1. Introduccion A La Hematologia Hematopoyesis Y Organos.14!02!17.pdf 95g2m

DOCENTE: Omar Rodas REALIZADO POR: Gabriela Salas y Samantha Rodas FECHA: 14/02/17 MATERNO INFANTIL

HEMATOLOGIA TEMA Nº 1

Introducción a la Hematología Hematopoyesis y Organos

Introduccion a la Hematologia Hematopoyesis y Organos Nos toca ver el día de hoy todo lo que concierne a la introducción a hematología, la hematología es el área clínica que se encarga de la sangre y sus enfermedades, por cierto es un nombre de un libro que utilizo, se llama “la sangre y sus enfermedades” del autor Pérez y Oliveira, es una área de la medicina interna, eso significa que van a encontrar a los paciente hematológicos inmersos en un problema de medicina interna con otras enfermedades clínicas. Hablaremos un poquito de lo que es la sangre, hematología se encarga de la sangre y sus enfermedades, la sangre es por definición por lo tanto un componente que desde hace 30 años es considerado un tejido, es por lo tanto un tejido y la sangre junto con el endotelio generan órganos ahora se sabe y se acepta esta definición, pero la sangre en su estado líquido es un tejido tiene n funciones, ustedes sabían que para morirse desangrado en términos gruesos y generales pues ustedes necesitan perder un poco menos del 50%, ustedes saben que antes se pensaba que chuparle la sangre a alguien podría transmitirle los conocimientos hoy en día no se transmite mas que enfermedades. Más que en el texto quiero que se fijen en este tubito, donde está contenida la sangre normal, si se extrae sangre y se centrifuga se va a obtener ese tubito donde se tiene componente celular, y un componente más liquido llamado plasma, que pasaría si se toma una muestra al azar y se encuentra esto (ver figura) hay un componente celular poco, el componente blanco y el plasma, es diferente al normal este es el caso de un paciente con leucemia mieloide crónica así se ven los tubitos (imagen de la derecha), no es raro por estadística boliviana que si se toma la muestra de todos los del aula el 25% va a tener alguna anormalidad de repente no siempre será leucemia pero si se podrá encontrar, fíjense su mano apriétense un pulpejo y vean el llenado capilar porque les voy a volver a preguntar en otra teórica

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

1

Lo que vamos a hacer es desarrollar habilidades científicas para reconocer enfermedades prevalentes de Bolivia, cuando uno mira al microscopio una gotita de ese tubo se ve esto: vemos estructuras celulares y un montón de cosas intermedias que no entiendo que es. Ustedes saben que existen varios tipos de leucocitos que son: neutrófilo, linfocito, monocito, basófilo, eosinófilos pero también está el metamielocito, cuantos conocen al bastonado que también se conoce como cayado, todas esas son estructuras celulares y también vamos a encontrar puntitos aislados que son agrupaciones plaquetarias Esta es probablemente la diapositiva más importante de la presentación, en La Paz no hay valores normales, hace 20 años el IBBA trabajo con una cohorte con unos paciente y obtuvieron valores normales hoy en día no sirven ya esos datos pero los siguen manejando, el doctor Amaru que ha trabajado con la eritrocitosis se ha basado en esos parámetros entonces tenemos un pequeño sesgo con lo que es población mediante el cual se concretaron varios trabajos que vamos impulsando lo que es la estandarización para lo que es los valores normales en La Paz y El Alto Cuando uno pide el hemograma siempre se enlista primero el número total de eritrocitos pero no necesitamos saber los millones salvo para el estudio que se realizó, No se memoricen esto, cuando se les pregunten valores normales de la serie roja solo deben responder hemoglobina y hematocrito, el número total no interesa porque ya nadie cuenta uno por uno el contador electrónico redondea al número más cercano, al cero mas cercano, al mil más cercano, salvo ustedes cuenten uno por uno en la antigua cámara de Neubauer sino no tiene sentido aprender, valores normales de hemoglobina y hematocrito, aquí tienen varones, mujeres pero si no recuerdan valores por genero entonces se va a redondear:  Entre 14.5 y 19 de hemoglobina  Entre 45 y 58 el hematocrito Que respondan eso está bien, en los parciales y en el final se les va a preguntar sobre esta relación gruesa  Ustedes han debido ver los índices hematimetricos VCM, HbCM, cHbCM y sus valores, nos sirve solo para darle el apellido materno a las anemias HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

