Glandulas Adrenales Addisson 4ld5s

Glándulas adrenales Dr. Ignacio López B U.M.S.A Enfermedad de Addison Insuficiencia corticosuprarrenal crónica

Antecedentes Históricos • La primera descripción de las glándulas suprarrenales data de 1564 por el anatomista Bartolomeo Eustachius, quien se refiere a ellas como "glandulae quae renibus incumbent", que significa las glándulas que se relacionan con los riñones

Antecedentes Históricos • En 1855 cuando Thomas Addison en su monografía "On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarrenal Capsules" se refiere a las glándulas suprarrenales como órganos vitales, describe 10 casos de pacientes con anemia, debilidad en la contractilidad cardíaca y cambios especiales en el color de la piel, con el diagnóstico de la enfermedad que lleva su nombre.

Enfermedad de Addison • «Las características y rasgos principales de esta enfermedad que mas llaman la atención son: anemia, languidez, decaimiento, remarcable debilidad cardiaca, cambio del color de la piel que están en relación con una enfermedad de las capsulas suprarrenales».

Antecedentes Históricos • A partir de entonces y gracias a este libro se arroja luz sobre la verdadera función de las glándulas. • Fue finalmente en 1945 cuando se inicia la terapia sustitutiva esteroidea, en los enfermos con insuficiencia suprarrenal. • En 1945, Reichstein sintetizó la corticosterona. En 1946 Sarret y en 1947, Kendall sintetizan el compuesto E que denominan cortisona y el F que denominan hidrocortisona4.

Generalidades • La enfermedad de Addison se caracteriza por una oferta insuficiente de hormonas corticosuprarrenales para mantener las demandas periféricas y cursa como un síndrome constitucional con melanodermia e hipotensión. • Su etiología ha variado drásticamente en el último siglo, siendo a comienzos de 1900 de origen casi exclusivamente tuberculoso y en la actualidad mayoritariamente autoinmune. • Es difícil entender hoy la enfermedad de Addison sino es en el contexto de los Síndromes Poliglandulares Autoinmunes, dada la frecuente asociación con otras endocrinopatías

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL • Se define como el déficit de producción de hormonas esteroideas suprarrenales que puede ser primaria (afecta a la glándula suprarrenal) que produce déficit de mineralcorticoides y glucocorticoides. • Secundaria (cuando afecta a hipófisis: déficit de ACTH); terciaria (cuando afecta al hipotálamo: déficit de CRH) produciendo ambas un déficit de glucocorticoides pero con producción normal de mineralocorticoides.

Clasificación etiológica 1) Disgenesia adrenal • Mutación del factor esteroidogenico SF1 • DAX 1 dosificador sensitivo reversor del sexo e hipoplasia adrenal • ACTHR 2) Destrucción adrenal: infecciones, adrenolipodistrofia autoinmune, amiloidosis 3) Deterioro de la esteroidogenesis • Biosíntesis de colesterol: Síndrome. Smith Lemli,Opitz, Abetalipoproteinemia • Biosíntesis de esteroides: Star (esteroid acute regulatory protein) , hiperplasia suprarrenal congénita

Características clínicas • Comienzo insidioso de fatiga fácil principalmente en las horas de la tarde y más importante en los momentos de estrés, a medida que la función renal se deteriora, el paciente esta continuamente fatigado y necesita reposo en cama

Natural history of Addison’s disease. ACA, Adrenal cell antibody; P450SCC, side chain cleavage enzyme.

Radiografía de tórax: imágenes nodulares en vértices y en lóbulo inferior derecho de alta densidad indicativas de granulomas pulmonares. Signos de paquipleuritis.

Pruebas diagnosticas actuales • Determinación de ACTH plasmática (9 a 52 pg/mL) • Útiles para diferenciar causas hipofisiarias de las suprarrenales

Cortisol plasmático • No están disponibles en clínica las técnicas que miden el cortisol libre plasmático. • Las mediciones de cortisol salival proporcionan una evaluación simple y exacta de la concentración de cortisol libre.

