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Gli Attacchi di Panico

Michele Bersani

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INDICE Introduzione Ansia e Attacchi di Panico Panico e Timor Panico Panico e Paura Fenomenologia del Disturbo La Paura del Nuovo La Paura di Se Stessi La Prospettiva Psicodinamica La Genesi Psicoanalitica La Sintomatologia I Criteri Diagnostici Le Cause del Disturbo Le Conseguenze del Disturbo I Trattamenti Terapeutici La Terapia Farmacologica La Psicoterapia Cosa Fare Durante un Attacco di Panico

INTRODUZIONE

L’attacco di panico si presenta con una intensa sensazione di paura che insorge improvvisamente non necessariamente causata dall’esposizione ad una situazione che per il soggetto è abitualmente ansiogena, più spesso ad esordio improvviso e nel giro di pochi minuti si intensificano alcuni sintomi tipici di un attacco d’ansia, come: difficoltà a respirare, tremori, sudorazione, tachicardia, che portano il soggetto a credere di stare per morire o di impazzire. Chi soffre di panico molto spesso è colto da svariate fobie che non riesce a gestire: uscire da soli da casa, ma anche stare soli in casa risulta essere un’impresa; attraversare uno spazio aperto, ma anche stare in uno spazio ristretto come un ascensore, oppure anche utilizzare mezzi di trasporto come autobus e macchina può causare un attacco di panico. Le cause che si nascondono dietro a questo modo di sentirsi non sono mai riconducibili a fatti obbiettivi o a dati concreti, bensì a motivazioni psicologiche molto profonde. Sembrerebbe che chi ha paura di tutto teme ciò che è esterno, e che è avvertito come minaccioso, ma questo è frutto di una proiezione: avviene cioè che si porti sull’esterno, al di fuori di se stessi, la causa della propria paura. L’ansia è uno stato comune a tutti, tutti noi la conosciamo, poiché ci accompagna nel quotidiano nell’affrontare gli impegni e le responsabilità di tutti i giorni, ma se si oltreano certi limiti di ansia subentra un malessere percepito, un disagio, più o meno intenso, detto comunemente stress. In linea di massima quando compaiono sensazioni più o meno improvvise di questo tipo, si possono sempre ricollegare a un pensiero, al nostro autodialogo, la cosiddetta coscienza, per capirci o a immagini mentali, che in quel momento attraversano la mente. Magari possono esser dovute al modo in cui stiamo percependo, interpretando la situazione in cui siamo calati. Di tale concomitanza pensiero-angoscia non siamo sempre consapevoli, spesso sono fenomeni che procedono in automatico, sotto soglia rispetto alla coscienza. Però questo moto improvviso che avviene a livello emotivo altro non è che un segnale, un veicolo di preziose informazioni rispetto a pericoli potenziali che cogliamo intorno a noi, ma più che altro di informazioni su di noi, su come ragioniamo, a cosa diamo importanza, cosa temiamo. I sintomi del disturbo di panico, spesso identici a patologie fisiche, portano il paziente ad essere convinto d’essere portatore di crisi cardiache o respiratorie, con la sensazione di correre gravi rischi di salute fino alla paura di una morte imminente. Vi è la percezione, dunque, di un’entità esterna alla persona stessa che appunto attacca, disturba, talvolta “a ciel sereno”, in altre parole senza nessuna causa apparente, attraverso i suoi sintomi: in questo senso i sintomi somatici sono dati concreti che possono essere toccati con mano. Si può dire che la persona che soffre di ansia e panico sperimenta la sofferenza attraverso la sua carne, i suoi respiri soffocati, la

debolezza che talvolta porta allo svenimento dei sensi; il cuore batte all’impazzata ed i brividi e le vampate di calore attraversano il corpo ad ondate. Un attacco di panico viene definito come "un periodo distinto di intensa paura o disagio", accompagnato da almeno quattro sintomi somatici o cognitivi quali, tra gli altri, palpitazioni, tremore, tachipnea, sudorazione e senso di soffocamento. Il disturbo di panico è spesso accompagnato da agorafobia, cioè paura di essere da solo in un luogo pubblico (p.es., un supermercato) soprattutto in posti dai quali sarebbe impossibile una fuga rapida se il soggetto presentasse un attacco di panico. Il primo attacco di panico è spesso del tutto spontaneo, anche se occasionalmente può far seguito a eccitazione, esercizio fisico, attività sessuale o a un trauma emotivo modesto; per soddisfare i criteri diagnostici per disturbo di panico, almeno i primi attacchi devono essere inaspettati . Gli attacchi di panico spesso iniziano con un periodo di dieci minuti di rapido aumento della gravità dei sintomi. I pazienti di solito non sono in grado di riferire la fonte della loro paura, si sentono confusi e hanno difficoltà di concentrazione. I pazienti spesso cercano di abbandonare qualunque situazione nella quale si trovano per cercare aiuto. Soffrire di Disturbo di Panico è quindi estremamente invalidante; la propria autonomia viene notevolmente ridotta e si inizia a convivere, con estrema difficoltà, con la “paura della paura”, evitando luoghi e contesti considerati off limits perché probabili cause scatenanti. L’evitamento è, dunque,un fattore di mantenimento dell’attacco di panico perché nel caso di situazioni critiche, limita la possibilità del soggetto di provare ansia e di scoprire che questa non porta alla catastrofe. Si entra così in un circolo vizioso in cui il soggetto più pensa alla propria condizione, più sta male e difficilmente riesce a vedere uno spiraglio di guarigione. Tuttavia si può uscire dal panico e dall’agorafobia: la terapia cognitivo comportamentale è un valido strumento, ma ve ne sono altri forse ancor più validi che illustreremo nel corso di questa trattazione, attraverso cui è possibile modificare i pensieri disfunzionali, quelli che generano paura ed evitamento. Vi sono anche varie tecniche che permettono di controllare le risposte emotive e di modificare le risposte di fuga ed evitamento. Parimenti, si possono apprendere, stili di coping più funzionali, sperimentando ed accrescendo il proprio senso di autoefficacia, in modo tale che l’esperienza degli attacchi di panico diventi una pagina superata del libro della propria vita.

ANSIA E ATTACCHI DI PANICO

Ansia e attacchi di panico vengono definiti dai medici “una paura senza il suo oggetto”, proprio perché molto spesso compare senza un perché: si vive come stato ansioso e può presentarsi anche quando non vi è un reale ed imminente pericolo. Spesso si manifesta con una palpitazione, una forte sudorazione oppure una sensazione di “fiato corto”. Aumenta improvvisamente, portandoci a pensieri di eccessiva preoccupazione per il futuro, paura di non poter o non saper fronteggiare i problemi e la vita di tutti i giorni, come le responsabilità sul lavoro e nella famiglia. Alcune volte mandiamo dei segnali alle persone che ci stanno attorno, comportandoci in modo diverso ed insolito: muovendoci più in fretta, rosicchiandoci le unghie, fumando eccessivamente. Non dimentichiamoci che il nostro corpo registra tutto, ricorda tutto. Quando è il momento, fa lampeggiare un segnale sotto forma di dolore, di un disturbo, di una contrazione muscolare. Non basta correre in palestra sfinendosi di esercizi per scaricare la tensione, oppure prendere qualche pillola sperando che tutto i. Prima o poi il corpo rimanderà nuovamente il segnale, costringendoci ad ascoltarlo. Ansia e attacchi di panico sono la risposta corporea a un disagio della mente, è un’emozione, una sensazione di apprensione molto spiacevole, di paura, di minaccia alla nostra integrità psico-fisica, spesso accompagnata da modificazioni somatiche. Esiste anche un grado d’ ansia e attacchi di panico “normale”, ovvero una risposta naturale dell’organismo a situazioni di stress o pericolo. E’ quando questa risposta diventa eccessiva che l’ansia e attacchi di panico possono divenire un grave problema, da non sottovalutare. Un minimo di stato ansioso è incentivante per le nostre attività, ci permette di “rendere di più”, per esempio ci stimola a studiare di più in vista di un esame. Ansia e attacchi di panico “normali” sono lieve e durano poco e sono proporzionati rispetto alla difficoltà che abbiamo di fronte: non diventa mai un ostacolo all’attività ma ci rende più pronti, attenti, efficienti. Ansia e attacchi di panico diventano un problema quando sono molto intensi e sgradevoli, si presentano costantemente e continuativamente, per periodi sempre più lunghi, iniziando a compromettere le nostre attività di tutti i giorni, come quelle lavorative ed i rapporti con colleghi e familiari. Quando l’ ansia e attacchi di panico smettono di essere uno stimolo e divengono un vero e proprio disturbo, si parla di ansia patologica . Schematicamente, le due tipologie di ansia e attacchi di panico (normale e patologica), si manifestano così Ansia e attacchi di panico normale

•intensità normale e proporzionata rispetto alla difficoltà da fronteggiare •durata breve e limitata nel tempo •assenza di sensazione di sgradevolezza o di sofferenza •aumenta l’efficacia ed il rendimento delle nostre attività, non compromette quelle lavorative, né il rapporto con le altre persone. Ansia e attacchi di panico patologica •intensità eccessiva rispetto alla difficoltà da fronteggiare •durata costante, ripetitiva e protratta nel tempo •sensazione di disagio e di sofferenza •ridotte capacità di concentrazione, memoria, efficienza personale •difficoltà nei rapporti sociali. L’ansia e attacchi di panico per loro natura sono intensi e crescono rapidamente. Causa una diminuzione dei pensieri, della concentrazione e dell’attenzione, generando dei blocchi, impedendoci di pensare a come risolvere efficacemente le situazioni. In realtà, non è un vero proprio blocco: quando siamo in uno stato ansioso, così come respiriamo più velocemente, pensiamo anche più velocemente; il fatto negativo è che ci focalizziamo solo sul problema, rivedendolo, rivisitandolo, cosicché l’unica via d’uscita che troviamo è la fuga. Le persone ansiose sopravvalutano il potenziale dannoso e pericoloso degli eventi e sottovalutano la loro capacità di poterli fronteggiare e risolvere. Dato che la persona ansiosa è portata a cercare una vita d’uscita, ogni volta che in futuro sorgerà un nuovo attacco ansioso, la ricerca di quel comportamento di fuga che ha funzionato in ato sarà sempre più forte. Non bisogna fare l’errore di sottovalutare i pensieri altamente distruttivi di una persona ansiosa. Tali pensieri possono aggravarsi e divenire disastrosi: pensieri di questo tipo accompagnano sempre una crisi d’ansia e attacchi di panico, fino a generare veri e propri attacchi di panico, avvertendo un presagio di conseguenze drammatiche, come un infarto, un ictus, addirittura la morte. L’ansia e attacchi di panico può essere:

•Acuta e quando si manifesta attraverso attacchi di panico, ovvero vere e proprie crisi d’ansia, estreme, sconvolgenti, con riflessi sia fisici che psichici. Può provocare paure estreme, come quella di morire, di ammalarsi gravemente, di impazzire, di perdere il controllo. Il disturbo da attacchi di panico è caratterizzato da una serie continua di crisi, del tutto imprevedibili, nelle situazioni più diverse. Gli attacchi di panico intervengono improvvisamente, senza la possibilità di trovarne la causa, senza che sia effettivamente capitato qualcosa di preoccupante. E’ un disturbo che interviene solitamente attorno ai 30 anni e pare che ne siano colpite in particolar modo le donne. Le modalità di comparsa sono differenti: - può durare per brevissimi periodi - può durare per anni - possono alternarsi periodi di benessere e periodi di crisi. Se gli attacchi si ripetono nel tempo, soprattutto a breve distanza tra di loro, si sviluppa un ulteriore stato di ansia e attacchi di panico dovuto alla paura dell’arrivo di queste crisi (stato d’ansia nell’ansia). A questo stadio, l’ ansia e attacchi di panico sfociano in un forte peggioramento delle condizioni psichiche: si parla allora di ansia depressiva. I sintomi dell’ ansia e attacchi di panico sono essenzialmente: - dolore o fastidio al torace - formicolio a mani e piedi - vampate di calore o di freddo eccessivi - nausea, - maggior sudorazione

- tremore o scossoni - palpitazioni, battito del cuore accelerato - difficoltà respiratorie, sensazione di asfissia, soffocamento - sensazione di estraneità all’ambiente circostante, al proprio corpo, a se stessi - paura di malattie incurabili, paura di morire, paura di impazzire. •Cronica, quando si manifesta con continui pensieri negativi e preoccupazioni eccessive verso ogni aspetto della vita (disturbo d’ansia e attacchi di panico generalizzati). Quando l’ansia e attacchi di panico si verificano in relazione ad un oggetto o situazione ben definito, si parla di paura (es. paura dei cani, dei microbi etc). Mentre la paura ci porta a prendere delle precauzioni per la nostra incolumità (es: evitare strade buie e poco frequentate durante le ore serali e notturne), l’ansia e attacchi di panico addirittura ostacolano le nostre facoltà di saper prendere i dovuti accorgimenti. La paura dipende sempre da un fattore esterno, certo ed identificabile, pertanto se non c’è questo fattore, non c’è paura. L’ansia e attacchi di panico invece dipendono da un fattore interno, quindi più difficile da evitare. La paura si trasforma in vera e propria fobia quando l’ansia per quel dato argomento od oggetto è così forte da portare il soggetto alla situazione di fuga (es. fobia per l’ascensore, fobia di volare, fobia degli ambienti chiusi ecc.). Attraverso l’interdipendenza l’essere umano può svilupparsi e creare "prodotti culturali" trasmissibili da generazione in generazione, senza dover continuamente "reinventare la ruota". La collettività è quindi uno strumento oltre che di sopravvivenza anche di sviluppo e avanzamento; il problema sorge quando l’individuo inizia ad aderire completamente dai criteri della collettività perdendo di vista la capacità di pensare in maniera autonoma. Quando un comportamento viene impartito dall’esterno ed applicato senza convinzione si crea una separazione forzata fra ciò che si fa e ciò che si vorrebbe fare: ed allora capita che i propri atti non siano frutto di una riflessione personale ma unicamente di una risposta ad una pressione esterna. Di solito si dice che una persona si comporta come un burattino o come un soldatino quando applica un ordine che qualcun altro ha dettato, in una parola: esegue. Ma credo che la vita sia ben altro che eseguire regole date. Non vi è dubbio che riuscire a porsi in una posizione altra rispetto alle regole convenzionali per poter trovare un modo di

essere critico rispetto alla realtà sociale non è cosa semplice. La società stessa esercita continuamente una forma di controllo sull’individuo per conformarlo a delle aspettative iniziali ed, anzi, molte istituzioni sono state costituite nell’ottica di ottenere nient’altro che adempimento e prevedibilità. La religione opera una forma di controllo morale di ampio spettro che investe ogni comportamento sociale ed individuale. I mass media impongono informazioni e opinioni creando timori e spesso allarmismi generalizzati; il mercato detta le mode e i gusti ai quali adeguarsi per appartenere allo status sociale desiderato e per avere un’immagine attraente. All’interno di questo panorama di dittature sulla persona, il modus vivendi del "penso, quindi esisto" rappresenta la proclamazione di un individuo che fa della sua esistenza un percorso di costruzione non ovvia. Capovolgere la cultura dominante che ci induce ad essere "portati al rimorchio" rende possibile fare controcultura, poter dire di no al gioco degli altri, ed anche essere in disaccordo, vuol dire iniziare a permettersi di individuare i propri criteri di scelta. Alexander Lowen ritiene che" Il no come espressione di autoaffermazione trae la sua forza dalla conoscenza del sé. Per essere effettivamente in grado di dire di no , l’individuo deve sapere chi è e cosa vuole….Il diritto di dire di no garantisce il diritto di conoscere. C’è un rapporto complementare tra la ricerca del piacere e la capacità di dire di no, tra l’autoespressione e l’autoaffermazione. Auto-affermarsi significa avere una mente propria." L’idea del consenso come l’idea del conformismo sono tutte fantasie che ruotano intorno a certi criteri di normalità, a modelli che prescrivono l’azzeramento del conflitto; talvolta questo tipo di cultura è così potente da legittimare numerose forme di violenza Rispetto a questi problemi Erich Fromm, acutissimo pensatore e psicoanalista sosteneva che il rischio maggiore che l’individuo corre nella dialettica con la società era dovuto ad un azzeramento delle differenze: "la struttura socioeconomica di una società plasma il carattere sociale dei suoi membri in modo tale che essi desiderino fare ciò che devono fare". D'altronde, la prospettiva a breve termine è rassicurante per entrambi le parti poiché crea un apparente equilibrio, un’armonia che sembra risolvere numerosi problemi di convivenza sociale; storicamente però tutto questo risulta essere a lungo termine disfunzionale perché impedisce la creazione di alternative utili all’interno dei rapporti sociali di scambio. Quando una cultura innalza il suo totem più importante nel nome del conformismo in realtà realizza un’arma a doppio taglio scomoda sia per l’individuo che per la collettività. Ed allora riuscire a sottrarsi allo spettro dell’esclusione - dovuta al sentirsi estraneo alle mode o alla mancata appartenenza ad un gruppo in maniera affiliativa – può significare riconquistare la percezione della propria autonomia all’interno dei rapporti Viviamo in una cultura che ha dimenticato cosa significhi "essere liberi

di pensare con la nostra testa", che ha relegato il piacere della riflessione ad un angolo buio, confondendo il pensiero con la preoccupazione o con la rimuginazione. Ho notato che si sta sviluppando una cultura del pensiero in opposizione all’emozione: non si crede più che ci possa essere piacere nella riflessione: non è un caso che una espressione tipica che traduce questo tipo di opinione corrisponde al "non ci pensare" Ricordo di un cliente sofferente di ansia che si lamentava della precarietà della sua esistenza, di come si vedesse sempre al limite e che si sentiva sommerso dai problemi quotidiani senza poter fare alcunché per poter cambiare la sua situazione. Il problema risiedeva non tanto nelle difficoltà che doveva affrontare ma nel suo sentirsi "precario nei pensieri" e questo suo atteggiamento si rifletteva nella vita esterna. Cioè era necessario che smettesse di pensarsi come in bilico su un cornicione e potesse riflettere profondamente sui modelli mentali che utilizzava per vivere; fin quando avesse sentito di essere sempre in emergenza avrebbe cercato nient’altro che porti sicuri che confermavano la pericolosità della vita. Eppure la vita fatta unicamente di porti accoglienti è una vita disperata, di continua ricerca e fuga dall’esistenza stessa ed è per questo che diviene fondamentale porci domande; poiché esse sono certamente scomode, ma ci permettono di riflettere sul senso di ciò che facciamo ottenendo una consapevolezza preziosa. Quando arrivate a questo, scoprite che non vi sono risposte preconfezionate, non ci sono soluzioni o ricette già pronte per l’uso, non ci sono storie già scritte; l’unica storia che vale è quella che ognuno di noi costruisce con il proprio essere. Abbandonare l’illusione di poter dipendere da soluzioni magiche, da cambiamenti esterni improvvisi, significa potersi rimettere in gioco e dover puntare su se stessi. Sembra sempre necessario e quasi canonico dover distinguere l’ansia dalla paura. L’ansia è uno stato di preoccupazione apparentemente indipendente da una situazione stimolo, la paura è una reazione psicosomatica simile all’ansia altresì legata ad un chiaro stimolo scatenate (ad esempio una scossa di terremoto attiva una risposta di paura). Dover sempre definire la differenza di queste due dimensioni comuni non cambia poi la sostanza dei fatti. Sia la Paura che l’Ansia sono necessarie alla sopravvivenza dell’individuo. Stiamo parlando di due emozioni che hanno la funzione di organizzare e preparare l’organismo ad una performance/risposta di qualche tipo. Quando la loro intensità è superiore alla capacità dell’individuo di poterle contenere e utilizzare in modo funzionale alla propria sopravvivenza si incorre nel rischio di un blocco, di una paralisi dell’intero organismo. Generalmente, ansia e paura, devono essere eliminate, poiché c’è l’idea magica condivisa che per stare bene uno non deve sentire il cuore che batte, la gola secca, la difficoltà a deglutire, il tremore alle gambe, ma la verità è che è difficile far tacere il proprio corpo. Un corpo che si vorrebbe zittire perché così disturba,

inquieta, tormenta, fa troppo rumore. In realtà ci accorgiamo della presenza del corpo solo in situazioni di forte disagio come ad esempio gravi malattie, incidenti, dolore. In queste circostanze accettiamo il dialogo con il nostro corpo perché c’è una causa rintracciata che ne giustifica la reazione. Ma quando non vi è una causa apparente o quantomeno quando la mente non individua o non riconosce l’origine di ciò che registra, il più delle volte l’individuo se ne spaventa. Il corpo per la nostra cultura occidentale è uno sconosciuto in quanto conosciuto prevalentemente nella sua dimensione biologica e scollegato dall’interazione costante con una mente che registra gli accadimenti e cerca di darne significato. Il corpo vive indipendentemente dall’attenzione e dall’ascolto che gli si presta. Spesso è il primo “segnalatore acustico” che qualcosa all’interno del sistema persona non è in armonia. Quello strano malessere, quel disagio, che dirompe in modo silente o in modo acuto sfuggendo ad un controllo che si vorrebbe mantenere a tutti i costi lascia la persona sorpresa e disorientata. A. B. Ferrari ne L’eclissi del corpo (2004, Borla) paragona le sensazioni a prodromi di pensiero. La capacità della persona di dare significato a ciò che sente e a poterlo comunicare, coincide con la capacità della stessa di poter contenere l’insieme delle sensazioni, emozioni e percezioni che fanno parte della propria corporeità e avere il senso, dunque, usando una metafora di “abitare la propria casa” di sapere cioè dove si é, quale spazio si occupa e come lo si occupa. Nell’attacco di panico la fisicità diventa assordante e la persona vive un senso di impotenza e di estraneità a se stessa poiché tutto sfugge al controllo che si vorrebbe. I pensieri attivati da questa fisicità dirompente sono pensieri di morte, di follia, di incapacità, di inettitudine. Superato il momento di crisi rimane un’angoscia profonda legata, da un lato, alla paura che questa esperienza si ripeta e dall’altro, al timore di aver incontrato un corpo sconosciuto e di aver sperimentato la sensazione di limite e di finitezza. Ma è proprio l’ascolto di queste due sensazioni ad attivare il processo di pensiero e l’attenzione su di se e la curiosità, la dove si voglia, di incontrare se stessi per provare a rendere dicibile il proprio sentire, riconoscerlo e ricollocarlo per poterlo far proprio e comprendere e contenere. Secondo la terapia cognitivo-comportamentale, l’ansia si può apprendere. Quindi quando qualcuno ha il disturbo di panico significa che ha imparato ad avere gli attacchi di panico. Semplificando le cose possiamo dire che l’organismo vivente dotato di sistema nervoso ha la caratteristica peculiare di imparare, allo scopo di adattarsi all’ambiente e sopravvivere. Ad un livello molto elementare, possiamo pensare per esempio ad una lumaca che ha un solo neurone, l’apprendimento avviene gradualmente, con una serie di stimoli, spiacevoli per l’organismo, che un po’ per volta fanno sì che si vada a chiudere un circuito. E l’organismo, dal momento dell’apprendimento in poi, risponde

allo stimolo spiacevole in maniera più adattiva. Questo vale a vari livelli per tutti gli organismi dotati di sistema nervoso. Se le cose non funzionano a dovere, il circuito si chiude quando non dovrebbe, portando l’organismo a reagire a qualcosa che non c’è. Il disturbo di panico è un po’ questo. Un meccanismo di protezione che si è inceppato e funziona male. Prendiamo un’altra analogia. Immaginate di dover prendere molto spesso un’auto, che per diverse volte di seguito vi dà la scossa tutte le volte che scendete e chiudete lo sportello. Ora, probabilmente già dopo un paio di volte comincereste a fare attenzione a come toccate lo sportello nella speranza di non essere ulteriormente colpiti dalla scossa. Forse un’esperienza del genere vi è già capitata. Ma immaginiamo che invece di una normale scossa ne prendiate una molto più forte, così forte che è come se prendeste la corrente dalla presa a muro. In questo caso stareste molto attenti a non toccare affatto lo sportello, ingegnandovi come potete pur di non incappare nuovamente in quel problema. Forse riuscireste a toccare solo il vetro, forse comincereste ad andare in giro con qualcosa di isolante con cui chiudere l’auto oppure con dei guanti di gomma (in questa analogia stiamo dando per scontato che non possiate portare l’auto dall’elettrauto perché trovi una soluzione definitiva). In pratica evitereste ad ogni costo di prendere un’altra volta la scossa. Immaginiamo ora che il fenomeno della scossa dello sportello fosse dovuto a un fattore temporaneo che con il are del tempo fosse andato via da solo. Ma voi non lo sapete e continuate ad usare il metodo di chiudere lo sportello senza doverlo toccare direttamente perché ormai avete imparato a fare così. Ma cosa avete imparato, esattamente? Oltre ad imparare come evitare la scossa, in realtà avete imparato soprattutto ad avere paura della scossa. Dopo poco tempo il problema elettrico temporaneo dell’automobile a e, da un certo punto in poi, la scossa cessa di esistere, ma voi, visto che comunque la evitate tutte le volte, non potete saperlo. Se lo choc che avete subìto le prime volte era abbastanza forte, ci sono buone probabilità che, anche se sapeste con una ragionevole dose di certezza che la scossa non c’è più, abbiate abbastanza paura da continuare a evitare di toccare lo sportello direttamente, perché ormai, questo, quello di avere paura è una risposta appresa. Se fate molta attenzione, e riuscite a dominare la paura potete riuscire a toccare lo sportello, ma solo dopo aver saggiato con la punta delle dita che la scossa è assente. Inoltre, il tempo che ci vorrà perché disimpariate la risposta errata è direttamente proporzionale al tempo in cui avete evitato il comportamento a rischio, cioè di toccare direttamente lo sportello. È un po’ come se, visto che non è possibile appurare cosa vi sia oltre la collina, si desse per scontato che ci sia un mostro e la paura di questo mostro non fa altro che rendere pressoché impossibile la discesa dall’altra parte della collina. Perché avvenga il meccanismo che porta al

disapprendimento, insomma, occorre che in qualche modo si possa sperimentare che toccare lo sportello direttamente non porta ad una scossa elettrica. Anche così però, le vecchie abitudini non sono facili da eliminare, quindi occorre che l’esperienza senza scossa si ripeta un numero sufficiente di volte, anche questo numero proporzionale alle volte in cui si è evitato il comportamento in questione. Secondo il mio punto di vista, con gli attacchi di panico e l’ansia in generale, questo meccanismo dell’ansia appresa appena descritto rappresenta una componente della causa del panico e, più precisamente, la parte più superficiale del fenomeno, l’innesco del processo. Ma naturalmente in questo modo si sorvola completamente sull’angoscia che rende possibile l’instaurarsi del ciclo di paura-attacco che caratterizza questo disturbo.

