . Esputo p u r u l e n t o

fisiológica estéril. • E l aire que burbujea a través del líquido confirma el diagnóstico. Luego se debe preparar al paciente para la colocación de tubo de drenaje bajo agua, p o r el cirujano torácico.

3 . I n c r e m e n t o e n el v o l u m e n de la expectoración

Factores precipitantes • Infecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumonía • T E P , neumotorax

D I S N E A Y/O

LÍNEA PLEURAL > 2 C M

NO

® C o n t a m i n a n t e s ambientales

EN LA R A D I O G R A F Í A D E T Ó R A X

• Infarto de m i o c a r d i o , arritmias

Sí

• Exceso de medicación A S P I R A C I ÓD N C< CON AGUJA

sedante,fi-bloqueantes

Diagnóstico diferencial

¿ S A T I S F A C: T O OR R II O ?

NO |

i

y

CONSULTA CON CIRUGÍA TORÁCICA

EVALUAR ALTA

PARA C O L O C A C I Ó N DE T U B O DE DRENAJE

Y/O

CONTROL

• Isquemia miocárdica • Insuficiencia cardíaca congestiva • T r o m b o e m b o l i s m o de pulmón « Broncoaspiración r e c u r r e n t e

Bibliografía • Jenkinson, SG. "Pneumothorax". Clin Chest Med 1985;6:153-161. • Sahn SA, JE Heffner. "Spontaneus pneumothorax". NEngl}Med 2000;342:868-874. • Henry M, Arnold T, Harvey J. "BTS guidelines for the management of spontaneus pneumothorax". 777orax2003;58(Suppl ll):39-52. • Peters J, E Sako. "Pnemothorax". En: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA etal. Pulmonary Diseases and Disorders. Philadelphia: A/lcGrau-Hill, 1998. • Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren. "Current aspects of spontaneus pneumothorax". Eur Respir 1997;10:1372-1379.

Estudios complementarios • Laboratorio general: hemograma, glucemia, función renal y electrólitos • Estado ácido base y gasometría arterial • Radiografía de tórax • Electrocardiograma • Pruebas de función p u l m o n a r (pico flujo espiratorio, espirometría) • E x a m e n de esputo

Criterios de internación • Marcado i n c r e m e n t o de la disnea • Fracaso al tratamiento médico instituido (mayor h i p o x e m i a o acidosis

45. Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica G A S T Ó N CHIGANER

respiratoria) o aparición de arritmias • C o m o r b i l i d a d e s significativas, edad avanzada • Insuficiente contención e n el d o m i c i l i o c o n i m p o s i b i l i d a d de realizar correctamente el tratamiento • Incapacidad para c a m i n a r e n su d o m i c i l i o , comer o d o r m i r debido a la disnea

Definición

Criterios de internación en UTI:

E m p e o r a m i e n t o de los síntomas respiratorio de comienzo agudo, a c o m p a -

• Alteración del nivel de c o n c i e n c i a

ñado de u n a disminución de la función p u l m o n a r . N o existe u n a definición

• Hipoxemia ( P a O < 5 0 m m H g ) , hipercapnia ( P a C O ^ > 7 0 m m H g ) o

de exacerbación ampliamente aceptada, la mayoría de las definiciones p u blicadas m e n c i o n a n alguna combinación de tres hallazgos clínicos:

acidosis ( p H < 7 > 3 ) c o n tratamiento médico

GUARDIA MÉDICA -


Neumonoloría

Tratamiento

Bibliografía

• Oxigeno terapia:

• Gene R, Giugno E, Abbate E, Figueroa Casas JC, Mazzei J, Schiavi E Grupo de Consenso de EPOC. "Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica". Medicina (Buenos Aires) 2003;63:419-446. • Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM et al "Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary". Am J Respir Crít Care Med 2001;163:1256. • Barnes, Pj. "Chronic obstructive pulmonary disease". N Engl J Med 2000;343:269. • "Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ ERS position paper". Eur Respir f. 2004;23(6):932-46. • "Recommendations for the management of COPD". Chest 2000;117(2 Suppl):23S-8S. • "BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guidelines Group ofthe Standards ofCare Committee ofthe BTS". Thorax. 1997;52 Suppl 5:51-28. • "Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society". Am j Respir Crit Care Med 1995;152(52):S77-121. • Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB etal. "Optimal assessment andmanagement of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Forcé". Eur Respir J 1995;8(8):1398-420. • Figueroa Casas, jC. "Enfermedad pulmonar y obstructiva crónica". En: Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clínica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2005;102-110.

• Se debe lograr u n a P a O ^ entre 6 0 - 6 5 m m H g , c o n u n a saturación de oxígeno mayor al 9 0 % . Se prefiere las máscaras tipo V e n t u r i c o n FiO

conocidas. También cánulas nasales o máscaras faciales. E v i t a r 2 la retención de monóxido de carbono c o n F i O altas. 2 • A g o n i s t a s ís a d r e n é r g i c o s i n h a l a t o r i o s (Salbutamol): 2

• P r o d u c e n rápida broncodilatación. Vía nebulizador o i n h a l a d o r c o n cámara espaciadora. D e reserva la vía subcutánea. • D o s i s : 1 8 0 mcg ( 2 puff) c o n el i n h a l a d o r ó 2 , 5 ~ 5

m

g ( l O - 2 0 gotas)

c o n el n e b u l i z a d o r d i l u i d o e n 3 c m de suero fisiológico, cada u n a a 3

dos horas. Pudiéndose aumentar la dosis si no se evidencia respuesta clínica. L a nebulización c o n t i n u a n o mostró beneficios. • A n t i c o l i n é r g i c o s ( B r o m u r o de I p r a t r o p i o ) : • P u e d e n utilizarse en combinación c o n los agonistas £ adrenérgicos 2

para i n c r e m e n t a r la brocodilatación.

§

• Vía n e b u l i z a d o r : 2 , 5 n d ( 5 0 0 m c g ) / 2 " 4 hs. ó 2 p u f f ( 3 6 m c g ) / 2 ~ 4 hs. • Corticoides:

• Vía parenteral: H i d r o c o r t i s o n a 5 0 - 2 0 0 m g / 6 - 8 hs. • Antibióticos:

• A c e l e r a n la recuperación del flujo pico espiratorio y d i s m i n u y e n la J A V I E R SOSA

severidad del cuadro. • N o es necesario el examen directo y cultivo de esputo previo al i n i c i o del tratamiento. • Se i n d i c a u n curso de I O días de A m o x i c i l i n a ( 5 0 0 m g / 8 hs. vía o r a l ) , Doxiciclina ( l O O m g / l 2 hs. vía oral) o Trimetroprima-Sulfametoxazol ( 1 6 0 / 8 0 0 mg/12 hs. vía oral) • Agentes m u c o quiné ticos:

• Hay poca evidencia c o n mucolíticos (N-Acetil-Cisteína). • L a kinesioterapia puede aumentar el broncoespasmo, p o r lo que n o se i n d i c a de r u t i n a . • M e t i l x a n t i n a s (Aminofilina y Teofilina): • N o están recomendadas para el manejo agudo. • Ventilación mecánica:

• Se i n d i c a cuando la h i p e r c a p n i a se asocia c o n depresión del sensorio, acidemia profunda o arritmias. • Puede ser la convencional o a través de u n a ventilación n o invasiva c o n presión positiva.

Definición Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea asociada con hiperreactividad bronquial, limitación reversible al flujo aéreo y síntomas respiratorios. T o d o s los pacientes c o n asma tienen riesgo de presentar exacerbaciones caracterizadas por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, característicamente en la noche o en las primeras horas de la mañana. Las exacerbaciones del asma s o n agudas, pero su comienzo puede ser rápido o presentarse e n forma gradual. La crisis asmática es una emergencia inmediata.

que debe ser diagnosticadaj

tratada en forma

GUARDIA MÉDICA -


Neumonología ^ ¿ f 2

Factores desencadenantes • Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales) • Exposición a alérgenos ambientales (pólenes, hongos, pelos de perros y gatos)

se sospecha neumonía, enfisema subcutáneo, dolor torácico pleurítico o falla e n el tratamiento. » G a s e s e n s a n g r e a r t e r i a l : h a b i t u a l m e n t e n o es necesario solicitarlos antes de i n i c i a r tratamiento. Están indicados e n pacientes c o n Sat. 0

• E j e r c i c i o físico • Fármacos (aspirina, antiinflamatorios n o esteroideos, etc.) • Reflujo gastr o esofágico

2

<

9 0 % , para evaluar P a C O ^ e n pacientes c o n sospecha de hipoventilación o que presenten otras características de gravedad. L a s alteraciones más frecuentemente observadas s o n h i p o x e m i a , h i p o c a p n i a c o n alcalosis

• C a m b i o s climáticos, comidas, aditivos

respiratoria.

• Menstruación y embarazo

»Recuento de glóbulos b l a n c o s : puede ser necesario en pacientes con fiebre o esputo purulento. L a leucocitosis moderada es común en exacerbaciones

Objetivos diagnósticos

asmáticas y e n pacientes tratados c o n corticoides.

• Evaluar la severidad de la exacerbación • Evaluar el estado general del paciente

TABLA 4 6 . 1 : S E V E R I D A D D E LAS EXACERBACIONES A S M Á T I C A S

• Identificar complicaciones

^^^^^^^^^^

• Detectar actual o i n m i n e n t e insuficiencia respiratoria

í Andar I

Pa..afos Normal Aumentada

Diagnósticos diferenciales • Insuficiencia cardíaca congestiva • Exacerbación de enfermedad p u l m o n a r obstructiva crónica ( E P O C )

Sentado Frases Normal Aumentada

.„.^,^ ..^ ^.„ ,_. r

n r

i m

Hablando Palabras Disminuida A menudo > 30/min

f T r

.

No habitualmente Habitualmente Habitualmente

• Obstrucción de la vía respiratoria superior • Neumonía • T r o m b o e m b o l i s m o de pulmón ( T E P )

Moderadas Fin espiración

Audibles Insp-Esp

Habitualmente audibles

• Disfunción de las cuerdas vocales

<100

100-120

>120

60-80%

< 60%

10-25 mmHg

> 25 mmHg

Evaluación

Confuso

Movimiento tóracoabdominal paradójico

Bradicardia

• A l e x a m e n físico el hallazgo más frecuente es la presencia de sibilancias en la auscultación; s i n embargo algunas personas p u e d e n tener u n a auscultación n o r m a l pero c o n significativa limitación al flujo aéreo cuando se mide objetivamente. E n la crisis asmática severa, las sibilancias pueden

Normal

>60 mmHg

estar ausentes. E n los pacientes e n este estado, otros signos clínicos refle-

< 45 mm Hg

< 45 mmHg

< 60 mmHg Posible cianosis > 45 mmHg Posible falla respiratoria

> 95%

91-95%

< 90%

j a n la gravedad, tales como cianosis, dificultad para hablar, taquicardia, hiperinsuflación torácica, uso de músculos rios, tiraje intercostal, depresión del sensorio y síndrome confusional. • E l v o l u m e n e s p i r a t o r i o forzado d e l I

o

s e g u n d o ( V E F ^ y p i c o flujo

e s p i r a t o r i o ( P F E ) s o n de ayuda para reconocer el grado de obstrucción de la vía aérea. E l P F E expresado como porcentaje del mejor valor previo del paciente es muy útil clínicamente. • Oximetría de p u l s o : es necesaria para detectar hipoxemia. E l objetivo es m a n t e n e r u n a saturación de oxígeno (Sat. 0

2

)> 9 0 % .

• Radiografía de tórax: n o es necesaria e n forma r u t i n a r i a . Solicitarla si

Su ausencia sugiere fatiga de músculos respiratorios

Tratamiento I. Oxígeno: la hipoxemia es p r o d u c i d a p o r alteración de la relación v e n t i lación/perfusión y normalmente corrige con incrementos moderados en la fracción inspirada de O ( F i O ) . Debe mantenerse u n a saturación O > 9 0 % ( 9 5 % e n mujeres embarazadas y pacientes c o n enfermedad c a r díaca). E n pacientes retenedores de monóxido de carbono, especialmente aquellos c o n E P O C , el aporte de oxígeno a altas concentraciones puede

GUARDIA MÉDICA

-

Parodi-Chiganer-Sosa

Neumom

- Greca

ser peligroso, ya que al e l i m i n a r la hipoxemia se pierde u n importante estímulo para la ventilación, causando hipoventilación c o n mayor r e t e n ción de monóxido de carbono e incluso depresión del sensorio y hasta estados de coma. 2 . Agonistas ík^ de acción corta nebulizados: es la medida más importante

EVALUACIÓN INICIAL: • H I S T O R I A C L Í N I C A (HC): C O M I E N Z O Y S E V E R I D A D D E L O S S Í N T O M A S , M E D I C A C I Ó N HOSPITALIZACIONES

ACTUAL,

PREVIAS

• E X A M E N F Í S I C O (EF): A P A R I E N C I A G E N E R A L , A U S C U L T A C I Ó N , U S O D E M Ú S C U L O S

RIOS,

FRECUENCIA CARDÍACA Y RESPIRATORIA • PEF o V E F , S A T U R A C I Ó N D E O X Í G E N O , G A S E S E N S A N G R E A R T E R I A L E N L A C R I S I S

SEVERA

para revertir la obstrucción de la vía aérea. Salbutamol es el más usado, tiene u n inicio de acción de 5 minutos y una duración de acción de 6 horas.

TRATAMIENTO INICIAL: • A G O N I S T A S (3

D E C O R T A A C C I Ó N N E B U L I Z A D O S , U N A D O S I S C A D A 20 M I N U T O S P O R U N A H O R A

Las dosis e intervalos de dosificación deben ser individualizados usando

• OXÍGENO HASTA ALCANZAR U N ASATURACIÓN 0 > 90%

mediciones objetivas de la obstrucción de la vía aérea. G o m o guía: salbu-

• GLUCOCORTICOIDES

tamol 2 , 5 " 5

m

g ( l O - 2 0 gotas) cada 2 O minutos como tratamiento inicial.

2

2

S I N OHAY RESPUESTA

I N M E D I A T A , Sl E L P A C I E N T E R E C I E N T E M E N T E

TOMÓ

C O R T I C O I D E S VO O Sl E L E P I S O D I O E S S E V E R O

L a presencia de taquicardia con palpitaciones y temblores son indicativos

REPETIR E V A L U A C I Ó N :

de toxicidad. L a istración continua de agonistas fi^puede ser efectiva

• E X A M E N F Í S I C O , PEF o V E F , S A T U R A C I Ó N 0 ,

en obstrucciones severas. 3 . G l u c o c o r t i c o i d e s : actúan disminuyendo la inflamación. L a s dosis de corticoides vía oral h a n mostrado ser tan efectivas y menos costosas que dosis equivalentes de corticoides intravenosos. R e q u i e r e n de 6 a 2 4 horas para mejorar la función p u l m o n a r . Se indica prednisona 4 0 - 6 0 m g p o r vía oral o h i d r o c o r t i s o n a 4 0 0 - 8 0 0 mg/día ( I O O - 2 0 0 m g c/6 h s . ) p o r vía E V durante 7 a 14 días. 4 . Anticolinérgicos: b r o m u r o de ipratropio nebulizado ( 0 , 5 m g c / 4 - 6

EXACERBACIÓN

EXACERBACIÓN

MODERADA

SEVERA

•PEF < 6 0 % S O B R E V A L O R T E Ó R I C O O M E J O R

•PEF 6 0 - 8 0 % S O B R E V A L O R T E Ó R I C O O M E J O R

DETERMINACIÓN INDIVIDUAL

DETERMINACIÓN INDIVIDUAL •EF: S Í N T O M A S M O D E R A D O S

•EF: S Í N T O M A S S E V E R O S

• A G O N I S T A S (3 Y A N T I C O L I N É R G I C O S I N H A L A D O S

•HC: P A C I E N T E S D E A L T O

2

RIESGO

•SIN M E J O R Í A L U E G O D E L T R A T A M I E N T O

C A D A 60 M I N •GLUCOCORTICOIDES

•CONTINUAR TRATAMIENTO

INICIAL

• A G O N I S T A S (B Y A N T I C O L I N É R G I C O S I N H A L A D O S

SISTÉMICOS

2

•OXÍGENO

1-3 H O R A S S I H A Y

•GLUCOCORTICOIDES

MEJORÍA

hs.) tiene u n efecto broncodilatador adicional e n obstrucciones severas

SISTÉMICOS

• C O N S I D E R A R A G O N I S T A S (3 SC, I M o IV 2

• C O N S I D E R A R M E T I L X A N T I N A S IV

de la vía aérea. 5 . M e t i l x a n t i n a s : teofilina como monoterapia es i n f e r i o r a los agonistas & e n el tratamiento de la crisis asmática y la adición de a m i n o n l i n a i n 2

travenosa no confiere beneficios significativos. E l uso de teofilina debe reservarse para pacientes que no responden a la terapéutica inicial. Dosis de a m i n o n l i n a : 5 mg/kg de carga a pasar e n 3 O minutos E V seguido de u n a infusión de 0 , 5 - 0 , 7 mg/kg/hora. 6 . A d r e n a l i n a : la istración subcutánea o intramuscular puede estar indicada para el tratamiento de angioedema o anafilaxia. Puede ser usada en las exacerbaciones agudas severas si los agonistas Js^ n o están d i s p o nibles. Dosis: adrenalina 1:1 O O O ( i mg/mi) 0 , 3 - 0 , 5 mg c / 2 0 minutos

RESPUESTA I N C O M P L E T A

•RESPUESTA S O S T E N I D A

©HC: P A C I E N T E S D E A L T O

ÚLTIMO

o PEF

TRATAMIENTO

r u t i n a r i a e n las exacerbaciones asmáticas. Puede ser útil e n pacientes c o n V E F 2 5 3 ° % del teórico y e n quienes no r e s p o n d e n al tratamiento _

< 70%

o SAT. 0

•EF: N O R M A L

P O B R E RESPUESTA EN 1 H O R A •HC: P A C I E N T E S D E A L T O

RIESGO

•EF: S Í N T O M A S L E V E S A M O D E R A D O S

SOMNOLENCIA,

CONFUSIÓN

•PEF< 3 0 %

S I N MEJORÍA

• PaC0 > 45

•PEF > 7 0 %

2

MMHG

2

Y ALTA

I N T E R N A C I Ó N EN S A L A GENERAL

I N T E R N A C I Ó N EN U T 1

•TRATAMIENTO C O N

•AGONISTAS P

• A G O N I S T A S (3 I N H A L A D O S + A N T I C O L I N É R G I C O S

AGONISTAS

P

2

GLUCOCORTICOIDES ORALES •EDUCACIÓN DEL PACIENTE

2

INHALADOS ±

2

•GLUCOCORTICOIDES

ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS °GLUCOCORTICOIDES

SISTÉMICOS

2

SC, I M o IV

• C O N S I D E R A R M E T I L X A N T I N A S IV

©OXÍGENO •CONSIDERAR

INTRAVENOSOS

•CONSIDERAR AGONISTAS P

•OXÍGENO

METILXANTINA

•POSIBLE I N T U B A C I Ó N Y A S I S T E N C I A M E C Á N I C A

INTRAVENOSA « M O N I T O R PEF o V E F , S A T . 0 , 2

RESPIRATORIA

PULSO

i n i c i a l . Se a d m i n i s t r a n 2 g intravenosos c / 2 0 minutos. 8 . Antibióticos: no se usan e n forma rutinaria. Se i n d i c a n si hay evidencia de u n a infección bacteriana.

RIESGO

•EF: S Í N T O M A S S E V E R O S ,

•SATURACIÓN 0 > 90%

•CONSIDERAR

7. Sulfato de m a g n e s i o : la evidencia actual no recomienda su uso en forma

EN 1 - 2 H O R A S

D E S P U É S D E 60 M I N D E L

INHALADOS

p o r 3 dosis.

i

B U E N A RESPUESTA

ALTA

I N T E R N A C I Ó N E N UTi

°SL E L PEF > 6 0 % S O B R E V A L O R T E Ó R I C O O

°Sl N O H A Y M E J O R Í A E N 6-12 H O R A S i

MEJOR D E T E R M I N A C I Ó N INDIVIDUAL

I

266

GUARDIA MÉDICA -


Neumonología

Bibliografía

&7JI

2

TABLA 4 7 . 1 : D I A G N Ó S T I C O DIFERENCIAL ENTRE H E M O P T I S I S Y H E M A T E M E S Í S

• Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. "Acute Asthma in Adults". Chest 2004;125:1081-1102. • Phipps P, CS Garrard. "Acute severe asthma in the intensive care unit". Thorax 2003;58:81-88. • Me Fadden, ER jr. "Acute Severe Asthma". Am J RespirCrit Care Med 2003;168:740-759. • "Global Strategy for Asthma Management and Prevention". Updated 2005. Disponible en <www.ginasthma.org> Última consulta 3 de septiembre de 2008. • "British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society". Revised edition November 2005. Disponible en <www.sign.ac.uk> • Nannini, LJ. "Asma bronquial". En: Battagliotti C, A Greca. Terapéutica Clínica. 1- ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;91-101.

Rojo y espumoso Tos, dolor costal, fiebre expectoración purulenta Saliva EPOC*, cáncer de pulmón, tuberculosis, absceso de pulmón Posible asfixia Alcalino Rara No Broncofibroscopia

Rojo, oscuro o negro Náuseas, vómitos, dolor abdominal, pirosis Restos alimentarios Úlcera, ingesta de AINEs**, hepatopatía crónica Raro Ácido Muy frecuente Habitualmente sí Endoscopia digestiva alta

*EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica **AINEs: antiinflamatorios no esteroideos

47. Hemoptisis ROBERTO PARODI Y GONZALO CHORZEPA

Definición Expulsión c o n la tos de sangre subglótica.

Exámenes complementarios ESTUDIOS INICIALES

• R a d i o g r a f í a de tórax frente y perfil • L a b o r a t o r i o : hemograma, recuento de plaquetas, gases en sangre arterial, función r e n a l y hepática, tiempo de p r o t r o m b i n a y K P T T , tiempo de sangría, grupo sanguíneo y factor R h • E l e c t r o c a r d i o g r a m a : e n caso de sospechar origen cardíaco de la h e m o p -

Cuadro clínico Puede presentarse c o n esputo hemoptoico (hilos de sangre mezclado c o n secreciones respiratorias) o b i e n c o n hemoptisis franca (expectoración de

tisis • E x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o d e e s p u t o para gérmenes c o m u n e s , bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos

sangre p u r a ) . Debe realizarse u n a exhaustiva historia clínica y examen físico,

• C i t o l o g í a de esputo ante sospecha de cáncer

para la aproximación diagnóstica interesan datos como edad, historia de

• B r o n c o f i b r o s c o p i a : localiza sitio de sangrado, detecta etiología, permite

tabaquismo, duración de la hemoptisis, asociación c o n síntomas de b r o n -

tomar biopsias de lesiones sospechosas y además b r i n d a opción terapéu-

quitis aguda o exacerbación de bronquitis crónica.

Causas más frecuentes: • Bronquiectasias y b r o n q u i t i s crónica (frecuentemente relacionada c o n sobreinfecciones) • Tuberculosis pulmonar • Neoplasias (sangrados n o muy abundantes hasta estadios avanzados) • T r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r c o n infarto de pulmón • Estenosis m i t r a l • I n s u f i c i e n c i a cardíaca

Diagnósticos diferenciales E s importante diferenciar la sangre procedente de la vía aérea subglótica de la proveniente del tracto digestivo o de la región orofaríngea. L a historia clínica ayuda e n esta diferenciación. ( T a b l a 4 7 . i )

tica. • C e n t e l l o g r a m a v e n t i l a c i ó n p e r f u s i ó n : e n caso de sospechar t r o m b o embolismo p u l m o n a r ( T E P ) • A n g i o g r a f í a : tiene utilidad e n la confirmación diagnóstica de T E P y p e r mite detectar malformaciones arteriovenosas. • T A C t ó r a x d e a l t a r e s o l u c i ó n : puede aportar datos ante la sospecha de bronquiectasias o malformaciones arteriovenosas, como también detectar lesiones neoplásicas n o aparentes e n al radiografía. SIGNOS DE ALARMA

• D i s n e a importante • Pérdida de más de 6 0 0 cc de sangre e n 2 4 4 * hs. a

• Rapidez de sangrado más de 1 5 0 cc/hora • Signos o síntomas de hipovolemia • Asfixia

o

268

GUARDIA MÉDICA -


Neumonología

Criterios de internación:

7- Hidratación parenteral (según estado hemodinámico).

• Debe ser i n t e r n a d o e n U n i d a d de T e r a p i a Intensiva todo paciente c o n

8. Oxígeno: c o n máscara al 5 0 % para mantener P a 0 > de 6 0 m m H g

hemoptisis masiva que pueda provocar asfixia o c o n c o m p r o m i s o h e m o dinámico.

26

9J

2

9. Antitusivos: codeína 3 0 m g cada 6 horas vía oral, c o n control gasométrico p o r el riesgo de depresión respiratoria

R e c o r d a r q u e e lm e c a n i s m o de m u e r t e m á s c o m ú n e nu n a

hemop-

t i s i s m a s i v a es l a asfixia y n o l a h i p o v o l e m i a .

I O .Ventilación mecánica: si hay h i p e r c a p n i a asociada, n o se logra alcanzar el objetivo de PaO^, o el paciente tiene reflejo de la tos alterado I I . Transfusión: si el hematocrito es m e n o r de 27 %.

Bibliografía Fracaso del tratamiento conservador ai 4 día con persistencia del sangrado Hemorragia unilateral (lobar o segmentaria) Reserva funcional para tolerar la intervención propuesta (toracotomía, lobectomía, neumonectomía) Supervivencia estimada de la enfermedad de base superior a 6 meses o

Origen del sangrado desconocido Reserva funcional pulmonar inadecuada Coagulopatías Cardiopatías Cáncer en estadio terminal Hemorragia pulmonar difusa

Conducta inicial

• Grupo de Trabajo de la SEPAR. "Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante". Arch. Bronconeumol 1997;33:31-40.

• RoigCutillasj, Llórente Fernández, F.J, etal. "Manejo de la hemoptisis amenazante". En: http:// db.separ.es/cgibin/wdbcgi.exe/separ/separ2003.pkg_publicaciones.muestradoc?p_id_ menu=25. • Sánchez Cano, FJ. "Hemoptisis". Guías Clínicas 2002; 2(13). • Weinberger, SE. "Etiology and evaluation of hemoptysis in adults". En: Rose, BD (ed). UpToDate. Weüesley, MA, UpToDate, 2005.

• C a s o de sangrado a u t o l i m i t a d o o c o n p e r s i s t e n c i a de m í n i m a expectoración h e m o p t o i c a : el paciente debe permanecer en guardia a la espera de los estudios complementarios y para cuantificar la hemoptisis durante 6 a 8 horas. S i la hemoptisis no es cuantificable y n o hay sospecha de n e o plasia, se indicará al paciente consulta ambulatoria. • C a s o de sangrado m o d e r a d o o grave: Tendrá que ser valorado p o r i n Luis CARDONNET

ternista o neumonólogo para su posible hospitalización, y realización de broncofibroscopia.

Definición Tratamiento

Se presenta i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a cuando el sistema respiratorio no

1. A y u n o : nada p o r boca

puede oxigenar adecuadamente la sangre arterial —hipoxemia—, cuando

2 . Posición de T r e n d e l e m b u r g , decúbito lateral ipsilateral. E l paciente

no e l i m i n a el dióxido de carbono ( C 0 ) — h i p e r c a p n i a — o cuando o c u r r e n

n o debe p e r m a n e c e r sentado, ya que esta postura facilita la aspiración

ambas cosas. N o hay u n a d e f i n i c i ó n universal acerca de los niveles de presión

y dificulta el drenaje al exterior c o n riesgo de ocupación b r o n q u i a l

de oxígeno ( P a 0 ) y de anhídrido carbónico ( P a C O ) e n sangre arterial

masiva y asfixia.

que definen insuficiencia respiratoria, aunque a m e n u d o se t o m a n como

3. V a l o r a r permeabilidad de la vía aérea, teniendo disponible tubo e n d o -

2

2

límites u n a P a 0 m e n o r de 6 0 m m H g y u n a P a C O 2

s

s

mayor de 5 0 m m H g ,

traqueal, equipo para aspiración y medicación para realizar intubación

en u n sujeto que respire aire ambiente. E n la práctica, estos valores deben

endotraqueal

analizarse en el contexto de los antecedentes del paciente.

4 . C o l o c a r dos vías endovenosas periféricas (vía venosa central e n caso de inestabilidad hemodinámica o riesgo de sobrecarga de v o l u m e n , para

Etiología y

medir P V C )

C u a l q u i e r componente del sistema respiratorio puede fracasar causando

5. C o n t r o l de parámetros vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, diuresis h o r a r i a ) 6 . T r a t a m i e n t o del shock hipovolémico

fisiopatología

insuficiencia respiratoria. ( T a b l a 4 8 . i ) C u a t r o mecanismos fisiopatológicos p r i m a r i o s p r o d u c e n h i p o x e m i a : hipoventilación, trastornos de la difusión, cortocircuitos de sangre venosa

GUARDIA MÉDICA -

Neumonología 7"^J 2


(shunt) y falta de acoplamiento o desigualdades e n t r e l a ventilación a l v e o l a r y l a perfusión c a p i l a r ( V / Q ) . Este último incluye el flujo sanguíneo a través de regiones no ventiladas del pulmón, que es la causa p r e d o m i n a n t e de hipoxemia rebelde que se presenta en la práctica clínica. Adicionalmente se deben considerar la reducción de la presión inspirada de oxígeno (como ocurre e n las grandes alturas o en intoxicaciones con gases o h u m o ) y el baj o contenido de oxígeno e n sangre venosa mixta, que agrava la hipoxemia e n condiciones de bajo gasto cardíaco.

aleteo nasal, el estridor y la utilización de los músculos respiratorios rios (esternocleidomastoideo y de la pared abdominal). L a asincronía tóracoabdominaly la respiración paradojal i n d i c a n u n a severa obstrucción de la vía aérea o la claudicación de la bomba respiratoria p o r fatiga diafragmática. L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u l a r e s u obstructivas pueden referir disnea y presentar signos de dificultad respiratoria aunque los gases en sangre arterial sean normales. Se encuentran en u n estado de i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a i n m i n e n t e y súbitamente p u e d e n presentar alteraciones gasométricas. E s necesario utilizar parámetros mecánicos para valorar el c o m p r o m i s o del sistema respiratorio. Se requiere determinar la

Sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, hipotiroidismo Síndrome de Guiilain-Barré, poliomielitis, traumatismos raquídeos Tétanos, botulismo, miastenia gravis, insecticidas organofosforados, bloqueo por drogas, esclerosis lateral amiotrófica Cifoescoliosis, trauma, cirugía torácica o abdominal alta Cuerpo extraño, laringoespasmo, epiglotitis, apnea del sueño obstructiva Asma/EPOC, enfermedades intersticiales, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Tromboembolismo de pulmón, edema pulmonar cardiogénico L a h i p e r c a p n i a depende, casi exclusivamente, de hipoventilación alveolar.

Cuadro clínico L a insuficiencia respiratoria aguda ( I R A ) puede presentarse e n pacientes c o n u n sistema respiratorio previamente sano o superponerse a anomalías preexistentes. S u e l e n distinguirse las siguientes situaciones: • E n f e r m e d a d p u l m o n a r aguda • Síndrome de dificultad respiratoria de adulto ( S D R A ) • T r a s t o r n o s neuromusculares • E n f e r m e d a d p u l m o n a r crónica reagudizada E n las dos primeras mencionadas, la insuficiencia respiratoria depende de desigualdades V / Q ; en las enfermedades neuromusculares p r e d o m i n a la hipoventilación y ambos mecanismos se c o m b i n a n e n la I R A secundaria a exacerbación de E P O C .

Diagnóstico E l diagnóstico de insuficiencia respiratoria requiere la determinación de gases e n sangre a r t e r i a l . L o s signos de hipoxemia (cianosis, confusión, letargo, taquicardia o bradicardia) son tardíos e inespecíficos. E l dato clínico más útil es la valoración de la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a , porque raramente es n o r m a l cuando hay I R A . S o n signos de dificultad e n la ventilación la presencia de

capacidad vital ( G V ) y/o la presión inspiratoria máxima ( P i ^ ^ ) en el caso de enfermedades neuromusculares y el v o l u m e n espiratorio forzado en el p r i m e r segundo ( V E F ^ y/o el pico de flujo espiratorio ( P F E ) e n las enfermedades obstructivas. ( T a b l a 4 8 . 2 ) • Valoración de l a h i p o x e m i a . E l diagnóstico definitivo de hipoxemia se realiza c o n la determinación de P 0 e n sangre arterial ( P a 0 ) . Puede 2

2

inferirse c o n oximetría de pulso, que i n f o r m a la saturación de O de la z

hemoglobina arterial. L a oximetría es útil para monitorizar la evolución y la respuesta al tratamiento. Para evaluar la profundidad de las anomalías en el intercambio gaseoso se utilizan los índices de oxigenación, que relacionan la fracción de O en el gas inspirado ( F i 0 ) c o n la P a 0 obtenida. E l más utilizado es la 2

2

relación P a 0 / F i 0 . E s práctica y se correlaciona en forma aceptable c o n 2

2

las desigualdades de V / Q . U n P a O / F i O < 3 0 0 i n d i c a u n a alteración significativa. • Valoración de l a ventilación. L a h i p e r c a p n i a evidencia u n a ventilación alveolar insuficiente. E l desarrollo de a c i d o s i s refleja, además de la g r a vedad, la r a p i d e z e n la instalación del proceso. C u a n d o el aumento de la P a C O

es lento, e n días o semanas, la retención r e n a l de bicarbonato 2 amortigua su impacto sobre el p H .

Tratamiento • M e d i d a s generales I . M a n t e n i m i e n t o de u n a vía aérea a b i e r t a y l i b r e de s e c r e c i o n e s Fisioterapia y tos asistida Drenaje postural Aspiración naso-traqueal Eventualmente intubación endotraqueal 2 .Hidratación n o r m a l 3 . H u m i d i f i c a c i ó n de los gases inhalados

2

7

2

GUARDIA MÉDICA -


Neumonología

2

73

de la dosis requerida e n los bolos iniciales/hora. Presentación: ampollas

• Oxigeno terapia

1. E l o b j e t i v o es obtener u n a P a 0 > 6 o m m H g o u n a saturación de la H b 2

de I m i con 0 , 4 mg. • T r a t a m i e n t o de las causas desencadenantes y patologías asociadas.

>90%.

2 . A d m i n i s t r a r la m e n o r d o s i s de 0

2

que permita alcanzar el objetivo

• Nutrición: deberá istrarse soporte n u t r i c i o n a l cuando la ingesta

3. Métodos de istración:

oral sea inadecuada.

• C á n u l a s n a s a l e s : útiles e n pacientes que n o p r e s e n t e n excesiva taquipnea. C o n u n flujo de 0 de 2 1/min se suministra u n a F i O 2

o

aproximada de 2 8 % .

• Ventilación m e c á n i c a ( V M ) : 1. L a ventilación mecánica puede corregir la hipoxemia, mejorar la v e n t i lación alveolar y/o r e d u c i r el trabajo respiratorio.

• Máscaras faciales: es preferible utilizar máscaras con sistema V e n t u r i , que s u m i n i s t r a n u n a F i O

s

controlada y regulable entre 2 4 Y 5 ° % -

Las máscaras de plástico simples suministran u n a F i 0

2

de 5 0 - 6 0 %

2 . L a indicación de V M debe ser i n d i v i d u a l i z a d a y considerar la reversibilidad del proceso que ha provocado I R A . 3. Algunas variables fisiológicas demostraron ser orientadoras a la h o r a de

cuando se alimentan c o n u n flujo de 6 1/min. Para obtener c o n c e n -

decidir el i n i c i o de V M . ( T a b l a 8 . 9 ) E s tan importante considerar los

traciones de 0

valores absolutos como la t e n d e n c i a e n su evolución (deterioro p r o g r e -

2

mayores, s o n necesarias máscaras c o n reservorio y,

sivo y refractariedad al tratamiento).

eventualmente, c o n válvula de no reinhalación. • Sistema de t u b o T : útil cuando el paciente respira a través de u n tubo

4 . Debe probarse inicialmente ventilación n o invasiva ( V N I ) en pacientes c o n E P O C , c o n patologías neuromusculares y e n sujetos i n m u n o d e -

endotraqueal o u n a cánula de traqueostomía. • Ventilación c o n presión positiva. U n aumento de la presión e n las

primidos. 5 . L o s siguientes parámetros son adecuados para i n i c i a r V M en situaciones

vías aéreas puede mejorar la oxigenación.

de emergencia: m o d o asistido/controlado p o r v o l u m e n ; F i O O . 9 - I ;

4 * Complicaciones:

v o l u m e n corriente ( V T ) 8 ml/kg; F R I 2 - I 5 ciclos/min; presión positiva

• Desecado d e l a s s e c r e c i o n e s • T o x i c i d a d c o n deterioro de la hematosis y desarrollo de S D R A

a f i n de espiración ( P E E P ) 5 c m H 0 . 2

• H i p e r c a p n i a : e n u n o de cada tres pacientes c o n I R A p o r exacerba-

6 . F i j a r la a l a r m a de presión máxima e n la vía aérea e n I O c m H 0 p o r

ción de E P O C puede aparecer e m p e o r a m i e n t o d e l a h i p e r c a p n i a

encima de la presión pico inspiratoria. Asegurarse el funcionamiento

2

y reducción del p H cuando se istra 0 e n forma imprudente,

de la alarma de desconexión. O b t e n e r u n a muestra para gases en sangre

especialmente si existía acidosis respiratoria previa.

arterial 2 O m i n después de iniciada la V M .

2

7. S i el respirador funciona mal, o ante la sospecha de que existiera u n a falla, desconecte a l p a c i e n t e y v e n t i l e m a n u a l m e n t e . Frecuencia respiratoria (FR) Hipoxemia progresiva Acidosis respiratoria progresiva Capacidad vital (CV) Presión inspiratoria máxima (Pi ) Volumen espiratorio forzado en el 1er. seg. (VEF ) Pico de flujo espiratorio (PFE) MAX

a

Mayor a 40 ciclos/min Pa0 < 60 mmHg con Fi0 > 0.6 pH < 7.30-7.25 Menor a 12-15 ml/kg No lograr -20 cm H 0 Menor a 10 ml/kg Menor a 75-100 l/min 2

2

2

• N a l o x o n a : es adecuada cuando se presume depresión respiratoria s e c u n daria a sobredosis de opiáceos (pupilas mióticas y/o pinchazos). A d m i nistrar 0 , 4 - 2 mg E V cada dos minutos hasta u n máximo de I O mg. S i hay respuesta, i n d i c a r u n a infusión E V , porque la vida media del antídoto es más corta que la de los tóxicos. L a dosis estimada a i n f u n d i r es dos tercios

Bibliografía • Apezteguía Villarejo C, F. "Generalidades de la ventilación mecánica". En: SATI, Ceraso D. Terapia Intensiva, h- ed. BuenosAires: Médica Panamericana, 2007. • Cardonnet, L. "Monitoreo respiratorio". En: Lovesio, C. Patología Crítica Respiratoria, de la serie Medicina Intensiva. Buenos Aires: Medi-Libros, 1999. • Marino, P. The ICU Book. 2 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998. • West, J. "Insuficiencia respiratoria". En: West, J. Fisiopatología Pulmonar. 6- ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2005. nd

NEUROLOGÍA 49. Cefaleas B R U N O PARADISO

Introducción U l : C l A S í F I C A C I Ó » D E LAS CEFALEAS

CEFALEA TENSIONAL

TRAUMÁTICA:

• Simple o complicada VASCULAR:

M I G R A Ñ A Y S U S VARIANTES

• Oftalmopléjica Basilar • Hemipléjica 9

• Hemorragia subaracnoidea • Aneurismas no rotos • ACV isquémicos o hemorrágicos • Disección carotídea o vertebral • Trombosis venosa cerebral • Vasculitis I N F E C C I Ó N DEL

SNC:

• Meningoencefalitis • Absceso cerebral CEFALEA DE HORTON (EN R A C I M O S ) Y OTRAS

ENFERMEDAD INTRACRANEAL N O

HEMICRÁNEAS MENOS COMUNES

VASCULAR:

• Hipertensión intracraneal idiopática • Hipotensión intracraneal • Tumores del SNC • Neuritis óptica • Malformación de Arnold Chiari OTROS S Í N D R O M E S

• Cefalea • Cefalea • Cefalea • Cefalea

inducida por tos inducida por el ejercicio inducida por actividad sexual inducida por el sueño

TÓXICAS o METABÓLICAS:

• Feocromocitoma • Enfermedad tiroidea • Hipercapnia • Drogas • Encefalopatía hipertensiva • Trastornos de la columna cervical • Trastornos de otras estructuras extracraneales

L a cefalea es u n motivo frecuente de consulta e n la g u a r d i a oscilando según las series entre 2 - l 5 % - S i b i e n las cefaleas p r i m a r i a s r e p r e s e n t a n el 9 0 % o más de las consultas, se debe tener especial atención sobre los s i g n o s de a l a r m a que a p a r e c e n c o m o manifestación de enfermedades potencialmente graves, debido a que e n este ámbito es donde más f r e c u e n temente se presenta el paciente c o n u n t r a s t o r n o orgánico. L a s cefaleas

V^ ^ 2

G u a r d i a Médica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca

Neurología 77 2

agudas s o n las que p l a n t e a n el mayor desafío desde el p u n t o de vista del

genes. E s el caso de la cefalea i n d u c i d a p o r tos, la i n d u c i d a p o r el ejercicio

diagnóstico ya que r e q u i e r e n de u n a exhaustiva y rápida evaluación des-

o asociada a la actividad sexual. Sus n o m b r e s describen la situación e n la

tinada a descartar enfermedades e n las que u n a d e m o r a e n el diagnóstico

que aparecen y p u e d e n asociarse a trastornos tales como malformación

puede resultar fatal.

de A r n o l d - C h i a r i , h e m o r r a g i a subaracnoidea, etc. N o nos r e f e r i r e m o s

E n el paciente c o n historia previa de cefalea deben valorarse c o r r e c t a -

a ellas debido a su prevalencia significativamente baja; s i n embargo debe

mente los cambios en el patrón habitual de instalación, duración, i n t e n s i -

quedar el concepto de que frente a estos cuadros l a p r i m e r a m e d i d a es

dad o respuesta usual a los fármacos abortivos de las crisis.

d e s c a r t a r l o orgánico m e d i a n t e neuroimágenes, especialmente e n su debut.

Cefaleas primarías Algunos datos de la historia que sugiere u n origen primario de la cefalea son:

Migraña

los antecedentes familiares, antecedentes de episodios similares e n el pasa-

E n el contexto de la guardia se deben considerar las siguientes situaciones:

do, factores desencadenantes, asociación c o n la menstruación, respuesta

el paciente c o n historia de cefalea similar en el pasado que n o ha r e s p o n -

habitual a analgésicos comunes como paracetamol o antiinflamatorios n o

dido e n esta ocasión a la medicación que habitualmente utiliza; el estatus

esteroideos ( A I N E s ) , etc.

migrañoso, definido p o r la persistencia de la crisis más allá de las 7 2 horas y la migraña c o m p l i c a d a , cuando el aura o déficit focal dura más de u n a h o r a dando lugar al infarto migrañoso, el que requiere de neuroimágenes, siendo esto u n a situación rara. FlSIOPATOLOGÍA 1 % de adultos Hombres > Mujeres (6:1)

Forma más común en población general. Motiva menos la consulta que las otras dos.

Minutos (5-10)

Horas-días

i Posible interferencia

Habitualmente sin modificaciones

Posible interferencia

No afecta

2-3 hs. periódico

Días

Unilateral- bilateral

Unilateral: órbito-frontotemporal Autonómicos: ojo Náuseas, vómitos, rojo, signo de Horner, fono-fotofobia obstrucción nasal y rinorrea Cefaleas secundarias Cefaleas secundarias Glaucoma agudo Neuralgia del trigémino Ver Tabla 9.3 1) oxígeno 100% a 8-10 litros/minuto (latencia 10 minutos)

Habitualmente opresiva en vincha

L a teoría de la génesis de l a migraña que d o m i n a actualmente el campo científico es la neurogénica. E l evento i n i c i a l es u n a disfunción n e u r o n a l c o r t i c a l que lleva a u n a activación del sistema trigéminovascular. L a activación de los núcleos trigeminales genera u n fenómeno d e n o m i n a d o inflamación neurogénica por liberación de péptidos a nivel de las terminales nerviosas en las paredes de los vasos, p r o d u c i e n d o vasodilatación y s e n s i bilización de las fibras aferentes del trigémino. Para que se genere dolor lo que ocurriría además es u n a alteración e n la modulación del mismo tanto a nivel periférico como central. A l o largo de las fibras nerviosas así como de las paredes de los vasos se e n c u e n t r a u n grupo de receptores d e n o m i n a d o s 5 H T , p r i n c i p a l m e n t e subtipos 5 H T 1 B , D y F . S u descubrimiento ha revolucionado el tratamiento de la migraña ya que la estimulación específica c o n el uso de triptanos

Cefaleas secundarias

genera vasoconstricción así como bloqueo de la conducción, todo esto contribuyendo al alivio del dolor. L o s derivados del ergot estimulan i n e s -

Paracetamol o AINES

2) Sumatriptan 6 mg/SC * Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cefalea y su pico de intensidad.

pecíficamente los receptores g H T (tipo I y tipo 2 ) y t i e n e n acción agonista sobre receptores adrenérgicos y dopaminérgicos, p o r l o que p r o d u c e n mayor vasoconstricción periférica que los triptanos c o n el consiguiente mayor riesgo e n enfermos vasculares. TRATAMIENTO

E x i s t e n formas m e n o s c o m u n e s de cefaleas p r i m a r i a s pero p a r a a s u -

U n a de las características de la migraña es que el efecto del fármaco es mayor

mirlas como tales, deben excluirse lesiones orgánicas mediante neuroimá-

cuanto más temprana sea su istración desde el comienzo de los s i n -

Neurología

278

79J

2



TABLA 4 9 4 ? S I G N O S P E A L A R M A , C A U S A S S E C U N D A R I A S Y E S T U D I O S C O M P L E M E N T A R I O S

t o m a s . Se d e b e t e n e r p r e c a u c i ó n e n m u j e r e s r e s p e c t o d e l a p o s i b i l i d a d d e embarazo y considerar c o m o r b i l i d a d e s a la h o r a de o p t a r p o r u n f á r m a c o así c o m o i n t e r a c c i o n e s

medicamentosas.

• N o f a r m a c o l ó g i c o : C o r r e g i r hábitos higiénico-dietéticos • Farmacológico: • Inespecíncos: A I N E s , antidopaminérgicos, corticoides • E s p e c í f i c o s : e r g o t a m i n a ( a g o n i s t a 5 H T I y 2); t r i p t a n o s ( a g o n i s t a 5HT1) TABLA 4 9 . 3 :

IENTO DE LA C R I S I S DE M I G R A Ñ A M O D E R A D A A SEVERA

Embarazo, alérgicos, nefropatías, úlcera

Arteritis de la temporal Lesión ocupante de espacio (LOE) Malformación vascular, apoplejía pituitaria, MOE de fosa posterior, hemorragia subaracnoidea o intramasa LOE, hematoma subdural, abuso de medicación

VES Neuroimagen (NI)

Meningitis crónica micótica o carcinomatosa, absceso cerebral, toxoplasmosis, linfoma, metástasis

NI, PL*

Neuroimagen (TAC, angiorresonancia); punción lumbar (PL) si la neuroimagen es negativa NI, investigación de fármacos

1

Meningitis, meningoencefalitis, NI, PL hemorragia subaracnoidea

30-60 mg (IM-EV); dosis máxima: 120 mg/día.

Gastrointestinales y renales

Embarazo, nefropatías, hemorragia digestiva

LOE, ACV isquémico y hemorrágico, enfermedad colágeno-vascular

10 mg/EV

Somnolencia, reacciones extrapiramidales

Enf. de Parkinson

LOE, pseudotumor cerebral, NI, PL* meningitis NI (cráneo-columna cervical) Hemorragia intracraneal, hematoma subdural, hematoma epidural, cefalea postraumática

50 mg IM ó 0,1 mg/kg en Somnolencia, reacción infusión EV durante 15 extrapiramidal, minutos. istrar con hipotensión arterial solución fisiológica para prevenir hipotensión

Enf. de Parkinson

NI, serología inmunológica

2

Modificada de: Newman LC, Lipton RB, "Emergency department evaluation of headache", Neurol Clin 1998; 16: 285-303. * 1. La punción lumbar debe ser el estudio posterior a la neuroimagen negativa, si la sospecha de hemorragia, infección o enfermedad maligna continúa siendo elevada. * 2 . La sospecha de infección del SNC específica o pseudotumor cerebral requiere de una PL con determinación de la presión y estudio del líquido.

12-20 mg/EV sola ó en combinación.

1-2 mgVOcada30 minutos (máx. 4 mg)

Náuseas, vómitos, vértigo, Idem triptanos, más cefalea de rebote, diarrea, hipertiroidismo, trast. angor renal y hepático severo

50-100 m g V O ó 6 mg/ SC

Parestesias, náuseas y vómitos, opresión precordial

Cardiopatía isquémica HTA no controlada Antecedente de ACV Arteriopatía periférica Migraña hemipléjica y basilar Uso de ergotamina dentro de las 24 hs.

U n 2 0 - 4 0 % de los pacientes c o nh e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a

(HSA)

p u e d e n presentarse c o n cefalea c o m o ú n i c o s í n t o m a y l a i n s t a l a c i ó n d e f o r m a e x p l o s i v a e i n t e n s a es e l d a t o q u e n o s o r i e n t a . S i b i e n se h a n d e s c r i p t o f o r m a s d e i n i c i o m e n o s b r u s c a s , este h e c h o es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e . L a cefalea alcanza s u m á x i m a i n t e n s i d a d e n p o c o s s e g u n d o s o r a r a m e n t e e n m i n u t o s y es p o c o h a b i t u a l q u e d e s a p a r e z c a c o m p l e t a m e n t e d e n t r o d e l a h o r a d e e v o l u c i ó n . I n i c i a l m e n t e se d e b e r e a l i z a r u n a T A C s i n c o n t r a s t e ; es i m p o r t a n t e a d v e r t i r a l e s p e c i a l i s t a e n i m á g e n e s l a s o s p e c h a s o l i c i t a n d o

Cefaleas secundarias

la r e a l i z a c i ó n d e cortes cada 5 m m , e n p a r t i c u l a r e n fosa p o s t e r i o r , l o q u e

SIGNOS DE ALARMA, CONDUCTA Y METODOLOGÍA DE ESTUDIO

a u m e n t a la p o s i b i l i d a d de d e t e c c i ó n . Los resultados negativos n o la descartan

E l f a n t a s m a q u e s i e m p r e a c e c h a a l m é d i c o e n l a sala d e e m e r g e n c i a es l a p o s i b l e c a u s a o r g á n i c a d e l a c e f a l e a . E l p r o b l e m a d i a g n ó s t i c o se g e n e r a h a b i t u a l m e n t e c u a n d o l a c e f a l e a es a g u d a y e l ú n i c o s í n t o m a ; e n e s t o s casos debemos tener e n cuenta la presencia de signos o síntomas de alarma.

c o m p l e t a m e n t e , sobre t o d o a m e d i d a q u e t r a n s c u r r e n los días d e l evento. Luego de u n a semana el porcentaje de detección desciende al 5 0 % . C o n la T A C n o r m a l y s o s p e c h a d e H S A se i m p o n e l a p u n c i ó n l u m b a r . L a p r e s e n c i a d e s a n g r e o l í q u i d o x a n t o c r ó m i c o , e n este ú l t i m o caso r e v e l a n d o c i e r t o t i e m p o d e e v o l u c i ó n , a s e g u r a n e l d i a g n ó s t i c o . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a l a

8 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca

2

Neurología

p o s i b l e n o r m a l i d a d d e estas i n v e s t i g a c i o n e s e n e l c o n t e x t o d e m a l f o r m a c i o n e s vasculares (cefalea c e n t i n e l a ) , p o r l o q u e f r e n t e a u n c u a d r o de cefalea de

2

^^J

9- M o n i t o r e o d e p o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s s e r i a s e n t r e l a m e d i c a c i ó n u t i l i z a d a p o r el paciente p r e v i a m e n t e y la necesaria para la crisis

reciente instalación brusca e intensa, s i n antecedentes similares, el paciente n o d e b e ser d a d o de alta s i n l a p r e v i a e v a l u a c i ó n d e l n e u r ó l o g o , q u i e n p o s i -

Bibliografía

b l e m e n t e r e q u i e r a de u n a a n g i o r r e s o n a n c i a c o m o e s t u d i o subsiguiente. L a

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c e f a l e a en trueno p r i m a r i a (thunderclap headache) es u n c u a d r o q u e r e s p o n d e a

• Pryse-Phillips Wem, Dodick DW, Edmeads JG et al. "Guidelines for the diagnosis and management ofmigraine in clinical practice". Can MedAssocJ. 1997;156:1273-1286.

estas c a r a c t e r í s t i c a s p e r o m u y p o c o f r e c u e n t e y u n d i a g n ó s t i c o d e d e s c a r t e . U n a cefalea de r e c i e n t e c o m i e n z o asociada a a l t e r a c i o n e s e n l a v i s i ó n , ojo

rojo, m i d r i a s i s , náuseas y v ó m i t o s debe alertarnos sobre el g l a u c o m a

• Rapoport, AM. "Acute treatment of headache". J Headache Pain. 2006;7:355-359. • Beck E, Sieber WJ, Trejo R. "Management of cluster Headache". American Family Physician

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c o n d u c i r a l a p é r d i d a i r r e v e r s i b l e d e l a v i s i ó n d e n t r o d e las 8 - I O h o r a s d e

wald E, Fauci AS etal. Harrison s principies oflntemal Medicine; New York: Me Graw-Hill, 2005.

e v o l u c i ó n . O t r a causa o f t a l m o l ó g i c a d e c e f a l e a es l a n e u r i t i s ó p t i c a q u e c u r s a c o n cefalea o r b i t a r i a y t r a s t o r n o s de la v i s i ó n h a b i t u a l m e n t e s i n o j o r o j o ; e l f o n d o d e o j o n o s p u e d e c o n f i r m a r e n a l g u n o s casos e l d i a g n ó s t i c o , p e r o a q u í es f u n d a m e n t a l l a c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l o f t a l m ó l o g o . P o r ú l t i m o m e n c i o n a r e m o s dos cuadros que d e b e n tenerse e n cuenta: la c e f a l e a p o s t r a u m á t i c a b e n i g n a : s í n d r o m e caracterizado p o r cefalea, náuseas, vértigos y t r a s t o r n o s n e u r o - p s í q u i c o s ( t r a s t o r n o s de

concen-

t r a c i ó n , i r r i t a b i l i d a d , e t c . ) . E l e x a m e n n e u r o l ó g i c o d e b e ser

normal,

puede suceder a t r a u m a t i s m o s aparentemente banales y persistir d u r a n t e

bacteriana

s e m a n a s a m e s e s . E l t r a t a m i e n t o es s i n t o m á t i c o y es f u n d a m e n t a l t r a n q u i -

D A M I Á N CARLSON

l i z a r al p a c i e n t e , respecto de la n a t u r a l e z a b e n i g n a d e l t r a s t o r n o . L a cefalea p o s p u n c i ó n l u m b a r ( 1 0 - 3 0 % d e las p u n c i o n e s ) o c u r r e d e n t r o d e las 4 8

Definición

h o r a s d e l p r o c e d i m i e n t o ; p u e d e ser m u y i n t e n s a y a c o m p a ñ a r s e d e f o t o f o -

R e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a a u n a i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a e n las m e m b r a n a s

b i a y r i g i d e z d e n u c a . S u r a s g o d i s t i n t i v o es s e r p o s t u r a l , se d e s e n c a d e n a a l

níngeas y el espacio s u b a r a c n o i d e o , m a n i f e s t a d a p o r u n n ú m e r o a n o r m a l

i n c o r p o r a r s e y cede c o n el d e c ú b i t o . P u e d e r e q u e r i r de la a d m i n i s t r a c i ó n

de leucocitos e n el l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o

p o r v í a e p i d u r a l d e s a n g r e a u t ó l o g a (15 m i ) , p r o c e d i m i e n t o d e n o m i n a d o parche de sangre.

Criterios de internación en el paciente con cefalea

me-

(LCR).

E n la m e n i n g i t i s aguda la a p a r i c i ó n y p r o g r e s i ó n de los s í n t o m a s m e n í n g e o s se p r o d u c e d e n t r o d e las 24 h o r a s , m i e n t r a s q u e e l c u a d r o s u b a g u d o progresa e n el curso de I a 7 días.

I „ D e s h i d r a t a c i ó n severa q u e r e q u i e r a a p o r t e de l í q u i d o s p o r vía p a r e n t e r a l

Pronóstico

2- Sospecha de etiología o r g á n i c a

L a m e n i n g i t i s a g u d a b a c t e r i a n a ( M A B ) es u n a e n f e r m e d a d g r a v e , u n o d e

3. C e f a l e a q u e n o m e j o r a c o n e l t r a t a m i e n t o

cada c u a t r o a d u l t o s m o r i r á y m u c h o s s o b r e v i v i e n t e s q u e d a r á n c o n graves

4 . E s t a d o m i g r a ñ o s o o d e p e n d e n c i a de los a n a l g é s i c o s a b o r t i v o s

secuelas n e u r o l ó g i c a s . E l r e t a r d o e n e l t r a t a m i e n t o agrava el p r o n ó s t i c o ,

5. D o l o r a c o m p a ñ a d o de r e a c c i o n e s adversas d e l t r a t a m i e n t o a b o r t i v o

e n c o n s e c u e n c i a los r e s u l t a d o s d e p e n d e n de u n r e c o n o c i m i e n t o r á p i d o y

6 . D o l o r e n e l c o n t e x t o de serias c o m o r b i l i d a d e s q u e e l t r a t a m i e n t o p u e d e

el i n i c i o t e m p r a n o de u n a t e r a p i a eficaz.

agravar 7. I m p o s i b i l i d a d d e t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o d e d e t o x i f i c a c i ó n ( e n l a c e f a l e a p o r abuso de m e d i c a c i ó n ) 8. Cefalea en racimos intratable o crónica

Etiología L a s b a c t e r i a s m á s c o m ú n m e n t e r e s p o n s a b l e s d e l a M A B s o n : Streptococcus moniae ( 5 0 % ) , N. meningitidis ( 2 5 % ) , Streptococcus G r u p o B

(15%),

pneu-

Listeriamonocyto-

2

^

2


Neurología


genes ( l O % ) . L o s b a c i l o s G r a m n e g a t i v o s se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e e n i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s o l u e g o d e n e u r o c i r u g í a . Staphylococcus aureus p u e d e o b s e r v a r s e e n p o s o p e r a t o r i o s o p o s t r a u m a c e r e b r o e s p i n a l o shunt d e L C R .

2

&3J

p r o v o c a m a y o r e s costos y d e m o r a s innecesarias e n el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o . Las siguientes características i d e n t i f i c a n a los pacientes c o n m a y o r riesgo de c o m p l i c a c i o n e s asociadas a l a P L : f o c o n e u r o l ó g i c o , e d e m a d e p a p i l a , alteración d e l n i v e l de c o n c i e n c i a (Glasgow < i o ) , i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , antecedente de neoplasia, convulsiones (la semana previa) o t r a u m a t i s m o

Abordaje diagnóstico L a M A B es u n a e n f e r m e d a d g r a v e y d e e v o l u c i ó n r á p i d a . D e b e s o s p e c h a r s e

de c r á n e o e n los ú l t i m o s tres días.

ante la p r e s e n c i a de f i e b r e , cefalea, r i g i d e z de n u c a y a l t e r a c i ó n d e l s e n s o r i o . 6RAFIC050.Í: A L G O R I T M O D I A G N Ó S T I C O

S i b i e n u n o o m á s d e estos h a l l a z g o s p u e d e n estar a u s e n t e s , v i r t u a l m e n t e t o d o s los pacientes t i e n e n a l g u n a a n o r m a l i d a d e n el e x a m e n físico. A l g u n a s

L O S MAB

FIEBRE + CEFALEA + RIGIDEZ D E N U C A

c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s o r i e n t a n a agentes e t i o l ó g i c o s e s p e c í f i c o s , e n t r e ellas l a m á s i m p o r t a n t e es e l r a s h d e l a m e n i n g o c o c c e m i a , q u e se i n i c i a c o m o ¿ALTERACIÓN D E LNIVEL D E CONCIENCIA? j

eritema maculopapular y rápidamente evoluciona apetequial. U n 3 0 % p u e d e n o presentar rigidez de n u c a . U n 2 0 % e v o l u c i o n a e n pocas horas a

CONSIDERAR

ENCEFALITIS

^CONS I D E R A R

E S T A B I L I Z A R A L PACIENTE Y TOMAR

shock séptico c o n alta m o r t a l i d a d .

^ ( N O )

MENINGITIS

HEMOCULTIVOS

1. PUNCIÓN LUMBAR (PL): E n t o d o s l o s casos e n q u e e x i s t a s o s p e c h a d i a g n ó s t i c a d e b e p r a c t i c a r s e d e i n ¿ I N D I C A C I Ó N D E I M Á G E N E S A N T E S D E PL?

m e d i a t o u n a p u n c i ó n l u m b a r para analizar el l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o ( L C R ) . L a extracción de L C R p u e d e p r e c i p i t a r u n a h e r n i a c i ó n cerebral e n pacientes

PAPILEDEMA

c o n a u m e n t o de la p r e s i ó n i n t r a c r a n e a n a ( P I G ) p r o v o c a d a p o r edema c e r e b r a l d i f u s o o h i d r o c e f a l i a . A l g u n a s lesiones expansivas ( p . e j . , e m p i e m a s u b d u s i m p l e ) p u e d e n p r e s e n t a r s e d e m a n e r a s i m i l a r a u n a M A B y es n e c e s a r i o C o n t r a i n d i c a c i o n e s para P L : hipertensión endocraneana, hemorrágica (plaquetopenia < 5 0OOO/mm

3

GLASGOW < 1 0

REALIZAR P U N C I Ó N L U M B A R

CONVULSIONES INMUNOCOMPROMISO

¿SIN MOE Y/O AUMENTO

PIC?

diátesis

o coagulopatía c o n sangrado

L o s hallazgos d e l L C R e nlas M A B i n c l u y e n : presión de apertura 2

A T B EMPÍRICOS

REALIZAR N E U R O I M Á G E N E S

a c t i v o ) , absceso e p i d u r a l y c e l u l i t i s e n el s i t i o de p u n c i ó n . > 180 m m H

FOCO N E U R O L Ó G I C O

T

r a l , absceso c e r e b r a l o l ó b u l o t e m p o r a l n e c r ó t i c o e n e n c e f a l i t i s p o r H e r p e s i d e n t i f i c a r l a s m e d i a n t e estudios c o n i m á g e n e s antes de efectuar la P L .

INICIAR CORTICOIDES Y

0 , I OOO a 5 OOO l e u c o c i t o s / m m

3

PLEOCITOSIS

¿COMPATIBLE C O N ENCEFALITIS HERPÉTICA?

(25-500 E L E M . ) NORMAL

0 ALTA

( c o n más del 7 5 % de

PLEOCITOSIS

PA/IN

PROTEINORRAQUIA: GLUCORRAQUIA:

GLUCORRAQUIA:

NÓRMALO

BAJA

(1 000-5 000

ELEM.)

M U Y ALTA

BAJA

DIRECTO GRAM ( + )

D I R E C T O G R A M (-)

p o l i m o r f o n u c l e a r e s ) , g l u c o r r a q u i a < 4 0 m g / d l , p r o t e i n o r r a q u i aIOO a

T

5 0 0 m g / d i yrelación L C R / s a n g u í n e a deglucosa < 0 , 4 . E l e x a m e n d i r e c t o es p o s i t i v o e n t r e e l 6 0 a 9 0 % y l o s c u l t i v o s e n u n 7 0

MNF

PROTEINORRAQUIA:

(

INICIAR ACICLOVIR

)

• { ESTUDIAR E T I O L O G Í A ]

a 8 5 % d e l o s casos. E n t r e u n 4 0 a 9 0 % de l o s h e m o c u l t i v o s ( H C ) r e s u l t a n p o s i t i v o s . L o s tests r á p i d o s d e a n t í g e n o s b a c t e r i a n o s se u t i l i z a n p o c o e n l a actualidad p o r problemas relacionados con susensibilidad pero podrían ser d e u t i l i d a d e n q u i e n e s ya h a n r e c i b i d o a n t i b i ó t i c o s p u e s c o n s e r v a n s u p o s i t i v i d a d p o r u n t i e m p o m a y o r . Las técnicas d e P C R s o n m u y sensibles p e r o a ú n n o están validadas. 2. INDICACIÓN DE NEUROIMÁGENES: A n t e la sospecha de a u m e n t o de la P I C debe solicitarse u n a T A C o R N M de c r á n e o , s i n e m b a r g o esta p r á c t i c a n o d e b e a p l i c a r s e e n f o r m a r u t i n a r i a ya q u e

V I R A L : PCR HSV, VZV, E T C .

MENINGITIS BACTERIANA

B A C T E R I A N A : VDRL, C U L T I V O S M I C O B A C T E R I A S : C U L T I V O S Y PCR BAAR HONGOS: DIRECTO/CULTIVOS, ANTÍGENOS

A T B : antibióticos; M O E : masa ocupante de espacio; MNF: monomorfonucleares; P M N : polimorfonucleares; P C R : reacción cadena polimerasa; H S V : virus herpes simple; H Z V : virus varicela zóster; V D R L : venereal disease research laboratory; B A A R : bacilos ácido-alcohol resistentes

2

* * 4 G u a r d i a Médica -

Neurología


2 g

5^

E n caso d e r e a l i z a r n e u r o i m á g e n e s a n t e s d e l a P L n o d e b e r e t a r d a r s e e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o . E n esta s i t u a c i ó n se d e b e n t o m a r m u e s t r a s p a r a

8-20 cmH o Alta Normal- alta Alta 4a Alta 2

H C e iniciar luego u n a terapia empírica c o n corticoides y antibacterianos. A u n q u e esta c o n d u c t a p u e d e d e t e r m i n a r l a e s t e r i l i d a d d e l o s c u l t i v o s , tanto lafórmula y elexamen directo del L C R , elH C pre-tratamiento o l o s tests p a r a a n t í g e n o s b a c t e r i a n o s , a p o r t a r a n e v i d e n c i a s p a r a e f e c t u a r e l diagnóstico de M A B .

Claro Turbio Claro Opalescente Opalescente Claro/turbio

< 5/mm 1 000-20 000 PMN < 300 MN 50-300 MN 50-300 MN 20-300 MN y tumorales 3

15-45 mg% 100-1 000 40-100 60-700 100-700 60-200

> 50% de la glucemia Muy baja Normal Baja Baja Baja


Tratamiento

• ENCEFALITIS

D e b e iniciarse de i n m e d i a t o c o n drogas bactericidas c o n b u e n a p e n e t r a -

E n l a e n c e f a l i t i s i n v a r i a b l e m e n t e existe a l g ú n g r a d o d e c o m p r o m i s o

c i ó n e n L C R y a d m i n i s t r a r s e p o r vía e n d o v e n o s a hasta l a

m e n í n g e o . L a a l t e r a c i ó n d e l s e n s o r i o se c o r r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d d e

t r a t a m i e n t o . L a e l e c c i ó n d e l a n t i b i ó t i c o es u s u a l m e n t e e m p í r i c a d i r i g i d a

finalización

del

la encefalitis y p u e d e i r de l a s o m n o l e n c i a alc o m a . D e b e sospecharse e n

a l o s g é r m e n e s m á s c o m u n e s . U n a vez o b t e n i d a l a s e n s i b i l i d a d d e l o s g é r -

p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n c o n u n a h i s t o r i a a b r u p t a d e f i e b r e y c e f a l e a

m e n e s aislados e n c u l t i v o e l t r a t a m i e n t o p o d r á m o d i f i c a r s e s e g ú n estos

progresiva, alteración del nivel de conciencia, síntomas

resultados.

neurológicos

focales y c o n v u l s i o n e s . D e b i d o a q u el a encefalitis p o r e l v i r u s H e r p e s s i m p l e ( E H S ) es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e n c e f a l o p a t í a v i r a l

aguda

• T r a t a m i e n t o e m p í r i c o : D e b i d o a l a e m e r g e n c i a d e S. pneumoniae r e s i s t e n t e a antibióticos, el esquema inicial deberá incluir: cefalosporinas de 3

A

e s p o r á d i c a , es u n a p r á c t i c a c o m ú n i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r

generación (ceftriaxona o cefotaxime) y vancomicina. Algunos

(iO m g / k g , cada 8 h s . p o r 14 días) ante l a sospecha c l í n i c a , a ú n c u a n d o

r e c o m i e n d a n i n c l u i r r i f a m p i c i n a c o m o tercer agente p o r el t e m o r a q u e

t o d a v í a n o se h a y a c o n f i r m a d o e s t a e t i o l o g í a . E l 5 0 % d e l a s E H S p r e -

los corticoides d i s m i n u y a n lap e n e t r a c i ó n de la v a n c o m i c i n a .

s e n t a a n o r m a l i d a d e s f o c a l e s e n l a T A C , p e r o l a R N M es m á s s e n s i b l e

autores

E n m a y o r e s d e 5 5 a ñ o s , e t i l i s t a s o i n m u n o s u p r i m i d o s se a g r e g a a m -

p a r a m o s t r a r las a l t e r a c i o n e s c a r a c t e r í s t i c a s e n l ó b u l o t e m p o r a l y s e c t o r

p i c i l i n a p a r a c o b e r t u r a c o n t r a histeria monocytogenes.

f r o n t o o r b i t a r i o . L aP C R e nL C R para V H S tiene u n a sensibilidad de

p r o c e d i m i e n t o s n e u r o q u i r ú r g i c o s i n v a s i v o s , shunts d e L C R , o t r a u m a t i s m o

Para pacientes c o n

9 0 % y e s p e c i f i c i d a d d e I O O % . P u e d e h a b e r falsos n e g a t i v o s s i las m u e s -

c r a n e o e n c e f á l i c o r e c i e n t e , es r e c o m e n d a b l e l a c o m b i n a c i ó n d e v a n c o -

t r a s se r e c o g e n m u y t e m p r a n o ( 2 4 - 4 8 h s . ) m u y t a r d e ( 1 0 - 1 4 d í a s ) o

micina c o nceftazidima o cefepime.

luego del tratamiento. • MENINGITIS VIRAL Se p r e s e n t a c o n f i e b r e , c e f a l e a y m e n i n g i s m o . P u e d e h a b e r l e v e s o m n o l e n cia, p e r o e l c o m p r o m i s o m a r c a d o d e l s e n s o r i o , al i g u a l q u e la presencia d e signos d e foco o convulsiones o b l i g a n a c o n s i d e r a r diagnósticos a l t e r n a tivos. E l L C R muestra u n p e r f i l i n f l a m a t o r i o c o npleocitosis l i n f o c i t a r i a . Raramente puede haber m a y o r cantidad de p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) e n las p r i m e r a s h o r a s , p e r o l u e g o v i r a a l p r e d o m i n i o d e m o n o m o r f o n u c l e a r e s (MNF). • MENINGITIS SUBAGUDAS E n o c a s i o n e s p l a n t e a n d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l a M A B . L a s causas

• C o r t i c o i d e s : D e b e n a d m i n i s t r a r s e 2 0 m i n u t o s antes d e l a p r i m e r a dosis de A T B p a r a d i s m i n u i r la p r o d u c c i ó n de c i t o q u i n a s q u e desencadena la l i s i s b a c t e r i a n a . S u u s o r e d u c e l a m o r t a l i d a d y las s e c u e l a s g r a v e s . Se u t i l i z a d e x a m e t a s o n a I O m g cada 6 hs., d u r a n t e 4 días. • C r i t e r i o s de a d m i s i ó n a U T I : shock, d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o p r o g r e s i v o , escala d e G l a s g o w < I O , i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s y c o n v u l s i o n e s . • Criterios de repunción: meningitis p o r micobacterias,

espiroquetas,

h o n g o s , bacilos G r a m negativos o g é r m e n e s resistentes y s i n m e j o r í a c l í n i c a e n 4 8 - 7 2 hs. o Q u i m i o p r o f i l a x i s : las p e r s o n a s e n c o n t a c t o e s t r e c h o c o n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d p o r m e n i n g o c o c o t i e n e n riesgo de contagio, especialmente

p r i n c i p a l e s i n c l u y e n : t u b e r c u l o s i s , c r i p t o c o c o s i s , h i s t o p l a s m o s i s y sífilis.

d u r a n t e l o s p r i m e r o s d í a s . E l c o n t a c t o í n t i m o se r e f i e r e a q u i e n e s h a b i -

Presentan u n a evolución más prolongada y u n L C R c o npleocitosis M N F

t a n l a m i s m a casa o a q u e l l o s q u e t i e n e n u n c o n t a c t o p r o l o n g a d o e n u n

y g l u c o r r a q u i a n o r m a l o baja. A n t e su sospecha d e b e n solicitarse pruebas

ambiente cerrado. L o s trabajadores de lasalud deben r e c i b i r q u i m i o -

diagnósticas específicas.

p r o f i l a x i s e n caso d e h a b e r t e n i d o c o n t a c t o c o n s e c r e c i o n e s r e s p i r a t o -

\ ^ 2 8 6 G u a r d i a Médica -


Neurología

2

&7Jt

r i a s . Se r e c o m i e n d a r i f a m p i c i n a v í a o r a l 6 0 0 m g c / l 2 h s . , p o r 2 d í a s o

d e b i d o a q u e se h a c o m p r o b a d o u n m e j o r p r o n ó s t i c o c u a n d o se p r o c e d e

c i p r o f l o x a c i n a vía o r a l 7 5 °

d e este m o d o ( d e f i n i c i ó n o p e r a t i v a ) . T a m b i é n es u n E M E e l e s t a d o e n e l

m

g (dosis ú n i c a ) .

q u e d o s o m á s c r i s i s se s u c e d e n s i n r e c u p e r a c i ó n c o m p l e t a d e l a c o n c i e n c i a T A B L A 50.2:

E S Q U E M A S T E R A P É U T I C O S EN J

durante elintervalo.

A N T I B I Ó T I C O EMPÍRICO

SITUACIÓN CLÍNICA

Adultos inmunocompetentes < 55 anos ceftriaxona r vancomicina Etilista, enfermedad debilitante ó > 55 años ceftriaxona r vancomicina + ampicilina MAB intrahospitalaria, neurocirugía, TEC ceftazidima + vancomicina + ampicilina neutropénico, inmunosuprimido

Epidemiología y Etiología L a m o r t a l i d a d e s t i m a d a d e l E M E e n a d u l t o s es d e l I O a l 3 0 % . L o s p a c i e n t e s c o n u n p r i m e r e p i s o d i o t i e n e n u n alto riesgo de r e p e t i r l o y de desarrollar u n a epilepsia crónica. S i b i e n la d u r a c i ó n del episodio tiene relación directa c o n

Penicilina Ampicilina Ceftriaxona Ceftazidina Vancomicina

20-24 millones U 12 g 4-6 g 6-12 g 2 g

/4 hs. /4 hs. / 1 2 hs. 7 8 hs. 7 1 2 hs.

c

c

c

N. meningitidis o H. influenzae L monocytogenes Streptococcus pneumoniae Bacilos G (-)oP. aeruginosa Estafilococo aureus y Neumococo resistente a penicilina

7 días 21 días 10 a 14 días 21 días 21 días

e l p r o n ó s t i c o , e l f a c t o r q u e m a y o r i n f l u e n c i a t i e n e es l a causa s u b y a c e n t e . Es ú t i l c l a s i f i c a r a las causas d e s e n c a d e n a n t e s e n a g u d a s y c r ó n i c a s , p o r q u e hay diferencias e n el m a n e j o , la respuesta al t r a t a m i e n t o y el p r o n ó s t i c o . ( T a b l a 51 - i ) P r o c e s o s a g u d o s : l a s c r i s i s e n este g r u p o s o n m á s d i f í c i l e s d e c o n t r o l a r y se a s o c i a n a u n a m o r t a l i d a d m á s e l e v a d a .

Bibliografía:

Procesos crónicos: e n general la respuesta al t r a t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l

• Porpatto MA, Carlson D, Greca A. "Meningitis". En Battagliotti C, A Greca. Terapéutica

Clíni-

e n este g r u p o es b u e n a y l a r e c u p e r a c i ó n s a t i s f a c t o r i a . E s i m p o r t a n t e

ca. Rosario, Argentina, Editorial Corpus, 2005. • TunkelA, M Scheld. "Acute Meningitis". En: Mandell, Douglas and Benetfs. Principies and

tener e n cuenta que u n paciente c o nu n a enfermedad crónica, c o m o

Practice oflnfectious Diseases. 5 Ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000. th

•QuagliarelloVJ,WM S c h e l d . " ^ 716. • Van de Beek D, de Gans j, Tunkel AR, Wijdicks EFM. "Community-Acqu¡red Bacterial Meningitis in Adults". N Engl J Med 2006;354:44-53.

u n a epilepsia, puede desencadenar u n E M E p o r u n a i n t e r c u r r e n c i a aguda q u e estuviera p a d e c i e n d o .

• Metabólicas (hipoglucemia, hiperglucemia, trastornos electrolíticos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, sepsis) • Infecciones del SNC (encefalitis o meningoencefalitis) • ACV (isquémico o hemorrágico) •TEC • Intoxicación por drogas • Hipoxia ^Cirugía '^ ^' °^ VP* *^°^ ^

51. Estado de mal epiléptico

r e c

r

S

r

e

• Epilepsia previa (discontinuación del tratamiento, intercurrencia) • Etilismo crónico (intoxicación o abstinencia) • Tumores del SNC (primarios o metastáticos) • ACV previo (el período de latencia hasta las crisis puede ser de semanas a años) • TEC previo

R A M Ó N FERRO

Definición E l e s t a d o d e m a l e p i l é p t i c o ( E M E ) es u n a e m e r g e n c i a m é d i c a . Se d e f i n e c o m o u n a c r i s i s e p i l é p t i c a g e n e r a l i z a d a ( c o n v u l s i v a o n o c o n v u l s i v a ) q u e se p r o l o n g a e n el t i e m p o . E lt i e m p o q u e debe d u r a r u n a crisis para d e f i n i r u n

n t e

5NC: sistema nervioso central; ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encéfalocraneano.

e s t a d o d e m a l e p i l é p t i c o es d e 2 0 a 3 0 m i n u t o s , p o r c u a n t o es e l p e r í o d o t r a s el q u e c o m i e n z a a p r o d u c i r s e d a ñ o n e u r o n a l (definición fisiopatológica).

Fisiopatología

S i n e m b a r g o , y c o n f i n e s p r á c t i c o s , e n l a a c t u a l i d a d se r e c o m i e n d a c o n s i -

Si e l c o n t r o l d e u n E M E es d e m o r a d o , s o b r e v i e n e n t r a s t o r n o s d e l m e t a b o -

d e r a r y t r a t a r u n a c r i s i s c o m o E M E s i se p r o l o n g a p o r m á s d e 5 m i n u t o s ,

lismo n e u r o n a ! e i n j u r i a cerebral. Las crisis c o m p r o m e t e n la a u t o r r e g u -

288



Neurología

l a c i ó n vascular c e r e b r a l c a u s a n d o estados de h i p o x i a - i s q u e m i a , t r a s t o r n o s de l a r e g u l a c i ó n a u t o n ó m i c a h i p o t a l á m i c a e h i p e r t e n s i ó n Complicaciones

endocraneana.

c o m o e l colapso cardiovascular, a r r i t m i a s ,

neumonía

2

®9J

E l p r i n c i p a l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e l E M E c o n v u l s i v o es l a p s e u o c r i s i s c o n v u l s i v a , q u e e n a l g u n a s s e r i e s a l c a n z a h a s t a e l 5 0 % d e t o d a s las r e s u n c i o n e s . ( T a b l a $1.2,)

aspirativa e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r p e r p e t ú a n la i n j u r i a n e u r o n a l p o r

. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO NO CONVULSIVO:

h i p o x i a . T r a s t o r n o s m e t a b ó l i c o s , acidosis m e t a b ó l i c a cerebral y sistémica,

\s h a b i t u a l m e n t e d i f í c i l d e d i a g n o s t i c a r . C o m o e l p a c i e n t e

comatoso

hipertermia, rabdomiólisis, m i o g l o b i n u r i ay coagulación intravascular

uede n o manifestar signos de crisis c o m i c i a l , e n t o d o paciente c o n

d i s e m i n a d a p u e d e n causar fracaso m u l t i o r g á n i c o .

stado de c o m a n o explicado debe hacerse u n electroencefalograma

Clínica y diagnóstico

E E G ) . E n pacientes n o comatosos e lestado dem a l n o convulsivo p u e e manifestarse p o r cambios de la personalidad, confusión e incluso

Diferenciaremos el E M E convulsivo del n o convulsivo:

e l i r i o . O t r a s pistas s o n n i s t a g m o , d e s v i a c i ó n d el am i r a d a c o n j u g a d a ,

i . ESTADO DE MAL EPILÉPTICO CONVULSIVO:

[ u c t u a c i o n e s d e l t a m a ñ o p u p i l a r (hipus),

S i es v i s t o d e s d e e l c o m i e n z o , e l p a c i e n t e n o r e s p o n d e a e s t í m u l o s y h a b i -

stereotipadas

t u a l m e n t e presenta crisis m o t o r a s obvias: m o v i m i e n t o s t ó n i c o s , c l ó n i c o s

arpadeo

o t ó n i c o - c l ó n i c o s . S i n e m b a r g o , c o n e l p a s a r d e l o s m i n u t o s , las m a n i f e s taciones p u e d e n volverse más sutiles y r e q u e r i r u n a o b s e r v a c i ó n cuidadosa. A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r m o v i m i e n t o s d e escasa a m p l i t u d d e

o manifestaciones

motoras

(automatismos) como movimientos masticatorios o

rítmico.

E l e s t a d o d e m a l e p i l é p t i c o n o c o n v u l s i v o o c u r r e casi s i e m p r e e n p e r 3ñas c o n h i s t o r i a d e e p i l e p s i a .

los m ú s c u l o s d e l a cara, m a n o s , pies, o sólo u n n i s t a g m o r o t a t o r i o d e d i -

lanejo s e g ú n los diferentes escenarios

rección variable.

• C r i s i s c o n v u l s i v a a i s l a d a : L a g r a n m a y o r í a d e las crisis c o n v u l s i v a s

C u a n d o n o se h a y a v i s t o e l c o m i e n z o d e l a t a q u e ( s i t u a c i ó n m á s f r e c u e n -

son breves y a u t o l i m i t a d a s . D e b e n iniciarse medidas de c u i d a d o g e -

te) debe i n t e n t a r s e a b o r d a r a u n testigo e i n d a g a r sobre la i n s t a l a c i ó n de la

n e r a l e s ( v e r m á s a d e l a n t e ) y e s p e r a r e l cese e s p o n t á n e o p o r e s p a c i o

crisis; p r i n c i p a l m e n t e o b t e n e r i n f o r m a c i ó n q u eo r i e n t e a d e t e r m i n a r si el

de 2 a 3 m i n u t o s . N o d e b e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o s i n

i n i c i o f u e generalizado o p a r c i a l . L a presencia de aura precrítica, parálisis

h a b e r e s p e r a d o este t i e m p o p r u d e n c i a l n i e n caso d e q u e haya c e d i d o

poscrítica (parálisis de T o d d ) , o p r o g r e s i ó n de la r e g i ó n i n i c i a l m e n t e i n -

la crisis.

v o l u c r a d a , o r i e n t a n h a c i a u n a c r i s i s d e i n i c i o f o c a l . E s t o es i m p o r t a n t e p a r a

o E M Ep r e m o n i t o r i o :

e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a s causas s u b y a c e n t e s , y a q u e e l i n i c i o p a r c i a l

c r e m e n t a n d o e n f r e c u e n c i a , l a p o s i b i l i d a d d e q u e se e v o l u c i o n e a

obliga a c o n s i d e r a r u n a i n j u r i a c e r e b r a l focal, c o n p r o n ó s t i c o m á s grave.

u n E M E es a l t a . E s t a s i t u a c i ó n se d e n o m i n a E M E p r e m o n i t o r i o y

E l E M E m i o c l ó n i c o consiste e n m o v i m i e n t o s rápidos, e s p a s m ó d i c o s , q u e i n v o l u c r a n a áreas r e s t r i n g i d a s d e l c u e r p o y q u e p u e d e n ser d e s e n c a -

Cuando

e l n ú m e r o d e c r i s i s se v i e n e i n -

requiere t r a t a m i e n t o farmacológico para evitar la p r o g r e s i ó n a u n EME

establecido.

d e n a d o s p o r e s t í m u l o s e x t e r n o s , c o m o p i n c h a z o s , golpes, r u i d o s , flashes

. E M E e s t a b l e c i d o : Se d e f i n e s e g ú n l o s c r i t e r i o s d i a g n ó s t i c o s c i t a d o s a l

d e l u z o l a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a m e c á n i c a . E s t e t i p o d e E M E se o b s e r v a t r a s

c o m i e n z o . R e q u i e r e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o endovenoso de urgencia,

i n j u r i a s difusas al c e r e b r o , c o m o alteraciones metabólicas o h i p o x i a .

q u e debe ser i n i c i a d o p o r los servicios de e m e r g e n c i a s m é d i c a s ( h o s p i t a larios oprehospitalarios). . E M E r e f r a c t a r i o : Se d e f i n e c o m o u n E M E d e m á s 6 0 m i n u t o s d e d u r a -

Movimientos poco coordinados Hiperextensión del tronco Oposición a la apertura ocular Rotación cefálica alternante Flexión-extensión pélvica Afectación generalizada con conciencia conservada Ausencia de relajación de esfínteres Ausencia de lesiones por mordedura Ausencia de traumatismos de jerarquía en caso de caída

c i ó n e n e l q u e haya fracasado e l t r a t a m i e n t o de p r i m e r a l í n e a . R e q u i e r e el m a n e j o e n ' u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y la c o n s u l t a a u n especialista en Neurología. . E M E n oconvulsivo sospechado: requiere u n E E Gy la consulta au n especialista e n N e u r o l o g í a .

2

9 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer

Neurología 9*jJ

Sosa-Greca

2

Medidas generales

s o b r e c a r g a c a r d i o v a s c u l a r o d e s m i e l i n i z a c i ó n o s m ó t i c a d e l S N C (ver

EN TODOS LOS CASOS

capítulo

1. C o l o c a r a l p a c i e n t e e n p o s i c i ó n s e m i p r o n a c o n l a c a b e z a m á s b a j a p a r a evitar aspiración 2 . A s e g u r a r u n a vía aérea p e r m e a b l e u t i l i z a n d o u n d i s p o s i t i v o o r a l c o m o

trastornos del sodio).