Cortisol plasmático • Valores normales: 8 a.m: 5 a 25 ug/mL 16 p.m: 2,5 a 12,5 ug/dL • Esfuerzo pueden llegar de 40 a 60 ug/dL • Estados estrogénicos elevados elevan al doble o triple de la concentración normal • Elevan las concentraciones de cortisol: ansiedad depresión, inanición, anorexia, IRC.

Prueba de estimulación de ACTH • La prueba de estimulación rápida de corticotrofina mide la respuesta aguda y sirve para diagnosticar insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. • Se utiliza α 1-24-ACTH sintética humana denominada tetracosactrina o cosintripina

Prueba de estimulación de ACTH • No se requiere ayuno y la prueba puede realizarse a cualquier hora • Se obtiene una muestra de cortisol basal, luego se istra la cosintropina o,25 mg I.M o I.V. • Se toman muestras adicionales para cortisol plasmático a los 30 y 60 minutos.

Prueba de estimulación de ACTH • Si la respuesta de cortisol a la prueba de reserva rápida de ACTH es inadecuada, existe insuficiencia suprarrenal primaria, la destrucción de células corticales reduce la secreción de cortisol y aumenta la ACTH hipofisiaria. • Se considera una respuesta normal si se registra una elevación igual o superior a 20 ug/dL

Prueba de estimulación de ACTH • Concentraciones de cortisol inferiores a 15 ug/dL o elevaciones inferiores al doble del valor basal indican insuficiencia suprarrenal primaria.

Pruebas diagnósticas • Prueba de hipoglicemia inducida por insulina • Mide la integridad del eje y su capacidad para responder al esfuerzo • La respuesta normal de cortisol plasmático es de valor superior a 8 ug/dL y una concentración máxima de 18 a 20 ug/dL. • La ACTH plasmática es mayor a 100pg/dL

Pruebas diagnósticas • Aldosterona niveles bajos 2,3 a 21 ng/dL • Renina plasmática y Angiotensina II niveles bajos • Hipoglicemia • DHEA y androsterona bajos • Algunos pacientes presentan elevación de vasopresina

Pruebas diagnosticas • Anticuerpos suprarrenales séricos • TC abdominal • Punción biopsia percutánea con aguja fina y bajo control tomográfico o ecográfico

Diagnostico diferencial • El carcinoma broncogénico, la ingestión de metales pesados (p. ej., hierro, plata), las dermopatías crónicas o la hemocromatosis producen hiperpigmentación. • El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por pigmentación de las mucosas yugal y rectal. • Los pacientes con vitiligo muchas veces desarrollan hiperpigmentación, en cuyo caso puede sospecharse una enfermedad de Addison, aunque otras enfermedades también pueden presentar esta asociación. • La debilidad generada por la enfermedad de Addison disminuye con el reposo, a diferencia de la asociada con trastornos neuropsiquiátricos, que con frecuencia es peor durante la mañana que después de la actividad. • La mayoría de las miopatías que causan debilidad pueden distinguirse por su distribución, la ausencia de pigmentación anormal y el hallazgo de pruebas de laboratorio características.

Diagnóstico diferencial • Los pacientes con insuficiencia suprarrenal desarrollan hipoglucemia después del ayuno debido a la reducción de la gluconeogénesis. • Los pacientes con hipoglucemia secundaria a la secreción excesiva de insulina pueden presentar una crisis en cualquier momento, en general tienen mayor apetito y ganan peso y pueden presentar una función suprarrenal normal. • La hiponatremia causada por la enfermedad de Addison debe distinguirse de la identificada en pacientes edematizados con cardiopadiferenciales

TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES • La dosis tradicional de hidrocortisona que se utiliza en el tratamiento de mantenimiento de la insuficiencia suprarrenal primaria es de 30 mg/día, habitualmente repartidos en 20 mg por la mañana y 10 mg por la noche. Esta dosis se escogió al demostrarse que era la equivalente a la secreción diaria de cortisol (estimada equivalente a 9,9 ± 2,7 mg/día).