2

 Reticulocitos, solo en Bolivia uno debe pedir reticulocitos en sangre por que en cualquier parte del mundo ya se incluye como parte de una hemograma normal, va a aprender ustedes que el valor que tiene el reticulocitos es fundamental, allá tiene los valores cerrados de 0.5 a 1.5 algunos autores dicen que 2 pero lo que se debe saber es que es anormal del 3 para arriba  Plaquetas, estoy seguro que ustedes han aprendido que lo normal es de 350 mil a 450 mil resulta ser que el valor normal estudiado a través de trabajos en todo el mundo a todo nivel ha demostrado que el valor mínimo aceptable es de 120 mil pero tampoco les voy a negar el anterior valor, el punto es que deben saber que la enfermedad comienza de 100 para bajo, de 120 mil a 450 mil les planteo yo, tendrán que saber los grados de plaquetopenia en su momento,  La siempre olvidada eritrosedimentacion o velocidad de eritrosedimentacion algunos textos en las mujeres lo aceleran hasta el 15 su valor normal tope otros hasta el 20, ustedes pueden llegar a diagnosticar cáncer solo viendo eritrosedimentacion para que vean el valor que tiene, un proceso infeccioso cualquiera con una eritrosedimentacion normal es que o no tiene el proceso que ustedes pensaron o hay laboratorios que no se pueden creer, el valor que van a utilizar es este (ver tabla)  Leucocitos ustedes han aprendido que lo normal es de 5000 a 10000 igual se ha demostrado internacionalmente que el valor normal aceptado va de 4500 a 11000 por eso es que la apendicitis se diagnostica con 12000 blancos cuando el cirujano mira 11999 dice que no es apendicitis se es el valor de saber los rangos de normalidad. La diferencial que ustedes hayan aprendido la vamos a mantener, para que ustedes se enteren no nos interesa que ustedes se aprendan los relativos lo que queremos que ustedes nos digan son los valores absolutos, la medicina se basa en valores absolutos del leucograma entonces tendrán que decir: segmentados el valor normal es de 2675 a 6974 redondeando 2500 a 7000 por que por debajo de 2500 hay enfermedad por encima de 7000 enfermedad, les voy a demostrar en el parcial que cuando ustedes aprenden solo relativos hay confusión pero lo van a experimentar HEMOGRAMA Mujer

promedio

Eritrocitos

Varón 4.82 - 6.21

4.71 - 6.1

millones/mm2

Hemoglobina

15 – 19

14.5-19

14 – 18

g/dl

Hematocrito

45 – 58

45 - 58

40 – 57

%

Volumen Corpuscular Medio

80 – 100

fl

Hemoglobina Corpuscular Media

27 – 35

pg

CHbCM

33 – 38

%

Reticulocitos

0.5 – 2.5 (20000- 120000)

Plaquetas

120000 – 400000

% /mm3

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

3

Eritrosedimentación Leucocitos

2 – 10

2 – 12

Mm/ 1 hora

4500 – 10000 Valores

/mm3 Valores de referencia

1–3%

45 – 300

Segmentados

55 – 65 %

2500 – 7000

Eosinófilos

1–4%

50 – 4000

Basófilos

0–2%

1000 – 4500

Cayados

Monocitos

4–8%

150 - 1350

Estas son las fórmulas que ustedes deben saber: Esta es la fórmula para obtener el NÚMERO TOTAL DE GLÓBULOS ROJOS: Van Stike # lab Gr = Ht * 100 *1000

HEMATOCRITO = HEMOGLOBINA =

Van Stike # lab Gr = Ht * 100 *1000 Hb * 3.3 Van Stike # lab Gr = Ht * 100 *1000 Ht / 3.3

Fórmulas de ÍNDICES HEMATIMETRICOS la encuentran en cualquier libro y de acuerdo al índice pueden ver que enfermedades se van a presentar

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

4

El índice de reticulocitos la fórmula que les ayuda en provincia a establecer que lo que están viendo es realmente lo que piensan ustedes: EL ÍNDICE DE CORRECCIÓN DE RETICULOCITOS