Tratamiento farmacológico específico TRATAMIENTO DEL E M E ESTABLECIDO 1 . L o r a z e p a m : es l a d r o g a d e p r i m e r a l í n e a e n e l E M E e s t a b l e c i d o . D e t i e n e

u n a cánula de Mayo 3. A d m i n i s t r a r o x í g e n o a l I O O % c o n u n a m á s c a r a d e C a m p b e l l 4 . Considerar la seguridad d e le n t o r n o ; colocar almohadas y barandas.

l a c r i s i s e n u n 6 0 a 9 0 % d e l o s casos. E s t a n e f e c t i v a c o m o e l d i a z e p a m p a r a d e t e n e r las c r i s i s p e r o c o n m e n o r tasa d e r e c u r r e n c i a s . Se a d m i n i s t r a n d e 2 a 4 m g E V , a 2 m g / m i n u t o , d i l u i d o s e n agua destilada ( a m p o l l a s de 4 m g ) .

N o sujetar c o n ataduras 5. C o n t r o l a r l o s signos vitales r e g u l a r m e n t e i n c l u y e n d o l a t e m p e r a t u r a 6. E x t r a e r m u e s t r a d e s a n g r e y a s e g u r a r u n a v í a e n d o v e n o s a ( v e r i f i c a r p e r -

T r a s 5 m i n u t o s p u e d e r e p e t i r s e i g u a l e s q u e m a e n caso d e ser n e c e s a r i o . L o s efectos indeseables s o n : s e d a c i ó n , d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i ó n . E n las d o s i s y m o d o

m e a b i l i d a d y r e t o r n o ) e i n f u n d i r s o l u c i ó n salina al 9 % o 7. C o n t r o l e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o y o x i m e t r í a d e p u l s o ( c u a n d o e s t é n d i s -

fijados

es u n a d r o g a r a z o n a b l e m e n t e s e g u r a .

2 . D i a z e p a m : se u s a r á p o r v í a E V c u a n d o n o se d i s p o n g a d e l o r a z e p a m e n el E M E establecido, o p o r vía rectal e n e l E M E p r e m o n i t o r i o . T i e n e u n a

ponibles) 8 . S o l i c i t a r pruebas de l a b o r a t o r i o : glucosa sérica, f u n c i ó n r e n a l , f u n c i ó n hepática, electrólitos (Na , K , Cl", C a +

+

+ +

y Mg

+ +

) , h e m o g r a m a , gases e n

e f e c t i v i d a d d e l 6 0 a l 8 0 % e n e l p r i m e r caso y d e l 7 0 % e n e l s e g u n d o . T a n t o p o r E V c o m o p o r v í a r e c t a l , se a d m i n i s t r a e n d o s i s d e 5 a 2 O m g

s a n g r e y , c u a n d o sea n e c e s a r i o y p o s i b l e , d e t e r m i n a c i ó n d e n i v e l s é r i c o

d i l u i d o s e n agua destilada y e n i n f u s i ó n l e n t a ( a m p o l l a s d e I O m g ) . L o s

d e d r o g a s a n t i c o m i c i a l e s o d e t ó x i c o s . E n caso d e h i p o c a l c e m i a s o l i c i t a r

efectos indeseables s o n : s e d a c i ó n , d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i ó n ,

albúmina

y s o n a l g o m á s f r e c u e n t e s q u e c o n e l l o r a z e p a m . C u a n d o sea u t i l i z a d o

9. I n f u s i ó n d e t i a m i n a : d e b e a d m i n i s t r a r s e s i e m p r e a n t e s d e l a d e x t r o s a

p a r a t r a t a r u n E M E establecido s i e m p r e d e b e r á seguirse d e u n a carga d e

p a r a n o exacerbar u n a p o s i b l e e n c e f a l o p a t í a de W e r n i c k e ( f r e c u e n t e e n

f e n i t o í n a p o r q u e las r e c u r r e n c i a s s o n f r e c u e n t e s . R e c o r d a r q u e c u a n d o

los E M E ) . I n f u n d i r I O O m g ( i a m p o l l a ) p o r vía e n d o v e n o s a

se r e a l i z a n i n f u s i o n e s e n d o v e n o s a s d e b e n z o d i a c e p i n a s s i e m p r e se d e b e

(EV)

I O . I n f u s i ó n d e d e x t r o s a : d e b e d a r s e c u a n d o se h u b i e r e d e m o s t r a d o h i p o g l u c e m i a e n u n test r á p i d o o s i e m p r e q u e n o p u e d a descartarse. A d m i nistrar de 25

a

5

o

g de dextrosa E V

contar al a cabecera del paciente c o n e l e q u i p a m i e n t o necesario para reanimación cardiopulmonar. 3. F e n i t o í n a ( d i f e n i l h i d a n t o í n a ) : d e b e u t i l i z a r s e e n e l E M E e s t a -

EN CASOS SELECCIONADOS: SE DEBERÁ PROCEDER SEGÚN LA SOSPECHA CONSI-

b l e c i d o c o m o c o a d y u v a n t e d e las b e n z o d i a z e p i n a s .

DERANDO:

pacientes q u e n ohayan r e s p o n d i d o a benzodiazepinas

1. C a l c i o : e n l a h i p o c a l c e m i a c o n s t a t a d a p o r l a b o r a t o r i o o c u a n d o sea

a l a f e n i t o í n a . S e a d m i n i s t r a r á u n a d o s i s d e c a r g a d e 15 a 2 O m g / k g

L amitad de los responderán

sospechada f u e r t e m e n t e (intervalo Q T p r o l o n g a d o e n el E C G o a n t e -

diluida e n solución salina (precipita c o n la dextrosa) a 2 5 - 5 0 m g /

c e d e n t e d e u n a c i r u g í a r e c i e n t e d e t i r o i d e s o p a r a t i r o i d e s ) . Se a d m i -

m i n u t o (ampollas de 100 m g ) . Debe monitorizarse lapresión arterial,

nistrará I ó 2ampollas de gluconato deCa

+ +

( 9 0 m g de calcio elemental

p o r a m p o l l a ) e n 5 a I O m i n u t o s (ver capitulo trastornos del calcio). 2. C l o r u r o de sodio: lah i p o n a t r e m i a <120m E q / L puede desencadenar

el E C G y l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d u r a n t e l a i n f u s i ó n , p o r e l riesgo de h i p o t e n s i ó n , b l o q u e o cardíaco y d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a . Estos efectos están d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n la v e l o c i d a d de i n f u s i ó n ,

u n E M E p a r t i c u l a r m e n t e refractario alt r a t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l . N o

de m o d o q u e , e n caso d e a p a r e c e r a l g u n o d e e l l o s , d e b e r e a l i z a r s e u n

debe i n i c i a r s e r e p o s i c i ó n e n é r g i c a s i n o hasta h a b e r r e c i b i d o c o n f i r -

régimen más lento.

m a c i ó n p o r l a b o r a t o r i o . Se p r o c e d e r á a l a i n f u s i ó n d e C I N a h i p e r -

S i a l c o n c l u i r l a c a r g a d e f e n i t o í n a n o h a n c e d i d o l a s c r i s i s , se r e c o -

t ó n i c o a l 3 % e n i n f u s i ó n lenta, t e n i e n d o c o m o objetivo alcanzar l a

m i e n d a hacer u n a segunda carga c o n l a m i t a d de l a dosis de l ap r i m e r a .

m i t a d d e l déficit s é r i c o , l oq u e suele ser s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r las

E l r é g i m e n será de 5 a I O m g / k g c o n la m i s m a velocidad de i n f u s i ó n .

c r i s i s . S i e m p r e t e n e r e n c u e n t a q u e las s o l u c i o n e s salinas h i p e r t ó n i c a s son peligrosas, y lareposición excesivamente rápida puede p r o d u c i r

29

2


Neurología


2

93J

n i t o í n a . L a e f e c t i v i d a d es s i m i l a r a l a d e las o t r a s d r o g a s . Se h a d e s c r i p t o INICIO DE LA CRISIS CONVULSIVA

( M E N O S D E 5' Y C E S E VÍA AÉREA PERMEABLE - 0 POSICIÓN CSV

2

q u e l a t e n d e n c i a a l a d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a y l a h i p o t e n s i ó n es m a y o r . E n

CRISIS CONVULSIVA AISLADA

caso d e u s a r l o , es n e c e s a r i o d i s p o n e r d e e q u i p a m i e n t o p a r a i n t u b a c i ó n

ESPONTÁNEO)

100%

o r o t r a q u e a l y a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a c o m o se m e n c i o n ó . L a d o s i s d e c a r g a

ADECUADA

s e r á d e I O a 1 5 m g / k g a I O O m g / m i n u t o ( a m p o l l a s d e I O O m g ) . E n caso d e

(INCLUIDO T2)

n o h a b e r s i d o e f e c t i v o se a d m i n i s t r a r á u n a s e g u n d a c a r g a c o n 5 a I O m g /

MUESTRA DE SANGRE VÍA

ENDOVENOSA

kg d e p e s o c o n l a m i s m a v e l o c i d a d .

ISTRACIÓN SOLUCIÓN SALINA

Tratamiento del EME refractario

LAS C R I S I S N O C E D E N E S P O N T Á N E A M E N T E T R A S 5'

ESTADO DE M A L E P I L É P T I C O ESTABLECIDO

c

DE

Ti A M I N A í o o m g EV

2 CRISIS S I N RECUPERACIÓN

d i d o l a a c t i v i d a d c r í t i c a , se d e b e p r o c e d e r a d e r i v a r a l p a c i e n t e a u n a u n i d a d

COMPLETA)

de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a realizar u n a anestesia g e n e r a l , y c o n v o c a r a u n

j

DEXTROSA 25-50 g EV

EN S E R V I C I O

S i se h a c o m p l e t a d o e l e s q u e m a c o n las d r o g a s d e p r i m e r a l í n e a y n o h a c e -

( E N T R E 5' Y 6o' D E C R I S I S C O N T I N U A O M Á S

EN BOLO

especialista e n N e u r o l o g í a . E l t r a t a m i e n t o c o n las d r o g a s

J

antiepilépticas

debe c o n t i n u a r s e e ns i m u l t á n e o . Está i n d i c a d a la m o n i t o r i z a c i ó n d e l E E G p o r l o m e n o s u n a vez a l d í a . E l o b j e t i v o d e l a a n e s t e s i a s e r á e l d e o b t e n e r e l

EMERGENCIA LORAZEPAM

2

A

cese d e l a a c t i v i d a d e p i l é p t i c a c l í n i c a y e l é c t r i c a .

4 mg EV A 2 mg/min

( S I A L O S 5' N O C E D E N L A S C R I S I S 2 A 4 mg M Á S )

LAS C R I S I S •

1

CONTINÚAN ¡

FENITOÍNA (SI UNA

20 mg/kg EV

(EN

Si L A S C R I S I S C E D E N Y S E C O R R I G E R Á P I D A M E N T E • L A C A U S A D E L EME

PUEDE N O SER NECESARIO

OTRO TRATAMIENTO.

• S

i n i c i a l de 0 , 2 m g / k g a pasar l e n t a m e n t e , seguido d e u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a de 0 , 7 5

a

I O u g / k g / m i n u t o . E l p r o p o f o l se u s a e n u n b o l o i n i c i a l de I a 2

m g / K g s e g u i d o d e u n a i n f u s i ó n d e 2 a I O m g / k g / h o r a . Estas d r o g a s t i e n e n l a SF) A 50 mg/min

N O CEDEN LAS CRISIS A L T E R M I N A R SEGUNDA CARGA A

Las drogas anestésicas r e c o m e n d a d a s e n la a c t u a l i d a d s o n el m i d a z o l a m e n i n f u s i ó n c o n t i n u a y e l p r o p o f o l . E l m i d a z o l a m se a d m i n i s t r a e n u n b o l o

10 mg/kg

A

LA CARGA A D M I N I S T R A R

50 mg/min)

Si transcurrieron más de 60', o aparecen trastornos severos como hipertermia maligna, proceder directo a la anestesia.

LAS C R I S I S CONTINÚAN

ventaja de p e r m i t i r u n a r á p i d a r e c u p e r a c i ó n tras su s u s p e n s i ó n , e n c o n t r a s t e c o n l o que o c u r r e c o n los b a r b i t ú r i c o s . L a anestesia d e b e r á m a n t e n e r s e p o r 12 a 2 4 h o r a s y l u e g o r e t i r a r s e g r a d u a l m e n t e c o n m o n i t o r e o E E G . E n caso d e c o n t i n u a r l a a c t i v i d a d e l é c t r i c a c r í t i c a se r e a n u d a r á l a a n e s t e s i a p o r u n p e r í o d o m á s p r o l o n g a d o , s e g ú n cada caso.

FENOBARBITAL (SI UNA

20 mg/kg EV

A

100 mg/min

N O CEDEN LAS CRISIS A L T E R M I N A R SEGUNDA CARGA A

LA C A R G A A D M I N I S T R A R

io mg/kg A 100 mg/min)

EN U N I D A D D E TERAPIA INTENSIVA

ANESTESIA CON

• Walter, Matthew. "Status epilepticus: an evidence based guide". British Medical Journal 2005;331:673-7 • Riviello Jr., Ashwal S, Hirtz D, Gla T, Bailaban-Gil P, Kelley K, Morton LD Phillips S, Sloan E, Shinnar S. "Practice Parameter: Diagnostic assessment of the status epilepticus (an evidence-based review)". Neurology 2006;67:1542-1550. • Heafield, MTE. "Managing status epilepticus". BMJ 2000;320:953-4. « Owenstein HL, BKAlldredge. "Status Epilepticus". New Engl J Med 1998;338:970-6. Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impacton outcome. Arch Neurol 2002;59:205-10. S

LAS C R I S I S C O N T I N Ú A N

PROPOFOL O

Bibliografía

Estado de mal epiléptico refractario (más de 6o' y fracaso del tratamiento j de primera linea)

MIDAZOLAM

9

CSV: Control signos vitales 4 . F e n o b a r b i t a l : p u e d e ser usado t a m b i é n c o m o d ep r i m e r a línea e n e l E M E e s t a b l e c i d o , p e r o l o s e s q u e m a s a c t u a l e s r e c o m i e n d a n q u e sea u t i l i z a d o c u a n d o e l p a c i e n t e c o n t i n ú e c o n v u l s i v a n d o tras l a carga d e f e -

Neurología 95 2

52. Traumatismo encéfalocraneano R A M Ó N FERRO

Definición y epidemiología E l t r a u m a t i s m o e n c é f a l o c r a n e a n o ( T E C ) se d e f i n e c o m o c u a l q u i e r g o l p e q u e i n v o l u c r e d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e a la cabeza. A b a r c a u n a m p l i o r a n g o q u e v a d e s d e u n l e v e g o l p e h a s t a a q u e l e n e l q u e se i n s t a l a d i r e c t a m e n t e e l coma.

I I . D i a s t á t i c a s : a q u é l l a s e n las q u e se s e p a r a n las s u t u r a s c r a n e a n a s . I I I . D e s p l a z a d a s : c u a n d o a l g ú n f r a g m e n t o ó s e o se e n c u e n t r a d e p r i m i d o h a c i a e l i n t e r i o r d e l c r á n e o . E s e l caso d e las f r a c t u r a s - h u n d i m i e n t o y d e las h e r i d a s p e n e t r a n t e s p o r a r m a d e f u e g o . E s t a s a s u vez p u e d e n ser c e r r a d a s , c u a n d o e l c u e r o c a b e l l u d o p e r m a n e c e i n t a c t o ( 2 0 % ) o abiertas, c u a n d o existe s o l u c i ó n de c o n t i n u i d a d a través de u n a h e r i d a t e g u m e n t a r i a ( 8 0 % ) . S i se a s o c i a n a l a c e r a c i ó n d e l a d u r a m a d r e , c o n s t i t u y e n u n a p u e r t a d e e n t r a d a p a r a i n f e c c i o n e s . E n g e n e r a l las fracturas-hundimiento requieren resolución quirúrgica, b . F r a c t u r a s de l a b a s e d e l c r á n e o ( 3 0 % ) : éstas p r e s e n t a n u n f a c t o r a d i c i o n a l , q u e es e l d e p o d e r l e s i o n a r e s t r u c t u r a s v á s c u l o n e r v i o s a s , c o m o l o s

L o s t r a u m a t i s m o s d e c r á n e o graves s u p o n e n u n i m p o r t a n t e p r o b l e m a d e s a l u d . S o n l a p r i m e r a causa de d i s c a p a c i d a d e n p e r s o n a s m e n o r e s d e 4 0 a ñ o s y , e n c o n t e x t o de a c c i d e n t e s de t r á n s i t o , l a s e g u n d a causa de m u e r t e e n los países i n d u s t r i a l i z a d o s ( O M S ) . E n l a m i t a d d e l o s casos e l T E C se d e b e r á a a c c i d e n t e s d e t r á n s i t o , y e n la o t r a m i t a d a accidentes d e p o r t i v o s , de t r a b a j o o agresiones. E l p r o n ó s t i c o d e l p a c i e n t e está d e t e r m i n a d o p o r l a e x t e n s i ó n d e l p a r é n q u i m a e n c e f á l i c o d a ñ a d o i n i c i a l m e n t e , la edad y el estado n e u r o l ó g i c o a l m o m e n t o d e l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o . E s t a ú l t i m a es l a ú n i c a v a r i a b l e m o d i f i c a b l e , p o r l o t a n t o es d e g r a n i m p o r t a n c i a q u e e l m é d i c o e s t é c a p a c i t a d o para hacer u n a correcta evaluación e iniciar el t r a t a m i e n t o adecuado en e l m e n o r tiempo posible.

Fisiopatología I m p o r t a n t e es c o n o c e r l o s d i f e r e n t e s p r o c e s o s p a t o l ó g i c o s q u e a f e c t a n a l p a c i e n t e c o n T E C , y sus p o s i b l e s c o n s e c u e n c i a s :

p a r e s c r a n e a l e s , las a r t e r i a s c a r ó t i d a s i n t e r n a s y v e r t e b r a l e s , y l o s s e n o s v e n o s o s . C u a n d o se h a d e s g a r r a d o l a d u r a m a d r e , p u e d e n d a r l u g a r a fístulas de L C R hacia los senos paranasales, hacia los c o n d u c t o s a u d i t i v o s o hacia la r i n o f a r i n g e . L a c o m u n i c a c i ó n del e n d o c r á n e o c o n el e x t e r i o r puede p r o d u c i r neumoencéfalo. 3. LESIONES INTRACRANEANAS: L a s l e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s se c l a s i f i c a n

fisiopatológicamente

en primarias

y s e c u n d a r i a s . L a s p r i m e r a s s o n a q u é l l a s q u e se p r o d u c e n i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s d e l a a g r e s i ó n i n i c i a l . L a s l e s i o n e s s e c u n d a r i a s s o n las q u e se p r o d u c e n d u r a n t e l a e v o l u c i ó n s u b s e c u e n t e . A l d a ñ o q u e p r o d u c e n estas l e s i o n e s , se l e a g r e g a e l q u e p u e d e n p r o d u c i r c o m p l i c a c i o n e s s i s t é m i c a s p o r h i p o x i a o h i p o p e r f u s i ó n . E l e f e c t o a d i t i v o de estos p r o c e s o s p u e d e r e s u l tar e n la m u e r t e d e l paciente, p o r l o t a n t o d e b e n diagnosticarse y tratarse enérgicamente. a. L e s i o n e s p r i m a r i a s : D a ñ o a x o n a l d i f u s o : a s í se d e n o m i n a a u n s e r i o c u a d r o q u e c u r s a c o n

1. LESIONES TEGUMENTARIAS:

u n d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a severo ( G l a s g o w < 8 ) n o d e p e n d i e n t e de

L a l e s i ó n de los t e g u m e n t o s p e r i c r a n e a n o s n o suele revestir gravedad. S i n

lesiones i s q u é m i c a s o expansivas. F i s i o p a t o l ó g i c a m e n t e asocia lesiones

e m b a r g o , d e b i d o aque el cuero cabelludo tiene u n a rica vascularización, h e -

m i c r o h e m o r r á g i c a s o isquémicas e n el c u e r p o calloso, e n la p o r c i ó n

m o r r a g i a s n o c o n t r o l a d a s p u e d e n c o n d u c i r a u n estado de h i p o v o l e m i a .

d o r s o l a t e r a l de la p r o t u b e r a n c i a y e d e m a a x o n a l reactivo asu desgarro.

2 . FRACTURA DE CRÁNEO:

Es u n c u a d r o g r a v e , c o n u n a a l t a m o r t a l i d a d y r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r í a

Se c l a s i f i c a n s e g ú n s u l o c a l i z a c i ó n e n f r a c t u r a s d e l a b ó v e d a c r a n e a n a y d e la base d e l c r á n e o . a . F r a c t u r a s d e l a b ó v e d a c r a n e a n a ( 7 0 % ) : é s t a s , s e g ú n sus c a r a c t e r í s t i c a s , p u e d e n ser:

d e las e v o l u c i o n e s a u n e s t a d o v e g e t a t i v o p e r s i s t e n t e . H e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a : es l a l e s i ó n m á s f r e c u e n t e e n e l t r a u m a c r a n e a l c e r r a d o . L a g r a v e d a d d e p e n d e de la m a g n i t u d de sangre v o l c a d a a l e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . C u a n d o es m í n i m a , p u e d e s ó l o r e q u e r i r

I . L i n e a l e s : s o n las f r a c t u r a s d e c r á n e o m á s f r e c u e n t e s . R e p r e s e n t a n e l

o b s e r v a c i ó n p o r el p o s i b l e d e s a r r o l l o de h i d r o c e f a l i a n o r m o t e n s i v a e n

8 0 % del total. H a b i t u a l m e n t e n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o específico,

las s e m a n a s o m e s e s s u c e s i v o s . S i n e m b a r g o , c u a n d o es m a s i v a , p u e d e

p e r o d e b e n alertar sobre la p o s i b i l i d a d d eu n a c o l e c c i ó n i n t r a c r a -

ocasionar h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a grave. A d e m á s conlleva riesgo

neana.

de vasoespasmo y p r o d u c c i ó n de d a ñ o encefálico p o r i s q u e m i a .

2

9^


Neurólogo


C o n t u s i ó n h e m o r r á g i c a : es u n a l e s i ó n n e c r o h e m o r r á g i c a y e d e m a t o s a f o c a l d e l p a r é n q u i m a c e r e b r a l q u e afecta g e n e r a l m e n t e a u n g i r o y a la sustancia b l a n c a subyacente.

Se l o c a l i z a n e n e l l u g a r d e l i m p a c t o

( g o l p e ) o e n e l p o l o o p u e s t o ( c o n t r a g o l p e ) . Las áreas m á s afectadas s o n las s u p e r f i c i e s o r b i t a r i a s f r o n t a l e s y l o s p o l o s t e m p o r a l e s . U n a c a r a c t e r í s t i c a r e l e v a n t e es q u e s u e l e n a u m e n t a r c o n s i d e r a b l e m e n t e s u t a m a ñ o e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l t r a u m a t i s m o . E d e m a c e r e b r a l : es l a a c u m u l a c i ó n e x c e s i v a d e a g u a y s o l u t o s e n l o s • t e j i d o s c e r e b r a l e s . Se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e i n j u r i a d e l a celulares.

P u e d e r e p r e s e n t a r u n a causa d e d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o p r o g r e s i v o y ocasionar hipertensión endocraneana

la P A M c o m o u na u m e n t o de la P I C atenían c o n t r a u n a P P C suficiente. Es m u y i m p o r t a n t e q u e este f e n ó m e n o

fisiopatológico

sea c o n s i d e r a d o

p o r el m é d i c o de urgencias, puesto q u e de su correcto m a n e j o m é d i c o dependerá e n g r a n m e d i d a elpronóstico del paciente. E n el 9 0 % de los p a c i e n t e s c o n T E C c o n d e s e n l a c e f a t a l , se d e m u e s t r a d a ñ o i s q u é m i c o , y e n l a g r a n m a y o r í a d e l o s casos se t r a t a d e f a c t o r e s e v i t a b l e s .

Clínica

b. L e s i o n e s secundarias:

barrera hematoencefálica y otros trastornos metabólicos

97J

2

grave.

H e m a t o m a e p i d u r a l ( o e x t r a d u r a l ) : es u n a c o l e c c i ó n d e s a n g r e s i t u a d a e n t r e e l c r á n e o y l a d u r a m a d r e . H a b i t u a l m e n t e se e n c u e n t r a a s o c i a d o a u n a f r a c t u r a t e m p o r a l c o n l e s i ó n d e l a a r t e r i a m e n í n g e a m e d i a o sus r a m a s . C l í n i c a m e n t e s u e l e e v o l u c i o n a r c o n u n intervalo lúcido q u e c o n s i s -

1. E s t a d o d e l a c o n c i e n c i a : se u t i l i z a l a escala d e C o m a d e G l a s g o w . ( T a b l a 5 2 . l ) Esta c o n t e m p l a tres variables: l a a p e r t u r a o c u l a r , l a respuesta v e r b a l y l a r e s p u e s t a m o t o r a , y les o t o r g a p u n t a j e a c a d a caso q u e e n s u m a va d e s d e 15 a 3 . Se h a d e m o s t r a d o q u e l a r e p u e s t a m o t o r a es l a q u e m e j o r p r e d i c e los resultados

finales

d e l p a c i e n t e c o n T E C . Es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a

q u e l a u t i l i z a c i ó n d e esta e s c a l a t e n d r á v a l i d e z s i e m p r e q u e se h u b i e r a n asegurado oxigenación y flujo sanguíneo cerebral adecuados. 2 . S i g n o s o c u l a r e s : l u e g o d e l e s t a d o d e l a c o n c i e n c i a , se d e b e p r o c e d e r a l a evaluación de los ojos del paciente.

te e n r e c u p e r a c i ó n d e l a c o n c i e n c i a tras l a p é r d i d a i n i c i a l , e i n s t a l a c i ó n p o s t e r i o r d e u n n u e v o d e t e r i o r o y u n a h e m i p a r e s i a c o n t r a l a t e r a l . Esta c l á s i c a p r e s e n t a c i ó n s ó l o e s t á p r e s e n t e e n l a m i t a d d e l o s casos. E n l a t o m o g r a f í a se v i s u a l i z a c o m o u n a l e s i ó n e x t r a c e r e b r a l h i p e r d e n s a c o n el b o r d e i n t e r n o c o n v e x o . T o d o s los h e m a t o m a s e p i d u r a l e s c o n s t i t u y e n una urgencia neuroquirúrgica. H e m a t o m a s u b d u r a l : es u n a c o l e c c i ó n d e s a n g r e e n t r e l a d u r a m a d r e y el t e j i d o cerebral subyacente. P u e d e n localizarse e n c u a l q u i e r parte d e l a c a v i d a d c r a n e a l , p e r o es m á s f r e c u e n t e q u e l o h a g a n e n l a c o n v e x i d a d . Se p r e s e n t a n e n u n I O % d e l o s T E C s e v e r o s , d e l o s q u e u n 2 0 % s o n b i l a t e r a l e s . E n l a t o m o g r a f í a se v i s u a l i z a c o m o u n a l e s i ó n extracerebral c o n el b o r d e i n t e r n o c ó n c a v o . L a d e n s i d a d depende de la e v o l u c i ó n , s i e n d o h i p e r d e n s o e n l a fase a g u d a , i s o d e n s o e n l a s u b a g u d a e h i p o d e n s o e n l a c r ó n i c a . S a l v o e n e l caso d e c o l e c c i o n e s p e q u e ñ a s , l a r e s o l u c i ó n es q u i r ú r g i c a . H e m a t o m a intraparenquimatoso: s o n hemorragias intracerebrales mayores a u n v o l u m e n de 5 m i . S o n másfrecuentes e n los lóbulos f r o n t a l e s y t e m p o r a l e s . H a s t a e n u n 2 0 % se a s o c i a n a c o a g u l o p a t í a s . c. D a ñ o i s q u é m i c o s e c u n d a r i o : l a i s q u e m i a c e r e b r a l s e c u n d a r i a a h i p o x e m i a o a una presión de perfusión cerebral insuficiente puede p r o d u c i r d a ñ o irreversible al p a r é n q u i m a encefálico. L a p r e s i ó n de prefusión c e r e b r a l ( P P C ) se d e f i n e c o m o l a d i f e r e n c i a e n t r e l a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a ( P A M ) y la p r e s i ó n i n t r a c r a n e a n a ( P I C ) . T a n t o u n descenso de

Espontánea En respuesta a las palabras En respuesta al dolor Nula A la orden verbal Al estímulo doloroso Retira Respuesta flexora Respuesta Extensora Nula _ ^

4 3 2 1 Obedece Localiza

^

6 5 4 3 2 :.

Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Nula

4 3 2 1

a . P u p i l a s : Se e x a m i n a r á n e l t a m a ñ o y l a r e a c t i v i d a d d e l a s p u p i l a s a l a luz (reflejo f o t o m o t o r d i r e c t o y consensuado). U n a anisocoria sugiere compresión del tercer par p o r herniación temporal. L amiosis bilateral c o n reactividad puede presentarse e n lesiones protuberanciales o e n las i n t o x i c a c i o n e s c o n o p i á c e o s . U n s í n d r o m e d e H o r n e r i n d i c a i n t e -



Neurología

r r u p c i ó n de la vía s i m p á t i c a y o b l i g a a c o n s i d e r a r u n a l e s i ó n m e d u l a r cervical o u n a disección carotídea.

9 9 ^

c. F r a c t u r a d e l a b a s e d e l c r á n e o a n t e r i o r : p r o d u c e u n h e m a t o m a q u e se d i s p o n e en anillo a l r e d e d o r d e l o s g l o b o s o c u l a r e s ( o j o s d e m a p a c h e ) ,

b . M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : s i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a c o n c i e n t e ,

se

l e p e d i r á q u e siga c o n l a m i r a d a e l d e d o d e l e x p l o r a d o r . S i l o s m o v i m i e n t o s s o n c o m p l e t o s , y n o aparece d i p l o p í a , n o serán necesarias m á s p r u e b a s . E n e l p a c i e n t e c o m a t o s o se b u s c a r á n l o s r e f l e j o s o c u locefálicos y oculovestibulares. Su presencia indica i n d e m n i d a d del t r o n c o cerebral.

rinorraquiay/o anosmia. d . F r a c t u r a de l a base de c r á n e o p o s t e r i o r : p u e d e manifestar equimosis mastoidea (signo de B a t t l e ) y c o m p r o m i s o de los pares craneales V I I y V I I I . U n a parálisis facial periférica peritraumática debe i n t e r p r e t a r s e c o m o u n a f r a c t u r a d e p e ñ a s c o h a s t a q u e n o sea d e m o s t r a d o l o contrario.

c. R e f l e j o c o r n e a l : este r e f l e j o t i e n e a f e r e n c i a d e l q u i n t o p a r y e f e r e n c i a d e l s é p t i m o . Se d e b e b u s c a r e n c a d a o j o c o n u n a l g o d ó n . Se

conserva

p o s i t i v o i n c l u s o e n niveles p r o f u n d o s de c o m a y su ausencia sugiere u n pronóstico ominoso.

5 . S í n d r o m e s d e h e r n i a c i ó n e n c e f á l i c a : l a a p a r i c i ó n d e a l g u n o d e estos s í n d r o m e s i m p l i c a u n a u r g e n c i a n e u r o q u i r ú r g i c a . T o d o s estos p u e d e n estar a c o m p a ñ a d o s d e l r e f l e j o de C u s h i n g ( h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , b r a d i c a r d i a y r e s p i r a c i ó n i r r e g u l a r ) q u e es u n i n d i c a d o r i n e s p e c í f i c o

3. S i g n o s m o t o r e s :

hipertensión

a. H e m i p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n h e m i c u e r p o p u e d e s e r c a u s a d a t a n t o p o r lesiones supratentoriales (cerebro) c o m o infratentoriales ( t r o n c o e n c e f á l i c o , m é d u l a ) . E l c o m p r o m i s o de los m ú s c u l o s de la cara o r i e n t a h a c i a las p r i m e r a s . terales adyacentes a la línea m e d i a causen u n c u a d r o de paraparesia, ésta d e b e r á i n t e r p r e t a r s e i n i c i a l m e n t e c o m o u n a l e s i ó n m e d u l a r . E l hallazgo de u n n i v e l sensitivo y el c o m p r o m i s o e s f m t e r i a n o o r i e n t a r á n h a c i a esta ú l t i m a . c. M o n o p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n s o l o m i e m b r o p u e d e s e r c a u s a d a p o r lesiones e n el S N C , t a n t o supratentoriales c o m o i n f r a t e n t o r i a l e s , o p o r lesiones de los plexos nerviosos. U n e j e m p l o relativamente frecuente es l a l e s i ó n d e l p l e x o b r a q u i a l p o r f r a c t u r a d e s p l a z a d a d e l a c l a v í c u l a . E n este caso se t r a t a d e u n a p a r á l i s i s flexión

de

endocraneana.

a . H e r n i a c i ó n d e u n c u s : se p r o d u c e p o r d e s c e n s o d e l u n c u s t e m p o r a l a t r a v é s d e l a i n c i s u r a d e l t e n t o r i o . E l p r i m e r s i g n o es l a a g i t a c i ó n p r o g r e s i v a . Se s i g u e d e d i l a t a c i ó n p u p i l a r y o f t a l m o p l e j í a h o m o l a t e r a l e s , y l u e g o h e m i p l e j í a c o n t r a l a t e r a l . D u r a n t e este t r a n s c u r s o l a c o n c i e n c i a

b . P a r a p a r e s i a : s i b i e n es p o s i b l e q u e l e s i o n e s s u p r a t e n t o r i a l e s b i l a -

d. Respuesta e n

2

fláciday

arrefléctica.

( d e c o r t i c a c i ó n ) : consiste e n la

flexión

de los

m i e m b r o s superiores y e x t e n s i ó n de los i n f e r i o r e s ante u n estímulo d o l o r o s o . Este signo sugiere l e s i ó n de los h e m i s f e r i o s cerebrales. e. R e s p u e s t a e n e x t e n s i ó n ( d e s c e r e b r a c i ó n ) : c o n s i s t e e n l a e x t e n s i ó n d e los c u a t r o m i e m b r o s c o n p r o n a c i ó n de los s u p e r i o r e s ante u n e s t í m u l o d o l o r o s o . I m p l i c a u n a l e s i ó n q u e i n t e r r u m p e las c o n e x i o n e s e n t r e l a p r o t u b e r a n c i a y estructuras diencefálicas, l i b e r a n d o el t o n o e s p i n o c e r e b e l o s o . P o r l o t a n t o se i n t e r p r e t a c o m o l e s i ó n d e l t r o n c o c e r e b r a l . 4 . S i g n o s de f r a c t u r a de base de c r á n e o : a. F r a c t u r a d e t e c h o d e ó r b i t a : p r o d u c e u n h e m a t o m a a l o l a r g o d e l m ú s c u l o elevador del p á r p a d o s u p e r i o r y e n el b o r d e s u p e r i o r c o n j u n t i v a l . b . F r a c t u r a de p i s o o r b i t a r i o : manifiesta u n a equimosis del párpado i n f e r i o r y r e b o r d e i n f e r i o r de la ó r b i t a .

se d e t e r i o r a d e f o r m a p r o g r e s i v a ( a v e c e s r á p i d a m e n t e )

deviniendo

en coma. b . H e r n i a c i ó n c e n t r a l : se p r o d u c e p o r d e s c e n s o a t r a v é s d e l t e n t o r i o d e estructuras diencefálicas (tálamo, hipotálamo, ganglios básales). Los signos focales p u e d e n v a r i a r de a c u e r d o a la e s t r u c t u r a afectada,

pero

s o n constantes el d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a y los signos de h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a p o r o b s t r u c c i ó n de la c i r c u l a c i ó n d e l L C R . c. H e r n i a c i ó n c e r e b e l o s a : e s t á c a u s a d o p o r m a s a s e n l a f o s a p o s t e r i o r q u e p r o d u c e n e l d e s c e n s o d e las a m í g d a l a s c e r e b e l o s a s a t r a v é s d e l f o r a m e n m a g n o , c o m p r i m i e n d o el t r o n c o e n c e f á l i c o . Las m a n i f e s t a c i o n e s se s u c e d e n r á p i d a m e n t e , c o m e n z a n d o p o r u n a a t a x i a c e r e b e l o s a y paresia de los sextos pares, hasta l l e g a r a u n a c u a d r i p l e j í a c o n s i g n o de B a b i n s k i b i l a t e r a l y d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a . d . H e r n i a c i ó n s u b f a l c i a l : se p r o d u c e p o r l e s i o n e s e x p a n s i v a s e n e l l ó b u l o f r o n t a l , q u e desplazan la c i r c u n v o l u c i ó n d e l c í n g u l o p o r d e b a j o d e l a h o z d e l c e r e b r o . L a m a y o r í a d e las v e c e s n o t i e n e e x p r e s i ó n c l í n i c a , p e r o c u a n d o se c o m p r i m e l a a r t e r i a c e r e b r a l a n t e r i o r p r o d u c e d e b i l i d a d de la p i e r n a c o n t r a l a t e r a l y abulia.

Clasificación clínica E l m a n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C se g u i a r á s e g ú n l a c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a y s e g ú n los hallazgos e n los estudios c o m p l e m e n t a r i o s . Para p o d e r efectuar esta c l a s i f i c a c i ó n d e b e n r e u n i r s e l o s s i g u i e n t e s e l e m e n t o s :

3

0

0


Neurología


1. E s t a d o d e l a c o n c i e n c i a : p u n t u a c i ó n e n l a escala d e c o m a d e G l a s g o w 2. Presencia o ausencia de: p é r d i d a de la conciencia d u r a n t e el hecho, a m n e s i a d e l o o c u r r i d o , cefalea, v ó m i t o s , v é r t i g o

3°^J

Manejo s e g ú n los diferentes escenarios ETAPA PREHOSPITALARIA ( G r á f i c o

52.1):

E l t r a t a m i e n t o del paciente c o n T E C debe comenzar i n m e d i a t a m e n t e de

3. P r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s i g n o s f o c a l e s e n l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a n e u r o l ó g i c a

o c u r r i d o , y n o c u a n d o e l p a c i e n t e l l e g u e a l h o s p i t a l . Es m u y i m p o r t a n t e

4 . Presencia o ausencia de signos de f r a c t u r a de cráneo

q u e e l m é d i c o d e e m e r g e n c i a s p r e h o s p i t a l a r i a s e s t é f a m i l i a r i z a d o c o n este

5. P r e s e n c i a o ausencia d e factores d e r i e s g o : c o a g u l o p a t í a s o t r a t a m i e n t o anticoagulante p r e v i o , e t i l i s m o c r ó n i c o , abuso de drogas, epilepsia p r e via, antecedentes n e u r o q u i r ú r g i c o s y pacientes ancianos incapacitados

c o n c e p t o , ya q u e d e s u c o r r e c t o a c c i o n a r d e p e n d e r á , e n b u e n a p a r t e , e l pronóstico del paciente. C o m o e n t o d o i n d i v i d u o t r a u m a t i z a d o e l c o m i e n z o d e l a asistencia d e b e

C o n t o d o s l o s e l e m e n t o s c l í n i c o s r e c a b a d o s se c l a s i f i c a a l o s p a c i e n t e s c o n

estar s i g n a d o p o r el A B C D E b á s i c o :

TEC

a. V i a a é r e a y o x i g e n a c i ó n : a s e g u r a r l a p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a m e -

según:

1. T E C l e v e : G l a s g o w 1 4 y 1 5

:

• G r u p o O: G l a s g o w d e 15 ( p a c i e n t e o r i e n t a d o e n t i e m p o y e s p a c i o ) , s i n p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , n i a m n e s i a , n i cefalea d i f u s a , n i v ó m i t o s . P u e de h a b e r d o l o r e n el sitio de i m p a c t o , h e m a t o m a cefálico o v é r t i g o . • G r u p o I : G l a s g o w d e 15 ( p a c i e n t e o r i e n t a d o e n t i e m p o y e s p a c i o ) , c o n p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , y / oamnesia, y / o cefalea difusa, y / o vómitos G r u p o 2 : G l a s g o w d e 14 ( p a c i e n t e d e s o r i e n t a d o ) 2 . T E C m o d e r a d o : G l a s g o w d e 9 a 13

d i a n t e e l u s o d e c á n u l a s o r o f a r í n g e a s o n a s o f a r í n g e a s . S i es n e c e s a r i o proceder a la intubación orotraqueal. Debe siempre cuidarse de n o m o v i l i z a r la c o l u m n a cervical d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o . b . M e c á n i c a v e n t i l a t o r i a y e n t r a d a d e a i r e : evaluar la e n t r a d a d e aire e n ambos h e m i t ó r a x y d i a g n o s t i c a r h e m o t ó r a x y/o n e u m o t o r a x . en

Proceder

consecuencia.

c. C i r c u l a c i ó n : c o l o c a r v í a p e r i f é r i c a d e l m a y o r c a l i b r e p o s i b l e y a d m i n i s trar deinicio 2 L desolución

fisiológica.

E l o b j e t i v o será e l de m a n t e n e r

u n a p r e s i ó n sistólica > 9 0 m m H g .

3- T E C g r a v e : G l a s g o w i g u a l o m e n o r a 8

d . D i s c a p a c i d a d : e x a m e n n e u r o l ó g i c o r á p i d o c o n s i s t e n t e e n escala d e c o m a

Clasificación tomográfica

e. E x p o s i c i ó n y e v a l u a c i ó n s e c u n d a r i a : e x p l o r a c i ó n y d i a g n ó s t i c o d e l e -

de Glasgow, r e a c t i v i d a d p u p i l a r y reflejos oculares.

L a t o m o g r a f í a i n i c i a l a p o r t a i m p o r t a n t e s datos p a r a diagnosticar colecciones i n t r a c r a n e a n a s , fracturas óseas e h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a . Para

siones que n o c o m p r o m e t e n la v i d a . A d e m á s se d e b e p r o c e d e r a l a i n m o v i l i z a c i ó n d e l r a q u i s c o n c o l l a r d e

esta ú l t i m a se u t i l i z a l a escala d e M a r s h a l l , q u e se b a s a e n e l e s t a d o d e l a s

F i l a d e l f i a y tabla e s p i n a l r í g i d a , i n m o v i l i z a c i ó n de f r a c t u r a s de los m i e m b r o s

cisternas p e r i m e s e n c e f á l i c a s , e l d e s p l a z a m i e n t o d e l a l í n e a m e d i a y la p r e -

y , c u a n d o sea n e c e s a r i o , t r a t a r e l d o l o r . E s i m p o r t a n t e n o u t i l i z a r f á r m a c o s

s e n c i a d e c o l e c c i o n e s i n t r a c r a n e a n a s . E n b a s e a e s t o s d a t o s se c o m p o n e l a

que causen d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a n i sedación.

clasificación:

ETAPA HOSPITALARIA ( G r á f i c o 5 2 . 2 ) :

• M a r s h a l l I: s i n s i g n o s d e p a t o l o g í a

I. E n t o d o s l o s c a s o s l o s o b j e t i v o s i n i c i a l e s s o n

• M a r s h a l l 2 : cisternas visibles, desviación de la línea m e d i a m e n o r o i g u a l

a. R e e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e s e g ú n e l A B C D E : n o es i n f r e c u e n t e q u e

a 5 m m y ausencia delesiones de densidad a u m e n t a d a o m i x t a • M a r s h a l l 3: c i s t e r n a s c o m p r i m i d a s o a u s e n t e s , d e s v i a c i ó n d e l a l í n e a m e dia m e n o r o igual a 5 m m y ausencia d elesiones i n t r a p a r e n q u i m a t o s a s mayores a 2 5 m i de v o l u m e n • M a r s h a l l 4- desviación de l alínea m e d i a m a y o r a 5 m m y ausencia de l e siones i n t r a p a r e n q u i m a t o s a s mayores a 2 5 m i de v o l u m e n E x i s t e u n a r e l a c i ó n d i r e c t a e n t r e e l g r a d o d e esta c l a s i f i c a c i ó n y l a mortalidad, siendo m e n o r a u nI O % para eltipo I y mayor al5 0 % para el t i p o 4 -

e l p a c i e n t e c a m b i e l o s r e q u e r i m e n t o s d u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s . A s í , p u e d e n ser n e c e s a r i a s i n t e r v e n c i o n e s s o b r e la vía a é r e a o s o b r e e l estado h e m o d i n á m i c o que n ohabían sido requeridas previamente. b . D i a g n ó s t i c o d e s i t u a c i ó n : Se d e b e i n d a g a r s o b r e l a c i n é t i c a d e l t r a u ma, contexto, individuos involucrados, lugar del siniestro, tiempo t r a s c u r r i d o hasta e l t r a s l a d o y p r o c e d i m i e n t o s efectuados prehospitalaria.

e n l a fase

3

0 2


Neurología


a . T E C l e v e - G r u p o O ( G l a s g o w 15, s i n p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , n i a m n e No No No No No No

movilizar la columna cervical en la evaluación ni retirar la inmovilización hasta descartar lesiones. utilizar fármacos con efecto sedante. utilizar soluciones dextrosadas. utilizar glucocorticoides en ninguna fase del tratamiento. realizar punción lumbar inicialmente. colocar vendajes cefálicos apretados en casos de traumatismo abierto. Es i m p o r t a n t e a d e m á s , c o n s i d e r a r q u e u n p r o c e s o p a t o l ó g i c o

prece-

sia, n i c e f a l e a d i f u s a , n i v ó m i t o s y c o n e x a m e n f í s i c o n e u r o l ó g i c o n o r m a l ) : estos p a c i e n t e s p u e d e n s e r o b s e r v a d o s e n e l s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a s p o r 6 hs. y luego r e c i b i r el alta h o s p i t a l a r i a c o n pautas de a l a r m a . b . T E C l e v e - G r u p o I ( G l a s g o w 15, c o n p é r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , o a m n e s i a , o cefalea d i f u s a , o v ó m i t o s y c o n e x a m e n físico

neurológico

n o r m a l ) : e n e s t o s c a s o s se r e c o m i e n d a h a c e r r a d i o g r a f í a s d e

cráneo

d e n t e p u e d e h a b e r sido el causante d e l t r a u m a t i s m o , c o m o u n accidente

( f r e n t e y p e r f i l ) y de c o l u m n a cervical ( f r e n t e , p e r f i l y t r a n s o r a l ) . S i s o n

cerebrovascular,

u n a crisis convulsiva, u n i n f a r t o de m i o c a r d i o o i n t o x i c a -

n e g a t i v a s se o b s e r v a r á a l p a c i e n t e p o r 2 4 h s . y l u e g o p o d r á d á r s e l e e l a l t a

c i o n e s a g u d a s . P o r eso se d e b e r e c a b a r i n f o r m a c i ó n s o b r e l o s a n t e c e d e n t e s

c o n p a u t a s d e a l a r m a . S i las r a d i o g r a f í a s m u e s t r a n t r a z o s f r a c t u r a r l o s y / o

p a t o l ó g i c o s , h á b i t o s , c o n s u m o de f á r m a c o s , a l c o h o l o sustancias p r o h i b i d a s

desplazamientos d e b e r á realizarse u n a t o m o g r a f í a de c r á n e o c o n v e n t a n a

y p r o c e d e r c o n la m e t o d o l o g í a diagnóstica según c o r r e s p o n d a .

para p a r é n q u i m a encefálico y hueso (o derivar al paciente a u n c e n t r o

U n a g r a n c a n t i d a d de pacientes c o n T E C presenta a d e m á s , u n c u a d r o de

q u e d i s p o n g a d e este m é t o d o ) . S i es n e g a t i v a se o b s e r v a r á a l p a c i e n t e p o r

p o l i t r a u m a t i s m o . E n e s t o s casos se d e b e n r e a l i z a r l o s p r o t o c o l o s r a d i o l ó g i -

2 4 h s . y l u e g o se l e d a r á e l a l t a c o n p a u t a s d e a l a r m a . E n caso d e q u e l a

cos c o r r e s p o n d i e n t e s ( t ó r a x d e f r e n t e , p a n o r á m i c a d e c a d e r a , c e r v i c a l e s d e

t o m o g r a f í a m u e s t r e alteraciones, d e b e r á i n t e r n a r s e al p a c i e n t e y s o l i c i t a r

frente, p e r f i l y t r a n s o r a l ) y actuar e n consecuencia. S ó l o p o d r á n retirarse el

la c o n s u l t a c o n u n especialista e n N e u r o c i r u g í a (o d e r i v a r a u n c e n t r o

c o l l a r d e F i l a d e l f i a y l a t a b l a e s p i n a l c u a n d o se h u b i e r a n d e s c a r t a d o l e s i o n e s

neuroquirúrgico). D u r a n t e e l p e r í o d o de o b s e r v a c i ó n ( e n c u a l q u i e r caso) d e b e r á evaluarse

e n la c o l u m n a cervical. E n t o d o s l o s casos se d e b e e x t r a e r u n a m u e s t r a d e s a n g r e p a r a a n a l i z a r y solicitar h e m o g r a m a , electrólitos, glucemia, f u n c i ó n renal, plaquetas y

el estado de la c o n c i e n c i a y los signos vitales cada 3 0 m i n u t o s . c. T E C l e v e - G r u p o 2 ( G l a s g o w 1 4 ) : e n t o d o s l o s casos se d e b e r á h a c e r u n a t o m o g r a f í a . S e g ú n sus r e s u l t a d o s se p r o c e d e r á c o m o e n e l p u n t o a n t e r i o r .

t i e m p o s de c o a g u l a c i ó n . c . D e t e c c i ó n d e l e s i o n e s i n t r a c r a n e a n a s : Se u t i l i z a r á e l e s q u e m a d i a g n ó s -

d. S i t u a c i o n e s especiales:

t i c o s e g ú n l a c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a ( v e r m á s a d e l a n t e ) , a p a r t i r d e l a q u e se

S i e n c u a l q u i e r a d e l o s g r u p o s se c o n s t a t a n f a c t o r e s d e r i e s g o , o s i g n o s

d e c i d i r á si el p a c i e n t e r e q u e r i r á i n t e r n a c i ó n , r a d i o g r a f í a s ,

c l í n i c o s de f r a c t u r a de base de c r á n e o (ver m á s a r r i b a ) , d e b e r á hacerse la

tomografía,

tomografía.

cuidados intensivos, neurocirugía. d. P r e v e n i r o t r a t a r e l daño isquémico s e c u n d a r i o : P r e v e n i r el d a ñ o

• E n caso d e p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s d e l a c o a g u l a c i ó n ( s o b r e t o d o e n

i s q u é m i c o s e c u n d a r i o i m p l i c a garantizar adecuadas o x i g e n a c i ó n s a n g u í -

h e m o f í l i c o s ) se h a r á u n a t o m o g r a f í a a l i n g r e s o , se o b s e r v a r á p o r 2 4 h s .

nea y p r e s i ó n de p e r f u s i ó n c e r e b r a l . D e b e n c o m b a t i r s e e n é r g i c a m e n t e la

( e n caso d e t o m o g r a f í a n e g a t i v a ) y l u e g o se p r a c t i c a r á u n a s e g u n d a t o -

h i p o t e n s i ó n arterial y la h i p o x i a i n t e n t a n d o que el paciente

m o g r a f í a a n t e s d e l a l t a h o s p i t a l a r i a . E n e l caso d e l p a c i e n t e h e m o f í l i c o

permanezca

d u r a n t e t o d a la a t e n c i ó n c o n u n a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a ( P A M ) > 9 0

se d e b e r á h a c e r u n a c o n s u l t a c o n u n e s p e c i a l i s t a e n h e m a t o l o g í a , y a q u e

m m H g y con una Pa0

s u e l e ser n e c e s a r i a l a a d m i n i s t r a c i ó n d e f a c t o r e s d e l a c o a g u l a c i ó n .

2

> a 6 0 m m H g . A d e m á s debe prevenirse o tratarse

l a h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a (ver 2. Manejo del paciente c o n T E C

más

adelante).

leve

El manejo del paciente con T E C

leve ofrece algunas d i f i c u l t a d e s de

• L o s p a c i e n t e s q u e c u m p l a n c r i t e r i o s p a r a e l G r u p o O, p e r o q u e p r e s e n t e n u n a h e r i d a c o r t a n t e de relevancia e n el c u e r o c a b e l l u d o , d e b e r á n ser t r a t a d o s c o m o d e l G r u p o

I.

p r o c e d i m i e n t o . L a m e t o d o l o g í a de e s t u d i o d e b e ser l o s u f i c i e n t e m e n t e

3. M a n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C m o d e r a d o o g r a v e

p r e c i s a c o m o p a r a q u e n o sean pasadas p o r a l t o l e s i o n e s i n t r a c r a n e a n a s

T o d o s l o s p a c i e n t e s c o n G l a s g o w i g u a l o i n f e r i o r a 13 r e q u e r i r á n u n a t o -

asintomáticas (al m e n o s de c o m i e n z o ) , y s u f i c i e n t e m e n t e m o d e r a d a c o m o

m o g r a f í a , la e v a l u a c i ó n de u n n e u r o c i r u j a n o y u n a u n i d a d de

p a r a h a c e r u n uso r a c i o n a l de los m é t o d o s d i a g n ó s t i c o s d i s p o n i b l e s . Para

intensivos.

e n c o n t r a r este e q u i l i b r i o , a c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a p r o c e d e r d e l s i -

a. E s t a d o h e m o d i n á m i c o : el o b j e t i v o será m a n t e n e r l a P P C p o r e n c i m a de

guiente m o d o :

cuidados

7 0 m m H g , l a n o r m o v o l e m i a y u n a a d e c u a d a o x i g e n a c i ó n c e r e b r a l . D e ser

3 ° 4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

Neurología

3°5¿

n e c e s a r i o , se i n f u n d i r á n c o n c e n t r a d o s d e g l ó b u l o s r o j o s o s a n g r e e n t e r a

I I . E d e m a p u l m o n a r n e u r o g é n i c o : constituye una variante del sín-

para m a n t e n e r u n h e m a t o c r i t o p o r e n c i m a de 3 0 y u n a h e m o g l o b i n a p o r

d r o m e de distrés r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o ( S D R A ) . Suele instalarse tras

e n c i m a d e I O g / d l . Se h a c o m p r o b a d o d e m o d o f e h a c i e n t e q u e c o n estas

2 4 a 4 8 h s . d e l t r a u m a t i s m o . E l t r a t a m i e n t o es l a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a

m e d i d a s será sustancialmente m e j o r el resultado f i n a l .

m e c á n i c a c o n p r e s i ó n p o s i t i v a a l final d e l a e s p i r a c i ó n .

b. Hipertensión

endocraneana:

I I I . C o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a : é s t a es u n a f r e c u e n t e

I . P o s i c i ó n : el paciente debe colocarse c o n la cabecera de la cama a 30

o

y c o n la cabeza c e n t r a d a c o n r e s p e c t o al t r o n c o y l i g e r a m e n t e

c o m p l i c a c i ó n , c l í n i c a o s u b c l í n i c a , q u e se p r o d u c e p o r l i b e r a c i ó n encefálica de f o s f o l i p o p r o t e í n a s q u e i n t e r f i e r e n c o n los factores

de

la c o a g u l a c i ó n . E l t r a t a m i e n t o i m p l i c a la a d m i n i s t r a c i ó n de plasma

e x t e n d i d a , f a v o r e c i e n d o el r e t o r n o v e n o s o . I I . H i p e r v e n t i l a c i ó n : este r e c u r s o d e b e r á u t i l i z a r s e s ó l o p o r p e r í o d o s breves, y n u n c a e n f o r m a p r o l o n g a d a , puesto que p u e d e

compro-

fresco y la r e p o s i c i ó n de factores. I V . S í n d r o m e de s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r é t i c a :

m e t e r l a p e r f u s i ó n c e r e b r a l p o r i s q u e m i a . Se r e s e r v a r á p a r a casos d e

es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e h i p o n a t r e m i a e n p a c i e n t e s c o n T E C . E l

d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o agudo o c u a n d o la h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a

cuadro incluye n a t r e m i a < 130 m E q / L , sodio u r i n a r i o > 2 0 m E q / L ,

sea r e f r a c t a r i a a o t r o s t r a t a m i e n t o s .

e u v o l e m i a y a u s e n c i a d e e d e m a s . S i l a h i p o n a t r e m i a es l e v e se t r a t a

I I I . M o n i t o r e o i n v a s i v o d e P I C : está i n d i c a d o e n :

c o n r e s t r i c c i ó n h í d r i c a . E n casos e n q u e l a n a t r e m i a e s t é p o r d e b a j o

• Glasgow < 8 l u e g o de u n a r e a n i m a c i ó n adecuada

d e 1 2 5 m E q / L se d e b e r á r e p o n e r s o d i o .

• C u a n d o se r e q u i e r e a s i s t e n c i a m e c á n i c a v e n t i l a t o r i a p o r e l e s t a d o

d. Convulsiones postraumáticas y prevención p r i m a r i a a n t i c o n v u l s i v a n t e : L a s c r i s i s c o n v u l s i v a s e n e l T E C se c l a s i f i c a n e n i n m e d i a t a s ( e n e l

n e u r o l ó g i c o o p o r t r a u m a t i s m o de tórax • C u a n d o hay signos t o m o g r á f i c o s de h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a s i n

m o m e n t o d e l t r a u m a ) , precoces ( e n la p r i m e r semana) o tardías (luego de l a p r i m e r a s e m a n a ) . Estas ú l t i m a s se a s o c i a n a l d e s a r r o l l o d e u n a e p i l e p s i a

lesiones q u i r ú r g i c a s o tras su e v a c u a c i ó n . I V . M a n i t o l : es e f e c t i v o p a r a t r a t a r l a P I C e l e v a d a e n e l T E C . Se h a s u -

u l t e r i o r . C u a n d o se p r o d u c e u n a c r i s i s c o n v u l s i v a es n e c e s a r i o i n i c i a r t r a -

g e r i d o q u e s u e f e c t i v i d a d a u m e n t a c u a n d o se l o a d m i n i s t r a e n b o l o .

t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l , p u e s t o q u e l a tasa d e r e c u r r e n c i a s es a l t a . L a d r o g a

L a d o s i s es d e I g / k g . S i e m p r e se d e b e r á c o m p r o b a r u n a f u n c i ó n r e n a l

d e e l e c c i ó n es l a d i f e n i l h i d a n t o í n a , q u e se u s a r á c o n u n a c a r g a i n i c i a l de 2 O

adecuada antes de u t i l i z a r l o .

m g / k g y l u e g o u n dosis de m a n t e n i m i e n t o de 3 0 0 m g / d í a . E l uso de a n t i -

V . D i u r é t i c o s : p u e d e n utilizarse c o m o coadyuvantes del m a n i t o l para

c o n v u l s i v a n t e s e n la p r e v e n c i ó n p r i m a r i a de c o n v u l s i o n e s e n el p a c i e n t e

r e d u c i r l a P I C . Se u t i l i z a f u r o s e m i d a p o r v í a i n t r a v e n o s a e n d o s i s d e

c o n T E C es c o n t r o v e r t i d o . S i n e m b a r g o , r e s u l t a r a z o n a b l e s u u s o c u a n d o

20 ó 4 0 mg.

existan lesiones i n t r a c r a n e a n a s que i n v o l u c r e n la corteza cerebral, c o m o

V I . S e d a c i ó n : e n casos d e h i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a n a r e f r a c t a r i a a l t r a t a -

hematomas extracerebrales, heridas penetrantes, contusiones y fracturas-

m i e n t o , y c o n e l p a c i e n t e e n a s i s t e n c i a r e s p i r a t o r i a , se p u e d e n u t i l i z a r

h u n d i m i e n t o , d o n d e u n a crisis convulsiva p u e d e resultar catastrófica.

b a r b i t ú r i c o s , b e n z o d i a c e p i n a s u o p i á c e o s a altas d o s i s . E n l a a c t u a l i d a d

C u a n d o n o se h u b i e r e n p r o d u c i d o c r i s i s , l a m a y o r í a d e l o s a u t o r e s s u g i e r e n

se p r e f i e r e e l f e n t a n i l o a d o s i s d e 5O p g / k g e n i n f u s i ó n c o n t i n u a .

r e t i r a r el t r a t a m i e n t o tras la p r i m e r a semana. C u a n d o h u b i e r a h a b i d o crisis

V I I . Craniectomía descompresiva:

este r e c u r s o

neuroquirúrgico

t e m p r a n a s , e l t r a t a m i e n t o se p r o l o n g a d e I a 3 m e s e s .

p o d r á utilizarse c u a n d o h u b i e r a fracasado el t r a t a m i e n t o m é d i c o , e n

e. H i p o t e r m i a t e r a p é u t i c a : L a h i p o t e r m i a m o d e r a d a y

p a c i e n t e s j ó v e n e s c o n signos de h e r n i a c i ó n t r a n s t e n t o r i a l y s i n masas

c o n t r o l a d a p u e d e r e s u l t a r beneficiosa e n el r e s u l t a d o

intracraneanas significativas.

conTEC.

c. C o m p l i c a c i o n e s

m o d e r a d o o grave p r e s e n t a n u n t o n o

final

del paciente

f . P r e v e n c i ó n d e t r o m b o s i s v e n o s a s : e n l a fase a g u d a , y d u r a n t e las p r i -

sistémicas: pacientes

m e r a s 7 2 h s se p r e f e r i r á n l a s m e d i a s e l á s t i c a s . P a s a d o e s t e p e r í o d o se

catecolaminérgico

p o d r á n u t i l i z a r dosis profilácticas de h e p a r i n a o h e p a r i n o i d e s de bajo

I . S í n d r o m e de respuesta i n f l a m a t o r i a s i s t é m i c a : m u c h o s con T E C

adecuadamente

i n c r e m e n t a d o , cuya m a g n i t u d está d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a s e v e r i d a d d e l d a ñ o e n c e f á l i c o . Esta s i t u a c i ó n p u e d e p r o d u c i r d a ñ o m i o c á r d i c o y a r r i t m i a s , q u e d e b e r á n ser t r a t a d o s a p r o p i a d a m e n t e .

peso m o l e c u l a r .

306



Traumatismo raquimedular

G R Á F I C O 5 2 , 1 ; M A D E J O D E L PACIENTE CON TEC

ETAPA P R E H O S P I T A L A R I A VÍA AEREA Y VENTILACIÓN ESTADO

Epidemiología

HEMODINÁMICO

ESCALA D E C O M A D E G L A S G O W

E l t r a u m a t i s m o r a q u i m e d u l a r es u n a c a u s a f r e c u e n t e d e m u e r t e y d e d i s c a -

INMOVILIZACIÓN DEL RAQUIS

p a c i d a d . T i e n e u n a i n c i d e n c i a d e 2 0 a 4 0 casos p o r m i l l ó n d e h a b i t a n t e s

TRASLADO A L CENTRO D E MAYOR COMPLEJIDAD POSIBLE

p o r año. G o m o toda la patología traumática p r e d o m i n a e n la población

T TEC

LEVE

(GLASGOW

15

^ Y

i¿dj TEC

TEC

LEVE-GRUPO 1

LEVE-GRUPO 2

( G L A S G O W 15, C/PÉRDIDA D E CONCIENCIA,

AMNESIA

AMNESIA

CEFALEA O V Ó M I T O S )

CEFALEA O V Ó M I T O S )

L a m a y o r í a d e las l e s i o n e s m e d u l a r e s se a c o m p a ñ a n d e l u x a c i o n e s y / o f r a c t u ras v e r t e b r a l e s . L a s m á s a f e c t a d a s s o n l a r e g i ó n c e r v i c a l m e d i a b a j a ( C 4 ~ C 7 y

Si E X I S T E N

FACTORES

RIESGO

(TRASTORNOS

RADIOLOGÍA D E

DE C O A G U L A C I Ó N ,

CRÁNEO Y DE COLUMNA

EPILEPSIA, A L C O H O L I S M O

HOSPITALARIA CON

CERVICAL

O

PAUTAS D E A L A R M A

D i ) y la u n i ó n t o r a c o l u m b a r ( D l l - D l 2 y L 1 - L 2 ) . Estos dos niveles c o i n c i d e n c o n las á r e a s d e m a y o r m o v i l i d a d d e l a c o l u m n a e s p i n a l . L o s

INCAPACITADO

1. C o m p r e s i ó n p o r f r a g m e n t o s ó s e o s , l i g a m e n t o s , m a t e r i a l d i s c a l h e r n i a d o ,

PROCEDER A LA

cuerpos extraños y hematomas

TOMOGRAFÍA EN CON S I G N O S

TODOS LOS GRUPOS)

r a d i o l ó g i c o s de

RADIOLÓGICOS DE

fractura

FRACTURA

2 . E s t i r a m i e n t o d e l o s t e j i d o s c o n d i s r u p c i ó n d e e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s . Se produce p o r hiperextensión dela columna. L atolerancia dela médula

TOMOGRAFÍA CON

VENTANA

PARA

TOMOGRAFÍA

>

CON

VENTANA

PARA

HUESO Y PARÉNQUIMA

HUESO Y PARÉNQUIMA

SIN

COLECCIONES

INTRACRANEANAS K

OBSERVACIÓN

O

FRACTURA

y p o s t e r i o r o sus s u b s i d i a r i a s

K

p o r c o m p r e s i ó n y/o vasculares

I N T E R N A C I Ó N EN UT1 E

f CON C O L E C C I O N E S INTRACRANEANAS O FRACTURA

a este m o v i m i e n t o d i s m i n u y e c o n l a e d a d . 3 . D a ñ o v a s c u l a r p o r i s q u e m i a o h e m o r r a g i a d e las a r t e r i a s e s p i n a l a n t e r i o r 4 . E d e m a m e d u l a r q u e se p r o d u c e p r e c o z m e n t e y p r o d u c e o a g r a v a l o s d a ñ o s

.

DURANTE

24 h S . Y, E N C A S O DE

INTERCONSULTA

CON

NEUROCIRUGÍA

5' R e s p u e s t a b i o q u í m i c a i n f l a m a t o r i a s u b s e c u e n t e

ala disrupción dela

barrera hemato-raquídea I n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s de la i n j u r i a m e d u l a r el p a c i e n t e d e s a r r o l l a u n e s t a d o d e shock medular, c a r a c t e r i z a d o p o r l a a b o l i c i ó n d e t o d a s las f u n c i o n e s voluntarias o automáticas p o r debajo de l a lesión. H a y parálisis

iSTABILIDAD N E U R O L Ó G I C A , / Sl E X I S T E N T R A S T O R N O S

ALTA H O S P I T A L A R I A C O N UJTAS DE A L A R M A Y C O N T R O L

mecanismos

p o r l o s q u e se p r o d u c e e l d a ñ o d e e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s s o n :

PACIENTE

ANCIANO

Y CONTROL

signos

D e t o d a s las m u e r t e s p o r a c c i d e n t e s d e t r á n s i t o , e l 2 0 % está a s o c i a d o a lesión medular.

6 hs. Y L U E G O ALTA

SIN

d e p o r t i v o s e i n d u s t r i a l e s y e l 1 4 % a a g r e s i o n e s . L a m a y o r í a o c u r r e e n t r e las 12 d e l a n o c h e y l a s 5 d e l a m a ñ a n a , c o n u n s e g u n d o p i c o e n l a m i t a d t a r d e .

Fisiopatología y mecanismos de lesión

DE DURANTE

E l 4 5 % d e l o s casos se d e b e a a c c i d e n t e s d e t r á n s i t o , e l 3 6 % a a c c i d e n t e s

( G L A S G O W 14)

( G L A S G O W 15, S/PÉRDIDA DE CONCIENCIA,

OBSERVACIÓN

3

M O D E R A D O Y GRAVE ( G L A S G O W ¿ 13)

TEC

LEVE-GRUPO O

r e l a c i ó n h o m b r e - m u j e r d e 5:1. ETAPA H O S P I T A L A R I A

( TEC

j o v e n . E l p i c o d e i n c i d e n c i a se e n c u e n t r a é n t r e l o s l 5 y l o s 2 8 a ñ o s , c o n u n a

~r\

D E LA COAGULACIÓN*,

REPETIR LA T O M O G R A F Í A A N T E S D E L ALTA

,'

flácida,

anestesia c o n n i v e l sensitivo, a b o l i c i ó n d e los reflejos y r e t e n c i ó n u r i n a r i a y f e c a l . L a p i e l se e n c u e n t r a p á l i d a , f r í a y seca, l o q u e f a v o r e c e las l e s i o n e s p o r d e c ú b i t o . E s t e e s t a d o d e shock medular d u r a d e 3 a 6 s e m a n a s y se s i g u e d e u n e s t a d o d e exaltación

refleja, d o n d e a p a r e c e n p a u l a t i n a m e n t e l o s r e f l e j o s

medulares automáticos y los signos p i r a m i d a l e s .

3°8


Parodi-Chiganer Sosa-Greca

Neurólogo

L a c o m p l i c a c i ó n m á s t e m i d a e n l a fase a g u d a es l a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a ,

3°9J

i n c o m p l e t o s . Se p r o d u c e p o r h i p e r e x t e n s i ó n v i o l e n t a d e l a c o l u m n a

q u e se p r o d u c e p o r d e n e r v a c i ó n f r é n i c a e n las l e s i o n e s c e r v i c a l e s altas, y p o r

cervical, u s u a l m e n t e e ncontexto deu n canal estrecho p r e v i o . P r o d u c e

a t o n í a m u s c u l a r t o r á c i c a y a u m e n t o d e l a compliance, e n l e s i o n e s m á s b a j a s .

u n g r a n c o m p r o m i s o m o t o r d e l o s m i e m b r o s s u p e r i o r e s y escaso d e

O t r a c o m p l i c a c i ó n t a m b i é n g r a v e es l a i n s u f i c i e n c i a a u t o n ó m i c a , q u e

m i e m b r o s i n f e r i o r e s ( l a s fibras d e l h a z p i r a m i d a l p a r a l o s m i e m b r o s

o c u r r e e n lesiones cervicales y torácicas, y q u e p u e d e llevar a lp a c i e n t e a u n

s u p e r i o r e s s o n m e d i a l e s r e s p e c t o d e las d e l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) .

e s t a d o d e s h o c k . A s u vez, l a i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a o b r a , a n i v e l d e l a

La sensibilidad experimenta u n a disociación c o nc o m p r o m i s o de la

lesión, c o m o perpetuadora del daño n e u r o n a l .

m o d a l i d a d t e r m o a l g é s i c a y p r e s e r v a c i ó n de l a táctil y p r o p i o c e p t i v a . b . S í n d r o m e m e d u l a r a n t e r i o r : T a m b i é n se l o l l a m a s í n d r o m e de l a

Clínica A p r o x i m a d a m e n t e e l 4 3 % d e las l e s i o n e s e x h i b e déficit

a r t e r i a e s p i n a l a n t e r i o r . Se p r o d u c e p o r c o m p r e s i ó n m e d u l a r a n t e r i o r neurológico

( f r a g m e n t o óseo, h e r n i a c i ó n discal aguda), o p o r isquemia n o c o m -

c o m p l e t o , 1 8 % déficit parcial, 3 % s í n d r o m e d eh e m i s e c c i ó n m e d u l a r ;

presiva dela arteria m e n c i o n a d a . Provoca cuadriparesia o paraparesia

3 % presenta u n s í n d r o m e del canal central cervical, 1 2 % lesión radicular

y u n s í n d r o m e s e n s i t i v o d i s o c i a d o , c o n a b o l i c i ó n d e las s e n s i b i l i d a d e s

ú n i c a m e n t e y 2 3 % n o presenta déficit n e u r o l ó g i c o .

termoalgésica y respeto dela propioceptiva (que transcurre p o r los cordones posteriores).

1. S í n d r o m e s t r a n s i t o r i o s : a. S í n d r o m e d e l a s m a n o s a r d i e n t e s : S u e l e a p a r e c e r e n a t l e t a s c o m o p a restesias y disestesias e n áreas distales de l o s m i e m b r o s , p r i n c i p a l m e n t e

c. S í n d r o m e d e h e m i s e c c i ó n m e d u l a r d e B r o w n - S e q u a r d : E s c a racterístico de lesiones penetrantes c o m o heridas de arma de fuego o

s u p e r i o r e s . E n a l g u n o s casos se d e m u e s t r a n l e s i o n e s e n astas p o s t e r i o r e s

a r m a b l a n c a . P r o d u c e u n a p a r á l i s i s flácida y p é r d i d a d e l a s e n s i b i l i d a d

de l a m é d u l a cervical. L a r e c u p e r a c i ó n suele ser c o m p l e t a .

p r o f u n d a h o m o l a t e r a l e s a la l e s i ó n , y d i s o c i a c i ó n sensitiva c o n p é r d i d a

b . C o n m o c i ó n m e d u l a r : se t r a t a d e u n a p é r d i d a t o t a l d e las f u n c i o n e s s e n s i t i v o m o t o r a s d e l a m é d u l a , q u e se r e c u p e r a t o t a l m e n t e t r a s a l g u n o s

de la s e n s i b i l i d a d d o l o r o s a y t é r m i c a c o n t r a l a t e r a l . Es la l e s i ó n i n c o m pleta de m e j o r pronóstico.

m i n u t o s o , c o m o m á x i m o , u n p a r d e h o r a s . Se a s o c i a a t r a u m a d i r e c t o

do S í n d r o m e d e l c o n o m e d u l a r : S e c a r a c t e r i z a p o r p é r d i d a d e l a

s i n l e s i ó n a n a t o m o p a t o l ó g i c a , y se c r e e q u e se d e b e a c a m b i o s e n l a

s e n s i b i l i d a d p e r i a n o g e n i t a l ( e n silla de m o n t a r ) , vejiga n e u r o g é n i c a , c o n s t i p a c i ó n e i m p o t e n c i a sexual. E n el s í n d r o m e p u r o l afuerza y

conductancia neuronal. 2 . S í n d r o m e d e l e s i ó n m e d u l a r c o m p l e t a : Es l a a u s e n c i a d e c u a l q u i e r

m o t i l i d a d e s t á n p r e s e r v a d a s , s i n e m b a r g o , esta f o r m a n o es h a b i t u a l

f u n c i ó n sensitiva o m o t o r a más d e tres segmentos p o r debajo d e l n i v e l de

e n l e s i o n e s t r a u m á t i c a s o c o m p r e s i v a s , s i n o e n las l e s i o n e s i n t r í n s e c a s

l a l e s i ó n . E n l o s casos e n l o s q u e h a y a l g ú n g r a d o d e r e c u p e r a c i ó n , é s t a se

i n t r a m e d u l a r e s . E n l o s t r a u m a t i s m o s se m e z c l a n e l e m e n t o s d e este

o b s e r v a d e n t r o d e las p r i m e r a s 2 4 h s . H a y d é f i c i t m o t o r ( c u a d r i p l e j í a o paraplejía), n i v e l sensitivo ( c o n a b o l i c i ó n de todos los t i p o s des e n s i b i l i -

s í n d r o m e y el de la cauda equina. e. S í n d r o m e d e l e p i c o n o m e d u l a r : A d i f e r e n c i a d e l s í n d r o m e d e l

dad), trastornos esfinterianos (retención o incontinencia) y trastornos

c o n o , é s t e se c a r a c t e r i z a p o r i m p o r t a n t e s t r a s t o r n o s m o t o r e s . A d e m á s

neurovegetativos p o r debajo del nivel dela lesión.

i n c l u y e t r a s t o r n o s d e l a s e n s i b i l i d a d c o r r e s p o n d i e n t e s a las m e t á m e r a s

L a fase i n i c i a l , l l a m a d a d e s h o c k m e d u l a r , se c a r a c t e r i z a p o r p a r á l i s i s flácida y arreflexia osteotendinosa. T r a s u n p e r í o d o variable, q u e p r o -

L 4 a S2 y vejiga n e u r o g é n i c a . f. L e s i o n e s d el a c a u d a e q u i n a : Las lesiones p o rdebajo d e L ly L 2

m e d i a l a s t r e s s e m a n a s , a p a r e c e l a fase d e a u t o m a t i s m o m e d u l a r q u e se

p r o d u c e n d i s f u n c i ó n e s f i n t e r i a n a y anestesia p e r i a n a l p r e d o m i n a n t e s ,

caracteriza p o r h i p e r r e f l e x i a , espasticidad y signo de B a b i n s k i ( p i r a m i d a -

grados variables d e afectación m o t o r a , c o nt r a s t o r n o s sensitivos e n

l i s m o ) , y r e c u p e r a c i ó n d e algunas f u n c i o n e s reflejas a u t o m á t i c a s .

m i e m b r o s i n f e r i o r e s asimétricos y parcheados. Suele haber

3. S í n d r o m e s d e l e s i ó n m e d u l a r i n c o m p l e t a : C u a n d o e x i s t e c u a l q u i e r actividad m o t o r a o sensitiva r e s i d u a l más d e tres segmentos p o r

dolores

de t i p o r a d i c u l a r e s .

debajo

d e l n i v e l d e l a l e s i ó n se h a b l a d e l e s i ó n i n c o m p l e t a ( n o se c o n s i d e r a n l o s r e f l e j o s s a c r o s p o s i t i v o s ) . Se d e s c r i b e n l o s s í n d r o m e s c a r a c t e r í s t i c o s : a. S í n d r o m e m e d u l a r c e n t r a l : E s e l m á s f r e c u e n t e d e l o s s í n d r o m e s

Manejo en la etapa prehospitalaria E l adecuado m a n e j o d e l paciente t r a u m a t i z a d o desde el l u g a r d e l accidente h a s t a e l c e n t r o d e a t e n c i ó n d e f i n i t i v a es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a e n e l p r o -

3

1 0


Neurología


3

1 1

n ó s t i c o f i n a l . L a s lesiones r a q u í d e a s inestables s o n d e alto riesgo ya q u e

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

p e q u e ñ o s m o v i m i e n t o s p u e d e n causar l e s i ó n m e d u l a r definitiva.

L a r a d i o l o g í a c o n v e n c i o n a l es e l p r i m e r r e c u r s o d i a g n ó s t i c o q u e se d e b e

Se tratará c o m o traumatismo r a q u i m e d u l a r a todo paciente c o n :

o b t e n e r . D e b e explorarse t o d a l a c o l u m n a desde e l occipital hasta e l coxis

• T r a u m a t i s m o s severos

c o n i n c i d e n c i a s de frente y p e r f i l , y c o n la radiografía transoral, que p e r m i t e

• T r a u m a t i s m o de c u a l q u i e r i n t e n s i d a d c o n p é r d i d a de l a c o n c i e n c i a

v i s u a l i z a r l a a p ó f i s i s o d o n t o i d e s d e C2,. E s t a s i n c i d e n c i a s d e b e n

• Traumatismos menores pero c o nsíntomas referidos a la columna, como

ñ a r s e de r a d i o g r a f í a de t ó r a x de frente y de cadera de frente.

acompa-

puntos dolorosos e n el raquis, o síntomas n e u r o l ó g i c o s medulares, i n c l u -

L a t o m o g r a f í a c o m p u t a d a es d e u t i l i d a d p a r a e v a l u a r l a o c u p a c i ó n d e l

so s u g e s t i v o s , c o m o d i s f u n c i ó n e s f i n t e r i a n a , d i s a u t o n o m í a s ( p r i a p i s m o ,

c a n a l r a q u í d e o y las l e s i o n e s ó s e a s . S e d e b e d i r i g i r l a e x p l o r a c i ó n s e g ú n e l

dermografismo) o dolor abdominal

diagnóstico t o p o g r á f i c o clínico e i n c l u i r la vértebra suprayacente y subya-

E l m a n e j o d e l paciente c o n t r a u m a r a q u i m e d u l a r c o n s i s t i r á e n el A B C -

cente.

D E b á s i c o ( v e r m a n e j o d e l T E C e n fase p r e h o s p i t a l a r i a ) , l a i n m o v i l i z a c i ó n

L a r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es e l m é t o d o d e e l e c c i ó n p a r a e v a l u a r e l t r a u -

adecuada y el traslado al centro de mayor c o m p l e j i d a d posible. L a i n m o v i -

m a t i s m o r a q u i m e d u l a r . E s u n o d e l o s p o c o s casos d o n d e este m é t o d o d e b e

l i z a c i ó n debe i n c l u i r collar de F i l a d e l f i a , tabla e s p i n a l r í g i d a y p r o t e c t o r e s

solicitarse c o n c a r á c t e r de u r g e n c i a m é d i c a . Permite visualizar estructuras

cefálicos laterales. E l pasaje del paciente desde la p o s i c i ó n i n i c i a l a la tabla

blandas e n todos los p l a n o s posibles.

e s p i n a l se d e b e h a c e r e n t r e t r e s p e r s o n a s . S i e m p r e q u e se d e b a m o v i l i z a r

ESTABILIDAD DE LA COLUMNA

a l p a c i e n t e se h a r á e n b l o q u e y c o n l a t é c n i c a d e l r o l a d o . E n l a e l e c c i ó n d e l

Se d e f i n e c l í n i c a m e n t e la i n e s t a b i l i d a d (ver T a b l a 5 3 - 2 ) c o m o l a p é r d i d a de

centro asistencial debe considerarse que el paciente p u e d e r e q u e r i r n e u -

l a c a p a c i d a d d e l a c o l u m n a p a r a m a n t e n e r las r e l a c i o n e s e n t r e l a s v é r t e b r a s

r o c i r u g í a y/o t r a u m a t o l o g í a , u n i d a d de cuidados intensivos y estudios de

d e m a n e r a q u e n o se p r o d u z c a d a ñ o o i r r i t a c i ó n d e l a m é d u l a o a las r a í c e s

neuroimágenes.

y, a d e m á s , q u e n o se p r o d u z c a d e f o r m i d a d .

Manejo en la etapa hospitalaria

solución quirúrgica.

L a i n e s t a b i l i d a d d e l a c o l u m n a t e n d r á , e n l a m a y o r í a de l o s casos, r e -

L o s objetivos s e r á n preservar la vida del paciente, hacer e l diagnóstico de l e s i ó n m e d u l a r , establecer l a e x t e n s i ó n de l a lesión n e u r o l ó g i c a , d e t e r m i n a r l a e s t a b i l i d a d de l a c o l u m n a , evitar o tratar l a h i p o x i a o l a h i p o t e n s i ó n e iniciar el tratamiento m é d i c o c o n premura. MEDIDAS INICIALES L a s p r i o r i d a d e s a l a r r i b o d e l p a c i e n t e s o n l a vía a é r e a , l a v e n t i l a c i ó n y l a c i r c u l a c i ó n . E l c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o es f r e c u e n t e e n l e s i o n e s c e r vicales. L o s p a r á m e t r o s clínicos dedisfunción respiratoria s o n disnea, estridor, cianosis y r e s p i r a c i ó n d i a f r a g m á t i c a . C u a n d o sea necesaria l a

TABLA 52.3: CRITERIOS P E I N E S T A B I L I D A D DE LA C O L U M N A ]

• Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3,5 mm, visto en una placa lateral cervical • Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relación a la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical • Diastasis de pedículos • Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa • Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna tóraco-lumbar visto en una placa lateral • Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral

i n t u b a c i ó n , se d e b e r á p r o c e d e r c o n c u i d a d o d e n o m o v i l i z a r l a c o l u m n a c e r v i c a l . S i es n e c e s a r i o , se r e a l i z a r á i n t u b a c i ó n n a s o - t r a q u e a l o u n a cricotiroideotomía. Posteriormente

se h a r á l a e v a l u a c i ó n d e l a c i r c u -

l a c i ó n . L a s l e s i o n e s p o r a r r i b a de D 6 p r o d u c e n d i s f u n c i ó n a u t o n ó m i c a simpática c o n liberación del tono parasimpático. Así, s o n frecuentes la h i p o t e n s i ó n y l a b r a d i c a r d i a . E s f r e c u e n t e q u e esta i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a s e a r e f r a c t a r i a a l t r a t a m i e n t o c o n i n f u s i ó n d e fluidos, p o r lo que suele requerirse eltratamiento c o n drogas vasopresoras.

Todos

los pacientes c o n t r a u m a r a q u i m e d u l a r d e b e n ingresar a u n a U n i d a d de C u i d a d o s I n t e n s i v o s .

CORTICOSTEROIDES Se e n c u e n t r a p r o b a d o e n los estudios N A S C I S 1 - 2 - 3 que los pacientes c o n l e s i ó n m e d u l a r d e c u a l q u i e r g r a d o se b e n e f i c i a n c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e m e t i l p r e d n i s o l o n a a altas d o s i s , s i e m p r e q u e é s t a se i n i c i e d e n t r o d e l a s 8 h s . d e o c u r r i d a l a l e s i ó n . E l e s q u e m a es e l s i g u i e n t e : • B o l o i n i c i a l d e 3 O m g / k g a i n f u n d i r e n l o s p r i m e r o s 15 m i n u t o s • Pausa de 4 5 m i n u t o s • I n f u s i ó n c o n t i n u a d e 5 , 4 m g / k g / h o r a d u r a n t e las s i g u i e n t e s 2 3 h s . ( c u a n d o

3

1 2


- Greca

Neurología

se i n i c i ó e l t r a t a m i e n t o d e n t r o d e las 3 h s . d e l t r a u m a ) o d e 4 7 h s . ( c u a n d o e l t r a t a m i e n t o se i n i c i ó e n t r e las 3 y las 8 hs. d e l t r a u m a ) • N o se d e b e l l e v a r a d e l a n t e este e s q u e m a s i h u b i e r a n p a s a d o m á s d e 8 h s . d e o c u r r i d a l a l e s i ó n , y a q u e n o se h a d e m o s t r a d o e l b e n e f i c i o y se e x p o n e a l p a c i e n t e a l o s e f e c t o s a d v e r s o s d e altas d o s i s d e c o r t i c o s t e r o i d e s .

3*3^

S u s c a u s a s se c l a s i f i c a n e n : • L e s i o n e s e s t r u c t u r a l e s : hemorragias, infartos, trombosis venosa, t u m o res, abscesos ( s u p r a t e n t o r i a l e s o i n f r a t e n t o r i a l e s ) 0

L e s i o n e s d i f u s a s : p o r déficit de n u t r i e n t e s ( i s q u e m i a , h i p o x i a , h i p o g l u c e m i a o déficit de v i t a m i n a B ) , alteraciones h i d r o e l e c t r o l í t i c a s y m e t a bólicas, drogas y t ó x i c o s , insuficiencias orgánicas p r i m a r i a s , m e n i n g i t i s

Bibliografía • Ríos-Lago M , Muñoz-Céspedes JM, Paul-Lapedriza N. "Attentionalimpairmentafter traumatic brain injury: assessment and rehabilitation". RevNeurol. 2007 Mar l;15;44(5):291-7. • Saboori M, Ahmadi J, Farajzadegan Z. "Indications for brain CT sean in patients with minor head injury". Clin Neurol Neurosurg. 2007 Mar 8. • Manoach S, L Paladino. "Manual In-Line Stabilization for Acute Airway Management of Suspected Cervical Spine Injury". Ann Emerg Med. 2007 Mar 2. • Hyam JA, Welch CA, Harrison DA, Menon DK. "Outcomes and comparison of risk prediction models for issions to adult, general and specialist critical care units for head injury". CritCare. 2006;10 Suppl 2:S2. • Grupo de estudio del traumatismo craneoencefálico de la sociedad italiana de neurocirugía. "Guías de práctica clínica sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico leve en adultos". Neurocirugía 2006;17:9-13. • Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amorós S, Lung M, Poca MA. "Medidas de primer nivel en el tratamiento de la hipertensión intracraneal en el paciente con un traumatismo craneoencefálico grave". Neurocirugía 2002;13:78-100.

y encefalitis, c o n m o c i ó n cerebral, convulsiones • C o m a p s i c ó g e n o : esquizofrenia catatónica, histeria

Valoración diagnóstica • A n a m n e s i s : naturaleza, c o m i e n z o y d u r a c i ó n d e l c o m a , antecedentes de convulsiones, traumatismos, drogas y medicamentos. • E x a m e n f í s i c o : p r e s i ó n a r t e r i a l , p u l s o y t e m p e r a t u r a , estigmas c u t á n e o s de h e p a t o p a t í a c r ó n i c a , f í s t u l a a r t e r i o - v e n o s a , e r u p c i ó n c u t á n e a ( m e n i n g o c o c c e m i a ) , p i n c h a z o s de aguja ( d r o g a d i c c i ó n ) , signos de t r a u m a t i s m o craneal (heridas, equimosis periorbitaria o mastoidea, h e m o t í m p a n o ) • E x a m e n n e u r o l ó g i c o : rigidez de n u c a , signos m e n í n g e o s , asimetrías o signos de foco n e u r o l ó g i c o , reflejos o s t e o t e n d i n o s o s ,

reflejo plantar,

f o n d o de ojo Se realiza para localizar el nivel anatómico específico de afectación del sistema nervioso central. Si no se lo logra, se tratará de un coma de causa metabólica (acompañado frecuentemente de temblores, asterixis, miocloníasj/o convulsiones) opsicógena (el examen neurológico será normal).