PANICO E TIMOR PANICO

Il dio Pan, nacque dall'amore di Ermes e della ninfa Penelope (in un’altra versione invece da Ermes e la capra Amaltea: racconto di una nascita scaturita da un desiderio struggente e bestiale) per la quale il dio assunse l'aspetto di uomo e divenne pastore presso i possedimenti di un ricco mortale dell'Arcadia; ma subito dopo la sua nascita, Penelope, alla sola vista del figlio rimase terrorizzata: il suo aspetto era talmente brutto ed animalesco che decise di abbandonarlo al suo destino. Infatti Pan, era più simile ad un animale che ad un uomo: il corpo era coperto di ruvido pelo, la bocca si apriva su una serie di zanne ingiallite, il mento terminava con un'ispida barba, dalla fronte si dipartivano due corna ed al posto dei piedi aveva due zoccoli caprini. Pan vagava nei boschi correndo e danzando con le ninfe e spaventando i viandanti che attraversavano le selve. A Pan infatti si attribuivano i rumori di origine inesplicabile che si sentivano la notte e dalla paura che esso causava deriva il termine: “timor di panico" . “In molte pitture vascolari e murali Eros e Pan vengono raffigurati mentre lottano per divertire il circolo dionisiaco. L’opposizione tra il delicato e alato Eros e il selvatico Pan dal piede caprino sembra rappresentare il contrasto tra due forme di seduzione e di amore. Ma la Psiche non può fare a meno del gioco degli opposti, perciò le sono necessarie tanto la violenza di Pan quanto la delicatezza di Eros. Non è un caso infatti che le origini del dio mezzo uomo e mezzo animale si facciano risalire ad Ermes, messaggero degli dei, poiché simbolicamente, questa nascita, rivela il carattere di comunicazione istinto nella sessualità. Bisogna incontrare una corporeità tormentata e dominata dal tentativo di soddisfare i suoi appetiti. Solo in questo contatto bruciante, la psiche si cala nel corpo, lo ritrova, lo lascia parlare, per poi lentamente insegnargli altri linguaggi rappresentati da nuovi scenari di seduzione. E’ in questi diversi orizzonti che l’anima impara a riunire l’istinto all’amore. Pan reca dunque un messaggio che seppur brutale, l’anima ha il compito di ascoltare. “ ( da “Riti e miti della seduzione” di A. Carotenuto ). E’ indubbio che negli ultimi decenni è cambiata la tipologia della sofferenza psicologica. Dati credibili dicono che il 10, 15% della popolazione di pazienti che affolla tutti i giorni gli ambulatori dei medici di base e, il 40,45% di quelli che chiedono aiuto ad uno psicoterapeuta, soffrono di attacchi di panico. Sappiamo bene che questi attacchi si presentano al paziente come un’ esperienza improvvisa e drammatica che coinvolge completamente mente e corpo. E’ come se improvvisamente tutto andasse in corto-circuito; il paziente prova tremore, sudore, nausea, vertigini, iperventilazione, parestesie (sensazione di formicolio),

tachicardia, sensazione di soffocamento o asfissia. La maggior parte delle persone che soffre di attacchi di panico riferisce la paura di morire, di perdere il controllo delle proprie emozioni e comportamenti, cioè di impazzire. E tutto ciò avviene improvvisamente, apparentemente senza alcun preavviso e alcun motivo. Mentre si è alla guida, al cinema, al supermercato, o in ascensore, come sanno bene gli otto milioni di italiani che soffrono di attacchi di panico. Il disturbo da attacco di panico è spesso connesso a fasi importanti e stressanti della vita: gli esami universitari, il matrimonio, avere figli, cambiare lavoro. Molte persone sperimentano un caso isolato e questo non deve preoccupare. La caratteristica del disturbo vero e proprio è infatti la paura del ripetersi di un altro attacco, che può portare a incidere profondamente sulla qualità della vita: per esempio si evita di restare soli, di uscire di casa in casi come questi, è bene rivolgersi a un medico di fiducia. E’ un problema in aumento che, più diffuso fra le donne, oggi sta crescendo anche tra gli uomini, soprattutto professionisti e manager. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, entro il 2020 sarà la patologia più diffusa al mondo, dopo i disturbi cardiovascolari. Per restare vittima di un attacco di panico non è necessario correre un pericolo reale. Le sequela prevede il correre a chiedere aiuto ad un medico, spesso il ricovero in un pronto soccorso, poi la diagnosi: nessun problema fisico, è un attacco di panico. Seguono le indicazioni terapeutiche: farmaci, ansiolitici, antidepressivi e forse, non sempre, l’indicazione ad intraprendere una psicoterapia che dovrebbe aiutare il paziente a superare le ferite psicologiche lasciate dall’attacco di panico oltre ché comprenderne le origini. Il paziente tende a non andare più nei luoghi dove ha avuto l’attacco, a chiudersi sempre più in se stesso, ad isolarsi. Personalmente non credo affatto che tutto ciò dipenda da “errori” organici, del nostro “computer cervello” che improvvisamente va in tilt e credo anche poco che la terapia i attraverso un tentativo di superare le micro e macro-fratture che si sono formate dentro in seguito al terremoto emotivo e fisico quale è l’attacco di panico. E’ vero che gli attacchi di panico sono una patologia in crescita. Sono sempre più numerosi i pazienti che si rivolgono alle strutture sanitarie pubbliche a cominciare dal Pronto Soccorso, perché in preda ad un attacco di panico. Devo però dire che, oggi, la ricerca ha fatto notevoli i e le risposte che possiamo dare sia da un punto di vista medico che psicologico sono molto incoraggianti. Le statistiche ci dicono che a distanza di alcune settimane dall’inizio della terapia l’80% de pazienti non ha più attacchi che scompaiono quasi nella totalità dopo alcuni mesi. Alla fine della terapia combinata (la durata dipende da diversi fattori ed è difficile definirne un limite), l’80, l’85% dei soggetti non ha più ricadute. Sono nettamente più

favorevoli i dati di quei pazienti che oltre alla terapia farmacologica hanno intrapreso anche una psicoterapia. Infatti, gli esperti del settore ribadiscono che il protocollo terapeutico migliore é la terapia farmacologica nella fase acuta accompagnata da un lavoro psicologico. Solo la psicoterapia é in grado di dare un senso, rimuovere quelle cause profonde che si sono manifestate con il disagio fisico. Sono convinto che esso sia in realtà, solo il sintomo di un disagio profondo di cui il paziente non aveva consapevolezza e inconsciamente negava. L’attacco di panico è in realtà l’occasione che l’inconscio si da per cambiare, prendendo contatto con problemi negati e, forse, con le vere istanze del sé. La sintomatologia esprime l’incapacità del paziente ad entrare in un contatto profondo con le proprie emozioni, a riconoscerle ed esprimerle adeguatamente. Il corpo così comunica ed esprime con dolore e angoscia la necessità di guardarci dentro per provare a riconoscerci e ad ammettere a noi stessi che qualcosa ormai non può più restare in cantina. Diventa necessario scendere gradualmente, con il nostro terzo occhio, e accompagnati da uno psicoterapeuta esperto, nella nostra cantina dove abbiamo rinchiuso elementi vitali di noi e di cui non si può più fare a meno. Diventa così centrale dare spazio a questa energia bloccata, non riconosciuta nella sua vera essenza e contratta. Questa così si esprime patologicamente attaccando il nostro corpo, scuotendolo, facendolo vibrare e tremare, poiché chiede di essere liberata e utilizzata per ridare linfa ad una vita forse ancora un po’ troppo inaridita. Il corpo è allora diventato l’elemento unificatore, centrale, il più antico del sé. E’ lui che trasmette, che racconta il disagio. Se siamo capaci di coglierne il simbolo, possiamo leggere nel racconto della sofferenza che segue l’attacco di panico, la realtà di un sé spaccato che teme di frammentarsi ulteriormente, di perdersi. E’ però un Sé ancora vitale, sofferente, ma potenzialmente capace di rinnovarsi. Temo che spesso la “pastiglia” sia come il silenziatore. Come se mettessimo un bavaglio alle urla di un bambino. Urla che ci infastidiscono perché non le capiamo, o perché pensiamo di aver altro di cui occuparci.

PANICO E PAURA

La paura è un’emozione provata in tutto il regno animale: essa serve a preparare l’organismo, nel suo insieme di psiche e soma, ad affrontare un pericolo, e ad approntare il comportamento di risposta all’evento temuto: generalmente la fuga o l’attacco. Negli organismi normali, quanto maggiore è la minaccia percepita (e più grave la posta in gioco), tanto maggiore sarà l’intensità di questi meccanismi preparatori (la risposta alla minaccia reale o percepita). Sotto stress, la capacità dell’uomo di proiettarsi con la mente, e con la memoria, nel ato e nel futuro, lo rende vulnerabile – paradossalmente – alla stessa emozione che dovrebbe garantire la sua sopravvivenza: la paura. Il panico vero e proprio la persona lo raggiunge focalizzando l’attenzione sui propri stati interni fisiologici in reazione alla paura. Tale processo ingenera (aumentandolo) uno stato di apprensione ansiosa incentrata sui propri stati corporei interni e fisiologici. Una volta innescato, questo processo può diventare ricorsivo (tendendo così ad autoalimentarsi). Gli attacchi di panico sono comunemente descritti come un’improvvisa manifestazione di ansia o una rapida escalation di quella solitamente presente. Nel particolare, un episodio può essere caratterizzato da risposte di carattere cognitivo, neurovegetativi, psicosensoriali e comportamentali, con frequenza ed intensità variabili per cui si presentano quadri clinici tra loro molto diversificati (Faravelli, 1997). Per quanto concerne i sintomi cognitivi dell’attacco sono tipicamente rappresentati da paura, terrore, sensazione di morte imminente, timore di perdere il controllo delle proprie idee o delle proprie azioni. A ciò si associano sintomi neurovegetativi quali palpitazioni, dolore toracico, dispnea, sensazione di soffocamento, vertigini, parestesie, vampate di calore, brividi di freddo, tremori e sudorazione profusa. In circa un terzo dei casi si manifestano anche fenomeni psicosensoriali quali depersonalizzazione e derealizzazione, ipersensibilità agli stimoli luminosi o acustici intensi e modificazione percettiva delle distanze. Le manifestazioni comportamentali sono meno comuni e spesso la crisi a inosservata ai presenti poiché il soggetto cerca di nascondere le sensazioni provate. Talora però il paziente interrompe l’attività in corso e si allontana, cercando di raggiungere un luogo sicuro (Faravelli, 1997). Non sempre tutte queste manifestazioni sintomatologiche si presentano in maniera completa ed esistono episodi critici oligosintomatici che si esprimono attraverso uno o due sintomi. Il tipico esordio del disturbo di panico si presenta con la comparsa di un attacco maggiore, di notevole intensità, durante situazioni di routine; spesso si tratta di un attacco “a ciel sereno” in situazioni che solo successivamente possono diventare oggetto di evitamento. L’Attacco di Panico può essere presente anche in altri disturbi d’ansia, ma si parla di Disturbo di Panico poiché a farla da padrone è la paura di

avere altri attacchi imprevedibili e non legati ad una specifica situazione. A volte il primo episodio critico si inserisce nel contesto di situazioni drammatiche o di pericolo per la vita del paziente, come gravi incidenti, morti improvvise di persone care, durante particolari condizioni come post partum, ipertiroidismo o altre alterazioni endocrine o in concomitanza con l’assunzione di sostanze stupefacenti, in particolare marjuana, cocaina, amfetamine. Nella nostra cultura, purtroppo, tutto il mondo delle emozioni tende a essere ignorato, svalutato, contrastato, oppure arbitrariamente enfatizzato, ma quasi mai preso adeguatamente sul serio. E, fra tutte, una delle emozioni più bistrattate è la paura, assieme all'invidia e al dolore depressivo. Generalmente la paura non gode di buona reputazione. È sentita come un ostacolo, come un accadimento psichico negativo. Sentiamo parlare di persone "attanagliate" dalla paura; di persone "prigioniere", che dovrebbero "liberarsi" delle loro paure; di persone ammirate perché impegnate a "vincere" o a "superare" la paura. Ed è frequente che chi ricorre alla psicoterapia abbia l'aspettativa di essere, appunto, "liberato" dalle proprie paure o, addirittura, dalle emozioni in quanto tali. Spesso il terapeuta, in quanto ricettacolo delle proiezioni idealizzanti di ciò che il paziente vorrebbe essere o diventare, è immaginato come "libero" da ogni emozione penosa, soprattutto dall'invidia, dal dolore depressivo e, appunto, dalla paura. In tali casi, il senso di essere soggetto e di essere efficace nelle interazioni, spesso viene realizzato o recuperato dai pazienti attraverso la scoperta di essere in grado di suscitare nel terapeuta proprio quelle emozioni spiacevoli o dolorose, che danno garanzia di autenticità, dato che sono più difficili da essere recitate, come invece potrebbe accadere per quelle piacevoli. "Se gli faccio paura (o invidia, o lo faccio arrabbiare, o lo addoloro), vuol dire: primo, che io esisto; secondo, che io posso essere autore di attivazioni relazionali, cioè che, nelle interazioni, posso essere e sono un soggetto; terzo: che il mio pormi in rapporto con lui non è irrilevante, ma ha degli effetti: io sono efficace nel rapporto con lui". Il paziente, allora, non sta soltanto mettendo alla prova il terapeuta, soprattutto per vedere se ce la fa e, soprattutto, come ce la fa (in modo, anche, da poter imparare da lui) a sopportare le emozioni spiacevoli; ma mette alla prova anche se stesso, per verificare, appunto, se esiste, se è soggetto e se è efficace nelle interazioni. È ovvio che sarebbe un imperdonabile errore intendere questi movimenti relazionali come espressione di distruttività, e non, come invece sono, quali espressioni del bisogno di strutturare, di percepire e di integrare i vari aspetti di sé e del senso di sé. Non si tratta, in questo caso, di una funzione della paura, ma di una utilizzazione della paura per scopi relazionali o per scopi riguardanti la strutturazione o il recupero di aspetti del senso di sé. La paura è fortemente

temuta, nella nostra cultura, tanto che nell'Introduzione alla Dichiarazione dei Diritti dell'Uomo è indicata la libertà dalla paura fra le libertà fondamentali che devono essere garantite a tutti. È ovvio che il diritto sancito non riguarda l'emozione in sé, ma concerne la libertà dalle condizioni che possono determinare la paura. Della paura, però, come di ogni altra emozione, non riusciamo a capire gran che se non riusciamo a individuarne le funzioni. Le emozioni non sono "cariche energetiche" che spingono per essere "scaricate", come riteneva la prima psicoanalisi. L'energia psichica non esiste: è soltanto una metafora, che, in quanto tale, può piacere o non piacere. Io trovo che sia totalmente fuorviante, soprattutto quando nel pensarla si opera un'equazione simbolica. Quando, cioè, si reifica la metafora e la si tratta come fosse la descrizione fedele di qualcosa di reale Ma le emozioni non sono neppure accadimenti psichici "quasi somatici", grezzi, confusi e insensati ("elementi beta"), che attendono la rêverie attivata da parte di qualcuno per poter essere "trasformati" (da una specifica "funzione alfa") e acquisire così sensatezza (trasformazione in "elementi alfa"), attraverso una "attribuzione" o "donazione" di senso che viene dall'esterno del soggetto, come pretenderebbero le, più recenti, teorie bioniane. Fin dall'inizio, e per tutto il corso della vita psichica, le emozioni sono sensate, sensatissime per il soggetto che le esperisce. L' "attribuzione di senso" è sempre, poco o molto, patogena, perché è alienante: a un'esperienza - che, in quanto tale, è sempre soggettiva - viene attribuito il senso che essa ha per un'altra persona. Cosa totalmente differente è il riconoscimento del senso che quell'emozione lì ha, in quell'esperienza lì, in quel momento lì, per quella persona lì, adulto, adolescente, bambino o neonato che sia. Solo attraverso il riconoscimento del senso dell'emozione vissuta, infatti, può realizzarsi l'indispensabile evento relazionale della validazione dell'esperienza. Non menti colonizzate ed ammaestrate da un buonismo partecipe, ma menti ascoltate, percepite e validate nelle loro esperienze, di qualunque tipo esse siano. Precisato che cosa le emozioni non sono, bisogna ora dire che cosa sono. Le emozioni sono processi psichici complessi (non entità), specificamente deputati alla conoscenza non di noi stessi, non della realtà esterna in quanto tale, ma della relazione (bidirezionale), attuale o possibile, fra la realtà e noi. L'emozione spavento (e così ritorniamo al nostro specifico tema della paura) si presta bene a illustrare questo aspetto fondamentale della natura delle emozioni. Verso sera, al ritorno da una lunga gita in montagna, costeggiando una zona di alti cespugli, a pochi i da me sento, improvviso, un grugnito, mentre una massa scura balza fuori dai cespugli e attraversa il sentiero. Fulmineo, mi vien da fare un balzo indietro, prima ancora di aver colto la mia stessa percezione, che vi ho appena detto. Tutto accade in un tempo minimo, infinitamente più piccolo del tempo che

mi ci è voluto allora a capire che un cinghiale mi ha attraversato la strada e più piccolo ancora del tempo che mi ci vuole ora a descrivere gli accadimenti, o anche semplicemente a ricordarli. Se uno avesse avuto una telecamera e la potesse ora far girare al rallentatore, potrebbe farci vedere molte cose: che io, immediatamente, quasi in automatico, mi sono arrestato nelle attività che stavo compiendo (in quel caso: camminare; in altri casi: parlare, studiare, mangiare, far l'amore...); che in un istante io sono impallidito; che ho irrigidito la muscolatura scheletrica, assumendo una postura intermedia tra flessione ed estensione, ma un po' più coordinata verso la flessione: schiena un poco incurvata, gambe e braccia un po' flesse, collo un poco incassato nelle spalle un poco sollevate; che, invece, ho portato il capo in posizione un poco estesa e che ho sbarrato gli occhi, come ad aumentare le mie possibilità di cogliere con lo sguardo, con l'udito e con l'olfatto qualunque forma e movimento. Sempre "automaticamente", ho bloccato il respiro in una fulminea inspirazione a poco più di tre quarti della massima dilatazione polmonare. Mi si sono rizzati tutti i peli, ma soprattutto quelli della parte superiore del corpo: capo, schiena e braccia. Il battito cardiaco è partito al galoppo in tachicardia (e la pressione arteriosa è improvvisamente aumentata; ma questo non lo si potrebbe vedere nel filmato). Prima ancora che il mio sistema cognitivo propriamente detto avesse potuto capire che cosa stesse accadendo, l'efficientissimo mio sistema delle emozioni si è attivato e mi ha segnalato, in modo perentorio, inequivocabile e attendibile: "Attenzione! Pericolo!". Ha, cioè, colto immediatamente la relazione attuale o possibile fra la realtà rilevata e me. Ma non si è limitato a questo. Velocissimamente, quasi senza che io lo volessi e quasi senza che io me ne avvedessi, ha anche attivato tutto il mio organismo psicobiologico perché si apprestasse ad affrontare attivamente la situazione pericolosa. Il sistema delle emozioni non solo ha fulmineamente individuato la relazione intercorrente fra quella realtà e me ("Pericolo!"), ma ha anche fatto concentrare tutta l'attenzione della mia mente e del mio corpo su ciò che era o avrebbe potuto essere pericoloso per me in quel momento. Inoltre, subitaneamente, quasi in automatico, mi ha indotto ad apprestarmi ad affrontare la situazione di emergenza. E, cosa meravigliosa, in un istante, mi son trovato pronto ad affrontare adeguatamente l'emergenza. L'attivazione dell'organismo psicobiologico è stata conseguente e del tutto adeguata ai contenuti della cognizione emotiva. "Pericolo", infatti, vuol dire che si sta attivando o si è attivata o è molto probabile che stia per attivarsi una qualche noxa, cioè una qualche cosa che per me è, o può essere, nociva. Sono cinque i modi fondamentali che gli organismi psicobiologici hanno a disposizione per affrontare una noxa:

1: la fuga. Sovente è il modo più efficace, almeno nell'immediato. Può realizzarsi con la pura velocità, con l'agilità e l'astuzia, col cambiamento di mezzo (il volo in aria, il tuffo in acqua), ma anche con il nascondimento. Anche sul piano psicologico, relazionale e sociale, la fuga è un modo efficace e rispettabilissimo. Anche qui, essa può realizzarsi per mezzo della velocità, dell'astuzia, del cambiamento di ambiente e del nascondimento. 2: la controaggressione. È efficace soltanto se le forze sono impari e vantaggiose per il soggetto. Può realizzarsi con la forza fisica agita o anche solo minacciata, ma anche con l'aggressione su piani simbolici, quali l'umiliazione. Può essere attuata anche attraverso l'attivazione di alleati più forti ("Lo dico a mio fratello!"), o concordemente deputati all'esercizio della violenza ("Lo dico alla maestra!"). Bisogna ricordare che lo sviluppo della civiltà si è attuato ed è progredito attraverso la proibizione dell'uso della violenza per i singoli e per i piccoli gruppi, e il progressivo accentramento del diritto e del compito di esercitare la violenza, fino alla creazione di istituzioni apposite, centralizzate e sottoposte a vincoli concordemente prestabiliti (magistratura, polizia). 3: l'immobilizzarsi, nel tentativo di riuscire a are inosservato, magari mimetizzandosi. È efficace solo se riesce a distogliere l'aggressore dai propri intenti. Può realizzarsi volontariamente, o involontariamente, come nello svenimento. L'animale ferito ha più probabilità di sopravvive se sviene, perché l'abbassamento della pressione arteriosa limita la perdita di sangue per emorragia. Il predatore, poi, se non è particolarmente affamato, può perdere l'interesse verso un corpo inerte, o può considerarlo una preda già catturata e gettarsi contro altre possibili prede in fuga. Questo tipo di reazione alla noxa può essere considerato a volte come una specie di "fuga" estremamente specifica (il mimetismo, per esempio), e a volte come una azione specifica distraente sull'aggressore (fargli perdere interesse). Nelle situazioni relazionali e sociali spesso viene suggerito ("Fa finta di niente, e vedrai che la smettono!"), e spesso viene adottata, con l'assunzione di atteggiamenti più o meno "autistici" o compiacenti. Gran parte della strutturazione di un cosiddetto Falso Sé si colloca in questi ambiti. 4: Il venire a patti con la noxa medesima. È efficace solo se si ha la forza di far rispettare i patti (per esempio: due animali che marcano territori limitrofi). Può realizzarsi solo se viene riconosciuta una convenienza condivisa, che può realizzarsi sia come evitamento o limitazione di un danno (per esempio, per una reciproca non aggressione) sia come reciproco vantaggio (per esempio: garanzia

dell'esclusività dei territori alimentari). Sui piani psicologico (nella gestione e nell'integrazione dei vari differenti aspetti del Sé), relazionale e sociale, questo modo dovrebbe, col tempo, progressivamente arrivare a prevalere su tutti gli altri. 5: Non so per gli altri mammiferi, ma per gli umani esiste un quinto modo di affrontare una noxa, ed è il cercare di spostare di livello il conflitto con l'agente della noxa, attraverso l'attivazione della creatività. Il processo di questo tipo più studiato è senza dubbio il sogno, ma vi rientrano le varie manifestazioni artistiche, soprattutto quelle in qualche modo collegate a pratiche rituali e cultuali proprie di ogni cultura. Per certi versi, questo modo è una forma particolare del venire a patti con la noxa. Ci si può spostare di livello anche al di fuori dei campi simbolici, nella concretezza delle interazioni dirette con l'agente della noxa, come quando si a dalla guerra armata alla competizione mercantile o sportiva (per esempio: l'educatore che sfida a braccio di ferro l'adolescente ribelle). Possiamo, dunque, vedere che l'organismo psicobiologico e gli aggregati umani ai vari livelli (gruppo, famiglia, comunità, cultura, società... fino all'umanità intera) si trovano a coltivare cinque particolari forme di "strategie" per fronteggiare una noxa: 1 - L'arte della fuga; 2 - L'arte della guerra; 3 - L'arte della difesa; 4 - L'arte della negoziazione; 5 - L'arte creativa. Il sistema delle emozioni, come abbiamo visto nell'esempio del cinghiale, ha attivato l'intero me stesso, l'intero mio organismo psicobiologico. Le attivazioni fisiologiche descritte (contrazione dei muscoli in flessione, rapida inspirazione, accelerazione del battito cardiaco, ecc.) hanno lo scopo di rendermi pronto a innescare "d'un balzo" efficacemente le prime tre risposte fondamentali al presentarsi di una noxa: fuga, controaggressione, immobilizzazione. La scelta effettiva di quale strategia verrà di fatto adottata dipenderà molto dai processi successivi, basati sull'integrazione del (rapidissimo) sistema cognitivo delle

emozioni con il (molto più lento) sistema cognitivo propriamente detto. Il che equivale a dire: sui processi di integrazione neurologica del sistema limbico con le aree prefrontali, frontali e, successivamente, con le altre aree dell'intera corteccia cerebrale. Queste integrazioni (e molte altre ancora) sono necessarie perché sia adottata la quarta strategia, quella del venire a patti con l'agente della noxa. Il che comporta che i processi - relazionali! - del venire a patti esigono molto, ma molto più tempo degli altri tre fondamentali processi. In compenso, però, spesso sono quelli che proteggono più a lungo e più stabilmente, in quanto viene chiamato a impegnarsi a cooperare lo stesso agente della possibile noxa. Ma vallo a far capire a Bush, a Blair e alla destra nostrana. Per quel che riguarda la selezione biologica di noi esseri umani, il tempo intercorso dall'età del neolitico ai giorni nostri è pressoché irrilevante. Il che equivale a dire che noi siamo animali biologicamente adattati a vivere negli ambienti del neolitico. E così, se noi ci esponiamo, per esempio, al vuoto, il nostro sistema emotivo fa scattare un allarme di pericolo; mentre, se viaggiamo a 130 chilometri all'ora in autostrada, ce ne stiamo del tutto tranquilli, anche se siamo a conoscenza delle statistiche che segnalano in Italia almeno cinquanta morti sulle strade ogni fine settimana. È molto più pericoloso mettersi in automobile in un italico week-end che non camminare su un sentiero esposto nelle Dolomiti. Ma il nostro sistema limbico non lo sa. Ed è difficile farglielo sapere. Il sistema cognitivo propriamente detto, contrariamente al sistema cognitivo delle emozioni, è in grado di darci informazioni attendibili sulla realtà: su come essa è fatta, su come essa agisce o non agisce (in quali modi è pericolosa, quanto è pericolosa, quanto è eludibile, quanto è influenzabile, quanto è veloce, quanto è subdola, quanto è prevedibile, quanto è ingannabile). Parimenti, esso può darci informazioni su come noi siamo fatti (quanto siamo veloci, quanto resistenti, quanto fragili, quanto astuti, quanto visibili, quanto forti, quanto pazienti). Ci può dire, quindi, con un certo grado di precisione per l'apporto di molti dati "obiettivi", che cosa possiamo aspettarci dall'incontro di quella realtà con noi e di noi con quella realtà. L'integrazione fra i due sistemi ("cognitivo emotivo" e "cognitivo in senso stretto") può permetterci di elaborare piani e strategie adeguate al massimo grado. Sempre che ne abbiamo il tempo, però. Se, udendo un ruggito dietro le spalle, ci mettiamo a valutar questo e quello, per stabilire, poniamo, se si tratta di un leone o di una leonessa, di un puma o di un giaguaro, potremmo non avere più il tempo per utilizzare le nostre conclusioni, ancorché acute e sofisticate. È per questo che il sistema delle emozioni è rimasto nella selezione naturale come sistema che, in un tutto unico, mentre segnala il significato vitale della relazione fra la realtà e il soggetto e fra il soggetto e la realtà, provvede a impostare risposte immediate (cioè non mediate: dalla riflessione, per esempio) molto