Reticulocitos Corregidos(%)= Reticulocitos Pacientes (%) x Hto del Paciente = 0.5 a 1% Hto Normal para el paciente Hay tres momentos importantes en la formación y la funcionalidad de la medula ósea, hay tres momentos de hemato-embrio-génesis  Una primera fase mesoblastica donde está producida mayormente por el embrión por estructuras mesoblasticas, más o menos hasta la tercera semana intrautero se desarrolla  Luego comienza a parecer la fase hepática donde el hígado toma control de la formación junto con un pequeño porcentaje a través del bazo  Una última es la que todos ustedes tienen es la fase de medula osea, la fase medular que es la que produce todas las estirpes y linajes celulares Quiero que enfaticen en esto los ganglios linfáticos pueden producir estirpes celulares pero EN CONDICIONES PATOLOGÍAS por ejemplo: el linfoma y esto van a volver a ver cuando toque hablar del linfoma por lo tanto la producción o la cantidad numérica de células en la sangre está dada por la relación de destrucción por ciertos órganos linfosinusales y la producción a partir de medula ósea en los adultos

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

5

Esta es la cascada celular de donde se originan toda la serie roja:  La más inmadura de las células, la original es la célula hematopoyética, que en ingles se llama Steem cell, ella es la mamá de las células, de ahí deriva todas en sus diferentes linajes, nosotros tenemos desde la célula precursora roja más inmadura hasta el eritrocito.  La diferencia entre una y otra es el tamaño; mientras más grande sea será más inmadura.  Otra diferencia es el color.  Las más inmaduras no puede captar hemoglobina en cambio el eritrocito si lo hace porque es una de sus funciones  Otra diferencia es la forma, el eritrocito es bicóncavo para tener una mayor superficie de captación, es totalmente esférica la inmadura, el eritrocito tiene que plastificarse, tiene que amoldarse para sus diferentes funciones, pero sobre todo tiene que adaptarse para pasar a través de un capilar y entonces adquiere la forma del disco bicóncavo que describen los textos. RETICULOCITO: Es importante el reticulocito, esa SP significa sangre periférica, el reticulocito: -

-

Es un indicador de que hay respuesta medular, de que de la médula se puede sacar sangre. Cuando aparecen los reticulocitos en sangre periférica es porque la médula está haciendo mucho trabajo, y esto es un segundo tips que quiero que entiendan: reticulocitos normalmente en periferie y que rápidamente evolucionan a la serie eritrocito, cuando aparecen muchos eritrocitos es que algo está pasando: que los eritrocitos normales maduros circulantes no son suficiente. Se entiende la importancia del reticulocito como precursor eritrocitario. Es un poquito más grande que el eritrocito regular, tiene algunas características como: o Puntos lilas de acuerdo a la tinción, que nos hablan de restos nucleares, todas las otras células en el linaje tenían un mega núcleo, a medida que se vuelve un eritrocito normal pierde el núcleo, y el reticulocito es esa fase de transición donde ha estallado todo y han quedado restos.

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

6

ERITROCITOS: Los eritrocitos que ustedes conocen, con las características que ya saben, son anucleados, el eritrocito maduro no tiene núcleo. MEGACARIOCITOS: -

-

-

Estructura celular grande, es la más grande que existe en médula ósea, porque no existe megacariocito en periferia. Tiene como tentáculos por todo lado. Llega un momento donde tras la señalización el citoplasma se rompe, comienza a transmutarse y de esos fragmentos salen las plaquetitas, son las plaquetas. La presencia en médula de mayor cantidad de megacariocitos, una mayor cantidad de los precursores plaquetarios, significa que periféricamente no se está censando plaquetas, entonces se estimula a la médula para que produzca más y más plaquetas, cada megacariocito tiene una cantidad determinada que es una cantidad variada, por lo tanto el megacariocito prefiere hacer mitosis para seguir produciendo plaquetas, significando que algo se destruye en la periferia o algo se hace para que las plaquetas no sean eliminadas.

PLAQUETA: -

Es un resto citoplasmático, es un mini órgano, es una estructura celular propia. Todos los redonditos de colores que tienen y cada una de sus estructuras ayudan en la coagulación, ayudan en el endotelio. Es la estructura celular más chiquita de la sangre.

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

7

SERIE BLANCA: tenemos 3 linajes, lo que se llama granulopoyesis. -

Todos aquellos que tienen gránulos, que se llaman granulocitos, que son la variedades de los blancos: o Neutrófilos o Eosinofilos o Basófilos o Cayados o Formas jóvenes: metamielocitos, mielocitos y demás. Todos tienen esta característica, un gránulo que se tiñe de un color particular, los gránulos sirven para destruir, en su generalidad lisan, por eso el neutrófilo es el primer soldadito que sale ante un proceso infeccioso y muere, y de la muerte sale la pus, son los primeros en formarse es por eso que hay más.