53. Coma GRACIELA L E V I T

Definición A l t e r a c i ó n d e l estado de c o n c i e n c i a caracterizado p o r l a a u s e n c i a de r e s -

NIVEL DE CONCIENCIA Se v a l o r a y c o n t r o l a a través de l a e s c a l a de c o m a de G l a s g o w .

Espontánea A la voz Al dolor Sin respuesta

4 3 2 1

Orientada Frases Palabras Sonidos Ninguna

5 4 3 2 1

Obedece Localiza Retira Flexión Extensión

puesta a los estímulos externos. Existe incapacidad para obedecer ó r d e n e s , hablar y m a n t e n e r los ojos abiertos. E s u n a u r g e n c i a n e u r o l ó g i c a y r e q u i e r e de u n a i n t e r v e n c i ó n d i a g n ó s t i c o - t e r a p é u t i c a s i s t e m á t i c a y r á p i d a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de s u e t i o l o g í a , p a r a evitar u n d a ñ o n e u r o l ó g i c o p r o g r e s i v o e irreversible.

Fisiopatología y etiología P a r a q u e e l c o m a se p r o d u z c a , u n a e n f e r m e d a d d e b e a f e c t a r a a m b o s h e m i s ferios cerebrales, al sistema activador reticular ascendente o a ambos.

E l p u n t a j e m á s a l t o es d e 1 5 , e l m á s b a j o es d e 3 ; u n o m e n o r a 8 es u n c o m a grave. MOVIMIENTOS OCULARES C u a n d o existe lesión del Hipar

craneal, e l o j o se d e s v í a e n f o r m a l a t e r a l y h a c i a

a b a j o . C u a n d o l a lesión es delVIpar

craneal, e l o j o se desvía h a c i a a d e n t r o . S i existe

d e s v i a c i ó n c o n j u g a d a de la m i r a d a hacia el lado c o n t r a r i o de la h e m i p l e j í a , l a l e s i ó n es supratentorial.

S i l a d e s v i a c i ó n c o n j u g a d a d e l a m i r a d a es h a c i a

e l l a d o d e l a h e m i p l e j í a , l a l e s i ó n es infratentorial.

A l r e a l i z a r l o s movimientos

3*4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa

Neurología 3*5

- Greca

s i l o s o j o s se m u e v e n e n p o s i c i ó n o p u e s t a a l m o v i m i e n t o d e l a

óculo-cefálicos,

c a b e z a , o s i c o n l o s movimientos óculo-vestibulares,

existe n i s t a g m u s h a c i a e l l a d o

e s t i m u l a d o , e l tallo c e r e b r a l está intacto. en forma bilateraly reactivas a la luz, l a l e s i ó n es d i e n -

c e f á l i c a , m e t a b ó l i c a o p o r o p i á c e o s . S i e x i s t e midriasis unilateralj sin respuesta a la luz, es u n s i g n o t e m p r a n o d e l e s i ó n m e s e n c e f á l i c a , h e r n i a d e l u n c u s , y p r e c e d e a l a p r o f u n d i z a c i ó n d e l estado de c o m a . S i las p u p i l a s están midriáticas,

simétricas,

con reflejo fotomotor negativo, l a l e s i ó n es t e c t a l , d e a n o x i a

g r a v e o t ó x i c a . L a s p u p i l a s mióticas,

bilateralesj no reactivas se d e b e n a l e s i o n e s

protuberanciales.

O b s e r v a r l a posición

del cuerpo, l a s asimetrías,

e l uso frecuente de una extremidad, l a

externa de una pierna.

y patologías c o n r u p t u r a de la barrera

hematoencefalica.

• P u n c i ó n l u m b a r : c o n m e d i c i ó n de l a p r e s i ó n intracraneal y e l análisis d e l l í q u i d o c é f a l o - r a q u í d e o se r e a l i z a r á u n a v e z d e s c a r t a d a l a p r e s e n c i a de m a s a s i n t r a c r a n e a l e s p o r l a T A C . E s i n d i s p e n s a b l e e n e l caso d e m e n i n g i t i s y e n c e f a l i t i s , y d e m u c h a u t i l i d a d c u a n d o se s o s p e c h a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a y l a T A C es n e g a t i v a . • E l e c t r o e n c e f a l o g r a m a : c o l a b o r a r á e n e l d i a g n ó s t i c o de las c o n v u l s i o n e s

de Cheyne-Stokes

m e t a b ó l i c a s . L a respiración

h e r p é t i c a . S e r á útil e n el d i a g n ó s t i c o diferencial del s í n d r o m e de e n c l a u s t r a m i e n t o y e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r b a r b i t ú r i c o s o a n e s t é s i c o s . • Arteriografía y la a n g i o - R M I : estudiarán aneurismas,

PATRÓN RESPIRATORIO L a respiración

de l a fosa p o s t e r i o r , ú t i l e n e l a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r ( A C V ) de m e n o s

eléctricas, e l c o m a p s i c ó g e n o , l a encefalopatía hepática y la encefalitis

RESPUESTA MOTORA

rotación

t é c n i c a m e n t e y a ú n está m e n o s d i s p o n i b l e . E s de e l e c c i ó n p a r a e l estudio de 1 2 h o r a s d e e v o l u c i ó n y a p o r t a m á s r e s o l u c i ó n e n l o s casos d e e n c e f a l i t i s

TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR S i l a s p u p i l a s e s t á n mióticas,

• R e s o n a n c i a m a g n é t i c a n u c l e a r d e c e r e b r o : es m á s d i f í c i l d e r e a l i z a r

se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s d i e n c e f á l i c a s y

de Kussmaul o h i p e r v e n t i l a c i ó n c e n t r a l n e u -

r ó g e n a , se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s m e t a b ó l i c a s o d e l a p a r t e s u p e r i o r d e l a p r o t u b e r a n c i a . T a m b i é n se l a o b s e r v a e n l a a c i d o s i s m e t a b ó l i c a y l a h i p o x i a s e v e r a . L a respiración

irregular, p r e - p a r o r e s p i r a t o r i o o

se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s d e l b u l b o . L a respiración

apnéusica,

atóxica

c o n lesiones

protuberanciales.

Diagnóstico

malformaciones

arteriovenosas y oclusiones vasculares. • R a d i o g r a f í a s d e c r á n e o y c o l u m n a c e r v i c a l : se s o l i c i t a r á n e n casos d e traumatismos. • P o t e n c i a l e s evocados, ecografía d o p p l e r t r a n s c r a n e a n a y oximetría v e n o s a y u g u l a r : s e r á n útiles para establecer el p r o n ó s t i c o .

Diagnóstico diferencial • E s t a d o c o n f u s i o n a l : se c a r a c t e r i z a p o r a n o r m a l i d a d e n l a a t e n c i ó n ,

fluc-

t u a c i o n e s d e l e s t a d o de c o n c i e n c i a , d e s o r i e n t a c i ó n , l e n g u a j e i n c o h e r e n t e , t r a s t o r n o s d e l a m e m o r i a y a g i t a c i ó n , (ver capítulo

síndrome

confusional agudo)

• E s t a d o v e g e t a t i v o : l a p e r s o n a está e n vigilia c r ó n i c a p e r o s i n c o n c i e n c i a y no puede comprender n i hablar. • S í n d r o m e d e e n c l a u s t r a m i e n t o : l a p e r s o n a está d e s p i e r t a y c o n c i e n t e p e r o es i n c a p a z d e c o m u n i c a r s e d e b i d o a u n a p a r á l i s i s m u s c u l a r t o t a l . • L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , u r e m i a , i o n o g r a m a s é r i c o , estado

• M u e r t e b a j o c r i t e r i o s n e u r o l ó g i c o s : es l a p é r d i d a i r r e v e r s i b l e d e l a s

á c i d o - b a s e , calcemia, creatininemia, laboratorio de f u n c i ó n hepática,

f u n c i o n e s c e r e b r a l e s c o n m a n t e n i m i e n t o a r t i f i c i a l de las f u n c i o n e s c a r -

estudio de c o a g u l a c i ó n . D e t e r m i n a c i ó n de h o r m o n a s tiroideas y, e n

diorrespiratorias.

ocaciones, de cortisol. G u a r d a r sangre y o r i n a para d e t e r m i n a c i ó n de drogas y tóxicos • C u l t i v o s : S i existe f i e b r e r e a l i z a r h e m o c u l t i v o s , u r o c u l t i v o y c u l t i v o d e líquido cefalorraquídeo • E l e c t r o c a r d i o g r a m a : para investigar arritmias o infarto agudo de m i o cardio. • T o m o g r a f í a a x i a l c o m p u t a d a d e c r á n e o : es u n e s t u d i o a c c e s i b l e y e l p r i m e r o a r e a l i z a r , e s p e c i a l m e n t e s i existe h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a .

Tratamiento D e b e s e r i n s t i t u i d o m i e n t r a s se e s t á e x a m i n a n d o a l p a c i e n t e . 1. A B C d e l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r (vía a é r e a p e r m e a b l e , r e s p i r a c i ó n y circulación) . Realizar la intubación inmediata e n comas p r o f u n dos. C a b e c e r a de l a c a m a a 3 0 . M a n t e n e r la t e m p e r a t u r a o

2 . I n m o v i l i z a r e l c u e l l o si hay sospecha de traumatismo 3. C o l o c a c i ó n d e u n a v í a e n d o v e n o s a y e x t r a c c i ó n d e s a n g r e

corporal

^3*"


ía


4 . T i a m i n a : I a m p o l l a de I O O m g vía i n t r a m u s c u l a r y c o n t i n u a r c o n u n a a m p o l l a i n t r a m u s c u l a r p o r día d u r a n t e 3 días. E s p a r a evitar la e n c e f a l o p a t í a de W e r n i c k e que p u e d e ser p r e c i p i t a d a p o r u n a sobrecarga de h i d r a t o s de c a r b o n o .

317

paciente excitado c o n benzodiazepinas, h a l o p e r i d o l , c l o r p r o m a c i n a o a n t i h i s t a m í n i c o s , evitando los b a r b i t ú r i c o s .

Bibliografía • Chálela, J. "Coma, estado vegetativo persistente y muerte por criterio neurológico' . En: 9

5 . S o l u c i ó n d e d e x t r o s a a l 5 0 % : 5 0 cc vía e n d o v e n o s a . G u a n d o se s o s p e c h a h i p o g l u c e m i a o e n c o m a de causa d e s c o n o c i d a .

Micheli F, Nogués M, Asconapé J etal. Tratado de neurología

clínica. 1- ed. Buenos Aires:

Médica Panamericana, 2002.

6 . C l o r h i d a t o d e n a l o x o n a : D o s i s : I a m p o l l a de 0 , 4 m g e n d o v e n o s a ( E V ) q u e

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se d e s c o n o c e l a e t i o l o g í a d e l c o m a . P a r a i n t o x i c a c i ó n p o r o p i o i d e s . 7. F l u m a z e n i l : se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e p a r a e l t r a t a m i e n t o de l a i n t o x i c a c i ó n aguda p o r b e n z o d i a c e p i n a s , a u n q u e debe ser usado c o n p r e c a u c i ó n . D o s i s : I a m p o l l a d e 0 , 2 m g ( 2 m i ) E V e n 3 0 s e g u n d o s y se p u e d e r e p e t i r

de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 4- ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2002.

hasta alcanzar u n a dosis m á x i m a de 5 m g . 8 . A n t i b i ó t i c o s o a n t i v i r a l e s : s i se s o s p e c h a m e n i n g i t i s o e n c e f a l i t i s , i n c l u s o a n t e s de t e n e r l a c o n f i r m a c i ó n d i a g n ó s t i c a p e r o u n a vez r e a l i z a d a la p u n c i ó n l u m b a r . E l p r o n ó s t i c o está f u e r t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n la r a p i d e z de la i n s t a u r a c i ó n de la t e r a p é u t i c a e s p e c í f i c a . 9- D i a g n o s t i c a r y t r a t a r l a h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a : l o s s í n t o m a s p u e d e n ser i n e s p e c í f i c o s (cefaleas, v ó m i t o s , h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , b r a d i c a r d i a , a l t e r a c i o n e s d e l e s t a d o de c o n c i e n c i a , e d e m a de p a p i l a , p a r e s i a d e l

€ 1© O l O V a SCUictP

V I p a r c r a n e a l ) o l o s d e r i v a d o s de l o s g r a d i e n t e s d e p r e s i ó n q u e d e s p l a z a n e l t e j i d o c e r e b r a l o h e r n i a s . E l t r a t a m i e n t o es u r g e n t e , d e b i é n d o s e a v i s a r

D A M I Á N CARLSON

al n e u r o c i r u j a n o p a r a q u e evalúe l a c i r u g í a d e s c o m p r e s i v a y el m o n i t o r e o d e l a h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a . M i e n t r a s t a n t o se r e a l i z a t r a t a m i e n t o inespecífico conhiperventilacióne intubación, alcanzando u n a P a C 0

2

Definición

d e 2 5 - 3 0 m m H g . E l u s o d e c o r t i c o i d e s es ú t i l e n e l e d e m a v a s o g é n i c o a

S í n d r o m e c l í n i c o d e i n i c i o a g u d o m a n i f e s t a d o p o r s í n t o m a s y/o s i g n o s n e u -

u n a d o s i s d e 8 m g E V de d e x a m e t a s o n a e n b o l o , s e g u i d o s d e 4 m g c a d a

r o l ó g i c o s f o c a l e s (a veces g l o b a l e s , c o m o e n p a c i e n t e s c o m a t o s o s ) q u e p e r s i s -

6 horas, el m a n i t o l a l 2 0 % , I O O cc a pasar e n 2 0 cada 4 a 6 h s . ; la f u -

t e n p o r más de 2 4 h o r a s y están provocados p o r u n a afección v a s c u l a r .

r o s e m i d a a u n a dosis de I O m g E V cada 6 hs. y los barbitúricos (sólo u s a d o s s i e l p a c i e n t e y a se e n c u e n t r a e n a s i s t e n c i a m e c á n i c a r e s p i r a t o r i a ) , d i s m i n u y e n la h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a . 1 0 . T r a t a r l a s c o n v u l s i o n e s : c o n b e n z o d i a c e p i n a s de a c c i ó n r á p i d a ( d i a z e -

Se d e n o m i n a a c c i d e n t e i s q u é m i c o t r a n s i t o r i o ( A T T ) c u a n d o el foco n e u r o l ó g i c o se r e s u e l v e p o r c o m p l e t o e n m e n o s d e 2 4 h o r a s . E l p r o n ó s t i c o depende de la extensión y localización del territorio afectado, e d a d y estado p r e v i o de s a l u d . L a m o r t a l i d a d del p r i m e r e p i s o d i o

p a m : d i l u i r I a m p . e n 10 m i de agua d e s t i l a d a y a d m i n i s t r a r 1-2 m l / m i n hasta

alcanza el 2 0 % al m e s y 3 1 % al a ñ o . L u e g o d e l p r i m e r accidente

q u e c e d a n ) ; y d i f e n i l h i d a n t o í n a o f e n o b a r b i t a l de a c c i ó n m á s p r o l o n g a d a .

cular ( A C V ) , 5 0 % p o d r á recuperar u n a vida independiente, mientras que

(ver capítulo

e l 2 0 % d e p e n d e r á d e l c u i d a d o d e o t r a p e r s o n a . E l r i e s g o d e r e c u r r e n c i a es

estado de mal epilépticoj

convulsiones)

11. C u i d a d o s g e n e r a l e s y p r e v e n c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s : c o l o c a c i ó n d e u n catéter u r i n a r i o y de u n a sonda n a s o - g á s t r i c a . H a b r á que prevenir

cerebrovas-

de I O a 1 6 % al a ñ o , y l u e g o 5 % p o r a ñ o .

las a b r a s i o n e s c o r n e a l e s y las l e s i o n e s c u t á n e a s p o r p r e s i ó n e x c e s i v a así

Fisiopatología

c o m o m a n t e n e r la m o v i l i d a d articular c o n ejercicios pasivos. Se r e a l i -

E l 8 0 % de l o s A C V se d e b e a i s q u e m i a p o r u n a o c l u s i ó n a r t e r i a l t r o m b ó t i c a

zará p r o t e c c i ó n gástrica y p r e v e n c i ó n de trombosis venosa. Se sedará al

o e m b ó l i c a y e l 2 0 % a A C V h e m o r r á g i c o s , d e estos ú l t i m o s c o r r e s p o n d e n a

^ 3 * 8 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa

- Greca

Neurología 3 * 9

h e m o r r a g i a i n t r a p a r e n q u i m a t o s a ( H I P ) ( 1 5 % del total) y a h e m o r r a g i a

Evaluación hospitalaria

s u b a r a c n o i d e a ( H S A ) ( 5 % del total).

L u e g o de a r r i b a d o e l paciente d e b e n tomarse varias conductas e n f o r m a

L a o c l u s i ó n trombótica de g r a n d e s vasos ( 2 0 % ) —carótidas, vertebrales y cerebrales—se debe a estenosis arterial y t r o m b o s i s coexistente o e m b o l i s m o arteria-arteria.

L a o c l u s i ó n de p e q u e ñ o s v a s o s ( 2 5 % ) —ramas d e arterias

simultánea. 1. A s e g u r a r p e r m e a b i l i d a d d e l a v í a a é r e a , v e n t i l a c i ó n y o x i g e n a c i ó n adecuada

cerebrales que penetran el p a r é n q u i m a — provoca pequeños i n f a r t o s

Pacientes c o n d e p r e s i ó n de c o n c i e n c i a (Glasgow < 9 ) , incapaces de proteger

s u b c o r t i c a l es l a c u n a r e s , y se o r i g i n a p o r h i p o h i a l i n o s i s ,

l a vía a é r e a p o r d e p r e s i ó n d e l r e f l e j o t u s í g e n o o d e m o v i l i z a r s e c r e c i o n e s ,

microateromas

o e m b o l i a s . U n 2 0 % de los A C V s o n p r o d u c i d o s p o r e m b o l i a s de o r i g e n

h i p o x e m i a (a pesar o x i g e n o t e r a p i a ) ,

c a r d í a c o , m á s c o m ú n m e n t e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r . E n u n 3 0 % d e l o s casos

longadas que r e q u i e r e n m e d i c a c i ó n que provoca s e d a c i ó n p r o f u n d a , d e b e n

el o r i g e n n o p u e d e

ser i n t u b a d o s c o n el a u x i l i o de a n e s t é s i c o s de a c c i ó n corta y p r o c u r a n d o n o

determinarse.

fallo ventilatorio o convulsiones p r o -

a u m e n t a r la p r e s i ó n i n t r a c r a n e a l ( P I C ) . L a presencia de h i p o x e m i a debe

Evaluación prehospitalaria a) R e c o n o c i m i e n t o d e l A C V L a i n c a p a c i d a d del paciente, o convivientes para r e f e r i r los s í n t o m a s p o r

corregirse c o n oxígeno suplementario y simultáneamente

determinar

su posible origen (edema p u l m o n a r , i n f e c c i ó n , e m b o l i s m o

pulmonar,

broncoaspiración).

alteraciones de la c o n c i e n c i a o inespecificidad de losm i s m o s dificulta el

2. Circulación

r e c o n o c i m i e n t o i n i c i a l . L a p r e s e n c i a de alguno de los siguientes hallazgos

L a h i p o t e n s i ó n es i n f r e c u e n t e .

a u m e n t a la p o s i b i l i d a d de u n A C V .

t a c i ó n , arritmias o c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a que d e b e n ser tratadas de

1. P a r á l i s i s f a c i a l

inmediato.

2 . Incapacidad para sostener u n brazo 3. Alteración del habla

L a n o r m o v o l e m i a es f u n d a m e n t a l p o r l o q u e debe a d m i n i s t r a r s e s o l u c i ó n s a l i n a a l 0 , 9 % h a s t a l o g r a r l a . D e b e n e v i t a r s e l o s fluidos h i p o t ó n i c o s

b ) N e c e s i d a d de u n a intervención i n m e d i a t a E l reconocimiento

P u e d e estar p r o v o c a d a p o r d e s h i d r a -

y tratamiento t e m p r a n o de los factores q u e p u e d e n

(por ejemplo: dextrosa al 5 % ) L a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) es f r e c u e n t e e n e l A C V . E s p r e f e r i b l e

a g r a v a r u n A C V p e r m i t e r e d u c i r m o r t a l i d a d y s e c u e l a s , así c o m o i d e n t i -

evitar e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e l o s p r i m e r o s días ya q u e u n c o n t r o l

ficar

de l a p r e s i ó n a r t e r i a l p u e d e s e r p e r j u d i c i a l . D e b i d o a q u e l a i s q u e m i a a f e c t a

a potenciales candidatos para tratamiento t r o m b o l í t i c o .

c) D e t e r m i n a c i ó n d e l m o m e n t o de i n i c i o de A C V

la autorregulación

agresivo

cerebral d e l flujo s a n g u í n e o , l a p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a d e b e

P a r a p r o p ó s i t o s t e r a p é u t i c o s se c o n s i d e r a q u e e l A C V se i n i c i ó e n e l

m a n t e n e r s e e n t r e I O O y 1 2 O m m H g , valores i n f e r i o r e s p o d r í a n agravarla

m o m e n t o e n q u e e l p a c i e n t e e s t u v o l i b r e d e s í n t o m a s p o r ú l t i m a vez ( p o r

p o r d i s m i n u c i ó n de la p e r f u s i ó n cerebral. E l tratamiento a p r o p i a d o

ejemplo, la h o r a de d o r m i r s e e nq u i e n despierta c o n u n déficit n e u r o -

l a H T A e n p a c i e n t e s c o n A C V es c o n t r o v e r t i d o . L a s i n d i c a c i o n e s y d r o g a s

lógico).

r e c o m e n d a d a s se e x p r e s a n a c o n t i n u a c i ó n . ( T a b l a 5 4 - 2 )

para

d) T r a s l a d o d e l paciente c o n sospecha de A C V (Tabla 5 4 . i ) 1ENTO E N A G U D O D E LA H I P E R T E N S I Ó N ARTERIAL E N EL ACV TABLA 5 4 . 1 : M A N E J O I N I C I A L DEL ACV ( P R E H O S P I T A L A R I O )

1. Traslado inmediato a un centro con disponibilidad permanente de TAC. Alertar previamente al hospital 2. Asegurar vía aérea permeable, ventilación y oxigenación (chequear con oximetría de pulso) 3. Colocar en decúbito lateral izq. en presencia de vómitos (descartar previamente traumatismo cervical) 4. Colocar vía EV. Mantener permeabilidad con solución salina 0,9%

5. Controlar signos vitales 6. Medición de glucemia. En caso de hipoglucemia, corregir 7. Realizar examen neurológico rápido (escala de Glasgow, alteración del habla, fuerza de los ) 8. No descender la presión arterial, excepto diastólica > 140 mmHg. No utilizar nifedipina SL

\> 220/120 mmHg \ > 200/100 mmHg más alguno de los siguientes: disección aórtica encefalopatía hipertensiva :ardiopatía isquémica 2dema pulmonar insuficiencia renal aguda

Tratar cefalea, dolor, confusión, vómitos, globo vesical LABETALOL 10-20 mg bolo EV, repetir cada 10 min hasta un máximo de 300 mg ENALAPRIL 0,625 mg EV. Titular hasta lograr efecto deseado NlTROPRUSIATO Utilizar con diastólica > 140 mmHg 0,5-1,5 ug/kg/min

\ > 185/110 más hemorragia ¡ntracerebral

DROGAS SL

No utilizar, especialmente nifedipina

\ > 185/110 tratamiento trombolítico

DROGAS vía oral

Disfagia 50% pacientes (contraindica)

3

2 0

G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer

Neurología

Sosa-Greca

3 o V a l o r a c i ó n neurológica L a a n a m n e s i s y e l e x a m e n físico s o n la base de l a e v a l u a c i ó n de e m e r g e n c i a . a) Diagnóstico de A C V L a p r e s e n c i a de l o s siguientes hallazgos a u m e n t a las p r o b a b i l i d a d e s d e ACV.

1. ( A ) N I V E L DE CONCIENCIA

LETÁRGICO

3- COMA

2. C o m i e n z o agudo durante la última semana

1 . ( B ) O R I E N T A C I Ó N 0 - RESPONDE 2 (EDAD/FECHA) 1- RESPONDE 1

3. P e r s i s t e n c i a d e l c u a d r o

2 - NO RESPONDE NINGUNA

4 . A u s e n c i a de antecedentes de t r a u m a t i s m o de c r á n e o E s i m p o r t a n t e valorar los antecedentes. E s r a r o e n j ó v e n e s . E l 8 0 % tiene al m e n o s a l g ú n factor de riesgo vascular.

1 . (c) RESPUESTA A ÓRDENES

L a s e v e r i d a d d e l A C V b a s a d a e n e l e x a m e n n e u r o l ó g i c o es u n i n d i c a d o r p r o n ó s t i c o . L a e s c a l a d e l National

3.CAMPIMETRÍA

Institutes of Health Stroke ( T a b l a 5 4 - 4 ) p e r -

mite u n e x a m e n estandarizado a través de la c u a n t i n c a c i ó n del déficit n e u r o l ó g i c o y se c o r r e l a c i o n a c o n e l t a m a ñ o d e l a l e s i ó n . V a l o r e s i n f e r i o r e s

c) Localización de l a lesión E l e x a m e n p e r m i t e i n f e r i r la l o c a l i z a c i ó n del A C V , aspecto f u n d a m e n t a l

complementarios.

TASÍA54.3: D I A G N Ó S T I C O S

DIFERENCÍALES O E

ACV

Antecedente de traumatismo Antecedentes previos. Fenómenos positivos Pródromos, cefalea, antecedentes previos, pacientes más jóvenes Comienzo menos abrupto, posibles episodios previos Signos de infección

1- P A R Á L I S I S

PARCIAL

2- P A R Á L I S I S

COMPLETA

0 - SIN DEFECTO 2 - HEMIANOPSIA COMPLETA 0 - NORMAL

FACIAL

1- A S I M E T R Í A

FACIAL

2 - P A R Á L I S I S FACIAL INFERIOR 3- P A R Á L I S I S FACIAL COMPLETA 5. A C T I V I D A D M O T .

0 - SIN C A Í D A

(BRAZO)

1- C A Í D A ANTES DE 5 SEG.

A. I Z Q U I E R D O

2 - C A Í D A ANTES DE 1 0 SEG.

B. DERECHO

3- 5/ MOV. CONTRA GRAVEDAD 4- S/ MOVIMIENTO

6. A C T I V I D A D M O T . (PIERNA)

0 - SIN C A Í D A 1- C A Í D A LEVE

A. I Z Q U I E R D O

2 - C A Í D A ANTES DE 5 SEG.

B. DERECHO

3- S/ MOV. CONTRA GRAVEDAD 4- S/ MOVIMIENTO

7. A T A X I A DE LOS

Descompensación de ACV previo Buscar infección urinaria o respiratoria. Alteraciones metabólicas Tumor cerebral Evolución más lenta. Antecedente de tumor primario (pulmón, mama, etc.

0 - MOV. HORIZ. NORMALES

4. P A R Á L I S I S

d u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s c u a n d o todavía la T A C p u e d e ser n o r m a l ( T a b l a 5 4 • 5) • E s útil c o m o o r i e n t a c i ó n respecto al o r i g e n de la i s q u e m i a

1- REALIZA 1

1- HEMIANOPSIA PARCIAL

a I O se a s o c i a n a b u e n p r o n ó s t i c o , m i e n t r a s q u e s ó l o 4 a 1 6 % d e q u i e n e s s u m a n m á s de 2 O p u n t o s t e n d r á n u n a e v o l u c i ó n favorable al a ñ o .

0 - REALIZA 2 2 - NO REALIZA NINGUNA

2. MIRADA

b) Valoración de severidad

Hematoma subdural Convulsión Migraña Esclerosis múltiple Absceso cerebral

1-

2 - OBNUBILADO

1. D é f i c i t n e u r o l ó g i c o f o c a l

y guía l a solicitud de estudios

0 - ALERTA

0 - S/ ATAXIA 1- ATAXIA 1 M I E M B . 2 - ATAXIA 2 M I E M B .

8 . SENSIBILIDAD

0 - S/ P É R D I D A SENS. 1- LEVE P É R D I D A SENS. 2 - SEVERA P É R D I D A SENS.

9. LENGUAJE

0 - NORMAL 1- AFASIA LEVE 2 - AFASIA SEVERA 3 AFASIA GLOBAL

1 0 . DISARTRIA

0 - NORMAL 1- DISARTRIA LEVE 2 - DISARTRIA SEVERA

1 1 . EXTINCIÓN O INATENCIÓN

0 - AUSENTE 1- P É R D I D A ( l MODALIDAD) 2 - P É R D I D A (2 MODALIDADES)

3

:

3


2 2

Neurología 3 3


TABLA

2

54.5: L O C A L I Z A C I Ó N O S L A L E S I Ó N

• Otros: hepatograma,

S Í N D R O M E D E L A C I R C U L A C I Ó N A N T E R I O R T O T A L (SCAT)

(implica gran infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o media y anterior) Disfunción cortical (disfasia, discalculia, alteración visoespacial) + hemianopsia homónima + déficit motor y/o sensitivo ipsilateral en al menos 2 de las siguientes (cara, brazo, pierna)

C r i t e r i o s de i n t e r n a c i ó n (Tabla 5 4 . 6 )

S Í N D R O M E D E L A C I R C U L A C I Ó N A N T E R I O R PARCIAL(SCAP)

(implica infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o anterior) Pacientes con 2 de los 3 componentes del SCAT, o disfunción cortical aislada, o déficit motor y/o sensitivo más localizado (p. ej., compromiso aislado de la mano) S Í N D R O M E L A C U N A R (SLAC)

(implica infarto subcortical de los pequeños vasos penetrantes) Déficit motor puro, déficit sensitivo puro, déficit sensoriomotor, ataxia hemiparética (La presencia de signos corticales excluye SLAC.) S Í N D R O M E D E L A C I R C U L A C I Ó N P O S T E R I O R (SO)

Parálisis de nervio craneal ipsilateral con déficit motor y/o sensitivo contralateral, déficit motory/o sensitivo bilateral, alteración movimientos oculares conjugados, disfunción cerebelosa, defecto visual homónimo

r a d i o g r a f í a d e t ó r a x , e x a m e n t o x i c o l ó g i c o , test

de e m b a r a z o .

T A B L A 54,6; C R I T E R I O S D E I N T E R N A C I Ó N EN ACV O M I S I Ó N A L HOSPITAL

¡ A D M I S I Ó N E N UTÍ

)éficit neurológico > 1 hora de duración 'acientes que dependen del cuidado de terceros \Aás de 1 AIT* en la última semana Sospecha de ACV en paciente anticoagulado >acientes derivados para internación Motivos sociales

Depresión del estado de conciencia Disfagia, mal manejo de secreciones Hipoxemia, alteración ventilatoria Arritmia, cardiopatía isquémica, ICC** descompensada HTA severa, requerimiento de drogas EV HIP, HSA

*AIT: accidente isquémico transitorio **ICC: insuficiencia cardíaca congestiva

Adaptado de The Oxfordshire Community Stroke Subclassification System. 4. E x á m e n e s

Manejo médico del ACV

complementarios

E n todos los pacientes d e b e n realizarse: a) I m á g e n e s c e r e b r a l e s : D e b e n obtenerse inmediatamente

E l o b j e t i v o e n e l t r a t a m i e n t o d e l i n f a r t o c e r e b r a l se o r i e n t a a l o g r a r las seis c o n el p r o -

p ó s i t o de d i f e r e n c i a r i s q u e m i a de h e m o r r a g i a , ya q u e t i e n e n u n m a n e j o totalmente diferente.

normo: i ) n o r m o g l u c e m i a ,

2) normovolemia,

3) normotermia,

4) nor-

mo xemia, 5) normocapnia, 6 ) n o r m o t e n s i ó n . E l m a n e j o de la r e s p i r a c i ó n y c i r c u l a c i ó n fue c o m e n t a d o previamente.

T A C de c r á n e o : S e n s i b i l i d a d de I O O % para detectar H I P , p e r o del 9 2 %

L a h i p o g l u c e m i a puede s i m u l a r u n A C V y debe corregirse de i n m e d i a t o . L a

p a r a H S A , p o r l o q u e e n casos d u d o s o s debe realizarse u n a p u n c i ó n

b i p e r g l u c e m i a agrava e l p r o n ó s t i c o . D e b e n evitarse n i v e l e s s u p e r i o r e s a 1 8 0

l u m b a r p a r a d e s c a r t a r l a . D u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s d e l A C V i s q u é m i c o

m g / d i m e d i a n t e e l u s o d e i n s u l i n a . L a fiebre a u m e n t a l a m o r b i - m o r t a l i d a d .

p u e d e ser n o r m a l o m o s t r a r signos sutiles de difícil r e c o n o c i m i e n t o . R e s o n a n c i a N u c l e a r M a g n é t i c a ( R N M ) : Más sensible, p a r t i c u l a r m e n -

S u presencia obliga a descartar i n f e c c i ó n y a tratarla mediante antipiréticos o medios físicos.

te e n t e r r i t o r i o p o s t e r i o r . T é c n i c a s d e d i f u s i ó n s o n m u y s e n s i b l e s p a r a d e t e c t a r l e s i o n e s t e m p r a n a s . S u a p l i c a c i ó n i n s u m e m á s t i e m p o , es m á s

Tratamiento específico del ACV isquémico

costosa y m e n o s accesible.

a) T r o m b o l i s i s e n d o v e n o s a : l a a d m i n i s t r a c i ó n d e a c t i v a d o r t i s u l a r d e l

b) Electrocardiograma

( E C G ) : para descartar fibrilación auricular o

infarto de m i o c a r d i o .

p l a s m i n ó g e n o d e n t r o de las 3 h o r a s de i n i c i a d o el A C V m e j o r a e n u n 3 0 a 5 O % l a p r o b a b i l i d a d de r e c u p e r a c i ó n c o n secuelas m í n i m a s . S i n embargo,

c) A n á l i s i s s a n g u í n e o s : para identificar c o n d i c i o n e s sistémicas que p u e d a n

es u n a t e r a p i a q u e a u m e n t a e l r i e s g o d e h e m o r r a g i a i n t r a c r a n e a l . D e c i d i r

s i m u l a r o c a u s a r u n A C V o i n f l u e n c i a r las d e c i s i o n e s t e r a p é u t i c a s ( h e m o -

e n q u é c a s o s l o s b e n e f i c i o s s o n s u p e r i o r e s a l o s r i e s g o s es c o m p l e j o . S u u s o

g r a m a c o n r e c u e n t o de plaquetas, glucemia, f u n c i ó n r e n a l ,

debe reservarse para centros c o n experiencia e n s u m a n e j o .

ionograma,

t i e m p o de p r o t r o m b i n a y K P T T ) d) E c o g r a f í a d o p p l e r de vasos de c u e l l o : para d i a g n ó s t i c o y evaluación de obstrucciones ateromatosas carotídeas

b) D r o g a s a n t i p l a q u e t a r i a s : L a a s p i r i n a ( 1 6 0 - 3 0 0 m g ) a d m i n i s t r a d a p o r vía o r a l o s o n d a n a s o g á s t r i c a , d e n t r o d e l a s 4 8 h o r a s , r e d u c e e l r i e s g o d e m u e r t e , i n c a p a c i d a d y r e i n f a r t o . E s t e e f e c t o es m o d e s t o ( i l c a d a I O O O

E n f o r m a individualizadap u e d e n solicitarse:

p a c i e n t e s t r a t a d o s ) p e r o s i g n i f i c a t i v o . S u u s o es r e c o m e n d a b l e

• P u n c i ó n l u m b a r , para descartar H S A

de e x c l u i r h e m o r r a g i a i n t r a c e r e b r a l p o r T A C . E n p a c i e n t e s a l é r g i c o s a

• Electroencefalograma,

la aspirina puede usarse clopidogrel 75 g «

0

para descartar convulsiones

E c o c a r d i o g r a m a b i d i m e n s i o n a l : para evaluar la p r e s e n c i a de t r o m b o s intracavitarios cardíacos

después

m

c) A n t i c o a g u l a n t e s : E l u s o d e h e p a r i n a e n l a e t a p a a g u d a d e l A C V n o es recomendable.

Se r e q u i e r e n mayores estudios para d e t e r m i n a r si algún

34 2


- Greca

Neurología

s u b g r u p o d e p a c i e n t e s p o d r í a b e n e f i c i a r s e c o n este t r a t a m i e n t o . S u u s o

32§^

E l manejo inicial incluye: ingreso en U T I , consulta con n e u r o c i r u j a n o . Las

e n d o s i s p r o f i l á c t i c a s p a r a p r e v e n i r t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a ( T V P ) es

m e d i d a s g e n e r a l e s s o n s i m i l a r e s a t o d o A C V , e x c e p t o e l c o n t r o l de l a p r e s i ó n

c o n t r o v e r t i d o . P u e d e c o n s i d e r a r s e e n casos de m a y o r r i e s g o de T V P ( p . e j . ,

a r t e r i a l ya q u e d e b e n e v i t a r s e p r e s i o n e s s i s t ó l i c a s s u p e r i o r e s a 1 8 0 m m H g .

T V P / T E P p r e v i o s ) y b a j o r i e s g o de h e m o r r a g i a ( p . e j . , i n f a r t o s p e q u e ñ o s )

Bibliografía Tratamiento de la hemorragia intraparenquimatosa E l r i e s g o d e d e t e r i o r o n e u r o l ó g i c o e i n e s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r es m a y o r e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s , p o r l o q u e t o d o s l o s p a c i e n t e s d e b e n s e r i n g r e s a d o s a U T I para su m o n i t o r i z a c i ó n . E s recomendable la consulta temprana c o n un neurocirujano. • E n pacientes c o n h e r n i a t r a n s t e n t o r i a l , c o m p r e s i ó n d e l tallo e n c e f á l i c o o efecto de m a s a , a p l i c a r h i p e r v e n t i l a c i ó n y m a n i t o l E V ( o , 2 5

_ I

g/kg d e

peso e n b o l o E V ) . • Pacientes c o n u n a p r e s i ó n arterial media ( P A M ) > 130 m m H g deben r e cibir tratamiento antihipertensivo.

• Adams H, Adams R, Brott T et al. "Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. A Scientific Statement from the Stroke Council ofthe American Stroke Association". Stroke. 2003;34:1056-1083. • BrottT, j Bogousslavsky. "Treatmentof Acute Ischemic Stroke". A/£^/y Mee/2000;343:710722. • Fulgham J, IngallT, Stead L et al. "Management of Acute Ischemic Stroke". Mayo Clin Proc. 2005;80:550-559. • Manno E, Atkinson J, Fulgham j , Wijdicks E. "Emerging Medical and Surgical Management Strategies in the Evaluation and Treatment of Intracerebral Hemorrhage". Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433. • Suarez Jl, Tarr RW, Selman WR. "Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage". N Engl J Med 2006;354:387-396.

• E n pacientes que presenten convulsiones deben indicarse anticonvulsivantes ( l o r a z e p a n s e g u i d o d e u n a d o s i s de c a r g a de d i f e n i l h i d a n t o í n a ) . • L a e v a c u a c i ó n q u i r ú r g i c a g e n e r a l m e n t e n o es ú t i l e x c e p t o e n casos s e l e c c i o nados. Se r e c o m i e n d a e n hemorragias cerebelosas c o n d i á m e t r o del h e m a t o m a m a y o r a 3 c m , e n p a r t i c u l a r s i l a escala d e G l a s g o w es m a y o r a 1 4 .

Hemorragia subaracnoidea (HSA)

55« Síndrome confusional

E x t r a v a s a c i ó n de sangre e n los espacios o c u p a d o s p o r l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o ( L C R ) q u e r e c u b r e n el S N C . E n el 8 0 % de los casos

corresponde

ROBERTO PARODI Y JAVIER M O N T E R O

a aneurismas intracraneales. D e b i d o a q u e e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o p u e d e d i s m i n u i r las c o m p l i caciones tempranas y r e d u c i r la m o r t a l i d a d , el r e c o n o c i m i e n t o

oportuno

Definición E l s í n d r o m e c o n f u s i o n a l ( S C ) es u n c u a d r o c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r u n

d e las H S A es c r í t i c o . D e b e s o s p e c h a r s e e n p a c i e n t e s c o n p r e s e n t a c i ó n c l í -

c a m b i o a g u d o y f l u c t u a n t e de l a c o n c i e n c i a d e b i d o a u n a e n f e r m e d a d a g u d a ,

n i c a típica:

a d m i n i s t r a c i ó n de u n a d r o g a o s u s p e n s i ó n de ésta. L a p r e v a l e n c i a de s í n d r o m e

cefalea i n t e n s a de c o m i e n z o s ú b i t o c o n n á u s e a s , v ó m i t o s , d o l o r

cervical y fotofobia. E l examen puede mostrar hemorragias

retinianas,

d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a y signos n e u r o l ó g i c o s l o c a l i z a d o s . E n

c o n f u s i o n a l e n los pacientes mayores hospitalizados oscila entre 1 0 - 5 0 % . E s u n a s i t u a c i ó n grave s i n o se d i a g n o s t i c a a t i e m p o y se t r a t a a d e c u a d a m e n t e .

a u s e n c i a d e l o s s i g n o s c l á s i c o s , e l d i a g n ó s t i c o es m á s d i f í c i l , e s p e c i a l m e n t e c o n cefaleas de m e n o r i n t e n s i d a d y e x a m e n n e u r o l ó g i c o n o r m a l .

Base fisiopatológica

A n t e l a s o s p e c h a d e H S A d e b e r e a l i z a r s e u n a T A C de c r á n e o s i n c o n t r a s t e .

N o se c o n o c e b i e n y p a r e c e s e r m u l t i f a c t o r i a l , p e r o se s a b e q u e a l g u n o s

I d e n t i f i c a e l 9 2 % de las h e m o r r a g i a s d e n t r o de las p r i m e r a s 2 4 h o r a s . S u s e n s i -

p a c i e n t e s t i e n e n m a y o r riesgo de p a d e c e r l o . A q u e l l o s c o n a n t e c e d e n t e s de

b i l i d a d d i s m i n u y e c o n e l p a s o de los d í a s . D e b e r e a l i z a r s e u n a p u n c i ó n l u m b a r

d e m e n c i a o d e t e r i o r o cognitivo leve, e n f e r m e d a d de P a r k i n s o n , accidente

a n t e u n r e s u l t a d o n e g a t i v o o e q u í v o c o de l a T A C . E l L C R d e b e r e c o g e r s e e n

cerebrovascular ( A C V ) , h i s t o r i a previa de s í n d r o m e c o n f u s i o n a l , caídas

4 tubos consecutivos. L o s hallazgos consistentes c o n H S A i n c l u y e n : p r e s i ó n

o d e p e n d e n c i a f u n c i o n a l , p o l i m e d i c a d o s , alteraciones sensoriales (visual

de a p e r t u r a e l e v a d a , e r i t r o c i t o s a u m e n t a d o s q u e n o d i s m i n u y e n d e l t u b o I a l

y/o auditiva), e n f e r m e d a d e s p s i q u i á t r i c a s ( d e p r e s i ó n ) , i n f e c c i ó n p o r H I V

4 y x a n t o c r o m í a ( q u e r e q u i e r e m á s d e 12 h o r a s p a r a d e s a r r o l l a r s e ) .

y alcoholismo s o n pacientes predispuestos.

3*> 2


Parodi-Chiganer-Sosa -Greca

Neurología 3 7 2

Causas

los signos vitales, el g r a d o de d e s h i d r a t a c i ó n , b ú s q u e d a de u n posible foco

N u m e r o s a s situaciones clínicas p u e d e n ser responsables d e lS C , e incluso

i n f e c c i o s o y u n e x a m e n n e u r o l ó g i c o b á s i c o (escala de G l a s g o w , pares c r a -

en muchas oportunidades suelen encontrarse

n e a l e s , d é f i c i t m o t o r , s i es p o s i b l e r e a l i z a r u n Minimental

m á s d e u n a , a u n q u e n o es

test).

i n f r e c u e n t e q u e n o sea posible i d e n t i f i c a r l a causa. L o s factores d e s e n c a -

Criterios diagnósticos

denantes m á s c o m u n e s están detallados e n l aT a b l a 5 5

D e b e n tenerse e n cuenta los criterios propuestos p o r la A s o c i a c i ó n A m e r i -

Cuadro clínico

c a n a d e P s i q u i a t r í a e n e l ManualDiagnósticoy

E l d a t o c a r a c t e r í s t i c o d e l s í n d r o m e c o n f u s i o n a l es l a m o d i f i c a c i ó n a g u d a d e l estado p r e v i o , de i n s t a l a c i ó n e n h o r a s o días y c u r s o f l u c t u a n t e , i n c l u s i v e

Estadístico de desórdenes mentales ( D S M

I V ) . ( T a b l a 55.3) C u a n d o e l d i a g n ó s t i c o n o es c l a r o , e l m é t o d o d e v a l o r a c i ó n d e l a

d u r a n t e el día, d e l estado de l a c o n c i e n c i a c o n p a r t i c u l a r d i s m i n u c i ó n de l a

c o n f u s i ó n (Confusión Assessment Method — C A M ) es u n a b u e n a y b i e n v a l i d a d a

capacidad p a r a focalizar y m a n t e n e r l a a t e n c i ó n . Esta n u e v a s i t u a c i ó n lleva

herramienta, c o nu n a sensibilidad y especificidad del 9 5 - 1 0 0 % y 9 0 - 9 5 % ,

a u n a a l t e r a c i ó n de l a p e r c e p c i ó n e i n t e r p r e t a c i ó n de los datos d e l e n t o r n o

respectivamente.

y dificultad e n l a adquisición de nueva i n f o r m a c i ó n . C o m o resultado el

curso

paciente n o reacciona de f o r m a lógica, presentando ansiedad, agitación

a l t e r a c i ó n d e l n i v e l d e l a c o n c i e n c i a asevera e l d i a g n ó s t i c o .

o a i s l a m i e n t o , p u d i e n d o m a n i f e s t a r alteraciones de l a m e m o r i a desorientación, lenguaje incoherente y pensamientos

fluctuante

L ac o m b i n a c i ó n de i n a t e n c i ó n de aparición rápida y asociada a la presencia de pensamiento desorganizado o

reciente,

paranoides.

TABLA 55.1: CAUSAS DE S Í N D R O M E C O N F U S I O N A L

• Deshidratación « Trastornos de la natremia (hipo/hipernatremia) • Alteraciones metabólicas (hipoxia, hipoglucemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o hepática) • Infecciones (urinarias, respiratorias, cutáneas y tejidos blandos) • Fiebre o hipotermia • Cirugía o estado posquirúrgico • Toxicidad por drogas y polifarmacia • Hipotensión y shock de cualquier causa • Suspensión de psicofármacos o alcohol • Enfermedades neurológicas (ACV, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores primarios y metastásicos, hematomas subdurales, etc.) • Factores del medio ambiente (internación en UTI, restricción física, utilización de sonda vesical, estrés emocional, dolor) • Infarto de miocardio

TABLA 5 5 . 2 : S Í N D R O M E C O N F U S I O N A L

{detmum\

CRITERIOS D I A G N Ó S T I C O S DEL D5M-LV

• Alteración de la conciencia (por ejemplo: disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. • Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. • La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. • Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiopatológico directo de una enfermedad médica.

Diagnósticos diferenciales L a inatención u obnubilación

fluctuante

suele ser el p r i m e r signo d e l

E l S C debe diferenciarse de la d e m e n c i a , dealgunos trastornos p s i q u i á -

estado c o n f u s i o n a l p r e c e d i e n d o e n días a l c u a d r o c l í n i c o c o m p l e t o . L a

tricos (esquizofrenia, d e p r e s i ó n , etc.) y de otros cuadros n e u r o l ó g i c o s ,

l e t a r g í a y e l c o m a s o n estados e v o l u c i o n a d o s y graves. E l estado d e alerta o

s o b r e t o d o c u a n d o n o se c o n s i g u e n d a t o s

la e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z t a m b i é n p u e d e n ser f o r m a s d e m a n i f e s t a c i ó n del

cuidadores.

S C e n pacientes c o n s u p r e s i ó n de drogas, p s i c o f á r m a c o s o a l c o h o l . S o n c o -

• L a d e m e n c i a es u n c u a d r o d e i n s t a l a c i ó n l e n t a y p r o g r e s i v a , e n a ñ o s , c o n

fidedignos

delos familiares o

m u n e s l o s c a m b i o s d e l a p e r s o n a l i d a d , las c o n d u c t a s i n a p r o p i a d a s e i n c l u s o

a f e c t a c i ó n p r e d o m i n a n t e de la m e m o r i a , p u d i e n d o haber d e s o r i e n t a c i ó n

a l g u n o s rasgos p s i q u i á t r i c o s c o m o las a l u c i n a c i o n e s visuales o l a p a r a n o i a .

y a g i t a c i ó n . L a p r i n c i p a l d i f e r e n c i a es e l c u r s o d e l a e n f e r m e d a d .

E l p e n s a m i e n t o suele ser desorganizado, el habla i n c o h e r e n t e , r á p i d a y c o n n e o l o g i s m o s . E l ciclo s u e ñ o - v i g i l i a a m e n u d o está alterado. H a b i t u a l m e n t e l a r e a l i z a c i ó n d e u n e x a m e n f í s i c o e x h a u s t i v o es d i f i c u l t o s o . E n estos c a s o s , l a e v a l u a c i ó n d e b e f o c a l i z a r s e e n l a o b t e n c i ó n d e

• L a d e p r e s i ó n se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e t r i s t e z a , p é r d i d a d e l i n t e r é s y d e l p l a c e r e n l a r e a l i z a c i ó n de las actividades h a b i t u a l e s ; p u e d e n asociarse alteraciones e n l a c o n c e n t r a c i ó n (interpretadas pérdidas de la memoria),

e l apetito,

como

el ciclo sueño-vigilia, sensaciones de

G u a r d i a Médica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca

desesperanza y menosprecio,

Neurología

c o m o asít a m b i é n i n t e n t o s d e suicidio.

H a b i t u a l m e n t e e l c u r s o es c r ó n i c o o s u e l e e x i s t i r e l a n t e c e d e n t e d e episodios previos.

• S i existe s o s p e c h a d e i n t o x i c a c i ó n , d e t e r m i n a c i ó n d e s u s t a n c i a s

tóxicas

en suero y orina. L a s n e u r o i m á g e n e s t i e n e n m u y b a j o r e n d i m i e n t o d i a g n ó s t i c o e n los p a -

• L a s e n f e r m e d a d e s p s i q u i á t r i c a s ( e s q u i z o f r e n i a ) se d i s t i n g u e n p o r l a

cientes c o n S C ; p o r esto, s ó l o d e b e n r e a l i z a r s e e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :

alteración del sentido de l a realidad y eli n i c i o lento asociado a u n curso

• Presencia de u n foco n e u r o l ó g i c o nuevo

c r ó n i c o . S i b i e n e s t o s c u a d r o s p u e d e n c u r s a r c o n a l u c i n a c i o n e s , e n estos

• A n t e c e d e n t e s o s i g n o s de t r a u m a t i s m o d e c r a n e o e n c e f á l i c o ( p o r l a s o s p e c h a d e h e m a t o m a s u b d u r a l s u b a g u d o o c r ó n i c o ) , e s p e c i a l m e n t e e n pacientes

pacientes s u e l e n ser auditivas (no visuales). • L a e n c e f a l o p a t í a de W e r n i c k e p o r déficit de aporte o de a b s o r c i ó n de

con alcoholismo

debe

• S í n d r o m e c o n f u s i o n a l y fiebre ( p o r l a p r o b a b i l i d a d d e u n a i n f e c c i ó n e n

sospecharse e n pacientes c o n antecedente de a l c o h o l i s m o grave. E l c u a d r o

sistema nervioso central ( S N C ) o previo a realizar u n a p u n c i ó n l u m b a r ) .

c l í n i c o se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e a t a x i a , c o n f u s i ó n y s o m n o l e n c i a

E n c a s o d e d e t e c t a r s e u n f o c o i n f e c c i o s o c l a r o d e l a fiebre f u e r a d e l S N C ,

t i a m i n a , asociados a u n a ingesta c o n t i n u a d a de h i d r a t o s d e c a r b o n o ,

o estupor, asociados a los característicos nistagmo y oftalmoplejía p a r -

es c o n t r o v e r t i d a l a r e a l i z a c i ó n d e T A C d e c r á n e o y p u n c i ó n l u m b a r . E s

cial. E l s í n d r o m e de K o r s a k o f f aparece e n el 8 0 % de los pacientes c o n

o p i n i ó n de los autores l a realización de p u n c i ó n l u m b a r previa T A C a

e n c e f a l o p a t í a d e W e r n i c k e . L a m e m o r i a i n m e d i a t a se a f e c t a

todos los pacientes c o n s í n d r o m e c o n f u s i o n a l y fiebre, c o n i n d e p e n d e n c i a

claramente

m i e n t r a s q u e l a m e m o r i a r e m o t a suele estar m e n o s afectada. L a m e m o r i a

de l a d e t e c c i ó n d e u n f o c o e x t r a m e n í n g e o de l a

fiebre.

de los h e c h o s p o s t e r i o r e s a la e n c e f a l o p a t í a está t o t a l m e n t e alterada, p o r

• Paciente V I H positivo

l o q u e l a d e s o r i e n t a c i ó n t e m p o r a l se m a n t i e n e y a p a r e c e l a f a b u l a c i ó n .

• D e s c o n o c i m i e n t o de l a e n f e r m e d a d actual

S o n c o m u n e s l a a p a t í a y l a e u f o r i a leve c o n escasa o n u l a r e s p u e s t a a l o s

• A u s e n c i a de causa evidente

acontecimientos del entorno.

¿ C u á n d o debemos realizar u n a evaluación del líquido cefalorraquídeo?

• L a s c r i s i s p a r c i a l e s c o m p l e j a s p u e d e n c o n f u n d i r s e c o n u n S C . E n estos

S i b i e n la m e n i n g i t i s bacteriana e n ancianos suele presentarse c o m o S C , n o

casos, e l p a c i e n t e p i e r d e e l c o n t a c t o c o n e l e n t o r n o p o r I ó 2 m i n u t o s

es t a n c o m ú n c o m o las o t r a s c a u s a s . D e b e r e a l i z a r s e p r e v i a T A C d e c r á n e o e n

p u d i e n d o p r e s e n t a r m i r a d a fija, m o v i m i e n t o s e s t e r e o t i p a d o s o e m i t i r

pacientes c o n

sonidos inteligibles, presentando posteriormente u n a c o n f u s i ó n mental

do n o se d e t e c t a n i n g u n a c a u s a q u e j u s t i f i q u e e l s í n d r o m e c o n f u s i o n a l , es

p o r I ó 2 m i n u t o s m á s . S i b i e n n o s u e l e n presentarse c o n a g i t a c i ó n , ésta

d e c i r , u n a vez d e s c a r t a d a s causas m e t a b ó l i c a s , i n f e c c i o s a s ,

p u e d e o c u r r i r s i se i n t e n t a c o n t e n e r l o s y r e s t r i n g i r l o s , c o m o o c u r r e c o n

tóxicas, s u p r e s i ó n de sustancias y lesiones estructurales del S N C .

los pacientes que están c u r s a n d o el p e r í o d o postictal de u n a crisis g e n e ralizada. E l electroencefalograma

( E E G ) suele ser d i a g n ó s t i c o m o s t r a n d o

fiebre,

e n aquellos c o n signos de i r r i t a c i ó n m e n í n g e a y c u a n medicamentosas,

Conducta inicial

e n estos c a s o s u n t r a z a d o c o n d e s c a r g a s p u n t a - o n d a o c o n o n d a s a g u d a s ,

U n a vez c o n f i r m a d o e l d i a g n ó s t i c o d e S C :

a diferencia del ritmo lento difuso e n ambos hemisferios del S C .

[. R e a l i z a r u n i n t e r r o g a t o r i o e x h a u s t i v o a l o s c u i d a d o r e s s o b r e e l e s t a d o previo d e l paciente, antecedentes p a t o l ó g i c o s , de etilismo y de ingesta de

Exámenes complementarios • Análisis desangre: hemograma

drogas habituales o i n t r o d u c c i ó n de drogas nuevas (con fórmula leucocitaria),

glucemia,

recientemente.

2,. L a t o x i c i d a d p o r d r o g a s p u e d e s e r r e s p o n s a b l e d e l 30%

de l o s S C . A q u e -

i o n o g r a m a s é r i c o , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , c a l c e m i a , g a s o m e t r í a y estado

llas c o n efecto a n t i c o l i n é r g i c o , sedantes, a n a l g é s i c o s

á c i d o - b a s e ( E A B ) arterial. O t r o s estudios d e b e n dirigirse según la sos-

n o e s t e r o i d e o s y o p i o i d e s ) y a n t i e p i l é p t i c o s c o m ú n m e n t e se a s o c i a n a este

p e c h a (tests d e f u n c i ó n h e p á t i c a , e t c . ) .

c u a d r o . L a d i g o x i n a y los c o r t i c o i d e s t a m b i é n están e n l a lista de agentes

• O r i n a c o m p l e t a : para evaluar la presencia de i n f e c c i ó n u r i n a r i a ( l e u c o piocituria) y de signos indirectos de d e s h i d r a t a c i ó n (densidad u r i n a r i a alta, n a t r u r i a m e n o r de 2 0 m E q / L ) . • Radiografía d e tórax f r e n t e : p o r l a p o s i b i l i d a d de u n a i n f e c c i ó n p u l monar.

(antiinflamatorios

capaces de p r o d u c i r S C . }. E f e c t u a r e x a m e n f í s i c o c o m p l e t o , e n caso de d i f i c u l t a d p o r el estado d e l paciente d i r i g i r l o especialmente a registro de signos vitales, e v a l u a c i ó n de g r a d o de d e s h i d r a t a c i ó n , b ú s q u e d a d e focos i n f e c c i o s o s y e x a m e n neurológico básico.

33°



Neurología 33*y

4 . Investigar causas metabólicas (hipo/hipernatremia,

hipo/hiperglu-

cemia, hipercalcemia, hipoxia, acidosis/alcalosis, i n s u f i c i e n c i a r e n a l o hepática) e infecciosas comunes.

• R i s p e r i d o n a (antipsicóticos atípicos) • F o r m a s de p r e s e n t a c i ó n : S o l u c i ó n oral: I mg/ml ( 3 0 m i ) . C o m p r i midos: 0 , 2 5 mg, 0 , 5 mg, I mg, 2 mg.

5. S o l i c i t a r i n t e r c o n s u l t a c o n el servicio de C l í n i c a M é d i c a .

• D o s i s i n i c i a l : 0 , 5 m g dos veces p o r d í a p o r vía o r a l (dosis m á x i m a 4 - 6 mg/ d í a ) . S o n efectivos y p r o d u c e n m e n o s efectos e x t r a p i r a m i d a l e s .


• Lorazepam

1 . C u a n d o l a p a t o l o g í a de b a s e d e s e n c a d e n a n t e d e l S C r e q u i e r a i n t e r n a c i ó n p o r su gravedad.

• E s la b e n z o d i a c e p i n a de e l e c c i ó n p o r su perfil f a r m a c o l ó g i c o y debe reservarse para el S C p o r abstinencia o aquellos c o n s í n d r o m e n e u -

2 . C u a n d o n o esté d e f i n i d a la etiología del S C .

roléptico maligno. • Dosis recomendada:

3 . C u a n d o l a e v o l u c i ó n c o n e l t r a t a m i e n t o i n d i c a d o n o sea f a v o r a b l e .

0 , 5 ~ I m g vía o r a l dos veces a l d í a c o n dosis s u -

p l e m e n t a r i a s c a d a 4 h o r a s , s i es e s t r i c t a m e n t e • L a vía E V p u e d e s e r v i r de puente farmacológico

Tratamiento © S i e m p r e debe apuntarse a tratar la causa subyacente del S C , de ahí la i m portancia deu n diagnóstico adecuado. • A m e d i d a q u e se r e a l i z a e l t r a t a m i e n t o de l a p o s i b l e c a u s a d e t e c t a d a , se d e b e n r e a l i z a r m e d i d a s de s o p o r t e ( a d e c u a d a h i d r a t a c i ó n y n u t r i c i ó n , e v i t a r l a s r e s t r i c c i o n e s físicas, c r e a r u n a m b i e n t e t r a n q u i l o y f a m i l i a r , r e f o r z a r l a o r i e n t a c i ó n y p e r m i t i r la p r e s e n c i a de familiares e n el c u i d a d o d i a r i o , etc.). • E n caso de a g i t a c i ó n o e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z , debe r e a l i z a r s e t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas de a n t i p s i c ó t i c o s ( h a l o p e r i d o l , r i s p e r i d o n a ) . L a s b e n z o d i a c e p i n a s ( l o r a z e p a m ) n o d e b e r í a n utilizarse, p u e d e n p r o d u c i r efecto paradojal y d e p r e s i ó n respiratoria, y h a n demostrado e n estudios c o n t r o lados que e m p e o r a n y p r o l o n g a n la d u r a c i ó n de la c o n f u s i ó n . • Haloperidol • F o r m a s d e p r e s e n t a c i ó n : A m p o l l a s I m i ( 5 m g / m l ) p a r a vía i n t r a m u s c u l a r y endovenosa. S o l u c i ó n e n frasco gotero ( 2 m g / m l )

para

necesario.

m i e n t r a s h a c e n efecto los

n e u r o l é p t i c o s . S u e f e c t o a p a r e c e a l o s 5 m i n u t o s e n estos c a s o s , p e r o d e b e t r a t a r d e e v i t a r s e esta vía p o r e l r i e s g o d e d e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a y n o u t i l i z a r l a s i n o se d i s p o n e d e a c c e s o i n m e d i a t o a e q u i p o d e r e animación cardiopulmonar.

Bibliografía • Colé, MG. "Delirium in elderly patients". Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21. • Sharon K, Inouye MPH. "Delirium in Older Persons". NEnglJ Med 2006;354(15):1157-1165. • Ondria C, MD Gleason. "Delirium". Am Family Phys 2003;67(5):1027-1034. • Casarett D, SK Inouye. "Diagnosis and management of delirium near the end of Ufe". Ann Intern Med 2001;135:32-40. • "Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association". Am J Psychiatry 1999;156(5 suppl):l-20. • Espino DV, Jules-Bradley AC, Johnston CL, Mounton . "Diagnostic Approach to the Confused Elderly Patient". Am Family Phy 1998;57(6): 1358-66. • Lipowski, ZJ. "Delirium in the elderly patient". N Engl J Med 1989;320:578-82.

vía o r a l • D o s i s v í a o r a l : 0 , 5 - 1 m g ( 5 - I O g o t a s ) . E f e c t o m á x i m o a las 4 a 6 h o r a s y d e b e d a r s e d o s veces p o r d í a . P u e d e n r e a l i z a r s e d o s i s e x t r a s c a d a 4 horas según necesidad. Dosis máxima: 5 "

1

0

56. Mielopatías no traumáticas

mg/día.

• D o s i s vía e n d o v e n o s a o i n t r a m u s c u l a r : 0 , 5 - 1 m g . E f e c t o

máximo

a los 3 0 o 6 0 m i n u t o s y puede ser repetida cada 2 0 ó 4 0 m i n u t o s . D e b e recordarse que puede ser necesario dosis mayores c o m o 5 ó I O m g , t e n i e n d o e n cuenta que e l riesgo de desarrollo de s í n t o m a s

ROBERTO P A R O D I Y R A M Ó N FERRO

extrapiramidales aparece luego de los 3 m g . • E s de b u e n a p r á c t i c a realizar u n m o n i t o r e o

electrocardiográfico

c u a n d o se u t i l i z a l a vía e n d o v e n o s a e v a l u a n d o e l i n t e r v a l o Q T ; s i es > 4 5 ° m s e g o se p r o l o n g a m á s d e 2 5 % d e l b a s a l , d e b e la s u s p e n s i ó n d e la droga.

considerarse

Definición L a m é d u l a e s p i n a l es p a s i b l e d e s e r d a ñ a d a p o r p r á c t i c a m e n t e t o d o s l o s p r o c e s o s q u e a f e c t a n a l S N C e n g e n e r a l . E l t é r m i n o mielopatía

engloba a t o -

dos los procesos p a t o l ó g i c o s que afectan a la m é d u l a espinal, m i e n t r a s que

33

2


Neurología


mielitis h a c e r e f e r e n c i a e n f o r m a i n e s p e c í f i c a a l o s p r o c e s o s

inflamatorios

infecciosos y no infecciosos.

333^

e s f i n t e r i a n o s . E s t e c u a d r o se d e n o m i n a d e shock medular q u e , s i b i e n es m á s frecuente en lesiones traumáticas, t a m b i é n puede producirse por lesiones vasculares o inflamatorias.

Diagnóstico topográfico

E n l a F i g u r a 5 6 . 1 se e x p o n e l a d i s t r i b u c i ó n s e n s i t i v a s e g ú n l o s s e g m e n t o s

L a l o c a l i z a c i ó n d e l a l e s i ó n m e d u l a r es e l p r i m e r p a s o e n e l a b o r d a j e

m e d u l a r e s c o r r e s p o n d i e n t e s . A c o n t i n u a c i ó n se c o n s i d e r a r á n las d i f e r e n t e s

diagnóstico del paciente c o nu n a mielopatía. Esta i n f o r m a c i ó n será l a

variaciones clínicas c o r r e s p o n d i e n t e s a los distintos segmentos

que p e r m i t a d i r i g i r los estudios d e n e u r o i m á g e n e s a l segmento m e d u l a r

Para ampliar el diagnóstico topográfico medular se remite al lector al capítulo de

correspondiente.

raquimedular. 0

| Fr<suttA 56.1:

E S Q U E M A DE D I S T R I B U C I Ó N D E N I V E L S E N S I T I V O |

medulares. Traumatismo

L e s i o n e s c e r v i c a l e s a l t a s : L a s l e s i o n e s p o r e n c i m a de C 4 c a u s a n u n c u a d r o de c u a d r i p l e j í a y n i v e l sensitivo c e r v i c a l o t o r á c i c o alto. E s i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r q u e estas l e s i o n e s p u e d e n p r o d u c i r p a r á l i s i s r e s p i r a t o r i a s , tanto a u t o m á t i c a c o m o volitiva, p o r lesiones de los haces r e t i c u l o e s p i n a l y c o r t i c o e s p i n a l , r e s p e c t i v a m e n t e . A d e m á s , p u e d e h a b e r t r a s t o r n o s de la p o s i c i ó n d e l a c a b e z a e, i n c l u s o , r i g i d e z d e n u c a .

• L e s i o n e s cervicales bajas: Las lesiones ubicadas e nC 5 y C 6 p r o d u c e n u n c u a d r o d e d e b i l i d a d e n las r e g i o n e s b r a q u i a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s , c o n arreflexia bicipital o tricipital, asociado a u n a paraplejía espástica. L a s l e s i o n e s d e C y y C 8 c a u s a n d e b i l i d a d e n l a flexo - e x t e n s i ó n de l a m u ñ e c a y los dedos ( C y ) y d e b i l i d a d de los p e q u e ñ o s m ú s c u l o s de la m a n o ( G 8 ) , y paraplejía espástica. • L e s i o n e s t o r á c i c a s : L a s lesiones medulares de los segmentos

torácicos

p r o d u c e n u n cuadro de paraparesia y nivel sensitivo. E n el segmento i n v o l u c r a d o p u e d e n p r e s e n t a r s e disestesias y/o parestesias c o n d i s t r i b u c i ó n r a d i c u l a r , q u e s i m u l a n u n a n e u r a l g i a i n t e r c o s t a l . H a y t r a s t o r n o s de l a f u n ciónvesical, intestinal y sexual. L o s reflejos c u t á n e o - a b d o m i n a l e s p u e d e n ser de u t i l i d a d p a r a localizar la l e s i ó n e n los segmentos t o r á c i c o s . e

L e s i o n e s l u m b a r e s : Las lesiones deL l , además de p r o d u c i r u n a p a r a paresia c o n nivel sensitivo, causan debilidad de la musculatura baja del a b d o m e n . P o r d e b a j o d e este s e g m e n t o e l a b d o m e n e s t a r á p r e s e r v a d o . L a dorsiflexión de l a cadera estará c o m p r o m e t i d a p o r e n c i m a de L 3 y

Modificado de la American Spinal Injury Association

r e s p e t a d a p o r d e b a j o . L a l e s i ó n de L 4 m o s t r a r á c o m p r o m i s o de l a

flexión-

e x t e n s i ó n d e las p i e r n a s y d e L 5 d e l p i e y l o s d e d o s . L a e x p l o r a c i ó n física de u n paciente c o n u n a l e s i ó n m e d u l a r de i n s t a -

° L e s i o n e s s a c r a s : L a s l e s i o n e s s a c r a s altas ( S 1 - S 2 ) c o m p r o m e t e n l a m o t i -

lación subaguda o c r ó n i c a revelará u n cuadro de cuadri o paraplejía c o n

l i d a d d e l a p i e r n a y p i e , así c o m o l a s e n s i b i l i d a d e n d i c h a s r e g i o n e s . L a s

signos piramidales c o m o espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa y

l e s i o n e s sacras bajas ( S 3 - S 5 ) n o p r o d u c e n a l t e r a c i ó n de l a m o t i l i d a d , y

signos de B a b i n s k i y de H o f f m a n , nivel sensitivo p o r debajo de l a lesión y

sí t r a s t o r n o s e s f i n t e r i a n o s u r i n a r i o y f e c a l , d i s f u n c i ó n s e x u a l y a n e s t e s i a

disfunciones esfmterianas u r i n a r i a (urgencia miccional, incontinencia o r e t e n c i ó n ) y fecal ( i n c o n t i n e n c i a ) . E n c a m b i o , c u a n d o l a l e s i ó n se i n s t a l a e n f o r m a a g u d a e l c u a d r o c l í n i c o es e l de u n a c u a d r i o p a r a p l e j í a f l á c i d a , a r r e f l e x i a o s t e o t e n d i n o s a y t r a s t o r n o s

de la r e g i ó n

anoescrotoperineal.

o L e s i o n e s d e l c o n o m e d u l a r : causa u n c u a d r o t í p i c o caracterizado p o r v e j i g a n e u r o g é n i c a , c o n s t i p a c i ó n , i m p o t e n c i a s e x u a l , a n e s t e s i a e n silla de montar y respeto

dela f u n c i ó n motora.

334 G u a r d i a Médica -

Neurología


• L e s i o n e s de l a c a u d a e q u i n a : produce disfunción esfmteriana y aneste-

Diagnóstico etiológico

sia p e r i a n a l p r e d o m i n a n t e s , g r a d o s variables d e a f e c t a c i ó n m o t o r a , c o n

MIELOPATÍAS COMPRESIVAS

trastornos sensitivos e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s a s i m é t r i c o s y parcheados.

Diferentes entidades p u e d e n ser responsables de c o m p r i m i r la m é d u l a e n el c a n a l r a q u í d e o . ( T a b l a 5 6 . i ) E l c u a d r o c l í n i c o d e las c o m p r e s i o n e s m e d u l a -

Suele haber dolores de tipo radiculares.

res s u e l e estar s i g n a d o p o r u n c o n j u n t o d e s í n t o m a s y s i g n o s q u e se s u c e d e n

Diagnóstico diferencial entre un síndrome medular y otras afecciones

t e m p o r a l m e n t e . A s í , l a s i n t o m a t o l o g í a i n i c i a l suele ser e l d o l o r ó s e o v e r t e b r a l , examen

e s p o n t á n e o o desencadenado p o r l a e s p i n o - p a l p a c i ó n e n el nivel afectado.

físico n e u r o l ó g i c o y s i s t é m i c o p e r m i t e distinguir u n a m i e l o p a t í a de otras

L u e g o a p a r e c e n los s í n t o m a s i r r i t a t i v o s , causados p o r e l c o m p r o m i s o d i r e c t o

a f e c c i o n e s c o n s í n t o m a s s i m i l a r e s . A l g u n o s p r o c e s o s simuladores a t e n e r e n

de las r a í c e s r a q u í d e a s , q u e t i e n e n v a l o r l o c a l i z a d o r . S e trata d e parestesias y / o

Generalmente, aunque n o siempre, u ncompleto y metódico

cuenta son:

disestesias d e d i s t r i b u c i ó n m e t a m é r i c a . F i n a l m e n t e a p a r e c e n l o s s í n t o m a s y

• L e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s : e n raras ocasiones, u n a lesión cerebral b i f r o n t a l

signos de c o m p r e s i ó n m e d u l a r p r o p i a m e n t e dicha, y s o n los descriptos m á s

d e l a l í n e a m e d i a , p u e d e d a r u n c u a d r o d e p a r a p a r e s i a . E s t e es e l caso d e l

arriba.

m e n i n g i o m a de la h o z del cerebro, o el h e m a t o m a s u b d u r a l de l a h o z d e l c e r e b r o , q u e t í p i c a m e n t e se d e s c r i b e c o m o p a r t e d e l síndrome

del niño sacudi-

do. L a p r e s e n c i a d e u n s í n d r o m e d e h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a n a

\ 5 6 . 1 ; D I A G N Ó S T I C O DIFERENCIAL E T I O L Ó G I C O D E LAS MIELOPATÍAS N O T R A U M Á T I C A S

(cefalea,

v ó m i t o s , e d e m a de papila y trastorno de la c o n c i e n c i a ) asociado o r i e n t a r á el d i a g n ó s t i c o . T a m b i é n d e b e n c o n s i d e r a r s e l e s i o n e s d e l t r o n c o c e r e b r a l que, a d e m á s de u n c u a d r o de cuadriparesia, m o s t r a r á n a f e c c i ó n de pares craneales. S i e m p r e deberá pensarse e n u n a lesión intracraneal cuando, al c u a d r o d e d e b i l i d a d , se a s o c i e n d i s a r t r i a , h e m i a n o p s i a , o f t a l m o p l e j í a y / o

1. Neoplasias Intra medula res Extra medula res 2. Espondilosis cervical 3. Protrusión discal aguda 4. Absceso epidural espinal 5. Aracnoiditis adhesiva

afección de otros pares craneales. • E n f e r m e d a d e s de l a n e u r o n a m o t o r a : l a esclerosis lateral a m i o t r ó f i c a y la esclerosis lateral p r i m a r i a asocian debilidad c o n signos piramidales. S u c u r s o es s i e m p r e c r ó n i c o y p r o g r e s i v o , a u n q u e e n o c a s i o n e s , u n a i n t e r c u r r e n c i a clínica puede exacerbar síntomas incipientes al punto de hacerlos notables p a r a el paciente. S e r á de ayuda el h e c h o de q u e todas las f o r m a s d e s e n s i b i l i d a d e s t a r á n p r e s e r v a d a s . • P o l i n e u r o p a t í a s : ciertas p o l i n e u r o p a t í a s agudas, c o m o e l s í n d r o m e de G u i l l a i n - B a r r é , algunas p o l i n e u r o p a t í a s vasculíticas, la p o r f i r i a y algunas neuropatías paraneoplásicas, p u e d e n dar u n cuadro de cuadriparesia. O r i e n t a r á n e neldiagnóstico diferencial la forma de instalación de los s í n t o m a s (generalmente ascendente), l a ausencia de nivel sensitivo y e l respeto (relativo) de las f u n c i o n e s e s f í n t e r i a n a s . E l hallazgo de u n nivel sensitivo sella e l d i a g n ó s t i c o de l e s i ó n m e d u l a r . • E n f e r m e d a d e s de l a p l a c a n e u r o m u s c u l a r : L a m i a s t e n i a gravis, e l s í n d r o m e de E a t o n - L a m b e r t , p u e d e n presentarse c o m o u n cuadro de d e b i l i d a d generalizada. S e d i f e r e n c i a r á n de lesiones de l a m é d u l a espinal p o r el respeto de l a s e n s i b i l i d a d y e l c a r á c t e r

fluctuante

de los s í n t o m a s .

1. Enfermedad vascular de la médula Infarto Hemorragia Malformaciones vasculares 2. Mielitis aguda transversa idiopática 3. Mielitis infecciosas Virales Bacterianas Parasitarias Micóticas 4. Mielitis posinfecciosa y posvacunal 5. Mielopatía secundaria a conectivopatías Artritis reumatoidea Enfermedad de Sjogren Lupus eritematoso sistémico Otras mielopatías autoinmunes 6. Mielopatía de la sarcoidosis 7. Mielopatías carenciales Deficiencia de Vitamina B12 Deficiencia de ácido nicotínico 8. Mielopatías metabólicas 9. Mielopatías paraneoplásicas 10. Mielopatía por agentes físicos Radioterapia Choques eléctricos 11. Mielopatías tóxicas 12. Mielopatías por degeneraciones heredo-familiares

^ 3 3 6 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca

E l d i a g n ó s t i c o d e l e s i ó n c o m p r e s i v a m e d u l a r se e s t a b l e c e p o r e l c u a d r o c l í n i c o y l o s e s t u d i o s de n e u r o i m á g e n e s . L a t o m o g r a f í a de alta r e s o l u c i ó n y la r e s o n a n c i a m a g n é t i c a , separadas o e n c o m b i n a c i ó n , a p o r t a n el m a y o r r é d i t o d i a g n ó s t i c o . L a p r i m e r a t i e n e alta s e n s i b i l i d a d p a r a e v a l u a r l e s i o n e s -

Neurología

337

a b r u p t a . G u a n d o esto s u c e d e , p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o u n c u a d r o d e shock medular. E l d i a g n ó s t i c o de mielitis transversa aguda debe c o m e n z a r c o n u n a completa anamnesis y u n cuidadoso examen físico. D e b e n pesquisarse

ó s e a s v e r t e b r a l e s , m i e n t r a s q u e l a s e g u n d a es, e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s ,

e n f e r m e d a d e s infecciosas asociadas (virales p r i n c i p a l m e n t e ) o la p r e s e n c i a

categórica para d e t e r m i n a r lesiones de los tejidos b l a n d o s . A d e m á s p u e d e n

concomitante de conectivopatías (artritis reumatoidea, l u p u s eritematoso

ser de u t i l i d a d , el c e n t e l l o g r a m a ó s e o c o r p o r a l total, los p o t e n c i a l e s evo-

sistémico, e n f e r m e d a d de S j ó g r e n ) .

cados somatosensitivos, la p u n c i ó n l u m b a r , la p u n c i ó n b i o p s i a d e l c u e r p o

E l e s t u d i o d e r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es o b l i g a d o p o r c u a n t o es e l más fiel

v e r t e b r a l y , e n casos m u y e s p e c i a l e s , l a a r t e r i o g r a f í a e s p i n a l s e l e c t i v a , p a r a

y d i s c r i m i n a t i v o de los estudios i m a g e n o l ó g i c o s . Revela edema m e d u l a r ,

descartar m a l f o r m a c i o n e s vasculares.

lesiones hiperintensas e n T 2 , y realce c o n el contraste p a r a m a g n é t i c o

MIELOPATÍAS NO COMPRESIVAS

e n T i , a u n q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e n o m u e s t r e l e s i o n e s . C u a n d o esto

a. E n f e r m e d a d v a s c u l a r de l am é d u l a : e n c o m p a r a c i ó n c o n l a e n f e r -

s u c e d e y l a s o s p e c h a es i n e q u í v o c a , d e b e i n t e n t a r s e r e p e t i r e l e s t u d i o e n

m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r , las e n f e r m e d a d e s vasculares d e l a m é d u l a s o n i n f r e c u e n t e s . L o s procesos q u e p u e d e n afectar la m é d u l a s o n los infartos arteriales o v e n o s o s , las h e m o r r a g i a s i n t r a m e d u l a r e s o i n t r a r r a q u í d e a s e x t r a m e d u l a r e s , y las m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s .

u n r e s o n a d o r de alto c a m p o , c. M i e l i t i s i n f e c c i o s a s o a s o c i a d a s a i n f e c c i o n e s : 1. V i r a l e s : L o s v i r u s v a r i c e l a - z ó s t e r , h e r p e s s i m p l e x t i p o s I y 2 , c i t o m e g a l o v i r u s , v i r u s d e E p s t e i n - B a r r , h e r p e s h u m a n o t i p o 6, e l V I H , y

A p e s a r d e q u e existe u n a r e d d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n l a s u p e r f i c i e

el H T L V l p u e d e n causar m i e l i t i s . T a m b i é n p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o

d e l a m é d u l a , l a a r t e r i a e s p i n a l a n t e r i o r es r e s p o n s a b l e d e l a i r r i g a c i ó n

m a n i f e s t a c i ó n e x t r a h e p á t i c a e n i n f e c c i o n e s p o r l o s v i r u s de las h e p a t i t i s

de los d o s tercios a n t e r i o r e s de l a m é d u l a e s p i n a l . S u o c l u s i ó n p r o v o c a u n i n f a r t o m e d u l a r c u y o c u a d r o c l í n i c o es c o n o c i d o c o n e l n o m b r e d e síndrome

de ¡a arteria espinal anterior. E s t o p u e d e o c u r r i r c o m o c o n s e c u e n c i a d e

B y C , h a b i t u a l m e n t e e n el contexto de u n a vasculitis sistémica. 2 . B a c t e r i a n a s : L a mielitis supurativa piógena

es u n a e n t i d a d r a r a . H a b i t u a l -

m e n t e se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a .

ateroesclerosis t r o m b ó t i c a , embolias, vasculitis ( p r i n c i p a l m e n t e la p a -

C o n s i s t e e n l a f o r m a c i ó n de abscesos c e n t r o m e d u l a r e s q u e i n v o l u c r a n

n a r t e r i t i s n o d o s a ) , estados de h i p o p e r f u s i ó n s i s t é m i c a , c o m p l i c a c i ó n de

v a r i o s s e g m e n t o s . E l c u a d r o c l í n i c o es e l d e u n a c u a d r i o p a r a p l e j í a

aortografíay delclampeo aórtico durante u n a cirugía cardíaca. M e n c i ó n

aguda e n el contexto de u n paciente s é p t i c o .

especial merece la d i s e c c i ó n a ó r t i c a , que debe ser sospechada s i e m p r e ante u n s í n d r o m e m e d u l a r asociado a d o l o r t o r á c i c o y/o a b d o m i n a l .

L a sífilis p u e d e a f e c t a r l a m é d u l a d e d i f e r e n t e s f o r m a s . H i s t ó r i c a m e n t e el tabes d o r s a l h a s i d o l a f o r m a p r e d o m i n a n t e d e m i e l i t i s l u é t i c a ; e n l a

b. M i e l i t i s a g u d a t r a n s v e r s a i d i o p á t i c a : Se trata de u n p r o c e s o i n f l a m a -

a c t u a l i d a d esta f o r m a c l á s i c a c a s i n o se o b s e r v a . E n c a m b i o , l a m e n i n g o -

t o r i o , i n m u n o m e d i a d o , q u e p r o d u c e d e s m i e l i n i z a c i ó n de u n segmento

m i e l i t i s s i f i l í t i c a y l a sífilis v a s c u l a r e s p i n a l h a n a u m e n t a d o s u i n c i d e n c i a

m e d u l a r . P a r a q u e esta e n t i d a d s e a c o n s i d e r a d a i d i o p á t i c a , n o d e b e estar

e n r e l a c i ó n a l a p a n d e m i a d e l V I H . P o r l o t a n t o , d u r a n t e l a fase de e s t u -

asociada n i relacionada c o n u n a i n f e c c i ó n viral precedente n i c o n c o m i -

d i o d e c u a l q u i e r caso d e m i e l i t i s d e b e s e r c o n s i d e r a d a l a sífilis.

tante. E l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l de la m i e l i t i s transversa i d i o p á t i c a i n c l u y e la e s c l e r o s i s m ú l t i p l e , d e l a q u e p u e d e c o n s t i t u i r s e c o m o e l p r i m e r s í n t o m a

L a tuberculosis p u e d e a f e c t a r l a m é d u l a e s p i n a l a t r a v é s de l a e s p o n d i l i t i s t u b e r c u l o s a o m a l d e P o t t . L a m i e l o p a t í a es s e c u n d a r i a a l a c o m p r e s i ó n

a i s l a d o h a s t a e n u n 4 2 % d e l o s c a s o s , y l a m i e l i t i s p o s i n f e c c i o s a , e n caso

de l a m é d u l a a n t e r i o r p o r t e j i d o g r a n u l o m a t o s o y c a s e o s o , t r o m b o s i s

d e a s o c i a c i ó n t e m p o r a l c o n e n f e r m e d a d v i r a l , q u e se d e s a r r o l l a e n p o c o s

i n f l a m a t o r i a de la arteria espinal a n t e r i o r o traumatismo m e d u l a r p o r

días y tiene u n c u r s o m o n o f á s i c o .

aplastamiento vertebral. O t r a s formas s o n los granulomas i n t r a e s p i -

E l cuadro c l í n i c o c o m i e n z a h a b i t u a l m e n t e c o n parestesias e n los pies y las m a n o s . P o s t e r i o r m e n t e , a p a r e c e n h i p o e s t e s i a y d e b i l i d a d q u e e v o l u cionan a u n a paraparesia o paraplejía r á p i d a m e n t e progresiva c o n nivel

nales n o asociados a lesiones óseas y los tuberculomas i n t r a m e d u l a r e s , m u c h o menos frecuentes. 3. M i c ó t i c a s : C i e r t o s h o n g o s p u e d e n i n v a d i r e l e s p a c i o e p i d u r a l c o m o

s e n s i t i v o . L a i n s t a l a c i ó n d e l d é f i c i t n e u r o l ó g i c o m á x i m o se d e s a r r o l l a e n

s e r b l a s t o m i c o s i s , c o c c i d i o i d o m i c o s i s y a s p e r g i l o s i s . L a m é d u l a es c o m -

general entre u n a y tres semanas, p e r o o c a s i o n a l m e n t e l o hace e n f o r m a

p r i m i d a e n g e n e r a l p o r l e s i o n e s p r o v e n i e n t e s de f o c o s de o s t e o m i e l i t i s



v e r t e b r a l . E l Criptococo neoformans,

Neurología 339^

que produce u n a meningitis g r a n u -

a u s e n c i a de la a n e m i a m e g a l o b l á s t i c a e i n c l u s o c o n niveles s é r i c o s d e B l 2

lomatosa, puede provocar u n granuloma intraespinal o extradural.

n o r m a l e s . E s p o r esto q u e , e n t o d a c i r c u n s t a n c i a d e s o s p e c h a d e d é f i c i t

A d e m á s , c o m o r e s u l t a d o de l a i n f l a m a c i ó n m e n í n g e a , se p u e d e p r o d u c i r

d e B l 2 d e b e r á r e a l i z a r s e e l test d e S c h i l l i n g .

u n i n f a r t o m e d u l a r de i n s t a l a c i ó n aguda.