pertinenti ed efficaci. Siamo "fabbricati" bene, tutto sommato. Molto bene. I guai nascono spesso perché ci dimentichiamo di come siamo fatti, o perché pretendiamo di prescinderne. O perché pretendiamo che i nostri pazienti o i nostri figli ne prescindano. Ecco, quindi, delineate le prime due funzioni della paura. Innanzitutto, la funzione cognitiva: la paura mi segnala che si è attivato qualche cosa nel mondo che per me è o può essere pericoloso. Non si sottolineerà mai abbastanza che questa segnalazione, che potremmo chiamare "percezione emotiva", non mi dice nulla, ma proprio nulla, su come è costituita la realtà da me colta come pericolosa (se è un cinghiale, un bandito, un fantasma); né mi dice nulla, ma proprio nulla, su come io sono costituito; ma mi dice, in modo inequivocabile, con precisione e veemenza, che cosa significa o che cosa può significare - soggettivamente - per me quella realtà che il mio organismo psicobiologico ha colto. La paura è un'emozione, e, in quanto tale, è soggettiva. Non esistono paure "obiettive". È assurdo pretendere obiettività da una paura (o da una qualunque emozione). Non è di nessun aiuto rilevare che una paura non è obiettiva: semplicemente, non può esserlo. È sempre soggettiva. In quanto emozione, mi dice sempre solo e soltanto in che cosa una data realtà è rilevante per me per quel che riguarda gli aspetti vitali dell'esistenza. La seconda funzione individuata è quella motivazionale: di spingere, cioè, il soggetto all'azione. Questo comporta che la paura, come ogni altra emozione, esige di essere gestita. Per vivere bene, quindi, non basta percepire le emozioni, né è sufficiente integrare le percezioni emotive con le percezioni cognitive in senso stretto, ma bisogna anche saperle gestire. Imparare a gestirle. Questo è particolarmente rilevante nel discutere della patologia e, soprattutto, della terapia. Prima di are alle altre funzioni della paura, bisogna precisare bene alcuni aspetti di queste due prime fondamentali sue funzioni. a) La cognizione emotiva che l'emozione paura ci dà non è affatto "confusa", "imprecisa", "erronea", "mendace". Al contrario: essa è esatta e veritiera. Veritiera ed esatta, se teniamo conto del fatto che segnala un significato soggettivo. Io so che quella realtà è o potrebbe essere un pericolo per me, prima di tutto per come sono "fabbricato" (per esempio: siamo fabbricati in modo che si attiva un "allarme" al variare improvviso di qualche stato, ambientale o interno), ma anche per le conoscenze che ho potuto realizzare e consolidare apprendendo dalle esperienze reali che io personalmente ho fatto nel corso dell'intera mia vita. E il mio sistema delle emozioni, puntuale e sicuro, me lo segnala in modo chiaro, esplicito ed efficace. A nulla serve che qualcuno cerchi di confutare la mia percezione emotiva, mettendosi a confrontarla con la "realtà" obiettiva, prescindendo dalla mia esperienza. Prescindendo, cioè, dall'unica base

che io ho per orientarmi nel mondo. Come ben sanno tutti gli operatori che ingenuamente ci hanno provato, questi interventi sono vissuti come (e hanno effettivamente il valore di) una squalificazione dell'esperienza del paziente e come una istigazione al disprezzo di sé o di aspetti vitali di sé. Non si può pretendere di avere un alleato nella terapia quando ci si accosta squalificandolo. Ben che vada, in quelle condizioni relazionali, egli potrà cooperare con noi soltanto come "suddito". O come fanatico adepto di una setta messianica. Mai, però, come alleato, come soggetto vivo e pieno, in relazione con altri soggetti vivi e pieni, incamminato verso il consolidamento delle capacità di esercitare autonomamente le proprie funzioni. b) L'attivazione dell'organismo psicobiologico determinata dalla paura è sufficientemente generica, per essere adeguata ad affrontare la maggior parte delle possibili noxae, in modo da favorire che il soggetto sia pronto ad affrontarle, comunque esse si presentino e qualsiasi esse siano. Certo, potrebbe venire da considerare questo come grossolanità, ma, così facendo, si correrebbe il rischio di non cogliere adeguatamente la apertura verso più possibili, che è cosa preziosa, trattandosi di noxae che potrebbero essere (e che sovente sono) biologicamente, psicologicamente, o socialmente fatali. Il paziente potrà accostarsi a un'adeguata gestione delle proprie emozioni solo se riesce ad attivare un atteggiamento di profondo rispetto per esse. E come possiamo noi pretendere che lui rispetti se stesso, la propria esperienza e le proprie emozioni, se noi (terapeuti, o genitori, o comunque partner relazionali) ci accostiamo a lui squalificando proprio ciò di cui siamo chiamati ad occuparci? Forse vale la pena sottolineare che qui io sto parlando di rispetto vero, non di "atteggiamento" di rispetto. "Rispetto vero" vuol dire dar credito all'esperienza del paziente, cercare di comprendere i come e i perché. Ci vuole l'umiltà di stargli due i indietro e di seguirlo o per o, facendo solo ogni tanto qualche puntatina in avanti, a vedere com'è il panorama che ci si prospetta, ma lasciando sempre, in definitiva, a lui la competenza e la possibilità di verificare e falsificare le eventuali nostre ipotesi. c) Il paziente potrà accostarsi a un’adeguata gestione delle proprie emozioni solo se riesce ad attivare un atteggiamento di profondo rispetto per esse. E come possiamo noi pretendere che lui rispetti se stesso, la propria esperienza e le proprie emozioni, se noi (terapeuti, o genitori, o comunque partner relazionali) ci accostiamo a lui squalificando proprio ciò di cui siamo chiamati ad occuparci? Forse vale la pena sottolineare che qui io sto parlando di rispetto vero, non di “atteggiamento” di rispetto. “Rispetto vero” vuol dire dar credito all’esperienza

del paziente, cercare di comprendere i come e i perché. Ci vuole l’umiltà di stargli due i indietro e di seguirlo o dopo o, facendo solo ogni tanto qualche puntatina in avanti, a vedere com’è il panorama che ci si prospetta, ma lasciando sempre, in definitiva, a lui la competenza e la possibilità di verificare e falsificare le eventuali nostre ipotesi. d) Se il paziente ha paura, ha tutte le sue brave ragioni per avere paura. Cercare “le ragioni” della sua paura non significa cercare “le cause”, più o meno “bizzarre”, più o meno “risibili”, della sua paura. Significa: cercare di mettere in luce come e perché egli ha ragione, ha proprio davvero ragione ad avere paura. L’istigazione a “pensare positivo”, nelle sue infinite variazioni sul tema, dalle più mimetizzate e buoniste alle più esplicite e becere, non è, né più né meno, che una radicale squalificazione della soggettività del paziente e della sua esperienza. Gli si dà, in sostanza, dell’imbecille: “Su con la vita, idiota!”. Sistematicamente, anche nelle espressioni di maggiore entusiastica adesione a questa ingiunzione perversa, il paziente segnala che certi aspetti di lui vivono l’ingiunzione di “pensare positivo” come una effettiva umiliazione, quale in effetti essa è. È bene che i supervisori siano attenti e delicati nel facilitare che i terapeuti se ne accorgano e riescano a cogliere queste indicazioni dei loro pazienti, soprattutto quando sono espresse indirettamente, con allusioni, “per derivati”. Le funzioni della paura non si limitano alla segnalazione di un pericolo e all'attivazione delle risorse per affrontarlo, secondo i cinque modi sopra accennati. Fondamentali sono anche le funzioni comunicative. Attraverso le sue valenze espressive, la paura comunica agli astanti la presenza di un pericolo, e induce in loro sia l'attivazione della medesima emozione di paura (funzioni elicitative) sia l'attivazione degli atteggiamenti psicocorporei per affrontare il pericolo (funzioni performative). Le funzioni elicitative non si limitano a suscitare negli astanti un'emozione corrispondente (di paura verso la medesima possibile noxa), ma possono suscitare anche emozioni complementari (per esempio: di protezione verso il soggetto medesimo) o simmetriche (per esempio: la mia paura di te suscita in te una corrispondente paura di me). Allo stesso modo, le funzioni performative possono condurre gli astanti ad attivarsi contro la possibile noxa non solo in modi corrispondenti, ma anche in modi complementari (per esempio: ti prendo in braccio; ti faccio scudo col mio corpo) o simmetrici (per esempio: il tuo metterti in guardia verso di me, suscita il mio mettermi in guardia verso di te; il tuo aggredirmi spaventato suscita in me un corrispondente spaventato aggredirti). L'attivarsi di queste funzioni relazionali della paura (espressive, comunicative, elicitative e performative) è

particolarmente evidente negli animali sociali, come per esempio i cavalli, e nei gruppi di bambini. Sempre che siano lasciati sufficientemente liberi in spazi adeguati. Nel considerare le sue funzioni, bisogna ricordare che la paura è un potente organizzatore del Sé, individuale e di gruppo. Il Sé, infatti, si struttura e si ristruttura, continuativamente, dalla nascita fino alla morte, sulla base delle esperienze reali che il soggetto va compiendo. In questa prospettiva, fra tutte le esperienze, le più importanti sono quelle relazionali, esperendo le quali il soggetto struttura "mappe mentali" di sé, della realtà e delle interazioni fra se stesso e la realtà e fra la realtà e se stesso. Ormai sappiamo bene che in questi processi gli aspetti di base sono per l'appunto quelli emotivi. In quanto emozione, dunque, la paura è imprescindibile nel determinare le esperienze reali, e quindi nel determinare la strutturazione e la ristrutturazione del Sé e dei suoi differenti aspetti, oltre che della realtà. Per questa via, la paura può assumere anche la funzione di uno degli elementi attorno al quale può strutturarsi l'identità, individuale e di gruppo. Vi sono gruppi che addirittura hanno il pericolo come massimo elemento identitario, quali quelli, fondamentalmente razzisti, che si strutturano sulla base della paura dell'estraneo pensato come "invasore" o come elemento socioculturale che farebbe tendere la popolazione verso un "meticciato", temuto come fosse "inquinante". Ma vi rientrano anche i gruppi che si strutturano sulla base della paura di per se stessa o di specifiche paure, quali, per dirne alcuni, i pompieri, la polizia, l'esercito, gli ospedali, il soccorso alpino; le fabbriche e le catene di distribuzione di antifurti e serrature; le compagnie di assicurazione; gli istituti di prevenzione degli infortuni sul lavoro; molte associazioni di auto-mutuo-aiuto. A queste connesse, vi sono altre funzioni della paura, sovente misconosciute: quelle di catalizzare, per così dire "a pronto soccorso", una coesione del Sé, sia individuale, sia del gruppo, sia della comunità. Instillate una qualche paura, e il gruppo si compatterà come un sol uomo. Però, allorquando è vissuta come insopportabile, la paura può portare, invece, a una frammentazione del Sé, sia individuale sia del gruppo, quale tentativo di "salvare il salvabile", come fa la lucertola che lascia la coda fra le zampe del predatore. Se mi spezzetto e mi scindo, qualche parte di me forse potrà salvarsi, o, quanto meno, potrà non trovarsi annichilita dall'angoscia impotente. Ma qui, per quel che riguarda la frammentazione del Sé, così come per quel che riguarda la strutturazione di scissioni all'interno del Sé, siamo nel campo della gestione della paura, e non in quello delle sue funzioni. Per concludere questa ricognizione sulla paura e le sue funzioni, dobbiamo riconoscere che la paura è un'emozione vitale, assolutamente indispensabile. Chi non ha avuto paura una volta, potrebbe non averne mai più bisogno. La paura, come ogni altra emozione, deve essere accolta, con attenzione e con rispetto,

osservata e utilizzata per quello che è. Decisiva, per l'efficacia dell'esercizio delle sue specifiche funzioni, è la gestione della paura. Dalla gestione della paura deriva gran parte degli elementi dell'esperienza determinanti benessere o malessere, psichico e relazionale, come si può vedere bene, per esempio, negli attacchi di panico. E anche quando la paura sembra sovrastarci, non è la paura da rifuggire. Sarebbe come se uno, all'accendersi di una spia sul cruscotto dell'automobile, si mettesse a urlare e scape via a più non posso. O implorasse il meccanico di estirpare quella spia luminosa; o chiedesse a un allenatore di aiutarlo a temprare il proprio carattere, fino al punto da riuscire a sopportare l'accensione della spia luminosa come se niente fosse. Insensatezze, certo, che però, oltre a essere talvolta perseguite dai pazienti, dai loro parenti e dagli educatori, vengono patrocinate dagli stessi terapeuti più spesso di quanto non si immagini, quando, per esempio, suggeriscono di non dare importanza, di non dare ascolto all'ansia, alla paura o all'angoscia. Bisogna, invece, cercare di sapere che cosa segnala l'accendersi di quella spia; e poi, conseguentemente, valutare il da farsi più adeguato. La paura, in altre parole, è un'emozione indispensabile per la sopravvivenza, l'integrità e l'evolutività biologiche, psichiche, relazionali e sociali. Per comprenderla, conviene partire dall'analisi delle sue funzioni: cognitive, che segnalano un pericolo, attuale o possibile, nelle relazioni fra la realtà e il soggetto o tra differenti aspetti del soggetto medesimo; motivazionali, che attivano immediatamente il soggetto ad affrontare adeguatamente la minaccia, secondo cinque modelli fondamentali; espressive e comunicative, che tendono a informare gli astanti sullo stato d'animo, sul pericolo soggettivamente percepito e sulla necessità di provvedervi; elicitative, che tendono a indurre negli astanti emozioni, corrispondenti, complementari o simmetriche; performative, che suscitano nei presenti l'attivazione del loro organismo psicobiologico verso l'azione, corrispondente, complementare o simmetrica. Inoltre, la paura può assumere le funzioni di potente organizzatore del Sé, individuale e di gruppo, fino a divenire un elemento identitario. Aver presenti le funzioni della paura è indispensabile per l'impostazione e la gestione della psicoterapia di disturbi che si strutturano attorno alla paura, quali le fobie e gli attacchi di panico.

FENOMENOLOGIA DEL DISTURBO

Oggigiorno le situazioni di pericolo riguardano sempre meno spesso rischi di incolumità fisica e sempre più spesso per così dire rischi di natura psico-sociale. L’ansia “moderata” e di breve durata è un segno di adattamento dell’individuo a situazioni ambientali che gli richiedono risposte soddisfacenti. Una certa quota d’ansia, di tensione, è utile e funzionale in quanto prepara l’individuo ad affrontare in modo adeguato “prove” ritenute difficili. Ciò infatti permette l’aumento di tensione muscolare, di attenzione, di concentrazione, di memoria e di altre funzioni psicofisiche finalizzate al superamento della prova. Può accadere talora che impegni e difficoltà siano tanti, troppi, o si protraggano troppo a lungo, senza permetterci dunque di recuperare le nostre energie psicofisiche, o raggiungano apici molto elevati, come assistere ad eventi di natura eccezionale, ad esempio subire una improvvisa e dolorosa perdita; in tutti questi casi subentra un malessere percepito, un disagio più o meno intenso, detto comunemente stress. Questo disagio può sempre venir ricollegato a un pensiero, al nostro auto-dialogo, la cosiddetta coscienza per capirci, o a immagini mentali che in quel momento ci attraversano la mente. Per tale motivo l’ansia è anche un segnale, un veicolo di preziose informazioni rispetto a pericoli potenziali che cogliamo intorno a noi, ma ancora di più è un veicolo di informazioni su di noi, su come ragioniamo, a cosa diamo importanza, cosa temiamo, quali e quante risorse abbiamo a disposizione per fronteggiare le difficoltà e, in generale, come noi percepiamo il mondo. Di tale concomitanza pensiero-ansia non siamo sempre consapevoli, spesso sono fenomeni che procedono in automatico, sotto soglia rispetto alla coscienza. L’attacco di panico è la manifestazione psicopatologica più comune legata all’ansia e costituisce in ultima analisi la manifestazione in assoluto più violenta in cui si scatenano veri e propri sintomi ansiosi in un breve arco di tempo: si tratta di una sensazione di terrore e angoscia accompagnata da fenomeni corporei come senso di soffocamento, palpitazioni, sensazione di svenimento. Inizia senza preavviso e insorge mentre la persona svolge attività relativamente tranquille, come per esempio essere seduti al tavolo di un ristorante, guidare l’automobile, entrare in un negozio. L’individuo può avvertire anche vampate, sudorazione profusa, dolore toracico acuto tanto da essere convinto di avere un infarto e di essere sul punto di morire. Di solito gli attacchi giungono alla massima intensità in dieci minuti, regrediscono nel giro di venti o trenta minuti e spesso la crisi lascia la persona in un profondo stato di spossatezza. Agli attacchi di panico molto spesso si associa anche l’agorafobia, cioè la paura di rimanere intrappolati in luoghi in cui la fuga può essere difficile o imbarazzante. Inoltre per la ricorrenza degli attacchi di panico chi ne soffre sviluppa una forma secondaria di ansia anticipatoria, preoccupandosi di se,

quando e dove avverrà il prossimo attacco. Entrambi questi fattori determinano un circolo vizioso per cui il soggetto in specifici contesti sviluppa ansia. Tutto ciò comporta gravi limitazioni nella libertà personale dell’individuo per l’evitamento delle situazioni considerate a rischio di insorgenza sintomatica. Il modello esplicativo delle cause di insorgenza dell’attacco di panico è noto col nome di modello “stress-diatesi”, esso afferma che vi è da un lato una scientificamente comprovata vulnerabilità organica predisponente (diatesi), e dall’altro che questa interagisce con specifici fattori stressanti ambientali (stressor). Vi sono delle situazioni statisticamente correlate al ruolo di attivatori del primo attacco di panico: sono il lutto ed in generale la perdita di una persona cara. Inoltre un altro fattore di stress ambientale in grado di favorire l’insorgenza di tale disturbo è l’abuso durante l’infanzia. Le caratteristiche caratteriali sono anch’esse tipiche di tale disagio. Questi soggetti di solito utilizzano ogni combinazione dei seguenti meccanismi di difesa psicologici: 1. L’Annullamento Retroattivo: lo sforzo inconscio di controbilanciare un affetto, solitamente un senso di colpa o la vergogna, con un atteggiamento o comportamento che “magicamente” lo cancelli (ad esempio un marito che torna a casa con un regalo per la moglie destinato a compensare lo scatto di nervi della sera prima). 2. La Formazione Reattiva: conversione di un affetto positivo in uno negativo, ciò allo scopo di negare l’ambivalenza (per esempio la trasformazione dell’odio in amore, del desiderio in disprezzo o dell’invidia in attrazione è facilmente riconoscibile in molte relazioni comuni). Entrambi favoriscono il disconoscimento di affetti negativi come la rabbia. 3. La Somatizzazione: l’attenzione della persona focalizzata su fenomeni fisici piuttosto che su cause o significati psicologici (ad esempio un ragazzo che si preoccupa dell’aumento del proprio battito cardiaco proprio mentre sta pensando ad una ragazza di cui è infatuato). 4. Lo Spostamento: una emozione, preoccupazione o comportamento viene diretto dal suo oggetto iniziale verso un altro, poiché la direzione originaria per qualche ragione provoca ansia (ad esempio la classica vignetta dell’uomo strapazzato dal principale che torna a casa e inveisce contro la moglie che a sua volta sgrida i ragazzi che infine prendono a calci il cane). Entrambi agiscono sinergicamente per prevenire una riflessione interna. Da

queste quattro difese congiunte si crea una specifica modalità interpersonale in cui i familiari, i medici, gli amici ed eventualmente lo psicoterapeuta vengono vissuti come guaritori a cui è affidata la responsabilità per la propria salute. I temi principali su cui centrare un buon trattamento psicoterapeutico rimangono quindi il riconoscimento della rabbia e la difficoltà di vivere l’ambivalenza tra la voglia di indipendenza e la paura abbandonica della separazione. La distrazione dai pensieri che portano all’attacco di panico è spesso utilizzata dalle persone che ne sono soggette per ‘gestire’ l’attacco. In pratica, nel momento in cui sentono i primi pensieri ansiogeni, o i primi segnali del corpo, molte persone sono portate a distrarsi, cioè deviare l’attenzione cosciente verso qualcos’altro, per fare in modo che la fase più violenta dell’attacco non sopraggiunga affatto. L’efficacia della distrazione dipende anche dal momento in cui si attua. Quando un individuo che soffre di attacchi di panico, diciamo nel traffico, deve prendere la macchina per recarsi, per esempio, al lavoro, lo fa sapendo di poter incorrere nell’ansia. Comincia una serie di pensieri che lo predispongono all’ansia già prima di cominciare il viaggio. Egli sa che, nel momento in cui si mette in macchina, se incontrasse traffico, o un tipo di strada in cui è difficile fermarsi o tornare indietro, esiste la possibilità concreta, se non proprio la certezza, di avere un attacco di panico. Ci sono molte probabilità che consapevolmente o inconsciamente vi sia una ideazione riguardo l’aspettativa ansiogena e questo non fa altro che aumentare a un certo livello la tensione interna. Quella che ho descritto finora è una fase solo mentale, in cui la distrazione ha ancora senso. Dopo questa prima fase, infatti, l’ansia incomincia a farsi sentire nel corpo, ed è come se il soggetto avesse cominciato una discesa su una strada molto sdrucciolevole, in cui è difficile fermarsi, se non a costo di grandi sofferenze e fatica. Se la distrazione viene cercata durante l’inizio della fase di ansia corporea, non più solo mentale, dunque, ma quando i pensieri hanno già cominciato a causare una certa influenza nel corpo (tachicardia, respirazione più veloce, aumento della pressione sanguigna, ecc.) e questa influenza è percepibile dall’individuo, allora la distrazione può ancora funzionare in quel momento, e scongiurare l’attacco di panico. Il problema è che, così facendo, si blocca il ciclo normale del fenomeno, impedendo così quello che la psicologia cognitivo-comportamentale definisce il disapprendimento dell’ansia. L’attacco di panico è uno di quei fenomeni difficili da capire fino in fondo, per chi li vive, finché non se ne coglie la giusta chiave di lettura. Il concetto di disapprendimento, d’altronde può essere semplificato fino al punto da ridurlo ad una metafora. Finché l’attacco di panico viene visto come il mostro da evitare a tutti i costi, non si può capire che si tratta solo di

un’illusione, un mostro di cartone che sembra in tutto e per tutto reale. Solo attraversandolo l’individuo può capire, volta dopo volta, che può sopravvivere e, progressivamente, avere sempre meno paura. È chiaro che detto così sembra fin troppo facile e, in effetti, lo è. Trovare il coraggio di are attraverso il mostro, ed essere accompagnati durante il aggio, metaforicamente parlando, è altrettanto importante come il fatto di decidersi a chiedere aiuto ad uno psicoterapeuta. Ma, sicuramente, la strada giusta punta in quella direzione. La distrazione, viceversa, risulta essere più qualcosa che allontana dalla giusta direzione, invece che avvicinarsi, né più né meno come per il naufrago tentare di dissetarsi con l’acqua del mare in mancanza d’acqua potabile. La tentazione è forte, ma non è detto che sia la cosa giusta da fare. Se provate a chiedere a un individuo che soffre di attacchi di panico dell’angoscia, costui o costei vi dirà che l’angoscia è quella che viene scatenata dagli attacchi di panico, e che loro sentono angoscia a causa degli attacchi di panico. In realtà si tratta di un effetto paradosso, perché è pur vero che gli attacchi di panico rendono cosciente l’individuo dell’angoscia, ma questa doveva già essere presente, se non altro inconsciamente. Questa inversione della causa e dell’effetto ha un riscontro molto importante sulla cura. In effetti è soprattutto questo singolo punto che divide le psicoterapie brevi dalle psicoterapie più classiche, prima fra tutte la psicoanalisi. Secondo un punto di vista che possiamo definire psicoanalitico, infatti, ci sono dei motivi che fanno sì che un soggetto senta un quantitativo di angoscia e quando questa angoscia oltrea un certo limite, viene prodotto il sintomo. In questo contesto togliere il sintomo non equivale a guarire definitivamente, perché l’angoscia che ha portato al sintomo resta al suo posto anche senza di esso, e quindi prima o poi il sintomo viene prodotto nuovamente. Il primo riscontro si ha quindi sulla clinica: per guarire il sintomo definitivamente occorre diminuire l’angoscia sottostante, e questo può avvenire solo intervenendo sulle cause che a loro volta causano l’angoscia. L’intervento, secondo l’ottica analitica, consiste nel soggetto che progressivamente sistema le sue caselle di senso, dando un ordine all’esperienza e ai significanti intorno a sé, cercando e creando un senso. Solo in questo modo l’angoscia può ridursi e il sintomo, che ha un significato preciso, senza l’angoscia sottostante è più fragile, diventa sempre più sopportabile. Durante l’analisi arriva un certo punto in cui anche il significato del sintomo trova una collocazione nelle caselle del senso e, semplicemente, non più motivo di esistere. Tutto questo non significa, naturalmente, che non ci sia anche una componente di apprendimento nel sintomo, soprattutto quando il sintomo in questione sono gli attacchi di panico.

