Formulir Transfer Pasien.apk.docx 70122v

RSUD.Dr.H.IBNU SUTOWO BATURAJA

FORM : RM.OO.E Nama Tgl. Lahir No. RM

TRANSFER EKSTERNAL Kepada Ts Dari

: ................................................ : ................................................

: : :

L/P

RS/Ruangan

................................................

RS/Ruangan

................................................

Dengan ini kami konsulkan pasien untuk konsultasi & tindak lanjut, transfer pasien, Alasan ( beri tanda √ )

Tempat Penuh

Permintaan Pasien

Pindah Ruangan

Pengobatan Lebih Lanjut Konsul satu kali Rawat Bersama Alih Rawat : Anamnese .............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Pemeriksaan yang telah dilakukan : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Pengobatan & tindakan yang telah : diberikan .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Diagnosa : .................................................................................................................................... Keterangan lain : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Derajat Pasien Derajat 0 dan 0,5 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

Monitoring Pasien Sebelum dan sesudah transfer Sebelum, saat dan Sesudah transfer (30 menit – 1 Jam) Sebelum, saat dan Sesudah transfer (15 menit – 30 menit) Sebelum, saat dan Sesudah transfer ( tiap 15 menit)

Beri Tanda ( √ )

Monitoring Transfer ( Kesadaran,Keadaan Umum, TD, Nadi, RR, Suhu) dan tata laksana Kondisi Sebelum Transfer

Waktu Kondisi Saat Transfer

Waktu Kondisi Sesudah Transfer

Waktu Terima kasih atas bantuan & kerjasamanya. Dokter yang mengirim Tanggal Nama

Perawat/petugas yang mengirim Tanggal Nama

Perawat yang menerima Tanggal Nama

Waktu :

Waktu :

Waktu :

Paraf :

Paraf :

Paraf :