L a m i e l o p a t í a p o r d é f i c i t d e V i t a m i n a B l 2 , q u e se d e n o m i n a d e g e n e r a -

4. P a r a s i t a r i a s : L a esquistosomiasis, l a h i d a t i d o s i s y la cisticercosis p u e -

c i ó n c o m b i n a d a s u b a g u d a d e l a m é d u l a , se p r e s e n t a c o n d e b i l i d a d , f a t i g a -

d e n provocar quistes i n t r a o extramedulares. E n pacientes c o n S I D A ,

b i l i d a d y p a r e s t e s i a s de l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s . P o s t e r i o r m e n t e

el Toxoplasmagondii

m a r c h a a t á x i c a y p é r d i d a de l a s e n s i b i l i d a d p r o f u n d a e n f o r m a s i m é t r i c a .

p u e d e causar u n absceso i n t r a m e d u l a r .

aparecen

d. Mielopatías secundarias a conectivopatías: 1. A r t r i t i s r e u m a t o i d e a : E n l a a r t r i t i s r e u m a t o i d e a , las e n f e r m e d a d e s

Estudio del paciente con un síndrome medular no traumático

de l a c o l u m n a v e r t e b r a l y d e l a m é d u l a v a n desde e r o s i ó n d e c u e r p o s

E n todo paciente c o n u n s í n d r o m e m e d u l a r d e b e r á n llevarse a cabo u n a

vertebrales a discitis y c o m p r e s i ó n . S i n embargo,

c o m p l e t a a n a m n e s i s y u n c u i d a d o s o e x a m e n f í s i c o . E l o b j e t i v o i n i c i a l es

f r e c u e n t e es l a l u x a c i ó n a t l a n t o a x o i d e a ,

la patología más

que puede tener grados de

severidad m u y variables. L a subluxación cervical puede ser asintom á t i c a , a u n q u e e l d o l o r c e r v i c a l es c o m ú n . U n a p a r a p a r e s i a e s p á s t i c a c o n déficit sensitivo y t r a s t o r n o s esfinterianos de e v o l u c i ó n progresiva es m á s o m e n o s f r e c u e n t e . L a r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es m u y ú t i l p a r a e v i d e n c i a r elpannus a r t i c u l a r .

el de establecer e l d i a g n ó s t i c o s i n d r o m á t i c o y recabar i n f o r m a c i ó n sobre procesos

asociados.

E l p a s o s i g u i e n t e s e r á e l de e s t a b l e c e r s i se t r a t a de u n p r o c e s o c o m p r e s i v o , d e p o t e n c i a l r e s o l u c i ó n n e u r o q u i r ú r g i c a , o s i se t r a t a de u n a m i e l o p a t í a m é d i c a . P a r a esto se d e b e r á s i e m p r e e s t u d i a r e l r a q u i s c o n r e s o n a n c i a m a g n é t i c a q u e , e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s , p o d r á e s t a b l e c e r esta d i s t i n c i ó n .

2 . E n f e r m e d a d de S j o g r e n : E s t a e n t i d a d , caracterizada p o r x e r o s t a l m í a ,

P a r a e l c a s o d e las m i e l o p a t í a s n e t a m e n t e m é d i c a s ( n o c o m p r e s i v a s ) ,

x e r o s t o m í a y artritis, puede c o m p r o m e t e r la m é d u l a c o m o u n a m i e l o -

se d e b e r á n e s t u d i a r l a s e n t i d a d e s p r e v i a m e n t e t r a t a d a s . A c o n t i n u a c i ó n

patía lentamente progresiva o u n a mielitis transversa de curso agudo.

se d e t a l l a l a m e t o d o l o g í a d i a g n ó s t i c a . L a s e l e c c i ó n d e estos i n s t r u m e n t o s

T a m b i é n puede producir u n a hemorragia intraespinal.

d e p e n d e r á d e cada caso e n p a r t i c u l a r .

3. L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o : L a m i e l i t i s t r a n s v e r s a a g u d a p u e d e p r o d u c i r s e c o m o p r i m e r a m a n i f e s t a c i ó n d e esta e n f e r m e d a d a u n q u e , e n l a m a y o r í a de los casos, a c o n t e c e e n el c o n t e x t o de u n a e n f e r m e d a d conocida y c o n evidencia de enfermedad sistémica e n actividad. Se caracteriza p o r parestesias y paraparesia de e v o l u c i ó n subaguda y nivel sensitivo dorsal o l u m b a r , y c o n m e n o r f r e c u e n c i a cervical. L a velocidad de eritrosedimentación y el nivel del complemento

sérico

no parecen sermarcadores biológicos para la mielopatía, a diferencia de l o q u e o c u r r e c o n l a actividad de l a e n f e r m e d a d s i s t é m i c a . S e e v i d e n c i a n a l t e r a c i o n e s e n e l L C R e n m á s d e l 6 0 % de los casos, q u e se c a r a c t e r i z a p o r h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a c o n i n c r e m e n t o

oligoclonal

d e I g G y p l e o c i t o s i s d e m e n o s d e I O O c é l u l a s / m m . L a R M es e s e n c i a l 3

para descartar u n proceso expansivo y puede mostrar edema, lesiones hiperintensas e n T 2 y realce intravenoso e n T i . e. M i e l o p a t í a s c a r e n c i a l e s : P a r t i c u l a r m e n c i ó n m e r e c e e l d é f i c i t de v i t a m i n a B l 2 . S u carencia p u e d e ser causada p o r el aporte dietario i n s u f i c i e n t e o, c o n m á s f r e c u e n c i a , p o r u n a a b s o r c i ó n d e f i c i e n t e c a u s a d a p o r f a l t a d e f a c t o r i n t r í n s e c o . E s t a ú l t i m a c o n d i c i ó n se p r e s e n t a e n l a a n e m i a p e r n i c i o s a , a u n q u e l o s e f e c t o s d e este d é f i c i t s o b r e e l S N C p u e d e n o c u r r i r e n

1. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: • R e s o n a n c i a m a g n é t i c a : es e l e s t u d i o d e m a y o r r é d i t o d i a g n ó s t i c o p a r a e s tudiar la m é d u l a espinal. P e r m i t e d i s c r i m i n a r entre procesos compresivos y n o c o m p r e s i v o s y, e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s , a p r o x i m a r s e a l d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o . A todo paciente c o n u n s í n d r o m e m e d u l a r debe realizársele u n a r e s o n a n c i a m a g n é t i c a . D e h e c h o , u n s í n d r o m e m e d u l a r a g u d o es u n a d e las p o c a s i n d i c a c i o n e s d e r e s o n a n c i a m a g n é t i c a de urgencia. • T o m o g r a f í a c o m p u t a d a : s u u t i l i z a c i ó n se l i m i t a a e s t u d i a r las e s t r u c t u r a s ó s e a s d e l a c o l u m n a e s p i n a l . N o p e r m i t e e v a l u a r las e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s . E s t á t a m b i é n i n d i c a d a l a m i e l o g r a f í a c o m p l e t a p o r t o m o g r a f í a d e alta r e s o l u c i ó n , c u a n d o n o se p u d i e r a r e a l i z a r l a r e s o n a n c i a

(marcapasos

p e r m a n e n t e , implantes cocleares, prótesis metálicas, etc.). • A n g i o g r a f í a s e l e c t i v a e s p i n a l : se r e s e r v a p a r a casos e s p e c i a l e s e n l o s q u e se s o s p e c h e n m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s e s p i n a l e s . • C e n t e l l o g r a m a ó s e o c o r p o r a l total: c o m o parte del estudio del paciente oncológico con u n síndrome medular. • R a d i o l o g í a s i m p l e : e l e s t u d i o r a d i o l ó g i c o d i r e c t o de l a c o l u m n a v e r t e b r a l puede p o n e r e nevidencia lesiones osteolíticasy osteoblásticas, osteoporosis, espondilolistesis, colapsos vertebrales, etc.

3 4 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa

- Greca

Neurología

2. ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Manejo del paciente con síndrome medular agudo

• A n a l í t i c a s a n g u í n e a : hemograma completo, glucemia, función renal,

A n t e u n paciente c o n u n cuadro de debilidad generalizada o localizada y

hepatograma, coagulogramabásico, eritrosedimentación, proteinograma

t r a s t o r n o s s e n s i t i v o s , e l p r i m e r p a s o c o n s i s t e e n t r a t a r d e d e t e r m i n a r s i se

por

electroforesis.

t r a t a d e u n s í n d r o m e m e d u l a r o n o . E l s i g u i e n t e p a s o es e l d e e s t a b l e c e r l a

• Serologías: V I H , H T L V I y 2 , c i t o m e g a l o v i r u s , v i r u s de las hepatitis B y G , V D R L y F T A - a b s , brucelosis,

toxoplasmosis.

tico de s í n d r o m e m e d u l a r , d e b e r á n arbitrarse los m e d i o s para realizar u n a

• C o a g u l o g r a m a e s p e c i a l : e n casos d e i n f a r t o m e d u l a r n o j u s t i f i c a d o p o r h i p o p e r f u s i ó n , factores de riesgo para arterioesclerosis,

o disección

a ó r t i c a , se d e b e r á n e s t u d i a r e s t a d o s p r o t r o m b ó t i c o s : a n t i c u e r p o s a n t i fosfolipídicos, proteínas C y S. • L a b o r a t o r i o inmunológico: anticuerpos antinucleares,

l o c a l i z a c i ó n t o p o g r á f i c a d e l a l e s i ó n . C u a n d o se h u b i e r e s e l l a d o e l d i a g n ó s r e s o n a n c i a m a g n é t i c a de la c o l u m n a d i r i g i d a al s e g m e n t o c o n c a r á c t e r d e urgencia

correspondiente,

médica.

Las n e u r o i m á g e n e s p e r m i t i r á n discernir entre u n a lesión c o m p r e siva y u n a n o c o m p r e s i v a . E n e l p r i m e r caso d e b e r á s o l i c i t a r s e s i e m p r e

anticuerpos

la c o n s u l t a al n e u r o c i r u j a n o . E n el caso de l a m i e l o p a t í a n o c o m p r e s i v a ,

a n t i - D N A nativo, anticuerpos a n t i - c i t o p l a s m a de n e u t r ó f i l o s ( A N C A ) ,

la s i g u i e n t e d i s q u i s i c i ó n s e r á l a de d e t e r m i n a r si la l e s i ó n r e f u e r z a o n o

anticuerpos a n t i - S S A y S S B (enfermedad de S j ó g r e n ) , factor r e u -

c o n e l c o n t r a s t e p a r a m a g n é t i c o ( g a d o l i n i o ) . E n c a s o d e q u e l o h a g a se

matoideo,

complementemia y enzima convertidora de angiotensina

c o n s i d e r a r á ala lesión c o m o causada p o r u n proceso inflamatorio ( i n feccioso o n o infeccioso). S i al c o n c l u i r la analítica señalada m á s arriba,

(sarcoidosis). • D o s a j e s é r i c o d e v i t a m i n a B l 2 : e n caso d e s o s p e c h a d e u n a d e g e n e r a c i ó n

n o s e h u b i e r e h a l l a d o u n a g e n t e e t i o l ó g i c o i n f e c c i o s o , se c o n s i d e r a r á

c o m b i n a d a subaguda de la m é d u l a . D e b e recordarse q u e u n nivel s é r i c o

entonces

n o r m a l n o d e s c a r t a e l d i a g n ó s t i c o . A n t e esta e v e n t u a l i d a d d e b e s o l i c i t a r s e

t r a t a m i e n t o e m p í r i c o . E l e s q u e m a consiste e n la a d m i n i s t r a c i ó n de u n

e l test d e S c h i l l i n g .

pulso de m e t i l p r e d n i s o l o n a e ndosis de I gramo diario durante 3 días. T a m b i é n se h a n e n c o n t r a d o

3. ANÁLISIS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR): • A n á l i s i s básico de L C R : S e e s t u d i a r á n aspecto, p r e s i ó n ,

e l d i a g n ó s t i c o d e mielitis transversa idiopática,

maniobras

manométricas, recuento celular diferencial, proteinorraquia y glucorraquia. • P r o t e i n o g r a m a p o r electroforesis de L C R : e n búsqueda de bandas oligoclonales • V D R L deL C R : siempre considerar a la meningomielitis luética • C o l o r a c i ó n de G r a m y cultivos: para g é r m e n e s c o m u n e s , bacilos á c i d o a l c o h o l resistentes y h o n g o s • R e a c c i ó n de p o l i m e r a s a e n c a d e n a ( P C R ) : para d e t e c c i ó n de A D N viral o bacteriano específico 4 . ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS: • P o t e n c i a l e s evocados s o m a t o s e n s i t i v o s : s o n de utilidad para objetivar lesiones estructurales medulares c u a n d o los estudios de n e u r o i m a g e n y el resto de las p e s q u i s a s h u b i e r a n r e s u l t a d o negativos.

inmunoglobulina

y se p r o c e d e r á a l

beneficios c o n el uso de plasmaféresis e

endovenosa.

C o m o e n t o d o caso de t r a t a m i e n t o c o n corticoesteroides

a altas d o s i s

d e b e n m o n i t o r i z a r s e l a posible d e p l e c i ó n de potasio, h i p e r g l u c e m i a , h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , i n f e c c i o n e s , n e c r o s i s aséptica de la cadera y t r a s t o r n o s del á n i m o y conducta. S i l a l e s i ó n t i e n e l o c a l i z a c i ó n c e r v i c a l se r e q u e r i r á m o n i t o r i z a c i ó n r e s p i r a t o r i a c o n m e d i d a s f r e c u e n t e s de l a c a p a c i d a d vital f o r z a d a y, e v e n tualmente, intubación orotraqueal. L a d i s f u n c i ó n vesical puede r e q u e r i r cateterización intermitente,

para

evitar u n a d i s t e n s i ó n vesical. La

fisioterapia

y terapia ocupacional, deben iniciarse tan t e m p r a n a -

m e n t e c o m o sea p o s i b l e .

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• P o t e n c i a l e s evocados v i s u a l e s y d e t r o n c o c e r e b r a l : S o n de g r a n ayuda para detectar lesiones c l í n i c a m e n t e silentes. L a d e t e c c i ó n de a n o r m a l i dades e n los potenciales evocados de t r o n c o c e r e b r a l y/o visuales s u g i e r e n la presencia de u n a e n f e r m e d a d multisistémica, c o m o l a esclerosis múltiple.

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34

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OFTALMOLOGÍA 57. Trauma ocular RICARDO BAZET

Definición Se e n t i e n d e p o r t r a u m a o c u l a r a toda a g r e s i ó n s u f r i d a e n e l globo o c u l a r y/o anexos, p o r diversos agentes ( f í s i c o s , q u í m i c o s o m e c á n i c o s ) .

Epidemiología E n u n estudio de p o b l a c i ó n e n W i s c o n s i n e n 1 9 7 9 o b s e r v a r o n que la i n c i d e n c i a d e las l e s i o n e s o c u l a r e s a g u d a s t r a t a d a s e n e l h o s p i t a l e r a d e 4 2 3 p o r I O O OOO h a b i t a n t e s . L a s causas f u n d a m e n t a l e s f u e r o n los a c c i d e n t e s , l o s asaltos, t r a u m a t i s m o s l a b o r a l e s , p r á c t i c a s d e p o r t i v a s , a c c i d e n t e s de t r á n s i t o y c a í d a s . L a m a y o r i n c i d e n c i a se o b s e r v ó e n v a r o n e s d e 2 O a 2 4 a ñ o s . E l 5 2 % d e las l e s i o n e s o c u l a r e s s o n d e í n d o l e c o n t u s a y e l 4 8 % d e l a s m i s m a s s o n p e n e t r a n t e s . E l s e x o m a s c u l i n o es e l m á s a f e c t a d o c o n u n 8 7 % ; los n i ñ o s m e n o r e s de I O a ñ o s r e p r e s e n t a n u n 4 % d e l total de l o s p a c i e n t e s . E l 5 0 % d e las l e s i o n e s s o n o c u r r i d a s d u r a n t e e l t r a b a j o , u n 2 5 % e n j u e g o s infantiles y u n 5 % e n actividades deportivas.

Base fisiopatológica L a t r a u m a t o l o g í a ocular tiene particularidades que la diferencian de la t r a u m a t o l o g í a de las o t r a s p a r t e s d e l c u e r p o , d e b i d o a l a e x t r e m a s e n s i b i l i d a d del globo ocular. Así c o m o e n otros ó r g a n o s , la c u r a c i ó n del t r a u m a r e p r e s e n t a l a c o m p l e t a n o r m a l i d a d f u n c i o n a l , e n e l o j o las l e s i o n e s t r a u m á t i c a s d e j a n c a s i s i e m p r e u n a s e c u e l a q u e r e p r e s e n t a u n d é f i c i t f u n c i o n a l . S i es l a c ó r n e a e l ó r g a n o l e s i o n a d o , l a c i c a t r i z a l t e r a l a t r a n s p a r e n c i a y l a f o r m a de l a s u p e r f i c i e ; s i es e l c r i s t a l i n o , se p r o d u c e c a t a r a t a y s i es l a r e t i n a l a l e s i o n a d a , la v i s i ó n q u e d a d e f i n i t i v a m e n t e m á s o m e n o s c o m p r o m e t i d a . E n e l t r a u m a c o n t u s o ( c u a n d o l a s p a r e d e s d e l o j o n o se r o m p e n ) , se p u e d e p r o d u c i r catarata t r a u m á t i c a , g l a u c o m a t r a u m á t i c o , desgarro r e t i n a l , sangrado del i n t e r i o r del ojo e n la parte anterior ( h i p e m a ) , o e n la parte p o s t e r i o r ( h e m o r r a g i a vitrea o h e m o v í t r e o ) , entre otros efectos. U n a causa s o n l o s g o l p e s ; o t r a es l a b o l s a d e a i r e (airbag) q u e t i e n e n l o s a u t o s , q u e salva v i d a s p e r o p u e d e d a ñ a r e l o j o , y a q u e l a f u e r z a c o n q u e se i n f l a , m á s l a c a r g a d e l a p e r s o n a h a c i a e l airbag, es s i m i l a r a r e c i b i r u n g o l p e f u e r t e e n e l o j o , l o

344 G u a r d i a Médica - Pa rodi -Chiganer- Sosa - Greca

Oftalmología

que causa sangrado y desgarro del i n t e r i o r del ojo. D e b a j o de l a h i n c h a z ó n

Diagnósticos diferenciales

de l o s p á r p a d o s se p u e d e e s c o n d e r u n a l e s i ó n o c u l a r . C u a n d o u n g o l p e

o Descartar enfermedad ocular

i m p a c t a e n l a c e j a l a e n e r g í a se t r a s m i t e h a s t a e l n e r v i o ó p t i c o a t r a v é s d e l o s

o Simulación y disimulación

huesos del c r á n e o y p u e d e d a ñ a r el canal p o r d o n d e pasa e l n e r v i o .

o S í n d r o m e del n i ñ o maltratado

E n e l t r a u m a o c u l a r a b i e r t o o h e r i d a p e r f o r a n t e , e l d a ñ o es c a u s a d o p o r cortes que r o m p e n la p a r e d del ojo, p u ñ e t a z o s , tijeras, juguetes o botellazos. Puede producirse el estallido o c u l a r .

345^

preexistente

o S í n d r o m e de M a r f a n o Herpes o Púrpura • Glaucoma congénito

Cuadro clínico

• Homocisteinuria

Los traumas oculares p u e d e n ser de dos tipos, contusos o p e r f o r a n t e s . a. T r a u m a s n o penetrantes del globo ocular o contusos I. Abrasión o erosión


II. Contusiones I I I . Fracturas

• T o m o g r a f í a C o m p u t a d a ( T A C ) d e ó r b i t a , s i se s o s p e c h a c e l u l i t i s o f r a c t u r a

orbitarias

orbitaria

I V . Quemaduras térmicas o químicas b. Heridas

• Investigar si la p e r s o n a t o m a m e d i c a m e n t o s anticoagulantes c o m o w a r f a r i n a

• Laboratorio de r u t i n a , para descartar patología sistémica

perforantes

I. L a c e r a c i ó n s i n h e r n i a de iris o retina I I . L a c e r a c i ó n c o n h e r n i a de iris o de retina I I I . C u e r p o extraño intraocular (metálico o no metálico)

• R M N para descartar d a ñ o n e u r o l ó g i c o ( n u n c a e n sospecha de cuerpo e x t r a ñ o intraocular, que p o d r í a ser m a g n é t i c o ) • E c o g r a f í a para evaluar d a ñ o o cuerpo e x t r a ñ o intraocular 1 inicial

I V . L e s i o n e s e n los p á r p a d o s

Examen físico I. A n a m n e s i s : i n t e r r o g a r s o b r e e l e l e m e n t o c o n t u n d e n t e , v e l o c i d a d , t a m a ñ o . S i es u n a r a m a r e c o r d a r q u e f r e c u e n t e m e n t e i n f e c t a c o n h o n g o s . 2,. A g u d e z a v i s u a l : s i e m p r e d e b e t o m a r s e o j o p o r o j o y a v e r i g u a r s i es p o s i b l e la v i s i ó n p r e v i a al t r a u m a . 3- E x a m e n c o n f l u o r e s c e í n a ( p a r a v e r s i g n o d e S e i b e l ) : e l h u m o r a c u o s o sale p o r l a h e r i d a p e r f o r a n t e y lava l a

fluoresceína

de la superficie ocular.

4« E x a m e n c o n l u p a : para detectar cuerpos e x t r a ñ o s o laceraciones. 5« E x a m e n d e d u c c i o n e s y v e r s i o n e s : c u a n d o hay sospecha de l e s i ó n o r b i t a r i a .

Grave Potencialmente grave

Criterios diagnósticos

Examen con lupa Examen con lupa Anamnesis, examen, eversión de párpado. Examen de la cámara anterior Anamnesis, examen físico (nunca comprimir el globo), TAC, Ecografía Examen con lupa, examen con fluoresceína para descartar signo de Seibel, examen de fondos de saco Anamnesis, examen físico e ¡nterconsulta especializada Anamnesis, examen físico Anamnesis, examen físico, explorar fondos de saco

Según el caso Potencialmente grave por estética y eventual epífora

Extracción y oclusión. Colirio antibiótico Lavar abundantemente (sobre todo fondos de saco con eversión) y derivar urgentemente al oftalmólogo Examen ocular para descartar heridas asociadas o estallido. Derivar al oftalmólogo TAC para evaluar probable localización. Antibióticos, corticoides y vacunación antitetánica Ocluir. Derivar. Antibióticos, corticoides y vacunación antitetánica Internar, trabajar en ¡nterconsulta permanente. Antibióticos, corticoides y vacunación antitetánica Descartar heridas de globo Nunca suturar en guardia. Derivar al oftalmólogo

Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de i i t e r r a c i é i • I n m o v i l i d a d del globo ocular (sospecha de celulitis orbitaria) • A i r e e n órbita causada p o r g é r m e n e s a n a e r ó b i c o s (caliente), o enfisema o r b i t a r i o p o r fractura de celdas etmoidales ( f r í o )

34*>


Oftalmología 347^


• S i g n o de S e i b e l positivo ( h e r i d a

perforante)

• H i p e m a total ( c á m a r a a n t e r i o r totalmente o c u p a d a p o r sangre)

l l a m a d a h e m o r r a g i a s u b c o n j u n t i v a l . A u n q u e esta á r e a c o n p r e s e n c i a d e s a n g r e p u e d e p a r e c e r a l a r m a n t e , es b a s t a n t e c o m ú n y de p o c o s i g n i f i c a d o .

• S i g n o s de c o m p r o m i s o n e u r o l ó g i c o agregado

S i se o b s e r v a u n a m a n c h a s a n g u i n o l e n t a e n u n o j o q u e n o d u e l e , p e r o se ve

• Midriasis paralítica

m a l , n o es d e p r e o c u p a r s e , y a q u e g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e p o r sí s o l a e n

• P r e s e n c i a de n á u s e a s y v ó m i t o s

u n a o dos semanas.

Información al paciente y/a los familiares

Cuadro clínico

D a r explicaciones sobre posibles secuelas y eventual c i r u g í a . E x p l i c a r l a

E x i s t e n b á s i c a m e n t e tres c u a d r o s c l í n i c o s :

n e c e s i d a d de i n t e r n a c i ó n si h i c i e r a falta. I n s i s t i r sobre la i m p o r t a n c i a de

a ) E l o j o r o j o s u p e r f i c i a l : l o s f o n d o s de s a c o c o n j u n t i v a l e s e s t á n c o m p r o -

l a c o n s u l t a a l o f t a l m ó l o g o s i se l a c o n s i d e r a n e c e s a r i a . S o b r e t o d o e n l o s

m e t i d o s , a c o m p a ñ a d o s de s í n t o m a s c o m o s e n s a c i ó n de c u e r p o e x t r a ñ o

n i ñ o s , contener la angustia f a m i l i a r .

conjuntival y d o l o r superficial. E p i d e m i o l ó g i c a m e n t e lo m á s frecuente

Bibliografía

se d e s p i e r t a c o n l o s p á r p a d o s p e g a d o s .

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b ) E l o j o r o j o p r o f u n d o : g r a n i n y e c c i ó n d e vasos p e r i q u e r á t i c o s . S e a s o c i a a s í n t o m a s m á s severos que e n el ojo r o j o s u p e r f i c i a l (fotofobia,

dolor

y a veces d i s m i n u c i ó n d e l a a g u d e z a v i s u a l ) . E s t í p i c a m e n t e p r o d u c i d o p o r la iridociclitis o afecciones corneales, c o m o queratitis h e r p é t i c a y cuerpo extraño corneal. c) E l g l a u c o m a agudo: ojo rojo p r o f u n d o que c o n f o r m a u n cuadro

que

debe d i f e r e n c i a r s e d e l resto de los ojos r o j o s p r o f u n d o s p o r q u e p r o d u c e i n t e n s a d i s m i n u c i ó n d e la visión, malestar general, estado n a u s e o s o , v ó m i t o s y u n a intensa cefalea.

58. Ojo rojo RICARDO BAZET

Interrogatorio y examen físico ANAMNESIS: ¿ E s t á n a m b o s o j o s a f e c t a d o s ? S i s ó l o u n o j o está a f e c t a d o , ¿ c u á l d e e l l o s e s ? ¿ Q u é p a r t e d e l o j o está c o m p r o m e t i d a : t o d a l a p a r t e b l a n c a o algo m á s ?

Definición

¿El enrojecimiento comenzó súbitamente?

E l o j o r o j o es a q u e l e n e l q u e se o b s e r v a n l o s vasos s a n g u í n e o s a g r a n d a d o s y

¿Se había presentado

dilatados que d a n la a p a r i e n c i a de e n r o j e c i m i e n t o de la s u p e r f i c i e d e l o j o .

¿ S e p r e s e n t a d o l o r e n los o j o s ? ¿ E m p e o r a d e s p u é s de m o v e r los o j o s ? ( S i

Base fisiopatológica

¿ T i e n e otros s í n t o m a s , c o m o s e c r e c i ó n del ojo, ardor o p r u r i t o ? ¿Náuseas

antes?

e m p e o r a c o n el m o v i m i e n t o , sospechar celulitis orbitaria) U n o j o i n y e c t a d o d e s a n g r e a p a r e c e r o j o d e b i d o a q u e l o s vasos e n l a s u p e r -

o v ó m i t o s ? ¿ D o l o r de cabeza?

f i c i e d e l a p o r c i ó n b l a n c a d e l o j o ( e s c l e r ó t i c a ) se a g r a n d a n e i r r i t a n , l o q u e

AGUDEZA VISUAL (AV):

se p u e d e p r e s e n t a r a c a u s a d e l a i r e e x t r e m a d a m e n t e s e c o , l a e x p o s i c i ó n a l

E l o j o r o j o e n g e n e r a l n o p r o d u c e d i s m i n u c i ó n de la A V . S i o c u r r e d i s m i -

sol, el polvo, u n cuerpo e x t r a ñ o , u n a r e a c c i ó n alérgica, u n a i n f e c c i ó n , u n

n u c i ó n sospechar uveítis o g l a u c o m a

t r a u m a u otras c o n d i c i o n e s .

EXAMEN CON FLUORESCEÍNA:

E s f r e c u e n t e q u e a t r a v é s d e u n e s f u e r z o f í s i c o o d e l a tos se p r o d u z c a u n e n r o j e c i m i e n t o d e u n o o a m b o s o j o s . E s t o p u e d e l l e v a r a q u e se p r e s e n t e u n área sanguinolenta rojo brillante y u n i f o r m e m e n t e densa e n la esclerótica,

agudo.

S i hay c u e r p o e x t r a ñ o o ú l c e r a de c ó r n e a , t e ñ i r á a l colocar u n a gota de s o l u c i ó n de f l u o r e s c e í n a a l 1%.

^348


Oftalmología 3 4 9 /


EXAMEN CON LUPA:

E x á m e n e s complementarios

Para examinar y extraer el cuerpo e x t r a ñ o c o r n e a l .

• T A C d e ó r b i t a , s i se s o s p e c h a c e l u l i t i s o r b i t a r i a .

EXAMEN DE DUCCIONES Y VERSIONES ( m o v i m i e n t o s conjugados):

• L a b o r a t o r i o e s p e c í f i c o , s i se s o s p e c h a p a t o l o g í a s i s t é m i c a .

P e r m i t e n ver si hay c o m p r o m i s o

oculares monoculares y

Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de internación

orbitario.

• S i se h a p r e s e n t a d o c u a l q u i e r t i p o d e t r a u m a e n e l o j o . LA 58.1; D I A G N Ó S T I C O Y TRATAMIENTO DEL OJO ROJO

• S i se p r e s e n t a c e f a l e a j u n t o c o n v i s i ó n b o r r o s a y c o n f u s i ó n . • S i se e s t á n o b s e r v a n d o h a l o s a l r e d e d o r d e las l u c e s .

Ojo rojo superficial + secreción ocular (paciente amanece con los ojos pegados) Ojo rojo superficial+ sensación de cuerpo extraño Ojo rojo profundo + antecedente traumatismo Ojo rojo profundo + fotofobia + disminución + agudeza visual. A veces, miosis moderada Ojo rojo superficial + secreción + inspección (orzuelo, meibomitis, etc.)

Colirio antibiótico tres veces en el día

• S i se p r e s e n t a n n á u s e a s y v ó m i t o s .

Extracción

• S i la persona t o m a medicamentos anticoagulantes c o m o warfarina.

Ungüento antibiótico + parche ocular 24 hs. Control y si no hay mejoría derivar Ungüento antibiótico + parche ocular y derivar

Conducta inicial

Compresas tibias 2 veces/día + colirio antibiótico 4 veces/ día + ungüento antibiótico en la noche antibióticos: mantener 1-2 semanas, (gentamicina o tobramicina) Ojo rojo profundo + malestar Derivar como una urgencia. Mientras esto general, estado nauseoso, ocurre: Acetazolamida 500 mg 1 comp oral eventualmente vómitos y una + pilocarpina 2%, 1 gota por minuto por 5 intensa cefalea. Severa disminución minutos, luego 1 gota cada 5 minutos por 1 de agudeza visual hora, luego 1 gota c/15 minutos + manitol lcc/kg + timolol 0,5% 1 gota c/12 hs.

Diagnósticos diferenciales Investigar si hay antecedente de tratamiento p o r alguna e n f e r m e d a d ( t u -

a) I n d i c a r l e a l p a c i e n t e n o c o m p a r t i r n a d a q u e h a y a estado e n c o n t a c t o c o n e l o j o d e a l g u i e n c o n esta c o n d i c i ó n c o n t a g i o s a , c o m o f u n d a s d e a l m o h a d a s , s á b a n a s , toallas o d e l i n e a d o r e s d e o j o s . L a v a r s e las m a n o s c u a l q u i e r q u í m i c o u objeto de los ojos

o á c i d o s , lavar a b u n d a n t e m e n t e y derivar c o n u r g e n c i a al o f t a l m ó l o g o . c) S i h a y i n f e c c i ó n , n o o c l u i r p o r q u e a c t ú a c o m o c o m p a r t i m i e n t o

cerra-

d o . N o usar m a q u i l l a j e n i lentes d e o hasta q u e l a i n f e c c i ó n haya desaparecido.

Niños < 7-8 años de edad > 8años-adultos Neonato

S i es m u j e r m a y o r d e 5 O a ñ o s , i n v e s t i g a r s i t i e n e s e n s a c i ó n d e o j o s e c o , p i e l seca, b o c a seca, artritis r e u m a t o i d e a ,

inmediatamente.

b ) S i h u b o c o n t a c t o c o n á l c a l i s ( l o m a s f r e c u e n t e es l a c a l y l a s o d a c á u s t i c a )

b e r c u l o s i s , sífilis, S I D A , t o x o p l a s m o s i s , a r t i t i s r e u m a t o i d e a ) . I n v e s t i g a r s i hay e n f e r m e d a d f a m i l i a r .

inmediatamente

si se h a e s t a d o e n c o n t a c t o c o n a l g u i e n c o n c o n j u n t i v i t i s . L a v a r s e y l i m p i a r

dificultad para tragar y c o n j u n -

tivitis a r e p e t i c i ó n ( s í n d r o m e de S j o g r e n ) . Glaucoma agudo: h a b i t u a l m e n t e se t r a t a d e u n a m u j e r d e 3 O a 55 a ñ o s ,

Ungüento antibiótico c/4 horas por 7-10 días (tobramicina o quinolona) En el día colirios antibióticos c/hora por los primeros 3 días, luego c/3 horas hasta completar 7-10 días (Los antibióticos a usar son los mismos que en los niños) Dependerá de clínica, antecedentes, momento de presentación y a veces requiere ser orientado de acuerdo a tinción de Gram y cultivo. Si se trata de Gram negativos se puede usar gentamicina o tobramicina en gotas c/2 horas por 5-10 días. Si se trata de Gram + o se sospecha clamidias, eritromicina en gotas 4 veces al día por 5-10 días La conjuntivitis gonocóccica es mucho más grave y se debe tratar por vía local y sistémica

h i p e r m é t r o p e de 2 ó m á s dioptrías. Uveftis: E s m á s f r e c u e n t e e n a d u l t o s j ó v e n e s e n s i t u a c i ó n d e e s t r é s , l e v e mente más frecuente envarones. L a úlceras autoinmunes suelen ser limbares ( e n el límite entre c ó r n e a y esclera) y p o c o s i n t o m á t i c a s , c o n t e n d e n c i a a l a c r o n i c i d a d . L o s o j o s r o j o s p o r a t o p í a t i e n e n a n t e c e d e n t e s q u e se a v e r i g u a n e n l a anamnesis.

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Última con-

35° G u a r d i a Médica -


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ONCOLOGÍA

Pasternak A, B Irish. "Ophthalmologic infections in primary care". Clin Fam Pract. 2004;6(1):19.

59. Síndrome mediastinal ROBERTO PARODI Y D É B O R A FERRINI

Definición Se d e n o m i n a s í n d r o m e m e d i a s t i n a l al c o n j u n t o de signos y s í n t o m a s q u e resultan del a c o m p r e s i ó n de u n o o varios ó r g a n o s localizados e n el m e d i a s t i n o . T o d o p r o c e s o q u e a s i e n t a e n esta r e g i ó n se e x p r e s a c l í n i c a m e n t e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n c o n f l i c t o d e e s p a c i o o c u a n d o se a l t e r a l a f i s i o logía de a l g ú n ó r g a n o . D e todas las afecciones m e d i a s t í n i c a s , l o s t u m o r e s representan u n n ú m e r o i m p o r t a n t e ; éstos p u e d e n localizarse e n u n o u otro c o m p o r t a m i e n t o mediastinal según el tejido que lo origine.

Clínica L a sintomatología depende más de la localización y v o l u m e n t u m o r a l que de s u n a t u r a l e z a . T a m b i é n i m p o r t a n l a e d a d d e l p a c i e n t e y l a p r e s e n c i a d e i n f e c c i ó n o e n f e r m e d a d p a r a n e o p l á s i c a asociada. S e g ú n e l l u g a r d o n d e se l o c a l i z a e l t u m o r : • P u e d e presentarse e n f o r m a a s i n t o m á t i c a y el hallazgo ser r a d i o l ó g i c o . • Puede haber síntomas inespecíficos, c o m o p é r d i d a de peso, hiporexia o malestar general,

p o r lo que el diagnóstico depende de l a sospecha

clínica. • S í n t o m a s r e s p i r a t o r i o s : tos seca o c o n e x p e c t o r a c i ó n m u c o s a , d i s n e a , dolor torácico, estridor, excepcionalmente

e x p e c t o r a c i ó n de grasa,

fragmentos de calcio, dientes, hueso, sangre. • S í n d r o m e d e l a v e n a cava s u p e r i o r ( V C S ) : d e b i d o a l a f r a g i l i d a d de las p a r e d e s y a l a b a j a p r e s i ó n i n t r a l u m i n a l , la V C S t i e n d e a s e r c o m p r i m i d a e n f o r m a m á s t e m p r a n a que otras estructuras del m e d i a s t i n o . • S í n d r o m e d e l a v e n a cava i n f e r i o r : los signos de c o m p r e s i ó n s o n excepcionales: e d e m a d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s , ascitis, hepatomegalia y circulación colateral. • Síndrome de C l a u d e B e r n a r d H o r n e r : p o r invasión o c o m p r e s i ó n del ganglio estrellado, puede observarse miosis, d i s m i n u c i ó n d e la h e n d i d u r a palpebral p o r ptosis, enoftalmos y transtornos de la h i d r a t a c i ó n o t e m p e r a t u r a de l a h e m i c a r a

correspondiente.

3 5 2 G u a r d i a Médica -

Oncología 3 5 3 ^


• T o m o g r a f í a c o m p u t a r i z a d a ( T A C ) : d e f i n e m e j o r las i m á g e n e s y p r e c i s a

• Síndrome febril • S í n d r o m e de Pancoast: dolor e n vértice de u n hemitórax, i r r a d i a d o a cuello, h o m b r o o m i e m b r o s u p e r i o r . Se debe a u n t u m o r apical p u l m o n a r

t u m o r c o n los vasos, si existe i n v a s i ó n a n e r v i o s o m é d u l a e s p i n a l .

que invade estructuras vecinas c o m o p a r r i l l a costal y m e d i a s t i n o . • M a n i f e s t a c i o n e s e n d o c r i n a s y h u m o r a l e s : s í n d r o m e de C u s h i n g , m i a s t e n i a gravis (asociada a t i m o m a ) , a n e m i a , g i n e c o m a s t i a ,

hipertensión

arterial, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoglucemia, lupus sistémico, • C o m p r o m i s o n e r v i o s o : de los n e r v i o s i n t e r c o s t a l e s , p r o d u c i e n d o n e u ralgias. L a invasión n e o p l á s i c a del nervio frénico p r o d u c e d o l o r i r r a d i a d o al h o m b r o o crisis de h i p o r e b e l d e ; s u parálisis p r o d u c e e l e v a c i ó n d e l hemidiafragma. L a i r r i t a c i ó n del nervio r e c u r r e n t e p r o d u c e espasmo de glotis y s u parálisis causa d i s f o n í a , c o n la c a r a c t e r í s t i c a voz b i t o n a l . i r r a d i a d o s a las z o n a s

E n ocasiones, s o n necesarios otros métodos de imágenes: esofagograma, ecocardiograma,

aortografía, angiografía pulmonar,

cavografía,

m i e l o g r a f í a . A d e m á s p u e d e n ser útiles los estudios e n d o s c ó p i c o s c o m o esofagoscopia y b r o n c o s c o p i a .

p é n n g o , s í n d r o m e de S j ó g r e n .

• C o m p r o m i s o m e d u l a r y de raíces n e r v i o s a s : causa intensos

las c a r a c t e r í s t i c a s d e l a l e s i ó n así c o m o s u u b i c a c i ó n . • R e s o n a n c i a n u c l e a r magnética ( R N M ) : p e r m i t e valorar la r e l a c i ó n del

dolores

• Diagnóstico isotópico: gammagrafía c o n I

1 2 3

o I

1 3 1

, galio , talio 6 7

2 0 1

y

t e c n e c i o " c u a n d o se s o s p e c h a e n f e r m e d a d t i r o i d e a , t i m o e c t ó p i c o o feocromocitoma. • Diagnóstico citohistológico: a través de p u n c i ó n - a s p i r a c i ó n c o n aguja fina ( P A F F ) o biopsia p o rmediastinoscopia, mediastinostomia o torac o s c o p i a . E n a l g u n o s casos se p u e d e n r e a l i z a r b i o p s i a s d e m é d u l a ó s e a , d e g a n g l i o s p e r i f é r i c o s , de g a n g l i o s m e d i a s t i n a l e s o de l a m a s a p o r a s p i r a c i ó n

correspondientes.

transbronquial, transesofágica o transparietal.

• Compromiso arterial • C o m p r o m i s o d e l c o n d u c t o torácico: q u i l o t ó r a x u n i l a t e r a l o bilateral.

Síndrome de vena cava

• C o m p r o m i s o de otros órganos: disfagia, odinofagia, arritmias cardíacas, derrame pericárdico

u y c i luí

Diagnóstico E l d i a g n ó s t i c o debe i r o r i e n t a d o e n p r i m e r lugar a establecer si la a f e c c i ó n es r e a l m e n t e m e d i a s t í n i c a ; e n s e g u n d o l u g a r , s i se t r a t a d e u n a m a s a g a n -

Definición

glionar o t u m o r y, e n tercer lugar, al diagnóstico del tipo de t u m o r . L a

E s l a e x p r e s i ó n clínica de la o b s t r u c c i ó n al flujo s a n g u í n e o a través de l a

u b i c a c i ó n d e l t u m o r es u n d a t o d e g r a n i n t e r é s p o r q u e o r i e n t a e n c u a n t o

v e n a cava s u p e r i o r , c o n d i s m i n u c i ó n d e l r e t o r n o v e n o s o d e c a b e z a , c u e l l o

a su posible origen.

y superiores.

• Laboratorio: hemograma,

eritrosedimentación, glucemia, función r e -

n a l , f u n c i ó n h e p á t i c a , fosfatasa a l c a l i n a , lactato d e s h i d r o g e n a s a

(LDH),

Etiología

p r o t e i n o g r a m a . L o s marcadores tumorales p u e d e n ayudar al d i a g n ó s t i c o :

Puede ser provocado p o r invasión, c o m p r e s i ó n externa o trombosis. L a s

a l f a f e t o p r o t e í n a , f r a c c i ó n b e t a de l a g o n a d o t r o f m a c o r i ó n i c a . E n casos

c a u s a s m á s f r e c u e n t e s s o n c á n c e r d e p u l m ó n (jO%),

seleccionados de sospecha de t i m o m a p u e d e ser útil la d e t e r m i n a c i ó n de

(generalmente

seguido p o r linfomas

n o H o d g k i n ) , timomas, disgerminomas y metástasis m e -

a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r de a c e t i l c o l i n a p o r s u a s o c i a c i ó n c o n m i a s t e n i a

diastinales. M e n o s frecuente: bocio e n d o t o r á c i c o , aneurisma de aorta,

g r a v i s , así c o m o l a m e d i c i ó n d e c a t e c o l a m i n a s u r i n a r i a s s i se s o s p e c h a u n

trombosis primarias y mediastinitis fibrosa.

feocromocitoma. • Radiografía pósteroanterior y l a t e r a l d etórax: d a u n a o r i e n t a c i ó n

Síntomas y signos

d i a g n ó s t i c a de a c u e r d o a l a t o p o g r a f í a de la l e s i ó n , l a e x t e n s i ó n , c o n t o r n o

D e p e n d i e n d o de la v e l o c i d a d de i n s t a l a c i ó n d e l factor causal, el o r g a n i s m o

y densidad del tumor, su relación c o nlos órganos vecinos. Se pueden

p u e d e c o m p e n s a r la o b s t r u c c i ó n c o n el desarrollo de venas

e n c o n t r a r : p é r d i d a d e n i t i d e z d e las e s t r u c t u r a s m e d i a s t i n a l e s , t u m o r o

E n g e n e r a l , l a a p a r i c i ó n d e l c u a d r o es i n s i d i o s a h a s t a e l d e s a r r o l l o d e l o s

masa e n mediastino o e n campos pleuropulmonares, elevación diafrag-

t í p i c o s s í n t o m a s : d i s n e a , t o s , e d e m a f a c i a l y de m i e m b r o s s u p e r i o r e s (edema

mática o derrame pleural.

en esclavina), c e f a l e a , m a r e o s , c o n g e s t i ó n n a s a l , s í n c o p e , d i s f a g i a , e p i s t a x i s ,

colaterales.

^354 G u a r d i a Médica -


Oncología

h e m o p t i s i s . A l e x a m e n físico los hallazgos m á s c a r a c t e r í s t i c o s s o n : d i s t e n s i ó n

rece ser u n factor p r o n ó s t i c o independiente, ysu presencia n o i m p l i c a

venosa e n cuello y tórax, edema facial, cianosis, proptosis, edema lingual

modificar el enfoque de tratamiento.

y laríngeo.

• Trombólisis S e h a s u g e r i d o q u e e l S V C S se p r e s e n t a c u a n d o u n t r o m b o se f o r m a e n

Diagnóstico L a radiografía de t ó r a x muestra u n a masa i n t r a t o r á c i c a ,

u n a vena parcialmente o c l u i d a . E n pacientes que t i e n e n u n t r o m b o d o ensanchamiento

cumentado e n la V C S , el tratamiento puede i n c l u i r t r o m b e c t o m í a c o n o

m e d i a s t i n a l o d e r r a m e p l e u r a l e n la m a y o r í a de los casos. A u n q u e u n l 6 %

s i n activador t i s u l a r de p l a s m i n ó g e n o u o t r o s agentes t r o m b o l í t i c o s c o m o

de los pacientes p u e d e p r e s e n t a r u n a r a d i o g r a f í a de t ó r a x n o r m a l . A l s e r

la estreptoquinasa o u r o q u i n a s a .

u n a d e las v a r i a n t e s d e l s í n d r o m e m e d i a s t i n a l s u m e t o d o l o g í a d e e s t u d i o n o difiere de éste.

• C o l o c a c i ó n d e u n stent H a h a b i d o n u m e r o s o s e s t u d i o s p e q u e ñ o s q u e u t i l i z a r o n u n stent i n t r a v a s c u l a r e x p a n d i b l e p a r a v o l v e r a a b r i r l a V C S o c l u i d a , s i n e m b a r g o , n o se

Tratamiento

h a n publicado estudios comparativos diseñados prospectivamente. L a s

E l t r a t a m i e n t o d e l s í n d r o m e d e l a v e n a cava s u p e r i o r ( S V G S ) d e p e n d e d e

tasas d e r e s p u e s t a p r e s e n t a d a s h a n s i d o c e r c a d e l 9 ° % m a y o r e s . N o existe

la etiología de la o b s t r u c c i ó n , l a gravedad de los s í n t o m a s , el p r o n ó s t i c o

u n acuerdo e n cuanto a la necesidad de terapia anticoagulante

d e l p a c i e n t e y las p r e f e r e n c i a s d e l p a c i e n t e . E n f o c a n d o l a t e r a p é u t i c a e n e l

d e l a c o l o c a c i ó n d e stent.

S V G S c a u s a d o p o r n e o p l a s i a s m a l i g n a s ( s i t u a c i ó n m á s f r e c u e n t e ) , es i m -

0

después

• Cirugía

p o r t a n t e m e n c i o n a r l a n e c e s i d a d de r e a l i z a r p r e v i a m e n t e a l t r a t a m i e n t o u n

E l by q u i r ú r g i c o d e u n a V C S o b s t r u i d a es m á s a p r o p i a d o p a r a p a c i e n t e s

d i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o . A l m e n o s q u e h a y a o b s t r u c c i ó n d e l a s vías a é r e a s

c o n u n a o b s t r u c c i ó n b e n i g n a q u e m a l i g n a , a u n q u e t a m b i é n se h a u s a d o

o e d e m a cerebral, n o parece que haya d e t r i m e n t o del resultado c u a n d o e l

para pacientes c o n obstrucciones

t r a t a m i e n t o se r e t r a s a p a r a o b t e n e r d a t o s n e c e s a r i o s . L a s s i g u i e n t e s e s t r a -

malignas.

E l S V C S g e n e r a l m e n t e i m p l i c a l a p r e s e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d de b a s e

tegias d e t r a t a m i e n t o se p u e d e n u s a r p a r a e l S V G S .

o m i n o s a y de m a l p r o n ó s t i c o . L a e m e r g e n c i a está dada p o r la a p a r i c i ó n de

• Control médico

o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a o d e e d e m a l a r í n g e o s e v e r o , s i t u a c i o n e s e n las

U n p a c i e n t e c o n flujo c o l a t e r a l s u f i c i e n t e d e s a n g r e y s í n t o m a s m í n i m o s

q u e se d e b e a c t u a r c o n t r a t a m i e n t o s d e salvataje e m p í r i c o s c o n l a c o n s u l t a

p o d r í a n o necesitar tratamiento m á s que el de l a e n f e r m e d a d de base.

al o n c ó l o g o .

E l alivio p o r corto plazo de u n paciente s i n t o m á t i c o p u e d e lograrse c o n r e p o s o c o n c a b e c e r a s o b r e e l e v a d a y o x i g e n o t e r a p i a q u e r e d u c e n e l gasto

Bibliografía

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r e d u c i r el e d e m a , y c o r t i c o i d e s ( d e x a m e t a s o n a 6 a I O m g cada 6 h o r a s vía e n d o v e n o s a ) , que p u e d e n aliviar los s í n t o m a s causados p o r la o b s t r u c c i ó n , a u n q u e los estudios realizados n o h a n c o n f i r m a d o su efectividad.

• Radioterapia

ta

Principios de Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Me Graw Hill, 1998. ta

S i l a o b s t r u c c i ó n d e l a v e n a cava s u p e r i o r es c a u s a d a p o r u n t u m o r q u e n o es s e n s i b l e a l a q u i m i o t e r a p i a , se d e b e r á a d m i n i s t r a r

radioterapia.

E l a l i v i o d e l o s s í n t o m a s e n e l c á n c e r d e l p u l m ó n d e c é l u l a s p e q u e ñ a s se e s t i m a e n t r e u n 6*2, y u n 8 o % , m i e n t r a s q u e e n e l c á n c e r d e p u l m ó n d e células n o p e q u e ñ a s , a l r e d e d o r d e l 4 6 % de los p a c i e n t e s

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experimentaron

alivio s i n t o m á t i c o .

• Quimioterapia L a q u i m i o t e r a p i a es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n p a r a t u m o r e s

sensibles

c o m o l i n f o m a o c á n c e r dep u l m ó n de células p e q u e ñ a s . E l S V G S n o p a -

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Oncología

6o. Síndrome de lisis tumoral ROBERTO PARODI Y M A R Í A ALEJANDRA IZZIGUPO

357/

• C u a n d o el potasio excede los 7 m E q / L puede provocar a l t e r a c i ó n de l a f u n c i ó n del m ú s c u l o cardíaco c o n cambios electrocardiográficos (ensanc h a m i e n t o del segmento Q R S , ondas T picudas, a p l a n a m i e n t o de la o n d a P, p r o l o n g a c i ó n del intervalo P R , p r o f u n d i z a c i ó n de o n d a S y arritmias

Definición

ventriculares fatales).

E s u n a e m e r g e n c i a o n c o l ó g i c a q u e se c a r a c t e r i z a p o r s e v e r o s t r a s t o r n o s

HlPERFOSFATEMIA

m e t a b ó l i c o s que o c u r r e n e n pacientes c o n neoplasias o

• L a h i p e r f o s f a t e m i a se d e s a r r o l l a e n t r e 2 4 y 4 * h s . l u e g o d e l i n i c i o d e l a

enfermedades

linfoproliferativas, luego del tratamiento c o n quimioterapia, o corticoesteroides,

radioterapia

aunque también puede ocurrir espontáneamente e n

ausencia de tratamiento.

(ver capítulo

trastornos del calcio) o

quimioterapia. o L a p r e c i p i t a c i ó n d e f o s f a t o d e c a l c i o o c u r r e c u a n d o l a s o l u b i l i d a d d e estos iones d i s m i n u y e y debe tenerse e n cuenta que la alcalinización i a t r o g é n i c a a u m e n t a e l riesgo de p r e c i p i t a c i ó n .

Fisiopatología

• S í n t o m a s de h i p o c a l c e m i a : c a l a m b r e s m u s c u l a r e s , tetania, a r r i t m i a s c a r d í a c a s ,

Se p r o d u c e cuando u n gran n ú m e r o de células neoplásicas s o n destruidas r á p i d a m e n t e liberando iones intracelulares y productos metabólicos e n la circulación sistémica.

convulsiones, b r o n c o e s p a s m o , signos de Chvostek y T r o u s s e a u . • L a n e f r o c a l c i n o s i s aguda o la p r e c i p i t a c i ó n de fosfato de calcio e n los t ú bulos renales c o n respuesta inflamatoria puede p r o d u c i r insuficiencia

Se relaciona m á s frecuentemente c o n tumores linfoproliferativos c o n rápida respuesta al tratamiento,

l e u c e m i a s agudas c o n alto r e c u e n t o d e

l e u c o c i t o s , l i n f o m a s de alto grado de m a l i g n i d a d y t a m b i é n c o n t u m o r e s sólidos.

renal aguda. HlPERURICEMIA

• S e d e s a r r o l l a e n t r e 4 8 y J2 h s . l u e g o d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , p o r l i b e r a c i ó n d e s d e las c é l u l a s m a l i g n a s d e p u r i n a s d e l o s á c i d o s n u c l e i c o s q u e s o n metabolizadas e n á c i d o ú r i c o , c o n e l consiguiente a u m e n t o de éste a

Factores de riesgo

nivel plasmático y e n los túbulos renales.

• G r a n tamaño tumoral

• E n p r e s e n c i a de u n p H á c i d o e n l o s t ú b u l o s c o l e c t o r e s se p r o d u c e

• Lácticodeshidrogenasa ( L D H ) mayor I 5 0 0 U I / L • A l t a s e n s i b i l i d a d del t u m o r al t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r á p i c o • I n s u f i c i e n c i a r e n a l previa, d e p l e c i ó n de v o l u m e n • F á r m a c o s : cisplatino, etopósido, fludarabina, metotrexate intratecal, paclitaxel • M e n o s c o m u n e s : r i t u x i m a b , r a d i a c i ó n i o n i z a n t e , i n t e r f e r ó n alfa, c o r t i coesteroides y tamoxifeno

frecuente e n pacientes c o n d e p l e c i ó n de v o l u m e n . • L a r e l a c i ó n á c i d o ú r i c o / c r e a t i n i n a u r i n a r i a (tomadas de u n a muestra de o r i n a a l a z a r ) > I es s u g e s t i v a d e n e f r o p a t í a p o r á c i d o ú r i c o . M i e n t r a s q u e u n a r e l a c i ó n de 0 , 6 - 0 , 7 5 sugiere falla r e n a l de otra etiología. INSUFICIENCIA RENAL • Generalmente oligúrica (diuresis diaria <4 0 0 mi/día) • Multifactorial (nefropatía por ácido úrico o porxantinas,

Conducta

trastornos del potasio)

• A p a r e c e entre 6 y 7 2 horas después del i n i c i o de la q u i m i o t e r a p i a .

• C o n t r o l de diuresis y balance h í d r i c o diario

• S e p r o d u c e p o r l i b e r a c i ó n d e altas c o n c e n t r a c i o n e s

• C o n t r o l de peso diario

de potasio hacia el

líquido extracelular.

• E C G diario o monitoreo cardíaco permanente

• P u e d e s e r m á s m a n i f i e s t a c u a n d o se a s o c i a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a o c r ó n i c a c o n acidosis

concurrente.

• S í n t o m a s : d e b i l i d a d , parestesias, calambres m u s c u l a r e s , a n o r e x i a , náuseas, vómitos y diarrea.

nefrocalcinosis

p o r p r e c i p i t a c i ó n de fosfato de c a l c i o ) .

Trastornos metabólicos y consecuencias (ver capítulo

aumento

de la c o n c e n t r a c i ó n d e á c i d o ú r i c o , c o n o b s t r u c c i ó n t u b u l a r , s i e n d o m á s

• C o m p r o m i s o extenso de m é d u l a ósea

HlPERKALEMIA

E HIPOCALCEMIA

• C o n t r o l de l a b o r a t o r i o : i o n o g r a m a , fosfato, calcio, á c i d o ú r i c o , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , L D H , antes d e l c o m i e n z o d e l tratamiento, e n f o r m a d i a r i a y s i se p r o d u j e r a e l s í n d r o m e d e l i s i s t u m o r a l , se d e b e n r e a l i z a r 2 ó m á s controles diarios según necesidad.


Parodi-Chiganer-Soso.-Greca

Oncología 359/

• C o n t r o l d e p H u r i n a r i o y b i c a r b o n a t o p l a s m á t i c o ( s i se d e c i d e l a á l c a l i nización urinaria)

i s o t ó n i c a e i n f u n d i r a I O O m l / h . D e b e t e n e r s e especial p r e c a u c i ó n ya q u e el calcio y el fosfato p u e d e n p r e c i p i t a r e n u n p H alcalino y a u m e n t a r e l riesgo de i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r lo que debe d i s c o n t i n u a r s e c u a n d o e l

Prevención y tratamiento

b i c a r b o n a t o s é r i c o es > 3 0 m E q / L , e l p H u r i n a r i o es > 7» 5

HlDRATACIÓN

0

i

O

S

niveles

d e á c i d o ú r i c o se h a n n o r m a l i z a d o .

• D e b e realizarse 4 8 b s . antes y hasta 4 8 a 7 2 h o r a s luego d e l t r a t a m i e n t o quimioterápico.

• Acetazolamida:

constituye otra o p c i ó n , d i s m i n u y e lar e a b s o r c i ó n

de b i c a r b o n a t o ,

• L aexpansión de v o l u m e n con solución salina isotónica disminuye la

D i s m i n u i r la p r o d u c c i ó n de á c i d o ú r i c o :

c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a d e á c i d o ú r i c o , f o s f a t o y p o t a s i o , a u m e n t a e l flujo

• Allopurinol:

s a n g u í n e o r e n a l , e l filtrado g l o m e r u l a r y e l v o l u m e n u r i n a r i o c o n l a

renal)

c o n s i g u i e n t e d i s m i n u c i ó n d e l a c o n c e n t r a c i ó n r e n a l d e estos s o l u t o s y l a d i s m i n u c i ó n de la p r o b a b i l i d a d de p r e c i p i t a c i ó n

renal.

• Infusión de 4 O O O - 5 O O O ml/día ( ó 3litros/m superficie 2

proximal

a u m e n t a n d o el p H u r i n a r i o .

6 0 0 m g / d í a p o r vía o r a l (debe ajustarse e n i n s u f i c i e n c i a

• S i e l á c i d o ú r i c o se c o n v i e r t e e n u n a f o r m a m á s s o l u b l e , se f a c i l i t a s u e x c r e c i ó n . L a u r a t o o x i d a s a t r a n s f o r m a a l á c i d o ú r i c o e n a l a n t o í n a q u e es

corporal/día)

p a r a l o g r a r u n a d i u r e s i s d i a r i a m í n i m a de 3 O O O m i p o r día.

5 v e c e s m á s s o l u b l e q u e e l á c i d o ú r i c o . Rasburicase,

es u n a f o r m a

recombi-

n a n t e de la e n z i m a u r a t o oxidasa, y debe a d m i n i s t r a r s e p a r a el t r a t a m i e n t o

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

y p r e v e n c i ó n de la h i p e r u r i c e m i a severa. D o s i s : 0 , l 5 ~ 0 , 2 mg/kg/día

Restricción dietaria

e n 3 0 m i n u t o s p o r 5 d í a s d i l u i d o e n 5 0 m i de s o l u c i ó n d e C l N a a l 0 , 9 %

E V

+

E s t a b i l i z a c i ó n de las m e m b r a n a s de células c a r d í a c a s :

(puede causar a n e m i a h e m o l í t i c a y metahemoglobinemia

• P a r a p r e v e n i r el riesgo de a r r i t m i a s . Se utiliza p a r a l o g r a r c a r d i o p r o t e c -

adversos m á s destacados).

c o m o efectos

c i ó n c u a n d o l o s n i v e l e s s é r i c o s d e p o t a s i o s o n > 6 , 5 m E q / L o c u a n d o se

TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA

evidencian alteraciones e n el E C G

• L a h i p o c a l c e m i a a s i n t o m á t i c a n o d e b e ser tratada d e b i d o al r i e s g o de e x a -

• Gluconato de calcio a l I O % , I O O - 3 0 0 m g d e c a l c i o e l e m e n t a l ( i a 3 g r a m o s d e g l u c o n a t o d e c a l c i o ) d i l u i d o e n 1 5 0 m i de d e x t r o s a a l 5 % e n I O m i n u t o s c o n u n a f r e c u e n c i a de i n f u s i ó n de 0 , 3 - 2 m g de c a l c i o

elemental/kg/h

R e d i s t r i b u c i ó n de p o t a s i o :

c e r b a r la p r e c i p i t a c i ó n de fosfato de calcio. • Gluconato de calcio E V e s t á i n d i c a d o e n h i p o c a l c e m i a s i n t o m á t i c a . D o s i s : I O 3 0 m i al I O % a pasar e n 1 0 - 2 0

minutos

• U s u a l m e n t e se r e s u e l v e c o n e l t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e d e l a h i p e r f o s -

• L a insulina p r o m u e v e l a e n t r a d a i n t r a c e l u l a r d e p o t a s i o y se a d m i n i s t r a c o n dextrosa para p r e v e n i r la h i p o g l u c e m i a . D o s i s : I O U i n s u l i n a c o r r i e n t e

fatemia. INDICACIONES DE DIÁLISIS

m á s 5 0 m i de dextrosa a l 5 0 % e n bolo E V ó 5 0 0 m i dextrosa al I O % e n

Se utiliza c u a n d o los m é t o d o s a n t e r i o r e s n o h a n sido exitosos, p a r a evitar

una hora E V

la i n s u f i c i e n c i a r e n a l i r r e v e r s i b l e , al p r e s e n t a r s e algunas d e las siguientes

• L o s J ? agonistas t a m b i é n p u e d e n p r o d u c i r e n t r a d a de p o t a s i o a l a c é l u l a .

situaciones:

• E l b i c a r b o n a t o de s o d i o i s o t ó n i c o p u e d e utilizarse p a r a d i s m i n u i r la a c i -

• Hiperkalemia, hiperfosfatemia ehiperuricemia

2

dosis m e t a b ó l i c a y a u m e n t a r la e n t r a d a de p o t a s i o a la c é l u l a . • L a e x c r e c i ó n de potasio puede lograrse c o n la utilización de diuréticos 2 0 - 8 0 m g / d í a ) , resinas

(furosemida

fijadoras

t o d a s las m e d i d a s a n t e r i o r e s f a l l a n .

c o n b i c a r b o n a t o de sodio i s o t ó n i c o , a u m e n t a la s o -

lubilidad del ácido ú r i c o , ydebe lograrse u n p H u r i n a r i o > 7 para obtener el m á x i m o efecto y d i s m i n u i r e l riesgo de p r e c i p i t a c i ó n i n t r a t u b u l a r d e ácido úrico. • Bicarbonato

• Hipocalcemia

sintomática

de potasio y c o n diálisis, s i

TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA L a alcalinización urinaria

persistentes

• S o b r e c a r g a de v o l u m e n

de sodio: d i l u i r I a m p o l l a ( 4 4 m e q ) e n I O O O m i d e s o l u c i ó n s a l i n a

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Oncología

6i. Metástasis cerebrales ROBERTO PARODI Y LOURDES GARIBOTTI

3J 6l

Cuadro clínico LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS SON: • P r o v o c a d o s p o r aumento de la presión

intracraneal

( P I C ) a causa d e l efecto de

masa o p o r b l o q u e o de la c i r c u l a c i ó n del L C R ( h i d r o c e f a l i a ) :

Definición

• C e f a l e a : es e l s í n t o m a i n i c i a l m á s f r e c u e n t e , y a p a r e c e e n c e r c a d e l

M a s a d e c é l u l a s c a n c e r o s a s l o c a l i z a d a s e n e l p a r é n q u i m a c e r e b r a l q u e se h a n d i s e m i n a d o a p a r t i r de o t r o ó r g a n o o sitio p r i m a r i o .

5 0 % de los casos. • Náuseas y vómitos • E d e m a de p a p i l a , r i g i d e z de n u c a , e t c .

Fisiopatología

• Déficit focal:causado por la masa, el edema peritumoral o ambos, que

• D i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a : l a u b i c a c i ó n d e m a y o r i n c i d e n c i a d e las

c o m p r i m e n el p a r é n q u i m a cerebral.

m e t á s t a s i s p a r e n q u i m a t o s a s es l a r e g i ó n p o s t e r i o r a l a c i s u r a l a t e r a l ( d e

• C o n v u l s i o n e s : s ó l o a p a r e c e n e n el 1 5 % de los casos.

S i l v i o ) , p r ó x i m a a la u n i ó n de los l ó b u l o s t e m p o r a l , p a r i e t a l y o c c i p i t a l

o A l t e r a c i ó n de la c o n d u c t a : d e p r e s i ó n , letargo, a p a t í a , c o n f u s i ó n

( s e g ú n se p r e s u m e , d e b i d o a u n a d i s e m i n a c i ó n e m b ó l i c a h a c i a las r a m a s

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

t e r m i n a l e s d e l a a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a ) . U n a z o n a d e p r e d i l e c c i ó n es l a

• Glioblastoma multiforme

i n t e r f a s e d e las s u s t a n c i a s b l a n c a y g r i s .

• A s t r o c i t o m a de b a j o g r a d o

• Extensión local

• Abscesos cerebrales

• D i s e m i n a c i ó n p o r e l L C R : se p r e s e n t a e s p e c i a l m e n t e e n l o s s i g u i e n t e s

• Reacción inflamatoria inespecífica

tumores:

• E n pacientes infectados p o r H I V : toxoplasmosis cerebral, tuberculosis,

• G l i o m a s de a l t o g r a d o ( l O - 2 5 % )

h i s t o p l a s m o s i s , c r i p t o c o c o s i s , n o c a r d i o s i s , l i n f o m a p r i m a r i o de c e r e b r o ,

• T u m o r e s n e u r o e c t o d é r m i c o s primitivos ( P N E T ) , sobre todo los

etc.

meduloblastomas •Ependimomas

Manejo inicial

(ll%)

•T u m o r e s pineales

A n t e l a p r e s e n c i a de u n p a c i e n t e q u e c o n c u r r e a l a g u a r d i a p o r d é f i c i t n e u -

• Oligodendrogliomas ( l % )

r o l ó g i c o focal, cefalea o m i n o s a , c o n v u l s i o n e s y antecedentes de c á n c e r e n

• Hemangioblastomas

a l g u n a l o c a l i z a c i ó n e x t r a c r a n e a l d e b e r e m o s s o s p e c h a r l a p r e s e n c i a de u n a

• M e l a n o m a primario del S N C

metástasis cerebral. S E DEBE SOLICITAR

Causas de metástasis cerebrales

• Laboratorio

E l c á n c e r d e p u l m ó n es l a f u e n t e m á s c o m ú n e n v a r o n e s , m i e n t r a s q u e e l

metabólico: l o s t r a s t o r n o s d e l s o d i o y d e l c a l c i o m u c h a s veces p u e d e n

p r o v o c a r a l g u n o s d e l o s s í n t o m a s q u e se m e n c i o n a r o n

previamente.

c á n c e r d e m a m a l o es e n m u j e r e s . E n l o s a d u l t o s , e l c á n c e r d e p u l m ó n y

• TAC de cráneo con contraste: p e r m i t e d e t e c t a r las l e s i o n e s c e r e b r a l e s .

de m a m a e n c o n j u n t o , r e p r e s e n t a n m á s d e l 5 0 % d e las m e t á s t a s i s c e r e -

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NECESARIAS UNA VEZ DETECTADA UNA METÁSTASIS CERE-

brales.

BRALSIN PRIMARIO CONOCIDO:

E n u n 9 % de los casos l a m e t á s t a s i s c e r e b r a l es la ú n i c a l e s i ó n detectable. L a s neoplasias que c o n mayor frecuencia p r o v o c a n metástasis cerebrales s o n : • C á n c e r de p u l m ó n ( 4 4 % )

tasis p u l m o n a r • T A C de t ó r a x , a b d o m e n y pelvis

• C á n c e r de m a m a ( l O % ) • Cáncer renal (hipernefroma)

• R a d i o g r a f í a de t ó r a x , p a r a descartar t u m o r p u l m o n a r p r i m a r i o o m e t á s -

• Sangre oculta e n heces (7%)

• E s t u d i o s e n d o s c ó p i c o s digestivo y b r o n c o f i b r o s c o p i a

• C á n c e r gastrointestinal (6%)

• Mamografía en mujeres

• Melanoma (3%)

• Estudios dirigidos según sospecha clínica, antecedentes

• Indeterminado ( l O % )

(tabaquismo,

alcoholismo, antecedentes familiares, edad, exposición laboral,

etc.),



Oncología

p o r e j e m p l o , e c o g r a f í a testicular, e c o g r a f í a de t i r o i d e s , e x a m e n de nevus

e l e c c i ó n , e s p e c i a l m e n t e e n fosa p o s t e r i o r . C o n g a d o l i n i o es capaz de d e t e c t a r

sospechosos, uretrocitoscopia, etc.

m e t á s t a s i s de 0 , 5 a I c m . L a R M N l o g r a d e t e c t a r m e t á s t a s i s m ú l t i p l e s e n 2 0 %

N o existe u n a c u e r d o g e n e r a l a c e r c a d e la m e t o d o l o g í a a a p l i c a r f r e n t e

de l o s casos d e l e s i o n e s ú n i c a s detectadas m e d i a n t e T A C .

a m e t á s t a s i s c e r e b r a l e s d e t u m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o , así l a s r e c o m e n d a c i o n e s v a n desde r e a l i z a r s ó l o m a m o g r a f í a , r a d i o g r a f í a de t ó r a x y e c o g r a f í a

Conducta

o T A C de a b d o m e n , hasta aquellas q u e s u g i e r e n p a n e n d o s c o p i a s y T A C d e

EL TRATAMIENTO INICIAL CONSTA DE:

t ó r a x , a b d o m e n y pelvis a d e m á s de los estudios m e n c i o n a d o s , para c o n s i -

1. Anticonvulsivantes

(difenilhidantoína, valproato):

deberá

istrarse

d e r a r c o m o d e o r i g e n p r i m a r i o d e s c o n o c i d o a las m e t á s t a s i s c e r e b r a l e s . N o

a pacientes que hayan presentando

e x i s t e u n c o n s e n s o b a s a d o e n l a r e l a c i ó n c o s t o / b e n e f i c i o a c e r c a d e c u á l es e l

c l í n i c a de l a l e s i ó n c e r e b r a l . N o está i n d i c a d a c o m o p r o f i l a x i s p r i m a r i a .

m e j o r e n f o q u e e n c u a n t o a l a i n t e n s i d a d de l a b ú s q u e d a y q u e i m p l i c a n c i a s sobre el p r o n ó s t i c o p u d i e r a acarrear.

convulsiones como manifestación

(ver capítulo estado de mal epiléptico) 2 . Corticoides: m u c h o s s í n t o m a s se d e b e n a l e d e m a p e r i t u m o r a l , q u e es p r i n cipalmente v a s ó g e n o , y responde a los corticoides e n u nlapso de 2 4


a

4 8 h o r a s . A ú n a s í , esa m e j o r í a n o es p e r m a n e n t e y e l u s o p r o l o n g a d o d e

L a TAC de cráneo es e l m é t o d o i n i c i a l p a r a c o r r o b o r a r e l d i a g n ó s t i c o d e l e s i ó n

corticoides p u e d e p r o v o c a r efectos colaterales. L a dosis u s u a l p a r a u n

cerebral.

paciente que presenta s í n t o m a s significativos y que a ú n n o h a recibido

P o r l o g e n e r a l , e l a s p e c t o t o m o g r á f i c o d e las m e t á s t a s i s es e l d e l e s i o n e s redondas y b i e n delimitadas, ubicadas, c o n frecuencia, e n la u n i ó n de l a

t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o es d e 1 0 - 2 0 m g d e d e x a m e t a s o n a E V e n b o l o , s e g u i d o de 6 m g E V c a d a 6 h o r a s d u r a n t e 2 a 3 d í a s ; l u e g o , se a d m i n i s t r a n

sustancia gris y la blanca. E s característico que el edema p r o f u n d o de la

4 m g p o r v í a o r a l 4 v e c e s a l d í a . U n a vez q u e c e d e n l o s s í n t o m a s , se r e d u c e

s u s t a n c i a b l a n c a ( d e a s p e c t o d i g i t i f o r m e ) se p r o y e c t e h a c i a e l c e r e b r o d e s -

la dosis g r a d u a l m e n t e a 2 a 4 m g p o r vía o r a l 3 veces a l día, s i e m p r e q u e

d e e l t u m o r , y e l e d e m a sea g e n e r a l m e n t e m á s p r o n u n c i a d o q u e e l q u e se

e l c u a d r o n o se a g r a v e .

observa e n los tumores cerebrales p r i m a r i o s (infiltrantes). P o r lo general,

F u e r a d e l á m b i t o de la g u a r d i a , y c o n l a c o n s u l t a al especialista e n O n -

las m e t á s t a s i s r e f u e r z a n a l c o n t r a s t e y es p r e c i s o t e n e r l a s e n c u e n t a e n e l

c o l o g í a se d e t e r m i n a e l t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o a s e g u i r , y a sea n e u r o c i r u g í a ,

d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las l e s i o n e s q u e r e f u e r z a n e n a n i l l o .

radioterapia, quimioterapia o c o m b i n a c i ó n de ellos.

Las lesiones intracraneales que generan h i p e r t e n s i ó n

endocraneana

c o n t r a i n d i c a n la p u n c i ó n l u m b a r , dado que la e x t r a c c i ó n de líquido cefa-

Bibliografía

l o r r a q u í d e o b a j o esta c i r c u n s t a n c i a p u e d e d e s e n c a d e n a r l a h e r n i a c i ó n d e l

• Patchell RA, Tíbbs PA, Walsh JW. "A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain". A7 Engl i Med 1990;322:494-500. • Weissman, DE. "Glucocorticoid treatment for brain metastases and epidural spinal cord

encéfalo.

Lesiones supratentoriales solitarias en la TAC • E n 5 0 - 6 5 % d e l o s c a s o s , las m e t á s t a s i s c e r e b r a l e s p r o v e n i e n t e s de t u m o r e s s ó l i d o s se o b s e r v a n c o m o l e s i o n e s s o l i t a r i a s e n l a T A C . ® S i el p a c i e n t e n o t i e n e a n t e c e d e n t e s d e c á n c e r y l a r a d i o g r a f í a de t ó r a x y l a e c o g r a f í a r e n a l s o n n o r m a l e s : 7 % d e las l e s i o n e s s o l i t a r i a s s o n m e t á s t a sis, 8 7 % s o n t u m o r e s cerebrales p r i m a r i o s y 6 % n o s o n n e o p l á s i c a s . N o agregan i n f o r m a c i ó n significativa los resultados de estudios adicionales realizados e n busca detumores p r i m a r i o s . • S i e l p a c i e n t e t i e n e a n t e c e d e n t e s de u n c á n c e r t r a t a d o : 9 3 % d e las l e s i o n e s solitarias s o n metástasis. • S i a estos p a c i e n t e s se les r e a l i z a u n a R M N m e n o s d e l 3 0 % s e r á n l e s i o n e s s o l i t a r i a s . E s p o r esto q u e l a R M N c o n c o n t r a s t e es l a t é c n i c a d i a g n ó s t i c a d e

compression: a review".y Clin Oncol 1988;6:543-551. • Patchell RA, JB Posner. "Neurologic Complications of Systemic Cáncer". Neurol Clin

1985;3:729-50. • DeAngehs, LM. "Management of Brain Metastases". Cáncer Invest 1994;12:156-65.

• Pollock, BE. "Management of Patients with Múltiple Brain Metastases". Contemp Neurosurg 1999;21(18):l-6.

GERARDO K O K I C Y P A B L O D I GAPUA

Definición L a e p i s t a x i s es l a h e m o r r a g i a p r o v e n i e n t e d e las f o s a s n a s a l e s y/o

senos

paranasales.

Clasificación • S e g ú n s u l o c a l i z a c i ó n se p u e d e n d i f e r e n c i a r e n : • A n t e r i o r e s : q u e s o n d e p o c a i n t e n s i d a d y se o r i g i n a n p o r l e s i o n e s e n l a m u c o s a n a s a l , h a b i t u a l m e n t e e n el á r e a de K i e s s e l b a c h , c l í n i c a m e n t e el s a n g r a d o es s ó l o p o r l a f o s a n a s a l . • P o s t e r i o r e s y s u p e r i o r e s : s o n d e m a y o r m a g n i t u d y el p a c i e n t e agrega sangrado p o r b o c a , p u e d e n o c a s i o n a r alteraciones d e l estado h e m o d i n á m i c o d e l p a c i e n t e . S e las d i f e r e n c i a p o r l a a r t e r i a q u e o r i g i n a e l c u a d r o ; e s f e n o p a l a t i n a o a l g u n a d e s u s r a m a s e n las p r i m e r a s , y las e t m o i d a l e s e n las s u p e r i o r e s . • S e g ú n su etiología: • Locales •T r a u m a t i s m o s : internos o externos • Inflamación • D e f o r m i d a d e s del tabique • E n f e r m e d a d e s específicas • Posquirúrgicos • Tumores • Generales • E n f e r m e d a d e s febriles •Hipertensión

arterial

• Vasculopatías • Coagulopatías (hereditarias y adquiridas, incluyendo fármacos c o m o aspirina, antiinflamatorios n o esteroideos y anticoagulantes) • Idiopática Hay que tener en cuenta que éstas son sólo algunas de las posibles causas. Pero quepuede ser la forma de presentación de algunas enfermedades específicas.



Otorrinolaringología G R Á F I C O 62.1: TRATAMIENTO I N S T R U M E N T A L DE LAS EPISTAXIS

Diagnóstico E n p r i m e r lugar evaluar la gravedad del c u a d r o y el estado h e m o d i n á m i c o

IDENTIFICAR EL S I T I O DE S A N G R A D O

1 1

d e l p a c i e n t e . C o n f i r m a r q u e e l s a n g r a d o sea d e l a n a r i z p o r m e d i o d e l :

• Interrogatorio e

T i e m p o de e v o l u c i ó n

POSTERIOR

ANTERIOR

1

• Cuantificar la hemorragia •Inicio • Factor desencadenante (traumatismos, etc.) 8

QUIRÚRGICO

1

Antecedentes (coagulopatías, etc.)

• E x a m e n físico e

TRATAMIENTO

CAUTERIZACIÓN

TAPONAJE

ACIDO

C o n t r o l de p r e s i ó n arterial

TRICLOROACÉTICO

ELECTRO

NITRATO DE

PLATA

COAGULACIÓN

LIGADURA D E LA MAXILAR INTERNA

« A s p i r a c i ó n d e l c o n t e n i d o de l a f o s a n a s a l o i r r i g a c i ó n c o n s u e r o de l a m i s m a

• Taponamiento posterior

p a r a la e x t r a c c i ó n de los c o á g u l o s • C o l o c a r a l g o d o n e s c o n l i d o c a í n a y e p i n e f r i n a e n a m b a s fosas nasales p a r a q u e la v a s o c o n s t r i c c i ó n ayude e n l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l vaso

1. S e r e a l i z a c o n u n a t o r u n d a d e gasa a c o r d e a l t a m a ñ o d e l p a c i e n t e , fija c o n cuatro hilos n o absorbibles (lino 3 0 ) .

• Rinoscopia anterior con luz frontal

2. Seintroduce u n a sonda

8

E x a m e n d e o r o f a r i n g e p a r a c o n s t a t a r q u e el s a n g r a d o n o sea p o s t e r i o r

8

E l especialista c o m p l e t a r á luego el e x a m e n c o n e n d o s c o p i a rígida o

flexible

( K - 3 0 ) p o r l a f o s a n a s a l y , u n a v e z q u e se l a

v i s u a l i z a e n l a o r o f a r i n g e , se l a e x t r a e c o n u n a p i n z a p o r vía b u c a l , se l i g a e n f o r m a firme l a t o r u n d a a l a s o n d a , c o n d o s d e l o s l i n o s y se c o m i e n z a a r e t i r a r la s o n d a p o r n a r i z g u i a n d o la t o r u n d a c o n los dedos hasta dejarla

Diagnóstico diferencial Especialmente con hematemesis y hemoptisis.

fija e n e l c a v u m . 3. U n a v e z q u e se e x t r a e n l o s l i n o s p o r l a f o s a n a s a l se r e a l i z a u n t a p o n a j e a n t e r i o r c o n gasa s i g u i e n d o l o s m i s m o s p a s o s a n t e s e n u m e r a d o s , u n a vez r e a l i z a d o se a n u d a n l o s l i n o s .

Tratamiento E v a l u a r e l e s t a d o h e m o d i n á m i c o , y r e p o n e r r á p i d a m e n t e l a v o l e m i a es l a

4 . L o s dos l i n o s restantes s e r á n s e c c i o n a d o s a la a l t u r a de la c o m i s u r a b u c a l y n o d e b e n s e r s e c c i o n a d o s d e m a s i a d o c o r t o s p o r q u e s o n é s t o s l o s q u e se

prioridad.

• Tratamiento instrumental E l m é d i c o de g u a r d i a s e r á e l r e s p o n s a b l e d e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l p a c i e n t e s a n g r a n d o , p o r l o q u e d e b e r á c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e r e a l i z a r e l t a p o n a m i e n t o de la n a r i z . Estos p r o c e d i m i e n t o s s u e l e n ser dolorosos y t r a u m á t i c o s p o r lo que, de s e r p o s i b l e , se t r a t a r á de a n e s t e s i a r e n f o r m a t ó p i c a l a f o s a n a s a l . S e i n d i c a r á n antibióticos para prevenir lainfección y analgésicos sistémicos el tiempo

utilizará al m o m e n t o de la e x t r a c c i ó n del taponaje, a los 5

0

7 días.

5. E n e l c a s o d e n o c o n t a r c o n las t o r u n d a s se p u e d e r e a l i z a r esta m a n i o b r a c o n u n a s o n d a F o l e y ; u n a v e z q u e se e n c u e n t r a e n l a o r o f a r i n g e se l a i n f l a c o n agua destilada, n u n c a c o n aire, ya que éste suele escaparse p o r l a v á l v u l a ; u n a vez fijo a l c a v u m se r e p i t e e l t a p o n a j e a n t e r i o r y se

fijará

la s o n d a c o n l i n o . H a y que recordar que los taponamientos p u e d e n p r o d u c i r zonas de

que d u r e el tapo n a j e .

n e c r o s i s , es p o r e s o q u e c u a n d o se l o s r e t i r a p u e d e p r o d u c i r s e u n n u e v o

• Taponamiento anterior

sangrado causado p o r el m i s m o t a p o n a m i e n t o . S i éste n o c e d i e r a e n f o r m a

E l o b j e t i v o es d e t e n e r e l s a n g r a d o . S e r e t i r a n l o s c o á g u l o s d e l a f o s a n a s a l y

e s p o n t á n e a o c o n m e d i d a s l o c a l e s se t e n d r á q u e t a p o n a r l a n a r i z n u e v a -

se c o l o c a n gasas c o n v a s e l i n a p a r a l e l a s a l p i s o d e l a n a r i z y n o h a c i a a r r i b a .

m e n t e . P a r a e v i t a r e s t o , es c o n v e n i e n t e i n d i c a r a l p a c i e n t e q u e c o m i e n c e

Este m é t o d o actúa p o r c o m p r e s i ó n p o r lo que h a b r á que asegurarse de que

previamente a irrigar c o n suero

la p r e s i ó n sea s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r l a h e m o r r a g i a . S e d e j a r á e l t a p o n a j e

extracción.

4 8 a7 2horas

aproximadamente.

fisiológico

elt a p ó n y luego, proceder a la

G u a r d i a Médica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca

Bibliografía • Llavero, MT. "Manejo terapéutico de la epistaxis". En: Raboso E, C Fragola, ed. Urgencias en O.R.L Barcelona: Ed. Menarini, 1999;65-73. • McGarry GW, C Moulton. "The first aid management of epistaxis by accident and emergency department staff". Arch Emerg Med 1993 D;10(4):298-300. • Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. "Treatment of intractable epistaxis using arterial embolization". Clin Otolaryngol 2001;26(4):307-309. • Barbón, J. "Rinosinusología". En: Otorrinolaringología y afecciones conexas. 3- ed. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 2004;361-368. • Douglas M, J Evan. "Epistaxis". 4 ed. En: Head y NeckSurgery, Saint Louis, Mo, Ed. Mosby, Inc., 2005.