LA PAURA DEL NUOVO

In genere ogni uomo è chiamato, lungo la propria esistenza, ad affrontare dei cambiamenti di vario tipo: professionali, affettivi o biologici che siano, essi rappresentano certamente una sfida importante e talvolta producono un alto livello di ansia. Da uno studio effettuato su un campione di 394 soggetti emerse che gli eventi più stressanti per un individuo risultavano essere i cambiamenti come la morte di un coniuge, il divorzio, o la separazione; cioè tutte quelle circostanze in cui avviene un distacco e siamo in qualche modo costretti a riorganizzare la nostra esistenza. Generalmente l’esordio del disturbo di panico avviene proprio all’interno di un contesto di cambiamento di vita come l’inizio di una nuova attività, l’iscrizione ad un’Università, un trasferimento in un’altra città, o anche alle soglie di un matrimonio. Momenti in cui gli abituali stili di vita possono cambiare radicalmente, segnando un aggio nella storia dell’individuo, e portando in sé la paura del nuovo. Una delle caratteristiche dei resoconti di chi soffre di attacchi di panico è quello di essere caratterizzati da una descrizione stereotipata del periodo precedente all’insorgenza del disturbo: come se ci fosse una linea ben marcata che segna la differenza tra lo stare perfettamente a posto e il cadere nella patologia. È come se l’individuo si rifugiasse in una dimensione che ha più a che fare con il mito che con gli avvenimenti ati; descrive porzioni della propria esistenza in espressioni lapidali: un’infanzia serena e spensierata, un’adolescenza turbolenta, una vita integerrima: queste ricostruzioni storiche però sono spesso traballanti ed impediscono ogni possibilità di vera comprensione. Quale che sia il cambiamento da affrontare è bene prendere in considerazione la considerazione secondo cui nulla rimane lo stesso ad aeternum, eppure non è difficile cadere nella trappola mentale di elogiare un qualche tempo ato in cui tutto sembrava andare perfettamente: i bei tempi andati: quando ci sentiamo bloccati dobbiamo capire che è impossibile che ciò che è nuovo non invecchi, che ciò che è funzionante non s’inceppi, che tutto rimanga uguale a prima. Sono tanti che si apionano ai “consumati amori”, a tutto ciò che è ato vivendo in maniera inconsapevole il presente: quando il ato viene utilizzato come punto d’appoggio per svalorizzare il momento attuale allora sappiamo di stare commettendo un pericoloso sbaglio poiché ci si lascia sfuggire tutte quelle occasioni che sono davanti ai propri occhi. Erich Berne, padre della analisi transazionale, descriveva questa sorta di autoinganno attraverso l’analisi del mito della bella addormentata nel bosco: la principessa si addormenta punta da un fuso ma dopo tanti anni il principe la bacia e lei si sveglia e vissero felici e contenti; con l’unico piccolo particolare che nella realtà la principessa ha vent’anni di più, e li ha persi dormendo. Quella della perdita è un tema scottante

e molte volte una delle principali motivazioni per cui si intraprende un’analisi coincide con l’esigenza di ritrovare un determinato momento in cui si sente di aver vissuto pienamente certi aspetti della propria esistenza: momenti che difficilmente possono essere ritrovati poiché fanno parte della storia irripetibile di ogni individuo. Ciò che è necessario capire in questi casi è che indispensabile volgere lo sguardo verso il futuro focalizzando l’attenzione sulle proprie possibilità evolutive; ma per fare questo dobbiamo avere la capacità di saper guardare al nostro ato capendo il modo in cui lo si utilizza; questo permette di ritrovare un nuovo equilibrio e l’accettazione di nuove forze in campo: per dirla con le parole dell’antico filosofo greco Eraclito, scoprire che “Panta rei”, tutto scorre. Non è un caso che la stessa psicologia dell’età evolutiva si occupi non solo dei bambini, ma di ogni fascia di età poiché ogni individuo si trova sempre in un processo di evoluzione e di trasformazione. Sono i cosiddetti aggi che ogni uomo è chiamato ad attraversare: accanto ai cambiamenti biologici vi sono cambiamenti psicologici che non possono essere che alimentati dalle proprie scelte di vita. Così come il bambino piccolo impara a camminare reggendosi sulle sue gambe ed abbandonando il procedere a carponi così a livello psicologico diventa importante potersi reggere proprie gambe e contare sulle proprie forze. Quello del aggio diventa un tema fondamentale anche se spesse volte è costellato di difficoltà ed imprevisti: sono i momenti in cui è necessario rischiare la nostra personalità ed accettare la sfida. Non tutti sono disposti a fare questo, e non è un caso che culturalmente si sia spostata l’età dell’adolescenza ad un tempo riservato agli adulti: adolescenza come terra di mezzo, come quando “non sei né carne né pesce”. È forse proprio in queste rinascite dettate dal cambiamento che l’individuo può avvertire con maggior impeto la propria fragilità e la paura davanti alla vita. Ad un tratto è come se si dovesse fare un grande salto nel vuoto, ma ciò di cui possiamo essere certi è che questi salti nel vuoto non sono un rischio reale, ma consentono una qualità della vita totalmente diversa. Non è difficile incontrare persone che si sono negate questi aggi, continuando con noncuranza a condurre la vita di sempre, rimanendo fedele alla stesse premesse iniziali. Sono poi quelle stesse persone che finiscono per accettare tutta una serie di compromessi dolorosi con la faticosa sensazione che “così è la vita”. Ed allora riconoscere, per dirla con le parole di Philippe Petit funambolo e scrittore, che “I limiti esistono soltanto nell’anima di chi è a corto di sogni”, vuol dire tradurre la propria vita in un’arte dell’essere. Occorre, insomma, attivarsi per poter ridecidere della propria esistenza, riaprendo le porte alla fantasia, alla creatività tenendo viva la fiamma della propria energia vitale. Uno degli elementi che caratterizza maggiormente il disturbo di ansia e di panico è la forte dipendenza che la persona sente rispetto

alle relazioni affettive: Il legame diventa allora sinonimo di controllo, ricevuto ed offerto da entrambe le parti, nel vissuto di un restringimento dell’autonomia personale. E’ interessante notare quanto il richiamo alla legittimazione sia, per la maggior parte delle volte, un richiamo alla doverosità e a valori che appaiono indiscutibili sotto un’ottica morale. Questo modus operandi risulta comprensibile solo se lo si legge in chiave psicologica. Il richiamo alla doverosità consente di giustificare e garantire, sotto la maschera del ruolo affettivo, le più svariate forme di violenza psicologica. Il ruolo assunto nelle relazioni affettive sembra poter giustificare, così, atteggiamenti ben lontani dalla legittimità. Uno degli esempi più evidenti è il caso della madre intrusiva, invadente, che cerca di informarsi e di partecipare di tutto ciò che riguarda la vita del figlio; la madre giustifica questo atteggiamento con il ruolo da lei rivestito: nel nome della protezione e dell’amore incondizionato verso il figlio una madre avrebbe non solo il diritto ma, anzi, il dovere di sapere tutto di lui. Un caso analogo è quello del marito possessivo e geloso che giustifica il controllo verso la moglie con la legittima tutela della relazione affettiva. A qualcuno potrà sembrare eccessivo, citando questi comportamenti, parlare di forme di violenza; tuttavia è importante chiarire che le violenze cui mi riferisco fanno parte di tutte quelle situazioni che limitano l’autonomia personale, creando legami di dipendenza simbiotica. Per dirla con le parole di una cliente, "non si tratta di legami, ma di legacci": ovvero di lacci che stringono e costringono nella obbligatorietà del rapporto. Ed allora l’affermazione amorosa che l’altro "è suo", di sua proprietà diventa un fatto concreto che non ammette disconferme: i fatti di cronaca spesso vengono riempiti di accadimenti delittuosi, dettati dalla ione. L’amore inteso in questo senso è l’esercizio del potere verso l’altro, mascherato da sentimenti nobili. Questo modo di costruire relazioni basandole sull’autorità esercitata sull’altro ha molto spesso radici profonde e si strutturano molto spesso su premesse svalutanti, premesse di insicurezza personale. Chi esercita il controllo e l’autorità sta dicendo qualcosa di molto significativo riguardo a se stesso, sta affermando la propria paura ad impegnarsi nelle proprie sfide personali e si appoggia in una sorta di rapporto simbiotico per non confrontarsi con l’ immagine negativa di se stessi. Di contro chi subisce l’autorità spesse volte pensa inconsciamente di non poter far nulla per cambiare la situazione. Chi "subisce" il controllo, solitamente adduce come motivazioni la ricerca di protezione, la paura di correre rischi o la percezione di una incapacità personale. È capitato almeno una volta nella vita di ognuno di noi di trovarsi in un particolare momento, in cui sente di non avere risorse per affrontare i problemi che si presentano quotidianamente. Talvolta però questa mancanza di strumenti adatti a fronteggiare problemi sia grandi che piccoli viene avvertita come condizione di inadeguatezza personale; di fronte

all’incapacità di trovare una soluzione, non ci si sente sufficientemente "preparati", e ci si blocca davanti a degli ostacoli che vengono percepiti come irrisolvibili. Si è spinti allora ad una sorta di via protetta che ci eviti la paura e l’insicurezza del vivere, rifugiandosi nella protezione dell’altro, con la speranza di poter risolvere le proprie paure attraverso il o di chi ci ama.

LA PAURA DI SE STESSI

Riflettendo sulle dinamiche che portano una persona a soffrire di ansia e panico si possono fare alcune considerazioni importanti sul modo in cui ogni individuo legge la realtà e attribuisce significati diversi a identiche circostanze. Sentiamo dei i al piano di sopra: se abbiamo la fantasia che si tratti di un ladro, probabilmente avremo paura; se crediamo che siano i i del vicino di casa, allora ci sentiremo al sicuro. Questo è un semplice esempio di due interpretazione diverse della stessa "realtà" che ci può aiutare a capire che bisogna sempre tener a mente che la realtà come dato oggettivo non esiste ed ogni tentativo di oggettivare totalmente la realtà risulta in definitiva fallace. Questo succede perché è proprio la dimensione interna che carica la realtà di valore e attribuisce significato all’esperienza; se cerchiamo di arrivare ad un "punto della situazione" obiettivo e concreto, commettiamo un errore pericoloso, cioè quello di svuotare gli stimoli esterni della connotazione emotiva che attribuiamo loro; ma gli stimoli si chiamano così proprio perché stimolano qualcosa, muovono, danno energia all’individuo. Pensare alla realtà come a qualcosa di definito e coerente può essere rassicurante, ma bisogna sempre tenere a mente che, come esseri umani, non possiamo altro che filtrare la realtà attraverso la propria individualità. La coerenza ha il difetto di vivere di corrispondenze perfette, mentre la realtà psichica è ancorata a dimensioni che non conoscono la logicità scientifica ed è per questo che la contraddizione è una parte inevitabile della nostra vita. Allo stesso modo chi si rivolge allo psicologo ha la possibilità di discriminare, di differenziare le ipotesi che attribuisce alla realtà. Questa considerazione aiuta a eliminare un luogo comune piuttosto diffuso sugli psicologi, quello che vede lo psicologo creare complesse interpretazioni a partire dalle fantasie espresse dal paziente, come se realizzasse una costruzione "barocca e decorativa" sulla base di simbolismi universali. Probabilmente una persona che si rivolge allo psicologo utilizza delle categorie piuttosto rigide per leggere la realtà, e ha difficoltà a comprendere quanto determinate "certezze" siano controproducenti nel processo di sviluppo personale. Riscrivere il copione della propria vita, dunque, prendendo contatto con la realtà, sperimentandoci nei rapporti per incontrare se stessi. Cercare un antidoto che possa sconfiggere tutte le paure è ovviamente un’impresa pressoché impossibile. Certamente possibile invece è riuscire a diventare più consapevoli dei timori che ci attanagliano, capirne i motivi profondi per poi avere la chance di avere un confronto più franco con la realtà. Bisogna sottolineare che "gli accadimenti" non corrispondono strettamene a ciò che succede concretamente; si tratta piuttosto di un’evoluzione, di un cambiamento interno che porta il personaggio ad assumere una nuova ottica rispetto ai problemi che è portato ad

affrontare. E’ per questo che nelle storie tante volte non è la conclusione che conta, ed anzi, il protagonista si ritrova in finale di nuovo nella scena iniziale da cui era partito, ma con uno sguardo diverso rispetto alla sua "realtà". Questo cambio di visuale nel percorso analitico, ad esempio, porta ad una confusione iniziale: la storia dell’individuo è sempre la stessa, quello che muta è la chiave di lettura, è il modo in cui la persona "dà un nuovo posto" alle categorie utilizzate per sperimentare se stesso. In questo aggio però vi è un momento in cui la persona sente di non avere punti di riferimento certi e che questa trasformazione corrisponda ad un salto nel buio. Ho constatato spesso, nella pratica clinica, come il fatto che l’essere soli richiami sia la sensazione del cadere, del venire a mancare il terreno sotto i piedi, in definitiva di una perdita delle certezze, sia quello del cedere, del lasciar andare e, quindi, del lasciarsi andare. La sensazione può essere avvertita come terribile, perché si sente di abbandonare delle credenze che hanno accompagnato la propria esistenza per anni, delle volte per decenni; accanto a questa sensazione però sopraggiunge quella di liberarsi di un peso, di poter finalmente accostarsi a nuove libertà. La confusione porta l’individuo, spesse volte, ad un rimettere in discussione i principi ed i valori su cui si è retta tutta la sua esistenza; vuol dire anche confrontarsi con parti di sé ritenute inaccettabili e tenute separate dalla propria consapevolezza. Il coraggio allora è una componente importantissima per affrontare questo tipo di aggi: e per riuscire ad andare avanti e comprendere che la libertà interiore è qualcosa di possibile; ma questa è possibile solo ad una condizione: che venga conquistata. Solo attraverso una ricerca continua si arriva alla vera essenza del nostro esistere; nessuno ci può aiutare in questo percorso difficoltoso, perché nessuno può regalarci noi stessi. La conquista della nostra unicità, la scoperta della nostra identità, non avvengono "naturalmente", non ci sono date come doni divini, ma vanno perseguite con convinzione e costanza. Dobbiamo scoprire le enormi potenzialità che ognuno di noi possiede, poiché non c’è nulla che sia impossibile, non esiste prova che non possa essere superata: ma questo è connesso alla possibilità, come sosteneva Bion, rivoluzionario psicoanalista, di imparare dall’esperienza. Apprendere dalle esperienze vuol dire affidarsi al cambiamento; ogni volta che impariamo qualcosa cambiamo, e questo ci porta a rivedere attraverso una nuova luce noi stessi. Lo sviluppo psicologico non può avvenire se rimaniamo impigliati nell’idea che "i giochi sono fatti": chi utilizza la rinuncia come strategia per affrontare la vita si accorge ben presto che è come se scegliesse di mettersi al bordo campo della propria partita invece di partecipare con entusiasmo. Nel momento in cui poniamo come pilastro della nostra esistenza il puntare sulla acquisizioni di competenze relazionali allora riusciamo ad innescare un vero e proprio processo di ricerca che può durare tutta

la vita. Quando siamo immersi in questa dimensione siamo coinvolti in un processo vitale di cambiamento continuo: ciò che accade è che vi è uno scambio incessante che porta ad un arricchimento reciproco. Porsi però come obiettivo il riconquistare il proprio sentirsi pienamente permette di non autolimitarsi e di vivere profondamente la propria esistenza; significa interagire con l’ambiente, esplorarlo con curiosità liberandosi dalle tensioni della paura del nuovo. Quando ci accostiamo alla propria dimensione interna scopriamo un grandissimo potere interno che riesce a modificare realmente la nostra vita: è una forza che è dettata dalla nostra unicità, dal nostro Sé creativo capace di costruire e tessere trame dalla bellezza indomabile. Per favorire il contatto con se stessi è come se avessimo bisogno di abbandonare l’esigenza dei riconoscimenti, delle conferme sociali, per riscoprire la nostra identità in termini di evoluzione personale. Le legittimazioni esterne possono cessare di essere il valore assoluto all’interno delle quali ci si muove per giustificare il proprio operato, ed allora diventa possibile attingere alla propria parte creativa per proporsi a se stessi ed alla propria realtà sociale. Ciò che sembra funzionare per gli altri fuori, non vale più per se stessi, ci si avverte come complicati, diversi, talvolta isolati. Si è portati a pensare con una certa invidia alla esistenza degli altri che riescono a condurre " vite normali", senza essere terrorizzati e sentirsi indifesi di fronte alla realtà. In realtà non esiste persona che non si sia sentita, in un certo momento della sua esistenza, impotente rispetto ad essa: si può anzi affermare che molti problemi che l’uomo incontra sono coerenti con il tentativo di gestire il vissuto di impotenza, di essere in balia del destino senza strumenti per fronteggiare la realtà. Il lavoro psicologico molte volte si imbatte in situazioni nelle quali il cliente sente di "non essere all’altezza", e questo sentimento assume la forma di un vero e proprio handicap psicologico poiché porta a ritenersi impediti da una ragione quasi inafferrabile. Chi soffre di panico sente in qualche maniera che l’esterno è divenuto un pretesto per esprimere un dimensione interiore inafferrabile: si comprende allora che bisogna comprendere cosa ha spinto realmente la persona ad occultare a se stesso le proprie emozioni. Lo psicologo deve porre particolare attenzione agli aspetti "motivazionali" che inducono il cliente in analisi, riuscendo a cogliere indizi preziosi per la comprensione del caso poiché come ebbe a dire lo scrittore Premio Nobel per la letteratura Josè Saramago "Non sono mai mancate le strade per arrivare là dove l’occulta volontà tende: basta trovare i pretesti". Quando allora possiamo fare a meno dei pretesti illusori possiamo permettere a noi stessi la trasformazione, perché possiamo centrare a pieno i nostri obiettivi interni, ed esprimere la propria verità interna. Negare se stessi

conduce ad una non esistenza, ed è per questo dobbiamo sempre accettare le contraddizioni che sono insite in ogni vita; solo le macchine sono semplici, hanno un solo obiettivo, che è lo scopo della loro creazione e, quindi, si muovono all’interno di quell’unica direzionalità; funzionano in maniera lineare, prevedibile ed automatica; nella macchina non c’è spazio per il dubbio. Esse sono prive del ripensamento, della contraddizione, della crescita, dell’aspetto emozionale che rende unico ed incoerente l’essere umano. E’ pur vero che esistono certi livelli di "automatismo" anche nell’uomo, naturalmente; nei suoi aspetti fisiologici il corpo umano viene, non a caso, definito spesso "macchina", giacché agisce e attiva certi processi in maniera del tutto inconsapevole; basti pensare ai riflessi "incondizionati" muscolari e viscerali. Ciò che vi è di aggiuntivo è proprio la complessità, data dall’intreccio della dimensione inconscia dell’individuo: l’immaginario ci pone davanti al dispiegarsi di prospettive che perdono ogni pretesa di unilateralità poiché esso trae fonte dalla dimensione inconscia che per definizione è legata a modi di funzionamento simmetrico

LA PROSPETTIVA PSICODINAMICA

La psicodinamica degli attacchi di panico è complessa, non nel senso di "complicata", ma in quello di "molteplice", "fatta di più elementi". Due sono i livelli di malfunzionamento della mente in chi soffre di attacchi di panico: il livello della percezione delle emozioni e il livello della gestione delle emozioni. Questi due livelli sono tra di loro interconnessi. È ovvio, infatti, che non è possibile attivarsi se non per cercare di gestire gli accadimenti che si sono in qualche modo percepiti. Questi due livelli, però, hanno anche un certo grado di autonomia: il modello di gestione a suo tempo imparato e poi abitualmente adottato tende a essere adottato nuovamente, soprattutto nell'emergenza, anche dopo che si è appreso a decodificare gli accadimenti in modi più adeguati, ben differenti da quelli di allora. In ogni caso, però, i due livelli si influenzano reciprocamente, nello sviluppo e nel consolidamento, sia della patologia sia della terapia. Per esempio: se io non colgo le connessioni fra le sensazioni corporee che un'emozione mi dà, percepirò solo le sensazioni e non l'emozione, per cui se gestirò qualche cosa, cercherò di gestire quelle sensazioni e non l'emozione intera. Viceversa: se io gestisco come insensate le componenti corporee di una emozione, renderò più difficile un mio percepire la loro sensatezza nel tutto unitario dell'emozione. E se nella terapia imparerò a riconoscere la sensatezza delle mie esperienze, imparerò anche a gestirle meglio. Viceversa, se imparerò a gestir meglio le mie esperienze, sarò più facilitato nel percepirle più adeguatamente. La più importante delle radici degli attacchi di panico è costituita dall'incapacità di percepire e riconoscere le emozioni, come conseguenza di una specie di "analfabetismo emozionale", che si è strutturato progressivamente nel corso della vita, di pari o con la strutturazione del Sé. Il paziente, non riuscendo a riconoscere l'emozione come un accadimento mentale unitario, percepisce slegate fra loro le singole espressioni fisiche di essa. È come se percepisse slegate tra loro le tessere di un mosaico. Non possono che apparirgli del tutto prive di senso. Ma il "mosaico", che lui non riesce a integrare, e di cui non ha consapevolezza perché neppure lo percepisce, non è esterno a lui. Lo riguarda direttamente. È dentro di lui. Sensazioni, quindi, fortissime e insensate. È allora un tentativo di integrazione quello che il paziente fa, quando cerca di ricomporre le tessere "insensate", trattandole come fossero "sintomi" di qualche guaio biologico. È l'attivazione di una intelligenza. Che però sbaglia. L'errore sta nel fatto che (almeno "localmente", in quella specifica esperienza) non è disponibile una intelligenza emotiva, ma soltanto una intelligenza cognitiva, che si mette a osservare "dall'esterno", alla lontana, e che quindi si muove come fosse sorda e cieca verso le emozioni in atto, perché, in questi casi, si attiva in modo scisso dallo stesso mondo delle emozioni che le si

presenta. La percezione dell'esperienza è stata strutturata prescindendo proprio dall'emozione che si è attivata nell'esperienza medesima e che ne costituisce il nocciolo essenziale. L'emozione è stata, sì, percepita nelle sue singole componenti, ma è stata misconosciuta nel suo insieme. Percepita come fosse destrutturata nelle sue componenti sensoriali, che sono rimaste tra di loro scisse. In quelle condizioni, la cosa più ragionevole che il soggetto, nella nostra cultura, può fare per strutturare una "figura" che si stagli sensata dallo "sfondo" indifferenziato è pensare di essere ammalato di una sconosciuta malattia fulminante. E si allarma, ovviamente. Con i dati al momento a sua disposizione, sta funzionando bene. "Fanno presto a dirmi: 'non è niente'. Vorrei vederli io, cosa farebbero loro al mio posto!", protestano i pazienti contro le pseudo rassicurazioni profuse a piene mani da parenti, amici e, purtroppo, spesso anche dai terapeuti. Non trovando un nesso riconoscibile, il paziente si terrorizza, e, nella prospettiva di una imminente catastrofe, pensa (più precisamente: "sente") come unica risorsa disponibile nell'immediato la fuga dalla situazione ansiogena, e come unica risorsa disponibile per il futuro la prevenzione, attraverso l'evitamento di ogni situazione potenzialmente ansiogena. Per questa strada, progressivamente, il paziente tende a proteggersi e ad evitare ogni situazione vitale, in quanto attivatrice di emozioni, col risultato di impoverire sempre di più la propria esistenza. Il paziente sembra tenerci moltissimo all' "insensatezza" dei "sintomi" di cui soffre. Vi sembra attaccato in modo terribilmente tenace, tendenzialmente refrattario a ogni sollecitazione a esplorare la sensatezza delle sue esperienze, mostrando un atteggiamento che ricorda per certi versi quello delle persone deliranti e che può logorare la pazienza dei terapeuti. Il fatto è che in lui è realmente deficitaria la capacità di connettere e di integrare gli elementi della sua esperienza emotiva: li percepisce come realmente scollegati tra loro. Così può succedere che il paziente si senta non capito proprio quando si cerca di ricostruire la sensatezza delle sue esperienze, e questo perché il centro della sua esperienza sta proprio lì, nella insensatezza di quello che gli capita di vivere. Nella ricostruzione dei singoli episodi, gli va dato atto che quella dell'insensatezza era realmente la sua esperienza, e bisogna più e più volte, con infinita pazienza, mostrargli come le tessere del mosaico si possano comporre in una "figura" unitaria che è una esperienza emotiva del tutto adeguata, in quanto è del tutto corrispondente a ciò che egli stava vivendo in quel momento. Aveva tutte le ragioni di essere ansioso, o preoccupato o triste, o arrabbiato, o speranzoso o felice, o orgoglioso, o vergognoso, o in colpa, o annoiato, titubante, o quello che in quel momento era. L'esperienza emotiva non riconosciuta si è presentata a lui come una grandinata di sensazioni slegate, e per ciò stesso terrifiche. Nell'angoscia di chi soffre di attacchi di panico, c'è sempre il

riferimento a una terribile "prima volta". Ed è rilevante che gli attacchi di panico successivi ad essa non sono tanto crisi di angoscia diretta, ma sono crisi di paura che si riattivi l'angoscia di quella "prima volta". Paura della paura. Una sorta di "paura di secondo grado". Il fatto è che l'angoscia della "prima volta" è sentita come "non sopportabile", come "insostenibile". Così insostenibile, da non riuscire più neppure a pensarla. Il paziente tende a muoversi, e a far muovere chi si occupa di lui, sempre soltanto al livello della "paura della paura", e mai al livello della "paura prima", la quale è del tutto sfuggente, perché non si presenta più e il paziente riesce sempre ad evitarla, tanto che sovente non è neppure più pensata, ma soltanto nominata in modo implicito per accenni ("Quella cosa", "Quello"). Bisogna ricordare che la traumaticità del trauma psichico risiede nella sua non pensabilità. Ma il non pensare un'esperienza la rende realmente non pensata, e questo la può consolidare nel suo statuto mentale di "esperienza non pensabile". Cioè: la riconsolida come esperienza traumatica. L' "analfabetismo emozionale" viene attivamente strutturato di solito come conseguenza diretta di specifiche refrattarietà verso certe emozioni, o verso la intera vita emotiva, da parte dell'ambiente umano entro il quale il bambino va strutturandosi. Se, per esempio, i caregivers, in modo sistematico e monotono, non risuonano a specifiche emozioni del bambino, egli tenderà a strutturare attivamente e inconsapevolmente una specie di "scotoma", di "macchia nera", nelle proprie percezioni emotive. Tenderà, cioè, a vivere - ovviamente - tutte le emozioni che le sue esperienze comportano, anche le emozioni non validate dalla risonanza dei caregivers, ma, progressivamente, perderà la capacità di riconoscerle. Un altro modo in cui un bambino può attivamente strutturare un "analfabetismo emozionale" è, per esempio, quello conseguente al ritrovarsi sistematicamente abbandonato per ore e ore davanti alla scatola vuota della televisione, che omogeneizza le esperienze, o le svuota sul nascere con le sue piatte finzioni di interattività (tipo: "Ci rivediamo domani!"; "Allegria!"; o suggerendo artificialmente buonumore con le risate fuori campo). Una volta strutturato, l' "analfabetismo emozionale" creerà un fertile terreno intrapsichico e relazionale per l'instaurarsi del disturbo di attacchi di panico. Alla prima occasione di vita un po' più rilevante per il soggetto, tutto è pronto per un acuto misconoscimento di una qualche emozione. Una specie di "analfabetismo emozionale di ritorno" può essere instaurato attivamente e inconsapevolmente dal soggetto stesso, a partire da un'esperienza particolarmente traumatica misconosciuta, vissuta a suo tempo come insostenibile, e che è inconsapevolmente individuata come l'esperienza da evitare assolutamente. Nell'eventuale rievocazione in psicoterapia, il ricordo di quell'esperienza, che è stata così drammaticamente destabilizzante, spesso si presenta del tutto devitalizzato, cosa che può fuorviare il terapeuta, che viene