Su ciclo, lo mismo que pasa con los rojos, el más inmaduro tiene ciertas características: -

La forma más inmadura que ustedes conocen es el neutrófilo Entre las diferencias: o Los núcleos del segmentado están hiposegmentados, lobulados, puede tener hasta 3 pequeños y el máximo es 5, cuando tiene menos significan una cosa, cuando tienen más de 5 significa otra cosa. o Cuando en hematología nosotros preguntemos, este paciente tiene un hemograma con desvío derecho, si decimos que se ha desviado a la derecha es la polisegementación del neutrófilo, refleja estado de cronicidad.

CAYADO: se lo reconoce porque además de tener gránulos más gruesos, el cayado tiene una forma de bota.

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

8

EOSINÓFILO: -

-

-

Lo reconocemos porque parecen que los gránulos fueran más abundantes, esa es una de las principales características. No hay que confundirle con la hiposegmentación del neutrófilo, pero sí de gránulos se trata, éste es el más granulado, sus gránulos hacen perder la línea de la membrana, se sobreponen por todo lado como chinchones, incluido sobre el núcleo que no se lo puede ver bien. Tiene una núcleo más excéntrico, se va hacia la periferia.

MASTOCITO: es una estructura celular -

-

En la cadena de las descendencias es casi el extremo. El mastocito representa el estado de mayor estimulación inflamatoria inmunoalergica, es una respuesta exagerada. Tiene vacíos, esos vacíos son vacuolas, para su actividad de lisar.

MONOCITO: -

-

Es la estructura celular blanca más grande de todos, se lo reconoce porque es el más grande, es un gigante entre los blancos. Tiene un núcleo ariñonado que se lo describe clásicamente pero no es la única forma. Puede tener algunas vacuolas perinucleares. Nos sirve saber del monocito porque fagocitan Son importantes porque aparecen en la mononcleosis infecciosa, la famosa enfermedad del beso, ustedes alguna vez han besado, las estadísticas nacionales dicen que el hombre y/o mujer boliviana en promedio besa hasta antes de los 30 años 45 veces, de ese porcentaje de personas 2 se han contagiado con mononucleosis.

CÉLULAS DENDRÍTICAS: -

Tienen prolongaciones Son del tamaño de un neutrófilo regular pero con prolongaciones. HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

9

-

Estas células ayudan (presentadoras) en la cascada de la respuesta celular inmunitaria

LINFOCITOS: -

Son fáciles de reconocer. Es el único ciudadano que tiene un núcleo que ocupa casi todo su tamaño, son casi puro núcleo. El linfocito B produce anticuerpos las inmunoglobulinas. Los linfocitos T producen citoquinas, mediadores de la cascada inmunitaria

NATURAL KILLER: Las NK son mediadores celulares para la destrucción. PLASMOCITO: -

Se lo puede diferenciar de las otras estructuras celulares que hemos visto: o Porque es el más oscuro o Tiene un núcleo que pareciera que se está escapando, bien excéntrico o Su utilidad es producir anticuerpos, por eso es la vía final de los linfocitos B.

Preguntas: -

Paciente ictérico, con palidez, que presenta esplenomegalia, en el laboratorio tenemos: índice de reticulocitos corregido de 10,5, sabemos que lo normal es de 0,5 a 2,5, con hemoglobina y hematocrito bajos, reticulocitos altos: se trata de una anemia hemolítica.

-

Si encontramos un paciente en X contexto que tiene 30 en VES, por ese 30 podemos plantear un proceso infeccioso, un traumatismo, por si acaso las anemias llegan a 30 solo por 2 semanas, la hemolítica es la que se va a mantener más tiempo; si tu paciente tiene una eritrosedimentacion de 80 ya no encaja en la lista de enfermedades que pueden darnos 30 de VES, con 80 llegan a un estado séptico, una enfermedad inmunológica o una neoplasia, pero si la eritrosedimentación encuentras el 120 para este solo hay 2 situaciones: cáncer o una enfermedad inmunológica terrible.

HEMATOLOGIA – INTRODUCCION A LA HEMATOLOGIA HEMATOPOYESIS Y ORGANOS – 14/02/17

10