MARCELA GOROSITO

5

Las m u e r t e s i n f a n t i l e s p u e d e n p r e v e n i r s e m e d i a n t e l a d e t e c c i ó n t e m p r a n a de s i g n o s y s í n t o m a s m a r c a d o r e s d e e n f e r m e d a d e s graves y l a r e a l i z a c i ó n del t r a t a m i e n t o o p o r t u n o q u e r e q u i e r e el paciente. E n n u e s t r o sistema de s a l u d es f r e c u e n t e l a c o n s u l t a d e n i ñ o s a las g u a r d i a s g e n e r a l e s ; r e q u i e r e n u n a atención rápida y adecuada p o r l o que resulta i m p e r i o s o realizar u n t a m i z a j e s i s t e m a t i z a d o e n l a u r g e n c i a . Es p r i o r i t a r i o e n l a o r g a n i z a c i ó n de los servicios de g u a r d i a realizar u n a selección adecuada de los pacientes s i g u i e n d o u n a clasificación basada e n u n e n f o q u e de riesgo c o m o p l a n t e a l a " E s t r a t e g i a d e A t e n c i ó n I n t e g r a d a a las E n f e r m e d a d e s P r e v a l e n t e s d e l a I n f a n c i a " ( A J E P I ) . Esta estrategia e l a b o r a d a p o r la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d ( O M S ) y p o r U N I C E F h a s i d o a d a p t a d a a las r e a l i d a d e s e p i d e m i o l ó g i c a s de d i f e r e n t e s países y r e g i o n e s . E n l a R e p ú b l i c a A r g e n t i n a existe u n a a d a p t a c i ó n n a c i o n a l y es r e c o n o c i d a p o r e l M i n i s t e r i o d e S a l u d c o m o u n a h e r r a m i e n t a esencial e n el m a n e j o de la a t e n c i ó n p e d i á t r i c a . Este p r o c e d i m i e n t o , a p l i c a n d o u n e n f o q u e de riesgo, p e r m i t e al e q u i p o de salud evaluar la gravedad d e l paciente y a d m i n i s t r a r el t r a t a m i e n t o adecuado de urgencia. E n el m o m e n t o d e l ingreso, según los signos que presente el paciente, será clasificado e n los siguientes g r u p o s : 1. n i ñ o s q u e r e q u i e r e n a t e n c i ó n d e u r g e n c i a o p r i o r i t a r i a y s e r á n i n t e r nados 2. niños que r e q u i e r e n atención y t r a t a m i e n t o específico a m b u l a t o r i o c o n c o n t r o l p o s t e r i o r c o n su p e d i a t r a de cabecera 3. casos n o u r g e n t e s q u e p o d r á n s e r d e r i v a d o s a c o n s u l t o r i o e x t e r n o E l m a n e j o d e casos se r e a l i z a a p l i c a n d o c u a d r o s d e p r o c e d i m i e n t o s q u e t i e n e n l o s c o l o r e s d e l s e m á f o r o : las c l a s i f i c a c i o n e s r o j a s c o r r e s p o n d e n a n i ñ o s d e l g r u p o I ( r e q u i e r e n i n t e r n a c i ó n ) , las c l a s i f i c a c i o n e s a m a r i l l a s a n i ñ o s d e l g r u p o 2 ( t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o a m b u l a t o r i o ) y las v e r d e s a n i ñ o s d e l g r u p o 3 ( m e d i d a s d e a p o y o y p u e d e n e s p e r a r a ser a t e n d i d o s e n consultorio externo). Los capítulos abarcan los m o t i v o s de atención pediátrica más frecuentes e n m e n o r e s de 5 años, franja etaria de m a y o r consulta e n g u a r d i a y de más



Pediatría 3 7 ^

a l t a tasa d e m o r t a l i d a d . E l l o s s o n : " F i e b r e " , " D i a r r e a y D e s h i d r a t a c i ó n " , "Letargia, C o m a y Convulsiones", " T o s y Estridor", " S í n d r o m e O b s t r u c -

3) D e s c e n s o : e n l i s i s ( c a í d a g r a d u a l e n 2 ó 3 d í a s ) o e n c r i s i s ( c a í d a r á p i d a en horas)

tivo B r o n q u i a l " . TABLA 64.1: PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE FÍEBRE E H I P E R T E R M I A

64. Fiebre

Relativamente rara Sobrecalentamiento Normal No

REGULACIÓN CENTRAL

A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A - SILVINA B O N A D U C G I

Sensación de frío, piel fría y seca 38 a 41°C Antipiréticos Rara

Y MARCELA GOROSITO

Definición

Sensación de calor, piel caliente y sudorosa Frecuentemente > 41°C Medidas físicas Elevada

E l e v a c i ó n activa de l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e l p a c i e n t e m e d i a n t e e l a s c e n s o del p u n t o de ajuste h i p o t a l á m i c o . E s u n m o t i v o de c o n s u l t a m u y f r e c u e n t e

Cuadro clínico

e n l a p r á c t i c a d i a r i a . T i e n e efectos favorables: m e j o r a algunas f u n c i o n e s

E n l a p r i m e r a fase e l n i ñ o s i e n t e f r í o y l a p i e l se s i e n t e f r í a a l t a c t o ; e n l a

inmunológicas, disminuye la m o r b i l i d a d , aumenta la sobrevida, etc., y

s e g u n d a fase l a p i e l se o b s e r v a e n r o j e c i d a , y e n l a t e r c e r a fase l a p i e l e s t á

e f e c t o s d e s f a v o r a b l e s : a u m e n t o d e l gasto m e t a b ó l i c o , t a q u i c a r d i a ( a u m e n t a n

s u d o r o s a , h ú m e d a y caliente. E l n i ñ o debe ser e x a m i n a d o

I O latidos/min p o r ° C ) , taquipnea (aumenta I respiración/min p o r ° C ) ,

para d e t e r m i n a r la causa y tratarla de f o r m a adecuada. Para e l enfoque

mialgias, hiporexia, convulsiones (en algunos n i ñ o s entre 6 meses y 5 a ñ o s ,

p r á c t i c o de la c o n s u l t a d e l n i ñ o f e b r i l d e b e m o s t e n e r e n c u e n t a s u e d a d y la

especialmente cuando la temperatura aumenta r á p i d a m e n t e ) , d a ñ o cerebral

c l a s i f i c a c i ó n de l a e n f e r m e d a d f e b r i l p a r a p e n s a r posibles causas. ( G r á f i c o

c u a n d o l a temperatura excede los 4 2 C .

6 4 . I yTabla 64.2)

o

D e acuerdo a la t e m p e r a t u r a a x i l a r ( t e r m ó m e t r o colocado y sostenido e n l a axila seca d u r a n t e 4 m i n u t o s ) p o d e m o s

encontrar:

cuidadosamente

• F i e b r e c o n s i g n o s d e f o c o : e n f e r m e d a d f e b r i l a g u d a e n l a q u e es p o s i b l e determinar l a etiología luego de l a anamnesis y el examen clínico deta-

.febrícula: >3 7 ° C y < 3 8 ° C

l l a d o , y a q u e es p o s i b l e o b j e t i v a r s i g n o s l o c a l i z a d o r e s d e l a i n f e c c i ó n . L a

• fiebre: > 3 8 ° C y < 4 l ° C

podemos dividir e n enfermedades febriles exantemáticas o s i n exantema.

• hiperpirexia: > 4 I ° C

E n este ú l t i m o g r u p o l o s e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s y t r a t a m i e n t o s se

• h i p o t e r m i a : < 3 5 ° C (es i n d i c a d o r de e n f e r m e d a d m u y grave, m á s f r e -

harán e n función del diagnóstico presuntivo.

cuente e n lactantes m e n o r e s de 2 m e s e s ) .

• F i e b r e s i n s i g n o s d e f o c o : e n f e r m e d a d f e b r i l aguda (< 7 2 h s . ) e n l a q u e n o es p o s i b l e e s c l a r e c e r l a e t i o l o g í a l u e g o d e l a a n a m n e s i s y e l e x a m e n

Fisiopatoiogía

clínico detallado. L a m a y o r í a de los n i ñ o s p r e s e n t a r á luego u n a i n f e c c i ó n

E s u n a a l t e r a c i ó n de la t e r m o r r e g u l a c i ó n n o r m a l , c o n u n desplazamiento

viral benigna y autolimitada, u n porcentaje m e n o r agregará u n exantema

hacia arriba del punto preestablecido de control de la temperatura e n el

e n l o s días p o s t e r i o r e s y u n a p e q u e ñ a p r o p o r c i ó n va a p a d e c e r alguna

h i p o t á l a m o anterior mediado p o r la i n t e r l e u q u i n a - I y c o n p r o d u c c i ó n de

i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a d e d i v e r s a g r a v e d a d . L a i m p o r t a n c i a d e l a fiebre s i n

prostaglandinas E . Constituye u n a respuesta a u n a i n f e c c i ó n o proceso

foco e n el n i ñ o radica e n que puede reflejar u n a bacteriemia oculta c o n

i n f l a m a t o r i o , d e b i e n d o d i s t i n g u i r s e l a h i p e r t e r m i a e n l a c u a l n o hay m o -

posibles c o m p l i c a c i o n e s graves, c o n s t i t u y e n d o u n g r a n desafío p a r a e l

2

dificación del punto termorregulador. (Tabla 6 4 . i ) L a f i e b r e se c a r a c t e r i z a p o r t r e s f a s e s : 1 ) Elevación: m e n o r p é r d i d a de calor p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n e i n c r e m e n t o de s u p r o d u c c i ó n p o r temblores 2 ) Estabilización: equilibrio entre p r o d u c c i ó n y p é r d i d a de calor

m é d i c o de guardia. • F i e b r e p r o l o n g a d a d e o r i g e n d e s c o n o c i d o : fiebre d e m á s d e 3 8 , 5 ° C d u rante m á s de dos semanas, cuyo d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o p e r m a n e c e i n c i e r t o a pesar de u n a anamnesis y u n e x a m e n físico detallados. E l paciente debe ser r e f e r i d o a consulta especializada.

37

2



Pediatría 373^

Evaluación clínica

• E x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s : e n caso d e fiebre c o n f o c o s e r á n n e c e s a r i o s

OBSERVACIÓN INICIAL:

o n o e n f u n c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o p r e s u n t i v o . E n caso d e fiebre s i n s i g n o s d e

E n t o d o s l o s n i ñ o s se e v a l ú a l a e x i s t e n c i a d e s i g n o s g e n e r a l e s d e p e l i g r o :

localización e n n i ñ o s m e n o r e s de 3 a ñ o s c o n picos febriles mayores a 3 9 , 5 ° G

• n opuede beber o alimentarse,

se d e b e n s o l i c i t a r h e m o g r a m a c o m p l e t o y r e a c t a n t e s d e fase a g u d a .

• vomita todo lo que ingiere, • convulsiones durante la e n f e r m e d a d actual, • a l t e r a c i o n e s d e l estado d e c o n c i e n c i a (letargia, i n c o n c i e n c i a , i r r i t a b i l i d a d ) E n el m e n o r de 2 meses, observar además si tiene: r e s p i r a c i ó n rápida (> 6 0 ciclos p o r m i n u t o ) , tiraje subcostal grave, aleteo n a s a l , q u e j i d o , f o n t a n e l a t e n s a , s u p u r a c i ó n d e o í d o , e n r o j e c i m i e n t o d e l o m b l i g o q u e se e x t i e n d e a p i e l , h i p o t e r m i a , p ú s t u l a s d i s e m i n a d a s e n e l c u e r p o o se m u e v e m e n o s de lo h a b i t u a l .

S e d e b e n r e a l i z a r d o s h e m o c u l t i v o s p u e s t o q u e es e l ú n i c o e s t u d i o q u e c o n f i r m a e l d i a g n ó s t i c o . S i e l h e m o c u l t i v o es p o s i t i v o p a r a N. meningitidis o H. influenzae se d e b e r e a l i z a r p u n c i ó n l u m b a r . 6RÁFIC064.1: C L A S I F I C A C I Ó N

D E LA ENFERMEDAD F E B R I L

ENFERMEDAD FEBRIL

ANAMNESIS Se p r e g u n t a r á sobre l a existencia de s í n t o m a s a c o m p a ñ a n t e s q u e p u e d a n

CON SIGNOS DE FOCO

o r i e n t a r n o s a d e t e r m i n a r el foco i n f e c c i o s o de o r i g e n (tos, d i s n e a , estridor, d i a r r e a , v ó m i t o s , otalgia, d o l o r de garganta, cefaleas, f o t o f o b i a ,

)

G

PROLONGADA DE ORIGEN

SIN SIGNOS DE FOCO

DESCONOCIDO

exantemas,

etc.). S e r á necesario d e t e r m i n a r e l c o m i e n z o , características y e v o l u c i ó n de

LL

CON EXANTEMA

l o s m i s m o s . T a m b i é n es i m p o r t a n t e i n t e r r o g a r s o b r e f o c o s d e e n f e r m e d a d e n la f a m i l i a , j a r d í n m a t e r n a l , escuela o viajes a zonas e n d é m i c a s . A d e m á s , c o n t r o l a r el estado de i n m u n i z a c i o n e s . • E x a m e n físico: debe ser completo y m i n u c i o s o c o n el objetivo de e n c o n trar signos de f o c a l i z a c i ó n de la i n f e c c i ó n . • M o n i t o r e o c l í n i c o : s i e l n i ñ o t i e n e p i c o s f e b r i l e s < 3 9 , 5 ° C o es m a y o r d e

ESCARLATINA -

SARAMPIÓN -

OCULTA

RUBÉOLA -

VARICELA -

EXANTEMA

LACTANTE -

SÚBITO DEL

ERITEMA INFECCIOSO

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ERISIPELA -

-

-

-j

MENINGOCOCCEMIA

ENTEROVIRUS - ADENOVIRUS KAWASAKI,

ETC.

ALTO: < 3 MESES

1

SIN EXANTEMA

e n s e ñ a n a l o s p a d r e s las pautas d e a l a r m a p a r a c o n s u l t a r d e u r g e n c i a . L a m a y o r í a d e estos n i ñ o s t e n d r á m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e e n f e r m e d a d e s p r e v a l e n t e s d e l a i n f a n c i a q u e s o n g e n e r a l m e n t e n o graves y a u t o l i m i t a d a s .

MUY ALTO: RM

-

3 a ñ o s , se i n d i c a e l t r a t a m i e n t o d e l a f i e b r e y c o n s u l t a d e s e g u i m i e n t o s e n a t e n c i ó n p r i m a r i a d e l a s a l u d ( A P S ) e n 4 8 h o r a s s i l a fiebre p e r s i s t e , y se

PAROTIDITIS RESFRÍO OTITIS -

NEUMONÍA SINUSITIS -

DIARREA -

HEPATITIS -

PIELONEFRITIS -

-

-

MENINGITIS

-

APENDICITIS

-

CISTITIS -

ARTRITIS SÉPTICA,

REDUCIDO: 3 A 36 MESES

LARINGITIS

FARINGITIS

BRONQUITIS -

INFECCIONES

RIESGO DE BACTERIEMIA

OSTEOMIELITIS ETC.

M Í N I M O : > 36 MESES

J —

\374 G u a r d i a Médica -

Pediatría


Tratamiento: I n i c i a l m e n t e p u e d e tratarse c o n m é t o d o s físicos, a p l i c a c i ó n de p a ñ o s tibios, asegurarse aporte adecuado de líquidos. L o s antipiréticos d e b e n a d m i n i s t r a r s e c u a n d o l a t e m p e r a t u r a a x i l a r sea i g u a l o m a y o r a 3 8 , 5 ° C y e l n i ñ o e s t é irritable. D e b e istrarse e n todos los n i ñ o s c o n p r o b l e m a s c a r d í a c o s , p u l m o n a r e s , a n e m i a grave o h i s t o r i a de c o n v u l s i o n e s f e b r i l e s . Se r e c o m i e n d a el p a r a c e t a m o l p o r s u m a y o r seguridad, excepto e n e n f e r m e d a d e s hepáticas. D o s i s I O - 1 5 mg/kg/dosis

c/6 h s . vía o r a l . D o s i s

tóxica mayor a 1 5 0 mg/kg. El ibuprofeno

es t a m b i é n e f i c a z . N o se d e b e a d m i n i s t r a r e n e n f e r m o s

*Monitoreo clínico c/4-6hs *TEI si a los signos del inicio se suman -Leucocitos > 15 000/mm o -Neutrófilos > 10 000/mm o -Cayados > 500 mm o (índice cayado/neutrófilos > 0.12 o granulaciones tóxicas, vacuolización, cuerpos de Dohle) o -VES > 30 mm/l hora. Niño mayor de 2 meses con fiebre y ENFERMEDAD *Tratar la fiebre de 38,5°C o más -Signos de foco FEBRIL AGUDA •Identificar la causa de la fiebre y dar tratamiento específico CON FOCO •Enseñar a la madre pautas de alarma •Seguimiento en APS en 48 hs. con pediatra de cabecera. 3

3

3

a

h e p á t i c o s o c o n v a r i c e l a . P u e d e c a u s a r gastritis y h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l

•En caso de enfermedades exantemáticas (sospecha de sarampión o rubéola) hacer la denuncia epidemiológica correspondiente e iniciar acciones de bloqueo (vacunación de convivientes)

e i n h i b e l a f u n c i ó n p l a q u e t a r i a . D o s i s I O m k / k g / d o s i s c/6 h s . v í a o r a l .

CLASIFICA C O M O

Lactante menor de 2 meses con fiebre o hipotermia o -Cualquier signo de peligro en general o -Taquipnea (FR>60/min) o -Tiraje subcostal grave o -Aleteo nasal o -Quejido o -Abombamiento de la fontanela o -Celulitis abdominal en región umbilical o -Pústulas diseminadas o -Supuración de oído o -Se mueve menos de lo normal o -Palidez, cianosis o moteado térreo o -Diarrea con deshidratación Niño mayor de 2 meses con fiebre y -Cualquier signo de peligro en general o -Rigidez de nuca o -Fontanela tensa (en < 18 meses) o -Petequias generalizadas

TRATAMIENTO

SOSPECHA DE *Solicitar estudios complementarios (Hemograma, SEPSIS velocidad de eritrosedimentación, PCR, orina, leucocitos en materia fecal, radiografía de tórax, hemocultivos, punción lumbar, otros cultivos)

•Si ha tenido fiebre por más de 2 semanas referir a consultorio pediátrico para estudio de FIEBRE PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO

Bibliografía • OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la

•Mantener la lactancia materna

• OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de

ingresara INTERNACIÓN SOSPECHA DE SEPSIS, MENINGITIS, MENINGOCOCCEMIA

ENFERMEDAD •Tratar la fiebre FEBRIL •Control clínico con médico de APS en 24 hs. •Enseñar a la madre pautas de alarma

*Paños tibios o paracetamol VO

*Solicitar estudios complementarios (Hemograma, velocidad de eritrosedimentación, PCR, orina, leucocitos en materia fecal, radiografía de tórax, hemocultivos, punción lumbar, otros cultivos) *TEI: Ceftriaxona *Bajar la fiebre (paracetamol o ibuprofeno) •Ingresar a INTERNACIÓN

Niño de 3 a 36 meses con fiebre y -Sin signos de foco y -Sin signos de peligro en general y -T°>39,5°C

Niño mayor de 2 meses con fiebre y -Sin signos de foco y -T°<39,5°C

*Prevenir hipoglucemia tratamiento empírico inicial (TEI): ceftriaxona o cefotaxime+ampicilina

375J

SOSPECHA DE *OBSERVACIÓN EN GUARDIA BACTERIEMIA OCULTA *Hemograma, velocidad de eritrosedimentación (VES) •2 hemocultivos *Urocultivo en < 8 meses ,T° > 40°C o fiebre de más de 48 hs. *Coprocultivo en diarrea > 4 días o disentería •Bajar la fiebre con drogas antipiréticas si es mayor a 38,5°C

Salud, Washington, DC 2001. la Infancia; Organización Panamericana de la Salud; Washington, DC 2004. • Straface, R. Fiebre en Pediatría. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría FUNDASAP Ed., 2004 • Celadilla ML, Maza I, Grosman A Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia, editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del

Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005. • Morell, B. "Manejo terapéutico del niño febril" XCII Reunión Científica Sociedad Pediatría de Andalucía Occid. y Extremadura, Badajoz, 2005.

Pediatría

65. Diarrea y deshidratación

377J

EXAMEN FÍSICO:

M A R C E L A GOROSITO - A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A Y SOL FRANA Para ello buscar los siguientes signos:

Definición

1. A l t e r a c i ó n d e l p s i q u i s m o : l e t a r g í a , i n c o n s c i e n c i a o i n q u i e t u d e i r r i t a -

E l i m i n a c i ó n d e 3 ó m á s d e p o s i c i o n e s l í q u i d a s o u n a sola c o n m o c o , p u s y

bilidad

sangre e n u n lapso de 2 4 h o r a s .

2. Enoftalmia

Fisiopatología

4- N o puede beber o bebe m a l

3. S e d o a v i d e z a l b e b e r 1. S e c r e c i ó n a c t i v a d e a g u a y e l e c t r ó l i t o s m e d i a d a p o r

enterotoxinas

5. Pliegue c u t á n e o a b d o m i n a l

2 . M a l a b s o r c i ó n de agua, e l e c t r ó l i t o s y n u t r i e n t e s s e c u n d a r i a a l e s i ó n del

6. R e l l e n o capilar E x i s t e n o t r o s s i g n o s c o n m e n o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d ( e s t a d o de las

enterocito 3. E x u d a c i ó n d e p r o t e í n a s y s a n g r e h a c i a l a l u z i n t e s t i n a l p o r i n v a s i ó n d i -

mucosas, fontanela, l á g r i m a s ) o de m á s difícil i d e n t i f i c a c i ó n ( h i p o t e n s i ó n arterial, o l i g u r i a ) . L o s pacientes c o n acidosis m e t a b ó l i c a p u e d e n presentar ta-

recta de la mucosa

quipnea, respiraciones amplias y profundas y reticulado cianótico en piel.

Cuadro clínico L o s procesos secretores o malabsortivos p r o d u c e n deposiciones

poco


frecuentes, acuosas, a b u n d a n t e s , c o n t e n d e n c i a a l a d e s h i d r a t a c i ó n . L o s

1. M e n o r e s d e 3 m e s e s c o n c u a l q u i e r g r a d o d e d e s h i d r a t a c i ó n

p r o c e s o s invasivos p r o d u c e n d e p o s i c i o n e s f r e c u e n t e s p e r o escasas, c o n

2 . M a y o r e s de 3 m e s e s c o n d e s h i d r a t a c i ó n grave

sangre y m o c o . E n pacientes i n m u n o c o m p e t e n t e s

se a u t o l i m i t a e n u n

p e r í o d o d e 5~7 d í a s .

3. D i a r r e a p e r s i s t e n t e c o n c u a l q u i e r g r a d o d e d e s h i d r a t a c i ó n 4 - A c i d o s i s m e t a b ó l i c a grave 5- D e s h i d r a t a c i ó n h i p e r n a t r é m i c a

Clasificación

6. D e s n u t r i c i ó n d e I I o I I I g r a d o

D i a r r e a a g u d a ( < 1 4 d í a s ) , p e r s i s t e n t e ( 1 4 a 3 0 d í a s ) o c r ó n i c a (> 3 0 d í a s ) .

7» I n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s o s e c u n d a r i a s

L a s dos p r i m e r a s s o n g e n e r a l m e n t e de o r i g e n i n f e c c i o s o m i e n t r a s que l a

8. R a z o n e s s o c i a l e s

t e r c e r a r e s p o n d e a otras causas q u e r e q u i e r e n estudios m á s e s p e c í f i c o s p o r consultorio externo.



s é r i c o , estado á c i d o - b a s e . Se s o l i c i t a n s ó l o e n pacientes c o n d e s h i d r a t a c i ó n

ANAMNESIS:

grave y n o se e s p e r a n l o s r e s u l t a d o s p a r a e l i n i c i o u r g e n t e d e l p l a n C . L a

1. H i s t o r i a a l i m e n t a r i a y a l i m e n t a c i ó n a c t u a l

d i s e n t e r í a es i n d i c a c i ó n d e c o p r o c u l t i v o .

Hemograma,

2. Transgresiones alimentarias 3. C o e x i s t e n c i a d e i g u a l e s s í n t o m a s e n o t r o s m i e m b r o s d e l a f a m i l i a 4 . Tratamiento reciente c o n antibióticos 5. Antecedentes de enteroparasitosis

eritrosedimentación, orina completa, uremia,

ionograma

Diagnósticos diferenciales • I n v a g i n a c i ó n i n t e s t i n a l , s o s p e c h a r e n p a c i e n t e de 6 meses a 2 a ñ o s c o n ataque de l l a n t o , p a l i d e z , v ó m i t o s y d e p o s i c i o n e s c o n sangre. E s p o s i b l e p a l p a r u n a m a s a

6. S í n t o m a s a c o m p a ñ a n t e s

a b d o m i n a l e n el c u a d r a n t e s u p e r i o r d e r e c h o . A c t u a r r á p i d a m e n t e s o l i c i t a n d o

7. A t a q u e de l l a n t o y p a l i d e z ( p r e g u n t a r s ó l o si hay sangre e n h e c e s )

u n a ecografía a b d o m i n a l e i n t e r c o n s u l t a n d o c o n el c i r u j a n o p e d i á t r i c o . • B ú s q u e d a clínica de otros focos infecciosos que p u e d e n comenzar c o n d i a r r e a ( ó t i c o , u r i n a r i o y d e vías a é r e a s i n f e r i o r e s ) .

\ 37& G u a r d i a Médica %

T A B L A 65.1:


Pediatría

C L A S I F I C A C I Ó N D I A G N Ó S T I C A D E DIARREA Y D E S H I O R A T A C I Ó ^ C O N E N F O Q U E DE R I E S G O

tomas generales ya q u e a c o r t a n l a d u r a c i ó n de la e n f e r m e d a d y r e d u c e n el riesgo de c o m p l i c a c i o n e s graves. A d m i n i s t r a r f u r a z o l i d o n a I O mg/kg/día o

Dos de los signos siguientes: * Letargía o inconsciencia - Bebe mal - No puede beber - Enoftalmia - El pliegue cutáneo vuelve muy lentamente * Llenado capilar > 5 seg

DESHIDRATACION * istrar Plan C (Gráfico 65.1) GRAVE

Dos de los signos siguientes: - Intranquilo e irritable - Enoftalmia - Bebe ávidamente, con sed - El pliegue cutáneo vuelve lentamente * Llenado capilar 3 a 5 seg

ALGÚN GRADO DE * istrar Plan B en la guardia (Gráfico 65.1) DESHIDRATACIÓN * Indicar pautas de alarma

No hay suficientes signos para clasificar el caso como algún grado de deshidratación o deshidratación grave

trimetoprima/sulfametoxazol

( T M P / S M Z ) 6 a 8 mg/kg/día durante 5 días.

* Ingresar a internación G R Á F I C O 6 5 . 1 : TRATAMIENTO

(

TERAPIA DE REHIDRATACIÓN

[ D E S H I D R A T A C I Ó N GRAVE"]

NO TIENE DESHIDRATACIÓN

- Diarrea de 14 días o más sin deshidratación

DISENTERÍA

Y (PLAN

*c ^ f ^ w ! ! S » „ DC * Seguimiento en 5 días en APS * Solicitar coprocultivo * ATB apropiado durante 5 días J^Sejujmiento en 5jjías en[APS^ S

A

Nota: Los signos marcados con * y cursivas indican shock hipovolémico Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi". Versión Original del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.

EXPANSIÓN

HlDRATACIÓN

T E R A P I A DE R E H I D R A T A C I Ó N

ENDOVENOSA

O R A L (TRO) S A L E S D E

* A U M E N T A R LA FRECUENCIA

R I N G E R L A C T A T O 30

R Á P I D A (HER) o

HIDRATACIÓN

Y CANTIDAD D E LÍQUIDOS

ML/KG EN1 HORA

POR

7 5 M L / K G / 4 H S . (SE

(< 1 2 M E S E S )

SNG

EN 30MIN

(> 12 M E S E S )

ALIMENTACIÓN DEL NIÑO) VOMITA, DESCANSAR

L U E G O 70 M L / K G

25-35 M L / K G / H

10' Y R E I N I C I A R

E N 5 H S . (< 12 M E S E S )

HASTA N O R M O H I -

Sl E S N E C E S A R I O

2

HS.

30' (> 12

SNG

DRATARLO

EN acidosis metabólica grave ( P H < 7,20 B I C A R B O N A T O < 10 M E Q / L )

CORRECCIÓN CON BICARBONATO

1/6

M O L A R ( U N A PARTE DE

3

Sl

DURANTE

LENTAMENTE. COLOCAR

LUEGO DE CADA DEPOSICIÓN) * C O N T I N U A R CON LA ALIMENTACIÓN * ENSEÑAR SIGNOS DE

POR

ALARMA

Contraindicaciones:

* SEGUIMIENTO CON EL

ENTERITIS, ÍLEO, V Ó M I T O S

P E D I A T R A E N 24 H S .

RESPIRATORIA

DIFICULTAD GRAVE (PASA A

PLAN C S I N S H O C K )

DE SODIO Y

BEBER

* O F R E C E R S H O (50-100 M L

GASTROCLISIS.

INCOERCIBLES,

REALIZAR

C0 H~

Y GOTEAR

S E REALIZA EN EL D O M I C I L I O

PARA

PUEDE

PREVIA

POLI ELECTROLÍTICA

Y/O

5

P A R T E S D E D E X T R O S A D O A L 5%) S E G Ú N

Alimentación

F Ó R M U L A (5 M E Q / L x 0 , 5 X P E S O EN K G =

U n a vez h i d r a t a d o e l p a c i e n t e c o n t i n u a r c o n l a a l i m e n t a c i ó n p a r a

mantener

la n u t r i c i ó n y acelerar l a n o r m a l i z a c i ó n de las f u n c i o n e s intestinales. L a lactancia m a t e r n a r e d u c e el riesgo de agravamiento o p r o l o n g a c i ó n de la d i a r r e a . A u m e n t a r l a c a n t i d a d d e las t o m a s y e n m a y o r e s d e 6 m e s e s la d e n s i d a d de la dieta c o n alimentos n o lácteos (cereales s i n

MEQ

DE B I C A R B O N A T O 1 M O L A R ) E N 1 H O R A

PARA CALCULAR

EL G O T E O / M I N : V O L U M E N A A D M I N I S T R A R X F A C T O R G O T E O (20 M A C R O Ó 60 M I C R O )

aumentar

fibras,

TIEMPO DE A D M I N I S T R A C I Ó N

harina

de m a í z , a r r o z , pastas, s é m o l a , c a r n e s , p a p a , batata) y agregado d e aceites v e g e t a l e s p a r a a p o r t a r e l $0% d e l r e q u e r i m i e n t o

(SHO)

SOLUCIÓN

I . T e r a p i a de r e h i d r a t a c i ó n ( G r á f i c o 6 5 . i )

3. U s o de antibióticos y antiparasitarios sólo e n situaciones específicas

ORAL

REPETIR U N A VEZ

MESES)

2,. A l i m e n t a c i ó n

(PLANA)

SUERO FISIOLÓGICO O

EN

Tratamiento

B)

SIN SHOCK

CON SHOCK

DIARREA PERSISTENTE

SIN DESHIDRATACIÓN

DESHIDRATACIÓN

(PLAN C )

* Indicar Plan A para el hogar (Gráfico 65.1) * Indicar pautas de alarma •Seguimiento en 24 hs. en APS

(

A L G U N GRADO DE

T

* Seguimiento en 24 hs.

- Diarrea de 14 días o más con deshidratación DIARREA PERSISTENTE GRAVE *

- Sangre en las heces

379J

calórico.

Antiparasitarios S ó l o s i se h a e v i d e n c i a d o l a e x i s t e n c i a d e u n p a r á s i t o . P a r a Giardia

lamblia,

Antibióticos

m e t r o n i d a z o l 15 m g / k g / d í a e n 2 ó 3 d o s i s , d u r a n t e 7 d í a s o f u r a z o l i d o n a I O

L a s diarreas acuosas n o necesitan t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o . E n las diarreas

m g / k g / d í a d u r a n t e 7 a I O d í a s . P a r a Entamoeha

disentéricas debe realizarse tratamiento antibiótico si el paciente tiene s í n -

5 0 mg/kg/día e n 3 dosis durante I O días.

histórica,

metronidazol 35a

! o


Pediatría

Bibliografía

Anamnesis:

• Duffau, G. "Diagnóstico y Tratamiento del Sídrome diarreico agudo". En: Meneghello R, Fanta N, Paris M et al. Pediatría Meneghello. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1997. • OPS/OMS/UMCEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, 2001. • OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia; Organización Panamericana de la Salud; Washington, DC, 2004. • Celadilla ML, Maza I, Grosman A, Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.

Preguntar

3

m

sobre:

1. A n t e c e d e n t e d e t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f á l i c o ( T C E ) 2 . Sobredosis de m e d i c a m e n t o s 3. I n t o x i c a c i o n e s 4. Convulsiones 5- I r r i t a b i l i d a d c o n t i n u a 6. Patologías previas ( c o n v u l s i ó n febril, epilepsia, estreptococcia,

diabetes

infanto j u v e n i l , diarrea c o n sangre, enfermedades n e u r o m e t a b ó l i c a s )

Examen físico: Se b u s c a n los siguientes signos:

66. Letargía, coma y convulsiones SOL FRANA - MARCELA GOROSITO - A N A CALVO Y ALEJANDRA O R E G L I A

I. I c t e r i c i a 2,. P a l i d e z i n t e n s a 3- E d e m a s p e r i f é r i c o s 4 - Estado de c o n c i e n c i a 5- E r u p c i ó n c u t á n e a p e t e q u i a l 6. F o n t a n e l a tensa 7. R i g i d e z d e n u c a 8. S i g n o s d e t r a u m a t i s m o

Definición

craneoencefálico

9- P u p i l a s y r e f l e j o f o t o m o t o r a l t e r a d o s

L a l e t a r g í a , e l c o m a y las c o n v u l s i o n e s s o n m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s de a l t e r a c i o n e s d e l e s t a d o d e c o n c i e n c i a y se l o s c o n s i d e r a s i g n o s d e g r a v e d a d marcadores de la necesidad de a t e n c i ó n i n m e d i a t a d e l paciente.

IO. Postura anormal

Exámenes complementarios: 1. A l i n g r e s o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , i o n o g r a m a s é r i c o , e s t a d o d e á c i d o -


base, calcemia, u r e m i a , o r i n a c o m p l e t a

E l estado de c o n c i e n c i a p u e d e ser evaluado r á p i d a m e n t e m e d i a n t e l a escala

2 . D e t e r m i n a c i ó n de drogas anticonvulsivantes e n pacientes epilépticos

AVDI.

3. Screening t ó x i c o s i c o r r e s p o n d e • G u a r d a r enjreezer | Alerta, despierto | Responde a la voz | Responde al dolor || Inconsciencia, no responde a estímulos

E l n i ñ o l e t á r g i c o se m o s t r a r á a n o r m a l m e n t e s o m n o l i e n t o s i n m o s t r a r interés p o r lo que lo rodea. U n a c r i s i s c o n v u l s i v a es l a e x p r e s i ó n c l í n i c a d e u n a d e s c a r g a s i n c r ó n i c a , e x c e s i v a y p a r o x í s t i c a d e u n g r u p o n e u r o n a l q u e se m a n i f i e s t a c o n s í n t o m a s motores, sensitivos, a u t o n ó m i c o s o psíquicos, c o n o s i n p é r d i d a de c o n c i e n c i a .

5 - I O c c d e s u e r o , s i n E D T A , e n t u b o de v i d r i o c e r r a -

do h e r m é t i c a m e n t e (previo centrifugado de la sangre) p a r a eventual estudio m e t a b ó l i c o 4- P u n c i ó n l u m b a r e n pacientes c o n signos m e n í n g e o s , encefalíticos o m e n o r e s d e 18 m e s e s . S e s o l i c i t a c i t o q u í m i c o , e x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o de L C R ( T a b l a 6 6 . 1 ) 5. T A C y/o R M I cerebral e n pacientes c o n T C E , convulsiones p r o l o n g a das, c o n v u l s i o n e s focales, a n o r m a l i d a d n e u r o l ó g i c a p r e v i a , s o s p e c h a de masa ocupante 6. E l e c t r o e n c e f a l o g r a m a epilepsia

( E E G ) e n convulsiones afebriles para buscar

3**

2



Pediatría 3^3/


TABLA 66.1: CARACTERÍSTICAS C I T O Q U Í M I C A S DIFERENCÍALES DEL L Í Q U I D O CEFALORRAQUÍDEO

(LCR)

P u e d e variar de a c u e r d o a l a edad del n i ñ o . E n mayores de 2 meses ( T a b l a Aspecto

66.2) y e n m e n o r e s de 2 meses. ( T a b l a 6 6 . 3 ) TRATAMIENTO 1. E s t a b i l i z a r l a s f u n c i o n e s v i t a l e s A Vía aérea: • M a n t e n e r e n d e c ú b i t o lateral o c o l o c a r la cabeza d e l p a c i e n t e h a c i a u n c o s t a d o p a r a m a n t e n e r l a vía a é r e a p e r m e a b l e y f a c i l i t a r e l d r e n a j e d e

Presión Células Neutrófilos Linfocitos Proteínas Glucosa

Límpido 9-12 cm H 0 < 10/mm 0% 100% 0,10-0,30g% 50% de la glucemia 2

3

Turbio Aumentada 100-1 000/mm 60-100% 0-40% Aumentadas < 2/3 de la glucemia 3

Límpido u opalescente Aumentada < 200/mm 0-40% 60-100% Aumentadas Normal 0 aumentada 3

Límpido u opalescente Aumentada 50-500/mm 0-50% 60-100% Aumentadas Descendida 3

secreciones y/o v ó m i t o s . S i hay T C E m a n t e n e r e n d e c ú b i t o d o r s a l , s u j e t a r e i m p e d i r el m o v i m i e n t o del cuello. S i v o m i t a p o n e r l o de costado

• 3. A n t i b i ó t i c o t e r a p i a e m p í r i c a i n i c i a l E V a n t e s o s p e c h a d e m e n i n g i t i s

m a n t e n i e n d o l a cabeza alineada c o n e l c u e r p o .

(Tabla 6 6 . 2 )

• A s p i r a r secreciones

orofaríngeas

• C o l o c a r c á n u l a o r o f a r í n g e a o S N G p a r a p r o t e g e r l a vía a é r e a • A d m i n i s t r a r oxígeno al I O O % (mascarilla c o n reservorio o intubac i ó n e n d o t r a q u e a l s i existe h i p o v e n t i l a c i ó n , a p n e a s o h i p e r t e n s i ó n

L o s n i ñ o s c o n alteraciones de la conciencia siempre r e q u i e r e n

interna-

c i ó n . L a e x c e p c i ó n la constituyen los que s o n c o n o c i d o s c o m o portadores de c o n v u l s i o n e s f e b r i l e s q u e p u e d e n s e r d a d o s d e alta u n a vez q u e c e d a l a

endocraneana) B


t e m p e r a t u r a y s i e m p r e q u e se h a y a d e t e c t a d o e l f o c o i n f e c c i o s o c a u s a n t e y

Circulación: • C o l o c a r venoclisis (de ser posible dos) para istrar suero d e x -

se a d m i n i s t r e e l t r a t a m i e n t o

adecuado.

trosado, drogas o expansores de acuerdo a la evaluación clínica y

ABtA66.a: D I A G N Ó S T I C O S

diagnóstico probable • D e t e r m i n a r g l u c e m i a c o n cintas reactivas. H i p o g l u c e m i a : dextrosa a l l O % a 2 , 5 " a l $0%

1 0

istrar

m l / k g o dextrosa a l 2 5 % a 2 ~ 4 m l / k g o dextrosa

a 1 - 2 m l / k g p o r vía p e r i f é r i c a

• Extraer sangre para laboratorio • C o n t r o l a r la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y a d m i n i s t r a r a n t i t é r m i c o s y m e d i o s físicos si tiene fiebre • Paciente m e n o r de 18 meses que sufre crisis convulsivas afebriles r e currentes:

istrar piridoxina (vitamina B 6 ) I O O - 2 0 0 m g p o r

vía E V • H i p o c a l c e m i a : corregir c o n gluconato de calcio al 5 % a 4 ml/kg E V o hipomagnesemia:

c o r r e g i r c o n sulfato de m a g n e s i o al 5 0 % a 0 , 2 m i /

kgEV 2. A d m i n i s t r a r anticonvulsivantes (Gráfico 6 6 . i ) Se p r e f i e r e el l o r a z e p a m p o r s u m e n o r efecto d e p r e s o r r e s p i r a t o r i o y m a y o r d u r a c i ó n d e a c c i ó n . E n caso d e n o t e n e r v a s c u l a r se p u e d e a d m i n i s t r a r d i a z e p a m p o r vía r e c t a l a 0 , 5 - 1

mg/kg.

S i l a c r i s i s c o n v u l s i v a se p r o d u c e p o r l a s u s p e n s i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i e p i l é p t i c o h a b i t u a l se d e b e r á a d m i n i s t r a r l a d r o g a f a l t a n t e . C u a n d o la crisis n o revierte descartar lesiones estructurales, mos, infecciones del S N C , alteraciones del metabolismo,

traumatis-

intoxicaciones.

DIFERENCIALES D E LETARGÍA, C O M A Y C O N V U L S I O N E S EN N I Ñ O S > D E

Signos o antecedentes de TCE, afebril Antecedentes de ingestión de venenos, alcohol, tóxicos o sobredosis de drogas, medicamentos, afebril Hemorragia, taquicardia, hipotensión, pulso filiforme, signos de deshidratación grave o erupción cutánea petequial, afebril Fiebre, fontanela tensa, irritabilidad, rigidez de nuca, erupción cutánea petequial, punción lumbar positiva Palidez, sudoracíón fría, glucemia baja (< 45 mg/dl), responde a la istración de glucosa, afebril Polidipsia, poliuria, respiración acidótica, hiperglucemia, afebril Edema periférico o facial, hematuria, hipertensión arterial, antecedente de estreptococcia, afebril Antecedente de diarrea con sangre, oliguria, petequias, palidez, afebril Fiebre alta, edad de 6 meses a 5 años, rápida recuperación de la conciencia, antecedentes previos de convulsiones breves en estado febril, laboratorio normal Convulsiones tónico clónicas generalizadas, coma posictal, relajación de esfínteres, afebril, crisis de ausencia

2 MESES

Traumatismo craneoencefálico Intoxicación Shock Meningitis Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Glomerulonefritis aguda con encefalopatía Síndrome urémico-hemolítico Convulsión febril Epilepsia

\ 3 4 G u a r d i a Médica -


8

Pediatría

mmsmsm

PARÁMETROS

DIAGNÓSTICO

PROBABLE

Hemorragia intracraneana, alteraciones metabólicas Kernicterus Sepsis bacteriana

Prematurez, bajo peso de nacimiento, < 4 días ictericia patológica, palidez, < 4 días Rechazo de la alimentación, taquipnea, tiraje subcostal grave, aleteo nasal, quejido, fiebre o hipotermia (T° < 35,5°), letargía, convulsiones Llanto estridente, letargía, convulsiones, crisis de apnea, fontanela abombada y tensa

Meningitis

G R Á F I C O 6 6 . i i TRATAMIENTO C R I S I S !

(CRISIS CONVULSIVA)

LORAZEPAM EV

DIAZEPAM EV

0,1-0,2 M G / K G / D O S I S

0,2-0,5 m g / k g / D O S I S EN BOLO SIN D I L U I R

(< 2 mg/min)

(< 2 m g / m i n - D O S i s M A X . 20 m g )

10*

FENITOINA

REPETIR LORAZEPAM

15-20 m g / k g / D o s i s - D O S I S M A X . í g

0,1

(< 1 m g / k g / m i n )

MG/KG/DOSIS

15' FENITOÍNA

Bibliografía • Caraballo, R. "Convulsiones Febriles". En: Criterios de Atención. Buenos Aires: Hospital de Pediatría Prof Dr.juan Garrahan. 1997;(1); 161-163. • Galicchio M, S Galichio. "Status epiléptico neonatal, del niño y del adolescente". En: Urgencias neurológicas en pediatría. Diagnóstico y Tratamiento. (Comité de Neuropediatría de la Sociedad de Pediatría de Rosario). Rosario, Argentina: UNR Editora; 2002. • OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, 2001. • Celadilla ML, Maza l, Grosman A. Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.

6T

EN S O L F I S I O L

(D. M Á X I M A 4 mg)

3^5/

Y ü C M P C f Flíolítiir

M A R C E L A G O R O S I T O - A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A Y SOL FRANA

REPETIR DIAZEPAM 0,2 A 0,5

EN S O L F I S I O L

15-20 M G / K G / D O S I S - D O S I S M A X . I G

MG/KG/DOSIS

(D. M Á X I M A 20 mg)

(< 1 mg/kg/min)

Definición Las infecciones respiratorias s o n s u p r i n c i p a l causa. C o m p r e n d e n el resfrío c o m ú n y l a n e u m o n í a (tos a g u d a ) , e l c r u p ( e s t r i d o r ) y la t u b e r c u l o s i s (tos

30'

REPETIR FENITOÍNA

crónica).

R E Q U I E R E M O N I T O R E O ECG Y PA (HASTA

40 mg/kg/24 hs)

Evaluación clínica 50-60*

ANAMNESIS:

FENOBARBITAL EV + INTUBACIÓN 15-20

I . Signos generales de p e l i g r o : n o p u e d e b e b e r o alimentarse, v o m i t a t o d o

MG/KG/DOSIS

D O S I S M Á X . 1 0 0 0 mg

(ESTATUS REFRACTARIO)

lo que ingiere, convulsiones durante la e n f e r m e d a d - H INGRESO A UTI)

** En n e o n a t o s la droga de elección es fenobarbital 20 mg/kg EV en 10-15 min. Ésta dosis puede repetirse a los 10-15 min si la convulsión no ha cedido. Dosis de mantenimiento: 15 mg/kg/día. Dosis máxima: 40 mg/kg/día. También se puede usar difenilhidantoína 20 mg/kg/dosis EV a pasar a una velocidad de 1 mg/kg/min o lorazepam 0,05-0,1 mg/kg EV. Deben ser internados en neonatología. T A B L A 664: A N T I B I Ó T I C O T E R A P I A . E M P Í R I C A I N I C I A L EV •SAO.":;

.-. ;

0- 1 mes 1- 3 meses > 3 meses

ATB

Cefotaxima + ampicilina Ceftriaxona o Cefotaxima + Ampicilina Ceftriaxona o Cefotaxina

. Pos<s/KG/DrA| FRECUENCIA

200 200 100 200 200 100 200

mg mg mg mg mg mg mg

c/ 8 hs. cl 6hs. c/12 hs. c/ 6hs. c/ 6hs. c/12 hs. c¡ 6hs.

actual

2,. F a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B g r a v e ( T a b l a 6 7 . 1 ) 3. D u r a c i ó n d e l a t o s : a g u d a ( < a 3 0 d í a s ) o c r ó n i c a (> 3 0 d í a s ) 4 . C a r a c t e r í s t i c a s de la tos ( T a b l a 6 7 . 2 ) 5. A n t e c e d e n t e s d e v a c u n a c i ó n : v e r i f i c a r C u á d r u p l e , T r i p l e V i r a l y B C G 6. N o c i ó n de foco p a r a T B C 7. A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r s o n a l e s d e a l e r g i a EXAMEN FÍSICO: Buscar los siguientes signos 1. L e t a r g í a o i n c o n s c i e n c i a 2. Cianosis central 3. P a l i d e z g r a v e

3^6 G u a r d i a Médica -

Pediatría


3 7J S

4. Estridor

de l a n e u m o n í a . E s c a s o v a l o r p a r a e l d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o . S e solicita

5- Q u e j i d o

r a d i o g r a f í a t ó r a x f r e n t e , e l p e r f i l s ó l o e n caso de d u d a d i a g n ó s t i c a .

6.

4 . Pesquisa etiológica: necesaria e n pacientes que ingresan a i n t e r n a c i ó n .

Cabeceo

7. A l e t e o N a s a l

Investigación de a n t í g e n o s virales p o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n aspirado

8 . T i r a j e : r e t r a c c i ó n de l a fosa supraesternal, s u p r a e i n f r a clavicular, e s -

n a s o f a r í n g e o , h e m o c u l t i v o s y / o cultivo d e l í q u i d o p l e u r a l e n caso d e

p a c i o s i n t e r c o s t a l e s y / o p a r e d i n f e r i o r d e l t ó r a x . E s t e ú l t i m o es e l t i r a j e

derrame. 5 • E c o g r a f í a : ante l a sospecha de d e r r a m e p l e u r a l y para el seguimiento del

s u b c o s t a l i n d i c a d o r de n e u m o n í a grave.

paciente c o n pleuresía purulenta.

9 . T a q u i p n e a : d e p e n d e de la edad del n i ñ o ( T a b l a 6 7 . 3 ) 1 0 . T a q u i c a r d i a , tercer r u i d o y r i t m o de galope (indicadores de i n s u f i -

6. L í q u i d o p l e u r a l : l a p u n c i ó n p l e u r a l r e q u i e r e u n a t é c n i c a p r e c i s a ( T a b l a 6 7 . 4 ) y las c a r a c t e r í s t i c a s c i t o q u í m i c a s d e l m a t e r i a l p e r m i t i r á n o r i e n t a r

ciencia cardíaca) 11. Matidez a l a p e r c u s i ó n : s í n d r o m e s de c o n d e n s a c i ó n c o n b r o n q u i o

sobre la naturaleza de la i n f e c c i ó n . ( T a b l a 6 7 . 5 )

p e r m e a b l e ( n e u m o n í a ) , s i n b r o n q u i o p e r m e a b l e (atelectasia) o d e r r a m e pleural 12. H i p e r s o n o r i d a d a la p e r c u s i ó n : bullas o neumotorax

Productiva Seca Perruna Paroxística Nocturna Con el ejercicio

1 3 . R a l e s c r e p i t a n t e s : s o n finos, se e s c u c h a n a l final d e l a i n s p i r a c i ó n y n o se m o d i f i c a n c o n l a t o s | TABLA

67.1: Factores de riesgo 1RAB |

< de 3 meses o Inmunodeficiencias o Cardiopatías congénitas o Enfermedades pulmonares crónicas o Prematurez o Peso nacimiento < 2 500 g o Desnutrición li ó III grado

0 a 2 meses 2 a 11 meses 12 meses a 5 años > 5 años

CRITERIOS DE INTERNACIÓN

2

FR > 60/min FR>50/min FR>40/min FR>20/min

Entidades clínicas para diagnósticos diferenciales pleural -

RESFRÍO COMÚN • Definición: i n f e c c i ó n a g u d a a u t o l i m i t a d a p r o d u c i d a p o r a g e n t e s v i r a l e s .

neumatoceles-neumotórax 3. Pacientes c o n u n a P a C 0

Coqueluche, cuerpo extraño, neumonitis, bronquiolitis Asma, sinusitis Asma

TABLA 67.3: FRECUENCIA RESPIRATORIA S E G Ú N EDAD

1. T o d o n i ñ o c o n factores de riesgo para I R A B ( T a b l a 6 7 . i ) 2. Radiografía de tórax c o n imágenes multifo cales-derrame

Resfrío común, bronquitis, neumonía Traqueítis, neumonitis Crup viral o espasmódico

• Fisiopatología: p r o c e s o i n f l a m a t o r i o d e las m u c o s a s n a s a l , f a r í n g e a y b r o n -

>45 mmHg

4 . Pacientes que n o hayan respondido al tratamiento antibiótico para n e u -

quial. • Cuadro clínico: r i n o r r e a , o b s t r u c c i ó n n a s a l , e s t o r n u d o s y fiebre m o d e r a d a .

m o n í a a m b u l a t o r i a i n i c i a d o 4 8 a 7 2 hs. antes

• Tratamiento: a n t i p i r é t i c o s , i n g e s t a d e l í q u i d o s y a l i m e n t a c i ó n a d e c u a d a . A l i -

g. R a z o n e s sociales ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

v i a r l a o b s t r u c c i ó n n a s a l i n s t i l a n d o gotas d e s u e r o

1 . H e m o g r a m a y r e a c t a n t e s d e fase a g u d a : d e v a l o r l i m i t a d o . L a l e u c o c i t o s i s

m a n u a l m e n t e las s e c r e c i o n e s .

fisiológico

y aspirando

y la d e s v i a c i ó n a la i z q u i e r d a de la f ó r m u l a l e u c o c i t a r i a p u e d e n asociarse a

NEUMONÍA

i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a . L a l e u c o p e n i a es m a r c a d o r d e g r a v e d a d .

• Definición: i n f e c c i ó n d e l p a r é n q u i m a p u l m o n a r c a u s a d a p o r v i r u s y b a c t e r i a s q u e se m a n i f i e s t a s e m i o l ó g i c a m e n t e c o m o u n s í n d r o m e d e c o n d e n s a c i ó n .

2 . G a s e s e n s a n g r e : c u a n d o se s o s p e c h e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a . 3 . R a d i o g r a f í a d e t ó r a x : si existe dificultad para obtenerla de manera rápida, nunca

retra-

sará el inicio del tratamiento antibiótico. M u e s t r a m a g n i t u d , u b i c a c i ó n y e v o l u c i ó n

• Fisiopatología: se p r o d u c e i n f l a m a c i ó n a l v e o l a r y a l t e r a c i ó n d e l m e c a n i s m o ventilación / p e r f u s i ó n lo que repercute e n la hematosis.

V^

8 8


• Cuadro clínico:

fiebre,

Pediatría 3 9 8

tos, t a q u i p n e a y/o tiraje subcostal. Este ú l t i m o signo

expresa m a y o r c o m p r o m i s o respiratorio y gravedad p u d i e n d o

coexis-

tir c o n aleteo nasal, q u e j i d o o cianosis. A l e x a m e n físico l a t a q u i p n e a identifica a u n g r a n porcentaje de niños pequeños c o n neumonía, r e s u l t a n d o s e r más s e n s i b l e q u e l a auscultación de l o s r a l e s c r e p i t a n tes. E l s í n d r o m e d e c o n d e n s a c i ó n se m a n i f i e s t a e n n i ñ o s m a y o r e s c o n a u m e n t o d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s ( p a l p a c i ó n ) , m a t i d e z a l a p e r c u s i ó n y a la a u s c u l t a c i ó n c o n d i s m i n u c i ó n d e l m u r m u l l o vesicular, rales c r e p i tantes y soplo t u b a r i o . a m b u l a t o r i o ( T a b l a 67.8) o de i n t e r n a c i ó n ver ( T a b l a 67.6).

• Tratamiento: CRUP • Definición:

o b s t r u c c i ó n a g u d a d e l a v í a a é r e a a l t a . E l s í n t o m a t í p i c o es e l

estridor. • Cuadros clínicos principalesj

tratamientos

TABLA

(Tabla67-7)

674** T É C N Í C A D E P U N C I Ó N

PLEURAL

Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punción sobre la cabeza y sostenido por un ayudante Control de signos vitales Línea axilar media y 6- espacio intercostal jeringa de 20 cc con aguja, 25/8 (en menor de 1 año) ó 50/8 en mayor de un año Antisepsia local y colocación de campo estéril Infiltración local en el sitio de punción con xylocaína al 1 % Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior, en forma perpendicular a la pared torácica. Aspirar suavemente el líquido que se enviará para estudio citoquímico y bacteriológico. Retirar aspirando y rotando el émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril. Realizar radiografía después del procedimiento Fuente: adaptado del "Consenso de Infecciones Respiratorias Bajas" de la Sociedad Argentina de Pediatría Arch. Argentinos de Pediatría, 1996;(94):4. TABLA 67*5: O T O Q U Í M I C O L Í Q U I D O PLEURAL ARÁMETROS

PH Proteínas (líquido/suero) LDH (Ul)

I EXUDADO (EMPIEMA)

<7,20 >0,5 >200

<40 >10 000 (PMN)

Glucosa (mg/dl) Leucocitos (mm3)

-

[

T R A S U D A D O (DERÍ

>7,20 <0,5 <200 >40 < 10 000 (MNN)

T A B L A 67.6: TRATAMIENTO E M P Í R I C O I N I C I A L N E U M O N Í A S R A V E

< de 3 meses

> de 3 meses con factores de riesgo

* Cefotaxime (150 mg/kg/día) o * Ceftriaxona (50 mg/kg/día) o * Ampicilina (150 mg/kg/día) + Gentamicina (5 mg/kg /día) * Cefuroxime (150 mg/kg/día)

Dbstrucción Edad pico Etiología ródromos

Supraglótica 4 años Bacteriana NO

Subglótica 1 a 2 años ¿Atópica? NO

Zomienzo ostura

Repentino y rápido agravamiento Sentada, cabeza hacia adelante, boca abierta, mandíbula protruida y lengua hacia afuera SÍ Alta

Brusco nocturno Supina

3

3

3abeo iebre

Subglótica 1 a 2 años Viral SÍ (24 a 72 hs. previas con rinitis, tos y/o fiebre) Gradual Supina

NO NO fos Húmeda o ausente Perruna atamientos En quirófano con anestesista y especialista Sesiones de vapor de ORL. Paciente en posición supina, agua. istrar anestésico inhalado, ventilar Con antecedentes con mascarilla con ligera presión positiva. atópicos indicar Establecer una vía aérea artificial por difenhidramina 2 a 4 intubación (tubo 2 veces por debajo del mg/kg/día cada 6 hs. normal para la edad). No istrar vía oral. relajantes musculares. Si el crup es más Se istra antibiótico sistémico severo agregar adecuado durante 14 días. betametasona VO 3 días :

- No puede beber o alimentarse o -Vomita todo o - Convulsiones o - Letárgia o inconsciencia o -Tiraje subcostal o - Estridor en reposo o • Cianosis central o • Factores de riesgo IRAB grave

-Taquipnea (* Si tiene sibilancias aplique primero el algoritmo del capítulo Síndrome Obstructivo Bronquial y vuelva a evaluar)

- Ningún signo de neumopatía o enfermedad muy grave

NO Moderada Perruna Sesiones de vapor de agua Si el crup es más severo agregar betametasona VO 3 días

Ingresara internación * istrar 0 -flujo 6 It/min ENFERMEDAD * Colocar hidratación parenteral de MUY GRAVEO mantenimiento NEUMONÍA GRAVE * istrar antitérmico (paracetamol 2 O CRUP GRAVE gotas/kg/dosis) * Exámenes complementarios *lnterconsultas con especialistas *lniciar tratamiento empírico con antibióticos r

2

* Antibiótico para neumonía de la comunidad durante 10 días (amoxiclina 80-100 mg/kg/día c/8 hs. VO) * Estudios complementarios (no NEUMOPATIA indispensable) * Medidas generales * Indicar pautas de alarma * Seguimiento en 48 hs. en APS (atención primaria de la salud) TOS, RESFRIO o * Medidas de apoyo en el hogar BRONQUITIS * Indicar pautas de alarma * Seguimiento en 5 días si no mejora * Si tiene tos hace 30 días o más referir a consultorio externo para estudio de tos crónica (TBC, asma, enfermedad fibroquística)



Pediatría 39^/

Bibliografía • González Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años". Arch. Argentinos de Pediatría, Buenos Aires, 1996;(94):4. • Benguigui Y, López A, Schmunis G, Yunes J. Infecciones Respiratorias en Niños Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, Washington, DC, 1997. • 0PS/0MS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, 2001. • Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.

Cuadro clínico Se d e f i n e n tres entidades c l í n i c a s : 1. B r o n q u i o l i t i s : p r i m e r episodio de sibilancias e n m e n o r e s de 2 a ñ o s producida por Virus Sincitial Respiratorio

(VSR).

2 . B r o n q u i t i s O b s t r u c t i v a R e c u r r e n t e ( B O R ) : dos o m á s episodios de sibilancias e n u n n i ñ o m e n o r de 2 a ñ o s . P u e d e n estar asociados'a v i r u s , ser u n a p r e s e n t a c i ó n d e l asma b r o n q u i a l o c o n s t i t u i r u n a o b s t r u c c i ó n b r o n q u i a l s e c u n d a r i a a otras p a t o l o g í a s . R e q u i e r e estudio p o r c o n s u l t o r i o externo pediátrico. 3. A s m a B r o n q u i a l : enfermedad p u l m o n a r inflamatoria crónica persist e n t e c a r a c t e r i z a d a p o r l a o b s t r u c c i ó n d e l a vía a é r e a y p o r h i p e r r e a c t i v i d a d frente a diversos estímulos.

68. Síndrome obstructivo bronquial ALEJANDRA O R E G L I A - M A R C E L A G O R O S I T O - A N A C A L V O

T A B L A 68.1: PUNTAJE D E TAL Uso A C C E S < s a i No No 30-45 Fin espiración Tiraje intercostal 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado >60 Audibles a distancia Tiraje generalizado + aleteo nasal FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria

FC ( L A T / M Í N )

FR ( R P M )

<120 120-140 140-160 >160

<30

SIBILANCIAS

PUNT

0 1 2 3

Y S O L FRANA

Evaluación clínica Definición

ANAMNESIS:

C u a d r o caracterizado p o r tos, sibilancias y e s p i r a c i ó n p r o l o n g a d a , p r o d u -

1. S i g n o s g e n e r a l e s d e p e l i g r o : n o p u e d e b e b e r o a l i m e n t a r s e , v o m i t a t o d o

c i d o p o r d i f e r e n t e s c a u s a s . E l n i ñ o es t r a í d o a l a c o n s u l t a p o r t o s , a g i t a c i ó n y/o d i f i c u l t a d p a r a r e s p i r a r .

lo que ingiere, convulsiones durante la e n f e r m e d a d actual 2 . C o m i e n z o b r u s c o de los s í n t o m a s o antecedentes de

atragantamiento:

entre los 6 meses y 3 a ñ o s puede fallar la f u n c i ó n d e l esfínter laríngeo

Fisiopatología

por i n m a d u r e z n e u r o m u s c u l a r y producirse la aspiración de u n cuerpo

Se r e c o n o c e n cuatro m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s :

e x t r a ñ o . F r e n t e a esta s o s p e c h a a c t u a r r á p i d a m e n t e s i g u i e n d o e l A l -

I. I m p a c t o d e u n c u e r p o e x t r a ñ o o a s p i r a c i ó n d e sustancias e x t r a ñ a s ( r e f l u j o

goritmo I .

gastr o e s o f á g i c o , fístula t r a q u e o e s o f a g i c a , e n f e r m e d a d

fibroquística)

2,. E f e c t o c i t o p á t i c o v i r a l d i r e c t o y e f e c t o i n d i r e c t o m e d i a d o p o r m e c a n i s m o s i n m u n o l ó g i c o s c o n i n f l a m a c i ó n , e d e m a y a c u m u l a c i ó n de secreciones e n la luz b r o n q u i o l a r ( b r o n q u i o l i t i s ) 3 . I n f l a m a c i ó n c r ó n i c a de la p e q u e ñ a vía a é r e a q u e i n c l u y e la c o n t r a c c i ó n

3. Antecedentes personales patológicos: enfermedad páncreas, displasia b r o n c o p u l m o n a r , gastroesofágico

4 . F a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B grave ( T a b l a 6 J . I y ver capítulo Tosj 5. A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r s o n a l e s d e a s m a o a l e r g i a

del m ú s c u l o liso b r o n q u i a l , edema de la m u c o s a e h i p e r s e c r e c i ó n de

6 . C a r a c t e r í s t i c a s d e l a t o s ( T a b l a 6 7 . 2 y ver capítulo Tosj

m o c o (asma)

7- N o c i ó n d e f o c o p a r a T B C .

4 . C o m p r e s i ó n externa p o r adenomegalia o m a l f o r m a c i ó n ( T B C , l i n f o m a , anillo vascular)

fibroquística

del

cardiopatía congénita, reflujo

estridor)

estridor)

\^39

2


Pediatría


393J

EXAMEN FÍSICO: B u s c a r los siguientes signos:

(

A T R A G A N T A D I ENTO O ASPIRACBQN

1. C r i s i s d e a p n e a s : i n t e r r u p c i ó n d e l a r e s p i r a c i ó n > 2 0 s e g c o n F R < IOO ciclos/min y/o cianosis. 2 . Puntaje de T a l : debe determinarse frente a todo paciente c o n s í n d r o m e

(OBSTRUCCIÓN

COMPLETA)

obstructivo b r o n q u i a l . Sirve p a r a evaluar l a gravedad clínica del c u a d r o y adoptar medidas terapéuticas. (Tabla 6 8 . i ) T A B L A 6 8 . 2 : C L A S I F I C A C I Ó N D I A G N Ó S T I C A D E SOB SIGNOS

- Puntaje de Tal 9 ó > o -Apneas o - Peso al nacer < 2 500go - Displasia broncopulmonar o - Cardiopatía congénita o - Enfermedad fibroquística del páncreas o - Factores de riesgo IRAB grave

•Puntaje de Tal 5-6-7-8

CLASIFICA C O M O

( Tos Y

I

1

ESFUERZO EFICAZ)

Tos

I

INEFICAZ

RX. T Ó R A X I N S P - E S P

CIANOSIS

CON E N F O Q U E DE RIESG

I

INCONSCIENCIA (

VIGILANCIA

DECUB.

LATERAL Y RX. CERVICAL

I TRATAMIENTO

* Ingresara internación * Descartar atragantamiento SINDROME * Aspirar secreciones (con oliva o sonda) OBSTRUCTIVO BRONQUIAL GRAVE * istrar 0 -flujo 6 It/min * istrar (3 agonistas (Tabla 13.19) * Corticoides (en B0R o asma (Gráfico 13.5) * Colocar SNG si FR es > 60 ciclos/min o hidratación parenteral si es > 80 ciclos/min * Solicitar estudios complementarios * Aplicar flujograma de decisión (Gráfico 13.5) SOB MODERADO

- Puntaje de Tal < 5

( O B S T R U C C I Ó N INCOMPLETA)

ESTRECHA")

BRONCOSCOPIA (

MANIOBRA

FLEXIBLE:

PESOBSTRUCCSÓN")

DIAGNÓSTICA

RÍGIDA: TERAPÉUTICA

2

2

SOB LEVE

* Cuidados en el hogar * istrar (3 en aerosol o nebulización cada 6 hs. * Indicar pautas de alarma * Seguimiento en 24 hs. * Si tiene BOR referir a consultorio externo para estudio 2

Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi" Versión Original del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.

M E N O R DE 1 A Ñ O : C O L O Q U E A L L A C T A N T E S O B R E S U M U S L O

EN D E C Ú B I T O

LA C A B E Z A M Á S B A J A Q U E E L T R O N C O . G O L P E A R 5 V E C E S E N Z O N A CON

EL T A L Ó N

SUPINO

D E LA M A N O .

Y CON 2 DEDOS

Sl L A O B S T R U C C I Ó N P E R S I S T E ,

OPRIMA

5 VECES

E N LA L Í N E A

CAMBIE

MEDIA

VENTRAL,

INTERESCAPULAR

A

A

DECÚBITO

U N A DISTANCIA

D E L A N C H O D E U N D E D O P O R D E B A J O D E L P E Z Ó N . Sl L A O B S T R U C C I Ó N

PERSISTE,

R E V I S E L A B O C A Y E L I M I N E E L C U E R P O E X T R A Ñ O C O N P I N Z A S D E M A G I L L . Sl N O R E S P I R A V E N T I L A R Y R E P E T I R LA S E C U E N C I A .

M A Y O R DE 1 A Ñ O : C O N E L N I Ñ O S E N T A D O , A R R O D I L L A D O 0 A C O S T A D O A P L I Q U E 5 G O L P E S EN LA E S P A L D A C O N EL T A L Ó N

D E LA M A N O .

SL L A O B S T R U C C I Ó N

PERSISTE,

C O L O Q U E S E D E T R Á S D E L N I Ñ O Y R O D É E L O C O N S U S B R A Z O S , CIERRE LA M A N O F O R M A N D O U N P U Ñ O , P O N G A LA O T R A M A N O A R R I B A EN EL A B D O M E N . OBSTRUCCIÓN

ENCIMA

REPITA ESTA M A N I O B R A

PERSISTE EXAMINE

DEL P U Ñ O Y EMPUJE

DE HEIMLICH

HACIA

5 V E C E S . SL L A

LA B O C A Y E X T R A I G A EL C U E R P O E X T R A Ñ O V I S I B L E

SL N O R E S P I R A V E N T I L A R B O C A A B O C A Y R E P E T I R S E C U E N C I A .

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS N o es n e c e s a r i o t e n e r i n f o r m e s de estudios c o m p l e m e n t a r i o s p a r a

CRITERIOS DE INTERNACIÓN

iniciar tratamiento en guardia.

1. T o d o n i ñ o c o n f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B ( T a b l a 6 7 . i )

I. H e m o g r a m a : h a b i t u a l m e n t e

2 . P u n t a j e de T a l 9 ó m á s

normal

S>. R a d i o l o g í a : l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x n o es i m p r e s c i n d i b l e s i n o existe d u d a d i a g n ó s t i c a . E l signo m á s c o n s t a n t e es l a h i p e r i n s u f l a c i ó n . P u e d e n observarse engrosamiento p e r i b r o n q u i a l , infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de c o n s o l i d a c i ó n parenquimatosa e n parches,

atelectasias

3. G a s e s e n s a n g r e : c u a n d o se s o s p e c h e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a 4 . P e s q u i s a e t i o l ó g i c a : n o es n e c e s a r i a e n p a c i e n t e s

ambulatorios.

3- N i ñ o s q u e m a n t e n g a n u n p u n t a j e d e T a l d e 6 ó m á s l u e g o d e 3 h s . d e tratamiento c o n p - 2 agonista e n guardia 4 . R a z o n e s sociales

\394



Tratamiento ( G r á f i c o s GRÁFICO

Pediatría

68.1, 68.2 y 68.3 y Tabla 68.2)

68.2r F L U J G G R A M A

• Benguigui Y, López A, Schmunis G, YunesJ. Infecciones Respiratorias en Niños Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud; Washington, DC, 1997. • OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia Guía Básica para el nivel de referencia hospitalaria; Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, 2001.

PARA T R A T A M I E N T O I N I C I A L E N G U A R D I A

D E S Í N D R O M E OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

FLUJOGRAMA DE DECISION

• Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traducción y Adaptación para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del Niño y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.

S Í N D R O M E BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (EVALUACIÓN HORA o

INICIAL)

1L

INGRESO

TAL DE INGRESO (TAL

4 o MENOS)-»

(SIN

FIEBRE, DESPIERTO, S I N 0 . LOM Á S T R A N Q U I L O

.

.

DOMICILIO (CON CITACIÓN

PÁL

E N 24 H S )

T£

POSIBLE)

,

•f TAL

9

o

MÁS)

1

[INTERNACIÓN]

5 - 6 - 7 - 8)

3 S E R I E S D E (3 C A D A 20 M I N U T O S 2

( O X l ' G E N O S O B R E 7 U 8) D U R A N T E 1 H O R A (2DA

HORAI (TAL

5 O MENOS) ^

EVALUACIÓN)

™

->»(TAL 9 0 M Á S )

(TAL6-7-8) (DOMICILIO)

(INTERNACIÓN)

3 S E R I E S D E p C A D A 20 M I N U T O S 2

( O X Í G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 2 H O R A S HORA 2

[TAL5 o

(3RA

EVALUACIÓN)

- > » (TAL

MENOS

9

o

MÁS)

[TAL6-7-8) (INTERNACIÓN)

(DOMICIL

3 S E R I E S D E p C A D A 20 M I N U T O S 2

( O X Í G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 3 H O R A S

HORA 3

(TAL5 o

MENOS]

Mr

( E V A L U A C I Ó N FINAL)

>> (TAL

(DOMICILIO)

*

6 o MÁS)

(INTERNACIÓN)

Fuente: adaptado del "Algoritmo de hospitalización" abreviada para SOB del Ministerio de Salud y Medioambiente de la Nación, Buenos Aires, 2003. NOTA: En caso de BOR o asma se puede istrar prednisona 0,5-1 mg/kg/día vía oral o hidrocortisona 25 mg/kg/día - EV/IM respectivamente.

a) Conectar el aerosol de salbutamol a la aerocámara. Aplicar la mascarilla sobre la nariz y boca del niño sentado. Se efectúan 2 disparos de la siguiente manera: istrar 1 puff por vez, y esperar 10 segundos (sin retirar la mascarilla) luego de cada puff o b) Conectar el nebulizador al oxígeno con un flujo medido de 6-8 litros por minuto y istrar salbutamol en solución para nebulizar al 0,5% (dosis de 1 gota/kg) diluida en 3 mi de solución fisiológica. La nebulización debe durar 10 minutos.

* A D M I N I S T R A C I Ó N DE (3 A G O N I S T A S : 2

Bibliografía • González Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años". Arch. Argentinos de Pediatría 1996;(94):4.

39SJ

Buenos Aires,

ROBERTO P A R O D I - M A R Í A SOLEDAD M A R O N I

Introducción E l s í n d r o m e n e u r o l é p t i c o maligno ( S N M ) , a pesar de su baja i n c i d e n cia, reviste g r a n i m p o r t a n c i a c l í n i c a d e b i d o a s u elevada gravedad. E s u n a c o m p l i c a c i ó n r e l a t i v a m e n t e r a r a p e r o p o t e n c i a l m e n t e fatal asociada al uso de drogas n e u r o l é p t i c a s . S e trata d e u n a r e a c c i ó n adversa i d i o s i n c r á s i c a , caracterizada p o r h i p e r t e r m i a , rigidez m u s c u l a r , elevación de los valores séricos de creatinquinasa ( G K ) e inestabilidad a u t o n ó m i c a .

Epidemiología L a tasa d e i n c i d e n c i a v a r í a d e 0 , 0 2 a 3 % e n t r e l o s p a c i e n t e s q u e t o m a n m e d i c a c i ó n n e u r o l é p t i c a . L a m o r t a l i d a d es d e l I O a l 3 0 % . S e p r e s e n t a t a n t o e n h o m b r e s c o m o e n m u j e r e s . H a sido descripto e n adultos y n i ñ o s a u n q u e la m a y o r í a de l o s casos se o b s e r v a e n a d u l t o s m a y o r e s , v a r o n e s , l o q u e c o i n c i d e c o n el mayor uso de m e d i c a c i ó n n e u r o l é p t i c a .

Medicación asociada L a m a y o r í a d e l o s a g e n t e s n e u r o l é p t i c o s se h a n a s o c i a d o c o n l a p r o d u c c i ó n d e l s í n d r o m e . L o s f á r m a c o s d e n o m i n a d o s t í p i c o s de alta p o t e n c i a s u e l e n s e r m á s f r e c u e n t e m e n t e l o s r e s p o n s a b l e s d e é s t e , s i n e m b a r g o , las d r o g a s d e b a j a p o t e n c i a y las n u e v a s f o r m a s l l a m a d a s a t í p i c a s t a m b i é n h a n s i d o i m p l i c a d a s a s í c o m o l o s a n t i e m é t i c o s . S e h a n r e p o r t a d o casos p o r a n t i d e p r e s i v o s tricíclicos. ( T a b l a 69.1)

Patogénesis E l m e c a n i s m o d e a p a r i c i ó n es c o n s e c u e n c i a d e l a n t a g o n i s m o s o b r e r e c e p t o res d o p a m i n é r g i c o s a n i v e l d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l y s e c u n d a r i a m e n t e , p o r el i n c r e m e n t o c e n t r a l de s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i n a , c r e a n d o u n dese q u i l i b r i o de d o p a m i n a y u n estado h i p o d o p a m i n é r g i c o r e s p o n s a b l e de l a rigidez muscular, temblores extrapiramidales e hipertermia.


Psiquiatría 399^

Parodi-Chiganer-Sosa-Greca T A B L A 69.3: ALTERACIONES D E L A B O R A T O R I O

| TABLA 69.1; M E D I C A C I O N E S NEUROLEPTICAS A S O C I A D A C O N S N M NEUROLÉPT)COS TÍPICOS

[

Haloperidol (+++) Clorpromazina (++) Flupenazina (++) Levomepromazina (+) Loxapina (+) +++ más comúnmente asociado

N E Ü R O L E P T I C O S ATfPiCQS]

Clozapina (+) Olanzapina (+) Quetiapina (+) Risperidona (+)

Aumento de CK>1 000 Ul/L Leucocitosis > 10 000 hasta 40 000 /mm Moderada elevación de láctico deshidrogenasa, enzimas hepáticas y fosfatasa alcalina Alteración de la función renal Mioglobinuria Disminución del hierro sérico 3

Metodología de diagnóstico

Factores de riesgo Factores psicológicos y medioambientales h a n sido propuestos c o m o p r e d i s p o n e n t e s al d e s a r r o l l o d e l s í n d r o m e . L o s m á s i m p o r t a n t e s s o n l a d e s h i d r a t a c i ó n y e l u s o d e altas d o s i s d e m e d i c a c i ó n , e n e s p e c i a l p o r vía i n t r a m u s c u l a r . S i b i e n se t r a t a d e u n a r e a c c i ó n i d i o s i n c r á s i c a , e l r á p i d o c a m b i o e n l a d o s i s d e n e u r o l é p t i c o es e l m a y o r f a c t o r d e r i e s g o p a r a e l d e s e n c a d e n a m i e n to d e este s í n d r o m e . O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o s u g e r i d o s s o n l a s f o r m a s d e depósitos; el u s o de otras m e d i c a c i o n e s ,

especialmente

el litio, la brusca

s u s p e n s i ó n de m e d i c a c i ó n a n t i p a r k i n s o n i a n a , los t r a s t o r n o s afectivos, e l alcoholismo, el s í n d r o m e orgánico cerebral o injuria cerebral previa, los d e s ó r d e n e s extrapiramidales y la deficiencia de h i e r r o .

S i b i e n e l d i a g n ó s t i c o d e l S N M n o es d e e x c l u s i ó n , d e b e n d e s c a r t a r s e o t r a s e n t i d a d e s q u e p u e d e n c o n f u n d i r s e c l í n i c a m e n t e y c u y o t r a t a m i e n t o es p o r completo diferente. Las alteraciones e n el laboratorio son inespecíficas. ( T a b l a 6 9 . 3 ) Las imágenes del sistema nervioso central y el examen del líquido cefalorraquídeo son habitualmente

Estudios complementarios Laboratorio: h e m o g r a m a completo, iones séricos, calcemia,

U n estudio de i m á g e n e s del sistema nervioso central debe realizarse, ya

L a s f o r m a s d e p r e s e n t a c i ó n y e l c u r s o d e este s í n d r o m e s o n m u y v a r i a b l e s , desde u n i n i c i o t o r m e n t o s o y p o t e n c i a l m e n t e

letal a u n c u a d r o relativa-

mente benigno. E s t í p i c o q u e se d e s a r r o l l e l u e g o d e 2 4

a

7 2 horas d e l c o m i e n z o de la

m e d i c a c i ó n o de u n a u m e n t o de dosis. Se h a n descripto formas m á s i n s i diosas, p u d i e n d o desarrollarse e n t r e I O a 2 0 días p o s t e r i o r e s a l i n i c i o d e l

sea t o m o g r a f í a o r e s o n a n c i a , s e g u i d a d e u n a p u n c i ó n l u m b a r . E n c a s o s s e l e c c i o n a d o s , se s o l i c i t a n h e m o c u l t i v o s y d e t e r m i n a c i o n e s d e f á r m a c o s y drogas e n sangre y o r i n a .

Complicaciones L a s c o m p l i c a c i o n e s s o n f r e c u e n t e s y severas i n c l u s o f a t a l e s . ( T a b l a 6 9 . 4 )

t r a t a m i e n t o p o r vía o r a l , o a u n t e n e r u n a l a t e n c i a m á s p r o l o n g a d a e n e l caso de f o r m u l a c i o n e s de d e p ó s i t o . | TABLA 694.a;

Fiebre Rigidez muscular Aumento de la CK

CRITERIOS D I A G N Ó S T I C O S ] [ CRITERIOS M E N O R E S

|

Leucocitosis Alteraciones de conciencia Disautonomía

L o s principales síntomas incluyen hipertermia (temperatura mayor a

38.5°C),

magnesemia,

f u n c i ó n r e n a l y h e p á t i c a , gases e n s a n g r e , d e t e r m i n a c i o n e s s e r i a d a s d e C K y análisis de o r i n a .

Manifestaciones clínicas

| CRITERIOS MAYORES

normales.

TABLA 69.4: C O M P L I C A C I O N E S

Deshidratación Disbalance hidroelectrolítico Rabdomiólisis Falla renal aguda Arritmias Miocardiopatía Infarto agudo de miocardio Trombocitopenia Trombosis venosa profunda Coagulación intravascular diseminada

Tromboflebitis Insuficiencia respiratoria Rigidez de la pared torácica Neumonía aspirativa Tromboembolismo pulmonar Falla hepática Convulsiones por hipertermia y/o alteraciones metabólicas Fascitis por E. coli Sepsis

r i g i d e z m u s c u l a r y a u m e n t o de los valores s é r i c o s de C K . E n a u s e n c i a

de estos s í n t o m a s d e b e r í a d u d a r s e d e l d i a g n ó s t i c o . O t r o s s í n t o m a s : c a m b i o s e n e l estado m e n t a l , q u e o s c i l a n desde la a g i t a c i ó n a l c o m a , d i s f u n c i ó n a u t o n ó m i c a c o m o taquicardia, diaforesis, taquipnea y anormalidades e n la p r e s i ó n arterial, usualmente h i p e r t e n s i ó n arterial. C o n menos frecuencia p u e d e n presentarse c o n o p i s t ó t o n o , convulsiones, signo de B a b i n s k i , c o r e a y trismus.

Diagnósticos diferenciales L o s p o d e m o s d i f e r e n c i a r d e n t r o de dos categorías, aquellas

condiciones

relacionadas c o n el S N M y aquellas n o relacionadas. ( T a b l a 6 9 . 5 )



J J j J ^ J ^ ^ T A B L A é ^ s : D I A G N Ó S T I C O S Ho RELACIONADAS A L S N M

DIFERENCIALESI^^^^^^^J • RELACIONADAS A L S N M

Infecciones del sistema nervioso central (SNC) Infecciones sistémicas Golpe de calor Tétanos Vasculitis del SNC Convulsiones Hidrocefalia aguda Lesión aguda del cordón espinal Distonía aguda

Síndrome serotoninérgico Hipertermia maligna Catatonía maligna Síndrome relacionado a otras drogas

Tratamiento

70. Estados delirantes a; psicosis ai JUAN MIGUEL ACOSTA

Definición S í n d r o m e s e n l o s q u e , d e f o r m a s ú b i t a , d e s d e h o r a s h a s t a u n a s s e m a n a s , se suscita l a e c l o s i ó n de i d e a c i ó n delirante y a l u c i n a c i o n e s .

Fisiopatología

A n t e l a s o s p e c h a d e este c u a d r o , d e b e p r o c e d e r s e e n f o r m a i n m e d i a t a a s u s -

C a u s a d o s p o r d i v e r s a s e t i o l o g í a s d e n t r o d e las q u e se e n c u e n t r a n l a s e n -

p e n d e r el f á r m a c o i n v o l u c r a d o . E l paciente debe ser i n t e r n a d o e n u n i d a d

fermedades psiquiátricas, abuso de sustancias, reacciones tóxicas a m e d i -

de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a s u m o n i t o r i z a c i ó n :

camentos, exposición a productos industriales, trastornos metabólicos, deficiencias nutritivas, e n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i c a s , etc. L a fisiopatología se c o r r e s p o n d e c o n l a e t i o l o g í a d e c a d a c a s o . ( T a b l a 7 0 . 1 )

Hidratación para mantener euvolemia Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos Asegurar la estabilidad cardiorrespiratoria

Disminuir la fiebre Disminuir la presión arterial Profilaxis de las trombosis Benzodiacepinas para controlar la excitación

Tratamiento especifico

lili Manía Depresión Trastornos afectivos atípicos (bipolar mixto, esquizoafectivo) Esquizofrenia (debut o recaída) Trastorno esquizofreniforme

E l t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o es d i s c u t i d o , n o se h a o b s e r v a d o d i f e r e n c i a e n l a m o r t a l i d a d , a u n q u e se l o g r a a c o r t a r l a d u r a c i ó n d e l o s s í n t o m a s . D a n t r o l e n o : dosis 1-2 m g E V e n b o l o . Se p u e d e repetir cada diez m i nutos hasta q u e d i s m i n u y a l a fiebre. D o s i s m á x i m a d i a r i a I O m g B r o m o c r i p t i n a : dosis 2 , 5

_ I

°

m

g c u a t r o veces p o r d í a p o r v í a o r a l

A m a n t a d i n a : dosis i n i c i a l d e I O O m g p o r vía o r a l c o n u n m á x i m o d e 200

mg/día

Bibliografía • Pelonero A, Levenson j, Pandurangi A. "Neuroleptic malignant síndrome: a review". Psychiatric services 1998;49:1163-1172.

• Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. "Neuroleptic malignant syndrome". Br J Anaesth 2000;85:129-135. • Chandran GJ, JR Miklder. "Neuroleptic malingnant syndrome: case report and discussion". Canadian Medical Association. 2003;2:169.

• Reulbach U, Duetsch C, Biermann T. "Managing an effective treatment for Neuroleptic Malignant Syndrome". Critical Care 2007;11:R4.

Fenilciclidina y alucinógenos (intoxicación aguda-, flashbacks) Cocaína Anfetaminas Marihuana Abstinencia de alcohol (en particular con alucinosis) Abstinencia de hipnóticos sedantes Anticolinérgicos Fármacos cardíacos: toxicidad por digital, procainamida, prazosin, captopril Agonistas dopaminérgicos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida y lisurida Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) Antinflamatorios no esteroides, incluido sulindac e ¡ndometacina Isoniacida Estimulantes, incluidos los descongestivos nasales, pastillas para adelgazar y energizantes con simpaticomiméticos Hipoglucemia Porfiria intermitente aguda Síndrome de Cushing Hipo e hipercalcemia Hipo e hipertiroidismo

^4

0

2


- Greca

Psiquiatría

I INSUFICIENCIAS NUTRITIVAS Psicosis de Korsakoff (déficit de tiamina) Pelagra (déficit de niacina) Déficit de vitamina B 12 TRASTORNOS

l i l i

alucinaciones y p s e u d o a l u c i n a c i o n e s verbales. L a sdistorsiones visuales e ilusiones s o n frecuentes e n psicosis, delirio y alteraciones

•

NEUROLÓGIC

Encefalitis, meningitis y absceso cerebral Neurosífilis Encefalopatía por síndrome de inmunodeficiencia adquirida Lupus eritematoso sistémico Enfermedad deWilson Enfermedad de Huntington Crisis parcial compleja Apoplejía Neoplasia del sistema nervioso central Encefalopatía hipóxica

4°3¿

perceptivas

causadas p o r drogas a l u c i n ó g e n a s .