indotto a non coglierne la rilevanza cruciale. Le emozioni, all'epoca dell'episodio drammaticamente esperite, sono ora a tutta prima del tutto fuori campo. E il racconto di quelle lontane esperienze si fa fredda cronaca. Talvolta i "meccanismi di difesa" prevalentemente adottati sono: isolamento, scissione, negazione. In questi casi, l'attacco di panico potrebbe essere visto anche come una specie di espressione del "ritorno del rimosso", o, meglio, come espressione sia della minaccia che il rimosso ritorni, sia del bisogno che esso ritorni per venire finalmente bonificato, sia della necessità di fare di tutto perché ciò non accada. Va precisato, però, che quasi sempre non si tratta di difese adottate a posteriori contro emozioni esperite e denegate, né di "meccanismi di difesa" attivati a suo tempo, ma quasi sempre di reale originaria incapacità di strutturare la percezione stessa delle emozioni al momento vissute. Per questo le interpretazioni delle "difese", in questi casi, sono quasi sempre del tutto inefficaci: perché non colgono gli accadimenti psichici realmente attivati. La constatazione di questo fatto può indurre il terapeuta a considerare erroneamente - questi pazienti come non analizzabili o non trattabili con una psicoterapia. In certi casi, invece, il misconoscimento, come manovra difensiva che ha da essere tanto sistematica quanto terribile era stata l'esperienza traumatica, si estende a macchia d'olio, arrivando a investire l'intero mondo delle emozioni nel suo insieme. È più probabile che questo accada se l'esperienza traumatica è avvenuta in età evolutiva, ed è consistita nell'avere traumaticamente percepito che i caregivers, in una situazione concreta o in una serie di situazioni concrete, non erano stati in grado di vivere e di gestire una qualche emozione. Da quel momento, nella mente del bambino, quell'emozione (o, addirittura, l'intero mondo delle emozioni) viene strutturata come "invivibile", come "insostenibile", e quindi come "non gestibile", come "assolutamente da evitare". Si deve segnalare che l'esperienza traumatica misconosciuta può essere stata un'esperienza al limite dell'abuso sessuale, senza la consistenza grossolana dell'abuso conclamato, ma con identiche incomprensibilità degli eventi, impossibilità di maneggiare la situazione, sopraffazione e annullamento della soggettività, e con identica "insopportabilità" delle emozioni. Nel corso della psicoterapia è un momento importante quando si riesce a mettere a fuoco l'esperienza traumatica che è andata a costituire il modello di esperienza insopportabilmente angosciante da evitare a tutti i costi: riconoscere l'esperienza traumatica misconosciuta la rende finalmente pensabile, avvicinabile cioè almeno con il pensiero. La seconda fra le più importanti radici degli attacchi di panico è costituita da una

incapacità di gestire le emozioni in generale, e l'ansia e la paura in particolare. Spesso le persone non si accorgono di quando, quanto e come esse si attivano nella gestione delle emozioni. Tendono ad accorgersi soltanto del risultato dell'avvenuta gestione, e a darlo per scontato. Colgono l'obiettivo (raggiunto o non raggiunto), ma non il processo. Il grande alpinista Berrhault, a chi gli chiedeva se avesse avuto paura nel compiere le sue imprese, ebbe a rispondere:"Paura? No. Trasformo la paura in concentrazione". Ecco un bell'esempio di gestione della paura, efficacemente attuata e misconosciuta ad un tempo. Certo che aveva paura! Altrimenti, che cosa avrebbe potuto "trasformare"? In quelle situazioni di pericolo estremo, la paura veniva da lui gestita, per l'appunto attraverso la attivazione di una maggiore concentrazione. Ma la paura c'era, e come se c'era: forte almeno altrettanto della concentrazione. Misconosciuta era la paura e misconosciuta era la sua gestione, dunque. Sono esempi di questo tipo che possono confondere i pazienti che soffrono di attacchi di panico, perché vengono da loro presi alla lettera. Pensano di essere gli unici ad avere paura, e si sentono ulteriormente umiliati dal confronto con chi sembra muoversi come se non sapesse neppure che la paura esiste. Non sanno gestire la paura, e spesso neanche le altre emozioni; ma non sanno nemmeno che la paura, come ogni altra emozione, può essere gestita. E non sanno neppure vedere la gestione della paura messa in atto dagli altri. Quando si cerca di mostrargliela, si fanno tenacemente diffidenti: credono di essere raggirati da un buonismo consolatorio falsificante. È chiaro che il primo o nella gestione della paura, come di ogni altra emozione, è riconoscerla. Il secondo o, poi, è riconoscerne la sensatezza e la adeguatezza. Il terapeuta deve essere particolarmente accurato nel sostenere e validare le percezioni emotive del paziente, non solo con la propria viva risonanza, ma anche col mostrargli la sensatezza delle sue emozioni, la loro coerenza, la loro correttezza, la loro adeguatezza alla situazione percepita o vissuta. E se il paziente lamenta che l'emozione attivata è davvero eccessiva, bisogna fargli notare che gli appare eccessiva perché lui vorrebbe che non ci fosse per niente, che fosse "zero". Il paziente deve riscoprire e constatare sistematicamente che "l'emozione ha sempre ragione". Se l'emozione si attiva, ha sempre i suoi bravi motivi. Che magari non comprendono la totalità di ciò che interviene nell'episodio di vita, e che quindi possono essere giustamente integrati con altro, ma che esistono e sono validi sempre. Ai giorni nostri, con tutti gli incidenti aerei che le cronache ci riportano, ha proprio ragione una persona che ha paura di salire su un aeroplano. Le leggi di mercato e la concorrenza impongono una minimizzazione dei costi, col rischio che si cerchi di risparmiare sulla sicurezza. E così, dopo gli incidenti sotto il Monte Bianco e sotto il Frejus, ha proprio ragione chi ha paura

ad attraversare una galleria in automobile. Ha più ragione chi ha paura, che non chi non ci pensa affatto. Quella paura, che può apparire peregrina, corrisponde esattamente alla paura del vuoto che si attiva in chi si avventura per una cengia nelle Dolomiti. La strutturazione del processo mentale "emozione paura" e la percezione della paura medesima sono del tutto sani. Guai se non si attivassero. Quello che, in questi casi, non funziona è la gestione dell'emozione paura. Il paziente, giustamente, si sente trattato da stupido, quando si sente sollecitato a non avere paura. E si dà da solo dello stupido, perché sente come irrefrenabile l'attivarsi della sua paura. Come qualsiasi altra emozione, non è da "combattere" la paura. Mai. Né è mai da smentire. È sempre sensata. È da conoscere, la paura. I suoi portati sono da valutare, da integrare con altri dati che la mente già possiede o che può acquisire. Ed è da gestire, questo sì. Il terzo o, nella gestione della paura, come di ogni altra emozione, si svolge ancora sempre sul piano conoscitivo, ed è cercare di integrare ciò che la paura ci segnala con ciò che ci segnalano altre vie di conoscenza: percezione, memoria, pensiero, osservazione, sperimentazione, confronto. Se io, per esempio, so che sono centinaia di migliaia gli aeroplani che volano ogni giorno nei cieli e che, quando ne cadono molti, ne cadono a dir tanto dieci in un anno, posso cercare di integrare questi dati statistici con quelli immediatamente acquisiti attraverso il sistema delle emozioni. È vero che il mio aereo può cadere. È veritiero il mio sistema emotivo, nel segnalarmi il pericolo. Il pericolo è reale. Chi pensasse il pericolo come inesistente, falsificherebbe la realtà e tratterebbe da stupidi noi, che il pericolo lo vediamo, mentre sarebbe lui lo stupido. Nell'apprestarsi ad affrontare il pericolo, però, potrebbe essere utile considerare anche quanto è probabile che l'evento temuto si realizzi. Questo, sia ben chiaro, non per smentire il mio sistema delle emozioni - che, comunque, come sempre, ha davvero ragione - ma per cercare di utilizzare al meglio quello che tale sistema mi segnala, integrandolo con altri dati. Si tratta di una valorizzazione di me tutto intero e di tutte le mie funzioni (valorizzazione del Sé). Una volta acquisiti e integrati tutti i dati conoscitivi a mia disposizione provenienti da ogni fonte, in gioco c'è ancora dell'altro, ed è la necessità, per così dire, di "governare" me stesso e le mie interazioni col mondo. E questo è il quarto o nella gestione delle emozioni. Il quinto o nella gestione delle emozioni è la sperimentazione. Il paziente ha da osservare quali modi di fatto tende a utilizzare nei suoi tentativi di modulazione delle emozioni, per poi sperimentare se stesso nelle differenti circostanze della vita, cercando di adottare modi differenziati. Il paziente può così are dai suoi inveterati modi basati sul principio assolutistico del "tutto o nulla" (o riesco a non percepire per niente l'emozione, o ci annego dentro), a modi molto più sfumati, articolati, differenziati e modulati.

Per tentativi, titubanti o controfobici, comincerà a gestire in prima persona sia il "governo" di sé sia la modulazione delle emozioni, sottraendoli via via alle "figure di rassicurazione" cui in precedenza li aveva delegati. Il sesto o nella gestione delle emozioni è quello della revisione sistematica delle esperienze per vedere come si sono svolte le cose e come ci si è mossi, dentro di sé e fuori di sé. Ognuno dei sei i fondamentali in cui si svolge la gestione delle emozioni ha da essere continuativamente accompagnato da una sistematica ricognizione: come su un aereo da ricognizione, il paziente, per lunghi tempi accompagnato dal terapeuta, osserva, per così dire, "dall'alto" ogni cosa, mentre lui stesso e il terapeuta medesimo sono contemporaneamente lì giù, o o a diretto contatto con la concretezza delle sue esperienze. Il termine "ricognizione", designa bene l'esplorazione globale dell'insieme, che viene effettuata, per così dire, "dall'alto"; e, contemporaneamente, l'acquisizione di una nuova conoscenza: una ri-cognizione. Mentre si osserva l'Io all'opera nel gestire l'attivazione dei vari differenti aspetti del Sé, le loro reciproche relazioni e le loro relazioni con la realtà esterna, si tengono sistematicamente d'occhio i vari livelli di contesto in cui ogni movimento si svolge. All'interno del sistema limbico, l'amigdala, con le sue connessioni con numerose aree sottocorticali e corticali che trasmettono informazioni sensoriali viscerali e con quelle che la collegano alle aree prefrontali mediali e frontali, è implicata nelle integrazioni emotive, particolarmente, per quello che qui interessa, in quelle di allarme, di ansia, di paura e di panico. Le sue connessioni con l'ippocampo sembrano essere quelle che rendono possibili le integrazione delle percezioni emotive con i dati mnestici situazionali. Sulla base di queste integrazioni si andrebbero a organizzare le manovre di evitamento. L'integrazione del sistema cognitivo propriamente detto con il sistema cognitivo emotivo è svolta dalla corteccia prefrontale mediale, che, coordinandosi con l'amigdala, svolge anche le funzioni di regolazione emotiva. Potrebbe essere interessante ricostruire la storia di un caso clinico, pensando alle specifiche attivazioni dei vari distretti cerebrali e delle loro connessioni, prima nella strutturazione della patologia, e poi nel progredire della terapia. Lo strutturarsi degli attacchi di panico ha radici lontane, nell'attivo istituirsi di un "analfabetismo emozionale" e di una incapacità di gestire le emozioni. La psicoterapia, preferibilmente da associarsi con terapia farmacologica con antidepressivi, deve tendere a facilitare il recupero del senso di sé del paziente come soggetto e come soggetto efficace. Deve, inoltre, provvedere a una "rialfabetizzazione emozionale" del paziente e a un recupero delle sue capacità di gestione delle emozioni. Questo è possibile attraverso la facilitazione sistematica di percezioni e di integrazioni, sia dei vari aspetti di sé che si attivano nelle esperienze reali di vita, sia dei vari aspetti della realtà con

cui il soggetto è interattivo.

LA GENESI PSICOANALITICA I pazienti che manifestano il tipo di disturbi riconducibili al DAP (Disturbo da Attacchi di Panico), si presentano allo psicologo dopo una serie di richieste d'aiuto volte sia al medico curante sia ai vari distretti d'emergenza. Questo perché il disturbo che si manifesta col panico non presenta avvisaglie. Non ci sono periodi precedenti l'esordio vero e proprio, con sintomi ridotti; a meno che non vogliamo far risalire all'ansia più o meno grave questo ruolo per così dire propedeutico. Ma l'ansia accompagna troppi disturbi per potersi considerare distintiva di qualcuno in particolare. Penso valgano le stesse considerazioni per la paura. Non è la stessa cosa per l'aggressività espressa o coartata. La maggior parte delle osservazioni che posso vantare depongono per una presenza notevole di aggressività non espressa. Mi sono persuaso che proprio dall'aggressività, che si ha timore di esprimere, derivi il formarsi della sintomatologia che va sotto il nome di attacchi di panico. Se assumiamo questo punto di vista diventa facile capire anche il motivo per cui la cura di questo disturbo è rivendicata da gruppi di "auto-mutuo-aiuto"; gruppi autocostituiti che fino a qualche tempo fa nascevano sotto la spinta di disturbi di tipo sociale e/o relazionale o più di massa cioè per i quali c'è una maggiore possibilità autodiagnostica e spesso non sono considerati di competenza degli "strizzacervelli" (alcolisti anonimi e mangiatori anonimi). Parlando di "aggressività non espressa" stiamo già parlando di problemi relazionali e infatti penso che il DAP sia il disturbo della relazione per antonomasia. Ognuno di noi ha la sensazione di un rapporto di continuità col proprio ato. Malgrado l'evoluzione e la crescita si attuino per mezzo di processi di cambiamento, noi siamo convinti d'essere sempre noi stessi. Il nostro senso d'identità rimane costante. Viene spontaneo chiedersi allora cosa è a rimanere sempre uguale e a darci questa sensazione di continuità. Dal concepimento in poi le cellule del nostro organismo cambiano costantemente e i vari organi "esitano" solamente in forme strutturalmente definite (Ruggeri, 1997). Ciononostante siamo anche vissuti da un sentimento di "esistere" che accompagna il realizzarsi delle funzioni dell'organismo che noi siamo. Questo sentimento ci dà il senso di continuità; è ciò che chiamiamo "il senso di Sé". Come il sentimento che accompagna lo svolgersi delle funzioni è riconducibile al Sé, al sentirsi dell'organismo, l'Io è riconducibile al sentimento che nasce a seguito della "integrazione delle funzioni" e al suo riconoscimento. Alla nascita ogni bambino

si ritrova non solo con un corredo genetico completo ma anche con organi tutti funzionanti. I sistemi più importanti sono già definiti mentre la maturazione nervosa si completerà solo dopo la nascita, una volta che l'organismo è calato nell'ambiente in cui dovrà vivere. La dotazione organica è notevole ed ogni organo è capace di molte competenze; ciò che manca all'insieme dell'organismo è la coordinazione degli organi volontari. Sono presenti alla nascita tutti i riflessi essenziali, da quello rotuleo all'ammiccamento oculare, a quello prensile, ma il bambino non è ancora capace di coordinazione e quindi non sa seguire un oggetto con ambedue gli occhi, non sa portare alla bocca un oggetto e non riconosce la propria mano in quell'organo che apre e chiude davanti ai suoi occhi. Per tutto il periodo della gestazione queste competenze non sono state necessarie. Diventano importanti dalla nascita e successivamente caratterizzano anche le modalità relazionali e l'autonomia del nascituro. È da questo momento infatti che viene chiesto al bambino l'esercizio e il movimento coordinato dei propri organi e, cosa più importante, gli viene chiesto di farlo in maniera intenzionale. In questo modo il bambino è indotto a sperimentare-si e impara a ri-conoscere gli organi, i propri organi. Il bambino è indotto a ri-conoscersi (riconoscere sé) da una figura molto importante e da cui dipende totalmente. Il bambino impara contemporaneamente, perché ama e dipende da chi ama, che è fatto di organi autonomi e che questi pezzi di sé possono essere messi insieme a formare uno "schema" più complesso di comportamento. È nella relazione che è promossa "l'intenzione". L'intenzione si lega e nasce dal vissuto di piacere che a sua volta deriva dalla ricompensa che il bambino vive nello scoprire di poter gestire la realtà coordinando il movimento di quelle parti del proprio organismo. Forse in questo momento scopre anche il senso del possesso e "dell'essere" padrone. Insieme al piacere della scoperta di poter intervenire nella gestione della realtà, che lo mette in relazione con l'esterno (dal cui confronto nasce l'Io), è possibile ipotizzare per il bambino un piacere più sottile e profondo che accompagna questi eventi, ed è quello di scoprirsi capace di una "integrità", di un'interezza. Il piacere narcisistico del "tenersi insieme". Quindi possiamo dire che il bambino "si vive" nei propri organi funzionalmente separati; anche se maturi, inizialmente questi organi non sono riconosciuti come "Io". Poi, nel momento in cui sperimenta la possibilità di comporre movimenti più complessi e coordinati, scopre sia gli organi sia il piacere di muoverli insieme in modo integrato e coordinato. Il piacere narcisistico accompagna la nascita dell'Io. Il vissuto che accompagna quest'esperienza sarà un sentimento d'integrazione progressiva che si accompagna al riconoscimento, per contrasto, del sentimento iniziale di "non-integrazione". Quando siamo stanchi e provati, la messa in atto di comportamenti più elementari corrisponde al processo della regressione per

mezzo della quale si attua un recupero energetico. Da questo punto di vista le modalità di funzionamento regressive, richiedendo meno impegno, sono anche modalità di recupero energetico. È come se dicessimo che le modalità di funzionamento più mature, cioè l'Io per poter esistere e le sue funzioni per poter essere mantenute attive, avessero bisogno di costante attenzione e impegno per cui, quando siamo stanchi e/o stressati, possiamo "mollare" e lasciare che subentri un modo di funzionare più semplice. Del resto non potrebbe essere diversamente considerando tutto l'organismo un evento processuale; un processo più evoluto conserva le modalità di funzionamento degli elementi che lo compongono per cui possiamo dire che vivere ad un certo livello dell'evoluzione e di organizzazione organismica, richiede l'esistenza di un certo "lusso energetico". In alcuni questo livello di organizzazione energetica viene vissuto come "sforzo". Non riuscendo a sostenerlo si adottano procedure regressive con la corrispondente adozione di comportamenti precedenti e più elementari. In questi casi però c'è un rischio; è possibile che il ritorno regressivo ai comportamenti precedenti riattivi vissuti arcaici di sviluppo evolutivo che ricordano i momenti di non-integrazione. Il rischio è che anziché rivivere questa esperienza come il ritorno alla non-integrazione la si possa vivere come una caduta o un precipitare nel vissuto della "disintegrazione".

LA SINTOMATOLOGIA

Il DP (Disturbo di Panico) è un tipo di disturbo d'ansia caratterizzato da sintomi fisici e da un senso di grande paura. L'ansia è definita come la sensazione immotivata che qualcosa di terribile e ancora ignoto stia per accadere. Arrivando senza avviso ed a volte senza motivo apparente, un attacco di panico può essere un'esperienza terrificante, specialmente per chi non sa cosa stia accadendo. Nelle prime fasi dello sviluppo del DP è frequente che le persone si affrettino al pronto soccorso, convinti di essere gravemente malati, di essere sul punto di morire o di impazzire. I sintomi degli attacchi di panico sono vari ed includono effetti fisici, mentali ed emotivi. Un attacco di panico normalmente dura da cinque minuti a mezza ora, ma alcune persone hanno riportato casi d'attacchi di panico durati per ore. I sintomi degli attacchi di panico, di solito raggiungono il culmine d'intensità in circa 10 minuti. Alcune persone con DP hanno attacchi solo di tanto in tanto, mentre altre possono averli giornalmente, o in casi acuti, anche più volte il giorno. I sintomi fisici dell'attacco di panico possono includere palpitazioni, tachicardie, dolori toracici o sensazioni di sconforto, senso di soffocamento o di difficoltà a respirare, vertigini, tremori, nausea. E' facile capire come una persona colpita da un attacco di panico possa credere di essere fisicamente malato e richiedere cure immediate. Sintomi mentali ed emotivi, accompagnano i disturbi fisici dell'attacco di panico. Per la maggior parte delle persone, l'attacco di panico porta un senso crescente di terrore ed una forte paura di perdere il controllo, di morire o di "impazzire". Può capitare di sentirsi fuori del proprio corpo o di provare un senso d'irrealtà come nei sogni. La persona colpita dall'attacco di panico può sentire un forte desiderio di fuggire dal luogo dove l'attacco é iniziato, o di ricevere immediatamente cure mediche. Altri possono reagire "congelandosi" e sentendosi paralizzati dalla propria paura. Ansia anticipatoria e il nome che i medici usano per descrivere un particolare tipo d'ansia, che gioca un ruolo importante in alcune persone colpite da DP. L'ansia, si è detto prima è un senso di sconforto o paura che qualcosa di terribile, ma ancora ignoto stia per accadere. L'ansia anticipatoria, invece, é stata descritta come "paura della paura". Questo tipo d'ansia si sviluppa dopo che una persona ha già avuto un attacco di panico ed é caratterizzata dalla continua preoccupazione di un prossimo imminente attacco. Questo tipo d'ansia può essere così intenso che la persona inizierà ad evitare quelle situazioni che sente in relazione con l'attacco di panico. Potrebbe addirittura sviluppare il timore di uscire da casa per paura di aver un attacco in qualche luogo dove gestirlo é difficile. La paura di affrontare gli spazi aperti si chiama agorafobia. Per porre una diagnosi dell'attacco di panico, la persona deve presentare quattro o più dei tredici sintomi compresi nella lista dei sintomi riportata più avanti. Invece per

una diagnosi di DP, gli attacchi devono verificarsi ripetutamente e la persona deve, da almeno un mese, avere una costante preoccupazione di avere nuovi attacchi o mostrare rilevanti cambiamenti di comportamento in relazione agli episodi di panico. Pur non essendo necessari per una diagnosi del DP, una serie d'altri sintomi può verificarsi durante gli attacchi di panico, inclusi mal di testa, diarrea, fatica, freddo alle mani, abuso d'alcool o droghe, e continui pensieri involontari e spiacevoli, come i pensieri di suicidio. Le persone colpite da DP pensano talvolta al suicidio. Se tu hai pensato al suicidio non temertelo dentro, ma sapere a qualcuno. Il tuo dottore ad esempio, é la giusta persona cui dirlo, perché lui può offrirti il sostegno di cui hai bisogno nonché il trattamento che può aiutarti a dominare i sintomi del tuo DP. Diverse forme di attacchi panici. Con il tempo, alcune persone con DP iniziano a riconoscere eventi o situazioni che sembrano "scatenare" i loro attacchi. Alcuni esempi di possibili eventi "scatenanti" includono il volare in aereo, guidare sotto la pioggia, guidare sopra un ponte, trovarsi in un negozio affollato, o aspettare a una coda in un supermercato. Gli attacchi di panico causati da eventi come quelli sopra citati sono noti come attacchi di panico situazionali. Per alcune persone, il solo pensiero di essere in una situazione "scatenante" è sufficiente a produrre un'ansia anticipatoria. Attacchi di panico non causati da eventi "scatenanti" sono noti come attacchi di panico spontanei. Gli attacchi che avvengono sempre in seguito ad una particolare situazione (come parlare in pubblico) sono di solito considerate fobie, o paure specifiche di certe situazioni. Attacchi di panico che si presentano durante il sonno sono noti come attacchi di panico notturni. Provocano il risveglio improvviso con gli stessi spiacevoli sintomi provati durante i normali attacchi di panico diurni. Persone che hanno attacchi notturni possono iniziare a manifestare ansia anticipatoria al pensiero di andare a letto. Secondo le direttive del DSM IV tale disturbo d'ansia prevede la presenza oppure l'assenza di agorafobia. L'agorafobia (dal greco agorà, che significa “piazza del mercato”) è un insieme di varie paure che hanno principalmente per oggetto i luoghi pubblici e frequentati, dai quali potrebbe essere difficoltoso allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile un aiuto nel caso che l'individuo venga colpito da un attacco di panico. Semplificando molto le cose, si potrebbe riassumere l'agorafobia come la paura di avere un attacco di panico. Sono presenti la paura di andare per negozi a fare compere, la paura di ritrovarsi in mezzo alla folla e quella di viaggiare. Chi soffre di agorafobia prova spesso un forte disagio nell'allontanarsi di casa, e può anche evitare completamente di farlo. In questi casi si parla di disturbo di panico con agorafobia

Si ha un attacco di panico quando l’ansia o la paura provate sono così intense da produrre alcuni dei seguenti sintomi mentali e fisici: - palpitazioni o tachicardia; - sensazione di asfissia o di soffocamento; - dolore o fastidio al petto (es. senso di oppressione toracica); - sensazioni di sbandamento o di svenimento (es. debolezza alle gambe, vertigini, visione annebbiata); - disturbi addominali o nausea; - sensazioni di torpore o di formicolio; - brividi di freddo o vampate di calore; - tremori o scosse; - bocca secca o nodo alla gola; - sudorazione accentuata; - sensazione di irrealtà (derealizzazione) o sensazione di essere staccati da se stessi (depersonalizzazione); - confusione mentale; - paura di perdere il controllo o di impazzire; - paura di morire. Molte persone con DP hanno anche altri disturbi. Vi sono condizioni che normalmente accompagnano il DP: altri disordini dell'ansia, fobie, depressione ed alcuni tipi di abuso di sostanze. I ricercatori calcolano che la depressione si sviluppa nel 50% e fino al 65% delle persone con DP, e che dal 10% al 20% delle persone depresse hanno anche un DP. L'agorafobia si sviluppa nel 50% dei soggetti con DP. Fino al 30% delle persone con DP hanno anche fobie sociali (paure di situazioni sociali, come ad esempio il parlare in pubblico) ed il 21% hanno disordini di ansia generalizzata. Alcuni possono presentare sintomi di tipo

ossessivo-compulsivo, una condizione caratterizzata da pensieri ed azioni ripetitive e non volute. I soggetti con DP possono anche abusare di alcool o droghe nel tentativo autoterapeutico di controllare i loro attacchi. Circa il 25% delle persone con DP hanno anche un ato da alcolisti. Esistono diverse forme dell’attacco di panico. La forma più lieve, è quella in cui gli attacchi di panico si producono in seguito a eventi ben definiti che implicano un cambiamento affettivo profondo, come ad es., una trasformazione nella vita affettiva. In questi casi, l’attacco ha le caratteristiche generali descritte, e mantiene un nesso causale ben preciso. Esiste poi il panico determinato da specifiche situazioni o attività., come le fobie, cioè le forme angosciose che sono connesse a certe attività come il camminare in strada (agorafobia) o lo stare dentro luoghi angusti. L’attacco di panico inoltre produce nella persona l’aspettativa ansiosa del verificarsi di un nuovo attacco, una irritabilità diffusa, una ipersensibilità agli stimoli corporei e una preoccupazione generalizzata per la propria salute. Negli attacchi più gravi il soggetto può perdere il contatto con la realtà (derealizzazione) con la sensazione di vivere in una realtà nuova o la sensazione di essere una persona diversa, di non riconoscersi più (depersonalizzazione). La sintomatologia acuta dura da 15 a 30 minuti. L’attacco di panico lascia nel soggetto una paura di fondo che, se non risolta in tempo, può dar luogo a una sequela di fobie, la più frequente delle quali é l’agorafobia (paura degli spazi aperti), fino alle forme più gravi di autoisolamento e demoralizzazione. Il modo in cui viene trattato l’attacco di panico avviene in base alla gravità della sintomatologia, se è in fase acuta inizialmente viene integrata la terapia farmacologia alla psicoterapia, mentre in fase meno acuta è efficace solo la psicoterapia. L’attacco di panico, dunque, è la forma più acuta e intensa dell’ansia ed ha le caratteristiche di una crisi che si consuma in circa dieci minuti. Nel corso della vita, in periodi di stress emotivo, può accadere di avere qualche sporadico attacco di panico, ma ciò non significa che si soffre di disturbo di panico. Il soggetto affetto da disturbo di panico, infatti, ha attacchi di panico inaspettati e ripetuti. Inoltre, nel periodo di tempo successivo ad essi (almeno un mese), si preoccupa sia dell’eventuale ripresentarsi di questi, che delle loro implicazioni (es. gravi malattie come cardiopatia ed epilessia, totale perdita di controllo della propria vita, totale perdita di controllo della propria mente o pazzia). Il disturbo di panico è una patologia piuttosto diffusa, ingravescente e fortemente invalidante. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ne soffre tra l’1,5% e il 3,5% della popolazione mondiale, soprattutto donne. Solitamente il decorso del disturbo è cronico, ma mentre

alcune persone ne soffrono in modo continuativo, altre presentano intervalli di anni senza attacchi di panico. Come si manifesta il disturbo di panico Si ha un attacco di panico quando una persona è molto spaventata da situazioni (es. stare in un autobus a porte chiuse) o da stimoli interni (es. l’accelerazione del battito cardiaco) innocui che percepisce come minacciosi. In quei momenti il soggetto di solito non riesce bene a capire che cosa gli stia accadendo; nel tentativo di darsi una spiegazione può iniziare a pensare che la causa sia dentro di sé e ad avere pensieri del tipo: “Sto per svenire!”, “Sto per avere un infarto!”, “Perderò il controllo di me!”, “Impazzirò!”, “Oddio, sto per morire!”. Queste interpretazioni ovviamente spaventano ancora di più la persona. Nell’arco di pochi minuti, l’ansia raggiunge il picco più alto di intensità e inizia gradualmente a decrescere, fino a quando il soggetto sperimenta uno stato di sfinimento fisico e mentale. Le sensazioni provate durante il primo attacco di panico sono così spiacevoli da indurre nel soggetto il timore di riprovarle, per cui si sviluppa una “paura della paura” (ansia anticipatoria). La persona può cercare, quindi, di mettere in atto dei comportamenti volti a prevenire il verificarsi di altri attacchi di panico: tenderà ad evitare le situazioni che teme possano provocarli (comportamenti di evitamento) o le affronterà soltanto dopo aver preso delle precauzioni (comportamenti protettivi). Tra i comportamenti di evitamento più diffusi si riscontrano: - non utilizzare automobile, autobus, metropolitana, treno o aereo; - non frequentare luoghi chiusi (es. cinema); - non allontanarsi da zone considerate sicure (es. casa); - non compiere sforzi fisici. I comportamenti protettivi più diffusi risultano essere: - portare con sé farmaci per l’ansia; - muoversi solo in zone in cui sono presenti strutture mediche; - allontanarsi da casa solo se accompagnati da persone di fiducia; - tenere sempre sotto controllo le uscite di sicurezza.