Tratamiento • El objetivo del tratamiento sustitutivo con glucocorticoides debería ser la utilización de la mínima dosis que mejorara los síntomas y, así, prevenir los efectos del sobretratamiento crónico a largo plazo, como la osteoporosis .

Pautas de tratamiento • En dos estudios importantes se han evaluado distintas pautas sustitutivas con hidrocortisona en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Howlett estudió las "curvas de cortisol" plasmático determinado a las 9.00, 12.30 y 17.30 h, así como el CU en 130 pacientes que habían seguido tratamiento con hidrocortisona por distintas causas (un 20% de ellos, por padecer enfermedad de Addison). • Este autor comprobó que la dosis de hidrocortisona de 10-5-5 mg/día era la que más se ajustaba a los valores arbitrarios que él mismo había definido para considerar el tratamiento como óptimo

TRATAMIENTO CON DHEA • La mayoría de pacientes con enfermedad de Addison refiere fatiga tanto mental como física, así como baja tolerancia al estrés, aunque el tratamiento con glucocorticoides y mineralcorticoides esté teóricamente optimizado. • Estudios recientes han sugerido que el tratamiento a corto plazo con DHEA puede mejorar ciertos rasgos neuropsicológicos en pacientes con insuficiencia suprarrenal en los que las concentraciones de DHEA/DHEA-S son muy inferiores cuando se comparan con individuos normales de igual edad y sexo

Tratamiento actual • Como recomendación general, proponemos iniciar el tratamiento sustitutivo de los pacientes con enfermedad de Addison con 105-5 mg/día de hidrocortisona y aumentar esta dosis en los casos en que se requiera. • Uso de DHEA mejora la calidad de vida • Fludrocortisona o,1 a 0,2 mg/día

Calificación de la terapia con glucorticoides • Deficiencia de corticoides • Fatiga, falta de energía • Pérdida de fuerza, dolor muscular • Náusea, baja de peso • Hiperpigmentación • Hipoglicemia < 60 mg • Na bajo y K alto • PA < 100/60

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Exceso de corticoides Insomnio Infecciones recurrentes Aumento de apetito, obesidad troncal Aumento de peso y apetito Glicemia > 100 mg Na alto y K bajo PA > 140/90

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA • Es consecuencia de diversos procesos, como la cirugía o la sepsis o la destrucción de las suprarrenales por un cuadro de meningococemia (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) o una hemorragia suprarrenal y la suspensión brusca de corticoides exógenos o inhibidores de la síntesis de esteroides. • En caso de colapso circulatorio y sospecha de Insuficiencia suprarrenal hay que determinar un nivel de cortisol aleatorio y istrar Hidrocortisona 100 mg/6h iv durante 24 h y posteriormente sustituir por v.o. • istrar solución salina normal, dextrosa al 5% hasta la corrección de la hipotensión arterial, la deshidratación y la hipoglucemia. Puede ser necesario la istración de agentes vasoactivos como dopamina como adyuvante a la sustitución de volumen.

Puntos clave • La insuficiencia adrenal puede ser de origen primario de etiologia TB o inmunológico, o secundario causado pro tumores un hipotálamo o hipófisis. • Los síntomas no son específicos y pueden conducir a un diagnóstico tardío (astenia, mialgias) IA aguda es emergencia y puede haber fiebre, hipotensión, dolor abdominal, choque. • En IA aguda la prueba de sinacten (ACTH) rápido. • Tratamiento siempre cortisol, control medico adecuado, mineralocorticoides PA en supino y sentado,DHEA una buena opción , en especial sexo femenino. • Existe mala calidad de vida, e incapacidad para trabajo se debe optimizar el tratamiento.

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