Exámenes complementarios S u elección requiere del criterio juicioso del m é d i c o . A todo paciente p s i c ó t i c o se d e b e r í a s o l i c i t a r : • Electrólitos • Uremia y creatininemia • Glucemia • Calcemia • Transaminasa glutámico oxalacética ( T G O )

Signos y síntomas A l d e l i r i o y l a s a l u c i n a c i o n e s se l e s u m a l a p e r t u r b a c i ó n c o n d u c t u a l c o n hiperactividad, agitación, excitaciónpsicomotriz, conducta catatónica, deso r g a n i z a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o , i n e s t a b i l i d a d afectiva, j u i c i o o abolido. L a inquietud psicomotora, y-del estado m e n t a l , d e t e r m i n a n d o

empobrecido

puede obstaculizar el examen físico

la necesidad de obtener i n f o r m a c i ó n

de f a m i l i a r e s o allegados. Se debe r e a l i z a r u n e x a m e n físico c o m p l e t o a f i n de p e s q u i s a r causas orgánicas. D e b e recordarse que u n paciente excitado puede encontrarse taquicárdico e hipertenso p o r la agitación psicomotriz que experimenta. T o d o paciente r e q u i e r e u n acabado e x a m e n d e l estado m e n t a l . E l n i v e l fluctuante

de c o n c i e n c i a

en u n paciente confuso,

desorientado

en

t i e m p o y e s p a c i o , n o s o r i e n t a h a c i a e l d e l i r i o . L a a t e n c i ó n d i s m i n u i d a es u n a característica t e m p r a n a del d e l i r i o p e r o p u e d e ser difícil de d i f e r e n ciar de la a t e n c i ó n r á p i d a m e n t e cambiante, experimenta

fácilmente distraíble, que

e l p a c i e n t e m a n í a c o ; e n e l e n f e r m o a l u c i n a d o se o b s e r v a

la a t e n c i ó n o r i e n t a d a h a c i a sus p e c u l i a r e s e x p e r i e n c i a s s e n s o r i a l e s . E l pensamiento

es e v a l u a d o a t r a v é s d e l a p a l a b r a h a b l a d a ; l a e x p r e s i ó n

del m i s m o p u e d e estar acelerada e n el e n f e r m o

maníaco o

intoxicado

c o n u n a droga excitante ( c o c a í n a , anfetaminas)

o lento e n el paciente

depresivo; el entrevistador puede encontrar u n lenguaje incoherente e n el c o n f u s o , e l d e m e n t e o e n l a e s q u i z o f r e n i a ( d i s g r e g a d o ) . del pensamiento

E l contenido

se c a r a c t e r i z a p o r i d e a c i ó n d e l i r a n t e d e t e m á t i c a s d i -

versas; p r e d o m i n a n los temas persecutorios,

de referencia, e n general

o m i n o s o s p a r a e l e n f e r m o , q u i e n se s i e n t e a t a c a d o . L a s e n s o p e r c e p c i ó n se e n c u e n t r a p e r t u r b a d a a p a r t i r d e t o d o t i p o d e f e n ó m e n o

alucinato-

r i o e i l u s o r i o . L a s a l u c i n a c i o n e s visuales, olfativas, gustativas o táctiles p u e d e n i n d i c a r u n a causa o r g á n i c a . E n l a e s q u i z o f r e n i a p r e d o m i n a n las

• T i r o x i n a libre ( T 4 libre) y tirotrofma ( T S H ) • Hemograma

completo

• E x a m e n de o r i n a • D e t e c c i ó n de f á r m a c o s y tóxicos

Diagnósticos diferenciales a. T r a s t o r n o s d e l estado d e á n i m o ' M a n í a : c o n f r e c u e n c i a se p r e s e n t a c o m o u n e p i s o d i o p s i c ó t i c o a g u d o . S u d i a g n ó s t i c o c o r r e c t o se b a s a e n c o n o c e r l a e v o l u c i ó n l o n g i t u d i n a l d e l p r o c e s ó , l o q u e n o s i e m p r e es s e n c i l l o , e n t a n t o se t r a t a d e p a c i e n t e s t r a í d o s de u r g e n c i a p o r p e r s o n a s que d e s c o n o c e n datos c o n c r e t o s s o b r e el m i s m o . U n a h i s t o r i a de a n t e r i o r e s episodios m a n í a c o s o h i p o m a n í a cos, o a l t e r n a n c i a d e e p i s o d i o s d e p r e s i v o s y m a n í a c o s , o a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s de t r a s t o r n o s d e l estado d e l á n i m o , facilitan e l d i a g n ó s t i c o . L o s e n f e r m o s m a n í a c o s s u e l e n p r e s e n t a r s e c o n ideas d e l i r a n t e s e x p a n s i vas, c o n g r u e n t e s c o n e l estado d e á n i m o ; e n l o s m u y j ó v e n e s , l o s d e l i r i o s p u e d e n s e r e x t r a ñ o s c o m o l o s d e l a e s q u i z o f r e n i a , y e l h u m o r , e n vez d e s e r e u f ó r i c o y e x p a n s i v o , es i r r i t a b l e . E n a l g u n o s casos d e m a n í a a t í p i c a y e p i s o d i o s m i x t o s , las i d e a s d e l i r a n t e s p u e d e n s e r e x t r a ñ a s y d e c o n t e n i d o s tristes. L a e x c i t a c i ó n , l a a u s e n c i a de n e c e s i d a d de d o r m i r , c o m e r o beber, ayudan a explicitar el diagnóstico. • Depresión: causa r a r a de psicosis aguda, e n ocasiones p u e d e p r e s e n tarse c o n i n q u i e t u d e i d e a c i ó n d e l i r a n t e p e r s e c u t o r i a ,

acompañada

d e u n a f e c t o e m b o t a d o e n vez d e f r a n c o á n i m o t r i s t e . E s ú t i l p e s q u i s a r antecedentes depresivos e n el paciente y familiares directos, y u n sínd r o m e neurovegetativo c a r a c t e r í s t i c o de d e p r e s i ó n . • T r a s t o r n o s a f e c t i v o s a t í p i c o s : l o s e p i s o d i o s m a n í a c o s m i x t o s se c a r a c t e r i z a n p o r c o n t e n i d o s i d e a c i o n a l e s tristes e n l u g a r d e l a alegría

4 ° 4 Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa

- Greca

Psiquiatría 4©§

i n s u s t a n c i a l de l a m a n í a c l á s i c a . L o s p a c i e n t e s q u e k a n s u f r i d o s í n t o m a s

a n f e t a m i n a s , c o n s u m i d a s e n dosis elevadas, p u e d e dar lugar a p a r a n o i a

d e l a e s f e r a a f e c t i v a ( d e p r e s i ó n , m a n í a ) p e r o q u e e n l a a c t u a l i d a d se

y v i o l e n c i a . E l c o n s u m o c r ó n i c o de c o c a í n a y a n f e t a m i n a e n dosis eleva-

e n c u e n t r a n f r a n c a m e n t e p s i c ó t i c o s , es p o s i b l e q u e p r e s e n t e n u n t r a s -

das, p r o d u c e p s i c o s i s c o n p a r a n o i a , i r r i t a b i l i d a d , i n q u i e t u d , l a b i l i d a d

t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o . D i f e r e n c i a r estos c u a d r o s t i e n e i m p o r t a n c i a a

. e m o c i o n a l , e s t e r e o t i p i a s , b r u x i s m o y d e a m b u l a c i ó n ; e n e l e x a m e n se e n c u e n t r a n signos de e s t i m u l a c i ó n d e l sistema n e r v i o s o s i m p á t i c o .

l a h o r a d e s e l e c c i o n a r s u t r a t a m i e n t o de f o n d o . b. E s q u i z o f r e n i a : Puede presentarse c o m o psicosis aguda e n u n p r i m e r

f. A b s t i n e n c i a d e a l c o h o l y s e d a n t e s : R a r a m e n t e s o n c a u s a d e p s i c o s i s ,

b r o t e o c o m o d e s c o m p e n s a c i ó n e n u n e n f e r m o c o n o c i d o (dosis de m e -

p r o d u c i e n d o cuadros confusionales (delirio) que p u e d e n d i f e r e n c i a r s e

d i c a c i ó n i n s u f i c i e n t e , a b a n d o n o de l a m e d i c a c i ó n , c o n s u m o de s u s t a n c i a s psicoactivas). L o s d e l i r i o s e x t r a ñ o s , la d e s o r g a n i z a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o ,

f á c i l m e n t e de los estados d e l i r a n t e s a g u d o s . g. E n f e r m e d a d e s m é d i c a s y n e u r o l ó g i c a s : S e d e b e e s t a r a l e r t a a n t e esta

las c o n d u c t a s b i z a r r a s y l a d u r a c i ó n d e l c u a d r o p o r m á s d e s e i s m e s e s ,

eventualidad dado que p u e d e n presentarse c o n síntomas psiquiátricos

clarifican el diagnóstico.

diversos, i n c l u i d o s s í n t o m a s psicóticos.

c. T r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e : A c e p t a d o c o m o c a t e g o r í a d i a g n ó s t i c a , e l m i s m o se d i f e r e n c i a d e l a e s q u i z o f r e n i a e x c l u s i v a m e n t e e n s u d u r a c i ó n

Tratamiento

m e n o r a seis m e s e s . D e s c r i p t o p o r L a n g f e l d t e n 1 9 3 9 » j u n t o c o n l o s t r a s -

D e b e s e r o r i e n t a d o a l a c a u s a d e l e s t a d o d e l i r a n t e a g u d o . E n las p r i m e r a s

t o r n o s p s i c ó t i c o s breves abarcan, e n la n o s o g r a f í a p s i q u i á t r i c a clásica,

h o r a s p u e d e s e r d i f í c i l d e t e r m i n a r l a e t i o l o g í a y, e n este c a s o , es n e c e s a r i o

a q u e l l o s e s t a d o s q u e se d e s c r i b í a n c o m o estados d e l i r a n t e s a g u d o s , s u p e r -

u t i l i z a r l a m e n o r dosis de f á r m a c o s . L a vía de a d m i n i s t r a c i ó n d e p e n d e d e l

p o n i é n d o s e c o n las boufée

g r a d o d e a g i t a c i ó n y d e l a c o l a b o r a c i ó n d e l p a c i e n t e ; es p r o b a b l e q u e u n

d e l i r a n t e s de l o s a l i e n i s t a s f r a n c e s e s .

d . T r a s t o r n o p s i c ó t i c o b r e v e : s o n c u a d r o s p s i c ó t i c o s agudos de n o m á s de

p a c i e n t e agresivo, s i n c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d , r e q u i e r a a d m i n i s t r a c i ó n

u n mes de d u r a c i ó n . C o n o c i d o p o r los autores clásicos ses c o m o

de m e d i c a c i ó n p o r vía p a r e n t e r a l , c o n m a y o r f r e c u e n c i a i n t r a m u s c u l a r

d e l i r a n t e , se p r e s e n t a c o m o u n a t o r m e n t a s i n t o m á t i c a p a r a l u e g o

( n o es s e n c i l l o i n y e c t a r p o r v í a e n d o v e n o s a a u n a p e r s o n a a g i t a d a , q u e se

cesar s i n a p a r e n t e c o n s e c u e n c i a p o s t e r i o r . E s m á s f r e c u e n t e e n s u j e t o s c o n

niega a ser m e d i c a d a ) . E n caso de que el p a c i e n t e acepte, p u e d e intentarse

t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d , l u e g o de u n e s t r é s grave ( e p i s o d i o p s i c ó t i c o

la vía o r a l .

boufée

luego de u n c o m b a t e , p o s p a r t o ) o b i e n , s i n d e s e n c a d e n a n t e c o n o c i d o ; e n

D o s f a m i l i a s de f á r m a c o s r e s u l t a n de u t i l i d a d e n estas s i t u a c i o n e s de c r i s i s :

o c a s i o n e s , s i b i e n e l s e n s o r i o n o es e l d e l p a c i e n t e c o n f u s o , p u e d e p r e s e n -

b e n z o d i a z e p i n a s y a n t i p s i c ó t i c o s . D e n t r o d e las b e n z o d i a z e p i n a s d i s p o n i -

t a r s e c i e r t a a l t e r a c i ó n d e l m i s m o ( c i e r t a nubosidad o e n t u r b i a m i e n t o ) .

b l e s , e l l o r a z e p a m es de s u m a u t i l i d a d p o r s u v i d a m e d i a c o r t a a i n t e r m e d i a

e. P s i c o s i s i n d u c i d a s p o r d r o g a s : C a u s a d a p o r a b u s o a g u d o , c r ó n i c o o

que p u e d e s u m i n i s t r a r s e p o r vía o r a l , s u b l i n g u a l y p a r e n t e r a l . C o n u n a

a b s t i n e n c i a . D e b e c o n s i d e r a r s e l a p o s i b i l i d a d de q u e p a c i e n t e s c o n d i a g -

d o s i s i n i c i a l de 2 m i l i g r a m o s se p u e d e l o g r a r c i e r t a s e d a c i ó n s i n o b s t r u i r l a

n ó s t i c o de e s q u i z o f r e n i a o t r a s t o r n o b i p o l a r ( m a n í a ) , a d e m á s c o n s u m a n

p o s i b i l i d a d de c o n t i n u a r c o n e l e x a m e n d e l e n f e r m o ; l a m i s m a d o s i s p u e d e

drogas p r o d u c i e n d o u n a m a y o r d i f i c u l t a d diagnós tic a. L a s drogas p u e d e n

r e p e t i r s e e n t r e m e d i a y u n a h o r a m á s t a r d e , n o s u p e r a n d o u n a d o s i s t o t a l de

s e r c a u s a de u n e p i s o d i o p s i c ó t i c o b r e v e , así e l c o n s u m o d e c a n n a b i s p u e d e

4 a 6 m g . O t r a b e n z o d i a z e p i n a de u t i l i d a d e n l a e m e r g e n c i a es e l c l o n a z e p a m

d a r l u g a r a p s i c o s i s a g u d a . L a f e n i l c i c l i d i n a o polvo de ángel

puede

causar

e n gotas y s u b l i n g u a l ; I m i = 2 5 gotas = 2 , 5 g ; l a p r e s e n t a c i ó n s u b l i n g u a l m

psicosis c o n ideas delirantes, a l u c i n a c i o n e s , conductas e x t r a ñ a s , agita-

viene e n c o m p r i m i d o s de 0 , 2 5

c i ó n , a n s i e d a d , p á n i c o , a g r e s i v i d a d y v i o l e n c i a ; e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a

p r o l o n g a n d o s u efecto sedativo. P u e d e intentarse u n a dosis de 0 , 5 a I m g c/2

taquicárdico e hipertenso, puede haber midriasis, nistagmo horizontal

horas, observando m u y atentamente los resultados t e r a p é u t i c o s .

m

g - L a v i d a m e d i a d e c l o n a z e p a m es l a r g a ,

y v e r t i c a l , s i a l o r r e a , v ó m i t o , ataxia y r i g i d e z m u s c u l a r . Se p u e d e detectar

U n a mayor sedación e incidencia sobre la sintomatología psicótica

a n a l g e s i a i n v e s t i g a n d o c o n u n a l f i l e r . A c i d o l i s é r g i c o ( L S D ) y éxtasis ( 3 , 4

r e q u i e r e d e l a u t i l i z a c i ó n d e u n a n t i p s i c ó t i c o ; 5 m g de h a l o p e r i d o l s ó l o o

psilocibina, mescalina pueden producir

e n a s o c i a c i ó n c o n l o r a z e p a m p u e d e ser efectivo (la c o m b i n a c i ó n de a m b o s

a l u c i n a c i o n e s v i s u a l e s , d i s t o r s i o n e s de l o s s e n t i d o s , h i p e r e s t e s i a y e u f o -

m u e s t r a u n a i m p o r t a n t e s i n e r g i a e n c u a n t o a los efectos t e r a p é u t i c o s ) . H a -

ria. L a mescalina puede p r o d u c i r taquicardia, hipertensión, midriasis,

l o p e r i d o l es u n a n t i p s i c ó t i c o d e l o s d e n o m i n a d o s t í p i c o s q u e se p r e s e n t a

s u d o r a c i ó n , t e m b l o r e i n q u i e t u d m o t o r a así c o m o v ó m i t o s . C o c a í n a y

e n g o t a s , c o m p r i m i d o s y a m p o l l a s d e 5 m g ; l a p r e s e n t a c i ó n e n gotas p u e d e

metilenedioxianfetamina),

4°6


Psiquiatría


^°7J>

s e r c o m ú n : I O gotas = I m g ; y l a p r e s e n t a c i ó n Forte: 2 gotas = I m g . L a d o s i s

d í a n o a p a r e c e e n l o s m a n u a l e s d i a g n ó s t i c o s ( D S M - I V y C I E i o ) c o n esa

total de h a l o p e r i d o l n o d e b e r í a sobrepasar los I O m g / d í a .

d e n o m i n a c i ó n debido a l a i m p o s i b i l i d a d de consensuar u n a d e f i n i c i ó n denominados

c o m ú n . L a r a í z hyster t i e n e e l d o b l e s i g n i f i c a d o d e l o f e m e n i n o (hystera: m a -

a t í p i c o s , caracterizados p o r m e n o r i n c i d e n c i a de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s .

t r i z ) y l o i n f e r i o r (hysteros: i n f e r i o r o p o s t e r i o r ) . E s t a p a t o l o g í a a p a r e c e b a j o

A c t u a l m e n t e p u e d e recurrirse a antipsicóticos de los

L a r i s p e r i d o n a se c o m e r c i a l i z a e n g o t a s , p r e s e n t a c i ó n q u e l e p r o p o r c i o n a

o t r a s d e n o m i n a c i o n e s q u e l a a b a r c a n tales c o m o t r a s t o r n o s

m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d ; puede iniciarse el tratamiento c o n u n a dosis

y trastornos disociativos.

somatomorfos

de 0 , 5 m g y n o sobrepasar los 6 m g / d í a , de p r e f e r e n c i a r e p a r t i d o e n dos

E s t o s c u a d r o s s o n c o m u n e s de observar e n los servicios de a t e n c i ó n

t o m a s . O t r a a l t e r n a t i v a d e a n t i p s i c ó t i c o a t í p i c o es l a o l a n z a p i n a i n y e c t a b l e

p r i m a r i a o g u a r d i a s d e h o s p i t a l e s g e n e r a l e s , e n d o n d e m u c h a s v e c e s se

i n t r a m u s c u l a r ; se p u e d e s u m i n i s t r a r u n a d o s i s e n t r e 2 , 5

m

g y I O mg siendo

p o c o r e c o m e n d a b l e superar los 2 0 m g / d í a . I n i c i a l m e n t e se a s i s t i r á a l p a c i e n t e e n l a g u a r d i a g e n e r a l p a r a l u e g o s e r d e r i v a d o s e g ú n e l d i a g n ó s t i c o al q u e se a r r i b e . D e s c a r t a d a l a e t i o l o g í a o r g á n i c a , se d e r i v a r á a u n i d a d de a s i s t e n c i a p s i q u i á t r i c a , r e s u l t a n d o i d e a l e s l o s s e r v i c i o s de p s i c o p a t o l o g í a , i n s e r t o s e n h o s p i t a l e s g e n e r a l e s . S e d e b e s o l i c i t a r c o n s u l t a c o n C l í n i c a M é d i c a , N e u r o l o g í a , T o x i c o l o g í a y Psiquiatría, s e g ú n el caso.

m e n o s p r e c i a e l c u a d r o c a t a l o g á n d o l o c o m o "es s ó l o u n a C H " . S i b i e n , p e s e a l a e s p e c t a c u l a r i d a d , este c u a d r o n o r e v i s t e g r a v e d a d c l í n i c a , d e b e s e r tratado n o sólo e n la urgencia sino que corresponde luego u n a d e r i v a c i ó n a servicio especializado.

Cuadro clínico E l paciente que sufre de u n t r a s t o r n o conversivo p u e d e ser

caracterizado

c o m o u n a p e r s o n a j o v e n , g e n e r a l m e n t e d e sexo f e m e n i n o , c o n s í n t o m a s d e

Bibliografía

d u r a c i ó n variable q u e , al m o m e n t o de estallar l a crisis, p u e d e

• American Psychiatric Association. "Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos". DSM IV:

u n a situación desencadenante

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A., 1995. • Hyman, SE. "Psicosis Aguda y Catatonía". En: Hyman SE, GE Tesar. Manual de Urgencias Psiquiátricas. 3- ed. Barcelona: Masson-Little Brown, S. A., 1996. • Stagnaro jC, C Bednarz. Diccionario de Psicofarmacología y drogas coadyuvantes de la clínica psiquiátrica. 5- ed. Buenos Aires: Ed. Polemos, 2005.

encontrarse

psicoemocional.

Aparece como la t r a n s f o r m a c i ó n de u nconflicto psíquico e n u n signo corporal s i n lesiones orgánicas que lo j u s t i f i q u e n n i m e c a n i s m o fisiopatológico conocido que l o explique completamente. E s u n s í n t o m a que aparece e ne lcuerpo afectándolo e n su f u n c i ó n , n o anatómicamente. Estos signos c o m p r o m e t e n

m ú s c u l o s estriados a través de parálisis,

c o n t r a c t u r a s , p é r d i d a de la voz; afectan la s e n s i b i l i d a d s u p e r f i c i a l ( d o l o r e s

71. Crisis histérica A N A L Í A RAVENNAY N É S T O R BERLANDA

diversos, parestesias) o los ó r g a n o s de los sentidos (ceguera,

sordera).

C a b e d e s t a c a r q u e l o s s í n t o m a s n o se p r o d u c e n a v o l u n t a d d e l p a c i e n t e . Se trata d e u n p a d e c i m i e n t o que l e p r o d u c e u n alto m o n t o d e a n g u s t i a , s i e n t e d o l o r , y t o d a s u c o n d u c t a es g e n u i n a . L a e x p r e s i ó n d e l o s s í n t o m a s está a c o m p a ñ a d a de g r a n t e a t r a l i d a d , l o q u e

Introducción

p u e d e r e s u l t a r al m é d i c o de g u a r d i a difícil de c r e e r d e b i d o a l a e x p a n s i v i d a d

E s f r e c u e n t e o b s e r v a r , e n l o s d i s t i n t o s s e r v i c i o s m é d i c o s , s i t u a c i o n e s a las

y l a n e c e s i d a d i m p e r i o s a d e a t e n c i ó n q u e r e c l a m a n las p e r s o n a s q u e s o n

que debe enfrentarse el p e r s o n a l de salud, que n o constituyen u n cuadro

a t e n d i d a s . E l p a c i e n t e p u e d e l l e g a r a s u f r i r de malostratos e n l o s s e r v i c i o s , s i n o

clínico definido pues salen del p a t r ó n habitual e i n v o l u c r a n u n c o m p o n e n t e

se e n t i e n d e q u e esta f o r m a d e e x p r e s a r s e f o r m a p a r t e d e l c u a d r o c l í n i c o .

psíquico importante. S i b i e n t o d o c u a d r o o r g á n i c o c o n l l e v a u n a a d a p t a c i ó n p s í q u i c a , e n estas

Las presentaciones

más comunes son:

TRASTORNOS SOMATOMORFOS:

o c a s i o n e s las m a n i f e s t a c i o n e s o r g á n i c a s s o n l a e x p r e s i ó n d e u n c o n f l i c t o

Los trastornos somatomorfos

psíquico subyacente.

psiquiátricas caracterizadas p o r la p r e s e n t a c i ó n de s í n t o m a s

constituyen u n grupo de enfermedades corporales

U n o d e estos c u a d r o s es l a h i s t e r i a , q u e s i b i e n h a o c u p a d o u n l u g a r

que s u g i e r e n u n t r a s t o r n o físico. D e n t r o de ellos, el m á s frecuente e n u n

p r e p o n d e r a n t e d e n t r o de l a p s i c o p a t o l o g í a de la p s i q u i a t r í a clásica, h o y e n

s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a es e l t r a s t o r n o d e c o n v e r s i ó n , q u e s e a p r o x i m a



Psiquiatría

s i n t o m a t o l ó g i c a m e n t e a l o q u e se h a c o n o c i d o c o m o n e u r o s i s h i s t é r i c a

comportamiento

d e l t i p o d e c o n v e r s i ó n o c o n v e r s i v a . S e debe valorar el s í n t o m a de c o n -

logía más relevante.

versión c o m o u n mensaje e n el cuerpo que hay que descifrar. Este puede manifestarse

como:

A. Alteraciones motoras y sensoriales:

4°9

i n d i f e r e n t e o de d e s d é n c o n respecto de la s i n t o m a t o -

L a indagación profesional permite ubicar u n a situación desencaden a n t e de l a c r i s i s , m u c h a s veces ligada a s u contexto c o t i d i a n o .

-

• P a r á l i s i s , a n a l g e s i a o anestesia que raramente siguen patrones

coherentes

c o n la inervación sino que responden a u n a funcionalidad que puede ser p e r c i b i d a p o r el e n t o r n o . N o se c o r r e s p o n d e n c o n l a s m e t á m e r a s d e i n e r v a c i ó n . H a b i t u a l m e n t e t o m a n la p o r c i ó n p r o x i m a l de u n m i e m b r o . • A l t e r a c i o n e s e n l a m a r c h a c o nmovimientos del tronco y caminar inestable q u e r a r a m e n t e p r o v o c a n u n a caída o l e s i ó n e n e l p a c i e n t e .

Inco-

o r d i n a c i ó n e n l a m a r c h a , i n c a p a c i d a d de estar de p i e s i n s o p o r t e .

Puede

h a b e r m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y tics.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS: T i e n e n u n origen psicógeno yademás u n a relación temporal c o n acontecimientos t r a u m á t i c o s , problemas insolubles o insoportables para los pacientes. S ucomienzo y finalización son repentinos. A c u d e n a la guardia porque presentan u n a a m n e s i a de reciente

apa-

r i c i ó n . E s t a p u e d e ser de causa o r g á n i c a (traumatismo de c r á n e o , h i p o glucemia, epilepsia) opsicógena ( a m n e s i a h i s t é r i c a ) . L a a m n e s i a histérica p u e d e ser l a c u n a r o generalizada, relativa a situac i o n e s p e n o s a s o c o n f l i c t i v a s , i n c l u i d a s u p r o p i a i d e n t i d a d . S i es l o c a l i z a d a

• A f o n í a , d i s f a g i a , c o n capacidad para m u r m u r a r y m o v i l i z a r los m ú s c u l o s

el paciente n o p u e d e r e c o r d a r n i n g u n a s i t u a c i ó n o c u r r i d a d u r a n t e u n p e -

i n v o l u c r a d o s . E l h a b l a se m a n t i e n e i n t a c t a . E l p a c i e n t e p u d e t o s e r n o r -

r í o d o específico extendido entre horas o días. Puede presentar p e r p l e j i d a d ,

malmente.

angustia, pero aveces s o r p r e n d e la tranquila a c e p t a c i ó n del trastorno.

•Ceguera que presenta u n a respuesta n o r m a l a u n a r u e d a de colores q u e g i r a n y r e s p o n d e a otros estímulos visuales, generalmente

amenazantes.

Diagnóstico

C o n s e r v a el reflejo f o t o m o t o r . Puede haber evidencias de que el paciente

A d e m á s del c u a d r o c l í n i c o antes m e n c i o n a d o debe rastrearse l a p r e s e n c i a

l o g r a v e r ( p o r e j e m p l o , evita g o l p e a r s e c o n l o s m u e b l e s ) .

de u n a s i t u a c i ó n d e s e n c a d e n a n t e y la o b t e n c i ó n , e n m u c h a s o p o r t u n i d a -

B . C r i s i s de c o n v e r s i ó n o pseudo convulsiones:

des, de u n b e n e f i c i o s e c u n d a r i o ( e v i t a c i ó n de tareas n o deseadas, r e c i b i r

S i b i e n l o s g r a n d e s a t a q u e s h i s t é r i c o s , c o n sus c i n c o fases c a r a c t e r í s t i c a s

mayor atención, etc.).

( p r ó d r o m o s , p e r í o d o epileptoide, p e r í o d o decontorsiones, p e r í o d o de

L a c o n v e r s i ó n h i s t é r i c a es e x p r e s i ó n s i m b ó l i c a d e u n c o n f l i c t o i n t r a -

actitudes pasionales y p e r í o d o t e r m i n a l ) s o n e n la actualidad u n a rareza,

p s í q u i c o y tiene u n a i n t e n c i o n a l i d a d i n c o n s c i e n t e que puede ser develada

p u e d e n o b s e r v a r s e e n las salas d e g u a r d i a f o r m a s m e n o r e s , q u e a v e c e s , es

y entendida e n psicoterapia.

n e c e s a r i o d i f e r e n c i a r d e las c r i s i s d e g r a n m a l e p i l é p t i c o . D u r a n t e l a c r i s i s d e g r a n m a l , es h a b i t u a l q u e e l p a c i e n t e p i e r d a l a c o n ciencia, p u e d a golpearse e n la caída, m o r d e r s e la lengua, p e r d e r el c o n t r o l de e s f í n t e r e s y, a l d e s p e r t a r , p u e d a p r e s e n t a r a m n e s i a d e l e p i s o d i o . E l paciente histérico, e n cambio, presenta u n a sintomatología pare-

Diagnósticos diferenciales: • E n f e r m e d a d e s n e u r o l ó g i c a s o m é d i c a s subyacentes ( p o r e j e m p l o , esclerosis m ú l t i p l e , m i a s t e n i a gravis o d i s t o n í a s i d i o p á t i c a s ) o E p i s o d i o de gran m a l epiléptico

cida, pero hay signos que l a d i f e r e n c i a n . Realiza m o v i m i e n t o s e x t r a ñ o s

o C r i s i s de angustia - ataque de p á n i c o

y extravagantes s i n u n p a t r ó n d e f i n i d o , s i n p é r d i d a d e l c o n t r o l d e

• T r a s t o r n o s i n d u c i d o s p o r sustancias

e s f í n t e r e s , m o r d e d u r a d e l e n g u a , o c i a n o s i s . S i hay caídas, busca n o

• T r a s t o r n o facticio, s i m u l a c i ó n

golpearse o hacerse d a ñ o . C o n s e r v a e l reflejo corneano

• T r a s t o r n o de s o m a t i z a c i ó n

(parpadeo),

p u p i l a r (luz), reflejos osteotendinosos y plantares. E l paciente fuérzalos o j o s s i se t r a t a d e a b r i r l o s . G e n e r a l m e n t e las c r i s i s se d e s a t a n e n p r e s e n c i a d e o t r a s p e r s o n a s y c e d e n c u a n d o e l p a c i e n t e es a s i s t i d o o f o r z a d o a s e n -

• E p i s o d i o s de d e p r e s i ó n mayor, esquizofrenia catatónica

t a r s e d e r e c h o . D e b e d e s t a c a r s e q u e este c u a d r o p r e s e n t a l a e x i s t e n c i a d e

Conducta a seguir

u n f e n ó m e n o c a r a c t e r í s t i c o d e n o m i n a d o belle indiference, u n a d i s o c i a c i ó n

Descartar cualquier cuadro que pueda involucrar compromiso o r g á n i c o .

e n t r e l a r e a c c i ó n e m o c i o n a l esperada y el t r a s t o r n o m o t o r . S e trata de u n

U n a actitud tranquilizadora pero

firme

d e l p r o f e s i o n a l t r a t a n t e es

importante para c o n t e n e r la situación. L a m i s m a c o m i e n z a a ceder ante la

4

1


0

atención

Psiquiatría


del profesional. E s c u c h a r alpaciente c o n u n a actitud interesada y

L a s m u j e r e s r e a l i z a n 3 ó 4 veces m á s i n t e n t o s q u e los h o m b r e s ,

pero

receptiva, s i n cuestionamientos ante su p a d e c i m i e n t o . C o m p r e n d e r que

éstos t i e n e n m á s éxito e n c o n s u m a r l o , e n u n a p r o p o r c i ó n de 3 a I . S i b i e n

esta p r o b l e m á t i c a d e b e s e r e n t e n d i d a e n l a s i n g u l a r i d a d d e c a d a s i t u a c i ó n .

los intentos s o n m á s n u m e r o s o s entre los j ó v e n e s , s o n los ancianos q u i e n e s

E x p l i c a r a l p a c i e n t e q u e e l " c u e r p o e n v í a u n m e n s a j e c o n u n s í n t o m a " , esto

los llevan a cabo c o n m á s f r e c u e n c i a .

p u e d e ayudar al paciente a c o m p r e n d e r la a p a r i c i ó n del m i s m o . P o d e r esta-

E s f u n d a m e n t a l e l c o n o c i m i e n t o de l o s m ú l t i p l e s f a c t o r e s q u e p a r t i c i p a n

b l e c e r , d e n t r o d e l a s l i m i t a c i o n e s d e l a s a l a de g u a r d i a , u n a b u e n a r e l a c i ó n

d e esta s i t u a c i ó n a fin d e i n t e r v e n i r s o b r e e l l o s . E l i n t e n t o d e s u i c i d i o n o

c o n el paciente, p a r a que éste c o m p r e n d a la i m p o r t a n c i a de la d e r i v a c i ó n . D e ser absolutamente necesario p u e d e n indicarse ansiolíticos a dosis bajas. E s f u n d a m e n t a l l a derivación a l S e r v i c i o de S a l u d M e n t a l a f i n de que p u e d a abordarse la p r o b l e m á t i c a subjetiva a través de psicoterapia. M e d i c a r a n t e estas s i t u a c i o n e s o b t u r a l a p o s i b i l i d a d q u e t i e n e e l p a c i e n t e de a b o r d a r s u c o n f l i c t i v i d a d e n u n contexto i n t e r d i s c i p l i n a r i o .

sólo i m p l i c a la vida del sujeto, sino que impacta p s i c o l ó g i c a m e n t e e n los familiares y amigos del paciente.

Predicción de suicidio y factores de riesgo Las conductas autolesivas, e n general, n o c o n f o r m a n u n g r u p o h o m o g é n e o . A d e m á s de v a r i a r f e n o m e n o l ó g i c a m e n t e , l o h a c e n e n l a m o t i v a c i ó n . M i e n tras a l g u n a s d e esas c o n d u c t a s s o n d e c i d i d a m e n t e s u i c i d a s o t r a s p e r s i g u e n objetivos n o suicidas.

Bibliografía

L o s v a r i a d o s t i p o s d e c o n d u c t a s a u t o l e s i v a s se p u e d e n d i v i d i r e n : s u i -

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para trabajadores de Atención Primaria Wash-

ington D.C. Organización Panamericana de la Salud, 1983. • Climent López CE, E Castrillón Muñoz. Urgencias Psiquiátricas. ISSAscofame, 2001. • Flaherty J, Channon R, Davis J. Psiquiatría:

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diagnostico y tratamiento. Buenos Aires; Ed:

Panamericana, 1991. • Suárez Richards M, M Goñi. Alteraciones corporales. Cuadros disociativos. Síndromes somáticos funcionales. Salud y enfermedad, la internación. En: Suárez Richards, M. Introducción a la Psiquiatría.

Buenos Aires; Ed: Polemos, 2006.

c i d i o , tentativa de s u i c i d i o y c o n d u c t a p a r a s u i c i d a . E n la p r i m e r a y la segunda el sujeto tiene el c o n o c i m i e n t o de que su c o n d u c t a p u e d e llevar a la m u e r t e , m i e n t r a s que e n l a tercera, e l sujeto tiene e l c o n o c i m i e n t o de que su c o n d u c t a p r o d u c e l e s i o n e s o efectos n o m o r t a l e s . L a s c o n d u c t a s p a r a s u i c i d a s i n c l u y e n actos d e m a n i p u l a c i ó n y a l g u n a s f o r m a s de e x p r e s i ó n e m o c i o n a l q u e n o t i e n e n efecto r e s o l u t i v o s i n o c a t á r t i c o . L a e j e c u c i ó n de las m i s m a s p o n e e n r i e s g o l a v i d a ( p o r e j e m p l o , c i e r t o s d e p o r tes de r i e s g o , r e l a c i o n e s sexuales c o n p a r t e n a i r e s d e s c o n o c i d o s s i n p r o t e c c i ó n , t o x i c o m a n í a s e n d o v e n o s a s s i n p r e c a u c i ó n , i n c u m p l i m i e n t o de t r a t a m i e n t o s e n e n f e r m e d a d e s de c u i d a d o constante, diabetes, S I D A , c á n c e r , etc.). R i h m e r , Velsá y K i s s r e s u m e n los factores de riesgo e n categorías j e rárquicas :

72. Intento de suicidio ANALÍA RAVENNA

• P r i m a r i o s : s o n factores m é d i c o s - p s i q u i á t r i c o s c o m o d e p r e s i ó n , e s q u i z o f r e n i a , t r a s t o r n o s p o r abuso de sustancias, desesperanza, c o m o r b i l i d a d e s m é d i c a s severas, i n t e n t o s de s u i c i d i o p r e v i o s , antecedentes de s u i c i d i o en la familia. • S e c u n d a r i o s : s o n f a c t o r e s p s i c o s o c i a l e s , a c o n t e c i m i e n t o s vitales i n f a n t i l e s

Introducción E l s u i c i d i o ( d e l l a t í n : sui: d e sí m i s m o , caedes: a s e s i n a t o ) es u n a d e las p r i n c i pales causas d e m u e r t e e n la a d o l e s c e n c i a , la adultez j o v e n y la s e n e s c e n c i a , c o m o así t a m b i é n u n a d e las m á s d r a m á t i c a s u r g e n c i a s p s i q u i á t r i c a s . M u c h o más frecuentes que el suicidio c o n s u m a d o s o n los d e n o m i n a d o s i n t e n t o s d e s u i c i d i o , es d e c i r , a c c i o n e s e n l a s q u e e l p a c i e n t e p o n e e n r i e s g o s u e x i s t e n c i a , m á s allá d e l m o d o e n q u e h a y a s i d o r e a l i z a d o (auto m u t i l a c i ó n , s o b r e d o s i s d e f á r m a c o s , a r m a s d e f u e g o , salto al v a c í o ) .

negativos ( s e p a r a c i o n e s , p é r d i d a d e p r o g e n i t o r e s ) , a i s l a m i e n t o ( d i v o r c i o , v i u d e z ) , p é r d i d a de e m p l e o , eventos r e p e n t i n o s c o n severo efecto negativo. • T e r c i a r i o s : s o n factores d e m o g r á f i c o s c o m o s e r v a r o n , adolescente, a n ciano, pertenecer agrupos minoritarios. L a c o m u n i c a c i ó n d e i n t e n c i ó n d e s u i c i d i o es u n s i g n o o b v i o d e r i e s g o , a u n q u e s u a u s e n c i a d e n i n g u n a m a n e r a g a r a n t i z a l a falta d e r i e s g o . Más d e l 5 0 % de l o s p a c i e n t e s c o n s u l t a n a u n médico d u r a n t e l o s 4 a 6 meses anteriores a l hecho.

4

1 2


Psiquiatría 4*3^


E s i m p o r t a n t e tener presente el d i a g n ó s t i c o de d e p r e s i ó n enmascarada en aquellos pacientes c o n sintomatología somática poco clara e n cuanto a

5« U n a f a l t a d e s e n t i d o d e l a v i d a , u n c a n s a n c i o de v i v i r , d e l q u e s ó l o s u r g e n s e n t i m i e n t o s negativos, v i é n d o s e e n e l s u i c i d i o l a ú n i c a f o r m a de s o l u c i ó n . E s t o es t í p i c o e n l a d e p r e s i ó n e n d ó g e n a .

su etiología. E l 5 0 a l 8 0 % de l o s s u i c i d i o s c o r r e s p o n d e a u n t r a s t o r n o d e l h u m o r . A l m e n o s el 1 5 % de los sujetos c o n u n t r a s t o r n o depresivo m a y o r ( u n i o

6 . L a s o l e d a d y e l a i s l a m i e n t o c o m o c a u s a de l a p é r d i d a de s e n t i d o d e l a v i d a , ya q u e n o se p u e d e c o m p a r t i r . F r e c u e n t e e n las p e r s o n a s d e e d a d a v a n z a d a . P o r o t r a p a r t e e n Dueloj

bipolar) m o r i r á n por suicidio. L a d e p r e s i ó n e n d ó g e n a e n t r a ñ a este p e l i g r o , a u n q u e e l r i e s g o n o es

Melancolía,

Sigmund Freud, interpretó psi-

c o a n a l í t i c a m e n t e al s u i c i d i o c o m o u n a a g r e s i ó n dirigida hacia u n objeto

p r o p o r c i o n a l a s u p r o f u n d i d a d , ya quela i n h i b i c i ó n psicomotriz que

i n t r o y e c t a d o a l que e l sujeto está l i g a d o e n f o r m a ambivalente,

p r e s e n t a el p a c i e n t e p u e d e i m p e d i r la e j e c u c i ó n de sus ideas. L o s a n t i d e -

la c o n d u c t a autolesiva de u n deseo i n c o n s c i e n t e de matarlo.

presivos m e j o r a n la i n h i b i c i ó n , p o r l o tanto hay que reforzar los cuidados

resultando

L o s expertos r e u n i d o s e n la C o n f e r e n c i a de consenso sobre el s u i c i d i o (Fédération Francaise

encontrar la fuerza necesaria para eliminarse.

e v a l u a c i ó n del p o t e n c i a l s u i c i d a d i s t i n g u i e n d o el riesgo s u i c i d a , la u r g e n c i a

E l a n t e c e d e n t e d e i n t e n t o d e s u i c i d i o es u n f a c t o r t r a s c e n d e n t e . E n t r e q u i e n e s l o d e t e n t a n , se e s t i m a q u e a u m e n t a 2 O a 3 0 v e c e s e l r i e s g o d e

de Psychiatrie,

2 0 0 l ) introdujeron modificaciones e n la

d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e m e d i c a c i ó n , y a q u e l o s p a c i e n t e s p o d r í a n

s u i c i d a y la p e l i g r o s i d a d s u i c i d a . • E l r i e s g o s u i c i d a es u n a e s t i m a c i ó n , a p a r t i r de d a t o s e p i d e m i o l ó g i c o s , d e la p r o b a b i l i d a d de m o r i r p o r s u i c i d i o e n los dos a ñ o s siguientes.

s u i c i d i o , c o m p a r a t i v a m e n t e c o n la p o b l a c i ó n g e n e r a l . E l a i s l a m i e n t o s o c i a l y l a d e s e s p e r a n z a s o n factores de riesgo i d e n t i f i c a d o s e n d i f e r e n t e s e s t u d i o s . E l a i s l a m i e n t o y l a c a r e n c i a d e a p o y o se agrava luego de la p é r d i d a de u n ser q u e r i d o q u e f u n c i o n a b a c o m o c o m p a ñ í a ; t a m b i é n c u a n d o c o n c u r r e algún p r o b l e m a de e m p l e o o f i n a n c i e r o . E l r i e s g o d e s u i c i d i o e n t r e l o s a l c o h ó l i c o s a u m e n t a e n t r e 6 0 y 1 2 O veces c o m p a r a t i v a m e n t e c o n l o s q u e n o t i e n e n t r a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s . E n estos

• L a u r g e n c i a s u i c i d a es u n a e s t i m a c i ó n e s t r i c t a m e n t e c l í n i c a d e l a p r o b a b i l i d a d d e m o r i r p o r s u i c i d i o e n las 4 8 h o r a s s i g u i e n t e s . • L a p e l i g r o s i d a d s u i c i d a se b a s a e n e l m é t o d o e l e g i d o p a r a e l s u i c i d i o , s u letalidad y su accesibilidad.

Tratamiento - Conducta ante este cuadro

casos d e b e n s e r t e n i d a s m u y e n c u e n t a a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s q u e a u m e n t a n

C o m o es i m p o s i b l e l a p r e d i c c i ó n o b j e t i v a d e u n p o s i b l e s u i c i d i o , l a e v a l u a -

l a d e s e s p e r a n z a , c o m o p o r e j e m p l o , las r u p t u r a s afectivas, e l d u e l o o a c o n t e -

c i ó n c l í n i c a d e l r i e s g o s u i c i d a o d e l a u r g e n c i a s u i c i d a es l a ú n i c a p o s i b i l i d a d

c i m i e n t o s que p e r j u d i c a n el r e n d i m i e n t o social y a u m e n t a n la f r u s t r a c i ó n . L o s pacientes que presentan cuadros depsicosis, e n especial aquellos que padecen delirios y alucinaciones c o nmandatos de muerte,

pueden

d e e s t a b l e c e r u n a c o n d u c t a t e r a p é u t i c a q u e o r i e n t e las p o s i b l e s f o r m a s d e intervenir. N u n c a se i n s i s t i r á d e m a s i a d o e n l a n e c e s i d a d d e n o d e s e s t i m a r

toda

i n t e n t a r c o m e t e r actos s u i c i d a s .

c o m u n i c a c i ó n d e i d e a s o p r o y e c t o s s u i c i d a s , p o r vagos q u e é s t o s s e a n .

Motivaciones a tener en cuenta

cional. E s c u c h a n d o e interesándose p o r l a n a r r a c i ó n del paciente s i n

E l c o m p o r t a m i e n t o s u i c i d a es u n a c o n d u c t a c o m p l e j a . S e h a n d e s c r i p t o m ú l -

j u z g a r l o . E s p o s i t i v o q u e t a n t o e l m é d i c o c o m o las p e r s o n a s d e l e n t o r n o

tiples motivaciones que p u e d e n , e n u n m o m e n t o dado, llevar a u n i n d i v i d u o

d i r i j a n a f i r m a c i o n e s de tipo t r a n q u i l i z a d o r , c o m o , p o r e j e m p l o , explicarle

a c o m e t e r u n a t e n t a t i v a d e s u i c i d i o . E n t r e las m á s f r e c u e n t e s

q u e s u e n f e r m e d a d es c o n o c i d a y q u e h a c e s u f r i r m u c h o a l q u e l a p a d e c e ,

E l m é d i c o de g u a r d i a p u e d e s e r eficaz si a c t ú a b r i n d a n d o s o s t é n e m o -

encontramos:

1. D e s e s p e r a c i ó n p o r n o a l c a n z a r d e t e r m i n a d a s m e t a s u o b j e t i v o s q u e se h a i m p u e s t o , l o q u e se v i v e c o m o u n f r a c a s o i r r e m e d i a b l e . 2 . U n a c o n d u c t a d e h u i d a , u n a suerte d e vía d e escape ante s i t u a c i o n e s

sable p a r a i n s t a l a r u n a t e r a p é u t i c a a d e c u a d a . A n t e u n i n t e n t o d e s u i c i d i o u n a vez q u e se h a c o m p e n s a d o y t r a t a d o

opresivas. 3. U n a f o r m a d e l l a m a r l a a t e n c i ó n e n b u s c a d e a y u d a a n t e u n a s i t u a c i ó n sobre otras personas p a r a o b t e n e r

cambios e n la actitud de los d e m á s .

c l í n i c a m e n t e a l p a c i e n t e , es i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r l a d e r i v a c i ó n a l S e r v i c i o d e S a l u d M e n t a l . S i esto n o es p o s i b l e d e s d e e l c o m i e n z o ,

que evalúa c o m o desesperada. 4 . U n a f o r m a d e presión

q u e t i e n e t r a t a m i e n t o e f i c a z , q u e p u e d e h a b e r r e c a í d a s , p e r o q u e se p u e d e p r e v e n i r y t r a t a r . L a a l i a n z a c o n l a f a m i l i a o c o n l o s a l l e g a d o s es i n d i s p e n -

determinados

evaluar

cuidadosamente lasituación contextualizando y realizando u n a cuidadosa entrevista.

4*4 G u a r d i a Médica -


Psiquiatría 4*5^

L a d e c i s i ó n de l a estrategia d e l t r a t a m i e n t o a seguir estará s u p e d i t a d a a los resultados de la evaluación del riesgo suicida p o r el especialista. S e c o n t e m p l a r á la posible i n t e r n a c i ó n o u n tratamiento ambulatorio de la crisis suicida. los s u i c i d i o s e n i n t e r n a c i ó n n o s o n i n f r e c u e n t e s . de u n a crisis suicida

e n f o r m a a m b u l a t o r i a se d e b e e v a l u a r , c u i d a d o s a m e n t e , l a c a p a c i d a d d e a c o m p a ñ a m i e n t o efectivo de las p e r s o n a s d e l e n t o r n o q u e t o m a r á n a s u c a r g o e l c u i d a d o d e l p a c i e n t e e n s u d o m i c i l i o . E n a l g u n a s o c a s i o n e s es d e g r a n u t i l i d a d el r e c u r s o del a c o m p a ñ a m i e n t o t e r a p é u t i c o d o m i c i l i a r i o p a r a reforzar e l apoyo familiar, o reemplazarlo. L a estrategia elegida debe s e r evaluada c o n f r e c u e n c i a p o r e l especialista, manteniendo u n agran flexibilidadpara modificarla según evolucione l a crisis. E l t r a t a m i e n t o p s i c o t e r a p é u t i c o es f u n d a m e n t a l p a r a e s c l a r e c e r l a s causas d e l a s i t u a c i ó n q u e p r e c i p i t a r o n l a c r i s i s . L a p s i c o t e r a p i a , a d e m á s d e a y u d a r y t r a b a j a r s o b r e l a c r i s i s , es p r e v e n t i v a d e n u e v o s p a s a j e s a l a c t o y s i e n t a las b a s e s d e l a a l i a n z a t e r a p é u t i c a . E n t r e e l l O y el 2 0 % de los suicidas t e n d r á n recidivas e n el a ñ o siguiente a u n a tentativa fallida. S e debe prestar especial a t e n c i ó n a l adecuado tratam i e n t o de toda patología psiquiátrica existente.

Conducta ante el suicidio consumado Las reacciones del e n t o r n o (familiares, allegados) y del p e r s o n a l de salud ante u n s u i c i d i o c o n s u m a d o s o n c o n f r e c u e n c i a causa de t r a u m a t i s m o p s í q u i c o . P o r e l l o es q u e se d e b e n a d o p t a r m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a p e r m i t i r su e l a b o r a c i ó n . L a p r i m e r a m e d i d a a t o m a r es h a b l a r c o n l o s f a m i l i a r e s e n u n l a p s o l o más breve p o s i b l e , de h o r a s o de dos o tres días. E n g e n e r a l , los parientes e s t á n n e c e s i t a d o s y d e s e o s o s d e h a b l a r d e l a s u n t o , se l o s d e b e e s c u c h a r y c o n t e n e r c o n calidez s i n juzgar n i obturar c o n palabras de consuelo a p r e suradas los s e n t i m i e n t o s que s u r j a n de ellos. L a v e r b a l i z a c i ó n de e m o c i o n e s c o m o c u l p a , i m p o t e n c i a , p e r p l e j i d a d p e r m i t e n elaborar el a c o n t e c i m i e n t o t r a u m á t i c o , p r e f e r e n t e m e n t e e n c o l a b o r a c i ó n c o n el e q u i p o de especialistas en salud mental. E l m é d i c o i n v o l u c r a d o e n e l caso debe e v a l u a r m u y s i n c e r a m e n t e s u p r o p i o estado a n í m i c o y r e c u r r i r a l a a y u d a d e los colegas de s u e q u i p o p a r a esclarecerse sobre el a c o n t e c i m i e n t o y c o m p a r t i r c o n ellos los s e n t i m i e n t o s que éste p u e d e h a b e r despertado.

ral. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2004.

•

M i r ó

en Medicina Gene-

» - "Depresión y suicidio". En: Vallejo Ruiloba J, G Ferrer. Trastornos afectivos: ansieE

dad y depresión.

A p e s a r d e q u e l a i n t e r n a c i ó n se p u e d e s u p o n e r m á s s e g u r a q u e e l h o g a r , C u a n d o se o p t a p o r c o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o

Bibliografía • Folíno, J. "Prevención del Suicidio". En: Suárez Richards, M. Psiquiatría

Cap. 35. Barcelona; Ed: Masson, 2000.

• Moizeszowicz R, R Bronstein. Tratamiento psicofarmacológico de la urgencia En: Psicofarmacología Psicodinámica IV. Buenos Aires; Ed: Paidós, 2000.

psiquiátrica.

• Rihmer Z, Belso N, Kiss K. "Strategies for suicide prevention". Curr Opin Psychiatry

2002;15(l):83-87. • Stagnaro, JC. "Clínica, prevención y tratamiento del proceso suicida". En: Suárez Richards, M. Introducción

a la Psiquiatría.

Buenos Aires: Ed: Polemos, 2006.

L I O N E L T A L A M O N T I Y M A R T Í N FERRADO Todas las sustancias son tóxicas, no hay una que no lo sea. La dosis exacta es lo que establece la diferencia entre un venenoj

un fármaco

curativo.

PARACELSO ( 1 4 9 3 - 1 5 4 1 )

Definición I n t o x i c a c i ó n es l a e x p o s i c i ó n a u n a c a n t i d a d d e s u s t a n c i a s c o n p r o b a b i l i d a d de p r o d u c i r efectos i n d e s e a d o s e n l o s sujetos expuestos. S e g ú n l a vía de o p u e d e s e r digestiva, c u t á n e o - m u c o s a o i n b a l a t o r i a .

Diagnóstico E l p r i m e r p a s o c o n s i s t e e n c o n s i d e r a r a las i n t o x i c a c i o n e s e n t r e l o s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s . L a a n a m n e s i s es e l p i l a r f u n d a m e n t a l p a r a e l d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o , r e f o r z a d o p o r e l e x a m e n f í s i c o y las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o .

Manifestaciones de las Intoxicaciones más comunes •Alcoholes: • E t a n o l : n á u s e a s , v ó m i t o s , e b r i e d a d , s o m n o l e n c i a , estados c o m a t o s o s , d e p r e s i ó n d e l a f u n c i ó n r e s p i r a t o r i a , e t c . E n l o s casos d e a l c o h o l i s m o c r ó n i c o a n t e l a s u p r e s i ó n a g u d a d e l c o n s u m o se p r e s e n t a e l s í n d r o m e de a b s t i n e n c i a c o n t e m b l o r , e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z , c o n v u l s i o n e s y s u m á x i m a e x p r e s i ó n e l delirium

alucinaciones,

tremens.

• M e t a n o l : n á u s e a s , e b r i e d a d , visión b o r r o s a , destellos l u m i n o s o s , p u pilas arreactivas, d i s n e a , cefalea, rigidez del cuello, c o n v u l s i o n e s , etc. • P a r a c e t a m o l : n o existen signos precoces e s p e c í f i c o s de i n t o x i c a c i ó n . A l c a b o d e d í a s se i n s t a l a i c t e r i c i a , d o l o r e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o ,

encefa-

lopatía h e p á t i c a , etc. • A n t i c o l i n é r g i c o s ( a t r o p i n a , e s c o p o l a m i n a ) : t a q u i c a r d i a , f i e b r e , p i e l seca, c a l i e n t e y e n r o j e c i d a , m i d r i a s i s , b o c a seca, í l e o , disfagia, r e t e n c i ó n u r i n a r i a , ataxia, e x c i t a c i ó n , a l u c i n a c i o n e s , c o n v u l s i o n e s y c o m a . 8

O p i o i d e s : m i o s i s , b r a d i p n e a , e d e m a agudo de p u l m ó n , i n f a r t o agudo de m i o c a r d i o , accidente cerebrovascular, etc.

4*8 G u a r d i a Médica -


Toxicología 4 * 9 y

• C o c a í n a : h i p e r t e n s i ó n arterial aguda (descarga de catecolaminas), mias, isquemias miocárdicas, convulsiones, midriasis, disforia,

arrit-

Tratamiento

depre-

L o s objetivos a p u n t a n a la estabilización del paciente y luego al específico

• M o n ó x i d o de c a r b o n o : i r r i t a b i l i d a d , alteraciones visuales, cefalea, v ó m i -

• T e r a p i a d e m a n t e n i m i e n t o : s o p o r t e v i t a l , A B C D ( m a n e j o d e vía a é r e a ,

s i ó n , s o m n o l e n c i a , fatiga, b r a d i c a r d i a , etc.

de l a i n t o x i c a c i ó n .

tos, p i e l c o l o r r o j o cereza o c i a n ó t i c a , c o n f u s i ó n , c o m a , • C i a n u r o : rápidamente conduce a coma, convulsiones, edema pulmonar,

muerte. bradiarritmias,

muerte.

soporte h e m o d i n á m i c o , m a n e j o de c o m a , etc.) • T r a t a m i e n t o d e l a intoxicación: medidas generales (destinadas a d i s m i n u i r l a a b s o r c i ó n o acelerar la e x c r e c i ó n d e l t ó x i c o ) ( T a b l a 73-i) y

• H i d r o c a r b u r o s a l i f á t i c o s ( n a f t a , k e r o s e n e ) : estado d e e b r i e d a d , h i p o t o n i -

específicas ( a n t í d o t o s )

cidad, hiporreflexia, d e p r e s i ó n del sistema nervioso central ( S N C ) , etc. • S a l i c i l a t o s : cefalalgia, a c ú f e n o s , mareos, visión b o r r o s a , s o m n o l e n c i a , s u d o r a c i ó n , sed, fiebre, convulsiones,

confusión,

T A B L A 73.1: M E D I D A S GENERALES EN Í N T O X Í C A C I O N E S

coma.

• Sedantes/hipnóticos: depresión del S N C y respiratoria,

- Dilución con ingesta acuosa - Emesis (jarabe de ipecacuana 30 mi, apomorfína 6 mgSC) - Lavado gástrico (dentro de las 6 horas) - Carbón activado: 50 g en 200 mi agua cada 2 a 6 horas - Retirar vestimenta - Lavado de piel con agua y jabón - Retirar del lugar de exposición al paciente - 0, al 100%

hipotensión,

i n c o o r d i n a c i ó n , visión b o r r o s a , cefalea, v é r t i g o , v ó m i t o s , etc. • P r u e b a s de l a b o r a t o r i o (alteraciones y presunciones

diagnósticas)

• Generales: • H i p o g l u c e m i a : sugiere i n t o x i c a c i ó n p o r hipoglucemiantes,

insulina

o insuficiencia hepática •Ionograma: hipokalemia: teofilina; hiperkalemia: digoxina • U r e m i a : l a f a l l a r e n a l p o t e n c i a l a t o x i c i d a d d e d r o g a s q u e se e l i m i n a n

- Catárticos: Sulfato de Na o Mg** o Sorbitol al 70% • Diuresis forzada - Hemodiálisis +

- Diuresis forzada - Hemodiálisis

p o r d i c h a vía • T i e m p o de p r o t r o m b i n a prolongado:

dicumarínicos,

raticidas

• E s t a d o á c i d o - b a s e y gases e n s a n g r e : h i p o x e m i a , se o b s e r v a e n g a s e s q u e p r o d u c e n asfixia s i m p l e p o r d i s m i n u c i ó n de la F i 0

2

y corrige c o n la a d -

Contraindicaciones de la emesis inducida y del lavado gástrico • A c i d o s y álcalis • H i d r o c a r b u r o s (riesgo de b r o n c o a s p i r a c i ó n y n e u m o n i t i s q u í m i c a )

m i n i s t r a c i ó n de 0 . E n la i n t o x i c a c i ó n p o r c i a n u r o la P a 0 y s a t u r a c i ó n

• E s t i m u l a n t e s de S N C ( a u m e n t a riesgo de convulsiones)

d e h e m o g l o b i n a s o n n o r m a l e s y l a a l t e r a c i ó n se e n c u e n t r a a n i v e l d e l a

• Coma

2

2

r e s p i r a c i ó n c e l u l a r . E n este caso se p u e d e o b s e r v a r a c i d o s i s m e t a b ó l i c a

E n e l caso de ingesta de c á u s t i c o s , a l c a l i n o s o á c i d o s , debe a d m i n i s t r a r s e agua

c o n b r e c h a a n i ó n i c a aumentada (acidosis láctica) s i n h i p o x e m i a . E n l a

o l e c h e p a r a d i l u i r l o s ( n o d e b e n e u t r a l i z a r s e c o n s o l u c i o n e s ácidas o a l c a l i n a s ) .

i n t o x i c a c i ó n p o r m o n ó x i d o de c a r b o n o d i s m i n u y e la capacidad o x í f o r a pero n o laP 0

2

arterial y cursa t a m b i é n c o n lactoacidosis.

• A l t e r a c i ó n d e l h e p a t o g r a m a : p a r a c e t a m o l , a l c o h o l , h i d r o c a r b u r o s , etc. • Específicas:

A n t e l a ingesta de metales pesados ( H g , P b , F e ) a d m i n i s t r a r agua a l b u m i n o s a (4 claras de h u e v o e n I l i t r o de agua). L a d i u r e s i s f o r z a d a es p o c o u t i l i z a d a . L a d i u r e s i s á c i d a a u m e n t a l a e l i m i n a c i ó n de sustancias alcalinas ( p o r e j e m p l o , anfetaminas) y la diuresis

Se d e b e n o b t e n e r las siguientes muestras p a r a s e r r e m i t i d a s a l o s c e n t r o s

alcalina a u m e n t a la e l i m i n a c i ó n de sustancias ácidas ( p o r e j e m p l o , salicilatos

toxicológicos de referencia:

y f e n o b a r b i t a l ) . L a h e m o d i á l i s i s es ú t i l e n c a s o s graves d e i n t o x i c a c i ó n c o n

• Sangre

salicilatos, teofilina, m e t a n o l , litio y etilenglicol, entre otros.

• Orina • M a t e r i a l de c o n t e n i d o gástrico (obtenidas p o r lavado gástrico, v ó mito, etc.)

Botiquín de urgencias E n l a a t e n c i ó n d e l p a c i e n t e i n t o x i c a d o se d e b e c o n t a r c o n l o s s i g u i e n t e s f á r m a c o s : J a r a b e de ipeca, c a r b ó n activado, a d r e n a l i n a ,

dexametasona,

atropina, naloxona, dextrosa 5 0 % , diazepam, lorazepan, b i p e r i d e n o , d i fenhidramina, manitol, flumazenil, haloperidol,

fenobarbital.

^ 4 ° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca 2

JBEB3L Alcohol etílico

-Atropina - Pralidoxima -Azulde metileno -Vitamina C Desferroxamina Edrofonio Glucagón Hiposulfito de sodio (Tiosulfato de sodio) Lactato de sodio Naloxona Oxígeno Vitamina K Plasma fresco N-acetilcisteína Flumazenil

74. Síndrome de abstinencia alcohólica

'mcial 0,75 cc/kg - Repetir c/4 hs. a razón de 0 5 cc/kg Oral solución al 50%. EV: solución al 5% 2-4 mg c/10 a 15 mm nasta atropinizar. EV, SC u oral 400 mg disueltos en 20 cc VO o EV. Contmuai con 200 mg por misma vía cada 4 ó 6 hs. hasta 1,5 a 2 g en 24 hs. 1 mg/kg en solución al 1 % EV 1 g 3-4 veces por día EV

s i o n e s , c o n f u s i ó n e h i p e r a c t i v i d a d p s i c o m o t o r a y vegetativa, q u e se d a l u e g o

1-2 g/día IM o EV lenta

de u n p e r í o d o de a b s t i n e n c i a a l c o h ó l i c a relativa o absoluta. E s t a r e d u c c i ó n

10 a 30 m g d í a EV 1 mg SC, IM, o EV. En caso necesario se puede repetir Solución al 30% 30-50 cc EV. Se puede repetir a los 30 minutos Solución Molar, 250-300 cc EV. Se puede repetir de ser necesario 5-10 mg EV lenta a repetir c/15-30 min en caso necesario

en el c o n s u m o p u e d e deberse a varias situaciones c o m o p o r ejemplo,

Al 100% (terapia hiperbárica) 50-100 mg por día EV en caso de hemorragias activas 140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis 1 ampolla de 0,2 mg (2 mi) EV en 30 segundos. Se puede repetir en caso necesario

Bibliografías • Gabach, R. "Bases para la evaluación, diagnóstica y tratamiento de una intoxicación". En: Igartua E, Higa j, Lazcano R. Clínica toxicológica. Buenos Aires: Ed. Akadia, 1993;ll-22. • Thompson, W. "Reconocimiento, tratamiento y prevención de las intoxicaciones". En: Shoemaker W, Thompson W, Holbrook P. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. Buenos Aires: Panamericana; 1985;1020-1053. • Klaassen, C. "Principios de toxicología y tratamiento de la intoxicación". En: Goodman Gilman A, Ruddon R, Molinoff P, Limbird L, Hardman j. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9- ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 1996;69-82. • Hall A, B Rumack. "Diagnóstico y tratamiento del envenenamiento". En: Shoemaker W, Thompson W, Holbrook P. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. 2- ed. Buenos Aires: Panamericana, 1991;1253-1265. • Reussi, R. Urgencias en medicina interna. En: Evidencias en Medicina Interna. Buenos Aires. Edición Fundación Reussi 1- ed. Capítulo 30, 2005;563-587.

ROBERTO PARODI Y JOSÉ AMILLATEGUI

Definición C o m p l e j o s i n t o m á t i c o caracterizado p o r temblores, alucinaciones, c o n v u l -

abandono intencional, patologías quirúrgicas, infecciones ( n e u m o n í a , infecciones d e r m a t o l ó g i c a s , colecistitis, etc.), traumatismos,

alteraciones

gastrointestinales (gastritis, pancreatitis, hepatitis a l c o h ó l i c a , h e m o r r a g i a digestiva), entre otras.

Fisiopatología E l a l c o h o l es u n d e p r e s o r d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) y l a d i s m i n u c i ó n d e l o s n i v e l e s s a n g u í n e o s p r o d u c i d a p o r e l cese e n e l c o n s u m o d e senmascara u n a hiperactividad compensatoria,

especialmente del sistema

nervioso a u t ó n o m o . L a e t a p a i n c i p i e n t e d e l a a b s t i n e n c i a se a c o m p a ñ a d e d i s m i n u c i ó n d e la c o n c e n t r a c i ó n sérica de m a g n e s i o y de a u m e n t o del p H arterial asociado a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a . D u r a n t e l a i n t o x i c a c i ó n c r ó n i c a , las n e u r o n a s d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o se v u e l v e n i n s e n s i b l e s a l C O , m i e n t r a s q u e e n l a e t a p a s

r e b o t e , estas n e u r o n a s se t o r n a n m á s s e n s i b l e s q u e l o n o r m a l , c o n h i p e r v e n t i l a c i ó n resultante. L a h i p o m a g n e s e m i a , la alcalosis y l a h i p e r e x c i t a b i l i d a d d e l S N C s e r í a n las c a u s a n t e s d e las c o n v u l s i o n e s y d e l o s s í n t o m a s q u e se p r o d u c e n e n l a e t a p a i n c i p i e n t e d e l a a b s t i n e n c i a . E n e l delirium tremens ( D T ) , carece de i m p o r t a n c i a p r o b a b l e m e n t e la h i p o m a g n e s e m i a , ya que e n esta e t a p a las c o n c e n t r a c i o n e s g e n e r a l m e n t e s o n n o r m a l e s . U n a d e las alteraciones principales sería la hiperactividad del S N C . E l mecanismo e x a c t o a ú n es d e s c o n o c i d o .

Manifestaciones clínicas • A b s t i n e n c i a leve: c o m i e n z a d e 6 a 2 4 horas luego de dejar de c o n s u m i r , c o n u n p i c o e n t r e las 2 4 y 3 6 h o r a s , y cesa a las 4 8 h o r a s

aproximadamente.

Se caracteriza p o r i n s o m n i o , cefalea, diaforesis, anorexia, náuseas, v ó m i tos, p a l p i t a c i o n e s , t a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ó n y t e m b l o r e s . E s t o s ú l t i m o s s o n de f r e c u e n c i a r á p i d a ( 6 a 8 H z ) , i r r e g u l a r e s y de gravedad variable

4

2

2


Toxicología 4 3 y


2

(desde i m p e r c e p t i b l e s , basta los q u e d i f i c u l t a n al p a c i e n t e

mantenerse

• T r a s t o r n o s h i d r o e l e c t r o l í t i c o s : deshidratación, hipopotasemia,

hipo-

m a g n e s e m i a , hipofosfatemia, h i p o g l u c e m i a , etc.

e n pie y deambular). • C o n v u l s i o n e s : se p r o d u c e n e n t r e las 2 y las 4 8 h o r a s ( m u y v a r i a b l e ) . S o n t ó n i c o - c l ó n i c a s generalizadas, generalmente

autolimitadas (sólo u n

Diagnóstico

3 % desarrolla estado de m a l e p i l é p t i c o ) . G u a n d o s o n r e c u r r e n t e s y/o

E l s í n d r o m e de abstinencia alcohólica constituye u n d i a g n ó s t i c o de e x c l u -

p r o l o n g a d a s hay q u e descartar otras causas. D a d a l a gravedad d e l c u a d r o

s i ó n , p o r l o tanto, u n a a n a m n e s i s exhaustiva y u n e x a m e n físico c o m p l e t o

es i m p o r t a n t e s e ñ a l a r q u e h a s t a u n 3 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n

s o n fundamentales. L o s distintos signos y síntomas p u e d e n coexistir o

c o n v u l s i o n e s t ó n i c o - c l ó n i c a s d e s a r r o l l a n delirium

ser i n d i s t i n g u i b l e s de otras c o n d i c i o n e s c o m o : i n f e c c i o n e s

tremens.

• A l u c i n o s i s ( i l u s i o n e s y a l u c i n a c i o n e s ) : se p r o d u c e n e n e l 2 5 % d e l o s

neumonía), trauma encéfalocraneano, hematoma subdural,

(meningitis, alteraciones

p a c i e n t e s q u e r e q u i e r e n i n t e r n a c i ó n , e n t r e l a s 12 a 2 4 h o r a s d e a b a n -

m e t a b ó l i c a s ( h i p o g l u c e m i a ) , sobredosis de sustancias, falla h e p á t i c a o h e -

d o n a d a l a ingesta a l c o h ó l i c a , y r e s u e l v e n g e n e r a l m e n t e e n t r e las 2 4

m o r r a g i a digestiva (variceal, ú l c e r a g a s t r o d u o d e n a l , gastritis e r o s i v a ) .

a

4 * o

h o r a s p o s t e r i o r e s . L a s i l u s i o n e s s o n las m á s f r e c u e n t e s . L a s a l u c i n a c i o nes p u e d e n ser: visuales ( p r e d o m i n a n t e s ) , visuales y auditivas, táctiles u

Exámenes complementarios en la evaluación inicial de la abstinencia alcohólica

o l f a t o r i a s ( e n ese o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . P u e d e n s e r a n i m a l e s o p e r s o n a s ,

• H e m o g r a m a c o n r e c u e n t o de plaquetas

a u m e n t a d o s o d i s m i n u i d o s de t a m a ñ o , naturales y placenteros, o d e f o r -

• Glucemia

mados, repugnantes y aterradores.

• Uremia y creatininemia

C u a n d o s o n vividas y espectaculares

d e b e n d i f e r e n c i a r s e d e l delirium tremens. ( T a b l a 7 4 • * )

» Ionograma sérico, calcemia, magnesemiay

fosfatemia

• Gasometría arterial TABLA 74,2: D I A G N Ó S T I C O DIFERENCIAL ENTRE A L U C I N A C I O N E S Y D E U R Í U M T R E M E N S

Cuadro leve (no predice progresión a DT) Se da en las primeras 48 hs. Conciencia y orientación conservadas Pencjbidasporejpa^

Cuadro grave y florido Se da luego de las primeras 48 hs. Conciencia y orientación alteradas Percepción alterada (estado delirante)

• L a b o r a t o r i o h e p á t i c o ( i n c l u i d o tiempos de c o a g u l a c i ó n ) • Amilasemia •Albuminemia • Orina

completa

• Electrocardiograma • Radiografía de tórax

• Delirium tremens: es u n c u a d r o g r a v e . S e d a e n e l 5 % d e l o s a b s t i n e n t e s y t i e n e hasta u n 5 % de m o r t a l i d a d . C o m i e n z a b r u s c a m e n t e a las 4 8 a 9 6 h o r a s

L a r e a l i z a c i ó n d e e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s m á s c o m p l e j o s es n e c e s a r i a e n algunas s i t u a c i o n e s , y debe estar g u i a d a p o r los hallazgos c l í n i c o s .

l u e g o d e l a ú l t i m a i n g e s t a , y p u e d e d u r a r d e I a 5 d í a s . Síntomas: d e s o r i e n tación y confusión (fundamentales para el diagnóstico), alucinaciones, agitación, delirios, y síntomas de hiperactividad a d r e n é r g i c a (taquicardia,

Tratamiento ^ ^ | | § Disminuir los síntomas

h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , fiebre, m i d r i a s i s , d i a f o r e s i s , e t c . ) . Diagnósticos diferen-

Prevenir las complicaciones

ciales: m e n i n g i t i s , e n c e f a l i t i s , h i p o x i a , t r a u m a t i s m o c r a n e a n o ,

Corregir desórdenes metabólicos y del medio interno

hematoma

s u b d u r a l , h i p o g l u c e m i a , s e p s i s , t ó x i c o s , e t c . Causas de muerte: c a r d i o v a s c u lares (colapso cardiovascular, a r r i t m i a s ) , m e t a b ó l i c a s o infecciosas.

M e d i d a s g e n e r a l e s : se d e b e u b i c a r a l p a c i e n t e e n u n a m b i e n t e t r a n q u i l o y p r o t e g i d o . L a r e s t r i c c i ó n f í s i c a es n e c e s a r i a e n o c a s i o n e s , p a r a s u p r o t e c c i ó n

¡ FACTORES D E RIESGO PARA EL DESARROLLO DE

DT

Historia de alcoholismo severo Edad mayor de 30 años DT previo Enfermedad concomitante Mayor cantidad de días desde el último consumo

y la del p e r s o n a l de salud. I n f u n d i r t i a m i n a E V o I M ( l O O m g ) , p r e v i a a l a a d m i n i s t r a c i ó n de c u a l q u i e r s o l u c i ó n dextrosada,

para d i s m i n u i r el riesgo de p r e c i p i t a r l a

e n c e f a l o p a t í a de W e r n i c k e . L a a d m i n i s t r a c i ó n de c o m p l e j o s m u l t i v i t a m í n i cos d e b e s e r r u t i n a r i a ( r e c o r d a r q u e e n g e n e r a l s o n p a c i e n t e s d e s n u t r i d o s ) , y las d e f i c i e n c i a s d e p o t a s i o , m a g n e s i o , g l u c o s a y f o s f a t o d e b e n s e r c o r r e g i d a s

Toxicología 4 5 ^

4 4 G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer Sosa - Greca

2

2

s e g ú n n e c e s i d a d . Es i m p o r t a n t e m e n c i o n a r q u e h a n o c u r r i d o

reacciones

• B e t a - b l o q u e a n t e s : D i s m i n u y e n los síntomas de hiperactividad

auto-

alérgicas poco c o m u n e s p o r hipersensibilidad a la s u p l e m e n t a c i ó n de tia-

n ó m i c a y n o t i e n e n efecto anticonvulsivante c o n o c i d o . E l p r o p r a n o l o l

m i n a . Se ha observado u n p e q u e ñ o n ú m e r o de reacciones anafilácticas que

p u e d e c a u s a r d e l i r i o , p o r l o q u e se p r e f i e r e u t i l i z a r a t e n o l o l ( 2 5 I O O

a m e n a z a n la vida c o n grandes dosis parenterales de t i a m i n a

(intravenosa,

i n t r a m u s c u l a r , s u b c u t á n e a ) , g e n e r a l m e n t e d e s p u é s de m ú l t i p l e s d o s i s . P o r l o q u e se r e c o m i e n d a q u e l a a d m i n i s t r a c i ó n p a r e n t e r a l sea r e s t r i n g i d a , y q u e p r e f e r e n t e m e n t e se a d m i n i s t r e l a a m p o l l a d i l u i d a e n I O O c c de s o l u c i ó n

A

mgVO). • C l o n i d i n a : 0 , 2 m g V O , de I a 3 veces al d í a . P o s e e la m i s m a u t i l i d a d q u e los betabloqueantes. • Neurolépticos: Las fenotiacinasybutirofenonas (haloperidol) descienden

e i n f u n d i d a e n I O a 3 0 m i n u t o s , y se r o t e a l a v í a o r a l t a n p r o n t o

el u m b r a l c o n v u l s i v o , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a s u u s o . U n a e x c e p c i ó n

c o m o sea p o s i b l e . A s u vez, d e b e r í a estar d i s p o n i b l e f a c i l i d a d e s p a r a el t r a -

la constituyen pacientes c o n g r a n a g i t a c i ó n y e x c i t a c i ó n p s i c o m o t r i z ,

t a m i e n t o d e l a a n a f i l a x i a m i e n t r a s se a d m i n i s t r a p o r vía p a r e n t e r a l .

q u i e n e s se b e n e f i c i a r í a n c o n e l u s o c o m b i n a d o d e B D Z y h a l o p e r i d o l .

fisiológica

A g e n t e s f a r m a c o l ó g i c o s : las b e n z o d i a c e p i n a s ( B D Z ) s o n l o s f á r m a c o s m á s estudiados y utilizados. H a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la severidad de los s í n t o m a s , la i n c i d e n c i a de D T y de c o n v u l s i o n e s . V í a s de a d m i n i s t r a c i ó n : e n l o s c a s o s e n l o s q u e s e a p o s i b l e , l a v í a o r a l es l a p r e f e r i d a .

Generalmente

se n e c e s i t a y u t i l i z a l a v í a E V , d e b i d o a l a s d i s t i n t a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p r e s e n t a n estos p a c i e n t e s ( d e s h i d r a t a c i ó n , a l t e r a c i ó n d e l m e d i o

interno,

• Terapia guiada por ¡os síntomas: se a d m i n i s t r a n B D Z s ó l o c u a n d o e x i s t e n s í n t o m a s . S i b i e n este m é t o d o h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r l a d o s i s t o t a l d e entrenado

y n o h a sido útil e n hospitales generales. • Pauta horaria:

S e utiliza u n a B D Z a dosis e intervalos

preestablecidos,

a p l i c a n d o dosis extra según necesidad. E s l a f o r m a m á s utilizada e n hospitales generales. R e c o r d a r : e l o b j e t i v o es m a n t e n e r a l p a c i e n t e t r a n q u i l o p e r o d e s p i e r t o . • Clordiacepóxido: 2 5

A

I O O m g cada 6 hs. V O

• Pacientes mayores c o n comorbilidades (enfermedad cardiovascular o • Delirium tremens

refractario

• Estado de m a l epiléptico

Bibliografía • Anne, M et al. "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal". CMAj 1999;160:675-80. • Saitz, R etal. "Individualized treatment for alcohol withdrawal". JAMA, 1994;272:519-523. • Kosten, TR, PG O'Connor. "Management of drug and alcohol withdrawal". N Engl J Med 2003;348:1795. • Adams, RD y col. "Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso". En Adams RD, Roper AH, México: McGraw Hill, 1999.

• Schuckit, MA etal. "The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent sub\ets".Addiction 1995;90:1347.

o L o r a z e p a m : I a 2 m g cada 4 hs. V O , E V o I M . • O x a z e p a m : 15 a 3 0 m g c a d a 4 h s . V O R e c o r d a r a l u t i l i z a r B Z P , e s p e c i a l m e n t e p o r vía e n d o v e n o s a ,

tener

p r e c a u c i ó n c o n la d e p r e s i ó n del sensorio y de la f u n c i ó n respiratoria que p u e d e n p r o v o c a r , p o r l o q u e se d e b e r e a l i z a r u n a e s t r e c h a v i g i l a n c i a y c o n t a r c o n i n m e d i a t o a e q u i p o de r e a n i m a c i ó n . la vía o r a l .

Otros fármacos utilizados • F e n i t o í n a : I O O m g cada 8 h s . V O o E V . Se p u e d e u t i l i z a r ( e n c o m b i n a c i ó n c o n B D Z ) c u a n d o hay antecedentes de convulsiones, para d i s m i n u i r e l riesgo de a p a r i c i ó n .

Tres situaciones en las que hay que considerar la É@riwaciém a unidad de cuidados intensivos

Víctor M. Principios de neurología.

• D i a z e p a m : 5 a 2 0 m g cada 6 hs. V O o E V

S i e m p r e q u e se p u e d a , u t i l i z a r p r e f e r e n t e m e n t e

todavía sus efectos sobre el

estudiados.

p u l m o n a r grave)

etc.). F o r m a s de istración: Existen básicamente dos:

d r o g a s y e l t i e m p o d e i n t e r n a c i ó n , se r e q u i e r e d e p e r s o n a l

Ninguno de estos agentes son recomendados como monoterapiaj síndrome de abstinencia alcohólica están siendo

TRAUMATOLOGÍA 75. Manejo inicial del paciente politraumatizado CECILIA CHAPEL

Introducción E l trauma constituye u n o de los principales problemas de salud pública e n e l m u n d o y e n p a r t i c u l a r e n A r g e n t i n a , l o s a c c i d e n t e s e n l a vía p ú b l i c a impactan tanto e n lo e c o n ó m i c o c o m o e n lo social debido a que constituy e n la p r i n c i p a l causa de m u e r t e e n m e n o r e s de 4 5 a ñ o s , c o n v i r t i é n d o s e d e esta m a n e r a e n e l p r i n c i p a l g e n e r a d o r d e a ñ o s d e v i d a p o t e n c i a l m e n t e p e r d i d o s . A d e m á s , se s u m a n l a d i s c a p a c i d a d t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e y las d i f i c u l t a d e s p a r a l a i n s e r c i ó n l a b o r a l y s o c i a l . E l g r u p o p o b l a c i o n a l m á s a f e c t a d o es e l c o n s t i t u i d o p o r l o s p a c i e n t e s e n t r e 15 y 4 5 a ñ o s . S e r e g i s t r a r o n 7 5 5 7 f a l l e c i m i e n t o s p o r causas r e l a c i o n a d a s c o n los accidentes de t r á n s i t o e n nuestro país durante e l a ñ o 2 0 0 6 , l o que c o r r e s p o n d e a 2 0 muertes p o r día, siendo l a p r o v i n c i a de Santa F e l a segunda e n frecuencia después de B u e n o s A i r e s . E l t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o c o n s t a d e d o s fases.- l a revisión primaria y la secundaria.

Revisión primaria y resucitación S u o b j e t i v o es e v a l u a r d e f o r m a r á p i d a y p r e c i s a las f u n c i o n e s v i t a l e s e i d e n t i f i c a r las l e s i o n e s q u e a m e n a z a n l a v i d a y c o m e n z a r s u t r a t a m i e n t o . Se utiliza l a n e m o t e c n i a A B C D E de n o m e n c l a t u r a inglesa: A (Airway)

M a n t e n i m i e n t o de l a vía aérea c o n c o n t r o l de l a c o l u m n a

cervical B (Breething) C (Circulation) D (Disabilit)}) E

(Exposure

Respiración y ventilación C i r c u l a c i ó n c o n control de hemorragia Daño neurológico Enviroment)

E x p o s i c i ó n del paciente c o n p r e v e n c i ó n de h i -

potermia

A) V Í A A É R E A CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL E n t o d o p a c i e n t e c o n d e p r e s i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a se d a p o r s u p u e s t a l a o b s t r u c c i ó n d e l a v í a a é r e a . A d e m á s , se c o n s i d e r a q u e t o d o p a c i e n t e p o -


Traumatología 4 9 ^


2

l i t r a u m a t i z a d o p r e s e n t a u n a l e s i ó n a n i v e l c e r v i c a l h a s t a q u e se d e m u e s t r e

D) DAÑO NEUROLÓGICO

lo c o n t r a r i o , p o r l o q u e los m o v i m i e n t o s p a r a e l m a n e j o d e l a vía a é r e a

L a evaluación n e u r o l ó g i c a tiene c o m o objetivo establecer e l estado de

d e b e n realizarse c o n e x t r e m a p r e c a u c i ó n , e v i t á n d o los de flexo - e x t e n s i ó n

c o n c i e n c i a , el t a m a ñ o y la r e a c c i ó n p u p i l a r ( s i m e t r í a y respuesta a la l u z ) .

o r o t a c i o n a l e s . C o l o c a r u n c o l l a r í n c e r v i c a l , s i es q u e esta m a n i o b r a n o se

C o m p r o b a r si el paciente está alerta, si hay repuestas a e s t í m u l o s d o l o r o s o s

realizó durante el traslado.

o esta i n c o n c i e n t e , (vercapítulo

Medidas iniciales: a d m i n i s t r a r o x í g e n o e n f o r m a i n m e d i a t a , r e m o c i ó n d e

coma)

A n t e u n a d i s m i n u c i ó n e n el n i v e l de c o n c i e n c i a reevaluar el estado de

detritus, cuerpos e x t r a ñ o s o piezas dentarias, a s p i r a c i ó n de secreciones,

l a vía a é r e a , l a v e n t i l a c i ó n y e l c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o . S i l a h i p o x i a y

v ó m i t o s y s a n g r e q u e p u e d a n o b s t r u i r las vías a é r e a s s u p e r i o r e s .

la h i p o v o l e m i a f u e r o n descartadas c o n s i d e r a r el t r a u m a d e l S N C

Medidas de mantenimiento: e l e v a c i ó n d e l m e n t ó n , l e v a n t a m i e n t o de l a m a n d í b u l a d e s d e l o s á n g u l o s m a x i l a r e s , e m p l e o de c á n u l a s n a s o u o r o f a r í n g e a s . Medidas definitivas: i n t u b a c i ó n t r a q u e a l c o n c o n t r o l d e c o l u m n a c e r v i c a l s i

(vercapítulo

traumatismo craneoencefálico) y l a i n g e s t a d e d r o g a s o t ó x i c o s . E) EXPOSICIÓN E l paciente d e b e r á ser desvestido c o m p l e t a m e n t e para ser evaluado, girarlo

c o n las m a n i o b r a s a n t e r i o r e s n o se c o n s i g u e e s t a b l e c e r p e r m e a b i l i d a d d e l a

c u i d a d o s a m e n t e p a r a v a l o r a r las d i s t i n t a s z o n a s d e l c u e r p o y d e t e c t a r l e s i o -

vía a é r e a . S i esto r e s u l t a s e i m p o s i b l e v a l o r a r l a o p c i ó n q u i r ú r g i c a u r g e n t e

n e s . L u e g o c o l o c a r m a n t a s secas y t i b i a s p a r a e v i t a r l a h i p o t e r m i a .

(cricotomía o traqueostomía).

Valoración secundaria

B) VENTILACIÓN L a p e r m e a b i l i d a d de l a vía a é r e a n o asegura el a d e c u a d o s u m i n i s t r o de o x í -

L a v a l o r a c i ó n s e c u n d a r i a n o debe i n i c i a r s e hasta que la revisión p r i m a r i a

g e n o a l o s t e j i d o s . T a m b i é n es n e c e s a r i o q u e exista u n i n t e r c a m b i o g a s e o s o

h a finalizado y el A B C D E h a sido realizado. C o n s i s t e e n u n a a n a m n e s i s

adecuado, l o que i m p l i c a integridad f u n c i o n a l del aparato respiratorio.

c o m p l e t a p a r a l a b ú s q u e d a de l e s i o n e s c o n c r e t a s .

O b s e r v a r si existen m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s de la caja t o r á c i c a , d i s n e a , taquipnea, tiraje, r e s p i r a c i ó n paradójica, d e f o r m i d a d o h u n d i m i e n t o . R e c o r d a r l a i m p o r t a n c i a d e l d i a g n ó s t i c o p r e c o z de n e u m o t o r a x a t e n sión, que i m p l i c a u n c o m p r o m i s o vital i n m e d i a t o y r e q u i e r e la c o l o c a c i ó n d e u n d r e n a j e t o r á c i c o u r g e n t e , (ver capítulo

neumotorax)

Evaluar traumatismos maxilofaciales, c o l u m n a cervical, tórax,

abdo-

m e n , p e r i n é , recto y vagina. Evaluar traumatismos musculoesqueléticos con i n s p e c c i ó n y p a l p a c i ó n de p u l s o s distales, i n m o v i l i z a c i ó n de f r a c t u r a s

con

f é r u l a s de m i e m b r o s y e v a l u a c i ó n p e l v i a n a , c o m p r i m i e n d o a m b a s crestas ilíacas y sínfisis de p u b i s b u s c a n d o d o l o r , c r e p i t a c i ó n o d e f o r m i d a d e n

C) CIRCULACIÓN

pelvis o d i s c r e p a n c i a d e l o n g i t u d de m i e m b r o s . T e n i e n d o e n c u e n t a que

I m p l i c a el c o n t r o l de la h e m o r r a g i a externa y el d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o

las f r a c t u r a s c o m p l e j a s d e p e l v i s c o n r e p e r c u s i ó n h e m o d i n á m i c a r e q u i e r e n

d e l s h o c k . E l s a n g r a d o es p o r l e j o s l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e h i p o t e n s i ó n

e s t a b i l i z a c i ó n q u i r ú r g i c a u r g e n t e , evaluar la n e c e s i d a d de c o l o c a r u n a c i n -

e n el paciente

politraumatizado.

cha p a r a c e r r a r la pelvis a la a l t u r a de los t r o c á n t e r e s m a y o r e s , sobre t o d o si

Signos clínicos de sangrado:

se s o s p e c h a f r a c t u r a s d e p e l v i s e n libro abierto e n las q u e c o n u n a d i a s t a s i s d e

• C o n c i e n c i a alterada (tanto o b n u b i l a c i ó n c o m o agitación psicomotriz)

s í n f i s i s p ú b i c a m a y o r de 2 , 5 c m se c o m p r o m e t e e l c o m p l e j o s a c r o i l í a c o p o s -

• Palidez

t e r i o r , signo de i n e s t a b i l i d a d p é l v i c a . O t r o s signos de i n e s t a b i l i d a d pélvica

• Piel fría

s o n f r a c t u r a vertical de ambas h e m i p e l v i s , f r a c t u r a de la apófisis transversa

• Hipotensión

de L 5 , a v u l s i ó n d e l l i g a m e n t o s a c r o e s p i n o s o o f r a c t u r a d e l s a c r o .