Non tutti i soggetti, tuttavia, sviluppano dei comportamenti di evitamento. Il disturbo di panico, infatti, può essere con o senza agorafobia (dal greco agorà, che significa “piazza del mercato”, e fobia, che significa “paura”), che è l’ansia che si prova quando, in determinati luoghi o situazioni (es. spazi aperti, spazi chiusi, luoghi affollati, mezzi di trasporto), si ritiene difficile o imbarazzante allontanarsi o ricevere aiuto in caso di attacco di panico.

I CRITERI DIAGNOSTICI

Solamente dagli inizi degli anni Ottanta il DAP (Disturbo da Attacchi di Panico) è stato inserito nel manuale diagnostico e statistico redatto dalla American Psychiatric Association come disturbo specificamente identificato. Nella maggioranza dei casi all'origine del panico c'è un meccanismo molto semplice: individui (spesso inconsapevoli di soffrire da tempo di una respirazione non ottimale, irrigidita e contratta) sono estremamente spaventati dalle sensazioni che emergono quando inconsapevolmente intensificano la respirazione. La sensazione di "mancanza d'aria" che accompagna a volte l'iperventilazione e i meccanismi associati agli squilibri acido-basici producono sensazioni forti e inaspettate che il soggetto non sa come affrontare e interpretare e che lo disorientano fortemente. I sintomi più comuni sono: timore di perdere il controllo, sensazione di soffocamento, sensazione di svenimento, giramenti di capo, tachicardia, tremori, sudorazione, depersonalizzazione, torpore o formicolio, improvvise vampate di calore o senso di freddo, fastidio al torace, paura di morire, paura di impazzire o di fare qualcosa d'incontrollato. Spesso il soggetto teme che stia insorgendo un attacco cardiaco, un ictus, o qualche altro grave disturbo fisico. Tali sintomi portano al timore di allontanarsi dall'abitazione o di guidare, di restare soli, di affrontare viaggi ecc. con gravi limitazioni della vita personale e sociale. Il DAP è molto diffuso e si stima che ne soffra oltre l'8% della popolazione dei paesi sviluppati, vale a dire un numero estremamente grande d'individui. Esso può colpire improvvisamente individui altresì sani e socialmente realizzati. Al contrario di quanto si era creduto sino ai primi anni Ottanta l'attacco di panico non è assimilabile a una forma d'ansia acuta e eggera, ma è in un disturbo a sé stante. Nella maggior parte dei casi di DAP una sola crisi basta a far nascere il timore che essa possa ripetersi. Il soggetto ha un'inconscia paura di respirare liberamente, teme che lasciandosi andare a ciò che ha dentro possa perdere il controllo. Chi ha avuto la prima crisi in aereo avrà paura di viaggiare con quel mezzo e, nel timore che quel qualcosa di strano e incontrollabile possa accadere di nuovo, inizierà a evitare ogni altro mezzo di trasporto, anche l'auto, temendo di essere colto da un attacco magari in pieno traffico. Alcuni cominciano a poter guidare solo se accompagnati, per poi restringere ulteriormente il loro raggio d'azione sino a giungere, nei casi più gravi, a temere perfino d'uscire da casa. Gli attacchi di panico sono spesso del tutto spontanei, anche se occasionalmente possono far seguito a eccitazione, esercizio fisico, attività sessuale o a un trauma emotivo modesto. Generalmente le prime crisi sono inaspettate (senza causa scatenante) e spesso iniziano con un periodo di 10 minuti di rapido aumento della gravità dei sintomi. Quali sono i sintomi del panico: quelli mentali sono paura estrema e senso di morte

imminente. I pazienti di solito non sono in grado di riferire la fonte della loro paura, si sentono confusi e hanno difficoltà di concentrazione. I segni fisici spesso comprendono tachicardia, palpitazioni, dispnea e sudorazione. I pazienti spesso cercano di abbandonare qualunque situazione nella quale si trovano per cercare aiuto. La crisi di panico di solito dura da 20 a 30 minuti e raramente più di un'ora. Un esame formale delle condizioni mentali durante un attacco può rivelare difficoltà a parlare (balbettio) e un'alterazione della memoria. I soggetti colpiti possono provare depersonalizzazione (una sorta di 'offuscamento' del senso di sé) durante un attacco. I sintomi possono recedere rapidamente o gradualmente. Fra un attacco e un altro i pazienti possono presentare ansia anticipatoria relativa alla possibilità di avere un altro attacco. I timori fisici di morte a causa di un problema cardiaco o respiratorio possono rappresentare il principale oggetto dell'attenzione del paziente durante gli attacchi di panico. I soggetti possono ritenere che palpitazioni e dolore toracico indichino l'imminenza della morte. Tipicamente i pazienti che si presentano al Pronto Soccorso sono giovani (ventenni), in ottima salute fisica e nonostante ciò affermano con insistenza di essere sul punto di morire per un attacco cardiaco. Anziché diagnosticare immediatamente un'ipocondria, il medico del Pronto Soccorso dovrebbe considerare la diagnosi di attacco di panico. (vedi anche il post sulla diagnosi differenziale del panico) Non dovrebbe essere diagnosticato quando gli attacchi di panico sono dovuti all'ingestione di sostanze psicoattive. Durante un Episodio Depressivo Maggiore possono verificarsi ricorrenti, inattesi attacchi di panico, nel qual caso si dovrebbe porre diagnosi sia di Disturbo dell'Umore che di Disturbo da Attacchi di Panico. Finalmente, se si presentano. ricorrenti attacchi di panico in corso di Disturbo da somatizzazione, dovrebbe essere emessa la diagnosi addizionale di Disturbo da Attacchi di Panico. Tipicamente le persone con Disturbo da Attacchi di Panico sviluppano gradi variabili di nervosismo e apprensione fra un attacco e l'altro. Quando questi sono focalizzati sulla paura di avere un altro attacco (come generalmente avviene) non viene posta la diagnosi aggiuntiva di Disturbo da Ansia Generalizzata. Più raramente, comunque, l'attenzione può non essere rivolta alla paura di avere un altro attacco di panico, nel qual caso si dovrebbe considerare la diagnosi di Disturbo da Ansia Generalizzata. Nella Fobia Semplice l'individuo può sviluppare attacchi di panico se viene esposto allo stimolo fobico. Comunque, in tale situazione l'attacco di panico si verifica immediatamente prima o durante l'esposizione alla situazione fobica, e la sua intensità varia all'avvicinarsi o al recedere dello stimolo fobico. Il Disturbo da Attacchi di Panico, al contrario, anche quando gli attacchi sono associati a certe situazioni, come trovarsi da soli fuori di casa o stare in coda, l'individuo non è mai certo di quando si svilupperà

con precisione l'attacco in quella situazione, o se potrà mai svilupparsi. Nella Fobia Sociale la persona può sviluppare attacchi di panico che sono scatenati soltanto dal fatto di essere al centro dell'attenzione altrui, mentre nel Disturbo da Attacchi di Panico, gli attacchi non sono per definizione, scatenati da ciò. Persone con Disturbo da Attacchi di Panico possono tuttavia avere una Fobia Semplice o Sociale non correlata. Per quanto concerne i sintomi cognitivi dell’attacco sono tipicamente rappresentati da paura, terrore, sensazione di morte imminente, timore di perdere il controllo delle proprie idee o delle proprie azioni. A ciò si associano sintomi neurovegetativi quali palpitazioni, dolore toracico, dispnea, sensazione di soffocamento, vertigini, parestesie, vampate di calore, brividi di freddo, tremori e sudorazione profusa. In circa un terzo dei casi si manifestano anche fenomeni psicosensoriali quali depersonalizzazione e derealizzazione, ipersensibilità agli stimoli luminosi o acustici intensi e modificazione percettiva delle distanze. Le manifestazioni comportamentali sono meno comuni e spesso la crisi a inosservata ai presenti poiché il soggetto cerca di nascondere le sensazioni provate. Talora però il paziente interrompe l’attività in corso e si allontana, cercando di raggiungere un luogo sicuro (Faravelli, 1997). Non sempre tutte queste manifestazioni sintomatologiche si presentano in maniera completa ed esistono episodi critici oligosintomatici che si esprimono attraverso uno o due sintomi. Il tipico esordio del disturbo di panico si presenta con la comparsa di un attacco maggiore, di notevole intensità, durante situazioni di routine; spesso si tratta di un attacco “a ciel sereno” in situazioni che solo successivamente possono diventare oggetto di evitamento. L’Attacco di Panico può essere presente anche in altri disturbi d’ansia, ma si parla di Disturbo di Panico poiché a farla da padrone è la paura di avere altri attacchi imprevedibili e non legati ad una specifica situazione. A volte il primo episodio critico si inserisce nel contesto di situazioni drammatiche o di pericolo per la vita del paziente, come gravi incidenti, morti improvvise di persone care, durante particolari condizioni come post partum, ipertiroidismo o altre alterazioni endocrine o in concomitanza con l’assunzione di sostanze stupefacenti, in particolare marjuana, cocaina, amfetamine. Gli eventi di separazione da una persona cara e di perdita di importanti relazioni interpersonali possono essere correlati all’esordio (separazione matrimoniale, divorzio, rottura di un fidanzamento o perdita di un amico) così come fatti addirittura positivi (allontanamento dalla casa dei genitori dopo un matrimonio, nascita di un figlio, assunzione di un importante incarico professionale lontano dalla propria città). L’esperienza clinica ha dimostrato che gli eventi che comportano la perdita o la separazione di un rapporto affettivo

importante hanno in molti casi un ruolo significativo sia nella comparsa del primo attacco di panico sia nell’eventuale aggravamento di un disturbo già esistente. Alcune situazioni pur configurandosi a prima vista come eventi stressanti assumono invece un valore molto importante nell’avvio iniziale del disturbo e del suo eventuale aggravamento. Si tratta di situazioni che, indipendentemente dalle caratteristiche reali ed obiettive, vengono vissute dal paziente come trappole. Tali situazioni possono essere di diversissima natura: da circostanze effettivamente stressanti, in ambito familiare (genitori iperprotettivi, rapporto coniugale di un certo tipo, convivenza con altri familiari) a situazioni opprimenti in ambito lavorativo. Nella fase iniziale della malattia gli attacchi, anche isolati, vengono ben presto accompagnati dal persistere di uno stato di paura ed ansietà associato a sintomi neurovegetativi. Questa condizione, spesso fonte di sofferenza soggettiva e di compromissione marcata del funzionamento globale, può estrinsecarsi sia come persistente stato di allerta e di minaccia per la propria integrità fisica e psichica, sia come “paura della paura”: ossia la paura relativa alla possibilità che possa verificarsi nuovamente un attacco di panico in situazioni in cui potrebbe essere difficile da gestire (o da “controllare” ). Tale paura porta spesso ad evitare le situazioni ritenute potenzialmente “a rischio”: l’ansia anticipatoria, determinata dal timore che gli Attacchi di Panico possano ripetersi, può infatti raggiungere un’intensità tale da essere fonte di marcata sofferenza soggettiva e da determinare una notevole compromissione del funzionamento sociale, lavorativo ed affettivo, limitando così la libertà e lo stile di vita personale. La paura tende a generare confusione, stordimento, assenza: durante un attacco di panico, la concentrazione si focalizza sul pericolo, il cervello esamina velocemente azioni alternative sotto pressione, dissociandosi da ogni altro pensiero. In questo stato, la persona può percepire un senso di estraneità da sé, una sensazione di stordimento o di vertigine. Il ritmo di respiro può diventare affannoso, è possibile percepire del formicolio, sensazioni di torpore o vampate di calore. Mentre l’Attacco di Panico ha un’insorgenza improvvisa e dura pochi minuti, l’ansia anticipatoria cresce lentamente ed ha una durata anche di molte ore. Inoltre è possibile ridurla o controllarla allontanandosi dalla situazione ansiogena o cercando rassicurazione da una persona di fiducia. L’Attacco di Panico, invece, quando comincia non può più essere bloccato: si comporta come una reazione del tipo “ tutto o nulla” e sfugge ad ogni controllo quando il meccanismo è innescato. In oltre il 50% dei pazienti sono presenti attacchi di panico durante il sonno: in questo caso gli episodi critici non sono collegati alle fasi REM ed al sogno e la maggior parte di essi si verifica durante gli stadi 2 o 3.( Craske ,2005)

Se l’età di esordio del disturbo di panico è inferiore ai 20 anni, i parenti di primo grado hanno una probabilità 20 volte maggiore di avere un disturbo di panico. Relativamente alla comorbidità circa un terzo dei pazienti soffre contemporaneamente di depressione, ed in oltre il 40% dei casi è presente una storia di abuso d’alcool o stupefacenti. È comunque presente un maggiore ricorso a servizi di tipo medico (per sintomatologia anginosa, colon irritabile, etc.) con un aumento dei costi diretti ed indiretti. Il prolasso mitralico è fortemente associato con il disturbo di panico ed è frequente l’associazione fra asma/BPCO e attacchi di panico: il 50-65% degli affetti da BPCO provano ansia e/o depressione (Gudmundsson et al, 2006; Kunik et al, 2005). Nel 20% dei casi si viene a manifestare un’elaborazione ipocondriaca: i pazienti temono o sono convinti d’essere affetti da malattia fisica e chiedono ripetutamente l’intervento del medico internista o di altri specialisti: frequenti sono le richieste di intervento al Pronto Soccorso. Le preoccupazioni ipocondriache riguardano in genere il timore di una grave malattia cardiaca, come l’infarto, o la paura di una morte improvvisa per ictus cerebrale (Servi, 1993). Nei 2/3 dei casi si vengono a strutturare le condotte di evitamento, conseguente al fatto che i pazienti associano gli Attacchi di Panico a situazioni o luoghi specifici; evitando di restare soli, di allontanarsi da casa, di recarsi in luoghi affollati, di usare mezzi pubblici ecc..; in questo modo gli Attacchi di Panico diventano meno frequenti e più tollerabili. Tra le complicanze più comuni si trovano le fobie e, in modo specifico, l’agorafobia (timore di situazioni sociali nelle quali, in caso di attacco di panico, sarebbe difficile fuggire o ricevere aiuto in caso di crisi improvvisa): in tal caso le limitazioni imposte dall’evitamento interferiscono con le attività quotidiane (guidare, prendere treni, ascensori ecc. ) che il paziente non è in grado di svolgere o se lo fa è in presenza di un accompagnatore.

LE CAUSE DEL DISTURBO

Le teorie psicodinamiche considerano gli attacchi di panico come la conseguenza dell'insuccesso di una difesa nei confronti di impulsi che provocano ansia. Quella che inizialmente era una modesta ansia di segnalazione diviene una sensazione opprimente di apprensione, associata a sintomi somatici. Nell'agorafobia le teorie psicoanalitiche mettono in rilievo la perdita di un genitore in età pediatrica e una storia di ansia di separazione. Il trovarsi solo in luoghi pubblici ravviva l'ansia infantile del sentirsi abbandonato. I meccanismi di difesa utilizzati comprendono la repressione, lo spostamento, l'evitamento e la simbolizzazione. Le separazioni traumatiche durante l'età pediatrica possono influenzare lo sviluppo del sistema nervoso del bambino, che di conseguenza diviene suscettibile all'ansia una volta adulto. Molti pazienti descrivono gli attacchi di panico come se comparissero dal nulla, quasi che fattori psicologici non fossero coinvolti, ma l'esplorazione psicodinamica spesso rivela un evidente movente psicologico. Sebbene gli attacchi di panico siano correlati dal punto di vista neurofisiologico con il locus coeruleus, l'esordio del panico è di solito correlato a fattori ambientali o psicologici. I soggetti con disturbo di panico hanno una maggiore incidenza di eventi stressanti della vita, in particolare perdite, rispetto ai controlli, nei mesi precedenti l'inizio del disturbo di panico. Inoltre, i pazienti tipicamente provano un maggiore tormento nei confronti degli eventi della vita rispetto ai controlli. L'ipotesi che eventi psicologici stressanti producano variazioni neurofisiologiche nel disturbo di panico trova sostegno in uno studio su gemelli di sesso femminile. Questa ricerca ha rivelato che il disturbo di panico si associa fortemente sia alla separazione dei genitori sia alla loro morte prima dell'età di 17 anni. In una coorte di 1018 coppie di gemelle è risultato che la separazione precoce dalla madre causa più facilmente un disturbo di panico rispetto alla separazione dal padre. Un ulteriore sostegno a un meccanismo psicologico nella genesi del disturbo di panico può essere dedotto da uno studio su pazienti con disturbo di panico che sono stati trattati con successo con la psicoterapia. Prima della terapia, i soggetti rispondevano all'induzione da lattato con un attacco di panico. Dopo un'efficace terapia, l'infusione di lattato non era più in grado di determinare un disturbo di panico. Le ricerche indicano che la causa degli attacchi di panico coinvolge probabilmente il significato inconscio degli eventi stressanti e che la loro patogenesi può essere correlata a fattori neuropsicologici scatenati dalle reazioni psicologiche. Gli psichiatri psicodinamici dovrebbero sempre effettuare una ricerca completa dei possibili fattori scatenanti ogni volta che eseguono una valutazione diagnostica su un paziente con disturbo di panico. Alcune persone con questa malattia affermano di saper identificare un evento che ha portato al

primo attacco di panico, ma una relazione di causa effetto non é stata confermata dagli studi. In effetti, non é ancora chiaro il perché si sviluppi il DP (Disturbo di Panico). C'é grande interesse su questo disturbo ma non vi sono ancora risposte convincenti sul perché alcune persone sono colpite ed altre no. Tuttavia, sono stati identificati alcuni fattori che sembrano rendere questo disordine più probabile. Ad esempio, sembra che il DP tenda a ripetersi in alcune famiglie e che i parenti diretti di persone con DP siano più vulnerabili al DP. La stessa cosa vale per altri disturbi d'ansia e la depressione. Si stanno ora valutando una serie di teorie nella speranza di approfondire la nostra conoscenza sul DP. Alcuni ritengono che si sviluppi per motivi biochimici, come squilibri di certe sostanze chimiche nel cervello o sregolazioni nel sistema dall'"allarme" nel cervello che controlla la respirazione. Una crescente comprensione di quelle importanti sostanze chimiche del cervello, chiamate neurotrasmettitori, ha portato allo sviluppo di farmaci che si sono dimostrati efficaci nel trattare il DP e diversi altri disordini. Altri ricercatori ritengono che gli attacchi occorrono perché fattori emotivi o cognitivi (pensiero) rendono alcune persone più sensibili di altre al disordine. Benché non vi sia accordo tra gli studiosi sulle cause del disturbo, una cosa é chiara: una serie di cure molto efficaci é stata messa a punto. Il tuo dottore sarà in grado di stabilire quale é la più appropriata al tuo caso. L’età in cui tale disturbo si manifesta per la prima volta varia notevolmente da soggetto a soggetto, ma tipicamente si colloca tra la tarda adolescenza e i 35 anni. In base agli studi empirici finora realizzati, i fattori di rischio per l’insorgenza del disturbo di panico risultano essere: - situazioni stressanti fisiche (es. malattie, mancanza di sonno, iperlavoro, uso di sostanze stupefacenti) e psicologiche (es. stress lavorativo, problemi finanziari, cambi di ruolo, conflitti interpersonali, malattie di familiari, lutti); - iperventilazione, che consiste in una respirazione più rapida e profonda rispetto al fabbisogno d’ossigeno dell’organismo in un determinato momento; - predisposizione genetica e familiarità, per cui i consanguinei di primo grado si trasmetterebbero la tendenza a rispondere con l’ansia a determinati stimoli; - caratteristiche di personalità, consistenti essenzialmente in una sensibilità agli stimoli ansiogeni, che si manifesta in particolare con lo stile di pensiero catastrofico.