• Ortostatismo

A n t e la sospecha de t r a u m a t i s m o c e r r a d o de a b d o m e n ,

especialmente

• P u l s o s d é b i l e s c o n a u m e n t o de l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a

a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o r e s p o n d i e r o n a l a s m e d i d a s i n i c i a l e s , se d e b e

L o s sitios de s a n g r a d o más i m p o r t a n t e s o n :

evaluar l a necesidad de realizar u n lavado p e r i t o n e a l d i a g n ó s t i c o o u n a

• Sangrado externo

ecografía abdominal.

• Tórax • A b d o m e n (hígado, bazo, r i ñ o n )

Se d e b e r á realizar s o n d a j e vesical y g á s t r i c o . E l s o n d a j e vesical sirve p a r a l a m e d i c i ó n d e d i u r e s i s , p a r á m e t r o i n d i c a d o r d e l a v o l e m i a . N o se d e b e r á

• R e t r o p e r i t o n e o s o b r e t o d o f r a c t u r a de pelvis

c o l o c a r esta s o n d a s i se s o s p e c h a f r a c t u r a d e p e l v i s o se o b s e r v a p r e s e n c i a d e

• F r a c t u r a s d e las e x t r e m i d a d e s

sangre p o r el meato u r i n a r i o , e q u i m o s i s e n p e r i n é o bolsas escrotales. E l


Traumatología 43^


sondaje naso u o r o g á s t r i c o d i s m i n u y e la d i s t e n s i ó n del e s t ó m a g o y el riesgo de b r o n c o a s p i r a c i ó n .

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Estudios diagnósticos • Radiografías: • Cráneo • C e r v i c a l p e r f i l ( c o n visualización de la 7

a

cervical)

• Tórax • Abdomen • Pelvis • M i e m b r o s afectados • Ecografía a b d o m i n a l : E s u n m é t o d o r á p i d o , p o r t á t i l , que p o d r á s e r r e a l i z a d o e n l a sala d e u r g e n c i a s . E n u l t r a s o n i d o existe l a t é c n i c a F A S T (Focused Abdominal Trauma)

Sonogramfor

p a r a l a d e t e c c i ó n de l í q u i d o l i b r e e n el espacio de M o r r i s o n (fosa

hepatorrenal),

fosa e s p l e n o r r e n a l , las correderas p a r a c ó l i c a s d e r e c h a e

76. Fracturas expuestas

i z q u i e r d a y el f o n d o de saco de D o u g l a s , a g r e g á n d o s e r e g i ó n s u b x i f o i d e a para determinar la existencia de líquido intrapleural y p e r i c á r d i c o .

CECILIA CHAPEL

L u e g o d e este p u n t o t i e n e n p r i o r i d a d e l d i a g n ó s t i c o p o r T A C d e l a s lesiones cerebrales y su eventual tratamiento q u i r ú r g i c o .

Introducción L a s fracturas expuestas de l o s m i e m b r o s r e p r e s e n t a n u n a c o m u n i c a c i ó n e n t r e e l a m b i e n t e e x t e r n o y e l h u e s o . E s t e d a ñ o se a c o m p a ñ a d e c o n t a m i -

DOLOR PÉLVICO

n a c i ó n significativa que puede c o n d u c i r au n a posible i n f e c c i ó n . D e b e n ser consideradas urgencias q u i r ú r g i c a s , pero t e n i e n d o p r e s e n CON FRACTURA S I N OTROS

SIGNOS

CLÍNICOS

[OBSERVACIÓN]

CON O S I N FRACTURA PERO C O N SHOCK

±

ECOGRAFÍA A B D O M I N A L O LAVADO

CON O S I N FRACTURA CON SHOCK QUE SE COMPENSÓ

T

te q u e m u c h a s v e c e s se e n c u e n t r a n a s o c i a d a s a o t r a s l e s i o n e s paciente

TAC

politraumatizado.

T s c h e r n e e n 1 9 8 4 » d e s c r i b i ó las c u a t r o g r a n d e s etapas e n e l t r a t a m i e n t o

ECOGRAFÍA O

PERITONEAL

d e las f r a c t u r a s I 2

o

O

expuestas:

c o n s e r v a c i ó n de la vida c o n s e r v a c i ó n de la extremidad

Signos asociados

3 ° evitar la i n f e c c i ó n

• P r o c t o r r a g i a : a n o s c o p i a , tacto rectal

4 ° conservación de la funcionalidad

• A n u r i a , h e m a t u r i a , sangre p o r e lmeato, h e m a t o m a peneano: cis-

E l o b j e t i v o final es l a c u r a c i ó n s i n c o m p l i c a c i o n e s d e las p a r t e s b l a n d a s y la c o n s o l i d a c i ó n f r a c t u r a r í a hasta lograr la c u r a c i ó n c o m p l e t a .

touretrografia • P u l s o s femorales ausentes: arteriografía T e n e r presente que tanto la revisión p r i m a r i a c o m o la secundaria d e b e n repetirse frecuentemente

importantes

que p u e d e n c o m p r o m e t e r la vida; d e b e n serabordadas e n el contexto del

p a r a detectar c u a l q u i e r c a m b i o e n e l estado d e l

paciente e i n i c i a r la t e r a p é u t i c a apropiada.

Clasificación S e h a n p r o p u e s t o v a r i a s c l a s i f i c a c i o n e s . L a m á s d i f u n d i d a es l a d e G u s t i l o y Anderson (1976):

4 3 G u a r d i a Médica 2


Traumatología

433^

• G r a d o I : H e r i d a de la p i e l causada desde d e n t r o hacia f u e r a ( p o r l o general

• S e c c i ó n de l a fascia local p a r a facilitar la i n s p e c c i ó n m u s c u l a r y d e s c o m -

m e n o r de I c m ) c o n m í n i m a c o n t u s i ó n e n piel. Riesgo de i n f e c c i ó n de

p r e s i ó n de c u a l q u i e r c o m p a r t i m i e n t o a t e n s i ó n o ante l a sospecha de u n

O

a 2%

síndrome

• G r a d o I I : H e r i d a e n p i e l de I a 5 c m , c o n m a y o r c o n t u s i ó n de p i e l y partes b l a n d a s . M o d e r a d a c o n t a m i n a c i ó n . R i e s g o d e i n f e c c i ó n 2 a l 7% • G r a d o I I I : H e r i d a extensa m a y o r a 5 c m , c o n g r a n c o n t u s i ó n de partes blandas, aplastamiento o pérdida muscular e importante

conminución

( f r a g m e n t a c i ó n ) ó s e a . R i e s g o d e i n f e c c i ó n d e l I O a l 2$%. A s u vez se d i v i d e en cuatro subgrupos: • I I I A : fractura c o n exposición ósea pero e n la que elperiostio queda

compartimental

• E s t a b i l i z a c i ó n d e l a f r a c t u r a s e l e c c i o n a n d o u n i m p l a n t e e n base a l a c o n f i g u r a c i ó n f r a c t u r a r í a y la l e s i ó n de partes blandas (fijador externo, o s t e o s í n t e s i s o y e s o s ) . L a fijación e x t e r n a es l a i d e a l , p o r s e r m e n o s i n v a s o r a , p r o v e e r e x c e l e n t e e s t a b i l i d a d y p e r m i t i r l a c u r a c i ó n d e las p a r t e s blandas. e P r e s e r v a c i ó n deu n adecuado aporte sanguíneo a la extremidad o restaur a r l o s i está c o m p r o m e t i d o

(límite 6 horas).

cubierto c o n tejidos luego del debridamiento inicial • I I I B : fractura c o n m i n u t a c o n pérdida de la cubierta perióstica q u e d a n d o h u e s o expuesto, r e q u i r i e n d o colgajos locales o a distancia

Amputación Las

versus

conservación del miembro

l e s i o n e s severas q u e p o n e n e n riesgo u n a e x t r e m i d a d d e b e r á n s e r

° I I I C : asociada a lesión vascular o neurovascular

evaluadas s i e m p r e e n e l contexto d e l estado general del paciente p o l i t r a u -

• I I I D : amputación traumática

matizado.

Principios básicos

I A B L A 76.1: E S C A Í A DE GRAVEDAD D E

EXTREMIDADES

Los p r i n c i p i o s básicos a seguir para el tratamiento s o n los siguientes: EN GUARDIA: • E v a l u a c i ó n i n i c i a l p a r a e l d i a g n ó s t i c o de otras lesiones que p u e d e n c o m p r o m e t e r la vida • Estabilización h e m o d i n á m i c a

1

Baja Energía

2 3 4

Mediana Alta Energía Aplastamiento

HUESO Y PARTES BLANDAS Heridas de arma blanca, fracturas cerradas, heridas de arma de fuego de pequeño calibre Fracturas expuestas, luxaciones, aplastamiento moderado Disparo de escopeta, heridas de arma de fuego de alta velocidad Accidentes en ferrocarril, derrumbes, etc.

Normotenso Hipotensión Transitoria Hipotensión prolongada

ESTADO HEMODINÁMICO PA estable en el lugar del accidente y en quirófano PA inestable en el lugar del accidente pero que responde a la fluidoterapia EV PS menor de 90 mmHg en el lugar del accidente que sólo responde a la fluidoterapia dentro de quirófano

• T r a t a r a las fracturas expuestas c o m o u n a u r g e n c i a q u i r ú r g i c a (antes de las 6 h o r a s ) • Profilaxis antitetánica • Profilaxis antibiótica adecuada: • Fracturas G ° I y I I : 2 g de cefalotina E V al ingreso y luego I g cada 6 h s . d u r a n t e J2

Ausente Leve Moderada

horas

• G ° I I I : c l i n d a m i c i n a E V 6oOmg c a d a 6 h o r a s a s o c i a d a a g e n t a m i c i n a E V 8 o m g c a d a 8 h o r a s p o r J2 h s . • I r r i g a c i ó n d e l a h e r i d a c o n a b u n d a n t e s o l u c i ó n s a l i n a (5 a I O l i t r o s ) y c u b r i r c o n apositos estériles • E s t a b i l i z a c i ó n t e m p o r a r i a d e l f o c o f r a c t u r a r i o ( f é r u l a ) e n sala de u r g e n c i a hasta s u t r a t a m i e n t o e n q u i r ó f a n o EN QUIRÓFANO:

4

Avanzada < 30 años > 30 < 50 años > 50 años

ISQUEMIA Miembro con pulsos palpables sin signos de isquemia Pulsos disminuidos sin signos de isquemia Ausencia de pulsos por eco-Doppler, relleno capilar enlentecido, parestesias, disminución de motilidad Sin pulsos palpables, frialdad, parálisis e hipoestesias, Ausencia de relleno capilar

0* 1* 2* 3*

EDAD

*2 Puntos si el tiempo de isquemia superó las 6 horas.

• N u e v a i r r i g a c i ó n c o n s o l u c i ó n salina, si hay fragmentos óseos expuestos se i r r i g a n c o n s o l u c i ó n d e R i n g e r l a c t a t o . • Lavado y armado de campos estériles • D e b r i d a m i e n t o y r e m o c i ó n de tejidos n e c r ó t i c o s y desvitalizados c o m o p i e l y m ú s c u l o s y fragmentos óseos desprovistos de inserciones musculares

L a a m p u t a c i ó n de u n a e x t r e m i d a d lesionada puede constituir u n a m e d i d a capaz de salvar l a v i d a a u n p a c i e n t e h e m o d i n á m i c a m e n t e inestable. S e u t i l i z a l a e s c a l a Mangled Extremip Severity Score ( M E S S ) ( T a b l a 7 6 . i ) , c o n juntamente c o n la evaluación clínica y experiencia delcirujano. Aquellos



PRÁCTICAS BÁSICAS

p a c i e n t e s q u e t u v i e r o n u n a p u n t u a c i ó n d e 7 a 12 r e q u i r i e r o n g e n e r a l m e n t e a m p u t a c i ó n , m i e n t r a s q u e se evita l a a m p u t a c i ó n c o n p u n t u a c i o n e s d e 3 a 6. R e c o r d a r q u e esta e s c a l a es u n a g u í a ú t i l p a r a l a t o m a d e d e c i s i o n e s p e r o

77. Sondaje nasogástrico

q u e l a d e c i s i ó n es i n d i v i d u a l i z a d a e n c a d a c a s o e n p a r t i c u l a r .

Conclusión L a s fracturas expuestas de los h u e s o s largos c o n t i n ú a n s i e n d o u n desafío


p a r a e l o r t o p e d i s t a t r a t a n t e . S i e m p r e se d e b e r á a b o r d a r a l p a c i e n t e c o n e l c o n c e p t o y l o s p r i n c i p i o s b á s i c o s de a s i s t e n c i a a l p o l i t r a u m a t i z a d o , y e n b a s e

Existen diversos tipos de sondas:

a esto p r i o r i z a r e l o r d e n d e a t e n c i ó n a l o s d i s t i n t o s s i s t e m a s y a p a r a t o s . L o s

• S o n d a s p a r a u s o t r a n s i t o r i o p a r a fines d i a g n ó s t i c o s o de d e s c o m p r e s i ó n d e

p r i n c i p i o s t e r a p é u t i c o s b á s i c o s c o n s i s t e n e n la c o l o c a c i ó n i n m e d i a t a de u n

la c á m a r a g á s t r i c a , ante sospechas de sangrado digestivo o i n t o x i c a c i o n e s

vendaje estéril sobre la h e r i d a , seguido p o r la limpieza, el d e b r i d a m i e n t o y la

fijación

ó s e a estable e n q u i r ó f a n o .

(vía n a s a l u o r a l ) ( l 2 - l 6 F r e n c h ) • Sondas a largo plazo para a l i m e n t a c i ó n . Se e m p l e a n e n aquellos p a c i e n tes q u e c o n s e r v a n e l p e r s i t a l t i s m o i n t e s t i n a l p e r o q u e n o s o n c a p a c e s d e

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1991. • Schatzker, Tile. Tratamiento quirúrgico

mericana, 1998.

de las fracturas. 2- ed. Buenos Aires, Editorial Pana-

Contraindicaciones para la n u t r i c i ó n enteral 9

P r e s e n c i a de v ó m i t o s persistentes

• H e m o r r a g i a gastrointestinal aguda • I l e o o s e u d o o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l grave • D e s p r o t e i n i z a c i ó n v i s c e r a l grave

Contraindicaciones para el lavado g á s t r i c o • Obstrucción-nasofaríngea o esofágica • T r a u m a t i s m o m á x i l o - f a c i a l severo y / o s o s p e c h a de f r a c t u r a d e la base d e l cráneo • S o s p e c h a o e v i d e n c i a de p e r f o r a c i ó n e s o f á g i c a • C o a g u l o p a t í a severa n o c o n t r o l a d a • N o se r e a l i z a r á n u n c a e n caso de i n g e s t i ó n de á c i d o s , á l c a l i s , o t r a s s u s t a n c i a s cáusticas o derivados del p e t r ó l e o • L a p r e s e n c i a d e v a r i c e s e s o f á g i c a s o d e e s o f a g i t i s s e v e r a n o es u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n a b s o l u t a , p e r o exige v a l o r a r m u y b i e n s u i n d i c a c i ó n e n e l p r i m e r n i v e l d e a t e n c i ó n y e x t r e m a r las p r e c a u c i o n e s 9

L a d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a es u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n r e l a t i v a p o r e l i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e a s p i r a c i ó n . S i es n e c e s a r i o , se p u e d e hacer c o n i n t u b a c i ó n endotraqueal, l o queaconseja su derivación al medio hospitalario

43<> G

u a r

d i Médica a


Técnica de aplicación 1 ) I n f o r m a c i ó n previa al paciente ( d i s m i n u y e la a n s i e d a d y t e m o r del p a G A S T Ó N CHIGANER

ciente facilitando la realización del p r o c e d i m i e n t o ) 2 ) E x t r a c c i ó n de p r ó t e s i s d e n t a r i a 3 ) A n e s t e s i a local, e n ocasiones, de l a cavidad nasal y b u c a l c o n spray de

E l s o n d a j e v e s i c a l es l a c o l o c a c i ó n a s é p t i c a de u n a s o n d a e n l a v e j i g a u r i n a r i a a t r a v é s d e l m e a t o u r e t r a l . U n a s o n d a es u n t u b o d e l á t e x o de s i l i c o n a c u y a

l i d o c a í n a y l u b r i c a c i ó n de la s o n d a 4 ) E l e n f e r m o h a de sentarse c o n l i g e r a i n c l i n a c i ó n a n t e r i o r de l a cabeza 5 ) D e t e r m i n a r la l o n g i t u d de s o n d a a i n t r o d u c i r 6 ) I n t r o d u c c i ó n p o r boca o nariz mientras el paciente realiza m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s p r o f u n d o s o de d e g l u c i ó n 7 ) C o n t r o l d e l a p o s i c i ó n de l a s o n d a p o r i n s u f l a c i ó n d e a i r e c o n u n a j e r i n g a y a u s c u l t a c i ó n a n i v e l d e l epigastrio de la salida d e l aire 8) S i e l p a c i e n t e p r e s e n t a d i s n e a o tos i r r i t a t i v a , se d e b e r e t i r a r de i n m e d i a t o la s o n d a , p o r su posible u b i c a c i ó n t r a q u e a l .

c o n s i s t e n c i a d e p e n d e de s u c o m p o s i c i ó n . S u t a m a ñ o está c a l i b r a d o e n unidades sas ( C H ) que m i d e n la c i r c u n f e r e n c i a externa. L a s sondas vesicales t i e n e n u n o o varios o r i f i c i o s e n la parte distal.

Existen diversos tip@s de s@niasg • S o n d a s d e u s o e v a c u a d o r ( g e n e r a l m e n t e c o n fines d i a g n ó s t i c o s ) • S o n d a s p e r m a n e n t e s ( e m p l e o t e r a p é u t i c o ) : d e u n a o d o s vías c o n b a l ó n inflable • S o n d a s p a r a l a v a d o s : d e d o s o t r e s vías c o n l l a v e d e t r e s p a s o s , c a n a l d e e n t r a d a y de s a l i d a y b a l ó n i n f l a b l e

Datos ú t i l e s • S i se t r a t a de o b t e n e r c o n t e n i d o g á s t r i c o c o n fines d i a g n ó s t i c o s , l a p o s i c i ó n del e n f e r m o sobre el lado i z q u i e r d o , p e r m i t e u n a m a y o r e x t r a c c i ó n del

Indicaciones 1) R e t e n c i ó n d e o r i n a ( p o s o p e r a t o r i a ,

material. • C o n las s o n d a s d e l g a d a s p a r a a l i m e n t a c i ó n , se d e b e h a c e r c o n t r o l r a d i o l ó g i c o d e l e x t r e m o de la s o n d a , p a r a c o n f i r m a r s u u b i c a c i ó n . • S i l a s o n d a h a d e p e r m a n e c e r l a r g o t i e m p o , existe e l r i e s g o d e e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , p o r l o q u e se d e b e r í a i n i c i a r p r o f i l a x i s f a r m a c o l ó g i c a , c o n

gena, retracciones uretrales,

p o r a d e n o m a de p r ó s t a t a , n e u r ó -

etc.)

2 ) O b t e n c i ó n de u n a m u e s t r a de o r i n a p a r a análisis y cultivo 3 ) I n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a , vejiga de r e b o s a m i e n t o o d e t e r m i n a c i ó n de la orina residual 4) P r e p a r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a

protectores gástricos.

5 ) M e d i c i ó n de d i u r e s i s 6) Tratamiento local

Complicaciones • T r a u m a t i s m o y/o h e m o r r a g i a n a s a l , f a r í n g e a o l a r í n g e a

L a i n f e c c i ó n d e l t r a c t o u r i n a r i o es u n a de las i n f e c c i o n e s

bacterianas

• Obstrucción o intubación laringotraqueal

m á s f r e c u e n t e s , l o q u e , a d e m á s de la m o r b i m o r t a l i d a d que causa, o r i g i n a

•Aspiración del contenido gástrico

u n a u m e n t o e n la estancia h o s p i t a l a r i a y e n los costos de h o s p i t a l i z a c i ó n .

• T r a u m a t i s m o o p e r f o r a c i ó n esofágica y gástrica

L o s m e c a n i s m o s de c o n t a g i o e s t á n r e l a c i o n a d o s c o n la m a n i p u l a c i ó n de la

• C o m p l i c a c i o n e s irritativas: r i n i t i s , f a r i n g i t i s , esofagitis o gastritis

sonda, tanto d u r a n t e el sondaje c o m o e n los cuidados posteriores,

conside-

r a c i ó n q u e n o s l l e v a a d e s t a c a r l a i m p o r t a n c i a d e l a a c t u a c i ó n de e n f e r m e r í a

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Madrid: Interamericana. Me Graw-Hill,

1991. • Esteve J, Mitjans j. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002; 456-60.

E s i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a q u e l a s o n d a vesical es u n o de los p r i n c i p a l e s debe restringirse s u uso sólo a aquellas situaciones d o n d e resulte i m p r e s c i n d i b l e s u c o l o c a c i ó n y p r o c e d e r a s u r e t i r o t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e .

43^ G u a r d i a Médica -


Prácticas básicas 439J

Sondaje transuref ral

• P r e s e n c i a de h e m a t u r i a p o s t e r i o r al s o n d a j e a causa de u n a p e q u e ñ a h e r i d a

M a t e r i a l : s o n d a d e d o s vías ( t i p o F o l e y d e c a l i b r e a d e c u a d o : 1 4 , 1 6 ó 1 8 C b ) ,

p r o v o c a d a a l r e a l i z a r l a t é c n i c a o exvacuo p o r l a d e s c o m p r e s i ó n r á p i d a t r a s

e q u i p o e s t é r i l , b o l s a c o l e c t o r a , gasas, g u a n t e s , t u b o s e s t é r i l e s , d e s i n f e c t a n t e ,

u n a r e t e n c i ó n de o r i n a .

j e r i n g a c o n l i d o c a í n a e n gel p a r a anestesia de s u p e r f i c i e y l u b r i c a n t e .

• Infecciones urinarias

Técnica en hombres

Punción suprapúbica

i ) Decúbito dorsal

C o n s i s t e e n l a r e c o l e c c i ó n de o r i n a d i r e c t a m e n t e de l a v e j i g a m e d i a n t e p u n -

2,) D e s i n f e c c i ó n d e l g l a n d e y m e a t o u r e t r a l t r e s veces c o n a y u d a d e t o r u n d a

c i ó n de l a m i s m a . E s u n a t é c n i c a r á p i d a , s i m p l e y s e g u r a . E s t á r e c o m e n d a d a

impregnada e nantiséptico

(yodopovidona)

e n r e c i é n n a c i d o s , lactantes y n i ñ o s p e q u e ñ o s e n los que el p r o c e d i m i e n t o

3 ) A n e s t e s i a de s u p e r f i c i e de l a u r e t r a c o n gel de l i d o c a í n a ( i n s t i l a c i ó n de IO m i y esperar u n m i n u t o )

i n s u f i c i e n t e , b i e n p o r c o n t a m i n a c i o n e s r e p e t i d a s . E s t e p r o c e d i m i e n t o es

4 ) L u b r i c a c i ó n de la p u n t a de la sonda

realizado p o r el m é d i c o c o n la c o l a b o r a c i ó n del equipo de e n f e r m e r í a .

5) E l e x t r e m o d i s t a l d e l c a t é t e r se t o m a c o n l a m a n o

derecha.

6 ) L a m a n o i z q u i e r d a l e v a n t a e l p e n e y c o n l a m a n o d e r e c h a se i n t r o d u c e l a sonda e n la uretra aproximadamente

15 c m . S i se a p r e c i a r e s i s t e n c i a se

d i r i g e e l p e n e e x t e n d i d o h a c i a a b a j o p a r a c o n t i n u a r c o n e l p a s o de l a s o n d a h a s t a q u e fluya o r i n a . S i es p r e c i s o , u t i l i z a r u n a s o n d a d e l g a d a . 7)

c o n b o l s a adhesiva haya fracasado, b i e n p o r q u e l a c a n t i d a d de o r i n a sea

M i e n t r a s sale l a o r i n a p r o s e g u i r e l d e s p l a z a m i e n t o d e l a s o n d a . A l

Bibliografía: • Sholtis BL, SD Smith. Manual de la Enfermera. 4 ed. México: Ed. Me Graw-Hill-Interame§

ricana, 1991. • Gutiérrez, LP. Procedimientos en el paciente crítico. 4 ed. México: Ed. Cuellar, 1992. • Wenzel y cois. Guía para el control de infecciones en el hospital. Boston (USA): Ed. Pana§

mericana, 2000.

p e r c i b i r s e u n a n u e v a r e s i s t e n c i a , se i n s t i l a r á n e n e l b a l ó n 5 ó I O m i d e agua destilada ( n o utilizar suero salino p o r el riesgo de o b s t r u c c i ó n de la v á l v u l a ) .

79. Punción lumbar

8) R e t i r a d a c o n s u a v i d a d d e l a s o n d a h a s t a h a l l a r u n a r e s i s t e n c i a e l á s t i c a .

Técnica en mujeres


i) Decúbito dorsal

2,) D e s i n f e c c i ó n d e l a v u l v a d e d e l a n t e h a c i a a t r á s . C o n g u a n t e e s t é r i l se

Indicaciones

t o m a n l o s l a b i o s m a y o r e s y se d e s i n f e c t a n l o s l a b i o s m e n o r e s t r e s veces^

Se realiza para obtener muestras de líquido c e f a l o r r a q u í d e o ( L C R ) , e n el

finalmente

diagnóstico de:

se d e s i n f e c t a e l o r i f i c i o u r e t r a l . L a ú l t i m a gasa se c o l o c a e n

el i n t r o i t o v a g i n a l . 3 ) I n t r o d u c i r l a s o n d a e n la u r e t r a . E n caso de s o n d a p e r m a n e n t e ,

1) E n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s ( m e n i n g i t i s , e n c e f a l i t i s ) instila-

c i ó n de 5 ó I O m i . de agua destilada e n el b a l ó n

2 ) Inflamatorias (esclerosis m ú l t i p l e , G u i l l a i n - B a r r é ) 3) Oncológicas

4 ) R e t i r a r c u i d a d o s a m e n t e l a s o n d a hasta h a l l a r u n a resistencia elástica

4 ) Procesos metabólicos del S N C

g ) E x t r a c c i ó n d e l a gasa v a g i n a l

5) Hemorragia

Complicaciones

subaracnoidea

6 ) Proceso expansivo c o n a l t e r a c i ó n de la c i r c u l a c i ó n del líquido cefalorraquídeo

• C r e a c i ó n de u n a f a l s a vía p o r t r a u m a t i s m o e n l a m u c o s a u r e t r a l . N o h a y q u e f o r z a r l a s o n d a , q u e d e b e e n t r a r c o n s u a v i d a d . S i n o se c o n s i g u e e l s o n d a j e , o a n t e a g r a n d a m i e n t o s p r o s t á t i c o s se d e b e c o n s u l t a r a u n u r ó l o g o . • R e t e n c i ó n u r i n a r i a p o r o b s t r u c c i ó n de la s o n d a , p o r c o á g u l o s , m u c o s i d a d o sedimento

7) T e r a p é u t i c a (anestesia,

quimioterapia)

Contraindicaciones I . H i p e r t e n s i ó n i n t r a c r a n e a l . A n t e u n e x a m e n de f o n d o de o j o c o n e d e m a p a p i l a r , s o l i c i t a r T A C de u r g e n c i a , d a d o q u e p u e d e h a b e r u n a m a s a i n t r a -

44° G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca

c r a n e a n a y a l e x t r a e r e l L C R existe p e l i g r o d e enclavamiento

Prácticas básicas 44^

amigdalino.

T e n e r e n c u e n t a q u e l a a p a r i c i ó n d e l e d e m a p a p i l a r n o es i n m e d i a t a .

Examen del líquido cefalorraquídeo • C i t o f í s i c o q u í m i c o : I n s p e c c i ó n ( n o r m a l : c r i s t a l de r o c a ) . P u e d e s e r o p a -

2. A l t e r a c i ó n dela conciencia o foco deficitario n e u r o l ó g i c o focal

lescente, p u r u l e n t o , h e m á t i c o , etc. C o n t a j e de células, d e t e r m i n a c i ó n de

3. Coagulopatía

g l u c o r r a q u i a ( d i s m i n u i d a e n las i n f e c c i o n e s bacterianas, valor n o r m a l :

4. Convulsiones 5. C e l u l i t i s e n el sitio de p u n c i ó n

Material P a ñ o s e s t é r i l e s , g u a n t e s , b a r b i j o , l i d o c a í n a a l 1 % , aguja d e p u n c i ó n 19 ó 2 1 G

6 0 % del valor de glucemia plasmática) y p r o t e i n o r r a q u i a . T r a s c e n t r i f u g a c i ó n , l a c o l o r a c i ó n x a n t o c r ó m i c a es i n d i c i o d e s a n g r a d o . • M i c r o b i o l o g í a : E x a m e n directo y cultivo b a c t e r i o l ó g i c o , m i c o l ó g i c o , serología luética ( V D R L )

Situaciones especiales • L o s pacientes obesos r e p r e s e n t a n u n p r o b l e m a dada la dificultad e n i d e n -

Sitio de punción S o b r e l a c o l u m n a l u m b a r e n los espacios: L 4 - L 5 o L 3 - L 4 , e n t r e las apófisis espinosas. Marcar previamente la piel.

tificar los p a r á m e t r o s . • L a osteoartritis,

espondilitis anquilosante, cifoescoliosis, n e u r o c i r u g í a

previa y e n f e r m e d a d degenerativa del disco p u e d e n hacer m á s dificultoso

Técnica

e l p r o c e d i m i e n t o . E n estos c a s o s se s u g i e r e l a c o n s u l t a a u n n e u r ó l o g o o

• I n f o r m a c i ó n a l p a c i e n t e , y s i es p r e c i s o p r e m e d i c a c i ó n s e d a n t e

anestesista p a r a l o g r a r u n p r o c e d i m i e n t o

• Media h o r a previa a lap u n c i ó n , extracción sanguínea para d e t e r m i n a c i ó n de g l u c e m i a y p r o t e í n a s , p a r a luego d e t e r m i n a r los í n d i c e s c o n los valores del líquido • T r e s tubos de v i d r i o estériles marcados c o n los n ú m e r o s 1 - 2 - 3 • P o s i c i ó n fetal e n d e c ú b i t o lateral, c o n l a e s p a l d a j u n t o al b o r d e de l a c a m a o b i e n e n p o s i c i ó n sentado, c o n ayuda de u n asistente • T r i p l e d e s i n f e c c i ó n a m p l i a de la piel •Anestesia local de la p i e l c o n lidocaína subcutánea e interespinosa • I n t r o d u c c i ó n de la aguja de p u n c i ó n c o n m a n d r i l , e n sentido craneal o b l i c u o y e n d i r e c c i ó n a l o m b l i g o . U n a vez v e n c i d a l a r e s i s t e n c i a d e l l i g a m e n t o i n t e r e s p i n a l se e m p u j a l a a g u j a c o n s u a v i d a d • R e t i r a d a d e l m a n d r i l y esperar u n o s segundos hasta q u e a p a r e z c a n las p r i m e r a s gotas d e l l í q u i d o . E n caso c o n t r a r i o , c o l o c a c i ó n d e l m a n d r i l y nuevo avance lento de l a aguja • U n a vez q u e se o b t i e n e l í q u i d o se p u e d e c o n e c t a r u n d i s p o s i t i v o d e p e r f u s p a r a m e d i r l a p r e s i ó n d e a p e r t u r a , c u a n d o l a c o l u m n a d e l fluido d e j e d e ascender • R e c o g i d a d e l l í q u i d o e n los tubos ( i m i e n cada caso) • E x t r a c c i ó n de l a aguja y vendaje estéril. C o m p r e s i ó n d u r a n t e u n o s m i n u t o s del punto de p u n c i ó n • E lenfermo p e r m a n e c e r á e ndecúbito dorsal durante u n a hora. S i refiere cefalea, r e p o s o p o r 2 4 h o r a s y a b u n d a n t e a d m i n i s t r a c i ó n de l í q u i d o s .

exitoso.

Bibliografía: • Ellenby, MS et al. "Lumbar puncture. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2006;355:12-15. • Marton Kl, AD Gean. "The spinal tap: a new look at an oíd test". Ann Intern Med 1986;104:840-848. • Riordan FA, Aj Cant. "When to do a lumbar puncture". Arch Dis Child 2002;87:235-237. • Strupp M, Schueler 0, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T. "Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches". Neurology 2001;57:2310-2312. • Carlson D, DiGiulio GA, Givens TG, et al. "Lumbar puncture". In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig F, eds. Textbook of pediatric emergency medicine. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams y Wilkins, 2006;1882-3. • Boon JM, Abrahams PH, Meiring jH, Welch T. "Lumbar puncture: anatomical review of a clinical skill". Clin Anat 2004;17:544-553.

Prácticas básicas 4 4 3 ^

8o. Intubación orotraqueal G A S T Ó N CHIGANER

• L a p u n t a d e l a e s p á t u l a se s i t ú a e n e l p l i e g u e d e l a e p i g l o t i s , e l e v á n d o l a e n s e n t i d o v e n t r a l y c r a n e a l h a s t a l a a p a r i c i ó n d e l a h e n d i d u r a d e las c u e r d a s vocales. • C o n l a m a n o d e r e c h a se i n t r o d u c e e l t u b o a t r a v é s d e l a g l o t i s h a s t a q u e e l

indicaciones

manguito inflable quede situado e n la tráquea. • I n f l a r el b a l ó n c o n I O m i de aire.

• O b s t r u c c i ó n a g u d a d e l a vía a é r e a ^ T r a u m a t i s m o , i n h a l a c i ó n de h u m o , i n f e c c i ó n (epiglotitis), t u m o r , etc. © Riesgo de aspiración

respirador, c o m p r o b a n d o la b u e n a ventilación e n ambos campos p u l m o -

• Pacientes debilitados o secreciones

abundantes

nares, mediante auscultación. U n tubo colocado demasiado

D a ñ o cerebral, i n t o x i c a c i ó n , accidente

p o r l o q u e se d e b e r á p r o c e d e r a r e t i r a r e l t u b o l u e g o d e d e s i n f l a r l o .

cerebrovascular

• F i j a c i ó n d e l t u b o c o n v e n d a d e gasa y c i n t a a d h e s i v a

• Insuficiencia respiratoria • H i p o x e m i a ( s í n d r o m e de distrés respiratorio,

9

profundo

p u e d e s i g n i f i c a r l a i n t u b a c i ó n selectiva d e l b r o n q u i o p r i n c i p a l d e r e c h o ,

• P é r d i d a de reflejos protectores 8

® C o n t r o l dela posición del tubo, mediante insuflación c o n ela m b ú o el

edema

pulmonar,

atelectasia, e t c . )

Precauciones especiales y complicaciones

H i p e r c a p n i a ( h i p o v e n t i l a c i ó n , fallo m u s c u l a r , e t c . )

• R e c o m e n d a m o s la realización del procedimiento p o r personal entrenado ante los siguientes factores predictivos de u n a i n t u b a c i ó n dificultosa:

Instrumental necesario

• L i m i t a d a e x t e n s i ó n de l a cabeza

• L a r i n g o s c o p i o , t u b o e n d o t r a q u e a l c o n fijador ( d i á m e t r o 7>5~8 e n m u j e r e s

•Mallampati* I I I - I V

y 8-8,5

e

n

hombres, e nn i ñ o s el grosor del dedo m e ñ i q u e ) , jeringa de

I O m i para insuflación del manguito, pinza de Magill, a m b ú c o n máscara f a c i a l c o n a p o r t e d e o x í g e n o a l l O O % , e q u i p o d e a s p i r a c i ó n , v e n d a d e gasa p a r a fijar e l t u b o , e s t e t o s c o p i o . Importante:

venoso previo.

0

Distancia tiro-mentoniana <7 c m

• A p e r t u r a b u c a l < 4>5

c

m

• L a c o m p l i c a c i ó n m á s grave es l a i n t u b a c i ó n e s o f á g i c a q u e s i n o es d e t e c t a d a a tiempo p r o d u c i r á hipoxemia, hipercapnia y eventualmente la muerte del paciente. L a i n t r o d u c c i ó n del laringoscopio puede p r o d u c i r vómitos

Anestesia de corta duración en enfermos conscientes • M i d a z o l a m : 0 , 2 - 0 , 3 m g / k g E V . P u e d e c o n t i n u a r s e c o n O, I m g / k g . E f e c t o a l o s 3 0 seg. D u r a c i ó n 5~!5

m

r

n

• A s o c i a d o c o n u n a n a l g é s i c o o p i á c e o de efecto breve c o m o F e n t a n i l o : 2 - I O m i ( 0 , 1 - 0 , 5 m g ) E V : i n i c i a c i ó n d e l efecto h i p n ó t i c o a los 2 O seg. C o n efecto h i p n ó t i c o d u r a n t e I O m i n y efecto analgésico d u r a n t e 2 O m i n

Técnica

que p u e d e n ser aspirados dando origen a n e u m o n í a . Otras c o m p l i c a ciones s o nbradicardia, laringoespasmo, broncoespasmo

y apnea p o r

estimulación faríngea. *ESCALA DE MALLAMPATI: modificada por Samsoon y Young (valora visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta) Clase I: Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos Clase II: Visibilidad de paladar blando y úvula Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la úvula Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando

• E n f e r m o e n decúbito supino. M é d i c o detrás del enfermo. Ligera hiperext e n s i ó n d e l a c a b e z a . A v a n c e d e l a m a n d í b u l a i n f e r i o r . L i m p i e z a de c a v i d a d oral y faríngea c o n torunda y aspirador. E x t r a c c i ó n de cuerpos extraños y p r ó t e s i s d e n t a r i a s . Precaución: e v i t a r l a h i p e r e x t e n s i ó n d e l a c a b e z a o q u e ésta cuelgue d e l b o r d e d a l a c a m a . • Laringoscopio e n la m a n o izquierda. A p e r t u r a de l aboca c o nla m a n o d e r e c h a (si hay rigidez m a n d i b u l a r : d i a z e p a m I O m g E V ) • I n t r o d u c c i ó n d e l l a r i n g o s c o p i o p o r e l lado d e r e c h o hasta visualizar l a epiglotis

Bibliografía • Kabrhel, C. "Orotracheal intubation. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2007;356:el5. • Lutes M, LR Hopson. "Tracheal intubation". in: Roberts JR, Hedges JR, ed. Clinical proceduresin emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004;69-99. • Schneider, RE. "Basic airway management". In: Walls RM, ed. Manual of emergency airway

management. Philadelphia: Lippincott Williams y Wilkins, 2000;43-57. • Walls, RM. "Confírmation of endotracheal tube placement". In: Walls, RM ed. Manual of emergency airway management. Philadelphia: Lippincott Williams y Wilkins, 2000;8-15.

Prácticas básicas QASJ

8 i . Taponaje nasal

c o n v e n i e n t e c o n o c e r el m é t o d o p a r a s u r e a l i z a c i ó n ante epistaxis a b u n -


n a s o f a r i n g e y m a n t e n i é n d o l a e n p o s i c i ó n c o n u n h i l o de seda o, c o n u n a

d a n t e s . P u e d e r e a l i z a r s e c o n u n a t o r u n d a de gasa, c o l o c a d a vía t r a n s o r a l e n s o n d a F o l e y , p r e f e r e n t e m e n t e n ° 1 4 ó 1 6 , m é t o d o m á s r á p i d o s i se c o n o c e

I . L i m p i e z a y s o n a d o . S i se d i s p o n e de a s p i r a d o r , r e c o g e r e l c o n t e n i d o n a s a l

b i e n : c o n el p a c i e n t e acostado c o n u n a i n c l i n a c i ó n de u n o s 9 0

o

sobre la

c a m i l l a , se i n t r o d u c e s u a v e m e n t e l a s o n d a c o n e l b a l ó n n o i n s u f l a d o p o r l a

de delante h a c i a a t r á s . 2- L o c a l i z a r la z o n a s a n g r a n t e .

v e n t a n a nasal c o r r e s p o n d i e n t e , i m p r e g n a d a c o n vaselina estéril, hasta que

3 . C o n el p a c i e n t e s e n t a d o s i es p o s i b l e , y l i g e r a m e n t e i n c l i n a d o h a c i a d e l a n -

se v i s u a l i c e e n l a o r o f a r i n g e , p o r d e t r á s de l a ú v u l a . S e i n t r o d u c e n u n o s

te p a r a e v i t a r l a d e g l u c i ó n d e s a n g r e , e f e c t u a m o s u n a c o m p r e s i ó n d i g i t a l

I O m i d e a i r e e n e l b a l ó n y e n t o n c e s se r e t r a e , d e f o r m a suave p e r o f i r m e ,

e x t e r n a s o b r e las alas n a s a l e s d u r a n t e u n o s 5 a I O m i n u t o s . S i n o c e d e ,

el c a t é t e r c o n t r a l a c o a n a p o s t e r i o r

c o l o c a r e m o s u n a l g o d ó n e m p a p a d o c o n agua oxigenada a t o r n i l l á n d o l o .

p r u e b a s i l a p r e s i ó n d e l b a l ó n es s u f i c i e n t e v a l o r á n d o s e a l a vez s i e x i s t e n

fijándolo

al vestíbulo nasal. Se c o m -

T a m b i é n p u e d e u t i l i z a r s e , p a r a e m p a p a r o ser aplicada e n p u l v e r i z a c i o -

s i g n o s d e s a n g r a d o e n f a r i n g e . S i h a c e s a d o , se r e a l i z a u n

n e s , l i d o c a í n a a l 2 % c o n e p i n e f r i n a o a d r e n a l i n a 1:1 O O O , s i n o e x i s t e n

a n t e r i o r d e las d o s fosas n a s a l e s . S i a ú n se o b j e t i v a h e m o r r a g i a , se c o l o c a

taponamiento

c o n t r a i n d i c a c i o n e s . S e a p l i c a l a p r e s i ó n e x t e r n a y se r e t i r a e l a l g o d ó n a

o t r a s o n d a F o l e y c o n t r a l a t e r a l d e i g u a l f o r m a , s e g u i d a de t a p o n a m i e n t o

l o s 15 m i n u t o s . E x p l o r a m o s d e n u e v o f o s a s n a s a l e s y o r o f a r i n g e . S i n o

a n t e r i o r . P a u t a r d e n u e v o c o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a vía o r a l y a n a l g e s i a , a l s e r

c e d e , i n t e n t a r u n a vez m á s y , s i n o se s o l u c i o n a o se c o n s i d e r a n e c e s a r i o ,

los t a p o n a m i e n t o s posteriores m u y d o l o r o s o s . R e m i t i r al h o s p i t a l p a r a

realizar u n taponamiento

v a l o r a c i ó n y c o n t r o l p o r el O t o r r i n o l a r i n g ó l o g o .

anterior.

4 . T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r : se r e a l i z a c o n u n a gasa r e c o r t a d a o e n s u d e f e c t o , c o n t i r a s d e gasa n o r m a l . I m p r e g n a r l a s c o n v a s e l i n a e s t é r i l o p o m a d a

Bibliografía

a n t i b i ó t i c a . H a y q u e d e j a r u n c a b o de gasa c o l g a n d o e n e l e x t e r i o r de l a f o s a

• Monte ED, Belmont MJ, Wax MK. "Management paradigms for posterior epistaxis: A com-

n a s a l , q u e se s u j e t a c o n l a m a n o i z q u i e r d a y c o n u n a s p i n z a s t i p o b a y o n e t a , se d i s p o n e l a gasa d e l s u e l o a l t e c h o y de a t r á s h a c i a d e l a n t e l o m á s c o m p a c t a p o s i b l e , r e l l e n a n d o l a c a v i d a d c o n l a m a y o r c a n t i d a d d e gasa p o s i b l e . E l t r o z o s u j e t o c o n l a m a n o i z q u i e r d a es e l ú l t i m o e n i n t r o d u c i r s e , e v i t a n d o así e l d e s l i z a m i e n t o d e l a gasa a r i n o f a r i n g e . P o r e l e x t e r i o r se c o l o c a u n a gasa e v i t a n d o l a e x p u l s i ó n d e l t a p ó n .

parison of costs and complications". Otolaryngol Head NeckSurg 1999;121:103-106.

• Herkner H, Havel C, Mullner M. "Active epistaxis at ED presentation is associated with arterial hypertension". Am J Emerg Med 2002 Mar;20(2):92-5. • Pope LE, CG Hobbs. "Epistaxis: an update on current management". Postgrad Med J 2005 May;81(955):309-14. • Wurman LH, Sack JG, Flannery jV Jr, Lipsman RA. "The management of epistaxis". Am J Otolaryngol 1992

Jul-Aug;13(4):193-209.

V a l o r a r e m o s v a r i a s veces l a f a r i n g e a s e g u r á n d o n o s d e l a a u s e n c i a de s a n g r a d o p o s t e r i o r . E s p o s i b l e q u e sea n e c e s a r i o e l t a p o n a m i e n t o b i l a t e r a l . S e d e b e i n f o r m a r a l p a c i e n t e d e las p o s i b l e s m o l e s t i a s : c e f a l e a , s e q u e d a d bucal y epífora, principalmente. 5 . E n p a c i e n t e s c o n p a t o l o g í a p u l m o n a r a s o c i a d a se d e b e t e n e r u n a m a y o r p r e c a u c i ó n p o r e l r i e s g o d e h i p o x i a . E l t a p o n a m i e n t o se r e t i r a a m b u l a -

J A V I E R SOSA

toriamente e n 4 8 horas, aunque e n ocasiones, sobre todo e n anticoagul a d o s , se d e j a d e 4 a 7 d í a s . 6. C o b e r t u r a a n t i b i ó t i c a p a r a evitar c u a d r o s de s i n u s i t i s y otitis m e d i a :

E s u n p r o c e d i m i e n t o q u e se r e a l i z a c o n e l o b j e t i v o de e x t r a e r e l l í q u i d o a n o r m a l d e l e s p a c i o p l e u r a l . S e r e a l i z a c o n fines d i a g n ó s t i c o s y t e r a p é u t i c o s .

a m o x i c i l i n a + á c i d o clavulánico, 5 0 0 - 1 2 5 nig/8 h s . o e r i t r o m i c i n a , 5 0 0 mg/6 hs. o cotrimoxazol/l2 hs. y analgesia: p a r a c e t a m o l / 6 - 8 hs. Existe

Indicaciones

c o n t r o v e r s i a acerca d e l uso de a n t i b i ó t i c o s p r o f i l á c t i c o s .

• D e r r a m e s p l e u r a l e s de causa d e s c o n o c i d a

7 . T a p o n a m i e n t o p o s t e r i o r : a u n q u e se r e a l i z a g e n e r a l m e n t e e n e l m e d i o h o s p i t a l a r i o c o n s o n d a s e s p e c í f i c a s p a r a e l l o y r e q u i r i e n d o i n g r e s o , es

• E n d e r r a m e s p a r a n e u m ó n i c o s p a r a d i f e r e n c i a r los d e r r a m e s c o m p l i c a d o s de los n o c o m p l i c a d o s y p a r a d e t e r m i n a r el agente e t i o l ó g i c o

44& G u a r d i a Médica -


Prácticas básicas 447^

© Sospecha de e m p i e m a bacteriano e s p o n t á n e o e n paciente c i r r ó t i c o c o n hidrotórax

1 0 . S e i n t r o d u c e l a a g u j a e n e l e s p a c i o a s p i r a n d o . G u a n d o se a s p i r a l í q u i d o , d e t e n e r e l avance de la m i s m a .

• A p a r i c i ó n de fiebre e n derrame p o r insuficiencia cardíaca

1 1 . R e t i r a r el l í q u i d o necesario para los estudios a realizar

• E v a c u a c i ó n e n caso d e d e r r a m e s v o l u m i n o s o s p a r a m e j o r a r l a d i f i c u l t a d

1 2 . L u e g o d e r e a l i z a r e l p r o c e d i m i e n t o , r e t i r a r l a a g u j a a l final d e l a e s p i -

respiratoria

ración 13. C u b r i r el sitio de p u n c i ó n

Equipamiento necesario

I4« C o n t r o l radiográfico posterior

1. G a s a s y c a m p o s e s t é r i l e s 2 . S o l u c i ó n a n t i s é p t i c a , i o d o p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a al 2 %

Contraindicaciones

3. L i d o c a í n a p a r a anestesia l o c a l

©Alteraciones de la c o a g u l a c i ó n o tratamiento

4 . Guantes estériles y antiparras

«Asistencia respiratoria mecánica

5. A g u j a h i p o d é r m i c a 2 4 G y j e r i n g a d e 5 m i p a r a i n f i l t r a c i ó n d e l a p i e l

• Inestabilidad hemodinámica

6 . J e r i n g a d e 6 0 m i y c a t é t e r de 18 G p a r a r e a l i z a r l a p u n c i ó n y e x t r a e r l a

• I n f e c c i o n e s locales e n la p a r e d del t ó r a x

muestra de líquido

anticoagulante

• Escasa cantidad de líquido

y . L l a v e d e t r e s vías y c a t é t e r e s p a r a c o n e c t a r e n a s p i r a c i ó n p e r m a n e n t e 8 . R e c i p i e n t e para recolectar el líquido aspirado

Complicaciones

9. T u b o s estériles p a r a cultivo y e x a m e n d e l l í q u i d o

• D o l o r local • R e a c c i o n e s vasovagales

Procedimiento 1. Obtener elconsentimiento

• Neumotorax informado

• Hemotórax

2 . V e r i f i c a r que el e q u i p a m i e n t o necesario esté d i s p o n i b l e

• L e s i ó n del paquete neurovascular

3 . E l paciente debe estar sentado sobre el b o r d e de l a c a m a o c a m i l l a , c o n

• L e s i ó n de ó r g a n o s abdominales ( h í g a d o , diafragma y bazo)

los brazos cruzados hacia adelante apoyados sobre u n a mesa y la espalda

intercostal

• Infecciones

erguida. 4 . L a t o r a c o c e n t e s i s es u n p r o c e d i m i e n t o estéril, p o r l o tanto r e q u i e r e lavado de m a n o s c o n j a b ó n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a a l 2 % . 5. U t i l i z a r g o r r o , a n t e o j o s , b a r b i j o , b a t a , g u a n t e s y c a m p o s e s t é r i l e s p a r a realizar el p r o c e d i m i e n t o . 6 . U t i l i z a r l a t é c n i c a de lavado del sitio q u i r ú r g i c o , para desinfectar e l p u n t o de i n s e r c i ó n c o n s o l u c i ó n de i o d o - p o v i d o n a a l I O % o c l o r h e x i d i n a al 2 % ; dejar actuar la s o l u c i ó n d u r a n t e I a 2 m i n u t o s . 7. A d m i n i s t r a r a n e s t e s i a l o c a l e n l a z o n a s e l e c c i o n a d a 8 . E l n i v e l d e l l í q u i d o se e s t a b l e c e p o r a u s c u l t a c i ó n o m e d i a n t e p e r c u s i ó n . L a i n s e r c i ó n de l a aguja debe realizarse u n o o dos espacios p o r d e b a j o d e ese n i v e l . H a b i t u a l m e n t e se r e a l i z a e n e l 6

o

intercostales

espacio i n t e r -

costal p o s t e r i o r o u n o p o r debajo del m i s m o . 9 . L a i n s e r c i ó n d e l a a g u j a o c a t é t e r se r e a l i z a t o m a n d o c o m o r e f e r e n c i a e l b o r d e s u p e r i o r d e l a c o s t i l l a i n f e r i o r d e l e s p a c i o s e l e c c i o n a d o , c o n esto se evita l e s i o n a r e l p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r q u e e s t á u b i c a d o p o r d e b a j o del borde i n f e r i o r de la costilla.

Bibliografía • Thomsen TW, De La Pena J, SetnikGS. "Thoracentesis". N Engl} Med 2006;355:el6. • Yossef, A. "Thoracentesis without ultrasonic guidance: Infrequent complications when performed by an experienced puimonoioglst". Journal of Bronchology 2005;12(4):200-202. • La Berge JM, Kerlan RK, Ponrartana S . "Large asymptomatic hydropneumothotax after thoracentesis"./ Vasc IntervRadiol 2004;15:1047-1049. • Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodríguez M, Lee G, Light RW. "Ultrasound-guided thoracentesis: is it a safer method?" Chest 2003;123; 418-423. • Petersen WG, R Zimmerman. "Limited utility of chest radiograph after thoracentesis". Chest 2000;117:1038-1042.

Prácticas básicas 449

83. Punción arterial J A V I E R SOSA

Complicaciones • Espasmo arterial • Trombosis • I n f e c c i ó n asociada al catéter

L a s p u n c i o n e s a r t e r i a l e s se u t i l i z a n c o n f r e c u e n c i a p a r a o b t e n e r m u e s t r a s de sangre de arterias p e r i f é r i c a s c o m o l a r a d i a l , c u b i t a l , b r a q u i a l , f e m o r a l o p e d i a d o r s a l . L a e l e c c i ó n d e u n vaso s u p e r f i c i a l f a c i l i t a l a p u n c i ó n , es p o r eso q u e l a a r t e r i a r a d i a l es u n a d e las m á s u t i l i z a d a s ; a d e m á s , p o s e e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l p a r a evitar l a i s q u e m i a distal e n caso d e o b s t r u c c i ó n .

S e u t i l i z a p a r a e v a l u a r s i las a r t e r i a s r a d i a l y c u b i t a l s o n p e r m e a b l e s . I. E x p l i c a r e l p r o c e d i m i e n t o y e l p r o p ó s i t o al p a c i e n t e . 2,. C o l o c a r l a p a l m a d e l a m a n o h a c i a a r r i b a , p a r a o b s e r v a r l o s c a m b i o s d e color. 3 . U s a n d o l o s d e d o s í n d i c e y m e d i o , c o m p r i m i r a l m i s m o t i e m p o las a r t e rias r a d i a l y cubital, obstruyendo el flujo s a n g u í n e o arterial de la m a n o , p i d i é n d o l e al paciente q u e abra y cierre la m a n o varias veces. 4 . L a p a l m a de l a m a n o debe tener u n c o l o r p á l i d o , a l n o t e n e r flujo a r terial. 5. L i b e r a r la p r e s i ó n de la arteria cubital, y vigilar si aparece el t i e m p o q u e tarda el c o l o r de l a p a l m a e n r e a p a r e c e r . 6 . P a r a c o n s i d e r a r e l test p o s i t i v o e l c o l o r d e l a p a l m a d e l a m a n o d e b e r e c u perarse e n 7 segundos, l o que asegura la p e r m e a b i l i d a d de la c i r c u l a c i ó n arterial colateral. 7 . P o r e n c i m a d e 15 s e g u n d o s e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o .

Indicaciones: • M o n i t o r e o c o n t i n u o da la p r e s i ó n arterial • M e d i c i ó n d e gases e n s a n g r e a r t e r i a l frecuentes

• A d m i n i s t r a c i ó n arterial de drogas

Contraindicaciones • R e s u l t a d o n e g a t i v o d e l test d e A l i e n • E v i d e n c i a de i n f e c c i ó n e n e l sitio de p u n c i ó n • L e s i ó n t r a u m á t i c a p r o x i m a l al sitio de p u n c i ó n • Coagulopatía o anticoagulación c o n heparina son contraindicaciones relativas

• E m b o l i a gaseosa • O b s t r u c c i ó n arterial

Técnica 1 . I n f o r m a r a l paciente los riesgos d e l p r o c e d i m i e n t o y o b t e n e r e l c o n -

Test de Alien

• T o m a de muestras de sangre

• Hematoma • L e s i ó n de la p a r e d arterial

sentimiento

informado

2. C o l o c a r l a m a n o e n d o r s i - f l e x i ó n m o d e r a d a c o n l a p a l m a h a c i a a r r i b a 3- L i m p i a r la p i e l c o n s o l u c i ó n antiséptica 4 - N o es n e c e s a r i a a n e s t e s i a l o c a l p a r a p u n c i o n e s s i m p l e s , p u e d e e m p l e a r s e para la c o l o c a c i ó n de catéteres 5 . C o l o c a r e n l a j e r i n g a u n a a g u j a 22 G 6. C o l o c a r h e p a r i n a s ó d i c a e n la j e r i n g a , retraer el é m b o l o hacia atrás para d i s t r i b u i r l a p o r las p a r e d e s y l u e g o d e s e c h a r e l r e s t o 7 - L a a r t e r i a r a d i a l es p a l p a d a e n l a m u ñ e c a e n t r e l a e x t r e m i d a d ó s e a d i s t a l del radio y el t e n d ó n flexor radial del carpo. L a arteria debe ser palpada con la mano n o dominante. 8 . L a aguja debe atravesar l a p i e l c o n u n á n g u l o d e 3 0 - 4 5 ° ' d i r i g i d a h a c i a e l p u n t o d o n d e se p a l p a e l l a t i d o a r t e r i a l . 9. A l a t r a v e s a r l a p a r e d a r t e r i a l , l a s a n g r e fluye h a c i a l a j e r i n g a i m p u l s a d a p o r la p r e s i ó n . R e t i r a r la aguja y c o m p r i m i r el sitio de p u n c i ó n I O . P r e v i o a l e n v í o d e l a m u e s t r a , r e t i r a r las b u r b u j a s d e a i r e d e l a j e r i n g a

Bibliografía • AARC Clinical Practice Guidelines. "Sampling for Arterial Blood Gas Analysis". Respir Care 1992;37:913-917. • Tegtmeyer K, Brady G, La i S, Hodo R, Braner D. "Placement of an Arterial Line". N Engl J Med 2006;354:el3. • Lázaro V. "Inserción y cuidado de vías arteriales". En: Parra Moreno, Arias Rivera y Esteban de la Torre. Procedimientos y técnicas en la UCI. 2- ed. en español. Madrid. Masson. 2001.

Prácticas

básicas

84. s venosos centrales

5. U t i l i z a r g o r r o , anteojos, b a r b i j o , bata, guantes y c a m p o s estériles p a r a

J A V I E R SOSA

6 . U t i l i z a r la t é c n i c a de lavado d e l sitio q u i r ú r g i c o , p a r a desinfectar el sitio

realizar el p r o c e d i m i e n t o . de i n s e r c i ó n c o n s o l u c i ó n de i o d o - p o v i d o n a a l I O % o c l o r h e x i d i n a a l

L a c a t e t e r i z a c i ó n v e n o s a c e n t r a l se d e f i n e c o m o l a i n s e r c i ó n d e u n c a t é t e r e n

2 % ; dejar actuar la s o l u c i ó n durante I a 2 m i n u t o s .

e l e s p a c i o i n t r a t o r á c i c o , p r e f e r e n t e m e n t e e n l a v e n a cava s u p e r i o r , p u d i e n -

7. A d m i n i s t r a r a n e s t e s i a l o c a l e n l a z o n a s e l e c c i o n a d a .

d o u b i c a r s e t a m b i é n e n l a a u r í c u l a d e r e c h a o e n o t r a v e n a d e alto flujo. E s t a

8 . R e a l i z a r el p r o c e d i m i e n t o de a c u e r d o a la vena elegida.

l o c a l i z a c i ó n se l o g r a a p a r t i r d e s i t i o s d e i n s e r c i ó n , c e n t r a l e s o p e r i f é r i c o s .

9. V e r i f i c a r l a p e r m e a b i l i d a d c o n l a i n f u s i ó n de s o l u c i ó n

fisiológica.

IO. Fijar el catéter a la piel.

Indicaciones

I I • Solicitar u n a r a d i o g r a f í a de t ó r a x para verificar la p o s i c i ó n d e l catéter y c o m p r o b a r que n o hayan o c u r r i d o

© A d m i n i s t r a c i ó n de grandes v o l ú m e n e s de soluciones • Falta d e d i s p o n i b i l i d a d de s venosos p e r i f é r i c o s

complicaciones.

• Quimioterapia

Sitios de inserción

• C o l o c a c i ó n de marcapasos

E s n e c e s a r i o c o n o c e r l a a n a t o m í a d e c a d a u n a d e las r e g i o n e s . venoso yugular i n t e r n a

• C a t e t e r i z a c i ó n de l a arteria p u l m o n a r

S u a b o r d a j e se d i v i d e e n a n t e r i o r , c e n t r a l o m e d i o y p o s t e r i o r .

• H e m o d i á l i s i s o plasmaféresis aguda

1 . E n e l a c c e s o c e n t r a l , l a p u n c i ó n se r e a l i z a e n e l v é r t i c e d e l t r i á n g u l o

• M o n i t o r i z a c i ó n de l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l • A d m i n i s t r a c i ó n de soluciones hiperosmolares o irritantes

formado p o r los vientres musculares del esternocleidomastoideo

•Alimentación parenteral

clavícula.

y la

2 . G i r a r l a cabeza h a c i a e l lado contralateral.

Métodos de inserción

3 • P a l p a r el p u l s o de la arteria c a r ó t i d a i n t e r n a c o n los dedos í n d i c e y m e d i o

• P e r c u t á n e a : consiste e n la v e n o p u n c i ó n directa c o n u n a aguja m e t á l i c a , deslizando posteriormente,

a través de l a m i s m a , u n c a t é t e r

flexible.

• S e l d i n g e r : se r e a l i z a l a v e n o p u n c i ó n , y l u e g o l a i n s e r c i ó n d e u n c a t é t e r , a través de u n a guía m e t á l i c a , c o n l a ayuda de u n dilatador para facilitar la

de l a m a n o n o d o m i n a n t e . 4. I n s e r t a r u n a aguja 2 2 G a través de l a p i e l , lateral al pulso c a r o t í d e o y por encima del vértice del triángulo. 5. A v a n z a r l a a g u j a a s p i r a n d o , p a s a n d o e l v é r t i c e d e l t r i á n g u l o , e n d i r e c -

i n t r o d u c c i ó n y p e r m a n e n c i a del c a t é t e r . D i s m i n u y e las c o m p l i c a c i o n e s

c i ó n al p e z ó n ipsilateral c o n u n ángulo de 2 0 - 3 O

mecánicas producidas p o r la i n s e r c i ó n del m i s m o .

p i e l . L a v e n a h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a c e r c a d e l a s u p e r f i c i e d e l a p i e l ,

• D i s e c c i ó n : consiste e n la d i s e c c i ó n de u n a vena y l a i n s e r c i ó n directa de u n catéter e n la m i s m a .

0

sobre el plano de la

a m e n o s d e 1,3 c m . 6 . C u a n d o se l o c a l i z a l a v e n a c o n l a a g u j a , r e t i r a r l a y r e p e t i r e l p r o c e d i m i e n t o c o n u n a aguja de m a y o r calibre ( 1 6 - 1 8 G ) .

Procedimiento

7. A s e g u r a r l a a g u j a c o n u n a m a n o y r e t i r a r l a j e r i n g a m i e n t r a s e l p a c i e n t e

1. O b t e n e r e l c o n s e n t i m i e n t o

informado.

2 . V e r i f i c a r que el e q u i p o necesario esté c o m p l e t o . 3. C o l o c a r al paciente a 1 5 e n p o s i c i ó n de T r e n d e l e m b u r g p a r a d i s t e n d e r o

l a v e n a y r e d u c i r e l r i e s g o d e e m b o l i a gaseosa. E n p a c i e n t e s v i g i l e s es m e j o r n o tapar los ojos para d i s m i n u i r l a ansiedad. 4. R e a l i z a r lavado de m a n o s c o n j a b ó n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a a l 2 % . S e p r e f i e r e e l u s o de s o l u c i o n e s a base de c l o r h e x i d i n a p o r q u e d i s m i n u y e n el riesgo de c o l o n i z a c i ó n del c a t é t e r .

espira, p a r a evitar e m b o l i a gaseosa. 8 . I n t r o d u c i r l a guía m e t á l i c a c o n p u n t a e nJ , a través de l a aguja. N o p r o g r e s a r m á s d e 1 5 - 2 0 c m , p a r a evitar a r r i t m i a s o l e s i o n e s m e c á n i c a s en el c o r a z ó n . 9. I n s e r t a r el dilatador, u t i l i z a n d o c o m o eje l a guía m e t á l i c a . t O . R e t i r a r e l i n t r o d u c t o r y c u b r i r c o n u n a gasa e l s i t i o d e p u n c i ó n . [ I . I n t r o d u c i r al catéter sobre la guía, asegurándose que el extremo de l a m i s m a p r o t r u y a p o r la luz distal del catéter. C2. A v a n z a r e l c a t é t e r 1 5 - 1 7 c m .

45

2


- Greca


1 3 . R e t i r a r la g u í a m e t á l i c a y c o m p r o b a r la p e r m e a b i l i d a d de la vía.

3 - L a p u n c i ó n c u t á n e a se r e a l i z a a 2 - 3 c m e n d i r e c c i ó n c a u d a l a l p u n t o

anterior

4 - L a a g u j a ( 1 8 G ) se a v a n z a e n d i r e c c i ó n a l h u e c o s u p r a e s t e r n a l h a s t a q u e l a

m e d i o de la clavícula. L a t é c n i c a a u t i l i z a r es l a m i s m a q u e p a r a e l a c c e s o m e d i o ; s o l a m e n t e d i f i e r e

p u n t a alcanza la clavícula, p o s t e r i o r m e n t e seguir la superficie del b o r d e i n f e r i o r de l a c l a v í c u l a .

la a n a t o m í a . 1. Palpar la arteria carótida e n u n p u n t o equidistante,

aproximadamente

a 5 c m de l a m a n d í b u l a y d e l e s t e r n ó n , s o b r e e l b o r d e l a t e r a l d e l v i e n t r e esternal del m ú s c u l o

5. L a v e n o p u n c i ó n se r e a l i z a e n l a u n i ó n de sus t e r c i o s m e d i o s e i n t e r n o . 6. S i n o se p r o d u c e l a v e n o p u n c i ó n , e l p r ó x i m o i n t e n t o d e b e t e n e r u n a dirección más cefálica.

esternocleidomastoideo.

2 . I n t r o d u c i r la aguja a 0 , 5 ~ I c m del pulso arterial.

5UPRACLAVICULAR:

3 . E l á n g u l o de i n t r o d u c c i ó n d e b e s e r 3 0 - 4 5

[o E l s i t i o de p u n c i ó n c u t á n e a es e l á n g u l o f o r m a d o p o r e l h a z c l a v i c u l a r d e l

0

c o n respecto al p l a n o frontal,

paralelo a la arteria c a r ó t i d a y e n d i r e c c i ó n al p e z ó n ipsilateral.

músculo esternocleidomastoideo

y la e x t r e m i d a d i n t e r n a de la clavícula,

p o r e n c i m a de l a clavícula y e x t e r n o a la i n s e r c i ó n del m ú s c u l o .

posterior

3. L a a g u j a se a v a n z a h a c i a e l p e z ó n c o n t r a l a t e r a l , c o n u n á n g u l o d e i n g r e s o

1. I n t r o d u c i r l a aguja I c m p o r detrás del e n t r e c r u z a m i e n t o

de la vena

yugular externa y el b o r d e posterior del vientre clavicular d e l m ú s c u l o

de 4 5 ° c o n r e s p e c t o al p l a n o sagital. Jo L a p u n c i ó n se r e a l i z a a 1 - 4 c m .

esternocleidomastoideo. 2 . D i r i g i r la aguja e n d i r e c c i ó n caudal hacia el h u e c o supraesternal, c o n u n

Complicaciones MECÁNICAS:

á n g u l o de i n g r e s o e n l a p i e l de 4 5 ° -

Neumotorax

venoso femoral

Hemotórax

S e d e t a l l a n las d i f e r e n c i a s c o n l o s a c c e s o s a n t e r i o r e s .

P u n c i ó n arterial

1. P a c i e n t e e n p o s i c i ó n s u p i n a , c o n l a p i e r n a e x t e n d i d a .

Posición inadecuada del catéter

2 . R a s u r a r el vello p ú b i c o .

Trombosis

3 . L a v e n a f e m o r a l se s i t ú a m e d i a l c o n r e s p e c t o a l a a r t e r i a f e m o r a l d e n t r o de la v a i n a f e m o r a l .

Obstrucción MFECCIOSAS:

4 . L a distancia entre la espina iliaca á n t e r o s u p e r i o r y el t u b é r c u l o del pubis se d i v i d e e n t r e s s e g m e n t o s i g u a l e s ; l a a r t e r i a f e m o r a l s u e l e s i t u a r s e e n l a

B a c t e r i e m i a asociada al catéter Sepsis asociada al c a t é t e r

u n i ó n d e l s e g m e n t o m e d i a l c o n l o s dos s e g m e n t o s laterales. L a v e n a f e m o r a l se s i t ú a a 1-1,5

c

m

ibliografía Eisen LA, Narasimhan M, etal. "Mechanical complications of central venous catheters". J

m e d i a l c o n respecto al pulso arterial.

5. R e a l i z a r la p u n c i ó n a 2~3 c m p o r debajo del l i g a m e n t o i n g u i n a l . 6. A v a n z a r c o n s e n t i d o c e f á l i c o , c o n u n á n g u l o de 4 5 - 6 0

0

c o n respecto al

plano frontal.

Medicine. Third Edition. Boston: Little, Brown and Company, 1997.

venoso subclavio INFRACLAVICULAR:

2 . S i t u a r s e d e l m i s m o l a d o d e l a a r t e r i a q u e se va a i n s t r u m e n t a r .

Smith JR, Friedell ML, Cheatham ML, et al. "Peripherally inserted central catheter revisiteá".AmJSurg 1998;208-211. Seneff, M. "Central venous catheters". En: Rippe JM, Irwin RS (Eds). Intensive Care

j e r i n g a c o n l a aguja al n i v e l de l a p i e l .

a l m o h a d a e n t r e las e s c á p u l a s .

McGee DC, MK Gould. "Preventing Complications of Central Venous Catheterization". N Engl J Med Voiume 2003;348:1133.

7 . G u a n d o se r e a l i z a l a p u n c i ó n y se c o n s i g u e r e t o r n o v e n o s o , se b a j a l a

lo C o l o c a r a l p a c i e n t e e n p o s i c i ó n d e T r e n d e l e m b u r g , I 5 ~ 3 ° ° >

Intensive Care Med 2006;21:40-46.

c

o

n u

n

a


85. Paracentesis

u n a c o m u n i c a c i ó n directa entre e l sitio c u t á n e o y e l o r i f i c i o de entrada p e r i t o n e a l , d i s m i n u y e n d o a s i l a p o s i b i l i d a d d e p é r d i d a de l í q u i d o .


• P a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a : E l c a t é t e r ( 1 4 - 1 8 G ) se d i r i g e h a c i a d e n t r o , a b a j o y afuera mientras el enfermo contrae la pared abdominal ( p r e s i ó n ) . A l

Indicaciones

s a c a r e l m a n d r i l , e l l í q u i d o fluye e n c h o r r o p a r a s e r r e c o g i d o e n u n r e c i -

• D i a g n ó s t i c o b a c t e r i o l ó g i c o , c i t o l ó g i c o y e n z i m á t i c o de l a ascitis. T e r a -

piente. Después de la p u n c i ó n , vendaje estéril compresivo del a b d o m e n

p é u t i c a c o m o p u n c i ó n evacuadora y d r e n a j e e n casos d e p e r i t o n i t i s o

p a r a evitar salida d e l d e r r a m e .

abscesos. • S e d e b e r í a r e a l i z a r a t o d o p a c i e n t e c o n ascitis de r e c i e n t e c o m i e n z o d e c a u s a d e s c o n o c i d a y p a r a d e t e r m i n a r s i es d e b i d a a h i p e r t e n s i ó n p o r t a l u otro proceso c o m o cáncer, infección o pancreatitis.

Complicaciones • E l h e c h o d e p e n e t r a r a l i n t e r i o r d e u n asa i n t e s t i n a l n o s i g n i f i c a m o r b i l i d a d . E s posible i n c l u s o aspirar c o n t e n i d o intestinal o materia fecal s i n q u e esto r e p r e s e n t e u n a c o m p l i c a c i ó n u o b l i g u e a s u s p e n d e r e l p r o c e -

Contraindicaciones

d i m i e n t o ; o b v i a m e n t e es n e c e s a r i o c a m b i a r l a a g u j a a n t e s d e r e p e t i r l a

• M u c h o s p a c i e n t e s a q u i e n e s se l e p r a c t i c a u n a p a r a c e n t e s i s t i e n e n a l t e r a -

punción.

ciones de la c o a g u l a c i ó n o plaquetopenia secundaria a hepatopatía, s i n

• O t r a c o m p l i c a c i ó n es l a d i s f u n c i ó n c i r c u l a t o r i a s e c u n d a r i a a l a s a l i d a d e

e m b a r g o , se d e m o s t r ó q u e l a i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s c l í n i c a m e n t e

g r a n d e s c a n t i d a d e s de l í q u i d o , c o n h i p o t e n s i ó n , h i p o n a t r e m i a y e l e v a c i ó n

s i g n i f i c a t i v a s p o r s a n g r a d o es m u y b a j a .

de l o s n i v e l e s d e c a t e c o l a m i n a s y r e n i n a . E n casos s e v e r o s p u e d e d e t e r m i -

• Se debe tener especial p r e c a u c i ó n e n embarazadas, ante

obstrucciones

n a r la a p a r i c i ó n de u n s í n d r o m e h e p a t o r r e n a l .

i n t e s t i n a l e s , a d h e r e n c i a s p e r i t o n e a l e s o d i s t e n s i ó n v e s i c a l . E n estos casos

• C o m o c o n s e c u e n c i a de la paracentesis p u e d e presentarse h e m a t o m a de la

p u e d e s e r d e a y u d a l a r e a l i z a c i ó n g u i a d a p o r e c o g r a f í a . N o se d e b e p u n z a r

v a i n a d e l r e c t o , h e m a t o m a s m e s e n t é r i c o s , l a c e r a c i ó n de asas, p e r f o r a c i ó n

sobre sitios de i n f e c c i ó n c u t á n e a , h e m a t o m a s o cicatrices q u i r ú r g i c a s .

Zona de p u n c i ó n ' • E l cuadrante i n f e r i o r izquierdo del a b d o m e n , lateral al m ú s c u l o recto lateral e n la línea m e d i o clavicular y p o r debajo del ombligo (zona de t r a n s i c i ó n entre el tercio externo y m e d i o de la l í n e a que u n e el o m b l i g o c o n la espina ilíaca a n t e r o s u p e r i o r i z q u i e r d a ) .

filtración

p r o l o n g a d a de l í q u i d o ascítico e n e l sitio de l a

Bibliografía • Thomsen TW, et al. "Paracentesis. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2006;355: 21-25. • Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y técnicas del paciente crítico. Barcelona: Edi-

torial Masson. 2003.

Técnica • E x p l i c a r l e al paciente el p r o c e d i m i e n t o y posibles riesgos. • V a c i a m i e n t o previo de la vejiga. D e s i n f e c c i ó n de la p i e l . Anestesia local. • P a r a p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s p u e d e s e r ú t i l l a guía

de la vejiga o

p u n c i ó n . E n g e n e r a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l a p a r a c e n t e s i s s o n r a r a s .

ecográfica.

• P a r a c e n t e s i s d i a g n ó s t i c a : J e r i n g a de 2 0 - 5 0 m i c o n aguja ( 2 1 G ) . P u n c i ó n a b d o m i n a l bajo a s p i r a c i ó n (ligera resistencia al atravesar la a p o n e u r o s i s ) . U n a vez q u e se o b t i e n e l í q u i d o d e d e t i e n e e l a v a n c e . L l e n a d o d e l a j e r i n g a y r e t i r a d a r á p i d a d e l a aguja. V e n d a j e . O b s e r v a c i ó n : p a r a evitar la salida p o s t e r i o r d e l l í q u i d o a s c í t i c o t r a s l a r e t i r a d a d e l a a g u j a . L a p u n c i ó n se h a r á e n z i g z a g , es d e c i r , t r a s a t r a v e s a r l a p i e l se d i r i g e l a a g u j a e n 4 5

o

por

el tejido a d i p o s o s u b c u t á n e o hasta el p u n t o de p e n e t r a c i ó n e n la cavidad a b d o m i n a l . U n a vez a l c a n z a d o e l m i s m o , s e r e c t i f i c a . E s t a t é c n i c a e v i t a

• Perry, Potter. Técnicas y procedimientos básicos. Madrid: Interamericana. Me Graw-Hill. 1991. • Marx, ]A. "Peritoneal procedures". In: Roberts JR, Hedges J, eds. Clinical procedures in emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004;851-6. • Promes, SB. "Paracentesis". In: Reichman EF, Simón RR. Emergency medicine procedures.

New York: McGraw-Hill, 2004;467-77.


86. Artrocentesis

Contraindicaciones de la artrocentesis • Absolutas

J A V I E R SOSA

• G o a g u l o p a t í a s severas • Relativas

L a a r t r o c e n t e s i s es u n p r o c e d i m i e n t o q u e , m e d i a n t e l a i n t r o d u c c i ó n d e u n a aguja e n el espacio articular, p e r m i t e la e x t r a c c i ó n de l í q u i d o sinovial. L a a r t r o c e n t e s i s d e r o d i l l a es u n a p r á c t i c a s e n c i l l a y p u e d e s e r r e a l i z a da p o r c u a l q u i e r m é d i c o que c o n o z c a y esté e n c o n d i c i o n e s de r e a l i z a r l a t é c n i c a ; e n e l r e s t o d e las a r t i c u l a c i o n e s , d e b a s e r e f e c t u a d a p o r u n t r a u -

• Pacientes

anticoagulados

• Bacteriemia • Inestabilidad articular • I n f e c c i o n e s de p i e l o partes b l a n d a s localizadas e n el sitio de i n s e r c i ó n de l a aguja

matólogo. D e b e ser c o n s i d e r a d a e n pacientes c o n d o l o r a r t i c u l a r y d e r r a m e

con-

Complicaciones

c o m i t a n t e . Se utiliza p a r a establecer la causa de u n a m o n o a r t r i t i s o p o l i a r -

o Infecciones

t r i t i s a g u d a . T a m b i é n se e m p l e a c o n fines t e r a p é u t i c o s p a r a e l d r e n a j e d e

© L e s i ó n del cartílago articular p o r la aguja

bemartrosis o derrames voluminosos y para instilación de corticoides o

© Hemorragia iatrogénica

anestésicos locales. L o s t r a u m a t i s m o s , las i n f e c c i o n e s y l a e n f e r m e d a d p o r cristales s o n

Técnica

las d i a g n ó s t i c o s p r i n c i p a l e s a c o n s i d e r a r e n q u i e n e s p r e s e n t e n s í n t o m a s

1. E x p l i c a r e l p r o c e d i m i e n t o a l p a c i e n t e .

articulares agudos.

2 . O b t e n e r el c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r escrito.

Diagnósticos diferenciales • Infecciones • Gonocóccicas • No-gonocóccicas • Tuberculosis •Infecciones micóticas • E n f e r m e d a d de L y m e • A r t r i t i s p o r cristales

3 . R e u n i r los materiales para la p r á c t i c a . 4. Paciente e n posición supina, c o nla rodilla extendida o levemente flexionada. 5. P r e p a r a r l a p i e l c o n agentes c o m o y o d o p o v i d o n a o c l o r h e x i d i n a y c o l o c a r u n campo estéril alrededor del sitio. 6. Anestesiar la p i e l c o n l i d o c a í n a u s a n d o u n a aguja 2 5 G , luego anestesiar l o s t e j i d o s p r o f u n d o s c o n u n a a g u j a 2 2 G e n e l s e n t i d o e n q u e se r e a l i z a r á la artrocentesis. 7. S e i d e n t i f i c a n los p u n t o s a n a t ó m i c o s p a r a l a p u n c i ó n . L a a s p i r a c i ó n

• U r a t o m o n o s ó d i c o (gota)

p u e d e r e a l i z a r s e p o r vía m e d i a l o l a t e r a l . E n e l a c c e s o m e d i a l , d e b e n i d e n -

• Pirofosfato cálcico deshidratado (seudogota)

tificarse los límites s u p e r i o r e i n f e r i o r de l a r ó t u l a . E l p u n t o de entrada

•Artritis reumatoide

se l o c a l i z a e n l a u n i ó n d e a m b o s l í m i t e s , j u s t o p o r d e b a j o d e l a s u p e r f i c i e

• E n f e r m e d a d e s del tejido conectivo

i n t e r n a de la r ó t u l a . E n el cuadrante s u p e r o - e x t e r n o o s u p e r o - i n t e r n o ,

• Vasculitis • Esclerodermia

I c m p o r e n c i m a y p o r fuera o dentro de la r ó t u l a . 8. P a r a l a p u n c i ó n a r t i c u l a r se u t i l i z a u n a a g u j a d e l 8 G c o n u n a j e r i n g a d e 2 O

• L u p u s eritematoso sistémico

a 6 0 m i . Se debe atravesar la p i e l y l a cápsula a r t i c u l a r c o n u n m o v i m i e n t o

• Traumatismos

rápido para d i s m i n u i r el dolor. Aspirar e n forma constante mientras

• Hemartrosis

avanza la aguja. A l e n t r a r e n l a cavidad el l í q u i d o l l e n a r á la j e r i n g a . P a r a

• A r t r i t i s reactiva

r e t i r a r m a y o r c a n t i d a d d e l í q u i d o , se p u e d e c o m p r i m i r l a r e g i ó n s u p r a patelar c o n la otra m a n o . 9. U n a vez c o m p l e t a d a l a a s p i r a c i ó n , se r e t i r a l a a g u j a , se l i m p i a l a p i e l y se coloca u n a c o b e r t u r a e n el sitio de p u n c i ó n . Se p u e d e aplicar u n vendaje



FARMACOLOGÍA

elástico o i n m o v i l i z a r la rodilla para d i s m i n u i r el d o l o r o la i n f l a m a c i ó n posteriores al procedimiento.

A n á l i s i s del liquido sinovial U n a vez o b t e n i d o el l í q u i d o y c o l o c a d o e n los r e c i p i e n t e s a p r o p i a d o s , debe ser analizado e n f o r m a r á p i d a . D e b e realizarse: • C o l o r a c i ó n de G r a m y cultivo de líquido • R e c u e n t o de células y recuento diferencial

87. Fármacos de uso frecuente en la guardia

• Análisis de cristales

J A V I E R SOSA

® Glucosa, proteínas y lactato-deshidrogenasa ( L D H ) n o son necesarios e n forma rutinaria. Adrenalina: C a t e c o l a m i n a e n d ó g e n a , e s t i m u l a n t e d e l o s r e c e p t o r e s OC y (3 adrenérgicos

TABLA 86a: CARACTERÍSTICAS DEL L Í Q U I D O ARTICULAR NORMAL

Claro Transparente Muy alta 200 <25 Negativo

|N O INFLAMATORIO

Amarillo Transparente Alta 200-2 000 <25 Negativo

INFLAMATORIO

Amarillo u opaco Translúcido Baja 2 000-100 000 >50 Negativo

SÉPTIC

Puede ser purulento Opaco Baja > 100 000 >75 Positivo habitualmente

*PMN: polimorfonucleares

Bibliografía • Baker DG, HR Schumacher. "Acute Monoarthritis". N EnglJMed 1993;329:1013-1020. • Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. "Evaluation of Acute Knee in Primary Care".yton Intern Med. 2003;139:575-588. • Thomsen TW, Shen S, Shaffer RW, Setnik GS. "Arthrocentesis of the Knee". N Engl j Med 2006;354:el9. • Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. "Diagnosing Acute Monoarthritis in Adults: A Practscal Approach for the Family Physician". Am Fam Physkian 2003;68:83-90.

• U s o s : S i m p a t i c o m i m é t i c o , shock, reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d , r e a n i mación cardiopulmonar, broncodilatador. • D o s i s : Adrenalina

inyectable I : I O O O y I - . I O O O O , a m p o l l a d e I m i ; a p o y o i n o -

trópico I pg/kg/min diluida e n solución

fisiológica

( o , 9 % ) o s o l u c i ó n de

dextrosa a l 5 % - A n a f i l a x i a y a s m a severa, 0 , 1 - 0 , 5 m g p o r vía s u b c u t á n e a o i n t r a m u s c u l a r y repetirla cada 2 0 m i n u t o s . R e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r , I m g p o r vía e n d o v e n o s a cada 3 " 5

i

m

n

• E f e c t o s adversos: A n s i e d a d , i n q u i e t u d , cefalea, palpitaciones, arritmias cardíacas y hemorragia cerebral. Puede desencadenar dolor anginoso e n pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Amiodarona: A n t i a r r í t m i c o ( a n á l o g o e s t r u c t u r a l d e l a h o r m o n a t i r o i d e a ) • U s o s : T r a s t o r n o s d e l r i t m o c a r d í a c o a u r i c u l a r , a r r i t m i a s de l a u n i ó n A V y ventriculares e n la terapéutica delaurgencia. Arritmias cardíacas e n infarto agudo de m i o c a r d i o . • D o s i s : A m p o l l a 1 5 0 mg/3 m i . D o s i s de ataque: i ) Inyección i n t r a v e n o s a d i r e c t a , 5 mg/kg de peso e n u n t i e m p o n o m e n o r de 3 m i n . 2 ) P e r f u s i ó n venosa, 2 ampollas ( 3 0 O m g ) , e n2 5

o m

i

desolución glucosada a l 5 %

( ú n i c a m e n t e ) , istradas e n 2 O m i n a 2 horas, según l a respuesta clínica. M a n t e n i m i e n t o : 4 5 ° g / ^ 5 ° m

m

i =

A

>8 mg/ml. Prefundir a 0 , 5

mg/ml. • E f e c t o s a d v e r s o s : P u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l c u a n d o se a d m i n i s t r a p o r v í a e n d o v e n o s a . G u a n d o se u t i l i z a p o r p e r í o d o s p r o l o n g a d o s , u n e f e c t o grave es l a fibrosis p u l m o n a r .

Atropina: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s m u s c a r í n i c o s ; i m p i d e l o s e f e c t o s de l a a c e t i l c o l i n a ( A C h )

\J*6o G u a r d i a Médica - Parodi-Chiganer

Sosa-Greca

Farmacología

• U s o s : T r a t a m i e n t o de la bradicardia sinusal, r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r , p r e m e d i c a c i ó n ( v a g o l í t i c o ) , r e v e r s i ó n de b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r

Diazepam: S i m i l a r

a l r e s t o d e las b e n z o d i a z e p i n a s

• U s o s : M e d i c a c i ó n preanestésica, anticonvulsivante, relajación del músculo

• D o s i s : A m p o l l a de I m i , c o n c e n t r a c i ó n I m g / m l ; e n b r a d i c a r d i a s i n t o m á -

espástico, ansiolítico

t i c a , 0 , 5 - 1 m g p o r vía i n t r a v e n o s a c a d a 3 - 5 m i n . E n l a a s i s t o l i a o a c t i v i d a d

• D o s i s : A m p o l l a de I O m g ( 2 m i ) ; 0 , 2 mg/kg a r a z ó n de 5 m g / m i n ,

e l é c t r i c a s i n pulsos, I m g cada 3 - 5 m i n . N o debe sobrepasar la dosis total

I O mg. Dosis m á x i m a endovenosa: 3 O m g .

de 3 m g p o r q u e p r o d u c e b l o q u e o vagal c o m p l e t o .

• Efectos adversos: Similares al m i d a z o l a m

hasta

• E f e c t o s a d v e r s o s : T a q u i c a r d i a , s e q u e d a d b u c a l , m i d r i a s i s , p i e l seca, Diclofenac: A n a l g é s i c o , a n t i p i r é t i c o y a n t i i n f l a m a t o r i o n o e s t e r o i d e o

inquietud

• U s o s : P r o c e s o s a g u d o s o c r ó n i c o s q u e se a c o m p a ñ e n d e d o l o r y / o i n f l a m a -

Bromuro de ipratropio: A n t i c o l i n é r g i c o

c i ó n ; t a m b i é n resulta útil e n eltratamiento de procesos febriles.

• Usos: Seutiliza principalmente e nla enfermedad p u l m o n a r

obstructiva

crónica; también e n el asma.

• Dosis: A m p o l l a , 75 g - I n t r a m u s c u l a r o p o rvenoclisis: 7 5 " 5 ° I

m

m

g

a m p o l l a s ) p o r d í a . N o se r e c o m i e n d a s u a d m i n i s t r a c i ó n e n b o l o .

• D o s i s : S o l u c i ó n 0 , 2 5 m g / m l ( i m i = 2 O gotas = 0 , 2 5 m g ) . E n a d u l t o s 8 - 4 0 gotas c a d a 6 - 8 h o r a s

• Efectos adversos: U l c e r a o hemorragia gastrointestinal, trastornos de la función renal, erupciones cutáneas

• E f e c t o s a d v e r s o s : P o r v í a i n h a l a t o r i a , s u s e f e c t o s se l i m i t a n c a s i p o r c o m p l e t o a l a s vías r e s p i r a t o r i a s . P r o d u c e p o c o s c a m b i o s e n l a p r e s i ó n

Difenhidramina: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s H l

arterial, frecuencia cardíaca o d i á m e t r o pupilar.

• U s o s : C u a d r o s alérgicos, urticaria aguda

Bupivacaína: A n e s t é s i c o

• D o s i s : A m p o l l a de 5 y I O m i , cada m i c o n t i e n e I O m g . D e p e n d i e n d o de la local de a c c i ó n

prolongada

i n t e n s i d a d y s e v e r i d a d de l a r e a c c i ó n a tratar, I O a 5 0 m g , 3 a 4 veces p o r

• U s o s : A n e s t e s i a p o r i n f i l t r a c i ó n , b l o q u e o de nervios p e r i f é r i c o s , anestesia espinal y epidural

d í a ; se p u e d e a u m e n t a r a I O O m g . D o s i s m á x i m a d i a r i a 4 0 0 m g • Efectos adversos: Sedación, somnolencia, mareos, visión borrosa

• D o s i s : B u p i v a c a í n a 0 , 2 5 % y O » 5 ° % e n f r a s c o - a m p o l l a de 2 O m i ; cada m i contiene Bupivacaína 2,5 y 5>°

Corticoides:

m

Difenilhidantoína: A n t i c o n v u l s i v a n t e

g > respectivamente

• U s o s : C o n v u l s i o n e s parciales, t ó n i c o clónicas y neuralgia del t r i g é m i n o . Prednisona,

hidrocortisona,

metilprednisolona,

dexa-

metasona

E s t a d o epiléptico o D o s i s : A m p o l l a de I O O m g ( 2 m i ) . A n t i c o n v u l s i v a n t e :

• U s o s : E n f e r m e d a d e s r e u m á t i c a s graves, r e a c c i o n e s a l é r g i c a s graves, a s m a

intravenoso, diluido e n solución

b r o n q u i a l , e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r ó n i c a , e n f e r m e d a d i n f l a -

m e n o r de 5 0 m g / m i n .

m a t o r i a i n t e s t i n a l , h e p a t i t i s c r ó n i c a activa a u t o i n m u n e , q u i m i o t e r a p i a d e

porque

linfomas y leucemias, transplante de ó r g a n o s , lesiones medulares

agudas,

fisiológica

1 5 - 2 0 mg/kg

a u n a velocidad de i n f u s i ó n

N o istrar c o n soluciones

glucosadas

precipita.

R e q u i e r e m o n i t o r e o c o n t i n u o de la p r e s i ó n arterial y el r i t m o c a r d í a c o .

insuficiencia suprarrenal • D o s i s : L a s dosis varían de acuerdo al corticoide empleado y a la gravedad

Digoxina: G l u c ó s i d o

de l a p a t o l o g í a .

• U s o s : I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c r ó n i c a , a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s (aleteo

Dexametasona: A m p o l l a 8 m g / 2 m i Prednisona: C o m p r i m i d o s 5 - I O - 5 0 m g . C u a d r o s graves 1 - 2 m g / k g / d í a Hidrocortisona:

F r a s c o - a m p o l l a I O O m g y 5 0 0 m g , 5 0 - I O O m g cada 6 - 8 ¬

12 h o r a s Metilprednisolona:

y

fibrilación

cardiotónico

auricular)

o D o s i s : A m p o l l a 0 , 2 5 m g / l m l y 0 , 5 m g / 2 m i . D o s i s de carga, m g p o r v í a i n t r a v e n o s a y l u e g o se c o n t i n ú a c o n 0 , 2 5 m g

c

a

c

i

a

0,25"0>5

6 h o r a s hasta

que haya respuesta o hasta llegar a u n a dosis total de 1 , 0 - 1 , 5 m g . M a n t e Frasco-ampolla 5 0 0 m g yI g

n i m i e n t o , 0 , 1 2 5 - 0 , 5 m g . C o n t r o l a r intoxicación digitálica. • E f e c t o s adversos: cefalea, náuseas, v ó m i t o s , a l t e r a c i ó n e n l a visión de los c o l o r e s y v i s i ó n d e h a l o . B r a d i c a r d i a p o r efecto vagal

incrementado

4 ^ 2 G u a r d i a Médica -


Farmacología

( b r a d i c a r d i a o p a r o s i n u s a l , b l o q u e o d e l n o d o A - V ) y las t a q u i a r r i t m i a s (taquicardia auricular, de u n i ó n y taquicardia

Dipirona: A n a l g é s i c o ,

fascicular/ventricular)

• D o s i s : Analgesia, 2 5 ~ I O O pg/Kgintravenoso o intramuscular (o,7~2 pg/Kg). Inducción 5 - 4 0 pg/Kg; infusión continua, 0 , 2 5 0 > 5 pg/Kg/min -

• Efectos adversos: D e p r e s i ó n respiratoria, rigidez muscular antipirético y antiinflamatorio n o esteroideo

• U s o s : F i e b r e i n t e n s a que n o r e s p o n d a a otras m e d i d a s , d o l o r e s de o r i g e n t u m o r a l y otros d o l o r e s i n t e n s o s agudos e n los que n o sean eficaces o e s t é n c o n t r a i n d i c a d o s el resto de los analgésicos o a n t i i n f l a m a t o r i o s u s a r s e e n f o r m a sistemática c o m o analgésico n i c o m o antipirético. • E f e c t o s adversos: r e a c c i o n e s anafilácticas ( s í n t o m a s e n piel y mucosas, grave,

a n g i o e d e m a grave, s í n d r o m e de S t e v e n s - J o h n s o n , s í n d r o m e de L y e l l ) . Leucopenia, agranulocitosis ytrombocitopenia

• U s o s : E d e m a agudo de p u l m ó n , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a congestiva c r ó n i c a , s í n d r o m e ascítico edematoso p o r cirrosis os í n d r o m e n e f r ó t i c o , i n s u f i -

• D o s i s : A m p o l l a , ^OO m g / m i . P o r s u t o x i c i d a d , e s t e f á r m a c o n o d e b e

urticaria generalizada, s í n t o m a s gastrointestinales, b r o n c o e s p a s m o

Furosemida: D i u r é t i c o d e asa

son reacciones de

n a t u r a l e z a i n m u n o l ó g i c a , raras, p e r o m u y graves. L o s signos t í p i c o s d e

ciencia renal crónica • D o s i s : A m p o l l a 2 O m g / 2 m i . D osis i n i c i a l e s 2 O - 4 O m g ( i - 2 a m p o l l a s ) , a d m i n i s t r a d a s p o r vía i n t r a v e n o s a . S i e l efecto d i u r é t i c o n o es s a t i s f a c t o r i o , p u e d e a u m e n t a r s e l a d o s i s a r a z ó n de 2 0 m g c a d a 2 h o r a s . E n e d e m a a g u d o d e p u l m ó n , c o m e n z a r c o n 4 0 m g ( 2 a m p o l l a s ) p o r vía i n t r a v e n o s a ; d e r e q u e r i r l o e l estado d e l p a c i e n t e , se i n y e c t a n o t r o s 2 0 - 4 0 m g t r a n s c u r r i d o s 2 0 m i n . U s a r solución fisiológica c o m o d i l u y e n t e .

agranulocitosis incluyen lesiones mucosas inflamatorias (orofaríngeas, anorrectales ygenitales), odinofagia,

Haloperidol: A n t i p s i c ó t i c o

fiebre.

A d e m á s , p u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n , p r i n c i p a l m e n t e * c u a n d o se a d m i n i s t r a p o r v í a p a r e n t e r a l . E l r i e s g o se i n c r e m e n t a e n p a c i e n t e s c o n h i p o tensión previa, deshidratación, hipovolemia, inestabilidad circulatoria.

• U s o s : T r a t a m i e n t o d e pacientes p s i q u i á t r i c o s , s í n d r o m e s c o n rasgos psicóticos. • D o s i s : A m p o l l a de 5 m g ( i m i ) . R é g i m e n de dosis bajas, 5 m g cada 6 horas hasta c o n t r o l a r e l c u a d r o . R é g i m e n r á p i d o , 2 , 5 " 5

Dopamína:

E s u n a catecolamina natural que actúa d i r e c t a m e n t e e n los r e -

c e p t o r e s , (3l y d o p a m i n é r g i c o s e i n d i r e c t a m e n t e

mediante la liberación

de n o r a d r e n a l i n a d e sus sitios de a l m a c e n a m i e n t o . • U s o s : Shock cardiogénico o séptico

m

g > intramuscular,

cada 3 0 - 6 0 m i n u t o s hasta lograr e l c o n t r o l s i n t o m á t i c o . I n t r a v e n o s o , 0 , 5 - 2 mg, según respuesta E f e c t o s a d v e r s o s : E f e c t o s e x t r a p i r a m i d a l e s , efectos a n t i c o l i n é r g i c o s , hipotensión ortostática, palpitaciones

• D o s i s : A m p o l l a de I O O y 2 0 0 m g ( 5 m i ) . P r e p a r a c i ó n 8 0 0 m g / 5 0 0 m i d e solución

fisiológica

o s o l u c i ó n glucosada al 5 % = I 6 0 0 p g / m l . S e debe

c o m e n z a r c o n 3 p g / k g / m i n y se a j u s t a h a s t a o b t e n e r r e s p u e s t a . • Efectos adversos: Taquiarritmias, hipertensión arterial, vasoconstricción p e r i f é r i c a y d o l o r a n g i n o s o . S u extravasación e n e l sitio de venoclisis puede producir necrosis isquémica.

Heparina:

Anticoagulante

• U s o s : Profilaxis ytratamiento de trombosis venosa p r o f u n d a y t r o m boembolismo de p u l m ó n . Tratamiento de coagulación intravascular diseminada HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) • D o s i s : F r a s c o - a m p o l l a de 5 ml/5 OOO U I / m i . V í a s u b c u t á n e a ( p r o f i -

Fenobarbital: D i s m i n u y e l a e x c i t a b i l i d a d n e u r o n a l r e s p o n s a b l e d e las c r i s i s e p i l é p t i c a s p o r q u e e s t a b i l i z a las m e m b r a n a s

neuronales.

• U s o s : E s t a d o s c o n v u l s i v o s : estatus e p i l é p t i c o , e c l a m p s i a , t é t a n o s • D o s i s : A m p o l l a de I O O - 2 0 0 m g ( 2 m i ) . Dosis de carga intravenosa, 2 O mg/kg, a r a z ó n de m e n o s de 5 O m g / m i n • Efectos adversos: Agitación, confusión, sedación, erupción cutánea Fentanilo: A n a l g é s i c o o p i o i d e • U s o s : C o m p l e m e n t o durante la anestesia general, analgesia

l a x i s ) , 5 O O O U c a d a 8 ó 12 h o r a s . I n t r a v e n o s a , b o l o i n i c i a l d e 8 0 U / k g , s e g u i d a de u n a p e r f u s i ó n d e 18 U / k g / h o r a Controlar con K P T T . • Efectos adversos: hemorragia, trombocitopenia,

elevación de enzimas

hepáticas HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) P o s e e n u n a v i d a m e d i a m á s p r o l o n g a d a , b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r vía s u b c u t á n e a s u p e r i o r al 9 0 % . Respuesta t e r a p é u t i c a m á s d u r a d e r a , m á s predecible y con menos variación individual.

\4&4


• Enoxaparinasódica:

Farmacólogo


4&5^

U de i n s u l i n a r á p i d a s u b c u t á n e a ; > 3 5 0 m g / d l , I g U de i n s u l i n a r á p i d a

I m g c o r r e s p o n d e a I O O U I de a n t i - X a

P r e s e n t a c i ó n : j e r i n g a p r e l l e n a d a 2 0 - 4 0 m g envases c o n 2 y I O j e r i n g a s

s u b c u t á n e a y e l resto de l a i n s u l i n a n e c e s a r i a p a r a l a c o r r e c c i ó n , p o r vía

P r o f i l a x i s de t r o m b o s i s v e n o s a : para pacientes c o n riesgo

i n t r a m u s c u l a r o e n d o v e n o s a s e g ú n n e c e s i d a d . M o n i t o r i z a r los valores de

de t r o m b o e m b o l i a

moderado

g l u c e m i a luego de u n a h o r a .

2 0 m g ( o , 2 m i ) u n a vez p o r d í a ; alto riesgo de

t r o m b o e m b o l i a 4 0 m g u n a vez p o r d í a . E n c i r u g í a g e n e r a l l a p r i m e r a

• C e t o a c i d o s í s d i a b é t i c a : L a p e r f u s i ó n intravenosa continua de i n s u l i n a

i n y e c c i ó n debe aplicarse 2 b o r a s antes de la i n t e r v e n c i ó n ; e n c i r u g í a

es e l t r a t a m i e n t o m á s u t i l i z a d o , a r a z ó n d e 0 , 1 U / k g / h o r a . E l a j u s t e d e l a

o r t o p é d i c a l a d o s i s i n i c i a l debe a p l i c a r s e 12 h o r a s antes de l a i n t e r -

d o s i s d e i n s u l i n a se r e a l i z a d e a c u e r d o a l o s v a l o r e s d e g l u c e m i a . • E f e c t o s adversos: H i p o g l u c e m i a , alergia a la i n s u l i n a , resistencia a la

vención. T a m b i é n puede iniciarse posterior ala cirugía. P a r a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a , a d m i n i s t r a r I m g / k g c a d a 12 h o r a s

insulina.

durante I O días. •Nadroparinacalcica:

cada I m i de n a d r o p a r i n a c o r r e s p o n d e a 9 5 0 0 U I a n t i - X a

C i r u g í a c o n riesgo t r o m b o g é n i c o m o d e r a d o , u n a i n y e c c i ó n diaria de

Lidocaína: A n e s t é s i c o l o c a l , a n t i a r r í t m i c o o U s o s : Anestesia loco-regional, tratamiento intensivo intravenoso de arritmias ventriculares

2 8 5 0 U I d e a n t i - X a ( 0 , 3 m i ) . L a s d o s i s se a j u s t a n d e a c u e r d o a l p e s o d e l

o D o s i s : A m p o l l a de 5 m i y frasco a m p o l l a de 2 0 m i ; l i d o c a í n a I y 2 % (cada

paciente.

I O O m i , I g y 2 g de l i d o c a í n a , respectivamente). Se diluye e n s o l u c i ó n

T r a t a m i e n t o de trombosis venosa p r o f u n d a : 8 5 U I anti-Xa/kg is-

f i s i o l ó g i c a o s o l u c i ó n d e d e x t r o s a a l 5 % . I n t r a v e n o s o , 2 g/500 m i = 4

t r a d o s e n 2 i n y e c c i o n e s s u b c u t á n e a s d i a r i a s s e p a r a d a s p o r 12 h o r a s .

m g / m l ; p r e f u n d i r a r a z ó n de 1-4 m g / m i n . I n f i l t r a c i ó n y b l o q u e o de

Ibuprofeno: A n a l g é s i c o ,

antipirético y antiinflamatorio n o esteroideo

nervios periféricos,

0,5-5

m

g/%

Efectos adversos: S o m n o l e n c i a , mareos, fasciculaciones, paro c a r -

• U s o s : C u a d r o s febriles, cuadros dolorosos e inflamatorios agudos y c r ó -

diorrespiratorio

nicos • D o s i s : A m p o l l a , 4 0 O m g / 3 m i . P o r vía i n t r a m u s c u l a r , 4 0 0 m g c a d a 6 - 8 horas. N o a d m i n i s t r a r p o rvía endovenosa

Lorazepam: A c t ú a a n i v e l d e l o s r e c e p t o r e s d e l o s n e u r o t r a n s m i s o r e s i n -

directa.

• Efectos adversos: Náuseas, dispepsia, dolor abdominal,

alteraciones

h i b i d o r e s activados

directamente

p o r el ácido gamma

aminobutírico

hepáticas. N o a d m i n i s t r a r e n pacientes c o n antecedentes de úlceras o

(GABA).

h e m o r r a g i a s d i g e s t i v a s . P u e d e a u m e n t a r e l r i e s g o h e m o r r á g i c o s i se a d -

• U s o s : M e d i c a c i ó n p r e a n e s t é s i c a p a r a s e d a c i ó n y a m n e s i a , s í n d r o m e de

m i n i s t r a c o n h e p a r i n a o anticoagulantes

abstinencia alcohólica, anticonvulsivante, ansiedad

orales.

o D o s i s : A m p o l l a d e 4 m g ; 0 , 0 5 - 0 , 1 m g / k g a r a z ó n d e 2 m g / m i n , hasta 4 m g I n s u l i n a : H o r m o n a s i n t e t i z a d a p o r las células ( 3 d e l o s islotes p a n c r e á t i c o s

. E f e c t o s a d v e r s o s : S o m n o l e n c i a , s í n d r o m e c o n f u s i o n a l e n a n c i a n o s , efecto paradojal, náuseas. N o a d m i n i s t r a r j u n t o c o n alcohol u otros depresores

• U s o s : Diabetes mellitus, cetoacidosís diabética, s í n d r o m e hiperosmolar

del sistema nervioso central.

no cetósico e hiperpotasemia • D o s i s : I n s u l i n a s r á p i d a s : se a d m i n i s t r a n p o r vía i n t r a v e n o s a , i n t r a m u s c u l a r y s u b c u t á n e a ; esta ú l t i m a es l a m á s u t i l i z a d a y l a a c t i v i d a d m á x i m a se o b s e r v a e n t r e las 2 y 6 h o r a s d e s p u é s d e l a a d m i n i s t r a c i ó n .

MetOClopramida: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s D 2 d e l a d o p a m i n a 0

• I n s u l i n a s d e a c c i ó n i n t e r m e d i a ( N P H y l e n t a ) : se a d m i n i s t r a n p o r vía s u b c u t á n e a y e l e f e c t o m á x i m o se a l c a n z a e n t r e las 8 y 16 h o r a s . T a m b i é n

Usos: Antiemético

o D o s i s : A m p o l l a de 2 m l / l O m g . Intravenoso e n el episodio agudo, I O m g e n f o r m a lenta, que puede ser repetido según la evolución clínica.

se d i s p o n e d e i n s u l i n a s d e a c c i ó n p r o l o n g a d a . Midazolam: B e n z o d i a z e p i n a d e a c c i ó n c o r t a

L a m a y o r í a d e las i n s u l i n a s se p r e p a r a n c o n I O O U / m l ( U - I O o ) . • C o r r e c c i ó n de h i p e r g l u c e m i a : Glucosa < 2 0 0mg/dl, n o istrar i n s u l i n a ; 2 0 0 - 2 5 0 mg/dl, 5 U de i n s u l i n a r á p i d a s u b c u t á n e a ;

250¬

3 0 0 m g / d l , I O U d e i n s u l i n a r á p i d a s u b c u t á n e a ; 3 0 0 - 3 5 0 m g / d l , 15

. U s o s : A c c i ó n sedante e h i p n o i n d u c t o r a m u y r á p i d a , intensa y breve; p r e m e d i c a c i ó n , s e d a c i ó n , i n d u c c i ó n y m a n t e n i m i e n t o de a n e s t e s i a . S e d a c i ó n a largo plazo e n unidades de terapia intensiva


Farmacología 4«7


• D o s i s : A m p o l l a s de 5 m g ( 5 m i ) y 15 m g ( 3 m i ) . S e p u e d e d i l u i r e n s o l u c i ó n fisiológica

• I n t r a v e n o s o : 0 , 0 3 5 - 0 , 1 m g / k g , se a d m i n i s t r a l e n t a m e n t e h a s t a a l c a n zar e l efecto deseado. A n t i c o n v u l s i v a n t e , 0 , 0 3 5 - 0 , 1 cada I O - 1 5 m i n . Sedación p a r a ventilación mecánica, dosis i n i c i a l de 0 , 0 1 - 0 , 0 5 m g / kg ( u s u a l m e n t e de 0 , 5 - 4

m

g )

e

n

u g / k g / m i n de n i t r o p r u s i a t o p u e d e c a u s a r intoxicación p o r c i a n u r o . E f e c t o s a d v e r s o s : h i p o t e n s i ó n , cefaleas, p a l p i t a c i o n e s , d o l o r

al 0 , 9 % o glucosa al 5 % .

f o r m a de u n bolo lento o e n infusión

d u r a n t e varios m i n u t o s y repetir la dosis a intervalos de I O - 1 5 m i n hasta

m i n a l , hipoxemia arterial e n pacientes E P O C

(Enfermedad

abdo-

Pulmonar

Obstructiva C r ó n i c a )

Noradrenalina: ceptores p

Agonista a nivel de receptores

a

y p o c a a c c i ó n e n los r e -

2

c o n s e g u i r l a s e d a c i ó n a d e c u a d a . P a r a m a n t e n e r esta s e d a c i ó n , se p e r f u n -

• U s o s : Shock, h i p o t e n s i ó n arterial. Potente vasoconstrictor

den 0 , 0 3 - 0 , 2

• D o s i s : A m p o l l a de 4 m i , c o n c e n t r a c i ó n I mg/ml. Preparación, 4 m g e n

mg/kg/hora.

• Efectos adversos: Depresión respiratoria, paro respiratorio, paro cardíaco. T e n e r p r e c a u c i ó n al utilizarla e n pacientes c o n enfermedades p u l m o n a r e s obstructivas, ancianos, i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a o i n s u ficiencia

2 5 0 m i de s o l u c i ó n

fisiológica

periférico

o s o l u c i ó n de dextrosa al 5%-

Comenzar

i n f u s i ó n c o n 1 - 8 p g / m i n i n t r a v e n o s o , q u e se a j u s t a h a s t a a l c a n z a r r e s puesta • E f e c t o s adversos: A r r i t m i a s cardíacas, necrosis tubular aguda,

cardíaca.

de

gangrena

extremidades

Morfina: A c t ú a p r i n c i p a l m e n t e a n i v e l d e l S N G • U s o s : A n a l g e s i a , p r e m e d i c a c i ó n anestésica, t r a t a m i e n t o de la d i s n e a e n la

Omeprazol: I n h i b i d o r d e l a H + , K + - A T P a s a g á s t r i c a • Usos: Ú l c e r a duodenal, enfermedad ulcerosa péptica, erradicación derí.

i n s u f i c i e n c i a ventricular i z q u i e r d a aguda y del e d e m a de p u l m ó n • D o s i s : A m p o l l a de I O m g . A n a l g e s i a i n t r a v e n o s a , 2 , 5 - 1 5 m g ; i n t r a m u s c u l a r / subcutánea: 2 , 5 ~ 2 0 m g cada 4 horas. E n el tratamiento de i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a aguda o i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o , 0 , 0 5 - 0 , 1 m g / k g i n t r a v e n o s o , q u e se r e p i t e n c a d a 5 ~ I O m i n

jyylori, e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , s í n d r o m e d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n • D o s i s : F r a s c o - a m p o l l a de I O m l / 4 0 m g Oxígeno: Se transporta e n c o m b i n a c i ó n q u í m i c a c o n

hemoglobina.

• Efectos adversos: Náusea, vómito, depresión respiratoria, hipotensión

• U s o s : C o r r e c c i ó n de la hipoxemia, diluyente o transportador

de otros

Nitroglicerina: V a s o d i l a t a d o r

• D o s i s : S e a d m i n i s t r a c o m o gas c o m p r i m i d o . H a y c o n c e n t r a d o r e s q u e

gases y v a p o r e s , r e d u c c i ó n d e l a p r e s i ó n p a r c i a l d e u n gas i n e r t e

• U s o s : A n g i n a de p e c h o , i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva, infarto agudo

de 3 0 a 9 5 % - E loxígeno puede ?

• Dosis: A m p o l l a 2 5 m ge n 5m i . Intravenosa: 0 , 2 - 1 0 pg/kg/min. en solución

producen oxígeno e n concentraciones

s e r t ó x i c o , s i l a p r e s i ó n d e l o x í g e n o i n s p i r a d o ( P a O ) es alta p o r p e r í o d o s

de m i o c a r d i o fisiológica

Diluir

o s o l u c i ó n de dextrosa al 5 % . C o n c e n t r a c i ó n 2 5

prolongados. • P r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i ó n c u a n d o se a d m i n i s t r a o x í g e n o a p a c i e n t e s c o n

m g / 2 5 0 m i = 2 0 0 p g / m i . I n i c i a r i n f u s i ó n c o n I O p g / m i n y ajustar la dosis

e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r ó n i c a ( E P O C ) ya que l a h i p o x e m i a

s e g ú n e l efecto deseado.

puede constituir u n estímulo para laventilación y la c o r r e c c i ó n de la

• E f e c t o s a d v e r s o s : H i p o t e n s i ó n , h i p o v o l e m i a , shock, cefalea, taquicardia,

m i s m a p u e d e i n h i b i r este m e c a n i s m o o c a s i o n a n d o i n c r e m e n t o d e G O

z

y a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a . E l o b j e t i v o es m a n t e n e r u n a ( P a 0 ) > 6 0 m m H g

e n r o j e c i m i e n t o de cara y cuello

2

y u n a s a t u r a c i ó n de o x í g e n o > d e 9 0 m m H g . S e c o m i e n z a a d m i n i s t r a n d o

Nitroprusiato de sodio: V a s o d i l a t a d o r • U s o s : E m e r g e n c i a s hipertensivas, disección aórtica aguda,

o x í g e n o c o n m á s c a r a tipo V e n t u r i a u n a F i O ^ de 2 4 " 2 8 % o c o n cánulas feocro-

n a s a l e s c o n flujo d e 1 - 3 L / m i n .

mocitoma • Dosis: Frasco-ampolla 5 0 m g con cobertura fotoprotectora. D i l u i r e n solución de dextrosa a l 5 % ú n i c a m e n t e . C o n c e n t r a c i ó n , 5 0 m g / 2 5 0 m i = 2 0 0 pg/ml. I n i c i a r l a infusión intravenosa con 0 , 2 5 pg/kg/min,

quese

ajusta hasta o b t e n e r respuesta. E l s u m i n i s t r o p r o l o n g a d o d e más de 5

Ranitidina: A n t a g o n i s t a e l r e c e p t o r H 2 • U s o s : Ú l c e r a d u o d e n a l , ú l c e r a g á s t r i c a , esofagitis erosiva, s í n d r o m e d e Z ollinger - Elliso n • D o s i s : A m p o l l a de 5 0 mg/5 m i . I n t r a v e n o s o , 5 0 - I O O m g cada 6 - 8 h o r a s

4^8 G u a r d i a Médica -


NDiCE ANAL C

Salbutamol: A g o n i s t a a d r e n é r g i c o p 2 s e l e c t i v o • U s o s : T r a t a m i e n t o d e lasma y de la enfermedad p u l m o n a r

obstructiva

crónica • D o s i s : Solución para nebulizar, 5 mg/ml. P a r a istración i n t e r m i t e n t e , d i l u i r 1 0 - 2 0 gotas ( 0 , 5 - 1 m i ) , e q u i v a l e n t e s a 2 , 5 ~ 5 m o l , e n 2 m i de s o l u c i ó n

fisiológica,

m

g d e salbuta-

I O m g . P a r a a d m i n i s t r a c i ó n c o n t i n u a , 2 0 - 4 0 gotas ( l - 2 m i ) d i l u i d o s fisiológica.

• E f e c t o s a d v e r s o s : l o s t e m b l o r e s s o n el efecto m á s c o m ú n d e b i d o a e s t i m u l a c i ó n d e r e c e p t o r e s {3

A

y a d m i n i s t r a r s e g ú n sea n e c e s a r i o .

A l g u n o s pacientes p u e d e n r e q u e r i r dosis mayores de s a l b u t a m o l , de hasta e n 5 0 - I O O m i de s o l u c i ó n

REFERENCIAS PRINCIPALES EN NEGRITA

e n el músculo estriado;

hipopotasemia

probablemente secundaria a la estimulación de la s e c r e c i ó n de i n s u l i n a ; la t a q u i c a r d i a p o d r í a deberse a v a s o d i l a t a c i ó n p e r i f é r i c a m e d i a d a p o r receptores P ; e n r e a l i d a d la taquicardia suele m e j o r a r al m e j o r a r la f u n 2

ción p u l m o n a r . A d e m á s , p u e d e n producirse arritmias, sobre todo e n pacientes c o narteriopatía coronaria o arritmias

preexistentes.

Succinilcolina: B l o q u e a n t e n e u r o m u s c u l a r • U s o s : I n t u b a c i ó n endotraqueal, i n d u c c i ó n anestésica de secuencia r á p i d a y r e l a j a c i ó n de m u s c u l a t u r a esquelética durante l a cirugía • D o s i s : A m p o l l a 2 m l / l O O m g . A d u l t o s , 1-1,5 m g / k g p o r vía i n t r a v e n o s a ; 3 - 4 m g / k g p o r vía i n t r a m u s c u l a r • E f e c t o s adversos: Parálisis respiratoria, colapso cardiovascular. Sólo debe ser utilizado p o r médicos adiestrados e n s u m a n e j o .

Vapor de agua: S e u t i l i z a c o m o v a p o r d e a g u a c o m p l e m e n t a r i o . • U s o s : I n t u b a c i ó n c r ó n i c a d e vías r e s p i r a t o r i a s , m e z c l a c o n b r o n c o d i l a t a dores, corticoides y antibióticos • D o s i s : S e a d m i n i s t r a e n f o r m a de v a p o r p r o v e n i e n t e d e h u m e d e c e d o r e s o desde g e n e r a d o r e s de aerosoles ( n e b u l i z a d o r e s ) . P u e d e e m p l e a r s e agua destilada o soluciones salinas isotónicas.

Bibliografía • Hardman ]G, Limbird LE, Goodman Gilman A. En: Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 10- edición en español. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A., México, 2003. • U.S Food and Drug istraron. Center For Drug Evaluation And Research. Disponible en internet: Última consulta: 03 de septiembre de 2008

abdomen agudo, 121 aborto, 143 aborto completo, 145 aborto incompleto, 144 aborto séptico, 145 abruptio placentae, 148 absceso cerebral, 275, 2 7 9 , 2 8 2 , 3 2 0 , 3 6 1 , 402

absceso de pulmón, 255, 2 6 7 absceso epidural, 2 8 2 , 335 s venosos centrales, 450 accidente cerebrovascular, 37, 4 0 , 79, 275, 2 7 9 . 3 0 2 , 3 1 7 , 442

accidente isquémico transitorio (AIT), 6 0 ,

317 acetazolamida, 8 9 , 3 4 8 , 359 aciclovir, 213, 2 8 4 ácido etilendiamino tetra acético (EDTA), 107 ácido gamma amino butírico, 131 ácido lisérgico, 4 0 4 acidosis, 2 5 9 , 271 acidosis metabólica, 7 9 , 8 0 , 8 6 , 314, 377 acidosis respiratoria aguda, 86 acidosis tubular renal, 88 ácido úrico, 357 acné, 6 9 , 1 8 2

activador tisular del plasminógeno, 3 2 3 , 355 acccidente cerebrovascular hemorrágicos, 3V

addison, 103 adenosina deaminasa, 252 adrenalina, 4 8 , 1 2 0 , 2 6 4 , 4 4 4 , 459 afonía, 4 0 8 agranulocitosis, 4 6 2 albúmina, 138 alcalosis, 86 alcalosis metabólica, 86 alcalosis respiratoria, 2 6 3 , 4 2 1 alcoholismo, 3 2 8 , 3 2 9 aleteo nasal, 271 alfafetoproteína, 352 alimentación parenteral, 4 5 0

allopurinol, 213, 359 alopecia, 6 9 alucinaciones, 3 2 6 , 3 2 8 , 4 0 1 , 4 0 2 , 4 0 4 , 417, 421, 422

amenaza de aborto, 144 amikacina, 168, 2 0 3 , 2 3 0 , 2 4 9 amiloidosis, 170, 212 aminofilina, 58, 2 6 0 , 2 6 4 aminoglucósidos, 213, 230 aminopenicilinas, 2 4 7 amiodarona, 4 8 , 4 5 9

amnesia, 134, 303, 4 0 9 amoníaco, 131,135 amoxicilina, 247, 2 6 0 , 3 8 9 amoxicilina- ac. clavulánico,

146,168,172,

197, 2 0 1 , 2 3 0 , 4 4 4

ampicilina, 178, 2 3 0 , 2 8 5 , 374, 384» 388

ampicilina-sulbactam, 1 3 9 , 1 7 8 amrinona, 35 anafilaxia, 57, 2 6 4 , 459 anemia, 25, 212, 352, 216 anemia ferropénica, 117 anemia hemolítica, 214, 3 5 9 , 1 7 0 anemia megaloblástica, 339 anemia perniciosa, 338 anestesia, 307, 333, 4 0 8 anestesia en silla de montar, 333 aneurisma de aorta, 353, 2 6 aneurisma disecante, 4 0 , 1 2 4 aneurismas intracraneales, 3 2 4 anfetaminas, 4 0 1 , 4 0 5 , 419 anfotericina, 2 1 3 , 1 6 8 angina de pecho, 19, 2 4 , 4 6 6 angina inestable, 19, 25, 37 angioedema, 57,70, 2 6 4 , 4 6 2 angiografía, 2 3 9 , 2 6 7 angiomatosis bacilar, 183 angioplastia, 2 6 , 30 angio-RMI, 315 anión GAP, 8 0 anticoagulación, 6 6 , 239 anticoagulantes, 365 anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos, 219

47° G u a r d i a

Médica -

anticuerpos antifosfolipídicos, 3 4 0 anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, 352

antiinflamatorios no esteroideos, 3 2 9 , 365 apendicitis, 1 2 4 , 1 2 5 apnea del sueño obstructiva, 270 arreflexia, 3 0 8 , 3 3 2 , 333 arritmias, 5 9 , 2 8 8 , 4 5 9 , 4 6 1 , 4 6 7 arteriografía, 6 6 , 1 2 0

arteritis de la temporal, 279 artritis reactivas, 2 0 2 , 456 artritis reumatoide, 4 5 6 artritis reumatoidea, 1 7 0 , 3 3 5 , 3 3 7 , 3 3 8 artrocentesis, 2 0 3 , 4 5 6 artropatía psoriásica, 2 0 2 ascitis, 136, 3 5 1 , 4 5 4 asistencia ventilatoria mecánica, 256, 305 asistolia, 4 8 , 4 9 asma, 255, 270, 3 8 9 , 3 9 0 , 3 9 1 , 4 5 9 , 4 6 0 , 468

aspergillosis, 183 aspirina, 212, 323, 3 6 5 asplenia, 169 asterixis, 132, 211, 313 ataques histéricos, 4 0 8 ataxia, 134, 2 9 0 , 3 2 2 , 3 2 8 , atazanavir, 190 atelectasia, 2 3 9 , 3 8 6 , 4 4 2 atenolol, 113, 425 atropina, 4 9 , 4 1 7 , 4 5 9 azitromicina, 7 6 aztreonam, 139 AZT (zidovudina), 193 azul de metileno, 4 2 0

417

babesiosis, 183 babinski, 134 bacteriascitis, 139 bacteriemia, 371 bacteriuria asintomática, 2 2 6 fragilis, 175

balón de sengstaken blakemore, 120 barbitúricos, 3 0 4 , 315, 316 belle indiference,

408

bencilpenicilina, 199 benzoato de sodio, 135 benzodiacepinas, 3 0 4 , 316, beriliosis, 109 beta-bloqueantes, 425

betametasona, 3 8 9 bicarbonato, 8 1 , 8 2 , 1 0 5 , 3 5 8 bifosfonato, 110 biopsia pleural, 252, 256 bloqueo AV, 6 1 bloqueo de rama izquierda, 6 1 bocio, 112, 353 botulismo, 270 bradiarritmias, 59 bradicardia, 270 bradisistólicos, 4 9 bromuro de ipratropio, 2 6 0 , 2 6 4 , 4 6 0 broncofibroscopia, 2 6 7 bronquiectasias, 2 4 9 , 2 6 6 bronquiolitis, 3 9 0 bronquitis, 2 6 6 bronquitis crónica, 255, 2 6 6 bronquitis obstructiva recurrente (BOR), 3 9 1 bupivacaína, 4 6 0 butirofenonas, 425 C

B

bacteroides

índice Analítico 47*^


calcio, 2 9 0 calcitonina, 111 calcitriol, 108 cáncer de mama, 3 6 0 cáncer de pulmón, 267, 353, 354, 3 6 0 cáncer renal, 3 6 0 candidiasis, 181, 213 captopril, 2 1 3 , 4 0 1 carbapenem, 1 7 3 , 1 7 8 carbenoxolona, 8 8 carbón activado, 419 carcinoma hepatocelular, 138 carcinomatosis peritoneal, 1 3 6 , 1 3 8 cardiopatía isquémica, 319 cataplejía, 6 0 catarata, 343 catéter doble j , 210, 217, cefalea, 155, 2 8 0 , 2 8 2 , 3 0 3 , 353, 3 6 1 , 372, 375

cefalea de Horton, 275, 276 cefalexina, 7 6 , 230 cefalosporinas, 178, 2 3 0 , 247, 285 cefalotina, 7 6 , 2 0 3 , 4 3 2 cefepime, 1 6 8 , 1 7 2 , 2 4 9 , 2 8 5

cefotaxima, 330,405,424

139,172, 203, 2 8 5 , 3 7 4 , 3 8 4 ,

388

cefoxitima, 2 0 1 ceftazidima, 168, 2 0 3 , 2 4 9 , 285

ceftazidime, 203 ceftriaxona, 1 3 9 , 1 7 2 , 1 7 8 , 1 9 7 ,

203, 230,

285, 374, 3 8 4 , 3 8 8

cefuroxime, 3 8 8 celulitis, 75 celulitis necrosante, 174 celulitis orbitaria, 347 centellograma pulmonar de ventilación perfusión, 2 3 9 , 267 centellograma óseo corporal total, 3 3 6 , 339 cetirizina, 7 1 cetoacidosís diabética, 7 9 , 1 1 2 , 1 2 2 , 3 8 3 , 464,465

chlamydia pneumoniae, 2 4 4 , 2 4 9 chlamydia psitacci, 2 4 7

cianuro, 4 1 8 , 4 6 6 cimetidina, 213

coprocultivo, 374, 377 cor-pulmonale, 239 corticoides, 1 1 1 , 1 8 4 , 217,

2 6 0 , 278, 284,

criptococosis, 1 8 1 , 2 8 4 , 3 6 1

clonazepam, 4 0 5 clonidina, 6 4 , 4 2 5 clopidogrel, 3 0 , 323 clordiacepóxido, 4 2 4 clorhidato de naloxona, 316 clorpromacina, 317 176,175,179

coagulación intravascular diseminada, 33, 153,172, 214, 2 8 8 , 3 0 5 , 4 6 3

coagulopatías, 365 cocaína, 4 0 1 , 4 0 4 , 418 coccidioidomicosis, 1 0 9 , 1 8 1 codeína 3 0 , 2 6 9 colangitis, 122

criptosporidiosis, 181 crisis asmática, 2 6 1 crisis convulsiva, 3 0 2 , 305 crisis de angustia, 4 0 9 crisis de ansiedad, 57 crisis de conversión, 4 0 8 crisis hipertensiva, 3 6 crisis histérica, 5 7 , 4 0 6 crisis parciales complejas, 3 2 8 crisis tirotóxica, 112 criterios de Light, 251 crup, 385, 3 8 8 , 3 8 9 cuadriparesia, 3 0 9 cuadriplejía, 2 9 9 , 3 0 8 , 3 3 3

cuerpos de Howell-Jolly, 172 D

colecistitis, 2 0 , 1 2 2 , 1 2 5 , 1 2 6 , 4 2 1

cólicos renales, 2 0 7 colitis, 120 collar de Filadelpa, 3 0 1 , 3 0 2 , colonoscopia, 120

cotrimoxazol, 1 8 4 , 1 9 7 , 4 4 4 coxiella burnetii, 245, 2 4 7 c. psittaci, 2 4 5

criptococoma, 184 criptococo neoformans, 338

clindamicina, 1 7 3 , 1 7 7 , 1 7 8 , 1 9 7 , 2 4 8 , 4 3 2

310

coma, 1 3 4 , 1 5 5 , 1 7 2 , 212, 2 8 9 , 3 1 2 , 2 9 4 , 326, 380

2 8 5 , 3 0 5 , 313, 315, 3 1 6 , 319, 3 6 1 , 3 7 2 , 3 8 0 , 3 8 1 , 3 8 5 , 417, 4 2 1 , 4 2 2 , 4 6 1

363, 392, 460

cisplatino, 356 cistitis, 225, 227, 230 cistitis hemorrágica, 2 2 0 cistitis recurrente, 225 cistoscopia, 219 cistostomía, 217 cistouretrografia, 430 citología urinaria, 219 citomegalovirus, 1 6 6 , 1 8 1

perfringens,

convulsiones, 1 5 4 , 1 5 5 , 1 7 2 , 211, 212, 2 8 3 ,

2 8 5 , 311, 3 1 6 , 3 2 9 , 3 4 1 , 3 4 5 , 3 5 4 , 3 5 6 ,

ciprofloxacina, 1 3 9 , 1 6 8 , 1 7 8 , 2 3 0 , 2 8 6 cirrosis, 1 3 1 , 1 3 6 , 1 3 8 , 1 7 0 , 2 5 0 , 4 6 3

clostridium

coma mixedematoso, 114 coma psicógeno, 313, 315 condrocalcinosis, 2 0 1 confusión, 155, 211, 2 7 0 , 2 8 9 , 4 2 1 , 4 2 2 conjuntivitis, 3 4 7 , 3 4 8 conjuntivitis gonocóccica, 3 4 9 conmoción cerebral, 313 conmoción medular, 3 0 8 constipación, 3 0 9

dalteparina, 2 4 0 decerebración, 2 9 8 decorticación, 2 9 8 delirio, 2 8 9 , 4 0 2 , 4 0 3 , 4 2 2

delirium tremens, 417, 4 2 1 , 4 2 2 , 425 demencia, 327 depresión, 3 2 7 , 4 0 1 , 4 0 3 , 4 0 9 , 4 1 2 , 413 dermatitis atópica, 6 9 dermatitis seborreica, 6 9 , 1 8 2 dermografismo, 310

47

2


derrame paraneumónico, 252,445 derrame pericárdico, 3 5 2 derrame pleural, 2 3 9 , 2 5 0 , 3 8 6 , 4 4 5 desferroxamina, 4 2 0 deshidratación, 7 9 , 3 7 6 desorientación, 315, 3 2 6 , 4 2 2 desprendimiento prematuro de la placenta, 148,150

dexametasona, 152, 2 7 8 , 2 8 5 , 354,460 dextrán 7 0 , 1 3 8 diabetes mellitus, 7 9 , 4 6 4 diálisis, 113, 3 5 8 , 3 5 9 diazepam, 1 0 , 1 5 7 , 2 9 1 , 3 8 2 , 4 2 4 , 4 4 2 , 4 6 1 diclofenac, 2 0 9 , 2 7 8 , 4 6 1 dicumarínicos, 418 difenhidramina, 5 8 , 7 1 , 3 8 9 , 4 6 1 difenilhidantoína, 3 0 5 , 316, 3 2 4 , 3 6 3 difteria, 213 digital, 4 0 1 digoxina, 3 2 9 , 418 dímero D, 2 3 8 dipirona, 4 6 2 disartria, 134, 3 3 4 disección aórtica, 2 0 , 2 2 , 37, 3 8 , 319, 3 3 6 , 340, 466

disentería, 374, 377, 3 7 8 disestesias, 3 0 8 , 3 3 3 , 3 3 5 disfagia, 3 5 2 , 353, 4 0 8 , 417 disfasia, 3 2 2 disfonía, 3 5 2 disfunción esfinteriana, 310, 3 3 2 disfunción sexual, 333 disnea, 57 distonías, 4 0 9 disuria, 2 0 8 , 2 2 7 diuréticos, 3 4 , 3 0 4 diuréticos de asa, 138 diverticulitis, 1 2 4 , 1 2 5 diverticulosis, 120 dobutamina, 35 dolor torácico, 351 dopamina, 35, 4 6 2 doxiciclina, 2 6 0 , 2 4 7 drop attacks, 6 0

duodenitis, 117 E eclampsia, 155, 37, 4 1 , 1 5 4

eclampsia, 37,41,154 ecocardiograma, 3 4 , 3 3 2

Indice Analítico 4 7 3 ^


ecografía abdominal, 128 ecografía doppler arterial periférico, 6 6 ecografía doppler de inferiores, 239

ecografía doppler de vasos de cuello, 3 2 2 ecografía doppler transcraneana, 315 ecografía renal, 212 eczema dishidrótico palmo-plantar, 6 9 eczemas, 72 edema agudo de pulmón, 31, 3 7 , 1 5 4 , 1 5 8 , 463

edema de papila, 2 8 3 , 3 1 6 , 334, 3 6 1 edema en esclavina, 353 edema pulmonar, 319, 4 4 2 edema pulmonar cardiogénico, 2 7 0 edema pulmonar neurogénico, 3 0 5 edrofonio, 4 2 0 efavirenz, 190 efecto Eagle, 177 electrocardiograma, 27, 3 3 , 4 2 , 1 2 7

electroencefalograma, 2 8 9 , 315, 3 2 2 embarazo ectópico, 1 2 2 , 1 4 3 , 1 4 7 , 1 2 4 , 1 4 5

embolectomía, 6 6 embolia, 6 5 embolia de pulmón, 2 0 , 1 2 2 , 2 5 0 , 255 embolia grasa, 6 5 , 6 6 emergencia hipertensiva, 3 6 , 1 5 5 , 4 6 6 empiema, 252, 2 5 4 empiema bacteriano espontáneo, 4 4 6 empiema subdural, 2 8 2 emtricitabina, 190 enalapril, 319 encefalitis, 1 5 5 , 1 8 4 , 2 8 2 , 2 8 4 , 2 8 7 , 313, 315, 316, 4 0 2 , 4 3 9

encefalopatía, 158, 212 encefalopatía de Wernicke, 133, 2 9 0 , 316, 328,423

encefalopatía hepática, 1 3 1 , 1 4 0 , 3 1 5 , 4 1 7 encefalopatía hipertensiva, 37, 275, 319 encefalopatía hipóxica, 4 0 2 endocarditis, 3 3 7 endoscopia digestiva alta, 119, 2 6 7 enfermedad anti membrana basal glomerular, 219 enfermedad celíaca, 170 enfermedad de células falciformes, 170 enfermedad de Gaucher, 170 enfermedad de Graves, 112 enfermedad de Hodgkin, 170 enfermedad de Huntington, 4 0 2

enfermedad de la membrana basal fina, 219 enfermedad de Sj'ógren, 335, 337, 3 3 8 enfermedad de transmisión sexual, 2 2 8 enfermedad de Whipple, 170, 2 0 2 enfermedad de Wilson, 4 0 2 enfermedades de la neurona motora, 3 3 4 enfermedades del tejido conectivo, 4 5 6 enfermedad fibroquística, 3 8 9 , 3 9 1 enfermedad inflamatoria intestinal, 1 2 0 , 170, 2 0 2 , 207, 4 6 0

enfermedad injerto versus huésped, 166 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 255, 2 5 8 , 4 6 0 , 4 6 8

enfermedad ulcerosa péptica, 4 6 7 enfisema, 255 enfisema subcutáneo, 2 6 3 enoftalmia, 377 enoftalmos, 3 5 1 enoxaparina, 2 4 0 , 4 6 4 entamoeba histolytica, 3 7 9 enterobacterias, 75 enteroclisis, 121 enterococos, 175 enteroparasitosis, 3 7 6 eosinofilia, 214 eosinofiluria, 214 ependimomas, 3 6 0 epididimitis, 233 epiglotitis, 2 7 0 , 3 8 9 , 4 4 2 epilepsia, 6 0 , 1 5 5 , 2 8 7 , 3 0 5 , 3 8 1 , 3 8 3 , 4 0 9 epinastina, 7 1 epinefrina, 3 6 6 , 4 4 4 epistaxis, 214, 353, 4 4 5 epoc, 267, 270, 273 epstein barr, 166 ergotamina, 2 7 8 erisipela, 7 4 eritema multiforme, 6 9 eritema nudoso, 7 0 , 7 2 eritema polimorfo, 7 0 , 72 eritrocitos dismórficos, 218 eritrodermia, 7 0 eritromicina, 75, 3 4 9 , 4 4 4 escala de coma de Glasgow, 2 8 5 , 297, 3 0 0 , 313, 3 1 8 , 3 2 7

escala de Mallampati, 4 4 3 escala de Marshall, 3 0 0 escarlatina, 213 escherichia

coli, 175

esclerodermia, 4 5 6

esclerosis lateral amiotrófica, 2 7 0 , 334 esclerosis múltiple, 3 3 6 , 3 4 0 , 4 0 9 , 4 3 9 esclerosis múltiple, 3 2 0 escopolamina, 417 escroto agudo, 2 3 1 esferocitosis hereditaria, 170 esofagitis, 117 esofagitis por reflujo, 19, 4 6 7 espasticidad, 3 0 8 , 3 3 2 espironolactona, 138 esplenectomía, 170 esquistocitos, 156, 214 esquizofrenia, 313, 327, 3 2 8 , 4 0 1 , 4 0 2 , 4 0 4 , 409

esquizofrenia catatónica, 4 0 9 estado ácido-base, 2 3 8 estado de mal epiléptico, 2 8 6 , 4 2 5 estados delirantes agudos, 4 0 1 estatus migrañoso, 277 estenosis mitral, 2 6 6 estenosis uretral, 2 2 2 estetoscopio de Pinard, 160 estreptococos, 175 estreptoquinasa, 3 0 , 2 4 0 estridor, 271, 351, 3 8 5 etanol, 417 etanolamina, 120 etilenglicol, 419 etopósido, 356 exantema, 6 9 , 372 exantemas escarlatiniformes, 7 1 exantemas morbiliformes, 7 1 exantemas purpúricos, 7 1 excitación psicomotriz, 3 2 6 , 3 3 0 , 4 0 2 , 417 excreción fraccional de sodio, 215 éxtasis, 4 0 4 exudados, 2 5 0 , 251 F

factor estimulante de colonias de granulocitos, 167 famciclovir, 77 farmacodermias, 6 9 fármacofotodermias, 7 1 fascitis necrosante, 175 fenilacetato, 135 fenilciclidina, 4 0 1 , 4 0 4 fenitoína (difenilhidantoína), 2 9 1 , 424 fenobarbital, 2 9 2 , 316, 419, 4 6 2 fenómeno de Raynaud, 214


fenotiacinas, 4 2 5 fentanilo, 3 0 4 , 4 4 2 , 4 6 2

fentanilo, 4 4 2 , 4 6 2 feocromocitoma, 2 7 5 , 3 5 2 , 4 6 6 fibrilación auricular, 6 5 , 1 1 2 , 3 1 8 , fibrilación ventricular, 4 8 fibrinolíticos, 3 0 fibrosis pulmonar, 255 fibrosis quística, 255

322,461

fiebre, 163, 3 7 1

fiebre en el paciente esplenectomizado, 169 fiebre en pediatría, 3 7 0 fiebre por mordedura de ratas, 199 fiebre prolongada de origen desconocido, 37i

fílgrastim, flapping,

167

tularensis, 2 4 5

furazolidona, 3 7 9 furosemida, 3 4 , 1 3 8 ,

glaucoma, 2 7 6 , 2 8 0 , 3 4 3 , 3 4 7 , 3 4 8 glioblastoma, 3 6 1 gliomas, 3 6 0 globo de seguridad de Pinard, 161 globo vesical, 2 2 2 , 2 2 4 glomerulonefritis, 211, 217, 3 8 3 glomerulonefritis posestreptocócica, 219 glomerulopatías, 219 glucagon, 5 8 , 4 2 0

glucocorticoides, 2 6 4 , 3 0 2 , 4 0 1 gluconato de calcio, 1 0 8 , 1 5 7 , 358, 3 5 9 , 3 8 gonadotrofina coriónica, 3 5 2 gonococo, 2 0 2 gota, 2 0 1 , 4 5 6 gradiente de albúmina, 251 gradiente sero-ascítico de albúmina (gasa)

137, 2 5 1

134

fludarabina, 356 fludrocortisona, 6 4 flumazenil, 135, 3 1 6 , 4 2 0 fluoroquinolonas, 2 3 0 , 2 4 7 foliculitis, 182 foscarnet, 107, 213 fosfato de calcio, 357 fósforo, 8 2 fotofobia, 1 5 5 , 3 2 4 , 3 4 7 , 3 7 2 fractura de cráneo, 2 9 4 , 2 9 5 fractura de piso de orbitario, 2 9 8 fractura de techo de órbita, 2 9 8 fracturas de la bóveda craneana, 2 9 4 fracturas expuestas, 4 3 1 fracturas óseas, 3 0 0 franciscella

Indice Analítico 475


304, 316, 358

G gaba,135

galio, 111 ganciclovir, 7 7 gasometría arterial, 2 3 8 gastritis, 4 2 1 gastritis erosiva, 117 gatifloxacina, 172, 2 3 0 gentamicina, 1 4 6 , 1 7 8 , 2 0 3 ,

348, 349, 388,

432

giardia lamblia, 3 7 9

ginecomastia, 352 ginecorragia, 144 gingivoestomatitis herpética, 7 6

granulomatosis, 109 Guillain-Barré,

439 H

haemophillus

influenzae, 7 5 , 1 6 9 , 1 7 1 , 2 4 4

haloperidol, 317, 3 3 0 , 4 0 5 , 4 2 5 , 4 3 6 hantavirus, 213, 2 4 7 hemangioblastomas, 3 6 0 hemartrosis, 4 5 6 hematemesis, 117, 267, 3 6 6 hematoma epidural, 2 7 9 hematoma subdural, 2 7 9 , 3 2 0 , 3 2 9 , 3 3 4

hematoquezia, 117 hematuria, 217, 2 0 8 , 2 2 2 , 227, 4 3 0 , 4 3 9 hemianopsia, 3 2 2 , 3 3 4 hemiparesia, 2 9 8 hemisección medular, 3 0 8 hemocultivos, 164, 2 2 8 , 3 7 3 , 374 hemodiálisis, 105, 212, 219, 4 5 0 hemofilia, 170 hemolisis, 1 4 6 , 1 5 6 hemolisis microangiopática, 154 hemoperitoneo, 1 2 4 , 1 3 7 hemoptisis, 214, 2 6 6 , 3 5 4 , 3 6 6 hemorragia de la segunda mitad del embarazo, 147 hemorragia digestiva, 1 4 0 , 4 2 1 hemorragia digestiva alta, 117 hemorragia digestiva baja, 117 hemorragia digestiva oculta, 117 hemorragia digestiva oscura, 117 hemorragia intracerebral, 319 hemorragia intracraneana, 158, 279

hemorragia intraparenquimatosa, 318, 3 2 4 hemorragia pulmonar, 214 hemorragias retinianas, 3 2 4 hemorragia subaracnoidea, 155, 275, 277, 2 7 9 , 2 9 5 , 315, 3 2 4 , 4 3 9

hemorragia subconjuntival, 3 4 7 hemotímpano, 313 hemotórax, 2 5 1 , 447, 453 hemovítreo, 3 4 3 heparina, 6 6 , 2 3 9 , 3 0 5 , 3 2 3 , 4 6 3 hepatitis, 4 6 0 hepatitis alcohólica, 4 2 1 hepatitis b, 70 hepatitis crónica activa, 170 hepatomegalia, 351 hepatopatía, 4 5 4 hernia, 126 herniación central, 2 9 9 herniación cerebelosa, 2 9 9 herniación de uncus, 2 9 9 herniación subfalcial, 2 9 9 herpes, 6 9 herpes neonatal, 7 6 herpes simple, 7 6 , 1 6 6 herpesvirus humano 6 , 1 6 6 herpes Zóster, 77 hidátide de Morgagni, 2 3 2 hidrocarburos alifáticos, 418 hidrocefalia, 2 8 2 , 2 9 5 , 3 6 1 hidrocortisona, 5 8 , 1 1 3 , 1 1 5 , 2 6 0 , 2 6 4 , 3 9 4 , 460

hidronefrosis, 212, 2 2 4 hidrorrea, 159 hidrotórax, 4 4 6 hidroxicina, 7 1 hígado graso agudo del embarazo, 155 hipema, 3 4 3 , 3 4 6 hiperaldosteronismo, 8 8 , 1 3 6

hipercalcemia, 1 0 8 , 3 3 0 , 3 5 2 , 4 0 1 hipercapnia, 2 5 9 , 2 6 9 , 2 7 1 , 275, 4 4 2 hiperesplenismo, 170 hiperglucemia, 7 9 , 287, 3 2 3 hiperkalemia, 3 5 8 , 3 5 6 hipernatremia, 9 6 hipernefroma, 3 6 0 hiperparatiroidismo, 1 0 9 , 1 1 0 , 2 0 7 hiperpirexia, 3 7 0 hiperplasia prostática, 2 2 2 hiperpotasemia, 103, 212, 4 6 4 hiperreflexia, 2 1 1 , 3 0 8 , 3 3 2

hipertensión arterial, 2 5 ,

3 6 , 1 5 4 , 1 5 8 , 219,

319

hipertensión endocraneana, 2 8 2 , 2 8 8 , 2 9 5 , 2 9 6 , 3 0 4 , 314, 3 i 6 , 3 3 4 . 3 6 2 , 4 3 9

hipertensión intracraneal, 4 3 9 hipertensión intracraneal idiopática, 275 hipertensión intracraneana, 3 0 0 , 3 0 2 hipertensión portal, 1 3 7 , 1 7 0 , 4 5 4 hipertensión pulmonar, 2 3 9 , 2 8 8 hipertermia, 2 8 8 , 371 hipertiroidismo, 1 0 9 , 3 5 2 , 4 0 1 hipertransaminasemia, 154 hipertrofia prostática, 219 hiperuricemia, 357 hiperventilación, 3 0 4 , 316, 3 2 4 hipo, 4 0 1 hipoalbuminemia, 214, 2 5 0 hipoaldosteronismo, 8 8 , 1 0 3

hipocalcemia, 1 0 6 , 2 9 0 , 3 5 9 hipocapnia, 2 3 8 , 2 6 3 hipoesplenismo, 170 hipoestesia, 3 3 6 hipofibrinogenemia, 156 hipoglucemia, 57, 60,83,132,155, 287, 313, 316, 3 2 3 , 352, 3 8 2 , 3 8 3 , 4 0 1 , 4 0 9 , 418, 465

hipoglucemiantes, 2 1 3 , 4 1 8 hipomagnesemia, 3 8 2 , 4 2 1 hiponatremia, 9 1 , 1 1 5 , 3 0 5 , 4 5 5

hipopotasemia, 1 0 0 , 4 6 8 hipotensión, 5 2 , 5 7 , 1 7 2 , 3 1 0 ,

319, 455, 4 6 2 ,

466,467, 302

hipotensión intracraneal, 275 hipotensión ortostática, 6 1 hipotermia, 3 0 5 , 3 7 0 hipotiroidismo, 9 3 , 1 1 4

hipoventilación, 2 6 9 , 4 4 2 hipoxemia, 2 3 8 , 2 5 9 , 2 6 2 , 2 6 3 , 2 6 9 , 2 7 1 , 2 9 6 , 319, 4 4 2 , 4 6 7 287, 2 8 8 , 2 9 5 , 3 0 2 , 310,

hipoxia, 6 0 , 1 4 7 ,

313, 3 1 4 , 3 3 0

histeria, 3 1 3 , 4 0 6 histiocitosisX, 255 histoplasma capsulatum, 245 histoplasmosis, 1 0 9 , 1 8 1 , 2 8 4 , 3 6 1 hormona adrenocorticotrópica, 4 0 1 hormona antidiurética, 9 0 hormona paratiroidea (PTH), 106


Indice Analítico 477/


I

ibuprofeno, 374, 4 6 4 ictericia, 155, 417 íleo, 211, 417 ilusiones, 4 0 3 , 4 2 2 imipenem, 168 imipenem-cilastatina, 178 impotencia sexual, 3 0 9 inatención, 3 2 6 , 327 ¡ndinavir, 190 indometacina, 4 0 1 infarto agudo de miocardio, 19, 2 0 , 32, 37, 5 1 , 57, 6 0 , 6 5 , 7 9 , 1 2 2 , 3 0 2 , 3 3 2 , 4 5 9 , 466

infarto de pulmón, 237, 2 6 6 infarto intestino mesentérico, 138 infarto medular, 3 4 0 infarto pulmonar, 2 3 9 infecciones necrosantes de partes blandas, 174

infecciones oportunistas, 181 infecciones urinarias, 2 2 5 , 4 3 7 , 4 3 9 inhibidores de la bomba de protones, 119 inhibidores de la proteasa, 193 inmunoglobulina endovenosa, 341 inmunosupresores, 217 inotrópicos, 35 insomnio, 132 insuficiencia autonómica, 3 0 8 insuficiencia cardiaca, 3 2 , 9 4 , 1 1 2 , 1 1 5 , 1 3 6 , 138,158, 212, 250, 2 6 6 , 4 6 1 , 463, 4 6 6

insuficiencia hepática, 287, 418 insuficiencia renal, 9 3 , 1 0 3 , 1 3 6 , 1 4 0 , 1 5 3 , 287, 3 3 0 , 3 5 7

insuficiencia renal aguda, 37, 210, 211, 219, 319, 3 5 7

insuficiencia renal crónica, 4 6 3 insuficiencia respiratoria, 153, 2 4 6 , 269, 308,442

insuficiencia suprarrenal, 122, 215, 4 6 0 insulina, 8 1 , 8 3 , 1 0 5 , 3 5 8 , 4 1 8 , 4 6 4 insulina, 105, 4 6 4 insulinoma, 83 insulinoterapia, 8 1 intento de suicidio, 410 ¡nterferón alfa, 253, 356 intoxicaciones, 3 8 1 , 4 1 7 intubación endotraqueal, 4 6 8 , 3 0 1 invaginación intestinal, 377

ioduro de sodio, 113 iridociclitis, 347, 3 4 8 isoniacida, 4 0 1 isquemia arterial aguda, 6 5 isquemia intestinal, 122 isquemia mesentérica, 124

litio, 113, 2 1 2 , 4 1 9 litotricia, 210 lopinavir, 190 loratadina, 7 1 lorazepam, 2 9 1 , 3 2 4 , 3 3 0 , 331, 3 8 2 , 4 0 5 , 424,465

lupus eritematoso sistémico,

jarabe de ipecacuana, 419

M

macrólidos, 247 mal de Pott, 337 malformación áeArnold-Chiari, 275, 277 malformaciones arteriovenosas, 267, 315 malformaciones vasculares, 2 8 0

k kernicterus, 3 8 4 kerosene, 418 ketoconazol, 111 ketorolac, 2 0 9 , 278

Mallampati, 4 4 3

l labetalol, 319 lactato, 55 lácticodehidrogenasa, 3 5 6 lactitol, 134 lactulosa, 134 lamivudina, 193 lamivudina (3TC), 1 9 0 , 1 9 3 laringoespasmo, 270 laringoscopio, 4 4 2 legionella pneumophila,

244

leishmaniasis visceral, 183 lenguaje incoherente, 315, 3 2 6 leptospirosis, 196, 213, 245, 247 letargía, 211, 3 2 6 , 377, 3 8 0 leucemia de células peludas, 170 leucemias, 356 leucopenia, 4 6 2 leucoplasia vellosa, 182 levofloxacina, 172, 230 lidocaína, 4 8 , 3 6 6 , 4 4 4 , 4 6 5 linfangioleímiomatosis, 255 linfoma no hodgkin, 181 linfoma primario de cerebro, 3 6 1 linfomas, 279, 353, 356 líquido cefalorraquídeo, 2 8 1 , 3 2 9 , 3 4 0 , 383, 439

líquido pleural, 251 líquido sinovial, 456 listería

1 3 8 , 1 7 0 , 214,

3 3 5 , 337, 3 3 8 , 3 5 2 , 4 0 2 , 4 5 6

J

monocytogenes,

litiasis renal, 2 0 7 litiasis vesical, 2 2 2 , 223

manía, 4 0 1 , 4 0 3 , 4 0 4 maniobras de Leopold, 160 manitol, 3 0 4 , 316, 3 2 4 , 3 4 8 mareos, 57, 353 marihuana, 4 0 1 mediastinitisfibrosa,3 5 3 meibomitís, 3 4 8 melanoma, 3 6 0 melena, 117 meningioma, 334 meningitis, 155, 279, 313, 315, 316, 3 2 9 , 374, 383, 384, 402, 439

meningitis aguda bacteriana, 2 8 1 meningitis subagudas, 2 8 4 meningitis viral, 2 8 4 meningococcemia, 2 8 2 , 313, 374 meningoencefalitis, 275, 2 8 7 meperidina, 210 meropenem, 1 6 8 , 1 7 8 mescalina, 4 0 4 metahemoglobinemia, 359 metanol, 212,417, 419 metástasis cerebrales, 3 6 0 metiglinidas, 83 metilmercaptoimidazol, 112 metilprednisolona, 58, 311, 341, 4 6 0 metilxantinas, 2 6 4 metoclopramida, 2 7 8 , 4 6 5 metotrexate, 356 metronidazol, 1 3 5 , 1 7 8 , 3 7 9

281, 285

metrorragia, 1 4 4 , 1 4 7 miastenia gravis, 2 7 0 , 352, 4 0 9 micobacterias, 166 microangiopatía, 156, 217

midazolam, 4 4 2 , 465 midriasis, 3 4 6 , 4 0 4 , 417, 4 6 0 mielitis, 332, 335, 3 3 6 , 337, 3 4 * mielopatías, 335, 338 migraña, 155, 275, 276, 277, 3 2 0 migraña complicada, 277 milrinona, 35 minimental test, 327 mioclonías, 313 mioclonus, 211 mioglobinuria, 2 8 8 mionecrosis, 175 miosis, 297, 351, 417 mixedema, 250 mixoma auricular, 6 0 mola, 1 4 3 , 1 4 7 monoartritis, 2 0 1 , 456 monóxido de carbono, 418 moraxella catarrhalis, 2 4 4

mordeduras, 194 morfina, 3 4 , 210, 4 6 6 moxifloxacina, 172 mycobacteríum avium complex, 181 mycobacteríum kansasii, 183 mycoplasma, 1 6 6

mycoplasma

pneumoniae,

244, 249

N

n-acetilcisteína, 2 6 0 , 4 2 0 nadroparina, 2 4 0 , 4 6 4 nafta, 418 naloxona, 272, 4 2 0 necrolisis epidérmica tóxica, 7 2 necrosis tubular aguda, 211, 213, 215 nefrectomía, 2 2 9 nefritis intersticial, 213, 217 nefrocalcinosis, 357 nefropatía por iga, 219 nefrostomía, 210, 217 neisseria meningitidis, 1 6 9 , 1 7 1 nelfinavir, 190 neomicina, 135 neoplasia endocrina múltiple (nem), 109 nesiritide, 36 neumococo, 1 7 0 , 1 6 5 neumonía, 3 3 , 1 8 1 , 243, 2 4 6 , 2 5 0 , 2 5 9 , 2 6 3 , 2 7 0 , 2 8 8 , 3 8 5 , 387, 4 2 1

neumotorax, 2 0 , 254, 255, 257, 259, 3 8 6 , 428, 447, 453

neuralgia del trigémino, 276

4 7 G u a r d i a Médica 8

Indice Analítico 479^


neuritis óptica, 275, 2 8 0 neuropatías, 212, 3 3 4 neurosífilis, 4 0 2 neurosis histérica, 4 0 8 neutrascitis, 139 neutropenia febril, 163 nifedipina, 4 1 , 318, 319 nistagmo, 2 8 9 , 3 2 8 , 4 0 4 nitrofurantoína, 2 3 0 nitroglicerina, 35, 4 6 6 nitroprusiato de sodio, 34, 319, 4 6 6 nivel sensitivo, 307, 3 0 8 , 3 3 2 , 333, 3 3 6

parálisis facial, 2 9 9 , 318 parálisis flácida, 307, 3 0 8 , 3 0 9 parálisis periódica hiperpotasémica, 103 paranoia, 3 2 6 paraparesia, 2 9 8 , 3 0 9 , 333, 3 3 6 paraplejía, 3 3 2 , 3 3 3 , 3 3 6 paratiroidectomía, 111 paratiroides, 109 parestesias, 3 0 8 , 333, 335, 3 3 6 paroxetina, 6 4 parto inminente, 159 parto prematuro, 150

n. meningitídis,

p. carinii, 181

281

nocardiosis, 3 6 1 noradrenalina, 4 6 7 norfloxacina, 2 3 0

pelagra, 4 0 2 pénfigo, 6 9 , 7 2 , 3 5 2

O

octreotide, 119 ofloxacina, 139 oftalmoplejía, 3 2 8 , 3 3 4 ojo rojo, 3 4 6 ojos de mapache, 2 9 9 olanzapina, 4 0 6 oligoamnios, 154 oligodendrogliomas, 3 6 0 oliguria, 154, 211 omeprazol, 467 opiáceos, 272, 297, 3 0 4 opioides, 3 1 6 , 3 2 9 , 4 1 7 , 210

osteítis fibroquística, 111 osteoartritis, 2 0 2 osteodistrofia renal, 212 osteomielitis, 337 otitis media, 4 4 4 oxazepam, 4 2 4 oxigenoterapia, 34, 272 oxitocina, 1 4 5 , 1 6 1 P

paclitaxel, 3 5 6 pamidronato, 110 panarteritis nodosa, 3 3 6 pancreatitis, 1 2 4 , 1 2 5 , 1 3 8 , 4 2 1

pánico, 404 paracentesis, 1 3 8 , 1 4 0 , 4 5 4 , 4 5 5

paracetamol, 113, 276, 374, 3 8 9 , 417 parainfluenzae, 166 parálisis de Todd, 2 8 8

pénfigos, 6 9 penicilina, 7 5 , 1 4 6 , 1 7 3 , 1 7 7 , 1 7 8 , péptido natriurético atrial, 33 peptostreptococcus,

286

175

pericarditis, 2 6 , 212 pericarditis constrictiva, 2 5 0 peritonitis, 1 2 4 , 1 2 6 , 4 5 4 peritonitis bacteriana espontánea, petequias, 374 pico de flujo espiratorio, 2 7 1 pielonefritis, 213, 225, 227, 2 3 0 pielonefritis enfisematosa, 2 2 9 pilocarpina, 3 4 8 piperacilina-tazobactam, 1 6 8 , 1 7 8 , piridoxina, 3 8 2 pirofosfato cálcico, 4 5 6 pitiriasis rosada de Gibert, 6 9 piuría, 2 2 8 placenta, 159 placenta previa, 1 4 3 , 1 4 8 plaquetopenia, 2 1 4 , 4 5 4 plasmaféresis, 113, 217, 341, 4 5 0 plicamicina, 111 pneumocystis

336

pralidoxima, 4 2 0 prazosin, 4 0 1 prednisona, 111, 2 6 4 , 3 9 4 , 4 6 0 preeclampsia, 154 presión de oclusión de la arteria pulmonar, 53

presión de wedge, 3 2 presión inspiratoria máxima, 2 7 1 presión intracraneal, 319 presión positiva de fin de espiración, 3 6 presión venosa central, 3 3 , 5 5 , 4 5 0 priapismo, 310 procainamida, 4 0 1 proctorragia, 4 3 0 productos de degradación de fibrinógeno, 156

137,139

249

carinii, 1 8 1 , 2 4 5 , 247, 255

polaquiuria, 2 0 8 , 2 2 7 poliartritis, 4 5 6 polidocanol, 120 poligelina, 138 polineuropatías, 3 3 4 polineuropatías vasculíticas, 3 3 4 poliomielitis, 2 7 0 poliquistosis renal, 212 politraumatismo, 3 0 2 porfiria, 3 3 4 porfiria intermitente aguda, 4 0 1

potasio, 99 potenciales evocados, 315, 3 4 0 potencíales evocados somatosensitivos,

propanolol, 1 1 3 , 4 2 5 propiltiouracilo, 112 proptosis, 3 5 4 prostatitis, 2 2 2 , 2 2 3 , 2 2 8 proteinuria, 154, 214, 218 prurito, 57, 6 9 , 211 pseudo convulsiones, 4 0 8 pseudogota, 109 pseudomona, 2 4 9 , 7 5 pseudomona aeruginosa, 1 6 4 , 1 7 8 , 2 4 5 pseudotumor cerebral, 2 7 9 psicosis, 4 0 3 , 4 0 4 , 4 1 2 psicosis de Korsakoff, 4 0 2 psilocibina, 4 0 4 psoriasis, 6 9 ptosis, 351 punción arterial, 4 4 8 punción lumbar, 2 8 2 , 3 0 2 , 315, 3 2 2 , 3 2 4 , 336, 373, 374, 3 8 i , 4 3 9

punción pleural, 3 8 8 , 4 4 5 puntaje de tal, 3 9 1 , 3 9 2 púrpura, 214 púrpura fulminans, 172 púrpura palpable, 214 púrpura trombocitopénica idiopática, 170 púrpura trombótica trombocitopénica, 214 Q

quemaduras, 73

queratitis herpética, 3 4 7 quilotórax, 252, 352 quimioterapia, 3 5 4 , 3 5 6 , 4 6 0 quinolona, 1 6 5 , 1 7 2 , 3 4 9 R

rabdomiólisis, 2 8 8 rabia, 198 radioterapia, 354, 356 " ranitidina, 5 8 , 4 6 7 rasburicase, 3 5 9 rash cutáneo, 214 raticidas, 418 reacciones alérgicas, 4 6 0 reacciones anafilácticas, 4 6 2 reanimación cardiopulmonar, 4 6 reflejo corneal, 2 9 8 , 4 0 8 reflejo de Cushing, 2 9 9 reflejo fotomotor, 2 9 7 , 4 0 8 reflejos osteotendinosos, 4 0 8 resfrío, 385, 3 8 7 resinas de intercambio iónico, 105 resinas fijadoras de potasio, 3 5 8 resonancia magnética, 311, 315, 3 2 2 , 3 3 6 , 339

respiración apnéusica, 314 respiración de Cheyne-Stokes, 314 respiración de Kussmaul, 7 9 , 211, 314 retención urinaria, 417, 4 3 8 rifampicina, 213 rigidez de nuca, 155, 2 8 2 , 313, 333, 3 6 1 , 374 rigidez muscular, 4 0 4 rinitis, 57 rinorraquia, 2 9 9 rinoscopia, 3 6 6 risperidona, 3 3 0 , 3 3 1 , 4 0 6 ritonavir, 190 rituximab, 3 5 6 rtpa, 2 4 0 rubéola, 375 S

salbutamol, 5 8 , 2 6 0 , 2 6 4 , 1 0 5 , 3 9 4 , 4 6 8 salicilatos, 418, 419 sarampión, 375 sarcoidosis, 1 0 9 , 1 7 0 , 2 0 2 , 213, 255 sarcoma de Kaposi, 183 sargramostin, 167 secreción inadecuada de hormona antidi-

4 8 ° G u a r d i a Médica -

urética (SIADH), 9 2 sepsis, 3 3 , 1 2 4 , 1 6 9 , 287, 3 7 4 , 3 8 4 sertralina, 6 4 seudogota, 4 5 6 shock, 211, 3 0 8 , 3 8 3 , 4 2 8 , 4 5 9 , 4 6 2 , 4 6 6 , 467

shock anafiláctico, 5 6 shock cardiogénico, 5 1 shock hipovolémico, 5 7 , 1 4 5 , 1 4 9 , 2 6 8

shock medular, 307, 333, 337 shock séptico, 51, 57, 2 4 6 , 2 8 2 shock traumático, 51 sibilancias, 57, 2 6 2 sida, 180, 255 sida, 255 sífilis, 184, 2 8 4 , 337 signo de Babinski, 2 9 9 , 3 0 8 , 332 signo de Battle, 2 9 9 signo de Blumberg, 125 signo de Hampton, 2 3 9 signo de Homans, 238 signo de Poper, 128 signo de Seibel, 3 4 4 signos de Chvostek, 107 signos de Trousseau, 357 síncope, 57, 5 9 , 1 1 8 , 353 síndrome alcalino-lácteo, 109 síndrome ascítico edematoso, 9 4 , 1 3 6 , 4 6 3 síndrome carcinoide, 57 síndrome compartimental, 433 síndrome confusional, 2 4 4 , 2 6 2 , 3 2 5 , 465 síndrome coronario agudo, 124 síndrome de abstinencia, 417 síndrome de abstinencia alcohólica, 4 2 1 , 465

síndrome síndrome síndrome síndrome síndrome

síndrome de Horner, 297 síndrome de Korsakoff, 3 2 8 síndrome de las manos ardientes, 3 0 8 síndrome de la vena cava inferior, 351 síndrome de la vena cava superior, 351 síndrome del canal central cervical, 3 0 8 síndrome del cono medular, 3 0 9 síndrome del epicono medular, 3 0 9 síndrome de lesión medular completa, 3 0 8 síndrome de Liddle, 8 8 síndrome de lisis tumoral, 356 síndrome de Lyell, 72, 4 6 2 síndrome de Mallory-Weiss, 117 síndrome de Mondor, 146 síndrome de Pancoast, 352 síndrome de QT prolongado, 6 0 síndrome de Reiter, 2 0 2 síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, 53, 3 0 4 síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 305 síndrome de Sézary, 170 síndrome de Shy-Drager, 59, 6 4 síndrome de Sj'ogren, 213, 3 4 8 , 325 síndrome de Stevens-Johnson, 7 2 síndrome de Zollinger-Ellison, 4 6 7 síndrome hepatorrenal, 140, 455 síndrome hiperosmolar no cetósico, 4 6 4 síndrome mediastinal, 351 síndrome medular anterior, 3 0 9 síndrome medular central, 3 0 8 síndrome mieloproliferativo, 170 síndrome mononucleosiforme, 181 síndrome nefrítico, 214, 219 síndrome nefrótico, 9 4 , 1 3 6 , 1 3 8 , 214, 2 5 0 ,

de Bartter, 8 8 de Bradbury-Eggleston, 5 9 de Brugada, 6 0 de Budd-Chiari, 138 de Churg-Strauss, 252

síndrome de Claude Bernard Horner, 3 5 1

síndrome de Cushing, 352, 4 0 1 síndrome de distrés respiratorio agudo, 31, 270, 305, 442

síndrome síndrome síndrome síndrome

de enclaustramiento, 315 de fanconi, 170 de Guillain-Barré, 270, 334 de hemisección medular de

Brown-Sequard,

309

índice Analítico


463

síndrome obstructivo bronquial, 3 9 0 síndrome retroviral agudo, 181 síndromes coronarios agudos, 2 4 , 37 síndromes de herniación encefálica, 2 9 9 síndromes de lesión medular incompleta, 308

síndrome urémico-hemolítico, 214, 383 sinusitis, 4 4 4 sistema renina-angiotensina-aldosterona, 136

sodio, 9 0 somatostatina, 119 somnolencia, 2 8 4 , 1 5 5

tomografía axial computada de abdomen,

sondaje nasogástrico, 435 sondaje vesical, 4 3 7 sonda vesical, 217 ;taphylococcus

128

aureus, 75, 2 0 2 , 2 4 4 , 2 8 2

staphylococcus coagulasa negativos, 75 streptococcus Grupo B, 2 8 1 streptococcus

pneumoniae,

169,171, 202,

244, 281

streptococcus

pyogenes,

74,75

succinilcolina, 4 6 8 sulfamidas, 213 sulfato de magnesio, 4 8 , 2 6 4 , 3 8 2 sulfonilureas, 83 sulindac, 4 0 1 sumatriptan, 276, 2 7 8 T TAC de cráneo, 132, 3 2 2 , 3 2 4 , 361 TAC tórax de alta resolución, 2 6 7 talasemia, 170 talla vesical, 217 tamoxifeno, 356 taponaje nasal, 4 4 4 taponamiento anterior, 4 4 4 taponamiento posterior, 4 4 4 taquiarritmias, 2 5 , 2 6 , 1 1 2 , 5 9 taquicardia, 270, 4 6 8 taquicardia paroxística supraventricular, 112, 6 1

taquicardia sinusal, 112 taquicardia ventricular, 4 8 , 6 1 tazobactam, 178 temblor, 313, 417, 4 2 1 , 4 6 8 tenofovir, 190 teofilina, 212, 2 6 0 , 2 6 4 , 418, 419 terlipresina, 119 test de Al/en, 4 4 8 test de Achilling, 3 4 0 tetania, 357 tétanos, 198, 270 tetraciclinas, 199 tiamina, 2 9 0 , 316, 3 2 8 , 423 ticarcilina-clavulánico, 178 tilt test, 118 timolol, 3 4 8 timoma, 3 5 2 , 3 5 3

tomografía axial computada de cráneo, 314 toracocentesis, 251, 255, 445 toracotomía, 254 torsión del cordón espermático, 231 torsión de los apéndices testiculares y epididimarios, 232 toxoplasma gondii, 1 6 6 , 338

toxoplasmosis, 184, 279 toxoplasmosis cerebral, 3 6 1 trabajo de parto, 159 trastorno bipolar, 4 0 4 trastorno conversivo, 4 0 7 trastorno de conversión, 4 0 7 trastorno depresivo mayor, 412 trastorno de somatización, 4 0 9 trastorno esquizofreniforme, 4 0 1 , 4 0 4 trastorno facticio, 4 0 9 trastorno psicótico breve, 4 0 1 , 4 0 4 trastornos afectivos atípicos, 401, 4 0 3 trastornos disociativos, 407, 4 0 9 trastornos somatomorfos, 4 0 7 trasudado, 2 5 0 , 251 trauma, 427 trauma ocular, 343 traumatismo encéfalocraneano, 287, 2 9 4 , 381, 3 8 3 , 4 0 9

traumatismo raquimedular, 307 triiodotironina, 115 trimetoprima, 213 trimetoprima/sulfametoxazol, 2 3 0 , 2 6 0 , 379

triptanos, 278 trofoblasto (mola), 147 trombectomía, 355 trombocitopenia, 54, 462 tromboembolismo de pulmón, 237, 2 5 0 , 266, 270, 463

trombolisis, 2 4 0 , 323, 355 trombolítico, 6 6 , 319 trombosis arterial, 6 5 trombosis de la arteria renal, 211 trombosis portal, 138 trombosis venosa cerebral, 155» 275 trombosis venosa profunda, 237, 324, 463 troponina, 33

tirotoxicosis, 2 5 , 2 6 , 1 1 2

trousseau,

tiroxina, 115 tobramicina, 3 4 8 , 3 4 9 tomografía axial computada, 2 0 8 , 311, 339

tuberculoma, 184

107

tuberculosis, 1 0 9 , 1 3 6 , 1 8 1 , 244, 2 5 0 , 2 5 2 ,

Guardia Médica -


2 5 5 , 267, 2 6 6 , 2 8 4 , 337, 3 6 1 , 3 8 5

tuberculosis peritoneal, 138 tumor cerebral, 3 2 0 tumores neuroectodérmicos primitivos (pnet), 3 6 0 U

úlcera de córnea, 3 4 7 úlcera duodenal, 4 6 7 úlcera péptica, 1 1 7 uremia, 1 3 2 ureterolitotomía, 210 uretritis, 2 2 2 , 223, 2 2 8 uretrorragia, 2 2 2 urocultivo, 2 2 4 , 227 urograma excretor, 2 0 8 , 218 uroquinasa, 2 4 0 urosepsis, 210 urticaria, 57, 6 9 , 7 0 , 4 6 1 , 4 6 2 urticaria vasculítica, 7 0 uveítis, 347, 3 4 8

185

virus herpes simple, 2 8 4 virus sincitial respiratorio, 3 9 1 visión borrosa, 155, 417 vitamina c, 4 2 0 volumen espiratorio forzado en el primer segundo,271 vólvulo, 126 voriconazol, 168 voz bitonal, 352 W

wedge, 34

V vaginitis, 2 2 8 valaciclovir, 7 7 valproato, 3 6 3 vancomicina, 1 3 5 , 1 6 4 , 1 6 8 , 1 7 3 , 1 7 8 , 213, 247, 2 8 5

varicela-zoster, 166 várices esofágicas, 117 vasculitis, 7 0 , 1 7 0 , 2 i i ,

vasculitis leucocitoclástica, 214 vasopresina, 4 8 , 9 8 vejiga neurogénica, 2 2 2 , 3 0 9 , 3 3 3 ventilación mecánica, 2 4 6 , 2 6 9 , 273 ventilación no invasiva, 3 4 , 273 videocápsula endoscópica, 121 videotoracoscopía, 254 virus de la coriomeningitis linfocitaria, 198 virus de la inmunodeficiencia humana (HIV),

Y

yodo, 112 Z

203,

zidovudina (AZT), 190 zinc, 135 217 2 7 5 , 4 5 6

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