LE CONSEGUENZE DEL DISTURBO

Il disturbo di panico può essere particolarmente invalidante in quanto ha ripercussioni sulla vita lavorativa (es. rinuncia ad un lavoro per le difficoltà di spostamento), familiare (es. tensioni interpersonali causate dalle frequenti richieste di essere accompagnati) e sociale (es. riduzione delle relazioni a causa della difficoltà a frequentare luoghi pubblici) della persona che ne soffre. La riduzione dell’autonomia, conseguente all’attuazione dei comportamenti protettivi e di evitamento, danneggia, a breve termine, la qualità della vita di chi ha il disturbo e dei suoi congiunti, e, a lungo termine, il senso di efficacia personale e la stima di sé. Il decremento dell’efficacia personale e dell’autostima, inoltre, a lungo andare possono produrre una depressione secondaria. Altra frequente conseguenza del disturbo di panico è l’abuso di sostanze stupefacenti (in particolare l’alcool), a cui la persona può ricorrere come tentativo disperato di gestire il disturbo stesso o la depressione che ad esso può seguire. La descrizione di un attacco di panico da parte di un paziente di ogni età, segue un modello costante: “Mi sento morire, mi manca l’aria, il cuore batte all’impazzata, ho paura di perdere il controllo, chi non l’ha provato non può capire quanto si soffra”. L’attacco di panico è fondamentalmente la paura di aver paura, la paura di morire, la paura di impazzire. Chi ne soffre, tende ad associare e a spiegare il panico con il luogo e le condizioni in cui questo si verifica: “ero in macchina, da allora ho paura di guidare …ho bevuto un bicchiere di acqua fredda, si è bloccata la digestione e sono andata al pronto soccorso ma non avevo nulla, mi hanno fatto una puntura di Valium, da allora bevo solo acqua tiepida anche se ogni volta mi sale l’ansia”. Le condizioni possono essere molto diverse tra loro, anche se spesso l’attacco di panico si manifesta quando il paziente si sente costretto in una certa situazione come un mezzo di trasporto, la metropolitana, l’aereo, la macchina, o situazioni che sembrano costringere in una posizione senza via di uscita come il cinema, un ingorgo o, al contrario, in ambienti aperti in cui ci si sente persi e senza punti di riferimento. Per il paziente, l’associazione dell’attacco di panico e l’ambiente in cui questo si manifesta, diventa quasi un fatto magico. Infatti, evitando il luogo o la situazione in cui si è sentito male, egli cerca di controllare e di allontanare la paura della paura: “ se evito di guidare, non mi accadrà nulla, se non andrò al cinema non proverò ansia”. E’ lo stesso meccanismo della superstizione quando si attribuisce ad un numero, ad una certa circostanza, ad un colore, un’influenza negativa. Il vantaggio è che evitando la situazione carica di negatività, si ha l’illusione di allontanare la sfortuna. La difesa fobica, inizialmente, sembra funzionare in quanto la persona vive l’illusione di poter controllare il problema evitando alcune isolate situazioni. Purtroppo l’iniziale sollievo ha breve durata,

infatti, progressivamente aumentano le situazioni “pericolose” fino a limitare in maniera significativa la vita della persona che può, in alcuni casi, giungere a chiudersi in casa per evitare incontri sociali. Tutto diventa difficile, anche le azioni più semplici come recarsi al lavoro, incontrare gli amici, fare una eggiata. La paura di avere paura, restringe il raggio d’azione fino ai minimi termini e anche se la persona si costringe ad uscire, lavorare, affrontare un viaggio, tutto è vissuto con grande fatica ed angoscia rovinando il piacere di vivere la quotidianità. Apparentemente il paziente partecipa ad una riunione di lavoro o guarda un film ma in realtà è immerso in un proprio mondo parallelo che solo lui conosce in cui si ripete mentalmente una serie di “mantra negativi” del tipo. “ mi sento male, ho paura, mi scoppia il cuore, mi verrà un infarto, appena termina il film tornerò subito a casa, dov’è l’ospedale più vicino, chi mi può aiutare”. Se riesce a contenere l’ansia, la persona si sentirà male ma cercherà di nascondere la sua condizione, altrimenti l’angoscia lo prenderà alla gola e allora il mostro chiamato “paura di aver paura” lo costringerà a lasciare la sala cinematografica o la riunione di lavoro. Apparentemente la persona in preda a questo tipo di angoscia, partecipa alla situazione che sta vivendo ma in realtà è separato dall’esterno da un vetro trasparente su cui scivolano le emozioni e le sensazioni come gocce d’acqua su una superficie impermeabile. Egli non ascolta nulla, non gli arriva il calore o la vivacità dell’ambiente esterno, è solo, completamente isolato, anche se circondato da persone che provano affetto verso di lui ma non lo può percepire in quanto saturo dei suoi mantra negativi. L’aspetto fisico della persona in preda a questa angoscia senza nome, è proprio quella di qualcuno che è attanagliato da potenti artigli alla gola e si sente morire, impazzire, andare in pezzi. E’ una sensazione tremenda ma anche innocua, è proprio questo il paradosso, non c’è nessun pericolo il paziente non morirà e non sarà aggredito da nessun mostro verde con gli artigli affilati. Il paradosso è che non ci sono pericoli per la salute o per l’incolumità della persona, eppure questa soffre atrocemente come mai nella sua vita. Soffre dei propri pensieri e delle proprie fantasie, non è colpa del caldo o del freddo, della presenza o dell’assenza fisica degli altri. Soffre dei propri pensieri senza parole che egli stesso non conosce e che non sospetta neanche di pensare. I pensieri senza pensatore, come direbbe Bion, si aggirano intorno alla persona che ignora se stessa e si trasformano in sensazione fisica, in pericoli straordinari come felini dai denti affilati che azzannano senza pietà. Raccogliendo la storia di questi pazienti, è tipico come raccontino eventi, esperienze difficili e traumatiche della loro vita, con assoluta leggerezza come se non fossero fatti che li riguardino direttamente e spesso non riescono ad associare la situazione vissuta con l’attacco di panico. “Io ho sempre guidato, mi piace guidare, non avevo nessun pensiero”. E’ proprio

l’assenza del pensiero che scatena l’attacco, il poter riconoscere l’emozione disturbante, può diventare la chiave per liberare dalla paura del mostro verde. E’ la stessa situazione di un bambino che ha paura del buio disteso nel suo lettino e vede allungarsi le ombre dei mobili della sua stanza e dei suoi stessi giocattoli, egli ha molta paura ma è sufficiente la voce della mamma per tranquillizzarlo. La luce accanto al letto può illuminare i mostri nascosti nell’ombra che scompaiono per magia al contatto con la luce. Anche il mostro verde della paura di aver paura, può scomparire facendo luce, una luce che scalda e che consola e che accoglie il bambino spaventato che l’adulto nasconde dentro di se. E’ la pretesa dell’adulto di controllare tutto, l’illusione di essere “duro” e “forte”, ossia senza emozioni, ad allontanarlo dal dialogo interno con il bambino che è in lui e questo bambino rischia di sentirsi sempre più solo e disperato se non viene accolto ed ascoltato. Chi soffre di attacchi di panico, vive in un mondo fobico, pieno di divieti, obblighi, percorsi già fissati che vengono vissuti come immutabili. Ci si sente prigionieri di una realtà che non piace e non appartiene ma di cui non si può farne a meno perché altrimenti ci si sentirebbe persi e spaesati senza possibilità di ritrovarsi. Non si può fare a meno della protezione della prigione ma questa è intollerabile. I rapporti affettivi sono vissuti come invischianti ma assolutamente necessari per la sua stessa sopravvivenza. Parafrasando Racamier si potrebbe dire “Né con te, né senza di te”. Un paradosso, che in quanto tale, è irrisolvibile. Il conflitto non viene esplicitato con le parole ma vissuto sul piano somatico con l’attacco di panico che come un nostro verde, prende alla gola. Come addomesticare il mostro verde? Per fare luce è necessario prima abbassare ogni luce. Fare buio, abituarsi al chiaroscuro, dare un nome alle ombre, avvicinare le paure dargli una forma, un oggetto, un luogo di incontro. Esplorare un paesaggio sconosciuto, un bosco buio dove ritrovare il bambino perduto con l’aiuto dello psicoterapeuta che mastica i pensieri, le emozioni e le sensazioni, traducendole ed offrendola all’adulto in preda al panico. Chi vive il panico, tende a percepire il mondo interno come concreto, il pensiero è semplice e lineare, ciò che si vede è l’unica realtà. Le parole rappresentano il ponte che può riavvicinare la persona alle sue emozioni e sensazioni.

I TRATTAMENTI TERAPEUTICI

I trattamenti del DP (Disturbo di Panico) rientrano in due categorie generali: farmaci e psicoterapia o una combinazione di entrambe. Così come non vi é spiegazione sulle esatte cause del DP, non c'è un trattamento "giusto" che funzionerà per chiunque. Sicuramente una terapia farmacologica è il primo indispensabile o per iniziare a curare il DP. Per alcune persone bastano i farmaci per curare i sintomi del disturbo. Per altri, la terapia aiuta a raggiungere una migliore comprensione del disturbo, a convivere con esso ed a superarlo. Per altri ancora, una combinazione dei due trattamenti funziona al meglio. In altre parole, la scelta del miglior programma terapeutico per il DP é una questione individuale, da decidere assieme al proprio medico. La tua cura sarà unica quanto lo sei tu. E' ormai certo, ma non a tutti noto, che una serie di farmaci è molto efficacie nell'aiutare le persone a superare il DP. Queste medicine, molte delle quali sono state originariamente utilizzate per curare la depressione o l'ansia, sono utili nel prevenire gli attacchi di panico prima che si manifestino. Di solito i medici prescrivono un antidepressivo associato ad un ansiolitico: gli antidepressivi devono essere presi per alcune settimane prima che inizino ad essere efficaci, invece gli ansiolitici agiscono subito ma non curano il DP. Col diminuire degli attacchi, il soggetto smette gradualmente di preoccuparsi di eventuali nuovi episodi di panico e l'ansia anticipatoria svanisce. Si spezza così il circolo attacchi di panico - ansie anticipatorie e la persona é nuovamente in grado di riprendere le proprie normali attività. Il tuo dottore può scegliere tra diversi farmaci efficaci per il DP. Questi farmaci hanno aiutato molte persone a controllare i sintomi ed a riprendere le normali attività quotidiane. I farmaci per DP possono essere utili nel correggere le alterazioni chimiche del cervello responsabili del disturbo. Vi sono diversi farmaci fra cui scegliere. Alcuni di questi, si crede, agiscono aumentando nel cervello la funzione svolta dai neurotrasmettitori quali la serotonina. Altri agiscono calmando certe reazioni chimiche nel cervello. Le più importanti categorie di farmaci per il DP distinguono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), benzodiazepine, antidepressivi triciclici (TCA) ed inibitori della monoamminossidasi (IMAO). Alcuni pazienti possono provare un aumento temporaneo d'ansia o sintomi di panico all'inizio delle cure con i farmaci. Questo fatto può essere deludente e stressante, ma non dovresti interrompere la cura. Commenta ciò che senti con il tuo dottore, che ti può aiutare a superare questo difficile periodo. Parla con il tuo dottore dei farmaci più indicati per te. Tutti i farmaci hanno effetti collaterali. Se gli effetti collaterali di un farmaco sono troppo problematici, dillo al tuo dottore. Ti aggiusterà la dose o ti prescriverà un farmaco diverso, più facile da tollerare. E' importante proseguire con i farmaci

come indicato dal dottore, anche se ti senti meglio. Se smetti troppo presto potresti avere una ricaduta. Parla con il dottore prima di modificare la tua cura. La terapia può aiutare le persone ad imparare strategie per conoscere ed affrontare il DP; tecniche che possono essere messe in uso quotidianamente. Nella terapia cognitivo-comportamentale il terapeuta favorisce, nella persona con DP, una migliore comprensione della natura del disturbo e dell'ansia anticipatoria ed insegna al paziente strategie per affrontare i sintomi, tecniche di rilassamento e respirazione e come non interpretare sintomi fisici come minacciosi o catastrofici. Gradualmente, la persona con DP comincia ad affrontare le situazioni che generano ansia usando le armi che si sono apprese per attenuare i sintomi del panico e l'ansia che l'accompagna. In qualche caso, gli attacchi di panico scompaiono completamente. I terapeuti riferiscono alti livelli di successo a lungo termine con queste tecniche. Quanto durerà la terapia dipende da svariati fattori, tra cui la gravità degli attacchi di panico, quanto spesso si presentano e quanto acuta e la tua ansia anticipatoria. Di norma, la psicoterapia non è in grado da sola di controllare sufficientemente i sintomi del DP e pertanto è utilizzata in associazione alla terapia farmacologica. - La terapia cognitivo-comportamentale per il disturbo di panico si basa sul presupposto che, durante un attacco di panico, la persona tende ad interpretare alcuni stimoli esterni (es. code nel traffico, luoghi chiusi, luoghi aperti) o interni (es. tachicardia, sensazione di svenimento, confusione mentale) come pericolosi, come il segnale di un’imminente catastrofe; tali interpretazioni, spaventando la persona, scatenano l’ansia, con i relativi sintomi mentali e fisici. Può capitare, ad esempio, di interpretare l’accelerazione del proprio battito cardiaco, dovuta ad uno sforzo fisico, come segnale di un pericolo e questo provoca ansia. Se i sintomi dell’ansia vengono poi, a loro volta, interpretati in modo catastrofico, ossia se si prospettano conseguenze disastrose, il livello d’ansia cresce ulteriormente, intrappolando il soggetto in un circolo vizioso che culmina in un attacco di panico. Nell’esempio precedente, i sintomi dell’ansia possono essere interpretati come il segnale di un imminente infarto, per cui si possono fare pensieri del tipo “Sto per avere un infarto!”, “Sto per morire!”; in questo modo l’ansia può crescere fino a sfociare in un attacco di panico. Il trattamento cognitivo-comportamentale prevede un protocollo che contiene le seguenti procedure: - ricostruzione della manifestazione iniziale e attuale del disturbo; - formulazione di un contratto terapeutico, che contenga, in particolare, obiettivi

condivisi da paziente e terapeuta e i loro rispettivi compiti (es. compiti a casa per il paziente); - psicoeducazione, che consiste nel fornire al paziente informazioni sul disturbo, in particolare le sue modalità di insorgenza e mantenimento (mediante la ricostruzione del circolo vizioso del panico); - insegnamento di tecniche per la gestione dei sintomi dell’ansia; - individuazione delle interpretazioni erronee (es. pensieri catastrofici) che portano all’attacco di panico e messa in discussione di tali interpretazioni; - esposizione graduale alle sensazioni e agli stimoli temuti ed evitati; - prevenzione delle ricadute. Questo protocollo è applicabile sia alla terapia individuale, che a quella di gruppo. La terapia di gruppo consente ad ogni partecipante di confrontarsi con altre persone che soffrono del suo stesso disturbo, favorendo il ridimensionamento del problema e la riduzione della sensazione soggettiva di “essere anormale”. - La psicoterapia ipnotica ericksoniana appartiene alle scuole di psicoterapia breve. Con orientamento breve si intende un trattamento non per questo incompleto o interrotto, inteso come sola ristrutturazione del sintomo. Molto spesso infatti il trattamento ipnotico viene associato come complemento alla psicoterapia in quanto Erickson per primo ha sperimentato l’intervento focale breve quando l’approccio psicanalitico prevalente negava la possibilità di cambiamenti stabili e duraturi con interventi brevi (Gislon, 2001). Il compito del terapeuta che utilizza l’ipnosi ericksoniana è quello di facilitare la mobilizzazione di risorse interne di cui il paziente è già portatore inconsapevole, a livello della mente inconscia, e che il particolare clima comunicazionale ipnotico rende solo più accessibili, eludendo le convinzioni limitanti della mente cosciente. Attraverso l’impiego dell’ipnosi ericksoniana i tipici schemi associativi coscienti possono essere temporaneamente sospesi o “messi in parentesi” per un certo periodo attivando tutta un serie di risorse inconsce (immagine, credenze, pensieri) che il paziente non pensa nemmeno di possedere. La psicoterapia ipnotica ericksoniana appartiene alle scuole di psicoterapia breve. Con orientamento breve si intende un trattamento non per questo

incompleto o interrotto, inteso come sola ristrutturazione del sintomo. Molto spesso infatti il trattamento ipnotico viene associato come complemento alla psicoterapia in quanto Erickson per primo ha sperimentato l’intervento focale breve quando l’approccio psicanalitico prevalente negava la possibilità di cambiamenti stabili e duraturi con interventi brevi (Gislon, 2001). Il compito del terapeuta che utilizza l’ipnosi ericksoniana è quello di facilitare la mobilizzazione di risorse interne di cui il paziente è già portatore inconsapevole, a livello della mente inconscia, e che il particolare clima comunicazionale ipnotico rende solo più accessibili, eludendo le convinzioni limitanti della mente cosciente. Attraverso l’impiego dell’ ipnosi ericksoniana i tipici schemi associativi coscienti possono essere temporaneamente sospesi o “messi in parentesi” per un certo periodo attivando tutta un serie di risorse inconsce (immagine, credenze, pensieri) che il paziente non pensa nemmeno di possedere. Il circolo vizioso della sintomatologia del panico è infatti associabile a un’ alterazione dello stato di coscienza che avviene spontaneamente ed improvvisamente senza che il soggetto se ne renda conto, un fenomeno di dissociazione spontanea ed automatica. Quello che accade alla persona che sperimenta il panico è un vero e proprio processo di auto-ipnosi spontanea dove si sviluppano alterazioni dello stato di coscienza come ad esempio le distorsioni spazio-temporali, il dialogo interno catastrofico-rimuginativo, le vivide immagini mentali, l’ipersensibilità somatica e l’ansia anticipatoria. Attraverso la dissociazione ipnotica, come descritta nella teoria neodissociativa di Hilgard (1977) è possibile per lo psicoterapeuta che utilizza l’ipnosi sfruttare una caratteristica comune a tutti gli individui, e vistosamente marcata nella persona che sperimenta il panico, per promuovere un cambiamento nella sintomatologia espressa dal paziente. Il terapeuta che utilizza l'ipnosi non suggerisce soluzioni dettate dal proprio bagaglio di credenze personali, o dalle indicazioni prefissate e standardizzate del modello teorico della mente abbracciato dal terapeuta stesso ma, attraverso l’utilizzazione delle regole individuali e personali del suo interlocutore lo può guidare al di fuori della situazione problematica che sta vivendo. La comunicazione terapeutica è infatti orientata , sia con interventi diretti (osservazioni, suggerimenti paradossali, esplorazioni verbali con il metamodello), sia con interventi indiretti con o senza trance formale(metafore,analogie) a ricalcare e guidare il paziente alla rottura di vecchi o stereotipi schemi(cognitivi ed emotivi) disfunzionali di percezione ed elaborazione della realtà, per poi condurlo ad attivare le risorse ristrutturanti presenti nel paziente stesso. La terapia mediante l’ipnosi è quindi un processo mediante il quale aiutare le persone a utilizzare le proprie associazione mentali, ricordi e potenzialità vitali per raggiungere il proprio scopo terapeutico

- La psicoterapia emotocognitiva rappresenta la nuova frontiera nel trattamento del disturbo. Gli attuali interventi psicologici in psicologia emotocognitiva per la cura degli attacchi di panico sono piuttosto brevi e con un efficacia elevatissima e soprattutto senza uso di farmaci, quindi senza gli effetti collaterali degli stessi. Il trattamento non è rivolto a svelare ipotetiche cause inconsce relegate nel ato ma a stabilire i processi che mantengono i sintomi oggi e soprattutto a capire cosa può aggravarli, ovvero quali pensieri, azioni, comportamenti propri e degli altri stanno alla base del mantenimento del disturbo nel qui-e-ora. In questo modo lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva riorganizza le risorse psicofisiologica dell'organismo al fine di un trattamento efficace, breve e, va sottolineato, non farmacologico del disturbo da attacchi di panico. L'intervento in psicologia emotocognitiva è testo alla rottura del loop disfunzionale che sostiene il sintomo a livello psico-sociale. I tempi per la remissione dei sintomi variano, ma mediamente il problema migliora visibilmente in una media di dieci sedute a meno che non sia aggravato da una situazione di ipertiroidismo importante. La frequenza delle sedute è variabile e soltanto le prime di valutazione sono a cadenza settimanale. Questo perché la persona deve vivere nel proprio contesto e risolvere i sintomi all'interno dello stesso senza diventare dipendente dal trattamento psicologico. Lo psicologo ad indirizzo di psicologia emotocognitiva stabilisce e contratta inizialmente, dopo la valutazione, il numero di sedute necessarie. In questo modo psicologo e paziente possono controllare l'efficacia del trattamento ed interromperlo qualora non si raggiungano i risultati nei tempi dichiarati. La psicologia emotocognitiva in questo modo cerca di prevenire trattamenti ad oltranza quando non si evidenzi l'efficacia. Sono rari i casi in cui non ci sia miglioramento e remissione dei principali sintomi. Nella maggior parte dei casi la remissione è completa. Rivolgersi ad uno psicologo professionista esperto in materia in grado di utilizzare i nuovi approcci psicologici è una necessità per evitare di rivolgersi a professionisti che utilizzino ancora vecchi metodi non efficaci.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA

L'uso di farmaci - da assumere sempre e comunque con la prescrizione e sotto il diretto controllo medico - può rivelarsi vantaggioso nelle prime fasi di gestione del disturbo e in ogni caso per un tempo circoscritto allorché la sintomatologia ansiosa è così altamente invasiva da costituire un grave handicap nello svolgimento delle normali attività quotidiane e del lavoro. Il tempo durante il quale si assumono dei farmaci - specie quelli ansiolitici - deve essere assolutamente breve per evitare che il farmaco vada a far parte del sistema omeostatico delle "tentate soluzioni" mantenendo e alimentando il sistema stesso nel tempo. Prima di iniziare una cura farmacologica, bisognerà accertarsi con il medico del rapporto rischi/beneficio, per esempio, nel caso degli ansiolitici (meno per i beta bloccanti) è possibile una dipendenza psicologica e l'assuefazione (che implica la necessità dell'aumento del dosaggio per conseguire i medesimi benefici iniziali); in alcuni casi addirittura il farmaco può provocare (almeno inizialmente) l'incremento della sintomatologia che si vorrebbe evitare. Sarà anche necessario accertarsi degli effetti collaterali e delle controindicazioni (sonnolenza, intorpidimento, nausea, ecc.) che potrebbero interferire con l'attività lavorativa, specie se questa prevede notevoli livelli di attenzione (come guida di autoveicoli o uso di macchinari per esempio). Quando insieme con l'ansia è presente uno stato depressivo si può venir curati con farmaci antidepressivi in associazione con ansiolitici. I medicinali antidepressivi devono essere assunti per tempi lunghi (superiori in ogni caso a tre mesi), hanno parecchi effetti collaterali negativi, ma non danno dipendenza. Particolare attenzione va poi posta alla diminuzione o alla interruzione del trattamento farmacologico in esame senza previa consultazione medica, sia quando è in atto la sola terapia farmacologica che in abbinamento a quella psicoterapeutica a causa della possibilità di ricadute e recidive. E' necessario aggiungere che, nel controllo dei disturbi fobico ansiosi sono da evitare nel modo più assoluto quelle sostanze che possono provocare una sintomatologia simile a quella dell'ansia come per esempio alcuni inibitori della fame agenti a livello centrale o alcuni stimolanti di sintesi e alcaloidi naturali come la caffeina, la teina e la teobromina (presenti rispettivamente anche nel caffè, nel tè e nel cioccolato). Sono inoltre da evitare diete o farmaci autoprescritti - eventualmente consigliati consigliati dai vari settimanali patinati alla moda o dall'amico di turno che ne esalta i miracolistici effetti. È da istituire non con ansiolitici, ma con antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, i quali hanno un effetto non solo sintomatico (come gli ansiolitici), ma effettivamente terapeutico. Sembra, infatti, che essi non si limitino ad attenuare l'attività dell'amigdala, facendo così diminuire l'attivazione delle aree sottocorticali con cui l'amigdala è connessa, e

producendo in tal modo una diminuzione delle manifestazioni somatiche e neurovegetative dell'ansia. Sembra che determinino un aumento del numero delle sinapsi, favorendo così la strutturazione e la ristrutturazione di circuiti integrativi, che erano stati destrutturati. Gli ansiolitici, purché a rapido assorbimento e a breve emivita (che vengono, cioè, assorbiti ed eliminati rapidamente), possono essere prescritti come "salvagente di emergenza", per interrompere un eventuale attacco di panico al suo insorgere. Essi avranno funzioni esclusivamente sintomatiche, se assunti; e funzioni di rassicurazione preventiva simile a quella della coperta di Linus, se tenuti sempre pronti in tasca. Entrambi i terapeuti devono sostenere il paziente, quando egli ricerca rassicurazione, magari scaramantica, dagli ansiolitici, perché per lui, in certi momenti, questa è una necessità. Devono essere banditi tutti gli atteggiamenti melliflui di chi vuole mostrarsi "indulgente" o "comprensivo", come se si trattasse di "debolezze" o di "marachelle". Si tratta, invece, come sempre, di stabilire un rapporto di cooperazione a viso aperto, con schiettezza e lealtà, anche per quel che riguarda la terapia farmacologica e gli aspetti psicologici ad essa connessi. Bisogna tassativamente fare un controllo della funzionalità tiroidea, per escludere o far curare un eventuale ipertiroidismo. Si è costatato che i sintomi dell'iperventilazione (capogiro, formicolio alle mani, timore di perdere il controllo emotivo, respiro affannoso, oppressione, vertigine, paura ed eventuale tachicardia) sorgono con estrema facilità in coloro che, senza esserne coscienti, si trovano in condizione di subventilazione, vale a dire respirano male e spesso respirano meno del dovuto. Si è verificata l'efficacia del Rebirthing ad approccio Transpersonale, che permette attraverso una specifica tecnica di respirazione libera, svolta sotto la guida di un esperto, di risolvere i blocchi che inducono ipoventilazione e successivo probabile insorgere di stati di iperventilazione. Con questo metodo si può rapidamente ristabilire stabilmente l'equilibrio del Ph nel sangue, risolvere i problemi legati all'iperventilazione, ed elaborare le emozioni represse ed i blocchi bioenergetici che erano le cause nascoste dell'ipoventilazione. Si è costatato osservando una vasta casistica che il metodo è rapido, sicuro e in poche sedute, permette di eliminare del tutto sia i sintomi sia le cause ed anche l'anticipatorio timore che un attacco possa verificarsi in situazioni che si debbono affrontare in futuro, che a molti fa evitare di affrontare viaggi e spostamenti. Alla maggior parte degli individui colpiti da attacchi di panico che spesso hanno manifestazioni intense dovute all'iperventilazione sino a pochi anni fa, e purtroppo ogni tanto ancora, capita di ricevere dai medici risposte incerte, cure inefficaci (respirare in un sacchetto di carta) e le diagnosi più diverse, che variano dall'isteria a stati epilettoidi, ando naturalmente per la solita generica definizione di "attacco nervoso".

Rivolgendosi al pronto soccorso di un ospedale, l'intervento si limitava spesso alla somministrazione di potenti ansiolitici, senza che al soggetto venga data una chiara spiegazione di quel che gli sta accadendo. Ora che, data la grandissima diffusione degli attacchi panico le cose stanno migliorando. Ma tutt'ora la terapia usata consiste nella prescrizione d'antidepressivi, associati eventualmente a tecniche comportamentiste. I farmaci non sempre sono efficaci e privi d'effetti collaterali e, come ho detto, nel migliore dei casi, eliminano il sintomo ma non le sue cause. Si può sostenere che cause e sintomi degli attacchi di panico sono definitivamente risolti se la cura è diretta alla radice del problema: lavorando cioè sulla respirazione. Non si tratta di ridurre la respirazione intenzionalmente per evitare momenti di iperventilazione, ma nel riconoscere che il respiro che innesca la crisi ne è la cura naturale. Si deve perciò insegnare al soggetto a respirare sino a eliminare lo stato di subventilazione causata dalla "corazza psicosomatica" e gli stati di iperventilazione involontaria che ne conseguono. Respirare profondamente, sotto la guida di un esperto, permette di superare con facilità i momenti in cui l'ansia si manifesta e si scarica. In un contesto opportuno le sensazioni fisiche ed emotive possono essere affrontate tranquillamente. Il soggetto riconosce che il respiro non è pericoloso e comprende che le sensazioni che lo accompagnano sono le naturali risposte dell'organismo e si libera dal timore che tali sensazioni siano il segno di reali disturbi fisici o squilibrio mentale. Oltre a ciò, molto spesso il metodo non solo è efficace alla soluzione del problema ma mette l'individuo in grado di entrare in contatto con profonde dinamiche psicologiche e psichiche, che favoriscono lo sviluppo integrale, la crescita interiore e la salute olistica.

LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia delle persone che strutturano attacchi di panico si sviluppa secondo una pluralità di linee direttrici, da perseguire contemporaneamente: 1. Ciò che più di ogni altra cosa fa star male nelle crisi di attacchi di panico è la perdita di sé come soggetto e la perdita di sé come soggetto efficace. La terapia deve mirare, quindi, prima di tutto e soprattutto, a facilitare il recupero da parte del paziente del senso di sé come soggetto e come soggetto efficace. 2. Deve essere facilitato, inoltre, il recupero di un senso di sé come ben funzionante. Il paziente ha da essere accompagnato a verificare che il suo sistema delle emozioni è davvero ben funzionante, e a constatare che i guai si producono perché, nel corso della propria vita, non ha imparato né a riconoscere le proprie esperienze emotive né a gestirle. 3. Il paziente deve essere rialfabetizzato sulle proprie emozioni, non perdendo nessuna occasione per utilizzare a questo fine le sue esperienze dirette. 4. Il paziente ha da essere aiutato a rendersi conto dei modi che di fatto utilizza di volta in volta nella modulazione delle emozioni e nella loro gestione, e deve essere accompagnato e sostenuto nell'inventarne degli altri, aumentando così il ventaglio delle risorse disponibili e quindi delle sue possibilità. 5. Il paziente dev'essere facilitato nel recupero dell'interezza di sé e di una maggiore integrazione fra tutti gli aspetti di sé e fra tutte le sue funzioni, non solo fra i suoi sistemi di allarme e di difesa dal pericolo. 6. Parimenti, il paziente dev'essere facilitato nel recupero dell'interezza della percezione della realtà e dei suoi rapporti con essa, senza limitarsi ai soli aspetti pericolosi o rassicuranti della realtà. 7. In sostanza, dev'essere favorito il recupero e il rafforzamento della capacità di modulazione dell'esistenza attraverso un ri-arricchimento della percezione di sé, della percezione della realtà, della percezione (e anche della realizzazione) delle relazioni fra se stesso e la realtà. 8. Il paziente non deve mai essere smentito o squalificato o disprezzato o deriso, ma deve essere sempre riconosciuto in ciò che di valido e sensato hanno i suoi processi mentali. Si tratta di mostrare che gli errori nei suoi processi mentali sono conseguenti a errori di integrazione: di dati dell'esperienza diretta intera; di

aspetti e di funzioni di sé; di aspetti della realtà. 9. La fiducia in se stesso verrà allora recuperata non con una serie di battaglie contro di lui, ma con un recupero e una valorizzazione di aspetti realmente suoi. Ogni psicoterapia è differente, perché differenti sono le persone e quindi differenti sono le relazioni che esse strutturano, compresa quella, appunto, di psicoterapia. Segnalerò, qui di seguito, soltanto alcune cose che sembrano particolarmente rilevanti e frequenti nello specifico della psicoterapia delle persone che soffrono di attacchi di panico. Coi pazienti che soffrono di attacchi di panico, l'anamnesi dovrà essere particolarmente accurata. Trattandosi quasi sempre di difficoltà legate soprattutto all' "analfabetismo emozionale", l'accuratezza dell'anamnesi avrà anche funzioni altamente terapeutiche. Insegnerà al paziente a riconoscere, o dopo o, le proprie esperienze vive. Lo psicoterapeuta deve mantenere sempre ben viva la "fede" che gli attacchi di panico sono, a qualche livello della mente del paziente, sensati, sensatissimi. Mantenere questa "fede", unita alla fiammella della speranza di poter riuscire a venirne a capo, è l'aspetto più difficile di tutto il trattamento, dato che il paziente è il primo a squalificare il valore di sensatezza delle proprie crisi di panico. È come se nella mente del paziente si fosse operata una scissione fra gli aspetti del Sé che sanno bene la sensatezza dell'allarme che si scatena in lui, ed altri aspetti del Sé che osservano dal di fuori l'esperienza, trovandola e sancendola come incomprensibile e insensata. È come se il primo insieme di aspetti del Sé impersonasse, per così dire, un bambino spaventato, e il secondo insieme di aspetti del Sé impersonasse dei genitori non in sintonia con lui, che, esterrefatti e impotenti, non capiscono, e magari si arrabbiano. A questo proposito, bisogna essere estremamente chiari, ma anche molto delicati, perché i tentativi di ricomporre questa scissione possono a propria volta scatenare attacchi di panico, per così dire, "di secondo livello". Nella terapia è importante riuscire a "rialfabetizzare" il paziente sulle proprie emozioni, aiutandolo a ricomporre i segni corporei dell'emozione nel tutto unico integrato dell'esperienza emotiva in atto. Non si tratta mai di negare o minimizzare o squalificare le esperienze di "sensazioni somatiche" che il paziente vive, né di contrapporvisi, ma di favorire una loro integrazione che realizzi la percezione emotiva. Col paziente, è indispensabile strutturare fin dall'inizio un clima di effettiva cooperazione, curando assiduamente l'alleanza terapeutica, già a partire dai colloqui di consultazione. Il terapeuta deve riuscire a farsi percepire - e a essere! - alleato del paziente. Deve riuscire a fargli percepire che non vuole

contrapporsi a lui; che non ha nessuna intenzione di smentire le sue esperienze; che non lo vuole squalificare; che non lo disprezza; che genuinamente lo pensa in grado di recuperare se stesso; che lo riconosce e lo valorizza come soggetto competente della propria esperienza e della propria vita; che è disposto a vedere il suo "handicap", cercando di individuare sistematicamente la sensatezza dello strutturarsi di esso (handicap) nel corso della sua vita. È necessario ripercorrere, tutte le volte che si ripresenta, l'attivarsi della paura e dell'angoscia, scoprendone, o dopo o insieme al paziente, le invarianti, ma anche le variazioni e le specificità del momento esistenziale, sassolini disseminati da Pollicino per farsi ritrovare. È utile avere sempre in mente che l'adulto con cui stiamo cooperando (il paziente) è stato un bambino, e che quel bambino è andato strutturandosi nel corso di esperienze reali concrete, e che la sua patologia attuale è connessa con quelle esperienze in modi che possono risultare, prima o poi, riconoscibili a chi, sensibile e attento, si disponga a rintracciarne i segni. Non solo noi alleati di lui, ma anche lui alleato di noi, o dopo o: senza la sua cooperazione, in effetti, noi non riusciamo a far nulla. Quando il paziente ha imparato a trattare con rispetto se stesso e le proprie esperienze, può essere utile rivedere insieme bene, al rallentatore, alcune delle sue esperienze critiche, per favorire che impari a cogliere tutti i propri movimenti emotivi. È necessario non avere fretta. E questo sembrerebbe pacifico, ma è cosa estremamente difficile quando si ha a che fare con una persona che fa della fretta, così intimamente connessa alla percezione del pericolo e alla fuga, la principale risorsa disponibile. Bisogna aiutare il paziente a recuperare il senso di ogni elemento della sua esperienza. Per esempio, la perdita della percezione della realtà (derealizzazione) e la perdita della percezione di sé (depersonalizzazione) fanno parte delle componenti protettive dal pericolo soverchiante. Se non posso fuggire scappando via, "fuggo", bloccando la percezione della realtà, per bloccare la percezione del pericolo (nella derealizzazione). Se sto per essere irreparabilmente aggredito dall'agente della noxa, prevedo di non poter impedire di vivere lo strazio dell'essere colpito. In un movimento di difesa estrema, "mi salvo", bloccando l'intera percezione di me, per bloccare la percezione del dolore, prevista come insopportabile (nella depersonalizzazione). Ma questi due metodi estremi di difesa, come spesso succede, sono essi pure fonte di angoscia, giacché, se non percepisco più la realtà, aumenta il rischio di trovarmi nei guai senza avvedermene; e se non percepisco più me stesso, posso non accorgermi dei guai che mi stanno succedendo, e posso quindi perdere ogni residua possibilità di cercare di farvi fronte. Si attiva, inoltre, una specifica nuova angoscia di non riuscire più a tornare a percepire sé o la realtà: l'angoscia, cioè, di trovarsi in una specie di vuoto, di buio assoluti, senza più alcun contatto, spersi nel nulla, in una

specie di perdita di sé e di caduta senza fine in spazi immensi, senza possibilità di ritorno. Bisogna, con assidua sollecitudine, cogliere e sottolineare in ogni occasione gli aspetti emotivi e relazionali delle singole esperienze che il paziente va facendo. Bisogna mostrare al paziente innumerevoli volte che è proprio il suo considerare "non vivibile" un'esperienza ciò che la fa essere realmente un'esperienza non vissuta. E che è questo che la trasforma e la riconferma agli occhi della mente come fosse davvero "non vivibile". Quando il paziente se ne accorge, ha già fatto enormi i avanti verso la guarigione. Utilizzando il dipanarsi concreto delle sue esperienze, bisogna attivamente mostrare o per o al paziente che le emozioni possono essere gestite; che lui è realmente attrezzato a vivere le proprie emozioni; che si è convinto di non essere in grado di gestirle, fondamentalmente perché non ci ha mai realmente provato; e che, se ci prova, può progressivamente sperimentare di essere in grado - gestendole - di viverle. Una delle maggiori difficoltà con i pazienti che soffrono di attacchi di panico è quella di farsi raccontare le loro esperienze concrete reali. Già definire "crisi" le loro esperienze drammatiche significa essersi posti fuori dalla possibilità di riconoscere significato ad esse. Ma anche ogni singola "crisi" non è pensata, percepita e raccontata come un'esperienza individuabile. Infatti, nel racconto delle crisi, i pazienti usano quasi sempre il "presente storico": "Mi succede che...", "E poi sento...", "Capita che...", e così via, come se tendessero attivissimamente a decontestualizzare le loro esperienze. Non si riesce, non ci si riesce proprio se non con assiduo sforzo, a farsi raccontare: "Quella volta là mi è successa questa cosa e quest'altra". Io, una volta, credevo che i pazienti fero così nell'illusione di aiutare me ad orientarmi. Pensavo che cercassero delle "leggi generali", basate su delle "invarianti" nelle manifestazioni dei loro disturbi, e che me le evidenziassero con uno spirito analogo a quello che potrebbe esserci in uno staff di ricercatori che tentano di delineare le caratteristiche di una nuova forma morbosa. Ed effettivamente, spesso si sentivano in quello spirito. Ma, col tempo, mi sono accorto che c'era un altro motivo, molto più importante, per cui si trovavano ad adottare quel tipo di attivazione relazionale con me. Il fatto era, ed è, che la loro esperienza emotiva tendeva sistematicamente a strutturarsi in modo decontestualizzato: ogni elemento dell'esperienza si era presentato come scisso da ogni altro elemento dell'esperienza stessa e da ogni elemento del contesto. L'esperienza di "crisi" era stata vissuta come un fulmine a ciel sereno soprattutto per questo suo essere stata strutturata in modo del tutto decontestualizzato e del tutto frammentato. Nei loro racconti, e nel loro pensiero e nelle loro percezioni, l'unico tipo di legami che i pazienti sapevano riconoscere, dunque, era soltanto quello dell'identità e dell'invarianza dei "sintomi" in ogni episodio esperienziale. È così che il loro

pensiero e il loro racconto su se stessi, sulle loro esperienze e sulla loro vita tende ad assumere la forma di giustapposizione di timbri. Non bisogna rispondere con dei nostri "timbri" al loro presentarci i loro "timbri". Non bisogna lasciargliene are una. Ogni volta, ma per davvero: ogni volta che il paziente generalizza, si deve essere pronti a richiamarlo a pensare e a parlare di quello specifico episodio di vita, di quelle specifiche sue sensazioni, di quegli specifici suoi pensieri, di quelle specifiche sue emozioni, di quelle specifiche sue azioni od omissioni. Solo così il senso dell'esperienza può emergere dal magma informe della presupposta "insensatezza". Proibito parlare al presente, se non per parlare effettivamente del presente. Non si tratta di "correggere i compiti", ma di patrocinare l'assunzione - finalmente - di un atteggiamento di rispetto verso se stesso e verso la propria reale esperienza. Cioè, in definitiva, verso la propria esistenza: soggettiva, concreta, reale, che si dipana storicamente nel tempo in episodi di vita. Spesso il paziente, reduce da una vita intera di smentite e squalificazioni, non osa crederci che facciamo sul serio a dar valore alla sua esperienza e al suo punto di vista. Pensa che sia una specie di "trucchetto", di finzione, che mettiamo in piedi per abbindolarlo e per condurlo là dove lui non vuole andare. A quel punto, soccorre la più schietta e trasparente nostra sincerità, che ha da essere effettiva, non recitata. Le cose come stanno, stanno. Quello che è, è. Senza ombra di infingimenti o di subdole pressioni. Il paziente è indotto a cooperare con noi e a lasciare che noi cooperiamo con lui, soltanto se riesce a percepire che noi siamo realmente sinceri, che giochiamo realmente a carte scoperte, che stiamo davvero dalla sua parte, che con noi non corre il rischio, una volta di più nella sua vita, di rimanere inascoltato o non creduto o di venire manipolato e strattonato secondo criteri e paradigmi non suoi. Se le cose vanno bene, non ci vorrà molto tempo perché egli recuperi un sufficiente senso del proprio valore, che, prima, nel corso della sua vita, s'era andato sgretolando per strada. Questo sistematico recupero del senso del proprio valore, facilitato dal nostro riconoscere e rispettare lui al centro di se stesso, tende a rafforzare, progressivamente e permanentemente, il suo Sé. Il paziente deve imparare a dar valore a ogni elemento del contesto per dar valore e riconoscibilità alla propria esperienza. Uno dei compiti principali della rialfabetizzazione è quello di ricontestualizzare le esperienze. Tutte le esperienze, comprese quelle di crisi, ma non solo quelle di crisi. Il terapeuta, con assidua pazienza, deve indurre il paziente a ripensare e a ripercorrere o o le proprie esperienze, per coglierne la sensatezza in quel particolare momento della sua vita. Insieme, allora, si potrà riconoscere che in ogni occasione c'era stato un qualche motivo di ansia, magari anche piccolo, che ha attivato il sistema di allarme, il quale a propria volta ha innescato un "allarme dell'allarme" e dei tentativi precipitosi di

fuga, che sono andati a costituire la "crisi". L'attenzione del paziente, nella previsione delle crisi e poi nel corso delle crisi, si concentra tutta, parossisticamente, sulle percezioni corporee della paura, dell'ansia e dell'angoscia. Egli, così, perde il contatto con tutto ciò che non è segnale di ansia, e questo lo spinge ad annegare nell'angoscia, determinando la crisi medesima. Può essere utile aiutarlo a fare una specie di "zoom" a rovescio. Ciò che, per il suo stato d'allarme, egli mette in primissimo piano, occupa tutto lo schermo della mente, e appare, perciò, enorme. A quel punto, immettere nel campo visivo della mente altri elementi del "paesaggio" dell'esperienza (per esempio, guardandosi letteralmente attorno) è come fare uno "zoom" a rovescio (che sembra allontanare l'immagine degli oggetti), per cui ciò che prima appariva "enorme" viene ora a trovarsi ridimensionato senza grande sforzo. E questo si realizza non per una sua svalutazione o falsificazione, ma per una sua contestualizzazione e relativizzazione, sempre all'insegna della verità. E, cosa importante, senza dover pensare di aver bisogno di ingaggiare chissà quali "battaglie" contro non si sa bene che cosa. Nella loro sistematica e metodica opera di prevenzione delle situazioni potenzialmente angoscianti e di apprestamento di possibili soccorsi d'urgenza, i pazienti che strutturano attacchi di panico cercano di reperire nella realtà esterna dei "punti di sicurezza" (la farmacia, il negoziante al corrente delle loro "crisi", la guardiola della portinaia, l'ambulatorio medico, il pronto soccorso, e così via) o delle persone (le "figure di sicurezza"), cui attribuire quelle funzioni di rassicurazione che in se stessi credono di non potere e non sapere attivare. In tal modo, nella loro mente il territorio viene strutturato in modo tale per cui è rilevante soltanto la precisissima "rete" che è costituita dai collegamenti fra i "nodi di sicurezza" da loro individuati. Rete invisibile a tutti, ma ben presente a loro. I pazienti si sentono terribilmente umiliati da questo bisogno. Si disprezzano orribilmente. In più, spesso vengono derisi proprio per questo dai famigliari o dagli amici. E troppo spesso gli stessi operatori credono - erroneamente - di essere loro di aiuto, svalutando queste necessità, per "spronarli". Per questi pazienti, che tendono a funzionare "per assoluti", l'ideale di sé contiene al massimo grado l' "indipendenza". Aspirano all' "indipendenza" assoluta. Ora, noi sappiamo bene che l'indipendenza non esiste, figurarsi l'indipendenza assoluta! È proprio il mirare a qualche cosa di impossibile che li abbatte, perché il loro percepirsi realistico fornisce ai loro occhi un'immagine di se stessi così abissalmente lontana dall'ideale, da apparire come fosse del tutto "bisognosa", del tutto "incapace". Del tutto "dipendente". "Dipendente" per loro significa "disprezzabile". Il loro rifiuto assoluto della dipendenza (che li condurrà, in una sorta di contrapo dantesco, a una dipendenza che percepiranno come fosse

assoluta), così come la loro aspirazione alla "indipendenza" (da loro ritenuta il bene supremo) rappresentano il loro - giusto, legittimo, sacrosanto - bisogno di essere, di sentirsi e di porsi nel mondo come soggetto, e come soggetto efficace. Ognuno di loro è un ex-bambino che, nelle relazioni fondanti di base, sistematicamente si è sentito - ed è stato - smentito e svalutato nel suo essere soggetto. Sente di non sapere, di non avere imparato come si fa ad essere e a farsi riconoscere soggetto nelle relazioni. Confonde l'essere soggetto con la "indipendenza", con la abolizione, cioè, di ogni relazione. Bisognerà, con molta pazienza e umiltà, mostrargli che è una "mitologia" quella che lo imbriglia. Una "mitologia" che si fonda su esigenze preziose, ma misconosciute. E bisogna, per gradi, favorire che accetti di ritornare su questa terra, fra noi esseri umani, che tutti - abbiamo bisogno di dipendere gli uni dagli altri, perché siamo "fabbricati" così. Ma per non smentire coi fatti le nostre parole, dovremo riconoscerlo e trattarlo davvero, momento per momento, sempre, come soggetto. Le interpretazioni. Le interpretazioni secondo i modelli "classici" non servono: né quelle che dovrebbero disvelare pretese fantasie primitive inconsce, (se il paziente le accoglie, sempre che le accolga, lo fa solo con adesione dogmatica e sottomissione, perché le sente fondamentalmente fuorvianti); né quelle sui "meccanismi di difesa", come già detto all'inizio; né quelle che credono di individuare all'opera una pretesa pulsione autodistruttiva, dai cui effetti esplosivi il paziente cercherebbe di difendersi; né, a maggior ragione, quelle centrate su vissuti della relazione transfert-controtransfert, che il paziente sente come squalificanti la sua esperienza reale del "là e allora". Le uniche interpretazioni che io ho trovato utili ed efficaci con questi pazienti sono quelle sul Sé, sulla pluralità degli aspetti del Sé attivati in modi differenti nella singola esperienza e sul funzionamento della mente. In questi casi, puntare sulle interpretazioni "classiche", ben che vada, equivarrebbe a sperare di aiutare un analfabeta facendolo impratichire nella sintassi e nell'analisi logica. Solo dopo una adeguato - lunghissimo - processo di "rialfabetizzazione" sulle proprie esperienze emotive, il paziente può acquisire dimestichezza nel mondo dei significati intrapsichici e relazionali dell'esperienza vissuta, divenendo così accessibile alle eventuali interpretazioni psicoanalitiche sul proprio mondo interno e sulla propria relazionalità sia generale sia specificamente transferale. Conviene fare attenzione a non colludere con il paziente nel considerare "ricadute" il ripresentarsi di ansia, angoscia, paura o panico. Si tratta quasi sempre di momenti evolutivi in cui il paziente cerca di sperimentare se stesso in nuove situazioni o in nuovi modi di affrontare situazioni a lui già note. Che si attivi ansia quando il paziente ricomincia a muoversi realmente nella propria esistenza è un'altra cosa dall'entrare in ansia al solo pensiero di poter muoversi.

Ad un certo punto del processo terapeutico, i pazienti possono angosciarsi proprio perché si avvedono di essere in grado di muoversi nella vita e di andare anche gioiosamente incontro alle proprie esperienze. Si sentono in pericolo, perché sentono che il loro desiderio riattivato e la rinfrancata consapevolezza delle loro capacità rischiano di allontanarli troppo dai sistemi di sicurezza precedentemente approntati, proprio come accade nella fase evolutiva del "riavvicinamento" descritta da Margaret Mahler, in cui il bambino si angoscia perché si avvede che partono da dentro di lui il desiderio e la capacità di allontanarsi dalla mamma, mentre continua a permanere il bisogno di contatto con essa. Bisogna riconoscere gli aspetti evolutivi di queste esperienze, non tanto perché vederli in quel modo può essere di incoraggiamento, ma per rimanere aderenti al principio "Quello che è, è", nel bene, ora, come nel male, allora. Qualsiasi metodo utilizziamo nell'attuare una psicoterapia è influenzato dalle idee che abbiamo nei confronti del singolo. Nella favola di "Amore e Psiche", la "fede" nel sentimento che Psiche prova nei confronti di Amore deve essere sufficiente e bastare perché il rapporto continui. La favola racconta della separazione che interviene quando Psiche cerca di "mettere gli occhi", la coscienza, dove deve essere solo il cuore. Ma, contrariamente al luogo comune sapere, conoscere e amare non sono necessariamente antitetici; quando Amore diventa consapevole del proprio sentimento e smette di temere si ricongiunge all'amata. Allora forse il segreto sta nell'imparare a guardare dentro di sé piuttosto che nell'altro e riconoscere, nel senso di accettare, quello che ci troviamo così da scoprire che la fede è figlia della fiducia. Nel DAP è questo il credito che maggiormente viene perseguito. Lavorando con persone affette da questo disturbo, si ha quasi sempre l'impressione che stiano cercando un sostegno, la forza di credere in loro stessi. A fronte degli impegni che si assumono, delle cose che fanno, delle disponibilità che mostrano, di fatto non credono in loro stessi. Forse proprio per questo s'impegnano al di là delle forze; per dimostrarsi diversi da come sentono di essere. È come fossero convinti che le cose fatte non abbiano il valore che meritano; che siano sempre cose di poco conto. Non hanno fiducia. Ciò che manca in queste persone è la fede e la fiducia e la fede e la fiducia testimoniano l'amore. Sembrerà banale, ma è anche in questo senso che l'attacco di panico è la manifestazione di un problema di relazione. Queste persone sono in cerca, non dell'amore ma di essere amati; di qualcuno che le ami senza condizione, che gli faccia sentire e trovare la fede, che gli mostri e gli faccia sentire la fiducia. Di questi sentimenti hanno bisogno di appropriarsi e su questa dinamica psicologica nasce e si sviluppa la logica del gruppo di auto mutuo aiuto. La domanda

implicita del disturbo è in relazione alla dedizione, fiducia, gratuità, disponibilità; domande cui difficilmente può rispondere una figura professionale disponibile solo nelle ore di lavoro. Domande cui risponde in maniera più prossima invece un gruppo autogestito e autoformatosi. Di questi bisogni è necessario tenere conto e un intervento, di qualunque tipo, rischia il fallimento se non si accompagna alla fiducia. È necessario che il terapeuta, lo psicologo e qualunque altro operatore credano nella possibilità che la persona che gli si rivolge ce la farà perché ha le qualità, le prerogative, gli attributi e le capacità per farcela a tenersi insieme, a rimanere "centrata" nelle avversità, a non perdersi, non disperdersi e non svuotarsi quando tanto e tante cose contemporaneamente richiederanno attenzione ed interventi. Il DAP privilegia il corpo come teatro di manifestazione e penso che innanzi tutto del corpo dobbiamo accettare il dialogo. La mentalizzazione dovrebbe essere uno degli obiettivi terapeutici e una delle qualità di cui aver fiducia e a cui dare credito. La "mimetizzazione intellettuale e cognitiva" che è possibile osservare all'inizio di un'eventuale psicoterapia con queste persone, va considerata testimone degli sforzi che fanno per trovare la strada del "com-prendere", del portare e mettere dentro di loro un certo modo di fare. È un tentativo di appropriarsi di un modo d'essere; un assecondamento che è un atto d'amore. Nella relazione devono però imparare a credere nell'esistenza di un modo d'essere personale che va cercato insieme piuttosto che creato; devono imparare ad abbandonarsi e lasciarsi andare ai movimenti spontanei del proprio organismo che in quest'allentamento potrà esprimersi in libertà e creatività. Devono essere rieducati alla fiducia in modo da smettere di aver paura di ciò che può accadere dentro di loro. Come Psiche dovranno imparare a "credere ciecamente" e perciò bisogna stare attenti a non illudere né deludere. Noi siamo non solo le cose che pensiamo ma anche il modo in cui le pensiamo, siamo non solo il respiro e l'aria che ci entra dentro, ma anche il modo in cui prendiamo e utilizziamo quest'aria. Il "lasciarsi andare" e abbandonarsi, prima di diventare un'idea, è stata un'esperienza forse assimilabile anche a quella primaria di abbandonarsi nelle braccia di qualcuno; il panico prima di farsi parola ha invaso il corpo. Le "distonie neurovegetative" sono lo "scollamento" delle funzioni del nostro corpo che, sperimentate, testimoniano esperienzialmente l'incapacità a "tenersi insieme". Per questo penso che in psicoterapia debbano essere considerati un buon ausilio gli esercizi corporei che rimandano ai concetti di "equilibrio", "coordinazione", "centratura" e che propongono l'attenzione sensoriale privilegiando l'atteggiamento di accoglienza e fiducia. Rimane importante però non considerare questi esercizi alla stregua di semplici movimenti corporei; il loro senso va ricondotto alle valenze relazionali della relazione terapeutica perché si possano sperimentare, finalmente in una

situazione "protetta" e accogliente, quegli eventi che sono diventati un'ombra persecutoria.

COSA FARE DURANTE UN ATTACCO DI PANICO

- Sappiate innanzitutto che anche se le sensazioni sono bruttissime mai nessun soggetto relativamente sano e giovane è mai morto per un attacco di panico : in altre parole non state morendo ! - L’esordio è immediato ma rendendovene conto sappiate che l’attacco dura in genere pochi minuti e come è venuto rapidamente altrettanto rapidamente se ne andrà. - Cercate ,per quanto possibile sia chiaro, di non perdere il controllo se avete la possibilità sedetevi e respirate lentamente e regolarmente . - Se la vostra mente è inondata da pensieri catastrofici, cercate di utilizzare qualsiasi mezzo per non amplificarli ma anzi distraetevi ad esempio contando ininterrottamente o adoperando un idea rifugio più consona a voi o nella quale credete. - Se ne avete la possibilità prendete pure qualche goccia o una pastiglia di ansiolitico ( benzodiazepine quali : EN , Xanax, Lexotan, Valium ) - Non abbiate timore a chiedere aiuto, all’occorrenza una parola amica vale più dello stesso ansiolitico! - Se la situazione si fe ingovernabile non fatevi scrupolo ed andate al pronto Soccorso più vicino dichiarando subito tutti i vostri sintomi. - Infine dopo che l’acme dell’attacco è ato rivolgetevi ad uno psicoterapeuta che adotti delle strategie cognitivo-comportamentiste ( Trainig autogeno, Desensibilizzazione sistematica, ipnosi: in ogni caso una terapia mirata a ricondizionarvi su questo aspetto e non a mettere in discussione tutta la vostra vita se il vs. problema n.1 è questo) - Contrariamente a quanto leggevo, anche se anch’io credo alla terapia di parola e non ai farmaci per uscire da questo incubo, non fatevi scrupolo i primi tempi di girare con un ansiolitico in tasca o in auto, non vi risolverà il problema ma vi rassicurerà per il momento, in attesa di uscirne. L’ultima cosa che aggiungo è che anche se non è facile, dall’attacco di panico si guarisce o quantomeno si riesce a gestirlo in maniera accettabile, ed allora come minimo gli attacchi diventano sempre più rari e sempre meno disturbanti e il vostro incubo si trasforma in una piccola nuvoletta, che si fa viva al massimo assai raramente.

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